Timestamp Tanggal pengumpulanNama Jenis Kelamin

1/10/2024 14:18:35 1/10/2024 Tarmizi Laki-laki

1/10/2024 14:19:01 1/10/2024 Zulfikar Laki-laki
1/10/2024 14:19:24 1/10/2024 Zubaidin Laki-laki
1/10/2024 14:21:10 1/10/2024 Aryana Prempuan
1/10/2024 14:21:33 1/10/2024 Helmi Hasan, SH., M Laki-laki
1/10/2024 14:21:51 1/10/2024 Yardin Laki-laki
1/10/2024 14:22:24 1/10/2024 Leni dahlia Prempuan
1/10/2024 14:22:55 1/10/2024 Alia riska Prempuan
1/10/2024 14:24:58 1/10/2024 Cariza Putri Prempuan
1/10/2024 14:25:30 1/10/2024 Nopita zuliani Prempuan
1/10/2024 14:26:17 1/14/2024 Yusneli Prempuan
1/10/2024 14:27:01 1/10/2024 Masdiana Prempuan
1/10/2024 14:27:34 1/10/2024 Muhammad qori subhLaki-laki
1/10/2024 14:29:46 1/10/2024 Cahaya Avika Prempuan
1/10/2024 14:30:11 1/10/2024 Chalista alecia putri Prempuan
1/10/2024 14:30:13 1/10/2024 Fharel ramadani Laki-laki
1/10/2024 14:31:39 1/10/2024 Dra. Marwati Prempuan
1/10/2024 14:32:03 1/10/2024 Intan Rismayanti Prempuan
1/10/2024 14:33:28 1/10/2024 Suadi Romli Laki-laki
1/10/2024 14:35:33 1/10/2024 HERWIN Laki-laki
1/10/2024 14:35:44 1/10/2024 Endang Sutarmi Prempuan
1/10/2024 14:36:32 1/10/2024 Amelia Adhari Prempuan
1/10/2024 14:36:59 1/10/2024 Thalita jihan anandyaPrempuan
1/10/2024 14:39:32 1/10/2024 Nur Anita Prempuan
1/10/2024 14:41:13 1/10/2024 Alfan Nurodi Laki-laki
1/10/2024 14:41:38 1/10/2024 ROOSYATI Prempuan
1/10/2024 14:42:18 1/10/2024 Rosmiyati Prempuan
1/10/2024 14:44:07 1/10/2024 Rosila Prempuan
1/10/2024 14:44:56 1/10/2024 Mirza Ariesta Nurhas Laki-laki
1/10/2024 14:45:31 1/10/2024 Keyla purnama Prempuan
1/10/2024 14:48:44 1/10/2024 Hairudin Laki-laki
1/10/2024 14:49:29 1/10/2024 Dori Laki-laki
1/10/2024 14:51:28 1/10/2024 Katma Laki-laki
1/10/2024 14:51:53 1/10/2024 RISLA MAKTADIAN Prempuan
1/10/2024 14:52:18 1/10/2024 Heni Prempuan
1/10/2024 14:52:43 1/10/2024 Okbonis budi setiawaLaki-laki
1/10/2024 14:53:35 1/10/2024 Faza Febriliandi Laki-laki
1/10/2024 14:58:53 1/10/2024 Rumsah Prempuan
1/10/2024 14:59:53 1/10/2024 Laras Santi Prempuan
1/10/2024 15:00:46 1/10/2024 Agung Kurniawan Laki-laki
1/10/2024 15:04:58 1/10/2024 Mayasari Prempuan
1/10/2024 15:05:09 1/10/2024 Jesika Dewi Prempuan
1/10/2024 15:05:47 1/10/2024 Ningsih Tri Utami Prempuan
1/10/2024 15:12:38 1/10/2024 Suswantoro Laki-laki
1/10/2024 15:15:02 1/10/2024 ASHA RIYAH Prempuan
1/10/2024 15:17:39 1/10/2024 Wahyu maulidi Laki-laki
1/10/2024 15:18:30 1/10/2024 Andria Indah Prempuan
1/10/2024 15:21:35 1/10/2024 FATIH RAMADHAN Laki-laki
1/10/2024 15:22:56 1/10/2024 Muhamat Nurfita HadiLaki-laki
1/10/2024 16:24:05 1/10/2024 Thamrin Laki-laki
1/10/2024 16:26:03 1/10/2024 Junaida Prempuan
1/10/2024 16:27:56 1/10/2024 Muhammad riduan Laki-laki
1/10/2024 21:33:37 1/10/2024 Yurmansyah Laki-laki
