1. A keni konsumuar ndonjehere duhan ?

a) Po
b) Jo

2. A jeni konsumues I rregullt I saj ?

a) Po
b) Jo
c) Ne raste festash
d) Nuk konsumoj

3. Nese po perse e keni filluar ?

a) Fillova sepse e gjithe shoqeria ime e pinte
b) Isha kurioz ta provoja njeher por u bera I varur
c) Arsye personale
d) Nuk konsumoj

4. A do donit te mos e konsumonit me ?

a) Po do te doja te mos konsumoja me
b) Jo jam mesuar keshtu tashme dhe sme ben pershtypje

5. A e dine prinderit tuaj per varesisne tuaj ?

a) Po
b) Jo

6. Ku e konsumoni ?
a) Ne shtepi
b) Ne shkolle
c) Nuk ka rendesi vendi
d) Nuk konsumoj

7. Nese nuk konsumoni a keni ndjere ndonjehere presion nga shoqeria per ti konsumuar ?
a) Po ne raste festash
b) Jo ata nuk me detyrojne te bej dicka qe sme pelqen
c)
8. A keni vene re ndryshime ne sjelljen tuaj kur I perdorni ?
a) Po
b) Jo
c) Nuk konsumoj

9. A keni pasur problem shendetsor ?

a) Po
b) Jo

10. A keni bere perpjekje per te mos e konsumuar me ?

a) Po
b) Jo

11. E shikoni konsumimin e tij sin je menyre per tu arratisur nga problemet tuaja ?
a) Po
b) Jo

12. A keni pasur ndonjeher keshilla rreth duhanpirjes ne shkolle ?

a) Po
b) Jo

13. Si keni filluar te pini duhan ?

a) Me familje
b) Me shoqeri

14. Sa kohe keni qe e keni filluar duhanin ?

a) 1 muaj
b) 1 vit
c) Tjeter ________

15. Ju personalisht cfare mendimi keni per perdorimin e duhanit ne moshen tuaj ?
a) Jam dakort
b) Nuk jam dakort
 c) Jam indifferent

16. Nisur nga eksperiencat e tuaja personale apo nga ato cfare keni degjuar , a mendoni se pirja
duhanit ndikon negativisht ne arritjen e rezultatateve mesimore ?
a) Po
b) Jo
c) Ndoshta

17. Ju kane qrtuar ndonjeher mbasi kane vene re qe pini duhan ?

a) Po
b) Jo
c) Nuk konsumoj

18. “ Te lesh duhanin eshte gjeja me e thjeshte ne kete bote, une e di shume mire sepse e kam bere
mijera here” -Mark Twin
Mendoni se jeni ne gjendje ta lini duhanin dhe ne qofte se nuk konsumoni mendoni se kjo gje
mund te arrihet tek ato qe e konsumojne ate ?

19. A rrini larg vendeve ku konsumohet duhan ?

a) Perpiqem por shpesh eshte e pamundur
b) Jo nuk I kam problem vende te tilla
c) Po I rri larg

20. Perafersisht sa cigare mund te pini ne dite ?

a) 1-2
b) 2-3
c) 3-4
d) Tjeter ______

21. A ju ka shprehur shqetesim ndonjeher ndonje i aferm i juaji, familja apo mesuesja per
perdorimin e duhanit ?
a) Po
b) Jo
c) Nuk konsumoj
 22. Konsumoni duhan te forte apo te lehte ?
a) Te forte
b) Te lehte
c) Nuk konsumoj

23. A e keni pire ndonjeher duhanin ne ambjente qe eshte e ndaluar ?

a) Po
b) Jo
c) Nuk konsumoj

24. Kur prinderit ju kane pare duke konsumuar duhan, a ua kane marre paketen per te mos e
konsomuar me ?
a) Po
b) Jo
c) Nuk konsumoj

25.Ne qofte se po si keni reaguar ju ?

________________________________________________________

26. Kompanite e duhanit perdorin shkrimet mbi ambalazhin e paketes se duhanit qe mos ta perdorni
se eshte i demshem, a reflektoni ju nga ato shkrime ?
a) Po
b) Jo
c) Nuk konsumoj
d) Me nervozojne
e) Tjeter _______

27. Sa eshte largesia kohore qe e pini nje cigare nga nje tjeter ?
a) 30min
b) 1 ore
c) Tjeter_____
d) Nuk konsumoj

28. A ka pasur raste qe keni ndenjur pa pire duhan ?

a) Po
b) Jo
 29. Ne qofte se po, sa keni ndenjur pa e konsumuar ?
a) Me dite
b) Me jave
c) Me muaj

30. Do donit te hiqnit dore nga duhani ?

a) Po
b) Jo
c) Jam i/e pa vendosur
d) Nuk konsumoj

31. A mendoni se pirja e duhanit mund te ndalohet ?

a) Po
b) Jo

32. Ne qofte se po tregoni menyren se si mund te ndalohet , ne qofte se jo tregoni arsyen pse nuk
mund te ndalohet ?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________

Gjinia: F M
Mosha: ___
Venbanimi: Qytet Fshat