FO 9 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) JI, Syekh Nawawi Al-Batani Tip. (0254 ) 267111 & Fax. ( 0254 ) 267112 Kota Serang 42171 SURAT KETERANGAN z No, : 560/526 -DTKT/K3-PA&A/III/2023 UNTUK PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT Jenis: Pneumatic Tire Roller Perusahaan : PT. CLATEN BERSINAR SEJAHTERA Alamat : Jl. Raya Jaha Km. 1 No. 87 Ds. Malangnengah Kecamatan : Pagedangan Kabupaten : Tangerang Provinsi : Banten Peringatan: Surat Keterangan ini harus disimpan dengan baik dalam perusahaan/pabrik atau tempat kerja dan atas permintaan Pegawai Pengawas atau Ahli_ Keselamatan Kerja yang berkewajiban dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Banten, harus ditunjukan atau diserahkankepadanya untuk diisi pendapat hasil pemeriksaan yang. dilakukannyaaia PEMERINTAH PROVINSI BANTEN S TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) JI Syekh Nawawi Al-Batant SURAT KETERANGAN No. : 560/520 DTKT/K3- PAGA/III/2023 Rerdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Pengawas Ketenagakerjaan pada tanggal 27 Maret 2023, terhadap Pesawat Angkat dan Angkut (laporan terlampir) diterangkan bahwa A. DATA UMUM denis Objek Pesawat Angkat dan Angkut Nama Perusal PT. Claten Bersinar Sejahtera Alamat : Jl. Raya Jaha Km. 1 No. 87 Ds. Malangnengah - Kec. Pagedangan Kab. Tangerang - Prov. Banten, 560/09 -DTKT/K3-PA&A/II/2021 Surat Keterangan No, B. DATA TEKNIS denis Pneumatic Tire Roller Pabrik Pembuat Sakai + Tempat/Tahun Pembuatan : Japan / 2014 No. Serie/Type ‘TS 200 Kapasitas Angkat 12.000 Kg Kecepatan Angkat - Tinggi Angkat - C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN : ‘erlampir D. KESIMPULAN : Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian tersebut Pesawat Angkat dan Angkut jenis Pneumatic Tire Roller MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan / atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 31 Maret 2023 Mengetahui Kepala-Dinws Tepaga Ke Ketenagakerjaan K3 J Tangifiigrasi Spesialis PARA 2 Prov igi Danten 8 oan f ‘\_SEPTO a Pembifia: Utama Wada NIP. 196 Fi 008 NIP. 19680916 198903 1 010 ‘*Penyurwsan dokumen Surat Keterangan Kelay akan K3 tak dhpunigut baaPEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) JI. Syekh Nawawi Al-Batani Tip (0284 ) 267111 & Fax. ( 0254 ) 267112 Kota Serang 42171 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN ULANG PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT Pemeriksaan berdasarkan Peraturan Menteri Ketenagakerja Nomor 8 Tahun 2020 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Angkat dan Angkut, telah dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang pada tanggal 27 Maret 2023 terhadap Pesawat Angkat dan Angkut milik PT. Claten Bersinar Sejahtera, Alamat : JI. Raya Jaha Km. 1 No. 87, Ds. Malangnengah Kec. Pagedangan, Kab. Tangerang, Prov. Banten, Pengesahan Pemakaian No 560/09 -DTKT/K3-PA&A/II/2021, dengan ini dibuatkan laporannya sebagai berikut I. DATA TEKNIS : 1. Jenis Pesawat Angkat dan Angkut : Pneumatic Tire Roller 2. Merk : Sakai 3. Pabrik Pembuat Sakai 4. Tempat Pembuat Japan 5. Tahun Pembuatan 2014 6. Nomor Serie/Model ‘TS 200 7. Kapasitas 2 12.000 kg 1, PEMERIKSAAN VISUAL : 1. Kondisi rangka 2 Baik 2. Kondisi Cap Baik 3. Kondisi Rear Frame : Baik 4. Kondisi Stater/Power Baik 5. Kondisi Ban/roda : Baik 6. Kondisi Pedal Gas Baik 7. Kondisi Bell Baik 8. Kondisi Rem Baik (sering diperiksa) 9. Kondisi Lampu Baik Ill. PENGUJIAN 1. Pengujian tanpa beban Baik 2. Pengujian dengan beban 50 % Baik Pengujian dengan beban 100% Baik Pengujian dengan beban 125% Baik 3. Péngujian alat-alat pengaman Baik2 ons TeNGARERA| | (Bavatsnerss) | \ J Sante IV. KESIMPULAN : Atas dasar hasil pemeriksaan dan pengujian tersebut diatas, Pesawat Angkat dan Angkut jenis Pneumatic Tire Roller, LAIK dan memenuhi syarat Keselamatan Kerja serta dapat dipakai pada beban maksimum yang diijinkan (SWL) 12.000 Kg. V. SYARAT-SYARAT: 1. Pesawat Angkat dan Angkut harus dioperasikan oleh operator yang telah memiliki Lisensi K3. 2. Sebelum Pesawat Angkat dan Angkut ini dijalankan/dioperasikan semua komponen, pengaman harus diperiksa terlebih dahulu. 3. Pesawat Angkat dan Angkut tersebut harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian ulang paling lambat bulan MARET 2024 dan dapat ditinjau kembali apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang menyebabkan Pesawat Angkat dan Angkut tersebut tidak laik dan tidak aman untuk dioperasikan. Serang, 30 Maret 2023 Pemeriksa, Pengawas Spesialis K3 PA&A Drs. STANISLAUS RAYA, M.Kes. NIP. 19650913 198303 1 008