5 FCVD Cas Clinique RR 2018

Réunions Régionales 2018
Présentation des dossiers de la

base REX
Deleuze A. Gravié J.F.

Dossiers de la base REX
1. Anticoagulants - EIAS N°232090
2. Corps étranger - EIAS N°231633
3. RNP inutile - EIAS N°234965
4. Ambulatoire / Retard de prise en charge - EIAS N°231915
5. Défaut de communication - EIAS N°231900
6. Plaie biliaire - EIAS N°232471
7. Défaut de transmission d'informations - EIAS N°232127
8. Erreur de côté - N° EIAS 225586

Les périmètres de sécurité
Le risque est exclu :

Respecter la règle
Le risque est l’activité :

L’activité intègre sa gestion
Le risque est imprévisible :

Excellence - Résilience
Les RMM selon « les périmètres de sécurité »
Risque exclu
La règle - Prévention
Risque inhérent à l’activité

L’équipe – Détection - Récupération
Résilience
Individu - Atténuation
10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7
niveau de risque
bertrandmillat@gmail.com
Anticoagulants - EIAS N°232090
Informations sur le patient :
• Sexe : masculin
• Age : 68 an(s)
• Taille : 173 cm
• Poids : 88 kg
• Diagnostic principal de prise en charge :
• E042 Goitre multinodulaire (non toxique)
• Quel était le but de l’acte médical : Thérapeutique
• Code CCAM de l’acte médical réalisé :
• KCFA005 Thyroïdectomie totale, par cervicotomie

• Que s’est-il passé ?
• Patient sous anticoagulant pour ACFA
• Relai préopératoire par HBMP
• Hémorragie post opératoire
• Reprise chirurgicale pour drainage
• Défaut de prescription sur la reprise des anticoagulants
• Anesthésiste remplaçant
• Défaut de communication et de respect des protocoles

Cause principale
• Reprise non programmée pour hémorragie

postopératoire

Analyse des risques
RNP
• Après analyse, quelles sont

les autres causes qui ont
contribué à la survenue de
cet événement

Facteurs liés au patient
Facteurs Cas Barrières qui n’ont pas
fonctionné
Antécédents
Etat de santé (pathologies,

co-morbidités)
Traitements
Personnalité, facteurs
sociaux ou familiaux
Relations conflictuelles

fonctionné
Antécédents ACFA, AVK

co-morbidités)
reprise anticoagulation
Traitements
trop tôt

Facteurs liés aux tâches à accomplir
fonctionné
Protocoles
Recommandations
Résultats d'examens
complémentaires
Aides à la décision
Définition des tâches
Programmation,
planification

fonctionné
Protocoles Indisponibles, non • Mauvaise application du protocole sur
Recommandations adaptés ou non utilisés la prescription des anticoagulants
péri opératoire.
complémentaires • défaillance de l'indication du
traitement
Aides à la décision • Recommandation disponible,
protocoles de service
• Temps 3 de la check-list
Programmation,
planification

Facteurs liés à l'individu (soignant)
fonctionné
Qualifications, compétences
Facteurs de stress physique

ou psychologique
Autre

fonctionné
Qualifications,
compétences
Remplaçant
• Défaut de connaissance d’un
Facteurs de stress physique MAR remplaçant des protocoles
ou psychologique en pratique dans l’établissement
Autre

Facteurs liés à l’équipe
Communication entre fonctionné
professionnels
Communication vers le
patient et son entourage
Informations écrites (dossier
patient, etc.)
Transmissions et alertes
Répartition des tâches
Encadrement, supervision
Demande de soutien ou
comportement face aux
incidents Réunions Régionales 2018
professionnels
• mauvaise coordination entre
Communication vers le chirurgien et anesthésiste pour
reprise traitement anticoagulant
patient, etc.) • Non respect de la check-list
• Défaut de communication entre
Répartition des tâches anesthésiste remplaçant et
titulaire
Facteurs liés à l’environnement de travail
fonctionné
Administration
Locaux
Déplacements, transferts
Fournitures / Equipements
Informatique
Effectifs
Charge de travail, temps de

travail
Facteurs liés à l’organisation /management
fonctionné
Structure hiérarchique
Gestion des ressources

humaines
Politique de formation
continue
Gestion de la sous-traitance
Politique d'achat
Management de la qualité,
sécurité, hygiène et
environnement
Ressources financières Réunions Régionales 2018
fonctionné

humaines • Gestion des ressources humaines,
Politique de formation intérim, remplaçant: absence de
continue politique d’intégration des
Gestion de la sous-traitance remplaçants dans l’activité de
Politique d'achat
l’établissement
environnement
Facteurs liés au contexte institutionnel
fonctionné
Politique de santé publique
nationale

régionale
Systèmes de signalement

Récupération résilience
Actions à mettre en œuvre
Récupération :
• Surveillance clinique
• Décision de reprise chirurgicale
Mesures à mettre en place :
• Communication autour des protocoles d'anticoagulation a revoir