1/10/2024 21:37:59 1/10/2024 Niah Prempuan
1/10/2024 21:38:10 1/10/2024 Firman Laki-laki
1/10/2024 21:40:43 1/10/2024 Masni Prempuan
1/10/2024 21:41:09 1/10/2024 Muhammad saka Laki-laki
1/10/2024 21:42:58 1/10/2024 Tri dedi saputra Laki-laki
1/10/2024 21:43:25 1/10/2024 Deri Yansyah Laki-laki
1/10/2024 21:44:06 1/10/2024 Julian fernando Laki-laki
1/10/2024 21:44:20 1/10/2024 Maya sari Prempuan
1/10/2024 21:45:48 1/10/2024 Suratmi Prempuan
1/10/2024 21:46:01 1/10/2024 Nadhifa almaira azzahPrempuan
1/10/2024 21:46:32 1/10/2024 Fahri Laki-laki
1/10/2024 21:47:35 1/10/2024 Nayla ariskha kirana Prempuan
1/10/2024 21:48:34 1/10/2024 Reza Ami DarmawanLaki-laki
1/10/2024 21:49:03 1/10/2024 Nazril fawwaz saputraLaki-laki
1/10/2024 21:49:12 1/10/2024 Nora Sari Prempuan
1/10/2024 21:51:00 1/10/2024 Doni alwi Laki-laki
1/10/2024 21:52:33 1/10/2024 Muhammad galang saLaki-laki
1/10/2024 21:52:58 1/10/2024 Ruslawati Prempuan
1/10/2024 21:54:09 1/10/2024 Sumidi Laki-laki
1/10/2024 21:54:39 1/10/2024 Azka farhan nesata alLaki-laki
1/10/2024 21:56:24 1/10/2024 Fathir nur abqabri Laki-laki
1/10/2024 21:57:49 1/10/2024 Qanita sajidah Prempuan
1/10/2024 21:59:10 1/10/2024 Alisha maira Prempuan
1/10/2024 22:00:46 1/10/2024 Arifin Laki-laki
1/10/2024 22:02:38 1/10/2024 Halipah Prempuan
1/10/2024 22:04:13 1/10/2024 Nana mardiana Prempuan
1/10/2024 22:05:48 1/10/2024 Riski you Laki-laki
1/10/2024 22:07:23 1/10/2024 Mega amanda Prempuan
1/10/2024 22:30:06 1/10/2023 M. Sabtohir Laki-laki
1/10/2024 22:34:10 1/10/2024 Sri Wahyuni Prempuan
1/10/2024 22:39:05 1/10/2024 naila fitria salsabila Prempuan
1/10/2024 22:43:25 1/10/2024 m. nizam alfarizqi Laki-laki
1/10/2024 22:47:13 1/10/2024 sarwi Laki-laki
1/10/2024 22:49:34 1/10/2024 suwarni Prempuan
1/10/2024 22:52:36 1/10/2024 idrus yantoni Laki-laki
1/10/2024 22:54:35 1/10/2024 rina wati Prempuan
1/10/2024 22:57:44 1/10/2024 nadira almahira Prempuan
1/11/2024 8:47:15 1/10/2024 Hassanudin Laki-laki
1/11/2024 8:49:05 1/10/2024 Nurbaiti Prempuan
1/11/2024 8:53:14 1/10/2024 Rosyantina Prempuan
1/11/2024 8:54:16 1/10/2024 Safarudin Laki-laki
1/11/2024 8:54:46 1/11/2024 Hervita Maulia Prempuan
1/11/2024 8:57:40 1/11/2024 Abdul Razak Laki-laki
1/11/2024 8:59:55 1/11/2024 Marfuah Prempuan
1/11/2024 9:00:39 1/11/2024 Khomsah Prempuan
1/11/2024 9:01:39 1/11/2024 Muhammad Nurfitrah Laki-laki
1/11/2024 9:03:56 1/11/2024 Asiah Prempuan
1/11/2024 9:04:07 1/10/2024 Anton Laki-laki
1/11/2024 9:09:44 1/11/2024 Riyan wijaya Laki-laki
1/11/2024 9:09:58 1/11/2024 Indra faisol Laki-laki
1/11/2024 9:11:18 1/11/2024 Sabina Labiqa MahrePrempuan
1/11/2024 9:13:49 1/11/2024 Yulida Prempuan
1/11/2024 9:14:13 1/11/2024 Al Husnah Prempuan
1/11/2024 9:15:45 1/11/2024 Sabiru Muhammad AtLaki-laki
