Fisiología 2022

Catálogo
1. 8. Fisiología Salud y enfermedad.pdf ···················································································· 1

1.Portada de fisiologia.pdf ······························································································· 1
1.Introducción al estudio de las ciencias fisiológicas.pdf ················································ 4
Portada capitulo 2.pdf ···································································································· 55
2. Fundamentos de fisiología celular.pdf ······································································· 56
Portada capitulo 3.pdf ·································································································· 110
3. De la salud a la enfermedad.pdf ·············································································· 111
4. Los sitemas de control.pdf ······················································································· 148
5. Los procesos de transporte y sus consecuencias.pdf ············································· 191
6. Fenómenos eléctricos de membrana.pdf ································································ 251
7. Comunicación intercelular y señalización intercelular.pdf ······································· 305
8. Fisiología del músculo esquelético.pdf ···································································· 366
9. Fisiología del músculo liso.pdf ·························································································· 441
9. Fisiología del músculo liso.pdf ················································································· 442
10. Introducción a la fisiología de la sangre.pdf ···································································· 465
Portada capitulo 10.pdf ································································································ 465
10. Introducción a la fisiología de la sangre.pdf ·························································· 466
11. Hematopoyesis y fisiología del eritrón.pdf ······································································· 498
11. Fisiología del eritrón.pdf ························································································ 499
12. Fisiología leucocitaria y fundamentos de inmunología.pdf ·············································· 565
12. FUNCIÓN LEUCOCITARIA E INMUNIDAD GENERAL.pdf ·································· 566
13. Bases fisiológicas de la hemostasia y la trombosis.pdf ·················································· 620
13. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS DE LA HEMOSTASIA Y LA TROMBOSIS.pdf ······
····································································································································· 621
14. Fisiología cardíaca y sus propiedades eléctricas.pdf ······················································ 673
14. Fisiología cardíaca y sus propiedades eléctricas.pdf ············································ 674
15. Propiedades mecánicas del corazón.pdf ········································································ 716
15. Propiedades mecánicas del corazón.pdf ······························································· 717
16. La función cardíaca y los factores modificadores.pdf ····················································· 746
16. El gasto cardíaco y sus factores modificadores.pdf ··············································· 747
17. El ciclo cardíaco.pdf ········································································································ 793
17. El ciclo cardíaco.pdf ······························································································· 794
18. Fisiología de los vasos sanguíneos y la hemodinámica.pdf ············································ 827
18. Fisiología de los vasos sanguíneos y la hemodinámica.pdf ·································· 829
19. Mecanismos de regulación de la presión arterial.pdf ······················································ 886
19. Mecanismos de regulación de la presión arterial.pdf ············································ 887
20. Circulación sanguínea local y su regulación.pdf ····························································· 943
20. Circulación sanguínea local y su regulación.pdf ···················································· 944
21. Fundamentos fisiológicos del electrocardiograma.pdf ···················································· 984
21. Fundamentos fisiológicos del electrocardiograma.pdf ·········································· 985
22. Fisiología de la circulación coronaria c..pdf ·································································· 1062
Portada capitulo 22.pdf ······························································································ 1062
22. Fisiología de la circulación coronaria.pdf ····························································· 1063
23.Fundamentos fisiológicos de la ventilación pulmonar.pdf ·············································· 1106
23.Fundamentos fisiológicos de la ventilación pulmonar.pdf ···································· 1107
24. Difusión de los gases y circulación pulmonar.pdf ························································· 1166
Número de diapositiva 1 ·················································································· 1166
24. Difusión de los gases y circulación pulmonar.pdf ················································ 1167
25. Transporte de gases en sangre.pdf ·············································································· 1194
25. Transporte de gases en sangre.pdf ····································································· 1195
26. Regulación de la ventilación pulmonar.pdf ··································································· 1223
26. Regulación de la ventilación pulmonar.pdf ·························································· 1224
27. Estructura y función de los riñones..pdf ········································································ 1256
27. Estructura y función de los riñones.pdf ································································ 1257
28. Mecanismos de transporte renales.pdf ········································································· 1299
28. Mecanismos de transporte renales.pdf ······························································· 1300
29. Equilibrio hidroelectrolítico.pdf ······················································································ 1334
29. Equilibrio hidroelectrolítico .pdf ············································································ 1335
30. Regulación de la micción y estudio de la orina.pdf ······················································· 1375
30. Regulación de la micción y estudio de la orina.pdf ·············································· 1376
31. Equilibrio acido-base.pdf ······························································································· 1397
31. Equilibrio acido-base.pdf ····················································································· 1399
32. El sistema digestivo y la nutrición humana.pdf ····························································· 1450
32. Fisiología gastrointestinal.pdf ·············································································· 1451
Referencias bibliográficas ················································································ 1482
33. Fisiología gastrointestinal. Boca y esófago.pdf ····························································· 1483
33. Fisiología gastrointestinal. Boca y esófago.pdf ··················································· 1484
34. Fisiología del estómago.pdf ·························································································· 1523
34. Fisiología gastrointestinal. Estómago.pdf ···························································· 1524
35. Fisiología del Intestino delgado y grueso.pdf ································································ 1572
35. Fisiología gastrointestinal. Intestino delgado y grueso.pdf ·································· 1573
36. Fisiología gastrointestinal. Hígado y Páncreas.pdf ······················································· 1642
36. Fisiología gastrointestinal. Hígado y Páncreas.pdf ·············································· 1643
37. Fisiología gastrointestinal. Hígado y Vesícula biliar.pdf ················································ 1668
37. Fisiología gastrointestinal. Hígado y Vesícula biliar.pdf ······································· 1669
38. Fisiología del sistema endocrino.pdf ············································································· 1712
38. Fisiología del sistema endocrino.pdf ··································································· 1713
39. Fisiología del sistema hipotálamo-hipófisis.pdf ····························································· 1742
39. Fisiología del sistema hipotálamo-hipófisis.pdf ··················································· 1743
40. Hormona del crecimiento.pdf ························································································ 1777
40. Hormona del crecimiento.pdf ··············································································· 1778
41. Fisiología de la glándula suprarrenal.pdf ······································································ 1808
41. Fisiología de la glándula suprarrenal.pdf ····························································· 1808
42. Fisiología de la glándula tiroides.pdf ············································································· 1865
42. Fisiología de la glándula tiroides.pdf ··································································· 1866
SECCIÓN I
Bases teóricas y metodológicas de la
Fisiología
Capítulo 1
Introducción al estudio de
las ciencias fisiológicas
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar el capítulo, el estudiante:
1. Define la fisiología humana y su importancia en las ciencias de la salud.
2. Define la “vida” e identifica sus características fundamentales.
3. Compara los diferentes niveles de complejidad del ser humano.
4. Explica la interacción de cada uno de los niveles en el ser humano saludable.
5. Reconoce las ciencias relacionadas al estudio de la fisiología y las integra.
6. Argumenta la importancia del estudio de la fisiología de manera integrativa y
explicativa en la campo de las ciencias de la salud.
7. Evalúa la necesidad de realizar mediciones para el conocimiento de las
funciones fisiológicas.
8. Establecer la importancia del desarrollo de sus propias competencias en los
conocimientos fisiológicos aplicados a la medicina.
Capítulo 1  La fisiología como ciencia básica
Introducción al estudio de las ciencias fisiológicas
“De hecho, hay dos cosas, ciencia y opinión. El primero engendra

conocimiento, el último ignorancia”
Hipócrates de Cos (460 a. C. – 370 a. C.)
Una persona es capaz de sobrevivir en

una gran variedad de condiciones
ambientales, ya sea en las selvas
tropicales, en lugares muy altos en las
montañas, ciudades muy pobladas o
desiertos, soportando el calor de un
verano en Mexicali o el frío de un
invierno en el Polo Sur. Esto es así
porque una persona puede ambientarse a
cambios de altitud mientras escala el
monte Everest a 8.848 metros sobre el nivel del mar o resistir una maratón de 42 km.
Asimismo, podríamos peguntarnos por qué una persona tiene hipertensión por 1
consumir sal en exceso, mientras que otras no; por qué algunas personas se salvan de
un infarto de miocardio mientras que otras no, o por qué un diabético necesita
inyectarse insulina mientras que otros diabéticos no lo necesitan.
Para comprender lo que sucede en nuestro cuerpo, tanto en salud como en
enfermedad, debemos saber que el mismo tiene una gran capacidad para “resistir”
a los cambios que se producen en su interior y en su entorno, minimizando así los
efectos de los cambios que puedan ocurrir. Cuando estos cambios ya no son soportados
por el cuerpo, se presenta la enfermedad con alteraciones importantes en una o
varias funciones que pueden ser completamente resueltas, dejarnos con diversos
grados de secuelas o terminar con nuestra vida.
Esta capacidad del cuerpo humano de resistir a los cambios de diferente manera
es lo que denominamos “homeostasis”, eje central o “paradigma” de nuestro
estudio.
Sin embargo, es vital comprender que la función del cuerpo humano implica,
nada más y nada menos, a los procesos que hacen a la vida misma. Por ello, ninguna
rama de las ciencias biológicas, como la anatomía o la bioquímica, es tan compleja
Fernández, V. H.
como la fisiología, ya que tiene como objetivo saber cómo funciona el cuerpo
humano en su conjunto y, por ende, cuándo funciona mal.
Justamente, la fisiología humana tiene por objeto explicar el funcionamiento
del cuerpo, desde los mecanismos moleculares a nivel celular hasta los procesos del
organismo como unidad que se desarrollan para poder vivir bien.
En esta difícil tarea de comprender la función y el comportamiento del cuerpo
humano, tanto en salud como en enfermedad, se hace hincapié en el estudio de los
mecanismos; es decir, el “cómo” y cuyas respuestas involucran secuencias de causa
y efecto.
Así, la fisiología proporciona bases sólidas para el conocimiento
avanzado del cuidado de la salud del individuo y es de esperarse que existan
detalles complejos que deban comprenderse para alcanzar las competencias
básicas en Medicina.
Costanzo afirma que “la Fisiología es una de las asignaturas principales de los
estudios en Ciencias de la Salud y, sobre todo, de Medicina, porque describe el
funcionamiento normal de todos los sistemas del cuerpo, por lo cual, los estudiantes
deben tener muy claro, cuál es el funcionamiento normal antes de tratar de entender
la disfunción. Por esta razón, la fisiología es la base de la fisiopatología y de la
2
medicina interna. Sin embargo, la conexión real entre la fisiología y la clínica es la
fisiopatología” (Generación Elsevier, 2014).
Para aprender fisiología hay que tener muchas ganas de estudiar, ya que se
trata de entender cómo se coordinan e integran todos los procesos vitales
para dar lugar a un ser vivo individualizado, capaz de interaccionar con su
entorno inmediato y con sus semejantes.
La fisiología (del griego “physis”, naturaleza y “logos”, estudio o tratado1) es la
“ciencia que estudia el funcionamiento normal de un organismo vivo y las partes que
lo componen, incluidos sus procesos químicos y físicos”. En este sentido, Guyton
explica que cada tipo de vida, desde el virus más simple (luego veremos si el virus
“vive o no”) hasta el complicado ser humano, posee sus propias características
funcionales, por lo que la mayoría de las funciones fisiológicas pueden separarse en
fisiología vírica, fisiología bacteriana, fisiología celular, fisiología de
sistemas o fisiología humana entre otras, como, por ejemplo, fisiología del
desarrollo, que explica el funcionamiento del organismo desde la célula germinal de
1 Tratado: Obra escrita que trata extensa y ordenadamente sobre una materia determinada.
Fernández, V. H.
cada progenitor hasta el adulto resultante ya que el desarrollo humano es un proceso
continuo que se inicia con la fecundación y termina con la muerte (Hall y Hall,
2021).
Justamente, es importante insistir que el desarrollo humano comienza con la
fecundación en la fertilización cuando un ovocito (ovum) de la mujer es fertilizado
por un espermatozoide (espermatozoon) del hombre, dando origen a los múltiples
cambios que transforman una sola célula, el cigoto, en un ser humano
multicelular (Moore, Persaud y Torchia, 2016, p. 1).
Según Hall y Hall (2021) “La fisiología es la ciencia que pretende explicar los
mecanismos físicos y químicos responsables del origen, desarrollo y progresión de la
vida” (p. 3).
Asimismo, Fox (2013) afirma que “la fisiología humana es el estudio de cómo
funciona el cuerpo humano, con énfasis en los mecanismos específicos de causa y
efecto” (p. 2).
Por su parte, Boulpaep y Boron (2017) dicen que “la fisiología es el estudio
dinámico de la vida, describe las funciones «vitales» de los organismos vivos
y sus órganos, células y moléculas” (p. 2).
Para algunos, la fisiología es el funcionamiento de la persona en su conjunto,
3
de manera integrativa (p. ej., fisiología del ejercicio); pero para muchos médicos la
fisiología puede ser la función de un sistema individual de órganos, como el sistema
cardiovascular (fisiología cardiovascular para el cardiólogo), respiratorio
(fisiología respiratoria para el neumólogo) o gastrointestinal (fisiología
gastrointestinal para el gastroenterólogo), etc.
Para otros, la fisiología puede centrarse en los principios celulares que son
comunes al funcionamiento de todos los órganos y tejidos, lo cual da lugar a lo que
tradicionalmente se ha denominado fisiología general, término que se ha sustituido
actualmente por el de fisiología celular y molecular (Boulpaep y Boron, 2017).
De forma similar, la fisiología médica se ocupa de la funciona el cuerpo
humano en las enfermedades; es decir, que se ocupa de las funciones fisiológicas que
se ven afectadas frente a procesos que producen malfuncionamiento de órganos y
sistemas de forma interrelacionadas, desde el nivel de sistemas hasta el nivel nuclear
de la célula (ADN). Por ejemplo, un malfuncionamiento del corazón que lleva a una
“insuficiencia cardíaca” puede causar un efecto patológico primario como la caída del
gasto cardíaco que, de forma parecida a una reacción en cadena, da lugar a una serie
de efectos secundarios como el aumento de la volemia (volumen sanguíneo) y
Fernández, V. H.
acumulación de líquido en el intersticio de distintas regiones del cuerpo (edema
intersticial), a modo de respuesta fisiológica.
En este sentido, la fisiología médica proporciona una perspectiva global del
cuerpo humano, mediante una comprensión integrada de diversos procesos desde
el nivel de las moléculas y las células, hasta el organismo completo.
Para Delgado (2005), “la fisiología es la ciencia que estudia los procesos
fisicoquímicos que ocurren en los seres vivos, y entre éstos y su entorno” (p. 3);
mientras que Raff y Levitzky (2011), afirman que la fisiología es la “ciencia que
estudia la función de los organismos, cuyo objeto es explicar cómo los
sistemas, las células, e incluso las moléculas, interactúan para mantener
una función normal” (p. 1).
De manera similar, Silverthorn (2019) dice que “la fisiología es el estudio
del funcionamiento normal de un organismo vivo y las partes que lo
componen, incluidos sus procesos químicos y físicos” (p. 2); mientras que
Rhoades y Bell (2018), afirman que “la fisiología humana es la ciencia que
explica cómo las células, los tejidos y los órganos interactúan, para permitir
al cuerpo funcionar mientras enfrenta cambios internos y externos” (p. 25).
Así, una faceta importante de la fisiología es revisar cómo los diferentes
4
aparatos y sistemas corporales se integran para mantener la salud óptima y la
supervivencia del individuo.
Todos los conocimientos de los mecanismos que subyacen a la función

corporal fueron obtenidos mediante la experimentación científica.
Mientras que la anatomía estudia la estructura del cuerpo humano, la fisiología
estudia su funcionamiento, por lo cual ambos son complementarios y no pueden
separarse por completo. Esto es así dado que, cuando se estudia una estructura, se
quiere saber qué hace; por tanto, la fisiología da significado a la anatomía, mientras
que, a la inversa, la anatomía es lo que hace posible la fisiología.
Para una comprensión más profunda del cuerpo humano, partimos del estudio
anatómico a través de la disección (el corte y la separación cuidadosos de tejidos para
descubrir sus relaciones). Sin embargo, muchos conocimientos de la estructura
humana se han obtenido de la anatomía comparada, que es el estudio de más de
una especie para examinar las similitudes y diferencias estructurales con el objeto de
analizar las tendencias evolutivas, dado que muchas de las razones para la estructura
humana sólo se aprecian al observar la estructura de otros animales; pero, en ciencias
Fernández, V. H.
de la salud, la disección no es el mejor método para estudiar a una persona viva,
dado que cualquier rotura de las cavidades corporales representa un riesgo.
Por ello, casi todas las cirugías exploratorias se han reemplazado con técnicas
de imágenes que son métodos que permiten ver el interior del cuerpo sin necesidad
de cirugía como la radiología, endoscopía, tomografía, etc. Entonces, para el
estudio de la fisiología se requiere del conocimiento básico de la estructura
macroscópica y microscópica del cuerpo humano, hasta el nivel molecular.
A la estructura que puede verse a simple vista mediante observación de la
superficie, radiología o disección, se le denomina anatomía macroscópica, pero si
consideramos que las funciones del cuerpo son, en última instancia, resultado de sus
células individuales, se pueden tomar muestras de los tejidos que se segmentan
finamente y se les aplican colorantes para la observación mediante un microscopio.
En este caso, la histología (anatomía microscópica) se ocupa del estudio las
estructuras microscópicas sin alteraciones (Brüel et al., 2015), mientras que la
histopatología explora los tejidos bajo el microscopio en busca de alguna alteración
determinada por alguna enfermedad (Saladin, 2018).
A nivel celular, la citología estudia la estructura y la función de células
individuales, a nivel molecular (ultraestructura) mediante un microscopio
electrónico y otras técnicas más complejas. 5
Respecto al estudio del funcionamiento del cuerpo en todos sus niveles, vimos
que la fisiología requiere de la experimentación para descubrir, describir y explicar
las funciones, pero el gran inconvenientes es que, en la mayoría de los casos, no es
posible experimentar con seres humanos; por ello, mucho de lo que sabemos hoy en
día proviene de la fisiología comparada que estudia como las diferentes especies
han resuelto problemas vitales como el balance hidroelectrolítico, la respiración y la
reproducción, entre muchos otros procesos.
La fisiología comparada, además, es la base para el desarrollo de nuevos
medicamentos y procedimientos médicos, dado que debe demostrarse, mediante la
investigación experimental, que el medicamento o la práctica quirúrgica en animales
confiere beneficios al ser humano a expensas de riesgos aceptables para la salud de
las personas.
Por su parte, cuando se quiere saber cómo se alteran los mecanismos normales
del funcionamiento corporal por causa de una enfermedad, se hace uso de la
fisiopatología, ciencia que se complementa perfectamente con la fisiología.
Un claro ejemplo es la aplicación de una técnica estándar para investigar el
funcionamiento de un órgano mediante la observación de lo que sucede cuando un
Fernández, V. H.
órgano se extirpa quirúrgicamente de un animal de experimentación o cuando su
función se altera de una manera específica en estos sistemas de experimentación.
Estos estudios, a menudo son auxiliados por los “experimentos naturales”
(enfermedades) que involucran daños específicos para el funcionamiento de un
órgano o sistema, ya sea en animales o en el ser humano.
Por su parte, la farmacología es la ciencia que aprovecha los conocimientos de
la fisiología para estudiar los mecanismos de acción de un fármaco, la respuesta del
organismo y los cambios que se producen a lo largo del tiempo.
De aquí se desarrollan otras áreas de investigación médica orientadas a la
terapéutica clínica, cuyos conocimientos se utilizan para mejorar las funciones
fisiológicas del cuerpo en personas sanas o para “restaurar artificialmente” alguna
función que se ha desviado de la “normalidad” y evitar así desenlaces que pueden
ser mortales.
Es por ello que, mediante la aplicación del método experimental y el
razonamiento crítico (pensamiento), el estudiante debe ejercitarse en la
resolución de problemas fisiológicos en esta etapa preclínica, los cuales son
la base para los estudios fisiopatológicos y las indicaciones diagnósticas y
terapéuticas que sustentan la etapa clínica.
6
Además de estudiar los fundamentos teóricos y prácticos de la fisiología,
también se requiere aprender a realizar una correcta evaluación de la persona
sana, lo cual da inicio al pensamiento clínico, correlacionando la estructura a
través del examen visual o inspección del aspecto del cuerpo, base de la
exploración física, incluyendo la palpación para percibir la estructura con las
manos, la auscultación de los sonidos naturales producidos por el cuerpo (como los
cardiacos y los pulmonares) y la percusión mediante pequeños golpes al cuerpo para
percibir una resistencia normal y el sonido emitido en busca de signos de alteraciones
como bolsas de líquido o aire en lugares que no deben existir normalmente. Todo esto
forma parte de la exploración del “paciente” sano.
La fisiología, como toda disciplina científica, trata de explicar los
fenómenos que ocurren en la naturaleza de los seres vivos y, por ende, debe
basarse en hechos demostrados a través de la investigación experimental.
Esto implica delinear una manera sistemática de buscar similitudes,
diferencias y tendencias en la naturaleza, y desarrollar generalizaciones
útiles a partir de hechos observables, mediante un razonamiento que
proporcione información confiable, objetiva y comprobable acerca de la
naturaleza.
Fernández, V. H.
En este sentido, el método científico es el procedimiento para descubrir las
condiciones en que se presentan sucesos específicos, caracterizado por ser tentativo,
verificable, de razonamiento riguroso y de observación empírica. No se basa en la
opinión de “expertos” o los gustos y deseos de las personas; sino en la observación
cuidadosa, el razonamiento lógico y análisis honesto de las observaciones y
conclusiones de una investigación.
Aunque la aplicación de dicho método comprende técnicas diferentes, todas
comparten tres atributos: 1) confianza en que el mundo natural, incluido todo lo
relacionado con los humanos, es explicable en términos entendibles; 2) descripciones
y explicaciones del mundo natural que se basan en observaciones y que podrían ser
modificadas o refutadas por otras observaciones, y 3) humildad, o la disposición a
aceptar errores. Si el estudio adicional diera conclusiones que refutaran toda una idea
o parte de la misma, la idea tendría que modificarse consecuentemente (Fox, 2014, p.
2-3).
En el caso de las ciencias de la salud, resulta importante comprender esto,
dado que este campo está sembrado con muchas “teorías pseudocientíficas” y se
han llevado a cabo más fraudes que en cualquier otra área de las ciencias.
Un caso grave es el del cardiólogo italiano Piero Anversa de la Universidad de
Harvard, quien publicó en 2001 que las células cardíacas pueden regenerarse a partir 7
de células madre. Desde entonces, publicó más de treinta investigaciones en las que
una y otra vez demostraba la eficacia de la terapia con células madre para resolver la
insuficiencia cardíaca luego de infartos. Dado que otros investigadores no pudieron
jamás reproducir sus hallazgos, investigaciones realizadas en el Hospital de Brigham
and Women de Boston, junto a la Facultad de Medicina de Harvard, encontraron un
fraude en el cual 31 artículos académicos se publicaron con datos falsificados o
simplemente inventados (Ozkan, 2019).
Todo lo que en las ciencias biomédicas se dice y se hace, debe estar

debidamente comprobado, ya que sus consecuencias pueden ser
catastróficas.
Siempre es necesario juzgar cuáles aseveraciones son verdaderas y cuáles son falsas
en el campo de las ciencias de la salud, así como en cualquier área de la vida.
Para hacer estos juicios dependemos de una apreciación de la forma en que
piensan los científicos, cómo establecen las normas sobre lo que es verdadero y por
qué sus aseveraciones son más confiables que otras.
Fernández, V. H.
Un método utilizado en las ciencias es el método inductivo (Kassirer, Wong
y Kopelman, 2011), que implica el proceso mediante el cual se hacen numerosas
observaciones, hasta que se adquiere confianza para realizar generalizaciones y
predicciones a partir de ellas.
Por ejemplo, lo que se sabe de anatomía es producto del método inductivo, pues
se describe la estructura normal del cuerpo con base en observaciones de muchos
cuerpos (cadáveres) y luego se supone (con bases científicas) que todos los organismos
de la misma especie son similares, aunque existan algunas variaciones comprobables.
Mediante el método inductivo, es probable considerar que una conclusión está
comprobada, más allá de la duda razonable, cuando se llegó a ella por métodos de
observación confiables, se probó y confirmó de manera repetida y no se halló que fuera
falsa mediante cualquier observación creíble. Este método es el que sustenta cualquier
estudio estadístico poblacional, como el que se realiza en ciencias de la salud.
Por ello, en cualquier ciencia, todo lo verídico es tentativo o provisorio, no hay
espacio para el dogma (creencias subjetivas sin demostración), u opinión, y siempre
se debe estar preparado para abandonar cualquier teoría si aparece otra nueva que
supera a lo anterior y mejora el conocimiento de la realidad de manera completamente
verificable.
8
En general, el conocimiento fisiológico se adquirió por el método hipotético-
deductivo, mediante el cual un investigador empieza por plantear una interrogante
y formular una hipótesis, una especulación informada o una respuesta posible a la
pregunta científica (Kassirer, Wong y Kopelman, 2011).
Posteriormente, se deducen sus consecuencias o proposiciones más elementales
que la propia hipótesis, y se verifica la verdad de los enunciados deducidos
comparándolos con la experiencia. Este método obliga al científico a combinar la
reflexión racional o momento racional (la formación de hipótesis y la deducción) con
la observación de la realidad o momento empírico (la observación y la verificación)
(Echegoyen, s.f.).
Una buena hipótesis (del griego, “hipo”, por debajo y “tesis”, conclusión que se
mantiene con razonamiento) debe ser compatible con lo que ya se sabe y contar con
posibilidades de ser demostrada (o ser refutada) con pruebas.
La refutación científica (falsacionismo) implica que cuando se asegura que
algo es científicamente verdadero, se debe tener capacidad de especificar qué prueba
se realizaría para demostrar que es incorrecto. Cualquier cosa que no fuera posible
refutar como incorrecta, entonces no sería científica.
Fernández, V. H.
La finalidad de una hipótesis consiste en sugerir un método para responder una
pregunta y, a partir de ella, un investigador hace una deducción, por lo general en
forma de predicción: “si… entonces…”. Por ejemplo, si se aumenta el consumo de
sal, entonces aumenta la volemia y, por ende, la presión arterial (relación causa-
efecto). En este sentido, un experimento realizado de manera apropiada permitirá
observaciones que apoyen una hipótesis, o bien, hagan que los científicos la
modifiquen o la abandonen, formulen una mejor hipótesis y la prueben.
Como expresan Esper y Machado (2008), el continuo crecimiento de las áreas
de interés de la medicina y el vertiginoso incremento de sus recursos técnicos y
metodológicos, tanto en lo relativo a las ciencias básicas como en lo que concierne a la
medicina asistencial, han incrementado la complejidad de la investigación médica en
las últimas décadas. En tal sentido, el auge de los estudios clínicos aleatorizados, los
mega ensayos, el metaanálisis, el concepto de “medicina basada en la evidencia”
y el notable desarrollo de los métodos y modelos de la estadística, son algunos de
los factores que, junto con los avances tecnológicos y un intercambio y difusión cada
vez más activos de los conocimientos entre todos los estratos de la sociedad, han
situado a la investigación en un escenario dominante dentro del quehacer médico.
Esto no quiere decir que el médico sea un investigador, ni siquiera científico,
sino que debe aprender las bases de las ciencias para poder comprender los resultados 9
de investigaciones que otros publican y saber si son adecuados utilizarlos en la
práctica clínica o no.
El producto más importante de la investigación en fisiología es la

comprensión del funcionamiento del organismo que se expresa por medio
de datos, teorías y leyes.
Un dato científico es el valor que toma una variable en una unidad de análisis y
da información que cualquier persona capacitada científicamente puede verificar de
manera independiente. Por ejemplo, obtener una concentración de hierro sérico
(ferremia) de 80 g/dl en un varón de 25 años, nos estaría indicando una probable
deficiencia de hierro que desencadena una anemia.
Una teoría (del griego, “theōría”, que viene, a su vez, del vocablo griego
“theorein”, observar) es una colección de principios, conceptos o proposiciones
sobre algo que nos interesa estudiar porque nos preocupa y que facilita su explicación
causal, predicción o intervención.
Una teoría se constituye por un conjunto de hipótesis comprobadas
científicamente y es fundamental no confundir con una conjetura, que, en el mejor
Fernández, V. H.
de los casos, es una suposición no verificada consistente con datos basados en
creencia, en experimentos no repetibles, anécdotas, opinión popular o “sabiduría de
los antiguos”, lo cual conduce a falacias que son razonamientos que parecen tener un
argumento válido, pero no son válidos.
Las teorías se basan en mecanismos, proceso responsable del fenómeno
natural estudiado, y patrones que son fenómenos repetibles y predecibles.
Algunas teorías tienen nombres, como la “teoría celular”, la teoría del
“mosaico líquido de las membranas celulares” y la “teoría del filamento
deslizante de la contracción muscular o teoría de la cremallera”. Sin embargo,
muchas carecen de denominación (nombre). La finalidad de una teoría es resumir
lo que ya se sabe y, además, sugerir direcciones para estudios adicionales y ayudar a
pronosticar qué resultados deberán obtenerse si la teoría es correcta.
Por otra parte, las personas que no han recibido instrucción en ciencias, tienden
a hacer un mal uso de la palabra “teoría” para designar lo que sería una hipótesis
que requiere una contrastación con la experimentación científica, e implica al menos
una relación entre dos variables. Incluso estas ni siquiera son hipótesis sino
conjeturas que con suerte podrían llegar a formar parte de una hipótesis.
Existen diferentes tipos de hipótesis según el nivel de investigación; por
10
ejemplo, una hipótesis correlacional sería “A mayor actividad física, mayor es la
producción de testosterona”; una hipótesis explicativa sería “Los niveles elevados
de metales pesados en los peces azules producen disrupción del eje gonadal frente a
un alto consumo”; mientras que una hipótesis descriptiva sería “Existe un alto
consumo de metilfenidatos en estudiantes de …”.
Cuando las teorías han sido ampliamente demostradas y son generalizables,
entonces toman el rango de ley natural, las cuales permiten una generalización
acerca de las maneras predecibles en que se comportan la materia y la energía. Es
resultado de un razonamiento inductivo basado en observaciones repetidas y
confirmadas.
Algunas leyes se expresan como aseveraciones verbales concisas, como la ley
del apareamiento de bases complementarias: “en la doble hélice de ADN, la
adenina siempre se une con la tiamina y la guanina siempre lo hace con la
citosina”. Otras leyes se expresan como fórmulas matemáticas, como la ley de Boyle,
aplicada en la fisiología de la respiración: “bajo condiciones específicas, el
volumen de un gas (V) es inversamente proporcional a su presión (P); es decir:
V  1/P”.
Fernández, V. H.
Es importante aclarar que las leyes establecen relaciones, pero no tratan de
explicarlas, mientras que esa es la función de las teorías, en este caso sería la “teoría
molecular cinética de los gases”.
Un principio (del latín, “principium”) es un postulado esencial que permite el
desarrollo de los estudios científicos, y a las reglas más importantes que determinan
el modo de pensar y de actuar de las personas, conocida también como “norma”.
En general, los principios son verdades lógicas, fundamentales y entendibles.
En las ciencias biomédicas2, los científicos se apoyan en el principio de la causalidad
natural, el cual dice que “todos los hechos pueden rastrearse hasta causas
naturales que, potencialmente, pueden ser conocidos y comprendidos por
todos”.
Los conceptos (del latín, “conceptus”) son construcciones mentales mediante
los cuales comprendemos las experiencias acerca del mundo circundante y se valen
del lenguaje para su formalización y comunicación. Los conceptos requieren de un
marco referencial de una disciplina (científica, técnica) y forman parte de un sistema
conceptual.
Una proposición (del latín, “propositio”) científica es un producto lógico del
pensamiento humano que se expresa mediante un lenguaje formal (como la notación
11
matemática) o un lenguaje técnico (por ej., la hipoxia tisular es la causa del infarto
del tejido en cuestión).
Todo lo anterior se utiliza para explicar un fenómeno fisiológico mediante la
configuración de “modelos de la realidad”, que no son la realidad misma debido a
que es imposible conocerla en su totalidad, pero constituyen descripciones formales
(herramientas científicas) que relacionan elementos y que están basados en
hipótesis ya que una ley natural es una descripción. Por tanto, las leyes no
gobiernan el universo, simplemente lo describen.
Por otra parte, también existen supuestas teorías que, en realidad, son
“enunciados falsos”, pero verosímiles, que aparecen en medicina y que, en el peor
de los casos, incluso los profesionales de la salud lo utilizan.
2 Las ciencias biomédicas engloban al conocimiento y la investigación que es común a los campos de la medicina como la
odontología y las biociencias como bioquímica, inmunología, química, biología, histología, genética, embriología, anatomía,
fisiología, patología, ingeniería biomédica, zoología, botánica y microbiología. Por ende, se relaciona con la práctica de la medicina
y aplica todos los principios de las ciencias naturales en la práctica clínica, mediante el estudio e investigación de los procesos
fisiopatológicos, considerando desde las interacciones moleculares hasta el funcionamiento dinámico del organismo a través de
las metodologías aplicadas en la biología, química y física. Las ciencias biomédicas pretenden trasladar y aplicar los avances en
investigación básica en el campo de la medicina, con el objetivo de entender mejor y tratar con más eficacia las enfermedades y
mejorar la calidad de vida global.
Fernández, V. H.
Un ejemplo de enunciado falaz es el que podemos encontrar en algunos blogs o
portales de dudosa reputación como el siguiente: “se ha demostrado que beber agua
tibia o caliente con limón, siempre que no se tenga ningún problema de salud y no se
abuse en exceso, mejora la circulación resulta un aliado contra los resfriados, reduce
el dolor y desintoxica el cuerpo. También se ha confirmado que tiene efectos mayores a
la hora de perder peso estimulando el metabolismo si se bebe antes de una comida
hasta un 10 por ciento más que el agua fría. Asimismo, se ha verificado que las bebidas
calientes, como el café o el té, son importantes aliados a la hora de controlar el estrés.”3.
¿Qué podemos sacar en conclusión acerca de ello? ¿Qué tipo de falacia es la que se
utiliza en este enunciado?
El estudio de la fisiología no se basa en memorizar enunciados, definiciones

y leyes, sino en comprender como funciona el cuerpo humano sano, lo cual
requiere abordar el estudio de la fisiología desde la complejidad de sus
niveles de organización.
El organismo es un individuo único, completo y autómata derivado de funciones
complejas que dependen de su organización estructural. En general, los organismos
se clasifican en tres dominios que son: Bacteria, Archaea y Eukarya. (Curtis et al.,
2016). Según esta clasificación, los seres humanos pertenecemos al dominio Eukarya, 12
reino Animalia, filo Chordata, subfilo Vertebrata y clase Mammalia.
Todos los organismos tienen un nombre científico en latín con dos partes,
formado por un género y una especie; el binomio para los seres humanos es Homo
sapiens (del latín, “homo”, hombre y “sapiens”, sabio).
En comparación con otros organismos, los seres humanos tenemos varias
características distintivas como la postura erecta, locomoción bípeda (capacidad de
caminar en dos piernas) y un cerebro grande y bien desarrollado, que permite
habilidades analíticas y pensamiento complejo que lo convierte en un “ser racional”.
De este modo, para el estudio de la fisiología humana se requiere una
exploración del cuerpo humano desde los componentes básicos de toda materia; es
decir, de los átomos y las moléculas, a la persona en su totalidad (de lo más pequeño
a lo más grande).
Estructuralmente, varios niveles de organización son los que hay que escalar
para comprender la complejidad del organismo humano, estudiando sus
3 Artículo publicado en “La nueva España” (28.08.2018): ¿Es realmente bueno tomar agua con limón en ayunas?
https://www.lne.es/vida-y-estilo/salud/2018/08/28/realmente-bueno-agua-limon-ayunas/2339763.html
Fernández, V. H.
interrelaciones y sus funciones, primero en el nivel correspondiente y luego, en
relación con los demás niveles. Justamente allí radica su complejidad.
No es el objetivo de este apartado desarrollar las características funcionales de
cada nivel, sino de ponerlos en perspectiva para abordar la complejidad de las
funciones fisiológicas.
13
Nivel atómico. Los seres vivos, al igual que cualquier cosa que existe en el
universo conocido, estamos compuestos por partículas denominadas átomos, que
constituyen las unidades básicas de la materia más pequeñas, que participan en
reacciones químicas y tiene las propiedades de un elemento químico.
La materia es todo aquello que ocupa lugar en el espacio y posee masa; por
ende, los seres vivos forman parte de los sistemas materiales (materia viva). Dicha
materia, está compuesta por átomos que, a su vez, están formados por partículas
cargadas positivamente o protones, partículas cargadas negativamente o
electrones y partículas neutras o neutrones.
Los átomos están constituidos por un núcleo en donde se localizan los protones
y neutrones, y los electrones se mueven “alrededor” del núcleo atómico con
trayectorias a través de orbitales específicos.
Fernández, V. H.
Las sustancias son elementos “puros” ya que no pueden degradarse ni
descomponerse en dos o más sustancias diferentes y tiene propiedades químicas
únicas. Existen 91 elementos naturales en la Tierra, de los cuales 24 de ellos
participan en la fisiología de los seres humanos.
Seis de los elementos representan el 98,5% del peso corporal: carbono (C),
hidrógeno (H), oxígeno (O), nitrógeno (N), fósforo (P) y calcio (Ca). El 0,8% corresponde
a otros seis elementos: azufre (S), potasio (K), sodio (Na), cloro (Cl), magnesio (Mg) y
hierro (Fe). El resto de los 12 elementos representa 0,7% del peso corporal, y ninguno
de ellos, por sí solo, representa más de 0,02%, por lo que se les conoce como
oligoelementos.
A pesar de sus cantidades mínimas, los oligoelementos juegan papeles vitales
en la fisiología, mientras que otros elementos que no tienen una misión fisiológica
natural pueden contaminar el cuerpo y alterar de manera profunda sus funciones,
como sucede en la intoxicación por metales pesados plomo (Pb) o mercurio (Hg).
Muchos de estos elementos se les clasifica como minerales que son elementos
inorgánicos que las plantas extraen del suelo y los introducen a la cadena alimenticia
de los seres humanos y otros organismos.
Los minerales constituyen casi 4% del peso corporal humano; alrededor de ¾
14
partes de los minerales son de Ca y P; el resto es sobre todo de Cl, Mg, K, Na y S.
Estos elementos contribuyen de manera importante a la estructura corporal. Los
huesos y dientes están formados sobre todo por cristales de calcio, fosfato, magnesio,
fluoruro y iones de sulfato.
Muchas proteínas contienen S y el P es un componente importante de ácidos
nucleicos, ATP y membranas celulares. Los minerales también posibilitan las
funciones de enzimas y otras moléculas orgánicas. El yodo (I) es un componente de las
hormonas tiroideas, así como el Fe lo es de la hemoglobina y muchas enzimas.
Por su parte, algunas enzimas sólo funcionan cuando tienen manganeso (Mn),
zinc (Zn), cobre (Cu) u otros minerales unidos a ellas. Los electrólitos, necesarios para
las funciones nerviosa y muscular son sales minerales (Saladin, 2018).
Nivel molecular. En la mayor parte de la materia viva, los elementos no
aparecen de manera aislada en estado puro, sino que dos o más de ellos se unen para
generar combinaciones químicas denominadas compuestos, que pueden degradarse o
descomponerse para dar lugar a los elementos que forman parte de ellos.
Los átomos pueden unirse para compartir electrones y formar moléculas (del
latín “molecula”, masa) de dos o más átomos. Estas moléculas forman un grupo de
sustancias eléctricamente neutro y suficientemente estable, compuesto por dos o más
Fernández, V. H.
átomos en una configuración definida, unidos por enlaces químicos fuertes (covalentes
o enlace iónico).
La composición de los seres vivos incluye moléculas orgánicas relativamente
simples como la glucosa, urea, glicerol, aminoácidos, etc., y otras más complejas como
el ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN), glucógeno y proteínas
como la hemoglobina, entre otros. También forman parte de su composición moléculas
inorgánicas como el dióxido de carbono (CO2), el cloruro de sodio (NaCl) y otras sales
fundamentales para la función normal. Si bien los seres vivos somos orgánico, también
necesitamos moléculas inorgánicas vitales como el agua, que representa entre un 50
y 95% de una célula.
Los procesos vitales, como el crecimiento y el desarrollo, utilizan miles de
reacciones químicas en las que moléculas muy diversas vibran y giran, interaccionan,
colisionan y se reorganizan en moléculas nuevas. Estas reacciones están catalizadas
por enzimas y se organizan en rutas bioquímicas que consisten en una serie de
reacciones en las que una molécula específica se convierte en un producto final.
Justamente, estas rutas bioquímicas en su conjunto dan lugar a lo que se denomina
“metabolismo” (del griego “metabole”, cambio, “ismo”, proceso), que ocurre solo en los
seres vivos, además de que existen procesos que pueden regular dicho metabolismo, a
pesar de la variabilidad de sus ambientes interno y externo, dando lugar a la 15
homeostasis (McKee y McKee, 2014).
Nivel de orgánulos. Este nivel está conformado por los organelos u organelas,
en cuyo caso las moléculas se combinan para formar estas estructuras que conforman
a la célula. La propiedad de adición de estas estructuras es lo que permite la vida
de la célula. Las organelas no pueden sobrevivir fuera de la célula, ni la célula puede
vivir sin organelas.
Las organelas pueden ser membranosas que son sacos o canales
especializados, formados por membrana celular, mientras que las no membranosas
no están formadas por membrana, sino por filamentos proteicos. Dentro de las
organelas membranosas están la membrana celular, el núcleo celular, las
mitocondrias, retículo endoplásmico, el aparato de Golgi y las vesículas; mientras que
las no membranosas corresponden a los ribosomas, citoesqueleto, centríolo, cilios,
flagelos y el nucleolo. Todas ellas efectúan funciones particulares y vitales para la
célula (Patton y Thibodeau, 2013).
Nivel celular. La célula (del latín “cellula”, hueco) es la unidad estructural y
funcional básica de un organismo. Son las unidades más pequeñas capaces de llevar
a cabo todos los procesos vitales, por lo cual, no hay nada más simple que una célula
y que se le considere vivo, dado que solo en éstas se observa automaticidad; es decir,
Fernández, V. H.
una capacidad para desarrollarse, mantenerse en un ambiente determinado,
reconocer y responder a estímulos y reproducirse para perpetuar la especie.
Casi todas las células humanas tienen un tamaño microscópico y su diámetro
oscila entre 7,5 micrómetros (μm) (hematíes) y 150 μm (óvulo) y, como sucede con
otras estructuras anatómicas, las células poseen un tamaño o una forma
determinados porque están destinadas a desempeñar una actividad especializada.
Por ejemplo, una determinada célula nerviosa puede tener prolongaciones
filamentosas de más de un metro de longitud. Esta célula es especial para transmitir
impulsos nerviosos de una región del cuerpo a otra. Las células musculares están
especializadas en contraerse o acortarse, mientras que otros tipos de células pueden
cumplir funciones de secreción o de protección (Patton y Thibodeau, 2013).
Según la teoría celular, 1) la célula es la unidad básica de la vida; 2) todos los
organismos están compuestos por una o más células; 3) las células se originan en
células preexistentes, siendo idéntica a estas, genética, estructural y funcionalmente;
4) las células producen toda la materia viva; 5) el material genético requerido para
el mantenimiento de las células existentes y para la generación de nuevas células
pasa de una generación a otra; 6) las reacciones químicas de un organismo, es decir,
el metabolismo, se realizan en las células (Martínez, Pardo y Riveros, 2018).
Si bien las células se diferencian mucho en su estructura y función, todas (sean 16
bacterias, hongos, parásitos, vegetales o animales) están rodeadas por una membrana
que controla el intercambio de numerosas sustancias químicas con el entorno, la cual
también participa en la respuesta de la célula al ambiente extracelular.
Si se separan los componentes de una célula, se detiene el funcionamiento vital,
lo cual demuestra que los seres vivos dependen del mantenimiento de su integridad
estructural ya que su metabolismo requiere interacciones entre un conjunto enorme
de moléculas dentro de las células y entre ellas. Esto da lugar, a su vez, al procesado
de información (información biológica) que se expresa en forma de mensajes
codificados, incluidos en la estructura tridimensional característica de las
biomoléculas.
Por ejemplo, la información genética almacenada en las secuencias lineales de
nucleótidos del ADN denominadas genes, especifica a su vez la secuencia lineal de
aminoácidos de las proteínas y de qué forma y cuándo se sintetizan esas proteínas.
Una vez sintetizadas, las proteínas realizan su función al interactuar con otras
moléculas determinada por su estructura tridimensional, única de cada proteína, que
le permite unirse e interactuar con otras moléculas específica que tienen una
estructura complementaria. Así, la información se transfiere durante el proceso de
Fernández, V. H.
unión, como ocurre, por ejemplo, con la molécula de insulina, que es una proteína
sintetizada por el páncreas de los vertebrados y se une a receptores específicos de
insulina en la superficie de células determinadas para desencadenar la captación de
la molécula nutriente glucosa (McKee y McKee, 2014).
Nivel tisular. Cuando las células de la misma naturaleza se agrupan para
desempeñar una determinada función, aparece el nivel tisular. La estructura y las
propiedades específicas de los tejidos dependen de factores como la naturaleza del
medio extracelular que rodea a las células y las conexiones entre las células que
componen el tejido.
Hay solo cuatro tipos básicos de tejido denominados epitelial, conectivo,
muscular y nervioso. El tejido epitelial cubre las superficies corporales, reviste los
órganos huecos y los conductos, y forma glándulas. El tejido conectivo sostiene y
protege los órganos, almacena grasa y ayuda a conferir inmunidad al organismo
contra agentes agresores. El tejido muscular se contrae para generar movimiento y
responde a cambios del medio externo o interno del organismo. El tejido nervioso
detecta cambios del medio interno o externo del organismo y responde a ellos.
Los cuatro tipos básicos de tejidos en el cuerpo humano contribuyen a la
homeostasis mediante el cumplimiento de diversas funciones como protección,
soporte, comunicación intercelular y resistencia contra las enfermedades, entre otras 17
(Tortora y Derrickson, 2018).
Nivel de órganos. Un órgano es una estructura constituida por dos o más
tejidos diferentes, trabajando conjuntamente para realizar funciones definidas.
Tienen límites anatómicos precisos y es posible distinguirlos a simple vista de las
estructuras adyacentes (por disección o técnicas de imagen). Cada órgano se distingue
por una morfología, tamaño, aspecto y localización exclusivos en el cuerpo humano y
cada uno de ellos puede identificarse por el patrón de los tejidos que lo integran.
El estómago, el corazón, el hígado, los pulmones, el cerebro y la piel son
ejemplos de órganos. Sin embargo, algunos órganos se encuentran dentro de otros (los
órganos grandes, que son visibles a simple vista, a menudo contienen órganos más
pequeños que sólo son visibles al microscopio) como la piel, que es el órgano más
grande del cuerpo e incluye miles de órganos más pequeños (cada pelo, uña, glándula,
nervio y vaso sanguíneo de la piel es un órgano).
Asimismo, un solo órgano puede formar parte de dos sistemas. Por ejemplo, el
páncreas pertenece a los sistemas endocrino (por sus secreciones endócrinas) y
digestivo (por sus secreciones exocrinas).
Fernández, V. H.
Nivel de sistemas. El nivel sistémico consiste en órganos relacionados con una
función común. Un ejemplo de sistema es el aparato digestivo, que degrada y absorbe
los alimentos. Sus órganos comprenden la boca, las glándulas salivales, la faringe, el
esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, el hígado, la vesícula
biliar y el páncreas.
El cuerpo humano se compone de once sistemas o aparatos principales:
tegumentario, esquelético, muscular, nervioso, endocrino, circulatorio,
linfático/inmunitario, respiratorio, digestivo, urinario y reproductivo.
Nivel de organismo. El organismo humano vivo es mucho más que la suma
de las partes que lo integran, dado que consiste en un conjunto de estructuras
interactivas bajo una extraordinaria coordinación que puede sobrevivir y prosperar
en un entorno, muchas veces muy cambiante (Patton y Thibodeau, 2013).
El cuerpo humano es capaz de reproducirse, replicando su información
genética, repararse y sustituir continuamente las partes desgastadas o dañadas,
además que también logra mantener, de forma relativamente constante y predecible,
un gran número de variables necesarias para que disfrutemos de una existencia sana
y productiva. Por ello, es el máximo nivel que conforma a un individuo con vida, donde
todos nuestros sistemas del
organismo trabajan en 18
BIOSFERA
conjunto para mantener la

ECOSISTEMA
vida de manera “adecuada”. ECOLOGIA
DE DISTINTAS ESPECIES
Si bien el estudio de los POBLACIÓN

DE IGUAL ESPECIE
procesos fisiológicos se centra
en el nivel de organismo, donde ORGANISMO
se integran todos los SISTEMA Y

mecanismos que hacen al ser APARATO
vivo, es importante ORGANO
comprender que el organismo

FISIOLOGIA
humano (individuo) se TEJIDO
encuentra en directa
interacción con los demás BIOLOGIA
CELULA
organismos influyendo unos CELULAR

ORGANELA BIOLOGIA
sobre otros en diferentes

MOLECULAR
niveles de la vida; es por ello MOLECULAS
que el estudio de la fisiología QUIMICA

ATOMOS
no puede dejar de lado al nivel
de población de igual especie.
Fernández, V. H.
La fisiología va más allá del organismo e incluye el estudio de los organismos
de igual especie en su entorno.
Los individuos de una misma especie, que habitan una determinada área geográfica,
constituyen una “población” y las diferentes poblaciones que habitan dicha área
interactúan entre sí para formar una “comunidad”. Una comunidad junto con el
medio en que vive constituye un “ecosistema” que es la unidad de organización
fundamental de la “Ecología”.
Por todo lo expuesto, dado que los niveles de complejidad biológica son tan
amplios, los campos de estudio se han vuelto tan grandes que se ha tenido que dividir
en varias disciplinas y, como se observa en el gráfico anterior, la fisiología abarca
parte de la química y a la biología celular y molecular, a la vez de que se mezcla con
parte de la ecología.
Sin embargo, es importante advertir de que esta división no es más que
artificial, dado que en la realidad no se pueden separar los procesos bioquímicos
(estados “microscópicos” o microestados) de los procesos fisiológicos (estados
macroscópicos o macroestados).
La postura filosófica mecanicista dice que una amplia variedad de 19

fenómenos son producto de la operación de mecanismos; sin embargo, rara
vez, y solo en disciplinas tales como la física y la astronomía, es posible dar
cuenta de leyes que sean universales o estadísticas, reemplazando “la ley”,
cuyo dominio es infinito, por el de “regularidad estable”, cuyos mecanismos
actúan de modo regular, pero con excepciones (Glennan, 2008).
El cuerpo humano es una verdadera máquina compleja que se encuentra, en general,
calibrada para la conservación de sus funciones en un equilibrio o balance denominado
“homeostasis”. Estos complejos mecanismos actúan de manera coordinada y
permiten que nuestro cuerpo conserve su estado de salud. Sin embargo, el cuerpo
humano posee algo que ninguna otra máquina compleja construida por el hombre
tiene y es “vida”.
Sabemos que los organismos vivos poseen ciertas características que no se
asocian con la materia inorgánica; al menos existe una “intuición” que nos dice que
algo está vivo o no. Sin embargo, no se puede dejar librado a la intuición (que cada
uno crea tener) para decir si alguna materia está viva. Son necesarios estudios
científicos, rigurosos para definirlo adecuadamente.
Fernández, V. H.
Según Patton y Thibodeau (2013), podría afirmarse que los organismos vivos se
organizan o se mantienen por sí solos, mientras que las estructuras inertes no poseen
tal capacidad denominada “autopoyesis” y significa que “se hace a sí mismo”.
Han pasado siglos tratando de definir lo que exactamente es “vida”. Grandes
pensadores, desde Aristóteles hasta Carl Sagan, lo han intentado, y hasta ahora nadie
ha dado con una definición que satisfaga a todos.
Esta no es una empresa menor ya que de su definición surgen problemas,
médicos, morales, éticos, religiosos e incluso legales, y es justamente en fisiología
donde necesitamos entender perfectamente lo que la vida es, pues nuestra unidad de
estudio son los seres humanos vivos en condiciones normales, es decir, de salud.
Justamente, dado que hasta el momento no se ha podido definir lo que la vida
es, los biólogos tomaron las funciones de los seres vivientes como la definición de la
vida y nos han enseñado que la vida se define a través de siete procesos: movimiento,
respiración, sensibilidad, crecimiento, reproducción, excreción y nutrición.
Si bien lo anterior es un inicio aceptable para una definición aproximada de
“vida”, no es suficiente ya que pueden existir algunos ejemplos de “cosas” que pueden
cumplir con varios de esos siete criterios, como es el caso de los “virus”.
La ciencia ha determinado que los virus son un claro ejemplo de la “zona límite 20
o gris” entre cosa y ser vivo, ya que no son células, no tienen metabolismo y se
mantienen inertes hasta que encuentran una célula hospedera, pero luego los virus
muestran características de los seres vivos dentro de la célula hospedera. Por ello,
suele decirse que los virus no están vivos. Sin embargo, los virus poseen información
codificada en su ADN (o ARN), lo cual quiere decir que pueden evolucionar y
reproducirse (mantener un cierto grado de autopoyesis).
Para algunos autores la característica más importante de la vida es el
metabolismo celular, ya que por medio de éste los organismos pueden mantener su
estructura y función. Para los biólogos moleculares, lo más importante es el ADN y la
capacidad de replicarse que tenga dicho organismo. Para otros, los organismos vivos
deben ser definidos desde la perspectiva ecológica, ya que ningún ser vivo puede vivir
aisladamente, en tanto otros se inclinan hacia una perspectiva de carácter
evolucionista (Herrero, 2006).
Lehninger (1972) dice que las moléculas de la vida no difieren de aquellas del
mundo no vivo en sus características químicas, pero sí en sus características biológicas
las cuales están al servicio del organismo como un todo, excepto algunos compuestos
que se excretan.
Fernández, V. H.
Como vimos previamente, en cada nivel sucesivo de organización aparecen
nuevas propiedades que no son intrínsecas de ninguna de las partes, como cuando las
células vivas surgen de moléculas “sin vida”. En este sentido, las interacciones entre
las partes producen lo que se denomina “propiedades emergentes” ya que la vida
es algo más que la suma de sus partes (Starr et al., 2008).
Dado que la fisiología estudia las características funcionales de los seres

vivos, es conveniente abordar el significado de “vida”, o, al menos, delimitar
los rasgos principales que la caracterizan.
Aunque estudiemos la vida por la observación de los macroestados4 de los seres
vivientes (la respiración, la circulación sanguínea, etc.), estos macroestados no son la
vida (no es la vida la locomoción, ni la digestión ni otras características observables
de un individuo). Por ello, los seres vivientes experimentamos vida, pero no somos la
vida, ni se puede deducir de sus partes.
Tampoco podemos decir que la estructura es la vida, ni que el conjunto de
procesos realizados por las estructuras vivas es la vida. La capacidad de los seres
vivientes para evitar su desorganización de forma “no-espontáneamente”
(entropía)5 reside en un estado de la energía en el cual la diferencia fundamental
21
está en la posición de sus respectivos “operadores”; es decir, mientras que el
operador de las máquinas es externo a ellas, el operario de los seres vivientes está
dentro de nosotros mismos, lo cual permite una autonomía completa del
organismo para capturar la energía del ambiente y dirigirla; mientras que la
máquina no puede tomar energía del ambiente por sí misma.
Sin embargo, la vida no es la autonomía en sí misma, sino un estado de la
energía que comunica autonomía temporal a los seres vivientes para establecer
intervalos en la tendencia de su energía interna a ser dispersada o difundida
(desorganización). Por ende, la autonomía es una característica de los seres
vivientes, pero no es la vida, sino una propiedad conferida por la posición y el
movimiento de la energía interna de los biosistemas.
4El macroestado se refiere al estado del sistema determinado a partir de unos pocos parámetros o estados termodinámicos; es
decir, descripción macroscópica del sistema. En el caso de los seres vivos se refiere a los parámetros como temperatura corporal,
presión arterial, niveles de metabolito y electrolitos en los líquidos corporales, etc.
5La entropía es una magnitud de la termodinámica como la temperatura, la densidad, la masa o el volumen. Se representa
mediante la letra S y sirve para explicar por qué algunos procesos físicos suceden de una determinada manera midiendo el grado
de desorden de un sistema a nivel molecular.
Fernández, V. H.
Por su parte, al observar materia viva, podemos asegurar que ninguna parte de
la célula está viva por sí sola, pero si observamos a la célula completa, es posible
asegurar que esta es la unidad fundamental donde empieza a expresarse vida. Por
ello, para mantener sus funciones vitales, la célula debe estar separada del medio que
lo rodea mediante membranas y paredes celulares que le permitan intercambiar
materia y energía, tanto de entrada como de salida. De aquí es que la célula es un
sistema abierto (ver más adelante) (Starr et al., 2008).
La posición y los movimientos de la energía en un biosistema son los que
generan las propiedades termodinámicas de los seres vivientes. La reproducción,
la herencia y la evolución dependen de las estructuras moleculares, no de la vida.
Cada clase de serie molecular confiere las propiedades específicas al macroestado que
experimente esa clase de arreglo molecular. Así, observamos moléculas como el ADN
que pueden almacenar información para el desarrollo de los seres vivientes;
nucleótidos que pueden almacenar energía para favorecer otros procesos; proteínas
que pueden ser excitadas por fotones para la captura de energía del ambiente, etc.
Por su parte, aunque las estructuras son necesarias, las estructuras solas no
son vida y ellas no confieren la vida, pero, para que un sistema dado experimente la
vida, debe poseer un arreglo molecular definido. Además, para que la vida sea
continuada, son necesarias estructuras específicas que puedan reproducirse y pueden 22
establecer un rango de estabilidad de esa estructura específica. Por ejemplo, un trozo
de Uranio 235 (235U), posee un gran potencial de energía, pero, por sí solo, no es capaz
de administrarlo, principalmente porque un mineral no posee las condiciones
necesarias para automantenerse, no opone resistencia ni se regenera, ni se opone al
cambio de su estado preferente, principalmente porque carece de un sistema de
arreglo de cargas que le otorguen capacidad para disponer su estructura de forma
beneficiosa para sí mismo. Sin embargo, lo contrario ocurre con una célula, no posee
gran cantidad de energía, pero puede hacer transformaciones de manera tal que puede
administrar recursos para mantenerse funcionalmente y mantener, al menos por un
tiempo, sus arreglos moleculares.
Entonces, la dificultad para definir “qué es la vida” radica en que ésta no es una
cosa que pueda tocarse, sino un estado que solamente puede describirse. Por su
parte, si bien la vida está representada por los seres vivientes, no podemos decir que
éstos sean la vida, pues al morir las estructuras continúan, al menos por un tiempo,
pero como materia inerte (no viviente) aunque muchas células sigan “vivas” por
horas o días.
Por ende, no existe una definición de vida, sino que, a partir de observaciones
directas e indirectas del estado térmico de las estructuras vivas, puede sugerirse
Fernández, V. H.
que “la vida es la dilación en la difusión o dispersión espontánea de la
energía interna de las biomoléculas hacia más microestados6 potenciales”
(Nahle, 2004).
No obstante, se debe tener mucho cuidado en su interpretación dado que
podríamos decir que todo aquello que mantiene su organización estaría vivo, por lo
cual, si la vida fuera la resistencia ante el aumento de su entropía local, entonces toda
la materia en este universo estaría viva.
Una definición de “vida”, fue dada por Oró (2002), citado en Anaya y Vaca
(2010), dice que “la vida es un estado dinámico de la materia organizada,
caracterizada básicamente por su capacidad para la adaptación y evolución
en respuesta a los cambios en el medio ambiente y en su capacidad para la
reproducción que da lugar a nueva vida”.
Según Mayr (2005), también citado en Anaya y Vaca (2010), “vivir es el
conjunto de las actividades de los sistemas autoconstruidos, controlados por
un programa genético” (p. 10).
Por su parte, Peretó, (2005) dice que “un ser vivo es cualquier sistema
autónomo con capacidades para usar la energía y la materia para sintetizar
sus propios componentes, para construir una identidad separada del
23
entorno, y con la capacidad para explorar nuevas funciones y relaciones con
el ambiente para adaptarse a situaciones diversas en una forma casi
ilimitada”.
Estas dos últimas definiciones no dicen lo que la vida es sino como es la vida;
sin embargo, Margulis y Sagan (1996) tratan de dar una definición de lo que “es la
vida”, diciendo que “es un caos controlado y artístico, un conjunto de reacciones
químicas tan abrumadoramente complejo que hace más de 80 millones de
años produjo el cerebro mamífero que ahora, en forma humana, escribe
cartas de amor y emplea ordenadores de silicio para calcular la temperatura
de la materia en el origen del universo”.
En definitiva, gracias a los métodos experimentales de la bioquímica, la
investigación biológica actual ha establecido que todos los organismos se rigen por las
mismas leyes químicas y físicas que el resto del universo (McKee y McKee, 2014), por
lo cual podríamos decir que “la vida es un conjunto de características” que
ayudan a distinguir a los seres vivos de los no vivos. Estas características incluyen:
6 El microestado un estado molecular el cual queda especificado si se conoce la posición y velocidad de cada molécula del
sistema. En consecuencia, diferentes microestados corresponden al mismo macroestado.
Fernández, V. H.
a) Organización: los seres vivos poseen un nivel de organización mucho mayor
que los no vivos y gastan una gran cantidad de energía para mantener un cierto
orden. Una alteración de tal organización se acompaña de enfermedad y,
consecuentemente, la muerte del organismo.
b) Composición: los seres vivos están compuestos principalmente por materia
orgánica y presentan estructuras compartimentalizadas mediante
membranas biológicas, lo cual favorece la división de trabajo especializado en la
célula.
c) Metabolismo: los seres vivos necesitamos consumir energía para realizar todas
sus funciones vitales como mantener activos los órganos, impulsar los distintos
fluidos corporales, mantener los potenciales celulares y las bombas iónicas de las
membranas, movernos, etc. Esa energía la adquirimos en forma de energía
química contenida en los alimentos y liberada, principalmente a través de
procesos de oxidación, por lo cual requiere de consumo de oxígeno proveniente
del aire mediante la respiración eterna o ventilación pulmonar. El metabolismo
es el conjunto de procesos que sirven para transformar esa energía química en
energía utilizable por el organismo, y llamamos tasa o ritmo metabólico a la
cantidad de energía por unidad de tiempo consumida por un organismo para
poder atender a todas sus funciones; es decir, una cantidad con dimensiones de
potencia. 24
La cantidad de energía consumida por unidad de tiempo cuando el individuo se
encuentra en reposo se llama tasa metabólica basal (TMB) o tasa metabólica
en reposo, que consta de dos clases de reacciones:
i. Anabolismo: en el que se sintetizan moléculas de mayor complejidad a
partir de otras más sencillas (p. ej., proteínas a partir de aminoácidos) con
gasto de energía en forma de ATP.
ii. Catabolismo: en el que se desdoblan o degradan moléculas de mayor
complejidad en otras más sencillas (p. ej., digestión de proteínas).
Inevitablemente, el metabolismo produce desechos químicos, algunos de los
cuales son tóxicos para las células en caso de que se acumulen. Por ello, se
requiere de excreción, que consiste en extraer desperdicios de los tejidos y
eliminarlos (expulsarlos) del cuerpo. Las moléculas del organismo son
sustituidas continuamente mediante la alimentación. A pesar de que cada
persona percibe una continuidad en su personalidad y sus experiencias desde la
infancia al presente, casi todo su cuerpo fue reemplazado en el último año.
d) Irritabilidad: es la capacidad del organismo para percibir y reaccionar ante un
estímulo (cambios internos o externos -entorno-, excitabilidad). Ocurre desde
el nivel celular hasta el nivel de organismo. Por ello, incluye a todos los seres
Fernández, V. H.
vivos, desde las bacterias hasta el ser humano. La capacidad de respuesta es
obvia sobre todo en los animales, porque sus células nerviosas y musculares son
muy sensibles a los estímulos del entorno y transmiten con rapidez la
información y las reacciones rápidas. Asimismo, casi todos los organismos vivos
tienen la capacidad de desplazarse de un lugar a otro con propulsión propia y
todos los organismos y células tienen, cuando menos, la capacidad de desplazar
sustancias en su interior, como el paso de alimento por el tubo digestivo o el
desplazamiento de las moléculas y los organelos de un lugar a otro de la célula.
e) Desarrollo: es el cambio de forma y/o función que ocurra durante toda la vida
de un ser vivo. En la mayoría de los organismos, ocurre mediante la
diferenciación o transformación de las células no especializadas (inmaduras)
en otras con funciones bien definidas, y el crecimiento a través de un aumento
en el tamaño (hipertrofia) o el número (hiperplasia) celular.
f) Reproducción: mediante copias de sí mismos y, así, transmitir sus genes a
nuevos recipientes, más jóvenes. Si bien un virus (del latín, toxina o veneno)
puede replicarse, solo puede hacerlo dentro de las células de otros organismos
por lo cual no se lo considera un organismo vivo.
g) Adaptación o evolución biológica: se refiere a la capacidad de los seres vivos
de adecuarse al medio en el cual vive mediante cambios genéticos de una
generación a otra en una especie determinada. Esta variación se debe a que las 25
mutaciones (cambios en la estructura del ADN) son inevitables y a que las
presiones selectivas del entorno propician mayor éxito reproductivo para algunos
individuos que para otros. A diferencia de las demás características de la vida,
la evolución sólo se aprecia en la población como un todo ya que ningún individuo
evoluciona en el curso de su vida.
h) Homeostasis: se refiere a la capacidad que tiene un ser vivo de mantener sus
condiciones estables (dentro de ciertos parámetros) aunque cambie el entorno
que lo rodea.
A pesar del trabajo de los biólogos durante varios siglos, aún no hay una
definición exacta de la “vida”.
Gran parte de la dificultad para perfilar la naturaleza precisa de los seres vivos se
debe a la inmensa diversidad del mundo biológico y al solapamiento aparente entre
algunas propiedades de la materia viva y la inanimada (McKee y McKee, 2014).
Si bien la biología es la ciencia que estudia a los seres vivos, no es factible que
sea la única que pueda dar respuesta a la gran pregunta de “qué es la vida”, por lo
cual es necesario que la ciencia en general se aboque a la búsqueda de una respuesta
Fernández, V. H.
adecuada. Esto es importante dado que, a raíz de todo lo expuesto, surge otra
interrogante aparentemente simple. Si no sabemos qué es la vida, ¿cómo podemos
saber que es la muerte?
No pretendo en este texto alcanzar la definición de “vida” o “muerte”, pero sí es
necesario tratar de entender cuál es nuestro objeto de estudio. A través de las
características de la vida podemos ver que su estudio es complejo, y si pretendemos
comprenderla en salud, mucho más complejo se vuelve en la enfermedad, dado que en
la estructura esta la función y sin estas no existe la vida. Además, la ciencia ya ha
determinado cuando hay vida y cuando empieza la vida humana, además de que la
base de todo es el genoma.
Función y proceso son dos conceptos relacionados en fisiología, pero,

aunque parecen formar parte de las dos caras de una misma moneda, es
posible estudiar procesos, especialmente en los niveles celular y subcelular,
sin comprender la función en la vida del organismo, lo cual es un error.
Cuando hablamos de función, nos referimos a una actividad particular de algo, a
saber, qué hace un sistema, para que lo hace y cómo lo hace. Por ejemplo, para
saber cómo funciona un músculo como el bíceps (órgano muscular esquelético),
26
debemos saber primero su estructura macroscópica (forma, ubicación, tamaño,
inserciones, etc.) y microscópica (células y tejidos que lo conforman) incluyendo el
nivel ultraestructural (miofibrillas, miofilamentos, etc.). Pero, si nos centramos solo
en sus partes, estaremos siendo reduccionistas.
El enfoque reduccionista asegura que un sistema grande y complejo, como
el del cuerpo humano, puede comprenderse mediante el estudio de sus componentes
más simples. Si bien este método resulta ser muy importante aun en la actualidad por
sus incuestionables resultados para el razonamiento científico, no es suficiente
para comprender las funciones vitales de un sistema o del organismo completo, pero
tampoco es desechable por más que las mentes pequeñas así lo deseen. Para ello, se
debe hacer uso de un enfoque complementario denominado holismo.
El enfoque holístico, afirma que el organismo como un todo, tiene “nuevas
propiedades” que no son posibles pronosticar a partir de las propiedades de las
partes separadas (el ser humano es más que la suma de sus partes). Estas son
las denominadas “propiedades emergentes”.
Por ejemplo, la vista es una propiedad emergente, como también lo es la
percepción del color. Las emociones como el miedo, la ira y la ansiedad, entre otros,
también son propiedades emergentes y forman parte de la fisiología humana puesto
Fernández, V. H.
que son expresiones de conducta y que movilizan a todo el cuerpo, desde el nivel
celular.
Como explica Curtis et al., (2016), cada nivel de organización incluye los niveles
inferiores y constituye, a su vez, la base de los niveles superiores, pero lo más
importante es que cada nivel se caracteriza por poseer propiedades específicas y
características que emergen en ese nivel y no existen en el anterior (propiedades
emergentes). Así, una molécula de agua tiene propiedades diferentes de la suma de
las propiedades de sus átomos constitutivos (hidrógeno y oxígeno), de la misma
manera, una célula cualquiera tiene propiedades diferentes de las de sus moléculas
constitutivas, y un organismo multicelular definido tiene propiedades nuevas y
diferentes de las de sus células constitutivas.
De todas las propiedades emergentes, sin duda, la más sorprendente, compleja
y problemática es la que surge en el nivel de una célula individual y es nada menos
que la vida. Una vez que conocemos la organización estructural, la fisiología nos
impulsa a saber cómo funciona un órgano en un sistema que forma parte de un
organismo para la vida misma. Por ello, no es suficiente saber qué hace el órgano o
sistema y para qué lo hace, sino es fundamental saber cómo lo hace.
Por ejemplo, sabemos que el corazón es el órgano muscular principal del
aparato circulatorio, constituido por cuatro cavidades (dos aurículas y dos ventrículos 27
separados por válvulas) cuya forma es piramidal, situado en la cavidad torácica
(mediastino medio). Esta es la descripción anatómica o estructural del órgano, y
nos indica, brevemente, qué es el corazón.
Cuando decimos que el corazón funciona como una bomba aspirante e
impelente, bombeando la sangre a todo el cuerpo mediante la contracción muscular
de sus paredes y de forma sincrónica (primero
aurículas y luego ventrículos), estamos describiendo
la función (descripción funcional); es decir,
estamos diciendo qué hace el corazón.
Sin embargo, lo anterior no implica saber su
función, su fisiología, dado que lo que necesitamos es
comprender realmente como hace lo que hace; es
decir, debemos explicar los mecanismos subyacentes
al proceso de bombeo sanguíneo y sus adaptaciones a
los cambios en el medio intracelular, extracelular o en
ambos a la vez.
Fernández, V. H.
Por ende, si bien suele confundirse la palabra describir con explicar, la
descripción7 implica un nivel más superficial mientras que la explicación8
involucra un nivel más profundo.
En este sentido, la descripción fisiológica del corazón significa conocer qué
hace a nivel de tejidos y órgano; pero la explicación de cómo lo hace, necesariamente,
nos lleva a un nivel ultraestructural mediante la explicación fisiológica de la secuencia
de eventos temporales que se desarrollan para que los miofilamentos se “contraigan y
se relajen” y como estos eventos cambian según lo hacen los estímulos externos o
internos a la fibra muscular cardíaca (nivel celular y molecular), como cuando se habla
de leyes como la ley de Frank-Starling del corazón.
Decir que el corazón es un órgano que bombea sangre a todos los tejidos
vascularizados del organismo, es señalar para qué sirve el corazón o qué es lo que
hace; esta es una respuesta teleológica9 acerca de la función del corazón, pero no
responde al interrogante de como hace lo que debe hacer.
Cuando se explica realmente como algo hace lo que hace, entonces se da una
respuesta, mecanicista del proceso. Por ello, ambos enfoques, teleológico y
mecanicista, son complementarios y necesarios para comprender la fisiología, pero no
son suficientes por separado.
28
Cuando somos “alumnos”, a menudo confundimos los enfoques teleológicos y
mecanicistas al responder cuestiones de fisiología; es decir, se tiende a responder las
preguntas con explicaciones teleológicas cuando la respuesta más apropiada sería una
explicación mecanicista. Esto ocurre porque, cuando los profesores preguntamos, “por
qué ocurre tal o cual evento fisiológico”, en realidad queremos saber si el alumno sabe
(comprende) “cómo” ocurre el evento en cuestión. Por ello, comprender realmente estos
dos enfoques ayudará a evitar esta confusión, a veces muy problemática en la
formación profesional (Silverthorn, 2019).
7La descripción (del latín “descriptio”, describir) es la acción y efecto de representar a algo o alguien a través del lenguaje con
diferentes grados de profundidad. Es un proceso que representa lo “que es”.
8 La explicación (del latín “explicatio”, explicar) es un proceso cognitivo que manifiesta “el qué”, “el cómo”, “el por qué” y “el
para qué” de un suceso o evento. Este proceso debe ser coherente y lógico y estar destinado un interlocutor competente dada su
complejidad.
9La teleología (del griego, “teleos”, finalidad, y “logos”, discurso, tratado o ciencia) es el estudio de los fines o propósitos de algún
objeto o algún ser, o bien literalmente, a la doctrina filosófica de las causas finales.
Fernández, V. H.
Al estudiar la fisiología humana, nos entrenamos para pensar en la
integración de las funciones a través de los varios niveles de organización,
desde las moléculas hasta el organismo vivo.
Según Martinez et al., (2018), el estudio de los seres vivos es tan complejo que resulta
indispensable realizarlo en pequeñas unidades de información. En este sentido, la
fisiología, a nivel celular, trata de explicar los procesos vitales mediante la nutrición
celular (incorporación de nutrientes), su relación (respuesta frente a estímulos
internos y externos) con el entorno (irritabilidad) y la reproducción (división
celular). Todos estos procesos implican reacciones químicas que deben desarrollarse
bajo un estricto control para que no se altere su función y el desequilibrio lleve a la
enfermedad de la célula y su muerte.
Los cambios químicos que suceden en cada organismo son estudiados por la
bioquímica, ciencia de los constituyentes químicos de las células vivas, de las
reacciones y los procesos que experimentan, es decir, se dedica más en profundidad al
estudio de estos procesos (conocimiento de los microestados). Además, abarca
grandes áreas de la biología celular y molecular, y la genética molecular, que
contribuyen al conocimiento profundo de la fisiología.
El principal objetivo de la bioquímica es el entendimiento completo de todos los
procesos químicos relacionados con las células vivas en el nivel molecular. Por ello, La 29
fisiología se superpone con la bioquímica casi por completo y su comprensión permite
conocer los procesos tanto en salud como en enfermedad. De aquí es que la
“Bioquímica Médica” se ocupa de los aspectos relevantes para la medicina al igual
que la Fisiología Médica (Baynes y Dominiczak, 2015). Las implicaciones para la
bioquímica, la medicina y, de hecho, para toda la biología, son prácticamente
ilimitadas (Rodwell et al., 2016).
No cabe duda de que la biología es una ciencia que ha aportado datos

relevantes sobre los procesos que se producen en la materia viva; sin
embargo, estos datos son insuficientes para generar una comprensión real
de estos procesos, debido a la ausencia de un marco conceptual construido
sobre la “física de materia compleja en equilibrio dinámico”.
No se trata de aplicar los conceptos físicos conocidos a un sistema vivo, sino de buscar
explicaciones a través de nuevos principios de autoorganización que permiten a
estos sistemas formarse y funcionar como lo hacen o lo podrían hacer. Tampoco se
trata de integrar la física con la fisiología, sino de usar la física de los sistemas
biológicos para su total comprensión como se requiere en las ciencias de la salud.
Fernández, V. H.
La Biofísica es la Física de la vida, donde la fisicoquímica y las
matemáticas forman parte esencial de su lenguaje. Nos permite comprender en
profundidad cómo funcionan los organismos vivos, se desarrollan, perciben las señales
del medio ambiente, las procesan y responden a las mismas; por ende, es base esencial
para poder comprender, posteriormente, la Fisiología Humana.
Un error habitual es la creencia de que el estudio de la biofísica consiste en el
uso de una tecnología complicada en biología (Cereijido, 1972) y en Medicina. En este
sentido, Montoreano (2008) advierte que el estudiante no comprende ni acepta que
deba estudiar cosas más relacionadas con la física y la química que con la medicina.
Sin embargo, éstos son la base de la Medicina y no se puede hacer Medicina sin
comprender los mecanismos que subyacen a la salud y la enfermedad.
Las puertas que ha abierto la física a las ciencias médicas y que han aportado
técnicas como el diagnóstico por imágenes, la medicina nuclear o el empleo del
magnetismo, han permitido significativas mejoras en la prevención, diagnóstico y
tratamiento de enfermedades. Los físicos que desarrollan su actividad en el área de
la medicina, trabajan en el análisis de imágenes, la radioterapia, el desarrollo de
técnicas e instrumentos, en la enseñanza universitaria y, por supuesto, en las
investigaciones destinadas a la pertenencia más preciada que posee el ser humano, la
salud (Castellanos, 2006). 30
Considerando que la vida requiere de una estructura molecular

autoorganizada capaz de intercambiar energía y materia con el entorno
para automantenerse, renovarse y finalmente reproducirse, es importante
partir del estudio de estos elementos organizados y relacionados que
interactúan entre sí para lograr estos objetivos. Esto es a lo que se llama
“sistema” (Dvorkin et al., 2010).
La célula es un sistema de organelas constituidos por agregados moleculares; sin
embargo, como estos agregados moleculares de las organelas son diferentes y se
conectan entre sí para llevar a cabo una determinada función, también son sistemas.
Por ello, se habla de subsistemas cuando existen sistemas dentro de otros más
complejos. De la interacción de los componentes del sistema o subsistemas se pretende
conocer las leyes que expliquen su comportamiento dentro de un conjunto de sistemas
que conformarían el suprasistema.
Fernández, V. H.
Una característica fundamental
de los sistemas vivientes es que se
encuentran separados del medio
ambiente o entorno, mediante
membranas biológicas, las cuales
controlan el tráfico de sustancias y,
hasta cierto punto, de energía. Es por
esto que los sistemas biológicos son
abiertos, en el sentido de intercambiar
materia y energía, pero de manera
estrictamente controlada para que no
se altere su función y desencadene una
enfermedad al grado en que se produzca una desorganización total y alcance la
muerte del sistema vivo. Todo esto es válido en todos los niveles del ser vivo, desde
la célula hasta el organismo o individuo.
Como ya se ha visto, los sistemas vivos son extremadamente complejos dado
que “su todo es superior a la suma de sus partes”, mostrando propiedades
emergentes como resultado de las interconexiones y que son, a su vez, diferentes de
las propiedades de cada parte.
31
Las propiedades sistémicas o suprasistémicas, por tanto, son eliminadas
cuando el sistema es diseccionado en elementos aislados.
Si bien para el estudio es necesario fragmentarlos, los sistemas complejos no
son divisibles y se caracterizan por ser irreductibles, por lo cual, su relación causa-
efecto se encuentra ligada a múltiples variables; es decir, un efecto puede no
siempre tener una misma causa y una misma causa no tiene por qué dar lugar siempre
a un mismo efecto.
Asimismo, los sistemas complejos no son computables de manera sencilla y no
los podemos fabricar de forma artificial10 (al menos hasta el momento que sí se ha
logrado formar algunos tejidos y órganos artificiales).
Todo sistema biológico es, además, robusto por definición, esto quiere decir
que “son capaces de mantener su estado y función frente a perturbaciones
(alteraciones) tanto externas como internas”. Esto se debe a su condición de
adaptabilidad (capacidad de adaptarse o adecuarse), por lo cual, cuanto más
10 No hay que confundir lo artificial como en el caso del “corazón artificial”, que emula a este órgano mediante materiales
sintéticos (tejidos animales químicamente tratados) y fuentes de suministro de energía (baterías de Li-ion), mientras que
también suele llamarse “artificial” a órganos artificiales como en el caso del hígado producido mediante la utilización de células
madres.
Fernández, V. H.
complejo es un organismo más fino debe ser
la regulación de sus procesos y, por
consiguiente, más robustos son y toleran
mejor los pequeños cambios sin que
aparezcan enfermedades, incluso, la
muerte.
Todo sistema biológico, además de
ser robusto y poseer una serie de
propiedades emergentes que los
caracterizan, es un sistema autopoyético
con capacidad autoorganizativa y de
autocatálisis espontáneas que aportan a los
sistemas biológicos un orden antientrópico.
El orden es propio de los sistemas complejos vivos que deriva de su estructura
interna como materia y se sirve de los procesos de retroalimentación positiva y
negativa que, además, aportan adaptabilidad al sistema. Este orden o patrón surge
del propio sistema y es inherente a él, es una propiedad emergente y no es impuesto
por el entorno. El patrón alcanzado a nivel sistémico surge de la interacción de los
elementos integrantes. 32
Como si fuera poco, los sistemas biológicos son sistemas dinámicos cuyos
parámetros internos (variables de estado) siguen una serie de reglas temporales.
Son dinámicos porque sus parámetros varían con respecto al tiempo y por azar. Por
ende, la fisiología, como ciencia que estudia la función de los seres vivos, utiliza
modelos físico-matemáticos para poder conocer la factibilidad de una o varias
respuestas frente a uno o varios estímulos sobre un sistema concreto.
Mucho más fácil sería si los sistemas biológicos fueran deterministas. Un
sistema determinista es aquel en el cual el azar no está involucrado en los futuros
estados del mismo; es decir, “si se conoce el estado actual del sistema, las
variables de ambiente y su comportamiento frente a los cambios del entorno,
entonces se puede predecir con gran precisión el estado siguiente del
sistema”. En este caso un estímulo sobre el sistema causaría un cambio bien definido
por lo cual sería, a su vez, un sistema lineal.
Por ejemplo, el aumento en el consumo de sal incrementa el nivel de sodio y
cloro en sangre en la misma proporción, esto generará una serie de cambios
fisiológicos como la retención de líquido y, por ende, aumento de la presión arterial.
Sin embargo, se activarán respuestas para alcanzar un nuevo equilibrio y no habrá
aumento de presión arterial en una persona sana.
Fernández, V. H.
Justamente, los sistemas vivos son sistemas que se comportan
estocásticamente; es decir, sus respuestas frente a un estímulo determinado no
pueden conocerse dado que dicha respuesta es azarosa (sistemas dinámicos).
Un sistema estocástico es un sistema cuyo comportamiento es no
determinista, en la medida que el subsiguiente estado del sistema está determinado
tanto por las acciones predecibles del proceso como por elementos aleatorios (no
predecibles). En este caso, es un sistema no lineal por lo cual no es factible hacer
predicciones matemáticas con precisión. Sin embargo, cualquier desarrollo temporal
puede analizarse en términos de probabilidades.
Por ende, todo sistema dotado de vida se halla en esta categoría y cumple estos
parámetros, por cuanto sus componentes ejercen múltiples interacciones internas y
reciben, además, numerosas influencias externas, casi todas no concordantes.
Precisamente este es el caso de los seres humanos (Mendoza, 1998).
Frente a este comportamiento aparentemente caótico de los sistemas vivos,
pueden llegarse a conclusiones aproximadas mediante la aplicación de conceptos
lineales en parte y probabilísticos en otros, según los factores implicados en el proceso
en estudio.
En este sentido, la Teoría del Caos se basa en la posibilidad de encontrar una
33
explicación a la aleatoriedad en los sistemas caóticos y puede ser definida como “el
estudio del comportamiento dinámico aperiódico (que no se repite
periódicamente) mostrado por sistemas deterministas no lineales” (Coppo,
2010). Esto conlleva a nuevos problemas, pero podemos construir un modelo que
defina el comportamiento del sistema en estudio, “disminuyendo” su cualidad de
aleatorio. Así pues, la idea de poder aplicar una fórmula matemática a cualquier
sistema y predecir sus estados a lo largo del tiempo se impone al pensamiento de
indeterminismo.
Para entender un poco mejor, “caos” puede definirse como la “aparente
ausencia de orden en un sistema que es altamente sensible a las condiciones
iniciales (pequeñas fluctuaciones que disturban un sistema pueden producir
grandes cambios)” (Mennin, 2010). El comportamiento caótico parece azaroso, pero
tiene patrones sutiles dentro de su estructura y, sin embargo, son muy difíciles de
predecir.
“El caos es la complejidad de la supuesta causalidad en la relación
entre eventos, sin que se observe una traza lineal que relacione la causa con
el efecto. También puede decirse que el caos es la ocurrencia aperiódica de
Fernández, V. H.
eventos aparentemente al azar de un sistema determinista. Caos es orden y
en el orden subyace el caos” (De Vito, 2016, p. 49).
Los sistemas biológicos operan lejos del equilibrio porque, en condiciones de
salud, son sistemas disipativos abiertos regidos por dinámicas no lineales, con un alto
grado de organización, muy flexibles, capaces de mantener un ambiente interno
altamente organizado, pero fluctuante dentro de ciertos límites en estado de salud y
disipando energía en un estado alejado del equilibrio termodinámico (Que et al., 2001).
En un sistema no caótico cada estado inicial da origen a un recorrido único y
bien distinguible de los demás, irreproducible con otro dato inicial por muy parecido
que sea al primero, mientras que en un sistema caótico no es que haya muchas
variables iniciales, sino que los parámetros del sistema son extremadamente sensibles
a ellas (Comité Editorial Revista Andaluza de Medicina del Deporte, 2008).
De entre las muchas áreas en los que se han producido desarrollos significativos
como resultado de la aplicación de los principios de la Teoría del Caos en sistemas
biológicos y biomédicos, destacan los estudios sobre el comportamiento de los sistemas
metabólicos (por ej., glucólisis), el análisis de las enfermedades cardiacas o la
actividad cerebral, así como en epidemiología (Torres, 2006).
En el ámbito de la fisiología y la salud, sin duda el corazón y el cerebro son los
34
sistemas que más atención han recibido debido a la frecuencia con la que su
comportamiento manifiesta aparente desorden y caos. Asimismo, otros procesos tales
como la movilidad en el tracto gastrointestinal muestran dinámicas complejas.
Uno de los objetivos del análisis de los sistemas complejos, ya sea para explicar
una función y predecir una enfermedad, es encontrar si existe algún indicio o alguna
evidencia que, de persistir en este comportamiento, va a desencadenar una situación
caótica que muchas veces no es controlable.
Por ejemplo, un electroencefalograma (EEG) consiste en un registro gráfico
de los impulsos eléctricos que produce nuestra corteza cerebral. Pues bien, cuando se
analizan los EEG de animales superiores y de seres humanos sanos se observa que se
tienen dinámica caótica; es decir, el cerebro de los individuos sanos se comporta
caóticamente.
Sin embargo, cuando el individuo sufre de alguna enfermedad de origen
neurológico, como es el caso de la epilepsia, el EEG presenta un patrón regular,
periódico, muy distinto del comportamiento caótico que se observa en individuos
sanos.
Algunos investigadores han sugerido que la dinámica caótica del cerebro
normal es una forma que éste tiene para procesar globalmente la información que
Fernández, V. H.
recoge de su entorno. La extrema sensibilidad de esta dinámica le conferiría la
capacidad de discriminación de la información sensorial y puede estar en la base de
capacidades tan propias del ser humano como es la creatividad o la imaginación
(Torres, 2012).
Para analizar los fenómenos caóticos, una variable temporal es el objeto de
estudio (Romanelli, 2006). Se comienza buscando periodicidades y si se encuentran,
el sistema es regular. Al estudiar un sistema dinámico, podemos tener tres
posibilidades:
a) Que se conozcan las ecuaciones que determinan su comportamiento,
pudiéndose analizar, resolver y determinar cuándo el sistema se comportará en
forma caótica según el valor de los parámetros de control que se varían y de las
condiciones iniciales.
b) Que no se conozcan las ecuaciones, pero que se pueda desarrollar un modelo.
El problema es que un modelo no es una copia fiel de la realidad, sino que se
trata de una aproximación lo más que se puede. Sin embargo, se puede ir
utilizando otros modelos para ir perfeccionando el que ya se tiene hasta
encontrar las ecuaciones adecuadas.
c) Que se tengan datos experimentales. Lo que se mide es una consecuencia de
la variación de muchos factores desconocidos. Se intenta averiguar cuántos son 35
los factores desconocidos y relevantes para determinar el sistema, porque
puede ser que haya factores desconocidos que no son relevantes y que no
influyen en el comportamiento del sistema.
En definitiva, la complejidad dinámica de la vida no puede describirse con
métodos causales lineales, son necesarias la Teoría del Caos y el concepto de
sistema termodinámicamente abierto.
Como dice De Vito (2016) “todos nosotros vivimos lejos del equilibrio
termodinámico, consumiendo y disipando energía en un proceso que
llamamos metabolismo y el fenómeno emergente resultante es que lidiamos a
diario con la salud y la enfermedad” (p. 45).
En resumen, la Teoría del Caos se ocupa de los sistemas caóticos como los
sistemas vivos, que son sistemas dinámicos deterministas y no lineales que
presentan comportamientos muy complejos. La resultante de las interacciones
propuestas en los modelos, generan respuestas tan complicadas que la evolución del
sistema no puede predecirse con precisión más que a cortos intervalos de tiempo, a
causa de la sensibilidad a las condiciones iniciales (Antoranz y Madrid, 2010).
Fernández, V. H.
“El que sólo sabe de medicina, ni medicina sabe”
José de Letamendi (1828-1897)
La capacidad de comprender y utilizar adecuadamente el vocabulario de las

ciencias fisiológicas permite describir con precisión el cuerpo humano, su
orientación en el entorno que lo rodea y las relaciones que existen entre sus
componentes, tanto en la salud como en la enfermedad.
Para tratar de solucionar los problemas de enfermedad, se requiere del diagnóstico
médico que se emite de acuerdo con la historia clínica del paciente, los signos clínicos
hallados en el examen, los resultados de las pruebas complementarias realizadas y,
en ocasiones de forma retrospectiva, de la respuesta al tratamiento.
Justamente, como dicen Boulpaep y Boron (2018), “la medicina es el estudio
de los fallos de la fisiología” ya que toma prestados sus principios fisicoquímicos
de la fisiología. La medicina también usa a la fisiología como estado de referencia,
por lo cual es esencial saber cómo funcionan los órganos y sistemas en las personas
sanas para averiguar qué componentes pueden estar funcionando inadecuadamente
en un paciente. Una gran parte de la medicina clínica se ocupa simplemente de la
fisiología anormal debida a un proceso patológico (fisiopatología).
36
Con frecuencia es posible establecer un diagnóstico fiable según la historia
clínica combinada con los hallazgos del examen clínico. Si esto fracasa, por lo general
se puede alcanzar un diagnóstico diferencial a través de una breve lista de posibles
diagnósticos. En ese caso, para distinguir entre esos diagnósticos se recurre a los
denominados estudios complementarios que incluyen análisis bioquímicos, por
imágenes y de anatomía patológica entre otros más complejos.
Se seleccionan los estudios para confirmar o refutar un diagnóstico, por lo que
es importante que el médico conozca la utilidad de las pruebas elegidas para tal
propósito y, aunque la investigación aún no esté completa, es posible emitir un
diagnóstico, como por ejemplo el de hipoglucemia, sin conocer su causa, y esto permite
iniciar el tratamiento.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la salud es un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades. La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización
Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional,
celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio
de 1946 por los representantes de 61 Estados y entró en vigor el 7 de abril de 1948.
Fernández, V. H.
Desde esa fecha, la definición no ha sido modificada. Sin embargo, esta definición, en
la actualidad, no es adecuada.
Según Huber et al., (2011), el primer problema es que contribuye
involuntariamente a la medicalización de la sociedad. La exigencia de “completo
bienestar” dejaría a la mayoría de las personas casi siempre “enfermos”.
Las nuevas tecnologías de pesquisa detectan alteraciones a niveles que quizás
nunca causen enfermedad y las compañías farmacéuticas producen fármacos para
trastornos que antes no se consideraban problemas de salud. En este sentido, los
umbrales para intervenir tienden a descender, por ejemplo, como ocurre con la presión
arterial, los lípidos y la glucemia.
El énfasis persistente sobre el completo bienestar físico podría generar que
grandes grupos de personas reúnan los requisitos necesarios para pruebas de
detección sistemática o para intervenciones costosas, lo que produciría mayor
dependencia médica y mayores riesgos (Huber et al., 2011).
El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y la
naturaleza de las enfermedades han sufrido cambios considerables. La norma actual
es envejecer con enfermedades crónicas. Éstas son responsables de la mayor parte del
gasto de los sistemas sanitarios, y ejercen presión sobre la sustentabilidad de los
37
mismos.
En este contexto, la definición de la OMS se vuelve contraproducente ya
que considera enfermas a las personas con enfermedades y discapacidades
crónicas reduciendo al mínimo la importancia de la capacidad humana
para afrontar de manera autónoma los desafíos físicos, emocionales y
sociales de la vida y para funcionar con sentido de realización y bienestar
aún con una enfermedad o discapacidad crónica.
El tercer problema es la operacionalización de la definición ya que la OMS creó
varios sistemas para clasificar las enfermedades y describir aspectos de la salud, la
discapacidad, el funcionamiento y la calidad de vida. Sin embargo, debido a la
referencia a un estado de completo bienestar, la definición es impracticable, porque
“completo” no es operativo ni mensurable (Huber et al, 2011).
Por ello, algunos autores, como Argentes y Álvarez (2013), prefieren concebir a
la salud como “una construcción cultural muy compleja y un estado progresivo
de resolución de las inequidades sociales” (p. 3).
Si bien esta última definición se centra en el paradigma sociológico-
humanista, no la exime de controversias a la hora de analizar el significado de tal
definición como el de la OMS. Además, si bien este paradigma reivindica a la medicina
Fernández, V. H.
como una “ciencia social”, deja librado a criterios de las personas lo que la “salud” es
para cada una de ellas, relacionándose al concepto de “calidad de vida”. De aquí es
que la “enfermedad” sería “toda circunstancia que interrumpe el proyecto de
vida de una persona”.
Sin entrar en demasiados detalles, dilucidar los conceptos anteriores, muy
amplios y problemáticos, por cierto, no es el objetivo de este apartado, sino de observar
la complejidad que nos toca tener en consideración al momento de desarrollar una
carrera en el campo de las ciencias de la salud.
Es importante alcanzar una definición operativa de la salud considerando
que esta no es estática sino dinámica, y para ejemplificarla podemos tomar el esquema
de Salleras (1985) quien aplica un esquema del continuo salud-enfermedad a la
comunidad.
Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores
sociales, culturales, económicos y ambientales. Todos estos factores actúan sobre una
zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia la salud o hacia la
enfermedad, positiva o negativamente, según sean positivos o negativos para la salud
(Salleras, 1985).
38
Según Terris (1980), la salud tendría un polo subjetivo, correspondiente a la

sensación de bienestar, y otro polo objetivo y mesurable, correspondiente a la
capacidad de funcionamiento medible en grados distintos.
Así, propuso modificar la definición de la OMS y definir la salud como “un
estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento,
y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces”. Este concepto es más
operativo, pues al suprimir el término “completo” elimina la utopía de la definición de
la OMS, mantiene el bienestar y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de
Fernández, V. H.
trabajar, de estudiar, de gozar de la vida, etc.), introduciendo la posibilidad de medir
el grado o nivel de salud.
Según Lalonde (1974), el nivel de salud de una comunidad estaría influido por
cuatro grandes grupos de “determinantes de la salud”:
1. Biología humana (constitución, carga genética, crecimiento y desarrollo y
envejecimiento).
2. Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y
sociocultural).
3. Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo,
alimentación, estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los
servicios sociosanitarios).
4. Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las intervenciones
preventivas y terapéuticas, sucesos adversos producidos por la asistencia
sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia).
Actualmente se considera que casi todos los factores que integran los
determinantes de la salud son modificables. Respecto a los factores biológicos
relacionados con la genética, no se pueden modificar directamente (no se pueden
cambiar nuestros genes), pero sí pueden modificarse ciertos mecanismos que activan
o inhiben ciertos genes, gracias a nuevos conocimientos adquiridos a través de la 39
Biotecnología como es el caso de la Nutrigenómica.
Varios estudios han demostrado que los determinantes de salud predominantes
no son los biológicos, sino que el 70% está representado por el estilo de vida y el
medio ambiente sobre la
morbimortalidad de los individuos
(Argente y Álvarez, 2013). Sin
embargo, algo que a veces pasa
desapercibido es que estos factores
influyen sobre los biológicos y no son
independientes.
Determinantes
En este sentido, de acuerdo a de salud
la genética de la persona es posible
modificar el estilo de vida para evitar
futuros problemas de salud o mejorar
la salud de la persona.
Por ejemplo, si una persona
tiene alguna mutación del gen de la
Fernández, V. H.
metilen-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) como el C677T y el A1298C (es
heredable una o ambas variantes), puede conducir a trastornos genéticos graves como
la homocistinuria, lo cual se asocia con un aumento del riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV) prematura, la formación inapropiada de coágulos (trombosis) y
accidente vascular cerebral (ACV).
Una vez que se detectan estas alteraciones, se modifica la dieta de la persona
de manera tal que evite la homocisteinemia y todos los posibles trastornos de la salud
que esto conlleva.
Por otra parte, Rodwell et al., (2015) dicen que es mejor considerar a la salud
del ser humano como “aquella situación en la cual los procesos vitales, con sus
miles de reacciones intracelulares y extracelulares que ocurren en el cuerpo,
están procediendo adecuadamente con la supervivencia máxima del
organismo en el estado de equilibrio”.
Si bien es reduccionista al no considerar los aspectos psicológicos y sociológicos,
nuestro objetivo es centrarnos en los fundamentos biológicos de la salud y la
enfermedad.
Por ello, cuando nos enfrentamos al paciente debemos observar y
analizar de forma general y por sistemas en búsqueda de desviaciones de lo
40
que se considera como “normal”. Cada alteración debe analizarse mediante
las teorías fisiológicas y fisiopatológicas que expliquen esas desviaciones, por
lo cual se hace uso de un esquema de razonamiento que guía todo el proceso
para cualquier intervención médica.
Mientras el tratamiento esté fundamentado con firmeza en el conocimiento de
la fisiología, la práctica de la medicina tendrá una base racional capaz de adaptarse
para dar cabida al nuevo conocimiento. En este sentido, la farmacología, por
ejemplo, utilizada para la terapéutica clínica, se fundamenta en un sólido
conocimiento de la fisiología y la bioquímica dado que todos los fármacos producen
cambios en las funciones del organismo y son metabolizados mediante reacciones
catalizadas por enzimas en la mayoría de los casos, sino todos.
Todo esto contrasta con prácticas de salud no ortodoxas y con, al menos, algunas
opciones de “medicina alternativa” que a menudo están fundamentadas en poco
más que mitos e ilusiones y, por lo general, carecen de base racional alguna.
Una cuestión a destacar es que los fisiólogos han desarrollado muchas
herramientas y pruebas para explorar la función normal; por ello, muchas pruebas
funcionales usadas para el diagnóstico de una enfermedad, la monitorización de la
Fernández, V. H.
evolución de un trastorno y la evaluación del progreso del tratamiento son
transferencias directas de la tecnología desarrollada en los laboratorios de fisiología.
El perfeccionamiento de estas tecnologías en el entorno hospitalario, a su vez,
ayudan al estudio de la fisiología.
Por tanto, el intercambio de información entre la medicina y la
fisiología es una vía de doble sentido.
El enfoque sistémico sobre el problema de salud del paciente, requiere que

el futuro profesional de la salud adquiera la capacidad de pensar en cómo
múltiples órganos y sistemas integran su funcionamiento, siendo esto uno
de los aspectos más difíciles del estudio de la fisiología, lo cual va más allá
de memorizar hechos y aprender nueva terminología.
Investigaciones han demostrado que la capacidad de resolver problemas requiere un
marco conceptual. Por ello, el enfoque sistémico del paciente (como sistema y
subsistemas) nos hace analizar al individuo según el método científico, mediante el
análisis de los componentes parciales del sujeto para averiguar qué funciona mal para
tratar de “repararlo”.
41
Si bien en fisiología se estudian los sistemas “casi por separado”, no debemos
olvidar que es fundamental (sin excepciones) que el médico (y todo profesional de la
salud) debe realizar un proceso de síntesis para considerar al paciente una entidad
única lo cual requiere de un análisis minucioso de los datos dentro de un contexto.
Al respecto, es importante considerar que el aprendizaje no es una mera
cuestión de memorizar, sino que consiste en la habilidad de utilizar recursos para
buscar información (búsqueda de información bibliográfica primaria y secundaria),
evaluar (analizar los datos en el contexto de la situación del problema tratado) y
aplicar la información (llegar a conclusiones con bases científicas) (Gal et al., 2009).
Por ello, el estudiante de medicina debe mejorar su comprensión de los
conceptos para desarrollar competencias en el pensamiento crítico, la resolución
de problemas y el trabajo en equipo mediante el desarrollo de las actividades
independientes a la hora de estudiar y resolver problemas.
De aquí es que se trabaja, de manera básica e introductoria, con casos clínicos
que permiten una integración adecuada de los saberes para el desarrollo de las
competencias en la materia (Wassermann, 1999), a la vez que el laboratorio de
fisiología impulsa una enseñanza participativa, cuyo fundamento es el método
científico, donde se fomenta el espíritu crítico del futuro profesional (García, 2013).
Fernández, V. H.
Es importante insistir en que el estudio y comprensión de la fisiología es
complejo, puesto que implica integrar conocimientos sobre los sistemas fisiológicos y
anatómicos diferentes, además de que se requiere una adecuada base en otras áreas
como histología, bioquímica y biología; por lo cual, es necesario mucho esfuerzo y
dedicación para alcanzar las competencias básicas en este campo de estudio,
desarrollando un papel activo y responsable por parte del estudiante en su propio
proceso de aprendizaje que no concluye con los estudios universitarios (lifelong
learning) (Gallego, 2008).
“El mal maestro informa la verdad, mientras que el bueno enseña cómo
encontrarla”
Diesterweg (1790 - 1866)
El aprendizaje de la fisiología para la formación profesional, en particular

del médico general, se centra en el alumno para que aprenda a transferir
saberes propios de la disciplina a la práctica clínica, propiciando espacios
de aprendizaje que posibiliten vincular teoría y práctica e integrar las
ciencias biomédicas con la práctica clínica. 42
Según Rodriguez (2010), la “profesión11 médica” es la “ocupación basada en el

desempeño de tareas encaminadas a promover y restablecer la salud y a identificar,
diagnosticar y curar enfermedades aplicando un cuerpo de conocimiento especializado
propio de nivel superior, en la que preside el espíritu de servicio y en la que se persigue
el beneficio del paciente antes que el propio, y para la cual se requiere que las partes
garanticen la producción, el uso y la transmisión del conocimiento científico, la mejora
permanente para prestar la mejor asistencia posible, la aplicación del conocimiento
de forma ética y competente, y que la práctica profesional se oriente hacia las
necesidades de salud y de bienestar de las personas y de la comunidad” (p. 65).
Asimismo, “profesionalismo médico” es el “conjunto de principios éticos y
deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales
de la medicina con el servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios
sociales y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos” (Rodriguez,
2010).
11La profesión (del latín “professio”, acción y efecto de profesar) es una actividad permanente que sirve de medio de vida y que
determina el ingreso a un grupo con formación específica. Es una ocupación que monopoliza una serie de actividades privadas
sobre la base de un gran acervo de conocimiento abstracto, que permite a quien lo desempeña una considerable libertad de acción
y que tiene importantes consecuencias sociales.
Fernández, V. H.
Es importante destacar que el profesional de la medicina pone a
disposición de la población general los conocimientos, las habilidades y el
buen juicio para promover y restablecer la salud, prevenir y proteger de la
enfermedad, y mantener y mejorar el bienestar de los ciudadanos.
En consecuencia, la práctica diaria del profesional médico implica el
compromiso con la integridad en la utilización del conocimiento y en la
optimización de los recursos; la compasión como guía de acción frente al
sufrimiento; la mejora permanente en el desempeño profesional para garantizar la
mejor asistencia posible al ciudadano; la colaboración con todos los profesionales e
instituciones sanitarias en aras de la mejora de salud y el bienestar de la población
(Rodriguez, 2010).
Se entiende por competencias como el “conjunto de conocimientos,
habilidades y actitudes que permiten una excelente práctica profesional, en
continuo perfeccionamiento, adecuada al contexto social en que se
desarrolla”.
La competencia en el área de salud (no solo para los médicos sino para todos
los profesionales de la salud) se considera como la parte esencial de la formación
profesional, tanto a nivel de pregrado como de posgrado, ya que es básica para una
atención médica de calidad e integral y su importancia se pone de manifiesto en 43
las expectativas que tiene la sociedad actual acerca de los médicos y, en definitiva, de
todos los profesionales de la salud (Mendoza, 2006). Por ello, un profesional de la salud
debe:
✓ Ser técnicamente competente en términos de conocimientos y habilidades,
incluyendo su habilidad para comunicarse con los pacientes y con otros
profesionales de la salud.
✓ Entender y contribuir a todas las metas de la atención de la salud: prevención,
curación, rehabilitación y cuidados de apoyo, y reconocer que su principal
contribución es aumentar la calidad de vida de sus pacientes.
✓ Estar informado de los conocimientos validados científicamente, de la
efectividad de las nuevas terapéuticas o pruebas diagnósticas y usar solo los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos que han mostrado ser efectivos en
situaciones clínicas apropiadas.
✓ Reconocer cuando la información requerida para las decisiones clínicas es
incompleta y contribuir al desarrollo de nuevo conocimiento mediante la
investigación científica.
La educación en ciencias de la salud se orienta a la formación de
profesionales (médicos, nutricionistas, kinesiólogos, enfermeros, bioquímicos,
Fernández, V. H.
farmacéuticos, etc.) con disposición a la actualización permanente, sobre todo en
los avances del conocimiento de la fisiología como modelo explicativo del
proceso salud-enfermedad que permita acciones efectivas para conservar o
restituir la salud, así como limitar el daño, contribuyendo a obtener una formación
sólida en ciencias biomédicas que dan sentido a la aplicación clínica en un contexto de
profesionalismo y ética donde se respeta la dignidad humana. Por ello, la formación
en áreas de ciencias de la salud se debe realizar de manera que la enseñanza y
aprendizajes por competencias en el curso de fisiología se relacionen directamente con
la formación clínica, proporcionando saberes declarativos, procedimentales y
actitudinales que fortalezcan el ejercicio profesional (Rillo et al., 2015).
La fisiología se aprende mejor a través de un enfoque sistemático, mediante

la comprensión de los procesos desde el nivel molecular/celular, hasta el
nivel macroscópico de órgano o sistema, incluso como organismo. Este es el
enfoque de aprendizaje de la fisiología.
En lugar de memorizar las relaciones individuales, como estudiantes debemos
esforzarnos por aprender las justificaciones subyacentes de los procesos fisiológicos,
por lo cual siempre debemos hacernos las siguientes preguntas:
44
a) ¿Qué es…?
b) ¿Cómo ocurre…?
c) ¿Por qué ocurre…?
d) ¿Para qué ocurre…?
e) ¿Qué pasaría si falla…?
f) ¿Se podría solucionar la falla…? ¿Cómo…?
En medicina, generalmente abordamos situaciones clínicas tomando un

historial del paciente (haciendo preguntas), realizando el examen físico,
obteniendo resultados de los estudios de laboratorio selectivos y pruebas de
imagen y, a continuación, formulando un diagnóstico. Este es el enfoque
fisiológico desde la enfermedad, a través de los casos clínicos (Javid y
McCurrie, 2008; Toy et al., 2009).
La síntesis de la historia, el examen físico y las pruebas de diagnóstico por
imágenes/laboratorio se denominan “base de datos clínicos”.
Después de que se ha alcanzado un diagnóstico, generalmente se inicia un plan
de tratamiento, y se realiza un seguimiento del paciente para una respuesta clínica.
La comprensión racional de la enfermedad y los planes de tratamiento se adquieren
Fernández, V. H.
mejor aprendiendo sobre la “normalidad” los procesos fisiológicos a nivel de las
ciencias básicas; del mismo modo, la toma de consciencia de cómo la enfermedad altera
los procesos fisiológicos normales se entiende mejor en un nivel científico.
La fisiología requiere de la capacidad de apreciar el funcionamiento normal del
cuerpo humano, mientras que la fisiopatología se centra en cómo la enfermedad o la
interrupción del estado normal afecta a los mismos mecanismos; en este sentido, como
estudiantes debemos esforzarnos por aprender la razón por la que una enfermedad se
manifiesta como ciertos síntomas o signos, a los cuales denominaremos “cuadro
semiológico”.
Desde un punto de vista más profundo para el estudio de la fisiología, se

debe tener en mente un enfoque observador cuyos cuestionamientos guían
el estudio permanentemente y el aprendizaje (Toy et al., 2009).
En este sentido, pueden resumirse en seis preguntas clave que ayudan a estimular la
aplicación de las ciencias básicas a partir de la base de datos clínicos (entorno clínico):
1. ¿Cuál es el mecanismo probable para los hallazgos clínicos? Como
estudiantes debemos tratar de alcanzar la comprensión de los procesos
fisiológicos desde un contexto de las interacciones moleculares, la adaptación 45
celular, y sus respuestas por sistema de órganos. Para ello, debemos obtener
datos realizando preguntas y el examen físico al paciente. A través de este
proceso, como clínicos formaremos un diagnóstico diferencial de posibles causas
para los síntomas del paciente. La comprensión de cómo los mecanismos de los
eventos fisiopatológicos dan lugar a las manifestaciones clínicas nos permiten
entender la terapia racional y el pronóstico sobre el paciente, a la vez que dirige
las investigaciones futuras. Por esto, como estudiantes debemos “pensar” y
“razonar” los mecanismos en lugar de memorízalos.
2. ¿Cuál es la respuesta celular probable a un cierto cambio en el entorno
celular/tisular? El estudio de la fisiología debe abordarse en diferentes
niveles, desde lo microscópico a lo macroscópico. Cuando se produce un cambio
en el medio ambiente (un factor estresante), las células individuales se adaptan
para que el órgano se ajuste y, en última instancia, todo el organismo se adapte.
3. Según los hallazgos bioquímicos, ¿cuáles son los procesos clínicos
esperados? Esto es lo contrario a explicar los hallazgos clínicos por referencia
a mecanismos celulares o bioquímicos. Una comprensión de lo subyacente a la
biología molecular permite una extrapolación a los hallazgos clínicos, por lo cual
debemos explorar las relaciones entre las funciones microscópicas y los
síntomas o signos clínicos. El paciente es consciente solo de manifestaciones
Fernández, V. H.
evidentes como dolor, fatiga y sangrado. Sin embargo, por lo general existen
cambios subclínicos sustanciales que se evidencian solo con la búsqueda de ellos
antes de que la enfermedad se evidencie como tal. Por ello, es que debemos
comprender estas relaciones que nos proporcionan oportunidades para detectar
la enfermedad antes de que sea clínicamente evidente o para interrumpir el
proceso de la enfermedad antes de que avance, como se resume a continuación:
Cambios bioquímicos → cambios celulares → signos subclínicos → Síntomas

clínicos
4. Dadas las pruebas fisiológicas (hemodinámicas, pulmonares, renales,

etc.), ¿cuál es el mecanismo probable de la enfermedad? Las
competencias adquiridas del clínico para interpretar los datos relativos a la
fisiología y los procesos fisiopatológicos son fundamentales para realizar una
terapia racional, pero, además, le permite adaptarse a cualquier contexto en el
cual se desenvuelva profesionalmente, según las condiciones del lugar, de las
personas, las posibilidades, etc.
5. ¿Cuál es el mecanismo celular probable mediante el cual produce su
46
efecto la medicación? La comprensión de los mecanismos celulares no solo
nos sirve para entender las respuestas fisiológicas, sino también para entender
las respuestas a los medicamentos, los posibles beneficios y su efectos
colaterales, según la condición de cada paciente.
6. ¿Qué datos gráficos representan mejor el principio fisiológico en
cuestión? Como estudiantes de ciencias básicas, debemos ser capaces de
interpretar los datos en sus diversas formas y proponer hipótesis diagnósticas
mediante explicaciones teóricas que luego se deben probar de algún modo. Sin
embargo, se debe tener cuidado ya que una larga lista de datos cualitativos y
cuantitativos son a menudo inconvenientes e insostenibles de analizar. En este
sentido, las representaciones gráficas permiten la determinación de relaciones
y sus tendencias críticas al ser cuidadosamente estudiados y comprendidos.
Fernández, V. H.
Presentación del caso clínico 1
Motivo de consulta: Marta de 26 años, asiste a la consulta en medicina general
por control para ingreso a trabajo.
Padecimiento actual: ninguno.
Antecedentes médicos: no ha presentado enfermedad en el último año.
Examen físico: PA: 130/88 mmHg, Pulso: 77/min, Frecuencia Respiratoria:
14/min, Temperatura Corporal: 37 °C, Peso actual: 80 kg, Estatura: 1,57 m. La
exploración física revela áreas oscuras y aterciopeladas en pliegues inguinales y
axilas (acantosis nigricans). En el interrogatorio, la paciente dice gozar de perfecta
salud, no tener problemas de sueño ni de otra índole.
Estudios Complementarios: en marcha laboratorio y Rx de tórax.
Diagnóstico: ¿?
Puntos de reflexión
1. ¿Qué se debe considerar al momento de evaluar el estado de salud de Marta?
2. ¿Sería correcto llamar paciente a una persona sana?
3. ¿Se encuentra sana la paciente?
4. ¿Qué niveles de organización han sido evaluados?
47
Fernández, V. H.
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51
Fernández, V. H.
SECCIÓN I
Fisiología
Capítulo 2
Fundamentos de fisiología
celular
1. Describe la estructura celular y sus principales funciones.
2. Enumera los diferentes compartimientos del organismo, sus barreras,
composiciones y concentraciones de los principales iones y componentes
orgánicos en cada uno de ellos.
3. Conoce la utilidad del principio de dilución de un indicador para medir el
volúmenes.
4. Estima el volumen de agua corporal total, el volumen de agua extracelular, el
volumen de agua intracelular, el volumen sanguíneo y el volumen
plasmático.
5. Reconoce los valores medios y el rango de referencia de las concentraciones
plasmáticas de los principales iones, componentes orgánicos y sus valores
intracelulares.
6. Aplica las unidades básicas y derivadas del Sistema Internacional de
Unidades (SI) en situaciones propias de la práctica médica.
7. Utilizar los prefijos, símbolos y el factor de potencia para escribir una
magnitud.
Capítulo 2  Fisiología general
Fundamentos de fisiología celular
“Lo que sabemos es una gota de agua; lo que ignoramos es el océano”

Isaac Newton (1642-1727)
52
El cuerpo humano no es una suma de órganos y sistemas, sino una unidad

organizada que funciona en forma armónica de acuerdo con las condiciones
ambientales, intercambiando materia y energía con el medio de forma permanente,
puesto que es necesario para asegurar supervivencia.
Continuamente, recibimos una variedad ingente de estímulos a los que
nuestro organismo da respuesta. Algunos estímulos son externos y otros son propios
de nuestra particular conformación macro y microscópica. Los estímulos externos son
numerosos como la temperatura ambiente, alguien que nos habla, los vehículos que
transitan una calle que debemos cruzar, un olor agradable o desagradable, un paisaje,
etc. Pero también hay un amplio repertorio de estímulos internos, como el hambre, el
Fernández, V. H.
dolor, el cansancio, la sed, la necesidad de hacer algo como escuchar música o ver
televisión y muchos otros.
Por otra parte, las respuestas que damos a los diferentes estímulos son variadas
y complejas, especialmente las que implican conductas. Tales respuestas pueden ser
diferentes para cada uno de nosotros, dado que somos individuos y, aunque
compartimos algunas funciones que son características de todos los seres humanos,
también tenemos características propias que provienen de nuestra herencia genética,
de nuestro medio ambiente, familiar, cultural, social y de las transformaciones que
sufrimos en la relación con las demás personas.
En este sentido, todos los procesos que se desarrollan en el cuerpo
comienzan con cambios a nivel de las células que lo conforman.
La teoría celular surge a comienzos del siglo XX gracias a los aportes de la

bioquímica dado que, hasta el momento, no se consideraban a las células
como elementos básicos de la vida.
La citología es la disciplina científica que estudia a las células y nació en 1663,
cuando el científico inglés Robert Hooke (1635-1703) observó las paredes de las
celdas vacías del corcho y creó la palabra “cellulae”, que significa pequeñas celdas, 53
para describirlas. Luego estudió cortes delgados de madera fresca y vio células vivas
“llenas de jugos” al cual se le denominó protoplasma. Dos siglos después, el médico
Theodor Schwann (1810-1882) estudió una amplia gama de tejidos animales y
concluyó que todos los animales están hechos de células (Saladin, 2018).
Con el desarrollo de la bioquímica a finales del siglo XIX, se hizo aún más
evidente que el proceso fisiológico del cuerpo se basaba en la actividad celular y que
las células de todas las especies mantenían una unidad bioquímica notable. Por tanto,
surgieron las generalizaciones que constituyen la teoría celular moderna:
1. Todos los organismos están compuestos por células.
2. La célula es la unidad estructural y funcional más simple de la vida. No existen
subdivisiones más pequeñas de una célula u organismo que, por sí solas, tengan
vida.
3. La estructura de un organismo y todas sus funciones se deben a la actividad de
sus células.
4. Las células sólo se forman a partir de células preexistentes, no de materia sin
vida. Por tanto, todos los seres vivos tienen ancestros comunes, que se pueden
rastrear hasta las mismas células originales.
Fernández, V. H.
5. Debido a que cuentan con ancestros comunes, las células de todas las especies
tienen muchas similitudes fundamentales entre sí, en sus componentes
químicos y sus mecanismos metabólicos.
La célula, como unidad básica de la vida, debe dar respuesta a ciertos

estímulos, captar o ingerir nutrientes, eliminar sustancias de desecho o
secretar aquellas que serán usadas en otras partes del cuerpo, realizando,
además, metabolismo, crecimiento y reproducción.
Aproximadamente, 100 billones de células constituyen al organismo humano,
conformando los tejidos, órganos y sistemas que tienen funciones específicas, pero
interrelacionados para que la persona pueda vivir.
Sin embargo, a nivel macroscópico, el organismo también desempeña las
funciones primordiales de nutrición, de relación y reproducción, aunque difieren
ampliamente en su forma y función (Koeppen y Stanton, 2018).
Muchas de las funciones de las células se realizan en las estructuras
subcelulares llamadas organelas, divididas en tres partes principales:
1. La membrana plasmática que rodea a la célula separándola del entorno y
posee la característica fundamental de ser selectivamente permeable. Además, 54
le da forma y participa en la comunicación intercelular.
2. El citoplasma y sus organelas, lugar entre la membrana plasmática y el
exterior del núcleo celular.
3. El núcleo y nucléolo, cuerpo más grande dentro de la célula y por lo general
esférico que contiene el material genético (ácido desoxirribonucleico o ADN).
En el cuerpo humano hay más de 200 tipos de células microscópicas, solo

visibles al microscopio. El tamaño medio oscila entre 10 y 30 µm de diámetro y, según
el tipo de célula, puede variar desde 7,5 µm en el eritrocito hasta 50 µm en las células
nerviosas del cerebro, o incluso 150 µm en el óvulo.
La forma también varía, dependiendo del tipo de célula estudiado, y pueden
estar libres o adaptadas a los tejidos; a su vez, las primeras pueden ser esféricas
(leucocitos) o no esféricas (espermatozoides), y las segundas suelen tener formas
geométricas (cúbicas, cilíndricas, prismáticas, etc.). Finalmente, algunas pueden
cambiar de forma durante la formación y diferenciación, como ocurre con los
eritrocitos.
Fernández, V. H.
55
Estructura general de una célula.
La membrana plasmática es la estructura fundamental que separa el líquido

intracelular (LIC) del líquido extracelular (LEC).
En las células del ser humano, la membrana plasmática posee un grosor es de 7,5 nm
(0,0075 µm) y su composición química incluye lípidos, colesterol, proteínas y
carbohidratos (Escuredo, Sánchez, Borrás, Serrat, 2002).
La estructura de la membrana plasmática deriva principalmente de las
características fisicoquímicas de los lípidos, los cuales se disponen en una doble capa
(al tener una zona polar o hidrofílica y otra apolar o hidrófoba) y, al contacto con el
agua, se orientan con la parte polar hacia el exterior y la hidrófoba hacia el interior,
lo que les confiere una naturaleza anfipática. La capa de la membrana fosfolipídica
más cercana al citosol es la lámina interna, en tanto la que se ubica más cerca del
ambiente externo es la lámina externa (Chandar y Viselli, 2019).
Los lípidos proporcionan la base estructural de la membrana, formada por dos
capas, principalmente de fosfolípidos (entre un 15 a 20%) entre los cuales se ubica
Fernández, V. H.
el colesterol1, el cual contribuye en un 20 a 25% del total de los lípidos en las
membranas, de forma esterificada en su grupo hidroxilo con ácidos grasos
(principalmente oleico y linoleico) o como colesterol-sulfato. Su función principal es el
de mantener la fluidez de membrana, dado que, a diferencia de otros lípidos, el
colesterol se distribuye más o menos en la misma proporción en las dos capas de la
membrana y, junto a los ácidos grasos insaturados, modula la rigidez de ésta
previniendo la disolución a temperaturas altas o evitando el congelamiento a
temperaturas bajas (Escuredo et al, 2002).
Las proteínas, que se encuentran distribuidas por toda la bicapa lipídica en
un 50 a 55%, son intrínsecas si las atraviesan o se ubican entre los lípidos, mientras
que las periféricas se hallan unidas a la superficie de la membrana a formas
glucosiladas de fosfatidilinositol, e incluyen enzimas, como la fosfatasa alcalina
(FAL), varios antígenos y numerosas moléculas de adhesión, así como tres proteínas
que antagonizan la lisis celular por medio del complemento. Aquellas que se sitúan
por la periferia, son las proteínas extrínsecas, muy variadas en sus funciones como
las enzimas, segundos mensajeros, hormonas, proteínas transportadoras, proteínas
de canal o receptores. Algunas son moléculas de adhesión celular (MAC) que fijan
la célula con las células vecinas o con la lámina basal.
Los hidratos de carbono o glúcidos también forman parte de la membrana 56
celular de 5 a 10% de su peso total y, generalmente, son oligosacárido. Algunos se
encuentran en conexión con las proteínas (glucoproteínas) y otros se asocian a los
lípidos (glucolípidos), confiriendo soporte a la membrana, interactuando con otras
células para el reconocimiento celular y la identificación de las señales químicas de la
célula. Los glúcidos únicamente se encuentran en lado extracelular conformando el
denominado glucocálix (Escuredo et al, 2002).
La estructura de la membrana plasmática se modeliza a través de la forma de
mosaico fluido, que permite que sus componentes estén en permanente movimiento;
es decir, desplazándose en la bicapa. Este modelo explica la flexibilidad celular
necesaria para adaptarse a cambios pasivos o para fusionarse con otras células y
permitir la difusión de moléculas hacia el interior o hacia el exterior de la célula.
Si bien la membrana forma una barrera física para la célula, esta es permeable,
pero muy selectiva, permitiendo la entrada y salida de determinadas moléculas y
bloqueando la de otras, interviene así en el proceso de transporte de sustancias.
1
Las células con contenido más alto de colesterol en el cuerpo son las células de Schwann, que forman capas aislantes al
envolver fibras nerviosas. Cuando hay un defecto hereditario en el contenido de colesterol em una célula, su flexibilidad
puede reducirse, dando por resultado incapacidad de los eritrocitos para flexionarse por la parte media cuando pasan a
través de vasos sanguíneos de pequeño calibre, produciendo así su oclusión.
Fernández, V. H.
Asimismo, interviene en la transmisión de la información que llega gracias a sus
receptores específicos, permite reconocer las células propias con las que se puede
agrupar y diferenciar de las extrañas, favoreciendo su defensa.
57
Estructura general de una membrana celular.
El citoplasma es el espacio comprendido entre la membrana plasmática y el

núcleo, y está constituido por el citosol (hialoplasma) y el morfoplasma.
El citosol es el medio en el que se bañan los orgánulos y, básicamente, contiene agua
y proteínas. En su interior se distinguen unas estructuras granulares y fibrosas que
constituyen el citoesqueleto celular, compuesto por filamentos proteicos que
constituyen una red dinámica distribuida por todo el citoplasma, formando un
entramado interno. Su función es dar forma a las células, fijar las estructuras
superficiales, dar forma a la membrana plasmática, proporcionar estabilidad
mecánica a las células y permitir el movimiento celular. Su composición comprende
microtúbulos con forma cilíndrica, sus paredes son gruesas y alargadas y están vacías.
Su estructura comprende dos proteínas globulares (tubulina a y b), que se asocian
para formar 13 profilamentos y cuya función es dar soporte a los compartimientos
celulares que tienen membrana, facilitar el transporte de vesículas por la célula y
Fernández, V. H.
formar el huso mitótico (a lo largo del cual se organizarán los cromosomas durante la
mitosis) (Escuredo et al, 2002).
Asimismo, los microtúbulos son los elementos constituyentes de los
centríolos, los cilios y los flagelos. Los centríolos son dos estructuras que se
encuentran en todas las células con capacidad de división. Se localizan cerca del
núcleo y en posición perpendicular una respecto de la otra. Están formados por nueve
grupos de tres microtúbulos, estrechamente acoplados formando nueve tripletes.
Intervienen en la formación del aparato mitótico durante la división celular.
Los cilios son estructuras móviles que aparecen en la parte externa de la célula
en un gran número y en su estructura se reconocen la raíz, el corpúsculo basal,
formado por nueve grupos de tres microtúbulos (nueve tripletes), la placa basal y la
tija ciliar, que está constituida por nueve grupos de dos microtúbulos (nueve dobletes).
Los cilios, con su capacidad de movimiento, hacen que los líquidos extracelulares se
puedan desplazar.
Los flagelos son estructuras similares a los cilios, pero más largos y muy
escasos. Su movimiento es ondulante y permite el desplazamiento de la célula (p. ej.,
el espermatozoide).
Los microfilamentos actínicos están formados por proteínas globulares
58
(actina G) que se polimerizan, formando filamentos (actina F), los cuales se agrupan
en haces atravesando el citoplasma o reforzando la membrana plasmática. Estos
microfilamentos de actina tienen estructura helicoidal y son de menor diámetro, pero
de mayor longitud, que los microtúbulos.
Los microfilamentos intermedios y tonofilamentos son fibras proteicas
resistentes y duraderas, formadas por varios tipos de proteínas. Su diámetro es
intermedio entre los otros microfilamentos y microtúbulos. Se encuentran
principalmente en zonas de la célula que están sometidas a tensiones mecánicas. Dan
flexibilidad a la célula y evitan que ésta se rompa.
Fernández, V. H.
El morfoplasma está constituido por el conjunto de orgánulos que se
encuentran en el citoplasma. Las organelas son áreas funcionales especializadas y
cada una de ellas tiene sus propias funciones divididas en ribosomas, mitocondrias,
retículo endoplásmico liso y rugoso, aparato de Golgi, vesículas, lisosomas y
peroxisomas.
Los ribosomas son los únicos organelos que no están limitados por una
membrana. En su interior se realiza la síntesis proteica. Químicamente, están
compuestos por ribonucleoproteínas (proteína, ácido ribonucleico y agua) y se
constituyen en dos subunidades, la pequeña de 40 S y la grande de 60 S. Se pueden
encontrar libres en el citoplasma (los encargados de elaborar proteínas propias de la
célula) o unidos al retículo endoplásmico rugoso (elaboran proteínas que serán
secretadas al exterior).
El retículo endoplásmico (RE) es un conjunto de estructuras membranosas,
limitadas por membranas, que forman cavidades o sáculos que están en continuidad
estructural con la membrana externa del núcleo, con el que intercambian material
(ARN mensajero). Se diferencian en retículo endoplásmico rugoso (RER) y en
retículo endoplásmico liso (REL) según el tipo de cavidades y las funciones que
desempeñan. El rugoso está formado por estructuras laminares con ribosomas
enganchados en su superficie (a éstas se debe su aspecto rugoso). En el interior de las 59
cavidades laminares se encuentran muchas enzimas.
Las funciones del RER incluye la síntesis de proteínas de secreción y
glucoproteínas (se acaban de completar en el aparato de Golgi), y almacenar en el
interior de las cavidades las sustancias que sintetizan. También forma otros orgánulos
celulares, como los lisosomas y los peroxisomas, que son vesículas que contienen
enzimas elaboradas por el RER.
El REL es una estructura tubular, no tiene ribosomas y sus cavidades están
repletas de enzimas. Su función consiste en sintetizar diversas sustancias como
lípidos, colesterol, fosfolípidos, triglicéridos y glucolípidos. Tiene capacidad para
almacenar y transportar lípidos e hidratos de carbono.
Las mitocondrias son los orgánulos encargados de proporcionar energía a la
célula, sintetizando ATP. En su estructura se puede diferenciar una membrana
externa, similar a la membrana plasmática, y una membrana interna, que se invagina
formando las crestas mitocondriales, lo que aumenta la superficie total destinada a
los procesos metabólicos. La membrana interna está compuesta por más proteínas que
lípidos e interviene en la catalización de las reacciones de oxidación de la respiración,
forma ATP sintetasa, que llevará a la producción de ATP en la matriz mitocondrial, e
interviene también en el transporte específico de metabolitos. En el interior de la
Fernández, V. H.
membrana interna se encuentra la matriz mitocondrial, que está repleta de enzimas,
además de ribosomas y moléculas de ADN y de ARN (constituyen el ADN y ARN
mitocondrial).
Las mitocondrias participan en varias funciones metabólicas de gran
importancia. En la matriz se realiza el ciclo de Krebs, el ciclo de la urea, y la
elongación y degradación de los ácidos grasos, y la membrana interna participa en la
cadena respiratoria y en ella tiene lugar la fosforilación oxidativa.
El aparato de Golgi es un sistema de cisternas que se encuentran apiladas y
aplanadas, separadas entre sí formando los dictiosomas (cada uno de ellos tiene un
número igual de cisternas). Las cisternas se forman a partir del retículo endoplásmico,
por invaginación de sus membranas, que se van sumando, por aposición de nuevas
cisternas, hasta alcanzar el número de cisternas que forman el dictiosoma.
Las primeras cisternas se denominan proximales y las últimas distales, las
cuales se transforman en vacuolas o pequeñas vesículas planas que contienen
productos de secreción, destinados a ser liberados de la célula. La función del aparato
de Golgi es concentrar y transportar las proteínas que serán secretadas; también
participa en los procesos de renovación de la membrana plasmática y en la formación
de lisosomas y peroxisomas, e interviene en la unión de glúcidos con proteínas
(formando glucoproteínas) y lípidos con proteínas (glucolípidos). En general, 60
podríamos decir que su función es la de empaquetar las macromoléculas formadas en
el retículo endoplásmico para exportarlas a otros orgánulos o al exterior de la célula
(Escuredo et al, 2002).
Los lisosomas son estructuras, de 0,2 a 0,5 km, limitadas por una membrana,
que contienen más de 40 tipos diferentes de enzimas hidrolíticas, del tipo de las
hidrolasas.
Los lisosomas tienen como misión intervenir en la digestión de vesículas
intracelulares, mecanismo por el que se eliminan los residuos celulares que provienen
de la degradación de los diferentes orgánulos celulares. También pueden digerir
sustancias extracelulares, que entran en el citoplasma por endocitosis
(heterofagosomas). Los lisosomas se clasifican en primarios, cuando provienen
directamente de los dictiosomas, y secundarios, que son los primarios que se unen a
una vesícula con material intracelular (denominado autofagosoma) o con material
extracelular (heterofagosoma). Básicamente los lisosomas tienen funciones de
defensa de la célula.
Los peroxisomas son estructuras constituidas por pequeñas vesículas, entre
0,2 y 0,5 µm, muy abundantes en el riñón y en el hígado, o más pequeñas, de 0,15 a
Fernández, V. H.
0,25 µm, llamadas microperoxisomas. En su interior se encuentran enzimas
oxidativas del tipo oxidasas (oxidan sustratos produciendo peróxido de hidrógeno
H2O2) o del tipo catalasas (catalizan reacciones de oxidación descomponiendo el agua
oxigenada, H2O2, en dos moléculas de agua). También hay enzimas que catalizan el
proceso de degradación de las purinas (lo que permite reciclar las bases nitrogenadas).
Los peroxisomas hepáticos y renales intervienen en reacciones de destoxificación de
sustancias, como etanol, metanol u otros.
El núcleo es una pequeña esfera situada en el centro de la célula, que

controla el funcionamiento de todos los orgánulos y es el responsable de los
procesos de reproducción celular.
El núcleo posee una forma que puede variar según el tipo de célula, pero es idéntica
en cada tejido. El tamaño es variable, pero siempre guarda proporción con el
citoplasma. Además, el número de núcleos también puede ser variable, aunque por lo
general es único.
Hay células con dos núcleos (hepatocitos, cartílago) o con varios (osteoclastos),
o incluso pueden carecer del mismo (eritrocitos). Su posición también puede variar y
es característica de cada célula, aunque por lo general están en el centro (Escuredo et
61
al, 2002).
El estudio de los núcleos puede hacerse en dos períodos diferentes: a)
interfásico, o período en el que el núcleo hace las funciones que le son propias y no
está en división; y b) de división, o período en el que todas las estructuras del núcleo
varían y se dedican totalmente a la duplicación de la célula. Los ciclos vitales de las
células pueden ser cortos, de días como en las células de la sangre, o largos, como en
el caso de las células nerviosas.
En la interfase se puede distinguir una membrana nuclear o envoltorio nuclear
que es un complejo membranoso que delimita el núcleo, y se diferencia a partir del
RER. Vista con el microscopio, se distingue en su estructura una membrana nuclear
externa, que está en contacto con el hialoplasma, y una membrana nuclear interna,
que lo está con el nucleoplasma y que se asociará a la cromatina. Entre ambas
membranas se crea el espacio perinuclear.
Por otro lado, éstas están unidas en algunos lugares, que reciben el nombre de
poros nucleares. Se trata de orificios dinámicos que no están vacíos y que alteran sus
dimensiones según el intercambio que hay entre núcleo y citoplasma, llegando a
desaparecer cuando el núcleo está en reposo. Cada poro está formado por un anillo y
un diafragma. El anillo lo constituyen ocho gránulos proteicos que limitan la
Fernández, V. H.
perforación, y el diafragma es una sustancia densa y amorfa que se distribuye desde
la periferia del anillo hacia el centro, donde se encuentra un gránulo central. Los
gránulos periféricos y el central se unen por material fibrilar.
Las funciones del envoltorio nuclear son las siguientes: dar límite al núcleo y
controlar el intercambio de moléculas entre el núcleo y el citoplasma (cuanto más
intensa es la actividad, mayor es el número de poros que se encuentran), también
interviene en numerosas reacciones metabólicas, como en la biosíntesis de fosfolípidos
y colesterol, en la elongación y desaturación de los ácidos grasos y en la glucosidación
de lípidos y proteínas.
El nucleoplasma es el medio interno del núcleo. Se trata de un gel proteico,
incoloro, que está lleno de cationes y de enzimas que son indispensables para los
procesos de replicación, transcripción del ADN y formación del ARN. La función del
nucleoplasma es ofrecer un medio de difusión para las moléculas que entran y salen
por los poros nucleares.
La cromatina es la parte más importante del núcleo, y está formada por ADN
unido a proteínas. La cromatina tiene una gran afinidad por los colorantes que tiñen
el núcleo, y con el microscopio electrónico se observa que son fibras que están muy
juntas, tienen una trayectoria espiral (fibras cromatínicas) y se unen entre sí,
formando masas u ovillos con aspecto granuloso. 62
En las células humanas se encuentran 46 filamentos cromatínicos. Según el

estado de condensación y enrollamiento de las fibras cromatínicas se habla de
eucromatina, cuando está dispersa y poco enrollada (es la parte más activa, capaz de
transcribir ADN en ARN, es la cromatina que contiene los genes y donde se iniciará
la replicación), y de heterocromatina, cuando la cromatina se encuentra compacta y
muy enrollada, formando los gránulos: es cromatina inactiva, no forma ARN. La
cromatina está compuesta químicamente por ADN que es una doble cadena de
polinucleótidos dispuesta en forma helicoidal.
Los nucléolos son formaciones que se encuentran en el núcleo, bien
diferenciadas por su volumen y su afinidad por los colorantes básicos. Constituyen la
zona del núcleo donde se produce el ARN ribosómico. Se produce por la mezcla del
ADN y el ARN ribosómico, creándose zonas con mayor coloración y más teñidas, sólo
visibles con el microscopio electrónico durante la interfase. Puede haber uno o más
(nunca más de 10) y se muestran como estructuras densas de volumen variable, que
está directamente relacionado con la actividad de la célula. Existen los llamados
nucléolos falsos, que son zonas de cromatina más concentradas, que produce una
mayor tinción y que se pueden hallar adheridos al nucléolo (Escuredo et al, 2002).
Fernández, V. H.
Las células deben llevar a cabo una serie de funciones que pueden resumirse
en tres primordiales que son: nutrición, relación (excitabilidad) y
reproducción.
Para vivir, las células necesitan, por un lado, protegerse del “desorden” del entorno y,
por otro, debe funcionar como un “sistema abierto” para intercambiar calor, gases,
nutrientes y desechos, así como de información. En este sentido, cada célula individual
tiene las mismas necesidades para sobrevivir, lo cual lo consigue del líquido en el
espacio extracelular que debe mantenerse relativamente constante (Silbernagl y
Despopoulos, 2009).
La alimentación es una necesidad biológica básica de la cual depende la
conservación de la vida; es un proceso regulado mediante el cual se consigue proveer
a la célula su energía para llevar a cabo la mayoría de sus funciones y se realiza en
todo momento de la vida, tanto de día como de noche y en cualquier circunstancia de
salud o enfermedad, dado que la nutrición es un proceso continuo (Ascencio, 2018).
La nutrición es el “conjunto de procesos por los cuales la célula (o el
organismo) ingiere, digiere, transporta, metaboliza y excretan las sustancias
contenidas y obtenidas de los alimentos”; tales procesos se inician con la ingestión
y finaliza con la excreción o egestión de desechos, pero entre estos extremos las
sustancias experimentan otros procesos como el transporte, la digestión y el 63
metabolismo. Por ello, es importante comprender que ningún nutriente2 es más
importante que otro, dado que la falta de cualquiera de ellos resultaría en la
interrupción de la vía metabólica en la que participa (Ascencio, 2018).
Como se introdujo en el capítulo anterior, el metabolismo incluye todos los
procesos físicos y químicos que ocurren en el citoplasma y que mantienen la vida
celular y, por tanto, de todo el organismo. Estos procesos metabólicos pueden ser
anabólicos, cuando las células utilizan la energía para formar nuevas sustancias, o
catabólicos, cuando las células metabolizan sustancias para la obtención de energía
(McGuinness, 2018).
Los procesos anabólicos utilizan la energía que se produce en forma de ATP
y son necesarios para la síntesis de nuevo citoplasma, el trabajo mecánico para la
contracción muscular, el trabajo eléctrico para la conducción de impulsos nerviosos,
que se generan en células excitables y el transporte del material a través de la
membrana celular; mientras que los procesos catabólicos incluyen todas las
reacciones celulares mediante las cuales se destruyen compuestos para obtener
2 Los nutrientes son las sustancias contenidas en los alimentos y que, en última instancia, las células utilizan para vivir,
incorporándolas del exterior y expulsando los productos de degradación de su metabolismo.
Fernández, V. H.
energía. Continuamente las células llevan a cabo reacciones catabólicas para obtener
energía (Saladin, 2018).
Si bien cualquiera de las células lleva a cabo estos procesos, en los organismos
pluricelulares, las células han adquirido tal grado de especialización que el
metabolismo individual se adapta a la función que deben llevar a cabo. Así, por
ejemplo, un adipocito, tendrá su metabolismo “desplazado” hacia la formación de
compuestos macromoleculares, en concreto de lípidos, pues este tejido es un depósito
energético. Sin embargo, un hepatocito, desarrolla anabolismo y catabolismo de
diversas sustancias ya que el hígado es la “central metabólica” del organismo
(Calderón, 2007).
Con las limitaciones de un sistema abierto, la célula, el tejido, el órgano y, por
ende, el organismo, pueden ser objeto de aplicación de las leyes de la
termodinámica o termoquímica para su estudio (Calderón, 2007).
La consideración del organismo humano como un sistema termodinámico
abierto determina el intercambio de energía y materia con el exterior. La materia la
obtiene a través del alimento y la transforma en energía y compuesto
macromoleculares. Sin embargo, debido a las condiciones del entorno, el alimento no
siempre se encuentra disponible. La solución del organismo es la de almacenar
energía. 64
La célula como sistema abierto.
Fernández, V. H.
La capacidad para utilizar y almacenar la energía, esenciales en la
supervivencia de cualquier ser vivo, se logra a través de la especialización metabólica
de los tejidos y órganos. No obstante, la obtención y almacenamiento de la energía no
son funciones aisladas.
Aunque cualquier célula posee mecanismos reguladores para controlar sus
rutas metabólicas, la interrelación metabólica entre tejidos y órganos es
imprescindible. En este sentido, los seres vivos más complejos, como los seres
humanos, establecen las relaciones entre los diferentes tejidos y órganos mediante la
síntesis de “hormonas” que son mediadores químicos, las cuales actúan sobre las
enzimas reguladoras o las reacciones que intervienen en el control de los niveles de
sustrato de una vía metabólica determinada (Calderón, 2007).
Una vez que se incorporan a la sangre los sustratos necesarios para el
metabolismo celular, la degradación de moléculas como la glucosa, los triacilglicéridos
y los aminoácidos, químicamente tan diferentes, se agrupan en una sola molécula
denominada Acetil-CoA, que luego se incorpora al ciclo de Krebs o de ácido
tricarboxílico (ATC), liberándose CO2 y pares de H+ que, mediante el transporte de
electrones y la fosforilación oxidativa acoplada en las mitocondrias, generan ATP y
H2O. Para todo este proceso es vital la presencia del O2.
A nivel de organismo, estas funciones son semejantes e intervienen varios 65
sistemas como el gastrointestinal para la ingestión, secreción, digestión, absorción
y excreción de sustancias no absorbidas o no digeridas, el sistema cardiovascular
para el transporte de los nutrientes absorbidos por el sistema gastrointestinal, el
sistema respiratorio para el ingreso de O2 y la eliminar el CO2 como producto de
desecho del metabolismo celular y el sistema urinario para eliminar otras
sustancias que no sean necesarias para el organismo, aunque también participa en el
metabolismo.
Cabe aclarar que la nutrición es un acto involuntario, ya que se lleva a cabo a
nivel celular y no hay que confundir con la alimentación que realizamos como
organismos, dado que este sí es voluntario y mediado por procesos conductuales. Por
ejemplo, sentir hambre impulsa a una persona a buscar alimentos3 e ingerirlos.
3 Se considera alimento a los tejidos y secreciones de organismos de los reinos fungi, vegetal o animal (Ascencio, 2018).
Fernández, V. H.
66
Panorama de las vías metabólicas generales

para los componentes de la dieta en el organismo.
Los tipos de vías son señaladas en rojo
(Lieberman y Peet, 2018).
Las células consiguen la energía a través de la síntesis de Adenosina

trifosfato (ATP) a partir de Adenosina difosfato (ADP) y fósforo inorgánico
(Pi).
El conjunto formado por el ATP, ADP y Pi, transfiere la energía desde las reacciones
que producen energía a las que la consumen. Esta transferencia se realiza a través
reacciones de acoplamiento. La fosforilación de la molécula de ADP a ATP permite
transferir la energía de un determinado sustrato a esta molécula. La posterior
hidrólisis del ATP a ADP y Pi permite su utilización, por ejemplo, para la contracción
de la fibra muscular.
(Sustrato) ATP → ADP + Pi (Producto)
Fernández, V. H.
La razón por la que el ATP es la “moneda” de intercambio de energía obedece a
razones de índole químico de difícil explicación sencilla. La hidrólisis del ATP rinde
una elevada cantidad de energía (30,5 kJ/mol), debido a la mayor estabilidad de los
productos (ADP y Pi), ocasionada por la disposición de los electrones de los enlaces
covalentes y los efectos de repulsión de la carga.
El ATP presenta la ventaja de “conectar” reacciones que liberan energía con
aquellas que la precisan. Asimismo, un aspecto relevante de la energía aportada por
la hidrólisis del ATP es que, a excepción del tejido muscular que posee reservas de
ATP en forma de fosfocreatina, su concentración es prácticamente nula. Dado que
este compuesto es el que transfiere la energía, implica necesariamente la síntesis
simultánea a su hidrólisis en un continuo ciclo de formación y degradación (Calderón,
2007).
La autofagia es un proceso de limpieza según el cual los orgánulos y los

grandes agregados proteicos obsoletos se degradan y se reciclan (Hall y Hall,
2021).
El ser humano debe enfrentar permanentemente daños a sus células y tejidos debido
no solo a señales del entorno sino también al deterioro propio de la madurez y el
67
envejecimiento. El organismo posee mecanismos para protegerse de las células
dañadas, ya sea deshaciéndose de ellas, o bien, impidiendo que se propaguen, de modo
de evitar una descendencia de células portadoras de errores y mutaciones que podrían
derivar en estados patológicos (Costas y Rubio, 2017).
Entre los mecanismos que suprimen la existencia de células dañadas,
perjudiciales para la salud o innecesarias para el correcto funcionamiento de los
aparatos y sistemas, está la “apoptosis” que es la muerte celular altamente
controlado en el cual esa célula se sacrifica para preservar al tejido, órgano o
individuo. Para ello, la membrana plasmática celular se preserva hasta la última
etapa del proceso, luego de la fragmentación del ADN y la pérdida de núcleo, evitando
la fuerte reacción inflamatoria ocasionada por el derrame del contenido celular en el
medio circundante (Costas, 2006).
Por su parte, la “senescencia” (proceso de envejecimiento), evita la
propagación de mutaciones acumuladas en las células en los sucesivos ciclos de
replicación debido a señales tóxicas o al propio acortamiento telomérico que ocurre en
cada ciclo celular y, por tanto, tampoco pueden replicarse (Vicencio et al., 2008).
El acortamiento de los telómeros causa errores de replicación comprometiendo
material genético que codifica para funciones vitales; por tanto, en la senescencia, las
Fernández, V. H.
células no mueren, sino que detiene su ciclo de división celular irreversiblemente
(Campisi y d'Adda di Fagagna, 2007), aunque siguen metabólicamente activas, pero
con cambios en su patrón de expresión génica produciendo otros factores y proteínas
diferentes a las que producían en su estado normal.
La “autofagia”, descripta por Yoshinori Ohsumi (Premio Nobel de Medicina en
2016), es un proceso alternativo de supervivencia celular en el cual sacrifica partes o
moléculas dañadas para preservar su vida (Ohsumi, 2014), eliminándose partes de la
célula que no sirven o que resultan perjudiciales para su supervivencia normal, a la
vez que los desechos se aprovechan como metabolitos para producir energía.
Existe una macroautofagia en la cual se degradan organelas dañadas o
disfuncionales como las mitocondrias (mitofagia) disfuncionales para mantener un
número adecuado según el tipo de tejido y su función; y una microautofagia, en la
cual se degradan moléculas dañadas, truncas o mal procesadas que no adquieren la
conformación adecuada; es decir, destoxifica los tejidos por lo cual su alteración
conduce a la acumulación de proteínas mal plegadas y toxinas que contribuyen al
desarrollo de varias enfermedades que involucran la muerte celular como ocurre en el
epitelio pulmonar de pacientes con fibrosis quística (FQ), donde los acúmulos de
moléculas no degradadas por la disfunción de la autofagia forman agregosomas
(Luciani et al., 2010). 68
La autofagia también es importante para el mantenimiento del equilibrio
homeostático de proteínas a nivel presináptico que preserva el correcto
funcionamiento de la conducción nerviosa a través de un proceso que involucra un
tercer mecanismo de autofagia mediado por chaperonas (Wang, Lauwers y
Verstreken, 2017).
A nivel de la corteza cerebral de pacientes con esquizofrenia existe una
expresión disminuida de BECN1, gen que codifica para la proteína Beclin1 requerida
para el desarrollo del proceso autofágico, por lo cual el Litio que se da como
tratamiento, induce su producción favoreciendo la autofagia (Schneider, Miller y
Woesner, 2016).
En el desarrollo de cardiomiopatías, los cardiomiocitos presentan una autofagia
alterada pues se requiere para evitar la acumulación de proteínas mal plegadas y
organelas dañadas y, si bien, en condiciones basales ocurre a muy baja escala, este
proceso aumenta ante situaciones de estrés y en condiciones crónicas de arritmias,
isquemia e hipertrofia (Hashemzaei et al., 2017).
Por tanto, la autofagia es fundamental para la renovación celular y forma parte
del proceso de desarrollo y participa en los procesos de diferenciación de las células
Fernández, V. H.
maduras que forman parte de cada tejido sano a partir de células madre
indiferenciadas, así como en los de regeneración tisular y de transformación
adipocítica en condiciones fisiológicas.
En condiciones de estrés por falta de nutrientes u oxígeno, algunas células
activan el proceso de autofagia sacrificando parte de sí mismas para producir energía
y sobrevivir en condiciones adversas (Kaizuka et al., 2016), por lo cual la señal de
inicio de autofagia no necesariamente es producida por daño intracelular (Jacob et al.,
2017).
Entre los principales eventos que una célula detecta para aumentar los niveles
de autofagia se encuentran el mal plegamiento de proteínas, organelas dañadas que
funcionan de modo anómalo o que aumentan su número de modo inadecuado, y una
carencia de nutrientes o hipoxia (Costas y Rubio, 2017).
La vía de señalización mTOR (mammalian target of rapamycin) consta de dos
ramas principales, cada una mediada por un mTOR; donde la vía rapamicina-sensible
mTOR1 controla varios caminos que, colectivamente, determinan la masa o tamaño
de la célula, siendo esta una de las más importantes en el control de la autofagia dado
que tiene un rol fundamental en el censando de carencia de nutrientes, hipoxia y
balance metabólico (Cam et al., 2010).
69
Red de señalización mTOR consta de dos ramas principales, cada una mediada por un
mTORC (Costas y Rubio, 2017).
Fernández, V. H.
La vía rapamicina-insensible mTOR2 controla la actina del citoesqueleto y, por
lo tanto, determina la forma de la célula; respondiendo a factores de crecimiento
(insulina/IGF-1), al estado energético de las células, nutrientes (aminoácidos) y a
estrés.
El proceso de autofagia se inicia por activación de complejo quinasa-quinasa
ULK1/2 (proteínas quinasa tipo uridina 1 y 2, respectivamente), luego ocurre la
formación del fagóforo (vesículas de doble membrana que contienen el material a
reciclar) o proceso de nucleación y, posteriormente, se produce la conjugación del
mismo con el complejo ATG5/ATG12/ATG16 (proteínas iniciadoras de autofagia 5, 12
y 16). Continúa con el procesamiento de LC3 (microtubule-associated protein light
chain 3), de LC3-I a LCR-II que se libera para formar el autofagosoma desnudo.
Cuando éste se fusiona con los lisosomas por acción de Rab7, Lamp1 y Lamp2, se
forma el autofagolisosoma donde ocurre la degradación del substrato cuyos
productos (aminoácidos, lípidos) son liberados al citoplasma para su reutilización
(Reggiori y Ungermann, 2017).
70
Génesis y desarrollo del autofagosoma y participación de las diferentes proteínas ATG

(Costas y Rubio, 2017).
La composición celular debe mantener un equilibrio con el medio que le

rodea para poder vivir y esto lo logra gracias a las barreras que separan al
cuerpo en compartimientos líquidos.
Las células que constituyen el cuerpo humano existen en un “mar interno”
denominado líquido extracelular (LEC) delimitado por la piel que lo separa del
ambiente externo. Este exterior rodea el cuerpo y proporciona el O2 y los nutrientes
Fernández, V. H.
requeridos por todas las células del cuerpo, a la vez que los productos de desecho de
la actividad celular se excretan finalmente en el ambiente externo.
En este sentido, la piel proporciona una barrera muy importante entre el
ambiente externo “seco” y el medio acuoso de la mayoría de las células de cuerpo.
Asimismo, todas las células se encuentran separadas de su medio circundante
por las membranas plasmáticas, por lo cual se genera una compartimentalización
de modo que los procesos fisiológicos que ocurre en el líquido intracelular (LIC) no
sean interferidos por sustancias o procesos fuera de éste. De aquí es que, al menos, es
posible dividir al cuerpo humano en dos compartimientos básicos que son el LIC y el
LEC.
Otra cuestión particular es
que la mayoría de las células no
pueden moverse para buscar sus
nutrientes; por ello, los nutrientes
deben llegar a la célula mediante
procesos de transporte. El gran
problema es cómo se lleva a cabo
dicho mecanismo.
71
Como veremos más adelante,
en el organismo la difusión sólo
resulta adecuada para transporte
en distancias cortas, ya que la
difusión es más lenta en el medio
líquido que en los gaseosos
(Silbernagl y Despopoulos, 2009).
Sin embargo, para los
organismos más grandes existe un sistema circulatorio “cerrado”, permitiendo una
separación del LEC en un líquido intersticial (LI) y el líquido plasmático (LP)
(el plasma sanguíneo circulante y el líquido linfático forman en realidad este
compartimiento) (Derrickson, 2018).
El plasma y los elementos celulares de la sangre, en particular los eritrocitos,
son los que ocupan el árbol vascular y, en conjunto, constituyen el volumen
sanguíneo total (VST), también conocido como “volemia”.
En principio, un tercio (1/3 o 20%) del líquido del cuerpo corresponde al LEC y
dos tercios (2/3 o 40%) al LIC y la suma de ambos compartimientos corresponde al
Fernández, V. H.
agua corporal total (ACT)4, correspondiente a un 60% (Tabla 1). Esto es válido para
un hombre adulto “sano”, que pesa 70 kg y mide 1,70 m de altura, que, en promedio,
tendría 42 L de ACT, de los cuales 28 L corresponden al LIC y 14 L corresponden al
LEC. En este último, 3,5 L corresponden al LP y 10,5 L al LI.
Asimismo, 18% del peso corporal está constituido por proteínas y sustancias
relacionadas, 7% se compone de minerales y 15% corresponde a grasa (Barrett et al.,
2019). Para la mujer promedio, se calcula que el ACT se encuentra cerca del 55% del
PCT.
Por su parte, el líquido transcelular (LTC), compartimiento separado del LI
y LP por membranas epiteliales, constituye el 2,5% del ACT y corresponden en su
mayor parte a los líquidos gastrointestinales, biliar, tubulares urinarios,
cefalorraquídeo, intraocular y de los espacios serosos como pleural, peritoneo y
pericárdico (Pocock y Richards, 2006).
Existen algunas diferencias en Tabla 1. Agua corporal total como

el contenido de ACT según la edad, porcentaje del peso corporal total en
sexo y porcentaje de grasa diversos grupos de edad y sexo
ACT (% del peso
corporal (%GC) de los individuos.
Población corporal promedio
Un niño recién nacido, por e intervalo)
72
Recién nacido a 6 meses 74 (64-84)
ejemplo, tiene un porcentaje de agua, 6 meses a 1 año 60 (57-64)
con respecto a su peso, alrededor del 1 a 12 años 60 (49-75)
74%. Por su parte, antes de la Varones de 12 a 18 años 59 (52-66)
Mujeres de 12 a 18 años 56 (49-63)
pubertad no existe diferencia en el Varones de 19 a 50 años 59 (43-73)
contenido del agua en relación al Mujeres de 19 a 50 años 50 (41-60)
sexo, pero luego existe mayor Varones desde 51 años 56 (47-67)
Mujeres desde 51 años 47 (39-57)
contenido de agua en los varones Obtenido de Altman, 1961.
debido a los depósitos de grasa de
manera diferenciada que aparecen en la mujer. Cuando el individuo envejece, la
proporción de agua disminuye aún más, conservándose menor proporción en la mujer
hasta unos 51%.
Mientras el músculo puede contener hasta un 76% de agua, el tejido adiposo
sólo tiene el 10% de su peso como agua; por ende, si un adulto tiene el 15% de su peso
como grasa, esto significa que una persona de 70 kg debería tener aproximadamente
4 El cálculo del ACT es fundamental en medicina cuando es necesario corregir o mantener el estado hídrico del paciente,
considerando, además, su constitución física; como ocurre, por ejemplo, cuando hay que considerar la hidratación del paciente
durante una cirugía.
Fernández, V. H.
10,5 kg de grasa en su cuerpo, en los Tabla 2. Porcentaje de agua tisular y volumen
que habrá 1,05 litros agua; pero, si real de agua en un varón de 70 kg
aumenta su peso a 100 kg, tendrá un TEJIDO AGUA (%) AGUA (L)
Riñón 83 0,25
sobrepeso de 30 kg y la casi totalidad Pulmón 80 0,40
de esos 30 kg estarán formados por Sangre 76 4,65
grasa. Entonces, tendrá solo 3 litros Cerebro 75 1
Músculo 76 22,10
de agua en el tejido graso más el resto, Piel 72 10
dando unos 45 litros de ACT. Así, Hueso 22 2,45
estos 45 litros de agua corporal en el Células adiposas 10 0,7
Obtenido de González, 2006.
obeso, sólo representan el 45% de su
peso.
El %GC se puede calcular mediante la fórmula de Deurenberg5 (1991)
basado en el IMC:
%GC = (1,2 x IMC) + (0,23 x edad) – (10,8 x sexo) – 5,4
En la ecuación, el sexo corresponde a 0 para las mujeres y 1 para los hombres.
Justamente, en la mujer adulta el porcentaje de grasa es algo mayor que en un hombre
de su misma edad, altura y peso; por ende, el porcentaje de agua de una mujer es algo
menor que el de un hombre.
73
Las células que forman el cuerpo humano pueden prosperar porque viven
en el “medio interno” del organismo relativamente constante.
El LEC constituye, durante el primer año de vida, aproximadamente el 47% del ACT
y en el segundo año, 41%. Posteriormente, en la edad adulta, el 20% corresponde al
LEC, el cual no permanece estático, sino que se encuentra en movimiento constante
por todo el cuerpo. Debido a este movimiento, se transportan los nutrientes a todos
los tejidos del cuerpo para mantener vivas a las células. Éste LEC es el “medio
interno” y sirve como transición entre el medio externo del organismo y el LIC
(Silverthorn, 2019).
Dado que el LEC es el compartimiento líquido que circula por todo el cuerpo y
se divide en LI y LP, éste último forma parte de la sangre el cual se considera
representante directo del “medio interno”. Justamente, en la literatura se describe
55% para el líquido plasmático y 45% para la fracción celular (eritrocitos, plaquetas y
leucocitos); sin embargo, esta descripción general no es suficiente para determinar la
cantidad exacta de plasma y las células que puede tener un individuo (Zamudio, 2018).
5 La fórmula descrita por Deurenberg et al., ha sido validada en poblaciones entre 7 y 83 años con IMC entre 13,9 y 40,9 kg/m2.
Fernández, V. H.
En este sentido, el VST o volemia constituye el 8% del peso corporal de un adulto, lo
que indica que un individuo de 70 kg tiene, aproximadamente, unos 4,9 a 5,6 L de
sangre, lo que correspondería en los varones a una volemia de 61 a 66 mL/kg, de los
cuales 24 a 30 mL/kg son eritrocitos y 33 a 58 mL/kg son plasma. En las mujeres los
valores mencionados son de 1 a 2 mL menos.
En relación con la superficie corporal, la volemia de un adulto es de 2,89 L/m 2
en el hombre y de 2,44 L/m2 en la mujer, mientras que en los jóvenes y en los niños el
volumen es relativamente mayor. Al nacimiento, la volemia es de aproximadamente
300 mL y se duplica durante el primer año de vida. En los lactantes, el volumen
sanguíneo es hasta de 83 mL/kg (Izaguirre, 2005).
Es importante considerar que el volumen que ocupan los hematíes respecto al
total de sangre es lo que se conoce como “hematocrito” (Htc) y se expresa en %.
Teniendo en cuenta lo anterior, es posible calcular la volemia según la siguiente
ecuación:
volumen sanguíneo = volumen plasmático
(1– Htc)
El problema radica en que se debe medir el volumen plasmático y el Htc para
obtener la volemia. Por ejemplo, si un individuo tiene 3,5 litros de volumen plasmático
y un Htc de 45%, el volumen sanguíneo será: 74
volumen sanguíneo = . 3,5 L = 6,36 L

(1– 0,45)
En este caso, el individuo tendrá aproximadamente 6,36 litros de sangre.
Nótese que el Htc no se expresa en porcentaje en la ecuación.
Los compartimientos líquidos pueden medirse utilizando el principio de

dilución, basados en la difusión homogénea de una sustancia en un solvente,
que alcanza la misma concentración en todo el compartimiento que la
contiene.
Si se tiene la concentración inicial o la cantidad de sustancia administrada, puede
medirse el grado de dilución de la misma, y de tal manera calcular el volumen en el
que se difundió, lo cual recibe el nombre de volumen de distribución.
Para la medición de la sustancia disuelta se emplean métodos
espectrofotométricos, químicos, fotoeléctricos y radiactivos, entre otros, dependiendo
de la sustancia de que se trate (Fernández, 2011). En nuestro caso, se puede utilizar
un indicador y aplicar la siguiente ecuación:
Fernández, V. H.
Volumen de distribución = A1 – A2
C
A1 = Cantidad de indicador inyectado en el líquido.
A2 = Cantidad de indicador eliminado por excreción, metabolismo o ambos.
C = Concentración del indicador en el líquido medido.
Por ejemplo, si se inyecta a un hombre de 70 kg en el plasma, 150 mg de una
sustancia X que no ingresa a las células, tras un tiempo de distribución se obtiene una
concentración (C) de dicha sustancia igual a 0,01 mg/ml y se sabe que una cantidad
de X excretada es de 10 mg, aplicando la fórmula tendríamos:
Volumen de distribución = (150 mg – 10 mg) = 14.000 ml (14 L)
0,01 mg/ml
Naturalmente, para que este sistema de medida sea efectivo, es necesario que
los indicadores utilizados cumplan una serie de requisitos (Khurana, 2012):
a) No sean tóxicos.
b) Que se distribuyan uniformemente.
c) Que no ejerzan efecto por sí mismo en la distribución del agua y los
sustratos del organismo.
d) No ser transformado por el organismo o conocer la cantidad transformada. 75
e) Que sea fácil de medir, ya sean por métodos colorimétricos, radioactivos o
inmunofluorescentes.
Si se desea medir el plasma, la sustancia utilizada debe permanecer en el
líquido intravascular y no atravesar la membrana capilar. Con este fin se usa
albúmina marcada con yodo radiactivo (125I o 131I); también puede usarse
colorante azul de Evans (T-1824), colorante que se une a las proteínas. Otra opción
es utilizar eritrocitos marcados con cromo radiactivo (51Cr) (Fernández, 2011).
Para medir el ACT, la sustancia que se utiliza debe distribuirse igual que el
agua, por lo que habrá de atravesar tanto la membrana celular como la membrana
capilar; para ello suele usarse agua tritiada, óxido de deuterio o antipirina. La
antipirina es una base oxigenada blanca y cristalina que se emplea en medicina como
antipirético, analgésico y antirreumático. Es una sustancia muy liposoluble y puede
atravesar rápidamente las membranas celulares y distribuirse uniformemente a
través de los compartimientos intracelular y extracelular (Hall, 2016).
Por su parte, como el tritio, por ejemplo, es un isótopo radiactivo del hidrógeno
y un emisor β (beta), la masa incorporada, en este caso por inyección endovenosa, al
Fernández, V. H.
compartimiento corporal, y la concentración alcanzada, puede ser determinada con un
contador de radiactividad (Fernández, 2011).
El volumen de LEC puede calcularse utilizando una de diversas sustancias que
se dispersan en el plasma y el LI, pero no atraviesan la membrana celular; estas
pueden ser sodio radiactivo (22Na), el cloro radiactivo (36Cl), el 125I-iotalamato
radiactivo, el ion tiosulfato y la inulina. Cuando cualquiera de estas sustancias
se inyecta en la sangre, suele dispersarse casi completamente por todo el LEC en 30
a 60 min, pero algunas de estas sustancias, como el sodio radiactivo, pueden difundir
al interior de las células en mínimas cantidades (Hall, 2016).
El LIC y el LI no se pueden medir de manera directa, pues no se cuenta con una
sustancia que se distribuya únicamente en estos espacios (Fernández, 2011). Por ello,
deben usarse cálculos.
LIC = ACT - LEC
Asimismo, una vez obtenido el volumen plasmático y el valor del LEC, es posible
calcular el volumen del intersticio:
Líquido intersticial = LEC – volumen plasmático
Debido a que es invasivo y poco práctico medir los compartimientos líquidos
mediante los métodos de dilución, se han ideado ecuaciones que miden la volemia, 76
como la fórmula de Nadler (1962):
Volemia (Varones) = [0,3669 × (talla en m)3] + (0,03219 × peso en kg) + 0,6041
Volemia (Mujeres) = [0,3561 × (talla en m)3] + (0,03308 × peso en kg) + 0,1833
Por su parte, es importante destacar que el volumen intravascular tiene dos
partes:
1. Sector venoso, que actúa como un reservorio de sangre.
2. Sector arterial, que constituye el volumen circulante eficaz, el cual
asegura la perfusión tisular, la cual está estrechamente regulado.
Aunque el LIC y el LEC tienen composición diferente, existe un equilibrio a

través de todas las membranas que separan a los diferentes
compartimientos líquidos.
Una característica importante es que el LEC y el LIC no contienen los mismos
elementos, pero se encuentran en equilibrio ya que existen mecanismos que
mantienen a estos dos grandes compartimientos del cuerpo en sus distintas
Fernández, V. H.
composiciones. Esto es así para mantener estable las funciones celulares o tisulares
del cuerpo. La tabla 3 muestra los componentes iónicos de los compartimientos
plasmático, intersticial e intracelular y sus diferencias.
Los límites anatómicos entre el LIC y el LEC están dados por las membranas
plasmática, las cuales tienen permeabilidad selectiva dando origen a las notables
diferencias en la composición que tienen los líquidos dentro y fuera de la célula y que
requieren mecanismos activos energéticos para su conservación.
El movimiento de las partículas puede ser pasivo si ocurre espontáneamente y
a favor de un gradiente de difusión electroquímico u osmótico; o puede ser activo si el
movimiento de partículas depende de energía Tabla 3. Principales iones de los

compartimentos líquidos
en forma de adenosina trifosfato (ATP) y ocurre
Iones (mEq/L) LP LI LIC
en contra de un gradiente químico (osmótico), CATIONES 153 153 200
eléctrico o ambos. En este sentido, es Sodio (Na+) 142 144 10
Potasio 4 4 150
importante destacar que el agua solo se mueve
Calcio 5 3 0,0001
de forma pasiva, por lo cual, solo puede seguir Magnesio 2 2 40
a los solutos como veremos más adelante. ANIONES 153 153 200
Cloro 104 115 10
Los iones constituyen 95% de los solutos Bicarbonato 24 27 12
del agua corporal. En el LEC el Na+ es el catión Sulfato 1 1 3 77
Fosfato 3 4 110
más importante, mientras que los aniones Cl- y Proteínas 16 1 60
el HCO3- son los mayoritarios. Las proteínas Ác. orgánicos 5 5 5
plasmáticas, restringidas al espacio Modificado de Guzmán et al., 2004.
intravascular, constituyen también una fracción importante de los aniones
plasmáticos ya que estos, a pH fisiológico, poseen cargas eléctricas.
La segunda membrana importante que separa el LP del LI es el endotelio
vascular. La pared capilar es permeable a todos los solutos presentes con excepción
de las proteínas (aniónicas). Por tanto, la concentración de aniones difusibles como el
Cl- será mayor en el LI libre de proteínas gracias a que las cargas eléctricas deben ser
iguales en todos los compartimientos líquidos debido, a que, naturalmente, se debe
cumplir la “Ley de electroneutralidad”.
La ley de electroneutralidad macroscópica explica que cada compartimento
debe tener la misma concentración, de cargas positivas (cationes) y de cargas
negativas (aniones), nunca superando unos a otros, aunque exista una diferencia de
potencial a través de la membrana celular, ya que, por diferentes mecanismos, se
mantiene el equilibrio de las cargas en las soluciones globales (macroscópicas)
(Costanzo, 2018).
Fernández, V. H.
Dado que las membranas son semipermeables, existen iones que no son
difusibles a su través por lo que se afecta de forma predecible la distribución de otros
iones para los cuales la membrana es permeable. Justamente, este es el caso de las
proteínas intracelulares que poseen cargas negativas que, al no atravesar la
membrana plasmática, dificulta la difusión de cationes que sí pueden difundir y
favorece la difusión de aniones difusibles. Esto es lo que se conoce como efecto
Donnan el cual se profundizará más adelante (Barrett et al., 2019).
El agua es el componente principal en peso de todos los seres vivos y posee

propiedades muy importantes como consecuencia de su estructura
molecular que le permiten desempeñar su papel en los sistemas vivos.
El agua es la molécula más abundante en el cuerpo y actúa como el solvente para los
líquidos corporales, además de participar en reacciones químicas vitales para la célula
y el organismo de forma directa e indirecta (Bollini y Rassia, 2015).
Su estructura comprende dos átomos de hidrógeno y un átomo de oxígeno que
se mantienen unidos por enlaces covalentes. Considerando que el oxígeno necesita dos
electrones para ser estable (es electrón atrayente) y el hidrógeno puede ceder su único
electrón (es electrón dador), cuando se unen estos elementos para dar lugar al agua,
78
se produce polaridad debido a que los electrones de los enlaces covalentes del agua no
se comparten equivalentemente entre los átomos de hidrógeno y el oxígeno. Esto
implica que los electrones sean más atraídos por el oxígeno que por el hidrógeno
manteniéndose más tiempo cerca del primero.
Por lo tanto, el oxígeno adquiere una carga negativa (_) momentánea mientras
que los hidrógenos adquieren cargas positivas (+) momentáneas, formándose así un
dipolo. Por ello, se denominan sustancias polares a las moléculas que se comportan
de esta manera mientras que las que no lo hacen se denominan apolares o no
polares.
A raíz de esta característica molecular, el agua posee uniones covalentes en un
60% e iónicas en un 40%, dando lugar a otra forma de unión intermolecular de
puentes de hidrógeno (Fox, 2014). Estos puentes individuales, comparados con
otras formas de unión son débiles, sin embargo, la fuerza total de los enlaces que
mantienen a las moléculas de agua juntas es muy grande.
Así, los puentes de hidrógeno (líneas punteadas de la figura siguiente)
determinan su gran cohesión (fuerza de atracción entre partículas adyacentes), lo
cual da lugar a la formación de las gotas de agua. Asimismo, esta fuerza permite que
el agua se mantenga líquida a temperaturas no extrema, muy importante para los
Fernández, V. H.
seres vivos, confiriéndole un elevado
punto de ebullición del agua (100 ºC) a 1
atm (760 mmHg) de presión (Reyes,
2014).
Por lo mismo, el agua presenta
una alta tensión superficial, donde
las moléculas de la superficie líquida, al
no tener moléculas por encima,
presentan fuerzas atractivas más
fuertes sobre sus vecinas próximas de la
superficie líquida dando lugar a una
superficie un poco más compacta que el
resto del líquido y requiere de energía
para romperse. Esta atracción
determina que la superficie libre del agua tienda a ser la menor posible. La atracción
hacia adentro de las moléculas de la superficie hace que ésta se comporte de una
manera comparable a una membrana elástica.
Una forma de disminuir la tensión superficial del agua es por la adición de un
detergente o jabón que por este efecto son llamadas “sustancias tensoactivas”. Las 79
sales biliares realizan su función fisiológica produciendo un descenso de la tensión
superficial que facilita la emulsión, y, por consiguiente, la digestión de las grasas en
el intestino. Otro ejemplo fisiológico lo constituye el surfactante pulmonar, sustancia
que forma parte de la capa líquida que recubre los alvéolos y actúa disminuyendo la
tensión en la superficie pulmón/aire y contribuye a la estabilidad tanto en la
expansión como en la retracción pulmonar. De hecho, su falta puede dar origen a
diversos trastornos respiratorios como la “enfermedad de la membrana hialina
del recién nacido” (Bollini y Rassia, 2015).
Sus propiedades térmicas, diferentes de las de todos los demás líquidos, la
hacen insustituible para la regulación de la temperatura corporal. Si el agua no
tuviera una alta capacidad calorífica no podría almacenar el calor en tan grandes
cantidades como lo hace y así no serviría para regular la temperatura de los seres que
vivimos inmersos en un medio de aire, en donde las variaciones externas de
temperatura son tan altas. Por ello, su alta conductividad térmica hace que el agua
iguale con rapidez la temperatura de todos los sectores del medio interno y contribuye
a la termorregulación, contribuyendo a la distribución del calor e impide que, en
nuestro organismo, las zonas metabólicamente muy activas alcancen gran
temperatura mientras otras estén demasiado frías. Por la misma propiedad nos
Fernández, V. H.
refresca introducirnos en el agua aun cuando su temperatura sea superior a la del
aire.
El agua posee un alto calor específico (c) que es la cantidad de calor que hay
que proporcionar a 1 g de agua para que eleve su temperatura en 1 °C. En el caso
particular del agua, c equivale 1 cal/g ºC o 4,186 J/g K. Por lo tanto, contribuye a
estabilizar la temperatura del organismo, evitando que las grandes cantidades de
calor que nuestro cuerpo produce con el metabolismo, lleve nuestra temperatura
corporal alrededor de los 100 ºC, como sucedería si el solvente fuera cualquier otro
(Reyes, 2014).
Por otra parte, también posee un alto calor latente de vaporización, que es
la cantidad de calor que debe entregarse a 1 g de agua para que pase del estado líquido
al de vapor. Esto es importante ya que el agua, en su estado líquido se evapora
constantemente; es decir, las moléculas en su seno tienden a escapar al gas, en donde
hay menores atracciones entre ellas (más desorden), aunque las moléculas vecinas
intentan por lo contrario retener a las fugadas.
De nuestro cuerpo se evaporan constantemente agua por la piel y los pulmones,
aunque no nos demos cuenta de ello (perspiración), frenando así la elevación de la
temperatura corporal por el metabolismo y permite mantenerla más baja que la del
ambiente (Reyes, 2014). 80
Tabla 4. Propiedades físicas del agua

Punto de fusión 0 °C
Capacidad calorífica 1 caloría/g °C (4186 J/kg K)
Calor latente de fusión 80 calorías/g (335 J/kg)
Punto de ebullición 100 °C
Calor latente de vaporización 540 calorías/g (2260 J/kg).
Densidad del agua líquida a 0 °C 3
0,99987 g/cm
Densidad del hielo a 4° C 3
0,917 g/cm
Densidad del agua líquida a 4 °C 3
1 g/cm
Viscosidad a 20 °C 0,0028 poise
Constante dieléctrica (k) a 0 °C 80
Conductividad eléctrica 0,055 S/cm
Conductividad térmica () a 20 °C 0,58 watt/m K
Asimismo, durante el ejercicio intenso, la transpiración y su evaporación nos

permite perder grandes cantidades de calor. Sin embargo, este mecanismo de pérdida
de calor está altamente influenciado por la humedad ambiente, ya que cuanto mayor
es el porcentaje de humedad, más dificultosa se hace la pérdida de calor por
Fernández, V. H.
evaporación. Como la reserva de agua en nuestro cuerpo es de unos 42 kg, se pierden
entre 300 y 400 g por la respiración y entre 600 y 800 g por la evaporación cutánea, lo
cual disipa un 20% del calor producido por el cuerpo (Bollini y Rassia, 2015).
Por su parte, los fenómenos de capilaridad e imbibición están también
relacionados con la presencia de puentes de hidrógeno. La capilaridad es una
propiedad que depende de la tensión superficial (la cual, a su vez, depende de la
cohesión o fuerza intermolecular del líquido), que le confiere la capacidad de subir por
un tubo capilar. La acción capilar ocurre cuando la adhesión a las paredes es más
fuerte que las fuerzas cohesivas entre las moléculas del líquido.
Además, la polaridad de la molécula de agua es responsable de su adhesión a
otras sustancias polares, de ahí su tendencia al movimiento capilar. También es un
buen solvente para iones y moléculas polares. Las moléculas que se disuelven
fácilmente en agua se conocen como hidrofílicas, como es el caso del cloruro de sodio
(NaCl) o sal común.
El NaCl en estado sólido
mantiene una estructura cristalina
mediante fuerzas electrostáticas,
pero cuando se disuelve en agua, las
fuerzas entre disolvente y los iones 81
positivos y negativos son más
fuertes que las que mantienen
unidas a dichos iones en el cristal,
por lo que el cristal se disuelve y los
iones Na+ y Cl-, en solución acuosa,
se rodean de una esfera de dipolos
del solvente que se conoce como
esfera de solvatación.
Las moléculas excluidas de la
solución acuosa se conocen como
hidrofóbicas (por ejemplo, las
grasas o aceites). Debido a que las interacciones agua-agua son más fuertes que las
interacciones agua-lípido, las moléculas de agua obligan a agruparse a las moléculas
de lípidos rodeándolas.
Fernández, V. H.
Otra característica del agua es que tiende a una ligera ionización,
separándose en iones H+ (protones), en realidad iones hidronio (H3O+), y en
iones hidroxilos (OH-).
En el agua pura, el número de H+ y el de OH- es igual a 10-7 moles/L, por lo cual, si
una solución contiene más H+ que OH- es ácida y una solución que contiene más OH-
que H+ es básica o alcalina (Saladin, 2018).
Dado que los niveles de H+ y OH- son muy pequeños, se usa la escala de pH
(potencial hidrogenión) que mide la relación de H+ y OH- en el agua o una solución;
es decir, mide el grado de acidez o basicidad de la misma mediante la ecuación:
pH = -log [H+]
A partir de esta ecuación, se origina una escala en la cual una solución ácida
tiene un pH menor a 7 y una solución básica tiene un pH mayor a 7.
82
Prácticamente, todas las reacciones químicas de los sistemas vivos tienen lugar
en un estrecho intervalo de pH alrededor de la neutralidad (pH = 7), siendo los valores
fisiológicos del pH de 7,35 a 7,45 en la sangre arterial de una persona sana (pH
promedio de 7,4  40 mEq/L de H+), debido a que la sangre contiene otros tipos de
ácidos y bases en solución.
Gracias a los procesos metabólicos de nuestro organismo, se generan unos 40 a
80 mEq/L de H+ cada 24 horas, representados principalmente por los ácidos no
volátiles (o fijos) que se producen mediante la degradación de los aminoácidos dando
como resultado ácido nítrico, ácido fosfórico y ácido sulfúrico, que son eliminados por
los riñones en la orina.
Por su parte, la oxidación completa de los sustratos energéticos da lugar a unos
15.000 mmoles en 24 horas de ácidos volátiles representados por el CO2, el cual se
Fernández, V. H.
elimina con la espiración en los pulmones para mantener, en gran medida, el pH
sanguíneo adecuado para las funciones normales (Marshall, Bangert y Lapsley, 2013).
En ciertos casos, la oxidación incompleta de los sustratos energéticos genera
ácidos como el ácido láctico (lactato) por la glucólisis, oxoácidos (cetoácidos) a partir
de los triacilgliceroles, en tanto que un metabolismo adicional de estos compuestos
intermedios los consume; por ejemplo, la gluconeogénesis a partir del lactato y la
oxidación de los cuerpos cetónicos (Marshall, Bangert y Lapsley, 2013).
En general, el balance entre producción y consumo de iones de hidrógeno está
equilibrado y no se altera su excreción global, aunque también se pueden producir
desequilibrios fisiológicos temporales, como la acumulación de lactato cuando se hacen
ejercicios anaeróbicos, pero en general, están equilibrados, de manera que no
contribuyen a la excreción global de iones de hidrógeno (Marshall, Bangert y Lapsley,
2013).
Para evitar los grandes cambios en el pH, nuestro organismo mantiene su pH
por medio de “amortiguadores”, que son combinaciones de formas de ácidos débiles
o bases débiles (dadores y aceptores de H+). Estos amortiguadores son principalmente
tres:
1. Sistema bicarbonato/ácido carbónico (HCO3-/H2CO3)
83
2. Sistema fosfato (H2PO4-/HPO4=)
3. Proteínas.
Todos los compuestos amortiguadores acoplados en una solución homogénea se
encuentran en equilibrio con la misma concentración de H+, lo que se conoce como
principio isohídrico, y al analizar un sistema amortiguador aislado, se puede
comprender en gran medida la forma en que se comportan todos los amortiguadores
biológicos en ese sistema.
Los trastornos acidobásicos surgen por exceso de ácidos (acidosis) o de
compuestos alcalinos (alcalosis) cuando el pH de la sangre se sitúa por fuera de sus
límites normales (7,35-7,45). Los cambios en cuestión disminuyen el aporte de O2 y la
eliminación de CO2 de los tejidos. Estos pueden, por ejemplo, ser consecuencia de
alteraciones electrolíticas por vómito o diarrea graves, ingestión de algunos fármacos,
drogas y toxinas, nefropatías (alteraciones renales) y enfermedades que afectan el
metabolismo normal como ocurre en la diabetes (Barrett et al., 2019). El tratamiento
apropiado de los trastornos acidobásicos depende de la identificación precisa de las
alteraciones causales principales, que se estudiarán más adelante.
Asimismo, el pH de los líquidos corporales influye directamente en la manera
como se reacciona a los fármacos. Depende del pH que medicamentos como el ácido
Fernández, V. H.
acetilsalicílico (aspirina), el fenobarbital y la penicilina, por ejemplo, se hallen en
formas con carga (ionizadas) o sin carga. Un fármaco podrá atravesar o no las
membranas celulares según sea su estado iónico ya que la liposolubilidad depende del
grado de ionización (Flórez, 2013). Por ejemplo, cuando el ácido acetilsalicílico se halla
en el medio ácido del estómago, gran parte de sus moléculas está sin carga y atraviesa
con facilidad el recubrimiento estomacal para entrar en el torrente sanguíneo; aquí
encuentra un pH básico, en el que se ioniza y en ese estado no puede atravesar la
membrana, de modo que se acumula en la sangre.
Es posible controlar este efecto, llamado “atrapamiento de ion o partición
de pH”, para ayudar a eliminar intoxicaciones del cuerpo. Así, es posible controlar el
pH del líquido tubular renal para que las toxinas queden atrapadas allí y, por tanto,
sean excretadas con rapidez del cuerpo en la orina (Patton y Thibodeau, 2013).
El organismo de un hombre adulto contiene alrededor de 4000 mmol de

sodio, del cual el 70% es libremente intercambiable, pero el resto está
depositado en los huesos.
La mayor parte del sodio intercambiable se encuentra en el LEC en una concentración
de 135 a 145 mmol/L, mientras que la del LIC es de sólo 4 a 10 mmol/L. La mayor
84
parte de las membranas celulares es relativamente impermeable al Na+, aunque una
mínima cantidad consigue llegar al LIC, sin cambios significativos, ya que la bomba
de Na+/K+-ATPasa, bombea activamente el Na+ desde el LIC hacia el LEC y se
restituye el gradiente normal del organismo.
El contenido total de sodio en un adulto normal es de 60 mEq/kg de peso
corporal; 24% del sodio total no es intercambiable y se encuentra en el hueso: el resto
de sodio es intercambiable, aproximadamente 95% ubicado en el LEC y 5% en el LIC
(Guzmán et al, 2004).
Como ocurre con el agua, por lo general la entrada y la salida de sodio están
equilibradas. La ingesta normal de sodio en el mundo occidental es de 100 a 200
mmol/24 h, pero la pérdida obligatoria, por vía renal, la piel y el intestino, es < 20
mmol/24 h. Es por esto que la ingesta de sodio necesaria para mantener el equilibrio
es mucho menor que la habitual, y el exceso se elimina por la orina. Pese a ello, una
ingestión excesiva de sodio puede ser perjudicial, debido a que es uno de los factores
que contribuyen a la hipertensión.
Es importante darse cuenta de que el recambio sódico interno es enorme. Se
segrega dentro del intestino a la velocidad aproximada de 1.000 mmol/24 h y los
riñones lo filtran a razón de 25.000 mmol/24 h, de los que la gran mayoría vuelve a
Fernández, V. H.
ingresar por absorción en el intestino y los túbulos renales, respectivamente. Cuando
se produce un fallo, incluso parcial de esta reabsorción, se deteriora este equilibrio del
sodio (Marshall, Bangert y Lapsley, 2013).
Fisiológicamente, pueden presentarse grandes variaciones en el contenido de
sodio urinario, dependiendo de la ingesta de sal y del estado de hidratación, con
valores normales de 100 a 260 mEq/24 h. En el sujeto normal, el sodio urinario es
reflejo de la ingesta menos las pérdidas extrarrenales por sudoración o pérdidas
digestivas (Prieto y Yuste, 2019).
El potasio es el catión intracelular más abundante, constituyendo el 90% del

potasio total del organismo en forma libre y, por lo tanto, intercambiable;
mientras que el resto está fijado a las células plasmáticas, a los huesos y al
tejido encefálico.
En el compartimento extracelular, donde se puede determinar fácilmente, sólo se
localiza aproximadamente el 2% (50 a 60 mmol) del potasio total. Por consiguiente, la
concentración de K+ en el plasma no es un indicativo exacto del estado de todo el K+
del organismo, pero debido a su efecto sobre la excitabilidad de las membranas, es una
aproximación necesaria e importante.
85
Su concentración en el suero es 0,2 a 0,3 mmol/L más alta que la que hay en el
plasma, cuyo rango de concentración va de 3,5 a 5,0 mmol/L. Esta pequeña diferencia
ocurre gracias a la liberación de K+ por las plaquetas durante la coagulación, pero no
suele tener importancia clínica.
El contenido total de potasio en un adulto normal es de 42 mEq/kg de peso, casi
todo intracelular y fácilmente intercambiable (Guzmán et al, 2004), el cual debe
mantenerse dentro de los límites antes señalado en el plasma por sus funciones
fisiológicas a nivel celular.
El K+ tiene una tendencia constante a difundirse por su gradiente de
concentración desde el LIC hacia el LEC, pero se le opone la acción de la bomba de
Na+/K+-ATPasa, que lo transporta hacia el interior de las células para mantener un
equilibrio estacionario (Marshall, Bangert y Lapsley, 2013).
Los riñones controlan los niveles de potasio plasmático, por lo cual la excreción
urinaria de este catión varía ampliamente según la dieta con valores que oscilan entre
25 y 100 mEq/24 h (Prieto y Yuste, 2019).
Fernández, V. H.
El cloruro es el anión extracelular más importante y su función principal es
mantener la electroneutralidad, sobre todo en forma de sal con sodio.
El Cl- es el principal anión extracelular y representa la mayor fracción del anión
inorgánico total plasmático. La mayor parte del Cl- ingerido es absorbido en el tracto
gastrointestinal, y el exceso es eliminado con la orina y el sudor. La concentración en
plasma oscila entre 90 y 109 mmol/L, mientras que la eliminación urinaria en 24
horas oscila entre 110 y 250 mmol/L (Prieto y Yuste, 2019).
El Cl- (como NaCl) está involucrado, de manera significativa, en el
mantenimiento de la distribución hídrica, de la presión osmótica y del equilibrio entre
aniones y cationes en el fluido extracelular, por lo que las alteraciones de su
concentración rara vez constituyen un problema primario. Su valor es importante,
sobre todo en los trastornos ácido-base.
El Cl- es el anión más abundante en las secreciones gástricas y también en las
intestinales (tanto del intestino delgado como del intestino grueso) y son excretados
durante la diuresis masiva y por pérdidas a través del tracto digestivo, como sucede
con los vómitos, diarreas y fístulas intestinales.
También se secreta en el sudor por lo que la medición de Cl- en éste es una
prueba útil para el diagnóstico de la fibrosis quística, en la cual se le encuentra muy
86
por encima del intervalo de referencia (en el niño, de 5 a 45 mmol/L; en el adulto, las
cifras son ligeramente superiores) (Suardíaz, Cruz y Colina, 2004).
Además de electrolitos, el LEC contienen muchas sustancias orgánicas

fundamentales para los procesos vitales de las células y del organismo.
El plasma, como representante del medio interno, está constituido principalmente por
agua en un 90 al 92% y en ella se encuentran disueltas diversas sustancias minerales
como el sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro, yodo, hierro, bromo, zinc, magnesio,
manganeso y cobre; también se encuentran moléculas inorgánicas como cloruros,
sulfatos, carbonatos y fosfatos (Izaguirre, 2005).
Sin embargo, además de los iones se encuentran sustancias no electrolíticas,
sustancias que no conducen corriente eléctrica, no se disocian y su solubilidad en agua
es variable. Su concentración se expresa en gramos o miligramos o cualquier
subunidad por litro. Básicamente son lípidos y carbohidratos.
Los lípidos son insolubles en agua y hay tres tipos: grasas neutras o
triglicéridos, fosfolípidos y esteroides; los lípidos constituyen del 15 al 30% del peso
corporal y 40% de la materia orgánica del cuerpo. Los carbohidratos son el 1% del peso
Fernández, V. H.
corporal y son la fuente más inmediata de energía química siendo el de mayor
importancia, la glucosa (Guzmán et al, 2004). También se encuentran el ácido láctico
y los aminoácidos (Izaguirre, 2005).
Asimismo, las sustancias coloidales comprenden, entre un 17% del peso
corporal y 30% de la materia orgánica, a las proteínas. Siendo la albúmina la más
abundante del plasma (52 a 62%) con un valor de 3,5 a 5 g/dL, es la que genera el 80%
de la presión oncótica.
Las globulinas son el 29,5 - 34%, de las proteínas totales, con un valor normal
de 3,0 - 3,5 g/dL, y se dividen en las fracciones alfa, beta, y gamma que son las
inmunoglobulinas (Guzmán et al, 2004). Dentro de estas subdivisiones de las
globulinas encontramos proteínas de la coagulación (no aparecen si se obtiene suero),
proteínas del complemento, apolipoproteínas y proteínas especializadas de transporte
como apoproteínas, ferritina, transferrina, transcobalaminas, ceruloplasmina,
haptoglobinas, hemopexina, etc. (Izaguirre, 2005).
Por último, podemos encontrar productos del catabolismo como ácido úrico,
urea, creatinina, pigmentos como la bilirrubina y los carotenos.
Un caso especial son las enzimas como transaminasas, deshidrogenasas,
lipasas, proteinasas, fosfatasas y amilasas, entre otras, que también pueden hallarse
87
en el plasma (Izaguirre, 2005).
Las mezclas de sustancias en agua son clasificadas como soluciones, coloides

y suspensiones.
Los líquidos corporales son una mezcla compleja de sustancias químicas,
compuestas por sustancias que se unen de manera física, pero no mediante
combinaciones químicas, por ende, cada sustancia retiene sus propiedades químicas.
Por ejemplo, el sodio es un metal ligero, que estalla en llamas al mezclarlo con agua,
en tanto que el cloro es un gas venenoso de color amarillo verdoso, pro, cuando estos
elementos se combinan en una reacción química, forman sal de mesa común cloruro
de sodio (NaCl). Es evidente que el compuesto tiene propiedades muy diferentes de
las que tienen sus elementos individuales (Saladin, 2018).
Una solución consta de partículas de materia denominadas soluto mezcladas
con una sustancia más abundante (por lo general, agua), llamada solvente. El soluto
puede ser gas, sólido o líquido, como en una solución de O2, NaCl o alcohol en agua,
respectivamente. Una solución se caracteriza porque el tamaño de las partículas
de soluto es menor a 1 nm; por tanto, no es posible distinguir al soluto del solvente, ni
siquiera con un microscopio. Además, estas partículas no dispersan la luz por lo que
Fernández, V. H.
las soluciones suelen ser transparentes. Las partículas de soluto atraviesan casi todas
las membranas permeables de manera selectiva, como los tubos de diálisis y las
membranas celulares y no pueden separarse del solvente cuando se deja reposar la
solución.
Los coloides más comunes en el cuerpo son las mezclas de proteínas y agua,
como la albúmina en plasma sanguíneo. Muchos coloides pueden cambiar del estado
líquido al de gel, como las gelatinas, los medios de agar para cultivo y los líquidos
dentro de las células y entre ellas. Se define a los coloides porque las partículas
coloidales miden de 1 a 100 nm y con este tamaño dispersan la luz, denominado efecto
Tyndall, de modo que los coloides suelen ser turbios. Este fenómeno se utiliza para
realizar mediciones mediante turbidimetría, por ejemplo, para medir las
concentraciones de proteínas en los líquidos corporales.
Las partículas son muy grandes y no atraviesan la mayoría de las membranas
permeables de manera selectiva; sin embargo, las partículas aún son lo bastante
pequeñas como para permanecer mezcladas de manera permanente con el solvente,
cuando se deja reposar la mezcla.
Una suspensión se caracteriza porque las partículas suspendidas miden más
de 100 nm, por lo cual, hacen que las suspensiones sean turbias u opacas. Las
partículas son demasiado grandes y no penetran membranas permeables de manera 88
selectiva, además de que son demasiado pesadas como para permanecer suspendidas
de manera permanente, de modo que las suspensiones se separan al dejarse reposar.
Un ejemplo lo constituyen las células sanguíneas (principalmente los eritrocitos.
Cuando se deja sangre en reposo en un tubo de ensayo, las células sanguíneas se
acumulan en la parte inferior del tubo porque sedimentan formando pilas de monedas.
Tabla 5. Tipos de mezclas

Solución Coloide Suspensión
Tamaño de partículas < 1 nm 1 a 100 nm  100 nm
Aspecto Transparente Opalescente Opaco

Sedimento No No Si
Permeabilidad de
Si No No
membranas selectivas
Soluciones de Plasma (por las Sangre (células).
Ejemplo dextrosa, fisiológica, proteínas). Grasa en sangre (en
etc. LIC. altas cantidades)
Fernández, V. H.
Una emulsión es una suspensión de un líquido en otro, como la grasa en la
leche materna, al igual que algunos medicamentos, como la leche de magnesia.
Es importante destacar que una sola mezcla puede clasificarse en más de una
de estas categorías antes nombradas. La sangre es el ejemplo perfecto ya que se trata
de una solución de NaCl, un coloide de proteínas, una suspensión de células y una
emulsión de grasa, así como la leche es una solución de calcio, un coloide de proteínas
y una emulsión de grasa (Saladin, 2018).
Asimismo, es fundamental comprender que los solutos disueltos en los líquidos
corporales, son relativamente pequeños por lo que se suele decir que el plasma, al
igual que los demás líquidos del cuerpo, es una solución diluida.
Para comprender la función celular y del organismo es imperativo conocer

las cantidades de los diferentes solutos en el LEC y, para ello, hay que hacer
mediciones.
La concentración es la proporción relativa de soluto y solvente expresada en la
siguiente ecuación:
Concentración = Cantidad de soluto
Volumen del solvente 89
La unidad que se utiliza con mayor frecuencia para determinar el volumen del
solvente es el litro (L), en tanto que la cantidad de soluto puede expresarse en masa o
peso (relación peso/volumen) cuya unidad es el kg y se refiere a concentraciones de
kg/L. Por ejemplo, la solución salina (solución fisiológica) para administración
intravenosa (IV) más usada en la práctica médica, suele contener 9 g de NaCl por litro
de solución (9 g/L). Sin embargo, para muchos fines biológicos se trata con cantidades
más pequeñas por lo que se usan subunidades como los miligramos por decilitro
(mg/dl; 1 dl = 100 ml). Por ejemplo, una concentración característica de glucosa sérica
es de 90 mg/dl, expresado como 90 mg/100 ml o también 90 mg% (miligramos por
ciento) (Fernández, 2011).
También resulta fácil calcular las concentraciones en porcentaje, pero es
necesario especificar si el porcentaje alude al peso o al volumen del soluto en un
volumen determinado de solución.
Por ejemplo, cuando se utiliza 5 g de dextrosa (isómero de la glucosa) y se
agrega suficiente agua para hacer 100 ml de solución, la concentración resultante es
5% de peso por volumen (w/v). Un líquido intravenoso comúnmente utilizado en
pacientes es D5W, que representa 5% w/v de dextrosa en agua destilada.
Fernández, V. H.
Si el soluto es un líquido, como el etanol, los porcentajes aluden al volumen de
soluto por volumen de solución; es decir, 70 ml de etanol diluido con agua a 100 ml de
solución produce 70% volumen por volumen (70% v/v) de etanol (Saladin, 2018).
Asimismo, la solución fisiológica contiene una concentración de NaCl al 0,9%, lo que
significa que hay 0,9 g de NaCl en cada 100 ml de solución (Fernández, 2011).
Sin embargo, al considerar los efectos de diversas sustancias importantes
fisiológicamente y sus interacciones en el medio interno del organismo,
frecuentemente tiene mayor importancia conocer el número de moléculas que hay
en una solución, el número de partículas libres disueltas o el número de cargas
eléctricas en la solución.
De acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades, el mol es la unidad
básica que es “la cantidad de sustancia de un sistema que contiene tantas
partículas elementales como átomos existen en 0,012 kg de carbono 12”; y
agrega que, “cuando se utiliza el mol, debe especificarse la naturaleza de las
partículas elementales que pueden ser átomos, moléculas, iones, electrones; o
bien, otras partículas o grupos específicos de tales partículas”.
Por ejemplo, un 1 mol de moléculas de NaCl, 1 mol de iones Na+, etc.; sin
embargo, aunque cada vez es más frecuente el uso del mol en la forma antes
mencionada, en medicina aún persiste el uso del equivalente cuando se trata de 90
cargas eléctricas y del osmol cuando lo que se mide es la cantidad de partículas libres.
Es importante saber cómo se relacionan mol, el equivalente y el osmol entre sí,
ya que para todas las soluciones pueden calcularse los tres, y al conocer el valor de
uno de ellos y las características químicas del soluto se pueden calcular los otros dos.
A partir de la definición de mol se establece que 1 mol de carbono equivale al
número de partículas contenidas en 12 g de carbono, y al saber que el peso atómico
del carbono es 12, entonces 1 mol de carbono es igual a su peso atómico expresado en
gramos, y esto es válido para todos los elementos. Así, el peso atómico del sodio es 23,
entonces 1 mol de sodio es igual a 23 gramos; para el potasio, con un peso atómico de
39, 1 mol es igual a 39 gramos; al referirse a la concentración de las soluciones, una
solución 1 molar de sodio tiene 23 gramos de sodio disueltos en 1 litro de solvente y
una solución 1 molar de potasio tiene 39 gramos disueltos en 1 litro de solvente.
Sin embargo, si lo que se quiere saber es a cuánto corresponde 1 mol de una
sustancia conformada por varios elementos, por ejemplo, NaCl, entonces se debe
sumar el peso atómico del sodio, que es 23, al peso atómico del cloro, que es 35,5, por
lo que 1 mol de NaCl es igual a 58,5 g; por lo tanto, una solución 1 molar tiene 58,5 g
de NaCl en un litro de solvente.
Fernández, V. H.
Otro concepto que debemos recordar es que, de acuerdo con la ley de
Avogadro, el número de partículas contenidas en 1 mol, independientemente de la
partícula de que se trate, es de 6,022 × 1023, que es el número de Avogadro; por lo
tanto, en 1 mol de moléculas de NaCl hay 6,022 × 1023 moléculas de NaCl.
Por ser una sustancia electrolítica, el NaCl al estar en solución se disocia en los
iones Na+ y Cl−, y en esta forma se encuentra en los líquidos corporales. Debido a que
la cantidad de cargas eléctricas influye en el funcionamiento celular, es importante
conocer la cantidad de cargas eléctricas que hay en una solución; en este caso la
unidad utilizada para medir cantidad de cargas eléctricas es el equivalente (Eq). Por
ello, una solución 1 molar de NaCl, significa que, de acuerdo con la ley de Avogadro,
hay 6,022 × 1023 moléculas de NaCl disueltas en 1 litro de solvente, pero el número de
cargas eléctricas presentes (positivas y negativas) es doble; es decir, se tienen 2 moles
de cargas eléctricas en solución por cada mol de moléculas de NaCl. De aquí es que:
1 mol de moléculas de NaCl /L = 2 mol de cargas eléctricas /L = 2 Eq/L
Lo anterior significa que, a partir de una solución molar, se puede calcular el
número de cargas eléctricas en la solución (equivalentes), si se sabe en cuántas
partículas se disocia el soluto y cuántas cargas tiene cada partícula (valencia). En
realidad, es poco probable que la disociación del sodio y el cloro sea completa, por lo
cual el valor que se infiere experimentalmente es 1,86 en lugar de 2; sin embargo, a 91
los fines clínicos no se observan grandes diferencias.
Asimismo, hay que tener en cuenta que existen sustancias que no se disocian
en iones como la glucosa o la urea, por lo cual, no pueden jamás expresarse en Eq,
pero sí en mol.
Nuevamente, como la concentración de solutos es muy pequeña en solución
plasmática, veremos que una medida típica para el sodio plasmático (natremia) es
de 140 mmol/L de solución (la subunidad es 1000 veces menos que un mol) o 140
mEq/L.
La tercera unidad que se usa en medicina para medir la cantidad de soluto es
el osmol (Osm), que es la “cantidad de partículas libres en solución,
independientemente de su masa y de su valencia”.
Esto es muy importante ya que, entre otras cosas, determina la magnitud de la
presión osmótica que genera la solución y, por lo tanto, el movimiento osmótico
del agua entre los compartimientos líquidos corporales, como veremos más adelante.
En este caso, como en los anteriores, los niveles de solutos libres en plasma son
muy pequeños, por lo que se usa la expresión en miliosmoles (mOsm) por litro de
solución.
Fernández, V. H.
La osmolaridad normal del plasma se considera entre 280 y 295 mOsmol/L
(Ayus, Tejedor y Caramelo, 2007; Prieto y Yuste, 2019), y este valor se utiliza como
referencia para catalogar a las soluciones utilizadas en la práctica médica en:
isoosmolares, cuando su osmolaridad es igual a la osmolaridad plasmática normal;
hipoosmolares, cuando es menor, e hiperosmolares si es mayor a la del plasma.
Una cuestión fisicoquímica que influye sobre este fenómeno, es que los solutos
no siempre se disocian por completo; por ejemplo, el NaCl en solución forma los iones
Na+ y Cl− que se separan, pero, debido a las cargas eléctricas de estos dos iones y sus
fuerzas de atracción, algunos de ellos permanecen unidos. Además, la cantidad de
moléculas que no se disocian no es constante, sino que varía con la concentración del
soluto, por lo que, a mayor concentración de solutos en solución, mayor número de
moléculas no disociadas. Esta desviación del comportamiento ideal de un soluto, al no
disociarse por completo, se corrige utilizando el coeficiente osmótico (g), cuyo valor
de 0, para una sustancia que no se disocia y 1 para las sustancias que se disocian por
completo.
Los líquidos corporales son soluciones muy diluidas, por lo que las moléculas se
disocian casi en 100%; por ejemplo, para el NaCl a la concentración de 140 mmol/L de
moléculas, que es la concentración a la que se encuentra en el plasma, corresponde un
g = 0,9295. Por ello, la fórmula para calcular con mayor exactitud la osmolaridad de 92
una solución es:
Osmolaridad =
concentración molar de la solución × N° de partículas en las que se disocia × g
Osmolaridad = C × n × g
Si se desea saber la osmolaridad de una solución de NaCl con 140 mmol/L de
moléculas, de acuerdo con lo mencionado antes, sería:
Osmolaridad = 140 × 2 × 0,9295 = 260 mOsm/L.
Según lo observado, el valor del coeficiente osmótico adquiere relevancia en
soluciones concentradas; pero, tanto los líquidos corporales como las soluciones de
mayor uso en medicina son soluciones diluidas y no se considera el coeficiente
osmótico ya que el error es muy pequeño. Sin embargo, vale la pena recordarlo, sobre
todo en situaciones de trabajo de laboratorio, cuando se requiere mayor precisión.
Asimismo, el coeficiente osmótico explica, en parte, las diferencias que se
observan entre los cálculos teóricos de la osmolaridad y la medición de la misma
con el osmómetro (Fernández, 2011).
Fernández, V. H.
Teniendo en cuenta lo anterior, la osmolaridad de una solución de NaCl al 0,9%
es igual a 153 mmol/L × 2 = 306 mOsm/L. Es importante ver una cuestión en este
caso, ya que, de acuerdo con el valor obtenido, su osmolaridad es superior a la de los
líquidos corporales. Pero si se considera que el coeficiente osmótico de esta solución es
de 0,9295, entonces la osmolaridad es de 284 mOsm/L (306 × 0,9285), que cae en el
rango del valor normal de 280 a 295 mOsm/L.
La fórmula utilizada en la práctica clínica para determinar la osmolaridad
plasmática toma en cuenta las concentraciones plasmáticas de Na+, glucosa y urea. El
Na+ se expresa en el laboratorio clínico en mEq/L o en mmol/L, y como no se disocia,
el valor dado en estas unidades es igual al valor en mOsm/L. En el caso de la glucosa
y la urea, el laboratorio los reporta en mg/dl o en mmol/L; como estas dos sustancias
tampoco se disocian, su valor expresado en mmol/L es igual al valor en mOsm/L; por
lo tanto, cuando todos los valores se reportan en mmol/L, la fórmula que se utiliza es:
Osmolaridad = 2 × [Na+] + [glucosa] + [urea]
Sin embargo, cuando glucosa y urea se registran en mg/dl es necesario hacer la
conversión a mmol/L, que por no disociarse corresponden también al valor en
mOsm/L; en este caso se utiliza la siguiente fórmula:
Osmolaridad = 2 × [Na+] + [glucosa (mg/dL) / 18] + [urea (mg/dL) / 6]
93
De acuerdo con esta fórmula, el valor dado de glucosa en mg/dl se divide entre
18, ya que el peso molecular de la glucosa es 180, por lo que una solución 1 molar tiene
180 g/L, que corresponden a 18 g/dl, y lo mismo aplica para la urea, que se divide entre
6 dado que el peso molecular de la urea es 60.
En ambas fórmulas, el sodio se multiplica por 2, debido a que, por cada uno de
estos cationes existe un anión para mantener la electroneutralidad de los líquidos
corporales.
Es importante aclarar que no es lo mismo la concentración de una solución que
la cantidad de soluto en una solución. La concentración es una propiedad intensiva,
es decir que tiene un valor uniforme en todo sistema y no se modifica, aunque se divida
en partes; mientras que la cantidad de soluto es una propiedad extensiva, o sea su
valor es la suma de los valores que esta magnitud tiene en cada parte del sistema. Por
ejemplo, si preparamos un litro de una solución 0,1 M de glucosa, la concentración es
0,1 M (0,1 mol de glucosa/L) en cualquier parte del sistema. Si dividimos el volumen
en dos recipientes, uno de 300 ml y otro de 800 ml, la concentración en cada uno
seguirá siendo la misma; es decir, 0,1 M; pero la cantidad de glucosa en cada una de
ellos será diferente, como lo es la cantidad de agua. La concentración indica la relación
Fernández, V. H.
entre la cantidad de soluto y la cantidad de solvente (en 1000 ml hay 0,1mol; en 300
ml hay 0,03 mol y en 800 ml hay 0,08 mol de glucosa) (Luquita, 2015).
A veces es necesario usar la osmolalidad en lugar de la osmolaridad debido

a los principios fisicoquímicos.
Osmolalidad y osmolaridad son dos términos que se usan para expresar la
concentración de solutos totales u osmoles de una solución.
En la osmolalidad, la concentración queda expresada como osmoles por
kilogramo de agua, cuya unidad en medicina es miliosmoles por kilogramo de agua
(mOsm/kg) y es la que se utiliza comúnmente en Bioquímica Clínica; mientras que,
en la osmolaridad, la concentración queda expresada como osmoles por litro de
solución, cuya unidad, en medicina es miliosmoles por litro de solución (mOsm/L).
La teoría fisicoquímica indica que debe usarse la osmolalidad, ya que los
osmoles están disueltos solo en el agua y no en todo el volumen de la solución. Sin
embargo, debemos saber que hay veces en que la diferencia entre una y otra manera
de expresar y preparar una solución es mínima y, por lo tanto, puede usarse mOsm/kg
o mOsm/L indistintamente. Por el contrario, en otros casos, la diferencia es grande y
se hace necesariamente obligatorio usar mOsm/kg (Montoreano, 2002). 94
Las medidas de la osmolaridad dependen de la temperatura, porque el volumen
del disolvente varía según la misma; es decir, el volumen de disolvente es mayor a
temperaturas elevadas; a diferencia de la osmolalidad, que depende de la masa del
disolvente por lo cual es independiente de la temperatura ya que un litro de agua pura
es igual a un kilogramo de agua pura, fundamentalmente a 4 °C.
La determinación o medida de los electrólitos en sangre y orina son

importantes en la valoración diagnóstica de las alteraciones
hidroelectrolíticas.
La determinación de los iones séricos (ionograma) es una prueba que utiliza
instrumentos basados en los electrodos selectivos de iones (ISE), más precisos,
sensibles y rápidos.
Forma parte de la valoración de laboratorio, principalmente para los pacientes
internados en terapia intensiva o en emergencias y se utiliza para valorar y dar
seguimiento al tratamiento y el equilibrio de electrólitos y líquidos mediante el estudio
del suero sanguíneo en el cual se determinan las concentraciones del Na+ sérico
(natremia), K+ sérico (kalemia o potasemia) y el Cl- sérico (cloremia).
Fernández, V. H.
En fisiología, igual que en otras ciencias cuantitativas, se requiere de un
sistema de medición estandarizado.
La fisiología es una ciencia cuantitativa y, por ende, debe realizar mediciones para
conocer los constantes cambios que ocurren en los organismos vivos bajo determinadas
situaciones con la finalidad de comprender la base de su funcionamiento. De la misma
manera se trabaja en la práctica clínica para llegar al diagnóstico, corroborarlo o
descartarlo.
Medir es comparar una magnitud (propiedad de los cuerpos que puede
ser medida) con un patrón o estándar y expresa cuántas veces la contiene.
Al resultado de medir se lo llama medida. Cuando se mide algo se debe hacer
con gran cuidado, para evitar alterar el sistema que observamos. Asimismo, debe
tenerse en cuenta que las medidas se realizan con algún tipo de error, debido a
imperfecciones del instrumental o a las limitaciones del observador (errores
experimentales); por eso, ha de realizarse la medida de forma que la alteración
producida sea mucho menor que el error experimental que se pueda cometer. Las
medidas que se hacen a las magnitudes macroscópicas o a las magnitudes
microscópicas requieren técnicas totalmente diferentes.
Otro problema ocurre cuando se utilizan diferentes patrones de comparación.
95
El patrón de medida es una medida convencional, es decir, una medida que se
establece conforme a un convenio o acuerdo, para poder establecer un sistema de
medición que pueda ser de aplicación generalizada y con validez en cualquier parte
del mundo. La determinación de un patrón de medida está basada en el acuerdo que
se toma para establecerla como base de las mediciones, generalmente establecidas por
un órgano internacional y que adoptan los estados miembros, lo que representa una
de las razones por las que la Conferencia General de Pesos y Medidas debe
reunirse periódicamente para decidir el patrón, el cual debe cumplir ciertas
condiciones:
1. Ser inalterable; esto es, no ha de cambiar con el tiempo ni en función de quién
realice la medida.
2. Ser universal; es decir, utilizada por todos los países del mundo.
3. Ser fácilmente reproducible.
Asimismo, el Sistema Internacional de Unidades, conocido universalmente
como SI (del francés Système International dÚnités) fue establecido y definido por la
Conferencia General de Pesas y Medidas, el cual consiste en un sistema de
magnitudes, incluyendo las ecuaciones correspondientes. De aquí surgen las
magnitudes fundamentales y las magnitudes derivadas.
Fernández, V. H.
Las magnitudes fundamentales son las unidades de magnitudes física
elegidas arbitrariamente al construir el sistema de medida y de la cual surgen otras
magnitudes denominadas derivadas.
Las magnitudes fundamentales comprenden (Fernández, 2011):
• Metro (m). Longitud que recorre la luz en el vacío en el intervalo
correspondiente a 1/299 792 458 de segundo (1983).
• Kilogramo (kg). Es la masa del prototipo internacional, que es un cilindro
hecho de una aleación de platino-iridio (1901).
• Segundo (s). Es la duración de 9.192.631.770 períodos de la radiación
correspondiente a la transición entre los dos niveles hiperfinos del estado base
del átomo de cesio 133 (1967).
• Amperio (A). Es la intensidad de una corriente constante que, mantenida en
dos conductores paralelos, rectilíneos, de longitud infinita, de sección circular
despreciable, colocados a un metro de distancia entre sí en el vacío, produce
entre estos conductores una fuerza igual a 2 × 10−7 newton por metro de
longitud (1948).
• Kelvin (K). Es la fracción 1/273.16 de la temperatura termodinámica del punto
triple del agua (1967).
96
• Mol (mol). Es la cantidad de sustancia de un sistema que contiene tantas
partículas elementales como átomos existen en 0.012 kilogramos de carbono 12
(1971). Cuando se utiliza el mol, la naturaleza de las partículas elementales
debe especificarse, y éstas pueden ser átomos, moléculas, iones, electrones,
otras partículas o grupos específicos de tales partículas.
• Candela (cd). Es la intensidad luminosa en una dirección determinada de una
fuente que emite radiación monocromática a una frecuencia de 540 × 1012 Hz y
que tiene una intensidad radiante en esa dirección de 1/683 vatios por
esterradián (1979).
Las unidades o magnitudes derivadas resultan de la combinación
algebraica de las unidades básicas. Los nombres y símbolos de algunas de estas
unidades pueden ser reemplazados por nombres y símbolos especiales, que a su vez
pueden utilizarse para formar expresiones y símbolos de otras unidades derivadas.
Algunos ejemplos comprenden (Yushimito, 2007):
• Unidad de velocidad. Un metro por segundo (m/s o m·s-1) es la velocidad
de un cuerpo que, con movimiento uniforme, recorre, una longitud de un metro
en 1 segundo.
Fernández, V. H.
• Unidad de aceleración. Un metro por segundo cuadrado (m/s2 o m  s-2)
es la aceleración de un cuerpo, cuya velocidad varía cada segundo, 1 m/s.
• Unidad de frecuencia. Un hertz (Hz) es la frecuencia de un fenómeno
periódico cuyo periodo es 1/segundo o s-1.
• Unidad de fuerza. Un newton (N) es la fuerza que, aplicada a un cuerpo que
tiene una masa de 1 kilogramo, le comunica una aceleración de 1 metro por
segundo cuadrado (kg  m/s2).
• Unidad de presión. Un pascal (Pa) es la presión uniforme que, actuando
sobre una superficie plana de 1 metro cuadrado, ejerce perpendicularmente a
esta superficie una fuerza total de 1 newton.
• Unidad de energía, trabajo, cantidad de calor. Un joule (J) es el trabajo
producido por una fuerza de 1 newton, cuyo punto de aplicación se desplaza 1
metro en la dirección de la fuerza.
• Unidad de potencia. Un watt (W) es la potencia que da lugar a una
producción de energía igual a 1 joule por segundo.
• Unidad de cantidad de electricidad, carga eléctrica. Un coulomb (C) es
la cantidad de electricidad transportada en 1 segundo por una corriente de
intensidad 1 ampere.
• Unidad de potencial eléctrico, fuerza electromotriz. Un volt (V) es la
diferencia de potencial eléctrico que existe entre dos puntos de un hilo 97
conductor que transporta una corriente de intensidad constante de 1 ampere
cuando la potencia disipada entre estos puntos es igual a 1 watt.
• Unidad de resistencia eléctrica. Un ohm () es la resistencia eléctrica que
existe entre dos puntos de un conductor cuando una diferencia de potencial
constante de 1 volt aplicada entre estos dos puntos produce, en dicho conductor,
una corriente de intensidad 1 ampere, cuando no haya fuerza electromotriz en
el conductor (1 V/A).
• Unidad de capacidad eléctrica. Un farad (F) es la capacidad de un
condensador eléctrico que entre sus armaduras aparece una diferencia de
potencial eléctrico de 1 volt, cuando está cargado con una cantidad de
electricidad igual a 1 coulomb.
• Unidad de viscosidad dinámica. Un pascal segundo (Pa  s) es la
viscosidad dinámica de un fluido homogéneo, en el cual, el movimiento
rectilíneo y uniforme de una superficie plana de 1 metro cuadrado, da lugar a
una fuerza retardatriz de 1 newton, cuando hay una diferencia de velocidad de
1 metro por segundo entre dos planos paralelos separados por 1 metro de
distancia.
Fernández, V. H.
• Unidad de entropía. Un joule/kelvin (J/K) es el aumento de entropía de un
sistema que recibe una cantidad de calor de 1 joule, a la temperatura
termodinámica constante de 1 kelvin, siempre que en el sistema no tenga lugar
ninguna transformación irreversible.
• Unidad de intensidad del campo eléctrico. Un volt/metro (V/m) es la
intensidad de un campo eléctrico, que ejerce una fuerza de 1 newton sobre un
cuerpo cargado con una cantidad de electricidad de 1 coulomb.
Un caso especial es el del grado Celsius, que es una unidad derivada y se
representa con el símbolo °C. La Conferencia General de Pesos y Medidas estableció
el uso de la temperatura Celsius, expresada con el símbolo t y definida por la
expresión: t = T − T0, en donde T0 = 273,15 K corresponde al punto de congelación
absoluto. Es importante señalar que una unidad kelvin es de la misma magnitud que
un grado Celsius, y hacer notar que la unidad kelvin se representa como K; es
incorrecto utilizar °K, en tanto que el símbolo para representar el grado Celsius es °C.
En la práctica, los instrumentos de uso común en medicina para registrar la
temperatura miden en °C.
Existen otras unidades que, a pesar de no estar incluidas en el SI, se utilizan

98
con frecuencia en medicina y por la ciencia en general.
Algunas unidades como el Litro para el volumen o el Angström como unidad de
longitud son utilizados comúnmente en fisiología y medicina:
• Litro. Es una unidad de volumen y su uso es muy frecuente; aunque se acepta
escribirlo con minúscula (l), se recomienda utilizar mayúscula (L) para evitar
la confusión con el número 1.
• Angström. Unidad de medición de longitud equivalente a la diezmillonésima
parte de un milímetro; su uso es cada vez menos frecuente, pero aún se puede
encontrar en algunos textos. 1 Å = 0.1 nm = 1 × 10−10 m.
Fernández, V. H.
La Conferencia General de Pesos y Medidas también establece los prefijos
que deben utilizarse para los múltiplos y submúltiplos de las unidades.
El avance de los sistemas de medición que permite medir cada vez cantidades más
pequeñas y más grandes, ha obligado al uso de múltiplos y submúltiplos de las
unidades correspondientes.
En fisiología y medicina son de Tabla 6. Prefijos literales y factor numérico

particular importancia los submúltiplos, Múltiplos
ya que las cantidades de ciertas Prefijos Símbolo Equivalencia
exa E 1018
sustancias presentes en el organismo son peta P 1015
muy pequeñas. tera T 1012
giga G 109
Otro ejemplo de este capítulo, mega M 106
incluye a los miliequivalentes que miden kilo k 103
hecto h 102
el número de cargas iónicas o
deca da 10
electrovalencias en una solución, Submúltiplos
sirviendo como medida fiable del poder deci d 10-1
centi c 10-2
de combinación químico (fisiológico) o la
mili m 10-3
reactividad de un electrólito en una micro µ 10-6
solución. El número de miliequivalentes nano n 10-9
pico p 10-12
de un ion en un litro de solución (mEq/L) 99
femto f 10-15
se calcula a partir de su peso en 100 ml atto a 10-18
(mg%) y aplicando una fórmula de
conversión.
Conversión de miligramos por 100 ml (mg%) a miliequivalentes por litro
(mEq/L):
mEq/l = mg/100 ml  10  Valencia
Peso atómico
Las magnitudes escalares son aquellas que quedan totalmente determinadas

dando un sólo número real y una unidad de medida, pero no todas las
variables pueden expresarse con un solo valor y se necesitan magnitudes
vectoriales.
La mayoría de las variables fisiológicas pueden expresarse mediante un número real
y su unidad de medida o múltiplo de ésta. Ejemplos de este tipo de magnitud son la
longitud, la masa, el tiempo, la energía, la densidad, el volumen, el trabajo mecánico,
la potencia y la temperatura, entre otros.
Fernández, V. H.
Todas las magnitudes escalares pueden representarse mediante segmentos
tomados sobre una recta a partir de un origen y de longitud igual al número real que
indica su medida, como la escala de un termómetro.
Por su parte, algunas magnitudes se expresan con una escala mediante un
número real y su unidad de medida, pero no aporta suficiente información, por lo que
es necesario agregar otros datos. Así surgen las magnitudes vectoriales. Por ejemplo,
para obtener la velocidad de la sangre en un punto del espacio vascular, además de
su intensidad se debe indicar la dirección del movimiento (dada por la recta
tangente a la trayectoria en cada punto) y el sentido de movimiento en esa dirección
(dado por las dos posibles orientaciones de la recta).
Al igual que con la velocidad ocurre con las fuerzas ya que sus efectos dependen
no sólo de la intensidad sino también de las direcciones y sentidos en que actúan.
Otros ejemplos de magnitudes vectoriales son la aceleración, el “momento” o
cantidad de movimiento y el momento angular, entre otros. Para representarlas hay
que tomar segmentos orientados, o sea, segmentos de recta cada uno de ellos
determinado entre dos puntos extremos dados en un cierto orden llamado vector.
En el vector, el primero de los puntos que lo
determinan se llama origen (A) y el segundo punto es
el extremo del vector (B). La recta que contiene al 100
vector determina la dirección del mismo y la
orientación sobre la recta, definida por el origen y el
extremo del vector, determina su sentido. La longitud
del vector es equivalente al módulo o valor.
En fisiología, así como en medicina y epidemiología, es muy frecuente el uso

de métodos gráficos para exponer los datos.
Los gráficos son representaciones pictóricas de la relación entre dos o más variables
dibujadas en un área rectangular. Usamos gráficos para presentar una gran cantidad
de datos numéricos en un espacio pequeño, para destacar comparaciones entre
variables o para mostrar una tendencia a lo largo del tiempo, ya que, en general, un
buen gráfico es fácil de comprender y en un solo vistazo dan al observador una primera
información para comprender la distribución de los datos (Ortega et al., 2019).
Un lector puede extraer información mucho más rápido de un gráfico que de
una tabla de números o de una descripción escrita. Por ello, un gráfico bien construido
debe contener, abreviadamente, todo lo que el lector necesita saber sobre los datos,
incluyendo el propósito de su representación (Silverthorn, 2019).
Fernández, V. H.
Todos los gráficos científicos tienen características comunes. La variable
independiente se representa en el eje horizontal “x” (abscisa) y la variable
dependiente se representa en el eje vertical “y” (ordenada al origen). Los cambios
en la variable independiente (eje x) originarán cambios en la variable dependiente (eje
y), lo que significa que “y” es una función de “x”. Esta relación puede expresarse
matemáticamente como:
y = f(x)
Otra manera de expresar la relación entre los ejes es considerarla como “el
efecto de x sobre y”. Cada eje de un gráfico se divide en unidades expresadas por
marcas. Una leyenda nos dice qué variable representa el eje (tiempo, temperatura,
cantidad de alimento consumido) y en qué unidades se la representa (días, grados
centígrados, gramos por día). La intersección de los dos ejes se denomina origen que,
en general, tiene un valor de cero para ambos ejes. Además, un gráfico debe tener un
título que describa lo que representa. Si se muestran varios grupos en un mismo
gráfico, las líneas o barras que los representan pueden tener nombres o una leyenda
que indique lo que cada símbolo o color representa (Silverthorn, 2019).
La mayoría de los gráficos que se utilizan en fisiología muestran los datos según
la relación entre las variables definidas a modo de funciones parabólicas, hiperbólicas,
sigmoideas, logarítmicas, lineales, etc. Los tipos de gráficos los iremos viendo en los 101
sucesivos capítulos.
Motivo de consulta: María de 78 años, ingresa al hospital luego de varios días

con diarrea acuosa y vómitos.
Padecimiento actual: la hija de la paciente remite que hace tres días María
comenzó con intolerancia digestiva, vómitos y diarrea acuosa. En las últimas 24
horas ha efectuado seis deposiciones y su hija ha observado una tendencia al sueño
y desorientación temporoespacial.
Antecedentes médicos: tabaquismo e hipertensión arterial de larga data.
Examen físico: En el momento de su ingreso la paciente se encuentra somnolienta,
oligúrica (30 ml/2 horas), obedece órdenes y presenta sequedad de mucosas. Se
presenta adelgazada, piel y mucosas secas y turgencia de la lengua disminuida. TA
de 90/60 mmHg; FC 110 lpm, FR 26 rpm. Su peso actual es de 43 kg y su talla es
de 1,56 m.
Fernández, V. H.
Laboratorio: Htc 43%; Urea 122 mg/dl; Glucemia 100 mg/dL; Natremia 155
mEq/L; Potasemia 4,6 mEq/L; Cloremia 122 mEq/L; Creatininemia 1,8 mg/dL;
Sodio urinario 10 mEq/L.
Diagnóstico: ¿?
1. ¿Las magnitudes medidas son fundamentales o derivadas?

2. ¿Cuál es la osmolaridad plasmática de la paciente?
3. ¿Cuál es la concentración osmolar del sodio en el LEC de esta paciente?
4. La paciente presentaba oliguria, ¿cuál es su diuresis en el minuto?
5. ¿Cuál es el valor del ACT de la paciente y cómo se relaciona con la osmolaridad?
6. ¿Cuál sería la volemia de la paciente y como se relaciona con la osmolaridad?
102
Fernández, V. H.
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105
Fernández, V. H.
SECCIÓN I
Fisiología
Capítulo 3
De la salud a la
enfermedad
1. Define salud y enfermedad y los diferencia.
2. Define “normalidad” y lo relaciona con los estados de salud y enfermedad.
3. Define “variables biológicas” y los aplica en la práctica fisiológica y clínica.
4. Reconoce los fundamentos estadísticos aplicados a la obtención de los valores
de referencia y otros estudios en ciencias biológicas y medicina.
5. Define “diagnóstico” y otros conceptos asociados a la salud y la enfermedad.
6. Fundamenta el proceso diagnóstico en relación a las variables fisiológicas,
estilo de vida, etc.
7. Evalúa los signos vitales de un “paciente sano” y reconoce la diferencia en
“pacientes potencialmente enfermos”.
8. Comprende la importancia científica y social del accionar médico en la
prevención de enfermedades y la resolución de problemas de salud.
Capítulo 3  Las funciones biológicas
De la salud a la enfermedad
“La salud es el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar

en las mejores condiciones en este medio”.
René Dubos
Si le preguntamos a varias personas que entienden por salud, seguramente

obtendremos una variedad de respuestas. Algunos dirán que es no estar enfermo o
enfermarse poco, otros que es sentirse bien, otros que es poder vivir como desean hasta
una edad avanzada, desarrollarse plenamente, sostener una calidad de vida
aceptable, vivir en armonía con el medio ambiente y así.
En 1956, René Dubos, patólogo experimental, expresó lo que para él significaba
salud diciendo que la “salud es un estado físico y mental razonablemente libre
de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar
106
efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente donde por
elección está ubicado”. En esta definición, Dubos circunscribe a la salud entre dos
dimensiones, una física y la otra mental.
Para muchas personas estar sano es lo mismo que sentirse bien (bienestar),
esta sería una muy buena definición y hace alusión a la salud percibida. Sin
embargo, el concepto de bienestar se refiera a la adecuada adaptación e integración
de las dimensiones físicas, mental, social, espiritual y emocional a cualquier nivel de
salud o enfermedad. Esto implica que podemos experimentar bienestar, ya sea que
estemos enfermos o saludables.
Por tanto, la salud no es perfecta, pero se encuentra dentro de una escala que
clasifica a la salud en niveles ya que la salud es un proceso dinámico que cambia
continuamente a través de nuestra vida.
En este sentido, nadie posee un estado fijo de completo bienestar físico,
emocional, social y espiritual; y no existe ningún límite para el grado de salud que
podamos alcanzar dado que, en la marcha de los procesos evolutivos de la vida,
podemos seguir creciendo y desarrollándonos hacia el logro de niveles de bienestar
aún más altos.
Fernández, V. H.
Desde un punto de vista fisiológico, esto implica mantener un cierto equilibrio
de los parámetros funcionales de modo tal que la vida física se desarrolle de manera
adecuada y, como sabemos, la mente no puede estar sana si nuestro cuerpo no lo está.
Motivo de consulta: Santiago de 25 años, consulta por su peso corporal.

Padecimiento actual: el paciente es estudiante de tercer año de medicina y
siempre fue un atleta, pero actualmente se encuentra en aparente estado de
sobrepeso/obesidad, por lo cual se ve preocupado por su salud debido a que desea
retomar sus prácticas en carreras de 100 metros.
Antecedentes médicos: ninguno de importancia clínica.
Antecedentes familiares: ambos padres viven y son obesos e hipertensos. Su
padre es diabético tipo 2 desde hace 10 años.
Examen físico: En el momento de su consulta, el paciente se encuentra
aparentemente saludable. Mide 1,72 m y pesa 88 kg (al ingreso en la facultad
pesaba 69,7 kg). Su temperatura es de 36,5 °C, su pulso arterial es de 78 lpm y su
TA es de 123/85 mmHg.
Laboratorio: Htc 44%; Urea 22 mg/dl; Glucemia 115 mg/dL; Colesterol total 180 107
m/dL.
ECG: no evidencia parámetros alterados.
Diagnóstico: ¿?
1. ¿Se podría argumentar que Santiago está sano o enfermo?

2. ¿Presenta algún parámetro normal o anormal?
3. ¿Está bien que se preocupe por su peso si realmente se siente bien?
Comúnmente, las personas comparan diversas situaciones o sucesos

considerando a los mismos como algo “normal” o, en caso contrario,
“anormal”. Sin embargo, el concepto de “normalidad” no siempre está claro.
En principio, el concepto de “normalidad biológica” hace referencia al modo en el
que los organismos biológicos llevan a cabo sus funciones fisiológicas características.
Así, los naturalistas fundamentan la idea de normalidad biológica en otro concepto
que consideran objetivo y valorativamente neutral como el concepto de función
biológica. Este se basa en que la forma en la que cada tipo de organismo normalmente
Fernández, V. H.
funciona es diferente para cada caso, según la clase de organismo del que tratemos.
Por ejemplo, un bebé no se alimenta de la misma manera que un adulto.
Sin embargo, parece que los individuos de una misma especie tienen una forma
común de desempeñar sus funciones. Esta forma común sería “lo normal” y un
funcionamiento que no se ajuste a esta forma es, por lo tanto, “lo anormal” (Rendón,
2013). En este sentido, la enfermedad es la incapacidad para llevar a cabo todas las
funciones fisiológicas típicas con, al menos, un nivel típico de eficiencia.
Salud es equivalente a “funcionamiento normal” y aquí “normal” significa
“típico”, “usual”, “mayoritario”. El funcionamiento sano se corresponde con el
“diseño de la especie” y este diseño se puede deducir estadísticamente de las
características del conjunto de los miembros de una misma clase de organismos.
Aquello que es más común entre los individuos de una misma clase es lo que se
corresponde con su diseño específico, lo que equivale a decir que es lo normal y, por lo
tanto, que es lo sano.
Sin embargo, debemos recordar que los seres vivos somos sistemas adaptativos,
esto es, sistemas que tienen la capacidad de regular sus estados internos y sus
interacciones con el entorno a fin de mantenerse a sí mismos.
Por su parte, es posible que haya una forma “mayoritaria” de funcionar para
108
los humanos y los organismos vivos, pero esto no significa que ésta sea la única forma
correcta. Existen muchos ejemplos y muy controversiales que no son el objeto de
discusión de este capítulo, pero que nos induce a entender que el concepto de
normalidad, ampliamente utilizado por la mayoría de las personas, no es correcto
(Rendón, 2013).
Según la Real Academia Española, se denomina “normal a todo aquello que
sirve de norma o regla (regla de conducta o pauta)”.
En biología, se aplica la palabra normal a todo aquello que se halla en su
estado natural. Pero, en ciencias de la salud, la palabra “normal” es una expresión
que nace de los estudios estadísticos a partir de poblaciones aparentemente sanas o
sin enfermedad.
Este es el enfoque que tiene que ver con la decisión de actuar del médico,
denominado “definición correlacionada (multivariada) de normalidad”, donde
lo anormal se presenta cuando un dato o valor en una persona implica la presencia de
un comportamiento asociado a un proceso mórbido, un dato que surge como
respuesta del organismo a esta enfermedad, o bien, a una condición perenne
(condición que perdura) que facilita el inicio de una enfermedad.
Fernández, V. H.
De este modo, una persona “es normal” mientras no esté incubando o
padeciendo una enfermedad definida según criterios biológicos, cuando exista una
acción terapéutica que mejore la salud o cuando se detecten condiciones clínicas
modificables que eviten el surgimiento de una enfermedad (Rendón, 2013).
Por lo tanto, usamos la palabra “normal” para referirnos a todo lo relativo a
un ejemplo estándar o de referencia, promedio o típico de una serie de objetos o
valores. Lo correcto, es referirse a rangos o valores de referencia para tomar
decisiones terapéuticas. Por ejemplo, en general, se estudian distintos parámetros a
partir de una muestra de sangre de un individuo (variables bioquímicas) (Tabla 7),
o bien se determinan los parámetros vitales como ser el pulso, la presión arterial,
respuesta pupilar a la luz (reflejo pupilar), temperatura corporal y la
ventilación pulmonar.
Tabla 7. Escala de valores normales en sangre de algunas

determinaciones
Escala
Determinación Unidades SI
tradicional
Glucosa 70 a 110 mg/dl 3,9 a 5,6 mmol/L
Urea 0,15 a 0,50 g/L 0,054 a 0,15 mmol/L
Hierro (varones) 65 a 175 g/dL 11,6 a 31,3 mol/L
109
Hierro (Mujeres) 50 a 170 g/dL 9 a 30,4 mol/L
Proteína Total 6,0 a 8,0 g/dL 60 a 80 g/L
Albúmina 3,5 a 4,8 g/dL 35 a 48 g/L
Globulinas 2,6 a 4,1 g/dL --------------
Sodio 135 a 145 meq/L 135 a 145 mmol/L
Potasio 3,5 a 5,0 meq/L 3,5 a 5,0 mmol/L
Cloro 90 a 109 meq/L 90 a 109 mmol/L
Calcio 8,5 a 10,5 mg/dL 2,1 a 2,6 mmol/L
Fósforo (Niños) 4,0 a 7,0 mg/dl 1,29 a 2,26 mmol/L
Fósforo (Adultos) 2,5 a 5,6 mg/dl 0,81 a 1,81 mmol/L
Magnesio 1,7 a 2,5 mg/dl 0,70 a 1,05 mmol/l
Creatinina 0,8 a 1,4 mg/dL 56,5 a 180 mol/L
Colesterol < 200 mg/dL < 5,17 mmol/L
pH (arterial) 7,35 a 7,45 --------------
pCO2 (arterial) 35 a 45 mmHg 4,7 a 6,0 kPa
pO2 (Niños y adultos) 80 a 100 mmHg 10,0 a 13,3 kPa
pO2 (Recién nacidos) 60 a 70 mmHg --------------
SatO2 95 a 100% --------------
Bicarbonato 22 a 26 meq/L 22 a 26 mmol/L
mg (miligramos), dL (decilitro), g (microgramo), meq (miliequivalente),
mmHg (milímetros de mercurio), mol (micromol), mmol (milimol), kPa
(kilopascal)
Fernández, V. H.
Una de las tareas fundamentales del médico es establecer la condición de
normalidad o anormalidad de un paciente, pues de ello depende la toma de
decisiones para asegurar, corregir o mejorar su salud (Rendón, 2013).
En este sentido, los fisiólogos y los profesionales de la salud podríamos preguntarnos
¿Con qué frecuencia nos podríamos encontrar con un paciente que tenga una
glucemia de 110 mg/dL y sea normal?
Lo mismo pudiera preguntarse por cualquier otro parámetro fisiológico que
necesitemos conocer. Al considerar cada una de las mediciones en forma separada
(univariada), una respuesta para delimitar lo más frecuente fue la que propuso el
biólogo y estadístico Ronald Fisher (1890 – 1962), como resultado del análisis
comportamiento de algunas mediciones, como la temperatura corporal, en una gran
cantidad de sujetos, o en grupos de personas con características bien definidas.
Esta distribución mostró varias características interesantes; la primera es que,
en general, la mayoría de las cifras encontradas se agrupaba al centro de la
distribución y la forma de la distribución semejaba una campana por la simetría en
relación con una cifra central.
Más importante fue determinar que esta distribución podría ser obtenida
matemáticamente con sólo una muestra aleatoria de la población; con ella se
110
obtendría el valor medio sobre el cual la distribución mantiene su equilibrio de datos
(media) y el comportamiento de la frecuencia de los datos arriba y debajo de éste
(dispersión). Esta distribución se conoce como “distribución normal o
gaussiana”.
Distribución normal según

curva de Gauss. (Área de
normalidad en una
distribución de dos colas).
Fernández, V. H.
Esta distribución muestra varias características interesantes; la primera es
que, en general, la mayoría de las cifras encontradas se agrupaba al centro de la
distribución y la forma de la distribución semeja una campana por la simetría en
relación con una cifra central.
Más importante es determinar que esta distribución puede obtenerse
matemáticamente con una sola muestra aleatoria de la población; con ella se
obtendría el valor medio (promedio o media aritmética) sobre el cual la
distribución mantiene su equilibrio de datos y el comportamiento de la frecuencia de
los datos por encima y debajo de éste (dispersión) (Reynaga, 2012).
Entonces, para contestar a la pregunta ¿Con qué frecuencia nos podríamos
encontrar con un paciente que tenga una glucemia de 110 mg/dL y sea
normal?, se observa que la curva normal tiene un punto en donde cambia de sentido
(deflexión). A la distancia entre este punto y el valor de la media se le denominó dos
desviaciones estándares1 (2 DS).
Asumiendo que debajo de la curva (o dentro de la curva) se encuentra toda la
población estudiada, en esta área, debemos hacer cálculos estadísticos para estimar
la probabilidad y la proporción de sujetos con ese dato en la población. En este caso,
es posible aseverar que la probabilidad de que una persona tenga 110 mg/dL de
glucemia en ayunas y sea normal (ósea, esté sana respecto a este parámetro) es de 111
solo 1,58%, o bien, es posible encontrar una o dos personas con ese valor por cada 100
individuos de la población general, pero no más, ya que lo normal sería que sus valores
de glucemia se encuentren alrededor de 90 mg/dL. También podría interpretarse que,
en la población normal, cerca del 2% de las veces estaría en esta cifra de 110 mg/dL.
Por su parte, y de gran interés en fisiología, al igual que en medicina, existen
parámetros clínicos que no se distribuyen de acuerdo con el modelo gaussiano, porque
la mayoría de los datos se acumulan en un extremo; tal es el caso de variables como
la frecuencia de embarazos en una población o la obesidad una población
determinada.
1En este caso hay que tener conocimientos algo avanzados de estadística para poder calcularlo, pero es importante comprender
que el cálculo estadístico del valor de referencia requiere que se tomen 2 veces el DS respecto al promedio y no solo un DS.
Fernández, V. H.
Tabla 8. Utilidad clínica del modelo gaussiano
VENTAJAS DESVENTAJAS
Los valores frecuentes o normales pueden cambiar
de una población a otra por adaptación de las
mismas a otras condiciones ambientales o
fisiológicas.
Establece la posibilidad de que existan variaciones
¿Sería el mismo comportamiento en la distribución
observadas en la clínica al medir un dato como un
de los valores de hemoglobina en poblaciones a
fenómeno biológico.
diferentes altitudes, o en mujeres gestantes, o en
prematuros?
De ello se deriva la necesidad de ajustar valores de
normalidad según grupos específicos.
Este criterio pudiera enmascarar a personas
Se dispone de cifras o límites claros para determinar
realmente enfermas. ¿Qué sucedería si los valores
qué tan extremos son los datos observados como para
de glucemia fueran estimados en una población con
alentar al clínico sobre una posible enfermedad, tanto
diabetes? Los datos más frecuentes en ellos no
si existen síntomas clínicos como si no (cifras extremas
serían los más frecuentes en aquellos sin esta
en una determinación de glucemia sérica) y, aún más,
condición mórbida. Por ello, es necesario
avisar sobre el riesgo de padecerla (un nivel de
establecerlo en personas “sanas o normales” bajo
colesterol extremadamente alto).
criterios bien definidos.
Este criterio considera que lo normal es tener una
cifra dentro de los valores encontrados en 95% de la
población, lo cual implicaría que la anormalidad se
encuentra siempre en el 5% restante, situación que
Tener certeza sobre un rango de valores encontrados no es real (En realidad no sabemos si son sanos o
en 95% de la población como un fenómeno de variación enfermos en este grupo).
al azar. Hay enfermedades cuya prevalencia es mucho
mayor (la hipertensión arterial se encuentra
alrededor del 25% de la población) o
extremadamente baja (hipotiroidismo congénito 112
alrededor de 0,1%) bajo otros criterios.
Al determinarse la normalidad de forma
univariada, si a un paciente se le realizan varias
pruebas independientes, la probabilidad de que
todas estuvieran en intervalos normales cada vez
sería menor. Para una prueba, la probabilidad de
normalidad sería del 0,95; para dos de 0,9 (0,95 
0,95) y para 20 sería de 0,35 o 35% de probabilidad
de salir normal en todas. Es decir, “todos somos
anormales” o diferentes en algo.
Este criterio se aplica si un dato tiene
comportamiento en su distribución en la población
de acuerdo con el modelo teórico de Gauss, pero,
¿y si no es así?
Cuando un intervalo de valores de  2 DS no
contiene al 95% de la población o en una
distribución, el DS es mayor a la media en donde se
generarán límites negativos no compatibles en
muchas ocasiones con la clínica.
Así, por ejemplo, la distribución de un dato como
IL-6 con una media de 500 pg/dL y una desviación
estándar de 420 pg/dL, daría límites de -323 pg/dL
y 583,2 pg/dL, la primera no compatible con la
Biología.
Modificado de Rendón, 2013.
Fernández, V. H.
La presencia de pocos o incluso un dato extremo puede afectar
significativamente el valor de la media y por tanto distorsionar el cálculo de las
desviaciones estándar.
Una opción matemática es la transformación de los datos (logaritmos); sin
embargo, esto no tiene sentido en su interpretación clínica. Así es que una opción
adecuada es trabajar con percentiles. Para ello se hace caso omiso a la forma de
distribución de los datos y se organizan por valores jerárquicos en orden ascendente
de menor a mayor, luego se localiza la zona central (95%) de los valores observados y
se buscan los percentiles 2,5 (que limita 2,5% de los valores en el extremo inferior) y
el 97,5 (que limita 2,5% de valores en el extremo superior).
Al igual que los límites en la distribución normal, cifras por debajo del percentil
2,5 o arriba del 97,5 se consideran muy raras y, por tanto, motivo de alertar al
profesional sanitario (médico, nutricionista, etc.). Esta estrategia corrige el problema
de la no distribución gaussiana de los datos, pero tiene las mismas implicaciones o
desventajas que ésta.
Por lo expuesto, en el concepto relacionado de normalidad en ciencias de la
salud, existen tres criterios a tener en cuenta:
a) Presencia de síntomas, signos o ambos.
113
b) Una exposición a un factor de riesgo, al menos.
c) Disponibilidad de una terapéutica.
La importancia de este concepto es la posibilidad de la toma de decisiones
para el actuar del profesional sanitario. Justamente, la Medicina surgió como la
respuesta de una serie de personas (futuros médicos) para mejorar las condiciones de
salud de otras (pacientes), quienes manifestaban padecer o sentir algo raro o distinto
en su cuerpo.
El estudio de grupos de individuos con padecimientos iguales o semejantes, y
su comparación con el comportamiento del resto de la población sin estas dolencias,
fue lo que definió el concepto de “enfermedad”, favorecido ampliamente por el
estudio de la Fisiología y la Fisiopatología, aunado a otras ciencias, lo cual permitió ir
definiendo cada vez con mayor precisión la forma de agrupar y nombrar a estos
pacientes.
De esta forma, se considera anormal a una persona que presenta síntomas o
signos que no le son habituales, pero que sí son frecuentes en entidades nosológicas
o enfermedades bien reconocidas. Esto corresponde al primer criterio.
Sin embargo, decidir esperar a que un paciente complete los datos clínicos
necesarios para definir una enfermedad puede tener consecuencias desastrosas.
Fernández, V. H.
Si una persona tiene hipertensión arterial, por ejemplo, esperar a que manifieste
síntomas definidos como entumecimiento o debilidad repentina de la cara, brazo o
pierna (especialmente en un lado del cuerpo), confusión repentina, dificultad para
hablar o entender el lenguaje, dificultad repentina para ver con uno o ambos ojos o
dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida, entre otros, puede ser peligroso,
dado que esto estaría indicando ya un accidente cerebrovascular (ACV) el cual,
dependiendo de la población estudiada, puede encontrarse una mortalidad que va del
1,5% al 16% de la población hospitalizada (Rodríguez et al., 2013).
Por ello, se han explorado indicadores o marcadores subclínicos para detectar a
estos pacientes en riesgo y dar un tratamiento aún más oportuno; es decir, un
tratamiento que elimine al agente causal antes de que comience a lesionar al cuerpo.
De esta forma, detectar un factor que se asocia fuertemente con una
enfermedad, hace al sujeto como “anormal o en riesgo”. El factor puede ser
detectado por medio de estudios epidemiológicos previos, como es en este caso, la
medida de la tensión arterial en condiciones bien delimitadas.
Obviamente es de entender que una persona hipertensa, considerando varios
parámetros como la edad, sexo, antropometría, etc., tendrá más probabilidad de tener
un ACV que una persona con tensión arterial normal.
114
En este sentido, cuando el riesgo es muy alto y existe un tratamiento efectivo
para controlar la posible enfermedad, la decisión de administrarlo se justifica y, por
tanto, no es necesario esperar a la aparición de síntomas para definir a la persona
como anormal, por más que la persona se “sienta sana” (bienestar), ya que se
encuentra avalado por años de estudios científicos (objetividad) y no por la
percepción subjetiva (subjetividad) de las personas.
Debido a lo anterior, la decisión de iniciar el tratamiento higiénico-dietético o
la administración de fármacos antihipertensivos según el caso del paciente, está
justificada por estudios clínicos, que, luego, dan lugar a “consensos” que guían el
actuar médico de manera racional.
Por último, respecto al tercer criterio, el objetivo principal de asignar un
nombre o diagnóstico a la condición clínica de un paciente es tener la mayor certeza
en las posibles consecuencias de las decisiones terapéuticas. Bajo este criterio se
considera a una persona anormal o enferma en el momento en que dar una maniobra
profiláctica o terapéutica empieza a ser más benéfica que no darla (Rendón, 2013).
Fernández, V. H.
Tras la realización de una medición biológica, sea en los estudios fisiológicos
o en la práctica clínica, los valores obtenidos deben compararse para poder
interpretarse luego, dentro de un contexto determinado, de acuerdo con
unos valores o rangos de valores considerados como normales. Estas son las
“pruebas diagnósticas”.
El diagnóstico (del griego “diagnostikós”, “dia”, a través y “gnosis”, conocimiento),
referido al individuo en situación de salud o enfermedad, implica un procedimiento
por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica (que originan la
enfermedad), síndrome (conjunto de signos y síntomas), o cualquier condición de
salud-enfermedad, teniéndose en cuenta que el “estado de salud” también se
diagnostica.
El diagnóstico se divide en etiológico, patogénico, anatomopatológico,
fisiopatológico, sindromático, nosológico e integral.
a) Etiológico. Señala la causa de la enfermedad.
b) Patogénico. Indica la forma en que actúa la causa.
c) Anatomopatológico. Señala la localización anatómica del proceso patológico.
d) Fisiopatológico. Describe las alteraciones funcionales que la han producido.
e) Sindromático. Agrupa los síntomas en grupos cuando da lugar a ello.
f) Nosológico. Da el nombre de la enfermedad que se estudia generalmente en 115
patología.
g) Integral. Es una recopilación de los anteriores; la suma de los diagnósticos
parciales. Además, indica el terreno, en el que evoluciona el padecimiento.
En algunas pruebas diagnósticas o test, como serían los análisis de sangre o
cualquier otro líquido biológico (orina, LCR, etc.), o el análisis numérico del
electrocardiograma (ECG), los valores normales son más o menos estrechos, pero
muchos de ellos son relativamente independientes de las características
antropométricas del individuo (si la glucemia normal está comprendida entre 70 y 110
mg/dl, este valor se aplica por igual a un varón de 25 años de 190 cm de altura y 95
kg de peso, que a una mujer de 80 años de 145 cm de altura y 40 kg de peso).
Sin embargo, en otros tipos de pruebas, estos valores normales o de referencia,
además de tener amplios límites de normalidad o variabilidad intraindividual y
una gran variabilidad interindividual, sí dependen de las características
antropométricas de los pacientes (sexo, edad, talla, peso, etc.).
Por ejemplo, decir que el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1)
en una prueba espirométrica es de 2 litros, no tiene significado alguno, ya que para el
varón joven sería un valor bajo, mientras que para una mujer adulta mayor (más de
Fernández, V. H.
65 años) puede ser un valor superior a lo normal y, por ende, tienen connotaciones
clínicas totalmente diferentes.
Por estos motivos, el método que se utiliza para obtener los valores de referencia
en general, consiste en tener una muestra suficientemente grande de individuos
(representativa estadísticamente de la población), aparentemente sanos, de
todas las edades y de ambos sexos, que no consuman medicamentos
(representatividad biológica) y calculando para esa muestra la media y la
desviación estándar. También, dependiendo de las variables a determinar cómo
valores de referencia, pueden o deben obtenerse los datos antropométricos
(fundamentalmente peso y talla en muchos de los casos) y se dividen en grupos
(estratificación) según edad y sexo junto con otros que sean de interés. Estos
procedimientos son realizados dentro de estudios estadísticos en el campo de la salud
a través de la Bioestadística, calculando los parámetros para el 95% de la población,
que será considerada, de acuerdo a la teoría de Gauss, como población normal.
Dicho de otro modo, por definición, el 5% de los individuos de cualquier población
presentarán resultados fuera del intervalo de referencia.
Por lo expuesto, la discriminación entre valores normales y anómalos se ve
afectada por diversos factores fisiológicos que deben ser considerados seriamente
a la hora de interpretar cualquier resultado. Entre ellos se hallan: 116
1. Sexo. Los intervalos de referencia para algunos parámetros como la
creatinina sérica son diferentes para hombres y mujeres.
2. Edad. Los intervalos de referencia pueden ser diferentes para neonatos,
niños, adultos y ancianos.
3. Dieta o hábitos alimentarios. La muestra puede ser inadecuada si se
obtiene cuando el paciente está en ayunas o acaba de comer.
4. Hora. Puede existir variabilidad a lo largo del día y de la noche.
5. Estrés y ansiedad. Pueden afectar a la sustancia que se pretende
analizar.
6. Postura del paciente. Los resultados pueden verse afectados por la
redistribución de líquido corporal.
7. Efectos del ejercicio. Los ejercicios extenuantes pueden liberar enzimas
tisulares.
8. Historia clínica. Las infecciones o las lesiones tisulares, pueden influir
en los resultados bioquímicos, con independencia del proceso patológico
que se esté investigando.
9. Embarazo. Algunos valores de referencia se ven alterados.
Fernández, V. H.
10. Ciclo menstrual. Las concentraciones hormonales varían a lo largo del
ciclo menstrual.
11. Ingesta de fármacos. Los fármacos pueden inducir efectos específicos
sobre la concentración plasmática de algunas sustancias.
Asimismo, en algunas ocasiones es conveniente establecer unos “límites de
acción” a partir de los cuales se deba iniciar una intervención adecuada como
respuesta a los resultados de medidas de parámetros fisiológicos-bioquímicos, ya que,
en algunos casos, suele existir un cierto grado de superposición (donde se cruzan las
curvas) entre una situación de enfermedad y los valores del sano (ver siguiente
figura).
Un resultado anómalo en un
paciente en el que más tarde se
demuestra que no padece la
enfermedad se denomina “falso
positivo” (FP); mientras que un
“resultado normal” en un paciente que
padece la enfermedad es un “falso
negativo” (FN).
Por ello, es importante 117
comprender que un resultado anómalo
no siempre implica la presencia de una
enfermedad, ni un resultado normal, su
ausencia. Conviene proceder con cautela ante la presencia de resultados ligeramente
anormales en individuos aparentemente sanos (Gaw et al., 2015).
El proceso diagnóstico termina en el momento en el que el médico ha
identificado un diagnóstico lo suficientemente aceptable como para indicar un
pronóstico o instaurar ya un tratamiento. Para que un diagnóstico se considere
efectivamente aceptable se tiene que haber comprobado su coherencia (no hay signos
o síntomas contradictorios con el diagnóstico realizado) y adecuación (este diagnóstico
explica los síntomas de este paciente) (Bermejo, 2001).
Las pruebas diagnósticas se aplican para aumentar el conocimiento sobre la
probabilidad de una enfermedad en el paciente, pero es imprescindible conocer cómo
varía esta probabilidad a medida que se adquiere mayor información y ello va ligado
al principio básico de que “la interpretación de cualquier resultado de unas
pruebas depende de la probabilidad de la enfermedad antes de realizar la
prueba”.
Fernández, V. H.
La necesidad de llegar a un diagnóstico más o menos certero, deriva del hecho
de que, si existe la posibilidad de errores en el diagnóstico, entonces también existe la
posibilidad de errores en el tratamiento, tanto tratando a un falso positivo como
dejando de administrar tratamiento a un falso negativo. Por lo tanto, se precisa una
mayor seguridad en el diagnóstico dependiendo de las consecuencias de un
tratamiento correcto o equivocado.
Por ejemplo, a una paciente de 25 años con anemia ferropénica diagnosticada
por hemograma y determinación de ferritina sérica, ¿le practicaríamos una punción
de médula ósea para mayor seguridad en el diagnóstico del déficit de hierro? La
respuesta es NO, ya que el tratamiento con hierro es eficaz y con pocos efectos
secundarios, luego no es preciso buscar tanta seguridad en el diagnóstico antes de
decidir tratar a la paciente.
A raíz de ello, cada prueba tiene una sensibilidad, una especificidad y un valor
predictivo positivo o negativo. Estos términos se emplean con frecuencia en la
valoración de una prueba y su capacidad para confirmar o descartar un cuadro
determinado (también denominada la exactitud de la prueba).
Para usar estos valores, debemos comprender de dónde derivan. Una prueba
puede resultar positiva o negativa (si no tenemos en cuenta los resultados no
concluyentes), y un paciente puede tener o no un cuadro determinado, por lo que 118
existen cuatro posibles resultados en cualquier prueba: positivo verdadero (VP),
positivo falso (FP), negativo verdadero (VN) y negativo falso (FN). Estos resultados se
emplean para calcular sensibilidad, especificidad y el valor predictivo (Last, 1988).
Fernández, V. H.
“Es sólo por el estudio persistente e inteligente de la enfermedad con un

plan metódico, que un hombre aprende de manera gradual a correlacionar
su práctica diaria con su experiencia previa y la de sus compañeros, y así
adquiere la sabiduría clínica”.
Sir William Osler (1849-1919)
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los
órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera
119
inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios
que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados.
Los “signos vitales”, son las señales o reacciones que presenta un ser humano con
vida que revelan las funciones básicas del organismo. Estos parámetros vitales
comprenden al pulso arterial, la presión arterial (tensión arterial), el reflejo
pupilar, la temperatura corporal y la ventilación pulmonar.
Los signos vitales nos informan si un individuo está vivo, por tanto,
desaparecen al morir (Uribe, 2010).
El pulso arterial se refiere a los latidos percibidos por los dedos del
examinador al palpar una arteria mediante una compresión, contra una
superficie más rígida, con los dedos índice, medio y anular durante un
minuto.
Fundamentalmente es la sensación de expansión de la arteria que se siente al
presionarla ligeramente con los pulpejos de los dedos y es producido por la onda de
presión debida al volumen de sangre que del ventrículo izquierdo se precipita hacia la
aorta en el momento de la sístole, discurriendo por el árbol vascular arterial.
Fernández, V. H.
Su característica depende del volumen sistólico, de la velocidad de
eyección sanguínea, de la elasticidad y capacidad del árbol arterial y de la onda
de presión que resulta del flujo sanguíneo anterógrado. La regularidad de la
onda de pulso se determina por el ritmo cardiaco eléctrico de despolarización y de la
contracción muscular (LeBlond, DeGowin y Brown, 2010).
Las arterias que se pueden palpar son aquellas que se encuentran fácilmente
accesibles en el cuerpo como las arterias carótida, humeral, radial, femoral, poplítea,
pedio y tibial posterior. Al momento de medir se debe apreciar siempre las siguientes
características del pulso arterial luego de un período de reposo de 3 a 5 minutos:
1. Amplitud: la amplitud de la onda del pulso va desde su comienzo hasta el
máximo. Puede estar normal, aumentada (por ejemplo, pulso celer de la
insuficiencia aórtica) o disminuida (por ejemplo, en la estenosis aórtica).
También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que
puede ser rápida (por ejemplo, en el pulso celer de la insuficiencia aórtica),
lenta (por ejemplo, en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su
poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
2. Ritmo: la ritmicidad, está determinada por el ritmo cardíaco y se refiere a si la
secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye una
arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga 120
la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se
producen con la respiración. La estimulación vagal por mantener la respiración,
la maniobra de Valsalva o el masaje del seno carotídeo, disminuyen la
frecuencia cardiaca (LeBlond et al., 2010).
3. Elasticidad de la pared arterial: se refiere a la consistencia y regularidad.
Normalmente son de consistencia elástica y sin irregularidades ni en su forma
ni consistencia, en las personas jóvenes y en los niños.
4. Frecuencia de pulso: los valores que se consideran fisiológicos van desde las
60 pulsaciones (latidos) por minuto (lpm) a los 100 lpm. Las pulsaciones por
debajo de los 60 lpm se encuentran en las bradicardias (bradi = lento) y los
valores por encima de los 100 lpm se observan en la taquicardia (taqui =
rápido). Los lactantes y los niños tienen frecuencias cardiacas normales más
elevadas, es preciso consultar las referencias pediátricas para los rangos
normales. Los atletas de alto rendimiento quizá tengan frecuencias cardiacas
bajas antes de los 40 años, mientras que los adultos no entrenados tal vez
muestren frecuencias cercanas a 100 lpm. Con una frecuencia cardiaca < 100
lpm, la diástole es más larga que la sístole, los dos intervalos se hacen iguales
a unos 100 lpm y a > 100 lpm la sístole puede ser más larga.
Fernández, V. H.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra
descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una
ritmicidad regular.
La frecuencia cardíaca de los niños es más variable que la de los adultos y
reacciona con variaciones más amplias durante el ejercicio, la fiebre o el estrés. Puede
aumentar entre 10 y 14 latidos por minuto por cada elevación de la temperatura del
niño, en grados Celsius (Ball et al., 2015). Los intervalos esperados de frecuencia
cardíaca disminuyen gradualmente con la edad del niño:
Tabla 9. Frecuencia cardíaca/pulso en niños

Edad Frecuencia cardíaca/pulso (lpm)
Recién nacido 120 a 170
1 año 80 a 160
3 años 80 a 120
6 años 75 a 115
10 años 70 a 110
17 años 60 a 100
Modificado de Ball et al., 2015.
La presión arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre contra un área 121
definida de las paredes de las arterias.
Esta presión arterial no suele medirse directamente ya que es una técnica invasiva
mediante un catéter que se debe colocar en una arteria. Por tal motivo, lo que se mide
realmente es la tensión arterial mediante un tensiómetro, que es la fuerza elástica
que ejercen las paredes de los vasos sanguíneos sobre la sangre que circula por ellos.
Sin embargo, desde el punto de vista clínico suelen utilizarse de manera indistinta.
Los datos arrojados en la medición dependerán del tipo de tensiómetro, ya que
si es aneroide nos dará la tensión o presión arterial sistólica (PAS) que
representa la presión arterial máxima en sístole y la tensión o presión arterial
diastólica (PAD) que representa la tensión mínima en diástole.
Esto es importante ya que al evaluar la PAS estamos evaluando, en cierta
medida, la función ventricular dado que este parámetro depende justamente de la
sístole ventricular; mientras que la PAD es un parámetro que depende la salud de las
arterias (grado de rigidez), pues se mide cuando las válvulas semilunares se
encuentran cerradas por lo cual, no depende del ventrículo sino de los vasos arteriales
y, por ende, de la resistencia periférica total (RPT) o tono vascular promedio en el
lado arterial del árbol circulatorio.
Fernández, V. H.
Cuando fisiológicamente se habla de presión arterial media o promedio
(PAM), este resulta del producto entre el volumen minuto cardíaco o gasto
cardíaco (GC), que es el volumen de sangre que bombea el corazón hacia el cuerpo
en un minuto y la RPT, determinada por el tono y estado de todas las arteriolas en
promedio.
PAM = GC x RPT
También puede obtenerse a partir de los datos de PAS y PAD puesto que:
PAM = PAS + [2 (PAD)]
3
Nótese que la PA y la PAM no son lo mismo, pues la PAM es compatible con el
concepto de presión de perfusión sanguínea de los órganos; es decir, que es el valor de
presión arterial constante que, con la misma RPT produciría el mismo caudal
sanguíneo con que llega a todos los órganos del cuerpo.
De este modo, la PAM refleja la circulación sanguínea constante y se considera
entre 70 y 105 mmHg como intervalo de referencia normal en adultos para una media
de 93 mmHg (Rodríguez et al., 2013).
La PAM debe mantenerse normalmente por encima de 60 mmHg, lo cual es
suficiente para mantener la perfusión tisular de una persona promedio. Si la PAM cae 122
por debajo de este valor por un tiempo considerable, los órganos blancos, como el
cerebro, no recibirá el suficiente riego sanguíneo y sufrirán una isquemia2.
Justamente, cuando se produce una caída de la presión arterial media por debajo de
60 mmHg, la autorregulación cerebral, por ejemplo, es incapaz de mantener el
flujo, y un descenso crítico de este determina la aparición de disfunción cerebral y
pérdida de conciencia.
En condiciones normales, los factores que determinan la presión arterial se
mantienen en equilibrio, controlados por sistemas de autorregulación que
determinan el tono arteriolar, el volumen de sangre intravascular y su
distribución. Estos sistemas de regulación actúan de acuerdo con las necesidades
del organismo, tanto de manera inmediata como tardía; cuando se modifica o altera
uno o varios de los factores que determinan o regulan la PA, las cifras tensionales se
apartan de lo normal, provocando estados de hipertensión (elevación por sobre el
nivel normal) o hipotensión (disminución por debajo del nivel normal).
2 La isquemia es la reducción del flujo sanguíneo en los tejidos del cuerpo humano que provoca la disminución de la oxigenación
y del aporte de nutrientes en la zona afectada. Si faltan estos elementos fundamentales de las células, las consecuencias sobre
los tejidos y los órganos afectados pueden ser muy graves, pudiendo llegar a la necrosis tisular (muerte del tejido con
destrucción y liberación de contenido celular).
Fernández, V. H.
El instrumento a utilizar para tomar la presión arterial es el
esfigmomanómetro (del griego “sphygmós”, pulso; “manós”, ligero y “metron”,
medida) o también denominado tensiómetro y un estetoscopio (la campana).
Según Uribe (2010), así Tabla 10. Categorías según JNC 7

como otros autores como CATEGORÍA PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 y < 80
LeBlond et al., (2010),
Prehipertenso 120 a 139 y/o 80 a 89
consideran factible el uso de los Hipertensión
valores normales de presión Fase 1 140 a 159 y/o 90 a 99
arterial en base a “The Seventh Fase 2  160 y/o  100
Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)” (Chobanian et al., 2003) y que se evidencia
en la tabla 10.
Por su parte, según la Federación Argentina de Cardiología (2018), se usa otra
clasificación como puede verse en la siguiente tabla (11), considerando mediciones en
consultorio y pacientes mayores de 16 años:
Tabla 11. Clasificación de la presión arterial en consultorio,

en mayores de 16 años
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
y/o
123
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130-139 y/o 85-89
HTA nivel 1 140-159 y/o 90-99
HTA nivel 2 160-179 y/o 100-109
HTA nivel 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90
Sin tomar fármacos antihipertensivos y sin enfermedad aguda.
Cuando las presiones sistólica y diastólica califican en categorías
diferentes, se debe elegir la más alta, basados en el promedio de dos
mediciones obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial.
Una consideración especial es el caso de los valores de referencia de la PA ya

que, como puede verse en los valores de referencia para el JNC7, no existe un rango
de normalidad sino solo un límite superior; al igual que ocurre con los valores de
referencia según FAC (2018). Justamente, la precisión de los límites normales de la
PA es difícil, al igual que obtener una definición para la normalidad y la hipertensión,
por lo cual sigue evolucionando.
Sin embargo, puede observarse que en JNC 7 los valores deseados son menores
a los valores normales según el consenso de la FAC. En este sentido, la clasificación
de la cifra de tensión arterial de cada paciente nos permite tomar decisiones
terapéuticas que impactan directamente en su pronóstico según los estudios o
Fernández, V. H.
consensos, por lo cual siempre debe referirse con cuál de ellos se está trabajando ya
que cada uno tiene sus propias consideraciones igualmente válidas.
La PA del paciente se debe evaluar en cada consulta para establecer una línea
de base para futuras comparaciones o en búsqueda de hipertensión. Es importante
tomar la PA en ambos brazos durante la primera consulta y de nuevo en ambos brazos
cuando el paciente tiene molestia cardiovascular o neurológica nueva. Cuando la PA
en los brazos es elevada en pacientes jóvenes, debe medirse también en ambas
piernas. Diversas circunstancias pueden aumentar la PA de forma temporal en
ausencia de enfermedad, por ejemplo: ansiedad, el síndrome de bata blanca, correr
para llegar a tiempo a la consulta, vejiga distendida, alcoholismo crónico,
anfetaminas, cocaína, ingesta reciente de cafeína o tabaquismo.
Por su parte, la PA casi siempre difiere por <10 mmHg entre ambos brazos; en
el brazo derecho es por lo general superior a la del izquierdo. La desigualdad es
constante y algunas veces no tiene explicación alguna, bien por errores de medición o
por diferencias anatómicas entre las arterias de los miembros superiores; aunque en
otros puede deberse a patologías que deben ser exploradas como las obstrucciones en
la arteria subclavia, síndrome de la salida del tórax, y disección aórtica, por ejemplo.
En este sentido, García et al, (2003), encontraron en su estudio una diferencia
entre ambos brazos de hasta 15 mmHg tanto para TAS como para la TAD y esta 124
diferencia no se vio afectada por la edad, el sexo ni el IMC.
En los miembros inferiores suelen ser ligeramente más alta que en los
superiores, pero debido al grosor de las partes blandas.
El riesgo de enfermedad cardiovascular empieza a aumentar con presiones
>115/75 mm Hg y al doble por cada 20/10 mmHg después. Los datos estadísticos
muestran un aumento en el promedio de la presión sistólica con la edad. Los adultos
normales presentan variación circadiana en la PA; ésta es más alta al medio día, cae
de modo progresivo durante el día y alcanza su punto más bajo cerca de las 3:00 a.m.
La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades más frecuentes
en todo el mundo; a menudo es causa de ACV, insuficiencia renal e insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) y se define como una presión arterial de 140/90 mmHg o
mayor sistemáticamente. En el caso de la hipertensión esencial o idiopática, su
origen patológico no se conoce con detalle. En el caso de la hipertensión secundaria,
las causas posibles comprenden la enfermedad renal, la estenosis de la arteria renal,
hiperaldosteronismo, trastornos tiroideos, coartación aórtica o feocromocitoma.
La hipertensión esencial es asintomática, mientras que en la hipertensión
maligna (grave) puede haber cefalea, visión borrosa, disnea o encefalopatía.
Fernández, V. H.
Varias lecturas confirmadas de una presión arterial de 140/90 mmHg o mayor
del percentil 95 en niños según sus percentiles de edad, sexo y estatura es indicativo
de HTA y puede haber daño de órganos diana (edema de papila y signos de
insuficiencia cardíaca) en la hipertensión de larga evolución (Ball et al., 2015).
El reflejo pupilar se refiere a una respuesta motora frente a la luminosidad

que incide en las pupilas. Es una función del sistema nervioso autónomo
(SNA) que controla la entrada de luz al interior del ojo.
Este reflejo consiste en la contracción de la pupila en respuesta a un estímulo
luminoso y está determinado por una respuesta del sistema nervioso parasimpático
(SNPS). La forma más fácil de comprobarlo es proyectando la luz de una linterna sobre
un ojo y observando como la pupila del mismo disminuye de tamaño. Esto se debe a
las vías aferentes del nervio óptico (par craneal II), y a las vías eferentes del nervio
motor ocular común (par craneal III).
Asimismo, el reflejo fotomotor directo es aquel que contrae la pupila del
mismo lado que recibió el estímulo visual, en cambio el consensual es aquel que
contrae la pupila del ojo contrario.
125
La temperatura de un sistema es una magnitud escalar relacionada con la
energía interna de ese sistema termodinámico.
Está relacionada directamente con la parte de la energía interna conocida como
“energía sensible”, que es la energía asociada a los movimientos de las partículas del
sistema, sea en un sentido traslacional, rotacional, o en forma de vibraciones. A
medida que sea mayor la energía sensible de un sistema, se observa que éste se
encuentra más “caliente”; es decir, que su temperatura es mayor y sus partículas tiene
mayor movimiento. Por tanto, la temperatura corporal se relaciona con el calor que
este posee, pero en sentido estricto, calor y temperatura son conceptos diferentes.
La temperatura del cuerpo humano es el producto del que se genera en su
interior por efecto del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, pero
especialmente de los dos primeros que producen 4 y 9 kcal, respectivamente. Las
reacciones exotérmicas que le dan origen, se hacen en todas las células del
organismo, a nivel de sus mitocondrias, pero especialmente en el hígado y en los
músculos. Es, en definitiva, producto de la respiración celular en la que toman
parte el O2 como “comburente” (provoca o favorece la combustión de otras
sustancias) y los alimentos energéticos como “combustibles”, dando como resultado
energía, y parte de ella manifestada como “calor”, que se genera permanentemente
Fernández, V. H.
puesto que las reacciones químicas que le dan origen también son permanentes ya
que son inherentes a la propia vida celular y del organismo; y si el calor producido no
se desprendiera al exterior del organismo, entonces se acumularía en el interior del
cuerpo y su temperatura subiría hasta niveles incompatibles con la vida.
La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo del
sexo, actividad física, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día y, en las
mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren.
Fisiológicamente, la temperatura de la sangre en la aurícula derecha,
denominada temperatura corporal central, tiene un valor promedio de 37 °C, con
variaciones en el día que no sobrepasan de 0,6 °C. Los mecanismos de
termorregulación, son involuntarios y automáticos los cuales permiten que la
temperatura corporal desarrolle cambios diurnos previsibles, lo que se denomina
“ritmo circadiano”, que van desde los 36 °C al amanecer (la temperatura del cuerpo
es más baja alrededor de las 6:00 a.m.), hasta los 37,5 °C al atardecer (4:00 p.m.-6:00
p.m.) (Uribe, 2010; Argente y Álvarez, 2013; Ramón y Farías, 2014).
Según estudios realizados en personas sanas de 18 a 40 años de edad, la
temperatura bucal media obtenida fue de 36,8 ± 0,4°C, con niveles mínimos (36,2 °C)
a las 6:00 a.m., y máximos a las 4:00 a 6:00 p.m. (37,2 °C). La temperatura bucal
máxima normal es de 37,2 °C a las 6:00 a.m., y de 37,7 °C a las 4:00 p.m.; estos valores 126
corresponden al percentil 99 de las personas sanas (Dinarello y Porat, 2016), valores
que no son muy diferentes a los anteriores.
Si bien la temperatura corporal interna considerada se mantiene con estrecho
margen de ± 0,6 °C en cada individuo; el rango de la población de este punto de control
varía de 36 a 37,5 °C, lo cual hace imposible conocer una temperatura normal del
individuo sin línea de base establecida. Un atajo clínico para un paciente en el que no
se conoce esta línea, consiste en considerar como probable, en el rango de febriles, una
temperatura bucal máxima por arriba de 37,5 °C y una temperatura rectal que exceda
los 38 °C. La temperatura mínima normal es más difícil de definir, aunque se sabe
que la temperatura bucal, con frecuencia, cae a 35 °C durante el sueño (LeBlond et
al., 2010).
Es posible que variaciones adicionales ocurran en situaciones fisiológicas como
la ingesta de alimentos, el ciclo femenino donde la temperatura matutina de la mujer
suele ser menor en las dos semanas anteriores a la ovulación y luego aumenta unos
0,6 °C con la ovulación y permanece en ese valor hasta que se produce la
menstruación, y los ejercicios extenuantes, además de que nuestro comportamiento
también influye al usar ciertas vestimentas, usar la calefacción o el aire
acondicionado.
Fernández, V. H.
Sin embargo, es de destacar que las variaciones circadianas se producen incluso
durante los episodios de fiebre donde la temperatura media se halla elevada, a pesar
de que la agresión que los genera sea constante. Los ancianos tienen menor capacidad
de desarrollar fiebre, aun con infecciones severas, por lo que debe considerarse fiebre
en el geronte cuando la temperatura oral es mayor a 37,2 °C o con una temperatura
rectal mayor a 37,9 °C (Argente y Álvarez, 2013).
La temperatura corporal puede medirse mediante un termómetro digital (ya no
se usan más los de mercurio) por vía oral (debajo de la lengua), rectal (tienden a
ser de 0,5 a 0,7 °C más altas que si se toman en la boca), axilar (suelen ser de 0,3 a
0,5 °C más bajas que las que se toman en la boca o recto) o en el oído externo
(mediante un termómetro especial que puede medir rápidamente la temperatura del
tímpano, que refleja la temperatura central3 del cuerpo). Las mediciones bucales y
rectales son las más exactas. La temperatura axilar requiere 5-10 min para su registro
y su medición se considera menos precisa que otras.
También puede utilizarse los termómetros láser o los termómetros
infrarrojos que no requieren del contacto con el paciente y con facilidad de uso,
calidad y precisión. Justamente, las temperaturas de la membrana timpánica y la
arteria temporal se obtienen mediante el empleo de termometría infrarroja (Bickley
y Szilagyi, 2018). 127
Una desviación por más de 4 °C por arriba o debajo de lo normal, llega a
producir disfunción celular que amenaza la vida. Por ello, la regulación de la
temperatura corporal interna debe estar bien controlada gracias al hipotálamo.
El SNC tiene un papel importante en el mantenimiento de la temperatura
corporal al regular el flujo sanguíneo y llevar el calor de los órganos internos a la piel
y a las glándulas sudoríparas inervadas.
El aumento de flujo y la dilatación de capilares cutáneos irradian calor por la
pérdida conductiva, mientras que la producción de sudor aumenta la pérdida de calor
por evaporación.
Las adaptaciones del comportamiento también son importantes; en
condiciones de calor la gente se torna menos activa y busca la sombra o un medio más
fresco, cuando le es posible.
La disminución en la temperatura corporal se evita al incrementar la
generación de calor en los músculos, al producir escalofríos y por adaptaciones del
3 La temperatura central es la temperatura que posee la sangre en la aurícula derecha.
Fernández, V. H.
comportamiento, tales como colocarse ropas y buscar medios más cálidos (LeBlond et
al., 2010).
La fiebre, o pirexia, es una temperatura corporal elevada causado por una
respuesta celular como consecuencia de la producción de pirógenos endógenos
(interleucina 1 y prostaglandinas) en respuesta a una infección, un trastorno
inmunitario como las vasculopatías por colágeno, una neoplasia maligna,
traumatismos como intervenciones quirúrgicas o lesiones por aplastamiento y
reacciones farmacológicas.
Según la intensidad de la temperatura, la fiebre o pirexia se clasifica en
(Rubio, 2006):
• Febrícula cuando la temperatura no pasa de 38 °C.
• Fiebre moderada cuando la temperatura oscila entre 38 y 39 °C.
• Fiebre alta cuando la temperatura es mayor de 39 °C.
• Hiperpirexia que es una elevación extrema de la temperatura por
arriba de 41,1 ºC.
Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los
ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar
de estar con un cuadro infeccioso.
128
El síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener
solamente tener la temperatura elevada), destacando malestar general, dolores en
el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una
temperatura elevada, piel más caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas
eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada.
No se debe confundir con hipertermia ya que este proceso es patológico por
alteración del sistema de control de la temperatura corporal, como ocurre en la
hipertermia maligna (trastorno congénito en la liberación de calcio proveniente del
retículo sarcoplásmico del músculo debido a la exposición a anestésicos inhalados o
succinilcolina que precipita la contracción muscular sostenida), síndrome
neuroléptico maligno (uno o dos días posteriores a la aplicación de neurolépticos -
antipsicóticos-), el ejercicio excesivo en un medio caluroso y húmedo (por una
pérdida de líquidos y electrólitos que disminuye la capacidad de disipar el calor
corporal) o el golpe de calor (generalmente pacientes con enfermedades crónicas
confinados a un medio cálido y húmedo durante las olas de calor).
La hipotermia es una temperatura central de menos de 35 °C que pasa
fácilmente desapercibida a menos que se tome la temperatura rectal. A medida que
Fernández, V. H.
disminuye la temperatura corporal, de modo progresivo se va alterando el nivel de
consciencia. La alteración del nivel de consciencia y el coma son frecuentes con
temperaturas centrales < 28 °C y pueden asemejarse a la muerte (Douglas, Nicol y
Robertson, 2014).
Aparece hipotermia en pacientes de edad avanzada inmovilizados que viven
solos, sobre todo durante el invierno; inmersión en agua y casi ahogamiento;
inconsciencia prolongada en ambientes de baja temperatura, especialmente en
combinación con intoxicación por alcohol (que causa vasodilatación periférica),
sobredosis de drogas, accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico e
hipotiroidismo grave.
La frecuencia respiratoria se relaciona con la ventilación pulmonar el cual

se refiere a un conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la
atmósfera y los alvéolos pulmonares a través de los actos alternantes de la
inspiración y la espiración.
Este proceso implica un ciclo cuya frecuencia es la “frecuencia respiratoria” y que
se mide mediante el número de veces que una persona “respira” (ventila y realiza un
ciclo completo con inspiración y espiración) en un minuto. Se suele medir cuando la
129
persona está en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones
durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho.
Los músculos principales de la respiración son el diafragma y los músculos
intercostales. El diafragma es el músculo dominante. Cuando se contrae, se desplaza
hacia abajo durante la inspiración para aumentar el espacio intratorácico. Los
músculos intercostales externos aumentan el diámetro anteroposterior del tórax
durante la inspiración, y los intercostales internos disminuyen el diámetro lateral
durante la espiración. El aire es arrastrado hacia los pulmones durante la inspiración
y expulsado durante la espiración debido a la fuerza elástica retráctil y a la de la
contracción muscular (Ball et al., 2015).
Existen factores que hacen variar el número de respiraciones, entre ellas se
encuentran el ejercicio (la actividad muscular produce un aumento temporal de la
frecuencia respiratoria), el sexo (en la mujer la respiración tiende a ser más rápida
que en el hombre), la edad (a medida que se desarrolla la persona la frecuencia
respiratoria tiende a disminuir).
Los valores que se encuentran según la edad son:
Fernández, V. H.
Tabla 12. Frecuencia respiratoria según edad
Edad Frecuencia respiratoria (rpm)
Recién nacido 30 a 80
1 año 20 a 40
3 años 20 a 30
6 años 16 a 22
10 años 16 a 20
17 a 65 años 12 a 20
Mayores de 65 años menos de 16
Modificado de Ball et al., 2015.
Si bien el peso, la talla o estatura y el índice de masa corporal (IMC) no son

parámetros vitales, conocerlos forman parte de parámetros fisiológicos
indispensables para conocer el estado del paciente.
A medida que el individuo crece, aumenta progresivamente en peso y estatura; este
crecimiento tiene un límite que se alcanza al final de la pubertad, cuando finaliza la
etapa de crecimiento y se cierran los núcleos de crecimiento óseo. El seguimiento
estrecho de este crecimiento es básico para saber si el niño y el adolescente tienen un
desarrollo ponderal normal (Uribe, 2010).
Por ello, un aspecto a determinar antes de empezar la exploración física
detallada es el estado de nutrición (normal, o bien voluntaria o involuntariamente 130
anormal), puesto que puede aportar información acerca de la gravedad del proceso
(Cardellach, Grau y Rozman, 2014).
El peso corporal es la suma de todos los compartimentos corporales y
representa un marcador indirecto de la masa proteica y de los almacenes de energía.
Por ello, la ganancia o pérdida de peso debe analizarse en términos de cuánto se añade
o se pierde en cada compartimiento.
Para interpretar el peso (igual que la talla) se usan las tablas de referencia,
específicas para cada grupo de población. Sin embargo, establecer el peso ideal o
deseable debería ser aquel que dé lugar a una salud óptima y a un mínimo riesgo de
enfermedades.
El peso debe ser medido en cada visita para establecer una línea de base y
detectar cualquier cambio significativo; es medido en una báscula, de preferencia en
una bien calibrada, las básculas electrónicas bien calibradas son bastante precisas. El
peso se registra en kilogramos, de preferencia sin ropa pesada o zapatos (LeBlond et
al., 2010).
Respecto a la estatura o talla, depende del crecimiento lineal que ocurre
durante la infancia, la niñez y la adolescencia, terminando con el cierre de los discos
Fernández, V. H.
epifisarios. La estatura final es determinada tanto por factores genéticos como
ambientales, en especial la nutrición. El crecimiento lineal requiere la presencia de
una hormona del crecimiento, una nutrición adecuada (proteínas, calorías, vitamina
D, calcio y fósforo) y un esqueleto capaz de responder a estas señales.
Una vez que se llega a la estatura final, ésta no cambia a través de los años
desde la madurez hasta la vejez. Con el envejecimiento ocurre una pérdida de la
densidad ósea independiente de hormonas, en especial del hueso trabecular, llevando
a una lenta y gradual pérdida de la estatura. Esto se agrava en varios casos por la
pérdida del tono muscular y la fuerza que afectan la postura; adicional a los estados
patológicos como la osteoporosis y las fracturas con compresión espinal que producen
algunas veces dramáticas pérdidas de estatura.
La estatura debe ser medida y registrada con regularidad como parte del
examen pediátrico durante la infancia y la niñez, representándola en gráficas de
crecimiento normalizadas que dan una rápida indicación visual de la estatura actual
y las tendencias de crecimiento en el tiempo. Una vez alcanzada la altura final, no es
necesario medirla con frecuencia, hasta que la persona llega a los 60 años debe
retomarse la medición anual.
La altura se mide con el individuo de pie con los pies descalzos, debe estar
erguido (p. ej., los talones, las nalgas y la escápula tocando la pared) y con la cabeza 131
en una posición neutral (que el occipucio no toque la pared). La estatura se registra
por la distancia vertical entre el piso y un punto horizontal con el punto más alto del
cuero cabelludo. Se comprime el pelo o se separa en especial el cabello grueso a fin de
evitar una medición mayor de la real. La altura se registra en centímetros (cada 0,5
cm) (LeBlond et al., 2010).
Asimismo, debe recordarse que hay variación durante el día por cambios a nivel
tisular como el nivel de hidratación. Por lo general, los sujetos son más altos en la
mañana y más bajos en el atardecer. Es común observar una reducción en la altura
de casi el 1% durante el transcurso del día (Reilly, Tyrrell y Troup, 1984). Si se van a
realizar mediciones reiteradas es conveniente tomarlas a la misma hora del día en
que se hizo la evaluación original (Norton y Olds, 1996).
Por su parte, cuando el individuo alcanza el máximo desarrollo
pondoestatural (peso y talla) se le llama “adulto” y para él se definen tres valores
del peso para cada talla dentro de tres tipos de complexión o contextura: pequeña,
mediana y grande (Uribe, 2010).
La complexión corporal se obtiene mediante la siguiente ecuación:
Complexión corporal = Altura/Circunferencia de la muñeca
Fernández, V. H.
La circunferencia de la
Tabla 13. Complexión corporal según sexo.
muñeca se mide colocando la cinta Hombres Mujeres Complexión corporal
métrica alrededor de la muñeca,  10,4  11 Pequeña
donde esta se une al proceso 9,6 a 10,4 10,1 a 11 Mediana
< 9,6 < 10,1 Grande
estiloideo y se expresa en
centímetros. Dado que ambos, altura y circunferencia de la muñeca tienen las mismas
unidades, el resultado de la complexión es un número adimensional (Tabla 13).
Para la evaluación del peso del adulto en relación con su estatura, se utiliza la
relación peso para la talla, de la cual existen múltiples índices. De todos ellos, el
índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet (1835) es un indicador simple
de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el
sobrepeso y la obesidad en los adultos (Tabla 14). Este índice es la razón entre el peso
(expresado en kilogramo) y la talla al cuadrado (expresada en metro):
IMC (kg/m2) = peso /talla2 = kg/m2
Tabla 14. Interpretación del IMC

IMC (kg/m2) Descripción
< 18,5 Bajo peso.
18,5 – 24,9 Normal.
25 – 26,9 Sobrepeso Grado I
27 – 29,9 Sobrepeso Grado II (Pre-obesidad) 132
30 – 34,9 Obesidad Tipo I
35 – 39,9 Obesidad Tipo II
40 – 49,9 Obesidad Grado III (o mórbida)
≥ 50 Obesidad Grado IV (o extrema)
El objetivo del IMC es el de valorar la “normalidad” en la relación

masa/estatura, de modo tal que nos permita percibir ciertos estados de mal
nutrición. Sin embargo, su interpretación es controversial si es el único dato que se
tiene ya que no distingue diferencias por el sexo, por etnias, la distribución de tejidos
como en los casos de hipertrofia muscular (fisicoculturistas, por ejemplo) o tejido
óseo densos, entre otros. Tampoco mide la relación de la grasa y los músculos, y si
comparamos una mujer con un IMC igual de un varón, la mujer tiende a tener mayor
proporción de grasa corporal que el varón.
Por ello, es un índice que ayuda a interpretar el estado nutricional del
individuo, pero en conjunto con otros parámetros como la complexión corporal, entre
otros.
Por tal motivo, se buscan otros índices que ayuden a determinar el estado
nutricional de manera más precisa, como es el caso del índice de volumen
corporal (IVC o BVI -del inglés-), propuesta como una nueva alternativa para el
Fernández, V. H.
estudio del estado nutricional más adecuada y realista que permita conocer mejor el
riesgo para la salud del individuo.
La gráfica 3D muestra a 8 mujeres con el mismo IMC (IMC de 30), pero con distribución de
masa y volumen abdominal diferente, lo cual da lugar a un índice IVC diferentes para
cada una.
El IVC mide automáticamente el IMC, la circunferencia de la cintura y la

relación cintura-cadera, mediante un escáner 3D, tecnología no accesible en
133
nuestro medio, pero que ya se está utilizando en otros países luego de varios años de
validación a través de estudios en varias partes del mundo (Muralidhara, 2015).
Otro parámetro utilizado es el de la relación cintura-cadera (Cci/ca) han
sido ampliamente utilizados para conocer el nivel de grasa intraabdominal. Esa
relación representa un elemento más de la valoración clínica de la obesidad (Ob) y sus
consecuencias (Fitch et al., 2013).
El Cci/ca se obtiene midiendo con cinta métrica flexible e inextensible, con el
sujeto colocado de pie, en espiración y, para la cintura se traza el punto medio entre
las últimas costillas y el punto superior inmediato de las crestas ilíacas, mientras que
para la cadera se considera su punto más ancho alrededor de las nalgas. En los casos
de personas que presenten abdomen péndulo, la medición se debe realizar en decúbito
supino, en el punto más prominente del abdomen (Hernández, Moncada y Domínguez,
2018). Posteriormente se realiza el cociente entre estos dos valores obtenidos en cm.
Al igual que el índice de complexión corporal, esta relación cintura/cadera no tiene
unidades.
Alberti y Zimmet (1998), en un estudio para lo OMS, sugirieron como punto de
corte para el Cci/ca un valor < 0,95 para el sexo masculino y < 0,85 para el sexo
femenino. Por encima de estos valores, existe un alto riesgo de enfermedad
Fernández, V. H.
cardiovascular en ambos sexos. De este modo, el Cci/ca es una medida antropométrica
específica para medir (indirectamente) los niveles de grasa abdominal. Cuanto más
alto sea el cociente, mayor será la proporción de adiposidad abdominal del sujeto y,
por tanto, aumenta el riesgo para su salud, dado que, un aumento de 0,01 se asocia
con un incremento del 5% en el riesgo (Hernández et al., 2018).
No obstante, debemos señalar que toda medida antropométrica tiene sus
limitaciones como el no considerar la talla, la grasa que se acumula en la cadera es
variables y puede inducir a errores, su precisión disminuye al aumentar la adiposidad
corporal, entre otros.
Por otra parte, clásicamente se han descrito tres tipos de estructura corporal,
denominados “somatotipo”, que son:
✓ Ectomórfico: individuos que poseen una estatura elevada y de contextura
delgada.
✓ Mesomórfico: individuos que presentan un físico con predominio de los tejidos
muscular y óseo con un aspecto más atlético.
✓ Endomórfico: individuos que poseen una cintura prominente, de construcción
corporal redondeada, con troncos y muslos anchos, extremidades afiladas y
acumulación de grasa principalmente en el abdomen.
En general, un individuo no necesariamente pertenece a uno de éstos sino a un 134
intermedio; por ello se ha agregado el término “dismórfico” a aquel individuo que
posee característica de los tres anteriores.
La importancia de las mediciones “antropométricas” es que permiten
determinar ciertas características que hoy sabemos están relacionados con “factores
de riesgo” de enfermedades cardiovasculares graves.
Recuérdese que un factor de riesgo es una condición que aumenta la

probabilidad de producir una enfermedad, es decir, no producen la
enfermedad en sí, sino que ponen en riesgo al individuo de padecerla.
Fernández, V. H.
El sexo, el sedentarismo, la dieta y la herencia desempeñan un papel
fundamental en el establecimiento de la forma y el contenido de grasa del cuerpo y
son factores de riesgo de diversas enfermedades, siendo la obesidad también una
enfermedad.
En este sentido, los factores de riesgo se dividen a su vez en factores de riesgos
modificables y no modificables. El sexo, la edad y la herencia genética corresponden a
los factores de riesgo no modificables, mientras que el estilo de vida
(sedentarismo, dieta, hábitos, etc.), el estrés y factores ambientales (clima y la
polución) corresponden a los factores de riesgo modificables.
Los estados de enfermedad se identifican mediante signos y síntomas, en

cuyo caso, cuando varios signos y síntomas distintos se presentan juntos se
denomina “síndrome” y se los estudia mediante la Semiología Clínica.
La Semiología clínica es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación
de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signos) o datos, de cómo
buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica
semiológica o propedéutica).
El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los 135
datos (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce
como método clínico, que es el arte y ciencia del diagnóstico (Argente y Álvarez,
2013).
La clínica se refiere a un proceso indagatorio orientado al diagnóstico de una
situación patológica (enfermedad, síndrome, trastorno, etc.), basado en la integración
e interpretación de los síntomas y otros datos aportados por la anamnesis durante la
entrevista con el paciente, los signos de la exploración física y la ayuda de
exploraciones de laboratorio y de pruebas de imagen. Con el diagnóstico adecuado de
una enfermedad se puede instaurar un tratamiento que sea efectivo.
Tradicionalmente, la clínica (del griego “kliné”, cama) es el diagnóstico
realizado al pie de la cama del enfermo a través del relato de su sintomatología y de
los signos obtenidos en la exploración física.
Fernández, V. H.
El método clínico o “proceso del diagnóstico”, consiste en pasos ordenados
que todo médico aplica en la búsqueda del diagnóstico en sus pacientes
individuales.
Básicamente, consiste en la formulación, por parte del enfermo de sus quejas de
enfermedad, de sus dolencias; obtención de la información necesaria (síntomas, signos
y otros datos) para después establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas e ir
a su comprobación final en la mayoría de los casos mediante estudios de laboratorio,
estudios de imágenes, estudios electrofisiológicos, etc.
Cada paciente es una situación nueva y debe ser investigado mediante el
método científico, dado que el método clínico no es más que el método científico
aplicado al trabajo con los pacientes (Jesús, Vento y Díaz, 2013).
Tabla 15. El método clínico

Concepto Etapas
Objeto de estudio El ser humano, primordialmente enfermo.
Antecedentes personales, antecedentes de la enfermedad actual,
Investigación de Antecedentes
antecedentes familiares.
Examen físico general del enfermo, examen por aparatos y
Exámenes inmediatos
sistemas.
Diagnóstico clínico presuntivo (Diagnóstico sindrómico, orgánico, 136
Hipótesis
etc.)
Tratamiento inicial paliativo, alivio, sedación, protección del
Medidas generales inmediatas.
enfermo.
Análisis clínicos, imagenología y otros complementarios
Investigación de confirmación
necesarios.
Conclusión Diagnóstico clínico definitivo.
Tratamiento medicamentoso, quirúrgico, higiénico-dietético y
Medidas definitivas
educación enfermedad.
La tarea médica es, en definitiva, una resolución de problemas de manejo del

paciente e implica un proceso de razonamiento, cuyos detalles han sido detectados
por varios grupos de investigadores que trabajan en este tema, de distintas disciplinas
y teorías, y a través de diferentes mecanismos como el análisis proposicional; método
de investigación; análisis de decisión de evaluación clínica; análisis de probabilidades
o por medio de procedimientos de inteligencia artificial.
La resolución de problemas consiste en una serie de procedimientos
cognitivos que constituyen un acto de conocimiento. Es procesar información, no
almacenarla, y se encuentra orientada a la generación y comprobación de hipótesis
que satisfagan la concreción de una meta específica. Básicamente se utiliza el método
hipotético-deductivo (Ilizástigui, 2000).
Fernández, V. H.
Para la formulación de una hipótesis diagnóstica juegan un papel
importante los siguientes aspectos:
1) Conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos.
2) Saber agrupar los síntomas y signos en síndromes.
Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo,
automáticamente se van esbozando algunas hipótesis diagnósticas.
Por ejemplo, si se toma el síntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una
afección respiratoria o cardíaca. Si es por la primera causa, interesará conocer si
existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se
presenta tos, expectoración, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado.
Si la causa es cardíaca, también se revisan los antecedentes buscando una
cardiopatía previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea,
disnea paroxística nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.
La conversación con el paciente no consiste en recorrer una lista de preguntas
de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en
el cual, en relación a cada respuesta, se analiza en qué medida se han aclarado las
dudas y qué nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hipótesis
diagnósticas se van reafirmando o descartando, quedando al final sólo las más 137
probables.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante
precisa y el resto de la conversación se orienta a completar la información para
corroborar la impresión inicial. En otras ocasiones, el problema es más difícil y es
posible que, incluso habiendo llegado al final del examen físico, todavía no sea posible
saber bien qué le está sucediendo al paciente. En estos casos será necesario efectuar
algunos exámenes complementarios para ampliar la información.
Por otra parte, es importante tener en cuenta que un síntoma o un signo no es
un diagnóstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco, o que presenta fiebre,
o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente está pasando. Más que un
diagnóstico, es un problema.
Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo
poder identificar cuáles son los problemas. La siguiente aproximación será intentar
plantear cuál o cuáles síndromes son los más probables. La precisión será mayor una
vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.
Fernández, V. H.
El médico, frente a una situación problema, debe tomar decisiones acerca
de cómo abordar el problema, cuál es el diagnóstico, qué terapéutica llevar
a cabo, etc.
Siempre tomamos decisiones en nuestras vidas; sin embargo, en medicina esas
decisiones afectan al paciente, sus familiares, al equipo de salud, al sistema sanitario,
incluso al mismo médico quien toma tales decisiones. Por ello, el médico decide qué
hacer, dónde, cuándo, cómo y, lo más importante, por qué (Castiglia, 2009).
No alcanza con “intenciones” o “seguridad” para actuar: los actos
deben estar justificados, tanto frente a los pares y demás profesionales de la
salud, como ante el resto de la comunidad.
La decisión médica es una responsabilidad importante del profesional
y surge en cualquier etapa de la evolución diagnóstica y terapéutica. Comprende la
solicitud de que se practiquen más estudios, peticiones de consulta y decisiones sobre
el tratamiento y el pronóstico; lo cual obliga a tener un conocimiento profundo de la
fisiopatología y la evolución intrínseca o natural de la enfermedad.
Las decisiones clínicas deben basarse en evidencias, de tal manera que los
pacientes obtengan el beneficio pleno de ese tipo de conocimientos que se adquieren
de las investigaciones científicas en el campo de la medicina.
138
Plantear un diagnóstico diferencial, además de obligar a contar con una base
amplia de datos, exige la capacidad de valorar las probabilidades relativas de que
surjan algunas enfermedades.
La aplicación del método científico, en especial el planteamiento de hipótesis y
la reunión de datos, es esencial en la tarea de aceptar o rechazar un diagnóstico
particular. El análisis de los diagnósticos diferenciales es una situación reiterativa.
A pesar de la importancia de la medicina basada en evidencias, gran parte de
las decisiones clínicas se basan en el buen criterio del médico, proceso que es difícil de
cuantificar o incluso valorar de manera cualitativa. Sus conocimientos y experiencia
tienen que servir de base para comparar factores conocidos, junto con las
incertidumbres inevitables y la necesidad de usar un juicio intelectual firme
(Longo et al., 2012).
Fernández, V. H.
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141
Fernández, V. H.
SECCIÓN I
Fisiología
Capítulo 4
Sistemas de control
1. Define “homeostasis” como paradigma de la fisiología y como base de la
práctica médica.
2. Explica la relación entre el “medio interno” y la homeostasis.
3. Define el término “estado estacionario” y su diferencia con el término
“equilibrio”.
4. Reconoce los componentes de un sistema de control en cualquier sistema
fisiológico regulado.
5. Describe los mecanismos de retroalimentación y su aplicación a los
fenómenos vitales.
6. Diferencia los mecanismos de retroalimentación y protoalimentación.
7. Define la importancia del término “alostasis” en la fisiología y la medicina.
8. Explica los mecanismos de control y ajuste de los parámetros fisiológicos en
diferentes situaciones normales o patológicos.
9. Explica las acciones de los mecanismos de control frente a una alteración
fisiológica y patológica.
10. Integra los valores de referencia en el estudio de los mecanismos de
compensación.
Capítulo 4  Control y mantenimiento de las funciones biológicas
Sistemas de control
“La estabilidad del medio interno es una condición de vida libre”

Claude Bernard (1813 – 1878)
A fines del siglo XVII se publica el libro “Introducción al

estudio de la medicina experimental” del médico y fisiólogo
francés Claude Bernard (1813-1878), quien realizó
múltiples estudios y dedujo, por ejemplo, que ciertos
nervios controlaban la función de los vasos sanguíneos y,
de este modo, sugirió que el cuerpo podía controlar la
distribución del calor.
En sus estudios experimentales, planteó la
necesidad de la manipulación de las variables fisiológicas
y de aquellas “de orden puramente fisicoquímicas”
que definían, según él, el medio orgánico interno,
medio íntimo, medio interno o intraorgánico, dando inicio a la fisiología 142
experimental y aseverando que el “fisiólogo que descienda al medio interno de
la máquina viviente encontrará ahí un determinismo absoluto que
constituirá la base real de la ciencia de los cuerpos vivos”.
Prácticamente, todas las células de nuestro cuerpo viven en un medio
esencialmente idéntico, el medio extracelular, razón por la cual se llama “medio
interno”, término introducido por Bernard.
También subrayó que “la estabilidad del medio interno es una condición
de vida libre”, puesto que, para que un organismo pueda sobrevivir, debe ser, entre
otras cosas, independiente de su entorno o medio exterior al cuerpo (Curtis et al.,
2016).
Según Lorenzano (2010), la noción de medio interno y su homeostasis unifica
órganos y función, permitiendo visualizarlos (investigarlos) como aquello que
contribuye fisiológicamente a la gran finalidad de la vida, que coincide con su
mantenimiento, como una consecuencia de la constancia de su medio interno.
Esta teoría funcional y dinámica, en la cual ciertas constantes se encuentran
en equilibrio por la regulación que hacen en ellas múltiples factores, se constituye en
un modelo teórico y no se trata de una sola constante, ni pocos factores, como sucede
Fernández, V. H.
en las teorías físicas, sino de muchas constantes, en permanente investigación y
hallazgo, y de una cantidad indefinida de factores, que también deben hallarse e
investigarse. Los interrogantes propios de esta teoría consisten en preguntarse cuáles
serán unas y otros, aunque al responderlos se empleen herramientas provenientes de
la bioquímica y de la biofísica.
Esta capacidad de los seres vivos para “autorregularse” o volver a la
“normalidad” para mantener su equilibrio vital es un concepto extraordinariamente
importante en la fisiología moderna, que también da los fundamentos para
comprender los mecanismos de las enfermedades (Patton y Thibodeau, 2013).
Motivo de consulta: Juan de 20 años de edad, acude a la guardia de emergencias

de hospital por presentar fiebre y malestar general intenso.
Padecimiento actual: El paciente despertó hoy con dolor muscular y articular, con
malestar general intenso, tos seca, dolor de garganta y de cabeza. Luego comenzó a
temblar y presentó secreción nasal abundante. La compañera le midió la
temperatura alrededor de las 08:30 h obteniendo un valor de 38,2 °C en zona axilar
y se siente muy débil.
Antecedentes médicos: Juan es estudiante de medicina, no tiene antecedentes de
143
enfermedad importante. Ha padecido alergias desde la niñez, pero no muestra
tendencia al desarrollo de infecciones respiratorias superiores prolongadas. Niega
haber padecido fiebre o escalofríos días antes y no utiliza medicamentos. En fecha
reciente no ha viajado, no se ha expuesto a sustancias químicas o humo, ni ha
convivido con personas aparentemente enfermas, ni relaciones sexuales de riesgo.
Exploración física: paciente delgado, joven, bien nutrido con aspecto febril. Peso:
75 kg; Talla: 177 cm; Temperatura: 38,9 °C; Presión arterial: 110/75 mmHg; Pulso:
110 lpm; Respiración: 22 rpm. Se observa mucosa nasal congestiva al igual que la
pared posterior de la faringe, pilares y úvula. Resto sin particularidades.
Diagnóstico: Síndrome gripal.
Tratamiento: Se indica ibuprofeno 400 mg V.O cada 8 horas, hidratación
abundante y reposo por 5 días.
1. ¿Cómo explica el valor de la temperatura corporal fisiológica y clínicamente?

