DOSSIER
L’insight
en psychiatrie
P.H. Lysaker
G.H. Germaneau
N. Jaafari
* Roudebush VA Medical Center et
Indiana University School of Medicine,
Indianapolis, États-Unis.
** Unité de recherche clinique inter-
sectorielle en psychiatrie à vocation
régionale Pierre-Deniker du centre
hospitalier Henri-Laborit, Poitiers ;
centre hospitalo-universitaire de
Poitiers ; faculté de médecine de
Poitiers ; groupe de recherche en
psychiatrie CNRS GDR 3557.
*** Unité de recherche clinique inter­
sectorielle en psychiatrie à vocation
régionale Pierre-Deniker du centre
hospitalier Henri-Laborit, Poitiers ;
CIC INSERM U802, centre hospita-
lo-universitaire de Poitiers ; INSERM
U1084, LNEC ; faculté de médecine
de Poitiers ; groupe de recherche
CNRS GDR3557.
94 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XI - n° 3-4 - mai-juin-juillet-août 2015
0094_PSY 94
Faible insight de la maladie
dans la schizophrénie :
nouveaux concepts, corrélats,
traitements et controverses
Lack of awareness of illness in schizophrenia:
emerging conceptualizations, correlates, treatments
and controversies
P.H. Lysaker*, G.H. Germaneau**, N. Jaafari***
L
a recherche clinique rapporte qu’environ 2/5
à 2/3 des patients souffrant de troubles du
spectre de la schizophrénie n’ont pas conscience
de leur trouble (1, 2). Ce phénomène, que nous
appellerons ici faible insight, pourrait refléter un
manque de conscience de tout un ensemble d’élé-
ments en rapport avec la maladie, suggérant de ne
pas réduire celle-ci à une simple connaissance de
la “vérité” holistique à son sujet. Ainsi, un faible
insight pourrait se concevoir comme un ensemble de
connaissances des différents aspects de la maladie.
Effectivement, un patient à faible insight peut ne pas
reconnaître les symptômes (et continuer d’attri-
buer ses hallucinations à une cause surnaturelle),
le besoin d’un traitement (et refuser les soins en
dépit d’une hospitalisation récente pour mauvaise
observance) ou les conséquences psychosociales
de sa maladie (et s’expliquer son isolement ou la
perte de son emploi par un “manque de chance”).
Ce manque d’insight dans la schizophrénie repré-
sente, pour les médecins, les patients, leurs familles
et communautés, un grand nombre de paradoxes. Si
le patient souffrant de schizophrénie ne reconnaît
pas sa maladie, il est alors difficile d’entrevoir la pos-
sibilité de lui apporter une aide, et surtout d’anticiper
sa réponse à cette aide. S’il n’a pas de perception de
sa maladie, cette aide sera perçue comme absurde,
invasive, voire agressive. D’une manière générale
et paradoxale, les patients schizophrènes qui nient
être malades semblent parfaitement conscients
de ce qui se passe dans le monde qui les entoure.
Effectivement, ils peuvent donner des réponses
parfaitement valables à des évaluations psycho-
logiques (3), ou décrire des symptômes en rapport
avec des problèmes physiques (4). De plus, ils sont
capables de décrire des symptômes psychiatriques
lorsqu’ils sont présentés par d’autres patients (5).
Comment peut-on expliquer qu’un déficit d’insight
puisse entraîner des dysfonctionnements dans les
tâches quotidiennes ?
Cet article propose une analyse de la littérature dans
l’idée d’apporter quelques éléments de réponse à ces
questions, et de déterminer le rôle que joue un faible
insight dans l’observance thérapeutique. Nous allons
d’abord explorer les corrélats d’un faible insight dans
la schizophrénie, en discutant à la fois les difficultés
inhérentes au fait de ne pas être conscient de sa
maladie et celles qui peuvent découler de l'insight,
une fois celui-ci atteint. Puis nous nous pencherons
sur les différentes conceptions émergentes au sujet
de l’insight, et nous nous reporterons à la littérature
pour voir comment ces concepts ont été utilisés en
thérapeutique. Enfin, nous proposerons une discus-
sion sur les pistes de recherche à explorer à l’avenir.
