‫احلي اجلامعي‪...............................

:‬‬
‫املوسم اجلامعي ‪2022/2023‬‬

‫تصريح بالشرف‬
‫أنا املوقع‪:‬‬
‫الطالب (ة)‪................................................................................................................................. :‬‬ ‫▪‬

‫ر‪.‬ب‪.‬ت‪.‬و‪.................................................................................................................................... :‬‬ ‫▪‬

‫رقم مسار‪.................................................................................................................................. :‬‬ ‫▪‬

‫أصرح بصحة املعلومات الواردة أسفله وفي حالة الدالء بمعطيات غير صحيحة‪ ،‬سيترتب عنها إلغاء‬
‫الترشيح‪:‬‬
‫العنوان الحالي‪........................................................................................................................... :‬‬ ‫▪‬

‫الجامعة‪....................................................................... ............................................................. :‬‬ ‫▪‬

‫املؤسسة‪.................................................................................................................................... :‬‬ ‫▪‬

‫املستوى الدراس ي‪....................................................................................................................... :‬‬ ‫▪‬

‫نوع الدبلوم‪.............................................................................................................................. :‬‬ ‫▪‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫العاقة‪:‬‬ ‫▪‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫مكفولي األمة‪:‬‬ ‫▪‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫الطالق‪:‬‬ ‫▪‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫أبناء املقاومة أو أعضاء جيش التحرير‪:‬‬ ‫▪‬

‫ال يوجد‬ ‫شخص أخر‬ ‫األم‬ ‫األب‬ ‫الولي أو الوص ي ‪:‬‬ ‫▪‬

‫مجهولة‬ ‫متوفاة‬ ‫على قيد الحياة‬ ‫األب ‪:‬‬ ‫▪‬

‫مجهول‬ ‫متوفي‬ ‫على قيد الحياة‬ ‫األم ‪:‬‬ ‫▪‬

‫الدخل السنوي لألب او الولي‪ ............................................................. :‬درهم‬ ‫▪‬

‫الدخل السنوي لألم‪ ........................................................................... :‬درهم‬ ‫▪‬

‫عدد األبناء تحت كفالة األب أو الولي‪........................................................ :‬‬ ‫▪‬

‫حرر في‪ .......................... :‬بتاريخ‪......................... :‬‬

‫توقيع الطالب(ة)‬