CAPITOLUL Bolile pericardului Struetura si Tuncfia pericardului wn 653 Sindroamele pericardice ot Pericardita.... us 654 Revarsatul pericardic on 664 ‘Tamponada-cardiact ere Pericardita constrictiva....sc.ecnono 675 Bibliografie 680 STRUCTURA $I FUNCTIA PERI- CARDULUI Pericardul este format din doui foite: peri- cardul visceral, constituit dintr-un singur strat de celule mezoteliale, fibre de colagen yi clastin’, aderent la suprafafa cordului si peri- cardul parietal, fibros, cu grosime de aproxi- mativ 2 mm, bogat in fibre de colagen, atasat prin ligamente de diafragm, stern si alte struc- turi ale cutie! toracice!. Pericardul visceral se reflect in apropierea originii vaselor mari, la cijiva centimetri de varsarea venelor cave in atriul drept (AD) gi se continud cu stratul intern al pericardului parietal, delimitand sacul pericardic, care contine 15- 50 ml de fluid pericardic, ultrafiltrat plasmatic sarac in pro- teine?, in afara de rolul siu in menfinerea pozitici cordului in torace, pericardul are si alte functii: secret prostaglandine si substanje care moduleazi tonusul coronarian si neural, prezinti mecano- si chemoreceptari care parti- cipa la reflexe cu punet de plecare la nivelul pericardului, ofera o bariera impotriva infec- tiilor!, Functia mecanicd a pericardului este reprezentat’ de efectul siu restrictiv asupra volumului cardiac, fora pe care o exercita aoupra cordului puténd limita comnificativ um plerea!, Din cauza structurii sale, sacul peri- cardic are 0 rezervi de volum relativ mica. Presiunea intrapericardica normala variaza in timpul respiratiei intre -5 si + 5 em HO si este relativ egala cu cea intrapleurala, cea mai sezuti presiune fiind atinsa in sistola ven- tricular. La o crestere rapid’ a volumului lichidului pericardic Ia 150-200 ml, se produce © crestere rapida a presiunii si curba presiune- volum devine aproape verticala, explicdnd he- modinamica din tamponada cardiaca (TC)? Pericardul influenteazi umplerea celor doi ven- triculi, cresterea volumului si/sau a presiunii in cavitatea pericardicé reducand umplerea dias- tolicd. Pericardul normal amplified interac- tiunea diastolicd dintre cei doi ventriculi. Desi pericardul nu este esenfial pentru menjinerea functiei cardiace normale, bolile pericardului pot fi patologii dificil de diagnosticat i tratat, care pot deveni ameningitoare de viati in unele cazuri. ooSINDROAMELE PERICARDICE Ghidurile actuale recomanda gruparea pato- logiei pericardului in functie de semnele si simptomele caracteristice unei anume patologii si clasificarea in sindroame pericardice*: peri- cardita, revarsatul pericardic, tamponada car- diacd si pericardita constrictiva, Revarsatul pe- ricardie si tamponada cardiaci pot si apard fara pericardita yi sunt discutate separa. PERICARDITA Pericardita acuta Poricardita acuti este un sindrom clinic produs de inflamasia pericardului, cu sau fara revirsat pericardic, cu etiologie variati si du- rata care de obicei nu depayeyte 1-2 sip- timanil4, Incidenja acestein nn este cunoscuti cu exactitate, deoarece multe cazuri_riman nediagnosticate. La pacientii spitalizati, inci- denja este de 0,1%, iar 5% dintie paciensii cu durere toracied non-ischemicd care se prezint’ in urgenja au pericardita acuta!4. in populatia general intre 16-65 ani, frecventa pericarditei acute este de doua ori mai mare ta barbati comparativ cu fomeile® Etiologie. Majoritatea cazurilor_de_peri- carditi acuti (80-85%) la pacientii imuno- competenji in (file dezvoltate sunt idiopatice san an un substrat viral. In Europa si Statele Unite ale Americii, principalele cauze specifice sunt autoimune (sindromul de injurie pericar- dicd si bolile de jesut conjunctiv), neoplaziile si tuberculoza. Pericardita bacteriana in afara tuberculozei este foarte rari (<1% dintre ca- zuri). Desi frecventa pericarditei_ tuberculoase pare nemodificati in ultimii ani in ffrile ves- tice, etiologia pericarditei acute in tarile in curs de dezvoltare este diferiti, cu o preva- lenji mai mare a pericarditei tuberculoase (70% dintre cazuri in Africa sub-sahariand, frecvent in asociere cu infectia HIV)S. Peri- cardita virala este mai freevent raportati in tarile dezvoltate, in contextul folosirii testelor diagnostice specifice. Cel mai freevent, cauza specific’ a pericarditei acute rimine nediag- nosticati prin teste uzuale, aceasta fiind inca- rata ca idiopatict in 80-90% din cazuri! TABELUL 1, Btiologia pericarditei acute (modi- fieat dupa 1,4) * de obicei conduce Ia pericaruité cronicd Din punct de vedere morfoputulugic, peri- cardita acuta se caracterizeazi prin inflamatie acuti, depozite de fibrind, vascularizatic cres- cuti a pericardului, posibil revarsat pericardic, aderen{e, Amploarea acestor modificéri depinde de etiologic Tabloul clinic in pericardita acutd are in centa durerea toracied de tip pericardic, care apare in 85-90% dintre cazuri*. Accasta are bruse, poate fi precedaté de febra si mi- este resimfité in zona precordial, poate la nivel cervical sau in epigastru si tipic iradiaza la nivelul marginii mugchiului trapez. Este variabilé ca intensitate, are caracter as- 6 —— a |cufit, de tip pleuritic, se accentueazé in inspir profund, la tuse si deglutitie si in clinostatism si se amelioreazd in pozitia sezut si aplecat inainte. Durata este variabild iar caracterul este de obicei diferit de cel al durerii din sin- droamele coronariene acute, Inst diagnosticul diferential poate fi complicat in prezenfa aso- cierii cu miocardita, Alte afectiuni care trebuie uate in considerare sunt: pleurezia, pneumo- nia, tromboembolismul pulmonar, costocondri ta, boala de reflux gastroesofagian, disectia de aorti, pneumotoraxul, herpes zoster!. Pacientii cu pericardité acuté pot prezenta si alte sim- ptome: febri, dispnee, tuse, greati, durere gi distensie abdominala, sughit, disfonie, disfagie. in pericarditele din bolile sistemice sau neo- plazii, simptomele de insotire sunt ale bolii de bazi. Examenul obiectiv in pericardita acuta este important atat pentru depistarea frecdturii peri- cardice, patognomonicd pentru pericardita, cat sia altor elemente: pozitia