1- IDENTIFICAÇÃO

Nome completo:

Nº do leito:

Sexo: ( ) M ( ) F Idade: Cor: Estado civil: Profissão: Naturalidade: Acompanhante: ( )

Informante:

2- QUEIXA PRINCIPAL (Q.P.) – Queixa que motivou a consulta e sua duração

- HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H.M.A.) – Descrição detalhada e cronológica dos sintomas e sinais
da doença atual e sua evolução

Sete atributos de um sintoma: localização e irradiação, característica, intensidade, cronologia e

frequência, condições de início / fatores desencadeantes, fatores de melhora/piora, manifestações
associadas

* Repercussões sobre o esteado geral e grau de comprometimento das atividades (laborais e

comum) do paciente *

Condição atual do paciente:

4- REVISÃO DOS SISTEMAS

- Pele e anexos:

( ) Alterações do caráter da pele - pele apresenta pequenas máculas e aspecto envelhecido,

provavelmente pelos anos de trabalho no sol ( ) Erupções cutâneas ( ) Exposição a
drogas, irritantes ou

( ) Alterações da pigmentação ( ) Alterações e distribuição dos pelos tóxicos

( ) Prurido (coceira) ( ) Alterações das unhas - unhas muito amareladas e quebradas (uso de
botina durante o trabalho)

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_____________

- Cabeça:
( ) Cefaleia ( ) Síncope (desmaio) ( ) Traumatismos

( ) Vertigem (perda de equilíbrio pela sensação ( ) Lipotimia (paciente se sente prestes a

( ) Sequelas

de estar girando) desmaiar, mas não chega à perda de consciência)

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____________________

- Olhos:

* Data do último exame oftalmológico:

________________________________

( ) Alteração da acuidade visual

( ) Uso de lentes corretoras ( ) Fotofobia (sensibilidade à luz)

( ) Diplopia (visão dupla)

( ) Escotomas (perda total ou parcial da capacidade de visão de uma região do campo visual)

( ) Amaurose (perda temporária da visão)

( ) Dor no globo ocular ( ) Vermelhidão

( ) Prurido

( ) Ardência

( ) Ressecamento

( ) Lacrimejamento excessivo

( ) Edema palpebral

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- Ouvido:

( ) Alteração da acuidade auditiva ( ) Otorreia (secreção) ( ) Prurido

( ) Otalgia ( ) Zumbidos

-
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- Nariz:

Olfato:

( ) Anosmia (perda completa do olfato)

( ) Hiposmia (perda parcial do olfato) ( ) Parosmia (distorção / dificuldade para identificar

cheiros)

( ) Epistaxe (perda de sangue pelo nariz) ( ) Obstrução nasal

( ) Coriza

( ) Dor

( ) Rinorreia (secreção) ( ) Ressecamento

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- Boca e garganta:

( ) Alteração de paladar

( ) Gengivorragia

( ) Lesões bucais ( ) Hemorragias ( ) Língua dolorosa

( ) Dor de garganta

( ) Rouquidão

* Estado dos dentes e gengiva: Conservados

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____________________ - Mama:

( ) Nódulos ( ) Secreção ( ) Dor ( ) Ginecomastia

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- Sistema respiratório:

( ) Dor torácica ( ) Hemoptise (expectoração de sangue originário ( ) Suores noturnos

( ) Tosse dos pulmões)

( ) Expectoração ( ) Dispneia (falta de ar / dificuldade de

* Caráter do escarro:_______________ respirar)

( ) Chieira

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- Sistema circulatório:

( ) Dispneia aos esforços

( ) Ortopneia (dificuldade de respirar quando está deitado) ( ) Palpitação

( ) Cianose

( ) Claudicação intermitente (dores, ( ) Diminuição da temperatura das extremidades

( ) Varizes nos membros inferiores

( ) Dispneia paroxística noturna (falta de câimbras e fisgadas ao caminhar, mas

ar durante o sono) melhora quando para de caminhar)

( ) Edema ( ) Câimbras

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- Sistema digestório:

( ) Dor abdominal Apetite:

( ) Anorexia (falta de apetite)

( ) Hiporexia (diminuição de apetite)

( ) Hiperorexia (aumento anormal de apetite)

( ) Odinofagia (dor ao engolir alimentos)

( ) Disfagia (dificuldade de deglutição)

( ) Pirose (queimação)

( ) Regurgitação (refluxo) ( ) Vômitos

( ) Hematêmese (vômito com sangue) ( ) Empachamento (alimento parece ficar no estômago

por mais tempo)