Synthèse
• EIAS de type organisationnel et technique
• Patient sous anticoagulant au long cours
• Relai préopératoire par HBPM
• Défaut dans la prescription postopératoire pour le relai HBPM AVK
• Anesthésiste remplaçant
• Weekend
• Non respect de protocole
• Défaut d'application du temps 3 de la check-list
• Hémorragie
• Reprise non programmée

Périmètre de sécurité

Corps étranger - EIAS N°231633
Information sur le patient :
• Sexe : féminin
• Age : 30 an(s)
• Taille : 158 cm
• Poids : 90 kg
• K352 Appendicite aigüe avec péritonite Généralisée
• HHFA025 Appendicectomie avec toilette péritonéale pour péritonite aigüe
généralisée, par coelioscopie ou par laparotomie avec préparation par
coelioscopie

Que s’est-il passé ?
• La lame de drainage est disparu le lendemain de sa mobilisation
• Le scanner a confirmé la présence d'un corps étranger (lame drainage)
dans la cavité entra
Est-ce bien péritonéale
raisonnable de faire l'aller-retour Toulouse Bordeaux, en voiture je suppose, pour
une réunion de trois heures et un temps de parole d’environ une heure…….
• Ablation deRéfléchis
la lame par intervention coelioscopique
Alain
Avez-vous identifié les causes immédiates de l’événement ?

• Lame de drainage non sécurisé après sa mobilisation
• Drainage chirurgical

Cause principale
• Reprise non programmée pour corps étranger

Analyse des risques
RNP

cet événement

fonctionné
Antécédents

co-morbidités)
Traitements

fonctionné
Protocoles
Recommandations
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné
Protocoles Indisponibles, non Protocole de mobilisation et de
Recommandations adaptés ou non utilisés surveillance des drainages
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné

ou psychologique
Autre

fonctionné
Qualifications, Défaut de formation du
compétences personnel soignant • L’infirmière n’ a pas mis en place
Facteurs de stress physique correctement le dispositif de
ou psychologique sécurité après la mobilisation de
Autre
la lame de drainage: défaut de
protocole

professionnels
patient, etc.)
professionnels
Communication chirurgien
Communication vers le soignant
patient, etc.)
Encadrement, supervision Défaut d’information

fonctionné
Administration
Locaux
Informatique
Effectifs

travail
fonctionné

humaines
continue
Politique d'achat
environnement
fonctionné
• Formation du personnel
humaines
continue
Politique d'achat
environnement
fonctionné
nationale

régionale

Récupération :
• Scanner
• Ré-intervention

• Information pour les infirmières concernant la mobilisation de la lame
de drainage par le fabricant
• Formation continue du personnel
• Protocole de soins à revoir ou commenter
Synthèse :
• EIAS de type technique et organisationnel sur les drainages
chirurgicaux
• Incident fréquemment rapporté
• Drainage de la cavité abdominale par lame
• Défaut de fixation par le personnel après la première mobilisation
• Défaut de formation et d'information
• Migration du corps étranger dans le site opératoire
• Nécessité d'une reprise chirurgicale


RNP inutile - EIAS N°234965
• Information sur le patient :
• Sexe féminin
• Age 58 an(s)
• Taille 161 cm
• Poids 64 kg
• K574 Diverticulose du côlon et de l'intestin grêle,avec perforation et abcès
• HJFA004 Résection rectosigmoïdienne avec anastomose colorectale
infrapéritonéale, par cœlioscopie ou par laparotomie avec préparation par
cœlioscopie

