RIVIEW ARTIKEL: MODALITAS TATALAKSANA NYERI

1* 2* 3*
Nurul Fitri Insani , Yona Ariesena Magdalena Silitonga Imam Ghozali
1,2
Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
3
Bagian Anestesi dan Terapi Intensif, RSUD Abdul Moeloek

*)Email korespondensi: nurulfitriinsani@gmail.com

__________________________________________________________________

Abstract: Review article: Pain Treatment Modalities

According to The International Association for the Study of Pain (IASP) defines pain
as follows pain is an unpleasant sensory and emotional experience due to damage
or threat of tissue damage. Based on the type of pain can also be classified into
nociceptive pain, nurogenic pain and psychogenic pain. Pain is a very subjective
problem that is influenced by psychology, culture and other things, so measuring
the intensity of pain is a relatively difficult problem. There are several methods
commonly used to assess pain intensity, including the Verbal Rating Scale (VRS),
Numerical Rating Scale (NRS) and Visual Analogue Scale (VAS). Once the diagnosis
is established, a treatment plan must be developed. For this reason, various
modalities of pain treatment can be classified as physical modalities of physical
exercise such as massage, vibration, cutaneous stimulation (TENS), needling,
position correction, immobilization, and changing lifestyles. Cognitive-behavioral
relaxation modalities such as cognitive distraction, educating patients, and spiritual
approaches. Invasive modalities such as radiotherapy approaches, surgery, and
nerve block procedures. Psychotherapy modalities are carried out in a structured
and planned manner, especially for those who experience depression and think
towards suicide. Pharmacotherapy modalities that follow the "WHO Three-Step
Analgesic Ladder".
Keywords: scale, treatment, pain

Abstrak: Review artikel: Modalitas Tatalaksana Nyeri

Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan
nyeri sebagai berikut nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan.
Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi nyeri nosiseptif,
nyeri nurognik dan nyeri psikogenik. Nyeri merupakan masalah yang sangat
subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis, kebudayaan dan hal lainnya, sehingga
mengukur intensitas nyeri merupakan masalah yang relatif sulit. Ada beberapa
metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri, antara lain
Verbal Rating Scale (VRS), Numerical Rating Scale (NRS) dan Visual Analogue
Scale (VAS). Setelah diagnosis ditetapkan, perencanaan pengobatan harus
disusun. Untuk itu berbagai modalitas pengobatan nyeri yang beraneka ragam
dapat digolongkan yaitu modalitas latihan fisik seperti pijatan, vibrasi, stimulasi
kutan (TENS), tusuk jarum, perbaikan posisi, imobilisasi, dan mengubah pola
hidup. Modalitas kognitif-behavioral relaksasi seperti distraksi kognitif, mendidik
pasiern, dan pendekatan spiritual. Modalitas invasif seperti pendekatan radioterapi,
pembedahan, dan tindakan blok saraf. Modalitas psikoterapi dilakukan secara
terstruktur dan terencana, khususnya bagi merreka yang mengalami depresi dan
berpikir ke arah bunuh diri. Modalitas farmakoterapi yang mengikuti ”WHO Three-
Step Analgesic Ladder”.
Kata kunci: skala, tatalaksana, nyeri

PENDAHULUAN bagi yang bersangkutan, tetapi disisi

Nyeri merupakan bagian dari lain nyeri juga menunjukkan suatu
pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri manfaat. Nyeri bukan hanya
mempunyai sifat yang unik, karena di merupakan modalitas sensori tetapi
satu sisi nyeri menimbulkan derita juga merupakan suatu pengalaman.

