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Anestesia SEDACION GASTRICO HIP
Anestesia SEDACION GASTRICO HIP
EN PROCEDIMIENTOS
ENDOSCOPÍCOS
DIGESTIVOS
ENDOSCOPÍA ANESTESIOLOGÍA
DIAGNÓSTICA
CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA
INCONVENIENTES DE LA
ASISTENCIA ANESTÉSICA.
Elevación de costos.
Exigencia monitoreo difícil de cumplir.
Presión por anestesiólogos de llevar procedimientos a
pabellón.
Suspensión por incumplimiento requisitos (ayuno, exámenes).
Demora en preparación de pacientes e insumos.
Desconocimiento de anestesiólogos de tipos cirugías y
requerimientos del operador.
Desconocimiento de endoscopistas del aporte de la
anestesiología en los procedimientos.
Desconocimiento de endoscopistas de riesgos exactos en
sedación pacientes ASA III y IV.
RIESGOS HISTÓRICOS.
Procedimientos dolorosos, incómodos, estresantes sólo con
cooperación del paciente (dispositivos rígidos).
Diazepam, Meperidina y Morfina: amnesia escasa, defensa del
paciente, examen difícil, reacciones paradojales.
50% muertes por efectos cardiorrespiratorios de sedantes.
Midazolam: muertes por dosis elevadas.
Alta frecuencia de hipoxemia en todas las técnicas de
sedación, independiente de droga utilizada.
Mayores complicaciones en asociación de narcóticos y en
urgencias (aspiración pulmonar, infarto miocardio).
Tasa morbilidad grave: 2 - 5,4 por 10.000 procedimientos.
Tasa mortalidad: 0,3 – 0,1 por 1.000 procedimientos.
5% procedimientos endoscópicos quirúrgicos con anestesia
general por fracaso técnicas sedación.
VENTAJAS DE LA ASISTENCIA
ANESTÉSICA.
Anestesiólogos pueden suministrar sedación o anestesia
con tasa morbimortalidad diez veces menor que no
anestesiólogos.
Anestesiólogo dedicado a sedar y vigilar, endoscopista en
su procedimiento.
Anestesiología es la especialidad médica que ha realizado
mayor esfuerzo en control de riesgos.
Especialista en manejo de emergencias médicas, manejo
vía aérea difícil, alteraciones hemodinámicas.
Caso especial es la enfermera anestesista (USA) quien
tiene preparación adecuada para administración de drogas
y manejo de complicaciones.
SEDACIÓN MÍNIMA O LEVE
ANESTESIA GENERAL
SEDACIÓN • Amnesia
CONCIENTE • Respuesta a órdenes verbales
(ANSIOLISIS) • Protección vía aérea
• Funciones cardiovascular y respiratoria normales
• Depresión conciencia
SEDACIÓN
• Respuesta a estímulo verbal y táctil
MODERADA /
• Mantención reflejos y protección vía aérea
ANALGESIA
• Funciones cardiovascular y respiratoria adecuadas
METABOLISMO
EXCRECIÓN
SITIO
PLASMA EFECTO
TEJIDO
FARMACOCINÉTICA FARMACODINÁMICA
MODELO TRICOMPARTAMENTAL.
C2
C1
C3
BENZODIAZEPINAS.
Diazepam, Midazolam, Lorazepam usados para ansiolisis
y sedación leve en endoscopías altas y bajas.
Tiempo latencia breve y duración adecuada a examen.
Limitaciones de las benzodiazepinas:
Sin propiedades analgésicas, dolor y malestar presentes.
Midazolam y Lorazepam otorgan buena amnesia anterógrada.
Aumentada en pacientes que toman inhibidores de proteasa.
Midazolam y Diazepam metabolizados por citocromo P-450.
Lorazepam es glucuronizado.
Pacientes añosos con riesgo de agitación.
Sobredosis produce obstrucción vía aérea por caída de la lengua y
relajación tejidos orofaríngeos.
Sobresedación produce hipotensión.
Flumazenilo (antagonista): efecto por 1 hora, mareos,
náuseas, vómitos, vértigo, temblor, hiperventilación,
cefalea, convulsiones (1-10% de pacientes).
ANALGÉSICOS – OPIOIDES.
Control del dolor importante en endoscopías (dilatación
esofágica).
AINES no útiles por riesgo sangramiento.
Ventajas opioides:
Excelente analgesia
Administración ev, coinciden con procedimiento doloroso
Disponibilidad de opioides de acción corta, rápido despertar
Mínimas alteraciones hemodinámicas
Meperidina, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil.
1991: sólo 13% de endoscopías con opioides asociado.
Uso controversial, aumenta nivel de sedación.
Desventajas:
Dosis dependencia
Depresión respiratoria de origen central
Hipercapnia, narcosis y apnea
REMIFENTANIL.