antalgica a pacien- tului, respiratia superficiala, tahicardia, febra, zgomotele cardiace diminuate la pacientii cu reviroat pericardie in cantitate mare, hipoten siunea arteriala si pulsul paradoxal la pacientii cu presiune intrapericardicd crescuta. Acestea sunt utile in stabilirea diagnosticului si a pro- gnosticului. Desi specifica pericarditei, frecdtura pericardicd este intalnita in mai putin de 33% din cazuri, freeventa crescénd insa la evaluarea repetata, in dinamicd. Frecitura este produsa cel mai probabil prin frecarea celor doua foite pericardice inflamate si clasic se descriu trei componente: presistolicd, sistolicd, cel mai frec- vent decelata si protodiastolica, produsi de um plerea ventriculara rapidaS. Frecdtura se aude cel mai bine pe marginea sting’ a sternului, in spartile intercostale I-IV, in Inspir, in po- itie aplecat inainte si decubit lateral sting, are timbru aspru, asemanat cu zgomotul pasilor pe zdpada inghetatd. Diagnosticul diferential se face cu frecitura pleurala si emfizemul subcu- tanat. Frecdtura are un caracter dinamic, apare si dispare perioade scurte de timp, dar poate Persista ore-zile. Acumularea de lichid in can- titate mare duce la disparitia freciturii, iar retragerea lichidului la reaparitia acesteia®. Electrocardiograma arat modificiti tipice in 80% din cazuri. Acestea apar in contextul inflamatiei miocardului subepicardie, prezentei lichidulul pericardic s1 afectarii migcaritor cor- dului in sacul pericardic?> 4, Modificarile sunt variabile, depind de fazele bolii, de cantitatea de lichid pericardic si de terapia instituita. Clasic, se descriu 4 faze, surprinse la 60% dintre pacienti’ stadiul 1 — primele ore-zile pind la 2 siptimani, se caracterizeazi prin semnele ti- pice: supradenivelarea concordant a segmen- tului ST, cu concavitatea superior, care apare difuz, in majoritatea derivatiilor, cu exceptia AVR si V;, cu. posibile modificari reciproce ale segmentului ST in aVR gi V, si subdenivelarea segmentului PR, cu posibila supradenivelare PR in aVR = stadiul 2 — normalizarea segmentului PR si ST (poate dura zile-siptimani) ~ stadiul 3 — inversarea difuzd a undelor T (durata pana la 2-3 séptimani) stadiul 4 — normalizarea undelor T, care poate dura siptimani - luni sau_persistenta indefinité a undelor T negative (mai frecventa in pericardita uremica, tuberculoasa, neopla- zica). Alte modificari ECG, mai putin specifice, sunt: reducerea voltajului QRS in raport cu cantitatea de lichid pericardic, alternanta elec- tried — ocazional in absenta TC, tahicardia sinusald, fibrilatia atrialé sau flutter-ul atrial. Tulburarile de conducere si aritmiile ventricu- lare apar foarte rar gi pot atrage atenjia asupra unei miocardite asociate, Diagnosticul diferen- tial se face cu modificdrile ECG din infarctul Miocardic acut in care supradenivelarea ST apare, de obicei, in derivatiile care privese un teritoriu coronarian, se pot observa unde Q patologice, undele T se negativeazd inainte ca segmentul ST si revind la linia de baz, exista mai frecvent subdenivelari reciproce ale seg- mentului ST, tulburari de ritm si conducere si, foarte rar, subdenivelare de segment PR. Stu- 655diile arata ins c& aproximativ 17% dintre pacientii cu pericarditi acuté ajung la coro- harografie de urgenyé, cu atat mai mull cei cure prezinté durere toracied, supradenivelare de ST si valori crescute ale troponinei serice’. Un alt diagnostic diferential este cu. aspectul de repolarizare precoce, care apare mai free vent la barbafii sub 40 ani, cu supradenivelare de ST predominant in V1-V3 dar posibil si in derivatiile inferioare, cu unde T inalte, ascutite si ax ORS verticalizat. Radiografia toraco-pulmonari este normal in cele mai multe cazuri, indicele cardivioracie cresedind Ia o cantitate de lichid peste 200-300 ml cu marirea simetrict a siluetei cordului, pedi- cul vascular ingust si hiluri normale (aspect de cord ,in carafa”), campuri pulmonure clare. tu tunele eazuri, se poate observa revirsat pleural, mai frecvent sting, in perivardita idiopatica si cea bacilar’. Se pot detecta, de asemenea, semne ale bolii de baza: nevpluzii, sawvidesd, infeotii_ pulmonare. Ecocardiografia transtoracicit este recoman- data tuturor pacientilor cu suspiciune de re- varsat pericardic, Lips revarsutului_petivardic nu exclude diagnosticul de pericardith acnti, la © mare parte dintre pucientii cu pericardita acuté idiopaticd ecocardiografia fiind normald. Ecocardiografla permite estimates vantitatii de lichid, oferd date despre natura acestuia si identified precoce semne de TC sau constrictic peticardica In absenta pericarditei, la 8-15% dintre sublecyii normali poate eaivta v cantitate redusi de lichid pericardie vizibili ecocardio- grafic, 0 separure a celor doud foite ale peri- cardului_ vizibila doar in sistola fiind consi- derati fiziologica®. Revarsatul pericardie now apirut poate fi pus in evidenté la 60% dintre pacienjii cu pericardité acuta si, de obicci, este in cantitate mica. Prezenta lichidului este vizu- alizati cu ajutorul modului M si 2D, ca spasiu liber de ecouri intre cele doud foite pericar- dice. Cand cantitatea de lichid pericardie depi- geste 50 ml, spatiul liber de ecouri se vizua- lizeaza atat in sistola, cat si in diastolé. In functie de dimensiunea spatiului liber de eco- uri masurati in diastol (din sectiune paraster- nali ax lung, ax scurt sau din sectiunile api- cale), putem caracteriza revarsatul pericardie ca mic (<10 mm, 50-200 ml), moderat (10-20 mm, 200-500 ml) sau mare (>20 mm, >S00 mi)!°. Este intotdeauna de preferat sa se precizeze in buletinul ccografie masuritorile spatiului liber de ecouri si locul unde s-au efectuat aceste masuratori, ceea ce faciliteazi urmarirea in dinamicd a pactentului, De mentionat faptul c& marimea revarsatului pericardic nu se core- leazd cu simptomatologia pacientului Revarsatul pericardic nu este intotdeauna Aistribuit uniform in jurul cordului. Initial, in pericarditele cu lichid in cantitate micd, revar- satul pericardie se vizualizeaz posterior de baza veniriculului sting (V8); cand cantitatea de lichid creste, acesta ce distribuie si anteri- or, lateral si posterior de atriul sting (AS), separarea celor dows foie devine circumfe- renfiald $i apare aspectul de ,,swimging heart care este un semn de revirsat pericardic in cantitate mare si_posibil TC. Semnele cara teristice TC pot fi prezente la 3% dintre paci enti cu pericardité acuta!