2. El médico le indicó hidratación abundante. ¿Qué relación tiene la fiebre con el
equilibrio hidroelectrolítico?
3. ¿Cuáles son los efectos fisiológicos del ibuprofeno?
Fernández, V. H.
Para poder sobrevivir en un medio cambiante, el organismo debe mantener,
no solo su estructura micro y macroscópica relativamente estables, sino
también los procesos biológicos que se llevan a cabo en él.
Las células de un organismo sólo funcionan correctamente dentro de un intervalo
estrecho de temperatura, pH, concentraciones iónicas y accesibilidad a nutrientes y
deben sobrevivir en un medio en el que estos parámetros varían constantemente.
A nivel celular, el mantenimiento de las funciones fisiológicas es posible debido
a la existencia de las membranas semipermeables que posibilitan mantener su
medio intracelular bajo un estricto control (Mulroney y Myers, 2011),
independientemente de los cambios en su LEC.
En este sentido, para que las células puedan sobrevivir es necesario conservar
el equilibrio del LEC del organismo, manteniendo relativamente constante las
concentraciones de las diferentes moléculas y iones esenciales para la vida; por lo cual
en 1929 Walter Cannon (1871-1945), médico y fisiólogo norteamericano, delineó el
concepto que hizo posible explicar esta propiedad de regulación del cuerpo y la llamó
“homeostasis”, tomando las ideas de Bernard y considerando que las características
del medio interno no son constantes (no se mantienen siempre en un mismo valor)
sino que son estables, variando (aumentando o disminuyendo) dentro de un estrecho
margen. 144
El término homeostasis u homeostasia (del griego “homoios”, constancia y

“stasis”, estabilidad) se refiere a la “estabilidad del medio interno dentro de un
rango de variación, como resultado de la existencia de mecanismos
compensadores encargados de su regulación, principalmente para regular la
composición y volumen de la sangre y, por lo tanto, de todos los fluidos que
bañan las células del organismo (LEC)”.
En principio, la célula posee sus propios mecanismos de control relacionado con
vías metabólicas y activación o inactivación de genes responsables de sus funciones;
mientras que a nivel de organismo, el mantenimiento de un medio interno constante
depende de, prácticamente, todos los sistemas del cuerpo, donde las concentraciones
séricas adecuadas de nutrientes vitales deben ser continuas, la actividad miocárdica
y la tensión arterial deben controlarse y ajustarse de forma constante, de forma que
la sangre reciba el impulso adecuado para llegar a todos los tejidos del cuerpo, sin
acumulación de desechos y con una temperatura corporal controlada con precisión
(Marieb y Hoehn, 2019).
En este sentido, la homeostasis del organismo se ve continuamente afectada y
muchas de las causas provienen del medio externo en forma de agresiones físicas,
Fernández, V. H.
como extremos medioambientales (calor intenso), esfuerzo físico extremo o reducción
drástica de recursos esenciales (alimentos).
Otras alteraciones se originan en el propio medio interno mediante agresiones
químicas, como la disminución de la glucosa en sangre (hipoglucemia) por debajo
de lo normal, el envejecimiento o la enfermedad.
Los desequilibrios homeostáticos también se pueden deber a agresiones
psicológicas como las exigencias del trabajo, del estrés de la vida diaria o por el
pobre manejo de las emociones.
En la mayoría de los casos, la alteración de la homeostasis es leve y transitoria,
por lo cual, las respuestas de las células del organismo restablecen con rapidez el
equilibrio del medio interno; mientras que, en otros casos, la alteración de la
homeostasis puede ser intensa y prolongada, como en las intoxicaciones, la exposición
a temperaturas extremas, las infecciones graves o la cirugía mayor (Tortora y
Derrickson, 2018).
Por tanto, para equilibrar y mantener la homeostasis, el cuerpo cuenta con
sistemas de regulación que se caracterizan por:
1. El importante papel del sistema nervioso y del sistema endocrino, en el
mantenimiento de los mecanismos de regulación a nivel celular hasta el de 145
organismo.
2. Tener un nivel tónico de actividad (siempre activo), el cual un sistema puede
variar en más o en menos.
3. Presentar controles antagónicos, en el cual es factible encontrar
mecanismos que se contraponen para mantener el equilibrio.
4. Estar mediado por señales químicas que pueden tener diferentes efectos en
diferentes tejidos corporales (agonistas en unos y antagonistas en otros).
5. Tener un conjunto de procesos continuos, lo cual implica el registro y
regulación de múltiples parámetros.
6. Tener una efectividad que varía a lo largo de la vida de los individuos.
7. Llevar a la enfermedad si ocurre un fallo en los mecanismos homeostáticos
ya que el cuerpo no puede mantener parámetros dentro de su rango de
normalidad.
De lo expuesto, se define a la homeostasis como “el mantenimiento del medio
interno en un estado relativamente constante gracias a un conjunto de
respuestas adaptativas que permiten conservar la salud y la vida” (Mosby,
2015).
Fernández, V. H.
Este equilibrio dinámico de las funciones,
Cambios externos
permite al cuerpo mantener cada uno de sus
parámetros dentro de ciertos rangos
Medio interno
“normales”.
El concepto de homeostasis enfatiza que
la constancia del medio interno resulta de un
estado de equilibrio dinámico o Zona de equilibrio
estacionario, producto del intercambio de

materia y energía entre el medio interno (LEC)
y el medio externo al organismo (ambiente) a Entorno
través de otra membrana constituida por
epitelio (ver gráfico).
Rosenblueth y Wiener, asistidos inicialmente por Bigelow (1943) proponen que
los sistemas de retroalimentación negativa (feed-back negativo) proveen a los
organismos de mecanismos teleológicos, es decir, orientados a lograr un fin
específico. Esto llevó a establecer que, en su mayoría, los procesos homeostáticos
involucran sistemas de retroalimentación negativa, cuyo propósito específico es
el mantenimiento de una variable regulada dentro un rango específico de valores
máximos y mínimos, aunque también existen mecanismos de retroalimentación 146
positiva (Aguilar, 2007).
En este sentido, la “regulación” implica una “función de mantenimiento
automático de una variable de importancia fisiológica, dentro de un margen
limitado frente a las alteraciones que puedan actuar sobre el sistema”.
La regulación automática excluye los actos voluntarios, por lo cual, si estos
incluyen la intervención del esfuerzo consciente, el proceso será una “regulación por
comportamiento” o “conducta”.
En definitiva, “la regulación implica un estado de salud o condición
normal en el que las variables del sistema biológico se mantienen siempre
dentro de márgenes normales o fisiológicos” (Cuenca, 2006).
Independientemente del factor o acontecimiento que se regula, denominada

“variable”, los mecanismos homeostáticos de control se componen de un
“receptor”, un “centro de control” y un “efector”.
Una variable es “toda característica o cualidad, observable y medible”. Como
indica la palabra, es todo parámetro (elemento o dato) que permite distinguir una
cosa de otra, por tanto, puede variar dentro de un mismo individuo (variación
Fernández, V. H.
intraindividual) como entre los individuos de una misma especie variación
interindividual).
La talla de una persona, el peso, el sexo, la temperatura corporal, el nivel de
dolor, etc., son ejemplos de variables puesto que permiten distinguir a las personas de
cierta manera.
Los sistemas de control están abocados a mantener estables muchas de las
variables biológicas como la presión arterial, la temperatura corporal, la frecuencia
cardíaca y respiratoria, la glucemia, el volumen sanguíneo, el peso corporal, etc., cada
uno de ellos a través de mecanismos específicos, generalmente dentro del feed-back
negativo.
Por su parte, el sistema de control u homeostato debe tener ciertos
componentes esenciales para poder mantener estables los parámetros fisiológicos:
1) La variable controlada, elemento básico a regular frente a un cambio o
perturbación. Tal variable se registrada continuamente en el tiempo, se
describe en forma muy precisa con su valor promedio (x̅) y su desviación
estándar (DS), lo cual permite expresarlo como un rango de valores con su
mínimo y su máximo (x̅  DS). Por ejemplo, la glucemia presenta un valor medio
de 90 mg/dL (valor óptimo o set point) cuyo rango fisiológico va de 70 a 110
147
mg/dL.
2) El receptor o sensor (receptores sensoriales) que es la estructura que
detecta cambios en la variable controlada y envía información a un centro de
control, mediante una “vía aferente”. Esta aferencia se produce en forma de
impulsos nerviosos (potenciales de acción) o señales químicas
(neurotransmisores, hormonas o citoquinas).
3) El transductor o codificador que convierte la medida del valor detectado, en
una señal de retroalimentación que será enviada al centro de control.
4) El centro de control, integrado por los siguientes elementos:
a) Un comparador que traducirá (decodificará) la información
procedente del detector, y comparará este valor real con el valor óptimo
o de referencia (set point) al cual se debe encontrar el parámetro o señal
de control de entrada al homeostato. Esta señal de control se compara
con la señal de retroalimentación y se emite un valor diferencial o
“señal de error”, la cual se genera como una función de la diferencia
entre lo que debe ser el nivel de operación del sistema en estado
estacionario y el nivel de operación real (Cuenca, 2006).
Fernández, V. H.
b) Un controlador o compensador que, con base en la señal de error, es
capaz de emitir una señal de salida (señal de corrección) para corregir
la desviación; señal eferente a través de la cual, la respuesta elaborada
por los centros de procesamiento llega a los órganos efectores.
5) El efector es quien recibe la señal eferente y llevará a cabo la respuesta
necesaria para compensar el sistema modificando la variable controlada. Esta
corrección de la desviación de las variables requiere energía y, si bien todas las
células del organismo pueden actuar como efectores, los principales
responsables de ejecutar las respuestas son el tejido muscular (esquelético,
liso y cardíaco) y los epitelios glandulares.
La interacción de estos elementos en un sistema de comunicación integrado y
complejo, da lugar al denominado “bucle de regulación por retroalimentación”.
La retroalimentación es un flujo de información a través de un asa cerrada
(Rhoades y Bell, 2018).
Muchos de los sistemas de regulación del organismo requieren una
comunicación y coordinación de larga distancia, mediante un sistema de “control
reflejo”, característicos del sistema nervioso y el sistema endócrino.
Sin embargo, la forma de control más simple es el control local, que está
148
restringido a tejidos o células determinados, donde un cambio relativamente aislado
ocurre en un tejido. Una célula o un grupo de células cercanas perciben el cambio en
su entorno inmediato y responden, generalmente, liberando una sustancia química,
pero la respuesta está restringida a la región donde ocurrió el cambio.
Un ejemplo de control local ocurre cuando disminuye la concentración de O2 en
un tejido. Las células endoteliales que revisten los pequeños vasos sanguíneos que
irrigan el área perciben la menor concentración de oxígeno y responden secretando
una señal química como el CO2, el exceso de potasio local, el óxido nítrico (ON), el cual
se difunde a los músculos lisos de la pared del vaso sanguíneo (por ejemplo, los
esfínteres precapilares), llevándoles un mensaje de relajación, lo cual dilata el vaso
sanguíneo incrementando el flujo sanguíneo hacia el tejido y lleva más O2 al área
Más aun, las células ya presentan mecanismos internos de regulación de sus
procesos metabólicos vitales para los seres multicelulares. Por ejemplo, las
enzimas alostéricas (es decir, con dos estados) son reguladas, generalmente, por la
concentración de producto sintetizado por la cadena metabólica de la que la propia
enzima es parte inicial. Este sistema regulador de la síntesis de determinados
Fernández, V. H.
productos intracelulares es una versión simplificada de los sistemas de regulación por
retroalimentación negativa (Delgado, 2005).
Asimismo, la célula dispone de transportadores de membrana que regulan la
entrada de solutos en su interior, así como de mecanismos para su almacenamiento o
utilización. Naturalmente, todos estos procesos activos de creación de gradientes y
diferencias se realizan con el consumo de energía metabólica en forma de ATP
(Delgado, 2005).
El sistema de retroalimentación negativa es el mecanismo principal de todos

los sistemas de regulación del cuerpo.
En general, si se produce una perturbación (aumento o disminución) en el medio
interno o externo del cuerpo, de una de las variables fisiológicas controladas, este
sistema de control despliega una serie de procesos que conducen al efecto opuesto
al del estímulo iniciador.
En un proceso de regulación homeostático, el rango de variación de una variable
fisiológica, está determinado por un valor de referencia o punto de regulación
almacenado en un elemento comparador y por el retraso en la corrección de una
desviación de la variable controlada de su valor de referencia, que resulte de una 149
perturbación del sistema. Dicho retraso se correlaciona en forma directamente
proporcional a la variación del parámetro regulado y depende del tiempo entre la
detección de la variación por los sensores específicos y el ajuste del funcionamiento
del efector en respuesta a una señal de corrección emitida por el controlador, la cual,
a su vez, depende de una señal de error generada por el comparador (ver esquema
siguiente).
Esto es a lo que se llama “servomecanismo”, un sistema regulador donde la
variable regulada no es constante y, por lo tanto, tiene el objetivo extra de seguir o
rastrear una entrada cambiante en los sistemas de retroalimentación negativa.
Por ello, en estos servomecanismos sólo operan principios de control de
retroalimentación negativos (negative feed-back) lo cual implica que, si se
produce una desviación en una dirección, hay una reacción en dirección opuesta, con
el objeto de mantener estables la constancia del medio interno de los seres vivos.
Fernández, V. H.
De este modo, se trata de conseguir el estado estable a través de mecanismos

reguladores que corrigen las desviaciones respecto a un estado estable previo. Los
estados estables se defienden cuando se detectan desviaciones producidas en la 150
cantidad controlada y se corrigen a través de mecanismos compensatorios que se
oponen al cambio.
Asimismo, explica los aspectos fisiológicos del organismo y también la
conducta del individuo, ya que suscita acciones que se traducen en cambios en la
respiración, la ingesta alimentos y de líquidos, la regulación de temperatura corporal,
la evitación de situaciones potencialmente peligrosas, todo lo que posibilita la
adaptación del organismo ante los cambios externos o internos y que son
indispensables para la supervivencia.
Una cuestión importante a tener en cuenta es que podemos tener una variable
fisiológica en estado de equilibrio dinámico en el organismo, aunque otros parámetros
no lo estén. Esto significa que, si una persona tiene su presión arterial “normal”, no
se descarta una enfermedad cardiovascular.
Fernández, V. H.
El cuerpo humano sano debe mantener sus variables fisiológicas en
equilibrio para mantener la salud. Este equilibrio necesariamente debe ser
un equilibrio dinámico (estacionario).
Cuando se habla de equilibrio, lo primero que viene a la mente de muchas personas
es un estado de quietud, un estado de inmovilidad. Por ejemplo, una silla se encuentra
en un rincón de la sala y está quieta, ya que no existen fuerzas que la muevan y la
saquen de su estado inicial. Esto es lo que se denomina “equilibrio estático”.
Sin embargo, es posible pensar en el equilibrio como el que debe tener un
“equilibrista” que camina sobre una cuerda floja. Este artista circense, al caminar por
dicha cuerda, se tambalea de un lado hacia otro, mientras trata de corregir su postura
corporal para evitar caerse. Para ello, gasta energía ya que debe usar los músculos
correctos para mantener su equilibrio, mientras completa su trayecto, procesos que se
denomina “equilibrio dinámico”.
En el caso de las variables fisiológicas, estas deben mantenerse en un equilibrio
dinámico porque siempre hay perturbaciones que las modifican y tratan de
alejarla de su punto de referencia, set point o punto medio. Por ejemplo, es necesario
que nuestros niveles de glucemia se mantengan relativamente invariables en el
tiempo ya que, como principal fuente celular de energía, sus variaciones en el medio
interno (plasma sanguíneo) afectarán a las funciones celulares, dado que esta 151
“glucemia” constituye la reserva para el aporte continuo de todos los tejidos.
Generalmente, la duración de este equilibrio suele ser corto, ya que persiste
mientras la producción o entrada de glucosa al sistema y el consumo de ésta por las
células se mantienen razonablemente constantes. En este caso ocurre un equilibrio
denominado “estacionario”. En este sentido, es importante recordar que el cuerpo
humano es un sistema abierto que intercambia calor y sustancias con el medio
externo, por lo cual debe mantener el “equilibrio de masas” (Silverthorn, 2019).
La ley del equilibrio de masas establece que, “para que la cantidad de
una sustancia del organismo se mantenga constante, toda ganancia debe ser
compensada por una pérdida igual”. La cantidad de una sustancia del organismo
también se denomina “carga del organismo”. Por ejemplo, la pérdida de agua hacia
el medio externo (salida) en forma de sudor y de orina debe estar equilibrada con la
ingesta de agua del medio externo más el agua producida metabólicamente (entrada)
Equilibrio de masas = carga corporal existente + ingesta + producción
metabólica – excreción – eliminación metabólica
Fernández, V. H.
Para mantener el equilibrio de masas, por un lado, el organismo excreta la
materia, es decir, elimina sustancias del cuerpo mediante un proceso de “excreción”,
generalmente a través de la orina, las heces, los pulmones o la piel, como es el caso
del CO2 producido durante el metabolismo y es excretado a través de los pulmones,
mediante una serie de pasos que le permiten hacerlo.
En este sentido, muchos “xenobióticos” (del griego “xenos”, sustancias
extrañas) que ingresan en el organismo, tales como los fármacos o los aditivos
artificiales de los alimentos, son eliminados por el hígado y los riñones.
Por otro lado, para mantener el equilibrio de masa, las sustancias se
transforman en otras diferente, por medio del metabolismo. Los nutrientes que
ingresan en el organismo se convierten en el sustrato (punto de partida) para las vías
que transforman el nutriente original en una molécula diferente. Sin embargo, esto
crea una nueva alteración del equilibrio de masas, agregando más de la nueva
sustancia o metabolito (producto creado en una vía metabólica) al organismo.
El principio de flujo de masa es el que utilizamos en fisiología y la clínica
para hacer un seguimiento de las diferentes sustancias a través del organismo. La
ecuación para el flujo de masas de una sustancia X es:
Flujo de masas = concentración de X × flujo de volumen
152
(cantidad x/min) = (cantidad X/volumen) × (volumen/min)
El flujo de masas puede utilizarse para determinar la velocidad de ingreso,
velocidad de la excreción o velocidad de la producción de X.
Por ejemplo, si a un paciente se le administra por vía intravenosa (i.v) una
solución de glucosa que tiene una concentración de 50 g de glucosa/L de solución, a
razón de 2 mL/min, el flujo de masas de glucosa en el organismo será:
50 g de glucosa/L × 2 mL/min = 0,1 g de glucosa/min
Por tanto, la velocidad de entrada de la glucosa en el organismo será de 0,1 g
de glucosa/min (obsérvese que el flujo es la cantidad de X por unidad de tiempo).
Cuando las sustancias ingresan en el organismo, primero se convierten en parte
del LEC, principalmente el plasma. Hacia dónde se dirige después la sustancia
depende de si puede o no atravesar las diferentes membranas del cuerpo (membrana
endotelial y membrana celular) hasta llegar al interior celular.
Fernández, V. H.
Sin embargo, es muy difícil seguir a la sustancia X en el cuerpo de forma
directa, pero sí podemos seguir la velocidad a la que desaparece de la sangre, proceso
denominado “depuración” o “aclaramiento”, que es el “volumen de sangre
liberada de una sustancia determinada por unidad de tiempo”. Por esta razón,
la depuración es solo una medida indirecta de cómo se elimina una sustancia.
Concepto de equilibrio de masas (Raff y Levitzky, 2013). 153
El riñón y el hígado son los dos órganos principales que eliminan solutos del
organismo. Los hepatocitos metabolizan muchos tipos de moléculas diferentes,
especialmente los xenobióticos, tales como los fármacos. Los metabolitos resultantes
pueden ser secretados hacia el intestino para su excreción a través de las heces, o
pueden ser liberados en la sangre para su eliminación por los riñones con la orina
La homeostasis del agua y los electrolitos es un claro ejemplo de equilibrio

dinámico en el cual actúan servomecanismos.
El principio fundamental sobre el equilibrio hídrico es que sólo puede mantenerse si
la ingesta es igual a la pérdida (ley de equilibrio de masas). Si se elimina una mayor
o menor cantidad de agua de la que entra, se producirá un desequilibrio, donde el
volumen líquido total se incrementará o disminuirá, pero no permanecerá constante
(Patton y Thibodeau, 2013).
Es más, si entran en el organismo más agua o electrólitos de los necesarios,
éstos deben ser eliminados de forma selectiva, y si hubiese una pérdida excesiva,
Fernández, V. H.
deberían reponerse rápidamente. Por tanto, el desequilibrio hidroelectrolítico
(DHE) significa que el volumen total de agua o el nivel de electrólitos del organismo
o las cantidades que existen en uno o más de sus compartimentos líquidos han
aumentado o disminuido por encima de los límites normales.
El aporte promedio de agua, que ingresa al cuerpo mediante ingesta, es de 1,5
L diarios aproximadamente; 0,7 L provienen de los alimentos y 0,3 L de agua se
producen en la oxidación generada durante el metabolismo (respiración celular). Esta
entrada se compensa con unas pérdidas de agua similares en forma de orina, vapor
de agua en el aire espirado (ventilación), la sudoración a través de la piel y agua
contenida en las heces.
154
El intercambio diario de agua en función del agua corporal representa en

adultos un 3,3% (2,5 L por cada 70 kg) y en niños 10% (0,7 L por cada 7 kg de peso),
lo que hace a estos últimos más sensibles a las alteraciones del equilibrio acuoso
conocida como deshidratación.
Se puede producir un aumento del intercambio de agua, que siempre se debe
compensar hasta alcanzar el equilibrio. Por ejemplo, la hiperventilación producida
al respirar en la altura aumenta la pérdida respiratoria de agua, mientras que
caminar cuando hace calor o trabajar en una panadería mientras se hornea, puede
aumentar mucho la pérdida de agua por sudoración, fenómenos que se compensan
aumentando la ingesta de agua (y solutos) en proporción. Por el contrario, un aumento
relativo de los líquidos debe compensarse aumentando la excreción de orina.
Fernández, V. H.
Los lactantes y los niños tienen una mayor necesidad de agua, y aunque ambos
tienen una mayor proporción de agua corporal que los adultos, los lactantes tienen
una capacidad limitada para concentrar la carga de solutos renales y además tienen
un área de superficie muy grande por unidad de peso corporal que aumenta sus
pérdidas hídricas cutáneas. Un bebé de 1 año necesitará del orden de 90 ml/kg/día.
Esta cantidad irá disminuyendo con la edad hasta llegar a los 30-35 ml/kg/día,
necesarios para el adulto. Los ancianos tienen algo alterados los mecanismos que
equilibran su balance hídrico, fundamentalmente la sed (González, 2006).
Para mantener el equilibrio hidroelectrolítico, se regula la ingesta de agua

y sales, por un lado, y la excreción de agua y electrolitos en la orina
producida por los riñones por el otro.
Si una persona realiza 40 minutos de ejercicio extenuante en un día caluroso o 24
horas de privación de agua hace que la osmolaridad plasmática aumente en más de
10 mOsmol/L. En un individuo deshidratado, beber el equivalente a dos vasos grandes
de agua (850 ml) reduce la osmolaridad en aproximadamente 6 mOsmol/L en 30
minutos.
Análogamente, la ingestión de 13 g de sal aumenta la osmolaridad plasmática
155
en aproximadamente 5 mOsmol/L en 30 minutos.
Aunque las perturbaciones osmóticas mayores a estas pueden ser perjudiciales
para la salud, los cambios en el rango del 1 al 3% juegan un papel importante en el
control de la homeostasis de los líquidos corporales.
De hecho, las diferencias entre la osmolaridad del LEC y el punto de ajuste
induce respuestas homeostáticas proporcionales de acuerdo con el principio de
retroalimentación negativa. En este sentido, los osmorreceptores generan
activamente una señal basal en el punto de ajuste deseado y tienen la capacidad de
modular esta señal de una manera que codifica tanto la polaridad como la magnitud
de un cambio en la osmolaridad (Bourque, 2008).
Cuando no ocurre un consumo de agua, por ejemplo, se desencadena un
aumento de la osmolaridad de los líquidos corporales (variable). Existen células
nerviosas muy especializadas en el techo del tercer ventrículo cerebral, en una
estructura denominada órgano subfornical (OSF), las cuales actúan como
reguladores esenciales de la homeostasis de los líquidos y participan en la regulación
de la presión arterial, contiene conexiones nerviosas entre las células del OSF y otras
áreas del encéfalo, incluido el cerebro y los núcleos supraóptico (NSO) y núcleo
hipotalámico paraventricular (HPV) del hipotálamo, los cuales están implicados
Fernández, V. H.
en la producción de hormona antidiurética (ADH)
o vasopresina mediante neuronas
magnocelulares (que también producen oxitocina-
OXY), importante para conservar el agua corporal
cuando se restringe la ingesta de líquidos (Bourque,
2008).
Además, el OSF tiene receptores para la
angiotensina II (Ang II) y el péptido natriurético
auricular (ANP) (Melmed et al., 2016).
Se considera que las células secretoras de ADH
hipotalámicas y las del OSF son importantes
osmorreceptores, que constituyen el centro de la
sed del cerebro en conjunto.
Los osmorreceptores pueden detectar un
aumento de la concentración de solutos (osmolaridad)
de los líquidos extracelulares por pérdida de agua o
ganancia de solutos. Las señales generadas por los
osmorreceptores del OSF y el hipotálamo estimulan
la secreción de ADH además de otra serie de 156
funciones corporales, como una menor secreción de
saliva (Patton y Thibodeau, 2013).
Las señales del OSF se envían también de forma directa al cerebro, donde se
produce la sensación consciente de sequedad de boca y sed, y se inician
comportamientos y procesos de pensamiento complejos que, en muchos individuos,
incluyen la percepción de una necesidad de consumir más agua (respuesta
comportamental), resultando en un aumento global de la ingesta de líquidos para
contrarrestar las mayores pérdidas, sea cual sea su origen y que tiende a recuperar el
equilibrio hídrico.
Además, debido a la pérdida de líquido, cae la presión arterial media (PAM)
lo cual reduce la perfusión sanguínea renal, principalmente hacia la arteriola
aferente y produce la liberación de una enzima denominada “renina” de las células
yuxtaglomerulares (YG), el cual desencadena una cascada de reacciones en el
plasma sanguíneo ya que transforma una proteína liberada por el hígado llamada
“angiotensinógeno” en “angiotensina I” (Ang I), el cual, a su vez, es transformado
en “angiotensina II” (Ang II) bajo la acción de las enzimas constitutivas en el
endotelio capilar de los pulmones llamada “enzima conversora de angiotensina”
(ECA).
Fernández, V. H.
La Ang II es un potente vasoconstrictor, lo cual aumenta la resistencia
periférica total (RPT) y estimula la liberación de una hormona esteroidea llamada
“aldosterona” desde la corteza suprarrenal (zona glomerulosa), la cual hace que el
riñón reabsorba agua y sodio.
La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
además de aumentar la resistencia vascular, también aumenta volumen sanguíneo,
causando al final que la PAM se eleve (Rhoades y Bell, 2018). Los detalles sobre el
SRAA se discutirán más adelante en el capítulo de regulación de la presión arterial.
157
En este sentido, si la persona no ingiere nada de líquido durante días, no es

posible mantener el equilibrio hídrico, a pesar de todos los esfuerzos de los
mecanismos homeostáticos para compensar la falta de ingesta. En este caso, la única
solución para mantener el equilibrio sería que la excreción urinaria también
disminuya hasta cero, pero esto no es posible, dado que siempre se debe excretar algo
de orina y constantemente se elimina agua por la ventilación pulmonar en el aire
espirado, además de una pequeña cantidad por la piel (Patton y Thibodeau, 2013).
Respecto al control de la excreción, son dos factores los que, en conjunto,
determinan el volumen urinario que corresponden a la tasa de filtración
glomerular (TFG) y la tasa de reabsorción de agua por los túbulos renales (TRT).
Fernández, V. H.
La TFG, excepto en condiciones anómalas, permanece constante, de modo que el
volumen urinario no suele fluctuar. Sin embargo, la TRT de agua, por el contrario,
varía considerablemente, de manera tal que ajusta el volumen urinario a la ingesta
de líquido en mayor medida que la TFG. La cantidad de ADH y de aldosterona que se
secretan regulan la cantidad de agua que es reabsorbida por los túbulos renales.
En definitiva, el flujo urinario (volumen de orina por minuto) viene regulado
sobre todo por las hormonas secretadas por la ADH, por la aldosterona y por ANP,
que es una hormona secretada por miocitos de la aurícula derecha, principalmente,
frente a un aumento del volumen sanguíneo cuando existe, por ejemplo, un consumo
extra de agua, de modo que ésta estimula la excreción del exceso de sodio y agua por
los riñones. De aquí es que el ANP funciona como hormona contrarreguladora de la
ADH y la aldosterona, incluso a la Ang II (Patton y Thibodeau, 2013).
Es importante destacar que, aunque los cambios en el volumen de líquido
eliminado a través de la piel, los pulmones y el intestino también afectan la relación
ingesta/eliminación de líquido, estos volúmenes no se ajustan automáticamente a la
ingesta líquida, como sucede con el volumen urinario.
Como vimos, este proceso es un claro ejemplo de mecanismos de
retroalimentación negativa que trata de mantener el equilibrio de los líquidos
corporales, además de que se cruza con otros mecanismos como el de la regulación de 158
la PAM.
La frecuencia respiratoria y la cantidad de sudor pueden afectar en gran
medida la eliminación de líquidos si existen determinadas situaciones anómalas. Por
ejemplo, una persona que está hiperventilando durante mucho tiempo pierde gran
cantidad de agua a través del aire que espira. Si, como sucede con frecuencia, el
paciente ingiere, además, poca agua por vía oral, la eliminación de líquido excede la
ingesta y se produce un desequilibrio líquido denominado deshidratación (es decir, un
descenso en la cantidad de agua corporal total).
La gravedad de la deshidratación se puede determinar mediante el peso
corporal expresado como porcentaje del peso normal (hidratado). Los síntomas van
desde la simple sed a debilidad muscular e insuficiencia renal prerrenal.
Clínicamente, la deshidratación se suele detectar por una pérdida de la elasticidad
o turgencia cutánea, que se manifiesta en que, al pellizcar la piel, ésta recupera su
forma original con lentitud, también presentará los ojos hundidos y la lengua seca (o
boca seca), incluso, en casos más graves, fiebre y trastornos neurológicos.
Fernández, V. H.
Otro ejemplo de sistema de retroalimentación negativo es el de la regulación
de la temperatura corporal.
En este caso (caso clínico 4) teníamos a Juan de 20 años, estudiantes de medicina
quien descansa en su habitación en ropa interior y no se cubre con mantas. El aire
acondicionado se encuentra encendido con una temperatura ambiente de 20 °C y
moderada humedad.
Su temperatura corporal es de 37 °C y pierde calor al ambiente externo porque
la temperatura de su habitación es baja (22 °C). Sin embargo, la variable
(temperatura corporal) permanece constante porque la producción de calor
metabólico (entrada) es igual a la pérdida de calor del cuerpo (salida). En estas
condiciones, el cuerpo no presenta ganancia o pérdida netas de calor y la temperatura
del cuerpo permanece constante y el sistema está en un estado estacionario. Además,
esta temperatura de estado estacionario es el punto de ajuste (set point) o punto de
funcionamiento óptimo, del sistema termorregulador.
Ahora, en el caso de Juan, supongamos que baja rápidamente la temperatura
de la habitación a 18 °C. En estas condiciones, la perdida de calor corporal de Juan
aumenta inmediatamente, alterando el equilibrio entre pérdida y ganancia de calor.
Por lo tanto, la temperatura corporal comienza a caer. Sin embargo, una variedad de
respuestas homeostáticas se produce muy rápidamente para limitar la caída. 159
La primera respuesta homeostática implica que los vasos sanguíneos de la piel

se contraigan (vasoconstricción), reduciendo la cantidad de sangre caliente que
fluye a través de la piel. Esto reduce la pérdida de calor al medio ambiente y ayuda a
mantener la temperatura corporal.
Sin embargo, a una temperatura de 18 °C, la vasoconstricción no puede
disminuir por completo la pérdida de calor adicional de la piel. Una respuesta
comportamental del individuo es ponerse en posición fetal para reducir la
superficie corporal disponible para la pérdida de calor. Esto ayuda un poco, pero
continúa la pérdida excesiva de calor y la temperatura corporal sigue disminuyendo,
aunque a un ritmo más lento.
Entonces, si no se puede prevenir la pérdida excesiva de calor (salida), la única
manera de restablecer el equilibrio entre el calor de entrada y salida es aumentar la
entrada, lo cual se desarrolla mediante el temblor muscular (tiritar) produciendo
calor que se libera desde el tejido muscular al medio interno (LEC).
En este proceso se gasta energía química a nivel celular (ATP) y el aumento
corporal de la temperatura trata de restablecer el equilibrio dentro de los parámetros
normales.
Fernández, V. H.
En este sentido, cambios en el ambiente externo pueden desplazar los valores
de una variable de su punto de ajuste. Sin embargo, estos puntos de ajuste pueden ser
“reseteados” a un nuevo valor.
Para ejemplificar, seguimos con el caso de Juan, quien al día siguiente se siente
mal y tiene que estudiar para su primer examen de Fisiología. Empezó a sentir calor,
cansancio, dolor muscular y articular con malestar general. También empezó con tos
seca y dolor de garganta y de cabeza. Luego comenzó a temblar (escalofríos) porque
sentía frio y presentó secreción nasal abundante.
Su compañera Laura, quien fue a estudiar a casa de Juan, lo vio y le tomo la
temperatura axilar obteniendo un valor de 38,2 °C. Deciden ir al hospital y en la
guardia de emergencia le miden la temperatura oral obteniendo un valor de 38,7 °C.
Por los signos y síntomas, el médico sospecha que es un cuadro gripal y decide
enviarlo a su casa indicándole ibuprofeno vía oral (V.O) 400 mg cada 6 horas,
asegurando hidratación adecuada, evitando ropa de abrigo excesivo y darse un baño
templado o colocarse una toalla empapada en agua. Además, debe guardar reposo por
5 días y, por ende, perderá su primer examen.
Recordemos que la fiebre es el aumento de la temperatura corporal por encima
de los valores normales (mayor a 37,5 °C en la cavidad bucal) que suele producirse
160
durante una infección, inflamación u otras enfermedades que desencadenan una
reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos, mediada por
citocinas, principalmente la interleuquina 1 (IL-1) que es un pirógeno
endógeno, en respuesta a un estímulo pirógeno exógeno.
Dado el ritmo circadiano que presenta, deben considerarse como fiebre los
registros matinales mayores a 37,2 °C y los vespertinos mayores de 37,7 °C
(Argente y Álvarez, 2013; Dinarello y Porat, 2016).
En respuesta a esta elevación, se produce un proceso activo que tiene como
objetivo alcanzar el nuevo punto de control, el cual se logra fisiológicamente
disminuyendo las pérdidas de calor con vasoconstricción y produciendo escalofríos.
Es importante aclarar que la fiebre no es una enfermedad en sí misma sino un
signo clínico muy común de enfermedad.
Fernández, V. H.
PERTURBACIÓN Variable SENSOR

Temp. Corporal de 36,4 °C regulada Valor real (Rc en piel e Transductor
(perdida de calor) (Temp. Corporal) hipotálamo)
Vía aferente
Temperatura
corporal aumenta a
lo normal (36,8 °C)
Comparador
EFECTOR Valor sensado Valor de referencia
(vasos sanguíneos, músculo (36,4 °C) vs (36,8  0,4 °C)
esquelético)
HIPOTÁLAMO
Vía eferente
Señal de CENTRO DE
Controlador Señal de error
corrección
T = - 0,4 °C CONTROL
 + 0,4 °C (SNC)
La fiebre es considerada parte de un mecanismo de defensa del sistema

inmunológico, pero no es así en todos los casos dado que en la hipertermia ocurre
un aumento de temperatura, pero sin mantener los mecanismos de termorregulación, 161
como ocurre, por ejemplo, en el golpe de calor o pérdida de la regulación central de
la temperatura corporal por causas vistas previamente.
Por otra parte, la fiebre provoca una serie de cambios en otros sistemas con
base al aumento de la tasa de actividad metabólica. Esto se debe a que todas las
reacciones químicas, incluyendo las que tienen lugar en el interior de las células, se
llevan a cabo más rápidamente cuando la temperatura se eleva.
Por cada 0,5 °C de aumento de la temperatura, la tasa metabólica basal
(TMB) se incrementa en aproximadamente un 7%. Por tanto, la tasa metabólica de
un paciente con fiebre de 39 °C es casi un tercio superior a la normal, desencadenando,
por ejemplo, aumento de la frecuencia cardíaca, incluso por encima de los valores
normales (taquicardia) y aumenta en la ventilación pulmonar (hiperventilación),
entre otros.
Fernández, V. H.
El grado de eficacia con el que un sistema de control mantiene las
condiciones constantes está determinado por la “ganancia” de la
retroalimentación negativa.
La termorregulación refleja produce, por un lado, una Respuesta
Termorreguladora al Frío (RTF) y por el otro, una Respuesta
Termorreguladora al Calor (RTC). La RTF es una combinación integrada de
respuestas automáticas que incluye termogénesis simpática en el tejido adiposo
pardo, termogénesis por escalofrío en el músculo esquelético, incremento en la
producción de dióxido de carbono espirado por aumento de la actividad metabólica y
taquicardia. Por su parte, la RTC incluye vasodilatación cutánea, taquicardia y
sudoración (Picón-Jaimes et al., 2020).
Existen receptores de temperatura en la piel, como los corpúsculos de
Ruffini que perciben los cambios de temperatura relacionados con el calor, además
de registrar su estiramiento y los corpúsculos de Krause que se activan ante la
presencia de frío, principalmente en las extremidades distales, es decir en las manos
y pies.
Estos receptores se conectan con neuronas sensitivas aferentes primarias cuyos
somas se ubican en los ganglios de la raíz dorsal y núcleo espinal del nervio trigémino,
transmitiendo información térmica, periférica y somática del cuerpo y la cara, 162
respectivamente.
En el caso del cuerpo, el axón de estas neuronas hace sinapsis con neuronas
aferentes secundarias en la lámina I de la asta dorsal de la médula espinal. Las
neuronas aferentes secundarias de la lámina I de la asta dorsal, se dividen en
poblaciones separadas que incluyen neuronas nociceptivas especificas activadas por
estímulos mecánicos y térmicos, neuronas nociceptivas polimodales activadas ante
estímulos mecánicos, estímulos térmicos de frio y calor, y neuronas termorreceptivas
específicas que se clasifican, simultáneamente, en “frías” y “calientes”; estas se
activan cuando la piel es expuesta a frio y calor inocuo, respectivamente.
En la vía aferente del cuerpo, las neuronas frías de la lámina I de la asta dorsal,
se proyectan hacia el núcleo parabraquial lateral del mesencéfalo, específicamente a
los subnúcleos externo lateral y central. Por su parte, las neuronas calientes se
proyectan al subnúcleo dorsal del núcleo parabraquial lateral. Dado que las neuronas
frías y calientes de la lámina I secretan glutamato, su activación estimula a las
neuronas del mesencéfalo, de allí se envía información al hipotálamo (controla la
temperatura de forma refleja) y a los centros superiores conscientes del cerebro
(control conductual de la temperatura).
Fernández, V. H.
El hipotálamo tiene un doble sistema de regulación de la temperatura. La
porción anterior o rostral, compuesta por centros parasimpáticos, es la
encargada de disipar el calor, mientras que, en la porción posterior con centros
simpáticos, conserva y mantiene la temperatura corporal.
El termostato hipotalámico (región posterior) detecta la temperatura de
la sangre y de las aferencias periféricas, y su diferencia entre la temperatura corporal
real y el valor establecido emite señales eferentes cuya vía principal de los impulsos,
que implican a ambos mecanismos (producción y pérdida de calor), llega al
hipotálamo lateral, de ahí a la porción media cerebral, tegumento pontino,
formación reticular, médula y desde las fibras simpáticas a los vasos sanguíneos de la
piel para generar la vasoconstricción y a las fibras motoras musculares para aumentar
la temperatura, o bien, a los vasos sanguíneos para producir vasodilatación
colinérgica (por acetilcolina) y las glándulas sudoríparas para favorecer la sudoración
y perder calor corporal.
La piel con folículos pilosos está inervada por el sistema noradrenérgico que
produce vasoconstricción y por nervios colinérgicos que producen vasodilatación,
mientras que la piel sin folículos, presente en las palmas, las plantas y los labios, es
inervada únicamente por fibras nerviosas vasoconstrictoras que, en normotermia,
mantienen un tono basal de vasoconstricción. 163
Frente a la disminución de la temperatura corporal, los vasos sanguíneos
presentan vasoconstricción simpática mediante activación de receptores alfa1-
adrenérgicos por acción de la noradrenalina (NA) y la sangre se aleja de la superficie
de la piel a través de las venas más profundas conservando así el calor. Otros
cotransmisores liberados por el sistema simpático son el ATP y neuropéptido,
contribuyendo significativamente a la vasoconstricción del tono vascular cutáneo en
respuesta al frio.
El músculo esquelético es el último sistema involucrado en la respuesta
termorreguladora al frío, especialmente si los otros mecanismos no logran compensar
el descenso de la temperatura. La activación de este efector está dada por la acción
sobre motoneuronas alfa y gamma del asta anterior de la médula espinal, que
producen contracciones musculares seriadas y repetitivas como temblores (tremor),
aumentando la generación de calor por aumento de la actividad celular muscular.
También se activan otras vías como el eje hipotálamo-hipófisis-glándula
tiroides para liberar hormona T3 y T4 las cuales aumentan el metabolismo de todas
las células blanco y ayudan a producir más calor. El otro eje involucrado es el
hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal, para liberar cortisol, también para
favorecer la liberación de sustratos energéticos para las células.
Fernández, V. H.
La activación del sistema nervioso simpático (SNS) por parte de estímulos
periféricos y termorreceptores centrales pueden estimular la termogénesis en el
tejido adiposo pardo. La liberación de noradrenalina del SNS y de adrenalina desde
la médula suprarrenal sobre receptores beta3-adrenérgicos pueden impulsar la acción
de las proteínas de desacoplamiento en la membrana mitocondrial interna (UCP-1,
UCP-2, UCP-3S y UCP-3L), especialmente la UCP-1, también es conocida como
termogenina y permite el paso de hidrogeniones a través de la membrana
mitocondrial interna sin producción de ATP. Por tanto, la actividad del SNS se
incrementa con el frio, lo que conlleva al aumento de la termogénesis.
164
Mecanismo de control voluntario y reflejo de la temperatura (Picón-Jaimes et al., 2020)
Otra hormona importante en el control de la temperatura corporal es la

vasopresina (ADH), la cual se encarga del control de los niveles de agua corporal,
por tanto, durante un episodio que requiera de enfriamiento a través del mecanismo
de sudor, sus niveles aumentarán evitando la pérdida de líquido por la vía renal y
permitiendo así, de forma indirecta, que más liquido se elimine por transpiración.
En respuesta al calor, en la piel con folículos pilosos, la principal respuesta al
calor es aumentar el flujo sanguíneo cutáneo a través de la vasodilatación pasiva de
Fernández, V. H.
vasos sanguíneos y mediante el bloqueo de la actividad nerviosa simpática. La
presencia de numerosas anastomosis arteriovenosas en la piel glabra (sin pelo), puede
conducir a grandes cambios en el flujo sanguíneo a estas regiones, pues en el calor,
las anastomosis arteriovenosas se abren y la sangre fluye directamente de arterias a
venas, evitando la alta resistencia de las arteriolas y las asas capilares.
En la piel sin folículos pilosos, si la pérdida de calor por convección resultante
de la relajación del tono vasoconstrictor es insuficiente para refrescar el núcleo,
entonces puede ocurrir un aumento adicional en el flujo sanguíneo de la
vasodilatación activa de la piel, aumentando así la pérdida de calor por convección,
como consecuencia de la respuesta a la liberación de acetilcolina y otros
transmisores de los nervios colinérgicos simpáticos con la capacidad de aumentar el
flujo sanguíneo cutáneo desde 300 ml/min hasta 8000 ml/min.
Otros cotransmisores responsables de esta respuesta son el péptido intestinal
vasoactivo (VIP), sustancia P, histamina, prostaglandinas y Receptor de Potencial
Transitorio V1 (RPTV1). También los nervios colinérgicos que controlan la sudoración,
producen vasodilatación activa al mismo tiempo mediante la activación de la enzima
óxido nítrico sintasa (ONS) la responsable de producir óxido nítrico (ON).
La evaporación del sudor permite que el calor se transfiera al medio ambiente
como vapor de agua, al igual que en la respiración. El principal factor limitante en la 165
capacidad de un ser humano para mantener la temperatura del cuerpo frente a un
desafío térmico es la disponibilidad de agua para la producción de sudor (ver control
hidroelectrolítico).
En una persona en un ambiente frío, por ejemplo, el termostato hipotalámico
sensa la temperatura corporal y lo compara con el valor establecido del termostato y
si hay diferencia, se denomina perturbación.
La diferencia entre la temperatura corporal y el valor establecido activa al
termostato hipotalámico, el cual emite señales eferentes para generar calor y alcanzar
la temperatura necesaria según el termostato. La diferencia entre el punto bajo de la
temperatura corporal real y la temperatura corporal final a estado estable se llama
corrección.
Si la temperatura corporal no alcanza por completo al valor establecido, la
diferencia restante entre la temperatura corporal final y su valor establecido
termostático se llama error. A partir de ello, la capacidad del sistema de control para
restituir el sistema a su valor establecido se llama ganancia, que es representada
con la ecuación que sigue:
Fernández, V. H.
Ganancia = Corrección
Error
A partir de esta ecuación es obvio suponer que, a menor error, mayor
corrección del parámetro controlado y, por ende, mayor ganancia del sistema de
control.
En el caso de Juan, si en condición basal tenía una temperatura de 37 °C y el
termostato debía llevar a una temperatura de 39 °C, la diferencia detectada sería de
2 °C (39 – 37 °C) que correspondería a la corrección del sistema por la fiebre. Sin
embargo, se midió una temperatura corporal de 38,9 °C, por lo cual, existe un error
de 0,1 °C. Al usar la ecuación de ganancia del sistema, ésta es de 20 (sin unidades).
Si bien, aunque en medicina por lo general no calculamos la ganancia cuando
se atienden a un paciente, es una manera conveniente de pensar acerca de la
capacidad de los reflejos para restituir a lo normal, por medio de retroalimentación
negativa, un sistema perturbado. Mientras mayor es la ganancia, más alta es la
proporción entre la corrección y el error restante, y mejor es el sistema de control para
restituir el sistema a su valor establecido; así, por ejemplo, el control de la
temperatura corporal tiene una ganancia muy alta.
166
Así como existen mecanismos de retroalimentación negativa, también
existen mecanismos de retroalimentación positiva que conforman
subsistemas del anterior.
En la retroalimentación positiva se percibe a la perturbación de la variable y se
inicia la acción para reforzar el cambio en el mismo sentido. Justamente, el término
“positiva” se refiere a que la respuesta ocurre en la misma dirección y lleva a un
efecto acumulativo o amplificado. Lo que es importante entender es que la
retroalimentación positiva no lleva a la estabilidad o la regulación, sino a lo contrario,
un cambio progresivo en una dirección, lo cual puede ser dañino para la salud del
individuo sino es frenado o controlado, a su vez, de alguna manera (Rhoades y Bell,
2018).
Un ejemplo de retroalimentación positiva es la sensación o ganas de orinar
cuando la vejiga se llena de orina ya que los sensores mecánicos en su pared se
estimulan y el músculo liso empieza a contraerse. Conforme la vejiga continúa
llenándose y se distiende más, las contracciones aumentan y la necesidad de micción
se hace más urgente, hasta que se presenta una sensación de alivio inmediato al
vaciar la vejiga gracias al vaciado vesical por la micción y cesa completamente el
proceso (Rhoades y Bell, 2018).
Fernández, V. H.
Otro ejemplo de retroalimentación positiva ocurre durante la fase folicular
del ciclo menstrual, donde las hormonas sexuales femeninas, los estrógenos,
estimulan la secreción de hormona luteinizante (LH) desde la adenohipófisis, que a
su vez induce una mayor síntesis de estrógenos por el folículo ovárico predominante,
dando lugar a una retroalimentación positiva que culmina en la ovulación producido
por el pico de LH, donde cesa el proceso.
El parto normal (parto eutócico) también es un buen ejemplo de un sistema
de retroalimentación positiva, donde las primeras contracciones del trabajo de
parto empujan a parte del feto hacia el
cuello uterino, la parte más baja del
útero que termina en la vagina.
Células nerviosas sensibles
a la distensión registran el grado de
dilatación del cuello uterino y, a
medida que aumenta la dilatación,
envían más impulsos nerviosos al
encéfalo, principalmente al NSO y
NPV (neurona magnocelulares) del
hipotálamo, que producen a la 167
hormona oxitocina (OX) (junto con la
ADH) como parte de prohormonas
precursoras, más grandes, en los
cuerpos de esas neuronas, que después
se empacan en gránulos y se procesan
enzimáticamente para producirlas.
El flujo axoplásmico conduce los
gránulos por los axones, que luego se
acumulan en sus terminales en el
lóbulo posterior de la neurohipófisis
desde donde se secreta hacia el drenaje venoso y a la circulación sanguínea general.
La OX aumenta la fuerza de contracción de las paredes musculares del
útero, los cuales impulsan el descenso del feto por el útero, lo que dilata todavía más
el cuello uterino.
El ciclo de dilatación, liberación hormonal y aumento de fuerza de las
contracciones se interrumpe sólo con el nacimiento del bebé, momento en el cual cesa
la dilatación del cuello uterino y cesa la liberación de OX (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H.
Otro caso importante donde el organismo usa la retroalimentación positiva a
su favor, es el de la coagulación sanguínea. Cuando se rompe un vaso sanguíneo,
se activan enzimas plasmáticas, llamadas genéricamente factores de la
coagulación, para dar comienzo a la formación de un coágulo. Algunas de estas
enzimas actúan sobre otras enzimas inactivadas que están en la sangre
inmediatamente adyacente, con lo que se consigue que se activen más enzimas y se
acelere el proceso de formación del coagulo, hasta que el orificio del vaso se tapona y
cesa la hemorragia. A veces, este mecanismo se descontrola y provoca la formación de
coágulos no deseados e inicia, por ejemplo, la mayoría de los ataques cardíacos, que
pueden deberse a la formación inicial de un coágulo en la superficie interna de una
placa aterosclerótica en la arteria coronaria cuyo crecimiento continúa hasta que se
bloquea la arteria y causa un infarto del tejido (Hall y Hall, 2021).
Asimismo, otro uso importante de la retroalimentación positiva es la
generación de señales nerviosas o “potenciales de acción”, donde la
estimulación de la membrana de una fibra nerviosa provoca una pequeña entrada de
Na+ a través de los canales específicos de la membrana nerviosa y cambian el
potencial de membrana, lo que a su vez provoca la apertura de más canales, un
cambio mayor del potencial, la apertura de más canales, y así sucesivamente. Es decir,
una pequeña fuga de sodio se convierte en una explosión de sodio que entra en la fibra
168
nerviosa creando un potencial de acción en el nervio, lo cual provoca, a su vez, una
corriente eléctrica que fluye a lo largo del exterior y del interior de la fibra nerviosa e
inicia nuevos potenciales de acción (efecto dominó). Este proceso continúa una y otra
vez hasta que la señal nerviosa recorre la fibra hasta su extremo y finaliza por no
tener más canales que activar (Hall y Hall, 2021).
Con estos ejemplos, podemos ver que, aun cuando una variable pueda cambiar
rápidamente en la retroalimentación positiva, no aumenta indefinidamente ni entra
en una espiral sin control. Esto se debe a que algún factor siempre actúa para finalizar
el ciclo de retroalimentación positiva, bien eliminando el estímulo original o limitando
la capacidad del sistema para responder a ese estímulo (Stanfield, 2017).
Sin embargo, la retroalimentación positiva puede convertirse en un “círculo
vicioso”, aunque los mecanismos de control de retroalimentación negativa del
organismo pueden superar los grados leves de retroalimentación positiva y no se
desarrolla tal círculo.
Fernández, V. H.
Por ejemplo, si una persona
tiene una hemorragia de 1 L de
sangre, los mecanismos normales de
retroalimentación negativa que
controlan el GC y la PAM podrían
contrarrestar la retroalimentación
positiva y la persona se recuperaría;
pero si la persona tiene una
hemorragia aguda de 2 L de sangre,
la volemia disminuye hasta un nivel
tan bajo que no queda sangre
suficiente para que el corazón pueda
trabajar eficazmente y, como
consecuencia, cae la PAM y disminuye el flujo de sangre que llega hacia el músculo
cardíaco a través de los vasos coronarios, produciendo el debilitamiento del corazón,
se pierde el efecto de bomba por la hipoxia generada, disminuya aún más el flujo de
sangre coronario y el corazón se debilita aún más, repitiéndose el ciclo una y otra vez,
hasta que se produce la muerte por insuficiencia cardíaca aguda y de otros órganos
blanco (riñones, hígado, cerebro), llevando a una falla multiorgánica (Hall y Hall,
2021). 169
Después de casi un siglo de fisiología exclusivamente homeostática, resulta

pertinente analizar en forma crítica el concepto original acerca de este
concepto como único mecanismo de regulación fisiológica.
Ahora sabemos que la estabilidad del medio interno requiere la presencia de complejos
mecanismos fisiológicos que se encargan de mantener las distintas concentraciones o
valores de los parámetros fisiológicos dentro de unos límites adecuados para la
supervivencia (Delgado, 2005).
Según la teoría homeostática, el equilibrio interno del organismo se mantiene
relativamente estable a través de sistemas de retroalimentación negativa. Sin
embargo, Nicholas Mrosovsky (1990), propuso la noción de “reostasis” para describir
la regulación alrededor de valores que pueden variar en aquellos fenómenos
fisiológicos que son inconsistentes con la teoría clásica de la homeostasis, incluyendo
a los ritmos biológicos (ritmos circadianos); es decir, el punto de regulación de
distintos procesos fisiológicos no puede ser único ni absoluto, porque obligaría
demandas energéticas que limitarían la capacidad adaptativa de un organismo.
Fernández, V. H.
Por el contrario, el concepto de reostasis sugiere que el ajuste del punto de
referencia de regulación de una variable fisiológica cambia en función de las
necesidades del organismo impuestas por las condiciones particulares del individuo
respecto a su desarrollo o por el ambiente que lo rodea.
Característicamente, lo ritmos biológicos presentan variaciones
regulares, rítmicas y altamente predecibles, que pueden ser diarios, mensuales,
estacionales o anuales. De estos ritmos, los más estudiados son aquellos que
presentan una periodicidad próxima a las 24 horas o circadianos (del latín “circa”,
alrededor), ultradianos más cortos o infradianos más largos.
Estos ritmos están comandados por los relojes biológicos que reúnen ciertas
propiedades esenciales y comunes: 1) Son innatos; 2) Conservados evolutivamente a
lo largo de todo el árbol filogenético desde cianobacterias al hombre; 3) Se mantienen
en condiciones ambientales constantes; 4) No se ven afectados por cambios en la
temperatura (compensación térmica); 5) Son sincronizables, es decir, se ponen en hora
mediante señales que provienen del medio ambiente: la luz, la alimentación, la
temperatura, etc. (Guido, 2013).
En general, los ritmos biológicos son una forma de adaptación al medio y
conllevan una organización temporal de las actividades bioquímicas, fisiológicas y
conductuales. 170
La reostasis se refiere a una condición o estado en que en cada instante

están presentes las “defensas homeostáticas”, pero hay un cambio o
desplazamiento en los niveles de la variable regulada respecto al paso del
tiempo.
La palabra reostasis sugiere una asociación con la palabra “reostato” que
ejemplifica de manera muy precisa un mecanismo de control cuyos valores pueden
fácilmente ajustarse o variarse según las necesidades. Este concepto se puede aplicar,
tanto a cambios graduales como repentinos (Aguilar, 2007).
El incremento del volumen sanguíneo durante el embarazo, y su posterior
reversión durante el postparto; la disminución de la masa corporal y la consecuente
disminución en requerimientos energéticos durante la restricción calórica crónica o
desnutrición; el aumento en la concentración de hemoglobina en sujetos que viven en
altitudes mayores a los 1500 m de altura, son algunos ejemplos que sustentan el
concepto de reostasis, en los que el concepto de homeostasis no provee una
adecuada explicación (Aguilar, 2007).
Fernández, V. H.
Se ha propuesto que un sistema de protoalimentación, proacción o
anteroalimentación (feed-forward) podría anticiparse a la ocurrencia de
perturbaciones de las variables reguladas y permite anticipar los cambios del
ambiente o del organismo que requieren de un ajuste reostático.
Sin embargo, la reostasis requiere también de mecanismos que permitan
modificar el punto de regulación de variables específicas, sin comprometer el
funcionamiento corporal; de tal forma que una señal de protoalimetación que controle
la memoria donde se almacena el valor del punto de regulación dentro del comparador,
podría ser capaz de modificar el valor de referencia de los sistemas de
retroalimentación negativa y llevaría a la regulación homeostática a un nuevo
nivel de ajuste, acorde a las nuevas necesidades del organismo.
En este sentido, un sistema autorregulado (sistema biológico abierto) integra
tanto, procesos de retroacción o retroalimentación (feed-back), como de proacción
(feed-forward).
Por ejemplo, en una vía metabólica como la glucólisis, una enzima puede ser
inhibida por retroalimentación mientras otra es activada por proalimentación, como
ocurre con el ATP (producto) que inhibe por retroalimentación a la enzima
fosfofructocinasa 1, mientras que la fructosa-1,6-bifosfato (producto) activa por
proacción a la enzima piruvato cinasa (Ronner, 2019). 171
Un ejemplo más complejo es el del sistema nervioso al intervenir en procesos

como el de la escritura. Al levantar un lápiz los movimientos del brazo, la mano y los
dedos son dirigidos por la corteza cerebral con movimientos suaves, pero las fuerzas
se ajustan solo en parte por la retroalimentación de información visual y la
información sensorial desde los receptores en las articulaciones y los músculos
(Rhoades y Bell, 2018).
En este caso, los sistemas motores controlan los movimientos finos necesarios
para producir la escritura, que es procesado por los circuitos motores y usado a su vez
para afinar las salidas motoras que producen los efectos deseados.
Es posible que las señales de salida de la corteza premotora influyen sobre las
respuestas dentro de la corteza motora, aún en ausencia o antes del movimiento de
escritura o viceversa, ya que las representaciones motoras están activas aún en
ausencia de movimiento o de la visión de la escritura. Por lo tanto, hay una conexión
estrecha entre los mecanismos sensoriales y motores. Entre estos circuitos se integran
conexiones mutuamente excitatorias que se refuerzan por medio de la actividad
repetida, lo que permite que después el grupo de neuronas mantenga esa actividad
por medio de “reverberación” y sin estimulación sensorial directa. Esto permite el
Fernández, V. H.
comportamiento sensorio-respuesta y también otros que resultan sólo de una
actividad cognitiva generada internamente por la activación secuencial de una serie
de grupos neuronales, llevando a la producción de movimiento.
Esto es importante ya que se puede adaptar la función del sistema de control
con respecto al tiempo. La experiencia previa y el aprendizaje pueden cambiar el
mensaje de salida del sistema de control, de modo que se conduzca más eficaz o
apropiadamente (Rhoades y Bell, 2018).
En definitiva, si bien, los procesos de retroacción (retroalimentación)
posibilitan al sistema reaccionar después de que se han producido los eventos, para
adaptarse de forma eficiente a un ambiente variable, debe ser capaz de anticipar lo
que es probable que ocurra en el futuro, por lo cual, los procesos de proacción
posibilitan las acciones anticipadas y proporcionan un método de control en el que la
información sobre las alteraciones esperadas, o posibles, o sobre las consecuencias del
funcionamiento, se emplea para generar una actividad tendente a preparar al sistema
de acción para afrontar tales alteraciones, para prevenirlas o para producir otros
efectos deseados (Gutiérrez, 2000).
Por lo expuesto, si prestamos más atención, el control de la temperatura
corporal mediante un arco reflejo tiene en realidad tres grandes modalidades que
comprenden a la retroalimentación negativa, retroalimentación positiva y 172
retrocontrol anticipado o proacción.
Retomemos el caso de Juan antes de su proceso febril para ejemplificar el
sistema como un sistema reostático.
Cuando la temperatura ambiente cae, los termorreceptores de la piel
inmediatamente detectan el cambio y envían esta información aferente al hipotálamo,
el cual, a su vez, envía señales eferentes a los vasos sanguíneos y los músculos, dando
por resultado la conservación de calor por vasoconstricción y producción de calor
corporal mediante acción muscular esquelética.
De esta manera, las respuestas termorreguladores compensadores se activan
antes de que el frío ambiental pueda producir la caída de la temperatura corporal del
individuo y lo lleve a una hipotermia.
Así, orientados por el modelo homeostático, Flichtentrei (2018) dice “los
médicos razonamos que cuando un parámetro se desvía de su valor de
referencia se debe a que se ha «roto» algún mecanismo interno, se trata de un
error. En consecuencia, aplicamos terapias para restaurar el valor
«inapropiado» a su valor normal”.
Fernández, V. H.
Sin embargo, prácticamente ninguno de los parámetros fisiológicos de los
individuos es constante; y sus variaciones, en lugar de significar un error,
aparentemente están diseñadas para reducir el error. Esto indica que la variación es
adaptativa a las demandas del ambiente en coincidencia con la teoría del caos.
La condición física obliga a la regulación adaptativa de aspectos de la fisiología
para ser eficiente en el ambiente cambiante al que se expone el individuo. Estas
necesidades se logran mejor utilizando la información previa para predecir la
demanda y luego ajustando todos los parámetros para afrontarla con las condiciones
necesarias (Flichtentrei, 2018).
Dado que la “homeostasis” se refiere a un equilibrio relativamente constante

y los parámetros fisiológicos no lo son, surge la idea de la “estabilidad a
través del cambio” llamada “alostasis”, que tiene prácticamente la visión
opuesta.
Hacia 1988, Sterling (1988; 2004) proponía el término alostasis el cual sugiere que el
objetivo de la regulación no es la constancia, sino “mantener la aptitud física en
la selección natural; es decir, poder de adaptación”.
Posteriormente, McEwen (1998) retoma el concepto de alostasis, refiriéndose 173
al “nivel de actividad necesario del organismo para mantener la estabilidad
en ambientes en constante cambio, indispensable para la supervivencia”. En
realidad, el término surge de los estudios de Selye (1932) quien describe el síndrome
de adaptación general, también conocido como “síndrome de estrés”.
Los sistemas alostáticos permiten responder al estrés psíquico o físico,
interno o externo, activando el SNA, al eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, el
sistema cardiovascular, el metabolismo y el sistema inmunitario con el objetivo
de responder ante un agente estresor; es decir, ante un desafío externo o interno, se
ponen en marcha dichos sistemas alostáticos que inician una respuesta de adaptación
hasta lograr un nuevo punto de equilibrio.
En este sentido, la alostasis es un concepto dinámico y se refiere a la
“necesidad a la que se ve forzado el organismo de cambiar los puntos de
estabilidad con el fin de mantener una adaptación ante demandas
constantemente variables”. Es, además, un proceso activo ya que implica lograr un
nuevo equilibrio.
El concepto de alostasis se diferencia del concepto de homeostasis en que este
último se refiere a los mecanismos que mantienen estables dentro de rangos estrechos,
las funciones vitales, mientras que la alostasis permite, frente a una situación nueva,
Fernández, V. H.
generar una evaluación cognitiva, que estará condicionada en cada individuo por lo
genético, sus experiencias durante el desarrollo y las conductas que ha ido
aprendiendo a lo largo de la vida. Esto nos da la diferencia interindividual de
respuesta, el cerebro traduce esa evaluación con activación de los sistemas alostáticos
y de diferentes mediadores biológicos, los que ejecutarán una respuesta
neuroinmunoendocrina. Todas estas respuestas son fisiológicas y preparan al
organismo para permitir la alostasis, a los efectos de conducirnos a la adaptación
frente a situaciones de estrés, mediante mediadores biológicos como los
glucocorticoides, las catecolaminas, los aminoácidos excitatorios, las citoquinas, el
GABA y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), entre otros (Pilnik, 2010).
Por su parte, cuando la alostasis es ineficaz o inadecuada, o el agente que la
motiva se prolonga en el tiempo, no se alcanza la adaptación y se produce una
activación desproporcionada o ineficaz, que da lugar a lo que se conoce como “carga
alostática”.
La carga alostática traduce el desgaste o agotamiento de los sistemas
alostáticos y, a largo plazo, es causa de enfermedad, tanto orgánica como psíquica.
El desgaste o agotamiento se produce como resultado de la hiperactividad crónica de
los sistemas alostáticos (Pilnik, 2010).
174
Los sistemas alostáticos reflejarían un abanico de respuestas, desde aquellas

requeridas para mantener variables fijas necesarias para la supervivencia hasta las
más complejas que hacen a los cambios activos y permiten la adaptación. Una
observación importante es que estos sistemas trabajan en red y no en forma lineal,
de manera tal que se regulan y controlan entre ellos (Pilnik, 2010).
Fernández, V. H.
El control del peso corporal es un ejemplo de alostasis, ya que predice la
alta carga de sustratos oxidables proveniente de la ingesta alimentaria y dispone los
mecanismos metabólicos para sobrellevar esa demanda o sobrecarga mediante el
almacenamiento en forma de grasa y la resistencia a la insulina (Flichtentrei, 2018).
Lo mismo ocurre con el control de la presión arterial en condiciones de alta
demanda ambiental (estrés), el cual adopta un comportamiento predictivo
alostático para afrontar, anticipándola, la alta carga del contexto mediante la
activación sostenida de los ejes hipotálamo-hipófisis-adrenal y SNS (Flichtentrei,
2018).
De este modo, el concepto de alostasis representa un avance en la integración
de recursos neurológicos, psicológicos, endocrinos e inmunitarios, en la
necesidad de adaptación a entornos en constante cambio. Podríamos decir que la
alostasis se refiere a la calidad de vida y es una concepción dinámica de la salud.
Además, es evidente que el concepto de alostasis se relaciona estrechamente
con el de reostasis en el desarrollo teórico de mecanismos de regulación sistémicos,
más que con el concepto lineal de la homeostasis, fundamental para explicar los
procesos vitales, tanto en salud como en enfermedad.
Desde esta perspectiva, la fisiología no puede limitarse a la descripción aislada
175
de las funciones de los diferentes órganos y sistemas, pues dichas funciones deben ser
estudiadas teniendo en cuenta su participación en la tarea común de mantener el
medio interno funcional y la vida del ser humano.
Por ello, desde el ámbito clínico, como dice Pilnik (2010), deberíamos considerar
el papel de la carga alostática en la génesis de algunas patologías, como la
hipertensión arterial, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular (ACV), el
síndrome metabólico, las enfermedades inmunológicas y las enfermedades
psiquiátricas, como la depresión; por lo cual es tan importante la entrevista clínica
como la observación del paciente, la medición de la circunferencia abdominal y los
valores de laboratorio, considerando la alostasis y la carga alostática en la práctica
clínica para tratar de detectar las posibles enfermedades. Inclusive debemos
considerar la interconsulta con especialistas (cardiólogos, psiquiatras, inmunólogos)
ante la duda.
En palabras de Flichtentrei (2018), “pensar algunas patologías como la
obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial, trastorno de ansiedad, entre
muchas otras, bajo un modelo alostático puede enriquecer los recursos
conceptuales del médico y modificar el abordaje de enfermedades
prevalentes”.
Fernández, V. H.
A raíz de lo anterior, surgen algunos conceptos relacionados con los
sistemas de control como la adaptación, ambientación y aclimatación.
Por lo general, el hombre se encuentra en equilibrio dinámico con el ambiente que lo
rodea, lo cual es importante para su supervivencia. Por ello, se dice que el hombre
está “adaptado” a las condiciones en las cuales vive.
Este proceso de “adaptación” es distinto a otros procesos como el de
ambientación y el de aclimatación, pues implica cambios a nivel genético que le
han permitido ajustarse a las condiciones cambiantes del entorno (evolución por
selección natural). Justamente, esta es característica fundamental de los seres vivos
dado que estamos más organizados que el medio que nos rodea y que debemos
mantener esa situación a lo largo de nuestras vidas.
De este modo, el término adaptación, aunque ampliamente utilizado en todos
los niveles y en diferentes contextos, se lo utiliza de manera errónea ya que se refiere
a cambios genéticos fundamentales para la supervivencia de una especie en un
entorno cambiante, por lo cual se debe tener cuidado ya que es común que muchas
personas piensen que en los seres humanos existen diferencias significativas entre
unas etnias (del griego, “ethnos”, pueblo o nación) y otras, llamando “razas” cuando
la palabra tiene un origen muy poco claro y sin sustento científico (biológico, genético)
alguno; es decir, las razas en la especie humana no existe (Kashindi, 2016). 176
En este sentido, es importante reiterar que el término adaptación debería

reservarse para las situaciones en las que se produce un cambio en el genoma de una
especie que supone alguna ventaja para los que lo heredan (Delgado, 2005).
La “ambientación” es un “cambio fisiológico, bioquímico o anatómico en
un individuo, como resultado de la exposición crónica a una nueva condición
ambiental causada por una alteración de su ambiente natural” (Randall,
Burggren y French, 2002).
Por ejemplo, si una persona que habita un lugar en la costa marítima, como
Mar del Plata, decide visitar el Machu Picchu en Perú a 2438 metros de altura sobre
el nivel del mar (un cambio voluntario del ambiente natural), sufrirá un incremento
en la ventilación pulmonar inicialmente, a la vez que produce y secreta eritropoyetina
(EPO), para adquirir la cantidad de oxígeno adecuado para sobrevivir en esa nueva
condición. Sin embargo, al cabo de unos días o semanas la ventilación pulmonar
comienza a disminuir hacia los parámetros anteriores, cuando estaba a nivel del mar,
dado que se utilizan otros mecanismos fisiológicos y bioquímicos que facilitan el
intercambio gaseoso a gran altitud como el incremento de la hemoglobina/eritrocitos
por acción de la EPO.
Fernández, V. H.
Así, tras varios días, el individuo se ha ambientado a las nuevas condiciones.
Este es el ejemplo típico de ambientación a la altitud, donde los mecanismos
pueden ser muy dispares entre sí y ponerse de manifiesto a corto, mediano o largo
plazo (Delgado, 2005).
Por su parte, la “aclimatación” es el mismo proceso que la ambientación, solo
que los cambios son inducidos de forma artificial. Además, tanto la aclimatación como
la ambientación son procesos reversibles, a diferencia de la adaptación que es
irreversible (Randall et al., 2002).
Por ejemplo, si un fisiólogo coloca a una persona en una cámara hipobárica
(condición experimental, artificial, de laboratorio), simulando condiciones de gran
altitud, el individuo se habrá aclimatado a las condiciones experimentales en unos
pocos días.
Otro ejemplo simple de aclimatación es la acción del aire acondicionado que
mantiene una temperatura agradable cuando el ambiente exterior es caluroso. Al
utilizarlo, las personas nos aclimatamos de manera artificial o con ayuda de
dispositivos tecnológicos.
Si el cuerpo no logra mantener la homeostasis entre los diferentes 177

parámetros, la función normal se interrumpe y puede aparecer la
enfermedad, ésta puede dividirse en dos grupos generales dado por aquellos
en los cuales el problema surge de la falla interna de algún proceso
fisiológico, y aquellas que tienen origen en una fuente externa.
Dada la amplia variedad etiológica de las enfermedades, se las suele agrupar para un
mejor estudio, en causas (Patton y Thibodeau, 2013):
1. Genéticas. Debidas a la trasmisión hereditaria de genes, dominantes o
recesivos, a los que están ligados patologías como la hemofilia, daltonismo,
talasemia, fibrosis quística, etc.
2. Congénitas. Debidas a anomalías del desarrollo fetal como en el síndrome de
Down, espina bífida, focomelia, pie zambo, atelectasia pulmonar congénita,
cardiopatías congénitas, megacolon, etc.
3. Microbianas. Debidas a bacterias, virus, parásitos u hongo. Ejemplos de éstos
son las enfermedades exantemáticas (varicela, escarlatina, sarampión,
rubéola), gripe, resfriado, mononucleosis infecciosa, peste, fiebre hemorrágica,
enfermedades de trasmisión sexual (ETS), SIDA, amebiasis, giardiasis,
micosis, filariasis, tripanosomiasis.
Fernández, V. H.
4. Tóxicas. Debidas a los efectos de sustancias tóxicas producidas por organismos
(toxinas bacterianas, animales y vegetales) o por determinados compuestos
químicos. Son ejemplos el botulismo, intoxicación por veneno de serpientes o de
arácnidos, intoxicación por monóxido de carbono, metanol, metales pesados y
pesticidas, algunas enfermedades profesionales y ambientales.
5. Autoinmunes. Debidas a una alteración de los mecanismos de reconocimiento
del sistema inmunitario, que reacciona contra el propio organismo como la
artritis reumatoide, miastenia gravis, enfermedad de Hashimoto, diabetes
mellitus insulinodependiente.
6. Alérgicas. Debidas a la reacción del sistema inmunológico y a agentes externos
(antígenos) como en la fiebre del heno, urticaria, intolerancia a los alimentos,
etc.
7. Inflamatorias. Causadas por una activación descontrolada y continuada de
respuestas inflamatorias que causan daño en los tejidos; por ejemplo, artritis
reumatoide, psoriasis, enfermedad pélvica inflamatoria, etc.
8. Metabólicas. Debidas a anomalías de las reacciones químicas metabólicas,
que normalmente dirigen la síntesis o la destrucción de las moléculas como
ocurre en la fenilcetonuria, gota, diabetes mellitus, etc.
9. Degenerativas. Debidas a la degeneración progresiva de las funciones
nerviosas y otros tejidos como ocurre en la enfermedad de Parkinson, 178
enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple, corea de Huntington,
fibromiositis, etc.
10. Trastornos mentales y relacionados con el uso de sustancias. Debidos a
causas orgánicas y/o ambientales; debidos al uso de sustancias psicoactivas
como ocurre con la depresión, histeria, paranoia, esquizofrenia, retraso mental,
trastornos psicosomáticos, trastornos causados por el consumo de alcohol,
anfetaminas, opiáceos, cocaína, hachís, nicotina, etc.
11. Enfermedades por desequilibrios nutricionales. Debidas a la ingesta
reducida o excesiva de sustancias nutritivas, a disturbios de la absorción o a la
carencia de elementos nutritivos esenciales como ocurre en la anorexia,
obesidad, kwashiorkor, escorbuto, pelagra, malnutrición, avitaminosis, etc.
12. Traumatismos y accidentes. Debidas a accidentes capaces de provocar
lesiones en un organismo sano como las heridas, fracturas, asfixia, fulguración,
quemaduras solares, shock eléctrico, daños por radiación, lesiones deportivas,
barotraumas, algunas enfermedades profesionales y ambientales.
13. Tumorales. Causadas por un exceso de células malignas o cancerosas, con
crecimiento y división más allá de los límites normales y en las cuales puede
Fernández, V. H.
aparecer compromiso del tejido circundante y metástasis. Son ejemplos, el
cáncer de mama, de colon, de próstata, de ovarios, etc.
A modo de ejemplo, la obesidad abdominal, así como las enfermedades no

transmisibles asociadas, son en gran medida prevenibles.
Es fundamental comprender que el tejido adiposo no solo opera como un depósito
de energía, sino que también funciona como un órgano endocrino y en el que la
edad, el sexo y la genética son importantes factores etiológicos que contribuyen a la
variación en la acumulación de tejido adiposo visceral (Carrasco, Galgani y Reyes,
2013).
Diferentes estudios han demostrado que el tejido adiposo secreta diferentes
citoquinas, siendo la obesidad un estado inflamatorio crónico leve a moderado,
el que se manifiesta a nivel sistémico por un aumento en la secreción, desde el tejido
adiposo abdominal fundamentalmente, de factores inflamatorios como las
adipoquinas y otras sustancias, que pueden deteriorar el metabolismo lipídico y
glucídico. Entre ellas, se destacan la leptina, la resistina, el angiotensinógeno, las
citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α),
interleuquinas (IL) como la IL-6, IL-1b, IL-8, IL-18 (Marcos et al, 2008),
inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) y quemoquinas, que 179
regulan el tráfico de leucocitos y desempeñan un papel fundamental en la
homeostasis, el desarrollo del sistema inmune y la inflamación (Reyes, 2012).
Además, los adipocitos hipertróficos tienen una tasa lipolítica aumentada,
lo cual condiciona una mayor liberación de ácidos grasos no esterificados a la
circulación, ocasionando mayor riesgo de acumulación ectópica de lípidos en
diferentes órganos (Smith et al., 2006).
Justamente, una de las manifestaciones de la resistencia a la insulina
(alteración que se presenta con la obesidad y forma parte del síndrome metabólico) es
la lipotoxicidad de las células β pancreáticas, con la posible consecuencia de
generar una diabetes mellitus (DM) de tipo 2, como causa del sobrepeso y la obesidad.
Además, los adipocitos hipertrofiados en la obesidad central, secretan menor
cantidad de adiponectina. Esta adiponectina es una adipoquina con efectos
antagónicos a los antes descritos ya que mejora la sensibilidad a la insulina,
inhibiendo la actividad de los receptores toll-like receptor 4 (TLR-4) y también a
los nuclear factor-kB (FN-kB), mecanismo a través del cual disminuye la
producción de TNF-α (Galic, Oakhill y Steinberg, 2010).
Fernández, V. H.
Por su parte, si bien el depósito de grasa abdominal alrededor de los riñones
(adiposidad retroperitoneal) y del corazón (adiposidad pericárdica) es mucho menor
en volumen a la adiposidad abdominal, puede tener un efecto local importante en
términos paracrinos, fomentando la producción de compuestos ligados a la
inflamación que actúan sobre células vecinas; de ahí que, esta particularidad, se haya
relacionado con el desarrollo de la hipertensión arterial (De´Marziani et al., 2016).
180
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183
Fernández, V. H.
SECCIÓN I
Fisiología
Capítulo 5
Los procesos de transporte
y sus consecuencias
1. Clasifica los diferentes tipos de transporte a través de las membranas
celulares de acuerdo a las diferentes características.
2. Explica los fundamentos energéticos de los procesos de membrana.
3. Define las leyes químicas y físicas que rigen los procesos de transporte de
membrana.
4. Define el coeficiente de reflexión y explicar cómo afecta a la permeabilidad
relativa de la célula al agua y los solutos.
5. Compara la presión osmótica generada a través de una membrana celular
por distintas soluciones de uso clínico.
6. Integra los mecanismos de membrana en diferentes situaciones del
individuo.
7. Explica cómo las concentraciones de iones y otros solutos influyen sobre el
volumen celular y como se regula por la célula.
8. Describe los mecanismos fisiológicos para regular la osmolaridad.
9. Explica los mecanismos de transporte transepiteliales y su importancia
fisiológica y de aplicación médica.
Capítulo 5  La célula y el organismo como sistemas abiertos
Los procesos de transporte y sus consecuencias
“La estabilidad del medio interno es una condición de vida libre”

Claude Bernard (1813 – 1878)
Para cumplir con los procesos vitales, la

célula necesita de dos condiciones básicas:
a) la capacidad de mantenerse de forma
independiente del entorno, lo cual implica
defenderse del potencial “desorden” de su
estructura y b) debe funcionar como un
“sistema abierto” para el intercambio de
materia (oxígeno, nutrientes y desechos) y
energía (liberación de calor), así como de información con otras células.
La protección celular comienza con la membrana plasmática que constituye
una barrera física muy delgada, pero compleja en su estructura y función. Sus
propiedades hidrofóbicas impiden que se mezclen los componentes hidrófilos del LIC
184
y del LEC, lo cual sería incompatible con la vida. En este sentido, la permeabilidad de
la membrana a los electrolitos y sustancias polares sin carga neta, está determinada
por moléculas proteicas que actúan en forma de poros (canales) o de proteínas de
transporte complejas (transportadoras).
En general, cada una de estas estructuras es selectiva y están reguladas por
mecanismos de complejidad variable.
Sin embargo, la membrana celular tiene una permeabilidad relativamente
buena para las moléculas hidrofóbicas (como los gases), lo que representa una ventaja
para el intercambio de CO2 y O2, así como la entrada de sustancias lipofílicas, la
eliminación de gases tóxicos como el monóxido de carbono (CO) y otras sustancias.
Por su parte, todo proceso celular requiere de energía que se debe gastar para
cumplir con su finalidad. En principio, se requiere de energía que se produce a través
del metabolismo, que puede considerarse como una serie de caminos de ida y vuelta,
formados por una gran cantidad de moléculas que se transforman constantemente.
Estos caminos reciben a las moléculas que llegan al organismo o a la célula del
exterior (aunque estas también tienen sus propias moléculas), principalmente
mediante el consumo de O2 y otros nutrientes del “medio interno” los cuales
disminuyen rápidamente y se reemplazan por productos de desecho.
Fernández, V. H.
Es importante notar que, si no se hubieran desarrollado órganos que permiten
mantener el medio interno regulado y estable dinámicamente, mediante el aportar de
nutrientes, electrólitos y agua, así como eliminar los productos de desecho por la
espiración, la orina y las heces, no sería factible mantener la vida durante un cierto
periodo de tiempo.

Motivo de consulta: Edelmiro de 80 años, es trasladado al servicio de Urgencias
desde su residencia habitual por deterioro del estado general con dificultad para la
ingesta.
Padecimiento actual: el paciente se encuentra institucionalizado y se presenta
en mal estado general.
Antecedentes médicos: El paciente tiene antecedentes de deterioro cognitivo con
dependencia completa para las actividades diarias y HTA. En la semana previa el
paciente había presentado cuadro diarreico de 3 días de evolución, ya resuelto.
Exploración física: A su llegada se objetiva TA 100/60, FC 100, Tº 36º y se observa
sequedad de piel y mucosas.
Estudios de laboratorio: Creatinina: 2,5 mg/dl, Natremia: 155 mEq/L, Glucemia:
95 mg/dL, Kalemia: 3,5 mEq/L. Hematocrito: 40%, Hb: 14 g/dL, Leucocitos:
13000/mm3. Orina: Na orina < 10 mEq/L. Sedimento normal.
Diagnóstico: Deshidratación. 185
1. ¿Cuál es el mecanismo probable para los hallazgos clínicos?
2. ¿Qué alteración hidroelectrolítica presenta, probablemente, Edelmiro?
3. ¿Cuáles son los mecanismos compensadores que deberían estar activos?
4. ¿Cuál sería el posible tratamiento hidroelectrolítico del paciente?
La función principal de la membrana plasmática es conservar la el

equilibrio celular debido a que la doble capa fosfolipídica actúa como una
barrera que aísla al citoplasma de los cambios en el medio interno, además
de construir una suspensión lipídica en la que pueden desplazarse las
proteínas de la membrana para generar cambios críticos en las funciones
celulares.
Las membranas y sus componentes son estructuras dinámicas debido a que los lípidos
y las proteínas se recambian continuamente. A su vez, la asimetría que presentan las
membranas es una característica muy importante ya que se relaciona con las
funciones que desempeñan diversas proteínas, principalmente aquellas que poseen
funciones enzimáticas. Esta asimetría se debe principalmente a los diferentes tipos
de lípidos y a la distribución irregular que presentan las proteínas en su interior.
Fernández, V. H.
La fluidez normal de la membrana es necesaria para el funcionamiento y
crecimiento celular, así como para la óptima función de las proteínas de transporte,
actividad enzimática y del sistema de señales; además, es una estructura
semipermeable ya que permite el pasaje de algunas sustancias y otras no.
La membrana celular lipófila protege al interior de la célula del líquido del
espacio extracelular de composición completamente distinta. Su presencia resulta
fundamental para que la célula pueda mantener su LIC gastando energía metabólica.
Los canales (poros proteicos), los transportadores (proteínas
acarreadoras o carriers), las bombas iónicas y el proceso de citosis permiten el
transporte transmembrana de determinadas sustancias, bien sea la importación o
exportación de sustratos metabólicos o metabolitos o el transporte dirigido de iones,
con los que se puede producir y modificar el potencial de la membrana celular, que
resulta fundamental para la excitabilidad de los nervios y las células musculares.
También el transporte dirigido puede aminorar las consecuencias de la entrada
de determinadas sustancias para las que la membrana tiene una buena
permeabilidad, como el agua y el CO2. Este mecanismo regulador permite compensar
los cambios no deseados del volumen celular y del pH intracelular (Silbernagl y
Despopoulos, 2009).
186
Las moléculas que llegan a las células desde el LEC y que sirven como
nutrientes, deben ingresar al citoplasma para cumplir con sus funciones.
Este movimiento implica un gasto de “energía” para movilizar “materia”.
Se entiende por materia a cualquier cosa que tiene masa y ocupa un lugar en el
espacio. Sin embargo, a diferencia del concepto de materia, el concepto de energía
es más abstracto y solo puede ser definido y medido a través de cómo la energía afecta
a la materia.
En este sentido, por ejemplo, no se puede percibir la energía que permite que
la glucosa ingrese a la célula, a no ser por el movimiento resultante de sus moléculas.
Por ende, se mide la energía por sus efectos sobre la materia, lo cual implica una serie
de cambios tangibles en la condición o estado de un objeto material (cambios en la
temperatura, en la velocidad, etc.).
Así, más que definir “qué es la energía” (definición teórica o conceptual),
solo puede definírsela a través de “cómo puede medirse” (definición operacional),
algo parecido a lo que sucedía con la definición de “vida”. De este modo, se dice que
Fernández, V. H.
“la energía es la capacidad para hacer un trabajo y su unidad es la caloría
o el joule1”.
Todas las partículas (iones, moléculas, etc.) se encuentran en movimiento en el
universo, así como en el LIC y el LEC del organismo humano, por lo cual existe una
energía asociada que corresponde a la “energía cinética (Ec)”.
Cuando un cuerpo de masa “m” se mueve con una velocidad “v”, posee una
energía cinética que está dada por la fórmula:
Ec = ½ m  v2
En los compartimientos líquidos del cuerpo, existen iones y moléculas con
diferentes concentraciones, los cuales se encuentran en constante movimiento y
“chocan” entre sí (esto incluye a las moléculas del agua).
Este choque entre las partículas facilita el contacto entre ellas y con la
membrana celular, y si las condiciones son adecuadas, las sustancias podrán
atravesarla o no. Esto es importante dado que ciertas sustancias, como la glucosa,
deben moverse hacia el interior celular para participar de las reacciones metabólicas,
mientras que aquellas sustancias que se producen dentro de la célula para su
187
exportación, o como productos metabólicos, deben ser transportadas fuera de ella.
Físicamente, este movimiento depende de la temperatura2 del sistema, por lo
cual, a mayor temperatura corresponde mayor movimiento y choque entre las
sustancias. De aquí es que la temperatura es una medida de la Ec promedio de las
partículas de un cuerpo, de modo que un cuerpo está a mayor temperatura que otro,
si la energía cinética media de sus partículas es mayor.
La temperatura no debe ser confundida con el concepto de “calor” dado que
éste se refiere a la energía contenida en un sistema y que es transferida entre dos
cuerpos cuando existe una diferencia o gradiente de temperatura (Energía Térmica)
entre ellos. A su vez, la temperatura de un sistema no depende de la cantidad de
materia, por lo cual constituye una propiedad intensiva, mientras que el calor sí
depende de la cantidad de masa que compone dicho sistema siendo una propiedad
extensiva.
Cuando se produce el movimiento desde un punto de mayor concentración de
sustancias hacia otro de menor concentración, se produce la difusión de dicha
1
El joule (J) es la unidad derivada del Sistema Internacional utilizada para medir energía y trabajo. Como unidad de trabajo,
el julio se define como la cantidad de trabajo realizado por una fuerza constante de un newton durante un metro de longitud
en la misma dirección de la fuerza.
2 La temperatura se expresa en grados Kelvin (K) que se obtiene mediante la ecuación K = °C + 273.
Fernández, V. H.
sustancia en todas las direcciones posibles del espacio dando lugar a una difusión
neta; es decir, una difusión mayor a cero.
Al cabo de un tiempo, si las partículas se distribuyen de manera uniforme en la
solución de los distintos compartimientos del cuerpo humano, se alcanza un
equilibrio estático, pues las partículas continuarán moviéndose al azar gracias a su
Ec, pero sus concentraciones no varían y, por ende, su difusión neta será igual a
cero.
En este sentido, hubo un gasto de energía dado que se disipó la energía que
se encontraba acumulada (al menos al inicio del proceso) en un punto determinado.
Esta energía es la que se conoce como energía potencial (Ep).
Una característica clave de todos los tipos de energía es la capacidad de la Ep
de transformarse en Ec y viceversa.
Ec  Ep
Cuando existe movimiento de las moléculas o partículas desde un lugar a

otro, determinado por su gradiente de concentración, la “ley de Fick” dice
que hay un flujo (f) neto de sustancias que puede ocurrir hasta que el
sistema encuentre su equilibrio estático (flujo neto igual a cero). 188
La difusión es un movimiento macroscópico de los componentes de un sistema

debido a diferencias de concentraciones (C), es decir, a la presencia de un
gradiente de concentración, cuyas velocidades de las partículas son al azar (no son
todas iguales).
Por definición fisicoquímica, “el gradiente de una cantidad es la tasa de
cambio respecto de una coordenada espacial” (Levine, 2014).
Si se aplica a la concentración de solutos, el gradiente de concentración sería la
magnitud fisicoquímica que describe en qué sentido y en qué proporción se produce el
mayor cambio en la concentración de un soluto disuelto en una solución (C) no
homogénea en torno a un punto en particular o distancia “d” (Píriz, 2016) y se
representa de la siguiente manera:
Gradiente = C
d
Por ejemplo, si colocamos 50 g de glucosa en agua para un litro de solución (50
g/L = 5 g/dL = 5%), esa glucosa, al disolverse en el agua, difundirá desde un lugar de
mayor concentración a otro de menor concentración, hasta alcanzar el equilibrio en
toda la solución al 5%, como puede observarse en el siguiente gráfico.
Fernández, V. H.
Cuanto mayor sea la concentración de una sustancia en solución, mayor es el

flujo de soluto cuya magnitud es directamente proporcional al área transversa
(A) a través de la cual tiene lugar la difusión (expresado en m2) y el gradiente de
concentración (C/d) definido como la diferencia de concentración de la sustancia
que se difunde entre un punto y otro de la solución, expresado mol/L (Molar).
Este flujo se expresa mediante ecuación de Fick y que conforma la primera
ley de su mismo nombre:
J = D  A  [(ΔC2 – ΔC1) / d] = D  A  (ΔC2,1)
d
En esta ecuación, el coeficiente de difusión “D” es un valor que representa 189
la facilidad con que cada soluto en particular se mueve en un disolvente
determinado y se expresa en m2/s (en fisiología y medicina suele usarse cm2/s).
Este coeficiente de difusión “D” es independiente de la concentración del soluto
en cuestión, pero depende de las características de la sustancia como el tamaño y
forma del soluto. Además, se relaciona inversamente con el radio molecular “r”
del soluto y la viscosidad “” del solvente y la temperatura de la solución.
Por tanto, los solutos pequeños en soluciones no viscosas como el agua tienen
los coeficientes de difusión mayores y se difunden más fácilmente; los solutos grandes
en soluciones viscosas tienen los coeficientes de difusión más pequeños y no se
difunden con tanta facilidad. La siguiente ecuación expresa dicho coeficiente:
D = KB  T
6  r  
Donde KB es la constante de Boltzmann (1,3806488 × 10−23 J/K) y T es la
temperatura absoluta en grados Kelvin (K). Así:
J = Velocidad neta de difusión en mol/s (mmol/s)
A = Área o Superficie de difusión en m2 (cm2)
Fernández, V. H.
C1 = Concentración en el punto 1 en mol/m3 (mmol/l)
C2 = Concentración en la solución 2 en mol/m3 (mmol/l)
d = Distancia entre el punto 1 y el punto 2.
 = Letra griega mayúscula delta, que se usa como sinónimo de diferencia.
Retomando el ejemplo de la solución de glucosa (dextrosa 5%), para que se
produzca la difusión debe existir un gradiente de concentración en el seno del líquido,
ese gradiente se conoce como “energía de gradiente” y, al inicio, se relaciona con la
Ep, que luego, al comenzar a disolverse la glucosa en agua, esa Ep se transforma en
Ec que permite la disipación (gasto o pérdida) de la energía hasta alcanzar el
equilibrio total (estático).
La membrana plasmática, es una barrera para muchas sustancias mientras

que otras pueden atravesarla sin impedimentos. Es semipermeable.
Existe un estricto control por parte de la membrana para que no se produzcan cambios
que puedan afectar de forma irreversible a la función celular. Por ejemplo, las
partículas con carga eléctrica neta, como los iones (átomos con carga neta
positiva o negativa), no pueden difundir a través de la membrana si no lo hacen
190
mediante canales o transportadores proteicos específicos, aun siendo muy pequeños;
mientras que partículas sin carga neta (carga neta igual a cero) apolares como
la bilirrubina no conjugada, o polares como el etanol, pueden difundir la
membrana con una velocidad relativamente alta sin necesidad de estructuras
proteicas que lo permitan.
Los mecanismos comprendidos en el transporte de moléculas y iones a través
de la membrana plasmática pueden clasificarse de diferentes maneras (Hall y Hall,
2021). Una forma es agrupar los diferentes procesos de transporte en aquellos que
requieren transportadores de proteínas de membrana y los que no utilizan
transportadores de membrana:
1. Transporte no mediado por portador o difusión simple:
a) Moléculas liposolubles a través de las capas de fosfolípido de la
membrana plasmática (gases, hormonas esteroideas, etc.).
b) Iones a través de proteínas de canales o poros transmembrana
(ionóforos) en la membrana plasmática.
c) Moléculas de agua a través de canales de acuaporinas en la membrana
plasmática fundamentalmente; aunque también pueden cruzar la bicapa
lipídica en menor proporción y acompañar a solutos iónicos a través de sus
canales.
Fernández, V. H.
2. Transporte mediado por portadores o carriers:
a) Difusión facilitada.
b) Transporte activo.
Algunas de las proteínas de transporte tienen funciones duales que implican
dominios separados para cada función. Por ejemplo, el LTRPC7 (Transient receptor
potential cation channel, subfamily M, member 7) es una proteína quinasa atípica.
Como canal permite el paso de Mg2+ o Ca2+ y como quinasa hidroliza el ATP pudiendo
fosforilarse y fosforilar otros sustratos (Nadler et al., 2001).
Para que se produzca un flujo de sustancias desde un punto a otro, es

necesario un “gasto de energía”.
Al producirse la difusión de un soluto se gasta la energía de gradiente. Pero, además,
en todo gasto de energía existe un trabajo asociado, que es la “acción que un
sistema desarrolla con gasto de energía en algunas de sus formas”.
En los sistemas biológicos, el trabajo puede ser del tipo químico (trabajo
químico a partir de la energía química), de transporte o mecánico (trabajo
activo), según el tipo de trabajo que se lleve a cabo; pero, también puede ser un
“trabajo pasivo” si se desarrolla a favor de un gradiente (energía de 191
concentración o energía de gradiente).
En el trabajo activo, se utiliza la energía contenida en moléculas con enlaces de
alta energía como ATP, que se libera mediante su hidrólisis enzimática.
En general, en los sistemas biológicos suele existir un equilibrio entre ambos
tipos de trabajos (pasivo y activo) para mantener las funciones vitales y la difusión
neta puede ocurrir a favor o en contra de un gradiente.
Los procesos de transporte pasivo incluyen a la difusión simple, difusión

facilitada, ósmosis, diálisis y filtración.
La difusión simple es el proceso por el cual ciertas sustancias solo requieren
atravesar la membrana plasmática. Este proceso puede ocurrir mediante el
desplazamiento entre los espacios intermoleculares que forman los lípidos de la
bicapa al estar continuamente moviéndose de lado a lado y chocando las moléculas
entre sí, o por los canales proteicos (canales iónicos para los iones y acuaporinas para
las moléculas de agua); por ende, no se requiere energía en forma de ATP, sino que se
gasta la energía de los gradientes (De Acha, Dolz y Dolz, 2015). Este proceso depende
de la presencia de un:
Fernández, V. H.
a) Gradiente químico o gradiente de concentración como el gradiente de
oxígeno (siempre existe mayor concentración en el LEC que en el LIC
debido a su consumo celular por su metabolismo).
b) Gradiente eléctrico cuando existe una cierta diferencia de cargas
eléctricas entre un punto y otro de un sistema como ocurre para el K+, el
Na+, el Cl-, etc.
c) Gradiente electroquímico (suma del gradiente de carga eléctrica y de
concentración) como ocurre con los iones como el Na+ o el Cl-.
En general, las sustancias liposolubles, pequeñas y sin cargas, atraviesan
fácilmente la membrana plasmática a través de la bicapa lipídica, como ocurre con los
gases como O2, CO2, CO, ON y el nitrógeno(N2).
Sin embargo, moléculas polares pequeñas también pueden atravesar la bicapa
lipídica como ocurre con el agua y la urea (estos dos, además, tienen canales y
transportadores específicos, respectivamente), aunque existen diferencias
sustanciales en la velocidad del flujo. Esto es así porque se generan poros
momentáneos debido a los choques intermoleculares que existen entre los fosfolípidos
de la membrana. Si no fuera así, nada podría atravesar la bicapa lipídica porque una
materia no puede ocupar el lugar de otra según la ley de la masa.
Por su parte, los iones pueden atravesar más fácilmente la membrana 192
plasmática mediante la presencia de canales o poros, ya que, al tener cargas eléctricas,
son repelidos por la bicapa lipídica, además de que están solvatados y tienen una
corona de varias capas moleculares de agua (corona radiada) (ver capítulo 2).
Existen sustancias cuya liposolubilidad depende del medio en el que se
encuentran, (por ejemplo, la aspirina o ácido acetilsalicílico -AAS-), ya que una
parte de las moléculas de AAS puede captar uno o más protones, mientras que otra
parte permanece sin carga neta. Esto depende del pH del medio (por ejemplo, el pH
de 1,5 a 3 del jugo gástrico), por lo cual, si las sustancias a un pH dado del medio
permanecen neutras, tendrán un coeficiente de difusión a través de la membrana
mayor al que tendrían si tuviesen cargas. Todo esto es fundamental para entender la
cinética de los fármacos (Farmacocinética) y, por ende, la terapéutica clínica.
En la difusión pasiva, la velocidad a la cual se desarrolla dicho proceso no
está limitada ya que depende del gradiente de concentración y del coeficiente
de permeabilidad de la membrana para esa sustancia y, por lo tanto, este proceso
no se satura, a la vez que presenta una función lineal.
Si consideramos la primera ley de Fick, ésta se ajusta perfectamente a los
solutos sin carga neta (gases, glucosa, alcohol etílico, urea, etc.), por lo cual la
difusión simple de estos solutos es directamente proporcional al:
Fernández, V. H.
a) Gradiente de concentración del soluto (C)
b) Coeficiente de difusión del soluto (D)
c) Área de la membrana (A)
Pero es inversamente proporcional al:
d) Grosor de la membrana (x).
Así varias de las características citadas anteriormente pueden combinarse en
un único término llamado permeabilidad (P). Ésta incluye el coeficiente de
partición (), el coeficiente de difusión (D) y el grosor de la membrana (x):
P=D
x
Por definición,  es una propiedad del soluto y describe su solubilidad en aceite
respecto a su solubilidad en agua. El coeficiente de partición puede medirse añadiendo
el soluto a una mezcla de aceite de oliva y agua; luego, se mide su concentración en la
fase oleosa respecto a su concentración en la fase acuosa:
 = Concentración en aceite de oliva
Concentración en agua
A mayor solubilidad relativa en aceite del soluto en cuestión, mayor es el
coeficiente de partición y más fácil es que el soluto se disuelva en la bicapa lipídica de 193
la membrana celular (Boron y Boulpaep, 2017; Costanzo, 2018).
La permeabilidad describe una propiedad de una membrana particular
en relación con una sustancia particular. La membrana se considera permeable,
mientras que se dice que las sustancias son permeantes o que permean. En este
sentido, la permeabilidad será proporcional a la capacidad de la sustancia para
dividirse hacia la membrana y para difundirse dentro de la membrana, además de
que será inversamente proporcional al grosor de la membrana en cuestión.
Así, la permeabilidad es una medida de la facilidad con la cual un
soluto atraviesa una membrana. Las bicapas lipídicas son permeables a moléculas
pequeñas y sin carga; por ejemplo, la permeabilidad al H2O es de alrededor de 10-3
cm/s; por ello, el agua se equilibra a través de una membrana celular en algunos
segundos.
A su vez, la urea es moderadamente permeable, con valor cercano a 10-6 cm/s y
su tiempo de equilibrio es de algunos minutos.
Las moléculas orgánicas pequeñas hidrofílicas, como la glucosa y los
aminoácidos no cargados, son menos permeables, con un coeficiente de permeabilidad
cercano a 10-7 y tiempos de equilibrio de horas; los iones esencialmente no permean la
Fernández, V. H.
bicapa lipídica, con un coeficiente de permeabilidad cercano a 10-12 cm/s, lo cual
llevaría al equilibrio dentro de varios años.
Al aplicar la ecuación de Fick en el flujo de una sustancia considerando una

membrana celular de por medio, el flujo neto se simplifica con la expresión:
J = P  A  ΔC
Esta ecuación puede usarse para describir el flujo de sustancias simples sin
carga a través de cualquier membrana. Por ejemplo, es útil para describir el 194
movimiento de O2 desde el aire de los alvéolos en los pulmones hacia la sangre, a
través de las células del epitelio alveolar y el endotelio capilar.
Por su parte, un ion, además de depender de sus concentraciones a ambos lados
de la membrana, también están influidos la diferencia del “potencial eléctrico” a
través de la membrana; por lo cual, la primera ley de Fick es aplicable a sustancias
con cargas eléctricas solamente si no hay diferencia de potencial a través de la
membrana en cuestión. En este caso particular se debe considerar el potencial de
membrana (Vm) y el potencial de equilibrio de cada ion (Vx), lo cual lo veremos más
adelante.
Los iones pueden atravesar la membrana por difusión simple (Khurana y
Khurana; 2018; Singh, Singh y Yadav, 2018; Kibble, 2020; Hall y Hall, 2021),
mediante proteínas cuya conformación tridimensional permite la formación de un
poro o canal acuoso denominados “ionóforos”, los cuales son lo suficientemente
selectivos como para permitir el pasaje de un solo tipo de sustancia con carga, o bien,
pueden ser inespecíficos al permitir el pasaje de dos o más tipos de solutos.
Iones como el Na+, K+, Cl- y Ca2+, no pueden atravesar la barrera lipídica, a
menos que existan estos canales proteicos para cada uno de ellos. La selectividad del
poro para los distintos iones depende de los aminoácidos específicos que forman el
Fernández, V. H.
revestimiento y, por ende, de las cargas que tengan su interior según estos tipos de
aminoácido básicos o ácidos (los aminoácidos neutros se encuentran en el lado
lipídico).
Esto es importante dado que existen diferentes canales que permiten que los
iones como el Na+ se “escapen” hacia el interior celular, dado su gradiente de
concentración, al igual que ocurre con el K+; de aquí es que se conocen a estos canales
como canales de fuga o canales de escape.
Asimismo, cuanto más pequeño es un ion, más fuerte se encuentra su carga, y
más intenso es su campo eléctrico. Por ejemplo, el Na+ posee un radio de 0,095 nm y
posee un campo eléctrico más intenso que los iones más grandes como el K+ cuyo
radio es de 0,133 nm. Como resultado, los iones más pequeños atraen al agua con
mayor intensidad, haciendo una atracción electrostática en el Na+ para el agua y
tenga una cubierta de agua más voluminosa.
Para atravesar todo un
canal, un ion necesita pasar por
Gradiente de
un poro externo, y un filtro concentración
de selectividad que está a la
mitad de la longitud del canal. Extracelular
El ion ingresa por el poro 195
externo en su estado de
hidratación completa y una vez
que alcanza el filtro de Intracelular Canal
selectividad interno, el ion proteico
pierde la mayor parte de su
cubierta de agua y forma un
enlace electrostático débil con los residuos polares (carboxilo) de los aminoácidos que
se alinean en la pared del canal. Este enlace electrostático debe liberar una cantidad
suficiente de energía para permitir que el ion pierda su cubierta de agua. La energía
que se libera alcanza un nivel máximo cuando el ion sin cubierta se ajusta con
precisión al interior del canal, y es menor si aquél flota libre dentro del canal.
En este sentido, el ion hidratado de Na+ es más grande que el ion hidratado de
K+, sin embargo, el Na+ es atraído por su ionóforo con mucha fuerza haciendo que
choque con la entrada del canal y se libere de su capa acuosa.
A diferencia del Na+, el K+ tiene una corona radiada de agua menor, pero porque
su campo eléctrico es más débil. De esta manera, la energía que se libera por efecto
de la atracción electrostática entre el ion K+ y la pared del filtro de selectividad del
Fernández, V. H.
canal de Na+ es insuficiente para eliminar la cubierta de agua del ion K+. Por tanto,
solo el Na+ puede atravesar su canal y no otros iones.
Es importante aclarar que, en el proceso de difusión simple, es el soluto el
que difunde de un lugar a otro y finaliza cuando el sistema llega al equilibrio; es
decir, ya no existe gradiente eléctrico o de concentración, puesto que se disipó la
energía; pero, en un sistema biológico vivo esto nunca ocurre, dado que existe un
equilibrio dinámico que impide, mediante ciertos mecanismos, que se disipen estos
gradientes con el objeto de mantener las funciones vitales de dicho sistema. De aquí
es que se necesite energía en forma de ATP para mantener los gradientes.
Asimismo, aunque la velocidad de difusión (flujo) es elevado a cortas distancias,
es muy lento a grandes distancias, por lo que es ineficaz para algunos procesos vitales
del organismo. Es por ello que los organismos unicelulares no requieren de
mecanismos sofisticados para difundir sustancias como el O2, pero para un organismo
multicelular más grande y complejo como el organismo humano, son necesarios
sistemas más elaborados como el sistema circulatorio, sin el cual no sería posible
la vida.
También es necesario destacar que, si bien los canales pasivos (siempre
abiertos) no tienen control alguno, son fundamentales para la vida celular ya que
contribuyen sustancialmente al potencial de membrana en reposo y a mantener la ley 196
de electroneutralidad.
Tabla 16. Condiciones para la difusión de moléculas sin carga neta

Propiedades generales de la difusión
1. Utiliza la energía cinética del movimiento molecular y no requiere una fuente de energía externa.
2. Las moléculas difunden desde un área de mayor concentración hacia un área de menor
concentración.
3. La difusión continúa hasta que las concentraciones alcanzan el equilibrio. Sin embargo, el
movimiento molecular, prosigue luego de que se ha alcanzado el equilibrio.
4. La difusión es más rápida con altos gradientes de concentración, en distancias cortas, con
temperaturas altas y en las moléculas más pequeñas.
5. La difusión puede tener lugar en un sistema abierto o a través de una membrana que separa dos
sistemas (por ejemplo, LIC y LEC separados por la membrana celular).
Difusión simple a través de una membrana
6. La velocidad de difusión a través de una membrana es mayor si la superficie de la membrana es
grande, la membrana es más delgada, el gradiente de concentración es mayor o la membrana es
más permeable a una molécula que a otra.
7. La permeabilidad de la membrana a una molécula determinada depende de la solubilidad de la
molécula en lípidos (coeficiente de partición K), el tamaño y forma de la partícula, pero no de su
estereoisomería y la composición lipídica de la membrana.
Fernández, V. H.
De forma independiente a estos ionóforos fisiológicos, se pueden formar poros
en la membrana en condiciones patológicas. Por ejemplo, la toxina de la difteria y
algunos componentes activos del complemento sérico como el fragmento C5b-C6-
C7-C8-C9, pueden formar poros grandes en las membranas celulares y de esa manera
proveer un acceso directo para que las macromoléculas pasen al interior de la célula,
con lo cual, se genera la destrucción o lisis celular.
En la difusión facilitada, varias sustancias, como la glucosa y los aminoácidos
entre otros, difunden fácilmente al interior celular a pesar del hecho de que la bicapa
lipídica es impermeable a ellas. Esto ocurre gracias a la presencia de proteínas
transportadoras en la membrana celular que facilita su pasaje cuando la sustancia
se une en un sitio determinado de la proteína en estado “pong” y ésta cambia su
conformación, permitiendo el pasaje de la sustancia en cuestión hacia uno u otro lado
de la membrana celular cambiando a su estado “ping” (Jiménez y Merchant, 2003).
Gradiente de
concentración
197
PONG PING
En general, los transportadores o carriers mueven iones y otras moléculas

pequeñas a través de la membrana y no son canales ni bombas porque interaccionan
directamente con las partículas sin consumo o gasto de ATP.
En general, existen tres tipos generales de transportadores: uniportadores,
simportadores o antiportadores (intercambiadores). Por ejemplo, el
transportador de glucosa (GLUT), que es un uniportador que facilita la difusión de
glucosa en favor de su gradiente de concentración hacia el interior celular. También
facilita el movimiento de glucosa desde las células que liberan glucosa al desintegrar
Fernández, V. H.
glucógeno como en los hepatocitos y desde superficies basales de células epiteliales
que revisten los intestinos y los túbulos renales. En estos casos, el flujo de moléculas
se describe por la ley de Fick, pero sólo para concentraciones bajas (fase lineal), dado
que, a concentraciones más altas, el flujo se satura a un valor máximo (fase de
meseta).
Esta situación puede describirse mediante la ecuación de Michaelis-
Menten, en la cual el flujo unidireccional de la sustancia es dado por la ecuación que
sigue:
Kt
Cafuera + transportador = (C • complejo transportador)  Cadentro
J = fmáx  Cafuera
Cafuera + Kt
Donde J es el flujo de solutos (equivalente a la velocidad de transporte V), fmáx
es el flujo máximo (equivalente a la Vmáx) y Kt es la concentración a la que se obtiene
una velocidad de transporte que es la mitad de la velocidad máxima. La K t para un
transportador es conceptualmente lo mismo que la Km para una enzima (Baynes y
Dominiczak, 2015).
Por lo general, el proceso de transporte es sumamente específico y cada 198
transportador transporta una sola especie de moléculas o compuestos
estructuralmente relacionados. Sin embargo, los transportadores se saturan
dependiendo de la concentración del soluto, lo cual indica que hay un número fijo de
sitios en los portadores para que el flujo de sustancias pueda tener lugar.
Casi todos los canales tienen afinidad baja, es decir, valores de Kt altos, y no
están saturados en condiciones fisiológicas normales, excepto tres portadores de
glucosa denominados GLUT1, GLUT3 y GLUT4 (este último dependente de la acción
de la insulina), que se encuentran en muchos tejidos y tienen una alta afinidad por la
glucosa, sí se encuentran saturados a las concentraciones fisiológicas; pero, otro
portador llamado GLUT2, que se encuentra en tejidos que transportan grandes
cantidades de glucosa (como el intestino, el riñón y el hígado), tiene afinidad baja por
la glucosa, por lo cual el flujo de entrada a través de éste aumenta conforme se
incrementa la concentración de glucosa (Bermúdez et al., 2007; Machado, Cárdenas y
Navarro, 2019).
El GLUT4 se localiza en el citoplasma almacenado en la membrana de vesículas
que son sensibles a la insulina, al ejercicio físico y a las situaciones de hipoxia.
La translocación del GLUT4 de las vesículas de almacenamiento en el citoplasma
hacia la membrana plasmática es regulada por la acción de la insulina secretada
Fernández, V. H.
desde las células beta del páncreas, luego de la ingesta de alimentos (secreción
posprandial). Este proceso ocurre por un proceso de exocitosis, específicamente
mediante la translocación vesicular del citoplasma a la membrana plasmática,
influenciada por el fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K) tipo1a, la cinasa de proteína tipo
B (PKB), la cinasa de serina/treonina (AKT) y la isoforma de cinasa de proteína atípica
(PKCζ) (Machado et al., 2019).
Es probable que el depósito de diacilglicerol (DAG) y ceramidas en la fibra
muscular esquelética y los adipocitos, altera la translocación del GLUT4 y produce un
estado inflamatorio que conduce a la resistencia a la insulina, estado fisiopatológico
que se encuentra comúnmente en la DM tipo 2 y la obesidad (Machado et al., 2019).
Una nueva clase de transportador de glucosa denominado SWEET, fue
identificado, representado por un solo miembro en el genoma humano (SWEET1) y es
un uniportador de glucosa, pero que se expresa principalmente en el aparato de Golgi,
en el interior de la célula y con un mínimo de expresión en la membrana plasmática.
Se expresa en el epidídimo, el enterocito y los hepatocitos, además de la
glándula mamaria donde suministra glucosa para la síntesis de lactosa. La
sobreexpresión del gen SLC50A1 (RAG1AP1) que codifica al SWEET1 se ha asociado
al cáncer de mama (Machado et al., 2019).
Todas las formas de transporte mediado por transportador comparten tres 199
características:
1. La saturabilidad, basado en que las proteínas portadoras tienen un número
limitado de sitios de unión para el soluto. En concentraciones bajas de solutos,
existen muchos sitios de unión y la velocidad del transporte aumenta
considerablemente a medida que aumenta la concentración. Sin embargo, en
concentraciones altas de solutos, apenas hay sitios de unión y la velocidad de
transporte se estabiliza. Por último, cuando todos los sitios de unión están
ocupados, se alcanza la saturación en un punto llamado transporte máximo o
Tm (equivalente a la Vmáx o fmáx).
2. La estereoespecificidad, que se refiere a que los sitios de unión para el soluto
en las proteínas transportadoras son estereoespecíficos; es decir, el transportador
reconoce y transporta solamente a un estereoisómero natural. Por ejemplo, los
GLUT reconocen solamente a la D-glucosa, pero no reconoce ni transporta el
isómero no natural L-glucosa).
3. La competición, dado que los sitios de unión de los solutos transportados pueden
reconocer, unir e incluso transportar solutos químicamente relacionados, aunque
sean específicos. Por ejemplo, el GLUT es específico de la D-glucosa, pero también
reconoce y transporta a la D-galactosa; por lo tanto, la presencia de este azúcar
Fernández, V. H.
puede competir con la glucosa porque ocupa algunos de los sitios de unión,
haciendo que no estén disponibles para la glucosa.
Cuando comparamos la difusión simple con la difusión facilitada, ésta última
presenta al inicio (fase lineal de ascenso) mayor velocidad que la difusión simple,
lo cual se debe a que las cantidades de portadores de membrana es mucho mayor al
de los ionóforos (principalmente los no regulado por compuertas); pero, a medida que
los portadores se saturan, su velocidad va ascendiendo mucho más lentamente hasta
que no cambia, por más que aumente la concentración del sustrato (fase de meseta).
Por su parte, la difusión simple siempre es lineal y la velocidad de transporte
puede superar al de la difusión facilitada, únicamente cuando se incrementa en gran
cantidad los solutos que difunden a través de la bicapa lipídica o los ionóforos, debido
a que estos mecanismos no se saturan en condiciones fisiológicas.
Velocidad máxima
Tmáx
Difusión facilitada
200
Tmáx
2
Kt
Concentración de la sustancia (C)
Gráfico comparativo de difusión simple y facilitado.
La glucosa normalmente se reabsorbe por completo en los túbulos

proximales de las nefronas de ambos riñones, posterior al filtrado
plasmático en los glomérulos renales, por lo cual, es poco probable que se
detecte glucosa en la orina en estas condiciones.
Sin embargo, si la concentración plasmática de glucosa (glucemia) aumenta junto
con su aumento en el filtrado glomerular (un estado denominado hiperglucemia), se
excederá el Tm para esta sustancia por su sobresaturación y aparecerá glucosa en la
orina (glucosuria) al superarse la concentración plasmática de 180 mg/dl de glucosa
en adultos (ver función renal).
Fernández, V. H.
Esta situación es característica de la DM en cualquiera de sus formas, bien sea
por una falta de síntesis y secreción de insulina por parte del páncreas (DM tipo 1) o
por una falta en la respuesta de los receptores de membrana para esta hormona,
incluso, aunque esta se encuentre muy elevada (insulinorresistencia) en la DM
tipo 2, así como en la diabetes gestacional.
En pacientes con DM tipo 1, solo la inyección de insulina de forma periódica
puede mejorar su condición; pero si se excede en su uso (sobredosis), no se ingiere el
suficiente alimento o ambos, puede producirse un descenso en la glucemia
(hipoglucemia).
Cuando dicha concentración es anormalmente baja, el índice de transporte de
glucosa hacia las células cerebrales puede ser demasiado lento como para satisfacer
las necesidades metabólicas de dicho órgano porque disminuye su gradiente de
concentración. Así, la hipoglucemia grave, puede originar pérdida del conocimiento,
un coma hipoglucémico y, posteriormente, muerte por destrucción neuronal (Haces
del Blanco y Massieu-Trigo, 2005).
Cuando una membrana permeable al agua, separa dos compartimientos con

soluciones que poseen partículas o solutos que no pueden atravesarla,
entonces se produce un movimiento de agua desde una zona de menor 201
concentración de solutos a otro de mayor concentración de solutos, proceso
denominado “osmosis”.
La vida misma depende del equilibrio del agua entre los diferentes compartimientos
del organismo, por lo cual se necesita que el agua se encuentre en constante
movimiento.
La molécula de agua es pequeña y, a pesar de ser polar, puede difundirse sin
dificultad a través de la membrana lipídica entre los espacios intermoleculares que
dejan los fosfolípidos al moverse en posición horizontal. Este movimiento, sin
embargo, es más lento comparado con el flujo que ocurre a través de “acuaporinas”
(AQP).
Algunas células requieren más permeabilidad al agua que la que proporciona
la bicapa lipídica, como ocurre con los eritrocitos, que deben cambiar con rapidez de
forma para pasar a través de estrechos capilares, o las células epiteliales de los
túbulos proximales renales, túbulo distal y colector en presencia de ADH, donde se
necesita recuperar el agua filtrada en los glomérulos renales.
De este modo, la ósmosis implica una difusión pasiva de agua, desde el
compartimiento que posee menor cantidad de solutos (mayor cantidad de
Fernández, V. H.
moléculas de agua) al otro
compartimiento con mayor
cantidad de solutos (menor
cantidad de agua), generando así
un desplazamiento de volumen.
Este proceso, junto con la
actividad de la bomba de Na+/K+-
ATPasa, constituye un mecanismo
mediante el cual las células regulan
su volumen, de modo que no se
edematicen (no se hinchen de agua)
ni se deshidraten (no se contraigan).
Este tipo pasivo de movimiento
de agua se denomina flujo osmótico,
y la fuerza impulsora asociada es,
fundamentalmente, la presión
osmótica.
Esta fuerza impulsora de la
presión osmótica depende 202
directamente de la concentración de
solutos a uno y otro lado de la
membrana, es por ello que se considera a la ósmosis como un caso especial de la
difusión, ya que es un fenómeno muy particular que reúne características similares,
por un lado, a la difusión y, por el otro, a la filtración (Montoreano, 2008).
Se define a la presión osmótica () como “la presión mecánica necesaria
para producir un flujo de agua igual y opuesto al flujo osmótico producido
por la diferencia de solutos activos osmóticamente”.
Esto significa que, si no se genera presión osmótica, no habrá ósmosis, por lo
cual, “son los solutos los que ejercen presión en solución y generan, a través de
una membrana permeable solo al solvente, el gradiente de concentración
para la difusión de agua”.
En todas las células, esta presión no se desarrolla en gran medida a través de
la membrana celular porque las células cambiarían su volumen en respuesta al flujo
osmótico produciendo una sobrecarga de agua intracelular o “edema celular”, o bien
una gran salida de agua del LIC produciendo una “deshidratación celular” grave
con la consecuente muerte celular.
Fernández, V. H.
Sin embargo, existen pequeños cambios debido al flujo de solutos de manera tal
que se mantiene un equilibrio dinámico en el flujo de agua y, por ende, un intercambio
continuo entre ambos compartimientos.
A modo de ilustración, supongamos que tenemos dos soluciones de glucosa en
compartimientos separados por una membrana semipermeable (permeable al agua y
no a la glucosa).
El compartimiento que
contiene una solución de glucosa al
5% (Dextrosa) posee mayor
cantidad de moléculas de glucosa
(soluto) y menor cantidad de
moléculas de agua libre (solvente).
Como las moléculas de agua
y de soluto se encuentran en
constante movimiento por la
energía cinética que poseen, cada
uno choca con la membrana que
separa ambos compartimientos,
pero solo las moléculas de agua pueden atravesarla. 203
Las moléculas de agua, en el compartimiento que posee una solución de glucosa
al 2%, se encuentran en mayor movimiento que las moléculas de agua del otro
compartimiento. Por ende, estas moléculas difundirán (flujo osmótico) desde el
compartimiento de menor concentración de solutos al de mayor concentración de
solutos hasta alcanzar un equilibrio energético (independiente del volumen
inicial o final).
Este equilibrio se logra
cuando todas las moléculas de
ambos compartimientos tienen la
misma Ec.
En la ósmosis, igual que en la
filtración, no puede haber
simultáneamente, dos flujos
unidireccionales en sentidos
opuestos a través de un canal. Por
ello, la ósmosis se asemeja más a la
filtración que a la difusión.
Fernández, V. H.
El físico y abate francés Jean-Antoine Nollet fue el primero en registrar los
fenómenos osmóticos en el año 1748 y demostró que, entre dos compartimientos con
una membrana semipermeable interpuesta, el agua se movía desde la zona de menor
concentración de solutos hacia la de mayor concentración de solutos. Eventualmente,
la osmosis se detenía cuando la presión hidrostática (Ph) forzaba al agua en sentido
contrario para alcanzar el equilibrio.
El término “ósmosis” fue introducido en 1854 por el químico escocés, Thomas
Graham; pero, mediciones más precisas de la presión osmótica, fueron efectuadas y
publicadas en 1877 por el botánico alemán Wilhelm Friedrich Philipp Pfeffer (1845-
1920), quien ideo unas membranas semipermeables a base de ferrocianuro de cobre,
las cuales permiten sólo el pasaje de solventes.
Diez años después, en 1887 el químico alemán Jacobus Henricus van’t Hoff
(1852-1911) señaló que los datos obtenidos por Pfeffer indicaban que la presión
osmótica para soluciones diluidas era inversamente proporcional al volumen de agua
en la solución, y en 1884 verificó una relación de semejanza entre la presión de los
gases (leyes de Boyle-Mariotte y de Charles-Gay-Lussac) y la presión osmótica
de las soluciones diluidas; es decir: “La presión osmótica de una solución es igual
a la presión que el soluto ejercía en el estado gaseoso, ocupando el mismo
volumen de la solución en la misma temperatura”.
204
Por tanto, van´t Hoff utilizó la ecuación de los gases ideales:
PV=nRT
P = presión del gas; cuyas unidades son Atmósfera (atm) = 101325 Pascales (Pa) = 760
mmHg = 760 Torricelli (Torr).
V = volumen del gas; expresado en m3 = 1000 L = 1000000 cm3 = 1000000 mL.
n = cantidad en moles del gas
R = constante universal de los gases ideales correspondiente a 8,314472 J/mol  K =
0,08205746 atm  L/mol  K
T = temperatura absoluta.
Posteriormente, al considerar una solución diluida, la molaridad de esta será
M = n/V y la ecuación de lo gases queda como sigue:
P = (n/V)  R  T = M  R  T
Asimismo, dado que la osmolaridad es Osmolar = i  M (siendo i = número
de partículas osmóticamente activas). Si se reemplaza, la ecuación de la presión de los
gases ideales y lo aplicamos a una solución diluida, entonces la P = , que representa
Fernández, V. H.
a la presión osmótica ejercida por los solutos en solución, quedando la ecuación de
van´t Hoff como sigue:
 = (i  M)  R  T = Osm  R  T
De aquí es que, a mayor “concentración de partículas” en una solución,
mayor presión osmótica; es decir, mayor tendencia por parte de la solución más
concentrada de arrastrar agua para diluirse. De esta manera, no sólo la concentración
afecta a dicha tendencia, sino que resulta fundamental si se trata o no de un soluto
disociable.
Si se tiene una solución de una partícula no disociable, como la glucosa, por
ejemplo, de 1 mol/L, a 37 °C (K = 310), entonces la presión osmótica será:
 = 1 mol de glucosa  0,08205746 atm  L  310 K = 25,44 atm
L mol  K
Es importante destacar que esta solución generaría una impresionante
cantidad de presión osmótica, ya que la presión osmótica del plasma sería,
considerando 300 mOsmolar:
 = 0,300 mOsmol  0,08205746 atm  L  310 K = 7,63 atm = 5798,8 mmHg
L mol  K
Entonces, como existen dos soluciones diferentes que están en contacto a través 205
de una membrana semipermeable, la presión osmótica (de van´t Hoff) entre ellas es:
 = Osm  R  T
Si consideramos la membrana celular, ésta deja pasar algunos solutos muy
fácilmente como la urea, mientras que otros solutos, prácticamente no la atraviesan
como el NaCl. En este sentido, se utiliza el coeficiente de reflexión (σ) de
Staverman (Del Castillo, 1997):
 =  real
 calculada
Para una membrana semipermeable ideal, donde un soluto es totalmente
impermeable, σ = 1 (por ejemplo, NaCl).
Si un soluto permea totalmente, entonces se dice que su permeabilidad es igual
a la del agua, σ = 0 (para la urea, σ se halla entre 0,30 y 0,60 respecto a la membrana
celular).
En general las membranas celulares son excelentes barreras semipermeables
con σ = 0,75 a 1,0 para las mayorías de los solutos, como ocurre para la glucosa. Por
ello, si se infunde una solución de glucosa hacia el plasma mediante infusión
Fernández, V. H.
intravenosa (i.v), a medida que se va enfrentando a las membranas de los eritrocitos,
por ejemplo, la glucosa genera un σ = 1.
Pero, debido a que va ingresando a la célula por transporte facilitado, la glucosa
se comporta como una sustancia cuyo σ va disminuyendo con el tiempo, es decir, se va
acercando a cero. Por este motivo, muchos autores consideran al σ de la glucosa
prácticamente = 0.
Sin embargo, recuérdese que esto sucede en un cierto periodo de tiempo que
depende de la acción de la insulina y variará cuando existe resistencia a la insulina o
no se pueda secretar suficiente hormona.
En el caso de la DM, la glucosa no puede ser utilizada, por lo que su σ se
mantiene cercano a 1 por mucho más tiempo de lo normal, lo cual genera un aumento
de la osmolaridad plasmática a medida que asciende la glucemia y, por ende, genera
osmosis desde el LIC hacia el LEC, resultando en una deshidratación intracelular,
a pesar de que no se haya perdido agua corporal total.
Si se ejerce una presión en el lado hacia el cual difunde el agua lo suficiente

como para impedir la ósmosis, se obtendrá el valor de la presión osmótica
(Po). 206
Solamente en un sistema no biológico (artificial o experimental) es posible medir de
este modo la presión osmótica. Sin embargo, para medir la presión osmótica de los
líquidos corporales e inferir sus posibles cambios en el medio interno, es necesario
conocer la concentración de las soluciones separadas por una membrana
semipermeable para poder
predecir hacia donde se producirá
la ósmosis.
En este sentido, recordemos
que los factores que determinan la
ósmosis y la presión osmótica son el
número de partículas
(concentración) en solución
activas osmóticamente y la
presencia de una membrana
permeable solo al solvente, por
lo cual, son totalmente
independientes del tamaño,
Fernández, V. H.
forma y presencia de cargas de los solutos.
Este fenómeno es al que se refiere Guyton (Hall y Hall, 2021), por ejemplo,
cuando dice que “la presión osmótica (Po) es la fuerza necesaria, igual y
opuesta, para evitar el flujo osmótico”.
Sin embargo, la definición de la presión osmótica en los sitemas biológicos se
adecua mejor a que “es la fuerza que ejercen las partículas osmóticamente y
que favorecen un flujo osmótico (atraen el agua) hacia el compartimiento con
mayor concentración de solutos”; es decir, “la presión osmótica es la fuerza con
la cual las partículas atraen al agua debido a su energía cinética, con el
objeto de alcanzar el equilibrio energético del sistema”.
En la figura siguiente, el flujo osmótico se genera desde un compartimiento con
menor concentración de solutos hacia el compartimiento con mayor concentración de
solutos a través de la membrana (M) semipermeable, dado que el compartimiento más
concentrado es el que posee mayor presión osmótica.
Como estas fuerzas generan un trabajo pasivo, al alcanzar su equilibrio, ambos
compartimientos tendrán la misma presión osmótica (independientemente de sus
volúmenes), lo cual entiéndase que no quiere decir que desaparezcan las presiones,
sino que sus valores son iguales y ya no existe ósmosis.
207
Compartimiento A M Compartimiento B
Solución 1 M de Solución 0,1 M de PoA  PoB

glucosa glucosa Flujo osmótico de B hacia A
Solución 0,1 M de Solución 1 M de  A<  B

Albúmina Albúmina Flujo osmótico de A hacia B
Solución 1 M de Solución 1 M de PoA = PoB

NaCl NaCl Flujo osmótico = 0 (cero)
Fernández, V. H.
La presión osmótica de una solución, al igual que la disminución de la
presión del vapor, la disminución del punto de congelación y la elevación
del punto de ebullición, depende únicamente del “número de partículas” y
no de la forma, tamaño o carga de dichas partículas; esto es la “propiedad
coligativa” de las soluciones.
Si conocemos el número de solutos osmóticamente activos en el plasma sanguíneo, o
cualquier otro compartimiento o líquido corporal (orina, LCR, sudor, heces, etc.),
entonces podemos medir, indirectamente, la presión osmótica mediante el cálculo de
la osmolaridad, ya que la presión osmótica tiene una importancia vital puesto que se
relaciona con los procesos de equilibrio hídrico del organismo.
Recordemos que, para la osmolaridad plasmática podemos obtener l valor
mediante la ecuación:
OsMp = 2 × [Na+] + [glucosa/18] + [urea/6]
Para la osmolaridad urinaria, utilizado en clínica:
OsMu = (densidad de la orina - densidad del agua)  35.0000
Donde la densidad del agua es 1 g/cm3 = 1 g/mL (a 4 °C), la densidad urinaria
normal se encuentra entre 1,005 y 1,030 g/cm3 y se considera una osmolalidad
urinaria normal de 300 a 1000 mOsm/kg de agua (el rango que se puede alcanzar es 208
de 50 a 1300 mOsm/Kg de agua) (Czerkiewicz, 2004).
Sin embargo, hay que reconocer que los líquidos corporales no son soluciones
ideales, aunque sean muy diluidas. Esto se debe a que la disociación de los electrólitos
fuertes, como el NaCl, no es completa. Por ende, no se tendrán dos partículas disueltas
por cada NaCl sino 1,86 partículas en promedio:
OsMp = 1,86 × [Na+] + [glucosa/18] + [urea/6]
En este caso, el número de partículas libres que ejercen un efecto osmótico es
reducido a causa de las interacciones entre los iones. Por tanto, la capacidad osmótica
está determinada más por la concentración eficaz (actividad) que por el número de
equivalentes de un electrólito en una solución.
Esto explica, por ejemplo, que 1 mmol de NaCl por litro en los líquidos
corporales contribuya con un poco menos de 2 mOsm de partículas con actividad
osmótica por litro (en realidad 1,86), como vimos en el capítulo 2. Por ende, mientras
más concentrada sea la solución, más se aleja de una solución ideal.
Por otra parte, y como vimos en el capítulo 2, la teoría fisicoquímica indica que
se debe usar la concentración osmolal (a partir de la concentración molal “m” de la
solución) en lugar de la osmolar, dado que los osmoles están disueltos solo en el agua
Fernández, V. H.
y no en todo el volumen de la solución. Si consideramos los líquidos corporales como
el plasma, esto también es cierto dado que los solutos se encuentran disueltos
únicamente en el agua plasmática.
Por su parte, la concentración osmolal se mide por el grado en el cual
disminuye el punto de congelación, en donde 1 mol de una solución ideal disminuye el
punto de congelación en 1,86 °C (El número de miliosmoles por litro en una
solución equivale a una disminución del punto de congelación dividido entre 0,00186).
De lo anterior, surge la osmolalidad, que es el número de partículas
osmóticamente activas contenidas en un kg de agua. La diferencia entre ambas
es que la osmolaridad se modifica por el volumen de los diversos solutos en solución y
por la temperatura, mientras que la osmolalidad no.
Todo lo anterior es importante tenerlo en cuenta dado que la osmolalidad es
una herramienta clínica valiosa que se utiliza en el diagnóstico y tratamiento de
pacientes, para ayudar a evaluar el balance de agua o su capacidad para producir
y concentrar orina, investigar las concentraciones bajas de sodio (hiponatremia),
detectar la presencia de toxinas en el cuerpo (alcoholes u otras sustancias) y
monitorizar los tratamientos farmacológicos osmóticamente activos, tal como
manitol, que se utilizan para tratar el edema cerebral, por ejemplo.
También puede ayudar a monitorizar la eficacia de un tratamiento para una 209
afección que afecta negativamente a la osmolalidad plasmática de una persona.
Por ello, lo ideal sería medir directamente la osmolalidad mediante un
osmómetro y, aunque hay muchos métodos para medir la concentración de
soluciones, incluyendo densidad relativa, índice de refracción y conductividad; la
osmolalidad determinada por el punto de congelación (propiedad coligativa) es
el único método que realmente es independiente del tamaño, la forma y otras
características físicas de los solutos en solución.
Por ejemplo, los trastornos de lípidos (hiperlipidemias) y las proteínas del
plasma (disproteinemias), pueden alterar la proporción de sólidos/agua del plasma.
Las hiperlipidemias se describen como un conjunto de desórdenes del
metabolismo de los lípidos que llevan el aumento de su concentración en plasma. De
los lípidos del plasma, la fracción más importante, desde el punto de vista clínico, está
formada por las lipoproteínas. Estas son partículas, de alto peso molecular, que
sirven de transportadores, dentro del plasma, al colesterol y a los triglicéridos.
Por su parte, en las disproteinemias hay un aumento de la concentración
plasmática de proteínas debido a la aparición, generalmente, de proteínas
anormales.
Fernández, V. H.
Tanto en las hiperlipidemias y las hiperproteinemias, los solutos del plasma
aumentan notablemente y la diferencia entre osmolaridad y osmolalidad también
aumenta.
Asimismo, muchas sustancias que no se miden habitualmente pueden estar
presentes y alterar la osmolaridad plasmática en los trastornos por intoxicación por
MAEDIE (M = metanol, A = acetona, E = etanol, D = diuréticos como el manitol y
sorbitol, I = isopropanol y E = etilenglicol), acrónimo que facilita su memorización.
En estos casos, es útil el cálculo del Gap Osmolar o Brecha Osmolar (OsM):
OsM = Osmolalidad medida - Osmolaridad plasmática
En este caso la osmolalidad medida del plasma se realiza por osmometría y la
osmolaridad plasmática se obtiene mediante el cálculo.
Se considera brecha osmolar elevada si el resultado es mayor a 10. Este
cálculo es muy útil cuando no se pueden medir las sustancias antes nombradas y debe
interpretarse con reservas en pacientes con falla renal crónica en estado urémico
(Márquez et al., 2015).
La capacidad de una solución extracelular de mover el agua hacia adentro

o hacia afuera de una célula por ósmosis se conoce como “tonicidad”. 210
El concepto de tonicidad se usa cuando se compara una solución de uso clínico con el
plasma normal, respecto a la presión osmótica y su osmolaridad.
Si tomamos glóbulos rojos lavados (separados del plasma sanguíneo) y los
colocamos en una solución más diluida que el plasma, se observará que éstos se
edematizan (se hinchan) volviéndose más esféricas (esferocitos). Este cambio se
debe al fenómeno de ósmosis mediante el cual la célula gana volumen a expensas
del ingreso de agua.
A su vez, el aumento de volumen implica un aumento de la presión interna de
las células (por arrastre de agua debido a la presión osmótica), y si esta presión
osmótica es mayor a la que puede soportar un glóbulo rojo, entonces se produce
“hemólisis” (del griego “haima”, sangre; “lisis”, separación), por el estallido celular.
El fenómeno de ósmosis también se producirá si se colocan a los glóbulos rojos
en una solución más concentrada que la del plasma, pero en este caso, la ósmosis
producirá la difusión de agua desde el interior celular hacia el líquido del medio en el
cual se encuentran estas células. Por lo tanto, los glóbulos rojos tienden a sufrir una
deshidratación que produce un achicamiento celular con alteraciones de la
membrana, la cual presentará un aspecto de erizo por la presencia de espículas. A
Fernández, V. H.
esta estructura se lo conoce como “crenocito” (célula estrellada o espiculada) y al
proceso por el cual se forma se lo conoce por “crenación”.
De esto surge el concepto de “tonicidad” que se utiliza para describir la
“presión osmótica efectiva de una solución comparada con la del plasma”. Por
lo tanto, se dice que una solución es “isotónica” (igual tonicidad) cuando presenta
igual presión osmótica efectiva que la del plasma y en él las células no sufrirán
ningún cambio sustancial debido a la ósmosis. Las que tienen una presión osmótica
efectiva superior son “hipertónicas” (mayor tonicidad que la del plasma) y las que
poseen una presión osmótica menor (menor tonicidad que la del plasma) son
“hipotónicas”.
Una solución de NaCl
de 0,9 g/dL o 0,9% es una
solución relativamente
isotónica con respecto al
plasma, mientras que una
solución de NaCl 0,45% es
hipotónica y otra de 1,2% es
hipertónica.
La solución de D5W al 211
5% es una solución
prácticamente isotónica al
inicio de la infusión i.v, pero
como la glucosa es utilizada
por la célula para producir energía, ésta es metabolizada relativamente de forma
rápida, con lo cual, al cabo de un cierto tiempo, disminuye la concentración de glucosa
de la solución y su efecto neto será igual al de una solución hipotónica (Bartolomei,
Aranalde y Keller, 2010).
Este efecto por el metabolismo, aunque tarda pocos minutos, le va dando tiempo
a los mecanismos compensadores para que el agua libre (agua pura libre de los
solutos) se equilibre entre los compartimientos líquidos y se excrete su exceso por vía
renal.
Por otra parte, la urea, que es el producto final del metabolismo de las
proteínas en el hígado, atraviesa fácilmente la membrana lipídica de las células,
por lo cual, prácticamente no posee efecto osmótico (no ejerce presión osmótica
efectiva), cuya solución se comportará como una solución hipotónica sin importar la
concentración de estos solutos en solución.
Fernández, V. H.
Asimismo, existe una relación directa entre la osmolaridad y la tonicidad de las
soluciones. Por ejemplo, si tenemos una solución fisiológica de 0,9%, esta tiene igual
osmolaridad que el plasma (isoosmolar), y dado que estos solutos, prácticamente, no
atraviesan la membrana sin producir cambios osmóticos a nivel celular, entonces
también esta solución se considera isotónica.
Sin embargo, una solución de urea 0,18% tendrá una osmolaridad de 300
mOsm/L de solución (isoosmolar con la del plasma), pero, debido a que genera una
muy baja presión osmótica en el LEC respecto al LIC, tendrá un efecto hipotónico
muy importante (Dvorkin, Cardinali y Iermoli, 2010).
Según Ayus, Tejedor y Caramelo (2007), la tonicidad del plasma puede
calcularse mediante la siguiente expresión:
Tonicidad plasmática = 2 × [Na+] + [glucosa/18]
Esta “tonicidad plasmática” también se denomina “osmolaridad
plasmática efectiva”.
El proceso de “diálisis” es una forma de difusión en la cual se separan,

mediante una membrana semipermeable, a los solutos pequeños de los de
mayor tamaño. 212
Las membranas porosas se denominan

“membranas de diálisis” y permiten el
pasaje del agua y partículas pequeñas
solamente, mientras que otras de
tamaños mayores a los de los poros no lo
pueden atravesar.
Si tenemos dos compartimientos
separados por una membrana de diálisis
(figura de la derecha), y en uno de ellos
contienen partículas de diferente tamaño
(por ejemplo, proteínas, glucosa y iones
pequeños dentro de la bolsa), mientras
que afuera hay una solución de glucosa
con igual concentración que en la bolsa.
Las proteínas dentro de la bolsa de
diálisis son demasiado grandes como para
pasar a través de los poros (flechas en
forma de V), pero las moléculas y iones
Fernández, V. H.
pequeños, difusibles, pueden pasar a través de los poros y difundirse (flechas rectas
continuas) desde una concentración más alta hacia una concentración más baja fuera
de la bolsa y hacia el líquido circundante.
La glucosa también puede pasar a través de los poros, sin embargo, dado que
está presente a la misma concentración fuera de la bolsa, no hay difusión neta (flechas
discontinuas dobles) (Fox, 2019).
La diálisis es una forma
de difusión en el que la
naturaleza selectivamente
permeable de una
membrana provoca la
separación entre las
partículas más pequeñas
de un soluto y las más
grandes, pero el agua
también puede difundir
hasta equilibrarse entre
los medios. En medicina, se
utiliza un “riñón artificial”
213
para los pacientes que
padecen insuficiencia renal y consiste en un aparato mecánico que aplica el principio
de diálisis para separar los productos de
desechos de la sangre y toma el nombre de
“hemodiálisis”.
En este caso, la sangre bombeada del
paciente se expone a una membrana de diálisis
(gráfico de la derecha), que la separa de un
líquido de diálisis limpio y en equilibrio desde el
punto de vista osmótico.
Los solutos pequeños, como la urea y
varios iones, pueden difundir a través de la
membrana para alcanzar un equilibrio, de forma
que son eliminados de la sangre.
Las proteínas plasmáticas de mayor
tamaño (incluida la albúmina) y las células de la
sangre siguen dentro de la sangre que se vuelve
a introducir en el cuerpo del paciente.
Fernández, V. H.
En la hemodiálisis, el proceso de diálisis se emplea para “limpiar” la sangre del
paciente porque los riñones han fracasado a la hora de realizar esta tarea.
El nefrólogo debe conocer el medio interno del paciente para poder ajustar una
solución de diálisis que se ajuste a sus necesidades. Dicha solución contiene agua y
sustancias químicas que se agregan para eliminar de manera segura las toxinas, el
exceso de iones sodio, potasio o cloro, y el exceso de líquido de la sangre.
El ajuste de los productos químicos en la solución, dependerá de los resultados
del estudios de laboratorio, es decir, si el análisis de sangre muestra exceso o defecto
de concentración de minerales como el potasio y el calcio, o el paciente presenta signos
clínicos de hipotensión o calambres musculares durante la diálisis.
Otro proceso de transporte pasivo importante es la “filtración”, el cual

implica el paso de agua y de solutos permeables a través de una membrana
gracias a la “presión hidrostática” (Ph).
La Ph es la fuerza que un líquido ejerce contra una superficie, por ejemplo, el
agua plasmática sobre el endotelio vascular o sobre la barrera de filtración glomerular
en los riñones. En este caso, es el agua el que puede ejercer su propia presión (de allí
la presión hidrostática). 214
La presión (P) se define como la fuerza (F) que se
ejerce por unidad de superficie (S) y se delimita por
su módulo (valor) o intensidad y por su dirección,
siendo evidente el sentido en que actúa (hacia el
cuerpo considerado); es decir, se define por un vector
(flecha):
⃗ = 𝐅/S
𝐏
Para deducir la fórmula que permita evaluar la presión del líquido (Ph) sobre
un cuerpo sumergido; como un artificio, se ha construido un pequeño cilindro de altura
“h” y área “S” (figura de la derecha), donde “h” es la distancia del nivel superior
(altura del fluido). El peso del agua sería su peso específico (rho “”) que es:
 = (m  g)
V
Entonces, como la fuerza y el peso son equivalentes:
Ph = F = m  g  h  S
S VS
Fernández, V. H.
Es importante aquí aclarar la relación entre el peso específico y la densidad del
agua. Esta última es una propiedad diferente al peso específico, pero relacionada
directamente.
La densidad del agua es una propiedad intensiva (no depende de su cantidad)
y es el cociente entre la masa y su volumen (masa no es igual a peso):
 (densidad) = m/V
Para el agua pura a la presión de 1 atm (760 mmHg) y la temperatura de 4 °C,
la densidad es de 1000 kg/m³ = 1 kg/dm³ = 1 Kg/L = 1 g/cm3 = 1 g/ml.
Al considerar en la fórmula de Ph, el valor de la presión que ejerce el peso del
fluido sobre una superficie dada será:
Ph =   g  h
Ahora, si existe una membrana que separe dos compartimientos, como el
endotelio vascular, entonces el agua del plasma tenderá a pasar del interior del
capilar sanguíneo hacia el intersticio, siempre que exista un gradiente de presión.
Sin embargo, este proceso se encuentra en equilibrio estacionario debido a la
presión osmótica generada por las proteínas, también denominado presión
oncótica o coloidosmótica.
215
En la sangre, la Ph depende
directamente de la presión arterial,
que es la “fuerza que la sangre ejerce
sobre las paredes de las arterias
debido a la fuerza de eyección
sanguínea por parte de los
ventrículos en cada latido cardíaco”.
Entonces, si consideramos la Ph y la ,
en la sangre estas fuerzas se encuentran
en constante equilibrio dinámico
(estacionario) ya que, al llegar al capilar,
el agua plasmática puede pasar hacia el
intersticio, pero, debido a la presencia de las proteínas en la sangre que generan
presión oncótica (), esta Ph (de unos 35 a 45 mmHg) se ve limitada porque la  se
opone a esta.
En este caso, fíjese que la presión osmótica no es producida por los solutos como
el NaCl ya que estos pueden pasar de manera relativamente fácil a través de la
membrana endotelial; es decir, difunden a favor de su gradiente químico (y eléctrico)
a diferencia de las proteínas plasmáticas que no pueden hacerlo.
Fernández, V. H.
Otra cuestión muy importante es la diferencia que puede existir entre la
presión osmótica (Po) y la presión oncótica (). Ambas presiones son las fuerzas
ejercidas por las partículas osmóticamente activas que atraen el agua hacia el
compartimiento donde se encuentran en mayor proporción, dado que no pueden
atravesar una membrana permeable solo al agua.
La presión oncótica también es una presión osmótica; sin embargo, su
diferencia radica en que, al tener cargas, las proteínas atraen iones y, por tanto, estos
iones que quedan en el plasma sí ejercen presión osmótica junto con las proteínas
(Aranalde, 2015). Además, esto genera otra cuestión que se conoce como efecto
Gibbs-Donnan que desarrollaremos en el siguiente capítulo.
Recuérdese, además, que como todos estos son hidrofílicos, forman una esfera
de hidratación que retiene agua en el espacio vascular. Así, las proteínas del plasma
originan una presión osmótica alrededor de 20 mmHg y la presión osmótica originada
por las partículas cargadas es de unos 8 a 10 mmHg. Entonces, la suma de ambas
presiones osmóticas resulta en la p entre 28 y 30 mmHg:
Presión oncótica () = Po (proteínas) + Po (iones)
De todo lo anterior se desprende que la presión osmótica y la presión 216

hidrostática son fuerzas opuestas.
Así, en la filtración a través de una membrana especial como la de los glomérulos
renales (filtración glomerular), ocurre un flujo hidrodinámico, en el que la
presión hidrostática, impulsada por la presión arterial, impulsa, a su vez, a la
solución a través de los poros de la membrana de filtración y, por ende, no es igual a
la difusión ni a la ósmosis. Este proceso fisiológico a nivel renal es fundamental para
comenzar a formar la orina.
Por otra parte, en situaciones patológicas, el desequilibrio de algunas de estas
fuerzas (hidrostática u osmóticas), que en conjunto se denominan “fuerzas de
Starling” a nivel capilar, pueden generar una salida excesiva de líquido de los vasos
sanguíneo generando un acúmulo de líquido intersticial denominado “edema”
(Edema intersticial).
Si este proceso ocurre en el encéfalo, por aumento de la presión hidrostática,
por ejemplo, como ocurre en una sobrehidratación grave, el edema puede aumentar la
presión intracraneal (PIC) y alterar así la función neuronal, provocando el coma y
la muerte, ya que este aumento del LIC cerebral comprime los vasos sanguíneos
cerebrales, llevando a una isquemia (del griego “ischo”, restricción o supresión, y
Fernández, V. H.
“haima”, sangre), que es la disminución del aporte de sangre a una parte u
órgano del cuerpo.
En este caso, como la barrera hematoencefálica (BHE), que separa el líquido
cefalorraquídeo y el líquido intersticial cerebral de la sangre, es totalmente permeable
al agua, pero no a la mayoría de las demás sustancias, es factible eliminar el exceso
de líquido del tejido cerebral generando un gradiente osmótico a través de la BHE,
utilizando manitol, un azúcar de peso molecular 182 g/mol que no atraviesa la BHE
ni las membranas de las células (neuronas y otras células del cuerpo), y genera presión
osmótica en el LP ya que es un osmol eficaz. Este manitol se infunde por vía i.v, lo
cual permite el desplazamiento de líquido del tejido cerebral por ósmosis (Koeppen y
Stanton, 2018). Por ello, es un medicamento denominado “diurético osmótico”, que
aumentan la cantidad de orina al arrastrar agua al filtrase a nivel glomerular.
La osmolaridad plasmática corresponde a la concentración en plasma de

moléculas osmóticamente activas, es decir, con capacidad de ejercer presión
osmótica.
Las situaciones de hipoosmolaridad o hiperosmolaridad pueden tener
repercusiones neurológicas graves e incluso producir la muerte. Para prevenir esto, la
osmolaridad plasmática, que viene determinada por la concentración de sodio 217
plasmático (95% de la osmolaridad depende del Na+), se mantiene habitualmente
dentro de un estrecho margen debido a variaciones adecuadas de la entrada y salida
de agua del organismo.
Este sistema es controlado por osmorreceptores hipotalámicos, afectando a
la entrada y salida de agua mediante el mecanismo de la sed, mecanismo crucial
que favorece la entrada de agua por estimulación del consumo voluntario, y la ADH,
que se secreta por aumento de la osmolaridad plasmática en un 1% o una caída de la
PAM del 10%, el cual, al actuar en los riñones, incrementa la reabsorción de agua en
el túbulo distal y colector de las nefronas (Gaw et al., 2015).
Estos mecanismos que afectan al balance de agua, secundariamente a los
cambios en la , tienen que ser diferenciados de aquellos en los que hay pérdida de
fluido isoosmótico o isotónico (por ejemplo, hemorragias), lo cual daría lugar a una
depleción de volumen, pero no a cambios en la osmolaridad.
Esto indica que la osmorregulación depende casi exclusivamente del
equilibrio del agua.
Fernández, V. H.
La excreción de agua ocurre generalmente tan rápido que hay un cambio muy
pequeño en el volumen y no se activan las rutas de regulación del volumen. Sin
embargo, hay ocasiones en las que los dos sistemas se activan.
Cuando se produce una disminución de la osmolaridad, el sistema responde
suprimiendo la secreción de ADH, resultando en disminución de la reabsorción de
agua en los túbulos renales y excreción del exceso de agua.
Cuando se produce un incremento de la osmolaridad plasmática, el incremento
de la sensación de sed es la principal defensa frente a la hiperosmolaridad, dado que,
aunque el riñón puede minimizar la pérdida de agua mediante el efecto de la hormona
ADH, un déficit de agua únicamente se puede corregir incrementando la ingesta de la
misma (Herrera, Egea y Martínez, 2012).
Perdida de agua
Aumenta la
osmolaridad del
LEC
218
Estimulación de Estimulación del
Redistribución
la secreción de centro hipotalámico de
del agua del LIC
ADH la sed
Retención de
Aumento de la ingesta Aumento del
agua por los
de agua agua del LEC
riñones
Restitución de la
osmolaridad del LEC
Los mecanismos de control de volumen, detectan cambios en el “volumen

circulante efectivo” (VCE), el cual se refiere a aquella “fracción del LEC que está
en el sistema arterial (aproximadamente 700 ml en un hombre de 70 Kg) y que
está, efectivamente, perfundiendo los tejidos”.
Este VCE es sensado por los cambios de presión en los baroreceptores
arteriales (seno carotídeo, cayado aórtico y arteriola aferente glomerular) y
Fernández, V. H.
es regulado fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel
renal.
Entonces, los barorreceptores arteriales regulan el VCE mediante el SNS, el
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), los péptidos natriuréticos
auriculares (PNA) que se secretan de aurícula derecha y ventrículo derecho del
corazón, ADH y la excreción de sodio (Herrera et al., 2012).
El VCE varía, en condiciones normales, en forma directa a cambios en el LEC.
Ambos dependen del balance de sodio, ya que éste es el responsable de mantener el
agua en el LEC. Como resultado, la regulación del balance de sodio y el
mantenimiento del VCE son funciones íntimamente relacionadas y de fundamental
importancia para la clínica.
Así, en un sujeto normal, frente a una carga de sodio se produce una expansión
del LEC y del VCE, mientras que la pérdida de sodio produce lo contrario.
Por su parte, recordemos que la osmolalidad del LEC y del LIC siempre se
mantienen en estado estable, puesto que el agua tiene libertad para desplazarse entre
los compartimentos, en tanto exista un gradiente osmótico.
Los cambios del volumen de los líquidos corporales y osmolaridad pueden
describirse en forma útil con el diagrama de Darrow-Yannet, que representa 219
gráficamente tanto el volumen del LIC como del LEC, sus masas osmolares
correspondientes, a la par de la osmolaridad de los líquidos en cada uno de los
compartimientos.
Diagrama de Darrow-Yannet.
El esquema de Darrow-Yannet y todos los cálculos qua se hicieron acerca del

volumen y composición de los compartimientos se basan en dos principios
fundamentales:
Fernández, V. H.
• Primer principio: “Las células se comportan como un osmómetro
perfecto”. Esto significa que el producto entre la concentración (C) y el
volumen (V) es constante (C  V = constante) y si la osmolaridad del LEC
disminuye a la mitad, el volumen celular aumentaría el doble.
• Segundo principio: “Una vez que las células se edematicen o
deshidraten por un gradiente osmótico, permanecen en ese nuevo
volumen mientras persista la hipo o hipertonicidad externa”. Esto es así
hasta cierto punto, ya que la célula posee mecanismos activos para regular su
volumen. Una célula tiene, en un momento dado, un cierto volumen y una
osmolaridad que es igual adentro que afuera. Sin embargo, cuando existe
movimiento de líquidos y ganancia o pérdida de solutos, la célula tratará de
recuperar su volumen y, simplemente, deja de comportarse como un osmómetro
perfecto, justamente porque C  V ya no es constante porque la célula ha ganado
o perdido “masa” (Montoreano, 2002).
Cuando se producen cambios osmóticos, habrá un flujo de agua desde el lugar
donde el potencial químico del agua es mayor, hacia donde es menor, por ende, un
compartimiento pierde volumen mientras que otro lo gana.
Para comprender que ocurre en ese nuevo equilibrio, podemos pensar como si
hubiera un solo compartimiento; es decir, la osmolaridad de equilibrio resultaría
220
del cociente entre la “masa osmolar” del LEC + LIC y el volumen total:
OsM de equilibrio = Masa Osmolar del LEC + Masa osmolar del LIC + Masa osmolar extra
Volumen LEC + Volumen LIC  Volumen extra
En esta ecuación, tanto la masa osmolar extra y el volumen extra se

refieren a ganancia o pérdida de uno de ellos o ambos.
Así, si consideramos que el agua se mueve de un compartimiento a otro, uno se
“diluye” mientras el otro se concentra hasta alcanzar el equilibrio. En este caso es útil
la siguiente ecuación para medir los cambios de volumen o concentración cuando estos
ocurren en un solo compartimiento hasta alcanzar el equilibrio:
Concentración 1  Volumen 1 = Concentración 2  Volumen 2
Donde 1 significa estado inicial y 2 es el estado final del sistema hasta alcanzar
el equilibrio.
Los riñones son muy sensibles a los descensos de volumen intravascular,

respondiendo rápidamente con la retención de sodio y agua.
Cuando se produce una depleción intravascular de líquido, se presentan signos
clínicos como la baja excreción fraccional de sodio (EFNa), incremento de índice
Fernández, V. H.
urea/creatinina y oliguria. Otros signos como hipotensión, taquicardia y
alteración del estado mental, son indicadores tardíos y que sólo se evidencian en
la hipovolemia manifiesta, por lo cual, la presencia de estos signos indica la
necesidad urgente de intervención.
La presión venosa central (PVC) y la presión capilar pulmonar en cuña
(Presión wedge o PCP) son los más importantes indicadores de la precarga.
Si existen bajas PVC y PCP, éstas son indudablemente indicadoras de
hipovolemia, pero altos niveles no indican que el paciente esté bien hidratado. La
significación fisiológica y fisiopatológica de la medición de la PVC debe ir asociada con
la correspondiente medición del gasto cardiaco.
El objetivo principal de la reposición de líquidos es mantener y restaurar la
perfusión sanguínea tisular y la función de los órganos. Los parámetros que
globalmente indican la perfusión tisular incluyen lactato, pH, bicarbonato o
saturación de O2, pero no indican el estado de hidratación.
Por su parte, el exceso de hidratación también puede ser determinado
clínicamente (peso corporal, presencia de edema intersticial, parámetros de
intercambio de gases) y radiológicamente.
221
El termino deshidratación involucra la idea de una alteración en el
equilibrio del agua en el organismo vivo. Entraña, sin duda, una acepción
errada, puesto que deshidratar es extraer el agua de una sustancia que la
contiene y no precisamente lo que ocurre en los procesos patológicos.
Si bien la “deshidratación” puede ocurrir por una pérdida de líquido del cuerpo,
también puede ocurrir por una baja ingesta como evento principal, o bien, puede
ocurrir por una mala distribución del agua intracelular y extracelular, sin llegar a su
perdida, aun en cantidad considerable, puesto que eso llevaría a la muerte mucho
antes que la propia deshidratación, aun en grado intermedio.
Estrictamente, cuando hablamos de deshidratación, nos referimos a
pérdida de agua corporal total que da lugar a elevación de la concentración
del sodio plasmático, con la consiguiente movilización de agua del espacio
intracelular al extracelular, produciéndose un déficit de agua a nivel
intracelular.
Según Espinosa et al., (2021), la deshidratación puede clasificarse como sigue:
• Deshidratación isotónica (Natremia entre 130 a 150 mEq/L): se produce
cuando se pierden sodio y agua en proporciones iguales (isotónicas). La
Fernández, V. H.
causa más frecuente es la pérdida de líquido por el aparato gastrointestinal,
pero también se puede producir por vía renal, pérdidas insensibles a través de
la piel o por el tracto respiratorio, que no son reemplazadas. Se caracteriza por
un valor normal sodio sérico, por lo cual, mientras la concentración de sodio en
plasma sea normal, no habrá redistribución de agua que salga o entre al
compartimento celular. El resultado será una depleción de volumen que
activará los baroreceptores por la caída del VCE.
• Deshidratación hipertónica (Natremia > 150 mEq/L): esta clase de
deshidratación es frecuente y se observa en cualquier caso en el que haya
pérdida de agua en exceso respecto a la de sodio. También suele producirse en
ausencia de hidratación oral o por aporte de líquidos deficiente por vía
parenteral (i.v). El sodio aumenta su concentración en el espacio extracelular,
sin que pueda ser compensado por transferencia de sodio al interior de la célula.
Se produce una salida neta de agua desde LIC en las células hacia el LEC,
hasta conseguir el equilibrio entre ambos compartimentos, aunque con valores
más altos que al inicio. Se estimulará la secreción de ADH para disminuir la
excreción de agua.
• Deshidratación hipotónica (Natremia < 130 mEq/L): ocurre cuando la
pérdida de sodio excede la de agua. Es muy frecuente en la insuficiencia renal
crónica o cuando las pérdidas de líquidos isotónicos se reponen con agua y con 222
ninguna o escasa cantidad de sal. En la ausencia de estas circunstancias, se
debe casi siempre a la imposibilidad para suprimir la secreción de ADH, como
en el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), en el cual
disminuye la concentración de sodio en el plasma y, por lo tanto, también la
osmolaridad efectiva del LEC, lo que da lugar a paso de agua desde el LEC
hacia el LIC por el aumento relativo de Po intracelular, respecto a la Po
extracelular.
En general, los niños y los ancianos son especialmente susceptible a la
deshidratación. En los niños, es más frecuente en los ambientes más desfavorecidos
(con una escasa higiene, una alimentación inadecuada, infecciones frecuentes, etc.),
con un discreto predominio en varones, donde el 75-80% de los casos se produce en
lactantes menores de 12 meses y más del 90% por debajo de los 18 meses. Las causas
más frecuentes de deshidratación aguda son las digestivas, y dentro de éstas, la
gastroenteritis aguda (GEA) y, en menor proporción, cabe considerar los vómitos, los
síndromes de malabsorción, etc. (Álvarez, Taboada y Rivas, 2006).
En los ancianos, las causas comunes de deshidratación incluyen estados
confusionales y toda circunstancia que haga difícil la ingesta de agua, muchas veces
en relación a una movilidad reducida. Además, la población anciana tiene menor
Fernández, V. H.
sensación de sed y mayor porcentaje de masa grasa, que contiene menor
porcentaje de agua que el tejido muscular (Herrera et al., 2012).
La deshidratación puede ser leve, moderada o grave dependiendo de la cantidad
de líquido corporal que se haya perdido o que no se haya repuesto.
Cuando es grave, la deshidratación es una emergencia potencialmente mortal.
Clínicamente, los síntomas pueden deberse a la pérdida de volumen, el tipo de fluido
perdido y el desequilibrio hidroelectrolítico.
Los síntomas ocasionados por la deshidratación pueden resumirse en la tabla
16.
Tabla 16. Síntomas clínicos atribuidos a diferentes grados de deshidratación
% Pérdida de Peso perdido Peso perdido

Síntomas
agua corporal (72-75 kg) (52-55 kg)
Sed, pérdida de apetito, fatiga, debilidad,

1 - 2% 0,72 - 1,50 kg 0,52 – 1,10 kg
dolores de cabeza.
Sed intensa, boca seca, poca orina,

dificultad de concentración y en el
3 - 5% 2,16 - 2,25 kg 1,56 - 2,75 kg trabajo, hormigueo extremidades,
somnolencia, impaciencia, náuseas,
inestabilidad emocional. 223
Aumentan la temperatura, la frecuencia

cardiaca y la respiración, mareos,
6 - 8% 4,32 - 6,00 kg 3,12 – 4,40 kg dificultad para respirar y para hablar,
confusión mental, debilidad muscular,
labios azulados.
Espasmos musculares, delirios,

problemas de equilibrio y de circulación,
9 - 11% 6,48 - 8,25 kg 4,68 - 6,05 kg lengua hinchada, fallo, renal,
disminución del volumen sanguíneo y en
la presión.
Pérdidas superiores al 11% del peso corporal suelen ser incompatibles con la vida. La
muerte se produce por fallo renal o por incapacidad del volumen sanguíneo reducido para
circular normalmente.
Los datos analíticos más llamativos son la hipernatremia, el aumento de la

osmolaridad plasmática (medida y calculada) y el aumento del hematocrito (>
50%). La osmolaridad y la densidad de la orina aumentan, oscureciéndose la orina.
Si se desarrolla hipovolemia la natriuria será baja (< 20 mEq/l), por el efecto
combinado del descenso del filtrado glomerular y del aumento de aldosterona, y
Fernández, V. H.
aumenta la urea en orina. Cuando la deshidratación se debe a una diuresis osmótica,
la osmolaridad urinaria es variable entre 300 y 800 mOsm/L.
Para conocer el déficit de agua (Klein y Catalano, 1995), se considera que ese
déficit es proporcional al aumento de la natremia y se calcula de la siguiente manera:
Concentración1  Volumen1 = Concentración2  Volumen2
[Na+]Normal  ACTNormal = [Na+]Medido  ACTReal
ACTReal = ACTNormal  [Na+]Normal
[Na+]Real
ACTDeseado = ACTNormal  [Na+]Real
[Na+]Normal
Déficit de ACT (L) = ACTDeseado – ACTReal
La sobrehidratación, se conoce también como intoxicación acuosa, ocurre

con exceso de infusión endovenosa de líquidos, exceso de ingesta o dificultad
en la excreción.
El exceso de infusión de líquido especialmente cuando la excreción renal es baja, como
en el shock, cirugía o anestesia prolongada, son las causas más comunes de 224
sobrehidratación. El uso inadecuado de ADH también puede dar una
sobrehidratación.
La sobrecarga circulatoria puede llevar a un edema agudo de pulmón, o al
colapso circulatorio. Como la calota craneana no se expande, puede aparecer edema
cerebral con aumento en la presión intracraneana, coma y muerte.
La evaluación de este estado puede realizarse mediante la constatación en el
aumento de peso (el inconveniente es conocer previamente el peso corporal del
paciente), alteraciones del sensorio y presencia de edemas periféricos. En este caso, se
debe restringir la infusión de líquido.
Para evaluar el exceso de agua puede usarse la siguiente ecuación:
Exceso de agua = 0,6  peso en Kg  {1 - ([Na+]p/140)}
El principal objetivo en el tratamiento de la hipovolemia absoluta es

restaurar la integridad hemodinámica y la perfusión tisular.
El enfoque terapéutico incluye el tratamiento de la enfermedad subyacente cuando
sea posible, la restitución del déficit de volumen de líquido y la administración de
Fernández, V. H.
líquido para mantener el volumen del LEC en el caso de que continúen las pérdidas.
Independientemente de los tratamientos específicos, el pilar principal de la terapia es
la administración de líquidos.
Los aspectos importantes a tener en cuenta son el volumen, el ritmo de
administración y la composición de los líquidos de reposición y de
mantenimiento. Estos factores pueden variar durante las diferentes situaciones del
tratamiento y deberían ajustarse según la respuesta del paciente, que vendrá
determinada por una estrecha monitorización de los parámetros clínicos.
La elección de restituir los líquidos de forma oral o intravenosa (o ambas) en los
estados hipovolémicos, viene determinada por la integridad de la función absortiva
del tubo digestivo, por la magnitud del déficit de volumen y por las alteraciones que
existan en otros electrólitos y en los parámetros acidobásicos de la sangre.
Las soluciones cristaloides con sodio como catión principal son el pilar en
la terapia de reposición de líquido para los estados hipovolémicos, y están
indicadas al principio en las situaciones de hipovolemia que están causadas por
pérdidas renales de sodio, gastrointestinales o por sudoración.
Tabla 17. Soluciones cristaloides
Composición (mEq/L)
Osmolaridad
Solución Na Cl K Ca Mg Lactato pH Tonicidad 225
(mOsm/L)
D5W 0 0 0 0 0 0 5.0 Isotónico 253
S. Salina 0,9% 154 154 0 0 0 0 5.7 Isotónico 308
S. Normosol 140 98 5 0 3 0 7.4 Isotónico 295
Ringer Lactato 130 109 4 3 0 28 6.7 Isotónico 273
S. Salina 3% 513 513 0 0 0 0 5.8 Hipertónico 1026
S. Salina 7,5% 1283 1283 0 0 0 0 5.7 Hipertónico 2567
Wagner y D'Amelio (1993)
Estas soluciones también son útiles tanto al inicio como en el mantenimiento

terapéutico de la hipovolemia secundaria a hemorragias y por quemaduras. El suero
salino isotónico se ubica solo en el compartimento del LEC (excepto en los casos de
alteración grave de la natremia). Así, la retención de 1 L de solución salina
isotónica infundida, aumenta el volumen plasmático alrededor de 300 ml, con
la porción restante distribuida en el sub-compartimento intersticial del LEC.
Por el contrario, una solución de glucosa al 5% equivale a la administración de
agua libre de solutos y se distribuye de manera uniforme por todos los
compartimentos de líquido corporales (un tercio del volumen de la infusión permanece
en el compartimento del LEC y solo un 10-15% en el compartimento intravascular).
Fernández, V. H.
La infusión de un volumen dado de solución salina hipotónica (0,45% de cloruro
sódico más un 5% de glucosa) puede considerarse equivalente a infundir la mitad del
volumen de agua libre de solutos (distribuida por todos los compartimentos) y la otra
mitad como solución salina isotónica (confinada al LEC).
Se comercializan algunas soluciones cristaloides con cantidades
predeterminadas de potasio y lactato como el Ringer-Lactato (éste último se convierte
en bicarbonato en el hígado), pero es más apropiado comenzar con una solución que
contenga NaCl a una concentración adecuada a la tonicidad corporal, y después añadir
otros solutos según estén indicados por la misma vía o por otra vía de administración
distinta.
Por su parte, las soluciones que contienen coloides incluyen a la albúmina o
moléculas de hidratos de carbono de peso molecular elevado (hidroxietilalmidón o
dextrano), a concentraciones que ejercen una presión coloidosmótica igual o superior
que la del plasma. El plasma humano del banco de sangre también se considera
una solución coloide.
Además de los líquidos de reposición, debe proporcionarse líquidos de
mantenimiento para contrarrestar las pérdidas continuadas. Dichas pérdidas pueden
ser porque la situación de la enfermedad subyacente continúa (vómitos continuados,
diarrea, estados poliúricos o quemaduras graves). 226
Por su parte, se debe tener en cuenta la hipovolemia relativa como resultado,
por ejemplo, de la vasodilatación periférica. En estos casos la terapia debe dirigirse a
revertir la causa subyacente y restaurar la reactividad vascular normal, por ejemplo,
con vasoconstrictores.
Se puede lograr el mantenimiento de la integridad circulatoria hasta que la
causa subyacente se revierta con éxito, mediante la infusión de una solución salina
isotónica cristaloide. En estas situaciones, la selección de volúmenes y el ritmo de
infusión deben hacerse con extrema precaución porque no existe un déficit absoluto y
el volumen administrado tendrá que ser excretado o retirado una vez que la
resistencia vascular sistémica y la capacitancia vascular se restauren hasta la
normalidad (Slotki y Skorecki, 2017).
El transporte activo es vital para mantener los gradientes químicos y

eléctricos entre los compartimientos.
El transporte activo se refiere al pasaje de una sustancia a través de la membrana
plasmática en contra de su gradiente químico, eléctrico o ambos, mediante la
utilización de energía en forma de ATP.
Fernández, V. H.
Al igual que en la difusión facilitada, este tipo de transporte requiere de una
proteína transportadora y, por lo tanto, el proceso se realiza a una velocidad limitada
y es relativamente saturable.
Las ATPasas cumplen diferentes funciones dependiendo de la célula a la que
pertenezcan, pero esta función está determinada por la estructura de la ATPasa y sus
componentes. Existen ATPasas que transportan protones y otras que transportan
otros iones, siempre con consumo de ATP, y que pertenecen, al menos, a uno de los
tres grandes grupos:
• F-ATPasas: son enzimas muy complejas con más de ocho subunidades
distintas, que se encargan de catalizar el paso reversible transmembrana de
protones (exclusivamente), impulsado por la hidrólisis de ATP. Esta ATPasa
juega un papel importante dentro de las mitocondrias, ya que el flujo de
protones a favor del gradiente es acompañado por la síntesis de ATP. En este
caso, la ATPasa tipo F se denomina ATPsintasa. Este tipo de ATPasa no forma
un intermediario fosforilado durante la hidrólisis del ATP.
• V-ATPasas: son responsables de la acidificación de compartimientos, lo que
permite el correcto funcionamiento de proteasas y otras enzimas hidrolíticas.
Por ejemplo, son responsables de la acidificación de lisosomas, endosomas,
complejo de Golgi y vesículas secretoras. Al igual que las F-ATPasas, no
227
experimentan fosforilación ni desfosforilación.
• P-ATPasas: estas ATPasas forman un intermediario fosforilado al obtener
energía del ATP. Todas las ATPasas de tipo P comparten homología en la
secuencia de aminoácidos y todas son sensibles a la inhibición por el vanadato
(las F y V-ATPasas no lo son), que es similar al fosfato y toma su lugar en una
de las fases del funcionamiento de la enzima. Este tipo es muy importante por
su amplia distribución y porque también son proteínas integrales. Un ejemplo
es la 3Na+/2K+-ATPasa responsable en el bombeo de Na+ y K+ en contra de sus
gradientes. También son ejemplos las bombas de Ca2+, de H+ y de H+/K+.
La bomba de 3Na+/2K+-ATPasa es, justamente, una bomba debido a que los
cationes transportados son “bombeados”, en contra de su gradiente a través de la
membrana y está formada por dos proteínas con subunidades α (alfa), que constituyen
las proteínas de transporte primario, y dos subunidades β (beta) auxiliares.
El extremo citoplasmático de la subunidad α une una molécula de ATP y tres
iones de Na+ intracelulares, a los que intercambia por dos iones K+ unidos en el lado
exterior. Una vez que se hidroliza el ATP, la energía liberada permite el cambio de
conformación de la proteína, liberando los 3 Na+ al LEC e introduciendo los 2 K+ al
Fernández, V. H.
LIC (en contra de sus gradientes de concentración) en cuyo proceso se requiere de
niveles intracelulares adecuados de Mg2+.
Además, esta bomba es electrogénica, dado que, el intercambio de tres iones
Na+ intracelulares por dos iones K+ extracelulares, genera una carga neta de -1 en el
lado interno de la membrana celular (se “pierde”, en principio, una carga positiva
del lado interno de la membrana celular).
A velocidad máxima, la bomba realiza alrededor de 100 ciclos por segundo
(cps) y su actividad se incrementa principalmente cuando el Na+ intracelular
aumenta. Su actividad también se incrementa cuando aumenta el ATP
intracelular y el K+ extracelular, pero decae cuando disminuye el Mg2+
intracelular.
228
Los glucósidos digitálicos (o simplemente digitálicos), de los cuales el único

glucósido utilizado en la actualidad es la digoxina obtenida de las hojas de Digitalis
lanata, son agentes terapéuticos utilizados para aumentar la potencia de las
contracciones miocárdicas en personas con insuficiencia cardíaca dilatada y,
especialmente, si además presenta arritmias supraventriculares, fundamentalmente
aleteo y fibrilación auriculares, sin otras alteraciones, siendo el principal beneficio la
reducción del ritmo ventricular.
La digoxina se fija de manera específica, saturable y reversible a la superficie
extracelular de la subunidad α de la bomba de Na+/K+-ATPasa de las fibras
musculares miocárdicas, lo cual promueve la activación de un intercambiador
(contratransporte) de 3Na+/1Ca2+ que también se encuentra en la membrana celular
miocárdica.
Fernández, V. H.
Debido a que se acumula Na+ en el sarcoplasma por inhibición de la bomba, este
Na+ (tres iones) tiende a ser extruido por el intercambiador a la vez que ingresa un
Ca2+ extracelular al sarcoplasma, con aumento de su concentración intracelular que
queda disponible para la contracción de las sarcómeras y consecuente aumento de la
fuerza de contracción del ventrículo insuficiente (Gheorghiade, Adams y Colucci,
2004).
El uso de la digoxina es reservado puesto que su toxicidad es elevada y puede
llevar a la muerte del paciente si no se controla adecuadamente la dosis, las
interacciones medicamentosas u otras condiciones como la hipopotasemia.
En la hiperpotasemia (hiperkalemia), el K+ aumentado en el LEC compite con
la digoxina y antagoniza a la digoxina, dado que disminuye su afinidad; pero en la
hipopotasemia (hipokalemia), el déficit de K+ aumenta la afinidad de la digoxina por
la bomba. Por este motivo, en una intoxicación digitálica, se utilizan soluciones salinas
de K+, dado que esta droga no puede eliminarse por diálisis.
La bomba de Na+/K+ mantiene las concentraciones de estos iones en ambos
lados de la membrana, con unos 140 mEq/L para el Na+ en el lado extracelular y 10 a
14 mEq/L en el intracelular, lo mismo que para el K+, con una concentración de 4
meq/L en el lado extracelular y 150 meq/L en el intracelular.
Otros ejemplos de este tipo de bomba son las bombas de Ca2+-ATPasas del 229
retículo endoplásmico y la membrana plasmática, la bomba H+/K+-ATPasa de las
glándulas gástricas y el túbulo renal y la bomba de H+-ATPasa de los lisosomas, que
transportan de forma activa primaria Na+, K+, Ca2+ o H+.
El transporte activo secundario es un mecanismo por el cual se consume

energía generada por la diferencia de concentraciones iónicas del Na+ entre
uno y otro lado de la membrana, la cual es creada por el transporte activo
primario con el cual se acopla un transporte pasivo de solutos.
Este proceso de transporte se divide en dos tipos conocidos como “cotransporte”
(simport) y “contratransporte” (antiport).
En el cotransporte se realiza el pasaje de dos sustancias a través de la
membrana, en la misma dirección, por la misma proteína transportadora. Son
ejemplos de este mecanismo el cotransporte de Na+-glucosa (SGLT) y Na+-
aminoácidos, en los cuales se aprovecha el gradiente que genera la bomba de Na+/K+-
ATPasa.
Dado que la concentración de Na+ es mayor fuera de la célula que adentro,
existe una mayor posibilidad de que este ion se una a su sitio en el dominio
Fernández, V. H.
extracelular de la proteína transportadora, luego se une un azúcar (glucosa o
galactosa) o un aminoácido (dependiendo del transportador) en otro sitio específico del
dominio extracelular de la misma proteína y posteriormente se produce el cambio
conformacional que permite a estos solutos atravesar la membrana hacia el interior
de la célula.
230
Este tipo de transporte es importante, por ejemplo, para la absorción de
azúcares y aminoácidos luego de la digestión en el intestino delgado, así
como en el túbulo proximal renal para reabsorber glucosa y aminoácidos.
El contratransporte consiste en el intercambio acoplado de dos sustancias que
atraviesan la membrana plasmática en direcciones opuestas, llevada a cabo por una
misma proteína de transporte. Son ejemplos de éste, el intercambiador Na+/H+, K+/H+
y el intercambiador 3Na+/1Ca2+.
El intercambiador de Na+/H+ aprovecha el gradiente electroquímico del Na+
creado por la bomba de Na+/K+-ATPasa para desplazar un H+ fuera de la célula a la
vez que ingresa un Na+. En este proceso, la unión del Na+ extracelular y el H+
intracelular, a extremos opuestos de la proteína de transporte, provoca en ésta un
cambio de conformación por el que sus extremos se invierten de un lado a otro de la
membrana. Como consecuencia, el Na+ fluye hacia el interior y el H+ hacia el exterior
de la célula. Estas dos corrientes de flujo constituyen un mecanismo amortiguador
que evita la acidificación intracelular excesiva.
El intercambiador de 3Na+/1Ca2+ también aprovecha el gradiente
electroquímico que produce la bomba de Na+/K+ activada por el ATP. Este
Fernández, V. H.
intercambiador normalmente lleva un Ca2+ al exterior de la célula, a la vez que
ingresan 3 Na+ por el gradiente de concentración creado por la bomba.
Al igual que otras proteínas de transporte, este intercambiador puede pasar
sustancias a través de la membrana plasmática en uno y otro sentido, pero, debido a
que el Na+ extracelular es mayor que el intracelular, se produce la unión de este en el
sitio externo de la proteína y el Ca2+ en el sitio citoplasmático.
Además, dado que este intercambiador introduce 3 Na+ por cada Ca2+ que
extruye, se trata de un intercambiador electrogénico.
231
Este intercambiador se encuentra en muchas células como los miocitos

cardíacos, músculo liso, células de los túbulos renales, enterocitos y células nerviosas.
En el músculo cardíaco, por ejemplo, favorece la relajación muscular al igual que en
el músculo liso, pero no en el músculo esquelético porque se encuentra escasamente.
Fernández, V. H.
La energía libre para el Na+ es muy alta, lo cual lleva a una entrada continua
de Na+ a la célula por los canales de fuga, aunque no modifica el volumen
celular debido a la actividad continua de la bomba de Na+/K+-ATPasa.
Esta situación puede cambiar en condiciones patológicas, en las que la osmolaridad
del plasma se modifica, como en la hiponatremia, o en las que la actividad de la bomba
de Na+/K+-ATPasa se ve afectada, como en la isquemia. En estos casos, ocurren
cambios importantes en el volumen celular que, de no ser corregidos, tienen
consecuencias muy graves para la célula y para el organismo en su conjunto.
Por otra parte, en el curso de la actividad normal de la célula se generan
microgradientes osmóticos que llevan a modificaciones locales y transitorias en el
volumen de estructuras intracelulares que deben, también, ser ajustadas. Tales
cambios ocurren, por ejemplo, a consecuencia de la acumulación de nutrientes, o en el
curso de procesos de secreción y motilidad celular y durante la actividad sináptica.
La regulación del volumen celular depende del manejo en la cantidad
intracelular de solutos y, para ello, existen dos mecanismos protectores contra las
alteraciones del volumen celular.
El primero es la activación inmediata de transportadores iónicos que
de manera rápida compensan las variaciones de volumen y el segundo mecanismo
de defensa consiste en la producción de osmolitos, que son sustancias con poder 232
osmótico, pero que no interfieren con otras funciones celulares como pueden ser los
polialcoholes, los derivados de aminoácidos y las metilaminas.
Por ejemplo, al deshidratarse la célula, se activan los mecanismos que
aumentan la concentración de solutos mediante la síntesis de pequeñas moléculas
orgánicas con actividad osmótica como sorbitol y taurina o por transporte de iones
dentro de la célula, mediante el intercambiador Na+/H+, intercambiador K+/H+ y otros
mecanismos. De esta manera, el aumento en la presión osmótica intracelular,
movilizará agua por ósmosis hacia el interior o, al menos, tratará de evitar que se
escape más agua de este compartimiento (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H.
Por su parte, una caída de la osmolaridad del LEC, induce movimiento de agua
por ósmosis hacia el citoplasma lo que aumenta el volumen celular y, por ende, puede
llevar a un edema celular. En este caso, se activan rápidamente mecanismos de
transporte para expulsar solutos de la célula mediante canales de K+ o Cl- y el
cotransportador de K+-Cl-. Esto evita el influjo de agua hacia el citoplasma generado
por el desequilibrio osmótico, pero, se limita por las variaciones en la composición
iónica citoplasmática que pueden interferir con las funciones de proteínas y enzimas.
Sin embargo, luego de minutos a horas, la célula empieza a degradar osmolitos
y de este modo desciende el poder osmótico del citoplasma y el consecuente influjo de
agua (Koeppen y Stanton, 2018).
233
Esta síntesis y la degradación de osmolitos no es tan rápido como los
mecanismos de activación de transportadores iónicos, y demora hasta varios días para
llegar a su funcionamiento pleno. Asimismo, dados los mecanismos de transporte
involucrados, la regulación del volumen celular depende en última instancia de los
gradientes iónicos de Na+ y K+ generados por la bomba de Na+/K+-ATPasa.
Muchas células también contienen transportadores de membrana menos

selectivos que están especializados para expulsar moléculas extrañas.
Una gran familia de transportadores de este tipo se une al ATP y se denomina familia
ABC (casete de unión al ATP) la cual incluye la P-glicoproteína o el transportador
de resistencia a múltiples fármacos tipo 1 (MDR1 o multidrug resistance type 1)
que se encuentra en el cerebro, los testículos y otros tejidos, y en algunas células
neoplásicas resistentes a los medicamentos (Katzung, 2019).
Las moléculas de transporte similares de la familia ABC, los transportadores
de proteína asociada a la resistencia a múltiples fármacos (MRP o multidrug
resistance-associated protein), desempeñan un papel importante en la excreción de
Fernández, V. H.
algunos fármacos o sus metabolitos en la orina y la bilis, y en la resistencia de algunos
tumores a los fármacos quimioterapéuticos.
Se han identificado otras familias de transportadores que no se unen al ATP,
pero usan gradientes de iones para impulsar el transporte. Algunos de éstos (la
familia de transportadores de soluto [SLC, solute carrier]) son particularmente
importantes en la captación de neurotransmisores a través de las membranas de las
terminaciones nerviosas.
En diferentes revestimientos celulares de sistema de intercambio como el

tubo digestivo, aparato respiratorio, túbulos renales y otras estructuras, las
sustancias deben atravesar epitelios para llegar a la sangre.
Este proceso se conoce como transporte transepitelial, en el cual los solutos se
mueven a través de diferentes conductos iónicos y proteínas transportadoras en
diversas partes de sus membranas.
La mayor parte de los casos de transporte activo secundario implica el
desplazamiento transepitelial de iones y de otras moléculas. Estos mecanismos actúan
coordinadamente para transportar de manera selectiva solutos y agua a través de la
capa en cuestión. 234
Al tener uniones intercelulares herméticas (zonas de oclusión) entre los lados
de las células epiteliales, de modo que la capa de células sea impermeable a sustancias
que no pueden pasar a través de las membranas celulares, y al incorporar bombas y
canales selectivos apropiadamente en las dos superficies de la capa, se logra el pasaje
de las sustancias.
Los dos lados pueden tener distintos nombres en diferentes epitelios; por
ejemplo, la membrana apical mira hacia la luz o hacia el exterior del cuerpo y puede
conocerse como la membrana luminal o mucosa, o como el borde en cepillo por el
aspecto de sus microvellosidades.
La membrana basolateral que mira hacia el interior del cuerpo se puede
conocer como la membrana serosa o peritubular.
En la figura de la derecha se observan vías para el transporte de Na+ y glucosa
a través de capas de células epiteliales. Las bombas de Na+/K+-ATPasa en la
membrana basolateral mantienen bajo el nivel de Na+ intracelular al moverlo hacia
el LEC.
Fernández, V. H.
Por su parte, el Na+ puede entrar a la célula al moverse a favor de su gradiente
de concentración a través de canales llamados ENaC en la membrana apical y salir
por medio de la bomba en el otro lado.
La glucosa ingresa a la
célula a través de la
membrana apical, contra su
gradiente de concentración,
pero impulsado por el
gradiente del Na+ mediante
cotransporte de 2 iones por
cada molécula de glucosa por
el SGLT-1 y después la
glucosa puede moverse a favor
de su gradiente de
concentración a través del
transportador de glucosa
(GLUT-2) en la superficie basolateral, desde el citosol hacia el intersticio (Landowne,
2007).
Existe otro SGLT-2, que mueve 1 Na+ por cada glucosa y que se expresa
235
fundamentalmente en la corteza renal (túbulo contorneado proximal), y en mucho
menor grado en el íleon el cual cumple la misma función que el SGLT-1, pero en el
riñón principalmente.
En el ser humano, el SGLT-1 se expresa principalmente a nivel del íleon, el
sitio fundamental de absorción de monosacáridos como la glucosa, galactosa, manosa
y fructosa. Este transportador es específico para la absorción de glucosa y galactosa
en las células epiteliales del ribete en cepillo al introducir 2 Na+ por cada glucosa.
Cuando se mueven solutos a través de membranas epiteliales, el agua suele
fluir por ósmosis “siguiendo” al soluto osmóticamente activo. Este efecto tiene
importancia para la terapia de rehidratación para combatir la pérdida de agua
propia de la diarrea.
Añadir glucosa y sal al agua que se bebe, estimulará al SGLT para que
mueva Na+, glucosa y agua hacia la célula. La bomba de Na+/K+-ATPasa y el
transportador GLUT-2, a continuación, moverán los solutos hacia el plasma
sanguíneo, y el agua los seguirá.
El incremento en la concentración de solutos hacia la célula genera suficiente
fuerza osmótica para impulsar el movimiento de agua hacia la célula epitelial en una
Fernández, V. H.
magnitud de unos 9 a 10 litros de H2O en 24 horas, e incluso, la reabsorción de unos
180 litros de agua/día en los túbulos renales.
En el intestino existen tres vías posibles conocidas:
1. Difusión pasiva del agua a través de la membrana de los enterocitos: si
bien la membrana plasmática es levemente permeable al agua, en especial, si se
crea una diferencia en la concentración de solutos tal como ocurre en el
cotransporte de Na+- glucosa, la magnitud de la diferencia de gradiente no es
suficiente para crear una corriente osmótica suficiente que explique la absorción
de 10 litros de agua por día, como se comentara en párrafos anteriores.
2. Difusión de agua a través del SGLT-1 junto con el transportador Na+-
glucosa (Transporte activo secundario): investigaciones han determinado
que el SGLT-1 se comporta como un transportador de agua, movilizando unas 260
moléculas de agua por cada ciclo de transporte de 2 Na + y cada molécula de
glucosa, lo cual representa unos 5 litros de agua/día, por lo que, igual que en el
caso anterior, no explica la movilidad de 10 litros de agua/día.
3. Difusión de agua a través de otros cotransportadores de nutrientes
(Transporte activo secundario): otros cotransportadores como los
transportadores para aminoácidos y péptidos, así como el cotransportador de Na+-
I- (sodio-yoduro o NIS) y el K+/Cl- pueden, al igual que el SGLT-1, transportar de
236
30 a 50 moléculas de agua por ciclo.
4. Transporte de agua a través de las Acuaporinas (AQP): estas proteínas
pequeñas, de unos 45 kDa que contienen 6 α-hélices transmembrana, sirven de
poros para el transporte específico de agua a una velocidad 100 veces mayor que
cualquier cotransportador de solutos. Se han descripto unas 13 isoformas de las
cuales las AQP-3, 7 y 8 se encuentran en el intestino delgado humano (De Acha,
Dolz y Dolz, 2015).
El transporte transepitelial debe ser regulado según las necesidades
homeostáticas individuales. Dependiendo del tipo de epitelio, la regulación involucra
a mecanismos hormonales, neurales o ambos; por ejemplo, el sistema nervioso
entérico (SNE) regula el transporte de solutos y agua en el tracto gastrointestinal a
nivel del intestino delgado y el colon, así como el SNA regula mecanismos a nivel del
epitelio renal en las nefronas.
Por su parte, la aldosterona es un ejemplo de hormona que regula el transporte
de NaCl en las células epiteliales del colon, de los túbulos renales y conductos de las
glándulas sudoríparas.
Los procesos transepiteliales también pueden ser regulados por mecanismos
paracrinos, como ocurre con la secreción de ácido clorhídrico (HCl) en el estómago
Fernández, V. H.
(células parietales u oxínticas) el cual es regulado principalmente por la secreción de
histamina junto con otras sustancias, incluso el SNE.
Cuando actúan estas señales de regulación, las células epiteliales pueden
responder de manera diferente, incluyendo: a) recuperación de los transportadores de
la membrana por endocitosis o por inserción de los transportadores en la membrana
vesicular intracelular, b) el cambio en la actividad de transportadores de membrana
(p. ej., canales regulados por compuertas) y c) síntesis de transportadores específicos.
Los dos primeros mecanismos pueden ocurrir muy rápidamente (segundos a minutos),
mientras que la síntesis de transportadores toma más tiempo (horas a días).
Las “citosis” constituyen otro mecanismo de transporte activo basado en la

formación de vesículas rodeadas de membrana de unos 50 a 400 nm de
diámetro y que se pueden originar en la membrana celular (endocitosis) o
incorporarse a la misma (exocitosis) consumiendo energía en forma de ATP.
Las citosis específicas permiten la entrada (importación) o salida (exportación)
de macromoléculas como proteínas, lipoproteínas, polinucleótidos y otros.
La endocitosis es el proceso por el cual las células captan las moléculas de
gran tamaño del LEC, con gasto de energía en forma de ATP y la utilización de Ca 2+ 237
por la participación de los elementos contráctiles (microfilamentos) celulares.
En principio, todas las células del cuerpo se encuentran “ingiriendo”
continuamente porciones de la membrana plasmática, las cuales forman las vesículas
de endocitosis que se invaginan encerrando un cierto volumen de líquido extracelular
y su contenido. Posteriormente, la vesícula se desprende fusionando ambos extremos
de la membrana vesicular y también existe un cierre de la membrana plasmática en
el lugar de invaginación.
La vesícula se fusiona y vacía su contenido en un “endosoma temprano” y a
partir de éste, puede brotar una nueva vesícula que regresa a la membrana
plasmática y posteriormente la otra parte se fusiona con lisosomas; o bien, el
endosoma temprano se transforma en un “endosoma tardío” y luego se fusiona con
lisosomas cuyo contenido macromolecular es escindido para dar lugar a aminoácidos,
carbohidratos simples y nucleótidos, que difunden al citosol para su utilización
ulterior por la célula.
La fagocitosis (del griego “fagos”, comer; “cito”, célula; “osis”, estado) es el
proceso llevado a cabo por los macrófagos y los polimorfonucleares neutrófilos. Este
proceso implica la ingestión de partículas grandes tales como virus, bacterias, células
o sustancias de desecho de gran tamaño.
Fernández, V. H.
La pinocitosis es el proceso por el cual, las células captan líquidos y sus
componentes del medio extracelular. Este proceso de divide en “pinocitosis de fase
líquida” el cual es un proceso no selectivo que consiste en la captación de un soluto
por formación de vesículas proporcional a su concentración en el líquido extracelular.
El proceso es extremadamente activo; sin embargo, el volumen celular se altera muy
poco debido a que la membrana se remplaza mediante exocitosis o por reciclado de la
vesícula casi a la misma velocidad en que son removidas por la endocitosis.
El otro tipo de pinocitosis es muy selectivo y se denomina “pinocitosis
mediada por receptor” o “pinocitosis adsortiva” en la cual existe un cierto
número de receptores para una macromolécula dada sobre zonas especializadas de la
membrana. Después de la unión del ligando a su receptor, el complejo queda incluido
en una invaginación que dará lugar a la vesícula.
En todas ellas se encuentra una cubierta de proteínas en el lado citoplasmático
denominado “clatrina”, que es una proteína de recubrimiento que se encuentra en el
citoplasma y que necesita a otra proteína denominada “adaptina”.
A medida que se desarrolla la endocitosis, la clatrina rodea a la vesícula
endocítica; además, en el cuello de la vesícula existe una proteína GTPasa
(guanositrifosfatasa) conocida como “dinamina” que tiene por función la separación
de la vesícula, lo cual le valió la denominación de “pinchasa”. 238
Luego de la endocitosis, la vesícula pierde el revestimiento de clatrina y se
internaliza en el citoplasma para unirse con los lisosomas primarios. En su interior
se produce un descenso del pH aproximadamente de 5, con lo cual promueve la
disociación del complejo ligando-receptor. La vesícula sufre una serie de
transformaciones permitiendo la separación de los receptores no unidos al ligando y
la porción de membrana vesicular que los contiene permitiéndole así volver a la
membrana para realizar otro ciclo, mientras que la otra porción vesicular que contiene
al ligando libre se une al lisosoma en el cual se degradan las macromoléculas y sus
componentes simples son utilizados posteriormente por la célula.
No todas las macromoléculas sufren degradación en este proceso ya que en la
endocitosis mediada por receptor de transferrina (proteína plasmática que transporta
hierro) se produce la liberación del hierro a un pH de 5 y la apotransferrina
(transferrina sin hierro) con su receptor son reciclados a la membrana plasmática
donde se libera el ligando al plasma para cumplir nuevamente con su función.
En ciertas regiones de la membrana plasmática, se encuentran zonas muy ricas
en colesterol y esfingolípidos conocidas como “bolsas” que son precursoras de las
depresiones de la membrana en forma de frasco denominadas “cavéolas” (pequeñas
cuevas) que contienen una proteína llamada “caveolina” semejante a la clatrina.
Fernández, V. H.
Estas estructuras están implicadas en el transporte de sustancias como las
lipoproteínas por endocitosis y transcitosis (a través de la célula).
239
Por su parte, la exocitosis es el proceso por el cual las grandes moléculas

pueden salir de la célula y también requiere de energía. Estas macromoléculas
constituyen proteínas con diversas funciones que son contenidas en las vesículas
secretorias del aparato de Golgi, se liberan y dirigen a la membrana plasmática para
fusionarse y, posteriormente, abrirse hacia el exterior liberando su contenido. El sitio
en el cual se une la vesícula está marcado con estructuras de señalización que
constituyen ciertas proteínas propias de la membrana.
Este proceso se produce constantemente en las células como forma de
eliminación de diversas sustancias de desecho; pero en células especializadas en la
producción y secreción de ciertas sustancias, como las células glandulares o las células
nerviosas, el proceso está muy bien regulado. En estos casos, la secreción de la
sustancia por la célula se lleva a cabo cuando se produce la llegada de un estímulo,
como ser una hormona, que desencadena una cascada de señales intracelulares, un
potencial de acción (cambios eléctricos en la membrana que favorece al movimiento
de iones y la fusión de las vesículas secretorias) o un neurotransmisor. Una vez que
la vesícula se fusiona con la membrana se produce la secreción de la sustancia.
Fernández, V. H.
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242
Fernández, V. H.
SECCIÓN I
Fisiología
Capítulo 6
Los fenómenos eléctricos
de la membrana celular
1. Explica cómo la permeabilidad selectiva a uno o varios iones genera una
diferencia de potencial en las membranas celulares.
2. Define los conceptos de equilibrio electroquímico y potencial de equilibrio.
3. Predice en qué dirección variará el potencial de membrana si se modifican
las distintas concentraciones o permeabilidades.
4. Identifica los tipos de señales eléctricas que se producen por liberación de la
energía acumulada como potencial de membrana en las células excitables.
5. Explica la intervención de los canales voltaje dependiente el potencial de
acción.
6. Explica los mecanismos moleculares que intervienen en la conducción del
potencial de acción en una fibra nerviosa.
7. Describe y clasifica diferentes tipos de fibras nerviosas.
8. Identifica como se afectan los potenciales mediante alteraciones patológicas,
cambios en el LEC, acción de fármacos o toxinas.
Capítulo 6  Bioelectricidad
Los fenómenos eléctricos de la membrana celular
“Si tu odio pudiera ser convertido en electricidad, se podría iluminar el

mundo entero.”
Nicola Tesla (1856-1943)
Todas las células vivas de nuestro cuerpo tienen

la capacidad de responder a estímulos del medio
circundante de manera continua frente a
cambios en la temperatura, la concentración de
H+ disueltos, las ondas electromagnéticas (luz)
o iones disueltos, además de estímulos
provenientes de otras células como
neurotransmisores, neurohormonas, hormonas,
citocinas, etc.
Sin embargo, existen células que, al recibir un estímulo, lo transforman en una
señal eléctrica en el proceso conocido como “transducción de señal”, como es el caso
243
de receptores especializados que, al ser estimulados, estimulan a una neurona
sensitiva la cual transforma esa señal en un potencial de acción eléctrico.
Gracias a la bioelectricidad podemos reconocer las imágenes mediante la visión,
los músculos pueden contraerse, el cerebro puede realizar sus funciones básicas y de
orden superior y el corazón puede latir.
Una característica general de todas las células vivas de nuestro cuerpo es que
mantienen una diferencia de potencial (voltaje) a través de la membrana celular,
o potencial de membrana en reposo (PMR), en el cual el lado interno de la
membrana celular está cargado negativamente en comparación con el exterior de la
membrana, como ocurre, por ejemplo, en las neuronas del SNC cuyo valor es de −70
mV. Esta diferencia de potencial es en gran parte el resultado de las propiedades de
permeabilidad de la membrana plasmática (Fox, 2019; Kibble, 2020).
Para poder comprender los procesos bioeléctricos de las membranas celulares
es necesario entender primero, las leyes físicas que lo rigen.
Fernández, V. H.
Los procesos físicos y químicos implicados en la producción y utilización de
la energía en los seres vivos se rigen por las leyes de la termodinámica y son
estudiados a través de la bioenergética celular.
Toda célula tiene una energía interna (U), así como el medio interno, la cual depende
de los movimientos oscilatorios de sus iones y moléculas en solución acuosa.
A raíz de esta energía interna, se produce “Calor” (Q) que es la energía
transferida entre un sistema y su entorno, debida únicamente a una
diferencia de temperatura entre dicho sistema y alguna parte de su entorno.
Q = U2 – U1
Esto significa que, si la energía interna es alta respecto a su ambiente, puede
liberarse para generar un trabajo y calor, que se pierde indefectiblemente en cualquier
proceso.
Dado que los sistemas biológicos son sistemas abiertos, es decir, su estado de
equilibrio radica en un equilibrio dinámico (estacionario), la energética de los
sistemas queda determinada por la energía de entrada, el flujo de energía
(intercambio energético) y la energía de salida.
Sin embargo, cuando una reacción se desarrolla hasta el equilibrio completo
(estático o final), ya no puede obtenerse de ella más energía; es decir, ya no existe 244
flujo de energía porque este se ha disipado. En este sentido, todo sistema biológico
que llegue al equilibrio total final está muerto.
Por ello, es que los sistemas vivos no permiten que las reacciones que liberan
energía alcancen este equilibrio estático final, pero el final siempre llega para cumplir
con las leyes termodinámicas, final al que denominas “muerte”.
La primera ley de la termodinámica dice que “en cualquier proceso
fisicoquímico la cantidad total de energía en un sistema y su entorno
permanece constante, aunque la energía puede transformarse”. Esto implica
un flujo constante de energía entre un sistema y su entorno de manera constante.
A esta primera ley se asocia el concepto termodinámico de “entalpía”, que se
simboliza por la letra “H”. La entalpía se conoce como entalpía absoluta o cantidad
de calor; mientras que la variación de la entalpía (H) de un sistema
termodinámico permite expresar la cantidad de calor intercambiado durante una
transformación isobárica, es decir, a presión constante.
Básicamente, se refiere a la cantidad de energía que el sistema celular ha de
ceder o absorber para que la temperatura permanezca constante durante todo el
proceso de una reacción química o procesos fisicoquímico.
Fernández, V. H.
Qr = H = H final – H inicial
Si la entalpía H final es menor que la entalpía H inicial, entonces H es
negativo (-H) y significa que el sistema libera energía en el trabajo realizado,
por ejemplo, al mezclarse alcohol etílico con el agua (entalpía de mezcla) o al
movilizarse el Na+ a través de la membrana a favor de su gradiente de
concentración mediante los canales iónicos.
Pero, si la entalpía H final es mayor que la entalpía H inicial, entonces H es
positivo (+H) y significa que el sistema requiere consumir energía para poder
llevar a cabo el trabajo necesario, por ejemplo, forman macromoléculas a partir de
elementos simples (proteínas a partir de los aminoácidos) o cuando se debe extraer el
Na+ desde el interior celular en contra de su gradiente mediante la bomba de Na+/K+-
ATPasa con el consumo de energía en forma de ATP. Estos procesos se observan en el
siguiente gráfico.
245
Gráfico de reacciones endotérmicas y exotérmicas
La segunda ley de la termodinámica asevera que “en todos los procesos

naturales aumenta la entropía (el desorden) del universo (representado por
la letra S) y, aunque en los organismos vivos aumenta el orden, se compensa
con un aumento del desorden del entorno”.
S = Qs1- Qs2  T × S = Q
T
La entropía positiva (+S o S  0) indica desorden e implica que se libera
energía mientras el sistema se descompone siendo un proceso muy favorable, es
decir, un proceso que puede desarrollarse de forma espontánea.
Fernández, V. H.
Por su parte, una entropía negativa (−S o S < 0) indica orden e implica
que el sistema consume energía para su mayor organización y mantenimiento de
la vida, siendo un proceso desfavorable y, por ende, imposible de realizarse de
forma espontánea, a menos que exista un trabajo externo acoplado a dicho sistema.
Por lo tanto, un sistema biológico debe cumplir con el siguiente equilibrio:
S del universo = S del sistema vivo + S del entorno  0 (cero)
+S del universo = −S del sistema vivo + S del entorno  0 (cero)
Un concepto termodinámico importante es que la formación de una estructura
biológica muy ordenada suele ser desfavorable, ya que lo favorable es el aumento del
grado de desorden. Las reacciones desfavorables se producen acopladas a reacciones
favorables, que proveen la energía necesaria para movilizar a las primeras, pero con
un gasto eficiente de la energía.
A partir de lo anterior, en una reacción química o proceso fisicoquímico de
membrana, la energía libre de Gibbs (G) se define como la “energía que las
células pueden utilizar para realizar sus funciones”.
G = H – (T × S)
En condiciones de temperatura y presión constantes, el vínculo entre el cambio
de energía libre (G) de un sistema que está reaccionando o trabajando, el cambio 246
de entalpía (H) y el cambio de entropía (S) se expresa por medio de la ecuación que
combina las dos leyes de la termodinámica:
G = H – (T × S)
G reacción = G productos - G reactivos
Donde T es la temperatura absoluta expresada en grados Kelvin (K) (Botham y
Mayes, 2016).
Una reacción tendrá lugar espontáneamente sólo si el incremento de
energía libre es negativo (−G), indicando que la energía de los productos de la
reacción es menor que la energía de los reactantes de la reacción, es decir, cuando la
reacción es exergónica.
Por su parte, una reacción endergónica (+G), implica que la energía de los
productos de la reacción es mayor que la energía de los reactantes de la reacción y sólo
se producirá si existe un aporte neto de energía o si hay otra reacción exergónica
acoplada a ella.
Fernández, V. H.
Reacción exergónica Reacción endergónica
Energía libre G
Energía libre G
G  0 G  0
Gráfico de reacciones endergónica y exergónicas.
El incremento de energía libre de una reacción depende de la naturaleza de los

reactantes y de sus concentraciones:
A+BC+D
G (kcal/mol) = G0 + R  T  log [C] [D]
[A] [B]
G0 = incremento estándar de energía libre (es un valor constante para 247
cada reacción; es el G cuando las concentraciones de los reactantes y de los productos
de la reacción son de 1 mol/L y el pH del medio es igual a 7).
El ATP es el principal donador de energía libre en los seres vivos y ejerce
un papel esencial en la conexión entre las vías metabólicas que producen energía
(catabolismo) y las vías metabólicas que consumen energía (anabolismo).
Los organismos vivos necesitan energía para:
• La biosíntesis de macromoléculas (ADN, ARN, proteínas) a partir de sus
precursores (nucleótidos, aminoácidos).
• El almacenamiento, replicación y traducción de la información genética.
• El trabajo mecánico (contracción muscular y otros movimientos celulares).
• El transporte activo de iones y moléculas a través de las membranas.
• El mantenimiento de la temperatura corporal.
• El mantenimiento de concentraciones diferentes de los iones y las moléculas
entre el interior de las células y su medio interno o espacio extracelular (sangre,
linfa, líquido intersticial).
Fernández, V. H.
La energía necesaria para todos estos procesos se extrae de la oxidación de los
alimentos y se guarda en forma de enlaces de alta energía en la molécula de ATP
antes de ser utilizada.
Sin embargo, por sus propias características fisicoquímicas, el ATP no puede
acumularse en la célula siendo necesario su producción continua para su permanente
utilización según las necesidades celulares, mediante el consumo de glucosa y O2.
El ATP es un nucleótido de adenina que contiene dos enlaces anhídrido fosfórico
de alta energía (cuando estos enlaces se rompen por hidrólisis se desprende una gran
cantidad de energía libre):
ATP + H2O  ADP + Pi + H+  G0 = −7,3 kcal/mol (Pi = fosfato inorgánico)
ATP + H2O  AMP + PPi + H+  G0 = −7,3 kcal/mol (PPi = pirofosfato
inorgánico)
El pirofosfato (PPi) es hidrolizado rápidamente por la enzima pirofosfato
inorgánico hidrolasa para formar dos grupos fosfato, en una reacción irreversible
que también produce energía:
PPi  2 Pi  G0 = − 4 kcal/mol
La regeneración del ADP a partir del AMP se realiza mediante la reacción
248
catalizada por la adenilatocinasa:
ATP + AMP  2 ADP
La regeneración del ATP se produce en la mitocondria y requiere fosfato
inorgánico, energía (+7,3 kcal/mol) y protones.
La hidrólisis del grupo fosfato de los denominados compuestos de alta energía
(fosfoenolpiruvato, 1,3-difosfoglicerato y fosfocreatina) o la hidrólisis del grupo
coenzima A (CoA) de los tioésteres (acetil CoA, succinil CoA), liberan una cantidad de
energía suficiente para la formación de una molécula de ATP. Por el contrario, la
hidrólisis del grupo fosfato de los compuestos de baja energía libera una cantidad de
energía insuficiente para formar ATP.
En definitiva, el ATP actúa como un transportador de energía desde los
compuestos de alta energía a los compuestos de baja energía.
Fernández, V. H.
Motivo de consulta: Laura de 13 años de edad, asiste a consulta de

neuropediatría porque ayer por la tarde con sensación de pesadez y pérdida de
fuerza en los cuatro miembros de forma simultánea que le imposibilitó moverse por
unas 2 horas.
Padecimiento actual: no presenta signos ni síntomas de enfermedad, excepto por
el relato de la pérdida de fuerza y sensación de pesadez de los miembros del día
anterior.
Antecedentes médicos: La paciente no presenta ningún antecedente médico
familiar ni personal de importancia referida al caso. Sin embargo, comenta que,
desde hace unos 8 meses, según recuerda, han empezado los síntomas que se
repetían cada 2 o 3 días y a veces todos los días, de media hora hasta 2 horas de
duración aproximadamente, una o dos veces al día, estando en reposo, o en ejercicio
durante las clases de educación Física. Incluso en varias ocasiones la debilidad
muscular ha durado de 24 a 48 h, pero en ninguna de las veces fue incapacitante
como en su último episodio.
Exploración física
Hábito externo: paciente joven, bien nutrida. Peso: 50 kg. Talla: 155 cm.
Signos vitales: temperatura: 36.4 °C; Presión arterial: 110/70 mmHg; Pulso: 77
249
lpm; Respiración: 15 rpm.
Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta: sin particularidades.
Exploración neurológica: al momento de la consulta al servicio de neurología no
presenta alteraciones. No se evidenció fenómeno miotónico con la contracción
voluntaria ni al percutir la eminencia tenar y la lengua.
Hospitalización: se recomienda internación para evaluación profunda y precisar
el diagnóstico.
Estudios al ingreso: Hemoglobina: 13,8 g/dL, Hematocrito: 41%, VSG: 6 mm/h,
Leucocitos: 7400/mm3. Fórmula leucocitaria: sin particularidades. CPK: 112 UI/L,
Sodio: 144,8 mEq/L; Potasio: 4,5 mEq/L; Cloro: 103 mEq/L; Calcio: 1,30 mmol/L.
Electrocardiograma: normal.
Electroencefalograma de vigilia: dentro de límites fisiológicos.
Estudio de conducción nerviosa motora y sensitiva: normal.
Estudios en internación: por la tarde la paciente comienza con los síntomas de
debilidad y se realizan las siguientes pruebas: Sodio: 144,2 mEq/L, Potasio: 7,14
mEq/L, Cloro: 102 mEq/L y Calcio: 1,35 mmol/L.
Fernández, V. H.
Se realizó una electromiografía evidenciándose potenciales con duraciones y
amplitudes disminuidas, sobre todo proximal, con patrón miopático compatible con
parálisis periódica hiperpotasémica.
Diagnóstico: Parálisis periódica hiperpotasémica.
Tratamiento: Se inició tratamiento con acetazolamida por vía oral en dosis de 10
mg/kg por día, cada 8 h y se va de alta con la indicación de dietas altas en
carbohidratos y baja en potasio.
1. ¿Cuál es la causa de la parálisis periódica hiperpotasémica?

2. ¿Por qué la alteración produce debilidad muscular?
3. ¿Por qué se le indicó mayor consumo de carbohidratos?
4. ¿Por qué se le indicó acetazolamida como tratamiento, además de una dieta
baja en potasio?
Una cuestión fundamental relacionada con los procesos celulares es

justamente el movimiento constante de partículas en general, pero, sin que
existan cambios que afecten a sus estructuras o sus funciones normales.
Los movimientos de partículas (iones y moléculas) ocurren gracias a las propiedades 250
de la membrana y la presencia de ionóforos y transportadores específicos generando
una distribución asimétrica de partículas a uno y otro lado de la membrana celular
y una diferencia en la composición del LEC respecto al LIC, posibilitando la aparición
de un gradiente de concentración o gradiente químico (µ) (también llamado
gradiente osmótico).
Asimismo, se crea una diferencia de cargas eléctricas entre el lado interno
de la membrana celular y el fluido extracelular que la rodea, generando un gradiente
eléctrico o diferencia de potencial eléctrico (V) que se denomina potencial de
membrana (Vm).
En principio, en el citoplasma se encuentran sustancias iónicas que no pueden
difundir a través de la membrana como ser proteinatos (proteínas con cargas
eléctricas), fosfatos y sulfatos, todos aniones (cargados negativamente). Esto
produce modificaciones predecibles en la distribución de los iones que sí pueden
atravesar la membrana por diferentes mecanismos.
Fernández, V. H.
En la figura de la derecha se representa
la concentración de iones en el LIC y el LEC (no
se representan proteínas en el LEC ya que se
considera en menor cantidad que en el LIC), y
se observa que existe un gradiente de
concentración para el K+ el cual tiende a
moverse desde el LIC al LEC a través de
canales iónicos presente en la membrana
celular.
En este caso, decimos que existe un
potencial químico () definido como la tendencia de una partícula para
redistribuirse entre un compartimiento y otro, separados por la membrana celular,
representado por la siguiente ecuación:
 = 0 + (R  T  ln C)
Donde  es el potencial químico de la sustancia en cuestión, 0 es el potencial
químico en situación estándar, R es la constante de los gases, T es la temperatura
absoluta del sistema y ln C es el logaritmo natural de la concentración del soluto.
Dado que existe una diferencia de concentración entre dos compartimientos
251
para la misma sustancia, la ecuación anterior queda como sigue:
 = 1 − 2 = [0 + (R  T  ln C1)] − [0 – (R  T  ln C2)]
Reordenando, queda expresada:
 = R  T  ln (C1/C2)
Matemáticamente, si  es mayor a
cero, entonces existe un potencial químico
que impulsará el movimiento de los iones
con el objeto de alcanzar el equilibrio
estático de los compartimientos y del sistema
en general; mientras que un valor igual a
cero implicará que no existe fuerza química
para impulsar el movimiento del soluto en
cuestión, puesto que ya ha alcanzado el
equilibrio total, como se observa en la figura de
la derecha.
Si consideramos al K+, la fuerza electrostática tiende a oponerse al
movimiento de los iones por su concentración, ya que en ambos lados de la membrana
Fernández, V. H.
plasmática están las cargas eléctricas equilibradas (carga eléctrica neta igual a
cero).
[K+]i  [K+]e
De igual manera, se produce un nuevo equilibrio estacionario gracias al
movimiento del K+ por su gradiente químico, pero, acompañado del Cl- para mantener
la electroneutralidad de los distintos compartimientos.
Es importante recordar que todo sistema viviente, desde la célula hasta el
organismo, debe mantener una carga eléctrica neta igual a cero según la “ley de
electroneutralidad” (independientemente de cuál sea su condición fisiológica). Este
equilibrio que se desarrolla tiene una importancia vital en las células dado que, como
existe mayor cantidad de solutos osmóticamente activos (proteínas) en su interior,
esto podría desencadenar el correspondiente hinchamiento debido a la entrada de
agua hasta la lisis celular por el efecto osmótico.
Sin embargo, gracias a la presencia de la bomba de Na+/K+-ATPasa, esto no
ocurre ya que se bombea iones en exceso hacia el exterior celular y, por lo tanto, agua.
De estos procesos depende la célula para mantener su volumen y presión constantes.
Por ello, en presencia de un ion no difusible como las proteínas, los iones con
capacidad de difundir a través de la membrana se distribuyen para alcanzar el
252
equilibrio y mantener cierta relación, representada por la siguiente ecuación, donde
“i” significa intracelular y “e” extracelular:
[K+]i = [Cl-]e
[K+]e [Cl-]i
Esta ecuación se conoce como ecuación de Gibbs-Donnan y se aplica para
cualquier par de aniones o cationes de igual valencia.
Además, debido a la presencia de aniones (A-) no difusibles, el LIC contiene
mayor cantidad de solutos (por ello, mayor cantidad de agua) y se debe mantener en
equilibrio para que no ocurran fenómenos osmóticos que puedan alterar la estructura
y función celular, por ejemplo, por edema intracelular, ya que dichos aniones son
osmóticamente activos junto a los solutos iónicos que estos atraen para equilibrar las
cargas.
[K+]i + [Cl-]i + [A-]i = [K+]e + [Cl-]e
El equilibrio de Gibbs-Donnan es responsable de:
• Mayor concentración de K+ en el interior y Cl− en el exterior de la célula.
• Un nivel de K+ más alto en el LIC favorece al potencial de membrana en
reposo (PMR).
Fernández, V. H.
• Los iones totales en el LIC son más altos que en el LEC, debido a la
presencia de partículas osmóticamente activas (proteínas)
intracelularmente, por lo que la célula tiene una tendencia a edematizarse
y lisarse. Sin embargo, la bomba Na+/K+-ATPasa evita los cambios
osmóticos al restaurar y mantener el volumen y la presión osmótica del LIC
equilibrado con el LEC.
• El mismo efecto se produce en el plasma respecto al intersticio, dado que
las proteínas plasmáticas no pueden atravesar el endotelio vascular.
El potencial registrado en la membrana celular cuando no se está

produciendo ningún estímulo aplicado, se denomina potencial de membrana
en reposo (PMR), el cual se mantiene gracias a la acción de la bomba de
Na+/K+-ATPasa.
Gracias a la permeabilidad selectiva, si bien existen canales de fuga específicos para
el K+, también hay canales inespecíficos que dejan pasar, tanto a este como al Na + a
favor de su gradiente de concentración, pero en una proporción 100/1 (100K+/1Na+).
Esta característica de los canales permite que la membrana sea más permeable al K+
que para cualquier otro ion (aunque existen muchos otros canales de escape para
distintos iones). 253
Dado que los proteinatos, fosfatos y sulfatos no son difusibles por la membrana
celular, estos solutos no pueden salir y, por tanto, atraen iones K+ principalmente,
para equilibrar las cargas eléctricas, pero también difunde Na + al LIC con el
consecuente arrastre de agua (efecto osmótico).
A más ingreso de Na+ se activa la bomba de Na+/K+-ATPasa normalmente, por
lo cual tres iones Na+ son extruidos de la célula, mientras que dos iones K+ son
introducidos al LIC nuevamente, con gasto de ATP, manteniendo así un gradiente de
concentración, tanto para el Na+ como para el K+.
El K+ también tiende a salir por difusión simple mediante canales de fuga a
favor de su gradiente de concentración, pero la bomba siempre restaura su gradiente
de equilibrio.
Dado que los iones continuamente se tratan de fugar hacia uno y otro lado de
la membrana, se genera un fenómeno conocido como “potencial de difusión” y, como
la bomba restaura el equilibrio al sacar tres cargas positivas e introducir dos cargas
positivas, genera una diferencia de cargas entre el lado interno de la membrana
respecto al exterior, dando lugar al PMR, por lo que se dice que la bomba es
electrogénica (genera diferencias de cargas), como puede verse en la figura de la
Fernández, V. H.
derecha en el cual predominan las cargas
negativas en el lado interno de la membrana
y las positivas en su lado externo.
Dado que todas las células vivas del
cuerpo poseen bombas de Na+/K+-ATPasa,
todas tienen un PMR que varía con la
característica celular. Por ejemplo, muchas
neuronas del SNC presentan un PMR de -70
mV, las células miocárdicas y las fibras
musculares esqueléticas tienen un PMR de -
90 mV, al igual que las motoneuronas;
mientras que las células musculares lisas y
otras células poseen un PMR alrededor de los
-60 mV en reposo.
De este modo, es fácil entender que la membrana celular se encuentra cargada
negativamente en reposo estacionario, pues existe un equilibrio dinámico entre los
254
fenómenos de fuga de iones que generan el potencial de difusión y la actividad de la
bomba que determina, en conjunto con la permeabilidad de la membrana, el PMR.
Entonces, debido a que en el estado de equilibrio dinámico o estacionario existe
una distribución asimétrica de los iones permeables a través de la membrana
plasmática, se produce una diferencia eléctrica a través de la misma, la cual puede
ser medida con la ecuación de Nernst (ver más adelante).
Asimismo, dadas las características estructurales de la membrana celular, es
posible observar las propiedades eléctricas pasivas de la membrana que son
aquellas que no cambian durante la generación de señales.
Una de estas propiedades es la de acumular cargas eléctricas, pues la
membrana presenta una propiedad física conocida como “capacitancia”1 (C), lo cual
depende de la permeabilidad de dicha membrana, que es la proporción entre carga2
separada (q) y el voltaje (V):
C=q
V
1Un capacitor consiste en dos materiales conductivos separados por un material aislante. En el caso de la membrana neuronal,
esta porción corresponde al área no conductiva, bilipídica, que en conjunto es unas 100 veces mayor que el área correspondiente
a todos los canales asociados. La propiedad fundamental de un capacitor es la de almacenar cargas de signo opuesto en sus dos
superficies.
2La carga eléctrica se mide en términos de coulomb (C); hay 96.500 C/mol de carga (constante de Faraday) = 23,062 cal/(mol
× V). La unidad de capacitancia es el farad (F); 1 C/1 V es 1 F.
Fernández, V. H.
De lo expuesto se desprende otra de las propiedades pasiva de la membrana
denominada “conductancia” (g) y su recíproca la “resistencia” (R).
g=1
R
Como el K+ es atraído por el lado negativo de la membrana celular, presenta
una energía eléctrica (Ee) expresada en la ecuación:
Ee = n × Vx × F
Dónde “n” es la valencia del ion, Vx es la diferencia de potencial (volt) para
un ion “x” determinado y F es la constante de Faraday (96.500 coulomb/mol).
En principio, se alcanza el equilibrio cuando la entrada y la salida de K+ son
iguales (lo mismo para cualquier otro ion), por lo cual, la energía eléctrica
potencial (Ee) y la energía osmótica potencial (Eo) deberían ser iguales:
Ee = Eo
Reorganizando la ecuación, según las expresiones anteriores, tenemos:
Vx = (R  T/n  F) × ln (Ce/ Ci)
Si se reemplazan los valores correspondientes a:
• T = 310 K (37 ºC) 255
• ln = 2,303 log
• R (constante de los gases) = 1,987 cal/(mol × K)
• n = +1
• F = 23,062 cal/(mol × V)
Se tiene:
Vx =  61,5 × log (Ce/ Ci)
Esta ecuación corresponde al potencial eléctrico de un ion (por ejemplo, el
K+) conocido como “potencial de equilibrio (Vx) de Nernst” y se expresa en
milivoltios (mV).
Tabla 18. Concentración de los principales iones del LIC y el LEC

Ion “x” LEC (mEq/L) LIC (mEq/L) Vx (mV)
Na + 140 14 +61,5
K+ 4,4 150 -94,3
Cl- 105 5 -81,3
Fernández, V. H.
En el caso del K+, el gradiente de concentración es hacia afuera y el gradiente
eléctrico hacia adentro, es decir, las energías osmótica y la energía eléctrica se oponen,
dando lugar a un potencial de equilibrio de -94 mV; mientras que para el Na+, el
gradiente de concentración es hacia adentro y el gradiente eléctrico también es hacia
adentro, por las cargas positivas externas que tienden a rechazar a la carga positiva
del Na+, es decir, las dos energías (osmótica y eléctrica) se suman y se potencian dando
un potencial de equilibrio de +61,5 mV.
Para los iones Cl-, considerando sus concentraciones intra y extracelulares, el
potencial de equilibrio es de -81,3 mV dado que su energía osmótica es hacia adentro,
pero su energía eléctrica es hacia afuera debido a las cargas positivas del lado externo
de las membranas que tienden a retener este anión.
Estos valores obtenidos, considerando las concentraciones iónicas a ambos
lados de la membrana celular, indican el potencial que debería tener dicha
membrana para cada uno de los iones implicados alcancen su equilibrio
total (no haya ingreso ni egreso de iones).
Por tanto, para poder entender mejor estos valores y su importancia fisiológica,
es necesario conocer el valor del PMR de las células a las cuales se está estudiando,
puesto que, como cada valor depende de un tipo celular en particular, también los
potenciales de equilibrio pueden variar con estos. 256
Cuando no existen cambios eléctricos de la membrana con el objeto de

generar un trabajo o actividad celular, decimos que la membrana se
encuentra en reposo, entendiéndose que existe un equilibrio dinámico que
mantiene una diferencia de cargas entre ambos lados de la membrana
celular.
Experimentalmente, puede medirse el potencial de membrana en reposo utilizando
microelectrodos conectados a un
voltímetro.
Se coloca un electrodo
denominado “indiferente” en el
lado externo de la membrana y se
conecta al polo negativo
(recuérdese que se mide un V = 0
en el lado externo) y en el interior
de la célula se coloca una
Fernández, V. H.
micropipeta conteniendo una solución de cloruro de potasio (KCl).
El voltímetro es capaz de medir potenciales muy pequeños mediante un sistema
amplificador de señal, por lo cual, para una medición en un axón de la neurona gigante
de calamar, se obtuvo un valor de −90 mV que es el PMR o Vm y se dice que la
membrana está polarizada negativamente.
Valores similares se han encontrado en fibras musculares esqueléticas,
cardíacas y el axón de una motoneurona (MN).
Si consideramos una fibra axonal de una MN, podemos observar que el PMR,
medido con la ecuación de Nernst que más se acerca al potencial medido
experimentalmente es el del K+, debido a su mayor capacidad de permear la
membrana de estas células.
Sin embargo, el potencial de equilibrio para el K+, aunque está cerca del PMR
y el potencial de equilibrio del Na+ (que está muy lejos de su equilibrio), indican que
no están en equilibrio electroquímicamente hablando, por lo cual existe energía libre
para generar movimiento de estos iones para poder movilizarlos de ser necesario, para
que puedan alcanzar su equilibrio total.
Para calcular el PMR en función de las concentraciones de los diferentes iones
principales (Na+, Cl- y K+), se hace preciso definir la constante de permeabilidad 257
(P) para cada ion.
Esta P es una medida de la facilidad con la cual un ion puede cruzar
una unidad de área (1 cm) de membrana impulsado por una diferencia de
concentración 1 M, proporcional al número de canales iónicos y al número
de iones que cada canal puede conducir por unidad de tiempo, por ejemplo,
segundos. De este modo la unidad de P es cm/s.
La permeabilidad no se mide directamente, sino que se suele medir el número
de canales y la conductividad de cada canal mediante técnicas especiales.
Para el cálculo del PMR se utiliza la “ecuación de campos de Goldman o
ecuación de Goldman-Hodgkin-Katz”:
Vm =  61,5 log PNa+  [Na+]e + PK+  [K+]e + PCl-  [Cl-]i
PNa+  [Na+]i + PK+  [K+]i + PCl-  [Cl-]e
Dónde PNa+ = 10-12 cm/s; PK+ = 10-11 cm/s y PCl- = 10-10 cm/s.
De esta manera, el potencial de membrana medido con la ecuación de Goldman
es V = −86 mV, pero se debe tener en cuenta que la bomba de Na+/K+-ATPasa, al ser
electrogénica, contribuye con V = −4 mV en reposo (puede aumentar en procesos
activos), con lo cual se llega a Vm = −90 mV medidos directamente.
Fernández, V. H.
Sin embargo, una cuestión importante que debe entenderse es que, si bien la
bomba Na+/K+-ATPasa tiene potencial para generar carga eléctrica (debido a que
bombea hacia el exterior tres iones de Na+ por cada dos iones de K+ que transfiere
hacia el interior), no es capaz de generar un potencial de membrana significativo en
fase alguna. Esto se debe a que tan pronto como la bomba produce un potencial
negativo en el interior de la célula, los iones Cl- salen de ella y restauran la
electroneutralidad.
Así, las bombas expulsan tres iones Na+ y un ion Cl-, por sus ionóforos de fuga,
por cada dos iones K+ que transfieren hacia el interior. El papel real de la Na+/K+-
ATPasa es que genera una concentración alta de K+ al interior de la célula y una
concentración alta de Na+ fuera de ella, lo que dispone de energía libre (Gtotal =
negativo) para el desarrollo de cambios eléctricos rápidos en el potencial de
membrana para procesos activos, conocidos como “potencial de acción (PA)”.
Además, la actividad de la bomba Na+/K+-ATPasa guarda una proporción
directa con la concentración intracelular de Na+ por lo cual, a menor concentración
intracelular de este último, más lento trabaja la bomba, pero a mayor concentración
intracelular de Na+ (como ocurre en un PA), mayor actividad mostrará dicha bomba.
258
Dado que la combinación de un gradiente electroquímico para un ion con
sus canales específicos constituye una fuente constante de potencial
eléctrico, como si fuera una batería iónica, se genera una “fuerza
electromotriz” (FEM).
La FEM es la energía impulsora que se traduce en trabajo eléctrico. Constituye
otra de las propiedades pasivas de la membrana plasmática, además de la
capacitancia (C), la conductancia (g) y la resistencia (R) al pasaje de iones.
El movimiento de partículas cargadas genera una corriente eléctrica (i)
transportada por un ion particular “x” y se relaciona con la fuerza impulsora mediante
la expresión que sigue:
ix = gx × (Vm − Vx)
De esta ecuación, se concluye que si el V0 es igual a Vm, no existe corriente
eléctrica, aunque exista permeabilidad de la membrana para el ion en cuestión. Por
ende, tampoco habrá conductancia y el potencial de equilibrio para ese ion será el
potencial al cual el flujo neto es cero.
De aquí es que suele calcularse V0 de manera teórica usando la ecuación de
Nernst sin conocimiento del potencial de membrana real. Es una manera de expresar
Fernández, V. H.
el gradiente de concentración en términos eléctricos, de modo que el gradiente de
concentración se puede comparar con el gradiente de voltaje.
Por su parte, si se conocen las concentraciones y las conductancias iónicas, el
potencial de membrana puede calcularse usando la ecuación de Nernst para encontrar
los potenciales, y la ecuación de corriente eléctrica para ubicar dichas corrientes.
Cuando el potencial de membrana no está cambiando, no existe corriente
eléctrica neta. Si la bomba no está funcionando y la membrana sólo conduce Na + y
K+, iNa+ = –iK+ o gNa+ (Vm – VNa+) = −gK+ (Vm – VK+), que puede reordenarse para
obtener el Vm:
Vm = (gNa+  VNa+) + (gK+  VK+)
(gNa+ + gK+)
De este modo, el PMR es el promedio ponderado de los potenciales de equilibrio;
cuya ponderación se debe a sus conductancias respectivas.
Así, si gK+ es mucho mayor que gNa+, el potencial de membrana estará cerca de
VK+; si gNa+ es mucho mayor que gK+, estará cerca de VNa+ y si son iguales, estará a
la mitad entre ambos. Si la membrana sólo es permeable a estos dos iones, y no hay
una fuente externa de corriente eléctrica, el potencial de membrana siempre estará
entre VNa+ y VK+.
259
Por su parte, dado que la membrana celular en reposo, que está polarizada con
-90 mV, es preferentemente permeable al K+, este PMR es sensible a la concentración
externa de este ion; por tanto, al aumentar el K+ extracelular llevará el PMR más
cerca de 0 mV.
Este cambio de potencial en la
dirección positiva, hacia 0 mV, es una
despolarización. Un cambio en la otra
dirección, que hace el potencial de
membrana más negativo, alejando del 0
mV más aún, es una hiperpolarización.
El K+ extracelular aumentado se
denomina hiperpotasemia o
hiperkalemia y despolariza membranas
porque reduce el gradiente
electroquímico de K a través de la misma
+
y hace que VK+ esté más cerca de 0 mV, pues reduce la tendencia del K+ a salir de la
célula, de modo que el equilibrio se alcanza a un potencial menos negativo (más cerca
de 0 mV), fenómeno conocido como “acomodación de la membrana”.
Fernández, V. H.
El cloruro de potasio (KCl) al 10% es un medicamento inyectable que se utiliza
para el tratamiento y profilaxis de la hipopotasemia, sea provocada por
subalimentación o ayuno, o para pacientes perfundidos con soluciones de Dextrosa
que no contienen potasio.
Si se realiza un uso adecuado, según las indicaciones médicas, los efectos
colaterales son raros, pero pueden presentarse en el paciente, estados de confusión,
ritmos cardíacos irregulares (arritmias), disnea, ansiedad, cansancio o debilitamiento
o entumecimiento u hormigueo en manos, pies y labios.
Las dosis altas pueden causar depresión cardíaca que puede llevar a una
parálisis cardíaca. El cuidado debe tenerse al intentar corregir la hipokalemia para
evitar una sobrecompensación que pueda resultar en hiperkalemia acompañada de
arritmias cardíacas.
La concentración normal de potasio sérico en adultos es de 3,5 a 5 mEq/L y 4,5
mEq/L se usa como referencia. Al superar los 6 mEq/L, es posible que empiecen las
arritmias cardiacas, incluso, dependiendo del paciente, ya se puede producir una
parada cardíaca.
Una concentración elevada de K+ se utiliza en la solución cardiopléjica que
contiene uno 20 mEq/L, el cual se utiliza en la cirugía cardíaca para detener la
actividad del corazón, permitiendo así disminuir el consumo de oxígeno miocárdico 260
por la falta de contracción, además de facilitar el trabajo quirúrgico en un campo
inmóvil.
También es uno de los componentes de la inyección letal que hasta el momento
se utiliza en algunos estados de EE. UU para ser aplicado a los individuos condenados
a muerte.
Aunque la membrana es relativamente permeable, en reposo ejerce

resistencia al pasaje de iones explicada mediante la “ley de Ohm”.
Dado que las membranas celulares poseen canales de fuga específicos no regulados
para los diferentes iones, éstos tienden a difundir a través de sus canales según su
gradiente, donde el Na+ ingresa a la célula y el K+ sale de ella.
Sin embargo, la bomba de Na+/K+-ATPasa se activa principalmente por el
aumento de Na+ intracelular y mantiene sus gradientes estables en ambos
compartimientos. En este sentido, se dice que existe una alta resistencia al flujo de
los iones (baja conductancia) y, por lo tanto, no existe corriente eléctrica a través
de la membrana.
Fernández, V. H.
Aquí importa la cantidad de canales disponibles para los iones dado que son
relativamente pocos y, si bien existe movimiento de los iones por un gradiente de
voltaje V, existe un equilibrio estacionario para estos, dado por la bomba
electrogénica.
La ley de Ohm indica que la relación entre el voltaje (V), la corriente eléctrica
(i) y su resistencia (R), viene dado por la siguiente expresión:
V=iRi=V
R
Es importante comprender que, aunque exista una alta diferencia de potencial
eléctrico a través de la membrana, es necesario la presencia de canales disponibles
para superar la actividad de la bomba de Na+/K+-ATPasa, puesto que en todas las
células “en reposo” los flujos pasivos (por canales no regulados) y activos de Na+ y K+,
mediante la bomba con gasto de ATP, están balanceados o en equilibrio dinámico
permanentemente.
Por ello, solo es posible generar una corriente eléctrica neta cuando se
produce un PA a través de la membrana de una célula excitable, mediante cambios
eléctricos que activan la apertura de canales iónicos regulados mediante
compuertas.
261
Aunque tanto los cambios en permeabilidad como la difusión de iones

pueden ser medidos directamente mediante la utilización de isótopos
radiactivos, el tiempo en que se desarrollan las señales son del orden de los
milisegundos (ms) lo cual impide, en la mayoría de los casos, la utilización
de estas metodologías.
Por el contrario, las técnicas electrofisiológicas, que miden las consecuencias de
las modificaciones en la permeabilidad y difusión de iones, es decir, los flujos de
corriente iónica y los cambios consecuentes del potencial de membrana, ofrecen el
recurso adecuado para el análisis de los cambios eléctricos.
Una ventaja adicional de la metodología electrofisiológica es que permite
analizar las propiedades individuales de los canales de membrana. El método del
“patch-clamp”, o método de registro de porciones restringidas de la membrana
celular, ha significado una verdadera revolución, tanto en el campo de las
Neurociencias como en el de la Fisiología Celular en general.
Recordemos que las propiedades eléctricas pasivas de la membrana son
aquellas que no cambian durante la generación de señales y comprenden:
Fernández, V. H.
a) Conductancia (o su inversa, resistencia), de los canales iónicos pasivos o no
regulado.
b) Fuerza electromotriz (FEM).
c) Capacitancia (C) o capacidad de acumular cargas a ambos lados de la
membrana celular.
Por su parte, las propiedades eléctricas activas de la membrana son las
que cambian durante la generación de las señales eléctricas. Implican
modificaciones en la conductancia de los siguientes tipos de canales iónicos activos
o regulables:
a) Canales iónicos regulados por voltaje.
b) Canales iónicos regulados por algún transmisor (NT, hormonas, fármacos, etc.).
c) Canales iónicos regulados físicamente (deformación mecánica, compresión,
etc.).
Los gradientes electroquímicos establecidos son utilizados por los tejidos
nervioso y muscular para generar y transmitir impulsos eléctricos, así como por otras
células para desencadenar eventos bioquímicos y secretores, y por todas las células
para soportar una variedad de procesos secundarios de cotransporte de moléculas
hacia la misma dirección o en direcciones opuestas (Brunton, Hilal-Dandan y
Knollmann, 2019). 262
Las células humanas expresan múltiples isoformas de canales activados por
voltaje para los iones Na+, K+, Ca2+ y Cl-. En las células nerviosas y musculares, los
canales de Na+ activados por voltaje (Nav) son responsables de la generación de
fuertes PA que despolarizan la membrana desde su potencial de reposo de -90 mV
hasta un potencial de +30 mV en pocos milisegundos. Estos Nav se componen de tres
subunidades, un poro formado por la subunidad α (alfa) y dos subunidades β (beta)
reguladoras (Purves et al., 2018).
La subunidad α es una proteína de 260 kDa que contiene cuatro dominios que
forman un poro selectivo al ion Na+ mediante la disposición en forma de
pseudotetrámero, mientras que las subunidades β son proteínas de 36-kDa que
atraviesan la membrana una sola vez.
Cada dominio de la subunidad α contiene seis hélices que abarcan la membrana
(S1-S6) con un bucle extracelular entre S5 y S6 denominado formador de poros o bucle
P, el cual se sumerge nuevamente en el poro y, combinado con residuos de los bucles
P correspondientes de los otros dominios, proporciona un filtro de selectividad para el
Na+. Otras cuatro hélices que rodean el poro (una hélice S4 de cada uno de los
dominios) contienen un conjunto de aminoácidos cargados que forman el sensor de
Fernández, V. H.
voltaje y causan un cambio conformacional en el poro a voltajes más positivos, lo que
conduce a la apertura del poro y a la despolarización de la membrana (figura).
Canal de Na+ activado por voltaje con el poro en los estados cerrado y abierto. Los bucles P
formadores de poros se muestran en azul, en ángulo en el poro para formar el filtro de
selectividad. Las hélices S4 que forman el sensor de voltaje se muestran en naranja, con los
aminoácidos con carga positiva que se muestran como puntos rojos.
263
En el caso de activación por el voltaje, la conformación molecular de la
compuerta o de sus enlaces químicos responde al potencial eléctrico que se establece
a través de la membrana celular. Por ejemplo, una carga negativa intensa en el
interior de la membrana celular podría hacer que las compuertas del Nav en el lado
externo permanezcan firmemente cerradas; por el contrario, cuando el interior de la
membrana pierde su carga negativa, estas compuertas se abrirían súbitamente y
permitirían que el Na+ ingrese a través de los poros abiertos. Este proceso es el
mecanismo básico para generar los PA que son responsables de las señales eléctricas
nerviosas y musculares (Hall y Hall, 2021).
Los canales de K+ dependientes de voltaje son los más numerosos y
estructuralmente diversos, miembros de la familia de los canales activados por voltaje
e incluyen los canales Kv activados por voltaje, el canal K + rectificador de entrada
(Kir) y los canales K+ (canales de fuga) de doble dominio de poro o en tándem (Jegla
et al., 2009).
Las compuertas del canal de K+ están en los extremos intracelulares de los
canales, y se abren cuando el interior de la membrana celular adquiere carga positiva.
La apertura de estas compuertas es responsable, en parte, de poner fin al PA.
Fernández, V. H.
Los Kir y los canales de dos poros son insensibles al voltaje, pero están
regulados por las proteínas G y los iones H+, y son muy estimulados por los anestésicos
generales.
El incremento de la conductancia de K+ a través de estos canales hace que el
potencial de membrana sea más negativo (más cercano al potencial de equilibrio para
el K+); por tanto, estos canales son importantes para regular el potencial de membrana
en reposo y restaurar la membrana en reposo de -70 a -90 mV después de la
despolarización (Brunton et al., 2019).
Los canales de Ca2+ activados por voltaje (VDCC) tienen una arquitectura
similar a los Nav con una subunidad α grande (cuatro dominios de cinco hélices
extensión de membrana) y tres subunidades reguladoras (las subunidades β, δ y ).
Los VDCC pueden ser responsables de iniciar un potencial de acción (como en
las células marcapasos del corazón), pero son más comúnmente responsables de
modificar la forma y la duración de un PA iniciado por canales Nav rápidos. Además,
inician la afluencia de Ca2+ que estimula la liberación de NT en la neurona
presináptica el sistema nervioso central, entérico y autónomo y que controlan la
frecuencia cardiaca y la conducción de los impulsos en el tejido miocárdico de
conducción.
264
Los canales de Ca2+ activados por voltaje de tipo L (lentos) están sujetos a la
regulación adicional a través de la fosforilación por la proteína kinasa A (PKA). Los
que se expresan en el músculo liso (ML) regulan el tono vascular debido a que la
concentración intracelular de Ca2+ es crítico para regular el estado de fosforilación del
aparato contráctil a través de la actividad de la kinasa de la cadena ligera de la
miosina (KCLM) sensible al complejo Ca2+/calmodulina (Ca-CAM).
Los canales activados por la unión de un ligando a un sitio específico en
la proteína del canal tienen una arquitectura diversa y un conjunto de ligandos. Los
principales canales activados por ligandos en el sistema nervioso son aquellos que
responden a NT excitadores como ACh o glutamato (o agonistas como AMPA y NMDA)
y NT inhibidores como la glicina o GABA (Purves et al., 2018).
La activación de estos canales es responsable de la mayoría de la transmisión
sináptica por neuronas tanto en el SNC como en el periférico. Además, existe una
variedad de canales iónicos más especializados que son activados por pequeñas
moléculas intracelulares y son estructuralmente distintos de los canales iónicos
activados por ligandos convencionales, estos incluyen canales iónicos que son
miembros formales de la familia Nav como el canal de Na+ regulado por
hiperpolarización y nucleótidos cíclicos (HCN) expresado en el corazón, que es
responsable de la despolarización lenta observada en la fase 4 de los potenciales de
Fernández, V. H.
membrana de las células nodales sinusales (NSA) y atrioventriculares (NAV) y el
canal cerrado por nucleótidos cíclicos (CNG) que es importante para la vista (Craven
y Zagotta, 2006).
La categoría de los canales iónicos intracelulares de moléculas pequeñas
también incluye al canal del Ca2+ sensible a inositol trifosfato (IP3) responsable de la
liberación del Ca2+ desde el retículo endoplásmico y al “receptor” de sulfonilurea
(SUR1) que se asocia con el canal Kir6.2 para regular la K ATP en las células β-
pancreáticas. El canal KATP es el blanco de los fármacos hipoglucemiantes orales como
las sulfonilureas y las meglitinidas (repaglinida y nateglinida) que estimulan la
liberación de la insulina de las células β-pancreáticas y son utilizadas para tratar la
DM2 (Brunton et al., 2019).
El receptor nicotínico de ACh es un ejemplo de un canal iónico activado por
ligando. Las isoformas de este canal se expresan en el SNC, en ganglios autonómicos
y en la unión neuromuscular (UNM). Este canal pentamérico consiste en cuatro
subunidades diferentes (2α, β, δ, ) en la UNM o dos subunidades diferentes (2α, 3β)
en los ganglios autonómicos (Purves et al., 2018).
265
El receptor de ACh nicotínico dependiente de ligando expresado en la unión

neuromuscular del músculo esquelético. El poro está formado por cinco subunidades, cada
una con un gran dominio extracelular y cuatro hélices transmembrana.
Cada subunidad α tiene un sitio de unión de ACh idéntico; las diferentes

composiciones de las otras tres subunidades entre los receptores de unión neuronal y
neuromuscular explican la capacidad de los antagonistas competitivos tales como el
fármaco bromuro de rocuronio para inhibir el receptor en la UNM, sin efecto sobre
Fernández, V. H.
el receptor ganglionar, justamente para proporcionar la relajación muscular
durante la cirugía con efectos secundarios mínimos autonómicos.
La apertura de poro en el canal mide aproximadamente 3 nm, mientras que el
diámetro de un ion Na+ o K+ es sólo de 0,3 nm o menos. Por consiguiente, los canales
iónicos activados por ligando no poseen la exquisita selectividad iónica encontrada en
la mayoría de los canales activados por voltaje, y la activación del receptor nicotínico
ACh permite el paso de ambos iones Na+ y K+; pero principalmente al Na+, por lo cual
producen despolarización de la membrana celular (Hall y Hall, 2021).
Los canales iónicos receptores de potencial transitorio como los canales de
catión TRP, están involucrados en una variedad de procesos sensoriales fisiológicos y
fisiopatológicos, que incluyen la nocicepción, la sensación de calor y frío, la
mecanosensación y la sensación de sustancias químicas como la capsaicina y el
mentol (Brunton et al., 2019).
Partimos del hecho de que el potencial de membrana es el promedio

ponderado de los potenciales de equilibrio dado por las conductancias
respectivas a los iones Na+, K+ y Cl-. En estas circunstancias, la membrana
de todas las células en reposo, en su ambiente iónico normal, se encuentra
polarizada. 266
Si consideramos el axón de una neurona o la unión entre células conectadas entre sí

formando un sincitio funcional, como las células musculares lisas o el miocardio que
están eléctricamente conectadas mediante uniones intercelulares comunicantes
(conexiones comunicantes), puede tener diferentes potenciales de membrana en
distintas ubicaciones.
Si existe un cambio local de permeabilidad, se producirá una corriente de
entrada o salida de la célula y el PMR cambiará en ese sitio, pero en menor medida
en regiones adyacentes. Los cambios en el PMR debidos a las corrientes iónicas a
través de los canales de membrana constituyen una vía de señalización entre células.
Un potencial receptor y un potencial postsinápticos son cambios en el
potencial de membrana de una célula que comparten ciertas características comunes.
Debido a que ambos pueden dar origen a un PA en células excitables,
frecuentemente son llamados “potenciales generadores”. Éstas se caracterizan por:
• Ser respuestas graduadas, cuya amplitud depende de la intensidad del
estímulo.
• Su duración, que pude ser tanta como la duración del estímulo.
Fernández, V. H.
• Poder sumarse, tanto espacial (respuestas a estímulos espacialmente
cercanos) como temporalmente (respuestas a estímulos consecutivos
aplicados en el mismo sitio).
• Ser respuestas locales (la amplitud de la respuesta que se conduce
pasivamente decae con la distancia al sitio donde se originó).
267
Respuesta de un axón a pulsos eléctricos despolarizantes (respuesta local) (Cuenca, 2006).
Por ello, los potenciales receptores y sinápticos son un tipo particular de

respuesta de la membrana celular a un estímulo específico conocida como respuesta
electrotónica, respuesta pasiva o respuesta local.
Cuando se aplica un pulso de corriente en la membrana celular mediante el
ingreso de iones positivos por una pipeta, se movilizan iones a través de la membrana,
pero el potencial eléctrico no cambia de manera instantánea. Dicho cambio ocurre en
un cierto tiempo de manera exponencial con una constante de tiempo tau (τ)
característica, que es el tiempo que se requiere para cambiar a 63% de su valor
final y constituye una propiedad pasiva de la membrana, al obtener el producto
entre la resistencia (R) de la membrana y la capacitancia (C).
=R×C
Recordemos que la propiedad fundamental de un capacitor es almacenar cargas de
signo opuesto en sus dos superficies y el exceso neto de cargas positivas o negativas
de un capacitor (Q) está dado por la fórmula:
Fernández, V. H.
Q = V × C
Donde V es la diferencia de potencial entre ambas caras, y C es la
capacitancia.
Al inicio del proceso, las cargas inyectadas se suman a las cargas almacenadas
anteriormente y que crearon el potencial de membrana original. Luego de un tiempo,
se alcanza el equilibrio cuando la corriente igual a la corriente inyectada está
escapando de regreso el exterior a través de canales de fuga. Una vez que se termina
el impulso, la carga almacenada excesiva escapa a través de los canales y el potencial
de membrana declina de manera exponencial a su valor original.
De ahí es que la constante de tiempo  de estos cambios exponenciales es el
producto de la resistencia R y la capacitancia C de la membrana celular.
Muchas células tienen constantes
de tiempo dentro del rango de 1 a 20 ms,
las cuales limitan la rapidez con la
cual el potencial de membrana puede
cambiar, de aquí la gran importancia
para eventos vitales dado que, por
ejemplo, permite la suma temporal
268
de eventos sinápticos en el SNC, pues
“a mayor , mayor será la duración
del potencial sináptico y mayor la
posibilidad de que otros potenciales sinápticos se superpongan
temporalmente sumándose y desencadenando un potencial de acción
axonal”.
Ahora bien, supongamos que existe una corriente estable prolongada que dura
mucho más tiempo que , habrá un cambio estable del potencial que es de mayor
magnitud en el punto de entrada de la corriente, y disminuye de manera exponencial
con la distancia, con una constante de longitud lambda (λ) o constante de
espacio característica, que “es la distancia que se requiere para que el potencial
disminuya a 37% de su valor en el sitio de inyección”.
Las constantes de longitud típicas para células nerviosas y musculares son de
0,1 a 20 mm. Una célula de 10 μm es aproximadamente isopotencial, pero una célula
de 100 cm de largo requiere un mecanismo de propagación activo para ser capaz de
comunicar actividad eléctrica de un extremo a otro.
Esto ocurre dado que parte de la corriente inyectada escapa de la célula y no
está disponible para despolarizar las regiones adyacentes. La cantidad que escapa
Fernández, V. H.
es proporcional al cambio de voltaje, de modo que la declinación es
exponencial. La constante  depende de la proporción entre las resistencias de
membrana (Rm) y la resistencia del citoplasma axonal o axoplasmática longitudinal
(Ra).
 = √𝑹𝒎/𝑹𝒂
Entonces, cuanto mayor sea la Rm (mayor sea la capa de mielina) y
menor sea la Ra (mayor diámetro del axón), mayor será la propagación
pasiva (o electrotónica) de la variación del potencial de membrana Vm.
A medida que la distancia desde la inyección se incrementa, la amplitud de la
respuesta transitoria disminuye, y el tiempo de aumento se hace más prolongado y
sigmoideo. Por ello, se dice que el potencial electrotónico se conduce con
decremento.
Dado que las sinapsis
están distribuidas en el árbol
dendrítico a diferentes
distancias desde el cuerpo
celular, aquellas más
distantes tendrán menos
269
efecto sobre la actividad de la
célula, la amplitud del efecto
será más baja y su evolución
temporal, más lenta.
Por ello, la propagación pasiva es importante para la propagación del
PA, dado que es el mecanismo de conexión entre la región activa y la región
en reposo adyacente.
Los axones dependen de amplificadores repetidores para propagar el potencial
a distancias más grandes y para ello, usan canales de Na+ dependientes de voltaje.
Cuando las uniones célula-célula permiten el pasaje de iones, éstas pueden
operar eléctricamente como si todas fueran una célula única y los PA se propagan de
una célula a otra gracias a la transmisión pasiva de la despolarización por medio de
las uniones de hendidura como ocurre en el miocardio, músculo liso unitario e incluso
en algunas neuronas en el SNC.
Las propiedades eléctricas pasivas de las células son cruciales en la
señalización eléctrica, ya que determinan las características de los potenciales
electrotónicos (amplitud y curso temporal), así como su conducción desde el sitio de
Fernández, V. H.
generación. También son responsables de la velocidad de propagación de los
potenciales de acción.
270
(A) Organización experimental para examinar el flujo pasivo de corriente eléctrica en un

axón. Un electrodo para el paso de corriente produce una corriente que genera un cambio
subumbral en el potencial de membrana, que se propaga pasivamente a lo largo del axón.
(B) Respuestas del potencial registradas en las posiciones indicadas por los
microelectrodos. Con una distancia creciente desde el sitio de inyección de la corriente, se
atenúa la amplitud del cambio en el potencial a medida que la corriente escapa del axón.
(C) Relación entre la amplitud de las respuestas del potencial y la distancia (Purves et al.,
2018).
A diferencia del PMR, cuyo valor varía según los tipos de células, el PA es
un cambio rápido del potencial de membrana Vm, desde su valor negativo
hacia valores positivos, volviendo a su reposo una vez que el estímulo que le
dio origen se haya terminado.
Este potencial de acción es una señal que se conduce a lo largo de la membrana celular
de una célula excitable, como lo es el axón de una neurona o el sarcolema de una fibra
muscular, a distancias grandes sin perder amplitud.
Fernández, V. H.
En realidad, cualquier cambio transitorio del PMR, sea una despolarización o
hiperpolarización (sin importar su magnitud), puede constituir una señal. Sin
embargo, excepto el PA, todas las señales eléctricas de la membrana pierden amplitud
tras desplazarse distancias cortas por su constante .
Efectivamente, el PA consiste en una inversión breve de la polaridad
(despolarización) de la membrana a la que sigue una restauración rápida de
la polaridad normal (repolarización).
En las neuronas, el
proceso completo dura
alrededor de 2 ms, mientras
que en las células del
músculo esquelético dura
unos 4 ms. Sin embargo, en
las células de los músculos
cardiaco y liso, es más
prolongado siendo entre 200
y 300 ms.
Si registramos el PA
mediante un electrodo 271
intracelular, observaremos
que presenta cinco fases muy
bien definidas.
Fase 1 inicial de prepotencial. No forma parte del PA, aunque sea una
despolarización que dependa de la entrada de Na+, generalmente por canales
dependientes de ligando, dado que un prepotencial no implica un PA asegurado hasta
que alcance el umbral. Sin embargo, es el estímulo inicial para que se produzca el
PA, pues todo PA comienza con un prepotencial.
Este prepotencial, también llamado potencial escalonado, es un potencial de
membrana localizado que se desplaza con cierta lentitud desde el reposo (-90 mV)
hasta el punto denominado “nivel de disparo” o “umbral”. El valor del potencial
umbral varía de célula a célula siendo de unos -60 mV para las MN y las fibras
musculares esqueléticas y cardíacas.
Fase 2 de despolarización rápida. Una vez que se alcanza el valor umbral
de -60 mV, el potencial se dispara rápidamente hasta los +30 mV en menos de 1 ms,
constituyendo así el inicio del PA. En esta etapa se pueden visualizar dos subetapas:
a) La despolarización propiamente dicha desde los -60 mV hasta 0 mV.
Fernández, V. H.
b) La inversión de
potencial que va
desde el 0 hasta los +30
mV, también llamado
sobre disparo.
Toda la fase 2, desde
los -60 mV hasta los +30 mV,
depende de la entrada de Na+
por canales Nav.
Fase 3 de
repolarización. Cuando se
alcanza el potencial de
membrana de +30 mV, la
polaridad de la membrana cae
hacia el 0 mV y continúa
hasta los -90 mV. Esta fase también dura menos de 1 ms y evidencia la inversión de
potencial hasta que alcanza el valor de reposo. Este proceso depende de los canales de
Kv para el K+.
Fase 4 de hiperpolarización. Cuando se alcanza el potencial de -90 mV, 272
sigue ocurriendo un cambio de potencial que sobrepasa los -90 mV y sigue haciéndose
más negativo, pudiéndose alcanzar potenciales de -95 mV hasta los -100 mV. También
depende de los mismos canales de Kv de la fase 3.
Fase 5 de regreso al reposo. Luego de haber alcanzado un potencial de -95 a
-100 mV, el potencial regresa lentamente a los -90 mV hasta que nuevamente se inicie
un nuevo prepotencial. Esta condición puede durar varios milisegundos, antes de
retornar con lentitud hasta el potencial de reposo normal.
Recordemos que el reposo de la membrana depende principalmente de una
cierta permeabilidad de la membrana celular al K+, mediante canales sin compuertas
y que no están regulados por cambios en el voltaje, que son los rectificadores
internos o hacia adentro de potasio (Kir), a la vez que la bomba de Na+/K+-ATPasa
se activó desde el momento en que empezó a entrar Na+, pero solo puede restaurar los
gradientes iniciales, tanto para el Na+ como para el K+, una vez que se han cerrado
los Kv (final de la fase 4).
Las fases de despolarización y repolarización del PA constituyen en conjunto el
potencial en espiga (figuras anteriores) observado en los nervios y músculo
esquelético.
Fernández, V. H.
La duración total del PA en el nervio, es decir, el tiempo que se requiere para
que el potencial de membrana recupere su nivel de reposo, puede ser de varios ms,
aunque la espiga dura no más de 2 ms en el nervio y unos 4 ms en la fibra muscular
esquelética, por lo cual, es el potencial en espiga y no el PA completo (desde el valor
umbral hasta el PMR) lo que en realidad puede denominarse “impulso nervioso” o
“impulso eléctrico” dependiendo del tipo celular implicado.
Tabla 19. Comparación entre los potenciales graduados (electrotónicos) y los potenciales
de acción (PA) en una neurona.
Características Potenciales graduados Potenciales de acción
Se originan principalmente en las Se originan en la zona gatillo y se
Origen
dendritas y en el cuerpo celular. propagan a lo largo del axón.
Canales dependientes de ligandos Canales de Na+ y de K+
Tipos de canales
o accionados mecánicamente. dependientes del voltaje.
Decrementales (no se propagan); Son propagados y permiten la
Conducción permiten la comunicación a corta comunicación a largas distancias.
distancia.
Depende de la intensidad del Del tipo todo o nada; habitualmente
Amplitud (tamaño) estímulo, y varía entre menos de 1 alrededor de 100 mV.
mV y más de 50 mV.
Habitualmente más prolongada, Menor, desde 0,5 hasta 2 ms.
Duración desde varios milisegundos hasta
varios minutos.
Pueden ser hiperpolarizantes Constituidos siempre por una fase
273
(inhiben la generación de un PA) o despolarizante seguida por una fase
Polaridad
despolarizantes (estimulan la repolarizante y el retorno al PMR.
generación de un PA).
No está presente; por lo que Presente, por lo que no se puede
Período refractario
pueden producirse las sumas. producir la suma de los impulsos.
Tomado de Tortora y Derrickson (2018).
Todas las fases del PA, son una consecuencia directa de los cambios de la
permeabilidad (conductancia) al Na+ y K+, que se deben a la activación y la
inactivación de canales regulados, sea por ligandos o por cambios en el
voltaje de membrana.
En las neuronas, por ejemplo, la entrada de Na+ durante el prepotencial a favor de su
gradiente electroquímico, permite que el voltaje de la membrana se haga menos
negativo acercándose al umbral de -60 mV.
Una vez alcanzado dicho potencial los canales de Na + dependientes de voltaje
(Nav) se abren permitiendo una entrada rápida de cargas positivas, con lo cual se
produce la despolarización en el potencial de acción.
Fernández, V. H.
Los Nav poseen dos tipos de compuertas; una que se ubica hacia el lado externo
de la membrana denominada compuerta “m” o compuerta de activación y otra
hacia el lado interno de la membrana llamada compuerta “h” o compuerta de
inactivación.
Representación esquemática de canales de Na+ que circulan a través de diferentes estados

conformacionales durante el PA. Las transiciones entre los estados de reposo, activado e
274
inactivado dependen del potencial y el tiempo de la membrana. La puerta de activación se
muestra como m y la puerta de inactivación como h (Modificado de Katzung, 2019).
Durante el estado de reposo (fase de reposo), estos canales mantienen las

compuertas “m” cerradas y las “h” abiertas. Pero cuando el voltaje, durante el
prepotencial, alcanza el umbral (-60 mV), la compuerta “m” se abre con un retardo de
0,1 a 0,2 ms y el Na+ ingresa rápidamente (corriente de entrada de Na+ o INa ) en +
cantidad suficiente para generar un cambio de potencial (despolarización e inversión

del potencial), pero no suficiente para generar grandes cambios en el gradiente de
concentración, aunque se activen varios cientos de estos Nav3.
Los segmentos sensores de voltaje S4 de los canales de Na+ presentan residuos
de arginina con carga positiva, que al interactuar con el cambio eléctrico producido
por la entrada de Na+, se genera una repulsión eléctrica que provoca la apertura de la
compuerta m y, por ende, del poro del canal por donde ingresan los iones de Na+ y
despolarizan la membrana (Barco, Duque y Barco, 2014).
Esta es la fase de activación del Nav que va desde los -60 mV hasta los +30
mV, donde rápidamente se cierran las compuertas h, en menos de 1 ms. Dado que
3Se estima que un poco más de 50 millones de átomos de Na+ penetran la célula en cada potencial de acción; sin embargo, este
valor es sólo el 0,013% de la concentración de Na+ intracelular (de alrededor de 12 a 14 mM).
Fernández, V. H.
estos canales regulados por voltaje se abren y cierran casi al mismo tiempo, se los
denomina canales Nav rápidos y pueden encontrarse en el axolema de la neurona, el
sarcolema del músculo esquelético y de las fibras miocárdicas (incluidas las del
sistema de conducción cardíaco).
Es importante comprender que la entrada de Na+ es generada por su gran
cantidad de energía potencial (VNa+ = +61 mV) con lo cual trata de alcanzar
rápidamente su equilibrio estático o total, según lo indica la ecuación de Nernst.
Asimismo, la entrada de Na+
neutraliza las cargas negativas en
exceso del lado interno de la
membrana y disminuye la diferencia
de potencial generando así mayor
apertura de la compuerta m de los
demás Nav y, a su vez, mayor entrada
de Na+, dando lugar a un proceso
autorregenerativo a modo de
retroalimentación positiva. En
esta fase aumenta la
conductancia al Na+ hasta que se
275
cierran las compuertas h dando lugar
a la inactivación del canal (fase de
inactivación) a los +30 mV.
La inactivación de los Nav se debe, en buena parte al asa intracelular que
conecta los dominios III y IV (compuerta h), la cual se desplaza para bloquear la boca
interna del poro impidiendo la entrada de más iones de Na+, al invertirse el potencial
de membrana (Barco et al., 2014).
Por su parte, si bien los Kv se activan al mismo tiempo que los Nav, éstos se
abren mucho más lentamente. Los Kv se caracterizan por presentar una sola
compuerta h, o de inactivación, orientada hacia el interior celular y cuando el
prepotencial alcanza el umbral, la compuerta se activa, pero tarda cerca de 1 ms en
abrirse coincidiendo con el cierre de la compuerta h del Nav, dando lugar así a un
aumento en la conductancia al K+ y la salida de este ion (corriente de salida de K+
o IK+) de manera rápida (repolarización) gracias a su energía potencial ganada con
la entrada de cargas positivas del Na+.
Es importante recalcar que la entrada de Na+ aproxima el potencial de
membrana celular Vm al potencial de equilibrio de este ion (Na+), pero
aleja al potencial de membrana celular del potencial de equilibrio del K +
Fernández, V. H.
(VK+). De esta manera, se gasta energía del gradiente para el Na+ durante la
despolarización mientras se gana energía de gradiente para el K + y se favorece así el
proceso de repolarización.
Durante la fase de repolarización, los Nav se mantienen inactivos (compuertas
h cerrados y m abiertas) hasta que se alcance, al menos, un potencial de unos -60 mV
a -70 mV (más del 50% de la repolarización) donde empieza a ocurrir el cambio
conformacional de los canales hacia su reposo (cierre de las compuertas m y apertura
de las compuertas h). Los Nav solo pueden responder a un estímulo supraumbral
(mayores al potencial umbral) cuando se encuentran en estado de reposo.
La hiperpolarización se debe a que la conductancia al K+ sigue siendo alta,
no obstante, la conductancia al Na+ recupera la normalidad.
Un PA sólo se produce si el estímulo es lo suficientemente grande como para

alcanzar y superar el potencial umbral de la célula excitable eléctricamente.
Mientras los Nav se mantengan inactivos, son refractarios, es decir, no son capaces
de responder a los cambios de voltaje de la membrana, por más potente que estos sean,
dado que no pueden cambiar la conformación de sus compuertas.
Desde el inicio de la espiga hasta que se completa casi la mitad de la 276
repolarización, la membrana muestra refractariedad absoluta, conocido como
periodo refractario absoluto (PRA); es decir, ningún estímulo puede inducir una
respuesta, independiente a su intensidad, pero luego de la mitad de la repolarización
y hasta que inicia el retorno al
reposo, la membrana presenta
refractariedad relativa, es decir,
un periodo refractario relativo
(PRR), en el cual un estímulo con
intensidad suficientemente
elevado o supraumbral, puede
inducir otro potencial en espiga.
El periodo refractario
efectivo (PRE) incluye al PRA y
a la fase inicial el PRR. Al final del
PRE, la membrana tiene
capacidad para conducir los PA
que se generan por medios
Fernández, V. H.
fisiológicos. Si la membrana se encuentra en el PRR, los PA son menos amplios y se
conducen con más lentitud.
La presencia de un periodo refractario limita la frecuencia con la cual una
neurona (o una célula muscular) puede generar y propagar el PA; sin embargo, en
estos tipos de células los potenciales pueden sumarse y sobreexcitar la célula
produciendo fatiga sináptica en las neuronas y contracción tetánica en el
músculo esquelético.
Los cambios en la temperatura del medio afectan la velocidad a la cual los
canales de la membrana se abren y cierran. Al disminuir la temperatura, la
pendiente (ascenso) de la fase de despolarización disminuye (pierde inclinación)
debido a que ocurre una apertura más lenta de los Nav. De igual manera, el umbral
se vuelve más alto por efecto de un inicio más lento de la inactivación de los canales
de Na+ y una elevación tardía de la conductancia al K+ (Landowne, 2007).
Un PA se producirá si el cambio del voltaje sobre la membrana celular

produce una despolarización suficiente para activar a los canales Nav, lo
cual sucede al sobrepasar el umbral.
Un estímulo subumbral, produce cambios en la membrana, pero no puede 277
desencadenar un PA porque no alcanza el umbral. Sin embargo, si el estímulo es
suficiente y se genera el PA, el ciclo se completa en su totalidad formando el potencial
en espiga completo siempre que se den las mismas condiciones.
A esta situación se la denomina históricamente “ley del todo o nada”, lo cual
significa, en estas condiciones, que hay PA si se alcanza el umbral o no hay PA
en caso de que no se alcance el umbral.
Sin embrago, la ley de todo o nada no descarta la posibilidad de que cambie la
amplitud del PA si se modifican las condiciones existentes como las concentraciones
iónicas, la temperatura, etc.
Asimismo, un cambio de la intensidad (voltaje y tiempo) del estímulo modifica
la frecuencia con la cual se producen los PA, motivo por los cuales se ha postulado
descartar esta denominación de “Ley de todo o nada” y sustituirlo por “efecto
electrostático”, puesto que brinda una idea más precisa de lo que acontece en las
membranas excitables cuando alcanzan su nivel umbral (Barco et al., 2014).
Fernández, V. H.
El origen del PA, fisiológicamente, siempre se produce a partir de un
estímulo que corresponde al prepotencial, despolarizando la membrana
gracias a las corrientes iónicas en un punto determinado de la membrana.
Cuando la despolarización del área adyacente alcanza el umbral, se desencadena un
PA nuevo en dicha área, el cual viaja a lo largo de la membrana como una onda de
despolarización.
En las neuronas, el prepotencial es generado por un potencial excitatorio
postsináptico (PEPS) en el cual un NT, liberado por una o más neuronas, actúa
sobre un canal ionotrópico, generalmente un canal de Na+ dependiente de
ligando, que abre sus compuertas frente a la unión del NT, con lo cual producen una
entrada de cargas positivas generando una despolarización que puede (o no) alcanzar
el umbral, el cual se encuentra en el cono axonal de la neurona.
Durante el PA, la polaridad de la membrana se elimina y durante un breve
periodo se invierte, dependiendo del tipo de célula excitable eléctricamente. Las
cargas positivas de la membrana delante y detrás del PA fluyen hacia el área de
negatividad.
Al entrar cargas positivas, este flujo disminuye la polaridad de la membrana
por delante produciendo despolarización electrotónica lo cual inicia una respuesta
local y cuando se alcanza el nivel de umbral se produce una respuesta propagada de 278
alta velocidad que, a su vez, produce despolarización electrotónica de la membrana
frente a ella y así sucesivamente.
A este movimiento de alta velocidad del PA a través del axolema se conoce como
“conducción”, siendo en el axón una conducción “ortodrómica”, es decir, desde el
cono axonal a la terminal sináptica. En caso contrario, la conducción sería
“antidrómica”.
Asimismo, dependiendo de que, si estas neuronas son mielinizadas o no, la
velocidad de conducción será mayor o menor.
La mielina es una estructura multilaminar formada por las membranas

plasmáticas que rodean los axones, constituido por un material rico en
lípidos que funcionan como aislantes para la conducción eléctrica.
De todos los lípidos que constituyen la mielina, el más importante es un
glucoesfingolípido llamado galactocerebrósido y también es rica en
esfingomielina, un esfingofosfolípido formado por un aminoalcohol llamado
Fernández, V. H.
esfingosina. Las proteínas de
mielina más importantes en el SNC
son la proteína proteolípida
(PLP) y la proteína básica de
mielina (MBP), mientras que en el
SNP es la proteína cero (P0),
relacionada con la regeneración
axonal (Martínez, 2014).
La mielina es producida por
las células de Schwann
formadoras de mielina (CSFM) en el sistema nervioso periférico (SNP) y por
oligodendrocitos en el SNC (Martínez, 2014).
La vaina de mielina se produce en segmentos, sea por los oligodendrocitos o por
las CSFM, los cuales se dividen alrededor de 1 mm de largo por intervalos pequeños,
donde no hay mielina, denominados nodos o nódulos de Ranvier.
Las fibras nerviosas mielinizadas
tienen una velocidad de conducción mucho
mayor que las no mielinizadas; a su vez,
esta velocidad es mayor cuanto mayor es 279
el diámetro de la fibra nerviosa
mielinizada.
Es importante recordar que las
neuronas no mielinizadas en el SNP se
encuentran envueltos por las células de
Schwann que no forman mielina
(CSNFM) las cuales envainan varios
axones (de calibres menores a 2 mm), cada
uno de los cuales se sitúa sobre una
porción de la membrana plasmática de la
CSNFM (Martínez, 2014).
Respecto a la conducción ortodrómica en el axón, nótese en la figura de la
izquierda, que representa la conducción del PA en un axón amielínico, que cada PA
“inyecta” cargas positivas que se propagan hacia regiones adyacentes, mientras que
la región que acaba de producir un PA es refractaria.
Así, la siguiente región se excita y las compuertas del Nav se abren,
repitiéndose una y otra vez el proceso hasta que no se encuentren más Nav que se
Fernández, V. H.
activen; por eso, segmentos sucesivos del
axón regeneran o “conducen” el PA (Fox,
2019).
La distribución espacial de los
canales iónicos a lo largo del axón tiene
un papel clave en el inicio y regulación del
PA, pues los Nav se encuentran en altas
concentraciones en el cono axonal y los
nódulos de Ranvier de las neuronas
mielinizadas; a diferencia de las no
mielinizadas que se encuentran en todo el
axolema distribuidos uniformemente.
La densidad de canales Nav es de
alrededor de 50 a 75/μm2 en la membrana
del cuerpo celular, 350 a 500/μm2 en el
segmento inicial, menos de 25/μm2 en la
membrana recubierta por mielina, 2.000 a
12.000/μm2 en los nódulos de Ranvier y 20
a 75/μm2 en las terminaciones del axón. A
280
lo largo de los axones de las neuronas no
mielinizadas, el número es cercano a
110/μm2. En muchas neuronas
mielinizadas, los Nav están rodeados por
escasos canales Kv que participan en la repolarización.
De este modo, la conducción representa el flujo de energía eléctrica
(corriente eléctrica) desde el cono axónico hasta el botón sináptico, en un proceso
que repone constantemente la energía perdida, mediante una retroalimentación
positiva. Por ello, un PA no pierde intensidad en todo su trayecto como le ocurre al
prepotencial o potencial escalonado, puesto que una de las propiedades del PA es
que son estereotipados (Costanzo, 2018), es decir, que cada PA normal de un tipo
celular dado parece idéntico, se despolariza al mismo potencial y se repolariza hasta
el mismo potencial de reposo, por lo cual es importante comprender que no es un solo
PA el que se genera, sino una cascada de PA que viajan desde la zona gatillo (cono
axónico) hasta la terminal sináptica del axón.
La conducción en los axones mielinizados depende de un patrón similar de flujo
de corriente explicado anteriormente; sin embargo, la mielina es un aislante efectivo
y el flujo de corriente a través de ésta es despreciable. En estos axones, la
Fernández, V. H.
despolarización “salta” de un nódulo de Ranvier al siguiente, por lo cual la
despolarización en el nódulo activo sirve para despolarizar electrotónicamente el
nódulo que sigue en el trayecto del PA hasta llegar al nivel de activación. Este salto
de la despolarización de un nódulo al otro se llama “conducción saltatoria”.
Esta conducción es muy rápida y permite que los axones mielinizados
conduzcan a una velocidad hasta 50 veces mayor que las fibras amielínicas más
rápidas.
281
La conducción de un impulso nervioso en un axón mielinizado (Fox, 2019).
Recordemos que son dos los parámetros físicos clave que influyen en la
velocidad de conducción del PA en la neurona que son el diámetro, que
condiciona la resistencia del axón (Ra) y la resistencia de la membrana del axón
al escape de iones hacia afuera de la célula condicionada por la presencia de mielina
(Rm), por lo cual cuanto más grande es el diámetro del axón, menor será la Ra y cuanto
más resistente a la pérdida de iones por la membrana, mayor es la Rm, por lo que la
velocidad de conducción del PA por el axón será mayor.
El axón amielínico pierde corriente porque la totalidad de la membrana del
axón está en contacto con el LEC y tiene canales iónicos a través de los cuales puede
escapar dicha corriente, es decir, su Rm es baja, a la vez de que sus diámetros suelen
ser menores que los axones de las neuronas mielinizadas, por lo que también suelen
Fernández, V. H.
tener una Ra mayor. Estos factores hacen que, en general, los axones de la neuronas
amielínicas sean mucho más lentas.
Asimismo, en los axones amielínicos, los canales deben abrirse en todo el
trayecto (lado a lado) a lo largo del axolema para mantener la amplitud del PA,
adicionando otro factor más para la baja velocidad de estos axones respecto a los
mielinizados (Koeppen y Stanton, 2018).
282
Los axones amielínicos muestran conducción continua; los axones mielínicos presentan
conducción saltatoria (Tortora y Derrickson, 2018).
Esta situación es de gran importancia fisiológica, pues las fibras nerviosas

amielínicas en el ser humano, cuyo diámetro es inferior a 2 m, conducen a
velocidades menores a 2 m/s. Esta baja velocidad determinaría que para retirar de
forma refleja el pie cuando se produce un pinchazo al pisar un clavo, por ejemplo, se
necesitarían por lo menos 2 segundos, que el tiempo necesario para transmitir la
información desde el pie a la médula a través de este axón y para que los músculos
reciban una orden de retirada (Koeppen y Stanton, 2018).
Por ello, la vaina de mielina que rodea muchas fibras nerviosas es responsable
de aumentar en gran medida la velocidad de conducción, que supera con mucho la
Fernández, V. H.
observada en las fibras amielínicas del mismo diámetro, pues una fibra mielinizada
de 10 m de diámetro tiene una velocidad de conducción de 50 m/s, mucho más alta
que las no mielinizadas, lo cual permite reflejos rápidos, además de que también es
responsable de que el procesamiento mental sea eficiente, aunque sea complejo.
Tabla. 20. Correlación de los grupos de axones, según se muestra en los registros de
potenciales de acción compuestos, y sus propiedades funcionales.
Clasificación Clasificación de las Diámetro Velocidad
electrofisiológica fibras aferentes de las de
Receptor al que sirve
de los nervios exclusivamente fibras conducción
periféricos (clase/grupo) (mm) (m/s)
Tipo de fibra sensitiva
Husos musculares primarios,
A Ia y Ib 0,13-20 0,80-120
órgano tendinoso de Golgi
Husos musculares
Aβ II 0,16-12 0,35-75 secundarios,
mecanorreceptores cutáneos
Mecanorreceptores cutáneos,
A III 0,11-51 0,15-30 receptores térmicos,
nociceptores
Mecanorreceptores cutáneos,
C IV 0,2-1,5 0,5-2 receptores térmicos,
nociceptores
Tipo de fibra motora
Fibras musculares
A N/A 0,12-20 0,72-120
esqueléticas extrafusales 283
Fibras musculares
A N/A 0,12-8,2 0,12-48
intrafusales
Fibras autónomas
B N/A 0,21-33 0,86-18
preganglionares
Fibras autónomas
C N/A 0,2-2 0,5-2
postganglionares
Modificado de Haines y Mihailoff (2018).
Una característica importante de los PA de los axones mielinizados es que no

tienen un pospotenciales hiperpolarizante importante ni un período refractario
relativo ampliado, porque no cuentan con gran cantidad de canales de K+ en sus
nódulos. Esto aumenta la velocidad a la que estos axones de conducción rápida pueden
disparar; además, muestran una mayor eficiencia metabólica que los amielínicos,
pues la bomba de Na+/K+-ATPasa saca el Na+ que entra y reacumula el K+ que sale de
la célula durante los PA limitada a una pequeña porción de la superficie de membrana
situada en los nódulos de Ranvier.
Por este motivo, muchos menos iones atraviesan una unidad de longitud de
membrana de la fibra y se necesita mucha menos acción de bombeo iónico, y, por tanto,
menos gasto energético, para mantener los gradientes.
Fernández, V. H.
Cuando se destruye o se daña la mielina o la fibra nerviosa, la capacidad de
los nervios para conducir impulsos eléctricos desde y hacia el cerebro se ve
afectada, con lo que aparecen distintos síntomas, como ocurre en la
esclerosis múltiple (EM).
Las enfermedades desmielinizantes consisten en procesos que afectan
directamente a la mielina. Un ejemplo importante es la Esclerosis Múltiple (EM) la
cual constituye una de las causas más frecuentes de discapacidad neurológica en
adultos jóvenes por alteración de la mielina en el SNC.
Es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del SNC que principalmente
afecta a adultos jóvenes, probablemente por alteraciones en el sistema inmunológico
que afectan a la mielina.
Caracterizada por exacerbaciones y remisiones, la EM es una causa importante
de discapacidad crónica en adultos jóvenes y su pronóstico varía. La EM puede
progresar de manera rápida, inhabilitar al paciente en la edad adulta temprana o
causar su muerte unos meses después del inicio. Sin embargo, el 70% de los pacientes
284
llevan una vida activa y productiva con remisiones prolongadas (Stewart, 2018).
Los primeros síntomas se manifiestan entre las edades de 20 y 40 años, (la edad
promedio de aparición es de 27 años), pero el diagnóstico suele ocurrir más tarde. Esto
se debe, tanto a la naturaleza transitoria de la enfermedad como a la ausencia de una
prueba diagnóstica específica. En general, la incidencia es mayor en mujeres que en
varones.
Las pruebas sugieren que la activación de los linfocitos T frente a los antígenos
de la mielina, axones y oligodendrocitos desencadena una cascada inmunitaria. El
reclutamiento de células inflamatorias y la liberación local de linfocinas y citocinas
causan daño a la mielina y el axón subyacente. Se presenta pérdida de fibras nerviosas
y desmielinización del axón en parches a lo largo del SNC. La vaina de mielina dañada
no puede actuar de forma normal y la pérdida parcial o dispersión del PA causa
disfunción neurológica.
Los signos y síntomas más comunes al comienzo de la EM son debilidad de una
o más extremidades, pérdida visual, parestesias4, diplopía5, vértigo6, trastorno del
4 El término parestesia se refiere a una sensación de quemadura o de pinchazos que se suele sentir en las manos, brazos, piernas
o pies y a veces en otras partes del cuerpo. La sensación, que se presenta sin previo aviso, por lo general no causa dolor, sino
que se describe como un hormigueo o adormecimiento, como que algo le caminara por la piel o como picazón.
5 La diplopía es la percepción de dos imágenes de un único objeto (visión doble).
6 El vértigo es una sensación aparente (ilusoria) de giro o movimiento, en la que la persona siente que gira o se mueve o que el
mundo está girando en torno a ella. Puede estar asociado con trastornos del oído interno, nervio vestibular, tronco cerebral o
de la corteza cerebral. No se debe confundir con el mareo que es un trastorno del equilibrio, generalmente no relacionado con
las causas anteriores.
Fernández, V. H.
equilibrio, disfagia7, incontinencia urinaria, polaquiuria8, urgencia e infecciones
frecuentes de vías urinarias, también evacuación fecal involuntaria o estreñimiento.
285
Daño por destrucción en la vaina de mielina (Stewart, 2018).
7 La disfagia es la dificultad para deglutir los alimentos, sólidos, líquidos o incluso, la saliva.
8 La polaquiuria es la necesidad de orinar muchas veces durante el día o la noche (nocturia), pero en volúmenes normales o
inferiores a lo normal. La polaquiuria puede estar acompañada por una sensación de necesidad urgente de orinar (tenesmo
vesical). No se debe confundir con la poliuria, que es la diuresis mayor a los 3 L/24 horas.
Fernández, V. H.
El diagnóstico de la EM requiere pruebas de dos o más ataques neurológicos,
pero son útiles la resonancia magnética nuclear (RMN) que revela placas o
cicatrización de EM. La punción lumbar muestra elevación de inmunoglobulinas
IgG y presencia de bandas oligoclonales en el 90-95% de las personas con EM. Los
estudios de potenciales evocados (visual, del tronco encefálico, auditivo y
somatosensorial) revelan conducción lenta de los impulsos nerviosos en la mayoría de
los pacientes. Los análisis sanguíneos descartan otras afecciones (Stewart, 2018).
El objetivo del tratamiento es triple, orientado al alivio de la exacerbación
aguda, regulación del proceso patológico y resolución de los signos y síntomas
relacionados con medicamentos inmunomoduladores e inmunosupresores como
Metilprednisolona, Natalizumab, Interferones β-1b y β-1a y glatirámero.
También miorrelajantes como el baclofeno y fisioterapia.
Es posible registrar el PA con microelectrodos sin penetrar en el axón,

colocando dos electrodos separados sobre su superficie y comparando la
carga eléctrica en cada punto.
Un electrodo localizado en un punto en el que existe un PA será negativo en
comparación con el electrodo en el que no exista un PA como vimos respecto a la
diferencia entre axones mielínicos y 286
amielínicos.
Conforme se conduce el PA hacia el
segundo electrodo, la polaridad del
registro se invierte. Esta técnica se utiliza
en clínica para valorar la función
nerviosa.
Los nervios periféricos y muchas
vías centrales contienen una población de
axones de diversos diámetros,
mielinizados y amielínicos; en
consecuencia, los PA circulan a distinta
velocidad por los axones individuales, y
por esto el registro de este nervio con un
electrodo externo no muestra un pico
único sincrónico, sino que presenta una
serie de picos que varían en cuanto a su
duración (según la velocidad de
Fernández, V. H.
conducción de los grupos de axones) y tamaño (según el número de axones dentro de
cada grupo de velocidad).
Esto se denomina “PA compuesto” y su forma concreta es característica de la
población de axones de cada nervio (como se observa en la figura siguiente).
La utilidad clínica de estos registros radica en que permiten mostrar la
disfunción de un grupo concreto de axones asociados con una función específica en
determinadas afecciones, además de que se trata de una técnica no invasiva que se
puede realizar con electrodos sobre la superficie de la piel (ver tabla 20).
Los PA también pueden desencadenarse con fines experimentales o clínicos

mediante un par de electrodos de estimulación o pueden producirse
accidentalmente en el hogar con severas consecuencias.
En ciertos casos, pueden utilizarse electrodos bipolares (positivos y negativos)
en puntos extracelulares, por lo general sobre la superficie de la piel. Cuando la
corriente pasa a través de los electrodos, la parte del nervio que se ubica debajo el
cátodo se excita y la región del nervio que se ubica bajo el ánodo se hiperpolariza.
En los electrodos, la corriente es conducida por electrones, mientras que, en los
tejidos, la corriente es conducida por aniones y cationes. La dirección de la corriente 287
corresponde por convención a la dirección en que fluyen los iones positivos.
Cuando los electrones de estimulación se movilizan, los aniones y los cationes
comienzan a fluir siguiendo el campo eléctrico que se establece entre los electrodos.
En un inicio, los iones no tienen capacidad para fluir a través de la membrana
en los puntos en que el campo eléctrico la interseca. Estas corrientes iónicas se
denominan corrientes capacitadoras. Justo por debajo del cátodo, los aniones
extracelulares que fluyen alejándose del mismo se alinean sobre la superficie externa
de la membrana, en tanto los cationes axoplásmicos que fluyen hacia el cátodo se
adhieren a la superficie interna de la membrana.
Estos eventos generan un cambio del potencial de la membrana, que se
denomina potencial electrotónico. El potencial que se desarrolla bajo el cátodo se
denomina potencial catelectrotónico, en tanto el que se desarrolla bajo el ánodo se
denomina potencial anelectrotónico. Cuando los electrodos se retiran, los
potenciales electrotónicos desaparecen de manera rápida.
Por su parte, si una persona entra en contacto con un voltaje eléctrico intenso,
como la corriente alterna de baja frecuencia que existe en los hogares (50 a 60 Hz) y
en una situación de baja resistencia (pies descalzos, bañera, etc.), se produce un riesgo
Fernández, V. H.
elevado para la estimulación cardíaca desencadenando una fibrilación cardíaca y la
muerte del individuo en el fenómeno de electrocución.
Por su parte, la corriente continua actúa como estímulo sólo cuando se
enciende o apaga, mientras que la corriente alterna de alta frecuencia (mayor a
15 kHz) no puede ya despolarizar, por lo que sólo calienta el tejido, efecto útil a nivel
terapéutico y base de la diatermia.
La diatermia utiliza una corriente alterna de frecuencia superior a 100 KHz,
denominado también como radiofrecuencia o Terapia capacitiva resistiva
(TECAR) y se caracteriza por generar efecto térmico en los tejidos que atraviesa,
utilizándose para acelerar el metabolismo tisular, aumentar la vascularización por
vasodilatación, producir miorrelajación y disminuir indirectamente el dolor
localizado, principalmente en tratamientos fisioterápicos y estéticos.
Cuando un estímulo despolariza la membrana lentamente hasta el umbral,

en varias ocasiones, el PA no puede desencadenarse dado que se produce
una “acomodación” de la membrana, debido a la inactivación de los Nav.
Cuando la membrana se despolariza, tanto los canales de Na+ como los de K+ se
activan (se abren). Si la despolarización es lenta, se abren cada vez más canales de 288
Na+, pero rápidamente sufren inactivación (se cierran las compuertas h) porque se le
da suficiente tiempo para ello.
Para el momento en que el potencial alcanza el nivel de disparo, la mayor parte
de los canales de Na+ se encuentra inactivados, en tanto los canales de K+ se abren y
permanecen así mientras la membrana permanece despolarizada. De esta manera,
no ocurre una despolarización rápida con una espiga.
Como vimos anteriormente, un ejemplo de este fenómeno ocurre cuando se
produce un aumento lento y sostenido del K+ en el LEC (hiperkalemia o
hiperpotasemia), ya sea localmente o de manera generalizada.
Este fenómeno genera una situación bifásica, ya que al inicio se acerca el PMR
al umbral haciendo que la membrana sea más fácil de estimular (etapa de alta
excitabilidad), pero a medida que se producen los PA el K + se ve impedido de salir de
la célula para la repolarización, llevando a un nuevo PMR más cerca del umbral y con
los Nav inactivados, lo cual lleva a mayor resistencia para la despolarización normal
y, por ende, a una caída de la estimulación (etapa de baja excitabilidad) con debilidad
muscular y arritmias cardíacas, con lo cual los PA decaen hasta que el tejido deja de
excitarse y sobreviene la muerte, principalmente por el paro cardíaco antes que el
paro respiratorio, dado que el corazón es más sensible a estos cambios.
Fernández, V. H.
Cambios en la composición iónica del LEC, como en la calcemia, tienen

efectos sobre los distintos tejidos excitable.
Los cambios iónicos producen efectos importantes sobre los potenciales de membrana
y afectan a los PA. Un ejemplo observado previamente era el del potasio.
Otro ejemplo, es el Ca+2 el cual es un ion predominantemente extracelular,
siendo su concentración celular interna de aproximadamente 10-7 mol/L, mientras que
en el extracelular es del orden de 10-3 mol/L.
El calcio es necesario para la contracción muscular cardíaca, la transmisión del
impulso nervioso, la secreción hormonal, la coagulación, la división y la motilidad
celular, etc. Su concentración sérica incluye la fracción de calcio unido a proteínas
(fundamentalmente a la albúmina) y el calcio iónico (libre), que representa
aproximadamente el 50% del calcio total y que es el fisiológicamente activo.
La concentración plasmática normal de calcio total está comprendida
entre 8,5 y 10,5 mg/dl (2,1 a 2,6 mmol/l) y prácticamente no varía con la edad
durante la infancia y la adolescencia. Las concentraciones normales de calcio
iónico están entre 4,4 y 5,2 mg/dl (1,1-1,3 mmol/l), y sus alteraciones en el LEC
tienen un efecto importante sobre el nivel de voltaje al que se activan los Nav. 289
En general, y de forma muy aproximada si no hay alteraciones del pH, para cada
aumento o descenso de 1 g/dl de la albúmina sérica sobre el valor normal, el calcio
sérico aumenta o disminuye 0,8 mg/dl. Una de las fórmulas clínicas para el cálculo del
calcio total corregido en función de las proteínas totales y expresando el calcio en
mg/dL y las proteínas totales en g/dL, es:
Ca total corregido = Ca total observado − [0,5 (proteínas totales − 7,5)]
La hipocalcemia se define como una concentración de calcio sérico inferior a
8,5 mg/dl, siendo un valor crítico cifras inferiores a 6 mg/dl. Ante una cifra baja de
calcemia debe determinarse el calcio iónico o realizar la corrección del calcio en
función de las proteínas para descartar pseudohipocalcemia, relativamente frecuente
en pacientes hospitalizados crónicos por hipoalbuminemia coexistente (Prieto y Yuste,
2019).
En esta condición de iones Ca+2 bajos, los Nav se activan (abren) mucho más
rápidos y la fibra nerviosa se hace muy excitable; a veces descargando de manera
repetitiva sin provocación importante en lugar de permanecer en su estado de reposo.
De hecho, es necesario que la concentración del ion calcio disminuya cerca de un 50%
por debajo de su concentración normal, para que se produzca la descarga espontánea
Fernández, V. H.
en algunos nervios periféricos, produciendo con frecuencia “tetania” muscular, que
puede ser mortal por la parálisis tetánica de los músculos respiratorios.
Habitualmente, los síntomas suelen aparecer cuando el Ca iónico disminuye
por debajo de 2,5 mg/dl (0,63 mmol/l), equivalente a una calcemia inferior a 7 mg/dl.
El mecanismo por el cual los iones Ca+2 afectan a los Nav es debido a que estos
iones normalmente son atraídos hacia el poro por las fuertes cargas negativas en su
interior, pero como son más grandes que el Na+, no pueden ingresar por el canal y
quedan en la zona externa de la membrana unidos electroestáticamente a la superficie
del Nav funcionando como estabilizadores de membrana (Hall y Hall, 2021).
Entonces, cuando existe hipocalcemia, hay menos iones positivos estabilizando
la membrana alrededor de los Nav y estos atraen con mayor fuerza al Na+ haciendo a
la membrana mucho más excitable, debido a que se afecta el umbral acercándose este
al PMR; es decir, el umbral se hace más negativo, por lo cual, pequeños estímulos
permiten que el potencial alcance el umbral rápidamente generando un PA o serie de
ellos.
Por su parte, la hipercalcemia es definida por cifras superiores a 10,5 mg/dL,
siendo valores críticos los superiores a 16 mg/dL. Este exceso de Ca+2 extracelular
producirá mayor unión a la membrana sobre los Nav, disminuyendo la atracción de
éstos al Na+ y, por ende, lo hacen menos excitable, pues alejan el umbral del PMR 290
haciéndolo menos negativo (se acerca el umbral a 0 mV), sin alterar el PMR. Esto
puede producir debilidad muscular y parálisis según el nivel de calcemia.
En la naturaleza existen diversas toxinas capaces de interactuar con los

canales de la membrana celular produciendo alteraciones significativas en
el PA.
El Nav es un canal afectado por compuestos heterocíclicos como la tetrodotoxina
(TTX) del pez globo y la saxitoxina (STX) producida por dinoflagelados y diatomeas.
El dinoflagelado Gonyaulax catenella, junto con otros, son microalgas
productoras de STX que son ingeridas por organismos marinos, principalmente
moluscos bivalvos (almeja, ostra, mejillón, etc.), pero también cangrejos y peces
comedores de plancton que, a su vez, son consumidos por el ser humano.
Los moluscos no son afectados por la STX, pero si las personas ingieren a los
animales contaminados sufrirán sus efectos. Dicha toxina ataca, principalmente, al
sistema nervioso, pues al bloquear los Nav producen su inactivación.
Fernández, V. H.
La sintomatología puede ser tan leve como adormecimiento de labios hasta muy
grave como la muerte por falla ventilatoria. El diagnóstico debe realizarse
clínicamente y corroborando la toxina por medio de un bioensayo en ratón o el
aislamiento en los organismos productores. No existe antídoto alguno, el tratamiento
es sintomático enfocado a mantener la mecánica ventilatoria (Hernández y Gárate,
2006).
Asimismo, los Nav también son afectados por la TTX producida por las
bacterias en las vísceras del pez globo, uno de los platillos más exquisitos y exóticos
que se consumen principalmente en Japón, pero también en otros países.
La TTX bloquea los Nav de las células nerviosas y musculares, produciendo
insensibilidad nerviosa y parálisis muscular ocasionando la muerte con una dosis letal
mínima de 0,02 mg/kg de peso corporal. De 10 minutos a 3 horas después de haber
ingerido el alimento con TTX, usualmente se presentan los síntomas como
adormecimiento de lengua y boca, vómito, sensación de ligereza, mareo y debilidad,
minutos después comienza a haber hipersalivación, diaforesis, dolor de pecho,
disfagia, afonía, dificultad para hablar y deglutir, convulsiones, hipotensión,
sensación de quemazón general, bradicardia, perdida de reflejo pupilar, ataxia,
cefalea, dolor abdominal, diarrea y parálisis musculares.
291
Al comenzar la parálisis se manifiesta el shock cardiovascular y el paro
respiratorio, llegando a la muerte de 6 a 24 horas después de la intoxicación. No
existe antídoto para la TTX (Field, Calderón y Seijo, 2009).
Otra toxina de este grupo es la toxina polipeptídica µ-conotoxina, producida
por el cono marino Conus geographus. También bloquea el poro del Nav, impidiendo
el paso de iones de Na+ al momento en que se activan, uniéndose desde el lado
extracelular. Esto produce una disminución en la descarga de PA lo cual puede derivar
en parálisis muscular e incluso la muerte por asfixia.
Toxinas liposolubles que incluyen a los alcaloides como la aconitina (de
plantas del género Aconitum) y batracotoxina9 (BTX) de la piel de la rana del género
Phyllobates (Phyllobates terribilis o rana dorada venenosa) también afectan a los
Nav, pero producen activación persistente de estos canales, lo cual conduce a la
despolarización de la membrana neuronal, bloqueando la inactivación del canal,
desplazan la dependencia de voltaje de la activación a valores más negativos y, al
parecer, reducen la selectividad iónica del canal.
Se ha propuesto que estas toxinas se unen preferencialmente a la conformación
activada del canal dejándolo en el estado abierto. Sin embargo, la BTX puede actuar
9No hay que confundir a la BTX con la bufotenina, un alcaloide con efectos alucinógenos, derivado de la serotonina y producida
por sapos del género Bufo como Bufo marinus. Esta toxina no actúa sobre los Nav.
Fernández, V. H.
desde cualquier lado de la membrana, lo cual sugiere que su sitio de unión pudiera
estar ubicado en los segmentos del canal que atraviesan la membrana celular (Los
indígenas de Colombia empleaban esta sustancia para envenenar sus flechas).
También las toxinas polipeptídicas purificadas a partir de los venenos de
escorpiones norafricanos (α-escorpiotoxinas), anémonas marinas, algunas especias
de araña y, al menos de una avispa, bloquean o enlentecen la inactivación del canal
y, por tanto, prolongan la duración del PA en el músculo y en las neuronas al unirse
a porciones extracelulares del canal activado.
Otras β-escorpiotoxinas, como las del Tityus serrulatus, desplaza el umbral
a valores más negativos (acerca el umbral al PMR), induciendo actividad neuronal
espontánea. La picadura de escorpión produce intenso dolor local y en pocos casos
signos sistémicos; sin embargo, en el envenenamiento sistémico todos los síntomas del
envenenamiento severo se deben a la estimulación del sistema nervioso periférico, en
especial a alteraciones en el SNA con la aparición de la “tormenta autonómica”
dada la desregulación simpática y parasimpática con la consecuente liberación
desorganizada de catecolaminas y acetilcolina.
Muchos fármacos de uso habitual en clínica, actúan sobre los fenómenos

eléctricos de membrana de las células excitables. 292
La percepción de dolor, llamada nocicepción, puede ser disminuida o impedida

por fármacos que actúan en la periferia como los anestésicos locales, así como
analgésicos de acción central y anestésicos generales.
El dolor es mediado por receptores de las terminaciones nerviosas en tejidos
periféricos y transmitido al SNC por fibras aferentes primarias con relevo en fibras
aferentes secundarias en dirección al cerebro.
La transmisión puede disminuirse por fármacos que actúan sobre diferentes
receptores de NT, o evitarse por completo por el bloqueo de los canales Nav necesarios
para la conducción en axones de neuronas aferentes dentro o fuera de la columna
vertebral.
Algunos ejemplos de esas sustancias son la procaína, tetracaína y lidocaína,
que pueden utilizarse para producir anestesia en la piel para suturar una herida, en
la boca durante un arreglo dental o en la región inferior del cuerpo durante el parto.
Los impulsos nerviosos no pueden propagarse a través de la región bloqueada, por lo
que las señales de dolor no llegan al SNC. Además, los anestésicos locales afectan a
las neuronas con axones con menor diámetro, por lo cual disminuye la sensibilidad,
pero no se afectan en gran medida las MN.
Fernández, V. H.
También los Nav y otros canales regulados a nivel del corazón, son blancos de
muchos fármacos para tratar arritmias cardíacas. Por ejemplo, los antagonistas de los
canales del Ca2+ como nifedipina, diltiazem y verapamilo son vasodilatadores
eficaces y se usan ampliamente para tratar la hipertensión, angina de pecho y ciertas
arritmias cardiacas (Brunton et al., 2019).
El enfriamiento localizado de un nervio también puede producir un efecto
anestésico, ya que los impulsos se propagan a través de los axones con una velocidad
menor cuando éstos se enfrían. La aplicación de hielo sobre una herida puede reducir
el dolor, como consecuencia del bloqueo parcial de la propagación de las sensaciones
dolorosas a través de los axones.
También existen sustancias que afectan otros canales iónicos como el
tetraetilamonio (TEA), sustancia química que bloquea los canales de Kv retrasando
la recuperación del potencial de reposo tras la fase ascendente del PA, porque
disminuye la IK (corriente de salida de potasio).
Se lo utilizó brevemente en aplicaciones clínicas antes de ser abandonado por
ser demasiado peligroso porque puede conducir a parálisis y muerte por asfixia con
efectos similares a los del curare. Esta sustancia se encuentra en forma de sales
(como el cloruro de tetraetilamonio que es muy tóxico), el cual es de uso en la industria
y las intoxicaciones pueden sobrevenir por el consumo accidental del mismo. 293
Fernández, V. H.
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295
Fernández, V. H.
SECCIÓN I
Fisiología
Capítulo 7
Comunicación intercelular
y señalización intracelular
1. Describe y clasifica los diferentes tipos de mecanismos de comunicación
intercelular.
2. Define sinapsis y comprende la diferencia entre los diferentes tipos.
3. Reconoce las estructuras que conforman una sinapsis química típica.
4. Describe los pasos de una sinapsis química típica.
5. Describe las características de diferentes mensajeros químicos.
6. Explica los mecanismos moleculares de la secreción de los
neurotransmisores.
7. Explica la interacción de los mensajeros químicos con sus receptores.
8. Reconoce y explica las diferencias de potenciales postsinápticos excitatorios
e inhibitorios, y su importancia fisiológica.
9. Comprende la integración de información y la activación repetitiva en
neuronas, y el concepto de la inhibición presináptica.
10. Reconoce y explica los mecanismos de transducción de señales intracelular
(segundos mensajeros) y su importancia fisiológica y clínica.
Capítulo 7  Transducción de las señales
Comunicación intercelular y señalización intracelular
“Ninguna célula vive aislada”

