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  • Endodoncia - Técnicas Clínicas Y Bases Cietíficas

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    Endodoncia - Técnicas Clínicas Y Bases Cietíficas

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    PRRs WTO ESCO Be TUNE] L NUP CLOUD) cl TECNICAS CLINICAS DO y:0) oh CIENTIFICAS Yor allies PEs yfelfo)y| ul MASSON Indice de capitulos XVII 150 Inigacién . 187 150 Objetivos. 187 160 Capa residual - 187 Limas Hedstrim oH. 163 Propiedades de una solucién irigadora =... 188 Instrumentos de permeabilizncén 163 Sohiciones irrigadoras 188 Aleaciones de niquelsttanio 164 Hipociorito s6dico 188, Instrumentos accionados Quelantes 189, de forma mecéaica 105 tras soluciones 189 Sistemas de instruments para rotacién ‘Téenieas de irigacion 190 horaria continua 165 Conceptos yas sas en a reparcion 108 de los conductos radiculares 191 169 |dentificacion de problemas 12 Elliseren la preparacién de conductos 169 Bloqueo de la zona apical del conducto 102 Dispositivo automtico para la preparacién Disminucién de ta longitu de trabajo 12 de los conductos 170 Fommacion de un escal6n 182 Determinacin deta longitad del trabajo 170 ‘Transport apical 182 Constriceién apical 170 Perforacién lateral 192 Longitude trabajo 170 Destrucci6n de la constriccion apical 169 170 Preparacién escasa del conducto 169 m Rotura de instrumentos 185 m 171 16 Medicacién intraconducto 190 173 ©, Canatna Sui 173 as ma IntrodUeci6 ecm 180 Consideracioness generale 174 Limas de permeabilizacién apieal 174 Sestancis abate vas 200 Curva de ba Lit nnn 175 ~ Transport apical 15 am ‘Téenieas apicocoronles 176 Sh ‘Técnica seriada de Schilder 17 oot "Téenieade step-back 7 a 1imado anticurvatura 17 id ‘Teenie sees ora poapieales - in Hidréxido de calcio 202 Pastas de hidréxido de calcio 202 ‘Téeniea de doble conicidad ~ 170 ; Mecanismo de accis... 203 ‘Téeniea erown-down sin presion 19 ee ce acct "Téeniea de fuerzas equilibradas 180 Técnica Canal Master 180 bacteriano 28 sree - Disolucin del tejdo pupa 208 de nstrumentacin rtatoria ist Sellado del condcto 204 continua = Reparacién istica 2k Consideraciones fenerales cece BL ‘Técnicas clinicas en los dstintos sistemas... 182 Resisieneias bacterianas al idrixid Sistema Lightspeed .. 182 vad calcio 2m Histone Lister is Indicaciones dela medicacion : Sistema Quantee 183 intraconducto . aad Sistema ProFile. 183 Sistema Gt 18) 17 Obturacién de los conductos Sistema K3 Endo 1st Sistema ProTaper . 185 radiculares - Sistema RaCe 185 coxa Sistema EndoSequence : 186, Introducei6n ... Sistema FlexMaster. 185 Objetivos deta obturacion 188 Odjetivo téenico 186 Ohjetivo biol6gico xvill Indice de capitulos Nivel de la obturacién Condiciones para poder obturar Jos conductos radiculates ..ccu:nsninnse hidrofilicas. ‘Cementas basados en modificaciones de la gutapercha .. ‘Cementos basados en poli€stetes san Eleccién del espaciador Eleccién de la punta principal. Secado del conducto .. Introduccién del sellador .. Introduccién de la punta principal Condensacién de puntas accesorias Culdados finales Modificaciones de la técnica... Impresién apical dela punta principal Puntas invertidas ‘Téenicas de gutapercha termoplastificada Condensacién vertical de gutapercha caliente .. 210 au 2u1 2 ai 212 22 212 213 213 213 214 216 216 216 216 217 217 217 218 219 219 219 219 BESES § SSSSSESERERRRS Condensacién lateral en caliente .. 225 Condensacién termomecénica ‘o termocompactacién a OB Inyeccién de gutapercha plastificada por calor Gutapercha termoplastifieada que recubre un vastago .. 7 Gutapercha termoplastificada que recubre tras indicaciones .. 18 Tratamiento de dientes con pulpitis irreversible cece . Brav Avant Introduccion ‘Técnica operator... Visita diagnéstica y planificacion 19 Tratamiento de dientes con periodontitis apicall ..ccco0- C. CaNALDA SAHLL Introduccién Consideraciones generales de interés clinico ‘Aspectos bacteriol6gicos Aspectos anatémicos Aspectos diagnésticas : ‘Tratamiento de urgencia dees periodontis sintométicas ‘Tratamiento local .. Tratamiento sistémico = Preparacion de los conductos radiculares.. ‘Técnicas de instrumentacién Nivel de instrumentacién .. Morfologia de la zona apical del conducto ... Invigacion x Medicacién Medicamentos..... ‘Téenica de Ia medicacién intraconducto .. Tratamiento de lesiones periapicales de tamafio elevado Obturacién de los conductos radiculares Infiuencia de la obturacién en Ia reparaciGn periapical Respuesta histica ante los materiales de obturacién Reparacién periapical Reparacién clinica ReparaciGn histol6gica ... 20 Tratamiento del diente con el 4pice inmaduro ©. Canauna Samm Biopulpectomia parcial superficial. ‘Concepto e indicaciones .. Apicoformacién en una sola sesién ‘Técnica . GNRHREEESER 8 BEB Indice de capitulos Reparacién histica ‘pice anatémico Barrera apical. vo 21 Endodoncia en la denticion ‘temporal UR. Boy Quesana y 0. Corres Luo Introduecién Objetivos de la terapia pulpar ‘en dientes primarios Diferencias anatomicas entre dientes temporales y permanentes ... Dingnéstico pulpar Historia clinica Exploracién clinica Exploracién radiogratica.... ‘Tratamientos pulpares en denticién primaria Recubrimiento pupa indirect Recubrimiento pulpar directo. 22 Retratamiento no quirdrgico de los fracasos endodéncicos ... . Canauna Sasi y J, PUMAROLA SURE Fracasos endodéncicos Errores diagnésticos Consentimiento del paciente . Habilidad del profesional ‘Acceso a la zona apical del condueto Restauraciones de la corona ‘Materiales contenidos en el interior de los conductos radiculares ... Nueva preparacién del conducto RENRESSE ESISH YH 8 88 BREERERRRSS SSS 8 Bee B xx 23 Indice de capitulos ‘Técnicas en el retratamiento Cavidad de acceso coronal Restauraciones de materiales lise Preparacién del conducto radicular Medicacion intraconducto... Obturacion del conducto radicular Traumatismos dentales E. Berssrecut Joweno Introduceién Epidemiotogia Clasificaci6n de las esiones: dentales Diagnéstico .... Fracturas del ‘esmalte Fracturas de la corona ‘sin afectacion pulpar Fracturas de la corona con afectacién pulpar .... Fracturas radiculares ‘Tratamiento endodéncico Bvohucin de las fracturas radiculares ‘Curaci6n de las fracturas radiculares ‘Tratamiento de urgencia enol lugar del accidente ... ‘Tratamiento en el consultorio