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Poitiers, 26-28 juin 2014
L’insight dans les addictions
A. Dervaux*
Un congrès sur l’insight (ou introvision) en psychiatrie et en addictologie s’est tenu
en juin dernier à Poitiers, à l’initiative du Pr Nemat Jaafari, qui travaille sur ce sujet
depuis de nombreuses années. Il a réuni plusieurs spécialistes internationaux qui
ont exposé les dernières recherches scientifiques dans ce domaine1.
Pourquoi l’étudier
chez ces patients
D’après le Pr Rita Goldstein (Icahn School
of Medicine at Mount Sinai, New York, États-
Unis) parce que les troubles de l’insight peuvent
influencer notablement les relations interper-
sonnelles des patients, leur évolution et la
réponse aux traitements. L’absence d’insight est
particulièrement bien illustrée par une étude
réalisée par le Substance Abuse and Mental
Health Services Administration (SAMHSA)
[cf. http://www.samhsa.gov/]. Dans cette étude
réalisée en population générale, 94,6 % des sujets
présentant des addictions ont déclaré qu’ils
ne ressentaient pas la nécessité de recourir à
des soins spécialisés. Seuls 1,7 % des sujets ont
rapporté en ressentir la nécessité et avoir fait
des démarches dans ce sens, 3,7 % ont déclaré
avoir besoin de soins spécialisés, mais n’ont pas
effectué de démarches en ce sens.
Les troubles de l’insight dans les addictions ne
se résument pas à un déni des troubles, des
mensonges ou des tentatives de manipulation
des autres, comme le pense souvent l’entou-
rage des patients. Ils sont plutôt caractérisés
par l’absence de reconnaissance du problème,
une sous-estimation de la sévérité des atteintes,
une mauvaise perception du degré d’autocon-
trôle (“je peux m’arrêter quand je veux”) et la
discordance entre les propos des sujets et les
informations rapportées par les proches (2, 3).
Une approche plus pertinente des troubles de
l’insight dans les addictions serait comparable à
celle de la négligence survenant après des lésions
neurologiques du cortex pariétal, de l’anoso-
gnosie rencontrée dans d’autres troubles neuro-
logiques ou les troubles de l’insight rencontrés
dans la schizophrénie ou la maladie d’Alzheimer.
L’évaluation de l’insight peut se faire par celle,
directe, des comportements, celle des perfor-
mances à des tâches cognitives et des tests de
processing implicites ou automatiques. Dans
* Rédacteur en chef adjoint ; service d’addictologie du
Dr X Laqueille, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
1 L’intégralité des vidéos des communications du congrès est
visible en libre accès sur le site de l’université de Poitiers (1).
Le Courrier des addictions (17) ­– n° 1 – janvier-février-mars 2015
un sous-groupe de patients présentant des
addictions, on a récemment caractérisé des
troubles de l’insight par leur tendance à avoir
des réponses automatiques à l’évocation de
mots liés à la consommation et des difficultés
à percevoir les déterminants de leurs compor-
tements addictifs.
Les corrélats neurobiologiques des troubles de
l’insight dans les addictions sont marqués par un
hypofonctionnement des aires cingulaires anté-
rieures et des anomalies au niveau des cortex
frontaux médioventraux (3, 4). L’insula joue un
rôle dans le craving chez ces patients. Cepen-
dant, s’agissant d’études cas-témoins, il n’est pas
possible actuellement de savoir si ces lésions en
sont les causes ou les conséquences. Au cours
d’études de fluence verbale, où la tâche cogni-
tive consiste à dire le plus rapidement possible
des mots liés aux addictions pendant 1 minute
(lieux, personnes, état d’esprit, consommation,
sevrage, etc.), on a retrouvé des liens entre
troubles de l’insight et activité dopaminergique.
En pratique, l’intérêt de ces données est
d’avoir montré qu’améliorer les connaissances
des patients sur les risques pour la santé des
conduites addictives et la reconnaissance des
situations de stress, de craving et de risque
de rechutes contribue à la diminution de leur
consommation. L’utilisation de baclofène, de la
stimulation magnétique transcrânienne (rTMS)
ou du biofeedback, qui améliorent l’insight, peut
également favoriser une meilleure évolution des
patients.
Selon le Pr Scott Moeller (Icahn School of Medi-
cine at Mount Sinai, New York, États-Unis), tous
les patients présentant des addictions n’ont pas de
trouble de l’insight. Toutefois, pour ceux qui en
présentent, on a mis en évidence des corrélats
neurobiologiques. Une étude d’imagerie par
IRM fonctionnelle, évaluant des sujets dépen-
dants à la cocaïne effectuant une tâche cognitive à
l’aide du test de Stroop, a retrouvé une diminution
de substance grise et de l’activité de l’aire cingu-
laire antérieure chez les sujets à faible insight par
rapport aux témoins (4). Les résultats d’autres
études portant sur d’autres addictions sont simi-
laires. D’après S. Moeller, l’aire cingulaire anté-
rieure, mais pas l’insula, est impliquée, car elle
joue un rôle dans la réponse cérébrale aux erreurs.