Que s’est-t-il passé :
• Patiente à J5 d'une résection rectosigmoidienne pour sigmoïdite
diverticulaire qui présente un tableau septique clinique et biologique
avec douleurs abdominales basses.
• La patiente est dans une clinique dans laquelle je ne travaille pas ce
jour-là. C'est mon associé qui la voit entre deux consultations et
demande un scanner.
• Dans l'après-midi, le scanner est réalisé qui évoque une complication
chirurgicale (pneumopéritoine et infiltration de la graisse péri-
anastomotique). Le scanner n'est vu par aucun chirurgien.
• Je décide, par téléphone, de reprendre la patiente en fin d'après-midi après
mon programme opératoire dans l'autre clinique.
• J'organise le bloc avec l'anesthésiste présent sur place pour perdre le moins
de temps possible en faisant descendre la patiente au bloc avant mon arrivée.
Mon associé va la prévenir de la reprise.
• Lors de la cœlioscopie, je ne retrouve rien en intrapéritonéal mais un
volumineux abcès de paroi s'écoule par la cicatrice sus-pubienne d'extraction
de la pièce opératoire. La visualisation des images du scanner ne retrouve
finalement a posteriori que des signes banals à J5 d'une chirurgie rectale.

Cause principale
• Reprise non programmée inutile

Analyse des risques
RNP

cet événement

• Identification des causes immédiates :
• Surcharge de travail
• Oubli ou transmission d'information erronée
• Difficulté de communication entre les intervenants (tel, portable,
• Problème de personne
• Chirurgien sur un autre site

fonctionné
Antécédents

co-morbidités)
Traitements

fonctionné
Protocoles
Recommandations
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné
Protocoles Communication entre • Protocole de transmission (et alertes)
Recommandations chirurgiens des informations au sein et entre les
équipes
Scanner non vu
complémentaires • Toujours consulter les examens
demandés et pour les examens
Aides à la décision d'imagerie, regarder les images
Programmation, Programmation à
planification distance

fonctionné

ou psychologique
Autre

fonctionné
• Volonté de ne pas perdre de
Facteurs de stress physique temps en cas de suspicion de
ou psychologique lâchage anastomotique avec
Autre
Chirurgien non présent péritonite
dans l’établissement

Communication entre fonctionnées
professionnels
patient, etc.)
Communication entre Chirurgien radiologue fonctionnées
professionnels Chirurgien- chirurgien
Communication ente spécialistes
patient, etc.)
fonctionné
Administration
Locaux
Informatique
Effectifs
Charge de travail,
Temps de travail
fonctionné
Administration
• Le travail sur deux établissements
Locaux nécessite que les associés se
remplacent mutuellement. La
travail sur deux disponibilité en cas d'urgence est
établissements
parfois difficilement compatible avec
Fournitures / Equipements l'organisation (bloc/consultations)
Informatique
Effectifs
Charge de travail,
id
Temps de travail
fonctionné

humaines
continue
Politique d'achat
environnement
fonctionné
nationale

régionale

Récupération :

• Voir les images de scanner et pas seulement le compte-rendu. Ceci
est fait habituellement mais en situation d'urgence, de surcharge de
travail, il faut insister.

Synthèse :
• EIAS de type technique et organisationnel
• Travail du chirurgien sur deux sites
• Complication post chirurgie colique vue par un autre chirurgien de
l'équipe
• Scanner demandé en faveur d'une péritonite postopératoire
• Patient amené au bloc sans que le chirurgien référent ai vu le scanner
• Pas de péritonite
• Abcès de paroi
• Intervention inutile


Ambulatoire
Retard de prise en charge - EIAS N°231915
• Information sur le patient
• Sexe : féminin
• Age : 36 an(s)
• Taille : 152 cm
• Poids : 43 kg
• Diagnostic principal de prise en charge
• N733 Pelvipéritonite aiguë chez la femme
• Quels éléments de la situation clinique sont susceptible d'avoir
favorisé l'événement ?
• ATCD chirurgicaux
• Prise en charge initiale par une autre équipe
• Code CCAM de l’acte médical réalisé
• HGCA002 Suture de plaie ou de perforation de l'intestin grêle, par laparotomie

Ambulatoire
• Reprise chirurgicale non programmée avec retard diagnostique
• Femme de 36 ans, prise en charge en maternité pour mise en place d’un dispositif de
contraception de type « Essure ».
• Patiente multi opérée avec dans ses ATCD une polypose familiale pour laquelle elle a
subit une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale haute en 2012.
• Echec de pose du dispositif, le praticien décide de passer directement en
cœlioscopie pour réaliser une ligature de trompe. Malgré les ATCD opératoires
multiples le praticien utilise une technique fermée (aiguille de Verez, introduction
trocart à l’aveugle en sus pubien) pour l’abord coelioscopique.

