FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI PENERIMAAN
TAMU/KONTRAKTOR KEPADA TIM SATGAS COVID-19 PTPP
Pemohon:
Nama / NIK Nikanor / 21423 Bagian / Dept. Engineering
Detail Kunjungan: Head Office BB Plant site
Pengunjung sebagai TX Tamu: PT Colorindo 1 Kontraktor: PT. Colorindo Chemtra
Nama Pendamping Nikanor Natan Jumlah Tamu 3 Orang
Nama Pengunjung Domisii No. HP Status Zonasi Risiko
T.HENDRA E, SE Tangerang | “Merah __ Orange __ Kuning_ Hijau
2. CHRIST MICHAEL Bandung | ~_ Merah _ Orange __ Kuning _ Hijau
3, HENG WEIZHONG, K Singapore | __ Merah _ Orange _Kuning_ Hijau
4 _ Merah __ Orange _ Kuning_ Hijau
5 __ Merah __ Orange _ Kuning _ Hijau
Lebih dari 5 pengunjung, sertakan pada lampiran. Status Zonasi risiko: https://covid19.qo.id/peta-risiko
Tanggal & Periode
sid Jumlah Hari: 1
Kunjungan 07-03-2023 07-03-2023
Tujuan Kunjungan Kunjungan Pabrik PT PP
Checklist Administrasi Pengunjung
‘Surat Permohonan x Ada _ Tidak Ada Identitas/KTP | _x_ Lengkap __ Tidak Lengkap
Diajukan Oleh: Diketahui Oleh:
Karyawan/ti, Department Head,
(Nikanor Natan} (amin|Hid@Wat)
Tanggal: 06-03-23 Tanggal: 06-03-23
Berdasarkan permohanan diatas, maka Tim SATGAS COVID-19 memberikan rekomendasi, sebagai berikut :
WU Merekomendasi Tidak Merekomendasi
Pemeriksaan Kesehatan untuk Tamu/Kontraktor:
Rapid Antigen DCU di Posko SATGAS PTPP Test PCR / Swab
Biaya Pemeriksaan ditanggung oleh :
Biaya Pribadi PT Polytama Propindo:
Koordinator Area Note Disetujui Oleh
SATGAS COVID-19 Gunakan Masker & Face Shield Direktur Terkait,
( paeancanenoorcait) Pee oe ( nn |
Tanggal: 6/31%9 Tanggal
*/ Note: Pemohon untuk dapat melengkapi Surat Permohonan Kunjungan & Scan/Foto Copy ID Card
fev.02 Tanggal 16 November 2020