Avant d’aller plus loin, il faut définir ce que l’on
entend par “insight”. Ce dernier, comme toutes
les références à des processus psychologiques
complexes, n’est pas sans poser problème. Tout
d’abord, il y a un risque de confusion avec le terme
de “conscience” tel que décrit dans la littérature
analytique. Nous utiliserons l'expression “faible
insight” plutôt que le terme d’“inconscience”, qui a
lui aussi plusieurs sens. Nous entendons par “insight”
une conscience qui englobe la capacité à prendre
du recul et à formuler un jugement concernant un
large éventail d’expériences très personnelles, le
défaut d’insight pouvant être mis en rapport avec
une pathologie psychiatrique.
17/08/2015 17:14:13
 Mots-clés
Résumé Insight
Nombreux sont les patients à voir vécu une expérience psychotique de type schizophrénique associée à Schizophrénie
un manque d’insight, ou de conscience, de leurs symptômes et des conséquences de leur maladie. Consti- Neurocognition
tuant une barrière à l’observance, un faible insight s’avère être un obstacle potentiel à la guérison. Pour
explorer ce phénomène, cet article met en évidence les conséquences surprenantes et paradoxales d’un Métacognitions
faible insight, que ce soit en termes de modèle étiologique ou d’approche thérapeutique. Les principaux Psychothérapie
modèles actuels conceptualisent un faible insight comme le résultat d’un large éventail de phénomènes
Fonction
en interaction, comprenant les déficits neurocognitifs, la réduction des capacités métacognitives et la
psychosociale
nécessité d’éviter la stigmatisation. Des approches intégratives mettent l’accent sur l’aide pouvant être
apportée aux patients, dans l’idée qu’ils puissent formuler une représentation consensuelle des difficultés Stigmatisation
inhérentes à la maladie. Ces approches nécessitent d’être validées par des études longitudinales. Guérison

Faible insight
dans la schizophrénie :
conséquences paradoxales
On peut intuitivement penser qu’une personne
souffrant d’un faible insight, quelle que soit la
pathologie psychiatrique, se révélera particulière-
ment non observante. Effectivement, les données
actuelles vont dans ce sens, confirmant que les
patients schizo­phrènes avec un faible insight sont
plus souvent hospitalisés et connaissent des périodes
plus fréquentes et plus longues de mauvaise obser-
vance que les autres (6, 7). Cela s’avère particulière-
ment vrai à des stades plus tardifs de la maladie, et
à distance d’un premier épisode (8). Il est important
de souligner que l’insight semble être un bon facteur
prédictif d’une bonne observance thérapeutique,
tant en ce qui concerne l’épisode aigu que l’obser-
vance au long cours (9).
De plus, un faible insight a été rapporté comme
facteur prédictif de moindres habilités psycho­
sociales. Par exemple, chez les patients schizo-
phrènes avec un faible insight, il a été démontré
que les relations sociales étaient de moins bonne
qualité et que les performances dans les centres de
réhabilitation par le travail étaient moindres (9-11).
Un faible insight est également corrélé à la sévérité
de la maladie (aussi bien dans les symptômes posi-
tifs que négatifs), que ce soit au long court (12) ou
lors d’un premier épisode (13).
Paradoxalement, d’autres travaux ont suggéré
qu’un bon insight pouvait conduire à toutes sortes
de conséquences néfastes. Ainsi, R.J. Drake et al.
rapportent qu’un niveau de conscience élevé des
troubles, et ce dès le début de la maladie, est un
facteur de risque important de dépression (14).
