4.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DIVERTICULOSIS

· ♂ >65a, sigma 95%, poca fibra, estreñimiento, DX casual

CARACT.
· Pseudodivertículos: mucosa + submucosa
· Asintomáticos + frc
CLX · Síntomas: rifaximina, mesalazina, probióticos
· Complicaciones: diverticulitis, sangrado diverticular
DX · Enema opaco > colonoscopia

DIVERTICULITIS: 10-20%

· Microperforación
General · Colon izquierdo y sigma
· Causa + frc de: perforación del CI, fístula colónica (colovesical + frc)
· Apendicitis izquierda: dolor FII, fiebre, leucocitosis con DI, ↑ PCR
· Clínica miccional
CLX
· Estreñimiento/diarrea
· Hemorragia microscópica: 25%
· TC triple contraste
DX
· CI: enema opaco/colonoscopia  perforación
No complicada
Ia · Flemón · Dieta + ATB VO: cubrir anaerobios y GN
80%
Ib · Pericólico
· Pélvico · <5cm: dieta + ATB IV
· Absceso
TC II · Intraabdominal · ≥5cm: + drenaje PC (TC/ECO guiado)
Complicada
· Retrocólico
20%
III · Purulenta  Purulenta estable: sigmoidectomía + anastomosis (± ileostomía lateral de descarga)
· Peritonitis  Fecaloidea, inestable (ASA IV, IR o IMS): Hartmann = resección colon + colostomía ter-
IV · Fecaloidea
minal + cierre muñón rectal
· Colonoscopia tras resolver inflamación: descartar neoplasia subyacente y complicaciones (fístula colovesical, estenosis)
Seguimiento · ↑ consumo fibra
· Sigmoidectomía profiláctica 2ª (individualizar): diverticulitis complicada, no complicada de repetición, IMDP, estenosis, fístula

SANGRADO DIVERTICULAR

· Causa + frc de HDB en ancianos: MASIVA (sangrado mayor), episodio aislado, no repercusión A/S
CARACT.
· COLON DERECHO
1º lugar EDA · Para descartar un sangro alto masivo
· Colonoscopia + fulguración
Estable
TX Durante el sangrado · No localizable: técnicas isotópicas
2º lugar
Inestable · Arteriografía mesenterica + embolización > CX
Posterior (si >2 episodios) · Hemicolectomía derecha

10. OTRA PATOLOGÍA VASCULAR

ANGIODISPLASIA INTESTINAL

· Anomalía vascular + del TGI (“ectasia vascular”):

· Causa + frc de HDB en >60a: RECIDIVANTE y leve, anemia
CARACT.
· COLON DERECHO
· Edad avanzada, estenosis Ao
· Colonoscopia + electrocauterio, láser argón, esclerosis
· Angiografía (arteriografía): puede usarse para diagnosticar y tratar lesiones durante la hemorragia activa, pudiendo incluso identificar lesiones cuando la
TX
hemorragia ha cesado
· Estrógenos / progestágenos?: ocasionalmente evita recidiva

• Aneurismas de la arteria esplácnica:

 Los + frc, ♀, asintomáticos, calcificación curvilínea o en anillo de sello en HD
 Aneurismectomía + ligadura: roturas, sintomáticos, asintomáticos ≥2cm o en crecimiento, embarazadas (antes del 3T) y
mujeres en edad fértil, pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios
 6. APÉNDICE CECAL

APENDICITIS AGUDA
· Urgencia QX abdominal + frc (en embarazadas también) Catarral o mucosa · Inflamación submucosa, macroscópicamente normal
· 2-3D Flemonosa · Ulceración mucosa
CARACT.
· Edades extremas: rara, pero + complicada Purulenta · Exudado purulento
· Ancianos: poca CLX y A/S, retraso DX, ↑ mortalidad Gangrenosa · Necrosis y perforación
· Irritación peritoneal: Blumberg, Rovsing (dolor FID al percutir FII  contractura abdominal)
· Psoas: dolor si elevación de pierna derecha  retrocecal
¡Solo CLX!
· Obturador: dolor si rotación interna del muslo derecho  apendicitis pélvica
DX · Tacto rectal doloroso
· Leucocitosis con neutrofilia y DI, ↑ PCR
Otras · Solo dudosos (ancianos, niños, mujeres fértiles): ECO/TC
· ECO-Doppler: DX pileflebitis
· PFLX ATB + apendicectomía LP (ventaja en obesos, mujeres edad fértil, peritonitis agudas difusas)
TX
· Plastrón apendicular: ATB + demora CX 3m