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On a souligné l’intérêt d’utiliser des échelles
d’évaluation de l’insight, en particulier la Levels
of emotional awareness scale, pour évaluer
l’insight de ses propres expériences émotion-
nelles et celles des autres. Exemple d’item : “Que
ressentez-vous et qu’est-ce que votre patron va
ressentir si celui-ci vous dit que votre travail est
insuffisant et qu’il doit être amélioré ?” Les scores
à cette échelle sont abaissés chez les patients, ce
qui indique un déficit d’insight dans les situa-
tions de relations interpersonnelles complexes.
dans l’addiction
à la méthamphétamine
Le Pr Edythe D. London (université de Cali-
fornie, Los Angeles, États-Unis) a expliqué que,
à Los Angeles et dans sa région, la dépendance à
la méthamphétamine est un problème de santé
publique, notamment parce que 90 % des actes
de violence sont liés à sa consommation. En
outre, cette substance est bon marché et ses
effets sont relativement longs, puisqu’ils durent
environ 6 heures. D’où l’intérêt d’en évaluer les
soubassements neurobiologiques. Une étude
d’IRM fonctionnelle a exploré les régions céré-
brales associées à l’insight émotionnel chez des
consommateurs de méthamphétamine, lors de
tâches cognitives et au repos. Elle a retrouvé
une diminution de la densité de substance grise
au niveau du précuneus chez les consomma-
teurs par rapport aux sujets témoins. Ceux
qui étaient au stade de précontemplation (de
déni), premier stade de motivation décrit dans
le modèle transthéorique par J.O. Prochaska
et C.C. Diclemente, évalués à l’aide de l’Uni-
versity Rhodes Island Change Assessment Scale
(URICA) à 32 items, présentaient une connec-
tivité réduite au niveau du cortex orbitofrontal
et du cortex préfrontal ventral (5).
D’autres études d’imagerie fonctionnelle
évaluant l’insight émotionnel, ou l’alexithymie
dont la fréquence est élevée chez les patients
avec addictions, évalués à l’aide de la Toronto
Alexithymia Scale (TAS-20) à 20 items, ont
retrouvé, chez les sujets dépendants à la
méthamphétamine, des déficits dans l’aire
cingulaire antérieure et dans l’insula anté-
rieure, associés à l’alexithymie, en particulier
une diminution de la disponibilité des récepteurs
dopaminergiques D2 dans ces régions (6).
et celle à la cocaïne
Le Pr Anna Rose Childress (université de Phila-
delphie, États-Unis) a rappelé que certains stimuli
liés à la consommation de substances, qui favo-
risent les rechutes, peuvent ne pas parvenir à la
conscience. Les patients évoquent à cet égard
des pensées de type “je ne sais pas ce qui s’est
passé”, qui surviennent juste avant la rechute.

Dans l’étude d’imagerie cérébrale par IRM fonc-
tionnelle, qu’elle a conduite (7), elle a délivré à
des patients dépendants à la cocaïne un stimulus
très bref, de 33 millisecondes, ne parvenant pas
à la conscience. De ce fait, ils ne rapportaient
pas d’affects associés généralement aux stimuli
de consommation, par exemple de sentiments
de honte ou des regrets. Ces stimuli ont néan-
moins activé les circuits mésolimbiques de la
récompense : aire tegmentale ventrale, nucleus
accumbens, amygdale, striatum ventral, pallidum
ventral et cortex orbitofrontal. Ces activations
étaient prédictives de la consommation ultérieure
de cocaïne (7). Il semblerait d’ailleurs que le
baclofène ait un intérêt pour limiter l’activation
limbique induite par de tels stimuli inconscients,
associés à la consommation de cocaïne (8).
Prise de conscience
des erreurs lors
de tâches d’inhibition
Dans sa communication, le Pr Hugh Garavan
(université du Vermont, États-Unis) a expliqué
qu’en situation expérimentale il est fréquent,
lors de tâches d’inhibition, de commettre des
erreurs lorsque la consigne donnée est d’être
très rapide. Dans cette situation, les patients
présentant des addictions reconnaissent moins
fréquemment avoir commis des erreurs que les
sujets témoins. Cette capacité à reconnaître les
erreurs, conscientes ou non, est une composante
importante de l’insight.
Plusieurs études portant sur des patients dépen-
dants à la cocaïne, au cannabis ou à l’héroïne ont
évalué les anomalies neurobiologiques associées
à la conscience d’avoir commis des erreurs (3, 9).
Elles ont retrouvé une diminution de l’activation
des aires cingulaires antérieures et de l’insula.