Jurnal Ilmu Kesehatan Dan Kedokteran, Vol. 11, No 1, Februari 2024 1

Menurut The International Association Nyeri sampai saat ini merupakan
for the Study of Pain (IASP), nyeri masalah dalam dunia kedokteran.
didefinisikan sebagai suatu Nyeri bukan hanya berkaitan dengan
pengalaman sensorik dan emosional kerusakan struktural dari sistem saraf
yang tidak menyenangkan yang dan jaringan saja, tetapi juga
berhubungan dengan adanya atau menyangkut kelainan transmiter yang
potensi rusaknya jaringan atau berfungsi dalam proses penghantaran
keadaan yang menggambarkan impuls saraf. Di lain pihak, nyeri juga
kerusakan jaringan tersebut. sangat mempengaruhi morbiditas,
Berdasarkan definisi tersebut nyeri mortilitas, dan mutu kehidupan.
merupakan suatu gabungan dari
komponen objektif (aspek fisiologi METODE
sensorik nyeri) dan komponen Metode yang dilakukan dalam
subjektif (aspek emosional dan penulisan literature review ini adalah
psikologis). menggunakan penelusuran elektronik
Nyeri akut merupakan sensibel melalui database yaitu pubmeb,
nyeri yang mempunyai manfaat. sciencedirect dan google scholar. Kata
Adapun yang menjadi manfaatnya kunci yang digunakan yaitu skala,
antara lain: manfaat berupa tatalaksana, nyeri. Strategi
mekanisme proteksi, mekanisme penelusuran yang dipakai pada
defensif, dan membantu menegakkan penelitian ini merujuk pada kerangka
diagnosis suatu penyakit. Di lain pihak, SPIDER (Sample, Phenomenon of
nyeri tetaplah merupakan derita Interest, Design, Evaluation, Research
belaka bagi siapapun, dan semestinya Type).
ditanggulangi oleh karena Secara lebih jelas, SPIDER
menimbulkan perubahan biokimia, dijabarkan oleh “Sample” merupakan
metabolisme dan fungsi sistem organ. subjek yang diteliti dalam penelitian
Bila tidak teratasi dengan baik nyeri atau literature. “Phenomenon of
dapat mempengaruhi aspek psikologis Interest” merujuk pada perilaku,
dan aspek fisik dari penderita. Aspek pengalaman, atau intervensi yang
psikologis meliputi kecemasan, takut, diberikan atau dialami subjek.
perubahan kepribadian dan “Design” yakni desain penelitian yang
perilaku,gangguan tidur dan gangguan digunakan dalam literatur.
kehidupan sosial. Sedangkan dari “Evaluation” berarti hasil atau kondisi
aspek fisik, nyeri mempengaruhi yang dihasilkan dari penelitian
peningkatan angka morbiditas dan tersebut. Sedangkan “Research type”
mortalitas. Nyeri sering dilukiskan menunjukkan jenis metode penelitian
sebagai suatu yang berbahaya yang digunakan pada literature.
(noksius, protofatik) atau yang tidak
berbahaya (nonnoksius, epikritik) PEMBAHASAN
misalnya sentuhan ringan, Menurut The International
kehangatan, tekanan ringan. Association for the Study of Pain
Nyeri dapat dirasakan/terjadi (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai
secara akut, dapat pula dirasakan berikut nyeri merupakan pengalaman
secara kronik oleh penderita. Nyeri sensorik dan emosional yang tidak
akut akan disertai heperaktifitas saraf menyenangkan akibat adanya
otonum dan umumnya mereda dan kerusakan atau ancaman kerusakan
hilang sesuai dengan proses jaringan. Berdasarkan definisi tersebut
penyembuhan. Pemahaman tentang nyeri merupakan suatu gabungan dari
patofisiologi terjadinya nyeri sangatlah komponen objektif (aspek fisiologi
penting sebagai landasan sensorik nyeri) dan komponen
menanggulangi nyeri yang diderita subjektif (aspek emosional dan
oleh penderita. Bila pengelolaan nyeri psikologis). Sedangkan nyeri akut
dan penyebab nyeri akut tidak disebabkan oleh stimulasi noxious
dilaksanakan dengan baik, nyeri itu akibat trauma, proses suatu penyakit
dapat berkembang menjadi nyeri atau akibat fungsi otot atau viseral
kronik. yang terganggu. Nyeri tipe ini
berkaitan dengan stress

