Psychosomatické koncepce

Psychosomatika (eventuálně také psychosomatická medicína) je komplexní

interdisciplinární obor, který propojuje lékařské, psychologické a další spřízněné vědy, které
se výzkumně a prakticky orientují na problematiku zdraví a nemoci člověka. Psychosomatiku
lze orientačně definovat dvěma způsoby:

 „Užší“ definice: psychosomatika jako obor zabývající se relativně omezeným počtem

tělesných a funkčních somatických chorob, o kterých se předpokládá, že jsou
podmíněny a vyvolány psychickým stavem daného člověka. Toto pojetí je historicky
původnější. Jistým ekvivalentem tohoto pojetí může být tzv. somatopsychika, který
analogicky předpokládá rozvoj různorodých psychických obtíží na podkladě
somatického onemocnění (např. specifické obtíže onkologických pacientů atd.).
 „Širší“ definice: holistický (celostní) pohled na zdraví člověka, které je podmíněné
biologickými, psychologickými, sociálními, spirituálními a environmentálními
faktory. Tzv. „bio-psycho-sociální model“ zdraví a nemoci byl poprvé odborné
veřejnosti představen internistou a psychiatrem G.L. Engelem v roce 1977.[1]

Základním předpokladem psychosomatiky (v jejím širším pojetí, viz výše) je multifaktorová

etiologie onemocnění a princip cirkulární kauzality v jejím vývoji, průběhu a léčbě.
Psychosomatika odmítá model lineární kauzality, který je dominantní v klasickém
biomedicínském paradigmatu (změna vnitřního stavu -> rozvoj onemocnění -> léčba příčiny
--> uzdravení).

Psychosomatické koncepce

Koncepce psychosomatiky coby holistického přístupu ke zdraví a nemoci člověka mají

dlouhou historii. Různí autoři upozorňují na to, že psychosomatické paradigma je
charakteristické např. pro tradiční čínskou, indickou, blízkovýchodní či africkou medicínu.
Biomedicínské paradigma se rozvinulo v euroamerickém kulturním prostoru nejpozději v 19.
století a stalo se dominantním přístupem v chápání zdraví a nemoci. S rychlým rozvojem
evidence-based medicíny (EBM) založené na tomto paradigmatu však začaly vznikat otázky o
jeho limitacích – především kvůli problematice chronicky nemocných pacientů či pacientů
nereagujících na léčbu podle tzv. guidelines (léčebné protokoly).[2]

1. Specifické koncepce

Specifické koncepce psychosomatiky se začaly vytvářet v 40. letech 20. století. V oblasti této
disciplíny jsou proto historicky původnější a práce sem řazených autorů korespondují s výše
zmíněnou „užší“ definicí psychosomatiky.

Autoři těchto koncepcí předpokládali, že k somatické diagnóze vede specifický

psychosomatický činitel. Vycházeli přitom převážně z klasické psychoanalytické teorie. Svůj
zájem proto opřeli především o:

 Hledání specifických intrapsychických konfliktů založených v raném dětství.

 Princip konverze: symbolické vyjádření intrapsychického konfliktu na tělesné úrovni.
Konverze byla formulována Sigmundem Freudem při jeho práci s hysterickými
pacienty a její symptomy patří dodnes mezi základní diagnostická kritéria zejména
tzv. disociativních poruch v rámci MKN-10 i DSM-5.
Franz Alexander (1891-1964)

Významným autorem tohoto období a přístupu byl maďarsko-americký psychoanalytik Franz

Alexander. V roce 1950 vydává publikaci Psychosomatická medicína, kde postuluje 7
somatických diagnóz a jejich specifické intrapsychické činitele / intrapsychické konflikty
coby etiologické faktory daného onemocnění. Alexander odmítl symbolický význam nemocí
("únik do nemoci" dle freudiánského výkladu konverze). Dle něj nemoc vzniká, pokud jsou
emoce nepřiměřeně vyjádřeny. Z toho vyplývá chronické napětí, jehož důsledkem jsou
poruchy vegetativních funkcí. Alexander tedy přikládal význam vegetativnímu nervovému
systému ve vzniku psychosomatických onemocnění.[3] Např.:

 Potlačení instinktu agresivity vedle podle Alexandera k rozvoji kardiovaskulárního

onemocnění na principu hyperiritace parasympatiku.

 Regresivní touha po ochraně a závislosti vede k vředovým onemocněním či astmatu

na principu hyperiritace sympatiku.

Alexander vyjmenovává následující specifická psychosomatická onemocnění: astma

bronchiale, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida, esenciální hypertenze, neurodermatitida,
tyreotoxikóza, duodenální peptický vřed.

