PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
Alamat: Jln. Negara No.43 Kelurahan Tumbang Talaken Kode Pos 74562

ASESMENT INSTANSI GAWAT DARURAT

Kondisi □ trauma □ non trauma No. RMK …………………………………………………………………..

Identitas
Nama :………………………………………..□ L □ P
Tempat/tanggal Lahir :……………………………………………………
□Gawat □Darurat □Tidakgawat □Meninggal Alamat :…………………………………………………….
Darurat Tidakdarurat …………………………………………………….
No. Tlp :……………………………………………………
Hari / tanggal : Agama :……………………………………………………
Pukul : :……………………………………………………
PenanggungJawabbiaya Alergi ( )
□ Umum/sendiri
□ BPJS/KIS/ASKES …………………………………….
□ Lain-lain………………………………………………...

Keadaan Umum : Skala Nyeri :

GCS :E……. M……V…….

Total :……

Jalan Nafas : Pernafasan : Sirkulasi :

□ Normal/bersih □ Normal □ Dalam □ Dangkal □ Normal □ Pucat □ Sianosis
□ Tersumbat □ Simestris □ Asimetris Kualitas Nadi :
Partial/total □ Retraksi □ Kuat □ Lemah
…………………….. □ Reguler □ Ireguler

Tanda – tanda Vital

TD :………….mmHg RR :……….x/menit Spo2 :.........%

Nadi :………x/menit Suhu :…….oC

Anamnesis : (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
Status Lokalis : PemeriksaanFisik

Kepala&Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

Lain-lain

PemeriksaanPenunjang
□ EKG
□ Laboratorium
□ Lain – lain
Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan / Terapi

Tindakan selanjutnya :
□ Dipulangkan Dokter Jaga
□ Dirawat
□ Dirujuk ke RS :
.................................................................................
□ Meninggal , pukul...................WIB ………………………………….
(tanda tangan dan nama jelas)