TUMORES APENDICULARES
· <2cm · Apendicectomía
· Adenoma, mucocele · >2cm
· Carcinoide · Margen sección +
· Hemicolectomía derecha
· Invasión mesoapéndice
· Adenocarcinoma, adenocarcinoide
· Perforación, ascitis mucinosa · Apendicectomía + citología + estudio extensión + remisión centro especializado
· Cistoadenocarcinoma mucinoso · Citorreducción + QTP intraperitoneal hipertérmica

• Los epiteliales pueden desarrollar pseudomixoma peritoneal

 7. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Colon ID
· 30%
· CCR: + frc, 1ª causa obstrucción intestinal >50a
· La + frc: 70%
· Ogilvie: reposición HE (no útil SNG)  descompresión
· Adherencias > hernia incarcerada (lo + frc en no operados), íleo paralítico (tras CX)
· enemas
Se perfora neostigmina
 por IV  descompresión endoscó-
la asa atrapada
· pica + sonda10%
Mortalidad rectal  cecostomía PC / CX
· Se perfora por el ciego
· Mortalidad 20 %
Dolor abdominal, ausencia deposiciones, náuseas-vómitos, timpanismo, ruidos metálicos o silencio
Dilatación colon proximal a obstrucción sin
Dilatación
aire rectal
ID ± aire rectal
· Haustras en asas dilatadas
Pilas de monedas: válvulas conniventes en asas dilatadas
· Ø 3-5cm,
>5cm, niveles
nivelesHA
HA

Suele necesitarse CX Suele bastar el TX conservador

· Pasa
Adherencias
a colon: conservador
Dieta
·Gastrografin
absoluta
No pasa:+ RX
CX en
urgente
24h
1. Dieta absoluta + SNG aspirativa + sueroterapia
+ SNG Inguinal:
· aspirativadiazepam + reducción manual  CX urgente
2. 3-5d sin resolver: CX
+ sueroterapia
Hernia incarcerada
si fracaso
· Crural: CX urgente
Sufrimiento  CX urgente: leucocitosis, fiebre, taquicardia, dolor continuo/intenso, acidosis, irritación peritoneal, RX (asa fija, edema pared, neumatosis, neumoperitoneo…)

8. VÓLVULOS

CIEGO SIGMA
· Torsión axial de un segmento intestinal alrededor de su mesenterio  obstrucción en asa cerrada y compromiso vascular
General
· Distensión + dolor abdominal, no heces en ampolla, ruidos metálicos, timpanismo, leucocitos con DI (sugiere isquemia)
FRC 2ª 1ª
Paciente ♀ edad media ♂ ancianos
Dilatación Asocia dilatación de ID (pila de
Nomonedas)
asocia dilatación de ID
“Asa de omega” o “grano de café”
RX
Hacia cuadrante superior
Haciaizquierdo
cuadrante superior derecho
· Mucha fibra (países pobres)
· Encamamiento prolongado, pluripatología, institucionalizados
FR
· Megacolon, laxantes, CV abdominal, estreñimiento crónico
· Embarazo
· Resucitación, colonoscopia descompresiva y sonda rectal (evitar recidivas)  CX programada
TX CX de entrada
· Isquemia o fracaso de lo anterior: CX urgente

15. HTP

• En la actualidad la CX de HTP es excepcional, la mayoría pueden manejarse de forma conservadora

• La técnica más utilizada es la derivación esplenorreal distal (Warren) en espera del TH
 9. TRASTORNOS ISQUÉMICOS INTESTINALES

