16/02/24 08.

26 AdMedika Surat Jalan - Pre-Registration

Administrasi Medika
Telkom STO Gambir, Gedung C
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12, Jakarta Pusat 10110
Phone: 021 3483 1100 Fax: 021 3483 0101
admin.cos@admedika.co.id

PENGAJUAN KLAIM PROVIDER

PAYOR AIA FINANCIAL
PROVIDER KLINIK KF.0137 - SAGULUNG
COVERAGE RAWAT JALAN (RJ)
NOMOR HOSP. INVOICE CI4020231202937892/AIA/II/137/KFA-BTM/S-INK/II/202
TANGGAL HOSP. INVOICE FEB-05-2024
BIAYA KWINTASI 1,007,285.00
TOTAL KLAIM 7
TANGGAL KLAIM JAN-16-2024 TO JAN-31-2024
HARDCOPY FLAG N

KEPADA YTH.
PT. Administrasi Medika

NO CORPORATE NAME COVERAGE JUMLAH KLAIM AMT INCURRED AMT APPROVED TO PAY

1 PT SPM SURFACE PRODUCTS GP 1 95,000.00 95,000.00 0.00

2 PT CATERPILLAR INDONESIA BATAM GP 6 912,285.00 912,285.00 0.00
Total 7 IDR 1,007,285.00 IDR 1,007,285.00 IDR 0.00

NOTE:
* Mohon dapat di cetak dan melampirkan form pengajuan klaim provider ini pada bagian depan amplop pada saat mengirimkan
tagihan ke PT. Administrasi Medika

Penerima, Hormat kami,

(______________________________) (KLINIK KF.0137 - SAGULUNG)

PT. Administrasi Medika KLINIK KF.0137 - SAGULUNG

Surat ini diterbitkan secara otomatis, tanda tangan petugas tidak diperlukan | *Information of Pre-Registration list of selected claims made by Provider billing.

https://mobile.admedika.co.id/edc/letters/surat_jalan_pre_regist.php?xcode=AIAF~!B028~!RJ~!CI4020231202937892%2FAIA%2FII%2F137%2FKFA-… 1/1