DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KAWALU

Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
=======================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : UKM

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
8 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggung jawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes FENI YULITA , AMG

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 197906222006042000
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
=======================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : VAKSIN

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes __________________________

NIP. 19800607 201408 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
=======================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
8 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19800607 201408 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
=======================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN TOILET

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : TEMPAT WUDHU

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Bersihkan lantai
3 Bersihkan tempat sampah
5 Cek fungsi kelistrikan
6 Cek ketersediaan pewangi toilet

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes SYARIP

NIP. 19800607 201408 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
===================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN TOILET

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

TOILET : ...........................................

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Bersihkan lantai
3 Sikat ember toilet
4 Bersihkan tempat sampah
5 Cek fungsi kelistrikan
6 Cek ketersediaan sabun
7 Cek ketersediaan pewangi toilet

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes SYARIP

NIP. 19800607 201408 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes dr. DEWI YUNIAR

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19890613 202203 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : KIA

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes NIA YULIANI, ST, Am.Keb

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19770701 200604 2 016
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : PEMERIKSAAN USG

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes dr. DEWI YUNIAR

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19890613 202203 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : MTBS

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes TINA GUSTIANA Z.L, Am.Keb

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19790820 200501 2 011
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : KIE

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes DIANAWATI, Am.Keb

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19750726 200604 2016
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : TINDAKAN

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes H. AGUS

NIP. 19800607 201408 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : PEMERIKSAAN GIGI

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes drg. TRISYE ELISTINA

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19800717 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : TB

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes NIA KURNIAWATI, AMK

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19751106 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : LABORATORIUM

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes METTY TUSMIATY, A.Md.AK

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19810902 201408 2 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : APOTEK & GUDANG OBAT

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
8 Rapihkan obat sesuai tempatnya
9 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes LISTYA PERMATASARI, S.Farm, Apt

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19910623 202012 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
N: FEBRUARI+D14:AF25
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : JAGA

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
8 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
9 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes RESKA FEBRIANTIKA A.Md.Keb

NIP. 19800607 201408 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : TINDAKAN KB

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP.
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : PERSALINAN

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes NIA YULIANI, ST, Am.Keb

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19770701 200604 2 016
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : LABORATORIUM

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Bersihkan alat kesehatan setelah digunakan / berkala
7 Cek fungsi kelistrikan
8 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
9 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
10 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes ______________________________

NIP. 19800607 201408 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : STAFF

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
8 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes Hj. DEWI SUHARTINI, S.Kep.,Ners

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19740913 199803 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
=======================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : REKAM MEDIK

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
8 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes FISI YUNIAR, A.Md.Kes

NIP. 19800607 201408 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : KEPALA TATA USAHA

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
8 Rapihkan alat pemeriksaan sesuai tempatnya
9 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes ISTI DWI YANTI, SKM.,M.Si

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19810107 200604 2 008
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
============================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : AULA

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Rapihkan alat-alat sesuai tempatnya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes ELIS SETIATI, AMK

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19771215 201408 2 002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
==================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : UKP

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu lantai
3 Pel Lantai
4 Lap Kaca, Kusen, Jendela, Meja dan Mebeuler
5 Bersihkan tempat sampah
6 Cek fungsi kelistrikan
7 Cek Ketersediaan bahan habis pakai
8 Rapihkan alat tulis, formulir-formulir, cek ketersediaannya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes dr. DEWI YUNIAR

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19890613 202203 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jl.Perintis Kemerdekaan No.283 Kota Tasikmalaya Tlp. (0265) 326006
=======================================================================================================================================================================================================

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2024
BULAN : FEBRUARI

RUANGAN : MUSHOLA

TANGGAL
NO AKTIVITAS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Periksa kebersihan dan kerusakan yang terlihat mata
2 Sapu dan bersihkan karpet
3 Lap Loster dan lemari Exel
4 Cek fungsi kelistrikan
5 Rapihkan alat-alat sholat sesuai tempatnya

Paraf Penanggung jawab Ruangan :

KETERANGAN :
V = YA
X = TIDAK
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawalu Penanggungjawab Ruangan

dr. BUDY NUGRAHA, M, M,Kes NICKEN PURWANTI, S.ST

NIP. 19800607 201408 1 001 NIP. 19830308 200501 2 009