Harvey Lodish et al. (2018)
El cuerpo humano adulto está constituido por

alrededor de 70 a 100 billones de células; sin
embargo, éstas deben funcionar como una sola
unidad según su estructura y los procesos
necesarios para tales fines. Para ello, deben
mantener una “comunicación” estrecha unas
con otras de manera tal que la información sea
clara y no se distorsione y causen defectos
funcionales que, en muchos casos, pueden ser
graves.
Sorprendentemente, existen sólo dos tipos básicos de señales fisiológicas que
son las señales eléctricas y las señales químicas.
296
Las señales eléctricas son cambios en el potencial de membrana, mientras
que las señales químicas son moléculas secretadas por las células en el LEC.
Las señales químicas son responsables de la mayor parte de la comunicación
del organismo y las células que reciben tales señales se denominan células diana o
células blanco.
Los diferentes mecanismos que ocurren en este sentido, constituyen uno de los
eventos fundamentales de los procesos celulares que es la excitabilidad, donde una
célula excitable reacciona frente a un estímulo con cambios en las propiedades de
su membrana y efectos a corto o largo plazo en ellas.
Los tejidos utilizan al menos cuatro formas básicas para la comunicación
intercelular:
1) Uniones de hendidura o comunicantes: permiten el pasaje de señales
directamente entre el citoplasma de una célula a otra, las cuales pueden ser
químicas o eléctricas mediante canales conectores (conexones); por ejemplo, la
sinapsis eléctrica.
Fernández, V. H.
2) Señales dependientes del contacto: ocurren cuando las moléculas en las
membranas de una célula, se unen a las moléculas de superficie de la
membrana de otra célula; por ejemplo, la sinapsis inmunológica.
3) Comunicaciones locales mediante sustancias químicas: mensajeros
químicos que difunden a través del LEC desde una célula a otra cercana; por
ejemplo, la sinapsis neurona-neurona, comunicación paracrina y autocrina.
4) Comunicaciones a larga distancias: mediante una combinación de señales
eléctricas transportadas por nervios y señales químicas transportadas por la
sangre; por ejemplo, neurohormonas que actúan en órganos blancos. Las
hormonas, en general, trabajan de esta manera.
Las células se comunican mediante la liberación de moléculas transmisoras

de señales extracelulares como citocinas, factores de crecimiento, hormonas
y NT, que se unen a proteínas receptoras localizadas en la membrana
plasmática, el citoplasma o el núcleo celular.
La señal emitida por las células se traduce en la activación, o inactivación, de uno o
más mensajeros intercelulares mediante la interacción con los receptores que, a su
vez, interaccionan con diversas proteínas transmisoras de señales intracelulares,
como kinasas, fosfatasas y proteínas ligadoras de GTP (proteínas G). 297
Estas proteínas transmisoras de señales interaccionan con ciertas proteínas
diana modulando así la actividad celular. Las proteínas diana pueden ser ionóforos y
otras proteínas de transporte, enzimas metabólicas, proteínas del citoesqueleto,
proteínas reguladoras de genes y proteínas del ciclo celular, entre otros.
Las vías de transmisión de señales se caracterizan por tener múltiples pasos
jerárquicos, amplificar la respuesta por la unión entre la sustancia y el receptor,
activar múltiples vías y regular múltiples funciones celulares.
Las diferentes células del organismo liberan cientos de moléculas diferentes
transmisoras de señales que incluyen péptidos (oxitocina), proteínas (insulina),
catecolaminas (adrenalina), hormonas esteroideas (estrógenos), yodotironinas
(hormonas tiroideas), eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos) y
otras moléculas pequeñas, como aminoácidos (glicina), nucleótidos (ADP), iones (Ca2+)
y gases (óxido nítrico - ON y CO2), hacia el espacio extracelular mediante procesos
como la exocitosis o procesos de difusión.
La secreción de las moléculas transmisoras de señales es específica de un tipo
celular en particular; por ejemplo, las células β-pancreáticas secretan solo insulina,
que regula la captación de glucosa por las células; mientras que otras células pueden
Fernández, V. H.
liberar varios tipos de sustancia, por ejemplo, los macrófagos que liberan citocinas,
interleucinas y factores de crecimiento.
Por su parte, la capacidad de una célula para responder ante una molécula de
transmisión de señales específica depende de la expresión de receptores que
permiten la unión a sus ligando con cierta afinidad y especificidad; y pueden
encontrase en la membrana plasmática, el citosol o el núcleo celular.
Las moléculas transmisoras de señales pueden actuar a corta o a larga
distancia y pueden necesitar el contacto directo intercelular o una proximidad muy
estrecha entre las células.
En la comunicación directa mediante uniones comunicantes (gap
junctions) ciertos canales unen entre sí las células adyacentes y están formadas por
proteínas de la membrana llamadas conexinas, que constituyen estructuras
denominadas conexones (figura).
298
Fernández, V. H.
Estos conexones forman canales que permiten a los iones y las pequeñas
moléculas pasar directamente de una célula a la otra. El movimiento de los iones a
través de las uniones comunicantes se acopla eléctricamente a las células, de forma
que las señales eléctricas en una célula se transmiten de forma directa a las células
vecinas conformando el fenómeno conocido como sinapsis eléctrica. Por ejemplo, las
uniones comunicantes localizadas en el miocardio y los músculos lisos de órganos
internos (por ejemplo, intestinos y vasos sanguíneos), provocan que las células
musculares se contraigan como una unidad, es decir, las células se contraigan al
mismo tiempo conformando un sincitio funcional.
El movimiento de pequeñas moléculas mediante uniones comunicantes se
acopla metabólicamente a las células, de forma que una célula puede proporcionar los
nutrientes necesarios a otras células, como ocurre en ciertas células óseas distantes
del torrente sanguíneo.
Asimismo, se encuentran uniones comunicantes en algunas glándulas, y entre
algunas neuronas del cerebro y la retina, donde funcionan en comunicación.
La transmisión de señales dependiente
del contacto directo también es importante
durante el desarrollo y en las respuestas
inmunitarias, pero no por uniones 299
comunicantes, sino mediante proteínas de
membrana superficiales, en el proceso conocido
como sinapsis inmunológica (grafico de la
derecha).
En la comunicación indirecta mediante
mensajeros químicos, las células producen y
liberan ligandos, es decir, moléculas que se
enlazan con las proteínas de forma reversible.
La comunicación mediante mensajeros químicos se produce cuando una célula
libera una sustancia química en el LEC, generalmente por secreción, el cual actúa
sobre otra, denominada la célula diana, respondiendo al mensajero porque presenta
determinadas proteínas receptoras que reconocen de forma específica el mensajero
y se unen a él, desencadenando una respuesta en la célula diana mediante una gran
variedad de mecanismos denominados en su conjunto transducción de señales.
En términos generales, la intensidad de la respuesta de la célula diana
aumenta a medida que aumenta el número de receptores activados. Este número
depende tanto de la concentración del mensajero en el LEC como de la concentración
de receptores en la célula diana.
Fernández, V. H.
Las sustancias químicas paracrinas son
aquellas que se comunican con las células
vecinas. La célula diana debe estar lo
suficientemente cerca para que, una vez que se
secrete en el LEC, pueda alcanzarla mediante
difusión simple (figura de la derecha).
Entre las sustancias paracrinas,
normalmente se incluyen los factores de
crecimiento, los factores de coagulación y
las citocinas. Los factores de crecimiento son
proteínas que estimulan la proliferación y la
diferenciación de las células. Los factores de
coagulación son proteínas que estimulan la
formación de coágulos sanguíneos al formar proteínas activadas en el sitio de lesión.
Las citocinas son péptidos, normalmente liberados a partir de células
inmunológicas, que intervienen en la coordinación de las defensas del organismo
contra las infecciones.
Aunque la mayoría de las citocinas funcionan como paracrinas, otras viajan en
el torrente sanguíneo hasta células diana distantes y trabajan más como las 300
hormonas.
Un ejemplo de un mensajero paracrino es la histamina, una sustancia química
importante en las reacciones alérgicas y la inflamación, que se secreta de los
mastocitos y otras células, repartidos por todo el organismo. Durante las reacciones
alérgicas, la histamina es responsable de la rinorrea y los ojos rojos y llorosos
asociados a este proceso.
La liberación de histamina por parte de los mastocitos como respuesta a las
infecciones bacterianas y a varias formas de daños en los tejidos forma parte de una
respuesta compleja denominada inflamación, caracterizada, en parte, por el
enrojecimiento y la tumefacción (edema localizado o hinchazón). En la inflamación, la
histamina aumenta el flujo sanguíneo en los tejidos afectados (produciendo
enrojecimiento) y provoca que el líquido plasmático de la sangre se fugue de los vasos
sanguíneos hacia el tejido lesionado arrastrando diversas sustancias que actuarán en
la defensa, pero, además, produciendo tumefacción.
Por su parte, las sustancias autocrinas son una subclase de sustancias
paracrinas que actúan en la misma célula que las secretó. Por tanto, la célula
secretora es también la célula diana y regulan su propia secreción.
Fernández, V. H.
Las hormonas son sustancias químicas
liberadas por las glándulas endocrinas
(ocasionalmente otro tipo de tejido) al LEC,
desde donde se pueden difundir por la sangre
(figura de la derecha), y viajar por el torrente
sanguíneo hasta sus células diana, que pueden
estar distantes del lugar donde se libera la
hormona.
El torrente sanguíneo distribuye una
hormona a casi todas las células del organismo,
pero solo las células que poseen receptores
específicos para ella son capaces de responder y,
por tanto, servir de células diana. Un ejemplo
de hormona es el glucagón, que se secreta de las células -pancreáticas y actúa en
las células hepáticas, por ejemplo, para liberar glucosa a la sangre.
Una clase especial de hormonas, denominadas neurohormonas, son
segregadas por una clase especial de neuronas denominas células neurosecretoras
por medio de un mecanismo similar al de la liberación de NT.
Al igual que las hormonas segregadas por las glándulas endocrinas, las 301
neurohormonas se liberan en el líquido intersticial y después difunden por la sangre,
que las distribuye a las células diana de todo el organismo.
Un ejemplo de neurohormona es la vasopresina o ADH (hormona
antidiurética), sintetizada por las células neurosecretoras que se originan en los NSO
y NPV del hipotálamo, como vimos en capítulos anteriores.
Resulta importante reparar en que un mensajero químico puede enmarcarse en
más de una de estas clases funcionales, por ejemplo, la serotonina o 5-
hidroxitriptamina (5-HT) es un neurotransmisor cuando la liberan las neuronas de
determinadas regiones del cerebro, pero es una sustancia paracrina cuando se libera
de las plaquetas.
Los NT son sustancias químicas liberadas en el líquido intersticial desde las
neuronas, a partir de una porción especializada denominada axón terminal o botón
sináptico (figura de la derecha), que se encuentra muy cerca de la célula diana, en el
proceso denominado sinapsis química o señalización sináptica.
La célula que libera el NT se denomina neurona presináptica, mientras que
la célula diana (que puede ser otra neurona, una glándula o una célula muscular) se
denomina célula postsináptica.
Fernández, V. H.
Con la liberación de la neurona
presináptica, el NT difunde rápidamente a una
distancia corta desde el axón terminal y se une
a los receptores en la célula postsináptica, lo que
desencadena una respuesta. La comunicación
entre una neurona y su(s) célula(s) diana resulta
muy específica, porque va dirigida solo a células
con las que tiene una sinapsis. Un ejemplo de NT
es la ACh liberada por las MN que
desencadenan la contracción de las fibras del
músculos esqueléticos.
La neurona o célula nerviosa es la unidad funcional del sistema nervioso y

se especializan para recibir estímulos desde otras células y para conducir
impulsos eléctricos hacia otras partes del sistema a través de sus
evaginaciones (Pawlina y Ross, 2020).
El sistema nervioso humano está compuesto por más de cien mil millones de células
nerviosas llamadas neuronas que constituyen la unidad estructural y funcional del
sistema nervioso. 302
Una neurona típica consta de un cuerpo celular (soma) y tiene, como todas
las células, un núcleo celular, mitocondrias y demás organelas esenciales para su
función. Las evaginaciones que se extienden desde el soma constituyen una
estructura individual común característica de todas las neuronas. La mayor parte de
las neuronas posee un solo axón, que suele ser la prolongación más larga que se
extiende desde la célula, el cual transmite impulsos desde la célula hasta una
terminación especializada donde ocurre la sinapsis. También suele contener muchas
dendritas, que son evaginaciones más cortas que transmiten impulsos desde la
periferia, es decir, otras neuronas, por lo cual captan la información y la envían hacia
el soma donde será decodificada o retransmitida como PA al axón.
La estructura y la función de las neuronas permiten la transmisión rápida de
información de una neurona a otra neurona o célula que se comunican con estas,
utilizando señales electroquímicas.
Estas células especializadas varían de tamaño y complejidad; por ejemplo, las
neuronas motoras son más grandes que las sensitivas. Las que tienen prolongaciones
largas son más grandes que las que tienen prolongaciones cortas. Algunas se
extienden desde la corteza hacia la porción inferior de la médula espinal, mientras
Fernández, V. H.
que otras neuronas pequeñas poseen axones cortos y se encuentran entre las neuronas
denominadas interneuronas (IN).
Se denominan neuronas multipolares a aquellas que tienen un axón y dos o
más dendritas. Desde el punto de vista funcional, las dendritas y el soma de las
neuronas multipolares son las porciones receptoras de la célula, y su membrana
plasmática está especializada para la generación de impulsos. El axón es la porción
conductora de la célula, y su membrana plasmática está especializada para la
conducción de impulsos. La porción terminal del axón, la terminación sináptica,
contiene diversos NT, que son moléculas cuya liberación a la altura de la sinapsis
afecta otras neuronas, células musculares y células epiteliales glandulares. Las MN
y las IN constituyen la mayor parte de las neuronas multipolares del sistema nervioso.
Las neuronas bipolares son las que presentan un axón y una dendrita,
constituyendo las neuronas menos frecuentes en el organismo humano. Se asocian con
los receptores de los sentidos especiales (gusto, olfato, oído, vista y equilibrio),
encontrándose en la retina y en los ganglios del nervio vestibulococlear (par craneal
VIII) del oído. Algunas neuronas presentan variaciones como las células amacrinas de
la retina que carecen de axones, y los receptores olfatorios que mantienen una
ubicación superficial y se regeneran a un ritmo mucho más lento que otras neuronas.
Las neuronas pseudounipolares (unipolares) son las que tienen una sola 303
prolongación, el axón, que se divide cerca del soma en dos ramas axónicas largas. Una
rama se extiende hacia la
periferia y la otra se
extiende hacia el SNC. Las
dos ramas axónicas son las
unidades de conducción.
Los impulsos son generados
en las arborizaciones
periféricas de la neurona
que son la porción receptora
de la célula. La mayoría son
neuronas sensitivas que se
ubican cerca del SNC. Los
somas de las neuronas
sensitivas están situados en
los ganglios de la raíz dorsal
y en los ganglios de los
nervios craneales.
Fernández, V. H.
El cuerpo celular o pericarion es el centro metabólico de la neurona. En el
citoplasma perinuclear se observa abundante retículo endoplásmico rugoso
(RER) y ribosomas libres, una característica consistente con su actividad de síntesis
proteica. Al microscopio óptico, los ribosomas aparecen en la forma de pequeñas
granulaciones denominadas corpúsculos de Nissl, donde cada corpúsculo
corresponde a un rimero de RER.
304
Esquema general de una neurona típica.
El citoplasma perinuclear también contiene mitocondrias, un gran aparato

de Golgi perinuclear, lisosomas, microtúbulos, neurofilamentos (filamentos
intermedios), vesículas de transporte e inclusiones.
Los corpúsculos de Nissl, los ribosomas libres y, ocasionalmente, el aparato de
Golgi, se extienden dentro de las dendritas, pero no dentro del axón. El área del soma,
denominada cono axónico, carece de orgánulos citoplasmáticos grandes.
Fernández, V. H.
El núcleo, los grandes nucléolos, el prominente aparato de Golgi y los
corpúsculos de Nissl indican el alto nivel de actividad anabólica necesaria para
mantener estas grandes células. Las neuronas no se duplican, pero sus componentes
subcelulares se recambian con regularidad y tienen una vida media que se mide en
horas, días y semanas. La necesidad constante de reemplazar enzimas, NT,
componentes de membrana y otros complejos moleculares, se condice con los aspectos
morfológicos característicos de un alto nivel de actividad de síntesis.
Las moléculas de proteína neosintetizadas se transportan hacia sitios distantes
dentro de una neurona en un proceso llamado transporte axonal, mediante los
filamentos intermedios, con diámetro de casi 10 nm, que se encuentran en el
pericarion y sus prolongaciones.
Las prolongaciones ramificadas son los axones y dendritas (neuritas), que se
extienden desde el cuerpo de la célula nerviosa. La parte receptora de la neurona es
la dendrita o zona dendrítica mediante el cual reciben información aferente ya sea
del ambiente o de otras neuronas, mientras que la parte conductora es el axón y puede
tener uno o más ramas colaterales en cuyo extremo se encuentra la zona terminal
sináptica en forma de abultamiento denominado botón sináptico.
Todas las dendritas son largas y delgadas, actúan como resistencias al aislar
fenómenos eléctricos, con potenciales postsináptico (PPS), entre sí. Algunas 305
dendritas dan lugar a espinas dendríticas, que son pequeñas proyecciones en forma
de hongo.
A lo largo del eje longitudinal de las dendritas, se alinean los neurofilamentos
y los microtúbulos, que ayudan en el transporte de macromoléculas hacia regiones
distantes.
El axón es un tubo cilíndrico de citoplasma, único en las neuronas, cubierto por
una membrana (axolema) al igual que el soma. Posee un citoesqueleto con
neurofilamentos y microtúbulos que corren a través del axón. Funcionalmente, es
una estructura especializada que conduce señales eléctricas eferentes desde el
segmento inicial hasta las terminales sináptica hacia los efectores.
El segmento inicial o cono axónico, tiene características morfológicas
distintivas. En este segmento inicial se encuentra una alta densidad de canales de
Na+ dependientes de voltaje (Nav) fundamentales para desencadenar el PA en el axón.
Los axones provenientes de neuronas ubicadas en los núcleos motores del SNC
(neuronas de Golgi tipo I) pueden extenderse más de un metro para alcanzar sus
dianas efectoras, las células del sistema osteomuscular.
Fernández, V. H.
En cambio, las interneuronas del SNC (neuronas de Golgi tipo II) tienen
axones muy cortos. Si bien un axón puede dar origen a una ramificación recurrente
cerca del soma neuronal (es decir, una rama que describe un giro que la hace retornar
hacia el soma) y a otras ramificaciones colaterales, la ramificación del axón es más
extensa en la vecindad de sus dianas.
Desde el complejo de Golgi del soma hasta el extremo distal de las dendritas
y del axón se produce un transporte de vesículas, que contienen proteínas,
lípidos, azúcares y sustancias transportadoras.
El transporte axonal y dendrítico rápido es un transporte anterógrado de
vesículas y orgánulos a lo largo de los neurotúbulos, desde el extremo (-) del
microtúbulo, ubicado en el pericarion, hacia su extremo (+) en el botón sináptico, que
se produce con la ayuda de una proteína llamada kinesina, consumiendo ATP. La
velocidad de traslado es de unos 300 m/min.
En sentido retrógrado, desde el extremo (+) del microtúbulo, ubicado en el
terminal axónico, hacia su extremo (-) en el pericarion, se transportan vesículas y
orgánulos a lo largo de los neurotúbulos, pero que se produce con la ayuda de otra
proteína llamada dineína, consumiendo ATP, a una velocidad de 200 m/min
306
aproximadamente.
Algunos virus como el
virus del herpes simple
(HSV), el virus de la
poliomielitis, rabia, herpes
zoster, parotiditis y
sustancias como la toxina
tetánica producida por la
bacteria Clostridium tetani, o
los priones (proteínas
anormales) que producen la
enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob también utilizan este
transporte retrógrado para
infectar a las neuronas.
El transporte axonal y dendrítico lento de 0,5 m/min, mediante el cual
se desplazan agregados moleculares como las subunidades proteicas que forman al
citoesqueleto axonal. Estos juegan un papel importante en la regeneración de las
neuritas (axones y dendritas) seccionadas.
Fernández, V. H.
Las sinapsis (del griego “sýnapsis”, unión o enlace) químicas son contactos
especializados célula-célula que permiten la transmisión de información de
manera codificada mediante un transmisor.
En el sistema nervioso, la comunicación entre las neuronas es vital para detectar
cambios internos y externos, y generar una respuesta adecuada según se requiera.
Para ello, todos los procesos implican conducción de la información a lo largo de los
nervios mediante PA, mientras que la transmisión de señales entre neuronas o entre
las neuronas y otras células efectoras tiene lugar en la sinapsis.
Se denomina sinapsis a la región de contacto o contigüidad entre dos
neuronas, entre un receptor sensorial y una neurona y entre una neurona y
un efector (célula muscular o célula glandular).
La sinapsis química en las cuales se produce la liberación de un transmisor
químico por una célula que actúa sobre otra célula, pero sin contacto físico directo
(Kibble, 2020). Dentro de los tipos de sinapsis químicas que implican a neuronas, se
conocen:
1. Sinapsis neurona-neurona.
2. Sinapsis neurona-fibra muscular (esquelética, cardíaca o lisa).
3. Sinapsis neurona-célula glandular.
307
La sinapsis que implican a neuronas, se caracteriza porque el punto de
contacto se realiza entre la terminal axónica o botón sináptico de una célula
nerviosa presináptica con efectores que pueden ser otras neuronas u otras células
diferentes como los distintos tipos de músculo y células glandulares.
En estas sinapsis nerviosas se produce el intercambio de información mediante
neurotransmisores (NT), de manera tal que la señal eléctrica transportada por el
axón en forma de un PA determina la liberación, a nivel de la membrana
presináptica, de vesículas exocitóticas que contienen los NT y éstos difunden por la
hendidura o espacio sináptica, de entre 10 a 40 nm, hasta la membrana
postsináptica de la célula efectora, donde vuelven a producir alteraciones eléctricas
u otros tipos de cambios celulares.
La membrana postsináptica se activa o inhibe en función del tipo de NT y
del receptor postsináptico. Por ejemplo, gracias a la acción del NT glutamato (Glu)
que se libera de la terminal presináptica de las motoneuronas (MN) de primer orden
en el SNC hacia la membrana postsináptica de MN de segundo orden en la médula
espinal, estos inducirán cambios para que las segundas MN se activen. Esto significa
que el Glu es un NT excitatorio y genera un potencial postsináptico excitatorio
(PPSE) que causa despolarización de la membrana al facilitar la entrada de Na+.
Fernández, V. H.
Por su parte, otros NT como la glicina (Gly) liberada por interneuronas sobre
otras neuronas de la médula espinal, inducen una inhibición o inactivación neuronal
postsináptica puesto que abren canales para el Cl-, por lo cual generan una entrada
de cargas negativas hiperpolarizando la membrana, mediante un potencial
postsináptico inhibitorio (PPSI).
Como la membrana postsináptica, en general, no libera NT (con pocas
excepciones en el SNC), la sinapsis sólo deja pasar las señales en una dirección, por
lo cual se dice que es unidireccional, es decir, ejercen una transmisión ordenada de
la información.
Asimismo, a nivel de las sinapsis, se puede modificar la transmisión de las
señales neuronales mediante la interacción entre diversas neuronas excitatorias e
inhibitorias según la función que se deba desarrollar.
Cuando el axón de una neurona llega a la dendrita o al cuerpo celular de otra
neurona, pierde su vaina de mielina y se ramifica. Su parte final forma una
tumefacción que recibe el nombre de botón sináptico, cuya función es aumentar el
área de contacto con la neurona que establece la conexión y se encuentran llenos de
mitocondrias y vesículas sinápticas que contienen al NT.
La membrana presináptica y la membrana postsináptica se encuentran
separadas por la hendidura sináptica, con un espacio de 20 a 40 nm, donde se liberan 308
los NT cuando las vesículas se fusionan con la membrana del botón presináptico. Estos
NT atraviesan el espacio sináptico, alcanzan la membrana postsináptica y se sitúa
sobre receptores específicos, excitando la membrana postsináptica y haciendo
progresar el impulso, o inhibiéndola, impidiendo o retrasando el impulso.
Es importante destacar que existe una asociación física entre las membranas
presinápticas y postsinápticas en la sinapsis química que se establece mediante la
acción de proteínas de membrana particulares, que son las moléculas de adhesión
celular (MAC).
Las MAC se proyectan desde estas membranas hacia la hendidura sináptica,
donde se unen entre sí, produciendo el efecto de entramado y asegura que las
membranas presináptica y postsináptica permanezcan en estrecha proximidad para
una transmisión química rápida.
Los NT conocidos son estructuralmente diversos y su función sobre la
membrana postsináptica depende de la capacidad de generar un prepotencial
(potenciales graduados despolarizantes o PPSE) según disminuya el potencial
de reposo de dicha membrana cuando son excitadores, o de aumentarlo cuando actúan
Fernández, V. H.
como inhibidores generando un potencial inhibitorio postsináptico
(hiperpolarización o PPSI).
Los contactos neuronales en el SNC están muy compartimentalizados y son
varios los tipos anatómicos de sinapsis, encontrándose a las sinapsis axosomáticas,
axodendríticas, dendrodendríticas y axoaxónicas.
309
Tipos de sinapsis química.
Es importante destacar que, a diferencia de la sinapsis eléctrica, la sinapsis

química es un mecanismo unidireccional en el que la información fluye desde la célula
presináptica hasta la postsináptica, nunca en dirección contraria. Cuando aumenta la
actividad de la célula postsináptica, la sinapsis es excitadora, mientras que, si la
Fernández, V. H.
actividad de la neurona presináptica provoca una disminución de la actividad de la
célula postsináptica, la sinapsis es inhibidora.
La estructura química de un mensajero determina sus mecanismos de

síntesis, liberación, transporte y transducción de señales.
La característica química más importante consiste en si el mensajero puede disolverse
en el agua o traspasar la bicapa lipídica de la membrana plasmática de las células.
Las clases principales de mensajeros químicos son:
1. Aminoácidos.
2. Aminas.
3. Purinas.
4. Péptidos/proteínas.
5. Esteroides.
6. Eicosanoides.
7. Acetilcolina.
8. Otros: gases, endocannabinoides, etc.
Los mensajeros aminoacídicos incluyen cuatro 310

aminoácidos clasificados como mensajeros
químicos, porque son NT en el cerebro y la médula
espinal como el glutamato (Glu), aspartato (Asp),
glicina (Gly) y ácido -aminobutírico (GABA).
El Glu, el Asp y la Gly se encuentran entre los 20
aminoácidos (-aminoácidos) esenciales que se utilizan
en la síntesis de proteínas, mientras que el GABA
pertenece a una clase distinta de aminoácidos (-
aminoácidos).
Los NT aminoácidos son el tipo más abundante de
NT del SNC, donde se encuentran ampliamente
distribuidos por casi todas las zonas. El Asp y el Glu son
liberados en las sinapsis excitatorias, mientras que la
Gly y el GABA, se liberan en las sinapsis inhibidoras.
Aunque el GABA se deriva del Glu, no es un
aminoácido excitatorio, sino produce efectos inhibidores,
pues los receptores de GABA, así como los de Glu, son
muy específicos.
Fernández, V. H.
El 50% o más de los NT excitatorios del SNC corresponden al Glu, el cual se
puede unir a tres clases principales de receptores que son el receptores para -amino-
3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propionato (AMPA), receptores para N-metil-D-
aspartato (NMDA) y receptores para kainato1.
Cuando el Glu se une a receptores AMPA o kainato, se produce un PPSE rápido
por el movimiento del Na+ hacia el interior de la célula, pero cuando el Glu se une a
los receptores NMDA, se abren los canales de Ca2+, dando como resultado un flujo de
entrada de Ca2+, el cual actúa como segundo mensajero, produciendo cambios
bioquímicos en la neurona postsináptica.
Por su parte, el GABA es el NT más común que se libera en las sinapsis
inhibidoras del SNC. Son tres las categorías de receptores para GABA (GABAA,
GABAB y GABAC). La unión de los receptores GABA a los GABAA abre canales de Cl-
produciendo un PPSI en la membrana de la célula postsináptica.
Los receptores GABAB pueden estar situados en la membrana del axón
terminal presináptico, donde funcionan como autorreceptores, o cerca de los axones
terminales, donde tienen funciones en la inhibición presináptica. También están
situados en las dendritas y los somas postsinápticos, donde se acoplan a las proteínas
G. 311
Los receptores GABAC están situados en la retina, donde tienen funciones en
la comunicación de la información visual. Las benzodiacepinas (sedantes, hipnóticos,
ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes), como diazepam, se unen a los
receptores GABAA para participar en la actividad neural depresora del SNC.
Aunque los aminoácidos se pueden obtener de la dieta, los que funcionan como
NT se deben sintetizar dentro de la neurona que los secreta. El Glu y el Asp se
sintetizan a partir de la glucosa a través de una serie de reacciones de tres pasos. En
primer lugar, la glucosa se cataboliza en ácido pirúvico mediante glucólisis.
Después, el ácido pirúvico se convierte en acetil-CoA, que entra en el ciclo de
Krebs. Finalmente, los grupos aminos se añaden a determinados intermediarios del
ciclo de Krebs para formar Glu o Asp.
La glicina se sintetiza a partir de un intermediario glucolítico, 3-
fosfoglicerato, en una serie de cuatro reacciones. El GABA se sintetiza a partir del
Glu en una reacción única catalizada por la enzima descarboxilasa del ácido
glutámico.
1 El kainato o ácido kaínico es un derivado de ácido glutámico extraído del alga roja Digenea simplex. Es un potente
estimulante del SNC, neuroexcitotóxico convulsivante (epileptógeno).
Fernández, V. H.
Después de la síntesis en el citosol, los NT aminoácidos se transportan en
vesículas, donde se almacenan hasta que son liberados mediante exocitosis (Stanfield,
2018).
Las aminas se denominan así debido a que poseen un grupo amino (—NH2),
e incluyen un grupo de compuestos denominado catecolaminas, que
contienen un grupo catecol (un anillo de seis carbonos) y se derivan del
aminoácido tirosina. Entre las catecolaminas se incluyen la dopamina (DA),
la noradrenalina (NA) y la adrenalina (Ad). Otras aminas son el NT
serotonina (5-HT), que se deriva del triptófano, las hormonas tiroideas (T3 y
T4) que se derivan de la tirosina y la histamina que se deriva de la histidina.
La DA y la NA funcionan principalmente como NT, mientras que la Ad lo hace
únicamente como una hormona pues no puede sintetizarse en las terminales
sinápticas.
La mayoría de las aminas biógenas son lipófobas, por lo que se disuelven en el
agua y no traspasan las membranas plasmáticas, excepto las hormonas tiroideas pues
son lipófilas y, por tanto, pueden traspasar fácilmente las membranas plasmáticas.
Todas las aminas derivan de los aminoácidos, 312
y todas, excepto las hormonas tiroideas, se sintetizan
en el citosol mediante una serie de reacciones
catalizadas por enzimas.
El tipo de amina que se produce depende de las
enzimas presentes en una célula determinada. Por
ejemplo, la vía de síntesis de las catecolaminas
se deriva del aminoácido tirosina. En esta ruta la DA
es el precursor de la NA, que, a su vez, sirve como
precursor de la Ad.
Dado que la DA es un precursor de las otras
catecolaminas, todas las células que secretan
catecolaminas poseen las dos enzimas que catalizan
su síntesis: tirosina-β-hidroxilasa y dopa
descarboxilasa (Stanfield, 2018).
En función de la catecolamina que secrete, una
célula puede o no puede poseer enzimas para los
pasos restantes. Por tanto, las células que secretan
DA carecen de las enzimas necesarias para los dos
Fernández, V. H.
pasos finales. Las que secretan NA
contienen la enzima dopamina β-
hidroxilasa, mientras que las que
secretan Ad contienen una enzima
adicional que es la feniletanolamina N-
metiltransferasa (PNMT).
La Ad no es un NT pues se produce
y se secreta exclusivamente en la médula
suprarrenal en un 80%, junto con un 20%
de NA y escasos niveles de DA. Por ello, los
NT de este grupo incluyen NA, DA y 5-HT.
Después de la síntesis, las aminas se
empaquetan en vesículas citosólicas,
donde se almacenan hasta que se
desencadena su liberación. La síntesis de
NA y Ad se completa realmente dentro de
las vesículas, donde se localizan la
dopamina β-hidroxilasa y la PNMT. La
liberación se produce mediante exocitosis.
313
Las diversas catecolaminas se unen
a receptores específicos. Los receptores
para la Ad y NA se denominan receptores adrenérgicos, de los que hay dos clases
principales: receptores -adrenérgicos y los β-adrenérgicos. Cada una de estas clases
tiene subclases designadas por subíndices numéricos, siendo los tipos de receptor más
importantes los 1, 2, β1, β2 y β3. La Ad muestra una mayor afinidad por los receptores
β2, mientras que la NA tiene mayor afinidad por los receptores 1 y β1, pero ambos
compuestos se unen a todos estos receptores.
De modo similar, los receptores que se unen a la DA reciben el nombre de
dopaminérgicos.
Las catecolaminas suelen producir respuestas lentas mediadas a través de las
proteínas G y cambios en los sistemas de los segundos mensajeros. Además, a
menudo funcionan como autocrinos, uniéndose a receptores (denominados
autorreceptores) en el axón terminal de la célula que los haya liberado. Estos
receptores hacen posible que una neurona module su propia liberación de NT,
generalmente modificando la cantidad de calcio que entra en la célula como respuesta
a un potencial de acción. Las neuronas también presentan autorreceptores para otros
NT.
Fernández, V. H.
Después de su liberación, las catecolaminas pueden ser degradadas por dos
enzimas, la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa
(COMT). La MAO está situada en la hendidura sináptica, en las mitocondrias del
axón terminal de las neuronas que liberan las catecolaminas y en algunos tipos de
neuroglia. La COMT está situada en la hendidura sináptica.
La histamina es una amina biógena que se forma por la descarboxilación de la
histidina por la enzima L-histidina descarboxilasa, y posee funciones paracrinas
y neurotransmisoras.
Una vez liberada, la histamina actúa sobre las células diana mediante la unión
con uno de sus tres tipos de receptores: H1 (Músculo liso, endotelio, cerebro), H2
(Mucosa gástrica, músculo cardiaco, mastocitos, cerebro), H3 (autorreceptores y
heterorreceptores presinápticos: cerebro, plexo mientérico, otras neuronas) y H4
(Eosinófilos, neutrófilos, células T CD4) (Katzung, 2019).
La histamina que se libera o
ingiere se metaboliza rápidamente por la
metilación del anillo catalizado por la
histamina-N-metiltransferasa o por la
desaminación oxidativa catalizada por la
diaminooxidasa y los metabolitos son 314
eliminados en la orina (Brunton, Hilal-
Dandan y Knollmann, 2019).
Las histaminas que se unen a los
receptores H1 en las células diana
pueden producir varios síntomas de
respuesta alérgica, entre los que se
incluyen la broncoconstricción pulmonar,
el aumento de la secreción en las vías
respiratorias y la dilatación de los vasos
sanguíneos.
Durante las reacciones alérgicas
graves, la presión arterial puede
disminuir tanto que la sangre no pueda
circular de forma adecuada, dando como resultado un shock anafiláctico, el cual
suele ir acompañado de edema de las vías respiratorias, principalmente edema de
glotis, lo que provoca dificultad respiratoria.
En el tratamiento de las reacciones alérgicas y de algunas úlceras, se suelen
administrar antihistamínicos, que bloquean los receptores H1 o H2 en las células
Fernández, V. H.
diana. Entre los antagonistas de los receptores H1 clásicos se encuentran el
clorhidrato de difenhidramina y el dimenhidrinato.
Sin embargo, cuando se emplean antagonistas de un receptor para tratar una
enfermedad, se bloquean los receptores por todo el organismo, incluyendo aquellos
que no tienen nada que ver con la dolencia, lo que provoca efectos secundarios. En el
caso de los antagonistas de los receptores H1, el efecto secundario predominante es
la somnolencia provocada por el bloqueo de los receptores H1 en el cerebro,
relacionados con el estado de alerta mental, dado que los antihistamínicos de primera
generación como la difenhidramina y el dimenhidrinato, atraviesan fácilmente la
barrera hematoencefálica (BHE) (Benedí, 2005). Por ello, es imperativo no consumir
estos medicamentos si debe manejar, fundamentalmente por largos periodos de
tiempo.
Existen otros antagonistas de los receptores H1 de segunda generación que no
atraviesan la BHE por lo que no producen efectos secundarios sedantes. Algunos
ejemplos son la loratadina y la fexofenadina.
La histamina que se une a los receptores H2 estimula la secreción de ácido
del estómago, lo que puede dar lugar a la producción de pirosis si existe
hipersecreción gástrica, una sensación de ardor provocada por la irritación ácida a
nivel del esófago con reflujo gastroesofágico. Asimismo, la secreción de ácido puede 315
causar úlceras gástricas e intestinales, y perforaciones del revestimiento epitelial de
estos órganos. Por consiguiente, la pirosis y algunas úlceras se tratan mediante la
administración de antagonistas de los receptores H2, como la cimetidina y la
ranitidina. Entre los efectos secundarios asociados a los antagonistas de receptores
H2 se encuentran el dolor de cabeza y la somnolencia. Cuanto más específico resulta
un fármaco para un determinado tipo de receptor, más específicas son también sus
acciones terapéuticas y menores los efectos secundarios.
El problema con la histamina también puede aparecer cuando tenemos un
exceso de ella en nuestro organismo, sea porque no se metaboliza adecuadamente
porque existe un déficit de las enzimas que la degradan (diaminooxidasa o histamina
N-metiltransferasa) o existe un exceso en el consumo de algunos alimentos que la
contienen. Entonces, la histamina se acumula en plasma y puede producir distinta
sintomatología como la migraña, alteraciones en piel (urticaria crónica, la dermatitis
atópica), alteraciones a nivel del sistema gastrointestinal, fatiga generalizad y
mialgias, entre otros síntomas (ver siguiente esquema).
Se puede desarrollar un cuadro de histaminosis tóxica, por un exceso de
histamina exógena, al consumir alimentos mal conservados, como algún queso o algún
Fernández, V. H.
pescado como el atún, que puede ocurrir en personas sanas, independientemente de
su actividad de diaminooxidasa.
316
Efectos de la histamina al actuar sobre los distintos receptores H.
Asimismo, una mala metabolización de la histamina exógena por déficit de

diaminooxidasa a nivel intestinal o por bloqueo de la enzima por algunos alimentos,
vino, cerveza o algunos medicamentos (metamizol, amitriptilina, furosemida o
acetilcisteína, entre otros), se puede producir un cuadro de histaminosis enteral o
de intolerancia a la histamina, donde la ingestión de pequeñas cantidades de
histamina con los alimentos, que una persona sana toleraría, puede ocasionar
Fernández, V. H.
numerosos síntomas, acumulando mayores cantidades de histamina por menor
eliminación.
Por su parte, debido a la histamina endógena, la histaminosis alimentaria
no alérgica (HANA) no mediada por IgE, que es una enfermedad multisistémica, se
produce por una liberación excesiva de histamina por parte de las células, al consumir
ciertos alimentos como cítricos, ananá, frutillas o chocolate, acumulándose y
produciendo el cuadro de histaminosis.
Algunas bacterias, como del tipo Vibrio spp, pueden favorecer la degradación
de histidina en histamina en el pescado, ocasionando elevadas concentraciones de
histamina, que posteriormente se ingiere.
Asimismo, si tienen otras aminas, como putrescina o cadaverina, que
compiten con la histamina para ser degradadas por la diaminooxidasa, se encuentran
en productos fermentados, como el queso, alcohol, carnes o vegetales como el chucrut.
Estas aminas biógenas se forman en los alimentos a partir de unos aminoácidos
precursores, por acción de la enzima descarboxilasa que proviene de los
microorganismos. Tenemos que la histamina proviene de la histidina, la cadaverina
de la lisina y la putrescina de ornitina y arginina.
La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) es un NT en el SNC y también
tiene acciones periféricas prominentes. Se encuentra en altas concentraciones en las 317
células enterocromafines de todo el tracto gastrointestinal, en gránulos de
almacenamiento en las plaquetas, y en todo el SNC.
Un pariente cercano de la 5-HT es la melatonina (5-metoxi-N-
acetiltriptamina), el cual es la principal indolamina en la glándula pineal, donde
desempeña un papel en la regulación de los ritmos circadianos.
La síntesis de la 5-HT se realiza por una vía de dos pasos del aminoácido
esencial triptófano. El triptófano es transportado activamente en el cerebro por la
LAT1, una proteína transportadora heteromérica que también transporta otros
grandes aminoácidos neutros y de cadena ramificada y algunas drogas.
Los niveles de triptófano en el cerebro están influidos no sólo por su
concentración plasmática sino también por las concentraciones plasmáticas de otros
aminoácidos que compiten por el transportador. La hidroxilasa de triptófano (TPH),
requiere O2 molecular y un cofactor de pteridina reducido, es la enzima limitante del
ritmo en la vía sintética.
La TPH2, una isoforma cerebro específica de la TPH, es totalmente responsable
de la síntesis de la 5-HT del cerebro, la cual no está saturada de sustrato; en
Fernández, V. H.
consecuencia, la concentración de triptófano en el cerebro influye en la síntesis de la
5-HT.
El L-5-hidroxitriptófano se convierte
en 5-HT por la descarboxilasa aromática
de L-aminoácido (AADC); la AADC se
encuentra muy distribuida y tiene amplia
especificidad de sustrato. El producto
sintetizado, la 5-HT, es acumulado en
gránulos secretores por un transportador de
monoaminas vesiculares (VMAT2).
La 5-HT vesicular almacenada es
liberada por exocitosis a partir de las
neuronas serotoninérgicas en respuesta a
un PA. En el sistema nervioso, la acción de la
5-HT liberada se termina a través de la
captación neuronal por un transportador de
serotonina (SERT) específico, localizado en la
membrana de terminales de axones
serotoninérgicos y en las membranas de las
318
plaquetas. Este sistema de captación es el
medio por el cual las plaquetas adquieren 5-
HT porque carecen de las enzimas requeridas
para la síntesis de 5-HT.
SERT, el transportador de 5-HT o
sistema de recaptación es específico y puede
ser inhibido por los inhibidor selectivo de
la recaptación de serotonina (SSRI) que
se usan para tratar la depresión y otros
trastornos del estado de ánimo. La ruta
principal del metabolismo de la 5-HT implica
la desaminación oxidativa por monoamino
oxidasa (MAO).
Múltiples subtipos de receptores de 5-HT median la gran variedad de efectos
fisiológicos de la serotonina y comprenden la mayor familia de receptor-NT conocida.
Fernández, V. H.
319
Sinapsis serotoninérgica y fármacos que actúan sobre ella (Brunton et al., 2019).
Las bases púricas como el ATP también funcionan como NT, junto con el
GTP, el ADP y el AMP, todos los cuales se almacenan en vesículas sinápticas
y se liberan mediante exocitosis. La adenosina también está considerada
como un NT, aunque no en el sentido clásico.
Las purinas no se almacenan en vesículas sinápticas; se genera a partir del ATP
liberado en el líquido extracelular por las enzimas allí situadas.
Fernández, V. H.
El ATP parece ser uno de
los neurotransmisores más
importantes del sistema
nervioso entérico del tubo
digestivo. Sin embargo, también
funciona como NT en los SNP y
SNC, donde se han identificado
varios tipos de receptores
purinérgicos. Los dos tipos
principales de receptores purinérgicos son P2X y P2Y.
P2X es un receptor ionotrópico cuyo canal permite que pasen los cationes,
especialmente Na+ y Ca2+, despolarizando la membrana. Por tanto, la comunicación
en los receptores P2X es excitatoria. Entre los NT que pueden activar los receptores
P2X se encuentran el ATP y el ADP.
P2Y es un receptor metabótropo acoplado a proteínas G. La adenosina, el ADP
y el ATP son todos NT que pueden unirse al receptor P2Y.
Además de los receptores purinérgicos, ciertos receptores solo se unen a la
adenosina, los receptores A1 y A2.
Una vez liberados en la hendidura sináptica, los neurotransmisores de tipo 320
purina pueden ser degradados por enzimas nucleotidasas que degradan el ADP y
el ATP, mientras que la adenosina desaminasa degrada la adenosina.
La mayoría de los mensajeros químicos son polipéptidos, cadenas de

aminoácidos unidos por enlaces peptídicos. Estos mensajeros se clasifican
como péptidos o proteínas en función de su tamaño, que varía de forma
considerable, desde solo dos aminoácidos a más de 100.
El término péptido normalmente hace referencia a cadenas de menos de 50
aminoácidos, mientras que las proteínas son cadenas más largas de aminoácidos. Los
polipéptidos son lipófobos y, por tanto, se disuelven en el agua, pero no pueden
traspasar las membranas plasmáticas.
Los neuropéptidos son cadenas cortas de aminoácidos que se sintetizan del
mismo modo que las proteínas. Se conocen más de 50 de estos compuestos en las
neuronas. Estos son sintetizados en el RER y el aparato de Golgi los empaqueta en
vesículas secretoras, procesos que se llevan a cabo en el cuerpo celular. Después de
esta síntesis y del empaquetamiento, las vesículas secretoras son lentamente
transportadas a lo largo del axón hasta el axón terminal, donde son almacenadas.
Fernández, V. H.
Muchos de los neuropéptidos
son neurohormonas, como la
hormona tirotropa (TRH), que
regula la liberación de la hormona
estimulante de tiroides (TSH);
la ADH que regula la excreción de
agua en la orina desde el riñón; la
oxitocina (Oc), que regula las
contracciones uterinas y la eyección
de leche de las glándulas
mamarias, y la sustancia P, que
disminuye la motilidad digestiva.
Entre los neuropéptidos
también se encuentran los
opioides endógenos, con efectos
similares a la morfina. Dos exponentes de los opioides endógenos son las
encefalinas y las endorfinas. Las orexinas (Orexina-A y Orexina-B) son NT
neuropeptídicos hipotalámicos con funciones tan diversas como la ingesta de comida-
bebida, la estabilización del ciclo sueño-vigilia, la regulación del gasto de energía
estimulando el apetito, los sistemas de recompensa y también con determinados 321
procesos cognitivos.
La mayoría de los neuropéptidos se secretan junto a otros NT en las mismas
neuronas y se liberan desde el mismo axón terminal y, a menudo, actúan sobre
receptores metabotrópicos y modulan la respuesta de la neurona postsináptica al
neurotransmisor adyacente.
Los mensajeros del sistema inmunitario son las citocinas, pequeñas proteínas
con un peso molecular aproximado de 20000 Da y regulan una red de respuestas
diseñadas para destruir microorganismos invasores o células anormales (Lieberman
y Peet, 2018).
Las diferentes clases de citocinas incluyen interleucinas (IL), factor de
necrosis tumoral (FNT), interferones (INF) y factores estimuladores de
colonias (FEC) los cuales se liberan de células del sistema inmunitario y alteran el
comportamiento de otras células en el sistema inmunitario tras activar la
transcripción de genes para las proteínas que intervienen en la respuesta
inmunitaria.
Las quimiocinas son citosinas quimiotácticas que tienen la capacidad de
inducir movimiento en las células blanco hacia la fuente que las producen, como, por
Fernández, V. H.
ejemplo, al sitio de lesión donde se desencadena la inflamación (Lieberman y Peet,
2018).
Los factores de crecimiento (FC) son polipéptidos que estimulan la
proliferación celular (hiperplasia) o aumento en tamaño celular
(hipertrofia). Por ejemplo, las plaquetas atraídas al sitio de la herida de un vaso
sanguíneo secretan factores de crecimiento derivados de plaquetas (FCDP o
PDGF, platelet-derived growth factor), que estimula la proliferación de las células
cercanas del músculo liso, que al final forman una placa que recubre el sitio de la
herida (Lieberman y Peet, 2018).
Los péptidos y las proteínas se sintetizan de la misma forma que otras
proteínas destinadas para la secreción. Dicho brevemente, el ARNm citosólico sirve
como la plantilla que codifica la secuencia de aminoácidos en el péptido o la proteína.
La traducción de este ARNm comienza en los ribosomas libres del citosol.
Los pasos siguientes, mostrados en la figura siguiente con un péptido para este
ejemplo, son los siguientes:
1. Una vez que comienza la traducción, el ribosoma se adhiere al retículo
endoplásmico rugoso, donde se produce el resto de la traducción. El polipéptido
se forma dentro de la luz del RER, primero como un prepropéptido.
2. En la luz del RER, las enzimas proteolíticas separan algunos aminoácidos del 322
prepropéptido, dando lugar al propéptido.
3. En el REL, el propéptido se empaqueta en vesículas de transporte.
4. Las vesículas transportan el propéptido al aparato de Golgi.
5. En el aparato de Golgi, el propéptido se empaqueta en una vesícula secretora
para almacenamiento hasta que la liberación se desencadena. Las enzimas
proteolíticas separan más aminoácidos en el aparato de Golgi o en la vesícula
secretora para dar el producto final, un péptido.
6. La liberación se produce mediante exocitosis.
Normalmente, los fragmentos peptídicos generados mediante proteólisis se
liberan junto con el mensajero primario y pueden o no ejercer sus propios efectos
biológicos.
Fernández, V. H.
Pasos en la síntesis de péptidos/proteínas (Stanfield, 2017).
Los esteroides son una clase de compuestos derivados del colesterol y todos
los mensajeros esteroideos del organismo funcionan como hormonas. Dado
que son lipófilos atraviesan con facilidad las membranas plasmáticas y no
323
son solubles en el agua.
Los mensajeros esteroideos se sintetizan del colesterol en una serie de reacciones
catalizadas por enzimas ubicadas en el REL o la mitocondria. Como resultado, la
molécula de colesterol se modifica ligeramente, pero su estructura básica de anillo
permanece intacta, así como su carácter lipófilo. Por consiguiente, todos los esteroides
son capaces de traspasar la membrana plasmática.
Como pueden permear la membrana, los esteroides no se pueden almacenar
antes de liberarse y, por el contrario, salen de la célula hacia el líquido intersticial
mediante difusión tan pronto como se sintetizan. Por tanto, aunque los leucocitos que
secretan péptidos o aminas pueden sintetizar mensajeros con anterioridad y
almacenarlos en vesículas para liberarlos según la necesidad, las hormonas
esteroideas se sintetizan a demanda y se liberan inmediatamente.
Debido a que estos compuestos son insolubles en agua, se transportan en la
sangre unidos a la albúmina sérica, que tiene un saco hidrófobo de unión, o a
proteínas transportadoras más específicas, como, por ejemplo, las globulinas
unidoras de hormonas esteroides (SHBG, steroid hormone-binding globulin) o la
globulina unidora de cortisol (CBG, corticosteroid binding globulin) o
Transcortina.
Fernández, V. H.
Esquema general de la biosíntesis hormonal en las zonas fascicular y reticulada de la

corteza suprarrenal (Barrett et al., 2019). 324
Los receptores intracelulares para estas hormonas son estructuralmente

similares y se los denomina superfamilia de receptores de hormonas
esteroides/hormonas tiroideas, que están ubicados principalmente en el núcleo,
aunque algunos miembros también se encuentran en el citoplasma.
El receptor glucocorticoide, por ejemplo, existe como un complejo multimérico
citoplasmático asociado con proteínas de choque térmico. Cuando la hormona
cortisol (un glucocorticoide) se une, el receptor experimenta un cambio conformacional
y se disocia de las proteínas de choque térmico, lo que expone una señal de
translocación nuclear, la cual especifica su transporte al núcleo. Los receptores se
dimerizan y el complejo (incluida la hormona unida) se transloca al núcleo donde se
une a una porción del ADN llamada elemento de respuesta a hormona. Por
ejemplo, el receptor glucocorticoide se une al elemento de respuesta al glucocorticoide
(GRE, glucocorticoid response element).
La mayoría de los receptores intracelulares reside sobre todo en el núcleo y
algunos de estos están unidos de manera constitutiva, como dímeros, a su elemento
de respuesta en el ADN, como ocurre con el receptor de la hormona tiroidea. La unión
Fernández, V. H.
de la hormona cambia su actividad y su capacidad para relacionarse o disociarse del
ADN.
Diversos receptores nucleares desempeñan un papel importante en el
metabolismo intermedio y se han convertido en blancos de los fármacos para la
reducción de lípidos plasmáticos. Estos incluyen los receptores activados por
proliferadores de peroxisomas (PPAR, peroxisome proliferator-activated
receptors: α, β y γ), el receptor hepático X (LXR, liver X receptor), el receptor X
farnesoide (FXR, farnesoid X receptor) y el receptor X de pregnano (PXR,
pregnane X receptor).
Estos receptores forman heterodímeros con el receptor del ácido 9-cis-
retinoico (RXR, retinoid X receptor) y se unen a sus elementos de respuesta
apropiados en el ADN en un estado inactivo. Cuando los ligandos se unen al receptor
(ácidos grasos y sus derivados para PPAR, oxisteroles para LXR y sales biliares para
FXR y sales biliares secundarias para PXR), el complejo se activa y se altera la
expresión genética.
A diferencia del receptor del cortisol, estos receptores residen en el núcleo y se
activan una vez que sus ligandos entran en el núcleo y se unen a ellos.
325
Los eicosanoides son un grupo de moléculas de carácter lipídico originadas
de la oxidación de los ácidos grasos esenciales de 20 carbonos tipo omega-3
y omega-6, e incluye una gran variedad de sustancias paracrinas producidas
por casi todas las células del organismo.
La mayoría se derivan del ácido araquidónico, un ácido graso de 20 carbonos que
se encuentra en varios fosfolípidos de la membrana plasmática. Dado que los
eicosanoides son lípidos, traspasan con facilidad la membrana plasmática y no son
solubles en el agua.
Entre los eicosanoides se incluyen las siguientes familias de compuestos
relacionados químicamente: prostaglandinas (PG), leucotrienos (LT) y
tromboxanos (Tx).
Al igual que los esteroides, los eicosanoides se sintetizan a demanda y se liberan
inmediatamente, porque son lipófilos y capaces de traspasar las membranas con
facilidad.
Fernández, V. H.
El primer paso en la
síntesis de eicosanoides
comprende una enzima
denominada fosfolipasa A2,
que se activa como respuesta
a señales químicas de varios
tipos (paracrinas, hormonas,
NT o sustancias químicas
extrañas).
Cuando está activa,
esta enzima cataliza la
liberación del ácido
araquidónico (AA) desde los fosfolípidos de membrana. Una vez que se libera el AA
de la membrana, el producto final depende del complemento de enzimas presentes en
la célula determinada.
Para convertirse en un eicosanoide, una molécula de AA se une, en primer
lugar, a una de estas dos enzimas: ciclooxigenasa (COX) o lipooxigenasa (LOX).
La COX es la primera
enzima de una serie de reacciones 326
denominada ruta de la
ciclooxigenasa, que conduce a la
síntesis de prostaciclinas,
prostaglandinas y
tromboxanos. Las prostaciclinas
y los tromboxanos resultan
importantes en la etapa
plaquetaria de la coagulación
sanguínea. Las PG están
involucradas en varios sistemas,
entre los que se incluye la
respuesta inflamatoria.
La LOX es la primera
enzima de una serie de reacciones denominada ruta de la lipooxigenasa, que
conduce a la síntesis de LT, los cuales también contribuyen a la respuesta
inflamatoria.
Debido a la función de los eicosanoides en la inflamación, muchos fármacos
antiinflamatorios, como el ácido acetilsalicílico (AAS) que es un antiinflamatorio
Fernández, V. H.
no esteroideo (AINE), actúan sobre las COX inhibiéndolas irreversiblemente.
Mediante la inhibición, el AAS no solo disminuye la inflamación, sino también afecta
la función plaquetaria inhibiéndola también de forma irreversible evitando su
activación y su agregación plaquetaria al inhibir la síntesis de tromboxano A 2 (TxA2)
que es el activador plaquetario. Es precisamente este efecto el que ha hecho que se
prescriban bajas dosis de este fármaco a los pacientes propensos a un infarto de
miocardio o ACV, que pueden resultar provocados por coágulos de sangre en las
arterias coronarias y cerebrales respectivamente.
Se identificaron dos formas de COX: COX-1 y COX-2. La COX-1, siempre
presente en el organismo, normalmente está asociada a la síntesis de las PG
necesarias para mantener diversas funciones, como el de las plaquetas. Por el
contrario, la COX-2 se activa en presencia de sustancias químicas liberadas al
producirse daños en los tejidos e infecciones, y conduce a la producción de PG
asociadas al dolor y la inflamación.
El AAS inhibe de forma no selectiva la actividad de las dos formas de COX. La
inhibición de la COX-2 es la que consigue el alivio del dolor.
Aunque el AAS se utiliza para tratar el dolor, la inflamación y la fiebre, la
inhibición de COX-1, por su parte, provoca varios efectos secundarios (algunos
favorables y otros no). 327
Por ejemplo, a una dosis de 82 mg de AAS se inhibe la COX-1 plaquetaria,
aunque también la COX-1 del endotelio vascular que produce prostaciclina (PGI2) que
es un potente inhibidor de la activación plaquetaria y potente vasodilatador, evitando
así la agregación de las plaquetas (por ello se dice que la aspirina, nombre comercial
del AAS, es un antiagregante no un anticoagulante) para evitar la formación de
coágulos sanguíneos posteriores. Pero si la dosis es de 350 mg como para tratar el
dolor inhibe mucho más al COX endotelial.
La diferencia está en que las plaquetas no pueden producir nueva enzima COX
porque no tiene el sistema sintetizador de proteínas, mientras que el endotelio, luego
de cierto tiempo, puede volver a sintetizar nueva enzima.
Además, el AAS inhibe a la COX de las células estomacales que producen PGE2,
encargadas de estimular la producción de moco y bicarbonato para proteger al epitelio
del jugo gástrico ácido. Por tanto, entre los principales efectos secundarios del AAS se
encuentran las úlceras y las hemorragias gástricas.
Si bien este medicamento es de venta libre (sin receta médica) su
consumo debe estar supervisado por el médico.
Fernández, V. H.
La acetilcolina (ACh) es un NT liberado por muchas neuronas en el SNP y
algunas neuronas en el SNC. Se comporta como un NT excitatorio en ciertas
sinapsis, como la unión neuromuscular (UNM), donde la asociación de la
ACh a los receptores ionotrópicos produce la apertura de canales catiónicos.
También puede ser un NT inhibitorio en otras
sinapsis, donde se une a receptores metabotrópicos
acoplados a proteínas G, que abren canales de K+.
La ACh es sintetizada en el citoplasma de los
axones terminales de las neuronas. La síntesis se
produce a partir de dos sustratos, el acetil-CoA y la colina, y es catalizada por la
colina-acetil transferasa (CAT) como sigue:
CAT
Acetil-CoA + colina -----→ acetilcolina + CoA
El acetil-CoA es una molécula de dos carbonos producida durante el
catabolismo de los lípidos, los hidratos de carbono y las proteínas, y es el sustrato
inicial del ciclo de Krebs. Por tanto, hay acetil-CoA en casi todas las células del
organismo, incluyendo en aquellas neuronas que sintetizan y liberan acetilcolina
(neuronas colinérgicas).
328
Por el contrario, las neuronas no pueden sintetizar colina (aunque una parte se
sintetiza en el hígado); en su lugar, la mayor parte de la colina se obtiene de la dieta
y el torrente sanguíneo se
encarga de transportarla
hasta las neuronas
colinérgicas, donde se
asimila mediante un sistema
de transporte activo
secundario, por el
cotransporte Na -Colina
+
de la membrana del botón

sináptico.
Una vez que se ha
sintetizado, la ACh es almacenada en vesículas sinápticas (figura de la derecha) en
contratransporte con H+ acoplado a la bomba de H+, hasta que un PA desencadena su
liberación por exocitosis.
Tras su liberación, puede unirse a los receptores de la célula postsináptica
(receptores colinérgicos) y ser degradada por una enzima llamada
acetilcolinesterasa (AChE), que se encuentra en la membrana de la neurona
Fernández, V. H.
presináptica, en la membrana de la neurona postsináptica o en ambas dependiendo
del lugar donde actúe.
La AChE cataliza la descomposición de la ACh en acetato y colina como sigue:
AChE
Acetilcolina ------→ acetato + colina
Ninguno de los productos de la descomposición de esta reacción tiene actividad
transmisora, pero la colina producida se recicla y vuelve a la célula presináptica para
sintetizar más ACh, mientras que el acetato se aleja de las sinapsis en el LEC y entra
en la sangre.
Las células del sistema nervioso suelen tener distintos tipos de receptores para
un NT específico. Los receptores de la ACh son de dos tipos: receptores colinérgicos
nicotínicos (con 2 subtipos llamados N1/NM y el N2/NN) y receptores colinérgicos
muscarínicos (con 5 subtipos llamados M1, M2, M3, M4 y M5).
A pesar de que ambos receptores tienen un
mensajero común, la ACh, los efectos sobre la
célula postsináptica son muy diferentes. Los
receptores colinérgicos nicotínicos son
ionotrópicos y tienen dos lugares de unión para
329
la ACh.
Cuando se les une la ACh, se desencadena
la apertura de los canales que permiten que tanto
más el sodio que el potasio pasen a través,
causando un PPSE en la célula postsináptica. Los receptores colinérgicos nicotínicos
están situados en varias áreas del SNP, por ejemplo, en ciertas neuronas autónomas
y en células del músculo esquelético, que son las células efectoras de las MN
somáticas. También están situados en algunas regiones del SNC.
Los receptores
colinérgicos muscarínicos
son receptores
metabótropos y
funcionan mediante la
acción de una proteína G.
El efecto resultante de la
unión de ACh a los
receptores colinérgicos
muscarínicos depende de la célula postsináptica en cuestión; estos receptores pueden
abrir o cerrar canales iónicos o activar enzimas. Los receptores colinérgicos
Fernández, V. H.
muscarínicos, que se encuentran en algunos órganos efectores del SNA, constituyen
el tipo dominante de receptor colinérgico del SNC.
Por tanto, la acción de cualquier mensajero químico depende,
finalmente, no de la naturaleza del mensajero, sino del tipo de receptor al
que el mensajero se une en la célula diana.
Existen NT únicos, a pesar de que no estén almacenadas en vesículas

sinápticas ni sean liberadas por exocitosis. Dos de estas sustancias son el
gas ON y los endocannabinoides.
El ON es un gas sencillo y no encaja en el patrón general de
funcionamiento de los NT, en el sentido de que no es sintetizado y
almacenado en vesículas sinápticas antes de su liberación. En su lugar,
se libera en cuanto se sintetiza, porque puede cruzar la membrana plasmática con
gran facilidad, por lo cual es regulado mediante la tasa de síntesis en una reacción
catalizada por la enzima óxido nítrico sintasa.
Después de su liberación, el ON difunde hacia las células
diana, que no están necesariamente conectadas con la célula
secretora en una sinapsis, y penetra en ella por difusión 330
modificando la actividad de las proteínas. Se degrada rápidamente por sí mismo sin
la ayuda de enzimas, pues su vida es muy corta y solamente dura unos pocos segundos.
Puede que el ON no sea el único gas que funciona como NT, porque también se
conoce funciones del CO como NT.
Los endocannabinoides son una familia de sustancias químicas elaboradas
en las neuronas a partir de los fosfolípidos de la membrana. Su producción es
estimulada por un aumento de los niveles de calcio en el citosol. Una de las clases de
receptores endocannabinoides identificada en el SNC son los receptores CB1, que
son metabotrópicos. Una sustancia que, actualmente se usa como fármaco y actúa
sobre el receptor CB1 es el tetrahidrocannabinol (THC), el componente activo del
cannabis o, comúnmente conocido como marihuana (Fernández et al., 2018).
Fernández, V. H.
A pesar de la cercanía entre las membranas plasmáticas de las neuronas
presinápticas y postsinápticas en una sinapsis química, ambas no se tocan,
pero se comunican mediante NT que se liberan de la terminal presináptica.
Los PA que discurren por el axolema no pueden ser conducidos a través de la
hendidura sináptica, por lo que se produce una forma de comunicación alternativa
indirecta, pues en respuesta a un impulso nervioso, la neurona presináptica libera un
NT que se difunde a través del líquido de la hendidura sináptica y se une a receptores
específicos en la membrana plasmática de la neurona postsináptica.
La neurona postsináptica recibe la señal química y, como resultado, produce un
potencial postsináptico que es un tipo de potencial graduado, electrotónico o
prepotencial.
331
Esquema general de una sinapsis química (Purves et al., 2018).
Fernández, V. H.
El tiempo que se requiere para llevar a cabo estos procesos en una sinapsis
química, el retardo sináptico de alrededor de 0,5 ms, es la razón por la cual las
sinapsis químicas retransmiten las señales más lentamente que las sinapsis
eléctricas.
Una sinapsis química típica genera la transmisión de una señal de la siguiente
manera (Purves et al., 2018):
1. En el botón sináptico se encuentran gran cantidad de vesículas conteniendo los
NT que serán liberados al espacio sináptico. Si los NT son péptidos, estos se
sintetizan y empaquetan en el soma neuronal y, mediante transporte
ortodrómico llegan a la terminal, mientras que, si son de otro tipo,
generalmente se sintetizan en el citoplasma del propio botón sináptico y se
introducen luego en las vesículas mediante mecanismos de transporte con gasto
de ATP (ver más adelante).
2. Un PA (aquí denominado impulso nervioso por ser una neurona) llega al botón
terminal sináptico (o a una varicosidad en las neuronas del SNA) de un axón
presináptico.
3. La fase de despolarización del impulso nervioso abre los canales de Ca 2+
dependientes del voltaje (CCDV) que están en la membrana plasmática de los
botones sinápticos, proceso conocido como “potencial secretor”.
332
4. Dado que la concentración de iones de Ca2+ es mayor en el líquido extracelular,
fluye hacia el interior de la célula a través de los canales abiertos a favor de su
gradiente o de su energía libre.
5. Las vesículas sinápticas que contienen el NT y que no se encuentran en los
sitios activos, están agrupadas en el citoplasma, unidas entre sí o a la actina
del citoesqueleto, gracias a una proteína llamada sinapsina I, ubicada en la
membrana de las vesículas.
a. El Ca2+ se une a la calmodulina (CaM) y forma un complejo (Ca-CaM) capaz
de activar diferentes proteínas, como la kinasa II-dependiente del
complejo Ca-CaM (CaMKII), que determina la fosforilación de la
sinapsina I permitiendo la separación de las vesículas de los filamentos o de
las otras vesículas. Esta separación de vesículas permite a las vesículas
movilizarse a los sitios activos de la membrana del botón sináptico, ubicados
cerca de los CCDV.
b. La unión y la fusión de las membranas de las vesículas sinápticas con la
membrana celular, es mediada por un conjunto de procesos enzimáticos
de fosforilación-defosforilación activando componentes determinados
del citoesqueleto, a proteínas de la membrana de la vesícula y de la
membrana del botón sináptico. Este proceso es mediado por una familia de
Fernández, V. H.
proteínas transmembrana que reciben el nombre de SNARE, proteínas
llamadas así porque actúan como receptores para la SNAP (siglas de
proteína de unión al NSF soluble o “soluble NSF [N-ethylmaleimide-
sensitive factor] attachment receptors”). Las proteínas SNARE específicas
que participan en esta actividad son conocidas como v-SNARE (en la
membrana vesicular) y t-SNARE (unida a membrana de la zona activa de
la membrana presináptica).
c. Para que se produzca la fusión de las membranas, es necesaria la hidrólisis
de GTP por acción de la GTPasa denominada rab-3 que forma parte de la
membrana vesicular. Al hidrolizarse el GTP por la acción de esta enzima, el
GDP resultante se une a una proteína de la membrana plasmática del sitio
activo denominada rbSec1/Munc18-1 (pertenecientes a la familia de
proteínas SM), lo cual permitirá la fusión de ambas membranas al actuar
en forma de abrazadera uniendo a la sintaxina, al SNAP-25 (ambas
proteínas del complejo t-SNARE) y a la sinaptobrevina (proteína del
complejo v-SNARE). Este procesos se denomina “estadío de cebado 1”, es
decir, pone en condiciones para que pueda desencadenarse la fusión de
ambas membranas (Moczydlowski, 2017; Pawlina y Ross, 2020).
d. En esta interacción, aparece una proteína soluble del citoplasma llamada
complexina, que se encuentra solo en el botón sináptico, y tiene mucha 333
afinidad por este complejo formado en el paso anterior, uniéndose al centro
del surco que se forma entre la sinaptobrevina y sintaxina, evitando así la
fusión espontánea de las membranas.
e. Cuando el Ca2+ ingresa a la terminal presináptica, se une a otra proteína v-
SNARE denominada sinaptotagmina 1, que posee dos dominios C-
terminales sensibles al Ca2+ (C2A y C2B), mediante los cuales sensa la
presencia de calcio libre. Esta unión produce un cambio en las propiedades
químicas de la sinaptotagmina y favorece la unión de ésta a fosfolípidos
ácidos de la membrana presináptica y también desplaza a la complexina
del complejo revirtiendo, de este modo el bloqueo a la fusión, y permitiendo
que se inserte en las membranas y se una a otras proteínas SNARE en las
zonas activas. Esta etapa se la denomina “estadío de cebado 2”.
f. Así, la sinaptotagmina 1 activada por el calcio se fija al complejo SNARE
formado y a la membrana celular, fusionando ambas membranas, lo cual
lleva a la formación de un poro por donde se secreta el NT a favor de su
gradiente de concentración. Este proceso se conoce como porocitosis y
explica que la vesícula y las membranas presinápticas se reorganizan para
crear un poro transitorio de 1 nm que conecta la luz de la vesícula con la
hendidura sináptica. Los NT, entonces, pueden liberarse en forma
Fernández, V. H.
controlada a través de estos poros transitorios de la membrana
((Moczydlowski, 2017; Pawlina y Ross, 2020).
g. La disminución de Ca2+ intracelular de la terminal sináptica se lleva a cabo
por la expulsión mediante un mecanismo de contratransporte empleando,
principalmente, el antiport 3Na+/Ca2+ y la bomba de Ca2+-ATPasa (PMCA)
que extruyen el Ca2+ al LEC y a las mitocondrias.
h. El rápido descenso del Ca2+ intracelular hace que la sinaptotagmina 1 libere
sus calcios unidos y se disocie del complejo SNARE, a la vez que se produce
la activación del factor sensible a N-etilmaleimida (NSF), una enzima
ATPasa homohexamérica, gracias a la unión con otra proteína soluble
llamada -SNAP que la activa, actuando, en conjunto, para acelerar la
disociación del complejo y poder reciclar la vesícula. En este momento, la
sinaptobrevina libre sufre presumiblemente una endocitosis para su
reciclado, mientras que la sintaxina y la SNAP-25 en la membrana
presináptica pasan a estar disponibles para la ronda siguiente de fusión
vesicular (ver siguiente figura).
6. La fusión de ambas membranas trae por consecuencia la apertura de las
vesículas sinápticas y el vaciamiento de su contenido en la hendidura sináptica.
Como el vaciamiento de cada vesícula es tal, la cantidad de transmisor liberado
será siempre un múltiplo de la concentración unitaria presente en cada 334
vesícula, a lo cual se lo denomina “liberación cuántica del NT”. La cantidad
de vesículas que se fusionan con la membrana y, por lo tanto, la cantidad de
NT liberado, depende del número de CCDV activados y del tiempo en que éstos
permanezcan abiertos. Sin embargo, en ausencia de estimulación neural, existe
una fusión espontánea de vesículas con la membrana presináptica y se produce
la liberación de cierto número de “cuantos” de NT, con la producción de una
despolarización postsináptica y generación de un “tono sináptico”. Por ello, la
regulación de la liberación de NT se realiza principalmente por la cantidad de
CCDV activados en el terminal sináptico.
7. El NT secretado difunde a través de la hendidura sináptica y se une a los
receptores de la membrana postsináptica. Los acontecimientos ulteriores
dependen del tipo de receptor presente.
8. Si el NT activa un receptor acoplado a proteína G, por ejemplo, el cambio en la
célula postsináptica es de inicio mucho más lento y se prolonga durante un
período de tiempo mucho mayor, dando lugar a una transmisión sináptica
lenta. Pero si el receptor activa un canal iónico operado por ligando, la
transmisión sináptica suele ser rápida y de corta duración, dando lugar a una
transmisión sináptica rápida.
Fernández, V. H.
335
Modelo de fusión y exocitosis de las vesículas sinápticas (Moczydlowski, 2017).
Fernández, V. H.
9. Si lo que se produce es una corriente rápida de cargas positivas, se genera un
potencial excitatorio postsináptico (PPSE) por la despolarización de la
membrana que puede, o no, alcanzar el umbral; mientras que, si entran cargas
negativas o salen cargas positivas de la terminal postsináptica, se genera un
potencial inhibitorio postsináptico (PPSI).
10. Una vez que el NT ha cumplido su función, su eliminación de la hendidura
sináptica es esencial para la función sináptica normal. Si un NT persistiera en
la hendidura sináptica, produciría una estimulación constante en la célula
postsináptica, generando sobreestimulación. La eliminación de los NT puede
producirse por medio de las siguientes vías:
a. Degradación del NT: generalmente se lleva a cabo mediante la hidrólisis
enzimática. En este proceso, parte de las moléculas pueden reciclarse en la
terminal presináptica.
b. Recaptación: algunos neurotransmisores son transportados activamente
hacia el interior de las células presinápticas. En el SNC, las células gliales
adyacentes también pueden participar regulando el nivel del NT en el
espacio sináptico mediante la captación de estos NT.
c. Difusión: los neurotransmisores difunden fuera de la hendidura sináptica
hacia el LEC donde pueden ser eliminado por otros tejidos como el hígado.
336
La comunicación en el sistema nervioso no suele ser un proceso en el que

una sola célula presináptica se comunica con una célula postsináptica. El
axón de una neurona a menudo tiene varios colaterales que se comunican
con otras neuronas, una disposición que recibe el nombre de divergencia.
Del mismo modo, una neurona dada suele recibir comunicaciones de varias
neuronas (cientos o miles), una disposición llamada convergencia (Stanfield,
2017).
Debido a la convergencia, una sola sinapsis no determina si un PA se genera en la
neurona postsináptica. En su lugar, el cono axónico de la neurona postsináptica
hace de integrador, que, en efecto, añade todas las señales que llegan de todas las
sinapsis activas.
Supongamos una MN que recibe información de otras neuronas del SNC
mediante sinapsis axodendrítica o axosomáticas y que, además, son tres neuronas (1,
2 y 3 de la figura) diferentes las que influyen sobre la MN en cuestión (4 en la figura).
Si la neurona 1 produce un PPSE, es posible que alcance o no el umbral del PA,
dependiendo de la cantidad de NT liberado y la velocidad de estímulos repetitivos de
Fernández, V. H.
la neurona 1. En este caso, se
produciría una “suma” de
estímulos dentro de un cierto
periodo de tiempo, lo cual da
lugar a una “sumación
temporal”.
La sumación temporal
es la sumación de
potenciales postsinápticos,
en respuesta a estímulos que
ocurren en la misma
localización en la membrana de la célula postsináptica, por la misma
neurona dentro de un cierto periodo de tiempo.
Esto el resultado de la acumulación de NT liberados por un único botón
sináptico dos o más veces en rápida sucesión.
Pero si se activa también las neuronas 2 y 3, junto con la neurona 1, la
probabilidad de que el prepotencial alcance el umbral es mayor, dado que los
estímulos de la neurona 1, 2 y 3 pueden sumarse, dando lugar a una “sumación
espacial”, cuando descargan todas al mismo tiempo. 337
La sumación espacial es la sumación de potenciales postsinápticos, en
respuesta a estímulos que ocurren en diferentes localizaciones en la
membrana de una célula postsináptica al mismo tiempo. Es el resultado de
la acumulación de NT liberados por varios botones presinápticos diferentes.
El PPSE recorrerá la membrana del cuerpo neuronal hasta alcanzar el cono
axonal (zona gatillo) donde se alcanza, a su vez, el umbral y se desencadena el PA
(potencial saltatorio en neuronas mielinizadas) hacia los botones sinápticos donde se
encuentran los canales CCDV.
Cuando el PA llega a las terminaciones sin mielina en el botón sináptico, se
genera la apertura de los CCDV y se genera el potencial secretor.
Entonces, como los PPSE y los PPSI son potenciales graduados
(electrotónicos), pueden sumarse entre sí. Esta suma puede ser espacial o temporal,
dependiendo de si los potenciales postsinápticos que se suman surgen en la misma
sinapsis o en sinapsis diferentes. Una cuestión importante es que, sobre una neurona,
además, puede haber multitud de neuronas excitatorias e inhibitorias, por lo cual el
efecto final, es decir la generación o no de un PA, dependerá del resultado de las
sumaciones.
Fernández, V. H.
Otros factores también influyen en la generación del PA, como sucede con la
cercanía de las neuronas presinápticas al cono axonal de la neurona postsináptica.
Las neuronas excitatorias más cercanas al cono axónico (por ejemplo, en sinapsis
axosomática) tendrán más posibilidades de desencadenar un PA que aquellas que se
encuentran más alejadas (por ejemplo, en las sinapsis axodendríticas).
Asimismo, cuando un estímulo despolarizante es supraumbral, el grado de
despolarización no afecta al tamaño (amplitud) de los PA, sino más bien a su
frecuencia, por lo cual los aumentos de fuerza de esos estímulos por encima del umbral
hacen que aumente la frecuencia de los PA, un efecto denominado codificación por
frecuencia. Como la suma de los potenciales postsinápticos afecta al grado de
despolarización en el cono axónico, se deduce que la suma influye sobre la frecuencia
de los PA en la neurona postsináptica.
Cuando los PA tienen lugar a una frecuencia mayor, se libera más NT de la
neurona postsináptica; por tanto, una mayor frecuencia de los PA corresponde a una
comunicación más fuerte con la siguiente neurona en una vía neural.
338
Suma temporal y espacial (Stanfield, 2017)
Fernández, V. H.
Las sinapsis axoaxónicas funcionan como sinapsis moduladoras, sinapsis
que regulan la comunicación con otra sinapsis.
Las sinapsis axoaxónicas pueden formarse entre el axón terminal de una neurona
y el axón terminal de otra neurona. En las sinapsis axoaxónicas, un NT de la neurona
presináptica (también llamada neurona moduladora en este caso) no genera señales
eléctricas en la neurona postsináptica, pues, en su lugar, mediante la unión a los
receptores que hay sobre la membrana del axón terminal de la neurona postsináptica,
el NT induce un cambio en la cantidad de Ca2+ que entra en el axón terminal en
respuesta a un PA, alterando, a cambio, la cantidad de NT liberado de la neurona
postsináptica.
En algunos casos, se aumenta la liberación de NT, un fenómeno llamado
“facilitación presináptica”; mientras que, en otros casos, la liberación de NT
disminuye, un fenómeno denominado “inhibición presináptica”.
Supongamos que se tienen las siguientes interacciones entre diferentes
neuronas (figura a siguiente), como se muestra en el esquema siguiente. Para explicar
la facilitación presináptica, las neuronas C y D son neuronas presinápticas que
forman sinapsis excitatorias con la neurona postsináptica X; mientras que la neurona
E es una neurona moduladora que forma una sinapsis en el axón terminal de la
neurona C. 339
En este ejemplo, un PA en la neurona C desencadena la liberación del suficiente

NT como para producir un PPSE de 10 mV en la neurona X cuando la neurona E no
está activa.
Sin embargo, cuando la neurona E está activa, un solo PA en la neurona C
liberará el suficiente neurotransmisor como para producir un PPSE de 15 mV y
desencadenar un potencial de acción; por tanto, la actividad de la neurona E aumenta
la cantidad de Ca2+ presente en el citosol del axón terminal de la neurona C,
aumentando así la cantidad de NT liberado de la neurona C, resultando en que la
Fernández, V. H.
neurona C desencadena un PPSE mayor en la neurona X, comparado con lo que sucede
cuando la neurona E está inactiva.
Una observación importante es que la actividad en la neurona E sola no tiene
efectos directos sobre la neurona X, porque la neurona E no forma sinapsis con la
neurona X. Asimismo, la actividad de la neurona E no tiene efectos sobre ningún
PPSE que se haya desencadenado por algún estímulo de la neurona D.
A partir de este ejemplo se muestra una característica importante de la
modulación presináptica en las sinapsis axoaxónicas que las distingue de las sinapsis
axodendríticas y axosomáticas, pues la modulación presináptica afecta a la
transmisión hacia la neurona postsináptica en una sinapsis específica, alterando, por
ello, la capacidad de esa sinapsis para excitar o inhibir a la neurona postsináptica.
Por el contrario, en las sinapsis axodendríticas y axosomáticas, las neuronas
presinápticas excitan o inhiben a la neurona postsináptica de una manera no
selectiva, produciendo directamente cambios en el potencial de membrana de la
neurona postsináptica en forma de PPSE e PPSI.
Del mismo modo, para la inhibición presináptica, tenemos a las neuronas F y
G que crean conexiones sinápticas excitatorias directas con la neurona Y; la neurona
H es una neurona moduladora que forma una sinapsis axoaxónica con la neurona
F (figura b siguiente). 340
Cuando está activa solamente la neurona F o la neurona G, se produce un PPSE

en la neurona Y. Cuando la neurona H está activa por sí misma, no se producen
cambios en el potencial de membrana de la neurona Y. Sin embargo, cuando las
neuronas F y H están activas al mismo tiempo, la respuesta de la neurona Y al
estímulo de la neurona F disminuye, esto es, la neurona H disminuye la cantidad de
Ca2+ que entra en el citosol del axón terminal de la neurona F, suprimiendo, con ello,
la liberación de NT de la neurona F. Por el contrario, la actividad de la neurona H no
afecta a la respuesta de la neurona Y para recibir estímulos de la neurona G.
Fernández, V. H.
Generalmente, el reconocimiento de mensajeros químicos por las células
inicia con la interacción con un receptor en la célula diana.
Existen más de 20 familias de receptores para mensajeros químicos, los cuales no son
componentes estáticos de la célula, sino que su número se incrementa o disminuye en
respuesta a diversos estímulos y sus propiedades cambian con la modificación de las
condiciones fisiológicas.
Cuando una hormona o un NT está presente en cantidades excesivas, la cifra
de receptores activos casi siempre disminuye mediante una regulación a la baja; en
cambio, cuando hay déficit de mensajeros químicos ocurre un incremento del número
de receptores activos mediante una regulación al alta.
Sin embargo, siempre existen excepciones como el caso de la AT-II que, en sus
actividades sobre la corteza suprarrenal, aumenta más que disminuir el número de
receptores.
En el caso de receptores de membrana, la endocitosis mediada por
receptores es la causa de la regulación a la baja en algunas situaciones; cuando
aparece endocitosis de los complejos ligando-receptor (internalización), hay
desplazamiento lateral de la membrana, con el fin de cubrir los huecos. Esto
disminuye el número de receptores en la membrana.
341
Algunos receptores se reciclan después de la internalización, pero otros son
sustituidos por síntesis en la célula. Un tipo diferente de regulación a la baja es la
desensibilización, en la cual hay modificación química de los receptores de modo
que los torna menos sensibles.
La interacción entre receptor y ligando suele dar inicio a una respuesta

celular, el cual se manifiesta como respuestas secundarias en la célula, como
activación de conductos iónicos, activación de proteína G, activación de las
funciones enzimáticas en la célula, o activación directa de la transcripción.
En cada uno de estos grupos, las respuestas pueden ser muy variadas; por ejemplo,
ligandos como ACh, se unen de manera directa a los conductos iónicos en las
membranas celulares, con cambio de su conductancia. Las hormonas tiroideas y
esteroides, el 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol) y los retinoides penetran a la
célula y actúan en una u otra de las familias de receptores nucleares o citoplásmicos
con relación estructural. Los receptores activados se unen al DNA, el cual incrementa
la transcripción de ARNm selectos (Barrett et al., 2019).
Muchos otros ligandos en el LEC se vinculan con receptores en la superficie
celular y desencadenan la liberación de mediadores intracelulares como monofosfato
Fernández, V. H.
de adenosina cíclico (AMPc), trifosfato de inositol (IP3) y diacilglicerol (DAG), que
inician los cambios en la función celular.
Por lo expuesto, los ligandos extracelulares se denominan “primeros
mensajeros” y los mediadores intracelulares se llaman “segundos mensajeros”,
que originan muchos cambios a corto plazo en la función celular al alterar la función
enzimática, desencadenar la exocitosis y acciones similares, pero también pueden
conducir a alteración de la transcripción de varios genes.
En este sentido, la vía de señalización celular resultante proporciona la
amplificación de la señal primaria y la distribución de la señal a los sitios
apropiados en la célula, además de que también dan la oportunidad para la
retroalimentación y la regulación finas de la señal con el objeto de obtener la respuesta
fisiológica correcta por parte de la célula.
Después de la traducción, la fosforilación proteica es una de las más comunes y
se halla bajo control de proteínas kinasas (PK), enzimas que catalizan la
fosforilación de residuos de tirosina o serina-treonina en las proteínas (o ciertos
lípidos) y fosfatasas, proteínas que retiran fosfato de las proteínas (o lípidos).
Los receptores de tirosina kinasa (TK) inician la fosforilación de los
residuos de tirosina en los receptores complementarios después de la unión del
ligando. Los receptores de kinasa de serina-treonina inician la fosforilación en la 342
serina o treonina en los receptores complementarios luego de la unión con el ligando.
Los receptores de citocinas tienen vinculación directa con un grupo de proteínas
kinasa que se activan después de la unión de la citocina. Además, los cambios de
segundo mensajero pueden ocasionar fosforilación adicional en la vía de señalización,
puesto que, la adición de grupos fosfato cambia la conformación de las proteínas,
altera sus funciones y, por ende, las funciones de la célula.
La relación entre la fosforilación y la desfosforilación de las proteínas celulares
hace posible un control transitorio de la activación de la vía de señalización celular, lo
cual suele denominarse “temporizador de fosfato” y su desregulación puede
originar enfermedades como en la leucemia mieloide crónica (LMC) cuya
actividad desregulada de kinasa en la proteína BCR-ABL, producto de un gen
anómalo, limita las vías de señalización de apoptosis de leucocitos, en tanto que induce
la proliferación celular y la inestabilidad genética. El fármaco imatinib bloquea
específicamente la actividad de TK de la proteína BCR-ABL, eficaz para el
tratamiento de LMC (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H.
Un efecto de la señalización celular es la activación de la transcripción y la
traducción subsiguiente.
Se conocen tres vías distintas para mensajeros primarios que alteran la transcripción
celular:
1. El mensajero primario es capaz de atravesar la membrana celular y unirse con
receptores nucleares, mediante interacción directa con el ADN para alterar la
expresión genética (por ejemplo, hormonas tiroideas y esteroideas).
2. La activación de la PK citoplásmica, la cual se desplaza hasta el núcleo para
fosforilar un factor de transcripción latente para su activación. Esta vía es el
punto final común de la señalización que va a través de la cascada de la
proteína kinasa activada por mitógeno (MAP).
3. La activación de un factor de transcripción latente en el citosol, el cual más
tarde migra al núcleo y altera la transcripción. Esta vía es compartida por
diversos grupos de factores de transcripción, entre los cuales se incluye el
factor nuclear κB (FNκB); activado después de la unión al receptor de la
familia del factor de necrosis tumoral (FNT) y de otros tipos, y
transductores de señales de la transcripción activada (STAT), activados
después de la unión con el receptor de citocinas.
343
El ion calcio es uno de los segundos mensajeros más importantes a nivel
celular ya que regula gran número de procesos fisiológicos tan diversos
como la proliferación, señalización neural, aprendizaje, contracción,
secreción y fertilización, de modo que la regulación de iones calcio
intracelulares es vital para las células.
La concentración de calcio iónico libre (Ca2+) en el citoplasma en reposo se encuentra
en unos 100 nmol/L, mientras que en el LEC es de aproximadamente 12000 veces la
concentración citoplásmica (1200000 nmol/L) de modo que hay un gradiente de
concentración directo hacia el interior de la célula, así como un gradiente eléctrico en
el mismo sentido.
Gran parte del Ca2+ intracelular se almacena en concentraciones relativamente
altas en el retículo endoplásmico y en organelos como las mitocondrias, aunque, en
muchas células, el Ca2+ puede entrar desde el LEC a través de diversos mecanismos
de transporte como canales regulados por ligando, dependientes de voltaje o activados
por distensión.
Fernández, V. H.
El IP3 es un segundo mensajero de gran importancia que hace posible la
liberación de Ca2+ del retículo endoplásmico a través de activación directa de
conductos activados por ligandos, por el receptor IP3.
En varias células, la liberación transitoria de Ca2+ de las reservas internas,
desencadena la abertura de conductos de calcio controlados por reservas
(SOCC) ubicados en la membrana celular, con la finalidad de que la entrada de Ca2+
al citosol pueda rellenar el Ca2+ intracelular en el retículo endoplásmico.
El desplazamiento de i Ca2+ fuera de la célula es facilitado por la bomba de
Ca2+-ATPasa (POMC) de la membrana plasmática. También puede transportarse por
el intercambiador 3Na+/Ca2+ (NCX) estimulado por la energía almacenada en el
gradiente electroquímico de Na+, acoplado a la bomba de Na+/K+-ATPasa.
El desplazamiento de Ca2+ en las reservas internas ocurre por una bomba de
Ca2+ del retículo sarcoplásmico o endoplásmico denominada (SERCA).
Muchas proteínas diferentes pueden
unir o transportar Ca2+ en el citoplasma las
cuales incluyen troponina (TnC),
calmodulina (CaM) y calbindina (Cb).
La CaM (figura de la derecha) es una
proteína con cuatro dominios fijadores de 344
Ca2+, y cuando esto ocurre es capaz de
activar diferentes kinasas dependientes de
calmodulina (CaMK), entre otras
proteínas. Una es la kinasa de cadena
ligera de miosina (KCLM) la cual
fosforila a la miosina para la contracción
del músculo liso. La kinasa dependiente
de calmodulina I (CaMKI) y la kinasa
dependiente de calmodulina II
(CaMKII) participan en la función
sináptica y la kinasa dependiente de calmodulina III (CaMKIII) se desempeña
en la síntesis de proteínas (Barrett et al., 2019).
Otra proteína activada por CaM es la calcineurina, una fosfatasa que
desactiva los conductos de Ca2+ por desfosforilación, además participa en la activación
de las células T y es inhibida por algunos inmunodepresores.
Fernández, V. H.
Una modalidad frecuente de generar una señal para obtener un efecto
biológico en el interior de la célula es a través de las proteínas reguladoras
de nucleótidos, las cuales son sensibles de activarse luego de la unión a GTP
(proteínas G).
Si una señal activadora llega a una proteína G, la proteína intercambia GDP por GTP.
El complejo GTP-proteína desencadena el efecto activador de la proteína G. La
actividad inherente de la trifosfatasa de guanosina (GTPasa) de la proteína
convierte GTP a GDP, con restablecimiento de la proteína G a un estado de reposo e
inactividad.
Las proteínas G pueden dividirse en dos grupos principales que participan en
la señalización celular: proteínas G pequeñas y proteínas G heterotriméricas.
Otros grupos que tienen regulación similar y que son importantes en la fisiología
celular incluyen factores de elongación, dinamina y translocación de GTPasas.
Hay seis familias diferentes de proteínas G pequeñas (GTPasas pequeñas),
las cuales están estrictamente reguladas. Las proteínas activadoras de GTPasa
activadora de proteínas (GAP) tienden a inactivar proteínas G pequeñas al
favorecer la hidrólisis del GTP a GDP en un sitio de acción central. Los factores
intercambiadores de guanina (GEF) tienden a activar proteínas G pequeñas al
favorecer el intercambio de GDP por GTP en el sitio activo. 345
Algunas de las proteínas G pequeñas contienen modificaciones lipídicas que
ayudan a fijarlas a las membranas, en tanto que otras son libres para difundir a través
del citosol.
Las proteínas G pequeñas participan en muchas funciones celulares. Miembros
de la familiar Rab regulan la tasa de tránsito vesicular entre el retículo
endoplásmico, el aparato de Golgi, los lisosomas, los endosomas y la membrana
celular.
Otra familia de proteínas transportadoras pequeñas de GTP, la familia
Rho/Rac, media interacciones entre el citoesqueleto y la membrana celular; una
tercera familia, la familia Ras, regula el crecimiento al transmitir las señales de la
membrana celular al núcleo.
Otra familia de proteínas G, las grandes proteínas G heterotriméricas, acoplan
receptores de superficie celular con unidades catalíticas que catalizan la formación
intracelular de segundos mensajeros o que acoplan los receptores directamente a los
conductos iónicos.
Las proteínas G heterotriméricas con frecuencia se denominan de manera corta
como “proteína G”, porque fueron las primeras en ser identificadas; están constituidas
Fernández, V. H.
por tres subunidades designadas como α, β y . Las subunidades α y  tienen
modificaciones lipídicas que las fijan a las proteínas de la membrana plasmática. La
subunidad α se une a GDP. Cuando un ligando se vincula con un receptor acoplado a
proteína G (GPCR), este GDP es intercambiado por GTP y la subunidad α se separa
de las subunidades combinadas β y .
La subunidad α separada desencadena muchos efectos biológicos. Las
subunidades β y  tienen vinculación estrecha en la célula y, en conjunto, forman una
molécula de señalización que también activa diversos efectores.
346
Proteína G heterotrimérica.
Fernández, V. H.
La actividad intrínseca de la GTPasa de la subunidad α convierte GTP a GDP
y esto conduce a una nueva asociación de las subunidades β y  con la subunidad α y
la terminación de la activación del efector. La actividad de GTPasa de la subunidad α
puede acelerarse por la familia de reguladores de señalización de la proteína
G (RGS).
Las proteínas G heterotriméricas transmiten señales de más de 1000 receptores
acoplados a proteína G y sus efectores en las células incluyen conductos iónicos y
enzimas.
Todos los receptores heterotriméricos acoplados a proteína G (GPCR),
identificados hasta la fecha, son proteínas que abarcan las membranas celulares siete
veces. Por ello, se han denominado receptores de siete hélices transmembrana o
receptores serpentinos.
A menudo el inositol trifosfato (inositol 1,4,5-trifosfato [IP3]) es el vínculo
entre la unión del ligando a la membrana que actúa a través de los iones Ca2+ con
incremento rápido en la concentración citoplásmica de este ion. Cuando uno de estos
ligandos se une a su receptor, la activación del receptor origina la actividad de la
fosfolipasa C (PLC) en la síntesis interna de la membrana.
Los ligandos unidos a los receptores acoplados a proteína G pueden hacer esto
347
a través de proteínas Gq heterotriméricas, en tanto que los ligandos que se unen
a receptores de la TK pueden realizar esto a través de otras vías de señalización
celular.
La fosfolipasa C tiene al menos ocho isoformas; la fosfolipasa Cβ es activada por
proteínas G heterotriméricas, en tanto que las formas fosfolipasa C inician su
actividad mediante los receptores de TK.
Las isoformas fosfolipasa C pueden catalizar la hidrólisis del lípido de
membrana fosfatidilinositol 4,5-difosfato (PIP2) para formar IP3 y diacilglicerol
(DAG). El trifosfato de inositol difunde al retículo endoplásmico, donde desencadena
la liberación de iones calcio en el citoplasma por la unión con el receptor de IP3, un
conducto de Ca2+ controlado por ligando.
El DAG también es un segundo mensajero; éste permanece en la membrana
celular, donde activa una de varias isoformas de proteína kinasa C (PKC).
Fernández, V. H.
LEC
kinasa
Esquema de la liberación de IP3 y DAG como segundos mensajeros (Barrett et al., 2019).
Otro segundo mensajero de

importancia es el adenosina monofosfato-3ʹ,5ʹ-
cíclico (AMPc), el cual se forma a partir de
ATP por la acción de la enzima 348
adenilatociclasa (AC) y se convierte a la
forma fisiológicamente inactiva 5ʹAMP por
la actividad de la enzima fosfodiesterasa.
Algunas de las isoformas de fosfodiesterasa
que desdoblan AMPc son inhibidas por
metilxantinas, como cafeína y teofilina,
los cuales pueden aumentar los efectos
hormonales y de transmisión mediados por
AMPc.
El AMPc activa una de las proteínas
cinasas dependientes de nucleótidos cíclicos
proteína kinasa A (PKA) que, al igual que
la PKC, cataliza la fosforilación de proteínas,
cambia su conformación y altera su actividad.
Además, la subunidad catalítica activa de la
PKA desplaza al núcleo y origina la
fosforilación de la proteína transportadora de
elementos de respuesta al monofosfato
Fernández, V. H.
de adenosina cíclico (CREB). Este factor de transcripción se une al ADN y altera
la transcripción de diversos genes.
La AC es una proteína de la membrana que tiene 12 regiones transmembrana.
Las proteínas G heterotriméricas estimuladoras (Gs) generan activación, en
tanto las proteínas G heterotriméricas inhibidoras (Gi) inactivan a la AC.
Cuando se une el ligando apropiado al receptor estimulador, la subunidad Gsα
activa una de las AC. Por el contrario, cuando el ligando apropiado se vincula con un
receptor inhibidor, la subunidad Giα inhibe a la AC.
349
Esquema del sistema del AMPc (Barrett et al., 2019).
Los receptores son específicos y responden con umbrales bajos sólo a un ligando
o un grupo selecto de ligandos relacionados. Las proteínas G heterotriméricas median
los efectos estimuladores e inhibidores originados por diferentes ligandos, pero puede
ocurrir un efecto cruzado entre el sistema de FLC y el sistema de AC, porque varias
de las isoformas de esta última son estimuladas por CaM.
Asimismo, los efectos de la PKA y de la PKC son muy amplios y pueden verse
afectados de manera directa o indirecta por la actividad de la AC. La relación estrecha
entre la activación de las proteínas G y las AC permite la regulación espacial de la
Fernández, V. H.
producción de AMPc. Todos estos acontecimientos y otros hacen posible el ajuste fino
de la respuesta para un resultado fisiológico particular en la célula.
Dos toxinas bacterianas tienen efectos importantes sobre la AC y son
mediadas por proteínas G. La toxina del cólera, producida por el Vibrio cholerae,
contiene una enzima (subunidad A) que cataliza la transferencia de ADP-ribosa desde
el NAD+ intracelular a la subunidad α de la Gs; esta modificación impide la
hidrólisis del GTP unido a Gs y da como resultado la activación constitutiva
(permanente) de la proteína G. Como resultado, se incrementan de forma prolongada
las concentraciones de AMPc en el interior de las células epiteliales intestinales, lo
que da lugar a la fosforilación de los canales del Cl– mediada por la PKA, causando un
importante flujo de electrolitos y agua hacia la luz intestinal, responsable de la
diarrea grave característica del cólera (Baynes y Dominiczak, 2019).
La acción de la enterotoxina se inicia tras la unión específica de las
subunidades B (de unión) de la toxina del cólera (AB5) a la molécula oligosacárida del
monosialogangliósido GM1 de las células epiteliales. Se atribuye un mecanismo
molecular similar a la acción de la enterotoxina termolábil, una toxina lábil
segregada por varias cepas de Escherichia coli responsable de la “diarrea del
viajero” (Baynes y Dominiczak, 2019).
La toxina de tos ferina, la toxina pertussis que es una toxina AB5 de 350
Bordetella pertussis, favorece la ADP-ribosilación de Giα, proceso que impide la
interacción de Giα con los receptores activados. Así, la proteína G es inactivada y no
puede ejercer sus funciones sobre la inhibición de la AC, la activación de PLA2 o PLC,
la apertura de los canales de K+ y la apertura/cierre de los de Ca2+, causando un
desacoplamiento generalizado de los receptores hormonales con sus cascadas de
señalización (Baynes y Dominiczak, 2019).
La forskolina es un fármaco que incrementa el AMPc por activación de la
enzima AC en presencia de la proteína G8, en todas las células eucariotas, menos en
los espermatozoides. Son varios los usos de la forskolina como en el glaucoma y el
descenso de peso corporal por incrementar la lipólisis.
Otro nucleótido cíclico de importancia fisiológica es el guanosina
monofosfato cíclico (GMPc). Éste es importante en las células de los conos y los
bastones para la visión. Asimismo, hay conductos iónicos regulados por GMPc y éste
activa la proteína kinasa dependiente de GMPc (PKG), con la producción de
diversos efectos fisiológicos.
Una guanilatociclasa (GC) tiene un dominio extracelular amino terminal que
es un receptor, un dominio único transmembrana y una porción citoplásmica con
actividad catalítica, el cual puede funcionar como receptor para péptido
Fernández, V. H.
natriurético auricular (PNA o ANP) y otro subtipo que se une a la enterotoxina
de Escherichia coli y al polipéptido gastrointestinal guanilina.
Otra GC es soluble, contiene un grupo hemo y no está unida a la membrana, la
cual es activada por el ON y los compuestos que lo contienen.
ON
ON
351
Vía de señalización del AMPc y del GMPc
Los factores de crecimiento son polipéptidos y proteínas que por

conveniencia se dividen en tres grupos. Uno de ellos está constituido por agentes que
favorecen la multiplicación o el desarrollo de diversos tipos de células, como el factor
de crecimiento nervioso (NGF), factor de crecimiento similar a la insulina
tipo I (IGF-I), activinas e inhibinas y el factor de crecimiento epidérmico
(EGF). Las citocinas conforman un segundo grupo de factores, los cuales son
producidos por macrófagos y linfocitos, así como por otras células; son importantes en
la regulación del sistema inmunitario. El tercer grupo está constituido por factores
estimuladores de las colonias (FEC) que regulan la proliferación y la maduración
de eritrocitos, leucocitos y megacariocitos/plaquetas.
Los receptores para EGF, PDGF y muchos otros factores que aceleran la
multiplicación y el crecimiento celulares, tienen un solo dominio que abarca la
membrana, con un dominio intracelular de TK.
Fernández, V. H.
Cuando el ligando se une a un receptor de tirosina cinasa, en primer lugar causa
la dimerización de los receptores similares, lo cual origina activación parcial de los
dominios intracelulares de TK y la fosforilación cruzada para la activación plena de
cada uno.
Una de las vías activadas por fosforilación conduce, a través de Ras (una
proteína G pequeña), a proteína kinasa activada por mitógeno (MAP) y, por
último, a la producción de factores de transcripción en el núcleo que alteran la
expresión genética.
352
Una de las vías directas por medio de las cuales los factores de crecimiento alteran la
actividad genética (Barrett et al., 2019).
Los receptores para citocinas y los FEC difieren de los otros factores de
crecimiento en cuanto a que la mayor parte de ellos no tiene dominios de TK en sus
porciones citoplásmicas y algunos muestran poca o ninguna cola citoplásmica. No
obstante, inician la actividad de la TK en el citoplasma. En particular, activan las
denominadas TK de Janus (JAK) en el citoplasma. Éstas a su vez fosforilan
proteínas transductoras de señales de la transcripción activada (STAT).
Estas últimas, fosforiladas, forman homodímeros y heterodímeros y se desplazan
hacia el núcleo, donde actúan como factores de transcripción.
Fernández, V. H.
Es de interés que la vía JAK-STAT puede activarse por la hormona de
crecimiento y es otra vía directa importante de la superficie celular al núcleo. También
es de importancia que las vías de Ras y JAK-STAT son complejas y hay comunicación
cruzada entre ellas.
353
Papel de la vía JAK-STAT en la señalización celular (Luo y Balko, 2019).
Motivo de consulta: Carlos de 50 años, ingresa al hospital por presentar intensa

cefalea.
Padecimiento actual: el paciente presenta intenso dolor de cabeza que lo hizo
despertarse. El dato destacable fue que la noche anterior había estado en una fiesta
en la que comió canapés de queso y bebió varias copas de vino tinto.
Antecedentes médicos: el paciente sufre depresión desde hacía algunos años y está
tratado con tranilcipromina.
Examen físico: En el momento de su ingreso el paciente se encuentra muy
adolorido, con una TA de 200/110 mmHg; FC 70 lpm, FR 25 rpm.
Fernández, V. H.
Diagnóstico: Crisis hipertensiva
1. ¿Cuál es la posible causa de la crisis hipertensiva de Carlos?

3. ¿Cuál es la respuesta celular probable en el caso de Carlos?
4. ¿Cómo actúa el fármaco prescripto al paciente y qué relación tiene con el cuadro
clínico?
354
Fernández, V. H.
Baynes, J. Dominiczak, M. (2019). Bioquímica médica. 5ª Edición. Elsevier.
Benedí, J. (2005). Antihistamínicos H1. Farmacia profesional; 19(3); pp. 54-61.
https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-antihistaminicos-h1-
13073277#:~:text=Los%20antihistam%C3%ADnicos%20H1%20de,y%20presentan%20un%20e
fecto%20sedante.
Brunton, L. L. Hilal-Dandan, R. Knollmann, B. C. (2019). Goodman & Gilman. Las bases

farmacológicas de la terapéutica. Decimotercera edición. McGraw-Hill Interamericana
Editores.
Fernández, P. L. González, A. M. Leza Cerro, J. C. Hernández, I. L. Moro Sánchez, M. A. Portolés
Pérez, A. (2018). Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. 19ª Edición. Editorial Médica
Panamericana.
Katzung, B. G. (2019). Farmacología básica y clínica. Decimocuarta edición. McGraw-Hill Educación.
McGraw Hill.
Lieberman, M. Peet, A. (2018). Marks. Bioquímica Médica Básica. Un enfoque clínico. 5ª edición.
Wolters Kluwer.
Luo, N. Balko, J. M. (2019). Role of JAK-STAT Pathway in Cancer Signaling. S. Badve & G. L. Kumar 355
(eds.), Predictive Biomarkers in Oncology. (26; pp. 311-319). Springer Nature.
https://doi.org/10.1007/978-3-319-95228-4_26
Moczydlowski, E. G. (2017). Transmisión sináptica y unión neuromuscular. En W. F. Boron & E. L.
Boulpaep (Ed). Fisiología Médica. 3ª edición. (8, pp. 204-227). Elsevier.
Pawlina, W. Ross, M. H. (2020). Ross. Histología. Texto y Atlas. Correlación con biología celular y
molecular. 8ª edición. Wolters Kluwer.

Fernández, V. H.
SECCIÓN I
Fisiología
Capítulo 8
Fisiología del músculo
esquelético
1. Define las propiedades y funciones del músculo esquelético.
2. Reconoce la estructura macro y microscópica del músculo esquelético.
3. Describe la sinapsis neuromuscular y explica su función.
4. Describe el mecanismo de la contracción muscular a nivel molecular.
5. Describe el papel del ATP y del calcio en la contracción y relajación del
músculo.
6. Enumera las fuentes de energía para la contracción muscular y las ordena
respecto a su velocidad relativa y capacidad de proporcionarlo en reposo y
ejercicio, en relación con el papel del metabolismo muscular.
7. Explica los conceptos de contracción isotónica (heterométrica) e isométrica y la
importancia fisiológica.
8. Explica las relaciones entre precarga, poscarga y carga total en el curso
temporal de una contracción heterométrica.
9. Distingue una sacudida muscular de una sumación simple y un tétanos
muscular.
10. Comprende el diagrama de longitud-tensión para una fibra y el órgano
muscular.
11. Describe la influencia de los tendones en la función muscular.
12. Define la fatiga muscular y sus factores implicados.
13. Describe la disposición de los vasos y nervios en el tejido muscular.
14. Explica el flujo sanguíneo durante la contracción y la relajación del órgano
muscular.
15. Analiza el control nervioso de la actividad muscular y sus implicancias
fisiológicas y clínicas.
Capítulo 8  Fisiología celular y de órganos
Fisiología del músculo esquelético
“La práctica le brinda cerebro a tus músculos”.

Sam Snead (1912 – 2002)
Al iniciar nuestro día, nos incorporamos,

caminamos, nos sentamos, gesticulamos,
manejamos diversos elementos y realizamos
numerosas actividades durante el día, incluso
deportivas.
Toda la actividad motriz que despliega
nuestro cuerpo es posible gracias a un sistema
constituido por partes duras (huesos) que se
articulan (articulaciones) y partes flexibles
adheridas a ellas (tendones y músculos); además
de otorgar al cuerpo una forma definida.
Este sistema se denomina ósteo-artro-muscular, siendo uno de los más 356
voluminosos del cuerpo humano y el responsable de los movimientos del cuerpo, el
sostén y la protección de los órganos vitales.
Los huesos son estructuras resistentes y duras, que se relacionan entre sí y,
en conjunto, forman el esqueleto, cuya función es sostener las partes blandas del
cuerpo. El esqueleto, también, forma cavidades donde se alojan importantes y
delicados órganos como el corazón, los pulmones, y el encéfalo.
Las articulaciones son un conjunto de partes blandas que unen dos o más
huesos. Se clasifican según su movilidad en: diartrosis (muy movibles), anfiartrosis
(semimóviles), sinartrosis (inmóviles).
Los músculos cubren casi totalmente el esqueleto (salvo la parte del cráneo) y
sus extremos se insertan en los huesos. Están atravesados por venas y arterias que
llevan glucosa y oxígeno, entre otras sustancias, a sus células, constituyendo la parte
activa del sistema ya que se contraen y se relajan, actuando como verdaderas palancas
que mueven los huesos al mover las articulaciones.
Cada movimiento es el resultado de la contracción y la relajación de los
músculos intervinientes.
Fernández, V. H.
En este sentido, los huesos constituyen la parte pasiva del sistema locomotor,
mientras que los músculos son la parte activa, por sus mecanismos de contracción y
relajación, trabajando alternadamente y nunca relajándose por completo
manteniendo el tono muscular cuando estamos despiertos.

Motivo de consulta: Teresa de 45 años de edad, asiste a consulta en atención
primaria por presentar dolor muscular generalizado crónico, sobre todo de la
espalda, cansancio, parestesias en manos y piernas, y dolores de cabeza frecuentes.
Padecimiento actual: desde hace tiempo viene sintiendo dolores musculares y
osteoarticulares que no ceden con analgésicos de venta libre. Empezó con dolores de
cabeza hace algunos días y contracturas musculares dolorosas. No puede dormir bien
y no puede realizar sus actividades como ama de casa.
Antecedentes médicos: hace cinco años la paciente fue atendida en un hospital y
fue diagnosticada como hipertensa, hipercolesterolémica e intolerante a la glucosa.
En esa ocasión fue diagnosticada con enfermedad depresiva y de enfermedad
osteoarticular. Fue diagnosticada de posible espondiloartrosis y realizó el
tratamiento farmacológico por unos meses y dejó por falta de dinero para comprar
los medicamentos.
Exploración física: paciente con facies dolorosa. Peso: 75 kg; Talla: 162 cm.
Temperatura: 36.5 °C; Presión arterial: 130/81 mmHg; Pulso: 87 lpm; Respiración: 357
20 rpm.
Exploración de la sensibilidad: dolores exagerados a la presión leve en algunos
puntos. Parestesia en ambas manos.
Valoración articular/muscular: limitación al movimiento de la cervical. Buena
movilidad de los hombros. Dolor intenso a la palpación de epicóndilo del humero.
Puntos sensibles: dolor en 13 de los 18 puntos dolorosos: occipital, cervical bajo,
trapecio, supraespinoso, epicóndilos, glúteos, trocánteres, y rodillas
Escala de Hamilton: 16 puntos, lo cual se interpreta como menos que depresión
mayor.
Escala de desesperanza de Beck: nivel medio.
Diagnóstico: fibromialgia.
Tratamiento: amitriptilina en toma única nocturna y paracetamol en desayuno y
cena durante cuatro semanas. Visita a kinesiología para plan de tratamiento
fisioterápico.
1. ¿Cuál es la causa del padecimiento de Teresa?
2. ¿Cómo se relacionan los signos y síntomas con la enfermedad?
3. ¿Cómo actúan los fármacos indicados y qué relación tiene con el cuadro clínico?
4. ¿Qué podrían hacer los kinesiólogos por la paciente?
Fernández, V. H.
El sistema muscular es muy importante para las disciplinas biomédicas, aún
más allá del alcance de las ciencias relacionadas con el movimiento.
El término músculo proviene de la palabra griega “mys”, que significa “ratón”, porque
la contracción muscular observada a través de la piel semeja un roedor (masa
muscular) que posee una cola (el tendón) y se mueve.
El tejido muscular tiene a su cargo el movimiento del cuerpo y de sus partes, y los
cambios en el tamaño y la forma de los órganos internos. Este tejido se caracteriza por
cúmulos de células alargadas especializadas dispuestas en haces paralelos que
cumplen la función principal de contracción. En este sentido, las funciones de los
músculos son:
• Movimiento de los músculos de la respiración, favoreciendo la circulación
sanguínea por el cuerpo, principalmente para el retorno venoso, sirven a varias
funciones en la comunicación (oral y escrita), expresión facial y otros tipos de
lenguaje corporal.
• Estabilidad, ya que mantienen la postura mediante los músculos
antigravitacionales, porque al menos parte del tiempo resisten la atracción
gravitatoria y evitan caídas o resbalones. También muchos músculos
estabilizan las articulaciones al mantener la tensión en tendones y huesos.
• Controles de aperturas y pasajes corporales dado que los músculos que 358
rodean la boca no sólo sirven para hablar sino también para ingerir alimentos
y retenerlos mientras se mastica. En los párpados y las pupilas regulan la
admisión de luz al ojo (aunque es músculo liso). Los anillos musculares internos
que contienen músculo esquelético como la faringe, controlan el movimiento de
la comida y otros materiales hacia el tracto gastrointestinal. También los
músculos que rodean la uretra y al ano controlan la eliminación de desechos.
• Producción de calor de hasta un 85% del calor corporal total, que es vital
para el metabolismo. En este proceso, se utiliza una cuarta parte (25%) del
consumo de oxígeno en reposo; sin embargo, este uso de oxígeno puede
aumentar unas 20 veces durante el ejercicio vigoroso.
• Control glucémico. Los músculos ayudan a regular la concentración de
glucosa en la sangre dentro de un rango normal. Los músculos estriados
absorben, almacenan y usan gran parte de la glucosa del cuerpo y desempeñan
un papel muy significativo para estabilizar su concentración en la sangre. En
la edad avanzada, la obesidad y cuando los músculos pierden condición y se
debilitan, la gente tiene mayor riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 debido
a que declina esta función de amortiguamiento de la glucosa
Fernández, V. H.
El músculo esquelético es el efector del SNC de una persona consciente a través
de la realización de las acciones voluntarias y algunos movimientos reflejos.
El cuerpo humano cuenta con más de 600 músculos de distintas formas y

tamaños, que constituyen alrededor del 40% del PCT (el peso de los huesos
es aproximadamente un 18% del total).
El músculo esquelético está compuesto por células muy largas denominadas
rabdomiocitos o sarcocitos, cada una de las cuales contienen varios núcleos
ubicados en la periferia y se encuentra inervado por MNs del sistema nervioso
somático. Poseen estrías con unas bandas perpendiculares al eje longitudinal celular
cuando se observan al microscopio óptico, de ahí que también se les llame músculo
esquelético estriado.
Una fibra muscular se forma durante el
desarrollo por la fusión de pequeñas células
musculares individuales denominadas
mioblastos, dando lugar a un sincitio
multinucleado con unos 100 o más núcleos. Una
vez producida la fusión, la fibra muscular pierde
su capacidad de dividirse y la cantidad de fibras 359
de músculo esquelético queda establecida antes
del nacimiento.
Por ello, el crecimiento del músculo
después del nacimiento no depende de un
aumento del número de las fibras musculares
(alrededor de 250 millones), sino de un aumento
de su diámetro (vinculado a la síntesis de
nuevas miofibrillas) y de su longitud. Estas
modificaciones están sometidas a factores
nerviosos, mecánicos y hormonales. El aumento de espesor por entrenamiento se
denomina hipertrofia (del griego “trofe”, nutrición o crecimiento).
Sin embargo, en el músculo adulto hay una población residente de células
precursoras musculares (células satélite) que pueden dividirse para formar nuevas
células musculares después de una lesión tisular (Lowe y Anderson, 2015).
Con la edad, los músculos se hacen más delgados y la fuerza disminuye. La
disminución del espesor de las fibras y la consiguiente reducción de la masa muscular
por falta de uso, por ejemplo, ante el reposo prolongado y la cicatrización de una
Fernández, V. H.
fractura, se denomina atrofia. Con frecuencia, a estas lesiones musculares se añade
un factor de denervación.
Dado que depende del SNC, fundamentalmente por el uso consciente, se le dio
la denominación de músculo voluntario, aunque esta denominación no es absoluta,
dado que en algunos casos el músculo esquelético interviene en movimientos reflejos
involuntarios.
Las células musculares constituyen la unidad estructural y funcional del tejido
muscular esquelético que se organiza en haces o fascículos (del latín “fascis”, haz).
Cada célula se encuentra
rodeada de una delgada vaina
de fibras reticulares
denominado endomisio
(tejido conectivo laxo), que,
junto con glucosaminoglucanos,
contribuyen a la formación de
una lámina externa alrededor
de cada fibra muscular, cuya
función, además de unir las
fibras y los fascículos
360
musculares, permiten que cada
fibra y cada fascículo tengan
movimiento independiente.
Otra capa de tejido
conectivo rodea a los fascículos
musculares dando lugar al
perimisio (tejido conectivo
denso irregular) que continúa
con el endomisio y rodea grupos
de 10 a 100 o más fibras
musculares.
Por último, estos
fascículos se agrupan para formar el músculo recubierto por el epimisio (tejido
conectivo denso irregular), que rodea y protege al músculo completo (figura).
Los músculos se fijan al esqueleto mediante tendones y la transición de
músculo a tendón (transición musculotendinosa) se caracteriza por un incremento
del espesor y del contenido de fibras de colágeno en el tejido conectivo muscular, tanto
en el endomisio como en el perimisio y el epimisio.
Fernández, V. H.
Por su parte, los vasos sanguíneos y los nervios atraviesan las vainas de tejido
conectivo y penetran en el interior del músculo y cada fibra muscular está en estrecho
contacto con numerosos capilares.
La capa subcutánea (hipodermis), que separa el músculo de la piel, está
compuesta por tejido conectivo areolar y tejido adiposo, el cual suministra una vía de
entrada para los nervios, los vasos y los linfáticos. El tejido adiposo de la capa
subcutánea almacena la mayoría de los triglicéridos del cuerpo; sirve como capa
aislante que reduce la pérdida de calor y protege a los músculos de traumatismos
físicos.
La fascia es una lámina densa o una banda ancha de tejido conectivo irregular
que reviste la pared del cuerpo y los miembros; asimismo, sostiene y rodea los
músculos y otros órganos. Mantiene unidos a los músculos que cumplen funciones
similares y permite el libre movimiento de los músculos; transporta nervios, vasos
sanguíneos y linfáticos; y llena espacios entre los músculos. Justamente, las tres capas
de tejido conectivo (epimisio, perimisio y endomisio) se extienden desde la fascia para
proteger y fortalecer el músculo esquelético.
Cuando los elementos de tejido conectivo se extienden como una lámina ancha
y plana, se denomina aponeurosis (“apó”, más allá; “néuron”, nervio o tendón). Un
ejemplo es la aponeurosis epicraneal de la superficie del cráneo, entre los vientres 361
frontal y occipital del músculo occipitofrontal.
Para comprender la función de los músculos, se debe saber cómo se disponen

los organelos y las macromoléculas de una fibra muscular. Tal vez más que
cualquier otra célula, ésta demuestra que la forma sigue a la función. Una
fibra muscular tiene una estructura interna compleja, muy organizada,
donde aún la disposición espacial de las moléculas de proteínas está
relacionada de cerca con su función contráctil.
Cuando se observa en un corte transversal, la fibra muscular multinucleada madura
presenta una forma poligonal con un diámetro de 10 µm a 100 µm y su longitud varía
desde poco más de 30 cm, como en el músculo sartorio del miembro inferior, hasta
menos de 1 mm, como en el músculo estapedio del oído medio.
El rabdomiocito, de forma cilíndrica, posee núcleos ubicados en el citoplasma
justo debajo de la membrana plasmática (sarcolema) que posee, además, una lámina
externa, la lámina reticular que la rodea y cavéolas, que son pequeñas invaginaciones
de membrana en gran cantidad que están conectadas con la superficie de la membrana
Fernández, V. H.
por cuellos estrechos, los cuales, probablemente, funcionen como reserva de
membrana durante el estiramiento de la fibra.
El sarcolema presenta invaginaciones tubulares llamadas túbulos
transversos (T) o sistema T, que junto con unas dilataciones del retículo
sarcoplásmico (RS), denominadas cisternas terminales, se agrupan formando
unas estructuras conocidas como tríadas.
Los túbulos T, son invaginaciones diminutas del sarcolema que forman túneles
desde la superficie hasta el centro de cada fibra muscular. Como estos se abren hacia
el exterior de la fibra, están llenos de líquido intersticial. Los PA musculares viajan a
lo largo del sarcolema y a través de los túbulos T, y se propagan rápidamente por toda
la fibra muscular, garantizando que un PA excite simultáneamente a todas las partes
de la fibra muscular.
El RS se encuentra rodeando a las miofibrillas y funciona como reservorio de
Ca2+ cuando se encuentra relajada la fibra muscular, por lo cual, la liberación de Ca2+
de las cisternas terminales frente a un PA, desencadena la contracción muscular.
El citoplasma de la fibra muscular, denominado sarcoplasma, contiene las
organelas responsables de su funcionamiento y el citoesqueleto. En él se encuentran
reservas importantes de glucógeno, así como la mioglobina.
362
Como el músculo es una verdadera fábrica metabólica que consume energía,
el sarcoplasma contiene muchas mitocondrias que producen el ATP para generar el
trabajo muscular.
El rabdomiocito está constituido por miofibrillas de unos 2 μm de diámetro y
se extienden a lo largo de toda la fibra muscular. Estas miofibrillas están compuestas,
a su vez, por miofilamentos (principalmente actina y miosina).
Una miofibrilla se define como una secuencia consecutiva de sarcómeros y
cada uno de ellos constituye la unidad funcional del músculo estriado ubicados entre
dos líneas Z (del alemán, “Zwischen”, entre).
El arreglo ordenado y la disposición de los miofilamentos originan las diferentes
densidades que forman las estriaciones, en cuyo caso, se diferencian en:
• Banda I más claras con microscopía fotónica y electrónica de transmisión. Con
microscopía de luz polarizada se observan como bandas monorrefringentes (de
ahí el nombre de isotrópicas) y como bandas oscuras. Están compuestas de
filamentos de actina. Se dividen en la mitad por la línea Z (disco Z) que,
durante la contracción muscular, permite un acortamiento de la banda I y un
acercamiento de las líneas Z que delimitan al sarcómero.
Fernández, V. H.
• Bandas A que se observan oscuras con microscopía fotónica y electrónica de
transmisión. Con microscopía de luz polarizada se observan como bandas
birrefringentes (de ahí el nombre de anisotrópicas) y como bandas claras.
Están compuestas por el entrecruzamiento de los filamentos de actina y
filamentos de miosina y durante la contracción muscular no hay cambios en la
longitud de esta banda.
• Banda H (del alemán, “Hellerscheibe”, clara), es una región clara que se
encuentra en medio de la banda A. Contiene sólo filamentos de miosina. En su
centro presenta una línea oscura, llamada línea M (del alemán “Mittellinie”,
línea media o central), que está compuesta principalmente por la proteína
miomesina. Durante la contracción muscular, esta banda se acorta.
363
Estructura de una fibra de músculo estriado (Tortora y Derrickson, 2018).
Las proteínas actina y miosina constituyen 85% de los miofilamentos; sin

embargo, existen otras proteínas accesorias que participan en el espaciado, la fijación
Fernández, V. H.
y el alineamiento de los miofilamentos. Entre estos filamentos se encuentran la titina
y la -actinina, que tienen como función el anclaje de los filamentos gruesos y
delgados, respectivamente, a la línea Z.
La titina representa un importante sensor biomecánico con un papel
fundamental en la manutención de la integridad estructural del sarcómero. Funciona
como un “resorte bidireccional” que regula el largo sarcomérico y realiza ajustes
adecuados de la tensión pasiva siempre que ese largo varía (Pawlina y Ross, 2020).
364
Estructura molecular de una sarcómera (Pawlina y Ross, 2020).
Otra proteína llamada proteína C fijadora de miosina (MyBP-C), es una

proteína de 140 kDa a 150 kDa, que contribuye al armado y estabilización normal de
los filamentos gruesos. Forma varias rayas transversales bien definidas en ambos
lados de la línea M, que interacciona con las moléculas de titina.
La desmina es un tipo de filamento intermedio de 53 kDa, que forma una malla
alrededor del sarcómero a la altura de las líneas Z, con lo que une los discos Z entre sí
y a la membrana plasmática a través de la unión con la proteína anquirina y forma
enlaces cruzados estabilizadores entre las miofibrillas vecinas.
Por su parte, la nebulina también ayuda a anclar los filamentos delgados a la
línea Z, pero esta corre paralelamente, a diferencia de la -actinina. La nebulina actúa
Fernández, V. H.
como una “regla molecular” para la longitud del filamento delgado debido a que el
peso molecular de las diferentes isoformas de nebulina se correlaciona con la longitud
de los filamentos delgados durante el desarrollo muscular. Además, la nebulina añade
estabilidad a los filamentos delgados sujetos por la -actinina a las líneas Z.
Otra proteína, la tropomodulina, sirve de anclaje y de regulación del
crecimiento de la actina. Esta tropomodulina se une al extremo libre (negativo) del
filamento delgado y regula la longitud del filamento de actina en el sarcómero. Las
variaciones en la longitud del filamento delgado afectan la relación tensión-
longitud (ver más adelante) durante la contracción muscular y, por lo tanto, influye
sobre las propiedades fisiológicas del músculo.
La distrofina es una proteína grande de 427000 Da que forma un cilindro que
conecta los filamentos de actina con otra proteína transmembrana llamada β-
distroglucano (βDG) en el sarcolema mediante proteínas más pequeñas en el
citoplasma que son las sintrofinas. Su función es de vinculación de la laminina con
la actina hacia la lámina externa de la fibra muscular.
365
Complejo distrofina-proteínas asociadas (Fairclough, Wood y Davies, 2013).
El β-distroglucano se conecta con la merosina, que es un componente de la

laminina de la membrana basal en la matriz extracelular, mediante el α-
distroglucano (DG). A su vez, los distroglucanos se relacionan con un complejo
de cuatro glucoproteínas transmembrana denominadas sarcoglucanos α, β,  y δ.
Fernández, V. H.
Este complejo distrofina-glucoproteína agrega fuerza al músculo al proporcionar
un andamiaje para las fibrillas y conectarlas con el medio extracelular y las
alteraciones de las características estructurales mencionadas, pueden ocasionar
distrofias musculares diversas, puesto que las fibras musculares son más proclives a
sufrir un desgarro durante la contracción (Lowe y Anderson, 2015).
La distrofia muscular consiste en un conjunto de enfermedades que
causan debilidad progresiva del músculo estriado y se describen al menos unas 50
enfermedades relacionadas. La causa principal consiste en mutaciones en los genes
para los diversos componentes del complejo distrofina-glucoproteína. El gen de la
distrofina es uno de los más afectados.
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una forma grave de distrofia
en la que hay ausencia de la proteína distrofina en el músculo. Está ligada al
cromosoma X y los síntomas se presentan antes de los 5 años de edad, cuando el niño
tiene dificultad para levantarse de la posición de sentado o acostado y, a partir de los
10 o 12 años, por lo general, ya no puede caminar. La muerte suele ocurrir alrededor
de los 20 o 30 años de edad. Por su parte, la distrofia muscular de Becker (DMB)
es una forma más leve de la enfermedad, en el cual existe distrofina en menor cantidad
o se encuentra alterada. Los síntomas suelen comenzar recién en los primeros años
de la edad adulta y a menudo el paciente recién se ve forzado a usar silla de ruedas
366
después de transcurridos unos 25 años; la duración de la vida puede ser normal.
Las miofibrillas son largos cordones de proteínas que rellenan la mayor

parte del rabdomiocito. Es aquí donde se encuentra la clave de la
contracción muscular, pues cada miofibrilla es un haz de microfilamentos
de proteínas paralelas a las que se denomina miofilamentos (Saladin, 2018).
Los filamentos delgados están compuestos por actina G (globular), que se
polimeriza para dar lugar a una hélice de dos cadenas llamada actina F (fibrilar) que
forma como tal la actina, la cual se asocia con otras proteínas como la tropomiosina,
cuya función es tapar los sitios de unión para la miosina, mientras que la troponina,
junto con la tropomiosina, regula el proceso de contracción.
Esta troponina forma un complejo de tres subunidades llamadas troponina C
(TnC), que fija el calcio al iniciar la contracción, troponina T (TnT) que ayuda a
vincular la tropomiosina y la troponina I (TnI), que junto con la tropomiosina oculta
el sitio de unión de la miosina cuando no hay contracción.
Fernández, V. H.
Estructura de los filamentos delgados (Moczydlowski, 2017).
Los filamentos gruesos, que tienen un diámetro dos veces mayor que los
delgados, están formados por miosina.
La variante de miosina que se encuentra en el músculo esquelético es la
miosina II, con una cola larga y dos cabezas globulares que forman puentes cruzados
con la actina. Molecularmente, la miosina contiene dos cadenas pesadas (CPM) y
cuatro cadenas livianas (CLM), formando dos cabezas (una por cada cadena pesada)
367
por las porciones amino terminales de las cadenas y en cada una dos cadenas livianas.
Estas cabezas contienen el sitio de unión de la actina y un sitio catalítico que hidroliza
el ATP, lo cual la convierte en una enzima ATPasa.
Estructura de la molécula de miosina, parte del filamento grueso (Moczydlowski, 2017).
Fernández, V. H.
Las cadenas ligeras se clasifican en “cadenas ligeras alcalinas esenciales”
(CLE o CLM-1) y “cadenas ligeras reguladoras” (CLR o CLM-2), ambos pares
relacionados estructuralmente con la superfamilia CaM, se unen a la región helicoidal
 del cuello y la estabilizan mecánicamente. Estas CLM fijan iones Ca2+ con alta
afinidad, regulan la actividad de la miosina ATPasa y participan en la regulación
del ensamblaje de la miosina para formar los filamentos gruesos.
Por su parte, la fosforilación de la CLM-2 por kinasas de la cadena ligera de
la miosina (KCLM), miembros de la familia CaMK, favorecen las interacciones de
los puentes cruzados de miosina. Las fosfatasas ejercen el efecto contrario. En el
músculo esquelético esta fosforilación constituye un mecanismo importante para la
potenciación de la fuerza.
Las moléculas de miosina
están dispuestas en forma simétrica
a ambos lados del centro del
sarcómero creando las áreas claras
en la zona H.
La línea M es el sitio de
inversión de la polaridad de las
moléculas de miosina en cada filamento grueso. En estos puntos hay conexiones 368
cruzadas más ligeras que mantienen los filamentos gruesos con la disposición
adecuada. Cada filamento grueso contiene varios cientos de moléculas de miosina y
cada filamento grueso de miosina está rodeado por seis filamentos delgados.
Estructura del sarcómero

(Moczydlowski, 2017).
Fernández, V. H.
Además, en la línea M se adhieren las moléculas de titina a los filamentos
gruesos e incluyen miomesina (185 kDa), proteína M (165 kDa), oscurina (700
kDa) y la enzima creatina fosfokinasa isoenzima muscular (CPK-MM) de 81
kDa.
La diferente organización de los filamentos de actina y miosina que existen

en cada tipo de célula contráctil, sumada a las importantes adaptaciones
estructurales, modula y controla la contracción.
Las propiedades esenciales del músculo esquelético (Tortora y Derrickson, 2018)
dependiente de su estructura, permiten que se lleve a cabo su principal función de
contracción:
1. Excitabilidad: es la propiedad de los tejidos excitables de percibir un estímulo
y responder al mismo. En los músculos esqueléticos, el estímulo es de
naturaleza química mediante la ACh liberada por la terminación nerviosa
motora que genera un PA que se propaga a lo largo de su membrana y que
origina, a su vez, la contracción muscular.
2. Conductibilidad: la estimulación de una célula muscular produce más de un
efecto local. El cambio eléctrico local desencadena una onda de excitación que
viaja con rapidez a lo largo de la célula e inicia procesos que llevan a la
369
contracción. Esto le permite tirar de huesos y otros órganos para crear
movimiento.
3. Contractibilidad: es la capacidad de contraerse con fuerza ante el estímulo
apropiado. Esta propiedad es específica del tejido muscular y depende de los
niveles de calcio sarcoplasmático que se liberan de sus reservorios frente al
estímulo y el nivel de interacción con los miofilamentos, no con el grado de
superposición de estos.
4. Extensibilidad (distensibilidad): además de contraerse, una célula
muscular también debe ser capaz de extenderse de nuevo. La mayoría de las
células se rompen si se les estira un poco, pero las de músculo estriado pueden
extenderse hasta tres veces la longitud que tienen cuando se encuentra en
reposo.
5. Elasticidad: cuando se estira una célula muscular y luego se le suelta,
recupera su longitud más corta. Si no fuera por esta contracción elástica, los
músculos en reposo serían muy laxos.
6. Plasticidad: el músculo tiene la propiedad de modificar su estructura en
función del trabajo que efectúa. Se adapta al tipo de esfuerzo en función del tipo
de entrenamiento (o de uso). Así, se puede hacer un músculo más resistente o
más fuerte. Los velocistas, tienen en los miembros inferiores un predominio de
Fernández, V. H.
fibras musculares de tipo “rápido”, mientras que, en los corredores de
maratón, prevalecen las fibras musculares de tipo “lento”.

Motivo de consulta: Pablo de 63 años de edad, asiste a consulta por padecer
dificultad respiratoria al decúbito, pero no a la bipedestación desde ayer por la tarde.
Padecimiento actual: desde hace dos semanas antes, comenzó con visión borrosa,
disartria, voz nasal después de haber hablado por aproximadamente 20 a 30 minutos
y disfagia a sólidos y líquidos.
Antecedentes médicos: fue diagnosticado por diabetes mellitus tipo 2 hace 20 años
y no ha tenido otras condiciones de relevancia.
Exploración física: paciente adelgazado, de aspecto malnutrido. Peso: 52 kg; Talla:
170 cm. Temperatura: 36.5 °C; Presión arterial: 135/82 mmHg; Pulso: 88 lpm;
Respiración: 16 rpm.
Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta: Orofaringe hiperémica positiva y placas
blanquecinas en la parte anterior de la lengua (probable candidiasis orofaríngea).
Disminución bilateral del tono de los músculos faciales e incapacidad para insuflar
las mejillas.
Exploración neuromuscular: No hay datos de focalización, ni reflejos patológicos.
Hospitalización: El paciente tuvo un empeoramiento severo de la disfagia, por eso
se decidió su internamiento.
Estudios al ingreso: Hemoglobina 16,8 g/dL, Hematocrito 50%, Leucocitos
370
6800/mm3, Plaquetas 167000/mm3. Glucosa sérica 121 mg/dL, Urea sérica 22
mg/dL, Creatinina 0,8 mg/dL, Sodio 140 mEq/L, Potasio 4 mEq/L, Bilirrubina total
0,7 mg/dL, Bilirrubina directa 0,5 mg/dL, Fosfatasa alcalina 100 U/L, CPK 115 UI/L,
HbA1C 10 g/L, vitamina B12 de 3132 pg/mL.
Estudios en internación: VSG de 34 mm/h, anticuerpos antinucleares negativos.
Anticuerpos antirreceptores de acetilcolina positivos. Prueba de edrofonio positiva.
Durante su hospitalización tuvo un evento súbito de disnea que requirió intubación
orotraqueal, por lo que ingresó a UCI para asistencia mecánica ventilatoria.
Diagnóstico: miastenia gravis.
Tratamiento: Se inició tratamiento con hidrocortisona 100 mg por vía intravenosa
cada ocho horas, posteriormente prednisona 50 mg cada 12 horas y azatioprina 50
mg cada 24 horas. Se logró progreso en la asistencia mecánica ventilatoria y se le dio
de alta con una dosis de bromuro de piridostigmina 30 mg cuatro veces al día.
1. ¿Cuál es la causa del padecimiento de Pablo?
2. ¿Cómo se relacionan los signos y síntomas con la enfermedad?
3. ¿Cuál es la respuesta celular/tisular esperada en este caso?
4. ¿Cómo actúan los fármacos indicados al paciente y qué relación tiene con el cuadro
clínico?
Fernández, V. H.
Es importante distinguir entre los fenómenos eléctricos y mecánicos en el
músculo estriado. Aunque lo normal es que una respuesta no ocurra sin la
otra, sus bases y características fisiológicas son diferentes.
El tejido muscular esquelético debe contraerse frente a un estímulo sináptico que le
proporciona la neurona motora mediante una unión especial entre éstas, denominada
unión neuromuscular (UNM) o sinapsis neuromuscular.
La terminal nerviosa adopta al final, en la zona de contacto con la membrana
de la fibra muscular, una forma ovalada de unos 32 µm de diámetro en forma de botón
(botón sináptico), en el cual se hallan mitocondrias y otros elementos que participan
en la formación y almacenamiento de la ACh.
371
Unión neuromuscular y placa motora terminal (Moczydlowski, 2017).
Fernández, V. H.
Al igual que en otras sinapsis químicas, existe un espacio de unos 20 nm entre
la membrana nerviosa y la del sarcolema que conforma la hendidura sináptica
hacia donde se secreta la ACh.
Debajo de la rama terminal del axón, el sarcolema posee abundantes pliegues
(primarios y secundarios), conocidos como pliegues de unión, que conforma la
región postsináptica. Esta zona muy especializada del sarcolema se denomina
placa motora terminal (PMT) o placa mioneural que no se encuentra en otra
parte del cuerpo.
372
Unión neuromuscular (Salutto et al., 2021).
En los pliegues primarios de la membrana postsináptica se encuentran los

receptores nicotínicos (AChR), la proteína de transmembrana tirosina
kinasa específica de músculo (MuSK), la proteína 4 asociada con el receptor
Fernández, V. H.
de lipoproteínas de baja densidad (LRP4) y otras proteínas involucradas en el
desarrollo y mantenimiento de la unión neuromuscular, en particular la agrupación
de AChRs en la membrana postsináptica a través de la fosforilación de tirosina, y en
la localización de la acetilcolinesterasa (AChE) en la lámina basal de la hendidura
sináptica a través de la interacción con su proteína de anclaje ColQ (Niks et al.,
2010).
La agrina es una proteína del nervio que estimula la diferenciación
postsináptica mediante la activación de MuSK y, mediante la señalización por la
agrina, los AChR, que han estado dispersos por toda la membrana muscular, se
agrupan en el área inmediatamente por debajo del botón sináptico.
La agrina, junto a neurregulinas y otros factores de crecimiento, induce
también el agrupamiento de otras proteínas críticas derivadas del músculo, incluidas
MuSK, rapsina y proteínas ErbB, todas ellas necesarias para la maduración y
estabilización de los receptores de acetilcolina en la unión. Además de los efectos sobre
la diferenciación postsináptica, la agrina y la MuSK también exhiben efectos en la
diferenciación presináptica, pues inducen señales retrógradas que instruyen a los
axones para provocar el crecimiento neuronal y la diferenciación terminal (Jeevendra,
2016).
En los pliegues secundarios existe una alta densidad de Nav (Slater, 2008). 373
La ACh es una molécula sintetizada a partir de colina y acetil-CoA a través de
la acción de la colina-acetiltransferasa en el citoplasma del botón sináptico e
introducida a la vesícula sináptica mediante un antiport ACh-H+ acoplado a una
bomba de H+. Por este motivo, las MN son neuronas colinérgicas.
Asimismo, la colina es captada en la terminal presináptica mediante un
cotransporte Na+-Colina el cual depende del gradiente creado por la bomba de Na+/K+-
ATPasa.
Las vesículas sinápticas contienen aproximadamente 300.000 moléculas de NT
que se liberan por cada una en el espacio sináptico. El contenido de una vesícula
sináptica (un cuanto o paquete) es la cantidad más pequeña posible de ACh que puede
liberarse y, por esta razón, se dice que la liberación de ACh es cuántica.
Como en cualquier sinapsis química, un potencial de acción que ha viajado a lo
largo del axón se detiene en sus terminales sinápticas generando la entrada de Ca+2
en el botón sináptico, para favorecer la fusión vesicular con la membrana plasmática
del botón sináptico y la liberación ACh, que atraviesan la hendidura sináptica y
provocan una despolarización de la placa motora, denominado potencial de placa
motora terminal (PPMT), al abrir canales catiónicos no selectivos, dado que ingresa
Fernández, V. H.
gran cantidad de iones Na+, aunque permite el escape de una pequeña proporción de
K+, ambos a favor de sus respectivos gradientes. Este PPMT es un PPSE.
Se estima que alrededor de 120 a 130 vesículas se fusionan en la membrana
sináptica frente a un PA, dado que los iones Ca2+ activan la CaMK que, a su vez,
fosforila las sinapsinas que unen las vesículas con el citoesqueleto y favorece su
liberación de manera tal que puedan fusionarse con la membrana una vez que se
forma el complejo sinaptobrevina-sintaxina-SNAP y vacían su ACh hacia el espacio
sináptico mediante el proceso de porocitosis (ver capítulo 7).
Cada AChR es un
complejo proteico
ionóforo inespecífico
para cationes que tiene
un peso molecular
cercano a 275.000 Da y
está formado por cinco
subunidades proteicas,
dos proteínas  y una
proteína , una  y una 
(en el feto) o  (en los 374
adultos), que atraviesan el sarcolema y están dispuestas en círculo para formar un
canal tubular que permanece cerrado hasta que dos moléculas de ACh se unen
respectivamente a las dos subunidades proteicas . Esta fijación produce un cambio
conformacional que abre el poro y favorece el ingreso de Na+. También puede entra
algo de Ca2+ y sale K+ en muy pequeñas proporciones respecto a la entrada del Na+,
pero no pueden ingresar aniones debido a las intensas cargas negativas en el interior
del poro cerca de la abertura y son repelidos (Jeevendra, 2016). El Ca2+ que ingresa
por estos canales iónicos no es suficiente para iniciar la contracción muscular, ni
participa en el sino en el PPMT.
Debido al intercambio desproporcionado de iones y que hay otros canales
iónicos en la PMT que influyen en el potencial de membrana, la PMT sólo se
despolariza a un valor cercano a -50 mV, que corresponde al PPMT. Este no es un PA,
sino que simplemente es una despolarización local, electrotónico o potencial en
miniatura, también llamado PPSE como vimos previamente.
El contenido de una sola vesícula sináptica puede produce un potencial en
miniatura de placa motora terminal (PMPMT), denominado así porque
despolariza alrededor de 0,4 mV. Estos potenciales en miniatura se suman para
producir el PPMT completo por lo cual se necesitan unas 100 vesículas, al menos, para
Fernández, V. H.
que se alcance los -50 mV desde los -90 mV de potencial de reposo (40 mV de
diferencia).
Según Ruff y
Lennon (2008), para que
ocurra la contracción
muscular, el potencial de
la placa terminal debe
desencadenar dos PA; uno
que genera ondas de
despolarización del PA
que se propaga gracias a
los Nav presentes en los
pliegues secundarios de la
PMT hasta los extremos
de la UNM hacia ambos
extremos tendinosos de la fibra muscular, donde se genera el PA que discurrirá por
todo el sarcolema por apertura exclusiva de Nav.
El impulso que llega a la UNM produce un PPT aproximadamente tres veces
mayor que el necesario para estimular la fibra muscular por lo cual se dice que éste
375
es un “factor de seguridad” necesario para que el sistema asegure una contracción
por parte del músculo esquelético estimulado.
Sin embargo, la estimulación de la fibra nerviosa a frecuencias mayores de 100
veces por segundo, por varios minutos, puede disminuir el número de vesículas
presinápticas y generar una “fatiga de la UNM” por sobreexcitación. En
condiciones normales de funcionamiento, raras veces se produce un evento tal por lo
cual puede evidenciarse en casos como los ataques epilépticos.
Una vez que la ACh se une a sus receptores, su acción termina rápidamente
por hidrólisis enzimática dada por la AChE del sarcolema, cuyos productos (acetato y
colina) pueden retornar a la terminal presináptica para resintetizar ACh, o bien,
pasar al LEC como ACh en muy baja concentración para ser eliminado por otros
tejidos como el hígado donde también existe una isoenzima de AChE.
Fernández, V. H.
Existen diferentes sustancias y afecciones que interfieren en la actividad
normal de la unión neuromuscular. Sus mecanismos de acción y, por ende,
sus efectos, pueden entenderse fácilmente si se consideran los pasos que
intervienen en la transmisión neuromuscular.
La toxina botulínica es una neurotoxina proteica, relativamente termolábil,
producida por la bacteria Clostridium botulinum. Esta toxina ingresa a la terminal
presináptica por endocitosis mediada por receptor y bloquea la liberación de ACh de
las terminales presinápticas al hidrolizar al SNAP-25 (toxinas tipo A, C y E) o a la
sinaptobrevina (toxinas B, D, F y G), provocando un bloqueo total de la transmisión
neuromuscular, parálisis del músculo esquelético y, al final, muerte por asfixia.
Actualmente existen dos serotipos (A y B) de toxina botulínica (Botox)
utilizados en clínica para diversas afecciones musculares como las distonías 1 focales,
el blefaroespasmo2 y la tortícolis3 espasmódica4 entre otros, aunque también se lo
utiliza en medicina estética para el tratamiento de la ritidosis5.
El curare consiste a un grupo de alcaloides cuyo representante es la d-
tubocurarina (DTC) que los indios americanos aplicaban a sus flechas para cazar 376
animales. Esta toxina compite con la ACh por los receptores nicotínicos en la PMT,
reduciendo el tamaño del PPMT. En dosis máximas, produce parálisis y causa la
muerte. En la actualidad, la DTC se utiliza raramente como complemento para la
anestesia clínica debido a que se disponen de alternativas más seguras, como el
cisatracurio y rocuronio.
La -bungarotoxina es un polipéptido que se obtiene del veneno de la
serpiente krait (Bungarus multicinctus) que bloquea competitivamente los receptores
de ACh en el sitio de unión de la ACh en una forma relativamente irreversible, lo cual
genera parálisis y muerte por asfixia.
Los inhibidores de la AChE, como la neostigmina, impiden la degradación de
ACh en la hendidura sináptica y prolongan y aumentan su acción en la PMT. Pueden
utilizarse en el tratamiento de la miastenia gravis, una enfermedad caracterizada
por debilidad del músculo esquelético y fatiga, en la que los receptores de ACh están
bloqueados por anticuerpos.
1 Las distonías configuran un síndrome caracterizado por contracciones musculares sostenidas e involuntarias, que originan
movimientos torsionantes repetitivos o posturas anormales.
2 El blefaroespasmo es una contracción involuntaria, espasmódica y repetitiva del músculo orbicular y que, en ocasiones, se
manifiesta como un temblor en el párpado.

3 La tortícolis es un tipo de distonía en que los músculos del cuello (esternocleidomastoideo, angular de la escápula o escalenos)
se contraen involuntariamente y hacen que se incline la cabeza.

4 Espasmódico: referente al espasmo. Contracción muscular violenta, mantenida y dolorosa, en un músculo o grupos
musculares, de etiología y fisiopatología diversa.

5 Ritidosis: presencia de arrugas.
Fernández, V. H.
El hemicolinio bloquea la recaptación de colina en los terminales
presinápticos, reduciendo, por tanto, los depósitos de colina del terminal de la MN y
disminuyendo la síntesis de ACh.
Por otra parte, la UNM es blanco de ataques por diversos anticuerpos en las
enfermedades autoinmunes y se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos
dirigidos a moléculas de la membrana pre o postsináptica que, por diversos
mecanismos, impiden que la amplitud del PPMT llegue al umbral de disparo del PA
muscular, lo cual se expresa clínicamente como debilidad fluctuante y fatigabilidad
(Ruff y Lennon, 2008; Niks et al., 2010). (Ver gráfico anterior de “Unión
neuromuscular de Salutto et al., 2021).
Por ejemplo, en el Síndrome miasténico de Eaton-Lambert (SMEL), se
producen anticuerpos Anti-CCDV de la terminal presináptica lo cual genera bloqueo
e internalización de los canales, debilidad muscular esquelética, fatigabilidad,
disautonomía6 con hiporreflexia o arreflexia (ausencia de reflejos osteotendinosos).
En el Síndrome de Isaacs y trastornos relacionados, se producen
anticuerpos anti-complejo VGKC, complejo constituido por el Kv, la proteína 1
inactivada de glioma rica en leucina (LGI1), la proteína 2 asociada a contactina
(CASPR2) y contactina-2; en la terminal presináptica, lo cual genera bloqueo e 377
internalización de estos canales, hipersensibilidad de los nervios periféricos,
encefalitis límbica, crisis distónicas faciobraquiales.
En la Miastenia gravis (MG) se producen anticuerpos anti-AChR en el 85 al
87% de la forma generalizada y en el 50% de los caso de la forma ocular. También se
pueden producir anticuerpos anti- MuSK, anti-LRP4, anti-agrina, anti-contactina y
anti-músculo estriado (anti-titina y anti-RyR). El efecto primordial de los anti
receptores es el de la activación del complemento, modulación antigénica,
internalización y bloqueo del receptor, lo cual lleva a debilidad fluctuante,
fatigabilidad, con grupos musculares afectados como el ocular; bulbar; cervical;
miembros; tronco y respiratorio (Salutto et al., 2021).
6 La disautonomía o disfunción autonómica hace referencia a un conjunto de síntomas que se deben a un funcionamiento
inadecuado del sistema nervioso autónomo o vegetativo. No se trata por lo tanto de una enfermedad concreta sino de un cuadro
clínico que pueden deberse a numerosas causas
Fernández, V. H.
El acoplamiento excito-contráctil consiste en los acontecimientos que
relacionan los PA en el sarcolema con la activación de los miofilamentos,
preparándolos para su contracción.
Cuando se produce el PPMT se genera un PA que viaja por todo el sarcolema y, por
ende, en los túbulos T. Las propiedades eléctricas del sarcolema son similares a las de
la membrana axónica. Aparece un PA cuando el potencial de membrana, que en reposo
tiene un valor aproximado de -90 mV, disminuye y alcanza el umbral.
Este PA se propaga hacia ambos extremos de la célula por un mecanismo
parecido a la conducción axónica. La fase ascendente de dicho potencial se debe a un
aumento rápido de la gNa+, seguido poco después de un aumento en la gK+.
El PA de la fibra muscular dura uno 4 a 5 ms y genera una contracción breve,
denominada contracción fásica o sacudida, que ocurre tras unos milisegundos
entre el instante en que se inicia el PA y el comienzo de la contracción. Este tiempo
entre el estímulo eléctrico y la respuesta contráctil se conoce como periodo de
latencia correspondiente al acoplamiento excito-contráctil (Kibble, 2020).
378
Un solo PA causa una contracción breve seguida de una relajación. Esta

respuesta se llama sacudida muscular y su duración varía con el tipo de músculo
que se somete a prueba.
Las fibras musculares “rápidas”, sobre todo las que participan en el
movimiento fino, rápido y preciso, tienen sacudidas que duran tan sólo 7,5 ms;
mientras que las fibras musculares “lentas”, en especial las implicadas en
movimientos fuertes, gruesos y sostenidos, tienen sacudidas con duración de hasta
100 ms.
Fernández, V. H.
El PA del sarcolema (paso 2
de la figura) activa dos tipos de
canales allí ubicados para liberar
Ca2+ desde RS empezando por el
canal denominado “receptor de
dihidropiridina” (DHPR), dado
que dicha sustancia lo bloquea, y
el canal denominado “receptor
de rianodina” (RyR) por ser
bloqueado por la rianodina
(Ryanodine), una sustancia que
se utilizaba como insecticida.
El DHPR es un canal de
Ca2+ tipo L (de larga duración)
que consta de cinco subunidades y funciona, además, como sensor de voltaje en la
isoforma del rabdomiocito. Este canal permite la entrada de pequeñas cantidades de
Ca2+ a la fibra, pero no es necesario para la contracción muscular como lo indican
experimentos realizados con músculos en medios libres de Ca2+.
En el rabdomiocito, los DHPR de los túbulos T y los RyR de la membrana del
379
RS, forman unidades macromoleculares para la liberación de Ca2+, mediante el cual,
la subunidad 1 pasa el estímulo eléctrico del DHPR al RyR y provoca su apertura
(pasos 3 y 4 de la figura).
A continuación, el
Ca2+ es liberado hacia el
sarcoplasma por su
gradiente electroquímico.
Este mecanismo de
acoplamiento es un
mecanismo de liberación
electromecánico, porque
los DHPR sensibles a voltaje y los canales de RyR están físicamente acoplados.
Otros componentes de la membrana del RS regulan el equilibrio del Ca2+
influyendo en la duración de la apertura del RyR. En la membrana interna del RS
existen aglomerados de una proteína fijadora de Ca2+ llamada calsecuestrina (CSQ),
cuya función es la de almacenar este elemento dentro del RS sin que aumente su
concentración libre y favoreciendo su rápida liberación y, por lo tanto, se les considera
como un regulador positivo de los RyR.
Fernández, V. H.
La contracción muscular se inicia cuando la concentración de Ca 2+ en el
sarcoplasma alcanza un nivel crítico y su equilibrio se desplaza hacia la unión con la
TnC (paso 5 de la figura anterior).
En el músculo esquelético, todo el Ca2+ que se usa para la contracción
se libera desde el RS y el Ca2+ que pueda ingresar por otras vías no es
necesario para el evento.
Para la relajación, es necesario que el Ca2+ retorne al RS y, para ello, el RS
cuenta con túbulos longitudinales que contiene bombas de Ca2+-ATPasa
denominadas SERCA (sarcoplasmic/endoplasmic reticulum calcium ATPase). Esta
bomba pertenece a la familia de bombas de Ca2+ que consta de tres genes homólogos
llamados SERCA1, SERCA2 y SERCA3, de las cuales la SERCA1 es la que se expresa
en el músculo esquelético de contracción rápida mientras que la isoforma
SERCA2a se expresa predominantemente en el músculo cardíaco y, en menor
cantidad, en el músculo esquelético de contracción lenta, aunque también se
expresa en niveles más bajos en el músculo liso y tejidos no musculares
(Moczydlowski, 2017).
La función de la
SERCA se modula
mediante las proteínas 380
fosfolamban (PLB) y
sarcolipin (SLN). Ambas
proteínas pueden inhibir a
la actividad de la SERCA
reduciendo la afinidad de la
bomba por el Ca2+.
Cuando la PLB se encuentra defosforilada es un inhibidor de la actividad
de la SERCA y su fosforilación aumenta la velocidad de recaptación del Ca2+
por el RS. La activación de la SLN produce un efecto agonista sobre el PLB.
La célula puede expulsar Ca2+ mediante un NCX o una ATPasa de Ca2+ de la
membrana plasmática (PMCA). Sin embargo, la expulsión a través de la membrana
acabaría por consumir completamente el Ca2+ de la célula y por tanto es un mecanismo
insignificante para su eliminación desde el citoplasma. En lugar de esto, la
recaptación de Ca2+ hacia el RS es el mecanismo más importante mediante el cual la
célula regresa a los valores de [Ca2+]i de reposo (Moczydlowski, 2017).
El Ca2+ se almacena en una concentración de 0,5 a 2 mM en el RS (paso 8 de la
figura), aunque también puede almacenarse, aunque en menor proporción, en las
Fernández, V. H.
mitocondrias. La concentración de Ca2+ de reposo se restablece en el citosol en menos
de 30 milisegundos.
Existen tres tipos de fibras musculares esqueléticas que son las fibras tipo I
(oxidativas lentas), las fibras tipo IIa (glucolíticas oxidativas rápidas) y las
fibras tipo IIb (glucolíticas rápidas). La proporción de cada tipo de fibra
varía según la actividad funcional del músculo.
La clasificación de las fibras musculares esqueléticas se basa en la rapidez de
contracción que determina la rapidez con la que la fibra puede contraerse y relajarse;
la velocidad ATPásica de la miosina, que determina el ritmo con el que esta enzima
es capaz de hidrolizar el ATP durante el ciclo contráctil y el perfil metabólico, que
indica la capacidad para producir ATP mediante la fosforilación oxidativa o la
glucólisis (Silverthorn, 2019).
Las fibras pequeñas caracterizadas por un metabolismo oxidativo se
denominan fibras musculares de tipo I y contienen grandes cantidades de
mioglobina una pequeña proteína globular fijadora de oxígeno, de 17,8 kDa, que
contiene una forma ferrosa de hierro (Fe2+) y complejos de citocromo. Además,
contiene una mayor cantidad de mitocondrias. La función principal de la mioglobina
es almacenar O2 en las fibras musculares, lo que proporciona una fuente eficaz para 381
el metabolismo muscular y le dan un color rojizo a la fibra (de ahí el nombre de fibras
rojas).
Forman parte de unidades motoras de contracción lenta resistentes a la
fatiga, aunque generan menos tensión que las otras fibras y su potencia es baja. La
velocidad de reacción de la ATPasa miosínica es la más lenta de todas entre los tres
tipos de fibras.
Este tipo de fibras son importantes en los músculos largos erectores de la
columna, donde se adaptan particularmente a las contracciones prolongadas y lentas,
necesarias para mantener la postura erecta. Un alto porcentaje de estas fibras
constituyen los músculos de los atletas de alta resistencia, como los corredores de
maratones.
Las fibras musculares de tipo IIa son de un tamaño mediano con muchas
mitocondrias y un contenido medio de mioglobina. A diferencia de las fibras tipo I,
estas fibras contienen grandes cantidades de glucógeno y son capaces de realizar
glucolisis anaeróbica. Forman parte de las unidades motoras de contracción rápida
resistentes a la fatiga, que generan un gran pico de tensión muscular mayor al de
las fibras de tipo I y con potencias mayores.
Fernández, V. H.
Entre los atletas que tienen un alto porcentaje de estas fibras glucolíticas
oxidativas rápidas, se encuentran los corredores de 400 y 800 m, los nadadores de
distancias medias y los jugadores de hockey.
Las fibras tipo IIb son fibras grandes que se ven de color rosa pálido en los
especímenes en estado fresco (de ahí la denominación de fibras blancas) y contienen
muy poca mioglobina y mitocondrias, mucho menos que las fibras de tipo I y de tipo
IIa. Tienen una baja concentración de enzimas oxidativas, pero exhiben una
actividad enzimática anaeróbica muy alta y almacenan una cantidad
considerable de glucógeno.
Estas fibras integran las unidades motoras de contracción rápida,
propensas a la fatiga y generan un gran pico de tensión muscular con alta potencia
de trabajo. Su velocidad de reacción de ATPasa miosínica es la más rápida de todos
los tipos de fibras. También se fatigan rápidamente a causa de la producción de
altos niveles de ácido láctico, pero están adaptadas para la contracción rápida y los
movimientos finos y precisos.
Constituyen la mayor parte de las fibras de los músculos extrínsecos del ojo y
los músculos que controlan los movimientos de los dedos. Estos músculos tienen una
cantidad mayor de UNM que las fibras tipo I, lo que permite un control nervioso más
preciso de los movimientos en estos músculos. 382
Los corredores de distancias cortas, los levantadores de pesas y otros atletas de
campo tienen un elevado porcentaje de fibras tipo IIb.
Es importante aclarar que, aunque en un músculo concreto predomine un cierto
tipo de fibras, todos los músculos están formados por una mezcla de los distintos tipos
de fibras. Dicha mezcla varía según el músculo y el individuo. Además, las fibras de
contracciones rápidas pueden transformarse en fibras de contracción lenta (y
viceversa) en función del patrón de estimulación, mediante mecanismos desconocidos
de inducción génica, pero relacionados a la concentración de Ca2+ intracelular en
reposo.
El factor de transformación nuclear activado por linfocitos T (Nuclear
factor of activated T-cells - NFAT) y la calcineurina (fosfatasa dependiente de
Ca2+) son los elementos implicados en la transformación entre otros en estudio.
Fernández, V. H.
Durante la contracción muscular, la banda I se acorta y, por ende, también
el sarcómero, mientras que la banda A permanece con la misma longitud.
Para mantener los miofilamentos en una longitud constante, el acortamiento del
sarcómero se produce por un incremento en la superposición de los filamentos
gruesos y delgados, la banda H se estrecha, y los filamentos delgados penetran la
banda H durante la contracción. Estas observaciones indican que los filamentos
delgados se deslizan sobre los filamentos gruesos durante el acortamiento7 (Sweeney,
y Hammers, 2018).
383
Mecanismo de deslizamiento de los filamentos de la contracción muscular, como sucede en

dos sarcómeros adyacentes (Tortora y Derrickson, 2018).
Cuando el músculo está relajado, la tropomiosina impide que las cabezas de

miosina se unan con las moléculas de actina porque cubre los sitios de unión a miosina
en las moléculas de actina. Después de la estimulación nerviosa (PPMT), se libera el
7La explicación para estas observaciones es un movimiento deslizante de los filamentos delgados sobre los filamentos gruesos,
según propusieron A. F. Huxley y Niedergerke (1954) y H. E. Huxley y Hanson (1954).
Fernández, V. H.
Ca2+ en el sarcoplasma y dos iones se unen a la TnC, con lo cual se genera un cambio
conformacional del complejo troponina que saca a la tropomiosina de su lugar y lo
lleva hacia el surco medio. Este evento expone los sitios de unión a la miosina en las
moléculas de actina.
Una vez que los sitios de unión están expuestos, las cabezas de miosina son
capaces de interactuar con las moléculas de actina y de formar puentes transversales
para luego deslizarse uno sobre el otro produciendo así el acortamiento del sarcómero.
384
Acontecimientos en el acoplamiento excitación-contracción (Stanfield, 2017).
Fernández, V. H.
El proceso comprende rápidas interacciones repetidas entre las moléculas de

actina y miosina que mueven los filamentos delgados junto con los filamentos gruesos
y el ciclo de los puentes transversales en el músculo esquelético recibe el nombre de
ciclo de los puentes transversales de actomiosina o ciclo de Huxley (Huxley,
1988; Herzog et al., 2015) y suele describirse como una serie de fenómenos bioquímicos
y mecánicos acoplados mediante el cual los sarcómeros se acortan en un 70% de su
longitud no contraída (aproximadamente 1 μm).
La miosina, como proteína motora asociada a la actina y con actividad ATPasa,
convierte la energía química en fuerza mecánica al actuar en forma cíclica con los
estados de actina adherida y actina no adherida durante su ciclo de actividad ATPasa.
Cada ciclo de puentes transversales se compone de las siguientes etapas:
1. Acoplamiento o unión de la miosina a la actina: el aumento de la
concentración de calcio (desde 10-8 M a 10-5 M) deja libres los puntos activos de
la actina, permitiendo que las regiones de “bisagra” contenidas en los puentes
transversales de la cabeza, donde previamente se produjo la unión e hidrólisis
del ATP, dejando unidos a la miosina los productos de la hidrólisis (M-ADP-Pi)
y permitiendo el acercamiento hacia el filamento fino. Se establece así un
puente cruzado entre filamentos en sentido perpendicular (90°). 385
2. Acortamiento del sarcómero (Contracción), golpe activo o golpe de
energía o potencia: después de fijarse, las cabezas de miosina cambian su
conformación (de perpendiculares a oblicuas), usando para ello la energía del
complejo M-ADP-Pi. En esta situación, el puente transversal se flexiona 45°,
usando la energía obtenida del cambio de conformación intramolecular de la
cabeza de miosina procedente del ATP. Este golpe de potencia (golpe activo)
hace que el filamento de actina se desplace 5 nm hacia el centro del sarcómero
(aproximadamente un 1% de la longitud total) y en el proceso el Pi ligado a la
miosina se desprende (A-M-ADP).
3. Estado de rigor: luego del golpe de energía se libera el ADP y se completa la
actividad ATPasa de la miosina, formándose el complejo actomiosina de rigor
(A-M). En el estado de rigor la asociación de las cabezas de miosina y la actina
es fuerte y los filamentos no pueden separarse (puentes cruzados rígidos o
complejos de rigor).
4. Disociación o desunión del complejo actomiosina: para que la A-M se
separen se necesita que ingrese al ciclo una nueva molécula de ATP. La cabeza
de miosina se desprende de la actina mediante un nuevo ATP (A + M-ATP).
5. Desdoblamiento o formación de miosina energizada: luego de que se
separan la actina de la miosina por unión de un nuevo ATP, éste último se
Fernández, V. H.
hidroliza de inmediato y parcialmente (A + M-ADP-Pi). De este modo, la cabeza
de miosina se reenergizada y puede iniciar un nuevo ciclo de formación de
puentes cruzados. Además de este ATP, para que se produzca la relajación es
necesaria la presencia de iones Mg2+ por la función enzimática de la cabeza de
miosina.
386
Fases del ciclo del puente transverso (Stanfield, 2017).
El rigor mortis es el endurecimiento y la rigidez muscular que comienza

2 a 6 horas después de la muerte, alcanza su máxima intensidad a las 24 horas y
desaparece al cabo de 36 a 38 horas (una vez iniciada la putrefacción) y son causados
por la falta de ATP, dando por resultado la formación de “complejos de rigor” entre
la miosina y la actina que no pueden desprenderse y a la destrucción de la membrana
del RS que libera Ca2+. Este proceso natural se denomina rigidez cadavérica (rigor
Fernández, V. H.
mortis). La evolución que sigue este fenómeno es característica. En corazón y
diafragma se inicia alrededor de las dos horas tras la muerte, en cuanto a la
musculatura estriada esquelética comienza en los músculos de la mandíbula inferior,
la rigidez se instaura entre 2 y 4 horas y siguen la cara, cuello, tórax, progresando
hacia los miembros inferiores, para luego desaparecer en forma inversa (Aso, Corrons
y Cobo, 1998; Carvajal, 2012).
Un error frecuente es interpretar de manera errónea que el ATP produce la
relajación muscular al separar la actina de los filamentos de miosina. La separación
de la actina y miosina que genera el ATP no detiene el ciclo de puenteo cruzado; más
bien, lo mantiene.
La separación de la actina y miosina que genera el ATP va seguida de inmediato
por una interacción nueva entre la actina y miosina, y desencadena otro golpe de
potencia. De aquí que para que el ciclo se detenga, la disociación de las cabezas de
miosina de la actina debe ir acompañada de la disminución de Ca2+ en el sarcoplasma
y el ocultamiento subsecuente de los sitios activos sobre la actina.
En una fibra muscular, la tensión desarrollada durante la contracción

depende directamente de la longitud de los sarcómeros individuales antes
de que comience la contracción. 387
Cada sarcómero se contrae con una fuerza máxima si se encuentra en una longitud
óptima (ni demasiado largo ni demasiado corto) antes de que comience la contracción.
A nivel molecular, la longitud del sarcómero refleja la superposición
entre los filamentos gruesos y delgados.
La teoría del deslizamiento de los filamentos predice que la tensión que una
fibra muscular puede generar es directamente proporcional a la cantidad de puentes
cruzados formados entre los filamentos gruesos y delgados.
Si las fibras comienzan la contracción con el sarcómero demasiado estirado (3,8
m de la gráfica), los filamentos gruesos y delgados se encontrarán apenas
superpuestos, formando pocos puentes cruzados, lo cual significaría que, al inicio de
la contracción, los filamentos que se deslizan pueden interactuar sólo mínimamente
y, por lo tanto, no pueden generar mucha fuerza.
En la longitud óptima (Lo) del sarcómero (2,0 a 2,2 m de la gráfica), los
filamentos comienzan la contracción con la máxima cantidad de puentes cruzados
entre los filamentos gruesos y delgados, lo que permite que la fibra genere una fuerza
óptima (máxima) en esa contracción.
Fernández, V. H.
Si el sarcómero es más
corto que la Lo (1,8 m o menos
en la gráfica) al comienzo de la
contracción, las fibras gruesas y
delgadas tienen demasiada
superposición antes de que
comience la contracción, y los
filamentos gruesos sólo pueden
mover a los filamentos delgados
una corte distancia antes de que
comiencen a superponerse los
filamentos de actina de lados
opuestos del sarcómero.
Esta superposición impide
la formación de muchos puentes
cruzados. Si el sarcómero está demasiado acortado, de modo que los filamentos
gruesos lleguen hasta los discos Z, la miosina será incapaz de encontrar nuevos sitios
de fijación para la formación de puentes cruzados y la tensión disminuye rápidamente.
Dicho de otro modo, si los sarcómeros musculares se encuentran a
388
menos de 60% o más de 175% de su Lo, no desarrollan tensión como respuesta
al estímulo.
Por tanto, el desarrollo de tensión por una única contracción en una fibra
muscular depende del grado de superposición de los filamentos y de la longitud del
sarcómero. Además, es importante comprender que, al contraerse una sarcómera de
una miofibrilla de una fibra muscular, al mismo tiempo deben contraerse las demás
sarcómeras de la misma miofibrilla pues de otro modo no existiría acortamiento si una
sarcómera se contrae mientras que sus vecinas no.
En este sentido, cuando una sarcómera se contrae, también lo hacen las
sarcómeras de la miofibrilla, pero como el calcio baña a todo el sarcolema y, por ende,
a todas las miofibrillas que conforma a una fibra muscular, todas se van a contraer al
mismo tiempo, bajo el mismo estímulo haciendo que la fibra muscular individual se
contraiga. Este fenómeno se conoce como “ley de todo o nada de la fibra
muscular”.
Entonces, cuando una fibra muscular se contrae como respuesta a un PA, el
resultado siempre es el mismo, pues en una fracción de segundo, la fuerza aumenta
hasta un máximo y después se reduce hasta cero con prácticamente la misma rapidez.
Fernández, V. H.
Esta contracción es como un PA, porque se trata de un acontecimiento
reproducible “todo o nada”, y si la célula se estimula de nuevo, se genera una respuesta
idéntica.
Los músculos son capaces de comenzar a contraerse una fracción de

segundo después de recibir la información neural, y son capaces de
mantener la actividad contráctil durante un tiempo, como ocurre con un
corredor de 100 metros, cuyos músculos comienzan a trabajar próximos a su
capacidad máxima inmediatamente después del disparo de salida y
continúan haciéndolo hasta el final de la carrera.
Para que los músculos trabajen de esta forma, resulta necesario que las fibras
musculares siempre tengan disponible un suministro de ATP, incluso cuando la
demanda de ATP aumente de repente.
A diferencia de otras células del cuerpo, los rabdomiocitos suelen alternar entre
un nivel de actividad bajo, cuando están relajadas y utilizan sólo una pequeña
cantidad de ATP, y un alto nivel de actividad, cuando se contraen y utilizan ATP a un
ritmo acelerado como en el ejemplo del corredor de 100 metros.
Se requiere una gran cantidad de ATP para impulsar el ciclo contráctil, 389
bombear Ca2+ hacia el RS y para otras reacciones metabólicas involucradas en la
contracción muscular. Sin embargo, el ATP presente dentro de las fibras musculares
es suficiente para impulsar la contracción sólo durante algunos segundos. Si las
contracciones musculares persisten después de ese período, las fibras musculares
deben sintetizar más ATP.
Para ello, los rabdomiocitos tienen tres maneras de producir ATP:
1) A partir de la creatina fosfato (sistema fosfágeno de alta energía).
2) Por respiración anaeróbica celular (sistema glucógeno/ácido
láctico).
3) Por respiración aeróbica celular.
El uso de creatina fosfato para la producción de ATP es exclusivo de las fibras
musculares, pero todas las células del cuerpo sintetizan ATP mediante las reacciones
de la respiración celular anaeróbica y aeróbica.
En reposo, los rabdomiocitos producen más ATP que el que necesitan para su
metabolismo y, por ello, la mayor parte del exceso de ATP se utiliza para generar
creatina fosfato, una molécula rica en energía que se halla en las fibras musculares.
La enzima creatina fosfokinasa (CPK, siglas en inglés) cataliza la transferencia de
Fernández, V. H.
uno de los grupos fosfato de alta energía del ATP a la creatina, lo que forma creatina
fosfato y ADP.
CPK
Creatina + ATP  Creatina fosfato+ ADP

Por tanto, esta reacción genera ATP y creatina como productos finales cuando
se produce hacia la derecha, y genera ADP y creatina fosfato cuando se produce hacia
la izquierda.
Cuando una célula muscular se encuentra en reposo, la reacción se encuentra
en equilibrio y por cada molécula de creatina fosfato que se forma, otra se descompone
en creatina. Sin embargo, cuando la actividad muscular comienza, los niveles de ATP
disminuyen y los de ADP aumentan, lo que conduce la reacción hacia la derecha por
la acción de masa. Por consiguiente, parte del ADP se convierte en ATP, que se puede
usar en el ciclo de los puentes transversos, pero también se consume la creatina
fosfato.
Dado que el suministro de creatina fosfato es limitado, esta reacción puede
producir ATP solo durante un corto período de tiempo, pero esto resulta suficiente
para acelerar las reacciones metabólicas productoras de ATP (Stanfield, 2017).
390
Síntesis y degradación de la
creatina fosfato (creatina-P).
La creatina se sintetiza a partir de
los precursores glicina y arginina.
La creatina-P es inestable y sufre
una degradación lenta y
espontánea a Pi y creatinina, la
forma anhídrido cíclica de la
creatina, que se excreta desde el
músculo hacia el plasma y después
a la orina (Baynes y Dominiczak,
2019).
Fernández, V. H.
Cuando la célula muscular se relaja, el suministro de creatina fosfato se repone,

porque la demanda reducida de ATP hace que la concentración de ATP aumente y que
la concentración de ADP caiga, lo que impulsa la reacción a la izquierda, de tal forma
que la creatina se vuelve a convertir en creatina fosfato. Por tanto, la creatina fosfato
permanece “disponible” para el siguiente estallido de actividad contráctil.
La creatina o ácido -metilguanidinoacético, es un nutriente natural que se
encuentra en diferentes alimentos, pero también se puede sintetizar en el organismo
a partir de los aminoácidos glicina, arginina y metionina.
Es una molécula pequeña, similar a un aminoácido, que es sintetizada en
hígado, riñón y páncreas, y transportada luego a las fibras musculares (1 a 2 g/día).
La concentración de creatina en el músculo esquelético está altamente regulada por
el CreaT/SLC6A8, el cual es un transportador dependiente de Na+ y Cl-, conocida
como la familia 6 de transportadores (SLC6) y se requiere diariamente de forma
normal de unos 2 a 4 g/día, de los cuales 1 a 2 g/día se obtiene de la dieta
(principalmente de la carne, pescados, leche y huevos).
El 95% de la creatina de nuestro organismo se encuentra en el músculo
esquelético, sobre todo en las fibras de contracción rápida. La creatina fosfato, supone
391
un 65% de la creatina intracelular. La creatina se excreta por vía renal (Jäger, 2011),
pero se excreta principalmente en la forma de creatinina.
La creatina fosfato es de 3 a 6 veces más abundante que el ATP en el
sarcoplasma, principalmente en las fibras de contracción rápida más que en las lentas
(las fibras de tipo I tienen 20% menos que las de tipo II). Es decir, existe casi 5
milimoles de ATP y 15 de creatina fosfato por kilogramo de tejido. Lo que tal vez
resulta sorprendente, en el inicio de un ejercicio intenso, es que la cantidad de ATP
en las fibras musculares cambia muy poco, pero la de creatina fosfato se reduce con
rapidez (Saladin, 2018).
Cuando comienza la contracción y el nivel de ADP empieza a aumentar, la CPK
cataliza la transferencia de un grupo fosfato de alta energía de la creatina fosfato
nuevamente al ADP. Esta reacción de fosforilación directa se produce en una pequeña
fracción de segundo.
Las cantidades combinadas de ATP celular y creatina fosfato celular
se denominan sistema de fosfágenos de alta energía y es la primera fuente de
energía cuando comienza la contracción muscular.
En conjunto, aportan suficiente energía para una contracción muscular de
hasta unos 8 a 10 segundos (suficiente para una carrera de 100 m).
Fernández, V. H.
Muchos estudios se han realizado
con el objeto de evaluar los beneficios del
uso suplementario de monohidrato de
creatina y se ha demostrado que
incrementa los niveles de creatina fosfato
en el músculo (Oliver et al., 2014); facilita
la hipertrofia muscular (Safdar et al.,
2008); es capaz de incrementar la
expresión de algunos genes encargados
del control de la osmolaridad y la
transducción genética, como la integrina-
1, entre otras muchas, produciendo una
retención intracelular de agua, que es lo
que induce la hipertrofia muscular
(Robinson et al., 1999). Este mayor
volumen muscular aumenta la capacidad
de almacenamiento de glucógeno en el
músculo (Bishop, 2010).
La creatina que llega a la fibra
muscular e ingresar por el CreaT al 392
citoplasma, genera efecto osmótico, al
almacenarse. Este arrastre de agua
produce hinchazón de la célula muscular,
lo que se conoce también como cell
swelling. Este arrastre de agua, junto al
efecto de la creatina por sí misma,
provocará dos efectos intracelulares
importantes (Gualano et al., 2016).
En primer lugar, producirá una mayor expresión de los genes para IGF-1,
Akt, mTOR, entre otros, los cuales son responsables de regular la síntesis de una
serie de proteínas implicadas en cascadas de señalización intracelular, que tendrán
como resultado final el aumento de la síntesis proteica muscular y, por lo tanto, la
hipertrofia de la célula (Bonilla y Moreno, 2015).
En segundo lugar, el arrastre de agua tendrá mayor influencia sobre la
activación de una serie de “genes osmosensibles” y de “factores de regulación
miogénicos”, lo cual tendrá finalmente el efecto de aumentar la proliferación de
células satélite, cuya función principal es la de complementar, ayudar o favorecer el
Fernández, V. H.
desarrollo, en general, de la fibra muscular. Esto, finalmente, producirá ganancias de
fuerza y masa muscular.
Mecanismos propuestos de la creatina (Jurado et al., 2020)

393
Además, la vía Akt implicada en la construcción de músculo produce un

aumento de la expresión del transportador de membrana GLUT4, encargado de
transportar glucosa al interior de la célula muscular (proceso mediado por la insulina,
a la cual es muy sensible) aumentando, por lo tanto, la nutrición de la misma y, en
consecuencia, una mayor capacidad de recuperación (almacenaje de glucógeno) y
rendimiento físico.
En definitiva, se produce una adaptación al ejercicio, ya sea mediante el propio
efecto de la creatina o por la mejora en la performance que se produce, siendo seguro
para la salud sin haberse observado ninguna afectación de órganos o sistemas (Vega
y Huidobro, 2019; Almeida, Colombini y Machado, 2020).
A medida que el sistema de los fosfágenos queda agotado, el músculo cambia a
la glucólisis anaeróbica para “ganar tiempo” hasta que la función cardiopulmonar
pueda responder a las exigencias de oxígeno de los músculos.
La respiración celular anaeróbica consiste en una serie de reacciones que
producen ATP, sin requerimientos de O2. Cuando continúa la actividad muscular y se
agota la reserva de creatina fosfato de las fibras musculares, se cataboliza el glucógeno
de reserva para suministrar glucosa y generar ATP, mediante la glucólisis
Fernández, V. H.
anaeróbica, con la formación de ácido láctico (lactato). Por este motivo se
denomina sistema glucógeno/ácido láctico.
Para una síntesis eficaz de ATP existe un requerimiento continuo de un valor
basal de glucógeno en la fibra muscular, del que se conoce poco, incluso cuando existe
glucosa plasmática y cuando las grasas intramusculares son la principal fuente de
energía muscular. El metabolismo de los hidratos de carbono es una fuente
importante de piruvato, que es convertido a oxalacetato por la reacción anaplerótica
de la piruvato carboxilasa. El oxalacetato es necesario para mantener la actividad del
ciclo de Krebs, para la condensación del acetil-CoA procedente de las grasas.
Hasta cierto punto, el glucógeno muscular se puede ahorrar y aumentarse el
tiempo de rendimiento durante una actividad física vigorosa prolongada aumentando
la disponibilidad de glucosa circulante, ya sea mediante la gluconeogénesis o por la
ingestión de hidratos de carbono.
La mayor utilización de ácidos grasos durante las primeras fases del
ejercicio es una adaptación importante al entrenamiento de una actividad
física intensa regular, que también sirve para ahorrar las reservas de
glucógeno (Baynes y Dominiczak, 2019).
La glucosa pasa con facilidad de la sangre a las fibras musculares en
contracción por difusión facilitada mediante Glut4 (que se expone por movilización del 394
Ca2+ durante la actividad muscular) y también es producida por la degradación de
glucógeno dentro de las fibras musculares.
Después, la glucólisis degrada cada molécula de glucosa en dos moléculas de
ácido pirúvico en el sarcoplasma y determina una ganancia neta de dos moléculas de
ATP. Sin embargo, durante períodos de ejercicio intenso, las fibras musculares
esqueléticas no disponen de O2 suficiente, por lo cual la mayor parte del ácido
pirúvico se transforma en ácido láctico.
Alrededor del 80% del ácido láctico producido de esta manera sale de las fibras
musculares esqueléticas por difusión mediante las proteínas transportadoras
monocarboxiladas (MCT), MCT4 más específica de sarcolema, que son
cotransportadores lactato-H+, e ingresa en la sangre. Las células hepáticas pueden
volver a convertir en glucosa parte de este lactato y, además de aportar nuevas
moléculas de glucosa, esta conversión reduce la acidez de la sangre en un ciclo
conocido como “ciclo de Cori” (Vélez et al., 2021).
Fernández, V. H.
Ciclo de Cori. Durante el ejercicio, el glucógeno muscular sirve como una fuente de glucosa 6-fosfato
para la vía del ácido láctico (pasos 1 a 3). La sangre transporta este ácido láctico (paso 4) hacia el
hígado, donde se convierte de regreso en glucosa 6-fosfato (pasos 5 y 6). Ésta a continuación se
convierte en glucosa libre (paso 7), que puede ser transportada por la sangre (paso 8) de regreso hacia
los músculos esqueléticos. Durante el reposo, esta glucosa puede usarse para restituir el glucógeno
muscular (paso 9) (Fox, 2019).
395
Sin embargo, se sabe que el lactato puede ser reutilizado como combustible en
otras células musculares diferentes a las que lo han producido. Recordemos que la
productoras de lactato son las fibras glucolíticas tipo II, pero fundamentalmente las
fibras tipo I y los cardiomiocitos son las células captadoras de lactato sanguíneo que
van a utilizarlo posteriormente como combustible, transformándolo en ácido pirúvico
e introduciéndolo en la mitocondria para completar su oxidación (López y Fernández,
2006; Vélez, Montalvo y Paredes, 2017, Vélez et al., 2021).
Cuanto mayor sea la concentración de lactato alcanzada, más importancia
tendrá el componente gluconeogénico. La adrenalina puede tener un importante
efecto en el consumo neto de lactato por el músculo en contracción debido,
probablemente, a la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos del músculo (López
y Fernández, 2006).
El mecanismo de oxidación del lactato en otras células musculares es más
acentuado si el proceso de recuperación se realiza de forma activa, es decir, si estamos
realizando un ejercicio de intensidad baja o moderada en lugar de permanecer en
reposo.
Fernández, V. H.
El transporte de lactato a través del sarcolema se produce, principalmente, a
través de MCT4 (MCT1 se encuentra en la membrana de la mitocondria), un
intercambiador aniónico lactato/Cl- o lactato/HCO3- y difusión de ácido láctico no
disociado (López y Fernández, 2006).
Bajo condiciones óptimas el sistema del glucógeno/ácido láctico puede
proporcionar de 1,3 a 1,6 min de máxima actividad muscular además de los 8 a 10
segundos proporcionados por el sistema de los fosfágenos, aunque con una potencia
muscular algo menor (Hall y Hall, 2021).
La respiración celular aeróbica ocurre cuando las fibras musculares
esqueléticas disponen de una cantidad suficiente de O2 en ejercicios moderados.
Durante este proceso, el ácido pirúvico ingresa en las mitocondrias, donde es
completamente oxidado mediante reacciones que generan ATP, CO2, H2O y calor. Si
bien la respiración celular aeróbica es más lenta que la glucólisis, produce una
cantidad mucho mayor de ATP.
Una molécula de glucosa genera alrededor de 36 moléculas de ATP por cada
respiración celular, pero sólo 2 moléculas de ATP por glucólisis anaeróbica. Por ello,
la respiración celular aeróbica aporta suficiente ATP para la actividad prolongada,
siempre que haya O2 y nutrientes suficientes como ácido pirúvico (obtenido de la
glucólisis de la glucosa), ácidos grasos (provenientes de la degradación de los 396
triglicéridos de las células adiposas) y aminoácidos (originados en la degradación de
las proteínas).
Durante actividades que duran más de 10 minutos, el sistema aeróbico aporta
más del 90% del ATP necesario y por tiempo “ilimitado” (según la disponibilidad de
los nutrientes). Al final de un evento de resistencia, como una maratón, casi el 100%
del ATP es producido por respiración celular aeróbica.
Las capacidades aeróbicas de fibras de músculo esquelético difieren de

acuerdo con el tipo de fibra muscular.
Alrededor de 70% de la energía (ATP) consumida por los músculos es utilizado por la
miosina ATPasa en los sarcómeros para contracción y aproximadamente 30% es usado
principalmente para el transporte de Ca2+ por el RS a fin de permitir la relajación
muscular.
La mayor parte de la energía de los músculos esqueléticos en reposo (que no
están haciendo ejercicio) proviene de la respiración aeróbica de ácidos grasos, a
diferencia del músculo en ejercicio que también utilizan como fuentes de energía
glucógeno muscular y glucosa en sangre.
Fernández, V. H.
La glucosa en sangre puede usarse porque las contracciones de músculo
esquelético durante el ejercicio estimulan la inserción de transportadores GLUT4 en
el sarcolema, principalmente en los túbulos transversos, que comprenden la mayor
parte de la superficie del sarcolema. Mientras más intenso es el ejercicio, mayor será
el número de transportadores GLUT4 insertados y, así, mayor será la tasa de
captación de glucosa. Esto es similar a la acción de la insulina, que también estimula
la inserción de transportadores GLUT4 hacia el sarcolema y la captación de glucosa
por músculos esqueléticos.
Sin embargo, los mecanismos de emisión de señales mediante los cuales el
ejercicio y la insulina estimulan la inserción de GLUT4 son diferentes, de modo que
sus efectos pueden ser aditivos. Además de captación aumentada de glucosa, el
ejercicio promueve la inhibición de la síntesis de glucógeno y la captación y oxidación
aumentadas de ácidos grasos.
397
Consumo de combustible por el músculo

durante el ejercicio. Contribuciones
relativas de la glucosa plasmática, los ácidos
grasos libres en el plasma, el glucógeno
muscular y los triglicéridos musculares al
consumo de energía de músculos que están
haciendo ejercicio. Se muestran durante el
ejercicio leve (25% de la 𝑉̇ O2 máx), moderado
(65% de la 𝑉̇ O2 máx) e intenso (85% de la 𝑉̇ O2
máx). No se dispone de datos para ejercicio
intenso efectuado a 90 a 120 minutos (Fox,
2019).
El hecho de si el ejercicio es leve, moderado o pesado para una persona dada

depende de la capacidad máxima de esa persona para ejercicio aeróbico. El índice
máximo de consumo de oxígeno (mediante respiración aeróbica) en el cuerpo se
llama captación máxima de oxígeno, o capacidad aeróbica, y a menudo se
Fernández, V. H.
expresa en forma abreviada como la V̇O2 máx. Puede medirse con exactitud al hacer
que una persona haga ejercicio intenso sobre una banda sin fin o en una bicicleta con
dispositivos que midan la ventilación y el contenido de oxígeno del aire
inspirado y del aire espirado. Más comúnmente, la V̇O2 máx sólo se estima
mediante el uso de ecuaciones que lo relacionan con la frecuencia cardiaca y la tasa
de trabajo durante el ejercicio.
El V̇O2 máx está determinada principalmente por la edad, el tamaño y el sexo
de una persona; es 15 a 20% más alta para varones que para mujeres, y más alta a los
20 años de edad en ambos sexos. La V̇O2 máx varía de alrededor de 12 ml de O2/min/kg
de peso corporal para personas de mayor edad, sedentarias, hasta 84 ml/min/kg para
atletas varones jóvenes, pertenecientes a la élite de más alto rendimiento.
La intensidad del ejercicio también puede definirse por el umbral de lactato
o umbral anaeróbico, que es el porcentaje de la captación máxima de oxígeno al cual
ocurre un aumento significativo de la concentración de lactato en sangre. Por ejemplo,
en personas sanas promedio aparece una cantidad importante de lactato en sangre
cuando el ejercicio se efectúa a alrededor de 50 a 70% de la V̇O2 máx.
Durante el ejercicio ligero (alrededor de 25% de la V̇O2 máx), los músculos que
están haciendo ejercicio obtienen la mayor parte de su energía a partir de la
respiración aeróbica de ácidos grasos, los cuales se derivan principalmente de grasa 398
almacenada en el tejido adiposo, y en menor grado a partir de triglicéridos
almacenados en los músculos. Cuando una persona hace ejercicio justo por debajo del
umbral de lactato, donde el ejercicio puede describirse como moderado (a 50 a 70% de
V̇O2 máx), la energía se deriva casi por igual de ácidos grasos y glucosa (que se obtiene
a partir de glucógeno muscular almacenado y el plasma sanguíneo).
En contraste, la glucosa que proviene de estas fuentes proporciona 2/3 partes
de la energía para músculos durante el ejercicio pesado por arriba del umbral de
lactato.
La captación de glucosa plasmática satisface 15 a 30% de las necesidades de
energía del músculo durante el ejercicio moderado, y hasta 40% durante el ejercicio
muy pesado. Esto produciría hipoglucemia si el hígado no aumentara su producción
de glucosa, principalmente por medio de hidrólisis de su glucógeno almacenado, pero
la gluconeogénesis (la producción de glucosa a partir de aminoácidos, lactato y
glicerol) contribuye cada vez más a la producción de glucosa del hígado conforme se
prolonga el ejercicio.
Fernández, V. H.
El tejido muscular tiene dos fuentes de oxígeno: 1) oxígeno que difunde
hacia las fibras musculares de la sangre y 2) oxígeno liberado por la
mioglobina dentro de las fibras musculares. Tanto la mioglobina (hallada
sólo en las fibras musculares) como la hemoglobina (presente sólo en los
eritrocitos) son proteínas transportadoras de oxígeno. Se unen al oxígeno
cuando éste es abundante y lo liberan cuando es escaso.
Durante períodos prolongados de contracción muscular, los aumentos de frecuencia
respiratoria y flujo sanguíneo mejoran la oferta de oxígeno al tejido muscular.
Después de que se detiene la contracción muscular, la respiración intensa continúa
durante un momento, y el consumo de oxígeno se mantiene por encima del nivel de
reposo. Según la intensidad del ejercicio, el período de recuperación puede ser de sólo
algunos minutos o puede durar varias horas (Saladin, 2018).
El término deuda de oxígeno hace referencia al oxígeno agregado, por encima
del consumo de oxígeno en reposo, que es utilizado por el organismo luego del ejercicio.
Este oxígeno extra se utiliza para “devolver” o restablecer las condiciones
metabólicas al nivel de reposo de tres maneras: 1) volviendo a convertir el ácido láctico
en reservas del glucógeno hepático, 2) resintetizando creatina fosfato y ATP en las
fibras musculares, y 3) remplazando el oxígeno extraído de la mioglobina.
La deuda de oxígeno es 399
mayor cuando se realizan ejercicios
extenuantes (gráfico de la derecha)
porque se utilizan las fibras rápidas
glucolíticas y la deuda de oxígeno
equivale a la energía consumida
durante el ejercicio, menos
aportada por el metabolismo
oxidativo.
Los cambios metabólicos que
se producen durante el ejercicio pueden explicar sólo parte del oxígeno adicional usado
después del ejercicio. Sólo se resintetiza una pequeña cantidad de glucógeno a partir
del ácido láctico.
En cambio, la mayoría del glucógeno se sintetiza mucho más tarde a partir de
carbohidratos de la dieta. Gran parte del ácido láctico que persiste después del
ejercicio es convertido nuevamente a ácido pirúvico y se utiliza para la producción de
ATP a través de la respiración celular aeróbica en el corazón, el hígado, los riñones y
Fernández, V. H.
el músculo esquelético. El consumo
de oxígeno después del ejercicio,
también es reforzado por cambios
concurrentes:
1) La temperatura corporal
elevada después del ejercicio
enérgico aumenta la
velocidad de las reacciones
químicas en todo el cuerpo. Las reacciones más veloces usan ATP con mayor
rapidez y se requiere más oxígeno para producir ATP.
2) El corazón y los músculos empleados en la respiración todavía están trabajando
con mayor intensidad que en reposo y, por ende, consumen más ATP.
3) Los procesos de reparación tisular se producen a un ritmo más veloz. Por estas
razones, el consumo de oxígeno durante la recuperación es una expresión
más adecuada que deuda para el elevado consumo de oxígeno después del
ejercicio.
La imposibilidad de un músculo de mantener la fuerza de contracción

después de la actividad prolongada se denomina fatiga muscular. 400
La fatiga puede definirse como la incapacidad de mantener la producción de potencia
deseada, aparece cuando la velocidad de utilización del ATP es mayor que su síntesis
(Baynes y Dominiczak, 2019).
Aun antes de que sobrevenga fatiga muscular real, una persona puede sentirse
cansada y tener deseos de abandonar la actividad; esta respuesta, denominada fatiga
central, se debe a cambios del SNC (encéfalo y médula espinal).
Si bien se desconoce su mecanismo exacto, quizá sea un mecanismo protector
para que la persona detenga el ejercicio, antes de que sus músculos resulten dañados
(Tortora y Derrickson, 2018). En este proceso se considera que contribuyen varios
factores. Uno es la liberación inadecuada de iones de Ca2+ del RS, que genera
una declinación de la concentración del Ca2+ en el sarcoplasma.
La depleción de creatina fosfato también se asocia con fatiga, pero
sorprendentemente los niveles de ATP del músculo fatigado a menudo no son mucho
más bajos que los del músculo en reposo. Otros factores que contribuyen a la fatiga
muscular son el oxígeno insuficiente, la depleción de glucógeno y otros
nutrientes, la acumulación de ácido láctico y ADP, y el fracaso de los PA de la
MN para liberar ACh suficiente.
Fernández, V. H.
Lo anterior es una descripción de las razones por las cuales el tejido muscular
puede fatigarse durante el ejercicio; sin embargo, cuando una persona hace ejercicio,
a menudo experimenta fatiga antes de que los músculos en sí se hayan fatigado lo
suficiente como para limitar el ejercicio. En otras palabras, la fuerza voluntaria
máxima a menudo es menor que la fuerza máxima que los músculos en sí son capaces
de producir. Esto demuestra una fatiga central, entendida como la fatiga muscular
causada por cambios en el SNC más que por fatiga de los músculos en sí.
La evidencia sugiere que la fatiga central es compleja y, en parte, comprende
capacidad reducida de las “MN superiores” (interneuronas en el encéfalo dedicadas al
control motor) para impulsar las “MN inferiores” (en la médula espinal). Así, la fatiga
muscular tiene dos componentes: uno periférico (fatiga en los músculos en sí), y uno
central (fatiga en el SNC que causa activación reducida de músculos por MN).

Motivo de consulta: Luis de 34 años de edad, asiste a consulta en la sala de
atención primaria por presentar dolor en ambos brazos, debilidad e incapacidad para
levantarlos.
Padecimiento actual: se presenta con dolores en ambos brazos, debilidad e
incapacidad de levantarlos desde hace dos días y se intensificó en el día ayer por la
tarde. Tras un año sin realizar ejercicio físico, hace cuatro días se inscribe en un 401
gimnasio y el primer día realiza múltiples ejercicios de bíceps durante una hora
aproximadamente. Refiere que la coloración de su orina era algo oscura el día
después de realizar el ejercicio, tras lo cual el color se ha normalizado de manera
espontánea.
Antecedentes médicos: no posee antecedentes personales de interés, no tiene
hábitos tóxicos ni toma medicación de forma habitual.
Exploración física: paciente joven, bien nutrido. Peso: 78 kg y Talla: 175 cm.
Signos vitales: Temperatura: 36,6 °C, Presión arterial: 111/80 mmHg, Pulso: 70/m,
Respiración: 19/m.
Exploración física: destaca la postura antiálgica, con los brazos flexionados y, al
pedirle que los extienda, el intenso dolor le impide hacerlo. No se aprecia
inflamación. El resto de la exploración física es normal.
Estudios de laboratorio: CPK: 2553 UI/l, GOT: 679 UI/l, GPT: 174 UI/l; el resto
de determinaciones, incluidas función renal, sodio, potasio y análisis de orina,
resultaron normales.
Diagnóstico: rabdomiólisis.
Tratamiento: es derivado a urgencias del hospital donde recibe tratamiento con
1500 ml de suero fisiológico por vía intravenosa, tras lo cual recibe el alta indicándole
que ingiera abundantes líquidos y tome diclofenac sódico 75 mg cada 12 horas para
el dolor, citándole en 2 días para realizar una nueva determinación de CPK.
Fernández, V. H.
Dos días después había mejorado mucho el dolor y la impotencia funcional y los
valores de CPK habían descendido hasta la mitad (1760 UI/l), por lo que se le da el
alta recomendándole que siga bebiendo muchos líquidos y se le recomienda reiniciar
la actividad física gradualmente.
2. Según los hallazgos bioquímicos, ¿cuáles son los procesos clínicos relacionados?
3. ¿Por qué el tratamiento fue infusión i.v. de solución fisiológica y qué relación tiene
con la indicación de consumir más agua?
Cuando utilizamos un músculo (constituidos por cientos de fibras

musculares) en particular o grupo de músculos en una acción determinada
(por ejemplo, levantar un vaso de una mesa), las contracciones de estos
músculos varían en fuerza y duración, de manera diferente a como lo hace
una sola fibra muscular.
En el músculo completo, es decir, en el órgano muscular, la activación del sistema
motor como consecuencia de respuestas reflejas o acciones voluntarias, causa la
contracción del órgano o de grupos musculares de manera sincronizada. Estas
actividades motoras se ejecutan a partir de un tono muscular mantenido por
mecanismos reflejos, que involucran al sistema motor eferente gamma (-MN) y a 402
los receptores musculares (el huso muscular y el órgano tendinoso de Golgi-
OTG).
Los músculos cruzan las articulaciones y están fijados en dos o más puntos de
las palancas óseas del esqueleto. Aportan la potencia para mover las palancas del
cuerpo, y se describen en función de su origen, que suele ser el punto más fijo y menos
móvil y de los puntos de su inserción, que son los puntos esqueléticos más móviles.
El movimiento se produce cuando un músculo genera fuerza sobre los puntos
de fijación y se acorta, y puede expresarse en términos de acortamiento o en
términos de tensión.
Las MN se dividen en dos categorías principales, α (alfa) y  (gamma). Las -
MN inervan las fibras musculares extrafusales, que son responsables de la
generación de fuerza, mientras que las -MN inervan las fibras musculares
intrafusales, que son componentes motores del huso muscular.
Las -MN son células nerviosas cuyos cuerpos celulares se encuentran en el
tronco encefálico (fibras de primer orden) o la médula espinal (fibras de segundo
orden). Sus axones (fibras motoras somáticas), llegan a éstos ramificándose en
Fernández, V. H.
varias fibras musculares, pero cada fibra muscular sólo es inervada por una
sola -MN.
Cuando el PA se acerca al extremo del axón de una -MN, se extiende por todas
sus ramas terminales y estimula todas las fibras musculares a las que inerva. Por
tanto, estas fibras musculares se contraen al mismo tiempo.
Debido a que, de este modo, se comportan como una unidad funcional,
una fibra nerviosa y todas las fibras musculares a las que inerva reciben el
nombre de “unidad motora”.
Una característica importante de las -MN es que pueden distinguirse en dos
poblaciones generales según el tamaño del soma y el diámetro del axón. Las -MN
más pequeñas tienen umbrales más bajos para la estimulación sináptica, conducen
un PA a velocidades ligeramente inferiores e inervan fibras musculares de tipo I;
mientras que, las células de mayor tamaño tienen un umbral elevado para la
estimulación sináptica, tienen velocidades de conducción más rápidas e inervan
fibras musculares de tipo II (Purves et al., 2018).
Si bien la despolarización de una fibra muscular en una sola UNM se
caracteriza como un fenómeno de “todo o nada”, no todas las UM se activan al mismo
tiempo, lo que permite una respuesta graduada al estímulo contráctil.
403
Fernández, V. H.
Las fibras musculares de una sola UM no están agrupadas, sino que se
dispersan por todo el órgano muscular, pero las fibras musculares de una UM son
homogéneas, sean de contracción rápida o lenta. Por tanto, Cuando se las estimula,
pueden causar una contracción débil sobre un área amplia (no sólo una contracción
localizada en una región pequeña).
Por lo general, la contracción muscular eficaz requiere la activación
de varias unidades motoras a la vez para que sus estímulos se sumen.
Cada -MN inerva unas 200 fibras musculares en promedio, pero las UM
pueden ser mucho más pequeñas o grandes, porque tienen diferentes propósitos.
Donde se necesita un control fino, se cuenta con unidades motoras pequeñas. Por
ejemplo, en los músculos del movimiento de los ojos (extraoculares), cada neurona sólo
controla de tres a seis fibras musculares; mientras que, donde es más importante la
fuerza que el control fino, se tienen UM grandes. Por ejemplo, en el gemelo de la
pantorrilla, una -MN puede controlar hasta 1000 fibras musculares (Saladin, 2018).
Además de los ajustes en fuerza y control, otra ventaja de tener diversas UM
en un músculo es que pueden trabajar por turnos. Las fibras musculares se fatigan
cuando se los somete a estimulación continua. Por ejemplo, si todas las fibras en uno
de los músculos posturales se fatigan a la vez, una persona podría colapsarse. Para
evitar eso, otras unidades se van activando cuando las otras se inactivan para 404
mantener la contracción sostenida o tono muscular. Este proceso mantiene a la
persona erguida.
En principio, las neuronas de menor tamaño tienen el umbral más reducido y,
por lo tanto, se activan en primer lugar cuando la actividad sináptica es baja. Estas
UM producen contracciones tónicas sostenibles de fuerza relativamente baja en las
fibras musculares de contracción lenta, resistentes a la fatiga.
Cuando se requiere fuerza adicional, el impulso sináptico de los centros
superiores aumenta el ritmo de activación del potencial de acción de las -MN
activadas inicialmente y, a continuación, activa a las UM adicionales del mismo tipo.
Si se requieren niveles de fuerza todavía más elevados, se reclutan las -MN
de mayor tamaño, pero su contribución es menos sostenida como resultado de su
tendencia a la fatiga. Este proceso ordenado de “reclutamiento de unidades
motoras” obedece al “principio del tamaño” o “principio de Henneman”, es
decir, que las -MN más pequeñas se activan en primer lugar y por último las más
grandes (figura).
Fernández, V. H.
En este sentido, los músculos responsables de la resistencia, como los

músculos antigravitatorios, contienen sobre todo fibras musculares de contracción
lenta de acuerdo con su función de sostén postural continuo, mientras que, los
músculos que contienen principalmente fibras de contracción rápida (muchos flexores
405
fisiológicos del cuerpo), son capaces de producir contracciones con fuerza intensa, pero
menos sostenibles.
Además, el reclutamiento es un factor que provoca movimientos suaves,
en lugar de una serie de sacudidas.
La inervación muscular aferente (sensitiva) proporciona retroalimentación

para el control motor.
Los músculos, las articulaciones y los ligamentos están inervados con receptores
sensitivos que informan al SNC sobre la posición corporal y la actividad muscular.
Los músculos esqueléticos contienen husos musculares, órganos
tendinosos de Golgi (OTG), terminaciones nerviosas libres y algunos
corpúsculos de Pacini. Las articulaciones contienen terminaciones de Ruffini y
corpúsculos de Pacini, las cápsulas articulares contienen terminaciones nerviosas
y los ligamentos contienen OTG similares a los tendones.
En conjunto, estos son los propioceptores, que aportan sensaciones desde las
estructuras somáticas profundas. La información procedente de estos receptores
proporciona la retroalimentación necesaria para el control de los movimientos.
Fernández, V. H.
El huso muscular es un receptor de estiramiento especializado ubicado dentro
del músculo esquelético. Es un receptor compuesto por dos tipos de fibras musculares
modificadas denominadas fibras de cadena nuclear y fibras de saco nuclear, las
cuales poseen terminaciones nerviosas sensitivas.
Ambos tipos de fibras musculares modificadas están rodeados por una cápsula
interna. Un espacio lleno de líquido separa la cápsula interna de una cápsula externa.
La fibra de saco nuclear, contiene un cúmulo de núcleos en una región media
abultada, mientras que la fibra de cadena nuclear, tiene muchos núcleos
dispuestos en cadena. Un huso muscular normal está compuesto por dos a cuatro
fibras de saco nuclear y alrededor de seis a ocho fibras de cadena nuclear. Estas fibras
musculares intrafusales, de unos 300 μm de longitud, tienen filamentos contráctiles
en ambos extremos.
El huso muscular
transmite información acerca
del grado de estiramiento en
un músculo mediante dos tipos
de fibras nerviosas
sensitivas aferentes (Ia y II)
que transmiten información 406
desde el huso muscular.
Las fibras Ia se
clasifican en primarios, son
mielinizados y poseen
terminaciones anuloespirales
que se disponen en forma de
espiral alrededor de la región
media de ambos tipos de células
fusales, mientras que las fibras II se clasifican en secundarios y también
mielinizados, inervan principalmente fibras de cadena nuclear y tienen terminaciones
nerviosas que se localizan a lo largo de los elementos contráctiles a ambos lados de la
terminación en espiral de tipo Ia.
Las fibras Ia tienen un mayor diámetro (12-20 μm) que los de tipo II (6-12 μm)
y velocidades de conducción más rápidas.
Cuando el músculo esquelético se estira, las terminales nerviosas de los nervios
sensitivos se activan y transmiten información acerca de la longitud del músculo y la
velocidad de estiramiento. Las células fusales reciben inervación motora desde la
Fernández, V. H.
médula espinal y el cerebro a través de dos tipos de fibras nerviosas motoras eferentes
gamma que se cree que regulan la sensibilidad de los receptores de estiramiento.
Las -MN dinámicas y las -MN estáticas inervan las células fusales en los
componentes contráctiles durante la fase dinámica de estiramiento muscular o
durante la fase estática cuando el estiramiento no afecta la longitud del músculo.
Por su parte, los OTG son receptores delgados, de 1 mm de longitud,
encapsulados, ubicados en los tendones de los músculos esqueléticos. El polo distal de
un OTG está fijado a las fibras de colágeno del tendón. El polo proximal está unido a
los extremos de las fibras musculares extrafusales. Esta disposición sitúa al OTG en
serie con las fibras musculares extrafusales, de forma que las contracciones del
musculo estiran el OTG.
De cada OTG sale un axón aferente de tipo Ib mielinizado y de gran
diámetro, pero ligeramente inferior al de tipo Ia, que inerva el huso muscular.
La contracción muscular estira el OTG y genera potenciales de acción en los
axones de tipo Ib, proporcionando información al SNC sobre la fuerza de la contracción
muscular.
La información que llega a la medula espinal a través de los axones de tipo Ia
y Ib se dirige a numerosos destinos, entre ellos las interneuronas (IN) medulares 407
que originan los tractos espinocerebelosos (TEC). Estos tractos transmiten
información al cerebelo sobre el estado de la longitud y la tensión muscular.
Las -MN regulan la información procedente del huso durante la
contracción muscular.
Cuando un órgano muscular se
estira, las fibras musculares
extrafusales se alargan y, debido a su
disposición paralela en el músculo, las
fibras musculares intrafusales
también se alargan. Este aumento de
longitud de las fibras intrafusales, es
detectado por las fibras aferentes
sensoriales de tipo Ia (velocidad del
cambio de longitud) y las fibras
aferentes de tipo II que detectan la
longitud de la fibra muscular.
La activación de las fibras de
tipo Ia estimula a las -MN en la
Fernández, V. H.
médula espinal que, a su vez, inervan las fibras extrafusales en el músculo homónimo,
y al activarse hacen que el músculo se contraiga, formando un arco reflejo conocido
como “reflejo de estiramiento” (Costanzo, 2018).
De esta manera, el estiramiento original es contrarrestado cuando el reflejo
hace que el músculo se contraiga y se acorte.
Por su parte, las -MN se activan junto con las -MN, asegurando que el huso
muscular permanezca sensible a los cambios de la longitud muscular, incluso durante
la contracción.
Asimismo, cuando el músculo se contrae, acorta las fibras musculares
extrafusales y activa los OTG conectados a ellas. A continuación, se activan las fibras
tipo Ib, que establecen sinapsis con las IN inhibidoras de la médula espinal que, a su
vez, establecen sinapsis con las -MN.
Cuando se activan las IN inhibidoras, inhiben la activación de las -MN y
producen la relajación del músculo homónimo (contraído originalmente) y cuando se
relaja el músculo homónimo, el reflejo inverso, causa también relajación de los
músculos sinérgicos y la contracción de los músculos antagonistas, para evitar que el
músculo se dañe por contracción extrema (Costanzo, 2018; Hall y Hall, 2021).
408
Dado que la contracción muscular puede generar movimiento en una sola
dirección, en una articulación se necesitan al menos dos músculos opuestos
entre sí para conseguir movimiento en más de una dirección.
Cuando un músculo genera movimiento mediante un acortamiento, se trata de un
agonista, mientras que los músculos que se oponen a la acción del impulsor principal
son los antagonistas. Los músculos bíceps y tríceps son ejemplos de pares agonista
y antagonista en la flexión y la
extensión, respectivamente, del codo.
Durante los movimientos
simples o con cargas ligeras, el
antagonista está relajado. La
contracción del agonista con una
relajación simultánea del antagonista
se produce por la función de
inhibición recíproca del sistema
nervioso, mientras que la contracción
simultánea del agonista y el
Fernández, V. H.
antagonista se producen durante los movimientos que requieren control preciso.
Un músculo actúa como sinérgico cuando se contrae al mismo tiempo que el
agonista al cooperar ambos para generar el movimiento; por ejemplo, el bíceps
braquial y el braquial.
El músculo esquelético está diseñado para producir fuerza, es decir, para

acelerar una masa o deformarla. La masa a acelerar es una parte de nuestro
cuerpo, ya sea una extremidad, un segmento de la extremidad o el globo
ocular. Esta parte, a su vez, puede desplazarse libremente, desplazarse
unida a otra masa o simplemente no desplazarse externamente, pero
produciendo deformación.
El cambio de la longitud del órgano muscular (acortamiento) puede medirse después
de que el músculo se estimula, teniéndose en cuenta que, sobre el músculo, hay dos
cargas:
1. La precarga: que establece la longitud del músculo en reposo (tensión antes
de la contracción).
2. La poscarga: que el músculo no detecta sino hasta después de que empieza la
contracción (tensión generada durante la contracción para mover la 409
carga).
La tensión que se genera en el músculo se aplica en primer lugar sobre el tejido
elástico del propio músculo (por ejemplo, citoesqueleto) y sobre los tendones, que
son tejidos conectivos con una muy buena capacidad elástica.
El modelo o esquema de Hill-Maxwell (figura de la derecha) para la
contracción del músculo esquelético, consta del elemento contráctil (EC), formados
por las proteínas contráctiles y una serie de componentes elásticos (CE).
La carga (Q) puede considerarse el peso que el músculo debe levantar en una
contracción isotónica. Asimismo, los componentes elásticos pueden estar
dispuestos en paralelo (CEP) o en serie (CES) con los elementos contráctiles
constituidos por las sarcómeras.
El componente elástico en paralelo (CEP) está formado por el sarcolema y
el tejido conectivo los cuales evitan que los filamentos se separen al estirar el músculo
en condiciones de reposo; mientras que el componente elástico en serie (CES) es
producto del comportamiento de las regiones del cuello de la miosina, titina,
aponeurosis y tendones, los cuales son los responsables de que en una contracción
Fernández, V. H.
isométrica la longitud
del músculo se mantenga
inalterada, produciéndose
un pequeño
deslizamiento de los
filamentos que distienden
ligeramente el tejido
conectivo.
Considerando el
esquema de Hill-Maxwell,
la contracción muscular se
manifiesta, según las
condiciones en las que se
realiza, de manera
estática o dinámica. Es
estática cuando el músculo no cambia de longitud debido a que la carga es muy
grande y sobrepasa la capacidad de desarrollo de tensión del músculo (poscarga
elevada); en este caso no se desarrolla trabajo, pero se gasta energía en forma de
ATP, la cual se disipa en forma de calor.
410
Este tipo de contracción se conoce como isométrica (del griego “iso”, igual y
“metro”, longitud) y si bien no hay un acortamiento externo observable, existe
un pequeño acortamiento interno del EC (sarcómera tensa) que se produce a costa de
la deformación (estiramiento y acortamiento) de los componentes mecánicos pasivos
intracelulares y extracelulares; es decir, los CEP no cambian y los CES se estiran,
pero la carga no se desplaza; por ejemplo, cuando se empuja una pared con toda la
fuerza o colgarse de una barra de dominadas, donde las fibras musculares (y el
músculo completo) desarrollan tensión, pero no pueden acortarse.
Por su parte, la contracción es dinámica o isotónica (del griego “iso”, igual
y “tóno”, tensión) cuando el músculo cambia de longitud mientras ocurre el proceso de
la contracción y se acorta. Cuando la tensión o fuerza (poscarga no es elevada)
coincide con la carga, el resto del paso por ciclos de puentes (contracción) da por
resultado acortamiento del músculo; es decir, los EC se acortan en proporción de la
carga, la cual determina cuánta tensión tendrá que generar el músculo antes del
acortamiento. También los CEP se acortan a la vez que se mueve la carga, pero los
CES no cambian.
Fernández, V. H.
En este sentido, una carga más pesada requerirá más tensión, pero se generará
menos acortamiento y una carga más ligera requerirá menos tensión, pero el músculo
presentará más acortamiento.
La contracción isotónica puede ser de dos modalidades:
1) Concéntrica, cuando el músculo se acorta al desplazar un objeto de cierto
peso una determinada distancia, es decir, realiza trabajo.
2) Excéntrica, cuando el músculo se alarga mientras ocurre el proceso de la
contracción, debido al gran peso del objeto que se sostiene contra la gravedad
o alguna otra fuerza que mueve el objeto en sentido contrario a la dirección
del acortamiento.
En la vida cotidiana existen muchos ejemplos de contracciones isotónicas e
isométricas. Contracciones isotónicas concéntricas son, por ejemplo, pedalear,
peinarse y colocar objetos en anaqueles.
Un ejemplo de contracción excéntrica es el realizado por los músculos de los
glúteos durante la marcha cuesta abajo. Una contracción isométrica podría ser el
intento, sin resultado, de levantar un objeto demasiado pesado, hacer una fuerza
contraria para evitar que un objeto se nos caiga o simplemente mantener la postura.
Por su parte, se denomina contracción auxotónica a aquella que se produce 411
cuando se combinan las contracciones isotónicas con isométricas. Por ejemplo, cuando
se trabaja con resortes para ejercicios, al estirarse se provoca una contracción
isotónica concéntrica del músculo que se mantendrá unos segundos de forma estática
(contracción isométrica) y después al volver a la posición inicial, se produce una
contracción isotónica excéntrica.
Cuando la poscarga (Po) se grafica en el eje x, y la velocidad de acortamiento
se grafica en el eje y (como se observa en la gráfica), se demuestra una relación
inversa, denominada curva de fuerza-velocidad.
En el lugar donde la curva se interseca con el eje x, no hay acortamiento
(velocidad de acortamiento cero o Vo) y corresponde a una contracción isométrica
desarrollándose fuerza máxima.
Si se disminuye la poscarga, se produce menos fuerza, pero hay algo de
acortamiento y, por ende, la velocidad de acortamiento aumenta (ponto rojo de la
gráfica).
Si la poscarga se vuelve a disminuir, se desarrolla aún menos fuerza y ocurre
aún más acortamiento, y la velocidad de acortamiento aumenta más (puntos amarillo
y verde en la gráfica).
Fernández, V. H.
En la intersección del eje y,
aparece una velocidad de
acortamiento máxima (Vmáx).
Nótese que la línea discontinua que
conecta la curva al eje y, denota que la
intersección es una extrapolación de
la curva, por lo cual es imposible
estudiar una contracción en un
músculo con carga cero, puesto
que, por ejemplo, se debería aislar
completamente el músculo de sus
huesos y articulaciones.
De aquí es que la Vmáx es un estimado de la velocidad de acortamiento
máxima. Asimismo, el acortamiento y la velocidad de acortamiento cambian en la
misma dirección (los aumentos del acortamiento ocurren con incrementos de la
velocidad de acortamiento).
De este modo, las contracciones isométricas e isotónicas representan las
posiciones extremas de la relación entre la fuerza desarrollada por el
músculo y la velocidad a la cual se acorta.
412
La cantidad de fuerza que se genera durante la contracción (tirón) la
determina la proporción de calcio que se libera desde el SR. En circunstancias
normales, la cantidad de calcio que se libera en respuesta a un potencial de acción es
máxima en fibras de músculo esquelético (Raff y Levitzky, 2013).
Es importante hacer notar que la contracción isotónica no es tal, pues
durante el recorrido del brazo, por ejemplo, al levantar un peso, la tensión generada
varía con la longitud de las sarcómeras y, por ende, la longitud del músculo completo.
En este sentido, no es correcto llamar “contracciones isotónicas”, pues isotónico
se refiere a “igual tensión”, siendo lo más correcto llamar a este proceso
“contracciones heterométricas” que sería un acortamiento con cambios en la
longitud muscular.
Para moverse en el espacio o mover objetos, el cuerpo cuenta con sistemas

de palancas.
Físicamente, una palanca es un cuerpo rígido provisto de un eje fijo, punto de apoyo
o fulcro (F) sobre el cual actúan dos fuerzas que tienden a hacerlo girar en sentido
contrario. Las fuerzas que actúan se llaman potencia (P) y resistencia (R). El punto
Fernández, V. H.
de apoyo es perpendicular al segmento determinado por los puntos de aplicación de la
potencia y de la resistencia.
Las palancas de primera clase tienen el punto de apoyo ubicado entre la
fuerza y la resistencia; en las palancas de segunda clase, la resistencia está entre el
punto de apoyo y la fuerza; mientras que, en las palancas de tercera clase, la fuerza
se aplica entre el punto de apoyo y la resistencia. Todas ellas pueden encontrarse en
el cuerpo.
Las palancas biológicas trabajan convirtiendo la potencia en la fuerza que
mueve la carga. Esto puede brindar una ventaja mecánica, que se puede ver utilizando
el principio de trabajo:
Trabajo = Fuerza × Distancia
413
Estructura de la palanca y tipos de palanca (Tortora y Derrickson, 2018).
Cuando usamos los músculos para levantar un peso o mover una parte del
organismo, la fuerza que los músculos generan resulta realmente mucho mayor de lo
que podamos pensar.
Por ejemplo, para sostener un peso de 15 kg en la palma de nuestra mano
(gráfico de la derecha), el bíceps genera una gran fuerza de 105 kg. El motivo está
Fernández, V. H.
relacionado con el hecho de que la inserción
del bíceps se encuentra cerca de la
articulación del codo, a unos 5 cm, mientras
que la mano se encuentra situada más
alejada de la articulación, a unos 35 cm.
Para levantar el peso, el bíceps tira
hacia arriba de los huesos del antebrazo,
haciendo que la mano realice una fuerza
hacia arriba contra el peso.
Cuando el peso se sostiene de forma
continuada o se levanta a una velocidad
constante, la magnitud de esta fuerza equivale a la fuerza de la gravedad hacia abajo
que actúa sobre el peso:
Fuerza = masa × aceleración
Peso = masa × gravedad
Dado que la inserción del bíceps se encuentra situada cerca de la articulación
del codo, el cual actúa de pivote, el músculo debe ejercer una fuerza bastante superior
a la fuerza que ejerce la mano. Para ver por qué el bíceps debe ejercer más fuerza, 414
debemos considerar qué ocurre cuando se está levantando el peso.
En este caso, el bíceps desarrolla una determinada cantidad de trabajo para
mover el brazo, y la mano desarrolla una cantidad de trabajo similar para mover el
peso. A medida que el antebrazo pivota en el codo, la mano y la inserción del bíceps se
mueven a través de un arco y se desplazan una determinada distancia, si bien la mano
se desplaza más, porque su arco tiene un radio mayor.
Dado que la mano y el bíceps desarrollan la misma cantidad de trabajo, el
producto de la fuerza ejercida y la distancia recorrida son los mismos para ambos.
Dado que la inserción del bíceps se desplaza una distancia más corta que la mano, y
según la ecuación de trabajo, el bíceps debe ejercer una fuerza mayor que la mano.
Según estos principios, podemos determinar la fuerza que el bíceps debe
generar para levantar un peso determinado. Puesto que la longitud de un arco es
proporcional a su radio, la distancia que la mano o la inserción del bíceps recorren
resulta proporcional a la distancia desde la articulación del codo; por ende, si la mano
ejerce una fuerza F1 y se encuentra a una distancia R1 desde el codo, desarrolla una
cantidad de fuerza proporcional al producto F1 × R1; véase la figura anterior.
De igual manera, si el bíceps ejerce una fuerza F2 y su inserción se encuentra
a una distancia R2, el trabajo que realiza resulta proporcional al producto F2 × R2.
Fernández, V. H.
Dado que la mano y el bíceps desarrollan cantidades similares de trabajo, la fuerza de
la mano y el bíceps se relacionan por la siguiente expresión:
F1 × R1 = F2 x R2  F2 = F1 (R1/R2)
Utilizando los valores utilizados anteriormente, encontramos que, cuando la
mano está levantando un peso de 15 kg, el bíceps ejerce la siguiente fuerza:
F2 = 15 kg × (35 cm/5 cm) = 105 kg
Esto también sucede cuando la mano sostiene un peso de forma continua.
En el ejemplo dado, los huesos del antebrazo actúan como una palanca de
tercer tipo que pivota en el codo. El bíceps tira hacia arriba de esta palanca,
mientras que el peso en la mano empuja hacia abajo.
Para mantener el peso de forma constante (o levantarlo a una velocidad
constante), el bíceps debe ejercer una fuerza superior a la fuerza hacia abajo del peso,
porque su brazo palanca resulta más corta que la del peso. Debido a esto, se dice que
el brazo de palanca más corto deja al bíceps en desventaja mecánica.
Aunque el efecto del brazo de palanca deja los músculos en desventaja mecánica
con respecto a la fuerza que deben generar, la situación realmente resulta ventajosa
en otro sentido, dado que cuando un músculo se contrae, se acorta con una
415
determinada velocidad, pero la extremidad (u otra parte corporal) a la que está unido
se mueve de forma significantemente más rápida.
Por ejemplo, si el bíceps se acorta a un ritmo de 2 cm/s, la mano se mueve a un
ritmo siete veces más rápido (14 cm/s). Por tanto, el efecto del brazo palanca posibilita
que el bíceps y otros músculos muevan partes corporales más rápidamente de lo que
los propios músculos se pueden acortar. Esto resulta importante, porque no solo
posibilita la realización de actividades como correr o lanzar objetos, sino que nos
permite huir de un peligro más rápidamente en momentos de emergencia.
Por otra parte, la potencia muscular es la capacidad para ejercer la máxima
fuerza en el menor tiempo posible.
Potencia = Trabajo/tiempo = Fuerza × Velocidad
La potencia es muy importante en algunas actividades deportivas donde el
atleta está obligado a vencer cargas en el menor tiempo posible para producir un
resultado que generalmente se mide en distancia. Por ejemplo, lanzamiento de bala,
disco, jabalina y salto en alto, entre otros.
Fernández, V. H.
Motivo de consulta: Lucas de 18 años, es traído por sus familiares al Servicio de
Urgencias con contracturas musculares generalizadas.
Padecimiento actual: al ingreso el paciente estaba somnoliento, con tendencia al
opistótono, con trismo y aumento del tono de extremidades inferiores y clonías,
asociado a insuficiencia respiratoria. Se intubó y conectó a ventilación mecánica
invasiva.
Antecedentes médicos: tenía el antecedente de haber acudido al mismo hacía seis
días por una herida penetrante con un clavo oxidado en el pie derecho mientras
trabajaba en un taller mecánico. Se le administró toxoide tetánico. En la segunda
consulta presentaba un cuadro de tres días de evolución de sensación febril y una
herida en el pie con eritema y dolor local. En menos de veinticuatro horas se
agregaron contracción mandibular y espasmos generalizados.
Hospitalización: Se hospitalizó en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Estudios de laboratorio: VSG: 45 mm/h; CPK total de 897 UI/L.
Diagnóstico: tétanos generalizado.
Tratamiento: se inició tratamiento con inmunoglobulina antitetánica (250 mg/día)
y se indicó atracurio en bolo debido a trismo, además de ceftriaxona, ampicilina y
penicilina. Al tercer día se completaron tres dosis de inmunoglobulina antitetánica
(1250 mg en total) y se cambiaron la ceftriaxona, ampicilina y penicilina por
metronidazol y se agregó baclofeno. A los cuarenta días de internación ya lograba
sentarse y levantarse de la cama con ayuda. Se dio de alta vigil y lúcido, sin
problemas de deglución, sin fallas orgánicas, con parámetro inflamatorios normales 416
y con indicación de kinesioterapia intensiva, para continuar terapia de rehabilitación
de forma ambulatoria.
2. ¿Por qué se le intubó al paciente?
3. ¿Qué acciones tienen el atracurio y el baclofeno?
Si se determina la fuerza generada por un órgano muscular durante la

contracción isométrica para las diferentes longitudes iniciales en reposo, se
identifica una relación típica que se convierte en una curva longitud-
tensión.
El músculo entero tiene una gran cantidad de tejido conjuntivo; además, los
sarcómeros de diferentes partes del músculo no siempre se contraen a la misma
magnitud. Por tanto, la curva tiene unas dimensiones algo diferentes de las que se
muestran para la fibra muscular individual, aunque muestra la misma forma general
para la pendiente en el intervalo normal de contracción (Hall y Hall, 2021).
Fernández, V. H.
Esto es así porque en el cuerpo, puesto que la mayor parte del músculo
esquelético está fijo al hueso por tendones, la longitud óptima por lo general la
establecen las características anatómicas (Ruff y Levitzky, 2013).
Cuando un músculo se desprende de sus inserciones óseas, por una lesión, por
ejemplo, este órgano alcanzará un estado de equilibrio o longitud de equilibrio
(reposo), coincidente con la máxima tensión del músculo o longitud óptima (Lo),
alrededor de los 2 m de longitud de las sarcómera (al comienzo de la curva roja de
tensión pasiva).
Sin embargo, si un músculo sano se estimula después de estirarlo pasivamente,
la fuerza contráctil que desarrolla, varía con base en el grado de estiramiento pasivo;
es decir, la fuerza contráctil que desarrolla un músculo depende de su
longitud inicial.
La fuerza se registra como fuerza o tensión total, que se trata de la suma de
la fuerza contráctil activa (tensión activa) y la retracción pasiva del músculo
en respuesta al estiramiento (tensión pasiva generada por el tejido conectivo
o no contráctil).
Si el músculo se estira, pero no se estimula, la fuerza que se registra
corresponde a la fuerza de retracción pasiva. La fuerza contráctil que genera el
417
músculo puede calcularse mediante la sustracción de la fuerza de retracción pasiva a
partir de la tensión total.
Tensión total = Tensión activa + Tensión pasiva
Fernández, V. H.
Puede observarse que, al tiempo que el músculo se estira a partir de su longitud
de equilibrio, la tensión activa aumenta primero hasta alcanzar su máximo y luego se
reduce (Michael y Sircar, 2012).
La longitud con la cual un músculo genera su fuerza contráctil máxima
se denomina longitud óptima del órgano muscular que correspondería al
100% de su capacidad.
Recordemos que la longitud (precarga) del músculo antes de la contracción
afecta la fuerza de la contracción. La longitud de las fibras musculares antes de la
contracción determina qué tanta superposición habrá entre la actina y la miosina y,
así, cuántos puentes pueden formarse.
Si el músculo es estimulado cuando es más corto de lo normal (L menor al
100%), desarrolla menos tensión (menos fuerza), y si es sometido a un estiramiento
más allá de la tensión normal en reposo, la tensión desarrollada durante la
contracción también es menor de lo normal.
En conjunto, la relación que existe entre la longitud inicial de un músculo y la
tensión activa se describe con una curva en forma de campana que es muy similar a
la relación longitud-tensión que se observa en las fibras musculares esqueléticas
individuales. En el organismo, los límites entre los que un músculo puede acortarse
están determinados por la estructura anatómica de la articulación en la que actúa. La 418
longitud de los músculos que están unidos al esqueleto fluctúa desde 0,7 hasta 1,2
veces su longitud de equilibrio.
Asimismo, dado que la energía para la contracción la libera la actividad de la
miosina ATPasa, alterar el número de puentes que interactúan altera la cantidad de
miosina ATPasa que es activada y, así, la porción de ATP que será hidrolizado para
proporcionar energía para la contracción y relajación. Esto tiene un efecto importante
sobre la fuerza de la contracción a modo de una regulación heterométrica de la fuerza
muscular.
El PA producido en el músculo aumenta la concentración intracelular de

Ca2+ e inicia la contracción muscular. Sin embargo, el control de la potencia
del músculo esquelético se consigue reclutando distintas unidades motoras
o modificando la frecuencia del PA.
Como vimos previamente, un PA en la fibra muscular generalmente produce un
estímulo que desencadena la máxima liberación de Ca2+ del RS de la fibra muscular,
con la consecuente contracción máxima de la fibra muscular esquelética (principio
de todo o nada de la fibra muscular); pero un solo estímulo no consigue el máximo
Fernández, V. H.
acortamiento posible de la fibra muscular, porque dura demasiado poco para
conseguir el mayor deslizamiento de los filamentos.
El acortamiento sólo aumenta cuando se produce un segundo estímulo después
de la primera contracción. De este modo, los estímulos repetidos producen una
sumación mecánica en etapas (superposición) de las contracciones. Este
principio utilizado por los atletas para el calentamiento, está explicado, en parte,
por la suma de estímulos, por el aumento de temperatura de los músculos activos
y por la acumulación de productos metabólicos en los mismos, dando lugar a un
fenómeno denominado “escalera” o “Treppe” (del alemán “tréppe”).
Si se aplica un estímulo múltiple antes de que las fibras musculares en la UM
se hayan relajado, la fuerza desarrollada puede aumentar por la suma de múltiples
estímulos simples o espasmos al mismo tiempo (sumación temporal) y ocurre
cuando la frecuencia del estímulo alcanza 10 por segundo.
Mientras la frecuencia del estímulo aumenta, el desarrollo de la fuerza continúa
sumándose hasta que se obtiene una fuerza máxima desarrollada. En este punto, las
contracciones individuales ocurren tan cerca una de otra que se unen para formar una
sola curva uniforme llamada contracción tetánica (del griego “tétanos”, tenso,
rígido).
Cuando se producen períodos de relajación muy cortos entre las contracciones 419
máximas se denomina “tétanos incompleto”, porque la tensión no se mantiene a un
nivel totalmente constante. Sin embargo, cuando aumenta la frecuencia de estímulos,
la distancia entre los máximos de contracción disminuye hasta un punto en el que
éstos parecen fundirse en un máximo único y sostenido, produciendo un tipo muy
uniforme de contracción tetánica llamada “tétanos completo”.
Fernández, V. H.
La contracción tetánica puede ocurrir en el músculo esquelético porque el
período refractario es muy corto en relación con el tiempo de contracción y la
fuerza puede incrementarse por la suma de contracciones de múltiples fibras.
En el cuerpo, las contracciones tetánicas se producen cuando todas las
UM de un músculo o grupos musculares se activan al mismo tiempo y generan
la máxima contracción.
La estimulación repetitiva del músculo reduce su excitabilidad y contractilidad,
pudiendo dar lugar a una “fatiga muscular”, atribuida por mucho tiempo a la
acumulación de ácido láctico y desregulación del metabolismo celular necesario para
la contracción, produciendo una situación en la que ya no se responde a los estímulos
más intensos.
Sin embargo, es más probable que la acumulación de K+ en el LI de las células
de la musculatura esquelética sea la causa más importante, como consecuencia de su
actividad eléctrica. La tolerancia a la elevación de la concentración de K+ en el LI del
tejido muscular aumenta en presencia de adrenalina y por la acidificación intracelular
causada por el CO2 y el ácido láctico.
La fatiga muscular completa se puede provocar fácilmente en un músculo
aislado, pero rara vez se produce en el cuerpo. En este último, la fatiga muscular es
simplemente un estado de agotamiento (pérdida de fuerza o de resistencia) ocasionado 420
por una actividad muscular extenuante, relacionado a una condición principalmente
psicológica más que metabólica.
Esto se debe a que el tejido muscular puede limitar la fatiga fisiológica
aumentando el flujo sanguíneo; así se aporta más oxígeno y glucosa, a la vez que se
elimina más CO2 por la hiperventilación y el ácido láctico hacia el torrente sanguíneo
para el Ciclo de Cori y la oxidación del lactato.
Aun en reposo, cualquier músculo esquelético presenta tono (del griego,

“tónos”, tensión) muscular, un ligero grado de tirantez o tensión del músculo
debido a contracciones débiles e involuntarias de sus unidades motoras.
El tono muscular (TM) es la contracción muscular sostenida que está presente
incluso en reposo con un reclutamiento pequeño de fibras, lo que significa que la
persona está en un estado basal de contracción, es decir, el tono normal. El tono
depende de la elasticidad muscular, el reflejo miotático y las influencias de centros
superiores.
Puede decirse que es la resistencia al estiramiento del músculo y a su
incremento se le conoce como hipertonía cuando la frecuencia de descarga de la MN
Fernández, V. H.
es alta, y a su disminución hipotonía cuando la frecuencia de descarga de la MN es
baja.
Cuando un músculo se estira de repente, trata inmediatamente de regresar a
su posición pues se contrae, aumenta el tono y se percibe más firme que un músculo
no estirado. Tal respuesta corresponde al “reflejo miotático” o de estiramiento, el
cual ayuda a mantener el equilibrio y la postura.
Por ejemplo, si la cabeza empieza a inclinarse hacia delante, estirará músculos
como el semiespinal y el esplenio de la cabeza en el cuello. Ello estimula sus husos
musculares, que envían señales al cerebelo a través del tallo encefálico. Por su parte,
el cerebelo integra esta información y la retransmite a la corteza cerebral, que envía
señales de regreso a través del tallo encefálico a los músculos, que se contraen y hacen
elevar la cabeza (Saladin, 2018).
A menudo el reflejo miotático no retroalimenta a un solo músculo sino a un
conjunto de sinergistas y antagonistas.
El reflejo miotático consta de dos neuronas y consisten en que la distensión
del huso muscular da lugar a una descarga de α-MN de las astas anteriores,
generando la contracción responsable del tono muscular (Barrett et al., 2019).
421
Debido a que la contracción de un músculo en un lado, de una articulación estira

al antagonista en el otro lado, la flexión de una articulación crea un reflejo miotático
en los extensores, y la extensión genera un reflejo miotático en los flexores. En
consecuencia, los reflejos miotáticos son valiosos en las articulaciones estabilizadoras
al equilibrar la tensión de los extensores y los flexores y también desestimulan
(suavizan) la acción muscular. Sin los reflejos miotáticos, los movimientos de una
persona tienden a ser espasmódicos, por lo cual son muy importantes para coordinar
movimientos vigorosos y precisos, como una patada en las artes marciales.
Fernández, V. H.
Los centros superiores intervienen en el control del tono muscular actuando
sobre α-MN y -MN, de tal modo que, en unos casos potencian el resultado del reflejo
miotático y en otros lo inhiben.
Son influencias positivas o potenciadoras del tono aquellas procedentes
de los núcleos grises de la base, de la formación reticular el tronco encefálico,
de los núcleos vestibulares y del cerebelo. Sus estímulos llegan a las astas
anteriores de la medula a través de la vía vestibuloespinal y del haz
reticuloespinal facilitador.
Por el contrario, son influencias negativas o inhibidoras del tono aquellas
procedentes de regiones de la corteza de las que nacen las fibras parapiramidales
de la vía corticorreticular, la zona de la formación reticular en la que terminan
estas fibras y otras zonas de los núcleos grises de la base. La vía por la que llegan
estas influencias a la medula es la reticuloespinal inhibidora.
El componente medular podrá ser más pronunciado si un músculo se estrecha
de manera súbita, como ocurre en un reflejo osteotendinoso que es la contracción
reflexiva de un músculo cuando se golpea su tendón, como en el conocido reflejo
rotuliano (espasmo de la rodilla). Al golpear el ligamento rotuliano con un
martillo de exploración clínica se estira de manera abrupta el músculo cuádriceps
femoral del muslo. Ello estimula cuantiosos husos musculares en el cuádriceps y envía 422
una intensa salva de señales a la médula espinal, sobre todo a través de las fibras
aferentes primarias.
Para mantener el tono muscular, pequeños grupos de UM están
alternativamente activas e inactivas con un patrón de cambio constante.
El tono muscular mantiene firmes los músculos esqueléticos, pero no genera la
fuerza suficiente como para provocar movimiento, es decir los mantiene en un estado
isométrico. Por ejemplo, durante la vigilia, los músculos de la región cervical posterior
presentan contracción tónica normal, mantienen erguida la cabeza e impiden que
caiga hacia adelante sobre el tórax.
Por su parte, las MN no sólo instruyen a las células musculares para que se
contraigan, sino que también ejerce una influencia trófica sobre las mismas, pues
si se interrumpe la inervación de un músculo, las células musculares sufren cambios
regresivos conocidos como atrofia tisular. El signo más evidente de esta atrofia es el
adelgazamiento del músculo y de sus fibras por pérdida de miofilamentos.
Cuando las MN que inervan un músculo esquelético están dañadas o
seccionadas, este músculo se vuelve flácido o deprimido, es decir, con hipotonía,
un estado de debilidad en el que se pierde el tono muscular. Esto es lo que ocurre en
Fernández, V. H.
una alteración conocida como “enfermedad de neurona motora inferior”. Si la
inervación se restablece por medio de cirugía o por el proceso más lento de
regeneración natural del nervio, el músculo puede recuperar su forma y su fuerza
normales.
423
Reflejo de estiramiento. Este arco reflejo monosináptico presenta sólo una sinapsis en el SNC, entre
una única neurona sensitiva y una única neurona motora. También se muestra en la figura un arco
reflejo polisináptico a los músculos antagonistas, que presenta dos sinapsis en el SNC y una
interneurona (Tortora y Derrickson, 2018).
La afectación del reflejo miotático aparece en la lesión de los nervios

sensitivos, las raíces posteriores, las astas anteriores de la medula, las raíces
anteriores y los nervios motores (MN). También dan lugar a hipotonía las
lesiones de las estructuras que generan y conducen a las astas anteriores estímulos
positivos del tono de las zonas de los núcleos grises de la base, el cerebelo (vías
vestibuloespinal y reticuloespinal facilitadoras).
Fernández, V. H.
Por otra parte, el tono muscular puede ser anormal por exceso (hipertonía)
que puede aparecer en presencia de fibrosis muscular y cuando disminuyen los
impulsos inhibidores de centros superiores. Las dos formas fisiopatológicas y clínicas
de hipertonía son la espasticidad y la rigidez. Cuando el daño se encuentra en los
ganglios basales, se trata de una característica típica de la rigidez; mientras que la
espasticidad se describe clásicamente como una lesión de la vía piramidal, incluyendo
otras estructuras como áreas reticulares y parapiramidales.
La espasticidad se caracteriza por espasmos musculares, mayormente en las
porciones proximales y distales de las extremidades, con preferencia de brazos,
manos, dedos y rodillas. Clínicamente existe debilidad, hipertonía, un tono flexor
aumentado resistente a la extensión al principio del movimiento y que cede al final
del mismo “fenómeno de hipertonía en navaja”; hiperreflexia, clonus, mioclonías,
signo de Babinski positivo, alteraciones del sueño; los reflejos cutáneo-
abdominales y cremastérico están ausentes en el lado de la lesión, existe
hiperexcitabilidad neuronal, así como cambios repentinos de la postura. Además,
pueden presentarse crisis de dolor.
La rigidez, en cambio, se define como un aumento en la resistencia muscular al
movimiento pasivo. Se presenta durante toda la duración del movimiento, lo que se
conoce como “hipertonía plástica”. Existe el “fenómeno de rueda dentada” y, al
424
contrario de la espasticidad, la rigidez se observa tanto en músculos flexores como
extensores. Se produce por una activación supra segmentaria de los mecanismos de
reflejos espinales, aumentando la descarga de las MN, debido a una activación
palidal y a una actividad dopaminérgica alterada. En ambos casos, existe un aumento
del tono muscular, lo que da la “dureza” clínica. En ocasiones, como en casos de la
parálisis infantil, pueden coexistir y es difícil distinguir una de la otra.
El “síndrome de la motoneurona superior” puede ser descrito como una
lesión que ocurre, justamente, en los niveles superiores del SNC, puede ocurrir tanto
en la corteza cerebral como en el troncoencéfalo. Después de una lesión espinal o
cerebral, se presenta una característica definitoria de este síndrome que es la
espasticidad. Las consecuencias clínicas de este síndrome definen lo que se conocen
como signos positivos y signos negativos del “síndrome piramidal”. Como signos
positivos se encuentran espasticidad, hiperreflexia, reflejos primitivos, signo de
Babinski positivo, clonus y sincinesias; mientras que los signos negativos incluyen
disminución de fuerza, disminución del control motor, disminución de la coordinación,
fasciculaciones y fibrilaciones (Bolaños et al., 2011).
El tono muscular se explora en la práctica clínica realizando movimientos
pasivos de las articulaciones (p. ej., el codo). Si esta disminuido, estos movimientos
Fernández, V. H.
son muy amplios y apenas se encuentra resistencia, mientras que si esta aumentado,
cuesta trabajo llevarlos a cabo. Existen múltiples escalas para definir las alteraciones
observadas.
El sistema muscular recibe el 25% del gasto cardíaco en reposo (cerca de

1250 ml de sangre por minuto).
Durante el ejercicio pesado, el gasto cardiaco total aumenta y la participación del
sistema muscular es de más de tres cuartas partes o cerca de 12 l/min. Los músculos
en trabajo tienen una gran demanda de glucosa, ácidos grasos y oxígeno.
Los capilares sanguíneos se ramifican de manera extensa a través del
endomisio para alcanzar cada fibra muscular, en ocasiones con una relación tan
estrecha con las fibras musculares que éstas cuentan con muescas superficiales para
acomodarlos. A su vez, los capilares del músculo estriado se ondulan o enroscan
cuando el músculo está contraído y permiten la capacidad de alargarse, sin romperse,
cuando el músculo se estira.
En reposo, las arteriolas están constreñidas, la mayor parte de los lechos
capilares están cerrados y la circulación total por el aparato muscular es de casi 1,250
l/min, pero durante el ejercicio, las arteriolas se dilatan como respuesta a la Ad y la 425
NA de la médula suprarrenal y los nervios simpáticos, respectivamente. Los esfínteres
precapilares, que carecen de inervación, se dilatan como respuesta a metabolitos
musculares como ácido láctico, CO2 y adenosina. La circulación sanguínea por los
músculos puede aumentar más de 20 veces durante el ejercicio extremo, que requiere
que la sangre se desvíe de otros órganos como el sistema gastrointestinal, mediante
vasoconstricción del sistema esplácnico y los riñones, mediante vasoconstricción de
arteriolas, para satisfacer las necesidades de los músculos activos.
Por su parte, la contracción muscular comprime los vasos sanguíneos e impide
la circulación, por lo cual la contracción isométrica causa fatiga con más rapidez que
la contracción heterométrica intermitente.
Un compartimiento muscular es un grupo de músculos con funcionalidad

relacionada dentro de una fascia de tejido conjuntivo que lo separa de otros.
Un compartimiento también contiene los nervios y vasos sanguíneos que irrigan el
grupo muscular, compartimiento que ocurre en las paredes torácica y abdominal, el
piso pélvico y las extremidades.
Fernández, V. H.
Algunas de las fascias que separan un compartimiento de otro son muy gruesas
y se llaman tabiques intermusculares. La fuerte unión entre músculos a la que
contribuyen estas fascias origina un problema clínico descrito como “síndrome del
compartimiento”.
Si se daña un vaso sanguíneo en un compartimiento, la sangre y el líquido
tisular se acumularán en ese compartimiento. La fascia inextensible evita que el
compartimiento se expanda y no se alivia la presión. A su vez, la acumulación de
presión en los músculos, nervios y vasos sanguíneos desencadena una secuencia de
eventos degenerativos característicos del síndrome del compartimiento.
La presión en las arterias obstruye el flujo de sangre al compartimiento y si
persiste la isquemia durante más de 2 a 4 horas, los nervios empiezan a destruirse y
después de 6 horas también lo hace el tejido muscular.
Los nervios pueden regenerarse después de aliviarse la presión, pero la necrosis
muscular es irreversible. El rompimiento del músculo libera mioglobina en la sangre
y produce mioglobinuria (mioglobina en la orina), que es uno de los signos clave
de síndrome del compartimiento y algunos otros trastornos musculares degenerativos.
El síndrome del compartimiento se trata mediante inmovilización y descanso
de la extremidad y, si es necesario, una incisión llamada “fasciotomía” para aliviar
la presión. 426
Compartimientos
musculares. Corte
transversal de la
pierna izquierda,
un poco arriba de
la parte media de la
pantorrilla
(Saladin, 2018).
Fernández, V. H.
La rabdomiolisis constituye un síndrome clínico y bioquímico que,
desencadenado de forma aguda o subaguda, conduce a la necrosis de las
células del músculo esquelético y de la liberación del contenido celular al
torrente sanguíneo.
Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas y analíticas, que dependen
fundamentalmente de la severidad del daño muscular y del agente etiológico
implicado, desde moderados síntomas musculares hasta situaciones de riesgo vital
que requieren una intervención urgente.
Las manifestaciones clínicas se dividen en síntomas y signos musculares,
sintomatología general y complicaciones asociadas. Los signos y síntomas musculares
consisten en dolor, debilidad, calambres y contracturas, pueden ser generalizados o
afectar a un solo grupo de músculos.
Manifestaciones generales como fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, dolor
abdominal y malestar general, disminución del nivel de consciencia, agitación,
confusión y coma. Las complicaciones secundarias más importantes son las arritmias
cardiacas, el síndrome compartimental y el fallo renal agudo.
427
Fernández, V. H.
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430
Fernández, V. H.
SECCIÓN I
Fisiología
Capítulo 9
Fisiología del músculo liso
1. Describe las características estructurales y funcionales del músculo liso.
2. Determina los componentes del sistema contráctil del músculo liso.
3. Describe el mecanismo de la contracción muscular lisa a nivel molecular.
4. Explica el ciclo de contracción y relajación muscular.
5. Describe el papel del ATP en la contracción y relajación muscular lisa.
6. Describe el papel de los puentes transversales de miosina actuando en paralelo
para determinar la fuerza activa y el papel de la velocidad de reciclaje de los
puentes para determinar la velocidad de acortamiento muscular y la velocidad
de utilización del ATP durante la contracción.
7. Describe la fuente de energía para la contracción muscular lisa.
8. Explica los conceptos de contracción tónica y fásica del músculo liso.
9. Comprende el diagrama de longitud-tensión para el músculo liso en relación con
la del músculo esquelético.
10. Analiza el control nervioso, humoral y mecánico en la función del músculo liso.
11. Comprende la importancia funcional en salud y enfermedad del músculo liso.
Fisiología del músculo liso
El cuerpo humano desempeña muchas funciones en las

cuales se requieren de la participación muscular en un
lapso de tiempo no tan rápido o menos urgente (Preston
y Wilson, 2019). Tales tareas son variadas, pero
hábilmente desarrolladas por el muy adaptable músculo
liso (ML), el cual se encuentra en todas las regiones del
cuerpo, dispuesto, por ejemplo, en capas dentro de las
paredes de los vasos sanguíneos y las vías respiratorias
para ajustar el diámetro del lumen con el objeto de
regular el flujo sanguíneo y el respiratorio,
respectivamente.
Asimismo, es el encargado de mezclar e impulsar
el alimento y las secreciones a través del tubo digestivo, además de regular el diámetro
de la pupila, con el fin de controlar la cantidad de luz que ingresa al ojo, adaptando la
forma del cristalino para ajustar el foco visual. 431
Las diversas funciones han necesitado de adaptaciones en su estructura y
función específicas para cada órgano, pues la modulación del ML ocurre mediante
cientos de señales químicas y no solo de NT como en el músculo esquelético; los
filamentos contráctiles dentro del ML no parecen tener una longitud determinada y
la plasticidad, tanto de los sarcómeros del ML como de la estructura citoesquelética,
es necesaria en el mantenimiento de la contractibilidad durante los cambios en el
volumen del lumen de los órganos huecos como la vejiga urinaria, tubo digestivo,
vesícula biliar y útero.
Aún quedan muchos de los detalles de la estructura y función del ML por
resolver, pero, al igual que el músculo estriado, su función central es generar fuerza,
la cual se logra a través de los mismos principios aplicados para los músculos
esquelético y cardíaco. La contracción comienza cuando aumenta la concentración
intracelular de Ca2+, y la fuerza se genera cuando los grupos de la cabeza extendidos
desde un filamento grueso de miosina se fijan y tiran a los filamentos más delgados
de actina.
Fernández, V. H.
El ML se presenta en forma de haces o láminas de células fusiformes
alargadas con finos extremos aguzados; contienen pequeñas unidades
contráctiles de filamentos gruesos y delgados yuxtapuestos
(minisarcómeros), y debido a que estos no se encuentran alineados por los
discos Z adyacentes, no hay estrías visibles bajo luz polarizada.
Las células musculares lisas tienen una longitud desde 20 µm en las paredes de los
pequeños vasos sanguíneos hasta cerca de 200 µm en la pared del intestino; pueden
alcanzar los 500 µm en la pared del útero durante la gestación.
Los núcleos únicos se ubican en el centro de la célula y la mayor parte de los
orgánulos citoplasmáticos están concentrados en cada extremo del núcleo; estos
incluyen abundantes mitocondrias, algunas cisternas del RER, ribosomas libres,
gránulos de glucógeno y un pequeño aparato de Golgi. Estas estructuras reflejan las
funciones de síntesis y secreción de proteínas.
Las mitocondrias aisladas son suficientes para poder generar mediante
fosforilación oxidativa la mayor cantidad de ATP necesaria durante la contracción.
El resto del sarcoplasma está repleto de filamentos delgados que forman una
parte del aparato contráctil. Los filamentos gruesos de miosina están dispersos por
todo el sarcoplasma de la célula, mientras que los filamentos delgados de actina
están adheridos a los cuerpos densos que son visibles entre los filamentos. Estas 432
estructuras se distribuyen por todo el sarcoplasma en una red de filamentos
intermedios de la proteína desmina, que son parte del citoesqueleto celular. Además,
la célula muscular lisa contiene filamentos de vimentina.
Los componentes del aparato contráctil en las células musculares lisas son los
siguientes:
✓ Filamentos delgados que contienen actina, la isoforma muscular lisa de la
tropomiosina y dos proteínas específicas de ML, la caldesmon y la
calponina. No hay troponina asociada con la tropomiosina muscular lisa. La
actina participa en la interacción generadora de fuerza con las moléculas de
miosina del ML. La posición de la tropomiosina en el filamento de actina está
regulada por la fosforilación de las cabezas de la miosina. El caldesmon (150
kDa) y la calponina (34 kDa) son proteínas fijadoras de actina que bloquean el
sitio de unión para la miosina. La acción de estas proteínas es dependiente del
Ca2+ y también está controlada por la fosforilación de las cabezas de la miosina.
✓ Filamentos gruesos que contienen miosina y difieren levemente de los que
se encuentran en el músculo esquelético. También están compuestos por dos
cadenas pesadas de polipéptidos y cuatro cadenas ligeras. A diferencia del
músculo esquelético, en el ML, en lugar de tener una disposición bipolar, las
Fernández, V. H.
moléculas de miosina están orientadas en una
dirección en un lado del filamento y en una
dirección opuesta en el otro lado (Figura de la
derecha) (Pawlina y Ross, 2020). En esta
distribución, las moléculas de miosina están
escalonadas en paralelo entre dos vecinas
inmediatas y también están unidas a una
compañera antiparalela mediante una
superposición breve en el extremo distal de sus
colas. La polaridad de las cabezas de la miosina
es la misma en toda la longitud de un lado del
filamento y la opuesta en el otro lado. Este
filamento de miosina polar lateral tampoco tiene
una “región desnuda” sino que, en cambio, tiene
extremos desnudos aguzados asimétricos. Esta
organización maximiza la interacción entre los
filamentos gruesos y delgados, lo que permite
que los filamentos delgados superpuestos sean
arrastrados en toda la longitud de los filamentos
gruesos. Varias proteínas más se asocian con el 433
aparato contráctil y son indispensables para el
inicio o regulación de las contracciones del ML.
✓ Kinasa de las cadenas ligeras de la miosina
(KCLM) es una enzima de 130 kDa a 150 kDa que es importante en el
mecanismo de contracción en el ML. Inicia el ciclo de la contracción después de
su activación por el complejo de Ca2+-Calmodulina (Ca2+-CaM). La KCLM
activa fosforila una de las cadenas ligeras reguladoras de la miosina para
permitirle formar un enlace cruzado con los filamentos de actina.
✓ Calmodulina (CaM), una proteína fijadora de Ca2+ de 17 kDa relacionada con
la TnC del músculo esquelético, que regula la concentración intracelular de
Ca2+. Un complejo Ca2+-CaM se fija a la KCLM para activar esta enzima. Junto
con el caldesmon, también regularía su fosforilación y su separación de la actina
F.
✓ α-actinina, una proteína de 31 kDa, que forma el componente estructural de
los cuerpos densos. Los cuerpos densos proveen un sitio de fijación para los
Fernández, V. H.
filamentos delgados y los filamentos
intermedios. Estos cuerpos densos
contienen una variedad de proteínas
de placa de adhesión, incluida la α-
actinina, que fijan filamentos tanto
delgados como intermedios al
sarcolema, en forma directa o
indirecta. Cumplen un papel
importante en la transmisión de
fuerzas contráctiles generadas dentro
de la célula hacia la superficie celular,
lo que altera la forma de la célula. Los
cuerpos densos son análogos
intracelulares de las líneas Z del
músculo estriado (Barrett et al., 2019).
Exhiben una configuración ramificada
consistente con una red anastomótica
tridimensional, que se extiende desde
el sarcolema hacia el interior de la
célula. Por ello, aunque los filamentos 434
gruesos y finos están dispuestos en paralelo entre sí, como en los músculos
esqueléticos, tienden a extenderse de forma oblicua en varias direcciones, lo
que significa que la contracción se produce a lo largo de varios ejes (Pawlina y
Ross, 2020).
Un aspecto característico de las células musculares lisas es la presencia de gran

cantidad de invaginaciones de la membrana celular que parecen cavéolas (Koeppen
y Stanton, 2018).
Bajo la membrana plasmática y con frecuencia cercanas a las pocas cisternas
del REL, se encuentran vesículas citoplasmáticas. Se cree que las invaginaciones de
Fernández, V. H.
la membrana celular y las vesículas subyacentes junto con el REL funcionan de una
manera análoga al sistema T del músculo estriado para entregar Ca2+ al citoplasma.
Las cavéolas aumentan la relación superficie-volumen de las células, y con
frecuencia afrontan de forma estrecha el RS subyacente. Se ha observado una
hendidura de unos 15 nm entre las cavéolas y el RS subyacente, que es comparable a
la que existe entre los túbulos T y las cisternas terminales del RS en el músculo
esquelético.
Además, se producen “centelleos o chispazos de Ca2+” y se han identificado
proteínas que controlan el Ca2+ en la vecindad de las cavéolas, lo que aumenta la
posibilidad de que, tanto ellas como el RS subyacente, contribuyan a la regulación de
la [Ca2+]i en el ML. Los CCDV tipo L y el sistema de contratransporte 3Na+/Ca2+, por
ejemplo, se asocian con las cavéolas. La proteína caveolina y el colesterol resultan
esenciales para la formación de las cavéolas, y se plantea que estas estructuras
reflejan una región especializada del sarcolema, que puede contener también varias
moléculas transmisoras de señales.
435
Por su parte, en el ML existen varios tipos de uniones. La unión funcional entre

las células se consigue gracias a las uniones en hendidura. Las uniones en
hendidura son vías de baja resistencia entre las células, también permiten la
Fernández, V. H.
comunicación química mediante la difusión de compuestos de bajo peso molecular. En
algunos tejidos, como la capa longitudinal externa del ML intestinal, se encuentra un
gran número de este tipo de uniones y los PA que allí se generan se propagan con
rapidez de una célula a otra a través de estos tejidos.
Las uniones adherens, también llamadas placas densas o placas de unión,
garantizan la unión mecánica entre las células musculares lisas. Las uniones
adherens aparecen como regiones engrosadas de las membranas celulares afrontadas,
que se separan por una pequeña hendidura de unos 60 nm que contiene un material
granular denso. Los filamentos finos se extienden hacia la unión adherens para
permitir que la fuerza contráctil generada en una célula muscular lisa se transmita a
las células adyacentes (Preston y Wilson, 2019).
El ML se clasifica estructuralmente en unitario y multiunitario, siendo el

ML unitario mucho más abundante.
El ML unitario es capaz de realizar contracciones sostenidas y a menudo potentes.
Las células tienen uniones estrechas entre ellas, que permiten la propagación
rápida y directa de los PA, ya que los potenciales eléctricos se conducen entre las
células directamente como flujos de iones y actúan como una sola unidad, produciendo
una contracción sincrónica (sincitio funcional). Al ML unitario se le conoce también 436
como ML visceral (Raff y Levitzky, 2013).
El tamaño funcional de la unidad depende de la fuerza del acoplamiento
intercelular. Por ejemplo, el acoplamiento extenso de las células en la vejiga resulta
en unidades funcionales grandes, lo que permite que las células de la pared muscular
de la vejiga se contraigan de modo sincrónico. Las uniones en hendidura permiten
también que los iones y las moléculas pequeñas difundan entre las células, lo que da
lugar a fenómenos como la propagación de ondas de Ca2+ entre las células acopladas.
Por su parte, el ML multiunitario está organizado en unidades aisladas
eléctricamente entre sí (no poseen uniones intercelulares), lo que permite un control
motor fino.
Este tipo de músculo se encuentra en unas pocas regiones concretas del cuerpo,
como el músculo ciliar ocular, el conducto deferente y los músculos
piloerectores. Por ejemplo, las células del ML de los vasos sanguíneos se acoplan
para formar unidades de menor tamaño que funcionan independientemente y que se
parecen más al ML multiunitario.
Una segunda consideración a la hora de analizar los tipos de ML es su patrón
de actividad. En algunos órganos, las células musculares lisas se contraen de forma
Fernández, V. H.
rítmica o intermitente, mientras que en otros las células están activas de forma
continua y mantienen un “tono”. El ML que muestra actividad rítmica o intermitente
se denomina ML fásico, y corresponde a los músculos de las paredes del tubo
digestivo y del aparato urogenital. Este ML fásico se corresponde al ML unitario,
porque el ML se contrae en respuesta a potenciales de acción que se transmiten de
una célula a otra (Barrett et al., 2019).
El ML que tiene actividad continua es el ML tónico, como el ML vascular, el
ML respiratorio y algunos esfínteres. La activación parcial continua del ML tónico no
se asocia con un PA, aunque es proporcional al potencial de membrana. Los músculos
lisos tónicos se corresponden con los multiunitarios; sin embargo, siempre depende de
la función del ML que se encuentra en un órgano determinado.
Las células del musculo liso suele estar regulada por neuronas
posganglionares del sistema nervioso autónomo (SNA), por lo cual, el ML
puede estar inervado en forma directa por los nervios simpáticos y
parasimpáticos.
En el tubo digestivo, el tercer componente del SNA, la división entérica, es la fuente
primaria de nervios para las capas musculares.
437
El músculo unitario casi
siempre tiene doble inervación de
ambas divisiones del SNA. La función
de la inervación no es iniciar la
actividad en el músculo, sino
modificarla. La estimulación de una
división del SNA casi siempre
aumenta la actividad del ML,
mientras que la estimulación de la
otra la disminuye.
No obstante, en algunos
órganos la estimulación
noradrenérgica aumenta y la
estimulación colinérgica disminuye la
actividad del ML; en otros ocurre lo
contrario.
Las fibras nerviosas
transcurren a través del tejido
Fernández, V. H.
conjuntivo dentro de los haces de células musculares lisas; los engrosamientos en la
fibra nerviosa que se está atravesando ocurren contiguos a las células musculares que
son inervadas en forma de una serie de tumefacciones denominadas varicosidades.
Los engrosamientos contienen vesículas sinápticas con transmisores
neuromusculares, sin embargo, el sitio neuromuscular no es comparable con la unión
neuromuscular del músculo estriado, por el contrario, la terminal nerviosa puede
estar separada del ML por una distancia considerable, a menudo de 10 µm a 20 µm
(hasta de 200 µm en algunos sitios).
El NT liberado por la terminal nerviosa tiene que difundirse a través de esta
distancia para alcanzar el músculo. Sin embargo, no todas las células musculares
están expuestas en forma directa al NT.
Existe un gran número de neurotransmisores que pueden afectar la actividad
muscular lisa, por ello, en la siguiente tabla se muestran algunos de ellos junto con
otras sustancias humorales.
Tabla 21. Modulación de la actividad muscular lisa por algunos neurotransmisores,

hormonas y factores locales.
Segundo
Agonista Respuesta Receptor
mensajero 438
Noradrenalina
Contracción (mayormente) α1-adrenérgico IP3
(SNS)
Adrenalina
Relajación β2-adrenérgico AMPc
(Médula suprarrenal)
Contracción (directa) Muscarínicos en ML IP3
Acetilcolina
Muscarínicos en
(SNPS) Relajación (indirecta) IP3
células endoteliales
Angiotensina II Contracción AT-II IP3
Vasopresina (ADH) Contracción V1 IP3
Endotelina Contracción ET-A IP3
Adenosina Relajación A1 AMPc
Los mecanismos que causan la contracción de las células de ML son muy

diferentes de los de las fibras del músculo estriado. El ML tiene diversos
mecanismos de transducción de señales que inician y modulan la
contracción celular.
Todos ellos conducen a la elevación de la concentración intracelular de Ca2+, que es la
responsable directa de la contracción muscular.
Funcionalmente, las células musculares lisas pueden entrar en el estado
contraído (estado de cierre) y permanecer contraídas durante lapsos prolongados sin
Fernández, V. H.
fatigarse como ocurre en los esfínteres (ML tónico). Se pueden contraer a modo de
onda y producir movimientos peristálticos (ML fásico) como los del tubo digestivo y
la vía espermática del varón o la contracción puede ocurrir en todo el músculo al
mismo tiempo para producir movimientos propulsivos o expulsivos (p. ej., los
movimientos de la vejiga urinaria, de la vesícula biliar y del útero). El ML exhibe una
actividad contráctil espontánea en ausencia de estímulos nerviosos. Por lo tanto, la
contracción muscular puede desencadenarse por impulso mecánicos, eléctricos y
químicos.
Los impulsos mecánicos, como el estiramiento pasivo del musculo liso
vascular, activan los conductos iónicos mecanosensibles que conducen al inicio de la
contracción muscular espontánea (reflejo miógeno).
Los impulsos eléctricos como
las que ocurren durante la estimulación
nerviosa del ML tras la liberación de
ACh y NA desde sus terminaciones
nerviosas sinápticas, estimulan los
receptores ubicados en la membrana
plasmática del ML y cambian el
potencial de la membrana.
439
En realidad, el potencial de
membrana no tiene un valor de reposo
real, por lo cual, en periodos de relativa
quiescencia, los valores del potencial de
reposo están entre -20 y -65 mV. Hay
fluctuaciones lentas con ondas
sinusoidales de unos cuantos milivoltios
de magnitud y espigas que a veces
rebasan la línea de potencial cero y a
veces no.
En algunos tipos de ML las
espigas tienen una duración aproximada de 50 ms, mientras que en otros los
potenciales de acción tienen una meseta prolongada durante la repolarización, como
los potenciales de acción del músculo cardiaco. Por ello, diversos cambios en el
potencial de membrana (Vm) pueden iniciar o modular la contracción en las células
del ML. Los PA, que se parecen a los observados en el músculo esquelético, se ven en
el ML unitario (potenciales en espiga) y en algunos músculos multiunitarios.
Fernández, V. H.
Asimismo, algunas células del ML muestran PA prolongados que se caracterizan por
una fase de meseta (potenciales en meseta).
Otras células del ML son incapaces de generar PA y el Vm cambia en ellas de
manera gradual en lugar de hacerlo con el patrón de “todo o nada” de los PA de otras
células musculares. Entre los estímulos que producen una respuesta graduada del Vm
están numerosos factores humorales locales y circulantes, así como estímulos
mecánicos (estiramiento de la célula). Estos cambios graduales en el Vm pueden ser
hiperpolarizantes o despolarizantes, y se suman temporal y espacialmente. Cuando
la sumación de las despolarizaciones graduadas lleva al Vm por encima del umbral se
desencadenarán PA en las células del ML excitables eléctricamente.
Los PA, que son respuestas características del ML unitario, normalmente
tienen una fase de ascenso más lenta y una duración más larga (hasta 100 ms) que
los potenciales de acción del músculo esquelético (2 a 4 ms).
Asimismo, el PA en una célula de ML puede ser una simple espiga, una espiga
seguida de una meseta o una serie de espigas en la porción superior de ondas lentas
del Vm. En cualquier caso, la fase despolarizante del PA refleja la apertura de
canales de Ca2+ tipo L voltaje-dependientes (CCDV tipo L). La corriente de
entrada inicial de Ca2+ despolariza a la célula y, por tanto, provoca que se abran más
CCDV siguiendo un patrón de retroalimentación positiva. De este modo, algunas 440
células del ML muestran el mismo tipo de despolarización regenerativa de todo o nada
que el observado en el músculo esquelético.
Sin embargo, el ritmo de ascenso del PA en el ML normalmente es más lento,
porque los CCDV se abren más lentamente que los Nav del músculo esquelético y
cardíaco. La repolarización de la célula del ML también es relativamente lenta, ya
que los CCDV de tipo L muestran aperturas prolongadas y se inactivan lentamente.
Además, la lentitud de la repolarización refleja la activación tardía de los canales de
Kv y, en muchos casos, de los canales de K+ activados por Ca2+, que dependen de una
elevación significativa de la [Ca2+]i.
La repolarización está tan retrasada en algunos tipos de ML unitario que la
onda del PA muestra una meseta que se prolonga varios cientos de milisegundos. La
meseta de los PA ocurre en el ML del aparato genitourinario (uréteres, vejiga y útero).
Esta fase de meseta larga permite una entrada prolongada de Ca2+, con lo que se eleva
la [Ca2+]i y se prolonga la contracción a medida que sale el K+ hasta que se repolariza
completamente.
Por su parte, los potenciales marcapaso que ocurren en algunas células ML
son capaces de iniciar una actividad eléctrica espontánea. En algunos tejidos esta
actividad espontánea se debe a corrientes marcapasos. Por ejemplo, células
Fernández, V. H.
marcapasos especiales en el intestino llamadas células intersticiales de Cajal
inician y controlan contracciones rítmicas de las capas del ML. La actividad eléctrica
de marcapasos se origina a partir de canales iónicos tiempo-dependientes y voltaje-
dependientes que producen espontáneamente corrientes despolarizantes de entrada
(p. ej., corrientes de Ca2+ voltaje-dependientes) o un descenso en las corrientes
hiperpolarizantes de salida (p. ej., corrientes de K+ voltajes dependientes).
Si el Vm alcanza el umbral se disparará un PA. En otras células del ML esta
actividad eléctrica espontánea da lugar a oscilaciones y contracciones regulares y
repetitivas del Vm que aparecen con una frecuencia de varios ciclos por minuto. Estas
contracciones se conocen como ondas lentas.
En el ML multiunitario normalmente no se producen PA. Por ejemplo, en el ML
que regula al iris del ojo, neurotransmisores excitadores como la NA y la ACh
provocan una despolarización local conocida como potencial sináptico o potencial
de la unión, que se parece al potencial de la placa motora terminal en el músculo
esquelético. Los potenciales de la unión se propagan electrotónicamente; es decir,
siguiendo un patrón escalonado, a lo largo de la fibra muscular, alterando de este
modo el Vm y provocando la entrada de Ca2+ a través de los CCDV de tipo L.
Los cambios escalonados en el Vm también pueden modular la actividad, a
través de la fosfolipasa C, que divide a los fosfoinosítidos liberando los segundos 441
mensajeros diacilglicerol (DAG) e IP3. Estos dos segundos mensajeros son
moduladores de la fuerza contráctil.
En ausencia de PA, algunos músculos lisos unitarios, como el ML vascular,
también se contraen como resultado de los cambios escalonados del Vm.
La salida de calcio del RS en el ML es iniciada por calcio que ingresa desde

el LEC.
Las células del ML utilizan tres vías principales, que no son mutuamente excluyentes,
para lograr la elevación de la [Ca2+]i que desencadene la contracción:
1) La entrada de Ca2+ a través de los CCDV tipo L en respuesta a la
despolarización (canales de liberación de calcio inducida por el
calcio o LCIC).
2) La liberación de Ca2+ desde el RS a través de canales de liberación de Ca2+
RyR e IP3R. El IP3 es un segundo mensajero que comunica la unión de una
o más señales químicas, que incluyen múltiples hormonas y
neurotransmisores (NA, ACh, adenosina, ATP, Ang II, Endotelinas, etc.) a
Fernández, V. H.
la superficie celular de los receptores acoplados a proteína G (RAPG) o
canales operados por receptor (COR).
3) La entrada de Ca2+ a través de canales independientes del voltaje y
operados por depósitos (COD).
Independientemente de que la célula del ML responda a despolarizaciones
escalonadas o a PA, la despolarización puede producir un flujo de entrada de Ca2+ a
través de CCDV tipo L, lo cual da lugar al acoplamiento electromecánico del ML.
La liberación de Ca2+ sarcoplásmico, si es lo suficientemente intensa, puede
deberse a la entrada de Ca2+ a través de grupos pequeños de la variante CCDV tipo L
(subtipo 1.2) que activan al subtipo RyR3 de los receptores de rianodina causando una
amplificación intensa de la señal del Ca2+, y la activación del IP3R.
Mientras que la elevación de la [Ca2+]i inducida por el Ca2+ es muy importante
en el músculo cardíaco, la vía mediada por el receptor de IP3 es más importante para
la liberación de Ca2+ del RS en el ML.
Por su parte, la relación entre la membrana plasmática y el RS en el ML no es
tan regular como las tríadas en el músculo estriado. A nivel de las caveolas, un
compartimento del RS periférico rodea a la membrana plasmática, que se invagina
quedando a una distancia del RS de solo 15 nm, lo que facilita la difusión del Ca2+. Un
entramado más grande de RS central discurre a lo largo del eje largo de la célula, 442
desempeñando un papel más importante en el suministro de Ca2+ a los miofilamentos
intracelulares para la contracción.
La elevación de la [Ca2+]i en el ML (pero no en el cardíaco) estimula a canales
iónicos activados por Ca2+ distintos de los RyR (p. ej., canales de K+ activados por
Ca2+ y canales de Cl− activados por Ca2+) que participan en la repolarización y la
regulación del tono contráctil.
Por su parte, la contracción del ML como respuesta a un agente que no induce
cambio alguno en el potencial de membrana se denomina acoplamiento
farmacomecánico y refleja clásicamente la capacidad de estos agentes para
aumentar la concentración intracelular del segundo mensajero IP3.
En el ML se sabe que el agotamiento del Ca2+ de los compartimentos de
almacenamiento en el RE puede desencadenar un flujo de entrada de Ca2+ a través de
la membrana plasmática, seguido de una captación activa de este Ca2+ al RS para
rellenar los depósitos. Esta corriente de Ca2+ activada por la liberación de Ca2+ es la
base de la entrada de Ca2+ operada por depósitos (ECOD) por proteínas
denominadas Orai (denominadas así por ser canales de calcio codificados por el gen
ORAI1).
Fernández, V. H.
El canal de Ca2+ operado por depósito está bajo el control de la proteína
sensora de Ca2+ del retículo (STIM) que detecta Ca2+ en la membrana del RS.
Cuando se agota la [Ca2+] del RS, el Ca2+ se disocia de su sitio de unión en la
región aminoterminal de la STIM, lo que provoca que esta proteína se agregue en
regiones de la membrana del RS íntimamente asociadas a la membrana plasmática.
Esta agregación de la STIM desencadena a continuación una interacción directa del
extremo carboxiterminal citoplásmico de la STIM con un dominio en el extremo
carboxiterminal citoplásmico de los tetrámeros Orai.
El resultado es una agrupación de tetrámeros Orai para formar canales de Ca2+
activos que median el flujo de entrada de Ca2+ a través de la membrana plasmática y
el relleno posterior de los depósitos del RS.
A medida que aumenta la [Ca2+] del RE, el Ca2+ vuelve a unirse a la zona de la
STIM, suprimiendo la agregación de esta proteína y paralizando la ECOD. Los
canales permeables al Ca2+ de la familia TRP (receptores de potencial transitorios)
también están presentes en el ML y pueden estar implicados en la ECOD.
Tanto la liberación del Ca2+ desde el RS como la entrada de Ca2+ a través de la
ECOD son independientes del voltaje. Estos dos mecanismos son la base del
acoplamiento farmacomecánico, una variante de acoplamiento excito-contráctil, en el
cual la liberación intracelular de Ca2+ es iniciada por activadores en lugar de estarlo 443
por cambios del voltaje de la membrana. De este modo, una gama de fármacos,
neurotransmisores excitadores y hormonas pueden inducir la contracción del ML
mediante estos mecanismos de acoplamiento, independientemente de la generación
del PA, y también independientemente de los cambios directos en la [Ca2+]i.
Las concentraciones intracelulares de Ca2+ son muy importantes en la

regulación de la contracción y relajación del ML.
Una elevación en las [Ca2+]i en el ML, se logra por la despolarización de la membrana
celular con la subsiguiente activación de los CCDV o por la activación directa de los
canales con compuerta para la liberación de Ca2+ (RyR) en el RS por una molécula de
segundo mensajero, en general IP3.
En una célula no contraída, la cantidad de Ca2+ que entra a la célula después
de la activación de los canales de Ca2+ sensibles al voltaje, suele ser insuficiente para
iniciar la contracción del ML y necesita ser complementada con la liberación de Ca2+
desde el RS.
Luego, el Ca2+ se une a la CaM, complejo que activa la fosforilación de la KCLM
para iniciar la contracción.
Fernández, V. H.
Después de que
comienza el ciclo de
contracción, el Ca es retirado
2+
del sarcoplasma por las bombas

de calcio dependientes de ATP y
se vuelve a secuestrar en el RS
o se envía al entorno
extracelular.
La contracción muscular
se inicia por un incremento en
la concentración de Ca2+ en el
citosol, pero la contracción no
ocurre a través de un complejo
troponina-tropomiosina sobre
el filamento delgado. En el ML,
un incremento en la
concentración de Ca2+ estimula
la KCLM para fosforilar una de
las dos cadenas ligeras
reguladoras de la molécula de 444
miosina del ML.
El Ca2+ se fija a la CaM
para formar el complejo Ca-CaM, el que, a su vez, se fija a la KCLM para activar la
reacción de fosforilación de la cadena ligera reguladora de la miosina que se asocia al
cuello de la cadena pesada dimérica de la miosina II.
Cuando la cadena ligera es fosforilada, la miosina cambia su conformación de
una configuración inactiva a una activa. Además, la fosforilación también activa el
sitio de fijación para la actina en la cabeza de la miosina, lo que permite la adhesión
al filamento de actina. En presencia de ATP, la cabeza de la miosina se flexiona y
produce la contracción.
La miosina del ML hidroliza el ATP en cerca del 10% de la proporción que le
corresponde al músculo esquelético, lo que produce un ciclo lento de formación de
puentes cruzados cuyo resultado es una contracción lenta de estas células. Por
consiguiente, las células ML son capaces de tener contracciones sostenidas durante
lapsos prolongados con el uso de sólo el 10% del ATP que utilizaría una célula
muscular estriada para realizar el mismo trabajo.
Fernández, V. H.
El ciclo de puentes cruzados de la miosina en el ML se parece al que se
produce en el músculo estriado, en el sentido de que, tras la unión con el filamento de
actina, el puente cruzado ejerce una acción de cremallera en la que el filamento fino
es llevado hacia el centro del filamento grueso y se genera fuerza. En este momento,
se libera ADP y Pi de la cabeza de miosina, lo que permite la unión del ATP.
El ATP reduce la afinidad de la miosina por la actina, lo que permite que la
miosina se desprenda de la actina. La energía de este ATP recién unido se emplea
para producir un cambio de forma en la cabeza de la miosina y esto condiciona que los
puentes cruzados queden preparados para otro ciclo de contracción.
El ciclo de los puentes cruzados sigue mientras los enlaces cruzados de la
miosina estén fosforilados. Sin embargo, aunque los pasos básicos del ciclo de puentes
cruzados parecen los mismos para el ML y el estriado, la cinética del ciclado de los
puentes cruzados es mucho más lenta en el ML. Este ciclo de enlaces cruzados persiste
con hidrólisis en cada ciclo de una molécula de ATP, hasta que se reduce la [Ca2+]i.
La relajación o el desarrollo de tensión disminuido requiere desfosforilación
de la cadena ligera de miosina por la fosfatasa de la cadena ligera de miosina
(FCLM). Existen tres subunidades de FCLM siendo una subunidad catalítica, otra
variable y una subunidad para unión a la miosina. Esta última, cuando está
fosforilada, inhibe la actividad enzimática de la FCLM, permitiendo que la cadena 445
ligera de la miosina permanezca fosforilada, promoviendo así la contracción.
La pequeña proteína G
RhoA y su producto Rho kinasa
(ROK) desempeñan un papel
importante en la regulación de la
actividad de la FCLM ya que la
Rho kinasa fosforila la subunidad
de unión a la miosina de la FCLM,
inhibe su actividad y, por lo tanto,
promueve el estado fosforilado de
la cadena ligera de la miosina. La
inhibición de Rho kinasa induce la
relajación de segmentos aislados
de ML, por lo cual, si esto ocurre
en el ML vascular, se genera
relajación y, por ende, disminuye la presión arterial (Renna y Miatello, 2013).
El equilibrio de la fosforilación y desfosforilación es importante para regular el
desarrollo de tensión en el ML porque la kinasa y la fosfatasa siempre están activas.
Fernández, V. H.
El incremento del Ca2+ citosólico inclina la balanza hacia más actividad de
kinasa y, por ende, más desarrollo de tensión. La concentración más baja de Ca2+
inclina la balanza hacia menos kinasa y, por consiguiente, más actividad de fosfatasa
y menos desarrollo de tensión.
Hay otros mecanismos para aumentar y disminuir la actividad de la kinasa y
la fosfatasa. Por ejemplo, la fosforilación de la enzima KCLM reduce su actividad, lo
que aminora la fosforilación de la miosina y da por resultado más relajación. Esto
ocurre cuando los receptores β2-adrenérgicos, en el sarcolema del ML vascular y del
ML bronquial se activa, e incrementa la concentración intracelular de AMPc. La
activación subsiguiente de la PKA fosforila la KCLM y disminuye su actividad.
El ON causa una relajación similar del ML, aunque la kinasa que fosforila la
KCLM es la PKG que es activada por el GMPc mediante la activación de la
guanilatociclasa citoplasmática.
Por su parte, la regulación de la fosfatasa también es importante. Por ejemplo,
la fosforilación de la FCLM disminuye su actividad, y da lugar a menos
desfosforilación y, por tanto, más fosforilación de las cadenas ligeras de miosina y más
contracción.
La vía de la Rho kinasa lleva a fosforilación de la fosfatasa, el cual se inicia
al mismo tiempo que se activa la PLC, e implica la activación de la proteína pequeña 446
RhoA de unión a GTP. La activación de RhoA por el receptor acoplado a proteína G
implica un factor de intercambio de nucleótidos guanina (RhoGEF) y la migración de
RhoA en la membrana plasmática. Tras la activación, RhoA aumenta la actividad Rho
kinasa, que conduce a la inhibición de la fosfatasa de miosina, lo cual promueve el
estado contráctil, ya que la cadena ligera de la miosina no puede ser desfosforilada.
Además, la ROK también activa, mediante su fosforilación, una proteína
inhibidora de la FCLM, la CPI-17, la cual es también fosforilada por la PKC.
Por lo expuesto, es necesario que disminuya la [Ca2+]i para que se produzca la
relajación. Varios mecanismos están implicados en la eliminación de Ca 2+ citosólico e
involucran al retículo sarcoplásmico y a la membrana plasmática. La captación de
Ca2+ en el retículo sarcoplásmico depende de la bomba de Ca2+-ATPasa (SERCA), que
une a dos iones de Ca2+, que luego se trasladan al interior del retículo sarcoplásmico
y son liberados.
La membrana plasmática también contiene Ca2+-ATPasas, proporcionando un
mecanismo adicional para reducir la concentración activa de Ca2+ en la célula.
Los intercambiadores 3Na+/Ca2+ (NCX) están ubicados en la membrana
plasmática y contribuyen a la disminución de Ca2+ intracelular.
Fernández, V. H.
El músculo se relaja si la [Ca2+] disminuye por debajo de la precisa para la unión
de la CaM y la activación de KCLM (aproximadamente, 0,1 μM).
Por todo esto, se dice que la contracción del ML “se regula por los filamentos
gruesos”, lo que contrasta con la regulación por el Ca2+ sobre los filamentos finos de
la contracción del músculo estriado, en la que la unión de Ca 2+ a la troponina expone
los sitios de unión en el filamento fino de actina.
Existen diversos fármacos que actúan sobre el músculo liso de diferentes

órganos.
Los antagonistas del calcio son fármacos que bloquean los CCDV tipo L; se utilizan
para el tratamiento antihipertensivo por sus efectos en el ML vascular, también
reducen la velocidad de conducción cardíaca y la contractilidad del miocardio.
Los antagonistas del calcio pertenecen a distintas clases de sustancias
químicas, incluidas las dihidropiridinas a cuya clase pertenecen la nifedipina y la
amlodipina.
Los CCDV de los túbulos T del músculo cardíaco y esquelético selectivamente
también se conocen como receptores de dihidropiridina (RDHP) por su capacidad
de unirse a estos fármacos; sin embargo, mientras la contractilidad del músculo 447
cardíaco se reduce con los antagonistas del calcio, la contractilidad del músculo
esquelético no se ve afectada, puesto que el músculo esquelético no depende del Ca2+
extracelular para contraerse.
Por su parte, el ML en las vías respiratorias puede sufrir una estimulación
excesiva, como ocurre durante una crisis asmática, produciendo broncoconstricción.
En estos casos, a menudo se usan inhaladores que emiten fármacos a las vías
respiratorias de conducción para contrarrestar esta constricción, además de otros
síntomas de las vías respiratorias asmáticas.
Los efectos rápidos de los fármacos en los inhaladores se deben a la relajación
del ML. Los fármacos de los inhaladores con respuesta rápida, como el salbutamol,
se dirigen a los receptores β-adrenérgicos en el ML de las vías respiratorias para
inducir la relajación. Aunque estos agonistas del receptor β-adrenérgico dirigidos al
ML no corrigen todos los síntomas relacionados con asma (p. ej., inflamación y
aumento de moco), tienen efecto rápido y a menudo permiten la abertura suficiente
de las vías respiratorias de conducción para restaurar el flujo aéreo y así permitir el
uso de otros tratamientos que reduzcan la obstrucción respiratoria.
Fernández, V. H.
A pesar del contenido de miosina cercano a 20% y una diferencia de 100 veces
en el uso de ATP comparado con el músculo estriado, el ML puede generar
fuerza similar por área transversal.
Una de las compensaciones de obtener fuerza en estas condiciones es la velocidad
mucho menor de las contracciones en comparación con el músculo estriado. Esto se
debe a que las isoformas únicas de miosina son más lentas y las proteínas relacionadas
con la contracción expresadas en el ML presenta una regulación distintiva. También
la arquitectura única del ML y sus unidades coordinadas contribuyen a estos cambios.
Otra característica especial del ML es la variabilidad de la tensión que ejerce
en cualquier longitud determinada. Si un ML unitario se estira, primero aumenta la
tensión; luego, si el músculo se mantiene en la mayor longitud después del
estiramiento, la tensión disminuye en forma gradual. A veces la tensión cae al nivel
ejercido antes del estiramiento o a un nivel menor. Por ello, es imposible relacionar
con exactitud la longitud con la tensión desarrollada y no puede asignarse una
longitud de reposo.
En cierta forma el ML se comporta más como una masa viscosa que como un
tejido de estructura rígida; esta propiedad se conoce como plasticidad del ML. Por
ejemplo, la tensión ejercida por las paredes del ML de la vejiga puede medirse en
distintos grados de tensión conforme se introduce líquido a la vejiga a través de un 448
catéter. Al principio, la tensión aumenta poco, relativamente, conforme aumenta el
volumen por la plasticidad de la pared vesical. Sin embargo, al final se llega a un
punto en el que la vejiga se contrae con fuerza.
Asimismo, durante una contracción fásica, la [Ca2+]i, la fosforilación de los
puentes cruzados y la fuerza llegan al máximo para luego regresar a sus valores de
base; mientras que, durante la contracción tónica la [Ca2+]i y la fosforilación de los
puentes cruzados se reducen tras un pico inicial, y no recuperan los valores iniciales.
Durante esta fase tardía, la fuerza aumenta lentamente y se mantiene a un nivel
elevado. Esta fuerza sostenida se mantiene cuando sólo el 20-30% de los puentes
cruzados están fosforilados, y así se reduce el consumo de ATP.
De lo anterior, surge el término “estado bloqueado”, “estado de cierre” o
“estado de pestillo puesto”, se refiere a esta situación de la contracción tónica
durante la cual se mantiene la fuerza con un bajo consumo energético.
En principio, el estado bloqueado refleja la desfosforilación de la cadena ligera
de miosina. Cuando se produce la fosforilación de la cadena ligera de miosina, los
puentes cruzados se reciclan mientras esté aumentada la [Ca2+]i.
Fernández, V. H.
Sin embargo, si un puente cruzado unido se desfosforila por la fosfatasa, la
velocidad de reciclaje de los puentes cruzados disminuirá, porque la separación de los
mismos es más lenta y se debe refosforilar la cadena ligera de miosina antes de poder
empezar un nuevo ciclo.
Cuando la [Ca2+]i es alta, la mayoría de los enlaces cruzados están fosforilados
(es decir, el cociente entre la actividad de KCLM y FCLM es alto) y las velocidades de
acortamiento (o de desarrollo de fuerza) serán relativamente altas.
Cuando se produce una reducción de la [Ca2+]i durante la contracción tónica,
aumentará la probabilidad de que un enlace cruzado se desfosforile y pase más tiempo
con una forma generadora de fuerza unida. Sin embargo, es fundamental que la
velocidad de fosforilación de las cadenas ligeras de miosina dependiente del calcio sea
lenta para la contracción.
Asimismo, el consumo de ATP se reduce en estado bloqueado, consumiendo 300
veces menos ATP del que sería necesario en el músculo esquelético para generar la
misma fuerza.
El ML, al igual que el estriado, necesita ATP para el transporte de iones que
permite mantener el potencial de la membrana en reposo, secuestrar Ca 2+ en el RS y
extraerlo de la célula. Todas estas necesidades metabólicas son satisfechas con
facilidad mediante la fosforilación oxidativa. 449
La fatiga del ML no se produce salvo que la célula quede privada de oxígeno.
Durante el desarrollo y el crecimiento, el ML puede sufrir un incremento de

su masa por hipertrofia celular e hiperplasia.
La masa de tejido muscular liso también aumenta si se somete un órgano a una mayor
carga de trabajo mecánico de forma sostenida por hipertrofia compensadora, como
ocurre en las células del ML arterial (la túnica media arterial) de los pacientes
hipertensos. El incremento de la carga mecánica sobre las células musculares parece
ser el factor común inductor de esta hipertrofia, mediante la síntesis de más proteínas
contráctiles, lo que aumenta el tamaño celular.
El miometrio, por ejemplo, sufre hipertrofia al aproximarse el parto ya que las
hormonas desempeñan un papel importante en esta respuesta. Durante el embarazo,
el ML se halla quiescente, porque predomina la progesterona y existen pocas uniones
en hendidura que acoplen de forma eléctrica a las células musculares lisas. Cuando
se aproxima el momento del parto, y bajo la influencia de los estrógenos dominantes,
el miometrio experimenta una marcada hipertrofia. Se forman grandes cantidades de
uniones en hendidura justo antes del parto, lo que convierte al miometrio en un tejido
Fernández, V. H.
muscular unitario para coordinar la contracción durante el parto (Koeppen y Stanton,
2018) .
Por su parte, el crecimiento y desarrollo de los tejidos que contienen ML se
asocia con el aumento de la matriz de tejido conjuntivo. Las células musculares lisas
pueden sintetizar y secretar materiales que constituyen esta matriz, como colágeno,
elastina y proteoglucanos.
Las células pierden con rapidez los filamentos de miosina y gran parte de la red
de filamentos finos, y se produce una expansión del retículo endoplásmico rugoso y
del aparato de Golgi. Estas células con alteraciones en su fenotipo se multiplican y
depositan tejido conjuntivo. Este proceso es reversible.
El ML presenta propiedades biofísicas similares al músculo estriado, pero

con sus propias particularidades.
El ML contiene grandes cantidades de tejido conectivo constituido por fibrillas de
elastina extensibles y fibrillas de colágeno no extensibles. Dado que esta matriz
extracelular puede soportar altas fuerzas o cargas de distensión, es responsable de la
curva longitud-tensión pasiva medida en los tejidos relajados. Esta capacidad de
la matriz también permite controlar el volumen del órgano. 450
Cuando las longitudes se
normalizan en función de la longitud
óptima necesaria para el desarrollo de
fuerza (es decir, Lo), las curvas longitud-
tensión de los músculos liso y esquelético
son muy parecidas. Sin embargo, estas
curvas longitud-tensión de los músculos
liso y esquelético muestran notables
diferencias cuantitativas.
Por ejemplo, las células musculares lisas se acortan más que las esqueléticas.
Además, el músculo liso sólo se activa de forma parcial y la fuerza isométrica máxima
que consigue varía según el estímulo.
El ML puede generar una fuerza activa comparable al músculo esquelético,
aunque el ML contiene sólo una cuarta parte de miosina. Esto no implica que los
puentes cruzados del ML tengan una mayor capacidad de generar fuerza, sino que los
puentes cruzados activos del ML tienen una probabilidad muy superior de encontrarse
en la configuración ligada capaz de generar fuerza, porque su cinética de ciclado es
más lenta.
Fernández, V. H.
El ML tiene la capacidad única de desplazar la
curva longitud-tensión en función de la longitud de
reposo. Por tanto, si el ML está estirado, la curva se
desplazará a longitudes mayores durante varios minutos
u horas. De modo similar, si el ML recupera una longitud
en reposo menor, la relación longitud-tensión se
desplazará hacia la izquierda, según la frecuencia de
estimulación. Esta propiedad del ML se denomina
“adaptación a la longitud” (Koeppen y Stanton, 2018).
Por su parte, los músculos liso y estriado
muestran una dependencia hiperbólica de la velocidad
de acortamiento respecto de la carga, pero las velocidades de contracción son mucho
más lentas en el ML que en el estriado. Un factor que justifica estas velocidades bajas
es que la isoforma de miosina del ML tiene una menor actividad ATPasa.
Las células musculares
esqueléticas muestran una curva
fuerza-velocidad en la que las
velocidades de acortamiento vienen
determinadas exclusivamente por la
451
carga y la isoforma de miosina.
Por el contrario, en el ML se
producen variaciones tanto de la
fuerza como de la velocidad de
acortamiento, lo que refleja el
número de puentes cruzados que
están en ciclo y la velocidad de
ciclado de los mismos. Esta diferencia se debe al sistema regulador, que depende de
la fosforilación de los puentes cruzados, condicionada, a su vez, por la [Ca2+]i.
Dado que la fosforilación de la cadena ligera de miosina es necesaria para las
interacciones actina-miosina en el ML, cabe esperar que el grado de fosforilación de
la miosina condicione la fuerza máxima (es decir, que la fosforilación de más moléculas
de miosina determine más interacciones entre actina y miosina, y se genere así más
fuerza).
La variación de la velocidad de acortamiento máxima en función del grado de
fosforilación de la miosina puede reflejar una desfosforilación de la CLM mientras la
miosina sigue ligada a la actina, lo que podría reducir la velocidad de separación
(estado bloqueado) cuando el grado de fosforilación es bajo.
Fernández, V. H.
Cuando el grado de fosforilación es mayor, la probabilidad de estar en estado
bloqueado disminuye y los puentes cruzados de miosina se liberan con más rapidez de
la actina, lo que determina una velocidad de acortamiento mayor para todas las cargas
(Koeppen y Stanton, 2018).
452
Fernández, V. H.
Preston, R. R. Wilson, T. E. (2019). LIR. Fisiología. 2ª edición. Wolters Kluwer Health.
Raff, H. Levitzky, M. (2013). Fisiología médica, Un enfoque por aparatos y sistemas. Editorial Médica
Panamericana.
Renna, N. F. Miatello, R. M. (2013). Fisiología del músculo liso vascular. En Hipertensión arterial:
Epidemiología, fisiología, fisiopatología, diagnóstico y terapéutica. (36; 172-175). Inter-Médica.
453
Fernández, V. H.
SECCIÓN II
Fisiología de sistemas
Capítulo 10
Introducción a la fisiología
de la sangre
1. Reconoce la composición de la sangre.
2. Describe las funciones generales de la sangre y su importancia en el
mantenimiento de la homeostasis.
3. Define los conceptos volemia, hematocrito, eritrosedimentación y fragilidad
eritrocitaria entre otros.
4. Identifica los principales componentes inorgánicos del plasma sanguíneo y sus
valores de referencia.
5. Identifica los principales componentes orgánicos de la sangre y sus valores de
referencia.
6. Conoce los diferentes tipos de proteínas plasmáticas, sus funciones y sus valores
de referencia.
7. Relaciona los diferentes tipos de lipoproteínas del plasma y su relación con el
riesgo de enfermedad vascular.
8. Determina la importancia fisiológica y clínica de otras pruebas como el recuento
de reticulocitos y el estudio de médula ósea.
Capítulo 10  Fisiología de sistemas
Introducción a la fisiología de la sangre
“La interpretación correcta de la citometría hemática supone el análisis

detallado de cada uno de los datos que informa”.
Guillermo Ruiz Arguelles
La mayoría de las células del cuerpo no pueden

moverse para obtener los nutrientes necesarios
(glucosa, O2, etc.) o eliminar los desechos (CO2,
creatinina, urea, etc.). Sin embargo, estas
necesidades se satisfacen mediante la sangre y
el LI, ambos correspondientes al “medio
interno”.
La sangre es un tejido conectivo
constituido por una matriz extracelular líquida, llamada plasma, en la cual se
disuelven diversas sustancias y se encuentran numerosas células y fragmentos
celulares en suspensión; mientras que el LI es el que baña las células del organismo
454
y es constantemente renovado por la sangre.
La sangre transporta O2 desde los pulmones y nutrientes desde el tracto
gastrointestinal (TGI). El O2 y los nutrientes difunden subsecuentemente desde la
sangre hacia el LI y de allí a las células del cuerpo. El CO 2 y otros desechos lo hacen
en la dirección opuesta, desde las células al LI y luego a la sangre para ser excretados
por los pulmones, riñones y la piel.
El volumen sanguíneo total (VST) o volemia en un adulto promedio es de
alrededor de 6 L, lo que equivale a unos 7 u 8% del peso corporal total (PCT). La acción
de la bomba cardíaca impulsa la sangre a través del sistema cardiovascular para que
llegue a todos los tejidos del cuerpo.
La sangre tiene tres funciones generales:
1. Transporte: la sangre transporta O2 desde los pulmones hacia las células del
cuerpo y CO2 desde las células hacia los pulmones, para exhalarlo con la
espiración. También lleva nutrientes desde el TGI hacia las células y hormonas
desde las glándulas endocrinas hacia otras células. Además, transporta calor y
productos de desecho hacia diferentes órganos para que sean eliminados del
cuerpo.
Fernández, V. H.
2. Regulación: ayuda al mantenimiento de la homeostasis mediante la
regulación del pH por medio de la utilización de sustancias amortiguadoras
(buffers). También contribuye en el ajuste de la temperatura corporal a través
de las propiedades del agua plasmática y su flujo variable a través de la piel,
donde el excedente de calor puede perderse y ser transferido al medio ambiente.
Asimismo, la presión osmótica (presión oncótica) de la sangre influye en el
contenido de agua de las células, principalmente por las interacciones entre los
iones disueltos y las proteínas.
3. Protección: mediante la coagulación de la sangre se previene su pérdida
excesiva del sistema circulatorio tras una lesión, a la vez que los leucocitos
protegen de enfermedades llevando a cabo la fagocitosis y otros procesos de
regulación inmunológica. Varias proteínas sanguíneas, incluidos anticuerpos,
interferones y los factores del sistema del complemento contribuyen a la acción
contra las enfermedades en una gran variedad de formas.
La sangre es un tejido líquido de color rojo que circula por las arterias y las
venas, conformado por una suspensión de células en un líquido complejo
denominado plasma. Las células de la sangre comprenden a los glóbulos
rojos (GR) (también llamados eritrocitos, hematíes o rubrocitos), los
455
glóbulos blancos (GB) o leucocitos y las plaquetas o trombocitos.
La sangre consiste en un líquido rico en proteína conocido como plasma, en el que
están suspendidos los elementos celulares: leucocitos, eritrocitos y plaquetas. El
volumen total normal de sangre circulante es cercano a 8% del peso corporal (5.600
mL en un varón de 70 kg). Cerca de 55% de este volumen es plasma (Barrett et al.,
2019).
Los eritrocitos o GR son pequeños discos bicóncavos con un diámetro promedio
de 8 μm (7 a 9 μm) y un espesor cercano a 2,5 μm, de color rosado o acidófilo y con una
zona central, más pálida, que refleja su forma de disco bicóncavo o discocito in vivo
(Campuzano, 2008).
El volumen medio de un GR o volumen corpuscular medio (VCM) es de
aproximadamente 90 fL y poseen un área muy grande lo cual le permite deformarse
dentro de un amplio rango tomando casi cualquier configuración para pasar por los
vasos capilares más pequeños con un diámetro promedio de 5 μm en el sistema
circulatorio. Puede aumentar su tamaño al contener agua en un 70% más de lo
habitual lo cual le permite acomodarse, relativamente, dentro de un amplio rango
frente a cambios del LEC.
Fernández, V. H.
Su función es contener
y proteger a la hemoglobina
(Hb), una proteína
transportadora de O2 y pueden
concentrar Hb en su LIC hasta
unos 34 gramos por cada 100
ml de células.
El 90% de los eritrocitos,
cuyo origen es la médula ósea
(MO), vive alrededor de 120 días en la circulación y luego son fagocitados en la MO,
el bazo y el hígado. El otro 10% de GR se descompone y excreta pequeñas cantidades
de Hb hacia el sistema circulatorio, pero no se pierde porque se recupera por unión a
globulinas plasmáticas como la Haptoglobina y la Hemopexina que lo transportan
al hígado o al bazo para ser degradados y sus componentes son reutilizados.
Los precursores de los eritrocitos en la MO poseen núcleos, pero no sólo expelen
sus núcleos, sino también todos los orgánulos antes de entrar a la circulación. Aunque
los eritrocitos carecen de organelas, tienen enzimas solubles, incluida anhidrasa
carbónica (AC) en el citosol, la cual facilita la formación de H2CO3 a partir de CO2 y
H2O, que a su vez se disocia en HCO3- y H+. Por consiguiente, los eritrocitos también
456
contribuyen al transporte de CO2 y la regulación del equilibrio acido-básico y se
les considera un amortiguador acido-básico superior.
Por su parte, los leucocitos, también conocidos como glóbulos blancos (GB),
miden de 10 μm a 12 μm de diámetro y por consiguiente son mucho más grandes que
los GR. No obstante, constituyen sólo el 1% del volumen total de la sangre. Se originan
en la MO y circulan por todos los tejidos linfoides del organismo.
Los leucocitos son factores clave en la defensa contra las enfermedades de las
siguientes maneras:
a) Se encargan de la respuesta inmunitaria que protege contra los
microorganismos que causan enfermedades.
b) Identifican y destruyen células cancerosas.
c) Participan en la respuesta inflamatoria y la curación de heridas.
Por lo general, los leucocitos se clasifican en dos grupos con base en la presencia
o ausencia de gránulos específicos prominentes en su citoplasma. Los que contienen
gránulos específicos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos) se clasifican como
granulocitos y los que carecen de gránulos (linfocitos y monocitos), como
agranulocitos.
Fernández, V. H.
Los granulocitos son esféricos y tienen núcleos multilobulares distintivos. Son
células fagocíticas que se identifican por sus gránulos citoplasmáticos. Poseen
gránulos específicos (que enlazan componentes de tinción neutros, básicos o ácidos)
y gránulos inespecíficos o azurófilos. Los gránulos azurófilos se tiñen de color
púrpura y son lisosomas. Los granulocitos, también llamados polimorfonucleares
(PMN), comprenden a los neutrófilos, eosinófilos y basófilos, según las propiedades de
tinción de sus gránulos específicos.
Los agranulocitos, también conocidos como leucocitos mononucleares, son
células blancas de la sangre con un núcleo sin lóbulos. Se caracterizan por la ausencia
de gránulos visibles en su citoplasma, que las diferencian de los granulocitos (aunque
sí tienen gránulos más pequeños). Los dos tipos de agranulocitos son los linfocitos y
los monocitos.
Los trombocitos o plaquetas, son fragmentos celulares circulantes de
megacariocitos enormes que se derivan de la célula madre mieloide. Su función es
formar un tapón de plaquetas para ayudar a controlar la hemorragia después de
una lesión en la pared de un vaso. Sus gránulos citoplasmáticos liberan mediadores
que la sangre necesita en su proceso de coagulación. Los trombocitos tienen una
membrana, pero no núcleo, no se reproducen y, si no se utilizan, viven alrededor de
11 días en la circulación antes que las células fagocíticas del bazo los eliminen.
457
El plasma es un líquido casi transparente constituido primordialmente por

91% de agua, 7% por proteínas plasmáticas y 2% por varios solutos
diferentes.
Consiste en una solución acuosa de electrolitos, nutrientes, metabolitos proteínas,
vitaminas, oligoelementos y sustancias de señalización. La determinación de la
composición del plasma sanguíneo es realizada frecuentemente en el laboratorio de
química clínica.
El agua proviene de la ingestión y absorción en el TGI principalmente,
mientras que una pequeña parte proviene de las reacciones químicas de las células.
En cuanto a los electrolitos (alrededor de 900 mg/dL en total) existen
concentraciones de iones Na+, Ca2+ y Cl- relativamente altas en comparación con las
concentraciones en el citoplasma. En cambio, las concentraciones de iones K+, Mg2+ y
fosfato son más altas dentro de las células. También las proteínas tienen mayor
concentración intracelular.
Las proteínas plasmáticas se originan en su mayoría en el hígado, como
ocurre con el fibrinógeno y la albúmina, o en la MO y los ganglios linfáticos, como
Fernández, V. H.
sucede con las inmunoglobulinas. El plasma contiene unos 7 g/dL de proteínas totales.
Si se emplean métodos físicos como la electroforesis, se puede proceder al
fraccionamiento de las proteínas y reconocer la proporción de cada una de ellas en el
plasma.
Las proteínas del plasma en realidad son una mezcla compleja que comprende
proteínas no sólo simples sino también conjugadas, como glucoproteínas y diversos
tipos de lipoproteínas.
La electroforesis de las proteínas séricas es un método habitual para
separar las proteínas de la sangre en una matriz sólida (principalmente, acetato
celular) según su tamaño y carga (figura de abajo). La tira coloreada de acetato de
celulosa se llama electroforetograma (o comúnmente proteinograma).
458
Las cantidades de bandas se pueden cuantificar de manera conveniente por
medio del uso de aparatos de escaneo densitométricos, los cuales grafican las
concentraciones de las respetivas bandas en forma de picos.
Normalmente pueden encontrarse cinco bandas, pero en muchas enfermedades

se encuentran cambios característicos de las cantidades de una o más de estas cinco
bandas.
En un fraccionamiento normal, las proteínas globulares de la sangre (albúmina,
globulinas , β y ) suelen formar cinco picos principales, o bandas, en la matriz
correspondientes a la Tabla 22. Cuantificación de las fracciones proteicas.
Fracciones Promedio Límites normales Porcentaje
albúmina, banda α1, banda
(g/dL) (g/dL) (%)
α2, banda β y banda  (Tabla Albúmina 4,5 3,5 a 5,2 57 a 74
22). Globulina 2,5 2,0 a 2,7 27 a 38
1 0,31 0,2 a 0,4 3a5
La proteína más 2 0,48 0,4 a 0,7 5a9
β 0,81 0,7 a 0,9 9 a 14
abundante es la albúmina,  0,9 0,7 a 1,4 12 a 20
que es la responsable de Prot. Totales 7 6,0 a 8,0
Albúmina 1,8 1,5 a 2,7 --------
mantener la presión Globulina
coloidosmótica (presión Fuente: Prieto y Yuste (2019)
Fernández, V. H.
osmótica del plasma) y la viscosidad de la sangre. El plasma también contiene
fibrinógeno y los factores de coagulación de la sangre. Para la electroforesis se utiliza
suero.
Tabla 23. Resumen de las funciones de las proteínas más importantes del plasma
Grupo Tipos Funciones
Transporte de diversos ligandos, entre ellos unión bilirrubina, ácidos grasos
libres, iones Ca2+ y otros metales como Cu2+, Zn2+, etc.; esteroides, otras
Albúmina hormonas y diversos fármacos. Fundamental en la conservación de la presión
Albúmina
osmótica del plasma (presión oncótica).
Antes conocido como prealbúmina; se une a T4 y forma un complejo con proteína
Transtiretina de unión a retinol.
Transcortina Globulina de unión a corticosteroide (se une a cortisol)
Antitripsina Inhibición de la tripsina y otras proteasas.
Lipoproteína (HDL) Transporta colesterol esterificado.
También conocida como orosomucoide, es un reactivo de fase aguda
1 Glucoproteína ácida sintetizado en el hígado como respuesta a la inflamación y daño del tejido. Se
desconocen en detalle sus funciones fisiológicas.
Transcortina Transporte de cortisol, corticosterona y progesterona.
Globulina de unión a
Transporta a las hormonas tiroideas T3 y T4
hormona tiroidea
Macroglobulina Unión de proteasas, transporte de iones de cinc.
Transporta Cu2+; la albúmina probablemente tiene mayor importancia en el
Ceruloplasmina transporte fisiológico de Cu2+.
Antitrombina III Inhibición de la coagulación.
Proteína de unión a
Transporta retinol.
2 retinol 459
Proteína de unión a
Transporte de calcioles.
vitamina D
Plasminógeno Precursor de la plasmina.
Se une a hemoglobina extracorpuscular (libre en plasma) y evita que se filtre
Haptoglobina
por los glomérulos renales. Es un reactante de fase aguda.
VLDL (pre-beta), LDL. Transportan lípidos insolubles y colesterol no
Lipoproteínas esterificado.
Se une al grupo hemo libre en plasma y cumple una función similar al de la
Hemopexina haptoglobina.
Transporta hierro en el plasma dado que es tóxico y nunca puede encontrarse
Transferrina libre de forma normal. Es un reactante de fase aguda negativa (disminuye en
β la inflamación).
Globulina de unión a
Transporta hormonas sexuales como la testosterona y el estradiol.
hormona sexual
Transcobalamina Transporte de vitamina B12
Reactante de fase aguda cuya función es unirse a la fosfatidilcolina expresada
Proteína C reactiva en la superficie de las células muertas y a algunos tipos de bacterias, para
activar el sistema del complemento, por la vía del complejo C1q.
Lipoproteínas (Qm) Transporte de lípidos de la dieta desde el intestino.
IgA Anticuerpos protectores de las mucosas
IgE Reaginas. Son anticuerpos presentes en cuadros alérgicos y parasitarios.

