................................................................ Oleśnica, dnia..............................

/imię i nazwisko męża/

................................................................
/imię i nazwisko żony/

................................................................
/ adres zamieszkania/

................................................................

................................................................
/ nr telefonu kontaktowego/

ZGŁOSZENIE JUBILEUSZU 50-LECIA ZAWARCIA MAŁŻENSTWA

My, niżej podpisani małżonkowie zgłaszamy swój udział w uroczystości z okazji jubileuszu
50-lecia pożycia małżeńskiego organizowanym w Mieście Oleśnica.

Małżeństwo zawieraliśmy dnia.......................................................................................

w Urzędzie Stanu Cywilnego w......................................................................................

Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych w związku z podjęciem

działań związanych z nadaniem „Medali za Długoletnie Pożycie Małżeńskie”
(Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.).

czytelne własnoręczne podpisy:

męża ........................................................... żony ........................................................