®, fuuucdt revarsatul pericardie poate avea diverse etialogii, de obicei este dificil sé eva- Iuim natura acestuia bazat doar pe ecogeni. tatea lichidului, Lichidul hiperecogen sugereazd prezenga fibrinei sau a cheaguilur de singe. Excudatele piogene gi fibrina intrapericardic& pot conduce la formarea de travee cu efuzii pericardice loculate. Prezenta maselor intraperi- cardice poate sugera etiologia neoplazica, iar prezenja contrastului spontan poate fi sugestiva pentru hemopericard!®, Revarsatul pericardic trebuie diferentiat de revarsatul pleural sting (Figura 1). Spre deose- bire de lichidul pleural sting, lichidul peri cardic este situat intotdeauna anterior de aorta toracici desvendenté si poate fi vizualizat si anterior de ventriculul drept. Diagnosticul dife- renjial ecocardiografic al revarsatului pericardic se face cu grisimea epicardie’, hematomul si chistul pericardic, tumorile pericardive, lie 656 |hiatalé, pseudoanevrismul VS, infiltrarea m: taticd a pericardului* 6 Figura 1. © Ecocardiografie transtoracicd, sectiune parasternal ax lung, examinare 2D: spatiul liber de ecouri, ce reprezinté lichidul pleural (LP), este posterior (sigeata) de aorta descendent (Ao). Alte tehnict imagistice utile pentru 0 ca racterizare mai bund a lichidului pericardic i a gradului de ingrosare a pericardului in peri- cardita acuta. sunt tomografia computerizata (CT) si rezonanja magneticd (RM). Utilizarea CT poate discrimina intre lichidul de tip tran- sudat (sub 10 unitai Hounsfield), exudat din pericardita purulent (20-60 unitati Hounsfield) sau poate identifica prezenta hemopericardului (peste 60 unititi Hounsfield)!®. Rezonanta mag- neticd poate identifica diferite stadii ale infla- matiei pericardice (edem, neovascularizatie, pre- zenta fesutului de granulatie). Tehnica cu con- trast tardiv Ia administrarea de gadolinium are © sensibilitate crescuté in detectarea inflamatiei acute (94-100%)!!, Astfel, RM poate discri- mina intre inflamatia acuté gi porivardita fi broticd cronicd, in care aspectul este de peri- card ingrosat, fard contrast tardiv!, Date din studi recente araté cd 0 proportie mare de pacienfi cu durere toracied fard criterii de diagnostic de pericardita acuta acceptate in prezent au pericardité la evaluarea prin RM cardiaca!?, Abilitatea RM de a detecta cantitaqi mici de lichid pericardic este superioara eco: cardiografiei, in contextul in care 66% dintre pacientii cu revarsat pericardic in cantitate micd la RM nu au lichid vizibil ecocardio- graficl?, Exist date care sugereazd ci uti- liznd criterii RM de diagnostic, pericardita acutd este prezenti la 20% dintre pacientii durere toracicd de cauzi non-ischemica!3, Uti- litatea acestor metode suplimentare este dis- cutabilé in pericardita acuti, in contextul va- loti predictive pozitive ridicate a ccocardio- grafiei. Rolul lor este recunoscut la pacientii cu neoplazii pentru aprecierea extensici patolo- giei de bazi sau la cei cu incertitudini de diag- nostic la ecocardiografie. Probele de laborator nu stabilese diagnos- ticul de pericardité acuta, dar pot orienta spre © anumita etiologie, Sunt indicate hemoleu- cograma completa, probele de functie renala si hepatica, probele de inflamatie: viteza de sedi- mentare a hematiilor (VSH), proteina C rea tiva, dar si enzimele de citoliz’ miocardica si troponina sericd. fn pericardita acuta apare freevent leucocitoza cu limfocitoz usoars, cres- terea VSH gi a proteinei C reactive: 4. Valo- rile mult crescute ale VSH, prezenta anemiei si leucocitoza important pot indica prezenta unei boli autoimune sau a tuberculozei!. Cres- terea CK-MB si troponinei I se intalnese la aproximativ 15% dintre pacientii cu pericardita acuti, firk alte semne sau simptome de mio- cardita!. Diagnosticul diferential in aceste ca- zuri se face intre 0 miocardita silentioasé aso- ciat& pericarditei si un infarct miocardic cu reactie pericardicd sau pericarditi postinfarct miocardic. Cresterea usoara a troponinei I fark crestere a CK-MB poate si apari datorita infla- malici cpicaidului adiacent!, Cresterea nz melor miocardice nu atinge valorile din infar- ctul miocardic si nu are dinamica specifics acestuia, cea ce reprezinta un criteriu de dife- rentiere a celor dod patologii. Testarea sero- logica pentru diferite virusuri specifice posibil implicate in etiopatogenia pericarditei acute este costisitoare, consumatoare de timp si nu ieste necesaré, intrucdt nu influenteazi decizia de tratament si nu ofera informatii prognos- tice! Pericardiocenteza in scop diagnostic si tera- peutic in pericardita acuta este rar indicata in absenfa TC. Suspiciunea de pericardita bacte- riand (febra, frisoane, Ieucocitoz’, conditii pre- dispozante) sau neoplazic’ sunt indicatii de clas’ I de pericardiocentez. in pericardita acuti#. Prezenta unui revarsat pericardic in cantitate mare sau moderati simptomatic, Aird rispuns la terapia medicala reprezinti, de ase- menea, indicafie de pericardiocentezd (clasa I, nivel de evidenti C)*. Aspectul lichidului peri- cardic poate fi scrocitrin, sangvinolent (tumori, tratament anticoagulant, tuberculozd, postperi- cardectomic), purulent (piopericard), chilos (cl lopericard) putind orienta catre etiologie. ‘Analiza biochimicd a lichidului pericardic poate contribui la diagnosticul etiologic prin clasificarea in exudat sau transudat. Un lichid pericardic cu densitate mare (1015), proteine in cantitate mare (>3 g/dl; raport lichid/ser ~0,5), concentratie crescuta a LDH (>200 mg/dl, ra- port scrilichid >0,6) si concentratic scdzuti a glucozei pledeazi pentru exsudat!» 