Isquemia mesentérica arterial aguda

· FA, arritmia, valvulopatía
Embolia arterial: + frc Embolectomía
· AMS + frc
· Bajo gasto: fallo cardíaco, shock…
Papaverina
No oclusiva · Dolor brusco y desproporcionado · Vasoespasmo: cocaína Resección
Tipos VD intraarterial
· Sin irritación peritoneal inicial · Peor PX por el tipo de paciente asas necróticas
· Arteriosclerosis, isquemia intestinal crónica
Arterial Bypass
Trombosis · + insidioso
Venosa · Hipercoagulabilidad ACO indefinida
1. CLX + A/S (leucocitosis, hemoconcentración, acidosis metabólica) + RX (dilatación de asas, edema, neumatosis, gas portal)
2. Reanimación intensiva + ATB de amplio espectro
3. Angio-TC urgente siempre: DD pancreatitis/perforación/obstrucción
DX
4. Planteamiento terapéutico
- Embolia arterial, peritonitis o inestable: laparotomía urgente
- Resto: arteriografía + actuación según hallazgos

Isquemia mesentérica arterial crónica: angina intestinal

· ♀, tabaco
General · Arteriosclerosis (+ frc TC y AMS)  amplia red de colaterales
· DX: arteriografía
· ↓ peso por miedo a comer
CLX · Patognomónico: dolor sordo, cólico periumbilical o hipogástrico 15-30’ posprandrial que persiste horas, mejora bebiendo OH
· Soplo abdominal sistólico
TX · Bypass con Dacron/safena interna > endarterectomía

Colitis isquémica: insuficiencia circulatoria colónica

· Enfermedad de microvascularización: arteriografía no ve nada, no oclusión mesentérica
· Lugar + afectado: ángulo esplénico (Griffith)
General · ♂ ancianos con IC , DM o IR
· Colonoscopia > enema opaco: huella digital, estenosis del segmento
· Dolor moderado cólico súbito ± rectorragia (sangre fresca)  solo si progresa aparecería irritación peritoneal
Oclusiva · Émbolos, trombos, hipercoagulación, HTP, pancreatitis
Tipos
No oclusiva · Bajo gasto (+ frc) o vasoespasmo (cocaína, digital, ACO, descongestivos nasales, AINES, CX…)
· Transitoria o no transmural (+ frc): conservador (dieta, fluidos, ATB)
TX
· Transmural estenosante y gangrenosa: resección segmentaria ± anastomosis

• Los aneurismas de la arteria esplénica tienen gran tendencia a la rotura espontánea, especialmente durante el embarazo.
 12. TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO GRUESO

CCR

· 60-70a, 2º + frc en ambos sexos, sigma localización + frc

Epidemiología
· Metástasis: 25 % al DX
Derecho · Sangrado crónico
CLX Tranverso · Obstrucción, perforación
Izquiedo · Hematoquecia, tenesmo
· Obstrucción: ángulo esplénico + frc
Complicaciones: 25-30% · Perforación: propio tumor o diastásica (ciego)
· Hemorragia
Etiológico · Colonoscopia completa + BX
DX · CEA + TC TA
Extensión
· Si rectal: + RM rectal ± ECO endorrectal (ve mejor T pequeña)

TNM

T1 A1
I

T2 B1

T3 B2

II

T4 B3

III N+ C

IV M1 D

CX EN COLON

Hemicolectomía derecha Hemicolectoía izquierda

Sigmoidectomía
Ampliada a transverso Ampliada a descendente + sigmoidectomía
Ileocólica y cólica derecha
+ cólica media AMI Sigmoideas
+ cólica izquierda superior
QTP post-CX (↑ SV): FOLFOX → FOLFIRI

· T3N0 + factores mal PX: obstrucción o perforación al DX, CEA >5 pre-CX, invasión linfovascular o perineural
· T4N0, N+: siempre
 CX RECTO: <15 cm desde el margen anal

T0-T1 T2 II (T3-T4) y III (N+)

Resección local por vía anal
· Convencional
· TEM: endoscópica microscó-
pica transanal
CX radical RT-QT pre-CX + CX radical + QT post-CX
· RA
> 12 cm · + anastomosis colo-rectal · Pre: RTP ciclo largo + capecitabina VO (es
· ¡TTO = sigma, no candidato a resecciones locales ni neoadyuvancia! solo sensibilizante)
6-12 cm · RA baja + EMRT + anastomosis colo-rectal · Intervalo hasta CX radical: 8s
· RA ultrabaja + EMRT + anastomosis colo-anal · Post: QTP adyuvante sistémica todo =
<6cm · AAP si: margen sano insuficiente, infiltración esfinter, imposiblidad colon
técnica, incontinencia previa