Consideraciones al tratamiento Complicaciones del reimplante Exploracién Radiografias ..... ‘Transiluminaci6n SEGE EESSSEBee S228 8 SESSBERESSES 313 313 34 ald 34 aud 34 34 34 su 315 315 24 Pmeba de mordida .. Pmeba de tincién Colgajo quinirgico st Clasificacién del diente fisurado ......... Consideraciones sobre el diente ‘Traumatismos en denticién temporal .. Fracturas de corona .. Fracturas radiculares Fracturas coronorradiculares Lesiones por luxacién y avulsi6n Cirugia periapical ©. Gay Escoa Introduccién .. Indicaciones de la cirugia periapical ‘Cinugia correctora por errores de téenica Presencia de instrumentos rotes dentro del condueto radicular Perforacién de Ia rae . Falsa via .. ‘Cuando la endodoncia ha fracasado Obturacién radicular incorrecta ‘que no puede eliminarse Diente con una gran reconstnicci6n, con un pero o un mufién colado .. Patologia periapical persistente .. irugia por anomalias anatémicas Dens in dente Gran curvatura del épice Anomalias radiculares Peligro de fractura dentaria Extrusi6n del dpice ... Conductos accesorios no accesibles or via ortégrada Cirugia por patologia dentaria Conducto radicular obliterado por depésitos secundarios de dentina caleificados Apice muy abierto . Fractura horizontal del tercio apical Patologia periapical persistente - Reabsorcién del apice en forma de eriter .. Diagnéstico y examenes preoperatoris .. Examen clinico de los tejidos blandos yde los dientes Examen radiol6gico Exfmenes de laboratorio Otros eximenes especiales Consideraciones anatémicas y biolégicas Consideraciones anatémicas 316 316 316 316 ai7 317 3i7 318, 318, 318 B21 SSERRER SEBSER 25 Consideraciones biolégicas.. Técnica QUIRIEPICA nen Anestesia Insi6M on Incisin através del surco gingivodentaro . Incisin en la encia adherida Incisién semilunar modificada Incisi6n semilunar .. Despegamiento del colgajo ‘Trepanacién de la cortical externa Legrado o curetaje periapical . Apicectomfa o reseceién apical Obturacién retrégrada Limpiera, niacin yremodelad So Sutura, : Pronéstico.. Complicaciones .. Complicaciones intraoperatorias Complicaciones postoperatorias Cirugia periapical en dientes rmultirradiculares Reparacion de perforaciones radiculares Pronéstico Localizncién de la perforacion - Tamafio de la perforacién .. ‘Tiempo transcurrido Técnica quiningica Sila perforacion fue identificada previamente al cementado del poste Sila perforaci6n fue identificada después del cementado del poste Localizacién de la perforacion Cicatrizacion de la herida quirirgica periapical _Avances en cirugia periapical SESSERRESSESRER RRES Patologia endoperiodontal . BB. Zanauzout ANDoNEatt el. Zanatzovt ANDONeat Introducci6n wos. Los caminos de comunicacién pulpoperiodontal Efecto de la patologia pulpar sobre el periodonto Caracteristicas histol6gicas de la pérdida ‘6sea producida por una condicién de necrosis pulpar .. Caracteristicas elinicas de la pérdida ésea producida por una condicién de necrosis PULPAP oe Manifestaciones de las lesiones pulpares agudas sobre el periodonto marginal .. g g g 26 Indice de capitulos XX! Efectos de la enfermedad periodontal ‘sobre el endodonto .... BAT Caracterfsticas clinicns de Ia pérdida 6sea Producida por enfermedad periodontal ... 347 Caracteristicas clinicas de la pérdida ésea por reabsorcién externa inflamatoria progresiva Criterio diagndstico de las lesiones periodontales-endodontales Lesion primaria endodéncica Lesién primaria endodéncica con afectacién secundaria periodontal Lesion primaria periodontal... Lesign primaria periodontal con afectacién secundaria endodéncica ...... Lesiones combinadas endoperio ‘Sindrome de pérdida 6sea alveolar. Concepto y significado elinico o Pérdida ésea por fracaso del tratamiento de conductos . 39 Pérdida 6sea por perforaci6n radicular 319 Pérdida 6sea por fractura radicular vertical .. 350 Pérdida 6sea por patologia tumoral .. 352 Reconstruccién del diente endodonciado ———= J. Gancla Barsero y J.J. HIDALGO ARROQUIA Particularidades del diente endodonciado . Condicionantes de la reconstruccién Entomo biol6gico ... Momento de la restauracién ‘Tamaiio y localizacién del proceso causal .. Tipo de diente ‘Requerimientos estéticos Complementos de retencién .. ‘Tipos de pernos ...... se eros prefabricados metilicos 357 Pernos prefabricados de resina reforzada con fibra ... Pernos colados ... Posibilidades de restauracién Restauracion con amalgama de plata. 359 ‘Técnica de confeecién de un mufién de amalgama con pemo ..... 359 Restauracién con resina compuesta 360 ‘Técnica de realizacién de un mufién de resina compuesta con perno 362 Restauracién con cemento de vidrio 363 363 363 363 XI Indice de capitulos 27 Blanqueamiento de dientes Pacientes con trastornos dela inmunidad ..... 373 ‘Tratamiento en pacientes con infeccién endodonciados .. V. Favs LiAcER Introduceién Etiologia Regquisitos para la seleccién del caso ‘ante un tratamiento blanqueador .. Contraindicaciones al blanqueamiento dental no vital. Agentes blanqueadores .. Perborato s6xtico Perdxido de hidrégeno . Perdxido de carbamida .. ‘Técnicas de blanqueamiento Técnica ambulatoria ‘Técnica termoeatalitica ‘Técnica fotocatalitica . Blanqueamiento dental con liser Acabado del diente blanqueado de miocardio y angina de pecho 376 Arritmins cAaRWfACas cnn B2E88S88S 2 BR & g 28 ‘Tratamiento endodéncico en pacientes comprometidos médicamente so J. Gowzitez Basmo, P. Vaneza PASO {yB. Mavis Buzuata Introduecién .. Pacientes con patologia endocrina: paciente diabético 3 | Capitulo 1 Concepto de endodoncia C. Canalda Sahli y E. Brau Aguadé CONCEPTO DE ENDODONCIA Laendodoncia, como conjunto de conocimientos met6di- camente formado y ordenado, constituye tna ciencia, inte- grada en el conjunto de las ciencias de la salud. Su objetivo es el estudio de la estructura, la morfologia, la fisiologia y la patologia de la pupa dental y de los tejidos perirradicula- res, En su dmbito integra las ciencias basicas y clinicas que se ocupan de la biologia de la pulpa, asf como la etiopato- genia, e! diagndstico, la prevencidn y el tratamiento de las ‘enfermedades y lesiones de la misma y de los tejidos peri- rradiculares asociados', El ambito de la endodoncia ineli- rye el diagnéstico diferencial y el tratamiento del dolor buco- facial de origen pulpar y periapical; los tratamientos para mantener la vitalidad de la