Ambulatoire
• L’intervention se passe « sans problèmes » et la patiente rentre à domicile le jour
même.
• Retour de la patiente à la maternité 4 jours après avec tableau radio clinique d’une
péritonite sur perforation d’organe creux.
• 1ère reprise chirurgicale de la patiente initiée par le Gynécologue, SOUS
COELIOSCOPIE et je suis appelé à l’aide au bloc opératoire pour une perforation
digestive.

Ambulatoire
• Constatation d’une péritonite avec fausses membranes sur périviscérite
adhérentielle sévère qui rend l’exploration difficile. Lavage péritonéal abondant;
mise en évidence d’une perforation de l’iléon terminal pour laquelle, dans ce
contexte, je réalise qu’une suture et un drainage. La patiente est transférée sous ma
responsabilité aux soins continus digestifs et on conclut à une plaie digestive isolée
par trocart.
• L’état de la patiente ne s’améliore pas. Elle reste septique, installation de troubles
hémodynamique et une insuffisance rénale. L’imagerie (TDM) et le drainage par
lame sont d’aucune aide.

Ambulatoire
• Décision collégiale plus de 48h après d’une deuxième reprise chirurgicale.
• Laparotomie médiane, dissection laborieuse, mise en évidence d’une deuxième
perforation transfixiante pile au niveau de l’anastomose iléorectale.
• Résection de l’anastomose, iléostomie terminale, transfert en réanimation.
• Suites compliquées en réanimation

Ambulatoire
Analyse des risques
RNP

cet événement

Ambulatoire
• Identification des causes immédiates :
• Mauvaise indication de la voie d’abord initiale
• Mauvaise indication de la voie d’abord lors de la première reprise
• Défaut d’évaluation clinique

fonctionné
Antécédents

co-morbidités)
Traitements

fonctionné
Patiente multi opérée,
Antécédents adhérences • Changement de technique du fait des
postopératoires antécédents
co-morbidités)
Traitements
fonctionné
Protocoles
Recommandations
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné
Protocoles
SSP pneumopéritoine
Non respect de la SSP sur la création du
Recommandations pneumopéritoine
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné

ou psychologique
Autre

fonctionné
• Indication chirurgicale
Facteurs de stress physique • Défaut de jugement clinique
ou psychologique
Défaut de jugement
• Non respect des
Autre recommandations
chirurgical

professionnels
patient, etc.)
Communication entre
Equipe chirurgicale fonctionné
inconnu par le
professionnels
chirurgien Communication ente deux
Communication vers le chirurgiens de spécialité
patient et son entourage différentes
patient, etc.)
comportement face aux Réunions Régionales 2018
incidents
fonctionné
Administration
Locaux
Informatique
Effectifs

travail
fonctionné

humaines
continue
Politique d'achat
environnement
fonctionné
nationale

régionale

Récupération :
• Deux reprises chirurgicales
• Appel à un chirurgien digestif

• conversion en laparotomie dans ces circonstances
• Respect de a SSP sur la création du pneumopéritoine
• plus grande réactivité chirurgicale lorsque la situation clinique ne
s'améliore pas et que les examens paracliniques sont non contributifs
Ambulatoire
Synthèse : EIG sur reprise non programmée
• Intervention en ambulatoire réalisée par un chirurgien gynécologue
• Réalisation non prévue d'une cœlioscopie sur abdomen cicatriciel
• Réhospitalisation à J4 pour péritonite
• Reprise par cœlioscopie avec appel du chirurgien digestif
• Perforation du grêle lors de la première intervention par trocart
• Non amélioration postopératoire puis aggravation
• Décision de nouvelle reprise par laparotomie qui permet de traiter une deuxième
• perforation.
• Mauvaise indication de la voie d’abord lors de la première reprise
• Cœlioscopie hasardeuse lors de la première intervention sur abdomen cicatriciel
après
• chirurgie digestive lourde
• Non renoncement à l'ambulatoire dans une circonstance imprévue et difficile


Défaut de communication - EIAS N°231900
• Sexe féminin
• Age 78 an(s)
• Taille 162 cm
• Poids 98 kg
• Colite ischémique
• NEKA020 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse
totale
• Colectomie subtotale et stomie

• Douleurs abdominales survenues à J2 d'une chirurgie pour PTH gauche
• Avis demandé au chirurgien digestif à J4 devant l'inefficacité des traitements
antalgiques et laxatifs après transfert de la patiente en soins intensifs
• Patiente vue par le chirurgien digestif le soir de J4 : suspicion de colite ischémique
devant les antécédents vasculaires de la patiente, demande de réalisation d'une
coloscopie

