Mulenga Et Al 2020

Intégration des activités de lutte contre
la trypanosomose humaine africaine

dans les services de soins de santé
primaires : un examen de la portée
Philippe Mulenga
,
Faustin Chenge
,
Marleen Boelaert
,
Abdon Moukalay
,
Pascal Lutumba
,
Crispin Lumbala
,
Oscar Luboya
, et
Yves Coppiéters
Voir plus
EST CE QUE JE:

https://doi.org/10.4269/ajtmh.19-0232
Problème de volume:
Tome 101 : Numéro 5
Page(s) :
1114–1125
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INTRODUCTION
La trypanosomiase humaine africaine (THA), également appelée maladie du sommeil, est
une maladie à transmission vectorielle qui touche principalement les populations pauvres
vivant dans les zones rurales d'Afrique subsaharienne. Elle est transmise à l'homme par la
piqûre d'une mouche tsé-tsé infectée. Deux espèces de parasites peuvent causer la maladie
du sommeil, Trypanosoma brucei ( Tb ) gambiense et Tb rhodesiense. 1 La forme causée par Tb
gambiense est anthroponotique et survient dans 24 pays d'Afrique subsaharienne, causant
jusqu'à 98 % de tous les cas de THA. On estime que 57 millions de personnes vivent dans
des zones à risque de Tb gambiense THA, objet de notre étude. 2,3Actuellement, la principale
stratégie de lutte contre la THA, le dépistage et le traitement des cas, est organisée
activement (par une équipe spécialisée qui se déplace vers la population à risque ou
passivement lorsqu'un patient se fait soigner au niveau d'un établissement de santé). 4 Dans
la pratique, et depuis des décennies, la lutte contre la THA en Afrique centrale et occidentale
a été essentiellement mise en œuvre selon une approche « verticale » où des équipes
mobiles spécialisées dépistaient les populations à risque une fois par an et traitaient les cas
confirmés de THA dans les villages ou dans les centres de référence . 5
En République démocratique du Congo (RDC), vers la fin du 19ème siècle, il y avait une
épidémie dévastatrice de THA. 6 A cette époque, l'agent causal de la pathologie n'était pas
connu et aucun traitement efficace n'était disponible. Dans les années 1920, l'épidémie de
THA a persisté pendant plusieurs décennies jusqu'aux années 1930, où le nombre de cas est
passé de 33 502 à 11 837 dans les années 1940. Cette diminution était due au dépistage et
au traitement obligatoires effectués par des unités mobiles examinées dans les villages qui
ont signalé des épidémies. 7A noter également que c'est vers 1945 qu'a lieu l'inauguration de
la première campagne de prophylaxie de masse au Kwango, d'abord la propamidine, puis la
pentamidine qui est mieux tolérée. Ces campagnes se sont rapidement propagées à toutes
les zones endémiques et il a été signalé qu'environ 2 000 000 de personnes recevaient
régulièrement leur injection de pentamidine tous les 6 mois. 6 En 1958, 1 218 nouveaux cas
sur environ 6 millions dépistés ont été signalés. 7Tous ces efforts tout au long de la période
coloniale avaient réduit l'incidence de la maladie du sommeil sur le continent. Les
programmes verticaux fonctionnaient avec un certain degré d'intégration avec les services
de santé généraux. À l'époque coloniale, l'équipe de gestion locale du Health Medical District
organisait le dépistage périodique annuel de masse de la population. De Brouwere et Pangu
ont appelé ce modèle « intégration managériale ». 8 Ce mode de dépistage actif de masse de
l'époque a été vivement critiqué, lorsque s'est engagé le débat sur l'intégration des activités
des programmes verticaux de lutte contre les maladies dans les services de santé de
première ligne. 9Le débat a porté sur le contraste entre l'approche militariste de la campagne
coloniale et l'approche centrée sur le patient des soins de santé primaires. Dans le cas précis
de la lutte contre la maladie du sommeil, la plupart des décideurs politiques plaidaient pour
une combinaison des deux approches. 10 – 12 Sur le terrain, dans les premières années de
l'indépendance, les services de santé des régions affectées étaient confrontés à de sérieuses
contraintes budgétaires et opérationnelles, et après 4 ans de faible endémicité soutenue, la
lutte contre la THA n'était plus une priorité. 5 Les épidémies sont réapparues en 1964 après
l'effondrement du système de contrôle au début des années 1960. Les activités de lutte ont
repris en 1964 avec l'assistance technique et le financement de la Belgique. 7Cependant, en
1967, la République du Congo nouvellement indépendante a créé un programme contre la
maladie du sommeil sur décret présidentiel, qui a établi un programme entièrement vertical,
sous une gestion hiérarchique stricte par le directeur du programme et fournissant tous les
services. 8Les efforts de l'époque avaient réussi à maintenir le nombre annuel de cas
détectés en dessous de 7 000 jusqu'au milieu des années 1980. Au cours des années
suivantes, une résurgence s'est produite en raison de la réduction des activités de détection
active des cas. Cela était dû à l'expulsion de la Coopération belge pendant 2 ans. Cette
coopération était le seul donateur bilatéral du programme national de lutte contre la THA
jusqu'aux années 90. A partir de 1998, une augmentation de la population dépistée (de 705
434 en 1993 à 1 472 674 en 1998) et du nombre de cas détectés (de 5 825 en 1991 à 26 318
en 1998) a été observée grâce au renforcement de la lutte contre la THA. 7 En RDC, le
nombre de cas a continué de baisser au cours des années suivantes, passant de 16 951 en
2000 à 5 968 en 2012.13Depuis le pic observé en 1998, avec 37 385 cas signalés de THA, le
nombre de cas annuels signalés au cours des 3 dernières années est régulièrement tombé à
moins de 3 000, 14 le niveau le plus bas depuis le début de la collecte de données il y a 75
ans. À l'échelle mondiale, le nombre de nouveaux cas de THA signalés était inférieur à 2 000
en 2017 et la RDC signalait plus de 75 % de ce nombre. Les efforts de contrôle intenses
déployés par les pays touchés et la communauté internationale au cours des 20 dernières
années ont très probablement contribué à cette diminution. L'OMS considère la THA comme
l'une des maladies tropicales négligées (MTN) éligibles à l'élimination en tant que problème
de santé publique d'ici 2020. L'objectif d'élimination de la THA a été fixé à "moins de 2 000
cas dans le monde ou une réduction de 90 % de la superficie totale à rapport de risque ≥ 1
cas/10 000 personnes/an. 15Un deuxième objectif a été fixé en 2030, dans le but d'arrêter la
transmission de l'agent pathogène à l'homme d'ici là. Ces objectifs ont été approuvés dans la
Déclaration de Londres de 2012 sur les MTN, 16 et dans ce contexte, « l'intégration de la lutte
contre les MTN » est souvent approuvée. 17 L'évolution du contexte épidémiologique appelle
également différentes approches d'organisation des services.
Le programme de lutte contre la THA de la RDC ( Programme National de Lutte contre la
THA [PNLTHA]) continue jusqu'à aujourd'hui d'organiser les campagnes annuelles de
dépistage actif et gère un certain nombre de structures verticales, appelées Centre de
Diagnostic, Traitement et Contrôle (CDTC). De nombreux cas de THA sont de facto détectés
dans des formations sanitaires fixes, 12où le patient se fait soigner, souvent à un stade
avancé. Ce mode de détection des cas est appelé dépistage passif. De tous les cas de THA
signalés en 2015 en RDC, environ la moitié ont été détectés lors d'un dépistage actif et
l'autre moitié lors d'un dépistage passif. La plupart des formations sanitaires mettant en
œuvre le « dépistage passif » étaient des CDTC, c'est-à-dire des centres spécialisés de
diagnostic et de traitement soutenus par le PNLTHA. En réalité, pratiquement aucun centre
de soins primaires de première ligne ou hôpital rural ne contribuait au dépistage passif. Les