( ) Saciedade precoce

( ) Distensão abdominal (região da barriga fica maior que o natural) ( ) Meteorismo (acúmulo de
gases) ( ) Flatulência (maior produção e eliminação de gases)

( ) Diarreia ( ) Melena (fezes escuras e mal cheirosas, pois contém sangue na sua composição)

( ) Enterorragia (eliminação de sangue nas fezes)

( ) Acolia (fezes de cor mais clara)

( ) Hipocolia (fezes esbranquiçadas) ( ) Urgência e tenesmo (vontade intensa de evacuar, mas a

sensação é de não ocorrer esvaziamento completo ou nem ocorrer a evacuação)

( ) Sialorreia (aumento da produção de saliva)

( ) Eructação (arroto)

( ) Náuseas ( ) Disenteria (aumento da frequência de evacuações)( ) Incontinência fecal

(perda

involuntária de fezes) ( ) Parasita nas fezes

( ) Icterícia *

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- Sistema urinário

( ) Dor (lombar, hipogástrio)

( ) Disúria (dor e desconforto ao urinar)

( ) Alterações da cor da urina

( ) Colúria (urina escura)

( ) Hematúria (sangue na urina)

( ) Piúria (pus na urina)

( ) Oligúria (diminuição da quantidade de urina)

( ) Anúria (ausência de produção e eliminação de urina) ( ) Poliúria (aumento de produção e
eliminação de urina)

( ) Tenesmo vesical (vontade frequente de urinar e sensação de não esvaziamento completo da

bexiga)

( ) Polaciúria (vontade de urinar com muita frequência, em pequenas quantidades) ( ) Nictúria

(necessidade de urinar com muita frequência durante a noite)

( ) Incontinência urinária (perda involuntária de urina)

( ) Enurese noturna (perda involuntária de urina enquanto dorme)

( ) Diminuição do calibre e força do jato

( ) Gotejamento terminal

( ) Corrimento uretral

( ) Eliminação de cálculo

( ) Edema

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- Sistema genital feminino:

( ) Alterações de libido ( ) Prurido vulvovaginal ( ) Lesões vulvovaginais

( ) Corrimento vaginal ( ) Hemorragias uterinas anormais

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- Sistema genital masculino

( ) Dor ( ) Impotência sexual * Doença congênita: _______________

( ) Prurido ( ) Alterações de libido

( ) Priapismo (ereção involuntária e persistente) ( ) Presença de tumorações

( ) Lesões de pele
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- Sistema musculoesquelético:

( ) Dor espontânea aos movimentos

( ) Dores ósseas

( ) Espasmos musculares

( ) Fraqueza muscular

Articulações: ( ) Rigidez matinal

( ) Edema ( ) Fraturas espontâneas ou

( ) Hipertermia traumáticas

( ) Limitação dos movimentos

( ) Deformidades

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- Sistema linfático e hematopoiético:

( ) Palidez ( ) Sangramentos ( ) Infecções frequentes ( ) Adenomegalias (ínguas)

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____________

- Sistema endócrino e metabólico:

( ) Intolerância ao frio e ao calor ( ) Polifagia (fome anormal ou excessiva) ( ) Bócio

(aumento do volume da

( ) Sudorese ( ) Ganho ou perda de peso glândula tireoide)

( ) Polidipsia (sede anormal ou excessiva) ( ) Galactorreia (produção de leite nas

mamas de homens ou de mulheres que não estão amamentando)

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- Sistema neuropsíquico:

( ) Alterações de linguagem

( ) Alterações de marcha

( ) Movimentos anormais

( ) Tremores

( ) Alterações de sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa, profunda) ( ) Parestesia (sensação de

formigamento ou dormência) ( ) Paralisia

( ) Paresia

(diminuição/restrição/limitação de movimentos) Transtornos de consciência: ( ) Excitação

( ) Torpor

( ) Coma

( ) Convulsões

( ) Alterações emocionais

( ) Ansiedade

( ) Insônia

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5- HISTÓRIA PESSOAL NÃO PATOLÓGICA

* Procedência remota (locais onde já * Hábitos alimentares * Atividades * Espiritualidade e crenças

morou) * Condições de vida (condições de de lazer religiosas

habitação, saneamento básico, nível educacional, * Imunizações * Uso de

bebidas alcoólicas, cigarro

renda familiar) * Viagens recentes e possíveis e drogas ilícitas * História ocupacional fatores de
risco para doenças endêmicas e

epidêmicas

Já morou por muito tempo na fazenda, mas hoje mora na cidade, porém ainda trabalha em fazenda

Declara a alimentação como boa, come mais comida caipira, mas come verduras e frutas, disse que
gosta de carne de porco gordurosa
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6- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

* Doenças da infância (sarampo, catapora, rubéola, caxumba, coqueluche, febre reumática

etc.)