Jurnal Ilmu Kesehatan Dan Kedokteran, Vol. 11, No 1, Februari 2024 2

neuroendokrin yang sebanding kalimat yang menggambarkan
dengan intensitasnya. Nyeri akut akan karakteristik nyeri yang dirasakan dari
disertai hiperaktifitas saraf otonom word list yang ada. Metoda ini dapat
dan umumnya mereda dan hilang digunakan untuk mengetahui
sesuai dengan laju proses intensitas nyeri dari saat pertama kali
penyembuhan. muncul sampai tahap penyembuhan.
Berdasarkan jenisnya nyeri juga Penilaian ini menjadi beberapa
dapat diklasifikasikan menjadi nyeri kategori nyeri yaitu tidak nyeri
nosiseptif, nyeri nurognik dan nyeri (none), nyeri ringan (mild), nyeri
psikogenik. Nyeri nosiseptif sedang (moderate), nyeri berat
disebabkan karena kerusakan jaringan (severe), dan nyeri sangat berat (very
baik somatik maupun viseral. severe).
Stimulasi nosiseptor baik secara Metoda NRS menggunakan
langsung maupun tidak langsung akan angka-angka untuk menggambarkan
mengakibatkan pengeluaran mediator range dari intensitas nyeri. Umumnya
inflamasi dari jaringan, sel imun dan pasien akan menggambarkan
ujung saraf sensoris dan simpatik. intensitas nyeri yang dirasakan dari
Nyeri neurogenik disebabkan oleh lesi angka 0-10. ”0”menggambarkan tidak
atau disfungsi primer pada sistem ada nyeri sedangkan ”10”
saraf perifer. Hal ini disebabkan oleh menggambarkan nyeri yang hebat.
cedera pada jalur serat saraf perifer, Metoda VAS paling sering digunakan
infiltrasi sel kanker pada serabut untuk mengukur intensitas nyeri.
saraf, dan terpotongnya saraf perifer. Metoda ini menggunakan garis
Sensasi yang dirasakan adalah rasa sepanjang 10 cm yang
panas dan seperti ditusuk-tusuk dan menggambarkan keadaan tidak nyeri
kadang disertai hilangnya rasa atau sampai nyeri yang sangat hebat.
adanya sara tidak enak pada Pasien menandai angka pada garis
perabaan. yang menggambarkan intensitas nyeri
Nyeri neurogenik dapat yang dirasakan. Keuntungan
menyebakan terjadinya allodynia. Hal menggunakan metoda ini adalah
ini mungkin terjadi secara mekanik sensitif untuk mengetahui perubahan
atau peningkatan sensitivitas dari intensitas nyeri, mudah dimengerti
noradrenalin yang kemudian dan dikerjakan, dan dapat digunakan
menghasilkan sympathetically dalam berbagai kondisi klinis.
maintained pain (SMP). SMP Kerugiannya adalah tidak dapat
merupakan komponen pada nyeri digunakan pada anak-anak dibawah 8
kronik. Nyeri tipe ini sering tahun dan mungkin sukar diterapkan
menunjukkan respon yang buruk pada jika pasien sedang berada dalam nyeri
pemberian analgetik konvensional. hebat.
Nyeri psikogenik berhubungan dengan Setelah diagnosis ditetapkan,
adanya gangguan jiwa misalnya perencanaan pengobatan harus
cemas dan depresi. Nyeri akan hilang disusun. Untuk itu berbagai modalitas
apabila keadaan kejiwaan pasien pengobatan nyeri yang beraneka
tenang ragam dapat digolongkan yaitu
Nyeri merupakan masalah yang modalitas fisik latihan fisik seperti
sangat subjektif yang dipengaruhi pijatan, vibrasi, stimulasi kutan
oleh psikologis, kebudayaan dan hal (TENS), tusuk jarum, perbaikan
lainnya, sehingga mengukur intensitas posisi, imobilisasi, dan mengubah pola
nyeri merupakan masalah yang relatif hidup. Modalitas kognitif-behavioral
sulit. Ada beberapa metoda yang relaksasi seperti distraksi kognitif,
umumnya digunakan untuk menilai mendidik pasiern, dan pendekatan
intensitas nyeri, antara lain Verbal spiritual. Modalitas invasif seperti
Rating Scale (VRS), Numerical Rating pendekatan radioterapi, pembedahan,
Scale (NRS) dan Visual Analogue dan tindakan blok saraf. Modalitas
Scale (VAS). Metoda VRS psikoterapi dilakukan secara
menggunakan daftar kata untuk terstruktur dan terencana, khususnya
mendiskripsikan nyeri yang dirasakan. bagi merreka yang mengalami depresi
Pasien disuruh memilih kata-kata atau dan berpikir ke arah bunuh diri.