SEGUIMIENTO
0-I II-III
· 1º año exploración clínica + CEA cada 3m  después cada 6m
· Exploración clínica + CEA anual durante 5a
· ECO/TC abdomen (± tórax y pelvis en recto) anual durante 5a
· Colonoscopia cada 5a
· Colonoscopia anual durante 5a  después cada 5a

METÁSTASIS HEPÁTICAS (IV)

· 50% desarrollan metástasis: hígado lo + frc, cuidado con vascularización rectal (a pulmón)
· Resecable 10-20%  ↑ SV (hasta 50% a los 5a)
Generalidades
· TC helicoidal  si dudas PET-TC o RMN
· Nunca se considera trasplante
· Volumetria con TC: futuro remanente >20-25% (hígado sano) o >30-40% (QMT, cirrosis)
Criterios de resecabilidad · 2 segmentos adyacentes, correctamente vascularizados
· Resección total de enfermedad con márgenes ≥ 1 cm libres (R0)
· Embolización portal
· Hepatectomía en dos tiempos
↑ remanente hepáTco
· Radiofrecuencia
· QTP neoadyuvante o de inducción
Curativo: 10-20% · CX + QTP perioperatoria ± bevacizumab
TX
Paliativo: 80-90% · QTP paliativa + bevacizumab  cetuximab/panitumumab

• QTP usadas:
 5FU
 OXaliplatino
 IRInotecan
 Capecitabina (VO): menos tóxica y mejor tolerada, concomitante con RTP en el cáncer de recto
 AC monoclonales:
- Bevacizumab: anti-VEGF
- Cetuximab: anti-EGFR, precisa KRAS salvaje/wild (no mutado), rash acneiforme, HTA, riesgo de sangrado y perforación

• CX intestinal: dejar márgenes adecuados (1cm mínimo) e incluir ganglios linfáticos de la zona de drenaje

• Complicado con obstrucción:

 CX + anastomosis 1ª
 En transverso, colon izquierdo y recto: posible endoprótesis + CX programada
 25. PATOLOGÍA PERIANAL

DD DOLOR ANAL

1. HD: analgesia, baños agua templada, reblandecer heces,

· DOLOR + RECTORRAGIA lubricantes
Fisura · Suelen ser posteriores (estreñimiento) o anteriores (parto) 2. Pomada NTG (cefalea) o diltiazem
· Las laterales sugieren patología subyacente (Chron, sífilis, TBC…) 3. Toxina botulínica en EAI
4. Esfinterotomía lateral interna

· Drenaje QX dejando herida abierta

Absceso · Bulto + dolor + fiebre + leucocitosis ± fístula
· ± fistulectomía

Simples · Sin riesgo de incontinencia en su TX · Fistulotomías

Fístula perianal
· Sin incontinencia: cierre orificio primario, sellado con fi-
ECO-endoanal
Complejas · Riesgo de incontinencia en su TX: cerca de esfínter brina o colgajo de avance
· Incontinencia: setón + fistulotomía en intervalos
· Conservador: resuelve 2-3d
Hemorroide trombosado · Bulto + dolor + SIN fiebre
· Si necrosis cutánea: hemorroidectomía

• Hemorroides externas: debajo de la línea dentada, cubiertas por piel  TX conservador: evitar sedentarismo, dieta rica en
fibra y líquidos, baños de agua caliente
• Hemorroides internas: proximales a línea dentada, cubiertas de epitelio columnas o de transición

HEMORROIDES INTERNAS
Grado Prolapso CLX TX
I - · Rectorragia
· Conservador  esclerosis o ligadura con bandas elásticas
II · Al defectar, reducción espontánea · ± prolapso, malestar
III · Espontáneamente, reducción manual · ± ensuciamiento, prurito · Ligadura con banda elástica  hemorroidectomía
IV · Persiste, irreductible · ± dolor, trombosis · Hemorroidectomía

• Evaluar integridad del canal anal: ECO endorrectal/anal

• Vascularización:
- Hemorroidal superior: desde mesentérica inferior
- Hemorroidales medias e inferiores: desde ilíaca interna

• Esfínteres:
 Anal externo: nervio pudendo (SN somático), control consciente
voluntario
 Esfínter anal interno: involuntario