4. Citologia lichidului oferi date importante pentru etiolo- gie putind diagnostica prezenta unet neoplazi, Exist posibilitatea determinarii markerilor tu. morali in lickidul pericardie obtinut (antigen carcinoembrionar, alfa-fetoproteina, antigenele carbohidrate, CYFRA 21-1). Culturile pe medit acrobe gi anacrobe yi reactia de amplificare genicd (PCR) trebuie efectuate in cazul suspi- ciunii de pericardit’ cu virusuri cardiotrope sau pericardita tuberculoasa. In cazul unei sus- piciuni de tuberculozé, detectarea adenozin deaminazei (>40 w/l), interferonului gama si lizozimului pericardie au un rol important in stabilirea diagnosticului etiologic. Daca etiologia pericarditei nu este clari gi durata boli se extinde peste 3 siptamani, peri- cardiocenteza se va insoti de biopsie peri- cardicd sau se va efectua pericardioscopie cu biopsie epicardici/pericardied pentru inspee- tarea suprafejei pericardice, selectarea locului 658 de biopsie si prelevare de probe. Introducerea pericardioscopiei si tehnictle contemporane de histopatologie, virologie gi biologie moleculara au crescut valoarea diagnostica a biopsiei epi cardice/pericardice’, Criterii de diagnostic in pertcardita acuta Diagnosticul pozitiv se stabileste prin pre zenja a cel putin 2 dintre cele 4 criterii de diagnostic: prezenta durerii de tip pericardic, a freciturit pericardice. a modificarilor ECG ti- pice (supradenivelare ST difuzi gi/sau sub- denivelare PR), demonstrarea existenter unut revirsat pericardic (nou aparut sau agravat). Exista elemente aditionale care sustin diagnos- ticul: cresterea _markerilor de inflamatie (pro- teina C reactiva, VSH, leucocitoza) sau detec- tarea inflamatici pericardului prin CT saw RM. Diagnosticul etiologic este necesar doar in cazurile cu rise crescut sau moderat si nu este obligatorie identiticarea etiologiet la tol pa- cienfii, mai ales in farile cu prevalenté mid a tuberculozei, in contextul evolutiei benigne a celor mai multe cazuri de pericarditd acuta. Tratamentul pericarditet acute ate ca scop ameliorarca simptomaticd 91 terapio specified, daca diagnosticul etiologic a fost stabilit, Este important ca in momentul stabilirii diagnos- fuculur s4 excludem o infectie bacteriana sub- iacenti, © boali sistemicd gi prezenta unei neo lazii, pentru a ghida managementul ulterior!>, in acest sens, trebuie avut in vedere contextul chime §1 epidemiologic al tiecarui pacient in parte, Studiile clinice au ardtat oi exist pre dictori ai existentei unei cauze specifice (non- idiopaticd, non-virala) gi ai unui rise crescut de complicatii 1a urmarirea pe termen lung (re- curenja, tamponadi, constrictie) — factori ma- jori de risc. Revizuirea datelor din literatura consensul expertilor propun de asemenea citiva factori de rise minori, care pot contribui ta un prognostic negativ pe termen lung. Tofi acesti factori de risc sunt enumeraji in Tabelul 2. Trecerea lor in revisti este necesard in fafa oricarui pacient cu pericardita acuta, inainte de a decide pentru tratament in spital sau ambulatoriu. Pacienjii cu context clinic caresugereazi o etiologie specifica si cei care au cel putin un factor de risc trebuie spitalizati pentru tratament si urmérire’, TABELUL 2. Factori de prognostic negativ la “Miopericardita Imunodepresia Prezenta unui revarsat peri-|- Etiologia trau- ‘eardic in cantitate mare matica ' Prezenfa tamponade: cardiace |- Tratamentul cu Lipsa de rispuns la terapia cu] anticoagulante antiinflamatoare nesteroidiene| orale dupa 7 zile de wratament Pericardittacutt | favorabil, iar tratamentul poate fi instituit in ambulatoriu, cu urmarire clinic’ la 0 sapta mana de la prima prezentare!. Baza tratamen- tului este constituitd de aspirind si antiinflama. toare nesteroidiene (AINS). Daca pacientii ris- pund la tratament, vor tt tratafi si momitorizati in continuare in ambulatoriu. In lipsa unui rispuns, pacienjii necesita spitalizare pentru diagnostic etiologic si tratament’, Managemen tul pacientilor cu pericardité acuta in functie de risc este ilustrat in Figura 2 Tratamentul nefarmacologic. La pacientii cu pericardita acuta, ghidurile recomanda limi- tarea activitatii fizice pana la remiterea simp Tablou clinfe sugestiv pentru o Prezenta unui factor de prognostic negativ ologie specitica DA ‘Spitalizare pentra tratament si chutarea etiologic xu ~ sntiinflamaterin ambulater Reevaluare la © ‘iptiméng Raspur Spitalizarepentra clutarea etilogi ‘Continuazea ‘ratament gi ambulator Figura 2, © Managementul paciengilor cu pericardits acuté in funcjie de rise [modifival (dupa 4)}. Majoritatea pacientilor cu pericardita acuta au ca substrat o infectie virala si nu au o eti- ologie specifica, Prognosticul acestora este tomatologiei si normalizarea proteinei C reac- tive’, In cazul sportivilor de performanta, se recomanda reluarea activitatii sportive dup cel 659nual oS pujin 3 luni de la debutul episodului_acut, in conditiile remiteriisimptomatologiei si norma- lizarii valorilor proteinei C reactive, a trascului ECG si ecocardiografiei (indicatie de clasa Ma, nivel de evidenté C)4. ‘Tratamentul farmacologic de prima linie in pericardita acutd are Ia baz’ folosirea aspirinei si AINS, cu protectie gastricd (indicatie de clas I, nivel de evident A), scopul trata mentulut find ameliorarea simptomatologiei si rezolutia inflamatieis, Proteina C reactiva se foloseste pentru a urmari evolutia. Alegerea terapici sc bazcazi pe antecedentele pacientu- ui (contraindicatii. efecte adverse). pe comor- biditai (de exemplu, pacientii aflati sub tera- pie antiagreganta plachetara pot primt aspirina) gi pe expericnfa medicului. Initial, pana la re- zolutia simptomelor si normalizarea_proteinei C, dozele de atac se administreazi la & h, apoi se scad progresiv’, Pentru un control mai bun al simptomslor sau daci nu este indicaté ad- ministrarea orala, AINS se pot administra i.v.'5 Colchicina este inclusi in prima linie de trata- ment al pericarditer acute, pentru imbunat firea rispunsului terapeutic gi prevenirea recurentelor (indicatie de clas I. nivel de ev deni A)4, Eficacitatea terapiei cu colchicind a fost demonstrata doar pentru administrarea in asociere eu aspirina/AINS. in studiul COPE. (Colchicine in Acute Pericarditis). addugarea colchicinei la terapia clasic’ a fost eficient atit In controlul simptomelor, cat s1 in pre- venirea recurentelor!