Analgésico opiáceo más nuevo, equipotente con fentanilo y
40 veces más potente que alfentanil.
Farmacocinética tricompartimental, con volumen de
distribución pequeño, aclaramiento metabólico rápido y vida
media de eliminación de 50-60 minutos.
Vida media sensible al contexto de 3 a 4 minutos.
Metabolizado por esterasas plasmáticas y tisulares.
BIC, dosis TCI (Modelo de Minto).
En Chile una muerte en colangiografía endoscópica por
administración de Remifentanil en bolo con tórax leñoso y
paro cardiorespiratorio.
Efectos secundarios: náuseas, vómitos, prurito.
Debe existir Naloxona disponible. Revierte efecto depresor
respiratorio, pero puede producir efectos adversos como:
hipertensión, taquicardia, mareos. Contraindicado uso
rutinario.
PROPOFOL.
Agente anestésico intravenoso versátil.
Rápida metabolización, sin propiedades analgésicas.
Efecto sinérgico con benzodiazepinas y opioides.
Ventana terapéutica pequeña, en bolos produce apnea.
Volumen de distribución grande, cinética influenciada por la
edad.
Dos modelos farmacocinéticos de trabajo en bombas de
infusión TCI. Adecuar según grupo edad (Marsh, Schnider).
Tiempo de efecto máximo: 1,7 min.
TCI: 0,6 – 3,5 (4,0) ug/ml.
Dosis 20% menores en grupo añoso, ASA 3 y 4.
BIC/TCI: Base Primea (Frezenius), Diprifusor (Astra-Zeneca).
Uso de anestésicos tópicos disminuye requerimientos.
DROPERIDOL.
Nivel de conciencia:
El paciente debe responder a órdenes en sedación conciente.
Si el paciente no responde nos acercamos a anestesia general.
Reflejos vía aérea se pueden perder: apnea, hipoxia, hipercapnia.
Objetivar nivel sedación con BIS o AEP.
Oxigenación:
Oximetría de pulso: fácil, no invasivo, continuo, preciso.
Detecta problemas en forma muy precoz.
Desaturación de oxígeno ocurre en gran parte de pacientes con
sedación sin suplemento de oxígeno.
20% - 75% pacientes SaO2 < 90% y <85%.
Factores de riesgo que predisponen a desaturación:
ASA III o IV
Más de intento en canulación del esófago
Procedimiento de urgencia
Enfermedad respiratoria basal, anemia
SaO2 basal < 95%
Obesidad
Edad > 65 años
Experiencia del endoscopista
Utilizar oxígeno suplementario en todo paciente que se somete a
procedimiento endoscópico (con o sin sedación).
Pacientes cardiópatas presentan alteraciones ST por hipoxia y por
taquicardia.
Hemodinamia:
ECGC, Frecuencia cardíaca, PANI, , frecuencia respiratoria y
saturometría evaluados en intervalos regulares.
Monitorización habitual detecta hipotensión y evita colapso
cardiovascular.
Pacientes con cardiopatía aumentan incidencia de arritmias.
Ventilación:
Sedación produce hipoventilación: central y por obstrucción
orofaríngea.
ASA reconoce que depresión respiratoria es la primera causa de
morbilidad asociada a sedación.
Frecuencia respiratoria, esfuerzo y auscultación ruidos
respiratorios.
Medición CO2 espirado mediante cánula nasal.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS.
Anestesia General:
Endoscopía en hemorragia digestiva alta (intubación)
CPRE (posición prono)
Retiro balón intragástrico (intubación, 60% con gran contenido
gástrico a pesar del ayuno)
Emergencias (ruptura esofágica)
Falta de ayuno
DESPERTAR Y ALTA.
Predicción despertar fácil con propofol sin asociados
(opioides y midazolam).
Mayoría de pacientes (90%) alta en 60 min.
Control signos vitales posterior al procedimiento
(monitorización).
Escala de alta, Alderete modificado o escala de
sedación.
Se recuperan todas las funciones cognoscitivas al
realizar sedación con propofol.
EFECTOS COLATERALES.
Problemas respiratorios:
Obstrucción por desplazamiento de la lengua
Laringoespasmo
Depresión respiratoria central
Insuficiencia respiratoria por sobredistensión abdominal
Crisis obstructivas
Aspiración pulmonar de contenido gástrico y secreciones
Riesgos de intubación o instalación de LMA
Problemas cardíacos:
Arritmias (FV, bradicardia, uso de buscapina)
Isquemia miocárdica
Hipotensión y colapso cardiovascular (distensión abdominal)
Problemas de posición:
Habitual lateral izquierda (riesgo de caída)
Supina (obstrucción respiratoria)
Ventral (ventilación)
Lesiones oculares:
Cierre de párpados inadecuado
Otras:
Flebitis y dolor a inyección propofol
Shock anafiláctico
REFERENCIAS.