• Prolapso rectal:
 BEG, ♀  abordaje abdominal: rectopexia ± sigmoidectomía
 Alto riesgo QX, ♂  abordaje perineal: rectopexia (pequeños) o sigmoidectomía perineal

• Incontinencia anal:
 Defecto esfinteriano (obstétrico > iatrogénica), neuropatía pudenda
 DX: anamnesis, EF, escala Wexner, ECO endoanal, manometría, EMG
 TX:
1. Astringentes, hábitos
2. Biofeedback
3. CX:
 Si defecto esfinteriano: esfinteroplastia (defectos <180º), transposiciones musculares, estimulación
 Sin defecto: estimulación raíces sacras
 16. TUMORES PANCREÁTICOS

ADENOCARCINOMA DUCTAL

· Cáncer + letal, tumor de páncreas + frc (90%), cabeza + frc

CARACT.
· FR: tabaco, pancreatitis crónica calcificante, >55a, ♂, DM, OH, gastrectomía, dieta, genética
· ↓ peso  dolor abdominal + ictericia (si cabeza)
· N+ y M+ habitual al DX
CLX
· Courvoisier-Terrier: vesícula palpable
· Trousseau: tromboflebitis migratoria recurrente  vena esplénica  EMG + HTP
· TC helicoidal con contraste: estadio local, resecabilidad
DX
· CA 19.9: DX y seguimiento
Tis  Cabeza, ampular: DPC (Whipple)
Resecables + LFD
 Cuerpo y cola: pancreatectomía distal: + esplenectomía
10-20% SV 5a
T1-T3 (la afectación de vasos esplénicos no CI)
No necesitan BX T1-T3: + FOL
 Multicéntrico: pancreatectomía total
TX  Diseminación: carcinomatosis peritoneal, N+, M+ · Ictericia:
T4 Irresecables  Invasión vascular: - EV >6m: prótesis metálica > derivación QX
N+ Paliación - Arterial: Ao, AMS, TC, AH - EV <6m (M): prótesis plástica
M+ BX confirmación - Venosa: VP/VMS >180º o <180º con trom- · Dolor: ablación tronco celíaco, radiación
bosis · QTP: gemcitabina ± erlotinib, 5FU, oxaliplatino

• Borderline: irresecables con opciones de rescate quirúrgico si presentan buena respuesta a la neoadyuvancia
 AMS y TC < 180º
 AH (no TC, no afectación de la bifurcación)
 VMS y VP < 180º con trombosis
 VMS y VP > 180º

NEOPLASIAS QUÍSTICAS

Benignas Premalignas
Cistoadenoma seroso (CAS) Neoplasia quística mucinosa (NQM) Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)
Edad 70a 50 60-70a
Sexo ♀ ♂
Localización Igual todos Cuerpo y cola Cabeza
CLX Incidental Dolor, masa, PA Incidental, dolor/pancreatitis recurrente
· Muchos microquistes
· Masa poliquística mal delimitada
TC · Panal de abejas · Macroquiste tabicado
· Comunica conductos: dilatación Wirsung
· Calcificación central en estrella
· Mucina +
· Mucina +
PAAF · Glucógeno · CEA ↑
· CEA ↑
· Amilasa ↑
Mayor riesgo · Edad avanzada, síntomas, ducto principal dilatado > 10mm,
· Calcificaciones periféricas (cáscara huevo)
de malignidad nódulos murales, ducto 2ª dilatado >3 cm
· Exéresis
TX · Seguimiento: salvo duda o CLX · Enucleación/exéresis
· Valorar seguimiento: ducto 2ª dilatado <3 cm, sin atipias

• Neoplasias quísticas malignas: cistoadenocarcinoma

• Cánceres periampulares: cabeza páncreas, ampuloma, colangioCA distal, adenoCA duodenal
 20. CICATRIZACIÓN