centres de santé de première ligne doivent faire face à un personnel non qualifié, au
manque de ressources et à de faibles taux de fréquentation. 4
Après 10 ans de recherche et développement, l'initiative Drugs for Neglected Diseases
(DNDi) et ses partenaires ont développé le fexinidazole comme premier traitement oral de la
maladie du sommeil. En 2018, ce médicament a reçu un avis favorable de l'Agence
européenne du médicament pour la mise sur le marché de ce traitement. 18 La RDC a délivré
le 24 décembre 2018 une autorisation de mise sur le marché pour le fexinidazole pour le
traitement de la THA. 19Le fexinidazole est le seul traitement oral de la maladie du sommeil
dont l'efficacité a été démontrée dans les deux phases de la maladie. Cette molécule
représente une formidable avancée pour tous les pays touchés par cette maladie tropicale,
notamment pour les populations vivant dans les zones les plus reculées et donc éloignées
des centres médicaux capables de prodiguer des soins contre la THA. Sa distribution fera un
grand pas vers l'élimination progressive de cette maladie de l'Afrique sub-saharienne. 18 , 20 Et
dans le cadre du diagnostic, il y a eu des améliorations technologiques telles que le
développement du test de diagnostic rapide HAT (RDT) 21 – 23 et des tests de concentration
sensibles tels que le test WOO ou la technique de centrifugation par tube capillaire
(CTC) 24, 25 et le mini-échange d'anions CTC sur le buffy coat (mAECT-BC). 26 Les centres de
santé de première ligne sont désormais en mesure de réaliser un test de dépistage de la
THA chez les patients présumés. Avec la HAT-RDT, les services de la maladie du sommeil ont
été radicalement réorganisés dans de nombreux pays pour favoriser l'intégration des
services, y compris en situation de crise. 27 , 28 L'OMS recommande désormais l'intégration des
activités de surveillance dans les services de santé de première ligne sur la base de
l'utilisation des TDR. 2 Deux formats de TDR sont désormais disponibles, en format à usage
unique, à conserver à température ambiante et nécessitant un minimum de formation. 29En
raison des faibles niveaux de spécificité (environ 90 %), les cas positifs au TDR-THA doivent
toujours être examinés par des tests de confirmation parasitologiques plus
spécifiques. 30 , 31 L'électricité, l'équipement et les compétences sont nécessaires pour
effectuer ces tests de confirmation ; par conséquent, il ne peut pas être disponible partout
et cela constitue un gros obstacle. 4
Dans le contexte spécifique de la THA, la deuxième stratégie de lutte contre la maladie est la
lutte antivectorielle. L'intégration de la lutte antiglossinaire a moins été un sujet de débat
jusqu'à présent en raison du manque de technologie appropriée. Cette technologie
précédente était bonne, mais elle était coûteuse pour un déploiement à grande échelle. Une
nouvelle approche basée sur de minuscules cibles est considérée comme prometteuse et
pourrait à l'avenir également être envisagée dans une perspective de contrôle
intégré. 32 Néanmoins, comme le débat passé sur « l'intégration » s'est concentré sur la façon
dont le dépistage et le traitement de la THA pourraient être fournis et gérés par les services
de soins de santé primaires réguliers, ce sera le sujet de notre examen de la portée.
Cette revue de cadrage vise à révéler ce qui est connu et inconnu à ce jour sur le processus
d'intégration de la THA dans les services de santé de première ligne, les leçons apprises ainsi
que les arguments en faveur de l'intégration pour guider toute mise en œuvre de
l'intégration des activités de lutte contre la THA dans les services de santé de première ligne.
l'ère de l'élimination.
MÉTHODES
La question de recherche que nous avons définie est « Que sait-on du processus
d'intégration de la détection des cas de THA dans les services de santé de première ligne et
quelles sont jusqu'à présent les leçons apprises dans différents contextes ?
Définitions.
Le terme « intégration » est utilisé dans différents contextes et de différentes manières dans
le domaine de la santé publique. L'intégration des activités d'un programme de lutte contre
une maladie donnée dans les services généraux de soins de santé primaires peut donc être
définie comme suit : « la décision de mener à bien les activités d'un programme de lutte
contre une maladie par du personnel travaillant dans des structures horizontales entraînant
un transfert de responsabilité pour des activités de lutte contre la maladie d'un programme
de lutte contre la maladie spécifique (ou vertical) au personnel des services de santé
généraux (ou horizontaux) ». 33Une structure horizontale est décentralisée et fonctionne en
permanence. Le personnel des services de santé de base est polyvalent en ce sens qu'il est
capable de prendre en charge tous les problèmes de santé que présente la population. Cette
notion de polyvalence s'oppose à celle de spécialisation, caractéristique des structures
verticales. 34Dans la littérature sur le contrôle de la THA, le terme « intégration » fait
généralement référence au passage d'une installation verticale ou spécialisée à une
structure organisée horizontalement. Dans ce contexte, le terme « vertical » peut s'appliquer
à un programme ou à une structure spécifique à une maladie. Il est également utile de
souligner que l'intégration peut être administrative, opérationnelle ou les deux. L'intégration
administrative signifie que les activités exercées par les services spécialisés sont désormais
sous le contrôle du système général de santé et de son appareil de gestion (alors qu'elles
étaient auparavant sous le contrôle de la direction du programme spécialisé). L'intégration
opérationnelle implique que les activités de contrôle spécialisées sont désormais exercées
par le personnel des services de santé primaires (alors qu'elles étaient auparavant
opérationnalisées par les équipes spécialisées). 34
Stratégie de recherche.
Un examen de la portée vise à décrire de manière assez détaillée toutes les recherches dans
un domaine particulier à des publics tels que les utilisateurs finaux, les décideurs, les
soignants ou les médecins généralistes. Cette approche ne contient pas d'évaluation
formelle de la qualité méthodologique des études, mais elle donne un large aperçu des
méthodes de recherche et des résultats qui dominent le sujet. L'analyse dans une revue de
cadrage est basée sur tous les types d'études rencontrées, indépendamment de la
conception de l'étude.
Cet examen de la portée a suivi les conseils méthodologiques décrits par Arksey et
O'Malley 35 en 2005 ainsi que par Levac, Colquhoun et O'Brien 36 en 2010. Nous avons par la
suite 1) identifié la question de recherche ; 2) effectué une recherche documentaire ; 3)
sélectionné les études ; 4) extrait les données ; 5) résumer et rapporter les résultats ; et 6)
consulté les parties prenantes sur les résultats en présentant les conclusions préliminaires
lors de la réunion de l'ISCTRC en Zambie en septembre 2017.
Nous avons consulté des bases de données électroniques (PubMed et Google Scholar) ainsi
que des bases de données contenant de la littérature grise, telles que les archives du
Programme National de Lutte contre la THA de la RDC et les bases de données de la
bibliothèque de l'Institut de Médecine Tropicale d'Anvers sur la l'intégration de la CHAP. Des
bases de données ont été recherchées pour la littérature publiée entre 1977 et 2017. Le
choix de cette période correspond au moment du débat sur la promotion et la mise en
œuvre des soins de santé primaires avec l'adoption de la déclaration d'Alma Ata sur les soins
de santé primaires. 37 Les détails sur les termes de recherche et les mots-clés des Medical
Subject Headings (MeSH) sont présentés dans la Figure 1 .
Afficher en taille réelle

