You are on page 1of 1

DECLARATIEFORMULIER

Datum:
Naam:
Straat:
Postcode:
Plaats:
Geb. datum:
E-mail:
IBAN-rekeningnummer:
BSN-nummer:

bijgevoegd reeds in bezit van Studio26


Kopie geldig paspoort

Datum Omschrijving Uren Tarief Totaal


8-2-2024 Voorstelling Over de Grens (3x) 1 dag € 125,00 € 125,00
Reiskosten Meppel x KM € 0,19 x

€ -
TOTAAL € 125,00

Graag binnen 14 dagen overmaken naar bovenstaand rekeningnummer t.n.v.

Handtekening:

Stichting Kunst in Beweging


Larensteinselaan 26-D, 6882 CT VELP – IBAN: NL 84 ABNA 0406237085
T 026 – 383 04 22 E bestuur@kunstinbeweging.nl I www.kunstinbeweging.nl

You might also like