IgD Receptores de los linfocitos B.
IgG Anticuerpos tardíos
IgM Anticuerpos tempranos
La fracción α posee proteínas con diversas funciones y sus representantes son

la α1-antitripsina (serpina o inhibidora de las proteasas séricas). De la porción α2 se
Fernández, V. H.
encuentra la α2-macroglobulina (con funciones como la de inactivar a la trombina y
a los factores IXa, Xa, XIa y XIIa). También influye en la presión oncótica, pero en
menor proporción.
La fracción  posee proteínas que transportan hierro (Fe) y cobre (Cu). La
proteína transferrina es la más representativa de este grupo y transporta el hierro
procedente de la alimentación o hemólisis de los glóbulos rojos a los depósitos de
almacenamiento, mientras que la ceruloplasmina transporta el Cu. La fracción 
posee las gammaglobulinas o anticuerpos (inmunoglobulinas), que sirven para la
defensa específica (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE).
Las bandas electroforéticas pueden apartarse de la normalidad tanto en lo
que respecta al tamaño como en cuanto a la forma en pacientes con determinados
tipos de anemia, durante la inflamación aguda o en caso de enfermedades
autoinmunitarias. Por ejemplo, un aumento del pico β es típico de la anemia por
deficiencia de hierro (anemia ferropénica) debido al aumento de la concentración de
transferrina, la proteína a la que se une el hierro.
460
Otro ejemplo es el pico sumamente elevado de la gammaglobulina en la mayoría

de los pacientes con mieloma múltiple, debido a la presencia de la proteína de
Bence-Jones, producida por células plasmáticas anómalas.
Fernández, V. H.
Del 2% de los solutos restantes del plasma, tenemos alrededor de 100 mg/dL de
glucosa y el resto corresponde a lípidos, aminoácidos, vitaminas y hormonas. Todos
ellos son imprescindibles para mantener las funciones relacionadas con la nutrición y
las funciones endocrinas. También se encuentran sustancias de desecho del
metabolismo, como urea, ácido úrico, creatinina y CO2.
Las lipoproteínas son sustancias compuestas por proteínas y grasas que

transportan lípidos en la sangre.
En la sangre los triacilgliceroles hidrofóbicos se unirían para formar gotas que
provocarían embolias grasas; los lípidos anfipáticos, en cambio, se integrarían a las
membranas plasmáticas y las disolverían. Por eso, el transporte sanguíneo de lípidos
requiere un tratamiento de transporte especial.
Los ácidos grasos de cadena larga (C12-C20) son transportados en la sangre,
unidos a albúmina, mientras que los ácidos grasos de cadena mediana (C8-C10) y corta
(C4-C6) circulan libres en plasma debido a que son hidrofílicos. Los triacilgliceroles (o
triglicéridos), los fosfolípidos, el colesterol y sus ésteres y las vitaminas liposolubles
son transportados en complejos lipoproteicos hidrosolubles, que están presentes en el
plasma sanguíneo en varios tipos de tamaño y composición variable.
461
Las lipoproteínas son agregados de forma esférica o de disco formados por
lípidos y proteínas llamadas apoproteínas (Apo). Están compuestas por un núcleo
de lípidos no polares (predominantemente triglicéridos y ésteres de colesterol) que
está rodeado por una envoltura de lípidos anfipáticos (fosfolípidos y colesterol) de 2
nm de grosor y en la cual también están incluidas las Apo, que le confiere propiedades
polares a la superficie de la partícula y así impide su agregación en partículas de
mayor tamaño. Cuanto mayor sea el tamaño del núcleo lipídico de una lipoproteína,
es decir, cuantos más lípidos no polares contenga, menor será su densidad.
Las lipoproteínas generalmente son clasificadas en cinco grupos y en orden de
mayor a menor tamaño y de menor a mayor densidad que son: los quilomicrones (Qm)
y los quilomicrones remanentes (Qr), las VLDL (very low density lipoproteins), las IDL
(intermediate density lipoproteins), las LDL (low density lipoproteins) y las HDL (high
density lipoproteins).
La proporción de las apoproteínas oscila entre un 1% en los Qm y más del 50%
en las HDL. La Apo, no sólo contribuyen a la solubilidad, sino que también funcionan
como moléculas de reconocimiento de receptores de membrana de las células blanco y
como activadores de enzimas o proteínas que participan del metabolismo lipídico y del
intercambio de lípidos.
Fernández, V. H.
Asimismo, las distintas clases de lipoproteínas no sólo se diferencian en cuanto
a su composición, sino también en la forma en que se producen y en su función.
Los Qm se forman en la mucosa intestinal y, sin pasar por el hígado, son
transportados a la sangre a través de la linfa. Se encargan del transporte de los lípidos
de la dieta desde el intestino a los tejidos. Su Apo característica es la Apo B48. En la
sangre las HDL estimulan la descarga de los Qm por la transferencia de Apo E y de
Apo CII. Esto ocurre sobre todo en el músculo y en el tejido adiposo. Para ello, la Apo
CII de los Qm activa una lipoproteinlipasa (LPL) que se encuentra en la superficie
del endotelio vascular. Esta enzima degrada gran parte de los triglicéridos. Los ácidos
grasos liberados son captados localmente por las células y el glicerol es transportado
al hígado. La Apo AI de las HDL activan a la lecitina colesterol aciltransferasa
(LCAT) para forma ésteres de colesterol a partir de colesterol libre y ácidos grasos.
Debido a la degradación de sus lípidos los Qm reducen a Qr que finalmente son
eliminados de la sangre por el hígado a través de los receptores de Apo E.
Las VLDL, las IDL y las LDL están estrechamente relacionadas entre sí. Las
VLDL se producen en el hígado y sirven para el transporte a tejidos extrahepáticos de
los lípidos de producción endógena como triglicéridos, colesterol y fosfolípidos. La Apo
B100 es característica de las VLDL.
En forma similar a los quilomicrones las VLDL disminuyen progresivamente 462
de tamaño por la acción de la LPL y se transforman primero en IDL y luego en LDL.
Este proceso también es estimulado por la transferencia de diferentes Apo de las HDL.
A diferencia de las VLDL y las IDL, las LDL contienen una proporción
notablemente mayor de colesterol y ésteres de colesterol.
Las células que necesitan colesterol unen las LDL e incorporan la partícula
completa por endocitosis mediada por receptor y el resto es captado por el hígado.
La electroforesis de zona de lipoproteínas séricas en gel de agarosa con
coloración de Sudan Black es la técnica más utilizada para el estudio de los lípidos
plasmáticos, de manera similar al de las proteínas, junto con las concentraciones
totales de colesterol y triglicéridos.
La determinación del “perfil lipídico” es un procedimiento analítico básico
para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades metabólicas, primarias o
secundarias.
Pueden presentarse con sus distintas consecuencias, entre las que están las
siguientes: enfermedad cardíaca coronaria (ECC), pancreatitis aguda, desarrollo
insuficiente y debilidad, cataratas, etc.
Fernández, V. H.
La asociación causal de ciertas formas de hiperlipidemia y ECC es, sin duda, el
estímulo principal para la determinación de lípidos y lipoproteínas plasmáticos en la
práctica clínica.
El lipidograma incluye los valores de colesterol total, colesterol transportado
por LDL, colesterol transportado por HDL y triglicéridos totales; y aporta información
importante acerca del riesgo de sufrir enfermedades cardíacas. Una concentración
elevada de LDL, una concentración baja de HDL y una concentración elevada de
triglicéridos son indicadores del riesgo cardíaco. Cuando la concentración de LDL es
elevada, aumenta el riesgo de formación de placas de colesterol en la pared arterial
(ateroesclerosis), dado que las LDL son los principales transportadores de colesterol
del plasma a los tejidos.
Una concentración baja de HDL indica una reducción de la capacidad de
eliminar el exceso de colesterol. Muchas personas con obesidad, cardiopatías o
diabetes tienen también una concentración elevada de triglicéridos. Para predecir el
riesgo se utilizan diversos índices, como el cociente LDL/HDL y el cociente colesterol
total/HDL.
Tabla 24. Composición de los complejos lipoproteicos.

Tipo Densidad Diámetro Apo Triglicéridos Colesterol Fosfolípidos Funciones 463
(g/cm3) (nm) (%) (%) (%)
Transporte de
B48,
Qm 0,930 75-1200 80-95 2-7 3-9 lípidos de la dieta
CII, E
desde el intestino.
Transporte de
B48,
Qr 0,930-1,006 30-80 lípidos de la dieta
CII, E
al hígado
Transporte de
B100,
VLDL 0,930-1,006 30-80 55-80 5-15 10-20 lípidos endógenos
CII, E
desde el hígado.
Retorno de lípidos
B100,
IDL 1,006-1,019 25-35 20-50 20-40 15-25 endógenos al
CII, E
hígado.
Entrega de
LDL 1,019-1,063 18-25 B100 5-15 40-50 20-25 colesterol a las
células.
Retorno de
AI, CII,
HDL 1,063-1,210 5-12 5-10 15-25 20-30 colesterol al
E
hígado.
Fuente: Koolman y Rohm (2012).
La sangre posee propiedades físicas que deben ser estudiadas para su

comprensión fisiológica y fisiopatológica.
Cuando la sangre es extraída por medios artificiales del cuerpo para hacer una prueba
o cuando se produce una extravasación debido a una lesión vascular, se coagula en
menos de 30 min. El coágulo contiene los componentes celulares de la sangre
Fernández, V. H.
enredados en fibrina insoluble formada por polimerización del fibrinógeno soluble de
la proteína plasmática. La parte líquida restante de la sangre coagulada es el suero
líquido. Este suero ya no contiene fibrinógeno, porque se consumió en la formación del
coágulo.
La adición de un anticoagulante como la heparina, el citrato o EDTA (ácido
etilen-diamino-tetra-acético) a la sangre extraída de la circulación por flebotomía (o
venopuntura), constituye una muestra de sangre entera. Cuando la sangre entera
se centrifuga, se separa en tres capas distintas. La capa del fondo (aproximadamente
del 40% al 50% del volumen de sangre entera) contiene a los GR. La capa intermedia
de apariencia esponjosa y blanquecina (alrededor del 0,5 a 1%) contiene GB (capa
leucocitaria), sobre la cual se encuentra, a su vez, una capa más delgada de plaquetas
que no es discernible a simple vista. El líquido translúcido amarillento que se forma
en la parte superior de las células es el plasma, el cual corresponde a un 50 a 60% del
volumen total.
La sangre es de color rojo brillante cuando ha sido oxigenada en los pulmones
y pasa a las arterias dependiendo de la hemoglobina (Hb) oxigenada y adquiere una
tonalidad más azulada cuando cedió su O2 al pasar por los capilares arteriales hacia
los venosos para regresar a los pulmones a través de las venas al corazón. 464
La sangre tiene una viscosidad1 (medida en centipoise o cp) que oscila entre
3,5 y 5,5 (la viscosidad del agua es 1 cp, la sangre total es 4 a 5 cp y 1,6 cp para el
suero mientras que el plasma tiene una viscosidad de 1,8 cp) y varía según la cantidad
de GR, la agregación celular (efecto rouleaux), la velocidad del flujo sanguíneo y la
deformabilidad de los eritrocitos. También influyen las concentraciones de proteínas
plasmáticas.
La presión osmótica es semejante a la de una solución salina al 0,9 %, por lo
cual, cualquier sustancia que tenga esta característica se dice que es isotónica con el
plasma.
Presenta un pH, relativamente constante, que oscila entre 7,35 y 7,45. Además,
posee una densidad2 entre 1,050 y 1,060 g/cm3 a 37 °C (o kg/m3 en unidades
internacionales) (es mayor en el varón entre 1,052 y 1,060 g/cm 3 para el hombre,
respecto a la mujer que presenta una densidad de 1,050 a 1,056 g/cm3).
1La viscosidad de la sangre es una medida de la resistencia al flujo.

2 La densidad de una sustancia se define como la masa de esa sustancia por unidad de volumen, esto es el
resultado de dividir la masa conocida (en gramos) en un volumen conocido (cm 3).
Fernández, V. H.
La volemia se considera entre 7 y 8% del peso corporal total (PCT) de cada
individuo o, lo que es lo mismo, entre 68 y 77 mL/kg de peso (70 ± 10 mL/kg para el
hombre y 65 ± 10 mL/kg para la mujer).
La volemia está constituida por la parte globular (volumen globular total o
VGT) y el volumen plasmático total (VPT) y, debido a que el número de GR circulantes
es muy superior al resto de las células sanguíneas, cuando se habla de volumen
globular se refiere al volumen globular rojo o masa roja circulante.
VST = VGT + VPT
En la mayoría de los casos hay una correlación entre los valores de sangre
periférica y el VGT, sin embargo, puede haber diferencias si el agua plasmática está
disminuida o aumentada desproporcionadamente.
Un aumento del volumen plasmático puede producir una anemia aparente, mal
llamada anemia por dilución porque en realidad no hay anemia. En condiciones
fisiológicas esto se observa en la hemodilución fisiológica del embarazo dado que,
aunque hay producción de GR, la retención de líquido es algo mayor, mientras que en
condiciones patológicas puede ocurrir en la sobrehidratación, cirrosis o nefritis.
Asimismo, puede ocurrir un aparente aumento de GR cuando hay
deshidratación con la consecuente disminución del volumen plasmático. 465
El VGT se encuentra relacionada a la masa magra del individuo,
fundamentalmente a la masa muscular. Es por ello que el hombre tiene un VGT
mayor al de la mujer debido a su mayor masa muscular, en principio, dado que es el
que consume mayor cantidad de O2. Por esta razón es común expresar los valores de
la volemia en ml/kg de PCT, lo que permite efectuar comparaciones entre los diversos
individuos. Este hecho reviste importancia en los individuos obesos, en los que la
medida del volumen sanguíneo es mejor expresarla en ml/kg de masa magra o ml/m2
de superficie corporal.
En la práctica, el volumen de la masa eritrocitaria circulante rara vez se mide
en forma directa, sino que se la estima a partir de la concentración de hemoglobina o
el hematocrito.
El VST tiende a mantenerse relativamente constante y se ajusta con rapidez
cuando se administran líquidos por vía oral o parenteral. En las transfusiones de
sangre, los aumentos de la volemia son transitorios en el individuo normal, pues los
componentes líquidos de la sangre inyectada se eliminan con rapidez a través de los
tejidos y los riñones fundamentalmente.
Cuando la volemia es inferior a los valores normales (normovolemia), se habla
de hipovolemia y cuando es mayor, de hipervolemia. A su vez, la normovolemia,
Fernández, V. H.
hipovolemia e hipervolemia pueden ser normocitémicas, oligocitémicas o
policitémicas de acuerdo con el valor del VGT.
En los casos de hemorragia, el VST disminuye, pero la cantidad de plasma se
restablece pronto por el aporte de líquido proveniente de los tejidos. Por ello, en la
mayoría de las anemias el VST está poco disminuido, dado que el descenso del
volumen eritrocitario es compensado por un mayor volumen plasmático.
Las pruebas de sangre forman parte de pruebas de importancia clínica pues

dan información acerca de su capacidad para transportar O2 por los
eritrocitos, la presencia de infección o lesión en los tejidos mediante
cambios en los leucocitos y la capacidad de la sangre para coagularse
mediante la acción, en parte, de las plaquetas.
Las muestras de sangre se obtienen mediante punción cutánea (sangre capilar),
venopunción, punción arterial o aspiración y biopsia de MO y cada muestra
tiene su propio procedimiento y método de conservación específicos, entre otros
detalles, que deben respetarse con objeto de generar hallazgos lo más exactos y
precisos posibles.
Un hemograma completo, también denominado “citometría hemática”, es 466
una prueba de detección que se realiza comúnmente para determinar la cantidad de
eritrocitos (recuento eritrocitario), leucocitos (recuento leucocitario) y plaquetas
(recuento plaquetario) por unidad de sangre. El recuento diferencial de leucocitos es
la determinación de las proporciones relativas (porcentajes) y absolutas de tipos
individuales de glóbulos blancos. El estudio de las plaquetas no forma parte del
hemograma, sino de otra prueba denominada coagulograma (hemostasia).
El hemograma, junto con otras pruebas, se utiliza habitualmente en la atención
primaria. Las mediciones de Hb, Htc, volumen corpuscular medio (VCM),
concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), hemoglobina
corpuscular media (HCM) y la amplitud de distribución eritrocitaria (ADE)
suelen incluirse en el hemograma. Estas últimas cuatro determinaciones, se
denominan, en conjunto, índices hematimétricos o índices eritrocitarios de
Wintrobe.
Los analizadores automáticos permiten cuantificar, con un elevado grado de
fiabilidad, los principales parámetros hematológicos y gracias a ellos, se ha reducido
el número de fórmulas realizadas manualmente; sin embargo, el ojo humano sigue
siendo imprescindible para detectar una buena parte de las alteraciones morfológicas
que aparecen al observar una extensión de sangre periférica, por lo cual, el extendido
Fernández, V. H.
de sangre periférica continúa siendo el
“estándar de oro” en el diagnóstico
hematológico (Campuzano, 2008).
Los exámenes del frotis de
sangre (foto de la derecha) identifican
anomalías morfológicas como cambios
de dimensiones, forma y color de los
elementos formes y, junto con los
índices hematimétricos, se usan para
determinar qué tipo de alteraciones
padece una persona. Para ello, debemos saber cómo interpretarlas; es decir, saber qué
valor tienen (principalmente si las detectamos en niños o adultos, aparentemente
sanos), cuándo estará indicada la realización de estudios complementarios y cuándo
será necesario derivar al paciente al hematólogo con mayor o menor rapidez. En este
sentido deben considerarse los siguientes aspectos:
a) Los valores de referencia son distintos según la edad del paciente e incluyen el
95% de la “población normal” o la media ± 2 DS (ver la tabla).
b) Hay que valorar los datos obtenidos a través de una buena anamnesis y de la 467
exploración física minuciosa del paciente.
La principal función de los eritrocitos es transportar, mediante la Hb, el O2

a los tejidos.
Los parámetros a evaluar son (Tabla 25):
a) Recuento eritrocitario (Número de glóbulos rojos): se expresa
clásicamente en millones por mm3. Sin embargo, cada vez más se utiliza la
expresión de la cantidad de células × 1012/L (Unidades Internacionales). La vida
media es de 120 días y se encuentra aumentado en número (poliglobulia3) en
las talasemias, cardiopatías, en habitantes de grandes alturas y en estados de
deshidratación, mientras que disminuye en las anemias.
b) Hemoglobina (Hb): esta es una ferroproteína contenida en el interior de los
hematíes, encargada del transporte de O2 hacia los tejidos. Es el mejor
parámetro para valorar la anemia dado que, en algunos casos, la cifra de
eritrocitos puede ser normal o incluso elevada. Se expresa en g/dL de sangre
3 Se usa el término poliglobulia cuando existe un aumento de eritrocitos únicamente, por lo cual el término
policitemia, muy usado en muchos libros, solo corresponde cuando se encuentran aumentados todos los recuentos
celulares de la sangre.
Fernández, V. H.
(también puede expresarse en g/L). En los casos de anemia estará disminuida
y en la poliglobulia estará elevada.
c) Hematocrito (Htc): es el volumen de GR en relación a la cantidad de plasma.
Se expresa en % o L/L. Se encontrará aumentado en las poliglobulias, ya sean
falsas por hemoconcentración, verdaderas en aquellos casos donde el Htc es
superior a 60% (0,60 L/L) o fisiológicas como en los recién nacidos respecto a
otras edades.
d) Índices eritrocitarios de Wintrobe: partiendo de la Hb, recuento de
eritrocitos y el Htc se calculan estos índices muy útiles en la práctica clínica:
I. VCM: representa la media del volumen de los hematíes. Según el VCM,
las anemias se clasifican en normocíticas, microcíticas y macrocíticas.
Este parámetro puede calcularse con la siguiente ecuación, donde Htc es
el hematocrito expresado en porcentaje, 10 es el factor de corrección y
GR es el número de glóbulos rojos (las dos primeras cifras significativas,
como se muestra en la tabla 25):
VCM = Htc (%) x 10
GR (mm3)
II. HCM: informa del contenido medio de Hb de cada hematíe. Se
correlaciona con el VCM, así las anemias se acompañan de una
468
disminución de la HCM (hipocromía). Este parámetro puede calcularse
con la siguiente ecuación, donde Hb es la hemoglobina expresada en
g/dL, 10 es el factor de corrección y GR es el número de glóbulos rojos
(las dos primeras cifras significativas):
HCM = Hb (g/dL) x 10
GR (mm3)
III. CHCM: es la concentración de Hb en 100 ml de hematíes. Se expresa en
g/dL. Es un parámetro menos sensible del contenido de Hb por lo que se
está dejando de usar. Este parámetro puede calcularse con la siguiente
ecuación, donde Hb es la hemoglobina expresada en g/dL, 100 es el factor
de corrección y Htc es el hematocrito expresado en porcentaje:
CHCM = Hb (g/dL) x 100
Htc (%)
IV. ADE: si es alto, traduce la existencia de anisocitosis, es decir la presencia
al mismo tiempo de poblaciones de eritrocito de diferentes tamaños:
eritrocitos normales y eritrocitos microcíticos y/o macrocíticas.
Normalmente es menor a 15%. En las anemias carenciales como las
Fernández, V. H.
ferropénicas o megaloblásticas, el ADE estará aumentado, sin embargo,
en la talasemia el ADE es normal.
La alteración más frecuente que se encuentra al interpretar un hemograma es
la anemia. El uso de los índices eritrocitarios VCM (tamaño), HCM (cromía),
combinado con el recuento reticulocitario, permite orientar la búsqueda etiológica,
clasificando la anemia como normocítica-normocrómica, microcítica–
hipocrómica, macrocítica, regenerativa o arregenerativa (Torrens, 2015).
Tabla 25. Valores de referencia del hemograma según la edad y sexo.

Eritrocitos
Htc (%) Hb (g/dL) VCM (fL) HCM (pg) CHCM (g/dl) ADE (%)
(millones/mm3)
Recién nacidos 45 - 75 14,9 - 23,7 5,0 - 7,0 100 - 125 31 - 37 30 - 36 -
1 día 45 - 67 14,5 - 21,5 4,0 - 6,6 92 - 118 31 - 37 29 - 37 -
1-2 semanas 31 - 71 13,4 - 19,8 3,9 - 5,9 88 - 110 31 - 37 28 - 38 -
1 mes 33 - 53 10,2 - 18,2 3,1 - 4,3 84 - 98 27 - 33 28,3 - 35,3 -
6 meses 29 - 41 10,0 - 13,0 3,8 - 4,9 73 - 84 24 - 30 32,7 - 37,3 10,8 - 14,2
1-2 años 33 - 39 10,1 - 13,0 3,9 - 5,1 70 - 82 24 - 30 32,1 - 36,5 11,6 -15,6
4 -5 años 34 - 40 11,0 - 13,8 3,9 - 5,0 72 - 87 25 - 33 31 - 37 11,6 - 14,0
6-11 años 35 - 45 11,1 - 14,7 3,9 - 5,2 76 - 90 25 - 33 31 - 37 11,6 - 14,0
12-15 años 35 - 45 12,1 - 16,6 4,2 - 5,6 78 - 100 25 - 35 31 - 37 11,6 - 14,0
Mujer en edad
36 - 46 12 - 15 3,8 - 4,8
fértil 80 a 100 28 a 32 32 a 36 12 - 14
Hombre 40 - 50 13 - 17,4 4,5 - 5,5
Mujer
33 - 43 11 - 14 3,7 - 4,7
embarazada
469
Fuente: Modificado de Milovic et al. (2019)
Los leucocitos o glóbulos blancos, son células sanguíneas dedicadas a

protegernos de infecciones y lesiones, cuyo origen, en general, se produce
en la médula ósea y el tejido linfoide, y cuyo destino son los tejidos.
Se denominan leucocitos porque son casi incoloros en una suspensión celular no
teñida, pero en la leucemia crónica, el aumento extremo en el recuento de leucocitos
imparte un aspecto lechoso a la sangre. Su valor total oscila entre 4.000 y 10.000/mm3
en sangre periférica.
La disminución en el recuento de leucocitos (menos de 4.000/ mm3) se denomina
leucopenia y el aumento del recuento (más de 10.000/ mm3) se llama leucocitosis.
Es importante diferenciar las familias de leucocitos transportados en la sangre
mediante un frotis sanguíneo teñido y microscopia óptica (foto siguiente).
Fernández, V. H.
Los tipos de leucocitos son los siguientes:

470
✓ Neutrófilos en banda o en cayado: estos neutrófilos son parte de la familia
de los PMN; son simplemente menos diferenciados (menos maduros) que los
PMN. El aumento de los neutrófilos en banda indica infección bacteriana y se
suele denominar como “desviación a la izquierda”. El citoplasma de los
neutrófilos segmentados y en banda tiene gránulos submicroscópicos, teñidos
de rosa, que contienen sustancias bactericidas.
✓ Neutrófilos polimorfonucleares (PMN) o neutrófilos segmentados: son
células fagocíticas cuyo único propósito es fagocitar y destruir las bacterias que
han sido marcadas antes como nocivas por el sistema inmunitario. El aumento
de PMN se denomina neutrofilia y a menudo indica infección bacteriana, pero
también aumenta en procesos inflamatorios sistémicos. La disminución se
denomina neutropenia y a menudo es causada por la administración de
fármacos a largo plazo o por una infección viral.
✓ Eosinófilos: son células con gránulos citoplasmáticos regulares de color
anaranjado brillantes que contienen histamina y proteína básica mayor entre
otros. El recuento elevado de eosinófilos se denomina eosinofilia e indica una
respuesta frente a una alergia o infección parasitaria.
✓ Basófilos: son células con gránulos citoplasmáticos de color violeta oscuro e
irregular que enmascaran al núcleo. El recuento de basófilos elevado se
Fernández, V. H.
denomina basofilia, una situación rara que a menudo indica una enfermedad
hematológica, como la leucemia.
✓ Linfocitos: constituyen un sistema complejo de células que proporcionan
inmunidad ya que reconocen antígenos extraños y generan respuestas de
anticuerpos y otras sustancias (humoral) y respuestas antagónicas mediadas
por células. En un frotis teñido, casi todos los linfocitos son redondos, algo más
grandes que los eritrocitos y tienen núcleos casi redondos sin características
especiales y un borde delgado de citoplasma no granular. El aumento en el
recuento de linfocitos se denomina linfocitosis y a menudo se asocia con
infecciones virales. El recuento de linfocitos anormalmente bajo se conoce como
linfopenia y se asocia con el tratamiento con fármacos a largo plazo o la
inmunodeficiencia.
✓ Monocitos: es un macrófago inmaduro que pasa a través de la sangre desde
su punto de origen, en general en la MO, a una localización tisular específica.
Los macrófagos son las células más abundantes en el organismo, más
abundante que los eritrocitos o las células cutáneas, aunque son un componente
menor del recuento diferencial en los frotis sanguíneos. Ocupan cada una de las
cavidades del cuerpo; algunos son móviles y otros inmóviles. Su función consiste
en identificar y fagocitar partículas extrañas y ayudar a los linfocitos en el
desarrollo de la respuesta inmunitaria por medio del ensamblado y la 471
presentación de antígenos inmunógenos. En los frotis teñidos, los monocitos
presentan un diámetro algo mayor que los otros leucocitos, citoplasma gris y
núcleo lobulado. El aumento del número de monocitos puede indicar una
enfermedad hematológica, como leucemia, y se denomina monocitosis. Los
laboratoristas rara vez confirman la disminución del recuento de monocitos,
por lo que el término teórico de monocitopenia es inusual.
Tabla 26. Valores normales de los distintos tipos de leucocitos.

Valor relativo (%) Valor absoluto (/mm3)
Neutrófilos en cayados 3–5 120 - 300
Neutrófilos segmentados 55 – 65 2200 - 5500
Eosinófilos 0–4 20 - 400
Basófilos 0–1 10 - 100
Linfocitos 25 – 35 1000 - 3500
Monocitos 4–8 160 - 800
Fernández, V. H.
El frotis sanguíneo, junto con los índices hematimétricos, permite al experto
determinar características morfológicas de las células sanguíneas en
concordancia con los recuentos celulares y los índices hematimétricos.
El análisis rápido y exacto de los elementos celulares de la sangre y la MO es esencial
para el ejercicio de la hematología clínica. Los contadores de sangre completos,
automatizados y estándar, por lo regular proporcionan información valiosa en
cuestión de minutos, mientras que la información clínica proveniente de la evaluación
de la sangre periférica o la MO al microscopio, puede obtenerse en menos de 1 hora
(Leko, Calvo y Schechter, 2019).
El frotis sanguíneo
consiste en un extendido de la
gota de sangre con la técnica
en cuña sobre un portaobjetos
de vidrio, se deja secar, se fija
y se tiñe con la tinción de
Wright o Giemsa-Wright. El
experto fija el portaobjetos a
la platina del microscopio y lo
examina determinando las
472
alteraciones de la forma, el
diámetro, el color y las
inclusiones (Freund, 2011).
En ciertas condiciones, especialmente en el síndrome anémico, los eritrocitos
pueden presentar una forma anormal, un tamaño anormal y una coloración anormal;
por lo cual los valores de referencia de la tabla 26 proporcionan una guía general de
los valores de referencia que pueden aplicarse a la mayoría de los adultos y niños
sanos.
En algunos valores se han tenido en consideración las diferencias de edad y de
sexo; incluso así, los amplios intervalos mostrados en varias pruebas reflejan la
influencia de diversos factores, como se describe más abajo. En condiciones
estandarizadas, cabría esperar unos intervalos más estrechos.
Dado el alto nivel de precisión técnica proporcionado por los autoanalizadores
modernos, incluso las pequeñas diferencias en las mediciones sucesivas pueden ser
significativas.
Por lo tanto, es importante establecer y comprender los límites de las
variaciones fisiológicas de las diversas pruebas. Los datos del recuento sanguíneo y
los resultados de otras pruebas pueden proporcionar indicaciones sensibles de
Fernández, V. H.
anomalías que pueden tener su importancia en la interpretación clínica y en los
procesos de detección de patologías.
Por su parte, el recuento eritrocitario y la concentración de Hb, presentan
variaciones considerables en diferentes períodos de la vida. En el nacimiento, el valor
de la hemoglobina es mayor que en cualquier otro período posterior.
El recuento eritrocitario está elevado inmediatamente tras el nacimiento y, con
frecuencia, se encuentran unos valores de hemoglobina mayores de 20 g/dL, un
recuento mayor de 6.000.000/mm3 y un hematocrito de 65% cuando el cordón
umbilical se anuda tardíamente tras el alumbramiento. Probablemente, sea la
interrupción de las pulsaciones en la arteria umbilical del cordón, así como las
contracciones uterinas lo que produce que mucha de la sangre contenida en la
placenta ingrese de nuevo en la circulación del recién nacido.
Tras el período posnatal inmediato, la Hb cae bastante abruptamente hasta
alcanzar su valor mínimo alrededor del segundo mes. El recuento eritrocitario y el
Htc, también caen, aunque de forma menos pronunciada, y las células pueden volverse
microcíticas si aparece una deficiencia de hierro.
En la tabla 25 se muestran, además, los cambios en la HCM, CHCM y el VCM
en la sangre del niño, desde la fase de recién nacido hasta la primera infancia pasando
por la etapa de lactante. La Hb y el recuento eritrocitario aumentan normalmente de 473
forma gradual hasta casi alcanzar los valores de los adultos en la pubertad.
En las personas sanas de ambos sexos, la Hb, el recuento eritrocitario, el Htc y
los parámetros relacionados se mantienen marcadamente constantes hasta la sexta
década. Estadísticamente, al menos el 1% de la población normal tiene niveles 3 DE
por debajo de la media, pero en algunos estudios se han encontrado cifras
considerablemente mayores.
Es posible que algunos tengan deficiencias nutricionales (p. ej., hierro), sin
efectos clínicos. Los valores de las mujeres tienden a ser significativamente menores
que los de los hombres. Aparte de la influencia hormonal en la hemopoyesis, es
probable que la deficiencia de hierro sea un factor que influya en esa diferencia; se
desconoce en qué medida la pérdida menstrual de sangre se convierte en un elemento
significativo, porque una pérdida de hasta 100 ml de sangre en cada período puede
producir una depleción de hierro a pesar de que no haya anemia. Además, la detención
de la menstruación por los anticonceptivos orales ocasiona un aumento del hierro
sérico sin que se afecten los valores de la hemoglobina.
En el embarazo normal, hay un incremento de la actividad eritropoyética. Sin
embargo, al mismo tiempo se produce un aumento en el volumen plasmático, que tiene
Fernández, V. H.
como consecuencia una disminución progresiva de los valores de Hb, Htc y recuento
eritrocitario; lo cual dio lugar a la mal llamada “anemia fisiológica del
embarazo”, pues no existen las anemias fisiológicas. Los valores regresan a la
normalidad aproximadamente a la semana del parto (Lewis, Bain y Bates, 2008).
Hay un ligero aumento en el VCM durante el segundo trimestre, la ferritina
sérica disminuye al principio del embarazo y permanece baja en general durante el
mismo, incluso si se administra hierro suplementario, aunque la disminución en la
Hb es menos marcada.
En ciertos casos, además de los efectos permanentes de la edad y del sexo,
también parece haber fluctuaciones transitorias, cuyo significado es, a menudo, difícil
de valorar.
No está claro si el ejercicio ligero aumenta el recuento eritrocitario o la Hb de
forma significativa por encima de los valores basales observados en el sujeto en reposo;
los efectos pueden ser lo suficientemente pequeños para quedar incluidos en los
errores técnicos de cálculo. Los cambios más significativos se producen en los atletas
de resistencia; por ejemplo, los corredores de distancias largas que pueden desarrollar
la llamada “anemia del deportista” con una ligera disminución de los valores de Hb
y del recuento eritrocitario, que se cree son el resultado de un aumento del volumen
plasmático (Lewis et al., 2008). 474
En cambio, en los velocistas que requieren una breve e intensa actividad
muscular sumamente explosiva, el recuento eritrocitario aumenta hasta unos
500.000/mm3, la Hb en 1,5 g/dL, sobre todo por la reducción en el volumen plasmático
y, en menor medida, por la reentrada en la circulación de las células previamente
secuestradas en el bazo (reservorio de sangre).
Durante el entrenamiento de resistencia, se produce una disminución de los
valores de hierro sérico y de ferritina, posiblemente asociada a la pérdida de hierro a
través del sudor. Hay que distinguir estos efectos producidos por el ejercicio de los que
ocasiona una forma de hemólisis conocida como la “anemia del corredor” o
“hemoglobinuria de la marcha”, que se origina como resultado del golpeteo de los
pies en el suelo.
Existe una alteración pequeña, aunque significativa, en el volumen plasmático,
con un aumento de la Hb y del Htc, cuando el paciente cambia de postura y pasa de
estar acostado a estar sentado, especialmente en las mujeres; en sentido contrario, el
cambio de estar paseando a estar acostado ocasiona una disminución del 5 al 10% en
la Hb y en el Hto. Por tanto, los sujetos deben descansar durante unos 10 minutos
antes de que se les extraiga la sangre. La diferencia en la posición del brazo durante
Fernández, V. H.
la toma de muestra venosa, ya sea por debajo de la aurícula o a su nivel, también
pueden afectar al Htc.
El efecto de la altitud consiste en un aumento de la Hb y del Htc, así como
del número de eritrocitos circulantes, que tienen un VCM inferior. El grado de la
poliglobulia depende del grado de la hipoxemia.
A una altitud de 2.000 m, la Hb es de 0,8 a 1,0 g/dL mayor y el Htc es 2,5%
mayor que a nivel del mar; a 3.000 m, la Hb es de 2,0 g/dL y el Htc es 6% superior, y
a 4.000 m la Hb es de 3,5 g/dL y el Htc es 11% superior. Estos incrementos parecen
ser el resultado tanto de un aumento de la eritropoyesis por el estímulo hipóxico como
de la reducción en el volumen plasmático que se produce en las grandes altitudes
(Lewis et al., 2008).
El hecho de fumar cigarrillos tiene un efecto significativo sobre muchos valores
hematológicos normales de referencia. Algunos efectos pueden ser transitorios y su
gravedad difiere según los individuos y según el número de cigarrillos fumados. El
hecho de fumar 10 o más cigarrillos al día produce unos valores de Hb, Htc y VCM
ligeramente superiores (Lewis et al., 2008).
475
Es probable que esto sea una consecuencia de la acumulación de
carboxihemoglobina (monóxido de carbono unido al hemo de la Hb) en la sangre
junto con una reducción del volumen plasmático. Después de fumar un único
cigarrillo, el valor de la carboxihemoglobina aumenta cerca del 1%, y en los grandes
fumadores la carboxihemoglobina puede representar el 4 o 5% de la concentración de
Hb total (Lewis et al., 2008).
En los fumadores puede haber poliglobulia y, además, el número de leucocitos
puede estar elevado, como resultado de un incremento de los neutrófilos, y la
funcionalidad de éstos puede estar afectada. También se afectan los linfocitos con un
aumento de los CD4 (+) y del recuento linfocitario total. Asimismo, tienden a
presentar recuentos plaquetarios mayores que los no fumadores, pero éstos
disminuyen rápidamente al cesar de fuma, pero parece ser que existe un aumento
consistente en el recambio plaquetario con una reducción de la supervivencia
plaquetaria y un aumento de la β-tromboglobulina plasmática (Malenica et al., 2017).
Se ha notificado una concentración elevada de fibrinógeno (con un aumento de
la viscosidad plasmática) y una reducción de la proteína S4, lo cual puede favorecer
4 La proteína S es una glicoproteína dependiente de vitamina K sin actividad proteolítica. Se sintetiza como
precursor inactivo en el hígado, en células endoteliales, megacariocitos y células de Leydig testiculares. La forma
activa se obtiene tras la carboxilación de los residuos glutámicos por una carboxilasa dependiente de vitamina K
y contiene los residuos gamma carboxiglutámicos que permiten la unión al calcio, actuando como cofactor de la
proteína C activada potenciando la función anticoagulante de la sangre de manera fisiológica.
Fernández, V. H.
a la hipercoagulabilidad sanguínea que llevan a infarto de miocardio o accidente
cerebro vascular.
Existen otras pruebas sanguíneas que no pertenecen al hemograma como

son la eritrosedimentación, recuento de plaquetas y el recuento de
reticulocitos, entre otros. El recuento de plaquetas se estudia junto con la
hemostasia.
A pesar de que la eritrosedimentación (ES) o velocidad de sedimentación
globular (VSG) se describió hace más de un siglo, la totalidad de los factores que
intervienen en ella no se han esclarecido suficientemente hasta el momento. La ES se
da como resultado de una compleja interrelación de múltiples factores, unos de orden
teórico y otros de implicaciones prácticas. Sin que se expliquen la totalidad, los
factores más importantes están relacionados con las propiedades de los eritrocitos, las
propiedades del plasma y factores mecánicos o técnicos y sus múltiples interacciones
y variaciones fisiológicas.
Los eritrocitos suspendidos en el plasma normal forman pocos o ningún
agregado de células y en consecuencia la eritrosedimentación es mínima. En principio,
la agregación de los eritrocitos se presenta como resultado de fuerzas electrostáticas
que conducen a la formación de agregados de eritrocitos, que unidos cara a cara, 476
forman “pilas de monedas” o rollos, también conocidos como “fenómeno de
rouleaux”. Normalmente, los eritrocitos tienen una carga neta negativa y hay
rechazo entre ellos, manteniéndose separados (Campuzano, 2010).
La carga negativa de los eritrocitos se expresa como el potencial zeta, en
función de los grupos de ácido siálico en la membrana de los eritrocitos, el pH del
medio (plasma), las fuerzas iónicas del medio y el efecto dieléctrico de las proteínas
en el medio.
Todas las proteínas y otras macromoléculas disminuyen el potencial zeta, pero
el mayor efecto lo ejercen las moléculas asimétricas como el fibrinógeno. El aumento
de los niveles de fibrinógeno causa inhibición del potencial zeta, acumulación de los
eritrocitos a través del fenómeno de agregados de eritrocitos y elevación de la
eritrosedimentación. Esto se debe a que, en situaciones de enfermedad, algunas de
estas proteínas plasmáticas están cargadas positivamente y neutralizan las cargas de
los eritrocitos, situación que favorece la formación de pilas de monedas y en
consecuencia el aumento de la VSG.
Dentro de las proteínas plasmáticas que intervienen en este mecanismo,
conocidas como reactantes de fase aguda, están el fibrinógeno, la proteína C
Fernández, V. H.
reactiva (PCR), 1-antitripsina, haptoglobina, ceruloplasmina y proteínas del
complemento. La proteína C reactiva en concentraciones fisiológicas no afecta la
eritrosedimentación.
Relacionado con las propiedades de los eritrocitos, la VSG puede modificarse
tanto por alteraciones cualitativas o cuantitativas de los eritrocitos y su relación con
el plasma.
La VSG es directamente proporcional a la masa del eritrocito o del agregado de
los mismos, e inversamente proporcional al área de su superficie. Las células grandes
tienen un radio menor de superficie-volumen y menos carga en relación con la masa
de los eritrocitos al compararlas con los microcitos. Como consecuencia de lo anterior,
los eritrocitos macrocíticos sedimentan más rápido y los microcitos más lento que los
eritrocitos normales.
En la anemia falciforme, la forma anormal de las células interfiere con el
fenómeno de rouleaux y retarda la ES en situaciones en donde debería estar elevada,
por ejemplo, frente a una infección bacteriana.
La presencia de anisocitosis marcada (diferentes formas de eritrocitos) produce
un aumento en la agregación de diferentes tamaños y la formación de un “velo
eritrocitario” en la columna sobrenadante del plasma, conocida como sedimentación
477
velada.
La presencia en el plasma de sustancias como lecitinas, ácidos grasos y
medicamentos como quinina, fenilbutazona, salicilato de sodio y tiosemicarbazona
inhiben los procesos que intervienen en la VSG y en consecuencia la pueden disminuir
falsamente (Campuzano, 2010).
El estándar de oro para medir la VSG es el método de Westergren
introducido en 1926, quien utiliza una pipeta de vidrio diseñada para tal efecto, con
una longitud de 200 mm y un diámetro interno de 2,5 mm en la cual se depositan 0,5
mL de sangre completa con anticoagulante (EDTA); la pipeta se coloca en la gradilla
de sedimentación por una hora, al término de la cual se lee en mm el desplazamiento,
de arriba hacia abajo, de la columna de glóbulos rojos, como se muestra en la figura.
Los valores de referencia varían Tabla 27. Valores de referencia de la VSG

con la edad y con el sexo. En los niños se Población Valor (mm/h)
Recién nacido hasta 3
espera que esté por debajo de 10 Niños hasta 10
milímetros por hora (mm/h), hasta los 50 Hombres < 50 años hasta 15
Hombres > 50 años hasta 20
años de edad, en hombres entre 0 y 15 Mujeres < 50 años hasta 25
mm/h y en mujeres entre 0 y 25 mm/h y Mujeres > 50 años hasta 30
Fernández, V. H.
después de los 50 años de edad, en hombres entre 0 y 20 mm/h y en mujeres entre 0 y
30 mm/h.
Miller y col, propusieron una fórmula empírica para el valor de referencia de la
VSG esperada que cubre el 98% de las personas sanas: para los hombres se obtiene
mediante:
VSG Varones: Edad (años)
2
VSG Mujeres: [edad (años) + 10]
2
A pesar de que la VSG es una de las pruebas más solicitadas al laboratorio
clínico, existen otras pruebas más sensibles y específicas que la sustituyen con mejor
desempeño analítico, como los reactantes de fase aguda, en particular la proteína
C reactiva, en las enfermedades infecciosas y en las enfermedades inflamatorias
reumatológicas o cardiovasculares y los marcadores tumorales en las enfermedades
neoplásicas. Sin embargo, la VSG continúa teniendo algunas indicaciones como en la
arteritis temporal y en la polimialgia reumática en donde sigue siendo uno de los
criterios de diagnóstico.
478
Fernández, V. H.
Los reticulocitos son eritrocitos jóvenes; contienen remanentes del ácido
ribonucleico ribosómico (ARN) que estuvo presente en grandes cantidades
en el citoplasma de los precursores nucleados de los cuales provienen.
Los ribosomas tienen la propiedad de reaccionar con ciertos colorantes básicos como
el azur B, el azul de cresil brillante o el azul de metileno para formar un
precipitado azul o púrpura de los gránulos o de los filamentos.
Esta reacción se produce únicamente en las preparaciones teñidas vitalmente,
sin fijar. Los reticulocitos más inmaduros son los que presentan una cantidad mayor
de material precipitable; en los menos inmaduros, sólo se observan unos cuantos
puntos o algunas hebras cortas.
Los reticulocitos pueden clasificarse en cuatro grupos que van desde los más
inmaduros, con una gran acumulación de reticulina (grupo I), hasta los más
maduros, con unos cuantos gránulos de reticulina (grupo IV).
El número de reticulocitos en sangre periférica es un reflejo bastante preciso
de la actividad eritropoyética, asumiendo que los reticulocitos se liberan
normalmente por la MO y que permanecen en la circulación por un período de tiempo
normal. Estas premisas no son siempre válidas, porque un aumento del estímulo
eritropoyético produce una liberación prematura a la circulación. El tiempo medio de
maduración de los denominados reticulocitos estimulados o de “estrés” puede durar 479
hasta 3 días.
Cuando hay una anemia grave, hay que corregir el recuento reticulocitario y
expresarlo como un índice reticulocitario, donde Htc del paciente es el medido y el Htc
normal se considera 45% (Ruiz, 2004):
Índice reticulocitario = N° de reticulocitos observados en % × Htc del paciente
Htc normal
El rango de reticulocitos en los adultos y los niños es de 50 a 100 × 109/L (0,5 a
2,5%). En lactantes (en sangre de cordón a término) es 2 a 5%.
Fernández, V. H.
La prueba de resistencia osmótica eritrocitaria (ROE) proporciona una 480

indicación de la razón volumen/superficie de los eritrocitos y refleja su
capacidad para incorporar una cierta cantidad de agua antes de lisarse.
En soluciones hipotónicas, los GR se hinchan como cualquier célula en un medio
similar, pero éstos se vuelven esféricos y, eventualmente, pierden la hemoglobina que
contienen por ruptura de la membrana, dado que solo soportan una determinada
presión osmótica. Este proceso se denomina hemolisis y no es un proceso fisiológico.
La hemoglobina de las células hemolizadas difunde en el medio, tiñéndolo de un color
rojizo.
Cuando la fragilidad osmótica de los eritrocitos es normal, las células
comienzan a hemolizarse cuando son
suspendidas en soluciones de NaCl al 0,45%
correspondiente a la resistencia globular
mínima, ocurriendo la hemólisis completa
cuando la solución presenta 0,33%
(resistencia globular máxima).
En la esferocitosis hereditaria, los
eritrocitos son esféricos (foto de la derecha)
en el plasma normal (esferocitos), tienen
Fernández, V. H.
menor superficie (son microcitos o microesferocitos) y muestran menor resistencia a
las soluciones hipotónicas (mayor fragilidad celular) (Lewis, et al., 2008).
La hemolisis también puede ser inducida por drogas o por infecciones y la
susceptibilidad de los eritrocitos a ser atacados por estos agentes aumenta en la
deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PDG), enzima que cataliza
la etapa inicial de oxidación de la glucosa vía hexosa-monofosfato, la cual genera
el NADPH necesario para el mantenimiento de la fragilidad normal del eritrocito.
Las pruebas de médula ósea se efectúan en muestras obtenidas por punción-

aspiración o biopsia.
La celularidad de la MO es uno de los factores más importantes en la valoración de la
función de la MO. La valoración de la celularidad de la MO es semicuantitativa y
corresponde a la proporción de células hematopoyéticas con respecto a los adipocitos.
La valoración más fidedigna de la celularidad se obtiene mediante el examen
microscópico de una biopsia de MO que conserva la organización medular (Pawlina
y Ross, 2020).
481
Estructura de la médula ósea normal.
Fernández, V. H.
La punción-aspiración de MO se realiza con una aguja especial insertada en
la cavidad de la MO, a través de la cual se extrae una muestra. Por lo regular, se
recurre a la cresta ilíaca posterior en todos los pacientes mayores de 12 a 18 meses de
edad. Otros lugares son la cresta ilíaca anterior, el esternón y el proceso espinoso T10
a L4. El esternón no suele emplearse en niños porque la cavidad es demasiado
superficial y hay peligro de perforar el mediastino y el corazón.
Como la aspiración altera la arquitectura medular, esta técnica se utiliza sobre
todo para determinar el tipo de células presentes y sus cantidades relativas con
propósitos diagnósticos.
Los frotis con tinción de aspirados de MO suelen someterse a diversos estudios,
incluidos determinación de la relación entre células eritroides y mieloides (la razón
normal es 1:3), recuento diferencial, búsqueda de células anómalas, evaluación de
depósitos de hierro en las células del retículo y tinciones especiales y estudios
inmunoquímicos.
La biopsia de MO se realiza Tabla 28. Mielograma normal

con una aguja especial para %
Tipo celular
promedio
biopsias que se inserta en la cresta Serie neutrófila…………………...….…… 53,1
ilíaca posterior. Es probable que ✓ Mieloblastos……………………...… 0,3
sea necesario efectuar biopsia en ✓ Promielocitos………………..…...… 3,2 482
✓ Mielocitos…………………………… 13,1
lugar de aspiración de MO para ✓ Metamielocitos………………..…… 16,2
diagnosticar una leucemia aguda ✓ Cayados…………………......……… 12
✓ Segmentados…….…….. ……..…. 8,3
porque hay tantos leucocitos en la
Serie eosinófila……………………….…… 3,1
MO que el procedimiento de Serie basófila……………….…………..…. 0,1
aspiración podría no obtener una Serie eritroide………………………….…. 26,2
✓ Proeritroblastos………………….… 0,5
muestra. Quizá esto también sea ✓ Eritroblastos basófilos…………..... 1,5
cierto en personas que padecen ✓ Eritroblastos policromatófilos…… 22,2
pancitopenia y hay poca o ✓ Eritroblastos ortocromáticos…….. 2,5
Linfocitos…………………….…...………… 7,2
ninguna actividad hematopoyética. Células plasmáticas……………………… 1,5
Células del SMF……………………….….. 2
La biopsia extrae una Megacariocitos……………………….…… 0,1
muestra real del tejido de la MO y
permite estudiar la arquitectura del tejido. Se usa para determinar la relación entre
médula y grasa, y la presencia de fibrosis, células plasmáticas, granulomas y células
cancerosas.
La celularidad de la médula cambia con la edad. La celularidad de la MO
normal para una edad específica se puede calcular mediante la sustracción de la edad
de una persona de 100 y la adición de  10%.
Fernández, V. H.
Por lo tanto, la MO de una persona de 30 años, contiene entre el 60% y el 80%
de las células hematopoyéticas activas (100 – 30 = 70  10%); en cambio, una persona
de 70 años, está en el intervalo del 20% al 40% (100 – 70 = 30  10%). Por ello, la
cantidad de células hematopoyéticas disminuye con la edad.
La MO con un índice normal para la edad específica se llama médula ósea
normocelular. La desviación de los índices normales para las edades específicas
indica un cambio patológico en la MO (Pawlina y Ross, 2020).

Motivo de consulta: Evaristo de 62 años de edad, consulta por cuadro de astenia
de larga data.
Padecimiento actual: el paciente es de profesión veterinario, que consultó por
cuadro de astenia, pérdida de peso progresivo, distensión abdominal e hiporexia
desde hace 6 meses.
Antecedentes médicos: hace tres semanas, previo a la consulta actual, había
consultado en el centro de salud por presentar disminución del volumen de diuresis
y edema de miembros inferiores con tratamiento diurético.
Examen físico: al examen físico el paciente muestra bradipsiquia, hepatomegalia a
tres traveses de dedo del reborde costal, ascitis, edema en miembros inferiores hasta 483
las rodillas, ictericia generalizada.
Hospitalización: se internaliza en clínica médica para estudios más profundos para
diagnóstico definitivo.
Estudios de laboratorio: glóbulos rojos 4.994.000/mm3; glóbulos blancos
13.900/mm3 (mielocitos 1%, metamielocitos 1%, neutrófilos segmentados 74%,
linfocitos 19%, monocitos 5%), hemoglobina 16 g/dL, hematocrito 44%, plaquetas
712.900/mm3 y reticulocitos 41.800/mm3. Del extendido de sangre periférica se
destaca: presencia de cuerpos de Howell-Jolly, esquistocitos, estomatocitos, anillos
de Cabot, células en diana y marcada anisoplaquetosis.
En la bioquímica sérica presentaba Creatinina 3,95 mg/dL; Bilirrubina Total 2,93
mg/dL; Bilirrubina Directa 2,55 mg/dL; Bilirrubina Indirecta 0,38 mg/dL; GOT (AST)
69 U/L; GPT (ALT) 50 U/L; GGT 1598 U/L; FAL 4533 U/L; LDH 925 U/L; Péptido
Natriurético Cerebral (BPN) 277 pg/mL; Troponina T (Ultrasensible), 69 pg/mL;
Proteínas Totales 5,9 g/dL; Albúmina 2,5 g/dL; IgA 281 mg/dL; IgG 483 mg/dL; IgM
1350 mg/dL; Beta-2-microglobulina 11 mg/L; Proteinuria (orina de 24 h) 7772 mg/24
horas. La inmunofijación confirmó la presencia de banda monoclonal IgM kappa en
suero. El sedimento de orina mostró proteinuria y la cuantificación demostró rango
nefrótico (albuminuria).
Fernández, V. H.
Estudios por imágenes: se observó hepatomegalia homogénea, ascitis moderada,
numerosas adenopatías en el hilio hepático (la mayor de 30 mm). El mapeo óseo
radiológico no mostró lesiones osteolíticas.
Ecocardiograma transtorácio: muestra disfunción diastólica (con un espesor del
septum IV de 7,4 mm). Se solicitó dosaje de TnT y BNP que mostraron un aumento
leve.
Punción-biopsia de médula ósea: El medulograma mostró 2,1% de plasmocitos y
la biopsia de médula ósea mostró depósito focal de amiloide y 5% de células
plasmáticas por inmunohistoquímica. El cariotipo fue normal.
Diagnóstico: Amiloidosis AL primaria IgM kappa con compromiso hepático,
esplénico, renal y de médula ósea.
Tratamiento: hemodiálisis y tratamiento con Bortezomib, Ciclosfosfamida y
Dexametasona. Luego del primer ciclo se objetivó disminución de la IgM, a un valor
de 1100 mg/dL.
1. Obtenga los índices hematimétricos y saque conclusiones acerca de los valores.
2. ¿Qué relación existe entre los elementos semiológicos de la exploración física y
los hallazgos del proteinograma?
3. ¿Qué información aporta el extendido de sangre periférica al diagnóstico del
paciente? 484
4. ¿Qué importancia tiene el medulograma en este caso?
Fernández, V. H.
Campuzano Maya, G. (2008). Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los eritrocitos.
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Fernández, V. H.
SECCIÓN II
Capítulo 11
Hematopoyesis y fisiología del
eritrón
1. Conoce las principales características y funciones de los hematíes.
2. Describe las consecuencias funcionales de la falta de núcleo, ribosomas y
mitocondria para la síntesis de proteínas, y el metabolismo energético del
eritrocito.
3. Describe las principales vías metabólicas del eritrocito adulto a fin de
identificar los trastornos que pueden aparecer por un déficit de las mismas
(eritroenzimopatías).
4. Describe la eritropoyesis y explicar los mecanismos de regulación hormonal e
intraeritroblástica de la misma.
5. Conoce los factores fisiológicos que modifican la concentración de los
eritrocitos en sangre.
6. Relaciona la tasa de síntesis de eritrocitos con la vida media normal del
eritrocito y con el porcentaje de reticulocitos inmaduros en la sangre.
7. Explica el balance normal entre síntesis y destrucción de eritrocitos, y cómo sus
alteraciones conducen a la anemia o policitemia.
8. Describe la estructura y metabolismo de la hemoglobina, destacando los
mecanismos de producción de las hemoglobinopatías.
9. Conoce las causas que pueden generar incrementos de los niveles de
bilirrubina.
10. Describe el metabolismo del hierro: balance, absorción, transporte y depósitos, a
fin de comprender las posibles causas de la anemia ferropénica.
11. Describe el metabolismo de la vitamina B12 y del ácido fólico (B9) a fin de
comprender las posibles causas de la anemia macrocítica.
Hematopoyesis y fisiología del eritrón
“La accesibilidad de la sangre y la médula ósea ha hecho que, históricamente

la hematología sea el motor de la investigación básica en medicina interna.”.
Griffin P. Rodgers, MD
Neal S. Young, MD
La hematopoyesis es el mecanismo
fisiológico responsable de la formación
continuada de los distintos tipos de
elementos formes sanguíneos, que los
mantiene dentro de los límites de la
normalidad en la sangre periférica.
Implica tanto la especificación de
linajes de células sanguíneas
individuales como la proliferación celular
para mantener cantidades adecuadas de
células circulantes durante toda la vida. Esto es posible gracias a las propiedades 486
únicas de las células madre hematopoyéticas (CMH).
En condiciones normales, la sangre se forma en una fase temprana del

proceso de embriogénesis y las células madre hematopoyéticas se originan
en el mesodermo paraaórtico del embrión.
Eritrocitos primitivos, precursores de plaquetas y macrófagos se producen de modo
inicial en la vasculatura del saco vitelino extraembrionario, antes de que el principal
sitio de hematopoyesis se desplace al hígado fetal alrededor de las semanas 5 a 8 de
la gestación. El hígado es todavía la principal fuente de sangre en el feto hasta poco
antes del nacimiento, aunque la MO comienza a tener actividad hematopoyética ya
desde la semana 10 de la gestación.
Después del nacimiento, la MO es el único sitio de la hematopoyesis en los
individuos sanos.
Durante los dos primeros años de vida, la médula ósea activa (médula roja)
se localiza en todos los huesos, pero gradualmente, a partir de los 5- 6 años, comienza
a ser reemplazado por tejido medular inactivo principalmente por tejido graso
(médula amarilla). Este proceso se inicia en las diáfisis de los huesos largos y, en los
Fernández, V. H.
adultos jóvenes, la médula roja se localiza principalmente en las epífisis de los huesos
largos, el esternón, las costillas, el cráneo, las vértebras y la pelvis. Este fenómeno de
centralización se conoce como ley de Newman.
Aunque los sitios de hematopoyesis en el adulto son por tanto relativamente
limitados, otros sitios conservan su capacidad de producir células sanguíneas, si es
necesario. En caso de que aumente el impulso hematopoyético (como en las anemias
hemolíticas crónicas y los trastornos mieloproliferativos crónicos), el tejido
hematopoyético se expande y puede extenderse hasta cavidades medulares que, en
condiciones normales, no llevan a cabo la hematopoyesis en el adulto. También es
posible que en hígado y bazo del adulto se formen focos de tejido hematopoyético (la
denominada hematopoyesis extramedular) (Hatton et al., 2014).
487
Localización de la hematopoyesis en el ser humano (Pawlina y Ross, 2020).
Si el sistema hematopoyético no puede responder al estrés/demanda,

probablemente exista una anomalía en uno o más linajes hematopoyéticos. La
reactivación de la hematopoyesis hepática y esplénica se produce rara vez durante la
vida adulta; por lo cual el hallazgo de hematopoyesis extramedular significativa en la
etapa adulta suele sugerir un trastorno clonal (maligno) y no un proceso reactivo
(Strayer y Rubin, 2014).
Fernández, V. H.
El microentorno especializado o nicho de células madre es un sitio
anatómico al que llegan señales reguladoras que permiten a las células
madre crecer y proliferar, expandirse si es necesario y generar números
variables de células hijas en su descendencia.
Este nicho también debe regular el número de células madre producidas dado que su
descontrol generaría aumentos exacerbados y serios problemas de salud.
El microambiente medular engloba un conjunto de sustancias químicas,
hormonales y diversos tipos celulares (células endoteliales, Linfocitos T, macrófagos,
células reticulares y adipocitos), entre otros varios factores menos conocidos.
Cada tipo celular se desarrolla en un ambiente específico de la médula,
denominado nicho, que está formado por elementos del microambiente que, además
de intervenir en el proceso de diferenciación celular, ofrecen a la célula soporte físico
y punto de adhesión.
La MO puede considerarse como un tejido blando contenido en un envoltorio
óseo que libera las células hematopoyéticas más maduras a la circulación bajo ciertas
condiciones, aunque la mayoría de estas células completan su maduración en el árbol
vascular o en los tejidos.
La MO es un tejido conectivo especializado y contiene células, una matriz 488
extracelular y vasos sanguíneos que conforman un compartimiento vascular
compuesto principalmente por un sistema de sinusoides y separado de un
compartimiento hematopoyético que forma columnas o cuñas irregulares entre los
vasos.
En la médula roja, el compartimiento hematopoyético está ocupado casi en su
totalidad por células hematopoyéticas incluidas en un escaso tejido conectivo
reticular, denominado estroma de la MO. En la porción central de la médula,
alrededor de los grandes vasos se observa gran cantidad de grasa, dado que la
hematopoyesis es más activa en la periferia. En la médula ósea amarilla, la grasa
ocupa casi todo el compartimiento hematopoyético, donde sólo se distinguen algunos
megacariocitos.
El compartimiento vascular conforma un esqueleto estructural en la médula.
En un hueso largo típico, la médula está irrigada por un único vaso grande, la arteria
nutricia, que recorre el hueso compacto en la mitad de la diáfisis. En la parte central
de la médula, la arteria nutricia se divide en dos ramas, las arterias longitudinales
centrales, cada una de las cuales se dirige a su lado de la diáfisis.
Desde las arterias centrales de recorrido longitudinal, se emiten ramas
radiales que transcurren hacia la periferia de la médula, donde forman capilares que
Fernández, V. H.
se vacían en los sinusoides, vasos grandes de
paredes delgadas que se anastomosan en gran
medida entre sí en la periferia de la médula
ósea y envían prolongaciones hacia el centro.
Aquí se vacían en una vena longitudinal
central, que sigue el sistema arterial hacia el
exterior de la médula ósea.
En las metáfisis de los huesos largos,
numerosas pequeñas arterias ingresan en la
médula ósea, donde se anastomosan con los
vasos centrales, mientras que venas pequeñas
abandonan el tejido medular. También las
epífisis son irrigadas por varios vasos.
El intercambio de células entre la MO y la circulación sólo tiene lugar a través
de la pared de los sinusoides, que puede estar compuesta por hasta tres capas: el
endotelio, una capa de sustancia similar a la membrana basal y una capa de células
reticulares adventicias; sólo el endotelio aparece siempre.
En condiciones normales, casi la mitad de la superficie externa de la pared del
sinusoide está recubierta por células reticulares adventicias. Sus delgadas 489
prolongaciones citoplasmáticas pueden extenderse hasta la profundidad del
compartimiento hematopoyético, donde forman una red anastomosada, provista de
finas fibras reticulares producidas por las células reticulares.
Cuando son abundantes, las células reticulares adventicias pueden
transformarse en células adiposas típicas que, a su vez, transforman la médula roja
en amarilla.
El pasaje transendotelial de células maduras desde el compartimiento
hematopoyético a la luz del sinusoide tiene lugar directamente a través de la célula
endotelial, donde en los sitios más aplanados se forma un poro de migración
transitorio. Estos poros son relativamente pequeños respecto del tamaño de las
células migrantes y desaparecen en cuanto pasa la célula sanguínea. Las células del
compartimiento hematopoyético sólo pasan a la sangre cuando han alcanzado cierto
grado de diferenciación.
Además de las fibras reticulares, la matriz extracelular se compone de
proteoglucanos y de glucoproteínas multiadhesivas, entre ellas, fibronectina y
laminina, que se creen contribuyen a mantener determinados microambientes
celulares del estroma.
Fernández, V. H.
Las células hematopoyéticas no se localizan en la médula en forma aleatoria
(siguiente figura). Los megacariocitos (M) se encuentran siempre adosados a la
pared del sinusoide (S) por sobre una abertura por la cual largas prolongaciones de
citoplasma del megacariocito se extienden hasta la luz (Strayer y Rubin, 2015).
490
Las plaquetas pueden formarse por desprendimiento de fragmentos de

citoplasma de las prolongaciones, que vuelven a fraccionarse o pasan megacariocitos
enteros a la luz, luego a la circulación y liberan plaquetas al torrente circulatorio.
Al igual que las plaquetas, los eritrocitos son inmóviles y se forman cerca de los
sinusoides. En las regiones eritropoyéticas, las células adoptan una disposición
característica denominada islotes hematopoyéticos eritroblásticos (IHE),
compuestos por eritroblastos alrededor de un macrófago que los rodea en parte. La
función principal de los macrófagos es fagocitar los núcleos eliminados y también a
los eritroblastos defectuosos. Así, el macrófago central posee fagosomas que contienen
Fernández, V. H.
eritrocitos. Los macrófagos no sólo se encuentran en los islotes hematopoyéticos
eritroblásticos, sino en muchos otros sitios del estroma.
A diferencia de los trombocitos y los eritrocitos, los granulocitos, en forma
característica, se producen en cúmulos ubicados alrededor de la trabécula (T) y del
vaso (V) arterial, a cierta distancia de la pared del sinusoide, formando la zona
mieloide (ZM). Recién cuando las células alcanzan el estadio de mielocito adquieren
movilidad propia y están capacitados para desplazarse hasta el sinusoide y pasar a la
sangre (Ortiz, Delgado y Lara, 2017).
A largo plazo, las CMH de la médula ósea son capaces de autorrenovarse,

proliferar y diferenciarse en las progenitoras de linajes sanguíneos
individuales que, a su vez, sufren varios procesos de división y
diferenciación a fin de producir poblaciones de células sanguíneas maduras.
Este proceso puede representarse como una jerarquía de células, en la cual las CMH
dan origen a poblaciones de células precursoras, que a su vez generan células cada
vez más especializadas en producir un solo tipo de célula sanguínea madura.
491
En consecuencia, la progenie inmediata de las CMH son las células madres

pluripotentes (CMP), con capacidad limitada de autorrenovación, pero que no pierden
la capacidad de diferenciarse en todos los linajes de células sanguíneas.
En la figura siguiente se observa que la CMH da origen a dos linajes
principales: el linaje linfocítico, en el cual una progenitora linfática común produce
linfocitos B, T y natural killers (NK), y el linaje mielocítico, con un progenitor
Fernández, V. H.
mielocítico común que libera eritrocitos, granulocitos y plaquetas. La división de la
hematopoyesis en los compartimientos mielocítico y linfocítico es fundamental para
comprender las enfermedades hematológicas.
492
Hematopoyesis (Pawlina y Ross, 2020).
Fernández, V. H.
El factor estimulante de CMH, también conocido como ligando c-KIT y el
ligando Flt-3 (Flt-3L) apoyan la sobrevida y proliferación de las CMH, de la UFC-
GEMM y de varias células progenitoras.
En la tabla 30 se observa las proteínas reguladoras de la hematopoyesis que
desempeñan una función preponderante en líneas específicas o de manera más
general.
Tabla 30. Mediadores proteicos de la hematopoyesis

Eritrocitos Eritropoyetina (EPO), IL-3, FEC-G, SF
Plaquetas Trombopoyetina (TPO), FSC-GM, SF
Granulocitos FEC- G, SF y FEC-GM, IL-3, SF
Monocitos FEC-M y FEC-GM
Linfocitos IL-3, 5, y FEC-GM
IL, interleucina; FEC-G, factor estimulante de colonias de granulocitos; SF,
factor de Steel; FEC-GM, factor estimulante de colonias de granulocitos y
monocitos; FEC-M, factor estimulante de colonias de macrófagos.
Fuente: Jaime y Gómez, 2012.
Las células que constituyen el microambiente de la MO, como los macrófagos,

las células endoteliales y las células fibroblastoides reticulares, son las encargadas de 493
producir SF, FEC-G, FEC-GM e IL-6.
La proteína estimulante de la hematopoyesis más conocida es la EPO, la cual
se produce en el riñón y, en pequeña cantidad, en el hígado. Esta hormona estimula
la eritropoyesis de manera selectiva. Los pacientes con insuficiencia renal
experimentan disminución de la EPO y anemia, mientras que su administración
corrige en gran medida la anemia de los nefrópatas.
En clínica, la EPO constituye un recurso terapéutico muy poderoso para
modular, aumentar o estimular la hematopoyesis.
Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (FEC-G) o granulocitos y
macrófagos (FEC-GM) son capaces de aumentar la producción de granulocitos y
monocitos; además, pueden incrementar la cantidad de células madre y favorecen su
circulación en la sangre periférica. Debido a esto es que se utilizan en el tratamiento
de los pacientes con neutropenia primaria y la agranulocitosis secundaria a fármacos,
así como durante el periodo de aplasia que sigue a la quimioterapia, lo cual permite
incrementar las dosis de los agentes utilizados y por lo tanto destruir de modo más
eficaz a las células neoplásicas, sin aumentar la duración de la neutropenia
resultante, lo que reduce la incidencia de infecciones (Jaime y Gómez, 2012).
Fernández, V. H.
La célula madre hematopoyética es capaz de restablecer la hematopoyesis
trilineal en un individuo que ha sufrido mieloablación por quimioterapia,
irradiación, exposición a tóxicos o de manera constitucional o idiopática; también se
observa en aquellos que han recibido un trasplante autólogo o alogénico de
hematoprogenitores y habitualmente dicha célula circula en números pequeños en la
sangre periférica.
Esta cifra se incrementa bajo diferentes estímulos, por ejemplo, después de la
aplicación de quimioterapia o del FEC-G, cuya administración al mismo paciente o un
donador histocompatible hace posible un autotrasplante, en el primer caso, o un
trasplante alogénico (de un individuo diferente) en el segundo; para ello se utilizan
concentrados de células mononucleares de la sangre periférica, que contienen
cantidades suficientes de células hematopoyéticas pluripotenciales, recolectadas con
un procesador celular (máquina de hemoféresis) después de la estimulación del
donador con FEC-G recombinante (Jaime y Gómez, 2012).
La eritropoyesis mieloide se desarrolla en dos compartimentos funcionales

y secuenciales en el proceso de diferenciación, constituidos por células
progenitoras y células precursoras, respectivamente.
En el proceso de la eritropoyesis, la primera célula progenitora comprometida hacia 494
la serie mieloide, se conoce las células progenitoras mieloides comunes (CMP),
antes llamadas unidades formadoras de colonias granulocito- eritrocito-
macrófago-megacariocito (UFC-GEMM) y se diferencian en progenitores
específicos restringidos en cuanto a linaje a células progenitoras de
megacariocitos/eritrocitos (MEP) que dan origen a células progenitoras
monopotenciales predestinadas a convertirse en megacariocitos (MKP o UFC-Meg)
o en eritrocitos (ErP o UFC-E) que producen el linaje eritrocítico.
Las MEP se diferencian primero a BFU-E (unidad formadora de
agregados) y más tarde a CFU-E (unidad formadora de colonias). Las BFU-E
producen agregados de colonias de gran tamaño y cada una es capaz de formar una
colonia con más de 1.000 células eritroides, cuya proliferación parece estar controlada
por factores de crecimiento derivados de otras células sanguíneas normales, en
especial de linfocitos y macrófagos.
Las CFU-E pueden producir colonias individuales de hasta 100 células y, por
tanto, su tamaño es mucho menor que las BFU-E. Las CFU-E son sensibles a la EPO,
y esta sensibilidad aumenta con la diferenciación hacia los eritroblasto.
Fernández, V. H.
Finalmente, el progenitor ErP se transforma en el primer precursor o célula
identificable morfológicamente como de línea eritroide, conocida como
Proeritroblasto de 12 µm a 20 µm de diámetro mediante un proceso secuencial en
el que intervienen tres etapas madurativas.
495
Esquema general de la eritropoyesis (Sans, Besses y Vives, 2007).
a) La etapa temprana se inicia con el proeritroblasto y termina con el

Eritroblasto basófilo. Ambas células se caracterizan por su gran tamaño (300
a 800 fL) y la cromatina nuclear poco densa (predominio de eucromatina). En
el proeritroblasto es característica la intensa basofilia del citoplasma y la
presencia de uno o dos nucléolos. El eritroblasto basófilo carece de nucléolos, y
el color del citoplasma es algo más oscuro que el del proeritroblasto. En ningún
caso el citoplasma de estas células contiene gránulos u organelas reconocibles
mediante el microscopio óptico.
b) La etapa intermedia contiene eritroblastos de menor tamaño, núcleo con
cromatina más densa (predominio de heterocromatina) y algo de hemoglobina
en el citoplasma, lo que le confiere un color peculiar mezcla de rojo y azul
(Eritroblastos policromáticos).
Fernández, V. H.
c) La etapa tardía presenta células cuyos núcleos celulares disminuyen aún más
de tamaño y se hacen picnótico (cromatina muy condensada). En el citoplasma
predomina el color rosado sobre el azul, debido a la intensa cantidad de Hb y se
los denomina Eritroblastos ortocromáticos. Luego el núcleo picnótico es
expulsado por extrusión de la célula, dando origen a un reticulocito
inmaduro (tipo I), que permanece aún en la médula ósea durante dos o tres
días. Este reticulocito se caracteriza por su gran tamaño (150 a 180 fL) y
elevado contenido en ARN dando una tonalidad azulada y suele contener escaso
punteado basófilo. En el momento de expulsar el núcleo, el reticulocito tipo I
contiene dos tercios de su contenido final de Hb, por lo que la síntesis de ésta
continúa durante dos o tres días hasta completarse. Luego se produce una
reducción del contenido de ARN, mitocondrias y del volumen celular, que se
aproxima al del eritrocito maduro circulante. En este momento, el reticulocito
atraviesa la pared sinusoidal de los capilares de la médula ósea y penetra en la
circulación, manteniendo vestigios de ARN durante unas 24 horas más en
circulación hasta que finalmente, se transforman en eritrocitos maduros con
ausencia total de ARN.
Tabla 31. Características morfológicas de las células constituyentes de la línea eritroide.
Tamaño Nucléolo Relación Tinción del
Célula Núcleo
(m) visible núcleo/citoplasma citoplasma
496
Proeritroblasto 20 a 25 Redondo 1a2 Muy elevada Basófilo
Eritroblasto
16 a 18 Redondo No Elevada Hiperbasófilo
basófilo
Eritroblasto
8 a 12 Redondo No Baja (25%) Acidófilo
policromatófilo
Eritroblasto Redondo/
7 a 10 No Muy baja Muy acidófilo
ortocromático picnótico
Reticulocito 8a9 No No ------- Policromatófilo
Hematíe 7a8 No No ------- Acidófilo
Fuente: Modificado de Sans, Besses y Vives, 2007.
Fernández, V. H.
Cuando, por alguna razón,
existe una eritropoyesis
acelerada, un número variable de
reticulocitos tipo I (que depende
del grado de anemia o hematocrito)
abandonan precozmente la MO,
dando lugar a la característica
“policromasia” o aparición en la
sangre de eritrocitos de gran
tamaño y citoplasma ligeramente
azul (figura de la izquierda-flecha).
En la coloración con Giemsa suele verse de aspecto azulado por lo cual se los
llama “policromatófilos”, pero para definir el tipo de reticulocitos se debe realizar
la coloración vital (ver capítulo 10).
En su conjunto, la eritropoyesis comprende cuatro divisiones mitóticas
sucesivas, que producen entre 14 y 16 eritrocitos por cada proeritroblasto, pero debido
a que el 5-10% de los eritroblastos mueren antes de completar su proceso madurativo
en la eritropoyesis ineficaz fisiológica, esta cifra siempre es algo inferior.
La maduración del núcleo (síntesis de ADN) y la del citoplasma (síntesis de Hb) 497
se realizan siempre de forma sincrónica, pero en varios trastornos como en las
anemias carenciales y otros trastornos madurativos, los eritroblastos desaparecen en
la propia médula ósea antes de llegar a madurar (eritropoyesis ineficaz
patológica) y aparece la anemia.
Por su parte, la MO tiene una capacidad eritropoyética muy elevada, pudiendo
generar entre 200 y 250 mil millones de eritrocitos cada día, cantidad suficiente para
cubrir las necesidades respiratorias y metabólicas de un organismo adulto normal.
En el proceso de la eritropoyesis intervienen diferentes factores entre los

que destacan la interleucina 3 (IL-3), trombopoyetina (TPO), factor
estimulante de colonias granulocíticas-monocíticas (FEC-GM), factor de
crecimiento de la CMH o c-Kit ligando (Factor de Steel o SF) y EPO.
Las citocinas son sustancias liberadas por las células de su microambiente que
actúan a corta distancia como mediadores celulares (paracrino), con excepción de la
EPO y la TPO, que son hormonas.
La EPO es una hormona, secretada principalmente por fibrocitos tipo I,
células especializadas del intersticio del parénquima renal que rodean los
Fernández, V. H.
túbulos renales y produce 90-95% de la EPO total circulante y, en menor cantidad,
por otras células como el hepatocito y células no parenquimatosas como los macrófagos
de MO.
Se sintetizada de novo en respuesta a la hipoxia, ya que no existen reservas
detectables de la hormona y, en estas condiciones, la síntesis de EPO puede llegar a
aumentar hasta 1.000 veces, lo que se traduce en un gran aumento de su
concentración en plasma. El hígado produce una pequeña cantidad que no es
suficiente para suplir el déficit de EPO endógena que se produce cuando cesa la
producción en el caso de insuficiencia renal.
La EPO es un factor de crecimiento eritropoyético, con unos niveles normales
que oscilan entre 5 y 30 mU/ml y su síntesis depende de la presión parcial de oxígeno
(pO2) de los tejidos y, en especial, de la que existe en las células intersticiales que
rodean el túbulo renal. Esta pO2 varía, a su vez, en función de diversos factores, como
el flujo sanguíneo, la concentración de Hb y su afinidad o grado de saturación por el
oxígeno (Sat%). Por ello, cuando disminuye la masa eritrocitaria o el O 2 intracelular,
se produce un aumento de la síntesis de EPO.
El mecanismo por el cual la hipoxia induce la síntesis de EPO se relaciona con
un fenómeno de inducción genética por parte del O2 sobre la síntesis de la hormona,
de manera que ésta es tanto mayor cuanto mayor es la intensidad de la hipoxia. 498
Además de la hipoxia, la expresión del gen de la EPO puede estar modulada
por otros factores entre los que destacan ciertos metales de transición, como el cobalto
(Co), níquel (Ni) y manganeso (Mn), o sustancias diversas, como el CO, ON, H 2O2 o
citocinas relacionadas con los procesos inflamatorios (TNFα e IL-1, principalmente).
Hormonas como la triyodotironina (T3) y el cortisol estimulan su síntesis.
La testosterona y esteroides androgénicos relacionados, demostraron poseer
acciones eritropoyéticas y se postula que su mecanismo de acción se relaciona con un
incremento de la producción renal de EPO o con una acción directa sobre los
progenitores eritroides, o ambos.
En caso de hipoxia, se sensibiliza una flavoproteína hemínica (citocromo b)
intracelular que, a través de un mecanismo relativamente complejo, estabiliza otra
proteína de 120 kDa, decisiva para la inducción del gen EPO, conocida con el nombre
de factor 1 inducible por la hipoxia (hypoxia-inducible factor-1 o HIF-1). El
HIF-1, sólo estable en condiciones de hipoxia, induce la transcripción del ARNm
necesario para la síntesis de EPO.
Fernández, V. H.
Esquema de la regulación de la eritropoyesis (Moraleda, 2017).

(BFU-E: burst forming unit-erythroid; CFU-E: colony forming unit-erythroid; EPO: eritropoyetina;
GM-CSF: factor estimulador del crecimiento de granulocitos/monocitos; Hb: hemoglobina; IL:
interleucina; pO2: presión parcial de oxígeno).
Una vez sintetizada, la EPO actúa directamente sobre los progenitores de la 499
línea eritroide (BFU-E y CFU-E), controlando su proliferación, diferenciación y
supervivencia. Para ello, junto con su acción mitogénica, disminuye la apoptosis
celular y se activa la diferenciación de las CFU-E a Proeritroblastos. Junto a ello,
aumenta también la expresión de receptores de la transferrina (RTf) en los
eritroblastos y favorece su maduración final a eritrocitos.
En definitiva, la EPO contribuye de forma decisiva al mantenimiento de la
eritropoyesis normal y a su expansión en caso de necesidad, como sucede en la anemia.
La EPO se une a receptores celulares específicos (REPO) situados en la
membrana de las células eritroides inmaduras. El progenitor eritroide con mayor
número de REPO es la CFU-E, y cuando la EPO actúa sobre ella se producen tres
señales simultáneas: la transcripción de los genes de globina, la síntesis de RTf y la
síntesis de proteínas de membrana.
La unión de la EPO a su receptor va seguida de una rápida internalización,
degradación de la hormona e inicio de los efectos conocidos de la EPO sobre la
eritropoyesis: transformación de CFU-E a proeritroblasto, activación de la capacidad
mitótica de todos los precursores eritroides, inicio y mantenimiento de la maduración
de los precursores eritroides mediante estímulo constante de la hemoglobinogénesis,
y protección de progenitores y precursores eritroides frente a la apoptosis.
Fernández, V. H.
La unión de la EPO al receptor de membrana presente en los progenitores
eritroides activaría una tirosinacinasa que, a su vez, induciría la fosforilación de
diversas proteínas, incluido el propio receptor, y la puesta en marcha de diversos
sistemas metabólicos entre los que podrían implicarse la Ras/MAP kinasa, la
fosfatidilinositol-3-kinasa y los factores de transcripción STAT.
Si se considera que el eritrocito es una célula anucleada sin organelos, y que

éstos parecen ser críticos para la supervivencia y función de la mayoría de
las células, posiblemente la característica más importante del eritrocito es
su durabilidad.
Los eritrocitos (glóbulos rojos o rubrocitos) son las células más abundantes en la
sangre, con alrededor de 5 millones por mm3 de sangre. Entre las células del cuerpo,
los eritrocitos son células ultra especializadas, porque no contienen núcleo,
mitocondrias u otras organelas, como los ribosomas, que son necesarios para fabricar
proteínas, tienen un repertorio metabólico muy limitado que impide la síntesis de novo
de lípidos y carecen de núcleo para dirigir procesos regenerativos, adaptarse al estrés
circulatorio o dividirse para remplazarse a sí mismos (Fernández, 2010).
Los eritrocitos tienen forma de
discos bicóncavo de unos 7,5 µm de 500
diámetro y un poco menos de 2 µm de
grosor. Su forma se debe a que están
abombados por ambos lados y
presentan depresión central debido a
la ausencia de núcleo. Posee un VCM
de 90 fL, HCM de 30 pg y una superficie de aproximadamente 135 µm2.
La forma bicóncava, propia del estado de reposo, coexiste con un número
variable (12-18%) de formas unicóncavas o estomatocíticas, sólo apreciables
mediante el microscopio electrónico de barrido, ya que cuando se practica una
extensión de sangre convencional, los eritrocitos quedan aplastados sobre la superficie
del portaobjetos.
El eritrocito es capaz de atravesar capilares de 2,8 µm (10 veces más pequeño
que su propio diámetro) como sucede, por ejemplo, en la pulpa del bazo (filtro
esplénico). Esta propiedad física es tan importante que si no fuera por ella la
supervivencia de los eritrocitos en la circulación sería imposible. De hecho, cualquier
trastorno capaz de disminuir la deformabilidad suele comprometer en mayor o menor
grado esta supervivencia y ser causa de hemolisis. Este exceso de membrana, además
le permite formar una esfera de aproximadamente 150 fL cuando se hincha.
Fernández, V. H.
El eritrocito se tiñe de color rojizo con el colorante de Giemsa, observándose
el área central (de aproximadamente un tercio) relativamente pálida en comparación
con la periferia, que refleja su forma bicóncava.
La vida media de los eritrocitos es de 120 días. En una persona sana, cerca del
1% de los eritrocitos se elimina de la circulación cada día debido a la senescencia
(envejecimiento); sin embargo, la médula ósea produce continuamente nuevos
eritrocitos (eritropoyesis) para reemplazar a los eliminados.
La mayoría de los eritrocitos envejecidos (cerca del 90%) sufre fagocitosis por
los macrófagos del bazo, la médula ósea y el hígado (sistema monocito-fagocitario o
SMF). Sin embargo, menos del 10% de los eritrocitos envejecidos se desintegra por vía
intravascular y libera cantidades insignificantes de hemoglobina hacia la sangre.
La síntesis de la Hb se realiza a través de dos vías metabólicas diferentes,

pero estrechamente relacionadas en lo que se refiere a regulación
metabólica: la síntesis del grupo hemo y la síntesis de la globina.
El grupo hemo es sintetizado en los eritroblastos a partir de la glicina y la succinil
coenzima A (succinil-CoA) y consta de cuatro etapas fundamentales, dos de ellas
dentro de las mitocondrias y dos citoplasmáticas. 501
En la primera etapa, intramitocondrial y reguladora de toda la vía, la glicina y
la succinil-CoA se condensan para formar ácido -aminolevulínico (ALA) en una
reacción catalizada por la -ALA-sintetasa que requiere un cofactor llamado
piridoxalfosfato (vitamina B6).
En la segunda etapa, citoplasmática, el -ALA es transportado al citosol, y dos
moléculas del mismo se unen para formar porfobilinógeno (PBG) en una reacción
catalizada por la enzima -ALA-deshidrasa.
La tercera etapa se desarrolla en presencia de dos enzimas que actúan de forma
coordinada (porfobilinógeno desaminasa y uroporfirina III-sintetasa) y
consiste en la condensación de cuatro moléculas de PBG para dar lugar al compuesto
hidroximetilbilano (HMB). Bajo la acción de la enzima uroporfirina III-sintetasa
(URO III-sintetasa) el HMB se transforma en uroporfirinógeno III (URO III)
que, a través de una serie de reacciones de descarboxilación catalizadas por el
uroporfirinógeno descarboxilasa (URO descarboxilasa), se transforma en
coproporfirinógeno III (COPRO III).
Fernández, V. H.
502
Finalmente, en la cuarta etapa, el COPRO III es transportado al interior de la

mitocondria y, mediante un conjunto de reacciones catalizadas por la
coproporfirinógeno oxidasa (COPRO oxidasa), se transforma en
protoporfirina IX que, finalmente, y mediante reacción enzimática catalizada por
la ferroquelatasa o hemosintetasa, se une al hierro (reducido) para constituir el
grupo hemo.
Fernández, V. H.
En el control de esta vía de síntesis interviene fundamentalmente la -ALA
sintetasa, enzima clave cuya actividad (y probablemente también síntesis) resulta
inhibida por el propio hemo por retroinhibición.
Debido a ello las sustancias capaces de bloquear la síntesis del grupo hemo
tienen como consecuencia un aumento de la actividad -ALA sintetasa, facilitando el
acumulo de porfirinas por exceso de síntesis (porfirias).
En la síntesis de la globina,
las cadenas  y  de la globina
están codificadas por loci genéticos
independientes, cuya expresión
está regulada de forma coordinada
para asegurar una producción
equivalente de ambos
polipéptidos.
Los seis tipos de cadenas de
globinas que existen , , , ,  y
, varían según los organismos, y
se expresan en distintas etapas del
desarrollo, por lo que es necesario un mínimo de seis genes estructuralmente 503
diferentes. Estas cadenas globínicas se dividen en dos grupos, lo que refleja la
organización de los distintos genes: cadenas de tipo  ( y ) y cadenas de tipo  (, ,
 y ).
La síntesis de estas cadenas globínicas está regulada por dos familias de genes
organizados en agrupaciones (clusters) que se localizan en diferentes cromosomas: la
agrupación de genes que codifica para las cadenas  (cluster -globina) se halla en el
cromosoma 16 y, la agrupación de genes que codifica para las cadenas  (cluster -
globina), en el cromosoma 11.
Los diferentes genes que constituyen cada una de estas agrupaciones, están
situados a lo largo del cromosoma correspondiente, en el orden en el cual son
expresados durante el desarrollo.
Durante la vida embrionaria, fetal y adulta se producen diferentes
hemoglobinas. Los eritrocitos aparecen unas seis semanas después de la concepción y
contienen las hemoglobinas embrionarias: Hb Portland (ζ2γ2), Hb Gower I (ζ2ε2) y Hb
Fernández, V. H.
Gower II (α2ε2). Entre las semanas
10 y 11 predomina la hemoglobina
fetal (HbF) (α2γ2). El cambio a la
síntesis casi exclusiva de
hemoglobina de adulto (HbA) (α2β2)
se produce a las 38 semanas. Por lo
tanto, el feto y el recién nacido
necesitan globina α, pero no globina
β para una gestación normal.
Durante la vida posnatal se
produce una pequeña cantidad de
HbF. Unos cuantos clones de
eritrocitos llamados células F son
descendencia de un pequeño conjunto de precursores eritroides inmaduros (BFU-E)
que conservan la capacidad para producir HbF. Las tensiones intensas a las que es
sometida la serie eritroide, como las anemias hemolíticas pronunciadas, el trasplante
de médula ósea o la quimioterapia contra el cáncer provocan el reclutamiento de más
BFU-E potentes. Por eso, en algunos pacientes con drepanocitosis o talasemia la
concentración de HbF tiende a aumentar.
504
La hemoglobina (Hb) es una hemoproteína cuaternaria (metaloproteína), de

64 kDa, de color rojo característico, que transporta el O2 desde los órganos
respiratorios hasta los tejidos, el CO2, desde los tejidos hasta los pulmones
que lo eliminan y también participa en la regulación de pH de la sangre.
La Hb consta de un tetrámero de cadenas polipeptídicas de globina: un par de cadenas
similares a α de 141 aminoácidos de longitud y un par de cadenas similares a β de 146
aminoácidos. La principal hemoglobina del adulto, HbA, tiene la estructura α2β2. La
hemoglobina fetal HbF (α22) predomina durante la mayor parte del embarazo y luego
del nacimiento, y la HbA2 (α2δ2) es una hemoglobina menor del adulto.
Cada cadena de globina envuelve entre sus pliegues un solo anillo hemo, que
consiste en un anillo de protoporfirina IX que forma un complejo con un único átomo
de hierro en estado ferroso (Fe2+). Cada fracción hemo puede unir una única molécula
de oxígeno, de modo que cada molécula de Hb puede transportar hasta cuatro
moléculas de O2.
Las secuencias de aminoácidos de las diferentes globinas son muy semejantes
entre sí. Cada una tiene una estructura secundaria muy helicoidal.
Fernández, V. H.
Sus estructuras terciarias globulares motivan que las superficies externas
tengan abundantes aminoácidos polares (hidrófilos) que facilitan la solubilidad y que
el interior esté revestido de grupos no polares, que forman una “bolsa” hidrófoba en la
que se inserta el hemo. La estructura tetramérica cuaternaria de la hemoglobina
contiene dos dímeros αβ. Múltiples interacciones estrechas (es decir, contactos α 1β1)
mantienen juntas las cadenas α y β. El tetrámero completo se conserva unido por
interfases (es decir, contactos α1β2) entre la cadena similar a α de un dímero y la
cadena distinta de α, del otro dímero.
505
El tetrámero de hemoglobina es muy soluble, pero las cadenas individuales de

globina son insolubles. La globina sola (“sin pareja”) se precipita y forma inclusiones
denominados “cuerpos de Heinz” que dañan a la membrana eritrocitaria.
La síntesis normal de cadenas de globina está equilibrada, de forma tal que
cada nueva cadena α o diferente a α sintetizada, encontrará una pareja a la que unirse
para formar la hemoglobina.
Las propiedades principales que se alteran en las hemoglobinopatías son la
solubilidad y la unión reversible del oxígeno. Ambas dependen sobre todo de los
aminoácidos hidrófilos de la superficie, de los aminoácidos hidrófobos que revisten la
bolsa de hemo, de una histidina clave en la hélice F y de los aminoácidos que forman
las superficies de contacto α1β1 y α1β2. Las mutaciones en estas regiones estratégicas
tienden a ser las que modifican la afinidad o solubilidad del oxígeno.
Fernández, V. H.
Para mantener el transporte de oxígeno, la Hb se tiene que unir de forma
eficaz al O2, a la pO2 del alvéolo, retenerlo y liberarlo a los tejidos a la pO2 de
los lechos capilares tisulares.
La captación y liberación de O2 en un espectro relativamente estrecho de presiones de
ese gas depende de una propiedad inherente de la disposición tetramérica de las
subunidades de hemo y de globina en el seno de la molécula de Hb, que se denomina
cooperatividad o interacción hemo-hemo.
A presiones de O2 bajas, el tetrámero de Hb puede estar por completo
desoxigenado (aunque fisiológicamente nunca se desoxigenan todas las
moléculas de Hb pues no se libera todo el O2 a los tejidos) y el O2 empieza a
unirse con lentitud a medida que aumenta la pO2. Sin embargo, apenas se une al
tetrámero un poco del O2, tiene lugar un rápido enderezamiento de la pendiente de la
curva. Por consiguiente, las moléculas de Hb que han unido parte del oxígeno
aumentan su afinidad por el mismo, incrementando su capacidad de combinarse con
más O2.
La unión de la primera molécula de O2 a la desoxihemoglobina desvía el hierro
del hemo hacia el plano del anillo hemo desde una posición alrededor de 0,04 nm más
allá del mismo. Este movimiento se transmite a la histidina proximal (F8) y a los
residuos fijos a ella lo que, a su vez, causa la rotura de puentes salinos entre los 506
residuos carboxilo terminal de las cuatro subunidades. Como resultado, un par de
subunidades / rota 15 grados respecto del otro, lo que compacta el tetrámero.
Grandes cambios de las estructuras secundaria, terciaria y cuaternaria
acompañan a la transición de alta afinidad inducida por el O2 de la Hb desde el estado
T (tenso) de baja afinidad hacia el estado R (relajado) de alta afinidad. Estos cambios
aumentan de manera importante la afinidad de los hemos no oxigenados restantes
por el O2, puesto que los eventos de unión subsiguientes requieren la rotura de menos
puentes salinos.
Por ello, la curva de equilibrio del oxígeno en forma de S (sigmoide), a lo largo
de la cual se pueden producir grandes cargas y descargas de ese gas en un espectro
estrecho de presiones, tiene más utilidad fisiológica que la curva hiperbólica de alta
afinidad de los monómeros individuales.
La afinidad por el O2 es modulada por diversos factores como el efecto de
Bohr, que es la capacidad de la Hb para descargar más oxígeno a los tejidos a un pH
bajo. Se debe a la acción estabilizadora de los H+ sobre la desoxihemoglobina, la cual
fija H+ con más facilidad con la oxihemoglobina porque ésta es más débil. Por
consiguiente, la Hb tiene menos afinidad por el O2 a un pH bajo. La principal molécula
Fernández, V. H.
pequeña que modifica la afinidad
por el O2 es el 2,3-
bisfosfoglicerato (2,3-BPG) que
reduce la afinidad por el O2
cuando se une a la Hb (Hatton et
al., 2014).
La HbA tiene una alta
afinidad por el 2,3-BPG que se
ubica en un bolsillo entre las
cadenas  de la Hb, lo cual
favorece a la estructura T y libera
el O2 a una baja tensión de este
gas en los tejidos. La hemoglobina
se fija también en forma
reversible al ON (óxido nítrico)
pero su significado fisiológico se
desconoce.
El transporte correcto de O2 depende de la estructura tetramérica de las
proteínas, la disposición ordenada de los aminoácidos con carga y la interacción con
507
protones o 2,3-BPG.
La cantidad P50, una medida de la concentración de O2, es la pO2 que satura
50% de una Hb dada. Dependiendo del organismo, la P50 puede variar de manera
significativa, pero en todos los casos excederá la pO2 de los tejidos periféricos.
Por ejemplo, los valores de P50 para HbA y HbF son de 26 y 20 mmHg,
respectivamente. En la placenta, tal diferencia permite que la HbF extraiga O 2 de la
HbA en la sangre de la madre. Sin embargo, la HbF es sub-óptima posparto porque
su alta afinidad por el O2 limita la cantidad de O2 suministrado a los tejidos.
Además de transportar O2 desde los pulmones hacia los tejidos periféricos, la
Hb transporta CO2, y H+, desde los tejidos periféricos hacia los pulmones, la Hb une
al CO2 al nitrógeno del amino terminal de las cadenas polipeptídicas de la fracción
apoproteica.
Los carbamatos cambian la carga en terminales amino desde positiva hacia
negativa, lo que favorece la formación de puentes salinos entre las cadenas  y . Estos
carbamatos de Hb explican alrededor de 15% del CO2 en la sangre venosa.
Gran parte del CO2 restante se transporta como HCO3-, que se forma en los
eritrocitos mediante la hidratación de CO2 hacia H2CO3, un proceso catalizado por la
Fernández, V. H.
anhidrasa carbónica (AC). Luego, dentro del eritrocito, el H2CO3 se disocia hacia
HCO3- y un H+.
AC
CO2 + H2O  H2CO3  HCO3- + H+
Reacción espontánea
La desoxihemoglobina une un H+ por cada dos moléculas de O2 liberadas, lo

que contribuye de manera significativa a la capacidad amortiguadora de la sangre. El
pH un poco más bajo de los tejidos periféricos, auxiliado por la carbamación, estabiliza
el estado T y, así, aumenta el aporte de O2 hacia los tejidos.
En los pulmones, el proceso se revierte. A medida que el O2 se une a la
desoxihemoglobina, se liberan protones y se combinan con HCO3- para formar H2CO3,
y la deshidratación del H2CO3, catalizada por la AC, forma CO2, que se exhala en la
espiración. De este modo, la unión de O2 impulsa la exhalación de CO2. Este proceso
opuesto al efecto Bohr en los tejidos, es el efecto Haldane de los pulmones.
Las hemoglobinopatías constituyen un conjunto de alteraciones en la

secuencia de aminoácidos de las cadenas polipeptídicas de la Hb, que se
producen por un defecto en el gen que dirige la síntesis de estas cadenas
polipeptídicas. 508
Varias hemoglobinopatías carecen de efecto nocivo, pero la HbS produce anemia de

células falciformes, un trastorno potencialmente letal. En la HbS, las cadenas α son
normales, pero las cadenas β son anormales, con un residuo de valina en la posición 6
en lugar del ácido glutámico, lo cual genera polimerización de la HbS y consiguiente
precipitados largos y fibrosos que distorsionan al eritrocito y le hacen adquirir forma
de hoz.
Puesto que la polimerización hace disminuya la Hb, la presión osmótica que
ejerce esta molécula disminuye y la célula falciforme se deshidrata. Por esta misma
razón la célula falciforme puede de absorber una cantidad mayor de agua sin lisarse
y su fragilidad osmótica es menor que la de las células normales.
Sin embargo, la fragilidad mecánica de las células falciformes es mayor, toda
vez que la polimerización de la Hb deforma la membrana y la vuelve rígida. La
membrana también presenta modificación química, lo que facilita el depósito de IgG
y complemento sobre su superficie.
La deformación en hoz de los eritrocitos sólo ocurre cuando la hemoglobina está
desoxigenada y genera dos tipos de problemas:
Fernández, V. H.
1. Las células falciformes se
hemolizan en mayor cantidad
llevando a la anemia
hemolítica. La hemólisis es
tanto intravascular como
extravascular. La hemólisis
intravascular se debe a lisis
celular que deriva de la
activación del complemento.
También ocurre por efecto de
la fragmentación de las
células rígidas que resulta del estrés mecánico que sufren al pasar a través de
capilares estrechos. La hemólisis extravascular se presenta por la fagocitosis
excesiva de las células falciformes recubiertas con IgG, por la acción de los
macrófagos dentro de los sinusoides esplénicos.
2. Las células falciformes también obstruyen la microcirculación capilar.
Las razones para este fenómeno incluyen el incremento de la rigidez de la
célula, la tendencia menor de ésta a adherirse al endotelio y un incremento
general de la viscosidad de la sangre. La oclusión produce hipoxia por estasis y
dolor isquémico intenso (crisis oclusiva vascular). La hipoxia desencadena la 509
deformación falciforme en más células y pone en marcha un círculo vicioso.
Diferente es el caso de las talasemias cuya situación es la disminución de la
síntesis o la ausencia de una de las dos cadenas polipeptídicas de la Hb. Cuando una
de las cadenas se encuentra en concentración más baja, el polipéptido afectado sigue
conservando una secuencia normal de aminoácidos. Esta condición se debe a defectos
en la porción reguladora de los genes de la globina. La disminución o la ausencia de
los polipéptidos α y β se denominan talasemias α y β, respectivamente.
La disminución de la síntesis de las cadenas polipeptídicas produce una
disminución general de la cantidad de Hb que se sintetiza, lo que desencadena una
anemia, además de un desequilibrio entre la cantidad de cadenas α y β. En la
talasemia α, por ejemplo, al no existir cadenas α se unen cuatro cadenas β para
constituir una Hbβ4, que se denomina HbH. Estos agregados se precipitan en el
citoplasma provocando daño en la membrana.
Los macrófagos esplénicos eliminan con más frecuencia a los eritrocitos que
transportan estos agregados, lo que desencadena anemia hemolítica.
Fernández, V. H.
La capacidad de los eritrocitos para permanecer en la circulación depende
de la simple, pero excelente estructura adaptativa de la membrana, de las
vías de metabolismo energético intermedio y de la capacidad para mantener
los componentes citoplásmicos y la hemoglobina en estado soluble y no
oxidado.
La membrana del eritrocito, también denominada “fantasma” o “estroma”, está
constituida por la bicapa de lípidos (compuesta principalmente de fosfolípidos y
colesterol no esterificado, que proporciona una barrera de permeabilidad entre el
citosol del eritrocito y el LEC), proteínas transmembrana o integrales intercaladas en
la bicapa lipídica y un esqueleto de la membrana para proporcionar integridad
estructural al eritrocito.
Contiene cerca del 52% de peso en proteínas, 40% en lípidos y 8% en hidratos
de carbono. La mayoría de los hidratos de carbono se encuentra en las glucoproteínas
y una pequeña porción en los glucolípidos.
Los lípidos se encuentran completamente en la membrana comprenden 50 a
60% de la masa de la membrana del eritrocito.
Los principales lípidos de membrana son los fosfolípidos y el colesterol, en
cantidades casi iguales. También se encuentran presentes pequeñas cantidades de
glucolípidos, principalmente globósidos. La mayoría de los fosfolípidos son 510
fosfoglicéridos:
✓ Fosfatidilcolina: 28%
✓ Fosfatidiletanolamina: 27%
✓ Esfingomielina: 26%
✓ Fosfatidilserina: 13%
✓ Fosfatidilinositol: 6%
En el eritrocito, el colesterol se encuentra en su forma libre (no esterificada) y
es casi completamente hidrofóbico. Su principal papel radicar en el control de la
fluidez de la membrana, incluso bajo condiciones que podrían llevar a la cristalización
de los fosfolípidos y a la rigidez de la membrana.
Por su parte, las proteínas de membrana se caracterizan por su afinidad de
tinción con colorantes específicos de proteínas (azul de Coomassie) o de
carbohidratos con ácido periódico de Schiff (PAS). Empleando electroforesis con
gel de poliacrilamida-dodecil sulfato de sodio se identifican siete bandas mayores
cuando se tiñen, mientras que con tinción de PAS sólo se observan cuatro bandas
mayores. Originalmente, las siete bandas mayores de proteínas se identificaban por
números del 1 al 7.
Fernández, V. H.
Con el empleo de electroforesis de mayor resolución, las bandas identificadas
recibieron una designación decimal; sin embargo, muchas de estas proteínas son
identificadas por nombres específicos asignados por su estructura química.
Dentro de las proteínas teñidas con azul de Coomassie se encuentran la
espectrina, la anquirina, el antiport aniónico “Banda 3” (intercambiador de Cl-
/HCO3-) la proteína predominante de la membrana, la proteínacinasa, el
transportador de glucosa (Glut-1), la actina (banda 5) y la gliceraldehído-3-fosfato
deshidrogenasa (banda 6). Las tres proteínas teñidas con PAS se denominan
Glucoforinas (A, B y C).
De las proteínas que se tiñen con Coomassie, sólo las bandas 3, 4.5 (Glut1) y 7
(Tropomiosina eritrocitaria) constituyen proteínas integrales. Todas las proteínas que
se tiñen con PAS son integrales. La membrana incluye, además, diferentes
transportadores catiónicos, transportador de urea (TU), acuaporinas y bombas de
Na+/K+-ATPasa.
Junto a las Glucoforinas y la banda 3, existen otras proteínas integrales que
intervienen en la determinación antigénica de grupos Rh, Duffy y Kell. Algunas de
ellas no han sido aún bien caracterizadas, pero es probable que intervengan también
en el intercambio de iones a través de la membrana eritrocitaria.
Las proteínas que residen en la superficie interna de la membrana celular, se 511
organizan en una red bidimensional de patrón hexagonal que forma una lámina sobre
la superficie interna de la membrana. Esta red se ubica paralela a la membrana y se
compone principalmente de proteínas del citoesqueleto, como las moléculas de
espectrina α y β que forman un heterodímero antiparalelo unido por enlaces múltiples
laterales.
A continuación, los dímeros se unen cabeza con cabeza para producir
tetrámeros largos y flexibles que conforman la interacción horizontal (asociación
espectrina-espectrina). Los filamentos de espectrina están anclados a la bicapa
lipídica por dos grandes complejos de proteínas. El primero es el complejo de proteínas
de banda 4.1 que contiene proteína 4.1R, actina, tropomiosina, tropomodulina,
aductina y dematina. Este complejo interactúa con la Glucoforina C y otras proteínas
transmembrana.
El segundo complejo es el complejo de proteínas de anquirina que contiene
anquirina y la proteína de banda 4.2. Este complejo interactúa con la banda 3 y otras
proteínas de la membrana integral (interacciones verticales).
Fernández, V. H.
El glucocálix del eritrocito está compuesto por cadenas de carbohidratos que

recubren la superficie celular y es diferente en cada membrana celular, incluso para
cada individuo, por lo que es un tipo de sello o huella de la célula.
Los carbohidratos se encuentran alrededor del 60% unidos a las Glucoforinas y 512
contienen, además, un alto nivel de ácido siálico proporcionando casi el 60% de la
carga negativa de los eritrocitos. Debido a las cargas del ácido siálico, las células se
repelen entre sí, impidiendo la formación de agregaciones cuando circulan a través de
los estrechos capilares de los tejidos.
Asimismo, el ácido siálico confiere una serie de propiedades específicas que
en muchos casos les permiten actuar como receptores para distintas moléculas, son
responsables de la antigenicidad de determinados anticuerpos de grupos sanguíneos
específicos, intervienen en interacciones célula a célula y contribuyen a disminuir la
viscosidad de la sangre al evitar el fenómeno de rouleaux.
El estudio e interpretación del frote de sangre periférica como parte del

hemograma representa la extensión morfológica del estado de los elementos
celulares de la sangre.
El frotis de sangre periférica constituye un examen rutinario que cuando es
debidamente interpretado por el observador tiene una enorme utilidad diagnóstica
para el médico y puede considerarse el paso más importante en la identificación del
mecanismo responsable de una anemia.
Fernández, V. H.
En el individuo sano, los
hematíes varían relativamente
poco en su tamaño y en su forma
como se observa la figura de la
derecha. En las extensiones bien
realizadas, secas y teñidas, la gran
mayoría de las células tienen
contornos redondeados y suaves y
sus diámetros se encuentran
dentro del relativamente estrecho
intervalo de 7 a 8 µm. Como
indicación a grandes rasgos, en
una extensión seca el tamaño de un eritrocito normal parece ser el mismo que el del
núcleo de un linfocito pequeño (figura).
Cuando se observan
eritrocitos con diferentes
tonalidades del color, se dice que
existe anisocromía. La
coexistencia de dos poblaciones de
hematíes, con coloraciones 513
distintas se produce, por ejemplo,
en el inicio del tratamiento de las
anemias carenciales, y en los
enfermos con anemia
hipocrómica que son
trasfundidos.
Se dice que un eritrocito es hipocrómico cuando presenta palidez y aumento
de la claridad central. Se produce, por ejemplo, en las anemias ferropénicas.
Asimismo, suele hablarse de hipercromía cuando los hematíes se presentan
intensamente coloreados. Sin embargo, este fenómeno es producto de un artefacto
(artificial) ya que se debe a la pérdida del halo central de los eritrocitos y por ello,
suele verse en la esferocitosis hereditaria y en los macrocitos.
La policromatofilia se refiere a la existencia de reticulocitos que, mediante la
coloración de Giemsa (o May Grunwald-Giemsa) dan una tonalidad violácea respecto
a los eritrocitos maduros. También los policromatófilos presentan un tamaño mayor
a los eritrocitos normales.
Fernández, V. H.
Los hematíes solo contienen Hb, por lo que su interior es homogéneo; sin
embargo, en algunas ocasiones se pueden encontrar elementos extraños en
su interior.
Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros que presentan inclusiones granulo-
filamentosas o retículo-filamentosas procedentes, fundamentalmente, de restos
ribosómicos agregados. Consiste en una trama granulosa visible mediante la
coloración con azul brillante de cresilo (con Giemsa se ven como policromatófilos).
Los cuerpos de Heinz son precipitados de Hb que dan lugar a una serie de
pequeñas granulaciones que se sitúan en la periferia de los hematíes y que se tiñen
de color púrpura con Giemsa. Se producen en enfermedades congénitas que producen
inestabilidad de la Hb, que hace que esta se desnaturalice y precipite en presencia de
algunos medicamentos.
Los cuerpos de Howell-
Jolly son pequeños residuos
nucleares (figura de la derecha).
Consiste en un grumo visible en el
interior de los hematíes y que se
tiñe, de un color que oscila entre el
rojo oscuro y el negro, con los 514
colorantes habituales. Aparece en
sujetos esplenectomizados y en los
que padecen anemias hemolíticas.
Los cuerpos de Pappenheimer o gránulos sideróticos, son cúmulos de
hemosiderina unida a proteínas. Consisten en gránulos basófilos, con las tinciones
habituales que, además, se tiñen también de azul con el colorante de Perl. Se producen
en los enfermos esplenectomizados y en la anemia sideroblástica.
Los punteados basófilos
pueden ser agregados ribosómicos
originados por una degeneración
vacuolar del citoplasma o
precipitados de cadenas globínicas
libres (figura de la derecha).
Consiste en puntos basófilos, con
las tinciones habituales, de
tamaño variable y dispersos por
toda la superficie del hematíe. Se
Fernández, V. H.
produce en las intoxicaciones por plomo (saturnismo), en las talasemias y en las
leucemias.
Los anillos de Cabot
(flecha en la figura de la derecha)
están formados por restos de la
membrana nuclear o de
microtúbulos. Consisten en una
especie de hilos basófilos, con las
tinciones habituales, que adoptan
una forma de anillo o de ocho y que
pueden ocupar toda la periferia
celular. Pueden presentarse en
cualquier tipo de anemia.
Las inclusiones parasitarias se producen por presencia de parásitos dentro
de los hematíes, como ocurre con las distintas formas evolutivas del parásito
plasmodium (paludismo).
Es normal que en la sangre circulante haya un bajo porcentaje de eritrocitos

con diferentes formas (menos del 10%). Sin embargo, en algunas afecciones 515
suelen encontrarse diferentes formas en mayor porcentaje denominado
“poiquilocitosis” (del griego “poiquilos”, variado).
La morfología variable puede ser debida a numerosas causas como la fragmentación
de los eritrocitos, daño inmunológico o anormalidades congénitas, pero no son
específicos de ninguna patología en particular.
Los esferocitos son eritrocitos de forma esférica cuyo diámetro es menor que
lo normal y que aparecen “hipercrómicos” por su forma (recuérdese que es un artefacto
como puede verse en la figura de la derecha).
Característicamente se encuentran en la esferocitosis hereditaria, pero
pueden verse en recién nacidos con enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO
y en adultos con anemias hemolíticas autoinmunes.
Los eliptocitos u ovalocitos, en pocas cantidades puede ser un hallazgo
normal. Estas células de forma ovalada, cuando se encuentran en grandes números
sugieren el diagnóstico de eliptocitosis hereditaria. En pacientes con deficiencia
severa de hierro se pueden encontrar células alargadas que semejan eliptocitos.
Los estomatocitos son células que adoptan una configuración de boca de pez,
se ven en personas con grupos Rh “nulo” (solo hay pocos casos en el mundo) que
Fernández, V. H.
usualmente tienen un grado moderado de anemia hemolítica compensada, también se
ven en pacientes con enfermedad hepática crónica y en ciertas personas con un defecto
de la membrana del eritrocito.
Los dianocitos (células en forma
de diana o tiro al blanco como se observa
en la figura de la derecha) representan
eritrocitos con una alteración del
metabolismo de su membrana y se ven
en pacientes con hemoglobinopatías y
talasemias, en las enfermedades
hepáticas crónica (por ejemplo, en el
alcohólico crónico) y en el
hiperesplenismo.
Los drepanocitos son células en forma de hoz, ya sea en forma espontánea o
inducida son muy característicos de la anemia por presencia de HbS o anemia de
células falciformes. Raramente pueden observarse en otras hemoglobinopatías.
Los esquisocitos o esquistocitos, son células fragmentadas y se encuentran
en anemias con una sobrevida corta de los eritrocitos sobre todo por una destrucción
acelerada. Cuando se les encuentra en grandes cantidades pueden asociarse con 516
púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), coagulación intravascular
diseminada (CID), toxinas, síndrome urémico hemolítico (SUH), uremia,
carcinomatosis, próstesis intravasculares, quemaduras y otras condiciones.
Las células spur o acantocitos son células con proyecciones en su superficie
(membrana) en forma de puntas irregulares. Se observan en pacientes con
enfermedades hepáticas y se forman por depósitos de colesterol en la membrana. No
deben confundirse con crenocitos, éstos últimos aparecen por defectos técnicos al
preparar las láminas o recoger la muestra. También se encuentran en la
abetalipoproteinemia.
Los dacriocitos son
células en forma de lágrimas o
gota, cuyo mecanismo de
alteración se desconoce. Se ven en
anemias megaloblásticas,
carcinoma metastásico a la
médula, mielofibrosis y en otros
trastornos que afectan a la MO, en
general graves.
Fernández, V. H.
El “Eritrón” se define como la totalidad de elementos eritroides en todos los
estadios madurativos de desarrollo y constituye un ejemplo de división
dinámica.
Como se explicó anteriormente, la CMP se diferencia en una parte a células
precursoras eritroides formadoras de colonias (BFU-E) y éstas a unidades formadoras
de colonias eritroides (CFU-E), por medio de divisiones que van de 7 a 14 días, y
después por medio de tres a cuatro divisiones se suceden los proeritroblastos,
eritroblastos y reticulocitos que en el torrente circulatorio se diferencian en eritrocitos
maduros. Para que este proceso ocurra a la velocidad adecuada (cada segundo se
renueva alrededor de 2 a 3 millones de eritrocitos) es necesario el estímulo de la EPO
y de algunas citocinas y hormonas, así como el aporte de factores nutricionales (hierro,
vitaminas B6 y B12, B9 o ácido fólico, etc.).
Se considera en conjunto un órgano mucho más grande que el hígado y, como
cualquier órgano, es susceptible de sufrir atrofia o hipertrofia. La atrofia, o más
propiamente la disminución del tamaño del eritrón circulante, recibe, el nombre
“anemia”. Su hipertrofia, o aumento de tamaño, se denomina “eritrocitosis”.
Es importante no confundir policitemia, que es el aumento de todas las células
sanguíneas, con “poliglobulia” que da idea de aumento de glóbulos rojos y blancos.
Por ello, los aumentos de cada una de las series sanguíneas se referencian con 517
eritrocitosis para el aumento de los eritrocitos, leucocitosis para el aumento de los
leucocitos y trombocitosis para el aumento de las plaquetas.
En el individuo adulto, las células que constituyen el eritrón fijo, se ubican en
la médula ósea mientras que el eritrón móvil es aquel que se encuentra en
circulación sanguínea.
Cuando la médula ósea se estimula para producir eritrocitos en una magnitud
superior a la normal, la hipertrofia del eritrón fijo ocurre a expensas de la grasa que
es nuevamente suplantada por médula roja que se encuentra en aquellas áreas
citadas del esqueleto que contienen normalmente células eritropoyéticas.
Cuando la necesidad de hipertrofia es mayor que la que puede ser satisfecha
mediante el reemplazo de la grasa, o cuando los sitios usuales están ocupados por
otros elementos, como células tumorales o tejido fibroso, la médula se expande hacia
los huesos de las extremidades.
Como ya se observó, en ciertas condiciones la médula falla totalmente y el
eritrón fijo se reubica en sitios extramedulares, como el bazo o el hígado.
Fernández, V. H.
Los eritrocitos maduros no tienen núcleo, mitocondrias ni retículo
endoplásmico; sin embargo, sí poseen enzimas citoplasmáticas que son
capaces de metabolizar la glucosa y formar pequeñas cantidades de
adenosina trifosfato (ATP) y la forma reducida de la nicotínamida-
dinucleótido fosfato (NADPH).
La glucosa es prácticamente el único combustible utilizado por los hematíes. Ingresa
rápidamente por difusión facilitada, para convertirse en glucosa-6-fosfato (G6P). Ésta
puede seguir dos vías. El 80-90% se convierte en lactato mediante la vía glucolítica. A
partir de una reacción colateral (“desviación” o vía de Rapoport-Luebering) se obtiene
el 2,3-BPG.
El 10% de la glucosa es sometida a oxidación por medio de un cortocircuito de la
hexosamonofosfato. Esta vía mantiene el glutatión en forma reducida para
proteger a la Hb y la membrana del eritrocito de la oxidación por radicales libres
(peróxidos y superóxidos) y por oxidantes exógenos (fármacos y toxinas). El NADPH
sirve a los hematíes porque:
✓ Mantiene la flexibilidad de la membrana celular.
✓ Mantiene el transporte de iones a través de la membrana mediante la
regeneración del ATP que proporciona la energía necesaria para que la
membrana del hematíe mantenga útil la bomba de Na+/K+, evitando así que el 518
Na+ y el H2O ingresen y provoquen hemolisis.
✓ Mantiene el hierro de la Hb en forma ferrosa (Fe2+), en lugar de férrica (Fe3+)
que provoca la formación de metahemoglobina que no transporta oxígeno.
✓ Evita la oxidación de las proteínas de los hematíes.
El eritrocito maduro es incapaz de sintetizar lípidos o proteínas y obtener
energía a través del ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa. Su única fuente
energética es la glucólisis anaerobia, cuyo rendimiento neto es de 2 ATP por cada
molécula de glucosa oxidada. Esta fuente energética es suficiente para que desarrolle
funciones que permiten su supervivencia en circulación.
El eritrocito presenta cuatro vías metabólicas:
1. Glucólisis anaerobia (vía de Embden-Meyerhof).
2. Metabolismo óxido-reductor (vía de pentosas fosfato y síntesis de
glutatión).
3. Metabolismo nucleotídico.
4. Sistema diaforásico.
En la glucólisis anaerobia, la glucosa que difunde hacia el interior de los
eritrocitos es oxidada a piruvato mediante:
Fernández, V. H.
a) Transformación de glucosa en
Gliceraldehido-3-P y
Dihidroxiacetona-P con
consumo de 2 ATP.
b) Oxidación de ambos
compuestos a piruvato y lactato
con formación de 2 ATP por
cada molécula de
Gliceraldehido-3-P (total 4
ATP por cada glucosa); el
piruvato se transforma en
lactato por la acción de la LDH
(lactato deshidrogenasa)
eritrocitaria.
La glucólisis anaerobia posee
tres enzimas que al catalizar
reacciones irreversibles constituyen
etapas limitantes: hexoquinasa que
transforma glucosa en Glucosa-6-P,
fosfofructokinasa que transforma 519
Fructosa-6-P en Fructosa-1,6-diP y
piruvatokinasa que transforma el
Fosfoenolpiruvato (PEP) en piruvato.
Debido a que la vía de Embden-Meyerhof es la única fuente de energía del
eritrocito, el déficit de una de estas enzimas es suficiente para bloquear su
funcionamiento y ser causa de anemia hemolítica produciendo un aumento en los
niveles de LDH plasmático.
Una derivación importante de la glucólisis anaerobia es el ciclo de Rapoport-
Luebering, que transforma 1,3-bifosfoglicerato (1,3-BPG) en 2,3-BPG. El 2,3-BPG
mediante fosforilación se transforma en 3-fosfoglicerato y con ello cierra el ciclo.
Ambas reacciones son catalizadas por una misma enzima, con doble función: mutasa
y fosfatasa.
Aunque la importancia de este ciclo deriva de la función reguladora del 2,3-
BPG sobre la función hemoglobínica, es probable que este metabolito constituya un
reservorio energético frente a situaciones, como una disminución de pH
intraeritrocitario que disminuye la actividad glucolítica.
Fernández, V. H.
Otra reacción importante de la glucólisis anaerobia es catalizada por la enzima
gliceraldehido-3-P-DH, ya que mantiene el NADH en estado reducido, imprescindible
para mantener al hierro de la Hb en estado reducido, a través de la reacción catalizada
por NADH diaforasa o citocromo b5-reductasa.
El metabolismo óxido-reductor es una vía alternativa a la glucólisis
anaerobia (ciclo de la hexosa monofosfato o vía de las pentosas) que, en
condiciones normales deriva entre 5-10% del catabolismo de la glucosa. Esta vía
funciona sin el consumo de O2, de forma que su actividad puede aumentar 20-30 veces
si se produce un brusco aumento de la oxidación intracelular.
El principal factor limitante es el cociente NADP+/NADPH y la enzima
Glucosa-6-PDH (G6PDH), que precisa del cofactor NADP+, pero que a la vez es
intensamente inhibida por NADPH (reducido).
En el desarrollo de su función, el eritrocito suele hallarse sometido a agresiones
oxidantes y el NADPH es por sí mismo insuficiente para amortiguarlas. La célula
dispone de un compuesto, el glutatión, que en estado reducido (GSH) realiza esta
función. El glutatión es un
tripéptido sintetizado por dos
enzimas que precisan consumo de
ATP. Bajo forma reducida y 520
mediante una reacción catalizada
por la enzima glutatión
peroxidasa, elimina el exceso de
peróxido. El nivel de GSH generalmente elevado, se mantiene gracias a NADPH (de
la vía de las pentosas) y a la actividad de la enzima glutatión reductasa. El poder
reductor del eritrocito reside en su capacidad de regenerar NADPH, necesario a su
vez, para mantener el nivel de GSH.
El déficit congénito de G6PDH implica una gran disminución del poder reductor
eritrocitario.
Dado que el glutatión no difunde a través de membranas eritrocitarias, su
concentración se mantiene gracias a un sistema en el que interviene la -glutamil-
cisteína-sintetasa y glutatión sintetasa.
En el metabolismo nucleotídico otras enzimas que contribuyen al
mantenimiento del ATP, y que actúan sobre la llamada “mezcla de nucleótidos
adenílicos” constituida principalmente por ATP y en menor proporción por ADP y
AMP. Entre ellos se destacan la adenilatokinasa (AK), la ATPasa, la
adenosindiaminasa (ADA) y la pirimidina-5-nucleotidasa. Las enzimas AK y ATPasa
contribuyen a reciclar el ADP a partir de ATP generado en la glucólisis.
Fernández, V. H.
La ADA transforma adenosina en inosina y contribuye a su eliminación o
reciclaje. AK y ADA utilizan también adenosina, lo que explica que tanto el déficit de
AK como un exceso de ADA tengan una expresividad clínica similar, derivada del
insuficiente reciclaje de AMP y la disminución de la concentración de ATP.
La pirimidina-5-nucleotidasa interviene en la degradación del ARN, y su
déficit produce acumulación intraeritrocitaria de nucleótidos, que interfiere en la
degradación normal del ARN y en la actividad de las enzimas clave de la glucólisis,
disminuyendo la producción de ATP.
El sistema de diaforasas mantiene la función respiratoria de la Hb, dado que
se requiere que el hierro hemínico se halle en estado reducido. A ello contribuye la
enzima diaforasa o metahemoglobina reductasa (citocromo b5 reductasa). El eritrocito
normal posee dos sistemas diaforásicos, el principal y el secundario. En el principal
interviene la citocromo-b5-reductasa, que utiliza el NADH y el secundario permanece
inactivo.
La citocromo-b5-reductasa está presente en gran número de células del
organismo y cataliza la transferencia de electrones desde el NADH al citocromo b5,
que los cede directamente al hierro hemínico, manteniendo su estado reducido.
La diaforasa que usa NADPH como sustrato, carece de aceptor fisiológico de
electrones, por lo que permanece inactiva en condiciones normales; pero ciertos 521
colorantes como el azul de metileno son aceptores no fisiológicos de electrones, de
tal forma que en caso de déficit del sistema diaforásico principal, pueden emplearse
como tratamiento para disminuir el exceso de metahemoglobina.
La cianosis se define como una coloración azul oscura o purpúrica de la piel

y las mucosas. Esta coloración aparece cuando existen por lo menos 5 g de
Hb reducida (no saturada) por cada 100 mL de sangre o cuando se tiene la
presencia de un pigmento anormal, como metahemoglobina.
La metahemoglobina se forma de la oxidación del hierro de la Hb, con cambio de
estado ferroso a férrico y desvió de la curva de la oxihemoglobina a la izquierda.
Normalmente 2 a 3% de la Hb es oxidada diariamente a metahemoglobina. La
formación de metahemoglobinemia en forma adquirida se produce por drogas
oxidantes o toxinas (Anilina, Rifampicina, Tetraciclina, entre muchos otros) y en la
forma congénita por hemoglobinas anormales como la HbM (sustitución de histidina
por tirosina), que se hereda en forma autosómica dominante, o por deficiencia en
reductasas de forma autosómica recesiva.
Fernández, V. H.
Los recién nacidos y lactantes menores son más sensibles que los adultos a
agentes que producen metahemoglobinemia, debido a que la metahemoglobina fetal
es más fácil de oxidar que la HbA, y el recién nacido tiene niveles más bajos de
actividad de NADH metahemoglobina reductasa, catalasa y glutatión-peroxidasa;
también porque el pH gástrico elevado, causado por secreción ácida (debido a
proliferación bacteriana) incrementa la conversión de nitratos de la dieta a nitritos,
el producto tóxico.
El factor más importante para definir la cianosis es la determinación de la
cantidad de Hb reducida en la circulación. La curva de disociación de la
oxihemoglobina es la mejor herramienta para demostrar la relación directa entre la
presión parcial de oxígeno y el porcentaje de Hb saturada.
Motivo de consulta: Juan de 10 años de edad, es traído por su madre a la consulta por
malestar abdominal y coloración azulada de piel y labios.
Padecimiento actual: el paciente es un escolar que presentó cólico abdominal y cianosis
periférica ocasional desde hace un año.
Antecedentes médicos: un año antes del ingreso hospitalario tuvo contacto diario con 522
anilinas (tintura para zapatos). Tres meses antes de su ingreso presentó cianosis en labios
y uñas de forma persistente.
Examen físico: peso corporal de 45 kg, frecuencia cardiaca de 75 por minuto, cianosis
periférica y dolor abdominal generalizado a la palpación profunda.
Hospitalización: se internaliza en el servicio de pediatría. Se descartó abdomen agudo y
posibilidad de cardiopatía o neumopatía, por lo que se sospechó metahemoglobinemia.
Estudios de laboratorio: hemoglobina de 14 g/dL; metahemoglobina mayor de 15%.
Diagnóstico: metahemoglobina por intoxicación con anilina.
Tratamiento: Se decidió tratamiento con azul de metileno a 1 mg/kg en solución glucosada
a 5%, 50 mL a pasar en 20 minutos, con control posterior de metahemoglobina de 8%.
Después de dos horas se administró una segunda dosis, con la cual los niveles de
metahemoglobina descendieron a 6% y desapareció la sintomatología.
1. ¿Cómo se explica que la anilina cause metahemoglobinemia?

2. ¿Cuándo comienza a aparecer la cianosis?
3. ¿Cómo funciona el azul de metileno en este caso?
Fernández, V. H.
La “eritrocateresis” (del griego “kathairesis”, destrucción) es una forma de
hemolisis fisiológica, aunque prefiere usarse la palabra “hemólisis” para
procesos de destrucción anormales.
El eritrocito maduro se halla desprovisto de mecanismos de síntesis, por lo que desde
que se constituye como tal a partir del reticulocito, inicia un proceso de envejecimiento
progresivo que culmina, aproximadamente, a los 120 días de su salida de la médula
ósea, con su eliminación de la circulación por los macrófagos que se ubican en el
recubrimiento de los sinusoides hepáticos, médula ósea y bazo, que fagocitan a los
eritrocitos viejos.
Los mecanismos que intervienen en el envejecimiento fisiológico eritrocitario
no son del todo bien conocidos, aunque parecen tener múltiples factores. En su
conjunto, contribuyen a que el eritrocito pierda la capacidad de deformación, atraviese
con dificultad la microcirculación y sea finalmente eliminado por el SMF. Este proceso
se desarrolla diariamente en 1/120 parte de la masa eritrocitaria, la cual es restituida
por la eritropoyesis normal, manteniendo así la homeostasis hemoglobínica del
organismo.
Más del 90% de los eritrocitos envejecidos sufre fagocitosis por los macrófagos
del bazo, la médula ósea y el hígado, mientras que el resto de los eritrocitos envejecidos
se desintegra por vía intravascular y libera cantidades insignificantes de Hb hacia la 523
sangre que son fijados por la haptoglobina y la hemopexina.
El bazo es una estructura ovoide, que mide alrededor de 12 cm de longitud (el
tamaño de un puño cerrado) y es la mayor masa de tejido linfático en el cuerpo. Está
ubicado en el hipocondrio izquierdo, entre el estómago y el diafragma. La superficie
superior del bazo es lisa y convexa, y complementa la porción cóncava del diafragma.
Tiene un hilio a través del cual ingresan la arteria esplénica, la vena esplénica
y los vasos linfáticos eferentes. También se encuentra envuelto por una cápsula de
tejido conectivo denso que, a su vez, está rodeada por la membrana serosa denominada
peritoneo visceral. A partir de la cápsula, se extienden trabéculas hacia el interior del
bazo. La cápsula, las trabéculas, las fibras reticulares y los fibroblastos constituyen el
estroma del bazo, mientras que el parénquima está formado por dos tipos diferentes
de tejidos: pulpa blanca y pulpa roja.
La pulpa blanca es tejido linfático constituido en su mayor parte por linfocitos
y macrófagos, dispuestos alrededor de ramas de la arteria esplénica denominadas
arterias centrales. La pulpa roja está compuesta por sinusoides venosos cargados de
sangre y cordones de tejido esplénico que se denominan cordones esplénicos de
Billroth, estructuras formadas por eritrocitos, macrófagos, linfocitos, células
Fernández, V. H.
plasmáticas y granulocitos. Las venas se encuentran estrechamente asociadas con la
pulpa roja.
En la pulpa roja, se llevan a cabo tres procesos relacionados con las células de
la sangre: 1) eliminación de células sanguíneas y plaquetas rotas, deterioradas o
defectuosas por los macrófagos, 2) almacenamiento de hasta una tercera parte de las
plaquetas del cuerpo, y 3) producción de células sanguíneas (hematopoyesis) durante
la vida fetal.
Las ramas de la arteria esplénica se introducen en la pulpa blanca desde los
cordones. La arteria central emite ramas hacia la pulpa blanca y hacia los sinusoides
de su periferia denominados sinusoides marginales. La arteria central continúa hacia
la pulpa roja, donde se ramifica en varias arteriolas bastante rectas llamadas
arteriolas peniciladas, que terminan por convertirse en capilares arteriales.
524
Algunos capilares arteriales están rodeados por acumulaciones de macrófagos

y, por lo tanto, se denominan capilares envainados, que terminan directamente en
la malla reticular de los cordones esplénicos en lugar de conectarse con los sinusoides
del bazo revestidos de endotelio. La sangre que entra en la pulpa roja, se filtra a través
de los cordones y queda expuesta a sus macrófagos antes de retornar a la circulación,
colándose a través de las paredes de los sinusoides del bazo.
Fernández, V. H.
Este tipo de circulación se denomina
circulación abierta y es la única vía por la
cual la sangre retorna a la circulación venosa
y expone a la sangre en forma más eficiente a
los macrófagos de la pulpa roja.
La sangre recogida en los sinusoides
drena en las tributarias de las venas
trabeculares, que después convergen en venas
más grandes y, finalmente, abandonan el bazo
a través de la vena esplénica que, a su vez, se
une a las venas que drenan el intestino para
formar la vena porta hepática.
Dentro del macrófagos, el hemo se
separa de la globina y ésta última se degrada
para obtener aminoácidos y reutilizarlos. El
Fe2+ de la protoporfirina IX se convierte en
Fe3+ y el anillo se degrada para liberar al
hierro y al CO, lo que tiene por efecto la
formación de biliverdina, un pigmento
525
verde, reacción catalizada por la hemo-
oxigenasa (en presencia de O2, NADPH y
citocromo-c-reductasa) un complejo
enzimático que se ubica en los macrófagos.
El hierro del hemo que se libera entra
en el fondo común de depósito de hierro en el
bazo en forma de ferritina o hemosiderina,
o bien es liberado a la sangre donde se une a
la transferrina para ser transportado al
hígado y la médula ósea para su
almacenamiento o reutilización en la síntesis
de hemoglobina.
La biliverdina se convierte en
bilirrubina, un pigmento amarillo, por acción de la biliverdina reductasa, que
reduce el puente metilo que existe entre el pirrol III y IV para obtener un grupo
metileno.
Fernández, V. H.
La bilirrubina sale por difusión de las células y, como es poco soluble en agua,
se transporta unida a la albúmina en el plasma. Esta forma se denomina bilirrubina
no conjugada o bilirrubina indirecta por los métodos de detección que se utilizan.
En el hígado, la bilirrubina se disocia de la albúmina para ingresar a las células
hepáticas por medio de difusión facilitada a través de los polipéptidos
cotransportadores de aniones orgánicos (organic anion transporting
polypeptides, OATP). La bilirrubina es liposoluble y tiende a permanecer en el
interior de la célula uniéndose a las proteínas transportadoras Y, Z (también llamadas
ligandina Y, ligandina Z o proteína transportadora de ácidos grasos), las cuales
transportan a la bilirrubina no conjugada hasta el retículo endoplásmico liso.
526
Fernández, V. H.
Los hepatocitos conjugan a la bilirrubina con difosfato de uridina (UDP)-
ácido glucurónico, lo que la hace hidrosoluble al formarse monoglucurónios de
bilirrubina (principalmente diglucurónidos de bilirrubina), de manera que puede
excretarse en la bilis. La reacción la cataliza la enzima glucuronil-transferasa, que se
ubica en el retículo endoplásmico liso de los hepatocitos.
La bilirrubina conjugada se excreta hacia los canalículos hepáticos mediante
transporte activo, que es el paso que limita la velocidad de todo el proceso de excreción
de bilirrubina, a través de un sistema transportador compartido con otros aniones
orgánicos, denominado ABCC2 (proteína multirresistente de tipo 2 o MRP2), familia
de transportadores dependiente de ATP.
Posteriormente, la bilirrubina conjugada que se excreta hacia los en la bilis se
modifica por la actividad de las bacterias intestinales en el íleo distal y el colon. La
enzima bacteriana a β-glucuronidasa escinde al glucurónido y convierte a la
bilirrubina en urobilinógeno (que también se conoce como estercobilinógeno o
coprobilinógeno), un compuesto incoloro.
Cerca de 20% del urobilinógeno que se forma se reabsorbe desde el intestino y
vuelve a ser excretado por el hígado hacia el intestino a través de la bilis. Esto
contribuye al ciclo enterohepático del urobilinógeno, pero una cantidad escasa
de urobilinógeno que se absorbe a partir del intestino se excreta en la orina como 527
urobilina, compuesto oxidado de color amarillo.
La mayor parte de los estercobilinógenos (incoloros) que se forman en el
intestino se oxidan para constituir estercobilinas (compuestos cromáticos) y se
excretan en las heces. El oscurecimiento de las heces al permanecer expuestas al aire
se debe a la conversión de los estercobilinógenos fecales en estercobilina.
La concentración sérica de bilirrubina en el adulto, para la fracción directa

(BD), se considera normal hasta 0,2 mg/dl, mientras que la indirecta (BI) es
normal hasta 0,8 mg/dl, dando un valor total (BT) normal hasta 1 mg/dl. La
mayor parte de esta bilirrubina, por ende, se encuentra en su forma no
conjugada (BI).
El término ictericia hace referencia a la pigmentación amarilla de la piel y
membranas mucosas, que deriva de la hiperbilirrubinemia, que aparece cuando la
bilirrubina sérica, en cualquiera de sus fracciones, excede los 2 mg/dl.
Si más de 50% de la bilirrubina se encuentra conjugada, el fenómeno se
denomina hiperbilirrubinemia conjugada. Si menos de 15% se encuentra conjugada,
se denomina hiperbilirrubinemia no conjugada.
Fernández, V. H.
La ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada (BI) se presenta cuando
se produce un exceso de bilirrubina respecto de la cantidad que puede conjugar el
hígado. También se denomina
hiperbilirrubinemia por retención. Es
importante recordar que esta BI es
insoluble en agua y se transporta en el
plasma, unida a la albúmina, lo cual
impide la filtración glomerular y su
eliminación con la orina. De ahí es que
en la hiperbilirrubinemia no conjugada
la ictericia no se acompaña de coluria
(presencia de bilirrubina en la orina).
La albúmina cuenta con dos
sitios de unión para la bilirrubina: un sitio con afinidad alta y otro con afinidad baja.
Los sitios de afinidad alta en la albúmina pueden ligar bilirrubina no conjugada hasta
una concentración de 20 mg/dl.
La bilirrubina no conjugada en exceso de esta concentración se une al sitio de
afinidad baja en la albúmina y se disocia con facilidad. Puesto que es liposoluble, la
bilirrubina no conjugada puede atravesar la barrera hematoencefálica. No tiene
528
capacidad para penetrar al cerebro del adulto en gran cantidad, pero en el neonato la
hiperbilirrubinemia en exceso, mayor a 20 mg/dl, induce un trastorno neurológico que
se denomina “kernicterus”, por efecto del depósito de bilirrubina en los ganglios
basales ricos en lípidos. Este trastorno se caracteriza por parálisis cerebral
extrapiramidal, hipoacusia sensorio-neural, trastornos de la mirada y displasia del
esmalte dental.
La hiperbilirrubinemia no conjugada puede desarrollarse por causas
prehepáticas, como la hemólisis excesiva como ocurre en las anemias hemolíticas
(principalmente aquellas que inducen hemólisis extravascular) o por causas
hepáticas, como la disminución de la conjugación hepática de bilirrubina.
El síndrome de Gilbert (reducción discreta de la UDP-glucuroniltransferasa),
de Crigler-Najjar tipo II (reducción moderada de la UDP-glucuroniltransferasa) y
de Crigler-Najjar tipo I (ausencia de UDP-glucuroniltransferasa) son trastornos de
origen genético en los que la hiperbilirrubinemia no conjugada tiene etiología
hepática.
Una causa más frecuente es la ictericia neonatal, en cual también se conoce
como ictericia fisiológica del recién nacido, existe una hiperbilirrubinemia de 5 mg/dl
Fernández, V. H.
o un poco más en condiciones normales.
Aparece en el transcurso de 2 a 5 días
del nacimiento y perdura alrededor de
una semana.
En el feto, la bilirrubina se
elimina de la circulación por la
actividad de la placenta. En el momento
del nacimiento el neonato debe excretar
su propia bilirrubina, pero la
conjugación hepática de esta molécula
aún es insuficiente debido a la actividad
limitada de la UDP-glucuroniltransferasa y, como resultados, aparece la
hiperbilirrubinemia, que cede cuando el hígado del neonato madura.
La ictericia puede prevenirse mediante la administración de fenobarbital a la
mujer embarazada o al neonato. El fenobarbital pertenece a un grupo de fármacos que
se denominan inductores de las enzimas microsómicas hepáticas. Los inductores de
los microsomas aumentan la actividad de la glucuroniltransferasa, pero su
efectividad es cuestionada por su lentitud en sus efectos.
La ictericia neonatal puede reducirse con la aplicación de fototerapia, dado que 529
la exposición de la piel a luces blancas o azules produce fotoisomerización de la
bilirrubina para constituir “lumirrubina hidrosoluble”, que se excreta con rapidez
en la bilis sin requerir conjugación.
La hiperbilirrubinemia conjugada (BD) se presenta cuando existe algún
trastorno de la excreción hepática de bilirrubina, de tal manera que la bilirrubina ya
conjugada regresa a la circulación. Este fenómeno también se llama
“hiperbilirrubinemia por reflujo”.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y se encuentra disuelta en el plasma,
por lo cual, se filtra con facilidad hacia la orina. De ahí es que en la
hiperbilirrubinemia conjugada la ictericia se acompañe de coluria. Esta alteración
puede deberse a una alteración post-hepática o hepática de la excreción de la
bilirrubina.
Entre las causas post-hepáticas de la hiperbilirrubinemia se encuentran la
obstrucción de los conductos biliares y canalículos biliares intrahepáticos (ictericia
obstructiva) por cirrosis, tumores o litiasis, o por inflamación como ocurre en las
hepatitis (inflamación del hígado) por causas infecciosas (virales, bacterianas, etc.)
o medicamentosas.
Fernández, V. H.
La bilirrubina conjugada que se forma en los hepatocitos no puede fluir hacia
los canalículos biliares con facilidad, por lo cual refluye hacia los sinusoides del hígado
y desencadena hiperbilirrubinemia conjugada. Puesto que la bilis no ingresa al
intestino, las heces se observan pálidas (acolia) con un color de tiza (blanquecino),
por ende, tampoco se forma urobilinógeno y no se excreta en la orina por no existir
recirculación enterohepática.
Las causas hepáticas incluyen afecciones hepatocelulares y ciertos defectos
genéticos de la excreción de la bilirrubina, como el síndrome de Dubin-Johnson
(mutación inherente al transportador MRP2 de BD) y de Rotor.
En las afecciones hepatocelulares se afectan las tres funciones del hepatocito
relacionadas con la bilirrubina: captación, conjugación y excreción. Sin embargo, la
excreción se afecta de manera más intensa y desencadena hiperbilirrubinemia con
predominio a BD. La ictericia hepatocelular se acompaña de coluria y acolia.
Las concentraciones de urobilinógeno en la orina se incrementan en primer
lugar y luego disminuyen, al aumentar la intensidad de la ictericia hepatocelular. El
incremento inicial del urobilinógeno urinario se debe a la disminución de la recaptura
hepática del urobilinógeno que se absorbe del intestino y pasa a la sangre. De esta
manera, el urobilinógeno se elimina en mayor cantidad en la orina.
La caída subsecuente del urobilinógeno urinario se debe a la disminución de la 530
excreción de bilirrubina hacia el intestino, y la reducción subsecuente de la síntesis
intestinal de esa molécula. Por ello, un incremento de la concentración del
urobilinógeno en la orina en un paciente con ictericia y bajo tratamiento, constituye
un buen signo.
La producción de eritrocitos y la síntesis de Hb dependen del aporte de

hierro, junto con el de vitamina B12 y ácido fólico o vitamina B9 entre otros.
La importancia del hierro (Fe) en la salud humana es conocida desde la antigüedad y
los primeros reportes de su uso medicinal datan de las antiguas civilizaciones egipcias
y durante años, el interés nutricional en este mineral se focalizó en su importancia
para la síntesis de Hb y el transporte de O2. Hoy se conoce que es esencial para muchos
procesos bioquímicos, en especial para la producción del grupo hemo y de otras
proteínas y enzimas vinculadas a procesos vitales.
Aunque el hierro es un mineral muy abundante y un componente esencial para
los organismos vivos, frecuentemente resulta un factor limitante en el medio, debido
a que al entrar en contacto con el O2 forma óxidos insolubles que limitan su
disponibilidad para ser utilizado por los organismos. Es por ello que evolutivamente
Fernández, V. H.
se han desarrollado variados mecanismos celulares para captarlo en su forma
biológicamente activa.
Por su parte, el exceso de hierro puede ser tóxico, por lo tanto, dado que el
organismo no cuenta con un mecanismo fisiológico para regular su excreción según su
incremento, existen controles muy estrechos sobre la absorción intestinal. Esto
permite maximizar la absorción de hierro cuando las reservas son bajas o cuando es
necesario incrementar la eritropoyesis, pero asegura que no se absorba un exceso de
hierro cuando las reservas son adecuadas.
La alimentación occidental normal incluye 10 a 20 mg de hierro al día y por lo
regular se absorbe 5 a 10% de esa cantidad (1 mg/día).
Por su parte, el hierro
no difunde libremente a
través de la membrana
celular, requiere de un
mecanismo transportador, por
lo cual, algunas células están
equipadas para importar y
exportar hierro (macrófagos,
células epiteliales intestinales 531
y hepatocitos); estas son las
encargadas de obtener,
movilizar y depositar el
hierro, pero los precursores eritroides son los mayores consumidores.
En los adultos, la producción diaria de eritrocitos requiere aproximadamente
20 mg de hierro elemental. Sin embargo, la gran mayoría del hierro deriva del
recambio de eritrocitos envejecidos o dañados captados por los macrófagos, mientras
que alrededor de 1 a 2 mg provienen de la absorción intestinal, considerándose un
circuito cerrado.
En la dieta, el hierro se presenta hierro hemínico (orgánico) y como hierro no
hemínico o inorgánico. Las principales fuentes de hemo son la Hb y la mioglobina de
la carne (vacuna, aves y pescados). Este tipo de hierro es muy absorbible (15-35%) y
poco afectado por la composición dietética. Sin embargo, el hierro inorgánico es
obtenido a partir de los cereales, las legumbres, los frutos y los vegetales, pero su
absorción es mucho menor (2-20 %) y está muy influenciado por la composición de la
dieta, pero su presencia y, por tanto, su contribución a la nutrición, es mucho mayor
a pesar de su pobre biodisponibilidad.
Fernández, V. H.
Las sustancias que favorece su absorción son el ácido ascórbico (vitamina
C) y el factor cárnico (la carne), pero también influye el ácido estomacal que puede
reducir el Fe3+ y unirlo en complejos solubles que facilitan la absorción. El efecto
favorecedor del ácido ascórbico es dependiente de la dosis y puede revertir el efecto
negativo de todos los inhibidores y facilitar la absorción del hierro natural y
adicionado.
Por su parte, la cocción, el procesamiento industrial y el almacenamiento
destruyen el ácido ascórbico y, por tanto, eliminan su efecto positivo. Las carnes, aves
y pescados, además del hierro hemínico, aportan ácido ascórbico. Se estima que 30 g
de tejido muscular equivalen a 25 mg de este agente reductor y que su presencia en
la dieta aumenta la absorción de hierro inorgánico entre 2 y 3 veces.
Los principales inhibidores de la absorción de Fe son el ácido fítico, los
polifenoles, el calcio y los péptidos formados por la digestión parcial de las
proteínas. El efecto inhibidor del fitato depende de la dosis y comienza a
concentraciones muy bajas (2-10 mg/comida). Los polifenoles son ampliamente
consumidos pues se encuentran en los vegetales, las frutas, los cereales, las
legumbres, así como en el té, el café y el vino.
El efecto negativo del calcio influye, tanto en la absorción del hierro hemínico
como del no hemínico y también depende de la dosis. Las proteínas animales de alto 532
peso molecular, como las que se encuentran en la leche, el huevo y la albúmina,
también disminuyen la absorción del hierro. También se ha planteado que algunos
metales pesados como el plomo, el manganeso, el cobalto y el zinc, pueden competir
con el hierro por su vía de absorción.
Es importante aclarar que el consumo de leche de vaca puede contribuir al
déficit de hierro por varias razones. Primeramente, el contenido de hierro en la leche
es bajo con una biodisponibilidad menor que en la leche materna (humana). Además,
su consumo tiende a remplazar a los alimentos ricos en hierro, teniendo en cuenta,
además, que en la composición de la leche de vaca se encuentra el calcio y la caseína
(proteína de la leche) que pueden interferir directamente con la absorción de hierro.
La leche entera también contiene proteínas que pueden irritar el epitelio del
tracto gastrointestinal del lactante y, aunque en bajo grado, pero de forma crónica,
pueden provocar hemorragias que predisponen a la deficiencia de hierro.
El crecimiento postnatal requiere de una gran cantidad de hierro que se
contrapone a las desventajas del consumo de leche de vaca y, por ello, se plantea el
consumo de leche materna exclusiva hasta los dos años de vida. En el caso de los niños,
se recomienda el empleo de fórmulas fortificadas y de suplementación con el mineral.
Fernández, V. H.
El hierro entra al organismo a través de la dieta como Fe 3+ y es absorbido
fundamentalmente en el duodeno y yeyuno proximal. Este proceso comienza en la
zona luminal entérica donde el hierro es solubilizado y reducido a Fe2+ por el citocromo
b duodenal (DCYTB).
Durante la fase
mucosa, el hierro hemínico
entra al enterocito a través
de la proteína
transportadora de hemo
(transportado de hemina
o TH), mientras que el
hierro inorgánico se une al
borde en cepillo y es
transportado dentro de la
célula mucosa por el
transportador de metales
divalentes tipo 1 (DMT1).
En la fase celular, el
hemo es degradado por la
533
hemo-oxigenasa (Hox1) y
el hierro es liberado para ser
almacenado en forma de
ferritina celular al unirse a
una apoferritina; o bien, ser transportado directamente a la zona basal de la célula
mucosa.
En la última fase, el Fe2+ es liberado a la circulación portal a través de la
ferroportina (Fpn), exportador celular basolateral, paso en que se requiere de la
hefastina, una oxidasa multicobre análoga a la ceruloplasmina, que oxida el Fe2+
a Fe3+ para ser unido y transportado por la apotransferrina plasmática. Este eflujo
celular es inhibido por la unión de la hormona hepática hepcidina, un péptido que se
une a la Fpn y produce su inhibición y la subsecuente degradación del complejo Fpn-
hepcidina.
Fernández, V. H.
En la sangre, la
transferrina (Tf) es la
proteína de transporte de
hierro endógeno que lleva el
hierro de los lugares
donantes, es decir, el
intestino y los macrófagos, a
las células receptoras como
los eritroblastos y los
hepatocitos.
En condiciones
fisiológicas, sólo
aproximadamente una
tercera parte de la capacidad
de unión al hierro de la Tf
está saturada con hierro.
Esta tiene dos lugares de
unión de alta afinidad por el
Fe3+; por tanto, la Tf se
encuentra en forma de apotransferrina (no unida al hierro), transferrina monoférrica 534
(con el hierro unido a uno de los dos lugares de unión) o diférrica, con ambos lugares
de unión ocupados. Aproximadamente, 3 a 4 mg del hierro del organismo se unen a la
transferrina sérica.
Las células blanco adquieren el complejo Tf-Fe3+ mediante la unión con su
receptor de membrana tipo 1 o RTf1 de elevada afinidad. El complejo Tf-Fe3+/RTf1
es internalizado por endocitosis dependiente de clatrina (Forrellat, 2016).
La acidificación del endosoma provoca cambios conformacionales en la Tf y en
su receptor que permiten la liberación del hierro, que una vez liberado, es reducido a
Fe2+ para su paso al citosol mediante el DMT1 de la membrana vesicular, mientras
que la apotransferrina y el RTf1 son reciclados a la superficie celular. Cada
eritroblasto puede tener de 300.000 a 400.000 receptores de transferrina en su
superficie celular (Pastrana y García, 2013).
Fernández, V. H.
Los niveles de hierro circulante pueden determinarse gracias a la medición de

los valores de hierro sérico (sideremia) y de la transferrina cuyos valores
corresponden para el hombre entre 65 y 175 µg/dl (11,6 a 31,3 µmol/l) y para mujeres 535
se encuentra entre 50 y 170 µg/dl (9 a 30,4 µmol/l).
Los niveles de transferrina se encuentran entre 200 y 400 mg/dl, sin embargo,
es necesario recordar que la síntesis de transferrina aumenta cuando existe déficit de
hierro, por lo que en estas situaciones los niveles de transferrina serán mayores. Por
ello, habitualmente en clínica se utilizan dos determinaciones derivadas de las
anteriores, de gran utilidad medidas como la capacidad total de unión al hierro
(Total Iron Binding Capacity o TIBC) que se encuentran entre 250 y 400 µg/dl; y
el índice de saturación de transferrina que indica el porcentaje de transferrina
cargada de hierro. Se calcula mediante la fórmula (sideremia/transferrina) x 100,
dando valores entre el 20 y el 55%.
Existen otras rutas de incorporación de hierro independientes de la Tf, como el
DMT1 en los hepatocitos, canales de calcio en los cardiomiocitos y células neuronales,
así como endocitosis mediada por receptores de otras formas de hierro unido a
proteínas como la lipocalina 2, por lo cual, las células especializadas podrían ser
capaces de adquirir hierro en forma de hemo inclusive, aunque parece ser que estos
procesos son de menor cuantía.
Fernández, V. H.
En las personas sanas, alrededor del 25% del hierro total del organismo (800 a
1.000 mg) representa el hierro de los depósitos, principalmente en forma de ferritina
en el hígado, bazo y musculo esquelético. La ferritina está presente en casi todos los
tipos de células y las pequeñas cantidades de ferritina que están presentes en el suero
están relacionadas con la cantidad de ferritina hepática. Como tal, la ferritina sérica
es un indicador de los depósitos de hierro, cuyos valores para las mujeres va de 10 a
150 µg/l (10 a 150 ng/ml) y para los varones es de 29 a 248 µg/l (29 a 248 ng/ml).
La ferritina es una proteína citosólica formada por 24 cadenas polipeptídicas
dispuestas circularmente alrededor de un núcleo de Fe3+-oxihidróxidofosfato
polinuclear. El núcleo, en cuyo interior se pueden almacenar hasta 4.500 átomos de
hierro, está formado por un máximo de ocho subunidades con una gran superficie que
permite un rápido recambio del hierro. El hierro secuestrado es una forma no tóxica
e inactiva de redox y está disponible de forma inmediata para satisfacer las
necesidades de las células.
En un 40 a 60% de los eritroblastos más inmaduros es posible visualizar,
mediante técnicas de tinción adecuadas, gránulos de ferritina; por eso también se les
llama sideroblastos.
Otra proteína de almacenamiento, la hemosiderina que parece derivarse de
la ferritina. Su estructura todavía no se ha definido bien y la disponibilidad del hierro 536
es menor que la de ferritina.
En condiciones fisiológicas, la ferritina es la principal proteína de
almacenamiento de hierro, mientras que la hemosiderina se acumula sólo en
pequeñas cantidades en el bazo y las células del SRE. En condiciones de sobrecarga
de hierro, especialmente hemocromatosis hereditaria y talasemia, la proporción de
hierro almacenado en forma de hemosiderina aumenta.
En los pacientes con trastornos inflamatorios crónicos, los niveles elevados
de hepcidina pueden afectar al índice de movilización del hierro, no pudiendo
satisfacer la mayor demanda de hierro. Esto provoca un déficit funcional de hierro,
que se desarrolla en condiciones en las que la demanda supera a la disponibilidad de
hierro.
Mientras que los aspectos claves del metabolismo sistémico son regulados a
nivel transcripcional (expresión de la hepcidina) y postraduccional (Fpn por acción de
la hepcidina), la homeostasis celular es coordinada postranscripcionalmente por las
proteínas reguladoras de hierro, IRP1 e IRP2, que interactúan con regiones
conservadas de los ARNm, conocidas como elemento de respuesta al hierro (IRE)
que están presentes en las regiones 5´ o 3´ no traducidas (UTR) de los ARNm.
Fernández, V. H.
Cualquiera de las IRP inhibe la iniciación de la traducción cuando se une al
IRE simple en la región 5´ UTR de los ARNm de la ferritina, Fpn, aconitasa
mitocondrial o factor inducible de hipoxia 2 (HIF2α), mientras que la unión a los
múltiples IRE dentro de la región 3´ UTR del ARNm del RTf1 previene su clivaje
endonucleolítico y subsecuente degradación.
Las IRP también parecen
regular positivamente la expresión
del ARNm del DMT1 a través de un
IRE simple en 3´ UTR. La unión de
IRP al IRE responde a los niveles de
hierro celular.
En células deficientes de
hierro IRP1 o IRP2 se unen a los
IRE presentes en las UTR de los
ARNm que codifican proteínas
involucradas en el transporte y
almacenamiento. La unión a los
IRE simples de la región 5´ UTR
inhibe la traducción, mientras que
537
la unión a los múltiples IRE en el
transcripto del RTf1 aumenta su
estabilidad. Como consecuencia,
aumenta la captación de hierro mediada por el RTf1, mientras que el almacenamiento
en la ferritina y la exportación vía Fpn disminuyen. En las células repletas de hierro
se produce la degradación de las IRP.
En conclusión, el aumento en los depósitos de hierro estimula la síntesis de
hepcidina en el hepatocito y se libera en la circulación sanguínea para luego inhibir
la absorción del mineral en el enterocito, mientras que su disminución produce el
efecto contrario.
Existen trastornos por almacenamiento anormal del hierro que afectan

diferentes células del cuerpo.
Los gránulos sideróticos están constituidos por hierro no hémico, dentro del
eritrocito. Los gránulos representan el excedente de hierro que existe respecto de los
requerimientos para la síntesis de hemoglobina. Los siderocitos son eritrocitos que
contienen gránulos sideróticos; las células precursoras (normoblastos y reticulocitos)
que contienen gránulos sideróticos se llaman sideroblastos.
Fernández, V. H.
Los sideroblastos de ordinario se encuentran en la médula ósea. Los siderocitos
aparecen en la sangre en un número significativo tras la esplenectomía (extirpación
del bazo). Esto se debe a que en condiciones normales el bazo secuestra en forma
temporal a los reticulocitos que se liberan a partir de la médula ósea hasta que
completan la síntesis del hemo y consumen todas sus reservas de hierro (sideróticas).
Después de la esplenectomía, la maduración de los reticulocitos ocurre en la
sangre periférica; es por ello que se observan siderocitos en la sangre.
La hemosiderosis se debe al depósito de hemosiderina en los tejidos. El
término siderosis es más amplio e incluye también al depósito de otras formas de
hierro, como la ferritina. La hemocromatosis es una afección hereditaria
(hemocromatosis primaria) en la cual se presenta sobrecarga de hierro por efecto
de un aumento de su absorción a partir del intestino. Otras variantes se denominan
hemocromatosis secundaria.
La hemosiderosis puede ser local, hemolítica o transfusional, nutricional y
hemocromatosis primaria. En la hemosiderosis local, el depósito de hierro se limita a
una región pequeña del organismo. En otras, los depósitos de hemosiderina se
encuentran en todo el organismo.
La hemosiderosis local se desarrolla cuando ocurre una hemorragia hacia el
interior de los tejidos. Los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y almacenan su hierro 538
en forma de ferritina y hemosiderina. Si la hemorragia es escasa, los macrófagos
migran y dejan el sitio, pero si es abundante, los macrófagos cargados de hemosiderina
permanecen en ese lugar.
La hemosiderosis hemolítica se observa en las anemias hemolíticas. También
se llama hemosiderosis transfusional debido a que se desencadena tras la transfusión
hemática repetida. En un inicio, la hemosiderina se acumula en las células del sistema
fagocítico mononuclear, pero en casos prolongados y graves también se sobrecargan
con hemosiderina las células del parénquima, como las del hígado y miocardio.
La hemosiderosis nutricional ocurre por efecto de un aumento del consumo de
hierro.
La hemocromatosis primaria es un trastorno genético que se debe al incremento
de la absorción del hierro a partir del intestino. Su mecanismo preciso se desconoce.
Fernández, V. H.
El ácido fólico o vitamina B9, comprende a los folatos y al ácido fólico (AF).
La estructura química de los folatos es una molécula de ácido
paraaminobenzoico unida a pteridina y a residuos de glutamato, unidos por
enlaces peptídicos.
Existen diversas formas químicas de folatos, diferenciándose según el número de
residuos de glutamato disponible. El AF es la forma monoglutámica completamente
oxidada de la vitamina, es sintética y se usa para fortificar alimentos y como
suplemento vitamínico. Esta vitamina es importante para la síntesis del ADN, un
paso esencial para la producción continua de nuevos eritrocitos.
Los folatos se encuentran
mayoritariamente en hojas de
vegetales, legumbres, algunas
frutas y en alimentos
fortificados (como AF), sobre
todo en el hígado. A diferencia
del AF, los folatos son inestables
a la oxidación, calor y luz. La cocción de vegetales puede destruir 50 a 80% de folatos.
El requerimiento diario de folatos en la dieta para un adulto es de 400 μg (para
las embarazadas debe ser de 600 a 800 μg/día). 539
Los folatos y el AF se absorben en el duodeno y yeyuno. Los poliglutamatos son
hidrolizados a monoglutamatos por la enzima glutamato-carboxipeptidasa II de
la chapa estriada. El AF es una molécula monoglutámica y ambos micronutrientes
comparten la misma vía absortiva (mecanismo de transporte activo, saturable y pH
dependiente).
La absorción está mediada por las proteínas expresadas en la membrana apical
del enterocito, el transportador de folatos reducido (hRFC) con funcionamiento
a pH neutro y el transportador de folatos acoplado a protones (hPCFT)
dependiente de pH ácido.
Cuando el AF es ingerido en altas dosis, la absorción es menos eficiente, debido
a la saturación del sistema de transporte acoplado a protones. No obstante, pequeñas
cantidades de monoglutamatos son absorbidas por difusión pasiva.
La forma predominante de folatos en el plasma, unida a la albúmina es el 5-
metil-tetrahidrofolato (5-MTHF). El transporte de folatos a través de los tejidos
ocurre vía proteína ligadora de folatos asociado a membranas. La biodisponibilidad
del AF es de casi el 100%, cuando es consumido como suplemento en ayunas
Fernández, V. H.
disminuyendo levemente (85%), cuando es ingerido como parte de un alimento
fortificado. El almacenamiento de folatos en adultos bien nutridos es de 12-28 mg.
El hígado, el tejido conjuntivo, eritrocitos, riñones y tracto gastrointestinal
contienen más de 97% del total de folatos del organismo. Aunque existen reservas
hepáticas cercanas al 50% del total, en deficiencia estas sólo satisfacen los
requerimientos por unos 2 o 3 meses. La cinética del metabolismo de folatos indica
que los procesos de captación, síntesis, reciclaje y catabolismo son saturables.
En el citoplasma el 5-MTHF y la vitamina B12 participan interactivamente. El
THF actúa como portador de unidades de un solo carbono como el metilo, metileno,
metenilo, formilo y formimino. Al transferir a un grupo metilo, hace posible la síntesis
del ADN en la cual se requiere la metilación de los residuos de uridina para formar
timidina. La serina aporta el grupo metilo que se requiere. El THF transfiere el grupo
metilo de la serina a la uridina, en un proceso de dos pasos:
1) La serina transfiere al grupo metileno al THF, para formar glicina y metilen-
THF.
2) El metilen-THF transfiere el grupo metilo a la uridina y, en el proceso, se
transforma en dihidrofolato (DHF).
540
Fernández, V. H.
La regeneración de THF a partir de DHF ocurre en presencia de la reductasa
del folato. Si no se regenera el THF, ocurre deficiencia de folato, que puede
solucionarse sólo mediante un consumo dietético excesivo. El metotrexato, un
fármaco antineoplásico, es un inhibidor de la reductasa del folato. Al impedir la
regeneración de THF, altera la síntesis del ADN, por tanto, afecta en especial la
función de las células que se encuentran en multiplicación activa y tienen que
sintetizar grandes cantidades de ADN.
Cierta cantidad de metilen-THF se convierte (queda atrapado) en metil-THF.
A esto se llama trampa de metilos o trampa de folatos. Para la recuperación de
THF a partir de la molécula metil-THF se requiere vitamina B12.
Las causas frecuentes de deficiencia de folato incluyen el consumo inadecuado,
en especial por una dieta desbalanceada (frecuente en alcohólicos y en adolescentes
que reciben la influencia de modas alimenticias o consumen demasiados productos
chatarra), incremento de los requerimientos como en el embarazo, en los lactantes, y
en caso de enfermedad maligna o aumento de la hematopoyesis (anemias hemolíticas
crónicas), la malabsorción debida a enfermedad celiaco y al uso de inhibidores del
folato, como el metotrexato.
Debido a que el ácido fólico es importante para la síntesis del ADN y la división
celular, las células que se multiplican con rapidez, como las hematopoyéticas, se 541
afectan en forma singular. Tanto eritropoyesis como leucopoyesis y trombopoyesis se
ven influidas. La eritropoyesis deficiente desencadena anemia, en la cual los
precursores del eritrocito, como los normoblastos, aumentan su tamaño, pero no
pueden dividirse al pasar el tiempo, lo que genera células grandes que se llaman
megaloblastos.
La anemia que se vincula con la presencia de megaloblastos en la médula ósea
se denomina anemia megaloblástica. Los eritrocitos que aparecen en la circulación
también son grandes (macrocitos), y por ello se la clasifica dentro de las anemias
macrocíticas.
La vitamina B12 o cobalamina es una vitamina hidrosoluble con un anillo de

corrina (similar a un anillo porfirina) y un ion de cobalto en el centro. Es
una vitamina sintetizada por las bacterias y ciertos hongos.
No existe en las plantas, a menos que se encuentren contaminadas por bacterias u
hongos. Si bien las bacterias del colon sintetizan cobalamina (Cbl), éstas no son
sensibles de absorción en el humano.
Fernández, V. H.
Las Cbl se obtienen principalmente a partir del consumo de carne, leche y,
principalmente, de hígado. Artificialmente se encuentra en alimentos fortificados y
suplementos. Su preparación comercial es la cianocobalamina, cuya estabilidad de
este compuesto y, por tanto, su vida en mostrador, son más prolongadas que las de
otras variantes de Cbl.
Se estima que el aporte de
vitamina B12 en la dieta occidental
es de 5-7 μg/día. La
biodisponibilidad en una dieta
habitual es cercana al 50%.
La absorción intestinal de
vitamina B12 sólo es posible si ésta
se encuentra unida al factor
intrínseco (FI), una
glucoproteína que secretan las
células parietales de la mucosa
gástrica.
En los alimentos, la
vitamina B12 se encuentra unida a proteínas y el pH ácido del estómago las disocia 542
para que se una a la haptocorrina, que también se denomina “proteína R” y que se
encuentra en la saliva. En el pH alcalino del duodeno, la tripsina pancreática libera a
la vitamina B12 de la proteína R y permite que se una al FI.
El complejo FI-metilcobalamina se une a receptores específicos en el íleo
distal y se absorbe mediante endocitosis mediada por la acción de un receptor formado
por el macrocomplejo Cubilina/AMN (del inglés Amnionless). Dentro de las células
de la mucosa, la cobalamina se transfiere por acción del ABC-transportador MRP1,
desde el lado basolateral de la célula hacia el plasma (circulación). De allí, la vitamina
B12 se une a la transcobalamina II (TCII), otra proteína de unión para la
cianocobalamina, que transporta a la cobalamina en la sangre. La cobalamina se
almacena en el hígado, unida a la transcobalamina I (TCI).
La absorción de la vitamina B12 se altera en la aclorhidria (falta de ácido
clorhídrico estomacal) debido a que no puede liberarse de las proteínas de la dieta.
También se afecta en la insuficiencia pancreática, puesto que no se separa de la
proteína R.
La prueba de Schilling se utilizaba para calcular la absorción de la vitamina
B12. En esta prueba se administra por vía oral una dosis baja de vitamina B12
Fernández, V. H.
radiomarcada, y la cantidad que se absorbe se determina mediante la cuantificación
de la radiactividad en la orina. Si la absorción de vitamina B 12 parece ser baja, la
prueba se repite después de administrar FI complementario junto con la vitamina B12
radiactiva, por vía oral.
543
El valor normal de la vitamina B12 en plasma de unos 200 a 900 pg/ml (148 a
664 pmol/l). En el hígado y otros órganos, la captación celular de Vitamina B 12 unida
a la TCII está mediada por el receptor CD320, mientras que el receptor Megalina, es
responsable de la reabsorción renal del complejo.
Una vez dentro de la célula, la cobalamina se convierte en sus formas activas:
metilcobalamina y desoxiadenosilcobalamina. La metilcobalamina es necesaria
para la recuperación del tetrahidrofolato (THF) a partir de la trampa de metilos,
y para la producción de S-adenosilmetionina (SAM). La desoxiadenosilcobalamina
es una coenzima necesaria para una reacción gluconeogénica importante.
La recuperación de THF a partir de la trampa de metilos y la producción de
SAM se encuentran vinculadas. La cobalamina retira al grupo metilo del metil-THF
y en el proceso se convierte en metilcobalamina. La metilcobalamina transfiere
entonces el grupo metilo a la homocisteína, que se transforma en metionina por acción
Fernández, V. H.
de la enzima Metionina sintasa. La cobalamina se regenera en el proceso. Uno de
los productos de la metionina es la SAM, que es un donador de grupos metilo
necesarios para la formación de los neurotransmisores noradrenalina y
serotonina; además, la SAM es un donador de grupos metilo necesarios para regular
funciones esenciales, tales como la diferenciación, la proliferación y la apoptosis
celular.
Además de la formación de los neurotransmisores mencionados, promueve la
síntesis del ADN y de los fosfolípidos de membrana, receptores, canales y segundos
mensajeros. Por ello, las alteraciones metabólicas de esta vía se reflejan en lesiones
de la mielina, disminución del factor de crecimiento mielotrófico, lesión endotelial,
apoptosis celular, disminución del GABA, disfunción de la barrera hematoencefálica
y metilación de fosfolípidos en las membranas de las neuronas generando síntomas
neurológicos.
Asimismo, la deficiencia de vitamina B12 genera anemia megaloblástica
debido a que el folato que queda atrapado en la trampa de metilos no se recupera y
eso genera una deficiencia de folato. De esta manera, el incremento del folato en la
dieta mejora la anemia megaloblástica que se debe a deficiencia de vitamina B 12. Sin
embargo, las deficiencias neurológicas no mejoran mediante la administración de
folato. Por tanto, es importante no administrar complementos de folato de manera
544
indiscriminada. Si existe deficiencia de vitamina B12, los complementos de folato
previenen el desarrollo de anemia megaloblástica.
En ausencia de anemia megaloblástica, la deficiencia de vitamina B 12 tiende a
pasar desapercibida, no obstante, los cambios neurológicos que se vinculan con ella
persisten. La reacción previa también explica el desarrollo de homocistinuria en la
deficiencia de vitamina B12.
Por su parte, la desoxiadenosilcobalamina es una coenzima para la conversión
de la metilmalonil-coenzima A (CoA) en succinil-CoA mediada por la enzima Metil-
Malonil CoA- mutasa. Se trata de una reacción clave en la vía metabólica para la
conversión del propionato en succinil-CoA (un componente del ciclo del ácido cítrico);
de esta manera, tiene importancia en el proceso de gluconeogénesis.
La excreción urinaria de metilmalonil-CoA (como ácido metilmalónico) se
incrementa en la deficiencia de vitamina B12 y se ha utilizado como prueba para su
diagnóstico (aciduria metilmalónica).
La deficiencia dietética de vitamina B12 es infrecuente incluso en vegetarianos que
consumen una cantidad adecuada de ella en la leche. La mayor parte de los casos de
deficiencia de vitamina B12 se deben a una reducción de su absorción intestinal, cuyas
causas pueden ser:
Fernández, V. H.
1) Deficiencia de FI, como en el caso de la anemia perniciosa y gastrectomía.
2) Trastornos (enfermedad celíaca, enteritis) o resección del íleo terminal.
3) Competencia por la cobalamina en la colonización por Diphyllobothrium latum
(un parásito intestinal) y bacterias (en el síndrome de asa ciega), que consumen
gran parte de la cobalamina en el intestino y dejan poca disponible para la
absorción.
Los efectos principales de la deficiencia de la vitamina B12 comprenden:
1) Anemia megaloblástica,
2) Glositis (inflamación lingual),
3) Manifestaciones neurológicas por desmielinización y degeneración axónica de
los nervios periféricos y las columnas posterolaterales de la médula espinal,
4) Complicaciones bioquímicas, como homocistinuria y aciduria metilmalónica.
La anemia perniciosa se produce por atrofia de la mucosa gástrica o por
destrucción autoinmune de las células parietales, lo cual elimina casi por completo la
secreción no sólo del FI, sino también del ácido gástrico (aclorhidria) y pepsina. La
eliminación de la secreción del FI altera la absorción de la vitamina B12, lo que permite
el desarrollo de signos de deficiencia de vitamina B12, en especial anemia
megaloblástica.
545
El término anemia, utilizado incorrectamente como un diagnóstico,

comprende un conjunto de síntomas y signos cuyo mecanismo
fisiopatológico es necesario definir para comprender su naturaleza esencial
y planificar un tratamiento adecuado.
La anemia se define como la disminución de la concentración de Hb en la sangre. No
obstante, para valorar si una persona tiene anemia nos ayudamos habitualmente de
tres parámetros:
✓ Concentración de Hb.
✓ Número de hematíes por unidad de volumen.
✓ Hematocrito (Htc).
Hay que tener presente que tanto el recuento de hematíes como la Hb y el Htc
se determinan según sus concentraciones por unidad de volumen, es decir, estos tres
parámetros pueden variar según el volumen de plasma en sangre. Así, una persona
con deshidratación, en la que disminuye su volumen plasmático, tendrá falsamente
elevadas las cifras de Hb y su Htc.
Fernández, V. H.
Por el contrario, las mujeres en el tercer trimestre de embarazo tienen un
volumen plasmático considerablemente más elevado de lo normal y presentan cifras
de Hb y Htc falsamente bajas.
De forma general, en la práctica clínica habitual, consideramos que una
persona adulta presenta anemia si se encuentra;
✓ Hb < 13 g/dl en el hombre.
✓ Hb < 12 g/dl en la mujer.
✓ Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada.
Las clasificaciones que existen de las anemias son múltiples; sin embargo,
desde un punto de vista práctico.
Las más útiles son dos:
1) Según la cinética (actividad medular) de la eritropoyesis: se clasifican en
hiporregenerativas y regenerativas:
a) Las anemias hiporregenerativas: por disminución de la producción
de los hematíes también se llaman hipoproliferativas o
hiporregenerativas. En este tipo de anemias, por diversos
mecanismos, la médula ósea es incapaz de producir eritrocitos de forma 546
adecuada. La eritropoyesis está alterada o disminuida y una
consecuencia de esto es la disminución del número de reticulocitos en la
sangre.
b) Anemias regenerativas: incluye las anemias por destrucción de los
hematíes maduros, también llamadas anemias hemoliticas. En ellas la
vida media del hematíe es inferior a 100 días. En estas anemias existe
un aumento de la eritropoyesis y como consecuencia la cifra de
reticulocitos en sangre es elevada. Se trata, por tanto, de anemias en las
que el funcionamiento de la médula ósea es correcto. En las anemias
agudas por pérdida de sangre también existe un aumento inicial de la
eritropoyesis con el consiguiente aumento del número de reticulocitos.
Esta situación dura mientras se mantengan niveles suficientes de hierro
en la médula ósea. No obstante, si las pérdidas sanguíneas se hacen
crónicas y se llega a un estado de ferropenia (disminución significativa
de los depósitos de hierro) también se alterará la eritropoyesis y
disminuirá la producción de hematíes (reticulocitos disminuidos).
2) Según la morfología (tamaño) de los hematíes: esta clasificación es muy útil
para la orientación etiológica de las anemias. El tamaño normal de los hematíes
o su VCM es de 80 a 100 fl. Consideramos que una anemia es microcítica cuando
Fernández, V. H.
su VCM es < 80 fl, normocítica cuando su VCM está entre 80 y 100 fl y
macrocítica si el VCM es > 100 fl.
a) Anemia macrocítica: Las causas más frecuentes de anemia macrocítica
son las deficiencias de vitamina B12 y de ácido fólico. También las anemias
regenerativas, comentadas anteriormente, en las que existe un aumento
de los reticulocitos (que tienen mayor tamaño que los hematíes normales),
son macrocíticas (p. ej., anemias hemolíticas o tras una hemorragia
aguda).
b) Anemia microcítica: dentro de las anemias microcíticas se incluye la
anemia ferropénica y la talasemia. La anemia ferropénica es la más
frecuente en el hemisferio occidental. Mucho más rara es la talasemia.
c) Anemia normocítica: constituye un grupo heterogéneo en el cual se
incluyen formas precoces o iniciales de anemias que posteriormente
pueden ser macrocíticas o microcíticas como las primeras fases de la
ferropénica, las anemias por alteración primaria de la médula ósea,
llamadas aplásicas, o la anemia asociada a la insuficiencia renal.
Los signos y síntomas relacionados con la anemia dependen en gran medida

de la rapidez de su instauración.
547
Si la anemia se produce lentamente en el curso de semanas o meses, el organismo se
adapta a ella y la tolera mejor.
En condiciones normales los tejidos captan un 25 % del oxígeno que transporta
la Hb contenida en los hematíes. Sin embargo, debido a las especiales características
de la curva de disociación de la Hb, cuando existe anemia la extracción de oxígeno de
la Hb por los tejidos puede llegar a ser de hasta un 60%. Esto se debe a que en los
casos de anemia importante aumenta la síntesis de 2,3-BPG por los eritrocitos; en
esta situación, la curva de disociación de la Hb se desplaza a la derecha, por lo que
disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno y se favorece su liberación a los tejidos
compensando la disminución global de su transporte.
Por debajo de los 8 g/dl de Hb, la forma de compensar la escasez de oxígeno
transportado es aumentar el gasto cardíaco (es decir, el volumen de sangre que el
corazón bombea por unidad de tiempo). Para ello, el corazón aumenta su frecuencia
cardíaca y su volumen sistólico (volumen de sangre que el corazón expulsa en cada
latido). El aumento del gasto cardíaco puede compensar, en situaciones de reposo,
hasta cifras de Hb de 5 g/dl siempre que el volumen sanguíneo circulante se
mantenga.
Fernández, V. H.
Cuando la anemia se instaura de forma aguda (p. ej., hemorragia digestiva,
sangrado por herida en un accidente, etc.), los síntomas que predominan son los
derivados de la pérdida brusca de volumen sanguíneo. Así, dependiendo de la
gravedad del sangrado, los síntomas pueden ser hipotensión y mareos, sensación de
fatiga, calambres musculares, sed, etc.
Por el contrario, si la anemia se establece de forma lenta, generalmente el
volumen sanguíneo se conserva y las consecuencias no son tan llamativas como en el
sangrado agudo. Hasta cifras de Hb de 8 g/dl la anemia suele tolerarse bien, aunque
puede haber cierta astenia o debilidad, y, sobre todo, intolerancia al ejercicio (disnea
de esfuerzo).
Con Hb inferiores a 8 g/dl a pesar de los sistemas de compensación, la anemia
se tolera mal, el individuo ya presenta disnea (sensación consciente de falta de aire)
con pequeños esfuerzos o incluso de reposo y una marcada astenia que limita sus
actividades cotidianas. Estos individuos casi siempre presentan taquicardia refleja
compensadora.
Un signo característico de los individuos con anemia es su palidez de piel y de
sus mucosas, que se aprecia especialmente en la mucosa de la conjuntiva palpebral.
548
Motivo de consulta: Elvira de 21 años de edad, consulta por sentirse desganada.

Padecimiento actual: la paciente presenta debilidad desde hace un mes y no realiza
actividad física desde que comenzó la facultad.
Antecedentes médicos: además de haber tenido gripe hace un mes, no tiene otros signos
ni síntomas. Sus menstruaciones son regulares (cada 28 días), abundantes y de 7 a 10 días
de duración. Como anticonceptivo utiliza un dispositivo intrauterino (DIU).
Examen físico: Leve palidez de piel y mucosas. Resto del examen físico negativo.
Hospitalización: no requiere.
Estudios de laboratorio: Htc: 32%, Hb: 9,9 g/dl, Glóbulos rojos: 4.200.000/mm3,
leucocitos: 7.900/mm3. VSG: 12 mm/h. Observación del frotis: anisocitosis moderada,
microcitosis marcada, hipocromía moderada, poiquilocitosis moderada.
Ferremia: 42 µg/dL, TIBC: 472 µg/dL, Saturación de Transferrina: 9%, Ferritina sérica: 6
µg/dL.
Diagnóstico: Anemia ferropriva secundaria a hipermenorrea.
Fernández, V. H.
Tratamiento: se retira el DIU y se indica anticonceptivos orales. También se indica 2
comprimidos de sulfato ferroso (200 mg c/u) diarios durante 3 meses. Debe controlarse en
tres semanas.
1. ¿Cuáles son los valores de los índices hematimétricos?

2. ¿Cuáles son los elementos claves que le indicaron al médico que la paciente tiene una
anemia por déficit de hierro?
3. ¿Qué cuidado debe tener la paciente respecto al consumo del medicamento, que el
médico, aparentemente, no le dijo?
4. Si en cuatro semanas aproximadamente se recuperan los valores de hemoglobina y los
relacionados con el hierro, ¿por qué es necesario un tratamiento por tres o cuatro meses
con hierro?
5. ¿Qué parámetros, no incluidos en el estudio, deberían considerarse, principalmente,
para la evaluación del tratamiento? ¿Por qué?
En la práctica, poliglobulia, policitemia y eritrocitosis se consideran

sinónimos, aunque en sentido estricto el significado literal de poliglobulia o
policitemia es el de “muchas células en sangre”, mientras que eritrocitosis
hace referencia específicamente a un aumento del número de hematíes 549
circulantes, por lo que sería el término más apropiado.
Un paciente tiene poliglobulia cuando su Htc es superior al 55% en el caso del varón
y superior al 50% en la mujer.
Entre las causas más frecuentes destacan todas aquellas enfermedades que
ocasionan insuficiencia respiratoria (hipoxemia) crónica, entre las que se encuentran
muchas enfermedades pulmonares. El mecanismo consiste en que la hipoxemia
crónica estimula la producción de Epo por el riñón y esto genera el aumento de la
eritropoyesis medular.
Otra causa relativamente frecuente de poliglobulia es el tabaquismo. El humo
del tabaco contiene CO que tiene una afinidad 200 veces mayor que el O 2 por la Hb,
lo cual impide la su adecuada unión a la Hb y, en definitiva, condiciona cierto grado
de hipoxemia crónica. Más raros son los tumores malignos (fundamentalmente renal
y hepático) que pueden producir EPO y son causa de poliglobulia.
Finalmente, la policitemia vera, proceso incluido dentro de los denominados
síndromes mieloproliferativos, es una enfermedad de carácter tumoral que afecta
a los precursores de la serie roja y que cursa con poliglobulia. En esta enfermedad
característicamente están bajos los niveles de EPO.
Fernández, V. H.
Una vez establecida la existencia de eritrocitosis real hay que averiguar su
causa. Para ello existe un protocolo de estudio en el que se incluyen diversas pruebas
(gasometría para valorar la hipoxemia; niveles de carboxihemoglobina para descartar
una intoxicación crónica por CO; pruebas de función respiratoria y ecocardiograma
para descartar neumopatía o cardiopatía, etc.).
En los casos en que la causa no esté clara, la determinación de los valores de
EPO resulta útil ya que unos niveles elevados descartan una policitemia vera.
550
Fernández, V. H.
Fernández-Tresguerres, J. A. Ariznavarreta Ruiz, C. Cachofeiro, V. Cardinali, D. P. Escrich Escriche,
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Fernández, V. H.
SECCIÓN II
Capítulo 12
Fisiología leucocitaria y
fundamentos de inmunología
1. Describe la clasificación funcional de los leucocitos o glóbulos blancos
destacando sus principales características.
2. Conoce las funciones fagocíticas de los neutrófilos y monocito-macrófagos,
explicando su contribución a la formación de la primera y segunda línea
defensiva durante la inflamación.
3. Describe el ciclo vital de los monocito-macrófagos, destacando la distribución y
alcance del sistema reticuloendotelial y su eficacia en la defensa del organismo.
4. Conoce las funciones de los eosinófilos explicando los mecanismos de ataque a
parásitos mediante enzimas hidrolíticas, formas reactivas del oxígeno y
proteínas larvicidas y su contribución a la reacción alérgica.
5. Conoce las funciones de los basófilos y en especial su implicación en la respuesta
alérgica mediante la liberación de histamina, bradicinina, serotonina, heparina y
sustancia de reacción lenta de la anafilaxia.
6. Explica la formula leucocitaria o hemograma de Schilling con sus valores de
referencia y oscilaciones fisiológicas, a fin de poder interpretar sus
modificaciones en distintas situaciones.
Fisiología leucocitaria y fundamentos de inmunología
“Cada vez que sientas que no le importas a nadie…recuerda que, en tan solo
un mL de sangre tienes alrededor de 11 millones de leucocitos que darían la
vida con tal de protegerte de cualquier enfermedad”.
Secretos de un Triunfador
La homeostasis constituye un conjunto de

elementos que actúan de forma coordinada
para mantener las funciones corporales
estables permitiendo que los sistemas se
adapten a las necesidades, tanto internas
como externas. Sin embargo, en todos los
procesos existe un potencial desequilibrio
de uno o varios sistemas que se traducen en
fallas producidas por alteraciones propias de los tejidos o por acción de agentes
externos físicos, químicos o biológicos o, en definitiva, una mezcla de ellos.
552
Para tratar de contrarrestar o evitar estos cambios potencialmente letales,
tenemos un conjunto de mecanismos que desarrollan estrategias de defensas físicas,
químicas y biológicas que responden a los estímulos agresores. Esta resistencia a los
ataques genera, a corto y largo plazo, una cierta “inmunidad” ante estos agentes
agresores, confiriendo al cuerpo la capacidad de protegerse de las lesiones o de las
enfermedades por medio de las propias defensas.
Los mecanismos de defensa, que se despliegan para la resistencia a las
enfermedades, se dividen en dos etapas que incluyen un conjunto de eventos
denominados, en general, inmunidad innata e inmunidad adquirida.
En la resistencia innata, los mecanismos de defensa se encuentran presente
desde el nacimiento y no implica el reconocimiento específico de un agente biológico
(microrganismo) en particular, por ello se lo denomina inmunidad inespecífica.
Entre los componentes de la inmunidad innata tenemos la primera línea de
defensa, conformadas por las barreras físico-químicas de la piel y las mucosas, y la
segunda línea de defensa constituidas por sustancias antimicrobianas, células
asesinas naturales (natural killer-NK), macrófagos y neutrófilos, el proceso de
inflamación y la fiebre. Estos mecanismos de respuestas constituyen un sistema de
Fernández, V. H.
alerta temprano y evitan el acceso de los microorganismos en el cuerpo, además de
ayudar a eliminar los que lograron ingresar.
Asimismo, sus mecanismos efectores favorecen a la inmunidad adquirida e
influyen en el tipo de respuesta, de manera tal que la inmunidad adquirida utiliza,
además de sus mecanismos, a los de la inmunidad innata.
Por su parte, la inmunidad adquirida abarca los mecanismos de defensa
relacionados con el reconocimiento específico de un agente biológico, una vez que
atravesó las defensas de la inmunidad innata. Por ello, la inmunidad adquirida se
basa en una respuesta específica contra un microorganismo en particular, lo cual
supone una adaptación o ajuste para actuar contra un agente agresor específico. Este
tipo de inmunidad adaptativa utiliza linfocitos T (LT) y linfocitos B (LB).
Para llevar a cabo su cometido, el sistema responsable de la inmunidad es el
linfático, que mantiene una estrecha relación con el sistema cardiovascular y
también actúa junto con el sistema digestivo en la absorción de alimentos ricos en
grasas.
Con la división de la hematopoyesis en los compartimientos mielocítico y

linfocítico se tienen varias ventajas fisiológicas. 553
Dichas ventajas pueden dividirse en:
a) Hace posible la expansión celular masiva, necesaria para mantener una
población adecuada de células sanguíneas maduras.
b) Implica que la producción de cada tipo de célula sanguínea madura puede
controlarse de manera individual, tras ajustar la producción a los
requerimientos fisiológicos específicos.
c) Necesita relativamente poca actividad proliferativa de las CMH a largo
plazo, lo cual reduce al mínimo el riesgo de mutaciones en estas células
cruciales durante la duplicación del ADN y la división celular.
d) Es fundamental para comprender las enfermedades hematológicas.
La médula ósea en el adulto produce alrededor de 6 billones de células/kg/día
(2.5 billones de glóbulos rojos, 2.5 billones de plaquetas y 1 billón de leucocitos,
proporcionalmente).
Se sabe que la regulación correcta de CMH y células progenitoras requiere su
interacción con factores extrínsecos, como células no hematopoyéticas en el nicho de
la médula ósea, como ser las células endoteliales y progenitoras osteoblásticas.
Fernández, V. H.
Las CMH y las células progenitoras no se distribuyen al azar en la médula, sino
que existen en proximidad ordenada respecto de las células mesenquimatosas,
endoteliales y la vasculatura; por ende, es probable que la señalización a partir de
estas células no hematopoyéticas, más la hipoxia y el gasto cardíaco, influyan en la
actividad transcripcional y el destino de las CMH.
La señalización a través de factores de crecimiento medulares, como el GM-
CSF, son esenciales para la supervivencia y proliferación de las células medulares.
También se sabe que la especificación del linaje mielocítico (leucocitario) exige la
interacción de una serie de factores de transcripción específicos, incluidos
C/EBPα, factor de unión central y c-Myb.
Además de ser esenciales para la formación normal de células mielocíticas, cada
vez resulta más claro que la identificación de estos factores y otros similares es
esencial para comprender enfermedades medulares como la leucemia mielocítica
aguda.
La leucopoyesis o desarrollo de leucocitos, con excepción de los linfocitos,

se produce en el mismo lugar de la eritropoyesis. Estos sitios cambian a lo
largo de la vida, comenzando con el saco vitelino, seguido por el bazo y el
hígado y, por último, la MO. 554
El compartimiento de la médula ósea es bastante extenso y posee tres funciones

fundamentales que constituyen la proliferación, maduración y almacenamiento.
Las células progenitoras comprometidas para estas series, generadas por las
CMH, se multiplican activamente por acción de la IL-3, el c-kit ligando (KL, c-kL o
factor Steel) o factor de células madres (SCF) y del GM-CSF, y constituyen un sistema
de gran amplificación celular de esta población. Luego actúan los factores de
crecimiento más específicos para la multiplicación y maduración de cada tipo celular
leucocitario.
Para llegar a la formación de los neutrófilos maduros actúan los factores GM-
CSF y G-CSF. Para la formación de los monocitos, los factores GM-CSF y M-CSF.
Para la maduración de los eosinófilos, la IL-5 y para la maduración de los basófilos, la
IL-4 y el SCF.
En el componente de maduración, desde el punto de vista morfológico, los
mieloblastos son las primeras células granulocíticas reconocibles. Son grandes,
entre 15 y 20 µm y tienen cromatina nuclear abierta.
Las fases sucesivas de la maduración de un mieloblasto hasta granulocitos
neutrófilos circulantes continua con los promielocitos que tiene numerosos
Fernández, V. H.
gránulos azurófilos pequeños, llamados gránulos primarios, en el citoplasma.
Estos gránulos primarios de los neutrófilos y de sus precursores son lisosomas y
contienen una variedad de enzimas importantes (p. ej., mieloperoxidasas (MPO),
fosfatasa acida, β-galactosidasas y 5´-nucleotidasa).
Los mielocitos neutrófilos poseen gránulos secundarios o específicos que
se hacen aparentes en el citoplasma. Son visibles, por su aumento de tamaño y sus
características tintoriales en comparación con los pequeños gránulos azurófilos
primarios. Los gránulos citoplasmáticos secundarios contienen muchas sustancias
potencialmente bactericidas (p. ej., neuraminidasa, lactoferrina y proteína
fijadora de vitamina B12).
Con la maduración posterior los gránulos secundarios son más numerosos, el
núcleo se hace indentado y eventualmente lobulado y la relación núcleo-citoplasma
aumenta, dando lugar a los metamielocitos neutrófilos y
células en banda neutrófilas (o cayados neutrófilos como
se observa en la fotografía de la derecha). Se produce división
celular en mieloblastos, promielocitos y mielocitos, pero por
lo regular no ocurre la división en metamielocitos y células
en banda.
Las células maduras de la serie, en especial los neutrófilos, pasan a formar el 555
compartimiento de reserva (componente de depósito) en una cantidad casi 25
veces mayor que las células circulantes, cuyas células pasan a la sangre para
reemplazar a las que emigraron al compartimiento funcional (tisular) o cuando se
produzca una mayor necesidad en cualquier parte del organismo, por ejemplo, por
infección o inflamación. La maduración de la célula madre granulocítica
comprometida a un neutrófilo maduro dura aproximadamente 10 días.
Fernández, V. H.
El proceso de maduración del linaje neutrófilo se caracteriza por disminución
de tamaño de la célula, siendo este de 12 a 14 µm, junto con adquisición de gránulos
que contienen agentes esenciales para su actividad microbicida. El núcleo también
comienza de manera gradual a adoptar su forma segmentada característica. La vida
media de un neutrófilo en la circulación es de 6 a 12 horas, por ello, para mantener la
cantidad normal en la sangre circulante es necesario producir más de 100.000
millones de neutrófilos al día.
Los neutrófilos son células fagocíticas que suelen ingerir y destruir 5-20
bacterias durante su período de vida programado, breve, de uno o dos días. Son los
leucocitos más abundantes (50-70% del total) y los más
fáciles de identificar por su núcleo segmentado compuesto
por tres a cinco lóbulos conectados por finas hebras de
material nuclear. Debido al núcleo segmentado, los
neutrófilos también se denominan leucocitos
polimorfonucleares (Silverthorn, 2019).
Los neutrófilos maduros tienen la capacidad de movilizarse a zonas de
inflamación mediante un mecanismo denominado quimiotaxis, donde se marginan
en la luz del vaso y pasan a los tejidos por interacción con selectinas, integrinas y 556
otras moléculas de adhesión celular.
Una vez cebadas (marcadas) por citocinas como TNFα y el IFNβ, los
neutrófilos son capaces de fagocitar microorganismos opsonizados, y destruirlos tras
dispersar su contenido intracelular tóxico.
La liberación de especies reactivas de oxígeno, “explosión respiratoria”,
aporta un sustrato para la enzima mieloperoxidasa (MPO), que entonces genera
ácido hipocloroso, con efectos citotóxicos directos. Los gránulos de los neutrófilos
también contienen una serie de sustancias antimicrobianas, incluidas defensinas,
quimotripsina y gelatinasas. Si esos procesos no existen, en el interior de los
tejidos, los neutrófilos pueden vivir unos 2 a 4 días más.
Los eosinófilos tienen capacidad similar de fagocitar y
destruir microorganismos, pero de manera característica se
relacionan con la respuesta inmunitaria a la infección por
parásitos. A menudo se encuentran en grandes cantidades en
pacientes con alergia y atopia1. La señalización por IL-5 es
crítica para su diferenciación a partir de precursores de granulocitos.
1 Atopía: es un estado genéticamente determinado, de hipersensibilidad a los alergenos ambientales. Los pacientes atópicos
presentan reacciones de hipersensibilidad Tipo I mediadas por Ig E. Las principales enfermedades que sufren estos pacientes
son Asma, fiebre del heno, sinusitis y dermatitis atópica.
Fernández, V. H.
Se caracterizan por ser células de 12 a 17 µm, con citoplasma de color
ligeramente azulado ocupados por gránulos citoplasmáticos (secundarios) brillantes
teñidos de naranja. Estos grandes gránulos citoplasmáticos eosinofílicos son únicos
en contener una proteína alcalina rica en arginina, llamada proteína básica
principal (PBP). Esta proteína altamente alcalina (pH 11) es particularmente
dañina para los componentes de la pared celular de muchos parásitos y otros
microorganismos.
Estas células son capaces de salir de los canales vasculares hacia los tejidos,
como los otros granulocitos y son los responsables de los factores quimiotácticos
específicos. Si bien se encuentran entre un 2 al 4% de las células leucocitarias
circulantes, su número también puede aumentar en algunas enfermedades
malignas y en algunas vasculitis.
Los basófilos son los granulocitos menos comunes y
contienen gránulos citoplásmicos muy notorios en la tinción
por ser grandes y oscuros (muy basófilos), los cuales poseen
reservas de histamina y heparina, así como enzimas
proteolíticas. Su tamaño es de 14 a 16 µm y su citoplasma es
escaso. Participan en diversas reacciones inmunitarias e
inflamatorias, pero es raro identificar una notable elevación o depresión de sus
557
concentraciones en trastornos reactivos específicos. Los basófilos parecen ser el
principal elemento celular que participa en las reacciones alérgicas.
Las clases de células pertenecientes al linaje de monocitos y macrófagos son,

en orden creciente de madurez, monoblastos, promonocitos, monocitos
medulares, monocitos sanguíneos y macrófagos tisulares.
Los monocitos están agrupados dentro de los leucocitos agranulocitos y son células
de gran tamaño, de 18 µm de diámetro, aunque pueden alcanzar 20 µm en los frotis;
comprenden solamente un 3-8% de los leucocitos de la sangre normal.
Fernández, V. H.
El núcleo de los monocitos es excéntrico e irregular
(fotografía de la derecha), por lo general de forma arriñonada
con una depresión profunda; a esta altura, se encuentra el
complejo de Golgi. También los monocitos presentan
ribosomas libres, retículo endoplásmico rugoso y
mitocondrias. Tienen gránulos azurófilos densos que
contienen enzimas lisosómicas similares a las que se observan en los neutrófilos.
Su síntesis se encuentra bajo control parcial de la actividad de GM-CSF. Desde
el punto de vista funcional, los monocitos tienen diversas actividades inmunitarias,
como precursores de macrófagos tisulares y células dendríticas, y sus funciones
incluyen fagocitosis, presentación de antígenos a otras células inmunitarias y
una contribución al medio de las citocinas.
La fagocitosis de microorganismos y células recubiertas de anticuerpo (con
sus fragmentos Fc expuestos) y complemento ocurre mediante la unión a receptores
de Fc y C3b en la superficie de monocitos y macrófagos. Los hongos y bacterias no
recubiertos de anticuerpo se fagocitan después de su unión a receptores de manosa
en la superficie del fagocito. Como en el caso de los neutrófilos, en la destrucción de
los microorganismos fagocitados por monocitos y macrófagos intervienen mecanismos
dependientes de superóxido e independientes de O2.
558
Las células B y células T presentan un proceso de diferenciación y

maduración diferente dado que los LB maduran en la médula ósea y los LT
lo hacen en el Timo, ambos órganos denominados “linfoides primarios”.
El proceso de maduración de los LB involucra una etapa independiente de antígeno,
que ocurre en la médula ósea y otra etapa antígeno-dependiente que ocurre,
fundamentalmente, en los órganos linfoides secundarios (ganglios linfáticos,
bazo y otros tejidos linfoides), lugar en el cual los LB específicos para un determinado
antígeno, toman contacto con éste.
Una célula progenitora (linfoide), capaz de diferenciarse específicamente hacia
el linaje de las células linfoides (células B, T y NK), corresponde al estadío más
temprano de diferenciación linfocitaria, que se caracteriza por una alta actividad
mitótica.
En el estadio pro-B no se producen inmunoglobulinas y se distinguen por la
expresión de los marcadores CD19, CD43 y B220. Luego, en el estadío pre-B, ocurre
la recombinación de los genes V-D-J de las cadenas pesadas (H) de las
inmunoglobulinas y la síntesis y expresión citoplasmática de la cadena pesada μ.
Fernández, V. H.
Estas células no expresan
inmunoglobulinas en su
membrana, ya que aún no
sintetizan la cadena
liviana (L), y por lo tanto
son incapaces de
reconocer o responder a
antígeno.
Posteriormente,
algunas de las cadenas H
se asocian a una “cadena
L de reemplazo”, molécula
estructuralmente similar
a la cadena L normal pero
que no posee la región
variable de ésta. La
combinación de la cadena H con la cadena L de reemplazo constituyen el receptor de
células pre-B (pre-BCR), el que regularía la síntesis ulterior de las cadenas L y la
consiguiente maduración de los LB.
559
En los LB inmaduros, ocurre la recombinación de los genes VJ de las cadenas
livianas y, por tanto, la síntesis de las cadenas livianas κ o λ, las cuales se asocian con
la cadena pesada μ para generar una molécula de IgM en el citoplasma. Estos LB no
pueden generar nuevas regiones variables (de cadenas L o H) en la médula ósea y se
les considera funcionalmente inmaduros. De hecho, su encuentro con antígenos
propios puede llevarlos a un estado anérgico (inactivación funcional) o de muerte
celular más que a una activación. Sin embargo, esta es una importante etapa de
selección negativa de linfocitos B autorreactivos que eventualmente podrían ocasionar
enfermedades autoinmunes.
Posteriormente, los LB son capaces de coexpresar moléculas de IgM y de IgD
en la membrana celular, las cuales pueden actuar como receptores específicos para
antígeno. En esta etapa los linfocitos se vuelven competentes. Además de la regulación
génica mediada por diversos factores de transcripción y de IL-7, se conoce que
proteínas tirosinaquinasa de la familia Src y ciertos procesos adhesivos entre los LB
en desarrollo y los elementos del estroma de la médula ósea actúan como factores
inductores de la diferenciación de células B.
Los LB vírgenes que expresan en sus membranas receptores específicos para
un determinado antígeno, salen de la médula ósea y entran en la circulación
Fernández, V. H.
periférica. A partir del estado de células B inmaduras, los linfocitos experimentarían
una disminución en su respuesta a la quimioquina CXCL12 lo que les permitiría
escapar a la acción reclutadora de este factor y abandonar la médula ósea. En la
periferia, los LB vírgenes migran a los órganos linfoides secundarios donde
completarán su proceso de diferenciación.
Los LT se originan en la médula ósea a partir de un precursor capaz de migrar
al timo, el principal órgano donde se lleva a cabo la diferenciación de los linfocitos T.
Este proceso de maduración de los linfocitos T en el timo (denominados timocitos en
oposición a los linfocitos T maduros que se encuentran en circulación) y la generación
del repertorio de receptores de LT puede dividirse en tres etapas:
1. migración de los progenitores de la médula ósea al timo;
2. la diferenciación de estas células progenitoras;
3. un proceso de selección.
Se postula, que los precursores de células T originados en la médula ósea
expresarían en su superficie receptores de adhesión que se ligarían selectivamente al
endotelio tímico permitiendo su entrada al interior del órgano. Uno de estos receptores
podría ser la molécula CD34 que interactuaría con la molécula L-Selectina presente
en el estroma del Timo. Una vez allí los precursores de los LT mantienen una alta
capacidad proliferativa. 560
Posteriormente, los precursores T ingresan al Timo ubicándose en la zona
cortical de éste. A medida que los timocitos migran hacia zonas más internas de la
corteza éstos van avanzando en su proceso de diferenciación. En estados finales de
maduración los LT pasan desde la corteza hacia la médula y finalmente salen del timo
a la periferia a través de las vías linfáticas o venas.
El ambiente tímico, representado por las interacciones físicas que se establecen
entre los timocitos y los diferentes tipos celulares que allí se encuentran (células
epiteliales, dendríticas y macrófagos) y los factores solubles que son liberados al medio
externo, son claves en los procesos de maduración y selección. El patrón diferencial de
expresión de ciertas quimiocinas y de sus receptores, en particular CXCL12, CCL17,
CCL19, CCL21, CCL22 y CCL25, estaría relacionado con la migración de los timocitos
a través de los diferentes sub-compartimentos tímicos.
Entre las diferentes citoquinas que las células estromales tímicas secretan, se
ha identificado a la IL-7 como un modulador directo de la sobrevida, diferenciación,
transcripción y rearreglo génico del receptor de células T (TCR).
Fernández, V. H.
Además, la diferenciación de LT está sometida a un estricto control de
expresión génica mediada por factores transcripcionales tales como GATA-3, E12,
E47, HEB, NF-kB, Ikaros y Notch.
En base a la expresión de CD4 o CD8, la población de LT en un individuo adulto
puede ser dividida en cuatro grupos: los LT dobles negativos (CD4- y CD8-), los dobles
positivos (CD4+ y CD8+) (que representan poblaciones más o menos inmaduras de
LT) y los simples positivos CD4+, CD8+, LT “helper” (LTh) y LT citotóxicos (LTc) que
corresponden a las poblaciones más maduras de linfocitos T.
En el timo ocurren dos importantes eventos de selección que son centrales en
la generación del repertorio de linfocitos T maduros circulantes. Uno de estos procesos
permite la generación de autotolerancia eliminando o silenciando aquellos linfocitos
T que poseen una alta afinidad por antígenos propios (Selección negativa).
El otro proceso de selección deriva en la generación de LT maduros con un TCR
capaz de reconocer el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) propio,
asegurando que la respuesta inmune sea restringida por MHC (Selección positiva).
Estos eventos de selección, que llevan a la producción de LT “efectivos”, ocurren en
el timo luego de la expresión del TCR, CD4 y CD8, antes que estas células salgan a la
periferia.
561
Los órganos y los tejidos linfáticos se distribuyen ampliamente en todo el

cuerpo y se clasifican en dos grupos, de acuerdo con sus funciones.
Los órganos linfoides primarios son los sitios donde las células madre (stem cells)
se dividen y se diferencian en células capaces de producir una respuesta inmunitaria
(se vuelven inmunocompetentes) y comprenden la médula ósea (en los huesos
planos y en las epífisis de los huesos largos de los adultos) y el timo.
Las células madre pluripotenciales de la médula ósea originan células B
maduras inmunocompetentes y células pre-T, que migran hacia el timo para
diferenciarse en células T inmunocompetentes.
Los órganos linfoides secundarios son sitios donde se desarrollan la mayor
parte de las repuestas inmunitarias e incluyen los ganglios linfáticos, el bazo y los
folículos linfáticos.
El bazo y los ganglios linfáticos se consideran órganos porque cada uno de ellos
posee una cápsula de tejido conectivo; en cambio, los folículos linfáticos no se
consideran órganos ya que carecen de cápsula puesto que son masas ovoides de tejido
linfático no encapsuladas, dispersos en la lámina propia (tejido conectivo) de las
Fernández, V. H.
mucosas que cubren la superficie interna del tubo digestivo, las vías urinarias, el
aparato reproductor y las vías respiratorias.
Los folículos linfáticos de estas áreas también se conocen con el nombre de
tejido linfático asociado a la mucosa (mucosa associated lymphatic tissue-
MALT).
El timo es un órgano bilobulado que se localiza en el mediastino, entre el

esternón y la aorta y de color rojizo por su gran irrigación.
Se extiende desde abajo de la tiroides en el cuello hasta la cavidad torácica. Este
órgano crece durante la niñez, pero muestra regresión gradual después de la
pubertad.
En los lactantes, el timo
posee una masa aproximada de
70 g y después de la pubertad, el
tejido adiposo y el tejido
conectivo areolar comienzan a
remplazar al tejido tímico. Hacia
la adultez, la porción funcional 562
de la glándula se reduce en
forma considerable y en las
personas mayores puede ser sólo
de unos 3 g aproximadamente.
Con el paso de los años, el tejido linfoide empieza a sustituirse por infiltrados grasos
confiriéndole una coloración amarillenta, dando una falsa impresión de reducción del
tamaño, aunque en realidad, no se modifica.
Los linfocitos provenientes del hígado y el bazo fetales, y de la médula ósea
después del nacimiento, colonizan el timo y se transforman en células T
especializadas.
Los lóbulos tímicos se mantienen juntos gracias a una capa de tejido conectivo
que los envuelve, pero están separados por una cápsula de tejido conectivo. Desde la
cápsula se extienden prolongaciones o tabiques (pequeños haces) que penetran en el
interior de cada lóbulo y lo dividen en lobulillos. Cada lóbulo está formado por una
zona de corteza externa, que se tiñe con intensidad, y médula central, de tinción más
clara.
La corteza contiene un gran número de células T, células dendríticas, células
epiteliales y macrófagos dispersos. Las células T inmaduras o células pre-T, migran
Fernández, V. H.
desde la médula ósea hasta la corteza
del timo, donde proliferan e inician el
proceso de maduración y las células
dendríticas (derivado de los
monocitos) contribuyen al proceso de
maduración.
Por su parte, las células
epiteliales especializadas que se
encuentran en la corteza tienen gran
cantidad de prolongaciones que
rodean y sirven como sostén para
unos 50 LT aproximadamente y
colaboran en la “educación” de las
células pre-T, en un proceso llamado
“selección positiva”. También se
encargan de la producción de
hormonas tímicas, que podrían
contribuir a la maduración de las
células T.
563
Sólo el 2% de las células T en desarrollo sobrevive en la corteza, y el resto muere
por apoptosis y los macrófagos tímicos ayudan a eliminar los detritos de las células
muertas o agonizantes, mientras que las células T sobrevivientes ingresan en la
médula.
La médula tímica está formada por linfocitos T más maduros, células
epiteliales, células dendríticas y macrófagos, dispersos en una gran superficie.
Algunas de las células epiteliales se agrupan en capas concéntricas de células planas
que degeneran y acumulan gránulos de queratohialina y queratina. Éstos son los
corpúsculos tímicos de Hassall. Aunque su función es incierta, podrían
representar los sitios donde se acumulan las células T muertas en la médula.
Los LT inmaduros, que todavía no han sido estimulados por antígenos, tienen
lapsos de vida muy prolongados (meses o años). Aun así, en forma continua deben
producirse nuevas células T para proporcionar inmunidad mediada por células
inmunocompetentes.
Las células T que salen del timo a través de la sangre, migran hacia los ganglios
linfáticos, el bazo y otros tejidos linfáticos, colonizando zonas de estos órganos y
tejidos.
Fernández, V. H.
Antes de que el timo se “atrofie”, los linfocitos T colonizan los órganos y los
tejidos linfáticos secundarios. Sin embargo, algunas células T siguen proliferando en
el timo durante toda la vida, pero su número se reduce con los años. Esta producción
continua se ha demostrado que ocurre, hasta cierto grado, en el timo de personas con
más de 70 años de edad.
A lo largo de los vasos linfáticos pueden encontrarse alrededor de 600

ganglios linfáticos, con forma de poroto, dispersos por todo el cuerpo a nivel
superficial como en la profundidad y ubicados cerca de las glándulas
mamarias, en las axilas y en las regiones inguinales donde hay grandes
grupos de ganglios linfáticos.
Los ganglios linfáticos miden entre 1 y 25 mm de longitud, cubiertos por una cápsula
de tejido conectivo denso que se extiende hacia el interior del ganglio formando
trabéculas que dividen el ganglio en compartimentos. Éstos proporcionan soporte y
guían a los vasos sanguíneos que se dirigen
hacia el interior del ganglio.
Por dentro de la cápsula existe una
red de fibras reticulares y fibroblastos que
actúan como sostén. La cápsula, las 564
trabéculas, las fibras reticulares y los
fibroblastos constituyen el estroma (tejido
conectivo de sostén) del ganglio linfático.
El parénquima ganglionar se
divide en una corteza superficial y una
médula profunda. La corteza, a su vez, se
compone de una porción externa y otra interna. Dentro de la zona cortical externa hay
agregados ovoides de células B denominados folículos linfáticos.
Un folículo linfático compuesto en su mayor parte por linfocitos B recibe el
nombre de ganglio linfático primario.
La mayoría de los ganglios linfáticos presentes en la corteza externa
corresponden a folículos linfáticos secundarios, que surgen en respuesta a la
estimulación por una sustancia extraña (antígeno) y representan el sitio donde se
forman las células plasmáticas y los linfocitos B de memoria. Una vez que las células
B del ganglio linfático primario reconocen al antígeno, éste evoluciona a folículo
linfático secundario. La zona central del folículo linfático secundario contiene una
Fernández, V. H.
región de células claras, llamada centro germinal, que consiste en células B, células
dendríticas foliculares (un tipo especial de célula dendrítica) y macrófagos.
Cuando las células dendríticas foliculares “presentan” a un antígeno, las
células B proliferan y se diferencian en células plasmáticas productoras de
anticuerpos o en células B de memoria, que persisten después de la respuesta
inmunitaria inicial y “recuerdan” su encuentro anterior con el antígeno específico.
Las células B que no se desarrollan en forma normal experimentan apoptosis
(muerte celular genéticamente programada) y son destruidas por los macrófagos. La
región del ganglio linfático secundario que rodea el centro germinal está formada por
densos cúmulos de células B que migraron desde sus sitios de origen en el ganglio.
La corteza interna no contiene
folículos linfáticos y está formada
fundamentalmente por células T y células
dendríticas, que llegan a los ganglios
linfáticos desde otros tejidos. Las células
dendríticas presentan los antígenos a las
células T e inducen su proliferación. De
esta manera, las células T recién
formadas migran desde el ganglio 565
linfático hacia regiones del cuerpo que
presentan actividad antigénica.
La médula del ganglio linfático
contiene células B, células plasmáticas
productoras de anticuerpos provenientes
de la corteza y macrófagos. Todas estas
células están inmersas en una red de
fibras y células reticulares.
El líquido linfático se desplaza dentro del ganglio siguiendo los vasos linfáticos
aferentes y lo abandona a través de un vaso eferente, por lo cual, un ganglio linfático
funciona como un filtro biológico que se coloca en el recorrido de varios vasos linfáticos
aferentes.
Cuando la linfa entra en el ganglio, es “filtrada” lentamente a través de los
senos (espacios sinusoidales), antes de drenar hacia un único vaso eferente de salida.
La pared de los senos permite que la linfa se filtre con libertad hacia la corteza
superficial y profunda para que los linfocitos realicen la vigilancia inmunológica. Los
Fernández, V. H.
linfocitos que entran en el tejido después retornan a los senos y abandonan el ganglio
linfático junto con la linfa.
Los linfocitos que migran hacia el ganglio linfático desde la sangre ingresan en
la corteza profunda a través de las vénulas del endotelio alto (HEV) y también
migran hacia la corteza superficial, donde los linfocitos realizan las mismas funciones
que aquellos que ingresan a través de los vasos linfáticos, abandonando, también, el
ganglio linfático por los vasos linfáticos eferentes.
Los folículos linfáticos son masas de tejido linfático de forma ovoide, no

encapsuladas y se encuentran dispersos en la lámina propia (tejido
conectivo) de las mucosas que cubren la superficie interna del tubo
digestivo, las vías urinarias, el aparato reproductor y las vías respiratorias.
Los folículos linfáticos de estas áreas también se conocen con el nombre de tejido
linfático asociado a la mucosa (TLAM o MALT - del inglés “mucosa associated
lymphatic tissue”).
Si bien muchos folículos linfáticos son pequeños y únicos, otros se agrupan en
grandes cúmulos en sitios específicos del cuerpo, como en las amígdalas faríngeas y
en los folículos linfáticos del íleon donde reciben el nombre de “placas de Peyer”. 566
También hay agregados de ganglios linfáticos en el apéndice. Suelen
identificarse cinco amígdalas, que forman un anillo en la unión entre la cavidad bucal
y la bucofaringe, y en la unión entre la cavidad nasal y la nasofaringe.
Las amígdalas están ubicadas en un sitio estratégico para participar en las
respuestas inmunitarias contra partículas extrañas inhaladas o ingeridas. La
amígdala faríngea o adenoide es una estructura solitaria localizada en la pared
posterior de la nasofaringe.
Las dos amígdalas palatinas se encuentran en la zona posterior de la cavidad
bucal, una a cada lado, y son las que suelen extirparse en la amigdalectomía. El par
de amígdalas linguales, situadas en la base de la lengua, también suele tener que
extirparse durante la amigdalectomía.
Fernández, V. H.
Para nuestro organismo, uno de los más grandes desafíos es hacer frente a
los microorganismos (virus, bacterias, hongos, parásitos), efectos físicos
(radiación, calor, frío, traumatismos) y químicos (toxinas) y lesiones
procedentes de las propias células y tejidos (células neoplásicas) que pueden
desencadenar enfermedades y llevar a la muerte.
Para tratar de evitar tales lesiones o eliminarlos de la manera más rápida posible, el
cuerpo humano tiene tres líneas de defensa contra las causas de enfermedad:
1. Primera línea de defensa: comprende a las barreras externas, como la piel
y las mucosas, que son impenetrables para la mayor parte de los patógenos
que toman contacto con ella (Punt et al, 2020).
2. Segunda línea de defensa: conformado por mecanismos de defensa
inespecíficos contra patógenos que atraviesan la piel o las mucosas e incluyen
a las células de defensa como los leucocitos y macrófagos que fagocitan
partículas extrañas y bacterias (a), proteínas antimicrobianas como las del
complemento (b), vigilancia inmunitaria mediante células como las NK que
inducen apoptosis de las células infectadas (c), inducción de resistencia viral
por el IFNα (d), inflamación y fiebre.
3. Tercera línea de defensa: comprende al sistema inmunitario que
neutraliza toxinas bacterianas mediante anticuerpos (e), opsoniza bacterias
567
mediante anticuerpos y las torna susceptible para la fagocitosis o muerte
inducida por el complemento (f), apoptosis inducida en células infectadas
mediante LT (g). En esta etapa se genera una “memoria” para evitar nuevos
encuentros con dicho patógenos.
Los primeros dos mecanismos son de resistencia inespecífica, se encuentran
desde el nacimiento y protegen por igual contra un amplio rango de patógenos. Su
efectividad no depende de exposiciones anteriores, por lo cual, no guardan memoria y
sus procesos se desencadenan siempre de la misma manera (son estereotipados).
La tercera línea de defensa corresponde a la inmunidad específica porque es
resultado de la exposición anterior a un patógeno y suele proporcionar protección
futura sólo y particularmente contra dichos microorganismos.
Estas respuestas inmunitarias adaptativas y adquiridas están vinculadas entre
sí porque las células, como los macrófagos, que fagocitan a los patógenos utilizan las
proteínas ajenas para estimular la producción de anticuerpos específicos y linfocitos
T dirigidos contra el patógeno. Los linfocitos NK también producen sustancias, por
ejemplo, IFNγ que influyen en la respuesta de los LT.
Fernández, V. H.
Inmunidad innata y adquirida.
La primera línea de defensa está integrada por la piel y las mucosas, que
dificultan la entrada de cualquier cuerpo extraño, vivo o no, simplemente 568
por un efecto mecánico o, incluso, químico.
La piel está compuesta sobre todo por queratina, una proteína dura que pocos
patógenos pueden penetrar. Además, muchas zonas del cuerpo son secas, a excepción
de las zonas axilares y la zona púbica e inguinal, por lo cual no tienen nutrientes para
dar soporte al crecimiento microbiano.
Por ello, si bien muchas bacterias pueden adherirse a la epidermis, se
desprenden por la exfoliación de los queratinocitos muertos; incluso la piel, también
está cubierta con diversas sustancias químicas antimicrobianas en el sudor con una
capa de ácido protector (ácido láctico que inhibe el crecimiento bacteriano),
dermicidina (un péptido antimicrobiano).
Los queratinocitos, neutrófilos, macrófagos y otras células también producen
péptidos a los que se les denomina defensinas y catelicidinas, que destruyen
bacterias, virus y hongos. Los efectos de estas defensas mejoran con la vitamina D
(calcitriol).
Por su parte, el tubo digestivo, las vías respiratorias y urinarias, y el aparato
reproductor están abiertos al exterior, lo que los hace vulnerables a la invasión, pero
están protegidos por mucosas. En estos, el moco atrapa a los microbios y, por ejemplo,
Fernández, V. H.
son desplazados por cilios a la faringe como ocurre en las vías respiratorias, allí son
deglutidos y, más adelante, el ácido estomacal los destruye.
Asimismo, la saliva limpia los microbios del tubo digestivo superior, y la orina
lo hace en las vías urinarias inferiores. El moco, las lágrimas y la saliva también
contienen lisozima, una enzima que destruye bacterias al disolver sus paredes
celulares.
Debajo del epitelio de la piel y las mucosas se encuentra una capa de tejido
areolar, cuya sustancia fundamental contiene un glucosaminoglucano gigante al que
se le denomina ácido hialurónico, que le da una consistencia viscosa, por lo cual
dificulta a los microbios su migración por este gel de tejido pegajoso. Sin embargo,
algunos microorganismos liberan hialuronidasas, con lo cual pueden moverse
mucho más fácilmente.
Las hialuronidasas se encuentran en algunos venenos de serpientes, toxinas
bacterianas y ciertos protozoarios parásitos que la producen para facilitar su invasión
de los tejidos conjuntivos.
La segunda línea de defensa comprende a las células fagocíticas que se

activan frente al ataque de microorganismos, por ejemplo, cuando 569
atraviesan la primera línea de defensa.
En la superficie de los macrófagos se presenta un grupo particular de receptores,
denominados receptores símil Toll (TLR, toll-like receptors), que, en conjunto,
pueden reconocer un amplio espectro de virus, microorganismos y parásitos, y así dar
la alarma ante la infección (Botos, Segal y Davies, 2011). Algunos de los TLR están
relacionados con los fagosomas de los macrófagos, donde reconocen ácidos nucleicos
virales que quedan expuestos por la degradación de los virus en los fagosomas.
La estimulación de TLR induce la síntesis y la secreción de varias citocinas
inflamatorias de los macrófagos como la IL-l, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α e INF-α, entre
otros, que señalan la presencia de infección y desencadenan efectos locales (autocrinos
y paracrinos) y endocrinos (hormonales), como la quimiotaxis de neutrófilos y otras
células.
Los neutrófilos pasan la mayor parte de su vida recorriendo los tejidos
conectivos y destruyendo bacterias mediante la fagocitosis y la digestión. Si los
microorganismos logran pasar la barrera física de la piel y las mucosas, los neutrófilos
llegan rápidamente al lugar de lesión, lo cual requiere un proceso de migración por
grupos de neutrófilos, moviéndose como un “enjambre” al detectar la liberación de
citocinas en los sitios de invasión externa (Lämmermann et al., 2013).
Fernández, V. H.
Los patógenos invasores contienen estructuras conservadas en sus membranas
celulares denominadas “patrones moleculares asociados a patógenos” (PMAP),
que son productos moleculares altamente conservados entre los grupos de
microorganismos y forman parte esencial de su supervivencia, Entre ellos se
encuentran el lipopolisacárido (LPS) de bacterias gramnegativas,
peptidoglicanos (PGN) de bacterias grampositivas, zimosan de levaduras,
dinúcleotidos de ADN no metilados (DNA CpG) de bacterias y virus, ARN de cadena
doble de virus y flagelina de bacterias.
Estos PMAP son reconocidos por las células del sistema inmunitario innato,
como los neutrófilos y macrófagos, puesto que poseen receptores de
reconocimiento de patrones (RRP) codificados en su línea germinal.
570
Receptores de reconocimiento de patrones.
Una vez que se reconoce un PMAP, los RRP entran en contacto con la superficie
celular, y envían señales intracelulares al hospedero, lo que desencadena respuestas
proinflamatorias y antimicrobianas que incluyen la síntesis y la liberación de
citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión celular.
Fernández, V. H.
Cuando un neutrófilo detecta bacterias en el área inmediata, sus lisosomas
migran a la superficie celular y descargan sus proteínas granulares en el líquido
intersticial que lo circunda (Cassatella et al., 2017), mediante el proceso de
degranulación.
Aquí, las enzimas catalizan una reacción a la que se denomina explosión
respiratoria. En este proceso, el neutrófilo absorbe O2 con rapidez y lo reduce a
aniones superóxidos (O2•–), que reaccionan con H+ para formar peróxido de
hidrógeno (H2O2).
571
Mecanismos que conducen a la síntesis de intermediarios reactivos del oxígeno durante las
reacciones de estallido respiratorio del neutrófilo (Pawlina y Ross, 2020).
Otra enzima lisosómica produce hipoclorito (HClO), a partir de los iones cloruro
del líquido intersticial. El O2•–, el H2O2 y el HClO son muy tóxicos, puesto que forman
un “área de la muerte química” alrededor del neutrófilo que destruye muchas
bacterias más de las que podría destruir con la sola fagocitosis.
Fernández, V. H.
Los neutrófilos también pueden eliminar patógenos al expeler su ADN en la
forma de una red o malla conocida como “trampas extracelulares de neutrófilos”
(del inglés, NET) (Brinkmann et al., 2004).
Agentes antimicrobianos, como la elastasa de neutrófilos (NE) y la MPO, son
atrapados en esta red pegajosa, que sirve, a su vez, para atrapar y matar a los
microorganismos.
572
Estructuras defensivas mayores de los neutrófilos.
Por desgracia, el neutrófilo también muere por la acción de estas sustancias

conformando un cúmulo de líquido viscoso de color amarillento o verdoso y compuesto
por suero, leucocitos, células muertas y otras sustancias denominándose a esta
secreción “pus”. Los potentes agentes oxidantes producidos en la zona de lesión
también pueden dañar al tejido conectivo.
Si el pus se acumula en un tejido cerrado, se produce un “absceso” que puede
aparecer en distintas regiones del organismo; pero si la colección de pus es visible bajo
la epidermis, la misma se denomina “pústula” o “forúnculo” según el tamaño.
Por su parte, los eosinófilos se encuentran sobre todo en las mucosas, y
protegen contra parásitos, alergenos (antígenos que provocan alergias) y otros
patógenos. Se concentran en grandes cantidades en sitios de alergia, inflamación o
infección parasitaria y ayudan a eliminar parásitos al producir también O2•–, H2O2 y
Fernández, V. H.
varias proteínas tóxicas, como la neurotoxina) neurotoxina derivada de los
eosinófilos). Asimismo, promueven la acción de los basófilos y los mastocitos,
fagocitan y degradan complejos antígeno-anticuerpo, y secretan enzimas que
degradan y limitan la acción de la histamina y otras sustancias químicas
inflamatorias que podrían causar daño tisular al no estar controladas.
Por su parte, los basófilos secretan sustancias químicas que ayudan a la
movilidad y la acción de otros leucocitos como los leucotrienos que activan y atraen
neutrófilos y eosinófilos; la histamina, que es un vasodilatador que aumenta el flujo
sanguíneo y acelera la entrega de leucocitos a la zona infectada, pero es
venoconstrictor en las vénulas facilitando el estancamiento de la sangre en la
zona; por un lado para favorecer la concentración de células inflamatorias en el lugar
y, por otro lado, tratar de evitar la diseminación de los microorganismos que estén en
la zona y puedan llegar al torrente sanguíneo. Por su parte, la heparina secretada
por los basófilos, inhibe la formación de coágulos sanguíneos que impedirían la
movilidad de los leucocitos.
Los mastocitos, un tipo de células de tejido conectivo parecido a los basófilos,
también producen estas sustancias y son estimulados por los eosinófilos para que
liberen dichas sustancias.
En los tejidos conectivos se encuentran los macrófagos que son leucocitos que 573
han emigrado desde la sangre como monocitos y se denominan según el tejido en el
cual se encuentren conformando, a su vez, el sistema monocítico-fagocitario.
Las células dendríticas (fotografía
de la derecha) se incluyen en el grupo de
macrófagos, aunque provienen de diferentes
citoblastos que los macrófagos y emplean
endocitosis mediada por receptores en lugar
de fagocitosis para internalizar materiales
externos al cuerpo.
En general, los macrófagos están
distribuidos por el tejido conectivo laxo, pero
también hay formas especializadas con
ubicaciones más específicas como las células
de la microglia en el SNC, macrófagos alveolares en los pulmones, células de
Langerhans en la piel, osteoclastos en el hueso y macrófagos hepáticos o de
Kuppfer en el hígado.
Fernández, V. H.
La inflamación es una respuesta de los tejidos vascularizados frente a las
infecciones y lesiones tisulares, que aporta células y moléculas defensivas
del huésped desde la circulación a los lugares en los que se necesitan para
eliminar los agentes lesivos (Kumar, Abbas y Aster, 2018).
La inflamación, es parte de la respuesta inmune inespecífica y consiste en una serie
de alteraciones que tienen lugar en el tejido agredido (fenómenos tisulares locales), a
las que acompañan fenómenos sistémicos conocidos de forma genérica como
“reacción de fase aguda”. En la inflamación intervienen el endotelio vascular, los
leucocitos polimorfonucleares (habitualmente neutrófilos) y una serie de mediadores
químicos.
574
La inflamación aguda comienza en minutos u horas y participan mecanismos

de respuesta inmune innata que activan a la adquirida. Puede ser resolutiva
eliminando el germen, o avanzar a una sepsis o Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS) causado por la infección. La presencia de pus en la
dermis, esputo amarillento y líquido cefalorraquídeo turbio, son signos característicos
de una respuesta inflamatoria aguda por algún agente (González y Padrón, 2019).
La inflamación aguda es una respuesta defensiva local estereotipada ante
cualquier tipo de lesión en los tejidos, como traumatismo e infección y se produce para:
1. Limitar la dispersión de patógenos hacia otros tejidos mediante su
diseminación por la sangre y facilitar así su destrucción final.
2. Eliminar los restos del tejido dañado.
3. Iniciar la reparación del tejido.
Aunque en el lenguaje médico común y no técnico el término inflamación
sugiere una reacción dañina, en realidad se trata de una respuesta protectora esencial
(Kumar et al., 2018) y fisiológica para la supervivencia. Si bien también conlleva daño
Fernández, V. H.
tisular, con una expresión clínica relevante (Laso, 2010), también incluye el proceso
de reparación.
La inflamación se caracteriza por cuatro signos cardinales que son el “rubor”
(eritema o enrojecimiento explicado por la vasodilatación producida por las
sustancias secretadas por las células como la histamina), “tumor” (hinchazón por la
acumulación de líquido plasmático debido a la extravasación mediada por los
vasodilatadores que produce edema local), “calor” (por el mayor flujo sanguíneo
local) y “dolor” (producido por la compresión de las terminales nerviosas dolorosas y
por la acción de diversas sustancias locales sobre dichos receptores por parte de las
prostaglandinas, algunas toxinas bacterianas y la bradicinina).
La “pérdida o la disminución de la función” de la zona inflamada suele
incorporarse como un quinto signo, pero ésta puede ocurrir o no, y cuando lo hace,
casi siempre se debe al dolor.
Las palabras que terminan con el sufijo “-itis” denotan inflamación de órganos
y tejidos específicos, por ejemplo, artritis, encefalitis, peritonitis, gingivitis y
dermatitis.
La inflamación puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero es más común
y observable en la piel, la cual está sujeta a más traumatismos que cualquier otro
órgano. Ejemplos de inflamación cutánea son el piquete de mosquito, quemadura 575
solar, exantema por hiedra venenosa, enrojecimiento y ampollas producidas por
trabajo manual, zapatos ajustados, quemaduras en la cocina e infecciones como la
blefaritis, que la inflamación de los párpados a nivel de los folículos pilosos,
generalmente por infecciones (fotografía de la página siguiente).
Este proceso es mediado por varios
tipos de células y citoquinas que suelen
actuar a corta distancia, ya sea en las
células vecinas (paracrina) o en la misma
célula que las secreta (autocrina), entre
las cuales se incluyen interferones,
interleucinas, factor de necrosis tumoral,
factores quimiotácticos y otras sustancias
químicas.
Los mastocitos contienen sus
gránulos TNFα y otras citocinas que son liberadas tras estímulos inmunológicos e
inespecíficos. No se ha demostrado la activación de los mastocitos por los microbios o
sus productores, pero el estrés mecánico y otros estímulos inespecíficos pueden causar
Fernández, V. H.
su degranulación y, aunque los mastocitos no sean muy abundantes en algunos
tejidos, actúan significativamente en los primeros estadios de la inflamación.
Cuando se produce una lesión en la piel, por ejemplo, se desencadena el proceso
inflamatorio que incluye:
1. movilización de las defensas celulares,
2. confinamiento y destrucción de patógenos,
3. limpieza y reparación de tejidos.
Por su parte, los macrófagos secretan IL-1 y TNFα, activados por los
agentes infecciosos.
El requisito más inmediato para tratar con la lesión tisular consiste en llevar
con rapidez leucocitos defensivos al sitio del traumatismo, mediante la hiperemia
local (flujo de sangre superior a lo normal) debido a la vasodilatación (por relajación
del músculo liso de los esfínteres precapilares) mediada por las sustancias vasoactivas
como la histamina, leucotrienos y otras citocinas secretadas por basófilos, mastocitos
y células dañadas por agentes que desencadenaron la inflamación.
Esta hiperemia no sólo produce una entrega más rápida de leucocitos, sino
también favorece la limpieza de toxinas y desechos metabólicos de tejido con mayor
rapidez. 576
Por su parte, además de dilatar los vasos sanguíneos locales, las sustancias
vasoactivas estimulan la contracción de las células endoteliales de los capilares
sanguíneos y las vénulas, aumentando la separación entre ellos e incrementando la
permeabilidad capilar. Esto facilita el desplazamiento de líquido, leucocitos y
proteínas plasmáticas de la circulación sanguínea al tejido circundante. Entre las
sustancias que extravasan se encuentran complementos, anticuerpos y factores
de coagulación que ayudan en la defensa y el ataque a los patógenos.
En el área de la lesión,
producen moléculas de adhesión
celular denominadas selectinas,
a los cuales los leucocitos se
adhieren de manera laxa y con
lentitud deambulan por el
endotelio, cubriéndolo en
ocasiones de tal manera que
obstruyen el flujo sanguíneo.
La trombina, la IL-1 o el
TNFα, inducen primero a la P-selectina y, posteriormente, la E-selectina (ELAM-1) o
Fernández, V. H.
VCAM-1 (ligando de la integrina VLA-4) y la ICAM-1 (ligando para las integrinas
LFA-1 y Mac-1), estas últimas inducidas únicamente por la IL-1 y el TNFα (Murphy,
2015).
Las células endoteliales reclutan de manera activa a los leucocitos mediante la
expresión de estas dos moléculas de la membrana endotelial, favoreciendo la unión de
los granulocitos al endotelio, haciéndole rodar por su superficie.
Esta unión está forzada por la interacción entre las integrinas heterodímeros
CD11/CD18 (inducidos por la IL-8) sobre una de las superficies y la del ICAM-1 sobre
la otra. A esta adhesión a la pared vascular se le conoce como marginación.
Luego los leucocitos avanzan
por las hendiduras entre las células
endoteliales (acción a la que se le
conoce como diapédesis o
emigración) e ingresan en el
líquido tisular del tejido dañado. La
mayor parte de la diapédesis ocurre
en las paredes de las vénulas
postcapilares.
El fibrinógeno que se filtra 577
en el líquido tisular se transforma en fibrina y genera coágulos en zonas adyacentes
a la lesión, formando una malla pegajosa que secuestra (encierra y aísla) a los
microorganismos.
Por su parte, la heparina evita la coagulación en el área inmediata de la lesión,
de modo que la bacteria y otros patógenos quedan atrapados en un bolsillo líquido
rodeado por una cápsula gelatinosa de líquido coagulado, mientras son atacados por
anticuerpos (si los hay), fagocitos y otras defensas, mientras que las áreas
circundantes de tejido coagulado evitan que escapen de este cautiverio.
Los neutrófilos se acumulan en el tejido inflamado en el transcurso de una hora.
Después de la emigración desde la circulación sanguínea, muestran quimiotaxis,
atracción a sustancias químicas por factores quimiotácticos como la bradicinina y los
leucotrienos como el leucotrieno B4, que los guían al sitio de lesión o infección. A
medida que encuentran bacterias, los neutrófilos las fagocitan y digieren con avidez,
y destruyen muchas más por la explosión respiratoria.
Fernández, V. H.
El sistema de complementos es un conjunto de unas 30 globulinas que, según
Paul Ehrlich, “completa la acción de los anticuerpos” como medio principal
para la destrucción de patógenos en la inmunidad mediada por anticuerpos.
Estas glucoproteínas se sintetizan en el hígado, circulan en la sangre en forma
inactiva y se activan en presencia de patógenos o anticuerpos. A las proteínas
inactivas se les denomina con la letra C y un número, como C3. La activación las
divide en fragmentos que se identifican con minúsculas adicionales (p. ej., C3a y C3b).
El complemento activado contribuye a la destrucción de los microorganismos
mediante la inflamación, limpieza inmunitaria, fagocitosis y citólisis. Para ello, se
activan mediante tres vías denominadas clásica, alterna y de las lectinas.
La vía clásica requiere un anticuerpo para iniciarse y forma parte de la
inmunidad específica. El anticuerpo se fija a un antígeno en la superficie de un
microorganismo, dejando expuesto una porción específica de las moléculas como sitios
de fijación de complementos.
El C1, constituido por tres porciones denominadas C1q, C1r, C1s (los dos
últimos con actividad de proteasa) se fija a estos sitios y dispara una cascada de
reacciones en las cuales, cada paso genera una enzima que cataliza la producción de
muchas moléculas más en el siguiente paso, generando una amplificación del proceso.
Por su parte, la proteína C reactiva, que reacciona con el glúcido C de los 578
microorganismos y las células muertas, puede sustituir al anticuerpo específico en la
fijación de C1q e iniciar la reacción de toda la secuencia.
La vía alterna y vía de las lectinas no requieren anticuerpos y, por
consiguiente, pertenecen a las defensas inespecíficas. Su característica principal es la
posibilidad de activación espontánea y la formación de una C3 convertasa
alternativa, diferente a la de las otras vías, mediante los lipopolisacáridos de las
bacterias. La C3 convertasa de la vía alternativa está compuesta por C3b unido a Bb,
que es el fragmento resultante de la proteólisis del factor B y actúa como un bucle de
amplificación, incrementando la producción de C3b rápidamente.
En la sangre, el C3 se desdobla de manera lenta y espontánea en C3a y C3b.
En la vía alterna, C3b se fija de manera directa a las células tumorales, virus,
bacterias y hongos.
Las lectinas son proteínas plasmáticas que se fijan a los carbohidratos de la
superficie de una célula microbiana denominada manosa (lectina fijadora de
manosa o MBL) y desencadena una cascada de reacciones que lleva a la producción
de C3b mediante esta vía de las lectinas.
Fernández, V. H.
579
Activación del complemento. Las vías alternativa, clásica y de unión a la manosa

conducen a la generación de los mediadores inflamatorios de la cascada del complemento
y a la lisis celular a través del complejo de ataque a la membrana (CAM) (Murphy, 2015).
La división de C3 en C3a y C3b es una intersección donde las tres rutas

convergen y cuyos productos generan directa o indirectamente:
1. Inflamación, ya que el C3a (quimiotaxina) estimula a los mastocitos y
basófilos para que secreten histamina y otras sustancias químicas
inflamatorias. También activa y atrae neutrófilos y macrófagos.
2. Limpieza inmunitaria mediada por el C3b que fija complejos Ag-Ac a
eritrocitos. Como estos últimos circulan por el hígado y el bazo, los
macrófagos de estos órganos separan y destruyen los complejos Ag-Ac,
dejando a los eritrocitos ilesos. Se trata de los principales medios de
limpieza de antígenos externos de la circulación sanguínea.
3. Fagocitosis mediante los neutrófilos y los macrófagos gracias a que el C3b
“marca” a las células extrañas para ser eliminadas mediante una
“opsonización”.
Fernández, V. H.
4. Citólisis dado porque el C3b divide al C5 en C5a y C5b. El C5a se une a la
C3a en sus acciones proinflamatorias, pero el C5b juega un papel más
importante en la destrucción de patógenos al fijarse a la célula extrañas,
funcionando también como opsoninas, y luego agrega los complementos C6,
C7 y C8. Este conglomerado de proteínas o complejo C5b678, sigue
adelante para fijarse a unas 17 moléculas de C9, que forman un anillo
proteico en forma de poro denominado “complejo de ataque de
membrana” (CAM), lo cual genera un desequilibrio hidroelectrolítico en la
célula afectada y se produce la lisis celular por efecto osmótico.
Por otra parte, ciertas células pueden infectarse con virus, por lo cual secretan
proteínas llamadas interferones (INF). Tienen poco beneficio para la célula que la
secreta, pero alerta a las células vecinas y las protege de la infección.
Los INF se fijan a los receptores de superficie en esas células y activan sistemas
de segundo mensajero dentro de ellas, induciendo la síntesis de docenas de proteínas
antivirales que defienden a una célula por medios como desdoblar los genes virales o
evitar la replicación de los virus.
También activan a los linfocitos NK y macrófagos, que destruyen células
infectadas antes de que liberen nuevos virus recién replicados y, además, confieren
resistencia al cáncer, porque los NK activados destruyen a las células malignas. 580
En este sentido, la vigilancia inmunitaria es un fenómeno en que los NK
patrullan de manera continua el cuerpo en busca de patógenos o células anfitrionas
enfermas, atacando y destruyendo bacterias, células de órganos y tejidos
trasplantados, células infectadas con virus y células cancerosas.
Las células NK disponen de dos tipos de receptores en su membrana que son
las KAR y KIR. El receptor KAR reconoce e interactúa con moléculas presentes en la
membrana de todas las células nucleadas, lo que propicia la muerte “asesinato” de
éstas; en contrapartida, el KIR se une a su ligando celular, que son moléculas de clase
I del sistema HLA, generándose habitualmente una señal que inhibe la muerte de la
célula.
Tabla 32. Localización, distribución y función del sistema HLA
Moléculas HLA de clase I Moléculas HLA de clase II
Loci HLA-A, -B, -C HLA-DR, -DP, -DQ
Distribución Monocitos, macrófagos, células dendríticas,
Células nucleadas y plaquetas
linfocitos B, endotelio
Linfocitos T CD8+, receptor KIR de
Interacción Linfocitos T CD4+
células NK
Presentación
Antígenos intracelulares Antígenos extracelulares
de antígenos
Fuente: Laso, 2010.
Fernández, V. H.
Las células NK intervienen en la respuesta inmune inespecífica antitumoral y
antivírica. Dado que las células tumorales y las infectadas por virus (en particular los
herpes virus) expresan en su membrana menos moléculas de clase I del sistema HLA,
su contacto con las células NK se realiza fundamentalmente a través de los receptores
KAR, perdiendo así la influencia inhibidora de los receptores KIR.
Como consecuencia de ello, las células NK liberan perforinas y granzimas
contenidas en sus gránulos intracitoplasmáticos, que ejercen las acciones citotóxicas
siguientes:
1. Lisis osmótica debida al paso de agua al citosol a través de los poros que
forman las perforinas incrustadas en la membrana de la célula.
2. Apoptosis provocada por la activación de caspasas por efecto de las granzimas
introducidas en el interior de la célula diana a través de los poros de perforina.
581
Relaciones entre una célula nucleada normal y una célula NK (Laso, 2010).
Existen, además, estrechas relaciones entre citotoxicidad NK y otras formas de

respuesta inmune. Por ejemplo, su vinculación con la fagocitosis se establece a través
de la interleucina (IL) 12 liberada por los macrófagos al fagocitar microorganismos,
Fernández, V. H.
que activa las células NK y éstas responden secretando otra citocina, el IFN, que
activa a los macrófagos, reforzando sus mecanismos microbicidas.
Asimismo, la IL-2 y el IFN, que intervienen en la respuesta inmune mediada
por linfocitos T cooperadores, intensifican la actividad citotóxica de las células NK.
Ulteriormente, comienza el proceso de limpieza tisular mediado por los
macrófagos, que llegan de 8 a 12 horas después como monocitos, emigran desde la
circulación sanguínea, y se convierten en macrófagos que fagocitan y destruyen
bacterias, células hospederas dañadas y neutrófilos muertos o a punto de morir.
Los monocitos/macrófagos también actúan como células presentadoras de
antígenos (CPA) que activan respuestas inmunitarias específicas.
El pus es evidencia de que se ha desarrollado una batalla donde todos los
neutrófilos y la mayor parte de los macrófagos han muerto.
582
Consecuencias de la fagocitosis y relación con otras formas de repuesta inmune (Laso, 2010).
Fernández, V. H.
Las manifestaciones locales de la inflamación incluyen los fenómenos
tisulares antes descriptos (dolor, calor, rubor, tumor, e impotencia tisular)
siendo estas más evidentes cuanto más superficial sea el foco inflamatorio,
como es el caso en artritis o dermatitis.
Sin embargo, otro fenómeno denominado “exudado inflamatorio” se pone de
manifiesto cuando drena al exterior a través de un conducto natural (p. ej., la vía
aérea) o de nueva creación (fístula), cierta cantidad de líquido con contenido proteico
y celular.
Algunas veces es necesario obtenerse el exudado mediante una punción, como
ocurre, por ejemplo, al inflamarse una serosa (derrame pleural o pericárdico y
ascitis).
Se distinguen los siguientes tipos de exudado:
1. Seroso: su aspecto es parecido al del agua y contiene pocas proteínas; es
propio de una inflamación de escasa intensidad.
2. Fibrinoso: es espeso y pegajoso; se observa cuando la inflamación es
intensa, con gran incremento de la permeabilidad vascular y acceso de
grandes moléculas proteicas a los tejidos (p. ej., fibrinógeno); al convertirse
el fibrinógeno en fibrina, pueden adherirse las dos hojas inflamadas que
forman una cavidad serosa. 583
3. Purulento: recibe también la denominación de pus; se caracteriza por un
alto contenido de polinucleares neutrófilos y presenta un color amarillo-
verdoso por las mieloperoxidasas contenidas en dichas células. El absceso
es una colección de pus localizada en un tejido o cavidad cerrada.
El exudado debe diferenciarse del trasudado, que consiste en la
acumulación de líquido en el espacio intersticial o en las cavidades serosas,
extravasado del espacio intravascular no como consecuencia de un aumento de la
permeabilidad vascular, sino de un desequilibrio de las presiones hidrostática y
oncótica de ambos espacios (fuerzas de Starling) (González, 2014). Una serie de
determinaciones permiten diferenciar el exudado del trasudado (tabla 33).
Fernández, V. H.
Tabla 33. Diferenciación entre exudado y trasudado
Exudado Trasudado
Proteínas totales y
Proteínas > 3 g/dl < 3 g/dl
Proteínas líquido
Relación > 0,5 < 0,5
Proteínas suero
Glucosa y
Menor que la glucemia Similar a la glucemia
Glucosa líquido
< 0,5 > 0,5
Glucosa suero
Enzima LDH y
Concentración alta Concentración baja
LDH líquido
> 0,6 < 0,6
LDH suero
pH  7,3  7,3
Células Abundantes Escasas
Fuente: Laso, 2010.
Cuando se presenta la “reacción de fase aguda”, las principales

manifestaciones clínicas son anorexia, pérdida de peso, somnolencia y
fiebre, junto con una serie de alteraciones biológicas, algunas de ellas
bastante significativas.
La anorexia se atribuye a la estimulación del núcleo ventromedial del hipotálamo
(centro de la saciedad) por acción directa de las citocinas proinflamatorias o,
indirectamente, a través de la leptina que secreta el tejido adiposo bajo la influencia
584
de dichas citocinas; la pérdida de peso se debe no sólo a la anorexia, sino también a
un aumento del gasto energético; la somnolencia reduce la demanda de energía y la
fiebre indica la existencia de mecanismos termorreguladores intactos, pero
reajustados a un nivel de temperatura superior al habitual mediada por las citocinas
proinflamatorias IL-1 y TNFα, al estar dotadas de una propiedad conocida como
pirógeno endógeno; las cuales actúan sobre neuronas de regiones situadas
alrededor de los ventrículos cerebrales, propiciando en ellas la síntesis de
prostaglandinas (PGE2) que difunden hacia el centro termorregulador, donde activan
los mecanismos de termogénesis, con la consiguiente elevación de la temperatura
corporal.
Otras manifestaciones incluyen a las alteraciones hematológicas más
constantes y características que se observan en la inflamación como:
1. Anemia de la enfermedad inflamatoria.
2. Leucocitosis neutrofílica con desviación izquierda que consiste en el
aumento de leucocitos inmaduros, fundamentalmente aumento de cayados,
incluso más inmaduros como metamielocitos o mielocitos y donde los
neutrófilos pueden presentar vacuolas citoplasmáticas y granulaciones
tóxicas que suelen indicar la existencia de una sepsis grave (Lewis, Bain y
Bates, 2008).
Fernández, V. H.
3. Cuando los fenómenos inflamatorios son muy intensos, puede aparecer
leucopenia y neutropenia debido al paso masivo de leucocitos circulantes
hacia el tejido afectado.
4. Trombocitosis que se atribuye a un estímulo de la trombopoyesis inducido
por la IL-6.
Por su parte, bajo la denominación global de reactantes de fase aguda se
incluyen una serie de proteínas plasmáticas cuyos niveles sufren modificaciones
durante el desarrollo de la inflamación, en unos casos superando su concentración
normal (reactantes de fase aguda positivos) y en otros situándose por debajo de
ésta (reactantes de fase aguda negativos) (Tabla 34).
El aumento de los reactantes positivos se debe a un incremento de su síntesis
hepática por efecto de las citocinas proinflamatorias, especialmente IL-6. La menor
disponibilidad hepática de aminoácidos, como consecuencia de lo anterior, explicaría
el descenso de los reactantes negativos.
Los reactantes de fase aguda contribuyen a potenciar la respuesta inflamatoria;
por ejemplo, la proteína C reactiva es un pentámero con actividades
antiinflamatorias, además, tiene función de opsonizar bacterias, parásitos y hongos,
además de activar el sistema del complemento. Una vez que se presenta el estímulo,
la síntesis se inicia en aproximadamente 4 a 6 h, doblando su valor aproximadamente 585
cada 8 h, y alcanza su máximo en alrededor de 46 a 50 h. Una vez suspendido el
estímulo de síntesis, sus cifras descienden con una vida media de aproximadamente
de 19 h.
Tabla 34. Principales reactantes de fase aguda.

Reactantes positivos (proteínas cuya concentración plasmática aumenta)
• Proteína C reactiva
• Precursor sérico de la proteína amiloide A
• Antiproteasas (α1-antitripsina, α1-quimiotripsina)
• α1-glucoproteína ácida
• Haptoglobina
• Ceruloplasmina
• Fibrinógeno
• Proteínas del sistema del complemento
• Ferritina
Reactantes negativos (proteínas cuya concentración plasmática desciende)
• Albúmina
• Transferrina
• α-fetoproteína
Fuente: Laso, 2010.
Fernández, V. H.
Los reactantes también ejercen acciones antiinflamatorias; por ejemplo, la
proteína C reactiva estimula la síntesis del antagonista del receptor de IL-1, lo que
impide la actuación de esta citocina; otros reactantes, como la ceruloplasmina y las
antiproteasas, inhiben la producción de radicales libres de oxígeno y la actuación de
enzimas proteolíticas, respectivamente, limitando así la lesión tisular vinculada a la
inflamación.
Por último, el fibrinógeno promueve la proliferación celular y la haptoglobina
estimula la angiogénesis, todo lo cual favorece la reparación de los tejidos implicados
en la inflamación.
El reactante de fase aguda positivo más útil en la práctica clínica es la
proteína C reactiva, ya que, al ser muy sensible, sus niveles circulantes están
estrechamente relacionados con el grado de inflamación, y su determinación seriada
permite conocer la evolución del proceso inflamatorio. Como la mayoría de los
reactantes positivos poseen una movilidad electroforética , la inflamación cursa con
un aumento de las globulinas  en el proteinograma electroforético del suero.
También, como se vio en capítulos anteriores, puede valorarse de forma
indirecta el estado global de los reactantes de fase aguda determinando la
velocidad de sedimentación globular o eritrosedimentación.
586
La regeneración total del tejido lesionado sólo es posible en tejidos cuyas

células tienen capacidad para dividirse y proliferar, como la piel, las
mucosas o determinados parénquimas, como el hepático.
Mediante el proceso denominado fibrogénesis, no sólo se repara el tejido conjuntivo
intersticial lesionado durante la inflamación, sino también se sustituyen por tejido
fibroso las células que no han podido regenerarse, formándose así una cicatriz;
asimismo, se forman nuevos vasos (angiogénesis), necesarios para el desarrollo de
este proceso.
La hiperemia entrega O2, aminoácidos y proteínas para aportar nutrientes a
las células en mitosis, mientras que el calor del tejido inflamado aumenta el
metabolismo y la velocidad de la mitosis para la reparación del tejido. Asimismo, la
fibrina que se coagula en el tejido puede proporcionar un esqueleto para la
reconstrucción.
Los trombocitos que se encuentran en la zona de lesión se activan mediante
el factor activador de las plaquetas (PAF), una citocina secretada por los
neutrófilos, monocitos y otras plaquetas para fomentar la agregación. Este es un
fosfolípido que se produce a partir de los lípidos de la membrana, actúa mediante un
Fernández, V. H.
receptor acoplado con proteína G para aumentar la producción de derivados del ácido
araquidónico, incluido el Tromboxano A2 (TxA2) un potente activador plaquetario.
Los trombocitos y las células endoteliales en el área de lesión secretan
factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP o PDGF por sus siglas
en inglés), un dímero formado por subunidades polipeptídicas A y B que estimula a
los fibroblastos para que se multipliquen y sinteticen colágeno, además de ser un
potente mitógeno del musculo liso vascular.
Los fibroblastos que proliferan en el foco inflamatorio, o bien otras células
especializadas (p. ej., células estrelladas en la fibrogénesis hepática), secretan
constituyentes de la matriz intercelular (colágeno, proteoglucanos y glucoproteínas,
como la fibronectina).
En la proliferación de los fibroblastos y en la secreción de la matriz
intervienen diversos factores de crecimiento, entre los cuales el más destacado es el
factor β transformante de crecimiento (TGFβ) producido, entre otras células, por
los macrófagos.
La plasmina ayuda a la cicatrización mediante la eliminación del exceso de
fibrina. Esto favorece la migración de los queratinocitos hacia la herida para
restaurar el epitelio bajo la costra. Se incrementa la síntesis de colágeno, produciendo
una cicatriz que, pueden alcanzar 20% de su fuerza final en tres semanas y más tarde 587
se fortalecen aún más, pero nunca llegan a más de 70% de la fuerza de la piel normal.
El proceso de reparación está sometido a mecanismos de control local (p.
ej., un factor regulador del crecimiento de los fibroblastos y
metaloproteinasas que degradan la matriz) y sistémicos (secreción de
glucocorticoides). Las consecuencias potenciales adversas de la cicatriz son la
estenosis de vísceras huecas o la insuficiencia funcional de órganos sólidos (p. ej.,
insuficiencia cardíaca).
La evolución crónica de la inflamación se produce por la persistencia del
antígeno causante de la misma, debido a:
1. Exposición continua al antígeno: por ejemplo, exposición a tóxicos
ambientales implicados en las neumoconiosis.
2. Incapacidad para eliminar el antígeno: tiene lugar, por ejemplo,
cuando un agente microbiano sobrevive y se multiplica en el interior de los
macrófago a pesar de los mecanismos microbicidas empleados por éstos. En
tal circunstancia, las citocinas producidas por los linfocitos T cooperadores
a los cuales el macrófago presenta los péptidos antigénicos, refuerzan la
activación macrofágica; esto, efectivamente, facilita la eliminación del
Fernández, V. H.
agente infeccioso, pero al mismo tiempo promueve la síntesis por los
macrófagos de mediadores químicos de la inflamación, que por ello se
cronifica. El conjunto de macrófagos, células epitelioides (derivadas
de macrófagos persistentemente activados) y una corona de
linfocitos configura el patrón inflamatorio crónico denominado
granuloma.
En ciertas inflamaciones crónicas se produce el depósito tisular de proteínas
amiloides séricas A (proteínas AAS), un reactante de fase aguda, produciendo
amiloidosis sistémica.
El dolor también contribuye de manera importante a la recuperación ya que es
una señal de alarma que llama la atención sobre la lesión y hace que se limite el uso
de una parte del cuerpo para que tenga oportunidad de descansar y sanar.
588
Esquema general del proceso inflamatorio y su posible evolución a lo largo del tiempo
(Pastrana y García, 2013).
La tercera línea de defensa se activa cuando las defensas inespecíficas no

consiguen eliminar un microorganismo, por tanto, se pone en marcha una
respuesta del sistema inmunológico dirigida específicamente contra el
agente infectante, para intentar su erradicación.
Fernández, V. H.
Los mecanismos de defensa específicos también nos defienden frente a otras
situaciones no infecciosas como la aparición de células cancerosas, o sustancias
reconocidas como extrañas (p. ej., órganos trasplantados).
El ser humano posee dos tipos de respuesta específica; la inmunidad celular
y la inmunidad humoral. Los responsables de la inmunidad celular son los LT, los
cuales juegan un papel fundamental en aquellas infecciones en las que los patógenos
son intracelulares (p. ej., tuberculosis).
Existen varios tipos de LT:
1. Linfocitos T (CD4+). Se subdividen en Th1 y Th2. Incrementan la
actividad fagocitaria de los macrófagos y activan otras células del sistema
inmune, como los LB, favoreciendo la producción de anticuerpos.
2. Linfocitos T (CD8+). Destruyen las células infectadas por
microorganismos; también actúan contra las células cancerosas.
589
Las células responsables de la inmunidad humoral son los linfocitos B, que al

activarse se transforman en células plasmáticas e inician la producción de
anticuerpos (inmunoglobulinas).
Los anticuerpos, al unirse a los antígenos de los microorganismos (bacterias o
virus), provocan una serie de reacciones (opsonización, activación del complemento,
etc.) que facilitarán la destrucción de los mismos.
Por su parte, las células presentadoras de antígeno (CPA), como las células
dendríticas y los macrófagos localizado en los tejidos, tiene una enorme variedad
de receptores frente a componentes antigénicos moleculares de múltiples
Fernández, V. H.
microorganismos o receptores de reconocimiento de patrones (PRR, pattern
recognition receptors) en su membrana celular.
Una vez se produce la unión del PRR con una determinada molécula de un
microorganismo, estas células lo fagocitan y posteriormente procesan sus antígenos
para presentarlos a los linfocitos T activando de este modo la inmunidad adquirida.
Éste es el nexo de unión, por tanto, entre la inmunidad innata y la adquirida y
explica cómo ambos tipos de inmunidad actúan coordinadamente para eliminar a los
agentes patógenos.
590
Esquema global de funcionamiento de la Inmunidad innata y la adquirida (Pastrana y

García, 2013).
Fernández, V. H.
En la figura siguiente se representa un macrófago, aunque también puede ser
utilizada esta vía de presentación por la célula dendrítica.
591
Vía HLA II de presentación de antígenos (A) y respuesta inmune mediada por linfocitos T
cooperadores (B) (Laso, 2010).
En A se observa que el antígeno extracelular fagocitado se procesa en el interior

de los lisosomas de la célula presentadora profesional de antígenos, donde los péptidos
antigénicos resultantes se unen con moléculas de clase II del sistema HLA (HLA II).
El complejo péptido antigénico-molécula HLAII se traslada hasta la membrana de la
célula, donde se presenta a linfocitos T cooperadores específicos para el antígeno (Punt
et al, 2020).
En B se observan los siguientes pasos:
1. Reconocimiento del complejo péptido antigénico-HLAII por linfocitos T
cooperadores e interacciones moleculares responsables de la activación
linfoide.
2. Activación linfoide.
3. Secreción de citocinas de patrón Th1, bajo la acción de IL-12, que activan los
mecanismos microbicidas del macrófago (la IL-2 ejerce además una acción
Fernández, V. H.
autocrina sobre los linfocitos T que la secretan) y la secreción de citocinas
proinflamatorias.
En la figura siguiente se representa una célula en interacción con el LT (CD8+).
592
Vía HLA-I de presentación de antígenos (A) y respuesta inmune mediada por linfocitos T
citotóxicos (B) (Laso, 2010).
En A, se representa a las proteínas sintetizadas a partir del ARNm del virus

que infecta la célula nucleada (antígenos intracelulares) se procesan en el interior de
proteosomas (no mostrados en la figura), y los péptidos antigénicos son transportados
hasta el retículo endoplásmico mediante proteínas TAP (transportador de
péptidos), y allí se unen con moléculas de clase I del sistema HLA (HLA I); el
complejo resultante se transporta hasta la membrana de la célula, donde se presenta
a linfocitos T citotóxicos específicos para el antígeno y se une con el receptor antigénico
de célula T (TCR).
En B se observan los siguientes pasos:
1. Reconocimiento del complejo péptido antigénico-HLA-I por linfocitos T
citotóxicos e interacciones moleculares responsables de la activación
linfoide.
2. Activación linfoide.
Fernández, V. H.
3. Secreción de perforinas y granzimas e interacción Fas-ligando2 de Fas,
fenómenos que provocan la apoptosis de la célula diana.
Durante la respuesta inmune se generan además células plasmáticas
(inmunidad humoral) y células citotóxicas (inmunidad celular) llamadas de memoria
que, en caso de una nueva infección por el mismo agente, provocarán una respuesta
mucho más rápida y específica, pudiendo llegar a evitar que la nueva infección se
desarrolle.
Los linfocitos B reconocen el antígeno a través del receptor antigénico de célula
B, constituido por inmunoglobulinas expresadas en la membrana celular.
La activación del linfocito B puede precisar, o no, la ayuda de linfocitos T
cooperadores, dependiendo de la naturaleza del antígeno. Los antígenos de naturaleza
proteica son generalmente antígenos T-dependientes, lo que significa que los linfocitos
B requieren la colaboración de linfocitos T cooperadores, de acuerdo con los pasos
siguientes que se observan en la figura:
593
Respuesta inmune mediada por linfocitos B (Laso, 2010).
2El ligando Fas (FasL o Apo-1) es una proteína de membrana tipo II de 40 kDa miembro de la familia del factor de necrosis
tumoral (TNF) que está altamente expresado en linfocitos activados.
Fernández, V. H.
1. Presentación del antígeno a linfocitos T cooperadores: para ello el
linfocito B endocita el antígeno y, tras procesarlo, actúa como célula
presentadora profesional, mostrando el péptido antigénico unido a una
molécula HLA de clase II a linfocitos T cooperadores, para que lo reconozcan
mediante el receptor antigénico de célula T.
2. Activación del linfocito T colaborador: se produce como consecuencia
de varias interacciones: a) entre el receptor antigénico de la célula T y el
complejo formado por el péptido antigénico y la molécula HLA de clase II,
que se expresa en la membrana de la célula B; b) entre la molécula HLA de
clase II y la molécula CD4 del linfocito T, y c) entre la molécula
coestimuladora B7 expresada en la membrana del linfocito B y su
correspondiente ligando CD28 de la membrana del linfocito T. En el proceso
de activación del linfocito T también pueden colaborar otras células
presentadoras profesionales (macrófagos y células dendríticas), que
muestran en su membrana el mismo antígeno que el linfocito B. La
activación del linfocito T cooperador conduce a la síntesis y secreción de
citocinas de patrón Th2 (fundamentalmente IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10) y la
expresión en su membrana de la molécula CD40L, ligando de la molécula
CD40 del linfocito B.
3. Activación del linfocito B: las citocinas de patrón Th2 y la interacción 594
CD40-CD40L contribuyen a activar el linfocito B, lo cual supone la génesis
de señales intracelulares y la activación de factores de transcripción que
inducen la proliferación y diferenciación clonal. El resultando es un clon de
células plasmáticas secretoras de anticuerpos, que inicialmente son de tipo
IgM (respuesta primaria de anticuerpos). Las citocinas y la interacción
molecular mencionadas tienen otras repercusiones importantes: a) cambio
de clase de anticuerpos, fenómeno consistente en la secreción de IgG y de
pequeñas cantidades de IgA o IgE; b) selección de linfocitos B secretores de
anticuerpos con mayor especificidad antigénica (maduración de la
afinidad), y c) generación de linfocitos B de memoria, con un receptor de
membrana que reconocerá al mismo antígeno en un nuevo contacto, y se
diferenciará en un clon de células plasmáticas capaces de secretar
anticuerpos con mayor rapidez, mayor afinidad y distintos de IgM
(respuesta secundaria de anticuerpos).
Los denominados antígenos T-independientes (antígenos no proteicos, como
polisacáridos de la membrana de microorganismos o glucolípidos) se unen con el
linfocito B, y esto ya es suficiente para que se active y, en consecuencia, prolifere y
secrete anticuerpos. Como no intervienen linfocitos T cooperadores, no se produce
Fernández, V. H.
tampoco el cambio de clase de anticuerpos ni la maduración de la afinidad o la
memoria inmunológica.
Los anticuerpos son glucoproteínas sintetizadas por las células plasmáticas

en respuesta al estímulo antigénico. Su característica fundamental es que
tienen la propiedad de unirse específicamente al antígeno que indujo su
formación.
Se les denomina inmunoglobulinas (Ig) porque son proteínas formadas por grupos
globulares y son capaces de transferir pasivamente la inmunidad al administrarse a
otro individuo.
Existen cinco clases básicas o isotipos de Ig que, agrupadas de mayor a menor
concentración en el plasma normal, son: IgG, IgA, IgM, IgD y IgE.
En general, un anticuerpo es un
tetrámero formado por dos cadenas
pesadas H idénticas y dos cadenas
ligeras L, también idénticas, que se
ensamblan adoptando una configuración
espacial en forma de “Y” (exceptuando a 595
la IgM).
La secuencia de aminoácidos de la
cadena pesada es la que determina la
clase y la subclase de la Ig. Existen cinco
clases básicas de cadenas pesadas, que
se designan con la letra minúscula
griega homóloga de la latina con la que
se nombra la molécula de Ig completa:
gamma (IgG), alfa (IgA), mu (IgM), delta (IgD) y épsilon (IgE).
A su vez existen cuatro subclases de cadena gamma y dos de alfa. Sólo existen
dos tipos de cadenas ligeras: kappa y lambda, las Ig con cadenas ligeras kappa
predominan sobre las de tipo lambda, en una proporción aproximada de 2:1. En una
inmunoglobulina determinada, las dos cadenas ligeras son siempre idénticas
independientemente de las cadenas pesadas a las que estén unidas.
Cada cadena ligera está unida a una de las pesadas mediante enlaces disulfuro,
y las pesadas también están unidas entre sí por puentes disulfuro, estas uniones son
enlaces covalentes que constituyen las “regiones bisagra” de las inmunoglobulinas,
siendo estas las zonas más sensibles a la degradación enzimática.
Fernández, V. H.
Las cadenas de las Ig, tanto pesadas como ligeras, presentan una parte o región
variable (V) en el extremo aminoterminal y otra constante (C) en la porción
carboxiterminal. Se nombran como VL y CL para las cadenas ligeras (L de Ligera) y
VH y CH para las cadenas pesadas.
Dentro de las funciones de las Ig se encuentran:
1. Unión específica con el antígeno que reside en el fragmento Fab, en una
hendidura que se forma en la conjunción de las regiones VH y VL, es decir,
los dominios variables de las cadenas ligera y pesada. El grado de
complementariedad para el antígeno (Ag) que presenta esta hendidura es lo
que determina la especificidad del anticuerpo. Dentro de las regiones VH y
VL existen 3 regiones hipervariables (HR 1, 2 y 3), que son las que forman
las paredes del sitio de combinación con el antígeno y determinan su
complementariedad para éste.
2. Funciones efectoras mediadas por los dominios constantes de las cadenas
pesadas, concretamente CH2 y CH3 (región Fc). Las más importantes son:
✓ Activación del complemento.
✓ Unión a los receptores para el Fc de las células fagocíticas, con lo que
facilita la fagocitosis.
✓ Unión a los receptores para el Fc de los mastocitos, basófilos y
596
eosinófilos.
✓ Capacidad de atravesar membranas del organismo, como la placenta
(sólo la IgG).
Las lesiones menores a un paciente ocasionan respuesta inflamatoria

localizada que es transitoria y que en la mayor parte de los casos es
beneficiosa. Sin embargo, las lesiones graves pueden ocasionar reacciones
amplificadas, que producen inflamación sistémica, daño a órganos distantes
y falla orgánica múltiple hasta en 30% de los individuos con lesiones graves.
La inflamación localizada es una respuesta de protección estrechamente controlada
por el organismo en el lugar de la lesión. La pérdida de este control local o la aparición
de una respuesta hiperactivada, condiciona una repuesta sistémica que se conoce
como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SIRS (del inglés Systemic
Inflamatory Response Syndrome).
El SIRS se produce por una situación de liberación masiva a la sangre de
mediadores inflamatorios, fundamentalmente citocinas, que conducen a una
vasodilatación generalizada y alteraciones de la microcirculación en muchos
órganos, que condicionan hipoperfusión tisular y shock (Pastrana y García, 2013).
Fernández, V. H.
Puede desencadenarse por una infección (virus, bacterias, protozoos y hongos)
o por una causa no infecciosa (traumatismo, reacciones autoinmunes, cirrosis o
pancreatitis).
Las citocinas producidas como respuesta a la inflamación y otras lesiones, así
como la infección propagada, también inducen respuestas generalizadas. Éstas
incluyen alteraciones en las proteínas de fase aguda plasmática, definida como
proteínas cuya concentración aumenta o disminuye al menos 25% después de una
lesión.
Según Bone (1996), en el desarrollo del SIRS pueden describirse tres fases:
1. En la fase I, como respuesta a la agresión, se liberan localmente citocinas
que inducen la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan células
del sistema monocítico-fagocitario.
2. En la fase II, se liberan pequeñas cantidades de citocinas a la circulación
para aumentar la respuesta local. Se reclutan macrófagos y plaquetas y se
generan factores de crecimiento. Se inicia una respuesta de fase aguda, con
disminución de los mediadores proinflamatorios y liberación de los
antagonistas endógenos. Estos mediadores modulan la respuesta
inflamatoria inicial. Esta situación se mantiene hasta completar la
cicatrización, resolver la infección y restablecer la homeostasis. 597
3. En la fase III o reacción sistémica masiva, los mecanismos homeostáticos
no se reestablecen y las citocinas activan numerosas cascadas humorales de
mediadores inflamatorios que perpetúan la activación del sistema
reticuloendotelial, con pérdida de la integridad de la microcirculación y
lesión en órganos diversos y distantes.
Los macrófagos activados producen un amplio espectro de mediadores y las
citocinas iniciales, IL-1 y TNFα, claves en el inicio de la respuesta. Estas citocinas de
alarma poseen acción local y general. Actúan sobre las células del estroma, sobre los
fibroblastos y el endotelio, induciendo la producción de una segunda oleada de
citocinas, IL-1, IL-6, IL-8 y el Macrophage Chemotactic Protein o MCP. Las IL-8 y el
MCP son altamente quimiotácticos para granulocitos y monocitos que son, a su vez,
fuente de citocinas y de elementos quimiotácticos.
A su vez, la propia agresión, junto al TNFα y la IL-1β, inducen una intensa
respuesta celular con liberación de nuevos mediadores, además de IL-6 e IL-8, como
eicosanoides, PAF, ON, etc. Se liberan también citocinas antiinflamatorias (IL-4 e IL-
10) que disminuyen la producción de TNFα e IL-1β en los macrófagos como respuesta
a la agresión.
Fernández, V. H.
La liberación de radicales libres y la producción de ON por las células
endoteliales, junto con los tromboxanos, prostaglandinas y leucotrienos, generan una
reactividad vascular anómala con vasodilatación y extravasación características del
fenómeno inflamatorio. En este caso, la IL-1 y la IL-6 actúan sobre el eje hipotálamo-
hipofisario-suprarrenal aumentando la secreción de ACTH y de cortisol.
El hígado es el órgano diana de los mediadores inflamatorios, al sintetizar las
proteínas reactantes de fase aguda, y sobre el cual intervienen citocinas tipo IL-6, tipo
IL-1 y TNFα, glucocorticoides y factores de crecimiento que inducen en los hepatocitos
la expresión de los genes de las proteínas de fase aguda. Los más importantes son el
tipo IL-6 e IL-1, mientras que los glucocorticoides y los factores de crecimiento actúan
de forma sinérgica o regulando la acción de la IL-6 e IL-1.
Algunas citocinas como la IL-2 y el IFN, son imprescindibles para la respuesta
antiinfecciosa ante gérmenes intracelulares (virus, hongos, parásitos) y en la
respuesta antitumoral; otras linfocinas estimulan la maduración de las células
precursoras hematopoyéticas (IL-3, G-CSF, M-GSF, GM-CSF) y activan la
maduración de los LB (IL-4, IL-5).
La función reguladora-supresora de la respuesta inmune depende del
balance entre la síntesis de distintas citocinas con acciones diversas. Algunas de estas
moléculas, como la IL-10, tienen un efecto supresor de la respuesta de los LTh1 y del 598
monocito/macrófago.
Tras la agresión, aumentan los niveles de ACTH, NA, adrenalina,
corticosterona, cortisol, αMSH y hormonas sexuales. Aunque respondan a un mismo
estímulo, no existe relación causal entre hormonas y citocinas.
Por su parte, la velocidad de respuesta hormonal es diferente para cada tipo de
hormona. Las catecolaminas actúan en segundos, la insulina y el glucagón en
minutos, la hormona de crecimiento y el cortisol entre 6 y 12 horas, mientras que las
hormonas tiroideas y sexuales tardan varias horas.
Estos cambios endocrinos, paracrinos y autocrinos provocan
hipermetabolismo, hipercatabolismo, incremento de la proteólisis, aumento
de la síntesis de proteínas reactantes de fase aguda, menor síntesis hepática de
proteínas como la albúmina, aumento de la gluconeogénesis, intolerancia a la glucosa
y cambios del metabolismo lipídico con hipocolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Por su parte, el endotelio es el principal órgano de choque en el SIRS, su
afección inicial provoca una serie de eventos que no sólo mantienen el proceso
inflamatorio, sino que lo multiplican.
Fernández, V. H.
Un mediador muy importante es el factor nuclear Kappa-Beta (NF-kB) que
se expresa de manera constitutiva en, prácticamente, todas las células del sistema
inmune.
A diferencia de otros factores de
transcripción, que generalmente se encuentran
en el núcleo, NF-κB se localiza habitualmente
en el citoplasma en un estado inactivo y
necesita un estímulo específico para traslocarse
al compartimiento nuclear.
Sólo en las células B y sus progenitoras
se encuentra NF-κB constitutivamente en el
núcleo.
La infección y las toxinas bacterianas
provocan una cascada de respuesta, tanto local
como sistémica, e inician la liberación de
citoquinas y la activación de NF-κB, a través de sus lipopolisacáridos (LPS).
Estos LPS de las bacterias Gramnegativas, son captadas por una proteína
fijadora de LPS presente en la sangre y líquidos biológicos (LBP). Este complejo LPS-
LBP facilita la unión de LPS a su ligando en los fagocitos, CD14. 599
El complejo CD14-LPS se asocia al receptor Toll-4 junto con una proteína

accesoria extracelular llamada MD2. Esta unión hace que el receptor transmita la
señal al interior de la célula lo que pondrá en marcha una serie de eventos que
culminarán con la activación del NF-κB.
En este proceso, se activan diferentes proteinkinasas citoplasmáticas que
fosforilan y degradan al inhibidor del NF-kB alfa (iNF-kB alfa). Una vez libre, el
heterodímero que conforma el FN-kB se trasloca al núcleo en donde se une a la región
promotora de los genes que median la síntesis de las diferentes citocinas y moléculas
involucradas en el SRIS.
En esta fase, la síntesis de novo de citocinas proinflamatorias condiciona un asa
de retroalimentación regulatoria positiva que perpetúa la activación de
proteinkinasas citoplasmáticas y de esta manera la actividad del NF-kB.
El NF-kB activado es, a su vez, factor de transcripción para la síntesis de su
inhibidor, el iNF-kB alfa, evento sumamente importante dado que constituye el asa
de autorregulación negativa para bloquear la cascada molecular que perpetúa la
síntesis de mediadores del SRIS y favorecer la aparición de la respuesta
antiinflamatoria compensatoria.
Fernández, V. H.
Una vez iniciada la respuesta antiinflamatoria sistémica, la capacidad de
adaptación del huésped dependerá de la prontitud del inicio del SRIS, la gravedad de
la respuesta, el inicio de la respuesta antiinflamatoria compensadora y la capacidad
final orgánica para su adaptación.
La IL-6 es responsable de la coordinación de la respuesta de fase aguda, la cual
consiste en fiebre, taquicardia, leucocitosis, alteración en la permeabilidad vascular,
e incremento en la producción de proteínas de fase aguda.
Uno de los procesos implicados en el SRIS es la drástica diminución en la
capacidad antioxidante frente a una producción sostenida y excesiva de radicales
libres, tanto derivados del O2 como del ON. El estrés oxidativo contribuye de forma
puntual en el desarrollo del SRIS; los radicales libres no sólo producen lesión directa
celular mediante la peroxidación de los lípidos de las membranas celulares, sino que
también incrementan la producción de citocinas proinflamatorias.
Asimismo, el estrés oxidativo contribuye al desarrollo temprano de disfunción
hepática al disminuir los niveles de glutatión local, lo cual favorece la lesión
hepática por radicales libres. Estos disturbios son una consecuencia directa de una
activación inicial y sostenida del sistema inmune innato, el cual provoca y mantiene
un estrés oxidativo; esto, mantiene el proceso inflamatorio y finalmente lleva a la falla
orgánica múltiple (FOM), que constituye la principal complicación de la sepsis severa, 600
del choque séptico y, eventualmente, la muerte.
Si un paciente presenta una frecuencia cardiaca mayor a 90 lpm;
frecuencia respiratoria mayor a 20 rpm o pCO2 menor a 32 mmHg;
temperatura mayor a 38 ºC o menor a 36 ºC; recuento de leucocitos mayor a
12.000/mm3 o menor a 4.000/mm3 o neutrófilos en banda mayor a 10%; es
probable que presente un SIRS.
Motivo de consulta: María, P., de 84 años consulta en la guardia por un cuadro

de confusión y lesión ampollar en la mano izquierda.
Padecimiento actual: el interrogatorio se realiza a familiares quienes refieren
que hace 5 días presentó un traumatismo punzante de mano izquierda mientras
cortaba manualmente un trozo de leña, pasando en el momento la lesión
desapercibida. Cuarenta y ocho horas después inicia un cuadro de dolor abdominal
acompañado de chuchos y escalofríos, motivando la internación en el hospital de su
localidad, con TA de 160/90 mmHg, Temperatura axilar de 38 ºC. Treinta y seis
horas después, evoluciona desfavorablemente con descompensación hemodinámica,
Fernández, V. H.
siendo derivada al hospital regional al servicio de Terapia Intensiva, con diagnóstico
de abdomen agudo (Pancreatitis Aguda).
Antecedentes médicos: sin antecedentes patológicos conocidos, oriunda de una
localidad del interior de la provincia de Corrientes.
Examen físico: A su ingreso se presentaba, confusa, escala de Glasgow 12/15, TA:
60/20 mmHg, FC: 120/min, FR: 24/min, T. axilar: 36,6ºC.
Piel y faneras: ictericia cutaneomucosa, una herida en dorso de dedo mayor de
mano izquierda de 1 cm de longitud con bordes anfractuosos, flogosis, eritematosa-
cianótica. Piel circundante y turgente y presencia de ampollas con extensión sobre
región dorsal de la mano.
Tórax: murmullo vesicular presente, sin ruidos patológicos.
Aparato cardiovascular: taquicardia.
Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos positivos.
Hospitalización: Se hospitalizó en la Unidad de Terapia Intensiva.
Estudios de laboratorio: Htc: 35%, glóbulos blancos: 12.400/mm3, Fórmula
leucocitaria: N. en cayados: 11%, N. segmentados 83% Linfocitos: 6%. Urea: 0,64 g/l.
Creatininemia: 1,89 mg/l, Na: 132 mEq/l, K: 3,2 mEq/l. Bilirrubina total: 9,24 mg/dl,
bilirrubina directa: 0,33 mg/dl, bilirrubina indirecta: 9,21 mg/dl, GOT: 43 U/l, GPT:
21 U/l, FAL: 165U/l. Amilasemia: 29 U/l, CPK: 1750 U/l. pH arterial: 7,38. HCO3-:
16 mEq/l, EB: -6. PO2: 59 mmHg, PCO2: 28 mmHg, saturación de O2 90%. 601
Cultivos: Punción-aspiración de herida. Hemocultivos.