Figure 1.
Stratégie de recherche.
Citation : The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 101,

5 ; 10.4269/ajtmh.19-0232
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 Télécharger la figure sous forme de diapositive PowerPoint
Nous avons inclus dans cette revue des documents répondant aux critères d'inclusion
suivants : 1) publiés en anglais ou en français, 2) sur le dépistage passif de la THA en général
ou en particulier sur le dépistage passif en RDC, 3) sur l'intégration du dépistage de la THA
dans les établissements de santé en RDC, et 4) publiés entre 1977 et 2017. Les critères
d'exclusion retenus pour filtrer les différents documents étaient 1) publiés dans une autre
langue que le français ou l'anglais, 2) traitant du dépistage actif de la THA, 3) traitant de
l'intégration de la THA d'un autre pays d'une manière particulière, et 4) publiés avant 1977.
Nous n'avons pas limité la conception de l'étude ni le type d'article. Nous avons également
vérifié les références de tous les documents sélectionnés pour en identifier d'autres
répondant à nos critères d'inclusion.
Deux chercheurs ont élaboré et mené cette recherche documentaire. Tout d'abord, ils ont
vérifié chaque document à l'aide du titre et du résumé pour discerner ceux qui répondaient
aux critères d'inclusion. Pour tous les résumés répondant aux critères d'inclusion, les
documents complets ont été récupérés. Ensuite, le texte intégral des articles sélectionnés a
été lu. Enfin, les chercheurs ont extrait les données de tous les documents inclus. Ce
formulaire contenait des rubriques permettant d'enregistrer les informations pertinentes
sur l'intégration de la HAT contenues dans chaque document. Le schéma de la stratégie de
recherche de la littérature est représenté sur la figure 2 .
Afficher en taille réelle
Figure 2.
Schéma de la stratégie de recherche de la littérature.
Citation : The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 101,

5 ; 10.4269/ajtmh.19-0232
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RÉSULTATS
La recherche a identifié 222 documents de PubMed, Google Scholar et de la littérature grise
dont 197 ont été exclus par les critères mentionnés précédemment. Vingt-cinq documents
ont été inclus dans cet examen de la portée. La plupart des documents ont été publiés après
1998 ( n = 20, 80 %) ( Tableau 1 ). Les autres documents datent de la fin des années 1970 et
des années 1980 ( tableau 2 ). Neuf étaient des articles originaux, cinq étaient des critiques
et les autres étaient des points de vue ( n = 3), des débats ( n = 2), des éditoriaux ( n = 1), des
thèses de doctorat ( n = 1) et des documents politiques ( n= 4). Nous décrirons d'abord les
principaux arguments avancés pour l'intégration de la lutte contre la THA, puis les facteurs
favorables et inhibiteurs pour intégrer le dépistage des cas, les leçons apprises et enfin la
politique actuelle d'intégration.
Tableau 1
Aperçu des documents publiés ou écrits avant 1998 ( n = 5)
Argumen
Facteurs
Étudier ts pour le
Référenc favorables
le dépistag Leçons apprises
e (F)/Obstacl
design e intégré
es (O)
de la THA
1. Potentiel
de F : Les
Série de 63% de tous les cas
détection centres de
cas de THA confirmés
plus santé fixes
descripti dans le district
Mercier 43
précoce de sont
ve ( n = avaient consulté
la THA permanents
384 cas spontanément un
(c'était et mieux
de THA) centre de santé
avant le accessibles
CATT)
Pépin et Étude de O1 : Les cas

al.
41
cas dans de THA 1. Les centres de
le district détectés soins de santé
1. Baisse
de Nioki, dans les primaires peuvent
du recours
RDC centres de contribuer de
au
santé manière
dépistage
primaires substantielle au
actif de la
sont à un dépistage de la
THA et
stade plus THA (dans les 5 ans
meilleure
avancé suivant le début,
acceptabilit
(seulement les centres de
é du
22% stade santé ont détecté
dépistage
un contre 31 % de tous les
intégré
65% dans les cas de THA dans le
unités district sanitaire)
mobiles)
2. Moindre – 2. Le dépistage
coût du actif doit être
dépistage maintenu et n'a
intégré pas pu être
organisé par
l'infirmière du
centre de santé
dans le cas de
Nioki
Argumen
Facteurs
Étudier ts pour le
e (F)/Obstacl
design e intégré
es (O)
de la THA
3. Les exigences
essentielles pour
intégrer le
dépistage de la
THA dans le centre
de santé sont : un
– – centre de santé
fonctionnel et bien
équipé, avec un
taux d'utilisation
adéquat, et un
personnel formé et
motivé
La modalité
opérationnelle
d'intégration doit
être
soigneusement
choisie en fonction
du
contexte. L'intégrat
Politique
Debrouwe ion peut être
Point de de soins de
re et – opérationnelle,
vue santé
Pangu 8
administrative ou
primaires
complète (à la fois
administrative et
opérationnelle),
selon les
responsabilités
confiées au
système général de
santé.
Kuzoé 40
Examen 1. F : De –
Couverture nouveaux
Argumen
Facteurs
Étudier ts pour le
e (F)/Obstacl
design e intégré
es (O)
de la THA
outils
ouvrent des
perspectives
pour le
dépistage
intégré
O : Beaucou
p de
résistance
interne et
thèse de
Kegels 49
– externe à –
doctorat
l'intégration
conduit à un
processus
très lent
THA = Trypanosomiase humaine africaine. (Les cases vides signifient que le document que
vous visualisez ne contient pas d'informations relatives au titre de la colonne.)
Tableau 2
Aperçu des documents publiés ou rédigés après 1998 ( n = 20)
Argume
nts
pour le Facteurs
Référen Étudier le dépista favorables
Leçons apprises
ce design ge (F)/Obstacl
intégré es (O)
de la
THA
Van Analyse des – – Un service de

