PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN

KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Menyatakan bahwa bersedia menunggu observasi di IGD sampai adanya ketersediaan ruangan

Terhadap pasien :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Dibuat Di : Tumbang Talaken

Pada Tanggal : ........................2020
Yang membuat pernyataan, Perawat yang bertugas,

................................ ..............................