Jurnal Ilmu Kesehatan Dan Kedokteran, Vol. 11, No 1, Februari 2024 3

Modalitas farmakoterapi yang kepada pendapat ahli dan kurangnya
mengikuti ”WHO Three-Step Analgesic uji klinis acak. Kelemahan untuk tidak
Ladder”. dilakukannya uji klinis acak pada hal
Sejak tahun 1980-an WHO ini adalah terkait masalah etis karena
merekomendasikan penanganan nyeri berhubungan dengan nyeri kanker.
kronis, khususnya kanker secara Bukti Ilmiah terkait Efektivitas Prinsip
bertahap seperti menaiki anak tangga. Pain Relief Ladder WHO Pemberian
Obat sebaiknya diberikan melalui rute obat analgetik sesuai dengan anak
per oral dan bila tidak memungkinkan tangga WHO ataupun langsung
maka dapat diberikan per rektal atau diberikan morfin pada sebuah studi
intravena. Obat diberikan sesuai acak dengan 2 kelompok ditemukan
dengan waktunya dengan atau tanpa efek penurunan nyeri dan peningkatan
timbulnya gejala nyeri. Analgesik kualitas hidup yang tidak berbeda
Pemilihan pemberian obat analgesik bermakna antar dua kelompok ini.
diberikan melalui 3 tahap yaitu Kejadian efek samping (seperti
1. Tahap pertama berupa nonopioid, mual, muntah dan konstipasi) timbul
contoh: aspirin, obat anti lebih banyak pada kelompok yang
inflamasi nonsteroid (OAINS atau langsung mendapatkan morfin.
NSAID) dan paracetamol. Obat Tingkat kepuasan lebih tinggi pada
ajuvan dapat diberikan. Bila nyeri kelompok yang langsung diberikan
masih menetap atau bertambah morfin, namun tidak berbeda
maka naik ke tahap berikutnya. bermakna dengan kelompok yang
2. Tahap kedua berupa opioid lemah mengikuti anak tangga WHO.
untuk nyeri ringan–sedang, Modifikasi WHO Three-Step Analgesic
contoh codeine. Obat nonopioid Ladder Banyak praktisi yang pada
dan/atau ajuvan dapat diberikan. kenyataannya tidak mengikuti
Bila nyeri masih menetap atau panduan ini, seperti langsung
bertambah maka naik ke tahap memberikan opioid (tahap 3). Konsep
berikutnya. Obat yang umum ini timbul atas pertimbangan
diberikan di tahap 2 ini adalah pemberian analgesik secara bertahap
codeine atau tramadol, baik yang sering kali tidak cukup dan tidak
dikombinasikan dengan efisien pada nyeri hebat.
paracatemol atau tidak. Rekomendasi dari European
3. Tahap ketiga berupa opioid untuk Society for Medical Oncology (ESMO)
nyeri sedang-berat, contoh Clinical Practice Guidelines tahun 2011
morfin, methadone, patch tentang nyeri pada kanker adalah
buprenorphine, fentanyl sistem pemberian analgesik dimulai sesuai
transdermal. Obat nonopioid dengan intensitas nyeri saat diagnosis
dan/atau ajuvan dapat diberikan. pertama. Perdebatan timbul pada
Terapi ajuvan atau terapi penggunaan obat pada tahap 2, yaitu
tambahan yang dapat diberikan opioid lemah. Kurang banyak
berdasarkan kondisi klinis, antara lain pembuktian untuk efektivitas dari
sebagai tata laksana dari efek opioid lemah karena adanya efek
samping dari analgesik (contoh: pembatas (ceiling effect). Efek
antiemetik dan laksatif), peningkatan pembatas ini timbul saat peningkatan
efek dari antinyeri (contoh: dosis tidak sesuai dengan penurunan
kortikosteroid pada nyeri kompresi intensitas nyeri.
saraf), sebagai tata laksana dari Morfin merupakan analgetik lini
gangguan psikologis (contoh: obat- pertama pada nyeri kanker sedang–
obatan sedatif, ansiolitik dan berat dan hal ini direkomendasikan
antidepresan, cognitive behavioral oleh EAPC (European Association for
therapy dan edukasi). Palliative Care). Banyak persepsi yang
Panduan dari WHO ini masih kurang tepat dari masyarakat
dianggap sebagai patokan untuk mengenai penggunaan morfin,
penatalaksanaan nyeri kanker yang sehingga berdampak pada kurangnya
digunakan secara luas. Beberapa ahli dosis yang efektif dan efek terapeutik
berpendapat bahwa panduan ini tidak yang tidak tercapai. Efek samping
berbasis bukti, tetapi lebih mengarah seperti mengantuk, pusing atau