Nieuwenh données de santé fonctionnel
ove et al. 7
routine sur peut manquer une
la THA résurgence de THA
signalées à proximité si
au PNLTHA aucun
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
dépistage/surveilla
en RDC
nce actif n'est
1989–98
effectué
Une combinaison
de dépistage actif
et passif et de lutte
Louis 9
Débat – – antivectorielle est
nécessaire pour
éviter la
résurgence
Simarro et Analyse des Durabilit O : Les outils « La durabilité ne

al.
dix
données é existants peut être atteinte
mondiales insuffisants que par une
déclarées pour le intégration des
sur la THA centre de activités dans un
1997–2006 santé système de santé
primaire. Abs renforcé capable de
ence d'un faire face à de telles
test de responsabilités. L'a
diagnostic pproche actuelle
sensible et devrait inclure les
spécifique et équipes spécialisées
d'un et les systèmes de
médicament santé, plutôt que de
bon marché, retomber sur
sûr et facile à l'ancien débat entre
administrer. la valeur des
équipes spécialisées
ou les soins de
santé primaires. En
d'autres termes, les
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
équipes spécialisées
et les soins de santé
primaires doivent
travailler ensemble
en synergie ”
« Une stratégie
d'intégration est le
Rapport seul moyen de
Document Couvertu
de répondre au fait
d'orientatio re des –
Formulati que les unités
n coûts
on39
mobiles n'arrivent
pas assurer une
couverture totale »
Hasker et Enquête 1. Baisse O1 : Délais

al.
45
par du très longs
sondage recours pour les
aléatoire au patients et le
sur les dépistage système de
1. Les barrières
comportem actif de la santé
financières
ents de THA et (médiane de
expliquent les
recherche meilleure 4 et 2 mois,
longs délais
de soins acceptabi respectiveme
d'attente des
lité du nt) dans le
patients
dépistage dépistage
intégré intégré avant
de parvenir à
un diagnostic
de THA
O2 : 2. Le retard du
Dépenses patient était
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
moindre dans les

personnelles services de soins
élevées de santé primaires
(médiane 44 (1 mois) par
USD) avant rapport aux CDTC
que le dédiés (4 mois),
diagnostic de mais le retard du
THA ne soit système de santé
atteint était plus élevé (7
vs 0 mois)
3. Une bonne
synergie entre le
dépistage au
premier niveau et
–
la confirmation en
centre/hôpital
spécialisé est
requise
Dans les zones de

conflit, les
Tong J et approches
Débat – –
al.
50
intégrées peuvent
ne pas être
réalisables
Plan Document Couvertu F : Des –

stratégiqu d'orientatio re médecins,
e n des
PNLTHA 55
infirmières et
du personnel
de
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
laboratoire
ont été
formés dans
les zones
endémiques.
La
proportion
de cas
détectés
dans les
services de
santé fixes
est passée
de 15 % à 18
% de 2007 à
2009
Le CATT et le RDT
sont des formats
F : De
appropriés pour le
nouveaux
dépistage de la
outils de
THA dans les CSP
Revue diagnostic
Mitashi et de premier
systématiq – ouvrent des
al.
52
niveau. Aucun
ue perspectives
format approprié
pour le
pour la
dépistage
confirmation HAT
intégré
n'est disponible
pour ce niveau
Hasker et Point de Pérennité O1 : Délais « Une intégration

al.
42
vue des coûts longs dans progressive et bien
PS gérée des activités
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
O2 : Plus de lutte contre la

d'étape THA dans les
avancée services de santé
dans le PS généraux peut être
envisagée, mais
cela nécessitera des
recherches
supplémentaires
pour identifier les
meilleures
O3 : Faible stratégies dans les
taux de contextes de faible
fréquentatio prévalence. Une
n approche verticale
minimale pour
contrôler la
maladie restera
probablement
nécessaire .
Léjon 48
Éditorial – O1 (lié à la –
spécificité) :
Degré élevé
de réactivité
croisée sur
d'autres tests
de détection
d'anticorps
(VIH,
paludisme)
chez les
patients
atteints de
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
THA.
O2 (lié à la
sensibilité ) :
Le recours
aux TDR
dans les
centres de
SSP conduira
à l'absence
de THA
Les
besoins
d'intégrat
Contrôle La recherche
ion de la
et Document O: opérationnelle est
THA sont
surveillan d'orientatio Insécurité, recommandée
satisfaits
ce de la n instabilité pour optimiser le
par
THA OMS 2
dépistage passif
l'arrivée
du RDT-
HAT
Franco et Examen 1. – Pour atteindre

al.
46
Couvertu l'élimination, il faut
re combiner trois
stratégies :
dépistage actif,
dépistage passif et
lutte
antivectorielle,
dans la bonne
combinaison, en
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
fonction du
contexte
épidémiologique
et du système de
santé.
« Le dépistage
passif est l'élément
2. le plus important
Durabilit pour le contrôle et
é la surveillance de la
THA à gambiense
dans les foyers à
faible et très faible
intensité de
transmission, où
l'infection est rare
et la détection
active des cas a un
faible rapport coût-
efficacité. Le
dépistage passif est
également un
élément clé dans
les foyers de
transmission
élevés, très élevés et
modérés, car
l'efficacité du
dépistage actif est
limitée en raison de
la participation
incomplète aux
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
séances de dépistage,
des limites inhérentes
aux outils de dépistage
F : De
nouveaux
outils de
diagnostic
ouvrent des
perspectives
-Le renforcement
pour le
du système de
dépistage
santé et la
intégré
sensibilisation de
la population à la
O : Système
Franco et Durabilit mise en œuvre des
Examen de santé
al.
3
é activités incluses
périphérique
dans les stratégies
faible, en
d'élimination sont
sous-effectif
essentiels -
et sous-
engagement
équipé, avec
financier soutenu
une faible
couverture
ou un faible
taux de
fréquentatio
n.
Éperon et Revoir – O1 : –
al.
53
l'article Complexité
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
actuelle de
l'algorithme
de diagnostic
O2 : Le
schéma
thérapeutiqu
e actuel de
stade 2
(NECT) est
limité au
niveau
hospitalier et
n'est pas
adapté à la
première
ligne
O3 : Manque
de personnel
qualifié et de
ressources
logistiques
dans les
services de
santé locaux
les plus
touchés par
la THA
Simarro et Enquête de 1. Elargir F: 1. Plus de 80 % de

al.
12
cartographi la Connaissanc la population à
e des couvertur e de la risque de THA
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
à Trypanosoma
brucei
maladie par gambiense vit à
le personnel moins de 5 heures
de santé et de trajet d'un
les établissement de
communauté santé fixe offrant
s affectées. un diagnostic et un
e traitement pour la
physique THA
du
capacités
dépistage O1 : Faible
(établissem
à travers capacité de
ents de 2. Une
le réseau laboratoire
santé fixes combinaison de
des dans les
offrant DP) dépistage actif et
centres formations
passif est requise
de santé sanitaires
fixes rurales
O2 : Faible 2. Actuellement
taux de (2000-2012), la
fréquentatio moitié des cas de
n dans THA dans le
certaines monde sont
formations signalés par
sanitaires dépistage passif
Lumbala Analyse des 1. La – 1. Sur la période

et al.
13
données de politique 2000-2012, la
routine sur nationale proportion de tous
la THA de les cas de THA
communiq réforme détectés par
uées au du dépistage passif
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
PNLTHA en secteur en RDC est restée