De la même façon, S. Mohamed et al. ont trouvé
qu’une aggravation de la dépression coïncidait avec
des modifications de l’insight (15). Il s’agit probable-
ment ici du fait que les personnes qui commencent
à percevoir qu’elles sont malades se trouvent alors
confrontées à la stigmatisation, c’est-à-dire aux
croyances sociales stéréotypées et inexactes au
sujet de la maladie mentale, comme la notion que
cette dernière serait synonyme d’incompétence, par
exemple (16). De plus, une étude a montré que les
patients avec un bon insight qui s’étaient résignés Summary
à accepter la stigmatisation avaient de plus faibles Many patients with schizo-
niveaux d’espoir et d’estime de soi que les patients
qui n’acceptaient pas leur maladie (17). Au-delà de
phrenia experience poor
insight or unawareness of the
la question de la dépression, un bon insight a aussi symptoms and consequences
été corrélé à une plus faible qualité de vie (18), et of their illness. As a barrier
serait un facteur de risque d’idéations et de passage to treatment adherence, poor
à l’acte suicidaire (19). insight stands as a possible
À la suite de ces résultats, des efforts ont été réa- roadblock to recovery. To
explore this phenomenon, this
lisés pour déterminer un modèle sur les origines et
article reviews the surprisingly
la nature de l’insight dans la schizophrénie. Dans paradoxical consequences of
un résumé récent, K. Osatuke et al. ont identifié poor insight, as well as models
7 grands modèles étiologiques pour expliquer le of its etiology and approaches
manque d’insight (20). Les 2 premiers modèles consi- to treatment. Emerging models
dèrent l’insight comme un symptôme de la maladie. are stressed which conceptu-
En effet, ils suggèrent que le manque de conscience alize poor insight as the result
de la maladie pourrait parfois être lui-même consi- of a broad range of interacting
déré comme un symptôme positif ou négatif de la phenomena, including deficits
in neurocognition, reductions
schizophrénie. Ainsi, un faible insight pourrait être
in the metacognitive capacity
conceptualisé comme un délire ou comme une forme and the need to avoid the
de retrait vis-à-vis de la réalité commune. effects of stigma. Integrative
Les 4 modèles suivants proposés par K. Osatuke et approaches which focus on
ses collègues considèrent le manque d’insight comme assisting persons to create a
le résultat direct d’un dysfonctionnement cognitif : consensually valid account of
désorganisation cognitive, troubles neuro­cognitifs, their illness are discussed along
troubles de la capacité métacognitive ou déficit with the needs for future longi-
neuro­anatomique (20). Cet ensemble de théories tudinal research.
peut être perçu comme une forme de diminution
des capacités cognitives antérieurement disponibles. Keywords
Autrement dit, tout se passe comme s’il y avait chez le Insight
sujet un obscurcissement de sa faculté de reconnaître
Schizophrenia
ou d’identifier une série d’expériences chaotiques
et gênantes telles qu’on en connaît dans la schizo- Neurocognition
phrénie. Ainsi, du fait de leurs difficultés d’abstraction Metacognition
importantes, il se pourrait que les patients schizo- Psychotherapy
phrènes ne puissent formuler de description complexe Psychosocial function
et plausible de la maladie, en raison de la double Stigma
contrainte que celle-ci leur impose : se protéger, d’une Recovery
part, de la réalité de leur maladie et, d’autre part, du
regard des autres.
Le septième et dernier modèle suggère qu’un faible
insight pourrait refléter une tentative d’adaptation
face à l’image négative que renvoie la maladie (20).
Selon cette vision, il pourrait s’agir d’un acte
autoprotecteur ou d’un moyen d’éviter certaines
difficultés inhérentes à la maladie, comme la stig-
matisation ou la perte d’estime de soi.

La Lettre du Psychiatre • Vol. XI - n° 3-4 - mai-juin-juillet-août 2015 | 95

0095_PSY 95 17/08/2015 17:14:14

 DOSSIER
L’insight
en psychiatrie Faible insight de la maladie dans la schizophrénie : nouveaux concepts, corrélats,
traitements et controverses
À ce jour, la plupart des recherches ont examiné la
possibilité que l’insight soit lié à un large ensemble
de troubles cognitifs. De nombreuses études ont
permis de mettre en évidence, chez les patients
schizophrènes avec un faible insight, des troubles
neurocognitifs, et tout particulièrement en rapport
avec le fonctionnement du cortex préfrontal (21-23).
D’autres études ont essayé de faire des corrélats
entre manque d’insight et modifications morpho-
logiques du cerveau, en particulier les diminutions
de volume de la matière grise dans les régions tem-
porales et pariétales (24). Ainsi, en se basant sur les
résultats de tests neuropsychologiques montrant
une diminution de la flexibilité mentale, une pensée
abstraite limitée et un niveau de fonctionnement
cérébral diminué, il a pu être suggéré que les patients
schizophrènes avec un faible insight auraient des
difficultés particulières à percevoir et construire une
représentation significative des symptômes de la
maladie, et des conséquences de celle-ci (2).
Les modèles théoriques précédents apportent certes
des explications, mais leur application génère des
résultats contradictoires. Dans l’idée de trouver un
compromis, 2 autres modèles ont été proposés. Le
premier, imaginé par P.H. Lysaker et K. Buck (2),
est un modèle intégratif dans lequel les troubles
cognitifs pourraient interférer avec l’insight, en
rendant plus difficile l’élaboration par les patients
d’une vision propre de leur condition, comprenant
aussi bien certaines des idées socialement répandues
au sujet de la maladie que les schémas les proté-
geant de ces représentations négatives. En d’autres
termes, il est possible d’avancer que l’atteinte cogni-
tive entraîne le sujet à se maintenir dans l’absence
de reconnaissance de son trouble, celui-ci n’ayant
ainsi pas à “faire le tri” des cognitions complexes,
et parfois contradictoires, qu’induit le fait de se
supposer malade.