®, Sunt recomandate doze mici de colchicina (0,5 mg de 2 ori pe zi sau 0,5 mg/zi la pacientii care nu tolereazd doze mai mari si la cei cu greutate 30 mg/zi - 10 mgizi la] doze echivalente din alte|ptomelor si normalizarealfiecare 1-2 saptamani Ipreparate de acelasi tip) |proteinei C reactive _|- doze 25-50 mgizi - S-10 mgizi fa ficeate 1-2 s8pedmani |- doze intre 15-25 mpizi - 2,5) lmgizi la fiecare 2-4 siptamani TIS me/ai ou 1,25 2,5 me/ai la ficcare 2-6 siptimani (Azatioprin F 1 mgikg/zi care se ores te treptat 1a 2-3 mg/kg/zi ‘Imunoglobuline Lv. |- 400-500 mgikgizi 5 zile| lsau 1 gkgizi 2 zile, even jtual repetati la 4 sap-| |tsmani ‘Anakinra 1-2 mgikezi pana 1a] 100 mg/zi doz4 unica sub-| jcutanat *, dozarea proteinei C reactive ghideazd durata tratamentului — dozele pot fi scizute doar daci pacientul este asimptomatic si, proteina C reactiva este normala 44, doar in pericardita recurenth idiopaticd, la cate sa exclus o cauzh infectioasS, corticodependenti, care raspunde le colchicina, dupa consult cu reumatolog/imunolog si dupa informarea pacientului privind riscurile si precautiile terapiei imunosupresoare/imunomodulatoare Prognostic. Majoritatea pacientilor cu peri- pare la <1% dintre pacientii cu pericardita cardité acuté au un prognostic bun pe termen _idiopaticd. Riscul de a dezvolta constrictie este lung. Tamponada cardiacd si PC apar mai frec- _seizut (<1%) pentru pericardita idiopatica si vent in cazul unor etiologii specifice, iar PC viral, intermediar (2-5%) pentru pericarditele 661mediate imun gi neoplazii si crescut (20-30%) pentru pericardita din tuberculoz si peri- carditele purulentet Pericardita recurenti Pericardita recurenté este cea mai_frec- venti complicatie a pericarditei acute si este diagnosticaté la pacientii la care exista un prim episod documentat de pericardité acuta, un interval liber de simptome (cel putin 4-6 siptimani) gi evident de recurenti a peri- carditeit, Diagnosticul se stabileste pe aceleasi criterii folosite pentru pericardita acuti. Eva- luarea proteinet C reactive, imagistica prin RM sau CT pot oferi informatii utile in stabilirea diagnosticului prin demonstrarea prezentei_ in- flamatiei pericardului, Termenul de pericardi incesanta a fost propus pentru cazurile in care simptomele nu se remit dupa episodul acut, persista peste 4-6 saptimani pana la 3 luni Aproximatiy 15-30% dintre pacientii cu peri- cardita idiopatica care nu primese tratament cu colehiciné dezvolti pericarditi recurenti sau incesanté. in timp ce colchicina scade la ju- matate rata de recurenja!8. Rata de recurenti este mai mare la pacientit tratati cu corticos- teroizi comparativ eu cei care au au primit acest tip de tratament!5. O cauzi frecventa de recurenfi este reprezentati de tratamentul ina- decvat administrat la primul episod de peri- mele implicate find probabil legate de doza si/sau durata insuficienté a tra- tamentului cu AINS sau corticosteroizi in peri- cardita autoimuna sau idiopatica, corticoterapia precoce care determina replicare virala crescuta la nivelul tesutului pericardic, reinfecti: cerbarea bolii de fesut conjunctiv sau mecanis- me imune la persoanele imunocompromise* Tratamentul pericarditei recurente se adve~ seazi, in primul rand, etiologiei, atunci cand aceasta poate fi identificati. in afara trata~ ‘mentului etiologic, terapia de prima linie in- clude aspirina/AINS in asuciere cu colchivina (indicatie de clash I, nivel de evident A)4 Indicajia s¢ buzeazd pe date care au demon- strat beneficiul terapiei combinate in tratamen- tul pericarditei recurente (dupa 72 h, simpto- matologia a persistat Ia 10% dintre pacientii tratati cu colchicina si AINS, comparativ cu 31% dintre cei trataji doar cu AINS, iar re- curenta la 24% dintre pacienti fata de 51% dupa 18 luni de urmarire)!8, S-a demonstrat c& pre-tratamentul cu. corticosteroizi scade efici enta colchicine’ in prevenirea recurenjelor?0, Reducerea ratei de recurenta prin adaugarea colchicinei ta terapia cu AINS a fost demon- strata i la pacientii cu recurente multiple ale pericarditei2!, in functie de raspunsul clinic, poate fi luata in considerare administrarea colchicinei mai mult de 6 luni (indicatie de clasa Ila, nivel de evidenta C)*. in lipsa unui Hispuns favorabil la dubla terapie (AINS i colchicina), se poate administra tripli terapie prin asocierea corticoterapiei in doze mici- moderate, Corticoterapia este consideratd terapie de linia a doua si se administreaza cu aceleasi precaujii pe care le-am enumerat anterior! Este de asemenea indicata daca exista into- loranfi In AINS cau acestoa nu cunt eficiente la dozele recomandate. Dupa obtinerea raspun- sului terapeutic (disparitia simptomelor, nor- malizarea proteinei C reactive), dozele se scad treptat, pe rind, pentru fiecare dintre medica mentele administrate. Chiar dacd se recomanda ca terapia cu colchieind si fie intrerupta ulti- ma, recurenjele pot sa apara dupa intreruperea oricareia dintre cele trei clase terapoutices Terapia de linia a treia in pericarditele recu- rente idiopatice este reprezentat de imuno- modulatoare si imunosupresoare: azatioprina, imunoglobuline si anakinra (indicajie de clasa ib, nivel de evidenta C)4. Acestea pot fi luate in considerare la paciengii Ia care s-a exclus 0 cauza infectioasd, care necesita tratament pe termen lung cu doze mari de corticosteroizi — prednison 15-25 mg/zi si nu raspund Ja trata- mentul antiinflamator (incusiv colchicina)*. Indicatiile sunt limitate, deoarece nu existé dovezi privind eficacitatea, iar toxicitatea aces- (or preparate este crescura, Anakinra si imu- 662 —<$&=_ — esnoglobulinele iv. sunt recomandate in faza acuté, iar azatioprina este indicata pentru. con- trolul boli pe termen lung, inlocuind corti- coterapia. A patra linie de tratament in pericardita recurenti este reprezentaté de pericardectomie, in cazul in care exist recurente frecvente si intens simptomatice, care nu rispund la terapia farmacologica. Complicatiile pericarditei recurente sunt rare, rata acestora find asociaté mai degraba cu etiologia pericarditei decét cu numarul de recurente’. Tamponada