y VALE RAT PI ‘Yang bertandatangan di bawah ini Heunws. Guages Nama ; 4 Tempat/Tgl. Lahir » Boge B1- deus - \ate nan ‘amet JL. Riven Sure WT ors / pos ole No. KTP/Passpat ALH\O\F OFF BeeeF Untuk memenuhi dan sesuai dengan praturan perundang-undangan khsusnya Kepmen 1827.K 30.MEM.2018,jka ‘seliap pekerja wai melakukan pemeriksaan kesehiatan, maka dengan ini menyatakan hal-hal sebagai bert: 1. Bahwa semua informasi dan penjelasan yang saya berkan sehubungan dengan proses pemerksaan kesehatan atau Medical Check Up (MCU) yang dipersyaratkan oleh PT Vale Indonesia Tbk. adalah benar adanya dan saya bersedia menerima segala konsekwensi yang dverkan oleh PT Vale Indonesia Tok. apabia temyata di kemudian hari penjetasan yang saya berican tersebut tidak benar, balk sebagian maupun seluruhnya 2. Menyetujui dan iidak berkeberatan apabilaselruh hasil dan informasi pemeriksaan kesehatan atau Medical Check Up, termasuk informa dan isi rekam medis, yang diakukanterhadap dr saya disampaikan oleh dokter pemeriksa kepada perwakian yang berwenang i PT Vale Indonesia Tbk dan perusahaan tempat saya (sedanglakan)bekera untuk cipergunakan bagi Keperluan dan kepentingan Keselamatan dan Kesehatan Kea i PT Vale Indonesia Tok. sepenuhnya, 3. Mengakui dan menerima bahwa MCU yang dipersyaratkan oleh PT Vale Indonesia merupakan bagian tidak terpisahkan dari operasional gi PT Vale Indonesia, sehingga hasil dan kesimpulan akhir dari MCU sepenuhnya ‘menjadi hak dan wewenang PT Vale Indonesia Tok 4. Untuk selanjuinya dan seterusnya, menyetujul dan tidak berkeberatan apabila seluruh informasi rekam medis tentang keadaan Kesehatan dan penyakit saya untuk diketahui oleh perwakiian yang berwenang di PT Vale Indonesia Tok perusahaan tempat saya (sedanglakan) bekerja untuk dipergunakan bagi keperiuan dan kepentingan sumber daya manusia dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja diPT Vale Indonesia Tbk. sepenuhnya. ‘5. Membebaskan PT Vale Indonesia Tbk dan tidak akan pada waktu kapanpun sekarang maupun pada masa depan, ‘mengajukan gugatan ataupun tuntutan, balk perdata maupun pidana atau dalam bentuk apapun mengenal hal ini tethadap PT Vale Indonesia termasuk para direksi, Komisaris, manager, staff dan para karyawanlainnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada Pengadiian Hubungan Industal, Pengadian Negeri, Pengedilanlainya atau dalam persidangan apapun atau lembaga apapun sehubungan dengan hal-al tersebut di ata. Demikian pemyataan ini saya buat secara sadar, tanga adanya paksaan ataupun tekanan dar pihak manapun. Tanga LO-6- 222 Yang menyatakan, PT Wale indonesia Tok Jakarta: The Energy Building, 31st floor SCBD Lot 1A J end. Surman kav. 5283, Jakarta 12190 Makassar: J. Somba Opu No, 281, Makassar S000, Indonesia. (2) 411873 731 F (62) 417 856157 Sorowako: Pant Ste Sorowake, Kabupaten Luv Trt S2984, South Sulwes, Indones,T (62) 21 8249100 F (62) 21528 9565, woravalendonesncoid pratt Bela