Diagnóstico: probable sepsis.
Tratamiento: Se inició antibioticoterapia con penicilina, clindamicina,
metronidazol. Se realizó expansiones con cristaloides-coloides, drogas vasoactivas
(dopamina en dosis inotrópicas- y adrenalina) por descompensación hemodinámica
y deterioro del sensorio.
Posteriormente, la paciente presentó signos de fallo multisistémico y a las 30 h del
ingreso fallece.
1. ¿Qué elementos diagnósticos hacen sospechar un cuadro séptico?

2. ¿Cómo explicaría los signos y síntomas según lo visto en el presente capítulo?
3. ¿Por qué la paciente llegó al cuadro de disfunción multiorgánica?
Fernández, V. H.
La sepsis es un síndrome de alteraciones fisiológicas, patológicas y
bioquímicas inducidas por una infección, cuya incidencia está en aumento,
por lo cual, es una de las principales causas de enfermedad grave y de
mortalidad en todo el mundo (Cecconi, 2018).
Los pacientes que sobreviven a la sepsis con frecuencia sufren problemas físicos,
psicológicos y cognitivos prolongados.
La sepsis se define como un proceso inflamatorio sistémico secundario a
infección. Los agentes etiológicos son, en orden de frecuencia: bacterias
gramnegativas, grampositivas, hongos y con menor frecuencia virus.
La sepsis puede confundirse clínicamente con otras entidades que producen
disfunción orgánica. Al momento actual, fueron estudiados más de 170 marcadores
biológicos, ninguno de ellos lo suficientemente sensible y específico para confirmar el
diagnóstico de sepsis.
El recuento de glóbulos blancos y algunas proteínas de fase aguda,
como la PCR, suelen utilizarse a pesar de sus limitaciones.
La procalcitonina tiene un rendimiento diagnóstico superior al resto de los
marcadores biológicos de sepsis. Esta proteína interviene en la modulación de la
respuesta inflamatoria e induce la producción de ON por el endotelio vascular. En los 602
individuos sanos, es indetectable en la circulación, pues no se secreta en ausencia de
inflamación sistémica. En la sepsis bacteriana, la síntesis de procalcitonina se activa
en casi todos los tejidos del organismo, inducida por acción directa del LPS y por efecto
de diversas citoquinas (TNF-α, IL-1, IL-6). Su producción es atenuada por el IFN-,
motivo por el cual la procalcitonina es específica para infecciones bacterianas.
Posee valor diagnóstico, pues los valores elevados son muy sugestivos de sepsis
(≥ 2 ng/ml), y valor pronóstico, dado que el descenso de sus niveles circulantes se
correlaciona muy bien con la respuesta al tratamiento antibiótico.
La medición de citoquinas proinflamatorias no suele ser un recurso disponible
y, además, pueden aumentar con una cinética similar en infecciones virales y en
procesos autoinflamatorios (Dartiguelongue, 2020).
La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico representan respuestas
inflamatorias sistémicas cada vez más intensas a la infección. La sepsis es frecuente
en la población anciana y afecta mucho más a pacientes con cáncer e
inmunodeficiencia.
En su forma más grave, la sepsis causa disfunción multiorgánica (DMO)
que puede producir un estado de enfermedad crónica grave caracterizada por
disfunción inmunitaria y catabolismo.
Fernández, V. H.
A media que la sepsis progresa de infección local a inflamación sistémica leve y
a shock séptico, el sistema cardiovascular sufre importantes perturbaciones. Tras el
restablecimiento de la volemia la mayoría de los pacientes con sepsis tiene un gasto
cardíaco normal o aumentado con baja resistencia vascular sistémica. El
aumento del lactato en estos pacientes es pronóstico de mortalidad.
En la sepsis se producen profundas alteraciones del endotelio, entre ellas el
aumento de la adhesión leucocitaria, el cambio a un estado procoagulante, la
vasodilatación y la pérdida de la función de barrera, que lleva al edema tisular
extendido.
Entre las alteraciones microcirculatorias se incluye la disminución de la
respuesta a la estimulación local, así como la obstrucción de la luz de los pequeños
vasos por microtrombos y tapones de glóbulos blancos y rojos. La expresión
generalizada del factor tisular, el depósito de fibrina y la alteración de los mecanismos
anticoagulantes pueden producir coagulación intravascular diseminada (CID),
tema que se abordará en siguientes capítulos.
Los cambios endoteliales en la sepsis grave se asocian con alteración de la
función de barrera en otros órganos. Los capilares pulmonares más permeables
producen la acumulación de líquido de edema rico en proteínas en los espacios
intersticiales pulmonares y en presencia de disfunción de la barrera epitelial alveolar 603
inducida por la sepsis, el líquido del edema intersticial invade los alveolos. Estos
cambios producen el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
El epitelio intestinal se torna más permeable y esto inicia un círculo vicioso
de translocación bacteriana, lesión intestinal debida a los contenidos de la luz,
incluidas las enzimas pancreáticas activadas (autodigestión) e inflamación sistémica
que empeora y puede perpetuar la disfunción orgánica múltiple.
En el hígado, la sepsis dificulta la depuración plasmática de bilirrubina por el
hepatocito y muchas otras funciones hepáticas esenciales.
La lesión renal aguda (LRA) es frecuente en la sepsis grave y aumenta
considerablemente el riesgo de muerte.
El sistema nervioso participa activamente en el desarrollo inicial de la sepsis,
especialmente cumpliendo una función antinflamatoria. Los quimiorreceptores de los
cuerpos carotideos, los aferentes vagales y las zonas cerebrales con una barrera
constitutivamente permeable responden a las citocinas locales y sistémicas, enviando
señales a los núcleos del tronco encefálico, que a su vez envían eferentes vagales
colinérgicos que inhiben la producción de citocina inflamatoria por las células
inmunitarias innatas en el bazo, el intestino y otros sitios.
Fernández, V. H.
La encefalopatía es un hallazgo temprano y frecuente en la sepsis grave y
puede ir desde una alteración leve de la concentración hasta el coma profundo.
La disfunción endotelial sistémica altera la barrera hematoencefálica
(BHE) y permite que las citocinas inflamatorias penetren en el cerebro y causen
edema perivascular, estrés oxidativo, leucoencefalopatía y alteraciones diseminadas
de los neurotransmisores.
La disfunción hepática y renal concomitante aumenta la entrada de toxinas al
SNC. Además, la coagulopatía y la alteración de la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral pueden producir zonas de isquemia y hemorragia.
Por último, el estado proinflamatorio inicial en la sepsis grave a menudo genera
un estado prolongado de disfunción del sistema inmunitario.
604
Fernández, V. H.
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Fernández, V. H.
SECCIÓN II
Capítulo 13
Bases fisiológicas de la
hemostasia y la trombosis
1. Describe las fases de la hemostasia.
2. Describe el origen y propiedades estructurales de las plaquetas.
3. Enumera los procesos que intervienen en la activación y agregación
plaquetaria.
4. Identifica el papel de los derivados del ácido araquidónico y los efectos del
ácido acetilsalicílico y sus beneficios para la fisiología circulatoria.
5. Esquematiza en un diagrama general los procesos de la hemostasia, incluyendo
los diferentes pasos de las vías de la coagulación.
6. Conoce los factores que participan en las diferentes vías e identificar los pasos
que son favorecidos por la activación plaquetaria.
7. Identifica al hígado como el encargado de la síntesis de factores de la
coagulación.
8. Enumera los factores dependientes de vitamina K, su relación entre la síntesis
de factores de la coagulación con los trastornos de la coagulación en las
hepatopatías, la deficiencia de vitamina K y con el tratamiento con antagonistas
de la vitamina K.
9. Describe el mecanismo de control de la formación de fibrina, enumerando los
factores, sus precursores y los posibles activadores e inhibidores.
10. Destaca el papel de la antitrombina, detallando su mecanismo de acción.
11. Explica por qué una vez iniciada localmente la coagulación no se extiende por
todo el sistema circulatorio.
12. Conoce las proteínas que participan en la degradación del coágulo de fibrina, la
secuencia de sus precursores y los activadores e inhibidores de la fibrinólisis.
13. Conoce las bases fisiológicas en las que se fundamenta la regulación
farmacológica de la hemostasia.
Bases fisiológicas de la hemostasia y la trombosis
“…al salir de una herida y al contacto con el aire, la sangre se enfría,

deteniendo la hemorragia por el horror al vacío…”.
Galeno (129-216)
Obviamente, Galeno, al igual que muchos

médicos de la antigüedad, no entendían los
procesos bioquímicos-fisiológicos que
ocurrían en la sangre al momento de
coagularse.
Sin embargo, desde épocas remotas ya
se sabía que la coagulación sanguínea, hoy
conocida como “hemostasia”, era un
mecanismo de defensa que protegía al
organismo de las pérdidas sanguíneas que se
producen tras una lesión vascular.
606
Clásicamente, se ha dividido en hemostasia primaria, en la que participan
fundamentalmente las plaquetas a través de los procesos de adhesión, reclutamiento,
activación y agregación para formar el tapón hemostático plaquetario inicial, y fase
de coagulación sanguínea (hemostasia secundaria).
Luego, cuando la red de fibrina ya no es necesaria, este se elimina mediante la
fibrinólisis, el cual consiste en la conversión del plasminógeno en su forma activa, la
plasmina, que es capaz de degradar la fibrina y, así, eliminar el coágulo.
Las propiedades de la coagulación sanguínea requieren que los componentes de
las reacciones sean de una manera localizada, amplificada y modulada. Para ello,
las superficies celulares de plaquetas, células endoteliales, fibroblastos y monocitos,
juegan un papel esencial en la coagulación sanguínea, al proporcionar factores para
la hemostasia normal que no están presentes en el plasma normal, además de una
superficie para el ensamblaje de los complejos enzimáticos y sus cofactores que
interaccionan con los sustratos para formar el coágulo de fibrina.
El futuro médico y el médico general, no solo deben saber cómo funciona
fisiológicamente este sistema, también deben saber interpretar las diversas pruebas
con las que se cuentan para evaluar qué está fallando en la hemostasia.
Fernández, V. H.
La trascendencia de la patología de la coagulación no es menor ya que un
trombo es la principal causa de muerte en el mundo occidental, sea por un infarto de
miocardio o un evento isquémico cerebral, también conocido como ictus.
Asimismo, un trombo, pero esta vez en el territorio venoso, es la principal causa de
muerte en pacientes internados y en cualquier tipo de cirugía, pues es la principal
causa de tromboembolismo pulmonar (TEP) (Ceresetto y Duboscq, 2017).
La hemostasia es, en definitiva, un sistema de defensa del organismo que no
sólo involucra al sistema de la coagulación de la sangre que impide la pérdida de la
misma al cerrar un vaso dañado, sino también interviene en la defensa del organismo
al detener el pasaje de bacterias mediante el tapón de fibrina y plaquetas, y participa
en la remodelación del tejido dañado y en su revascularización.
Cualquier falla en la hemostasia normal que afecte este equilibrio puede
generar un trastorno hemorrágico con sangrados anormales (diátesis
hemorrágica), o un evento tromboembólico por la formación de un coágulo en el
compartimento intravascular.
Fisiológicamente, suele estudiarse la hemostasia como un esquema que se nos
presenta como escalonado y de etapas en compartimentos estancos, pero en realidad,
es un sistema dinámico donde simultáneamente se activan promotores e inhibidores,
plaquetas e inhibidores, formando un intrincado proceso donde también influyen otros 607
parámetros como el pH del medio, la temperatura, diversas células (como el endotelio
vascular, fibroblastos, macrófagos, etc.) y fenómenos reológicos que modificarán las
reacciones enzimáticas y la capacidad para mantener el equilibrio hemostático.
Cuando ocurre una lesión en un vaso sanguíneo, las plaquetas y una serie de
proteínas plasmáticas se activan y provocan la transformación de la sangre desde su
estado líquido hasta una sustancia sólida (el coágulo), que se deposita dentro y
alrededor de la pared vascular y actúa como tapón (hemostasia).
Si en lugar de haber una lesión en el vaso se produce una fisura, una grieta o
una alteración rugosa en la parte interna de su pared, se desencadenan y activan los
mismos mecanismos y se produce la misma masa sólida, pero en esta ocasión en el
interior del vaso (trombosis).
Clásicamente, la hemostasia se divide en vasoconstricción, formación del

tapón plaquetario y coagulación sanguínea.
En la íntima, túnica en contacto con la luz vascular, se distinguen el endotelio,
constituido por una monocapa de células endoteliales, y el subendotelio, formado por
tejido conjuntivo y células musculares lisas.
Fernández, V. H.
Esquema general de la hemostasia (Lozano y Cerezo, 2017). 608
El endotelio sano en contacto con la sangre es tromborresistente, porque

produce diferentes moléculas que inhiben la activación plaquetaria como
Prostaciclina (PGI2) y ON, entre otros, lo cual regula negativamente la coagulación
como la trombomodulina y el inhibidor plasmático de la vía del factor tisular
(TFPI, Tisular Factor Pathway Inhibitor); o tiene una actividad profibrinolítica como
el activador tisular del plasminógeno (t-PA).
Sin embargo, el subendotelio, rico en moléculas adhesivas como el colágeno,
es espontáneamente trombogénico.
Por su parte, el factor de Von Willebrand (FvW) es una glucoproteína
sintetizada por las células endoteliales y los megacariocitos, el cual se presenta en la
sangre en una forma multimérica que favorece la adhesión y la agregación plaquetaria
en la microcirculación por las fuerzas de cizallamiento elevadas (elevada fricción o
rozamiento), e interviene en la coagulación estabilizando el factor VIII (FVIII) que, en
ausencia de FvW, se elimina prematuramente de la circulación.
Cuando se produce una lesión cortopunzante, la hemostasia primaria se inicia
a los pocos segundos de producirse la lesión mediante una vasoconstricción
Fernández, V. H.
derivando la sangre fuera del área lesionada y favoreciendo la concentración, adhesión
y agregación plaquetaria. Esta vasoconstricción refleja es inmediata y transitoria
mediante la estimulación simpática en la pared vascular, por la constricción del
músculo liso.
El músculo liso de las arteriolas o vasos de resistencia, se contraen y relajan,
manteniendo el tono vascular, el cual resulta de la interacción compleja de
sustancias vasoactivas circulantes, de las propiedades del músculo liso, influencias
del tejido circundante, efectos neuronales y factores extravasculares.
Luego, se produce la adhesión plaquetaria a la zona lesionada lo cual
desencadena la activación de las plaquetas para generar el trombo y evitar así la
extravasación de la sangre.
Las plaquetas, descubiertas en 1882 por el médico e investigador italiano

Giulio Bizzozero (1846-1901), han sido tradicionalmente presentadas como
restos citoplasmáticos de los megacariocitos.
Sin embargo, hoy no se discute que son células anucleadas y que, además de tener
un rol fundamental en la hemostasia y la trombosis, participan también en el
desarrollo de diferentes procesos tales como la remodelación tisular, la inflamación y 609
el control de infecciones virales y bacterianas.
Las plaquetas pueden interactuar con otras plaquetas, con estructuras de la
matriz extracelular, con neutrófilos, monocitos y linfocitos, modificando las funciones
de cada uno de ellos. También liberan diferentes sustancias contenidas en sus
gránulos o como producto de su metabolismo.
Como ocurre con las demás células de la progenie mieloide, las plaquetas
provienen de las CMH mediante un proceso denominado megacariopoyesis (en una
primera etapa), en la cual dichas CMH proliferan y se diferencian a megacariocitos
(MK) maduros. Sin embargo, el proceso de formación de plaquetas es muy diferente
al resto, dado que no ocurre mitosis celular, sino que se desarrolla una endomitosis
(varias divisiones nucleares de forma repetitiva sin que haya división citoplasmática),
por lo cual, hay células que contienen de 1 a 32 núcleos (gráfico de la derecha).
A partir de la célula madre bipotencial (CFU-MegE) y en presencia de
trombopoyetina (TPO), se reconoce en la médula ósea a la primera célula de la serie
denominada Megacarioblasto (MK1) que se asemeja a un linfocito, tanto en forma
como en tamaño, aunque se puede distinguir un núcleo bilobulado.
A continuación, se desarrolla el Promegacariocito (MK2), el cual se
caracteriza por poseer un núcleo con forma de riñón con dos o cuatro juegos de
Fernández, V. H.
cromosomas (4 u 8 núcleos, respectivamente),
pero con un mayor espacio citoplasmático que el
estadio anterior, haciendo que su tamaño sea de
hasta 80 µm.
El Megacariocito basófilo (MK3) poseen
distintos patrones de granulación y presentas
líneas citoplasmáticas de demarcación que son
notorias y delinean fragmentos celulares que
luego se liberan como plaquetas.
Finalmente, el Megacariocito (MK4) es
el de mayor tamaño (entre 50 y 150 µm), su
núcleo es polilobulado y su citoplasma también es
más grande que el de sus antecesores, liberando
ya segmentos citoplasmáticos a través de los
sinusoides medulares en un proceso denominado
brote o desprendimiento de plaquetas.
De los tres estadios, el MK4 es el más
frecuente en la médula ósea, superando el 50% de
los Megacarioblastos y Promegacariocitos 610
identificables en el espacio medular.
Los MK4 son células altamente
especializadas cuya función es producir y liberar
plaquetas a la circulación sanguínea en un
número que varía entre 500 a 4000 plaquetas.
Conceptualmente, la megacariopoyesis puede ser dividida en dos grandes
etapas. La primera proliferativa, la cual permite expandir el número de células que
darán lugar a los precursores megacariocíticos y una segunda madurativa
(Rivadeneyra et al., 2016). Durante esta última etapa se producen los dos procesos
principales que darán lugar a un MK maduro que son la endomitosis a nivel nuclear
y la maduración citoplasmática.
La megacariopoyesis está regulada por diversas citoquinas y factores de
crecimiento, incluidas la trombopoyetina (TPO), que cumple un rol primordial, las
IL 3, 6 y 11 y el stem cell factor (SCF) [Factor Steel (SF) o Kit Ligando (KL)], entre
otras. Entre los reguladores negativos, se incluyen el TGFβ y el factor plaquetario
4 (FP4).
Fernández, V. H.
La TPO estimula todas las etapas de la megacariopoyesis, incluyendo la
proliferación, diferenciación, sobrevida, endomitosis y maduración de los
megacariocitos.
En la segunda etapa, la culminación de la maduración megacariocítica da
comienzo a un proceso conocido como trombopoyesis.
El modelo actualmente aceptado propone que la biogénesis plaquetaria
ocurre mediante la formación de dos intermediarios entre el MK maduro y las
plaquetas libres, las proplaquetas y las preplaquetas. Aquí, los MK maduros
extienden procesos citoplasmáticos largos y ramificados denominados proplaquetas,
compuestas por engrosamientos en tándem del tamaño de plaquetas conectados por
finos puentes citoplasmáticos (Thon et al., 2010).
Durante la formación y extensión de las proplaquetas el MK concentra todo su
citoplasma en las extensiones proplaquetarias. Este proceso comienza con la erosión
de uno de los polos del citoplasma causando la formación de pequeños pseudópodos; a
continuación, estos pseudópodos comienzan a elongarse formando finos túbulos de
diámetro uniforme mientras que se ramifican y se forman engrosamientos a lo largo
de toda su longitud.
Estas ramificaciones se condensan en la forma lamelar y vuelven a dividirse,
amplificando de esta manera el número de ramificaciones en cada ciclo de conversión 611
lamelar/ramificada. Eventualmente, las proplaquetas se desprenden del cuerpo del
MK y éste se transforma en un núcleo residual rodeado por una red de procesos
proplaquetarios. La fuerza necesaria para la extensión de los procesos proplaquetarios
es provista por el citoesqueleto de tubulina y actina.
Además de participar en la elongación de las proplaquetas, los microtúbulos
también permiten el transporte de organelas y gránulos dentro de las proplaquetas.
Estas estructuras intracelulares se asocian a proteínas motoras (como la cinesina) y
son enviadas individualmente desde el cuerpo del MK hacia el interior de las
proplaquetas. Éstas últimas atraviesan la barrera endotelial y la liberación
plaquetaria ocurre en la luz vascular.
En el año 2010, se describió un nuevo intermediario de la biogénesis
plaquetaria conocido como preplaqueta (Thon et al., 2010). Estas estructuras fueron
encontradas en sangre periférica, tienen mayor tamaño que una plaqueta madura y
pueden presentar forma circular o de mancuerna. Estas dos formas son
interconvertibles entre sí y permiten a las preplaquetas mezclar y volver a distribuir
el contenido granular. Finalmente, la forma de mancuerna se escinde por su parte
central dando lugar a dos plaquetas libres (figura siguiente).
Fernández, V. H.
Modelo de producción de plaquetas. (A) Las proplaquetas se extienden utilizando el

citoesqueleto de tubulina. El final de cada proplaqueta contiene un engrosamiento del
tamaño de una plaqueta y las mitocondrias y gránulos (esferas amarillas y naranjas) son
transportadas hacia dichos extremos. (B) El MC completo se convierte en proplaquetas que
son liberadas a circulación a través de los sinusoides medulares. (C) Las proplaquetas en
circulación se transforman en preplaquetas, la cual adopta la forma circular o de
mancuerna. Esta última se escinde por el centro para liberar dos plaquetas individuales
(Italiano, 2013).
Sin embargo, Nishimura et al. (2015), observaron que, cuando existe una
necesidad aguda de plaquetas, los MK son capaces de liberar plaquetas funcionales a
través de un mecanismo regulado por la IL-1, pero sin formar pre ni proplaquetas. 612
Mediante este proceso el rendimiento de plaquetas es aproximadamente 20 veces
mayor que el que se obtiene mediante la formación de proplaquetas. De esta manera,
durante el estado estacionario la trombopoyesis respondería al modelo proplaquetario
regulado por TPO, mientras que, ante una necesidad extrema de plaquetas se
activaría este mecanismo dependiente de IL-1.
Normalmente, se requieren aproximadamente cinco días para que un
megacarioblasto se diferencie y madure hasta plaqueta. De igual manera, se
desconoce cuáles son las señales que inician el proceso de formación de proplaquetas
o los mecanismos que llevan a su fragmentación para formar las preplaquetas.
Incluso, se desconocen las fuerzas que promueven que las preplaquetas en
forma de mancuerna se escindan para dar lugar a las plaquetas funcionales. Lo que
sí se conoce es que el microambiente medular cumple un rol clave en la organización
témporo-espacial de la producción plaquetaria.
A medida que el megacariocito madura, migra desde el nicho osteoblástico
hacia el vascular, gracias a un gradiente de factor derivado del estroma-1 (SDF-
1) también llamado CXCL-12, producido por las células reticulares. La interacción
de SDF-1 con CXCR-4 es una señal muy importante para que los megacariocitos
migren hacia los sinusoides (González et al., 2019).
Fernández, V. H.
La interacción con el colágeno tipo I en el primer compartimento inhibe la
formación prematura de proplaquetas y la liberación plaquetaria al intersticio
medular, mientras que la matriz extracelular del nicho vascular, rica en factor
vonWillebrand y fibrinógeno, resulta propicia para la trombopoyesis.
La trombopoyetina (TPO) es una proteína de unos 90 kDa constituida, con

el dominio aminoterminal idéntico similar a los de la EPO, sintetizada
principalmente en hígado, riñón y estroma medular como un precursor
polipeptídico.
El receptor de la TPO se denomina c-Mpl (Cluster de diferenciación 110 o proteína
mieloproliferativa de la leucemia) y se localiza fundamentalmente en los
megacariocitos, aunque con una expresión menor también se encuentra en plaquetas,
y otras células mieloides.
La unión de la TPO al
receptor c-Mpl promueve una
cascada de fosforilación de la
tirosina que afecta a numerosas
proteínas. Así, la TPO activa
JAK2 y TYK2, dos 613
tirosinacinasa de la familia
Janus, que posteriormente
fosforilan la tirosina de las
proteínas transductoras de
señales y activadoras de
transcripción STAT1, STAT3 y
STAT5 (González et al., 2019).
Además, en la
transmisión de señal se han
implicado también diversas proteínas adaptadoras (p. ej., Shc) y cinasas de la vía
Ras/MAPK. Todo esto, finalmente, promueve la proliferación y maduración de los
megacariocitos.
Los principales lugares de producción de la TPO son el hígado,
fundamentalmente en los hepatocitos, y el riñón. En menor medida, también se
sintetiza en el bazo, testículos, músculo, cerebro y en las células estromales de la
médula ósea.
Fernández, V. H.
En condiciones inflamatorias, la síntesis hepática de TPO puede aumentar a
través del estímulo de la citoquina proinflamatoria IL-6.
Una vez secretada, la vida media de la TPO es de 20 a 40 h. Su catabolismo
comienza tras la unión a receptores específicos c-Mpl situados en la superficie de
megacariocitos y plaquetas. A continuación, la TPO sufre un proceso de
internalización y degradación.
Existe otro mecanismo de regulación de la TPO. Las plaquetas cuando
envejecen sufren un proceso de apoptosis, expresando fosfatidilserina en la
membrana, lo cual promueve su remoción por el SMF, fundamentalmente a nivel
esplénico.
El envejecimiento se asocia además a la desialinización de las glicoproteínas
plaquetarias. Las plaquetas desialinizadas son reconocidas por el receptor Ashwell-
Morell del hepatocito, representando éste un mecanismo adicional de remoción de las
plaquetas de circulación. La interacción de la plaqueta con este receptor induce la
síntesis de TPO a nivel hepático, demostrando que, al contrario de lo previamente
aceptado, ésta es susceptible de ser regulada en condiciones fisiológicas (Hoffmeister
y Falet, 2016).
Se cree que la regulación de la TPO es una combinación de ambos mecanismos.
La síntesis de TPO es constante y se produce en un 60% en el hígado. Una vez liberada 614
a la sangre, los receptores c-Mpl de los megacariocitos y las plaquetas controlan los
valores de TPO circulante mediante un mecanismo de unión ligando/receptor. Así, en
casos de trombocitopenia debidos a déficit de megacariocitos, el aclaramiento de TPO
está reducido y las concentraciones de TPO se encuentran elevadas.
En trombocitopenias periféricas con megacariocitos conservados o aumentados,
y en las trombocitosis, los megacariocitos junto con las plaquetas captan la TPO, por
lo que los valores tienden a ser cercanos a la normalidad. Por otro lado, la aparición
de una trombocitopenia produce un incremento del ARNm de TPO en las células del
estroma de la MO, estimulando la megacariopoyesis local para tratar de compensar
el déficit de plaquetas.
Fernández, V. H.
Las plaquetas son células que se encuentran en el torrente circulatorio con
un diámetro que oscila entre 1 y 4 µm.
Son elementos críticos en el sistema hemostático ya que tienen como cometido la
formación de un tapón celular que impide la hemorragia ante una lesión en la pared
vascular.
El número de plaquetas circulantes normalmente oscila entre 150.000 y
400.000/mm3, y su vida media es de 7 a 11 días. El volumen plaquetario medio
(VPM) es de unos 7 a 9 fL.
Generalmente, un tercio del número total de plaquetas existentes en el
organismo se localiza en el bazo, donde forma una reserva celular disponible ante
determinadas situaciones de estrés hemostático.
A medida que las plaquetas maduran periféricamente su tamaño disminuye,
de allí que las plaquetas más jóvenes son más grandes que las senescentes, lo que
constituye un dato importante (morfológico) ya que existen ciertas situaciones que
requieren un aumento plaquetario (destrucción periférica), dando lugar a la liberación
de plaquetas inmaduras de MO, las cuales son más grandes que las normales con
presencia de anisocitosis plaquetaria, pero hemostáticamente superiores.
La existencia de una esplenomegalia implica un mayor secuestro plaquetario; 615
de esta forma, en dichas situaciones es posible encontrar un recuento plaquetario
descendido a pesar de existir una producción normal o incluso aumentada de
plaquetas. En caso de esplenectomía es habitual encontrar un aumento de las
plaquetas circulantes.
Por otra parte, dado que las plaquetas se comportan como reactantes de fase
aguda, en procesos que impliquen un estado inflamatorio agudo o crónico, se
observará una discreta trombocitosis, hecho que también sucede en la anemia
ferropénica y tras una hemorragia moderada.
En estados donde existe una destrucción o un consumo acelerado de plaquetas,
los megacariocitos pueden incrementar su producción celular de 3 a 8 veces.
Las plaquetas circulantes son células inactivas en forma de disco con
superficies lisas, que, a diferencia de las superficies de los eritrocitos y leucocitos,
tienen varias aberturas semejantes a los orificios de una esponja, los cuales son
conductos membranosos que se prolongan hacia el interior de la célula.
Fernández, V. H.
Estructura de una plaqueta (Marfil, 2012).
Después de una lesión, se producen cambios que afectan su morfología y su

metabolismo, “activándolas”, para crear un tapón hemostático primario en la 616
hemostasia primaria y favorecer la secundaria.
Para cumplir su función, las plaquetas poseen una ultraestructura que le es propia,
la cual está dividida en cuatro zonas:
1. Zona periférica (membrana y glucocálix). En la membrana plaquetaria
existen receptores tanto glucoproteicos como no glucoproteicos. Las
glucoproteínas de membrana actúan como receptores mediando, entre otras,
dos funciones importantes como la adhesión de las plaquetas a la superficie
vascular dañada y la interacción plaqueta-plaqueta o agregación plaquetaria.
Las glucoproteínas plaquetarias más importantes son:
a) GPIa (integrina α2β1 o GPIa/IIa)) que reacciona con el colágeno
subendotelial durante los primeros estadios de la adhesión plaquetaria.
b) GPIb (GPIb/IXa) que sirve de receptor para el factor de Von Willebrand
(FvW) en la adhesión plaquetaria. También interviene en el contacto de las
plaquetas al subendotelio y puede ser el receptor de la trombina.
c) GPIIb/IIIa (integrina αIIbβ3) que es el receptor del fibrinógeno, del FvW
y de la fibronectina. También es mediador de la agregación plaquetaria.
Fernández, V. H.
d) P-selectina que se encuentra en los gránulos α de las plaquetas y se
expresa en la superficie plaquetaria activada, funcionando como mediadora
de las interrelaciones con otras células.
e) GPIV (CD36) Funciona como receptor de colágeno tipo II y de
trombospondina y participa en la transducción de señales.
f) GPVI que sirve de unión para el colágeno subendotelial. Está
comprometido en los eventos tempranos de la función plaquetaria y
participa en la activación y la agregación inducida por colágeno.
g) Ligando de CD40 (CD40L) que funciona de manera similar que el αIIbβ3
(GPIIb/IIIa).
Los receptores no glucoproteicos actúan regulando la activación y agregación
plaquetaria. Esta acción se realiza mediante su unión al ADP, adrenalina
(receptores adrenérgicos), trombina, el tromboxano A2 (TxA2) y también a
diferentes fármacos.
2. Zona estructural (microtúbulos, citoesqueleto submembranoso,
actina, miosina). El citoesqueleto está constituido por un gel viscoelástico que
contiene filamentos de actina entrecruzados, conectados a la GPIb por
proteínas enlazantes de actina. Tiene como funciones:
a) La regulación de las propiedades de la membrana, tales como sus contornos
617
y estabilidad, junto a los microtúbulos propicia el mantenimiento de la
forma de la plaqueta en reposo.
b) Mediación de la distribución lateral de las glicoproteínas receptoras en la
membrana.
c) Barrera para la exocitosis. Su alteración puede llevar a la fragmentación del
citoplasma formando micropartículas.
El gel contráctil está formado por largos filamentos de actina enrejados,
conectados con el citoesqueleto submembranoso y miosina que se encuentra
en forma no polimérica en la célula en reposo. Constituye el cuerpo de los
organelos celulares, los cuales se desplazan hacia el centro de la célula a
consecuencia de la contracción del gel.
La plaqueta posee una banda circunferencial de microtúbulos formados por la
tubulina que sirven de esqueleto para mantener la forma de la plaqueta.
3. Zona de organelas (gránulos densos, lisosomas, gránulos α, mitocondrias,
peroxisomas). Las plaquetas contienen fundamentalmente tres tipos de
gránulos: los gránulos densos, los gránulos α y los lisosomas.
a) Los gránulos densos contienen ADP, ATP, fosfato inorgánico, polifosfatos,
serotonina y Ca2+. La liberación del contenido ocurre por exocitosis donde
Fernández, V. H.
el ADP es esencial como cofactor de la agregación plaquetaria y actúa
mediante su interacción con receptores específicos localizados en la
superficie plaquetaria. Se conocen dos receptores para el ADP en la
plaqueta, uno acoplado a la proteína Gq (P2Y1) y otro acoplado a Gi (P2Y12),
ambos receptores actúan de modo sinérgico en la activación de las
plaquetas. El P2Y1 probablemente sea el que origina la activación inicial
reversible, mientras que el P2Y12 es necesario para la activación prolongada
y la agregación plaquetaria. Por su parte, el ADP y el ATP no sólo pueden
actuar como coactivadores plaquetarios, sino también influir en el tono
vascular. El Ca2+ liberado por la plaqueta es necesario para la formación de
fibrina, mientras que los polifosfatos actúan como elementos reguladores
en la coagulación y en el sistema fibrinolítico reaccionando con el factor XII,
entre otros. La serotonina tiene efecto vasoconstrictor e interviene en la
activación de las propias plaquetas.
b) Los lisosomas plaquetarios contienen elastasas y otras proteasas que
facilitan la degradación de la matriz extracelular, además de crear un
ambiente ácido que favorecerá la acción de estas enzimas.
c) Los gránulos α son reservorios de proteínas que van desde factores de
crecimiento hasta moléculas de adhesión o receptores que utiliza la
plaqueta para interaccionar con otras células. Entre las diferentes 618
sustancias se encuentran el factor plaquetario 4 (FP4), la β-
tromboglobulina, el fibrinógeno, el FvW, el GAS-6 (growth-arrest
specific gene 6), el factor V, el factor VIII, la α2-macroglobulina (α2-
MG), el plasminógeno y el inhibidor del activador del plasminógeno 1
(PAI-1), entre otros. El GAS-6 es una proteína dependiente de la vitamina
K, que se secreta tras la activación de la trombina y está implicada en la
estimulación de la proliferación celular y se une a varios ligandos,
participando en la estabilización del trombo plaquetario. También hay
moléculas asociadas a la respuesta inflamatoria, como las citocinas, estas
pueden ser factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y TGFβ.
4. Sistemas de membrana (sistema canalicular abierto, sistema tubular denso).
a) El sistema canalicular abierto está formado por canales ramificados, se
conecta a la membrana externa y posee características similares a ella en
cuanto a su composición. A través de este sistema se transportan las
GPIIb/IIIa y la GPIb hacia los gránulos α.
b) El sistema tubular denso es un sistema de membranas que aparece en la
vecindad de los microtúbulos y rodea los organelos, con apariencia y
funciones similares a las del retículo endoplásmico liso de otras células.
Regula la activación plaquetaria mediante el secuestro o liberación de Ca2+,
Fernández, V. H.
de forma similar a los túbulos del músculo esquelético y por un mecanismo
más rápido que el de las mitocondrias. También posee ATPasas, enzimas
del metabolismo del ácido araquidónico y adenilatociclasa.
La función plaquetaria es la de generar el tapón plaquetario para que, en

una primera instancia, se evite la extravasación de sangre.
En general, el mecanismo de formación del trombo plaquetario puede
dividirse en cuatro etapas:
1. Frenado de las plaquetas circulantes sobre la pared vascular contra la
corriente del flujo sanguíneo.
2. Adhesión a la pared del vaso y activación de plaquetas.
3. Unión de más plaquetas a las adheridas previamente mediante agregación
para el crecimiento del trombo.
4. Estabilización del trombo plaquetario.
619
Esquema del proceso de adhesión y agregación plaquetaria.
Fernández, V. H.
En condiciones normales, las plaquetas circulantes no interaccionan con la
superficie endotelial; sin embargo, cuando aparece una lesión, se expone el
subendotelio y sus estructuras extravasculares como el colágeno (Rauch y Paris,
2018).
La GPIa/IIa es una de las integrinas más grandes de la plaqueta que se
expresa constitutivamente en la membrana con capacidad de unión al colágeno en una
primera instancia; sin embrago, dicha unión es débil y la plaqueta puede desprenderse
fácilmente por el flujo de sangre; mientras que la GPIb/IXa/V también se expresa
constitutivamente en la membrana y actúa en la fase inicial de frenado de las
plaquetas sobre la pared vascular e inicia el proceso de adhesión plaquetario
uniéndose al colágeno, mediante el FvW, que se encontrará embebido en las fibras
de colágeno, particularmente del colágeno de tipos I, III y VI. Esta unión es mucho
más fuerte y la plaqueta no se desprende (Vayne, Gruel y Pouplard, 2021).
En los vasos arteriales con alto estrés de rozamiento, el FvW es esencial para
reducir el flujo rápido de las plaquetas mediante la interacción del dominio A 1 del
FvW con GPIb. Sin embargo, la GPIb es también el receptor más conocido de la
proteína Mac-1, localizada en la superficie de los leucocitos activados.
Mediante la interacción entre GPIb y Mac-1 ocurre la unión entre plaqueta y
leucocito, importante en la respuesta inflamatoria mediada por las plaquetas. 620
Activación plaquetaria (Custodio, Lezama y Reyes, 2020).
La interacción transitoria entre el FvW y la GPIb permite el “rodamiento” de

las plaquetas en la zona dañada del vaso, induciendo su adhesión y,
consecuentemente, su activación de tal manera que el colágeno y el FvW forman una
Fernández, V. H.
especie de unidad funcional para la formación inicial del trombo, en el que el FvW
contribuye a la captura inicial de las plaquetas en la superficie del vaso y el colágeno
permite que se establezca una unión más estable con las plaquetas.
En el proceso de interacción entre plaqueta y colágeno también participa la
GPVI, cuya unión desencadena la activación de las plaquetas y la secreción de las
sustancias procoagulantes y proinflamatorias contenidas en ellas, lo que hace que el
trombo crezca y se consolide su formación. Además, a la unión de las plaquetas al
colágeno sigue la expresión de fosfatidilserina sobre la membrana plaquetaria. La
fosfatidilserina (factor 3 plaquetario o F3P) proporciona actividad
protrombinasa, que aumenta la formación de trombina.
Las plaquetas adheridas permanecerán vivas durante horas o días en el sitio
de la lesión vascular y liberarán microvesículas con actividad proinflamatoria y
protrombótica.
La acción de los receptores plaquetarios GPIb y GPVI desencadena la
activación plaquetaria a través de cascadas de señalizaciones intracelulares
induciendo que miembros de la familia de las kinasas Src fosforilen los motivos
ITAM de GPIb, lo que a su vez atrae a SYK (otro miembro de la familia Src), que
fosforila a LAT. La LAT fosforilada recluta a PI3K, que induce la activación de PLC2
y PKC, las cuales disparan la liberación de calcio del retículo endoplásmico. 621
El aumento del calcio induce la activación de Rap-1b, y la Rap-1b activada atrae

a la talina, produciendo la activación de varias integrinas, principalmente
GPIIb/IIIa, y, en consecuencia, generando la agregación plaquetaria.
La siguiente etapa de activación, denominada de “amplificación”, es
dependiente de los agonistas tales como ADP, TxA2, trombina, prostaciclina,
serotonina o adrenalina, entre otros. Dichos agonistas activan a los receptores
acoplados a proteínas G, como P2Y1 y P2Y12 (receptores de ADP), PAR1 y PAR4
(receptores de trombina), TP (receptor de TxA2), 5-HTR (receptor de serotonina) y EP3
(receptor de PGE2), receptores que permiten la activación de PLCβ, que, al igual que
PLCβ2, tiene por objeto activar a PKC promoviendo el aumento intracelular de calcio
y la activación de Rho, lo cual resulta en la activación de las plaquetas y la consecuente
secreción de gránulos, aumentando su agregación (Custodio et al., 2020); necesarios
para la activación de la integrina GPIIb/IIIa y estableciendo puentes entre plaquetas
mediante la unión del fibrinógeno y también del FvW, entre otros.
El CD40L es una GP almacenada en los gránulos plaquetarios que, tras la
degranulación plaquetaria, pasa a expresarse en la superficie de la plaqueta. Desde
allí puede liberarse desde la plaqueta al plasma mediante la actividad de la
metaloproteasa-2. Tanto el CD40L unido a la plaqueta como el CD40L soluble
Fernández, V. H.
interaccionan con el CD40, expresado en los LB, los neutrófilos, los monocitos, otras
plaquetas, las células endoteliales, las células dendríticas, los fibroblastos y las células
de músculo liso vascular, entre otras. No se conoce bien el papel de esta interacción
CD40L-CD40, pero sí se sabe que la interacción del CD40L de la plaqueta con el CD40
de las células endoteliales estimula la expresión y la liberación de moléculas asociadas
al proceso inflamatorio.
La primera manifestación física de la activación plaquetaria es el cambio de

forma de discocito a esferocito, que se acompaña de un incremento en la
superficie desde 8 µm2 (en la plaqueta en reposo) a 13 µm2 (en la plaqueta
activada).
Además, disminuye la longitud del esqueleto submembranoso cuya evaginación
aporta membranas para este proceso y se produce la redistribución de los
microtúbulos, lo que le confiere la característica de deformabilidad celular y la
posibilidad de emitir seudópodos.
Los microtúbulos que están en estrecho contacto con el gel contráctil, se
trasladan hacia el centro de la célula. Se procede a la desintegración del citoesqueleto
y se restituye a partir de la internalización de fragmentos de la membrana externa.
Es un proceso independiente de Ca2+ (cuando el estímulo es el ADP) y dependiente de 622
ATP.
Desde su contacto con el subendotelio, las plaquetas inician su contracción
dependiente del Ca2+ con su paso del sistema tubular denso al citoplasma. El
incremento de Ca2+ inicia la activación celular por una vía dependiente de
calmodulina, que fosforila la cadena ligera de la miosina, y otra vía dependiente
de la fosfolipasa A2, que libera el ácido araquidónico de los fosfolípidos.
Después de la activación inicial de las plaquetas, diferentes mecanismos
cooperan para que esta activación se transmita al mayor número de plaquetas, y se
produce lo que se conoce como fenómeno de reclutamiento plaquetario.
Uno de estos factores cooperadores principales es el TxA2, que se sintetiza en
la plaqueta como consecuencia de la liberación de ácido araquidónico por la acción de
la fosfolipasa A2. El ácido araquidónico es un ácido graso poliinsaturado de 20 átomos
de carbono (ácido 5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico) que procede directamente de la dieta,
o de la conversión a partir del ácido graso esencial ácido linoleico.
El ácido araquidónico es el sustrato de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) que produce
endoperóxidos cíclicos de las prostaglandinas, PGG2 y PGH2 como productos iniciales,
que se trasformarán en TxA2 por la actividad de la Tromboxano sintetasa.
Fernández, V. H.
El ácido araquidónico no existe
en forma libre en el interior de la
célula, sino que normalmente está
esterificado en los fosfolípidos de la
membrana celular, especialmente en
la posición del carbono 2 de la
fosfatidilcolina, el fosfatidilinositol y
fosfatidiletanolamina.
Se libera de los fosfolípidos de
la membrana por la activación de la
fosfolipasa A2 a través de estímulos
mecánicos, químicos y físicos, o por
acción de otros mediadores químicos
(por ej.; C5a del sistema del
complemento).
El TxA2, además de activar
más plaquetas, contraerá las células del músculo liso vascular.
El ácido acetilsalicílico (aspirina) acetila de forma irreversible al oxhidrilo
de la serina en posición 529 de la COX-1, con lo que se inhibe la actividad de esta 623
enzima. El resultado de que se reponga la actividad de COX-1 en las plaquetas
depende de la producción de más plaquetas debido a la ausencia de núcleo, lo que las
hace incapaces de generar nueva COX-1.
Se calcula que se genera de novo cada día aproximadamente un 10% del total
de las plaquetas circulantes y que casi el 30% de las plaquetas tendrán activa la COX-
1 y una producción normal de TxA2 en las 48 h tras la última dosis de ácido
acetilsalicílico.
El ADP contribuye también a la propagación de la activación de las plaquetas,
mediante su unión a los receptores P2Y12, inhibe la adenilatociclasa y reduce la
formación de AMPc en la plaqueta, lo que facilita su activación. El ADP, por su unión
a los receptores P2Y1, produce la activación de la fosfolipasa C. Estos dos receptores
están acoplados a proteínas Gq y Gi respectivamente, lo que tiene gran importancia
en el efecto del ADP en las plaquetas. Por ejemplo, el receptor Gq es el responsable
del cambio de forma de la plaqueta inducido por ADP dependiente del reordenamiento
de los filamentos de actina en la plaqueta acoplados a la activación de los receptores
P2Y1.
Por su parte, la mayoría de las GPIIb/IIIa se encuentran en la superficie
plaquetaria y sólo una pequeña parte se almacena en los gránulos  y en el sistema
Fernández, V. H.
canalicular de la plaqueta, encontrándose en estado de baja afinidad, que se
transforma en alta afinidad después de la activación de estas células.
La GPIIb/IIIa interviene en la adhesión de la plaqueta a la pared vascular y
también en la interacción entre plaquetas, lo que se conoce como agregación
plaquetaria, mediante la interacción de dos GPIIb/IIIa localizadas en plaquetas
diferentes que se unirán entre sí a través del fibrinógeno, que hará de puente.
Aunque el fibrinógeno es el ligando principal de la GPIIb/IIIa, otras moléculas
como el FvW, la fibronectina y la vitronectina (una glucoproteína plasmática) se unen
también a la GPIIb/IIIa. Este proceso requiere de Ca2+ extracelular para formar
puentes interplaquetarios.
624
Mecanismo de agregación plaquetaria.
Por su parte, la trombina es el agonista plaquetario más potente que también

facilita la producción de fibrina desde el fibrinógeno. Los receptores activados por
la proteasa (PAR) son receptores de la trombina. Al unirse la trombina al receptor,
ocurre una liberación proteolítica en la molécula del receptor, lo que produce la
activación de cuatro tipos diferentes de proteínas G que estimulan señales diferentes
en la célula, pero solamente el PAR-1 y el PAR-4 se expresan en las plaquetas y
cualquiera de los dos estimula la secreción y la agregación plaquetarias.
Fernández, V. H.
El objetivo de la “hemostasia secundaria” es generar la suficiente cantidad
de trombina como para que el fibrinógeno se transforme en la cantidad de
fibrina necesaria para formar el trombo final.
La nomenclatura internacional de los factores plasmáticos de la coagulación utiliza
números romanos, habiéndose designado los mismos en el orden en que fueron
descubiertos, excepto el factor VI que no existe en la nomenclatura. Los factores que
no se asignan con número romano en la nomenclatura internacional son la
precalicreína y su forma activa calicreína, y el cininógeno de alto peso
molecular (CAPM). Los fosfolípidos plaquetarios no están incluidos en esta
clasificación.
Todas las proteínas y componentes celulares involucrados en la coagulación
sanguínea existen bajo condiciones fisiológicas normales en su forma inactiva en
circulación y todas son sintetizadas en el hígado, a excepción del VIII que es
sintetizado por el endotelio vascular principalmente.
La protrombina (II), el VII, IX, y X son proenzimas o zimógenos convertidos a
enzimas por ruptura de una o dos uniones peptídicas. El sufijo “a” después del número
romano indica la forma activa del factor. El factor VIII y el factor V son
procofactores y son convertidos a cofactores activos VIIIa y Va por ruptura de una
unión peptídica. 625
Para facilitar el entendimiento del sistema de la coagulación, los factores
pueden clasificarse según sus propiedades generales:
a) Factores dependientes de la vitamina K: algunos de los factores de la
coagulación requieren de vitamina K para completar sus síntesis como factores
competentes. Estas proteínas incluyen a los factores II, VII, IX y X, así como a
las dos proteínas reguladoras proteína C y proteína S. Todas tienen
estructuras similares en sus regiones con cierta homología y contienen de 10 a
12 residuos de ácido glutámico, los cuales son carboxilados a ácido
carboxiglutámico (gamma carboxilación postranscripcional) y son
importantes para la unión del Ca2+ y necesarios para la interacción de estas
proteínas con los fosfolípidos de membrana.
b) Cofactores: incluyen a los procofactores plasmáticos V, VIII y el CAPM. Los
dos primeros tienen propiedades bioquímicas y estructurales similares. El
factor V circula en plasma como una proteína monomérica y el factor VIII
circula unido al FvW y al activarse se disocian por proteólisis de uniones
peptídicas. Ambos son sintetizados como procofactores y, al ser activados por la
trombina, se convierten a cofactores formando parte de los complejos X-asa-
VIII y II-asa-V sobre la superficie plaquetaria; otra posibilidad de activación
Fernández, V. H.
del V es por parte del Xa. Un 25% del V se encuentra en los gránulos α de la
plaqueta unido en complejo a una proteína multimérica, llamada multimerina
y es liberado en forma de procofactor.
Por su parte, el procofactor celular fundamental es el Factor tisular (FT o
FIII), que es una proteína específica presente sobre la membrana plasmática
de células como los monocitos y células endoteliales, con alto nivel en
carbohidratos; es el único factor de la coagulación que no se encuentra
normalmente en la circulación o en contacto con éste. A diferencia de los otros
cofactores, V y VIII, el III no requiere ningún proceso para su actividad y sólo
se necesita el contacto con el VII. Uno de los puntos clave, es que el III unido al
VII (complejo FT-VIIa) inicia la coagulación plasmática, y solo depende de la
ruptura de la barrera física que normalmente separa al VII del FT y, por lo
tanto, para que la hemostasia ocurra, el daño por sí mismo puede ser suficiente
para iniciar la coagulación.
c) Zimógenos: dado que los factores de la coagulación circulan normalmente en
sus formas inactivas, es necesario, en la mayoría de los casos, que un zimógeno
sea modificado proteolíticamente. Tal proteólisis limitada deja al descubierto el
sitio activo del zimógeno, que generalmente involucra al aminoácido serina; el
zimógeno se convierte entonces en proteasa, y por ello, se dice que los factores 626
activados son serina proteasas. La excepción es el XII, que también puede
activarse por el contacto con una superficie a través de un cambio en su
conformación, mientras que los zimógenos participan activamente en la
activación secuencial de las vías procoagulantes y son la precalicreína y los
factores XII, XI, X, IX, VII y II.
d) Fosfolípidos aniónicos: para que la activación de los zimógenos sea eficiente,
debe existir una superficie sobre la cual puedan depositarse e interactuar. Esta
superficie está constituida generalmente por fosfolípidos aniónicos de la
membrana de las células endoteliales estimuladas, en las plaquetas activadas
e incluso en la membrana de los leucocitos activados. La necesidad de contar
con una superficie para la activación idónea de los zimógenos evita la activación
de los mismos en la circulación y limita la formación de factores activados en el
sitio donde se encuentran tales fosfolípidos, que es, precisamente, el lugar del
daño vascular.
e) Calcio: La mayor parte de las reacciones procoagulantes son dependientes del
Ca2+. Esto se demuestra con el empleo de anticoagulantes in vitro cuyo
mecanismo de acción es quelar1 el Ca2+, como el EDTA o el citrato de sodio.
1
Un quelante (del griego “chele”, pinza) es un secuestrante de metales formando complejos con dichos iones, como
ocurre con el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) que atrapa el calcio.
Fernández, V. H.
f) Sustrato: el fibrinógeno (factor I) es el único factor que no pertenece a
ninguno de los grupos previos, pero es fundamental para esta fase de la
coagulación, ya que es el precursor de la fibrina (Ia).
g) Transglutaminasa o factor XIII (también llamado factor estabilizador de
la fibrina o fibrinoligasa) es fundamental para estabilizar la fibrina. El FXIII
circula como un zimógeno inactivo. Luego de la activación por trombina y Ca2+,
se expone el sitio activo adquiriendo su completa actividad enzimática,
modificada por la trombina. El factor XIII plaquetario es sintetizado por los
megacariocitos y el factor XIII plasmático es sintetizado por el hígado.
La acción de la trombina sobre el fibrinógeno lleva a la formación de monómeros
de fibrina, que se polimeriza, generando la malla o red de fibrina. El polímero
es estabilizado por la acción del XIIIa en presencia de Ca2+, debido a la
formación de uniones covalentes entre grupos adyacentes de las cadenas de los
monómeros de fibrina.
Tabla 35. Características generales de los factores de la coagulación

PM Actividad Semivida Lugar de Dependencia de Concentración
Factor
(Da) funcional biológica producción vitamina K en plasma
Fibrinógeno 340000 — 90 h Hígado No 200 a 400 mg/dl
Proteasa de
Protrombina 72000 60 h Hígado Si 10 a 15 mg/dl
serina 627
Factor V 330000 Cofactor 12 a 36 h Hígado No 0,5 a 1,0 mg/dl
Proteasa de
Factor VII 48000 4a6h Hígado Si 0,1 mg/dl
serina
10000
Endotelio
Factor VIII:C a Cofactor 12 h No 1 a 2 mg/dl
vascular
240000
Proteasa de
Factor IX 57000 20 h Hígado Si 4 mg/dl
serina
Proteasa de
Factor X 58000 24 h Hígado Si 0,75 mg/dl
serina
Proteasa de
Factor XI 160000 40 h Hígado No 1,2 mg/dl
serina
Proteasa de
Factor XII 80000 48 a 52 h Hígado No 0,4 mg/dl
serina
Proteasa de
Precalicreína 80000 48 a 52 h Hígado No 0,29 mg/dl
serina
Cimógeno de alto
120000 Cofactor 6,5 días Hígado No 0,70 mg/dl
peso molecular
Trans- Hígado y
Factor XIII 320000 3 a 5 días No 2,5 mg/dl
glutaminasa plaquetas
Inhibidor de
Antitrombina III 68000 2,5 días Hígado Si 4 mg/dl
proteasa
Proteasa de
Proteína C 62000 8 a 12 h Hígado Si 4 a 5 mg/dl
serina
Fernández, V. H.
El término vitamina K representa a un grupo de compuestos liposolubles,
químicamente parecidos, que difieren en sus orígenes y su función, siendo
importantes, no solo para la coagulación sanguínea normal, sino también
para el metabolismo óseo.
La vitamina K en realidad representa a un grupo de compuestos liposolubles,
químicamente parecidos, que difieren en sus orígenes y su función. Hay dos formas
naturales de la vitamina K (K1 y K2).
La vitamina K1, también llamada filoquinona o fitonadiona, es sintetizada
por las plantas y es la forma predominante de vitamina K en la dieta humana. Las
principales fuentes son los vegetales de hoja verde (berro, perejil, coles, espinaca,
lechuga, brócoli), algunas frutas (palta, kiwi y uvas verdes) y el té verde o de hierbas.
Otras fuentes dietéticas son los aceites vegetales tales como los de soja y de oliva,
siendo estos últimos los suplementos dietéticos más biodisponibles. También se
encuentra en el hígado y la carne vacuna.
La vitamina K2 incluye un rango de formas de vitamina K llamadas
menaquinonas, siendo las principales en la dieta aquellas que se consumen
principalmente en alimentos que contienen grasa, la cual puede favorecer su
absorción y biodisponibilidad comparados con la filoquinona. Varias de las formas
menaquinonas proviene de la síntesis bacteriana intestinal, esto es importante porque 628
los recién nacidos no tienen bacterias intestinales y dependen del aporte de la madre.
Muchas de las menaquinonas pueden también encontrarse en pescados,
huevos, hígado, riñones, leche, quesos fermentados y algunos vegetales. La leche
humana contiene alrededor de 15 µg/dl de vitamina K y la leche de vaca alrededor de
60 µg/dL. La ingesta adecuada de vitamina K1 es 120 μg/día para hombres y 90 μg/día
para mujeres.
La vitamina K de la dieta se absorbe en el intestino delgado a través de un
proceso que requiere la presencia de sales biliares. Después de la absorción intestinal,
las vitaminas K1 y K2 son transportadas en quilomicrones por la circulación linfática
hacia el hígado y otros tejidos. La vitamina K1 es primariamente captada por el hígado
para ser metabolizada y excretada. Una pequeña proporción de vitamina K 1, que
vuelve a la circulación sistémica en partículas de VLDL secretadas por el hígado, es
transportada a los tejidos extrahepáticos como el hueso.
La vitamina K se almacena fundamentalmente en el hígado y en menor
cantidad se almacena en el cerebro, los órganos reproductores, el páncreas y las
glándulas.
Fernández, V. H.
En ausencia de vitamina K o en el caso de tratamiento con anticoagulante con
antagonistas de la vitamina K, los factores II, VII, IX y X son sintetizados, pero están
incompletos, carecen de la unión de Ca2+ al ácido carboxiglutámico y en el plasma se
encuentran como factores no funcionales.
En la década de 1960, dos grupos propusieron un modelo de coagulación que 629

contemplaba una “cascada” enzimática compuesta por una serie de etapas
secuenciales, en las que la activación de un factor de coagulación activa al
siguiente, para favorecer la generación de trombina, que convierte al
fibrinógeno en fibrina, en una proteína insoluble y componente estructural
del coágulo.
Según el modelo clásico, existirían dos vías de activación, intrínseca y extrínseca,
iniciadas por el factor XII y el complejo FT/VII respectivamente, que convergen en
una vía común a nivel del factor X (Alvarado, 2013).
El complejo protrombinasa, compuesto por el Xa-Ca2+-Va en relación con los
fosfolípidos de membrana, favorecería la generación de trombina y la formación de
fibrina.
Este esquema sigue siendo útil para explicar las pruebas de laboratorio
empleadas para monitorizar la hemostasia, como el tiempo de protrombina (TP)
para la vía extrínseca y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
para la vía intrínseca.
Fernández, V. H.
Sin embargo, pronto se comprobó que ambas vías no operan de forma
independiente y que los defectos de factores de la vía intrínseca, que prolongan el
TTPA, no conllevan el mismo riesgo hemorrágico.
Por ejemplo, las deficiencias de XII no cursan con hemorragia sino con
trombosis, y las de XI (hemofilia C) pueden cursar con hemorragia leve, mientras
que las deficiencias de VIII y IX (hemofilia A y B, respectivamente) desencadena
hemorragias graves.
Otra observación clave fue el hecho de que el complejo FT-VII no sólo activa al
X, sino también el factor IX, llegándose a la conclusión de que la vía extrínseca sería
la de mayor relevancia fisiológica por el cual es la vía de iniciación de la coagulación
sanguínea.
Para que la formación del trombo se lleve a cabo sólo en el sitio donde se
requiere, es fundamental que las reacciones procoagulantes se desarrollen de forma
localizada y solo el sitio dañado o activado del endotelio presenta actividad
procoagulante, y es ahí donde se realiza el ensamble de los complejos de activación
requeridos para la formación de trombina. El endotelio sano adyacente permanece con
actividad anticoagulante, la cual limita la propagación del trombo a lugares
distantes.
Si bien, actualmente no se consideran dos vías redundantes de activación de la 630
vía común, sino parte de un mismo proceso lineal escalonado, se explicará la
producción de fibrina mediante la secuencia de ambas vías.
La “iniciación” por la vía del factor tisular corresponde a la llamada “vía

extrínseca” de la coagulación.
La secuencia extrínseca es considerada la vía fisiológica de iniciación, que produce
pequeñas cantidades de trombina y activación plaquetaria que, a través de múltiples
ciclos repetitivos de retroalimentación positiva sobre la vía intrínseca y la común,
culmina en la generación de grandes cantidades de trombina, fase a la que se ha
llamado amplificación (Guerrero y López, 2015).
Normalmente, existen pequeñas cantidades de factor VIIa que mantienen con
cierto grado de actividad el sistema procoagulante, en forma de una “precarga”, pero
que son neutralizadas por los mecanismos reguladores antitrombóticos por lo cual no
son de importancia fisiológica, hasta que entran en contacto con el FT expuestos por
los fibroblastos en la zona lesionada, activando a más factor VII para incrementar
el complejo VIIa-FT.
Fernández, V. H.
El FT es una glicoproteína transmembrana de 47 kDa que se expone en el tejido
extravascular, pero también en células intravasculares estimuladas, como las células
endoteliales y los monocitos. Además de activar al factor VII, funciona como
receptor de procesos de inflamación y apoptosis.
Por lo expuesto, es que el nombre de vía extrínseca no corresponde y se lo
denomina vía del factor tisular, en el cual el complejo factor VIIa-FT escinde al
factor X para convertirlo en Xa y, por ello, se lo denominó X-asa extrínseca (ten-asa
del inglés). Este complejo también puede activar al IX, por el cual tiene mayor afinidad
que por el X. El factor Xa, a su vez, puede activar al VII y la generación del VIIa por
este último mecanismo es más de 20 veces mayor que la del complejo FT-VII (Flores
et al., 2014).
Por su parte, esta vía es bloqueada por el TFPI, que inhibe al FXa en presencia
de la Proteína S y al complejo FXa/FT/FVIIa, por lo que se requiere una cantidad
determinada de FT para generar Xa y trombina denominado umbral de activación
de la vía, dado que solo el 1% circula como VIIa.
Se considera que, de forma permanente, el VIIa patrulla la circulación en
búsqueda de pared vascular dañada, con FT expuesto, que se une a este por medio de
residuos de carboxiglutamato, para provocar la activación del factor X, aunque
también activa el IX y más factor VII circulante. 631
En un complejo molecular adherido a células, la iniciación produce una
activación fugaz de la secuencia extrínseca y la común, que genera pequeñas
cantidades de trombina (0,1 a 1 nmol/l). El factor IX y la trombina generadas tienen
la capacidad de difundir en el plasma y alcanzar la superficie plaquetaria para
desencadenar la amplificación.
Biggs, Douglas y McFarlane observaron en 1953 que la sangre, en ausencia

de extracto tisular, era capaz de generar una actividad procoagulante por sí
misma; actividad que se denominó “vía intrínseca”.
Esta vía intrínseca es más lenta que la extrínseca y se inicia con la activación del
factor XII en el momento en que la sangre entra en contacto con el endotelio lesionado
o con una superficie cargada negativamente (cristal, caolín, etc.) y, por ello, se le llama
sistema de contacto.
No se conoce con precisión el mecanismo de activación del factor XII, el cual
ejerce una acción proteolítica sobre el factor XI, activándolo a través del complejo
factor XIIa-CAPM-precalicreína en presencia de Ca2+. Así, el factor XIa activa al
Fernández, V. H.
factor IX mediado por Ca2+ y el CAPM, fundamentalmente sobre una superficie de
fosfolípidos.
La función del IXa es activar al factor X al integrarse el complejo “X-asa”
intrínseca, formado por el complejo [fosfolípidos plaquetarios-Ca2+-VIIIa -IXa],
que acelera significativamente la activación del factor X. Esta vía tiene un sistema de
amplificación a través de la conversión de la precalicreína en calicreína que
efectúa el factor XIIa. La calicreína a su vez activa más factor XII para incrementar
la reacción.
En el sistema de contacto, la generación del factor XIIa y de la calicreína es
importante porque activa otros sistemas enzimáticos diferentes al de la coagulación,
pero que tienen una estrecha relación con el proceso de inflamación y el tono vascular.
Alteraciones en los factores iniciales de la antigua secuencia intrínseca, que
constituyen asas de retroalimentación periférica o redundante por parte de la
precalicreína, el CAPM, factores XII y XI; aunque alteran el TTPA, no se
manifiestan clínicamente pues dejan al resto de la vía funcional para la
amplificación.
El FVIII es un factor inestable que se considera perteneciente a la vía de los
factores de contacto, circula en el plasma, transportado por el FvW. La trombina
rompe esta unión y deja libre el factor VIII, para adherirse a la membrana plaquetaria 632
y actuar como cofactor del IX en la amplificación. También deja libre al FvW, que
contribuye a la agregación plaquetaria al mediar la unión entre la GPIb de la
membrana plaquetaria y la matriz de colágeno expuesta.
La amplificación de la coagulación ocurre cuando las pequeñas cantidades

de trombina formadas en la iniciación superan el umbral y desencadenan la
activación plaquetaria a través de proteínas específicas de membrana PAR1
y PAR4.
Dicha activación sucede principalmente en la población de plaquetas que ya se
encuentran adheridas a la matriz de colágeno expuesta, ya sea directamente a través
del receptor GPIa o a través del complejo FvW-GPIb. Al ser activadas por estas dos
vías, se les llama plaquetas activadas por colágeno y trombina (plaquetas
ACOT).
La activación plaquetaria genera un cambio rotacional en algunos lípidos de
membrana, que al exterior expresan residuos de fosfatidilserina que, normalmente,
se encuentran en el interior y se los denomina factor 3 plaquetario (F3P). Este
cambio genera una superficie cargada negativamente que, por medio del Ca2+, adhiere
Fernández, V. H.
y activa los factores de coagulación, lo que facilita la cadena de reacciones a modo de
asa de retroalimentación positiva.
El principal de esos ciclos de retroalimentación positiva es activado por el factor
IX y la trombina, liberados a la circulación durante la fase previa de iniciación. La
trombina activa la superficie plaquetaria que adhiere y activa el factor IX y al VIII.
Los anteriores, en conjunto, activan el factor X, que junto al factor V (también
liberado de las plaquetas activadas), genera más trombina, que a su vez reiniciará el
proceso anterior, activando más factor IX en la superficie plaquetaria. Este ciclo se
repite de manera autosostenida, ya sin requerir nuevas secuencias de iniciación y
genera nuevas moléculas de trombina en cada ciclo, hasta producirla en grandes
cantidades.
La superficie plaquetaria activada también adhiere y estimula a la
precalicreína, el CAPM, el XII y el XI. El valor de esas asas de retroalimentación
adicionales es incierto, y sus alteraciones, aunque alteran el TTPA, dejan íntegra la
mencionada asa central y generalmente cursan asintomáticamente.
633
Esquema de la coagulación con las etapas de iniciación y amplificación que permiten la

generación de grandes concentraciones de trombina. FT: factor tisular; Vit K: Vitamina K
(Vayne, Gruel y Pouplard, 2021).
Fernández, V. H.
La capacidad de generación de trombina se considera actualmente como el
elemento pivote, tanto en las enfermedades hemorrágicas (generación de trombina
deficiente) como en las trombóticas (generación exagerada de trombina).
En la fase de propagación (entre la vía intrínseca y la vía común), las

grandes cantidades de trombina generadas en la amplificación son
responsables de la transformación final del fibrinógeno a fibrina.
El complejo “X-asa” [IXa-VIIIa-Ca2+-fosfolípidos] cataliza la conversión de factor
Xa, mientras que el complejo “protrombinasa” [Xa-Va-Ca2+-fosfolípidos] cataliza,
a nivel de la superficie plaquetaria, la conversión de protrombina en grandes
cantidades de trombina (explosión de trombina), necesarias para la formación de
un coágulo estable de fibrina (Beckford, Mercado y Román, 2019).
La protrombinasa
es 300.000 veces más activa
que el factor Xa en catalizar
la activación de
protrombina. La trombina
generada activaría,
asimismo, al factor XIII o 634
factor estabilizador de la
fibrina, y a un inhibidor
fibrinolítico (TAFI)
necesarios para la formación
de un coágulo de fibrina
resistente a la lisis.
El fibrinógeno tiene
tres pares de cadenas
llamadas alfa, beta y
gamma. Las cadenas alfa
son rápidamente cortadas
por la trombina, con
liberación de un fragmento
pequeño llamado
fibrinopéptido A (FBP-A),
que puede emplearse como
marcador molecular del
efecto de la trombina sobre el fibrinógeno. A continuación, la trombina rompe la
Fernández, V. H.
cadena beta y se desprende el fibrinopéptido B (FBP B). Al separarse los FBP A y
B, la molécula restante de fibrinógeno se denomina monómero de fibrina y tiene
gran capacidad para unirse espontáneamente con otras moléculas semejantes y
formar los polímeros de fibrina.
El factor XIIIa es responsable de formar enlaces covalentes, añadiendo
estabilidad al coágulo de fibrina (Esquema de abajo).
635
Algunas sustancias presentes en el plasma protegen el coágulo formado de su

degradación, como los inhibidores de la activación del plasminógeno 1 (PAI-1)
y el TAFI, que remueven de la fibrina los residuos carboxilo-terminal de lisina,
cruciales en la posterior degradación.
Los polímeros de fibrina forman una red que es el componente que da
resistencia al coágulo. En un principio, la malla de fibrina es soluble, pero se hace
insoluble por efecto del factor XIIIa.
El FXIII es una proteína de tipo Transglutaminasa que se activa por la
trombina, lo que ocurre de forma casi simultánea con la liberación del FBP-A. El factor
XIIIa desarrolla una función estabilizadora de la fibrina al crear enlaces covalentes,
principalmente entre las cadenas gamma y alfa de los polímeros de fibrina. Este efecto
es particularmente importante entre las regiones D de la fibrina, ya que son
Fernández, V. H.
resistentes a la acción de la plasmina y permiten distinguir los productos de
degradación de la fibrina de los del fibrinógeno mediante la presencia de dímero D.
Además, el factor XIIIa une a la α2-antiplasmina al coágulo, con lo que lo protege de
su degradación por la plasmina.
La remoción del FBP-A sucede entre la fase de iniciación y la de propagación,
es decir, cuando la cantidad de trombina generada es aún escasa. Por lo tanto, la
formación del coágulo de fibrina ocurre cuando se ha generado solamente del 3-5% del
total de la trombina que se producirá.
Una vez formado el coágulo, la fibrinólisis mediada por plasmina es la

responsable de removerlo, tanto en etapas tardías del trauma vascular como
en trombosis patológica.
El hígado sintetiza el plasminógeno, que es un zimógeno glucoproteico de cadena
única, con un peso molecular de 90 kDa, que circula en el plasma en una concentración
de 21 mg/dL. Existen dos formas que difieren en el extremo amino terminal (glu-
plasminógeno con ácido glutámico y el lis-plasminógeno con lisina). El primero da
origen al segundo por acción de la plasmina. El lis-plasminógeno es más activo y tiene
mayor afinidad por la fibrina que el glu-plasminógeno.
636
Producción de dímeros D por acción de la plasmina.
Fernández, V. H.
Integración del proceso de la coagulación y la fibrinolisis. 637
La trombina y la oclusión vascular estimulan al endotelio para que produzcan

el activador tisular de la plasmina (t-PA).
Otro activador es inducido por los factores de contacto (precalicreína, CAPM y
XII), que convierten la prourocinasa en activador del plasminógeno de tipo
urocinasa (u-PA). Cuando estos activadores superan los mecanismos inhibidores de
activación del plasminógeno (TAFI) se activa la plasmina, que corta los residuos de
lisina y arginina en el extremo carboxilo terminal de la fibrina y revierten la
polimerización, con lo que la convierten en productos de degradación de la fibrina,
como el dímero D, el cual puede medirse con técnicas inmunoenzimáticas y permite
determinar si los productos de la degradación son de la fibrina con enlaces cruzados y
no del fibrinógeno o de la fibrina inestable, ya que el dímero D no aparece en la
degradación de estos dos últimos (Grimaldo, 2017).
La liberación de t-PA de las células endoteliales es provocada por la trombina,
Xa, estasis, adrenalina, hipoxia, y la oclusión venosa. Su concentración plasmática es
de 5 a 10 µg/ml.
Fernández, V. H.
El t-PA y el plasminógeno se unen para envolver el polímero de fibrina. Una
vez que el plasminógeno es activado y se transforma en plasmina se une a la fibrina
en un sitio específico en donde existen residuos de lisina y arginina, resultando en la
disolución del coágulo. Esta vía de activación se conoce como vía tisular (o vía
extrínseca de la fibrinólisis).
El sistema de contacto (factor XII, factor XI, calicreína) también puede
activar directamente al plasminógeno. En este sistema, llamado vía intrínseca de
la fibrinólisis, el activador más importante es la calicreína, aunque se desconoce su
importancia fisiológica puesto que es probable que no sea relevante.
El endotelio vascular es considerado uno de los órganos más grandes del

cuerpo y cuyas funciones incluyen una participación muy activa en la
hemostasia.
La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad del sistema circulatorio
cerrado y de alta presión después de un daño vascular. El daño de la pared vascular
y la extravasación de sangre inician rápidamente los eventos necesarios para la
reparación del mismo.
Normalmente, las plaquetas no se adhieren al vaso sanguíneo; esto sólo ocurre 638
cuando existe lesión en el vaso sanguíneo y se expone el colágeno del subendotelio,
permitiendo así la activación de las plaquetas.
Las células endoteliales juegan un papel metabólico en la regulación de la
hemostasia, inflamación, vasorregulación, angiogénesis y crecimiento vascular. La
superficie de la célula endotelial en un adulto humano está compuesta de
aproximadamente 1 a 6 x 1013 células, pesa aproximadamente 1 a 2 kg y tiene una
superficie de aproximadamente de 1.000 a 1.500 m2. Por ello, genera una superficie
antitrombótica activa que facilita el tránsito de plasma y constituyentes celulares a
través de la vasculatura (Duboscq, 2017).
El endotelio es considerado un órgano grande de la economía del ser humano,
ya que regula el tránsito de unos 7.200 litros diarios de sangre, permitiendo la salida
de un 0,05% de líquidos hacia los tejidos vecinos; funciona sincrónicamente con la
pared vascular y la adventicia y por eso se habla del órgano endotelial. Éste
conforma trece barreras que coordinan todo el funcionamiento del organismo humano;
es el responsable de la circulación del torrente sanguíneo, la fluidez de la sangre, el
tono vascular y de mecanismos de defensa del organismo tan importantes como el
fenómeno inflamatorio y la respuesta inmune.
Fernández, V. H.
Alteraciones, que pueden ocurrir por inflamación o flujo sanguíneo altamente
hidrodinámicas, rompen estas actividades e inciden en el endotelio para crear un
microambiente protrombótico y antifibrinolítico.
El endotelio vascular controla la reactividad plaquetaria por medio de tres

mecanismos principales: la vía del ácido araquidónico, la de la L-
arginina/óxido nítrico y la ecto-ADPasa endotelial (Ecto-ADPasa).
El endotelio posee la vía metabólica del ácido araquidónico, en el cual el factor
sintetizado es la prostaciclina (PGI2) por acción de la prostaciclina sintetasa. Esta
prostaglandina es un potente vasodilatador que aumentan el AMPc al activar la
adenilatociclasa, por lo cual presenta efectos opuestos al TxA2 al ser también un
antiagregante plaquetario por activación plaquetaria del AMPc.
La relación recíproca entre PGI2 y el TxA2 constituye un mecanismo finamente
equilibrado que sirve para regular la función plaquetaria del ser humano. En
condiciones normales, este mecanismo impide la agregación plaquetaria
intravascular, pero después de una lesión endotelial, favorece la formación de los
tapones hemostáticos.
639
Relación plaqueta-endotelio.
Fernández, V. H.
La aspirina también inhibe a la COX-1 del endotelio, pero, a diferencia de las
plaquetas, puede recuperarse gracias a que posee núcleo y, por ende, la capacidad de
sintetizar nuevamente la prostaciclina sintetasa. Esto depende de la dosis de aspirina
por lo cual es efectivo a bajas dosis. Ciertamente, 40 mg de aspirina al día son
suficientes para inhibir una proporción adecuada de TxA2, sin que tenga efecto
inhibitorio sobre la síntesis de PGI2.
El óxido nítrico (ON) (antes conocido como factor de relajación derivado
del endotelio o EDRF), actúa también como vasodilatador e inhibidor de la
agregación plaquetaria (Badimón y Martínez, 2002). Para el correcto funcionamiento
del vaso, el endotelio vascular ajusta la producción de ON endotelial a partir de la L-
arginina, producido por la enzima óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS) en
respuesta a cambios del flujo sanguíneo. Los agonistas que provocan la liberación del
ON son: trombina, ADP, bradicinina, sustancia P, agonistas muscarínicos y la fuerza
de cizallamiento.
Si bien, el ON juega un papel protector a través de un incremento de la
relajación vascular, junto con la inhibición de la agregación plaquetaria, la apoptosis
y la adhesión de monocitos al endotelio; grandes cantidades de ON, generados
principalmente por óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS), puede tener efecto
tóxico y proinflamatorio.
640
El endotelio dañado inicia una reacción inflamatoria liberando grandes
cantidades de ON, radicales libres de oxígeno y prostanoides que producen cambios
inflamatorios en la pared vascular. Esto es debido a que el ON (molécula gaseosa), es
un radical libre que presenta un electrón desapareado en la última capa y una vida
media de 4 a 8 segundos en medio acuoso oxigenado. Descripto como un gas lábil,
capaz de libre difusión en las membranas celulares, tal característica colabora con su
alta actividad biológica.
El ON difunde dentro de las plaquetas, estimula la activación de la
guanilatociclasa y, por ende, a la producción de GMPc a partir de la guanosina
monofosfato (GMP), produciendo, a su vez, disminución del flujo de Ca2+ intracelular
y modificando la conformación de la GPIIb/IIIa inhibiéndolo. También inhibe la
expresión de la P-selectina sobre las plaquetas y promueve la desagregación de las
plaquetas de manera indirecta al dañar la actividad del fosfoinositol 3-cinasa (PI3K),
la cual apoya el cambio conformacional en la glucoproteína GPIIb/IIIa.
La Ecto-ADPasa limita el nivel plasmático de ADP liberado en la activación
plaquetaria. La actividad de esa enzima anula la fase crítica de reclutamiento de la
reactividad plaquetaria, pues remueve los nucleótidos del ambiente fluido.
Fernández, V. H.
La matriz que rodea al endotelio contiene heparán sulfato y
glucosaminoglucanos (GAGs) que promueven la actividad de la
antitrombina III (ATIII), que es un inhibidor de serina proteasas sintetizada
en el hígado, en una concentración plasmática de 2,4 µmol/l.
Es el principal inhibidor de la trombina y del factor Xa, pero también inactiva los
factores IXa, XIa, XIIa, calicreína y plasmina. También inhibe al factor VIIa unido al
factor tisular. La actividad inhibitoria se incrementa unas 1.000 veces en presencia
de heparina.
Asimismo, el endotelio contiene dermatán sulfato, el cual promueve la
actividad antitrombina del cofactor II de la heparina, que es un inhibidor de serina
proteasas con una homología del 25% con la ATIII. Se sintetiza en el hígado y en
sangre se encuentra en una concentración de 1,2 µmol/l. A diferencia de la ATIII, sólo
inhibe a la trombina y no a otros factores activados. Su acción inhibitoria se
incrementa extraordinariamente en presencia de dermatán sulfato.
Las células endoteliales también previenen la formación de la trombina a
través de la expresión del TFPI, el cual se une al factor Xa dentro del complejo
FT/VIIa/Xa en presencia de Ca2+ resultando la pérdida de actividad catalítica del
factor VIIa-FT.
El TFPI no es una serina proteasa y es liberado del almacenamiento del 641
endotelio por la heparina. En condiciones normales, el TFPI circula en plasma
mayoritariamente unido a lipoproteínas y un 5 a 10% en forma libre. Después de la
administración de heparina, los niveles plasmáticos se incrementan en 2 a 8 veces.
Este TFPI que se libera del endotelio no parece estar asociado con las lipoproteínas.
Una pequeña parte está asociada con las plaquetas y se libera cuando se activan por
la trombina.
La proteína C es una glucoproteína vitamina-K dependiente, sintetizada en

el hígado, que circula en plasma a una concentración de 50 a 80 nmol/l.
Es el precursor de una serina proteasa y contiene residuos -carboxilados que le
confieren la capacidad de unirse a los fosfolípidos mediante el Ca2+. Una vez activada,
la proteína C (PCA) se une a los fosfolípidos de membrana o al receptor endotelial de
la proteína C y actúa como un potente anticoagulante, degradando los factores Va y
VIIIa. En esta actividad proteolítica actúan como cofactores la proteína S y el propio
factor V.
Fernández, V. H.
Vía de la proteína C activada.
La Trombomodulina (TM) es una proteína integral de membrana endotelial.

Contiene una cadena de sulfato de condroitina (dermatán sulfato). En la vasculatura,
se localiza principalmente en los capilares, y en menor cantidad, en las arterias y
venas. La actividad anticoagulante de la TM consiste en que, tras su unión a la
trombina, neutraliza la actividad procoagulante de ésta, y el complejo formado activa 642
la proteína C (PCA).
La expresión de TM en la superficie endotelial es susceptible a diversas
situaciones patológicas: disminuye por diversos agentes inflamatorios como el FNTα,
la IL-1, endotoxinas bacterianas, hipoxia, etc.
La proteína S (PS) es una glucoproteína vitamina-K dependiente que se
sintetiza en el hígado, pero también en las células endoteliales, megacariocitos,
osteoclastos y células de Leydig testiculares. Se encuentra en el plasma a una
concentración de 250 a 350 nmol/l y se une al Ca2+ que la protege a de la degradación
por la trombina y, además, induce un cambio de conformación que es necesario para
que actúe como cofactor de la PCA.
En el plasma, el 40% de PS circula libre y posee actividad cofactor para la PCA.
El 60% restante está unido al C4bBP (reguladora del complemento) y en esta forma
no participa en la actividad anticoagulante de la PCA.
Cuando se genera una pequeña cantidad de trombina, ésta se une a la TM y el
complejo trombina-TM activa a la proteína C unida a los fosfolípidos de
membrana o al receptor endotelial de la PC. La PCA, junto con la proteína S y
el factor V que actúan como cofactores, tiene como principal sustrato al factor
Fernández, V. H.
Va, al que degrada. Una alteración en la molécula del factor V relativamente
frecuente y asociada con trombofilia es el factor V Leiden que es una molécula
más resistente a la degradación por la PCA.
El factor VIIIa también es un sustrato para la PCA, pero debido a la
inestabilidad del factor VIIIa no parece ser muy relevante desde el punto de vista
fisiológico.
Después de su activación, la PCA es lentamente neutralizada por el inhibidor
de la PCA (PCI), la α2-MG y la α1-antitripsina (α1-AT).
Como lo expresan Pastrana y García (2013), todo el personal de salud debe

estar familiarizado con las pruebas de laboratorio relacionadas con la
valoración de la hemostasia ya que se utilizan muy frecuentemente.
Es obligatoria su realización antes de cualquier tipo de intervención quirúrgica o
procedimientos invasivos (endoscopias, biopsias, punciones de órganos internos, etc.).
En estos estudios rutinarios de coagulación, comúnmente conocidos en conjunto
como “coagulograma”, se incluye:
✓ Recuento de plaquetas.
643
✓ Prueba del lazo.
✓ Tiempo de sangría.
✓ Tiempo de protrombina (TP).
✓ Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA).
Otras pruebas son menos frecuentes por su metodología más compleja y costosa.
Estas incluyen:
✓ Tiempo de lisis del coágulo de euglobulinas.
✓ Dímeros D.
✓ Determinación de las concentraciones de los factores de la coagulación o sus
funciones.
La trombocitopenia, trombopenia o plaquetopenia es uno de los trastornos

de la coagulación más frecuentes y es fácil detectarlo con el recuento
plaquetario.
Sin embargo, es importante entender que un recuento normal no significa que las
plaquetas funcionen correctamente como es el caso del tratamiento con aspirina, en
el cual las plaquetas mantienen su número hasta su trombocateresis en el bazo,
Fernández, V. H.
pero sin capacidad de activarse. Por ello, es importante evaluar la funcionalidad
plaquetaria mediante pruebas como el test del lazo.
Un defecto cuantitativo (trombopenia) o cualitativo (trombopatía) de las
plaquetas puede originar un cuadro hemorrágico que afecta preferentemente la piel y
las mucosas.
Estos fenómenos dan lugar a lesiones que se caracterizan por no blanquearse
completamente a la presión o a la diascopia (transiluminación) (interponiendo un
portaobjetos u otro objeto transparente) y se clasifican morfológicamente de acuerdo
con su tamaño: las de tamaño menor a 2 mm se denominan petequias, las de más de
1 cm se denominan equimosis, y las de tamaño intermedio constituyen la púrpura,
que puede ser palpable o no palpables.
Si se produce hemorragia, éstas incluyen a la epistaxis (hemorragia nasal),
gingivorragias (hemorragia gingival o de las encías), hematuria (presencia de
eritrocitos en la orina en cantidades superiores a la normal), menorragia
(menstruación excesiva y duradera), melena (hemorragias gastrointestinales altas)
y, con menor frecuencia, hemorragias cerebrales.
Los hematomas musculares y las hemartrosis son menos comunes dado que
estas complicaciones hemorrágicas son más específicas de las coagulopatías.
644
Se pueden presentar petequias, equimosis y sangrado desde otros sitios cuando
la concentración de plaquetas desciende por abajo de 50.000/mm3.
A valores de 20.000 a 50.000/mm3, los síntomas más comunes son petequias,
equimosis y epistaxis, pero por debajo de 20.000/mm3 es cada vez más común la
hemorragia masiva (melena, hematemesis, hematuria).
La prueba del lazo (Rumpel-Leede) evalúa la fragilidad del endotelio capilar

o pared vascular, que permite una salida anormal de la sangre hacia los
tejidos circulantes, lo que se traduce en la aparición de petequias. Por lo
tanto, es una medida de la integridad de los componentes vascular y
plaquetario.
Normalmente, la pared vascular no permite extravasación de sangre. Sin embargo,
en algunas situaciones anormales, tales como desnutrición, intoxicaciones,
trombocitopenias, alteraciones hormonales, se puede presentar una
En esta prueba, se coloca un esfigmomanómetro en el antebrazo y se insufla a
presión media entre la máxima y la mínima del paciente, dejándolo durante 5
Fernández, V. H.
minutos. Dos minutos después de quitar el manguito, se cuenta el número de
petequias en la cara interna del antebrazo.
Se considera prueba positiva a más de 10 petequias y se informa por cruces
(semicuantitativo) entre 1 y 4 cruces y cuanto más distal es el sitio de aparición de las
petequias mayor es el valor de positividad de la prueba.
- (negativo) = menos de 10 petequias
+ = pocas petequias en la cara anterior del antebrazo
++ = muchas petequias sobre la superficie anterior del antebrazo.
+++ = muchas petequias sobre todo el antebrazo y mano.
++++ = petequias de gran tamaño y confluentes en todo el antebrazo.
Tiempo de sangría o hemorragia es el tiempo que tarda una lesión

estandarizada en dejar de sangrar.
Tradicionalmente se ha utilizado el método de Ivy en el cual se realizan tres incisiones
de profundidad estandarizada (1 cm de longitud y 1 mm de profundidad), en la cara
interna del antebrazo del paciente.
645
Previamente, se genera una presión constante de 40 mmHg con un
esfigmomanómetro y se pone en marcha el cronómetro una vez que se realizan las tres
incisiones. Durante ese tiempo, se absorbe la sangre cada 30 segundos, con un papel
absorbente sin tocar el lugar de cada incisión. Se toma el tiempo que transcurre entre
el momento en que se realiza la incisión y el que termina de sangrar realizando un
promedio entre las tres incisiones.
Es la única prueba global que permite medir in vivo la reacción plaqueta-
endotelio, y refleja la capacidad hemostática de las plaquetas.
La interpretación de los resultados da una idea de la hemostasia primaria y de
la integridad de todos los parámetros relacionados, como la calidad de la pared
vascular, el número de plaquetas y la adhesión y agregación de las mismas al
endotelio dañado.
Para realizarla, hay que asegurarse de que el paciente no haya ingerido
fármacos con capacidad de alterar la función de las plaquetas, especialmente
aspirina, ticlopidina o clopidogrel, al menos 10 días antes de la prueba (si es que
se pretende evaluar la funcionalidad plaquetaria y no el tratamiento antiagregante
plaquetario).
Fernández, V. H.
Lo normal es que el sangrado cese en menos de 5 min (por encima de este tiempo
se habla de una prolongación) (Zamora, 2012).
Suele encontrarse un tiempo alargado en alteraciones de la hemostasia
primaria como trombocitopenia (cifras inferiores a 50.000/mm3), si existe disfunción
plaquetaria, en la enfermedad de VonWillebrand y en algunos casos de lesiones
vasculares.
El tiempo de sangría, que durante años ha sido la primera evaluación en la
función plaquetaria, está siendo sustituido por una prueba denominada PFA-100
(platelet function analyzer). La evaluación de la función plaquetaria con este aparato
se realiza de manera automática en sangre total citratada. El instrumento produce
un flujo constante de sangre que simula en cierto modo el flujo capilar, y hace que esta
sangre atraviese una membrana porosa que contiene colágeno, colágeno y epinefrina
o colágeno y ADP. Cuando las plaquetas entran en contacto con estos inductores, se
activan y se adhieren y agregan sobre la membrana, ocluyéndola. El aparato registra
el tiempo de obturación.
Las ventajas sobre el tiempo de Ivy son que no se precisa una incisión de la piel,
es mucho más corto, la precisión no depende del observador, es mucho más cómodo
para el paciente, y es más fiable, dado que no depende de problemas cutáneos o del
posible corte de un vaso sanguíneo. 646
El Tiempo de protrombina o tiempo de Quick (TP) consiste en la

determinación del tiempo de coagulación del plasma pobre en plaquetas, en
presencia de un exceso de tromboplastina tisular (factor tisular) y calcio.
Históricamente, valora la vía extrínseca y la fase común de la coagulación.
Para que el TP sea normal es preciso el correcto funcionamiento de los factores VII
(exclusivo de la vía extrínseca), X, V, I) y I. Como los factores II, VII y X son
dependientes de vitamina K (al igual que el IX, pero en teoría perteneciente a la vía
intrínseca); su síntesis se altera en las enfermedades hepáticas o con los
anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol), que interfieren en el
metabolismo de la vitamina K. Por ese motivo, el TP se utiliza para realizar el control
de los anticoagulantes orales, fundamentalmente.
Los resultados pueden expresarse en segundos (VN de 10 a 14 s) o en porcentaje
de actividad protrombínica (70 a 100%) respecto de un plasma normal (100% de
actividad). Para ello, se debe trazar la curva de actividad protrombínica de un pool de
plasmas frescos normales.
Fernández, V. H.
Los resultados obtenidos para el TP pueden variar considerablemente incluso
en un mismo individuo si existen diferencias en la actividad del factor tisular y en el
sistema analítico utilizado para realizar la prueba.
El factor tisular se aísla de tejidos humanos, como tejido placentario, y distintos
lotes pueden presentar una actividad diferente. La razón internacional
normatizada (RIN) fue ideado como un medio para normalizar las medidas del
tiempo de protrombina. Para cada lote de factor tisular, el fabricante asigna un índice
de sensibilidad internacional (ISI), que indica la actividad del factor tisular con
una muestra normalizada.
El ISI suele variar entre 1 y 2. El RIN es la proporción entre el tiempo de
protrombina (TP) de una persona y una muestra de control normal elevada a la
potencia del ISI:
RIN = [TP paciente en segundos/TP normal en segundos]ISI
El intervalo normal para el RIN en una persona sana está comprendido entre
0,9 y 1,3.
Un RIN elevado (p. ej., 4 o 5) indica un riesgo alto de hemorragia, mientras que
un RIN bajo (p. ej., 0,5) indica que existe la probabilidad de que se produzca trombos.
Los pacientes sometidos a tratamiento con acenocumarol suelen tener un RIN de 2 a 647
3. Para pacientes bajo tratamiento con antivitamina K, se ha establecido un rango
terapéutico que se puede expresar como:
✓ Porcentaje de Actividad Protrombínica: 25 - 35%
✓ RIN: 2,4 a 2,5
El Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) consiste en coagular

el plasma con calcio y una cantidad óptima de fosfolípidos que se aportan
en forma de cefalina obtenida del cerebro.
Mide la vía intrínseca y común de la coagulación y es muy sensible a las deficiencias
de los factores XII, XI, IX y VIII (todos ellos pertenecientes a la vía intrínseca) y, en
menor medida, a las deficiencias de los factores de la vía común de la coagulación (X,
V, II y fibrinógeno).
El intervalo de valores observados en individuos normales oscila entre 33 y 48
segundos. Se considera fuera de lo normal valores que difieran en más de 6 segundos
de un plasma control. El TTPA se utiliza para el control de la anticoagulación con
heparina no fraccionada.
Fernández, V. H.
En la prueba de tiempo de lisis del coágulo de euglobulinas, el plasma es
mezclado con una solución ácida para precipitar una fracción de esta
llamada euglobulínica, rica en fibrinógeno, plasminógeno y activadores del
plasminógeno, y pobre en inhibidores o antiplasminas.
Este precipitado es redisuelto en una solución tampón y luego coagulado por
recalcificación. El tiempo de lisis de este coágulo es inversamente proporcional a la
actividad fibrinolítica plasmática. Un tiempo acortado indica la presencia de
plasmina, de activadores del plasminógeno o ambos.
Los Dímeros D son fragmentos de fibrina estabilizada por el FXIII que se

liberan cuando actúa la plasmina, mientras que los PDF son fragmentos que
provienen de la fibrina monomérica (no estabilizada) y del fibrinógeno
atacados por la plasmina.
Fundamentalmente, el dímero D se mide de forma semicuantitativa o cuantitativa,
mediante diferentes inmunoensayos (ELISA, nefelometría y látex) que utilizan
anticuerpos monoclonales dirigidos contra el dímero D con elevada especificidad.
La presencia de dímero D es indicativa, en primer lugar, de trombosis
(generación de trombina incrementada) y, en segundo lugar, de fibrinólisis 648
incrementada.
Es una prueba muy útil para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar
(TEP), trombosis venosa profunda (TVP) y coagulación intravascular
diseminada (CID). Permite definir en un proceso de hiperfibrinólisis, su origen
primario o secundario a la trombosis.
La diátesis hemorrágica se refiere a la condición del organismo que

predispone a desarrollar un proceso hemorrágico.
Las alteraciones de la coagulación generalmente se clasifican en hereditarias
(habitualmente incluyen la deficiencia de un solo factor) o adquiridas (incluyen
múltiples factores). Todas ellas pueden deberse a:
a) Trastornos vasculares
b) Trastornos plaquetarios
c) Trastornos en la coagulación plasmática.
d) Trastornos en la fibrinólisis
Por su parte, la diátesis trombótica hay predisposición a que se formen
coágulos dentro del torrente circulatorio; también se denomina trombofilia o estado
Fernández, V. H.
de hipercoagulabilidad. En último término, la propensión a formarse trombos se
debe a un desequilibrio entre los potenciales hemostático y anticoagulante de la
sangre, principalmente por defectos de este último (tríada de Virchow): trastornos de
los sistemas plasmáticos que intervienen en la hemostasia, enlentecimiento del flujo
sanguíneo y alteración del endotelio vascular.
La diátesis trombótica se debe a defectos de los inhibidores plasmáticos de la
coagulación (déficit de antitrombina III o de proteínas C y S, y resistencia a la acción
de proteína C activada), incremento de actividad de la protrombina, enlentecimiento
del flujo sanguíneo (policitemia vera, alteraciones valvulares venosas, inmovilización
prolongada, estasis sanguínea en las cámaras cardíacas dilatadas como en la
fibrilación auricular) o alteración del endotelio vascular (síndrome antifosfolipídico,
rotura de una placa de ateroma, hiperhomocisteinemia por la producción de radicales
libres en la oxidación de la homocisteína que lleva a la producción de placas de
ateroma).
Recordemos que la homocisteína es un metabolito intermediario en los procesos
de producción de timidilato para la síntesis de ADN dependiente de vitamina B12 y
ácido fólico, que se relaciona directamente con el metabolismo de la metionina y
cisteína con acción de la vitamina B6. Por ello, el déficit de las vitaminas B6, B9 y/o
B12, conllevan a la hiperhomocisteinemia.
649
Motivo de consulta: Julieta, de 28 años, consulta por presentar dificultad para

respirar.
Padecimiento actual: la paciente es traída por su hermana y presenta fiebre y
dificultad para respirar que inició hace dos días volviéndose insoportable en las
últimas horas.
Antecedentes médicos: paciente con lupus eritematoso sistémico de 3 años de
evolución y el mes pasado se internó por actividad lúpica, se trató con prednisona y
evolucionó favorablemente.
Examen físico: Presentaba acrocianosis, livideces en miembros inferiores y
lesiones purpúrica en manos y pies.
Hospitalización: se interna en emergencia para evaluación.
Estudios: Htc de 30%; Recuento de GB de 23.000/mm3; N. en cayado de 10%, N.
segmentados de 85%; Linfocitos de 5%; Frotis sanguíneo: se observa esquistocitos
Fernández, V. H.
en un 40%. pO2 de 26 mmHg; pCO2 de 22 mmHg; pH de 7,48; bicarbonato de 21
meq/l; PaO2/FIO2 de 123; LDH de 1097 UI/l; VSG de 98 mm/h; Recuento de
plaquetas de 95.000/mm3. El TTPA fue de 60 segundos.
Internación: dada la gravedad del caso pasa a UTI para asistencia respiratoria
mecánica por distrés respiratorio agudo del adulto.
Electrocardiograma: mostró supradesnivel del ST en cara inferior e
infradesnivel del ST en la cara anterolateral.
El dosaje de anticuerpos anticardiolipinas del tipo IgG fue elevado, al igual que el
anti GPI2.
Radiografía de tórax: mostró infiltrados difusos intersticio-alveolares bilaterales
y se realizó un lavado bronco-alveolar encontrándose Pneumocystis jirovecii.
Diagnóstico: neumonía bilateral por Pneumocystis jirovecii.
Tratamiento: Se inició tratamiento con Trimetoprima/Sulfametoxazol.
Evolución: la evolución fue desfavorable, constatándose 16.000/mm3 plaquetas, el
dosaje de PDF fue positivo, con dímeros D muy elevados. A las 22 horas de
internación desarrolla un cuadro de falla multiorgánica y fallece.
Puntos de reflexión 650
1. Según el Htc, la LDH y los esquistocitos, ¿qué estaría sucediendo en

circulación?
2. ¿Qué indicarían los leucocitos y su fórmula relativa, junto con la VSG?
3. ¿Qué relación existe entre los hallazgos de la exploración física y el TTPA, junto
con los anticuerpos estudiados y los datos de PDF y dímero D, además del
descenso de plaquetas?
El síndrome antifosfolipídico (SA) es una enfermedad sistémica

autoinmune, caracterizada por trombosis arterial y venosa, complicación
del embarazo (para la madre y el feto) y aumento del título de anticuerpos
antifosfolípidos (AA).
En más del 50% de las pacientes se presenta solo (SA primario) pero puede ir asociado
a otras enfermedades inmunológicas, siendo la más común el lupus eritematoso
sistémico (LES) en el cual, 20-35% de los pacientes desarrollan un SA secundario. Una
variante aguda es el SA catastrófico que provoca microangiopatía trombótica
diseminada e insuficiencia multiorgánica.
Fernández, V. H.
Los AA forman un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra las
proteínas del plasma y se unen a los fosfolípidos. Algunos anticuerpos de la familia
antifosfolípidos tienen un efecto paradójico sobre la coagulación: en vivo, se asocian
con trombosis recurrente, pero in vitro, aumentan el tiempo de coagulación
dependiente de los fosfolípidos, un fenómeno conocido como actividad “anticoagulante
lúpico”.
El análisis del anticoagulante lúpico es una prueba funcional basada en la
combinación de varios análisis de coagulación. Para el diagnóstico de SA son útiles
otros 2 anticuerpos, anticardiolipina y antiglucoproteína I β2 (β2-GPI), los cuales se
detectan mediante ELISA. La β2-GPI es una proteína normal plasmática, constituida
por una cadena polipeptídica simple de 50 kDa. Su función es poco clara, a pesar de
que parece funcionar como un anticoagulante natural.
Los AA afectan la cascada de la coagulación y la inflamación. En un proceso
mediado por la β2-GPI, los AA se unen a las plaquetas y las células endoteliales
activando las células endoteliales e induciendo un estado procoagulante. La unión de
los anticuerpos también activa el complemento dando como resultado el reclutamiento
de otras células inflamatorias, la activación de factores tisulares, el daño endotelial y,
finalmente, la trombosis.
Aunque se cree que el compromiso cerebral es principalmente de naturaleza 651
trombótica, la evidencia actual indica que los AA pueden tener efectos más directos,
causando un deterioro neurológico no relacionado con la trombosis, a través de
interacciones entre los anticuerpos y las células, posiblemente debido a la activación
del complemento o a una solución de continuidad de la barrera hematoencefálica.
El tratamiento antiagregante y anticoagulante se lleva a cabo en pacientes

con riesgo de generar trombosis.
En condiciones fisiológicas normales, la sangre se mantiene prácticamente fluida. Sin
embargo, en ciertas enfermedades se produce una tendencia anormal a la coagulación.
El coágulo resultante o trombo puede ocluir la circulación arterial o venosa.
Entre los medicamentos empleados para el tratamiento de estos problemas
se encuentran los fármacos anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y los
fibrinolíticos.
Dentro del grupo de los agentes anticoagulantes se encuentran:
✓ Anticoagulantes parenterales, con acción in vivo e in vitro: heparina.
✓ Anticoagulantes orales (ACO): warfarina, dicumarol.
Fernández, V. H.
La heparina es una mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados, de
carácter ácido, indispensable para su acción. Se encuentra de forma natural en las
células cebadas de algunos tejidos, como el tejido hepático (de allí su nombre
heparina), en la mucosa intestinal y pulmonar. Inhibe la coagulación sanguínea
dentro del organismo (en vivo) y fuera de él (in vitro), como ocurre en los tubos de
ensayos. El fármaco no disuelve los coágulos ya formados.
No se absorbe por el tracto gastrointestinal (TGI), por lo que se administra por
vía parenteral.
El efecto anticoagulante se mide por el tiempo parcial de tromboplastina
activada. El tiempo de vida media de la heparina se relaciona con la dosis, es decir, a
dosis superiores la duración de la acción es mayor.
Existen dos grupos de heparina. Una es la de las heparinas no fraccionadas
(HNF), usadas clásicamente que son moléculas altamente heterogéneas con un peso
molecular que oscila entre los 5000 y 30000 Da. Tienen gran afinidad por la
antitrombina III y una marcada acción anticoagulante.
Las heparinas fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, tienen un
peso molecular que oscila entre los 4000 y 6000 Da. Inhiben al factor X de la
coagulación activado (Xa) y tienen menor efecto sobre la antitrombina III y sobre la
coagulación. 652
La excesiva acción anticoagulante de la heparina se trata descontinuando la

administración del fármaco. Si ocurre sangrado, éste puede ser tratado con el sulfato
de protamina, una proteína de carácter altamente básico que se une a la heparina y
lo inhibe.
Los ACO se utilizan para el tratamiento profiláctico de trombosis venosas
profundas y en pacientes con prótesis valvulares cardíacas. En ocasiones se combina
con el dipiridamol para disminuir el riesgo de tromboembolismo arterial.
Los principales fármacos de este grupo son los dicumarínicos y de ellos los
más empleados son la warfarina y el dicumarol. A diferencia de la heparina, estos
anticoagulantes solo inhiben la coagulación sanguínea dentro del organismo (en vivo).
La warfarina se absorbe rápidamente y casi completamente después de su
administración oral, los alimentos disminuyen la velocidad de absorción, pero no la
cantidad absorbida. El dicumarol se absorbe de forma más lenta y en menor
proporción.
Ambos medicamentos tienen gran afinidad por la albúmina plasmática, lo que
favorece la interacción con múltiples fármacos. Se metabolizan en el hígado y se
excretan por la orina. Atraviesan la barrera placentaria.
Fernández, V. H.
El inicio de acción de estos compuestos ocurre entre las 24 y 72 h de
administrados. A pesar de que los anticoagulantes orales aparecen en sangre
rápidamente después de su administración, la acción anticoagulante no ocurre hasta
que los factores de la coagulación, previamente sintetizados, hayan sido eliminados.
El tiempo de vida media de los compuestos cumarínicos varía de 0,5 a 2 días
para la warfarina y de 1 a 2 días para el dicumarol.
La duración de acción de la warfarina es de 2 a 5 días y la de dicumarol es de 2
a 10 días. Ella no depende solo de las características farmacocinéticas, depende
también de su mecanismo de acción. La recuperación de los factores de la coagulación
es lenta, pues es necesario que éstos se sinteticen nuevamente y este proceso es lento.
Los ACO pueden bloquear la formación de hidroxiquinona, forma reducida y
activa de la vitamina K, a partir del epóxido de vitamina K. Este bloqueo resulta en
la formación de factores de la coagulación incompletos que son biológicamente
inactivos en la coagulación.
Se pueden administrar a pacientes ambulatorios y pueden ser monitorizados
empleando el RIN, pero se hace necesario monitorizar el tiempo de protrombina antes
de iniciar el tratamiento y, posteriormente, cada 24 h o en días alternos hasta
determinar la dosis de mantenimiento. Luego 1 a 2 veces por semana durante 3 a 4
semanas, mientras dure el tratamiento. 653
Actualmente están disponibles los nuevos anticoagulantes orales directos

(DACOs) son agentes sintéticos dirigidos en forma específica contra el factor Xa o
contra la trombina y no actúan sobre la vitamina K. Por su farmacocinética predecible
y escasa variabilidad interindividual no es necesario el monitoreo de anticoagulación
(Ceresetto, 2016).
Entre estas ventajas se puede mencionar que tienen una amplia ventana
terapéutica, adecuada biodisponibilidad por vía oral, efecto anticoagulante inmediato,
que no se modifica su actividad con la dieta y que tienen menos interferencia con otros
medicamentos que dicumarínicos. Sin embargo, al no requerirse controles regulares
puede perderse el vínculo con el médico y con el laboratorio de hemostasia que facilita
la adhesión al tratamiento.
Entre los inhibidores orales de trombina o “gatranes” se encuentran el
dabigatrán y en el grupo de los inhibidores directos, reversibles y selectivos del factor
Xa (xabanes), se encuentran el apixaban y el rivaroxaban.
Fernández, V. H.
Los antiagregantes plaquetarios han demostrado ser efectivos en la 654

prevención secundaria del infarto de miocardio, así como en la prevención
de accidentes cerebrovasculares.
En este grupo aparecen, como fármacos principales, la aspirina, dipiridamol,
clopidogrel y la ticlopidina. Sus acciones se resumen en la siguiente tabla 36.
Tabla 36. Antiagregantes plaquetarios

Inhibidores enzimáticos
Inhibidor de ciclooxigenasa Ácido acetilsalicílico (Aspirina)
Inhibidor de fosfodiesterasa Dipiridamol
Inhibidores de receptores
Ticlopidina
Inhibidores de receptores de
Clopidogrel
ADP
Prasugrel
Eptifibatide
Antagonistas de GPIIb/IIIa Tirofiban
Abciximab
Fernández, V. H.
Los agentes trombolíticos son fármacos que producen lisis de trombos al
favorecer la transformación del plasminógeno en plasmina, sistema
fisiológico de degradación de los trombos.
El beneficio de la terapia con fibrinolíticos es mayor cuando los fármacos se
administran dentro de las 6 h posteriores al inicio de los síntomas del infarto del
miocardio, antes que el daño tisular por la oclusión se establezca. Se ha demostrado
beneficio adicional cuando el tratamiento se asocia con la administración de aspirina.
La estreptoquinasa, es una proteína producida por estreptococo -hemolítico
y también se obtiene por métodos de ingeniería molecular recombinante.
La uroquinasa, es una enzima humana sintetizada por los riñones y la
alteplasa, es una forma recombinante del activador tisular del plasminógeno (rt-PA).
La estreptoquinasa y la uroquinasa convierten el plasminógeno en plasmina;
esta enzima produce la lisis del trombo, del fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas.
La alteplasa es una enzima que cataliza la conversión de plasminógeno en plasmina
en presencia de fibrina. Esta especificidad por la fibrina produce una fibrinólisis local
en el área de recién formación del coágulo con una limitada acción proteolítica
sistémica.
Los principales efectos adversos se asocian al sangrado y respuesta alérgica, 655
especialmente la estreptoquinasa y ante una hemorragia grave por sobredosis puede
emplearse como antídoto el ácido aminocaproico que inhibe competitivamente la
activación del plasminógeno.
Las indicaciones incluyen al infarto de miocardio, embolia pulmonar múltiple
que no requiera intervención quirúrgica y trombosis venosa central profunda.
Fernández, V. H.
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Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Fisiología cardiovascular
Capítulo 14
Fisiología cardíaca y sus
propiedades eléctricas
1. Describe el papel del sistema cardiocirculatorio en el organismo.
2. Describe la morfología funcional miocárdica.
3. Explica las propiedades básicas del corazón y la proyección funcional que se
desprende de cada una de ellas.
4. Explica las características electrofisiológicas de las células miocárdicas de trabajo.
5. Representa correctamente los diagramas de los potenciales de acción típicos en los
diferentes tipos celulares miocárdicos.
6. Describe los canales y las corrientes iónicas que contribuyen a las fases de los
potenciales de acción cardíacos.
7. Describe la secuencia normal de la activación eléctrica del corazón y el papel que
juegan las células especializadas.
8. Comprende los mecanismos que determinan la ritmicidad de varios tipos celulares
miocárdicos.
9. Analiza la importancia del nódulo auriculoventricular sobre la conducción del
impulso eléctrico cardíaco desde aurículas a ventrículos.
10. Compara las diferentes velocidades que ocurren en el sistema de conducción y
conocer su importancia funcional.
11. Explica la influencia de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático sobre la
función cardiaca, y los mecanismos iónicos de sus efectos sobre el corazón.
12. Indica la existencia de otros grupos celulares autoexcitables como potenciales
marcapasos ectópicos, así como las condiciones necesarias para que aparezcan.
13. Conoce la posibilidad de la existencia de vías anómalas y su repercusión funcional.
14. Enumera ejemplos de fármacos que interfieren en los mecanismos
electrofisiológicos del corazón.
15. Describe las posibles causas de trastornos en las propiedades eléctricas del
corazón.
Capítulo 14  Fisiología cardiovascular
Fisiología cardíaca y sus propiedades eléctricas
“…el corazón tiene una forma comprensible, tiene un diseño lleno de sentido
que estimula la imaginación”.
William Ospina
El sistema cardiovascular (SCV) sirve

para suministrar un rápido transporte de
nutrientes a los tejidos del cuerpo y una
rápida eliminación de los productos de
desecho. En organismos más pequeños y
menos complejos que el cuerpo humano, no
existe este sistema porque pueden cubrir sus
necesidades por difusión simple (Evans,
2013).
Dado que el LI es el ambiente
inmediato de células individuales, el
658
bienestar de éstas depende de los mecanismos
homeostáticos que la regulan y esta tarea se
logra mediante exposición continua del LI al LP circulante en continuo recambio.
Conforme la sangre pasa a través de capilares, se intercambian solutos entre el
plasma y el LI por difusión. El resultado neto de la difusión transcapilar siempre es
que el LI tiende a adoptar la composición de la sangre que llega.
El control de la composición del LI se desarrolla gracias a las siguientes
condiciones:
1) Un control adecuado del flujo sanguíneo a través de los capilares tisulares.
2) Control de la composición química de la sangre arterial.
3) Acorta las distancias de difusión entre los capilares y las células.
Por consiguiente, las sustancias son transportadas entre órganos mediante el
proceso de convección, por medio del cual las sustancias se mueven junto con el flujo
sanguíneo, simplemente porque están contenidas en la sangre y es un proceso activo
cuya energía es proporcionada por el corazón.
La evolución del SCV ha proporcionado un medio que facilita el proceso de
difusión, permitiendo el desarrollo de organismos de mayor tamaño, favoreciendo a
Fernández, V. H.
los nutrientes de esta manera a difundirse por el sistema desde sus fuentes (p. ej.,
oxígeno desde los alvéolos), recorrer grandes distancias rápidamente y difundirse en
los tejidos en los que son necesarios (p. ej., oxígeno en el músculo que trabaja).
Estas actividades las realiza esencialmente mediante un órgano central de
impulsión que es el corazón y un conjunto de conductos con estructuras y propiedades
diferentes que son las arterias, las venas, los vasos capilares y los vasos
linfáticos.
Las principales funciones del sistema cardiovascular son:
✓ Transporte rápido de nutrientes (oxígeno, aminoácidos, glucosa, ácidos
grasos, agua, etc.).
✓ Eliminación de los productos de desecho del metabolismo (dióxido de
carbono, urea, creatinina, etc.).
✓ Control hormonal, transportando las hormonas a sus órganos diana y
secretando sus propias hormonas (p. ej., péptido natriurético auricular).
✓ Regulación de la temperatura, controlando la distribución de calor entre
el centro del organismo y la piel.
✓ Reproducción, dando lugar a la erección del pene y a la nutrición del feto
a través de un complejo sistema de flujo de sangre placentario.
✓ Defensa del huésped, transportando células inmunitarias, antígenos y 659
otros mediadores (p. ej., anticuerpos).
El corazón es un órgano muscular compuesto por dos mitades diferenciadas:

un “corazón derecho” y un “corazón izquierdo”. En cada una de estas
mitades se encuentran dos cavidades: una aurícula (atrio) y un ventrículo.
Mientras que el corazón derecho y el corazón izquierdo están separados uno de otro
por un tabique, cada una de las aurículas comunica con el ventrículo correspondiente
por un orificio provisto de válvulas que aseguran, en cada mitad del corazón, una
circulación sanguínea en sentido único. A las aurículas llegan las venas, de los
ventrículos parten las arterias.
El corazón es un músculo hueco que circunscribe cavidades en las cuales circula
la sangre. Cuando se relaja (diástole), el corazón atrae hacia sí la sangre que circula
en las venas. Cuando se contrae (sístole) expulsa la sangre hacia las arterias: aorta o
tronco pulmonar.
Básicamente, está formado por un músculo con propiedades particulares
denominado miocardio, que se halla tapizado interiormente por el endocardio y
Fernández, V. H.
exteriormente por el epicardio. El corazón está rodeado por el pericardio, conjunto
fibroseroso que lo separa de los órganos vecinos.
El corazón está en el mediastino medio y tiene las siguientes relaciones:
✓ Por arriba, los grandes vasos y los bronquios.
✓ Por debajo, el diafragma.
✓ Lateralmente, por las pleuras y los pulmones.
✓ Por delante, el timo.
✓ Por detrás, el esófago.
660
Mediastino y sus divisiones (Modificado de Drake, Vogl y Mitchell, 2018).
Si se considera la importancia de su función, el corazón es un órgano

relativamente pequeño, casi del mismo tamaño (pero no de la misma forma) que un
puño cerrado. Mide alrededor de 12 cm de largo, 9 cm en su punto más ancho y 6 cm
de espesor.
El corazón del hombre es más voluminoso que el de la mujer. Al nacer, pesa 25
g; a los 10 años, entre 100 y 125 g y en el adulto entre 200 y 350 g, siendo de unos 250
g en una mujer y 300 g en el hombre, aproximadamente. Este peso aumenta con la
talla y con la capacidad torácica. El volumen depende del trabajo muscular y de los
esfuerzos físicos a los que el individuo está sometido (Pró, 2014).
Fernández, V. H.
El corazón se proyecta en el segmento comprendido entre la 4ª y la 8ª apófisis
espinosa de las vértebras torácicas (vértebras cardíacas). Situado en la línea mediana,
se desarrolla sobre todo a la izquierda de esta línea.
Tiene la forma de un cono o una pirámide y se reconoce una base, dirigida hacia
atrás, arriba y algo a la derecha, y un vértice o punta (ápex), situado adelante y a la
izquierda.
La línea que une el vértice del corazón con el centro de su base está orientada
de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. El eje general del corazón se acerca
más a la horizontal que a la vertical.
Dado que la forma global y orientación del corazón es la de una pirámide caída
y que descansa sobre uno de sus lados, los lados de la pirámide están formados por:
✓ Una cara diafragmática (inferior) sobre la que descansa la pirámide.
✓ Una cara anterior (esternocostal) orientada anteriormente.
✓ Una cara pulmonar derecha.
✓ Una cara pulmonar izquierda.
661
Base del corazón (Modificado de Drake et al., 2018)
Fernández, V. H.
La base del corazón es un cuadrilátero y se dirige posteriormente (Drake et al.,
2018). Está formada por:
✓ La aurícula izquierda.
✓ Una pequeña porción de la aurícula derecha.
✓ La parte proximal de las grandes venas (venas cavas superior e inferior y
venas pulmonares)
Debido a que los grandes vasos penetran por la base del corazón, las venas
pulmonares entran en el lado derecho e izquierdo de la aurícula izquierda y las venas
cava superior e inferior por los extremos superior e inferior de la aurícula derecha, la
base del corazón está fijada posteriormente a la pared del pericardio, frente a los
cuerpos de las vértebras TV a TVIII (TVI a TIX en bipedestación).
Desde la base el corazón se proyecta hacia delante, hacia abajo y a la izquierda,
terminando en el vértice. El vértice del corazón está formado por la parte inferolateral
del ventrículo izquierdo y se encuentra profundo al quinto espacio intercostal
izquierdo, a 8 o 9 cm de la línea medioesternal.
662
Cara anterior del corazón (Modificado de Drake et al., 2018)
Fernández, V. H.
El corazón en posición anatómica descansa sobre la cara diafragmática, que
está formada por el ventrículo izquierdo y una pequeña porción del ventrículo derecho
separados por el surco interventricular posterior. Esta superficie se orienta
inferiormente sobre el diafragma, está separada de la base del corazón por el seno
coronario y se prolonga desde la base al vértice del corazón.
663
Cara diafragmática del corazón (Modificado de Drake et al., 2018)
La cara pulmonar izquierda está orientada hacia el pulmón izquierdo, es

amplia y convexa y está formada por el ventrículo izquierdo y una parte de la aurícula
izquierda.
La cara pulmonar derecha se orienta hacia el pulmón derecho, es amplia y
convexa y está formada por la aurícula derecha.
Algunas descripciones generales de la orientación cardíaca se refieren a los
bordes o márgenes derecho, izquierdo, inferior (agudo) y obtusos:
Fernández, V. H.
✓ Los márgenes derecho e izquierdo son los mismos que las caras
pulmonares derecha e izquierda del pulmón.
✓ El margen inferior se caracteriza por ser un borde agudo entre las
superficies anterior y diafragmática del corazón, está constituido en su
mayor parte por el ventrículo derecho y una pequeña porción del ventrículo
izquierdo cerca del vértice.
✓ El margen obtuso separa las superficies pulmonares anterior e izquierda,
es redondeado y se extiende desde la aurícula izquierda hasta el vértice del
corazón y está constituido en su mayor parte por el ventrículo izquierdo y
superiormente por una pequeña porción de la aurícula izquierda.
Los tabiques internos dividen el corazón en cuatro cámaras (dos aurículas y dos
ventrículos) y dan lugar a depresiones externas o superficiales denominadas surcos.
El surco coronario rodea al corazón, separando las aurículas de los
ventrículos. En su recorrido en torno al corazón, contiene a la arteria coronaria
derecha, la vena cardíaca menor, el seno coronario y la rama circunfleja de la arteria
coronaria izquierda. En la cara anterior de cada aurícula se encuentra una estructura
semejante a una pequeña bolsa denominada orejuela.
664
Surcos de la cara anterior del corazón (Modificado de Drake et al., 2018)
Fernández, V. H.
Los surcos interventriculares anterior y posterior separan los dos ventrículos;
el surco interventricular anterior se encuentra en la cara anterior del corazón y
contiene la arteria interventricular anterior y la vena cardíaca mayor o magna, y el
surco interventricular posterior se encuentra en la superficie diafragmática del
corazón y contiene la arteria interventricular posterior y la vena cardíaca media o
interventricular posterior. Estos surcos se continúan inferiormente, a la derecha del
vértice cardíaco.
665
Surcos de la cara diafragmática del corazón (Modificado de Drake et al., 2018)
Para la evaluación radiológica es fundamental un conocimiento detallado de

las estructuras que definen los bordes del corazón. El borde derecho, en una
proyección posteroanterior simple, está formado por la vena cava superior, la aurícula
derecha y la vena cava inferior. El borde izquierdo en una proyección similar está
formado por el cayado aórtico, la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo. El borde
inferior de esta proyección radiológica consiste en el ventrículo derecho y el vértice del
Fernández, V. H.
ventrículo izquierdo. En la proyección lateral el ventrículo derecho está situado
anteriormente y la aurícula izquierda se visualiza posteriormente.
666
Radiografía posteroanterior y lateral simple.
La pared cardíaca está compuesta de tres capas. De afuera hacia adentro

comprende al epicardio, miocardio y endocardio.
El epicardio es la capa visceral de la serosa pericárdica que se adhiere a la
superficie externa del corazón. Se compone de una sola capa de células mesoteliales,
así como de tejido conjuntivo adiposo subyacente.
Los vasos sanguíneos y los nervios que irrigan e inervan el corazón transcurren
en el epicardio y están rodeados por tejido adiposo que protege el corazón en la cavidad
pericárdica.
El epicardio se refleja a la altura de los grandes vasos que llegan y abandonan
el corazón como la capa parietal de la serosa pericárdica, que tapiza la superficie
interna del pericardio que rodea el corazón y las raíces de los grandes vasos. Por lo
tanto, existe un espacio potencial que contiene unos 15 a 50 ml de líquido seroso
pericárdico entre las capas visceral y parietal de la serosa pericárdica. Este espacio se
conoce como cavidad pericárdica; su revestimiento es de células mesoteliales.
Fernández, V. H.
El miocardio está formado por músculo cardíaco, el componente principal del
corazón. El miocardio de las aurículas es sustancialmente más delgado que el de los
ventrículos. Las aurículas reciben la sangre desde las venas grandes y la entregan a
los ventrículos contiguos, un proceso que requiere una presión relativamente baja.
El miocardio de los ventrículos es sustancialmente más grueso, debido a la
mayor presión necesaria para bombear la sangre a través de las circulaciones
pulmonar y sistémica.
El endocardio consiste de una capa interna de endotelio y tejido conjuntivo
subendotelial, una capa media de tejido conjuntivo y células de músculo liso y una
capa más profunda de tejido conjuntivo, que también se llama capa subendocárdica.
Esta última es continua con el tejido conjuntivo del miocardio. El sistema de
conducción del corazón se encuentra en la capa subendocárdica del endocardio.
667
Porción del pericardio y de la pared ventricular derecha, con las divisiones del pericardio
y las capas de pared cardíaca (Tortora y Derrickson, 2018).
El pericardio es una bolsa fibroserosa que rodea al corazón. Consta de dos

capas, entre las que existe una pequeña cantidad de líquido pericárdico.
El pericardio se fusiona con el tendón central del diafragma en su base, con el esternón
mediante el ligamento esternopericárdico a nivel anterior y con la túnica adventicia
de los grandes vasos.
Fernández, V. H.
El trastorno en el que se
acumula con rapidez un exceso
de líquido (sangre o derrame
pericárdico) en la cavidad
pericárdica se llama
taponamiento cardíaco.
Las causas comunes son
los traumatismos torácicos,
tanto penetrantes como romos
y las roturas del miocardio o
pericarditis (inflamación del pericardio).
Este es un trastorno potencialmente mortal en el cual el líquido que se acumula
comprime el corazón e impide el llenado adecuado de las cavidades cardíacas con la
sangre; por lo cual, el alivio de la compresión se logra mediante la
pericardiocentesis (un procedimiento para drenar el líquido de la cavidad
pericárdica).
La estructura interna del corazón comprende a las cuatro cámaras

cardíacas que son aurícula derecha e izquierda y ventrículo derecho e 668
izquierdo.
La aurícula derecha (AD) recibe sangre de la vena cava superior (VCS), la vena
cava inferior (VCI) y el seno coronario. Las paredes de la AD tienen un espesor
promedio de 2 a 3 mm. La pared posterior es lisa y la pared anterior es trabeculada,
debido a la presencia de crestas musculares denominadas músculos pectíneos, que
también se extienden dentro de la orejuela. Entre la AD y la aurícula izquierda (AI)
se encuentra un tabique delgado, denominado septum o tabique interauricular.
Una formación anatómica importante de este tabique es la fosa oval, depresión
oval remanente del foramen ovale, una comunicación interauricular en el corazón
fetal que normalmente se cierra luego del nacimiento.
La sangre pasa desde la AD hacia el ventrículo derecho (VI) a través de la
válvula tricúspide, que posee tres valvas o cúspides. También se denomina válvula
auriculoventricular o atrioventricular derecha. Estas válvulas cardíacas están
compuestas de tejido conectivo denso, cubierto por endocardio.
El ventrículo derecho (VD) tiene una pared de 4 a 5 mm y forma la mayor
parte de la cara anterior del corazón. En su interior, contiene una serie de relieves
constituidos por haces de fibras musculares cardíacas denominadas trabéculas
Fernández, V. H.
carnosas y algunas de estas trabéculas contienen fibras que forman parte del sistema
de conducción cardíaco. Las cúspides o valvas de la válvula tricúspide se conectan
mediante las cuerdas tendinosas, que a su vez se conectan con los músculos
papilares.
El VD se encuentra separado del ventrículo izquierdo por el septum o tabique
interventricular. La sangre pasa desde el ventrículo derecho, a través de la válvula
pulmonar, hacia una gran arteria, el tronco pulmonar, que se divide en las arterias
pulmonares derecha e izquierda que transportan la sangre hacia los pulmones.
La AI forma la mayor parte de la base del corazón y recibe sangre proveniente
de los pulmones, por medio de cuatro venas pulmonares. Al igual que la aurícula
derecha, su pared posterior es lisa. La pared anterior de la AI también es lisa, debido
a que los músculos pectíneos están confinados a la orejuela izquierda. La sangre pasa
desde la AI al VI, a través de la válvula bicúspide que posee dos valvas o cúspides,
denominada válvula mitral o válvula auriculoventricular izquierda.
El VI tiene la pared más gruesa de las cuatro
cámaras (un promedio de 10 a 15 mm) y forma el
vértice o ápex del corazón. Al igual que el VD,
contiene trabéculas carnosas y cuerdas tendinosas
que conectan las valvas de la válvula mitral a los 669
músculos papilares.
La sangre pasa desde el VI, a través de la
válvula aórtica, hacia la aorta ascendente. Parte
de la sangre de la aorta ascendente se dirige hacia
las arterias coronarias, que nacen de ella e
irrigan el corazón. El resto de la sangre sigue su
camino a través del arco o cayado aórtico y de la
aorta descendente (aorta torácica y abdominal). Las
ramas del cayado aórtico y de la aorta descendente
transportan la sangre hacia todo el organismo.
Durante la vida fetal, un vaso temporario
denominado conducto arterioso transporta sangre desde la arteria pulmonar hacia
la aorta. Por lo tanto, sólo una pequeña cantidad de sangre se dirige a los pulmones
fetales no funcionantes. El conducto arterioso normalmente se cierra al poco tiempo
de nacer y deja una estructura remanente conocida como ligamento arterioso que
conecta el arco aórtico con el tronco pulmonar.
El espesor miocárdico de las cuatro cámaras varía de acuerdo con la función de
cada una de ellas. Las aurículas, de paredes finas, entregan sangre a los ventrículos.
Fernández, V. H.
Debido a que los ventrículos bombean sangre a mayores distancias, sus paredes son
más gruesas.
A pesar de que los ventrículos derecho e izquierdo actúan como dos bombas
separadas que eyectan simultáneamente iguales volúmenes de sangre, el lado derecho
tiene una carga de trabajo menor, ya que bombea sangre que recorre una corta
distancia hasta los pulmones, a menor presión y contra una menor resistencia al flujo
sanguíneo.
Por su parte, el ventrículo izquierdo bombea sangre hacia sectores del
organismo distantes, a mayor presión y contra una mayor resistencia al flujo
sanguíneo. En consecuencia, el ventrículo izquierdo realiza un trabajo mucho más
intenso que el derecho para mantener la misma velocidad de flujo sanguíneo.
Asimismo, la forma de la luz del ventrículo izquierdo es más o menos circular,
mientras que la del ventrículo derecho es semilunar.
Por su parte, además de músculo cardíaco, la pared cardíaca también contiene
tejido conectivo denso que forma el esqueleto fibroso del corazón. Esta estructura
consiste, básicamente, en cuatro anillos de tejido conectivo denso que rodean las
válvulas cardíacas fusionándolas entre sí y uniéndolas al tabique interventricular.
Al mismo tiempo que forma la base estructural de las válvulas cardíacas, el
esqueleto fibroso también evita el sobre estiramiento de las válvulas al pasar la sangre 670
a través de ellas. Asimismo, sirve como punto de inserción a los haces de fibras
musculares cardíacas y como aislante eléctrico entre las aurículas y los ventrículos.
Esqueleto fibroso del corazón (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H.
En comparación con las fibras musculares esqueléticas, las fibras
musculares cardíacas son más cortas y menos circulares en sección
transversa, pero tiene los mismos tipos y la misma organización de los
filamentos contráctiles que el músculo esquelético.
Las células cardíacas presentan ramificaciones, que les confieren la apariencia “en
peldaños de escalera” característica de las fibras musculares cardíacas. Una fibra
muscular cardíaca típica mide de 50 a 100 μm de longitud y tiene un diámetro de
aproximadamente 14 μm.
También exhiben bandas cruzadas bien teñidas, denominadas discos
intercalares, que atraviesan las fibras de modo más o menos lineal. Estos discos
intercalares son sitios de adhesión muy especializados entre células contiguas, que
produce “fibras” de longitud variable. Por lo tanto, algunas células musculares
cardíacas en una fibra pueden unirse con dos o más células a través de los discos
intercalares para crear, de ese modo, una fibra ramificada.
Por su parte, los componentes del disco intercalar contienen uniones célula-
célula especializadas entre las células musculares cardíacas contiguas:
✓ Unión de adherencia que sostiene las células musculares cardíacas por sus
extremos para formar la fibra muscular cardíaca funcional y sirve como el sitio
en el que los filamentos delgados del sarcómero terminal se fijan a la membrana 671
plasmática.
✓ Desmosomas que unen las células musculares individuales entre sí y ayudan
a evitar que las células se separen ante la tensión de las contracciones regulares
repetidas, refuerzan las uniones de adherencias y se encuentran tanto en el
componente transversal como en el lateral de los discos intercalares.
✓ Uniones de hendidura o de comunicación que constituyen el principal
elemento estructural del componente lateral del disco intercalar. Éstos
proporcionan un canal iónico de continuidad entre las células musculares
cardíacas contiguas permitiendo que el estímulo eléctrico pase de una célula a
otra. Este intercambio permite que las fibras musculares cardíacas se
comporten como un sincitio al tiempo que retienen la integridad y la
individualidad celular.
Fernández, V. H.
Histología del tejido muscular cardíaco. Fibras de músculo cardíaco (Tortora y

Derrickson, 2018).
El núcleo del músculo cardíaco está en el centro de la célula y las miofibrillas

del músculo cardíaco se separan para rodearlo y así delimitan una región
yuxtanuclear bicónica en donde se concentran los orgánulos celulares. Esta región
posee mitocondrias abundantes y contiene el aparato de Golgi, gránulos del pigmento
672
lipofuscina y glucógeno.
En las aurículas cardíacas, los gránulos atriales de unos 0,3 a 0,4 mm de
diámetro, también se concentran en el citoplasma yuxtanuclear y contienen las
hormonas polipeptídicas denominadas péptido natriurético atrial (PNA o ANP,
atrial natriuretic peptide) y péptido natriurético cerebral (PNC o BNP, brain
natriuretic peptide). Ambas hormonas son diuréticas y afectan la excreción urinaria
de sodio, inhiben la secreción de renina por el riñón y la secreción de la aldosterona
por la glándula suprarrenal. También son relajantes del músculo liso vascular.
Junto a cada miofibrilla, se hallan muchas mitocondrias grandes y depósitos
de glucógeno.
En las células musculares cardíacas, el REL, también denominado retículo
sarcoplásmico (RS), se organiza en una red individual a lo largo del sarcómero, que
se extiende de una línea Z a otra línea Z. Este RS no está tan bien organizado ni
desarrollado como el del músculo esquelético. No separa los haces de miofilamentos
en miofibrillas bien definidas y los túbulos T del músculo cardíaco penetran en los
haces de miofilamentos a la altura de la línea Z, entre los extremos de la red de RS.
Por consiguiente, hay un solo túbulo T por sarcómero en el músculo cardíaco.
Fernández, V. H.
Pequeñas cisternas terminales del RS interaccionan con los túbulos T para formar
una díada a la altura de la línea Z.
La lámina externa se adhiere a la membrana plasmática invaginada del túbulo
T al penetrar en el citoplasma de la célula muscular. Los túbulos T son más grandes
y más abundantes en el músculo cardíaco ventricular que en el músculo esquelético.
Sin embargo, son menos numerosos en el músculo cardíaco atrial.
Aunque el corazón tiene su propio marcapasos, recibe nervios simpáticos

(SNS) y parasimpáticos (SNPS) que modifican el ritmo cardiaco y la fuerza
de la contracción.
La estimulación simpática puede elevar el ritmo cardiaco hasta 230 lpm y la
parasimpática puede reducirlo hasta 20 lpm o incluso detener el corazón durante unos
segundos.
La ruta simpática al corazón se origina de los segmentos cervical inferior al
torácico superior de la médula espinal. Las fibras nerviosas preganglionares se
extienden de ahí a los ganglios nerviosos de la cadena simpática y algunos de ellos
ascienden al ganglio cervical. Las fibras postganglionares surgen en los ganglios
cervicales, atraviesan un plexo cardiaco en el mediastino y continúan por los nervios 673
cardiacos al corazón. Estas fibras terminan en los NSA y auriculoventricular (NAV) y
en el miocardio auricular y ventricular, además de hacerlo en la aorta, el tronco
pulmonar y las arterias coronarias.
La estimulación simpática aumenta el ritmo cardiaco y la fuerza de la
contracción, así como dilata las arterias coronarias para aumentar el flujo
de sangre miocárdico.
La ruta parasimpática empieza con los núcleos de los nervios vagos en el
bulbo raquídeo y las fibras preganglionares se extienden por los nervios vagos hacia
el plexo cardiaco, donde se entremezclan con las fibras simpáticas, y continúan hacia
el corazón por los nervios cardiacos. Luego hacen sinapsis con las neuronas
posganglionares en la superficie epicárdica y con la pared cardiaca. Las fibras
posganglionares del nervio vago derecho llevan sobre todo al NSA y las del vago
izquierdo conducen especialmente al NAV, pero cado uno tiene algunas fibras que
cruzan a las otras células de destino. Igualmente, hay pocas inervaciones
parasimpáticas en el miocardio.
También llevan fibras autonómicas sensitivas (aferentes) del corazón al SNC.
Estas fibras son importantes para los reflejos cardiovasculares y la transmisión de
señales de dolor del corazón.
Fernández, V. H.
674
Inervación del corazón (Morton, Foreman y Albertine, 2018).
Fernández, V. H.
Dadas las características estructurales del corazón, pueden diferenciarse
tres tipos funcionales de músculo cardíaco: músculo auricular (atrial),
músculo ventricular y sistema de conducción.
El músculo cardiaco tiene propiedades fundamentales que pueden dividirse en dos
grupos denominadas propiedades eléctricas y mecánicas:
Dentro de las propiedades eléctricas se encuentran:
✓ Automatismo o cronotropismo.
✓ Excitabilidad o batmotropismo.
✓ Conductibilidad o dromotropismo.
Algunos autores agregan otra propiedad, el de refractariedad. Todas ellas
dependen de las características del sarcolema, tanto de los miocitos cardíacos como
los del sistema de conducción.
Dentro de las propiedades mecánicas se encuentran:
✓ Contractilidad o inotropismo.
✓ Relajación o lusitropismo.
Estas propiedades dependen fundamentalmente de la estructura contráctil del
miocardio (sarcómeras). Sin embargo, todas las propiedades dependen del
675
metabolismo aeróbico debido al aporte de ATP necesario para la función cardíaca, con
la consiguiente transferencia de iones a través de la fibra miocárdica, durante sus
estados de acción, recuperación y reposo, y del ciclo excito-contráctil.
El automatismo (cronotropismo) es la propiedad de producir estímulos

rítmicos propios por parte del tejido cardiaco; sin embargo, esta propiedad
se encuentra normalmente confinada en el nódulo senoauricular o sinusal,
también llamado marcapasos.
La existencia de una actividad cardíaca eléctrica intrínseca y rítmica, permite
que el corazón pueda latir toda la vida, gracias a una red de fibras musculares
cardíacas especializadas denominadas fibras automáticas por ser autoexcitables, las
cuales generan potenciales de acción en forma repetitiva que disparan las
contracciones cardíacas. Continúan estimulando el corazón para que lata, aun
después de haber sido extraído del cuerpo y de que todos sus nervios hayan sido
cortados.
Durante el desarrollo embrionario, sólo el 1% de las fibras musculares cardíacas
se diferencian en fibras automáticas actuando como marcapasos y formando el
sistema de conducción para proveer un camino para que cada ciclo de excitación
Fernández, V. H.
cardíaca avance a través del corazón y permitiendo que las cámaras cardíacas sean
estimuladas para contraerse en forma coordinada, lo que hace del corazón una bomba
efectiva.
En condiciones normales, la excitación cardíaca comienza en el nodo
senoauricular (NSA) o de Keith-Flack, localizado en la AD, justo por debajo del
orificio de desembocadura de la VCS en la cresta terminal.
Tiene la forma de una coma, de 10 a 20 mm de largo y 5 mm de espesor, y está
formada por tres grupos celulares diferentes. Estas comprenden a las células
nodales o tipo P (del inglés “pacemaker” o marcapasos), las células
transicionales o tipo T y las células musculares nodales que se mezclan con los
miocitos contráctiles e incluso forman digitaciones que penetran en el miocardio
normal, sin que se evidencie una cápsula fibrosa que separe ambas estructuras.
El NSA está irrigado por la arteria del nodo sinusal, que es una rama de la
arteria coronaria derecha (60%) o de la arteria circunfleja (40%) y tiene una rica
inervación simpática y parasimpática.
Las células del NSA no tienen un potencial de reposo estable y, en lugar de ello,
se despolarizan en forma continua y alcanzan espontáneamente el potencial umbral.
Esta despolarización espontánea es un potencial marcapasos (prepotencial) y
se denomina despolarización diastólica espontánea (DDE). 676
Cuando el potencial marcapasos alcanza el umbral, se desencadena un

potencial de acción que se propaga a través de ambas aurículas, por medio de las
uniones en hendidura presentes en los discos intercalares de las fibras musculares
auriculares.
Las fibras automáticas del NSA iniciarían por su cuenta un potencial de acción
cada 0,6 segundos, o 100 veces por minuto. Así, el NSA establece el ritmo de
contracción del corazón y es el marcapasos natural. Esta frecuencia es mayor
que la del resto de las fibras automáticas del corazón desnervado.
En condiciones de reposo, predomina la influencia parasimpática sobre el
nódulo SA a través del nervio vago, lo que da lugar a una frecuencia cardíaca (FC)
en reposo de alrededor de 70 a 80 lpm. Sin embargo, la FC normal puede ir desde los
60 lpm a los 100 lpm en un individuo sano.
En 1979, Brown, Di Francesco y Noble, describieron la corriente If (del inglés
funny current) en el nódulo sinusal del conejo. La denominación “funny current”
(curioso o raro) se debió a un comportamiento peculiar y distintivo de esta corriente
iónica de comportamiento lento. En efecto, a diferencia de la mayoría de los canales
iónicos, cuya conductancia es dependiente del voltaje y se activa con la despolarización
Fernández, V. H.
de la membrana, el canal iónico que transporta la corriente I f se activa con la
hiperpolarización de la membrana.
El canal iónico que utiliza la corriente If, tiene la base molecular de los canales
HCN (Hyperpolarization-activated, Cyclic Nucleotide-gated) que son canales
catiónicos activados por hiperpolarización y modulados por nucleótidos
cíclicos (Guerra y Cinca, 2007). Es permeable tanto al Na+ como al K+, pero en el
nivel del potencial diastólico máximo (PDM) del NSA (de -60 mV a -70 mV)
transporta una corriente de entrada despolarizante de Na+, que desplaza al potencial
de transmembrana hacia el nivel de activación de los canales del Ca2+ tipo T
(transitorios) y L (larga duración) (Rhoades y Bell, 2018).
Las características típicas de la corriente If son: fase de activación o
prepotencial inducida por la hiperpolarización, cinética lenta de activación y
desactivación, naturaleza iónica mixta de Na+ y K+, y modulación por AMPc.
677
Potencial de acción de respuesta lenta (PARL) del NSA.
El voltaje de activación de la If, que es diferente en cada región, determina el

rango de voltajes en el que tiene lugar la DDE en los miocitos con capacidad de
marcapasos. El voltaje de activación de la If en las fibras de Purkinje es decenas de
milivoltios más negativo que en el NSA. Esto explica por qué la despolarización
diastólica en las células del NSA ocurre a voltajes más despolarizados (menos
negativos) que en las fibras de Purkinje y, por tanto, por qué el ritmo intrínseco de las
células del NSA es significativamente más rápido que el de las fibras de Purkinje.
Incluso dentro del NSA, el rango de activación de la If de las células localizadas en la
Fernández, V. H.
periferia es más negativo, es decir, su ritmo intrínseco es más lento, lo que refleja la
organización funcional que hay en esta área.
La cinética y el rango de activación de la I f están modulados por varios
mecanismos, entre los que destacan la presencia de subunidades auxiliares,
fenómenos de fosforilación, interacción con proteínas estructurales de membrana y
por el SNA a través del AMPc.
La If causa el efecto cronotrópico positivo de la noradrenalina por parte
del SNS a través de una desviación hacia valores más positivos de la curva de
probabilidad de apertura de los canales f. Este efecto es inducido por la estimulación
de receptores β1-adrenérgicos, que aumentan la actividad de la adenilatociclasa de
membrana, lo que resulta en un aumento del AMPc intracelular. Como consecuencia,
produce una aceleración de la pendiente y un aumento en la frecuencia de la
DDE.
Asimismo, la corriente If también está intensamente modulada por la ACh por
parte del SNPS de forma opuesta a la de las catecolaminas. La ACh inhibe la I f
mediante la desviación hacia valores más negativos de la curva de activación, lo que
disminuye la disponibilidad de corriente durante la DDE y causa el enlentecimiento
de la frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico negativo) al estimular a los
receptores muscarínicos M2 y a la proteína Gi, que inhibe la adenilatociclasa y 678
disminuye la producción de AMPc.
Como las células del NSA no tienen un potencial de membrana en reposo
estable y posee una densidad relativamente menor de los canales de K+ permeables
que están abiertos de forma constitutiva, en comparación con las células de
despolarización rápida del miocardio, esto hace que el potencial de reposo inicial de
estas células sea de alrededor de -60 mV.
Este potencial de membrana se reduce (se despolariza) lentamente hasta que
alcanza su potencial umbral a unos -40 mV, cuando se genera de forma espontánea
un PA. Esta reducción del potencial se debe a una disminución espontánea y gradual
de la permeabilidad del K+, lo que disminuye la salida de K+, junto con un incremento
de la entrada de Na+ a través de canales HCN. Este potencial marcapasos
inestable conforma la fase 4.
Las células nodales no expresan canales Nav rápidos y el ascenso del PA en la
fase 0, se produce por una corriente lenta de entrada de Ca2+ (ICa2+) a través de canales
de Ca2+ de tipo T y tipo L. Como resultado, el ascenso del PA nodal es mucho más lento
que el de las células rápidas por lo cual se lo denomina potencial de acción de
respuesta lenta (PARL) y cuya duración es de unos 300 ms.
Fernández, V. H.
Efectos del sistema nervioso autónomo sobre la DDE y el PARL del NSA.
El potencial umbral, relativamente menor de estas células nodales, se debe a

que los canales de Ca2+ de tipo T se activan a un voltaje mayor (más positivo) que
los canales de Na+ activados por voltaje. Después de la fase de ascenso, los canales de
K+ se abren y la corriente de salida de K+ (IK) resultante produce la repolarización 679
(fase 3). El potencial de acción de las células nodales carece de la fase de meseta (fase
2) que muestran las células de despolarización rápida.
Fases del PARL del NSA (La fase 4 es la DDE).
Fernández, V. H.
Dado que las células del NSA son las que presentan mayor velocidad de ascenso
de la fase 4 y mayor cercanía entre dicha fase y el potencial umbral, constituyen el
marcapasos normal del corazón y sólo será suplantado en situaciones patológicas
por el menor automatismo de otras zonas específicas subsidiarias, dado que la
característica distintiva del automatismo normal es la “supresión por
sobreestimulación”. Esto es así porque la sobreestimulación de una célula
marcapasos a una frecuencia más rápida, que su frecuencia intrínseca, origina una
disminución de la pendiente de la fase 4 generada por la sobreactivación de la
bomba de Na+/K+-ATPasa.
Una vez finalizada la sobreestimulación, se produce un retorno gradual (lento)
a la frecuencia de descarga intrínseca, que se denomina “periodo de
calentamiento”. El grado de supresión y el tiempo de recuperación son
proporcionales a la frecuencia y la duración de la sobreestimulación aplicada.
Si por algún motivo el NSA dejara de funcionar, la UAV generaría una descarga
con cadencia normal de 40 a 60 lpm y si éste también fallara, la red
subendocárdica de Purkinje, con cadencia de 25 a 40 lpm tomaría el mando.
Excepcionalmente, las células del tejido miocárdico contráctil presentan
despolarización automática, no provocada por un estímulo, lo que se conoce como
automatismo anormal.
680
Se conoce que el automatismo anormal puede aparecer en los casos de
hiperpotasemia, pH intracelular muy bajo y exceso de catecolaminas.
Todas las células cardíacas son excitables por lo que presentan la propiedad
de excitabilidad o batmotropismo, es decir, son capaces de responder a
estímulos externos (químicos, mecánicos, térmicos o eléctricos) generando
una respuesta eléctrica, el PA miocárdico, a la que va acoplada la
correspondiente respuesta contráctil.
Sin embargo, no todos los estímulos fisiológicos o experimentales tienen igual
capacidad para generar un potencial de acción, siendo necesario una mínima
intensidad umbral de excitabilidad, cuyo valor varía en los distintos tejidos cardíacos
y en un mismo tejido, dependiendo de la frecuencia de estimulación o de la
concentración de neurotransmisores, hormonas, fármacos o de iones.
Si bien las distintas propiedades cardíacas son independientes unas de otras,
todas están relacionadas directamente y en conjunto trabajan para llevar a cabo la
importante función de generar el estímulo, conducirlo por todo el corazón y generar la
contracción para impulsar la sangre por todo el cuerpo. Por ello, la excitabilidad
Fernández, V. H.
comienza con el automatismo del NSA y continúa por todo el corazón de manera
organizada.
Sin embargo, el potencial que se genera en el corazón, a diferencia del NSA, es
diferente dado que corresponde a un potencial de acción de respuesta rápida
(PARR), dependiente de la fase 0 y no de la duración del potencial de acción (DPA).
Los PA en las células que se despolarizan rápidamente constan de cinco fases y
se originan por un potencial de acción de una célula adyacente dando lugar a un PARR
que dura aproximadamente unos 300 ms.
La forma del PA no es uniforme en los miocitos de trabajo de las distintas
regiones del corazón, y la velocidad de conducción de los mismos también varía,
aunque presentan similares características:
La fase 0 se caracteriza por una despolarización rápida (ascenso). Cuando la
membrana se despolariza al alcanzar el potencial umbral (entre -60 y -65 mV), los
Nav se abren, lo que permite la entrada rápida de Na+ a favor de su gradiente
electroquímico (INa). Esto desplaza el potencial de membrana hacia el potencial de
equilibrio del Na+ (+65 mV) y provoca la despolarización.
La rapidez de esta despolarización se debe a un efecto de retroalimentación
positiva en el que la despolarización produce la apertura de más Nav, lo que provoca 681
una mayor despolarización. Recordemos que los Nav del miocardio funcionan
exactamente igual que los del músculo esquelético y los de las fibras nerviosas.
La fase 1 corresponde al intento de repolarización. A medida que el potencial
de membrana alcanza un valor de unos +20 mV, los Nav se inactivan de modo que
finaliza la corriente de entrada rápida de Na+. Mientras, la corriente de fondo de
salida persistente de K+ provoca una ligera repolarización mediante la apertura de
canales transitorios hacia afuera de potasio (ITO transient outward). La fase 1 es más
marcada en las fibras de Purkinje.
La fase 2 corresponde a la fase de meseta que está mediada por la apertura
de canales de Ca2+ de tipo L, que son canales de Ca2+ activados por voltaje cuya
activación se produce lentamente después de que el potencial de membrana supere
aproximadamente los -35 mV (durante la fase 0). La corriente lenta de entrada de
Ca2+ (ICa) se equilibra por la salida de K+, por lo que el potencial de membrana
permanece relativamente estable.
Hacia el final de la fase 2, a medida que los canales de Ca 2+ se cierran, el
potencial de equilibrio se mantiene por una corriente de entrada producida por la
acción del intercambiador 3Na+/Ca2+. La presencia de esta fase de meseta es una
diferencia clave entre el potencial de acción cardíaco y el de las neuronas. Evita una
Fernández, V. H.
repolarización rápida y la corriente sostenida de Ca2+ es fundamental para permitir
que se produzca la contracción. Mientras que los potenciales de acción neuronales
duran unos 2 ms, la meseta prolonga el potencial de acción cardíaco unos 200 ms.
La fase 3 ocurre una vez que termina la corriente de entrada de Ca2+, se abren
más canales de K+ (incluidos los activados por voltaje y los activados por ATP), lo que
aumenta la salida de K+ por canales rectificadores lentos (IK). Esto produce la
repolarización de la membrana hasta su potencial de reposo. Un retraso o un defecto
de la apertura de estos canales de K+ debido a un defecto genético retrasa a su vez la
repolarización y se manifiesta como un síndrome de QT largo.
La fase 4 aparece cuando la repolarización se completa, el potencial de
membrana vuelve a su valor de reposo y el ciclo se repite cuando se produce la
estimulación por una célula adyacente. El Na+ que entró durante la fase 0 es removido
por la bomba de Na+/K+ ATPasa y el Ca2+ que ingresó en la fase 2 es removido por el
intercambiador 3Na+/Ca2+. El calcio también es eliminado por la bomba de Ca 2+-
ATPasa, que lo extruye fuera de la célula en parte y también lo acumula en el retículo
sarcoplásmico.
682
Fases del PARR del miocardio.
Durante un PA, las células cardíacas son refractarias a la excitación, es decir,

no se puede generar otro PA. Existen dos períodos refractarios diferentes.
El período refractario absoluto (PRA) es aquel durante el cual no se puede
desencadenar otro potencial de acción, con independencia de lo intenso que sea el
estímulo. Comienza al principio de la fase 0 y dura hasta que la membrana se ha
repolarizado a unos -50 mV o a la mitad de la fase 3. Este período refractario es crucial
puesto que impide que se inicie un nuevo potencial de acción durante el previo, lo que
Fernández, V. H.
deja el tiempo suficiente para el llenado ventricular antes de la siguiente contracción.
Dado que en los miocitos ventriculares de un corazón sano el PRA es de unos 250 ms,
la máxima frecuencia a la que puede latir el corazón de forma coordinada es de 240
latidos por minuto (lpm) aproximadamente.
El período refractario relativo (PRR), es aquel durante el cual se puede
iniciar un potencial de acción sólo con estímulos intensos. Cuando el potencial de
acción baja de -50 mV, algunos de los Nav se reinician (vuelven a su reposo) y están
preparados para volver a activarse; sin embargo, sólo unos pocos están preparados,
por lo que se requiere un estímulo intenso.
En los miocitos de trabajo (aurículas y ventrículos), dura hasta que se alcanza
el potencial de membrana en reposo y puede durar hasta la fase 4 en las células
nodales.
683
Periodos refractarios del PARR del miocardio.
En el NSA el período refractario excede la duración del PA, por lo que no es

posible generar un nuevo PA propagado hasta incluso después de que la célula se ha
repolarizado por completo. Incluso cuando la célula está totalmente repolarizada,
puede resultar difícil provocar una respuesta propagada durante algún tiempo.
Este fenómeno, denominado refractariedad postrepolarización, es debido
a que los canales de Ca2+ tardan 100 a 300 ms en reactivarse (Koeppen y Stanton,
2018).
Fernández, V. H.
Esto ocurre de igual manera en el NAV y el hecho de que esté presente un
período refractario prolongado, representa un mecanismo protector que, en presencia
de ritmos supraventriculares rápidos, impide que aparezcan aumentos muy
marcados de la frecuencia ventricular y que podrían poner en peligro la función de la
bomba ventricular.
Periodos refractarios del PARL del miocardio. 684
El latido generado por el NSA es conducido coordinadamente por un sistema

de conducción cardiaco formado por tejido miocárdico especializado en la
generación y la transmisión del impulso cardiaco, gracias a la propiedad de
conductibilidad o dromotropismo.
Las células especializadas en la conducción, poseen escasas miofibrillas y se conectan
por sus discos intercalares con uniones de hendidura de baja impedancia
eléctrica, lo cual permite transmitir el impulso cardiaco; por ello, la velocidad de
conducción es seis veces más rápida en sentido longitudinal.
Es importante recalcar que esta propiedad es posible gracias a las
características estructurales del miocardio que constituyen un sincitio (del griego
“syn”, junto y “kytos”, célula) funcional. Además, las membranas celulares que
conectan a las células miocárdicas tienen una alta permeabilidad a los iones. Esta
permeabilidad, junto con la disposición en paralelo, hace posible que la transmisión
del impulso electroquímico y contráctil sea lineal y unidireccional.
El sistema de conducción está formado por el NSA, los haces internodales el
NAV, el haz de His (HH) y el sistema de Purkinje.
Fernández, V. H.
El NSA es el marcapasos que inicia cada latido y determina el ritmo cardiaco
que se transmite hacia los haces internodales.
Los haces internodales son vías preferenciales de conducción intraauricular
y están formadas por células nodales tipo T y miocardio auricular, tienen mayor
velocidad de conducción y despolarización, y PARR. Estos haces comprenden al haz
posterior de Thorel que transcurre en cercanías de la cresta terminal; el haz medio
de Wenckebach de trayecto variable, y el haz anterior de Bachman que se dirige
desde el borde anterior del NSA hacia el tabique interauricular, dividiéndose en dos
fascículos, uno que va a la aurícula izquierda y el otro que discurre por el tabique
interauricular hacia la unión AV.
Todos estos haces se anastomosan entre sí por encima de la porción compacta
del NAV. La conducción es más rápida por los haces de Bachman y Thorel; en este
proceso, primero se activa la aurícula derecha, luego el septum interauricular y
finalmente la aurícula izquierda. El tiempo de conducción internodal es de 0,03
segundos y la velocidad de conducción de 1 m/s.
El nódulo auriculoventricular (NAV) o nodo de Aschoff-Tawara que,
aunque fue descripta como un nódulo, es un área de bordes no definidos, localizada
por encima del anillo tricuspídeo, en el lado derecho del septum interauricular y
delante del ostium del seno coronario. Por ello, se denomina unión 685
auriculoventricular (UAV) y presenta tres zonas:
a) Zona de células transicionales formada por miocardio auricular, haces
internodales y las interconexiones entre estos y la porción compacta de la
UAV, en esta zona están la vía rápida anterosuperior de unos 2 mm que
corre por el tabique interauricular cerca del tendón de Todaro y la vía lenta
posteroinferior de 4 mm que viene desde el piso del ostium del seno
coronario a lo largo del anillo tricuspídeo.
b) Porción compacta de la UAV que es la continuación de las vías rápida y
lenta de la UAV, de 3 x 4 x 6 mm, localizada en el subendocardio del septum
interauricular, por encima del implante de la valva septal de la tricúspide,
delante del ostium del seno coronario, en el vértice del triángulo de Koch.
c) Porción penetrante de la UAV que se continúa con el haz de His cuando
atraviesa el cuerpo fibroso central a nivel de la inserción del tendón de
Todaro.
La UAV actúa como una compuerta eléctrica hacia los ventrículos, mientras
que el esqueleto fibroso actúa como un aislante que evita que las corrientes lleguen
a los ventrículos por cualquier otra ruta. Aquí, el estímulo cardiaco experimenta un
Fernández, V. H.
retardo fisiológico de 0,05 a 0,10 segundo lo cual permite un mayor llenado ventricular
antes de su sístole.
La velocidad de conducción en la UAV es de 0,2 m/s y en la porción compacta
0,05 m/s, porque sus células tienen potenciales de reposo más negativos y pocas
uniones de hendiduras entre ellas, por lo que hay una elevada resistencia a la
conducción iónica. Solo bajo circunstancias patológicas, la UAV puede ser el
marcapasos cardiaco subsidiario.
El haz de His (HH) es la ruta por la cual las señales dejan la UAV, de unos 20
x 2 mm, inicialmente discurre por el borde inferior de la porción membranosa del
tabique interventricular y a su salida se divide en ramas derecha e izquierda.
La rama derecha es fina y larga (1,5 x 50 mm y continúa la dirección del haz),
transcurre por la cara derecha y debajo del endocardio del tabique interventricular,
hasta la base del músculo papilar medial derecho y el ápex, donde se ramifica.
La rama izquierda es gruesa y corta (4 x 15 mm), dando las primeras fibras
para el fascículo posteroinferior izquierdo, luego para el fascículo anterosuperior
izquierdo, que se dirigen a la base de los músculos papilares posterior y anterior
respectivamente.
Una tercera rama medioseptal discurre por la cara izquierda del tabique 686
interventricular.
El HH y sus ramas están envueltas en una vaina que las aísla del miocardio
vecino, sus células son largas, vacuoladas, con mitocondrias ordenadas y pocas
miofibrillas. El estímulo es conducido rápidamente por la presencia de uniones de
hendiduras de alta permeabilidad para los iones. La rama derecha es más larga y más
delgada que la izquierda, lo que la hace más susceptible al daño. La velocidad de
conducción en el HH es de 1 a 2 m/s.
El sistema de Purkinje es la porción terminal del sistema de conducción,
constituida por células grandes, vacuoladas, con pocas miofibrillas y mitocondrias de
aspecto desordenado, forma una fina red de fibras interconectadas entre sí por
conexiones latero-laterales y término-terminales mediante discos intercalares que
favorecen una conducción longitudinal rápida.
La red de Purkinje es más abundante en las bases de los músculos papilares y
además tienen una mayor resistencia a la isquemia. Los ventrículos son activados
simultáneamente de endocardio a epicardio, el derecho toma menos tiempo debido a
su menor masa muscular.
La velocidad de conducción del sistema de Purkinje es de 3 a 5 m/s y en el
miocardio ventricular es de 1 a 2 m/s. Una vez que las fibras de Purkinje han llevado
Fernández, V. H.
la señal eléctrica a sus límites, los miocardiocitos la mantienen al pasar iones de una
célula a la otra a través de sus uniones intercelulares comunicantes.
687
Sistema de conducción del corazón (Barrett et al., 2019).

A la izquierda se representa la anatomía del corazón humano con enfoque adicional en áreas del
sistema de conducción. A la derecha se muestran PA típicos para cada estructura, junto con la
relación con la actividad eléctrica registrada fuera de la célula, o sea el electrocardiograma (ECG),
donde los PA y los trazos ECG se grafican en el mismo eje cronológico, pero con puntos cero diferentes
en la escala vertical comparativamente.
Tabla 38. Frecuencia de disparo y velocidad de conducción en las diversas

estructuras cardíacas
Frecuencia (lpm) Velocidad de conducción (m/s)
NSA 60 a 100 0,05
Tractos internodales 15 a 25 1
Fibras auriculares 0 0,3 a 1
UAV 0,05 a 0,2
40 a 60
Haz de His 1a2
Sistema de Purkinje 20 a 40 3a5
Fibras ventriculares 0 0,5 a 1
Fernández, V. H.
El automatismo normal puede alterarse por “exceso” o “defecto” de
automatismo del NSA, por focos ectópicos o postpotenciales.
Un foco ectópico consiste en un grupo de células del tejido específico
(excepcionalmente del tejido de trabajo) que desarrollan un automatismo superior al
del NSA, desplazándole como marcapasos del corazón y funcionando como nuevo
marcapasos de la actividad cardíaca.
El foco ectópico puede ser único o múltiple y, en ambos casos, es posible que
intervenga de forma aislada, generando un único impulso, o persistentemente
durante un período de tiempo más o menos prolongado, emitiendo impulsos sucesivos.
Por su parte, el postpotencial es una modalidad de automatismo excesivo
menos habitual que el foco ectópico. Se los denomina de este modo porque siempre
van precedidos de un PA. Consisten en despolarizaciones espontáneas que surgen
antes de que se complete la fase de repolarización y que, al alcanzar el potencial
umbral, generan un nuevo potencial de acción. Se presentan al inicio de la
repolarización (Pospotenciales precoces) o al final de la misma (Pospotenciales
tardíos).
688
Las alteraciones de la conducción incluyen el enlentecimiento o aceleración

de la conducción de los impulsos, y un fenómeno de características
peculiares conocido como reentrada o reingreso.
El enlentecimiento de la conducción se produce por una reducción de la velocidad de
ascenso de la fase 0 del PA, hasta llegar a un límite en el que se interrumpe totalmente
la propagación de los impulsos en alguna región del tejido específico, por lo que se lo
conoce como “bloqueos”.
Por su parte, naturalmente existe una sola vía de conducción entre las
aurículas y los ventrículos a través de la UAV. Sin embargo, algunas personas tienen
una conexión adicional anormalmente rápida que da lugar al llamado síndrome de
Fernández, V. H.
Wolff-Parkinson-White, mediante el haz de Kent entre las aurículas y los
ventrículos.
Este haz accesorio torna la conducción más rápida en comparación con la UAV
de conducción lenta y el ventrículo se excita de manera prematura. La taquicardia
auricular paroxística observada en este síndrome, a menudo sigue a un latido
auricular prematuro, que se conduce de manera normal por la UAV, pero se propaga
al extremo ventricular del haz de Kent y el impulso se transmite de regreso a la
aurícula. Así se establece un movimiento en círculo.
Con menor frecuencia, un latido auricular prematuro encuentra a la UAV en
periodo refractario, pero llega a los ventrículos a través del haz de Kent, lo cual
establece un movimiento en círculo en el que el impulso pasa de los ventrículos a las
aurículas por la UAV.
Otro síndrome es el de Lown-Ganong-Levine, donde existe taquiarritmias
supraventriculares de diversos tipos como taquicardias regulares, aleteo auricular
y fibrilación auricular. Su sustrato anatómico puede estar dado por una conducción
nodal acelerada, conexiones aurículo-hisianas que, cuando se insertan en el His distal,
determinan, además, la existencia de un intervalo His-Ventrículo (H-V) corto y fibras
de James o tractos internodales posteriores.
Las vías nodoventriculares y fasciculoventriculares, conocidas como fibras de 689
Mahaim que se localizan en el lado derecho del corazón, constituyen variantes de
preexcitación. Las taquicardias de Mahaim son antidrómicas, ello significa, que el
ventrículo es despolarizado por vía de la conexión anómala y el circuito de la
taquicardia se completa al regresar el impulso por la UAV a la aurícula y de allí al
ventrículo por la conexión anómala.
Otro fenómeno muy interesante y complejo es el “fenómeno de la reentrada”.
Para comprenderlo se puede tomar como sustrato anatómico del mismo dos ramas
terminales de la red subendocárdica de Purkinje. Si en condiciones patológicas se
produce la coincidencia de una conducción lenta a través de la rama 1 y un bloqueo de
la conducción en la rama 2, por hallarse sus células en período refractario, el impulso
eléctrico que llega, sólo puede ser conducido a través de la primera. Sin embargo, como
la rama 1 conduce lentamente, cuando el impulso llega por vía retrógrada a la rama
2, ésta ya ha recuperado su excitabilidad y puede acceder otra vez a la rama 1,
provocando así una nueva y prematura despolarización del miocardio. Por tanto, las
condiciones electrofisiológicas que promueven la reentrada incluyen:
a) Un circuito con dos vías de conducción del impulso.
b) Conducción lenta en una de ellas.
c) Bloqueo unidireccional de la conducción en la otra.
Fernández, V. H.
El foco de reentrada puede tener una localización única o múltiple, pudiendo

suceder que la reentrada se instaure de forma aislada, con lo que origina un único
impulso, o bien de manera persistente durante un período de tiempo más o menos
prolongado, generando impulsos sucesivos.
Si la reentrada es en el NAV, la actividad reentrante despolariza la aurícula y
el latido auricular resultante se denomina latido en eco. Además, la actividad de
reentrada en el nódulo se propaga de nuevo por el ventrículo, lo cual genera
taquicardia nodal paroxística.
Asimismo, quizá se establezcan movimientos en círculo en las fibras
musculares auriculares o ventriculares. En personas con un haz adicional anómalo de 690
tejido conductor que conecta las aurículas con los ventrículos como el haz de Kent, la
actividad en círculo puede pasar en un sentido por el NAV y en el sentido contrario
por el haz, lo cual afecta tanto aurículas como ventrículos (Barrett et al., 2019).
Todas las alteraciones anteriores, entre otras, desencadenan variaciones del

ritmo cardíaco denominados en conjunto “arritmias” que se evalúan
mediante el electrocardiograma.
Estas arritmias pueden ser bradiarritmias (arritmias lentas) y taquiarritmias
(arritmias rápidas).
La presencia de una arritmia sostenida puede presentar algunas de las
siguientes alteraciones:
✓ Bradicardia extrema, con disminución del gasto cardíaco y de la perfusión
cerebral que puede desencadenar lipotimia (desvanecimiento sin pérdida de la
conciencia) o síncope (desmayo, pérdida de la conciencia).
✓ Taquicardia que, al disminuir el tiempo diastólico, limita el llene ventricular y
el gasto cardíaco.
Fernández, V. H.
✓ Taquicardia que aumenta el consumo de O2 miocárdico lo que puede
desencadenar angina y en el largo plazo deterioro de la función
ventricular.
✓ Pérdida de la activación secuencial aurículo-ventricular, con aparición o
agravamiento de una insuficiencia cardiaca.
Las aurículas pueden ser el asiento de varios procesos arrítmicos muy

frecuentes y de importancia clínica.
La excitación que se propaga desde un foco de descarga independiente en las
aurículas, estimula al NAV de manera prematura y el impulso se conduce a los
ventrículos. Las ondas P de las extrasístoles auriculares son anómalas, pero las
configuraciones de QRS y T casi siempre son normales. La excitación puede
despolarizar el NSA, el cual debe repolarizarse y despolarizarse luego hasta el nivel
de activación antes de poder iniciar el siguiente latido normal. Por consiguiente, hay
una pausa entre la extrasístole y el siguiente latido normal, el cual casi siempre es de
la misma longitud en comparación con el intervalo entre los latidos normales previos
a la extrasístole, y el ritmo se “reajusta”.
La taquicardia auricular ocurre cuando un foco auricular descarga de modo
regular o cuando hay actividad de reentrada que produce frecuencias auriculares de 691
hasta 220 por minuto.
En el aleteo auricular, la frecuencia es de 200 a 350 por minuto. En la forma
más frecuente de esta arritmia, hay un movimiento en círculo grande en sentido
contrario a las manecillas del reloj en la aurícula derecha. Esto produce un patrón
característico en “dientes de sierra” de las ondas de aleteo debido a las contracciones
auriculares. Éste casi siempre se acompaña de un bloqueo auriculoventricular con
patrón 2:1 o más alto, ya que en los adultos el nódulo auriculoventricular no puede
conducir más de 230 impulsos por minuto (ver capítulo de electrocardiograma).
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia que fue identificada en

humanos por Lewis en 1909, años más tarde Mackenzie describió sus
características electrocardiográficas.
Es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente y la mayor causa de internación por
arritmias. Afecta de 2 o 3 pacientes/1.000 entre los 55 y 64 años, aumentando a 75-
90/1.000 en > 85 años.
Cerca del 10% de los mayores de 85 años tiene historia de FA. La arritmia está
asociada con fenómenos tromboembólicos, desarrollo de insuficiencia cardiaca y
Fernández, V. H.
deterioro de la función ventricular; además, es un factor de riesgo de mortalidad
independiente, con un riesgo relativo de 1,5 en los varones y 1,9 para las mujeres.
La FA es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por una
activación auricular rápida, entre 400 y 700 ciclos por minuto, de forma
desorganizada, con el consecuente deterioro de la función mecánica auricular.
El ECG muestra ausencia de onda P y la presencia de oscilaciones rápidas u
ondas fibrilatorias (ondas f) que varían en forma, tamaño e intervalo. Estas, se
asocian frecuentemente a una respuesta ventricular rápida e irregular, esto, siempre
y cuando la función de la UAV sea normal. La respuesta ventricular en todo caso
dependerá de las propiedades de conducción de la UAV, la actividad simpática o
parasimpática y la influencia de algunos fármacos.
La causa de la fibrilación auricular todavía es tema de debate, pero en la
mayoría de los casos parece que hay múltiples ondas de excitación reentrantes, las
cuales circulan al mismo tiempo en ambas aurículas. Sin embargo, algunos de los
casos de fibrilación auricular paroxística parecen causados por descarga de uno o más
focos ectópicos. Muchos de estos focos parecen localizarse en las venas pulmonares, a
una distancia aproximada de 4 cm del corazón. Las fibras musculares auriculares se
extienden a lo largo de las venas pulmonares y son el origen de estas descargas
(Barrett et al., 2019). 692
La mayoría de los seres humanos presenta extrasístoles auriculares

ocasionales y éstas no tienen importancia patológica.
En la taquicardia auricular paroxística y el aleteo, la frecuencia ventricular puede ser
tan alta que la diástole sea demasiado corta para el llenado adecuado de los
ventrículos con sangre entre las contracciones. Por consiguiente, el gasto cardiaco
disminuye y aparecen entonces síntomas de insuficiencia cardiaca. Asimismo, esta
última tal vez complique la fibrilación auricular cuando la frecuencia ventricular es
elevada.
La ACh liberada en las terminaciones vagales disminuye la conducción del
miocardio auricular y el NAV. Ésta es la razón por la cual al estimular la descarga
vagal refleja mediante la presión sobre el globo ocular (reflejo oculocardiaco) o el
masaje sobre el seno carotídeo, a menudo convierte la taquicardia, y a veces el
aleteo auricular, en ritmo sinusal normal.
La digital deprime la conducción auriculoventricular y se usa para disminuir
la frecuencia ventricular rápida en la fibrilación auricular
Fernández, V. H.
Los ventrículos pueden ser también el asiento de varios procesos arrítmicos
muy frecuentes y de gran importancia clínica y puede comprometer la vida
del individuo.
Por lo general, los latidos prematuros originados en un foco ventricular ectópico tienen
complejos QRS prolongados de forma anormal, por la diseminación lenta del impulso
del foco a través del músculo ventricular y al resto del ventrículo. Tales latidos casi
siempre son incapaces de excitar al haz de His, por lo cual no ocurre la conducción
retrógrada a las aurículas. Mientras tanto, el siguiente impulso del NSA exitoso
despolariza las aurículas.
Por lo general, la onda P está oculta en el complejo QRS de la extrasístole. Si el
impulso normal llega a los ventrículos, éstos aún siguen en el periodo refractario
después de la despolarización del foco ectópico. Sin embargo, el segundo impulso
exitoso del NSA origina un latido normal. Por tanto, los latidos ventriculares
prematuros van seguidos de una pausa compensadora, la cual a menudo es más larga
en comparación con la pausa subsiguiente a una extrasístole auricular. Además, los
latidos ventriculares prematuros no interrumpen la descarga regular del NSA,
mientras los latidos auriculares prematuros a menudo interrumpen y “reajustan” el
ritmo normal.
La taquicardia ventricular paroxística es en efecto una serie de 693
despolarizaciones ventriculares regulares rápidas, las cuales suelen deberse al
movimiento en círculo que afecta los ventrículos.
La taquicardia originada arriba de los ventrículos (taquicardia
supraventricular como la taquicardia nodal paroxística) puede distinguirse de la
taquicardia ventricular paroxística mediante el electrocardiograma del haz de His. En
la taquicardia supraventricular, la deflexión H del haz de His está presente, pero no
se encuentra en las taquicardias ventriculares. Los latidos ventriculares prematuros
son frecuentes y, en ausencia de cardiopatía isquémica, por lo regular son benignos.
La taquicardia ventricular es más grave porque disminuye el gasto cardiaco, y
la fibrilación ventricular es una complicación ocasional de la taquicardia ventricular.
En la fibrilación ventricular, las fibras musculares ventriculares se contraen
de modo irregular e ineficaz por la descarga muy rápida de múltiples focos ectópicos
ventriculares o por un movimiento en círculo. Los ventrículos en fibrilación, como las
aurículas fibrilantes, se ven como una “bolsa de gusanos” temblorosa.
Los ventrículos en fibrilación no bombean sangre de manera eficaz y la
circulación sanguínea se detiene. Por consiguiente, si no se aplica tratamiento de
urgencia rápidamente, la fibrilación ventricular que dura más de unos cuantos
Fernández, V. H.
minutos es fatal. La causa más frecuente de muerte súbita en pacientes con infartos
al miocardio es la fibrilación ventricular.
694
Electrocardiogramas del ritmo sinusal normal y algunas arritmias comunes.

Las deflexiones principales (P, Q, R, S y T) están marcadas en cada registro electrocardiográfico,
excepto en el panel 5, en el que la actividad eléctrica está completamente desorganizada y ninguna de
estas deflexiones es reconocible (Harvey y Grant, 2019).
Fernández, V. H.
Existen muchos factores que pueden alterar la frecuencia cardiaca; algunos
de ellos pueden ser banales mientras que otros pueden comprometer la vida.
Las alteraciones pueden producirse por causas iónicas y varias hormonas circulantes,
así como influencias físicas, como la temperatura y la distensión de la pared auricular.
Todos actúan al alterar el tiempo requerido para que la membrana en reposo se
despolarice hasta el potencial umbral.
La temperatura afecta a la frecuencia del marcapasos. Esto explica que la
frecuencia cardíaca aumente cuando una persona tiene fiebre. Se estima que la
frecuencia se incrementa unos 10 lpm por cada grado centígrado de aumento de
temperatura.
La hiperpotasemia puede provocar trastornos severos del ritmo cardíaco que
comprometen la vida del paciente. Inicialmente provocan un aumento de la
excitabilidad miocárdica (aproximación del potencial de reposo al potencial umbral),
alterando posteriormente la repolarización, lo que reduce la sensibilidad a los nuevos
estímulos y disminuye la conducción (efecto dromotrópico negativo) y provoca
arritmias lentas, bloqueos AV, paro sinusal y asistolia donde el corazón se detiene en
diástole. Esto ocurre porque la mayoría de los Nav quedan inactivados y el PARR es
reemplazado por una respuesta lenta dirigida por canales lentos del Ca 2+, hasta que
ya no se puede excitar (Harvey y Grant, 2019). 695
La hipopotasemia es un trastorno grave, pero no es letal en tan poco tiempo
como sí ocurre en la hiperpotasemia. La hiperpolarización de la membrana produce
un efecto cronotrópico y dromotrópico negativos.
Una hipercalcemia tiende a disminuir la frecuencia cardiaca al cambiar el
potencial umbral alejándolo del reposo. Sin embargo, es poco el efecto que se observa
en la fase 0 del PA, dado que el aumento de Ca2+ extracelular favorece a la actividad
de los canales de Ca2+ tipo L los cuales se cierran más rápido, acortando el tiempo de
la fase 2 y, por lo tanto, produciendo un aumento en la frecuencia cardíaca. Esto se
debe a que la concentración de Ca2+ intracelular desempeña un papel fundamental en
el proceso de inactivación de estos canales.
La regulación por el Ca2+ intracelular es un proceso fisiológico que proporciona
un mecanismo que evitaría una sobrecarga de Ca2+ en los miocardiocitos. La
calmodulina parece jugar un papel central en este proceso, dado que se encuentra
unida a la porción C-terminal de una de sus subunidades (α1C) en reposo actuando
como sensor. También existe una inactivación dependiente de voltaje, con lo cual, la
regulación de estos canales es compleja y depende del equilibrio entre estos dos
fenómenos.
Fernández, V. H.
En la hipercalcemia puede observarse en el ECG un intervalo QT corto, a
expensas del acortamiento del segmento ST que representa la meseta del potencial.
El efecto de la hipercalcemia implica que el corazón se relaja menos durante la
diástole y al final se detiene en sístole (rigidez por calcio). Sin embargo, en los
trastornos clínicos acompañados de hipercalcemia, el valor de calcio plasmático rara
vez es lo bastante alto para afectar al corazón de este modo.
La hipocalcemia puede producir bradicardia por retardo en la repolarización
de la fase 2 del PARR y menor pendiente en la fase 0 del PARL.
Por su parte, un aumento de la actividad simpática incrementa, mediante la
acción del AMPc, la entrada de Na+ por los HCN y la entrada de Ca2+ en la fase 0 del
PARL aumentando la velocidad de despolarización de marcapasos, lo que hace que la
célula alcance el umbral más rápido y aumenta la frecuencia de descarga de
potenciales de acción (efecto cronotrópico positivo). Asimismo, se produce un aumento
en la conductibilidad (efecto dromotrópico positivo). El aumento en la entrada de
Ca2+ extracelular y la mayor salida de Ca2+ del RS, produce un aumento en la
contractilidad (efecto inotrópico positivo).
Un aumento de la actividad parasimpática produce una caída en la
pendiente de la fase 4 debido a que aumenta la permeabilidad al K+ haciendo más
negativo el PDM, y disminuye la fase 0 del PARL porque disminuye la permeabilidad 696
al Ca2+ por los canales tipo T y L, con lo cual, produce una disminución en la frecuencia
cardíaca (efecto cronotrópico negativo). Asimismo, disminuye la velocidad de
conducción (efecto dromotrópico negativo).
Dada la característica de la inervación cardíaca por parte del sistema
parasimpático, el efecto inotrópico negativo es más evidente en las aurículas, por un
decremento de la duración del PA, y de la cantidad de Ca2+ que entra a la célula
durante el PA.
Muchos fármacos utilizados en el tratamiento de las arritmias disminuyen

la conducción tanto en el sistema de conducción como en el miocardio; ello
deprime la actividad ectópica y aminora la diferencia entre la vía normal y
la de reentrada, para que no se produzca esta última.
Los fármacos que actúan en los Nav (como la quinidina) lentifican la INa y prolongan
el periodo refractario (como quinidina, disopiramida), inhiben la INa con
prolongación mínima del periodo refractario (como fecainida, propafenona) o
acortan dicho periodo en células despolarizadas (como lidocaína y mexiletina).
Fernández, V. H.
Los medicamentos que actúan en los Kv prolongan el periodo refractario (como
la amiodarona, el sotalol y la dofetilida) (Barrett et al., 2019).
Los medicamentos que bloquean los receptores β-adrenérgicos, aminoran la
activación de la ICa (p. ej., propranolol, metoprolol).
Los agentes bloqueantes de canales de calcio afectan el movimiento del
Ca2+ en este sitio de la membrana celular. Para bloquear los canales de Ca2+ de tipo
L, los antagonistas del Ca2+ presentan dependencia del uso y dependencia del
voltaje.
La dependencia del uso significa que cuantas más veces se abra el canal,
mayor va a ser el bloqueo. Así, en particular para el caso del verapamilo y el
diltiazem, el bloqueo de la entrada de Ca2+ aumenta de forma marcada a frecuencias
más rápidas.
Los antagonistas del Ca2+ poseen efectos cronotrópico negativos
(disminución de la frecuencia cardiaca), dromotrópico negativos (disminución de
la conducción auriculoventricular) e inotrópicos negativos (reducción de la fuerza
de contracción del miocardio). Estos efectos se ejercen de modo directo sobre el corazón
y se contrarrestan, en parte, por la activación simpática refleja, vía catecolaminas.
Sin embargo, los efectos cardíacos son distintos para cada fármaco. A dosis 697
clínicas, la nifedipina no afecta a la conducción auriculoventricular ni al nodo
sinusal, pero el verapamilo y el diltiazem aminoran la velocidad de disparo del
marcapasos y enlentecen la conducción auriculoventricular, dos propiedades que
constituyen la base de su indicación en el tratamiento de arritmias
supraventriculares.
Como dato importante, se ha observado que en algunos pacientes cualesquiera
de los fármacos mencionados puede ser proarrítmico y no antiarrítmico, esto es,
originan arritmia de diverso tipo. Por tal razón, asume importancia máxima la
vigilancia cuidadosa y recurrir a otros procedimientos cuando se utilizan los
antiarrítmicos.
Un tratamiento alternativo no farmacológico sería la ablación de las vías de
reentrada por medio de un catéter de radiofrecuencia. Se insertan catéteres con
electrodos en la punta hasta las cavidades cardiacas y sus alrededores, y se usan para
mapear la ubicación exacta de un foco ectópico o haz accesorio que produzca la
reentrada y la taquicardia supraventricular. Luego, la vía puede eliminarse con
corriente de radiofrecuencia, con la punta del catéter colocada cerca del haz o el foco.
Es muy útil en trastornos generadores de taquicardias supraventriculares,
incluido el síndrome de Wolff -Parkinson-White y el aleteo auricular. También se ha
Fernández, V. H.
usado con éxito para eliminar focos en las venas pulmonares que causan fibrilación
auricular paroxística.

Motivo de consulta: Marcelo T., de 45 años, ingresa a la guardia por presentar
palpitaciones y mal estar general.
Padecimiento actual: el paciente se presenta diaforético con taquicardia y disnea
moderada.
Antecedentes médicos: padre con ACV. Antecedentes personales de Apnea del
Sueño desde hace más de 5 años. Múltiples internaciones y consultas a servicio de
emergencias.
Examen físico: IMC de 28 kg/m2. FC de 120 lpm. FR de 27/min. TA 138/85 mmHg.
Resto del examen fue normal.
Hospitalización: queda en emergencias para estudios. La FC disminuyó a 80 lpm.
Estudios: Laboratorio normal incluyendo hormonas tiroideas. Rx Tórax, ECG,
Holter y ECO Doppler normales.
Diagnóstico: Fibrilación Auricular paroxística sintomático.
Tratamiento: se trata al paciente con aspirina y se evalúa cardioversión de la FA.
698
1. ¿Cuál es el fundamento electrofisiológico de la FA?
2. En la fibrilación auricular, las aurículas no generan actividad eficaz, ¿por qué?
3. ¿Cuál es el fundamento de tratar con aspirina al paciente?
Fernández, V. H.
Referencia bibliográfica
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Rhoades, R. A. Bell, D. R. (2018). Fisiología Médica: Fundamentos de Medicina Clínica. 5ª edición.
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Panamericana.
699
Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Capítulo 15
Propiedades mecánicas del
corazón
1. Define diferencias entre los tipos de músculo en cuanto a sus mecanismos excito-
contráctil y sus funciones.
2. Define las propiedades mecánicas del corazón y sus factores influyentes.
3. Describe las fases del ciclo ventricular y los cambios de presión-volumen que tienen
lugar mediante la gráfica del asa presión-volumen.
4. Explica la definición y relevancia de la precarga, poscarga y la frecuencia cardíaca
sobre los efectos de la contractilidad.
5. Explica los factores fisiológicos y farmacológicos que afectan a la contractilidad.
6. Explica la ley de Laplace en el ventrículo y sus implicaciones fisiológicas.
7. Explica la importancia del metabolismo miocárdico y su relación con el consumo de
oxígeno.
8. Define la propiedad lusitrópica y explica la importancia sobre la función
ventricular.
9. Describe las formas de evaluación de la contractilidad y relajación miocárdica.
10. Explica los mecanismos de acción de fármacos más usados en la clínica sobre la
función contráctil del corazón.
Propiedades mecánicas del corazón
“A un gran corazón ninguna ingratitud lo cierra, ninguna indiferencia lo

cansa”.
León Tolstoi (1828-1910)
El interés clínico en la electrofisiología

cardiaca se debe al hecho de que esta actividad
está ligada a la contracción del corazón y el
movimiento de sangre a través del sistema
cardiovascular.
En este sentido, las demandas
metabólicas de diferentes órganos del cuerpo
y del cuerpo en su totalidad, varían
ampliamente de una persona a otra, y el flujo
de sangre bombeada por el corazón debe satisfacer dichas necesidades, por lo cual, el
gasto cardíaco debe ser capaz de aumentar cuando las demandas metabólicas de los
700
tejidos aumentan, modificando su frecuencia de activación (frecuencia cardiaca, o
latidos por minuto) y modificando la fuerza contráctil que genera con cada latido.
El corazón está compuesto de músculo estriado, y comparte varias propiedades
contráctiles con este tejido; sin embargo, el músculo cardiaco no puede formar
contracciones tetánicas, ya que el periodo refractario extendido del PA de las fibras
musculares auriculares y ventriculares es demasiado prolongado como para permitir
que la fuerza de contracciones individuales de las fibras se sume.
Más aún, debido a que el corazón es un sincitio electromecánico, no posee
unidades motoras que puedan de otra forma ser reclutadas para aumentar la
generación de fuerza del corazón en su totalidad, pues todas las células sanas del
corazón se activan con cada latido y no existen unidades de reserva que puedan
reclutarse.
Sin embargo, a pesar de sus propiedades sincitiales, el músculo cardiaco tiene
la capacidad de aumentar su capacidad de generación de fuerza a través del aumento
en los niveles de calcio intracelular (inotropismo positivo) y, por otro lado, puede
moverse lo largo de la rama ascendente de la relación longitud-tensión mediante los
cambios en la generación de los puentes cruzados mediante el estiramiento de sus
fibras, mecanismo conocido como Ley de Frank-Starling.
Fernández, V. H.
El acoplamiento excitación-contracción es el proceso que acopla el potencial
de acción con la contracción del músculo cardíaco, un proceso que depende
del aumento de la concentración de Ca2+ citosólica.
La excitación eléctrica que viaja por la membrana del miocardiocito, se extiende hacia el
interior de la célula por los túbulos T, que se invaginan hacia el interior de las fibras cardíacas
en las líneas Z.
Las células cardíacas contienen una amplia red de túbulos T que se extienden
longitudinalmente a lo largo de las fibras miocárdicas (a diferencia de la disposición radial
que se observa en el músculo esquelético). Éstos llevan los potenciales de acción a la
profundidad de la célula, donde abren canales de calcio dihidropiridina (DHP) que están
acoplados a los canales liberadores de calcio sensibles a la rianodina en el RS.
Durante la fase 2 del potencial de acción cardíaco el Ca2+ entra en el citosol a través de
canales de Ca2+ de tipo L y estimula a una mayor liberación de Ca2+ a partir del RS en el
proceso ya conocido como “liberación de Ca2+ inducida por Ca2+”, dado que la cantidad de Ca2+
que penetra en la célula desde el líquido intersticial extracelular no es suficiente para inducir
la contracción de las miofibrillas.
Se estima que alrededor del 40 al 50% del incremento del Ca2+ citosólico procede del
espacio extracelular y el resto del RS, incrementándose desde menos de 0,1 μmol/l, hasta una
cifra tan alta como 100 μmol/l. se estima que el 10% del Ca2+ extracelular se utiliza
directamente para la contracción mientras que el resto estimula la salida de Ca2+ del RS. 701
En el músculo cardíaco, el canal de DHP está ligado al RyR en la membrana del RS,
de forma que cada determinada cantidad de calcio que pasa a través del canal de DHP causa
una liberación pequeña y localizada de calcio desde un RyR en el RS. Estas ráfagas de calcio
localizadas e intracelulares se denominan “chispas de calcio”.
La elevada concentración localizada causada por una sola chispa de calcio no difunde
a una concentración lo suficientemente elevada por el líquido intracelular hasta los receptores
vecinos en el RS como para que se abran. En lugar de eso, en el interior de la célula miocárdica
se suman temporal y espacialmente múltiples chispas de calcio para producir aumentos
globales de la concentración intracelular de Ca2+. Además, las altas concentraciones
intracelulares de calcio estimulan el bombeo de Ca2+ al interior del RS por la Ca2+-ATPasa, lo
que crea una gran acumulación de calcio dentro del RS que puede liberarse con la siguiente
apertura de los canales de liberación de calcio del RS.
El Ca2+ que abandona el RS a través de los RyR, se liga después a la TnC y se

desbloquean los sitios activos entre los filamentos de actina y miosina. Este
desbloqueo inicia el ciclo de enlaces cruzados y la contracción de las miofibrillas ya
que los mecanismos son básicamente los mismos que en el músculo esquelético.
Por su parte, existen mecanismos que incrementan la [Ca2+] citosólico y, por
ende, aumentan la fuerza generada; mientras que los que la reducen, disminuyen la
Fernández, V. H.
fuerza generada. Por ejemplo, los β-adrenérgicos aumentan la entrada de Ca2+ en la
célula por fosforilación de los canales del Ca2+ activados por voltaje (o potencial) del
sarcolema (POC) a través de una proteincinasa dependiente del AMPc. Esta
fosforilación aumenta la probabilidad de que se abra el canal y también el tiempo
promedio durante el cual el canal permanece abierto una vez activado. Esto, a su vez,
libera más Ca2+ del RS y, en consecuencia, la fuerza contráctil aumenta. El aumento
de la [Ca2+] extracelular incrementará la cantidad de Ca2+ que entra a la célula a
través de los canales del Ca2+ y ello aumentará la fuerza contráctil.
702
Manejo del calcio en la célula del músculo cardiaco (Rhoades y Bell, 2018).
Asimismo, los mecanismos activados por el AMPc aceleran la relajación

durante los incrementos de la contractilidad celular debidos al receptor β-adrenérgico,
fosforilando la troponina I y disminuyendo su afinidad por el Ca 2+, además de
fosforilar al fosfolamban de la bomba de Ca2+ del RS lo cual acelera su recaptación.
Dado que la concentración de Ca2+ cambia durante cada PA, los aumentos de la
frecuencia cardiaca, con un mayor número de potenciales de acción por minuto,
Fernández, V. H.
pueden incrementar la disponibilidad de Ca2+ para la contracción, lo que aumenta la
cantidad de tensión que puede generarse. Este fenómeno se llama fenómeno de
escalera o Treppe.
Una vez en el citosol, los iones Ca2+ se unen a la TnC, lo que modifica la posición
de la tropomiosina y expone las cabezas de miosina, de modo que pueden unirse a los
filamentos de actina, lo que permite que se produzca la contracción.
La contractilidad (inotropismo) se define como la fuerza generada por el

músculo cardíaco para una longitud determinada de la fibra. Los factores
que influyen en la contractilidad se denominan factores inotrópicos y tienen
un efecto positivo o negativo.
Cuanto mayor es la concentración de Ca2+ citosólica, mayor es el número de puentes
cruzados actina-miosina que se forman, y más fuerte es la contracción. Por tanto, la
cantidad de entrada de Ca2+ y el grado de incremento de su concentración citosólica
determinan la contractilidad del miocardio y no la longitud de las sarcómeras.
La duración de la contracción de la célula de músculo cardiaco es
aproximadamente la misma que la de su PA, por consiguiente, el periodo refractario
eléctrico de una célula de músculo cardiaco no termina sino hasta que se completa la 703
respuesta mecánica.
Gráfica de acoplamiento del PARR y la contracción muscular cardíaca.
La relajación mecánica acompaña la repolarización eléctrica, como

consecuencia, las células de músculo cardiaco no pueden ser activadas con suficiente
rapidez para causar un estado de tetanización con una contracción prolongada, esto
Fernández, V. H.
es conveniente porque la contracción y relajación coordinadas son esenciales para la
acción de bombeo del corazón.
Dado que se trata de músculo estriado, el miocardio comparte en buena

medida la estructura y mecanismos de contracción con el músculo
esquelético, aunque con sus diferencias.
El músculo cardiaco tiene la particularidad de que las células están “unidas en
paralelo”, esto es, en una disposición longitudinal, por lo cual se considera al músculo
cardiaco como un sincitio (del griego, “syn”, junto y “kytos”, célula). Además, entre las
células, las membranas celulares tienen una alta permeabilidad a los iones por las
uniones de hendidura que, junto con la disposición en paralelo, hace posible que la
transmisión del impulso electroquímico y contráctil sea lineal y unidireccional.
La ultraestructura de la miofibrilla cardiaca explica el mecanismo de acción de
la contracción. El aparato contráctil está integrado con tres estructuras principales:
un disco central (línea M) que tiene a cada lado fi lamentos de miosina unidos de forma
perpendicular y extendidos en sentido lateral desde la línea M hasta los otros dos
discos (líneas Z), uno de cada lado, pero sin establecer contacto con ella.
704
Disposición de los componentes en una fibra muscular cardíaca

Fernández, V. H.
En cada línea Z, a su vez, están dispuestos también de forma perpendicular
filamentos de actina que se extienden hacia la línea M, sin llegar a ella. El proceso de
contracción tiene la función de que los filamentos de miosina “acerquen” la línea M a
cada una de las líneas Z; de esta forma, la longitud del sarcómero disminuye. La
contracción sincronizada de cada uno de los sarcómeros en una fibra muscular es lo
que origina el acortamiento (contracción) del músculo.
El fundamento molecular se encuentra en la relación que guardan las fibras del
complejo actina-tropomiosina (unidas a la línea Z) con la miosina (unida a la línea M):
paralelas e imbricadas, como una cremallera.
En el extremo de cada molécula de miosina se localiza una cabeza que
interactúa con la actina para el proceso de contracción, una vez que ha sido energizada
por la hidrólisis del ATP. No obstante, en condiciones basales, los sitios de unión de
la actina con la miosina están bloqueados por la tropomiosina que se halla en íntima
relación con la actina que, a su vez, posee al complejo troponina (TnI, TnC y TnT).
Una vez que se produce el aumento de Ca2+ citosólico, se produce la liberación
de los sitios activos de la actina para que las cabezas de la miosina interactúen
formando los puentes cruzados (cross-bridging).
705
Ciclo de puentes cruzados.
Fernández, V. H.
La flexión de las cabezas de miosina unidas a la actina provoca el “arrastre” de
la estructura de actina hacia el centro del sarcómero (línea M).
La separación del puente se produce por la entrada de otra molécula de ATP y
se produce un nuevo puente cruzado siempre y cuando haya Ca2+.
Este ciclo no se produce de forma sincrónica en todas las uniones actina-
miosina. Sin embargo, la contracción muscular es posible debido a que, en el estado
de alto flujo de Ca2+, la mayor parte de las uniones se sincroniza para que predomine
el estado de flexión en las cabezas de miosina.
La interacción de puentes cruzados, que ocurre luego de la activación muscular
por el PA, permite el desarrollo de fuerza contráctil, el acortamiento o ambos, de las
fibras miocárdicas. El hecho de si hace una, la otra o alguna combinación de ambas,
depende principalmente de lo que es permitido que suceda por las influencias externas
impuestas sobre el músculo durante la contracción (Alexánderson y Gamba, 2014).
En este sentido, las células musculares en la pared ventricular operan bajo
diferentes restricciones durante distintas fases de cada ciclo cardiaco, y pasan por
contracciones tanto isométrica como isotónica.
Este acortamiento es el que al posibilita la reducción de las cavidades cardiacas,
de tal modo que se produce la eyección de sangre de aurículas y ventrículos. Como 706
propiedad intrínseca de la miofibrilla, la contractilidad es sólo una parte de varios
factores cuyo resultado es el gasto cardiaco.
El proceso contráctil se manifiesta en las fibras miocárdicas como un ciclo

de contracción y relajación (elongación) de manera sincronizada en todas
las fibras miocárdicas dispuestas en diferente orientación espacial y, debido
a la configuración de la “banda miocárdica”, se logra el proceso global de la
contracción, principalmente del ventricular.
Macroscópicamente, gracias a los estudios realizados por Torrent-Guasp, se ha
hecho posible caracterizar el proceso de contracción y relajación miocárdica, según el
cual “el miocardio ventricular configura una banda extendida desde la raíz de la
arteria pulmonar hasta la raíz de la aorta que delimita, describiendo en el espacio una
helicoide y dos cavidades que constituyen a los ventrículos”.
La banda miocárdica describe dos vueltas de espiral que constituyen el
helicoide y así pueden identificarse dos lazadas, ambas con dos segmentos: la lazada
basal (con los segmentos derecho e izquierdo) y la lazada apexiana (con los segmentos
ascendente y descendente) (Cosín y Hernándiz, 2013).
Fernández, V. H.
707
Secuencia de disección de la banda miocárdica ventricular (Pró, 2014).

A. Sección del miocardio a lo largo del surco interventricular anterior. B. Separación del tronco
pulmonar. C. Se separa el segmento derecho (SDer) de la lazada basal. D. Se separa la aorta junto con
el segmento ascendente (SA) de la lazada apexiana. E. Se despliega la lazada apexiana. F. Con la
banda miocárdica desplegada, se ve la torsión helicoidal ubicada entre el segmento izquierdo (SI) de
la lazada basal y el segmento descendente (SDes) de la lazada apexiana.
Fernández, V. H.
La contracción secuencial de los distintos segmentos da origen a diferentes
efectos en la biomecánica ventricular, según sea su disposición en la hélice de la banda
cardiaca, lo cual permite comprender la contracción y la relajación miocárdica.
Por su parte, la valoración de la contractilidad, permite conocer la salud del
miocardio en su función como bomba, pero esta no depende solo de la propiedad
intrínseca e independiente que es la contractilidad, sino de la interacción que tiene
ésta con otras condicionantes del gasto cardiaco, entre ellas la precarga, la poscarga
y la frecuencia cardiaca.
El inotropismo es completamente independiente de la precarga y la

poscarga cardíaca, así como de la frecuencia cardiaca.
La determinación de las curvas de presión-volumen ventriculares, constituye hasta
ahora una de las mejores formas de evaluar la función contráctil.
Al igual que en el músculo esquelético, la tensión máxima que puede desarrollar
una célula miocárdica depende de su longitud en reposo, según el grado de
solapamiento de los filamentos gruesos y finos y del número de puntos posibles para
la formación de enlaces cruzados, dos cuestiones diferentes pero relacionadas entre sí.
En las células miocárdicas, el desarrollo de la tensión máxima se produce con 708
longitudes celulares de aproximadamente entre 2 a 2,2 m, o Lmáx de la sarcómera, en
la cual hay un solapamiento máximo de los filamentos gruesos y finos, mientras que
a longitudes celulares más cortas o más largas, la tensión desarrollada será menor
que la máxima. Esto condiciona la fuerza de contracción, siendo posible que la titina
aumenta la rigidez pasiva del músculo cardíaco y también puede impedir el desarrollo
de tensión activa a longitudes del sarcómero altas.
Aparte del grado de solapamiento de los filamentos gruesos y finos, hay otros
dos mecanismos adicionales asociados a la longitud en el músculo cardíaco que
modifican la tensión desarrollada. Uno de ellos es que al aumentar la longitud del
músculo aumenta la sensibilidad al Ca2+ de la troponina C. El mecanismo de la
sensibilidad al Ca2+ puede ser el espacio interfilamentoso entre los filamentos gruesos
y los finos, ya que el diámetro de la fibra varía inversamente con la longitud de la
misma. A medida que estiramos el músculo hasta longitudes del sarcómero mayores,
el espaciado del entramado de los filamentos laterales es menor que en una fibra no
estirada, de modo que aumenta la posibilidad de interacción de puentes cruzados
(Boulpaep, 2017).
Fernández, V. H.
Asimismo, el aumento de la formación de puentes cruzados incrementa la
afinidad del Ca2+ del TnC1, reclutando de este modo más puentes cruzados y
produciendo así una fuerza mayor.
Otro mecanismo podría ser que, a medida que la fibra muscular se elonga, el
incremento de tensión sobre la titina altera el espaciado del entramado o bien altera
el empaquetamiento de las moléculas de miosina dentro del filamento grueso.
También, al igual que el músculo liso, el musculo cardíaco posee canales de
calcio activados por estiramiento, por lo cual el incremento de la longitud del
sarcómero por encima de 1,8 μm aumenta la tensión sobre los canales de Ca 2+
activados por el estiramiento, aumentando de este modo la entrada de Ca 2+ desde el
LEC y promoviendo así la liberación de Ca2+ inducida por Ca2+ desde el RS (Boulpaep,
2017).
Como el músculo cardíaco no está adherido a un punto fijo como sucede con el
músculo esquelético y, además, es un órgano hueco y distensible, es intrínsecamente
más rígido que el esquelético por la cantidad de tejido conectivo y su característica
sincitial y opone una importante resistencia pasiva a la distensión hasta una longitud
correspondiente a la longitud óptima (Lo), llevando al miocardio a tener que contraerse
a partir de longitudes menores a Lo (recuadro punteado en azul de la gráfica
siguiente). 709
Curvas de presión (tensión) y volumen (longitud) sistólica (Tensión activa) y diastólica

(Tensión pasiva) del ventrículo izquierdo (Modificado de Costanzo, 2018).
Fernández, V. H.
Esto implica que el corazón deba generar una fuerza o tensión proporcional a
su precarga antes del comienzo de la contracción.
En el corazón, la distensión pasiva o precarga es proporcional a la magnitud
del llenado de los ventrículos al final de la diástole (máximo llenado), por lo cual, un
mayor llenado aumenta la posible fuerza contráctil isométrica que puede generarse
en el corazón.
La curva superior de tensión activa en la gráfica anterior es la relación
entre la presión ventricular desarrollada durante la sístole y el volumen telediastólico
(VTD) o longitud telediastólica de la fibra. El desarrollo de esta presión es un
mecanismo activo. En la rama ascendente de la curva, la presión aumenta
abruptamente a medida que aumenta la longitud de la fibra, reflejando grados de
solapamiento mayores de los filamentos gruesos y finos, una formación y un reciclado
mayor de los puentes cruzados y una mayor tensión desarrollada. La curva se
estabiliza finalmente cuando el solapamiento es máximo.
Si el VTD aumentara más y se estirasen las fibras hasta longitudes aún
mayores, el solapamiento disminuiría y la presión decrecería (rama descendente de la
curva). A diferencia del músculo esquelético que funciona a lo largo de la totalidad de
la curva entre longitud y tensión, el músculo cardíaco funciona normalmente sólo
sobre la rama ascendente de la curva, como se dijo previamente, dado por su rigidez. 710
De este modo, el músculo cardíaco tiene una tensión elevada en reposo y pequeños
incrementos en la longitud dan lugar a aumentos grandes en la tensión en reposo. Por
este motivo, el músculo cardíaco se “mantiene” en la rama ascendente de su curva
entre longitud y tensión, resultando difícil alargar las fibras musculares cardíacas
más allá de la Lo.
La curva inferior de tensión pasiva es la relación entre la presión y el
volumen ventricular durante la diástole, cuando el corazón no se está contrayendo. A
medida que aumenta el VTD, aumenta también la presión ventricular mediante
mecanismos pasivos. La presión creciente en el ventrículo refleja la tensión creciente
de las fibras musculares mientras van estirándose hasta longitudes mayores.
Los términos “precarga” y “poscarga” pueden aplicarse al músculo cardíaco
del mismo modo que se aplican al músculo esquelético.
La precarga para el ventrículo es el VTD o su longitud telediastólica de las
fibras; es decir, la precarga es la longitud en reposo desde la cual se contrae
el músculo (Costanzo, 2018).
Fernández, V. H.
La relación entre la precarga desarrollada y la tensión o la presión generada,
representada en la curva superior (sistólica) en la figura de tensión longitud anterior,
se basa en el grado de solapamiento de los filamentos gruesos y finos.
La poscarga para el ventrículo izquierdo es la presión aórtica; sin embargo, la
verdadera carga contra la cual debe generar fuerza suficiente el ventrículo para abrir
la válvula aórtica y eyectar la sangre es la presión arterial diastólica (PAD), que es la
que predomina en este preciso momento. Por lo tanto, la velocidad de acortamiento
del músculo cardíaco es máxima cuando la poscarga es cero, y la velocidad de
acortamiento disminuye a medida que aumenta la poscarga.
Otra forma de evaluar el estado del ventrículo o inotropismo, es mediante la

curva de velocidad tensión como en el músculo esquelético.
Para todo músculo libre de carga existe un límite máximo de la velocidad a la cual se
acorta el músculo, y que no puede aumentar aun cuando exista mayor disponibilidad
de calcio en el miocito, punto denominado Vmáx o V0.
La velocidad de acortamiento muscular se corresponde con la velocidad del flujo
de salida del ventrículo. De este modo, la velocidad del flujo de salida debería
disminuir con presiones arteriales de oposición más altas. 711
El inotropismo aumenta la velocidad del paso por ciclos de puentes cruzados;
por ende, incrementar el inotropismo puede alterar el acortamiento y la velocidad de
acortamiento.
La curva de fuerza-velocidad en el músculo cardiaco puede alterarse por cambios de la

longitud de la célula en reposo y por cambios del inotropismo.
Fernández, V. H.
Al comparar la curva de fuerza-velocidad durante la contractilidad aumentada
(curva roja en la figura anterior), es posible notar que la contractilidad creciente hace
que toda la curva de fuerza-velocidad se desvíe hacia la derecha y, tanto la tensión
isométrica máxima (intersección en el eje x) como la Vmáx (intersección extrapolada en
el eje y) aumentan.
Tal incremento de la contractilidad debe compararse con la curva que se le
genera a la misma precarga (L1), la curva negra. Por lo general, los aumentos de la
contractilidad dan por resultado contracciones más rápidas, de modo que los índices
de celeridad de desarrollo de tensión o velocidad de acortamiento máxima (Vmáx)
se usan para indicar incrementos de la contractilidad. La figura demuestra que hay
dos maneras de aumentar la velocidad de acortamiento a la misma poscarga (los tres
puntos en la figura); una es al incrementar la precarga (curva azul de la figura
anterior), y la otra es al aumentar la contractilidad (curva roja de la figura anterior).
Sin embargo, los mecanismos mediante los cuales las contracciones son más
fuertes son diferentes. La superposición más óptima de los filamentos de actina
y miosina modera el efecto de la precarga, mientras que más calcio citosólico
para inducir el paso por ciclos de puentes más rápido media el efecto de la
contractilidad.
Los efectos de aumentar la contractilidad también pueden demostrarse al 712
analizar la relación longitud-tensión. En la figura siguiente, la estimulación de
nervios simpáticos que van al corazón da lugar a un cambio de la relación longitud-
tensión hacia arriba y hacia la izquierda (inotropismo positivo o alto).
Diagrama tensión-longitud del corazón y sus efectos inotrópicos.
Fernández, V. H.
Esto indica que para cualquier longitud en reposo dada del músculo cardiaco,
la tensión que puede desarrollarse es mayor como resultado de estimulación del SNS.
El mecanismo es el incremento de calcio que se produce por la activación de receptores
β-adrenérgicos con la producción consiguiente de AMPc y activación de la fosforilación
de los canales de Ca2+ del sarcolema por la PKA.
De este modo, un inotrópico positivo le permitirá al corazón alcanzar una
velocidad concreta contra una carga mayor, o empujar una carga concreta con una
velocidad mayor (Boulpaep, 2017).
Una limitación de esta Vmáx es que no puede medirse de forma directa, por lo
que los valores se extrapolan a partir de mediciones en laboratorio (línea punteada de
la curva fuerza-velocidad). Por otra parte, las mediciones en laboratorio se realizan
bajo condiciones de una resistencia variable, lo que no es posible in vivo. Por ello, la
medición y aplicación de las relaciones fuerza-velocidad son limitadas (Alexánderson,
2014).
El asa o curva de presión-volumen ventricular es un método alternativo de

representar al ciclo cardiaco, fundamentalmente poniendo atención en el
ciclo del ventrículo izquierdo para su evaluación clínica.
713
De lo antes visto, es de destacar que la presión y el volumen intraventriculares están
íntimamente enlazados a la tensión y longitud de las células de músculo cardiaco en
la pared ventricular como se observa en la siguiente figura.
Fernández, V. H.
Como se observa en la figura, existe correspondencia entre un asa (loop, curva
o ciclo) de presión-volumen del VI (flechas en azul) y un asa de longitud-tensión del
músculo cardiaco durante un ciclo cardiaco (curvas verdes de tensión activa y roja de
tensión pasiva), el cual representa la conducta del músculo cardiaco como base
subyacente para la función ventricular.
Cada fase importante del ciclo cardiaco ventricular tiene una fase
correspondiente de cambio de longitud y tensión del músculo cardiaco. Por ejemplo,
durante el llenado ventricular diastólico, el incremento progresivo de la presión
ventricular distiende el músculo cardiaco en reposo a longitudes mayores a lo largo de
su curva de longitud-tensión en reposo, y causa un aumento correspondiente de la
tensión del músculo.
La presión ventricular telediastólica (PTDVI) es la precarga ventricular porque
establece el volumen ventricular al final de la diástole (VFD o VTD) y, por ende, la
longitud en reposo de las fibras del músculo cardiaco al final de la diástole.
Al inicio de la sístole, cuando las válvulas aurículoventriculares se cierran luego
del llenado, las células de músculo ventricular desarrollan tensión de manera
isométrica (fase de contracción isovolumétrica) y la presión intraventricular se
incrementa en consecuencia.
Después de que la presión intraventricular aumenta lo suficiente como para 714
abrir la válvula de salida (aórtica), la eyección ventricular empieza como una
consecuencia del acortamiento del músculo ventricular. La poscarga ventricular
(apertura de la válvula aórtica por superar la PAD) determina la tensión que las fibras
de músculo cardiaco deben desarrollar antes de que puedan acortarse.
Es de destacar que factores diversos influyen sobre la tensión real de la
pared requerida para eyectar sangre desde el ventrículo como el VFD, la velocidad
de contracción, la viscosidad de la sangre, el grado de rigidez de la aorta, el nivel de
vasoconstricción de la circulación (resistencia vascular sistémica -RVS-) y la salud
propia del ventrículo, contribuyendo a la poscarga ventricular.
Durante la eyección cardiaca (volumen sistólico -VS-), el músculo cardiaco
está generando de forma simultánea tensión y acortamiento activos (esto es, una
contracción isotónica con poscarga).
El VS estará determinado por la capacidad de acortamiento de las células de
músculo ventricular durante la contracción, dependiendo de la relación longitud-
tensión de las células de músculo cardiaco y la carga contra la cual se están acortando
como vimos previamente.
Fernández, V. H.
Una vez que el acortamiento cesa y la válvula de salida se cierra, las células de
músculo cardiaco se relajan de manera isométrica. La tensión de pared ventricular y
la presión intraventricular disminuyen al mismo tiempo durante la relajación
isovolumétrica.
715
La evaluación del inotropismo mediante estas curvas de presión-volumen

se realiza al cuantificar el volumen ventricular al final de la sístole (VFS o VTS) con
distintas condiciones de poscarga, es decir, a diferentes presiones en la arteria aorta
para el ventrículo izquierdo o arteria pulmonar para el ventrículo derecho.
Al cambiar el volumen conforme se modifica la presión, se superponen las
curvas y de ese modo se traza una línea cuya pendiente constituye la Elastancia
telesistólica (Ees, end-systolic elastance), que se utiliza como medición del
inotropismo.
En un estado de inotropismo positivo, la curva de presión-volumen presenta un
VFS menor y una PFS mayor que en un estado normal; esto crea una pendiente mayor
hacia la izquierda de la gráfica.
Fernández, V. H.
Bucle de presión volumen ventricular durante un ciclo cardíaco. El VS es la diferencia

entre el VTD y VTS. El área debajo de la curva representa el trabajo sistólico (Ochagavía et
al, 2012).
716
La noradrenalina del SNS, mediante unión a los receptores 1-adrenérgicos,

produce la elevación del Ca2+ libre intracelular, con lo cual se aumenta la
contractilidad del corazón. Se trata de un verdadero incremento del inotropismo o la
contractilidad, ya que es independiente de cualquier cambio de la precarga. Lo mismo
sucede con la adrenalina, si bien la concentración de adrenalina circulante casi
nunca alcanza cifras que afecten significativamente a la actividad inotrópica. Esto
produce un aumento en el VS y, por ende, un aumento en el volumen minuto
cardíaco (VMC) o gasto cardíaco (GC).
Otras sustancias inotrópicas positivas comprenden a los β-agonistas como la
dobutamina (por los mecanismos antes descritos); los inhibidores de la
fosfodiesterasa (amrinona, milrinona) fármacos que inhiben la degradación del
AMPc y aumentan la apertura de canales de Ca2+ de tipo L; los sensibilizadores al
Ca2+ (p. ej., levosimendán) que son fármacos que aumentan la sensibilidad de las
proteínas contráctiles al Ca2+, lo que incrementa la fuerza de contracción para un
aumento dado de la concentración de Ca2+ citosólica y los glucósidos cardíacos como
la digoxina que inhibe a la bomba de Na+/K+-ATPasa y ejerce una influencia
inotrópica positiva dado que la concentración de Na+ en el interior del miocito
Fernández, V. H.
aumenta, lo que reducirá el gradiente para la expulsión de Ca2+ por el intercambiador
NCX, de modo que se incrementará el Ca2+ citosólico.
Por su parte, la acetilcolina (SNPS) sólo tiene algunos efectos escasos sobre el
inotropismo de los ventrículos en el ser humano pues no es un inotrópico negativo y
no se altera en gran medida el VS (es inotrópico negativo en el músculo auricular)
(Barrett et al., 2019). Sin embargo, efectivamente puede disminuir el GC por
disminución de la FC ya que el VMC o GC depende del volumen sistólico (VS) y de la
frecuencia cardíaca (FC):
GC = VS × FC
Entre los inotrópicos negativos se destacan los β-bloqueantes (atenolol,
propranolol1, metoprolol, bisoprolol, carvedilol y nebivolol), que inhibe la
acción de las catecolaminas sobre los receptores β1; los bloqueantes cálcicos o
calcio antagonistas (como el verapamilo) que bloquean los canales de Ca2+ de tipo
L en los miocitos ventriculares y reduce la entrada de Ca2+; y la hipoxia (Evans,
2013).
Con la estimulación simpática, la pendiente es mayor, indicando el aumento de
la contractilidad. Por ello, la pendiente de la relación presión-volumen ventricular al
717
final de la sístole, es decir, la Ees es considerada como el índice de referencia de
inotropismo que se mide mediante ecocardiografía, debido a su relativa independencia
de las condiciones de carga y su sensibilidad a los cambios de inotropismo.
Ejemplos de diferentes bucles presión-área que demuestran un incremento de la Ees con

dobutamina y descenso con propranolol, consistentes con cambios en el inotropismo
(Ochagavía et al., 2012).
1Actualmente se ha dejado de lado el uso del propranolol por sus efectos secundarios, siendo preferible
otros como el metoprolol y el atenolol.
Fernández, V. H.
Sin embargo, la determinación de la Ees requiere generar diferentes bucles de
la relación presión-volumen mediante reducción de la precarga, ocluyendo la vena
cava inferior o con inyección de nitroprusiato que tiene efecto dilatador arterial y
venoso.
También se puede incrementar la poscarga con administración de
vasoconstrictores, por lo cual el método se vuelve poco práctico y difícil de realizar en
la práctica clínica cotidiana para conocer esta propiedad.
Una cuestión importante dentro de la modificación de la contractilidad es el
papel de los bloqueantes -adrenérgicos, que reducen los efectos del SNS sobre el
corazón y, por ende, la contractilidad. Sin embargo, el efecto inotrópico negativo es en
el corto plazo, mientras que, a largo plazo, mejoran la función ventricular y la
remodelación de la pared miocárdica.
Algunos de los fármacos anteriormente nombrados pueden mejorar la
contractilidad miocárdica en ciertos casos y tienen, además, efectos sobre los vasos
periféricos. Algunos son vasodilatadores (dobutamina), otros vasoconstrictores
(noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis
(dopamina, adrenalina). La amrinona y milrinona son inotrópicos positivos y
vasodilatadores.
718
El trabajo se define como el producto de la fuerza (F) por la distancia (d) y,

en términos de función miocárdica, el “trabajo cardíaco” es el “trabajo
sistólico” (TS) o el trabajo que realiza el corazón en cada latido.
En el caso del VI, el TS es el VS multiplicado por la presión aórtica mediante la presión
arterial media (PAM), donde esta última se corresponde con la fuerza, y el VS, con la
distancia:
TS = PAM × VS
El trabajo del ventrículo izquierdo puede verse también como el área contenida
dentro de la curva de presión y volumen, como la que se representa en la figura
siguiente.
El trabajo por minuto cardíaco o “potencia cardíaca” se define como el
trabajo por la unidad de tiempo. En términos de función miocárdica, el trabajo por
minuto cardíaco es el gasto cardíaco multiplicado por la presión aórtica:
Potencia cardíaca = PAM × GC
En ocasiones, el componente de trabajo por volumen se denomina “trabajo
útil” o “trabajo externo” y el componente del trabajo por presión, “trabajo
Fernández, V. H.
interno”. Así, los incrementos en el GC (debidos a un aumento en el volumen sistólico,
en la frecuencia cardíaca o en ambos) o los incrementos en la presión aórtica
aumentarán el trabajo del corazón.
719
En el TE se consume el 20% de la energía total, mientras que en el TI se

consume el 80% restante.
El TE se refiere al trabajo realizado durante la eyección de sangre en la sístole
ventricular (trabajo sistólico) y es igual a la suma del trabajo presión-volumen
(Tpv) o trabajo sistólico (TS) y el trabajo cinético o de aceleración (Ta). También
se lo conoce como trabajo en volumen, porque se produce para cambiar el volumen
ventricular:
TE = TS + Ta
El corazón en contracción isotónica, imprime una aceleración a la masa de
sangre inerte en el ventrículo y, por tanto, una energía cinética que se suma al
trabajo presión-volumen. Este trabajo es el trabajo de aceleración (Ta), que es la
energía cinética (Ec = ½m × v2), donde “m” es la masa sanguínea por latido y “v” es la
velocidad de la sangre en ese latido).
El TI o trabajo potencial se produce como consecuencia de los eventos
cardiacos que llevan al músculo ventricular a la contracción isovolumétrica (no se
convierte en trabajo mecánico), y en el cual ocurren movimiento de iones, estiramiento
Fernández, V. H.
en serie, fuerzas viscosas, formación de puentes, reorganización de la estructura
muscular durante la contracción, entre otros; todos ellos consumen energía y se
genera tensión que no determina expulsión de sangre, por lo cual se produce calor.
Asimismo, como este trabajo se hace para vencer la poscarga (PAD) su
intensidad depende de ésta (si la poscarga está aumentada, también aumenta el TI),
por ello se le llama trabajo en presión, por ser la energía consumida para generar
la presión sistólica.
El consumo de O2 miocárdico guarda relación directa con el trabajo por

minuto cardíaco.
De los dos componentes de la potencia cardíaca, en términos de consumo
miocárdico de O2 (M𝐕̇O2) el trabajo por presión es bastante más costoso que el
trabajo por volumen; es decir, el trabajo por presión constituye un porcentaje amplio
del trabajo cardíaco total y el trabajo por volumen contribuye con un porcentaje
pequeño.
Estas observaciones explican por qué el MV̇O2 global guarda una relación
escasa con el GC, pues el porcentaje de MV̇O2 más grande es para el trabajo en presión
(trabajo interno), el cual no es el gasto cardíaco. Entonces, en las situaciones en las 720
que un porcentaje mayor de lo normal del trabajo cardíaco total sea trabajo en presión,
aumenta el coste en términos de MV̇O2. Por ejemplo, en la estenosis aórtica, el MV̇O2
es notablemente mayor, ya que el VI necesita presiones muy altas para bombear la
sangre a través de la válvula aórtica estenosada (aunque en realidad el GC está
disminuido).
Por otra parte, durante un ejercicio intenso, cuando el GC aumenta, el trabajo
por volumen contribuye con un porcentaje mayor de lo normal del trabajo cardíaco
total (hasta el 50%). Aunque el MV̇O2 aumenta durante el ejercicio, no lo hace tanto
como cuando aumenta el trabajo por presión.
Otra consecuencia del aumento del MV̇O2 del trabajo en presión es que el VI
debe trabajar más arduamente que el VD. Aunque el GC es el mismo a ambos lados
del corazón, en reposo la presión aórtica media (PAM = 93 mmHg) es mucho mayor
que la presión media en la arteria pulmonar (PAPM = 15 mmHg). Así, el trabajo por
presión del VI es mucho mayor que el trabajo por presión del VD, aunque el trabajo
por volumen es el mismo. De hecho, la pared del VI es más gruesa que la pared del
VD, a modo de mecanismo compensador para lograr un trabajo por presión mayor.
En estados patológicos, como la hipertensión sistémica (presión arterial elevada
en la circulación sistémica), el VI debe generar incluso más trabajo por presión que el
Fernández, V. H.
que desarrolla normalmente. Como la presión aórtica está elevada, la pared del VI se
hipertrofia (engrosa) a modo de compensación por el aumento de la carga de
trabajo.
El mayor grosor de la pared normal del ventrículo izquierdo y la hipertrofia
compensadora de la pared del VI constituyen mecanismos de adaptación para lograr
un trabajo en presión mayor Estos mecanismos de adaptación pueden explicarse por
la ley de Laplace.
Aplicada a una configuración esférica; es decir, la configuración aproximada del
VI, dicha ley afirma que la presión (P) se relaciona directamente con la tensión (T) de
la pared y el grosor de la pared, mientras que guarda una relación inversa con el radio
(r):
P = (2 T × grosor)/r
Por tanto, la ley de Laplace establece que, “cuanto mayor sea el grosor de la
pared del VI, mayor será la presión que puede generarse”. Esto lo demuestra el hecho
de que la pared del VI es más gruesa que la del VD porque el primero debe desarrollar
una presión mayor para expulsar la sangre hacia la aorta.
En definitiva, la poscarga está determinada por la tensión parietal (T) o el
estrés parietal (S) que soporta la pared ventricular durante la fase de eyección y 721
depende de la geometría de la cavidad ventricular y el valor de la PAD en la aorta
que, a su vez, va a depender de la distensibilidad de los vasos y de la RVS que se
opone al movimiento de la sangre.
Por lo tanto, un aumento del volumen ventricular de llenado causa un
incremento de la circunferencia ventricular y, por ende, un aumento de la longitud de
las células de músculo cardiaco individuales, lo cual determina la “precarga” y, como
consecuencia, a cualquier volumen ventricular dado, un incremento de la tensión de
células de músculo cardiaco individuales en la pared causa un aumento de la presión
intraventricular.
Asimismo, a medida que el volumen ventricular disminuye (se reduce el radio
ventricular), las células musculares en las paredes ventriculares requieren una menor
fuerza total (colectiva) para producir cualquier presión intraventricular dada.
Una implicación de la ley de Laplace es que las células musculares en la pared
ventricular tienen un trabajo un poco más fácil de producir presión interna al final de
la sístole (cuando el radio es pequeño) que al principio de la sístole (cuando el radio es
grande). Esto es importante debido a que el consumo de energía que realiza el
corazón en cada ciclo cardiaco lo transforma en TE y en calor o TI.
Fernández, V. H.
Puede concluirse que el grosor de la pared ventricular aumentará a modo de
mecanismo compensador si el ventrículo tiene la necesidad de bombear contra una
presión aórtica aumentada, como ocurre, por ejemplo, en la hipertensión arterial
(HTA). De este modo, en la HTA, el VI se hipertrofia; y en la hipertensión pulmonar
(HTP), se hipertrofia el VD. Por desgracia, este tipo de hipertrofia ventricular
compensadora puede conducir también a insuficiencia ventricular, y a la larga
resultar nociva o incluso mortal (Costanzo, 2018).
722
Representación de la ley de Laplace (Alexánderson, 2014).

A. Precarga. B. Poscarga.
Otro factor importante que afecta el trabajo cardíaco es el cambio de la

frecuencia cardiaca (FC).
A medida que aumenta la FC, entra más Ca2+ a las células por cada minuto, se produce
una acumulación de Ca2+ intracelular y se libera una mayor cantidad de Ca2+ hacia el
sarcoplasma con cada PA. De este modo, un incremento repentino de la frecuencia de
latidos va seguido por un aumento progresivo de la fuerza contráctil por aumento de
la contractilidad, mientras que una disminución en la FC ejerce un efecto opuesto.
Fernández, V. H.
Este efecto es el fenómeno de escalera (Treppe) o fenómeno de Bowditch.
Este efecto forma parte de la regulación homeométrica del inotropismo, ya que no
depende de la longitud de las sarcómeras, sino de la disponibilidad de Ca2+.
Asimismo, el aumento de la FC supone un importante incremento del trabajo,
porque aumenta de forma importante el trabajo miocárdico, por lo cual también
aumenta el MV̇O2.
A mayor trabajo cardíaco, mayor consumo de energía y éste se obtiene de la

energía de la creatina fosfato y del ATP, con poca capacidad para conseguir
energía de la glucólisis anaerobia dado que no tiene tiempo de reposo
suficiente para un débito de O2 como ocurre con el músculo esquelético.
Para ello, la utilización de sustrato implica la captación celular fundamentalmente de
ácidos grasos libres de cadena corta y su posterior metabolización por β-
oxidación (60 a 90% del metabolismo energético es aportado por estos), glucosa,
ácido láctico y la incorporación de los metabolitos resultantes al ciclo de Krebs.
723
Metabolismo energético de los cardiomiocitos (Castro et al., 2010).
Fernández, V. H.
También, los cuerpos cetónicos o CC (β-hidroxibutirato y acetoacetato)
son captados por el miocardiocito, así como en otros tejidos, donde son convertidos en
derivados CoA para su metabolismo, cuando aumentan en el plasma durante el ayuno
y la inanición convirtiéndose en una fuente de energía abundante. Estos CC se
utilizan en proporción a su concentración plasmática. Esto ahorra glucosa y reduce la
demanda de degradación de las proteínas musculares para la gluconeogénesis
(Baynes y Dominiczak, 2019).
La glucosa, el lactato, ácidos grasos y, eventualmente CC, son la fuente
primaria para la producción de energía en el corazón adulto. La principal vía
metabólica de la glucosa es la glicolisis. El piruvato generado en la glicolisis es
convertido a lactato o transportado a la mitocondria donde es decarboxilado y
convertido a acetil-CoA. Los ácidos grasos son transportados al citoplasma y son
activados a sus respectivos acil graso-CoA por la enzima acil graso-CoA sintetasa
(AGCS).
El acil graso-CoA es convertido a acil graso‑carnitina por la carnitina
palmitoil-transferasa I (CPT I), translocada a través de la membrana interna de
la mitocondria por la acil-translocasa (CAT), y, entonces, la acil graso-carnitina se 724
convierte a acil graso-CoA por la enzima carnitil palmitoil‑transferasa II (CPT
II). Los acil graso-CoA intra-mitocondriales son degradados por β-oxidación.
Los acetil-CoA provenientes de la glicolisis o la β‑oxidación entran al ciclo de
Krebs. Las especies reducidas NADH2 y FADH generados en el ciclo de Krebs sirven
de sustrato a la cadena transportadora de electrones (CTE), proceso que requiere
oxígeno y es responsable de la generación de la gradiente de protones necesaria para
la síntesis de ATP (fosforilación oxidativa por la cadena respiratoria mitocondrial)
(Castro et al., 2010).
El tercer elemento metabólico consiste en la transferencia de energía desde el
ATP a la molécula “reservorio” cretina, mediante la creatina kinasa (CK)
mitocondrial.
Una isoenzima de la creatinkinasa (CKm)2 se encuentra en el espacio
intermembrana mitocondrial, catalizando la transferencia de fosfato de alta energía
hacia creatina desde ATP que surge a partir del transportador de nucleótido
adenina. A su vez, la creatina fosfato se transporta hacia el citosol por medio de poros
2 CKm, creatina kinasa mitocondrial que media la producción de fosfato de creatina desde el ATP
formado en la fosforilación oxidativa; CKa, creatina kinasa relacionada con requerimientos grandes de
ATP, por ejemplo, la contracción muscular; CKc, creatina kinasa para mantener el equilibrio entre
creatina y fosfato de creatina y ATP/ADP; CKg, creatina kinasa que acopla la glucólisis a la síntesis
de fosfato de creatina; P, proteína de poro en la membrana mitocondrial externa.
Fernández, V. H.
de proteína en la membrana mitocondrial externa, el cual queda disponible para la
generación de ATP extramitocondrial.
La creatina fosfato es una importante fuente de energía en condiciones de
aumento de demanda, dado que permite generar ATP a una tasa 10 veces superior a
la máxima capacidad de la fosforilación oxidativa.
725
El sistema de transferencia de energía creatina kinasa-creatina fosfato (Rodwell et

al., 2018).
El corazón sintetiza diariamente 70 veces su peso en ATP, unos 30 kg,

transformando apenas 25% de esta producción en trabajo externo.
El trabajo cardíaco es muy dependiente del aporte de O2 y, por ende, del flujo
sanguíneo coronario. El valor medio de MV̇O2 en reposo es de aproximadamente
0,08 a 0,1 ml/min/g de tejido. Para un corazón con una masa de 300 g el MV̇O2 es de
24 a 30 ml/min, lo que supone un 10% de todo el MV̇O2 de un sujeto en reposo. Con el
Fernández, V. H.
incremento del trabajo (por ejemplo, ejercicio) puede aumentar el consumo a unos 70
ml/min por cada 100 g de tejido (alrededor de 210 ml/min).
Después de la contracción del miocardiocito, es crucial que exista un

sistema eficaz para reducir el Ca2+ citosólica, con el fin de producir
relajación y permitir el llenado ventricular durante la diástole.
La relajación del miocardio o propiedad lusitrópica, se refiere fundamentalmente
a la capacidad del músculo cardíaco de generar una relajación activa mediante la
sustracción del Ca2+ citosólico de manera efectiva y rápida según la necesidad de
trabajo muscular mediante la utilización de ATP. Por ello, corresponde solo a la fase
de relajación isovolumétrica del ciclo cardíaco, de la diástole (Carrillo y Contreras,
2008).
La Ca2+-ATPasa del RS (SERCA) se activa por el aumento de la concentración
de Ca2+ citosólica y bombea alrededor del 80 a 90% del Ca 2+ de vuelta al RS. El
fosfolamban (no fosforilado) inhibe la Ca2+-ATPasa del RS, pero cuando se fosforila
por acción de la PKA (estímulo proveniente de los β-adrenérgicos), se ejerce menos
inhibición de la ATPasa (por ende, se activa la bomba de calcio), de modo que la
captación de Ca2+ aumenta (efecto lusitrópico positivo), haciendo que se relaje
mucho más rápido. 726
Además, la fosforilación de troponina I por la PKA hace que disminuya la

afinidad de la troponina C por el Ca2+ y éste se separa más rápido para favorecer el
aumento en el número de ciclos de puentes cruzados que se generan en el ciclo de
Huxley (Rhoades y Bell, 2018).
El resto del Ca2+ citosólico se elimina de la célula por el intercambiador
3Na+/Ca2+ (NCX) de la membrana plasmática en un 10 a 15% aproximadamente, que
utiliza el gradiente de Na+ creado por la actividad de la Na+/K+-ATPasa para eliminar
el Ca2+ de la célula. Un 5% del Ca2+ citosólico, aproximadamente, es extruido de la
célula mediante la bomba de Ca2+-ATPasa sarcolémica.
Fisiológicamente, el lusitropismo no depende sólo de la disponibilidad de ATP,
sino también de la abundancia de los iones de Ca2+ en el citoplasma. Además, se
considera otros factores determinantes de este mecanismo como la recuperación
elástica, en la que intervienen distintos factores como la elastina y el colágeno
contenidos en la matriz extracelular y la proteína titina, que da fuerza al sarcómero
para su recuperación tras la deformación producida durante la sístole (Cosín et al.,
2009), entre otros.
Fernández, V. H.
El efecto de la relajación de las fibras musculares cardiacas resulta en un
descenso súbito de la presión en el VI. La velocidad a la que disminuye la presión
durante el periodo de relajación isovolumétrico, refleja directamente la velocidad de
relajación de las fibras musculares.
Esta velocidad puede medirse con técnicas invasivas y suele definirse como la
velocidad de descenso máxima (–dP/dt) o como el tiempo de la constante de
relajación isovolumétrica Tau (τ) (García, 2003).
En el VI, el ápex se relaja con más rapidez, antes que los segmentos medios y
basales, causando un efecto de succión. Esta succión ha sido cuantificada
invasivamente por medición simultánea de gradientes de presión en varias
localizaciones de la cavidad ventricular, y en ventrículos normales se ha demostrado
una diferencia ápice-base del corazón de 1-3 mmHg.
En sujetos sanos la succión aumenta durante el ejercicio y en pacientes con fallo
cardiaco este incremento predice de manera directa la capacidad aeróbica. Por lo
tanto, la relajación ventricular está directamente relacionada también con el
inotropismo (Carrillo y Contreras, 2008).
Hemodinámicamente, supone el 80% del volumen de llenado y se produce,
prácticamente, sin contribución de la sístole auricular (Cosín et al., 2009).
727
La disfunción diastólica es un padecimiento frecuente en las Unidades de
Medicina Intensiva. Predice el desarrollo de sobrecarga hídrica y edema pulmonar,
así como otros signos y síntomas asociados a insuficiencia cardiaca. De modo general,
la disfunción diastólica tiene un mejor pronóstico que la disfunción sistólica, por lo
que su estudio mediante ecocardiografía, permite establecer el diagnóstico, la
gravedad, el mecanismo específico de disfunción y los patrones de llenado (Carrillo y
Contreras, 2008).
Fernández, V. H.
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ilustrada. 31ª edición. McGraw-Hill Interamericana.
Panamericana.
Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Capítulo 16
La función cardíaca y los factores
modificadores
1. Define el gasto cardíaco, el índice cardíaco y la fracción de eyección, y sus métodos
para cuantificarlos.
2. Describe los factores que modifican el gasto cardíaco: volumen sistólico y frecuencia
cardiaca.
3. Expone las curvas de función cardíaca y cómo se modifican con diversos factores,
como el volumen sistólico, la resistencia periférica o la presión en la aurícula
derecha.
4. Explica la modificación del gasto cardíaco, por la estimulación del sistema nervioso
autónomo y el ejercicio.
5. Describe el papel de la presión en la aurícula derecha, en el equilibrio entre el
retorno venoso y el gasto cardíaco.
6. Explica la relación entre retorno venoso, presión venosa central y gasto cardíaco.
7. Explica la curva de análisis de función venosa de Guyton y sus factores
modificadores.
8. Explica los factores fisiológicos y farmacológicos que afectan al gasto cardíaco y sus
factores modificadores.
9. Explica los cambios fisiológicos en el corazón que se producen por el ejercicio.
10. Expone las bases fisiológicas y fisiopatológicas de la insuficiencia cardíaca.
La función cardíaca y los factores modificadores
“Si alguien busca la salud, pregúntale si está dispuesto a evitar en el futuro

las causas de la enfermedad; en caso contrario, abstente de ayudarle”.
Sócrates (470 a.C. - 399 a.C.)
El sistema cardiovascular consiste en un

conjunto de vasos sanguíneos llenos de
sangre y conectados a la bomba cardíaca,
cuya presión generada por el corazón
impulsa continuamente la sangre a través
del sistema.
En este sentido, la contracción
ventricular aumente la presión dentro de la
cámara, haciendo que la sangre fluya fuera
del corazón al circuito cerrado de los vasos
sanguíneos.
729
A medida que la sangre recorre el sistema, la presión se pierde debido a la
fricción entre el líquido y las paredes de los vasos sanguíneos. En consecuencia, la
presión cae continuamente a medida que la sangre se aleja del corazón, haciendo que
la presión sea más alta en la aorta y las arterias sistémicas en el momento en que
reciben sangre del ventrículo izquierdo, mientras que la presión mínima se encuentra
en las venas cavas, inmediatamente antes de vaciarse en la aurícula derecha.
El proceso descripto es fundamental para que la sangre circule, pero su origen
comienza con un potencial de acción en una célula autorrítmica y cuya despolarización
se propaga rápidamente hasta las células adyacentes a través de las uniones de
hendidura en los discos intercalares.
La onda de despolarización es seguida por una onda de contracción que
atraviesa las aurículas y luego pasa a los ventrículos por el sistema de conducción
especializado que produce una contracción desde el vértice hacia la base,
comprimiendo la sangre hacia los orificios arteriales en la base del corazón (de abajo
hacia arriba por la disposición espiralada de los músculos en las paredes de los
ventrículos).
Cuando comienza la contracción ventricular, la válvula mitral se cierra y, con
la válvula semilunar cerrada, la sangre del ventrículo no tiene ningún lugar adónde
Fernández, V. H.
ir y el ventrículo se sigue contrayendo, haciendo que la presión aumente rápidamente
durante la contracción isovolumétrica.
Una vez que la presión ventricular excede a la presión en la aorta, la válvula
aórtica se abre, pero la presión sigue aumentando mientras el ventrículo sigue
contrayéndose, haciendo, a su vez, que el volumen ventricular disminuya a medida
que la sangre es empujada hacia la aorta. Este volumen de sangre eyectado es el VS
o volumen latido (VL) de unos 65 a 125 ml aproximadamente, y corresponde, en
principio, al volumen ganado en el llenado ventricular durante la diástole, el VFD o
VTD que corresponde a unos 60 a 160 ml aproximadamente.
El corazón no se vacía por completo de sangre cada vez que el ventrículo se
contrae y la cantidad de sangre que queda en él, al final de la contracción, es el VFS
o VTS, que es la cantidad mínima de sangre que tendrá el ventrículo durante un ciclo
cardíaco.
El VTS, de unos 20 a 70 ml aproximadamente, proporciona un margen de
seguridad funcional, dado que, con una contracción más enérgica, el corazón puede
disminuir su VTS y enviar sangre adicional a los tejidos.
De este, y del análisis de la curva de presión-volumen visto en el capítulo
anterior, surge que:
730
VS = VTD - VTS
El VS no es una constante y puede alcanzar hasta 100 ml o, incluso, superar
ese valor, según la situación fisiológica, sexo, edad, etc., como ocurre, por ejemplo,
durante el ejercicio y depende de factores como la precarga, el inotropismo y la
poscarga.
La capacidad del aparato cardiovascular de proporcionar sangre

adecuadamente a los órganos, depende en gran medida de la “velocidad” a
la que los ventrículos pueden bombear la sangre.
Por esta razón, una de las formas ideales de evaluar la funcionalidad cardíaca sería
mediante la curva de velocidad-tensión, pero, como vimos en el capítulo anterior, solo
es posible de manera experimental, por lo cual no tiene utilidad clínica.
Una forma de conocer el rendimiento cardíaco es mediante la medición del
VS durante un minuto, también llamado volumen minuto cardíaco (VMC), gasto
cardíaco (GC) o débito cardíaco, que corresponde al volumen de sangre bombeado
por el ventrículo por unidad de tiempo, generalmente un minuto y constituye la
Fernández, V. H.
resultante final de todos los mecanismos que normalmente se ponen en juego (FC,
estado inotrópico, precarga y poscarga) para determinar la función ventricular.
Como toda la sangre que abandona el corazón fluye a través de los tejidos, el
GC es un indicador del flujo sanguíneo total a través del cuerpo. Sin embargo, uno
de los inconvenientes es que el GC no nos dice cómo se distribuye la sangre en los
distintos tejidos.
El GC se puede calcular multiplicando la FC (latidos por minuto) por el VS (ml
de sangre eyectada por cada latido):
VMC = GC = VS x FC
Podemos situar los valores de normalidad del GC en el adulto sano alrededor
de 4 a 8 L/min en reposo (Rodriguez et al., 2013), mientras que durante el ejercicio
puede alcanzar valores entre 30 y 35 L/min.
Por ello, el GC como principal determinante del transporte de oxígeno al
organismo, ha de adaptarse en cada momento (según sus necesidades), por lo cual un
valor dentro del intervalo de la “normalidad” no sirve como único dato para indicarnos
que la función cardíaca es óptima.
Por otra parte, el GC es el mismo para ambos ventrículos, pues éstos dos se
encuentran conectados en paralelo, haciendo que la velocidad de la sangre que fluye 731
por el circuito sistémico sea, en principio, igual a la velocidad de la sangre que fluye
por el circuito pulmonar. Sin embargo, si un lado del corazón comienza a fallar por
alguna razón, siendo incapaz de bombear eficientemente la sangre, el GC se
desequilibra y la sangre se acumula en el corazón deficiente hasta alcanzar un nivel
que le permita equilibrarse con el corazón, en principio, sano. Esto es lo que ocurre en
una insuficiencia cardíaca derecha o izquierda.
Otra cuestión fundamental es que un enfermo crítico generalmente presenta
demandas de oxígeno anormalmente elevadas debido al propio proceso
desencadenante de la enfermedad, por lo que el valor de GC por sí solo no es suficiente
para valorar el estado de la función cardíaca y su estado hemodinámico, pues, aunque
el GC esté elevado, éste puede no ser suficiente para suplir las necesidades de los
órganos.
Si lo asociamos a otros valores que nos aporten información sobre los
determinantes del GC y el equilibrio entre el aporte (Delivery de O2 -DO2-) y el
consumo de O2 (V̇O2), podremos tener una idea más exacta de la función cardíaca
global.
Fernández, V. H.
El GC aumenta en proporción al tamaño del individuo, por lo cual se
presenta indexado según su superficie corporal, dando lugar al Índice
Cardiaco (IC), y corresponde al gasto cardíaco por metro cuadrado de
superficie corporal (Paz y Tovar, 2021).
En muchos casos es mejor ajustar el GC al tamaño corporal (superficie corporal o
SC), con lo cual se obtiene el índice cardíaco (IC):
IC = GC/SC
El valor del IC es de 2,5 a 3,5 L/min/m2 (medido con catéter de Swan-Ganz), y
3,5 a 4,5 L/min/m2 (medido con método PiCCO (gasto cardíaco por análisis del
contorno de la onda de pulso) (Rodriguez et al., 2013), siendo un mejor parámetro para
evaluar la efectividad cardíaca puesto que, por ejemplo, si un hombre de 70 kg y de
1,70 m presenta un GC de 6 L, respecto a un hombre de la misma edad, pero de 90 kg
y 1,95 m con un GC de 6 L, es evidente que, la persona con mayor SC (el individuo de
mayor peso y estatura) tendrá un IC menor que el primer individuo por lo que se
estaría, probablemente, frente a una alteración en el caso de un bajo IC.
732
Distribución del flujo sanguíneo a los tejidos según el GC.
Fernández, V. H.
En 1887, Fick describió el primer método para calcular el GC, basándose en
el contenido arterial de oxígeno (CaO2) en ml/dl, el contenido de oxígeno en
la sangre venosa mixta (CvO2) en ml/dl y el consumo de oxígeno (𝐕̇O2) en
ml/min, que es la diferencia arteriovenosa de O2 o a-vO2.
El “principio de Fick” afirma que la liberación o captación de una sustancia por un
órgano, es igual al producto del flujo sanguíneo a través del órgano por la diferencia
de la concentración arterio-venosa de la sustancia (Klabunde, 2020). En este caso, el
O2 es la sustancia más usada convenientemente, y si se asume que el flujo sanguíneo
pulmonar, en la práctica, es igual al GC, entonces la fórmula derivada es:
GC = 𝐕̇O2/a-vO2 = 𝐕̇O2/(CaO2 − CvO2)
Por ejemplo, supóngase que un paciente está consumiendo 250 ml de O2/min
cuando la sangre arterial sistémica contiene 200 ml de O2/L y la sangre del VD
contiene 150 ml de O2/L. Esto significa que, en promedio, cada litro de sangre pierde
50 ml de O2 conforme pasa por los órganos sistémicos; por lo tanto:
GC = 250 ml de O2/min /(200 - 150) ml de O2/L de sangre = 5 L de sangre/min
Esto significa que, para que se consuman 250 ml de O2 por minuto, deben pasar
5 L de sangre por la circulación sistémica cada minuto y si se consume mayor cantidad
de oxígeno, entonces es necesario aumentar el GC. 733
Si bien el método de Fick es considerado el método estándar para determinar
el GC, la obtención de los datos es algo engorroso y, de los valores que se requieren
para este cálculo, el CvO2 de la sangre venosa mixta es el más difícil de obtener, pues
la muestra para medición de O2 en sangre venosa debe obtenerse invasivamente a
partir de un catéter venoso colocado en la arteria pulmonar a fin de asegurarse
de que es una muestra mezclada de sangre venosa que proviene de todos los órganos
sistémicos (incluyendo al corazón como órgano).
Existen otras técnicas que proporcionan buenos estimados del GC, como las
técnicas de dilución de indicador que comprenden la inyección de una cantidad
conocida de indicador (colorante o un bolo térmico en el método de termodilución)
hacia la sangre que está entrando al hemicardio derecho, y se colocan detectores
apropiados para registrar de manera continua la concentración de indicador en la
sangre conforme sale del hemicardio derecho. La dilución del indicador es
proporcional al GC.
En el método de termodilución se aplica el principio de dilución de indicador el
cual es solución fisiológica fría. Este es el método invasivo más ampliamente usado
debido a su facilidad de realización y permite la determinación instantánea del GC.
Fernández, V. H.
Otras técnicas para obtener imágenes del corazón (ecocardiografía, angiografía
ventricular, ventriculografía con radionúclidos) pueden usarse para estimar el VS, el
GC y otros índices de la función ventricular. La ecocardiografía, en particular, es la
más usada por su efectividad y bajo costo, obteniéndose no solo el GC de ambos
ventrículos, sino también la fracción de eyección ventricular porcentual (FE%), los
volúmenes cardiacos, el estado de precarga, las velocidades y presiones en aurículas,
ventrículos, grandes vasos y venas pulmonares, los gradientes transvalvulares, la
presencia y magnitud de cortocircuito (shunt) intracardiacos, la anatomía de
cavidades, tabiques, aparatos valvulares y pericardio, informar del estado de
dispositivos, catéteres y electrodos intracardiacos (Raff y Levitzky, 2011).
Si se consideran al corazón y los pulmones como una unidad funcional, se

observa que solo hay tres cosas que pueden influir directamente en el GC
que son: la presión de llenado del corazón derecho o “precarga”; la
resistencia al flujo de salida desde el ventrículo izquierdo o “poscarga” y el
estado funcional del corazón, dado por el inotropismo y la frecuencia
cardíaca, modulados por el SNA (simpático y parasimpático).
La estimulación simpática intensa puede aumentar la FC en adultos jóvenes desde
una frecuencia normal de 70 u 80 lpm hasta 180 o 200 lpm y, raras veces, alcanza los 734
250 lpm. Por ello, el SNA tiene un importante papel en la regulación del GC mediante
la modulación de la frecuencia de descarga del marcapasos cardíaco, la contractilidad
miocárdica y el tono del músculo liso vascular.
La regulación por parte del SNA se lleva a cabo mediante el reflejo de
barorreceptores arteriales, que son células especializadas de la pared vascular de
los senos carotideos y el cayado aórtico (se amplía en regulación de la presión
arterial).
Los barorreceptores responden a cambios rápidos (por ejemplo, de posición
corporal) que generan distensión de la pared arterial por el aumento de la presión
arterial, aumentando los impulsos aferentes hacia el centro cardiovascular del bulbo
raquídeo, donde se regula la actividad del SNA.
En respuesta al aumento de los estímulos aferentes se reduce la actividad
nerviosa simpática y aumenta la actividad parasimpática saliente. Los efectos de esas
respuestas autónomas sobre el corazón y los vasos provocan el retorno de la presión
arterial a su nivel original. Por tanto, el reflejo de barorreceptores reduce la frecuencia
del marcapasos en el NSA cuando aumenta la presión arterial. La reducción siguiente
de la FC contribuye al descenso del GC y al retorno de la presión arterial a niveles
normales.
Fernández, V. H.
Por el contrario, el descenso de la presión arterial dará lugar a un menor
estiramiento de los barorreceptores, descenso de los impulsos aferentes hacia el centro
cardiovascular, mayor actividad simpática y menor actividad parasimpática, elevando
la FC y devolviendo la presión arterial a su nivel normal.
735
Control del gasto cardíaco (Aaronson, Ward y Connolly, 2020).
Para evaluar el conjunto de parámetros que modifican el GC según la necesidad

del individuo o las alteraciones patológicas de un paciente, es posible evaluar la
función cardiaca sin usar procedimientos invasivos como los anteriores.
La ecocardiografía (ECO) es la técnica diagnóstica por imágenes más usada
de las diversas técnicas disponibles en la actualidad, el cual se basa en el hecho de
que las ondas de sonido (ECO-Doppler) se reflejan de regreso hacia la fuente cuando
encuentran cambios repentinos de la densidad del medio a través del cual viajan. Un
transductor, colocado en sitios específicos en el tórax, genera impulsos de ondas
ultrasónicas y detecta ondas reflejadas desde las interfases de tejido cardiaco. En la
evaluación cardiaca, la velocidad del flujo sanguíneo es codificada por colores por una
computadora.
El modo unidimensional de esta técnica, llamado ecocardiografía modo M
(donde M quiere decir movimiento), envía un solo haz de ultrasonido a través de una
única posición para revelar una reflexión del espesor de las paredes ventriculares y
Fernández, V. H.
las cámaras del corazón, así como el movimiento de las paredes durante el ciclo
cardiaco (Rhoades y Bell, 2018).
Mientras más tiempo transcurre entre la transmisión de la onda y la llegada
del reflejo, a mayor profundidad se encuentra la estructura en el tórax. Esa
información puede reconstruirse mediante ordenador para producir una imagen
continua del corazón y sus cámaras durante todo el ciclo cardiaco y es ideal para
detectar una función anormal de válvulas cardiacas o de la función contráctil en
porciones de las paredes del corazón. También puede proporcionar estimados de los
volúmenes de las cámaras cardiacas en diferentes momentos del ciclo cardiaco, que se
usan de diversos modos para evaluar la función del corazón.
Al respecto, la FE es una medición clínica extremadamente útil que puede
calcularse a partir de un ECO-Doppler, y se define como la proporción entre volumen
sistólico (VS) y el volumen al final de la diástole (VFD) (Raff y Levitzky, 2011):
FE% = (VS/VFD) × 100
La FE%, en personas sanas y en condición de reposo, es mayor al 55%
(Rodriguez et al., 2013) y representa el porcentaje de sangre que es eyectado en cada
latido. Valores menores a 55% indican una función cardíaca disminuida.
Sin embargo, es importante destacar que puede variar según las técnicas 736
aplicadas pues la ECO no es la única y, según Roig (2020) la FE% se considera normal
con valores ≥ 50%. Mann y Chakinala (2019), también concuerdan con este valor de
FE% ≥ 50%.
La respuesta refleja de Bainbridge al estiramiento auricular ocurre cuando

aumenta el volumen de sangre que le llega a la aurícula derecha.
Los receptores de estiramiento a baja presión (receptores que responden al
estiramiento con la baja presión característica de las aurículas) inician un reflejo
neural que aumenta la FC a través de los nervios simpáticos en respuesta al aumento
del volumen sanguíneo.
El volumen de sangre se redistribuirá cuando el estiramiento auricular
aumente la FC. Además, se activarán otros mecanismos que regulen el volumen y la
presión de sangre.
El reflejo de Bainbridge se observa normalmente cuando se administra una
infusión intravenosa rápida a un sujeto que tiene una FC baja. En esas circunstancias,
el estiramiento de los receptores auriculares produce el incremento reflejo de la FC.
Sin embargo, cuando la FC es alta al comienzo, (por ejemplo, después de una
Fernández, V. H.
hemorragia), la infusión intravenosa disminuirá la FC. En este caso, el aumento del
llenado ventricular asociado a la infusión aumenta el gasto cardíaco y, por tanto,
aumenta la presión arterial, el cual provoca, a su vez, el estiramiento de los
barorreceptores arteriales, disminuyendo la actividad del SNS y potenciando el SNPS,
reduciendo la FC.
Los efectos de los cambios de presión torácica durante la respiración sobre

el retorno venoso (RV) hacen que varíe la FC, en particular en lactantes y
niños.
En la “arritmia sinusal respiratoria” (una situación fisiológica), la FC aumenta
durante la inspiración y disminuye durante la espiración. Esto ocurre porque los
barorreceptores de baja presión contenidos en las aurículas se estiran ante el aumento
del RV durante la inspiración, produciendo inhibición refleja del tono vagal con lo cual
aumenta la FC; mientras que la FC se enlentece con la espiración por aumento del
tono vagal, en ambos casos por mediación de los núcleos troncoencefálicos.
Si bien se puede observar en adultos, es mucho más frecuente en niños y
adolescentes, pues estos suelen ser más vagotónicos. En todo caso, constituye una
variante de la normalidad a la que no se puede atribuir sintomatología alguna y no
requiere ningún tipo de estudio. 737
A pesar de que la función del corazón pueda estar afectada por varias
hormonas, solo la adrenalina es importante en la regulación de la función
cardíaca minuto a minuto.
Los efectos de la adrenalina, secretada por la médula adrenal en respuesta al aumento
de la actividad simpática, son parecidos a los efectos de la actividad nerviosa
simpática.
La adrenalina aumenta la frecuencia de descarga del PA en el NSA; por tanto,
aumenta el ritmo cardíaco. Además, aumenta la velocidad de la conducción del PA a
través de las fibras musculares del corazón. El aumento de la actividad del SNS está
normalmente ligado a un incremento de la secreción de adrenalina, cuyas acciones,
por lo general, refuerzan los efectos de la actividad neural simpática.
Otras hormonas que afectan directamente en la función cardíaca son las
hormonas tiroideas (T3 y T4), que son secretadas por la glándula tiroidea, y la
insulina y el glucagón, secretadas por el páncreas. Estas hormonas aumentan
principalmente la fuerza de la contracción miocárdica y el ritmo cardíaco mediante
mecanismos no bien conocidos, aunque se especula que pueda ser mediante el
Fernández, V. H.
aumento del AMPc para el glucagón; mientras que la acción de la insulina puede
provocar un aumento en la FC, la contractilidad, el VS y del gasto cardiaco por
activación del tono simpático, probablemente desde una acción a nivel cerebral del
SNA (Gallo et al., 2008).
Los cambios en el RV afectan a la precarga que es la tensión de la pared

miocárdica al final de la diástole (VFD) que determinará la fuerza de
contracción posterior, según la ley de Frank-Starling.
Esta tensión es directamente proporcional al VTD que, en definitiva, normalmente
determina dicha fuerza por el grado de superposición de los miofilamentos y, por ende,
la presión telediastólica (PTD).
738
Curva presión-volumen normal (línea azul) y con aumento de la precarga (línea punteada
roja) (Modificado de Dvorkin, Cardinali y Iermoli, 2010).
Cuando la precarga aumenta por incremento de la presión auricular, el VS

también aumenta hasta el nivel óptimo de precarga. Se trata de un “mecanismo
intrínseco heterométrico” para la regulación del VS y no se asocia a cambios en
el inotropismo.
Dicho de otra manera, con una precarga óptima, son mejores las condiciones
para la formación posterior de los puentes cruzados y la repetición del ciclo en las
Fernández, V. H.
fibras. Recuerde que, en condiciones normales, el estiramiento de las fibras
miocárdicas lleva la longitud de las sarcómeras hacia su longitud óptima y so se
sobrepasa este límite, como se explica por la curva tensión-longitud.
A una FC constante, el VS es directamente proporcional a la precarga hasta un
punto a partir del cual, aunque aumenten las presiones de llenado ventricular, el VS
y, por ende, el GC no aumentará, incluso podría descender. Esto se evidencia mediante
la curva de Frank-Starling (gráfica VS-VTD o precarga) en el cual existe una fase en
la que el aumento de precarga se correlaciona de forma lineal con un aumento en el
VS (zona precarga-dependiente) y una segunda en la que el aumento de precarga
apenas se correlaciona ya con un incremento en el VS (zona precarga
independiente).
739
Curva de relación volumen sistólico-volumen fin de diástole.
Clínicamente, se valora la precarga mediante la medición del VTD,

aunque la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) determina la
tensión de llenado, siempre y cuando la relación entre presión y volumen ventricular
sea constante. La diferencia entre ambas sólo es relevante cuando la distensibilidad
ventricular está alterada, por lo cual, si no aumenta la elasticidad (rigidez) del
ventrículo, se considera VTDVI = PTDVI.
Para un análisis exhaustivo de las variables que modifican el llenado
ventricular (precarga), debemos considerar la FC, el RV, la volemia, la función
auricular y la distensibilidad ventricular.
Fernández, V. H.
Factores determinantes del gasto cardíaco.
740
El aumento de la FC disminuye el tiempo de llenado ventricular debido a
que se acorta, la fase de diástole (llenado lento o diástasis), dado que el
intervalo diastólico viene determinado por el PA producido en el NSA.
El aumenta de la descarga sinusal aumenta la sístole auricular, reduciendo, en
primera instancia, la diástasis y luego la fase de llenado rápido. Por este motivo,
durante el ejercicio, la actividad auricular tiene mayor importancia funcional dado
que la frecuencia cardíaca puede aumentar hasta valores cercanos a los 200 lpm.
Es probable que esto se debe a una saturación de la bomba de calcio y a que la
misma frecuencia rápida impide un mecanismo de relajación adecuado.
Asimismo, la FC aumenta el inotropismo por el efecto en escalera de Bowditch
(regulación homeométrica), pero como ocurre con la curva de Frank-Starling, la FC es
directamente proporcional al VS (GC) hasta un punto a partir del cual, aunque
aumente la FC, el GC cae porque el VS disminuye.
Esta relación particular se explica desde el ciclo cardíaco, en que, como se vio
anteriormente, un aumento de la FC acorta la diástole sin modificar sustancialmente
el llenado ventricular y, por ende, el VS. Pero si aumenta por encima de los 150 lpm
(hasta 180 o 200 lpm, inclusive), el VS disminuye porque la fase sistólica también
Fernández, V. H.
disminuye. Por ello, las taquicardias (taquiarritmias) supraventriculares y
ventriculares provocan una gran caída del GC a medida que su FC aumenta.
Gráfico de relación gasto cardíaco-frecuencia cardíaca.

