‘SURAT PERNVATAAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Jorins Tempat/Tal. hie : QF7-906-188'! ‘Alamat Purry HARA PAY No. KTPIPasspor YZlololo OER 1a90T Untuk memenuhi dan sesuai dengan praturan perundang-undangan khsusnya Kepmen 1827.K.30.MEM.2018,jka sefiap pekerja wajb melakukan pemeriksaan kesehatan, maka dengan ini menyatakan ha-hal sebagai berkut: 41. Bahwa semua informasi dan penjelasan yang saya berkan sehubungan dengan proses pemeritsaan kesehatan atau Medical Check Up (MCU) yang cipersyaratkan oleh PT Vale Indonesia Tbk. adalah benar adanya dan saya bersedia menerima segala konsekwensi yang diberkan cleh PT Vale Indonesia Tbk. apabila ternyata ci kemucian hari penjelasen yang saya berikantersebut tidak benar, bak sebagian maupun selurunny 2. Menyetujui dan tidak berkeberatan apabilaseluruhhasi dan informasi pemerksaan Kesehatan atau Medical Check Up, termasuk nformasi dan isi rekem medks, yang dlakukanterhadap dir saya disampaikan oleh dokter pemeriksa kepada perwakiian yang berwenang diPT Vale Indonesia Tok dan perusahaan tempat saya (sedanglakan) bekera unluk ipergunakan bag! Keperivan dan Kepentingan Keselamatan dan Kesehatan Kerja diPT Vale Indonesia Tbk sepenuhnya, 3. Mengakui dan menerima bahwa MCU yang dipersyaratkan oleh PT Vale Indonesia merupakan baglan tidak terpisehkan deri operasional di PT Vale Indonesia, sebingga hasl dan kesimpulan akhir da MCU sepenuhnya ‘menjadi hak dan wewenang PT Vale Indonesia Tbk. 4. Untuk selanjutnya dan seterusnya, menyetujui dan tidak berkeberatan apabila selurh informa rekam medis tentang keadaan Kesehatan dan penyakt saya untuk diketahui oleh perwakilan yang berwenang di PT Vale Indonesia Tok perusahaan tempat saya (sedanglakan) bekerja untuk dipergunakan bagi keperiuan den kkepentingan sumber daya manusia dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di PT Vale Indonesia Tok. epenuinya, 5. Membebaskan PT Vale Indonesia Tb. dan tidak akan pada waktu kapanpun sekarang maupun pada masa depan, ‘mengejukan gugatan ataupun tunttan, balk perdata maupun pidana atau dalam bentuk apapun mengenai hal i tethadap PT Vele Indonesia termasuk para dieksi, Komisatis, manager, staff dan para karyawan linnya,termasuk tetapi tidak terbatas pada Pengadiian Hubungan Industial, Pengadian Negeri, Pengadilan lainya atau dalam persidangan apapun atau lerbaga apapun sehubungan dengan hal-haltersebut di tas Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar, tanga adanya paksaan ataupun tekanan dar pihak manapun. Tanga: 26-10 202 ‘Yang menyatakan, ee ues) PT Vale indonesia Tok Jakarta “The Eneray Building. 31st oor, SCBD Lot 11A JL end, Sudieman kv. 52 $3, Jakarta 12190 Makassr: JL Somba Opu No, 281, Makassar 9000, Indonesia T.(62)411 873 731 F, (2) 411856 157 Sorowako: Plant Ste Scrowako, Kabupaten Law Tur $2984, South Sulawes, Indonesia T (62) 21 5249100 F (62) 21526 9565, ‘mu valeindonesacoid