1/11/2024 9:20:54 1/11/2024 Enida Prempuan
1/11/2024 9:35:56 1/11/2024 Maryati Prempuan
1/11/2024 9:40:06 1/11/2024 Parman Laki-laki
1/11/2024 9:43:51 1/11/2024 Rusmala Prempuan
1/11/2024 9:49:59 1/11/2024 Ariya Laki-laki
1/11/2024 11:01:50 1/11/2024 Oki ariyanto Laki-laki
1/11/2024 11:07:23 1/11/2024 Indi septi Prempuan
1/11/2024 11:11:07 10/11/2024 Nanu suhartono Laki-laki
1/11/2024 11:14:01 1/11/2024 Ruviana Prempuan
1/11/2024 11:15:43 1/11/2024 Dwina arif Laki-laki
1/11/2024 11:19:59 1/11/2023 Triavina Prempuan
1/11/2024 11:24:36 1/11/2024 Hamdan Laki-laki
1/11/2024 15:24:11 1/11/2024 Era Prempuan
 1. Hipertensi
Alamat Tempat TinggNIK Apakah dalam 12 bulan terakhir,
Apakah dalamanda pernah mengalami sakit ditengku
keluarga
Dusun induk pemangg1801042009810010 ya ya
Dusun induk pemangg1801041507890005 ya ya
Pemangilan 1801041210710003 ya ya
Dusun induk pemangg1801046205830010 tidak ya
Dusun Induk 1803100804560002 tidak tidak
Pemanggilan 1801040512620012 ya ya
Banjar negeri 1801046605830001 ya ya
Dusun induk pemangg1810014806940003 tidak tidak
Dusun induk pemangg1801046901080005
Pemangilan 1801046711040001
Pemanggilan 1801047006720023 ya ya
Pemanggilan, Natar, 1801046004650007 ya ya
Pemanggilan 1801041101070001
Dusun induk pemangg1801045905130003
Dusun induk pemangg1801044209140004
Pemanggilan 1801043006160005
Pemanggilan 1803106312580001 tidak tidak
Pemanggilan, Natar, 1801046707970016 ya ya
Dusun induk pemangg1801041010840023 ya ya
Pemanggilan 1871010610830005 tidak ya
Dusun induk pemangg1804096703920001 tidak tidak
Pemanggilan 1801046711090005
Dusun induk pemangg1801044403210010
Pemanggilan 1801045010630007 ya ya
Dusun induk pemangg1801041401100005
Pemanggilan 1871016802740005 ya ya
Pemanggilan 1801045008610007 ya ya
Dusun induk pemangg1801044107360043 ya ya
Pemanggilan 18031031031039400tidak tidak
Dusun induk pemangg1801046110120004
Pemanggilan 1801045210720003 ya ya
Pemanggilan 1871062104790011 tidak tidak
Pemanggilan 1801040306500007 ya ya
Pemanggilan 1871064403850009 ya ya
Pemanggilan 1801045210720003 ya ya
Pemanggilan 1801041010920005 tidak ya
Dusun induk pemangg1801040402180002
Pemanggilan 1801044504530006 tidak ya
Dusun induk pemangg1801046903990005
Pemanggilan 1801040511990008 tidak ya
Dusun induk pemangg1609189105040001
Pemanggilan 1801044302090003
Pemanggilan 1801045004960008 tidak ya
Pemanggilan 1801041608800015 tidak tidak
Pemanggilan 1801045101870008 ya ya
Pemanggilan 1801040907990009 tidak ya
Pemanggilan 1801046304080011
Pemanggilan 1801040508130004
Pemanggilan 1801040504940013 tidak ya
Pemanggilan 1801042703690001
Pemangilan 1801044806700003 ya ya
Pemangilan 1801041003970007
Dusun induk pemangg1801041202820024 ya ya
Pemanggilan 1801045010830028 tidak tidak
Pemanggilan 1871013103340015 ya ya