H.F. Dunbarová (1902-1959)

Další významnou autorkou na poli specifických koncepcí psychosomatiky byla americká

psycholožka H.F. Dunbarová , mj. autorka publikací Emoce a tělesné změny (1935) a
Psychosomatická diagnóza (1943).[4] Dunbarová předpokládala, že k rozvoji somatického
onemocnění vede specifická osobnostní struktura. Navrhla tzv. „osobnostní typ kardiaka“.
Tato koncepce byla později rozvinuta a empiricky dokazována při studiu „osobnosti typu A“.

Mezi jinými důležitými autory je možné jmenovat představitele tzv. berlínské a heidelberské
školy psychosomatiky (G. von Bergmann, E. Wittkower, K. Goldstein, L. von Krehl, V. von
Weizsäcker, …).[5]

2. Nespecifické koncepce

Nespecifické směry se neopírají se o primárně o psychoanalytickou teorii jako směry

specifické, ale především o experimentální designy. Svá zjištění opírají o výzkum na velkých
vzorcích, ne na klinickém subjektu (epidemiologické studie). Obecně lze o autorech v rámci
těchto koncepcí říct, že nepředpokládají specifický agens jako příčinu somatické nemoci. Její
příčinou je často difúzní psychosomatická zátěž. Tyto směry mají blíže k širšímu vymezení
psychosomatiky, jak byla definována v úvodu tohoto článku.

Kortikoviscerální koncepce (Bykov, Kurcin)[6]

Jedná se o vlivnou psychofyziologickou koncepci psychosomatiky, která vychází z poznatků

I.P. Pavlova o podmíněné reflexní činnosti. Koncepce na základě experimentálních designů
předpokládá vývoj psychosomatických poruch na základě vztahů mezi vyšší nervovou
činností a somatickými a vegetativními funkcemi organismu. Bykov a Kurcin prokázali,
že činnost vnitřních orgánů a řady fyziologických funkcí (vč. imunitních odpovědí) lze
podmínit rozličnými vnějšími a vnitřními podněty a že činnost vnitřních orgánů je řízena
mozkovou kůrou. Faktory, které vyvolávají chorobu, jsou většinou negativní dlouhotrvající
a intenzivní emoce.

Princip kortikoviscerální koncepce:

 Přetrvávání negativních emocí (úzkost, strach, smutek, vztek).

 Nejdříve dochází k působení v oblasti mozkové kůry, kde vzniká jakési ulpívající
ohnisko, to negativně indukuje podkoří a dochází k počátečním změnám centrálních
vegetativních regulací.
 Později dochází ke stadiu charakterizovanému přepětím korových buněk, jejich
vyčerpáním a následným vznikem nadhraničního útlumu v mozkové kůře, indukci
podkorových center, v nichž se vytvářejí ohniska podráždění.
 Poruchou normálních vzájemných vztahů mezi mozkovou kůrou a podkorovými
centry, především v hypotalamické oblasti, vznikají složitá onemocnění. (vředová
choroba žaludku a dvanáctníku, počáteční stadium hypertenze, neurózy srdeční a
žaludeční, bronchiální astma a některá další onemocnění).
 Endokrinní systém se rovněž účastní patologického stavu nervové soustavy a
podmiňuje trvání a stálost patologických změn v činnosti vnitřních orgánů.

Koncepce stresu (Cannon, Selye)

Koncepce životních událostí (Holmes, Rahe)[7]

Tato teorie zátěže vychází z předpokladu, že určité události lze objektivně vyhodnotit jako
stresory – nadměrně zátěžové podněty. Model zahrnuje 43 stresujících životních událostí,
kterým je přiřazena určitá bodová váha. Při dosažení určitého počtu bodů ve vymezeném
časovém rámci (uplynulý rok) významně hrozí rozvoj somatického onemocnění. Nejvýše
bodovanou položkou je úmrtí partnera (100), dále zde nalezneme položky jako rozvod (73),
odchod do důchodů (45), těhotenství (40) nebo změny ve finančním stavu (38).

Osobnost a chování typu A a B (Friedman, Rosenman)[8]

Kardiologové M. Friedman a R. Rosenman odvodili na podkladě vlastní klinické zkušenosti

a experimentálních studií dva osobnostní typy - A a B. Typ A sdružili s charakteristikami jako
soutěživost, vysoká organizovanost, pečlivost, ambicióznost a netrpělivost, agresivita a
workoholismus. Typ B popsali jako méně neurotický, více relaxovaný a uvolněnější. V jimi
představené koncepci je osobnost typu A náchylnější k rozvoji kardiovaskulárního
onemocnění.