pulpa; los tratamientos de con- ‘ductos radiculares cuando es inviable conservar su vitalidad © cuando existe necrosis de la misma, con o sin complica- ci6n periapical; los tratamientos quinirgicos para eliminar Jos tejidos periapicales inflamatorios consecuencia de pa- tologia pulpar, asf como la reseccién apical, la hemiseccién y la radicectoméa; tratamiento de la afectacién de la pulpa Cconsecutiva a traumatismos, asf como reimplante de dientes avulsionados; blanqueamiento de dientes con alteraciones del color; retratamiento de dientes que presentan un fracaso de un tratamiento endodéncico previo, y restauracién de la corona dental mediante procedimientos que implican per- nosy muflones situados en Ia zona antes ocupada por la pul- pa. La Asociacién Americana de Endodoncistas ha publica- do una Guia de endodoncia elinica en la que establecen las consideraciones biisicas para incrementat la calidad det diagnéstico y del tratamiento endodéncico’. ‘Como es légico, la endodoncia se interrelaciona con las demés ciencias de Ia salud, tanto bésicas (morfologta,histo- logia, histopatologia, microbiologia, inmunologia, bioqui- mica, ete,) como clinicas (cirugia, ramas de la medicina in- tema, medicina bucal, periodoncia, operatoria dental, odon- topediatria, etc.) y, también, con ciencias como la metalur- sia, la fisica, la quimica y la estadistica. En Estados Unidos Ia endodoncia es una especialidad de Ja odontologfa, reconocida como tal desde 196% 1o mismo sucede en otros paises. Sin embargo, en los estados de la Unién Europea solo se reconocen dos especialidades: la or- todoncia y la cinugia bucal. No hay que olvidar que estas fue- ron las primeras especialidades aceptadas en Estados Uni- dos, la primera de ellas en 1980, por lo que es previsible que ‘en el futuro se incluyan otras especialidades en Europa. Diversas organizaciones oficiales, como Ia Asociacién Americana de Endodoncistas y la Sociedad Europea de En- dodoneia®, han establecido directrices y recomendaciones para garantizar, y poder evalua, la calidad del diagnéstico y de las distintas terapéuticas endodéncicas, asf como su gra- do de dificultad. También se han dictado directrices, elabo- radas por comités de docentes, para la organizacién de los planes de estudios de endodoncia, definiendo los diversos ‘objetivos que debe alcanzar el alumno". En los tiltimos aiios del siglo xx se ha divulgado un con- cepto novedoso que, en realidad, no es otra cosa que la sis- tematizacion de conceptos ya existentes, Se trata de la me- dicina basada en ta evidencia y, por extensidn, la odontolo- ofa 0 la endodoncia basada en la evidencia. Se puede defi- nir como «el uso consciente, explicito y juicioso de Ia me- jor evidencia cientifica clinica disponible para tomar deci- siones sobre el euidado del paciente individual™s. Segtin Pareja y Cuenca”, su objetivo es la mejora, en términos de efectividad y eficiencia, de la prctica clinica aplicada a los individuos 0 a las comunidades. Con frecuencia, 1a toma de decisiones, constante en la actividad clinica, se basa en los conocimientos adquiridos durante el periodo de formacién © en Ia experiencia clinica. El concepto de prictiea clinica asada en ta evidencia insiste en la necesidad de establecer el diagnéstico y de elegir las terapéuticas adecuadas de acuerdo con los conocimientos cientificos contrastados de publicacién mis reciente adquiribles en las bases de da- tos bibliogrificos, ya que, a menudo, los propios libros st- fren un desfase entre el momento en que se escriben y Ia fe- cha de su publicacién. En el ambito de la endodoncia, 1os ‘cambios experimentados en los tiltimos afios ponen de re- lieve la necesidad de una actualizacién permanente. La toma de decisiones diagnésticas y terapéuticas debe basar- ‘se en el andlisiscritico de las publicaciones cientificas mas 2 ENDODONCIA. Técnicas clinicasy bases cientificas recientes. Los avances tecnol6gicos son iitiles, pero no de- ben deslumbramos; hay que someterios a los resultados de las investigaciones cientificas. EVOLUCION HISTORICA E] objetivo de estas lineas no es describir una historia de la endodoncia, sino simplemente citar algunos de sus princi- pales aspectos. Podemos considerar una serie de etapas, sin que exista un limite definido entre ellas!" Etapa empirica ‘Ya en los primeros siglos de la civilizacién occidental se citan tratamientos para aliviar el dolor de origen pulpar. En el siglo xvm, Fauchard publica su obra El cirufano dentista, Tratado de los dientes, que se considera como el inicio de la odontologia moderna y donde se describen tratamientos para la patologia pulpar y periapical, como el empleo del eu- enol En el siglo x1x, Wells introduce la anestesia mediante el gas de éxido nitroso, Barnum el uso del dique de goma, Bowman las puntas de gutapercha y Black el éxido de cine- ‘eugenol para las protecciones pulpares. En 1800, Miller de- mostré el papel desemperiado por las bacterias en Ia patolo- ‘gia pulpar, por lo que el interés se centré en hallar medica- ‘jones intraconducto eficaces para eliminarias. Walkhoffin- trodujo el paramonoclorofenol, Miller y Gysi las pastas mo- mificantes basadas en el paraformaldehfdo, y Buckley el tricresolformol. A finales de siglo se incorporaron los rayos X ala odontologfa, con lo que se pudo determinar la long!- tud de los conductos y el nivel de sus obturaciones. Etapa de la infeccién focal En 1910, Hunter, médico britdnico, fue el primero en di- fundir el peligro de los dientes sin pulpa como focos de bac- teriemia, iniciando la etapa denominada énfeccién focal, que frend el desarrollo de la endodoncia y desdenté innecesaria- ‘mente a muchas personas. A pesar de todo, prosiguieron las investigaciones en torno a la morfologia interna dental, la bacteriologia de los conductos radiculares y la histopatolo- gia pulpar y periapical. Con la introduceién del hidréxido de calcio por Hermann en 1920, para obturar los conductos ra- diculares, se inicié una concepcién més biolégica de la en- dodoncia. Clinicos ¢ investigadores como Hess, Grove, Ca- lahan, Coolidge, Fish y muchos otros pusieron de relieve la necesidad de limpiar y conformar los conductos radiculares ‘como etapa basica del tratamiento endodéncico. Rickert propuso, en 1925, utilizar un cemento, junto con las puntas de gutapercha, para obturar los conduetos. Grossman, ‘uno