cardiac apare, de obi- cei, la debutul bolii si este rari, iar constrictia pericardic& are un rise mai mic decat in cazul pericarditei acute (<1%), indiferent de numarul episoadelor recurente’, La pacientii cu recu- renfe numeroase, insi, calitatea vietii poate fi sever afectati, atat de simptomele asociate epi- soadelor de recurenti, cat si in contextul efec- telor adverse ale tratamentulni aplicnt Pericardita eronicd Pericardita cronici este definita ca sindrom inflamator pericardie in care simptomatologia persist peste 3 luni#, De obicei, se caracte- rizeaza prin prezen{a revirsatului pericardic eu sau fird impact hemodinamic iar, in unele cazuri, prin semne de constrictie asociate re- varsatuluipericardic (pericardita efuziv-cons- trictiva) sau fiziologie de constrictic fird re- virsat pericardic (pericarditd cronic’ cons- trictiva). in pericardita lichidiana, principalele simptome sunt dispneea de efort en evohutie citre ortopnee si durerea toracicd. in plus, pacientii pot prezenta simptomele afectiunii de baza. Examenul obiectiv poate fi complet no: mal in absenja fiziologiei de TC sau cons- trietie. Diagnosticul paraclinic se bazeazi pe eco- cardiografia transtoracicd, ce pune in evidenta prezenja lichidului, apreciazi cantitatea ui gi consecintele hemodinamice. Examinirile CT RM ofera informatii privind grosimea_peri- cardului gi cantitatea lichidului pericardie, pot decela colectii localizate, mase pericardice si modificari ale structurilor intratoracice ve- cine!, Evaluarea RM este utili pentru pa- cientii cu evolutie prelungita a pericarditei prin punerea in evidenfa a inflamatiei pericardului pentru ghidarea terapiei. in studii care au uti- lizat evaluare histologied, prezenja prizei tar- dive a contrastului la nivelul pericardului s-a asociat cu permeabilitate vasculari crescutd, neovascularizatie si proliferare a fibroblastilor la nivel pericardic??. Nivelul crescut al pro- teinei C reactive serice este, de asemenea, util pentru identificarea inflamatiei active si ghi darea terapiei Tratamentul depinde de prezenta gi can- titatea revarsatului pericardic, precum si de eti ologia acestuia, Tratamentul afectiunii de bazd este necesar pentru controlul pericarditei cro- nice ori de cate ori se reuseste idemtificarea eti- ologiei (indicatie de clasi 1, nivel de evidenta ©}. Dacd sunt prezente semne de inflamatie activa, managementul clinic este similar cu cel al pericarditei acute. Astfel, in prezenta in- flamatici, se recomanda tratament eu aspirin! AINS si_colchicini si/sau corticoterapie in doz miei (indicayie de clas I, nivel de evi- denté C)*. Pericardita lichidiand cronicd in cantitate mare far TC sau semne inflamatorii este frecvent idiopaties’. Daci nu sunt pre- zente semne de inflamagie sau nu exist ris puns la tratamentul antiinflamator, se reco- manda drenajul lichidului prin pericardiocen- teza sau chirurgical (indicatie de clasa I, nivel de cvidenti C)4, Indicajiile pericardiocentezsi vor fi discutate in subcapitolul dedicat revar- satului pericardic. ‘Admimistrarea_intrapericardied de cortico- steroizi sub forma de cristaloide non-absorba- bile poate fi eficienti in pericardita cronici. In caz de recurenje, pot fi indicate pericardoto- ia cu balon sau realizarea unei ferestre pleu- ropericardice. Pentru revirsatele persistente, in pofida terapiei intrapericardice/pericardotomiei cu balon, se poate efectua pericardectomie. 663i er Monitorizarea pacientilor cu lichidiana cronica se face in functie de simp- tomatologie yi cantitatca de lichid. Revarsatele mici nu necesiti monitorizare, fiind in gene- ral asimpton Revarsatele moderate si mari pot progresa citre TC si necesiti monitorizare ecocardivgraficd periodic’, la 6 luni (tevarsate moderate) sau la 3 luni (revirsate mari)# pericardita Miopericardita Conform ghidurilor actuale*, termenul de miopericardita defineste afectarea predominant a pericardului, insoitd de minim afectae mincardie’, fri impact asnpea fino triculare regionale sau globale, in timp ce peri- miocardita presupune afectarea predominanti a miveatdului cu disfuncjie yeutricular’ yi reactic pericardios4 Pent diagnasticnl afectirii mio- cardice este necesaré cresterea enzimelor de necrozi miocardicd. Folosirea pe scari larg’ a lestelur inalt seusibile de detevtare a tcopo- ninelar serice a condus la o crestere a numi- rului_de pacienti diagnosticati cu miopericar- {i!. Miopericardita are ca substrat acfiunea ditcetd a agenjilor infectiosi (Virali sau bacte- rieni) san mecanisme mediate imun, de multe ori in cadrul unor boli de {esut conjunctiv. Confirmarea histologica a afectirii miocardului prin biopsie nu este necesard in aceste cazuri, dar coronarografia poate fi recomandati pentru excluderea unui sindrom coronarian acut, dact exist un context clinic sugestiv. Evaluarea RM este, de ascmenca, utila pentru a diferentia intre 0 afectare inflamatorie a miocardului si una ischemica/necroticé4 Tratamentul este similar cu cel recomandat jn pericardita si cuprinde AINS pentu amelio- rarea_inflamatiei si a simptomelor: aspirind (15-3 gizi), ibuprofen 1,2-2,4 gizi sau indo- metacin 75-150 mg/zi*, Utilizarea dozelor mari de AINS este controversati 1a pacientii eu mi- opericardita. in studii pe modele animale s-au raportat efecte deletorii: necroza celular’, cres- terea viremiei si un risc crescut de mortalitate asociat utilizérii AINS in miopericarditi com- parativ cu pericardita izolata. Primul studi 664 caz-control care a evaluat efectele AINS adi gate la pacienjii cu miocardita peste terapia standard a insufivienfei cardiace, a aritat, insa, siguranta administririi acestora la pacientii cu miopericardita si fractie de ejectie VS pi tratl?3. Corticoterapia este recomandati doar in cazurile in care existi contraindicatii, into- leranfi sau inefieacitate a AINS‘. Datele pri- vind eficacitatea colchicinei in tratamentul mi- opericarditei sunt insuficiente si nu exist: reco- mandari specifice’. Prognosticul este, in general, bun, similar cu cel al pericarditei acute. Studiile efectuate mn raportea7i rise de deces sau insuficienti cardiacd la urmérirea pe termen