En outre, des circuits frontotemporaux peuvent
être impliqués. Les anomalies se normalisent
après sevrage, souvent avec une hyperactivité
dans ces régions, peut-être de nature compen-
satrice.
chez les joueurs
pathologiques
Le Pr Xavier Noël (université libre de Bruxelles,
Belgique) a rappelé la définition des notions
de cognition et métacognition : la première
comprend des processus mentaux du traite-
ment des informations internes et externes de
premier ordre. C’est, par exemple, la mémoire.
La seconde désigne l’aptitude à établir un juge-
ment précis sur le sujet de ses propres perfor-
mances passées, présentes et futures. Elle est
l’un des aspects de l’insight et se définit comme
l’ensemble des connaissances et des croyances
que nous possédons sur nos propres processus
cognitifs (réponse de deuxième ordre). C’est,
par exemple, l’impression de connaître le mot
mémorisé (“l’avoir sur le bout de la langue”).
Dans le jeu pathologique, plusieurs études
ont retrouvé que les facultés métacognitives
étaient plus faibles que chez des sujets témoins.
Les joueurs pathologiques ont tendance à être
trop confiants en la qualité de leurs réponses.
Ils ont notamment une illusion de contrôle
lorsqu’ils sont exposés à des séries aléatoires
(“ils pensent savoir, alors qu’ils ne savent pas”).
Leurs capacités d’apprentissage aux tâches de
l’Iowa Gambling task ont tendance à être plus
faibles que chez les sujets témoins. Ces données
renouvellent l’intérêt des thérapies de remédia-
tion cognitive chez ces patients.
Impact des interventions
brèves, ciblées, chez
les jeunes à risque d’abus
Les stratégies de prévention des conduites
addictives chez les adolescents sont plus effi-
caces si elles ciblent des populations à risque.
Les facteurs de personnalité qui augmentent
le plus le risque de conduites addictives sont
l’impulsivité, signant une faiblesse des capa-
cités d’inhibition, la recherche de sensations,
en raison d’une sensibilité à la récompense
élevée, ainsi que la sensibilité à l’anxiété et aux
sentiments de désespoir.
Le Pr Patricia Conrod (université de Montréal,
Canada) a présenté ses études évaluant l’effica-
cité de techniques d’entretiens motivationnels et
de thérapies cognitivo-comportementales dans
la prévention des conduites addictives en milieu
scolaire. Les études comportaient 2 sessions de
90 minutes chacune, conduites par des psycho-
logues, avec un volet psycho­éducatif et un
­cognitivo-comportemental, ciblant les distor-
sions cognitives les plus fréquemment associées
à l’impulsivité et la recherche de sensations : par
exemple, l’incapacité à prendre une décision,
faire un choix, s’arrêter pour réfléchir.
Les populations à risque, à qui les sessions ont
été proposées, ont été sélectionnées à l’aide
d’une échelle spécifique de 33 items, validée
pour repérer les sujets à risque, la Substance Use
Risk Profile Scale, dont il existe une version en
français. Cette échelle comprend 4 dimensions :
sensibilité à l’anxiété, sentiments de désespoir,
impulsivité, recherche de sensations.
Une de ces études a inclus 732 sujets volontaires,
âgés de 13 à 15 ans. Après 2 ans, la fréquence du
binge drinking était de 93 % dans le groupe de
sujets qui n’avait pas reçu l’intervention, contre
46 % dans le groupe qui l’avait reçue. La consom-
mation de cannabis et de cocaïne était également
plus faible dans ce dernier (10). Les interventions
se sont montrées les plus efficaces chez les sujets
qui buvaient de l’alcool pour gérer des émotions
négatives, en particulier de désespoir.
33 Le Courrier des addictions (17) –­ n° 1– janvier-février-mars 2015
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Un des intérêts de ces études était l’évaluation de
leur vécu par les jeunes eux-mêmes. À la ques-
tion “Qu’est-ce que j’ai préféré dans les interven-
tions ?”, la réponse la plus fréquente était le fait
de discuter et de partager ses expériences avec
les autres. À “Quelle est la chose la plus impor-
tante que j’ai apprise ?”, les réponses les plus
fréquentes étaient “réfléchir”, notamment à gérer
les affects, “penser 2 fois avant d’agir”, “réfléchir
aux conséquences”, pour les autres notamment.
Ce type de prévention ciblée semble donc
efficace et permet de retarder et de diminuer
l’intensité des conduites de binge drinking, dont
les conséquences sur le développement céré-
bral sont très délétères à l’adolescence. Il existe
des exemples d’interventions sur le site : http://
co-venture.ca
En conclusion, le Dr Ivana S. Marková
(université de Hull, Royaume-Uni), l’une
des scientifiques qui a le plus œuvré pour la
prise en compte de l’insight en psychiatrie, a
souligné l’intérêt de la psychoéducation des
patients concernant leurs addictions et autres
troubles psychiatriques. Elle améliore l’insight,
non seulement à un niveau intellectuel mais
aussi émotionnel et, par conséquent, réduit les
conduites addictives.  v
A. Dervaux déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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