de os pares de a endodoncia moderna, difundid, a finales de la pasada década de los treinta, el hipoclorito sédico ‘como solucién irrigadora y la necesidad de estandarizar los instrumentos endodéncicos. Etapa cientifica Ena pasada década de los cuarenta, la endodoncia evolu- cioné aplicando bases cada vez més cientificas, con la ayu- da de los avances tecnol6gicos. Se estudié con detalle la anatomia de los conductos radicu- lares. Las obras de Pucci" y de Kuttler fueron determinan- tes para comprender su tratamiento. Investigadores como Maisto y Langeland sentaron los fundamentos para una endo- doncia biolégica. A finales de la década de los cincuenta, In- ale y Levine dictaron las normas para la estandarizacién del instrumental endodéncico, ampliamente aceptadas por todas Jas organizaciones internacionales, lo que permiti6 racionali- zar el tratamiento de conductos radiculares. A finales de los afios sesenta, Schilder propuso la técnica de obturacién de Jos conductos mediante gutapercha plastificada con calor. Lanecesidad de poder obturar correctamente los conduc- tos radiculares estimulé a muchos endodoncistas a estable- ccer secuencias y normas para su preparacién. No pueden ol- vvidarse en este punto los nombres de Weine, Frank, Lasala y tantos otros, Al mejorar la limpieza y desinfeccién de los conductos radiculares con las téenicas secuenciales de ins- ‘trumentacién, disminuyé la necesidad de utilizar medicacio- nes intraconducto, con lo que se obtuvo un mayor respeto hacia los tejidos periapicales. Etapa cientificotecnolégica A partir de las iltimas décadas del siglo xx, la endodon- cia ha adquirido un desarrollo clentifico cada vez més acele- rado y una aplicacién clinica significativa. El avance de Ia tecnologia ha dado lugar a un aluvién de novedades, algunas de las cuales han tenido una vida efimera, mientras que otras han sido eslabones necesarios en el progreso hasta al- canzar un valor itil. Resulta evidente la necesidad de eva- Juar las nuevas tecnologias y someterlas a la investigacién clentifica antes de un uso clinico indiscriminado. Las ciencias basicas han suministrado un conocimiento que ha modificado numerosos aspectos del diagnéstico clf- nico en patologia pulpar y periapical, y también en las pau- tas terapéuticas. Las investigaciones de la escuela escandi- nava (Bystrom, Sundqvist, Orstavik, Tronstad, etc.) sobre la microbiologia endodéncica y las medicaciones intracon- ducto, las de Torabinejad y Kettering sobre los mediadores de Ia inflamacién, asi como las de la escuela brasilefia (Leo- nardo, Holland) en biisqueda del uso de materiales més bio- compatibles, han consolidado una endodoncia basada en principios biolégicos. A ella contribuyeron también los estu- dios histopatol6gicos de Seltzer, Bender y Langeland. En el campo diagnéstico, la obtencién de imagenes radio- sréficas digitalizadas y su posterior manipulacién ha abierto lun camino para su mejora mediante la imagen; la aplica- LOUABSON, 8A Fog sn sac enn ei. ‘in de nuevas tecnologias para este fin permite una mejor elecci6n terapéutica. Probablemente, donde se han producido mayores cam- ‘bias ha sido en la fase de preparacién de los eonductos radi- cculares. Martin divulgé el uso de la energia ultrasonica y Laurichesse el de la energia sénica en un intento de conse- ‘guir una mejor limpieza de los conductos, En la pasada dé- cada de los ochenta se propusieron técnicas coronoapicales para preparar mejor la zona final del conducto radicular: ‘step-down por Goerig, crown-down por Marshall y Pappiny doble conicidad por Fava. Roane, con su técnica de fuer- +2as equitibradas, introdujo de nuevo los movimientos de rotacién en la instrumentacién al modificar el extremo api- cal de Ias limas. Wildey y Senia propusteron la rotacién ho- raria continua mediante limas modificadas en cuanto a su disefio. Nuevas aleaciones metdlicas, modificaciones del perfil de la seecién de los instrumentos, cambios en la pro- gresividad del didametro apical de estos, conicidades y longi- tudes variables del segmento cortante, propuestas por cli- nicos e investigadores como Schilder, McSpadden y Bucha- nan, entre otros, han permitido la instrumentacién rotato- ria continua de los conductos radiculares. Las investigaciones de la escuela japonesa (Sunada, Us- hiyama, Saito) han permitido conseguir localizadores fia- bles de la constriccién apical, lo que ha redundado en una mayor faciidad para mantener el limite de la preparacién en el interior de los conductos. Conseguir una buena obturacién de los conductos radieu- lares, al aleance de la mayor de los clinicos, es el objetivo de muchas técnicas propuestas de plastificar la gutapercha me- diante calor. Asi, Yee y Marlin presentaron un dispositivo para inyectarla en los conducts, Johnson recubri6 un vasta- 80.con gutapercha, McSpadden propuso los compactadores y dlistintas técnicas (termocompactacién, Multifase, Microseal), Buchanan la técnica de la onda continua. Ademés, los ce- ‘mentos han mejorado, tanto en su capacidad de sellado como en su biocompatibilidad. Recientemente se ha introducido un ‘nuevo material como sustituto de la gutapercha, junto con tn cemento y un adhesivo dentinario para intentar mejorar el se- ado coronoapical de los conductos radiculares. Concepto de endodoncia 3 ‘Tal cantidad de novedades en muy pocos afios obliga a un ‘uso eritico de Ins mismas. Para el elinico es dificil Ia elee- ‘ci6n de los instrumentos, materiales, dispositivos y técni- ‘cas, ys adecuado entrenamiento. La cleccién debe basarse en la evidencia cientifica que puede extraerse de los traba- Jos de investigacién, cuyo andlisis desapasionado tendré ‘como consecuencia una mejor actividad clinica y un bene- ficio para el paciente. Somos conscientes de no haber citado a todas las perso- nalidades relevantes que han contribuido de modo significa- tivo al progreso de la endodoncia, por lo que pedimos since- ras disculpas. La extensiGn limitada de este libro nos impo- ne una parquedad expositiva. BIBLIOGRAFIA American Assoclation of Endodontists. Glessary. Contemporary ‘Terminology for Endodontics. 6* ed. Chicago: AB, 1908, p20 2 American Association of Endodontists. Guide to Clinical Endo- onties. 4* ed. Chicago: AE, 2004. 8. Ring ME. Dentistry. New Yorke Harry N. Abrams, 1985, p. 290 4. American Association of Endodontists. Appropriateness of Care ‘and Quality Assurance Guidelines. 