Jurnal Ilmu Kesehatan Dan Kedokteran, Vol. 11, No 1, Februari 2024 4

gangguan kesadaran ringan dapat
terjadi pada awal pemberian terapi
morfin dan pada umumnya dapat
hilang setelah dosis stabil.
Efek samping lain yang dapat
terjadi adalah konstipasi, sehingga
direkomendasikan menggunakan
laksatif sebagai profilaksis. Morfin
diberikan secara titrasi naik dengan
morfin lepas cepat dan setelah
didapatkan dosis yang stabil,
dilanjutkan dengan pemberian sediaan
lepas lambat atau lepas termodifikasi
(modified release preparation).
Sebuah studi oleh Bandieri tahun
2016, membandingkan opioid lemah
dan morfin dosis rendah pada
pemberiannya untuk pasien kanker
dengan intensitas nyeri dengan
numerical rating scale.
Dosis morfin yang diberikan
adalah dengan titrasi awal hingga 30
mg per hari dengan morfin lepas
normal dan dilanjutkan dengan morfin
lepas lambat. Penurunan intensitas
nyeri sebanyak minimal 20% dari
awal lebih banyak tercapai pada
kelompok morfin dibandingkan opioid
lemah dan hasil ini berbeda bermakna
secara statistik. Efek samping yang
timbul antara kelompok morfin dan
opioid lemah sebanding dan kedua
kelompok obat secara umum dapat
ditoleransi dengan baik.
KESIMPULAN
Kesimpulan Nyeri kanker
merupakan masalah yang besar dan
mempengaruhi kualitas hidup. Sejak
20 tahun lebih panduan tata laksana
nyeri dari WHO atau dikenal dengan
Three-Step Analgesic Ladder atau
anak tangga WHO secara luas sudah
digunakan. Hal pertama yang perlu
dilakukan dalam tata laksana nyeri
adalah evaluasi nyeri, yaitu yang
paling sering dengan menggunakan
metode numerical rating scale.
Tahapan pada anak tangga WHO ada
3, yaitu nonopioid, opioid untuk nyeri
ringan-sedang (atau sering dikenal
dengan opioid lemah) dan opioid
untuk nyeri sedang-berat. Pemberian
obat-obatan tambahan atau ajuvan
dapat diberikan sesuai dengan indikasi
klinis. Walau demikian, terdapat
beberapa modifikasi untuk prinsip
WHO ini.
Jurnal Ilmu Kesehatan Dan Kedokteran, Vol. 11, No 1, Februari 2024
DAFTAR PUSTAKA
Shute C. The challenges of cancer pain
assessment and management.
Ulster Med J, 2013;82(1):40-
422.
Ballantyne JC, Kalso E, Stannard C.
WHO analgesic ladder: a good
concept gone astray. BMJ,
2016;352:i203.
WHO. Cancer Pain Relief. 2ed. 1996.
Geneva: World Health
Organization.
Carlson CL. Effectiveness of the World
Health Organization cancer pain
relief guidelines: an integrative
review. J Pain Res, 2016;9:515-
5345.
Nunes BC, Garcia JBS, Sakata RK.
Morphine as first medication for
treatment of cancer pain.
Braz J Anesthesiol. 2014 Jul-Aug;
64(4):236-40.6. Vargas-Schaffer
G. Is the WHO analgesic ladder
still valid? Can Fam Physician,
2010;56(6):514-5177.
Conno F, Cherny N, et al. Morphine
and alternative opioids in cancer
pain: the EAPC recommendation.
British J of Cancer,
2001;84(5):587-5939.
Bandieri E, Romero M, Ripamonti CI,
et al. Randomized trial of low-
dose morphine versus weak
opioids in moderate cancer pain.
J of clin oncol, 2016;34(5):436-
44210.
Morgan, G.E., Pain Management, In:
Clinical Anesthesiology 2 nd ed.
Stamford: Appleton and Lange,
2016, 274-316.11.
Mangku, G., Diktat Kumpulan Kuliah,
Bagian/SMF Anestesiologi dan
Reanimasi Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana, Denpasar,
2020.12.
Latief, S.A., Petunjuk Praktis
Anestesiologi, edisi II, Bag
Anestesiologi dan Terapi ntensif
FK UI, Jakarta, 2019.
5
Jurnal Ilmu Kesehatan Dan Kedokteran, Vol. 11, No 1, Februari 2024 6