RDC 2000- de la stable autour de
2012 santé 50 %.
appelle à
l'intégrati 2. Le dépistage
on actif doit être
maintenu, dans les
2. Les zones de
taux de transmission
participat intense
ion au
dépistage 3. Les exigences
actif sont essentielles pour
restés intégrer le
assez dépistage de la
stables à THA dans le centre
79 % de santé sont :
entre Centre de santé
2000 et fonctionnel et bien
2012. équipé, avec un
taux d'utilisation
adéquat, et un
personnel formé
et motivé
4. Exprimer la
crainte d'une perte
de qualité lors de
l'intégration du
dépistage de la
THA dans les
services de soins
de santé primaires
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
par rapport au
CDTC
5. Se demander si
le dépistage
intégré de la THA
est une simple
conséquence du
désinvestissement
des donateurs
internationaux ou
une réponse
rationnelle
planifiée à
l'évolution du
contexte
épidémiologique
F : Proposer
de nouveaux
Analyse des outils
données diagnostique
Simarro et mondiales s et
– –
al.
51
déclarées thérapeutiqu
sur la THA es facilitera
2003-2012 les futures
approches
intégrées
Mitashi et Étude 1. Le F1 : HAT bien 1. Le dépistage

al.
4
descriptive dépistage connu du intégré de la THA
de 43 intégré staff dans les centres
Argume
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pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
centres de fait partie O1 : Très de santé primaires

soins de de la faible taux nécessite non
santé politique de seulement un
primaires de l'OMS fréquentatio renforcement
dans les sur n des centres spécifique lié à la
zones de l'éliminati de santé THA mais aussi un
forte on de la (médiane de renforcement
endémie en THA. « La deux général des
RDC détection patients par services de santé
active des jour dans la et des taux
cas par semaine d'utilisation
des précédant accrus.
équipes l'enquête)
mobiles
de O2 . Centres
dépistage mal
doit être équipés. Seul
menée s six des 9
dans tous CDTC étaient
les foyers entièrement
historique équipés pour
s de THA le diagnostic
jusqu'à ce et le
qu'il n'y traitement
ait plus de la
de cas THA. Aucun
détectés des 34 CS
au niveau n'était
du village équipé pour
sur une le dépistage
période
de 5
ans. À
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
partir de ce
moment, le
dépistage
devrait être
déplacé vers
le mode
Une approche
flexible de
l'intégration est
Politique
nécessaire,
nationale
adaptée au
de lutte Document
contexte local des
contre la d'orientatio – –
provinces
THA en n
endémiques, à la
RDC
capacité
PNLTHA 54
opérationnelle et
au contexte
épidémiologique
Aksoy et Point de Durabilit – Dans les zones à

al.
47
vue é des faible endémicité,
coûts les stratégies de
contrôle doivent
passer du
dépistage actif au
dépistage passif
Argume
nts
pour le Facteurs
Leçons apprises
intégré es (O)
de la
THA
dans les centres

de santé
O : Beaucoup
de résistance
interne et
thèse de externe à
Kegels 49
– –
doctorat l'intégration
conduit à un
processus
très lent
CATT = test d'agglutination sur carte pour la trypanosomiase ; CDTC = Centre de Diagnostic,
Traitement et Contrôle ; RDC = République Démocratique du Congo ; RDT = test de
diagnostic rapide ; THA = trypanosomiase humaine africaine ; PNLTHA = Programme
National de Lutte contre la THA ; SSP = soins de santé primaires ; CS = centre de santé. (Les
cases vides signifient que le document que vous visualisez ne contient pas d'informations
liées au titre de la colonne).
Arguments pour intégrer les activités de dépistage de la THA dans les

services de santé de première ligne.
Dans la littérature récente, quatre arguments majeurs sont évoqués pour justifier
l'intégration des activités de dépistage de la THA dans les services de santé de première
ligne :
Couverture (des arguments liés à la couverture ont été trouvés dans la

