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外国人のためのラボ日本語教育 Please do not write in the space below

LABO JAPANESE LANGUAGE COURSE for FOREIGNERS 受付番号

課 程 月生

入学願書 受付年月日 年 月 日

APPLICATION FOR ADMISSION

① 氏 名 ： 写真
Full Name Last First Middle Photograph

(In Roman Letters)

（4.5cm×4.5cm）
② 国 籍 ：
Nationality

③ 生年月日： 年 月 年齢： 日 性別： □男・□女

Date of Birth Year Month Day Age Sex Male Female

④ 旅券番号： 有効期限： 年 月
Passport number Date of Expiration Year Month Day

発行年月日： 年 月 日
Date of Issue Year Month Day

⑤ 本国の住所：
Home Address

電話番号：
Telephone number

⑥ 日本での住所： 郵便番号 －
Address in Japan Postal Code (or Zip Code)

電話番号：
Telephone number
⑦ 日本語習得後の予定 Plans after Studying Japanese

【 】 進学 → 【 】 大学院 Postgraduate Course

Continue to study in Japan
【 】 大学 Undergraduate Course

【 】 短大 Junioro Collage

【 】 専門学校 Technical Vocational School

【 】 帰国
Return home

【 】 その他 →
Others

⑧ 学歴 Educarional Background

学校名 所在地 就学期間 Period

Name of School Address Year Month
自 from 年 月
小学校
至 to 年
Elementary School
月
自 from 年 月
中学校
至 to 年
Junior High School
月
自 from 年 月
高等学校
至 to 年
High School
月
自 from 年 月
大学
至 to 年
College / University
月
自 from 年 月
その他
至 to 年
Others
月

⑨ 職歴 Employment History
勤務先 所在地 職種 勤務期間 Period
Nname of Employer Address Type of Work Year Month
自 from 年 月
至 to 年
月
自 from 年 月
至 to 年
月
自 from 年 月
至 to 年
月
⑩ 在日歴 Previous Stay(s) in Japan

入国年月日 入国目的 在留資格 在留期間

Date of Entry Purpose Status Period of Stay
Year Month Day
年 月
日
Year Month Day
年 月
日
Year Month Day
年 月
日
Year Month Day
年 月
日

⑪ 日本語学習歴 Previous Study of Japanese

学習期間 Period
日本語学習機関名 所在地
Name of Institution Address Year
Month
自 from 年 月
至 to 年 月
自 from 年 月
至 to 年 月
自 from 年 月
至 to 年 月

日本語学習に使用した教材 List the textbook(s) used in studying Japanese. ↓

⑫ 母 語：
Native Language(s)

⑬ 他の習得言語：
Other Language(s) Spoken / Studied

⑭ 家族 Family

氏名 続柄 年齢 職業 国籍 居住国
Full Name Relation Age Occupation Nationality Residing Country
⑮ 日本在住の友人・知人 Friends or Acquaintances Residing in Japan

氏名 関係 連絡先
Name Relation Address and Phone
〒
℡
〒
℡

⑯ 日本在住の縁故者 Relatives Residing in Japan

※ 氏名： ※ 本人との関係：
Full Name Relationship
※ 生年月日： ※ 在留資格：
Date of birth Status of residence
※ 在留カード番号：
Residence card number
※ 住所・電話番号： ℡
Address / Telephone number
※ 勤務先／通学先の名称：
Name of employment / School

注 ： 縁故者が複数日本に在住する場合は別紙に申告のこと
When you have another relatives in Japan, declare in another paper.

⑰ 学費・滞在費負担者 Supporter to meet the expenses whole in Japan.

※ 氏名： ※ 本人との関係：
Full Name Relationship
※ 住所・電話番号： ℡
Address / Telephone number
※ 職業（勤務先の名称）・勤務先電話番号： ℡
Occupation (Name of employment) / Telephone number of emp;oyment
※ 年収：
Annual income

以上の通り相違ありません。
I hereby declare the above statemant to be true and correct.
日付： 年 月 志願者署名：
日
Date Year Month Day Signature of Applicant