CONCEPTOS VARIOS
1º intención · Sutura: si poca contaminación, hemorragia controlable, sin tejido necrótico ni CCEE
Cierre de heridas 2º intención · Cicatrización espontánea ± desbridamiento, drenaje, ATB, antitetánica: contaminadas, demora >6-8h, trayectos irregulares, mordeduras
3º intención · Se deja cicatrizar 4-5d y si ↓ infección escisión/Friedrich + sutura: se hace por el riesgo de infección
· Acción mitogénica sobre células epiteliales y fibroblastos derivadas del ectodermo: córnea, epidermis, hígado, páncreas…
EGF (ugastrona) · Modulación de la proliferación celular activando el receptor tirosincinasa del EGF y la proteínacinasa C
· Indicaciones: heridas traumáticas y postCX, erosiones corneales, úlceras presión, queratitis, ↑ resistencia de tensión cicatricial
Sistema VAC · Ayuda para el cierre de heridas aplicando presión negativa
· Segmento de tejido privado de su aporte sanguíneo usado para cubrir heridas
Injerto
· Simples (1 tejido) o compuestos (< 1 tejido)
· Segmento de tejido que mantiene en todo momento su conexión vascular
Colgajo
· Libre: si la conexión vascular es interrumpida y luego restablecida con CX
· Oxigenación, infección, tamaño herida, mala técnica, edad, nutrición, DM, sepsis uremia, shock, neoplasias, IH, obesidad
Factores cicatrización
· Medicamentos o sustancias en herida, vitaminas C y A, oligoelementos (Cu, Fe, Zn), CC, QTP, RTP

CICATRICES PATOLÓGICAS

· Desarrollo excesivo de miofibroblastos

Cicatriz hipertrófica
Queloide
Cicatriz dolorosa
Úlceras cicatrizales rebeldes
· Z-plastia
· No sobrepasa los límites de la cicatriz
· Exceso de colágen · Triamcinolona IL, presoterapia, láminas de silicona, col-
· Rebasa los límites de la piel sana chicina VO
· + frc: zona preesternal y espalda, raza negra · CX: suele recidivar
1. Infiltración de anestésicos locales
· Formación de neuromas
2. Simpatectomía
· El tejido conjuntivo estrangula la neovacularización produciendo isquemia
·
· Posible CA epidermoide cutáneo (úlcera de Marjolin en posquemadura)

21. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

ASA: riesgo QX según enfermedades sistémicas coexistentes

I · Sano
II · Sistémica leve, controlada, no incapacitante
III · Sistémica grave, no incapacitante · + E: debe ser intervenido de urgencia
IV · Sistémica grave, incapacitante, amenaza constantemente la vida, no siempre es corregible por CX
V · Terminal o moribundo, expectativa de vida <24h con o sin CX

Clasificación de las CX en función del grado de contaminación

Limpia · No abre luz No PFLX · Excepto prótesis, >65a, >2h o transfusión

Limpia-contaminada · Apertura controlada · Monodosis en inducción anestésica
· Apertura con vertido descontrolado PFLX ATB · 30’ antes de apertura
Contaminada
· Traumática: cuchillo · No prolongar >48h (ideal <24h)
· Medio séptico o purulento
Sucia TTO ATB
· Traumática con tejido desvitalizado, CCEE o contaminación fecal

• Cefazolina (C1G) o 2G
• Alérgicos: vanco/clinda si alérgicos
• ORL: amoxi-clavu

FIEBRE OPERATORIA

Tiempo DX Complicación Infección herida

<24h · Atelectasia: complicación + frc de todas, fisioterapia + analgesia
· Streptococo A: fascitis necrotizante · CX radical
RX · Neumonía: ATB
24-72h · Clostridium: gangrena gaseosa · + ATB IV
· Flebitis, sonda urinaria: retirar
· ITU · Staphylococcus: infección + frc
>3d
· TVP · Streptococo
· Drenaje + lavado
· ± drenaje PC ± SST + ATB
· Fuga anastomótica-fístula digestiva · No ATB sistemático
>7d TC · + nutrición según lugar · BGN, anaerobios: CX periné/colon/VB
· Absceso abdominal: fiebre en agujas
· Inestable o fracaso: CX
 22. QUEMADURAS

REGLA DE WALLACE (%): solo cuentan quemaduras de grado II y III

Cabeza y cuello · 9
Tronco anterior · 18: 9 tórax + 9 abdomen
Espalda · 18
Extremidad superior (unidad) · 9: 4,5 brazo + 4,5 antebrazo
Extremidad inferior (unidad) · 18: 9 muslo + 9 pierna
Periné · 1
Palma mano (unidad) · 1