Pemanggilan 1371014807830005 tidak tidak
Pemanggilan 180104211112004
Pemanggilan 1801041006880015
Pemanggilan 1801041012710003 tidak tidak
Pemanggilan 1371010207100005
Way jepara 18720455055890003ya ya
Pemanggilan 1801046808740002 ya ya
Bandar lampung 1801045708170004
Pemanggilan 1871010001212402
Bandar lampung 180110468101190003
Pemanggilan 1801042010870001 tidak tidak
Bandar lampung 1801041312210002
Pemanggilan 1871014101320003 ya ya
Pemanggilan 1801041003750022 ya ya
Pemanggil 1801042210060004
Negeri sekti 1801044107820204
Pemanggilan 1801040909780011 ya ya
B lampung 1801042806110009
B lampung 1801040605130001
B lampung 1801045801190002
B lampung 1801046512210002
Pemanggilan 1801040511550004
Gedung gumanti 1801044101710013 ya ya
Pemanggilan 1801045909960007
Pemanggilan 18010400605040003
Pemanggilan 1801044702110008
jl magedum induk sak1871052709800007 tidak tidak
jl magedum induk sakt08010455088900006ya tidak
jl. magedum sakti dus18010447081300002tidak tidak
jl. magendum sakti du 180104207200002 tidak tidak
dusun induk pemangg1801040912660007 ya tidak
dusun induk sakti pe 1801044404650004 ya ya
dusun induk pemangg18010406128213001tidak tidak
dusun induk sakti pe 1801045011890017 ya ya
dusun induk sakti pe 180104621000002
Pemanggilan 1871011505510001 ya ya
Pemanggilan 1871014510520001 ya ya
Pemanggilan 1801046901710002 tidak ya
Dsn. Induk pemanggil1801040611120102 ya tidak
Pemanggilan 1801044508950001 tidak ya
Pemanggilan 1801040306570006 tidak tidak
Pemanggilan 1801045508500007 ya ya
Rt 3 - ya ya
Pemanggilan 1801040504940012 tidak tidak
Pemanggilan 1801044606260001 ya ya
Dsn.Induk pemanggila1801042307120018 tidak tidak
Pemanggilan 1801042706860004 tidak tidak
Dusun induk pemangg1801040209620005 ya ya
Pemanggilan 1801045308190003
Dsn.Induk pemanggila1801044609720007 ya ya
Pemanggilan 1871014404930001 tidak tidak
Pemanggilan 1801040707230004
Jl.Padat karya polri 1871106409700003 ya ya
Dusun induk pemangg1801044304630009 ya ya
Pemanggilan 1801040404690014 tidak tidak
Pemanggilan 1809186202880002 tidak tidak
Dusun induk pemangg1801044306660011 tidak tidak
Dusun induk pemangg1801042601890003 ya ya
Dusun induk pemangg1801046809090004 tidak ya
Dusun induk pemangg1871012603690003 ya tidak
Dusun induk pemangg1871015812660005 ya ya
Pemanggilan 1871010304950004 tidak ya
Pemanggilan 1871015608020008 tidak ya
Dusun induk pemangg1371042404740007 ya ya
Pemanggilan 1371044611710003 ya ya
2. Diabetes Militus 3. Asam Urat
Apakah dalam 12 bulan terakhir
Apakah andakeluarg
dalam sering
Apakah
buang dalam
air kecil
6 bulan
di malam
terkahir,
Apakahhari, sering
anda
anda mengalamisakit
harus,
sering ma cepat lapar,
dipersendian
dan penuruna
dipe
tidak tidak ya tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya tidak

