SURAT PERNYATAAN KOMITMEN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Masna Rosadi NIK : 9201050303810003 Kode Pegawai + KP031354 Jabatan : Pendamping Sosial PKH Atamat : JI. Natuna, RT 14 RW 04, kelurahan Majaran, Distrk Salawati Dengan ini saya menyatakan akan berkomitmen untuk: 1. Betkonsentrasi dan fokus secara penuh pada pelaksanaan tugas dan fungsi sebagai SDM PKH terhadap proses bisnis PKH, yaitu Validasi, Penyaluran Bansos, Pemutakhiran Data, Verifikasi Komitmen, Kegiatan P2K2, dan Rekonsiliasi Penyaluran Bantuan Sosial yang mekanismenya telah diatur dalam SK Pengangkatan SDM PKH dan regulasi PKH yang telah ditetapkan, 2. Tidak melakukan rangkap jabatan dan/atau rangkap pekerjaan lainnya selain sebagai SDM PKH; ‘Tidak meninggalkan wilayah kerja tanpa persetujuan dari Direktorat Jaminan Sosial; 4, Berkaitan dengan program bantuan sosial dari Kementerian Sosial dar/atau Pemerintah Daerah, bahwa saya sebagai SDM PKH tidak akan: ‘a. Memiliki, mengelola, maupun menjadi pemasok (supplier) bahan pangan di e-warong/ KUBE PKH/Agen Bank, b. Memberi instruksi ataupun mengarahkan KPM Ke e-warong/KUBE PKH/Agen Bank tertentu (Kerabat/Keluarga SDM PKH), c, Mengumpulkan dan menyalahgunakan KKS milik KPM saat penyaluran bantuan sosial. d. Menerima bantuan sosial dalam bentuk apapun yang bersumber dari APBN dan/atau APBD. 5. Berkaitan dengan kegiatan politk praktis, bahwa saya sebagai SDM PKH tidak akan: @. Melakukan segala bentuk kegiatan yang mengarah kepada aktivitas politik b. Menjadi Panitia Pengawas Pemilu tingkat Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan/atau Kelurahan/Desa. 6. Melaporkan seluruh pekerjaan yang saya lakukan secara harian dengan melakukan input melalui tools yang ditetapkan oleh Direktorat Jaminan Sosial, berkoordinasi dan melakukan komunikasi yang baik dengan Dinas/Instansi Sosial, Koordinator PKH, Camat, Lurah, Kepala Desa/Kampung, dan mitra kerja terkait; 7. Apabila di kemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima Sanksi Pemberhentian sebagai SDM PKH yang dikeluarkan oleh Direktorat Jaminan Sosial. » Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai pernyataan sikap dalam rangka upaya Perubahan dan perbaikan kinerja menjadi lebih baik. Sorong, 10 Januari 2024 ‘Yang Membuat Pernyataan Bai (MASNA ROSADI)Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik Pendamping Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Masna Rosadi Jabatan : Pendamping Sosial PKH_ Tempat Tugas : Salawati Alamat/Tempat Tinggal —_: JI. Natuna , RT 14 RW 04 , Kelurahan Majaran Salawati No Tip : 082239685551 ‘Alamat Email + ujank.rosid@gmail.com Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai SDM Program Keluarga Harapan (PKH) akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab serta mematuhi Kode Etik SDM PKH. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku dalam PKH. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Ditandatangani di: Sorong Pada Tanggal —: 10 Januari 2024 Mengetahui Kepala Dinas/Instansi Sosial Prowinsik. Barat Daya ‘Yang membuat pemyataanSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Masna Rosadi NIK : 920105030381003 Kode Pegawai 2 KP031354 Jabatan : Pendamping Sosial PKH Kabupaten/Kota —_: Sorong Provinsi : Papua Barat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku SDM Kabupaten/Kota Sorong, Provinsi Papua Barat Daya saat ini tidak berkedudukan sebagai ASN (CPNS/PNS/PPPK) di Pusat maupun Daerah, tidak terlibat dalam politik praktis seperti menjadi kepala desa, dan/atau Panwascam/PPKIPPS, dan tidak mendaftarkan diri sebagai calon legislatif daerah dan/atau pusat dalam rangka pemilihan umum tahun 2024. Apabila di kemudian hari, terdapat temuan dari audit internal dan/atau eksternal Kementerian Sosial mengenai hal tersebut di atas, maka saya bersedia mengembalikan pembayaran honorarium sejumlah temuan ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Adapun dokumen yang dikirim melalui elektronik adalah sama dan sesuai dengan dokumen aslinya. Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bertanggungjawab sepenuhnya. Sorong, 10 Januari 2024 w a Yang membuat pemyataan ‘Masna Rosad) KP0313515