Le second est un modèle évolutif de l’insight qui
permettrait de penser qu’un défaut d’insight est
probablement le résultat d’altérations des capa-
cités métacognitives. Le terme de “métacognition”
renvoie à un ensemble de fonctions qui permettent
aux êtres humains de réfléchir à leurs propres
pensées et sentiments, et à ceux d’autrui (25).
D’une manière conceptuelle, la métacognition est
un phénomène apparenté, mais pas synonyme de
neurocognition, par exemple ; avoir une mauvaise
mémoire n’est pas la même chose qu’être conscient
de ses déficits mnésiques, ou que savoir dans quelles
circonstances on peut toujours mémoriser efficace-
ment. Dans cette perspective, le manque d’insight
n’est pas considéré comme un refus d’admettre un
96 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XI - n° 3-4 - mai-juin-juillet-août 2015
0096_PSY 96
certain nombre de faits au sujet de la maladie, mais
bien comme un déficit de la capacité à raisonner par
rapport à son propre état mental.
À titre d’illustration, une relative incapacité à for-
muler une pensée sur la façon dont une tierce per-
sonne pourrait percevoir sa maladie entraînerait
potentiellement chez le patient des difficultés à se
représenter la maladie en général. En parallèle, un
manque de conscience de ses propres pensées et
sentiments peut parasiter le traitement correct et
objectif d’une pensée ou croyance aberrante. Au-delà
des déficits en neurocognition, les carences diverses
de la métacognition peuvent interagir pour former
la base d’un insight faible chez certains patients. Ces
hypothèses sont étayées par les études qui ont mis
en rapport théorie de l’esprit et faible insight (26,
27).
Cette idée est elle-même renforcée par une étude
récente qui a montré que l’incapacité de penser à
soi-même comme quelqu’un de potentiellement
capable de résoudre des problèmes ainsi qu’un
défaut de théorie de l’esprit étaient liés de façon
exclusive et indépendante à un faible insight pour
l’analyse des conséquences de la maladie (28) ;
tandis que la conscience de ses propres pensées et
sentiments était liée à la conscience des symptômes
indépendamment des neurocognitions.
Insight : approches
thérapeutiques
Un insight faible pose aux cliniciens un vrai problème
de prise en charge des patients. Comment une per-
sonne pourrait-elle prendre une décision éclairée sur
l’opportunité de recourir à un antipsychotique alors
même qu’elle conteste la possibilité d’être malade ?
Comment aider un patient à percevoir ses difficultés
comme une conséquence possible de sa maladie ?
Un faible insight représente un véritable obstacle
à la mise en place d’une alliance thérapeutique et
à l’initiation d’un traitement. Cependant, aucune
méthode de psychothérapie ne semble avoir clai-
rement remédié à ce problème. Premièrement,
les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
sont une forme de psychothérapie qui permet aux
personnes d’identifier et de corriger les croyances
et les comportements inadaptés. Par conséquent,
elles semblent naturellement désignées pour traiter
une croyance inadaptée (par exemple “Je ne suis
pas malade”, “Je vais mieux et ne rechuterai pas
cette fois, alors pourquoi poursuivre un traite-
ment ?”, etc.). Même si les séances de TCC sont
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bien acceptées par les patients schizophrènes, les
résultats des études semblent inconstants. Ainsi,
une étude a montré que la participation des patients
schizophrènes aux séances de TCC permettait des
améliorations de l’insight (29), mais les résultats de
cette étude n’ont pas été retrouvés lorsque celle-
ci a été répliquée par une autre équipe (30), et ce
probablement du fait d’un grand nombre de perdus
de vue. Une technique prometteuse pour traiter la
question de l’insight est celle de P. Chadwick (31).
Cette approche intègre une gamme de principes,
dont beaucoup sont axés sur la cognition, et cherche
à promouvoir l’acceptation de soi et l’auto-réflexion.