3 ed, Chicago: AAE, 1008. 5. Buropean Society of Endodiontology. Consensus report ofthe B= ropean Society of Endodontology on quality guidelines for endo nti treatment. It Endod J 194; 27: 115-124. 6 Buropean Society of Endociontology. Undergraduate curriculum {uldelines for endodontology. Int Endod J 2001; 34: 574-680. 7. American Association of Endodontists. Curicuhui guidelines for enddodiontics. J Dent Educ 1990; 57: 251250, 8 Buropean Society of Endodontology. Guidelines for specialty tal ning in endodontology. Int Endod J 1988; 31: 67-72. 8. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg WMC, Haynes RB. Medii- nna basada en la evidencia. Cémo ejercer y ensefiar la MBE. Ma- (id: Churchill Livingstone, 1007. 10. Pareja Pané G, Cuenca Sala B. La Odontologia basada en a evi- dencia. ROE: 1000, 4: 306-100. 11 Leonardo MR. Endodoncia. Ene Leonardo MR, Lea JM, eds. Endo- donela. 2*ed. Buenas Aires: Panamericana, 1904, pp. 1-20, 12 Pucci FM, Reig R. Conductos radiculares. Montevideo: Médico- Quiningica, 1945, 18, Kuttler V. Endo-metnendodoncia prictiea. México: Francisco Méndez Oteo, editor, 1980, Capitulo 2 [SS Biologia de la pulpa y de los tejidos periapicales R. Llamas Cadaval y A. M. Villa Vigil La pulpaes un tejido conectivo que se localiza en el inte- rior de los dientes y esta delimitada por la dentina, un do duro, calcificado y en continua formacién, que condicio- na la progresiva disminuci6n del volumen de la pulpa. La pulpa y la dentina son dos tejidos de caracteristicas histolégicas distintas, pero debido a su mismo origen em- briolégico e implicaciones estructurales se consideran una unidad funcional, por lo que preferimos hablar de complejo dentinopulpar. Para establecer un correcto conocimiento de la biologia pulpar, debemos conocer también la de los tejidos que lo ro- dean, ya que tanto la dentina como los tejidos periapicales ‘estén intimamente implicados en la fisiopatologia pulpar. DESARROLLO EMBRIONARIO A partir de la 6 semana del desarrollo embrionario co- mienza la odontogénesis de los futuros maxilares, por lo que a.continuacién describiremos, de una forma simple, clara y breve, solo aquellos procesos que necesariamente deben co- nocerse para comprender el lesarrolio del complejo denti- nopulpar y de los tejidos periapicales. Primeros estadios del desarrollo Enla3.4.* semana, durante la fase de disco bilaminar, en el ectodermo aparece un engrosamiento que constituye la placa neural, que se invagina para formar el surco neu- ral, cuyos extremos se elevan, plegdindose hasta contactar y cerrar, formando el iubo neural. A partir de este pliegue o cresta neural se originan unas ¢élulas que emigran hacia una capa intermedia de! disco bilaminar (mesodermo in- traembrionario). Estas células constituyen el eclomesén- quima, y, entre otras localizaciones, emigran a las regiones de la cara y del cuello y originan, entre otros elementos, la dentina, la pulpa, el cemento, el ligamento periodontal y el hueso ™. Una vex constituida la cavidad bucal primitiva, durante la 67." semana, a partir del ectodermo que tapiza los proce- ‘sos maxilares, en el rea que corresponderd a las futuras crestas alveolares, tanto maxilar como mandibular, se for- ma un engrosamiento continuo alo largo, en forma de U, ‘que constituye la banda epitelial primaria. Al mismo tier po se origina, en el ectomesénquima subyacente, una con- densacién de cétulas que inducen a la proliferacién del ep telio, formaindose 10 laminas que to invaden en profundi- dad y constituyen las ldminas dentales, responsables de la formacidn de los 10 dientes deciduos de cada areada. A par- tir de este momento se establece una continua induceién reciproca epitetiomesenquimatosa, que permitiré el de- sarrollo de las estructuras que se formardn a partir del epite- lio ectodérmico (esmalte) y del ectomesénquima (dentina, pulpa, cemento, ligamento periodontal y hueso). Odontogénesis: desarrollo embrionario del complejo dentinopulpar Estadio de primordio, bot6n o brote dental Segiin avanzan y proliferan as eélulas del epitelio de Ia ké- mina dental, se origina un engrosamiento del extremo més rofundo que constituye el primordio, bot6n 0 brote dental, al mismo tiempo que el ectomesénquima que rodea a esta estructura se condensa formando el saco 0 foliculo den- tario. Estadio de casquete Los primordios dentales se agrandan debido ala continua proliferacién de las células y permiten una invaginacion del ectomesénquima que constituye la papila dental (fig. 2-1), futura pulpa del diente, dando al germen dentario en de- sarrollo una morfologia de casco 0 caperuza (estadio de ‘casquete) en el que se observa un epitelio periférico exteno 4 ‘MASSON. S.A Foteopir en avn en ct. Fig. 2-1. Odontogénesis: fave de cesquete, constituido por células cibicas que rodean a unas células epiteliales poligonales en el interior. Estadio de campana Al crecer el germen dentario se hace més profunda la in- vaginacién de la papila dental observada en el estadio de casquete, lo que condiciona un cambio en su morfologia, que adquiere forma de campana, con unas caracteristicas morfolégicas que corresponderdn a las de la corona del diente especifico en formacién (fig. 2-1). En esta fase 0 estar dio de campana se establecen los procesos de histo y morfo- diferenciacién de todos los elementos estructurales. En el epitelio periférico se pueden distinguir 2 éreas: una relacionada con la papila dental, que es el epitelio interno del esmaite, y otra relacionada con el saco 0 fol{culo denta- rio, que es el epitelio externo del esmalte. El epitelio interno del érgano del esmalte est separado de la capa de células mesenquimatosas indiferenciadas més periféricas de la papila dental por una membrana basal dental constituida por una kimina compuesta por coldgeno tipo IV y una matriz extracelular, correspondiendo a una z0na acetuiar. Esta relacién epiteliomesenquimatosa esta establecida por las moléculas de unidn entre ambos elemen- tos, las de adhesién celular y al sustrato", Las eélulas mesenquimatosas de la papila dental emiten ‘unas prolongaciones langas y delgadas que atraviesan la zona celular y contactan con las del epitelio interno del esmalte, ‘quedando entre ambos tipos celulares una membrana basal ccon una red de escasas y finas fibrillas