741
La precarga tiene una relación directa con el llenado ventricular cuyo

principal determinante es el retorno venoso (RV) de la sangre hacia el
corazón, el cual, depende de la funcionalidad de las venas.
El RV se define como “el flujo de sangre que vuelve hacia un lado del corazón”. Por
tanto, como el GC se define como el flujo desde un ventrículo, el valor normal del RV
será idéntico al GC cuando se obtiene la media a lo largo del tiempo.
Si el GC es de 5 L/min, el RV también será de 5 L/min, por ende, un cambio en
uno de esos parámetros producirá un cambio equivalente en el otro.
En el sistema cardiovascular (circuito hidráulico cerrado que incluye el corazón,
arterias, arteriolas, capilares y venas), la parte venosa con frecuencia se divide en dos
compartimientos diferentes:
a) Compartimiento venoso periférico: sección periférica grande y
heterogénea.
b) Compartimiento venoso central: sección intratorácica pequeña que incluye
la vena cava y la aurícula derecha.
Fernández, V. H.
Principales componentes distintos desde el punto de vista funcional del circuito

cardiovascular sistémico (Mohrman y Heller, 2018).
742
El flujo desde los capilares hacia la AD se produce debido a un pequeño
gradiente de presión y, dado que gradiente de presión es pequeño, el RV se modifica
por factores que, a menudo, son diferentes de los que modifican al sistema arterial.
Un factor importante que afecta a las venas es la distensibilidad (C) o
compliance (complacencia), entendida como el cambio de volumen asociado al
cambio de presión:
C = V/P
La distensibilidad de las venas es aproximadamente 24 veces mayor que la de
las arterias. Por tanto, cuando una persona se levanta desde la posición de decúbito,
la sangre tiende a acumularse en las extremidades inferiores a medida que las venas
se distienden debido a la presión hidrostática dependiente de la columna de sangre
entre las extremidades y la AD. Por ello, el GC se reduce transitoriamente con la
posición erguida (ortostática), a medida que se produce dicha acumulación.
Para evitar la hipotensión ortostática (descenso de la presión arterial al
ponerse de pie) y para restaurar el RV en esas condiciones, el mecanismo compensador
más importante es el reflejo de los barorreceptores en el cual, el aumento de las
eferencias simpáticas da lugar no solamente a la constricción de las arterias
(vasoconstricción) y el inotropismo cardíaco, sino también a la contracción de
Fernández, V. H.
las venas (venoconstricción), reduciéndose los efectos de acumulación por parte de
la gravedad.
De hecho, las venas actúan como un reservorio de sangre que puede
movilizarse por la activación del SNS y por la venoconstricción para incrementar el
RV y, por tanto, también el GC, mecanismo por el cual se trata de mantener un GC
adecuado durante las reducciones de volumen sanguíneo (hipovolemia).
Por su parte, el movimiento del músculo esquelético también es importante
para prevenir la hipotensión ortostática, puesto que, al contraerse como ocurre al
caminar, el movimiento de los músculos de las piernas comprime las venas y aumenta
el RV. Este efecto se conoce como “bomba muscular”.
Asimismo, las venas periféricas
de las extremidades contienen
válvulas unidireccionales que
evitan el flujo retrógrado (reflujo) de la
sangre y favorece al RV.
Otro factor que afecta al RV es
el efecto de la respiración, también
denominado “bomba respiratoria”.
Durante la inspiración se crea una 743
presión negativa en el tórax a medida
que la caja torácica se expande y el
diafragma se desplaza hacia abajo.
Simultáneamente, la presión de
la cavidad abdominal aumenta debido
al movimiento descendente del diafragma, por tanto, las venas de ese territorio están
sujetas a una presión positiva que aumenta el RV hacia la presión negativa
del tórax. Durante la espiración, el gradiente se reduce. Cuando aumenta la
profundidad y la frecuencia de la respiración (como ocurre en el ejercicio) tiene lugar
un incremento pulsátil del RV.
Por todo lo expuesto, las interacciones entre la función vascular y la función
cardíaca se pueden demostrar comparando simultáneamente la curva de función
cardíaca (curva de Frank-Starling) y la curva de función vascular (Curva de
Guyton).
Antes de empezar a analizar las curvas en conjunto, veremos algunas
definiciones fundamentales para entender la compleja relación entre el RV y el GC.
Fernández, V. H.
Uno de estos conceptos corresponde al de presión media de llenado circulatorio
(PMLC).
William Bayliss y Ernest Starling, publicaron en 1894 (finales del siglo XIX)
sus hallazgos en relación a la función y el control de la circulación venosa, mediante
estudios realizados en modelos caninos, a quienes se les realizó simpatectomía para,
posteriormente, inducirles paro cardiaco a través de estimulación vagal; previo a esto,
se les colocaba una cánula en la vena femoral, arteria femoral, vena porta, vena cava
inferior y aorta. Lo que observaron fue que la presión rápidamente se equilibraba a
esta presión con flujo detenido y la denominaron “presión sistémica media (PSM)”
o PMLC.
744
Curva de función venosa (modificado de Mohrman y Heller, 2018).
Hacia 1940, Starr postuló que la PMLC era el principal determinante para el
RV, siendo el primero en medir este parámetro en seres humanos que habían muerto,
a través de la inserción de una aguja en una vena mayor 30 minutos después del paro
cardiaco.
Con estas mediciones, encontró valores de PMLC mayores en pacientes que
fallecían por insuficiencia cardiaca crónica (valores promedio 20 cmH2O  15 mmHg),
comparado con aquellos que morían por otras causas (media 10,6 cmH2O  7 mmHg),
llegando a la conclusión de que en los pacientes con insuficiencia cardiaca y los
mecanismos compensatorios (retención de líquidos, vasoconstricción) incrementaban
los valores de la PMLC.
Fernández, V. H.
En 1957, Guyton y colaboradores mostraron la relación entre cambios
graduales en la presión de la aurícula derecha (PAD) y cambios en el RV (curva de
RV), la cual está determinada por el volumen sanguíneo, tono vasomotor y la
distribución del flujo sanguíneo, por lo tanto, el RV está determinado por la PMLC, la
PAD y la resistencia (R) al flujo venoso:
RV = (PMLC – PAD) / RRV
Los parámetros que determinan el RV y, por lo tanto, el GC son la PMLC o
PSM, la presión en la aurícula derecha (PAD), resistencia al retorno venos
(RRV), distensibilidad venosa, el volumen con stress (volumen que genera
distensión de los vasos y por lo tanto cambios en la presión intravascular porque se
genera un retroceso elástico de la pared) y volumen sin stress (volumen que llena
los vasos hasta un punto en el que no genera modificaciones en la presión
intravascular, es decir, sin retroceso elástico de la pared).
Así, la PMLC se define como “la presión residual que existiría a lo largo
del sistema cardiovascular en ausencia de flujo si el corazón se detuviera
bruscamente y el tono vascular se mantuviera constante en todo el sistema”;
es decir, que “la PMLC es la presión ejercida en los vasos sanguíneos generada
por el volumen con estrés”.
El valor normal es de 7 mmHg el cual sólo se podía medir en el paciente con 745
asistolia; sin embargo, actualmente se han definido fórmulas para hacer un cálculo en
presencia del flujo sanguíneo.
La medición de la PMLC mediante el paro cardiaco fue empleada por Guyton
en animales de experimentación; esto no es posible en personas, por lo que se han
diseñado algunas fórmulas para estimar este parámetro; una de las más utilizadas
resulta de la siguiente ecuación:
PMLC = (a × PAD) + (b × PAM) + (c × GC)
Los valores de las constantes a, b y c son: a = 0,96, b = 0,04 y c = constante
determinada entre 0,3 (jóvenes) y 1,2 (paciente anciano), siendo el promedio 0,5. PAD
es la presión en la aurícula derecha, PAM es la presión arterial media y GC es el gasto
cardíaco.
Las constantes a y b son dependientes de la distensibilidad venoarterial (índice
24:1), y la resistencia arteriovenosa (índice 25:1), resistencias arteriales 0,96,
resistencias venosas 0,04; mientras que la constante c depende de la edad del paciente
básicamente, por lo que debe ajustarse a los pacientes jóvenes y pacientes ancianos;
se calcula con la siguiente fórmula: c = 0,96 x 1/26 resistencias venosas sistémicas
(RVS) en reposo (mmHg/L/min).
Fernández, V. H.
PMLC = (0,96 × PAD) + (0,04 × PAM) + (c × GC)
La gran pregunta que surge de dichas fórmulas es ¿para qué sirven? Uno de los
retos para el médico, principalmente aquel que se encuentra con pacientes graves
internados, es conseguir una volemia óptima, es decir, mejorar el GC, evitando un
exceso de volemia que pudiera llevar a un pronóstico negativo.
Actualmente, se sabe que el balance positivo (sobrehidratación) se asocia
con un incremento en la mortalidad del paciente. Por ello, existen diversos parámetros
para evaluar la precarga; sin embargo, ninguno es altamente fidedigno por lo cual se
considera que la medición de la PMLC, pudiera reflejar de forma más fidedigna la
precarga óptima y guiar al médico a evitar una sobrecarga de volumen en el paciente.
Los dos factores principales que afectan la PMLC son el volumen sanguíneo
circulante y el estado del tono de vasos venosos periféricos y, en principio, es
una medida que refleja el volumen sanguíneo circulante efectivo (VCE).
El VCE se refiere a la fracción del LEC que está en el sistema arterial
(700 ml en un hombre de 70 Kg) y que se encuentra “efectivamente”
perfundiendo los tejidos. Este volumen es sensado por los cambios de presión en
los barorreceptores arteriales (seno carotídeo y arteriola aferente glomerular) y es
regulado fundamentalmente a través de cambios en la excreción de sodio a nivel renal.
746
En cualquier situación estable, el RV debe ser igual al GC, o la sangre se
acumularía poco a poco en el compartimiento venoso central o en la vasculatura
periférica. Sin embargo, con frecuencia hay diferencias temporales entre el GC y el
RV. Por lo tanto, siempre que existen esas diferencias, el volumen del compartimiento
venoso central debe cambiar y, debido a que dicho compartimiento está encerrado por
tejidos elásticos, cualquier cambio del volumen venoso central produce un cambio de
la presión venosa central (PVC).
La PVC describe la presión en la porción torácica de la vena cava cerca
de la AD (exactamente en la zona antes de ingresar a la AD). Esta presión es
importante porque determina la presión de llenado del VD y, por tanto, el VS a través
del mecanismo de Frank-Starling.
Esta PVC tiene una influencia positiva muy importante sobre el GC, así como
un efecto negativo igual de significativo sobre el RV. Así, la PVC siempre es impulsada
de manera automática a un valor que hace al GC igual al RV.
Los factores que afectan a la PVC incluyen al GC, actividad respiratoria,
contracción de músculo esquelético (en particular de las piernas y abdomen),
tono nervioso simpático y la fuerza de gravedad. Todos estos factores cambian
Fernández, V. H.
la PVC modificando ya sea el volumen venoso o la distensibilidad venosa. Por ello, la
PVC es el resultado de la división entre el volumen (V) y la distensibilidad (C):
PVC = V/C
Por ello, los incrementos del volumen venoso elevan la presión venosa en una
cantidad determinada por la distensibilidad venosa. Asimismo, la disminución de la
distensibilidad venosa, como ocurre con el aumento del tono simpático, eleva la
presión venosa central.
En definitiva, los factores que aumentan la PVC incluyen:
1. Una disminución del GC por disminución de la FC o del VS que produce
una acumulación de sangre en el sistema venoso (aumento del volumen) a
medida que menos sangre se bombea al sistema arterial. El resultante
incremento del volumen sanguíneo en el sistema venoso eleva la PVC.
2. Un aumento del volumen sanguíneo total que ocurre por retención de
líquido con la presencia de hormonas como la aldosterona que retiene Na+
a nivel renal (activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona),
hormona antidiurética (ADH) que retiene agua libre, trastornos como
en la insuficiencia renal (por retención patológica de líquidos) o también con
la infusión de solución salina en una vena periférica con fines terapéuticos.
3. Venoconstricción (distensibilidad venosa reducida) por activación 747
simpática o por sustancias vasoconstrictoras circulantes (p. ej.,
catecolaminas, angiotensina II). Esta constricción venosa reduce su
distensibilidad y, por lo tanto, aumenta la PVC.
4. Un cambio en el volumen sanguíneo hacia el tórax por un cambio de
posición de pie a decúbito supino y resulta de los efectos de la gravedad
sobre la sangre. Las presiones venosas en decúbito supino son: 12 a 20
mmHg en las vénulas, 8 a 10 mmHg en las venas femorales y 1 a 6 mmHg
en las venas centrales y la aurícula derecha (que puede ser 0 mmHg).
Aunque estas presiones son bajas, la resistencia también es pequeña y la
presión es suficiente para impulsar la sangre hasta la AD.
El ortostatismo (el paso del decúbito supino a la bipedestación o
postura erecta) incrementa la presión arterial en cualquier vaso situado
por debajo del nivel del corazón y reduce la presión de cualquier vaso
situado por encima. Esto se debe al efecto de la gravedad sobre la columna
de la sangre intravascular. Se debe recordar que el efecto de la gravedad se
produce en los vasos venosos y arteriales por igual. El aumento de la presión
en las arterias y venas es igual, por lo que, pese al incremento absoluto de
las presiones, la presión de perfusión no varía, de modo que se mantiene la
Fernández, V. H.
perfusión tisular y no se dificulta el retorno de sangre al corazón. Sin
embargo, el aumento de la presión venosa distiende las venas, lo que
provoca una acumulación relativa de sangre de unos 500 ml, con la
consiguiente disminución del GC secundaria a una reducción del RV
(aparente disminución del volumen circulante efectivo). También se
produce una elevación de la presión hidrostática capilar (tanto en el
extremo arterial como en el venoso), que incrementa la filtración neta de
líquido desde el compartimento vascular, lo que reduce el volumen
circulante efectivo. Estas modificaciones no suelen provocar cambios
hemodinámicos prolongados, porque se ponen en marcha mecanismos
compensadores.
5. Vasodilatación (dilatación arterial) que ocurre durante la disminución del
tono simpático o con fármacos vasodilatadores que incrementan el flujo
sanguíneo del sistema arterial al venoso, que aumenta el volumen venoso y
como consecuencia la PVC.
6. Una espiración forzada, en particular contra resistencia (maniobra de
Valsalva). Esta espiración produce una compresión externa de la vena cava
intratorácica, al mismo tiempo que la presión pleural aumenta, de tal forma
que la circulación venosa se ve superada y se colapsa. Esto produce una
disminución del RV y el GC que da lugar a un descenso momentáneo de la 748
presión arterial.
7. Contracción muscular rítmica, en particular de las piernas y el
abdomen, comprime las venas, lo que reduce su distensibilidad y fuerza la
sangre hacia el tórax. Debe señalarse también que el efecto neto de la
respiración es que el incremento de la FC y la profundidad de la respiración
aumentan el RV y por lo tanto el GC.
8. El incremento de la frecuencia respiratoria y la profundidad de la
respiración aumentan el RV y por lo tanto el GC.
A partir de todo lo expuesto, cuando se trazan las curvas de función cardíaca y
de función vascular en la misma gráfica, las dos curvas se cruzan en un punto de
equilibrio de la función cardiovascular normal en reposo. Cuando se altera una de las
curvas, se alcanza un nuevo punto de equilibrio.
Fernández, V. H.
Interacción del gasto cardíaco y el retorno venoso a través de la presión venosa central.
(modificado de Mohrman y Heller, 2018).
Por ejemplo, un incremento del volumen sanguíneo (hipervolemia) desplazará

la curva de función vascular venosa hacia arriba y hacia la derecha. En el nuevo punto 749
de equilibrio de las dos curvas (punto B), el GC aumenta debido a la precarga más
alta.
Efecto de los cambios en el volumen sanguíneo y el tono venoso en las curvas de función
venosa (modificado de Mohrman y Heller, 2018).
Fernández, V. H.
La constricción venosa tendrá el mismo efecto que el aumento del volumen. Por
otro lado, la hipovolemia desplazará la curva de función vascular hacia la izquierda y
hacia abajo, y el nuevo punto de equilibrio (punto A) representa un GC más bajo en
reposo. El mecanismo cardíaco que provoca esos cambios en el GC con los cambios en
la curva de función vascular es la relación de Frank-Starling.
De igual manera, los cambios de la curva de función cardíaca también producen
nuevos puntos de equilibrio entre las dos curvas, como el incremento de la
contractilidad por el SNS, que aumenta la pendiente de la curva de función cardíaca,
con un GC más alto en la situación del nuevo equilibrio (punto C).
750
Familias de curvas de función cardíaca y función venosa (modificado de Mohrman y

Heller, 2018).
La insuficiencia cardíaca se asocia a una pendiente menor en la curva de

función cardíaca y, en consecuencia, el GC se reduce (punto D).
Los cambios de la resistencia periférica total (RPT) afectan a la función
vascular y a las curvas de función cardíaca, principalmente por aumento en la
resistencia (vasoconstricción) de las pequeñas arterias y arteriolas, mientras que el
tono venoso no se modifica. Por tanto, si la RPT disminuye, la curva de función
vascular gira hacia arriba y hacia la derecha, porque la presión venosa y la P AD
aumentarán como consecuencia de la menor resistencia arterial.
Un punto a destacar es que la PMLC no se modifica, porque la distensibilidad
total del sistema vascular no se ve afectada de forma significativa. La curva de función
Fernández, V. H.
cardíaca se desplaza hacia arriba, a medida que el VS sale del corazón frente a una
presión arterial más baja (reducción de la poscarga) por el descenso de la RPT. Por
ello, el punto de equilibrio del sistema se desplaza hacia el punto E, en el que el GC
está elevado en relación al estado de equilibrio original.
Se producen cambios opuestos cuando la RPT está elevada. La curva de la
función vascular gira hacia abajo y hacia la izquierda y la curva de la función cardíaca
se desplaza hacia abajo, debido a los efectos del aumento de la poscarga. El equilibrio
se desplaza hasta el punto F, en el que el GC se reduce desde el estado de equilibrio
original.
751
Curvas de función venosa en relación a los cambios en la función arterial (modificado de

Klabunde, 2020).
De acuerdo a lo visto, es posible concluir que un paciente con PVC

anormalmente elevada debe tener una curva de función cardiaca deprimida, una
curva de función venosa que cambie hacia la derecha, o ambas, lo cual es característico
de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), porque tienen la
combinación de músculo cardiaco disfuncional (curva de función cardiaca
deprimida) y volumen excesivo de líquido (curva de función venosa que cambia
a la derecha).
Por su parte, la PVC anormalmente baja, puede estar condicionada por una
curva de función cardiaca elevada o una curva de función venosa que cambia hacia la
izquierda, debido a que, clínicamente, suelen ser el resultado de un cambio hacia la
izquierda de la curva de función venosa causada por una hipovolemia (deshidratación
o hemorragia) o por la caída del tono venoso.
Fernández, V. H.
Es por ello que, obtener la PVC de un paciente, es importante para conocer el
estado hemodinámico según la situación clínica del mismo. La PVC es idealmente
medida en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha por medio de un
catéter venoso central o un catéter de Swan-Ganz, y refleja el balance entre el
volumen intravascular, la capacitancia venosa y la función ventricular derecha
(Carrillo, Sánchez y Jiménez, 2009).
Por su parte, anatómicamente, el VD se comunica con la AD y ésta última se
comunica con ambas venas yugulares internas (VYI) de manera directa, y la ausencia
de válvulas entre las dos hace que las variaciones de la presión auricular derecha se
reflejen en las modificaciones de la presión venosa yugular (PVY) (Evans, 2013), por
lo cual, pueden equipararse la PVC con la PVY, obteniéndose con mucha facilidad el
valor de la PVC observando la vena yugular externa con una buena aproximación
respecto a otras formas de medición.
Debido a que la fuerza de gravedad tiende a conservar relativamente
colapsadas las venas en la cabeza y cuello cuando un individuo está en ortostatismo,
no debe observarse distensión (o pulsos retrógrados de las contracciones auriculares)
en estas venas del cuello. Por el contrario, cuando un individuo está acostado, las
venas del cuello deben estar llenas y detectarse las pulsaciones fácilmente. 752
Debido a que la PVC es en promedio de alrededor de 2 mmHg
(aproximadamente 3 cmH2O)1 para un valor normal de 0 a 5 mmHg (Rodriguez et al,.
2013), las venas por lo general están llenas cerca de 7 cm por encima de la AD.
Si a un individuo normal se le coloca en posición semiacostada (45°), de manera
que la vena yugular externa se sitúe a 7 cm por encima de la aurícula derecha, se
puede visualizar el punto entre los segmentos venosos colapsados y el segmento lleno.
Se mide la altura máxima a la que se aprecia el latido yugular con respecto al
ángulo de Louis (manubrio esternal, que está a unos 5 cm de AD), y rara vez se eleva
más de 3 cm por encima de este, lo que equivaldría a unos 8 cm de H2O en total
(sumando los 5 cm de la AD hasta el manubrio y los cm medidos entre el ángulo de
Lewis hasta la columna de distensión yugular).
1El cm de H2O es la presión que ejerce una columna de agua (densidad de 1 g/cm 3 a 0º) de 1 cm de
altura. Equivale en 1 mmHg (1 Torr) a 1,36 cmH2O.
Fernández, V. H.
Medición de la presión venosa yugular.
La PVC anormalmente elevada se relaciona con distensión venosa del cuello a

un nivel más alto (incluso cuando el paciente esté de pie).
753
Por otra parte, el equivalente a la PVC en el lado izquierdo sería la presión de
enclavamiento en el capilar pulmonar o presión Wedge (PECP o PW) que
equivale a la presión en aurícula izquierda (PAI) que se mide con el catéter de
Swan-Ganz el cual que usa un pequeño globo inflado en su punta para arrastrarlo con
el flujo sanguíneo a través del ventrículo derecho y la válvula pulmonar dentro de la
arteria pulmonar. Se desinfla entonces el globo, y la cánula se mueve hasta que encaja
en una rama terminal de la vasculatura pulmonar. La PECP registrada en
condiciones normales es de 0 a 12 mmHg (Rodríguez et al., 2013).
Desde el punto de vista de la función auricular, si la contracción auricular

no es eficaz o no se acopla adecuadamente a la contracción ventricular, la
aurícula no contribuye al correcto llenado ventricular.
La contracción auricular es responsable de un 20 a 30% del llenado ventricular
afectando en la misma proporción al GC; por lo cual, si la contracción auricular eficaz
se pierde, por ejemplo, en la fibrilación auricular (FA), este GC puede verse afectado,
aunque no siempre es evidente en reposo.
Fernández, V. H.
Hemodinámicamente, hay dos factores importantes que contribuyen a
disminuir el GC; por un lado, la desaparición de la contracción auricular eficaz
disminuye el llenado ventricular entre un 20 y un 30%, y por otro, si la FA se asocia
a frecuencias ventriculares muy rápidas, disminuye aún más el GC y puede
desencadenar una insuficiencia cardíaca.
En pacientes con relajación ventricular anormal o incompleta, debido a
elevación de la FC o a bloqueo de primer grado, el volumen de precarga auricular
se encuentra aumentado, lo que conlleva a un volumen de eyección auricular mayor.
Este mecanismo permite mantener el GC en pacientes con alteraciones de la
relajación ventricular, sobre todo durante el ejercicio.
Por tanto, el desarrollo de FA puede conllevar una disminución del GC y la
aparición de síntomas congestivos en estos pacientes. Por ello, la distensibilidad
ventricular constituye la poscarga de la AI, por lo cual, la contracción auricular será
inefectiva cuando la distensibilidad esté reducida, debido a que parte del volumen de
eyección auricular va en dirección retrógrada al no existir válvulas en las venas cavas
o pulmonares.
Varios factores que afectan a la contractilidad ventricular, como la sobrecarga
crónica de volumen y presión, pueden igualmente afectar a la contractilidad auricular.
754
Otro de los factores que influye sobre la función ventricular es la

distensibilidad de la pared ventricular, siendo lo opuesto de la rigidez
(elasticidad), por lo cual, un miocardio distensible es poco rígido y por el
contrario un miocardio rígido es poco distensible.
Un ventrículo poco distensible eleva excesivamente la presión intraventricular sin
aumento del VFD (precarga); a diferencia de la insuficiencia cardíaca en la que la
presión diastólica intraventricular está elevada fundamentalmente por aumento de
la precarga.
En la fase de llenado ventricular, la mayor parte del llenado ventricular ocurre
en el primer tercio de la diástole gracias a una disminución rápida de la presión
ventricular que establece una gradiente de presión entre aurícula y ventrículo.
Además, la disminución de la presión ventricular depende en forma directa de
la velocidad de relajación (lusitropismo) y en forma inversa de la rigidez o elasticidad
de la pared ventricular. En consecuencia, una disminución de la velocidad de
relajación o un aumento de la rigidez de la cámara ventricular producirá un llenado
normal o disminuido, pero con una mayor presión ventricular diastólica.
Fernández, V. H.
Curvas de distensibilidad (o llenado) del ventrículo izquierdo (Klabunde, 2020).
La velocidad de relajación disminuye cuando se retarda la desactivación de los

miofilamentos como ocurre en el aumento de la poscarga ventricular en la isquemia,
755
en la hipertrofia miocárdica y en la dilatación cardíaca.
Por su parte, la rigidez ventricular puede aumentar por alteraciones del
miocardio, del pericardio o por trastornos extracardíacos que oponen resistencia a la
distensión de la cámara ventricular. Diversas causas pueden modificar varios de estos
factores y comprometer la relajación ventricular.
La hipertrofia miocárdica por cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía
hipertrófica o estenosis subaórtica, afecta la relajación isovolumétrica al hacerla más
lenta e incompleta, ello es causa de elevación de la presión diastólica intraventricular,
sin aumento del VS.
La hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y la senilidad
(envejecimiento) son las causas más comunes de disfunción diastólica.
Fernández, V. H.
El inotropismo es la capacidad del corazón para generar trabajo externo con
independencia de la precarga y la poscarga; es decir, es la fuerza de
contracción para una longitud de fibra concreta y está determinada por el
grado de entrada de Ca2+ durante la fase de meseta del PA (Evans, 2013).
Constituye una capacidad intrínseca de la miofibrilla para acortarse, por lo cual,
también afecta la tensión parietal que se genera en la contracción isovolumétrica
necesaria para vencer la poscarga.
Por ello, se dice que la contractilidad del miocardio ejerce una influencia mayor
en el volumen por latido. Cuando se estimulan los nervios simpáticos que llegan al
corazón, la curva completa de longitud-tensión se desvía hacia arriba y a la izquierda
(Barrett et al., 2019).
756
Curva presión-volumen normal (línea azul) y con inotropismo positivo (línea punteada
Una cuestión importante es que los términos “función ventricular” y

“contractilidad” no son sinónimos, aun cuando ambos términos se utilizan en
muchas ocasiones de manera indistinta. Sin embargo, en condiciones normales, la
función ventricular efectivamente depende de la contractilidad:
Contractilidad normal = función ventricular normal
Fernández, V. H.
Contractilidad disminuida = insuficiencia cardiaca
En ocasiones la precarga o la poscarga influyen en grado considerable en la
función ventricular cuando están alteradas, por lo cual, un aumento excesivo de la
precarga (por ej., insuficiencia aórtica o mitral) puede ser causa de insuficiencia
cardiaca sin que exista alteración en el inotropismo. Esto se demuestra cuando
desaparece la cardiomegalia y la insuficiencia cardiaca al corregir la sobrecarga.
Con el incremento de la poscarga (como en la estenosis aórtica grave, coartación
aórtica2 del recién nacido o crisis hipertensiva) aparece insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) que es refractaria a todo tratamiento y puede causar la muerte del
enfermo si no se resuelve al reducir la poscarga con el tratamiento quirúrgico (cambio
valvular aórtico o tratamiento de la coartación).
Por el contrario, cuando existe aumento de la precarga (mayor VTD) por
sobrecarga diastólica, pero el ventrículo izquierdo trabaja con poscarga baja
(insuficiencia mitral grave), la fracción de expulsión puede permanecer normal debido
a que dicho ventrículo tiene una fuga hacia la aurícula izquierda, que es una cavidad
de baja presión y posibilita un engrosamiento sistólico normal y, por lo tanto, el estrés
sistólico (poscarga) se mantiene bajo.
757
Por ello, el aumento excesivo diastólico sin un soporte de colágeno intersticial
adecuado puede producir, con el tiempo, daño miocárdico considerable. Sin embargo,
como la poscarga es baja, la FE% puede hallarse normal o sin cambios, y, de esta
manera se “enmascara” el daño miocárdico.
La comprensión de los conceptos de función ventricular y contractilidad permite
entender que la función ventricular y contractilidad son casi siempre congruentes;
mientras que el daño contráctil (disminución de la contractilidad) coincide con
disminución de la función cardiaca.
Un factor importante que afecta el inotropismo es la disminución del pH
intracelular miocárdico. Después de 15 segundos de oclusión de una arteria
coronaria aparece acidosis, determinante mayor de pérdida de la contractilidad y una
de las causas de arritmias, pues la acidosis ocurre por la acumulación de ácido láctico
(consecuencia de glucolisis anaeróbica) y de CO2 (aumenta hasta 4 veces después de
30 min de isquemia).
El metabolismo del H+ está relacionado con la actividad de los intercambiadores
Na+/H+ (NHE) y 3Na+/Ca2+ (NCX), que intervienen en el control del calcio y, por ende,
de la contractilidad.
2La coartación aórtica consiste en un estrechamiento de la arteria aorta que causa una obstrucción
de su flujo, debido a malformaciones congénitas o por un engrosamiento de la capa media aórtica.
Fernández, V. H.
En la acidosis intracelular hay disminución precoz de la capacidad de
respuesta de los miofilamentos al Ca2+, seguida de una recuperación progresiva (aun
en persistencia de la acidosis), debido a mecanismos que aumentan los niveles
diastólicos de Ca2+. Aparentemente, la activación de la kinasa II de calmodulina
(CaMK-II) juega un rol predominante en la recuperación mediante la fosforilación de
la fosfolamban, con lo cual aumenta la recaptación de Ca2+ por la SERCA2a del RS.
La poscarga es la tensión o stress en la pared ventricular durante la

contracción isovolumétrica (sístole ventricular) y está definida por la ley de
Laplace.
Analizando la situación de la pared, la llegada del volumen de llenado durante la
diástole ventricular produce un estiramiento de las sarcómeras (aumenta el estrés
parietal en diástole), ya que aumenta la presión y el radio de la cavidad, mientras que
se reduce el espesor de la pared.
Por su parte, durante la contracción isovolumétrica, aumenta progresivamente
la presión intracavitaria debido a la contracción miocárdica isométrica, hasta que la
presión intracavitaria sobrepasa la presión diastólica aórtica; es decir, la contracción
miocárdica tiene que vencer al estrés parietal y conforme se va aumentando la
contracción, se va engrosando la pared y se va reduciendo el radio de tal forma que se 758
van acortando las sarcómeras y la contractilidad va venciendo al estrés generado en
la pared para vaciar su contenido hacia la aorta, de tal manera que el estrés sistólico
(poscarga propiamente dicha) es la resultante de qué tanta presión en sístole hay
dentro de la cavidad, qué tanto se engrosa la pared y qué tanto se reduce el radio.
La poscarga es un determinante importante del GC para unas condiciones
determinadas de contractilidad y precarga, pues la magnitud del acortamiento de la
fibra miocárdica y, por ende, el VS correspondiente eyectado por el ventrículo, están
relacionados inversamente con la poscarga ventricular; esto es, el aumento de la
poscarga se opone a la eyección del corazón y, por tanto, tenderá a reducir el VS,
aumentando el volumen residual o volumen fin de sístole (VFS).
La poscarga está relacionada con el VFS, puesto que la eyección finaliza cuando
la presión generada por el ventrículo es igual a la aórtica. Si la poscarga es elevada la
eyección será más corta, disminuirá el VS, aumentará el VFS y la FE% será menor.
El VFS mayor producirá, a su vez, un VS mayor en el siguiente latido, de tal forma
que un corazón normal puede compensar aumentado la fuerza de contracción en el
siguiente latido (efecto Anrep). Sin embargo, en un corazón enfermo, fisiológicamente
no se puede compensar esta eventualidad.
Fernández, V. H.
Curva presión-volumen normal (línea azul) y con aumento de la poscarga (línea punteada
759
Por su parte, aunque la presión aórtica constituye uno de los mayores
componentes de la poscarga ventricular, es el tono vascular sistémico el que
determina, en un principio, la poscarga al afectar a la presión arterial diastólica
(PAD) en la aorta y, por ende, a la presión arterial media (PAM).
En la práctica clínica, la forma más habitual de valoración de la poscarga es a
través del cálculo de la resistencia vascular sistémica (RVS) o resistencia
periférica total (RPT), que es el promedio de los procesos de dilatación y contracción
de la vasculatura de la circulación mayor.
Dado que la distensibilidad vascular suele ser constante, suele equipararse
poscarga con RPT el cual se calcula a partir de la fórmula:
RPT = (PAM − PVC)/GC
Sin embargo, no ofrece una descripción completa de la impedancia arterial
global (oposición al flujo pulsátil proveniente del corazón) debido al carácter
oscilante del flujo sanguíneo y de la presión arterial.
Como podemos observar, al momento de conocer las RPT, en ausencia de
alteraciones de la función cardíaca, la PAM es su mayor condicionante y, por lo tanto,
su valor ofrece una aproximación válida a la poscarga ventricular.
Fernández, V. H.
A partir de la fórmula anterior, podemos entender que la PAM depende,
fundamentalmente y de forma directa, del GC y de las RPT, según:
PAM = (GC × RPT) + PVC
La “reserva cardíaca” es la capacidad del corazón para aumentar el GC

cuando sea necesario.
Para ello, es posible distinguir básicamente tres tipos de reservas:
1. La reserva cronotrópica que comprende la capacidad del corazón para
aumentar el GC al aumentar la FC (ver gráfico de FC respecto al VS o GC).
2. La reserva diastólica que es la capacidad del corazón para aumentar el GC
a través del mecanismo de Frank-Starling (ver curva de función cardíaca). El
límite se alcanza cuando la presión de llenado ventricular afecta a la circulación
pulmonar produciendo edema pulmonar (signo de falla del mecanismo),
ya que cuando no se puede enviar más sangre de manera adecuada a la
circulación sistémica, aumenta la presión intraventricular y esto hace que
aumente la presión intraauricular izquierda, aumentando también en las venas
pulmonares hasta que se incrementa la presión hidrostática en los capilares
pulmonares haciendo que se filtre demasiado líquido hacia el intersticio 760
pulmonar causando el “edema pulmonar intersticial”, como ocurre en la
insuficiencia cardíaca descompensada.
3. La reserva sistólica que consiste en la capacidad del corazón para aumentar
el GC a través de incrementar su contractilidad, lo cual depende de la
integridad anatomo-funcional de la miofibrilla al desviar la curva de Frank-
Starling a la izquierda y hacia arriba. Cuando la contractilidad está deprimida
en forma potencialmente reversible (miocardio hibernante), la reserva
sistólica no funciona hasta que se resuelve la causa que lo originó (reperfusión
coronaria farmacológica, intervencionista o quirúrgica). Cuando hay
destrucción de la miofibrilla por necrosis (infarto) o inflamación
(miocarditis), se pierde la reserva sistólica y la aplicación de inotrópicos no
produce mejoría de la función ventricular y por tanto no aumenta el GC por
este mecanismo dado que existe una verdadera pérdida de la reserva sistólica.
Este concepto explica la razón de la reducción de la mortalidad del shock
cardiogénico con reperfusión temprana, al recuperar la función del miocardio
viable (hibernante) no funcional que está en riesgo de sufrir necrosis y, con ello,
la caída de la reserva sistólica.
Fernández, V. H.
Curva de reserva cardíaca sistólica (Modificado de Alexánderson y Gamba, 2014).
761
La propiedad de plasticidad que presenta el miocardio puede observase en
situaciones fisiológicas como el ejercicio sistemático y sistematizado
(entrenamiento), que se traducen en dilatación e hipertrofia miocárdica.
Se puede decir que la demanda funcional provocada por el entrenamiento determina
una modificación morfofuncional del corazón, estableciéndose un verdadero
mecanismo de retroalimentación limitado por las posibilidades genéticas de
crecimiento.
A corto plazo, la principal razón del aumento del ritmo cardiaco al principio del
ejercicio es que los propiorreceptores en los músculos y las articulaciones transmiten
señales a los centros cardiacos en el bulbo raquídeo, lo cual significa que los músculos
están activos y en breve necesitan mayor flujo sanguíneo. Así, las señales simpáticas
de los centros cardiacos aumentan el GC para satisfacer la demanda esperada.
A medida que el ejercicio progresa, la actividad muscular aumenta tanto el RV
como la precarga en el VD y pronto se refleja en el VI a medida que más sangre fluye
por el circuito pulmonar y alcanza al VI. Conforme se incrementan el ritmo cardiaco
y el VS, también lo hace el GC, lo cual compensa el aumento en el RV (Saladin, 2018).
Fernández, V. H.
A largo plazo se produce una hipertrofia miocárdica lo que eleva su VS por
mayor fuerza de contracción; sin embargo, esto permite al corazón latir con mayor
lentitud y aun mantener un gasto cardiaco en reposo normal. Los atletas de alto
rendimiento suelen tener ritmos cardiacos en reposo de hasta 40 a 60 lpm, pero, debido
al mayor VS, su GC en reposo es casi el mismo que el de una persona no entrenada,
lo cual les permite tener reservas cardiacas más grandes, de modo que pueden tolerar
más ejercicio que una persona sedentaria (Saladin, 2018).
Un aumento simultáneo en el tono vagal y una reducción en la sensibilidad β-
adrenérgica aumentan la “bradicardia en reposo” del atleta (Rhoades y Bell, 2018).
El ejercicio sostenido aumenta la demanda muscular de oxígeno, lo cual
dependerá de la adecuación del GC y del funcionamiento correcto del sistema
respiratorio. Luego de varias semanas de entrenamiento, una persona saludable
aumenta su GC máximo y, por consiguiente, incrementa la oferta distal de oxígeno
o delivery de oxígeno (DO2) a los tejidos, el cual también aumenta porque los músculos
esqueléticos desarrollan más redes capilares, en respuesta al entrenamiento de largo
plazo (Tortora y Derrickson, 2018).
Los corazones de personas adaptadas al ejercicio rítmico prolongado, que
involucra presiones arteriales relativamente bajas, muestran grandes volúmenes
ventriculares con espesores normales de la pared cardiaca, mientras que el espesor de 762
la pared está aumentado, con volúmenes normales, en aquellas personas adaptadas a
actividades que involucran contracción isométrica y una presión arterial muy elevada,
como al levantar pesas (Rhoades y Bell, 2018).
El entrenamiento, además, aumenta el flujo sanguíneo coronario pico, al
igual que aumenta la densidad capilar en el músculo cardiaco y la capacidad pico de
intercambio capilar. El entrenamiento también mejora la regulación mediada por el
endotelio, la respuesta a la adenosina y el control de los iones libres de calcio
intracelular dentro de los vasos coronarios. La preservación de la función
vasodilatadora endotelial pude ser el principal beneficio de la actividad física crónica
sobre la circulación coronaria (Rhoades y Bell, 2018).
El ejercicio físico también ayuda a controlar la presión arterial, mejora el perfil
lipídico y aumenta la sensibilidad a la insulina. Además, se asocia con la reducción
significativa de episodios cardíacos en la mediana edad.
Los datos ecocardiográficos de atletas muestran que el incremento de los
espesores de la pared libre del ventrículo izquierdo y del septo son indicadores de la
adaptación de los miocitos ventriculares que sugiere un mecanismo de adaptación
mediante hipertrofia cardíaca excéntrica, en la cual, la adaptación fisiológica del
Fernández, V. H.
miocardio queda demostrada por la normalidad de la relación septo/pared
(Calderón, 2007).
La adaptación fisiológica de los miocitos ventriculares indica que éstos crecen
fundamentalmente por un aumento del tamaño (volumen y longitud) de sus
componentes, sin variación significativa del diámetro. En general hay un 10 a 20% de
aumento del espesor de las paredes del VI y un 10 a 15% de aumento de tamaño de
las cavidades de ambos ventrículos. Este incremento se caracteriza por un aumento
del VFD y un incremento del grosor de la pared posterior, siendo mayor el volumen
respecto al espesor (Sharma, Merghani y Mont, 2015).
Se sabe que los cambios cardíacos por ejercicio son benignos y se revierten una
vez que se abandona el correspondiente deporte. Sin embargo, la combinación de
hipertrofia VI con cambios en la repolarización o aumento de las cavidades
ventriculares con baja FE% en el límite de lo normal se puede superponer con una
miocardiopatía (Sharma et al., 2015).
Es lógico suponer que las modificaciones que se producen en los miocitos
ventriculares sean consecutivas a la activación del aparato genético que se traduciría
en cambios estructurales y funcionales de los miofilamentos, pues determinadas
hormonas (esteroideas) intervienen en el control de la transcripción genética y, por
consiguiente, de la síntesis proteica, al fijarse a receptores situados en el núcleo 763
celular; de la misma manera, sustancias como catecolaminas, péptidos natriuréticos,
y factor de crecimiento de los fibroblastos, intervendrían en el proceso de crecimiento
miocárdico, como la hormona de crecimiento símil insulina tipo 1 (IGF-1) a través de
vías de la señalización del fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) (Contreras et al., 2006).
Asimismo, el aporte de sustratos metabólicos, es decir, aminoácidos, es también
un aspecto en el control de la síntesis proteica de los miocitos; incluso se ha observado
en modelos animales que, debido a la lipólisis en el ejercicio, algunas lipocinas podrían
estar implicadas en la hipertrofia miocárdica. El problema para determinar si estos
factores influyen directamente se debe a que no se dispone de estudios mecanicistas
en seres humanos que explican el remodelado de las células miocárdicas en respuesta
al ejercicio (Calderón, 2007).
Motivo de consulta: Alberto de 45 años de edad, consulta en la guardia por

presentar intenso dolor en el pecho.
Fernández, V. H.
Padecimiento actual: el paciente ingresó a la unidad por presentar intenso dolor
precordial mientras jugaba fútbol, y sufrió un paro cardiorrespiratorio por
fibrilación ventricular estando en el servicio. Fue tratado con múltiples
desfibrilaciones y maniobras de reanimación durante 25 min, recuperándose del
cuadro.
Antecedentes médicos: presenta antecedente familiar de cardiopatía coronaria,
tabaquista crónico y dislipidémico sin tratamiento farmacológico alguno.
Exploración física: el paciente muestra piel fría y palidez con TA de 60/40 mmHg.
Estudios: El ECG mostró onda Q y supradesnivel del segmento ST hasta 3 mm en
V1 a V3. Troponina I: 292 ng/mL (normal < 0,05 ng/mL). Ácido láctico de 5,6 mmol/L
(normal < 2,4 mmol/L).
Diagnóstico: infarto de miocardio (IM) de 9 h de evolución.
Tratamiento: recibe asistencia ventilatoria mediante Ambú3 y debido a su
inestabilidad hemodinámica, se requirió infusión de noradrenalina a 0,1 µg/kg/min,
que luego se aumentó a 0,6 µg/kg/min. Se realizó ecocardiograma que evidenció
acinesia no adelgazada antero-septo-apical, determinando una severa disfunción
sistólica con FE de 25%. El IC obtenido fue de 2 L/m2. Como tratamiento se decide 764
angioplastia.
1. ¿Cuáles son los parámetros que pueden indicar un cuadro que padece Alberto?
2. ¿Cómo explica los cambios semiológicos de Alberto?
3. ¿Qué ocurre metabólicamente en el tejido miocárdico que, posiblemente, afecta
su funcionalidad?
La insuficiencia cardíaca es aquella situación en la que el corazón es incapaz

de mantener un GC adecuado en relación con el RV y las necesidades del
organismo; o sólo puede hacerlo con unas presiones de llenado muy
elevadas.
Según describe Aaronson et al., (2020), puede definirse diferentes tipos de falla
cardíaca. La insuficiencia cardíaca con una FE% reducida o insuficiencia
sistólica, es la más común (aproximadamente el 70% de los casos), debido a la
3El Ambú (Airway Mask Bag Unit), también conocido como resucitador manual o bolsa-autoinflable,
es un dispositivo manual para proporcionar ventilación con presión positiva para pacientes que
necesiten reanimación cardiopulmonar.
Fernández, V. H.
alteración de la función del VI con una FE < 45%; con mayor frecuencia debido a una
consecuencia de la cardiopatía isquémica (CI).
La insuficiencia cardíaca con FE% preservada o insuficiencia cardíaca
diastólica, se presenta con una FE normal o ligeramente reducida, debido a la
alteración de la relajación ventricular y llenado ventricular; causada por el aumento
de la rigidez ventricular debido a fibrosis, hipertrofia o restricción cardíaca (por
ejemplo, pericarditis). Es más común en hipertensión, obesidad y diabetes.
Por su parte, la insuficiencia cardíaca izquierda se refiere a un cuadro
clínico dominado por congestión pulmonar y, por lo tanto, disnea; mientras que, en la
insuficiencia cardíaca derecha las características dominantes son un elevado
nivel de PVC y edema periférico. Esta insuficiencia cardíaca derecha puede ser el
resultado de una enfermedad pulmonar crónica (cor pulmonale), hipertensión
pulmonar o embolia pulmonar. Ocurre comúnmente como afección secundaria a
insuficiencia cardíaca izquierda.
En la insuficiencia cardíaca biventricular o insuficiencia cardíaca
congestiva, el cuadro clínico incluye signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
izquierda y derecha.
La falla cardíaca de alto rendimiento ocurre cuando un corazón sano no
puede satisfacer demandas de producción extremadamente elevadas de sangre a los 765
tejidos debido a anemias graves o a una RVS extremadamente reducida, como ocurre
en el shock séptico.
La insuficiencia cardíaca aguda describe una pérdida repentina de la
función cardíaca, como en el síndrome coronario agudo, que resulta en un repentino
inicio de la congestión pulmonar y shock cardiogénico. En la tabla siguiente se
resumen las causas más comunes.
Tabla 39. Causas de insuficiencia cardíaca
Defecto primario Ejemplos
Enfermedad cardíaca isquémica, diabetes mellitus, embarazo
Disfunción miocárdica cardiopatías congénitas, enfermedades miocárdicas como la
amiloidosis.
Sobrecarga de volumen Insuficiencia valvular aórtica o mitral.
Sobrecarga de presión Estenosis de la válvula aórtica, hipertensión arterial sistémica.
Reducción de la distensibilidad miocárdica como en la
hipertensión, hipertrofia miocárdica, fibrosis.
Pérdida de la capacidad de
Pericarditis constrictiva como en la enfermedad reumática
llenado ventricular
cardíaca. Taponamiento cardíaco por exceso de fluido
intrapericárdico.
Arritmias Fibrilación auricular
Gasto cardíaco elevado Tirotoxicosis, cortocircuito arteriovenoso, anemia crónica.
Fuente: Aaronson et al., 2020.
Fernández, V. H.
La insuficiencia cardíaca puede implicar trastornos de la función sistólica y de
la función diastólica. En la insuficiencia cardíaca sistólica, la anomalía primaria es
un déficit de la contractilidad que disminuye la FE% y el GC, y al mismo tiempo
aumenta la PFDVI. En estos pacientes, el VS disminuye y la curva de función
ventricular se desvía hacia abajo y hacia la derecha, por lo que para cualquier PDFVI
la fuerza de contracción y el VS disminuyen (Fernández et al., 2020).
766
Curvas de función ventricular o de Frank-Starling en distintas situaciones fisiopatológicas

(Modificado de Fernández et al., 2020).
En estas circunstancias, la administración de fármacos inotrópicos positivos

como la digoxina o la dobutamina, desplazan la curva de función ventricular hacia
arriba y hacia la izquierda, normalizando el VS y el GC.
Si se analizan las curvas presión-volumen del ventrículo izquierdo en la
insuficiencia cardíaca sistólica, la reducción de la contractilidad conlleva un aumento
del VFDVI y un menor aumento de la presión intraventricular, cambios que se
traducen en un desplazamiento de la curva hacia la derecha y en una disminución del
VS. Es decir, que el corazón con insuficiencia cardíaca sistólica es incapaz de
mantener un GC adecuado en relación con el RV y las necesidades del organismo, o
sólo puede hacerlo aumentando la PFDVI (Fernández et al., 2020).
Fernández, V. H.
Curvas presión-volumen del ventrículo izquierdo en presencia de insuficiencia cardíaca

sistólica (Modificado de Fernández et al., 2020).
767
El aumento del VFDVI incrementa la presión arterial pulmonar, y es
responsable de los signos de congestión pulmonar (disnea), mientras que la
disminución del VS reduce la perfusión tisular, y es responsable de los signos de
hipoperfusión periférica (cansancio); cambios que se acompañan de una marcada
disminución del trabajo externo cardíaco, a la vez que el trabajo interno aumenta. Es
decir, que el corazón con insuficiencia cardíaca sistólica produce menos trabajo
externo a expensas de un mayor consumo de O2 y de una reducción en la eficiencia del
trabajo realizado.
Sin embargo, hasta un 40% de pacientes con insuficiencia cardíaca tiene su
función sistólica conservada y una FE% normal, pues en ellos, la anormalidad
primaria es una disminución de la distensibilidad ventricular que dificulta la
relajación ventricular.
Fernández, V. H.
Curvas presión-volumen del ventrículo izquierdo en presencia de insuficiencia cardíaca

diastólica (Modificado de Fernández et al., 2020).
768
Esta alteración de la distensibilidad puede ser funcional (como ocurre en la
cardiopatía isquémica), o asociarse a la existencia de unas paredes engrosadas y
rígidas, algo que sucede en el corazón del anciano y en pacientes con hipertensión
arterial, cardiomiopatía hipertrófica o diabetes mellitus. La disminución de la
distensibilidad se traduce en un aumento de la pendiente de la PFDVI y menor
aumento de la presión intraventricular y, como consecuencia, la curva presión-
volumen se desplaza hacia la izquierda, disminuyendo de forma marcada el volumen
sistólico (Fernández et al., 2020).
Cuando existe un descenso de la contractilidad o una sobrecarga
hemodinámica, el corazón activa tres mecanismos compensadores capaces de
mantener (al menos en reposo y durante un determinado tiempo) el GC y la presión
arterial dentro de los valores normales, pero a largo plazo son insuficientes y aceleran
la progresión de la insuficiencia cardíaca y disminuyen la supervivencia del paciente
(Fernández et al., 2020).
Según la ley de Frank-Starling, el ventrículo insuficiente presenta un aumento
de la presión y del VFD como consecuencia de la disminución del VS y del aumento
del volumen residual; ambos efectos dilatan la cavidad ventricular y distienden la
longitud de los sarcómeros, aumentando así la fuerza contráctil y el VS. Sin embargo,
este mecanismo de compensación tiene un límite, ya que, a partir de cierto grado de
Fernández, V. H.
dilatación ventricular, la fuerza contráctil ya no sigue aumentando; además, el
aumento de la PFDVI incrementa la presión pulmonar y facilita la aparición de signos
de congestión pulmonar (disnea) y la dilatación ventricular aumenta el MV̇O2, lo que
puede provocar o agravar la isquemia cardíaca ya existente.
Por su parte, según la ley de Laplace, ante una sobrecarga hemodinámica (de
presión o de volumen), el ventrículo responde con una hipertrofia cardíaca que
intenta mantener la tensión a la que está sometida la pared ventricular durante la
fase de eyección sistólica dentro de límites normales.
De ello se deduce que la dilatación de la cavidad ventricular aumenta la tensión
que deben desarrollar las paredes ventriculares para generar una determinada
presión en el interior de la cavidad, y que, para una determinada presión de la cavidad
ventricular, la hipertrofia disminuye la tensión que debe generar el ventrículo.
Además, los cambios en las isoformas de proteínas contráctiles (miosina,
tropomiosina) disminuyen la velocidad de contracción y la contractilidad; a la vez que
la hipertrofia puede afectar físicamente el funcionamiento de la válvula (Aaronson et
al., 2020).
Ante un aumento de la poscarga (sobrecarga de presión) producido por la
hipertensión arterial o la estenosis aórtica en el caso del ventrículo izquierdo o por la
769
hipertensión pulmonar o la estenosis de la arteria pulmonar en el caso del ventrículo
derecho, el corazón debe incrementar la presión intraventricular desarrollada durante
la fase de contracción isovolumétrica (Fernández et al., 2020).
Para ello, el corazón responde con una replicación de los sarcómeros en paralelo,
con el consiguiente aumento del grosor de la célula miocárdica; el resultado es una
hipertrofia concéntrica (caracterizada por un aumento en el grosor de la pared sin
cambios en el valor del radio interno ventricular), que contrarresta el aumento de
presión, de tal forma que la tensión de la pared ventricular tiende a normalizarse;
pero, como consecuencia, la curva presión-volumen se desplaza hacia arriba y hacia
la izquierda, disminuyendo de forma marcada el VS.
Aunque inicialmente la hipertrofia concéntrica es efectiva como mecanismo de
compensación de la insuficiencia cardíaca, a largo plazo ejerce efectos deletéreos, ya
que incrementa la tensión de la pared y el MV̇O2, y dado que no se acompaña del
correspondiente aumento de la densidad capilar, puede producir un cierto grado de
isquemia, incluso en ausencia de enfermedad coronaria a largo plazo, ello conduciría
a una pérdida progresiva de cardiomiocitos y aumento de la fibrosis, que deterioran
aún más la función cardíaca.
Fernández, V. H.
Remodelación ventricular (Laso, 2010).
770
Contrariamente, cuando existe una sobrecarga de volumen, el aumento del
estrés diastólico conduce a una replicación de los sarcómeros en serie con elongación
de las células cardíacas y aumento de los radios interno y externo del ventrículo,
dando lugar a una hipertrofia excéntrica, observada también en cardiomiopatías
dilatadas o después del remodelado ventricular producido en el ventrículo infartado
Las diferentes condiciones de carga reflejadas en el aumento del estrés parietal
dan lugar a una serie de señales intracelulares que comienzan con el estiramiento del
miocito. Este estiramiento provoca la estimulación de los mecanismos autocrinos
(autorregulación celular) y paracrinos (regulación entre células, especialmente entre
miocitos y fibroblastos), que da lugar a la síntesis y liberación de diferentes
sustancias, como factores de crecimiento, colágenos de tipos I y III, y Ang II, que en
definitiva van a estimular la síntesis proteica a nivel celular, por un lado, y a provocar
el remodelamiento de la matriz extracelular, por el otros (Morales, Hita y Gelpi,
1999;).
Se produce así una marcada reducción de la distensibilidad ventricular
expresada por el aumento de la PFDVI y del VFDVI, con una marcada reducción del
VS, desplazándose la curva presión-volumen hacia la derecha.
Fernández, V. H.
Por último, la reducción del GC activa el tono simpático y el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, aumentando las concentraciones plasmáticas de
mediadores como la noradrenalina, Ang II, ADH y ET-1, los cuales producen una
vasoconstricción y venoconstricción, que, si bien, ayuda inicialmente a mantener la
presión arterial, también incrementa la poscarga, disminuyendo el VS y el GC;
además, general hipervolemia al retener agua y solutos que aumenta la precarga, lo
cual aumenta la presión hidrostática con el consecuente edema intersticial
771
Papel de los mecanismos neurohumorales en la progresión de la insuficiencia cardíaca

(Aaronson, et al., 2020).
En conjunto generan efectos proliferativos facilitando la aparición de

hipertrofia y fibrosis que disminuyen la contractilidad y, en particular, la
distensibilidad ventricular, además de ser proarrítmicos.
La insuficiencia cardíaca también aumenta la liberación de mediadores
vasodilatadores como el PNA y Prostaciclina, que presentan propiedades diuréticas
Fernández, V. H.
vasodilatadoras y antiproliferativas que intentan, sin mucho éxito, compensar los
efectos de los deletéreos de los mediadores vasoconstrictores.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca se basa en la administración de
diuréticos que, al aumentar la eliminación de Na+ y agua por el riñón, disminuyen la
volemia, los signos de retención hidrosalina (edemas), y el aumento de la precarga,
junto a la administración de fármacos inhibidores de la activación neurohumoral como
antagonistas β-adrenérgicos (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, etc.), inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA) (enalapril, ramipril,
perindopril, etc.), antagonistas de los receptores AT1 de la Ang II (losartan,
valsartan, irbesartán, etc.) y de la aldosterona (espironolactona, eplerenona).
Estos fármacos reducen las RVS (poscarga) y mejoran el VS, a la vez que disminuyen
la precarga por efecto venodilatador y excretor hidrosalino.
Por su parte, los fármacos inotrópicos positivos como la digoxina, los agonistas
β-adrenérgicos (dopamina, dobutamina, etc.), los inhibidores de la fosfodiesterasa
5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil), sensibilizadores de las proteínas contráctiles al
Ca2+ (levosimendán), aumentan la contractilidad, el VS y el GC independientemente
de los valores de la precarga o la poscarga (Fernández et al., 2020).
772
Fernández, V. H.
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774
Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Capítulo 17
El ciclo cardíaco
1. Define el ciclo cardíaco y las distintas fases de la sístole y la diástole.
2. Explica mediante una gráfica, la correlación temporal entre todos los eventos
cardíacos.
3. Enuncia los valores normales para los diferentes volúmenes presiones y tiempos
respectivos de los procesos del ciclo cardíaco.
4. Menciona similitudes y diferencias entre eventos mecánicos en las bombas cardiacas
izquierda y derecha.
5. Describe los sonidos cardíacos normales y patológicos en relación al ciclo cardíaco.
6. Explica la duración de las fases del ciclo cardíaco y su modificación con los cambios
de frecuencia cardíaca.
7. Lista anormalidades valvulares estenóticas y regurgitantes para el hemicardio
izquierdo.
8. Describe las consecuencias de las valvulopatías en términos de presiones
intracardiaca y arterial, patrones de flujo y ruidos cardiacos que las acompañan.
El ciclo cardíaco
“Practica los actos que te acerquen al futuro”.

Hipócrates de Cos (460 a.C. - 370 a.C.)
Durante más de mil años, el concepto de circulación

pulmonar se basó en las enseñanzas de Galeno, que
consideraba que la sangre se generaba en el hígado y,
a continuación, el VD la repartía por los tejidos y
órganos donde se consumía. Según Galeno, la sangre
se “filtraba” hacia el VI directamente desde el VD a
través de poros invisibles en el tabique
interventricular.
Aunque hoy en día pueda resultar evidente que
esta teoría es imposible, Galeno veía el movimiento
sanguíneo como flujo y reflujo de bajo volumen.
En el siglo XIII, Ibn al-Nafis de Siria rechazó la explicación de Galeno y 775
especuló con que la sangre del VD llegaría al VI a través de los pulmones.
En el primer cuarto del siglo XVII, William Harvey describió los movimientos
cardíacos y, a mediados del siglo XX, Carl Wiggers explicó los diferentes eventos en
su clásico diagrama, que representa al periodo de tiempo en el cual se sucede la
“diástole” (del griego, “diastellein”, expansión en el espacio) o periodo de relajación
en el cual se produce el llenado ventricular y la “sístole” o período de contracción en
el cual se produce la eyección de la sangre de los ventrículos y la etapa de mayor V̇O2
del ciclo cardíaco.
Para una frecuencia cardiaca de 75 lpm, la duración aproximada de la diástole
es de 0,5 segundos (500 ms) y la sístole alrededor de 0,3 segundos (300 ms). Durante
este período, la bomba cardíaca ejerce presión a la sangre y se incrementará el flujo
sanguíneo.
Para realizar esta función, los miocitos contráctiles deben recibir el estímulo
procedente de los miocitos especializados en la génesis y conducción de los impulsos.
La manifestación eléctrica de los miocitos, tanto auriculares como ventriculares, se
traduce en el ECG.
Fernández, V. H.
Sin embargo, los estudios en músculo aislado han matizado el concepto
tradicional de Wiggers, no en lo que respecta a la esencia del ciclo, sino en relación a
los dos fenómenos que se suceden, sístole y diástole, que se desarrollan en un proceso
continuo, al considerarse el llenado como un proceso activo. Debido a esto, Brutsaert
(1989) propuso una modificación de las fases del ciclo cardíaco, al tener en cuenta los
fenómenos de relajación activa.
El ciclo cardiaco consiste en un “conjunto de fenómenos eléctricos,

mecánicos, sonoros y hemorreológico1 que se relacionan entre sí durante el
tiempo que transcurre un latido cardiaco, posibilitando al corazón su
función como bomba”.
Recordemos que la sangre llega desde los vasos venosos a las aurículas, que son
cámaras de paredes delgadas y que trabajan con bajas presiones, sirviendo
principalmente como grandes reservorios de sangre para sus correspondientes
ventrículos, más que como bombas esenciales para la propulsión de la sangre hacia
los ventrículos.
Entre las aurículas y los ventrículos se encuentran las válvulas
auriculoventriculares (VAV) que están constituidas por valvas, que son delgados 776
colgajos de tejido fibroso resistente, pero flexibles, revestidos por endotelio, que se
anclan fuertemente en la base de los anillos fibrosos valvulares.
No existen válvulas entre los vasos venosos y las aurículas correspondientes;
por ello, cuando las aurículas se contraen, una pequeña cantidad de sangre refluye
desde las aurículas hacia las venas cavas y pulmonares. Sin embargo, el reflujo es
despreciable debido a que la contracción auricular (sístole auricular) comprime y
produce un cierre (colapso) parcial de los orificios de desembocadura de las venas
correspondientes. Además, existe una columna de sangre por detrás de la aurícula
que frena dicho reflujo.
Cuando la sangre proveniente de las venas aumenta en las aurículas, también
lo hace su presión y empuja a las válvulas que se abren hacia los ventrículos
correspondientes permitiendo el llenado ventricular (diástole). Por ello, se dice que la
abertura de las válvulas es pasiva y la orientación de las válvulas cardíacas permite
un flujo unidireccional de la sangre por el corazón, dado que no se abren en ambos
sentidos.
1La reología es una disciplina científica que se dedica al estudio de la deformación y flujo de la materia o, más precisamente,
de los fluidos. La hemorreología estudia justamente estas propiedades de la sangre.
Fernández, V. H.
La válvula tricúspide se encuentra situada entre la AD y el VD y está
constituida por tres cúspides, mientras que la válvula mitral, está localizada entre
la AI y el VI, pero sólo tiene dos cúspides. La superficie total de las cúspides de cada
VAV equivale aproximadamente al doble del correspondiente orificio valvular, con lo
cual se produce un notable solapamiento entre las valvas cuando las válvulas están
cerradas.
En los bordes libres de las cúspides se encuentran unos ligamentos delgados y
fuertes que constituyen las cuerdas tendinosas, conectadas a los potentes músculos
papilares de sus correspondientes ventrículos. Estos ligamentos evitan que las
válvulas se abran desde los ventrículos a las aurículas durante la sístole ventricular.
Durante la contracción ventricular (sístole ventricular) las valvas se cierran
y se mantienen relativamente juntas mediante corrientes en remolino de la sangre
que se encuentra en los ventrículos y por la tensión que se ejerce por las cuerdas
tendinosas y los músculos papilares.
777
Respuesta de las válvulas al bombeo cardíaco (Tortora y Derrickson, 2018).
Por su parte, entre los ventrículos y los vasos arteriales, existen también
válvulas que son semilunares (tres valvas con aspecto de medialuna). La válvula
pulmonar se localiza entre el VD y la arteria pulmonar (AP), mientras que la
válvula aórtica se encuentra entre el VI y la arteria aorta (Ao). Estas válvulas
semilunares tienen tres estructuras a modo de cúspides insertadas en los anillos
valvulares.
En la base del corazón y alrededor de los orificios valvulares, las fibras
miocárdicas forman una masa muscular gruesa y potente, que no sólo reduce el
perímetro ventricular para facilitar la propulsión de la sangre, sino que también
Fernández, V. H.
reduce los orificios valvulares AV para facilitar el cierre valvular. La eyección
ventricular se consigue también reduciendo el eje longitudinal cuando el corazón
empieza a estrecharse hacia la base. La contracción precoz de la parte apical de los
ventrículos acoplada a la aproximación de las paredes ventriculares empuja la sangre
hacia los vasos arteriales de salida de sangre ventriculares.
Al final de la fase de eyección en la sístole ventricular se produce un breve
intento de retorno de sangre hacia los ventrículos, pero éste choca contra las valvas
de las válvulas juntando las cúspides para evitar la regurgitación de la sangre hacia
los ventrículos (la sangre expulsada de los ventrículos nunca vuelve a su
cavidad desde las arterias; excepto que exista una alteración valvular que lo
permita como ocurre en la insuficiencia valvular).
Durante la sístole ventricular las cúspides no se apoyan contra las paredes de
las arterias (pulmonar o aorta), sino que flotan con libertad en el torrente circulatorio
en un punto situado aproximadamente a mitad de la distancia entre las paredes de
los vasos y su posición de cierre.
Por detrás de las válvulas semilunares se encuentran pequeñas evaginaciones
denominadas senos de Valsalva de la arteria pulmonar y aorta. En estos senos se 778
generan corrientes de remolino que tienden a mantener las cúspides valvulares
alejadas de las paredes de los vasos.
Además, por detrás de las cúspides derecha e izquierda de la válvula aórtica se
encuentran los orificios de las arterias coronarias derecha e izquierda,
respectivamente, y si no fuera por la presencia de los senos de Valsalva y por las
corrientes en remolino que se generan en su interior, los agujeros coronarios podrían
bloquearse por las cúspides valvulares e interrumpir el flujo sanguíneo coronario.
Después del nacimiento, el corazón bombea sangre dentro de dos circuitos

cerrados2 que comprenden a la circulación sistémica (o general) y la
circulación pulmonar.
Los dos circuitos están dispuestos en serie ya que la salida de uno es la entrada del
otro. El lado izquierdo del corazón es la bomba de la circulación sistémica; recibe
sangre desde los pulmones, rica en O2 (roja brillante por estar oxigenada). El
ventrículo izquierdo eyecta sangre hacia la aorta y desde ésta, la sangre se va
dividiendo en diferentes flujos e ingresa en arterias sistémicas cada vez más pequeñas
2 Se entiende que el circuito es cerrado en el sentido de que la sangre circula únicamente por los vasos sanguíneos (una
pequeña parte de líquido linfático corresponde a la circulación sanguínea) y no sale de ésta estructuras, excepto que exista una
ruptura de su continuidad. Sin embargo, es importante recalcar que no es cerrado en el sentido de intercambio, dado que, como
todo sistema biológico, corresponde a un sistema abierto que intercambia materia y energía con el medio de manera controlada.
Fernández, V. H.
que la transportan hacia todos los órganos, exceptuando los alvéolos pulmonares, que
reciben sangre de la circulación pulmonar.
779
Diagrama del flujo sanguíneo (Tortora y Derrickson, 2018).
En los tejidos sistémicos, las arterias originan arteriolas, vasos de menor

diámetro que finalmente se ramifican en una red de capilares sistémicos. El
intercambio de nutrientes y gases se produce a través de las delgadas paredes
capilares. La sangre descarga el O2 y toma el CO2.
En la mayoría de los casos, la sangre circula por un solo capilar y luego entra
en una vénula sistémica. Las vénulas transportan la sangre “desoxigenada” (pobre en
O2) y se van uniendo para formar las venas sistémicas, de mayor tamaño.
Por último, la sangre retorna al corazón, hacia la AD que forma parte de la
bomba del circuito pulmonar y recibe la sangre desoxigenada (rojo oscuro) que retorna
Fernández, V. H.
de la circulación sistémica. Esta sangre es eyectada por el ventrículo derecho y se
dirige al tronco pulmonar, que se divide en las arterias pulmonares, las que
transportan sangre a ambos pulmones.
En los capilares pulmonares, la sangre libera el CO2 y capta el O2 inspirado
desde los alvéolos pulmonares. La sangre oxigenada fluye hacia las venas pulmonares
y regresa a la AD, completando el circuito.
Las gráficas que representan a los fenómenos del ciclo cardíaco describen
los cambios en las variables de los fenómenos: eléctricos (representados por
las ondas del ECG), mecánicos (contracción y relajación musculares y
apertura y cierre de las válvulas), sonoros (ruidos que se generan por el
cierre de las válvulas) y hemorreológico (volumen sanguíneo que se
moviliza), durante un latido.
El ciclo cardíaco puede representarse con algunas de las variables como un verdadero
conjunto de eventos cíclicos, cuyos sucesos se observan en la figura siguiente de una
manera relativamente sencilla.
780
Ciclo cardíaco.
Fernández, V. H.
A partir de la gráfica anterior, y considerando una FC entre 60 y 100 lpm, el
ciclo cardíaco dura entre 0,6 a 1,0 s. En este sentido, si una persona en reposo presenta
una frecuencia cardíaca de 75 lpm, el cicla durará 0,8 s en promedio. Dicho ciclo se
divide en la diástole (que dura aproximadamente 0,5 s) y la sístole (que dura 0,3 s).
Al analizar el ciclo cardíaco, es útil recordar que la sangre fluye a favor de un
gradiente de presión y el estado de las válvulas depende del gradiente de presión entre
las diferentes cámaras cardíacas y vasculares relacionadas.
Tabla 40. Resumen de los eventos cardíacos según sus fases

DIÁSTOLE SÍSTOLE DIÁSTOLE
Contracción Relajación
Fases/variables Llenado ventricular
isovolumétrica
Eyección
isovolumétrica
Duración (s) 0,42 s 0,05 s 0,25 s 0,08
Válvulas AV Abiertas Cerradas Cerradas Cerradas
Válvulas arteriales Cerradas Cerradas Abiertas Cerradas
Aumenta lento y progresivo Aumento rápido
en la fase de llenado rápido y en la eyección
luego más lento en la fase de rápida, y luego Disminución
Presión ventricular diástasis hasta la sístole
Aumento rápido.
una lenta rápida.
auricular con un pequeño disminución en la
aumento brusco. eyección lenta.
Aumenta. Constante. Disminuye. Constante.
Volumen ventricular (de 50 ml a 120 ml) (120 ml) (de 120 a 50 ml) (50 ml)
Los valores mostrados en la tabla son valores promedios.
Fuente: Evans, 2013. 781
En el clásico diagrama de Wiggers, se representan las variables mencionadas

en función del tiempo. Esta forma de representación del ciclo, muestra los cambios de
presión en las cavidades cardíacas y la arteria aorta, las variaciones de volumen
ventricular izquierdo, los ruidos cardíacos y el registro del ECG, todo en función del
tiempo. Las fases se nombran respecto a la contracción-relajación ventricular
izquierda. Sin embargo, aunque las fases se representan para el lado izquierdo del
corazón, son igualmente válidas para el lado derecho considerando sus
particularidades.
En la gráfica, durante el período de contracción isovolumétrica (1) se
produce el cierre de las válvulas AV y aumenta la tensión de las paredes por la sístole
de los ventrículos mientras las válvulas semilunares se encuentran cerradas y sin
cambios en el volumen sanguíneo de los ventrículos. Por este motivo, a esta fase se la
denomina isovolumétrica (mantiene unos 120 ml).
La contracción de las células de trabajo ventricular coincide en el tiempo con el
complejo QRS del ECG, en contra de las dos válvulas cerradas, y determina un
incremento rápido de la presión.
Fernández, V. H.
782
El ciclo cardiaco y sus fases visto desde el hemicardio izquierdo (Modificado de Mohrman y
Heller, 2018).
Fernández, V. H.
La velocidad de acortamiento alcanza su máximo valor de manera progresiva
que en el VI es 2000 mmHg/s (máxima dP/dt entre 1000 a 2400 mmHg/s), mientras
que en el VD es de unos 500 mmHg/s. Durante esta fase se escucha el primer ruido
cardíaco (Sound 1 o S1), que se debe a las vibraciones de las VAV al cerrarse (la
mitral se cierra un poco antes que la tricúspide) y en menor medida, al movimiento
de la sangre y a la contracción muscular.
El período de eyección rápida (2) ocurre cuando la presión en los ventrículos
supera la presión de las arterias pulmonar y aórtica, con lo cual, se genera la apertura
de las válvulas semilunares y, como consecuencia, se produce la salida de sangre de
los ventrículos. Al estar sometida ésta a una gran presión en la fase anterior, la salida
es rápida y genera un descenso del volumen en los ventrículos. En ese instante las
presiones auriculares son inferiores a las presiones venosas, lo que determina el
llenado de estas cavidades.
El período de eyección lenta (3) ocurre conforme el flujo de sangre en las
arterias periféricas alcanza un equilibrio con el flujo en la aorta y en las arterias
pulmonares; la curva de presión intraventricular llega a su valor máximo, que
coincide con el de las arterias (PVI = PAo = 120 mmHg y PVD = PAP = 25 mmHg),
registrándose una estabilización del volumen ventricular. En este instante se produce
la repolarización de los ventrículos, que se manifiesta en el ECG por la onda T. Dado
783
que la presión venosa sigue siendo superior a las correspondientes en las aurículas,
prosigue el llenado auricular.
Al finalizar el periodo completo de eyección, la sangre que es expulsado por los
ventrículos es de 70 ml, aproximadamente, dando lugar al denominado volumen
sistólico (VS) o volumen latido (VL).
En el período de relajación isovolumétrica (4), el cese de la actividad de
los ventrículos provoca un descenso de las presiones ventriculares respecto de la
existente en las arterias correspondientes, cerrándose las válvulas aórtica y pulmonar
por el flujo retrógrado de la sangre contra las válvulas. Durante esta fase se puede
escuchar el segundo ruido cardíaco (Sound 2 o S2), que se debe a las vibraciones
de las válvulas semilunares, con dos componentes (izquierdo más importante que el
derecho).
El hecho de que las válvulas mitral y aórtica se encuentren cerradas, y que la
presión en los ventrículos sea mayor que en las aurículas, hace que el volumen
ventricular no cambie (mantiene unos 50 ml), de ahí el nombre que recibe este período.
Como se habrá dado cuenta, los ventrículos no se han vaciado completamente
quedando, aproximadamente, un 35 a 45% del volumen total antes de iniciarse la
relajación.
Fernández, V. H.
El período de llenado rápido (5) ocurre cuando la presión en las aurículas
supera la presión en los ventrículos, lo cual produce la apertura de las válvulas AV
correspondientes y comienza a entrar la sangre rápidamente. La disposición
anatómica de las aurículas respecto a los ventrículos permite que la diferencia de
presiones entre ambas cavidades no tenga que ser muy grande. Además, la relajación
ventricular hace el efecto de “pistón”, succionando la sangre contenida en las
aurículas y, por tanto, ayudando al llenado ventricular. Durante esta fase se puede
escuchar el tercer ruido (inconstante) (Sound 3 o S3) debido a las vibraciones de las
paredes ventriculares. Es más frecuente escucharlo en niños y jóvenes.
Durante el período de llenado lento (6) sigue entrando sangre, pero de forma
mucho más lenta, llegando los ventrículos a alcanzar prácticamente su máxima
dimensión diastólica, lo que significa que prácticamente el llenado se ha completado.
A esta fase también se la denomina diástasis (del griego, separación).
El periodo de contracción auricular (7) finaliza el llenado ventricular de
forma activa, lo cual produce un incremento del volumen y presión ventriculares. Sin
embargo, estos incrementos no son muy considerables y solo adquieren importancia,
en condiciones fisiológicas, durante frecuencias cardíacas elevadas, donde se reduce
el tiempo de llenado. Durante esta fase se puede escuchar muy raramente el cuarto
ruido (Sound 4 o S4), debido a las vibraciones de la pared ventricular a consecuencia
784
del movimiento de la sangre por la contracción auricular (ver más adelante).
Presiones normales en las cavidades cardíacas y los grandes vasos (Modificado de

Klabunde, 2020).
Fernández, V. H.
Posteriormente, se produce el cierre de las VAV y aumenta la tensión de las
paredes por la sístole de los ventrículos mientras las válvulas semilunares se
encuentran cerradas, reiniciando el ciclo con un nuevo latido.
El corazón es una bomba muscular que al generar presión desplaza un

volumen de sangre cuya función es la de abastecer de nutrientes a los tejidos
del organismo y recobrar la sangre insaturada y enviarla a oxigenarse a los
pulmones para mantener la vida.
En este sentido, el ciclo cardíaco, representado por el diagrama de Wiggers es mucho
más preciso en la explicación de los procesos simultáneos que ocurren en un latido.
Sin embargo, otra forma de representar el ciclo es mediante la relación directa
entre las presiones y los volúmenes, siendo ésta más útil para comprender
precisamente el sentido del ciclo; es decir, generar presión a un determinado volumen
al objeto de efectuar la eyección de una proporción del mismo.
La relación entre la longitud y la potencia de un músculo se corresponde a nivel
cardíaco con la relación entre el volumen ventricular (longitud muscular) y la presión
ventricular (potencia). Si se representa esta relación durante una contracción
muscular completa, se obtiene el diagrama presión/volumen, que se corresponde 785
con el diagrama de trabajo cardíaco, como vimos en capítulos anteriores.
Curva presión-volumen ventricular y su relación con el ciclo cardíaco.
Fernández, V. H.
Si partimos desde el final de la diástole, se tiene el VFD de unos 120 ml.
Durante la fase de contracción aumenta la presión ventricular de modo isovolumétrico
(las válvulas están todas cerradas) hasta llegar a la presión aórtica diastólica de unos
80 mmHg. En ese momento se abre la VAo.
Durante la fase de eyección se produce un descenso del volumen ventricular,
mientras se envía un volumen de sangre, de unos 70 ml hacia la aorta,
correspondiente al VS, al tiempo que aumenta la presión todavía más, según lo predice
la ley de Laplace.
Una vez alcanzada la presión máxima, que corresponde a la presión sistólica
ventricular igual a la presión arterial sistólica (PAS), y no se producen prácticamente
más cambios en el volumen, pero la presión disminuye algo, hasta quedar por debajo
de la presión aórtica, lo que permite el cierre de la VAo.
En la fase de relajación isovolumétrica la presión disminuye con rapidez (con
un volumen constante) hasta casi cero. En ese momento el ventrículo está ocupado
por el VFS de unos 50 ml, hasta que se abre la válvula mitral y comienza el llenado,
durante el cual se produce un ligero aumento de la presión ventricular según la curva
de retracción elástica.
786
La presión auricular se eleva durante la sístole auricular y continúa en
ascenso hasta la contracción ventricular isovolumétrica, momento en que
las válvulas AV se abultan hacia las aurículas.
Cuando la contracción del músculo ventricular tira hacia abajo las VAV, la presión
cae con rapidez y luego se incrementa conforme el flujo sanguíneo pasa a las aurículas,
hasta que las válvulas AV se abren al principio de la diástole. El regreso de dichas
válvulas a su posición relajada también contribuye a este incremento de presión
porque reduce la capacidad auricular.
Los cambios en la presión auricular se transmiten a las grandes venas, lo cual
origina tres ondas características en el registro de la PVY, que consta de dos ondas
positivas (“a” y “v”) y dos depresiones negativas (“x” e “y”).
La onda a se debe a la sístole auricular, pues una muy pequeña parte de la
sangre tiende a regresar a las grandes venas cuando se contraen las aurículas.
Además, el flujo venoso de entrada se detiene y la elevación resultante en la presión
venosa contribuye a la onda a.
La depresión x, es ocasionada por la relajación auricular y al desplazamiento
de la tricúspide hacia el ventrículo que tiene lugar al principio de la contracción
ventricular.
Fernández, V. H.
La onda c es la manifestación transmitida del aumento en la presión auricular
producido por el abultamiento de la válvula tricúspide en la aurícula durante la
contracción ventricular isovolumétrica.
La onda v refleja la elevación de la presión auricular antes de abrirse la
válvula tricúspide durante la diástole.
La depresión y se debe a la apertura de la válvula tricúspide y el descenso en
la presión auricular.
Las ondas del PVY se hallan superpuestas en las fluctuaciones respiratorias de
la presión venosa. Esta última cae durante la inspiración como resultado del aumento
en la presión intratorácica negativa y se eleva de nuevo durante la espiración.
787
El ciclo cardiaco y sus fases visto desde el hemicardio derecho (Modificado de Mohrman y
Heller, 2018).
El ciclo cardiaco puede dividirse en tres tercios para la sístole igual que para
la diástole en la auscultación. El primer tercio se llama proto, el segundo
tercio se denomina meso y el tercer tercio se llama tele. De ahí que el ciclo
se divida de manera auscultatoria en seis partes (Alexánderson, 2017).
La auscultación es un aspecto primordial de la exploración del corazón y debe
realizarse de forma metódica, recorriendo con el estetoscopio toda la región precordial,
prestando especial atención a cuatro áreas valvulares precordiales de
Fernández, V. H.
auscultación que son el foco aórtico, foco pulmonar, foco mitral y foco tricuspídeo, que
se corresponden con las respectivas válvulas cardíacas, y un área aórtica accesoria,
denominada también foco de Erb o foco aórtico accesorio (Aa). Estas áreas se
superponen.
788
Localización de las válvulas y áreas de auscultación.
La integración de la ubicación auscultatoria con la cronología del ruido o soplo,

ya sea sistólico o diastólico, es un importante primer paso para la identificación
correcta de los ruidos y los soplos, y a menudo lleva a un diagnóstico clínico preciso al
integrarse con otros hallazgos cardíacos (Bickley y Szilagyi, 2018).
Para la auscultación, la campana del estetoscopio sirve mejor para auscultar
sonidos graves (tonalidad baja), mientras que las membrana sirve mejor para los
sonidos agudos (tonalidad alta) (Alexánderson, 2017).
Las vibraciones ocasionadas por la dinámica cardíaca normal producen dos
ruidos o tonos cardíacos. El espacio entre el primer y segundo ruido corresponde a la
sístole ventricular, y el comprendido entre el segundo y el primer ruido del ciclo
siguiente es el correspondiente a la diástole ventricular, que tiene mayor duración que
la sístole, pero, cuando aumenta la FC, se reduce fundamentalmente la duración de
la diástole.
Fernández, V. H.
El primer ruido cardíaco (S1) corresponde a las vibraciones producidas al
cerrarse las VAV (mitral y tricúspide), coincidiendo con la contracción isovolumétrica
ventricular. Es un “lub” bajo, tiene una duración cercana a 0,15 s y su frecuencia es
de 25 a 45 Hz. Es suave cuando la frecuencia cardiaca es baja, ya que los ventrículos
están bien llenos de sangre y las valvas de las VAV flotan para aproximarse antes de
la sístole.
En condiciones normales es posible oír un desdoblamiento del S1; es decir,
la identificación de cada uno de los componentes valvulares dando dos sonidos
producidos por el cierre de las dos VAV por separado. Esto ocurre debido al cierre de
la válvula mitral (componente M1) que precede ligeramente al de la tricúspide
(componente T1) porque, al despolarizarse el ventrículo izquierdo un poco antes que
el derecho, también se anticipa su contracción isovolumétrica.
Sin embargo, este desdoblamiento del S1 es más frecuente oírlo en sujetos
jóvenes y en quienes tienen bloqueo de la rama derecha del haz de His, pues en ellos
el cierre de la válvula tricúspide puede sufrir un retraso relativo. Es por eso que este
desdoblamiento es raro y cuando está presente sólo se ausculta en el foco tricuspídeo
(Alexánderson, 2017). El desdoblamiento de R1 no varía con la respiración (Bickley y
Szilagyi, 2018).
El segundo ruido cardíaco (S2) corresponde a las vibraciones que produce 789
el cierre de las válvulas semilunares (aórtica A2 y pulmonar P2) al final de la sístole.
Es un “dup” más corto y agudo que dura 0,12 s, con frecuencia de 50 Hz. Su intensidad
depende de la velocidad con la que se cierran dichas válvulas, lo cual está
directamente relacionado con la presión en la aorta y en la arteria pulmonar.
Tiene un significado fisiológico oír un desdoblamiento del S2, sobre todo
durante la inspiración, producido por el cierre anticipado de la válvula aórtica con
respecto al cierre de la pulmonar; este fenómeno se explica porque al inspirar aumenta
el RV y, por ende, el llenado del VD, por tanto, también dura más la fase de eyección
ventricular, retrasándose el cierre de la válvula pulmonar con respecto al de la aórtica
por milisegundos. Sólo se ausculta en el foco pulmonar (Alexánderson, 2017).
Representación del desdoblamiento del S2 por efecto de la respiración.
Fernández, V. H.
Los ruidos ventriculares son ruidos producidos por la pared ventricular y
no por las válvulas cardiacas siendo éstos los ruidos tercero (S3) y cuarto
(S4), de ahí que, solamente se podrán auscultar en el foco mitral y
tricuspídeo. Ambos se presentan en la diástole ventricular cuando los
ventrículos se están llenando (Alexánderson, 2017).
El tercer ruido cardíaco (S3) es audible algo después del S2, al principio de la
diástole (protodiastólico) y es la consecuencia de vibraciones de la pared ventricular
al recibir la sangre durante la fase de llenado ventricular rápido, en el inicio de
la diástole; tales vibraciones se presentan cuando los ventrículos son menos
distensibles.
Se presenta cuando hay un estancamiento de sangre o cuando hay un estado
hiperdinámico, pudiendo estar presente en algunas cardiopatías como un ventrículo
dilatado (insuficiencia cardiaca secundaria al compromiso de la contracción sistólica)
o por un incremento del flujo transvalvular que acompaña la insuficiencia mitral o
tricuspídea grave (Lilly, 2016).
También es posible oírlo en patologías no cardiacas como las anemias y estados
no patológicos como en el embarazo y los atletas (Alexánderson, 2017). Puede ser un
hallazgo normal en los niños y los adultos jóvenes, lo cual implica en estos grupos la
presencia de un ventrículo robusto capaz de presentar una expansión rápida normal 790
en una fase temprana de la diástole (Lilly, 2016).
El cuarto ruido cardíaco (S4) se oye al final de la diástole (telediastólico),
precediendo al S1 (presistólico) y coincidiendo con la fase de llenado ventricular por
contracción auricular (fase de llenado activo). Su génesis también es el choque de la
sangre con una pared ventricular más rígida. Este sonido sólo se presenta en pacientes
con cardiopatías en donde la pared ventricular esté endurecida (Alexánderson, 2017).
La presencia de un S3 o S4 determina una cadencia particular del ritmo
cardíaco que recuerda el galope de un caballo, sobre todo cuando la FC es alta; de
ahí que se hable de ritmo de galope. Por ejemplo, el galope auricular tiene una
secuencia S4-S1-S2 y el galope ventricular tiene una secuencia S1-S2-S3.
Otros sonidos son posibles de auscultarse, pero cuando esto ocurre

generalmente son sonidos que están asociados a patologías, como los sonidos
o clics de eyección y los chasquidos de apertura.
El clic de eyección aórtico o pulmonar es un ruido agudo y corto que se oye al
principio de la sístole como un clic protosistólico de expulsión (Eclic) (Bickley y
Szilagyi, 2018), inmediatamente después del S1. Aparece cuando las válvulas
Fernández, V. H.
semilunares no pueden abrirse completamente por estenosis y se ha atribuido a las
vibraciones de la propia válvula, producidas al detenerse bruscamente tras su
limitado recorrido de apertura.
Los sonidos de eyección se auscultan inmediatamente después de la apertura
de una válvula cuando ésta se abre hacia una cavidad que tiene una presión
incrementada. Se presenta sobre todo en los focos de auscultación de las válvulas
sigmoideas. El fenómeno fisiopatológico que subyace a este evento clínico es la salida
de sangre de una cavidad ventricular hacia una arteria con hipertensión, ya sea
sistémica para la válvula aórtica o hipertensión arterial pulmonar para la válvula
pulmonar (Alexánderson, 2017).
El chasquido de apertura de las VAV tiene características acústicas
parecidas a las del clic, aunque en este caso el ruido anómalo se ausculta
inmediatamente después del S2; es típico de la estenosis de las VAV y se debe a las
vibraciones producidas por la limitada apertura valvular.
Este fenómeno ocurre cuando se abren las válvulas que se encuentran
engrosados por un proceso patológico, como ocurre en las valvulopatías reumáticas.
Por lo tanto, sólo se auscultan en la diástole y en los focos tricuspídeo y mitral
(Alexánderson, 2017).
791
Tabla 41. Tipos y características de los ruidos cardíacos

Localización en el
Ruido Mecanismo Implicancia clínica
ciclo cardíaco
Inicio de la sístole
S1 Cierre de válvulas AV Fisiológico si es normal
ventricular
Desplazamiento
Patológicos. Aislados o antes
Clics posterior hacia aurícula
Mesotelesistólicos de soplos sistólicos por
mesotelesistólicos de valvas mitrales
insuficiencia mitral
(posterior)
Cierre de válvulas
S2 Fin de la sístole sigmoideas, aórtica y Fisiológico si es normal
pulmonar
Inicio de la diástole, Patológicos. Estenosis mitral
Chasquidos de Apertura de la válvula
después del S2. Inicio de y tricuspídea. Estenosis
apertura AV enferma
la sístole, después del S1. aórtica y pulmonar
Distensión ventricular Fisiológico en niños y adultos
S3 Protodiastólico súbita en la fase de jóvenes.
llenado rápido Patológico en el resto
Patológico. HTA, alteración
Contracción enérgica de
S4 Presistólico, antes del S1 de la distensibilidad del VI o
aurícula
del VD
Fuente: González y Cinca, 2020.
Fernández, V. H.
Otro ruido que puede auscultarse es el “frote pericárdico” debido a que las
capas del pericardio se encuentran inflamadas en una pericarditis (Alexánderson,
2017). El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los
normales del corazón y que se llama “frote pericárdico”, el cual, si es intenso, puede
dar un “frémito pericárdico” (se palpa la vibración o thrill del inglés). Los frotes se
pueden auscultar en la sístole y la diástole, o en sólo una fase del ciclo.
Los soplos cardíacos, denominados así porque su audición generalmente

recuerda un soplido, se originan por vibraciones producidas en el corazón
(o en los vasos) cuando su flujo sanguíneo, que normalmente es laminar y
silencioso, se convierte en turbulento.
Las turbulencias de la sangre aparecen al estrecharse los orificios valvulares
cardíacos (estenosis valvulares) o las arterias, al aumentar el flujo sanguíneo que pasa
a través de dichas estructuras o al disminuir la viscosidad de la sangre (anemia).
También genera turbulencias, y por tanto un soplo, el choque que produce la
sangre que regurgita a una cavidad cardíaca con la sangre contenida en ésta (p. ej.,
en una insuficiencia valvular).
Las características principales que deben ser analizadas al oír un soplo cardíaco 792
son las siguientes (Laso, 2010):
1. Momento de su auscultación en el ciclo cardíaco: se diferencian soplos
sistólicos y diastólicos, según se perciban durante la sístole o la diástole
ventricular, respectivamente; para identificar más fácilmente el espacio que
ocupan en el ciclo cardíaco es útil establecer la relación del soplo con los ruidos
cardíacos o con el pulso carotideo, ya que los soplos sistólicos coinciden con el
pulso, lo que no ocurre con los diastólicos. Tanto unos como otros pueden oírse
durante toda la sístole o la diástole, en cuyo caso se habla de soplos
pansistólicos o pandiastólicos (también se usa el prefijo “holo” como en
holosistólico u holodiastólico); o pueden ser percibidos sólo al principio, en
medio o al final de uno de los períodos del ciclo cardíaco, denominándose
mediante los prefijos “proto”, “meso” o “tele”, respectivamente, seguidos del
término sistólico o diastólico. Los soplos sistólicos también pueden oírse en
individuos sanos (en este caso se califica de soplos funcionales), por ejemplo,
cuando existe un hiperaflujo (flujo excesivo) de sangre a través de las válvulas
cardíacas, o en las anemias. Los soplos diastólicos traducen en general la
existencia de una cardiopatía.
2. Localización e irradiación: los soplos de las valvulopatías se auscultan sobre
todo en sus respectivas áreas valvulares precordiales; los soplos se irradian
Fernández, V. H.
siguiendo el sentido de la corriente de sangre que los ha provocado (p. ej., los
soplos mitrales hacia la axila y los aórticos hacia la región del cuello
correspondiente a las arterias carótidas).
3. Intensidad y configuración: la intensidad del soplo depende de los mismos
factores que determinan la aparición de turbulencias. En una escala de menor
a mayor intensidad, los soplos se valoran desde el grado 0 al 6 (Alexánderson,
2017). Los más intensos suelen acompañarse de frémito.
4. Forma: los soplos sistólicos (expulsivos) pueden dar lugar a una forma
romboidal (diamante) o crecientes-decrecientes (in crescendo-in decrescendo),
como ocurre en la estenosis aórtica o pulmonar, comunicación interauricular o
tetralogía de Fallot; mientras que los soplos regurgitantes pueden ser soplos
que mantiene su intensidad y presentan forma de barra, siendo holosistólico
como ocurre en la insuficiencia mitral o tricuspídea. El soplo regurgitante
telesistólico es creciente, alcanzando su intensidad máxima al final de la sístole
como ocurre en el prolapso de la válvula mitral.
793
Soplos cardiacos en distintas patologías (Michael y Sircar, 2012).
Fernández, V. H.
Cambiando la posición del paciente (rotaciones o agachado) y mediante
maniobras respiratorias (inspiración y maniobra Valsalva), por ejemplo, los
ruidos pueden cambiar su intensidad o su posición en el ciclo cardíaco, lo
que permite realizar diagnósticos diferenciales (Dvorkin, Cardinali y
Iermoli, 2010).
Al inspirar, la presión intratorácica disminuye aumentando el llenado de las
cavidades derechas, lo cual tiende a separar más el componente T del componente P
del aórtico y mitral, haciendo que el desdoblamiento fisiológico del S2 sea más
evidente en inspiración.
Una técnica que se suele usar para el diagnóstico diferencial de los soplos
cardíacos es la maniobra de Valsalva, descrita por el médico italiano Antonio Valsalva
en el siglo XVII, con el fin de drenar la pus del oído medio a través del aumento de la
presión en la cavidad bucal.
La maniobra actual consiste en una espiración forzada con la glotis cerrada
durante 10 a 15 segundos, lo cual genera un aumento de la presión intratorácica con
cambios en el RV, el VS y la TA, que varían en el tiempo dividiéndose en cuatro fases:
1. Fase 1: comienza con un aumento de la TA por incremento de la presión
intratorácica que exprime al lecho pulmonar y mejora la precarga izquierda y
el volumen sistólico. 794
2. Fase 2: luego, una caída del RV por el aumento de la presión intratorácica lleva
a una disminución del VS (caída de precarga derecha e izquierda) y de la TA,
lo cual se acompaña de taquicardia refleja por activación de los barorreceptores.
3. Fase 3: cuando se interrumpe la maniobra, ocurre una breve disminución del
RV y de la TA debido a la reexpansión del lecho pulmonar y de la aorta.
4. Fase 4: la disminución de la TA genera un rebote con aumento por encima del
valor basal, lo que desencadena una bradicardia refleja por estimulo
parasimpático.
La acción de bombeo del corazón está alterada cuando las válvulas no

funcionan de manera apropiada.
Varias técnicas, entre la auscultación simple hasta ecocardiografía o cateterismo
cardiaco, se emplean para obtener información acerca de la naturaleza de estas
funciones inadecuadas de válvulas y la magnitud de las mismas. A menudo, los
defectos de válvula cardiaca se acompañan de soplos.
En general, cuando una válvula no se abre por completo presenta estenosis y
la cámara, corriente arriba de la válvula (por detrás), tiene que desarrollar más
Fernández, V. H.
presión durante su fase sistólica para obtener un flujo dado a través de la válvula.
Este aumento del trabajo de “presión” inducirá hipertrofia de las células de músculo
cardiaco y engrosamiento de las paredes de esa cámara con el tiempo.
Cuando una válvula no se cierra por completo se encuentra en insuficiencia
(es insuficiente o incompetente), el flujo sanguíneo regurgitante representa un
volumen adicional que debe eyectarse para obtener suficiente flujo anterógrado hacia
afuera del ventrículo y hacia los tejidos. Este aumento del trabajo de “volumen” a
menudo lleva a dilatación de la cámara, pero no a un incremento del grosor de la
pared.
Asimismo, cuando existe un aumento de la presión auricular como resultado de
estenosis o regurgitación de válvula AV, esto dará por resultado presiones más altas
en los lechos capilares torrente arriba. Si las presiones hidrostáticas capilares están
aumentadas, surgirá edema de tejidos con consecuencias negativas considerables
sobre la función de esos órganos torrente arriba.
La estenosis aórtica es una valvulopatía en la cual las valvas de la VAo se

encuentran rígidas por lo cual imprimen alta resistencia al flujo de sangre.
En circunstancias normales, la válvula aórtica se abre normalmente y ofrece una vía 795
de resistencia muy baja a través de la cual la sangre abandona el ventrículo izquierdo.
Cuando esta abertura queda estrechada (estenótica), la resistencia al flujo a
través de la válvula aumenta y se requiere una diferencia de presión importante entre
el VI y la Ao para eyectar sangre a través de una VAo estenótica.
Las presiones intraventriculares pueden aumentar hasta cifras muy altas
durante la sístole mientras la presión aórtica se incrementa de forma más lenta que
lo normal hasta un valor sistólico que es subnormal. Por tanto, la consecuencia
inmediata es una sobrecarga sistólica de presión del VI, lo que significa que para
poder salvar el obstáculo y expulsar la sangre contenida en el interior del ventrículo
debe incrementarse la presión intraventricular durante la sístole, lo que produce un
aumento de la poscarga y del gradiente de presión sistólico entre dicha cavidad
cardíaca y la aorta. El mecanismo de compensación a mediano/largo plazo de esta
sobrecarga de presión es la hipertrofia concéntrica del VI, aunque a pesar de ello
se prolonga el tiempo de eyección ventricular (Laso, 2010).
La presión del pulso (diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica)
por lo general es baja en la estenosis aórtica siendo un dato muy importante en el
diagnóstico.
Fernández, V. H.
Estenosis aórtica (Mohrman y Heller, 2018).
796
El desarrollo de presión intraventricular alta es un estímulo fuerte para
hipertrofia de células de músculo cardiaco, y la estenosis aórtica siempre se acompaña
de un incremento de la masa muscular del VI lo cual tiende a producir una
desviación del eje eléctrico del corazón hacia la izquierda en el ECG.
La sangre que se está eyectando a través del orificio estrechado suele alcanzar
velocidades muy altas, y puede ocurrir flujo turbulento conforme la sangre entra a la
aorta y puede auscultarse como un soplo sistólico o soplo de eyección.
Dada la eficacia compensadora de la hipertrofia concéntrica ventricular, es
habitual que esta valvulopatía sea asintomática durante un largo período de tiempo.
A partir del momento de su manifestación clínica, los síntomas cardinales son:
✓ Disnea: es consecuencia, fundamentalmente, de una congestión pulmonar
pasiva.
✓ Síncope de esfuerzo: es la pérdida brusca y transitoria de la conciencia que
se presenta al realizar un ejercicio físico debido a una perfusión encefálica
insuficiente. El síncope puede explicarse por la incapacidad del ventrículo
izquierdo sobrecargado para conseguir un gasto cardíaco que, al mismo tiempo,
Fernández, V. H.
mantenga una perfusión encefálica normal y satisfaga la mayor demanda de
sangre en los músculos esqueléticos que se contraen.
✓ Angina de pecho: en su génesis pueden intervenir factores vinculados a la
propia estenosis aórtica, tales como el descenso de la perfusión miocárdica o el
mayor consumo de oxígeno por el miocardio, ambos debidos a la elevada tensión
de la pared del VI durante la sístole (poscarga). No obstante, es frecuente que
la estenosis aórtica se asocie con una lesión genuina de las arterias coronarias
que ocluye dichos vasos y es causa de angina de pecho.
Los hallazgos característicos de la exploración física son los siguientes:
✓ En la palpación de la región precordial el latido de la punta se localiza en
su ubicación normal, ya que la hipertrofia concéntrica apenas modifica el
tamaño del corazón; se trata de un latido amplio, por la contracción intensa del
ventrículo izquierdo, y que dura más de lo normal (latido sostenido) a causa del
alargamiento del tiempo de eyección. Al palpar el área aórtica es posible
percibir durante la sístole un thrill generado por las turbulencias de la sangre
al pasar por el estrecho orificio aórtico.
✓ La palpación arterial pone en evidencia un pulso tardo como consecuencia de
la prolongación del tiempo de eyección; y si el volumen sistólico es infranormal,
el pulso también será parvus, es decir, de amplitud reducida.
797
✓ En la auscultación cardíaca puede oírse un clic de eyección,
inmediatamente después del R1 cardíaco, debido a las vibraciones de las valvas
aórticas durante su apertura. Cuando la válvula aórtica está calcificada se
vuelve rígida, no vibra, y en esas condiciones no se percibe el clic.
Estenosis aórtica:
secuencia
esquemática de
los fenómenos que
determinan la
auscultación
cardíaca (Laso,
2010).
Fernández, V. H.
Tras el clic se ausculta un soplo mesosistólico ocasionado por el flujo
sanguíneo turbulento a su paso por la válvula estenótica. El soplo es rudo e intenso,
se percibe en el área aórtica y se irradia hacia las carótidas, siguiendo el sentido
normal de la corriente sanguínea (Moguilevsky, 2008). Es conocido como soplo de
eyección porque se produce durante la eyección ventricular. Asimismo, por su
configuración, también se denomina soplo romboidal (soplo in crescendo-in
decrescendo).
Entre las exploraciones complementarias, la radiografía de tórax permite
comprobar la ausencia de cardiomegalia porque que la hipertrofia ventricular
concéntrica apenas modifica el tamaño del corazón. En el ECG puede detectarse un
patrón de crecimiento ventricular izquierdo, reflejo de la hipertrofia de esta cavidad.
La ecocardiografía es la técnica de elección para identificar la valvulopatía y
cuantificar el grado de hipertrofia (Laso, 2010).
Cuando las valvas de la válvula aórtica no proporcionan un sello adecuado,

la sangre regurgita desde la aorta de regreso hacia el ventrículo izquierdo
durante el periodo diastólico, dando lugar a la insuficiencia aórtica.
La presión aórtica disminuye más rápido y más que lo normal durante la diástole, lo 798
que causa una presión diastólica baja y una presión de pulso grande; además, el VFD
y las presiones ventriculares son más altos que lo normal debido a la sangre extra que
vuelve a entrar a la cámara a través de la válvula aórtica incompetente durante la
diástole.
El flujo turbulento de la sangre que vuelve a entrar al ventrículo izquierdo
durante el principio de la diástole produce un soplo diastólico característico. Por
ello, surge la sobrecarga diastólica de volumen del VI y el consiguiente aumento de la
precarga. A su vez, en la sístole siguiente el ventrículo expulsa un VS mayor, lo que
también supone una sobrecarga de volumen en las arterias de la circulación sistémica.
La forma de compensar la sobrecarga de volumen es la hipertrofia excéntrica del
VI y la correspondiente dilatación ventricular reguladora.
Las consecuencias fisiológicas primarias de la insuficiencia aórtica son una
reducción del flujo anterógrado hacia los tejidos (si la insuficiencia es grave) y un
incremento de la carga de trabajo de volumen del ventrículo izquierdo.
Fernández, V. H.
Regurgitación (insuficiencia) aórtica (Mohrman y Heller, 2018).
Al realizar la anamnesis, el paciente puede referir: 799

✓ Palpitaciones: son atribuibles al latido vigoroso del ventrículo izquierdo,
porque expulsa un volumen sistólico elevado.
✓ Angina de pecho: se debe a que la regurgitación aortoventricular durante la
diástole disminuye el flujo de los vasos coronarios y la perfusión miocárdica;
también interviene el aumento de consumo de oxígeno vinculado a la elevación
de la precarga ventricular.
En la exploración física, los hallazgos reflejan la mayor expansión sistólica
de las paredes de las arterias al recibir un elevado volumen de sangre, el rápido
colapso arterial diastólico por la regurgitación de una parte de la sangre hacia el VI y
la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo.
✓ En la inspección es posible apreciar un pulso arterial visible en determinados
vasos. Por ejemplo, son muy llamativas las pulsaciones de la carótida.
✓ La palpación arterial pone en evidencia un pulso magnus y celer.
✓ Al palpar sobre el área precordial, se detecta un latido de la punta amplio y,
además, desplazado hacia abajo y la izquierda, por fuera de la línea
medioclavicular, como reflejo de la dilatación del ventrículo izquierdo.
✓ Se eleva la presión arterial sistólica y desciende la diastólica, por lo que
aumenta la presión arterial diferencial.
Fernández, V. H.
✓ En la auscultación cardíaca, el dato fundamental de la insuficiencia aórtica
es un soplo diastólico de regurgitación audible en el área aórtica y, sobre
todo, en el área aórtica accesoria de Erb que se escucha mejor estando el
paciente sentado, inclinado hacia delante y en apnea postespiratoria. Es un
soplo suave y aspirativo que disminuye progresivamente a medida que se
reduce el flujo (soplo in decrescendo), y se irradia hacia la punta del corazón,
siguiendo el sentido de la corriente sanguínea regurgitante.
Entre las exploraciones complementarias, la radiografía de tórax
muestra una cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo, y en el ECG se
constata un patrón de crecimiento ventricular izquierdo. La ecocardiografía
permite confirmar la valvulopatía al observar el flujo regurgitante (Laso, 2010).
800
Insuficiencia aórtica: secuencia esquemática de los

fenómenos que determinan la auscultación cardíaca
(Laso, 2010).
Una diferencia de presión de más de algunos milímetros de mercurio a

través de la válvula mitral durante la diástole es claramente anormal e
indica que esta válvula es estenótica.
La resistencia alta exige una diferencia de presión aumentada para lograr flujo
normal a través de la válvula; en consecuencia, en la estenosis mitral hay incremento
de la presión en la AI.
Fernández, V. H.
La carga de trabajo alta de la AI puede inducir hipertrofia auricular por
sobrecarga diastólica de presión de la AI. El aumento de presión en el interior
de la aurícula izquierda se propaga de forma retrógrada a la circulación pulmonar, y
la sangre se estanca en ella (congestión pulmonar pasiva o hipertensión pulmonar
poscapilar). La congestión pulmonar es más intensa durante el ejercicio o en cualquier
otra situación que cause taquicardia; esto se debe a que el aumento de la frecuencia
cardíaca acorta la duración de la diástole, y al disminuir el tiempo de llenado
ventricular se reduce aún más el flujo auriculoventricular, intensificándose el
estancamiento de sangre en la aurícula izquierda (Laso, 2010).
Además de la hipertensión pulmonar poscapilar, en la estenosis mitral a veces
también existe hipertensión pulmonar precapilar, por vasoconstricción refleja de las
arteriolas pulmonares; esto disminuye el flujo sanguíneo y la presión hidrostática
capilar, lo que previene la trasudación de líquido intravascular hasta el intersticio del
pulmón, pero también impone una sobrecarga de presión adicional al VD.
801
Estenosis mitral (Mohrman y Heller, 2018).
En la anamnesis lo más relevante es la disnea, que puede acompañarse de

otros datos de congestión pulmonar pasiva. Con frecuencia se desarrolla
tromboembolismo arterial debido a que el estancamiento de la sangre en la
aurícula izquierda favorece la trombosis en el interior de la cavidad; la habitual
asociación de estenosis mitral y fibrilación auricular incrementa el riesgo trombótico,
Fernández, V. H.
ya que dicha arritmia cardíaca determina una falta de contracción auricular y, por
consiguiente, una mayor estasis de sangre en la aurícula.
En la exploración física se palpa el latido de la punta en su emplazamiento
normal (el ventrículo izquierdo incluso es más pequeño porque el volumen de sangre
que le llega desde la aurícula es bajo) y un thrill diastólico originado por las
turbulencias de la corriente sanguínea a su paso por el orificio mitral estrecho. Los
datos patológicos de la auscultación se perciben en el área mitral:
✓ Chasquido de apertura de la válvula mitral: es audible inmediatamente
después del R2.
✓ Soplo diastólico: se oye después del chasquido, coincidiendo con el paso de
sangre a través del orificio estenótico, y se irradia a la axila; se percibe mejor
colocando al enfermo en posición de decúbito lateral izquierdo, durante la pausa
postespiratoria. Por su baja frecuencia, este soplo también se denomina
retumbo mitral, y su intensidad disminuye a medida que se reduce el
gradiente auriculoventricular (soplo in decrescendo) y, por tanto, el flujo
transvalvular de sangre.
✓ Refuerzo del primer ruido cardíaco: se explica porque, al sobrevenir la
contracción ventricular isovolumétrica, la válvula mitral se cierra con gran
rapidez desde una posición más abierta de lo normal debido al insuficiente
802
llenado ventricular.
Respecto a las exploraciones complementarias, en la radiología de tórax
la dilatación de la aurícula izquierda se manifiesta por una arco prominente en el
borde izquierdo de la silueta cardiovascular, situado entre los arcos que corresponden
a la arteria pulmonar izquierda, que también es más relevante a causa de la
hipertensión pulmonar, y al ventrículo izquierdo, que es normal o incluso menos
prominente por el defecto de llenado ventricular. Además, pueden ser evidentes otros
signos de congestión pulmonar pasiva.
Es muy frecuente que en esta valvulopatía se evidencie en el ECG una
fibrilación auricular. En ausencia de dicha arritmia, es posible constatar un patrón
electrocardiográfico de crecimiento auricular izquierdo.
La ecocardiografía es el método más sensible para identificar la estenosis
mitral y evaluar su gravedad.
Fernández, V. H.
Estenosis mitral: secuencia esquemática de los fenómenos que determinan la auscultación

803
cardíaca (Laso, 2010).
Cuando la válvula mitral es insuficiente, algo de sangre regurgita desde el

ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole.
Ocurre cuando por el cierre incompleto de las valvas mitrales durante la sístole. Al
permanecer abierto el orificio mitral, una parte del volumen que expulsa el ventrículo
izquierdo durante la sístole regurgita a la aurícula izquierda, al mismo tiempo que
ésta recibe el volumen de sangre normal que le llega a través de las venas pulmonares;
el resultado es una sobrecarga sistólica de volumen de la AI.
Ese caudal sanguíneo excesivo será el que reciba la cavidad ventricular
izquierda en la diástole siguiente, produciéndose así una sobrecarga diastólica de
volumen del VI. La adaptación a la sobrecarga volumétrica se realiza mediante una
hipertrofia miocárdica excéntrica de las cavidades izquierdas y la
correspondiente dilatación reguladora de las mismas. Pero además de este
mecanismo, la posibilidad de adaptación de la aurícula al exceso de volumen depende
de la distensibilidad de la pared de la aurícula izquierda, pues cuando la
distensibilidad es alta, la aurícula izquierda puede llegar a dilatarse y acomodarse al
volumen regurgitante sin que aumente la presión en el interior de la cavidad ni la
Fernández, V. H.
tensión en su pared; pero si la distensibilidad es baja, la aurícula izquierda no logrará
adaptarse al exceso de volumen; la consecuencia de este hecho es un aumento de la
presión en el interior de la cavidad y, por ende, en el territorio pulmonar (congestión
pulmonar pasiva). Estos trastornos serán más relevantes cuando, además, la
insuficiencia mitral se instaure de forma aguda (p. ej., rotura de un músculo papilar
en el infarto de miocardio), puesto que en esa circunstancia la hipertrofia excéntrica
de la pared auricular ni siquiera habrá podido desarrollarse.
804
Insuficiencia mitral (Mohrman y Heller, 2018).
En la anamnesis, el principal síntoma es disnea por congestión pulmonar

pasiva, aunque sólo está presente si la regurgitación se instaura de forma brusca.
Los hallazgos fundamentales de la exploración física son:
✓ En la palpación se constata un desplazamiento del latido de la punta hacia
abajo y por fuera de la línea medioclavicular, reflejo de la dilatación ventricular.
✓ La auscultación cardíaca pone de manifiesto una intensidad
disminuida del primer ruido cardíaco a causa del defectuoso cierre
valvular mitral, seguido por un soplo sistólico audible en el área mitral,
que se irradia hacia la axila; se trata de un soplo pansistólico de intensidad
uniforme (en barra o meseta), por existir un gradiente de presión
auriculoventricular constante a lo largo de toda la sístole y, por tanto, una
Fernández, V. H.
regurgitación persistente de sangre en dirección hacia la aurícula izquierda
durante dicha fase del ciclo cardíaco.
Entre las exploraciones complementarias, la radiología de tórax permite
apreciar los signos característicos de dilatación auricular y ventricular izquierdas y,
en su caso, las imágenes propias de congestión pulmonar.
En el ECG se pone de manifiesto la dilatación e hipertrofia de ambas cavidades,
en forma de sendos patrones electrocardiográficos de crecimiento. Mediante la
ecocardiografía se detecta el flujo regurgitante hacia la aurícula izquierda.
805
Insuficiencia mitral: secuencia esquemática de los fenómenos que determinan la

auscultación cardíaca (Laso, 2010).
Las valvulopatías tricuspídea y pulmonar son mucho menos frecuentes que

las valvulopatías del corazón izquierdo.
Sus consecuencias, mecanismos de compensación y manifestaciones son
superponibles a los que se describieron previamente; aunque, evidentemente,
referidos al corazón derecho y, en su caso, al sistema venoso sistémico, no a la
circulación pulmonar.
Sólo interesa destacar dos detalles relativos a las valvulopatías tricuspídeas:
Fernández, V. H.
✓ Los soplos son más intensos al auscultarlos durante la inspiración (signo de
Rivero Carvallo), ya que en dicha fase respiratoria disminuye la presión
intratorácica y aumenta, por tanto, el flujo de sangre venosa que accede a las
cavidades cardíacas derechas y atraviesa sus válvulas. También se intensifica
el soplo al comprimir el abdomen del paciente, ya que con esta maniobra se
moviliza sangre venosa del territorio esplácnico hacia el corazón.
✓ En la insuficiencia tricuspídea se observa un pulso venoso yugular sistólico, y
en la estenosis tricuspídea, un pulso venoso yugular presistólico.
806
Pulso venoso yugular y alteraciones correspondientes (Laso, 2010).

Una onda a prominente (pulso venoso presistólico) indica, por ejemplo, que la aurícula derecha se
contrae contra una resistencia aumentada; la prominencia de la onda v (pulso venoso sistólico) se
relaciona con regurgitación de sangre a la aurícula derecha durante la sístole. Son ondas negativas la
onda x, que corresponde a la caída de presión en la aurícula derecha tras la contracción auricular, y
la onda y, que traduce la caída de presión en dicha cavidad cardíaca en el momento de abrirse la
válvula tricúspide y de penetrar la sangre en el VD.
Fernández, V. H.
Motivo de consulta: Marcelo de 65 años de edad, consulta por presentar sensación

de falta de aire cuando camina unas cuadras.
Padecimiento actual: el paciente ha presentado disnea de esfuerzo por tres años
aproximadamente, pero en los últimos días ha empeorado, presentando dolor
retroesternal y algo de mareo con sólo esfuerzo leve y, el día anterior a su cita, se
desmayó cuando estaba levantándose de la cama.
Antecedentes médicos: padre con hipertensión arterial de larga data y
fallecimiento por infarto de miocardio. Como antecedente personal recuerda que
tuvo una amigdalitis hace varios años, pero no recuerda cual fue el tratamiento. No
fuma ni toma alcohol.
Examen físico: IMC de 30 kg/m2. FC de 75 lpm. FR de 22/min. TA 113/90 mmHg.
Resto del examen fue normal. Se ausculta un soplo sistólico fuerte en foco aórtico,
con una presión de pulso con aumento lento en la arteria radial.
Estudios: Un ECG revela frecuencia y ritmo normales, pero hipertrofia del
ventrículo izquierdo importante. Se espera estudio de ecocardiograma.
Diagnóstico: probable estenosis valvular aórtica. 807
1. ¿Qué cambios fisiológicos en el ciclo cardíaco, explicarían la estenosis de la

válvula aórtica?
2. ¿Por qué se presenta el soplo en la zona aórtica? ¿Cuáles serían sus
características?
3. ¿Cómo se afectaría la curva presión-volumen en este caso? ¿y la curva de Frank-
Starling?
Fernández, V. H.
Alexánderson Rosas, E. (2017). Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas. 2ª edición. Editorial
El Manual Moderno.
Bickley, L. S. Szilagyi, P. G. (2018). Bates. Guía de exploración física e historia clínica. 12ª edición.
Wolters Kluwer Health.
Dvorkin, M. A. Cardinali, D. P. Iermoli, R. H. (2010). Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica
Médica. 14ª edición. Editorial Médica Panamericana.
González Juanatey, J. R. Cinca Cuscullola, J. (2020). Examen clínico del sistema cardiovascular. En C.
Rozman & F. Cardellach (Dir). Farreras-Rozman. Medicina Interna. Decimonovena edición. (46;
367-385). Elsevier.
Moguilevsky, H. C. (2008). Estenosis aórtica. En C. A. Sanguinetti (Dir). Síndromes en Medicina
Interna. Primera edición. (2; pp. 66-67). Corpus.

Panamericana. 808
Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Capítulo 18
Fisiología de los vasos
sanguíneos y la hemodinámica
1. Enumera las funciones del sistema circulatorio (circulación mayor o sistémica y
menor o pulmonar).
2. Describe las características histofuncionales de las diferentes partes del sistema
circulatorio.
3. Describe las características físicas de la circulación mayor (volúmenes, áreas,
presiones y resistencias de las diferentes partes).
4. Fundamenta las relaciones entre flujo, presión y resistencia (Ley de Ohm, Ley de
Darcy).
5. Define el gradiente de presión, sus condicionantes y sus unidades.
6. Explica cómo cambian los valores de presión arterial con la edad, sexo, posición,
esfuerzo físico y otras condiciones fisiológicas.
7. Analiza los distintos factores que afectan la resistencia: Ley de Poiseuille-Hagen.
8. Define el flujo sanguíneo y explicar las características de los distintos tipos de flujo.
9. Explica el efecto de la presión sobre la resistencia vascular y flujo capilar.
10. Describe la distensibilidad vascular y las diferencias entre arterias y venas (Curvas
de presión-volumen).
11. Define los valores de la presión arterial sistólica, diastólica, media y diferencial.
12. Explica los factores de los que dependen las presiones y cómo los modifican.
13. Enumera y describe los distintos procedimientos que se utilizan para medir la
presión arterial, sus ventajas e inconvenientes.
14. Explica los factores implicados en la hipertensión arterial y la importancia de la
prevención.
Fisiología de los vasos sanguíneos y la hemodinámica
“Si pudiéramos dar a cada individuo la cantidad adecuada de alimento y

ejercicio, ni demasiado ni demasiado poco, habríamos encontrado el
camino más seguro hacia la salud”.
El sistema circulatorio está formado por la

bomba cardíaca y una serie de tubos
conectados a dicha bomba denominados vasos
sanguíneos.
A partir del ventrículo izquierdo, la
sangre fluye a través de arterias, arteriolas y
capilares sistémicos, y de nuevo por las
vénulas y venas hacia la aurícula derecha. Este
circuito constituye la circulación sistémica. El
lado izquierdo del corazón bombea sangre a
809
través de aproximadamente 100.000 km de
vasos sanguíneos.
Desde el ventrículo derecho, la sangre
fluye a través de las arterias pulmonares, los
capilares pulmonares y venas pulmonares,
para llegar a la aurícula izquierda. Este
circuito constituye la circulación pulmonar.
Existe una pequeña cantidad de sangre que fluye de manera directa de la
circulación sistémica (en el circuito bronquial) hacia la circulación pulmonar, y
puentea el ventrículo derecho, constituyendo un cortocircuito fisiológico.
Al tiempo que la sangre avanza a través de los capilares, una parte de su
plasma se filtra hacia el espacio intersticial, y luego drena por medio de los canales
linfáticos a manera de linfa, la cual fluye por el conducto torácico y conducto linfático
derecho, para alcanzar las venas subclavias, por las que reingresa a la circulación
sistémica. Este circuito constituye la circulación linfática, que se dispone en
paralelo a la circulación sistémica.
Existe un sistema linfático similar en los pulmones, pero la linfa se forma sólo
a partir de los capilares pleurales y bronquiales, pero no de los capilares alveolares.
Fernández, V. H.
De ahí que no exista un sistema linfático independiente dispuesto en paralelo a la
circulación pulmonar, puesto que los capilares bronquiales y pleurales pertenecen a
la circulación sistémica.
La hemodinamia (del griego “háima”, sangre y “dynamis”, fuerza) es el
estudio de las fuerzas involucradas en la circulación de la sangre a lo largo del cuerpo
y en los vasos sanguíneos, que constituyen las principales vías de circulación.
El sistema vascular comienza en la aorta y la arteria pulmonar, que se

originan a partir de sus ventrículos correspondientes.
Cada vaso arterial de gran calibre se ramifica de manera independiente y sucesiva en
arterias de mediano calibre, arteriolas y capilares. Éstos últimos se unen y drenan de
manera sucesiva en las vénulas y venas, en cuyo caso las venas más grandes drenan
en las aurículas correspondiente dando lugar al retorno venos y de vuelta la sangre al
circuito. Los vasos sanguíneos de distintos tipos y calibres tienen características
estructurales y funcionales diferentes. Las paredes de las arterias y las venas están
compuestas por tres capas descriptas desde la luz hacia fuera.
La capa íntima es la capa más interna de la pared del vaso, constituida por el
endotelio vascular, una capa simple de células epiteliales escamosas que influye en 810
el flujo sanguíneo e inhibe la coagulación intravascular por diversos mecanismos. Los
espacios intercelulares entre las células endoteliales adyacentes y la presencia,
tamaño y número de poros o fenestraciones de sus membranas citoplasmáticas
influyen en la difusión y el movimiento de las sustancias y células que entran y salen
de la sangre circulante. Las células endoteliales también son capaces de transportar
sustancias con rapidez a través de sus límites utilizando vesículas pinocíticas.
Asimismo, la reproducción celular proporciona células nuevas que aumentan el
tamaño del vaso sanguíneo, repone las células dañadas y proporciona los cordones de
células de crecimiento que son precursores de los vasos sanguíneos nuevos. Además
de producir varios factores de crecimiento importantes, el endotelio libera una serie
de moléculas de señalización para mantener la salud cardiovascular.
La lámina basal de las células endoteliales, una delgada capa extracelular
compuesta por colágeno, proteoglucanos y glucoproteínas.
La capa subendotelial, conformado por tejido conjuntivo laxo. En las arterias
y arteriolas se encuentra una “membrana elástica interna” de material elástico
fenestrado que permite el pasaje de ciertas sustancias con facilidad a través de la capa
y alcancen las células más profundas dentro de la pared del vaso.
Fernández, V. H.
La túnica media se compone principalmente de capas organizadas en estratos
circunferenciales de células musculares lisas. En las arterias, esta capa es
relativamente gruesa y se extiende desde la membrana elástica interna hasta la
membrana elástica externa, la cual constituye una membrana que separa la túnica
media de la túnica adventicia. Asimismo, entre las células musculares lisas de la
túnica media hay cantidades variables de elastina, fibras reticulares y
proteoglucanos. Las láminas de elastina son fenestradas y están dispuestas en capas
circulares concéntricas. Todos los componentes extracelulares de la túnica media son
producidos por las células musculares lisas.
La capa adventicia es la más externa y se compone de colágeno de disposición
longitudinal y algunas fibras de elastina. El espesor de la túnica adventicia oscila
entre relativamente delgado en la mayor parte del sistema arterial hasta bastante
grueso en las vénulas y venas, donde es el componente principal de la pared vascular.
Además, la túnica adventicia de las arterias y las venas grandes contiene un
sistema de vasos llamados vasa vasorum que irriga las paredes vasculares, al igual
que una red de nervios autónomos llamados nervi vasorum (vascularis) que
controlan la contracción del músculo liso en las paredes de los vasos. Esta capa impide
el desgarro de las paredes del vaso durante los movimientos corporales. Desde esta
capa, las fibras de colágeno se extienden hacia el exterior para conectar con las
811
estructuras cercanas, anclando el vaso y ayudando a mantenerlo abierto.
Las fibras de colágeno de la pared vascular forman unas moléculas fibrosas
proteicas que se agregan en fibras de varias micras de diámetro. Estas fibras son muy
flexibles, pero muy poco distensibles (muy rígidas) dado que no se estiran más del 3%
de su capacidad.
La función de las fibras de colágeno consiste en mantener abierta la luz del vaso
y reforzar la pared, más que contribuir a la tensión global o a la capacidad de
retracción del vaso, a diferencia de las fibras de elastina que son fibras pequeñas
(de 0,1 a 1 µm de diámetro). Estas fibras secretadas en la matriz extracelular, forman
una red parecida a la del caucho, más distensibles que el colágeno, capaz de estirarse
más del 100% frente a cambios fisiológicos, pero de retomar su forma (son elásticas).
Especialmente en las arterias elásticas grandes, las fibras de elastina
onduladas están organizadas o distribuidas en patrones concéntricos, casi circulares,
las cuales permiten la recuperación del vaso después de su distensión. Esta propiedad
de las fibras distensibles, pero relativamente elásticas, es muy importante para
mantener una tensión pasiva en los vasos del aparato cardiovascular. Este tipo de
tensión es necesaria a la hora de mantener la presión arterial en límites normales
durante todo el ciclo cardíaco.
Fernández, V. H.
Estructuras comparadas de los vasos sanguíneos (Tortora y Derrickson, 2018). 812
Histológicamente, los tipos de arterias y venas se distinguen por el espesor de

la pared vascular y las diferencias en la composición de las capas:
Fernández, V. H.
Las arterias (del griego, “aeìro”, enlazar y “tero”, recorrer) tienen las tres
capas de un vaso sanguíneo típico, pero posee una capa media gruesa,
muscular y elástica con un buen grado de distensibilidad, pudiéndose
expandir sin desgarrarse, en respuesta a un pequeño aumento en la presión
ejercida por la sangre sobre sus paredes.
En general, en base a su estructura, suele dividirse a las arterias en elásticas,
musculares y arteriolas, pero, según su función, suelen distinguirse en arterias de
conductancia y de resistencia al flujo sanguíneo.
Las arterias elásticas son las arterias más grandes del cuerpo y tienen el
mayor diámetro de todas las arterias, aunque sus paredes son relativamente
delgadas. Se caracterizan porque sus láminas interna y externa elásticas están bien
definidas y la capa media posee abundantes fibras elásticas. Las arterias elásticas
comprenden a los dos troncos principales que salen del corazón (la aorta y el tronco
pulmonar) y las principales ramas de la aorta: arterias braquiocefálicas, subclavias,
carótidas comunes e ilíacas comunes.
Su función corresponde al impulso de la sangre hacia adelante, mientras se
relajan los ventrículos durante la diástole. Esto es así dado que, durante la fase
eyectiva ventricular, la sangre es eyectada desde los ventrículos hacia las arterias
elásticas y sus paredes se distienden con cierta facilidad por el “choque” del volumen 813
sanguíneo sistólico más rápido contra la columna de sangre en las arterias con menor
velocidad, con lo cual se almacena momentáneamente energía (energía potencial) en
sus paredes.
Este almacenamiento de energía se observa como aumento de presión arterial
sistólica, pero luego las fibras elásticas se retraen y convierten la energía almacenada
en el vaso en energía cinética que moviliza la sangre hacia el resto de los vasos, al
momento en que la válvula aórtica (o pulmonar) se encuentran cerradas durante la
diástole ventricular. De esta manera, la sangre sigue fluyendo por las arterias, aun
cuando los ventrículos están relajados y, por ello, se las denomina vasos de
conductancia (La conductancia es la inversa de la resistencia).
Las arterias de mediano calibre se denominan “arterias musculares” porque
su túnica media contiene más músculo liso y menos fibras elásticas que las arterias
elásticas. Esta característica estructural les otorga una pared más gruesa, además de
la capacidad de mayor vasoconstricción y vasodilatación para ajustar la tasa del flujo
sanguíneo.
Asimismo, poseen una delgada lámina elástica interna y una lámina elástica
externa prominente que, en su conjunto, forman los límites interno y externo de la
capa muscular media. En las arterias grandes, la capa media gruesa puede tener
Fernández, V. H.
hasta 40 capas de células musculares lisas dispuestas en forma circunferencial,
mientras que en las arterias pequeñas puede haber sólo tres capas de dichas células.
Las arterias musculares poseen tamaños que varían entre el calibre de un lápiz
(arteria femoral y axilar) y el de un hilo (las que ingresan en los órganos), que pueden
medir sólo 0,5 mm de diámetro, cuyas paredes son gruesas y de hasta un 25% del
diámetro total del vaso.
Asimismo, la capa externa suele ser más gruesa que la media en las arterias
musculares; esta capa externa contiene fibroblastos, fibras colágenas y fibras
elásticas, todas orientadas en sentido longitudinal. La estructura flexible de esta capa
permite que se modifique el diámetro del vaso y previene el acortamiento o retracción
del vaso, cuando éste es seccionado.
Por su parte, se encuentra poca cantidad de tejido elástico en las paredes de las
arterias musculares, por lo que estos vasos no tienen la capacidad para retraerse y
propulsar la sangre, como lo hacen las arterias elásticas.
La capacidad del músculo para contraerse y mantener un estado de contracción
parcial se denomina tono vascular, que le otorga rigidez a la pared del vaso y es
importante para mantener la presión y un flujo sanguíneo eficaces.
Estas arterias también se denominan “arterias de distribución”, porque 814
distribuyen la sangre a las diferentes partes del cuerpo, como las arterias braquial y
radial, en los miembros superiores.
Una arteriola es una arteria muy pequeña, con un diámetro de 15 a 300 μm,
que regula el flujo de sangre en las redes capilares de los tejidos.
El espesor de sus paredes representa la mitad del diámetro total del vaso, con una
capa interna delgada y una lámina elástica interna fina y fenestrada, como la de las
arterias que desaparece en el extremo terminal. La capa media está formada por una
o dos capas de células de músculo liso orientadas en sentido circular en la pared del
vaso.
El extremo terminal de la arteriola, denominada metaarteriola, se continúa
con los capilares y la musculatura lisa más distal forma el esfínter precapilar, que
regula el flujo sanguíneo hacia adentro del capilar; las otras células musculares en la
arteriola regulan la resistencia (oposición) al flujo sanguíneo.
Las metaarteriolas se ramifican en ángulos casi agudos a partir de las
arteriolas terminales y su porción proximal está cubierta de manera intermitente por
Fernández, V. H.
células de músculo liso. El segmento distal, llamado canal preferencial, carece de
cubierta de músculo liso y desemboca en las vénulas.
815
Arteriolas, capilares y vénulas. Los esfínteres precapilares regulan el flujo de sangre a

través de los lechos capilares (Tortora y Derrickson, 2018).
La capa externa arteriolar está formada por tejido conectivo areolar, que
contiene abundantes nervios simpáticos no mielinizados que, junto con las acciones
de los mediadores locales, puede modificar el diámetro de las ateriolas y, por ende,
variar la velocidad del flujo sanguíneo y la resistencia a través de estos vasos.
Las arteriolas cumplen una función esencial en la regulación del flujo
sanguíneo, desde las arteriolas hacia los capilares mediante la regulación de la
resistencia, la oposición al flujo sanguíneo. Es por ello que se conocen como vasos de
resistencia.
En un vaso sanguíneo, la resistencia (R) se produce, principalmente, por la
fricción entre la sangre y las paredes internas de dicho vaso y, cuanto más pequeño es
el diámetro del vaso, mayor es la fricción; por ende, la vasoconstricción arteriolar
incrementa la resistencia vascular y disminuye el flujo sanguíneo aportado por esa
arteriola a los capilares, mientras que la vasodilatación disminuye la resistencia
vascular e incrementa el flujo sanguíneo hacia los capilares.
Fernández, V. H.
Asimismo, un cambio en el diámetro arteriolar puede afectar también la
presión arterial, de manera que la vasoconstricción incrementa la presión arterial,
mientras que la vasodilatación de las arteriolas la disminuye.
Los capilares se ramifican a partir de las metaarteriolas y arteriolas

terminales, los cuales pueden ser de tipo “capilares verdaderos” y “canales
preferenciales”.
Los capilares verdaderos constituyen una red anastomótica antes de reunirse y drenar
en una vénula. El origen del capilar verdadero es el esfínter precapilar, constituido
por una sola capa de músculo liso unitario (unidad única) inervado por fibras
simpáticas. Estos capilares permiten el intercambio de plasma y solutos, por medio
de los poros que se ubican en sus paredes, lo que constituye la función de los capilares.
Por ello, se los denomina vasos de intercambio. Sin embargo, los canales
preferenciales no desempeñan papel nutricio alguno.
Las vénulas poscapilares miden unos 20 μm de diámetro y no difieren en gran
medida de los capilares y su función es la de participar en el intercambio capilar,
además de ser el sitio preferido para la migración de los leucocitos. Las paredes de las
vénulas más grandes, de unos 50 μm o más, poseen músculo liso.
816
Las venas, al igual que las arterias, están constituidas por la túnica íntima,
la media y la adventicia. Sin embargo, las capas y límites entre ellas se
encuentran menos definidos.
Las venas muestran constricción considerable en respuesta a los estímulos nerviosos
simpáticos y a constrictores circulantes, como las endotelinas, generando
venoconstricción.
Las venas se distienden con facilidad, debido a que los músculos lisos son
escasos en sus paredes y por su contorno elíptico en el corte transversal, que se vuelve
circular cuando se distienden. Su distensibilidad las convierte en excelentes vasos de
capacitancia o reservorios sanguíneos ya que pueden acomodar grandes volúmenes
de sangre con un incremento mínimo de presión conteniendo alrededor del 64% del
volumen sanguíneo total. Es por ello, que se los denomina sistema de baja presión,
a diferencia del sistema arterial que constituye un sistema de alta presión.
Esto es importante dado que si, por ejemplo, se transfunden 100 mL de sangre,
menos de 1 mL ingresa al sistema arterial de alta presión y el resto se distribuye en
las venas sistémicas con presión baja, la circulación pulmonar y el corazón. Asimismo,
la sangre puede ser desviada rápidamente cuando es necesario desde este reservorio
Fernández, V. H.
a la circulación sistémica, como ocurre, por ejemplo, durante el aumento de la
actividad muscular en el ejercicio, el centro cardiovascular en el tronco encefálico
envía un gran número de impulsos simpáticos a las venas y, como resultado, se
produce venoconstricción que reduce el volumen de sangre en los reservorios y permite
que un mayor volumen sanguíneo fluya hacia el músculo esquelético, donde el
requerimiento es más elevado.
Un mecanismo similar se produce durante la hemorragia, cuando el volumen y
la presión de la sangre disminuyen; en este caso, la venoconstricción ayuda a
contrarrestar la caída de la presión arterial.
Entre los principales reservorios de sangre, se encuentran las venas de los
órganos abdominales (especialmente el hígado y el bazo) y las venas de la piel.
La íntima de las venas en las extremidades se pliega a intervalos, para dar
lugar a válvulas venosas, que impiden el flujo retrógrado. En las venas mayores no
existen válvulas, al igual que en las venas muy delgadas.
Las anastomosis arteriovenosas son canales cortos que conectan las

arteriolas con las venas y puentean a los capilares.
El extremo arterial del canal tiene similitud estructural con una arteria, en tanto su 817
extremo venoso se asemeja a una vena. Cuentan con paredes musculares y abundante
inervación simpática y parasimpática.
Anastomosis arteriovenosa.
Fernández, V. H.
Se ubican en la piel de los dedos, palmas y pabellones auriculares, además
desempeñan un papel termorregulador importante. Cuando se encuentran abiertos,
permiten que gran cantidad de sangre fluya a través de la piel, con lo que disipan el
calor hacia el ambiente.
Las funciones del sistema circulatorio y las fuerzas que mueven la sangre a
través de ellos, se reúnen en el concepto de hemodinámica.
En una persona en reposo, la mayor parte del volumen sanguíneo (64%) se halla en
las venas y vénulas sistémicas, mientras que las arterias y arteriolas sistémicas
contienen alrededor del 15% del volumen sanguíneo. Asimismo, 5% del volumen
sanguíneo está contenido en los capilares, 9% se encuentra en los vasos sanguíneos
pulmonares y un 7% en el corazón.
818
Distribución del volumen de sangre en el sistema circulatorio (Saladin, 2018).
Sin embargo, es importante comprender que la sangre circula por este circuito
circulatorio cerrado y, para ello, deben cumplirse ciertas premisas para mantener un
flujo sanguíneo adecuado a las necesidades de los tejidos; además, puede considerarse
a la vasculatura un complejo sistema de tuberías que se esparce por el cuerpo,
posibilitando la aplicación de las leyes físicas que explican el flujo de un líquido
cualquiera a través de un sistema de tuberías, pero con algunos reparos para los
sistemas biológicos. Este estudio de la mecánica del fluido sanguíneo se conoce como
“hemodinámica” y no solo es importante para el entendimiento de la función
Fernández, V. H.
cardiovascular normal sino también es imprescindible para comprender las distintas
patologías cardiovasculares y los hallazgos de los métodos de diagnóstico.
819
El sistema arterial es un sistema de presión alta, resistencia alta (variable) y capacidad

baja. El sistema venoso es un sistema de presión baja, resistencia baja y gran capacidad
(variable) (Michael y Sircar, 2012).
La primera regla a saber, afirma que el flujo  (letra griega fi) de un líquido
(volumen de líquido que fluye por unidad de tiempo) a través de un tubo, es
directamente proporcional a la diferencia de presión entre los dos extremos de la
tubería (P o gradiente de presión que impulsa al flujo de líquidos a través de la
tubería) e inversamente proporcional a la resistencia (R) que es la medida de los
diversos factores que dificultan o se oponen al flujo de un líquido por una tubería:
 = P/R
Esta regla es tan esencial para la comprensión del flujo sanguíneo que
constituye el punto de partida para todas las explicaciones sobre el flujo, la presión y
la resistencia en el aparato cardiovascular.
Fernández, V. H.
Esta ecuación representa la ley de Ohm, postulada por el físico-matemático
alemán Georg Simon Ohm, pero su desarrollo se basó en sistemas eléctricos.
La sangre no puede moverse dentro del sistema cardiovascular si no se le

aplica algún tipo de energía, por lo cual el corazón, fundamentalmente,
genera la fuerza impulsora y produce un gradiente de presión.
En la dinámica de fluidos, esta energía se presenta en forma de una diferencia de
presiones o gradiente de presión (P), entre dos puntos del sistema, recordando 820
que la presión se expresa como unidades de fuerza por unidad de área:
P = F/A
La presión ejercida en cualquier punto dentro de una columna de líquido refleja
el peso de todo el líquido situado por encima de ese nivel al verse empujado hacia
abajo por la aceleración de la gravedad y se define como:
P = .g.h
Donde P es la presión, ρ (letra griega rho) es la densidad del fluido, g es la
aceleración de la gravedad (9,8 m/s2) y h es la altura de la columna del fluido por
encima de la capa en la que se está midiendo la presión.
La fuerza que representa la presión en un sistema de líquidos suele describirse
como la fuerza que es capaz de empujar una columna de líquido en un tubo
directamente en contra de la gravedad. De este modo, es posible medir la magnitud
de la fuerza resultante de la presión de la sangre según la altura a la que se eleva la
columna de líquido dentro del tubo.
En los sistemas fisiológicos, esta forma de expresar la presión se designa en
centímetros de H2O o en mm de Hg, porque el mercurio es mucho más denso que el
Fernández, V. H.
agua y, por lo tanto, las presiones típicas que se observan dentro del aparato
cardiovascular no lo empujarán tanto hacia arriba.
Respecto al sistema cardiovascular, cuando se produce la sístole ventricular,
tanto la aorta como la arteria pulmonar, reciben al volumen sistólico, el cual expande
las paredes de los vasos a causa de que la presión que ejerce dicho volumen
(dependiente de la fuerza ventricular) es mayor que la presión que la pared o el tejido
circundante ejerce desde afuera hacia adentro.
821
Una vez que las válvulas semilunares se cierran, la sangre fluye hacia el resto
de los vasos porque la tensión generada en la pared vascular ejerce ahora una fuerza
(presión) sobre la sangre para volver a su reposo debido a su elasticidad.
Dado que los vasos venosos son más distensibles que las arterias tienen una
presión vascular menor por lo cual se produce una diferencia de presión entre los vasos
Fernández, V. H.
de alta presión y los de baja presión, en cuyo caso tendremos como parámetro a la
PVC.
Como se vio en el capítulo anterior, la PVC describe la presión en la porción
torácica de la vena cava cerca de la AD y determina la presión de llenado del VD.
En definitiva, la fuerza de gradiente para el flujo en masa es siempre un
gradiente de presión, y la dirección del flujo es siempre a favor del gradiente, desde la
región con mayor presión a la de menor presión.
La gravedad afecta tanto a la presión arterial como a la presión venosa, las

cuales aumentan o disminuyen en un grado que puede medirse a partir de
la fórmula antes vista (P = .g.h).
Por ello, la presión se incrementa 0,77 mmHg por cada centímetro por debajo de la
aurícula derecha, y disminuye la misma cantidad por cada centímetro por arriba de
esa estructura.
La presión venosa es de cero alrededor de 5 mm por encima del corazón. Por
arriba de ese nivel todas las venas se encuentran colapsadas, toda vez que la presión
venosa dentro de ellas es menor de cero (es decir, tienen una presión subatmosférica).
Dado que la vena yugular se origina justo por encima de la aurícula derecha, actúa 822
como un manómetro de la presión auricular derecha y equivale a la PVC, como se vio
en el capítulo anterior.
En ortostatismo (postura erecta), los vasos venosos en la cabeza y cuello se
encuentran, en su mayoría, colapsadas. Sin embargo, aunque la presión es
subatmosférica (de -10 mmHg o 750 mmHg) en los senos de la duramadre, las venos
no se colapsan puesto que sus paredes se encuentran fijas al cráneo, pero si algún
seno de la duramadre se abre durante un procedimiento quirúrgico que se realiza con
el paciente sentado, el seno succionará el aire y se generará una embolia gaseosa con
serias consecuencias.
Por su parte, ya vimos que en las extremidades inferiores la sangre tiende a
acumularse en las regiones con mayor declive, en especial si las válvulas venosas son
incompetentes, generando estasis venosa (aunque debe tenerse en mente que la
sangre fluye de manera continua y que lo que se modifica es el volumen que se aloja
en las venas), y su causa puede apreciarse si se toma en consideración que una
columna vertical continua de sangre venosa que se extiende desde la aurícula derecha
hasta el pie debería ejercer una presión entre 85 y 90 mmHg a este nivel. La presión
Fernández, V. H.
se transmitiría en sentido retrógrado hacia los capilares y generaría edema podálico
por el trasudado1 de los líquidos.
Si de ordinario no existe una presión tan alta en el pie, esto se debe a que la
columna alta de sangre venosa se fracciona en columnas más cortas por efecto de las
válvulas de las venas, ya que cada válvula soporta la presión que ejerce la columna
corta de sangre venosa que se ubica sobre ella. Cuando las válvulas son incompetentes
la presión venosa se eleva en el pie, y se presenta la estasis venosa.
Cuando una persona se encontraba durmiendo (decúbito) y luego se levanta, la
gravedad ejerce una fuerza sobre la columna de sangre que tiende a producir stasis
venosa y, por ende, disminuye el RV. Como consecuencia, disminuye la precarga, el
VS y, por ende, el GC.
823
Efecto de la gravedad sobre la presión arterial. En un individuo en ortostatismo, la presión

disminuye por arriba del nivel del corazón y se incrementa bajo ese nivel.
Por su parte, cuando una persona pasa del ortostatismo a la posición de

decúbito, la fuerza G que se ejerce es mayor en dirección pecho a espalda (ventral-
1 El trasudado es una colección de fluido extravascular (no inflamatorio) en el intersticio. Básicamente es un filtrado de plasma
con bajo contenido en proteínas (contiene sobre todo albumina) y puede haber o no una pequeña cantidad de material celular.
Se puede producir por aumento de la permeabilidad capilar o de la presión osmótica del compartimiento extravascular
generando la aparición de edema.
Fernández, V. H.
dorsal) lo cual es fácilmente tolerable mientras se equilibran las fuerzas entre la
cabeza y los pies (cefálico-caudal), por ende, aumenta el RV, aumenta la precarga y el
VS, aumentando así el GC.
824
Efecto de la gravedad sobre la presión arterial. En un individuo en decúbito, la presión

disminuye hacia la cabeza y hacia los pies.
Los factores determinantes de la presión arterial incluyen la presión

arterial media (PAM), la presión sistólica (PAS), diastólica (PAD) y la
presión diferencial o de pulso (PD o PP).
Desde el punto de vista clínico, la presión arterial suele presentarse como el
“cociente” entre la presión sistólica (PAS) y la diastólica (PAD), cuyos valores
normales van hasta 120/80 mmHg. Sin embargo, estos valores sólo reflejan, en
realidad, la PAS y la PAD. De hecho, las presiones varían alrededor de valores
promedio, de latido a latido y de minuto a minuto y es por ello que es difícil definir
rangos de referencia (Evans, 2013).
Fernández, V. H.
Si se quiere obtener el valor promedio de la presión arterial, sea de la arteria
aorta o de la arteria pulmonar, debe integrarse el área bajo la curva de la presión
arterial durante el ciclo cardíaco, como se observa en la figura.
825
La presión arterial media no es homogénea ya que el ciclo cardíaco no es homogéneo, por lo
cual se debe integrar el área bajo la curva de ciclo cardíaco de la arteria aorta para
obtener su valor.
Sin embargo, la solución a la integral constituye la siguiente ecuación:

PAM = PAD + [(PAS –PAD)/3)] = 1/3 PAS + 2/3 PAD
La PAM se aproxima más a la PAD en lugar de estar a medio camino entre la
PAS y la PAD, porque la duración de la diástole suele duplicar la de la sístole.
De lo anterior surge que, si una persona tiene una presión arterial de 120/80
mmHg, su PAM será de 93 mmHg, y no 100 mmHg como se esperaría si se toma el
promedio aritmético, lo cual es totalmente erróneo.
Sin embargo, en el ejercicio, el ciclo cardíaco se acorta y tanto la sístole como la
diástole pueden igualarse, por lo cual, en esta situación sí puede ser acertado
considerar la PAM como el promedio aritmético de la presión arterial. En este sentido,
también una persona en estado patológico grave se considera en situación de alto
gasto metabólico por lo que se esperaría una relación similar al del ejercicio.
Fernández, V. H.
La PAM refleja la circulación sanguínea constante y se considera entre 70 y 105
mmHg como intervalo de referencia.
La presión fuera del cuerpo o en el exterior de cualquier estructura hueca
dentro del organismo, excepto el espacio intrapleural, es aproximadamente la misma
que la presión atmosférica, siendo al nivel del mar equivalente a 760 mmHg. Por
lo tanto, en realidad, la presión arterial promedio del ser humano es de 93 + 760
mmHg, es decir, 863 mmHg. Sin embargo, las presiones dentro del organismo nunca
se expresan de esta forma técnicamente exacta, sino que se ignora el efecto de la
presión atmosférica y se toma como punto de referencia cero.
La presión registrada de nuestro organismo es, en realidad, la diferencia de
presión dentro del organismo con respecto a la presión atmosférica.
Para un funcionamiento normal de los órganos y, por tanto, para un correcto
estado de salud, es necesario un flujo adecuado de sangre y una perfusión tisular
acorde con las necesidades metabólicas. Cualquier situación que lleve a un estado
hipermetabólico (traumatismos, infección, cirugía, que llevan a estados
inflamatorios), puede llevar a falla de los órganos, incluso culminar con la muerte del
individuo.
En este sentido, la monitorización de la presión arterial es un parámetro fácil
de determinar, pero no suficiente para llevar a cabo las terapéuticas correspondientes. 826
La presión arterial (PA) (o tensión arterial -TA- si es medida con

esfigmomanómetro) refleja el estado circulatorio global, pero carece de especificidad
diagnóstica, dado que no es útil para evaluar de forma correcta reducciones del flujo
ni de la volemia, sino más bien sirve para comprobar si los mecanismos
compensatorios habituales son efectivos frente a ciertos cambios como la hipovolemia.
Por ello, una persona con hipovolemia puede presentar una TA normal a
expensas de estos mecanismos, mientras que la hipotensión solo se presenta cuando
los mecanismos compensatorios claudican (Rodríguez et al., 2013).
La presión de pulso (PP) es la diferencia entre la presión arterial sistólica

(PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), y es un índice de la
distensibilidad (o elasticidad) arterial que refleja la circulación sanguínea
pulsátil.
PP = PAS - PAD
Dado que la PP y la morfología de la onda del pulso estiman la elasticidad de
las grandes arterias, las modificaciones en el VS y la distensibilidad arterial alteran
Fernández, V. H.
la presión diferencial. Por ejemplo, si se considera una resistencia vascular y una FC
constante, pero aumenta el VS (como ocurre con un aumento del inotropismo), durante
la eyección rápida, la sangre entra en la aorta con mayor rapidez de lo que es capaz
de salir, lo que incrementa el volumen aórtico.
827
Presiones sanguíneas normales en las distintas porciones del aparato circulatorio (Hall y
Hall, 2021).
Este aumento del volumen hace aumentar la presión dentro de la aorta hasta
un valor determinado por la distensibilidad de las arterias y la magnitud del cambio
de volumen. Durante la eyección reducida y la diástole, la sangre sale de las arterias
con más rapidez de la que entra, por lo que el volumen disminuye, al igual que la
presión asociada a él. Si la cantidad de sangre eyectada dentro de la aorta se
duplicase, sin producirse cambio alguno en la frecuencia cardíaca o en la resistencia
vascular, esto duplicaría el GC y, como se verá más adelante, también la PAM.
Cuando el VS se duplica, la mayor parte de este volumen se expulsaría durante
la fase de eyección rápida; por lo tanto, la cantidad impulsada que excede la de salida
también se duplicaría, lo que se reflejaría por un aumento de la presión sistólica. La
salida de sangre de las arterias se vería muy poco afectada por este aumento en la
eyección, por lo que la presión diastólica disminuiría a la misma velocidad que antes,
pero desde esta nueva presión sistólica, más elevada.
Así pues, la presión caería hasta una presión diastólica mínima
considerablemente más elevada que antes. Por lo tanto, cuando el volumen sistólico
Fernández, V. H.
aumenta sin que existan cambios en la resistencia vascular, la distensibilidad de las
arterias y la FC, se producirá un aumento de la PAM, las presiones sistólica y
diastólica, y la PP.
Sin embargo, la distensibilidad arterial es una variable no lineal que depende
de la presión de la aorta y las arterias principales; la distensibilidad de la aorta
disminuye cuando aumenta la presión transparietal. Debido a ello, la presión presenta
un cambio relativamente pequeño con la eyección cuando el volumen aórtico aumenta
desde un volumen y una presión iniciales bajos, pero el mismo cambio de volumen
causa un mayor cambio de presión cuando el volumen y la presión iniciales son
elevados.
Cuando las arterias están rígidas, se flexionan menos durante la sístole y se
retraen menos durante la diástole. Por lo tanto, cuando hay un cambio determinado
de volumen, la menor distensibilidad arterial produce un aumento de la presión
sistólica y una disminución de la diastólica. Si no hay cambios en la resistencia
arterial ni en la FC, la PAM no cambiará con un cambio en la distensibilidad arterial
pero sí lo hará PP dado que aumentará.
Esto puede ocurrir normalmente cuando los grandes vasos envejecen, dado que
los elementos elásticos en sus paredes se rompen y al cabo de los años se degradan
con estrés repetido. Al mismo tiempo los elementos elásticos como el colágeno tienden 828
a acumularse. Los grandes vasos se vuelven menos distensibles y es necesaria una
mayor presión inicial para acoger en ellos el volumen de sangre eyectada por el
ventrículo. El resultado es una presión sistólica aumentada que promueve hipertrofia
ventricular.
Otro signo del envejecimiento en el sistema circulatorio es el retorno
reducido en los vasos más pequeños como resultado de la perdida de elementos
elásticos. El resultado es la disminución de la presión diastólica. La presión diastólica
tiende a un pico entre la edad de 55 a 60 años y después decrece, mientras la presión
sistólica continúa aumentando. De esa forma, la PP tiende a aumentar cuando una
persona envejece. Se producen cambios similares en pacientes con hipertensión,
aunque una terapia antihipertensiva efectiva retrasará el aumento de la presión
sistólica.
En estudios epidemiológicos se ha observado que la mortalidad cardiovascular
se relaciona positivamente con el valor de la PAS. Sin embargo, con cualquier valor
de la PAS, la mortalidad cardiovascular es mayor cuando la PAD es más baja. A la
edad de 60 años, como la distensibilidad esta reducida, una presión sistólica en
aumento y una presión diastólica más baja (PP mayor), es un fuerte predictor de riesgo
cardiovascular.
Fernández, V. H.
La arterioesclerosis se define como el endurecimiento generalizado de las
arterias debido a cualquier alteración. Se trata de una disminución de la
distensibilidad arterial propia del proceso de envejecimiento, o causada por fenómenos
de reestenosis, rigidez postrasplante de segmentos vasculares e incluso aterosclerosis.
Incluso en ausencia de una verdadera hipertensión arterial y ateroesclerosis
generalizadas, las paredes arteriales de las personas de más de 70 años son
considerablemente más rígidas que las de los que tienen entre 20 y 30 años.
Se cree que el proceso que conduce a esta rigidez está relacionado con la
exposición continua (día tras día) de las arterias a los radicales libres de oxígeno que
se forman en la pared arterial como subproducto del metabolismo natural. Sin
embargo, también es probable que se deba a una acumulación de agresiones que
reciben las arterias, debido al estilo de vida y a factores dietéticos que estimulan la
producción excesiva de radicales.
En las personas jóvenes, las arterias deben su flexibilidad a la disposición
ordenada de elastina y colágeno en la pared. Los radicales del oxígeno atacan la matriz
de elastina y colágeno dentro de las arterias, lo que causa la rotura de los filamentos
y la reacomodación de las fibras elásticas en una configuración más aleatoria, que
hace que la arteria se endurezca. Si no existen otros factores patológicos, un anciano
con este tipo de arterioesclerosis tiene una PP más alta asociada a una mayor PAS,
829
menor PAD y una PAM normal, en comparación con otra persona más joven y tensión
arterial normal menor o igual a 120/80 mm Hg. En este caso, las personas con esta
afección tienen lo que se denomina hipertensión sistólica, porque en ellos sólo está
elevada la PAS.
Actualmente se presta mucha a la hipertensión sistólica en los ancianos, y se
trata con tratamientos destinados a reducir la presión arterial. La razón es que la
presión sistólica es un componente esencial del estrés de la pared ventricular que es
necesario superar para que el corazón se contraiga con eficacia (poscarga).
La hipertensión sistólica produce un gran estrés que, a su vez, aumenta la
demanda de oxígeno por parte del corazón, lo que coloca a este órgano en una situación
de riesgo de sufrir isquemia y arritmias, que puede disminuirse si se reduce la presión
sistólica. Además, algunos estudios clínicos han demostrado que la morbimortalidad
de los pacientes ancianos con hipertensión sistólica disminuye si se reduce la PAS, lo
que confirma y apoya el empleo de los tratamientos antihipertensores en los ancianos
con hipertensión sistólica.
Fernández, V. H.
El flujo sanguíneo en la aorta y en las grandes arterias es pulsátil como
resultado del vaciado rítmico del ventrículo izquierdo y corresponde al
volumen de sangre bombeado en una unidad de tiempo; es decir,
corresponde al GC.
Como vimos previamente, las paredes de las grandes arterias elásticas (aorta,
carótida común, arteria subclavia, arterias pulmonares y sus ramas más grandes)
contienen fibras elásticas, de elastina. Estas arterias se expanden (dilatan) cuando se
eleva la presión arterial durante la sístole y sufren un retroceso elástico durante la
diástole.
La sangre que ingresa a las arterias desde los ventrículos, supera la resistencia
de las paredes y se almacena sangre y energía durante la sístole que se descarga
durante la diástole por el retroceso.
Por ello, la distensibilidad de las arterias elásticas grandes funciona como un
condensador de energía, denominado efecto Windkessel (del alemán, depósito de
aire), en el cual la elasticidad de la pared arterial se combina con la inercia sanguínea
de modo que ambos (presión y flujo) viajan como las ondas en la superficie de un lago,
con una velocidad de onda de 4 a 10 m/s; o sea, muchas veces mayor a la de la sangre,
lo cual produce demoras en la transmisión de los pulsos periféricos; asimismo, las
ramificaciones arteriales causan reflexiones que cambian la forma de aquellos 830
(Aaronson et al., 2020).
Esta es la razón de la diferente morfología entre los pulsos de la aorta y las
femorales, por ejemplo, a medida que se va amortiguando la fluctuación del cambio de
presión arterial (presión de pulso) según el ciclo cardíaco y colabora en el
mantenimiento de la perfusión de órganos durante la diástole cuando cesa la eyección
ventricular creando una onda de presión. El método más utilizado y aceptado para
medir la velocidad de la onda de pulso es la tonometría simultánea carótido-
femoral, también se mide por Doppler pulsado en ecografía o con resonancia nuclear
magnética.
Por su parte, las grandes arterias absorben y disipan algo de la energía de la
onda de presión de pulso, atenuando progresivamente las oscilaciones en el flujo, pero,
al alejarse de la aorta, las oscilaciones cambian, dado que ocurre un fenómeno de
“amplificación”, en el cual la PAD no sufre grandes cambios, mientras que la PAS
sí sufre un incremento progresivo hacia la periferia.
En un sujeto joven y en condiciones normales, la amplitud de la onda de pulso
generada por el latido cardíaco aumenta desde las arterias centrales a las periféricas.
Esta amplificación, que puede parecer paradójica en un primer momento, se debe a
los cambios que sufre la onda de pulso al propagarse a través de un tubo viscoelástico
Fernández, V. H.
con múltiples ramificaciones y cambios cualitativos en la composición de su pared
(predominio elástico central y muscular periférico).
Estas dos características del sistema arterial generan múltiples puntos de
reflexión de la onda de pulso. Así, el latido cardíaco genera ondas de pulso que viajan
en sentido anterógrado (desde el corazón a los vasos periféricos) y en diferentes
sitios, ya sea por ramificación o cambio viscoelástico de la pared, estas ondas se
reflejan viajando en sentido retrógrado (desde la periferia hacia el corazón). En su
trayecto las ondas anterógradas encuentran a las reflejadas, generándose
amplificación.
831
Dado que los sitios de reflexión están más próximos de la periferia, el fenómeno
de amplificación afecta mayormente a las ondas de pulso y a la presión periférica.
Con el envejecimiento y el daño vascular generado por diversos factores el árbol
arterial se vuelve más rígido y la onda de pulso viaja a más velocidad tanto en sentido
anterógrado como retrógrado. Así, la onda reflejada alcanza al corazón cuando aún
está en sístole. Esto determina un aumento de la presión sistólica y la pérdida del
refuerzo diastólico, con el consecuente aumento de la PP.
De lo anterior surge un concepto fundamental, no solo para la fisiología sino
también para la clínica, que es el de presión arterial central (PAC), entendiéndose
como la presión arterial aórtica (lo más cerca posible del corazón). Este es el principal
factor de carga hemodinámica que afecta al músculo miocárdico, y es razonable pensar
que guarda relación con las principales complicaciones clínicas cardiovasculares que
acontecen en las grandes arterias del organismo, datos confirmados por algunos
estudios.
Fernández, V. H.
Por otra parte, es importante destacar que la circulación eficiente de la sangre
es posible sólo porque ésta no puede comprimirse2. Si lo fuera, el bombeo cardiaco
comprimiría la sangre y no la haría fluir.
Sin embargo, los gases son muy sensibles a la compresión y, por ejemplo, en la
embolia gaseosa, la entrada de aire al sistema circulatorio tiene consecuencias graves.
Cuando un volumen alto de aire ingresa al sistema circulatorio, llena el corazón y
detiene de manera efectiva la circulación, con lo que induce muerte súbita. Cuando
ingresa cierta cantidad escasa de aire, fluye en forma de burbujas, que se alojan en
los vasos pequeños, detienen el flujo sanguíneo e inducen isquemia. Las burbujas
pequeñas de aire no generan problema alguno en el corazón o los grandes vasos.
Puesto que la sangre no es susceptible a la compresión, la energía que se gana
a partir de su circulación se convierte en otras variantes energéticas: energía
potencial (Ep), energía cinética (Ec) y energía por presión (EP).
La Ep se encuentra representada por la altura en el plano vertical hasta la cual
una columna de sangre se eleva contra la gravedad; la Ec se pone en evidencia por el
movimiento de la sangre y la EP se ejerce en sentido lateral sobre las paredes de los
vasos sanguíneos.
De acuerdo con el principio expuesto por Daniel Bernoulli en 1738 (el cual 832
expresa que, en un fluido ideal, es decir, sin viscosidad ni rozamiento, en régimen de
circulación por un circuito cerrado, la energía que posee el fluido permanece constante
a lo largo de su recorrido), el total de las tres variantes de energía en los fluidos
siempre es constante y, en este caso, iguala al trabajo realizado por el ventrículo
(trabajo total):
TT = Ep de la sangre + Ec de la sangre + EP en la sangre
A partir del principio de Bernoulli puede apreciarse que por cada unidad de
energía que imparte el corazón que se contrae para la circulación de la sangre, el
aumento de la presión sanguínea depende de la velocidad y la tasa de flujo sanguíneo
(que modifican la energía cinética de la sangre) y el efecto de la gravedad (que altera
la energía potencial de la sangre).
.g.h + ½  v2 + P = energía total = constante
En la ecuación anterior,  es la densidad de la sangre, g es la gravedad, h la
altura, v la velocidad y P es la presión a lo largo de la línea de corriente (Faber y
Stouffer, 2017).
2
La sangre, al igual que cualquier líquido, es incompresible (no puede comprimirse).
Fernández, V. H.
Dicho de otro modo, el total de la energía potencial y la cinética en cualquier
punto concreto de un sistema es constante, por ende, cualquier aumento en una forma
de energía se producirá a expensas de la otra. Por ejemplo, cuando la velocidad de
flujo aumenta, la presión lateral debe disminuir para mantener constante la energía
total del sistema.
El principio de Bernoulli se observa con el flujo en la aorta, donde la
velocidad elevada reduce la presión lateral con respecto a la medida directamente
frente al torrente circulatorio, que es igual a la energía total del sistema. Este
fenómeno se aprovecha en clínica para evaluar la gravedad de las consecuencias
hemodinámicas de una válvula aórtica estenótica (estrechada).
En el corazón, se coloca un catéter con dos sensores de presión, de forma que
uno se sitúe en el interior del ventrículo y el otro justo atravesando el orificio de la
válvula aórtica estrechada.
Un chorro de sangre que se mueve a gran velocidad a través de la válvula
estrecha causa un descenso significativo de la presión lateral detectada por el sensor
aórtico, en comparación con la detectada por el sensor ventricular; la gravedad
hemodinámica de la estenosis es proporcional a esta diferencia de presión.
833
La resistencia (R) al flujo de sangre es la fuerza que ejerce un vaso para

impedir el flujo continuo de sangre.
Hacia 1839 Gotthilf Heinrich Ludwig Hagen, un físico e ingeniero hidráulico alemán,
observó una relación exponencial entre la caída de presión (ΔP) y radio (R) de un tubo
de ΔP ∝ 1/ R-4, asumiendo posibles errores de medición por lo cual sugirió el valor de
exponencial de 4. Esta relación también fue descubierta, independientemente en la
Fernández, V. H.
misma época, por el físico, médico y fisiólogo francés Jean Louis Poiseuille, motivo por
el cual, actualmente se conoce como la ley de Hagen-Poiseuille.
Esta ley indica que, para el flujo de líquidos en tubos de pequeño diámetro, la
R depende de la viscosidad () del líquido, la longitud del tubo (L) y su radio (r).
Asimismo, la ley alude al flujo laminar estacionario (es decir, no pulsátil) de
líquidos newtonianos a través de tubos cilíndricos rígidos. Un líquido
newtoniano es aquel cuya viscosidad permanece constante, y un flujo laminar
es aquel que permite que el líquido se desplace a través de una serie de capas
individuales, de forma que cada una se mueve a una velocidad distinta de las capas
vecinas (ver más adelante).
A pesar de las diferencias con el sistema vascular, cuyo flujo es pulsátil, los
vasos no son cilindros rígidos y la sangre no es un líquido newtoniano en los vasos
sanguíneos menores de 0,5 mm; la ley de Poiseuille es de gran utilidad para
comprender importantes aspectos de la fisiología circulatoria.
La ecuación que representa la ley de Hagen-Poiseuille es:
R = 8 ×  × L/ × r4
Si se tiene en cuenta que los vasos se ramifican, puede añadirse el número de

834
ramificaciones de vasos de igual diámetro (N) a la ecuación de Poiseuille:
R = 8 ×  × L/N ×  × r4
De la ecuación se deduce que la resistencia al flujo es directamente proporcional

a la  de la sangre y a la L del vaso sanguíneo, pero lo más importante es su relación
inversamente proporcional a la cuarta potencia del r del vaso (Klabunde, 2020).
Los cambios en la resistencia del flujo sanguíneo en el aparato

cardiovascular casi siempre son resultado de cambios en los radios de los
vasos sanguíneos.
Cuando el diámetro de un vaso disminuye (vasoconstricción), por ejemplo, a la mitad,
la resistencia aumenta 16 veces; dicho de otro modo, si suponemos un vaso con un
flujo de 1 ml/s al aumentar dos veces el diámetro (vasodilatación), el flujo pasa a ser
de 16 ml/s, y si el diámetro aumenta cuatro veces, el flujo pasará a ser 256 ml/s. Por
esta relación se puede justificar el papel preponderante que los cambios en el radio
del conducto juegan en la regulación del flujo sanguíneo, mientras que los otros
factores son menos importantes en condiciones normales.
Fernández, V. H.
La viscosidad3 ()4, que Newton definió como la “falta de capacidad de
deslizamiento”, es el parámetro correspondiente a la fricción interna en un
fluido en movimiento o propiedad física de los líquidos de oponerse a su
deformación.
Según Newton, resulta del cociente entre la tensión de propulsión () o fuerza de
cizallamiento y el gradiente de velocidad (v) entre las distintas capas de
líquidos:
 = /v
Según la ley de Poiseuille, la resistencia es proporcional a la viscosidad, por lo
que la viscosidad de la sangre interviene a la hora de determinar la resistencia y, por
tanto, el flujo. Los principales determinantes de la viscosidad sanguínea son los
siguientes (Secomb, 2017).
El hematocrito (Htc). Un valor normal del Htc de 45% hace que la viscosidad
sanguínea (s = 4 cP -intervalo de 3,5 a 5,5 cP-) sea cercana a cuatro veces mayor que
la del agua (H2O = 1 cP)5 y es el nivel óptimo para el transporte de oxígeno, pero un
Htc elevado incrementa la viscosidad, aunque también aumente el transporte de
oxígeno, lo que dificulta el flujo y aumenta el trabajo cardíaco. Por ello, como se vio en 835
el capítulo de sangre, la policitemia vera, genera hiperviscosidad, leucocitosis y
trombocitosis, con evidencias de activación leucocitaria y plaquetaria, con probable
alteración endotelial y riesgo trombótico.
3 La viscosidad se expresa en Pascal x segundos (Pa·s), también referido como Poiseuille (Poise) o (dinas·s/cm 2). 1 poise es
equivalente a 0,1 Pa·s.
4  es la letra griega minúscula Eta.
5 cP es la abreviatura de centipoise (Poise es la unidad de la viscosidad).
Fernández, V. H.
Esta hiperviscosidad aumenta la resistencia vascular y, por ende, disminuye el
flujo sanguíneo, según la ley de Ohm, debiéndose generar una aumento en el trabajo
externo cardíaco para mover una cantidad de sangre adecuada para los órganos del
cuerpo dado el aumento de la poscarga, entre otras afecciones.
Este aumento de la viscosidad debido al aumento del Htc no es lineal, sino
exponencial; la pendiente de la curva de crecimiento es inicialmente poco
pronunciada, pero se torna progresivamente más empinada para Htc superiores al
intervalo normal.
Por su parte, en los vasos grandes, los aumentos del Htc causan incrementos
apreciables en la viscosidad, pero en vasos menores de 0,15 mm (150 μm) de diámetro
(arteriolas, capilares y vénulas), el cambio de la viscosidad por cambio unitario en el
Htc es mucho menor comparado con el de los vasos de calibre grande. Esto se debe a
una diferencia en la naturaleza del flujo a través de los vasos pequeños.
Robin Sanno Fåhræus, patólogo y hematólogo sueco, realizó estudios entre
1917 y 1938, sobre el comportamiento reológico6 de la sangre y hacia 1929, observó
que, si con un flujo laminar se hace circular por un tubo la sangre proveniente de un
836
reservorio, la concentración de hematíes es menor en el tubo que en el reservorio.
Dicho de otro modo, la concentración de células en un tubo de menos de 0,15 mm de
diámetro era diferente a aquellos en los tubos más grandes debido a una diferencia en
la velocidad media de las células respecto al plasma en el recipiente más pequeño,
asociado a una distribución no uniforme de las células.
Los eritrocitos se desplazan más rápido que el plasma y su concentración en el
vaso (Htc del vaso) es inferior al hematocrito sistémico. En las arteriolas y vénulas, el
Htc relativo (Htc en el vaso pequeño dividido el hematocrito de los grandes vasos) es
menor que 1, con un valor mínimo en los capilares sistémicos.
En 1931, junto a Johan Torsten Lindqvist, médico sueco, determinó que en
tubos de menos de 0,15 mm de diámetro, la resistencia al flujo de sangre disminuye
con la disminución de diámetro del tubo, ya que la capa de plasma ocupa más volumen,
aumenta el flujo sanguíneo y hay reducción aparente de la viscosidad en las arteriolas,
lo cual reduce la energía necesaria para impulsar los eritrocitos en la microcirculación.
Este fenómeno se conoce como efecto de Fåhraeus-Lindqvist o efecto
sigma7, del cual se deduce que los eritrocitos circulan uno detrás del otro (en fila
6
La reología es una disciplina científica que se dedica al estudio de la deformación y flujo de la materia o, más
precisamente, de los fluidos. La palabra reología proviene del griego, que significa fluir y la hemorreología es el
estudio del flujo sanguíneo.
7
En este caso, en tubos de diámetro muy pequeño, la viscosidad no resulta de la integral de un número enorme de
capas, sino de la sumatoria de un número limitado de capas; como el signo de sumatoria es una sigma mayúscula
(Σ), se llamó efecto sigma al fenómeno descrito por Fåhræus y Lindqvist.
Fernández, V. H.
india) dejando espacios solo de plasma. Dicho de otro modo, se genera un flujo axial
dado que las células ocupan el eje central del tubo a través del cual la sangre fluye,
dejando una zona de aproximadamente 5 μm de ancho libre de células en adyacencia
inmediata a la pared del vaso. Esta zona libre de células genera menos fricción que la
pared vascular; por tanto, la viscosidad es más baja.
837
Puesto que la zona libre de células tiene un diámetro constante de ~5 μm, que
se expresa como un porcentaje del diámetro del tubo, representa una porción mayor
en los tubos más pequeños, lo que genera una viscosidad más baja.
Otra consecuencia del flujo axial es la extracción preferencial del plasma,
en el cuál un vaso que se ramifica de una estructura vascular principal en un ángulo
obtuso contiene una cantidad mayor de plasma que de células, ya que la zona libre de
células se ubica en la periferia de la sangre que fluye. Esto explica la razón por la cual
el Htc en la sangre capilar es menor que el de la sangre del resto del organismo. En
los vasos sanguíneos grandes, el aumento del hematocrito genera un aumento
apreciable de la viscosidad.
En principio, este efecto sigma es de gran importancia en la microcirculación,
ya que permite que una suspensión con alta concentración de células pueda fluir aun
con hematocritos elevados. Sin embargo, por debajo de cierto diámetro crítico, la
viscosidad aparente aumenta con la reducción del diámetro. Dicho valor crítico es
próximo al diámetro del eritrocito. Cuando el diámetro del vaso es similar al del
glóbulo rojo o menor (hay capilares de 3 μm de diámetro), el eritrocito debe deformarse
para poder atravesarlo, y esto se refleja en un aumento de la viscosidad aparente.
Fernández, V. H.
Sin embargo, en los vasos menores de 100 μm de diámetro, como las arteriolas,
capilares y vénulas, la modificación de la viscosidad es menor que la que se verifica
en los vasos más grandes. Ésta es la razón por la cual los cambios del Htc tienen un
efecto discreto sobre la resistencia periférica, excepto cuando son intensos.
En resumen, la sangre actúa como flujo newtoniano en la mayoría de las
circunstancias examinadas por el Doppler, excepto en vasos muy pequeños (menores
de 0,5 mm de diámetro y con muy baja velocidad, así como con Htc menores a 10%
838
(anemias severas) o mayores al 60% (como ocurre en enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) o cardiopatías congénitas con poliglobulia marcada o
policitemia vera).
La viscosidad plasmática. El plasma tiene un comportamiento viscoso de tipo
newtoniano y su viscosidad () es 80% mayor que la del agua (a 37 ºC la viscosidad
promedio del plasma es de 1,22 cP con un intervalo normal de 1,10 a 1,35 cP) debido
a las proteínas plasmáticas, en particular el fibrinógeno, pero puede aumentar en
afecciones como el mieloma, en el cual existe una mayor producción de
inmunoglobulina. Además de incrementar la viscosidad plasmática, este aumento de
las proteínas plasmáticas favorece la agregación de los eritrocitos, lo que eleva aún
más la viscosidad.
La agregación de los hematíes. La agregación eritrocitaria representa la
asociación reversible de los glóbulos rojos que tienden a unirse por sus caras formando
pilas de monedas “rouleaux” o formaciones irregulares llamadas clusters
(agrupamiento de eritrocitos en forma desordenada y globular). Cuando el flujo
sanguíneo se enlentece, la formación de agregados produce un aumento de la
resistencia al flujo que desaparece cuando la corriente sanguínea aumenta.
Fernández, V. H.
La agregación de los eritrocitos en el plasma es inducida por una interacción
compleja entre varios constituyentes como las proteínas de alto peso molecular,
principalmente fibrinógeno, proteínas de bajo peso molecular y posiblemente otros
tipos de moléculas. Este fenómeno se produce cuando las macromoléculas
plasmáticas, como el fibrinógeno, forman un puente entre las membranas de los
glóbulos rojos.
En los vasos donde el flujo sanguíneo es lento (vénulas) o donde las situaciones
839
patológicas inducen una disminución del flujo sanguíneo (luego de una estenosis
arterial), los agregados de glóbulos rojos se forman regularmente. Esta agregación
juega un gran papel en la viscosidad de la sangre y explica que se produzca la
hiperviscosidad sanguínea cuando existe un flujo bajo.
La agregación eritrocitaria ocupa un destacado papel en la reología sanguínea
porque le confiere tixotropía a la sangre, es decir, una propiedad que hace variar su
viscosidad con el tiempo.
Cuando el flujo sanguíneo se enlentece, la formación de agregados produce un
aumento de la viscosidad; y a la inversa, cuando la corriente sanguínea aumenta, la
ruptura de los agregados por el cizallamiento disminuye notablemente la viscosidad.
La agregación patológica suele provocar obstrucciones por dos mecanismos: a)
por formación de redes densas de agregados o grumos de glóbulos rojos resistentes a
las fuerzas de cizallamiento locales, pero más comúnmente porque b) la aglomeración
de los glóbulos rojos en el eje del tubo produce la exclusión de los glóbulos blancos y
plaquetas que son desplazados de la zona central hacia las paredes del vaso
aumentando la probabilidad de su interacción con el endotelio vascular. En los
pequeños vasos la marginación es acompañada de adhesión y extravasación de los
Fernández, V. H.
granulocitos, típica de los procesos inflamatorios y situaciones de bajo flujo (reacción
de fase aguda).
Clínicamente, el estudio de la viscosidad sanguínea, el fibrinógeno y la
agregación eritrocitaria, resultan de utilidad para la evaluación y seguimiento del
perfil hemorreológico de pacientes hipertensos, dado que, en general, en individuos
normales, los agregados adoptan la forma de rouleaux que al enlazarse lateralmente
se convierten en redes filamentosas más o menos reticuladas. En los pacientes con
hipertensión, se producen agregados tipo clusters, los cuales reflejan una interacción
célula-célula anormal (probablemente por aumento en el fibrinógeno).
La deformación de los hematíes. Los eritrocitos, células de gran tamaño
para los vasos capilares, poseen propiedades de deformación y capacidad de
agregación que los hacen netamente diferentes de las partículas que integran las
suspensiones no biológicas.
La forma y la rigidez de los eritrocitos es regulada por diversos factores como
su geometría (relación superficie/volumen), su viscosidad interna (función de la
hemoglobina) y las propiedades elásticas de la membrana celular (ATP, calcio,
composición lipídica y proteica) que le confieren una estructura bicóncava en reposo.
En ausencia de fuerzas externas, toman espontáneamente la forma bicóncava, pero
su conformación varía constantemente cuando fluyen y son capaces de plegarse para 840
atravesar con facilidad vasos menores que la mitad de su diámetro.
Una condición observada experimentalmente, coincide con que la
deformabilidad es el condicionante de la viscosidad en capilares de 6 µm de diámetros,
mientras que para capilares de 3 µm, el condicionante es la viscosidad interna (citosol)
eritrocitaria.
Muchos factores influyen sobre la deformabilidad o la viscosidad interna; por
ejemplo, el descenso de la temperatura, disminuye su deformabilidad en un 2% por
cada grado de descenso de temperatura, debido a cambios en las proteínas como la
hemoglobina y algunas proteínas de membrana como la espectrina. La biconcavidad
del eritrocito con criterio reológico recuerda que el exceso de superficie le permite
deformarse sin que su membrana sea distendida y responder a fuerzas asimétricas
con un movimiento de rotación.
En un flujo, el eritrocito va tomando formas continuamente cambiantes
mientras rota sobre sí mismo, por lo que se desliza con una mínima pérdida de
energía por rozamiento (un objeto que rueda se frena mucho menos que cuando se
arrastra). Esto favorece su circulación, tanto en los vasos grandes, donde se escurre
entre sus pares, como en los capilares, donde sufre la máxima deformación por ser el
diámetro del vaso considerablemente menor que el de su forma en reposo.
Fernández, V. H.
Por su parte, el comportamiento reológico de los glóbulos rojos es muy
dependiente de su metabolismo energético y del ambiente fisicoquímico en que se
encuentran. Por ejemplo, tanto el incremento como la disminución de la osmolaridad
plasmática reducen la deformación de los eritrocitos. En un medio hipotónico,
aumenta el volumen de los eritrocitos sin que se incremente su superficie de
membrana, tornándolos menos deformables. Asimismo, en un medio hipertónico la
relación superficie/volumen es mayor, pero aumenta la viscosidad del citosol. La
deformabilidad también se reduce cuando se eleva la concentración de H+ (es decir,
disminuye el pH).
Otro factor importante representa el colesterol, ya que es una molécula
relativamente rígida, presente normalmente en baja concentración en la matriz
lipídica de la membrana, compuesta principalmente por fosfolípidos. Una mayor
concentración de colesterol en la membrana del eritrocito en relación con la
concentración de fosfolípidos tiende a disminuir la deformación de los glóbulos rojos.
Por ello, en las dislipidemias puede haber alteraciones con el metabolismo del
colesterol y su intercambio celular con las lipoproteínas alterando significativamente
la viscosidad de la sangre.
Por su parte, cuando la provisión de ATP es insuficiente, como ocurre en los
eritrocitos almacenados (banco de sangre), se reduce la deformación de los glóbulos
841
rojos. La reducción de la deformación eritrocitaria se asocia frecuentemente con
aumento de la concentración intracelular de Ca2+, primariamente porque este ion
aumenta la rigidez del citoesqueleto. El mecanismo involucra la unión del Ca 2+ a la
calmodulina, y la interacción del complejo Ca-CaM con el complejo espectrina-
actina-banda 4.1.
La deformación se recupera cuando se normaliza la concentración intracelular
deCa2+, y la disminución de la deformación se puede prevenir usando bloqueantes de
canales de Ca2+ y con procedimientos destinados a mantener una concentración
adecuada de ATP. La concentración intracelular tiende a aumentar con la edad de los
eritrocitos, y este fenómeno, junto con alteraciones en el glucocálix (pérdida de
residuos de ácido siálico) parece tener un papel importante en la remoción de los
eritrocitos envejecidos de la circulación.
Otra agresión que causa aumento de la rigidez, es la mediada por radicales
libres del tipo de las especies reactivas del oxígeno (ERO), como el anión superóxido,
el radical hidroxilo o el peróxido de hidrógeno. Cuando las defensas contra las ERO
son superadas, ocurren una serie de efectos, como aumento de la permeabilidad a los
cationes, alteraciones en las propiedades de la membrana, oxidación y degradación de
proteínas, peroxidación de lípidos, formación de metahemoglobina y ligaduras
Fernández, V. H.
anormales entre los componentes del citoesqueleto y de la hemoglobina con la
espectrina. Esto ocurre, por ejemplo, en la reperfusión consecutiva a la isquemia y
en la sepsis, donde se activan los leucocitos polimorfonucleares que generan ERO.
Las ERO producen diferentes efectos según sean generadas dentro de los
eritrocitos o fuera de ellos. Un exceso de ERO en el medio extracelular afecta
principalmente la agregación, con una respuesta bifásica. La agregación es facilitada
por el anión superóxido en baja concentración, e inhibida por concentraciones altas.
Estos efectos parecen deberse a alteraciones del glucocálix. Por el contrario, un exceso
intracelular de ERO afecta principalmente la deformabilidad, al menos en parte, por
degradación de las proteínas del citoesqueleto, espectrina y banda 3.
Por su parte, el óxido nítrico (NO) es otro radical libre, aunque es capaz de
aumentar la deformación de los eritrocitos, al reducir la viscoelasticidad de la
membrana eritrocitaria.
Otro factor importante es el 2,3-DPG, un metabolito intermedio de la glucólisis
que en el eritrocito reduce la afinidad de la hemoglobina por el O 2 y facilita la
liberación de O2 en los tejidos. La hipoxia y la alcalosis estimulan la producción de
2,3-DPG aumentando también la viscosidad interna, la concentración de hemoglobina
intracelular y el contenido de ATP, y baja el pH intracelular, lo que incrementa la
viscoelasticidad en la membrana llevando, por ende, a una disminución en la 842
deformación. Esta reducción de la deformabilidad eritrocitaria se debe, en parte por
aumento de la viscosidad del citosol y en parte por aumento de la viscoelasticidad de
la membrana.
En algunas enfermedades hereditarias hay alteraciones de la membrana
eritrocitaria, como es el caso del trastorno autosómico dominante conocido como
esferocitosis familiar, en el que se altera la función del citoesqueleto (modificando
la espectrina y la anquirina) y existe una permeabilidad anormal al sodio. Los glóbulos
rojos son pequeños y esféricos, y su resistencia a la hipoosmolaridad y deformación
están reducidas y es mayor su fragilidad.
En otras condiciones hereditarias existen hemoglobinas anormales, como la
S o la C, que muestran tendencia a agregarse cuando la presión de oxígeno es baja y
aumentan excesivamente la viscosidad del citoplasma de los glóbulos rojos. En
enfermedades como la anemia de células falciformes, es frecuente la obstrucción
vascular causada por eritrocitos rígidos y deformados.
Por otra parte, los leucocitos pueden contribuir a la viscosidad en ciertas
condiciones, principalmente sobre la microvasculatura, dado que son menos
deformables que los eritrocitos y mucho más grandes.
Fernández, V. H.
Existen al menos tres mecanismos por los que los leucocitos pueden contribuir
a la injuria microvascular. Uno de ellos es el taponamiento mecánico de los capilares.
Los otros dos provienen del efecto de una variedad de estímulos que provocan: a)
aumento de su adhesividad, fijación a las paredes vasculares con disminución de la
luz y formación de agregados que se constituyen en émbolos y b) liberación de
sustancias tóxicas normalmente destinadas a los invasores microbianos, pero que en
el interior vascular producen injuria endotelial.
Por estas razones, pueden producir un deterioro general de la microcirculación
o ser los mediadores del infarto de órganos vitales; se los considera factores de riesgo
en cualquier enfermedad oclusiva periférica, como el infarto de miocardio, la isquemia
cerebral y la aterosclerosis. Después de verificarse que ningún tratamiento
farmacológico ofrece un grado tan elevado de protección contra el daño isquémico como
la remoción de los granulocitos, se los ha catalogado como perpetradores insidiosos del
daño tisular isquémico y postisquémico.
Por su parte, existen numerosos indicios de que la arteriosclerosis es un proceso
de depósito en determinados sectores del sistema vascular que depende de la función
plaquetaria. Se ha demostrado que la activación plaquetaria se encuentra
aumentada en numerosas enfermedades vasculares, y que en las ramificaciones o a
posteriori de una estenosis se alteran las características del flujo laminar.
843
La activación plaquetaria es favorecida cuando cambia bruscamente la
velocidad y la dirección del flujo, y se produce una recirculación contra las paredes
vasculares. En las estenosis, donde existen elevadas fuerzas de cizallamiento, los
eritrocitos son altamente deformados y pueden llegar a romperse y liberar su
contenido. El ADP liberado por los eritrocitos rotos es un factor que estimula la
activación de las plaquetas.
La velocidad de deslizamiento. La viscosidad de la sangre depende de la
concentración celular y sus propiedades, de la deformación y la agregación. Como
estas últimas variables son dependientes de la velocidad de flujo, la viscosidad lo es
también.
En condiciones fisiológicas, la velocidad de flujo es suficientemente elevada
como para prever que los eritrocitos circulen desagregados, aunque esta suposición es
dificultoso dada la gran complejidad de la geometría del circuito circulatorio. En las
vénulas y pequeñas venas, el esfuerzo de corte o cizallamiento es menor y, por lo tanto,
mayor la probabilidad de formación de rouleaux. A bajas velocidades la sangre cambia
de una emulsión de baja viscosidad a una suspensión de alta viscosidad. En estados
inflamatorios las proteínas de fase aguda (fibrinógeno, α2-macroglobulina, etc.)
aumentan la agregación eritrocitaria.
Fernández, V. H.
La velocidad de flujo (distancia/tiempo) se determina a partir de la magnitud
del flujo (volumen/tiempo) y el área de corte transversal del vaso. Esto puede
expresarse como:
Velocidad (v) = flujo ()/ área (A)
Esto indica que al tiempo que se incrementa el flujo hacia un vaso sanguíneo,
su velocidad aumenta. También revela que si un vaso se hace más pequeño (y el flujo
permanece sin cambios), la velocidad de flujo debe aumentar.
Por ejemplo, en un circuito cerrado, si un flujo de 200 ml/s en un tubo se fuerza
a pasar por otro tubo más estrecho, deberá pasar a mayor velocidad por el tubo de
abertura más pequeña para mantener un volumen de flujo de 200 ml/s.
Por el contrario, si se permite que este líquido se expanda en un área de mayor
sección transversal, podrá moverse más lentamente y seguir teniendo un flujo de 200
ml/s. Esta relación se mantiene si se aplica a un solo tubo o a un área transversal
compuesta por muchos tubos dispuestos en paralelo, como una sección transversal del
aparato vascular.
Así pues, para un flujo constante (flujo de entrada = flujo de salida), una
disminución del área transversal a través de la que se mueve el flujo aumenta la
velocidad de éste, mientras que un aumento del área de la sección transversal 844
disminuye la velocidad del flujo.
De acuerdo con la ecuación de Bernoulli, si la sangre “fluye” estacionariamente

por un vaso sanguíneo horizontal estrecha y de sección transversal constante, la
presión no cambiaría a lo largo del vaso.
Fernández, V. H.
Sin embargo, en la realidad se observa una caída de presión según la sangre se
desplaza en la dirección del flujo debido a la fricción (la sangre es un líquido real)8 y,
por ello, se requiere una diferencia de presión para conseguir la circulación de la
sangre a través de los vasos sanguíneos. Esta fricción, fuerza de arrastre o de frenado
que ejerce el vaso sanguíneo sobre la capa de sangre en contacto con él, o la propia
sangre, y a la que ejerce cada capa de fluido sobre la adyacente que se está moviendo
con distinta velocidad, son las fuerzas viscosas ya estudiadas.
Como resultado de su presencia, la velocidad de la sangre tampoco es constante
a lo largo del vaso siendo mayor cerca de su centro y menor cerca de sus paredes, en
donde el fluido entra en contacto con ellas. Esta estructura de capas o flujo laminar
o lineal (perfil parabólico) se presenta en los fluidos viscosos a baja velocidad.
Asimismo, es importante destacar que todos los líquidos que fluyen ejercen una
fuerza de “roce” sobre la pared interior del cilindro por el que pasan. Esta fuerza es
análoga a lo que se siente cuando se frota la palma de una mano con la palma de la
otra, y se denomina fuerza de cizallamiento.
Esta fuerza sobre las paredes interiores de las arterias aumenta de forma
proporcional al incrementar la velocidad de flujo cerca de la pared, lo cual tiene
diversas implicaciones médicas.
845
La liberación de sustancias paracrinas por el endotelio, así como otros
fenómenos de transporte, se ven estimulados por el aumento de la fuerza de
cizallamiento sobre las células endoteliales que revisten las arterias.
Estos factores son necesarios para la estimulación del crecimiento de los
capilares y la reparación del endotelio, y es posible que sean el vínculo entre el
crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en el músculo esquelético y los aumentos
periódicos del flujo sanguíneo muscular durante los ejercicios aeróbicos. Por el
contrario, en las zonas de escaso roce de las arterias se favorece la ateroesclerosis.
Es por ello que, en el flujo laminar, las capas celulares que se encuentran cerca
de la pared vascular tienen una velocidad prácticamente igual a cero, mientras que es
máxima en el centro.
8
Un fluido ideal es aquel fluido que es incompresible y que no tiene rozamiento interno o viscosidad.
Fernández, V. H.
Sin embargo, el flujo laminar sólo se mantiene hasta que se alcanza cierta
velocidad crítica. A esa velocidad o por encima de ella, el flujo se vuelve turbulento
apareciendo torbellinos o remolinos irregulares (Pollock et al., 2022).
El flujo lineal es silencioso, pero el flujo turbulento genera sonidos. La
turbulencia también depende de ciertos factores representados por el número de 846
Reynolds (Re), un número adimensional, desarrollado por Osborne Reynolds,
ingeniero y físico irlandés, en 1883:
Re = D × v × /
Donde D es el diámetro del vaso (m), v es la velocidad promedio de la sangre

(m/s), ρ es la densidad de la sangre (kg/m3) y  es la viscosidad de la sangre (Pa.s).
Cuando el número de Reynolds alcanza un valor suficiente, la probabilidad de
que exista flujo turbulento aumenta. Por ello, un número de Re menor a 2000 indica
un flujo laminar, mientras que un valor igual o mayor a 3000 indica un flujo
turbulento. Nótese que existe una zona gris entre el valor de 2000 y 3000, el cual se
considera un flujo alternante (entre laminar y turbulento).
En resumen, el flujo sanguíneo es laminar excepto en ciertas zonas del sistema
arterial, como la aorta ascendente, que pueden sufrir turbulencias transitorias al final
de la sístole.
Por su parte, si bien es difícil medir, in vivo, el número de Re es un concepto
muy útil para la fisiología y la clínica, dado que físicamente, un flujo turbulento
Fernández, V. H.
implica una disipación mayor de energía en forma de calor y en forma de energía
cinética.
En principio, en el flujo turbulento, las velocidades de la sangre en cada punto
de la luz cambian rápidamente, aunque la tasa volumétrica de flujo a lo largo de la
sección del vaso tiene variaciones estables en el tiempo. El movimiento de los
eritrocitos tiene dos componentes de velocidad que se definen como uno de variación
lenta a lo largo del eje del vaso (L) y otro de variación rápida que es aleatorio (R).
Debido a estos componentes transversales aleatorios rápidos (R), el gasto de

energía (E) en forma de calor y de energía cinética es mucho mayor que en el flujo
laminar, donde el único elemento responsable de pérdida de E, en condiciones
fisiológicas, es la fricción viscosa, como se vio previamente; por lo tanto, la resistencia 847
al flujo aumenta en la transformación progresiva de un flujo laminar a un flujo
turbulento.
En la anemia, por ejemplo, el número de Re se incrementa puesto que la
viscosidad de la sangre es baja (Htc bajo) y el flujo sanguíneo (GC) es alto. De ahí que
exista una mayor probabilidad de que ocurra turbulencia, produciendo soplos
sistólicos discretos en el área cardiaca.
Por su parte, la vasoconstricción o taponamiento parcial de una arteria
aumenta la velocidad de flujo a través de la región afectada, lo que genera turbulencia
al tiempo que el número Re aumenta y produce un sonido en un punto distal a la
constricción. Algunos ejemplos de esto lo constituyen los soplos que pueden escucharse
sobre las arterias que presentan constricción secundaria a placas ateroscleróticas, los
soplos que se auscultan sobre las válvulas estenóticas e insuficientes y los ruidos de
Korotkoff, que se perciben durante la esfigmomanometría normal (en la medición de
la tensión arterial ver más adelante).
Fernández, V. H.
La vasculatura forma redes complejas a medida que se aleja del corazón (las
arterias se van dividiendo), pero forma nuevamente un vaso venoso que
regresa al corazón.
Sin embargo, la ecuación básica de flujo ( = ΔP/R) puede aplicarse a redes de tubos,
así como a tubos individuales; la razón es que cualquier red de resistencias, no
obstante, su complejidad, siempre puede reducirse a un resistor “equivalente” único
que relaciona el flujo total a través de la red con la diferencia de presión a través de
la red.
848
El corazón y circulación. Las vías circulatorias hacia los distintos órganos y tejidos se
disponen en serie (en algunos casos) y en paralelo (las mayoría de las veces) (Michael y
Sircar, 2012).
Fernández, V. H.
Si se consideran vasos sanguíneos individuales dispuestos en serie (una
después de otra), las resistencias individuales R1, R2,..., Rn, también se conectarán
en serie, por lo cual, la resistencia total de la red será:
Rt = R1 + R2 +…+ Rn
En la figura se representa un ejemplo de “cinco vasos” conectados en serie entre
alguna región donde la presión de entrada es Pe y otra región con presión más baja de
salida Ps, de modo que la diferencia de presión total a través de la red, ΔP = Pe – Ps.
Con la ecuación de resistencia en serie, la resistencia total a través de esta red R t =
R1 + R2 + R3 + R4 + R5.
Resistencia vascular en serie (Modificado de Mohrman y Heller, 2018).
849
En este mismo ejemplo, el flujo a través de la red será  = ΔP/Rt. Según la ley
de continuidad, el flujo en cada región del sistema en serie debe ser el mismo, variando
sus velocidad respecto al área correspondiente; es decir, t = 1 = 2 = 3 = 4 = 5.
Fernández, V. H.
Sin embargo, como se observa en la figura anterior, una porción del decremento
de presión total a través de la red ocurre dentro de cada elemento de la serie. El
decremento de presión a través de cualquier elemento de la serie puede calcularse al
aplicar la ecuación de flujo a ese elemento, por ejemplo, ΔP 1 =  . R1, y ocurrirá en la
región con mayor resistencia de la serie.
Por su parte, cuando varios tubos con resistencias individuales R1, R2,..., Rn, se
relacionan para formar una red paralela de vasos, es posible calcular una resistencia
total única para la red paralela Rt de la siguiente manera:
1/Rt = 1/R1 + 1/R2 +…+ 1/Rn
Como la ecuación precedente lo indica, la resistencia total de cualquier red
paralela siempre será menor que la de cualquiera de los elementos en la red.
En general, mientras más elementos paralelos ocurren en la red, menor es la
resistencia general de la red. Así, por ejemplo, un lecho capilar que consta de muchos
vasos capilares individuales en paralelo puede tener una resistencia total muy baja al
flujo, aun cuando la resistencia de un capilar único es alta.
Asimismo, la ecuación básica de flujo puede aplicarse a cualquier elemento
único en la red o a la red como un conjunto. Por ejemplo, el flujo a través de sólo el
primer elemento de la red será 1 = ΔP/R1, mientras que el flujo a través de la red 850
paralela entera está proporcionado por t = ΔP/Rt.
Resistencia vascular en paralelo (Modificado de Mohrman y Heller, 2018).
Fernández, V. H.
Tanto la circulación sistémica como pulmonar presentan resistencia
vascular, pero con sus diferencias anatomofuncionales.
La resistencia vascular sistémica (RVS) es la resistencia que existe en el circuito
mayor y para su cálculo se aplica la ley de Ohm:
RVS = [(PAM – PVC) x 80]/GC = (dinas × s/cm3) = URP
Donde PAM es la presión arterial media (preferentemente medida cerca del
corazón, es decir, aorta) y PVC la presión venosa central lo más cerca posible de la
aurícula derecha, la presión al inicio y al final del sistema. Se divide entre el GC en
L/min y se multiplica por 80, que es el factor de conversión a la unidad estándar de
presión. Esta resistencia corresponde a la resistencia periférica total (RPT), expresada
en unidades de resistencia periférica o URP.
Por su parte, puede medirse la resistencia vascular pulmonar la cual
corresponde a la resistencia existente en el circuito menor. Para su determinación se
utiliza la siguiente fórmula:
RVP = [(PAPM – Pw) x 80]/GC = (dinas × s/cm3) = URP
Donde PAPM es la presión media de la arteria pulmonar y la Pw es la presión
wedge, correspondiente a la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP),
equivalente a la presión media en la aurícula izquierda. 851
Se divide entre el GC en L/min y también se multiplica por 80, que es el factor

de conversión a la unidad estándar de presión. Esta resistencia corresponde a la
resistencia vascular pulmonar total de la circulación menor (RVPT).
Es importante distinguir entre el flujo sanguíneo () que es igual al

volumen/tiempo y la velocidad del flujo sanguíneo (v) que es el cociente
distancia/tiempo en el sistema vascular periférico.
La velocidad lineal de flujo en cualquier punto es igual al flujo dividido por el área de
corte transversal; es decir:
v = /A
En un sistema en serie, el flujo es el mismo en todos los puntos a lo largo de
dicho sistema (ley del caudal o de continuidad), pero la velocidad del flujo varía
de manera inversa con el área de corte transversal local (ley de velocidad).
La situación es la misma en la vasculatura periférica, en la cual la sangre fluye
con mayor rapidez en la región con el área de corte transversal total de menor tamaño,
por ejemplo, en la aorta, y con más lentitud en la región con el área de corte
Fernández, V. H.
transversal total de mayor tamaño, como ocurre en los lechos capilares.
Independientemente de las diferencias de velocidad, cuando el GC es de 5 L/min, el
flujo a través de los capilares, arteriolas y vénulas sistémicos también es de 5 L/min.
Los cambios de velocidad de flujo que ocurren conforme la sangre pasan por el sistema
vascular periférico se muestran en la figura.
852
La consecuencia importante de este flujo lento a través de los capilares es que

permite que haya suficiente tiempo para intercambio adecuado de soluto y líquido
entre los compartimientos vascular e intersticial.
Una vez vistos los fundamentos de la hemodinámica vamos a tratar de

integrar estos principios básicos en el conjunto del sistema.
Si se aplica la ley de Ohm al conjunto de la circulación sistémica tendremos la
siguiente ecuación:
GC = (PAM – PVC)/ RPT
Donde GC es el volumen minuto o gasto cardíaco (equivalente al flujo en la raíz
de la aorta), PAM es la presión arterial media, PVC es la presión venosa central y
RPT es la resistencia vascular sistémica total periférica.
A los fines prácticos, suele considerarse a la PVC equivalente a 0 (cero) por lo
cual el análisis del sistema suele simplificarse como sigue:
GC = PAM/ RPT o PAM = GC x RPT
Fernández, V. H.
Como ya vimos, la PAM refleja la circulación sanguínea constante y se
considera entre 70 y 105 mmHg como intervalo de referencia, mientras que los valores
de normalidad del GC en el adulto sano es alrededor de 4 a 8 l/min, aunque pueden
variar considerablemente en función de diversas situaciones fisiológicas y patológicas.
La misma ecuación anterior es aplicable a la circulación pulmonar y, en este
caso, el GC es igual al del territorio sistémico (4 a 8 L/min), mientras que la resistencia
vascular pulmonar (RVPT) y la PAM pulmonar son muy inferiores a las del territorio
sistémico.
Asimismo, la ley de Poiseuille explica que la diferencia de presión inicial y final
en un sistema canalicular está en relación directa con el caudal circulante.
GC = PAM ×  × r2/8 ×  × L  PAM = GC x [8 ×  × L/ × r2]
El mantenimiento de la presión arterial dentro de un rango relativamente

estrecho de niveles fisiológicos es fundamental para garantizar el flujo sanguíneo a
todos los órganos.
Como ya vimos, la presión arterial (P) ejerce una fuerza de distensión que
empuja la pared del vaso hacia fuera, la cual es contrarrestada por una fuerza de
contención que corresponde, precisamente, a la tensión de la pared del vaso (T).
853
Cuando dichas fuerzas, distensión y contención, se equilibran, el radio del vaso
(r) considerado permanece constante. En este sentido, la presión arterial, la tensión y
el radio, se relacionan entre sí en la ecuación de Laplace:
P = T × µ /r  T = P × r /µ
Es decir, que la tensión a un valor determinado de presión es directamente

proporcional al radio e inversamente proporcional al grosor (µ).
En vaso sanguíneo normal, no implica ningún problema puesto que cada uno
de los parámetros está en equilibrio, sin embargo, en un aneurisma que es una
dilatación permanente y patológica de una arteria o de una porción de la misma en la
cual se afectan a las tres capas de la pared vascular y pueden clasificarse desde el
punto morfológico como fusiformes o saculares.
Los aneurismas suelen ser asintomáticos, pero pueden provocar síntomas
después de que aparece la rotura que causa una hemorragia masiva, sobre todo en la
aorta, y puede ser rápidamente mortal.
Ello ocurre porque al disminuir el grosor, aumenta la tensión de la pared,
además de que el volumen en el área afectada aumenta (por ende, la presión sobre la
pared también aumenta) debido a que la velocidad del flujo disminuye (principio de
Fernández, V. H.
Bernoulli). Asimismo, el radio del vaso aumenta por la distensión patológica y todos
los factores se desequilibran con lo cual la tensión crítica de la pared se vence y
aparece la rotura del aneurisma.
Otras complicaciones de los aneurismas implican a la trombosis, dada la
alteración hemodinámica en el segmento aneurismático puede dar lugar al desarrollo
de un trombo en el interior del aneurisma, el cual puede extenderse y obstruir el vaso
o generar una embolia, porque se pueden desprender pequeños fragmentos del
trombo que reviste el aneurisma y, a continuación, pueden ocluir los vasos distales, lo
que causa una isquemia aguda (por ejemplo, vasos arteriales de los miembros
inferiores).
El calibre del vaso ocluido depende del tamaño del trombo. Los pequeños
émbolos pueden enclavarse en vasos distales y provocar una isquemia digital,
mientras que los émbolos grandes pueden ocluir los vasos mayores y causar una
isquemia aguda de la extremidad o una isquemia intestinal aguda.
Otra situación implica la compresión de las estructuras adyacentes a medida
que el aneurisma se expande. Por ejemplo, un aneurisma del cayado aórtico puede
comprimir el esófago y provocar disfagia (dificultad para deglutir).
En la disección aórtica, se crea una falsa luz en la pared de la aorta debido a
un desgarro de la íntima por las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre ella desde 854
el interior de la luz vascular o desde una rotura de la íntima de un pequeño hematoma
situado en la media del vaso.
Esta alteración suele producirse en la aorta torácica debido a las elevadas
fuerzas físicas que se ejercen sobre la pared vascular y es más frecuente en pacientes
hipertensos. Los pacientes presentan un cuadro súbito e intenso de dolor torácico,
irradiado en ocasiones a la espalda, por lo cual siempre se debe pensar en este
diagnóstico en los pacientes con dolor torácico. El diagnóstico se suele realizar
utilizando la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM).
En 1896, Scipione Riva-Rocci (médico italiano internista y pediatra), inventó

el esfigmomanómetro de mercurio que permitía medir la presión sanguínea
en las arterias y, gracias a las investigaciones del médico ruso Nikolai
Korotkoff, en 1905 se agregó el método auscultatorio a la
esfigmomanometría al describir los sonidos que se escuchan durante la
auscultación en la medición de la presión arterial.
Dado que la presión arterial sistémica fluctúa con cada ciclo cardiaco entre un valor
diastólico (PAD) y un valor sistólico (PAS) más alto, sus medidas estimadas de las
Fernández, V. H.
presiones sistólica y diastólica constituyen una de las técnicas diagnósticas más
ampliamente utilizadas.
En principio, medir la presión arterial implica conocer la presión (sistólica y
diastólica), que ejerce la sangre sobre las paredes de los vasos arteriales, idealmente
de forma directa en la aorta. Sin embargo, la técnica utilizada es una técnica de
medición indirecta por lo cual, el dato obtenido es de la tensión arterial, tanto en
sístole como en diástole, de arterias de mediano calibre como la braquial.
La técnica se puede dividir en tres aspectos fundamentales que incluyen las
condiciones del paciente, condiciones del equipo y condiciones del observador.
Condiciones del paciente. El paciente debe encontrarse relajado físicamente
(evitar ejercicio físico en los 30 minutos previos a la medición). Por ello, el paciente
debe estar en reposo, por lo menos 5 minutos, antes de la toma de la tensión.
Evitar actividad muscular isométrica, con el paciente sentado con la espalda
recta y un buen soporte; el brazo izquierdo descubierto apoyado a la altura del corazón;
piernas sin cruzar y pies apoyados cómodamente sobre el suelo.
Asimismo, debe evitarse hacer la medición en casos de malestar, con vejiga
llena, necesidad de defecar, etc., estando el paciente también relajado mentalmente
(reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas), por ello, se debe 855
propiciar un ambiente tranquilo, minimizando la actividad mental (no hablar, no
preguntar) y no se debe hacer el estudio en pacientes sintomáticos o con agitación
psíquica/emocional, evitando un tiempo prolongado de espera antes de la visita.
También se debe evitar el consumo de cafeína o tabaco (o estimulantes en
general), en los 30 minutos previos a la medición, la administración reciente de
fármacos con efecto sobre la presión arterial (incluyendo los antihipertensivos).
Condiciones del equipo. El equipo a utilizar para las mediciones consiste en
un esfigmomanómetro (del griego “sphygmós”, pulso; “manós”, ligero y “metros”,
medida) manual, de mercurio o aneroide, que se compone de un manómetro (mal
llamado tensiómetro), un sistema de brazalete inflable y un estetoscopio para
auscultar de forma clara el intervalo de los sonidos de Korotkoff (sistólico y diastólico).
Estos instrumentos deben ser calibrados cada seis meses y verificarse que dicha
calibración sea correcta.
Actualmente existen manómetros que registran la presión arterial de manera
electrónica, en los que no se utiliza el estetoscopio, sino que detectan la señal de la
oscilación que comunica la arteria al estar comprimida por el manguito a presión. Esto
es así dado que, además existen recomendaciones internacionales sobre la progresiva
Fernández, V. H.
desaparición de los aparatos que utilicen el mercurio, por su potencial toxicidad y
poder contaminante, lo que hace prever su sustitución por aparatos electrónicos.
Distintos estudios han determinado que no existe diferencia en el uso de estos
instrumentos digitales, siempre que se usen aparatos digitales validados.
La longitud de la funda del manguito debe ser suficiente para envolver el brazo
y cerrarse con facilidad, mientras que la longitud de la cámara debe alcanzar al menos
el 80% de la circunferencia del brazo. El ancho de la cámara debe representar el 40%
de la longitud del brazo. Las cámaras o manguitos inadecuadamente pequeños
tienden a sobreestimar la presión arterial.
Se deben retirar las prendas gruesas y evitar que se enrollen para que no
compriman el brazo; sin embargo, alguna prenda fina (menor de 2 mm de grosor) no
modificará los resultados. Dejar libre la fosa antecubital (colocar el borde inferior del
brazalete 2 a 3 cm por encima del pliegue del codo) para poder palpar la arteria
braquial y después colocar la campana del estetoscopio en ese nivel (nunca debe
quedar por debajo del brazalete).
El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria
braquial. El manguito debe quedar a la altura del corazón, no así el manómetro, que
debe ser perfectamente visible para el observador.
856
Mientras se palpa el pulso arterial (braquial o radial), se infla rápidamente el
manguito hasta que éste desaparezca cuyo valor correspondería a la presión sistólica.
Luego se desinfla el manguito y se coloca la membrana del estetoscopio sobre la arteria
humeral y se vuelve a inflar hasta 30 o 40 mmHg por encima de los valores sistólicos
normales para la auscultación de la misma.
Ahora se desinfla el manguito a una velocidad de 2 a 3 mmHg/s y se usa el
primer ruido de Korotkoff para identificar la cifra de PAS y el quinto ruido
(desaparición) para la cifra de PAD. Suelen ajustarse las cifras auscultadas a
números pares.
Es importante destacar que, debido a que el flujo a través de estos vasos algo
comprimidos es intermitente y turbulento, se detectan ruidos de golpeteo con el
estetoscopio que se coloca sobre la arteria braquial.
Fernández, V. H.
Método de medición de la presión arterial indirecto o auscultatorio (Fox, 2019).

El primer ruido de Korotkoff se ausculta cuando la presión en el manguito es igual a la presión
arterial sistólica y el último ruido se ausculta cuando la presión en el manguito es igual a la presión
diastólica. La línea discontinua indica la presión en el manguito.
857
Siempre que la presión del manguito está entre las presiones arteriales sistólica
y diastólica se auscultan ruidos de características variables, los cuales se conocen en
conjunto como ruidos de Korotkoff:
I.Ruido sordo nítido (que se considera la presión arterial sistólica).
II.Sonido intenso sibilante.
III.Ruido sordo suave.
IV. Sonido suave sibilante o apagamiento (en ocasiones se considera la presión
arterial diastólica, p. ej., en el embarazo).
V. Comienzo del silencio (que se considera la presión arterial diastólica).
En caso de que se continúen auscultando ruidos hasta un nivel muy cercano al
cero, entonces se deberá tomar el cuarto ruido de Korotkoff (apagamiento) para
determinar la cifra de PAD.
Por último, es necesario realizar como mínimo dos mediciones separadas al
menos por un minuto; si se detecta una diferencia de PA entre ambas, mayor de 5
mmHg, deberá realizarse una tercera toma. Es importante esperar al menos un
minuto entre las mediciones, ya que, si el sistema venoso se llena, será difícil la
auscultación de los ruidos.
Fernández, V. H.
858
Las cinco fases de la medición de la presión arterial (Fox, 2019).

No todas las fases se auscultan en todas las personas. La presión en el manguito es indicada por la
línea de color negro discontinua descendente.
En función de las cifras obtenidas, algunas guías recomiendan descartar la

primera medición y realizar un promedio de las dos últimas.
La primera vez, se miden ambos brazos, series alternativas si hay diferencia.
En adultos mayores, realizar una medición en ortostatismo entre el minuto 1 y el
minuto 3 de haber adoptado la bipedestación, con la intención de identificar cambios
posturales significativos.
Condiciones del observador. El observador/operador debe mantener en todo
momento un ambiente de cordialidad con el paciente. Favorecer en la consulta un
ambiente tranquilo y confortable, así como explicar al paciente paso a paso lo que
vamos a realizar para la toma de su tensión arterial. Antes de tomar la lectura,
Fernández, V. H.
conocer el equipo y verificar su adecuado funcionamiento. Hay que familiarizarse con
las particularidades de cada equipo e idealmente utilizar el equipo con el que uno se
sienta más cómodo.
Técnicamente el manómetro o la columna de mercurio deben estar a menos de
30 cm y en línea recta a nuestra línea de visión en todo momento. En cuanto al
estetoscopio, las olivas deben dirigirse hacia adelante, para estar perfectamente
alineadas con los conductos auditivos externos del que toma la presión y optimizar la
auscultación de la lectura.
Comunicar al paciente su lectura de presión arterial y explicarle el significado
de los valores que se obtuvieron.
Motivo de consulta: Eduardo G., de 65 años de edad, es asistido en la guardia por

fiebre y dolor torácico derecho.
Padecimiento actual: el paciente refiere disnea, fiebre y dolor torácico derecho de
48 horas de evolución.
Antecedentes médicos: es fumador activo desde los 13 años de 2 paquetes/día. 859
Presenta bronquitis crónica y padece de HTA diagnosticada en 1992 sin tratamiento
ni control (refiere cifras de TAS > 190 mmHg, habitualmente). Dislipidemia
diagnosticada hace 3 años, actualmente sin control.
Exploración física: febrícula de 37,6 ºC, TA: 192/114 mmHg, FR de 24/min, FC de
110/min, peso: 41,8 kg, altura: 155 cm, IMC: 18,5 kg/m2.
Cardiovascular: ritmo cardiaco regular, soplo sistólico, soplo carotídeo derecho.
Respiratorio: crepitantes en base derecha.
Neurológico: normal.
Estudios:
Laboratorio: Htc: 50%, leucocitos: 15900/mm3 (n. segmentados: 90%, linfocitos:
10%), glucosa 138 mg/dl, función hepática normal, urea: 80 mg/dl, creatinina: 2,06
mg/dl, colesterol: 261 mg/dl, cHDL: 20 mg/dl, cLDL: 220 mg/dl, Triglicéridos: 163
mg/dl, Homocisteina: 111,2 μmol/L.
ECG: ritmo sinusal, signos de hipertrofia ventricular izquierda.
Ecocardiografía: hipertrofia ventricular izquierda.
Fernández, V. H.
Ecografía Doppler de TSA9: severa ateromatosis generalizada, de los dos
sistemas carotídeos, con estenosis en la salida de la arteria carótida interna derecha
y falta de visualización de arteria carótida interna izquierda que sugiere oclusión
total. Arterias vertebrales sin alteraciones significativas.
Arteriografía de arterias renales: arteria renal derecha normal, arteria renal
izquierda con estenosis proximal del 90%.
Ecografía abdominal: severos cambios ateroscleróticos de la aorta abdominal con
dilatación aneurismática infrarrenal de 4,25 cm con importante reducción del
diámetro luminal.
Diagnóstico: Neumonía. HTA. Aneurisma aórtico abdominal. Ateromatosis
carotidea y aterosclerosis de la arteria renal.
Tratamiento: Hidroclortiazida 50 mg/día, Losartan 100 mg/día, Amlodipino 10
mg/día. Angioplastia y colocación de endoprótesis.
1. ¿A qué se deben los soplos auscultados en cada una de las zonas señaladas?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para HTA que se deben investigar? ¿Por qué?
860
3. ¿Qué sucede con el flujo sanguíneo en la zona del aneurisma aórtico?
La hipertensión arterial (HTA) representa la elevación de la presión de la

sangre sobre la pared de las arterias por encima de unos límites definidos
de forma arbitraria.
Las directrices actuales de, por ejemplo, la British Hypertension Society definen la
hipertensión como una presión arterial en reposo mayor de 140 mmHg de sistólica o
de 90 mmHg de diastólica. Sin embargo, estos criterios son un tanto arbitrarios, pues
la presión arterial aumenta con la edad y los niveles son variables en las poblaciones.
El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta con el incremento de la presión
arterial, incluso en el rango normal (Evans, 2013).
La prevalencia de la HTA en la población general, en adultos mayores de 18
años, es superior al 25%. Además, la HTA aumenta con la edad y su prevalencia en la
población mayor de 65 años puede ser superior al 50%.
Desde el punto de vista etiológico, la HTA puede clasificarse en HTA esencial o
idiopática (no se conoce la causa) o secundaria (existe una causa identificable que la
9
TSA: tronco superior aórtico
Fernández, V. H.
justifica). En la primera, la etiología de la HTA es desconocida y en ella están
implicados múltiples factores genéticos y ambientales (estrés, ingesta de sal,
obesidad, etc.); representando alrededor del 95% de los casos de HTA.
En cambio, la HTA secundaria, está constituida por un grupo muy heterogéneo
de enfermedades que constituyen tan sólo un 5% de las causas de HTA, pero de gran
importancia dado que si se identifica el problema que la origina, se puede controlar la
HTA y evitar el empleo de por vida de fármacos antihipertensivos.
Dentro de las causas secundarias más comunes, la HTA de origen renovascular
son las más comunes (90% de los casos se debe a ateroesclerosis de la arteria renal).
La estenosis de la arteria renal hace que disminuya la presión en las arteriolas
aferentes de los glomérulos renales (aparato yuxtaglomerular) y aumenta la secreción
de renina, la cual estimula la síntesis de Ang I que se transforma en Ang II gracias a
la acción de la ECA.
La Ang II es un potente vasoconstrictor que provoca HTA, además, estimula la
liberación de aldosterona por las glándulas suprarrenales que promueve la retención
de sodio (y secundariamente agua) a nivel renal contribuyendo al desarrollo de HTA.
Debe recordarse que para que aumente la TA tiene que haber un incremento
del GC, de la RVS o de ambos. Los factores predisponentes o factores de riesgo, son:
861
✓ Edad (la presión arterial aumenta con la edad).
✓ Resistencia a la insulina.
✓ Obesidad.
✓ Hiperhomociteinemia.
✓ Ingesta excesiva de alcohol.
✓ Ingesta excesiva de sal.
✓ Susceptibilidad genética.
✓ Sedentarismo.
✓ Estrés.
✓ Ingesta baja de potasio.
✓ Ingesta baja de calcio.
La HTA no se asocia a manifestaciones clínicas específicas y, por lo general, es
asintomática hasta que causa complicaciones. Los síntomas que suelen atribuirse a
HTA, como cefalea, inestabilidad en la marcha, irritabilidad, etc., son muy
inespecíficos y generalmente no guardan relación directa con las cifras tensionales;
por lo cual la HTA suele ser, durante muchos años, una enfermedad silenciosa.
El gran problema lo constituyen sus complicaciones, muchas veces de
instauración aguda, y con una elevada mortalidad como ser: un alto riesgo de sufrir
Fernández, V. H.
accidentes cerebrovasculares (ACV), tanto isquémicos (provocados por desarrollo de
aterosclerosis en arterias cerebrales) como hemorrágicos (relacionados con la rotura
de vasos cerebrales). Más del 50% de los pacientes que sufren ACV son hipertensos.
Asimismo, la HTA es un factor de riesgo primario para el desarrollo de
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e hipertrofia ventricular izquierda
debido al incremento de la poscarga. La aterosclerosis favorecida por la HTA subyace
en la mayoría de estas complicaciones y, a su vez, la HTA mantenida también lesiona
los grandes vasos; así, los pacientes con HTA desarrollan con mayor frecuencia
aneurismas aórticos (dilataciones patológicas de la arteria aorta) que cuando miden
más de 5 cm de diámetro tienen un riesgo muy elevado de romperse. La rotura o
disección de la aorta se asocia a una mortalidad superior al 50%.
La HTA puede provocar lesiones ateroscleróticas en las arterias renales que,
por isquemia, pueden ocasionar insuficiencia renal (nefropatía esclerohipertensiva) y
un 10 al 20% de los pacientes hipertensos desarrollarán insuficiencia renal, que
también causa HTA secundaria, con lo que se establece un peligroso círculo vicioso.
Una vez diagnosticado, el objetivo fundamental del tratamiento
antihipertensivo es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.
Asimismo, es necesario tratar todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular
asociados a la HTA. 862
El objetivo es disminuir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. No
obstante, es recomendable que la población alcance las denominadas cifras óptimas
de presión menores de 120/80 mmHg, especialmente en personas jóvenes. En
enfermos que han tenido complicaciones cardiovasculares (ACV, cardiopatía
isquémica) o en los diabéticos, la presión arterial debe reducirse a valores inferiores a
130/80 mmHg.
Por su parte, antes de iniciar el tratamiento con fármacos, es preciso adoptar
una serie de cambios en el estilo de vida que pueden ayudar a controlar la presión
arterial, y si esto no es posible, se debe iniciar el tratamiento con fármacos.
Por ejemplo, en los pacientes prehipertensos (entre 120/80 y 139/89 mmHg) y
en todos los hipertensos se recomienda una serie de medidas no farmacológicas que
por sí mismas reducen las cifras. Cuando los niveles de PA se sitúan en límites
inferiores a 160/100 mmHg, pero superiores a 139/89 mmHg (grado I), sin otros
factores de riesgo y sin repercusión cardiovascular: antes de recomendar fármacos se
puede iniciar un tratamiento con medidas generales aisladas durante unas cuantas
semanas, aunque para ello hay que contar con la complicidad y disciplina del paciente.
Si pasadas 12-18 semanas las cifras se han normalizado se si la misma pauta; si no
hubiera ocurrido así, sería aconsejable añadir algún
Fernández, V. H.
fármaco, siempre a juicio del médico. En cualquier caso, mantener las medidas
generales facilitará el efecto antihipertensivo de los fármacos.
Asimismo, la reducción de peso en las personas obesas, incluso manteniendo un
aporte moderado de sal, disminuye las cifras de TA y añade beneficios sobre otros
factores de riesgo metabólicos, como la glucemia y los lípidos, además de disminuir la
sobrecarga cardíaca. En general, existe una buena correlación entre la magnitud del
descenso ponderal y la bajada de la TA.
Debe tratarse de reducir el índice de masa corporal (IMC, peso en kilogramos
dividido por la talla en metros al cuadrado) hasta el 25% en quienes presentan
sobrepeso u obesidad y mantenerlo en rangos normales (19-25%) en los pacientes de
constitución normal, sin sobrepeso. Con esta estrategia se pueden conseguir descensos
de la PAS de entre 5 y 20 mmHg.
Debido a nuestros hábitos, solemos consumir una cantidad de sal generalmente
superior a los 12-15 g diarios. Algunos estudios controlados han demostrado que al
disminuir el aporte hasta 5-6 g al día, las cifras de TA pueden bajar en unas semanas
hasta 4-6 mmHg. Lo importante es suprimir los alimentos que tienen sal en origen
(embutidos, salazones, conservas, quesos curados o pastillas de concentrados de caldo,
entre otros). Posteriormente, y teniendo en cuenta que los lácteos y las proteínas
animales (carnes, pescados) contienen algo de sal de forma natural, que suponen 863
hasta 3 g en la dieta diaria, nos quedarían, por tanto, otros 3 g de sal que podríamos
repartir entre las comidas.
Será imprescindible implementar en sujetos con sobrepeso el ejercicio físico,
pues aumenta el gasto energético, pero también resulta útil en los hipertensos
normopeso, ya que el ejercicio aeróbico practicado con regularidad puede disminuir
por sí mismo la TA. El ejercicio debe ser dinámico (caminata rápida, correr, nadar,
montar en bicicleta), y también se puede suplementar con algún ejercicio de
resistencia de pocos minutos, pero deben evitarse las sesiones de musculación, ya que
al ser ejercicios isométricos.
Tomando como base estas premisas, el hipertenso también puede practicar
deportes competitivos de exigencia media, pero debe procurar que su pulso no exceda
el valor obtenido mediante la siguiente ecuación:
FC = (220 – edad) × 0,7
Es decir, si el sujeto tiene 50 años y cierto hábito, no debe sobrepasar (220 – 50) × 0,7
= 119 lpm. El ejercicio físico aeróbico mejora también el metabolismo de los
carbohidratos y los lípidos.
Fernández, V. H.
El alcohol es un inductor de la HTA. Los grandes consumidores de bebidas
alcohólicas son más proclives a desarrollar ACV según diversos estudios. Además, el
alcohol en altas dosis atenúa el efecto antihipertensivo de los medicamentos. La dosis
máxima permitida de alcohol al día sería de hasta 30 g, lo que traducido a bebidas
alcohólicas corresponde a dos copas, es decir, 300 ml de vino o 750 ml de cerveza u 80
ml de licores (coñac, anís o whisky) en los varones, y algo menos en las mujeres. Con
esta estrategia la TA puede disminuir hasta 2-4 mmHg.
Una dieta rica en vegetales, frutas, lácteos bajos en grasa, cereales, aves,
pescados y nueces, y pobre en carnes rojas y dulces en general, disminuye la TA,
aunque su contenido de sal sea de hasta 9 g diarios; como en la dieta DASH (dietary
approach stop hypertension), la cual tiene algo más de 2.000 Kcal, pues se diseñó para
sujetos sin sobrepeso. Es rica en calcio, potasio, magnesio y fibra, y pobre en azúcar y
en grasa total y saturada; con ella se consigue un descenso significativo de la TA de
hasta 8 mmHg. Cuando, además, se le reduce el contenido de sal hasta 4 g al día, se
obtienen descensos tensionales más pronunciados.
El tabaco es un factor de riesgo cardiovascular ampliamente reconocido. El
consejo debe ser rotundo: es peor fumar un solo cigarrillo que ninguno. Los
hipertensos que consumen tabaco en una cantidad superior a un paquete diario están
más expuestos a desarrollar un cuadro de hipertensión maligna.
864
A la hora de planificar el tratamiento farmacológico de la HTA es preciso
tener en cuenta que el tratamiento es de por vida (en HTA esencial) y es muy
importante que el paciente no lo abandone, la elección del fármaco hipotensor se hará
de forma individualizada dependiendo de las características del paciente y de sus
efectos secundarios. En más del 50% de los pacientes será necesario utilizar dos o más
fármacos (combinados) para el control de la presión arterial adecuada (Evans, 2013).
En la hipertensión maligna, la presión arterial aumenta con rapidez a
niveles muy elevados, con cifras de PAS superiores 200 mmHg y PAD superiores a
130 mmHg.
Es una entidad clínica caracterizada por una importante elevación de la presión
arterial, junto con la presencia de hemorragias y exudados retinianos con o sin edema
de papila. Es una forma grave de hipertensión arterial, con una afectación
multiorgánica que habitualmente incluye al riñón. La causa más frecuente es la HTA
esencial no tratada, que puede evolucionar hacia esta situación con una frecuencia de
entre el 1 y el 7%.
Fernández, V. H.
Aaronson, P. I. Ward, J. P. T. Connolly, M. J. (2020). The Cardiovascular System at a Glance. Fifth
Edition. Wiley-Blackwell.
Faber, J. E. Stouffer, G. A. (2017). Introduction to basic hemodynamic principles. In G. A. Stouffer, J.
L. Klein and D. P. McLaughlin (Eds). Cardiovascular Hemodynamics for the Clinician. Second
Edition. (1; pp. 3-16). John Wiley & Sons Ltd. https://doi.org/10.1002/9781119066491.ch1
Pollock, J. D. Murray, I. Bordes, S. Makaryus, A. N. (2022). Physiology, Cardiovascular
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https://doi.org/10.1002/cphy.c150038 865
Panamericana.
Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Capítulo 19
Mecanismos de regulación de la
presión arterial
1. Clasifica los mecanismos de control según el tiempo de latencia y la naturaleza de
los servomecanismos.
2. Describe los componentes del sistema de control arterial por barorreceptores,
analizando la función amortiguadora en los cambios de la presión arterial, la
adaptación de los receptores y el rango óptimo de funcionamiento.
3. Delimita los reflejos cardiovasculares iniciados por descensos en el O2 (hipoxia) o
incrementos en el CO2 (hipercapnia) sanguíneos (reflejos por quimiorreceptores).
4. Expone los mecanismos reflejos por receptores de baja presión.
5. Explica la respuesta isquémica del sistema nervioso central y la reacción de
Cushing.
6. Describe y comparar con los anteriores los sistemas de regulación de actuación
intermedia.
7. Explica el sistema renina-angiotensina-aldosterona y sus efecto.
8. Explica la liberación y efectos cardiovasculares del factor natriurético auricular.
9. Analiza el papel de la vasopresina en la presión arterial.
10. Explica la importancia de la sal en el mecanismo de regulación de la presión
arterial.
11. Describe la diuresis y natriuresis de presión como respuesta a largo plazo para el
control de la presión arterial.
12. Integra mecanismos de control de la presión arterial, tanto en situaciones
fisiológicas como alteraciones patológicas más frecuentes.
Mecanismos de regulación de la presión arterial
“La mejor medicina de todas, es enseñarle a la gente cómo no necesitarla”.

Todos los tejidos del cuerpo deben recibir los

nutrientes que requiere para mantener su
metabolismo basal y llevar a cabo sus
funciones. Esto significa que deben recibir el
flujo sanguíneo según sus necesidades en el
tiempo adecuado.
Para ello, el sistema cardiovascular
aporta sangre por una vía que depende de dos
mecanismos. En primer lugar, la PAM se
encuentra regulada y se mantiene
relativamente constante ante todas las alteraciones internas y externas por medio de
reflejos. En segundo lugar, la resistencia al flujo hacia cada tejido u órgano se
866
determina a partir de la actividad metabólica local.
Mientras la PAM se mantenga constante, los cambios locales en los lechos
tisulares específicos permiten distribuir el GC en forma adecuada según su función.
Su control se consigue por mecanismos de regulación que implican el control de
órganos y tejidos por los sistemas nervioso y endocrino (en general, por medio de
retroalimentación negativa).
Fundamentalmente, la regulación de la PAM se realiza a corto plazo para
mantener relativamente constante el aporte de sangre a los tejidos, en un intervalo
de segundos o minutos (control minuto a minuto). Por su parte, la regulación a
largo plazo de la PAM depende del control del volumen de sangre por los riñones y
se lleva a cabo en minutos, horas a días.
Estos mecanismos se coordinan dependiendo de las necesidades del cuerpo; por
ejemplo, si una persona sufre una hemorragia, la disminución del volumen de sangre
resultante provoca un descenso en el RV, un descenso en la PVC, un descenso del
VTD, y, por ende, del VS. Todo esto desciende el GC y, consecuentemente, disminuye
la PAM.
La caída de la PAM desencadena varias respuestas hormonales y neuronales
que se producen en segundos y determinan que la misma aumente a su nivel normal.
Fernández, V. H.
Al mismo tiempo, la caída de la PAM condiciona una disminución de la diuresis renal,
lo que ayuda al cuerpo a mantener el volumen sanguíneo mediante la conservación de
agua.
Por el contrario, cuando una persona bebe líquidos en exceso, el volumen
sanguíneo y la PAM aumentan por encima de lo normal. Este aumento desencadena
respuestas hormonales y neuronales que se producen rápidamente para bajar la
presión, devolviéndola a su nivel normal. Al mismo tiempo, el aumento de la presión
desencadena el aumento de producción de la orina por los riñones, lo que elimina el
exceso de agua del cuerpo y normaliza el volumen de sangre.
La presión arterial media sistémica es la variable más importante

controlada por el sistema cardiovascular, siendo vigilada de manera
continua por receptores ubicados en zonas determinadas del organismo.
Según vimos en el capítulos anteriores, la presión arterial (PA) está determinada por
el producto de dos factores: el GC y la resistencia periférica total, de forma que la
modificación de cualquiera de estos factores produce cambios en el nivel de la PA. Por
tanto, la regulación de la PA depende de la acción de los sistemas reguladores sobre
el GC y la RPT.
867
PAM = GC  RPT
Los mecanismos biológicos que determinan su valor según las necesidades son
múltiples en su origen y variados en relación con su forma de actuar; por tal motivo,
se suele simplificar y sistematizar en tres grupos, tomando como base principal el
tiempo que tome el inicio y secundariamente, la duración de su acción respecto a la
Potencia aproximada de varios mecanismos de control de la presión arterial (Hall y
Hall, 2021).
Se conocen varios mecanismos fisiológicos que intervienen en el control de la
PAM y que, al mantener una estrecha interrelación, garantizan la homeostasis del
organismo.
Los mecanismos rápidos inician su acción en el rango de los segundos y se
prolonga hasta por 24 a 48 horas, incluyendo a subgrupos nerviosos y químicos.
Los mecanismos intermedios comprenden un grupo que empieza,
aproximadamente, veinte minutos después de establecido el desajuste de la presión
arterial, e incluye mecanismos físicos y hormonales.
En tercer lugar, se encuentran los mecanismos lentos, integrados por el
binomio riñón/líquidos corporales y cuya acción empieza varias horas después del
Fernández, V. H.
desajuste de la presión arterial, pero su duración es prácticamente infinita, por lo que
no cabe duda, es el sistema de control de la presión arterial más eficiente a largo plazo.
El sistema de control nervioso es un subgrupo que actúa de manera refleja,

por lo tanto, consta de cuatro componentes básicos: vía aferente, centro
integrador, vía eferente y sistema efector.
La totalidad del proceso de control, conocido como control barorreceptor de la
presión arterial, constituye un circuito de retroalimentación negativa, el cual consta
de barorreceptores (sensores), vías neuronales aferentes, centros de control en el bulbo
raquídeo, vías neuronales eferentes y el corazón y los vasos sanguíneos (efectores).
La PAM está controlada por un sistema doble de sensores y reflejos nerviosos.
Los sensores primarios son los barorreceptores, que en realidad son receptores de
estiramiento o mecanorreceptores que detectan distensión en las paredes vasculares;
mientras que los sensores secundarios son quimiorreceptores que detectan cambios
en la PO2, la PCO2 y el pH sanguíneo.
El sistema de retroalimentación negativo está diseñado de manera que un
aumento de la PAM provoca vasodilatación y bradicardia, mientras que una
disminución de la PAM provoca vasoconstricción y taquicardia. 868
El componente sensor consta de una serie de mecanorreceptores localizados en
zonas de alta presión estratégicas dentro del sistema cardiovascular, como los
sensores de alta presión en el sistema arterial y de baja presión que detectan cambios
en la presión venosa.
Los barorreceptores de alta presión más importantes están en el seno carotídeo
y el arco aórtico, por lo cual, el estiramiento de las paredes de los vasos en cualquiera
de estas localizaciones provoca vasodilatación y bradicardia. Especialmente el seno
carotídeo es una porción sumamente distensible de la pared de la carótida interna
situada inmediatamente por encima de la ramificación de la carótida común en las
arterias carótidas externa e interna (Boron y Boulpaep, 2017).
El arco aórtico también es una porción sumamente elástica del árbol arterial
que se distiende durante cada eyección del VI y ambos barorreceptores se ubican en
la adventicia (Hall y Hall, 2021).
Los barorreceptores del seno carotídeo y del arco aórtico son los
terminales ramificados y varicosos (o enrollados) de fibras nerviosas sensoriales
mielínicas y amielínicas intercaladas en las capas elásticas, cuyos terminales
expresan varios canales catiónicos no selectivos en la familia de “Receptores de
Potencial Transitorio” (TRP, como el TRPC1, TRPC3, TRPC4 y TRPC5), que son
Fernández, V. H.
canales catiónicos no selectivos que permiten la entrada Ca2+ y Na+, y que pueden
actuar tanto como transductores electromecánicos primarios como de moduladores de
la transducción.
Los reflejos intrínsecos son aquellos que se generan por cambios en el
sistema vascular y son sensados por estos barorreceptores para desencadenar una
serie de eventos con el objeto de contrarrestar dicho cambio y mantener así la PAM.
El reflejo barorreceptor arterial es el mecanismo más importante que
proporciona una regulación a corto plazo (rápida) de la PAM en cuestión de segundos
(máximo 1,5 s); mediante el cual un aumento en la diferencia de presión transmural
estira la pared del vaso y deforma a los
receptores. De este modo, los
barorreceptores no son realmente
sensibles a la presión sino sensibles al
estiramiento, de modo tal que el
estiramiento directo del receptor
provoca un aumento de la descarga del
nervio sensorial del barorreceptor por
entrada de Ca2+ y Na+ mediante los
TRP.
869
El estiramiento elevado de la
pared vascular produce un aumento de
la tasa de generación de potencial de
acción por parte de los barorreceptores,
pero, en realidad, detectan no sólo la
distensión absoluta, sino además la
tasa de cambio de distensión. Por
ello, tanto la PAM como la PP arterial
afectan la activación de los
barorreceptores.
El umbral para inducir actividad
en el nervio del seno carotídeo es
cercano a 50 mmHg; la acción máxima
ocurre con 200 mmHg con actividad a través del ciclo cardiaco. La respuesta a ambos
barorreceptores es similar, solo que el barorreceptor aórtico actúa a unos 30 mmHg
por encima del carotídeo (Hall y Hall, 2021).
Fernández, V. H.
Activación de los barorreceptores a diferentes presiones.
La línea negra representa la curva de respuesta normal, mientras que la curva azul representa el
reajuste del barorreceptor frente a un aumento sostenido de la presión arterial, como ocurre en la
hipertensión arterial.
870
Las fibras nerviosas aferentes del seno carotídeo forman una rama distinta del
nervio glosofaríngeo (par craneal IX), denominada nervio del seno carotídeo o
de Hering. Las fibras del cayado aórtico forman una rama del nervio vago, el nervio
depresor aórtico.
Las fibras aferentes viajan hacia el bulbo raquídeo y la mayoría termina en el
núcleo del tracto solitario (NTS) y el transmisor excitador que secretan es el
glutamato (glu).
Las proyecciones excitadoras glutamatérgicas se extienden del NTS a la parte
caudal ventrolateral de la médula oblonga (CVLM), donde estimulan a las
neuronas inhibidoras secretoras de ácido--aminobutírico (GABA) que se
proyectan a la región rostral ventrolateral de la médula oblonga (RVLM),
también llamada “área vasomotora”.
Las proyecciones excitadoras también se extienden del NTS a las neuronas
motoras vagales en el núcleo ambiguo (NA) y el núcleo motor dorsal. Por lo tanto,
el aumento en la descarga del barorreceptor inhibe la descarga tónica de los nervios
simpáticos y excita los nervios vagales del corazón. Estos cambios nerviosos generan
caída del tono simpático de los vasos arteriales y venosos, con caída de la PAM por
Fernández, V. H.
acción directa parasimpática sobre el corazón dada la bradicardia y, en consecuencia,
disminuye el GC (a niveles normales).
Existen haces descendentes desde la corteza cerebral, principalmente desde la
corteza límbica, hacia el área vasomotora, los cuales tienen un relevo en el
hipotálamo. Estas fibras son las encargadas del aumento en la presión sanguínea y
la taquicardia que producen las emociones, como la excitación sexual y la ira.
871
Componentes del barorreflejo (Freeman, 2008).
Si se produce un descenso sostenido de la PAM, hay liberación de ADH mediada

por proyecciones del grupo celular noradrenérgico (A1) de la parte ventrolateral
del bulbo raquídeo. Esta proyección activa a las neuronas productoras de vasopresina
en la porción magnocelular del núcleo paraventricular (PVN) y el núcleo supraóptico
(SON) del hipotálamo.
El hipotálamo contiene áreas de gran importancia funcional respecto a la
regulación o modulación de la presión arterial:
Fernández, V. H.
✓ Área depresora: recibe aferencias del NTS y puede producir el barorreflejo,
pero no es vital para que se produzca éste.
✓ Área de defensa: es responsable de la alerta, o de la respuesta de estrés (lucha
o huida), por lo que interviene en el control de las eferencias simpáticas.
✓ Área secretora de ADH: produce vasopresina que viaja por los axones
neuronales hasta la neurohipófisis, donde se libera al torrente sanguíneo.
Las vías eferentes nerviosas implican axones de las neuronas de la región
RVLM que se dirigen en sentido dorsal y medial, luego descienden en la columna
lateral de la médula espinal a la columna gris intermediolateral (IML) torácica
superior glutamatérgicas donde sinapsan con las neuronas simpáticas
preganglionares y salen de la médula espinal a través de raíces motoras ventrales
y columnas blancas, y se proyectan a los ganglios paravertebrales de la cadena
simpática, liberando Ach que actúa sobre receptores nicotínicos de las neuronas
simpáticas posganglionares. Estos nervios cardíacos del simpático están
representados por 3 nervios originados de los ganglios cervicales, superior, medio e
inferior del tronco simpático.
A su vez existen ramos cardíacos torácicos que se originan de los ganglios
torácicos T2, T3, T4 y T5 del tronco simpático hasta el plexo cardíaco donde las
neuronas simpáticas liberan noradrenalina (NA), también llamado norepinefrina
872
(NE), y actúan sobre los receptores β1-adrenérgicos.
Asimismo, otra categoría de neurona preganglionar pasa a través de la cadena
simpática sin formar sinapsis y se dirigen al ganglio celíaco (ganglio prevertebral)
donde continúa directamente para hacer sinapsis directamente en la médula
suprarrenal, que es un ganglio especializado de la división simpática del sistema
nervioso autónomo.
Los cuerpos celulares de sus neuronas preganglionares se encuentran en la
médula espinal torácica. Los axones de estas neuronas preganglionares discurren por
el nervio esplácnico mayor hacia la médula suprarrenal, donde forman sinapsis en las
células cromafines y liberan ACh, que activa los receptores nicotínicos, liberando, a
su vez, catecolaminas a la circulación general.
Fernández, V. H.
873
Diagrama esquemático de una unión noradrenérgica en el sistema nervioso simpático

periférico (Gardner y Shoback, 2018).
Fernández, V. H.
A diferencia de las neuronas simpáticas posganglionares, que sólo liberan NA,
la médula suprarrenal segrega principalmente adrenalina (Ad) (80 a 90%) y una
pequeña cantidad de NA (10 a 20%).
La razón de esta diferencia es la presencia de feniletanolamina-N-
metiltransferasa (PNMT) en la médula suprarrenal, pero no en las neuronas
adrenérgicas simpáticas posganglionares. La PNMT cataliza la conversión de NA en
Ad, un paso que requiere cortisol de la corteza suprarrenal. El cortisol va a la médula
suprarrenal por vía venosa desde la corteza suprarrenal.
874
Vía biosintética de las catecolaminas en la médula suprarrenal.
Además del corazón como órgano efector, están los vasos sanguíneos que tienen
neuronas preganglionares que forman sinapsis en múltiples neuronas
posganglionares por encima y debajo de la cadena simpática, lo que refleja su extensa
distribución por el cuerpo.
Fernández, V. H.
Cuando se estimulan las neuronas
adrenérgicas simpáticas posganglionares,
se liberan NA y ATP de las vesículas
pequeñas de núcleo denso. La NA y el ATP
actúan como neurotransmisores en la
unión neuroefectora, activando sus
receptores respectivos en el órgano efector,
en este caso el músculo liso vascular,
actuando primero el ATP que se une a
receptores purinérgicos produciendo
contracción del músculo liso vascular
relativamente corta. Posteriormente, la
acción de la NA sigue al ATP, uniéndose a
receptores α1-adrenérgicos en el músculo
liso vascular y provoca una segunda
contracción, más prolongada.
Los receptores α1 se encuentran en el
músculo liso vascular de la piel, el músculo esquelético y la región esplácnica y venas,
y su activación produce la contracción en cada uno de estos tejidos mediante la acción
de la proteína Gq y la activación de FLC. 875
Por su parte, los receptores β2 se encuentran en el músculo liso vascular del

músculo esquelético y otro órganos, en cuyo caso, su activación produce relajación o
dilatación. Estos receptores tienen un mecanismo de acción similar al de los receptores
β1 (como los del corazón) cuya activación de una proteína Gs estimula a la
adenilatociclasa y forma AMPc.
Es importante entender la acción de las catecolaminas sobre los diferentes
receptores. Se sabe que los receptores α1 son relativamente insensibles a las
catecolaminas, lo cual significa que para activar a estos receptores se necesitan
concentraciones más elevadas que para activar a los receptores β.
Fisiológicamente, las concentraciones aumentan localmente cuando se libera
NA de las fibras nerviosas posganglionares simpáticas, pero no cuando se liberan
catecolaminas de la médula suprarrenal, como ocurre en la respuesta al estrés donde
la cantidad de Ad (y NA) liberada de la médula suprarrenal es insuficiente para
activar los receptores α1.
Por su parte, la NA y la Ad son iguales de potentes en los receptores β1 y como
los receptores β1 se activarán con concentraciones de catecolaminas mucho menores
que los receptores α1, la NA liberada de las fibras nerviosas simpáticas o la Ad liberada
Fernández, V. H.
de la médula suprarrenal activarán los receptores β1, mientras que la Ad activa
preferentemente a los receptores β2.
La estimulación del sistema simpático-suprarrenal produce un incremento del
GC y un aumento de la RPT. Este último efecto se debe a estimulación α1-adrenérgica
del músculo liso vascular por NA y, en menor grado, por Ad. Además, se produce
vasoconstricción del sistema esplácnico y la piel; incluso cuando una persona está
tranquila, el sistema simpático-suprarrenal está activo hasta cierto grado, y ayuda a
ajustar el “tono” de los músculos lisos vasculares. En este caso, fibras simpáticas
adrenérgicas activan receptores α1 para producir una cierta vasoconstricción basal en
todo el cuerpo.
Durante la reacción de estrés, un aumento de la actividad de las fibras
adrenérgicas produce vasoconstricción en el tubo digestivo, los riñones y la piel.
Por su parte, las arterias de los músculos esqueléticos contienen tanto
receptores α1 como β2, aunque predominan los primeros; por lo tanto, la activación del
sistema nervioso simpático causa vasoconstricción en el músculo esquelético.
La resistencia vascular puede duplicarse fácilmente debido al aumento de
actividad de los nervios simpáticos, con resultado de un descenso del flujo sanguíneo
muscular. Los miocitos esqueléticos pueden sobrevivir durante largos períodos con un
aporte de oxígeno mínimo, por lo que un flujo sanguíneo escaso no constituye un 876
problema.
El aumento de la resistencia vascular ayuda a conservar la presión arterial
cuando el gasto cardíaco está afectado. Además, la contracción de las vénulas y venas
del músculo esquelético obliga a la sangre de esos vasos a entrar en la circulación
central. Esta acción ayuda a contrarrestar los efectos de cualquier pérdida de
volumen, como sucede cuando existe hemorragia o deshidratación. Incluso, la
vasoconstricción neurógena del músculo esquelético puede superar las exigencias
metabólicas locales del tejido hasta tal punto que el músculo presente cierta isquemia.
No existe inervación parasimpática conocida en los vasos sanguíneos de los
órganos del cuerpo, con excepción de los genitales externos. Las fibras simpáticas
inervan arterias y venas de todos los órganos principales, salvo el encéfalo.
La vasoconstricción y el descenso en la cantidad de sangre en los reservorios
venosos casi siempre acompañan a los aumentos en la constricción arteriolar, aunque
los cambios en los vasos de capacitancia no siempre son paralelos a las variaciones en
los vasos de resistencia.
Fernández, V. H.
En consecuencia, en presencia de un incremento en la actividad nerviosa
simpática en el corazón y la vasculatura, casi siempre hay un decremento relacionado
en la actividad de las fibras vagales que van al corazón.
Por el contrario, un descenso en la actividad simpática genera vasodilatación,
reducción de la presión sanguínea y aumento en el almacenamiento sanguíneo en los
reservorios venosos. Por lo general hay un descenso concomitante en la frecuencia
cardiaca, pero esto se debe sobre todo a la estimulación de la inervación vagal del
corazón.
El bulbo raquídeo también es un sitio importante de origen de señales
excitadoras hacia las neuronas motoras vagales cardiacas en el núcleo ambiguo. Las
neuronas en el NTS establecen proyecciones y excitan las neuronas parasimpáticas
preganglionares cardiacas, más bien en el núcleo ambiguo. Algunas se ubican también
en el núcleo motor dorsal del vago; sin embargo, este último contiene sobre todo
neuronas motoras vagales que se proyectan al tubo digestivo.
Las sustancias simpaticomiméticas producen aumento de la presión arterial

por sus acciones similares a los del sistema nervioso simpático.
Los nativos sudamericanos mastican las hojas de la coca desde hace miles de años por 877
sus efectos psicoactivos y sabían desde hace mucho que además producen
insensibilidad de la boca y la lengua.
La cocaína se aisló en 1860 y se propuso como anestésico local para las
intervenciones quirúrgicas. Sigmund Freud, que trató inútilmente de dar un uso a
este polvo “energizante psíquico”, proporcionó cierta cantidad a su amigo Carl Köller,
un oftalmólogo vienés que, en 1884, informó de que era posible producir una anestesia
corneal reversible aplicando en el ojo cocaína en gotas. La idea fue adoptada enseguida
y en pocos años la anestesia con cocaína se introdujo en la práctica odontológica y de
la cirugía general.
En 1905 se descubrió un sustituto sintético, la procaína, y más tarde se
desarrollaron otros muchos compuestos útiles.
La cocaína se une, inhibiéndolos, a los transportadores responsables de la
captación de dopamina y NA en las terminaciones nerviosas, con la consiguiente
potenciación de los efectos periféricos de la actividad nerviosa simpática y la aparición
de un importante efecto estimulante psicomotor.
Las acciones simpaticomiméticas periféricas se manifiestan con taquicardia,
vasoconstricción e hipertensión arterial. La temperatura corporal aumenta debido a
la mayor actividad motora y la disminución de la pérdida de calor.
Fernández, V. H.
Los efectos tóxicos se observan con frecuencia en las personas que abusan de la
cocaína. Los principales peligros agudos son complicaciones cardiovasculares graves
(arritmias cardíacas, disección aórtica y hemorragias, infartos de miocardio o ACV).
También puede producir una lesión miocárdica de desarrollo lento que conduce a una
insuficiencia cardíaca, incluso en ausencia de efectos cardíacos agudos previos.
La anfetamina (anfeta o speed) y su dextroisómero activo, la
dextroanfetamina (dexedrina), junto a la metanfetamina (cristal) y el
metilfenidato, forman un grupo de compuestos que actúan liberando monoaminas,
sobre todo dopamina y NA, en las terminaciones nerviosas del encéfalo.
Son sustratos de los transportadores de captación neuronal de monoaminas y
determinan la liberación de estos mediadores produciendo los efectos agudos como el
aumento de la actividad motriz, euforia y excitación, y anorexia.
Los efectos se deben, sobre todo, a la liberación de catecolaminas, especialmente
NA y dopamina. El efecto estimulante dura algunas horas y va seguido de depresión
y ansiedad. La tolerancia a los efectos estimulantes surge con rapidez, mientras que
los efectos simpaticomiméticos periféricos pueden persistir.
Las anfetaminas generan una fuerte dependencia psicológica. Con un uso
prolongado se presentan comportamientos psicóticos y estereotipados (movimientos
repetitivos y sin propósito), resultan ser neurotóxicos, ocasionan la degeneración de 878
las terminaciones nerviosas que contienen aminas y al final incluso producen la
muerte celular.
Tanto el uso de cocaína como el de las anfetaminas son considerados como
drogas de abuso, con nula utilidad médica.
Existen múltiples mecanismos reflejos que se activan para mantener la PAM

normal frente a cambios transitorios.
Al pasar del decúbito supino a la bipedestación (ortostatismo), el efecto de la
gravedad provoca una acumulación de sangre venosa en cualquier vaso situado por
debajo del corazón, de modo que la presión venosa aumenta y las venas se distienden,
ocasionando una disminución del volumen circulatorio aparente y del RV.
La precarga disminuye y el llenado cardíaco se reduce, produciéndose un
descenso del VS y del GC. La PAM disminuye, pero esta hipotensión sólo es
transitoria, pues el reflejo barorreceptor la corrige en menos de un segundo.
Fernández, V. H.
Si ya existe un cierto grado de vasodilatación periférica, debido a una
temperatura elevada, por ejemplo, esta hipotensión transitoria puede ser suficiente
para provocar hipoperfusión cerebral y hacer que la persona se desmaye.
Después de adoptar la bipedestación, los barorreceptores y los receptores
cardiopulmonares disminuyen su frecuencia de disparo en respuesta a la reducción
del volumen sanguíneo cardíaco. Esto incrementa las eferencias simpáticas y
disminuye la estimulación parasimpática, lo que aumenta la frecuencia cardíaca en
unos 20 lpm más y la contractilidad.
La vasoconstricción periférica incrementa la RPT, lo que ayuda a restaurar la
PAM. La venoconstricción también ayuda a revertir la acumulación venosa de sangre,
en especial en las venas esplácnicas.
Por su parte, la secreción de catecolaminas de la médula suprarrenal ayuda al
proceso de ser necesario, en segundos a minutos. Este barorreflejo es muy rápido y es
fundamental en la hipotensión y hemorragia agudas.
Los lechos vasculares más afectados por la vasoconstricción mediada por
barorreceptores son los del músculo esquelético y el aparato digestivo. La circulación
cutánea también es relevante si la temperatura es neutra. Las circulaciones cerebral
y coronaria se mantienen invariables.
879
El fallo de este mecanismo provoca hipotensión postural, que se define como
una reducción de la presión sistólica de más de 15 mmHg al adoptar la bipedestación
y que puede asociarse con síntomas de mareo o incluso de shock inicial.
Fernández, V. H.
Los barorreceptores tienen una importancia relativamente escasa en la
regulación de la presión arterial a largo plazo puesto que tienden a
reajustarse en pocas horas a 1 o 2 días, fundamentalmente si el cambio de
presión es lento.
Este reajuste de los barorreceptores hace que su potencia como mecanismo de control
de la presión arterial esté relegado a un control rápido y, por ello se necesiten otros
mecanismos que mantengan un controla y una regulación más lenta, pero efectiva.
Sin embrago, se ha demostrado experimentalmente que los reajustes ocurren en los
barorreceptores, pero no a nivel de los centros de control del sistema nervioso (Hall y
Hall, 2021), dependiendo de la causa que lo generó. En este sentido, importa cuál es
la situación que influye sobre el procesos de reajuste.
Por ejemplo, durante el ejercicio, o en otro tipo de situación estresante, el
aumento de la presión arterial que se produce no ocasiona una bradicardia, porque
hay influencias centrales que modifican el punto de ajuste y permiten el incremento
de la presión arterial. En efecto, no es lo mismo un cambio de posición de segundos a
un aumento de necesidad metabólica durante minutos a horas como en el ejercicio.
Asimismo, la hipertensión o hipotensión crónica provoca una modificación del
punto de ajuste a esta nueva presión, lo que permite que el barorreflejo actúe en su
rango óptimo. 880
El reflejo barorreceptor falla si la alteración de la presión es lenta y sostenida.
Esto se debe a un reajuste del barorreceptor, que se reestablece para identificar una
PAM “en reposo” diferente.
El reflejo barorreceptor reajustado intenta mantener la PAM en ese nuevo
nivel. El reajuste es reversible y, por ello, este reflejo no puede contribuir a la
regulación de la PAM a largo plazo.
En la hipertensión crónica, por ejemplo, el reflejo barorreceptor se reestablece
a una PAM más alta, como por ejemplo 110 mmHg. Cualquier cambio rápido a partir
de este punto de referencia se reajusta hasta 110 mmHg a través del reflejo
barorreceptor (curva azul en la gráfica de activación de los barorreceptores a diferentes
presiones de la página 870).
Fernández, V. H.
Los quimiorreceptores arteriales activados por bajas concentraciones
sanguíneas de oxígeno aumentan el gasto cardíaco.
El centro de control cardiovascular también tiene comunicación recíproca con centros
del bulbo raquídeo que controlan la respiración; por lo cual, los quimiorreceptores
arteriales periféricos ubicados en los cuerpos carotídeos y aórticos se activan
principalmente por el descenso de la PaO2 (hipoxemia), pero también responden al
incremento en la PaCO2 (hipercapnia) y el descenso del pH (acidosis). Sus fibras
discurren con fibras aferentes de los barorreceptores en los nervios glosofaríngeo y
vago.
Los quimiorreceptores ejercen sus efectos principales en la respiración, pero su
activación también causa vasoconstricción simpática de las arteriolas de los vasos del
músculo esquelético principalmente, venoconstricción esplácnica y taquicardia
resultante de la distensión pulmonar aumentada (Aaronson et al., 2020). Sin
embargo, los cambios en la frecuencia cardíaca son variables y dependen de varios
factores, incluidos los cambios en la respiración.
Un efecto directo en la activación del quimiorreceptor es el aumento de la
actividad nerviosa vagal. No obstante, la hipoxia produce hiperpnea y aumento en
la secreción de catecolaminas en la médula suprarrenal, efectos que causan
taquicardia y aumento del GC. 881
Como el músculo liso es sensible a las concentraciones de CO2 locales, un
incremento de la PaCO2 debería desencadenar la vasodilatación de muchos tejidos,
conllevando una reducción potencialmente peligrosa en la RPT y la PAM, pero al
estimular un aumento de la RPT, los reflejos quimiorreceptores ayudan a protegerse
de esta posibilidad.
En una hemorragia, la hipotensión estimula los quimiorreceptores por el
decremento del flujo sanguíneo a los quimiorreceptores, con la hipoxia/anoxia
consiguiente por estancamiento de la sangre en esos órganos.
La descarga del quimiorreceptor contribuye a la producción de las ondas de
Mayer, correspondientes a la activación del sistema simpático que actúa de acuerdo
a oscilaciones en los reflejos barorreceptores y quimiorreceptores del sistema
vasomotor, por lo que las arterias se contraen y relajan de forma rítmica a la par que
el corazón responde a dichas aferencias en el NSA. En este caso no deben confundirse
con las ondas de Traube-Hering, el cual es un reflejo de la arritmia sinusal
respiratoria normal que reúne la frecuencia respiratoria con la del corazón, donde la
inspiración y la espiración generan cambios momentáneos en la frecuencia cardíaca y
la presión arterial.
Fernández, V. H.
En tales condiciones, la hipoxia estimula a los quimiorreceptores y eleva la
PAM, lo cual mejora el flujo sanguíneo principalmente hacia el cerebro y elimina el
estímulo a los quimiorreceptores; por ello, la presión cae y se inicia un nuevo ciclo.
Por su parte, la hipoxemia también provoca vasodilatación en algunos lechos
vasculares, como el músculo esquelético y el cerebro a través de los efectos locales de
la reducción de la PaO2 en la sangre.
En este sentido, la integración de la función entre los aparatos respiratorio y
circulatorio es adaptativa, en consecuencia, los aumentos de la frecuencia respiratoria
se suelen acompañar de aumentos del gasto cardíaco (Silverthorn, 2019), siendo muy
importante cuando las presiones arteriales son demasiado bajas para activar los
reflejos barorreceptores (Aaronson et al., 2020).
Diversos reflejos cardiovasculares intrínsecos se originan en el corazón y

los pulmones, cuyo efecto neto es el de una depresión tónica de la frecuencia
cardíaca y el tono vascular.
Los receptores de estiramiento auricular son terminaciones nerviosas ramificadas que
se localizan en la unión de las grandes venas con las aurículas y están conectadas con
fibras vagales mielinizadas de gran calibre, las cuales se estimulan por el 882
estiramiento auricular, que se incrementa cuando aumenta el volumen sanguíneo.
Su estimulación produce una taquicardia refleja llamada “reflejo de
Bainbridge” al aumentar de forma selectiva la estimulación simpática del NSA.
También reduce la secreción de vasopresina, renina y cortisol, lo que favorece la
diuresis para reducir el volumen circulante. El problema es que se ha demostrado que
este reflejo es muy poderoso en perros, pero ha sido difícil demostrarlo en seres
humanos (Aaronson et al., 2020).
La distensión pulmonar, por su parte, induce vasodilatación y descenso de la
presión sanguínea. Esta respuesta está mediada por las aferentes vagales de los
pulmones que inhiben la señal vasomotora.
Tanto la distensión auricular como la de los vasos pulmonares por un aumento
del RV, ya sea por aumento de la volemia como una redistribución de volumen
sanguíneo (sin cambios en la volemia) desencadenan un proceso fisiológico descrito
por primera vez por Gauer y Henry, por lo que se llamó reflejo Gauer-Henry que
explica que la expansión del tórax por el cambio de volumen de la sangre, activa
receptores en el corazón y los pulmones que, a su vez, envían una señal a los riñones
para aumentar la producción de orina.
Fernández, V. H.
El objetivo es aliviar al corazón debido a la oleada de sangre, donde el corazón
tiene que trabajar más. Por ello, la frecuencia cardíaca puede aumentar al inicio, pero
luego se mantiene casi en los niveles normales.
Por su parte, las fibras mecanorreceptoras no mielinizadas están
presentes en ambas aurículas y los ventrículos. Las fibras aferentes discurren por los
nervios vago y simpático. Un alto grado de distensión de las cavidades cardíacas
estimula a estos receptores, lo que provoca una bradicardia refleja y una
vasodilatación periférica (Respuesta depresora). Las fibras quimiosensibles de
estas aferencias vagales y simpáticas no mielinizadas se estimulan por la
bradicinina y por otras sustancias liberadas por el miocardio isquémico. Se cree que
el dolor de la angina y del infarto de miocardio está mediado por estas fibras.
Su estimulación aumenta la respiración y provoca bradicardia refleja y
vasodilatación periférica. Este reflejo originado en el corazón, se denomina “reflejo
de Bezold-Jarisch” y puede ser desencadenado, además, por la inyección
intracoronaria de sustancias químicas como la nicotina, bradicinina, histamina o la
digital.
Asimismo, cuando se activan los mecanorreceptores pulmonares por un
marcado nivel de insuflación, especialmente cuando hay edema intersticial, causa
taquicardia y vasodilatación por activación de receptores “J” pulmonares, que son 883
terminación nerviosa sensitiva, situada en las paredes alveolares y yuxtapuesta a los
capilares pulmonares, que se estimula fundamentalmente cuando los capilares están
ingurgitados de sangre o cuando se produce, justamente, un edema pulmonar. Su
papel funcional no es del todo conocido, aunque probablemente tenga que ver con la
aparición de la sensación de disnea.
En ciertos casos aparecen otros reflejos como el “reflejo de Cushing”

mediante la activación de quimiorreceptores centrales.
Cuando la presión intracraneal (PIC) aumenta, se afecta el riego sanguíneo a las
neuronas de la parte RVLM, generando una hipoxia en el tallo cerebral (y el resto del
SNC) que desencadena una potente vasoconstricción periférica generalizada. Esto
también ocurre frente a una hipotensión grave, para ayudar a mantener el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) durante el shock. Esto se genera por activación de los
quimiorreceptores centrales situados en la superficie ventrolateral del bulbo
raquídeo y aumenta la PAM que tiende a restaurar el flujo sanguíneo al bulbo
raquídeo.
Fernández, V. H.
En un intervalo considerable, la elevación de la PAM es proporcional a la de la
presión intracraneal (PIC). El incremento en la PAM induce un descenso reflejo en
la FC a través de los barorreceptores arteriales. Por tal razón, es característica la
bradicardia y no la taquicardia en pacientes con hipertensión intracraneal.
La hipercapnia también puede estimular la parte RVLM, pero el efecto directo
del aumento de la PaCO2 es la vasodilatación cutánea y cerebral. De este modo, la
hiperventilación moderada disminuye la PaCO2 en la sangre y origina
vasoconstricción cutánea y cerebral, pero hay poco cambio en la PAM.
Ciertos estímulos originados fuera del sistema circulatorio pueden provocar

respuestas cardiovasculares a través de vías aferentes somáticas
denominados reflejos extrínsecos.
El dolor leve o moderado suele producir aumento de la presión arterial y
taquicardia por impulsos aferentes de la formación reticular, que convergen en la
región RVLM.
Sin embargo, el dolor intenso y prolongado, como ocurre por traumatismos
de hueso o articulaciones, dilatación excesiva de la vesícula biliar, del intestino o de
los uréteres, puede producir vasodilatación, causando un cuadro denominado 884
lipotimia, que consiste en un desvanecimiento sin pérdida de la conciencia y cursa
con síntomas prodrómicos (que avisan de su aparición), debido a una disminución del
FSC y que se produce de manera progresiva, donde la persona “siente” (se da cuenta)
de que se va a desmayar y, habitualmente, se recupera en pocos segundos.
Asimismo, la PAM está sujeta a modulación por centros encefálicos superiores,
como el hipotálamo y la corteza cerebral, donde el hipotálamo media las respuestas
vasculares involucradas en la regulación de la temperatura corporal y la respuesta de
lucha o huida. Las respuestas aprendidas y emocionales se pueden originar en la
corteza cerebral y ser expresadas por respuestas cardiovasculares, como rubor
(bochornos) y lipotimia.
En este sentido, uno de estos reflejos es el síncope vasovagal, definido como
la pérdida súbita, brusca, breve (segundos) y transitoria del estado de conciencia, con
incapacidad para mantenerse en pie, ausencia del tono postural y recuperación
espontánea. Este síndrome clínico es causado por una hipoperfusión cerebral global
autolimitada, principalmente a las zonas del cerebro que controlan la conciencia como
el sistema reticular activador ascendente (SRAA) (Iermoli, Fata y Taddey, 2013).
Fernández, V. H.
En esta vía, la mayor actividad parasimpática y la menor actividad simpática
enlentecen la frecuencia cardíaca y causan vasodilatación generalizada. Hay
reducción tanto del GC como de la RPT, lo que causa un descenso precipitado de la
PAM.
Algunas experiencias emocionales (emociones intensas) inducen un síncope
vasovagal con profunda bradicardia inducida por el parasimpático y la retirada del
tono vasoconstrictor simpático en reposo. Se produce una importante disminución de
la FC, el GC y la RPT y puede ser desencadenado en algunas personas por la visión
de sangre o una aguja hipodérmica (Silverthorn, 2019).
También puede ser producido por reflejos de evacuación de órganos huecos muy
rápida como el reflejo miccional, principalmente mediante intubación o cateterismo,
por lo cual debe realizarse el procedimiento lentamente para tratar de evitar el shock
inicial.
Por su parte, el frío estimula a las fibras somáticas aferentes provenientes de
las terminales termosensibles cutáneas que se desplazan hacia el hipotálamo (centro
termorregulador) y producen, en forma refleja, vasoconstricción cutánea y
piloerección, dando como respuesta un aumento de la PAM. Esto puede demostrarse
mediante la prueba del “efecto presor del frío” al colocar la mano en agua helada
durante un minuto en el cual se activan receptores del dolor al igual que los del frío. 885
En algunos pacientes, este cuadro puede originar una vasoconstricción coronaria con
el consecuente cuadro de angina de pecho (dolor torácico de origen cardíaco).
Dado que la influencia de la temperatura del cuerpo sobre los vasos sanguíneos
de la piel tiene preferencia sobre otros controles reflejos en la mayoría de las
circunstancias, los cambios en la resistencia de la piel pueden ser a veces
peligrosamente poco adaptables.
Por ejemplo, cuando una persona se ejercita demasiado en un día caluroso, la
volemia disminuye debido a una sudoración excesiva, lo que, a su vez, disminuye la
PAM. El reflejo barorreceptor desencadena la constricción de los vasos sanguíneos a
través del organismo, incluyendo la piel. Sin embargo, si la persona sigue acalorada
el centro termorregulador se pone en acción, induciendo la dilatación de los vasos
sanguíneos de la piel nuevamente para aumentar la pérdida de calor. El descenso
resultante en la resistencia vascular en los vasos de la piel tiende a provocar un
descenso de la RPT y, como consecuencia, la PAM puede caer, contrarrestando el
reflejo barorreceptor, lo que debería actuar para aumentar la resistencia periférica
total para mantener la presión arterial.
Otro reflejo es el oculocardíaco definido como la reducción de la frecuencia
cardíaca ≥ 20% de los valores basales obtenidos inmediatamente antes de la
Fernández, V. H.
manipulación de los músculos extraoculares. Este reflejo es trigémino-vagal,
desencadenado por la presión sobre el globo ocular, manipulaciones en la conjuntiva
o estructuras orbitales, y por la tracción de los músculos extraoculares.
El reflejo oculocardíaco es provocado al aplicar una presión sobre el globo
ocular o una tracción sobre las estructuras circundantes. Los receptores de
estiramiento se localizan en los músculos extraoculares y una vez activados, estos
receptores envían señales aferentes a través de los nervios ciliares cortos y largos. Los
nervios ciliares se unen a la división oftalmológica del nervio trigémino a nivel del
ganglio ciliar. El nervio trigémino conduce estos impulsos al ganglio de Gasser,
aumentando de este modo el tono parasimpático y la subsiguiente bradicardia.
Los impulsos eferentes comienzan en los músculos del nervio depresor cardíaco
vagal, produciendo un efecto dromotrópico negativo y, secundariamente, inotrópico
negativo por caída de la frecuencia cardíaca.
Este reflejo en virtud de su vía vagal eferente, a veces resulta efectivo para
interrumpir arritmias cardíacas como la fibrilación auricular, aunque debe tenerse
sumo cuidado por las complicaciones que pueden presentarse como la parada cardíaca
transitoria o el desprendimiento de retina en pacientes susceptibles.
El quimiorreflejo muscular o reflejo somatosimpático, se produce a
través de los ergoceptores que son aferentes amielínicas quimiosensibles de pequeño 886
calibre que se localizan en el músculo esquelético cuya activación por los metabolitos
producidos durante el ejercicio aumenta la actividad simpática, la PAM y el flujo
sanguíneo local.
El reflejo axónico venoarteriolar ocurre cuando la presión intravenosa de
las extremidades aumenta por encima de 25 mmHg (por ejemplo, al ponerse de pie la
persona, o al inflarse un manguillo que ocluya la circulación venosa, pero no la
arterial) se estimula un reflejo axónico local que causa vasoconstricción de las arterias
locales de la piel, de los músculos y el tejido adiposo, lo cual puede aumentar alrededor
del 40% de la RPT.
La maniobra de Valsalva es una espiración forzada contra la glotis cerrada
y naturalmente se produce al toser, defecar forzadamente o al levantar grandes pesos.
Esto provoca un aumento de la presión intratorácica, lo que genera una respuesta
cardiovascular que se traduce, en la última fase, en una bradicardia mediada por el
reflejo barorreceptor (ver capítulos anteriores).
Otro reflejo es el denominado “reflejo de inmersión”, el cual se produce
cuando el agua fría estimula los receptores sensitivos del nervio trigémino en la cara,
así como receptores en la nasofaringe y la orofaringe. El cuerpo se prepara ante la
Fernández, V. H.
expectativa de una inmersión en el agua y de un período sumergido, estableciendo
una respuesta para conservar el aporte de O2 limitado disponible durante la
inmersión y para desviarlo preferentemente al corazón y el cerebro. Este reflejo
provoca tres cambios:
1. Apnea (interrupción de la respiración): durante la apnea, la variación de
las concentraciones de O2 y CO2 en la sangre estimulan los
quimiorreceptores, lo cual disminuye la FC al incrementar la estimulación
vagal.
2. Bradicardia: está causada por una inhibición vagal intensa del potencial
de marcapasos y disminuye el consumo de O2.
3. Vasoconstricción periférica: se produce en los lechos vasculares
esplácnico, renal y del músculo esquelético. La intensa vasoconstricción
mediada por el simpático supera cualquier dilatación metabólica que puede
producirse en el músculo activo y el aumento de la RPT permite mantener
la presión arterial a pesar de la intensa bradicardia.
Este reflejo puede aprovecharse en clínica como método para interrumpir las
arritmias supraventriculares. La colocación de una compresa de hielo en la cara o la
inmersión en agua fría provoca esta respuesta y disminuye la frecuencia cardíaca.
887
La actividad de control de los mecanismos intermedios empieza,
aproximadamente, veinte minutos después de establecido el desajuste de la
presión arterial incluye dos grupos de mecanismos: físicos y hormonales
(Hall y Hall, 2021).
Los mecanismos físicos se originan debido a dos propiedades intrínsecas de los propios
vasos sanguíneos, la desviación del líquido intravascular y la de estiramiento-
relajación de la pared vascular. A pesar de que su acción sólo dura algunos días,
poseen gran eficiencia en el control de la PAM.
Cuando ocurre un aumento sustancial de la PAM causa un cambio igual en la
presión hidrostática microvascular, lo cual fuerza la salida del líquido del interior del
vaso hacia el espacio intersticial, lo que disminuye la presión alrededor de los tres
cuartos de su valor normal. En la situación contraria, una caída de la PAM, el líquido
intersticial es regresado por efecto osmótico dado por las proteínas (presión oncótica)
que atrae el agua intersticial hacia el espacio intravascular, fenómeno importante,
por ejemplo, cuando existe una hemorragia. Estos ejemplos constituyen la desviación
de líquido intravascular.
Fernández, V. H.
En el fenómeno de estiramiento-relajación, una elevación importante de la
presión intravascular causa un estiramiento gradual de las paredes del vaso y
consecuentemente relajación de sus fibras musculares lisas, lográndose de esta
manera acomodar el volumen sanguíneo extra. Su capacidad de ajuste de la presión
sanguínea es del 30% aproximadamente.
Los mecanismos humorales constituyen el subgrupo de mecanismos de control
de la presión arterial más profuso y complejo. Está representado por una variedad de
sustancias hormonales de naturaleza química diversa que operan coordinadamente o
individualmente, tanto en las alzas como en las bajas de la presión sanguínea.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es un complejo
sistema enzimático que produce angiotensina II (AngII) y otros polipéptidos de gran
importancia en la homeostasis de la presión arterial y del metabolismo del agua y del
sodio.
La renina, sintetizada y liberada fundamentalmente en el riñón, es una
aspartil-proteasa de 40.000 Da de peso molecular, muy específica que hidroliza un
único sustrato denominado angiotensinógeno, una α2-globulina de origen hepático
presente en el plasma. El primer producto derivado del ARNm de la renina es la
preprorrenina, la cual es procesada en el retículo endoplásmico a prorrenina, la cual
constituye el 80-90% de la renina en el plasma humano y, para convertirse en renina 888
activa, requiere captación tisular (Hsueh y Baxter, 1991).
Se han identificado componentes adicionales de SRAA, incluyendo un nuevo
receptor de prorrenina y renina, denominado el receptor (pro)renina (PRR). Tanto la
prorrenina como la renina se unen al PRR, y la unión al PRR activa a la prorrenina
al inducir un cambio conformacional que expone su sitio de unión al angiotensinógeno
sin proteólisis. Por lo tanto, la prorrenina puede contribuir a la generación de AngII
sin ser convertido a renina. Además, la unión de prorrenina o renina al PRR activa la
unión intracelular vías de transducción de señales implicadas en el daño de tejidos,
independiente de AngII (Nguyen et al., 2002).
La prorrenina, previamente fue considerado como un precursor inactivo de la
renina, por lo tanto, puede desempeñar un papel importante en la regulación de la
actividad de SRAA. Mientras que la renina se sintetiza exclusivamente en células
yuxtaglomerulares renales, la prorrenina se sintetiza tanto en el riñón como otros
tejidos, incluyendo la glándula suprarrenal, ovario, testículo, placenta y retina
(Danser et al., 1989).
Los esteroides, algunas citocinas circulantes (interleucinas, factor de necrosis
tumoral-α [FNT-α]) y la propia AngII, aumentan la síntesis hepática de
angiotensinógeno (Botey, 2006).
Fernández, V. H.
Las células yuxtaglomerulares del riñón constituyen el sitio fundamental de
la síntesis, el depósito y la liberación de la renina que se encuentra en gránulos
citoplasmáticos en las células especializadas de la pared arteriolar preglomerular,
formando parte del llamado aparato yuxtaglomerular (AYG) del riñón. Su
principal característica es que el citoplasma presenta gránulos secretorios (célula
secretora) y miofilamentos (célula muscular lisa). Los gránulos que contienen renina
activa migran hacia la membrana celular y liberan la enzima por exocitosis al lumen
vascular o al intersticio renal.
La secreción de renina está controlada por el barorreceptor renal, la mácula
densa, las terminaciones nerviosas renales simpáticas y los factores
humorales. El primero es el más importante y está situado en la arteriola aferente,
el cual estimula la liberación de renina cuando cae la presión de perfusión renal y
viceversa. La estimulación crónica del barorreceptor renal contribuye a la fase
hiperreninémica de la hipertensión renovascular que puede llevar a un aumento
permanente de la liberación y de la síntesis de la enzima y su consecuente
hipertensión secundaria.
La mácula densa está formada por un grupo de células modificadas del túbulo
distal del nefrón, ubicadas en la parte distal del asa de Henle y adyacentes a las
células yuxtaglomerulares de la arteriola aferente. El triángulo delimitado por las
889
arteriolas aferente y eferente, la mácula densa y el retículo conjuntivo, constituye el
llamado aparato yuxtaglomerular.
Las células de la mácula densa detectan cambios en la concentración de NaCl
que llega al túbulo distal, generando una señal capaz de activar o inhibir la liberación
de renina por el aparato yuxtaglomerular. El mecanismo de la mácula densa sería un
sistema de adaptación crónica, más que un mediador de ajuste agudo.
Las células yuxtaglomerulares se encuentran ampliamente inervadas por
nervios simpáticos. La estimulación de estos produce un aumento de la liberación de
renina a través de un receptor β1-adrenérgico. La secreción de renina mediada por los
nervios renales constituye un sistema de respuesta aguda a cambios posturales,
pérdida de volumen, etc.
Existen varios factores humorales que intervienen en el proceso de liberación
de renina renal, por ejemplo, los agonistas β1 y las prostaglandinas vasodilatadoras
favorecen su secreción, mientras que los mecanismos inhibitorios estarían mediados
por un aumento del Ca2+ intracelular, calmodulina dependiente.
La despolarización de las células yuxtaglomerulares permite la entrada de Ca2+
e inhibe la secreción de renina. Los factores humorales inhibitorios incluyen la AngII,
los agonistas α-adrenérgicos, la endotelina, los agonistas de receptores A1 de
Fernández, V. H.
adenosina, el tromboxano, el péptido natriurético atrial (PNA) y el óxido nítrico (ON),
con GMPc como segundo mensajero.
Regulación de la liberación de renina de células JG por la mácula densa. Mecanismos por

los cuales la mácula densa (MD) regula la liberación de renina (Hilal-Dandan, 2019). 890
Por acción de la renina se libera del angiotensinógeno un decapéptido

aminoterminal casi inactivo denominado angiotensina I (AngI), sobre el cual actúa
otra enzima, una dipeptidil-carboxipeptidasa de origen endotelial ubicado
principalmente en el endotelio vascular de los pulmones en un 80% y el resto en otros
tejidos, denominado enzima convertidora de angiotensina (ECA), capaz de
hidrolizar los dos aminoácidos del extremo carboxiterminal del decapéptido y dar
origen al octapéptido angiotensina II (AngII). La ECA es muy inespecífica e
interviene en el metabolismo de otros polipéptidos, como la bradicinina,
inactivándolos.
La vida media de la AngII es muy breve, de menos de 30 segundos hasta 2
minutos, ya que es rápidamente degradado a péptidos de menor peso molecular por
distintas enzimas denominadas angiotensinasas, presentes en muchos tejidos y en
altas concentraciones en los hematíes (Botey, 2006).
Fernández, V. H.
El hepatocito sintetiza y secreta el angiotensinógeno sin depósitos de este. La
vida media de la prohormona en el plasma es de hasta 16 horas, su concentración
plasmática está regulada por factores humorales como el cortisol por acción directa
sobre el hígado. Asimismo, los estrógenos, las hormonas tiroideas y la AngII
incrementan su concentración. La AngII tiene un efecto de retroalimentación positiva
por medio del receptor AT1.
La ECA transforma al decapéptido inactivo AngI en el octapéptido activo AngII
por hidrólisis del dipéptido-carboxiterminal histidil-leucina. Se trata de una dipeptidil
carboxipeptidasa que no es específica para la AngI, ya que hidroliza una variedad de
otros polipéptidos, incluyendo la bradiquinina, encefalinas y sustancia P.
La ECA intervendría en la homeostasis circulatoria general y sectorial al
potenciar un poderoso sistema vasoconstrictor e inhibir un potente sistema
vasodilatador. Los inhibidores de la ECA (IECA) interfieren con las dos reacciones
enzimáticas, aumentan la vida media de la bradicinina e impiden la formación de la
Ang II.
La mayor parte de la ECA es constituyente de la membrana celular. La
hidrólisis proteolítica resulta en la liberación de la enzima; este hecho sucede
normalmente y la ECA puede ser detectada en muchos fluidos corporales. En la pared
vascular se la encuentra en la membrana de las células endoteliales, donde hidroliza 891
los péptidos circulantes, como AngI y bradicinina. Los vasos del pulmón, cerebro y
retina son ricos en ECA. El riñón contiene también una concentración elevada de
ECA.
Las acciones rápidas de la Ang II constituyen la respuesta inmediata, cuyo
objetivo es mantener la PAM cuando se encuentra amenazada por una disminución
del volumen intravascular. Los efectos agudos son los siguientes:
1. Vasoconstricción, aumenta la RPT.
2. Aumento de la secreción de aldosterona..
3. Efecto dipsógeno (estimula la sed) y liberación de vasopresina para
conservar el agua.
4. Aumenta la fuerza de contracción miocárdica.
5. Potencia los efectos simpáticos para incrementar la acción vasoconstrictora
e inotrópica de la angiotensina.
Fernández, V. H.
Sistema renina-angiotensina (Botey, 2006).

Los péptidos encuadrados son los que tiene acciones biológicas conocidas (texto). APA: aminopeptidasa
A; APB: aminopeptidasa B; APN: aminopeptidasa N; DPA: dipeptidilaminopeptidasa; ECA: enzima
de conversión de la angiotensina; EPN: endopeptidasa neutra; CAGE: enzima generadora de
angiotensina quimostatina-sensible; PCP: propilcarboxipeptidasa; PE: propilendopeptidasa.
En términos generales, la AngII aumenta la RPT por su efecto constrictor

directo y extremadamente potente sobre el músculo liso vascular. Simultáneamente,
a través del equilibrio hidrosalino modula el volumen plasmático y el GC al actuar
sobre la segunda variable, que regula la PAM.
Por otra parte, la AngII posee, además de su efecto presor directo sobre el
músculo liso vascular, un efecto presor indirecto, a través del SNC. La activación de 892
receptores centrales de AngII produce un aumento de la actividad simpática periférica
y liberación de ADH; tiene efectos tróficos y puede producir hiperplasia del músculo
liso vascular, hipertrofia del miocardio, aumento de la matriz extracelular y mayor
respuesta contráctil vascular a dosis mínimas de agentes vasoconstrictores.
Todos estos efectos constituirían una lenta remodelación estructural del
sistema cardiovascular para contrarrestar la disminución prolongada del volumen
intravascular, pero estos cambios terminan siendo muy perjudiciales.
También hay fuertes evidencias de que la AngII contribuye a la resistencia a la
insulina y a otros integrantes del síndrome metabólico tales como HTA, proteinuria,
dislipidemia, obesidad central, esteatosis hepática y enfermedad renal crónica.
Actualmente, el SRAA se ha expandido de ser sólo un sistema endocrino para
incluir un sistema hormonal paracrino, autocrino/intracrino con varios componentes
nuevos y vías activas.
Fernández, V. H.
Representación esquemática de las principales acciones de la angiotensina-II en diferentes

órganos (Botey, 2006). ADH: hormona antidiurética; EC: espacio extracelular; FML: fibra muscular
lisa; SNC: sistema nervioso central.
La comprensión actual del sistema implica SRAA local (de tejido); rutas
alternativas para la síntesis de Ang II (independiente de ECA e independiente de
893
renina); un eje del receptor ECA2/Ang(1-7)/Mas que se opone a los efectos
vasoconstrictores del eje del receptor ACE/Ang II/AT1; un eje de receptor Ang IV/AT4
que es importante en las funciones cerebrales y la cognición; múltiples péptidos de
angiotensina biológicamente activos tales como Ang(1-9), Ang III, Ang(3-7),
angiotensina A y alamandina; múltiples receptores para la angiotensina (AT1, AT2,
AT4; Mas; y MrgD); y el PRR (receptor prorrenina).
La activación diferencial de estos brazos múltiples del RAS puede ser la base
del resultado fisiopatológico en las enfermedades cardiovascular y renal (Campbell,
2014; Santos, 2014).
La ECA2, ha sido descrito en el aparato cardiovascular y en el riñón. Esta
enzima presenta una gran especificidad para generar Ang (1-7) a partir de la AngII,
con efecto vasodilatador, acción inhibitoria proliferativa y profibrótica del octapéptido,
por lo cual, actúa como un competidor inhibitorio endógeno. Esta nueva enzima
actuaría como un regulador del SRAA.
La mayoría de las acciones de la AngII se ejercen a través de los receptores AT1,
ligados a una proteína G y activa a la fosfolipasa C, cuyos segundos mensajeros (IP3 y
DAG) aumentan la concentración de Ca2+ intracelular y activan la PKC. Los
principales efectos son la contracción del músculo liso vascular y la liberación de
Fernández, V. H.
aldosterona. Estimula también la FLA2, que genera la cascada de las
prostaglandinas y eicosanoides.
894
Componentes del SRAA (Hilal-Dandan, 2019).
Las flechas gruesas muestran la ruta clásica, y las flechas claras indican caminos alternativos.
Receptores involucrados: AT1, AT2, AT4, Mas, MrgD y PRR (receptor prorrenina). AP:
aminopeptidasa; E: endopeptidasas; PCP: prolilcarboxilpeptidasa.
Los receptores AT2 son más prevalentes en el feto que en la adultez y se ha

postulado que estos receptores estarían vinculados al crecimiento y a la remodelación
de los órganos. Se los ha relacionado también con los mecanismos de apoptosis.
La Ang (1-7) se fija también a un receptor de membrana acoplado a una
proteína G, que se ha identificado como receptor Mas (receptor metabotrópico
acoplado a proteína G); también puede fijarse débilmente a los AT1 y AT2.
Fernández, V. H.
895
Diagrama esquemático de los brazos opuestos en el SRAA (Hilal-Dandan, 2019).

Las intervenciones terapéuticas tienen como objetivo inhibir el eje del receptor ACE/Ang II/AT1 (rojo)
y mejorar el eje del receptor ACE2/Ang (1-7) /Mas (verde). VSMC: células lisas musculares
vasculares.
Una acción importante de la AngII es la producción y liberación de la

aldosterona, hormona esteroidea de la familia de los mineralocorticoides, producida
por la sección externa de la zona glomerular de la corteza adrenal en la glándula
suprarrenal, que actúa en la conservación de la natremia y kalemia, reteniendo Na+
y excretando K+, además de aumentar la volemia y la PAM.
El sustrato para la síntesis de aldosterona es el colesterol, que luego de ser
captado por la mitocondria, se forma pregnenolona en el llamado “camino precoz” (con
Fernández, V. H.
intervención de la enzima P450), la cual se convierte a su vez en progesterona por
acción de la isoenzima II de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3β-HSD) y
finalmente esta hormona esteroidea se hidroxila a 17α-OH pregnenolona por medio
de la actividad de la CYP 17α-hidroxilasa.
La hidroxilación de progesterona en la zona glomerulosa o de la 17α-OH en la
zona fasciculada, es mediada por la 21-hidroxilasa y durante ese proceso se produce
desoxicorticosterona u 11-desoxicortisol.
El paso final en la biosíntesis del cortisol tiene lugar en la mitocondria, a través
de la conversión del 11-desoxicortisol en cortisol por medio de la enzima citocromo
P11B1 (CY P11B1) u 11β-hidroxilasa.
En la zona glomerulosa, la mencionada hormona se convierte en
desoxicorticosterona por acción de la 21-hidroxilasa, luego en corticosterona por medio
de la 11β-hidroxilasa o la CYP11B2 (aldosterona sintetasa) y esta última puede ser
requerida para la conversión de corticosterona en aldosterona a través de la
intermedia 18-OHcorticosterona o “camino tardío”, lo cual significa que a partir de
CYP11B2 se obtienen 11β-hidroxilación, 18-hidroxilación y 18-metiloxidación.
La secreción de aldosterona también puede ser estimulada por la hormona
adrenocorticotrópica hipofisaria (ACTH). Sin embargo, los estímulos más potentes son
la AngII y la hiperpotasemia y, en menor medida, la ACTH y la hiponatremia (es 896
probable que sea el menos importante fisiológicamente dado que se necesita un
descenso cercano a 20 mEq/l de Na+ en plasma, incompatible con la vida). Sin
embargo, el aumento de 1% en la kalemia es suficiente para estimular la conversión
de colesterol en pregnenolona y la de desoxicorticosterona en aldosterona.
Biosíntesis de la aldosterona en glándula suprarrenal.
Fernández, V. H.
La aldosterona se encuentra unida en sangre a proteínas sólo en un grado
pequeño y su vida media es de unos 20 min. La cantidad secretada es pequeña y la
concentración plasmática es de unos 0,006 μg/dl.
El exceso de aldosterona constituye un factor fisiopatológico importante en la
producción de hipertrofia del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca, más allá
de las alteraciones de la presión arterial que puedan estar presentes.
Se han descripto receptores mineralocorticoides (RMC) citoplasmáticos en el
corazón, cerebro y riñón de la rata, que han sido clonados y tienen gran afinidad para
la aldosterona y el cortisol. Hay un RMC específico en los miocitos cardiacos y también
se ha demostrado que incluso el miocardio es capaz de elaborar aldosterona.
La aldosterona ejerce las siguientes acciones:
1. Actúa sobre los RMC citoplasmáticos de las células principales en el túbulo
distal de la nefrona, incrementa la permeabilidad en su membrana apical
luminal al K+ y Na+, así como activa las bombas Na+/K+-ATPasa
basolaterales. este efecto rápido consiste en el aumento de la actividad de
los conductos epiteliales de sodio (ENaC), al aumentar su inserción en la
membrana celular a partir del fondo común citoplasmático; y otra más
lenta, que intensifica la síntesis de dichos conductos. Esto genera
reabsorción de Na+ y secreción de K+. Se considera que se reabsorbe 897
aproximadamente un 2% del Na+ filtrado en los riñones, que casi equivale
a todo el contenido en la sangre, con una tasa de filtración glomerular
normal (180 L/día). Las estimulaciones de los canales de Na+ son inducidas
por un efecto genómico de la aldosterona, que propicia la entrada de Na +,
de modo que se crea un gradiente electroquímico, además de favorecer la
retención de agua junto con la ADH.
2. Estimula la secreción de H+ por las células intercaladas en el conducto
colector, regulando los niveles plasmáticos de bicarbonato (HCO3-) y su
equilibrio acido-base.
3. Modula la reactividad vascular puesto que se ha observado que la
aldosterona provoca disfunción endotelial y en animales de
experimentación aumenta la infiltración de macrófagos y aterosclerosis.
Las células endoteliales coronarias y aórticas expresan RMC, que estimula
el gen de ICAM-1 y las proteínas en las células endoteliales de las arterias
coronarias; procesos inhibidos por la espironolactona.
Un efecto importante del exceso continuo de la aldosterona es la depleción de
potasio, por la excreción crónica de dicho ion por la orina. También se pierden H +. Al
principio hay retención de Na+, pero aumenta poco porque se retiene agua con los
Fernández, V. H.
iones osmóticamente activos. Como consecuencia, se expande el LEC y se incrementa
la PAM. Si dicha expansión sobrepasa cierto nivel, se eleva la excreción de Na+ a pesar
de la acción persistente de los mineralocorticoides en los túbulos renales; este
fenómeno de “escape a la aldosterona” posiblemente dependa de mayor secreción
de péptido natriurético auricular (PNA). Se incrementa la excreción de Na+
cuando se expande el LEC, por lo que los mineralocorticoides no causan edema en
sujetos normales y en, en general, en individuos con hiperaldosteronismo.
La determinación de la actividad de la renina plasmática (ARP) y de la
aldosterona en plasma son los dos parámetros más usados en la práctica clínica para
el diagnóstico de algunas hipertensiones secundarias, el estudio de alteraciones del
metabolismo del potasio, y la evaluación pronóstica o terapéutica de algunos pacientes
edematosos, ya sea por una cirrosis hepática o por un síndrome nefrótico (Botey,
2006).
Otro sistema es el de la calicreína-cininas (SCC), las calicreínas constituyen
un subgrupo de la familia serina proteasa, conocido por tener varias funciones
fisiológicas. Las calicreínas pueden encontrarse en las células glandulares, en los
neutrófilos y en fluidos biológicos. Suelen agruparse en calicreínas plasmáticas y
tisulares.
Las cininas como la bradicinina (BK) y lisilbradicinina (Lys-BK) o calidina, 898
son péptidos activos liberados como resultado de la actividad enzimática de la
calicreína sobre el cininógeno de alto peso molecular (CAPM) y de bajo peso molecular
(CBPM).
Las cininas poseen efectos cardioprotectores tales como vasodilatación,
hipotensión, liberación del ON y natriuresis. Estos péptidos son inactivados
rápidamente por las cininasas I y II (ECA). Se cree que algunos de los efectos
deletéreos de la ECA podrían ser debido a la inactivación de BK y que, por otro lado,
sus acciones beneficiosas derivarían de la disponibilidad extendida de esos péptidos.
Hay dos tipos de calicreínas: calicreína plasmática, que circula en forma
inactiva y, calicreína hística, que parece encontrarse sobre todo en las membranas
apicales de las células encargadas del transporte transcelular de electrólitos. La
calicreína hística se halla en muchos tejidos, incluidos glándulas sudoríparas y
salivales, páncreas, próstata, intestino y riñones. La calicreína hística actúa sobre el
CAPM para formar bradicinina y, sobre el CBPM para constituir lisilbradicinina.
La calicreína plasmática inactiva (precalicreína) se activa en calicreína, por
acción del factor XII activo, el cual inicia la parte intrínseca de la cascada de
coagulación. La calicreína también activa al factor XII en un ciclo de
retroalimentación positiva, y el CAPM tiene una acción activadora del factor XII.
Fernández, V. H.
Las actividades de ambas cininas se parecen a las de la histamina. De forma
predominante son paracrinas, aunque también se identifican cantidades pequeñas en
la sangre circulante. Éstas generan contracción del músculo liso visceral, pero relajan
el músculo liso vascular a través del ON, lo cual reduce la presión arterial. También
aumentan la permeabilidad capilar, atraen leucocitos y causan dolor.
Se han identificado dos receptores para bradicinina, B1 y B2, ambos se acoplan
con proteínas G. Se cree que el receptor B1 media los efectos generadores del dolor de
las cininas, pero se sabe poco sobre su distribución y función. El receptor B 2 tiene
homología marcada con el receptor H2 de la histamina y se encuentra en muchos
tejidos diferentes.
899
Síntesis e interacciones de receptores de péptidos activos generados por los sistemas de

calicreína-cinina y de renina-angiotensina (Skidgel, 2019).
Fernández, V. H.
En resumen, el SCC actúa en la regulación de la presión arterial, reduce el tono
vascular, estimula el flujo sanguíneo renal, estimula la excreción de sodio y agua, y es
un factor modulador de crecimiento.
Dentro de los mecanismos hormonales también se encuentran las
catecolaminas. En la médula suprarrenal, la NA y la Ad se almacenan en gránulos
con ATP que también contienen cromogranina A.
La secreción se inicia por la ACh liberada de las neuronas preganglionares que
inervan las células secretoras. Dicha catecolamina activa canales de Ca 2+ y, cuya
entrada al citosol, favorece la exocitosis de los gránulos. Por medio de ese mecanismo
son liberados juntos en la sangre, catecolaminas, ATP y proteínas de los gránulos.
Las células que contienen Ad en la médula suprarrenal también poseen y
secretan péptidos opioides. Su molécula precursora es la preproencefalina. Gran
parte de la metencefalina circulante se origina en la médula suprarrenal. Los
péptidos opioides circulantes no cruzan la barrera hematoencefálica.
La adrenomedulina (ADM), péptido vasodilatador de 52 aminoácidos, ubicuo,
posee múltiples efectos fisiológicos que contribuyen a respuestas homeostáticas. Se
encuentra en concentraciones importantes en la glándula suprarrenal, el pulmón, el
sistema cardiovascular y el renal. Ejerce acciones biológicas a través de sus receptores
AM1 y AM2, y la principal vía de señalización es la adenilatociclasa/AMPc (Sogbe y 900
Díaz, 2016). Los niveles plasmáticos de ADM se elevan proporcionalmente con el
incremento de la presión sanguínea y con el grado de daño renal, en pacientes con
hipertensión arterial; así mismo, dichos niveles se correlacionan con el grado de
hipertrofia cardíaca y arterial.
La ADM tiene efectos renales tubulares, ya que tiene acción diurética y
natriurética; posee efectos vasodilatadores que producen aumento de la tasa de
filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal. Este péptido inhibe la proliferación
y la generación de radicales libres en células mesangiales; actúa inhibiendo la
secreción de aldosterona en la zona glomerulosa y de endotelina-1 en células
musculares lisas vasculares (Sogbe y Díaz, 2016).
Las acciones de las catecolaminas sobre el sistema cardiovascular se
describieron previamente. Sin embargo, es importante destacar que los órganos
desnervados, como los corazones trasplantados, responden de forma excesiva a las
concentraciones de Ad y NA circulantes. Este aumento de la sensibilidad a los
neurotransmisores se denomina hipersensibilidad por desnervación, y son varios
los factores que contribuyen, entre ellos la ausencia de terminaciones nerviosas
simpáticas que capten activamente la NA y la Ad circulantes, dejando así más
transmisores disponibles para fijarse a los receptores. Además, la desnervación
Fernández, V. H.
produce un aumento de los receptores de NT en las células destinatarias. Durante el
esfuerzo, las concentraciones de NA y Ad circulantes aumentan. Debido a su mayor
respuesta a las catecolaminas en la sangre, los corazones trasplantados pueden
funcionar casi tan bien como los sanos.
Una alteración de la médula suprarrenal es el feocromocitoma que consiste
en un tumor endócrino de baja incidencia y puede surgir en forma esporádica o ser
parte de un síndrome tumoral hereditario. Aproximadamente, el 50% de los tumores
produce una mezcla de noradrenalina y adrenalina, el resto produce casi
exclusivamente noradrenalina, y raramente el tumor produce principalmente
dopamina. Esto depende del aporte de cortisol al tumor.
Los signos y los síntomas del tumor incluyen hipertensión arterial
sostenida o en episodios paroxísticos. Presenta la clásica triada de cefalea,
palpitaciones y diaforesis de aparición paroxística, palidez, hipotensión ortostática y
síncope, temblor, ansiedad; así también como, dolor precordial, arritmias, hipertrofia
cardíaca, cardiomiopatía, hasta evolucionar a insuficiencia cardíaca.
El diagnóstico de feocromocitoma se basa en detectar y cuantificar los niveles
de catecolaminas y sus metabolitos, tanto en sangre como en orina. La localización del
tumor puede ser a través de TAC y RMN, ambos métodos muy útiles.
Los test funcionales utilizan la centellografía nuclear con 901
metaiodobenzilguanidina (MIBG), siendo altamente específicos para confirmar la
secreción natural de catecolaminas por el tumor. Se realiza tratamiento preparatorio
para la resección quirúrgica del tumor, iniciándose 1 a 2 semanas antes de la cirugía.
La arginina-vasopresina (AVP) también conocida como hormona
antidiurética (ADH) es esencial para mantener el equilibrio hídrico. Su síntesis y
liberación depende de la interacción de estímulos osmóticos, hipovolémicos,
hormonales y no osmóticos.
La AVP es un nonapéptido que se sintetiza como preprohormona en las
neuronas magnocelulares localizadas en los núcleos supraóptico (NSO) y
paraventricular (NPV) del hipotálamo, la cual está constituida por el nonapéptido
AVP, neurofisina II, aminoácidos básicos, copeptina y un tripéptido de unión.
Es transportada del citoplasma al aparato de Golgi donde se almacena en
gránulos neurosecretorios. Allí son separados los diferentes componentes y
transportados vía axonal a la hipófisis posterior, en donde se almacenan.
Únicamente de 10 a 20% de la hormona es secretada rápidamente, después se
libera en pulsos lentos y continuos. El proceso completo de síntesis, transporte y
almacenaje se lleva a cabo en una a dos horas.
Fernández, V. H.
El incremento en la osmolaridad del 1% es uno de los estímulos más potentes
para la liberación de AVP. Es controlada por la activación de osmorreceptores
periféricos y centrales.
Los osmorreceptores periféricos se encuentran localizados en la vena porta
y responden de manera rápida a los cambios osmolares inducidos por los alimentos y
líquidos ingeridos; mientras que los osmorreceptores centrales se encuentran
localizados en regiones cerebrales excluidas de la barrera hematoencefálica y detectan
cambios de osmolaridad en rangos muy estrechos, como el órgano vascular de la
lámina terminal (OVLT) o cresta supraóptica, la eminencia media y el órgano
subfornical (OSF) que están interconectados con el hipotálamo ventral medio y,
juntas, estas tres estructuras rodean el tercer ventrículo, dando lugar a un complejo
que se denomina “región AV3V”. Esta región funciona en la regulación del equilibrio
de líquidos y electrolitos al controlar la sed, la excreción de sodio, la regulación del
volumen sanguíneo y la secreción de vasopresina.
La activación de receptores por cambios osmolares de las neuronas del OVLT,
que son osmorreceptores sensibles al contenido de sodio y a la presión osmótica de la
sangre, envían la información hacia las neuronas magnocelulares del NSO y del NPV
para iniciar el proceso de transporte y liberación de AVP desde la neurohipófisis.
En una situación de hipovolemia, la secreción de renina por los riñones da como 902
resultado la producción de AngII, que estimula los receptores en el VOLT y el OSF
para completar un ciclo de retroalimentación positiva. Estas neuronas también se
proyectan al núcleo preóptico medio que está involucrado en el control de la sed.
Es importante destacar que el aumento de
vasopresina comienza por encima de los 280 a
285 mOsm/kg de agua de la osmolaridad
plasmática, mientras que la sed se presenta
mucho después, cuando la deshidratación ya está
instaurada.
Asimismo, la depleción de volumen
intravascular y la hipotensión, estimulan la
liberación de AVP a través de la activación de
receptores de estiramiento que se encuentran
localizados en aurícula derecha, ventrículos, arco
aórtico y seno carotídeo. Los dos primeros registran los cambios de volumen de, al
menos, 5% y los segundos registran los cambios de presión arterial de, al menos, 10%.
En el momento que se produce disminución del volumen sanguíneo, se produce
una disminución proporcional de la descarga tónica que se traduce en disminución
Fernández, V. H.
proporcional de la liberación de NA y, en consecuencia, incremento proporcional de la
liberación de AVP.
Este reflejo se conoce como reflejo de Henry-Gauer y explica las variaciones
en la secreción de AVP de acuerdo con la postura del sujeto, la ingravidez, la inmersión
de la parte inferior del cuerpo, etc. Aunque se requieren mayores cambios de volumen
sanguíneo para estimular la secreción de AVP, ésta es de mayor magnitud que la
originada por la osmolaridad.
Por su parte, existen hormonas y mediadores que estimulan o inhiben
directamente la liberación de AVP. Los factores liberadores incluyen a la ACh (vía
receptores nicotínicos), histamina, nicotina, DA, prostaglandinas y AngII. La
hipoxemia y la hipercapnia, a través de la estimulación de quimiorreceptores en el
cuerpo carotídeo, también son potentes liberadores de AVP.
Los inhibidores incluyen al alcohol, opioides, GABA, PNA y el ON. La NA tiene
acción bifásica según el tipo de receptores α1 o α2, que inhibe o estimula la secreción
de AVP.
Dentro de la regulación no osmótica se incluyen al dolor, la náusea, la
acidosis y el estrés emocional. La náusea puede incrementar los niveles de AVP, de
20 a 500 veces, y contribuye a la elevación de ésta durante reacciones vasovagales,
vértigo de movimiento, hiperemesis del embarazo, quimioterapia y cetoacidosis. 903
Los niveles séricos normales de AVP en estado de hidratación adecuada son

menores a 4 pg/mL, mientras que la deprivación de agua y el incremento de la
osmolaridad plasmática se asocian a niveles de 10 pg/mL o más. La concentración
máxima de orina se logra con niveles de AVP de 20 pg/mL. Su vida media es de 10 a
35 minutos y es metabolizada por vasopresinasas en hígado y riñones.
Los receptores de vasopresina pertenecen a la superfamilia de receptores de
proteína G con siete dominios transmembrana. Se han descrito cuatro subtipos de
receptores cuya localización, densidad y distribución determinan los diferentes efectos
fisiológicos. Los receptores de vasopresina se dividen en V1 y V2.
Los receptores V1 tienen subtipos los cuales se encuentran denominados según
su localización, V1a (vasculares/hepáticos) y V1b (hipófisis anterior). Estos, al igual que
los receptores AT1 de AngII, y los α-adrenérgicos, se acoplan con la vía de la Gq,
activando a la FLC (vía IP3) en las membranas plasmáticas de las células del músculo
liso, en las paredes de los vasos sanguíneos y de otros tejidos.
Los receptores V1b, son también denominados V3, en donde el calcio, se
comporta como segundo mensajero. La estimulación de los receptores V1 provoca
vasoconstricción, activación plaquetaria, glucogenólisis y aumento de la ACTH. De
Fernández, V. H.
igual forma se ha visto que provoca estimulación en los factores de trascripción c-fos,
y en el c-jun, relacionado con crecimiento celular.
904
Mecanismo del acoplamiento receptor-efector V1 (Jackson, 2019).
En contraste, los receptores V2 se encuentran en las células del asa ascendente

gruesa de Henle (AAGH), las células principales del túbulo distal y del conducto
colector en su zona basolateral, que, mediante la activación de proteína Gs provoca
activación a la adenilatociclasa, incrementando la producción de AMPc y la activación
de la PKA (Jackson, 2019).
En el AAGH y conducto colector cortical produce mayor expresión, traslocación
y aumento en la velocidad de activación del cotransporte Na +-K+-2Cl- (NKCC) por
fosforilación, en la membrana luminal, lo cual favorece una acción sinérgica con la
aldosterona; mientras que en el túbulo distal y colector (cortical y medular externa),
produce aumento a largo plazo en la expresión de acuaporina-2 (AQP-2) en las células
principales y una rápida inserción de estos canales preformados en las vesículas
intracelulares hacia la membrana apical de las células principales.
Fernández, V. H.
Hacia el túbulo colector cortical papilar (médula interna), activa un
transportador de urea regulado por vasopresina (denominado VRUT, UT1 o UTA1),
muy probablemente por fosforilación inducida por PKA (Jackson, 2019).
La cinética del agua inducida por la vasopresina y la permeabilidad a la urea
son diferentes, y la regulación de VRUT inducida por vasopresina no implica el tráfico
vesicular a la membrana plasmática (Jackson, 2019).
905
Mecanismo de acoplamiento del receptor-efector V2 (Jackson, 2019).
Fernández, V. H.
Las acciones fisiológicas de la AVP son las siguientes (Jackson, 2019):
a) Regula el metabolismo del agua y del sodio mediante el aumento en la
permeabilidad de los túbulos colectores a través de receptores V2, esto a su
vez regula la retención hídrica y su efecto antidiurético. Su efecto
antidiurético se observa en márgenes de 1 a 7 pg/mL, y su efecto
vasoconstrictor requiere de niveles de 10 a 200 pg/mL.
b) Regula el tono vasomotor por vasoconstricción y de esta manera interviene
en la estabilidad hemodinámica mediante receptores V1. Sin embargo, a
pesar de la potencia de la vasopresina como un vasoconstrictor directo, las
respuestas presoras inducidas por la vasopresina in vivo son mínimas y
ocurren sólo con concentraciones significativamente más altas que las
requeridas para una antidiuresis máxima.
c) Favorece la liberación de ACTH y cortisol mediante los receptores V1. Si
bien la vasopresina no es el principal factor liberador de corticotropina,
puede proporcionar una activación sostenida del eje hipotalámico-
hipofisario-adrenal durante el estrés crónico.
d) A través de activación de receptores V1 causa agregación plaquetaria, a la
vez que también se encuentran almacenadas en los gránulos alfa. También
favorece la secreción de factor VIII y factor de vonWillebrand de las células
endoteliales por los receptores V2, probablemente por mecanismos mediado 906
por factores desconocidos hasta el momento.
e) A nivel cerebral actúa como neurotransmisor mediante receptores V1 y está
involucrado en ritmos circadianos, ingesta de agua, regulación
cardiovascular, termorregulación y nocicepción. Sin embargo, la
importancia fisiológica de estas acciones no está clara.
f) Altas concentraciones de vasopresina estimulan la contracción del músculo
liso en el útero (por los receptores de oxitocina) y el tracto GI (por los
receptores V1).
g) La activación de los receptores V1 en los hepatocitos estimula la
glucogenólisis.
Los péptidos natriuréticos (PNs)son un grupos de sustancias peptídicas de
estructura similar entre sí, pero genéticamente distintas. Hasta el momento se han
identificado cuatro tipos de péptidos natriuréticos. Los péptidos natriuréticos
auricular (ANP) y cerebral (BNP) son de origen cardiaco, el péptido tipo C (CNP)
es de origen endotelial y el péptido tipo D (DNP) se ha aislado en serpientes
(Nishikimi, Kuwahara y Nakao, 2011).
El ANP es una hormona polipeptídica cíclica compuesta por 28 aminoácidos,
sintetizada y secretada principalmente por las aurículas en el corazón adulto normal.
Fernández, V. H.
Se almacena en forma de gránulos como prohormona de 126 aminoácidos (proANP).
Cuando se segrega es dividida por una proteasa en cantidades equimolares en un
fragmento terminal de 98 aminoácidos (NT-proANP) y la molécula biológicamente
activa (ANP). La concentración de NT-proANP puede utilizarse para valorar la
liberación cardiaca de ANP.
El NT-proANP posee una vida media plasmática significativamente mayor
(cerca de 10 veces) que el ANP (vida media de 2 a 5 min) y, por ello, su valor en el
plasma suele ser 10 a 50 veces la concentración de ANP.
El ANP es rápidamente eliminado de la circulación, principalmente al unirse a
los receptores y mediante hidrólisis por una endopeptidasa neutra. Debido a que el
NT-proANP es menos variable y tiene una vida media más larga dentro del sistema
circulatorio, parece ser un mejor y más representativo marcador de sobrecarga
cardiaca que el ANP.
El BNP es un péptido de 32 aminoácido estructuralmente similar al ANP.
Contiene una estructura circular compuesta por 17 aminoácidos común a todos los
péptidos natriuréticos. Es sintetizado como una prohormona, proBNP (108
aminoácidos), el cual es descompuesto por una furina en las moléculas activa (BNP) e
inactiva (NT-proBNP). Tanto el pro-BNP como el BNP y NT-proBNP pueden estar
presentes en el miocardio y el plasma. 907
El BNP es más estable que el ANP en el plasma y tiene una vida media más
larga (22 min), lo que puede ser atribuido a su menor afinidad por los receptores y a
la endopeptidasa neutra. La vida media del NT-proBNP es de 70 min, unas 15 veces
mayor que el BNP.
Al igual que ocurre con el sistema hormonal del ANP, el NT-proBNP parece ser
un marcador más sensible de disfunción ventricular izquierda que el BNP.
Aunque el BNP fue descubierto originariamente en el cerebro, las concentraciones de
péptido BNP y el ARNm son mayores en las aurículas y en los ventrículos.
El CNP contiene 22 aminoácidos, es producido por el endotelio vascular y tiene
efectos vasodilatadores y antiproliferativos en el músculo liso vascular. Tiene una
acción local en los vasos sanguíneos y en el interior de los órganos donde se produce.
La estructura y las propiedades fisiológicas del CNP son similares a las de las
hormonas cardiacas ANP y BNP, y es capaz de ser sintetizado por el miocardio.
Las acciones biológicas de los péptidos natriuréticos están mediadas por su
interacción con tres receptores transmembrana identificados en mamíferos: NPR-A,
NPR-B y NPR-C.
Fernández, V. H.
NPR-A y NPR-B presentan un dominio extracelular de unión al ligando, un
sector transmembrana hidrofóbico y un dominio intracelular con actividad catalítica
de guanilatociclasa (GC), por lo que se los conoce como GC-A y GC-B,
respectivamente.
NPR-A es la forma predominante que se encuentra en los órganos periféricos y
media la mayoría de las acciones del ANP y del BNP, si bien responde en menor
medida a este último. Por otra parte, NPR-B se encuentra principalmente en cerebro
y tejido vascular, mediando las acciones del CNP en el SNC y en los lechos vasculares.
El tercer miembro de la familia de los receptores natriuréticos es el receptor
NPR-C que, además de regular la concentración de los PNs circulantes mediante su
participación en la internalización y degradación de los mismos, participa en acciones
biológicas de los péptidos mediante la activación de las proteínas G, la disminución de
la actividad de la adenilatociclasa y la estimulación de la FLC.
La activación del receptor NPR-C se encuentra implicada en la interacción de
los péptidos natriuréticos y el sistema del ON. Tanto el efecto hipotensor como el
natriurético del ANP están mediados, al menos en parte, por la activación de la
isoforma endotelial de la enzima NOS.
El NPR-C participa en el aumento de actividad de la isoforma endotelial de la
NOS inducido por el CNP a nivel cardiovascular. Este receptor también tiene efecto 908
vasodilatador al activar la apertura de canales de K + que conduce a la
hiperpolarización del músculo liso vascular.
Frente a una sobrecarga de volumen se estimula la secreción por distensión de
las aurículas y ventrículos. El aumento de ANP tiene la finalidad de reducir la
precarga y la poscarga, mientras que se ha observado que el CNP parece tener un
efecto inotrópico negativo, disminuyendo la sensibilidad de los miofilamentos al Ca2+,
a través de un mecanismo mediado por el aumento de GMPc.
Las acciones generales del ANP son las siguientes (Ayús, Caramelo y Tejedor,
2006):
✓ Inhibe la Na+/K+-ATPasa y cierra los canales de Na+ de los conductos
colectores, reduciendo la reabsorción de Na+. La reabsorción de Na+
también se reduce en los túbulos proximales. Así pues, aumenta la
excreción de Na+ (natriuresis) y agua (diuresis) por el riñón.
✓ Provoca la vasodilatación de las arteriolas aferentes, aumentando así la
intensidad de filtración glomerular (IFG).
✓ Inhibe la secreción de aldosterona.
✓ Inhibe la liberación de ADH.
Fernández, V. H.
✓ Reduce la liberación de renina.
Por otra parte, los PNs poseen efectos antioxidantes en el tejido cardíaco que
atenúan los efectos hipertróficos y proliferativos de factores endógenos como la AngII.
A través de las vías que involucran NPR-A/GMPc y NPR-C/ON, el ANP ejerce efectos
antihipertróficos a nivel cardíaco, mientras que el CNP también inhibe la hipertrofia
del cardiomiocito por un mecanismo dependiente de NPR-B/GMPc en el que
probablemente participa el ON.
Asimismo, los péptidos natriuréticos participan en la regulación de la función
vascular, al actuar tanto sobre el tono de los vasos como sobre el remodelado de los
mismos.
El BNP ejerce su efecto vasodilatador preferentemente sobre los lechos
vasculares venosos, en cambio el ANP actúa principalmente sobre el sistema arterial,
a través de un mecanismo que involucra la activación del receptor natriurético NPR-
A y el aumento de los niveles de GMPc.
Se postula que el ANP induce la relajación del músculo liso vascular a través
de la remoción del Ca2+ citosólico por activación de la bomba de Ca2+-ATPasa del
sarcolema. El mecanismo propuesto involucra la activación de proteína kinasa
dependientes de GMPc (PKG) que promueven la desfosforilación de la cadena liviana
de miosina. 909
El CNP es un potente vasodilatador liberado ante la injuria del vaso sanguíneo.

