LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR PAPUA BARAT

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG PEMBERIAN TAMBAHAN
PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI PAPUA BARAT

Hal : Izin Kepada Yth.

Bapak/Ibu Kepalah ……………………………
di-
Manokwari
Dengan Hormat ;

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
bahwa saya tidak bisa masuk kerja sesuai ketentuan jam kerja selama………..hari, dari tgl
………..s/d………… dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(catatan : jika karena sakit, lampirkan surat dokter)
Demikian untuk maklum.
Manokwari
Hormat saya :
Disposisi atasan langsung;
Nama
NIP.

GUBERNUR PAPUA BARAT,

DOMINGGUS MANDACAN
Plt. KARO KEPALA ASISTEN I
HUKUM BKD
TAMBAHAN
AI NEGERI SIPIL

…..hari, dari tgl

………………………
………………………

PUA BARAT,

ANDACAN
SEKDA
 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR PAPUA BARAT
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DI L
BARAT

A. FORMAT LAPORAN HARIAN

LAPORAN KERJA HARIAN PNS

NAMA :
NIP :
PANGKAT(GOL/RUANG) :
UNIT KERJA :
JABATAN :
ATASAN LANGSUNG :
ATASAN DARI ATASAN LANGSUNG :
TUGAS POKOK :

Bulan :
Hari dan tanggal :
Jumlah hari kerja :

DURASI KEGIATAN
NO WAKTU (tugas pokok dan tugas tambahan tidak
Jam menit
dibedakan)
1 2 3 4 5
 DURASI KEGIATAN
NO WAKTU (tugas pokok dan tugas tambahan tidak
Jam menit
dibedakan)
1 2 3 4 5

Jumlah………

Penilaian Atasan Langsung :

-Sesuai fakta dan kepatutan maka yang bersangkutan pada hari ini telah
melaksanakan seluruh tugas selama ….. jam …. menit,

Catatan: Hal-hal yang dianggap penting terkait proses penilaian yang bersangkutan.
UA BARAT

N PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

ARIAN PNS

TEMPAT PENYELENGGARA KET

6 7 8
 TEMPAT PENYELENGGARA KET

6 7 8

Tanda tangan
Pejabat Penilai

GUBERNUR PAPUA BARAT,

DOMINGGUS MANDACAN

Plt. KARO HUKUM KEPALA BKD ASISTEN I SEKDA

 PIRAN III PERATURAN GUBERNUR PAPUA BARAT
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG PEMBERIAN
TAMBAHAN PENGHASILAN
PEGAWAI NEGERIPEMERINTAH
DI LINGKUNGAN SIPIL
PROVINSI PAPUA BARAT

B. FORMAT REKAP HARIAN INDIVIDU

REKAPITULASI BULANAN CAPAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI

Berdasarkan Laporan Kerja Harian Individu

Nama :
NIP :
Pangkat :
Bulan : …………….
Jumlah hari kerja…… atau…….. jam kerja

JUMLAH WAKTU KERJA

TERPAKAI KETERANGAN
NO HARI / TANGGAL
KEHADIRAN
jam menit
1 2 3 4 5

Jumlah jam ………

Konversi ke Jumlah Hari …

Manokwari, ………….

Mengetahui: Yang bersangkutan

Nama Nama

Pangkat/NIP Pangkat/NIP

DITERIMA PENGADMINISTRASI TPP Hari : ...........................

Tanggal : ............................

GUBERNUR PAPUA BARAT,

DOMINGGUS MANDACAN

Plt. KARO KEPALA ASISTEN I SEKDA

HUKUM BKD
C. FORMULIR ABSENSI MANUAL UNTUK 5 HARI KERJA

FORMULIR ABSENSI PNS PE

INSTANSI : ……………………………………………
JAM KERJA : MASUK KANTOR :…………………………… PULANG KANTOR : ………………………..
HARI/TANGGAL : ……………………………………………

MASUK KANTOR
NO NAMA NIP ABSEN PAGI ABSEN SIANG
JAM (00.00) Paraf JAM (00.00) Paraf
1 2 3 4 5 6 7

Daftar PNS/CPNS yang diberikan dispensasi tetap tidak melaksanakan absensi :

1. ………………………… NIP. ……………………………………………… Keterangan ……………………………………………
2. ………………………… NIP. ……………………………………………… Keterangan ……………………………………………
Dst …….

KETERANGAN :
1 I : Izin
2 S : Sakit
3 DL : Dinas Luar (Dibuktikan dengan SPT)
4 CT : Cuti Tahunan
5 CAT : Cuti Alasan Penting
6 CM : Cuti Melahirkan
7 CB : Cuti Besar
8 CLTN : Cuti di Luar Tanggungan Negara
9 TB : Tugas Belajar (Dibuktikan dengan SK Tugas Belajar)
10 DIK : Diklat (Dibuktikan dengan SPT Diklat)
11 TL : Tugas Luar

Plt. KARO KEPALA

HUKUM BKD
 LAMPIRAN IV

FORMULIR ABSENSI PNS PEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT

…………………..

OR TIDAK MASUK KANTOR

ABSEN SORE
I S DL CT CAT CM CB
JAM (00.00) Paraf
8 9 10 11 12 13 14 15 16

…………………………………………… KEPALA OPD

……………………………………………

NIP/NAMA

GUBERNUR PAPUA BARAT

DOMINGGUS MANDACAN

KEPALA
ASISTEN I SEKDA
BKD
 PERATURAN GUBERNUR PAPUA
BARAT NOMOR TAHUN 2018
TENTANG PEMBERIAN TAMBAHAN
PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI
SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI PAPUA BARAT

ANTOR

CLTN TB DIK TL

17 18 19 20

UA BARAT

ANDACAN