• Coloscopie non réalisée à J5 pour raison non précise, pas d'élément supplémentaire
demandé par le collègue chirurgien assurant la continuité des soins à J5
• Le chirurgien initial revoit la patiente à J6 (opère dans un autre établissement à J5) :
dégradation clinique avec défense généralisée.
• Coloscopie demandée en urgence et réalisée à J6 : nécrose colique débutant à 50 cm
de la marge anale imposant une laparotomie en urgence : colostomie subtotale et
iléostomie

Analyse des risques
RNP

cet événement

Cause principale
• Défaut de transmission entre chirurgien

fonctionné
Antécédents

co-morbidités)
Traitements

fonctionné
patiente vasculaire,
Antécédents endoprothèse aortique,
insuffisance rénale

co-morbidités)
Traitements
fonctionné
Protocoles
Recommandations
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné
Protocoles Communication entre Protocole de transmission (et alertes)
Recommandations chirurgiens des informations au sein et entre les
équipes
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné

ou psychologique
Autre

professionnels
Informations écrites
incidents
coloscopie demandée fonctionné
Communication entre sur la transmission
professionnels informatique mais non Prescription non réalisée
réalisée
Changement d’équipe (chirurgien)
comportement face aux Réunions Régionales 2018
incidents
fonctionné
Administration
Locaux
Informatique
Effectifs

travail
fonctionné
Administration
Maintenance et amélioration des
Locaux systèmes informatiques
Informatique
Effectifs

travail
fonctionné

humaines
continue
Politique d'achat
environnement
fonctionné
nationale

régionale

Récupération :
• Décision opératoire

• Insister sur l'importance de la lecture des observations médicales
dans le logiciel du suivi des patients
• Améliorer la communication entre les chirurgiens

Synthèse :
• Complication digestive survenant après chirurgie orthopédique
• Avis d'un premier chirurgien qui demande une coloscopie
• Prescription informatique non suivie
• Pas de suivi par le chirurgien digestif
• Revu par le chirurgien référent qui devant l’aggravation clinique
demande à nouveau une coloscopie
• avis chirurgical
• Coloscopie faite avec retard
• Colite ischémique
• Intervention retardée

Plaie biliaire - EIAS N°232471
• Sexe masculin
• Age 78 an(s)
• Taille 170 cm
• Poids 100 kg
• K802 Calcul de la vésicule biliaire (sanscholécystite)
• Quels éléments de la situation clinique sont susceptible d'avoir favorisé
l'événement ?
• Obésité modérée avec IMC à 34,6
• HTA
• DNID
• ATCD de laparotomie médiane sus et sous-ombilicale
• HMFC004 Cholécystectomie, par coelioscopie

• Patient de 78 ans pris en charge dans l'établissement dans un tableau de colique hépatique avec bilan
hépato-pancréatique normal, CRP à 20 et lithiase vésiculaire non compliquée à l'échographie.
• Il est opéré sous cœlioscopie. Le colon transverse droit barre l'accès au foie dont il est progressivement
dégagé.
• La vésicule est volumineuse, avec une paroi un peu épaissie et moulée sur une multitude de calculs de
petite taille, rendant difficile sa préhension, même avec une pince "crocodile". Exposition du triangle de
Calot et individualisation aisée du canal cystique et de l'artère dont on fait le tour.
• A cet instant, petite plaie du foie avec la pince à clips en voulant mettre des clips sur l'artère et
l'hémostase est rapidement obtenue par électrocoagulations (monopolaire) et mise en place de Surgicel.
• N'arrivant pas à exercer une certaine traction sur la vésicule, je n'ai pas pu correctement orienter le
cystique pour introduire la sonde du kit de cholangiographie et le bilan hépatique étant normal et le
cystique étant formellement reconnu, je n'ai donc pas réalisé de cholangiographie.
• J'ai réalisé une cholécystectomie antérograde en laissant le fond vésiculaire en place et j'ai passé une
demi-heure pour récupérer l'ensemble des calculs perdus. En fin d'intervention, le champ opératoire était
sec, mais au vu de la petite plaie de foie, j'ai positionné un Redon qui n'a jamais ramené de bile.
• Les suites opératoires ont été simples et le patient a quitté le service à J2.