Posee una importante función regulatoria a nivel local que, a diferencia de los otros,
actúa tanto sobre las células del músculo liso vascular arterial y venoso. En vasos de
resistencia coronarios y mesentéricos, el CNP actúa como el factor hiperpolarizante
derivado de endotelio (FHDE) induciendo relajación a través de la interacción con el
receptor NPR-C. La relajación inducida por el CNP sobre los vasos coronarios
involucra la vía ON-GMPc, promoviendo la activación de PKG, mientras que en lechos
pulmonares induce la apertura de canales de K+.
El ANP juega un papel importante en la regulación de la función renal por sus
acciones natriuréticas, diuréticas y vasorrelajantes. Los sitios de acción del ANP a
nivel renal incluyen la médula interna, tubos colectores, glomérulos y células
mesangiales. El sistema ANP/NPR-A facilita la natriuresis y la diuresis, aumentando,
además, la IFG.
Concentraciones fisiológicas de ANP disminuyen significativamente la
secreción de renina en el riñón, disminuyendo tanto la concentración plasmática de
renina como la de aldosterona, ya que también inhibe la síntesis y liberación de
aldosterona por la glándula suprarrenal vía NPR-C o NPR-A.
Fernández, V. H.
La urodilatina, que proviene del procesamiento del proANP, ejerce un efecto
regulador de la excreción renal de Na+.
En cuanto al BNP, a dosis fisiológicas, induce natriuresis y diuresis sin cambios
en el flujo renal o en la IFG, mientras que, a dosis superiores, el BNP induce un
aumento del flujo sanguíneo renal y de la IFG.
Tanto el ANP como el BNP aumentan la relación presión-natriuresis y
disminuyen la presión auricular, mientras que el CNP, que se encuentra presente en
el riñón, posee propiedades renoprotectoras regulando procesos de fibrosis que
caracterizan los cambios estructurales que ocurren en el riñón y contribuyen al
aumento del riesgo en la insuficiencia renal o cardíaca en los adultos mayores.
La regulación de la PAM a largo plazo involucra directamente a los riñones

mediante el control de la natremia y la regulación de la volemia; por ello, se
lo denomina “regulación renal de la PAM a largo plazo” o “regulación del
volumen a largo plazo”.
A largo plazo, la PAM se mantiene gracias a una volemia apropiada por medio de
efectos directos de la presión arterial sobre la función renal, pues, por ejemplo, el
establecimiento de la presión arterial media y su control a largo plazo dependen de la 910
excreción de sal y agua por los riñones (Rhodes y Bell, 2018).
Potencia aproximada de varios mecanismos de control de la presión arterial en distintos

intervalos de tiempo después del inicio de una alteración de la presión arterial (Hall y
Hall, 2021).
Fernández, V. H.
Aunque la excreción de sal y agua en los riñones se regula por algunos de los
mecanismos neurales y hormonales mencionados antes en este capítulo, también es
regulada por la propia PAM, pues influye directamente sobre la tasa de producción de
orina (diuresis), dado que, por ejemplo, un descenso de la PAM causa una disminución
de la diuresis y favorece el incremento de la volemia o, al menos, evita la pérdida de
líquido.
Esto ocurre porque al caer la PAM (por ejemplo, en una hemorragia), disminuye
el filtrado glomerular lo cual favorece la reabsorción de solutos y agua en el túbulo
contorneado proximal, con la consiguiente disminución de la producción de orina,
también ayudado por el efecto concentrador de la orina mediante la ADH, y trata de
aumentar la volemia, el RV, el VS y así el GC para aumentar la PAM al valor normal
(mecanismo de compensación).
En una primera instancia, cuando el descenso es brusco, el reflejo barorreceptor
arterial contrarresta con mucha rapidez alteraciones de la presión arterial; sin
embargo, es necesario que transcurran algunas horas, o incluso días, antes de que un
cambio en la tasa de producción de orina produzca una acumulación importante del
agua corporal. La ventaja de este mecanismo es que suele llevar a los niveles de PAM
adecuados a las necesidades, principalmente en el caso de ganancia extra de volemia,
dado que en las pérdidas se trata de retener todo lo posible hasta que se incremente
911
el ingreso de líquido o se activen otros mecanismos compensadores.
Sin embargo, el mecanismo de volumen de líquido sólo está en equilibrio cuando
la tasa de producción de orina es igual a la tasa de ingreso de líquido.
En un paciente con diarrea o vómitos profusos, producirá un descenso de la
volemia por deshidratación por lo cual se activarán mecanismos que implican la
aparición de sed y la retención renal de agua; en cambio, un exceso de líquido,
producirá un aumento de la PAM por aumento de la volemia y estimula a los riñones
a perder líquido, aumentando así la diuresis, gracias a varias influencias sinérgicas.
El incremento del volumen sanguíneo que genera la retención de agua se
corrige con relativa rapidez puesto que desencadena cambios tanto del volumen como
de la osmolaridad plasmática, lo que estimula a los receptores de volumen y a los
osmorreceptores. Esto suprime intensamente mecanismo ADH-sed, que tiene como
consecuencia una diuresis rápida y la recuperación del volumen sanguíneo.
Si el consumo excesivo de agua se acompaña de un ingreso excesivo de sal, el
volumen sanguíneo aumenta, pero se mantiene la isoosmolaridad. En esta situación,
no existe estimulación a los osmorreceptores y sólo los receptores de volumen
desencadenan la supresión del mecanismo ADH-sed.
Fernández, V. H.
A pesar de esto, puesto que los receptores de estiramiento de baja presión se
asemejan a los barorreceptores de alta presión, los receptores de volumen se reajustan
a un nivel más alto cuando el incremento de la presión arterial es lento y sostenido.
De ahí que un aumento del consumo de Na+ o una disminución de su egreso puedan
generar un incremento sostenido de la volemia.
En este sentido, luego de un tiempo, se produce una diuresis y natriuresis
por presión en respuesta a las modificaciones de la PAM. Si la PAM aumenta,
también aumenta la diuresis y la natriuresis, que reducen el volumen sanguíneo y la
PAM, hasta que la excreción de Na+ se equilibra de nuevo con su consumo.
En consecuencia, la PAM no puede aumentar en tanto el consumo de Na +
permanece sin cambios. Sin embargo, si aumenta el consumo de Na +, también
aumenta la PAM y la natriuresis se intensifica hasta que iguala el consumo de Na+
alcanzándose un nuevo equilibrio.
No obstante, la PAM no aumenta cada vez que se incrementa el consumo de
Na+, dado que la hipernatremia ejerce una reducción de la concentración plasmática
de AngII. Esto favorece la natriuresis y mantiene la PAM sin cambios, a pesar del
incremento del consumo de Na+.
Algunos individuos hipertensos pueden ser sensibles a la sal, mientras que
otros son insensibles; esto significa que, para un consumo dado de sal, la PAM es más 912
alta en los individuos sensibles a la sal con hipertensión, dado que no pueden reducir
los niveles plasmáticos de AngII en respuesta al aumento del consumo de sal. Por ello,
la causa definitiva de la hipertensión es la alteración de la natriuresis por presión en
los riñones.
En condiciones patológicas, el aumento de la RPT es generalizado y afecta
también al riñón, reduciendo el flujo sanguíneo renal y estimulando la liberación de
renina y el aumento sostenido de AngII, lo cual afecta la natriuresis por presión.
Excreción renal de sodio según la PAM (Bravo y

Michea, 2012).
Fernández, V. H.
En la figura anterior, se muestra cómo el sujeto A (curva A) presenta una
respuesta natriurética normal: aumenta la excreción renal de Na+ en función de
aumentos de la PAM. La línea horizontal muestra la natriuresis normal. En el caso
del sujeto A, para lograr una natriuresis normal (igual a 1), la PAM es de 93 mmHg.
Aumentos de la PAM aumentarán la natriuresis, lo que resulta homeostático ya que
tiende a disminuir la PAM (por la mayor excreción renal de Na + y disminución de la
volemia).
En el caso del sujeto B (curva B), la respuesta natriurética frente a aumentos
de la PAM es menor (mayor “sensibilidad a la sal de la dieta”). Este sujeto logra
natriuresis normales con PAM mayores a 100 mmHg, es decir que es hipertenso con
respuesta natriurética anormal. Además, comparado con A, los aumentos de la PAM
producen menores aumentos de la natriuresis.
Existe abundante evidencia experimental del efecto deletéreo de los aumentos
de la ingesta de sal en la dieta sobre la presión arterial y el daño en los órganos
blancos. También existe evidencia epidemiológica y clínica que demuestra los
importantes beneficios que tiene la reducción de la ingesta de sal y su impacto en el
desarrollo de hipertensión como de otras enfermedades cardiovasculares y de las
muertes asociadas a ellas. En base a estos antecedentes, la OMS recomienda la
reducción de la sal de la dieta como una de las tres mayores acciones para tratar de
913
detener la HTA.
El ejercicio leve está acompañado de profundos cambio en la función

cardíaca y, por ende, sobre la presión arterial.
Por ejemplo, trotar aumenta el GC del valor en estado de reposo de 5 l/min a más de
11 l/min (en atletas muy entrenados, el GC puede alcanzar 35 l/min).
El ritmo cardíaco también aumenta desde el estado de reposo de unos 72 lpm
hasta alrededor de 135 lpm. El ejercicio provoca también cambios importantes en el
flujo sanguíneo, el flujo a los músculos esqueléticos (y al músculo cardíaco y la piel)
aumentan, mientras que el flujo al hígado y al tubo digestivo disminuye.
Todos estos cambios son beneficiosos en diferentes formas: 1) se aumenta el
suministro del oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco y los músculos activos
esqueléticos, lo que es apropiado teniendo en cuenta el aumento de la actividad
metabólica de estos órganos; 2) el oxígeno y los nutrientes se conservan recortando el
suministro a los tejidos cuya necesidad de nutrientes no es tan urgente, y 3) el
aumento del flujo sanguíneo y la piel ayuda al cuerpo a deshacerse del exceso de
temperatura generada por el ejercicio.
Fernández, V. H.
Durante el ejercicio, la disminución de la resistencia cardiovascular en la piel y
el músculo no es compensada por el aumento en la resistencia de otros órganos, por lo
que la RPT disminuye. Sin embargo, la PAM aumenta levemente debido al aumento
de GC.
Es importante destacar que el VS aumenta rápidamente a pesar de que solo se
produce un modesto aumento del VTD (en el ejercicio leve a moderado). Esto indica
que el aumento del VS no se debe a la ley de Frank-Starling (por aumento de la
precarga), sino a un aumento del inotropismo ventricular resultante de un aumento
en la actividad nerviosa simpática y un aumento de los niveles de Ad circulante.
En el sistema nervioso autónomo, las regiones corticales y límbicas del cerebro
ejercen una influencia directa sobre la actividad de las neuronas simpáticas y
parasimpáticas, provocando un aumento de la actividad simpática y un descenso de
la actividad parasimpática al corazón, que explica el aumento de la FC y la
contractilidad ventricular.
Además, existe un aumento de la actividad simpática en el aparato digestivo y
otros órganos (provocando vasoconstricción), y un descenso de la actividad simpática
de la piel (que favorece la vasodilatación). Este cambio en la actividad simpática en la
piel es una respuesta termorreguladora desencadenada por el aumento en la
temperatura del cuerpo que acompaña el ejercicio. 914
La vasodilatación de la piel también está favorecida por la liberación de
bradicinina por las glándulas sudoríparas, cuya actividad aumenta con el ejercicio.
Los cambios en la actividad simpática están facilitados por el centro de control
cardiovascular, que recibe información de varios tipos de receptores en los músculos,
incluyendo los quimiorreceptores (ergoceptores) sensibles a los factores químicos
locales, y los mecanorreceptores y los propiorreceptores responsables de la actividad
física muscular.
El aumento del flujo sanguíneo de los músculos cardíaco y esquelético son, en
gran parte, el resultado de la acción local de los factores químicos sobre el músculo
liso vascular.
Otros mecanismos también favorecen el aumento del RV durante el ejercicio,
facilitando, asimismo, el aumento del GC, como es el de la bomba muscular
esquelética; otra es la bomba respiratoria, cuya actividad aumenta durante el ejercicio
porque se respira más rápido y profundamente.
El tercer mecanismo consiste en el aumento del tono venomotor, secundario a
un incremento de la actividad simpática sobre las venas.
Fernández, V. H.
El sistema cardiovascular es el principal afectado en una persona que ha
sufrido una hemorragia importante, disminuyendo el RV, la precarga, el VS
y el GC, por lo cual, disminuye la PAM.
Como respuesta al suceso, es de esperarse una vasoconstricción periférica,
aumentando la RPT y tratando de llevar la PAM lo más cercanamente posible a lo
normal, dado que, al caer el VS también cae el GC. Además, si el VS no se compensa
adecuadamente, puede no aumentar sustancialmente la PAS y, como aumenta la
PAD, la PP puede disminuir afectando la nutrición de los tejidos.
Cuando se dona sangre, correspondiente a unos 400 a 500 ml (10% de pérdida
sanguínea), suele ser bien tolerado y se producen pocos cambios en la PAM, pero esto
no sucede así cuando se pierden cantidades más importantes de sangre.
Cuando se produce una hemorragia  1.000 ml, los mecanismos de
compensación estabilizan el cuadro hasta cierto punto, pero, si la pérdida es  2.000
ml, la perdida desencadenará un cuadro de shock grave.
Si se produce una pérdida de sangre suficiente como para reducir la PAM por
debajo de 60 mmHg, se origina un aumento espontáneo de la presión en los 20-30
minutos siguientes cuando se interrumpe la hemorragia, pero, en algunos pacientes,
luego se reduce y sigue haciéndolo a una velocidad acelerada hasta que se produce la
915
muerte.
Este progresivo deterioro de la función cardiovascular es el shock
hemorrágico. En algún momento tras la hemorragia, el deterioro de la función
cardiovascular se vuelve irreversible. Con los tratamientos conocidos, el desenlace
mortal sólo se puede prevenir de forma temporal, incluso con transfusiones masivas
de sangre de donante.
El shock es la incapacidad aguda del aparato circulatorio, para aportar a los
tejidos la cantidad de sangre que requieren en cada momento, originando una
inadecuada perfusión tisular y una disminución drástica (por debajo de los mínimos
necesarios para la vida) del aporte de oxígeno y de nutrientes a la célula (Montero et
al., 2010).
El shock se clasifica desde un punto de vista fisiopatológico en:
✓ Hipovolémico. Disminución del contenido vascular, ya sea por pérdidas o por
acumulación de líquido en el tercer espacio. Las causas más frecuentes son:
hemorragia, vómitos, diarrea y quemaduras.
✓ Cardiogénico. Es secundario a la existencia de un fallo miocárdico intrínseco.
Sus causas más frecuentes son el infarto agudo de miocardio (IAM), la
miocarditis, la insuficiencia valvular aguda y las arritmias.
Fernández, V. H.
✓ Obstructivo. Es consecuencia de un fallo miocárdico extrínseco. La
tromboembolia pulmonar, el taponamiento cardíaco y el neumotórax a tensión
son las causas más representativas de este tipo de shock.
✓ Distributivo o vasogénico. Alteración entre el continente y el contenido
vasculares por vasodilatación. Las causas más frecuentes son el shock séptico
y el anafiláctico.
En este sentido, el “shock hemorrágico” sería una afección producida por la
pérdida rápida y significativa del volumen intravascular, lo cual conduce
secuencialmente a la inestabilidad hemodinámica, disminución en el suministro de
oxígeno, disminución de la perfusión tisular, hipoxia celular, daño celular y afección
a órganos, el síndrome de disfunción multiorgánica, lo cual puede terminar en la
muerte.
Es importante el reconocimiento precoz del shock, ya que su reversibilidad y,
por tanto, su morbimortalidad, dependen del estadio evolutivo en que se encuentre en
el momento del diagnóstico. Por ello, se distinguen los siguientes estadios o etapas
(Barbieri, 2008):
✓ Estadio I o shock compensado (Preshock). Los síntomas son escasos, con
perfusión de los órganos vitales conservada, gracias al mantenimiento de la
PAM. Generalmente, el tratamiento es efectivo en este estadío. 916
✓ Estadio II o shock descompensado (Shock). Se caracteriza por el desarrollo
de manifestaciones neurológicas y cardíacas, oliguria e hipotensión. Una
actitud terapéutica enérgica es capaz de evitar la irreversibilidad del cuadro.
✓ Estadio III o shock irreversible (con fallo multiorgánico). Por
hipoperfusión tisular se presentan fallos de órganos y sistemas.
Es poco probable que la pérdida del 15% del volumen total de sangre provoque
shock en una persona sana. El shock normalmente se produce si se pierde entre un
15% a un 30% del volumen sanguíneo, aunque la PAM puede ser normal. Una pérdida
del 30 al 50% de volumen sanguíneo, sin embargo, causa una reducción en la PAM
por caída del GC que puede ser muy importante.
El shock severo puede volverse irreversible o refractario, llevando a la muerte
de forma inevitable si la pérdida de sangre es > al 50%. La gravedad del cuadro
también está relacionada con la tasa de pérdida de sangre, pues una pérdida muy
rápida del 30% puede ser fatal, mientras que la pérdida de un 50% durante 24 h puede
permitir la supervivencia del paciente (Aaronson et al., 2020).
Los síntomas y el cuadro clínico en general, pueden depender de la tasa, así
como del volumen de pérdida de sangre, el estado físico de la persona y el estado de
Fernández, V. H.
salud en general que tenía la persona antes del evento que dio origen al cuadro de
shock (Aaronson et al., 2020).
Tabla 42. Cuadro clínico según los estadíos del cuadro de shock
Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV
Pérdida de sangre
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 Mayor a 2000
(ml)
Pérdida de sangre
Hasta el 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(%)
Frecuencia cardíaca
N (menor a 100)  (100 a 120)  (mayor a 120)  (mayor a 140)
(lpm)
PAM N  leve  moderada  grave
Frecuencia
N (12 a 20)  (20 a 30)  (30 a 35)  (mayor a 35)
respiratoria (rpm)
Diuresis (ml/h) Mayor a 30  (20 a 30)  (5 a 15)  (menor a 5)
Ansiedad
Estado mental Ansiedad ligera Confusión Letargo
moderada
Reposición de Cristaloides y Cristaloides y
Cristaloides Cristaloides
volumen hemoderivados hemoderivados
Fuente: Modificado de Aaronson et al., 2020.
El cuadro clínico se caracteriza por hipotensión, con TA de 90 mmHg de

sistólica o un descenso de 40 mmHg de los valores basales del paciente; taquicardia
por acción del SNS y las catecolaminas circulantes; oliguria, obnubilación, piel fría y 917
sudorosa por la hipoperfusión tisular (Barbieri, 2008).
Motivo de consulta: Lucas de 41 años ingresa a la sala de emergencias del hospital

aproximadamente a las 6 a.m., por presentar trauma múltiple por accidente de
tránsito.
Padecimiento actual: el paciente conducía una moto y recibe el impacto de un
auto liviano en su costado derecho, ocasionando la pérdida de equilibrio y su
posterior caída en el lado derecho, arrastrándolo por varios metros desde el lugar
del accidente. Es traído en una ambulancia a la sala de emergencias del hospital,
en estado consciente, orientado y alerta en tiempo, espacio y persona.
Antecedentes médicos: sin antecedente médico personal de importancia.
Exploración física: a la exploración el paciente refiere dolor intenso en tórax y
región dorso lumbar derecho con múltiples equimosis. Se encuentra, además,
deformidad y edema de muslo derecho que compromete rodilla del mismo lado con
intenso dolor. Sus signos vitales son frecuencia cardíaca 110 lpm, frecuencia
Fernández, V. H.
respiratoria 22 rpm, temperatura 37 °C, TA 120/70mm/Hg y saturación de oxígeno
por encima de 95%.
Estudios: los resultados de laboratorio iniciales son los siguientes: glóbulos blancos
9890/mm3, hemoglobina 14.3 g/dl, hematocrito 42%, glucemia 160 mg/dl, urea 40
mg/dl, creatinina 1,08 mg/dl, AST 605 U/L, ALT 671 U/L, TP 13.1 segundos, KPTT
28.9 segundos, Natremia 138 mEq/l y Potasemia 4 mEq/l.
La Rx de extremidad inferior derecha muestra una fractura de fémur derecho con
afectación de la meseta tibial y múltiples fracturas en costillas inferiores. No se
evidenciaron al momento sitios de sangrado activo por imágenes.
Diagnóstico: politraumatismo por accidente de tránsito.
Tratamiento: recibe por medio de una mascarilla facial simple, oxígeno
suplementario a razón de 8 litros por minutos y una infusión de 1 litro de solución
cristaloide. Es llevado de inmediato al área de quirófano donde es intervenido para
una osteosíntesis de rodilla derecha con colocación de tutores externos por fractura
de fémur y limpieza quirúrgica por laceración dérmica moderada en brazo derecho.
El procedimiento tuvo una duración de 4 horas aproximadamente y aparentemente
sin complicaciones luego fue trasladado al área de cuidados intensivos para su
observación.
918
Evolución: Durante el postoperatorio, el paciente se halla bajo efecto de sedación
y analgesia con soporte ventilatorio. Presenta una presión arterial en promedio de
100/60 mmHg con una frecuencia cardiaca de 122 lpm. Exámenes de laboratorio de
control demuestran un hematocrito de 19%, hemoglobina 6.5 g/dl, urea 24.4 mg/dl,
creatinina 0.58 mg/dl, calcio1.9 mEq/l, cloro 119 mEq/l, sodio 144 mEq/l, potasio 2.2
mEq/l, TP 36.9 segundos y KPTT mayor a los 3 minutos. Se realiza una gasometría
arterial con un PH 7.29, PaCO2, 30.5 mmHg, PaO2 144 mmHg, HCO3- 19.3 mEq/l,
exceso de base -3.9 y saturación de O2 con 99.1%.
Se administran 2 litros de solución cristaloides, 1 litro de sustituto coloidal y dos
unidades de glóbulos rojos concentrados, el paciente evoluciona con una mejoría leve
de sus parámetros hemodinámicos.
Al día siguiente el paciente se encuentra consciente y estable, pero hacia las 12 pm,
el paciente en posición de decúbito dorsal, desarrolla súbitamente una disnea de
moderada a gran intensidad, diaforético, con hipotensión marcada y una frecuencia
cardíaca por encima de los 140 lpm. Se administran 2 litros de solución de lactato
de Ringer y 1 litro de solución de sustituto coloidal, manifestando el paciente una
leve mejoría. A la auscultación se encuentra una ausencia del ruido respiratorio en
el hemitórax derecho. Se toma de inmediato una placa radiográfica anteroposterior
Fernández, V. H.
de tórax, en que se observa un velamiento del campo derecho por probable
hemotórax. Se procede de inmediato a una toracostomía en el lado afecto a nivel de
la línea medio axilar en el quinto espacio intercostal y se drena aproximadamente
unos 1.800 ml de líquido hemático.
El paciente es llevado de inmediato a la sala de quirófano para una toracostomía
exploratoria. Se evidencian acúmulos de sangre de aproximadamente unos 500 ml,
lesiones en la arteria mamaria interna derecha, arteria intercostal derecha a nivel
de T8 y lesión con sangrado activo en diafragma y en parénquima pulmonar, con
múltiples fracturas en los cartílagos costales inferiores.
Durante el acto operatorio, el paciente se mantuvo hipotenso con varios episodios
de bradicardia severa que revirtieron con atropina y bolos de solución fisiológica. Se
administran aproximadamente unos 4.800 ml entre solución cristaloides y coloides
con 2 paquetes de glóbulos rojos concentrados. El paciente es transferido
nuevamente a la unidad de cuidados intensivos con un tubo de toracostomía, apoyo
con ventilación mecánica e infusión con dopamina. El paciente presenta mejoría en
su presión arterial y se toma nuevamente una placa radiográfica de tórax de control
1. ¿Cuánta sangre perdió el paciente aproximadamente según su cuadro clínico? 919

2. ¿Qué signos y síntomas se deben tener en cuenta para poder evitar un cuadro
más grave que comprometa la vida del paciente?
3. ¿Qué utilidad tienen los datos de hemoglobina y del hematocrito para definir el
cuadro de gravedad en este paciente?
4. ¿Qué sucedería si al paciente se lo trata con vasopresores antes que con
expansores?
Fernández, V. H.
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921
Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Capítulo 20
Circulación sanguínea local y su
regulación
1. Describe las características anatomofuncionales de la microcirculación.
2. Analiza la regulación neurohormonal de la función de la microvasculatura.
3. Enumera y explica la acción de las moléculas vasoconstrictoras y vasodilatadoras.
4. Explica las diferentes teorías de regulación local aguda del flujo sanguíneo.
5. Indica la diferencia en la irrigación de los diferentes tejidos y órganos en
condiciones basales.
6. Explica la hiperemia activa y reactiva como ejemplos especiales de regulación
metabólica.
7. Relaciona la ley de Fick con los mecanismos de intercambio capilar-tisular.
8. Explica las fuerzas de Starling y su importancia fisiológica.
9. Explica el control en la concentración proteica y presión del líquido intersticial.
10. Indica el valor total del flujo linfático, así como los factores que gobiernan la
intensidad del mismo.
11. Describe los mecanismos de regulación local a largo plazo del flujo sanguíneo:
angiogénesis y factores angiogénicos.
12. Aplica los conocimientos adquiridos para explicar el aumento localizado de líquido
intersticial en las situaciones de obstrucción venosa, obstrucción linfática, aumento
de la permeabilidad capilar, fallo cardíaco, renal, quemaduras, reacciones alérgicas
y malnutrición.
Circulación sanguínea local y su regulación
“Lo esencial es invisible a los ojos”.

Antoine de Saint-Exupéry (1900-1944)
La microcirculación puede describirse

como un sistema funcional que permite o
asegura un adecuado suministro de O2
según las demandas metabólicas
celulares a nivel de todo el organismo.
Anatómicamente se constituye por
arteriolas, arteriolas terminales,
capilares, postcapilares, así como
vénulas recolectoras. Sin embargo,
esta designación de cada uno de sus
componentes no es relevante, por lo cual,
toma mayor importancia su división según sus funciones como vasos de resistencia,
922
de intercambio y de capacitancia.
Funcionalmente, la microcirculación juega un rol fundamental en el
intercambio de gases y nutrientes, adaptándose en forma constante, mediante el
control del tono vascular, a las demandas metabólicas de los tejidos.
En condiciones de normalidad la perfusión microvascular es controlada
localmente, siendo el flujo sanguíneo tisular y la entrega de sustratos mantenidos a
pesar de cambios en la presión arterial dentro de ciertos límites.
Sin embargo, es poseedora de ciertas características muy peculiares, que la
hacen más proclive al daño por hipoxia. Entre éstas se encuentran sus propiedades
reológicas y resistivas, las cuales llevan a un flujo heterogéneo dependiendo del lecho
vascular que se trate y las necesidades metabólicas del mismo; existe un gradiente
radial y longitudinal de O2 que conlleva a la presencia de una saturación de
hemoglobina y una presión arterial de oxígeno (PaO2) menor que la de la circulación
arterial; así como un aumento del hematocrito por el efecto Fåhraeus-Lindqvist, que
induce a la migración axial de eritrocitos cercanos al centro de los vasos y que permite
así la diferencia de velocidades entre el plasma y los eritrocitos.
Fernández, V. H.
La microcirculación corresponde a los vasos menores de 100 micrones de
diámetro, es decir, corresponde a la red de arteriolas (100 a 20 μm), capilares
(25 a 5 μm) y vénulas (20 a 100 μm) que conectan el sistema arterial con el
venoso.
Esta distribución se encuentra en todos los órganos del organismo y contiene el 90%
del endotelio (la mayor superficie endotelial del cuerpo), siendo aquí donde ocurre el
intercambio H2O, O2 y otros nutrientes, además de la remoción de CO2 y otros
desechos metabólicos. Por su parte, el endotelio presenta un papel clave en la
inflamación y control de la coagulación.
La unidad microcirculatoria (UMC), según el modelo matemático conceptual
del fisiólogo A. Krogh, corresponde al capilar y tejido que lo rodea, el cual es oxigenado
por él. Por ende, la cuantía de la densidad microvascular se relaciona con la distancia
de difusión del oxígeno.
Las pequeñas arterias se ramifican en arteriolas más pequeñas, y estas en
lechos capilares o metaarteriolas, que a su vez se ramifican también en lechos
capilares (Figura).
923
Microcirculación.
El control del flujo de sangre por la red capilar está regulado por la contracción relativa de los
esfínteres precapilares que rodean a las arteriolas y metaarteriolas. A, Los esfínteres se relajan,
permitiendo que la sangre entre al lecho capilar. B, Cuando los esfínteres se contraen, la sangre pasa
de las metaarteriolas directamente a un conducto interpuesto, evitando el lecho capilar.
Fernández, V. H.
Tienen un diámetro menor de 0,1 mm con una íntima delgada y una media en
la que no existen láminas elásticas interna y externa. La mayoría de estos vasos está
constituida por sólo 2 o 3 capas de células musculares, la adventicia es muy delgada
y la conforma tejido conjuntivo fibroelástico que alberga a unos cuantos fibroblastos.
Funcionalmente, las arteriolas proporcionan la mayor resistencia al flujo
sanguíneo, de hecho, más del 60% de la RPT se atribuye a las arteriolas pues, aunque
los capilares individuales tienen menor radio que las arteriolas, hay tantos capilares
que su área transversal total es mayor que la de las arteriolas, por lo que todos los
capilares juntos tienen menos resistencia; esto es, a medida que la sangre fluye de las
arterias a las venas, la presión disminuye progresivamente.
Una diferencia de la presión en una porción determinada de la vasculatura
produce una “caída de presión” en esa región y la mayor caída de presión se produce
en las arteriolas: en el circuito sistémico, la sangre se introduce en ellas con una
presión media de 75 a 80 mmHg y las deja a una presión de 35 a 40 mmHg. La causa
de esta gran caída de presión está relacionada con la alta resistencia de las arteriolas.
Además, la presión se hace menos pulsátil a medida que avanza por la
vasculatura. Por el contrario, las caídas de presión en vasos mayores (arterias y venas)
son muy pequeñas, tanto que la presión en estos vasos sanguíneos es casi uniforme.
Por su parte, no solo las arteriolas proporcionan la mayor resistencia al flujo 924
sanguíneo, sino que su resistencia también puede ser regulada. De hecho, la función
más importante de las arteriolas es servir como puntos de control para regular la
resistencia al flujo sanguíneo, lo que tiene principalmente dos funciones: 1) controlar
el flujo sanguíneo en lechos capilares individuales, y 2) regular la presión arterial
media.
La resistencia está regulada por la contracción y relajación del músculo liso
circular. El músculo liso arteriolar es un músculo liso unitario, que se contrae
parcialmente sin la necesidad de factores externos, gracias al denominado tono
arteriolar. Los factores externos pueden aumentar o disminuir el estado contráctil.
Cuando la contracción del músculo liso arteriolar aumenta, el radio de las arteriolas
disminuye (vasoconstricción) y la resistencia aumenta. Cuando el músculo liso
arteriolar se relaja, el radio arteriolar aumenta (vasodilatación) y la resistencia
disminuye.
Tanto los mecanismos de control extrínseco como intrínseco alteran el estado
contráctil del músculo liso arteriolar, pero por diferentes causas. El control intrínseco
está formado por varios metabolitos locales que regulan el flujo sanguíneo que se
necesita en las células en esa región. Los controles extrínsecos están formados por el
sistema nervioso autónomo y las hormonas, que regulan la PAM.
Fernández, V. H.
El control del flujo sanguíneo local se puede dividir en un control a corto
plazo y otro a largo plazo.
El control a corto plazo se consigue con cambios rápidos de la vasodilatación o
vasoconstricción local de las arteriolas, metaarteriolas y esfínteres precapilares, que
se producen en segundos o minutos para proporcionar con gran rapidez el
mantenimiento del flujo sanguíneo tisular local apropiado; mientras que el control a
largo plazo significa cambios controlados lentos del flujo en un período de días,
semanas o incluso meses, los cuales proporcionan un control aún mejor del flujo en
proporción a las necesidades de los tejidos, mediante un incremento o descenso del
tamaño físico y del número de vasos sanguíneos que nutren los tejidos (Hall y Hall,
2021).
El flujo sanguíneo a través de cualquier órgano se determina en gran parte por
su resistencia vascular, que depende sobre todo del diámetro de sus arteriolas. En
consecuencia, el flujo de un órgano lo controlan factores que influyen en el tono del
músculo liso arteriolar.
Las arteriolas permanecen en estado de constricción parcial cuando todas las
influencias externas sobre ellas se suprimen, que es lo que se conoce como tono basal;
probablemente por un reflejo de la resistencia inherente y activa de las células del
músculo liso a la expansión. Este tono basal establece un punto de inicio de 925
constricción arteriolar parcial, desde la cual las influencias externas en las arteriolas
ejercen sus efectos de dilatación o de constricción, que pueden ser locales, nerviosos y
hormonales (Mohrman y Heller, 2018).
La autorregulación se define como la capacidad intrínseca de un órgano

para mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de los cambios en la
presión de perfusión.
La sangre no fluye de la misma manera a todos los órganos, sino que se distribuye
según las necesidades de cada órgano. La distribución del flujo sanguíneo se puede
comparar al problema de regular el uso de agua en una comunidad de vecinos:
mientras que es el trabajo de la compañía de servicios proporcionar la presión de agua
apta para todas las casas en la comunidad, la regulación del flujo de agua a cada casa
individual solo la puede llevar a cabo cada persona que vive ahí, ya que son los únicos
que saben en cada momento la necesidad de agua.
De forma similar, los mecanismos de control extrínseco proporcionan una
presión arterial adecuada a los órganos en el circuito sistémico, pero solo cada órgano
individual o tejido sabe realmente cuánta sangre necesita en un momento
Fernández, V. H.
determinado. Por tanto, el órgano o tejido regula su propio flujo sanguíneo a través de
controles locales.
Por ejemplo, el rápido incremento de la PAM provoca un aumento inmediato
del flujo sanguíneo en el lecho de la microcirculación; sin embargo, en menos de 1
minuto ese flujo vuelve a la normalidad en la mayoría de los tejidos, incluso aunque
la PAM se mantenga elevada, mediante el mecanismo “autorregulación” (Hall y
Hall, 2021).
Una vez se haya producido esta autorregulación, el flujo sanguíneo local de la
mayoría de los tejidos del organismo estará relacionado con la PAM, como se muestra
en la figura siguiente.
926
Curva de autorregulación (Modificado de Fernández et al., 2020).
Por su parte, cuando disminuye la presión en un lecho vascular, inicialmente

cae el flujo; luego, por la autorregulación, se origina una vasodilatación y disminuye
así la resistencia vascular local y en pocos minutos lleva a la recuperación del flujo
sanguíneo.
Esta autorregulación es efectiva cuando los valores de PAM se encuentran
dentro de un rango aproximado de 70 mmHg a 180 mmHg (Fernández et al, 2020) y
se produce un aumento del flujo sanguíneo solo del 20 al 30% cuando el cambio es de
unos pocos minutos, incluso cuando la presión arterial aumente en un 150%. En
Fernández, V. H.
algunos tejidos, como el encéfalo y el corazón, esta autorregulación es todavía más
precisa (Hall y Hall, 2021).
Esta autorregulación se pierde cuando:
a) La presión de perfusión baja a 60 mmHg o menos, donde la vasodilatación
llega al máximo y el flujo sanguíneo disminuye de forma pasiva en
respuesta a nuevas reducciones en la presión de perfusión.
b) La presión de perfusión aumenta a 200 mmHg o más y la vasoconstricción
no es lo suficientemente intensa para aumentar la resistencia vascular y
mantener así un flujo constante.
Existen dos posibles explicaciones sobre los mecanismos de la autorregulación
del flujo sanguíneo tisular a corto plazo, conocidos como la teoría miógena y la teoría
metabólica.
La teoría miógena se refiere a que, cuando una PAM elevada estira el vaso,
se provoca, a su vez, una constricción vascular reactiva que reduce el flujo sanguíneo
casi a la normalidad, dado por la entrada de calcio a través de los canales activados
por estiramiento del músculo liso vascular. Por el contrario, con presiones bajas el
grado de estiramiento del vaso es menor, por lo que el músculo liso se relaja, reduce
la resistencia vascular y ayuda a recuperar la normalidad del flujo (Hall y Hall, 2021).
927
La autorregulación asegura que, ante caídas importantes de la presión de
perfusión, órganos y tejidos críticos, como el cerebro y el miocardio, escapen a la
vasoconstricción general mediada por el SNS y posean mecanismos de protección que
les aseguren una adecuada provisión de sangre y O2.
Fernández, V. H.
La teoría metabólica explica que la composición química de los tejidos
ejerce influencias sobre los vasos sanguíneos locales, principalmente sobre
las arteriolas que controlan el flujo a través de determinado órgano se
encuentran dentro del tejido del órgano mismo. Por tanto, las arteriolas y el
músculo liso en sus paredes están expuestos a la composición química del
líquido intersticial del órgano que actúan.
Las concentraciones intersticiales de muchas sustancias reflejan el balance entre la
actividad metabólica del tejido y su abastecimiento de sangre. Las cifras de O2
intersticial, por ejemplo, bajan cuando las células del tejido usan el O2 más rápido de
lo que llega al tejido por el flujo sanguíneo; mientras que las cifras de O2 intersticial
se elevan siempre que se entrega un exceso de O2 a un tejido desde la sangre.
En casi todos los lechos vasculares, la exposición a poco O2 reduce el tono
arteriolar y causa vasodilatación, en tanto que los niveles altos de O2 causan
vasoconstricción arteriolar. Por tanto, existe un mecanismo de retroalimentación local
que opera de manera automática sobre las arteriolas para regular el flujo sanguíneo
de un tejido, de acuerdo con sus necesidades metabólicas. Siempre que el flujo
sanguíneo y la entrega de O2 caen por debajo de las demandas de O2 de un tejido, los
niveles de este último alrededor de las arteriolas bajan, las arteriolas se dilatan y el
flujo sanguíneo a través del órgano aumenta de manera apropiada.
928
Es importante entender que una caída focal en la presión de O2 puede iniciar
un programa de expresión génica vasodilatadora consecutiva a la producción de
factor 1α inducible por hipoxia (HIF-1α), un factor de transcripción con múltiples
blancos (Barrett et al., 2018).
Muchas sustancias, además del O2, están presentes dentro de los tejidos y
pueden afectar el tono vascular del músculo liso; por ejemplo, cuando el índice
metabólico del músculo esquelético aumenta por el ejercicio, no sólo disminuyen los
niveles de O2 del tejido, sino también el del CO2, de H+, y aumenta el de K+ que tiene
actividad dilatadora demostrada a causa de la hiperpolarización de las células
musculares lisas vasculares. Asimismo, el lactato contribuye a la dilatación.
La osmolaridad del tejido muscular también aumenta durante el ejercicio.
Todas estas alteraciones químicas causan dilatación arteriolar. Además, con el
aumento de la actividad metabólica o la privación de O2, las células en muchos tejidos
liberan adenosina que es un potente vasodilatador.
Las células endoteliales cubren toda la superficie interna del sistema
cardiovascular y responden a varios estímulos, produciendo factores locales que
alteran el tono vascular afectando al músculo liso. Por ejemplo, frente a ciertos
Fernández, V. H.
estímulos el endotelio vascular neurohumorales o el “shear stress1” (fuerza de
cizallamiento) produce ON mediante el aminoácido L-arginina por la acción de la ON
sintasa (eNOS), activada por una elevación en el nivel intracelular de Ca2+. El ON
difunde con facilidad en las células del músculo liso adyacente donde causa relajación,
estimulando la producción de GMPc.
La ACh y varios otros agentes como la bradicinina, el VIP y la sustancia P,
estimulan la producción de ON de las células endoteliales, porque sus receptores en
estas células se vinculan a los canales de Ca2+ operados por receptor.
Es probable que las células endoteliales producen siempre, por lo general, algo
de ON que está implicado de manera muy importante, junto con otros factores, en la
reducción del tono neto normal en descanso de las arteriolas en todo el cuerpo. Posee,
además, funciones antiproliferativas, de antiagregación plaquetaria y evita la
adhesión de monocitos y leucocitos al endotelio. En tejidos lesionados, la histamina
liberada de las células dañadas aumenta la permeabilidad capilar.
Las células endoteliales también producen otros agentes vasoactivos que
actúan de manera local, incluyendo el factor hiperpolarizante derivado de endotelio
(EDHF), la prostaciclina (PGI2) y las endotelinas (ETs) como la ET-1 liberada en
respuesta a la hipoxia, la trombina, la AngII, la adrenalina, la ADH y la IL-1, que 929
tiene reconocida potencia vasoconstrictora.
La prostaciclina se genera en las células endoteliales y, el tromboxano A2, en
las plaquetas a partir de un precursor común, el ácido araquidónico, mediante la vía
de la ciclooxigenasa. El tromboxano A2 promueve la agregación plaquetaria y la
vasoconstricción, en tanto la prostaciclina inhibe la agregación plaquetaria y fomenta
la vasodilatación, por lo cual, el equilibrio entre el tromboxano A2 plaquetario y la
prostaciclina favorece la agregación plaquetaria localizada y la formación
subsiguiente del trombo plaquetario, al tiempo que previene la extensión excesiva del
mismo, así como de la coagulación que sobre este se realiza, manteniendo el flujo
sanguíneo a su alrededor. Por ello, como se vio en capítulos anteriores, el balance
entre tromboxano A2 y prostaciclina puede desviarse hacia la prostaciclina con la
administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico, que produce inhibición
irreversible de la ciclooxigenasa por acetilación de un residuo de serina en su sitio
activo.
Es obvio que esto disminuye la producción de tromboxano A2 y prostaciclina,
pero las células endoteliales generan nueva ciclooxigenasa en cuestión de horas,
mientras las plaquetas no pueden sintetizar la enzima y el valor se eleva sólo conforme
1A diferencia de lo que ocurre con las fuerzas inducidas por la presión transmural, el estrés generado por la sangre por la fricción
(viscosidad del flujo sanguíneo) actúa tangencialmente sobre la pared vascular y el endotelio lo cual se denomina shear stress.
Fernández, V. H.
las plaquetas nuevas ingresan a la circulación. Por tanto, la utilización de cantidades
pequeñas de ácido acetilsalicílico por periodos prolongados disminuye la formación de
coágulos y previniendo el infarto del miocardio, angina inestable, episodios isquémicos
transitorios y apoplejía (ACV) (Barrett et al., 2018).
La histamina se sintetiza y almacena en concentraciones elevadas en los
gránulos secretorios de las células cebadas del tejido y los basófilos circulantes.
Cuando es liberada, produce vasodilatación arteriolar (a través de la vía de cAMP) y
aumenta la permeabilidad vascular, formando un edema y la hinchazón del tejido
local. La histamina aumenta la permeabilidad vascular, lo que crea separaciones en
las uniones entre las células endoteliales que bordean el sistema vascular.
La bradicinina es un pequeño nonapéptido que tiene cerca de 10 veces la
potencia vasodilatadora de la histamina en una base molar. También actúa para
incrementar la permeabilidad abriendo las uniones entre las células epiteliales. El
otro es el decapéptido lisilbradicinina, también llamado calidina con función
similar al de la bradicinina. Ambos se forman a partir del cininógeno de alto peso
molecular (CAPM) y el cininógeno de bajo peso molecular (CBPM).
Las proteasas llamadas calicreínas liberan a los péptidos de sus precursores
a partir de cualquiera de sus dos formas que son la calicreína plasmática, que
circula en forma inactiva (precalicreína) y la calicreína hística, que se halla en 930
muchos tejidos, incluidos glándulas sudoríparas y salivales, páncreas, próstata,
intestino y riñones. La calicreína hística actúa sobre el cininógeno de alto peso
molecular para formar bradicinina y, sobre el cininógeno de bajo peso molecular,
para constituir lisilbradicinina. Cuando se activa, la calicreína plasmática actúa sobre
el cininógeno de alto peso molecular y forma bradicinina.
La precalicreína se convierte en la modalidad activa, calicreína, por acción del
factor XII activo, el cual inicia la parte intrínseca de la cascada de coagulación. La
calicreína también activa al factor XII en un ciclo de retroalimentación positiva, y el
cininógeno de alto peso molecular tiene una acción activadora del factor XII.
En los órganos con una velocidad metabólica variable muy alta, como el
músculo esquelético y el cardiaco, el flujo sanguíneo se acerca mucho a la
velocidad metabólica del tejido en un fenómeno denominado “hiperemia
activa”.
Por ejemplo, el flujo sanguíneo del músculo esquelético aumenta dentro de los
primeros segundos del inicio del ejercicio del músculo y regresa a las cifras de control
Fernández, V. H.
poco después de concluir el ejercicio gracias a este mecanismos fisiológico de la
microcirculación.
Las células del músculo liso vascular de las arteriolas son sensibles a las
condiciones del LEC por lo cual, los cambios asociados con el aumento de la actividad
metabólica generalmente provocan vasodilatación, mientras que los cambios
asociados con un descenso de la actividad metabólica inducen vasoconstricción.
Se puede demostrar cómo funciona la norma considerando las concentraciones
de O2 y CO2 en el tejido como un ejemplo. Cuando el flujo sanguíneo se ajusta a la
necesidad metabólica del tejido, las concentraciones de O2 y CO2 en el tejido están en
estado de reposo: la velocidad con la que el O2 entra en el tejido desde la sangre es
igual a la velocidad con la que es consumido por las células, y la velocidad con la que
el CO2 entra en la sangre es igual a la velocidad a la que se produce por las células.
Supongamos ahora que aumenta el metabolismo, de tal manera que aumentan
el V̇O2 y la producción de CO2 (V̇CO2), provocando una disminución del O2 en el tejido
(hipoxia) y un aumento en el tejido de CO2.
Inicialmente, el flujo sanguíneo es insuficiente para satisfacer la demanda
metabólica provocada por la isquemia y la disminución del O 2 y el aumento de CO2
actúan ambos en el músculo liso arteriolar, provocando su relajación. 931
Cuando el músculo se relaja, las arteriolas se dilatan, la resistencia vascular

del tejido disminuye y el flujo sanguíneo de esa región aumenta. Este aumento del
flujo sanguíneo tras el aumento de la actividad metabólica se llama hiperemia2
activa.
Respuestas al flujo sanguíneo de un órgano causadas por mecanismos locales en la

hiperemia activa (Mohrman y Heller, 2018).
2 La hiperemia es un término general para designar un flujo sanguíneo superior al normal.
Fernández, V. H.
Como resultado de este aumento en el flujo sanguíneo, aumentan la proporción
de O2 al tejido y la eliminación de CO2 del tejido, hasta que se consiga de nuevo el
estado de reposo. Los cambios en el flujo sanguíneo son el resultado directo del
descenso de O2 y el aumento de CO2 en las propias arteriolas, y no están involucradas
ningún tipo de hormona o nervio. Por ello, la hiperemia activa es un ejemplo de control
intrínseco.
El mismo mecanismo disminuye el flujo sanguíneo si el metabolismo local
disminuye. Cuando la actividad metabólica disminuye, los niveles de O 2 tienden a
aumentar y los niveles de CO2 tienden a disminuir, lo que provoca la vasoconstricción
de las arteriolas, por lo que se aumenta la resistencia al flujo sanguíneo.
La “hiperemia reactiva” o de posoclusión es un flujo sanguíneo más elevado

de lo normal que ocurre de manera transitoria después de la eliminación de
cualquier restricción que haya causado un periodo de flujo sanguíneo más
bajo de lo normal.
Si el flujo sanguíneo está bloqueado o se reduce por debajo de los niveles adecuados
por alguna razón (como en la oclusión de un vaso sanguíneo), la concentración de O2
disminuye y el nivel de CO2 aumenta, porque la tasa de V̇O2 y la V̇CO2 exceden las
932
tasas de producción y eliminación, respectivamente.
Ambos cambios inducen la vasodilatación y una reducción de la resistencia
vascular, que tienden a aumentar el flujo. Una vez que el bloqueo se elimina, la
velocidad de flujo será mayor de lo normal y permanecerá elevada hasta que el exceso
de metabolitos se elimine y la concentración de O2 en el tejido se normalice.
Respuestas al flujo sanguíneo de un órgano causadas por mecanismos locales en la

hiperemia reactiva (Mohrman y Heller, 2018).
Fernández, V. H.
El mecanismo básico subyacente de la hiperemia reactiva es el mismo que el de
la hiperemia activa (la disminución de O2 en el tejido y el aumento de las
concentraciones de metabolitos inducen la vasodilatación y al aumento del flujo
sanguíneo). La única diferencia es la causa de los cambios de concentración. La
secuencia de pasos que se producen en la hiperemia reactiva también funciona de
forma inversa; es decir, si el flujo sanguíneo aumenta por encima de las necesidades
metabólicas, los mecanismos de control intrínseco inducirán la vasoconstricción y la
reducción del flujo sanguíneo.
933
Comparación de la hiperemia reactiva y activa (Stanfield, 2017).
Fernández, V. H.
Las influencias neurales sobre las arteriolas implican fundamentalmente a
las fibras vasoconstrictoras simpáticas.
Las fibras neurales simpáticas inervan las arteriolas en todos los órganos sistémicos
y abastecen, con abundancia, los medios de control reflejo más importantes de la
vasculatura puesto que son la columna vertebral del sistema para controlar la RPT y,
por tanto, participantes esenciales en las tareas cardiovasculares globales como la
regulación de la PAM.
Los nervios vasoconstrictores simpáticos liberan NA de sus estructuras
terminales en cantidades proporcionales a su actividad eléctrica y produce un
aumento en el tono de las arteriolas después de unirse con el receptor adrenérgico α1
en las células del músculo liso.
Es normal que los nervios simpáticos vasoconstrictores tengan una actividad
de funcionamiento tónico considerablemente mayor que su tono basal, dando lugar a
un componente adicional del tono vascular que se llama tono neurogénico.
Cuando la velocidad de funcionamiento de los nervios simpáticos
vasoconstrictores aumenta por encima de lo normal, las arteriolas se constriñen y
causan que el flujo sanguíneo orgánico caiga por debajo de lo normal. Por el contrario,
la vasodilatación y el aumento en el flujo sanguíneo orgánico es posible que lo causen
los nervios simpáticos vasoconstrictores si su nivel de actividad tónica normal se 934
reduce. Por tanto, el flujo sanguíneo de un órgano puede reducirse por debajo o
aumentar por encima de lo normal por cambios en la velocidad de funcionamiento de
la fibra simpática vasoconstrictora.
Los vasos sanguíneos, como regla general, no reciben inervación de la división
parasimpática del sistema nervioso autónomo. Sin embargo, los nervios
vasodilatadores parasimpáticos que liberan acetilcolina están presentes en los vasos
del cerebro y corazón, pero su influencia en el tono arteriolar en estos órganos no
parece ser importante.
Los nervios vasodilatadores parasimpáticos también están presentes en los
vasos de las glándulas salivales, páncreas, mucosa gástrica y genitales externos. Estos
últimos son los responsables de la vasodilatación de los vasos de afluencia, que se
encargan de la erección (Mohrman y Heller, 2018).
Fernández, V. H.
Los capilares son la principal localización en la que tiene lugar el
intercambio de nutrientes y productos de desecho entre la sangre y los
tejidos.
Los capilares son los vasos sanguíneos más pequeños, que miden solo 1 mm de largo
y 5 a 10 µm de diámetro, alrededor del tamaño de un glóbulo rojo. Las paredes
capilares son delgadas (0,5 µm), formadas por una única capa de células endoteliales
rodeadas por una membrana basal. El pequeño diámetro y la fina pared proporcionan
una pequeña distancia de difusión entre la sangre y el líquido intersticial adyacente.
Aunque los capilares son pequeños, su gran ramificación provoca que haya
entre 10.000 y 40.000 millones de capilares en el cuerpo humano, proporcionando un
área de superficie de intercambio entre la sangre y el tejido de aproximadamente 600
m2. De hecho, casi todas las células del organismo están a menos de 1 mm de un
capilar. Además, los capilares no están aislados, sino que forman redes llamadas
lechos capilares.
Por su extensa ramificación, el área transversal total de los capilares es
considerablemente mayor que la de cualquier otro vaso sanguíneo. De este modo,
cuando la sangre entra en un lecho capilar, la aceleración del flujo sanguíneo
desciende.
935
Área transversal total y aceleración

del flujo sanguíneo a través de la
vasculatura (Stanfield, 2017).
Fernández, V. H.
La aceleración del flujo sanguíneo por los capilares es de alrededor de 0,1 mm/s,
permitiendo aproximadamente 1 segundo de intercambio entre la sangre y el tejido,
lo que es tiempo suficiente para una difusión simple.
El tamaño y el área de la superficie de los capilares son aptos para el
intercambio entre la sangre y el tejido. Este intercambio se facilita gracias a la
permeabilidad de la pared capilar, que varía en los diferentes tejidos. La mayoría de
los capilares son bastante “permeables” y se clasifican como continuos, fenestrados y
discontinuos.
En los capilares continuos
(figura de la derecha), que son los más
comunes, las células endoteliales se
unen de forma que los espacios entre
ellas son relativamente estrechos. Estos
capilares son altamente permeables a
las sustancias de tamaños moleculares
pequeños y con una alta liposolubilidad
(como el O2, el CO2 y las hormonas
esteroideas), y son de alguna manera
menos permeables a las pequeñas
936
sustancias hidrosolubles (como el Na+, el
K+ o los aminoácidos). La permeabilidad
de los capilares continuos a las
proteínas y otras macromoléculas es muy baja, porque estas sustancias no pueden
atravesar las membranas de las células endoteliales o penetrar fácilmente en los
huecos intercelulares.
En los capilares fenestrados o
porosos (figura de la derecha), las
células endoteliales poseen poros
relativamente grandes que permiten la
rápida difusión de las sustancias
hidrosolubles. El tamaño de los poros
varía en los diferentes tejidos y algunos
poros son lo suficientemente grandes
para las proteínas, y en algunos casos
para que puedan pasar células
completas.
Fernández, V. H.
Los capilares porosos se encuentran principalmente en los órganos cuya función
depende del rápido movimiento de sustancias a través de la pared capilar, como los
riñones, el hígado, los intestinos y la médula ósea. En el hígado, la presencia de
capilares porosos permite el paso de las proteínas recién sintetizadas, como la
albúmina o factores de la coagulación.
Los sinusoides o capilares
discontinuos (figura de la derecha)
son espacios irregulares llenos de
sangre en el hígado, la médula ósea,
el bazo y algunos otros órganos. Se
trata de vías torcidas y tortuosas, por
lo general de 20 a 40 μm de ancho,
que toman la forma del tejido
circundante. Las células endoteliales
tienen una separación amplia entre
sí, carente de lámina basal, y las
células también suelen tener
perforaciones grandes a través de
ellas. Hasta proteínas y células
sanguíneas pueden atravesar estos 937
poros. Así es como la albúmina, los factores de coagulación y otras proteínas
sintetizadas por el hígado entran en la sangre, y es la manera en que los glóbulos
recién formados entran en la circulación desde la médula ósea y los órganos linfáticos.
Algunos sinusoides contienen macrófagos u otras células especializadas.
La forma más simple de regular el intercambio de sustancias entre las

paredes capilares es regulando la cantidad de sangre que contiene un lecho
capilar determinado. Esto se realiza mediante el control local del músculo
liso situado en varias zonas de la microcirculación.
La mayoría de los tejidos contienen metaarteriolas, que estructuralmente se
encuentran entre las arteriolas y los capilares; en vez de las capas continuas de
músculo liso que rodean a las arteriolas, las metaarteriolas poseen anillos aislados de
músculo liso que sirven de “compuertas” en puntos estratégicos. Al contrario que las
arteriolas, que dirigen la sangre directamente a los vasos interramificados de los
lechos capilares, las metaarteriolas sirven de canales de derivación o desviación que
permiten que la sangre pase directamente de la metaarteriola a la vénula, sin pasar
por los capilares.
Fernández, V. H.
938
Arteriolas, capilares y vénulas (Derrickson, 2018).
Los esfínteres precapilares regulan el flujo de sangre a través de los lechos capilares.
Al igual que las arteriolas, el músculo liso de las metaarteriolas puede

contraerse y relajarse para aumentar o disminuir, respectivamente, la resistencia al
flujo sanguíneo. El músculo liso de las metaarteriolas está bajo control de los
metabolitos, de forma similar al de las arteriolas.
Las metaarteriolas pueden hacer contacto directo a través de los canales
preferenciales con las vénulas poscapilares o bien dar lugar a múltiples capilares
verdaderos. La relación entre metaarteriolas y capilares es muy variable, pues se
observa que en los tejidos con baja actividad metabólica (cartílago, tejido celular
subcutáneo), la relación es de 1:2-3, mientras que en los tejidos metabólicamente
activos (músculo esquelético y cardíaco) puede ser de 1:10-100 (Fernández et al.,
2020).
El flujo sanguíneo a través de los capilares también está regulado por el
músculo liso que rodea los capilares en el extremo de la arteriola, llamados esfínteres
Fernández, V. H.
precapilares, cuya contracción comprime los capilares aumentando su resistencia al
flujo sanguíneo.
En definitiva, el flujo capilar está regulado por:
✓ La vasomotricidad del músculo liso de las metaarteriolas y de los esfínteres
precapilares, de tal forma que su contracción reduce el número de capilares
funcionantes y aumenta el flujo no nutricional directo, entre las arteriolas y las
vénulas, que están bajo control nervioso. La noradrenalina liberada, desde las
terminales posganglionares simpáticas, estimula los receptores α-adrenérgicos,
produce una vasoconstricción arteriolar y reduce el flujo capilar. Además, el
endotelio capilar sintetiza mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores, que
controlan el tono de arteriolas y metaarteriolas.
✓ Las necesidades tisulares de O2, cuyo aumento genera mayor número de
capilares abiertos y su flujo también aumenta. Así, en el músculo esquelético
en reposo, tan sólo un 20-30% de los capilares son funcionales, mientras que al
hacer ejercicio físico intenso se produce una vasodilatación de las
metaarteriolas y esfínteres precapilares, con lo que prácticamente 100% de
éstos quedan abiertos. De igual forma, los capilares del aparato gastrointestinal
se abren durante la digestión, mientras que la mayoría permanece cerrada en
el ayuno.
939
El movimiento de sustancias a través de las paredes capilares tiene dos

objetivos: 1) distribución normal del líquido extracelular, y 2) intercambio
de sustancias entre la sangre y las células.
En un adulto de 70 kg, el espacio líquido intersticial que rodea las células representa
unos 10,5 L (el 15% del peso corporal). Este espacio intersticial está formado por haces
de colágeno, que confieren la fuerza tensional, así como glucosaminoglucanos de alto
peso molecular con más de 1000 kDa, que contienen un 95% de ácido hialurónico y
un 5% de proteínas en su molécula, éstas se entrecruzan dejando espacios de 20-40
nm.
El LI es un ultrafiltrado del plasma, formado en el extremo arterial del capilar,
por lo que su composición (con excepción de las proteínas que no atraviesan la pared
capilar) es muy similar a la del plasma. Sin embargo, al unirse a los
glucosaminoglucanos, el líquido intersticial adopta las características de un gel (gel
tisular). Esto es una ventaja, ya que permite la rápida difusión de sustancias a través
de sí y facilita el libre intercambio de agua, electrólitos, O2, CO2, nutrientes o
productos del metabolismo celular, entre capilares y células.
Fernández, V. H.
Por su parte, la estructura de gel impide que el LI se acumule rápido en las
extremidades inferiores, como respuesta a cambios posturales del individuo. También
existen mínimas cantidades de LI (1%) no unido a glucosaminoglucanos, que pueden
difundir libres a este nivel; es el denominado líquido libre, que se intercambia
continuamente con el líquido del gel (Fernández et al., 2020).
Las sustancias se intercambian a través de las paredes capilares mediante
diferentes mecanismos, dependiendo del tamaño molecular y la solubilidad en
lípidos de la sustancia y de la situación del capilar.
Los mecanismos de intercambio incluyen la difusión simple, la transcitosis
y el transporte mediado. Por ello, la ley de Fick establece que la velocidad de
difusión de un soluto entre sangre y tejido es:
Flujo = permeabilidad × área × diferencia de concentración
La cantidad de capilares perfundidos, así como las concentraciones de solutos
en la sangre y los tejidos, cambian constantemente, y también se producen cambios
crónicos. Por lo tanto, la distancia de difusión y la superficie para el intercambio
pueden estar influidas por algunos acontecimientos fisiológicos. Esto también se
aplica a las concentraciones en la sangre y los tejidos.
En este contexto, el intercambio microvascular puede alterarse dinámicamente 940
por muchos de estos acontecimientos. Por ejemplo, la densidad de los capilares
perfundidos aumenta de forma significativa en el tejido metabólicamente activo, en
comparación con el tejido en reposo, algo que se comprueba en los músculos en
ejercicio o en la circulación intestinal durante la digestión.
Es importante recordar que la velocidad de difusión también depende de la
diferencia entre las concentraciones mayores y menores, y no de las concentraciones
específicas. Por ejemplo, si la célula consume un soluto determinado, la concentración
celular de ese soluto disminuirá y, para una concentración constante en el plasma, el
gradiente de difusión aumentará, lo que incrementará la velocidad de difusión,
siempre que al tejido le llegue un aporte adecuado de sangre. Si la célula deja de
utilizar tanta cantidad de ese soluto en concreto, la concentración en la célula
aumentará y la velocidad de difusión disminuirá.
Por su parte, la mayoría de los pequeños solutos, sean liposolubles o
hidrosolubles, se mueven a través de las paredes capilares por difusión simple. Los
pequeños solutos liposolubles pasan por difusión las membranas plasmáticas de las
células endoteliales, mientras que los pequeños solutos hidrosolubles pasan por
difusión por los poros llenos de agua entre las células endoteliales. La dirección de la
Fernández, V. H.
difusión depende del gradiente electroquímico para una sustancia determinada
(excepto las proteínas intercambiables).
Los nutrientes y el oxígeno tienden a ser numerosos en la sangre y las células
los necesitan, por lo que estas sustancias pasan por difusión de la sangre al tejido. Sin
embargo, los productos de desecho y el CO2 se producen por las células y, por tanto,
son más abundantes en los tejidos. Estas sustancias pasan por difusión del tejido a la
sangre.
Los grandes solutos hidrosolubles, como las proteínas, son demasiado grandes
para pasar, por lo que solo lo pueden hacer por los grandes poros llenos de agua, por
lo que se evita que a través de las células endoteliales o alrededor de ellas. Algunas
proteínas (llamadas proteínas intercambiables) se transportan de forma selectiva
a través de las células endoteliales por un proceso lento que requiere energía conocido
como transcitosis. En este proceso, las células endoteliales capilares engullen las
proteínas en el plasma por endocitosis.
A continuación, las proteínas se desplazan por el interior de las células por
transporte vesicular y se liberan por exocitosis en el líquido intersticial del otro lado,
como ocurre en las células endoteliales capilares del cerebro ya que están unidas
mediante uniones estrechas que impiden el paso de pequeños solutos hidrosolubles
entre las células. Algunos de los solutos, sin embargo, se transportan a través de las 941
células endoteliales mediante el transporte mediado.
Intercambio de sustancias a través de un

capilar continuo (Stanfield, 2017).
Fernández, V. H.
Asimismo, en general las paredes capilares son completamente permeables
al agua y a los pequeños solutos, por lo que el líquido se puede mover de la
sangre al líquido intersticial (filtración) o del líquido intersticial a la sangre
(absorción) según los gradientes de presión.
Esto se conoce como “flujo en masa” cuyo objetivo no es proporcionar nutrientes y
eliminar los productos de desecho, sino, más bien, mantener el equilibrio entre los
compartimentos del LEC (LI y LP). Un aumento del LP hacia el LI provoca una
tumefacción de los tejidos, llamada edema, si no se drena adecuadamente.
Las fuerzas que regulan el movimiento del líquido hacia el interior y exterior
de los capilares se llaman fuerzas de Starling (no es igual a la ley de Starling del
corazón). Estas incluyen las siguientes: 1) presión hidrostática capilar (Pc) debida a
la presión hidrostática del líquido del interior del capilar; 2) presión hidrostática del
líquido intersticial (Pi) debida a la presión hidrostática del líquido en el exterior del
capilar; 3) presión osmótica del plasma (p), debida a la presencia de solutos no
permeables en el interior del capilar, y 4) presión osmótica del líquido intersticial (i),
debida a la presencia de solutos no permeables fuera del capilar.
Siempre que exista una presión hidrostática a través de una barrera
semipermeable, como la pared capilar, la presión tiende a empujar agua a través de
la pared. La presión hidrostática capilar favorece la filtración y es igual a la presión 942
arterial en los capilares, que varía a lo largo del capilar como consecuencia de que la
PAM disminuye a medida que se acerca al extremo de la arteriola (Pc = 37 mmHg) del
capilar al extremo de la vénula (Pc = 15 mmHg). La presión hidrostática del LI
favorece la absorción y se debe a la presencia de líquido en el exterior de las paredes
capilares que empujan el líquido al interior del capilar. Esta presión no varía a lo largo
de la longitud de los capilares y normalmente es baja (Pi = 1 mmHg).
Por su parte, cuando una barrera semipermeable separa dos soluciones con
diferentes concentraciones de solutos no permeables, el agua tiende a fluir del lado
en el que la concentración de solutos es menor, a la parte donde la concentración de
solutos es mayor.
La presión osmótica de una solución es la medida de la concentración de
solutos y aumenta a medida que la concentración de soluto sube; es decir, la presencia
de un soluto no permeable ejerce una presión osmótica que tiende a atraer el agua
hacia la parte donde hay más concentración. Solo los solutos no permeables ejercen
una presión osmótica, porque los solutos permeables, como la glucosa, se encuentran,
generalmente, al mismo nivel de concentración a través de las paredes capilares.
Fernández, V. H.
943
El flujo de la mayor parte del líquido a través de las paredes capilares depende en gran
medida de la diferencia entre la tensión arterial y la presión osmótica en las distintas
regiones del lecho capilar (Marieb, 2008).
Los solutos no permeables primarios son las proteínas, que se llaman

coloides y la presión osmótica ejercida por las proteínas se denomina presión
osmótica coloide, presión coloidosmótica u oncótica.
En condiciones normales, la concentración de proteínas en el plasma es de 6 a
8 g/dl, lo que ejerce una p = 25 mmHg. Es importante aclarar que, aunque la presión
osmótica capilar es afectada por cualquier movimiento de agua al interior o al exterior
de los capilares que pueda producirse con el flujo sanguíneo a través de ellos, se
Fernández, V. H.
ignorará este dato para simplificar y se dará por sentado que la presión osmótica del
plasma no cambia con el flujo sanguíneo entre los extremos de un capilar.
La presión osmótica del líquido intersticial es la fuerza osmótica ejercida por
las proteínas en el líquido intersticial, que tiende a sacar líquido al exterior del capilar
y hacia el LI. Sin embargo, relativamente pocas proteínas se encuentran en el LI, por
lo que prácticamente, la i = 0 mmHg.
La dirección del líquido a través de la pared de un capilar está determinada

por la presión neta de filtración (Pnf) en cualquier lugar, es decir, la
diferencia en las presiones de filtración y las presiones de absorción.
Es difícil extrapolar la filtración o la absorción de líquidos de un solo capilar al
intercambio de líquidos en todo un tejido, pues en el interior de los órganos existen
variaciones regionales en las presiones de la microvasculatura, posible filtración y
absorción de líquidos en vasos que no son los capilares, así como variaciones inducidas
fisiológica y patológicamente en la superficie disponible para el intercambio capilar.
Por lo tanto, en todos los órganos, se utiliza una medición del movimiento total de
líquidos con respecto a la masa del tejido.
Una variable importante a considerar es el coeficiente de filtración capilar 944
(Kf), el cual se determina mediante el volumen (en ml) del líquido desplazado por
minuto para un cambio de 1 mmHg en la presión de filtración capilar neta por cada
100 g de tejido.
Este valor corresponde al Kf, aun cuando es probable que también se produzca
intercambio de líquidos en las vénulas. Los valores de Kf en tejidos como el músculo
esquelético y el intestino delgado suelen presentar un intervalo de 0,025 a 0,16
ml/min/mmHg por cada 100 g de tejido.
En principio, el Kf corresponde a:
Kf = Ch x A
Donde Ch es la conductividad hidráulica del agua, que es la permeabilidad
de la pared capilar para los líquidos, y que también puede definirse como la facilidad
con que el agua atraviesa la pared capilar, el cual se multiplica por cuatro entre el
extremo arterial y el venoso de un capilar típico; mientras que A es el área de
superficie vascular.
Por su parte, también influye el coeficiente de reflexión (σ) para las
proteínas plasmáticas, debido a que la pared microvascular es ligeramente permeable
Fernández, V. H.
a las proteínas plasmáticas, y evita la expresión completa de las dos presiones
oncóticas.
El valor de σ es 1 cuando las moléculas no pueden atravesar la membrana (se
reflejan en un 100%) y 0 cuando la atraviesan libremente (no se reflejan). Los valores
típicos de σ para las proteínas plasmáticas de la microvasculatura superan 0,9 en la
mayoría de los órganos, excepto el hígado y el bazo, que tienen capilares permeables
a las proteínas del plasma.
El coeficiente de reflexión suele ser relativamente constante, pero puede
disminuir notablemente debido a hipoxia, procesos inflamatorios y lesiones tisulares,
llevando a un aumento del filtrado de líquidos, porque la capacidad efectiva de
retención de líquidos de la presión coloidosmótica disminuye cuando la pared vascular
se vuelve más permeable a las proteínas del plasma.
Considerando ahora todas las variables en las fuerzas de Starling, en general,
la Pc y la i favorecen la filtración, mientras que la Pi y la p favorecen la absorción.
Pnf = Kf x (presión de filtración – presión de absorción)
Pnf = Kf × [Pc + (σ × i)] – [Pi + (σ × p)]
Cuando el signo de la presión neta de filtración es positivo (Pnf  0), se produce
la filtración; cuando es negativo (Pnf  0), se produce la absorción; por lo cual, si Pnf 945
= 0, no existe movimiento neto de líquido.
Mientras que tres de las fuerzas de Starling permanecen relativamente
constantes en un lugar determinado, la Pc varía a lo largo de la longitud del capilar.
De este modo, la Pnf también varía a lo largo de la longitud del capilar, siendo más
alta en el extremo arteriolar y más baja en el extremo venular.
Si se considera que Kf siempre es positivo, σ es igual a 1, la Pc = 37 mmHg en
el extremo arteriolar, y de 15 mmHg en el extremo venular, la Pi = 1 mmHg, la p =
25 mmHg y la i = 0 mmHg; según estos datos, se puede determinar la presión neta
de filtración en los extremos venular y arteriolar del capilar de manera sencilla:
Extremo arteriolar Extremo venular

Pnf = (Phc + i) – (Phi + c) Pnf = (Phc + i) – (Phi + c)
Pnf = (32 + 0) – (25 + 1) = +6 mmHg Pnf = (15 + 0) – (25 + 1) = −11 mmHg
Filtración Absorción
Fernández, V. H.
946
Distribución de líquido a través de las paredes de un capilar (Fox, 2019).
De este modo, a medida que la sangre entre en un lecho capilar, el líquido se

desplaza al exterior, pero cerca del extremo del lecho capilar, la mayoría del líquido
vuelve a la sangre. Es importante saber que no todo el líquido que sale de la sangre
por el flujo en masa vuelve antes de que la sangre salga del lecho capilar, por ello, lo
Fernández, V. H.
vasos linfáticos en la mayoría de los tejidos absorben el líquido del intersticio evitando
que este se acumule.
La tasa por la cual el líquido se filtra o se absorbe a través las paredes capilares
está influenciada por cualquier factor que altera la magnitud relativa de las fuerzas
de Starling y, por tanto, de la Pnf. Se favorece un aumento de la filtración mediante
un aumento de la Pc o i, así como los cambios en el sentido opuesto, favorecen el
aumento de la velocidad de absorción de líquido.
Posteriormente, los capilares se unifican para formar las vénulas que son
ligeramente más pequeñas que las arteriolas, midiendo alrededor de 20 µm de
diámetro, pero sus paredes son mucho más finas que la de las arteriolas y contienen
poca o ninguna cantidad de músculo liso. De hecho, las vénulas más pequeñas se
parecen más a los capilares que las arteriolas, ya que están formadas por una capa
única de endotelio que es porosa, permitiendo el intercambio entre la sangre y el
intersticio. De este modo, el intercambio entre la sangre y el intersticio se produce en
los capilares y las pequeñas vénulas.
Una cuestión importante es que ciertas sustancias pueden influir sobre las
vénulas como ocurre con la histamina que produce constricción venular, lo cual, junto
con la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad capilar, se favorece el edema
localizado en la inflamación. 947
Cada día, se filtran aproximadamente 20 litros y se absorben 17 litros,

resultando un volumen neto de 3 litros filtrados al día, que corresponde
aproximadamente al volumen plasmático completo. Sin embargo, este
líquido filtrado es tomado del intersticio y se devuelve al aparato
cardiovascular a través del sistema linfático.
A pesar de que aproximadamente 3 litros de líquido se filtran desde los capilares cada
día, los tejidos no se hinchan normalmente, porque este líquido entra en el sistema
linfático, una red de vasos o conductos que se extiende por todo el organismo. Una
vez que el líquido se introduce en el sistema linfático, se transporta por los conductos
hasta que se devuelve al sistema cardiovascular.
El sistema linfático en sí se compone de dos partes semiindependientes: (1) una
red de vasos linfáticos, y (2) varios tejidos linfoides y órganos distribuidos por todo el
organismo. Los vasos linfáticos transportan los fluidos sanguíneos que han salido del
sistema vascular sanguíneo de vuelta a su origen. Los tejidos y órganos linfoides
alojan los linfocitos y las células fagocitarias, que desempeñan papeles esenciales en
la defensa y la resistencia del organismo ante las enfermedades.
Fernández, V. H.
948
Relación de los vasos linfáticos con los sanguíneos (Marieb, 2008).
Como las presiones hidrostáticas y osmóticas que operan en los lechos capilares
empujan el fluido fuera de la sangre en los extremos arteriales de dichos lechos
(contracorriente), son causantes de que la mayor parte del fluido sea reabsorbido en
los extremos venosos (a favor de la corriente).
El fluido que permanece tras las zonas de tejido, pasa a formar parte del fluido
intersticial. Este fluido fugado, así como cualquier cantidad de proteínas plasmáticas
que salen de la sangre, ha de ser transportado de vuelta a la sangre si se quiere que
el sistema vascular tenga la sangre suficiente para funcionar correctamente, pues, de
otro modo, los fluidos se acumularían en los tejidos y provocarían un edema.
Fernández, V. H.
El sistema linfático transporta líquido llamado linfa que, a menudo, pasa
inadvertido porque es claro y con un leve tinte amarillo. El líquido entra en el sistema
linfático mediante unos pequeños conductos llamados capilares linfáticos, cuyas
paredes tienen grandes poros que permiten que el agua, los pequeños solutos e incluso
proteínas y partículas más grandes pasen a través de ellos. Como consecuencia,
cualquier líquido que se filtre a menudo de los capilares sanguíneos “normales” puede
traspasar fácilmente del intersticio al sistema linfático.
949
Distribución de los capilares linfáticos (Marieb, 2008).

(a) Relación estructural entre capilares sanguíneos y linfáticos. Las flechas de color negro indican la
dirección del movimiento del fluido. (b) Los capilares linfáticos comienzan como tubos de extremos
ciegos. Las células endoteliales que forman sus paredes se solapan unas sobre otras formando las mini
válvulas con forma de aleta.
De los capilares linfáticos, el líquido se traspasa a través de una serie de

conductos que se van haciendo cada vez más grandes llamados venas linfáticas,
hasta que alcanzan uno de los dos conductos principales que van a dar al corriente
sanguíneo de las venas yugulares, el conducto linfático derecho y el conducto
torácico.
De esta manera, el líquido filtrado regresa al sistema cardiovascular. Los
capilares linfáticos y las venas tienen válvulas que permiten que el líquido entre a los
capilares y que la linfa se mueva por las venas en una sola dirección, hacia los
conductos linfáticos derecho y torácico. El flujo linfático a través de las venas linfáticas
Fernández, V. H.
a los conductos es similar al del flujo sanguíneo a través de las venas “normales”, como
se ha descrito previamente.
950
Distribución de vasos linfáticos y ganglios linfáticos (Marieb, 2008).
La zona sombreada muestra la parte del organismo drenada por el conducto linfático derecho, el resto
del organismo es drenado por el conducto torácico.
En ciertos puntos del sistema linfático, la linfa pasa a través de unas

estructuras llamadas nódulos linfáticos, en los cuales cualquier partícula que
pueda estar presente en la linfa, incluyendo bacterias u otras sustancias, se filtra y se
elimina mediante los macrófagos. Asimismo, los linfocitos y otras células del sistema
inmunitario también se congregan en los nódulos linfáticos, haciendo de ellos lugares
importantes para la interacción celular, que es una parte esencial de la respuesta
inmunitaria.
Existe un margen de seguridad en un amplio intervalo de volúmenes de

líquido tisular, y se evita la excesiva hidratación de los tejidos.
La capacidad de los tejidos para permitir cambios sustanciales en el volumen
intersticial con pequeños cambios en la presión indica que el espacio intersticial es
distensible. Como regla general, pueden retirarse unos 500 ml a 1 000 ml de líquido
Fernández, V. H.
del espacio intersticial de todo el organismo para ayudar a reponer las pérdidas de
agua debidas al sudor, la diarrea, los vómitos o hemorragias.
En condiciones normales, la presión tisular es ligeramente negativa
(subatmosférica), pero un aumento del volumen puede hacer que se vuelva positiva.
Si el volumen del líquido intersticial supera el “intervalo de seguridad”, existirán
presiones hidrostáticas tisulares elevadas y edema. La deshidratación tisular puede
causar presiones hidrostáticas tisulares negativas.
951
Existen varios factores que afectan la filtración y la absorción a través de

los capilares y pueden causar edema.
El edema intersticial es la acumulación de un exceso de líquido en el tejido y suele
mostrarse como hinchazón de la cara, los dedos, el abdomen o los tobillos, pero
también ocurre en órgano internos, donde sus efectos están ocultos de la vista.
El edema ocurre cuando el líquido se filtra en el tejido con mayor rapidez de lo
que se reabsorbe, y, en general, tiene tres causas fundamentales:
1. Aumento de la filtración capilar. Diversas condiciones pueden
aumentar la velocidad de la filtración capilar y la acumulación de líquido
en los tejidos. Por ejemplo, la insuficiencia renal lleva a retención de agua
e hipertensión, lo que aumenta la presión arterial capilar y la velocidad de
filtración. La histamina, liberada en la inflamación, dilata las arteriolas,
eleva la Pc por constricción venular y hace a la pared capilar más
permeable. Por su parte, generalmente los capilares se vuelven más
Fernández, V. H.
permeables con el envejecimiento, lo que pone a las personas de edad
avanzada en mayor riesgo de edema. La Pc también se eleva en casos de
insuficiencia venosa, por ello, el edema es un problema común entre
personas confinadas a cama o silla de ruedas. Asimismo, la insuficiencia
del ventrículo derecho del corazón tiende a causar presión en las venas
y los capilares sistémicos, lo que lleva a edema sistémico. La insuficiencia
del ventrículo izquierdo causa lo mismo en los pulmones, lo que lleva a
edema pulmonar.
2. Reabsorción capilar reducida. La reabsorción capilar depende de la
presión oncótica, que es proporcional a la concentración de albúmina
sanguínea. Por tanto, la deficiencia de albúmina (hipoproteinemia por
hipoalbuminemia) produce edema al reducir la reabsorción de líquido en los
tejidos. Debido a que la albúmina se produce en el hígado, hepatopatías
como la cirrosis tienden a producir hipoproteinemia y edema. También
suele verse en desnutridos por la deficiencia alimentaria (kwashiorkor3).
La hipoproteinemia y el edema también suelen resultar de quemaduras
graves, por la pérdida de proteínas de las superficies corporales que ya no
están cubiertas por la piel, y por nefropatías que permiten que las proteínas
952
escapen en la orina como en el síndrome nefrótico.
3. Drenaje linfático obstruido. La obstrucción de estos vasos o la
extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos puede interferir con el
drenaje de líquidos y llevar a la acumulación de líquido tisular distal a la
obstrucción.
El edema intersticial tiene varias consecuencias patológicas. A medida que los
tejidos se congestionan con líquido, el suministro de O2 y la eliminación de desechos
quedan dañados y los tejidos empiezan a morir.
El edema pulmonar es la presencia de líquido en los espacios extravasculares
(intersticial y alveolar) del pulmón en cantidad superior a la fisiológica. En
condiciones normales esta cantidad representa unos 500 mililitros (para una persona
de 70 kg) y se encuentra en fase “gel” distribuida en un 90% en el espacio intersticial
y el resto corresponde a agua intracelular.
El edema pulmonar es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria
aguda, ya que conduce a alteraciones de la relación ventilación-perfusión
(fundamentalmente efecto shunt), que condicionan el deterioro del intercambio
3 Kwashiorkor es la forma grave aguda de la deficiencia energética proteínica o desnutrición calórica-proteica (proteica
predominantemente) también denominado síndrome pluricarencial grave en el niño. Los grupos más afectados con este problema
corresponden al grupo de niños menores de 5 años, especialmente aquellos que tienen entre dos y cuatro años y mujeres
embarazadas en periodo de lactancia.
Fernández, V. H.
gaseoso y de la mecánica pulmonar. Estas alteraciones alcanzan relevancia clínica
cuando la cantidad de agua pulmonar aumenta al doble de la normal, por lo que como
en otras áreas del organismo, existe una reserva fisiológica que permite la adaptación
a ciertas variaciones.
El movimiento de fluidos a través de la membrana alveolo-capilar se rige por la
ley de Starling. Estas fuerzas condicionan el fenómeno de producción en un doble
sentido, de tal manera que conforme se va generando el edema actúan como freno del
mismo.
Otro mecanismo de protección lo constituyen las presiones negativas durante
la fase inspiratoria, que se comportan a modo de bomba de succión. El líquido es
extraído desde el intersticio alveolar a los manguitos peribroncovasculares y de éstos
al mediastino y pleuras. Así pues, antes de inundarse de líquido los alveolos, el espacio
intersticial se transforma en un gran reservorio. A ello se añade el aumento del flujo
linfático como drenaje del exceso de fluido.
Además de estos mecanismos pasivos, existe un proceso activo de reabsorción,
localizado fundamentalmente en la vertiente epitelial de la membrana, mediante un
transporte activo de sodio al que acompaña el agua. Tiene lugar en las células
epiteliales tipo 2 cuyas membranas plasmáticas están dotadas de canales de sodio en
su zona apical y de bombas de Na+/K+-ATPasa en las áreas basolaterales. Estas 953
últimas son las encargadas de generar el gradiente entre ambos espacios (alveolar e
intersticial).
La presencia de edema pulmonar provoca una serie de consecuencias sobre el
intercambio gaseoso y la mecánica tóraco-pulmonar. La principal es el desarrollo de
hipoxemia, producida por el trastorno de la difusión de O2 y finalmente, cuando el
alveolo se inunda, por un efecto shunt. Con relación a las características mecánicas
del pulmón, el edema produce una reducción en los volúmenes pulmonares y una
disminución de la distensibilidad (compliance).
Existe una regulación del flujo sanguíneo mediante angiogénesis a partir de

otros ya existentes.
La angiogénesis consiste en la formación de nuevos vasos sanguíneos debido a la
proliferación de células endoteliales, que conducen a la formación de redes capilares.
Tiene un rol importante en un elevado número de eventos fisiológicos y
patológicos como ser el desarrollo embrionario, cicatrización de heridas, artritis,
crecimiento tumoral, metástasis y procesos isquémicos como uno de los mecanismos
de la protección endógena y exógena.
Fernández, V. H.
Dos procesos están estrechamente vinculados a la angiogénesis que son la
arteriogénesis y la vasculogénesis. La primera se refiere al crecimiento de arterias
colaterales preexistentes en arterias colaterales funcionales; la segunda refiere a la
formación de una red primitiva de vasos sanguíneos durante la embriogénesis. Los
angioblastos diferenciados en células endoteliales forman una red vascular.
En la isquemia, por ejemplo, la falta de oxígeno favorece la activación y
trascripción del factor HIF-1, que funciona como un regulador de la homeostasis del
oxígeno y lleva a la transcripción de varios genes, incluyendo los codificadores de ON
sintasa endotelial (eNOS) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, del
inglés, vascular endotelial growth factor).
Como consecuencia, uno de los primeros fenómenos reconocidos durante esta es
la vasodilatación debido a los niveles de ON presente, entre otras causas; también se
observa el aumento de la permeabilidad vascular, por lo cual el edema es un poderoso
predictor de la respuesta angiogénica, y como resultado de este proceso aparecen
nuevas redes capilares.
Por su parte, se ha demostrado que el estrés de flujo (EF) constituye el principal
estímulo mecánico sobre el endotelio vascular, generando una respuesta adaptativa
gracias a la regulación en la expresión de proteínas que cumplen funciones
vasodilatadoras, antiinflamatorias, antioxidantes y de factores de crecimiento 954
involucrados en procesos de angiogénesis y vasculogénesis.
Las vías de señalización implicadas se integran desde el estímulo mecánico
percibido por la célula, hasta la generación de una señal intracelular vía segundos
mensajeros que da origen a una respuesta adaptativa del lecho vascular.
Las fuerzas hemodinámicas ejercidas por la sangre expulsada por el corazón
durante el ciclo cardiaco impactan significativamente en la pared vascular. Estas
fuerzas corresponden a la presión de pulso y al EF. La presión de pulso (diferencia
entre la presión sistólica y la diastólica) produce tensión radial en las paredes de los
vasos sanguíneos, lo que induce la distensión de su pared durante la sístole.
Por su parte el EF corresponde al estrés friccional que ejerce el flujo sanguíneo
sobre el endotelio vascular. En la mayoría de los estudios el EF es medido de acuerdo
a la ley de Poiseuille (Rodríguez, Romero y Saavedra, 2016).
La respuesta crónica al EF, junto a la activación del complejo eNOS/ON,
también se asocia a la activación de vías de señalización mediadas por cinasas
reguladas por señales extracelulares (ERK) y cinasas c-Jun (JNK). También, existe
un aumento en la expresión de genes vinculados con la defensa antioxidante y
Fernández, V. H.
anticoagulación, así como también disminución en la expresión de genes vinculados a
proliferación de matriz extracelular y proteínas de adhesión.
Los mecanismos desencadenados por EF, a largo plazo, inducen la
diferenciación de células progenitoras endoteliales (CPE), así como también, la
expresión del VEGF y su receptor, lo cual da inicio a la angiogénesis (Rodríguez,
Romero y Saavedra, 2016).
Motivo de consulta: Elena de 59 años de edad, ingresó a urgencias refiriendo

dificultad para respirar.
Padecimiento actual: La paciente acude a la consulta por presentar disnea lo cual
le impidió dormir bien la noche pasada en la cual se pasó sentada para poder
respirar mejor. Esta situación viene repitiéndose desde hace un mes, pero fue peor
la última noche. Desde hace un mes tiene que dormir sobre dos almohadas porque
no tolera la posición plana y se tenía que levantar frecuentemente por la noche a
orinar. Desde hace 6 meses refiere palpitaciones irregulares y esporádicas, de inicio
súbito y que tenían una hora de duración, acompañadas de angustia y falta de aire; 955
también ha notado hinchazón de los tobillos, dolor en la zona del hipocondrio
derecho y sensación de plétora en el cuello.
Antecedentes médicos: Refiere haber tenido “dolor de garganta” frecuente en la
infancia y a los 12 años presentó fiebre acompañada de inflamación de rodillas,
tobillos y codos en forma alternante y que le postró en cama por unos 15 días.
Durante su primer embarazo un médico le informó que tenía un soplo cardiaco.
Antecedentes familiares: padre fallecido a los 59 años por un infarto de
miocardio. No tiene otros familiares y nunca conoció a su madre.
Exploración física: la paciente se presenta taquipneica, angustiada, que no tolera
el decúbito, con tos y expectoración rosada. PA de 100/60 mmHg. FC: 138 lpm, pulso
arrítmico y filiforme. FR de 26 rpm, T° de 36,5°C.
Cuello: con plétora4 a 90º.
Tórax: tirajes, precordio hiperdinámico. A la palpación impulso ventricular
izquierdo palpable y thrill. A la auscultación se escucha arritmia, presencia de 3°
ruido cardiaco, soplo sistólico y diastólico en foco mitral grado III/VI irradiado a la
4 Plétora: (del griego “pleón”, más). Se refiere a la abundancia de sangre en una región o zona corporal.
Fernández, V. H.
axila, choque de punta en 6 espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea axilar
anterior.
Pulmones: abundantes estertores en ambos campos pulmonares.
Abdomen: hepatomegalia dolorosa a 3 cm del reborde costal derecho, peristaltismo
presente.
Miembros inferiores: presencia de edema, blando fácil de deprimir. Pulsos
periféricos palpables y simétricos.
Placa de Tórax: Severa cardiomegalia con cefalización vascular pulmonar.
ECG: Ritmo no sinusal, fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida, con
FC promedio de 140 lpm.
Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo dilatado con espesores parietales
conservados, hipocinesia global leve, FE de 40%. Aurícula izquierda severamente
dilatada. Ventrículo derecho de tamaño en el límite superior normal. Aurícula
derecha moderadamente dilatada. Enfermedad mitral reumática de grado severo
(estenosis e insuficiencia). Insuficiencia tricuspídea moderada.
Diagnóstico: Insuficiencia cardíaca.
Tratamiento: por determinar. 956
1. ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar insuficiencia cardiaca?

2. ¿Qué exámenes de laboratorio se deben realizar en un paciente con sospecha de
insuficiencia cardiaca?
3. ¿Cómo se encontrarán los mecanismos de control de la presión arterial en esta
paciente?
4. ¿Cómo se encontrarán las curvas de presión-volumen cardíaco y del análisis de
la función venosa de Guyton?
5. ¿Qué indica la plétora en cuello? ¿Cómo se mide?
6. ¿Qué representa la expectoración rosada en este paciente y los edemas de
miembros inferiores? ¿Qué ley explica su presencia?
Fernández, V. H.
La insuficiencia cardíaca (IC) es uno de los síndromes cardiovasculares que
más interés ha despertado en las últimas décadas debido a su elevada
prevalencia, a los altos índices de hospitalización, invalidez y mortalidad y
a los enormes costos que ocasiona al sistema de salud.
El aumento de la incidencia de IC se debe al envejecimiento de la población, a la
mejoría en la supervivencia de las cardiopatías en general y de la cardiopatía
isquémica en particular. El tratamiento exitoso de la IC explica también el aumento
de su prevalencia.
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que responde a la falla en
la función de bomba del corazón, definida como la incapacidad de mantener
adecuadamente la circulación acorde con los requerimientos metabólicos del
organismo (Sanguinetti, 2008), en reposo y esfuerzo, a pesar de condiciones de llenado
adecuadas, o hacerlo, pero a expensas de la elevación de las presiones de llenado.
La IC representa el estadio final de muchas enfermedades cardiovasculares y
se asocia a una disminución de la esperanza de vida, por lo que resulta fundamental
su prevención y tratamiento en fases precoces.
En los países desarrollados, las causas más frecuentes de IC son la enfermedad
coronaria (cardiopatía isquémica) y la hipertensión arterial (HTA), aunque hay otra
gran variedad de procesos que de forma aislada o conjuntamente pueden provocarla. 957
Desde un punto de vista fisiopatológico, se diferencian dos posibles mecanismos de
desarrollo de IC:
✓ IC con fracción de eyección disminuida (disfunción sistólica). En estos
casos está deteriorada la capacidad contráctil del VI y, por tanto, su fracción de
eyección está disminuida. Su principal causa es la cardiopatía isquémica. La
isquemia miocárdica (p. ej., infarto de miocardio) puede ocasionar la muerte de
un porcentaje significativo de células miocárdicas y esto, lógicamente,
disminuye la FE% ventricular. Asimismo, todas aquellas situaciones que
condicionan una sobrecarga del ventrículo (HTA, estenosis aórtica, etc.) pueden
condicionar a la larga claudicación y fallo ventricular. Con menor frecuencia,
otras enfermedades cardíacas (miocarditis, miocardiopatías primarias y
secundarias) también pueden provocar disfunción sistólica.
✓ IC con fracción de eyección con servada (disfunción diastólica). Un
porcentaje significativo de pacientes tienen IC a pesar de mantener una
adecuada FE% ventricular Este tipo de IC incluye un grupo heterogéneo de
enfermedades cardíacas, entre las que destacan:
a) Estenosis de las válvulas aurículoventriculares (mitral o tricúspide).
b) Lesiones pericárdicas.
Fernández, V. H.
c) Fallo de la distensibilidad miocárdica.
Cuando el corazón enferma por la causa que sea, se ponen en m archa una serie
de mecanismos para intentar compensar el deterioro de la función ventricular y cuyo
objetivo es mantener el GC. A la larga, sin embargo, todos estos mecanismos de
compensación iniciales suponen un deterioro mayor de la función cardíaca creando un
círculo vicioso que aumenta progresivamente la IC; entre las que se encuentran:
✓ Hipertrofia y dilatación ventricular.
✓ Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
✓ Activación del sistema nervioso simpático.
Las manifestaciones clínicas de la IC varían dependiendo de la edad, la
gravedad y la rapidez de instauración del cuadro, así como del ventrículo inicialmente
afectado. Así diferenciamos entre síntomas debidos predominantemente a un fallo
ventricular izquierdo (IC izquierda), síntomas por fallo ventricular derecho (IC
derecha) y aquellos que están condicionados por un fallo de ambos ventrículos (IC
global).
En la IC izquierda, los síntomas característicos de se relacionan con la
disminución de la capacidad de bombeo del VI hacia la circulación sistémica y el
aumento retrógrado de la presión en la AI y, secundariamente, en todo el sistema
venoso pulmonar. 958
De forma anterógrada, la IC izquierda puede provocar fatiga, cansancio

muscular o intolerancia a la actividad física debido a la hipoperfusión (disminución
del aporte sanguíneo) de la musculatura periférica. En fases avanzadas, el bajo gasto
puede ocasionar cuadros confusionales (alteración del nivel de consciencia y agitación)
por hipoperfusión cerebral.
De forma retrógrada, el aumento de la presión hidrostática en las venas
pulmonares favorece el paso de líquido al intersticio y los alveolos pulmonares (edema
pulmonar). El edema pulmonar provoca hipoxemia al impedir el adecuado
intercambio gaseoso en los pulmones. Las consecuencias clínicas son la aparición de
disnea, ortopnea (agravamiento de la disnea en decúbito supino por extensión del
edema hacia los vértices de los pulmones) y crisis de disnea paroxística nocturna
(episodios de disnea de instauración brusca generalmente por la noche, cuando el
decúbito favorece la reabsorción de edemas en zonas declives como las extremidades
inferiores, con aumento de la volemia y, por tanto, del edema intersticial y alveolar).
En la IC derecha el VD es el que no bombea de forma adecuada la sangre;
como consecuencia, aumenta la presión en la AD y, de forma retrógrada, este aumento
de presión se transmite a todo el sistema venoso. El aumento de la presión
Fernández, V. H.
hidrostática en la cava inferior se manifiesta como edemas en las extremidades
inferiores, dolor en el hipocondrio derecho (congestión y aumento de tamaño hepático)
y en algunos casos aumento del perímetro abdominal por acumulación de líquido
peritoneal (ascitis). El aumento de presión en la cava superior condiciona el típico
signo de la congestión de las venas yugulares (ingurgitación yugular).
Aunque con fines didácticos, se han diferenciado los síntomas de la IC izquierda
de la IC derecha, es preciso recalcar que en muchos enfermos se observan ambos tipos
de síntomas de forma simultánea ya que falla tanto el corazón derecho como el
izquierdo. Esto se conoce como IC congestiva o global.
El diagnóstico de la IC es fundamentalmente clínico, aunque las pruebas
complementarias sirven para discernir con exactitud la causa de la IC y conocer los
posibles factores desencadenantes.
En la auscultación cardíaca se pueden detectar soplos, especialmente si hay
lesiones valvulares asociadas. Si existe IC derecha, es muy característica la
ingurgitación yugular y otros signos relacionados con la congestión venosa como son
la hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado), la ascitis y edemas en las
extremidades inferiores. Cuando hay edema de pulmón en la auscultación pulmonar,
se oyen crepitantes producidos por el acumulo de líquido en los alvéolos.
Es muy importante identificar la presencia de signos de gravedad como mala 959
perfusión periférica, taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), obnubilación,
oliguria, hipotensión y taquicardia o bradicardia extremas, etc.
Asimismo, debe realizarse siempre un hemograma para descartar la existencia
de anemia o leucocitosis (como dato de infección) que pueden actuar como factores
precipitantes de IC en pacientes con patología cardíaca previa.
La determinación en plasma de pro-BNP (péptido natriurético) que se eleva en
situaciones de IC y que puede utilizarse como marcador evolutivo y pronóstico. su
normalidad descarta la patología y su grado de elevación se correlaciona con la
gravedad de la misma (Sanguinetti, 2008).
Si se sospecha como causa de la IC la existencia de isquemia miocárdica aguda
(infarto agudo de miocardio) puede ser conveniente la determinación de los
marcadores de necrosis miocárdica como la CPK y troponina. La gasometría arterial
sirve para valorar el grado de hipoxemia relacionado con la IC.
En el ECG podemos detectar hipertrofia de cavidades, arritmias, signos de
isquemia, etc. La radiografía de tórax es una prueba de imagen imprescindible a la
hora de valorar un paciente con IC y se debe valorar, por un lado, el tamaño y la forma
del corazón (existencia o no de cardiomegalia y a expensas de qué cavidades) y, por
Fernández, V. H.
otro, la vascularización pulmonar, en la que los hallazgos más frecuentes son la
redistribución vascular, el edema intersticial, el edema alveolar bilateral, etc.
Asimismo, puede aparecer derrame pleural (líquido entre las dos hojas pleurales).
Radiografía de tórax de una paciente con insuficiencia cardiaca (A) y de una persona
960
normal (B) (Pastrana y García, 2013).
Obsérvese la importante cardiomegalia (flecha roja) y el edema alveolar en el parénquima pulmonar

(flecha negra).
El ecocardiograma permite valorar el tamaño de las cavidades, el grosor de las

paredes ventriculares, la FE% del ventrículo izquierdo y las posibles alteraciones
valvulares.
Fernández, V. H.
Derrickson, B. (2018). Fisiología Humana. Editorial Médica Panamericana.
McGraw Hill Education Inc.
McGraw Hill Education Inc.
Hall, J. E. Hall, M. E. (2021). Guyton y Hall. Tratado de Fisiología médica. 14ª edición. Elsevier.
Marieb, E. N. (2008). Anatomía y fisiología humana. Novena edición. Pearson Educación.
para ciencias de la salud. Primera edición. Elsevier.
Rodríguez-Núñez, I. Romero, F. Saavedra, M. J. (2016). Estrés hemodinámico inducido por ejercicio:
bases fisiológicas e impacto clínico. Archivos de cardiología de México; 86(3); pp. 244-254.
https://doi.org/10.1016/j.acmx.2016.03.001
961
Sanguinetti, C. A. (2008). Síndromes en Medicina Interna. 1ª edición. Corpus editorial.
Stanfield, C. L. (2017). Principles of Human Physiology. 6th edition. Pearson.
Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Capítulo 21
Fundamentos fisiológicos del
electrocardiograma
1. Define el término dipolo y su importancia respecto al estudio del
electrocardiograma.
2. Describe la estandarización de las determinaciones del ECG, así como el
posicionamiento de los electrodos y las polaridades preestablecidas, entre otros.
3. Describe el ECG como una gráfica de diferencia de potencial en función del tiempo,
identificando todos los componentes del trazado, explicando la relación entre cada
uno con el estado eléctrico del corazón.
4. Conoce la expresión de la activación de los vectores auricular y ventricular en el
trazo electrocardiográfico normal.
5. Explica por qué el trazado del ECG es diferente en cada una de las 12 derivaciones.
6. Identifica un ritmo normal y diversos ritmos patológicos en el electrocardiograma.
7. Conoce las ondas, segmentos e intervalos normales del electrocardiograma.
8. Relaciona el trazado eléctrico con la actividad mecánica producida.
9. Determina el eje eléctrico medio a partir del conocimiento de la amplitud del
complejo QRS en las derivaciones estándar de extremidades.
10. Reconoce un trazado electrocardiográfico normal mediante el estudio semiológico
de los trazados electrocardiográficos.
11. Conoce los fundamentos de las alteraciones eléctricas que pueden expresarse en el
electrocardiograma.
Fundamentos fisiológicos del electrocardiograma
“La verdadera ignorancia no es la falta de conocimientos…sino el hecho de

rehusarse a adquirirlos”.
Karl Popper (1902-1994)
La electrocardiografía, como técnica

diagnóstica, ha tenido un amplio
desarrollo a través de los siglos
comenzando con los primeros estudios
realizados por Galvani sobre
bioelectricidad en 1787 que sentaría las
bases para posteriores trabajos.
Sin embargo, no fue hasta 1842
cuando Carlo Matteuci, un físico de la
Universidad de Pisa, demostró en
forma convincente su existencia
962
mediante el uso del galvanómetro, diseñado veinte años antes por Leopold Nobili,
para demostrar que había una corriente eléctrica entre un segmento dañado y una
parte intacta de un músculo.
En 1841, Peter Johannes Müller, profesor de fisiología de la universidad de
Berlín, se había interesado en los resultados de Matteuci y entregó los primeros
estudios de éste a uno de sus mejores estudiantes, Emil Du Bois-Reymond, para que
repitiera sus experimentos. En 1845 demostró que al estimular el nervio se producía
una variación del potencial similar a la del músculo y descubrió el impulso nervioso o
potencial de acción del nervio.
Las observaciones posteriores como la contracción de las fibras miocárdicas y
su potencial eléctrico por Rudolph Albert von Kölliker y Henrich Müller en 1856, así
como el primer registro superficial de esta actividad eléctrica que realizó Augustus
Waller en 1887, quien detectó inicialmente dos ondas, designadas como V1 y V2, para
hacer referencia a episodios ventriculares cardíacos, contribuyeron a que George
Burch y Willem Einthoven desarrollaran en 1893 los métodos de calibración y
corrección de las señales para predecir una forma muy cercana al trazo
electrocardiográfico moderno.
Fernández, V. H.
Einthoven detectó cuatro ondas, a las que denominó en principio A, B, C y D.
Un ulterior perfeccionamiento del dispositivo permitió identificar más patrones
ondulatorios, por lo cual Einthoven opta por renombrarlas con las designaciones P, Q,
R, S y T, en reconocimiento de las letras utilizadas por el matemático analítico René
Descartes para describir los puntos sucesivos de una curva. En 1903, Einthoven
inventó una máquina de ECG más avanzada, que permitía registrar un trazado
detallado de la actividad eléctrica cardíaca.
En 1911 se creó el
primer electrocardiógrafo
integral manufacturado
por The Cambridge
Scientific Instrument
Company of London
(Fotografía de la derecha).
En los años
siguientes, Einthoven
publica los resultados de
sus electrocardiogramas,
donde por primera vez se
963
empiezan a apreciar las
anormalidades de corazón, como las hipertrofias ventriculares, hipertrofias
auriculares, extrasístoles ventriculares, entre otras; a la vez que propone utilizar las
clásicas tres derivaciones de los miembros (brazo Izquierdo, brazo derecho y pierna
izquierda), cuyos puntos unidos forman un triángulo, el cual se denominó “Triángulo
de Einthoven” (Bayés, 2012).
Además, el electrocardiógrafo de Einthoven se empieza a utilizar para realizar
exámenes en pacientes de diversos hospitales, y también otras personas empiezan a
estudiar los resultados de los electrocardiogramas, como Woldemar Mobitz, quien
publica en 1924 una clasificación de los bloqueos cardíacos, los que llama Mobitz I y
Mobitz II, basados en el electrocardiograma y en la forma de onda de pulso yugular
en pacientes con bloqueos de segundo grado. En ese mismo año, Einthoven recibe el
Premio Nobel de Medicina por sus descubrimientos.
En 1934 Frank Wilson propone la unión de las tres derivaciones (brazo
izquierdo, brazo derecho y pierna izquierda) con una resistencia de 5000 ohm, lo que
en primera instancia se conoció como “electrodo indiferente”, pero finalmente se
estableció por “terminal central de Wilson”. Este terminal combinado actúa como
una conexión a tierra y es conectado al polo negativo del ECG. Los demás electrodos
Fernández, V. H.
los define como VL (punto del brazo izquierdo), VR (punto del brazo derecho) y VF
(punto de la pierna o pie izquierdo) que corresponden al voltaje unipolar de dichas
extremidades. Cuatro años más tarde, la Asociación Americana del Corazón
(American Heart Association) y la Sociedad Cardiaca Británica (British Cardiac
Society) definen las posiciones estándar y el cableado de las derivaciones precordiales
V1, V2, V3, V4, V5 y V6.
En 1942, Emanuel Goldberger aumenta el voltaje de las derivaciones de Wilson
en un 50%, y para establecer esta diferencia se le añade una “a” a cada una de las
derivaciones, quedando finalmente en aVL, aVR y aVF. Estas tres derivaciones junto
con las tres de Einthoven (I, II y III) y las seis precordiales (V1-V6) son las doce
derivaciones que se utilizan actualmente.
En el año 1949 el médico Norman Holter crea un sistema portátil que permitía
a un paciente cargar una mochila la cual registraba un ECG y era capaz de
transmitirlo; luego este sistema sería modificado reduciendo considerablemente su
tamaño y, además, se incorporaron las cintas magnéticas y memorias digitales como
medio de registro de estas señales cardíacas, estableciéndose de este modo los
exámenes ambulatorios de ECG.
En la década de los 90, se introducen tres nuevas derivaciones: V4R, V8 y V9;
de este modo aparecen nuevos electrocardiógrafos de 15 derivaciones los cuales, al 964
igual que cuando se introdujeron las derivaciones precordiales V1-V6, incrementaron
la sensibilidad del electrocardiograma en la detección del infarto de miocardio. Sin
embargo, estas tres derivaciones no se utilizan normalmente, dado que se aplican para
encontrar alteraciones específicas.
Actualmente, con los avances tecnológicos tanto en el campo de la medicina,
electrónica e informática, se han desarrollado nuevos sistemas de electrocardiograma
más complejos, los cuales aparte de visualizar la actividad cardíaca, son capaces de
procesar estas señales, filtrar otras señales que provocan interferencias, aplicar
algoritmos computacionales, entre otras cosas, todo esto para complementar el
diagnóstico y mejorar el cuidado de los pacientes.
La electrofisiología cardíaca básica es el estudio de los mecanismos

celulares normales y anormales en la generación y propagación del PA
cardiaco, comprendiendo así los mecanismos de producción del ritmo
cardiaco normal y de las arritmias.
Por su parte, el electrocardiograma de superficie (ECG) constituye un registro
gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Esta actividad está representada
Fernández, V. H.
por potenciales eléctricos derivados de la despolarización y repolarización del tejido
miocárdico y, en casos patológicos, por alteración de estos procesos con zonas de
despolarización parcial (lesión miocárdica) o repolarización retardada (isquemia
miocárdica).
Mediante el análisis de los detalles de estas fluctuaciones en el potencial
eléctrico, se consigue importante información sobre:
a) la orientación anatómica del corazón;
b) los tamaños relativos de las cámaras;
c) los diversos trastornos del ritmo y la conducción;
d) la extensión, localización y progresión de las lesiones isquémicas del miocardio);
e) los efectos de las alteraciones de las concentraciones de electrólitos,
f) la influencia de determinados fármacos (sobre todo, digital, antiarrítmicos y
antagonistas del calcio).
A modo de repaso, el corazón es una bomba que envía sangre a todo el cuerpo
gracias a los estímulos eléctricos que se originan en el NSA y se transmite a
través del sistema específico de conducción hacia las células de trabajo.
Las células miocárdicas son capaces de contraerse, pero también de conducir impulsos 965
eléctricos a células miocárdicas adyacentes, si bien lo hacen de manera menos eficaz
y más despacio que las células especializadas de conducción.
Estos impulsos eléctricos son conducidos merced al breve, pero rápido, flujo de
iones con carga positiva (fundamentalmente iones sodio y potasio y, en menor medida,
Fernández, V. H.
iones calcio) de un lado a otro a través de la membrana de las células marcapasos. La
diferencia en las concentraciones de estos iones dentro y fuera de la membrana celular
en un momento dado produce un potencial eléctrico. Esta energía de potencial,
o carga, se mide en milivoltios (mV).
Durante el periodo de reposo, las células del miocardio presentan un equilibrio
entre las cargas eléctricas positivas del lado externo de la membrana y las cargas
negativas de su lado interno.
Cuando las células miocárdicas reciben el estímulo propagado desde el NSA, se

966
inicia el proceso de activación de estas células. Dicho proceso es un mecanismo electro-
iónico y que implica dos procesos sucesivos: la despolarización, o la pérdida de cargas
positivas externas que son sustituidas por las negativas, y la repolarización, lo que
representa la recuperación de las cargas positivas externas.
El proceso de despolarización en una célula del miocardio contráctil comienza
con la formación de un dipolo de despolarización compuesto por un par de cargas
(- +) y que avanza a través de la superficie de la célula como una “oleada en el mar”,
dejando tras de sí una estela de negatividad.
Fernández, V. H.
A medida que el potencial despolarizante avanza por la membrana celular, se
invierte el potencial, lo cual produce una célula con campo eléctrico bipolar que puede
medirse mediante electrodos.
967
Cuando toda la célula se despolariza, se forma un nuevo dipolo en el mismo

lugar que se conoce con el nombre de dipolo de repolarización (+ -). Entonces se
inicia el proceso de la repolarización, por el que la superficie celular se llena de cargas
positivas (Goldberger, Goldberger y Shvilkin, 2018).
Fernández, V. H.
La representación de los dipolos consiste en un vector que es un segmento con
una cabeza en forma de flecha dirigida hacia la carga positiva y la cola o inicio en la
negativa. Además, el vector representa la magnitud, módulo o valor del potencial
eléctrico (longitud de la flecha), dirección (orientación en el espacio de la recta que
lo contiene) y sentido (indica hacia qué lado de la línea de acción se dirige el vector).
Si se coloca un electrodo explorador (electrodo positivo que registra el
cambio eléctrico) en la cola del vector de despolarización, pero en una célula en
reposo, no registrará cambio alguno y se verá una línea isoeléctrica (igual voltaje).
968
Cuando se produce una despolarización, el electrodo explorador comenzará a

registrar una onda con deflexión negativa. Dicho proceso es más brusco porque la
despolarización es un proceso activo, a diferencia del proceso de la repolarización
que es mucho más lento por la salida de K+.
Fernández, V. H.
969
Fernández, V. H.
El concepto del dipolo es la piedra angular para la interpretación de los
fenómenos eléctricos documentados por el electrocardiograma.
Comprenderlo permite el análisis lógico posterior de los patrones en esta técnica, e
incluso la descripción de sus propios patrones.
El electrocardiograma es el reflejo de las diferencias en el voltaje
transmembrana que ocurren en las células miocárdicas durante los fenómenos de
despolarización y repolarización; sin embargo, en todo el proceso de activación
cardíaca, la despolarización y la repolarización eléctrica no se producen al mismo
tiempo en todas las células, ya que la activación del corazón es secuencial.
Por ello, en un mismo momento coexisten células miocárdicas que están
despolarizándose en una región y otras que aún se hallan en reposo en otras regiones;
como consecuencia de este desfase se crean gradientes de potencial entre ambas
regiones del miocardio, lo que determina la generación de flujos de corriente que se
propagan desde una región a la otra.
Estos flujos también se propagan hasta la piel, donde pueden ser recogidos por
electrodos exploradores colocados en las extremidades y en la pared del tórax,
denominadas “derivaciones”, obteniéndose un registro gráfico correspondiente al
ECG.
970
Las derivaciones cardiacas son el registro de la diferencia de potenciales
eléctricos entre dos puntos, ya sea entre dos electrodos (derivación bipolar) o entre
un punto virtual y un electrodo (derivaciones monopolares).
Por ejemplo, la red de Purkinje de distribución subendocárdica, se inicia el
proceso de despolarización ventricular. Entonces, el frente de activación se propaga
desde el subendocardio hacia el subepicardio (sentido del fenómeno). En la
superficie celular se genera un dipolo que se desplaza con la carga positiva por
delante. Esto origina un vector cuya cabeza está orientada hacia el electrodo
explorador colocado en la superficie epicárdica.
En la electrocardiografía, cuando un vector se acerca a un electrodo de registro
determina la inscripción de una deflexión positiva; es decir, por convención
internacional, si el electrocardiógrafo inscribe una deflexión situada por encima de la
línea isoeléctrica se la denomina “onda positiva”, el cual representa al vector
dirigiéndose hacia un electrodo explorador de polaridad positiva, mientras que si la
deflexión se sitúa por debajo de la línea isoeléctrica se denomina “onda negativa” y
representa al vector que se aleja de dicho electrodo explorador.
Fernández, V. H.
Cuando una onda es positiva-negativa o más-menos (bifásica), es decir,
primero es positiva y continua al lado negativo en la misma magnitud, se dice que el
vector y el electrodo forman ángulo recto.
971
Los electrodos del ECG son los dispositivos que ponen en contacto al
paciente con el electrocardiógrafo. A través de ellos se obtiene la
información eléctrica para la impresión y el análisis del ECG.
Para realizar un ECG estándar se colocan 10 electrodos divididos en electrodos
periféricos y electrodos precordiales. De los datos aportados por ellos se obtienen
las 12 derivaciones del ECG.
En el sistema original de derivaciones del ECG desarrollado por Einthoven, la
suma de vectores de toda la actividad eléctrica cardíaca en un momento determinado
es el vector cardíaco resultante.
Se considera que esta fuerza eléctrica direccional se localiza en el centro de un
triángulo equilátero cuyos vértices se localizan en los hombros derecho e izquierdo y
en la región púbica. Este triángulo, denominado triángulo de Einthoven, se orienta
en el plano frontal del cuerpo y, por tanto, este sistema de derivaciones sólo detecta
la proyección del vector resultante en este plano del cuerpo.
Fernández, V. H.
972
Por comodidad, los electrodos que tienen colores estandarizados, se conectan en
los antebrazos derecho (rojo) e izquierdo (amarillo) en lugar de hacerlo en los
hombros correspondientes, dado que los brazos representan extensiones eléctricas
sencillas de los hombros. Del mismo modo, la pierna izquierda corresponde a una
extensión del sistema de derivaciones del pubis y, por ello, se suele conectar el tercer
electrodo en el tobillo izquierdo (verde). En la pierna derecha se coloca un electrodo
de color negro que representa el electrodo neutro.
Cuando se realiza un ECG es imprescindible conocer con rigurosidad la
ubicación de los electrodos en el paciente, ya que un cambio de localización de un
electrodo podría provocar, desde pequeñas variaciones en la morfología de las ondas,
hasta graves errores diagnósticos.
Si el paciente tuviese alguna extremidad amputada, el electrodo
correspondiente se colocará en el muñón de dicha extremidad o, en su defecto, en la
región del torso más cercana (hombros o región abdominal inferior).
Es importante no confundir a los electrodos con el concepto de derivaciones
cardiacas ya que los electrodos son los dispositivos que se colocan al paciente (10
Fernández, V. H.
electrodos) y las derivaciones son el registro de la actividad eléctrica en el ECG (12
derivaciones estándares).
Los elementos básicos para el registro del electrocardiograma empiezan con

el conocimiento exacto del papel utilizado en el electrocardiograma.
El ECG se registra sobre papel milimetrado y cuadriculado, desplazándose
generalmente a una velocidad de 25 mm/s; los lados que forman los cuadrados grandes
son de trazo grueso y miden 5 mm; cada cuadrado grande contiene 5 cuadrados
pequeños de 1 x 1 mm (Wesley, 2017).
973
La amplitud de cada onda generada por un vector (es decir, la altura o la

profundidad de la misma) equivale al voltaje de la onda, y por eso se mide en mV.
El electrocardiógrafo es un galvanómetro diseñado para que muestre la
dirección y magnitud de las corrientes eléctricas producidas por el corazón. Está
calibrado de tal forma que cada milímetro de papel en sentido vertical (un cuadrado
pequeño) equivale a 0,1 mV y, por tanto, 1 mV = 10 mm.
La duración de los elementos del ECG se mide en segundos; a la velocidad de
registro de 25 mm/s, cada milímetro de papel en sentido horizontal equivale a 0,04
s, por lo que un cuadrado grande de 5 mm equivale a 0,20 s.
Fernández, V. H.
Las primeras derivaciones registradas por Einthoven son las derivaciones
bipolares de los miembros.
Por convención, la derivación I recoge la diferencia de potencial (V) entre los brazos
derecho (BD) e izquierdo (BI). Las conexiones se colocan de forma que cuando el V BI
supera el del VBD, el trazado se desplaza hacia arriba respecto de la línea isoeléctrica
y en el triángulo de Einthoven la derivación I se marca como (+) en BI y (–) en BD.
La derivación II recoge la diferencia de potencial entre BD y PI y el trazado
se desplaza hacia arriba cuando el valor del VPI supera al del VBD.
La derivación III registra la diferencia de potencial entre el BI y PI, y el
trazado se desvía hacia arriba cuando el VPI supera al del VBI.
974
Estas conexiones se eligieron arbitrariamente, de forma que los complejos QRS

sean ascendentes en las tres derivaciones de miembro convencionales en la mayoría
de los individuos normales.
Fernández, V. H.
A partir de las derivaciones bipolares surge la ley de Einthoven (modificación
de la 2ª ley de Kirchoff1) o primera ley de la electrocardiografía, que se expresa
como:
I + III = II
De esta manera se puede usar esta ley para calcular el eje eléctrico cardíaco
midiendo el vector resultante del complejo QRS de la primera derivación y el de la
tercera, y su suma algebraica nos dará el vector que representa el eje eléctrico
cardíaco.
Las siguientes derivaciones según Goldberger corresponden a las

derivaciones aumentadas de los miembros.
Además de las derivaciones de los miembros I, II y III, suelen registrarse otras
derivaciones de miembro, que también se orientan en el plano frontal, de manera
habitual.
La derivación aumentada del BD (aVR) define el brazo derecho como
derivación positiva y el centro del corazón como derivación negativa (es decir, las
derivaciones de BI y PI están conectadas juntas). 975
La derivación aumentada del BI (aVL) define el brazo izquierdo como

derivación positiva y el centro del corazón como derivación negativa (es decir, las
derivaciones de BD y PI están conectadas juntas).
La derivación aumentada del PI (aVF) corresponde a aquella en la que el
tobillo se considera la derivación positiva y el centro del corazón la negativa (es decir,
las dos derivaciones de los brazos están conectadas juntas).
Tales derivaciones se conocen como ampliadas o aumentadas, ya que
históricamente Emanuel Goldberger incrementó la detección de ondas a través de
éstas en un 50% desde las originales. Éstas miden los voltajes individuales por
extremidad en referencia a un “electrodo” indiferente (tierra), cuya ubicación en el
cuerpo es exactamente la misma que las explicadas anteriormente.
Los ejes de estas derivaciones forman ángulos de +90° para aVF, de -30° para
aVL y de -150° para aVR (todos ellos en relación con el eje horizontal).
1La 2ª ley de Kirchoff dice que en un circuito eléctrico la suma algebraica de los potenciales medidos en todos sus puntos
debe ser cero: DI + DII + DIII = 0.
Fernández, V. H.
La ecuación que rige la dependencia entre estas derivaciones es la segunda ley
de la electrocardiografía como sigue:
aVR + aVF + aVL = 0
976
El sistema hexaxial de Bailey o plano hexaxial constituye la conjunción de

las seis derivaciones del plano frontal, es decir, el plano coronal del tórax.
En este sistema cada derivación cuenta con un extremo negativo y otro positivo.
Asimismo, se debe observar que la medición angular de las derivaciones aumenta en
dirección dextrógira con inicio en el extremo positivo de la derivación I (0º).
Considerando este sistema hexaxial, surge una regla fundamental que expresa
lo siguiente: “a toda derivación bipolar, le corta una derivación unipolar aumentada
de forma perpendicular”. Esto es, aVF corta perpendicularmente a I, aVR corta
perpendicularmente a III y aVL corta perpendicularmente a II.
Fernández, V. H.
977
Las siguientes derivaciones corresponden a las derivaciones aumentadas
precordiales de Wilson.
El corazón es un órgano tridimensional y mientras las derivaciones bipolares y
unipolares aumentadas de extremidades exploran el plano frontal, las derivaciones
precordiales exploran el plano horizontal.
Los electrodos se aplican sobre la pared del tórax y sus derivaciones se
denominan precordiales unipolares torácicas o de Wilson, para determinar las
proyecciones del vector cardíaco en los planos sagital y transversal del cuerpo. Estas
derivaciones precordiales se registran con seis electrodos en seis puntos seleccionados
de las superficies anterior y lateral del tórax en la vecindad del corazón (gráfica
inferior).
Fernández, V. H.
Las derivaciones van desde el margen derecho del esternón en el cuarto espacio
intercostal (V1) hasta un punto situado debajo del brazo izquierdo (línea axilar media)
en el quinto espacio intercostal (V6). Cada derivación precordial (V1 a V6) se define
como derivación positiva, mientras que el centro del corazón es la derivación negativa.
Existen otras derivaciones que se utilizan en casos especiales como las 978
derivaciones precordiales derechas.
Estas derivaciones se utilizan cuando en presencia de un infarto ventricular izquierdo
de la pared posteroinferior o inferior se quiere descartar una extensión del infarto
hacia el ventrículo derecho.
La colocación de los electrodos se hace de la siguiente forma:
✓ V1R: cuarto EII con línea paraesternal izquierda.
✓ V2R: cuarto EID con línea paraesternal derecha.
✓ V3R: intermedio entre V2R y V4R.
✓ V4R: quinto EID con línea medio clavicular derecha.
✓ V5R: quinto EID con línea axilar anterior derecha.
✓ V6R: quinto EID con línea axilar media derecha.
Fernández, V. H.
La corriente eléctrica generada por la despolarización o la repolarización
de aurículas y ventrículos en un momento dado produce un “vector”
cardíaco instantáneo, que suele representarse como una flecha con
magnitud, dirección y polaridad.
La secuencia de corrientes eléctricas producidas por la despolarización de los
ventrículos durante un ciclo cardíaco, por ejemplo, puede representarse como una
serie de vectores cardíacos, cada uno de los cuales se corresponde en tiempo real con
la corriente eléctrica generada por la despolarización de un pequeño segmento de la
pared ventricular.
979
El primer vector cardíaco representa la despolarización del tabique

interventricular. Progresa de izquierda a derecha. Se produce seguido
inmediatamente por una secuencia de vectores que discurren desde el interior hacia
el exterior de la pared ventricular, al despolarizarse esta (Wesley, 2017).
La energía eléctrica fluye desde los ventrículos derecho e izquierdo, cerca de la
punta del corazón, junto al tabique.
La corriente sigue avanzando a través de la delgada pared del ventrículo
derecho y la gruesa pared lateral del ventrículo izquierdo.
El vector termina en la porción lateral y posterior del ventrículo izquierdo, junto
a su base.
Los vectores que parten del ventrículo derecho se dirigen fundamentalmente
hacia la derecha cuando se observan en el plano frontal; los del ventrículo izquierdo
se dirigen sobre todo hacia la izquierda. La gruesa pared muscular del ventrículo
Fernández, V. H.
izquierdo genera vectores mayores y más persistentes que los producidos por el
ventrículo derecho, más pequeño.
En conjunto, los vectores ofrecen una visión compuesta, que informa sobre la
dirección general en la que avanza la corriente eléctrica en el corazón. La media de
todos los vectores que resultan de la despolarización ventricular es un único gran
vector, llamado eje medio QRS, o simplemente eje QRS. Se denomina eje en lugar
de vector porque es estático, tiene dirección, pero no tiene magnitud ni polaridad.
Normalmente, el eje QRS apunta hacia la izquierda y hacia abajo, y refleja la
dominancia del ventrículo izquierdo sobre el derecho.
El eje QRS es el más importante y el que se determina con mayor frecuencia,
Se extiende habitualmente durante un período de 0,12 s, durante el cual los vectores
de corriente se desplazan en muchas direcciones; sin embargo, la media de los vectores
queda registrada y el resultado es la deflexión del complejo QRS. Esta media puede
ser positiva, negativa o bifásica (tanto positiva como negativa).
La media de todos los vectores generados durante la despolarización de las
aurículas es el eje de P; la de los vectores generados durante la repolarización de los
ventrículos es el eje de T.
El eje de P se determina muy pocas veces, mientras que el eje de T se determina
en ciertas enfermedades, como la isquemia miocárdica y el infarto agudo de miocardio, 980
en los que se produce una desviación importante de la dirección del eje de T.
Cuando se emplea solo el término eje, suele referirse generalmente al eje QRS
y es el que se determina generalmente.
La morfología del electrocardiograma se muestra en la siguiente figura que

muestra un trazado de ECG clásico.
Los elementos que lo componen son las ondas (deflexiones) positivas y negativas
que representan las despolarizaciones y repolarizaciones del corazón, segmentos
(líneas que unen dos ondas) e intervalos (suma de una o más ondas con sus
segmentos).
Fernández, V. H.
La onda P se debe a la despolarización auricular. El vector normal de

despolarización de la aurícula se orienta hacia abajo y hacia la izquierda de la
persona, lo que indica que la despolarización se dirige desde el NSA hacia la aurícula
derecha y luego al miocardio de la aurícula izquierda.
981
Puesto que el vector apunta hacia el polo positivo de la derivación II y hacia el

negativo de aVR, la onda P normal es positiva en la derivación II y negativa en aVR.
En cambio, la activación de la aurícula desde un marcapasos ectópico situado
en la porción inferior de una de las aurículas o en la unión AV produce ondas P
retrógradas (negativas en derivación II y positivas en aVR). La onda P normal en V1
puede ser bifásica con un componente positivo, lo que refleja la despolarización de la
aurícula derecha seguida de un componente negativo pequeño que refleja la
despolarización de la aurícula izquierda.
Fernández, V. H.
La presión auricular derecha aumentada y la dilatación y la hipertrofia de la
aurícula derecha provocan ondas P inusualmente altas o anchas o desviadas en
direcciones anómalas.
Las ondas P que se producen en dos fases se denominan ondas P bifásicas.

Esto se da en la dilatación y la hipertrofia de las aurículas tanto derecha como
izquierda. Las ondas P bifásicas se detectan mejor en las derivaciones V1 y V2, debido
a que estas dos derivaciones unipolares proporcionan perspectivas directas del nódulo
SA desde el frente del tórax.
982
Por su parte, una onda P ectópica se denomina P prima (P’) y puede

originarse en la unión AV, en los ventrículos o en cualquier parte de las aurículas
distinta del nódulo SA.
Una onda P’ representa la despolarización auricular originada en algún lugar
distinto del NSA llamado marcapasos ectópico. Si el marcapasos ectópico se
localiza en la parte superior o media de la aurícula derecha, la despolarización
auricular tiene lugar en dirección anterógrada normal (de derecha a izquierda y en
dirección descendente). Si el marcapasos ectópico se localiza en la parte inferior de la
aurícula derecha, cerca del NAV o en la aurícula izquierda, la despolarización se
produce en dirección retrógrada (de izquierda a derecha y en dirección ascendente).
Si el marcapasos ectópico se localiza en la unión AV, el impulso eléctrico se desplaza
Fernández, V. H.
en dirección ascendente a través de la unión AV y hacia las aurículas (conducción
retrógrada), induciendo una despolarización auricular retrógrada.
Las ondas P ectópicas aparecen en los marcapasos auricular migratorio,

extrasístoles auriculares y taquicardia auricular. De esta forma, una onda P se
considera normal cuando su voltaje es  0,25 mV (el voltaje depende de la aurícula
derecha) y su duración es  0,10 s (la duración depende de la aurícula izquierda).
Si bien la onda P representa la despolarización de ambas aurículas, la
repolarización no es visible en el ECG convencional dado que sus voltajes son
superados por la descarga del músculo ventricular que, en ese mismo momento, se
está despolarizando. 983
El segmento PR o PQ representa la conducción a través del NAV. Un

segmento P-R normal es aquel que es isoeléctrico y no posee onda alguna.
El intervalo PR o PQ se mide el tiempo desde el inicio de la onda P al inicio
del complejo QRS cuyo valor normal se considera de 0,12 a 0,19 s (normalmente
suele ser < 0,20 s). Representa el tiempo que tarda la despolarización en propagarse
a través de las aurículas y el impulso en conducirse a través del NAV hasta el haz de
His.
El tiempo del intervalo PR depende de la FC, por lo cual, cuando esta es rápida,
el intervalo PR es normalmente más corto que cuando la FC es lenta (p. ej., FC = 120,
intervalo PR = 0,16 s; FC = 60, intervalo PR = 0,2 s).
Fernández, V. H.
Un intervalo PR igual o superior a 0,20 s representa un retraso en la progresión

del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz de His o, rara vez, las ramas del
haz. Un intervalo PR inferior a 0,12 s, suele estar presente cuando el impulso eléctrico
se origina en un marcapasos ectópico localizado en las aurículas, cerca del nódulo AV;
o bien, en un marcapasos ectópico o de escape en la unión AV. Ello se debe a que el
tiempo para que el impulso alcance el NAV es muy breve.
Una onda P negativa (invertida) se asocia a menudo a intervalos PR
anormalmente cortos, ya que el impulso es conducido según una pauta anterógrada
(de izquierda a derecha y hacia arriba) desde el NAV a través de las aurículas. Si tras
cada onda P aparecen un complejo QRS y un intervalo PR prolongado, puede asumirse 984
que el complejo QRS deriva de la onda P.
El complejo QRS se debe a la despolarización ventricular. Normalmente
dura 0,08 s (normalmente no supera 0,10 s), donde la onda Q representa la
despolarización del tabique interventricular, la onda R representa a la
despolarización de ambos ventrículos y la onda S corresponde a la despolarización de
las porciones posteriores de los ventrículos.
La derivación precordial derecha (V1) registra esta despolarización bifásica en
forma de una pequeña deflexión positiva (onda r del tabique) seguida de una gran
deflexión negativa (onda S).
En cambio, la derivación precordial izquierda V6 registra la misma secuencia
con una pequeña deflexión negativa (onda q del tabique) seguida de una deflexión
positiva relativamente alta (onda R).
Las derivaciones intermedias muestran un aumento relativo de la amplitud de
la onda R (propagación normal de la onda R) y una reducción progresiva de la
amplitud de la onda S al desplazarse en el tórax de derecha a izquierda.
Fernández, V. H.
La amplitud de las ondas R o S en el complejo QRS varía entre 2 y 15 mm o
más. La onda Q normal tiene una altura inferior al 25% de la altura de la onda R
siguiente.
985
La derivación precordial en la que las ondas S y R tienen aproximadamente la

misma amplitud, se conoce como zona de transición (generalmente entre V3 y V4).
Un complejo QRS normal indica que el impulso eléctrico responsable ha
progresado con normalidad desde la unión AV, a través del haz de His, hasta la red
de Purkinje, discurriendo por las ramas derecha e izquierda del haz, para inducir una
despolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo.
Las ondas positivas o negativas posteriores reciben el nombre de R’ (R prima)
y S’ (S prima), respectivamente. Las letras minúsculas (qrs) se utilizan para indicar
que la amplitud de las ondas es reducida. Un complejo QRS totalmente negativo (sin
onda R) se denomina onda QS.
Fernández, V. H.
El patrón de QRS de las derivaciones de las extremidades varía de forma
considerable de una persona a otra, dependiendo del eje eléctrico de QRS, que describe
la orientación media del vector QRS frente a las seis derivaciones del plano frontal
(López, 2006).
Normalmente, el eje de QRS oscila entre 0° y 90° (y en casos especiales entre
−30° y +100°). Si el eje es negativo (entre 0° y −90°) se habla de desviación hacia la
izquierda y si es más positivo que +90° (entre +90° y +180°) se denomina desviación
hacia la derecha.
La desviación del eje hacia la izquierda puede ser una variación normal
hasta los −30°, pero suele reflejar hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueo
del fascículo anterior de la rama izquierda (bloqueo o hemibloqueo fascicular
anterior izquierdo) o infarto de miocardio de la cara inferior.
La desviación del eje hacia la derecha también puede suponer una
variación normal (sobre todo en los niños y adultos jóvenes) o un hallazgo falso por la
colocación invertida de los electrodos en las extremidades superiores. También suele
observarse en estados de sobrecarga ventricular derecha (aguda o crónica),
infarto de la pared lateral del ventrículo izquierdo, dextrocardia,
neumotórax izquierdo o bloqueo fascicular posterior izquierdo.
986
Los complejo QRS anómalo pueden originarse en la unión AV o por debajo de
ella, o en las ramas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular; mostrando
una despolarización ventricular anómala. El cuadro se define como conducción
ventricular aberrante (anómala), cuyas causas pueden ser alteraciones de la
conducción intraventricular (como un bloqueo de rama), preexcitación ventricular,
impulso eléctrico ectópico o estimulación ventricular por un marcapasos cardíaco
implantado (artificial).
El punto J es la unión entre el final de la onda S (o R) y el comienzo del
segmento ST. Normalmente coincide con la línea isoeléctrica.
El segmento ST es el tiempo comprendido entre la terminación de la
despolarización y la repolarización ventricular. Es un período de silencio eléctrico del
corazón, durante el cual se completa la contracción mecánica de los ventrículos (sístole
ventricular) y coincide con la fase de meseta (fase 2) del potencial de acción ventricular
y la contracción ventricular. Suele ser isoeléctrico (plano), pues los ventrículos están
despolarizados durante todo el mismo. La duración es de 0,20 s o menos y depende de
la FC. Cuando esta es rápida, el segmento ST es más corto que cuando es lenta.
Fernández, V. H.
Como normalmente el segmento ST es isoeléctrico, la elevación o el descenso

leves (menos de 1 mm durante los primeros 0,04 s o un cuadrado pequeño después del
punto J del complejo QRS) se consideran normales. El segmento TP suele utilizarse
como referencia de la línea basal para la determinación de la amplitud del segmento
ST. Sin embargo, cuando el segmento TP está ausente como consecuencia de una FC 987
muy rápida, en su lugar se utiliza el segmento PR.
Un segmento ST anómalo implica la existencia de una repolarización
ventricular anómala, consecuencia frecuente de isquemia y lesión miocárdicas. Se
debe a que el miocardio lesionado comienza su repolarización antes que el miocardio
sano, y esta actividad eléctrica hace que el segmento ST se fusione con la onda T. Esto
puede dar lugar a una elevación o un descenso del segmento ST, dependiendo del área
del corazón afectada y de la derivación examinada.
Entre las causas frecuentes de elevación del segmento ST se encuentran:
infarto agudo de miocardio (muerte celular), isquemia miocárdica (hipoxia), angina de
Prinzmetal (isquemia miocárdica transmural grave por espasmo arterial coronario),
aneurisma ventricular, pericarditis aguda, patrón de repolarización precoz (una
forma de repolarización miocárdica que se observa en personas sanas y normales y
que da lugar a elevación del segmento ST muy similar a la asociada al síndrome
coronario agudo), hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda
(derivaciones de la V1 a la V3), hipopotasemia (derivaciones V1 y V2) e hipotermia.
Las causas más habituales de descenso del segmento ST son: infarto de
miocardio subendocárdico (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST),
angina de pecho (isquemia miocárdica subendocárdica), cambios en el ECG recíprocos
Fernández, V. H.
en el infarto agudo de miocardio, hipertrofia ventricular derecha e izquierda (patrón
de sobrecarga).
La onda T representa la repolarización ventricular. Tras la despolarización
tiene lugar la repolarización ventricular en la que el músculo cardíaco recobra la
negatividad intracelular del estado de reposo.
Su duración oscila entre 0,1 y 0,25 s o más. La duración de la onda T por sí sola
tiene menos importancia que el intervalo QT. Además, la amplitud es normalmente
inferior a 5 mm (aunque variable en las diferentes derivaciones).
El proceso eléctrico y metabólico de la repolarización es mucho más lento que

988
el proceso de activación, probablemente por las características anatómicas de los
ventrículos relacionado con su irrigación. Como el proceso de recuperación es más
lento que el de activación, la onda T dura más tiempo y tiene menos voltaje que el
complejo QRS.
Asimismo, normalmente la onda T es positiva cuando el complejo QRS es
también positivo, lo que en el lenguaje vectorial quiere decir que el vector medido QRS
y el vector medio de la onda T son aproximadamente paralelos. Probablemente, la
repolarización es más rápida en la superficie epicárdica (la última activada) que en la
endocárdica (la primera activada) y que, por tanto, el orden de repolarización está
invertido con relación a la despolarización, lo cual explicaría que la polaridad de la
onda T sea positiva en lugar de ser negativa (como sería de esperarse) (Castellano,
Pérez y Attie, 2004).
En el plano frontal, el vector medio de la onda T varía menos que el vector medio
QRS en los sujetos normales. Cuando el vector medio QRS se desvía hacia la
horizontal o hacia la vertical, el vector medio de la onda T acompaña al vector medio
QRS, pero se desvía menos de la posición normal. Ello quiere decir que la onda T es
positiva en I, II, aVL y aVF, positiva, bifásica o negativa en II y negativa en aVR,
Fernández, V. H.
correspondiendo a la posición normal del vector medio de la onda T en el plano frontal,
situado entre +20° y +60°.
En el plano horizontal, el vector medio de la onda T normal varía con la edad,
siendo de orientación posterior en la infancia, aproximadamente paralelo al plano
frontal en la edad adulta, y anterior en la vejez. Por ello, la onda T está invertida en
las precordiales derechas en la infancia, invertida en V, en la edad adulta, y positiva
en todas las precordiales en la vejez.
Una onda T anómala representa una alteración de la repolarización
ventricular. La repolarización anómala puede iniciarse en la superficie epicárdica o
endocárdica de los ventrículos.
Cuando comienza en la superficie ventricular epicárdica, evoluciona en
profundidad a través de las paredes ventriculares hasta la superficie endocárdica,
como ocurre en la onda normal, pero a menor velocidad, y se produce una onda T
ascendente y excesivamente alta.
Cuando se inicia en la superficie endocárdica de los ventrículos, evoluciona
hacia la superficie de las paredes ventriculares hasta alcanzar la superficie
epicárdica, y da lugar a una onda T negativa o invertida.
La repolarización ventricular anómala se da en isquemia miocárdica 989
(asociada a síndromes coronarios agudos), miocarditis, pericarditis y aumento del
tamaño (hipertrofia) ventricular, despolarización anómala de los ventrículos
(como ocurre en el bloqueo de rama y en las arritmias ventriculares ectópicas),
desequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia) y administración de ciertos
medicamentos cardíacos (p. ej., quinidina, procainamida), deportistas y personas
con hiperventilación.
El intervalo QT constituye todo el proceso eléctrico de los ventrículos
(despolarización y repolarización ventricular). Incluye el complejo QRS, el segmento
ST y la onda T.
Varía de manera inversamente proporcional a la FC, por lo cual, el intervalo
QT debe ajustarse a la frecuencia (corregirse) mediante el cálculo del QTc (QT
corregido), mediante la fórmula de Bazett:
QTc = QT
√𝑹 − 𝑹
O bien, con la siguiente ecuación:
QTc = QT (ms) + 1,75 (FC − 60)
Fernández, V. H.
Esta corrección sirve para independizarlo de la frecuencia cardíaca de cada
individuo y transformarlo en una medida de la actividad eléctrica comparable entre
pacientes sanos y enfermos (Lanza, 2008); puesto que el QT puede variar por la edad,
el sexo y la hora del día (Bayés, 2012)
Algunos expertos hablan de un límite superior normal para QTc del orden de
hasta 0,43 s en los varones y de hasta 0,45 s en mujeres.
Un intervalo QT anormalmente prolongado, con superación en un 10% del
intervalo QT promedio para cualquier FC, representa una ralentización de la
repolarización de los ventrículos.
Tabla 43. Intervalos QTc

Frecuencia cardíaca QTc (s) e intervalo
Intervalo R-R (s)
(lpm) normal
40 1,50 0,46 (0,41-0,51)
50 1,20 0,42 (0,38-0,46)
60 1,00 0,39 (0,35-0,43)
70 0,86 0,37 (0,33-0,41)
80 0,75 0,35 (0,32-0,39)
90 0,67 0,33 (0,30-0,36)
100 0,60 0,31 (0,28-0,34)
120 0,50 0,29 (0,26-0,32) 990
150 0,40 0,25 (0,23-0,28)
180 0,33 0,23 (0,21-0,25)
200 0,30 0,22 (0,20-0,24)
Fuente: Vélez, 2006.
Intervalos QT excesivamente prolongados se registran en las pericarditis,

miocarditis aguda, isquemia miocárdica e infarto agudo de miocardio, hipertrofia
ventricular izquierda e hipotermia, bradiarritmias (p. ej., bradicardia sinusal intensa,
bloqueo AV de tercer grado con ritmo de escape ventricular lento), desequilibrio
electrolítico (hipopotasemia e hipocalcemia) y dietas proteínicas líquidas; efectos
medicamentosos (sotalol, procainamida, amiodarona, fenotiazinas y antidepresivos
tricíclicos); trastornos del sistema nervioso central (p. ej., accidente cerebrovascular,
hemorragia subaracnoidea y traumatismo intracraneal) y síndrome del intervalo QT
prolongado congénito.
La reducción anómala del intervalo QT, superior a un 10% respecto al intervalo
QT promedio para cualquier FC, representa un incremento de la velocidad de
repolarización de los ventrículos. Se observa en el tratamiento con digital y en la
hipercalcemia.
Fernández, V. H.
En general, un intervalo QT inferior a la mitad del intervalo R-R es normal,
uno superior a la mitad es anómalo y uno próximo a la mitad está “en el límite”.
Cuando la FC es rápida, el intervalo QT es menor que cuando es lenta (p. ej., para una
FC de 120, el intervalo QT es de alrededor de 0,29 s, mientras que, para una FC de
60, es de alrededor de 0,39 s). A medida que la FC aumenta, se reduce el tiempo de la
sístole ventricular y, en consecuencia, los ventrículos deben presentar despolarización
y repolarización en menos tiempo. Cuando la FC es más lenta, ocurre lo contrario.
La onda U normalmente es una pequeña deflexión redondeada (≤ 2 mm) que
sigue a la onda T y muestra en general su misma polaridad. Es rara su aparición en
individuos sanos y se considera una repolarización tardía de los músculos papilares
para algunos autores o la repolarización tardía de las fibras de Purkinje para otros.
Puede observarse mejor a bajas frecuencias cardíacas.
991
El aumento patológico de la amplitud de la onda U suele deberse a

determinados fármacos (p. ej., amiodarona, sotalol, quinidina, procainamida, entre
otros) o a hipopotasemia. Las ondas U más prominentes tienen mayor susceptibilidad
a la taquicardia ventricular polimorfa. La inversión de la onda U en las derivaciones
precordiales es patológica y constituye un signo sutil de isquemia.
El intervalo R-R representa normalmente un ciclo cardíaco durante el cual las
aurículas y los ventrículos se contraen y se relajan una vez. Generalmente se
considera que este intervalo comienza en el pico de la onda R y su fin corresponde al
pico de la siguiente onda R; además, depende de la FC.
Cuando la FC es rápida, el intervalo R-R es menor que cuando es lenta (p. ej.,
para una FC de 120, el intervalo R-R es de 0,5 s, mientras que, para una frecuencia
de 60, es de 1 s).
Los intervalos R-R pueden ser de duración igual o desigual, según el ritmo
subyacente. Esta igualdad se denomina regularidad. Si los intervalos R-R son iguales,
la frecuencia ventricular es regular, mientras que, cuando son desiguales, dicha
Fernández, V. H.
frecuencia es irregular, como ocurre en un ritmo regular, pero intercalado con
extrasístoles auriculares, ritmos irregulares de la unión y ventriculares, una
fibrilación auricular o bloqueos AV de segundo grado.
El segmento TP es el intervalo entre dos complejos P-QRS-T sucesivos,

durante el cual el corazón carece de actividad eléctrica. También se define como línea 992
basal o isoeléctrica. En ocasiones, el segmento TP incluye una onda U después de la
onda T.
Comienza con el final de la onda T y finaliza con el inicio de la onda siguiente;
su duración es de 0 a 0,4 s o más, y depende de la FC y de la configuración de las ondas
P y de los complejos QRS-T. Cuando la FC es rápida, el segmento TP es más corto que
cuando es lenta.
Por ejemplo, cuando la FC es del orden de 120 o superior, el segmento TP no
aparece, mientras que la onda P aparece inmediatamente después de la onda T o es
ocultada por ella. Con una FC de 60 o inferior, el segmento TP dura 0,4 s o más. Es
importante considerar que cuando se evalúa el segmento TP, hay que asegurarse de
no confundir una onda U con la onda P.
Fernández, V. H.
En el estudio de la semiología del ECG para una correcta interpretación de
la misma es necesario llevar a cabo un proceso de lectura sistemática para
asegurarse de no pasar por alto ninguna anomalía.
A continuación, se presenta un ejemplo, pero con la experiencia se puede desarrollar
un sistema propio considerando las cuestiones inherentes mostradas en la siguiente
gráfica.
993
PASO 1: identificación del paciente, lugar, fecha y comprobación del

sistema.
A. Nombre, edad y sexo del paciente: se debe corroborar que el ECG en cuestión
corresponda al paciente que se halla bajo evaluación, de tal forma que se
prevengan las confusiones graves. En la porción superior del ECG se especifica
nombre, edad, peso y talla, así como presión arterial.
Fernández, V. H.
B. Fecha y hora: a la que se realiza el electrocardiograma.
C. Comprobar el sistema: se debe comprobar la velocidad a la que se imprimió el
ECG, así como la escala de voltaje utilizada. Como ya se ha señalado, estos datos
se pueden consultar en la porción inferior del ECG y, por convención, corresponden
a 25 mm/s en el eje horizontal y 10 mm = 1 mV en el eje vertical. Para ello, debe
calibrase el equipo según las especificaciones previas mediante el pulso de
calibración, que se observa al comienzo (o al final) de la gráfica en forma de una
guarda griega de 2 cuadrado grandes de altura y un cuadrado grande en el tiempo.
PASO 2: determinación del ritmo y su origen 994
El lugar de origen del ritmo se determina analizando las ondas P, los complejos QRS
y la relación entre ambos. El objetivo es determinar el origen de la descarga eléctrica
que generó el ritmo, porque eso suele definir el ritmo. La despolarización ventricular
provoca complejos QRS y causa contracciones ventriculares en la mayoría de los casos.
Por tanto, a la hora de determinar el origen de un ritmo, nos concentraremos en los
impulsos eléctricos que generan complejos QRS.
D. Ritmo: para fines de interpretación del ECG normal, la evaluación inicial del
ritmo en el ECG se considera como sinusal o no sinusal (correspondiente a normal
y anormal). Para ello, se identifican los siguientes datos:
i. Existencia de onda P (despolarización auricular).
ii. Cada onda P debe preceder a un complejo QRS.
iii. Cada complejo QRS debe ser precedido por una onda P.
iv. La onda P debe ser positiva prácticamente en todas las derivaciones
estándar I, II y aVF.
v. La onda P es negativa en la derivación aVR.
vi. La FC debe ser entre 60 y 100 lpm.
Fernández, V. H.
Si se constata las condiciones antes mencionadas, es posible afirmar que el
ritmo del ECG en cuestión corresponde a ritmo sinusal o normal. Si no es así, se
puede aseverar que el ECG presenta un ritmo no sinusal o anormal.
Es importante destacar que, como la onda P se asocia con la contracción

auricular y el complejo QRS se asocia con la contracción ventricular en circunstancias
normales, un ritmo del ECG tendrá una frecuencia auricular y otra ventricular. Si
cada onda P se sigue de un complejo QRS, las dos frecuencias serán iguales. Sin
embargo, hay ritmos que carecen de ondas P, y otros en los que la onda P no se sigue
de un complejo QRS. En esos casos habrá que calcular la frecuencia auricular y
ventricular por separado. 995
Si hay ondas P’ asociadas con los complejos QRS, el ritmo se originó en la parte
inferior de las aurículas cerca de la unión AV, en la propia unión AV o en los
ventrículos. Es posible determinar el origen exacto de las ondas P’ negativas
analizando su relación con los complejos QRS en la derivación II como sigue:
i. Si la onda P’ negativa precede regularmente al complejo QRS, el origen del
ritmo está en la parte inferior de las aurículas cerca de la unión AV o en la
parte proximal de la propia unión AV. Típicamente, el intervalo P’R es inferior
a 0,12 s, pero puede ser mayor en presencia de un bloqueo AV de primer grado.
ii. Si la onda P’ negativa sigue regularmente al complejo QRS, el origen del ritmo
está en la porción distal de la unión AV. El intervalo RP’ suele ser inferior a 0,2
s. Si el complejo QRS tiene una duración mayor de 0,12 s y es abigarrado,
probablemente el ritmo se originó en los ventrículos.
Si los complejos QRS no tienen una relación fija con las ondas P, se procede a
determinar el origen de los impulsos eléctricos responsables de su aparición. Hay que
observar la duración y forma del complejo QRS y si hay o no un bloqueo de rama, un
defecto de la conducción intraventricular o una conducción ventricular anómala (ver
más adelante).
Fernández, V. H.
A menudo, el lugar de origen de complejos QRS anchos y abigarrados

(alterados), que aparecen independientemente de las ondas P o en ausencia de estas,
no puede ser determinado exactamente monitorizando tan solo la derivación II y
deben observarse en todas las derivaciones.
Estos son algunos puntos clave que hay que tener en cuenta para determinar
el origen de los ritmos con complejo QRS no asociado con onda P:
i. Si el complejo QRS tiene una duración de 0,1 s o menos y su aspecto es normal,
el impulso eléctrico se originó con más probabilidad en la unión AV o la
aurícula.
996
ii. Si el complejo QRS tiene una duración entre 0,1 y 0,12 s y su forma es
abigarrada, el impulso eléctrico puede haberse originado en la unión AV o en
la parte proximal de un bloqueo de rama en los ventrículos cerca del haz de His.
iii. Si el complejo QRS tiene una duración mayor de 0,12 s y su aspecto es
abigarrado, el impulso eléctrico puede haberse originado en la unión AV o en la
parte distal de un bloqueo de rama, la red de Purkinje o el miocardio
ventricular.
La mayoría de los ritmos poseen características exclusivas que los identifican
claramente. Sin embargo, en algunos casos, la interpretación se basa en una lista de
ritmos más probables. Descubrir cuál es el ritmo presente en realidad supone tener
experiencia clínica con las características que diferencian un ritmo de otro. Además,
la lista de todos los ritmos posibles que deben plantearse para llegar al diagnóstico
correcto se conoce como diagnóstico diferencial.
La interpretación del ritmo se concentra en la actividad eléctrica del
corazón, y la relevancia clínica se ocupa de las consecuencias fisiológicas del ritmo
sobre la capacidad de latir del corazón. Algunos ritmos reducen significativamente la
capacidad del corazón de contraerse eficientemente. Además, ciertos ritmos
constituyen signos de alerta clínicamente importantes de un problema secundario a
distintas causas, por ejemplo:
Fernández, V. H.
✓ Flujo sanguíneo del organismo reducido y shock.
✓ Efectos perjudiciales de medicamentos.
✓ Desequilibrio electrolítico.
PASO 3: determinación de la regularidad

Se puede determinar la regularidad del ritmo comparando los intervalos R-R.
La forma más sencilla de determinar la regularidad es calcular primero la duración
de uno de los intervalos R-R. Se elige un intervalo del lado derecho de la tira de ECG,
y se compara con los intervalos R-R del resto de la tira, desplazándose de izquierda a
derecha.
Si se usa papel y lápiz, se coloca el borde recto del papel horizontalmente, cerca
de los puntos más altos de las ondas R, y se marca la distancia entre dos ondas R
consecutivas (intervalo R-R). Moviendo el papel a la derecha a lo largo de la tira de
ritmo del ECG, se compara este intervalo R-R marcado con los siguientes.
Para determinar la regularidad de los ritmos muy rápidos se puede contar el
número de cuadrados pequeños. Cada uno representa 0,04 s. Se cuenta el número de
cuadrados pequeños entre las ondas R. A continuación, se compara la anchura de los
distintos intervalos R-R. 997
Por lo general, si la diferencia entre los intervalos R-R es inferior a 0,08 s (dos
cuadrados pequeños), se considera que un ritmo regular (los intervalos R-R no deben
variar más de un 10%). Si el intervalo R-R más corto y el más largo se diferencian en
más de 0,08 s, se considera un ritmo irregular.
Es importante destacar que el ritmo puede ser ligeramente irregular como
ocurre en la arritmia sinusal, cambios de la FC asociados con la respiración que
suele observarse en personas jóvenes.
Por su parte, un ritmo regular puede ser ocasionalmente irregular en un
segmento corto en ciertas situaciones cuando hay extrasístoles auriculares o
ventriculares.
PASO 4: determinación de la frecuencia

La frecuencia del ritmo y la frecuencia del corazón latiente no son siempre iguales. La
FC o frecuencia del pulso, es la frecuencia de las contracciones musculares que
provocan un pulso detectable. En algunos casos, los impulsos eléctricos que aparecen
en forma de ondas en el ECG quizás no generen un pulso detectable y comparar la
Fernández, V. H.
frecuencia del ritmo en el ECG con la FC de la exploración física puede dar
información valiosa sobre el ritmo.
E. Frecuencia: por FC se entiende el número de ciclos (latidos) que realiza el
corazón por minuto. La FC normal en el adulto es de 60 a 100 lpm determinada
por el NSA. En adultos jóvenes o personas que realizan ejercicio regular, la FC
puede ser menor a 60 latidos por minuto y aún considerarse normal. Una
frecuencia mayor a 100 lpm se denomina taquicardia y una frecuencia menor de
60 lpm se designa bradicardia.
El cálculo de la FC no suele tener inconvenientes tras considerar que el eje
horizontal del trazo electrocardiográfico representa el tiempo. Recordemos que un
minuto en el trazo del ECG equivale a la longitud de 300 cuadros grandes o 1500
cuadros pequeños. Podría contarse de forma aproximada el número de complejos QRS
que existen en una longitud de 300 cuadros, pero no es conveniente, dado que tomaría
varias hojas de registro alcanzar dicha longitud. Por este motivo, la frecuencia se
puede calcular de la siguiente manera:
i. Contar cuántos cuadros pequeños separan dos ondas R consecutivas.
ii. Dividir 1500 entre el número de cuadritos contados previamente.
iii. El resultado es la FC.
También puede seguirse el mismo procedimiento como sigue: 998
i. Contar el número de cuadros grandes que separan a dos ondas R

consecutivas.
ii. Dividir 300 por el número de cuadros contados previamente.
iii. El resultado es la FC.
Un método rápido consiste en buscar una onda R que caiga sobre una línea
gruesa y ubicar la siguiente R. Cada línea gruesa después de la que tiene la primera
R representa 300, 150, 100, 75, 60 y 50 lpm, respectivamente (ver siguiente gráfico).
Fernández, V. H.
Otra técnica consiste en tomar los marcadores que presenta el papel del ECG,
que son líneas especiales que aparecen cada 1 segundo (siguiente figura), cada 3
segundos o, incluso, cada 6 segundos, dependiendo del papel utilizado en la parte
superior o inferior del trazado.
Para la FC se cuenta el número de complejos QRS entre los marcadores de 6 s
y se multiplica por 10. Este método es especialmente útil cuando la FC es irregular,
dado que, de otro modo, dicha frecuencia no sería obtenido correctamente.
Como puede observarse en la gráfica anterior, si se usa la técnica de los 999

cuadrados pequeños se obtendría una FC de 125 lpm, pero si se considera con la
misma técnica los complejos QRS más distantes entre sí, se obtendría una FC de 65
lpm, aproximadamente.
En este caso se deberían tomar ambas mediciones y realizar un promedio, con
lo cual se obtendría una frecuencia de 95 lpm. Sin embargo, si se realiza la técnica de
los 6 segundos, se obtendría una FC aproximada de 90 lpm.
Es esencial tener en cuenta que “frecuencia” solo significa la frecuencia de las
ondas del ECG, ya que la FC fisiológica puede ser o no igual a la frecuencia del ECG,
porque solo es posible determinar si un complejo QRS dado se asocia con pulso
valorando físicamente al paciente.
PASO 5: identificación de los ejes eléctricos

El eje normal QRS se encuentra entre 0° y +90° en el plano frontal. Una variación o
desviación en la dirección del eje QRS desde un valor normal hacia uno comprendido
entre 0° y –90° se considera desviación del eje a la izquierda (DEI); una desviación
Fernández, V. H.
del eje QRS a un valor comprendido entre +90° y +180° se conoce como desviación
del eje a la derecha (DED). El eje QRS rara vez cae entre –90° y –180°, pero si lo
hace, se dice que es indeterminado (IND) o tierra de nadie, porque no se conocen
estados fisiopatológicos que puedan dar lugar a una DED tan extrema.
1000
F. Eje eléctrico: las ondas y complejos del ECG constituyen representaciones

gráficas de los vectores de despolarización y repolarización del tejido miocárdico.
Estos vectores, por definición, tienen una magnitud (tamaño), sentido y dirección;
por lo tanto, la onda P, el complejo QRS y la onda T tienen estas tres
características.
De manera convencional se consideran dos acercamientos para la
determinación de los ejes mencionados. El primero se conoce como el método del
paralelogramo y considera dos importantes ventajas. Primero, representa una
determinación más específica del eje y, segundo, es aplicable a todos los casos. El
primer método se aplica de la siguiente forma para la determinación del eje del
complejo QRS (ȂQRS) (vector de despolarización ventricular):
i. Se observan los complejos QRS mejor definidos en las derivaciones I y aVF.
ii. Se cuenta el número de cuadros pequeños que alcanza la deflexión positiva
(onda R) y se le resta lo que alcance la deflexión negativa de las ondas (Q o S)
con respecto a la línea isoeléctrica.
Fernández, V. H.
iii. Se traza un plano cartesiano utilizando como eje de X la magnitud obtenida
en la derivación I y como eje de Y la obtenida en aVF.
iv. Se traza una perpendicular a cada eje en la unidad de cuadros obtenida en el
paso b.
v. Se traza el vector resultante desde el origen del plano hasta la intersección de
ambas líneas.
vi. Se calcula la inclinación con respecto a la horizontal (0º) para determinar el
eje de dicho vector resultante (ȂQRS).
Para aplicar este método en la evaluación del eje de la onda P (ȂP)
(despolarización auricular) y T (ȂT) (repolarización ventricular):
i. Se observan las ondas P y T mejor definidas en las derivaciones I y aVF.
ii. Se cuenta el número de cuadros pequeños que alcanza la deflexión positiva o
negativa de las ondas con respecto a la línea isoeléctrica.
iii. Se traza un plano cartesiano empleando como eje de X la derivación I y como
eje de Y la derivación aVF.
iv. Se traza una perpendicular a cada eje en la unidad de cuadros obtenida en el
paso b.
v. Se traza el vector resultante desde el origen del plano hasta la intersección de
ambas líneas.
1001
vi. Se calcula la inclinación con respecto a la horizontal (0º) para determinar el
eje de dicho vector resultante (ȂP o ȂT).
El segundo método se conoce como el método de la onda isodifásica. Para el
cálculo de ȂQRS, ȂP o ȂT con este método se siguen los pasos siguientes:
i. Se observan las seis derivaciones frontales del ECG.
ii. Se identifica la derivación que presenten los complejos QRS más isodifásicos,
es decir, los complejos en que la deflexión positiva (R) y la negativa (S) sean
similares en magnitud. Para el caso de la onda P y T, se debe identificar la
derivación que registre las ondas P o T más planas (menos evidentes).
iii. En seguida es preciso identificar la derivación perpendicular a la identificada
en el paso anterior. Para este efecto hay que recordar el plano hexaxial, de tal
forma que pueda localizarse la derivación que se halla a 90º de la derivación
del paso b.
Los intervalos de normalidad para los ejes son:
i. ȂP = + 54° (40° a 70°)
ii. ȂQRS = + 45° (0° a 90°)
iii. ȂT  ȂQRS
Fernández, V. H.
Un complejo QRS con DEI no es normal en ningún caso. Un complejo QRS con
DED puede ser o no anómalo, dependiendo de la edad y de la constitución del paciente.
Una DED de +120° o más puede estar presente en recién nacidos y lactantes, y hasta
de aproximadamente +110° en adultos jóvenes con tórax estrecho y alargado. No
obstante, en la mayoría de los adultos rara vez existe DED sin alguna anomalía
cardíaca.
En general, las causas más frecuentes de una desviación anómala del eje QRS
a la izquierda o a la derecha son: 1) agrandamiento e hipertrofia ventriculares, y 2)
bloqueo fascicular y bloqueo de rama del haz.
PASO 6: identificación y análisis de las ondas P, P’, F o f

Una onda P normal es una onda positiva, suavemente redondeada en la derivación II.
Tiene 0,5-2,5 mm de altura y 0,1 s o menos de anchura. Aparece típicamente antes de
cada complejo QRS. En trastornos como el bloqueo auriculoventricular (AV), sin
embargo, puede aparecer sola, sin un complejo QRS posterior. El bloqueo AV es un
trastorno en el cual hay una obstrucción completa o incompleta (parcial) de los
impulsos eléctricos de las aurículas a los ventrículos a través de la unión AV o las
ramas.
1002
La onda P de la derivación II puede ser positiva (ascendente), negativa
(invertida) o plana. A veces es suavemente redondeada, picuda o deformada (es decir,
ancha y con muescas). Su altura resulta normal (0,5-2,5 mm) o anómala (menos de
0,5 mm o más de 2,5 mm). Su duración es normal (0,1 s o menos) o anómala (más de
0,1 s).
Aparece antes del complejo QRS, como una onda P normal, o sola, sin seguirse
de un complejo QRS. A diferencia de la onda P normal, una P anómala puede
presentarse después del complejo QRS o estar enterrada (escondida) en él.
Es posible determinar el origen de la onda P observando su positividad o
negatividad en la derivación II:
✓ Las ondas P positivas (ascendente) en la derivación II suelen originarse en el
NSA o la parte superior o media de la aurícula derecha. Aunque son
ascendentes, pueden tener una forma anómala (picudas o anchas y con
muescas).
✓ Las ondas P negativas (invertidas) en la derivación II suelen originarse en la
parte inferior de la aurícula derecha, aurícula izquierda, unión AV o los
ventrículos.
Fernández, V. H.
Cualquier onda P que se origine en el NSA, parezca normal o anómala, se
designa como onda P. Una onda P que se origina en las aurículas, unión AV o
ventrículos, sin embargo, se designa como onda P’.
Si hay una onda P, lo primero es determinar si todas las ondas P parecen
iguales. A continuación, se determina la frecuencia auricular con el método usado
para averiguar la FC. Por último, se valora si cada complejo QRS se acompaña de una
onda P. La frecuencia de las ondas P y de los complejos QRS será la misma si el
impulso eléctrico se conduce normalmente de las aurículas a los ventrículos. Si las
frecuencias son diferentes, la conducción entre aurículas y ventrículos está bloqueada
o el ritmo se caracteriza por complejos QRS ectópicos.
Si no hay ondas P, se determina si existen ondas de aleteo auricular (F) o de
fibrilación auricular (f). Las ondas de aleteo auricular, o F, son típicamente ondas
positivas en forma de dientes de sierra en la derivación II. La frecuencia de las
ondas F suele ser de 240 a 360/min. Su ritmo es típicamente regular. Los complejos
QRS aparecen por lo general regularmente, después de cada dos o cuatro ondas F,
pero pueden ser irregulares con distintas proporciones entre ondas F y complejos QRS
si hay un bloqueo AV variable.
Las ondas de fibrilación auricular, ondas f, se caracterizan por ser de forma
irregular y caóticas, cada una de ellas de distinta configuración y amplitud que el 1003
resto.
La frecuencia de las ondas f suele estar entre 350 y 600 (media de 400/min) y
el ritmo es totalmente irregular.
PASO 7: determinación del intervalo PR O RP’ y la proporción de

conducción auriculoventricular.
El intervalo PR se determina midiendo la distancia entre el inicio de la onda P y el
inicio de la primera onda del complejo QRS. Ni las ondas F ni las f tienen un intervalo
que medir, porque no hay un tiempo medible entre ellas y el complejo QRS. Para
completar este paso hay que realizar lo siguiente:
i. Comparar los intervalos PR entre sí con vistas a determinar si tienen la misma
duración.
ii. Determinar si todas las ondas P se siguen de complejos QRS.
iii. Determinar la proporción de conducción AV descubriendo el número de ondas
P (o F) seguidas de complejos QRS en un grupo determinado de ondas P (o F).
Un intervalo PR normal dura de 0,12 a 0,2 s, lo cual indica que el impulso
eléctrico causante de la onda P se originó en el NSA o en la parte superior o media de
Fernández, V. H.
las aurículas. También indica conducción normal a través del NAV y el haz de His.
Cuando la FC es alta, el intervalo PR es más corto que cuando es baja. No obstante,
se mantendrá dentro de los límites normales a menos que exista una conducción
anómala o la onda P no se originará en el NSA.
Un intervalo PR inferior a 0,12 s, es anómalo e indica que: 1) el impulso eléctrico
se originó en la parte inferior de las aurículas o en la unión AV, o 2) el impulso eléctrico
pasó de las aurículas a los ventrículos a través de una vía de conducción anómala.
Un intervalo PR mayor de 0,2 s indica retraso en la conducción a través del
nódulo AV, haz de His o (rara vez) las ramas. Cuando esto se produce y todos los
intervalos PR son iguales, estaremos ante un bloqueo AV de primer grado.
Si un complejo QRS no sigue a una onda P, el intervalo PR estará ausente para
ese latido. Ese patrón indica bloqueo de la conducción eléctrica a través del nódulo
AV, haz de His o ramas en los ventrículos. Si los complejos QRS siguen a algunas
ondas P, pero no a otras, se trata de un bloqueo AV incompleto.
Si los intervalos PR son iguales, el bloqueo AV de segundo grado es un bloqueo
AV de tipo II. El bloqueo AV de tipo II tiene más ondas P que complejos QRS, la
proporción P/QRS. Esta proporción es la proporción de conducción AV del bloqueo.
Los siguientes son ejemplos de proporciones de conducción AV: 1004
i. La proporción de conducción AV es 1:1 si todas las ondas P se siguen de
complejos QRS.
ii. La proporción de conducción AV es 2:1 si de cada dos ondas P, una se sigue de
un complejo QRS.
iii. La proporción de conducción AV es 3:2 si de cada tres ondas P, dos se siguen de
complejos QRS.
iv. La proporción de conducción AV es 4:3 si de cada cuatro ondas P, tres se siguen
de complejos QRS y una no.
v. La proporción de conducción AV es 5:1 si de cada cinco ondas P, una se sigue
de un complejo QRS.
Si hay complejos QRS, pero no preceden ni siguen regularmente a las ondas P,
existe un bloqueo AV completo (bloqueo AV de tercer grado). Estos complejos QRS
tienden a ser anormalmente anchos.
Ausencia completa de conducción eléctrica de las aurículas a los ventrículos a
través de la unión AV. El trastorno puede ser temporal y reversible o permanente
(crónico).
Fernández, V. H.
PASO 8: identificación y análisis de los complejos QRS

En este paso se analizan los complejos QRS mediante los siguientes puntos:
A. Identificar los complejos QRS.
B. Observar la duración de los complejos QRS. Puede ser normal (0,12 s o menos)
o prolongada (más de 0,12 s).
C. Observar la forma de los complejos QRS. La forma será normal si la conducción
tiene lugar a lo largo de la vía normal de unión AV y haz de His. La forma será
anómala si hay alteraciones en la vía de conducción.
D. Comparar los complejos QRS para determinar si todos ellos son iguales en
1005
duración y forma o si uno o más de ellos se diferencian del resto.
E. Determinar si hay una P o P’ asociada al QRS.
Un complejo QRS normal, con 0,12 s o menos de anchura, indica que el impulso
eléctrico progresó normalmente a través de los ventrículos.
Un complejo QRS anómalo, de más de 0,12 s de anchura y/o de imagen alterada,
indica que el impulso eléctrico responsable de su creación avanzó por los ventrículos
anormalmente.
Fernández, V. H.
Los complejos QRS anormalmente prolongados y/o conformados tienen lugar en
los siguientes ritmos:
i. Ritmos ventriculares. Complejo ectópico o de escape y ritmos originados en
los ventrículos.
ii. Bloqueo de rama. Bloqueo en la conducción de impulsos eléctricos a través de
la rama izquierda o derecha.
iii. Defecto de la conducción intraventricular (DCIV). Retraso o bloqueo de
la conducción de impulsos eléctricos a través del miocardio causado por
cardiopatías (infarto, hipertrofia y fibrosis de miocardio), desequilibrios
electrolíticos y administración excesiva de ciertos fármacos.
iv. Conducción ventricular aberrante (aberrancia). Bloqueo de rama
transitorio causado por la llegada de impulsos eléctricos a una rama cuando
aún está en el período refractario.
v. Preexcitación ventricular. Desfiguración (empastamiento y en ocasiones
aparición de muescas) del trazo ascendente (o descendente) inicial del
complejo QRS causado por la despolarización prematura de los ventrículos.
Esto se produce cuando un impulso eléctrico de las aurículas circunvala la
unión AV o el haz de His, llegando a los ventrículos a través de una vía de
conducción accesoria anómala.
1006
Si todos los complejos QRS son idénticos y de duración y forma normales,
probablemente se deben a un impulso que tuvo su origen en el NSA, las aurículas o la
unión AV. Si todos los complejos QRS son idénticos, pero de duración y forma
anómalas, su origen puede ser: 1) ventricular, o 2) supraventricular combinado con
un bloqueo de rama, defecto de la conducción intraventricular, aberrancia o
preexcitación ventricular.
PASO 9: valoración del punto J y del segmento ST

El punto J es el punto donde termina la última onda del complejo QRS e inicia el
segmento ST. Su importancia radica en que ayuda a la interpretación
electrocardiográfica del descenso (infradesnivel) o ascenso (supradesnivel) del
segmento ST con respecto a la línea de base, teniendo como patrón una oscilación
menor a un milímetro.
Por su parte, las dos características más importantes del segmento ST son el
nivel y la forma. Normalmente debe estar al mismo nivel de la línea TP, es decir
isoeléctrico, o sólo levemente por encima o por debajo considerando al punto J.
Fernández, V. H.
La elevación del segmento ST por encima de los valores normales sugiere
un evento coronario agudo en evolución, una pericarditis, traumatismo cardíaco,
hiperkalemia o aneurisma ventricular izquierdo (Wesley, 2017).
La depresión del segmento ST mayor a 0,5 mV sugiere una isquemia
subendocárdica (es la única isquemia que se manifiesta sobre el segmento ST).
También aparece en impregnación digitálica2 (cubeta digitálica), taquicardias,
hipokalemia, bloqueos de rama, extrasístoles y miocarditis, entre otros (Wesley,
2017).
Por su parte, respecto a su forma, normalmente el segmento ST termina en una 1007

curva imperceptible con la onda T, no debe formar un ángulo agudo ni seguir un curso
completamente horizontal. Es decir, el segmento ST debe iniciar isoeléctrico y
terminar ligeramente ascendente.
Si el segmento ST es completamente recto (como trazado con regla) se denomina
depresión plana del ST o rectificación del ST. Este hallazgo se observa frecuentemente
en los pacientes con hipertensión arterial esencial o con enfermedad cardíaca
isquémica.
También puede observarse un patrón de repolarización precoz, con elevación
del segmento ST de incluso 2 a 3 mm, con convexidad hacia abajo, que se registra
especialmente en las derivaciones precordiales medias.
En la repolarización precoz, la elevación del segmento ST se normaliza con el
ejercicio. Se debe descartar la pericarditis aguda e incluso un síndrome coronario
agudo cuando se ve elevación del segmento ST en las mismas derivaciones.
2El término impregnación digitálica significa niveles terapéuticos y produce descenso del ST de forma cóncava, llamado “cubeta
digitálica” o, incluso, “en bigote de Salvador Dalí”.
Fernández, V. H.
En definitiva, el segmento ST no debe estar desviado de la línea isoeléctrica

más de 1 mm. El punto J, definido en este segmento, sirve para diagnosticar lesiones
cardíacas (como las ocurridas en un infarto), ya que dicho punto J define el momento
de despolarización total del corazón, por lo que no debe haber corrientes, es decir
potencial 0.
PASO 10: valoración de la onda T 1008

La onda T, junto con el segmento ST precedente, se genera durante la repolarización
ventricular. Según la correlación asa-hemicampo, en los sujetos adultos, la onda T es
positiva, pero con una pendiente de ascenso más lenta que la pendiente de descenso
en todas las derivaciones, excepto en VR (ya que el asa de T se ubica en el hemicampo
negativo en esa derivación). Esta característica lo hace una onda asimétrica.
La onda T normalmente es positiva en DI, DII y de V3 a V6, es negativa en aVR
y puede ser variable en DIII, aVL, aVF, V1 y V2. Pero existen ciertas reglas para la
variabilidad: es positiva en aVL y aVF si el complejo QRS es mayor de 5 mm y negativa
si es menor de 5 mm (en personas sin desviación del eje).
Es normalmente negativa en V1 y ocasionalmente en V2 (el 95% de los adultos
normales presentan onda T positiva y el resto negativa). El 80% de los adultos
normales tienen onda T positiva y el resto negativa en V1, por lo cual si la onda T es
positiva en V1 debe ser de menor voltaje que la onda T de V6 para ser considerada
como normal. E
n las mujeres es normal encontrar ondas T negativas de V1 a V3 y no se sabe
el porqué. Ahora, si la onda T es positiva en V1 y negativa en V2 es anormal.
Fernández, V. H.
En V3 a V6 la onda T es positiva y no suele ser menor de 1/8 ni mayor de 2/3 de
la onda R precedente.
La onda T picuda, simétrica y positiva se conoce con el nombre de “onda T
hiperaguda” y se presenta en la fase más aguda del infarto del miocardio en evolución.
Se debe diferenciar de la onda T de la hiperkalemia y de la sobrecarga diastólica del
ventrículo izquierdo.
El voltaje normal de la onda T debe ser menor de 5 mm en las derivaciones del
plano frontal y de 10 mm en las derivaciones del plano horizontal. En los pacientes
con complejos QRS de muy alto voltaje las ondas T pueden ser hasta del 35% del
voltaje del complejo QRS.
Algunas causas de anormalidades de la onda T:
✓ Onda T alta y picuda (base simétrica): se presenta en hiperkalemia y
derivaciones V2-V3 posterior a un infarto de cara posterior.
✓ Onda T invertidas: en isquemia subendocárdica, pericarditis, hipokalemia,
hipertrofia ventricular, miocarditis, etc.
✓ Onda T plana: en procesos isquémicos, hipotiroidismo, pericarditis,
miocarditis, etc.
1009
PASO 11: valoración de intervalo QT

El intervalo QT representa el tiempo que se demora la despolarización y
repolarización ventricular. Su duración normal se ve afectada por factores como la
edad, el sexo y la FC por lo cual es mejor utilizar el valor del intervalo QT corregido
(QTc).
Fernández, V. H.
Una vez corregido para la FC se debe corregir para el sexo, a las mujeres se les
acepta como normal hasta 0,43 s y para la edad, a los mayores de 50 años se les acepta
hasta 0,1 s más por encima de estos valores. De esta manera un hombre menor de 50
años debe tener un segmento QTc < 0,42 s y si es mayor de 50 años el QTc debe ser <
0,43 s. En una mujer menor de 50 años se acepta como normal hasta 0,43 s y si es
mayor de 50 años hasta 0,44 s.
Las causas de las alteraciones del intervalo QT son:
✓ Intervalo QT prolongado: en hipocalcemia, cardiopatía isquémica, carditis
reumática activa, cardiomegalia, hipokalemia (realmente se mide un intervalo
QU) y síndrome de QT largo, etc.
✓ Intervalo QT acortado: por digital, hipercalcemia, en el síndrome de QT
corto, etc.
PASO 12: interpretación del ECG

El ECG es la técnica de elección para el estudio de los pacientes con dolor precordial,
síncope, palpitaciones y disnea aguda; por otra parte, es de suma importancia para el
diagnóstico de las arritmias cardiacas, las alteraciones de la conducción, los síndromes
de preexcitación y las canalopatías. 1010
Asimismo, es fundamental para evaluar la evolución y la respuesta al
tratamiento de todos los tipos de afectaciones cardiacas y de otras enfermedades, así
como diferentes situaciones como los desequilibrios electrolíticos, la administración
de fármacos, el deporte, la evaluación quirúrgica, etc. Además, es útil para estudios
epidemiológicos y de control (chequeos).
Pese a su incalculable utilidad si se utiliza de la manera correcta, la
electrocardiografía puede inducir a errores si nos confiamos excesivamente en un
registro ECG normal. Se debe conocer que un alto porcentaje de los pacientes con
cardiopatía isquémica, en ausencia de dolor anginoso, presentan un registro ECG
normal y que, incluso en los síndromes coronarios agudos, el ECG puede ser normal o
casi normal en el 10% de los casos aproximadamente, especialmente durante la fase
precoz y en ausencia de dolor.
Por otra parte, se pueden observar algunas alteraciones sutiles del ECG sin
evidencia de enfermedad cardiaca. En esos casos se debe ser cuidadoso y antes de
considerar una alteración inespecífica han de descartarse algunas enfermedades,
como la cardiopatía isquémica, las canalopatías (QT largo, síndrome de Brugada, etc.)
o los síndromes de preexcitación.
Fernández, V. H.
Por lo tanto, es necesario leer los registros ECG al tiempo que se tiene presente
el contexto clínico y deben realizarse, si es necesario, registros secuenciales.
Además, se pueden observar variantes normales en el registro ECG que están
relacionadas con el hábito constitucional, malformaciones de la pared torácica, la
edad, etc. Incluso se pueden detectar alteraciones transitorias debido a una serie de
causas (hiperventilación, hipotermia, ingesta de glucosa o alcohol, alteraciones
iónicas, efecto de ciertos fármacos, etc.).
Las derivaciones enfrentadas proporcionan información sobre superficies

específicas del corazón. Salvo la derivación aVR, enfrentada a la superficie
interior o endocárdica de los ventrículos, las otras 11 derivaciones se
enfrentan a la superficie epicárdica o a otra superficie del corazón.
Dado que el ventrículo izquierdo supone la mayor masa muscular del corazón y que
representa el componente eléctrico dominante del complejo QRS, se hace referencia a
tales superficies desde la perspectiva del ventrículo izquierdo.
Las derivaciones I y aVL, y las derivaciones precordiales V5 y V6 ofrecen datos
de la pared lateral del ventrículo izquierdo; las derivaciones II, III y aVF están
enfrentadas a la pared inferior (diafragmática), y las derivaciones V1 a V4 registran
la actividad eléctrica de la pared anterior del ventrículo izquierdo. 1011
Fernández, V. H.
La derivación precordial del lado derecho (derivación V4R) mira hacia el
ventrículo derecho. Ninguna derivación se encuentra enfrentada a la superficie
posterior del corazón.
El conocimiento de las derivaciones enfrentadas es importante a la hora de
determinar la localización de un infarto de miocardio.
Diversas alteraciones metabólicas y ciertos fármacos modifican el ECG y

producen cambios en particular en la repolarización (ST-T-U) y, en
ocasiones, prolongación de QRS. Algunas alteraciones electrolíticas muy
graves se diagnostican y vigilan a través del ECG.
Cuando la concentración de potasio en sangre supera el intervalo normal de 3,5 a 5
mEq/l, se dice que existe hiperpotasemia. Sus causas más comunes son la
insuficiencia renal y ciertos diuréticos, como el triamterene, que hacen que el
organismo retenga potasio.
1012
Cuando las concentraciones de potasio aumentan, se registran en el ECG

cambios característicos. Los primeros tienen lugar con la repolarización y se observan
por lo tanto en la onda T y en los segmentos ST. Si las concentraciones siguen
Fernández, V. H.
subiendo, se producen anomalías en la despolarización, y aparece una distorsión del
complejo QRS.
Cuando el potasio sérico alcanza aproximadamente los 7,5 mEq/l, puede
producirse paro sinusal y, si su valor se encuentra comprendido entre 10 y 12 mEq/l,
se registran asistolia o fibrilación ventricular. La identificación del pico temprano de
la onda T en la hiperpotasemia, puede salvar la vida de la persona.
Se habla de hipopotasemia cuando el potasio sérico cae por debajo del
intervalo normal de 3,5 mEq/l. Las causas más frecuentes de hipopotasemia incluyen
a la pérdida de potasio con la orina, por medicación con antihipertensivos diuréticos,
pérdida de líquidos corporales por vómitos, succión gástrica y sudoración.
Los síntomas de hipopotasemia, como poliuria y micción frecuente, aparecen en
casos leves y evolucionan a debilidad muscular en los más graves.
En la hipopotasemia grave (alrededor de 2 mEq /l o menos), la onda P se vuelve
típicamente alta y simétrica, con una amplitud de 2,5 mm o más en las derivaciones
II, III y aVF.
El complejo QRS comienza a ensancharse cuando el valor del potasio sérico cae
hasta alrededor de 3 mEq/l, mientras que el segmento ST puede mostrar un descenso
de 1 mm o más. La onda T comienza a aplanarse cuando el valor del potasio sérico cae 1013
a unos 3 mEq/l. Continúa disminuyendo a medida que la onda U aumenta de tamaño.
La onda T puede fusionarse con la onda U o llegar a invertirse.
Fernández, V. H.
La onda U comienza a aumentar de tamaño y alcanza la altura de la onda T
cuando la concentración de potasio sérico disminuye hasta alrededor de 3 mEq/l,
superando su altura en torno a los 2 mEq/l. Se considera que la onda U es prominente
cuando es igual o más alta que la onda T en la misma derivación. La onda U alcanza
un tamaño gigante y se fusiona con la onda T cuando se alcanza una concentración de
potasio de 1 mEq/l o inferior.
Cuando la onda U se torna prominente y se fusiona con la onda T, en ocasiones
parece que el intervalo QT se prolonga.
La hipercalcemia es la elevación de las concentraciones séricas de calcio por
encima del intervalo normal de 8,5 a 10,2 mg/dl. Las causas frecuentes de
hipercalcemia grave incluyen a la insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo,
insuficiencia renal, cánceres que afectan a los huesos (mieloma múltiple o el cáncer
de mama o pulmón), sarcoidosis, hipertiroidismo e intoxicación por vitaminas A y D.
Aunque ocasionalmente, la hipercalcemia grave puede poner en peligro la vida del
paciente.
Afecta principalmente al intervalo QT haciéndolo más corto de lo normal para
la FC. El acortamiento del intervalo QT se debe principalmente al acortamiento del
segmento ST. Ello induce fusión de la onda T al final del complejo QRS y da la
impresión de elevación del segmento ST. 1014
Cuando el calcio sérico cae por debajo de los valores normales de 8,5 a 10,2
mg/dl, se habla de hipocalcemia. Las causas más frecuentes de hipocalcemia
incluyen concentraciones bajas de albúmina por malnutrición crónica, cirrosis y
enfermedad crónica y al uso de diuréticos (como la furosemida), hipomagnesemia,
carencia de vitamina D e hipoparatiroidismo.
Fernández, V. H.
Característicamente el segmento ST se encuentra prolongado y el intervalo QT
se halla prolongado más allá de los límites normales para la FC, por la prolongación
del segmento ST. A medida que QT va alargándose progresivamente, aumenta la
probabilidad de que se produzca una extrasístole ventricular ectópica durante el
correspondiente período refractario de la onda T. Ello provoca taquicardia ventricular
(TV) o fibrilación ventricular.
Se denomina arritmia cardíaca a cualquier trastorno del ritmo cardíaco

(concepto en el cual se incluyen la frecuencia de los latidos cardíacos y la
regularidad de su cadencia) resultante de una alteración de la formación de
los impulsos eléctricos (automatismo cardíaco) o de la conducción de los
mismos a través del corazón.
En la práctica clínica las arritmias cardíacas se identifican mediante el ECG, pero la
presencia de una arritmia no indica necesariamente que exista una patología cardíaca
subyacente, ya que algunas de ellas son frecuentes en sujetos sanos (p. ej., latidos
prematuros aislados), e incluso constituyen la expresión de mecanismos fisiológicos,
como la taquicardia o bradicardia sinusal por activación del SNS o SNPS,
respectivamente. 1015
Entre las diversas enfermedades cardíacas asociadas con arritmia, son
ejemplos destacados la isquemia miocárdica, las miocardiopatías y las valvulopatías.
También provocan arritmias cardíacas ciertas patologías sistémicas, como el
hipertiroidismo, que suele asociarse con fibrilación auricular, cualquier situación
causante de hipoxia3, sobre todo hipoxémica4, los trastornos del equilibrio acido-
básico y del metabolismo del Ca2+ o del K+; o bien, la acción tóxica de ciertos
medicamentos, como la digital.
En general, no hay una clasificación totalmente satisfactoria de las arritmias
cardíacas. Sin embargo, teniendo en cuenta su forma de presentación, en la práctica
clínica suelen diferenciarse dos grandes grupos:
✓ Arritmias hiperactivas o taquiarritmias: son aquellas en las que existe un
aumento de la actividad eléctrica del corazón, lo que determina un aumento
más o menos persistente de la FC.
✓ Arritmias hipoactivas o bradiarritmias: en la cual hay un descenso de la
actividad eléctrica del corazón, asociada generalmente con un enlentecimiento
de la FC.
3 La hipoxia, es una disminución de la presión parcial de oxígeno en fase gaseosa (aire).

4 La hipoxia hipoxémica consiste en la disminución de oxígeno en sangre.
Fernández, V. H.
Las arritmias cardíacas pueden iniciarse en cualquier punto de las aurículas o
los ventrículos.
Los ritmos sinusales, auricular y de la unión, constituyen, en conjunto, los
ritmos “supraventriculares”, en los cuales la onda de despolarización se propaga
a los ventrículos de forma normal a través del haz de His y de sus ramas. Por tanto,
el complejo QRS es normal y es igual tanto si la despolarización se inicia por el NSA,
el músculo auricular o la región de la unión.
En los ritmos ventriculares, por otra parte, la onda de despolarización se
propaga por los ventrículos a través de una vía anómala y más lenta a través de las
fibras de Purkinje. Por tanto, el complejo QRS es ancho y su morfología es anómala.
La repolarización también es anómala, por lo que la forma de la onda T está alterada.
Por lo antes expuesto, es importante destacar que:
✓ Los ritmos supraventriculares tienen complejos QRS estrechos.
✓ Los ritmos ventriculares tienen complejos QRS anchos.
✓ La única excepción a esta regla se produce cuando existe un ritmo
supraventricular con bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz, en el que
el complejo QRS será ancho.
Las arritmias pueden desencadenarse por múltiples causas. Las más 1016
importantes son las siguientes:
✓ Cardiopatía isquémica (la isquemia cardíaca puede dañar el sistema de
conducción o provocar que el miocardio isquémico genere impulsos eléctricos
anormales).
✓ Alteraciones del medio interno (hipoxia, acidosis, trastornos de los niveles del
calcio y potasio, etc.).
✓ Cambios del tono del sistema nervioso vegetativo y aumento de catecolaminas.
✓ Sustancias tóxicas (p. ej., medicamentos como la digoxina, betabloqueantes,
cocaína).
✓ Defectos hereditarios del sistema de conducción (p. ej., síndrome del QT largo,
generalmente de herencia autosómico dominante, que se asocia con muerte
súbita y con arritmias graves como taquicardia y fibrilación ventricular).
✓ Degeneración del tejido de conducción (la fibrosis y la esclerosis del sistema de
conducción afecta generalmente a ciertos individuos ancianos y es una de las
causas más frecuentes de bloqueo auriculoventricular).
Fernández, V. H.
Las arritmias pueden alterar la hemodinámica del corazón, es decir, la
capacidad de bombeo de la sangre, por alteración de la frecuencia cardíaca, la
ineficacia auricular y desincronización auriculoventricular.
Respecto a las alteraciones de la FC, las taquicardias graves (> 150 lpm)
dificultan el correcto llenado ventricular y, como consecuencia, disminuye el GC. Algo
parecido sucede también en las bradicardias intensas (< 50 lpm) dado que la
disminución de la frecuencia reduce el GC.
Por su parte, si la contracción auricular no es eficaz o no se acopla
adecuadamente a la contracción ventricular, la aurícula no contribuye al correcto
llenado ventricular.
La contracción auricular es responsable de un 20 a 30% del GC, por lo cual, la
contracción auricular eficaz se pierde, por ejemplo, en la fibrilación auricular que
estudiaremos más adelante. En algunas formas de bloqueo auriculoventricular se
altera la sincronización entre la contracción auricular y la ventricular.
Las manifestaciones clínicas se relacionan con las alteraciones hemodinámicas
como ser:
✓ Palpitaciones (percepción anormal del latido cardíaco).
✓ Mareo y síncope por la disminución del GC asociado a algunas arritmias 1017
(taquiarritmias o bradiarritmias) debido a la disminución del aporte sanguíneo
al SNC.
✓ Insuficiencia cardíaca, como factor precipitante en personas susceptibles al
disminuir el GC,
✓ Isquemia miocárdica por el aumento del consumo de oxígeno asociado a las
arritmias, junto con la disminución del GC generado por las mismas, que puede
desencadenar episodios de angina de pecho, conocida también como angina
hemodinámica.
Son muchas las arritmias que pueden producirse por distintas causas, pero
dentro de las taquiarritmias, la extrasístole (latidos prematuros) es la más
frecuente de todas (Elizari, 2008).
Las extrasístoles son latidos anticipados que pueden originarse en las aurículas,
unión aurículo ventricular (AV) o en los ventrículos.
Son arritmias con QRS anchos que se presentan como complejos ventriculares
prematuros (CVP) por impulsos prematuros (complejos) que se originan en los
ventrículos, por lo cual, presentan una morfología diferente respecto de la del ritmo
de base (Alexánderson, 2017).
Fernández, V. H.
El mecanismo responsable de los latidos prematuros puede ser consecuencia de:
1. Aumento del automatismo normal en las células que poseen esa propiedad
(despolarización diastólica espontánea).
2. Automatismo anormal en células que normalmente no generan impulsos
(pospotenciales precoces o tardíos).
3. Reentrada.
Las extrasístoles pueden ocurrir en corazones con o sin daño estructural
aparente y cuando es un hallazgo aislado carecen de significación clínica. Sin
embargo, los síntomas que ocasionan pueden ser motivo de preocupación y alarma
para el paciente.
Las características de las extrasístoles dependen del lugar donde se ha
producido el impulso anormal, por ello, en la extrasístole auricular (EA) un
complejo P-QRS-T extra aparece antes del siguiente latido previsto del ritmo
subyacente como resultado de un mayor automatismo.
Las EA se siguen de una pausa no compensadora y se diagnostica cuando una
onda P acompañada de un complejo QRS aparece antes que la siguiente onda P
sinusal prevista. La onda P prematura se denomina onda P’ ectópica y, aunque puede
parecerse a una onda P sinusal normal, habitualmente es distinta. El tamaño, la
forma y dirección de la onda P’ dependen de la localización de la zona ectópica. Por 1018
ejemplo, puede ser positiva (ascendente) y bastante normal en la derivación II si la
zona ectópica está cerca del nódulo sinoauricular (SA). Será negativa (invertida) si la
zona ectópica se encuentra próxima a la unión auriculoventricular (AV).
Las ondas P’ originadas en la misma zona ectópica auricular suelen ser

idénticas. El intervalo P-P’ de la EA es más corto que el intervalo P-P del ritmo
subyacente, porque la EA se produce antes de lo previsto. El impulso de la onda P’
ectópica despolariza el nódulo SA, y reinicia su contador temporal, en consecuencia,
el siguiente complejo P-QRS aparecerá antes de lo que sucedería de no ser así.
Fernández, V. H.
El intervalo R-R resultante se denomina pausa no compensadora, porque el
ritmo no compensó la presencia de la EA. El intervalo entre la onda R antes de la EA
y la onda R después de la EA será menor que el doble del intervalo R-R del ritmo
subyacente.
Las EA aisladas no son clínicamente relevantes y pueden aparecer en personas
con corazones aparentemente sanos. En quienes tienen cardiopatías, sin embargo, las
EA frecuentes pueden indicar mayor automatismo de las aurículas o un mecanismo
de reentrada. Esto último tiene distintas causas, como insuficiencia cardíaca o infarto
de miocardio. Además, esas EA pueden avisar o desencadenar disritmias
supraventriculares más graves, como taquicardia, aleteo y fibrilación auricular, y
taquicardia supraventricular paroxística (TSVP).
En la extrasístole de la UAV también se sigue de un complejo QRS de
morfología normal porque el ventrículo se despolariza por las vías normales, pero la
onda P generada por el impulso prematuro es negativa, dado que el vector de
despolarización de las aurículas se dirige hacia arriba. Dicha onda P negativa puede
inscribirse en el ECG antes o después del complejo QRS correspondiente (onda P
anterógrada o retrógrada, respectivamente), dependiendo de que el impulso
prematuro llegue primero a las aurículas o a los ventrículos; la onda P extrasistólica
no se detecta cuando coinciden la despolarización auricular y la ventricular, porque
1019
queda enmascarada por el complejo QRS.
Las extrasístoles ventriculares (EV) se originan en la pared ventricular y se
reconocen en el ECG porque el complejo QRS prematuro es ancho sin estar precedido
de onda P; el ensanchamiento del complejo QRS se explica porque el impulso
extrasistólico generado en un ventrículo debe pasar al otro a través del miocardio
contráctil, un tejido que conduce más lentamente que el sistema de conducción
especializado, y no se observa onda P porque queda enmascarada por el complejo QRS
ancho.
Fernández, V. H.
La mayor parte de CVP se origina en la red de Purkinje o el músculo
ventricular. Por lo general presentan un complejo QRS ≥ 0,12 s.
En las extrasístoles supraventriculares la pausa compensatoria suele ser
incompleta, lo que significa que la distancia entre la P sinusal del latido normal que
precede a la extrasístole y la P del latido normal que la sigue es inferior al doble de
un ciclo sinusal normal; ello es debido a que existe una despolarización del nódulo
sinusal por parte de la propia extrasístole. Las extrasístoles ventriculares suelen
tener una pausa compensatoria completa.
Las extrasístoles provocan contracciones ventriculares precoces (cuando el
ventrículo no ha llegado a llenarse completamente), por lo que el volumen de eyección
está disminuido. Las consecuencias hemodinámicas suelen ser escasas ya que se trata
de contracciones aisladas. Pueden observarse en individuos normales (aunque de
forma muy aislada) y aumentan de forma significativa en cuando existe estrés,
hipoxemia, alteraciones hidroelectrolíticas, cardiopatía isquémica, etc. (
Las taquicardias de QRS estrecho (frecuencia cardiaca ≥ 100 lpm y complejo

QRS ≤ 0,12 s) se originan de manera característica en las aurículas o en la
UAV (taquicardias supraventriculares).
1020
La taquicardia sinusal es un ejemplo de arritmia común en la práctica diaria y su
frecuencia rara vez excede los 160 lpm (100 a 160 lpm) (López, 2006). Por lo general,
la taquicardia sinusal “apropiada” es secundaria a procesos sistémicos (fiebre, dolor,
ejercicio, emociones, etc.) o como respuesta al aumento del tono simpático o de las
catecolaminas (estrés, nerviosismo, ansiedad, etc.) y se caracteriza por la presencia de
una onda P idéntica a la del ritmo sinusal normal del paciente; además, la mayoría
de las veces tiene un inicio y terminación graduales, pero cuando su inicio es súbito y
no guarda relación con procesos sistémicos debe descartarse taquicardia sinusal
inapropiada. Por lo regular muestra un curso benigno, sin necesidad de tratamiento.
Fernández, V. H.
En la taquicardia auricular, las aurículas se despolarizan a un ritmo mayor
de 150 lpm por un foco anómalo en las propias aurículas y el nódulo AV no puede
conducir frecuencias auriculares de descarga mayores de unos 200 lpm. Si la
frecuencia auricular es más rápida que esta cifra, se produce un “bloqueo
auriculoventricular”, en el que algunas ondas P no se siguen de complejos QRS.
La diferencia entre este tipo de bloqueo auriculoventricular y un bloqueo
cardíaco de segundo grado es que, en el bloqueo auriculoventricular asociado a una
taquicardia, el nódulo AV funciona de forma adecuada e impide que los ventrículos se
activen a un ritmo rápido (y, por tanto, ineficaz). En el bloqueo de primer, segundo o
tercer grado asociado con un ritmo sinusal, el nódulo AV y/o el haz de His no conducen
de forma normal.
1021
En la taquicardia de la unión (taquicardia nodal), el área que rodea el

NAV se despolariza con frecuencia, las ondas P pueden estar muy cerca de los
complejos QRS, o puede que sean inexistentes. El complejo QRS tiene una forma
normal porque, al igual que en las otras arritmias supraventriculares, los ventrículos
se activan por el haz de His de forma normal. En una taquicardia de la unión puede
no ser posible observar ondas P en las derivaciones.
Fernández, V. H.
es el síndrome de Wolff-Parkinson-White, en el cual la taquicardia
supraventricular es secundaria a preexcitación por macrorreentrada a través del haz
de Kent. Los impulsos conducidos al ventrículo por vía normal acceden a la aurícula
de forma retrógrada, a través de la vía accesoria; desde la aurícula se propagan otra
vez al ventrículo por la vía normal, reingresando de nuevo en la aurícula; y así
sucesivamente.
1022
Obsérvese en el ECG un ritmo sinusal, desviación derecha del eje, intervalo PR corto,
ascenso borroso del complejo QRS, que se observa mejor en las derivaciones V3 y V4,
complejo QRS ensanchado debido a esta onda “delta” y onda R dominante en V1.
El impulso que procede de la aurícula desciende simultáneamente hacia los

ventrículos por las dos vías de conducción, la vía normal y el fascículo accesorio por lo
que en el electrocardiograma se observan los 3 datos clásicos:
1. Intervalo PR < 0,12 s (≤ 0,09 s en niños). El ventrículo sobre el que está
conectado el fascículo accesorio se excita primero (preexcitación ventricular) lo
que explica el intervalo PR corto.
2. Complejo QRS ancho ≥ 0,12 s (≥ 0,09 s en niños). El estímulo que desciende por
la vía normal excita más tarde el ventrículo contra lateral dando lugar al
complejo ancho característicamente con un inicio lento y empastado (onda
delta).
3. La repolarización es de tipo secundario, habitualmente con oposición de la onda
T con la onda delta.
Fernández, V. H.
El aleteo auricular (flutter en inglés) se origina por un único foco, ya sea de
reentrada o ectópico, localizado en la aurícula, que genera impulsos de forma regular
y repetitiva a una frecuencia aproximada de 250 a 300 lpm auriculares y se manifiesta
en el ECG por una rápida sucesión de ondas de activación auricular, denominadas
ondas F (de flutter), con una morfología llamada “en dientes de sierra” (rama
ascendente casi vertical y descendente más oblicua).
Debido al enlentecimiento fisiológico de la conducción auriculoventricular, no todos
los impulsos auriculares llegan al ventrículo, siendo habitual la llamada conducción
2:1, lo que significa que por cada dos impulsos auriculares sólo uno pasa a los
ventrículos, de forma que la frecuencia ventricular (y la cardíaca) es de 150 lpm.
1023
En esta tira de ECG se observa un flutter auricular con una frecuencia auricular de 250
lpm, así como un bloqueo 2:1, que causa una frecuencia ventricular de 125 lpm. La primera
de las dos ondas P asociadas con cada complejo QRS puede confundirse con la onda T del
latido precedente, pero las ondas P pueden identificarse por su regularidad. En este
trazado, las ondas T no se pueden identificar con claridad.
Cuando la conducción auriculoventricular se enlentece más, el ritmo

ventricular alcanza, por ejemplo, una frecuencia de 100 o 75 lpm, lo que corresponde
a una conducción 3:1 o 4:1, respectivamente.
La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias cardíacas muy
frecuentes en la práctica clínica y se produce porque el automatismo del nódulo
sinusal está continuamente ausente y fue reemplazado por la actividad de múltiples
focos auriculares ectópicos o de reentrada que actúan de forma simultánea, emitiendo
impulsos a una frecuencia diferente entre unos y otros; es decir, existe una generación
no sincronizada de los impulsos, los cuales son propagados en distintas direcciones.
Se detecta en el 1% de la población menor de 60 años y en el 8% de las personas
con más de 80 años de edad. Es especialmente frecuente en pacientes con cardiopatías
Fernández, V. H.
(valvulopatías, cardiopatía isquémica, cardiopatía hipertensiva, etc.) o asociada a
enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
con hipoxemia (Pastrana y García 2013).
Cada impulso sólo consigue despolarizar una porción limitada del miocardio
auricular, generando una onda de amplitud variable denominada “onda f” (de
fibrilación), y el conjunto de todas las ondas f se manifiesta en el ECG por oscilaciones
de la línea isoeléctrica, en sustitución de la onda P, a una frecuencia mayor de 400
lpm.
El NAV actúa como filtro de la elevada actividad eléctrica auricular, dejando

1024
pasar hacia los ventrículos sólo alguno de los múltiples impulsos eléctricos que recibe,
y no necesariamente el mismo, de forma que la sucesión de los complejos QRS es
totalmente irregular y la FC resultante es muy variable (arritmia completa).
En la fibrilación auricular, las contracciones auriculares son muy rápidas,
parciales, descoordinadas, irregulares e ineficaces, mientras que la frecuencia
ventricular, además de arrítmica, suele ser rápida.
Desde el punto de vista hemodinámico, hay dos factores importantes que
contribuyen a disminuir el gasto cardíaco. Por un lado, la desaparición de la
contracción auricular eficaz disminuye el llenado ventricular entre un 20 y un 30%,
mientras que, si la fibrilación auricular se asocia a frecuencias ventriculares muy
rápidas, disminuye aún más el GC y puede desencadenar insuficiencia cardíaca.
La fibrilación auricular favorece que la sangre quede remansada en las
aurículas. Con ello se facilita la formación de trombos en su interior, que pueden
desprenderse a la circulación sistémica y ocasionar fenómenos embólicos que son
especialmente frecuentes en el cerebro (ACV).
Fernández, V. H.
En la taquicardia ventricular, el nódulo sinusal es sustituido por un foco
anómalo localizado en el ventrículo que pasa a controlar el automatismo eléctrico del
corazón. La frecuencia cardíaca es mucho más rápida de lo habitual y la morfología
del complejo QRS es anómala.
Su principal desencadenante es la cardiopatía isquémica, aunque puede ocurrir
en otras cardiopatías (valvulopatías, cardiopatías congénitas, miocardiopatías
hipertróficas, etc.).
La morfología del ECG muestra complejos QRS anchos por la razón expuesta
al referirse a la extrasistolia ventricular. Estos complejos anchos y anómalos se
observan en las 12 derivaciones del ECG estándar.
1025
Obsérvese en el ECG ausencia de ondas P, frecuencia 200 lpm, complejos QRS regulares y
anchos (duración 0,28 s) con una forma muy anómala. No se identifican ondas T.
Generalmente los impulsos anómalos ventriculares no atraviesan el NAV, por

lo que las aurículas siguen despolarizándose a partir del nódulo sinusal, con un ritmo
propio, independiente del ritmo ventricular, y una frecuencia inferior a la de éste; se
establece así lo que se denomina “disociación auriculoventricular”, identificable
Fernández, V. H.
en el ECG por la existencia de ondas P sinusales intercaladas entre los complejos QRS
anchos.
La taquicardia ventricular puede ser monomórfica, lo que significa que todos
los complejos QRS que la forman son iguales, o polimórfica, en la cual los complejos
QRS cambian continuamente de morfología; la taquicardia ventricular más
característica es la que se conoce como “torsade de pointes” (torsión de la punta),
generada por pospotenciales y asociada con un alargamiento del intervalo QT.
Taquicardia ventricular con torsades des pointes (Hampton, 2009).

Taquicardia polimorfa de complejo ancho con variación continua de la forma
1026
En la mayor parte de los pacientes la taquicardia ventricular se tolera mal

hemodinámicamente (disminuye el GC) y es causa de síncope o insuficiencia cardíaca.
Si no se corrige con rapidez o se autolimita puede derivar en fibrilación ventricular y
muerte.
En la fibrilación ventricular (FV) el mecanismo de producción es similar al
de la fibrilación auricular; es decir, se generan múltiples focos ectópicos o vías
eléctricas anómalas, pero a nivel ventricular. Las contracciones ventriculares son muy
rápidas, parciales, irregulares e ineficaces y ocasionan la muerte del paciente por bajo
gasto si la arritmia no se corrige rápidamente.
En este caso, coexisten múltiples focos ectópicos o de reentrada localizados en
el ventrículo, cada uno con una frecuencia de automatismo alta, que emiten impulsos
de forma simultánea, despolarizando cada uno de ellos una pequeña zona del
miocardio ventricular. La expresión electrocardiográfica son ondas de despolarización
ventricular cuyos rasgos morfológicos varían constantemente, y que se suceden de
forma rápida e irregular.
Fernández, V. H.
La amplitud del complejo QRS varía entre menos de 1 mm y unos 10 mm. Por
lo general, si las ondas de fibrilación son pequeñas (menos de 3 mm), el ritmo se
denomina FV fina. Si las ondas son grandes (mayores de 3 mm), el patrón recibe el
nombre de FV gruesa.
En este caso, el ritmo que se origina en numerosas zonas ectópicas de la red de Purkinje o
los ventrículos, se caracteriza por ondas de fibrilación muy rápidas y caóticas con
ausencia de complejos QRS.
Cuando las ondas son tan pequeñas o finas que no se registran, el ECG aparece
como una línea ondulada o plana (isoeléctrica) similar a la asistolia ventricular. 1027
La forma de los complejos QRS suelen ser abigarradas (compuesto de muchos
elementos muy diversos, sin guardar orden o conexión entre ellos) notablemente
heterogéneas que van de redondeadas a puntiagudas.
Cuando la FV comienza durante una cirugía a corazón abierto, el corazón

recuerda una bolsa de gusanos agitados. Esto es así porque la despolarización
caótica del miocardio produce una contracción ventricular ineficaz. La FV y TV son
responsables del 30% de las paradas cardíacas, ya que la despolarización ventricular
organizada y la contracción cesan en el momento en que comienza la FV.
Fernández, V. H.
El gasto cardíaco se desploma en consecuencia, y el pulso y la presión arterial
desaparecen súbitamente. Cuando la FV tiene lugar en un paciente despierto, sufrirá
un síncope y quedará en apnea (sin respiración). Si la FV no se trata, es seguro que
el paciente morirá, por lo cual se debe tratar con desfibrilación para detener toda la
actividad eléctrica, incluida la que está causando la FV, de modo que la señal del
marcapasos normal despierte al corazón y genere ritmo que produzca un pulso.
El hallazgo de una FV gruesa es importante, porque indica comienzo reciente
del ritmo, que, por tanto, es más susceptible de ser revertido por la desfibrilación que
la FV fina. Esto es así porque el corazón se hace más hipóxico y acidótico a medida
que continúa el ritmo. En ocasiones, las limitaciones del equipo de monitorización no
permiten diferenciar entre FV gruesa y fina.
La fibrilación ventricular es una causa frecuente de muerte súbita y en la
mayoría de los casos se desencadena en el contexto de una cardiopatía isquémica
aguda (síndrome coronario agudo) subyacente.
Es importante diferenciar la FV de la asistolia ventricular que se define por
la ausencia de toda actividad eléctrica en los ventrículos; es decir, no hay
despolarización ventricular organizada ni contracción y, en consecuencia, tampoco
GC.
La aparición de asistolia súbita en una persona consciente causa síncope y, sin 1028
tratamiento, muerte. La asistolia debe tratarse inmediatamente.
La asistolia se produce tras TV, y la FV es habitualmente el último ritmo

antes del fallecimiento.
Fernández, V. H.
Las bradiarritmias se definen como todo ritmo cardíaco con una frecuencia
menor de sesenta lpm, y pueden se producidos defectos en la formación del
impulso en el NSA o defectos en la conducción del impulso.
La bradicardia sinusal es el resultado de un descenso del automatismo propio del
NSA, que genera impulsos con una frecuencia inferior a 60 lpm y en el ECG el único
dato es una distancia mayor de lo normal entre la onda R de un ciclo cardíaco y la
onda R del ciclo siguiente.
1029
Obsérvese en el ECG una bradicardia sinusal con ritmo sinusal, con una frecuencia
cardíaca de 44 lpm. Además, se observa un latido de escape de la unión mostrado en el
recuadro de la tira de ritmo II.
En la disfunción intrínseca del nódulo sinusal, también denominada

“enfermedad del seno”, la disfunción puede consistir y expresarse como:
✓ Descenso del automatismo del NSA, que se manifiesta por bradicardia
sinusal.
✓ Cese súbito del automatismo del nódulo sinusal, conocido como “pausa
sinusal”, de una duración variable; la secuencia P-QRS-T se sustituye por una
línea temporalmente isoeléctrica.
Fernández, V. H.
✓ Bloqueo de la conducción del impulso sinusal al tejido auricular o
“bloqueo sinoauricular” en el cual no se despolarizan las aurículas ni los
ventrículos y, al igual que la pausa sinusal, se identifica por la presencia de
una línea isoeléctrica de duración variable.
✓ Síndrome de bradicardia-taquicardia: es la alternancia de alguna de las
bradiarritmias citadas con ciertas taquiarritmias, como taquicardia auricular,
fibrilación auricular y flúter auricular.
Cuando el cese del automatismo sinusal o el bloqueo sinoauricular tienen una

duración excesiva, en tanto no se restablece el ritmo sinusal normal, toman el relevo
como marcapasos del corazón la UAV o el tejido específico de los ventrículos. 1030
Si el control es asumido por un foco del músculo auricular o de la región que

rodea a la UAV, zonas que tienen unas frecuencias de despolarización espontánea de
unos 50 lpm, se produce el escape nodal (ritmo de escape de la unión) y la región
que rodea el NAV toma el mando como foco de despolarización.
Como se observa en la tira de ECG, existe un ritmo sinusal con frecuencia de 100 lpm, pero
aparece un ritmo de escape de la unión (después de la flecha) con una frecuencia de 75
lpm, con ausencia de ondas P en los latidos de la unión, pero con complejos QRS normales.
Fernández, V. H.
Si estas fallan, o si la conducción por el haz de His se bloquea, un foco
ventricular tomará el mando y se producirá una frecuencia ventricular de unos 30
lpm, generalmente dado por las fibras de Purkinje.
Los ritmos de escape no son trastornos primarios, sino que constituyen la
respuesta a problemas más proximales en la vía de conducción. Suelen encontrarse
en la fase aguda de un ataque cardíaco, cuando pueden asociarse con una bradicardia
sinusal. Es esencial no intentar suprimir un ritmo de escape, porque sin él, el corazón
podría pararse del todo.
Los bloqueos auriculoventriculares son arritmias hipoactivas cuyo impulsos

eléctricos se originan con normalidad en el NSA, pero el estímulo eléctrico
se frena (bloquea) de forma anormal en el NAV.
El grado de bloqueo puede ser variable (se distinguen tres tipos o grados de bloqueo)
y la bradicardia secundaria también puede tener diferente intensidad según cada tipo.
Las causas más frecuentes de bloqueo auriculoventricular son enfermedad
degenerativa y calcificación del NAV (típico de personas ancianas, muchas veces sin
otros problemas cardíacos relevantes), infarto de miocardio (por isquemia del nódulo)
y sobredosificación o intoxicación por fármacos que frenan el paso de los estímulos 1031
eléctricos en el nódulo sinusal (digoxina, betabloqueantes, etc.).
Hay que advertir que el término bloqueo se utiliza en un sentido amplio,
incluyendo el retraso de la conducción auriculoventricular, su interrupción
intermitente o su interrupción constante, por lo que se distinguen el bloqueo
auriculoventricular de primero, segundo y tercer grado. El bloqueo puede localizarse
en el NAV, el haz de His o sus dos ramas.
En el bloqueo AV de primer grado sólo se produce un retraso de la
conducción auriculoventricular; el ECG muestra ondas P sinusales seguidas siempre
por un complejo QRS, pero con un intervalo PR superior a 0,20 s.
Fernández, V. H.
El bloqueo AV de primer grado representa un retraso en la conducción de los
impulsos eléctricos a través del NAV, por lo cual los complejos QRS son normales a
menos que exista un trastorno previo de la conducción intraventricular, como bloqueo
de rama.
Aunque el bloqueo AV de primer grado puede aparecer sin causa aparente, se
presenta en infarto de miocardio de la pared inferior o el ventrículo derecho, debido a
un aumento del tono vagal o isquemia en el NAV, cardiopatía isquémica en general,
tono vagal inhibidor excesivo por cualquier causa, intoxicación digitálica,
administración de ciertos fármacos, como amiodarona, β-bloqueantes (p. ej., atenolol,
metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo,
nifedipino). También en desequilibrio electrolítico, como hiperpotasemia o fiebre
reumática aguda o miocarditis.
El bloqueo AV de primer grado no produce síntomas ni signos y por lo general
no precisa un tratamiento específico. No obstante, hay que corregir las posibles causas
subyacentes si es posible.
El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza porque algunos impulsos
auriculares quedan bloqueados y no acceden a los ventrículos, de forma que en el ECG
algunas ondas P no van seguidas del complejo QRS; se distinguen tres tipos de bloqueo
AV de segundo grado: Mobitz I, Mobitz II y bloqueo de 2º grado avanzado. 1032
En el bloqueo tipo Mobitz I existe un fenómeno de Wenckebach, consistente
en el enlentecimiento progresivo del tiempo de conducción auriculoventricular, hasta
que un impulso queda interrumpido, repitiéndose de nuevo el fenómeno. En el ECG
se traduce por un alargamiento progresivo del intervalo PR, hasta que una onda P no
se sigue de un complejo QRS.
El bloqueo AV de segundo grado de tipo I aparece con frecuencia por las mismas
causas que las del bloqueo AV de primer grado. Éste suele ser transitorio y reversible.
Aunque apenas produce síntomas, puede progresar a un bloqueo AV de mayor grado;
Fernández, V. H.
en consecuencia, el paciente requiere observación y monitorización del ECG. Si es
necesario se puede aumentar la FC y responde a la atropina5.
En el bloqueo de tipo Mobitz II falla ocasionalmente la conducción
auriculoventricular, y por eso una onda P no se sigue de un complejo QRS; aunque el
intervalo PR suele ser normal.
El bloqueo AV de segundo grado de tipo II suele producirse por debajo del haz
de His, en las ramas. Esto se denomina bloqueo AV infranodular. Representa un
bloqueo intermitente de la conducción eléctrica a través de una rama y un bloqueo
1033
completo de los impulsos eléctricos en la otra. Esto produce un bloqueo AV
intermitente con un complejo QRS anormalmente ancho y abigarrado.
Suele ser consecuencia de un daño extenso de las ramas tras un IAM de la pared
anterior. Los signos y síntomas de este tipo de bloqueo con frecuencia cardíaca
excesivamente baja son los mismos que los correspondientes a la bradicardia sinusal
sintomática y es más grave que el de tipo I, ya que a menudo progresa a bloqueo de
tercer grado.
En este caso está indicado un marcapasos cardíaco urgente incluso en
pacientes asintomáticos. En los pacientes sintomáticos es necesario un marcapasos
cardíaco temporal de inmediato, especialmente en caso de IAM de la pared anterior.
La atropina no suele ser eficaz para revertir un bloqueo AV de tipo II.
En el bloqueo de 2° grado avanzado, varias ondas P no van seguidas de
complejo QRS. Es un ritmo causado por la conducción defectuosa de los impulsos
eléctricos a través del NAV o las ramas (o ambos), que produce un bloqueo AV de alto
grado o avanzado caracterizado por complejos QRS regularmente ausentes, que
provoca una proporción de conducción AV de 2:1, 3:1 o mayor. Esta secuencia de
5 La atropina es un fármaco antagonista competitivo del receptor muscarínico de acetilcolina, que suprime los efectos del SNPS
(es un parasimpaticolítico). Por eso, su administración afecta el corazón, los ojos, el tubo digestivo, y otros órganos.
Fernández, V. H.
proporciones de conducción diferencia el bloqueo AV de segundo grado 2:1 y avanzado
de los bloqueos AV de segundo grado de tipos I y II clásicos.
Aparece con frecuencia por las mismas causas que las del bloqueo AV de primer
grado. Cuando la FC es excesivamente baja en los bloqueos AV de segundo grado 2:1
y avanzados, los signos y síntomas son los mismos que los correspondientes a la
bradicardia sinusal sintomática. También suele ser transitorio.
La atropina puede ser eficaz para tratar el bloqueo AV 2:1, pero no lo es en el
bloqueo AV avanzado. Como el bloqueo AV 2:1 o avanzado con complejo QRS ancho
progresa con frecuencia a bloqueo AV de tercer grado o incluso asistolia, está indicado
un marcapasos cardíaco sin demora en pacientes asintomáticos. En los pacientes 1034
sintomáticos es necesario un marcapasos cardíaco temporal inmediatamente, sobre
todo en caso de síndrome coronario anterior agudo.
El bloqueo AV de tercer grado, también llamado bloqueo AV completo, se
caracteriza porque ninguno de los impulsos auriculares accede a los ventrículos, lo
que propicia el establecimiento de un ritmo de escape de la UAV si el bloqueo reside
en el nódulo auriculoventricular, o un ritmo de escape ventricular si se bloquean las
dos ramas del haz de His. El ECG muestra ondas P a una frecuencia propia del ritmo
sinusal, intercaladas entre complejos QRS cuyo ritmo es independiente del auricular
(disociación auriculoventricular).
Fernández, V. H.
Puede ser transitorio y reversible o permanente. El bloqueo AV de tercer grado
transitorio y reversible suele asociarse con un complejo QRS estrecho y frecuencia
cardíaca de 40 a 60 lpm. Está caracterizado típicamente por un ritmo de escape de la
unión causado por el bloqueo completo de la conducción de los impulsos eléctricos a
través del NAV. Este bloqueo se observa en las mismas condiciones que el bloqueo AV
de primer grado.
El bloqueo AV de tercer grado permanente o crónico se caracteriza por un ritmo
de escape ventricular causado por el bloqueo completo de la conducción de los impulsos
eléctricos a través de ambas ramas. Este ritmo suele estar causado por IAM de la
pared anterior o alteraciones degenerativas crónicas de las ramas que tienen lugar en
ancianos. Sin embargo, el bloqueo AV de tercer grado permanente no suele ser el
resultado de un aumento del tono vagal ni toxicidad por fármacos.
Los signos y síntomas del bloqueo AV de tercer grado son los mismos que los de
la bradicardia sinusal sintomática. No obstante, puede ser más peligroso,
especialmente cuando produce complejos QRS anchos y abigarrados.
Si no tiene lugar un ritmo de escape ventricular o de la unión AV tras el inicio
súbito de un bloqueo AV de tercer grado, se producirá asistolia. Esto causa mareo,
seguido segundos después de pérdida de conocimiento y la muerte.
Es necesario un marcapasos cardíaco temporal inmediato para tratar el bloqueo 1035
AV de tercer grado sintomático (independientemente de la causa) y para el bloqueo
AV de tercer grado asintomático en caso de IAM de la pared anterior. El bloqueo AV
de tercer grado con complejos QRS estrechos responde a la atropina ocasionalmente
si la causa del bloqueo es un IAM de la pared inferior o el ventrículo derecho.
En ciertas situaciones, el ECG convencional es la técnica con la mejor

eficacia diagnóstica, es decir, la que nos ofrece unos criterios que nos
permiten determinar si una cierta enfermedad está presente o ausente
mejor que cualquier otra técnica diagnóstica.
En conjunto, la ECG convencional se puede considerar como la técnica de referencia,
o “patrón oro”, para el diagnóstico de los trastornos de conducción auricular y
ventricular, la preexcitación ventricular, la mayoría de las arritmias cardíacas y el
infarto de miocardio.
En algunos casos, otras técnicas electrocardiológicas pueden ser necesarias
para realizar un diagnóstico exacto. Por ejemplo, en algunas taquicardias con QRS
ancho, puede ser difícil distinguir entre aberración y ectopia con un
Fernández, V. H.
electrocardiograma (ECG) convencional de superficie. La misma limitación puede
existir para la exacta localización de una vía accesoria.
En otras circunstancias, como los crecimientos auriculares y ventriculares, las
alteraciones debidas a cardiopatía isquémica crónica (las imágenes ECG debidas a
isquemia y necrosis) u otros trastornos de la repolarización, aunque el ECG
convencional puede proporcionar información muy valiosa para el diagnóstico, tiene
sin embargo menos potencial diagnóstico que las técnicas de imagen (p. ej. la
ecocardiografía para detectar los crecimientos auriculares y ventriculares, etc.).
Es muy importante conocer el verdadero valor de los criterios diagnósticos ECG
de las enfermedades en las que el ECG no es el “patrón oro” para el diagnóstico (p. ej.
los criterios diagnósticos de crecimiento auricular y ventricular, de la necrosis en fase
crónica, de las taquicardias con QRS ancho, etc.).
Debemos conocer la especificidad (E) y la sensibilidad (S) de otras técnicas
electrocardiológicas para determinar en presencia o ausencia de dichas enfermedades.
Por lo tanto, es indispensable aplicar dichos conceptos de S, E y valores predictivos en
tales casos (Bayés, 2012).
Presentación del caso clínico 23 1036
Motivo de consulta: Martín de 25 años se presenta para un control debido a

ingreso a Residencia en Clínica Médica en el hospital.
Padecimiento actual: ninguno.
Antecedentes médicos: sin antecedente médico personal de importancia.
Exploración física: a la exploración el paciente aparenta estar sano sin dolencias.
Presenta un peso normal para la talla, bien nutrido. Sus signos vitales son
frecuencia cardíaca 60 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, temperatura 36,7 °C,
TA 118/70mm/Hg y saturación de oxígeno por encima de 95%.
Estudios: los resultados de laboratorio iniciales son los siguientes: glóbulos blancos
8800/mm3, hemoglobina 15.3 g/dl, hematocrito 44%, glucemia 90 mg/dl, urea 30
mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl. Rx de tórax sin particularidades. Se realiza ECG que
se muestra a continuación.
1. ¿Cuál es el diagnóstico semiológico del ECG de Martín?
Fernández, V. H.
Paciente: Martín García.
Edad: 25 años.
Profesión: Médico
1037
Fernández, V. H.
Alexánderson Rosas, E. (2017). Electrocardiografía Clínica. Editorial El manual Moderno.
Bayés de Luna, A. (2012). Electrocardiografía clínica. 7ª edición. Publicaciones Permanyer.
Castellano, C. Pérez de Juan, M. A. Attie, F. (2004). Electrocardiografía Clínica. Segunda edición.
Elsevier.
Elizari, M. (2008). Extrasístoles (latidos prematuros). En C. A. Sanguinetti (Dir). Síndromes en
Medicina Interna. (2; pp. 52-53). Corpus Editorial.
Goldberger, A. L. Goldberger, Z. D. Shvilkin, A. (2018). Goldberger’s Clinical Electrocardiography. A
Simplified Approach. Ninth Edition. Elsevier.
Hampton, J. (2009). El ECG en la práctica. 5ª edición. España: Elsevier.
Lanza Tarricone, G. (2008). Fórmulas para el QT corregido y consideraciones clínicas. Gaceta Médica
de Caracas; 116(3); pp. 224-234. http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-
47622008000300006&lng=es&tlng=es.
López Ramírez, J. H. (2006). La alegría de leer el electrocardiograma. Segunda edición. Editorial
Médica Celsus.
para ciencias de la salud. Primera edición. Elsevier.
Wesley, K. (2017). Huszar. Interpretación del ECG: monitorización y 12 derivaciones. 5ª edición.
España: Elsevier.
1038
Fernández, V. H.
SECCIÓN III
Capítulo 22
Fisiología de la circulación
coronaria
1. Describe los vasos sanguíneos del corazón.
2. Explica la irrigación del corazón a través de las distintas arterias coronarias.
3. Describe las características que establecen la dominancia coronaria.
4. Define la ateroesclerosis y diferencia de otras alteraciones vasculares.
5. Identifica los factores de riesgo que predisponen a la aparición de la
ateroesclerosis.
6. Diferencia entre placa vulnerable y placa estable.
7. Establece los objetivos para evitar la aparición de la ateroesclerosis.
8. Define y caracteriza al síndrome coronario agudo (SCA).
9. Diferencia al síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) del
síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST).
10. Identifica las complicaciones del SCA.
11. Define el infarto agudo de miocardio (IAM) y su diferencia respecto a los cambios en
el segmento ST.
12. Identifica los factores de riesgo que contribuyen a un infarto agudo de miocardio
con elevación del ST (IAMCEST).
13. Identifica los cambios electrocardiográficos y los criterios diagnósticos que
sugieren un IAMCEST.
14. Reconoce las características electrocardiográficas de un IAMCEST.
15. Ubica las arterias afectadas con base en los cambios electrocardiográficos
mostrados en un IAMCEST.
16. Conoce los fundamentos del tratamiento farmacológico temprano en un IAMCEST.
Fisiología de la circulación coronaria
“La prevención, el inicio del fin de las cardiopatías”.

Lema del Día Mundial del Corazón 2020.
La circulación coronaria tiene características particulares

que la hacen única en el cuerpo humano, ya que su función
indirecta es generar la presión requerida para mantener
la circulación sistémica y al mismo tiempo mantener su
propia regulación porque la perfusión se ve impedida
durante la fase sistólica del ciclo cardiaco (Ricalde, 2010).
El flujo sanguíneo hacia el corazón está regulado
por mecanismos tanto extrínsecos como intrínsecos,
que proporcionan incremento del flujo sanguíneo cuando
los requerimientos metabólicos de este tejido aumentan
durante el ejercicio.
La circulación coronaria es diferente a otras 1039
circulaciones regionales dado que el corazón presenta, primordialmente, un
metabolismo aeróbico, por lo que el aporte coronario de O2 al miocardio debe ser
constante; además, las arterias coronarias irrigan el miocardio, que es la bomba
eyectiva de la cual depende la presión arterial y determina el flujo sanguíneo en los
distintos tejidos del organismo.
Por ello, la obstrucción de las arterias coronarias por una placa de ateroma,
un trombo o un aumento del tono coronario (vasoespasmo) lo cual produce un
desequilibrio entre el aporte coronario y las demandas miocárdicas de O 2 (M𝐕̇O2) y
generan una cardiopatía isquémica, que representa la principal causa de
mortalidad en los países industrializados.
Fernández, V. H.
En descanso, los vasos sanguíneos coronarios irrigan el miocardio casi 250
ml de sangre por minuto. Esto constituye aproximadamente un 5% de la
sangre circulante para satisfacer las necesidades metabólicas del corazón,
aunque éste sólo tenga 0,5% del peso del cuerpo.
La circulación coronaria es el aspecto más variable de la anatomía cardiaca y la
descripción anatomofuncional general sólo cubre el patrón visto en 70 al 85% de las
personas, y los vasos sanguíneos más grandes.
En cuanto la aorta deja el ventrículo izquierdo da lugar a una arteria
coronaria derecha (ACD) y una izquierda (ACI), siendo las primeras ramas de la
aorta ya que el corazón se proporciona a sí mismo irrigación sanguínea antes que a
cualquier otro órgano y funcionan como arterias terminales, aunque anatómicamente
la mayoría de los corazones tienen numerosas anastomosis (conexiones denominadas
circulación colateral) (Mitchell y Connolly, 2021).
1040
El orificio de estas dos se encuentra en una zona profunda de los bolsillos

formados por dos de las valvas de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda
viaja por el surco coronario bajo la aurícula izquierda y se divide en dos ramas.
Fernández, V. H.
La rama interventricular anterior viaja hacia abajo por el surco
interventricular anterior al ápice, da un rodeo y recorre una corta distancia hacia
arriba al lado posterior del corazón. Ahí se une a la rama interventricular posterior.
Desde el aspecto clínico, también se llama rama descendente anterior izquierda
o coronaria descendente anterior (CDA) y suministra sangre a ambos ventrículos
y a las dos terceras partes del tabique interventricular.
Sus ramas principales son las arterias septales y las diagonales. Las ramas
septales, que son perforantes, corren hacia abajo por el tabique o septum
interventricular (TIV) y se interconectan con septales ascendentes, ramas de la
descendente posterior (DP), en general rama de la coronaria derecha, con lo que
se conforma una de las posibles redes de circulación colateral. Las ramas diagonales
irrigan la cara anterolateral del corazón. En el 80% de las personas la DA llega hasta
la punta del corazón y termina en la cara inferior, o diafragmática, del VI.
1041
Vista superior del corazón con la aurícula retirada donde se puede apreciar la abertura de
las arterias coronarias (Tortora y Derrickson, 2018).
La rama circunfleja (Cx) se originan en el tronco de la coronaria

izquierda (TCI), que se origina inmediatamente distal a la cúspide anterior
izquierda de la válvula aórtica y continúa por el lado izquierdo del corazón, en el surco
Fernández, V. H.
coronario. Cede una rama marginal izquierda, que pasa por el margen izquierdo del
corazón y entrega sangre al VI, además, durante su recorrido da ramas, llamadas
obtusomarginales o laterales, que irrigan la pared libre del VI (cara lateral). La rama
Cx termina entonces en el lado posterior del corazón y suministra sangre a la AI y la
pared posterior del VI.
La arteria coronaria derecha (ACD) nace de un ostium independiente en el
seno de Valsalva derecho (seno aórtico anterior derecho), irriga a la AD y el NSA,
continúa a lo largo del surco coronario bajo la AD y cede dos ramas propias que son la
rama marginal derecha y la rama interventricular posterior.
La rama marginal derecha avanza hacia el ápice del corazón e irriga el
aspecto lateral de la aurícula y el ventrículo derechos; mientras que la ACD continúa
alrededor del margen derecho del corazón hacia el lado posterior, envía una pequeña
rama al NAV y luego cede la rama interventricular posterior grande, la cual baja
por el surco correspondiente e irriga las paredes posteriores de ambos ventrículos,
además de la parte posterior del tabique interventricular, terminando al unirse con
la rama interventricular de la ACI.
En el adulto, la participación de cada arteria coronaria en la vascularización
del corazón es muy variable. Se han descrito tres tipos de distribución: dominancia
derecha (50% de los casos), dominancia izquierda (20% de los casos) y 1042
dominancia intermedia o codominancia (30% de los casos), según sean la arteria
coronaria derecha, la arteria coronaria izquierda, o ambas, las que alcancen la cruz
del corazón y den origen a la arteria interventricular posterior.
El concepto de dominancia destaca la importancia de las arterias, ya que, en los
casos en los que existe dominancia izquierda, la arteria coronaria derecha es un vaso
de escaso desarrollo en el que encontrar lesiones tiene menos trascendencia.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que, aunque lo más frecuente es que la
arteria coronaria derecha sea la arteria dominante, la mayor parte del miocardio
ventricular está vascularizado por la arteria coronaria izquierda.
Por ello, es esencial conocer la irrigación arterial del miocardio para determinar
qué vaso está afectado en la cardiopatía isquémica, lo que permite predecir las
secuelas de un episodio isquémico. Los infartos inferiores causados por una
enfermedad de la arteria CD, por ejemplo, son más propensos a causar bradiarritmias,
pues esa rama también irriga al NSA y NAV.
Por su parte, a excepción de algunas venas menores, las venas cardiacas
mínimas (venas de Tebesio), que vierten la sangre directamente en las cavidades
cardiacas, y de las venas cardiacas anteriores, que vierten sangre procedente de la
Fernández, V. H.
cara anterior del ventrículo derecho en la AD, la mayoría de las venas confluye en el
seno coronario, que desemboca en la AD.
1043
El seno coronario es un gran colector situado en el surco coronario, a nivel de

la cara diafragmática, entre la aurícula y ventrículo izquierdos. A su izquierda parece
continuarse con la vena cardiaca mayor, pero la porción perteneciente al seno es
reconocible por estar rodeada de fibras musculares procedentes de la aurícula
izquierda.
En muchos casos existe un estrechamiento en la desembocadura de la vena
cardiaca mayor, por la presencia de una válvula (válvula de Vieussens). Además, a
este mismo nivel desemboca en la porción superior del seno coronario la pequeña vena
oblicua de la aurícula izquierda (vena de Marshall), procedente de la cara posterior
de la aurícula izquierda.
El seno coronario desemboca en la parte posterior de la aurícula derecha, en el
orificio del seno coronario con su válvula. Las principales venas que confluyen en el
seno coronario son las venas cardiacas mayor, coronaria media, coronaria menor y
posterior del VI.
La vena cardiaca mayor nace en el vértice cardiaco y sigue el surco
interventricular anterior hacia la base, para poco antes de alcanzar el surco coronario
Fernández, V. H.
incurvarse a la izquierda; alcanza el surco coronario y lo sigue hasta la cara posterior
del corazón, donde desemboca en el seno coronario. Durante su trayecto recibe venas
de los ventrículos, tabique interventricular y aurículas, así como una vena de mayor
calibre que asciende por el borde obtuso del corazón, la vena marginal izquierda o el
borde izquierdo. Drena la sangre del territorio de la arteria coronaria izquierda.
La vena cardiaca menor, pequeña e inconstante, nace en el borde derecho
del corazón, alcanza la parte derecha del surco coronario, al que sigue dorsalmente
hasta desembocar en el extremo derecho del seno coronario. Se origina por la
confluencia de pequeñas venas procedentes sobre todo de la pared posterior del
ventrículo derecho.
La vena cardiaca media nace en la cara diafragmática del corazón próxima
al vértice cardiaco, sigue el surco interventricular posterior y desemboca en el seno
coronario, entre las venas coronarias mayor y menor, aunque también puede hacerlo
de modo directo en la aurícula derecha. Las venas cardiacas menor y media drenan el
territorio de la arteria coronaria derecha.
La vena posterior del ventrículo izquierdo asciende por la cara posterior
del ventrículo izquierdo y desemboca en el origen del seno coronario o en la porción
terminal de la vena coronaria mayor.
Hay vasos linfáticos a nivel subendocárdico, intramiocárdicos y subepicárdicos. 1044
De los primeros es difícil su localización y los segundos conforman una red capilar y
están ampliamente anastomosados, mientras que en la red subepicárdica se puede
reconocer un conjunto izquierdo, constituido por troncos que siguen el surco coronario,
el surco interventricular anterior, y confluyen en la unión de estos surcos.
Dan origen a un colector principal izquierdo, que discurre por el borde izquierdo
del tronco pulmonar, emergen de la base del corazón en su parte posterosuperior y
alcanzan los ganglios traqueobronquiales inferiores por la vía del mesocardio
posterior.
También existe un conjunto derecho que se origina en la cara inferior del
corazón, en donde reúne los troncos linfáticos emanados del hemicardio derecho. Tal
conjunto recorre en sentido posteroanterior la porción derecha del surco coronario y
da origen a un colector principal derecho. Se desliza entre la aorta y el tronco
pulmonar, pasa por delante de la aorta y termina en los ganglios linfáticos
mediastínicos anteriores derechos.
Fernández, V. H.
La demanda de energía del músculo cardiaco es tan importante que la
interrupción del suministro de sangre a cualquier parte del miocardio
puede causar necrosis en minutos.
El flujo sanguíneo coronario (FSC), desde el punto de vista hemodinámico,
depende de la relación que existe entre el gradiente de presión a lo largo del lecho
vascular coronario y la resistencia del mismo.
La resistencia vascular coronaria viene determinada por su tono vasomotor,
cuyos mecanismos de control y autorregulación pueden considerarse divididos en
neurohumorales y metabólicos.
Asimismo, debido a que la contracción miocárdica está muy relacionada con el
flujo coronario y la demanda de oxígeno, el equilibrio entre la demanda y aporte de
oxígeno es un determinante crítico para el funcionamiento normal del corazón y,
cuando esta relación se altera de forma súbita por enfermedades que modifican el flujo
coronario, el desequilibrio resultante puede precipitar casi inmediatamente la
aparición de un círculo vicioso, en el cual la isquemia induce la disfunción contráctil
que lleva a hipotensión y a mayor isquemia miocárdica (Ricalde, 2010).
Aparte de una elevada densidad de mitocondrias (el 20-30% del volumen del
miocardiocito), la generación de energía miocárdica también precisa un aporte
constante de sangre oxigenada, lo que condiciona que el miocardio resulte 1045
extraordinariamente vulnerable a la isquemia.
El corazón es un órgano aeróbico, que depende casi de manera exclusiva de la
fosforilación oxidativa mitocondrial para generar ATP necesaria para mantener la
contracción cardíaca. Para ello, utiliza como sustratos ácidos grasos (de 60 a 90%),
glucosa y ácido láctico (25 a 30%) y, en menor proporción, cuerpos cetónicos y
aminoácidos como vimos en capítulos anteriores.
Esta característica explica el gran número de mitocondrias en los miocitos
cardíacos. La formación de ATP depende del aporte continuo de O2 por el FSC y la
determinación de las MV̇O2 equivale a una medida exacta del metabolismo cardíaco
total. La β-oxidación de los ácidos grasos produce más energía que la glucólisis (9
versus 4 kcal/g), pero consume entre 10 a 15% más de O2 que la glucólisis,
disminuyendo de manera marcada cuando disminuye el aporte coronario de O2
(isquemia).
En este sentido, el flujo sanguíneo coronario (FSC) total es de 250 a 300
mL/min (60 a 80 mL/min/100 g de tejido), equivalentes a 5% del volumen minuto
cardíaco. Pero lo más característico de la circulación coronaria es que, debido a los
Fernández, V. H.
altos requerimientos metabólicos del corazón, debe aportar más O2 por gramo de tejido
que el que recibe el músculo esquelético durante un ejercicio físico.
Así, en condiciones basales, el MV̇O2 es de 8 a 15 mL/min/100 g de tejido, pero
aumenta hasta 25 a 40 mL/min/100 g durante el ejercicio. Es decir que, aunque el
corazón representa 0,3% del peso corporal, consume 7% del O2 del cuerpo en reposo.
Por otro lado, la sangre venosa del seno coronario tiene una presión parcial de O2
(PO2) de 20 mmHg, lo que indica que el músculo cardíaco extrae más de 75% del O 2
de la sangre en condiciones de reposo, y que para obtener más O2 es necesario que
aumente el FSC (Fernández et al., 2020).
Por ello, el corazón es el órgano que más oxígeno extrae de la sangre y trabaja
en condiciones basales prácticamente al máximo de su capacidad extractora.
Cualquier aumento en las necesidades de oxígeno del miocardio sólo puede ser
satisfecho con un aumento paralelo en el aporte de flujo a través de las coronarias.
La circulación coronaria está constituida por dos principales compartimentos,
uno de ellos conductor, integrado por las arterias coronarias epicárdicas y otro de
resistencia constituido por arteriolas y vasos hasta de 300 m de diámetro.
En diástole, cuando se cierra la válvula aórtica los senos de Valsalva
funcionan como reservorios y permiten la perfusión del miocardio. Las grandes
1046
arterias epicárdicas ofrecen muy poca resistencia al flujo y se comportan como vasos
de conducción. De las arterias epicárdicas salen vasos que penetran la pared
muscular, y en éstos y en las arteriolas se produce una caída de presión, por lo que
son vasos de resistencia.
Corte transversal de la pared del ventrículo izquierdo en sístole y diástole, que muestra la
distribución de la red vascular coronaria a nivel epicárdico, intramiocárdico y
subendocárdico (Fernández, 2020).
Fernández, V. H.
La red de arteriolas es muy densa, con aproximadamente 4.000 capilares/mm2
y los esfínteres precapilares permiten la regulación del flujo según las distintas
necesidades, la cual depende, a su vez, de cuatro variables que son la frecuencia
cardíaca, la resistencia del árbol coronario, la presión de perfusión y la presencia de
colaterales.
La frecuencia cardiaca influye directamente en el FSC pues la perfusión
coronaria se produce durante la diástole y con el aumento de la FC se reduce
especialmente el tiempo de llenado diastólico. Además, en sístole hay compresión de
los vasos intramiocárdicos y se reduce la perfusión.
Por lo tanto, el aumento de la FC aumenta el tiempo total de sístole por minuto,
con compresión del lecho vascular y reducción del flujo, lo que junto al aumento de las
demandas de trabajo desencadena isquemia miocárdica.
La limitación del flujo coronario por la compresión extravascular generada por
el miocardio es más evidente cuando el tono vascular coronario está disminuido, como
ocurre con el empleo de vasodilatadores. En diástole hay flujo siempre que la presión
de perfusión sea superior a la fuerza generada por la compresión del miocardio.
La resistencia del árbol coronario está regulada por factores metabólicos,
endoteliales o humorales, mecánicos, musculares y neurales, y además hay una
autorregulación del flujo coronario. 1047
Las arterias epicárdicas ofrecen poca resistencia al flujo coronario, aunque

pueden presentar vasoconstricción, con lo que aumenta la resistencia en respuesta a
estímulos α-adrenérgicos y vasodilatación en respuesta a β-adrenérgicos y al ON.
Dado que el miocardio depende exclusivamente de un metabolismo aeróbico,
cualquier aumento en las necesidades de O2 debe ser compensado rápidamente con
un aumento en el flujo y la reducción de las resistencias vasculares; por lo cual, la
adenosina es el principal mediador en la respuesta vasodilatadora al aumento de las
necesidades de O2 del miocardio.
El ON y los prostanoides son otros mediadores de la regulación metabólica del
flujo coronario. En este sentido, el endotelio vascular es capaz de producir factores
vasoactivos que pueden modificar el tono de las arterias coronarias y, por tanto, el
flujo coronario, como el ON que genera el endotelio sano.
Sin embargo, también el endotelio vascular es capaz de producir péptidos
vasoconstrictores como las endotelinas, principalmente de tipo 1 (ET-1) en respuesta
a algunos estímulos, y se ha demostrado un aumento de su concentración en el infarto
y la angina inestable.
Fernández, V. H.
Por su parte, los vasos coronarios presentan una rica inervación simpática y
parasimpática, por lo cual, la activación de estos sistemas ocasiona grandes cambios
en el tono vascular coronario, dado que el efecto directo de la estimulación de los
receptores α1 y α2 de las arterias coronarias causa vasoconstricción, mientras que la
estimulación de los receptores β generan vasodilatación.
La NA liberada por fibras nerviosas simpáticas estimula los receptores α-
adrenérgicos para que aumenten la resistencia vascular en reposo. La adrenalina
liberada por la médula suprarrenal puede estimular los receptores β-adrenérgicos
para que produzcan vasodilatación cuando el sistema simpático-adrenal se activa
durante la reacción de lucha o huida, o durante el ejercicio. Esto último es muy
importante, puesto que, durante ejercicio intenso, el MV̇O2 puede aumentar desde 4
hasta 6 veces las cifras en reposo.
El proceso metabólico involucra una β-oxidación aumentada de ácidos grasos
y un incremento aún mayor de la oxidación de glucosa, lo cual requiere un aumento
de 4 a 6 veces del FSC debido a vasodilatación.
La vasodilatación y el decremento de la resistencia de la circulación coronaria
durante el ejercicio se producen en parte por cambios del sistema simpático-adrenal,
pero en su mayor parte por cambios metabólicos intrínsecos.
1048
A medida que el metabolismo del miocardio aumenta, hay incremento de las
concentraciones locales de CO2, K+ y reguladores paracrinos liberados que incluyen
ON, adenosina y prostaglandinas; éstos actúan de manera directa sobre el músculo
liso vascular para causar vasodilatación.
En este sentido, el trabajo cardíaco regular mediante el entrenamiento con
ejercicio: 1) aumenta la densidad de arteriolas y capilares coronarios, 2) incrementa
la producción de ON para promover la vasodilatación, y 3) disminuye la compresión
de los vasos coronarios durante la sístole, debido a la frecuencia cardiaca más baja en
atletas entrenados.
La presión de perfusión es el gradiente de presión entre la aorta y las
arterias coronarias que son vasos de conducción, por lo cual, el flujo va de epicardio a
endocardio, y en el endocardio la presión de perfusión depende de las diferencias de
presión entre la presión diastólica aórtica y la presión telediastólica del ventrículo
izquierdo. Por lo tanto, la presión de perfusión dependerá de la fase del ciclo cardíaco
ya que habrá mayor gradiente de presión en diástole que en sístole para la circulación
coronaria.
Fernández, V. H.
La presencia de flujos por colaterales es muy importante ya que un aumento
en el grado de estenosis del 80 al 90% incrementa la resistencia al flujo en 3 veces lo
cual compromete la oxigenación adecuada del músculo.
Sin embargo, cuando hay una oclusión total o subtotal de una arteria coronaria,
el flujo puede llegar al miocardio por vasos colaterales que existen en todos los
corazones como canales no funcionantes de 20 a 200 µm, pero que se abren casi de
inmediato frente a una caída en la presión distal a la oclusión. El problema radica en
que, aunque la apertura de las colaterales es inmediata a la falta de flujo por oclusión,
transcurre un período entre 3 semanas y 6 meses para su maduración.
Por su parte, el flujo recibido por las colaterales puede ser suficiente para evitar
la isquemia en condiciones basales o de ejercicio ligero. Sin embargo, el flujo puede
ser inferior al normal cuando se realizan esfuerzos importantes.
Para que no exista isquemia miocárdica, es necesario un perfecto equilibrio

entre los determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón.
Dado que el corazón necesita energía para mantener sus estructuras, su
funcionalidad basal y para bombear sangre a los tejidos, debe realizar un cierto
trabajo para impulsar ese volumen de sangre (VL o VS) con el que debe trabajar, hacia 1049
los tejidos en contra de una presión (poscarga), trabajo representado por el producto
entre la PAM y VS, lo cual lleva a un aumento en la demanda de oxígeno, según lo
expresa la ley de Laplace y aumenta el MV̇O2.
Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón (Moreu y Macaya, 2007).
Fernández, V. H.
Aunque el MV̇O2 es un buen índice de la liberación metabólica de energía en
condiciones estables, un concepto más útil es el de la eficiencia cardiaca, que
relaciona el trabajo realizado y el O2 consumido.
Cuando se aumenta la poscarga para un volumen y una FC constantes, el
aumento de trabajo requiere un aumento proporcional en el O2 aportado (aumento del
FSC), puesto que hay una relación proporcional entre MV̇O2 y presión. Por ello, en la
estenosis aórtica y en la hipertensión arterial, puede haber hipoxia del miocardio por
este aumento del MV̇O2, que conduce a cambios estructurales y culminan en una
insuficiencia cardiaca.
Cuando aumenta el VS, manteniendo constantes la presión y la FC, se produce
un aumento en la eficiencia del corazón, porque el mayor volumen bombeado sólo
requiere un pequeño aumento en el MV̇O2. Lo único que se prolonga ligeramente en
la fórmula es el tiempo de sístole, pero su efecto en el MV̇O2 es pequeño. En la
insuficiencia mitral, por ejemplo, hay un aumento de la precarga, pero como no
aumenta mucho el MV̇O2, la aparición de insuficiencia cardiaca es más tardía.
Sin embargo, si la presión arterial y el VS se mantienen constantes, el aumento
de la FC disminuye la eficiencia del corazón, por lo cual la taquicardia eleva el MV̇O2
sin aumentar, necesariamente, el trabajo que realiza el corazón. Esta situación puede
ser bien tolerada si el aporte de flujo coronario es adecuado, pero en caso de estenosis 1050
de las arterias coronarias, el efecto del aumento en la FC es deletéreo.
El ejercicio físico, el estrés psíquico y todas las situaciones en las que están
elevadas las catecolaminas circulantes, incrementan la demanda de oxígeno puesto
que exigen un aumento de la FC, pero mientras la oferta de O2 sea adecuada, no habrá
ningún problema pues se mantiene un equilibrio.
En circunstancias anormales el flujo sanguíneo hacia el miocardio puede ser
inadecuado, lo que da por resultado isquemia miocárdica, pudiendo deberse a bloqueo
por ateromas, coágulos de sangre o a vasoespasmo de una arteria coronaria.
Por lo tanto, los factores que regulan el MV̇O2 incluyen a la FC, el inotropismo
y la tensión a la que está sometida la pared ventricular durante la fase de eyección
sistólica. Según la ley de Laplace, la tensión parietal es una función directa de la
presión y del radio intraventricular, y se relaciona inversamente con el grosor
ventricular. Por lo tanto, la tensión parietal depende de la presión que distiende al
ventrículo antes de contraerse (precarga) y de la fuerza contra la que éste se contrae
(poscarga), que en la práctica equivalen a la PTD (o VTD) y a las RVS,
respectivamente.
Fernández, V. H.
De lo anterior se concluye que existe una estrecha correlación entre el trabajo
cardíaco realizado y el MV̇O2, y que un aumento del MV̇O2 conlleva un aumento
paralelo del FSC.
Asimismo, el MV̇O2 viene determinado también por el tipo de trabajo externo
que realizan los ventrículos para expulsar la sangre hacia la arteria pulmonar y la
aorta, siendo mayor el aumento del MV̇O2 cuando el trabajo cardíaco se realiza para
incrementar la presión intraventricular (aumento de la poscarga) que si se realiza
aumentando el VTD (aumento de la precarga).
Por último, la ley de Laplace dice que los corazones dilatados (aumenta el radio
ventricular) presentan un MV̇O2 mayor que las de los corazones normales.
En pacientes con estenosis de la válvula aórtica, la presión del ventrículo
izquierdo debe aumentar de forma marcada durante la sístole para superar el
aumento de resistencia que representa la válvula estenosada, mientras que la presión
de perfusión coronaria se mantiene o incluso disminuye debido a una marcada
compresión de los vasos coronarios subendocárdicos durante la sístole y a la caída de
presión a través de la válvula. El resultado es un aumento del MV̇O2 en presencia de
menor aporte coronario, por lo que en estas circunstancias pueden aparecer signos de
isquemia cardíaca.
1051
A todo esto, como la contractilidad miocárdica y el estrés de la pared son
difíciles de medir, se ha demostrado que el consumo de oxígeno por minuto en el
corazón es proporcional a un índice de tensión-tiempo por minuto, que corresponde a
la presión sistólica media multiplicada por la duración de la sístole y por la frecuencia
cardíaca. Por ello, en la práctica clínica diaria se utiliza el llamado doble producto
(DP), que resulta de la multiplicación de la presión arterial sistólica y la frecuencia
cardíaca:
DP = PAS  FC
Considerando las frecuencias de 60 a 90 latidos por minuto y cifras de PAS
entre 110 y 130 mmHg, los márgenes del doble producto serán normales cuando se
encuentren entre 6.600 y 11.700 en reposo. Por arriba de 12.000 es indicativo de
isquemia miocárdica (Luna et al., 2021).
Entonces, uno de los factores que afectan al FSC corresponde a la presión de
perfusión coronaria (PPC), determinada por la diferencia existente entre la
presión diastólica en la raíz de la aorta y la PTDVI.
PPC = PAD – PTDVI
Fernández, V. H.
Esto significa, como vimos previamente que, durante la diástole, la válvula
aórtica está cerrada y la presión aórtica se transmite a través de los senos de Valsalva
dilatados a todo el árbol coronario, siendo ésta la que determina la perfusión
coronaria. El valor de PPC normal es de 60 mmHg y valores inferiores producen
acidosis intramiocárdica, extrasístoles y actividad eléctrica sin pulso (Pérez et al.,
2010).
La duración de la diástoles otro de los factores que afectan el FSC, ya que
éste es el momento del ciclo cardíaco en el que se produce 80% del flujo coronario total.
Como puede observarse en la siguiente gráfica, el FSC presenta importantes
variaciones durante el ciclo cardíaco; donde en la ACI, el FSC disminuye
marcadamente e incluso cesa durante la fase de contracción isovolumétrica, ya que en
este momento la contracción del músculo ventricular y el aumento de la presión
intraventricular comprimen las arteriolas de resistencia; mientras que en la ACD, el
FSC disminuye mucho menos durante la sístole, ya que la presión intraventricular
derecha es muy inferior a la izquierda.
1052
Relación entre la presión arterial y el flujo sanguíneo en las arterias coronaria izquierda y
derecha. Observe que el flujo en la arteria coronaria izquierda se produce sobre todo
durante la diástole (Segal, 2017).
Fernández, V. H.
Durante el resto de la sístole, el FSC aumenta y corre paralelo a la presión
aórtica. Al comienzo de la diástole el FSC aumenta de manera brusca y, más tarde
disminuye con lentitud a medida que baja la presión aórtica.
Por su parte, las resistencias vasculares coronarias (RVC), que están
reguladas por factores intrínsecos (nerviosos, endoteliales, metabólicos) y extrínsecos
(la compresión que el músculo cardíaco ejerce sobre las arterias intramurales durante
la sístole).
FSC = PPC/RVC
Entonces, el FSC disminuye cuando se acorta el intervalo diastólico
(taquiarritmias), aumenta la PTD ventricular o disminuye la presión en la raíz de la
aorta. Por otro lado, el aumento del tono simpático (ejercicio, emociones, estrés)
aumenta la frecuencia, la contractilidad y el MV̇O2, y disminuye el aporte coronario
(se acorta la diástole durante la taquicardia), facilitando la aparición de fenómenos de
isquemia en pacientes con placas de ateroma que ocluyen la luz coronaria.
Es de destacar que la resistencia al flujo coronario depende principalmente de
las pequeñas arteriolas provistas de músculo liso (50-60% de la resistencia) y en
menor medida de los capilares coronarios (20% de la resistencia). De esta manera, los
vasos epicárdicos juegan un papel menor, funcionando como vasos de conductancia y
1053
aportando aproximadamente un 5% de la resistencia al flujo coronario (Klocke, 1987).
También existen importantes cambios en el FSC a través de la pared
ventricular; por ejemplo, durante la sístole, los vasos subendocárdicos están sometidos
a una mayor compresión que los vasos subepicárdicos, tanto por la contracción del
músculo cardíaco como por la presión que ejerce sobre ellos la sangre que llena la
cavidad ventricular.
En condiciones normales, este gradiente de presión no dificulta la perfusión
subendocárdica global, ya que:
a) El flujo coronario subendocárdico aumenta durante la diástole más que en
el epicardio, lo que sugiere que el tono de las arteriolas de resistencia es
menor en el subendocardio que en el epicardio.
b) El endocardio presenta mayores concentraciones de mioglobina capaz de
almacenar O2 durante la sístole y liberarlo durante la diástole; ello permite
que los miocitos subendocárdicos reciban un aporte de O2 adecuado a pesar
de que el FSC disminuye durante la sístole.
c) La liberación de óxido nítrico (NO) y adenosina durante la hiperemia
reactiva que sigue a un periodo corto de oclusión vascular también es mayor
en los vasos subendocárdicos que en los subepicárdicos.
Fernández, V. H.
Las arteriolas de resistencia coronarias (diámetro < 250 µm) están reguladas
por mecanismos nerviosos, metabólicos y miogénicos y la función de estos
mecanismos varía según el diámetro vascular coronario.
De esta manera, los mecanismos metabólicos predominan en las arteriolas cuyo
diámetro es < 50 µm, los miogénicos en las de 50 a 100 µm de diámetro y la
vasodilatación inducida por mecanismos nerviosos en las >100 µm de diámetro. Todos
estos mecanismos permiten ajustar de forma muy precisa el FSC al MV̇O2.
Los mecanismos nerviosos implican una densa inervación simpática y
parasimpática hacia los vasos coronarios.
La NA liberada desde los terminales nerviosos simpáticos y la Ad desde la
médula suprarrenal estimulan los receptores α1 y β1-adrenérgicos en las arterias
coronarias de conductancia y los β2-adrenérgicos en las arterias de resistencia.
1054
Principales mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores coronarios en las arterias

epicárdicas de conducción y en las arterias intramurales de resistencia (100-400 µm de
diámetro) (Fernández et al., 2020).
La estimulación de los receptores α-adrenérgicos produce vasoconstricción y

reduce el FSC. Por otro lado, la estimulación de los receptores β1-adrenérgicos
cardíacos aumenta la frecuencia (lo que reduce el FSC), la contractilidad y el MV̇O2, y
la de los receptores β2-vasculares produce un efecto vasodilatador coronario, dando
lugar a que el aumento del tono simpático incrementa el FSC total menos de lo que
aumenta el MV̇O2; por lo cual es evidente de que la estimulación simpática produce
Fernández, V. H.
un desequilibrio entre el aporte coronario de O2 y el MV̇O2 que facilita la aparición de
cardiopatía isquémica.
Por su parte, la estimulación parasimpática-vagales cardíacos libera ACh que
estimula los receptores M2 en las células endoteliales y facilita la liberación de ON,
que produce un potente efecto vasodilatador coronario. Sin embargo, la estimulación
vagal también disminuye la contracción y la FC, además del MV̇O2, lo que
indirectamente reduce el FSC. En las arterias coronarias también existen
terminaciones nerviosas sensoriales que liberan péptidos vasodilatadores, como la
sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).
Otros como el tabaco y el frío aumentan el tono α-adrenérgico vasoconstrictor y
reducen el FSC. El reflejo quimiorreceptor carotídeo y el reflejo barorreceptor
producidos en respuesta a una reducción de la presión arterial producen
vasoconstricción coronaria y disminuyen también el FSC.
Por otra parte, el corazón es capaz de controlar su propio flujo sanguíneo según
sus necesidades metabólicas, este control es independiente de la presión arterial de
perfusión o PAM entre los límites de 60 a 150 mmHg. A esto se le llama
autorregulación, definida como el mantenimiento del flujo coronario constante para
un amplio abanico de presiones de perfusión (Feigl, 1989).
1055
Relación presión/flujo coronario en condiciones de autorregulación.
Fernández, V. H.
Cuando la presión aumenta las resistencias vasculares coronarias disminuyen,
mientras que cuando existe una respuesta vasodilatadora excesiva, el aumento de la
presión de perfusión distiende el músculo liso de la capa media de los vasos de
resistencia, los cuales responden produciendo una respuesta vasoconstrictora que
normaliza el FSC (efecto Bayliss) (Moggi, 2011).
La autorregulación esta mediada por la liberación de vasodilatadores, como el
ON y la adenosina, además de mecanorreceptores que modulan la actividad de canales
iónicos sensibles a la distensión, produciendo la contracción o relajación del músculo
liso vascular.
Cuando existe una obstrucción parcial en luz de una arteria coronaria
epicárdica o intramural (p. ej., por una placa de ateroma, un trombo o un
vasoespasmo), se produce una caída de la presión arterial y una reducción del FSC en
la zona distal a la oclusión. Este gradiente de presión entre el extremo proximal y
distal a la obstrucción produce una respuesta vasodilatadora de las arteriolas de
resistencia que aumenta el flujo sanguíneo a través de vasos colaterales procedentes
del propio vaso o de vasos vecinos, lo cual permite preservar, más o menos, la función
del miocardio irrigado por la arteria obstruida (Fernández et al., 2020).
Cuando la presión de perfusión cae por debajo de 60 mm Hg, aunque los vasos
coronarios están dilatados al máximo, la autorregulación desaparece y el corazón es 1056
incapaz de mantener un FSC adecuado. Esto sucede en presencia de un shock
cardiogénico (que aparece cuando el área de infarto de miocardio supera el 40% de
la masa ventricular); en estas circunstancias, la marcada reducción de la presión
arterial suprime el fenómeno de autorregulación, reduce la circulación colateral y,
como consecuencia, puede aumentar el área isquémica y la necrosis cardíaca.
Como en otros tejidos, el endotelio regula el tono del músculo liso vascular
coronario al liberar sustancias vasodilatadoras (ON, factor hiperpolarizante-EDRF,
prostaciclina, etc.) y vasoconstrictoras (Ang II, ET-1, TxA2, serotonina). Algunos de
estos mediadores pueden ser liberados también por las células musculares cardíacas
y lisas vasculares coronarias. Las plaquetas activadas durante el proceso de formación
del trombo intracoronario también liberan factores vasoconstrictores (TxA2,
serotonina) y vasodilatadores (ADP).
Otros mediadores vasoactivos (trombina, serotonina, ADP, sustancia P,
histamina y bradicinina), fuerzas físicas (cizallamiento) y el ejercicio físico pueden
producir una respuesta vasodilatadora y un aumento del FSC a través de la liberación
de ON por las células endoteliales. Los pacientes con cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial, diabetes o insuficiencia cardíaca presentan una pérdida o una
disfunción endotelial, que se traduce en una reducción en la síntesis o en la
Fernández, V. H.
actividad del ON; como consecuencia, disminuye la respuesta vasodilatadora
producida por el ON. En estas circunstancias, la ACh estimula directamente los
receptores M3 del músculo liso, produciendo una respuesta vasoconstrictora. Por
tanto, la respuesta vascular a la acetilcolina permite identificar la presencia de
disfunción endotelial.
Por su parte, los mecanismos metabólicos también están implicados dado que
el corazón es un órgano que realiza un metabolismo fundamentalmente aerobio y el
FSC aumenta cuando el MV̇O2 también lo hace, correlación que persiste incluso en el
corazón desnervado, lo que confirma que los factores metabólicos desempeñan una
función mucho más importante que los factores nerviosos en el control del tono
coronario.
Cuando aumentan el MV̇O2 se producen metabolitos vasodilatadores que
reducen las resistencias vasculares coronarias y aumentan el FSC, principalmente
debido a la adenosina, nucleósido cíclico que se libera cuando disminuyen la PaO2 en
las coronarias y cuando aumenta el metabolismo cardíaco. En estas circunstancias, el
ATP celular se degrada en AMP y ésta en adenosina, que se libera desde las células
cardíacas y estimula sus receptores A1 vasculares, disminuyendo así la entrada del
Ca2+ a través de los canales tipo L, a la vez que aumenta la conductancia al K+ en las
células musculares lisas vasculares; el resultado es una hiperpolarización del 1057
potencial de membrana, una reducción de la [Ca2+]i y una vasodilatación de las
arteriolas coronarias de < 50 µm de diámetro. Por el contrario, una disminución en
las MV̇O2 reduce la liberación de adenosina y aumenta las resistencias vasculares
coronarias.
Otros factores que podrían participar en la regulación metabólica del tono
vascular coronario son el aumento de la PaCO2 y la acidosis (H+, ácido láctico formado
durante la isquemia).
En condiciones fisiológicas, el O2 que difunde a través de la pared vascular
podría regular el tono del músculo liso del esfínter precapilar, de tal forma que la
disminución de la PaCO2 relaja este esfínter y aumenta el número de capilares
perfundidos. Además, la disminución de la PaCO2, la acidosis y el aumento de la
PaCO2 producidos durante la isquemia cardíaca activan-abren los canales del K+
sensibles a ATP (KATP), y sensibilizan a las arterias coronarias a las acciones
vasodilatadoras de la adenosina. La activación de los canales KATP durante la
isquemia cardíaca hiperpolariza el potencial de membrana de las células de músculo
lisas coronarias, lo que a su vez inhibe la entrada de Ca2+ a través de los canales tipo-
L y disminuye la [Ca2+]i, produciéndose una vasodilatación coronaria.
Fernández, V. H.
Además, diversos vasodilatadores coronarios (ON, adenosina, prostaciclina,
agonistas de los receptores β2-adrenérgicos) podrían activar-abrir los canales KATP.
También se han descrito mecanorreceptores en las arterias coronarias que en
respuesta a cambios del flujo activan canales de K+, hiperpolarizan el potencial de
membrana y producen vasodilatación arteriolar.
Después de la oclusión transitoria de una arteria coronaria tiene lugar un
marcado aumento del FSC por encima del nivel control debido a la hiperemia reactiva.
La diferencia entre el FSC en reposo y el flujo máximo durante la hiperemia reactiva
también es una medida de la reserva coronaria.
La hiperemia reactiva se ha relacionado con la producción de metabolitos
vasodilatadores, principalmente la adenosina, por las células cardíacas durante la
isquemia; sin embargo, el bloqueo de las acciones vasodilatadoras coronarias de la
adenosina no previene la dilatación coronaria que acompaña a la isquemia cardíaca,
lo que sugiere que otros factores metabólicos regulan el FSC en estas circunstancias.
La diferencia existente entre el FSC en reposo y el observado tras la

administración de fármacos vasodilatadores (adenosina, dipiridamol),
durante un ejercicio físico intenso o la estimulación cardíaca rápida con un
marcapasos se denomina reserva coronaria. 1058
Durante el ejercicio físico intenso, el MV̇O2 y el FSC pueden aumentar hasta 4 a 6

veces, desde su valor basal de 70 a 80 (250 a 300 mL/min) hasta 400 mL/100 g/min (1
a 1,6 L/min), lo que se asocia a una reducción de las resistencias periféricas hasta un
20% sobre el nivel basal. Por tanto, la reserva coronaria es una medida de la capacidad
de los vasos coronarios para aumentar el aporte de O2 cuando aumenta el MV̇O2.
Cuando la presión arterial se encuentra entre 70 y 150 mmHg, el FSC apenas
si se modifica como consecuencia del fenómeno de autorregulación. Cuando este
fenómeno se pierde, los vasos se comportan como un tubo rígido y la relación flujo-
presión se hace lineal, ya que el árbol coronario está dilatado al máximo.
La diferencia entre el flujo autorregulado (línea negra continua de la gráfica
presión/flujo) y el FSC máximo representa la reserva coronaria. La reserva coronaria
disminuye en pacientes con taquiarritmias (disminuye el intervalo diastólico por el
aumento de la FC) o con hipertrofia ventricular, pues el aumento de la masa
ventricular no se asocia a un aumento paralelo de la densidad capilar coronaria, por
lo que el FSC por gramo de tejido y la reserva coronaria disminuyen para cualquier
presión arterial coronaria.
Fernández, V. H.
La isquemia cardíaca implica una reducción en el aporte de O2 y nutrientes
al miocardio secundaria a una reducción del FSC.
La isquemia produce importantes efectos metabólicos, mecánicos y eléctricos que
primero dan lugar a un cuadro doloroso (angina de pecho) y, por último, a la necrosis
de las células cardíacas o infarto agudo de miocardio (IAM).
1059
Consecuencias metabólicas y mecánicas de la isquemia cardíaca (Fernández et al., 2020).
Los efectos metabólicos son los primeros en aparecer y se caracterizan por una
rápida y marcada inhibición de la fosforilación oxidativa, que disminuye los niveles
cardíacos de ATP, por lo cual el miocardio recurre a la glucólisis anaerobia para
sintetizar ATP, lo que conlleva un excesivo consumo de glucosa y la producción de
altas cantidades de ácido láctico que directamente o a través de la liberación de
serotonina, histamina o bradicinina, estimula las terminaciones nerviosas sensitivas
Fernández, V. H.
y participa en la génesis del dolor precordial (angina de pecho) en el paciente con
cardiopatía isquémica.
Sin embargo, la glucólisis anaerobia es mucho menos efectiva para sintetizar
ATP y se ve inhibida por los ácidos grasos y sus metabolitos a nivel de la piruvato
deshidrogenasa. La isquemia también aumenta la producción de radicales libres de
oxígeno, que inactivan el ON y producen vasoconstricción coronaria y alteran la
permeabilidad de la membrana de las células cardíacas. Ello produce primero un
aumento en la entrada de Na+ y en la [Na+]i lo que, a su vez, estimula la actividad del
NCX y aumenta la entrada de Ca2+ y la concentración intracelular y mitocondrial de
Ca2+; esta sobrecarga celular de Ca2+ inhibe aún más la síntesis mitocondrial de ATP
y acelera la progresión hacia la necrosis cardíaca.
La isquemia también produce una rápida disminución de la relajación pues es
un proceso activo que conlleva la activación de las SERCA y de las bombas de calcio
del sarcolema encargados de reducir la [Ca2+]i, por lo cual deprime primero la función
diastólica, aumentando la PTDVI y, por ende, el MV̇O2, después disminuye la función
sistólica y, por último, si la isquemia es muy marcada, la contracción cesa llevando a
una acinesia (ausencia de contracción). Si la isquemia es muy marcada, la depresión
de la contractilidad conduce a una disminución del GC y a un cuadro de insuficiencia
cardíaca (Fernández et al., 2020).
1060
La isquemia también altera las propiedades eléctricas de las células cardíacas,
ya que facilita la salida de K+ hacia el espacio extracelular, lo que despolariza el
potencial de membrana, disminuye la excitabilidad y la velocidad de conducción
intracardíaca, efectos que facilitan la aparición de cambios característicos en el ECG
y de arritmias ventriculares, en ocasiones letales.
Si la disminución del FSC persiste menos de 2 min, la función cardíaca se
recupera rápido, mientras que si la isquemia dura más de 1 h se produce la necrosis
(infarto) de las células cardíacas.
El IAM produce importantes cambios en la arquitectura del ventrículo
(remodelado ventricular) que implican en una primera fase la sustitución del tejido
necrosado por tejido fibrótico y un adelgazamiento seguido de la expansión de la zona
infartada; posteriormente se produce una hipertrofia compensadora del miocardio
sano circundante y, por último, una dilatación global del ventrículo. Estos cambios
son tanto más marcados cuanto mayor sea la extensión del área infartada.
El remodelado ventricular confiere al ventrículo una morfología esferoidal,
menos útil desde el punto de vista funcional, ya que aumenta la tensión parietal y el
MV̇O2, y disminuye el GC y, a largo plazo, conduce a un cuadro de insuficiencia
cardíaca.
Fernández, V. H.
Por su parte, la exposición repetida del corazón a breves periodos de isquemia
le protege contra episodios posteriores de isquemia más duraderos mediante un
proceso denominado “precondicionamiento isquémico”.
Si el flujo coronario se interrumpe de forma aguda y transitoria (menos de 20
min), la restauración posterior del FSC se acompaña de una recuperación de la
contractilidad al cabo de varios días o semanas; durante este tiempo se dice que el
miocardio está “aturdido”. Por el contrario, la isquemia crónica puede conducir a una
situación de “miocardio hibernado”, en la que el corazón permanece viable, pero
presenta una disfunción contráctil que podría revertirse si la isquemia desaparece.
La aterosclerosis es una enfermedad crónica, generalizada y progresiva que

afecta sobre todo a las arterias de mediano tamaño y, clínicamente, se
manifiesta como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o
enfermedad arterial periférica (EAP) (Lahoz y Mostaza, 2007).
La ateroesclerosis (del griego “atheros”, masa o puré y “sklleros”, duro) es un tipo de
endurecimiento de los vasos sanguíneos que se caracteriza por la acumulación en la
capa íntima de las arterias, de gran y mediano calibre, de material lipídico y células
inflamatorias (macrófagos, linfocitos T y células musculares lisas) que contribuyen a
la formación de placas más o menos extensas (placa de ateroma) que obstruyen la 1061
luz vascular y reducen la distensibilidad del vaso sanguíneo (Arce et al., 2008).
No es lo mismo que la arteriosclerosis dado que éste se refiere al
engrosamiento proliferativo y fibromuscular o endotelial de las paredes de arterias de
pequeño calibre y arteriolas.
Se considera que el mecanismo fundamental que origina la placa de ateroma
(aterogénesis) consiste en una reacción inflamatoria vascular frente a diversos
agentes lesivos conocidos genéricamente como factores de riesgo cardiovascular,
constituidos por:
✓ Edad: empieza a ser significativo a partir de los 40 años.
✓ Obesidad: personas con cifras de 30% por arriba del peso corporal ideal.
✓ Sedentarismo.
✓ Sexo: más frecuente en hombres que en mujeres. En éstas aumenta la
incidencia después de la menopausia, e iguala a la de los hombres después de
los 65 años de edad.
✓ Historia familiar: historia de cardiopatía congénita en el progenitor o
hermano menor de 55 años.
Fernández, V. H.
✓ Hiperlipidemia: este es el principal factor en personas menores de 45 años.
Mayores concentraciones séricas de colesterol total (hipercolesterolemia): ≥ 170
mg/dL; menores concentraciones séricas de HDL e hipoalfalipoproteinemia (≤
50 mg/dL).
✓ Hipertensión arterial: es el factor más importante en personas mayores de
45 años.
✓ Tabaquismo: el consumo de 10 ciganíl1os por día aumenta tres veces el riesgo.
✓ Diabetes mellitus: tanto la diabetes tipo 1 como la 2 aumentan al doble el
riesgo.
La respuesta inflamatoria implica la existencia de disfunción endotelial, en
la cual los factores de riesgo provocan alteraciones por acción de c-LDL oxidadas, en
pacientes con hipercolesterolemia; por la sobrecarga de presión sobre los vasos
provocada por hipertensión arterial; mediante productos finales de glucosilación
avanzada generados en la diabetes mellitus; por mediación de citocinas
proinflamatorias (principalmente por la adipocitocinas) secretadas por los
adipocitos en la obesidad; y por la intervención de radicales libres presentes en el
humo de la combustión del tabaco.
La disfunción endotelial conlleva una serie de fenómenos conducentes al
desarrollo de la placa de ateroma (Ruparelia et al, 2017):
1062
1. Síntesis y liberación por las células endoteliales de moléculas de
quimiocinas: atraen a monocitos y linfocitos T circulantes hacia el vaso
afectado.
2. Expresión de moléculas de adhesión en el endotelio vascular: propicia
la adherencia al endotelio de las células inflamatorias.
3. Aumento de la permeabilidad del vaso: facilita la migración de monocitos
y linfocitos T desde el endotelio hasta la íntima, así como la penetración de c-
LDL circulantes en dicha capa vascular, donde son retenidas y sufren un
proceso de oxidación que las convierte en LDL oxidadas. Éstas, a su vez, actúan
sobre el endotelio, acentuando la disfunción endotelial. Por su parte, los
macrófagos fagocitan a las c-LDL oxidadas y se transforman en células
espumosas, que se acumulan en la íntima dando lugar a las “estría grasa” que
son lesiones ateroscleróticas más precoz. Tanto las c-LDL oxidadas como
linfocinas como el IFN- secretado por los LT presentes en la íntima, activan a
los macrófagos y las células espumosas, estimulándoles para secretar citocinas
proinflamatorias (IL-1 y FNT-) que intensifican aún más la disfunción
endotelial.
✓ Secreción de factores de crecimiento: que inducen la proliferación y
migración de células musculares como lo hace el factor de crecimiento
Fernández, V. H.
transformante beta (TGF-), que genera, además, la secreción por las células
musculares lisas presentes en la íntima de proteínas de la matriz intercelular
(colágeno, elastina, proteoglucanos), constituyentes del casquete fibroso que
recubre la placa de ateroma.
✓ Riesgo de trombosis: fracasan los diversos sistemas de inhibición de la
hemostasia dependientes del endotelio.
✓ Calcificación de la placa: las placas ateroescleróticas, en su evolución
también acumulan calcio. Las proteínas como la osteocalcina, la
osteopontina y proteínas morfógenas óseas, están presentes en la placa
favoreciendo la mineralización de la placa ateroesclerótica. Este proceso
implica un cambio fenotípico de las células musculares lisas vasculares (CMLV)
y la activación de genes comúnmente asociados con la diferenciación ósea.
1063
✓ Eventual ruptura de la placa de ateroma: la placa de ateroma puede

romperse por el casquete fibroso. Una placa de ateroma vulnerable tiene más
propensión a romperse, porque se ha desarrollado recientemente (placa joven,
con abundante contenido lipídico y casquete fibroso fino), tiene una localización
excéntrica en la luz del vaso en la cual abundan macrófagos y LT que secretan
Fernández, V. H.
factores inhibidores de la síntesis de proteínas de la matriz como el IFN- y
enzimas que degradan el tejido conjuntivo que forma el casquete, como las
metaloproteinasas secretadas por macrófagos y células espumosas. Dicha
ruptura desencadena la formación de un trombo arterial por la lesión del
endotelio y exposición de material protrombótico contenido en la placa rota
(fragmentos de colágeno del casquete fibroso, y factor tisular por parte de las
células activadas (endotelio, macrófagos y células espumosas) con la
consiguiente activación de la adherencia y agregación plaquetarias y de la
hemostasia secundaria. Además, la liberación de TxA2 genera espasmo arterial
y contribuye a incrementar la oclusión en este nivel. Tal obstrucción reduce de
manera notable el suministro de oxígeno al miocardio, lo que genera un daño
isquémico diverso que afecta tanto su función contráctil como eléctrica.
✓ Oclusión arterial: la produce un trombo desarrollado al romperse la placa de
ateroma vulnerable asentada en la pared del vaso. Junto con los factores locales
antes mencionados, intervienen en la rotura de la placa de ateroma coronaria
otros factores generales, como la hipertensión arterial o el aumento excesivo de
la frecuencia cardíaca o de la contractilidad del miocardio. El trombo se
conforma de plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos. Las plaquetas y la
fibrina son los elementos que producen de forma directa la oclusión coronaria
aguda. Cuando la placa se rompe se expresa colágeno y FvW. La GPIb de la 1064
superficie plaquetaria reconoce a estos elementos y se une a ellos, lo que da
lugar a los procesos de adhesión, activación y agregación plaquetaria. Además
del colágeno y el FvW, la placa rota expresa factor tisular. Este elemento activa
a la coagulación.
✓ Obstrucción coronaria total y trombo rojo: mientras que en el síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST se identifica una obstrucción
coronaria parcial (sub-oclusiva) y un trombo conformado en su mayor parte por
plaquetas (trombo blanco), en el IAM con elevación del segmento ST (IMCEST)
existe una obstrucción coronaria total (oclusiva) y un trombo integrado casi en
su totalidad por fibrina (trombo rojo). El manejo del IMCEST incluye el
tratamiento fibrinolítico (trombolítico) ya que un trombo rojo es susceptible a
los fármacos que degradan y lisan la fibrina. Esto posibilita permeabilizar el
vaso y recuperar el flujo sanguíneo coronario, con lo cual se limita la progresión
de la onda de necrosis miocárdica.
✓ Necrosis (infarto): lo más habitual es que afecte a la pared del ventrículo, el
cual dependerá de la coronaria afectada. Las células del miocardio mueren de
forma progresiva, empezando por las del subendocardio (necrosis
subendocárdica), al ser las que en condiciones normales están peor irrigadas.
Desde el subendocardio se establece un “frente de necrosis” que avanza hacia
Fernández, V. H.
el epicardio y afecta finalmente a todo el espesor de la pared ventricular
(necrosis transmural), como se vio previamente.
Generalmente, se infiere que un daño miocárdico que afecte 25% del músculo
ventricular generará manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca, en
tanto que el daño de 40% conducirá al shock cardiogénico.
La necrosis miocárdica conlleva una pérdida de masa contráctil, que es
sustituida por tejido fibroso; esta cicatriz se distiende por efecto de la presión
intracavitaria y es el origen de una protrusión segmentaria de la pared del
ventrículo, conocida como “aneurisma” (del griego “aneurysma”, dilatación;
que a su vez viene del vocablo “aneurynein”, “dilatar”). Cuando la necrosis se
extiende hasta los músculos papilares éstos pueden romperse, produciéndose
una insuficiencia valvular (mitral o tricuspídea) aguda. También, en ocasiones,
el infarto determina una perforación cardíaca, ya sea de la pared ventricular
libre o del tabique interventricular.
La placa ateromatosa obstruye lenta y progresivamente la luz arterial,

ocasionando signos y síntomas por isquemia en el territorio afectado.
En el corazón, las manifestaciones clínicas pueden incluir fatiga, disnea de esfuerzo o 1065
diversas patologías isquémicas como el angor pectoris (angina de pecho) y IAM.
Cuando las lesiones ateromatosas se ubican en las carótidas, las
manifestaciones se relacionan con la isquemia a nivel del SNC, en cuyo caso puede
haber trastornos conductuales, motores, sensitivos, cognitivos y llegar incluso a la
apoplejía1. En la aorta pueden expresarse como un soplo torácico cuando se
complican con aneurisma, y determinar dolor e hipotensión arterial. En el mesenterio,
la oclusión aterosclerótica puede llegar a generar un abdomen agudo y melena. En
territorio de las arterias renales suelen producirse hipertensión arterial, oliguria y
edema; la afectación iliofemoral puede producir claudicación intermitente, dolor,
frialdad, palidez y ausencia de pulsos en las extremidades inferiores.
El tratamiento se debe enfocar prioritariamente a la prevención de la
aterosclerosis, incidiendo sobre los factores de riesgo modificables. Una vez
establecido el diagnóstico, debe continuarse con estas medidas y tratar, si los hubiere,
otros factores de riesgo altamente significativos en la génesis de la aterosclerosis,
como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias y tabaquismo. También
1 La apoplejía es una alteración de inicio súbito de una deficiencia neurológica por un mecanismo vascular (85% es de origen
isquémico y en 15% de los casos se trata de hemorragias primarias -subaracnoidea e intraparenquimatosa-). La apoplejía es la
causa principal de discapacidad neurológica en adultos.
Fernández, V. H.
se debe trabajar con ejercicios físicos programados. En los casos incapacitantes puede
estar indicada la cirugía (por ejemplo, la angioplastia con colocación de stent).
Se define a la cardiopatía isquémica como aquella situación en la que las

demandas de oxígeno del miocardio superan el aporte que le llega a través
de las arterias coronarias; en la mayor parte de los casos está relacionada
con una disminución del flujo coronario.
En este sentido, la estenosis coronaria debida a arteriosclerosis representa el
mecanismo fundamental; sin embargo, existen otros procesos capaces de
desencadenar isquemia.
Tabla 44. Cardiopatía isquémica. Definiciones clínicas
Síndrome Descripción
Condición en la que existe desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxígeno en el miocardio, que trae consigo hipoxia
miocárdica y acumulación de metabolitos de desecho, casi
Cardiopatía isquémica
siempre generada por enfermedad ateroesclerosa en las
arterias coronarias (a menudo denominada arteriopatía
coronaría).
Angina de pecho (angor Sensación incómoda en el tórax y las estructuras anatómicas
pectoris) vecinas, inducida por la isquemia del miocardio.
1066
Patrón crónico de angina de pecho transitoria, precipitada por
la actividad física o la inquietud emocional, que se alivia con el
Angina estable reposo en el transcurso de algunos minutos; los episodios a
menudo se relacionan con una depresión temporal del
segmento ST, pero no se produce daño miocárdico permanente.
Malestar anginoso típico, por lo general en reposo, que se
desarrolla por un espasmo arterial coronario más que por un
incremento de la demanda de oxígeno en el miocardio; los
Angina variante
episodios suelen asociarse con desplazamientos transitorios del
segmento ST, por lo general elevación (también denominada
angina de Prinzmetal).
Episodios asintomáticos de isquemia miocárdica; pueden
Isquemia silente
detectarse mediante electrocardiografía y otras técnicas.
Patrón de incremento de frecuencia y duración de los episodios
anginosos, que ocurren con un esfuerzo físico menor o en
Angina inestable
reposo; a menudo evoluciona al infarto de miocardio si no se
recibe tratamiento.
Región de necrosis miocárdica que suele derivar de la
suspensión prolongada de la irrigación sanguínea; casi siempre
deriva de la formación aguda de un trombo en un punto de
Infarto de miocardio
estenosis ateroesclerosa coronaria; puede ser la primera
manifestación clínica de la cardiopatía isquémica o puede ir
precedido por el antecedente de angina de pecho.
Fuente: Wilder, Sabatine y Lilly, (2016).
Fernández, V. H.
El espasmo (estrechamiento súbito y breve de un vaso sanguíneo, que puede
reducir temporalmente el flujo de sangre a los tejidos que irriga) arterial en ausencia
de enfermedad coronaria (p. ej., espasmo coronario inducido por cocaína).
La disminución de la perfusión miocárdica por alteraciones hemodinámicas con
coronarias normales: shock, hipovolemia, anemia aguda grave, taquicardias o
bradicardias severas, estenosis o insuficiencia aórtica, miocardiopatía hipertrófica,
miocardiopatía dilatada, etc.
Las placas de ateroma, provocan grados variables de obstrucción al flujo
sanguíneo coronario. En ocasiones estas placas pueden ser estables (resistentes a
la rotura) y tener un crecimiento lento, por lo cual, pueden no tener síntomas o
presentar angina de pecho estable o de esfuerzo (dolor torácico cuando realizan una
actividad física, más o menos intensa, en la que aumentan las demandas miocárdicas
de oxígeno).
En otros casos, las placas de ateroma son vulnerables o susceptibles de
romperse, lo cual implica la pérdida de la superficie endotelial que la recubre. De esa
forma quedan expuestos al torrente sanguíneo fibras de colágeno y factor tisular que
activan la hemostasia y, como consecuencia, se forma un trombo que puede obstruir
parcial o totalmente, la luz coronaria, estableciéndose así el llamado “síndrome
coronario agudo” (SCA), en el que se engloban la angina de pecho inestable y el 1067
IAM.
Por ello, se define a los SCA como un conjunto de entidades clínicas que se
caracterizan por un inadecuado aporte de oxígeno miocárdico debido a la interrupción
aguda (parcial o total) del flujo sanguíneo coronario.
El síntoma cardinal que inicia la sospecha de SCA en el paciente es el dolor
precordial. Con base en el ECG se pueden diferenciar dos grandes grupos:
a) Los pacientes con dolor precordial agudo y elevación persistente del
segmento ST (> 20 min) (SCACEST). Suele reflejar una oclusión total aguda
de alguna arteria coronaria. La mayoría de los pacientes desarrollarán un IAM
con elevación del segmento ST (IAMCEST).
b) Los pacientes con dolor precordial agudo sin elevación persistente del
segmento ST (SCASEST). Los cambios en el ECG pueden incluir elevaciones
transitorias del segmento ST, depresión permanente o transitoria del ST,
inversión de las ondas T, ondas T aplanadas, pseudo normalización de las ondas
T e incluso un ECG normal. El espectro clínico del SCA sin elevación del
segmento ST puede incluir desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con
isquemia, inestabilidad hemodinámica, eléctrica o ambas, hasta el paro
cardiaco. Cuando existe necrosis del miocardiocito, el evento es un infarto
Fernández, V. H.
agudo sin elevación del ST (IAMSEST); si existe isquemia miocárdica sin
pérdida celular el evento se clasifica como angina inestable.
El IM se produce como consecuencia de un síndrome isquémico agudo que,

a su vez, conlleva la necrosis de miocardio. Su diagnóstico se basa en la
presentación clínica, el ECG, las pruebas de laboratorio, las imágenes
invasivas o no invasivas y el examen patológico.
Para cumplir con los criterios de diagnóstico de IM se requiere una detección sérica
de enzimas cardiacas, de preferencia troponina (Tn) ultrasensible, con al menos un
valor arriba del percentil 99 (P99) del límite de referencia superior (LRS) y al menos
uno de los siguientes hallazgos (Reed, Rossi y Cannon, 2017; Torres, Méndez y Bonet,
2021):
✓ Cambios nuevos (o presumiblemente nuevos) en el segmento ST y la onda T, o
un nuevo bloqueo de rama izquierda en un ECG de 12 derivaciones.
✓ Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG.
✓ Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o alguna anormalidad
segmentaria en la movilidad.
✓ Trombo intracoronario detectado por angiografía o autopsia.
1068
Asimismo, los tipos de infarto pueden subclasificarse de acuerdo con su
etiología, con base en la tercera definición universal de IAM:
1. Tipo 1. Se caracteriza por ruptura, ulceración, fisura, erosión o disección de
una placa aterosclerótica, resultando en la formación de un trombo
intraluminal en una o más arterias coronarias, lo cual conduce a disminución
del flujo miocárdico y embolización distal, con la subsecuente necrosis
miocárdica.
2. Tipo 2. Se genera por un desequilibrio entre el aporte miocárdico de oxígeno y
la demanda. Los mecanismos incluyen espasmo coronario, disfunción
endotelial, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, falla respiratoria,
hipotensión e hipertensión severa. Ocasionalmente en los pacientes graves o
los sometidos a cirugías mayores no cardiacas los efectos de los agentes
farmacológicos o las toxinas pueden ser los causantes del desequilibrio.
3. Tipo 3. IAM que resulta en la muerte del paciente cuando no es posible solicitar
los biomarcadores.
4. Tipo 4. IAM relacionado con intervención coronaria percutánea.
a) Tipo 4a. La presencia de niveles plasmáticos de Tn > 5 veces que el P99
del LRS, en pacientes con valores basales normales, o, en caso de que
Fernández, V. H.
éstos estén elevados, un incremento superior a 20%. A esto se debe
sumar al menos una de las siguientes condiciones:
• Alteraciones nuevas en el ECG.
• Oclusión de una arteria coronaria mayor o un ramo colateral, o flujo
lento persistente o embolización.
• Imágenes que evidencien una pérdida nueva de miocardio viable o
nuevas alteraciones segmentarias en la contractilidad.
b) Tipo 4b. IAM provocado por trombosis del stent, detectado por
angiografía o autopsia, en una situación de isquemia miocárdica y
ascenso o descenso de los niveles plasmáticos de los biomarcadores, con
al menos un valor por encima del P99 del LRS.
5. Tipo 5. IAM relacionado con cirugía de revascularización miocárdica, el cual
se define de forma arbitraria por una elevación de los biomarcadores cardiacos
> 10 por encima del P99 del LRS. A esto debe sumarse por lo menos una de las
siguientes condiciones:
• Nuevas ondas Q patológicas o bloqueo de la rama izquierda.
• Nueva oclusión de puente o arteria coronaria nativa, documentada
por angiografía.
• Imágenes que evidencien una pérdida nueva de miocardio viable o
nuevas alteraciones segmentarias en la contractilidad. 1069
El dolor precordial típico se caracteriza por una sensación de presión o
“pesadez” retroesternal, con irradiación al brazo izquierdo (menos frecuentemente
ambos brazos o al brazo derecho), el cuello o la mandíbula, el cual puede ser
intermitente (usualmente durante varios minutos) o persistente; con síntomas
adicionales, como diaforesis, náusea, dolor abdominal, disnea o síncope.
Las presentaciones atípicas incluyen dolor epigástrico, síntomas de
indigestión o disnea aislada. Los síntomas atípicos se observan con más frecuencia en
los ancianos, las mujeres y los pacientes con comorbilidades como diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica o demencia. La exacerbación de los síntomas con el esfuerzo
físico, así como su atenuación con el reposo, incrementan la posibilidad de que la
etiología del dolor sea isquemia miocárdica.
Es fundamental evaluar mediante un interrogatorio detallado el riesgo de un
SCA en el paciente que acude al área de urgencias con dolor precordial. La edad
mayor, el sexo masculino, la historia familiar de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, el antecedente de diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemia, la
insuficiencia renal y la enfermedad arterial coronaria incrementan la posibilidad de
que se trate de un SCA.
Fernández, V. H.
Algunos factores, como la anemia, la infección, la inflamación, la fiebre y los
desórdenes metabólicos y endocrinos (en particular asociados a enfermedad tiroidea)
pueden precipitar o exacerbar la presentación de un SCA.
El dolor anginoso en el SCASEST suele ser prolongado (> 20 min) en reposo y
se observa en alrededor de 80% de los pacientes, y el dolor de novo/crescendo se
observa en 20% restante.
La exploración física generalmente brinda poca información en los pacientes
con SCASEST, por lo cual, hay que buscar de manera intencionada la presencia de
síntomas y signos de falla cardiaca, inestabilidad hemodinámica o eléctrica. Además,
ha demostrado que tiene un valor pronóstico en el caso del IMCEST, de acuerdo con
la clasificación de Killip.
Tabla 45. Clasificación de Killip

Clase Definición Mortalidad (%)
I No hay datos clínicos de falla cardiaca. 6
II S3 audible o sonidos crepitantes basales. 17
III Edema pulmonar. 30 a 40
IV Shock cardiogénico. 60 a 80
Fuente: Killip y Kimball, 1967. 1070
Los criterios diagnósticos pueden resumirse en la siguiente tabla, para el

abordaje inicial y la estratificación de riesgo en el paciente:
Tabla 46. Diagnóstico de síndrome coronario agudo

Diagnóstico Angina inestable/IMSEST IMCEST
Trombosis
Parcial Total
coronaria
Angina de nuevo comienzo, en
Historia Angina de reposo
reposo o in crescendo  30 min.
• Sin anormalidades. Elevación del segmento ST
• Cambios inespecíficos del > 1 mm en  2 derivaciones
ECG segmento ST o la onda T. frontales continuas o > 2
•  depresión del segmento ST o mm en  2 derivaciones
inversión de la onda T, o ambas. precordiales contiguas.
Biomarcadores • Negativo en angina inestable
Positivo (++)
(Tn/CK-MB) • Positivo (+) en IMSEST
Fuente: modificado de Sabatine, 2020.
Fernández, V. H.
El ECG de 12 derivaciones debe ser tomado e interpretado dentro de los
primeros 10 min desde que el paciente con sospecha de síndrome isquémico llega a
urgencias. Los hallazgos en el ECG en el paciente con SCASEST incluyen depresión
del segmento ST, elevación transitoria del segmento ST o inversión de la onda T. La
elevación persistente del segmento ST y la depresión anterior del segmento ST
indicativa de IM posterior debe ser considerada como un IMCEST y tratada de
acuerdo con las guías.
Si el ECG es relativamente normal o no congruente con ningún diagnóstico se
deberá repetir en intervalos de 15 a 30 min, especialmente si los síntomas persisten o
recurren. Aproximadamente de 1 a 6% de los pacientes con un SCA presentan un ECG
normal. Un ECG normal puede asociarse con patología de la arteria circunfleja
(dominancia izquierda) o de la arteria coronaria derecha, las cuales pueden ser
eléctricamente silenciosas. Es necesario obtener derivaciones derechas (V3R y V4R)
ante la sospecha de un infarto inferior, para detectar el compromiso del VD. La
hipertrofia ventricular izquierda, los bloqueos de rama con anormalidades en la
repolarización y el ritmo ventricular pueden enmascarar signos de isquemia o lesión
miocárdica.
Es importante destacar que la confirmación del origen coronario del dolor es
aportada por el ECG, que habitualmente sólo muestra cambios característicos
1071
durante la crisis de dolor, tanto en la angina de pecho estable como en la inestable lo
más relevante es que el punto J del ECG se sitúa por debajo de la línea isoeléctrica y,
por ello, desciende el segmento ST; por el contrario, en la angina variante el segmento
ST asciende. El ECG es, además, útil para localizar la topografía de la isquemia
miocárdica, porque los cambios citados sólo se detectan en las derivaciones del ECG
que “miran” hacia la región cardíaca afectada (Tabla 47).
Tabla 47. Localización anatómica del IMCEST mediante ECG

Área anatómica Arteria culpable Derivación con EST
Septal DA proximal V1-V2
Anterior DA V3-V4
Apical DA distal, Cx o CD V5-V6
Lateral Cx I, aVL
Inferior CD (85%) Cx (15%) II, III, aVF
VD CD proximal V1-V2 y V4R
Posterior CD o Cx Depresión ST V1-V3 = EST V7-V9
(posteriores)
DA: descendente anterior; Cx: circunfleja; CD: coronaria derecha; VD: ventrículo derecho;
EST: elevación del segmento ST.
Fuente: Sabatine, 2020.
Fernández, V. H.
Mientras que el segmento ST del ECG normal es isoeléctrico, dado que en la
fase 2 del potencial de acción transmembrana (PAT) todas las células miocárdicas
alcanzan al mismo tiempo un potencial similar por lo que no se generan corrientes
eléctricas entre ellas, en la isquemia miocárdica el defecto del funcionamiento de las
bombas iónicas de membrana lleva consigo una menor electronegatividad del
potencial de reposo transmembrana y una menor amplitud y duración del PAT de las
células mal irrigadas con respecto al de las células normales.
Como consecuencia, se establecen gradientes de potencial entre la región
isquémica y la normal, porque la isquemia y la lesión inicial del infarto afecta en
primer lugar a las bombas de Na+/K+-ATPasa la cual es muy importante para
mantener el potencial de membrana repolarizado, generándose flujos de corriente
entre ambas zonas (corriente de lesión), representados por un vector y traducidas
en el ECG por alteraciones del segmento ST. Así, en la angina de pecho la zona más
afectada por la hipoxia es la subendocárdica, generándose un vector que se dirige
hacia el endocardio; por consiguiente, en las derivaciones que miran hacia la zona
isquémica se registra un descenso del segmento ST (Laso, 2010).
1072
En la angina variante ocurre un fenómeno de signo contrario, la isquemia es

subepicárdica o transmural, y el vector de la corriente de lesión se dirige hacia el
epicardio, produciendo un ascenso del segmento ST en las derivaciones que se
observan en la región isquémica (Laso, 2010).
Fernández, V. H.
Cuando se produce la necrosis de toda la pared del miocardio, desde el

subendocardio hasta el subepicardio, se producen inicialmente cambios en los vectores
de la repolarización y luego hay cambios en los vectores de la despolarización a este
nivel, lo cual origina los signos electrocardiográficos característicos.
De manera característica, en su punto álgido, un IM consiste en un área central
de tejido necrótico muerto, la zona de infarto (o de necrosis), rodeada de una capa de
tejido miocárdico lesionado, la zona de lesión, y de otra más externa de tejido
isquémico, la zona de isquemia (Wesley, 2017).
1073
Al colocar un electrodo positivo sobre la zona de la lesión se registran los

cambios primero en la repolarización, inicialmente se da un supradesnivel del ST
característico de la lesión, pero luego se normaliza para dar lugar a la inversión de la
onda T. La inversión de la onda T también es transitoria.
Fernández, V. H.
Posteriormente en la despolarización, al colocar un electrodo positivo en el
lugar del infarto se registra siempre un primer vector del complejo QRS que se aleja
de la zona necrosada, ese vector que se aleja da origen a una onda Q patológica, de
duración mayor a 0,04 s, y una amplitud mayor a 0,2 mV, la cual se verá dependiendo
del lugar donde sea el infarto.
Por ejemplo, si el infarto es en la cara lateral del ventrículo izquierdo en las
derivadas laterales izquierdas aVL y DI, si es en la cara anterolateral en las derivadas
anterolaterales será en V2, V3, V4, V5 y V6; si es en la región apical se verá en las
derivadas apicales DI, DII y aVF; si el infarto es en la cara diafragmática o inferior
se verá en las derivadas inferiores DII, aVF y DIII, si es en la cara anterior se verá en
las derivadas precordiales anteriores V2, V3 y V4; si es anteroseptal en las
derivaciones anteroseptales V1, V2, V3 y V4; y si es en el septo se verá en la derivación
V1.
Al ser eléctricamente muda la zona de necrosis transmural del ventrículo
izquierdo, el electrodo explorador recoge fundamentalmente vectores que se alejan de
él, lo que determina una deflexión negativa en el ECG, que es la onda Q. Alrededor de
la zona necrosada existe una zona isquémica transmural, que no produce necrosis, y
es la determinante de nuevos flujos de corriente de lesión, cuyo vector se dirige al
epicardio, produciendo un ascenso del ST. La inversión de la onda T correspondería a
1074
otra zona de tejido miocárdico isquémico localizado por fuera de la anterior, en la cual
la corriente de repolarización discurre en un sentido contrario al normal.
Fernández, V. H.
Por lo tanto, las etapas del IM se correlacionan con los cambios
electrocardiográficos según se observa a continuación:
El infarto transmural o subepicárdico siempre está localizado donde esta

elevado el ST, invertida la onda T o presencia de la onda Q. En las derivaciones que
se vean invertidas, son imagen en espejo. Otros cambio que se ven con relación a lo
onda Q es la pérdidas de ondas Q en las derivadas que es normal (aVL, DI, V5 y V6).
También se observa perdida de positividad de complejos QRS donde están
positivos normalmente e igualmente no se da la progresión anormal de R en
precordiales o R grandes en V1 y V2.
1075
IMCEST. Elevación del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF (flechas).
Fernández, V. H.
A diferencia de la angina inestable, el IAMCEST implica el daño directo al
tejido, es decir, muerte de las células miocárdicas debido a isquemia prolongada,
fenómeno llamado necrosis miocárdica (el infarto del miocardio sin elevación del
segmento ST también provoca la muerte celular, pero en mucho menor grado y con un
efecto menor sobre la función de bomba del corazón).
La muerte celular histológica no es inmediata, sino que tarda algún tiempo en
producirse, apenas 20 minutos o menos en algunos modelos animales. Pasan varias
horas antes de que se pueda identificar necrosis miocárdica mediante examen
macroscópico o microscópico post-mortem.
La necrosis completa de las células miocárdicas en riesgo requiere dos a cuatro
horas o más, según sea que haya circulación colateral a la zona isquémica (arterias
adicionales que “salvan” al tejido afectado), que la oclusión arterial de la coronaria sea
persistente o intermitente, que haya sensibilidad de los miocitos a la isquemia, que
exista acondicionamiento previo (células que se han expuesto a procesos isquémicos
previos y se han logrado “adaptar”) y que haya demanda individual de oxígeno y
nutrientes.
Por lo expuesto, la medición de biomarcadores es fundamental en el diagnóstico
y en el abordaje de todo paciente con sospecha de SCA. Si la presentación clínica es
compatible con infarto de miocardio, la elevación de Tn > P99 de individuos sanos 1076
establece el diagnóstico de IAM. La Tn es un marcador más sensible y específico de
lesión al miocardio que la CK, la CK-MB y la mioglobina.
Los niveles de Tn ultrasensibles suelen elevarse rápidamente a la hora del
inicio de los síntomas y mantenerse elevados durante varios días. Una medición
negativa de esta en el momento del ingreso del paciente confiere un valor predictivo
negativo > 99%, pero cuanto más alto sea el nivel mayor será la posibilidad de IM.
Una elevación cinco veces mayor sobre el límite superior de referencia tiene un alto
valor predictivo positivo (> 90%) para IM tipo I (Martínez y Azar, 2019).
La Tn ultrasensible acelera el tratamiento temprano de pacientes que
presentan sospecha de infarto, así como permite la externación rápida y segura de
aquellos con baja probabilidad y valores bajos de Tn. Sin embargo, muchos factores,
además de la isquemia miocárdica aguda, pueden causar lesiones de cardiomiocitos y,
por lo tanto, elevar el marcador, por ello es necesario una correcta evaluación en el
contexto del paciente (Costabel, 2019).
Fernández, V. H.
1077
Ilustración de la cinética temprana de las troponinas cardiacas en pacientes con daño
miocárdico agudo (Torres et al., 2021).
El IAM es más frecuente en hombres de entre 40 y 65 años de edad, después

afecta por igual a hombres y mujeres.
El dolor torácico precordial presente suele atribuirse al estímulo de fibras
simpáticas aferentes que inervan aurículas y ventrículos y se presentan arritmias por
afectación directa o indirecta del sistema de conducción, así como bloqueos de
conducción auriculoventricular o de rama derecha o izquierda, según el segmento
lesionado.
El daño isquémico miocárdico causa alteraciones en la contractilidad
ventricular que le llevan a la disminución en la distensibilidad, lo que clínicamente se
manifiesta como ritmo de galope, reducción en la FE% ventricular, caída en el GC e
hipoperfusión tisular.
La caída variable del GC repercute retrógradamente en el ventrículo izquierdo
(que con frecuencia es el más afectado), lo que genera congestión pulmonar, que se
manifiesta con disnea y puede llegar hasta el edema agudo pulmonar en casos muy
Fernández, V. H.
graves. La baja del GC también estimula el sistema simpático, lo que produce, por un
lado, taquicardia, y, por otro, vasoconstricción periférica manifiesta clínicamente por
piel fría y sudorosa.
La hipoperfusión tisular contribuye a la activación del sistema RAA, que genera
vasoconstricción por la Ang II, incremento en la reabsorción de sodio a nivel tubular
renal por la aldosterona y agua por la ADH, con la consecuente disminución del
volumen urinario y retención de urea y creatinina.
Esta patología requiere atención y vigilancia hospitalaria pues es una urgencia,
preferentemente en una unidad coronaria para monitoreo hemodinámico, con reposo
completo en cama, oxígeno suplementario y dieta líquida en las primeras horas.
Para el control del dolor se indican inicialmente nitroglicerina sublingual, con
opiáceos intravenosos o con ambos tipos de fármacos. La nitroglicerina administrada
en infusión intravenosa puede ser útil para tratar el dolor y contribuir a reducir la
poscarga y la congestión del circuito menor.
Destaca el tratamiento trombolítico coronario, que es de especial interés
cuando se ofrece en periodos tempranos al evento agudo (dentro de las 6 horas desde
1078
el comienzo del dolor), mediante el uso de Estreptocinasa o rt-PA (Anderson y
Morrow, 2017).
El ácido acetilsalicílico y el clopidogrel se recomiendan después de la
trombólisis, así como la anticoagulación durante un tiempo variable, si fuese
necesario.
Motivo de consulta: Edelmiro de 63 años de edad, consulta por presentar dolor en

el pecho muy fuerte.
Padecimiento actual: el paciente ingreso a la unidad por un dolor precordial
opresivo, de alta intensidad que lleva una hora sin desaparecer.
Antecedentes médicos: Padece diabetes mellitus desde hace 19 años, tratado con
metformina2 850 mg dos veces al día y glibenclamida3 10 mg dos veces al día. Tiene
antecedente cardiovascular tras una hospitalización por dolor torácico, tratado con
2 Metformina: es un normoglucemiante oral del grupo de las biguanidas, utilizado para el tratamiento de la diabetes mellitus
no dependiente de la insulina en pacientes cuya hiperglicemia no puede ser controlada solo con dieta, ejercicio o reducción de
peso.
3 Glibenclamida: es un hipoglucemiante oral derivado de la sulfonilurea. Promueve la secreción de insulina por parte de las
células beta del páncreas mediante un mecanismo aún no definido. Disminuye la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática.
Al parecer aumenta la sensibilidad a la insulina de los tejidos extrapancreáticos.
Fernández, V. H.
bezafibrato4 200 mg al día y ácido acetilsalicílico 150 mg por día. Veinticinco días
antes del ingreso actual, su angina estable progreso a angina inestable, con
ortopnea. Antecedentes heredo-familiares de Diabetes Mellitus por línea materna y
por línea paterna un tío fallecido por infarto de miocardio. Acostumbra una dieta
mal balanceada, abundante en carbohidratos y grasas, tabaquismo de 50 años
suspendido hace 1 año. Alcoholismo de 42 años, suspendido hace 5.
Examen físico: Peso de 95 kg y Talla de165 cm. FC: 85 lpm, FR: 28 rpm, TA: 100/60
mmHg. T: 36,5°. A la exploración se encuentra despierto, angustiado, con mucosa
oral seca, ingurgitación yugular II/IV, campos pulmonares con estertores
crepitantes de predominio basal. En área cardiaca no se palpa choque de la punta,
con disminución de ruidos cardiacos y la impresión de la presencia de un soplo
eyectivo en el foco aórtico que se irradia hacia el hemicuello derecho.
Estudios: Hb: 13,2 g/dL. Htc: 40%. Leucocitos: 9.600/mm3. Tiempo de protrombina:
91% con RIN: 0,92. Glucemia: 355 mg/dL. Urea: 76 mg/dL. Creatinina: 1,2 mg/dL.
GOT: 85 UI/l. CK: 911 UI/l. CK-MB: 58,6 UI/l. LDH: 1173 UI/l.
El estudio electrocardiográfico muestra en las derivaciones II, III y aVF una
elevación franca del segmente S-T, un infradesnivel en V1, V2 y V3. Añadiendo una
pequeña onda q en II, III y aVF. Ritmo: Sinusal con 62 lpm. ȂqRs de 60°. QT 1079
medido: 42 s. QTc: 44,5 s.
Diagnóstico: infarto agudo de miocardio.
1. ¿Cómo se llegó al diagnóstico de IAM?