Byť byly závěry Friedmana a Rosenmana kritizovány z různých pozic (malé výzkumné
vzorky, nízká externí validita, neostré vymezení pojmů, ...), koncepce významně ovlivnila
pozdější vývoj psychosomatiky a psychologie zdraví jako celku.

Koncept alexithymie (Nemiah, Sifneos)[9]

Pojem alexithymie byl poprvé navrhnut v roce 1967 americkým psychiatrem a dynamicky
orientovaným psychoterapeutem P. Sifneosem.[10] Koncept následně rozpracoval s kolegou J.
Nemiahem. Alexithymii (z řeckého "a-lexi-thymia", doslovně "žádná slova pro pocity)
definoval jako charakterový rys, který se u klienta / pacienta mj. projevuje:
  Nekonečně popisují tělesné příznaky, které se někdy nevztahují k základnímu
onemocnění.
 Stěžují si na napětí, podrážděnost, frustraci, bolesti, nudu, prázdnotu, neklid,
agitovanost, nervozitu.
 Nápadně jim chybí fantazie, přitom pečlivě popisují nevýznamné detaily prostředí.
 Mají zřetelné obtíže při hledání vhodných slov pro vyjádření emocí.
 Pláčou málo, někdy hodně – ale pak se pláč nezdá být vztažen k odpovídajícím
pocitům, jako je smutek nebo zlost.
 Vzácně si pamatují sny;
 Jejich afekty bývají nepřiměřené;
 Činnost se zdá být pro ně hlavním způsobem života;
 Jejich interpersonální vztahy jsou obvykle špatné, s tendencí k výrazné závislosti,
nebo dávají přednost samotě, odmítání lidí;
 Osobnostním laděním bývají narcističtí, vzdávající se, pasivně agresivní nebo pasivně
závislí, psychopatičtí;
 Lékař nebo terapeut je jimi obvykle znuděn, mohou se mu jevit jako nudní.

Takto disponování jedinci mohou podle autorů rozvinout tzv. tělesný syndrom: rozvoj
somatických symptomů na základě neschopnosti přiměřené ventilace negativních afektů.

Hopelesseness-helplessness syndrom (Schmale, Engel)

Pojetí, které stojí na pomezí psychoanalytického a biologického přístupu. Autoři v řadě

článků rozpracovali tezi, že hopelesseness-helplessness je dynamický prožitkový syndrom s
behaviorálním ekvivalentem, tzv. "giving up - given up" komplex (vzdání se - zanechání
druhými).[11][12] Prožitek obsahuje:

 Bolestivý pocit bezmoci a beznaděje tváří v tvář určité situaci.

 Subjektivní pocit snížené schopnosti situaci řešit.
 Pocit ohrožení a menšího uspokojení ze vztahů k ostatním a z role ve společnosti.
 Ztrátu souvislosti minulosti a budoucnosti, sníženou schopnost naděje a důvěry.
 Tendenci oživovat a znovuprožívat dřívější deprivace a selhání.
 Prožitek je doprovázen útlumem pohybu a fyziologických funkcí.

Autoři tak doplňují obvykle popisované reakce na ohrožující situace ve smyslu boje a útěku o
kvalitativně jinou pasivní únikově-konzervativní reakci (mdloby, útlum imunity…).

PNEI

Psycho-neuro-endokrino-imunologie (zkráceně PNEI, také pod zkratkou PNI) je

interdisciplinární obor, jehož předmětem je zkoumání interakcí a vzájemných regulačních
mechanismů mezi psychickými procesy a nervovým, endokrinním a imunitním systémem
lidského těla. Obor se rozvíjí od 70. let 20. století, kdy byl R. Aderem a N. Cohenem
zkoumán princip behaviorálního podmiňování imunosuprese (oslabení imunity).[13]

Nejčastěji je popisován imunosupresivní účinek stresu – jeho vliv a intenzita závisejí na

druhu a době trvání stresu.

Základní charakteristiky neuroimunitních regulací:

 Imunitní systém má složku humorální a buněčnou.
 Chová se jako receptorově-senzorický orgán, přičemž nervový systém se na regulaci
jeho funkcí podílí především vegetativní inervací a osou hypotalamus-hypofýza.
 Imunitní systém se významnou měrou podílí na reakci mezi organismem a noxou,
imunitní odpovědi mohou být podmíněny.
 Prostřednictvím CNS má imunitní systém vazby k chování.