• Il est repris en charge une semaine plus tard, dans un tableau de colique hépatique avec cette fois ci une
cytolyse pouvant faire évoquer une migration lithiasique.
• L'échographie mettait en évidence une collection sous-hépatique de 3 x 2 cm et l'IRM n'étant pas disponible
rapidement, j'ai fait réaliser une écho-endoscopie qui a mis en évidence 2 calculs de la VBP.
• Dans le même temps a été réalisé un cathétérisme rétrograde et il est mis en évidence une petite fuite
latérale sur le canal hépatique droit communiquant avec la collection sous-hépatique;
• Une sphinctérotomie est réalisée.
• Le lendemain, le patient présente à nouveau des douleurs avec bactériémies.
• Une antibiothérapie est instituée avec persistance de la fièvre.
• Un TDM est réalisé, sans mettre en évidence d'aérobilie, témoignant donc d'un mauvais drainage de la voie
biliaire principale et avec augmentation de volume de la collection sous-hépatique.
• Le patient est à nouveau confié aux endoscopistes et il est positionné une prothèse couverte, remontant
dans le canal hépatique droit et l'évolution a ensuite été lentement favorable.
• La prothèse a été ôtée au bout de 2 mois.

Analyse des risques
RNP

les causes qui ont
cet événement

fonctionné
Antécédents

co-morbidités)
Traitements

fonctionné
Protocoles
Recommandations
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné
Protocoles Cholangiographie non • Absence de cholangiographie
Recommandations réalisée peropératoire non respect d’une SSP
complémentaires
Dernière intervention
Programmation, d'un programme déjà
planification chargé avec urgence à
opérer ensuite Réunions Régionales 2018
fonctionné

ou psychologique
Autre

fonctionné
Surcharge de travail
Programme chargé le
lendemain d'une
Facteurs de stress physique astreinte avec urgence
ou psychologique (péritonite
appendiculaire) à
opérer ensuite
Autre

professionnels
incidents
Administration fonctionné
Locaux
Informatique
Effectifs
travail

Locaux
Organisation déficiente de la prise
en charge des urgences
Informatique
Effectifs
Astreinte tous les lundis
Charge de travail, temps de et vacation opératoire
travail programmée les mardis
(journée entière)
fonctionné

humaines
continue
Politique d'achat
environnement
fonctionné
nationale

régionale

Récupération :
• SE et mise en place d’une endoprothèse

• Programmer les interventions risquant d'être difficiles en début de
programme, mais ce n'est pas toujours possible et en particulier s'il y a de
l'ambulatoire.
• Depuis la formation FUSE, j'utilise plus souvent la coagulation bipolaire,
même si je suis moins à l'aise qu'avec la coagulation monopolaire.

Synthèse :
• EIAS de type technique et organisationnel
• Cholécystectomie en fin de programme après une nuit d'astreinte
• Difficulté technique
• Cholangiographie non faite pour des raisons techniques et humaines
• Problème de plaie hépatique instrumentale traitée par coagulation
possiblement responsable de la plaie du canal droit
• Plaie biliaire non reconnue en peropératoire
• LVBP résiduelle
• Réhospitalisation
• Résilience : deux reprises non programmées endoscopiques (SE et
endoprothèse)


Défaut de transmission d'informations
EIAS N°232127
• Sexe masculin
• Age 71 an(s)
• Taille 170 cm
• Poids 107 kg
• K810 Cholécystite aiguë
• HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie
• Quels éléments de la situation clinique sont susceptible d'avoir
favorisé l'événement ?
• obésité du patient
• difficulté de compréhension

EIAS N°232127
• Chirurgie inutile et compliquée par défaut de communication entre praticiens
• Homme de 71 ans prise en charge le week-end via les urgences pour une douleur violente, persistante
du flanc droit avec sepsis à 38.5 de température. Le patient est caractérisé comme « frustre »,
l’interrogatoire n’est pas fiable.
• BMI à 37 examen difficile.
• Dans les documents à disposition on note une prise en charge récente par une collègue urologue pour
une soit disant prostatite.
• Le bilan radio clinique réalisé aux urgences comprenant une biologie et une échographie (TDM
indisponible) conclut à une cholécystite (paroi épaissie, discret épanchement péri vésiculaire, lithiase
vésiculaire).
• L’urologue traitant refuse de voir le patient dans ces conditions et le patient est hospitalisé en viscéral
pour prise en charge d’une cholécystite aiguë.
• Le patient reste algique avec notamment une douleur en hémi ceinture droite malgré une antibiothérapie
et analgésie adéquate.
• Devant la persistante de la symptomatologie algique le patient est mis au bloc pour cholécystite aiguë.