• TX de urgencia:
 Vía respiratoria permeable ± O2 ± VM
 Reposición HE: en función de la extensión, precoz (<2h), control diuresis
 Escarotomía longitudinal: profundas circunferenciales de EE o tórax con compromiso vascular y/o respiratorio
 Fasciotomía: eléctricas sin recuperación del flujo sanguíneo

TTO DE LA QUEMADURA

Grado Daño llega a Aspecto Curación TX

1º Epidermis · Eritema, dolor <1s · Hidratación tópica
· Flictena/ampolla, exudado
Superficial Dermis papilar · Dolor, eritema <2s · Enfriamiento + curas tópicas
· Sin secuelas ± cicatriz pigmentada
2º
· Escara blanco-rosada seca
Dermis reticu-
Profunda · Hipoalgesia 3-4s o profundiza · Desbridamiento
lar
· Cicatriz hipertrófica
· Escara negra-blanca
3º Subdérmicas · Anestesia total No epitelizará · Desbridamiento y escisión QX
· Cicatrices + retracción grave

• 4º grado: estructuras profundas

• ATB sistémico PFLX: quemaduras por inhalación, por alto voltaje, o antes de un desbridamiento QX
• Siempre protección solar tras quemadura
• Síndrome de inhalación: intubación precoz + VM
 Edema pulmonar no cardiogénico de baja presión + SDRA
 Pérdida consciencia, quemaduras panfaciales, hollín en fosas nasales y vibrisas quemadas, esputos carbonáceos, ron-
quera
 Muerte por intoxicación CO (fase aguda), neumonía (fase crónica)

23. PARED ABDOMINAL

HERNIAS

Incarcerada · Irreductible, dolorosa, blanda

· Incarcerada + compromiso vascular: dolorosa, a tensión, violácea

Estrangulada
· Urgencia QX

Incoercible · Vuelve a salir inmediatamente tras reducirla

· Una porción del saco herniario está formada por una pared de víscera
Deslizada
(ciego o colon sigmoide)

• TTO:
 Hernioplastia (Lichtenstein, Rutkow): de elección, usando material protésico
 Herniorrafia: reparación anatómica usando los propios tejidos del paciente
 Complicación + frc: equimosis y hematoma de la herida
 Hernias INGUINAL FEMORAL
inguinocrurales CRURAL
INDIRECTA: + frc todas DIRECTA
Defecto fascia
Patogenia Congénita Debilidad con edad
transversalis
Sexo ♂ ♀
Conducto Acceso Orificio inguinal profundo Pared posterior del conducto
No relacionado
inguinal Salida Orificio inguinal superficial
Fácil Rara
Llegada a escroto
Por dentro del cremáster Por fuera del cremáster
Estrangulación ++ + ++++++
Encima del ligamento inguinal (LI) Encima del LI Debajo del LI
Localización
Lateral a vasos MeDIal a vasos Medial a vasos

TX Solo sintomáticas Todas

OTRAS HERNIAS

· ♀, obesos: hernioplastia si >1cm

Umbilical
· Niños: observación hasta los 5a (excepto grande o sintomática)  hernioplastia si fracaso
Littre · Contiene divertículo de Meckel
Aymart · Contiene apendicitis aguda
Richter · Herniación de pared anti-mesentérica del intestino delgado
· Spiegel: borde lateral del recto abdominal con línea semilunar de Douglas
Ventrales
· Epigástrica
· ♀ mayor con dolor que irradia a muslo + cuadros obstructivos
Obturatriz
· TC
Lumbar/dorsal · Por el triángulo superior (Gryfeldt, + frc) o inferior (Petit)