P.H. Lysaker et al. (32, 33) ont publié des rapports
de cas suggérant que les psychothérapies intégra-
tives pourraient aider les patients à se construire
simultanément une vision plus cohérente de leurs
difficultés ainsi que de leurs ressources, lacunes et
perspectives, améliorant ainsi l’insight. Conformé-
ment à l’approche de P. Chadwick (31), cet abord
intégratif met l’accent sur la nécessité de redonner
du sens commun. Dans ce modèle en particulier, il
est suggéré que la psychothérapie pourrait aider
les personnes à devenir plus aptes à réfléchir sur
la pensée, c’est-à-dire à développer les capacités
métacognitives nécessaires pour mieux comprendre,
comme un préalable à l’insight. Par exemple, au lieu
d’explorer la plausibilité de la croyance, les patients
sont amenés à développer la capacité à reconnaître
et à distinguer les pensées et sentiments, puis à les
traiter (formation de métacognitions), conduisant
à une interprétation plus cohérente et consensuelle
des symptômes de la maladie.
Ces approches semblent être cohérentes avec les
observations sur la nécessité d’un environnement
favorable au développement de l’insight. L. Lewis et
al. ont par exemple souligné que l’insight impliquait
souvent des activités métacognitives complexes
visant à la fois à se sortir des schémas de pensée
passés et à apprendre une nouvelle façon de donner
du sens (34). Par exemple, pour un patient avec
un délire de grandeur, sortir du délire peut s’avérer
douloureux, d’autant que ce dernier protégeait en
quelque sorte l’estime de soi.
Fait important, ces études de cas individuels n’ont
pas encore été reproduites dans des essais contrôlés
randomisés.
Une autre possibilité pour l’amélioration de l’insight
est l’entretien motivationnel. Il a été suggéré que
ce dernier pourrait être utilisé pour offrir aux per-
sonnes atteintes de maladie mentale grave un envi-
ronnement sécurisant leur permettant d'explorer
leurs points de vue sur ce que signifie la maladie
0097_PSY 97
DOSSIER
L’insight
en psychiatrie
mentale, et les aidant à comprendre les consé-
quences positives et négatives de leurs actions (35).
Cette approche pourrait être utile, car elle ne repré-
sente pas une position rigide, et se concentre sur
le renforcement de la confiance et de l’estime de
soi, autorisant le patient à prendre conscience de sa
maladie sans se confronter à quelque forme de stig-
matisation que ce soit. En d’autres termes, comme
dans les approches intégratives (17), cela permet-
trait de créer un espace privilégié de réflexion de la
pensée sur la maladie.
Enfin, concernant la psychoéducation, cette
technique continue d’être peu ou pas indiquée, alors
qu’elle est d’un grand recours pour favoriser l’in-
sight (36). En effet, elle semble aider les patients à
prendre conscience d’événements en rapport avec la
maladie mentale, mais pas nécessairement à évaluer
s’ils sont pertinents, et ce, alors que de nouvelles
approches semblent plus prometteuses (37). Concer-
nant les médicaments, il reste l’espoir que de nou-
velles molécules facilitant les cognitions émergent
afin que le patient puisse accéder à un certain degré
de réflexion sur lui-même, et donc, de fait, aux thé-
rapies sus-citées.