aperiédicas. A partir de este momento se establece un proceso de inducci6n reci- roca muy evidente, en el que la maduracién celular se inicia 5 més répida en la capa del epitelio interno del esmalte 0 reameloblastos que en la de los predentinoblastos, diferen- ciéndose en primer lugar los ameloblastos de los dentino- blastos, Pese a este inicio de preferencia de la maduracién en Jas células formadoras del esmalte, estas no inician la forma- cin hasta que no se ha formado la primera capa de matriz: Biologia de la pulpa y de los tejidos periapicales 5 orgiinica extracelular de la predentina inicial que, una vez mineralizada, constituye la dentina, Segtin se forma este te- Jido, las prolongaciones de los dentinoblastos 0 protongacio- ‘nes de Tomes quedan englobadas en el interior de unos espa clos que serdin futuros tibulos dentinarios. Una vez. constituida la primera capa de dentin, los ame- loblastos formaran la primera capa de esmalte, delimitando en el polo apical o secretor de la célula una prolongacién o ‘proceso de Tomes. Tanto los procesos de los ameloblastos ‘como las prolongaciones de los dentinoblastos se extienden ‘en a dentina y en el esmalte en formacién, respectivamente. Este inicio de la diferenciacién y maduracién de los teji- dos dentarios comienaa en los vértices cuspideos y bordes incisales de los futuros dientes. Entre el epitelio externo e interno del érgano del esmalte quedan unas células de forma estrellada, debido al inere- mento de la sustancia intercelular, que adquieren las carac- terfsticas morfoldgicas de los tejidos mesenquimatosos y que se conocen como reticulo estretlado (figs. 2-1 y 2-2). Las funciones de estas células no estén claras, aunque se consi- dera que mantienen el espacio que ocuparé el esmalte en crecimiento y faclitan el paso de sustancias desde el epite- lio externo al interno’. En relacién con el reticulo estrellado y con el epitelio in- temo del esmalte existe una capa de células, el estrato in- termedio (fig. 2-2), que participa indirectamente en la amve- logénesis. Losextremos mas apicales del epitelio extemo e intemo del cesmalte estén en intimo contacto y entre ellos no existen clue las del reticulo estrellado; constituyen el asa cervical (fig. 22). Todos estos elementos estructurales de Ia fase de eam- pana constituyen el érgano det esmalte. Formacién de la raiz En su crecimiento y desarrollo posterior, el asa cervical formalla vaina epitelial radicular de Hertwig, que delimita- Fig. 2-2. ‘Odontogénesis: fase de campana, donde se observa ellinicio de desarrollo de 2 cuspides. 6 ENDODONCIA. Técnicas clinicasy bases cientifieas ila futura pulpa del diente y seri la responsable de la for- macién, mimero, tamatio y forma de las raices, que iniciarn su formacién una vez constituido el esmalte. Al mismno tiempo que crece la vaina epitelial radicular, a partir de las células mesenquimatosas indiferenciadas del ‘saco dentario se diferencian los osteoblastos, que producen tun tejido osteoide que, una vez mineralizado, formara el ‘eweso del proceso alveolar (figs. 2-1 y 22), en el que se pro- duce una remodelacién continua por procesos de aposi- cidn y reabsoreién debidos al crecimiento y al cambio de posicién del germen dentario. Cuando la vaina epitelial radicular de Hertwig ha alcan- zado su longitud méexima, se dobla hacia dentro circunferen- cialmente, constituyendo el diafragma epitetial, estructu- raque establece la longitud del diente y delimita el fora- ‘men apical. En este momento debe hablarse de pulpa den tal en vez de papila dental Durante la formacién y desarrollo de la vaina epitetial de Hertwig se pueden productr pequefias interrupciones que originan conductos laterales o accesorios. En los casos de dientes multirradiculares, la vaina epite- lial radicular de Hertwig forma invaginaciones que dividirn el infundibulo radicular en 2, 3.0 més rafces. Vascularizaci6n e inervacién durante el desarrollo embriolégico Existe una clara relaci6n entre la vascularizacién y a iner- vacién en 1os estadios tempranos de la odontogénesis con los procesos de induccién epiteliomesenquimatosos*, y se ‘observa que en las zonas donde se condensa el ectomesén- quima y se induce al epitelio ectodérmico existe un marea- do aumento del nimero de capilares. Los vasos sanguineos que se localizan en el saco o folicu- lo dental, en tomo al germen dentario en desarrollo, forman amas hacia la papila dental en el estadio de casquete, loca- lizandose en las zonas donde se formaran las futuras races. En el estadio de primordio o casquete comienza la for- maci6n de una extensa red de fibras nerviosas en el saco 0 foliculo dentario, que no penetra en la papilla dental hasta que se inicia la dentinogénesis. Desarrollo de los tejidos periapicales del diente (cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar) Los tejidos periapicales del diente se desarrollan a partir del ectomesénquima que constituye el foliculo o saco dental xy que rodea al germen del diente en desarrollo (fig 2-1). Formacién del cemento La dentina radicular se forma progresivamente en sentido coronoapical, con la peculiaridad de que se leposita sobre la vaina epitelial radicular de Hertwig en lugar de sobre la capa de ameloblastos, quedando posteriormente recubierta por ce- mento. La contraccién que se produce al mineralizarse la ma- tniz dela dentina origina la fragmentacién de la vaina epitelial. Apartir de las celulas mesenquimatosas indiferenciadas existentes en el saco dentario, se diferencian fibroblastos y cementoblastos que penetran en los huecos que existen entre Jos fragmentos de la vaina epitelial, formando la sustancia fundamental del precemento o cementoide. Almismo tiempo se producen fibras coligenas tipo I que quedan incluidas en. elprecemento, que, al mineralizarse, ancla dichas fibras, que cconstituyen los llamados haces de fubras cementosas. La formacién de los dos tercios superiores de la rafz se realiza de forma lenta, lo que permite que los cementoblas- tos se retiren, forméndose un cemento acelular. Puesto que Ja formaciGn del timo tercio es mas répida y esta condicio- nada por la erupcién del diente, los cementoblastos quedan cenglobados en la matriz que forman (cementocitos) v cons- tituyen un cemento celular. El depdsito de cemento por apo- sici6n se realiza durante toda la vida, por lo que su espesor ‘aumenta con el transcurso de los afi. Los fragmentos de epitetio de la vaina epitelial radicular de Hertwig que no degeneran constituyen unos cordones 0 Islotes celulares llamados restos epitetiales de Matassez. ES- {os restos irin desapareciendo progresivamente con la edad del individuo, aunque ante un proceso inflamatorio local pueden proliferar y originar quistes radiculares. Formacién del hueso alveolar A partir de las células del ectomesénquima del saco 0 folf- culo dental se diferencian los asteoblastos que formardn el tejido dseo del alvéolo (figs. 2-1 y 22). Este hueso esti en continua aposicién y reabsoreién, debido a las modificacio- nes que adopta el germen dentario en su desarrollo y creci- miento, Formacién del ligamento periodontal Apartir de las eélulas mesenquimatosas del saco 0 folfeu- Jo dental empieza a diferenciarse un tejido conectivo muy rico en fibras colégenas y eseaso en células y vasos sangui- neos. Las fibras forman un tejido conectivo denso y se dispo- nen irregularmente constituyendo la membrana periodénti- ca, en la que Se observan grupos de fibras ancladas en el hue- ‘80 (fibras de Sharpey), otras en el cemento (fibras cemen- tosas) y unas intermedias (plexo intermedio). Cuando, en un estadio maduro de la formaci6n, las fibras se organizan en haces, reciben el nombre de ligamento periodontal. HISTOLOGIA DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR Aunque el complejo dentinopulpar se ha de estudiar en conjunto debido a su origen embriol6gico y fisiologia, para [©MAGSON, GA Foocopr en aonzacin on lt. facilitar la comprensi6n analizaremos independientemente In histologfa de la dentina y Ia de la pulpa. Histologia de la dentina La dentina es un tejido mineralizado del diente, rodeado por el esmalte en la zona de la corona y por el cemento en la zona radicular, que delimita una cavidad —ia camara pulpar yllos conductos radiculares— donde se encuentra el tejido pulpar, La dentina tiene un espesor variable que depende del diente y de la localizacién; oscila entre 1 y 3 mm y varia du- rrante toda la vida del individuo debido a su formacisn conti- nua por condiciones fisioldgicas y patolégicas. Su color, blanco amarillento, depende del grado de mineralizacién, de a edad, del estado del tejido pulpar y de determinados pig- mentos. Presenta menos translucide, dureza y radioopaci- dad que el esmalte, y es eléstica y permeable. Composicién La dentina esté compuesta por un 70 % de materia inor- ganica, un 18% de materia orgdnica y un 12 %de agua. La materia inorganica est constituida preferentemente por cristales de hidroxiapatita de menor tamafio que los del es- malte, mientras que la materia orgénica esté compuesta de coliigeno tipo I (90 % de la matriz) y de proteinas similares alas del hueso. Estructura Ladentina est constituida por una serie de tiibulos denti- narios que la atraviesan y por una matriz o dentina intertu- ular ‘Tabulos dentinarios. Son estructuras ciindricas, hue- as, que se extienden desde la pulpa hasta el limite amelo- dentinario, delimitadas por la dentina peritubular, muy mineralizada, que tiene un espesor variable de 400 nm ala altura de la dentina eircumpulpar y de 750 nm a ta del man- to, Los tibulos tienen un trayecto en «S» itélica que se cono- ce como curvaturas primarias 0 mayores, de convexidad ‘coronaria en la corona; en la rafz la curvatura es menos pro- nunelada y de convexidad apical, mientras que en el épice Jos tiibulos suelen ser rectos. Ademiés, en todo su trayecto los ttibulos presentan curvaturus socundarias 9 menores cada 12 xm, debidas al desplazamiento en espiral de los dentino- blastos en sentido centripeto al formar la dentina. Elmtimero y el didmetro de los tibulos son variables y de- penden del nivel (fig 23). En la dentina circumpulpar hay ‘unos 60.000 por milfmetro cuadrado, con un didmetro de 44m, mientras que en la dentina superficial, préxima al limite amelodentinario hay unos 15.000 por milimetro cuadrado y tienen un didmetro de 1,7 ym. Los tibulos muestran ramifi- caciones colaterales 0 tiibulos secundarios que contactan Biologia de la pulpa y de los tejidos periapicales 7 Fig. 2-3 Ay B. Dentina circumpulpar: tabulos dentinarios. ‘unos con otros, bifurcéindose en sus extremos en la dentina superficial o en el manto. Enel interior de los tibulos existen las profongaciones de tos dentinoblasios o prolongaciones de Tomes; entre ecto plasma celular y la pared del tibulo queda un espacio —eles- pacio peridentinobléstico—en el que se observa el fuido dentinario 0 linfa, ast como fibras nerviosas amielinicas, f- bras coligenas y algunos cristales de hidroxiapatita. Las prolongaciones dentinoblisticas emiten prolongaciones la- terales que, a través de los tibulos secundarios, contactan con las prolongaciones de los tibulos adyacentes. Dentina intertubular. Menos mineralizada, esté cons- tituida por una trama tridimensional de fibras colégenas so- bre las que se depositan los cristales de hidroxiapatita. Otros elementos estructurales, En la dentina tam- bin se pueden observar Iineas incrementales o de creci- miento: mayores, 0 lineas de contorno de Owen, y meno- rres, 0 lineas de von Ebner. Preferentemente en Ia dentina intertubular coronaria se ‘observan dreas irregulares, menos mineralizadas, donde Jos caleoforitos no se fusionan; son ladentina interglobular o espacios de Czermack. En la periferia de la dentina radicular se observa una zona ‘oseura—la capa granulosa de Tomes—que en medio de la dentina intertubular muestra unos espacios que pueden ser cortes de tibulos dentinarios que en esta zona muestren una disposicién distinta, ‘Tipos de dentina ‘Segin las caracteristicas de la formacién de la dentina, se pueden distinguir 3 tipos' Dentina primaria. Se forma desde los primeros esta- dios del desarrollo embriol6gico hasta que el diente se pone en contacto con el antagonista, es decir, entra en oclusién. Enella se distingue la dentina def manto, que es la més su- & —ENDODONCIA. Técnicas clinicas y bases cientificas perficial y la primera que se forma, y la dentina céreumput- ar, que rodea toda la camara pulpar. Dentina secundaria, secundaria fisioldgica o regu- Jar. Se forma durante toda la vida del diente una vez que este se pone en contacto con el antagonista, aunque tam- bién se puede observar en dientes incluidos. Condiciona progresivamente