littérature publiée ou écrite après 1998).
Les services de santé de première ligne dans la détection des cas de THA, en plus du
dépistage actif par les unités mobiles, ont le potentiel d'améliorer la couverture de la
population à risque en jetant un filet plus large ( tableau 2 ). 12 Il y a certainement besoin d'un
tel réseau étendu de centres de santé de première ligne offrant le dépistage de la THA aux
populations à risque, un argument mis en avant de manière convaincante par Simarro et
al. 12 dans leur enquête sur la capacité existante de dépistage passif dans les zones
endémiques ( Tableau 2). Exploitant les données d'une base de données mondiale sur la
THA gérée par l'OMS, ils ont identifié 622 établissements en Afrique centrale et occidentale
(plus de 80 % en RDC) impliqués dans la détection et la gestion des cas de THA, même si
pour 44 % d'entre eux, leurs capacités se limitaient à reconnaître suspects cliniques. Si 56%
de ces structures ont pu réaliser un test sérologique, seuls 49% ont pu confirmer et 39%
stadifier un cas de THA. Le traitement de stade 1 était faisable dans 80 % des centres alors
que le traitement des patients de stade 2 n'était faisable que dans 36 % des
structures. Quarante et un pour cent de la population totale à risque vit à moins d'une heure
d'un tel établissement. Ce tableau encourageant contraste avec une enquête de terrain
réalisée en 2015 par Mitashi et al. dans une région fortement endémique de la RDC, où les
faibles taux de fréquentation de ces centres de santé primaires ont été identifiés comme la
faiblesse la plus importante. Cela pose la question de savoir si une couverture efficace peut
être atteinte par le dépistage passif dans ces régions fortement endémiques (Tableau
2 ). 4 Une explication de ce contraste est que les conclusions de Simarro et al. 12 sont
fortement influencés par les centres CDTC, les centres dédiés au diagnostic et au traitement
de la THA (verticalement) gérés par le programme national de contrôle de la RDC, et ne
reflètent pas les conditions dans les centres de santé généraux de première ligne décrits par
Mitashi et al. 4Simarro et al. a cartographié la capacité existante dans les établissements de
santé fixes à travers l'Afrique centrale et occidentale pour le dépistage, le diagnostic et le
traitement de la THA. Ils ont obtenu les données en interrogeant les directeurs nationaux
des programmes de lutte contre la THA. Par exemple, pour la RDC, ils ont signalé 524
établissements au total. Ceux-ci comprenaient quelques hôpitaux ruraux, mais la plupart
des établissements étaient des CDTC. Ceci est clairement indiqué, par exemple, dans le
rapport annuel du PNLTHA de 2012 : « La plupart des établissements de santé ne sont pas en
mesure d'effectuer des tests sensibles pour le diagnostic de la THA ( CTC et mAECT ) en raison de
l'absence d'une source d'électricité 220V ou du manque de équipement nécessaire. Ceux qui
réalisent ces techniques sont pour la plupart les structures spécialisées du programme
HAT ( CDTC )qui dépendent encore du PNLTHA ou qui ont été intégrés dans le district
sanitaire ( CDTC intégré dans l'hôpital général de référence ou les centres de santé du district
sanitaire ) ». 38 Les auteurs soulignent cet apport de l'intégration de la THA dans la prise en
charge 12 , 39 , 40 à un moment où les recherches diagnostiques et thérapeutiques progressent
fortement. Les tests de diagnostic rapide à utiliser dans les structures périphériques et le
fexinidazole pour l'administration orale faciliteront le dépistage passif dans les centres de
santé. Le grand défi reste la sous-utilisation des services publics de soins de santé primaires.
Coût.
Avant 1998, Pépin et al. 41 considéraient la lutte intégrée contre la THA comme un moyen
moins coûteux d'organiser la lutte contre la maladie du sommeil ( Tableau 1 ). Et après 1998,
Epco et al. 42 avaient le même argument, et cela en raison du contexte budgétaire faible
( Tableau 2 ). En Afrique de l'Ouest, les enquêtes de dépistage actif des cas ne sont plus
rentables dans la plupart des foyers en raison d'une baisse spectaculaire de la transmission
de la maladie ( tableau 2 ). 42 La surveillance sentinelle intégrée en structures fixes est
désormais devenue l'alternative promue par l'OMS dans cette région.
Qualité des soins.
En 1977, Mercenier a été le premier à affirmer que les services de santé de première ligne
ont un grand potentiel pour le contrôle de la THA ( Tableau 1 ), 43 en se basant sur les
caractéristiques des soins primaires : un service permanent, proche de la communauté, avec
une forte acceptabilité . Il a également démontré qu'environ les trois quarts de tous les
patients atteints de THA détectés dans un district étaient ou auraient pu être détectés au
niveau du centre de soins primaires. Il a souligné qu'ils auraient été détectés plus tôt que
l'équipe mobile n'aurait pu le faire. Cependant, cela était vrai à une époque antérieure à
l'inclusion du test d'agglutination sur carte sensible pour la trypanosomiase (CATT) dans
l'algorithme de dépistage à partir de 1997. 44Avant cela, les patients étaient encore dépistés
essentiellement sur des signes cliniques tels que la palpation des ganglions
lymphatiques. Aujourd'hui, ce n'est plus vrai et de nombreuses études et données de
routine soulignent que le principal inconvénient de la détection passive est de détecter les
personnes à un stade plus avancé de la maladie. Cependant, cela est en partie dû aux
inefficacités inhérentes à l'organisation de la confirmation des cas, comme l'ont montré
Hasker et al. 45 ( tableau 2 ), et pourrait être considérablement amélioré.
Durabilité.
L'histoire a montré à plusieurs reprises que les efforts de lutte contre la THA ne doivent pas
être abandonnés lorsque la prévalence est faible, car elle réapparaîtra ( tableau 2 ). 7 Pour
atteindre et maintenir l'objectif mondial d'élimination de la THA en tant que problème de
santé publique, la surveillance des maladies devra être maintenue de manière efficace et
rentable pendant de nombreuses années à venir, et des approches plus intégrées sont
fréquemment promues dans la littérature comme un moyen d'y parvenir ( tableau
2 ). 3 , 10 , 46 Néanmoins, la fonctionnalité des services de santé de base pour ces approches
intégrées doit être prise en compte malgré la disponibilité actuelle des TDR et la récente
autorisation d'utilisation orale du fexinidazole.
Facteurs influençant le processus d'intégration et enseignements tirés
des études précédentes.
La littérature existante indique de nombreux facteurs qui peuvent soit faciliter, soit
influencer négativement l'intégration du contrôle dans les services de santé locaux. Ce sont
des leçons apprises pour mieux intégrer les activités de la THA. Ces facteurs peuvent être
classés en trois domaines.
Facteurs liés à l'évolution clinique de la THA.