tidak tidak tidak tidak

ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya ya
tidak tidak ya ya

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak ya ya tidak

tidak tidak tidak tidak

ya ya ya tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya ya
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak ya tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya ya
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

ya ya

ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya ya
ya ya ya ya

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya ya
ya tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya ya

tidak ya ya tidak
tidak ya ya tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
4. Kolestrol 5. Demensia 6. PPOK
Apakah dalam 6 bulanApakah
terkahir, anda
anda mengalami
sering Apakah
ma sakit
dalam
di persendian
12 bulan
Apakah
terkahir,
di pergelangan
dalam
anda
1 bulan
sering
tangan/kaki,
terakhir,
lupa (pikun),
salah
sakit/nyeri
sulit
satumenging
anggota
di jari-ja
ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya tidak

ya tidak tidak

tidak tidak ya tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak ya tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak ya tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak ya tidak

ya ya tidak tidak
ya tidak ya tidak
ya ya tidak tidak
tidak tidak ya tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

ya ya
ya tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

ya tidak tidak tidak

ya ya
ya ya

ya ya
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
ya ya ya tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
ya ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
 7. Rematik 8. Osteoporosis 8. Penurunan Pendegaran
Dalam 1 bulan terakhiApakah dalam 6 bulanApakah
terakhir,
dalam
anda12
pernah
bulan
Apakah
mengalami
terakhir,
dalamanda
sakit
12pernah
bulan
di lutut,
terakhir,
mengalami
merasaanda
nyeri
rasa
pernah
bagian
nyerimen
bag
ka
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak ya tidak tidak

tidak tidak tidak ya
tidak ya ya ya

tidak tidak tidak tidak

tidak ya ya tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak ya tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak ya tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak ya ya ya

tidak tidak tidak tidak

tidak ya tidak ya
tidak tidak tidak tidak
tidak ya tidak ya
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak ya tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak

tidak ya tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak ya tidak tidak

ya
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak ya tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak ya
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak ya ya
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
9. Penurunan penglihatan
Apakah dalam 12 bulan terakhir,anda
1. Apakah pernah mengalami
2. Apakahgangguan
menge penglihatan,
anda menge tidakmenge
3. Apakah anda bisa melihat secara jelas, pen
tidak Ya Ya Ya
tidak

tidak
ya
ya

tidak
Ya Ya Tidak
Ya Tidak Ya
tidak
tidak
Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
Tidak Tidak Tidak

ya
Ya Ya Tidak
tidak
ya
ya
tidak
Ya Ya
tidak
tidak
ya
tidak
ya
tidak

ya
Ya Ya Ya
tidak
 Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya
tidak
tidak
tidak
tidak
Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak
tidak
Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
tidak
tidak
tidak
tidak
Ya Ya Tidak

tidak
Tidak Ya Tidak

tidak
Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
tidak
Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Ya

Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
ya

Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
tidak Tidak Tidak Tidak
tidak Tidak Tidak Tidak
tidak Tidak Tidak Ya
tidak Tidak Tidak Tidak
tidak Tidak Tidak Tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak Tidak Ya Ya
tidak
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak Ya Ya Ya
tidak
tidak

tidak Tidak Tidak Tidak

tidak

ya Ya Ya Ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
4. Apakah anda perna5. Apakah anda mero6. Berapa Berat badan
7.Apakah anda tau ca
Ya Tidak BB : 47KG TB : 153 Ya

Tidak Tidak BB: 47kg TB: 152 cmYa

Tidak Tidak 55/157 Ya

Tidak Tidak 50/156 Tidak

Tidak Tidak 37kg 139 cm Ya
Tidak Tidak 25 kg 120 cm Ya
Tidak Tidak 30 / 145 Tidak

Tidak Tidak BB:40 TB:148 Ya

Tidak Tidak BB: 52 kg TB : 156 kgYa

Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak 53kg 157cm Ya

Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak BB:42 TB:149 Ya

Tidak Tidak BB :39 TB : 150 cm Ya

Tidak Tidak BB : 45 TB : 160 cm Tidak

Tidak Ya 70/167 Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya 65/170 Tidak

Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak 15/131 Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak 10/115 Tidak

Tidak Tidak 10/105 Tidak

Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak 30/120 Ya

Tidak Tidak 20/120 Ya
Tidak Tidak 15/115 Ya
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak 45/160 Ya

Ya Tidak 35/145 Ya
Tidak Tidak 68/168 Tidak
Tidak Tidak - Tidak
Tidak Tidak 37/146 Ya
Tidak Tidak - Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak 53kg ,160cm Ya

45/157

Tidak Tidak 54kg, 158cm Ya

Tidak Tidak 48kg, 152cm Ya

Tidak Ya 56kg, 162cm Ya

 Laki-Laki
1. Apakah anda sudah2.sunat
8.Apakah anda paham Apakah anda suda3. Apakah anda tau fun
Ya

Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Ya Ya
Tidak
Ya
Tidak Ya Tidak Tidak

Tidak

Ya Ya Ya Ya

Ya

Ya
Ya
Tidak

Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Ya
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Ya

Tidak Ya Ya Ya

Tidak Ya Tidak Tidak

Tidak Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Ya Ya

Tidak Ya Ya Ya
Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Ya Ya

Ya Ya Ya Ya

Ya Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Ya Ya
Perempuan
1.Apakah anda sudah2.Berapa
mengalami menstruasi?
awal usia m3.Adakah keluhan saa4. Apakah keluhan saa
Ya 12 tahun Ya Sakit perut