lung?4. Se recomandi spitalizare in toate cazurile de mio- peticardité acutd si restrangerea activitatii fir vice cel putin 6 luni de la debut, atat la spor- tivii de performanti, cat si in populatia ge- nerald, deoarece se descriu cazuri de moarte subiti' la reluarea activitatii fizice intense! REVARSATUL PERICARDIC Acumularca patologicd de lichid in peri card se poate produce mm numai prin in- flamatie — ca in cazul pericarditelor, ci si prin alte mecanisme - de exemplu, cresterea_pre~ siunii yenoase cu reduccrea reabsorbtici Ii chidului pericardic, in insuficienta cardiaca si in hipertensiunea pulmonara. Accsta este mo- tivul pentru care revarsatul pericardie consti tuic un sindrom pericardie aparte, diferit de pericardita, tratat separat in ghidurile actuale, Clasificarea revarsatului pericardic se poate face in functie de mai multe caracteristici, prezentate in Tabelul 4 Etiologia. in fata unui pacient cu revarsat pericardic, gisirea unci ctiologii care si explice prezenfa acestuia este principala provocare a clinicianului. in uncle cazuri, etiologia este strdns legaté de o patologie preexistenta sau de 0 manevri medicali, de obicei invaziva (labetul 5). ‘Totusi, chiar si in aceste cazuri trebuie luate in considerare gi etiologi posi bile nelegate de patologia de baz. KevarsatulTABELUL 4, Tipuri de revarsat pericardic [con- form (4)] Debut jAcut Subacut Cronie (25 1uniy Localizare _|Circumferenfial [Localizat ‘Marie fic (<10 mm) ‘Mediu (10-20 mm) ‘Mare (20 mm) Impact [Firs impact hemodinamic hhemodinamic |Tamponada cardiac Pericardita efuziv-constrictiva Compozitie | Exsudat Transudat TABELUL 5. Principalele cauze de reviirsat peri- cardie [modificat dupa (25)] ene [Infarct miocardic acut (Chivurgie cardiac’ ‘Teaumatism: (Neoplazic in stadiu avansat, cunoseuti ‘radierea toracelui [Boala renal cronied stadii avansate ‘Proceduri cardiace invazive {Hipotiroidism Boll autoimine Toren in lipsa Pericardita acuta (infectioasa, autoimund) 'Neoplazie nediagnosticata anterior ‘diopatica pericardic care apare la pacientii cu neoplazii poate fi legat direct de invazia tumoralé a pericardului (pana la 58% dintre cazuri), dar poate fi idiopaticd, bacteriand, legat’ de ira dierea toracelui sau in contextul tulburirilor de coagulare (hemopericard)?>. Principalele cauze specifice in jArile dezvoltate sunt neoplaziile (10-25%), infectiile (15-30%), cauzele iatro- gene (15-20%) gi halile de tesut conjunetiv (5- 15%), 0 proportie mare (pana la 50%) find si idiopatice’. in farile in care tuberculoza este endemica, pind la 60% dintre revarsatele pericardice sunt consecinta acestei bolif Tabloul clinic vatiazé in functie de viteza cu care se acumuleaza lichidul in pericard si de etiologic. O acumulare rapid, chiar sia ‘unet cantitati mict de hichid, poate duce la IC, mai ales in caz de perforari iatrogene ale structurilor cardiace sau traumatisme penetrante care se soldeazd cu acumulare de sange si erestere rapidi a presiunii intrapericardice. O acumulare lenti de lichid permite formarea unor revarsate mari, initial asimptomatice, care produc simptome doar la cresterea presiunilor intrapericardice. Simptomele clasice includ dis- pneea la efort, care progreseazi rapid citre ortopnee, durerea toracica si senzatia de pre- siune toracica. Uneori, tabloul clinic conduce direct la cdutarea unui revarsat pericardic, cum se intampla la pacientii cu durere tipica peri carditei sau la pacientii cu boala renala cronica sau iradiere toracicd (patologii care se asociazi in evalutie cu implicarea perieardului) in pre~ zenta unei simptomatologii sugestive. In alte cazuri, 0 radiografie pulmonari care araté un indive vaidivturacie crescut, fr semne de stax z& pulmonar la un pacient cu dispnee si dis- confort toracic, conduce la demersul diagnostic. Compresia locala in revarsatele de mari dimen- siuni poate produce great, disfagie, disfonie si sughit. Alte simptome nespecifice sunt: tusea seaci, fatigabilitatea, palpitatiile, febra (in peri- cardita infectioasi sau autoimund). Examenul fizic poate fi normal sau poate arita prezenta semnelor de pericardita sau TC. Investigafiile paraclinice sunt folosite in modul expus la sectiunea dedicat pericarditc. Prezenja unui spajiu de clivaj pericardic de mici dimensiuni (<10 mm) vizibil ecocardio- gratic este relativ treeventa, mat ales 1a paci- entele virstnice, Acest spatiu de clivaj pericar- dic poate corespunde uneori prezentei grasimii pericardice, de care trebuie diferentiat un even- tual revarsat. Tomografia computerizaté este utili pentru diferentierea celor dowd entita Evaluisile imagistice suplimentare (CT sau RM) trebuie uate in considerare in caz de sus- 665SEE piciune de revarsat pericurdic loculat, ingroyare pericardici sau_mase intrapericardice, precum sila pacienii Ia care este importanté. evalu- area altor structuri toraciee pentru diagnosticul etiologic’. Un avantaj al acestor tehnici este posibilitaten identificdrii revarsatelor hemoragice sia cheagurilor din perivard?S Fvaluarea markerilor serici de inflamatie este obligatorie pentru stabilirea managemen- iulni ulterior Tamponada cardiacs fir semne de inflamatic este asociaté cu o probabilitate mare de etiologie neoplazica (rise relativ 2,9) ju timp ce un sevarsat pericardic mare fara semne de TC/inflamatie este asociati de obi cei cu o pericardita cronica idiopatica (rise rel- ativ 20), Tratamentul, Algoritmul de triaj si mana- gement al pacientilor cu revarsat pericardic este ilustrat in Figura 3. Spitalizarca este reco- mandat in aceleasi situafii discutate la per cardita acutéi — in prezenja a ecl putin unui factor de rise (Tabelul 2). ‘Iratamentul etiolo- gic este posibil in aproape 60% dintre cazuri, in care revarsatul pericardic este asociat unei ‘Semne deampensd cried Seeaps pretense Suseetesoess ol "samt aaa age atacand peer Feriardioenrab tea ache crnie Na patologii cunoscute’. in prezenta inflamatici, atitudinea terapeutica trebuie si fie similard cu cea din pericardita (AINS si/sau_colchicina silsau corticoterapie in dozi mica)‘. La paci- cu revarsat cronic, frd etiologie clar’, nu date privind eficienfa