• DD diastasis de rectos con hernias ventrales

24, 25. POLITRAUMA, TRAUMAS TORÁCICOS

• Causa + frc de muerte de 1 a 45 años

• Evitar triada mortal: hipotermia + coagulopatía + acidosis

MANEJO INICIAL. reevaluación continua ABCDE

FASE I FASE II
Valoración inicial Medidas complementarias auxiliares
Airway + · Limpieza y mantener VA: si inconscientes Guedel, intubación, cricotiroidotomía
columna cervical · Collarín cervical
· Descartar insuficiencia respiratoria: movimientos tórax, auscultación, coloración · RX tórax y columna (portátil)
Breathing
· Descartar lesión con compromiso vital · Oxigenación: mascarilla, saturación  VM
· 2 VP + A/S: pruebas cruzadas, tóxicos, test embarazo
· Valorar shock: hipovolémico + frc  buscar hemorragias · Inestable: ECO-FAST, lavado peritoneal DX
- Externas: comprimir · Estable (en fase III): TC abdomen
Circulation
- Internas: abdomen, tórax, pelvis, retroperitoneo, fracturas huesos largos · RX pelvis
· Reposición volumen: 2l de Ringer lactato, cuidado con edema cerebral · Sondaje: previo tacto rectal, CI si trauma urológico
· SNG, ECG
· Pupilas
Disability (SNC)
· Glasglow: ≤ 8  intubar
Exposure · Prevención hipotermia · Sueros calientes, manta térmica

· Anamnesis AMPLIA + EF craneocaudal sistemática

III Valoración 2ª · Medicación: antitetánica, ATB, analgesia…
· Pruebas complementarias
· Manejar el paciente “en tabla” hasta que se descarten fracturas vertebrales
IV TX definitivo de las lesiones
· Si fractura o luxación: alineación e inmovilización transitoria

 Medicación: retirar 24h antes de intervención QX programada

 Mejor variable para evaluar la resucitación y evolución del shock: lactato
 LESIONES CON COMPROMISO VITAL INMEDIATO

· Entra pero no sale el aire

· Urgente: aguja gruesa en LMC a nivel del 2º espacio
NTX a tensión · Desviación mediastínica (traqueal) + IY
· Definitivo: tubo de drenaje
· Timpanismo, ausencia MV, insuficiencia respiratoria, hipoTA
· Htc >50%, matidez, ↓ MV, shock
Hemotórax · Urgente: tubo de drenaje
· Persistente: arteria intercostal o mamaria/torácica interna
masivo · CX: si drena >1500 ml o >200 ml/h durante 3-4h
· Cede en minutos: parénquima
Tórax inestable · Respiración paradójica
· Asegurar oxigenación: analgesia
Volet costal · Lesión pulmonar
· Urgencia: apósito fijo en 3 puntos (efecto valvular) + tubo drenaje
Herida abierta
· Definitivo: cierre y tubo pleural
· Trauma penetrante
TC · Pulso paradójico · Pericardiocentesis / ventana pericárdica
· Triada de Beck: IY + hipoTA + ↓ ruidos cardíacos

• Lesiones diafragmáticas: + frc izquierdas

• Contusión pulmonar: 1ª causa de muerte en trauma torácico
• Localización + frc de lesiones en árbol traqueo-bronquial: bronquio principal derecho

26. TRAUMAS ABDOMINALES

TTO AGUDO MANEJO

· Trauma cerrado estable: manejo conservador con vigilancia estrecha

· Trauma cerrado inestable, asta de toro, arma de fuego, arma blanca inestable o con
penetración peritoneal: laparotomía y CX de control de daños
- Lesiones esplénicas: esplenectomía
- Lesiones hepáticas: package

• Órgano abdominal + roto en:

 Trauma cerrado: bazo
 Trauma abierto: ID
• Causa + frc hematoma retroperitoneal: fractura de pelvis (anticoagulación si no traumática)
• Sd. compartimental: presión intraabdominal >20mmHg, TX médico + quirúrgico
 SNG, diuréticos, restricción fluidos, diálisis
 Bolsa Bogotá  cierre diferido tras 48h si remonta  reparación posterior de eventración

27, 28. CMI, CMA

• CMA: procedimientos (DX o TX) que no requieren ingreso (↓ costes), ↑ satisfacción del paciente, evita ES de hospitalización
• Laparoscopia:
 CO2: inerte, incomburente, soluble
 De 1ª elección: colecistectomía, funduplicatura, por RGE, ligadura tubárica (salpingoclasia), acalasia, para establecer DX
 Ventajas: menor agresiviadad, ↑ velocidad recuperación, ↓ complicaciones
 CI: extrema urgencia, coagulopatías, cardiopatías, EPOC, CX abdominal previa

• SILS®: CX a través de un puerto único

• NOTES: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery
• CX robótica (Da Vinci®): CX mediante un robot controlado con una consola