EIAS N°232127
• Cholécystectomie coelioassitée laborieuse et hémorragique en raison du surpoids. Présence d’un
hydrocholécyste sans pédiculite. En fin d’intervention le patient fait une bradycardie sévère suivi
d’un arrêt cardiaque.
• Exsufflation, réanimation efficace.
• L’AREA demande un angioscanner à la recherche d’une EPmassive avant transfert en réanimation
intubé, ventilé .
• Sur le scanner: absence de EP, par contre mise en évidence de multiples métastases osseuses des
vertèbres, des côtes notamment basithoraciques.
• Le patient s’avère être porteur d’un cancer de prostate multi-métastique parfaitement connu de
son urologue (le même!), mais dont l’annonce n’avait été faite ni au patient ni à la famille.
• Au total: transfert SAMU d’un patient en défaillance cardiorespiratoire inexpliquée au décours
d’une intervention NON indiquée et parfaitement inutile.
• Dossier médical incomplet, défaut d’information du patient et de sa famille, défaillance flagrante
de transmission entre praticiens, négligence lors du recueil de l’anamnèse

EIAS N°232127
Analyse des risques
RNP

les causes qui ont
cet événement

Cause principale
• Défaut de communication entre spécialiste

• Dossier médical
fonctionné
Antécédents

co-morbidités)
Traitements

fonctionné
Antécédents
• Patient non informé de sa pathologie
Etat de santé (pathologies, BMI à 37 examen
co-morbidités) difficile
Traitements
interrogatoire non
Personnalité, facteurs fiable
sociaux ou familiaux difficulté de
compréhension

fonctionné
Protocoles
Recommandations
Résultats d'examens Scanner initial

complémentaires indisponible
Programmation,
planification

fonctionné
Protocoles Défaut d’interprétation du scanner
Recommandations
Résultats d'examens Scanner initial

complémentaires indisponible
Programmation,
planification

fonctionné

ou psychologique
Autre

fonctionné
Défaut d’analyse clinique
ou psychologique
Interrogatoire pas assez
obstiné,
diagnostic trop basé sur
Autre
examens
complémentaires
incomplets

professionnels
incidents
Communication entre
Défaillance flagrante de fonctionné
transmission entre
professionnels
praticiens • Protocole de transmission (et
Communication vers le Défaut d’information du alertes) des informations au sein
patient et son entourage patient et de sa famille et entre les équipes
Dossier médical
incomplet
• Dossier médical
Locaux
Informatique
Effectifs
travail

Locaux
Organisation de l’activité
Informatique
Effectifs
Astreinte tous les lundis
Charge de travail, temps de et vacation opératoire
travail programmée les mardis
(journée entière)
fonctionné

humaines
continue
Politique d'achat
environnement
fonctionné
nationale

régionale

Récupération :
Aucune intervention inutile

• Mise en place d'un protocole formalisé lors du passage d'une patient
d'une spécialité à une autre notamment en garde
• SSP péri-opératoire
• Tenue du dossier médical

EIAS N°232127
Synthèse :
EIAS (remarquable au sens de la gestions des risques) de type technique,organisationnel
humain
Tous les facteurs sont réunis :
• Dossier médical incomplet
• Difficulté de communication avec le patient
• Patient non informé d'un cancer de la prostate
• Hospitalisé en urgence pour cholécystite aiguë
• Refus de l'urologue de voir le patient
• Patient opéré de la vésicule devant la persistance des douleurs
• Persistance des douleurs postopératoires
• Scanner postopératoire (non disponibilité du scanner en préopératoire) retrouvant des métastases
osseuses du cancer de la prostate
• Intervention inutile dans ce contexte
• Défaut de communication
• Décompensation clinique transfert en réanimation


Erreur de côté - EIAS N°225586
• Sexe masculin
• Age 76 an(s)
• Taille 176 cm
• Poids 73 kg
• K40 Hernie inguinale
• LMMA012 Cure unilatérale d'une hernie de l'aine avec pose de
prothèse, par abord inguinal

• Incision cutanée a gauche chez un patient prévu pour une cure de hernie inguinale droite
• Intervention programmée de cure de hernie inguinale droite par voie inguinale selon LICHTENSTEIN
• Préparation et installation du patient par l'équipe (chirurgien compris)
• Le chirurgien sort de salle pour se laver les mains pendant que l'ibode installe les champs opératoires.
• Retour du chirurgien en salle, l'ibode étant installé du côté droit du patient.
• Le chirurgien se positionne a gauche.
• Énonciation de la check list sans "le time out" approprié.
• Incision cutanée a gauche.
• Le chirurgien s'aperçoit de l'erreur de côté.
• Fermeture cutanée
• Intervention à gauche sans difficulté particulière.