Ya 10 tahun Ya Sakit perut

Ya 18 th Ya

Tidak Tidak Lainnya

Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak

Ya 12 Ya Sakit perut

Tidak

Ya 14 tahun Ya Sakit perut

Ya Ya Sakit perut
Ya 13 Ya Sakit perut

Ya 12 tahun Ya Sakit perut

Tidak Tidak Lainnya

Ya Lainnya

Tidak

Tidak Tidak Lainnya

Tidak

Tidak
Tidak
Tidak Tidak Lainnya

Tidak Tidak Lainnya

Tidak - Tidak Tidak
Tidak 16 tahun Tidak Lainnya
Tidak - Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak

Tidak - Tidak Tidak

Tidak - Tidak Tidak

Tidak 14thn Tidak Tidak

Tidak - Tidak Tidak

Apakah ada anggota ke
Apakah setiap bulan Bila tidak apa alasan Jenis imunsasi yang
tidak tidak

tidak tidak dll

tidak tidak dll

tidak tidak

ya ya BCG

ya ya
tidak tidak dll
tidak

ya ya dll campak

ya ya dll campak

ya ya dll campak

ya ya dll campak
tidak tidak dll
tidak tidak
tidak tidak
ya ya campak

tidak

ya ya campak

tidak tidak dll

ya ya dll hepatitis

ya ya Polio
tidak tidak dll

ya ya dll campak
tidak tidak dll
Bila tidak imunisasi a Apakah anak mempunHasil penumbangan diApakah ada anggota ke

tidak

dll tidak

ya didaerah garis hijau tidak

ya didaerah garis hijau tidak

dll tidak tidak

dll

dll

dll tidak

dll tidak ya
 tidak tidak
tidak tidak
tidak
dll ya didaerah garis hijau tidak

ya didaerah garis hijau tidak

dll ya didaerah garis hijau tidak

dll ya didaerah garis hijau tidak

dll ya didaerah garis hijau tidak

Usia berapa balita ko Apakah balita mendapa
Adakah penyakit atauApakah keluarga suda
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
0-7 hari ya batuk,pilek,panas Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
8-28 hari ya batuk,pilek,panas Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
ya batuk,pilek,panas Tidak
Ya
Ya
Tidak
 Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
tidak dll Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
batuk,pilek,panas Ya
Ya
Tidak
8-28 hari ya batuk,pilek,panas Ya
Ya
Tidak
Tidak

Ya

Ya
8-28 hari ya batuk,pilek,panas Ya
Ya
Diatas 28 hari ya batuk,pilek,panas Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
 tidak dll Tidak
tidak Ya
Tidak
0-7 hari ya dll Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
0-7 hari ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
0-7 hari ya dll Tidak
Tidak
Tidak
Diatas 28 hari ya batuk,pilek,panas Ya
Tidak
Tidak
Diatas 28 hari ya batuk,pilek,panas Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya

Ya
Ya
Tidak
Apakah keluarga sudaApakah keluarga sudaApakah keluarga sudaApakah keluarga meng
Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Ya Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya

Ya Tidak Ya Tidak

Ya Ya Ya Ya

Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Ya Tidak Tidak

Ya Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Apakah keluarga meng
Apakah keluarga meng
Apakah keluarga meng
Apakah keluarga meng
Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Ya
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Ya
Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Ya Ya
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Ya Ya

Ya Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
1.Apakah keluarga su2.Apakah keluarga me3.Jenis penyuluhan k 4.Jenis pemeriksaan
5. Terapi Komplement6. Pemberdayaan Mas
Keadaan halaman rum
Apakah pola komunika
Apakah terdapat fasil Jenis pelayanan keseh
Pembiayaan Kesehata
Pelayanan Kesehatan
Apakah anda pernah Apa yang anda lakuk Apakah anda tau caraApakah anda tahu dii
Apakah anda tahu men
Bagaimana menurut an
Berapa penghasilan kApakah penghasilan k
Apakah anda mempuny
Sarana komunikasi y bagaimana komunikasApakah komunikasi and
Apakah komunikasi an
Apakah dilingkungan A
s pakah anda melakuka
Apakah makanan kelu
Adakah anggota kelu Apakah keluarga mempu
Apakah keluarga melaApakah keluarga seri
Apakah anggota keluarga rutin melakukanpemeriksaan kesehatan?