Discussion
Comme nous venons de le voir, la question de l’in-
sight dans la schizophrénie représente une énigme
pour la santé mentale contemporaine. Un faible
insight semble être en lien avec une mauvaise
observance thérapeutique, des dysfonctionnements
cérébraux, et, paradoxalement, son amélioration
peut mener à la dépression, à une faible estime de
soi, et éventuellement au suicide. Il existe plusieurs
modèles d’appréhension du phénomène, mais aucun
ne semble exhaustif. Par conséquent, il n’y a, pour
l’heure, aucun schéma thérapeutique clair. De plus,
le rôle que joue l’insight dans la guérison reste flou :
s’agit-il d’une condition préalable ? ou d’un effet
secondaire ? Un prérequis serait de comprendre ce
que signifie “avoir un faible insight” dans la schi-
zophrénie. D’abord, il faudrait explorer en quoi la
conscience d’une maladie physique comme l’arthrite
ou l’hypertension artérielle est phénoménologi-
quement différente de l’insight dans le cadre de la
schizophrénie. Dans le cas de l’arthrite, le patient
est pleinement conscient de la douleur qui pour-
rait marquer l’évolution de la maladie. En revanche,
dans la schizophrénie, une croyance qui semble cor-
recte au sujet peut être source de confusion pour
les autres, et inversement. Dans la schizophrénie,
La Lettre du Psychiatre • Vol. XI - n° 3-4 - mai-juin-juillet-août 2015 | 97
17/08/2015 17:14:15
 DOSSIER
L’insight
en psychiatrie Faible insight de la maladie dans la schizophrénie : nouveaux concepts, corrélats,
traitements et controverses
la dimension interpersonnelle – qui implique le fait
que l’entourage ne partage pas les croyances du
patient, et que les pensées et sentiments sont dif-
ficiles à appréhender – est capitale dans l’optique
d’une réadaptation. Prenons par exemple le cas d’un
délire. Dans ce cas, avoir de l’insight signifie savoir
que l’idée qui s’impose a possiblement un sens (reli-
gieux ou autre), mais qu’elle n’est pas adaptée. En
d’autres termes, cela revient à se poser la question
suivante : dans quelle mesure se fier à ma capacité
propre à donner du sens à mes pensées et percep-
tions ? Une des entraves majeures à cela est l’utilisa-
tion de vieux modèles de traitement de l’information
par la conscience, qui assimile l’individu à un récep-
teur d’informations, capable de les assembler en
images qui reflètent plus ou moins la réalité. Ces
modèles plus anciens de la conscience, lorsqu’ils
sont appliqués à des schizophrènes, semblent assi-
miler le défaut d’insight à un manque d’information
ou de connaissance. Or, ce manque se produit dès
lors que l’information n’est pas correctement com-
pilée en une image exacte de la réalité.
En marge de ces modèles cognitifs, les plus contem-
porains soulignent que les personnes interprètent
activement non seulement les informations qu’elles
reçoivent, mais également les pensées qu’induisent
le traitement de cette information et la façon dont
elles se perçoivent (38). Selon ces modèles, l’analyse
des pensées propres et attribuées à autrui suit l’évo-
lution d’états internes tels que le désir, les peurs, les
rêves, l’amour, la haine, etc., mais aussi de phéno-
mènes externes tels que la richesse du réseau social,
les convictions politiques, etc. (25).
Dans cette optique, considérant l’individu comme
être donnant du sens, une nouvelle approche de l’in-
sight dans la schizophrénie consiste à appréhender
la maladie de façon narrative (39). Ainsi, l’insight
reflète un récit construit personnellement, et non
une tentative infructueuse de se saisir en partie de
l’information (le manque d’insight ne se produisant
pas lorsque le patient n’a pas à accepter passivement
la vérité que lui délivre un médecin ou un membre
de sa famille, par exemple). Ce manque d’insight
serait plutôt la conséquence d’un manque de dis-
cours co-construit avec le patient, qui permettrait à
ce dernier de donner un sens commun aux éléments
en rapport avec son vécu.
L’ensemble des argumentations précédentes nous
amène à considérer que, pour avoir une conscience
adaptée de la maladie, le patient doit posséder
2 qualités. La première est une forme de conscience
pratique et personnalisée de la maladie. La seconde
tient en ce que tout discours autour de la maladie
98 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XI - n° 3-4 - mai-juin-juillet-août 2015
0098_PSY 98
doit être compréhensible par tous. Ainsi, l’insight
peut être mis en défaut de 2 manières, comme nous
venons de le voir. Un patient sans conscience de
sa maladie ne peut formuler une représentation
cohérente de ses difficultés : il ne peut donc pas
mettre en place des relations sociales, familiales ou
affectives de bonne qualité, ou s’astreindre durable-
ment à un traitement, et, par conséquent, se replie
sur lui-même et se met en danger. De même, un
patient ne devrait pas s’en tenir à sa propre concep-
tion de la maladie, et accepter le point de vue social
et médical à ce sujet. Dans ce cas, cette conscience
de la maladie risque de l'amener à supporter le poids
de la stigmatisation, et de donner une note négative
au ressenti du malade, qui, par lui-même, ne peut
élaborer de telles représentations (2, 16).
Au vu des surprenantes observations réalisées sur les
possibles étiologies de l’insight, une compréhension
narrative de ce dernier est tout à fait compatible avec
les modèles intégratifs et métacognitifs actuels. Pour
donner du sens à la maladie, il semble nécessaire de
faire appel à la capacité du sujet à croiser et retraiter
les cognitions d’autrui. De même, pour que le patient
s’approprie sa maladie, il est préalablement indis-
pensable qu’il puisse reconnaître ses propres pensées
et croyances, et les envisage comme faillibles. En
outre, un troisième type de capacité métacognitive
est également pertinent pour le développement de
l’insight, à savoir la maîtrise ou la capacité de se
penser en mesure de résoudre des problèmes (40).