Analyse des risques
RNP

les causes qui ont
cet événement

Cause principale
•Absence de marquage
•Check-list non appliquée
fonctionné
Antécédents

co-morbidités)
Traitements

fonctionné
Protocoles
Recommandations
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné
CHECK LIST négligée par
Protocoles Absence de politique de marquage
l'ensemble de l'équipe
Recommandations
Absence de marquage Check-list non réalisée
complémentaires
Programmation,
planification

fonctionné

ou psychologique
Autre

professionnels
incidents
professionnels
Check-list
incidents
Locaux
Informatique
Effectifs
travail

fonctionné

humaines
continue
Politique d'achat
environnement
fonctionné
nationale

régionale

Récupération :
• Intervention du bon côté apres fermeture de l’incision inutile

• Réunion d'ACRES avec surveillante du Bloc et équipe présente lors de
l'incident
• Mise en place d'une action systématique pour les cures de hernie par voie
inguinale juste avant l'entrée en salle du patient qui doit lui même dessiner
une croix sur la hanche du côté a opérer.
• Respect du TIME OUT de la Check list
Synthèse :
• EIAS sur les erreurs de côté
• Erreur avérée de côté pour cure de hernie
• Absence de marquage
• Temps 1 de la check-list non réalisé
• Erreur organisationnelle majeure

238832

Reprise non programmée EIAS 238832
• Réalisation d'une cure de hernie inguinale droite par voie coelioscopique,
trans-péritonéale en ambulatoire. Nécessité en per-opératoire de réaliser
une adhésiolyse de la région iléo caecale avant de pouvoir ouvrir le
péritoine et accéder à l'espace pré-péritonéal. Pas d'anomalie constatée
pendant l'intervention.
• Réhospitalisation du patient à J+7 de son intervention pour douleurs et
fièvre.
• Mise en évidence au scanner d'un épanchement péritonéal et pré
péritonéal avec probable perforation d'un viscère creux.
• La reprise chirurgicale par laparotomie a montré une perforation du
caecum, avec péritonite localisée et collection pré-péritonéale fusant
jusqu'à la bourse droite : réalisation d'une résection iléo-caecale sans
rétablissement ( Bouilly-Volkman ), ablation de la prothèse, toilette
péritonéale et pré-péritonéale, drainage.
Les périmètres de sécurité
Le risque est exclu :

Respecter la règle
Le risque est l’activité :

L’activité intègre sa gestion
Le risque est imprévisible :

Excellence - Résilience
Les RNP selon « les périmètres de sécurité »
Risque exclu
La règle - Prévention
Risque inhérent à l’activité

L’équipe – Détection - Récupération
Résilience
Individu - Atténuation
10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7
niveau de risque
bertrandmillat@gmail.com

5 FCVD Cas Clinique RR 2018

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

5 FCVD Cas Clinique RR 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Réunions Régionales 2018

Présentation des dossiers de la

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Le risque est exclu :

Le risque est l’activité :

Le risque est imprévisible :

Risque inhérent à l’activité

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

• Reprise non programmée pour hémorragie

Réunions Régionales 2018

• Après analyse, quelles sont

Réunions Régionales 2018

Etat de santé (pathologies,

Réunions Régionales 2018

Etat de santé (pathologies,

Réunions Régionales 2018

Définition des tâches

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Facteurs de stress physique

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Répartition des tâches

Charge de travail, temps de

Gestion des ressources

Gestion des ressources

Politique de santé publique

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Avez-vous identifié les causes immédiates de l’événement ?

Réunions Régionales 2018

• Reprise non programmée pour corps étranger

Réunions Régionales 2018

• Après analyse, quelles sont

Réunions Régionales 2018

Etat de santé (pathologies,

Réunions Régionales 2018

Définition des tâches

Réunions Régionales 2018

Définition des tâches

Réunions Régionales 2018

Facteurs de stress physique

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Répartition des tâches

Répartition des tâches

Encadrement, supervision Défaut d’information

Charge de travail, temps de

Gestion des ressources

Politique de santé publique

Réunions Régionales 2018

Mesures à mettre en place :

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

Réunions Régionales 2018

• Reprise non programmée inutile

Réunions Régionales 2018