La THA est une maladie relativement rare avec peu ou pas de symptômes non spécifiques
au premier stade ( tableau 2 ), 42 de sorte que les personnes infectées ne consultent pas
immédiatement. Il est typique pour le mélange de cas de patients détectés en «mode
passif», que beaucoup soient à un stade avancé, contrairement à ceux détectés lors du
dépistage actif, qui sont principalement au premier stade. Cela compromet le pronostic
individuel mais peut également mettre les communautés en danger. Dans le passé, les
services de santé de première ligne entièrement opérationnels ont manqué une résurgence
en cours de la THA ( tableau 2 ). 7Une enquête sur les comportements de recours aux soins a
montré qu'en dépistage passif, le délai du patient entre l'apparition des symptômes et le
contact avec un centre de santé était court, mais un délai important était noté entre le
dépistage et la confirmation, ce qui compromettait le pronostic ( Tableau 2 ) . 45 La
combinaison des approches actives et passives peut être une bonne alternative pour la prise
en charge de tous les patients (symptomatiques et asymptomatiques). Cette opinion ne
rejoint pas les arguments de certains auteurs qui souhaitent passer du dépistage actif à la
détection passive en cas de faible prévalence. 47
Facteurs liés au système de santé.
En 1977, l'ère pré-CATT, Mercenier a analysé une série de cas de THA dans le district de
Kasongo et a souligné le potentiel des services de soins de santé primaires pour le contrôle
de la THA, en se basant sur l'observation qu'une proportion considérable de patients atteints
de THA étaient détectés sur la base de une consultation spontanée dans un centre de soins
primaires ( Tableau 1 ). 43 Par la suite en 1989, Pépin et al. 43ont également fait valoir, dans le
cadre de la promotion des soins de santé primaires, qu'en RDC (alors Zaïre), le coût du
dépistage intégré était plus faible et que les cas de THA détectés dans les centres de soins de
santé primaires étaient les plus avancés (seulement 22 % de stade 1 contre 65 % dans les
unités mobiles). Les centres de soins de santé primaires pourraient apporter une
contribution substantielle au dépistage de la THA, ce qui signifie que 5 ans après le début de
l'étude, les centres de santé ont détecté 31 % de tous les cas de THA dans le district
sanitaire. Cette expérience a montré que le dépistage actif doit être maintenu et ne peut
être organisé par l'infirmier du centre de santé comme dans le cas de Nioki. Les auteurs ont
conclu que les conditions essentielles à l'intégration du dépistage de la THA dans le centre
de santé sont : un centre de santé fonctionnel et bien équipé, avec un taux d'utilisation
adéquat et un personnel formé et motivé (Tableau 1 ). 41 De Brouwere et Pangu 8 ont souligné
que la lutte contre la THA devrait être mise en œuvre de préférence dans le cadre d'une
politique de soins de santé primaires ( Tableau 1). Ils ont discuté de plusieurs modèles
d'intégration possibles. L'intégration, selon ces auteurs, n'est pas une fin en soi, et des
services spécialisés (verticaux) sont parfois nécessaires selon le contexte local. Après 1998,
plusieurs auteurs ont soulevé les défis liés à l'intégration dans l'état actuel des services de
première ligne. Plusieurs faiblesses empêchant une intégration efficace, telles que le
manque de compétences du personnel, leur manque de motivation et leur faible
rémunération, le faible taux d'utilisation de ces centres de santé, le manque d'équipements
et de consommables, la mauvaise qualité du diagnostic et du traitement, la pénurie de
médicaments, et également le fait que le personnel considère ce travail supplémentaire
plutôt négativement ( tableau 2 ). 4 , 42 , 46 , 48L'examen des capacités par Mitashi et al. en 2015 sur
43 centres de soins primaires dans deux zones de santé fortement endémiques (Mushie et
Kwamouth) de l'ancienne province du Bandundu a présenté un tableau qui donne à
réfléchir, étant donné que ces centres recevaient en moyenne un patient par jour en
consultation, et, outre un personnel qualifié, manquaient également de l'infrastructure de
base, de l'alimentation électrique et de la chaîne du froid pour assurer la détection des cas
de THA ( Tableau 2 ). 4 Ce faible taux de fréquentation est un obstacle majeur et est aggravé
par le fait que dans un contexte d'élimination, chaque infirmière d'un centre rencontrera
très rarement un suspect de THA. Quel que soit le contexte épidémiologique, pour les
raisons évoquées précédemment, l'intégration effective peut être longue à vaincre les
résistances internes et externes ( Tableau 1). 49 Certains foyers endémiques peuvent
connaître des événements particuliers comme dans des situations de conflit avec des
conséquences telles que le manque d'infrastructures sanitaires. Cette situation ne favorise
pas une approche intégrée de la THA. 50 D'autre part, les points forts de ces services de
première ligne sont leur permanence, la proximité qu'ils offrent et leurs multiples fonctions
( Tableau 1 ). 43
Facteurs liés aux outils diagnostiques et thérapeutiques.
Comme expliqué précédemment, les services de santé de première ligne n'ont pas la
capacité de réaliser certains examens de laboratoire tels que la confirmation et la
stadification ( Tableau 2 ). 4 En revanche, les TDR, désormais disponibles, sont facilement
utilisables dans les services de santé de première ligne et favorisent l'intégration du
dépistage de la THA ( Tableau 2 ). 46 , 51 , 52 Aujourd'hui, le fexinidazole représente une réelle
avancée thérapeutique notamment pour les personnes vivant dans les zones les plus
reculées. 19 L'utilisation de ce médicament disponible par voie orale résoudra les problèmes
liés aux soins infirmiers et à l'administration logistique du régime NECT au cours de la
deuxième étape de la THA ( Tableau 2 ). 53
Examen des documents de politique.
(Tous les documents de politique nationale ou internationale pris en compte dans cet
examen sont ceux qui ont été mis à disposition par le PNLTHA-RDC et remontent à des
années après 1998.)
Aujourd'hui, le débat sur « s'intégrer ou non » peut être considéré comme clos, car l'une des
recommandations de la réunion d'experts de l'OMS à Genève en 2013 inclut le dépistage
passif de la THA comme l'une des stratégies essentielles dans les zones à faible
endémie. 54 En RDC, l'intégration de la lutte contre les maladies est un principe directeur
dans la politique nationale de santé pour éviter la fragmentation du système de santé, car la
plupart des programmes verticaux sont soutenus par des donateurs internationaux. La
politique du sous-secteur de la THA en RDC est le résultat d'un processus participatif
d'experts nationaux, internationaux et du ministère de la Santé. La politique nationale de
lutte contre la THA en RDC stipule depuis 2003 que l'intégration des activités dans les
services de santé locaux est une stratégie essentielle pour améliorer la couverture. 55Plus
récemment, il prend en compte les motions de la 66e Assemblée mondiale de la santé en
2013, qui exhortaient les États membres à mettre en œuvre les interventions nécessaires
pour atteindre l'objectif d'éliminer la THA en tant que problème de santé publique d'ici 2020.
Le plan stratégique 2011-2015 a souligné à certains progrès qui ont été réalisés. La
formation de médecins, d'infirmiers et de laborantins a été organisée dans certaines zones
sanitaires d'endémie ; le test CATT a été adopté comme marqueur dans les services de
transfusion sanguine ; et la proportion des patients dépistés dans les centres de santé et
l'hôpital général de référence est passée de 15 % à 18 % de 2007 à 2009.55
DISCUSSION
Bien que notre examen montre les nombreux pièges et la complexité de l'intégration du
contrôle de la THA, les leçons tirées des tentatives d'intégration précédentes constituent des
éléments essentiels pour guider tout processus d'intégration dans les soins de santé
primaires aujourd'hui. Notre examen de la portée commence vers la fin des années 1970,
lorsque le débat est devenu plus pragmatique que dans l'ère post-coloniale
immédiate. Jusqu'à présent, il n'y a pas de consensus bien établi sur ce que devrait être le
modèle idéal pour la détection et la gestion de la THA, et il n'y a probablement pas de
réponse unique. Les approches intégrées de dépistage de la THA proposées dans les centres
de santé fixes ont un potentiel en termes d'acceptabilité, d'accès et de continuité des soins,
mais montrent également l'inconvénient de diagnostiquer les patients beaucoup plus tard
dans un stade avancé 2 avec un pronostic plus mauvais.56 Au lieu d'opposer les deux
approches, la réponse semble plutôt résider dans la recherche du bon mélange d'approche
horizontale et verticale en fonction du contexte. Le principal défi devient alors comment
optimiser l'interface entre les deux, l'approche spécialisée du programme vertical avec
l'approche horizontale des services de santé locaux. Aujourd'hui, les auteurs discutent des
prérequis d'une intégration réussie en termes d'un certain niveau minimum de
fonctionnalité des services de santé de première ligne et d'une prévalence de la THA qui ne
soit pas trop faible. 33
En RDC, la tendance encourageante à la baisse du nombre de cas de THA a entraîné une
diminution de l'efficacité du dépistage actif. La diminution de l'incidence de la THA est
malheureusement souvent corrélée à une diminution de la participation aux campagnes de
dépistage par la population. Moins de cas dans les villages signifie que les gens sont moins
motivés pour assister aux longues séances de dépistage car ils n'aiment pas perdre du
temps à faire la queue pour un problème qui a presque disparu de leur vie
quotidienne. Dans la province de l'Équateur en RDC, l'épicentre de l'épidémie de 1998, la
participation communautaire aux séances de dépistage actif a maintenant chuté à 42 %
en 2015.57Même lorsqu'une meilleure assimilation est atteinte, le coût par cas de THA détecté et
traité monte inévitablement en flèche avec la diminution du rendement du dépistage. La
fréquence des cas confirmés de THA parmi la population dépistée en Équateur-Nord en
2015 était aussi faible que 1,5 pour 10 000, avec 19 cas détectés sur une population dépistée
de 125 810. Les coûts ont été estimés à 1,5 EUR par personne dépistée, alors que le coût
moyen par cas confirmé de THA était supérieur à 2 000 EUR (PNLTHA, données non
publiées). Sur la base des données de 2015, le coût d'opportunité du dépistage actif de la
THA devient une considération importante.
Nous sommes conscients que l'évolution de la technologie peut changer rapidement les
paramètres de ce débat, car ce qui n'était pas faisable dans un centre de soins de santé
primaires dans le passé, peut devenir faisable à l'avenir grâce à une technologie plus simple
et plus appropriée. Les premières expériences d'intégration du diagnostic et du traitement
de la THA dans les services de santé généraux remontent à la fin des années
1970, 41 , 43 lorsque la complexité des démarches diagnostiques nécessitant une confirmation
parasitologique par microscopie et une ponction lombaire pour la détermination du stade
empêchait une véritable intégration. 58Jusqu'à présent, des progrès considérables ont été
réalisés. Le traitement par voie orale (fexinidazole) a été homologué et constitue une
véritable avancée technologique qui déterminera en grande partie l'efficacité des approches
intégrées. Le régime oral le plus simple sera l'acoziborole, s'il complète de manière
satisfaisante les essais cliniques en cours. L'analyse de décision doit examiner si l'algorithme
actuel peut changer de 1). écran par RDT, 2). confirmer parasitologiquement, et 3). traiter au
1). test par RDT et 2). traiter si TDR positif. Ces percées technologiques et une réduction
substantielle du nombre de cas de THA signalés chaque année 2non seulement changé les
perspectives du contrôle à l'élimination, mais aussi les perspectives d'approches intégrées,
car les nouveaux outils sont plus appropriés pour une utilisation dans les contextes de soins
primaires.
Le désir d'intégration des services dans un contexte d'élimination (aujourd'hui) va plus loin
que ce qui a été entrepris dans la THA auparavant, soit parce que les programmes sont
censés mettre en œuvre le dépistage passif dans des contextes plus difficiles et/ou parce
que les programmes sont censés s'appuyer sur le dépistage passif comme la principale
stratégie de détection des cas.
En général, à partir de notre examen de la portée, nous pouvons formuler les