la disminucién de la cémara pulpar y los conductos radiculares y se caracteriza por poseer tibulos dentinarios rectos y paralelos. Dentina terciaria, secundaria reparativa o irregular. Se forma tras agresiones externas (caries, procesos destruc- tivos no cariégenos, fracturas, etc.), y su espesor depende de la duracién e intensidad del estimulo, tos que condicio- nala disminuci6n irregular de la cdmara pulpar. Se caracte- riza por poseer tiibulos dentinarios irregulares y tortuosos. Modificaciones de la dentina En el transcurso de la vida de un diente podemos encon- trar otra serie de cambios de la dentina’: Translicida o esclerética. Los agentes irritantes ha- ‘cen que se produzca una dentina intratubular a partir de la dentina peritubular, tendiendo a cerrar coneéntricamente os tibulos dentinarios (dentina esclerética patolégica). Con la edad, también se forma este tipo de dentina (dentina escleritica fisiolégica), Dentina opaca o tractos muertos. Son direas de den- tina que presentan tibulos dentinarios vacfos debidos al re- troceso 0 degeneracién de las prolongaciones de los denti- noblastos, Sensibilidad dentinaria La dentina es un tejido dentario sensible, y se han postula- do3 posibles mecanismos que pueden justificario: Teoria nerviosa. Se debe a la estimulacién directa de as fibras nerviosas tipo A-8, amielinicas en esta zona, que generalmente solo penetran en la dentina 0,4 mm desde la ulpa, lo que no justifica el que la dentina préxima al limite amelodentinario sea la mas sensible. Teoria del dentinoblasto como receptor-transmisor nervioso. Las prolongaciones de los dentinoblastos ac- tuarian como receptores que transmitirfan el impulso ner- vioso a las fibras nerviosas de la pulpa, gracias a untones de tipo eléetrico (gap junctions). Teoria hidrodindmica de Briinnstrm. Los movimien- tos del fluido dentinario distorsionan la capa de dentino- Dlastos, que a su vez estimulan las fibras A}. Histologia de la pulpa La pulpa es un tejido conectivo laxo que esta encerrado enel interior de la cémara pulpar y de los conductos radi- cculares, lo que condiciona que su volumen vaya disminuyen- do en el transcurso de los aftos por la continua formacién de dentina, Morfologia La pulpa reproduce generalmente la morfologia externa del diente, y en ella pueden distinguirse varias éreas anato- ‘micas de gran importancia en el tratamiento endodéncico y que se analizarén en otro capftulo de este libro. Desde un punto de vista histol6gico destacan: Unién cementodentinaria. Zona de transiciOn entre la dentina radicular y el cemento; puede estar situada en el fo- ramen apical, en el conducto radicular 0 en la constriccién apical. ‘Muiién apical o perlépice (espacio indiferenciado de Black 0 zona de Black). Tiene forma de cono truncado con el vértice hacia el conducto radicular y la base en el hiueso alveolar, Esta ocupado por un tejido conectivo con ‘una amplia capacidad de respuesta, con numerosas células ‘mesenquimatosas capaces de diferenciarse en diferentes If neas celulares (dentinoblastos, dentinoclastos, cemento- blastos, cementoclastos, fibroblastos, osteoblastos, osteo- clastos). Composicién La pulpa esta constituida por un 25 % de materia organi- cay un 75 %de agua. La materia orgénica est compuesta por células (dentinoblastos, fibroblastos, fibrocitos, macr6- fagos o histiocitos, células dendriticas, linfocitos, células mesenquimatosas indiferenciadas y mastocitos), fibras (co- liigenas, reticulares y de oxitalano) y sustancia fundamental (@lucosaminoglucanos, proteoglucanos, coligeno, elastina, interleucina-1, fibronectina). Estructura 1 tejido pulpar diferencindo se distinguen 4 freas que describiremos desde la dentina hacia el centro de la pulpa: Zona de dentinoblastos. Zona més superficial de la pulpa, constituida por una capa de cétulas os dentinoblas- to3— que se disponen formando una empalizads, en intima relacién con la predentina, matriz de la dentina sin minera- lizar (fig. 2-4), Los dentinoblastos son células que legan a alcanzar la c- fra de 45.000 por milimetro cuadrado en la cémara pulpar. Presentan el cuerpo en la pulp, mientras que la prolonga- ‘©uAGOON, 6 Foocepr sn adorenin ein Gs. Fig. 2-4. Complejo dentinopulpar: dentina, predentina, zona de / Cotatera ransverso Porusesin {Ear nace cman | aur esc 1) Porsutryetora | rman | pestowerorm — { : Secweares grace fesse ‘osidentes { [ Porsummyectoia 4) ENS itiice comoues | | Poe | Aa enna { eonars, | ovens | Powe | Snares | | porsucatoe | Tuttwes | Conducto recurrente. \ Uaminaree Exceina | cooencne —— { Bema eres Hey { Senggeore torguanas {Fane 18) Por su calibre {% \ Dierpento oy Persea { Erste fuca 0) Porswainecon | Rcvrme as oremnnmin | Y Fig. 3-21. Accidentes de los conductos radiculares. ca, Ademiis de las anomalias de direccidn de los pices, pue- que en los casos de lesiones periapicales se formaba una pe- den considerarse las anomalias de forma, ya que no todos Jos apices terminan con la misma estructura volumétrica, ssino que cabe asimismo diferenciar entre apices romes, ipi- ces puntiagudos y apices aplanados, Un estudio det grosor de la dentina y el cemento radicular en los incisivos, los caninos y los premolares realizado por Bellucei y Perrini*' concluye que es minimo en la zona radi- ccular, por lo que es importante no ensanchar considerable- ‘mente el calibre del conducto durante la instrumentacion en endodoncia para evitar fisuras en las paredes apicales que podrian hacer fracasar el tratamiento endodéncico. Entrando ya en el campo patolégico, Leonardo y cols.” observaron al microscopio electrénico de barrido (MEB) licula en la superficie det apice repleta de bacterias (bi0- film) y resistente a los agentes antimicrobianos, que podria ‘ser la causa de fracaso de algunos tratamientos endodénci- cos, especialmente en aquellos casos en que radiolégica- ‘mente se observaba lisis periapical. Disposicién canalicular El conducto radicular termina en el 4pice, en forma de conducto tinico; sin embargo, rara vez se observa una termi- nacién tan simple, sino todo lo contrario; es la zona apical donde el conducto presenta un mayor niimero de ramifiea- ciones y, en ocasiones, se forma un delta apical. {@MARSON, $A Floors main on to. vy Fig. 3-22. Delta apical. a) Sin desaparicién del conducto prin-

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