À l’égard du traitement, si nous entendons par
insight un ensemble de facteurs pouvant conduire
à des échecs de toute sorte, il n’est pas surprenant
qu’une modalité thérapeutique unique soit générale-
ment mise en défaut. Il serait préférable de recourir
à des programmes thérapeutiques intégratifs se
référant à différents champs phénoménologiques,
tels que l’espoir, les neurocognitions, les métaco-
gnitions, la lutte contre la stigmatisation. De telles
approches sont susceptibles d’inclure en leur sein
les approches pharmacologiques, psychosociales et
psychothérapeutiques.
Implications pour les études
à venir
Cette revue de la littérature ainsi que d’autres
démontrent qu’il y a clairement un besoin de
recherches plus vastes sur l’insight (2, 9, 20, 36). Des
études longitudinales tout d’abord, afin d’explorer les
corrélations entre insight et métacognitions (théorie
de l’esprit, réflexion sur soi), entre insight et neuroco-
17/08/2015 17:14:15
 DOSSIER
L’insight
en psychiatrie

gnitions (fonctions exécutives, mémoire), entre insight
et échelles psychologiques (estime de soi, traits de
personnalité, image de soi) et, enfin, entre insight et
fonctionnement cérébral. Quels sont les liens entre
ces dimensions ? Une amélioration de l’insight est-
elle durable ? Y a-t-il d’autres facteurs qui entraînent
des pertes d’insight ? Quel niveau de fonctionnement
neuro­cognitif, métacognitif et d’estime de soi faut-il
pour être capable de se représenter sa maladie de
manière adaptée ? D’autres études longitudinales
pourraient également disséquer les interrelations entre
différents types d’insight : à quel point sont-ils diffé-
rents ? Y a-t-il un quelconque rapport entre eux (28),
comme on pourrait le penser ? Une modification de
l’insight est-elle un préalable à d’autres changements
dans la maladie ? Est-elle une conséquence de la
maladie qui débuterait bien en amont du défaut de
conscience de la nécessité d’une prise de traitement ?
Si oui, est-elle perceptible plus précocement ?
D’un point de vue plus général, il paraît impératif
de développer des approches multidimensionnelles
pour évaluer correctement l’insight. Une métho-
dologie s’impose pour amener les patients à la
conscience de leurs difficultés propres, de façon à ce
qu’ils ne se conforment pas à ce qu’on leur rapporte
au sujet de leur maladie. Ainsi, certains travaux ont
été entrepris pour dégager les éléments cohérents
d’un discours sur la maladie (16, 39), mais ils n’en
sont qu’à leurs débuts.
Pour conclure, il y a de la place pour une approche
thérapeutique intégrative du manque de conscience.
Celle-ci pourrait comprendre des études pilotes
contrôlées évaluant les champs psychosociaux, édu-
catifs et psychothérapeutiques. Ces interventions
pourraient porter sur des processus permettant aux
personnes atteintes de schizophrénie de donner un
sens à la maladie mentale et de vivre avec, de façon
à leur permettre d’envisager un avenir qui implique
qu’elles aient une qualité de vie acceptable, et de
se montrer observantes à un traitement approprié.
Une telle stratégie de recherche appelle à la syn-
thèse de travaux issus d’un éventail de procédures
suivies par des études pilotes, puis par des études de
faisabilité destinées à déterminer si ces traitements
pourraient être acceptés par les patients souffrant
de schizophrénie. En attendant le succès de ces
premiers travaux, des essais contrôlés randomisés P.H. Lysaker et G.H. Germaneau
n’ont pas précisé leurs éventuels
pourraient être conçus dans le but d’évaluer l’impact liens d’intérêts.
de ces interventions sur la qualité de vie et le fonc- N. Jaafari déclare ne pas avoir
tionnement psychosocial. ■ de liens d’intérêts.

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La Lettre du Psychiatre • Vol. XI - n° 3-4 - mai-juin-juillet-août 2015 | 99

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 DOSSIER
L’insight
en psychiatrie Faible insight de la maladie dans la schizophrénie : nouveaux concepts, corrélats,
traitements et controverses

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