recommandations suivantes pour le processus d'intégration. Le renforcement des services
de soins de santé primaires est une condition préalable pour obtenir une intégration
acceptable des activités de lutte contre la THA dans les zones endémiques. L'intégration des
services de THA dans les services de soins de santé primaires n'est pas un processus facile
car, jusqu'à présent, l'ensemble des soins de la THA (dépistage, confirmation et traitement)
est complexe et le transfert de responsabilité n'a pas de sens si les services horizontaux sont
mal formés et malades. -équipé. L'intégration de la lutte contre la THA devrait donc conduire
à la participation active d'un service de santé primaire renforcé capable de mettre en œuvre
des activités de surveillance et de lutte contre la THA. dixLa formation des soignants,
l'approvisionnement en consommables de base, la construction et la réhabilitation des
infrastructures, l'appui technique et l'encadrement sont des recommandations
essentielles. 43 , 45 , 48 L'innovation vers des outils plus appropriés ouvrira la voie. La prise en
charge actuelle de la THA présente encore une complexité technique élevée, mais à un
niveau inférieur par rapport à d'autres maladies telles que le VIH et la tuberculose (la THA
est un traitement de courte durée) qui ont intégré avec succès certains de leurs
services. L'avènement des TDR et l'approbation du fexinidazole comme premier traitement
oral de la THA ont ouvert de nouvelles perspectives et vont certainement changer la donne
dans un avenir proche. 2 , 19En général, ce domaine nécessite une approche « diagonale »
sensible au contexte. Le travail d'équipe entre le programme vertical spécialisé et les
services de santé de première ligne est encouragé. Ainsi, les leçons pour l'ère de
l'élimination sont que les approches intégrées ont du potentiel, mais des exigences
essentielles doivent être satisfaites, et un certain degré de supervision technique « verticale
» est nécessaire pour assurer la qualité du travail. Dans les zones de conflit, la capacité
logistique et médicale doit être équilibrée avec des considérations de sécurité ; les réseaux
communautaires et la coordination internationale doivent être maintenus, ce qui peut
nécessiter des approches verticales. 50 La structure « hybride » des CDTC en RDC semble être
un modèle réussi et un exemple d'approche diagonale, car nombre de ces centres sont
physiquement situés dans les locaux de l'hôpital général.
CONCLUSION
L'intégration de la lutte contre la THA dans les services de soins de santé primaires est
possible mais nécessite encore des investissements préalables en termes de matériel,
d'équipement et de formation. Une approche active doit être maintenue tant que les
services de soins de santé primaires ne fonctionnent pas correctement et sont sous-
utilisés. Du fait de la complexité du diagnostic de la maladie du sommeil, un système
d'identification à deux niveaux reste nécessaire : dépistage par TDR suivi d'une confirmation
parasitologique. De ce fait, un système de référence et de contre-référence des patients
devra être mieux organisé au niveau opérationnel des soins. La disponibilité actuelle d'un
traitement oral sûr (fexinidazole) et l'utilisation actuelle des TDR au centre de santé
périphérique feront avancer l'élimination de la THA. Pour maintenir les compétences des
agents de santé périphériques sur la maladie dans un contexte de faible prévalence, une
formation continue et un encadrement formatif rapproché doivent être organisés dans les
aires de santé endémiques. L'intégration de la THA à un tel moment nécessite des
ressources et le soutien des donateurs doit être maintenu. Actuellement, cette intégration
doit être encouragée car elle est susceptible d'accélérer les progrès vers la couverture
sanitaire universelle tout en contribuant aux objectifs plus larges de développement durable
fixés pour 2030.
Remerciements :
PM a reçu un soutien financier par le biais d'un doctorat. bourse de la Direction générale
belge de la coopération au développement et de l'aide humanitaire dans le cadre de l'accord
FA4.
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Citation : The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 101,

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