® postal Saude #10 Nur; / PROTOCOLO DE ATENDIMENTO: URR/NAR FOP 026.10 - Solicitagao de Reembolso de Despesas Médicas/Odontolégicas ‘ Meee | Nome do Beneficiéio (compleloesem arevosée): WR2CO Pny CE de gov 09892648 30002 9G (CPE BYNFIYGAESAPata de Nascimento: "VIN ASSL | [Telefone Contato: (U3 AGKE -SeGAE-mat Loli yadoN@Hotmal.can. tvio mma Gla (Spo thet, a | NOLAA UF: @ jeer: 86 O42 ~ Fo) INFORMAGOES DOS COMPROVANIE DAS DESPESAS - NOTAS/RECIBOS. Endereco: | Municipio: Quantidade de Notas/Recibos: Valor Total Apresentado (RS): bce eee Usted aussunccasied NP PROTOCOLO ALGADA {nos casos de reembolso integrals. int livre-Escolha [ Bl Asstenca Cl urgéncia/tmergéncia Core we veteconada cope de EEUROLS tose | Cl Acidente de Trabaiho 1 FOP 08-6 Modoldade, com a avtoraag8e prévia de olen Noto 02: Coro: | Gres responssver urento de Nexo Cou! e @ CAT de on Opagamento crécio] do val do eer 20 lorrogbe, ever 30" veriicaU ju 2 uipenio at6 0 devida gu ona coma corene Go senses Thor caaartodn ra ‘© unigade regora! do seu ado. NO ‘30 10 a'6 um ano (365 cas reco comunicogdo do Operadora, site (CARTLHA DE tinct) ou Undsde Regondl de Atancimento, 5. Toda cocumentaco pertnente pare andlie do reembotio, deve ser manta em vas cfgnos pelo beneficso, por até citco anos Conlodos da dole de nega. petiodo este. que a Posi! Saude. podero solcor orga pare confarencio © Ovatono Fora rs Ge © onde 0 Teambozo.fe180 encomnhadas pera 9 Operadare cépiar cgtolzad, legines sem dupa gefia © reemeoko Y6r6 de a8 20 (nto) cas Regonal da Pos 17 & documentorée reguotzada © 6 poze pasar ie Contods a par Consul cime de toude © desotrga | [ASSINATURA BENEFICIARIO Decloro que todos as informacées sdo verdadeiras, AIIM 20LF AG: GENEG/COGAT, VviGtNcia: 10/08/2021 HOMOLOGACAO: 05/08/2021 PUBLICACAO: 09 08,202PF Postal Saude ‘Sua vida, oss exittncie UAG: GENEG/COGAT Assinotur \IGENCIA: 10/08/2021 Gerente ou Supervior de Nicieo de Atoncimento Regional HOMOLOGACAO: 05/08/2021 PUBLICAGKO: 09/08/2021