* Crescimento e desenvolvimento * Doenças de adulto (diabetes, HAS,

dislipidemia, doenças do coração, doenças infecciosas, IST) – explorar data de diagnóstico,
associações, complicações e com quem faz acompanhamento

* Alergias

* Tratamentos medicamentosos atuais e pregressos (com ou sem prescrição médica) *

Hospitalizações, acidentes, cirurgias prévias, transfusões de sangue * Antecedentes reprodutivos
* Mulheres: menarca, ritmo e fluxo menstrual, diagnóstico de ciclos anovulatórios,
transtornos menstruais, menopausa, dor (dismenorreia: cólica menstrual / dor à ovulação /
dispauremia: dor ao ato sexual), gravidezes, partos, abortos. Data da última menstruação e da última
citologia vaginal

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7- HISTÓRICO FAMILIAR

* Estado de saúde e idade dos pais, irmãos, filhos e cônjuge. Se mortos, causa e idade quando
morreram

* Casos de tuberculose, hipertensão, diabetes, alergias, hemopatias, outras doenças

heredofamiliares ou contagiosas na família

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8- MEDICAMENTOS EM USO ATUAL – Interrogar sobre a dosagem, horário, quando começou e

o motivo

9- FIDEDIGNIDADE
EXAME FÍSICO

1. Estado geral

(BEG, REG, MEG)

2. Nível de consciência

 Consciente: Estado de vigília: percepção do mundo exterior e de si mesmo; ok

 Sonolento/letárgico: resposta lenta e coerente;
 Obnubilado (turvação da consciência): precisa de estímulo, resposta lenta;
 Torporoso: despertar apenas com estímulo doloroso, resposta lenta;
 Comatoso: não responde ao estímulo doloroso;

3. Orientação no tempo e espaço

Autopisíquica:

Temporo-espacial:

4. Atitude e decúbito preferencial

5. Fala e linguagem

6. Estado de hidratação

7. Mucosas

8. Biotipo

(Brevilíneo, mediolíneo, longilíneo)

9. Musculatura

(Tônus, trofismo)
10. Fácies

Atípicas ou Típicas (hipocráticas, cushingoides, basedowiana, renal, leonina, adenoidana,

parkinsoniana, mixedema, acromegalia)

11. Panículo adiposo

12. Edema

13. Pele

 Coloração;
 Continuidade ou integridade;
 Umidade;
 Textura;
 Espessura;
 Temperatura;
 Elasticidade;
 Mobilidade;
 Turgor;
 Sensibilidade;
 Lesões elementares;

14. Fâneros

14.1 Cabelo

 Tipo de implantação;
 Distribuição;
 Quantidade;
 Coloração;
 Outras características (brilho, espessura, consistência...)

14.2 Pelos

 Homens: regiões androgênicas (barba, tronco)

 Mulheres: pelos pubianos em forma de triângulo com vértice para baixo
 Alterações:
 Hipertricose: aumento exagerado de pelos terminais;
 Hirsutismo: aumento exagerado de pelos sexuais masculinos na mulher;

14.3 Unhas
  Forma ou configuração;
 Tipo de implantação;
 Espessura;
 Superfície;
 Consistência;
 Brilho;
 Coloração;
 Tipos especiais;

15. Dados antropométricos

• Peso – kg;

• Altura – metros;

• IMC – kg-m2;

• Circunferência abdominal e circunferência do quadril – cm;

APARELHO CARDIOVASCULAR

1. Precórdio - Inspeção

Deformidades (abaulamentos e depressões). Choque da ponta (ictus) (Sede, extensão, intensidade,

forma, mobilidade, ritmo). Pulsações e retrações precordiais e epigástricas.

2. Pressão arterial (se possível nos dois membros superiores)

3. Frequência de Pulso (60s)

4. Análise dos Pulsos (amplitude, simetria, regular) -

a. Radial
b. Braquial
c. Poplíteo
d. Pedioso
e. Tibial Posterior

5. Perfusão Periférica (apertar a ponta do dedo)

6. Ictus Cordis (visível, palpável ou não pálpavel, nº de polpas digitais, propulsivo ou não)
7. Bulhas (normofonéticas, em 2 ou + tempos, presença de sopros)