administrarii AINS/ nei/eorticosteroizilor in doz mica. Pericardiocenteza in scop terapeutic tre- buie efectuati in caz de revarsat pericardie fii compromitere hemodinamic%, pentru revar- satele medii-mari simptomatice care nu raspund Ja tratament medical, precum si in cazul revarsatelor mari cronice - riscul de progresie eltre TC fiind de 30-35%425, Pericardiocen- teza este obligatorie in TC sau daca exist’ suspiciune de pericarditi purulent bacteriand (inclusty tuberculoasa) sau neoplazica’. Exista © varietate de proceduri prin care se poate realiza extragerea lichidului pericardic, de la simpla pericardiocentez’ cu aspirare pe ac pana la drenajul chirurgical de diferive tipuri, selectia depinzind de etiologia presupusi a revarsalului, Pentru pacienfii cu revirsat peri- cardic in cadrul unei pericardite idiopatice sau virale, pericardiocenteza simpli este sui deoareee hoala se autolimitear’ in 7ile-sipti mani, Penttu drenaj peticardie si biopsie peri- cardici, ahordarea chirurgicalé prin pericar- diotumie este standardul de aut si se Walizeact clasie prin incivie subxifoidian’ en prelevare de fesut pericardic si mostre de lichid pentra analizi biochimicd si histopatologicd. Inter- vougia este wompletaté de Higarea pe toe @ unui tub de dren pentru evacuarea complet’ a li chidului, utilizand o presiune negativa scizuta, pind cénd volumul revarsatului obtinut prin aspirajia pericardicd intermitenti (la 4-6 h) scade la <25 ml/zi (prelungirea drenajului la 3-5 zile a fost asociat cu rate mai mici de recurenta)!: 29, Dac nu este o situatie amenin- ftoare de viaté, pericardiocenteza trebuie cfec~ tuati intr-o unitate echipaté corespunzitor. cu monitorizare hemodinamicd si anestezie locala, sub control fluoroscopic sau ecovardiogratic (acade rata de complicatii majore 1a 1,2%)?6. In cazul ghidajulut radiologic, abordul’ subxi-foidian este cel mai freevent folosit si se uti- lizeazi un ac lung directionat spre umirul sting al pacientului la un unghi de 30° cu pie lea. Acest traseu este extrapleural terele coronare gi mamare interme. Ecocardio- grafia este mat usor de folosit in practica si are ca scop identificarea celui mai scurt traseu prin care se poate aborda pericardul prin abord intercostal sting (de obicei, in spatiul 6 sau 7 i.c. pe linia axilara anterioara) sau subxifoidi- an. Este prudenta drenarea lichidului in etape de mai putin de 1 litru pentru a evita dilatarea acuté a VD. Pericardita purulenta trebuie dre- nati chirurgical, de obicei prin pericardiotomie subxifoidiana, La pacientii cu neoplazii si revarsat peri- cardic, Scopul tratamentului este de a rezolva situatia pentru moment, dar si de a preveni recurentele - foarte freevente la aceasta cate- gorie de pacienti. La pacienii cu boald avan- sata, cu prognostic negativ pe termen scurt- medin, se prefera pericardiacenteza simpli, care amelioreazi simptomatologia. Recurenjele ajung insd pana la 40-50% dintre cazuri, de aceea, in cazul in care speranta de viajS cate mai lungé, se aleg proceduri care previn recurentele. Mon- tarea unor catetere intrapericardice are 0 rata de succes de 75%, cateterul fiind mentinut cat timp cantitatea drenata depageste 25 ml/zi ~ eu © medie de 4-5 zile?5. Scopul drenajului pre- lungit este de a facilita aderenta foitelor peri- cardice pentru preventia recurentelor. Tot in acest scop, se poate folosi injectarea intra- pericardicd de agenti sclerozanti (tetraciclina, de exemplu). Exist date care arat benefi suplimentare ale drenajului prelungit, dar injec- tatea de agenti sclerozangi ar putea conduce, in evolutie, la constrictie pericardicd, ceea ce ii limiteaza utilizarea*®. Pericardiotomia cu baton este 0 alternativa la efectuarea unei ferestre pericardice: un cateter cu balon este avansat pe un ghid introdus ca pentru o pericardi centezi subxifoidiand clasicd, iar balonul este umflat apoi pentru a crea o fereastra prin care lichidul dreneaza in pleura sau in spatiul peri- toneal. Tehnica este folositi in special pentru pacientii cu neoplazii si speranti de viata redus& si complicafiile raportate sunt infectile, febra, pleurezia stingé cronicd si pneumo- toraxul25, Pericardiectomia are indicatii_ individuali- zate, pentru diagnosticul etiologic $1 1a pacien- {ii cu revarsat cronic, care creeazi fenomene de constrictie*. Exist diferite tehnici chirurgicale ce pot fi folosite: pericardiectomia subxifoi- diana, completé, partiald, fereastra pericardica anterioard sau pleuro-pericardicl, cu o ratfi si- milara de eficienta, de 80-90%25, Exist un rise de complicatii perioperatorii, in special daca se alege anestezia general, cu o mortalitate care variazi in functie de complexitatea procedurii La pacientii cu revarsat pericardic neoplazic, mortalitatea raportata 1a 30 de zile de la dre- najul_pericardic chirurgical este de 19%25 Contraindicatiile pericardiocentezei. In caz de TC si soc, nu existé contraindicatii absolute ale pericardiocentezei, Disectia de aorta si rup- ura de perete liher ventricnlar sunt contra indicatii ale pericardiocentezei cu aspirare pe ac, din cauza riscului de agravare a disectiei sau @ ruptu pida si crestere a TA sistemice. Dacd rezolva- rea chirurgicalé nu este imediat posibila, se pot extrage cantitati foarte mici de lichid pentru mentinerea TA sistemice in jur de 90 mmHg ca punte pind la chirurgia cardiacd?®, Contra- indicatiile relative ale pericardiocentezei includ coagulopatii necorectate, terapia anticoagulanta si trombocitopenia (<50.000/mm3)26 Complicatiile pericardiocentezei sunt legate de punetionarea unor structuri cardiace sau vasculare, cu ruptura gi perforatia miocardului saul a vaselor coronariene cu hemopericard. Pot si apard, de asemenea, hemotorax, pneumotorax sau pneumopericard, Alte complicatii, rare, sunt: hemoperitoneul, hematomul hepatic, embolia gazoasa. In timpul pericardiocentezei pot sur- yeni aritmii (frecvente, de obicei bradicardie prin reactie vaso-vagala) si modificari_ hemo- dinamice: edem pulmonar acut, soc cardiogen, disfunctie acuta de VS sau VD, complicatii foarte rare!s 25, Riscul de complicatii este cu- 667 miocardice prin decompresic ra~