2. ¿Cuál es la localización del daño al miocardio?
3. ¿Cuál podría haber sido la causa del IAM?
4 Bezafibrato: pertenecer al grupo de los fibratos y reduce fundamentalmente los niveles plasmáticos de triglicéridos y de
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Fernández, V. H.
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Fernández, V. H.
SECCIÓN IV
Fisiología de la respiración
Capítulo 23
Fundamentos fisiológicos de la
ventilación pulmonar
1. Describe el papel del sistema respiratorio en la homeostasis del organismo.
2. Enumera los músculos inspiratorios y espiratorios, y describe su función en la
ventilación normal.
3. Define el concepto de presión pleural y señalar las fuerzas que generan su valor
negativo .
4. Define el concepto distensibilidad (pulmón, caja torácica y pulmón-caja torácica) y
señala ejemplos de situaciones fisiológicas y patológicas en las que la
“distensibilidad” sea mayor o menor de lo normal.
5. Describe las propiedades elásticas del pulmón y tórax, y el efecto de la retracción
elástica en la mecánica ventilatoria.
6. Describe el papel de la tensión superficial como factor de resistencia respiratoria y
su efecto sobre la “distensibilidad” pulmonar.
7. Describe la composición del surfactante pulmonar y sus efectos sobre la tensión
superficial a lo largo del ciclo respiratorio.
8. Deduce los efectos de la falta de surfactante pulmonar sobre la función respiratoria
en relación con la edad del individuo.
9. Describe el concepto de atelectasia y la importancia de la falta de surfactante
pulmonar en su desarrollo.
10. Enumera las resistencias no elásticas (de vía aérea) del sistema pulmonar.
11. Describe el efecto de las resistencias aéreas sobre la distensibilidad pulmonar.
12. Define volúmenes y capacidades pulmonares así como las pruebas que se realizan
mediante espirometría simple y espirometría forzada con sus correspondientes
valores.
13. Define los conceptos de ventilación pulmonar y ventilación alveolar.
14. Define los conceptos de espacio muerto anatómico, fisiológico y explica sus
relaciones con la ventilación alveolar.
Capítulo 23  Fisiología de la respiración
Fundamentos fisiológicos de la ventilación pulmonar
“El aire es tu alimento y tu medicamento”

Aristóteles (384 a. C. - 322 a. C.)
El aparato respiratorio está

relacionado con el complejo proceso
de la “respiración” del cuerpo
humano, que puede significar
ventilación de los pulmones o uso
de O2 en el metabolismo celular.
Asimismo, está implicado de manera
indirecta en otros procesos
fisiológicos del cuerpo.
Consiste en un sistema de órganos que hace que el aire entre y salga del cuerpo
de manera rítmica, por lo cual proporciona al cuerpo O2 y expele el CO2 que genera.
Se encuentra conformado por las vías respiratorias superiores (fosas nasales y 1082
anexos, la faringe y la laringe) y las vías respiratorias inferiores (tráquea,
bronquios principales y segmentarios, los bronquiolos terminales y respiratorios, y los
conductos alveolares).
Su principal función es la de proveer a la sangre el O2 proveniente de la
atmósfera a la vez que permite la eliminación del CO2, producto del metabolismo
celular. Esto se logra mediante un ciclo que se repite entre 12 y 20 veces por minuto
en dos etapas denominadas inspiración y espiración, en la cual se introducen unos
500 ml de aire a los pulmones denominado volumen corriente (Vc) o volumen tidal
(Vt)1, con lo cual se logra movilizar unos 8.640 litros de aire al día (en reposo).
Sin embargo, este Vc solo representa el 12% de la capacidad respiratoria
máxima en reposo, aumentando más de cinco veces durante el esfuerzo.
Mediante el eritrón circulante y el sistema circulatorio, el O 2 puede ser
transportado hacia los tejidos y desde éstos hacia los pulmones para el CO 2 que será
eliminado hacia el exterior.
1 Tidal: (del inglés, marea u oleada) se refiere al volumen de aire que se moviliza por los pulmones en ondas u oleadas.
Fernández, V. H.
Otras de las importantes funciones fisiológicas del sistema respiratorio tienen
que ver con el metabolismo, puesto que forma parte del SRAA y extrae sustancias
como la serotonina de la sangre.
También funciona como un filtro para los émbolos (trombos circulantes,
aunque pueden ser de otros materiales) que se forman en el sistema venoso antes de
que puedan producir daños en la circulación arterial de tejidos como el cerebro o el
corazón.
La fisiología de la respiración es un intrincado proceso por lo que para su
estudio se lo suele dividir en:
1. Ventilación. Que implica el estudio de los procesos de movilización del aire
entre el organismo y la atmósfera, con la consecuente distribución dentro del
árbol traqueobronquial hasta los alvéolos.
2. Hematosis. Procesos implicados en el intercambio gaseoso por la membrana
alvéolo-capilar para que el O2 alcance la sangre en la circulación pulmonar y el
CO2 pueda ser eliminado al aire alveolar en un proceso inverso, para ser
expelido en la espiración.
3. Circulación sanguínea-pulmonar. Irrigación funcional y nutricia del
aparato respiratorio.
4. Transporte de gases en la sangre. Estudia los procesos que permiten la 1083
movilización del oxígeno y del dióxido de carbono en el sistema circulatorio.
5. Control de la ventilación alveolar. Implica procesos de regulación
neuromuscular y química de la ventilación para mantener un adecuado aporte
de O2 a los tejidos y una correcta eliminación del CO2.
La ventilación pulmonar comprende procesos mecánicos que permiten la

movilización del aire desde el exterior hacia el interior de los pulmones y
viceversa, para introducir el O2 en los alvéolos, en donde ocurre la
hematosis, y para eliminar el CO2.
Para ello, el aire inspirado debe recorrer un cierto trayecto para llegar a los pulmones
que, en conjunto, forman las vías aéreas. El volumen de aire que penetra en los
pulmones está determinado por las propiedades anatómicas de la pared torácica, la
cavidad torácica, las vías aéreas superiores e inferiores.
Las vías aéreas superiores están formadas por las fosas nasales y los senos
paranasales, la faringe y la laringe.
La nariz se divide en una porción externa y una interna. La porción externa
está formada por hueso y cartílago hialino cubierto con músculo y piel y revestido por
Fernández, V. H.
mucosa. Los huesos que participan en el armazón son los huesos frontales, nasales y
el maxilar. La estructura cartilaginosa consiste en cartílago septal o del tabique nasal
que forma la porción anterior del tabique nasal, los cartílagos nasales laterales
inferiores respecto a los huesos nasales y los cartílagos alares, parte de las paredes de
las fosas nasales.
Las fosas nasales forman la parte inicial del aparato respiratorio en la cual el
aire se “purifica” de partículas de gran tamaño y se calienta a la vez que se humidifica
antes de alcanzar los alvéolos. La porción anterior se denomina vestíbulo, cubierto de
piel con vello nasal grueso que “filtra” el aire de polvo. Un tabique nasal divide la
cavidad en lados derecho e izquierdo. Las paredes de la cavidad junto con el septo y
los tres cornetes, están tapizadas por mucosa que poseen un epitelio ciliado en el cual
se sedimentan las partículas y gracias al movimiento de éstos en dirección a las
coanas, el polvo es expelido. Además, la membrana contiene glándulas mucosas, cuya
secreción envuelve las partículas de polvo facilitando su expulsión y humedecimiento
del aire.
El tejido submucoso posee abundante irrigación venosa, los cuales en el cornete
inferior y en el borde inferior del cornete medio constituyen plexos que tienen la
función de calentar el aire y regular la cantidad que entra por la nariz. Esta zona se
conoce como “zona respiratoria”.
1084
En la parte superior de la cavidad nasal, a nivel del cornete superior en la
lámina cribosa, se encuentra el órgano del olfato (región olfatoria), terminaciones
nerviosas periféricas del nervio olfatorio (par craneal I) que son células olfatorias
o receptores sensoriales. Además del nervio olfatorio, la nariz se encuentra inervada
por fibras sensitivas del nervio trigémino (par craneal V).
Los senos paranasales son oquedades aéreas que se encuentran en pares,
pero rara vez simétricos, que se encuentran en los huesos frontales, esfenoides,
etmoides y maxilar superior y que comunican con las fosas nasales. Estas cavidades
son estructuras que influyen en la respiración, la fonación, el calentamiento y la
olfación. Producen moco adicional para las fosas nasales. El drenaje de los senos
maxilares y frontales se lleva a cabo en el meato medio.
El seno etmoidal se abre al meato superior y al meato medio, y el seno
esfenoidal drena en el meato superior. Además de proporcionar resonancia durante la
vocalización, aligeran el peso del cráneo. Solo los senos maxilares y frontales son
directamente accesibles a la exploración ya que el seno etmoidal se encuentra detrás
de los senos frontales y el seno esfenoidal esta por detrás del etmoidal.
La faringe, o garganta, es un tubo musculoso esquelético de unos 13 cm de
largo, situado en el cuello. Está revestido de membrana mucosa y conecta la nariz
Fernández, V. H.
(fosas nasales internas) y la boca con la tráquea y el esófago, extendiéndose hasta el
cartílago cricoides. Por la faringe pasan tanto el aire como los alimentos, por lo que
forma parte del aparato digestivo y del aparato respiratorio. Se extendida desde la
base externa del cráneo hasta la 6ª o 7ª vértebra cervical, ubicadas delante de la
columna vertebral y está dividida en 3 partes:
1. Porción nasal o rinofaringe. Se encuentra por detrás de la cavidad nasal
extendiéndose hasta el paladar blando. Las dos fosas nasales desembocan en
esta zona, que también se conecta con las trompas de Eustaquio con el cual
intercambia algo de aire para equilibrar las presiones aéreas entre la faringe y
el oído medio; y desemboca finalmente en la orofaringe. Funcionalmente, es
respiratorio y, a diferencia de las otras porciones, sus paredes no se deprimen
ya que son inmóviles. La pared anterior está ocupada por las coanas y está
tapizada por una membrana mucosa con epitelio cilíndrico pseudoestratificado
ciliado, abundante en estructuras linfáticas que sirve de mecanismo de defensa
contra la infección.
2. Porción oral u orofaringe. Es la parte media de la faringe con función mixta,
ya que en ella se cruzan las vías respiratorias y digestivas. Se encuentra detrás
de la cavidad bucal extendiéndose desde el paladar blando en dirección inferior
hasta el nivel del hueso hioides. Posee el istmo de las fauces que es el paso
desde la boca. Debido a que puede sufrir abrasiones por el pasaje de alimentos, 1085
esta zona posee un revestimiento epitelial plano estratificado no queratinizado.
En esta zona se encuentran las amígdalas palatinas y linguales. Puede ser
ocluida por la lengua o secreciones, provocando asfixia.
3. Porción laríngea o laringofaringe (hipofaringe). Segmento inferior de la
faringe, situado por detrás de la laringe, extendiéndose desde la entrada a esta
última (desde el hueso hioides) hasta la entrada al esófago. Excepto durante la
deglución, las paredes anterior y posterior de este segmento, están en contacto
una con otra, separándose únicamente para el paso de los alimentos. También
se encuentra revestida por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado.
4. La laringe es un órgano impar situado en la región del cuello a nivel de las 4°,
5° y 6° vértebras cervicales. Por detrás de la laringe se encuentra la faringe,
con la que se comunica directamente a través del orificio de entrada en la
laringe y por debajo continúa con la tráquea. Está formada por el hueso hioides
y por los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, el corniculado, cuneiforme y
la epiglotis y por cuatro pares laterales, todos ellos articulados, revestidos de
mucosa y movidos por músculos. En el momento de la deglución o el reflejo
nauseoso, la comunicación es interrumpida por una lámina cartilaginosa
llamada epiglotis, cartílago elástico grande con forma de hoja, que impide que
Fernández, V. H.
los alimentos o la saliva pase a la tráquea provocando una broncoaspiración
al igual que el vómito. La contracción de los músculos aductores, cierran la
glotis. Al tragar, la faringe y la laringe ascienden, haciendo que la epiglotis se
mueva hacia abajo y cubra la glotis como si fuera una tapa. La laringe es la
parte superior de la tráquea, adaptada a las necesidades de la fonación o
emisión de la voz, ya que contiene las cuerdas vocales superiores o falsas
(también llamado pliegue vestibular) e inferiores o verdaderas (también
llamado pliegue vocal), separadas por el ventrículo laríngeo. Los músculos
abductores de la laringe se contraen al inicio de la inspiración, separan las
cuerdas vocales y abren la glotis. La mucosa que recubre la laringe es muy
sensible a la estimulación por partículas extrañas. Dos ramas del par craneal
X inervan la laringe, el nervio laríngeo recurrente que proporciona casi toda
la inervación motora y el nervio laríngeo superior que proporciona otra
parte motora y toda la inervación sensitiva. La estimulación de este último
desencadena el reflejo de la tos.
Las vías aéreas inferiores están formadas por una serie de ramas que le dan
el aspecto de árbol. Empiezan con la tráquea y sigue con los bronquios principales, los
bronquios segmentarios, los bronquíolos terminales y las unidades de intercambios
gaseoso.
1086
La tráquea es la prolongación de la laringe que se inicia a nivel del borde
inferior de la 7ª vértebra cervical. Está situada en la línea media en el cuello y dentro
del tórax, siendo ligeramente desviada a la derecha por el arco aórtico. Su diámetro
es de 17 a 30 mm (media de 25 mm) en adultos con una longitud de 10 a 12 cm y
termina a nivel del borde superior de la 5ª vértebra torácica, donde se bifurca, en el
mediastino, en los dos bronquios.
Más de un tercio de la tráquea se encuentra en el cuello mientras que el resto
es intratorácico. Posee una capa mucosa, submucosa, cartilaginosa hialínica y
adventicia. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartílagos
traqueales) unidos entre sí por un ligamento fibroso (ligamentos anulares).
La pared membranosa posterior de la tráquea es aplanada y contiene fascículos
de tejido muscular liso de dirección transversal (músculo traqueal) y longitudinal que
aseguran los movimientos activos de la tráquea durante la respiración, tos, etc., y
permite la expansión del esófago durante la deglución.
La mucosa está tapizada por un epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificadas
(excepto en los pliegues vocales y región de la cara posterior de la epiglotis), que se
encuentran sobre un epitelio columnar y, mediante sus movimientos constantes, hace
ascender y expulsar las secreciones o cuerpos extraños, a una velocidad de 10 a 20
Fernández, V. H.
mm por minuto, que puedan penetrar en las vías aéreas. El movimiento ciliar es capaz
de movilizar grandes cantidades de material, pero no lo puede realizar sin una
cubierta de mucus, la cual es producida y secretada por células caliciformes que se
encuentran sobre un epitelio columnar. Si la secreción de mucus es insuficiente por el
uso de atropina o el paciente respira aire seco, el movimiento ciliar se detiene.
Un pH menor a 6,4 o mayor a 8,0 lo suprime. La cubierta de moco espeso atrapa
partículas de unos 2 a 10 µm de diámetro. La adventicia posee tejido conectivo que
une la tráquea a los tejidos circundantes.
Bronquios. A nivel de la 4ª o 5ª vértebra torácica, la tráquea se divide en los
bronquios principales derecho e izquierdo. El lugar de la división se denomina
bifurcación traqueal en cuya parte interna presenta una saliente semilunar hacia la
tráquea denominada carina.
Los bronquios se dirigen asimétricamente hacia los lados, el bronquio derecho
es más corto y tiene unos 5 cm menos que el izquierdo, pero es más ancho y se aleja
de la tráquea casi en ángulo obtuso, mientras que el bronquio izquierdo es más largo,
siendo más estrecho y más horizontal. Esta disposición de los bronquios principales
explica que los cuerpos extraños, tubos endotraqueales y sondas de aspiración tiendan
a ubicarse (por descuido) más frecuentemente en el bronquio principal derecho.
En los niños menores de 3 años el ángulo que forman los dos bronquios 1087
principales en la Carina, es igual en ambos lados. El número de cartílagos del
bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12. Al llegar los bronquios
a los pulmones, penetran en ellos por el hilio pulmonar, acompañado de vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios, iniciando su ramificación.
Bronquíolos. El bronquio derecho se divide en las ramas superior, media e
inferior, mientras que el izquierdo se divide en las ramas superior e inferior.
Asimismo, en el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en
bronquios de menos calibre, dando lugar a los bronquíolos, que se subdividen
progresivamente en bronquíolos de 1er, 2° y 3° orden, finalizando en bronquiolos
terminales, bronquiolos respiratorios, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios.
A medida que se produce la ramificación de los bronquios, va cambiando la
estructura de sus paredes. Las primeras 11 generaciones tienen cartílagos como
soporte principal de su pared, mientras que las generaciones siguientes no, pues en
su lugar, poseen anillos concéntricos de músculo liso con dos grupos de fibras
musculares. Las paredes internas están recubiertas por mucosa.
Los bronquíolos terminales (hasta la división 16) poseen un recubrimiento
epitelial ciliado y contiene células de Clara, que poseen la función de secretar
Fernández, V. H.
proteínas que evitan el colapso de los bronquíolos carentes de estructuras
cartilaginosas por el pasaje del aire. No existen células glandulares en el epitelio de
los bronquíolos y bronquíolos terminales.
1088
Transición celular desde la zona conductora hasta el alveolo (Barrett et al., 2019).
Las transiciones epiteliales van de la capa pseudoestratificada con glándulas submucosas, pasan por
el epitelio cuboide y llegan hasta el epitelio plano escamoso. También se producen cambios con la
transición en el tejido mesenquimatoso basal y la estructura capilar.
Por su parte, las paredes de los bronquios y los bronquíolos están inervados por
el SNA. Poseen abundantes receptores muscarínicos por lo cual, las descargas
colinérgicas producen broncoconstricción. En el epitelio bronquial y el músculo liso
existen receptores β2-adrenérgicos que producen, una vez activados, broncodilatación
y aumento de la secreción bronquial, mientras que los receptores α 1 inhiben la
secreción. También existe inervación no adrenérgica-no colinérgica en los bronquíolos
que produce broncodilatación mediante el péptido intestinal vasoactivo (VIP).
Las primeras 16 ramificaciones de vías aéreas, la zona de conducción, no
contienen alvéolos y, así, son anatómicamente incapaces de tener intercambio de
gases con la sangre venosa, de manera que, constituyen el espacio muerto
anatómico (VEM). Los alvéolos empiezan a aparecer en las generaciones o
ramificaciones 17 a 19, en los bronquiolos respiratorios, que constituyen la zona de
Fernández, V. H.
transición. Las generaciones 20 y 22 están revestidas con alvéolos, estos conductos
alveolares y los sacos alveolares (generación 23), que terminan el árbol
traqueobronquial, se denominan la zona respiratoria.
Los pulmones se encuentran rodeados por la pleura. El espacio que queda
entre ambos recesos pleurales, se denomina mediastino, ocupado por órganos
importantes como el corazón, el timo y los grandes vasos. El diafragma es un músculo
que separa a los pulmones de los órganos abdominales.
Cada pulmón tiene forma de un semicono irregular con una base dirigida hacia
abajo y un ápice o vértice redondeado que por delante rebasa en 3 o 4 cm el nivel de
la 1ª costilla o en 2 o 3 cm el nivel de la clavícula, alcanzando por detrás el nivel de la
7ª vértebra cervical. En el ápice de los pulmones se observa un pequeño surco (surco
subclavicular), como resultado de la presión de la arteria subclavia que pasa por ese
lugar. En el pulmón se distinguen la cara diafragmática, cara costal y cara media
donde se encuentra el hilio del pulmón a través del cual penetra los bronquios, la
arteria pulmonar y los nervios, y salen de ella las venas pulmonares y los vasos
linfáticos, constituyendo en su conjunto la raíz del pulmón.
El pulmón derecho es más ancho que el izquierdo, pero un poco más corto y el
pulmón izquierdo, en la porción inferior del borde anterior, presenta la incisura
cardiaca. El pulmón derecho posee tres lóbulos (superior, medio e inferior) y el 1089
izquierdo tiene dos (superior e inferior). En conjunto, ambos pulmones contienen unos
35.000 bronquiolos terminales que se dividen, a su vez, en lobulillos respiratorios
(bronquios segmentarios y ácinos respiratorios).
El ácino respiratorio es la unidad más pequeña que los lobulillos formada
por un bronquíolo terminal, dos bronquíolos respiratorios, cuatro conductos
alveolares, ocho sacos alveolares y los alvéolos correspondientes. Cada ácino posee
una red de arterias y venas pulmonares. Una capa unicelular, plana epitelial, recubre
la superficie del ácino denominada alveolocitos o neumocitos tipo I, con grandes
extensiones citoplasmáticas. Los alvéolos constituyen la unidad terminal de la vía
aérea y su función fundamental es el intercambio gaseoso (Hematosis). Tienen forma
redondeada y su diámetro varía en la profundidad de la respiración. Los sacos
alveolares están formados por una membrana epitelial que contiene alveolocitos o
neumocitos tipo II que sintetizan y secretan sustancia surfactante.
Fernández, V. H.
1090
Generaciones de vías respiratorias (Boron, 2017).
El factor surfactante pulmonar es una mezcla compleja de lípidos (90%),

proteínas (10%) y calcio. La fosfatidilcolina comprende 80% del total de los lípidos,
del cual la mitad aproximadamente es dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC). El
fosfatidilinositol y el fosfatidilglicerol forman menos de 10% de los lípidos y otros,
como la fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, esfingomielina y glucolípidos, también
están presentes. El DPPC tiene una contribución crítica en la disminución de la
tensión superficial. Las proteínas surfactantes (SP) son hidrofílicas (SP-A) y la SP-
D) e hidrofóbicas (SP-B y la SP-C) y tienen un rol importante en el metabolismo y la
función del surfactante, así como en las funciones inmunológicas.
Los fosfolípidos y las proteínas SP-B y SP-C del surfactante se producen en el
retículo endoplásmico rugoso de los neumocitos tipo II y se sintetizan unas vesículas
Fernández, V. H.
(llamadas cuerpos lamelares) en el aparato de Golgi, que después son secretados a la
luz alveolar por medio de exocitosis. Una vez en el medio extracelular, interactúan
con las proteínas SP-A, sintetizadas por separado, y con el calcio para formar la
película monocapa, conocida como mielina tubular. Esta monocapa reduce la tensión
superficial del alvéolo.
La capa forma Grandes Agregados (GA) que son funcionales y, por medio de
la acción de enzimas como proteasas y convertasas, se convierten en Pequeños
Agregados (PA), que son menos funcionales. Con el aparato respiratorio en
movimiento, los PA forman pequeñas vesículas, las cuales son reabsorbidas por las
células tipo II o eliminadas por fagocitosis de los macrófagos.
Existen otras células como los macrófagos alveolares pulmonares (MAP),
linfocitos, células plasmáticas, células APUD y mastocitos, que contienen heparina,
varios lípidos, histamina, y diversas proteasas que participan en las reacciones
alérgicas.
1091
Formación y metabolismo del agente tensioactivo en la célula de tipo II

Los cuerpos laminares (LB) se forman en las células del epitelio alveolar de tipo II y son secretados por
exocitosis al líquido que reviste los alveolos. El material liberado del cuerpo laminar es transformado
en mielina tubular (TM), y esta última es el punto de origen de la capa superficial de fosfolípidos (SF).
El agente tensioactivo es captado por endocitosis por los macrófagos alveolares y las células epiteliales
de tipo II. N, núcleo; RER, retículo endoplásmico rugoso; CB, cuerpo compuesto.
Fernández, V. H.
Los alvéolos se comunican entre sí por intermedio de aberturas de 10 a 15 µm
de diámetro en la pared alveolar que recibe el nombre de “poros de Kohn” y permiten
una buena distribución de los gases entre los alvéolos, así como prevenir su colapso
por oclusión de la vía aérea pulmonar. Los pulmones de un adulto contienen
aproximadamente entre 200 y 600 millones de alvéolos.
Cada kilogramo de peso corporal requiere aproximadamente de 1 m2 de
superficie pulmonar para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. En
un adulto medio (1,70 m y 70 kg) implica una superficie pulmonar equivalente al
tamaño de una cancha de tenis (unos 70 a 75 m2).
Existen otras comunicaciones tubulares entre los bronquiolos distales y sus
alvéolos vecinos como los canales de Lambert. Su papel en la ventilación colateral
es importante tanto en la salud como en la enfermedad.
También existen diferentes características anatómicas de los pulmones que
deben ser recordadas:
✓ El vértice pulmonar derecho se encuentra más alto que el izquierdo, al
encontrarse el hígado debajo del pulmón derecho.
✓ En el lado derecho la arteria subclavia se encuentra por delante del vértice,
mientras que en el izquierdo su porción es más medial.
✓ El pulmón derecho es más corto y ancho que el izquierdo. 1092
✓ El parénquima pulmonar carece de inervación sensitiva, por lo que muchos
procesos pulmonares resultan silentes.
El reflejo tusígeno, o simplemente tos, es un mecanismo reflejo de defensa

del organismo para mantener limpias las vías aéreas.
Se produce por contracción espasmódica repentina y a veces repetitiva de la cavidad
torácica que da como resultado una liberación violenta del aire de los pulmones, con
un sonido característico, pudiéndose iniciar voluntariamente o involuntaria como un
mecanismo reflejo.
El reflejo tusígeno se inicia con la estimulación de receptores dentro de la
distribución sensorial de los nervios trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior y
vago. La estimulación del nervio recurrente laríngeo produce el cierre de la glotis y
los nervios espinales producen contracción de la musculatura torácica y abdominal.
Los impulsos nerviosos aferentes pasan desde las vías aéreas principalmente a
través de los nervios vagos hacia el bulbo raquídeo del encéfalo donde se encuentra el
centro de la tos (Hall y Hall, 2021).
Fernández, V. H.
La secuencia de la tos comprende un cierto estímulo que inicia una inspiración
profunda. Esto se sigue del cierre de la glotis, relajación diafragmática y una
contracción muscular frente a la glotis cerrada de forma que se produce el máximo de
presión positiva dentro del tórax y de las vías respiratorias. Estas presiones positivas
intratorácica dan lugar a un estrechamiento de la tráquea a través de un pliegue de
la membrana posterior, más elástica.
Una vez que se abre la glotis, la combinación de una gran diferencia de
presiones entre las vías respiratorias y la atmósfera junto con este estrechamiento
traqueal produce flujos a través de la tráquea con velocidades que se aproximan a la
del sonido. Las fuerzas de cizallamiento que se desarrollan cooperan en la expulsión
del moco y cuerpos extraños.
La traqueostomía corta el circuito y los tubos endotraqueales impiden el
cierre de la glotis. Por tanto, ambos disminuyen la eficacia del mecanismo de la tos.
Los receptores de la tos se encuentran ampliamente ubicados en la vía aérea
baja: laringe, tráquea y su bifurcación y en bronquios, así como también en nariz,
senos paranasales, conducto auditivo, pleura, pericardio, diafragma y estómago.
En la vía aérea pueden actuar estímulos irritativos (cuerpos extraños, gases
irritantes y polvo), estímulos inflamatorios, que son la causa más importante de tos
en los niños (faringitis, laringitis, traqueítis y bronquitis), estímulos mecánicos 1093
(neoplasias benignas y malignas, compresión extrínseca, causada por tumores,
ganglios, aneurismas) y, finalmente, puede ser desencadenada por causas
obstructivas (hiperreactividad bronquial y el asma).
Entre los estímulos no pulmonares que pueden desencadenar la tos se
encuentran la irritación de pleura, diafragma y pericardio, la distensión abdominal,
la irritación del conducto auditivo externo, la presencia de sinusitis y descarga
postnasal y el reflujo gastroesofágico, cuando es importante.
Entre las causas centrales se encuentra la tos psicogénica, que se produce por
ansiedad o por hábito, y los tumores del SNC que se ubican en la zona del centro de
la tos.
Según su duración, la tos se clasifica en tos aguda (tiene menos de tres
semanas de evolución), y tos crónica o recurrente (dura más de tres semanas o se
repite cada quince o treinta días).
Otra clasificación establece que se trata de tos aguda si dura menos de dos
semanas, de tos subaguda, si dura entre dos a cuatro semanas, y de tos crónica o
persistente, si dura más de cuatro semanas (Urbina, 2004).
Fernández, V. H.
Si la producción de surfactante es insuficiente o inexistente, como ocurre en
la enfermedad de la membrana hialina (EMH) y en el síndrome del distrés
respiratorio del adulto, los alvéolos tienden al colapso ya que no pueden
insuflarse.
En el síndrome de insuficiencia respiratoria infantil (enfermedad de membrana
hialina o SIRI), se produce en los neonatos que no han podido desarrollar factor
surfactante funcional, generándose zonas de colapso alveolar, denominado
atelectasia.
Un factor adicional en este trastorno es la producción de edema pulmonar
debido a que en el recién nacido los canales epiteliales de sodio (ENaCs) no funcionan
bien y no pueden absorber el Na+ y, por ende, el agua.
La terapia con surfactante exógeno es ampliamente usada en el manejo de la
EMH, en recién nacidos prematuros que requieren asistencia ventilatoria o en
aquellos trastornos que suelen tener disfunción e inactivación del surfactante
endógeno o déficit en la composición del disponible.
La producción del surfactante puede alterarse por daño de las células alveolares
tipo II por agentes lesivos. Las proteínas del plasma, los eritrocitos o el meconio
pueden inhibir las propiedades y la producción del agente tensioactivo.
1094
Los productos de la inflamación, como citocinas y otros mediadores, así como
proteasas y especies de oxígeno reactivo, pueden interferir con la función del agente
tensioactivo y el procesamiento de la sustancia en los alvéolos.
Los glucocorticoides estimulan la síntesis de sustancia surfactante lo cual
puede ser de importancia para prevenir, por ejemplo, una posible membrana hialina.
Los pulmones poseen abundantes receptores para los glucocorticoides.
La cavidad torácica está divida en las cavidades pleurales izquierda y

derecha, separadas por el mediastino.
El mediastino es el área localizada en el centro, y contiene el corazón, la aorta, los
grandes vasos sanguíneos, la parte inferior de la tráquea, los bronquios principales,
parte del esófago, el timo, los ganglios linfáticos y diversos grandes nervios como el
nervio frénico, las ramas cardíacas y esplácnica del sistema nervioso simpático, y las
ramas laríngeas y del vago del sistema nervioso parasimpático.
En el centro del mediastino se encuentran los hilios derecho e izquierdo por
donde penetran en los pulmones los bronquios principales y los grandes vasos a los
pulmones. Recubre cada una de las cavidades pleurales una membrana de dos capas
Fernández, V. H.
denominada pleura, que forma una capa protectora serosa, brillante y lisa en forma
de saco cerrado que envuelve a los pulmones.
1095
Pared torácica y saco pleural (Stanfield, 2017)

La pared torácica incluye las costillas, el esternón, las vértebras torácicas, el tejido conjuntivo y los
músculos intercostales. La parte lateral del saco pleural adherida al pulmón se llama pleura visceral,
y la zona adherida a la pared torácica se llama pleura parietal. El espacio intrapleural, relleno de
líquido, es mucho más fino de lo que se muestra aquí, con un volumen total de unos 15 ml.
La capa visceral de la pleura recubre la cara externa de cada pulmón y la

parietal reviste la pared torácica y la superficie superior del diafragma dando lugar
a la pleura costal, diafragmática y mediastínica. Ambas capas se unen en el hilio para
formar una vaina alrededor de los bronquios.
La membrana pleural es de origen mesodérmico y posee una capa superficial
de células mesoteliales planas de 1 a 4 µm de espesor y de 15 a 40 µm de diámetro.
Pueden originar varios tipos de células que, con alguna frecuencia, pueden adoptar
un aspecto falsamente neoplásico. Con frecuencia se desprenden y pueden encontrarse
Fernández, V. H.
en el líquido pleural. También posee una membrana basal y una capa fibroelástica en
la cual se encuentran capilares y lagunas linfáticas. Las células mesenquimáticas de
esta capa sirven de reserva, a partir de las cuales se regenera el mesotelio pleural.
La pleura es gruesa y el tejido submesotelial de la pleura visceral es 5 veces
más grueso que el de la parietal, lo que significa una barrera importante entre el
espacio pleural y los capilares de la pleura visceral. Entre ambas capas se produce
una capa de líquido seroso lubricante que permite su desplazamiento uno sobre el otro
sin fricción, facilitando el movimiento de los pulmones durante la ventilación.
El líquido normalmente presente en la cavidad pleural proviene, por
ultrafiltración, de los capilares sistémicos de la pleura parietal y su movimiento se
rige por la ley de Starling.
En condiciones fisiológicas el líquido ultrafiltrado al nivel de los capilares de la
pleura visceral se drenaría por completo hacia los linfáticos del intersticio pulmonar,
ya que por el grosor de esta hoja el líquido difundiría escasamente al espacio pleural.
El ultrafiltrado resultante tiene, al momento de salir, una baja concentración de
proteínas (0,3 g/dl). Luego, por reabsorción de agua probablemente al nivel de las
vénulas que tienen baja presión, la concentración de proteínas sube a 1,5 g/dl, que es
el nivel encontrado en el líquido pleural de individuos normales. Estas proteínas son
reabsorbidas por los linfáticos parietales. 1096
De acuerdo a estudios con albúmina marcada, el recambio de líquido en reposo
sería lento (15 ml diarios) y aumentaría con la actividad de los músculos intercostales
y el diafragma, que exprimen los linfáticos que los atraviesan. El equilibrio entre
producción y reabsorción mantiene una pequeña cantidad de líquido pleural entre 7 y
15 ml.
La pleura parietal recibe su irrigación de las arterias de la pared torácica,
mientras que la visceral también proviene de la circulación mayor a través de las
arterias bronquiales, pero la presión al nivel de su microcirculación es menor, debido
a que sus capilares se vacían en las venas pulmonares que tienen baja presión.
El drenaje linfático del líquido pleural se hace a través de aberturas o estomas
de la pleura parietal que comunican con lagunas linfáticas subyacentes. Los linfáticos
de la hoja visceral drenan sólo la pleura en sí misma y no el espacio pleural,
vaciándose a la red linfática intersticial del pulmón. Los linfáticos son muy
abundantes al nivel de la pleura diafragmática y se comunican a través de este
músculo con los del peritoneo parietal; lo que explica, en parte, por qué en la ascitis el
líquido peritoneal puede pasar hacia la cavidad pleural atraído por la presión negativa
de este espacio.
Fernández, V. H.
La pleura visceral carece de inervación sensitiva, pero posee inervación
autonómica, mientras que la parietal si posee inervación sensitiva por ramas de los
nervios intercostales, esto hace que los procesos que afectan a la pleura parietal sean
extremadamente dolorosos con un dolor característico denominado pleurítico.
La pleura diafragmática esta inervada por el nervio frénico, lo que explica
que su irritación se pueda manifestar por un dolor referido al hombro.
Por su parte, la caja torácica está formada por la columna vertebral torácica,
la cintura escapular, las costillas y el esternón. Según la disposición de éstas, que es
controlada por los músculos, se modifica la capacidad torácica, variando los diámetros
anteroposterior y lateral de la caja. También contribuye a ello el estado de contracción
del diafragma, estructura muscular que separa el tórax y el abdomen.
En el ser humano existen 12 pares de costillas, ligadas articularmente a la
columna vertebral torácica. Los siete pares anteriores se unen por su parte anterior
directamente al esternón, en tanto que de la 8 a la 10 de ambos lados se unen a sus
ápices cartilaginosos entre sí antes de unirse al esternón, y la 11 y la 12 terminan
libremente.
En la inspiración, el ensanchamiento torácico tiene lugar predominantemente
hacia adelante en la parte superior del tórax, y más en sentido lateral en la región
inferior. 1097
En los adultos, el diámetro transverso del tórax, generalmente es mayor al

diámetro anteroposterior. Al nacer, estas son prácticamente iguales, lo que da al
recién nacido un tórax con aspecto redondeado. Éstos se mantienen iguales hasta los
2 años aproximadamente. La pared torácica es más cartilaginosa en los lactantes y en
los niños pequeños y muestra, a menudo, un apéndice xifoides más prominente.
El diámetro anteroposterior de la pared torácica se encuentra aumentado, con
frecuencia, en los adultos ancianos, incluso en quienes tienen una función respiratoria
normal. Este cambio implica una pérdida de potencia muscular en el tórax y el
diafragma, y un incremento de la curva dorsal del segmento torácico de la columna
vertebral.
La ventilación es automática y se encuentra bajo el control del SNC. El SNA

incluye componentes sensitivos y motores sobre el aparato respiratorio.
El pulmón se inerva por el SNA, que se encuentra bajo el control del SNC con cuatro
componentes distintos que son el parasimpático (constricción), simpático (relajación),
inhibidor no adrenérgico no colinérgico (relajación) y estimulador no adrenérgico no
colinérgico (constricción).
Fernández, V. H.
La estimulación del SNPS ocasiona una constricción de la vía aérea, con
dilatación vascular y aumento de la secreción glandular, mientras que la estimulación
simpática induce relajación de la vía aérea, con constricción vascular e inhibición de
la secreción glandular.
La unidad funcional del SNA está constituida por las neuronas preganglionares
y posganglionares del SNC y las neuronas posganglionares de los ganglios del órgano
concreto. No existe inervación voluntaria en el pulmón, ni tampoco fibras dolorosas,
que se limitan a la pleura (Koeppen y Stanton, 2018).
1098
Inervación de los pulmones (Koeppen y Stanton, 2018).
La inervación parasimpática de los pulmones se origina en el bulbo raquídeo

del tronco del encéfalo (par craneal X, el vago). Las fibras preganglionares de los
núcleos del vago descienden con este nervio hacia los ganglios adyacentes a las vías
Fernández, V. H.
aéreas y los vasos pulmonares. Las fibras posganglionares originadas en los ganglios
completan la red mediante la inervación del músculo liso, los vasos y las células
epiteliales bronquiales (incluidas las células caliciformes y submucosas).
Las localizaciones anatómicas del SNPS potencian determinadas respuestas
orgánicas específicas sin influir sobre otros órganos. Las fibras preganglionares y
posganglionares contienen motoneuronas excitadoras (colinérgicas) e inhibidoras
(noradrenérgicas). La ACh y la sustancia P son neurotransmisores de las
motoneuronas excitadoras, mientras que la dinorfina y el VIP son neurotransmisores
de las motoneuronas inhibidoras.
La estimulación parasimpática a través del nervio vago es responsable del
ligero tono de constricción del músculo liso en el pulmón en reposo normal. Las fibras
parasimpáticas también inervan las glándulas bronquiales, y su estimulación
aumenta la síntesis de las glucoproteínas del moco, lo que aumenta su viscosidad.
La inervación parasimpática es más intensa en las vías aéreas de mayor
calibre, y disminuye hacia las vías de conducción de menor calibre periféricas.
Aunque la respuesta del sistema nervioso parasimpático es muy específica y
local, la respuesta del sistema simpático suele ser más general. Se encuentra una
densa inervación de las glándulas mucosas y los vasos por el sistema nervioso
simpático, que no inerva a los músculos lisos. 1099
Entre los neurotransmisores del SNS se encuentran la noradrenalina y la

dopamina, aunque esta última no afecta al pulmón. La estimulación de los nervios
simpáticos en las glándulas mucosas incrementa la secreción de agua, lo que altera la
respuesta equilibrada de aumento de agua y aumento de viscosidad entre los sistemas
simpático y parasimpático.
Además de fibras de los sistemas simpático y parasimpático, en el epitelio y en
las células musculares lisas se encuentran también terminaciones nerviosas
aferentes.
La respiración en sentido estricto es el proceso por el cual la célula consume

el oxígeno de la sangre para producir energía.
Este oxígeno se combina con el difosfato de adenosina (ADP) y la glucosa para producir
trifosfato de adenosina (ATP), dando como productos bioquímicos del metabolismo
celular al dióxido de carbono y el agua. A éste se le suele llamar respiración interna,
mientras que al proceso de entrada de aire a los pulmones y, que posteriormente,
serán intercambiados mediante el proceso de la hematosis, se lo denomina
ventilación, también llamado respiración externa.
Fernández, V. H.
El ciclo ventilatorio comprende a la inspiración y la espiración, cuya duración
es de aproximadamente unos 5 segundos en reposo (2 segundos de duración para la
inspiración y 2 a 3 segundos para la espiración).
La inspiración es la fase activa de la ventilación o respiración externa en la
cual ingresa el aire a los pulmones y se inicia por la contracción de los principales
músculos de la ventilación, principalmente el diafragma y los músculos intercostales.
El diafragma se encuentra inervado por fibras que salen de las astas
anteriores entre el 3° y 5° segmento cervical (C3 a C5) que descienden por el nervio
frénico, lo cual explica que lesiones por encima de estos segmentos comprometan la
ventilación autónoma de la persona, mientras que lesiones medulares por debajo del
5° segmento cervical no comprometa la ventilación.
En reposo, el diafragma empieza la contracción y las costillas inferiores se
elevan y se ensanchan para incrementar el espacio intratorácico transverso y lateral.
Al completar la contracción, el diafragma se desplaza hacia debajo de 3 a 5 cm (desde
la 10ª costilla a la 12ª costilla) y comprime el abdomen.
En orden siguiente en importancia al diafragma, se encuentran los
intercostales externos inervados por los nervios intercostales. La alteración
nerviosa que provoque la parálisis de los intercostales solo será evidente en el
ejercicio. 1100
La espiración es un proceso pasivo, en reposo, resultante de un retroceso

elástico pulmonar y la relajación del diafragma. Cuando se incrementa el trabajo
ventilatorio, los músculos accesorios como los escalenos, los esternocleidomastoideos
y los músculos abdominales, colaboran de forma activa en la ventilación.
En la inspiración forzada, la contracción de los intercostales externos aumenta
el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica, mientras que los músculos
escalenos elevan la 1ª y la 2ª costilla para aumentar el tórax superior y estabilizar la
pared torácica, así como la contracción de los músculos esternocleidomastoideos
elevan el esternón aumentando la cavidad torácica levemente.
Otros músculos pueden facilitar la entrada de aire aumentando el diámetro de
las vías aéreas como el milohioideo, digástrico, alas nasales, lengua y laringe.
En la espiración forzada, la contracción de los intercostales internos reduce el
diámetro transverso de la jaula torácica expulsando el aire de los pulmones, a la vez
que la contracción de los rectos abdominales ayuda en la espiración.
Además de los intercostales internos, son de vital importancia los rectos
abdominales, oblicuos y transversos, inervados por fibras nerviosas procedentes de las
últimas seis raíces dorsales y las primeras lumbares. Estos músculos se utilizan
Fernández, V. H.
cuando se requieren volúmenes ventilatorios elevados pudiendo mantener presiones
de hasta 120 mmHg y alcanzar brevemente unos 300 mmHg. Por esto es que son
importantes en el mecanismo de la tos.
Es importante destacar que todos los músculos implicados en el ciclo
ventilatorio interactúan de manera tal que sus movimientos provoquen
desplazamientos suaves de la caja torácica.
La entrada de aire a los pulmones (inspiración) se logra mediante la

generación de presión negativa (subatmosférica) en el interior de éstos; o
bien, mediante presión positiva (subatmosférica) desde el exterior del
aparato respiratorio. Solo la diferencia de presiones permitirá el
desplazamiento de aire de una zona a otra.
En condiciones fisiológicas, la ventilación se lleva a cabo mediante presión negativa
originada por el descenso del diafragma que genera en el espacio intrapleural una
presión subatmosférica que arrastra a los pulmones favoreciendo su expansión, a la
vez que se genera una presión negativa en el interior de los alvéolos que permite la
entrada de aire, todo esto gracias a que la contracción diafragmática es la responsable
del 75 al 80% del cambio intratorácico durante la inspiración tranquila y solamente
el 20 al 25% se debe a los intercostales externos. 1101
El diafragma posee una porción costal formada por fibras musculares que se
insertan en las costillas alrededor de la parte inferior de la caja torácica. La porción
crural posee fibras musculares que se insertan en los ligamentos a lo largo de las
vértebras y el tendón central en la cual se insertan las fibras crurales y costales. El
tendón central también forma parte del pericardio en la zona inferior. Las fibras
crurales pasan a ambos lados del esófago y al contraerse pueden comprimir a esta
estructura del aparato digestivo.
Es de destacarse que, debido a que las porciones crural y costal están inervadas
por distintas porciones del nervio frénico, pueden contraerse independientemente una
de la otra, lo cual se observa durante el vómito, por ejemplo, en el cual se contraen las
porciones costales aumentando la presión intraabdominal, mientras que la porción de
las fibras crurales no se contrae, permitiendo de esta manera el pasaje del contenido
gástrico hacia el esófago que será expelido en el vómito.
El desplazamiento del diafragma que arrastra a los pulmones y la caja torácica
en conjunto, se debe a que virtualmente estas estructuras se encuentran soldadas
mediante las pleuras debido a las fuerzas de cohesión del líquido intrapleural que
evita que estas se separen. Esto permite que una se desplace sobre la otra, pero sin
Fernández, V. H.
separarse. Sin embargo, la cavidad torácica posee una tendencia a expandirse
tomando una forma en tonel, mientras los pulmones tienen una tendencia a
colapsarse, lo cual ocurriría si existe separación de las pleuras parietal y visceral.
Durante el reposo ventilatorio, la fuerza elástica de los pulmones y la
presión intrapleural (Pip) son iguales y opuestas por lo que su sumatoria es cero,
lo cual da lugar a que la presión intraalveolar (Palv) o presión intrapulmonar
sea también cero (considerando a la presión atmosférica o barométrica como cero -
Patm-) por lo cual no se moviliza aire. Esto es, si la Patm corresponde a 760 mmHg,
la presión dentro de los pulmones también es de 760 mmHg, mientras que la Pip es
de unos 756 mmHg (que es lo mismo decir que Patm = 0 mmHg, Palv = 0 mmHg y Pip
= −2 a −4 mmHg).
Al iniciarse la inspiración, la Pip es de unos 756 mmHg (unos −4 mmHg que
son presiones subatmosféricas) y, a medida que la caja torácica se expande, la Pip se
hace cada vez más negativa hasta que, al final de la inspiración, se estabiliza en unos
754 mmHg (unos −6 mmHg), superando así las fuerzas elásticas y permitiendo la
entrada de aire a los pulmones.
Al mismo tiempo, la Palv posee una presión de 759 mmHg (aproximadamente
−1 mmHg) favoreciendo el ingreso de aire a los alvéolos.
1102
Presiones pleurales en reposo (Stanfield, 2017).
Fernández, V. H.
Durante la espiración pasiva, al terminar la expansión del tórax en la
inspiración, las fuerzas elásticas predominan haciendo que los pulmones expulsen el
aire contenido y la Pip vuelva a su valor de reposo. Asimismo, en los alvéolos la presión
llega a unos 761 o 762 mmHg (1 a 2 mmHg por encima de la Patm) favoreciendo la
salida del aire de los alvéolos. El aire sale debido al gradiente de presión hasta que el
volumen de los pulmones equivale a la capacidad residual funcional (CRF).
En la ventilación activa, las presiones pueden variar en mayor medida
pudiéndose desarrollar presiones intrapleurales positivas. Puede reducirse la Pip
hasta (-30 a -35 mmHg).
La presión transpulmonar (Ptp) es la diferencia entre la presión
intrapleural y la presión intraalveolar:
Ptp = Palv – Pip
Esta presión es una medida de la fuerza de distensión a través de los pulmones,
de forma que un aumento de la Ptp crea una mayor presión de distensión en los
pulmones, y estos se expanden (por los alvéolos), con lo cual los pulmones evitan el
colapso.
1103
Cambios de presión y volumen durante la inspiración y la espiración (Stanfield, 2017).
Es de destacar que los pulmones y la pared torácica son elásticos, es decir que,
si se estiran o comprimen respecto a su disposición natural, tienden a retraerse o
retroceder a su posición natural. En reposo, la pared torácica se comprime y tiende a
Fernández, V. H.
retraerse hacia fuera (como un muelle comprimido), mientras que los pulmones se
estiran y tienden a retraerse hacia dentro, como un globo inflado.
Estas fuerzas tienden a separar los pulmones de la pared torácica, pero no lo
hacen, porque la tensión de superficie del líquido intrapleural evita que la pleura
parietal y la pleura visceral se separen. Por tanto, la pared torácica tira hacia fuera
del espacio intrapleural, mientras que los pulmones tiran hacia dentro (lo que tiende
a separar la pleura parietal y visceral), pero, en cambio, esto crea una presión
intrapleural negativa que se opone a la separación y, por tanto, contrarresta las
fuerzas de retracción contrarias de la pared torácica y los pulmones, respectivamente.
Cuando los pulmones están en reposo (entre respiraciones), todos los músculos
respiratorios están relajados, y el volumen de aire en los pulmones en estas
condiciones es la CRF. Cuando el aparato respiratorio está en reposo, no entra ni sale
aire de los pulmones, porque no hay gradiente de presión para ello. Para conseguir
que entre o salga aire de los pulmones, se necesita que una fuerza muscular cree un
gradiente de presión.
Para mantener la Pip negativa, el saco pleural debe ser hermético. Si se rompe
el saco pleural, como por una herida perforante en el pecho, se pierde la Pip negativa,
porque se equilibra con la Patm. Sin la presión negativa intrapleural, los pulmones se
retraerían y colapsarían, mientras que la pared torácica se retraería y se expandiría. 1104
Así se produce un cuadro denominado neumotórax (aire en el espacio intrapleural).
Sin embargo, cada pulmón está aislado en su propio saco pleural, de forma que, si un
pulmón se colapsa, el otro puede seguir funcionando.
En condiciones anormales, las cavidades pleurales se pueden llenar de aire

a lo cual se lo denomina “neumotórax” que provoca el colapso del tejido
adyacente.
Esto puede producirse por un traumatismo, aunque no es la única causa. El
neumotórax espontáneo sucede cuando una enfermedad daña la pared de la pleura
adyacente a un bronquio o alvéolo, de forma que el aire dentro de los pulmones entra
en el espacio intrapleural. Entre las enfermedades más frecuentes que provocan
neumotórax se incluyen la neumonía y el enfisema.
Fernández, V. H.
Neumotórax (Stanfield, 2017).

(a) La presión intrapleural normal en reposo es –4 mmHg. El aire que entra en el espacio intrapleural
a través de un orificio en la pared torácica crea un neumotórax. (b) A consecuencia del neumotórax, la
presión intrapleural se equilibra con la presión atmosférica. Sin la fuerza negativa de la presión
intrapleural que empuja el pulmón hacia fuera, el pulmón se colapsaría, debido a las fuerzas de
retracción elástica.
1105
Cuando se produce una comunicación entre el espacio alveolar y el pleural o
entre el espacio pleural y la atmósfera, el aire fluye hacia la cavidad de menor presión
(cavidad pleural). Las principales consecuencias fisiológicas derivadas del
neumotórax son el cambio en la presión negativa de la cavidad pleural, que lleva al
colapso del pulmón y al descenso en la capacidad vital y en la PaO2 con incremento en
la diferencia alveolo-arterial de oxígeno. La magnitud de estos cambios es mayor si
hay enfermedad pulmonar subyacente.
En la medida que aumentan la cantidad de aire en la cavidad pleural y el
colapso pulmonar, con el consecuente aumento de la presión intrapleural, se genera
desviación del mediastino, colapso de venas cavas, disminución del retorno venoso al
corazón, disminución del gasto cardiaco y, si todo ello no es advertido rápidamente por
el personal médico, causa paro cardiaco y la muerte del paciente.
Cuando el aire entra y sale de la cavidad pleural por una herida “soplantes” en
la pared del tórax, se producen movimientos de vaivén del mediastino que ocasionan
también alteraciones en el retorno venoso y repercusión sobre el gasto cardiaco.
Asimismo, el espacio pleural puede llenarse de sangre y producir “hemotórax”,
pus “piotórax” o “empiema”, o puede producirse un aumento de líquido denominado
“derrame pleural” o “hirdrotórax”.
Fernández, V. H.
Debido a que los pulmones no ocupan por completo la cavidad pleural, ya que
este se extiende hasta unos 5 cm por debajo de la base de los pulmones, desde el sexto
cartílago costal anteriormente hasta la duodécima costilla posteriormente, el exceso
de líquido puede ser evacuado mediante la inserción de una aguja hacia atrás, a través
del séptimo espacio intercostal.
Este procedimiento quirúrgico se denomina “toracocentesis” en la cual la
aguja se introduce en el borde superior de la costilla inferior para evitar la lesión de
los nervios intercostales y los vasos sanguíneos. Por debajo del séptimo espacio
intercostal existe el peligro de atravesar el diafragma.
Las leyes físicas de los gases juegan un rol fundamental en la fisiología del
aparato respiratorio. Su comprensión es de vital importancia en este sentido
puesto que el sistema respiratorio se ha adaptado a estas condiciones y
dependen rigurosamente de ellas.
La ley de Boyle estipula que, “si un gas a temperatura constante es sometido a
cambios de volumen, se observará que la concentración del gas será inversamente
proporcional al volumen y, por consiguiente, las presiones también serán
inversamente proporcionales”:
1106
P1 × V1 = P2 × V2
La ley de Boyle permite explicar la ventilación pulmonar, proceso por el que se
intercambian gases entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares. El aire entra en los
pulmones porque la presión interna de estos es inferior a la atmosférica y por lo tanto
existe un gradiente de presión. Inversamente, el aire es expulsado de los pulmones
cuando estos ejercen sobre el aire contenido una presión superior a la atmosférica.
La ley general de los gases combina las tres leyes anteriores, mediante el
cual permite conocer el número de moles de un gas al conocer su presión, volumen y
temperatura.
P×V=n×R×T
Donde R es la constante de los gases cuyo valor es de 0,082 litros x
atmósfera/mol x K; n es el número de moles del gas y T es la temperatura absoluta.
Dada una cantidad fija de gas en un contenedor a una temperatura dada, n y T
son constantes, y la presión es inversamente proporcional al volumen del contenedor:
P  1/V. Esta es la ley de Boyle. Si en lugar de ello, el volumen del contenedor se fijara,
pero la cantidad de gas variara, la cantidad RT/V se volvería constante. En estas
condiciones, la presión es proporcional al número de moléculas del contenedor: P  n.
Fernández, V. H.
Cuando consideramos por qué los gases ejercen presión, podemos ver por qué
las presiones varían con el número de moléculas de gas en los pulmones. Las
moléculas de gas suelen estar en un estado de movimiento térmico constante y en los
pulmones chocan con la pared y rebotan. Cada colisión ejerce cierta cantidad de fuerza
en la pared.
La presión es la fuerza total ejercida por todas esas colisiones dividida por el
área de la superficie de la pared (fuerza por unidad de área). Si el número de moléculas
se mantiene constante, pero el volumen del recipiente disminuye, la densidad de
moléculas aumenta, así que una superficie dada de la pared experimenta más
colisiones por segundo, y la presión es mayor. Si se añaden más moléculas al
recipiente con un volumen fijo, ocurre lo mismo: las moléculas se disponen más
condensadas, lo que aumenta el número de colisiones por unidad de área en la pared,
y la presión sube.
La ley de Charles-Gay-Lussac dice que, “si una misma cantidad de un gas es
sometido a cambios de temperatura absoluta (K) a presión constante, el volumen
sufrirá un aumento proporcional al de la temperatura”:
V1 = T1
V2 T2
La ley de Charles explica que, cuando el aire entra en los pulmones, 1107
generalmente más calientes que el ambiente, este se expande aumentando su
volumen.
Por su parte, la ley de Avogadro dice que, “diferentes gases a la misma
concentración molar (1 mol = peso molecular expresado en gramos) y temperatura,
producen iguales presiones”. Un mol de cualquier gas a 0 °C y 760 mmHg, ocupa 22,4
litros y contiene 6,02 x 1023 moléculas de gas.
La ley de Dalton de las presiones parciales dice que, “la presión total de una
mezcla de los gases será igual a la suma de las presiones de cada una de ellas”. Por
ello, la presión barométrica (PB) es de 760 mmHg a nivel del mar, con un 78% (fracción
inspirada) de nitrógeno (FiN2), 21% (fracción inspirada) de oxígeno (FiO2) y 1%
(fracción inspirada) de otros gases (Fig). Así, la presión ejercida por cada uno de los
gases será:
PbO2 = PB × FiO2 = 760 × 0,21 = 160 mmHg
PbN2 = PB × FiN2 = 760 × 0,78 = 592 mmHg
Pbg = PB × Fig = 760 × 0,01 = 8 mmHg
Fernández, V. H.
Las diferencias de presiones parciales, determinará la dirección del movimiento
neto de un gas a través de membranas ya que el proceso es únicamente pasivo.
En el aparato respiratorio, el ingreso del aire implica humidificación a nivel de
las vías superiores, con lo cual la presión de vapor de agua (PH2O) toma importancia
fisiológica. Esta PH2O desplaza a otros gases debido a la ley de Dalton y posee un valor
de 47 mmHg a 37 °C.
El volumen de aire que ingresa y egresa de ambos pulmones en cada ciclo

ventilatorio se denomina volumen corriente (VC) o volumen tidal (VT). Este
volumen no es constante y puede ser modificado voluntariamente en reposo
e involuntariamente durante el ejercicio o alguna alteración ventilatoria.
Para que el VC pueda ser aumentado durante la inspiración y la espiración, debe
existir una reserva inspiratoria y espiratoria.
El volumen de reserva inspiratoria (VRI) es aquel volumen de aire que
puede ser introducido a los pulmones forzadamente, luego de haber hecho una
inspiración normal. Este volumen representa unos 3100 ml de aire.
El volumen de reserva espiratoria (VRE) es aquel volumen de aire que
puede ser espirado forzadamente posterior a una espiración normal. Este volumen 1108
implica unos 1000 a 1200 ml de aire.
El volumen residual (VR) es aquel volumen de aire que no puede ser expelido
en una espiración por más forzada que sea. Es el volumen de aire que siempre queda
en los pulmones de aproximadamente 1200 ml.
Cuando aumenta el VC, si el aumento necesario es moderado, lo hace a
expensas del VRI; mientras que, si el aumento es intenso, lo hace tanto a expensas
del VRI y VRE.
En medicina, suele ser más útil agrupar estos valores en capacidades
pulmonares.
La capacidad pulmonar total (CPT) = VRI + VC + VRE + VR = 6.000 ml y se
define como el volumen de aire que puede contener los pulmones al final de una
inspiración máxima.
La capacidad vital (CV) = VRI + VC + VRE = 4.800 ml y se define como la
máxima cantidad de aire que puede ser movilizado por los pulmones en un ciclo
ventilatorio máximo.
Fernández, V. H.
La capacidad inspiratoria (CI) = VRI + VC = 3.600 ml y se define como la
máxima cantidad de aire que se puede inspirar luego de una espiración tranquila.
La capacidad residual funcional (CRF) = VRE + VR = 2.400 ml y se define
como la cantidad de aire contenido en los pulmones luego de una espiración tranquila.
1109
Volúmenes y capacidades pulmonares medidas con un espirómetro (Stanfield, 2017).

Las curvas que aquí se muestran las produjo un espirómetro y representan valores medios para un
hombre de 70 kg.
Ventilación pulmonar (gasto pulmonar) y ventilación alveolar (gasto

alveolar) son parámetros básicos de funcionamiento pulmonar.
Si se mide la cantidad de aire que es movilizado por ambos pulmones por unidad de
tiempo (generalmente por minuto) se obtiene un valor de aproximadamente de 6000
ml/min conocido como ventilación pulmonar y es el producto entre el volumen
corriente (Vc) y la frecuencia respiratoria (FR).
VP = Vc × FR
Se debe tener en cuenta que no todo el volumen de aire que ingres a los
pulmones puede ser intercambiado con la sangre en la hematosis, puesto que parte de
este aire se encuentra en zonas de los conductos aéreos que no tienen esa función. La
hematosis se lleva a cabo a partir de la 17ª generación bronquial, de 0,5 mm de
Fernández, V. H.
diámetro, hasta los sacos alveolares que culminan en la 23ª generación (ácinos
respiratorios).
El aire que queda en el espacio comprendido entre la nariz y los bronquíolos
terminales (16ª generación) que no realiza hematosis es el VEM y su valor varía de 20
a 250 ml según la edad, talla y sexo de la persona (Puede estimarse de forma muy
confiable en 2,2 ml/kg del peso corporal normal). En situaciones normales, se estima
que el VEM es igual de unos 150 ml.
Por su parte, se considera en una persona sana, que el espacio muerto
corresponde solo al espacio muerto anatómico, pero puede suceder que el aire que
alcanza los alvéolos no sufre hematosis debido a que, por alguna razón, no se
encuentran irrigados o reciben una cantidad insuficiente de sangre. Este espacio se
suele denominar espacio muerto fisiológico. Esto ocurre fisiológicamente en los
vértices pulmonares donde existe muy buena ventilación, pero poca irrigación al estar
en posición ortostática por lo que se dice que la relación ventilación/perfusión es
infinito (V/Q = ∞).
Si el espacio muerto fisiológico es 0, entonces la PCO2 espirada será igual a la
PCO2 alveolar (PACO2). Sin embargo, si existe un espacio muerto fisiológico, entonces
la PCO2 espirada estará diluida por el aire del espacio muerto y la PCO2 espirada será
inferior a la PACO2 por un factor de dilución. Por ello, al comparar la PCO2 espirada 1110
con la PACO2, se puede determinar el factor de dilución (es decir, el volumen del
espacio muerto fisiológico).
Un problema en la determinación del espacio muerto fisiológico es que no se
pueden obtener muestras directas del aire alveolar. Sin embargo, esto se puede
resolver porque el aire alveolar normalmente se equilibra con el flujo capilar
pulmonar (que se convierte en sangre arterial sistémica). Por tanto, la PCO 2 de la
sangre arterial sistémica (PaCO2) es igual a la PACO2 y, según esta afirmación, el
volumen del espacio muerto fisiológico se calcula con la siguiente ecuación:
VM = VC × [(PACO2 – PaCO2) / PACO2]
Por ello, si se quiere conocer la cantidad de aire que realmente realiza
hematosis debe medirse la ventilación alveolar (VA), que es el producto entre la
diferencia del volumen corriente y el espacio muerto con la frecuencia respiratoria, lo
cual arroja un valor de unos 4200 ml/min.
VA = (VT – VEM) × FR
Por ello, se suele hablar del espacio muerto funcional que es la suma entre
el espacio muerto anatómico y fisiológico dando un valor entre 100 y 150 ml (20 a 30%
del VC).
Fernández, V. H.
Es importante destacar que tanto la ventilación pulmonar como la alveolar
pueden modificarse independientemente una de la otra, ya que es obvio que si se
modifica el VEM este modificará a la VA, pero no a la VP. De igual manera, si la VP se
mantiene a expensas del aumento de la frecuencia respiratoria con un Vc disminuido,
la VA se verá afectada en el sentido en que al disminuir el Vc mayor proporción de
este quedará en zonas donde no hay hematosis.
Los pulmones ejercen una resistencia a la entrada de aire la cual se debe a

componentes elásticos y no elásticos.
En condiciones normales, los pulmones se encuentran permanentemente distendidos
en el interior de la cavidad torácica. Los tejidos pulmonares son elásticos, por lo que
desarrollan fuerzas de retracción que se oponen a la distensión y que aumentan con
el volumen.
Para mantener los pulmones expandidos, la presión interior debe ser mayor
que la exterior, y contrarrestar así las fuerzas de retracción elástica.
La resistencia elástica se debe a la distensibilidad de las estructuras de la
caja torácica (pueden descomponerse en distensibilidad pulmonar y del tórax), la
tensión superficial de los alvéolos y la distribución del aire en los pulmones. 1111
La distensibilidad (compliance) de un cuerpo es la capacidad que tiene este
de ser aflojado o relajado. Es la facilidad que tiene un cuerpo de estirarse. Suele
definirse como el cociente entre el cambio de volumen y la variación de presión. Es de
esperarse que un cuerpo que sea muy distensible sufra un gran cambio de volumen
con una pequeña variación de presión aplicada.
C = V/P
Es fundamental distinguir distensibilidad (C) de elasticidad (E) que
generalmente suelen confundirse siendo estos totalmente diferentes.
Un cuerpo elástico es aquel que puede recobrar más o menos completamente
su forma y extensión originales luego de que cese la acción de la fuerza que lo causó.
Es la tendencia que tiene un cuerpo a oponerse a ser estirado o distorsionado y puede
apreciarse por la capacidad que tiene este cuerpo por regresar a su posición original
(o mantenerlo).
Puede afirmarse que la distensibilidad es lo opuesto a la elasticidad, aunque en
ocasiones estos dos conceptos están conectados.
Fernández, V. H.
La distensibilidad se obtiene de forma más exacta mediante el cociente entre el
grado de expansión de los pulmones por unidad de incremento de la presión
transpulmonar (Ptp).
C = grado de distensión/Ptp
La Ptp es la diferencia entre la presión alveolar (Palv) y la presión intrapleural
(Pip).
Ptp = Palv - Pip
La Pip suele medirse mediante la presión intraesofágica que son,
prácticamente, iguales.
Como es difícil estudiar las propiedades elásticas en los pulmones in situ
analizaremos primero el comportamiento elástico del pulmón aislado.
Cuando se extraen los pulmones de la caja torácica y se exponen a la atmósfera,
éstos se vacían hasta el volumen de reposo (Vr) en el que la presión de retracción
elástica pulmonar (P1) es igual a 0, debido a que el tejido pulmonar contiene
abundantes fibras de elastina y colágeno formando un complejo entramado
tridimensional.
Las fibras de elastina son muy distensibles y pueden, en condiciones
1112
fisiológicas, aumentar su longitud hasta el doble de la que tienen en reposo. Cuando
los pulmones se expanden, las fibras de elastina desarrollan una fuerza de retracción
elástica que se opone a la deformación.
Por el contrario, las fibras de colágeno apenas pueden estirarse. En los
volúmenes pulmonares bajos las fibras de colágeno se hallan dispuestas en la red de
tal forma que no están estiradas, por lo que no contribuyen apreciablemente a la
fuerza de retracción elástica global del pulmón. A medida que el pulmón se expande
la orientación de las fibras de colágeno cambia progresivamente, pero la mayor parte
de las fibras se mantiene sin tensión.
Cuando se alcanza un volumen lo suficientemente elevado, la disposición del
entramado es tal que una fracción significativa de fibras de colágeno está ya bajo
tensión y, entonces, se necesitan grandes presiones para aumentar apreciablemente
el volumen pulmonar.
Cambios en las propiedades intrínsecas de las fibras de elastina y colágeno o en
su disposición espacial podrían explicar alteraciones de la relación P 1 – V1 como las
que aparecen al avanzar la edad o en ciertos trastornos pulmonares.
El volumen en reposo es aproximadamente 15% de la CPT. En ausencia de
esfuerzos deformantes, es decir, cuando la Ptp = 0, el pulmón no se vacía
Fernández, V. H.
completamente debido al cierre de las vías aéreas que atrapa un volumen Vr de aire
en los alvéolos.
Insuflando progresivamente aire al interior de los pulmones se determina la
relación P1 - V1, donde V1 es el volumen pulmonar al cual los pulmones se mantienen
estáticos, durante la inflación (rama ascendente de la curva a de la figura.
A continuación, se reduce el volumen y se obtiene la relación Pl – V1 durante la
deflación (rama descendente de la curva). La relación P1 – V1 no es lineal. Además, se
observa un ciclo de histéresis (retraso), ya que, para un mismo volumen, P1 es
mayor durante la inflación que durante la deflación.
Como se observa en la figura, tanto en la fase I como en la fase III hay que
generar importantes gradientes de presión para movilizar un volumen de aire, dado
que, en ambos casos, la distensibilidad es menor que en la fase II. Efectivamente, en
la fase I el volumen pulmonar es bajo y debe vencerse la inercia del tejido, en tanto
que en la III es alto y ya se encuentra distendido.
1113
Curva de presión-volumen para pulmones aislados (Modificado de Levitzky, 2007).
La distensibilidad total de ambos pulmones (Cp) en el ser humano es de

aproximadamente de unos 200 ml de aire/cmH2O de Ptp. Cada vez que la Ptp aumenta
en 1 cmH2O, el volumen de los pulmones aumenta en 200 ml.
Fernández, V. H.
La distensibilidad del sistema tórax-pulmón (Ct) se determina expandiendo
los pulmones de una persona totalmente relajada. Se fuerza la entrada de aire en
pequeñas cantidades a los pulmones, registrando a la vez las presiones y los
volúmenes.
Durante la inspiración, los músculos deben vencer también a la pared torácica.
En la práctica se mide la distensibilidad de la pared torácica (CT), la cual puede
disminuir en casos como la obesidad, enfermedades de la pared torácica, en
enfermedades osteoarticulares, etc.
La distensibilidad del sistema pulmonar total (Ct) es casi exactamente la mitad
(110 ml/cmH2O) que la de los pulmones solos (200 ml/cmH2O) y se obtiene mediante
la siguiente ecuación:
1/Ct = 1/Cp + 1/CT
La medida de la distensibilidad es un dato útil en medicina puesto que informa acerca
del estado de las paredes del órgano.
1114
Curvas de presión/volumen en el pulmón (Modificado de Hammer y McPhee, 2019).
Es de esperarse que, si una persona tiene una distensibilidad pulmonar

disminuida, el efecto obvio será la de necesitar un mayor esfuerzo muscular para
mantener una ventilación adecuada.
Fernández, V. H.
La curva de presión-volumen pulmonar aporta información relevante de la
función pulmonar ya que la curva se desvía hacia abajo y a la derecha cuando
disminuye la distensibilidad pulmonar como ocurre, por ejemplo, en la fibrosis
intersticial pulmonar y la congestión pulmonar.
Asimismo, la curva se desplazará hacia arriba y a la izquierda en procesos que
aumenten su distensibilidad como en el enfisema.
1115
Curva de adaptabilidad (distensibilidad) pulmonar estática representativa para pulmones

normales; pulmones con adaptabilidad baja, por ejemplo, pulmones con fibrosis, y
pulmones con adaptabilidad alta, por ejemplo, pulmones con enfisema (Levitzky, 2007).
Otro de los factores que influye en la resistencia, disminuyendo la

distensibilidad, es la tensión superficial del líquido que recubre los alvéolos. Debido
a la tensión superficial del agua, las moléculas tienden a colapsar o comprimir la masa
de líquido reduciendo la superficie líquido-aire expulsando el aire de los alvéolos. Es
en este caso que toma importancia la ley de Laplace que tiene en cuenta la presión
de colapso (P), la tensión superficial del líquido (T) y el radio en una burbuja (r):
P=4×T
r
Fernández, V. H.
Al tener el alvéolo una sola superficie (la interna) en interfase líquido-aire, la
ley de Laplace queda:
P=2×T
r
Representación esquemática de dos alvéolos de diferentes tamaños conectados a una vía

respiratoria común (Stanfield, 2017). 1116
A partir de esta ecuación se desprende que se necesita mayor fuerza para

distender los alvéolos, principalmente al inicio de la inspiración, debido a que el radio
de éstos es pequeño.
Asimismo, podría pensarse que sería más fácil insuflar alvéolos más grandes
con respecto a los más chicos puesto que, debido a la tensión superficial, éstos se
vaciarían en las más grandes a través de los poros de Kohn y los Canales de Lambert;
pero esto en realidad no ocurre debido a que generalmente los alvéolos que comparten
las paredes son de igual tamaño lo cual se conoce como “interdependencia” y, por
otra lado, la tensión superficial disminuye debido a la síntesis y secreción de sustancia
surfactante al interponerse entre las moléculas de agua de la superficie y
disminuyendo así la presión de colapso intraalveolar.
Fernández, V. H.
1117
Interdependencia estructural de las unidades alveolares Levitzky, 2017).

El gradiente de presión a través de los alvéolos más externos es transmitido mecánicamente a través
del pulmón por medio de los tabiques alveolares. En la respiración con presión negativa (A), la tensión
mecánica probablemente se transmitiría desde los alvéolos más exteriores (los que están más cerca de
la pared torácica) hacia los más interiores, de modo que los alvéolos exteriores podrían estar más
distendidos. En la ventilación con presión positiva (B), los pulmones deben empujar contra el
diafragma y la caja torácica para moverlos. Los alvéolos más externos podrían estar más comprimidos
que los ubicados en posición más interior.
Cuando no hay surfactante, la tensión superficial alveolar (TS) es tan alta como
70 dinas/cm, pero cuando hay surfactante la TS es cercana a cero. La disminución de
la TS que causa el surfactante no sólo permite la adecuada circulación de aire sino la
salida del líquido alveolar hacia el intersticio que de otra manera se acumula dentro
del mismo. Además, el surfactante permite la remoción de partículas del pulmón al
mejorar la función ciliar de su epitelio.
Un efecto importante relacionado con la resistencia al flujo de aire es que la
distribución de aire en los pulmones no es homogénea.
Fernández, V. H.
En posición ortostática, la base de los pulmones se ventila mejor que los vértices
debido a que los alvéolos de los vértices pulmonares ya están distendidos al máximo
en reposo y no pueden ser distendidos más allá del límite, a pesar de que la presión
intrapleural se encuentra con valores más negativos (unos -10 cmH2O) y la zona de la
base posee valores más positivos (unos -2,5 cmH2O).
1118
Presiones intrapleurales en un sujeto erecto y su efecto en la ventilación (Modificado de

Barrett et al., 2019).
Ante el hecho de que la presión intrapulmonar sea atmosférica, la presión intrapleural más negativa
en el vértice permite que los pulmones queden en una posición más expandida al comienzo de la
inspiración. Nuevos incrementos en el volumen por unidad (de incremento) en la presión intrapleural
son menores que los que privan en la base, porque el pulmón expandido es más rígido.
Dada la rigidez del pulmón, el incremento del volumen pulmonar por unidad de
incremento de la tensión es menor cuando dicho órgano desde el comienzo está más
expandido y, en consecuencia, la ventilación es mayor en la base. El flujo de sangre
también es mayor en la base que en el vértice.
El cambio relativo del flujo sanguíneo del vértice a la base es mayor que el
cambio relativo en la ventilación, de tal forma que la razón ventilación/flujo es menor
en la base y mayor en el vértice como se verá más adelante.
Fernández, V. H.
La resistencia no elástica de los pulmones se debe en un 80% a las
resistencias de las vías aéreas (50% de las vías superiores, 5 a 10% de las vías
periféricas y 10 a 20% de las vías aéreas menores a 2 mm de diámetro) y 20% se debe
a la viscosidad de los tejidos.
Los bronquios se dilatan durante la inspiración y se constriñen durante la
espiración. La resistencia al pasaje de aire por las vías aéreas es un fenómeno físico
en el cual las moléculas que chocan con las paredes sufren una disminución en la
velocidad de movimiento mientras que las moléculas del centro del flujo tienen la
máxima velocidad, esto es lo que se conoce como flujo laminar, con velocidad máxima
en el centro y mínima (prácticamente cero) en la periferia. De esta manera la
resistencia al flujo de aire se relaciona con la ley de Ohm:
V = P/R
Donde V es el flujo de aire, P es la diferencia de presión y R es la resistencia,
se relacionan mediante la ley de Poiseuille y se ajusta muy bien si el flujo de aire es
laminar.
Resistencia = Diferencia de presión (cmH2O)
Flujo (L/s)
Esto significa que la resistencia sólo es un término significativo durante el flujo.
1119
Cuando se considera el flujo de aire, las subunidades de resistencia por lo general son
cmH2O/(l/s).
La resistencia al flujo de aire es análoga a la resistencia eléctrica en que las
resistencias en serie se suman de manera directa:
Rt = R1 + R2 + … + Ri
Las resistencias en paralelo se suman como recíprocos:
1/Rt = 1/R1 + 1/R2 + … + 1/Ri
Por su parte, el flujo puede ser turbulento (desorganizado) que aparece cuando
se alcanza el valor crítico, según el número de Reynolds, mayor a 3.000. Debido a
la turbulencia, la resistencia deja de ser constante y aumenta a medida que aumenta
la velocidad de flujo.
Asimismo, la resistencia aumenta cuando se tienen en consideración los tubos
conectados en serie y disminuye cuando se encuentran conectados en paralelo.
Durante la respiración tranquila, en los bronquiolos el flujo de aire es laminar
mientras que en los grandes bronquios es turbulento.
Fernández, V. H.
Cuando el radio de las vías aéreas disminuye como en el asma, una parte cada
vez mayor del trabajo total realizado por los músculos es empleado para movilizar el
aire.
Se debe tener en cuenta que, a medida que las vías aéreas van disminuyendo
en su radio a medida que se acerca a los sacos alveolares, la resistencia va
disminuyendo debido a que éstos se dividen y aumenta, de este modo, el área total.
La resistencia varía de forma inversa al volumen pulmonar, siendo la relación
entre ambas hiperbólica; esto es, la suma de las áreas de corte transversal de las vías
respiratorias más pequeñas es muy grande, de modo que la velocidad lineal del flujo
de aire es muy baja, en tanto, el flujo de aire en la tráquea y en vías respiratorias más
grandes, por lo general es turbulento o una mezcla de flujos laminar y turbulento.
El tono broncomotor también colabora en la resistencia al flujo de aire. En
el ejercicio aumenta la actividad simpática con la colaboración de las hormonas
adrenérgicas de la médula suprarrenal, éstos provocan la relajación del músculo liso
bronquiolar con la consiguiente broncodilatación.
Factores que estimulen los receptores de irritación como ciertas sustancias
químicas, producirán broncoconstricción por la descarga colinérgica. El aire frío
también puede desencadenar broncoconstricción, así como el ejercicio.
1120
El tono bronquial tiene un ritmo circadiano con constricciones máximas
alrededor de las 6:00 de la mañana y dilatación máxima alrededor de las 6:00 de la
tarde. Sustancias como la adenosina sobre el receptor A1, sustancia P, histamina,
citoquinas e inmunomoduladores pueden provocar broncoconstricción, como ocurre en
el asma.
La compresión dinámica de las vías aéreas durante los esfuerzos

espiratorios explica las gráficas flujo espiratorio/volumen pulmonar frente
a diferentes esfuerzos espiratorios, y son de utilidad para estudiar la
función respiratoria.
La resistencia de las vías respiratorias es en extremo alta a volúmenes pulmonares
bajos. Para alcanzar volúmenes pulmonares bajos, una persona debe hacer un
esfuerzo espiratorio forzado al contraer los músculos de la espiración, principalmente
los músculos abdominales e intercostales internos, este esfuerzo genera una presión
intrapleural positiva, que puede ser de hasta 90 mmHg (120 cmH2O) durante un
esfuerzo espiratorio forzado máximo (las presiones intrapleurales inspiratorias
máximas pueden ser tan bajas como de -60 mmHg o -80 cmH2O).
Fernández, V. H.
Relación entre el volumen pulmonar y la resistencia de las vías respiratorias (Kibble y

Halsey, 2009).
Cuando los músculos de la espiración generan una presión intrapleural positiva

de +20 mmHg o +25 cmH2O (como se observa en la figura de la siguiente página), la 1121
presión en el alvéolo es más alta que la presión intrapleural debido a la presión de
retroceso elástico alveolar de +7,5 mmHg o +10 cmH2O que, junto con la presión
intrapleural, da una Palv de +25 mmHg o +35 cmH2O. La presión de retroceso elástico
alveolar disminuye a volúmenes pulmonares más bajos, porque el alvéolo, no está tan
distendido.
En la figura, se ha establecido un gradiente desde la Palv de +35 cmH2O hasta
la presión atmosférica de 0 cmH2O. Si las vías respiratorias fueran rígidas e
incompresibles, el gradiente de presión espiratoria grande generaría tasas muy altas
de flujo de aire, aun así, las vías respiratorias no son uniformemente rígidas, y las
vías respiratorias de menor tamaño, que carecen de apoyo cartilaginoso y dependen
de la tracción de los tabiques alveolares para ayudar a mantenerlas abiertas, pueden
ser comprimidas o incluso se pueden colapsar.
Fernández, V. H.
1122
Esquema que ilustra la compresión dinámica de las vías respiratorias y la hipótesis del
punto de igual presión durante una espiración forzada (Levitzky, 2007).
Izquierda: espiración pasiva (eupneica). La presión intrapleural es de –8 cmH2O, la presión de
retroceso elástico alveolar es de +10 cm H2O, y la presión alveolar es de +2 cmH2O. Derecha: espiración
forzada al mismo volumen pulmonar. La presión intrapleural es de +25 cmH2O, la presión de
retroceso elástico alveolar es de +10 cmH2O, y la presión alveolar es de +35 cmH2O.
El hecho de si en realidad se colapsan o no, depende del gradiente de Ptp a

través de las paredes de las vías respiratorias más pequeñas.
Durante una espiración pasiva normal el gradiente de Ptp a través de las vías
respiratorias más pequeñas es +1 − (−8) cmH2O = +9 cmH2O, lo que tiende a mantener
abierta la vía respiratoria.
Durante la espiración forzada, el gradiente de presión transpulmonar es de +30
– (+25) cmH2O, o sólo 5 cmH2O que mantienen abierta la vía respiratoria. Entonces,
la vía respiratoria puede estar un poco comprimida, y su resistencia al flujo de aire
será aún mayor que durante la espiración pasiva. Esta resistencia aumentada
durante una espiración forzada se llama compresión dinámica de las vías
respiratorias.
Fernández, V. H.
Considérese qué ocurre durante una espiración forzada máxima; conforme el
esfuerzo respiratorio es aumentado para alcanzar un volumen pulmonar más bajo, la
presión intrapleural se está haciendo cada vez más positiva, y ocurrirá cada vez más
compresión dinámica, además, a medida que el volumen pulmonar disminuye, habrá
menos presión de retroceso elástico alveolar, y la diferencia entre la Palv y la Pip
disminuirá.
En cualquier instante durante una espiración forzada, hay un punto a lo largo
de las vías respiratorias donde la presión dentro de la vía respiratoria es justo igual a
la presión fuera de esta última. En ese punto de “igual presión”, el gradiente de Ptp
es de 0, por arriba de ese punto, el gradiente de Ptp es negativo (la presión fuera de
la vía respiratoria es mayor que la presión dentro de ella, y la vía respiratoria se
colapsará si el apoyo cartilaginoso o la tracción septal alveolar es insuficiente para
mantenerla abierta.
Conforme continúa el esfuerzo espiratorio forzado, el punto de igual presión
probablemente descienda por la vía respiratoria desde vías respiratorias más grandes
hacia más pequeñas, este movimiento sucede porque, a medida que aumenta el
esfuerzo muscular, la presión intrapleural se incrementa porque, conforme el volumen
pulmonar disminuye, la presión de retroceso elástico alveolar disminuye.
A medida que el punto de igual presión se mueve en dirección descendente por 1123
la vía respiratoria, la compresión dinámica aumenta y las vías respiratorias empiezan
a colapsarse. Este cierre de vía respiratoria sólo puede demostrarse a volúmenes
pulmonares en especial bajos en sujetos sanos, pero el volumen de cierre puede ocurrir
a volúmenes pulmonares más altos en pacientes con adaptabilidad pulmonar alta
como en el enfisema.
Durante una espiración pasiva, el gradiente de presión para flujo de aire (ΔP =
VR) es simplemente la Palv menos la presión atmosférica, no obstante, si ocurre
compresión dinámica, el gradiente de presión efectivo es la Palv menos la presión
intrapleural (que es igual a la presión de retroceso elástico alveolar) porque la presión
intrapleural es mayor que la presión atmosférica, y porque la presión intrapleural
puede ejercer sus efectos sobre la porción compresible de las vías respiratorias.
Así, durante una espiración forzada, cuando la presión intrapleural se hace
positiva y ocurre compresión dinámica, la presión impulsora efectiva para el flujo de
aire desde el pulmón es la presión de retroceso elástico alveolar, el cual también es
importante en la oposición a la compresión dinámica de las vías respiratorias debido
a su papel en la tracción de los tabiques alveolares en vías respiratorias pequeñas.
Fernández, V. H.
El volumen de aire que queda en los pulmones luego de una espiración
normal es la CRF también denominada “aire alveolar”.
Es de este volumen de aire que queda en los alvéolos de donde se extrae el O2 necesario
y hacia el cual se elimina el CO2. La extracción de O2 se denomina consumo de
oxígeno (𝐕̇O2) y la eliminación de CO2 se denomina producción de CO2 (𝐕̇CO2), los
cuales deben mantenerse, de cierta manera, constantes; esto es, si se produce un
incremento en la VA, conocido como hiperventilación, donde se excretará mayor
cantidad de CO2 al ambiente con el consiguiente descenso a nivel sanguíneo,
denominado hipocapnia, y una Palv de CO2 (PACO2) baja.
Por su parte, en la hipoventilación la PACO2 aumenta con la consiguiente
retención de CO2 sanguíneo denominado hipercapnia.
Iguales consideraciones se pueden tener con el O2, pues el O2 se consume con el
objeto de oxidar sustratos para la producción de energía en el cuerpo como las grasas,
los carbohidratos y las proteínas; en general, se consume más oxígeno de lo que se
produce CO2 por lo cual la relación V̇CO2/V̇O2 suele ser menor 1. A esta relación se la
conoce como “cociente respiratorio” (CR o solamente R) y suele ser de 1 si se oxidan
los carbohidratos, 0,7 para las grasas y 0,8 para las proteínas. En un individuo con
una dieta mixta normal, el CR es de aproximadamente 0,8.
1124
Durante el ciclo ventilatorio, las presiones alveolares de O2 y CO2 varían, pero
estas variaciones se ven minimizadas debido a la rápida mezcla de aire que existe al
movilizar éste en cada ciclo ventilatorio, lo cual evita cambios bruscos de los gases en
sangre y otros parámetros como el pH.
Es importante conocer la composición del aire alveolar mediante la ecuación:
PAO2 = PiO2 – PaCO2 [FiO2 + (1 - FiO2) / R]
Donde:
PiO2 = Patm – (PN2 + PH2O)
La Palv de oxígeno (PAO2) es la presión necesaria para mantener abierto el
alvéolo. Para medir la PAO2 se debe tener en cuenta que se consume más O2 (unos
250 ml/min) de lo que se produce CO2 (unos 200 ml/min) dando un R = 0,8. Esto hace
que la PN2 aumente puesto que se concentra en el aire alveolar.
Fernández, V. H.
El patrón ventilatorio normal se denomina “eupnea” y, en general, la
frecuencia ventilatoria de un adulto se encuentra entre 12 y 20 ciclos/min.
Sin embargo, la frecuencia respiratoria varia por múltiples causas, como los esfuerzos
físicos, excitaciones psíquicas, el trabajo digestivo, el tono vegetativo o la edad (Tabla
12, capítulo3).
La frecuencia respiratoria es menor durante el sueño que en el estado de vigilia,
aumenta al pasar de una posición horizontal a una vertical y durante la digestión, los
ejercicios físicos y las emociones.
Para evaluar la respiración se debe de tener en cuenta la frecuencia,
profundidad, regularidad y ritmo. Por ejemplo:
✓ Taquipnea: esta es una respiración rápida y superficial mayor a 20
ciclos/min en el adulto.
✓ Hiperpnea: es el aumento del esfuerzo ventilatorio durante un periodo
sostenido, sea por el aumento de la profundidad con frecuencia normal (al
menos de 12 ciclos/min) o aumento de la frecuencia (más de 20 ciclos/min)
con profundidad normal o la elevación de ambos parámetros, que se
produce para satisfacer la demanda metabólica de los tejidos.
✓ Hiperventilación: es una consecuencia de la hiperpnea que se
caracteriza por aumento del pH arterial, debido a la mayor eliminación de 1125
CO2 (hipocapnia).
✓ Polipnea: conjunción entre hiperpnea y taquipnea.
✓ Bradipnea: frecuencia respiratoria menor a 12 ciclos/min en el adulto.
✓ Hipopnea: frecuencia respiratoria lenta o respiración superficial.
✓ Hipoventilación: disminución de la cantidad O2 y aumento de los niveles
de CO2 en la sangre arterial, sin que exista apnea. Puede ser consecuencia
de la hipopnea.
✓ Apnea: ausencia de movimientos respiratorios por, al menos, 10
segundos.
La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por presentar periodos de
apnea, con una duración variable entre 10 y 40 segundos y con la continuación de
respiraciones que aumentan en amplitud y frecuencia para luego caer en otro periodo
de apnea, así periódica y sucesivamente. En este caso, la amplitud de la respiración
va aumentando progresivamente (fase en “crescendo”) y, después de llegar a un
máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en “decrescendo”).
Esta secuencia se repite sucesivamente. Este patrón respiratorio puede ser normal en
niños y ancianos durante el sueño; sin embargo, otras causas incluyen insuficiencia
cardiaca, uremia, depresión respiratoria inducida por fármacos y daño cerebral.
Fernández, V. H.
La respiración de Kussmaul se caracteriza por una hiperpnea con
inspiración profunda y ruidosa, seguida de una pausa, y de una espiración rápida
separada por un intervalo de la inspiración que le sigue. Es propia del coma urémico
y de la cetoacidosis diabética, en la cual se presenta como mecanismo de compensación
de la acidosis metabólica.
La respiración de Biot (Atáxica) consiste en breves pausas de apnea de 5 a
30 segundos, entre los cuales se intercalan respiraciones de amplitud y profundidad
normal. Las causas incluyen depresión respiratoria y daño cerebral, por lo general, a
nivel bulbar.
1126
Anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios (Bickley y Szilagyi, 2018).
Fernández, V. H.
Los ruidos pulmonares se originan por el paso de aire en las vías aéreas
según se generen flujos turbulentos.
Los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los
bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a
la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de
alta frecuencia. Aparentemente, los ruidos que se generan en la laringe no llegan a
auscultarse en la pared torácica.
Siempre conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de
cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van
comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A
veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado,
o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al
paciente que cruce los brazos por delante.
El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado,
pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado
se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es
menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al
paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor 1127
profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis
respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene
dejarlo descansar. Nunca debe auscultarse a través de ropa gruesa.
Los ruidos respiratorios normales que se pueden auscultar en el examen de los
pulmones son:
1. Ruido traqueal: también llamado ruido glótico, laringotraqueal o brónquica y
es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante
toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la
tráquea en el cuello.
2. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso.
Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por
detrás, en la región interescapular.
3. Murmullo vesicular: llamado también ruido respiratorio de Laennec o
respiración vesicular. Es audible en las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios hacia
fuera. Se caracteriza por ser un ruido de baja frecuencia e intensidad, y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los
bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante
Fernández, V. H.
toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la
proyección de los pulmones en la superficie torácica.
4. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del
tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto
de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar,
normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
Las alteraciones de los ruidos normales se producen por:
a) Disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución
del flujo aéreo (p.ej.: obstrucción de las vías aéreas); el murmullo pulmonar
se escucha débil.
b) Disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera
normalmente, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la
superficie de la pared torácica. Estos factores pueden ser de distinta
naturaleza:
i. Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las
que se interponen las mamas.
ii. Aire o líquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la
pleura.
iii. Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad
1128
de aire (p.ej.: enfisema).
iv. Oclusión de la vía aérea (p.ej.: grandes tumores o atelectasias),
sin que se produzca una condensación que sea capaz de
transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial.
c) Aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra
condensado por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios
permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido
hacia la superficie del tórax. Se logra de esta forma auscultar un ruido
similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde
normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta
condición se llama respiración soplante o soplo tubárico. La transmisión de
la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad
las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia)
o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones, en el límite
superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de
broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan
las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina).
Los ruidos agregados o adventicios son:
Fernández, V. H.
✓ Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca
intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una
oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías
aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la
inspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor
presión negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas
neumonías. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas
que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están
tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.
✓ Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las
superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería
parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no
es posible por la separación de las pleuras.
✓ Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías
aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados.
Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes
muchas veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares,
pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan 1129
la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torácica (frémitos).
✓ Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se
escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro
del cual se sopla.
✓ Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas
comprometidas de conciencia.
✓ Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en
condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna
distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con
obstrucción bronquial.
Fernández, V. H.
El estudios del aparato respiratorio permite determinar alteraciones
estructurales y funcionales.
a) Imagenología:
✓ Radiografía de tórax. Es un examen complementario básico. Se suele
realizar en proyecciones posteroanterior y lateral, lo cual permite visualizar
el parénquima pulmonar, los grandes vasos pulmonares, la silueta
cardíaca, el mediastino y la morfología de la caja torácica.
✓ Tomografía axial computarizada (TAC). Permite apreciar con mayor
precisión que la radiografía de tórax las estructuras pulmonares y torácicas.
Además, mediante la inyección de contraste intravenoso, permite visualizar
las arterias pulmonares, lo que resulta muy útil para el diagnóstico de
procesos que las afectan como el tromboembolismo pulmonar.
b) Gasometría arterial y pulsioximetría:
✓ Gasometría arterial. La gasometría arterial consiste en la medición de
los gases sanguíneos mediante una muestra de sangre extraída por punción
arterial. Permite determinar el pH (valor normal: 7,35 a 7,45), la PaO 2
(valor normal: 95 a 100 mmHg) y la PaCO2 (valor normal: 35 a 45 mmHg)
en la sangre arterial. La extracción se realiza generalmente en la arteria
radial o en la humeral, aunque puede hacerse en cualquier arteria. La
gasometría determina directamente la presión de O2 y CO2 existentes en el 1130
plasma de la sangre arterial. Su conocimiento es fundamental para la
valoración de la repercusión clínica y la gravedad de las enfermedades
pulmonares.
✓ Pulsioximetría. Sirve para determinar el porcentaje de saturación de la
hemoglobina con oxígeno (SatO2). Este dato está relacionado directamente
con la PaO2. Se trata de un procedimiento no invasivo basado en la
diferencia espectrofotométrica entre la Hb oxigenada y la desoxigenada a
través de la onda de pulso. El sensor se coloca en el pulpejo de los dedos. Se
utiliza mucho para la valoración inicial y la monitorización de los pacientes.
Su limitación fundamental es que no es útil para valorar la PaCO 2; sin
embargo, con la gasometría arterial pueden obtenerse todos los parámetros
básicos, incluida la SatO2.
c) Pruebas funcionales respiratorias:
✓ Estudio de la difusión alveolo-capilar: Se valora midiendo la capacidad
de difusión de CO2 marcado con 14C desde el alveolo hasta el capilar. Sirve
para el diagnóstico y la monitorización de las enfermedades pulmonares
intersticiales (aquellas que afectan a la membrana alveolo-capilar).
Fernández, V. H.
✓ Espirometría: sirve para determinar un conjunto de volúmenes
pulmonares estáticos y flujos pulmonares (volúmenes por unidad de
tiempo). Para medir estos volúmenes se utiliza el espirómetro, que es un
instrumento relativamente asequible y fácil de manejar.
La espirometría es la más antigua de las pruebas de función pulmonar. Mide

la magnitud de los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos pueden
ser movilizados (flujos aéreos).
La representación gráfica puede ser entre estas variables (curva volumen/tiempo o
V/T) o entre sus derivadas flujo/volumen (curva F/V). Es fácil de realizar, pero
requiere de una gran colaboración por parte del paciente.
Existen dos tipos de espirometrías: simple y forzada. La espirometría simple
mide los volúmenes pulmonares estáticos, excepto el volumen residual (RV) y aquellos
otros derivados en su cálculo de éste como son la capacidad residual funcional (CRF o
del inglés FRC) y la capacidad pulmonar total (CPT o del inglés TLC).
1131
Volúmenes pulmonares estáticos (Álvarez et al., 2009).

VRE: volumen de reserva espiratorio; CRF: capacidad residual funcional; CI: capacidad inspiratoria;
VRI: volumen de reserva inspiratorio; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV:
capacidad vital; Vt: volumen tidal o corriente.
Fernández, V. H.
La espirometría forzada mide volúmenes pulmonares dinámicos y
proporciona información de mayor relevancia clínica, pues posibilitan la
diferenciación de las enfermedades pulmonares en obstructivas y restrictivas,
lo cual resulta fundamental en el estudio de la patología respiratoria.
Curva flujo/volumen (Álvarez et al., 2009).
A: Curva flujo/volumen con representación de las ramas inspiratoria y espiratoria. B: Curva 1132
flujo/volumen con representación de la rama espiratoria. FEF 25%: máximo flujo espirado al 25% de
la FVC; FEF 50%: máximo flujo espirado al 50% de la FVC; FEF 75%: máximo flujo espirado al 75%
de la FVC; F/V: flujo/volumen; FVC: capacidad vital forzada; PEF: flujo-pico espiratorio; l: litros; s:
segundos.
De los diferentes flujos que se pueden determinar por espirometría forzada, nos
interesan fundamentalmente:
✓ Capacidad vital (VC): es el volumen inspirado desde una situación de
espiración máxima previa hasta la máxima inspiración, se mide en litros y en
condiciones normales debe ser similar a la CVF.
✓ Capacidad vital forzada (CVF): volumen total de aire exhalado en una
espiración forzada máxima tras una inspiración forzada.
✓ Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEF1): volumen de
aire espirado en el primer segundo de una espiración forzada.
✓ Cociente porcentual entre VEF1 y CVF (VEF1/CVF): puede expresarse en
valor absoluto o porcentual (VEF1%). No debe ser confundido con el índice de
Tiffeneau o relación entre VEF1 y capacidad vital (CV), dado que en
circunstancias patológicas la CVF puede ser inferior a la CV debido al colapso
Fernández, V. H.
dinámico de la vía aérea. El valor normal es ≥ 80%; esto es, en condiciones
normales, el 80% del volumen de aire espirado debe ser exhalado en el primer
segundo de una espiración máxima forzada.
✓ Flujo espiratorio máximo (FEM) Pico Flujo Espiratorio o “Peak
Expiratory Flow” (PEF): corresponde al flujo máximo conseguido durante la
maniobra de espiración forzada y se expresa en litros/segundo. Es muy
dependiente del esfuerzo.
✓ Flujo espiratorio forzado medio (FEF25-75% o MMEF): se define como el
flujo medido entre el 25% y el 75% de la maniobra de espiración forzada
(expresado en L/s).
Los resultados de la espirometría deben expresarse en forma numérica y
gráfica. Para la expresión numérica suelen utilizarse tres columnas: en la primera se
anotan los valores de referencia para cada variable, en la segunda los valores
obtenidos en el paciente, y en la tercera el porcentaje de los valores medidos con
relación a los de referencia. Por ejemplo:
1133
Espirometría: representación numérica y curva flujo/volumen (Álvarez et al., 2009).

F/V: flujo/volumen; FEF25%: flujo espiratorio forzado al 25% de la FVC; FEF50%: flujo espiratorio
forzado al 50% de la FVC; FEF75%: flujo espiratorio forzado al 75% de la FVC; FEF25-75%: flujo
espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la FVC; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo; FVC: capacidad vital forzada; l: litros; PEF: flujo espiratorio forzado máximo o pico-flujo;
Pred: predicho o teórico; s: segundos.
Las variables espirométricas experimentan variaciones en función de

diferentes factores y, por tanto, para su interpretación se compararán con valores de
referencia obtenidos de una población de sujetos sanos no fumadores (ajustados por
Fernández, V. H.
sexo, edad, altura y origen étnico), usando protocolos similares y espirómetros
validados.
Para obtener esos valores teóricos se elaboran ecuaciones de predicción, en las
que el parámetro espirométrico es la variable dependiente y el peso, la edad y la talla,
las variables independientes. De esta manera se obtiene una tabla de valores teóricos
que sirve de referencia a los valores obtenidos en la espirometría de un paciente en
concreto.
Se seleccionan aquellas tablas de valores teóricos lo más similares posibles a la
población en la que se realiza la prueba y los valores obtenidos se expresan como
porcentaje de su teórico. En algunos espirómetros se permite elegir entre tablas
diferentes.
Los valores de la espirometría se pueden expresar como valores absolutos o en
porcentaje sobre el valor teórico de referencia. Asimismo, aunque para el diagnóstico
es importante el porcentaje sobre el valor de referencia, para el seguimiento y
evolución de los pacientes son importantes los valores absolutos y sus variaciones.
Se considera que la espirometría es normal cuando sus valores son superiores
al límite inferior del intervalo de confianza (LIN). El LIN está alrededor del 80% del
valor teórico del VEF1, CVF y CV, de 0,7 para la relación VEF1/CVF, y
aproximadamente el 60% para el FEF25-75% en sujetos menores de 65 años y de tallas 1134
no extremas. Sin embargo, estos valores son solo aproximaciones, por lo que se
recomienda utilizar el LIN determinado a partir de las ecuaciones de referencia
(García et al., 2013).
El análisis de la espirometría nos permite establecer la existencia o no de una
alteración ventilatoria y, en caso de existir, clasificarla en tres tipos de patrones:
Patrón ventilatorio obstructivo. Se produce en las enfermedades que
cursan con limitación al flujo aéreo. La obstrucción bronquial puede ser debida a un
aumento de las resistencias de las vías aéreas, como es el caso de la EPOC o del asma,
o a una disminución de la retracción elástica del pulmón, como ocurre en el enfisema,
o por la combinación de ambas. La gráfica espirométrica de estos pacientes adquiere
una forma característica con disminución del pico máximo y retardo en la caída. Se
caracteriza por una relación VEF1/CVF < 0,7. La CVF será normal o ligeramente
disminuida. Según la intensidad de la alteración se establecen los niveles de gravedad
de la obstrucción.
Patrón ventilatorio restrictivo. Se produce en las enfermedades que cursan
con disminución del volumen pulmonar, que puede ser debida a alteraciones del
parénquima pulmonar, de la caja torácica o de la musculatura respiratoria y su
Fernández, V. H.
inervación. La gráfica espirométrica muestra una disminución global de tamaño con
una morfología normal. Se caracteriza por disminución de la FVC con relación
VEF1/CVF normal o aumentada (> 0,85). Los flujos pueden estar normales o
ligeramente disminuidos. Según la intensidad de la alteración se establecen los grados
de gravedad de la restricción. Es necesaria la realización de volúmenes pulmonares
para el diagnóstico de un proceso restrictivo.
Patrón ventilatorio mixto. Se mezclan características de los dos patrones
anteriormente comentados (relación VEF1/CVF < 0,7 y CVF < 80%).
1135
Curvas de flujo-volumen espiratorio máximo, representativas de enfermedades obstructiva

y restrictiva (Levitzky, 2007).
Son muchos los trastornos respiratorios. Por ejemplo, en ciertas circunstancias

y por razones poco conocidas, el daño de los pulmones lleva a fibrosis pulmonar. En
esta afección, la estructura normal de los pulmones se altera por la acumulación de
proteínas de tejido conjuntivo fibroso. Por ejemplo, la fibrosis puede sobrevenir por la
inhalación de partículas de menos de 6 μm de tamaño, que pueden acumularse en la
zona respiratoria de los pulmones. Esta categoría incluye la antracosis, o pulmón
negro, producida por la inhalación de partículas de carbono provenientes del polvo de
hulla2.
2La hulla es un tipo de carbón mineral que contiene entre un 80 y un 90% de carbono. Es dura y quebradiza, estratificada, de
color negro y brillo mate o graso, estratificado y muy frágil.
Fernández, V. H.
Una alteración muy frecuente es el asma. La disnea, las sibilancias y otros
síntomas de asma se producen por una obstrucción del flujo de aire a través de los
bronquíolos, que ocurre en episodios, o “ataques”. Esta obstrucción se origina por
inflamación, secreción de moco y broncoconstricción.
La inflamación de las vías respiratorias es característica del asma y, en sí,
contribuiría a incremento de la capacidad de respuesta de las vías respiratorias a
agentes que promueven la constricción bronquiolar.
La broncoconstricción incrementa más la resistencia en las vías respiratorias,
y dificulta la respiración. La resistencia aumentada en las vías respiratorias propia
del asma puede desencadenarse por reacciones alérgicas en las cuales se produce
inmunoglobulina E (IgE), por ejercicio (en la broncoconstricción inducida por
ejercicio), por respirar aire frío y seco, o por aspirina (en una minoría de los asmáticos).
El asma atópica (alérgica), la forma más común de asma, es un trastorno
inflamatorio crónico de las vías respiratorias caracterizado por hipercapacidad de
respuesta de las vías respiratorias a alergenos inhalados. La activación de linfocitos
Th2 por un alergeno causa la liberación de varias citocinas, entre ellas IL-4, IL-5 e IL-
13, lo cual lleva a la producción de anticuerpos IgE y eosinofilia pulmonar. Los
mastocitos también se hacen más abundantes en los pulmones.
Cuando la persona queda expuesta de nuevo al mismo alergeno, este último se 1136
une a la IgE sobre la superficie de mastocitos y basófilos, y hace que estas células
liberen sustancias químicas que promueven inflamación. Dichas sustancias
comprenden histamina, leucotrienos, prostaglandinas y otras que estimulan la
broncoconstricción y la secreción de moco propias del asma.
Con exposiciones repetidas a alergenos, hay infiltración sostenida de eosinófilos
y basófilos, así como aumento del número de mastocitos, de células caliciformes que
secretan más moco, y de la masa de músculo liso bronquiolar. Esto se acompaña de
hipercapacidad de respuesta a alergenos e irritantes de las vías respiratorias.
Hay evidencia de que la exposición temprana a diversos microbios y sus
productos, como puede ocurrir cuando los niños crecen en granjas, puede proteger a
los niños contra asma en etapas más avanzadas de la vida. Esto apoya el concepto de
que la incidencia de asma ha aumentado debido a los movimientos de la población
hacia ciudades, lo que ha hecho que los niños estén expuestos a ambientes urbanos
más estériles. Esto, combinado con exposición aumentada a contaminantes del aire
por el tráfico, podría ser la causa del incremento de la prevalencia de asma observado
durante las últimas décadas.
Fernández, V. H.
El asma a menudo se trata con fármacos glucocorticoides, que inhiben la
inflamación, como la betametasona. También se dispone de medicamentos que
bloquean la acción del leucotrieno, como el montelukast sódico, para suprimir la
respuesta inflamatoria.
En el pasado, la adrenalina se usaba en un inhalador para estimular
receptores β2-adrenérgicos en el músculo liso bronquiolar y por este medio promover
la broncodilatación, lo que proporcionaba alivio inmediato durante un ataque de
asma.
Sin embargo, la adrenalina estimula tanto los receptores β1-adrenérgicos que
predominan en el corazón como los receptores β2-adrenérgicos en los bronquíolos con
lo cual se genera taquicardia con aumento de la presión arterial. En lugar de eso, se
usan fármacos β2-agonistas selectivos, como el salbutamol y el albuterol, para
promover la broncodilatación sin estimular el corazón al grado que lo hace la
adrenalina.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por
inflamación crónica con estrechamiento de las vías respiratorias y destrucción de las
paredes alveolares. La categoría de la EPOC incluye la bronquiolitis obstructiva
crónica, con fibrosis y obstrucción de los bronquíolos, y el enfisema pulmonar.
Aunque el asma también se clasifica como un trastorno inflamatorio crónico, se 1137
distingue de la EPOC por cuanto la obstrucción en el asma es, en su mayor parte
reversible con la inhalación de un broncodilatador como el salbutamol. Asimismo, el
asma, se caracteriza por hipercapacidad de respuesta de las vías respiratorias (una
respuesta broncoconstrictora anormal a un estímulo). Las células inflamatorias
características de la EPOC son macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos,
mientras que en el asma son linfocitos Th, eosinófilos y mastocitos.
Alrededor de 90% de las personas con EPOC es fumador (o fumó alguna vez).
La susceptibilidad genética también es un factor; no todos los fumadores presentan
EPOC, pero una proporción considerable (10 a 20%) lo hace. El humo de cigarrillos
contiene más de 4.000 compuestos extraños y muchos radicales libres (incluso especies
de oxígeno reactivas), que promueven la inflamación y activan macrófagos y
neutrófilos alveolares. Las enzimas que digieren proteínas liberadas por estos
fagocitos activados, junto con especies de oxígeno reactivas, promueven el daño de los
pulmones que suscita enfisema.
El tabaquismo también estimula la proliferación de las células caliciformes
secretoras de moco de las vías respiratorias, y la producción excesiva de moco se
correlaciona con la gravedad de la EPOC.
Fernández, V. H.
Además, fumar cigarrillos promueve el remodelado de las vías respiratorias de
pequeño calibre, en las cuales adiciones de tejido fibroso y muscular a la pared
bronquiolar estrechan la luz y contribuyen a la obstrucción del flujo de aire. También
promueve el remodelado en los vasos sanguíneos dentro de los pulmones, lo que da
por resultado hipertensión pulmonar entre pacientes con EPOC. Cabe destacar que el
tabaquismo es la principal causa prevenible de cáncer pulmonar, responsable de la
mayor parte de todas las muertes por cáncer en todo el mundo.
La mayoría de las personas con EPOC es fumadora y el cese del tabaquismo
una vez que ha empezado la EPOC no parece suspender su progresión. Los
corticosteroides inhalados, que son útiles en el tratamiento de la inflamación propia
del asma, tienen valor limitado en el tratamiento de EPOC.
Además de los problemas pulmonares directamente causados por la EPOC,
pueden ocurrir otros cambios patológicos, que comprenden neumonía, embolia
pulmonar e insuficiencia cardiaca. Los pacientes con EPOC pueden presentar cor
pulmonale (hipertensión pulmonar con hipertrofia e insuficiencia del ventrículo
derecho con el tiempo).
Se sabe que los fumadores tienen conocimiento sobre lo malo del tabaquismo,
pero no tienen percepción adecuada de sus riesgos. Esto sugiere que la información no
resulta suficiente para cambiar conductas de salud, más aún cuando se trata de una 1138
droga que, empleada de forma repetida, crea necesidad y hábito.
En la actualidad, muchas investigaciones dirigen su atención hacia el
conocimiento en profundidad del aspecto social de los riesgos, donde su percepción
ocupa un lugar destacado.
Un ejemplo importante de la falta de percepción del riesgo que conlleva el
hábito de fumar, es el hecho de que el tabaquismo prevalece en los profesionales de la
salud (médicos, farmacéuticos, enfermeros y bioquímicos entre otros), que, si bien han
aprendido a reconocer el riesgo de eventos no saludables en sus pacientes, no siempre
reconocen su propio riesgo de enfermar o morir.
Aunque la actitud en relación al hábito de fumar en los profesionales de la salud
ha ido mejorando progresivamente en los últimos años, todavía no alcanzan los niveles
que serían deseables.
Fernández, V. H.
Motivo de consulta: Diana F, de 30 años de edad consulta en la emergencia por

una crisis asmática grave.
Padecimiento actual: La paciente acude a la consulta por presentar una crisis
asmática grave con disnea y sibilancias desde hace 5 horas y que no pasó con
inhalación de salbutamol y corticoides.
Antecedentes médicos: la paciente padece de asma desde los 9 años cuando fue
diagnosticada por presentar una crisis asmática.
Antecedentes familiares: sus padres siguen vivo y su madre padece de asma. No
posee hermanos y no conoce otras afecciones en su familia.
Exploración física: la paciente presenta agotamiento, deshidratación, ortopnea y
con estado de ansiedad. Presenta pulso paradójico con n pulso de 120/min.
Tórax: se observa hiperactividad de los músculos respiratorios accesorios.
Pulmones: se observan hiperinsuflados y se auscultan roncus en todas las zonas.
Presenta una expectoración escasa y viscosa.
Estudios complementarios:
1139
Placa de Tórax: hiperinsuflación sin otros hallazgos.
Pulsioximetría: SatO2 de 90%.
Internación: la paciente ingresa a UTI.
Diagnóstico: crisis asmática.
Tratamiento: se instaura nebulización con adrenalina y posteriormente
oxigenoterapia a 40%. Posteriormente, inhalaciones con salbutamol y montelukast.
También se instaura tratamiento glucocorticoide parenteral.
1. ¿Qué patrón espirométrico presentaría Diana? ¿Por qué?
2. ¿Qué tipo de flujo predominará en las vías respiratorias de Diana? ¿a qué
nivel? Compárelo con el flujo de aire normal de una persona sana.
3. ¿Por qué se produce atrapamiento de aire en el caso de un paciente asmático
como Diana?
4. ¿Cuál sería la mayor complicación en relación a la mecánica ventilatoria?
Fernández, V. H.
Álvarez Gutiérrez, F. J. Barchilón Cohen, V. Casas Maldonado, F. Compán Bueno, M. V. Entrenas
Costa, L. M. Fernández Guerra, J. Fernández Ruiz, J. S. González Jiménez, A. Hidalgo
Requena, A. Jiménez de la Cruz, M. García de Vinuesa Broncano, G. López-Campos Bodineau,
J. L. Lubián López, M. Morán Rodríguez, A. Quintano Jiménez, J. A. Solís de Dios, M. Trillo
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http://doi.org/10.5867/medwave.2004.06.2358
Fernández, V. H.
SECCIÓN IV
Capítulo 24
Difusión de los gases y circulación
pulmonar
1. Compara la circulación general y la pulmonar con especial referencia a las
resistencias circulatorias, presiones del circuito pulmonar y flujo.
2. Describe los cambios de capacidad de la circulación pulmonar durante los
movimientos respiratorios y su relación con el ciclo cardíaco.
3. Describe las zonas pulmonares en relación a las presiones de perfusión sanguínea y
a las presiones alveolares.
4. Describe el efecto de la hipoxia alveolar sobre las resistencias de la circulación
pulmonar y su utilidad funcional.
5. Describe el desarrollo del edema pulmonar por los diferentes factores más
importantes.
6. Enuncia las leyes de los gases más importantes parta la fisiología pulmonar.
7. Da los valores de referencia de PO2, PCO2, PN2, PvH2O en los diferentes tipos de
aires (atmosférico, inspirado, alveolar, espirado) y en sangre arterial y venosa.
8. Define los conceptos de intercambio gaseoso alveolo-capilar limitado por la
perfusión con ejemplos de gases que lo hagan por dicho mecanismo.
9. Define el concepto de capacidad de difusión y los factores de los que depende.
10. Define los conceptos de intercambio gaseoso alveolo-capilar limitado por la
difusión con ejemplos de gases que lo hagan por dicho mecanismo.
11. Enumera las estructuras que han de ser atravesadas por los gases en su difusión.
12. Cita los factores de determinan la difusión de los gases a través de la membrana
alveolo-capilar.
13. Describe la relación existente entre CO2, ventilación alveolar y CO2 espirado por
minuto (producción de CO2) y su significado fisiológico.
14. Describe el concepto de cociente ventilación/perfusión pulmonar y su importancia
fisiológica.
15. Describe las diferencias en el cociente ventilación/perfusión en las distintas
regiones del pulmón.
16. Define el concepto de hipoxia, sus tipos y posibles mecanismos.
Capítulo 24 | Fisiología de la respiración
Difusión de los gases y circulación pulmonar
“Hay una circulación común, una respiración común. Todas las cosas están
relacionadas.”
Hipócrates (460 a. C. - 370 a. C.)
Las células utilizan O2 continuamente para las

reacciones metabólicas que liberan energía de las
moléculas de los nutrientes y producen ATP. En
forma simultánea, estas reacciones liberan CO2.
Como la acumulación de una cantidad
excesiva de CO2 produce una acidez que puede ser
tóxica para las células, el exceso debe eliminarse
rápida y eficientemente. Por ello, el sistema
cardiovascular y el respiratorio cooperan para
proveer O2 y eliminar CO2.
El aparato respiratorio se encarga del 1141
intercambio de gases, que consiste en la captación de O2 y la eliminación de CO2,
mientras que el cardiovascular transporta la sangre que contiene estos gases, entre
los pulmones y las células del cuerpo. La falla de cualquiera de los dos sistemas altera
la homeostasis y causa la muerte celular rápida por falta de O2 y acumulación de
productos de desecho.
El aire atmosférico es una mezcla de gases de N2, O2 y otros gases como el

argón (Ar), CO2, cantidades variables de vapor de H2O y otros gases
presentes en pequeñas cantidades.
La presión atmosférica es la suma de las presiones de todos estos gases, según la ley
de Dalton:
Patm = PN2 + PO2 + PvH2O+ PAr + PCO2 + Potros gases = 760 mmHg
La presión parcial ejercida por cada componente de la mezcla puede
determinarse a través de la multiplicación el porcentaje del gas en la mezcla por la
presión total. El aire atmosférico contiene 78,6% de N2, 20,9% de O2, 0,93% de Ar,
0,04% de CO2 y 0,06% de otros gases. La cantidad de vapor de H2O varía desde casi
Fernández, V. H .
0% en el desierto hasta 4% en el océano, pero promedia 0,4% en un día fresco y seco.
De aquí es que, para obtener las presiones individuales, puede usarse la expresión:
Px = Patm x Fix
Donde Px es la presión parcial del gas, Patm es la presión atmosférica y Fix es
la fracción inspirada del gas en estudio. En consecuencia, las presiones parciales de
los gases en el aire inspirado son las siguientes:
 PN2 = 0,786 × 760 mm Hg = 597,4 mm Hg
 PO2 = 0,209 × 760 mm Hg = 158,8 mm Hg
 PAr = 0,0009 × 760 mm Hg = 0,7 mm Hg
 PvH2O = 0,003 × 760 mm Hg = 2,3 mm Hg
 PCO2 = 0,0004 × 760 mm Hg = 0,3 mm Hg
 Potros gases = 0,0006 × 760 mm Hg = 0,5 mm Hg
Estas presiones parciales determinan el desplazamiento del O2 y del CO2 entre
la atmósfera y los pulmones, entre los pulmones y la sangre, y entre la sangre y las
células corporales.
Cuando se considera el efecto de la presión del vapor de agua, la presión parcial
de oxígeno en el aire inspirado está disminuida al nivel del mar:
PO2 (nivel del mar) = 0,21 (760 − 47) = 150 mmHg. 1142
Cada gas difunde a través de una membrana permeable, desde el área con
mayor presión parcial hacia el área con menor presión parcial. Cuanto mayor es la
diferencia en la presión parcial (∆Px), más rápida es la difusión, lo cual está de acuerdo
con la ley de Fick para cada uno de los gases en el aire (ver más adelante).
Entonces, en comparación con el aire inspirado, el aire alveolar tiene menos O2
(13,6% o 103 a 105 mmHg) y más CO2 (5,2% o 40 a 45 mmHg) por dos razones. En
primer lugar, el intercambio gaseoso en los alvéolos aumenta el contenido de CO2 y
disminuye el contenido de O2 del aire alveolar.
En segundo lugar, cuando el aire se inspira, se humidifica al pasar por la
cubierta mucosa húmeda.
Por ello, a medida que aumenta el contenido de vapor de H2O en el aire, el
porcentaje relativo de O2 disminuye.
Fernández, V. H .
Tabla 48. Efecto de la altitud sobre la presión parcial de oxígeno (PO2)
Altitud
Presión atmosférica PO2 en el aire PO2 en el aire PO2 en sangre
(metros sobre el nivel
(mmHg) ambiente (mmHg) alveolar (mmHg) arterial (mmHg)
del mar)
0 760 159 105 100
610 707 148 97 92
1219 656 137 90 85
1829 609 127 84 79
2438 564 118 79 74
3048 523 109 74 69
6096 349 73 40 35
9144 226 47 21 19
Para referencia, el monte Everest (Nepal y Tíbet), la montaña más alta del mundo, mide 8854 m.
Fuente: Fox, 2016
Como resultado del intercambio de gases en los alvéolos, hay un incremento de

la PCO2, mientras que la PO2 del aire alveolar está más disminuida, a alrededor de
105 mmHg.
1143
Presiones parciales de gases en aire inspirado y en aire alveolar al nivel del mar (Fox,
2016).
En teoría, en un varón sano de 70 kg, todo el gas espirado proviene de los

alveolos (aire alveolar), con excepción de 150 ml (que corresponden al espacio muerto),
pero se produce una mezcla entre el gas del espacio muerto y el que corresponde al
aire alveolar.
Una fracción posterior del gas espirado, en consecuencia, es la fracción que se
usa para análisis, mediante la reunión de los últimos 10 ml espirados durante la
respiración tranquila (Barrett et al., 2019).
La PAO2 se puede calcular con el empleo de la ecuación de gas alveolar:
Fernández, V. H .
Donde FIO2 es la fracción de moléculas de O2 en el gas seco; PIO2 es PO2

inspirado y R es la velocidad de intercambio respiratorio; es decir, el flujo de moléculas
de CO2 a través de la membrana alveolar, por minuto, dividido entre el flujo de
moléculas de O2 a través de la membrana, por minuto.
La principal función de los pulmones es oxigenar la sangre y remover de

ésta todo exceso de dióxido de carbono.
El proceso en el cual el O2 y el CO2 se intercambian entre el aire alveolar y la sangre
se denomina “hematosis”, lo cual es posible gracias a que la velocidad de intercambio
es muy elevada y la barrera de intercambio es lo suficientemente delgada para que
ello ocurra.
Alrededor de los conductos alveolares hay numerosos alvéolos y sacos
alveolares. Un alvéolo es una evaginación con forma de divertículo revestida por
epitelio pavimentoso simple y sostenida por una membrana basal elástica delgada.
1144
Un saco alveolar consiste en dos o más alvéolos que comparten la desembocadura.
Las paredes de los alvéolos tienen dos tipos de células epiteliales alveolares.
Las más numerosas son las células alveolares tipo I (alveolocitos o neumocitos tipo I),
células epiteliales pavimentosas simples que forman un revestimiento casi continuo
en la pared alveolar. Las células alveolares tipo II, también llamadas células septales,
se disponen entre las células alveolares tipo I. Las delgadas células alveolares tipo I
constituyen el sitio principal de intercambio gaseoso.
Las células alveolares tipo II, que son células epiteliales redondeadas o cúbicas
cuyas superficies libres contienen microvellosidades, secretan líquido alveolar, que
contiene surfactante.
Desde el espacio aéreo alveolar hacia el plasma, la membrana respiratoria
consta de cuatro capas:
1. Una capa de células alveolares tipos I y II con macrófagos alveolares
asociados, que constituyen la pared alveolar (capa de líquido tensioactivo y
alveolocitos).
2. La membrana basal epitelial por debajo de la pared alveolar.
3. Capa muy delgada de intersticio.
Fernández, V. H .
4. Una membrana basal capilar que, a menudo, está fusionada con la
membrana basal epitelial.
5. El endotelio capilar.
A pesar de tener varias capas, la membrana respiratoria es muy delgada, ya
que sólo tiene 0,2 a 0,5 μm de espesor (en las zonas más delgadas), alrededor de 1/16
del diámetro de un eritrocito, lo que permite la rápida difusión de los gases.
1145
Alveolos pulmonares (Saladin, 2018). a) Grupos de alveolos y su irrigación sanguínea. b)

Estructura de un alveolo. c) Estructura de la membrana respiratoria.
La difusión de los gases a través de la membrana alvéolo-capilar, depende

del movimiento de las partículas gaseosas en el organismo que se produce
siempre por diferencia de las presiones parciales.
Cuanto mayor sea el gradiente de presiones parciales entre los alvéolos y la sangre,
mayor será la velocidad con que se intercambian los gases entre estos
compartimientos.
En 1829, Thomas Graham determinó que cuando la presión (P) y la
temperatura (T) son constantes, la velocidad de difusión de las sustancias gaseosas es
inversamente proporcional a la raíz cuadrada de sus pesos moleculares, de allí es que
Fernández, V. H .
la ley de Graham dice que “la velocidad relativa de difusión de los gases en iguales
condiciones, es inversamente proporcional a la raíz cuadrada del peso molecular de
cada gas”.
V1/V2 = �𝑴𝑴𝑴𝑴/𝑴𝑴𝑴𝑴
Esto implica que el O2 posee una velocidad de 0,25 mientras que el CO2 posee
una velocidad de 0,15 (una relación aproximada de 1,17 veces más rápido para el O2
que para el CO2).
Sin embargo, en 1803 el químico inglés William Henry, determinó que “a una
temperatura constante, la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente
proporcional a la presión parcial que ejerce ese gas sobre el líquido”.
Para una mezcla de gases, la ley de Henry ayuda a predecir la cantidad de
cada gas que entrará en la solución, pero diferentes gases tienen diferentes
solubilidades y esto también afecta a la velocidad. Por ende, esta ley dice que la
velocidad de difusión de los diferentes gases en los tejidos es directamente
proporcional a las solubilidades respectivas de cada uno de ellos.
De acuerdo a esto, el CO2 es 24 veces más soluble que el O2 y, por lo tanto,
difunde 20 veces más rápido que este último. Esto es de gran importancia clínica
debido a que los procesos que alteren la difusión de los gases, fundamentalmente 1146
afectan al O2 y muy poco al CO2.
Teniendo en cuenta ambas leyes, puede generalizarse mediante la siguiente
ecuación:
Dm = s/√𝑴𝑴
Donde Dm es el coeficiente de difusión, “s” es la solubilidad del gas y M es el
peso molecular del gas.
La ley de Henry explica, por ejemplo, la narcosis nitrogenada o intoxicación
que se manifiesta en los buceadores que respiran aire en tanques cuando la presión
por la profundidad disuelve grandes cantidades de nitrógeno en la sangre. Altas
concentraciones de este gas producen un efecto narcótico (produce sueño, relajación
muscular y pérdida de la sensibilidad y la conciencia).
Además, la ley de Henry también explica por qué al retornar a la superficie los
buceadores deben subir escalonadamente para permitir que el nitrógeno disuelto en
la sangre se libere al disminuir la presión. De no hacerlo así, el buceador corre el
riesgo de experimentar los síntomas de la descompresión, resultantes de las burbujas
de gas que se desprenden de la sangre al retornar a la presión atmosférica (embolia
gaseosa).
Fernández, V. H .
La ley de Henry también se utiliza para convertir la presión parcial del gas en
la fase líquida en la concentración del gas en la fase líquida (p. ej., en la sangre). La
concentración de un gas en solución se expresa como porcentaje de volumen (%) o
volumen de gas por 100 ml de sangre (ml gas/100 ml sangre). Por tanto, para la
sangre:
Cx = Px × s
Donde Cx es la concentración del gas en cuestión, Px es la presión parcial según
Dalton y s es la solubilidad del gas.
Por todo lo anterior, el flujo de un gas a través de la membrana de intercambio
viene dado por la ley de Fick:
𝐕𝐕̇x = Dm × A × (∆Px/∆x)
Donde Dm es el coeficiente de difusión del gas a través de la membrana, A es el
área de la membrana, ∆x es el grosor de la membrana y ∆Px es el gradiente de presión
del gas implicado a ambos lados de la membrana.
La capacidad de difusión de los pulmones para un gas determinado es

directamente proporcional a la superficie de la membrana alveolocapilar e
1147
inversamente proporcional a su grosor.
Capacidad de difusión = A/∆x
La capacidad de difusión del monóxido de carbono (diffusión lung of
CO-DLCO) se mide como un índice de la capacidad de difusión porque la captación
de este gas está limitada por la difusión.
La DLCO es proporcional a la cantidad de monóxido de carbono que ingresa a
la sangre (𝑉𝑉̇ co) dividida por la presión parcial de este gas en los alvéolos menos la
presión parcial del mismo en la sangre que entra en los capilares pulmonares (en los
fumadores habituales este valor no es cero, mientras que, en los no fumadores este
último término sí es cercano a cero, por lo cual puede ignorarse).
DLCO = 𝑽𝑽̇CO/(PACO – PaCO)
El valor normal de la capacidad de difusión del monóxido de carbono en reposo
es de 25 ml/min/mmHg. Ésta aumenta hasta el triple durante el ejercicio por la
dilatación capilar y un incremento en el número de capilares activos.
La capacidad de difusión para el oxígeno, como la del monóxido de carbono en
reposo, es cercana a 25 ml/min/mmHg y la PaO2 es de 95 mmHg en la aorta por el
cortocircuito fisiológico. La capacidad de difusión del oxígeno (DLO2) aumenta a
Fernández, V. H .
65 ml/min/mmHg o más durante el ejercicio y se reduce en enfermedades que
producen fibrosis de las paredes alveolares (Intercambio limitado por la
difusión).
Por su parte, la PCO2 de la sangre venosa es de 46 mmHg, mientras que la del
aire alveolar corresponde a 40 mmHg, y el CO2 difunde desde la sangre a los alvéolos
a favor de este gradiente. La PCO2 de la sangre que sale de los pulmones es de 40
mmHg.
El CO2 pasa por todas las membranas biológicas con facilidad y la capacidad de
difusión pulmonar para este gas es mucho mayor que la capacidad para el oxígeno.
Por esta razón, la retención de este gas rara vez constituye un problema en pacientes
con fibrosis alveolar, incluso con disminución grave en la capacidad para la difusión
de oxígeno.
Cuando se produce un aumento del grosor de la barrera de intercambio gaseoso
como ocurre en el edema alveolar, edema intersticial, fibrosis pulmonar,
esclerodermia pulmonar, etc., no se produce una buena difusión del O2, por lo cual se
requiere una corrección con un aporte de O2 mayor al 21%.
Aunque no exista un problema en la membrana de intercambio, puede ocurrir
que un individuo se encuentre respirando un ambiente con PO2 bajo (hipoxia) con lo
cual se disminuye el gradiente y también el llenado de O2 por los eritrocitos. 1148
Asimismo, se compromete la oxigenación debido a la disminución del área

funcionante (por ejemplo, en la resección de una parte del pulmón, obstrucciones de
las vías aéreas o en los vasos sanguíneos), una alteración en la tasa de combinación
de la hemoglobina con el O2 (por ejemplo, debido a anemia, hemoglobinopatías,
poliglobulias, etc.), o el volumen de sangre expuesto a la zona de intercambio (por
ejemplo, en la hipovolemia, shunts, etc.).
La circulación sanguínea pulmonar permite que la sangre esté,

prácticamente, en contacto con el 85% de la superficie alveolar,
aproximadamente, en cuanto los eritrocitos pasan por los capilares en fila
india.
Ciertos factores sanguíneos influyen en la velocidad de difusión de los gases como ser
el volumen de sangre capilar y la tasa de combinación del O2 con la
hemoglobina (θ).
El volumen de sangre capilar (Vc) es variable en los adultos de unos 60 ml en
reposo y 95 ml durante el ejercicio muscular intenso. La cantidad de O2 que se combina
con la hemoglobina contenida en lo eritrocitos en un ml de sangre/min/mmHg,
Fernández, V. H .
dependerá del número y característica de los eritrocitos contenidos en el mililitro de
sangre como ser el hematocrito, número de eritrocitos, tipo de hemoglobina y los
índices hematimétricos.
Cuando se estudia la difusión pulmonar (DP), se deben tener en cuenta todos
los factores implicados:
1/DP = 1/Dm + 1/(θ × Vc)
Por su parte, como la longitud de los capilares sanguíneos es relativamente
constante, el tiempo de contacto de los eritrocitos con la zona de hematosis depende
directamente de la velocidad de la sangre por estas estructuras.
Esta velocidad depende, a su vez, del GC, del número y el área de sección de los
capilares que tenga que atravesar. Cuanto más pequeños y en menor número se
encuentren los capilares, la sangre deberá fluir más rápido para mantener el nivel de
sangre que pase por estos en un minuto.
En un individuo en estado de reposo, un eritrocito atraviesa el lecho capilar
(desde el extremo arteriolar al venoso) en aproximadamente unos 0,75 segundos
(hasta 1,2 segundos), pero solo necesita unos 0,25 a 0,30 segundos para llenarse de
O2. El resto de tiempo que le queda para, eventualmente oxigenarse si no lo puede
hacer en los 0,30 segundos, es un factor de seguridad (Raff y Levitzky, 2013). 1149
En el ejercicio, la velocidad de la sangre aumenta debido al aumento del GC y,
por ende, el eritrocito posee menos tiempo para poder oxigenarse; sin embargo, a pesar
que solo tiene unos 0,30 a 0,40 segundos para atravesar el capilar, es un tiempo
suficiente para que se llene de O2 y no se presente algún trastorno de la oxigenación.
Por ello, se dice que su captación está limitada por la perfusión (Intercambio
limitado por la perfusión).
En condiciones fisiológicas, los vértices poseen poca irrigación por lo cual el área
funcionante es menor, pero esto no lleva a ninguna alteración. Sin embargo, esta zona
puede volverse funcionante como ocurre en el ejercicio muscular o adoptando la
posición supina.
Otros factores que influyen sobre la oxigenación son el peso (es directamente
proporcional a la Dm), la altura a nivel del mar en que vive (los nativos de grandes
alturas desarrollan antes sus pulmones y poseen mayor superficie funcionante), la
temperatura (las bajas temperaturas disminuyen la Dm), la edad (a mayor edad
disminuye la difusibilidad del O2), en la hipertensión arterial (por mayor
transferencia de volemia del circuito sistémico al pulmonar), la CRF (al aumentar la
CRF, aumenta la difusibilidad del O2 por mayor superficie pulmonar), etc.
Fernández, V. H .
1150
Intercambio de O2 y CO2 (Mulroney y Myers, 2011).

Las presiones parciales de los gases en el aire inspirado, en el aire alveolar y en la sangre se
representan en la parte central de la figura. Con un gasto cardíaco de reposo, la sangre normalmente
atraviesa la longitud del capilar alveolar en 0,75 s y el O2 y CO2 se equilibran entre la sangre y el aire
alveolar cuando la sangre pasa por el primer tercio del capilar. Cuando la membrana alvéolo-capilar
está engrosada por fibrosis intersticial, la barrera de difusión resultante impide el intercambio de
gases (líneas discontinuas).
El aire espirado contiene más O2 que el aire alveolar (16%) y menos CO2
(4,5%) porque parte del aire espirado se encontraba en el espacio muerto
anatómico y no participó en el intercambio gaseoso.
El aire espirado es una mezcla de aire alveolar y aire inspirado que estaba en el
espacio muerto anatómico.
El aire espirado contiene menos O2 y más CO2 que el aire inspirado y, aunque
no hay intercambio de N2 con la sangre, la presión parcial de este gas varía, ya que
queda diluido por el vapor de agua y el CO2 procedentes de los pulmones.
Fernández, V. H .
La relación entre el volumen de CO2 producido y el volumen de O2 captado se
denomina cociente o relación de intercambio respiratorio (RIR) que, en
condiciones de equilibrio estacionario, es igual al cociente respiratorio (CR):
RIR = volumen de CO2/volumen de O2 consumido = CR
En condiciones normales de reposo, el valor del CR varía según el tipo de
alimento que se está metabolizando para producir ATP. Sus valores oscilan entre 0,7
(cuando los lípidos son el principal metabolito) y 1,0 (para los hidratos de carbono).
Habitualmente, el valor de CR se halla comprendido entre 0,75 y 0,8, ya que se
metabolizan tanto hidratos de carbono como lípidos. Durante el ayuno, las proteínas
se convierten en una importante fuente de energía, y el CR tiene un valor aproximado
de 0,8.
La circulación sanguínea pulmonar funcional es el denominado “circuito

menor” debido a sus importantes diferencias con la circulación sistémica o
circuito mayor.
La arteria pulmonar sale del corazón llevando sangre carboxigenada del ventrículo
derecho, que a su vez recibe sangre de la aurícula derecha que recibe toda la sangre
venosa del organismo. La sangre se dirige a los pulmones para sufrir hematosis y 1151
retornar al corazón ya oxigenada para ser impulsada por el ventrículo izquierdo a todo
el cuerpo.
Los pulmones son los únicos órganos del cuerpo que, junto con el corazón,
reciben la totalidad del GC. Además, recibe flujo sanguíneo por medio de las
circulaciones bronquial y pulmonar.
El flujo sanguíneo bronquial (circulación nutricia) constituye una
porción muy pequeña del gasto del ventrículo izquierdo y riega parte del árbol
traqueobronquial con sangre arterial sistémica proveniente de las ramas aórticas;
mientras que el flujo sanguíneo pulmonar (circulación funcional) constituye
todo el gasto del ventrículo derecho y lleva al pulmón la sangre venosa mixta que
drena de todos los tejidos del cuerpo. Es esta sangre la que pasa por el intercambio
de gases con el aire alveolar en los capilares pulmonares, dado que los ventrículos
derecho e izquierdo están dispuestos en serie después del nacimiento, el flujo
sanguíneo pulmonar es aproximadamente igual a 100% del gasto del ventrículo
izquierdo; es decir, el gasto cardiaco.
Alrededor de 280 mil millones de capilares pulmonares riegan los
aproximadamente 300 a 480 millones de alvéolos, lo que da por resultado un área de
Fernández, V. H .
superficie potencial para intercambio de gases que se estima que es de 70 a 100 m2.
Los alvéolos están envueltos por completo en capilares pulmonares.
El intercambio gaseoso es, por demás, la principal función de circulación
sanguínea pulmonar. Sin embargo, debido a que la red vascular conforma una especie
de red intrincada, la circulación sanguínea pulmonar cumple un importante rol de
filtro para la sangre de ciertas estructuras extrañas que pueden presentarse en el
torrente sanguíneo denominados “émbolos” como ser coágulos de sangre formados
en la circulación venosa, principalmente en la zona de los miembros inferiores como
ocurre en la trombosis venosa profunda, células cancerosas que se desprenden
durante el proceso metastásico, células adiposas que pueden aparecer durante un
traumatismo óseo, células placentarias, megacariocitos o burbujas de aire que
se introducen en inyecciones endovenosas.
Como estas estructuras suelen poseer mayor tamaño que la microcirculación
pulmonar, queda atrapados en el lecho vascular del circuito menor evitando que
puedan alcanzar la circulación mayor y causen obstrucciones de los vasos arteriales
en diversos tejidos como el cerebro o el corazón, desencadenando infartos tisulares.
1152
La amplia superficie para la hematosis y la extensa reserva vascular permiten
que la función no se vea alterada, aun cuando más de la mitad de los vasos sufran
obstrucción. Asimismo, la circulación pulmonar posee anastomosis precapilares entre
la circulación bronquial y pulmonar, lo cual evita que se produzca infarto del
parénquima pulmonar.
La circulación sanguínea pulmonar, como cualquier otra circulación regional,
nutre a los alvéolos. Las arterias bronquiales, que habitualmente se originan en la
aorta, nutren las vías aéreas hasta los bronquíolos terminales requiriéndose un flujo
mínimo de sangre para oxigenar a los alvéolos, puesto que, si éstos se encuentran en
hipoxia celular, se alteraría la producción de factor surfactante con la consecuente
aparición de zonas atelectásicas 1 y un incremento en la permeabilidad capilar
produciéndose edema y hemorragias.
La circulación sanguínea pulmonar también posee actividades sobre sustancias
tales como la Ang I que es transformada a Ang II gracias a la ECA que se encuentra
1 El término de atelectasia se asocia con el colapso de una región pulmonar periférica, segmentaria o lobar, o bien al colapso
masivo de uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar el intercambio gaseoso. No es una enfermedad per
se, sino la manifestación de una patología pulmonar subyacente. Cualquiera que sea la causa de la atelectasia, una compresión
externa, una obstrucción intrabronquial o la inactivación o ausencia de surfactante, el colapso se acompaña de absorción del aire
contenido en los alveolos, asociado a la pérdida de volumen de la zona afectada. Se produce un compromiso en la “compliance”
pulmonar puesto que, a mayor duración de la atelectasia, se requerirán presiones de insuflación superiores para lograr una
expansión de los territorios colapsados. La presentación clínica es variable, depende de la cantidad de tejido comprometido y
tiempo de evolución. Puede ser asintomática, pero se presenta con síntomas como la disnea y dolor torácico. Los signos incluyen
tos con o sin expectoración y/o cianosis.
Fernández, V. H .
en la superficie del endotelio capilar, además de inactivar sustancias como la
serotonina, acetilcolina, bradiquinina y prostaglandinas.
Las arterias bronquiales llevan sangre arterial al árbol traqueobronquial y

otras estructuras del pulmón hasta el nivel de los bronquiolos terminales,
también proporcionan flujo sanguíneo a otras estructuras del tórax.
Las estructuras del pulmón distales a los bronquiolos terminales, incluso los
bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares, y alvéolos, reciben
O2 directamente mediante difusión desde el aire alveolar, y nutrientes que se
encuentran en la sangre venosa mixta en la circulación pulmonar. La circulación
bronquial puede ser importante en el “acondicionamiento” del aire inspirado.
El flujo sanguíneo en la circulación bronquial constituye un 2% del GC. La
presión arterial en las arterias bronquiales es la misma que en las otras arterias
sistémicas, esto es mucho más alto que la presión arterial en las arterias pulmonares.
Las arterias bronquiales pueden nacer de la aorta o de las arterias
intercostales, subclavias o mamaria interna, pero el drenaje venoso de la circulación
bronquial es atípico, porque, aunque parte de la sangre venosa bronquial entra a las
venas ácigos y hemiácigos, una porción considerable de dicha sangre entra a las 1153
venas pulmonares.
La sangre en las venas pulmonares ha pasado por el intercambio de gases con
el aire alveolar; es decir, las venas pulmonares contienen sangre “arterial”, por ende,
la sangre venosa bronquial que entra a la sangre venosa pulmonar forma parte del
cortocircuito de derecha a izquierda anatómico. Esto conduce a una mezcla de
sangre venosa y arterial con lo cual desciende la PaO2 de unos 100 mmHg a unos 95
mmHg.
El árbol arterial pulmonar rápidamente se subdivide en una distancia corta

y se ramifica hacia los aproximadamente 280 mil millones de capilares
pulmonares, donde ocurre el intercambio de gases.
Las paredes de los vasos de la circulación pulmonar son mucho más delgadas que las
partes correspondientes de la circulación sistémica, particularmente cierto para la
arteria pulmonar principal y sus ramas. La arteria pulmonar rápidamente se
subdivide en ramas terminales que tienen paredes más delgadas y diámetros internos
mayores, que corresponden a las ramas del árbol arterial sistémico.
Fernández, V. H .
Las paredes delgadas de las arterias pulmonares y la pequeña cantidad de
músculo liso de sus paredes, ofrecen mucho menos resistencia al flujo sanguíneo que
los vasos arteriales sistémicos, y también, son mucho más distensibles y compresibles
que los vasos arteriales sistémicos, de manera que estos factores llevan a presiones
intravasculares mucho más bajas que las que se encuentran en las arterias
sistémicas.
Los vasos pulmonares están situados en el tórax y están sujetos a presiones
alveolar e intrapleural que pueden cambiar mucho y que varían desde una cifra tan
baja como -80 cmH2O durante el esfuerzo respiratorio máximo hasta más de 100
cmH2O durante una espiración forzada máxima, por ende, factores que no son el tono
del músculo liso vascular pulmonar pueden tener efectos importantes sobre la
resistencia vascular pulmonar (RVP).
La RVP no puede medirse de manera directa, pero es posible aproximarlo
mediante la ecuación de Poiseuille. Para la circulación pulmonar, la RVP es igual a la
presión media de la arteria pulmonar (PAMP) menos la presión media de la
aurícula izquierda (PAI), dividida por el GC, lo cual se relaciona con la ley de Darcy:
RVP = PAMP - PAI
GC
Dado que la circulación derecha e izquierda están en serie, los gastos de los 1154
ventrículos derecho e izquierdo deben ser iguales, pues si no lo fueran, se acumularía
sangre y líquido en los pulmones o en la periferia.
Una cuestión importante es que, para vasos distensibles-compresibles, el
gradiente de Ptp (∆Ptp) es un determinante del diámetro del vaso. A medida que
aumenta el ∆Ptp el diámetro del vaso se incrementa y la resistencia disminuye.
Conforme la Ptp disminuye, el diámetro del vaso disminuye y la resistencia aumenta.
Los ∆Ptp negativos llevan a compresión del vaso o incluso colapso del mismo.
Dos grupos diferentes de vasos pulmonares deben considerarse cuando se
analizan los efectos de cambios del volumen pulmonar sobre la RVP, como los vasos
alveolares y extraalveolares.
A medida que el volumen pulmonar aumenta durante una inspiración normal
con presión negativa, los alvéolos aumentan de volumen. Mientras los alvéolos se
expanden, los vasos que están entre ellos, principalmente capilares pulmonares, están
alargados, a medida que estos vasos se distienden y su diámetro disminuye.
Por ello, la resistencia al flujo sanguíneo a través de los vasos alveolares
aumenta conforme los alvéolos se expanden porque los vasos alveolares son más
largos y porque su radio es más pequeño; por ende, a volúmenes pulmonares altos, la
Fernández, V. H .
resistencia al flujo sanguíneo ofrecida por los vasos alveolares aumenta y, a
volúmenes pulmonares bajos, dicha resistencia disminuye.
Un grupo de los vasos extraalveolares, las arterias y venas de mayor calibre,
está expuesto a la presión intrapleural, a medida que el volumen pulmonar es
aumentado al hacer la presión intrapleural más negativa, el ∆Ptp de las arterias y
venas de mayor calibre aumenta, y se distienden.
Otro factor que tiende a disminuir la resistencia al flujo sanguíneo ofrecida por
los vasos extraalveolares a volúmenes pulmonares más altos es la tracción radial por
el tejido conjuntivo y los tabiques alveolares que sostienen los vasos de mayor calibre
en su sitio en el pulmón.
Así, a volúmenes pulmonares altos (alcanzados por respiración con presión
negativa normal), la resistencia al flujo sanguíneo ofrecida por los vasos
extraalveolares disminuye, pero, durante una espiración forzada a volúmenes
pulmonares bajos la presión intrapleural se hace menos negativa. Los vasos
extraalveolares son comprimidos, y a medida que los alvéolos disminuyen de tamaño,
ejercen menos tracción radial sobre los vasos extraalveolares. En consecuencia, la
resistencia al flujo sanguíneo ofrecida por los vasos extraalveolares aumenta.
Puesto que los vasos alveolares y extraalveolares pueden considerarse dos
1155
grupos de resistencias en serie uno con otro, las resistencias de los vasos alveolares y
extraalveolares son aditivas a cualquier volumen pulmonar.
RVP = Rvasos alveolares + Rvasos extraalveolares
La RVP es más baja cerca de la CRF y aumenta a volúmenes pulmonares tanto
altos como bajos.
Asimismo, no se puede determinar la presión capilar pulmonar (PCP) por
lo que se suele determinar la presión de enclavamiento del capilar pulmonar
(PECP o presión wedge) que refleja la presión del capilar pulmonar y su valor es de
unos 8 a 10 mmHg. Sí es posible determinar la RVP mediante la ley de Ohm, de la
cual se obtiene 1,8 mmHg/l/min, diez veces menor a la RPT.
Fernández, V. H .
Tabla 49. Valores hemodinámicos en reposo y ejercicio
Reposo Ejercicio
• Consumo de O2 (V̇ O2) (ml/min) 300 2000
• Frecuencia cardíaca (latidos/min) 80 140
• Débito sistólico (ml) 80 120
• Débito cardíaco (l/min) 6,4 16,8
PRESIONES (mmHg)
• Aurícula derecha (media) 5 1
• Ventrículo derecho (sistólica/diastólica) 25/0 30/0
• Arteria pulmonar (sistólica/diastólica) 25/10 30/10
• Arteria pulmonar (media) 15 20
• Enclavamiento (media) 8 10
• Aurícula izquierda 7/3 -
• Aurícula izquierda (media) 5 7
• Presión arterial sistémica (sistólica/diastólica) 120/70 130/80
RESISTENCIAS VASCULARES (mmHg/L/min)
• Pulmonar 1,8 0,59
• Sistémica 18,6 8,9
En los capilares pulmonares existen fuerzas que evitan la extravasación de

líquido y solutos hacia el intersticio. La filtración de líquido a través de la pared de
los capilares pulmonares se describe con la ecuación de Starling:
F = Kfc x [(Pcp -Pi) – σ (πcp - πi)]
Donde F es la de tasa de filtración transcapilar neta, Kfc es la constante de 1156
filtración del tejido pulmonar, Pcp es la presión hidrostática capilar pulmonar, Pi es
la presión hidrostática intersticial, πcp es la presión oncótica coloidal del plasma
capilar, πi es la presión oncótica del líquido intersticial y σ es la media del coeficiente
de reflejo osmótico de la barrera.
Según la ecuación de Starling, el equilibrio entre las presiones hidrostáticas (Pc
- Pi) y las presiones oncóticas (πcp - πi) constituye la fuerza que impulsa la filtración
de líquido.
Aparentemente, estas fuerzas se encuentran en equilibrio y el intersticio
pulmonar se encuentra prácticamente seco. Sin embargo, cuando se produce el edema
intersticial pulmonar, este modelo fisiopatológico del movimiento pasivo de líquido,
que depende de los gradientes oncótico e hidrostático de un lado a otro de la barrera
sangre-gas, no lo explica por completo.
Hay dos procesos fundamentales que pueden conducir a la disfunción de la
barrera alveolocapilar: a) la lesión mecánica de la barrera a causa del aumento de las
presiones capilares pulmonares hidrostáticas, y b) la lesión pulmonar inflamatoria y
oxidativa.
Fernández, V. H .
Todo aumento de la presión hidrostática capilar, como ocurre en la insuficiencia
cardíaca izquierda o la estenosis mitral, provocará edema intersticial pulmonar
debido a que, principalmente en la base, la presión hidrostática excede a la presión
oncótica.
Sin embargo, mientras la cantidad de líquido extravasado sea pequeño, será
drenado hacia los espacios perivasculares y peribronquiales; y, posteriormente, por la
circulación linfática pulmonar sin que exista compromiso de la hematosis, ya que el
flujo puede alcanzar hasta 50 ml/h. Solo cuando el edema es importante el drenaje
linfático no será suficiente, comprometiéndose la hematosis de manera sustancial.
Se identifica por una insuficiencia respiratoria (incluyendo taquipnea, es decir,
respiración rápida superficial) y por un nivel bajo de oxígeno en los tejidos (hipoxia),
que se hace evidente por una coloración azulada (cianosis) de la piel y las membranas
mucosas.
El edema pulmonar sucede en dos fases: edema intersticial, en el que el exceso
de líquido se acumula en los espacios intersticiales del tejido pulmonar, y edema
alveolar, en el que el líquido se acumula en los alvéolos. En los casos graves, el líquido
puede incluso moverse a las vías respiratorias, caso en el que la persona afectada
puede toser y expulsar una sustancia espumosa.
El edema pulmonar interfiere en la respiración de dos formas: 1) incrementando 1157
la distancia que los gases tienen que difundir para moverse entre el aire alveolar y la
sangre capilar, lo que impide el intercambio gaseoso, y 2) interfiriendo con la acción
del surfactante pulmonar, lo que provoca una disminución de la distensibilidad
pulmonar y, por tanto, un aumento del trabajo de respirar.
Por ello, el edema agudo del pulmón (EAP) es una emergencia clínica
caracterizada por un cuadro de disnea súbito de origen cardiovascular que amenaza
la vida del paciente por lo que requiere de un diagnóstico y tratamiento inmediatos.
Suele producirse por claudicación aguda del ventrículo izquierdo, lo que trae consigo
un aumento brusco de la presión capilar pulmonar y acúmulo de líquido (trasudado)
en el intersticio pulmonar y los alveolos.
Por su parte, el edema pulmonar de altura (EPA) es una entidad que pone
en peligro la vida y que ocurre en sujetos predispuestos pero sanos que ascienden a
más de 2000 metros de altura. El EPA resulta de la conjunción de dos defectos
mayores: acumulación de líquido en el espacio alveolar debido a una hipertensión
pulmonar hipóxica exagerada, y alteración en la eliminación del mismo por un defecto
en el transporte transepitelial alveolar de sodio. También parece favorecer el proceso
el descenso del ON endotelial pulmonar y el proveniente del epitelio alveolar
pulmonar que también lo sintetiza y regula la RVP, todo ello por la hipoxia.
Fernández, V. H .
Se sabe que, a concentraciones fisiológicas, el ON atenúa el stress oxidativo, un
mecanismo que ha sido implicado en la patogénesis de la hipertensión pulmonar
hipóxica. En situaciones en que existe un déficit en la producción de ON, la pérdida
de la inhibición del stress oxidativo representaría un mecanismo adicional facilitador
del desarrollo de la hipertensión pulmonar.
Tomados juntos, estos hallazgos indican que un defecto en la síntesis de ON por
el endotelio pulmonar y por el epitelio respiratorio contribuye a una hipertensión
pulmonar exagerada durante la exposición aguda a la altura en personas susceptibles
al EPA.
Diferentes estímulos pueden producir vasoconstricción o vasodilatación a

nivel pulmonar.
Uno de los factores vasoconstrictores es la “hipoxia” ya que su importancia radica en
que se desvía la sangre desde las zonas mal ventiladas a las que poseen buena
ventilación.
En caso de hipoxia generalizada, la vasoconstricción suele llevar a
hipertensión pulmonar con la consecuente sobrecarga del corazón derecho,
pero con el beneficio de que, al aumentar la presión vascular pulmonar, se perfunden 1158
los vasos de la zona apical de los pulmones para mejorar, de cierta manera, la
ventilación pulmonar.
En el pulmón normal predomina el efecto β-adrenérgico, pero en períodos de
hipoxia se desarrolla un efecto vasoconstrictor dado por la actividad α-adrenérgica.
Las células musculares lisas de las arterias pulmonares tienen más retículo
sarcoplásmico que otros vasos y mayor depósito intracelular de calcio. Las arterias de
pequeño y mediano calibre operan con un número mayor de canales de potasio
dependientes de voltaje (Kv) que las arterias grandes. La función de estos Kv es
mantener las arterias relajadas, y su menor actividad produce vasoconstricción.
La hipoxia, además de aumentar la respuesta de los receptores α1, también
aumenta la producción de endotelina 1 (ET-1), factor de crecimiento endotelial (FCE),
factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP), activando al Factor Inducible por
Hipoxia 1 (HIF-1).
La vasoconstricción pulmonar puede producir profundas consecuencias
hemodinámicas, incluyendo una disminución en el GC, un aumento en la
permeabilidad vascular pulmonar e insuficiencia ventricular derecha, la cual es
inmediatamente reversible si se restablece una adecuada oxigenación alveolar.
Fernández, V. H .
La proteínacinasa C (PKC), una enzima intracelular dependiente del calcio, al
ser activada estimula la síntesis de ADN en la capa muscular de las arteriolas
pulmonares (sitio anatómico donde ocurre la vasoconstricción pulmonar) e influencia
el intercambio de Na+, K+, y Ca2+.
La PKC es activada por el diacilglicerol (DAG), el cual es generado por la
hidrólisis del fosfatidilinositol-4,5-bifosfato (PIP2). El otro producto de esta reacción,
el inositol-1, 4, 5-trifosfato (IP3) se une al receptor en el retículo endoplásmico,
permitiendo la liberación del Ca2+ intracelular y activando los mecanismos que
llevarán al desarrollo de la hipertensión pulmonar. La hipoxia promueve la liberación
y proliferación del IP3 en los fibroblastos de las arterias pulmonares.
Otros factores como la hipercapnia y la acidosis son también vasoconstrictores
pulmonares y dilatadores periféricos, principalmente a nivel cerebral y muscular.
Algunos factores humorales como las catecolaminas son vasoconstrictoras
cuando actúan sobre receptores α-adrenérgicos. La serotonina también posee efectos
vasoconstrictores por mecanismos no dilucidados, así como la Ang II que se sabe que
potencia la acción de la hipoxia sobre los vasos pulmonares.
La histamina produce efectos vasoconstrictores si actúa sobre receptores H1 y
vasodilatador si actúa sobre receptores H2; debido a que en la circulación pulmonar
predominan los H1, la histamina es un potente vasoconstrictor. 1159
Dentro de las sustancias vasodilatadoras se encuentran los α-bloqueantes, los

estimulantes β, la ACh, bradicinina, PGE y xantinas. Sin embargo, en condiciones
fisiológicas los efectos de dichas sustancias no son evidentes debido a que ya poseen
un tono vascular muy bajo.
Respecto al SNA, el SNS es vasoconstrictor, aunque su acción es muy débil
comparado con los factores locales.
Durante el ejercicio, el gasto cardiaco puede aumentar varias veces sin un

gran aumento correspondiente de la PAMP.
Aunque ésta última aumenta, el incremento sólo es de algunos milímetros de
mercurio, incluso si el GC se ha duplicado o triplicado. Puesto que la caída de presión
a través de la circulación pulmonar es proporcional al GC multiplicado por la RVP,
esto debe indicar un decremento de la RVP, el cual parece ser pasivo y no por cambios
del tono del músculo liso vascular pulmonar causado por mecanismos neurales o
agentes humorales. Por ejemplo, el incremento de la presión en la aurícula izquierda
también disminuye la RVP.
Fernández, V. H .
Por su parte, es sabido que, a gastos cardiacos en reposo, no todos los capilares
pulmonares están perfundidos. Un número considerable de capilares probablemente
tiene perfusión insuficiente debido a los efectos hidrostáticos.
Otros pueden no estar perfundidos porque tienen una presión de apertura
crítica relativamente alta debido a su tono alto de músculo liso vascular u otros
factores como presión alveolar positiva que requieren una presión de perfusión más
alta que la que es necesaria solamente para superar fuerzas hidrostáticas.
En circunstancias normales, no es probable que las presiones de apertura
críticas para vasos sanguíneos pulmonares sean muy grandes porque tienen muy poco
músculo liso. El incremento del flujo sanguíneo (aumento del GC) aumenta la PAMP,
lo cual se opone a fuerzas hidrostáticas y excede la presión de apertura crítica en vasos
previamente no abiertos.
Esta serie de eventos abre nuevas vías paralelas para el flujo sanguíneo, lo que
disminuye la RVP. Esta apertura de vías nuevas se llama reclutamiento. Asimismo,
la disminución del GC o de la PAMP puede dar lugar a desreclutamiento de
capilares pulmonares.
A medida que aumenta la presión de perfusión, el gradiente de presión
transpulmonar de los vasos sanguíneos pulmonares aumenta, lo que causa distensión
de los vasos, esto incrementa sus radios y disminuye su resistencia al flujo sanguíneo. 1160
Tanto el reclutamiento como la distensión causan disminución de la RVP con

presión de perfusión o flujo sanguíneo alto. Este reclutamiento aumenta el área de
superficie para el intercambio de gases, y puede disminuir el espacio muerto alveolar.
El desreclutamiento causado por gasto ventricular derecho bajo o presiones alveolares
altas disminuye el área de superficie para intercambio de gases, y puede aumentar el
espacio muerto alveolar.
La circulación sanguínea pulmonar recibe todo el volumen sistólico del

ventrículo derecho, que en condiciones normales es igual al del ventrículo
izquierdo.
Para medir el flujo sanguíneo pulmonar, se suele usar la técnica de termodilución
cuyas variables se miden con un catéter de Swan-Ganz equipado con un pequeño
sensor de temperatura en su extremo distal y con un lumen adicional que inyecta
suero helado. Al inyectar el suero, el sensor detecta una disminución de la
temperatura, cuya duración e intensidad depende del flujo sanguíneo. Conociendo la
temperatura del bolo inyectado, su volumen y el área bajo la curva temperatura-
tiempo, se puede calcular el GC.
Fernández, V. H .
En una persona de pie, el flujo sanguíneo pulmonar no es homogéneo.
Existe mayor flujo en las bases y menor en los ápices, en los cuales el flujo es casi
nulo.
Según West, los pulmones se dividen en tres zonas (West agrega una 4ª zona),
donde:
 La zona 1 está dada por los 4 cm apicales se caracteriza por tener una presión
alveolar muy elevada que supera a la arteria pulmonar por lo cual no hay flujo
sanguíneo, principalmente durante la diástole puesto que en la sístole se suele
sobrepasar la presión alveolar.
 La zona 2 ocupa la porción media de los pulmones en la cual la presión alveolar
es menor que la presión sanguínea arterial pero todavía mayor que la venosa
por lo cual existe flujo sanguíneo casi constante.
 La zona 3 que ocupa la porción basal, se observa una presión, tanto arterial
como venosa, que superan la presión alveolar por lo cual también existe flujo
sanguíneo.
 La zona 4 es una zona más basal donde los pequeños vasos sanguíneos están
comprimidos por la alta presión intersticial (efecto de la gravedad).
1161
La distribución no uniforme del flujo sanguíneo en el pulmón resulta de diferentes

presiones que afectan a los capilares que son afectados por la posición corporal y la
gravedad (West, 2009).
Sin embargo, el flujo sanguíneo pulmonar se hace homogéneo cuando el

individuo toma la posición supina. También durante el ejercicio el flujo se hace más
Fernández, V. H .
homogéneo debido al aumento del GC, que redirige la circulación hacia el ápice
“reclutando” unidades alvéolos-capilares, como vimos previamente.
La hematosis depende de una buena aireación de los alvéolos y un buen

aporte de sangre de los capilares alveolares en los pulmones; es decir,
depende de una buena relación ventilación/perfusión.
Si aumenta el espacio muerto (VEM) o el cortocircuito arteriovenoso, la
hematosis será menos eficiente. Por efecto de la fuerza de la gravedad, la V̇ A disminuye
por unidad de volumen desde el vértice hacia la base, aunque el flujo (Q̇ ) aumenta
contrariamente, de forma que el cociente V̇ A/Q̇ disminuye desde el vértice hacia la
base.
1162
Distribución de la ventilación y perfusión; y de la proporción ventilación-perfusión por el

pulmón en posición vertical (Kibble y Halsey, 2009)
La relación ventilación-perfusión media (V̇ A/Q̇ ) para el pulmón en conjunto es

0,8 asumiendo que la ventilación alveolar media fuera de 4,2 l/min y la perfusión
global (Q̇ = GC) de 5 l/min. Si en una situación extrema, una zona llegara a no ventilar
nada, entonces V̇ A/Q̇ = 0 (cero); por el contrario, la falta completa de circulación
Fernández, V. H .
provocaría un cociente que tiende al infinito, es decir, V̇ A/Q̇ = ∞, ya que sólo entraría
aire a los alvéolos afectados (espacio muerto funcional).
También se pueden producir importantes variaciones regionales del cociente,
cuyo valor teórico oscilaría entre 0 y ∞. Como consecuencia de las mismas variaría la
PAO2 entre el valor mixto venoso PvO2 y la PIO2 del aire respirado (humedecido).
En un individuo sano en posición ortostática se produce un importante descenso
de VA/Q̇ entre el vértice y la base (desde 3,3 a 0,63), de forma que PAO2 y PACO2
̇
tendrían cerca de 132 y 40 mmHg en la zona “hiperventilada” del vértice, 100 y 28
mmHg en la zona intermedia y 89 y 42 mmHg en la base “hipoventilada”.
Cuando se realiza un esfuerzo, estas diferencias son menos acentuadas, por el
aumento de la presión en los vasos capilares en la zona 1. La falta de homogeneidad
del cociente 𝑉𝑉̇ A/Q disminuye la eficacia del pulmón en el intercambio gaseoso.
A pesar del elevado valor de PAO2 en los vértices pulmonares (unos 132 mmHg)
y del valor normal de la PAO2 conjunta, esta zona sólo aporta una pequeña parte del
Q̇ conjunto de las venas pulmonares. Como consecuencia PaO2 < PAO2 produciéndose
una diferencia alveolo-arterial de O2 (∆A-aO2) de unos 10 mmHg en condiciones
normales.
Cuando existe un cortocircuito arteriovenoso total (V̇ A/Q̇ = 0) porque las vías 1163
respiratorias están completamente bloqueadas (por ejemplo, por la presencia de un
cuerpo extraño), la zona del pulmón afectada no emplea el O2 inspirado, ya que no
entra en contacto con el lecho capilar, pues no hay intercambio gaseoso en un pulmón
que está perfundido, pero no está ventilado. La PO2 y la PCO2 de la sangre capilar
pulmonar (y, por lo tanto, de la sangre arterial de la circulación general) tenderán a
sus valores en la sangre venosa mixta y el gradiente A–a aumenta (Costanzo, 2018).
Para impedir valores extremos de V̇ A/Q̇ , existe un mecanismo que regula la
circulación pulmonar que constituye la vasoconstricción hipóxica. Este
mecanismo evita cortocircuitos en las zonas mal ventiladas o sin ventilación, lo que
permite derivar la sangre hacia las regiones “mejor ventiladas” para optimizar el
intercambio gaseoso.
La hipoxia prolongada puede provocar hipertensión pulmonar y mayor carga
de trabajo en el corazón derecho, lo que genera cardiopatía pulmonar. Un pH
sanguíneo bajo tiene un efecto similar, en particular cuando se presenta hipoxia
alveolar, como ocurre durante el shock circulatorio.
Fernández, V. H .
El efecto de cambios de la proporción ventilación-perfusión sobre la PO2 y la PCO2

alveolares (Modificado de West, 2009).
La hipertensión idiopática sostenida de la pulmonar puede aparecer en

cualquier edad. A semejanza de la hipertensión arterial sistémica, es un síndrome con
múltiples causas. 1164
Sin embargo, los orígenes son distintos de los que inducen la hipertensión
sistémica; comprenden, además de la hipoxia, inhalación de cocaína y de fármacos
anorexígenos repetidos que aumentan la serotonina extracelular y también el lupus
eritematoso sistémico.
Algunos casos son de índole familiar y al parecer dependen de mutaciones que
incrementan la sensibilidad de los vasos pulmonares a factores de crecimiento u
originan deformaciones en el árbol vascular pulmonar.
Todas las entidades patológicas mencionadas hacen que aumente la resistencia
vascular pulmonar. Si no se emprende tratamiento apropiado, la poscarga mayor de
ventrículo derecho al final originará insuficiencia de la mitad derecha del corazón y
muerte. La administración de vasodilatadores como la prostaciclina y sus análogos es
eficaz.
En muchas neumopatías se produce una mayor falta de homogeneidad de V̇ A/Q̇ .
Así en el pulmón de shock, el cortocircuito llega a ser un 50% de Q̇ , de forma que un
edema pulmonar simultáneo, un obstáculo para la difusión alveolar o una alteración
del surfactante, podrían desencadenar una insuficiencia respiratoria que
comprometiera la vida con mucha rapidez.
Fernández, V. H .
Por su parte, si el flujo sanguíneo a un pulmón está bloqueado por completo
(por ejemplo, por un émbolo que ocluye una arteria pulmonar), entonces el flujo
sanguíneo a ese pulmón es cero y se produce un espacio muerto patológico. Si la
ventilación es normal, entonces V/Q es infinita, pues no hay intercambio gaseoso en
un pulmón que está ventilado, pero no está perfundido. La PO2 y la PCO2 del gas
alveolar tenderán a sus valores en el aire inspirado (Costanzo, 2018).
Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, las zonas de West se
modifican y en la nueva zona III se tendrán entonces grupos alveolares muy
heterogéneos que responden de manera diferente a la ventilación. Este suceso reviste
importancia porque por dinámica de fluidos se ventilarán mejor los alvéolos grandes
(de la zona I original) debido a que el flujo gaseoso se encauza hacia allí porque la
resistencia ofrecida es menor. Además, el desplazamiento del contenido abdominal
hacia arriba y atrás en posición supino, pone en desventaja mecánica al diafragma
para su contracción. Estos hechos suelen ser causa de las atelectasias postero-basales
que se observan con frecuencia en el paciente acostado. Es entonces importante la
movilización temprana del enfermo fuera de la cama (Cristancho, 2012).

1165
Motivo de consulta: Jorge P, de 55 años de edad consulta en la emergencia por
intenso dolor torácico.
Padecimiento actual: el paciente padece un intenso dolor torácico de tipo opresivo
que se irradia hacia el hombro izquierdo.
Antecedentes médicos: hace tres años empezó con molestias en el tórax al
realizar esfuerzos, pero solo una vez consultó al médico y no recibió tratamiento. No
presentó otras alteraciones que recuerde. Es fumador de un paquete de cigarrillos
por día desde los 35 años.
Antecedentes familiares: es huérfano desde los 4 años y no conoce a sus
familiares directos.
Exploración física: el paciente presenta disnea y comenzó con expectoración de
líquido espumoso rojizo. Se muestra angustiado. Tiene una T de 38 °C, PA de 110/65
mmHg, FC de 100 lpm. Presenta palidez con sudoración. Se auscultó un ritmo de
galope. En la auscultación pulmonar se evidenció la presencia de estertores
(crepitantes) en ambas bases pulmonares. No había edemas maleolares o sacros ni
hepatomegalias.
Fernández, V. H .
ECG: se observó ondas Q patológicas y depresión del segmento ST en V4, V5 y V6.
Rx Tórax: Se evidencian opacidades alveolares bilaterales difusas.
Gasometría sanguínea: PaO2 de 59 mmHg, PaCO2 de 35 mmHg, pH de 7,35 a
FiO2 de 0,21.
Internación: la paciente ingresa a UTI.
Diagnóstico: Edema pulmonar por insuficiencia ventricular izquierda tras infarto
de miocardio.
Tratamiento: se administra morfina, diuréticos y oxigenoterapia mediante cánula
nasal.
1. ¿Por qué se presenta disnea en este caso?
2. ¿Se altera la mecánica pulmonar debido al edema pulmonar?
3. ¿Cómo explicaría el mecanismo de edema pulmonar según los principios
fisiológicos?
4. ¿Qué sucede con el intercambio gaseoso en este caso?
5. ¿Por qué se ve afectada la PaO2 y no la PaCO2? 1166
Fernández, V. H .
Costanzo, L. S. (2018). Fisiología. Sexta edición. Elsevier.
Cristancho Gómez, W. (2012). Fisiología Respiratoria: lo esencial en la práctica clínica. Tercera edición.
Manual Moderno.
Fox, S. I. (2016). Fisiología humana. 14ª edición. McGraw-Hill. Interamericana.
Mulroney, S. E. Myers, A. K. (2011). Netter. Fundamentos de Fisiología. Primera edición. Elsevier.

Raff, H. Levitzky, M. (2013). Fisiología médica. Un enfoque por aparatos y sistemas. Primera edición.
McGraw-Hill. Interamericana.
West, J. B. (2009). Fisiología respiratoria. 8ª edición. Bs As: Editorial Médica Panamericana.
1167
Fernández, V. H .
SECCIÓN IV
Capítulo 25
Transporte de los gases en sangre
1. Enumera las formas en que el O2 es transportado por la sangre y exponer su
importancia relativa.
2. Define los conceptos de capacidad total de transporte de O2 por la sangre y de
saturación O2 de la sangre y señala los factores básicos de los que depende.
3. Conoce la cantidad de O2 fijado por gramo de hemoglobina y calcula el total de O2
transportado unido a la hemoglobina en función de la concentración de ésta.
4. Describe mediante la gráfica de saturación de la hemoglobina, la relación entre
presión parcial de O2 y saturación de la hemoglobina y contenido de O2 en sangre.
5. Expone las consecuencias fisiológicas de la forma de la curva de disociación de la
hemoglobina.
6. Describe los cambios en la curva de disociación de la hemoglobina producidos por
las modificaciones de la temperatura, el pH, la PCO2 (efecto Bohr) y el contenido de
2,3-difosfoglicerato de la sangre y su importancia fisiológica.
7. Define el concepto de P50.
8. Describe las consecuencias de determinadas circunstancias como la anemia, la
intoxicación por CO y diferentes tipos de hemoglobinas sobre la curva de
disociación de la hemoglobina y la saturación de O2.
9. Describe las diferentes formas de transporte de CO2 y sus distintas proporciones
(CO2 disuelto, bicarbonato y compuestos carbamínicos).
10. Describe los intercambios iónicos que se producen entre el hematíe y el plasma
durante el transporte de CO2 por la sangre.
11. Describe la función de la anhidrasa carbónica en el transporte de CO2 por la
sangre.
12. Describe el efecto de los cambios en la oxigenación de la hemoglobina sobre la
curva de disociación del CO2 (efecto Haldane).
13. Describe los factores que intervienen en el intercambio gaseoso en los tejidos
periféricos.
14. Explica los trastornos más importantes sobre el O2 y el CO2 y sus formas de
evaluación fisiológica y clínica.
Transporte de los gases en sangre
“Cuando sentir que tu vida estar desmoronando regresar siempre a lo

básico en la vida…Respirar.”
Sr. Miyagi (Karate Kid)
Los pulmones son sólo una parte del complejo

mecanismo anatómico y funcional que tiene a
su cargo la provisión de oxígeno molecular
para el metabolismo intracelular de todos los
órganos y tejidos del cuerpo; mientras que la
sangre constituye el intermediario entre el
territorio pulmonar y el tisular, y mediante
un mecanismo de convección, efectúa el
transporte de los gases dentro del organismo.
La eficacia del transporte está
vinculada a la circulación cerrada. En la sangre, los gases fisiológicos, oxígeno y
1141
anhídrido carbónico, se hallan en forma disuelta y en combinación química; por el
contrario, el N2 sólo se encuentra en forma disuelta.
El organismo consume enormes cantidades de oxígeno para sus funciones

metabólicas y la sangre arterial transporta casi 20 ml de O2/dl de sangre.
El transporte y la provisión del O2 se clasifica como sigue:
a) Captación de O2 por el pulmón, o sea la oxigenación o “arterialización” de la
sangre, a nivel del alvéolo pulmonar.
b) Transporte y provisión del O2 en sangre, por el aparato cardiocirculatorio.
c) Utilización del O2 por las células de los tejidos.
A nivel del mar existe un gradiente de 5 a 10 mmHg entre la PAO2 y PaO2:
∆A-aO2 = PAO2 - PaO2 = [(Patm – PvH2O) × FIO2 – (PaCO2/CR)] – PaO2
Donde PAO2 es la presión alveolar de O2; PaO2 es la presión arterial de O2;
PvH2O es la presión de vapor de agua; FIO2 es la fracción inspirada de O2; PaCO2 es
la presión parcial de CO2 arterial y CR es el cociente respiratorio de 0,8.
Fernández, V. H .
Este gradiente ya fue explicado como la consecuencia de la poca solubilidad del
O2, que hace lenta su difusión a través de la membrana alveolar y del “cortocircuito
anatómico” que normalmente ocurre. Si ∆A-aO2 aumenta, indicará un “shunt o
cortocircuito” anormalmente aumentado.
No sucede igual con el CO2 ya que la PaCO2 es igual a la PACO2 gracias a su
gran solubilidad e instantánea difusión a través de la membrana. Esto es importante
para la interpretación clínico-fisiológica.
La diferencia entre PAO2 y PaO2 en un individuo sano puede predecirse como:
Gradiente A-a = 2,5 + (0,21 × edad en años)
Una diferencia A-a que es más amplia que la predicha indica que la recaptación
de O2 en la interfase hematogaseosa está alterada.
Supongamos que se encuentra una PaCO2 de 55 mmHg en un paciente
respirando aire ambiente. Esto significa que la PACO2 está elevada en 15 mmHg, lo
cual causa una disminución de la PAO2 de 15 mmHg y, al considerar el ∆A-aO2 normal,
la PaO2 será de 71 a 76 mmHg. Este es el valor predecible.
Si se encuentra un valor inferior, se podrá deducir que la hipoventilación
alveolar no es la causa única y que habrá “shunt” aumentado o difusión anormal. El
cálculo del valor predecible es importante desde el punto de vista de la interpretación 1142
clínica del fenómeno.
Por su parte, la magnitud de la diferencia entre las tensiones de O2 arterial y
alveolar es, como se vio previamente, entre 5 y 10 mmHg en personas jóvenes, pero
aumentan con la edad en cerca de 30 mmHg en personas mayores de 70 años.
El O2 es transportado en la sangre desde el pulmón y las fuentes externas

ambientales, hasta los sitios de utilización intracelular en los tejidos. El
transporte se realiza en dos formas, que sumadas representa el contenido
arterial de oxígeno (CaO2).
Parte del O2 disuelto en el agua plasmática, el cual genera la PaO2. Esto implica que
solo 1,5% (1 a 2%) está disuelto en el plasma sanguíneo. Por ello, la cantidad de O2
que existe en solución a la muy baja solubilidad de este gas, es mínima (menos de 0,3
ml/dl del CaO2 permanece en solución).
Sin embargo, el O2 combinado con la Hb es el medio de transporte más eficiente
y corresponde a unos 98,5% de este gas fijado a la Hb de los GR.
Fernández, V. H .
Cuando un individuo respira aire ambiente al nivel del mar, respira una FIO2
de 21% (0,21) con la cual se produce una PAO2 de 100 mmHg a nivel del mar; pero si
respira aire ambiente a la altitud de 1.000 m, también respira una FIO2 de 0,21,
aunque a una PAO2 de 72 mmHg a la altitud de 1.000 m. Por consiguiente, con el
cambio de altitud es la PAO2 la que determina la oxigenación arterial, y no el
porcentaje de oxígeno inspirado (FIO2), que es el mismo en el aire ambiente a nivel
del mar que a cualquier altura.
Es por ello que, los pacientes con enfermedad pulmonar severa pueden vivir
más cómodamente a nivel del mar.
Sin embargo, se necesita mínimamente una PaO2 de 60 mmHg para mantener
la saturación de la Hb por encima de 90%. Esto quiere decir que, a 1.000 m de
altura, con FIO2 de 0,21 (respirando aire ambiente), la saturación es de 92%. Al
aumentar, por ejemplo, la FIO2 a 0,50 (50% de FIO2 lo cual se logra respirando con
una mascarilla de oxígeno), la PaO2 a la altura de 1.000 m será 280 mmHg y la PaO2
de la sangre estará ligeramente más baja debido al gradiente descrito.
Como a 100 mmHg se logra ya un 97,5% de saturación de la Hb, la presión por
encima de este valor es innecesaria y sólo contribuye a aumentar casi exclusivamente
el O2 en solución.
El CaO2, o sea la suma de O2 en solución (que es el que medimos como PaO2) 1143
más el O2 unido a la Hb, asciende de acuerdo con variaciones en la PaO2:
CaO2 = ([Hb] × 1,36 × SatO2) + (PaO2 × s del O2)
Donde [Hb] es la concentración de Hb en g/100 ml; 1,36 es la cantidad O2 en ml
que es transportado por 1 g de Hb (1,34 a 1,39 ml); SatO2 es la saturación de la Hb
con el O2, que si se expresa en % debe dividirse por 100; PaO2 es la presión parcial de
O2 en sangre arterial (O2 disuelto en el agua plasmática) y “s” es la solubilidad del O2
en el agua plasmática correspondiente a 0,003 ml de O2/min/mmHg y que, según la
ley de Henry, daría la concentración de O2 en ml/100 ml de sangre al multiplicarlo por
su presión parcial en sangre arterial.
Un paciente con ventilación mecánica pocas veces requiere una FIO2 superior
a 0,50. En condiciones anormales del pulmón, se puede lograr elevar la PaO2 por otros
medios diferentes de aumentar la FIO2 (por ejemplo, con presión espiratoria
positiva -PEP-); sin embargo, una FIO2 superior a 0,50 puede resultar en “toxicidad
por oxígeno”, que produce lesiones severas y puede, de por sí, causar insuficiencia
respiratoria aguda.
Cuando la saturación sobrepasa el 90% y no existe anemia, los tejidos serán
bien oxigenados y la administración de oxígeno adicional no significa mayor beneficio
Fernández, V. H .
para el paciente. Por ello, valores de PaO2 por debajo de 70 mmHg a nivel del mar,
indican una hipoxemia de significación, y cuando son inferiores a 60 mmHg indican
hipoxemia severa que requiere administración continua de O2.
Utilizando el mismo cálculo anterior, el contenido para la sangre venosa (CvO2)
es de aproximadamente 14 a 16 ml/dl, por lo que la diferencia arterio-venosa de
oxígeno (∆a-vO2) es de 4 a 5 ml/dl. Un concepto importante a destacar es que la PO2
y la saturación son las mismas para la sangre anémica arterial y venosa, incluso
cuando existe una intensa disminución del contenido del oxígeno.
Las hemoglobinas son proteínas globulares, presentes en los hematíes en

altas concentraciones, que fijan O2 en los pulmones y lo transportan por la
sangre hacia los tejidos y células que rodean el lecho capilar del sistema
vascular.
Al volver a los pulmones, desde la red de capilares, la Hb actúa como transportador
de CO2 y H+.
Su estructura se conforma de cuatro cadenas de globina, cada una con un grupo
hemo. Cada hemo puede fijar un O2 al ion ferroso (Fe2+) en su centro; por tanto, una
molécula de hemoglobina puede llevar hasta cuatro moléculas de O2, dando lugar a la 1144
oxihemoglobina (HbO2 u oxiHb), mientras que la Hb sin oxígeno es la
desoxihemoglobina (desoxiHb).
La hemoglobina es un tetrámero formado por cuatro subunidades de globina (Baynes y

Dominiczak, 2019).
Fernández, V. H .
La Hb puede unir al O2 solo cuando el hierro está en el estado Fe2+ (ferroso). El
Fe2+ de la Hb se puede oxidar a hierro férrico (Fe3+), de forma espontánea o bajo la
influencia de compuestos como los nitritos y las sulfonamidas. La consecuencia de esta
oxidación es la formación de metahemoglobina (metaHb), que no puede unir al O2.
Dentro de los eritrocitos, una enzima que contiene hemo, la metahemoglobina
reductasa, utiliza la forma reducida del dinucleótido de nicotinamida y adenina
(NADH) para reducir la metaHb y transformarla de nuevo en Hb, de manera que
menos del 1,5% de la Hb total está en estado de metaHb.
El entorno que ofrece la porción de globina de la Hb es fundamental para la
interacción O2-hemo. Para que sea útil, esta interacción debe ser totalmente reversible
en condiciones fisiológicas, lo que permite la captación y la liberación repetidas de O2.
Cuando el hemo forma parte de la Hb, unos 20 aminoácidos envuelven el hemo
de la globina, de manera que el O2 se une de forma laxa y reversible al Fe2+. El residuo
fundamental es una histidina que se une al Fe2+ y dona una carga negativa que
estabiliza el complejo Fe2+-O2. Esta histidina también es fundamental para
transmitir, al resto del tetrámero de la Hb, la información de que una molécula de O2
está unida al Fe2+ o no.
1145
Efecto de la unión del O2 al Fe+2 sobre el plano de la porfirina.
Fernández, V. H .
Cuando los cuatro hemos no están unidos a O2, cada una de las cuatro histidinas
tira de su Fe2+ por encima del plano de su anillo porfirínico una distancia de
aproximadamente 0,06 nm, con lo que se distorsiona el anillo porfirínico. Así, el enlace
Fe2+-histidina está sometido a tensión en la desoxiHb, tensión que transmite al resto
de la subunidad α o β, y desde aquí al resto de la molécula de Hb.
Los diversos componentes del tetrámero de Hb están tan estrechamente
entrelazados como si estuvieran unidos por un sistema perfectamente encajado de
palancas y articulaciones, que ninguna subunidad individual puede abandonar este
estado tenso o estado T, salvo que lo abandonen juntas. Como la forma del hemo en
el estado T inhibe por mecanismos estéricos el acercamiento del O2, la Hb vacía tiene
una afinidad muy baja por el O2.
Cuando una molécula de O2 se une a uno de los átomos de Fe2+, el Fe2+ tiende
a descender hacia el plano del anillo porfirínico. Si el Fe2+ realmente pudiera moverse,
aplanaría el anillo y aliviaría la tensión del enlace Fe2+-histidina.
Cuando se une un número suficiente de moléculas de O2, se acumula suficiente
energía para que las cuatro subunidades de la Hb pasen simultáneamente al estado
R o “relajado”, independientemente de que estén unidas a O2. En este estado R, con
el hemo aplanado, la molécula de Hb tiene una afinidad por el O2 150 veces mayor que
en el estado T. 1146
Así, cuando la PaO2 es cero (no ocurre en el cuerpo humano vivo), todas las
moléculas de Hb están en el estado T y tienen una afinidad muy baja por el O2, pero
cuando la PaO2 es muy elevada, todas las moléculas de Hb están en el estado R y
tienen una elevada afinidad por el O2. A valores intermedios de PaO2 hay un equilibrio
entre las moléculas de Hb en los estados T y R.
Los contactos intercatenarios principales de la Hb son α1β1 y α2β2 que
determinan las estructuras cuaternarias oxiHb y desoxiHb y los estados antes
descriptos. Este comportamiento, denominado enlace cooperativo de la Hb con el
O2, requiere cambios que se evidencian en su estructura cuaternaria.
Los dímeros α1β1 y α2β2 rotan aproximadamente 15 grados el uno respecto al
otro, y, al desencadenar el paso del estado T al estado R, la unión de una molécula de
O2 aumenta la afinidad de otros sitios de enlace.
Fernández, V. H .
Esquema de la estructura tensa y relajada de la Hb.
La sangre necesita de un transportador de O2 porque este gas no es

suficientemente soluble en el plasma para satisfacer las necesidades corporales. A
37ºC, un litro de sangre sólo disuelve 3 ml de O2 (0,3 ml de O2/dl) a una FIO2 de 0,21.
Sin embargo, un litro de sangre contiene, en promedio,150 g de Hb (15 g/dl), y
como cada gramo de Hb disuelve 1,36 ml de O2 (1,34 a 1,39 ml de O2), que 1147
corresponde a la capacidad de O2, por lo cual, en total se transportan 201 ml de O2
por litro de sangre (20,1 ml de O2/dl de sangre). Esto corresponde a 67 veces más de
lo que el agua plasmática podría transportar.
Por consiguiente, sin un transportador de O2 como la Hb, la sangre tendría que
circular unas 67 veces más rápido, lo que precisaría una bomba de alta presión, un
flujo turbulento y un enorme desacople ventilación-perfusión.
La saturación de O2 de la Hb presenta un valor de referencia es de 95 a 100%
y viene dada por la siguiente ecuación:
SatO2 = (O2 combinado con Hb/Capacidad de O2) × 100
Cuando se mide por pulsioximetría, se debe considerar la amplia variación de
los valores, por lo cual es necesario en ciertos casos, corroborar con las mediciones de
los gases en sangre y la saturación mediante cooxímetros.
La pulsioximetría es un método no invasivo de estimación de la SatO2 de la Hb
arterial, basado en que las características en el espectro visible y de infrarrojos de la
oxiHb y de la desoxiHb son distintas. Además, se tiene en cuenta que el flujo de sangre
arterial es pulsátil por los cambios de volumen que ocurren con cada latido cardíaco.
Fernández, V. H .
Las determinaciones de la transmisión o reflectancia se hacen en una zona de
tejido translúcido que tenga un flujo sanguíneo relativamente bueno, con frecuencia
un dedo de la mano, un dedo del pie o la oreja en adultos y niños, o el pie o la mano en
los lactantes. El fotodetector y el microprocesador del pulsioxímetro permiten calcular
la saturación de oxígeno en los capilares periféricos, que generalmente muestra un
valor del 4 a 6% del hallado en la gasometría de sangre arterial.
La pulsioximetría se utiliza para monitorizar el estado cardiopulmonar durante
la anestesia general y local, en las unidades de cuidados intensivos y neonatales, y
durante el transporte de los pacientes. Los movimientos corporales, la luz ambiental
irradiada, el aumento de la bilirrubina y las uñas artificiales o pintadas interfieren
en la lectura de la pulsioximetría (Baynes y Dominiczak, 2019).
La relación entre la PaO2 y la saturación de la Hb se describe mediante la
curva de saturación de la Hb.
1148
Curva de disociación de oxígeno-hemoglobina a pH 7,40, temperatura 37°C (Barrett et al,

2019). El cuadro insertado indica el porcentaje de Hb saturada según la PO2 y el O2 disuelto.
La afinidad de la Hb por el O2 se expresa en términos de la PaO2 en que se

produce una saturación de 50% de la Hb (P50), el cual corresponde a 27 mmHg
aproximadamente. De forma similar a las enzimas, una P50 alta corresponde a una
afinidad por el O2 baja (Cristancho, 2012).
Fernández, V. H .
La P50 es la PO2 a la cual la Hb está saturada al 50% con O2 (Levitzky, 2013).
Así, la Hb está saturada cerca del 98% en los pulmones (punto “a” arterial de
la curva siguiente) y disminuye a un 75% en los tejidos (punto “v�” venoso de la curva
siguiente), de manera que cede casi 30% de todo el O2 que puede transportar.
1149
Curvas de disociación de oxihemoglobina para sangre arterial y venosa (Levitzky, 2013).
Fernández, V. H .
La porción más empinada de la curva se encuentra en las zonas de baja PaO2
de los tejidos, lo que significa que, disminuciones relativamente pequeñas en la PaO2
dan lugar a grandes incrementos en la cesión de O2. Sin embargo, pequeñas
disminuciones en la PaO2 en los pulmones (altitud moderada) no comprometen
seriamente la capacidad de la Hb para fijar O2.
1150
Los efectores alostéricos disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (Baynes y

Dominiczak, 2019).
Adicionalmente, la curva muestra que, a bajas PaO2, la fijación de O2 es

relativamente débil (menor afinidad), mientras que a altas presiones la fijación es
fuerte (mayor afinidad). Lo anterior refleja el mecanismo de cooperatividad de la Hb,
por el cual la unión del O2 a una subunidad eleva la afinidad de las otras subunidades.
La afinidad de la Hb por el O2 está influida por una serie de variables que

incluyen la concentración de H+, la concentración de CO2, la temperatura y
el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG).
La concentración del H+ influye sobre la afinidad de la Hb por el O2 de manera tal que
el pH bajo desplaza la curva hacia la derecha, facilitando la cesión de O2, mientras
Fernández, V. H .
que el pH elevado la desplaza hacia la izquierda. Esta modificación se conoce como
efecto Bohr en honor del fisiólogo danés Christian Bohr (1835-1911), quien por
primera vez describió la curva sigmoidea de la disociación de la oxiHb, y se representa
por la ecuación:
H+ + HbO2 ↔ HHb + O2
Ésta demuestra que el aumento de H+, aumenta la liberación del O2 de la Hb
haciéndola más básica.
1151
Los efectos del pH sobre la curva de disociación de oxihemoglobina (Levitzky, 2013).
Por su parte, la disminución de los H+, lo cual ocurre a nivel de los capilares
pulmonares, facilita que la Hb se vuelva más ácida y capte el O2, a la vez que libera
el CO2. Este efecto se conoce como efecto Haldane, aunque también suele
denominarse efecto Bohr inverso.
Asimismo, la PCO2 alta desvía la curva hacia la derecha, en cambio, la PCO2
baja desvía la curva hacia la izquierda (Efecto Bohr).
Fernández, V. H .
Los efectos de la PCO2 sobre la curva de disociación de oxihemoglobina (Levitzky, 2013).
La temperatura tiene también un efecto importante sobre la afinidad de la Hb

por el O2, por lo cual, a temperaturas mayores de la normal, la fijación es más débil,
desplazando la curva a la derecha. 1152
Los efectos de la temperatura sobre la curva de disociación de oxihemoglobina (Levitzky,

2013).
Fernández, V. H .
La Hb muestra además un efecto heterotrópico de gran significación
biológica, lo cual implica su interacción con el 2,3-DPG (o 2,3-BPG), un compuesto
fosforilado predominante en el eritrocito y funciona como un efector alostérico para la
Hb.
En la conformación desoxi (estructura cuaternaria T o tensa) existe una cavidad
suficientemente grande para admitir al 2,3-DPG entre las cadenas β, denominado
bolsillo del 2,3-DPG. Además, esta cavidad está cargada positivamente, fijando así
una molécula de 2,3-DPG de carga negativa y, cuando se une el 2,3-DPG a su bolsillo,
este genera la liberación del O2 produciendo el cambio de conformación de R a T.
1153
El 2,3-BPG se une preferentemente a la Hb desoxigenada (Baynes y Dominiczak, 2019).

En la superficie del tetrámero de la Hb desoxigenada donde interaccionan las dos globinas β (magenta
claro) existe una hendidura formada por el residuo aminoácido N-terminal (Val1(β)) y las cadenas
laterales de His2(β), Lys82(β) e His143(β) (modelos de varillas). Este locus está formado por ocho
grupos catiónicos y es suficiente para fijar con alta afinidad una molécula de 2,3-BPG (modelo de
bolas y varillas; fósforo, naranja), molécula que a pH fisiológico presenta cinco grupos aniónicos. Esta
disposición de cargas positivas no existe en la Hb oxigenada. En la Hb fetal (HbF), la His143(β) está
sustituida por un residuo de Ser.
Por ello, las variaciones de la concentración del 2,3-DPG desempeñan un papel

fundamental en la adaptación a la hipoxia, de manera que en la hipoxemia aumenta
el 2,3-DPG eritrocitario, la afinidad por el O2 declina y el aporte a los tejidos se facilita.
Fernández, V. H .
Los efectos del 2,3-BPG sobre la curva de disociación de oxihemoglobina (Levitzky, 2013).
Un caso especial lo constituye la Hb fetal (HbF), la cual está constituida por

las dos cadenas α y dos cadenas γ, la cual da lugar al aumento de la afinidad de la Hb
por el O2, un desplazamiento hacia la izquierda de la curva y la disminución de la P50. 1154
Comparación de las curvas de disociación de oxiHb para la HbA y la HbF normales

(Levitzky, 2013).
Fernández, V. H .
El mecanismo de desplazamiento a la izquierda se debe a que el 2,3-DPG no se
une ávidamente a las cadenas γ de la HbF por no tener el bolsillo para éste, que sí lo
tienen las cadenas β de la HbA. Esto es beneficioso para el feto, cuya PaO2 es baja
(unos 40 mmHg) respecto a la sangre arterial de la madre.
La concentración de dióxido de carbono es máxima en las mitocondrias,

donde es generado durante la respiración celular. Desde ahí difunde al
intersticio y finalmente a la sangre, que lo transporta a los alvéolos.
El transporte eritrocitario de CO2, a diferencia del transporte de O2, no se realiza por
unión directa al hemo, sino que se relaciona estrechamente con el mantenimiento del
pH sanguíneo. El CO2 difunde libremente hacia los eritrocitos, donde la anhidrasa
carbónica (CA) cataliza la reacción:
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
La posterior ionización del H2CO3 en H+ y HCO3- es una reacción rápida y
espontánea que genera cantidades equivalentes de H+ y de HCO3-.
1155
Transporte del CO2 en sangre (Preston y Wilson, 2020). CA: anhidrasa carbónica.
Fernández, V. H .
El H+ generado se incorpora a la desoxiHb, mientras que el bicarbonato, por su
parte, se intercambia con iones Cl- del plasma, mecanismo denominado
desplazamiento del cloruro, mediante el antiport Cl-/HCO3-.
Así se transporta el 70% del CO2. El restante, se transporta como CO2 disuelto
(7%) y como carbaminohemoglobina (CarbaminoHb) (23%), producto de la
reacción del CO2 con los grupos amino de la Hb, donde se generan entre 1 y 2
equivalentes de H+.
La desoxiHb forma compuestos carbamino más rápido que la oxiHb, mientras
que la oxigenación produce liberación del CO2 fijado.
La curva de disociación del CO2 es más lineal que la del O2, sobre todo en el
rango fisiológico de 35 a 45 mm Hg. La desoxiHb tiene mayor afinidad por el CO2 a
causa del efecto Bohr. El desplazamiento de la curva (efecto Haldane) favorece la
fijación de CO2 en los tejidos y su liberación en los pulmones.
1156
Curvas de disociación del CO2 (Barrett et al., 2019).

El punto arterial (a) y el punto venoso (v) indican el contenido total de CO2 que hay en sangre arterial
y sangre venosa en el ser humano normal en reposo. Nótese la baja cantidad de dicho gas que se
disuelve (trazo anaranjado) en comparación con el que puede portarse por otros medios.
La magnitud del aumento de la capacidad de la sangre para transportar CO2

está indicada por la diferencia entre las líneas que representan el CO2 disuelto y el
CO2 total en las curvas de disociación para este compuesto que muestra la figura
anterior.
Fernández, V. H .
De los casi 49 ml de CO2 por cada 100 ml de sangre arterial, 2,6 ml están
disueltos, 2,6 ml se encuentran en compuestos carbamino y 43,8 ml se hallan en el
HCO3-. En tejidos, se agregan 3,7 ml de CO2 por cada 100 ml de sangre; 0,4 ml
permanecen en solución, 0,8 ml forman compuestos carbamino y 2,5 ml constituyen
HCO3- y el pH sanguíneo cae de 7,40 a 7,36.
En los pulmones, el proceso se invierte y los 3,7 ml de CO2 se descargan a los
alveolos. De esta manera, 200 ml de CO2 por minuto en reposo y cantidades mucho
mayores durante el ejercicio se transportan desde los tejidos a los pulmones y se
excretan. Es importante señalar que, en 24 h, la cantidad de CO2 equivale a más de
12.500 mEq de iones hidrógeno (Barrett et al., 2019).
Al principio, la retención de CO2 en el cuerpo (hipercapnia) estimula la

respiración. La retención de mayores cantidades produce síntomas por
depresión del sistema nervioso central: confusión, disminución de la
agudeza sensorial y, al final, coma, depresión respiratoria y muerte.
En los pacientes con estos síntomas, la PCO2 es muy elevada y existe entonces acidosis
respiratoria grave. Se excretan grandes cantidades de bicarbonato, pero es más lo que
se reabsorbe, lo cual eleva el bicarbonato plasmático y compensa de manera parcial la
acidosis. 1157
El CO2 es tanto más soluble comparado con el oxígeno, por lo cual la hipercapnia
rara vez constituye un problema en pacientes con fibrosis pulmonar. Sin embargo,
ésta aparece en la desigualdad entre ventilación y perfusión, y también cuando por
cualquier razón la ventilación alveolar es inadecuada en las diversas presentaciones
de la falla de bomba.
Se exacerba cuando la producción de CO2 aumenta. Por ejemplo, en pacientes
febriles hay incremento de 13% en la generación de CO2 por cada incremento de 1°C
en la temperatura, y el consumo elevado de carbohidratos aumenta la producción de
CO2 por la elevación del cociente respiratorio.
En situaciones normales, la ventilación alveolar se incrementa y se espira el
CO2 adicional, pero se acumula cuando se afecta la ventilación.
Por su parte, la hipocapnia es resultado de la hiperventilación. Durante la
hiperventilación voluntaria, la PCO2 arterial cae de 40 hasta 15 mmHg, mientras la
PO2 se eleva hasta 120 o 140 mmHg (por aumento de la fracción disuelta en plasma).
Los efectos más duraderos de la hipocapnia se observan en pacientes neuróticos con
hiperventilación crónica.
Fernández, V. H .
El flujo sanguíneo cerebral debe reducirse 30% o más por el efecto constrictor
directo de la hipocapnia en los vasos cerebrales. La isquemia cerebral causa vahído,
mareo y parestesias.
La hipocapnia también aumenta el gasto cardiaco. Tiene efecto constrictor
directo en muchos vasos periféricos, pero deprime el centro vasomotor, por lo que la
presión sanguínea casi siempre permanece sin cambios o sólo se incrementa un poco.
Otras consecuencias de la hipocapnia se deben a la alcalosis respiratoria
relacionada, el pH sanguíneo aumenta a 7,5 o 7,6. El nivel plasmático de bicarbonato
es bajo, pero la reabsorción de bicarbonato disminuye por la inhibición de la secreción
de ácido renal por la PCO2 baja.
El nivel plasmático total de calcio no cambia, pero el de Ca2+ iónico plasmático
disminuye y las personas con hipocapnia presentan espasmo carpopedal, signo de
Chvostek y otros signos de tetania.
La entrega de O2 a los tejidos, no solo depende del CaO2 sino también del GC
que permite que todos los tejidos estén adecuadamente perfundidos.
La función pulmonar tiene como papel esencial la transferencia de O2 desde la
atmósfera a la sangre de los capilares pulmonares. En el individuo sano, los valores 1158
de PaO2 en sangre son suficientes como para saturar la capacidad de transporte de O2
de la Hb.
Cascada del oxígeno (Regueira y Andresen, 2010). La respiración es un fenómeno celular, la

presión parcial de oxígeno intracelular debe ser mantenida entre 5-8 mmHg.
Fernández, V. H .
Sin embargo, además de la función pulmonar y de la capacidad de transporte
de O2 de los hematíes, un tercer factor determinante del aporte sistémico de O2 a los
tejidos es el GC adecuado.
El producto del GC por el CaO2 constituye el delivery o disponibilidad de O2
(DO2):
DO2 = CaO2 × GC × 10
Dicha variable expresa el aporte de O2 de la sangre arterial y es una expresión
que engloba los tres primeros eslabones de la cadena de transferencia de O2 desde la
atmósfera a la mitocondria, correspondiente a la ventilación y hematosis (función
pulmonar), transporte de O2 en la sangre y el GC. Su valor de referencia es de unos
750 a 1200 ml/min.
También suele utilizarse el índice cardíaco (IC = GC/superficie corporal) para
referirse al DO2 indexado:
IDO2 = CaO2 × IC × 10
Su valor de referencia es de 500 a 600 ml/min/m2 (Rodriguez et al., 2013;
Crosara, 2015).
1159
La difusión de los gases respiratorios entre el capilar tisular y la célula
constituye el mecanismo básico de intercambio tisular de los gases
respiratorios.
La difusión pasiva del O2 desde el hematíe a la mitocondria se realiza mediante:
1. Liberación del O2 unido a la Hb.
2. Difusión del O2 desde el hematíe al plasma.
3. Difusión del O2 a través del plasma, de la pared capilar, del tejido intersticial
pericapilar y del citoplasma hasta la mitocondria.
Por ejemplo, en el tejido muscular, la difusión dentro del miocito está facilitada
por la mioglobina que actúa como reservorio tisular de O2.
La primera ley de Fick permite describir la transferencia de un gas por difusión
pasiva en el capilar tisular. En un momento dado (t), el volumen de O2 transferido
desde el eritrocito a la mitocondria, V̇ O2(t), es equivalente al producto de una
conductancia, o capacidad de difusión del gas (DO2), por la presión de difusión, la cual
equivale al gradiente de presión parcial del gas entre el capilar y la mitocondria:
𝐕𝐕̇O2 = DO2 x [PcapO2(t) - PmitO2(t)]
El valor normal de este índice es de 120 a 180 ml/min/m2.
Fernández, V. H .
Por su parte, el coeficiente de extracción de O2 porcentual desde el capilar
tisular a la célula (EO2%) se define como el cociente porcentual entre la diferencia
arteriovenosa de contenido de O2 y el CaO2:
EO2%= 100 x ([CaO2 - CvO2]/CaO2 = 100 x (𝐕𝐕̇O2 /𝐐𝐐̇O2)
También puede considerarse la siguiente ecuación:
EO2%= 100 x (𝐕𝐕̇O2/DO2)
Este índice, cuyo valor de referencia es de 20 a 30%, sirve para valorar la
eficacia del intercambio periférico de O2 en sujetos sanos y en enfermos. Esto es, para
una misma pendiente de disociación de la curva de oxiHb, EO2% se incrementará al
aumentar la capacidad de difusión tisular del O2 y será menor si disminuye el tiempo
de tránsito del eritrocito por el capilar tisular, lo cual representa una disminución
del tiempo de contacto del hematíe con el área de transferencia de O2.
El tiempo de tránsito del eritrocito en el capilar tisular es el cociente entre el
volumen del capilar y el flujo sanguíneo.
Actualmente se acepta que, en determinadas situaciones fisiológicas, como el
ejercicio intenso o la actividad física en condiciones de hipoxia (grandes alturas), la
producción de energía (V̇ O2máx) puede estar limitada por la capacidad de difusión
tisular del O2. 1160
En circunstancias fisiológicas, el 𝐕𝐕̇O2 y en consecuencia la producción de

ATP se halla acoplada a las necesidades energéticas celulares o demanda
tisular de O2.
Así, tanto el V̇ O2 corporal como la contribución relativa de los diversos tejidos al mismo
variará según las diferentes necesidades funcionales (digestión, ejercicio, etc.).
El insuficiente aporte de O2 en relación a la demanda energética celular puede
presentarse, por ejemplo, durante el ejercicio intenso, en hipoxia o en situaciones
patológicas que alteren la cadena de transferencia de O2.
Recordemos que la célula puede obtener energía de forma temporal a partir de
vías metabólicas que dan lugar a la formación de ATP en el citosol, sin requerir la
utilización de O2. La más importante es la vía de la glucólisis en la que la glucosa, o
el glucógeno, son metabolizados a ácido láctico con producción de ATP.
Asimismo, en algunos tejidos como el corazón, músculo estriado y cerebro, el
ATP puede obtenerse de forma anaeróbica a partir de la degradación de la
fosfocreatina.
Fernández, V. H .
Finalmente, una tercera vía es la reacción de la adenilciclasa que permite la
formación de ATP a partir de dos moléculas de ADP. En cualquier caso, la persistencia
de un aporte de O2 inferior a la demanda energética tisular dará lugar, por diferentes
mecanismos, a graves lesiones celulares por hipoxia que pueden resultar irreversibles.
Por el contrario, la exposición de las células a tensiones de O2 por encima del rango
fisiológico durante un tiempo excesivo puede asimismo producir daño celular debido
a la formación de radicales libres de O2.
La llegada de oxígeno a los tejidos de un transporte convectivo relacionado

con el flujo sanguíneo y de un transporte difusivo a través de barreras
físicas. La alteración de uno de ellos puede condicionar el desarrollo de
hipoxia.
La hipoxia es la deficiencia de oxígeno en los tejidos. Por su parte, la hipoxemia es
un trastorno por descenso de la PO2 arterial, lo cual constituye un problema en las
personas sanas a grandes altitudes, así como también es una complicación de la
neumonía y diversas enfermedades del sistema respiratorio.
En la hipoxia hipóxica, existe una disminución de la PaO2, la SatO2 y el CaO2.
La hipoxemia puede presentarse cuando disminuye la FIO2, en la hipoventilación, en
la alteración de la relación ventilación/perfusión, en el shunt o por alteración de la 1161
difusión alvéolo-capilar de oxígeno. Disminuye la DO2 por caída del CaO2 debido a la
disminución de la SatO2.
En la hipoxia anémica, se produce por una disminución aguda y crítica de los
niveles de Hb o de su capacidad de transporte. La recomendación dada por diferentes
sociedades científicas para indicar la transfusión de glóbulos rojos es con una
hemoglobina inferior a 7 g/dL sin presentar hemorragia activa (Crosara, 2015). La
excepción está dada en los pacientes coronarios agudos y en enfermedades isquémicas
crónicas.
La hipoxia causada por anemia no es tan grave en reposo, a menos que la
deficiencia de Hb sea marcada, ya que el 2,3-DPG de los eritrocitos aumenta. Sin
embargo, los pacientes anémicos pueden tener dificultad considerable durante el
ejercicio por la capacidad limitada para aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos en
actividad.
En la hipoxia isquémica o por estancamiento, el flujo sanguíneo a un tejido
es tan bajo que no llega suficiente oxígeno, a pesar de la PO2 y la concentración de Hb
sean normales. La insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico son las patologías
Fernández, V. H .
más frecuentes que llevan a este tipo de hipoxia, pues disminuye el DO2 por bajo gasto
cardíaco.
La hipoxia histotóxica, citopática o citotóxica, existe una alteración de la
respiración celular que impide la utilización del oxígeno. Se puede observar en la
sepsis en donde se afecta el metabolismo oxidativo celular por disfunción
mitocondrial. Se encuentra hipoxia a pesar de una PO2 tisular normal o elevada,
secundaria a un aumento de la DO2. Los mecanismos involucrados en el desarrollo de
hipoxia citopática tienen que ver con la inactivación de la piruvato deshidrogenasa,
producción de óxido nítrico, producción de ion superóxido y peroxinitrito, desacople de
la fosforilación oxidativa y activación de enzimas nucleares.
En este caso la cantidad de O2 que llega al tejido es adecuada, pero por la acción
de un agente tóxico, las células del tejido no pueden utilizar el O2 que les llega. El
ejemplo lo constituye la intoxicación por cianuro, el cual inhibe a la oxidasa de
citocromo y tal vez otras enzimas.
El tratamiento de dicha intoxicación incluye azul de metileno o nitritos, los
cuales actúan mediante la formación de metahemoglobina, la cual luego reacciona con
el cianuro para formar cianometahemoglobina que es un compuesto no tóxico. Por
supuesto, la intensidad del tratamiento con tales sustancias está limitada por la
cantidad de metahemoglobina que puede formarse de manera segura. La oxigenación 1162
hiperbárica también es útil.
En el metabolismo normal se forman pequeñas cantidades de CO y es

probable que este gas funcione como mensajero químico en el cerebro y
otros sitios. Sin embargo, a mayores concentraciones es tóxico.
Fuera del cuerpo, este compuesto se forma por la combustión incompleta del carbono
y forma carboxihemoglobina (carboxiHb), la cual no puede unir O2.
La intoxicación CO suele agruparse dentro de la hipoxia anémica porque la
cantidad de Hb que puede transportar O2 está reducida, pero el contenido total de Hb
en sangre no se modifica con el CO. La afinidad de la Hb por este último es 210 veces
mayor que su afinidad por O2 y la carboxiHb libera el CO muy despacio.
Un problema adicional es que la curva de disociación de la HbO2 restante se
desvía a la izquierda, lo cual disminuye la cantidad de oxígeno liberado y disminuye
la EO2% a nivel del capilar tisular. Por ello, un sujeto anémico con 50% de la cantidad
normal de oxihemoglobina puede realizar un trabajo moderado, mientras un individuo
con reducción de HbO2 al mismo nivel por la formación de carboxiHb presenta una
incapacidad grave.
Fernández, V. H .
Debido a la afinidad del CO por la Hb, la formación de carboxiHb ocurre cuando
la PCO alveolar es mayor de 0,4 mmHg. Sin embargo, la cantidad de carboxiHb
formada depende de la duración de la exposición al CO, de la concentración de éste en
el aire inspirado y de la ventilación alveolar.
Los efectos del CO y la anemia sobre el transporte de O2 por la Hb (Levitzky, 2013). 1163
El CO es tóxico para los citocromos de los tejidos, pero la cantidad necesaria de

dicho compuesto para intoxicar los citocromos es 1.000 veces mayor que la dosis letal;
por tanto, la toxicidad hística no participa en la intoxicación clínica por CO.
Los síntomas de intoxicación con este último son los de cualquier tipo de
hipoxia, en especial cefalea y náusea, pero la estimulación respiratoria es baja, ya que,
en la sangre arterial, la PO2 permanece normal; por esto, los quimiorreceptores
carotídeos y aórticos no se estimulan.
El color rojo cereza de la carboxiHb es visible en piel, lechos ungueales (tejido
sobre el que descansan la uñas) y mucosas. La muerte se produce cuando cerca de 70
a 80% de la Hb circulante se convierte en carboxiHb. Los síntomas generados por la
exposición crónica a concentraciones no letales de CO son los del daño cerebral
progresivo, los cuales incluyen cambios mentales y a veces un estado similar al
parkinsonismo.
El tratamiento de la intoxicación con CO consiste en terminación inmediata de
la exposición y con apoyo ventilatorio adecuado, con respiración asistida en caso
Fernández, V. H .
necesario. Es preferible la ventilación con O2 al 100% ya que se acelera la disociación
de la carboxiHb. La oxigenación hiperbárica es útil en esta situación.
La administración de mezclas gaseosas con O2 a niveles por encima del 21%

tiene muy poco valor en la hipoxia por hipoperfusión, anémica o histotóxica
porque lo único que puede lograrse de este modo es un aumento en la
cantidad de O2 disuelto en la sangre arterial.
Esto también se aplica a la hipoxemia cuando se debe a cortocircuitos en la V̇ /Q̇ . En
otros casos de hipoxemia sí puede ser útil en el EPOC.
El O2 a niveles elevados es tóxico y está demostrado que al 100% tiene efectos
tóxicos, no sólo en animales, sino también en bacterias, hongos, células animales en
cultivo y plantas. La toxicidad parece deberse a la generación de algunas especies
reactivas de O2, como el anión superóxido (O2-) y el peróxido de hidrógeno (H2O2).
Cuando se proporciona O2 al 80 a 100% en seres humanos por periodos de 8 h o más,
las vías respiratorias se irritan, lo cual causa molestia retroesternal, congestión nasal,
irritación faríngea y tos.
En recién nacidos una complicación del tratamiento con O2 es la retinopatía
(fibroplasia retrolenticular), que es la formación de tejido vascular opaco en los ojos 1164
que puede ocasionar ceguera. Los receptores retinianos maduran desde el centro a la
periferia de la retina y utilizan cantidades considerables de O2, esto hace que la retina
se vascularice con un patrón inadecuado. Sin embargo, este trastorno puede
prevenirse o aminorarse con la administración de vitamina E, la cual genera un efecto
antioxidante.
La utilización de oxígeno al 100% a una presión alta acelera el inicio de la
toxicidad por O2, con la producción no sólo de irritación traqueobronquial, sino
también de sacudidas musculares, “zumbido” en los oídos, mareo, crisis convulsivas y
coma. La velocidad a la cual surgen estos síntomas es proporcional a la presión con la
que se administra el O2; por ejemplo, a cuatro atmósferas, los síntomas aparecen en
50% de los sujetos en 30 min, en tanto que, a seis atmósferas, se observan crisis
convulsivas en unos cuantos minutos.
Por otro lado, la exposición a oxígeno al 100% a una presión de dos a tres
atmósferas aumenta el oxígeno disuelto en la sangre arterial hasta el punto que la
presión arterial de oxígeno es mayor de 2.000 mmHg y, la de O2 en los tejidos, de 400
mmHg. Si la exposición se limita a 5 h o menos con estas presiones, no hay efectos
tóxicos del oxígeno.
Fernández, V. H .
Por tanto, el tratamiento con oxígeno hiperbárico en tanques cerrados se usa
para tratar enfermedades en las cuales no puede lograrse la mejoría en la oxigenación
de los tejidos de otra manera. Su valor está demostrado en la intoxicación por CO,
lesión hística inducida por radiación, gangrena gaseosa, anemia por pérdida
sanguínea muy grave, úlceras diabéticas en las piernas y otras heridas con
cicatrización lenta, así como en el rescate de colgajos cutáneos e injertos en los que la
circulación es marginal. También es el tratamiento principal en la enfermedad por
descompresión y la embolia gaseosa.
En pacientes hipercápnicos con insuficiencia pulmonar grave, el nivel de CO2
puede ser tan alto que deprime la respiración en lugar de estimularla. Algunos de
estos sujetos sólo mantienen la respiración porque los quimiorreceptores carotídeos y
aórticos impulsan el centro respiratorio.
Si se retira el impulso hipóxico con el suministro de O2, la respiración podría
detenerse. Durante la apnea resultante, la PaO2 disminuye, pero tal vez la respiración
no se reanude.
Existen diversos marcadores o indicadores de oxigenación tisular para

tratar de diagnosticar la hipoxia tisular, con independencia de la
macrohemodinamia, y de esa forma orientar el tratamiento y la evolución 1165
de los cuadros de shock en el paciente crítico.
Es importante señalar que cualquiera de estos marcadores posee limitaciones, por ello
debe analizarse dentro del contexto clínico de cada paciente.
En la oximetría venosa se puede medir tanto la saturación venosa mixta
(SvO2) en sangre de arteria pulmonar como la saturación venosa central (SvcO2)
medida a través de un catéter venoso central colocado cerca de aurícula derecha.
La SvcO2 excede en un 5 a 8% la SvO2, existiendo una buena correlación entre
ellas. Ambas mediciones informan acerca del balance entre DO2 y V̇ O2 y aportan una
mayor información que las mediciones hemodinámicas habituales.
Una disminución de la SvO2 por debajo del 65% o de la SvcO2 por debajo del
70% indica un desbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno. Si la DO2
disminuye fundamentalmente por caída del gasto cardíaco o por disminución del CaO2
con un V̇ O2 normal, este desbalance está presente.
No obstante, una disminución de la SvO2 o de la SvcO2 no necesariamente
indica hipoxia, puesto que ante una caída de la DO2 el organismo lo compensa con un
aumento de la EO2. Cuando existen alteraciones microcirculatorias como shunt o
Fernández, V. H .
defectos celulares para la utilización del oxígeno (sepsis), la SvO2 o la SvcO2 pueden
estar normales o aumentadas a pesar de la existencia de hipoxia.
Otro parámetro importante es el lactato. En ausencia de oxígeno, el piruvato
se transforma en lactato para mantener un mínimo de producción de ATP. En
condiciones normales los niveles de lactato en sangre arterial están entre 1 a 2
mmol/L. Los glóbulos rojos son grandes productores de lactato. Es decir que, el nivel
de lactato en sangre es un reflejo entre su producción y su metabolismo,
principalmente en hígado (50%) y en riñón (20%).
En pacientes críticos en estado de shock puede observarse lactacidemia tipo
A (hipóxica) por desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno. Existe una caída
importante de la DO2.
La acidosis láctica tipo B no se acompaña de hipoxia y puede deberse a
intoxicación por ciertas drogas o tóxicos como así también a alteraciones enzimáticas
genéticas. En resumen, el aumento del lactato puede deberse a problemas aeróbicos o
anaeróbicos y a veces conjuntamente a una disminución de su aclaramiento. Siempre
que el mismo esté aumentado la hipoxia va a ser la primera causa que se debe
descartar.
La PvCO2 es otro parámetro importante, cuyo valor se encuentra entre 4 a 6
mmHg mayor que en sangre arterial. La variación de la PCO2 tiene una relación 1166
directa con su producción e inversa con la función cardíaca.
En condiciones anaeróbicas se generan hidrogeniones que son tamponados por
el bicarbonato dentro de la célula, generando aumento de la PCO2. Es decir, que en
condiciones de V̇ O2 y V̇ CO2 estables, un aumento de la diferencia venoarterial de CO2
puede observarse cuando se tiene bajo gasto cardíaco.
Cuando la hipoxia es debida a isquemia se incrementa la diferencia
venoarterial de CO2; no así cuando la hipoxia se produce con flujo normal.
Motivo de consulta: Ana de 19 años de edad, consulta con el área de deportología

para comenzar su entrenamiento de competición en ciclismo.
Padecimiento actual: ninguno de importancia.
Antecedentes médicos: no presenta antecedentes médicos e importancia.
Enfermedades comunes de la infancia.
Fernández, V. H .
Antecedentes familiares: sus padres siguen vivo y sanos hasta donde sabe.
Ambos son deportistas desde la secundaria.
Exploración física: la paciente no presenta signos ni síntomas de enfermedad.
Peso: 59 kg, Talla: 170 cm, IMC: 20,42 kg/m2.
PA: 110/70 mmHg, FC: 70/min, FR: 15/min.
Placa de Tórax: sin hallazgos patológicos.
Laboratorio: Htc de 42%, Hb de 14 g/dl, Leucocitos de 8300/mm3. Fórmula
leucocitaria: N. Seg.: 60%, Eo: 3%, L: 35%, Mo: 2%. Química hemática sin
particularidades. SatO2: 99%
Ergometría: V̇ O2 en reposo: 300 ml/ min, V̇ O2 máx. (en ejercicio): 3.500 ml/min, V̇ P
total en reposo: 5 l/min, V̇ P total en ejercicio: 150 l/min. GC en reposo: 5 l/min, GC
en ejercicio: 25 l/min. Lactato en sangre (en reposo): 1 mM, Lactato en sangre (en
ejercicio): 10 mM (VR < 2 mEq/l).
1. ¿Es posible que, en el caso de Ana, la captación de O2 esté “limitada por la
difusión”? ¿Por qué?
2. ¿Cuál será el contenido arterial de O2 de Ana en reposo? 1167
3. ¿Cuál será su DO2 en reposo y en ejercicio?
4. ¿Cuál es la EO2% en reposo y en ejercicio?
5. ¿Qué características facilitan o complican la extracción de O2 por parte de los
músculos en ejercicio en el caso de Ana?
Fernández, V. H .
Referencias bibliográfica
Baynes, J. W. Dominiczak, M. H. (2019). Bioquímica médica. 5ª Edición. Elsevier.
Cristancho Gómez, W. (2012). Fisiología Respiratoria: lo esencial en la práctica clínica. Tercera edición.
Manual Moderno.
Crosara, D. (2015). Alteraciones agudas del metabolismo del oxígeno. Revista Mexicana de
Anestesiología, 38(S1), 17-19.
Levitzky, M. G. (2013). Fisiología pulmonar. 8ª edición. McGraw-Hill Educación.
Preston, R. R. Wilson, T. E. (2020). Fisiología. 2ª edición. Wolters Kluwer.
Regueira, T. Andresen, M. (2010). Manipulación del transporte y consumo de oxígeno en la sepsis.
Revista médica de Chile; 138(2); pp. 233-242. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872010000200014
1168
Fernández, V. H .
SECCIÓN IV
Capítulo 26
Regulación de la ventilación
1. Esquematiza el proceso general de la regulación de la ventilación.
2. Cita la localización de los centros respiratorios del bulbo, la protuberancia y el
efecto sobre la ventilación de las secciones del tronco encefálico a estos niveles.
3. Describe cómo se origina el ritmo respiratorio y el papel central de los núcleos
respiratorios ventral y dorsal del bulbo raquídeo.
4. Expone el papel de la corteza cerebral en el control voluntario de la ventilación.
5. Cita los tipos de receptores periféricos que intervienen en el control de la
ventilación.
6. Describe las respuestas a la insuflación de los mecanorreceptores del pulmón y
vías respiratorias.
7. Expone las variables sanguíneas que modifican la ventilación.
8. Describe la localización, estructura e inervación de los quimiorreceptores
periféricos y cita los factores que los activan.
9. Describe las respuestas de los quimiorreceptores periféricos a los cambios de PO2,
PCO2 y pH de la sangre.
10. Describe la localización de los quimiorreceptores centrales y su mecanismo de
activación.
11. Describe los reflejos originados a partir de distintos receptores del cuerpo.
12. Describe la respuesta ventilatoria al aumento de la PCO2 a través de los
quimiorreceptores centrales durante el sueño.
13. Cita los cambios respiratorios que ocurren durante la ascensión a gran altura y
descenso en el mar.
14. Describe los principales cambios respiratorios que ocurren durante el ejercicio
físico.
Regulación de la ventilación pulmonar
“La venganza es algo cáustico. Yo digo, inhala,

respira profundamente, y déjalo ir”.
Jason Statham
Sabemos, por la mera experiencia, que es

posible aguantar la respiración de forma
voluntaria, ya sea jugando a quien aguanta
más la respiración debajo del agua o cuando
entrenamos físicamente.
En condiciones normales, luego de una
inspiración máxima, muchas personas
pueden aguantar la respiración durante
aproximadamente 1 min, pero, siguiendo un
entrenamiento, algunas pueden llegar a
aguantar más de 6 min. 1169
Antes de la llegada del buceo con escafandras, los buceadores a pulmón libre
(freediving) eran quienes recogían perlas y esponjas, ya que se sumergían bajo el
agua sin ningún tipo de ayuda ni de suministro de aire.
Para poder permanecer bajo el agua, los buceadores suelen disminuir la
cantidad de CO2 de su sangre mediante la hiperventilación. Sin embargo, la
hiperventilación para aguantar la respiración bajo el agua es una práctica muy
peligrosa y mucha gente se ahoga por los mareos y la confusión que provoca la
hiperventilación. Esto le sucedió al estadounidense Nicholas Mevoli, de 32 años, quien
falleció mientras intentaba establecer un nuevo récord de freediving en aguas de las
Bahamas. Quería llegar hasta los 72 metros, pero cuando alcanzó los 68 dio media
vuelta. Al regresar a la superficie tras 3 min y 38 s sin respirar (lo que los “freedivers”
conocen como “blackout”, la narcosis letal que provoca el nitrógeno disuelto en la
sangre sometido a elevadas presiones, le afectó sin remisión. Se desvaneció y falleció
15 minutos más tarde.
En este sentido, la función principal y reguladora del sistema respiratorio es
mantener las presiones normales de O2 y CO2, así como la concentración de H+, lo cual
se consigue adecuando la ventilación pulmonar a las necesidades metabólicas de
consumo y producción de ambos gases, respectivamente.
Fernández, V. H .
Sin embargo, a pesar de las amplias variaciones en los requerimientos de
captación de O2 y eliminación de CO2, las presiones arteriales de ambos elementos se
mantienen dentro de márgenes muy estrechos por una compleja regulación de la
ventilación de los pulmones mediante determinados sistemas de control.
La respiración está controlada por las siguientes partes:
 Centros de control de la respiración en el tronco encefálico (bulbo raquídeo
y protuberancia).
 Quimiorreceptores de O2 y de CO2.
 Mecanorreceptores en los pulmones y en las articulaciones.
 Control voluntario a partir de órdenes procedentes de la corteza cerebral
que pueden anular temporalmente al tronco encefálico.
Los efectores de este sistema homeostático son los músculos ventilatorios
principales y accesorios.
Los latidos y la respiración son los dos procesos rítmicos más evidentes del
cuerpo; sin embargo, aunque el corazón tiene un marcapasos intrínseco, los
pulmones no lo tienen.
Las funciones homeostáticas y conductuales del sistema respiratorio están reguladas 1170
por el SNC, donde se origina el ritmo respiratorio básico (RRB). Hace más de 70
años se observó que este se mantiene tras la eliminación del cerebro por encima del
tronco encefálico y que la respiración automática cesa después de seccionar el tronco
del encéfalo en la unión del bulbo raquídeo con la médula espinal.
Sin embargo, todavía en la actualidad, la localización histológica precisa de los
centros en el bulbo y la protuberancia está poco caracterizada, debido a que los
llamados “centros respiratorios” no constituyen núcleos separados, sino que están
formados por grupos de neuronas poco individualizadas.
Por ello, la creencia inicial de que determinadas funciones respiratorias
residían en los centros respiratorios se ha modificado y, en la actualidad, se utiliza el
término generador central del ritmo o generador central del patrón
respiratorio (GCPR), el cual está constituido por una serie de redes neuronales
organizadas como oscilador acoplador, capaces de elaborar un patrón de descargas
que se mantiene espontáneamente activo durante toda la vida y que subyace al ciclo
periódico de inspiración y espiración.
El GCPR presenta un alto grado de redundancia funcional; este hecho, junto
con su distribución relativamente diseminada en el tronco del encéfalo, representa un
mecanismo para asegurar su funcionamiento de forma continua y segura, ya que la
Fernández, V. H .
respiración es la única función que exige que los músculos esqueléticos se contraigan
continuamente en un ciclo de inspiración seguido de espiración, desde el nacimiento
hasta la muerte.
Los experimentos de transección a distintos niveles del SNC permitieron
concluir que los supuestos “centros” encargados del control automático del ritmo
respiratorio se localizaban en el tronco encefálico.
En función de estos resultados se hablaba de un centro neumotáxico que está
compuesto por neuronas que se agrupan en dos núcleos, situados en la parte rostral
de la protuberancia denominados núcleo parabraquial medial (NPBM) y núcleo
de Kölliker-Fuse. Se considera que su función es la de modular los centros
respiratorios bulbares, pues la estimulación de las neuronas del neumotáxico
desactiva la inspiración, regula el volumen inspiratorio y, en consecuencia, la
frecuencia respiratoria, lo cual apunta hacia el hecho de que no parece participar en
la génesis del RRB, ya que puede existir un patrón normal en su ausencia.
El centro apnéustico (del griego, “apneusis”, inspiración sostenida o
prolongada), hace referencia a periodos de apneusis que se interrumpen por
espiraciones breves. Su localización anatómica aún no ha sido precisada, pero parece
estar formado por una red neuronal difusa, ubicada en la formación reticular de la
protuberancia en el límite con el bulbo raquídeo. Se considera que es el lugar de 1171
proyección e integración de diferentes tipos de información aferente, que pueden
finalizar la inspiración (neuronas con actividad interruptora inspiratorio).
Tanto la estimulación vagal, por el aumento del volumen pulmonar, como la del
centro neumotáxico, activan estas neuronas y hacen que acabe la fase de inspiración.
Cuando este mecanismo se inactiva mediante la supresión de las aferencias vagales y
de los centros superiores aparece la apneusis.
Estas neuronas también se estimulan por el aumento de la temperatura
corporal y ocasionan la taquipnea. Por su parte, estas neuronas no parecen
desempeñar una función crucial en la génesis del RRB.
Los centros bulbares inspiratorios y espiratorios están representados por
varios grupos neuronales en distintos núcleos bulbares, capaces de aumentar su
actividad (frecuencia de disparo de potenciales de acción) durante la inspiración.
Sin embargo, no parece que haya un grupo único de células marcapasos en el
bulbo donde se origina el RRB; por el contrario, el patrón de inspiración-espiración es
generado por neuronas interconectadas, las cuales forman redes que actúan como
circuitos oscilantes.
Fernández, V. H .
Durante la inspiración, entre dichas redes, la frecuencia de disparo aumenta
en varias células (en distintos puntos), mientras que en la espiración se activan otros
grupos neuronales. Las neuronas que constituyen el GCPR, se localizan de forma más
o menos difusa bilateralmente en el bulbo y forman dos grupos denominados
respiratorio dorsal y respiratorio ventral.
1172
Organización de las neuronas respiratorias centrales y sus impulsos de salida motores

hacia la médula espinal, que se muestran en forma esquemática (Michael y Sircar, 2012).
GRD, grupo respiratorio dorsal de neuronas; GRV, grupo respiratorio ventral de neuronas.
El grupo respiratorio dorsal (GRD) está formado por neuronas localizadas

en la región dorso medial del bulbo y forma parte del núcleo del tracto solitario
(NTS). Contiene fundamentalmente neuronas inspiratorias de distintos tipos, las
cuales envían proyecciones a las motoneuronas de los nervios frénicos e intercostales
y son, por tanto, las responsables de la actividad mantenida del diafragma durante la
inspiración. También establecen conexiones con el grupo respiratorio ventral.
Fernández, V. H .
El NTS constituye la principal proyección de vías aferentes viscerales de los
nervios glosofaríngeo (IX par) y vago (X par), que llevan informaciones de los
quimiorreceptores acerca de la PaO2, PaCO2 y el pH, además de la PAM (desde los
barorreceptores aórticos). Si bien el GRD es necesario para la inspiración, no es
suficiente ya que la lesión de este grupo no impide la inspiración, solo altera a
amplitud de a descarga de los nervios frénicos.
El grupo respiratorio ventral (GRV) está constituido por neuronas de
distribución anatómica más difusa que la del dorsal, constituido por agregados de
células que se extienden longitudinalmente por el bulbo, desde su zona caudal hasta
la más rostral.
La zona caudal que corresponde al núcleo retroambiguo (GRV caudal o
NRA) y contiene fundamentalmente neuronas espiratorias. Las zonas de muchas de
estas neuronas establecen sinapsis con las motoneuronas que controlan los músculos
espiratorios intercostales y abdominales (espiración forzada).
La zona intermedia que corresponde al núcleo paraambiguo (GRV
intermedio o NPA). Por su distribución paralela al núcleo ambiguo contiene
fundamentalmente neuronas inspiratorias.
En 1991, se describió un complejo neuronal denominado complejo pre-
Bötzinger (CpreBöt), un grupo de 150-200 neuronas, en una región del bulbo 1173
raquídeo ventral que contiene la red neuronal necesaria y suficiente para generar el
RRB. El CpreBöt es una región limitada, bilateral y simétrica del GRV (Muñoz et al.,
2016).
En el humano, el CpreBöt se encuentra ventral a la división semicompacta y
caudal a la división compacta del núcleo ambiguo. Estas neuronas tienen receptores
específicos para distintos neurotransmisores, los cuales pueden estimular, inhibir o
modificar su actividad; dichos receptores comprenden los de la sustancia P
(neurocinina), la acetilcolina (nicotínicos), el glutamato (NMDA o N-metil D-
aspartato, AMPA o receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-isoxazolpropiónico
y los receptores de kainatos) y los receptores de opioides µ.
Contiene hasta 6 tipos de neuronas respiratorias, que debido a sus propiedades
intrínsecas y a las interacciones sinápticas que establecen, permiten generar y
mantener una actividad cíclica espontánea en forma de salvas de disparos de
potenciales de acción. Cada CpreBöt muestra actividad rítmica independiente, sin
embargo, se comunican bidireccionalmente con conexiones sinápticas que sincronizan
la actividad de ambos lados.
Fernández, V. H .
Células marcapaso en el complejo pre-Bötzinger (pre-BÖTC) (Modificado de Feldman y

Gray, 2000). 1174
Arriba: diagrama anatómico del pre-BÖTC de una rata en etapa neonatal. Abajo: muestra del trazo
de descargas rítmicas de las neuronas en el complejo pre-Bötzinger de un corte cerebral de rata
neonatal. IO, oliva inferior; LRN, núcleo reticular lateral; NA, núcleo ambiguo; XII, núcleo del XII par
craneal; 5SP, núcleo espinal del nervio trigémino.
En estudios in vivo se ha mostrado que las neuronas del CpreBöt envían

proyecciones contralaterales al CpreBöt, ipsilaterales y contralaterales al CBöt, al
GRV caudal, al grupo respiratorio parafacial/núcleo retro trapezoide
(GRpF/NRT), al núcleo parahipogloso, al NTS, al NPBM/núcleo de Kölliker-Fuse y a
la sustancia gris periacueductal.
Se han identificado subpoblaciones neuronales que secretan glutamato
(principal neurotransmisor), somatostatina, glicina, GABA y con coexpresión de
glicina-GABA.
Como resultado de las interacciones sinápticas entre las neuronas del CpreBöt,
cada neurona produce actividad rítmica inspiratoria en forma de una despolarización
sincrónica de 10-20 mV, con duración de 0,3 a 0,8 s y con potenciales de acción,
llamada potencial inspiratorio en fase con toda la red.
Fernández, V. H .
Aunque rítmicas, no se considera a la mayoría de las neuronas del CpreBöt
como neuronas marcapasos, ya que en ausencia de conexiones sinápticas la actividad
rítmica cesa. Asimismo, el CpreBöt contiene neuronas silenciosas, que no disparan
potenciales de acción aun cuando se encuentran en la misma área neuroanatómica.
El CpreBöt no contiene neuronas espiratorias.
Durante la ventilación pulmonar, la fase inspiratoria es la fase activa que
involucra la contracción de músculos, mientras que la fase espiratoria es pasiva. La
espiración se vuelve activa en procesos como toser, estornudar o durante el ejercicio.
Se ha propuesto que la espiración activa está controlada por el GRpF/NRT.
El zona rostral (GVR rostral) que se localiza en la cercanía del núcleo
retrofacial (NRF) e incluye una densa población de neuronas que se agrupan y
forman el llamado complejo de Bötzinger, el cual está formado por diversos tipos
funcionales de neuronas espiratorias, algunas motoneuronas que inervan la laringe y
la faringe, otras son interneuronas.
Durante la eupnea, la actividad neural que sale hacia los músculos
respiratorios es muy regular, con ráfagas rítmicas de actividad durante la inspiración
solamente hacia el diafragma y algunos músculos intercostales.
La espiración se produce exclusivamente por la finalización de la inspiración
y por el retroceso elástico pasivo de la pared torácica y los pulmones. Durante el 1175
ejercicio más intenso aumenta la amplitud y la frecuencia de la actividad del nervio
frénico y aparece actividad adicional en los nervios que inervan músculos accesorios
de la inspiración. Con este aumento del esfuerzo también se tornan activos los
músculos accesorios de la espiración, lo que produce una espiración más rápida y
permite que la inspiración siguiente comience más temprano; es decir, aumenta la
frecuencia respiratoria.
Según el modelo de propiedad emergente, el ritmo respiratorio se genera
por la actividad coordinada de tres tipos de neuronas medulares:
a) Neuronas con actividad inspiratoria central (NAIC)
b) Neuronas con actividad de interruptor inspiratorio (NAII)
c) Neuronas que actúan a manera de integrador (NI).
Las NAIC disparan con una frecuencia en incremento constante, un patrón de
descarga que se denomina rampa inspiratoria, las cuales dirigen a la reserva de
neuronas motoras responsable de los movimientos para la inspiración, aumentando
la frecuencia de disparo y también el volumen corriente. Al mismo tiempo
despolarizan a las NI.
Fernández, V. H .
Las NAII son responsables de poner fin a la rampa inspiratoria ya que
descargan cuando las neuronas integradoras se despolarizan hasta un nivel umbral.
De acuerdo con esto, las NAIC inducen el disparo de las NAII en forma indirecta, por
mediación del integrador, con lo que limitan a sus propias descargas. Esto constituye
un circuito básico para la generación del ritmo respiratorio.
1176
Modelo simple de la propiedad emergente del ritmo respiratorio (Michael y Sircar, 2012).
Diversos núcleos no respiratorios del tronco encefálico y centros superiores del

SNC también interactúan con los centros del control de la respiración, lo que permite
que el sistema ventilatorio se adapte a actividades como hablar, tocar un instrumento
musical de viento, deglutir y vomitar. Estas interconexiones también permiten que el
control respiratorio esté muy integrado con el sistema nervioso autónomo, el ciclo de
sueño-vigilia, las emociones y otros aspectos del funcionamiento del encéfalo.
En este sentido, el integrador recibe impulsos adicionales de excitación e
inhibición, siendo las tres fuentes principales de impulsos excitatorios hacia el
integrador la corteza encefálica, el NPBM en la región rostral del puente de Varolio
Fernández, V. H .
(centro neumotáxico) y las aferentes vagales que derivan de los receptores de
estiramiento de los pulmones.
Las fuentes de impulsos inhibitorios incluyen un grupo de células del bulbo
(centro apnéustico). En presencia de impulsos excitatorios, el integrador se
despolariza con rapidez hasta el nivel umbral e induce el disparo de las NAII, lo cual
resulta en la terminación temprana de la rampa inspiratoria. De ahí que la
inspiración se acorte y el volumen corriente disminuya.
En contraste, en ausencia de estos impulsos excitatorios, y presencia de
impulsos inhibitorios o cuando coinciden ambas situaciones, el integrador requiere
más tiempo para despolarizarse hasta el nivel umbral y la rampa inspiratoria persiste
durante ese periodo. Así, la inspiración se prolonga y el volumen corriente aumenta.
Es importante destacar que Lumsden (1923) encontró que, al seccionar en la
porción media de la protuberancia, se produce un efecto pequeño de aumento del
volumen corriente y una ligera disminución de la frecuencia respiratoria.
Una vagotomía bilateral, que interrumpe los dos nervios vagos que transportan
información sensorial procedente de los receptores de estiramiento pulmonares, tiene
un efecto similar, pero de menor importancia.
La estimulación del centro apnéustico genera respiración apnéustica, aunque 1177
puede presentarse incluso sin la estimulación del centro apnéustico. Asimismo, las
aferentes vagales que derivan de los receptores de estiramiento de los pulmones no
disparan durante la respiración lenta y comienzan a hacerlo sólo una vez que el
volumen corriente supera 800 ml.
Así, en este modelo simplificado, sólo existen dos impulsos excitatorios que
se dirigen al integrador, además de los que derivan de las NAIC. Sin embargo, si falta
uno de los dos impulsos excitatorios, el volumen corriente aumenta y las aferentes del
vago comienzan a disparar, lo que provee un impulso excitatorio adicional.
El número total de impulsos excitatorios sigue siendo dos y la respiración no se
modifica en grado significativo. Esto se observa en sujetos normales durante la
anestesia, cuando se inhibe el impulso excitatorio cortical.
Sin embargo, si se inhiben dos de los impulsos excitatorios, la respiración se
vuelve profunda y lenta. Esto ocurre cuando el nervio vago se secciona en un perro
anestesiado ya que, este último, reduce al mínimo el impulso excitatorio cortical, en
tanto la vagotomía elimina los impulsos excitatorios que derivan de los receptores de
estiramiento pulmonar.
Otro ejemplo corresponde a la sección experimental de la región media del
puente en el perro. El corte elimina los impulsos excitatorios que descienden a partir
Fernández, V. H .
del NPBM y también de la corteza. En esta fase, el volumen corriente excede 800 ml,
y las aferentes vagales comienzan a disparar, lo que genera impulsos excitatorios
adicionales hacia el integrador. Si también se secciona el vago, con lo que se eliminan
todos los impulsos excitatorios que provienen del integrador, la respiración se vuelve
apnéustica.
La explicación clásica de la respiración apnéustica es distinta, pues en
ella se asumía la presencia de cuatro centros: 1) inspiratorio, que generaba la
inspiración; 2) espiratorio que ponía fin a la actividad inspiratoria; 3) el centro
apnéustico, que estimulaba al centro inspiratorio; y 4) el centro neumotáxico, que
estimulaba al centro espiratorio e inhibía al centro apnéustico.
La teoría también asumía que las aferentes del vago derivadas de los receptores
de estiramiento en los pulmones inhibían al centro apnéustico una vez que la
expansión pulmonar excedía cierto volumen.
1178
Representación del concepto clásico de los centros respiratorios (Michael y Sircar, 2012).
Fernández, V. H .
De acuerdo con la teoría clásica, 1) la vagotomía genera respiración profunda y
lenta en los perros anestesiados por la actividad de las aferentes del vago, que de
ordinario inhiben al centro apnéustico; 2) la sección de la región media del puente
produce respiración profunda y lenta porque interfiere con los impulsos inhibitorios
descendentes que derivan del centro neumotáxico y actúan sobre el centro espiratorio
apnéustico; y 3) la sección de la región media del puente aunada a la vagotomía genera
respiración apnéustica en un animal anestesiado ya que el centro apnéustico pierde
toda su inhibición.
La señal motora ventilatoria se produce por las vías eferentes del centro
respiratorio, cuyas neuronas motoras en el tronco cerebral están agrupadas
en dos áreas diferentes, una para los músculos de la inspiración y otra para
los músculos de la espiración.
Los complejos de integración de los centros respiratorios con los GPR se encuentran
en el sitio de unión entre la motoneurona superior, a las células del asta anterior de
la motoneurona inferior. Hay tres grupos de motoneuronas que convergen en las
células del asta anterior supliendo los músculos respiratorios.
El primer grupo de motoneuronas superiores son los de los grupos dorsales y
ventrales de la médula, que estimulan la inspiración y espiración por medio de GPR. 1179
El segundo grupo hace referencia al control voluntario de la respiración, como

cuando se habla o se realiza deporte.
El tercer grupo es el de control respiratorio no rítmico involuntario que se
presenta cuando se tose o se tiene hipo. Cada grupo de motoneuronas superiores ocupa
un sitio anatómico específico en el cordón espinal.
Los músculos respiratorios son músculos esqueléticos estriados que reciben
inervación de motoneuronas que salen de la médula espinal en los niveles cervical y
torácico. El diafragma recibe inervación del nervio frénico que sale de la médula
espinal en los niveles C3 a C5. Los músculos intercostales externos reciben
inervación de ramas que dejan la médula espinal en el nivel torácico.
La frecuencia respiratoria depende de la velocidad a la cual viajan en sentido
distal los potenciales de acción por los nervios motores hacia los músculos; a mayor
número de potenciales por minuto, más alta es la frecuencia respiratoria.
Por su parte, el volumen corriente (profundidad de la respiración) depende del
patrón temporal de los potenciales de acción que constituyen cada potencial. Mientras
mayor sea la velocidad de disparo, más intensa será la fuerza de contracción de las
Fernández, V. H .
fibras musculares inervadas. Además, el reclutamiento de unidades motoras, la
activación de neuronas motoras adicionales, incrementa el volumen corriente.
Las aferencias al centro respiratorio provienen de los receptores

pulmonares de estiramiento (mecanorreceptores) que se encuentran
ubicados en el músculo liso de la pared bronquial, en especial en los puntos
de ramificación de estas estructuras, y de otras zonas del cuerpo.
Los receptores de estiramiento poseen una adaptación lenta y son responsables del
reflejo de insuflación de Hering-Breuer, en la cual la insuflación del pulmón
hasta un volumen mayor de 800 ml da inicio a una espiración refleja, lo cual limita el
volumen corriente y aumenta la frecuencia respiratoria, además de que genera
broncodilatación.
Se considera que el reflejo de Hering-Breuer tiene la función de ajustar el
volumen corriente y la frecuencia respiratoria bajo distintas condiciones de
distensibilidad pulmonar y resistencia de la vía aérea.
Por su parte, los receptores de irritación de los pulmones se ubican bajo el
epitelio mucoso en las regiones intrapulmonares de los bronquios y bronquiolos.
Producen hiperpnea refleja y se activan por diversos estímulos como inhalación de 1180
gases irritantes (amoniaco o el humo), insuflación importante de los pulmones, al
igual que la deflación intensa del pulmón que distorsiona el epitelio bronquial.
La hiperpnea refleja, en respuesta a la deflación, también forma parte del
reflejo de deflación de Hering-Breuer y se observa en caso de neumotórax y
atelectasia.
También el reflejo podría ser responsable de dar inicio a los suspiros
(respiraciones profundas) y a los bostezos, en respuesta a la disminución de la
distensibilidad que se presenta en forma periódica por efecto del colapso de los
alveolos más pequeños para ayuda a reabrir los alveolos colapsados. Asimismo, los
receptores de la tos en la tráquea y laringe tienen estructura y función similares a los
receptores de irritación de los pulmones.
Además de los receptores anteriores, existen otros denominados receptores J
o yuxtapulmonares (también llamados receptores de fibras C) se ubican en el
intersticio alveolar en adyacencia a los capilares pulmonares, o en las paredes de los
capilares, y reciben inervación de las fibras vagales (West, 2009). Se estimulan a
partir del incremento del volumen del líquido en el intersticio alveolar y los gases
irritantes e indirectamente por la irritación al producir exudado del líquido
intersticial alveolar.
Fernández, V. H .
Los receptores J también reciben estimulación de la presencia de émbolos
múltiples en los vasos pulmonares pequeños.
La estimulación de los receptores J produce de forma refleja taquipnea intensa,
broncoconstricción, hipotensión, bradicardia y también produce debilidad muscular
refleja, denominado reflejo J, e impide la sobre ejercitación inadvertida cuando el
ejercicio intenso provoca edema intersticial pulmonar. Como consecuencia, también
desencadena una disminución refleja del tono muscular y con ello obliga a suspender
el ejercicio.
1181
Esquema general del reflejo J (Michael y Sircar, 2012).
También existen aferentes del sistema músculo-esquelético que son

mecanorreceptores que responden a variaciones de tensión longitud y movimiento. No
participan de manera activa en la ventilación en reposo, pero sí tienen un papel
importante en la hiperventilación durante el ejercicio.
Algunos experimentos controlados de manera cuidadosa muestran que los
movimientos activos y pasivos de las articulaciones estimulan la respiración, tal vez
porque los impulsos en las vías aferentes de los propioceptores en músculos, tendones
y articulaciones estimulan las neuronas inspiratorias (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
Los mecanismos químicos ajustan la ventilación para mantener la PACO2 se
mantiene constante, se regulan los efectos del exceso de H+ en sangre y la
PaO2 se eleva cuando éste disminuye a un nivel que pudiera ser peligroso
para la vida.
La V̇ P total es proporcional a la tasa metabólica, pero el vínculo entre el metabolismo
y la ventilación es principalmente el CO2 y no el O2.
En este sentido, los quimiorreceptores son sensores que responden a cambios
en la composición química de la sangre o del medio que los rodea como en el líquido
cefalorraquídeo (LCR). Por ello, existen grupos de quimiorreceptores periféricos
que sensan los cambios químicos en la sangre arterial y en el SNC, que corresponde a
los quimiorreceptores centrales, que sensan dichos cambios en el LCR.
Los quimiorreceptores periféricos se localizan en los cuerpos carotídeos
inmediatamente encima de la bifurcación de las arterias carótidas comunes, y en los
cuerpos aórticos por encima y por debajo del cayado aórtico; los cuerpos carotídeos son
los más importantes en el ser humano.
El cuerpo (glomo) carotídeo es un pequeño órgano par, con un tamaño de
1,7 × 2,2 × 3,3 mm en adultos, al que se le atribuye la función de ser el principal
quimiorreceptor periférico arterial, capaz de traducir los cambios en los niveles de
1182
PaO2, PaCO2 y de pH en señales nerviosas reguladoras de respuestas ventilatorias y
circulatorias que permiten una adaptación a la hipoxemia, la acidosis y la
hipercapnia.
Se ubica en la adventicia de la arteria carótida primitiva, a la altura de su
bifurcación muy próximo al seno carotídeo (dilatación de la arteria carótida interna
que presenta terminaciones nerviosas con función barorreceptora) y ambas
estructuras reciben terminaciones nerviosas del mismo origen correspondiente al
nervio del seno carotídeo (NSC) o nervio de Hering que se conecta con el IX par
craneal.
Microscópicamente, está formado por 11 a 14 lobulillos, compuestos de islotes
celulares rodeados por estroma de tejido conectivo con abundantes vasos sanguíneos
y fibras nerviosas. Los islotes están formados por dos tipos de células que son las
células tipo I (quimiorreceptoras o glómicas), rodeadas por células tipo II (de
sostén parecidas a las células gliales), delgados tabiques de tejido conectivo, capilares
y por terminaciones nerviosas.
Fernández, V. H .
Organización del cuerpo carotídeo (Barrett et al., 2019). 1183

Las células tipo I (del glomo) contienen catecolaminas. Cuando se exponen a la hipoxia, liberan sus
catecolaminas, que estimulan las terminaciones cóncavas de las fibras nerviosas del seno carotídeo en
el nervio glosofaríngeo. Las células tipo II similares a las gliales rodean a las células tipo I; es
probable que éstas tengan función de soporte.
La característica más sobresaliente es la densa red de capilares tortuosos que

recibe un alto flujo sanguíneos del organismo 1,4 a 2 l/100 g de tejido/min (6 veces
mayor que el flujo cerebral medio)
Las células glómicas detectan cambios en la composición de la sangre y liberan
neurotransmisores que dirigen la frecuencia de descarga de los potenciales de acción
de las fibras nerviosas. Los somas de dichas fibras nerviosas envían, a su vez,
proyecciones al NTS, donde se produce la integración de la información sensorial con
el sistema de control respiratorio. Se genera una respuesta refleja que involucra
cambios a nivel ventilatorio, cardiocirculatorio y hormonal (hiperventilación,
bradicardia, efecto inotrópico negativo y vasoconstricción en la mayoría de los lechos
vasculares y aumento de la secreción de catecolaminas por la médula suprarrenal).
Recordemos que esta interacción con el sistema de regulación de la PAM se lleva a
cabo mediante la RPT.
Fernández, V. H .
Las células del glomus se parecen a las células cromafines suprarrenales,
presentan gránulos centrales que contienen catecolaminas y los liberan por la
exposición a hipoxia y cianuro. Algunos estudios mostraron que las células se
estimulan por la hipoxia y liberaban dopamina, la cual estimulaba las terminaciones
nerviosas mediante los receptores D2. Sin embargo, estudios más recientes han
mostrado la posibilidad de que el neurotransmisor más importante parece ser el ATP.
Fuera de la cápsula de cada cuerpo, las fibras nerviosas adquieren una vaina
de mielina, pero sólo miden 2 a 5 μm de diámetro y conducen a una velocidad
relativamente lenta de 7 a 12 m/s. Las aferentes de los cuerpos carotídeos ascienden
al bulbo raquídeo por el NSC y los nervios glosofaríngeos, mientras que las de las
células de los cuerpos aórticos, ascienden por los nervios vagos.
Las células del glomo tipo I tienen canales de K+ sensibles a la disminución del
O2 y a los incrementos del H+, por lo que su conductancia se reduce en proporción al
grado de hipoxia al que se exponen o al aumento del CO2 con el consiguiente aumento
del H+ intracelular, lo cual genera una disminución en la salida de K+ por el cierre de
este, despolarizando la célula e induciendo entrada de Ca2+ por la apertura de canales
regulados por voltaje (canales de Ca2+ Tipo L).
Esta entrada de Ca2+ inicia la fusión de las vesículas con la membrana y la
liberación de neurotransmisor mediante exocitosis, excitando a su vez, las 1184
terminaciones nerviosas aferentes.
Se ha visto que la hiperpotasemia fisiológica que aparece en el ejercicio
estimula también los receptores y constituye uno de los mecanismos responsables de
la hiperventilación en el ejercicio.
En diversos estudios se ha observado que la pérdida de la función de los cuerpos
aórticos no afecta en gran medida a la ventilación por lo cual se piensa que, en el ser
humano, el quimiorreceptor de los cuerpos carotídeos son los fisiológicamente más
importantes.
Estos quimiorreceptores presentan sensibilidad, en orden de importancia, a la
disminución de la PaO2, el aumento de la PaCO2 y el incremento de la concentración
de H+.
Fernández, V. H .
1185
Respuesta de la célula glómica a la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis (Richerson y

Boron, 2017).
Vm: potencial de membrana. GSH: glutatión reducido. GSSG: glutatión oxidado.
Como se observa en la siguiente gráfica, la frecuencia de descarga y la PaO2 no

son lineales; es decir, cerca de los 100 mmHg de PaO2 se producen escasos estímulos
para la actividad de estos quimiorreceptores, pero se incrementan a medida que
desciende por debajo de los 100 mmHg, siendo mayor a valores por debajo de los 50
mmHg de PaO2. En este caso, los quimiorreceptores periféricos son los únicos
responsables de la respuesta hiperventilatoria en condiciones de una disminución de
la PaO2 (hipoxia hipóxica), especialmente si es intensa.
Fernández, V. H .
Efectos de la PaO2 en la ventilación (Stanfield, 2017).
Para el caso de la PaCO2, la respuesta requiere un cambio relativamente

importante de éste y produce un aumento más pequeño de la ventilación que el efecto
de la CO2 sobre los quimiorreceptores centrales. Sin embargo, los quimiorreceptores
periféricos responden mucho más rápidamente (1 s), mientras que los
quimiorreceptores centrales pueden tardar varios minutos en responder. Por tanto, 1186
los quimiorreceptores periféricos son importantes en el aumento inmediato en la
ventilación en respuesta a un incremento importante y brusco de la PaCO2.
Efectos de la PaCO2 en la ventilación (Stanfield, 2017).
Fernández, V. H .
La disminución del pH también estimula los quimiorreceptores periféricos,
dentro del rango de 20 a 60 nEq/L de la concentración de H+, y el efecto es
independiente de que la acidosis se deba a causas respiratorias o metabólicas. La
disminución de la PaO2, el aumento de la PaCO2 y la reducción del pH actúan de forma
sinérgica sobre los cuerpos carotídeos.
1187
La respuesta ventilatoria a la concentración plasmática aumentada de ion hidrógeno.
(Modificado de Levitzky, 2013).
En última instancia, estos ajustes conducen a un aumento de la PaO2 y a una

disminución de la PaCO2 y de la concentración de H+ para llevar a estos parámetros
a sus valores normales, con lo cual cesa la estimulación de los quimiorreceptores.
Es importante destacar que el estímulo del cuerpo carotídeo es el descenso de
la PaO2 y no la disminución del CaO2, por lo cual la anemia, la intoxicación con CO y
la metahemoglobinemia no estimulan los quimiorreceptores carotídeos, dado que la
PaO2 en estos casos suele ser normal.
Además, a diferencia de los quimiorreceptores centrales, los quimiorreceptores
periféricos no se deprimen fácilmente, como por la anestesia o los opiáceos. Tampoco
se adaptan fácilmente a un estímulo persistente como la hipoxia, como los
quimiorreceptores centrales con la hipercapnia.
También la elevación de la temperatura sanguínea en 1,4 °C, genera una
respuesta ventilatoria que se ve potenciada por la hipoxia y el aumento de CO2.
Fernández, V. H .
Los quimiorreceptores centrales se denominan así debido a su localización
en el SNC y se localizan en la superficie ventral del bulbo raquídeo, en la
vecindad de salida de los pares craneales IX y XII.
Se conocen varias áreas, llamadas M, S y L (Mitchell, Scholofke, Loeschcke), cuya
activación es capaz de modular el ciclo ventilatorio (García, Rodríguez y Rodríguez,
2011).
1188
Neuronas quimiosensibles en el bulbo ventrolateral y el rafe (Richerson y Boron, 2017).
Estos quimiorreceptores se encuentran en la región del núcleo

retrotrapezoide (NRT), que está compuesto por neuronas glutamatérgicas y se
comunican con las células GPR. Existen otras áreas que se estimulan con el CO2 como
el puente medial, y pequeñas áreas del cerebelo y del sistema límbico, aunque todavía
no se ha esclarecido su función.
Estos quimiorreceptores están bañados por el líquido extracelular,
representado por el LCR del encéfalo, y responden a cambios de la concentración de
H+. Sin embargo, el LCR está separado de la sangre por la barrera
hematoencefálica (BHE), que es relativamente impermeable a los iones como el H+
y HCO3-, pero muy permeable al CO2. Por ello, un aumento de la PaCO2 se refleja
rápidamente en un aumento en el LCR y la consiguiente disminución del pH del LCR
es detectada por los quimiorreceptores centrales, lo cual produce estimulación del
controlador y aumento de la ventilación.
Fernández, V. H .
1189
Representación del quimiorreceptor central que muestra su relación con CO2, H+ y HCO3–
en la sangre arterial y el líquido cefalorraquídeo (CSF) (Levitzky, 2013).
El pH del LCR normales es de aproximadamente 7,32 porque tiene una

capacidad de amortiguación del CO2, mucho menor que la sangre debido a que posee
una concentración de proteínas mucho menor. Como consecuencia, el cambio del pH
del LCR es más pronunciado que el de la sangre para un mismo cambio de la PaCO2.
En caso de elevación persistente de la PaCO2, el pH del LCR finalmente tiende a
normalizarse a medida que se equilibra el HCO3- a través de la barrera
hematoencefálica. Los pacientes con EPOC, por tanto, tienen un pH del LCR
relativamente normal y no muestran la respuesta ventilatoria que se observa con un
aumento agudo de la PaCO2.
Fernández, V. H .
No se sabe con exactitud cuál es el mecanismo por el cual, el H+, estimula a los
quimiorreceptores centrales, pero se cree que, en el núcleo retrotrapezoide, existen
canales de Na+ sensibles a los protones denominados ASIC (acid sensing ion channel)
que desencadenan el estímulo ventilatorio (Wemmie, Taugher y Kreple, 2013).
La hipoxia puede producir depresión generalizada del funcionamiento del SNC;
sin embargo, múltiples regiones del encéfalo tienen una respuesta excitadora a la
hipoxia, lo cual contribuye al aumento de la ventilación. Esto es porque los
quimiorreceptores centrales en los pacientes hipóxicos son relativamente menos
sensibles al CO2 en un momento en el que las respiraciones están estimuladas de
forma predominante por los efectos de la hipoxia sobre los quimiorreceptores
periféricos.
Existen influencia de los centros superiores sobre el control de la

respiración.
El dolor y los estímulos emocionales afectan la respiración, por lo cual también debe
haber aferentes del sistema límbico y el hipotálamo a las neuronas respiratorias
en el tronco del encéfalo.
Asimismo, aunque la respiración no suele ser un fenómeno consciente, tanto la 1190
inspiración como la espiración están bajo el control voluntario. Las vías para el
control voluntario pasan de la neocorteza a las neuronas motoras que inervan los
músculos respiratorios, pero activan a las neuronas integradoras del centro
respiratorio.
Como el control voluntario y automático de la respiración se encuentran
separados, la regulación automática a veces se interrumpe sin perder el control
voluntario. La situación clínica resultante se llama “maldición de Ondina” que
proviene de una leyenda alemana, en la cual Ondina era una ninfa acuática que tenía
un amante mortal infiel. El rey de las ninfas del agua castigó al amante con una
maldición que le arrebató su respiración automática. En este estado, sólo podía
sobrevivir si permanecía despierto y recordaba respirar. Al final, se quedó dormido
por agotamiento y su respiración se detuvo.
Los pacientes con este intrigante trastorno casi siempre han padecido de
poliomielitis bulbar o procesos patológicos que comprimen el bulbo raquídeo.
Asimismo, el sistema límbico puede iniciar la contracción muscular respiratoria
a través de una vía aparte de la corteza motora.
Fernández, V. H .
Otros reflejos relacionados con la respiración también son importantes en
la fisiología.
El reflejo de deglución impide durante un periodo breve la respiración, de manera
independiente al ciclo respiratorio.
Las fibras aferentes del reflejo se distribuyen en los nervios laríngeo superior y
trigémino. Las aferentes que derivan de los barorreceptores y quimiorreceptores
también modifican la respiración al igual que las aferentes nociceptivas.
Por su parte, las aferentes articulares desempeñan un papel importante en la
hiperventilación que tiene lugar durante el ejercicio, así como otras aferentes de los
nervios trigémino y olfatorio modulan el patrón de respiración durante el reflejo del
estornudo.
Asimismo, la tos es un mecanismo importante para la movilización de las
secreciones, cuerpos extraños y factores irritantes para el tracto respiratorio. Se
presenta sólo en el 25% de los recién nacidos, aunque al mes de vida pueden ya toser
el 90% de los niños.
Como se vio en capítulos anteriores, la vía aferente del reflejo de la tos (reflejo
tusígeno) consiste en unos receptores de la tos y neuronas aferentes modulados por
el SNC. Los receptores de la tos se estimulan por irritación química, estimulación 1191
táctil y fuerzas mecánicas. Están localizados a lo largo de las vías respiratorias, sobre
todo en carina y bifurcaciones.
La excitación nerviosa a partir de los receptores se transmite por ramas de los
nervios vago y laríngeo hacia el tallo cerebral, donde se coordina el proceso complejo
de la tos en cuatro fases:
1. Fase inspiratoria (inspiración y cierre glótico).
2. Fase de contracción (de los músculos respiratorios contra la glotis cerrada).
3. Fase de compresión (la contracción muscular eleva las presiones alveolares y
bronquiolares).
4. Fase expulsiva (súbita expulsión de aire y secreciones) lo cual da lugar a la
salida explosiva de aire a velocidades de hasta 965 km/h.
El reflejo del estornudo es muy similar al reflejo tusígeno, excepto que se
aplica a las vías aéreas nasales en lugar de a las vías aéreas inferiores. El estímulo
desencadenante del reflejo del estornudo es la irritación de las vías aéreas nasales;
los impulsos eferentes pasan a través del V par craneal hacia el bulbo, donde se
desencadena el reflejo. Se produce una serie de reacciones similar a la que ocurre en
el reflejo tusígeno, pero la úvula desciende, de modo que grandes cantidades de aire
Fernández, V. H .
pasan rápidamente a través de la nariz, contribuyendo de esta manera a limpiar las
vías aéreas nasales de sustancias extrañas.
Los reflejos barorreceptores relacionados con los quimiorreceptores, están
en el seno carotideo y el arco aórtico. Regulan la circulación por la vasoconstricción,
lo cual aumenta la PAM y aumentan la frecuencia respiratoria.
El cambio direccional en la frecuencia cardíaca, evocado por la estimulación de
los quimiorreceptores periféricos, es proporcional al cambio en la frecuencia
respiratoria; es decir, al aumentar la V̇ P, la frecuencia cardíaca aumenta y viceversa.
El hipo constituye una contracción espasmódica del diafragma y otros
músculos inspiratorios; esto origina una inspiración durante la cual la glotis se cierra
de forma súbita y es el causante de la sensación y el sonido característicos. El hipo
ocurre en el feto dentro del útero y durante toda la vida extrauterina, pero su función
se desconoce. La mayoría de los episodios de hipo es de corta duración y a menudo
responde a la pausa respiratoria u otras medidas que aumentan la PCO2 arterial. El
hipo intratable, que puede ser debilitante, a veces reacciona a los antagonistas de la
dopamina y a compuestos analgésicos de acción central.
La respiración se controla de modo menos riguroso durante el sueño en 1192

comparación con la vigilia, los adultos normales tienen breves periodos de
apnea durante el sueño.
Los cambios en la respuesta ventilatoria a la hipoxia varían. Si la PaCO2 cae durante
la vigilia, varios estímulos de los propioceptores y el ambiente mantienen la
respiración, pero en el curso del sueño estos estímulos se encuentran disminuidos y el
descenso de la PaCO2 puede causar apnea.
Durante el sueño con movimientos oculares rápidos (sueño REM), la
respiración es irregular y la respuesta al CO2 es muy variable. El sueño desvía la
curva un poco hacia la derecha, porque la PCO2 arterial normalmente aumenta
durante el sueño de ondas lentas; aumenta hasta 5 a 6 mmHg durante el sueño
profundo, debido a esta desviación hacia la derecha de la curva de respuesta al CO2
durante el sueño no REM, es posible que haya un componente de “vigilia” del impulso
respiratorio (Raff y Levitzky, 2013).
Los episodios de apnea durante el sueño pueden ser de origen central; es decir,
consecutivos a la falta de descarga de los nervios que producen la respiración, o quizá
sean consecuencia de obstrucción de la vía respiratoria (apnea obstructiva del sueño).
Esto puede ocurrir a cualquier edad y se genera cuando los músculos faríngeos se
relajan durante el sueño.
Fernández, V. H .
En algunos casos, la falta de contracción de los músculos genioglosos en el curso
de la inspiración contribuye al bloqueo. Los músculos genioglosos llevan la lengua
hacia adelante, y si no se contraen o son débiles la lengua obstruirá las vías
respiratorias.
Después de esfuerzos respiratorios cada vez más fuertes, el paciente despierta,
realiza unas cuantas respiraciones normales y se duerme de nuevo. Los episodios
apneicos son más frecuentes durante el sueño de movimientos oculares rápidos,
cuando los músculos se encuentran más hipotónicos.
Los síntomas incluyen ronquidos sonoros, cefaleas matutinas, fatiga y
somnolencia diurna. El trastorno, si es intenso y duradero, puede ocasionar
hipertensión y sus complicaciones.
Las apneas frecuentes pueden originar que el sujeto se despierte brevemente y
por muchas veces durante el sueño y que esté somnoliento en las horas diurnas. Con
tal situación no cabe la sorpresa de detectar que la incidencia de accidentes en
vehículos motorizados en casos de apnea hípnica sea siete veces mayor de lo que es en
la población general de personas que conducen vehículos.
El ascenso a grandes alturas, en un tiempo relativamente corto, 1193

desencadena hipoxemia, cuya respuesta respiratoria incluye ajustes
adaptativos que el organismo debe realizar frente a la PAO2 disminuida,
aunque la FIO2 no cambia.
Recordando, la Patm a nivel del mar es de 760 mmHg, pero a 5.100 m de altura la
Patm es de unos 400 mmHg, lo cual genera una caída de la PAO2 y, por ende, también
de la PaO2 a niveles extremos para la vida.
Sin embargo, La Rinconada en los Andes peruanos es uno de los asentamientos
humanos más altos del planeta donde habitan unas 72.000 personas cerca de una
mina de oro. Aquí, la PO2 ambiental es de unos 84 mmHg, la PAO2 es de 40 mmHg y
PACO2 de 31 mmHg.
Esta disminución de la PO2 en el aire genera hipoxia hipóxica, la cual puede
impedir el desempeño físico o amenazar la supervivencia. Al generarse estos cambios,
los tejidos no reciben las cantidades de O2 requeridas para los procesos del
metabolismo, por lo cual, el organismo genera estrategias de compensación de manera
aguda y si la hipoxia es mantenida en el tiempo (semanas, meses, años o
generaciones), se producen adaptaciones crónicas.
Uno de los efectos a corto plazo incluye la hiperventilación debido a que la PaO2
es muy baja y activa la respuesta ventilatoria mediante los quimiorreceptores
Fernández, V. H .
periféricos. A su vez, la hiperventilación disminuye los niveles de PaCO2 lo cual
genera una alcalosis ventilatoria y desplaza la curva de disociación de la Hb a la
izquierda, pero un aumento concomitante en el 2,3-DPG eritrocítico tiende a
disminuir la afinidad de la Hb por el O2 por lo cual aumenta levemente la P50 y hace
que el O2 éste más disponible para los tejidos. Sin embargo, el valor del aumento en
la P50 es limitado porque cuando la PaO2 se reduce mucho, la disminución de la
afinidad por el O2 también interfiere con la captación de éste por la Hb en los
pulmones.
Asimismo, la respuesta ventilatoria inicial al aumento de altitud es
relativamente pequeña, ya que la alcalosis tiende a contrarrestar el efecto estimulante
de la hipoxia. Sin embargo, la ventilación aumenta de forma constante en los días
siguientes porque el transporte activo de H+ al LCR o la aparición de acidosis láctica
en el cerebro inducen un descenso en el pH del LCR que aumenta la respuesta a la
hipoxia. Después de cuatro días, la reacción ventilatoria empieza a disminuir
despacio, pero se requieren años de residencia a grandes altitudes para que se reduzca
hasta el valor inicial.
Durante la exposición a la hipoxia aguda, la disminución en la PaO2 en el riñón
es registrada por las células intersticiales, lo que contribuye a la estimulación de la
producción de EPO. Los niveles de esta hormona aumentan significativamente dentro
1194
de las primeras 6 horas y continúan su incremento hasta las 24 horas, en alturas
superiores a los 2.000 m sobre el nivel del mar. Después de un periodo de 24 a 48 h de
exposición a la altitud, los niveles de EPO regresan a niveles cercanos a los presentes
antes del estímulo hipóxico.
Como resultado del incremento en los niveles de EPO, dos o tres días después
del estímulo, se observa un incremento en el recuento de los reticulocitos en sangre;
pero en el hematocrito se pueden apreciar aumentos solo después de 7 a 10 días del
estímulo de la EPO.
También se observan cambios compensadores en los tejidos con aumentos en la
cantidad de mitocondrias, las cuales constituyen el sitio de las reacciones oxidativas;
la Hb se incrementa, lo cual facilita el desplazamiento de O2 a los tejidos y el contenido
hístico de citocromo oxidasa también se eleva.
La eficacia del proceso de aclimatación se comprueba por la presencia de
asentamientos humanos permanentes como vimos anteriormente donde los nativos
de esos asentamientos tienen tórax en tonel y policitemia marcada. Sus valores de
PAO2 son bajos, pero en casi todos los demás aspectos, son notablemente normales.
Si una persona llega a un sitio a gran altitud, puede presentar “mal de
montaña” transitorio (apunamiento en nuestro caso) que no ocurre en todas las
Fernández, V. H .
personas. Este síndrome aparece 8 a 24 h después del arribo y dura cuatro a ocho días
y se caracteriza por cefalea, irritabilidad, insomnio, disnea, náusea y vómito. Se
desconoce su causa, pero parece vincularse con edema cerebral.
La hipoxia de las grandes alturas causa dilatación arteriolar y si la
autorregulación cerebral no se compensa, hay un aumento en la presión capilar que
favorece la elevación de la trasudación de líquido hacia el tejido cerebral. Por ello, las
consecuencias más graves que acompañan a las enfermedades de grandes altitudes
son el edema cerebral de grandes alturas y el edema pulmonar de grandes alturas.
En el primero, la fuga capilar del mal de montaña progresa a edema cerebral
evidente con ataxia, desorientación y, en algunos casos, con coma y muerte por hernia
encefálica a través de la tienda del cerebelo. El edema pulmonar de gran altitud es el
edema “en parches” en los pulmones, el cual se acompaña de hipertensión pulmonar
marcada que aparece a grandes altitudes. Se cree que ocurre porque no todas las
arterias pulmonares tienen músculo liso suficiente para constreñirse en respuesta a
la hipoxia, y en los capilares perfundidos por esas arterias el aumento general en la
presión arterial pulmonar induce elevación de la presión capilar que rompe las
paredes de aquéllos (falla de tensión).
Las adaptaciones al ejercicio a nivel respiratorio tienen como objetivo 1195

sostener la actividad metabólica a nivel celular.
El entrenamiento produce adaptaciones celulares, como un aumento del tamaño y
número de mitocondrias y, por lo tanto, de enzimas oxidativas que demandarán una
provisión creciente de O2 en trabajos físicos sostenidos. El efecto del incremento del
trabajo de resistencia es el desarrollo de la capacidad de las células musculares de
extraer una mayor cantidad de O2 de la sangre arterial.
Durante el ejercicio, el organismo produce energía de manera más rápida,
aunque menos eficiente a través de la vía glucolítica con producción de ácido láctico.
El ejercicio incrementa la frecuencia y amplitud de respiración (polipnea e
hiperpnea), a veces incluso, antes de iniciar el movimiento en sí, como respuesta a
estímulos centrales que desencadenan una hiperventilación. Se intenta suplir la
demanda aumentada de O2 durante la actividad física y para ello, el entrenamiento
produce adaptaciones en el sistema respiratorio aumentando el volumen pulmonar,
la capacidad inspiratoria y reduciendo el volumen pulmonar residual.
Una mayor ventilación se debe tanto a los aumentos del volumen corriente como
de la frecuencia respiratoria. Como consecuencia se produce una economía
ventilatoria, la persona entrenada respira de manera más eficaz que una persona
Fernández, V. H .
sedentaria. La frecuencia respiratoria en reposo es de 12 a 20 rpm, pero durante el
ejercicio intenso puede alcanzar 35 a 45 rpm, llegando hasta 60 a 70 rpm en
deportistas de alto rendimiento.
En un atleta entrenado, el VMR aumenta extraordinariamente durante las
actividades intensas porque aumenta tanto la frecuencia como el volumen corriente.
Hay taquipnea e hiperpnea.
La realización de trabajos que exijan sostener un alto porcentaje del VO2 máx.,
traen aparejados un aumento de la ventilación y un aumento de los volúmenes
respiratorios para mantener las concentraciones apropiadas de O2 y CO2, ya que
aumentan los requerimientos de O2 y se necesita eliminar la producción excesiva de
CO2 mediante la ventilación alveolar.
Por su parte, los aumentos de H+ libres en los líquidos extracelulares y en el
plasma, producen un aumento de la ventilación alveolar, generando una reducción
rápida de la PACO2 y causa la salida del CO2 de la sangre. En el ejercicio, la
producción de H+ puede ser muy elevada y los sistemas de amortiguación son llevados
al límite, presentándose una disminución del pH. El ácido láctico proviene de los
músculos en los cuales la síntesis aeróbica de las reservas energéticas no puede
conservarse al ritmo de su utilización; por ello se incurre en una deuda de oxígeno.
Durante el ejercicio podemos distinguir tres fases de la ventilación pulmonar: 1196
 Fase I: la ventilación aumenta en forma brusca, incluso antes de iniciado el

movimiento, puede durar de 30 a 50 segundos. En algunos casos, una
competencia deportiva se realiza dentro de este período.
 Fase II: el aumento se hace más gradual, y dura aproximadamente unos 3 a 4
minutos.
 Fase III: si el ejercicio es continuo y de intensidad leve o moderada, tiende a
estabilizarse.
Durante el ejercicio leve o moderado la V̇ P total aumenta en forma lineal con
respecto al V̇ O2 y a la V̇ CO2. En estos casos el cociente V̇ P/VO2 es de 20 a 25. El
aumento de la ventilación surge por la necesidad de eliminar el CO2 producido, para
lo cual el incremento será mayor en el VC que en la FR.
Cuando el ejercicio es muy intenso y se instala una acidosis metabólica, la
relación V̇ P/V̇ O2 se hace curvilínea y el aumento de la V̇ P es a expensas de la FR. Al
no alcanzarse la fase III se produce un aumento desproporcionado de a V̇ P en relación
al V̇ O2, el cociente V̇ P/V̇ O2 puede llegar a 35 o 40. El punto en el cual se produce esa
respuesta desproporcionada es el umbral ventilatorio y corresponde
aproximadamente entre el 55 al 65% de la VO2máx. ̇
Fernández, V. H .
Durante la recuperación post ejercicio se produce una primera fase de
disminución brusca de la V̇ P y otra fase de disminución gradual. Con respecto a la
relación V̇ /Q̇ , podemos decir que en el ejercicio ligero se mantiene semejante al del
reposo (0,8). En el ejercicio moderado, tanto la V̇ como la Q̇ se hacen mucho más
uniformes en todo el pulmón, hay un reclutamiento de los capilares pulmonares y un
aumento del diámetro de los mismos. En el ejercicio intenso hay un aumento
desproporcionado de la V̇ P, con lo cual, la relación V̇ /Q̇ , llega a veces a 5.
De todos modos, la capacidad respiratoria máxima es cerca del 50% mayor que
la ventilación pulmonar alcanzada durante el ejercicio máximo, aportando un
elemento de seguridad para los deportistas. Significa que hay todavía margen para
una ventilación adicional en caso de ejercicios en situaciones críticas como el
entrenamiento en altura.
Por su parte, el V̇ O2 y la V̇ P total sufren modificaciones antes, durante y después
del ejercicio. El V̇ O2 para un adulto joven en reposo es de 250 ml/min, pero en un atleta
puede aumentar a 4.000 o 5.000 ml/min. El V̇ O2 máx., aumenta en un 15 a 30% en los
primeros 3 meses de entrenamiento intensivo y se puede llegar a un incremento del
50% en un periodo de 2 años.
Los corredores de maratón presentan un V̇ O2 máx un 45% superior al de las
personas sin entrenamiento. Sin embargo, se debe recordar que existe una 1197
determinación genética en estos atletas. Tienen mayor tamaño torácico en relación al
tamaño corporal con fuertes músculos respiratorios.
La capacidad de difusión del O2 (23 ml/min) casi se triplica en el ejercicio
máximo (64 ml/min) por al aumento de la superficie de intercambio. Esto se debe
principalmente a que se incrementa el flujo sanguíneo a través de los capilares
pulmonares aumentando las zonas perfundidas y, por lo tanto, brindando mayor
superficie de difusión. En estado de reposo la duración del tránsito del eritrocito en
contacto con la membrana alveolar es de 0,75 segundos y la PO2 del capilar y del
alvéolo se igualan en los primeros 0,25 segundos. En el ejercicio, al aumentar el flujo
sanguíneo, el tiempo de tránsito disminuye de 0,75 segundos a 0,30 manteniéndose la
capacidad de difusión.
Tanto la PO2 como la PCO2 se mantienen casi normales, lo que indica gran
capacidad del sistema respiratorio para oxigenar la sangre y lavar el dióxido de
carbono incluso durante el ejercicio máximo.
En el ejercicio la respiración se estimula principalmente por mecanismos en el
SNC, desde el centro respiratorio, estimulado por las mismas señales que se
transmiten desde el cerebro a los músculos para producir movimientos, y por señales
Fernández, V. H .
sensoriales propias hacia el centro respiratorio generadas en los músculos en
contracción y las articulaciones en movimiento.
Durante el ejercicio, la Hb aumenta 5-10% debido a la pérdida de líquidos y al
pasaje de los mismos desde el compartimiento vascular al muscular que produce
hemoconcentración. La diferencia arteriovenosa está aumentada debido a la mayor
extracción de O2 por parte de las células musculares activas. El aumento de H+, del
CO2, de la temperatura y del 2,3-DPG, desplazan la curva de disociación de la Hb
hacia la derecha (efecto Bohr). La mioglobina que facilita el “transporte” de O2 en el
interior de la célula muscular hasta la mitocondria parece aumentar sus
concentraciones gracias al entrenamiento de resistencia. El transporte de CO2 desde
la célula hasta los pulmones se realiza principalmente por el sistema del HCO2-,
aunque algo va disuelto en plasma y, por otro lado, los glóbulos rojos también actúan
en su remoción.
Una cuestión importante es la tolerancia al ejercicio que tiene una
dimensión de tiempo y una de intensidad. Por ejemplo, un varón joven con buena
condición física puede generar una potencia cercana de 700 watts/min en una
bicicleta, 300 watts/5 min y 200 watts/40 min.
Se creía que los factores limitantes en el desempeño de ejercicio eran la
velocidad a la cual podía aportarse O2 a los tejidos o la velocidad a la que el O2 era 1198
capaz de entrar en el organismo y en los pulmones. Estos factores participan, pero
existen otros elementos que también contribuyen a que el ejercicio, siendo uno de los
más importantes la sensación incómoda producida por la activación de los receptores
J en los pulmones.
Motivo de consulta: Juana de 13 años de edad, ingresa a emergencias por cefalea,

náuseas y mareos.
Padecimiento actual: la paciente es traída a la guardia por su madre porque, al
llegar a su casa, su hija se encontraba en el piso consciente, pero mareada y no podía
pararse. La adolescente se encontraba cocinando en un calentador a querosén y
remite haberse sentido mal y se sentó en el piso porque perdió la fuerza, pero no
recuerda si se desmayó, habiendo pasado 4 horas entre el suceso y la consulta.
Antecedentes médicos: presentó enfermedades típicas de la niñez.
Fernández, V. H .
Exploración física: Al examen se presentó lúcida, eupneica, Glasgow de 15, ritmo
cardíaco regular con 80 lpm, FR de 18 rpm.
Laboratorio: COHb: 6,3% (0 a 0,8%), CPK: 116 (24 a 190 U/l), CK-MB: 28 (0 a 20
U/l).
TAC cráneo: normal.
Internación: en emergencia.
Diagnóstico: Intoxicación con monóxido de carbono.
Tratamiento: Se realizó tratamiento con oxígeno en cámara hiperbárica (100% a 2
atmósferas por 30 minutos) a las 10 horas de la exposición. La dosificación de COHb
luego del tratamiento mostró un valor de 0,2%. Se otorgó el alta a las 48 horas en
buenas condiciones.
1. ¿Cuáles son los efectos de la intoxicación con CO?
2. ¿Se afectará la PaO2 y PaCO2 por la presencia de CO?
3. ¿Cómo se afecta la saturación de la Hb? ¿Serviría para el diagnóstico?
4. ¿Es esperable una respuesta ventilatoria aumentada por interacción con los 1199
quimiorreceptores centrales o periféricos? ¿Por qué?
Fernández, V. H .
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Fernández, V. H .
SECCIÓN V
Fisiología renal
Capítulo 27
Estructura y función de los riñones
1. Enumera los principales procesos renales, localizándolos en los diferentes
segmentos de la nefrona.
2. Conoce las características diferenciales de la vascularización renal y la
importancia funcional de las arteriolas aferente y eferente.
3. Define flujo sanguíneo renal, flujo plasmático renal, tasa de filtración glomerular
y fracción de filtración dando los valores fisiológicos de estos parámetros.
4. Compara el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno en los riñones con los del
músculo esquelético y miocardio.
5. Describe las capas que forman la barrera de filtración glomerular.
6. Explica cómo puede afectar la estructura de la barrera a la capacidad de
filtración identificando los daños en la barrera de filtración responsable de la
hematuria y la proteinuria.
7. Define coeficiente de filtración del capilar glomerular y explicar cómo participa
en determinar la tasa de filtración glomerular.
8. Identifica las fuerzas a favor y en contra de la filtración.
9. Predice los cambios en la filtración glomerular provocados por los aumentos o
disminuciones en cualquiera de las situaciones más comunes.
10. Predice las consecuencias del bloqueo de la síntesis de prostaglandinas y de la
formación de óxido nítrico en esta redistribución.
11. Explica la autorregulación del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular
como resultado de los mecanismos miogénico y de retroalimentación
tubuloglomerular.
12. Explica el concepto de aclaramiento y conoce su formulación matemática.
13. Calcula la tasa de filtración glomerular, el flujo sanguíneo renal y el flujo
plasmático renal.
14. Distingue entre el uso del aclaramiento de inulina y el de creatinina para medir
la tasa de filtración glomerular.
15. Describe las consecuencias de la disminución de la tasa de filtración glomerular
sobre las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina.
Capítulo 27 | Fisiología renal
Estructura y función de los riñones
“La brecha del conocimiento está limitando la lucha contra la enfermedad

renal, e incrementando la mortalidad asociada a ella”.
Día Mundial del Riñón
En la vida del ser humano el

metabolismo produce inevitablemente
sustancias de desecho que, además de
ser innecesarios para el cuerpo,
resultan tóxicos si se permite que se
acumulen. Por ello, el sistema
urinario es el principal medio de
excreción de deshechos metabólicos de
la sangre y el resto del aparato urinario
sirve para el transporte, el almacenamiento y la eliminación de la orina.
Sin embargo, la tarea de estos órganos va más allá de la excreción de deshechos,
1201
también es indispensable en la regulación de la volemia, PAM y la composición
de la sangre, procesos que se relacionan intrínsecamente con el sistema endócrino
(eritropoyetina), el sistema circulatorio (SRAA) y sistema respiratorio (pH arterial).
Anatómicamente, el sistema urinario se relaciona directamente con el aparato
reproductor dado que los dos sistemas se desarrollan juntos en el embrión y, en el
varón, la uretra sigue sirviendo como pasaje para la orina y el semen. Por tanto, los
aparatos urinario y reproductor suelen recibir el nombre de aparato urogenital y
los urólogos tratan tanto trastornos urinarios como los reproductivos.
El aparato urinario está constituido por dos riñones, dos uréteres, la vejiga
y la uretra. Después de que los riñones filtran el plasma, devuelven la mayor
parte del agua y los solutos a la corriente sanguínea. El agua y los solutos
remanentes constituyen la orina, que transcurre por los uréteres y se
almacena en la vejiga urinaria hasta que se excreta a través de la uretra.
La nefrología (del griego “nephro”, riñón; y “logo”, estudio) es el estudio de la
anatomía, la fisiología y las enfermedades de los riñones.
Fernández, V. H .
Los riñones son órganos pares, de color rojizo y con forma de poroto (alubia,
frijol o judía), situados en los flancos derecho e izquierdo, entre el peritoneo y la pared
posterior del abdomen, por lo cual se consideran órganos retroperitoneales.
Se localizan entre la última vértebra torácica y la tercera vértebra lumbar (T12
a L3), donde están protegidos en forma parcial por la undécima y duodécima costilla.
Si estas costillas se fracturan, pueden punzar el riñón y causar una lesión
significativa, incluso peligrosa para la vida.
1202
El aparato urinario (Saladin, 2018).
El riñón derecho se encuentra en una situación algo inferior con respecto al

izquierdo porque el hígado ocupa un espacio considerable en el lado derecho, por
encima del riñón.
El riñón de un adulto promedio mide unos 11 a 12 cm de longitud, entre 5 y 7
cm de ancho y 3 a 4 cm de espesor y pesa entre 135 y 150 g. El borde medial cóncavo
de cada riñón se orienta hacia la columna vertebral. Cerca del centro de este borde
Fernández, V. H .
cóncavo se encuentra el hilio renal, a través del cual emerge el uréter junto con los
vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios.
Cada riñón está cubierto por tres capas de tejido, una más profunda o cápsula
renal, es una lámina lisa y transparente de tejido conectivo denso irregular, que se
continúa con la capa externa del uréter; sirve como barrera contra los traumatismos
y ayuda a mantener la forma del órgano. La capa intermedia o cápsula adiposa, es
una masa de tejido adiposo que rodea la cápsula renal. También protege al riñón de
los traumatismos y lo sostiene dentro de la cavidad abdominal. La capa superficial o
fascia renal es otra capa delgada de tejido conectivo denso irregular que fija el riñón
a las estructuras que lo rodean y a la pared abdominal.
Un corte frontal del riñón muestra dos regiones distintas: un área superficial,
de color rojo claro, llamada corteza renal y una región profunda, de color pardo
rojizo, denominada médula renal. La médula renal está compuesta por unas 8 a 18
pirámides renales de forma cónica, cuya base de cada pirámide se dirige hacia la
corteza renal y su vértice o papila renal, se orienta hacia el hilio.
1203
Anatomía interna de los riñones (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
La corteza renal es el área de textura lisa que se extiende desde la cápsula
hasta las bases de las pirámides renales y hacia los espacios entre ellas. Se divide en
una zona cortical externa y una zona yuxtamedular interna. Estas porciones de la
corteza renal que se extienden entre las pirámides renales se denominan columnas
renales.
Un lóbulo renal consta de una pirámide renal, la región suprayacente de la
corteza y la mitad de cada columna renal adyacente. La corteza y las pirámides
renales de la médula constituyen el parénquima renal, dentro del cual se
encuentran las unidades funcionales del riñón, alrededor de 1 millón de estructuras
microscópicas llamadas nefronas.
El filtrado que se forma en las nefronas drena en conductos papilares grandes,
que se extienden a través de las papilas renales de las pirámides. Los conductos
papilares desembocan en estructuras en forma de copa llamadas cálices menores y
mayores. Cada riñón tiene entre 8 y 18 cálices menores y 2 o 3 cálices mayores. Un
cáliz menor recibe orina de los conductos papilares de una papila renal y la envía a
un cáliz mayor.
Una vez que ingresa el filtrado en los cálices se convierte en orina porque no
experimenta más reabsorción, ya que el epitelio simple de la nefrona y los conductos
se convierte en el epitelio de transición de los cálices. A partir de los cálices mayores, 1204
la orina drena en una cavidad más grande denominada pelvis renal y luego, a través
del uréter hacia la vejiga.
El hilio desemboca en una cavidad dentro del riñón que se denomina seno
renal y que contiene parte de la pelvis, los cálices y ramas de los vasos sanguíneos y
los nervios renales. El tejido adiposo ayuda a estabilizar la posición de estas
estructuras en el seno renal.
Por su parte, los riñones poseen abundante vascularización y, aunque dichos
órganos constituyen menos del 0,5% de la masa corporal total, reciben entre el 20 y el
25% del GC en reposo, a través de las arterias renales derecha e izquierda. En los
adultos, el flujo sanguíneo renal (FSR), que es el flujo de sangre que atraviesa
ambos riñones, es de alrededor de 1200 a 1250 mL por minuto.
Dentro del riñón, la arteria renal se divide en arterias segmentarias que
irrigan diferentes segmentos (áreas) del riñón. Cada arteria segmentaria da origen a
diversas ramas que ingresan en el parénquima y atraviesan las columnas entre las
pirámides renales como arterias interlobulares.
Fernández, V. H .
1205
Irrigación de los riñones (Tortora y Derrickson, 2018).
En las bases de las pirámides renales, las arterias interlobulares adoptan una
trayectoria tortuosa entre la médula renal y la corteza, donde se denominan arterias
arcuatas (arqueadas). Las divisiones de las arterias arqueadas originan una serie
de arterias interlobulillares, que reciben este nombre porque transcurren entre los
lobulillos renales.
Las arterias interlobulillares ingresan en la corteza renal y emiten las ramas
conocidas como arteriolas aferentes. Cada nefrona recibe una arteriola aferente,
que se divide en una red capilar profusa en forma de ovillo denominada glomérulo.
Los capilares glomerulares luego se reúnen para formar la arteriola eferente, que
transporta sangre fuera del glomérulo. Los capilares glomerulares son únicos entre
los capilares del cuerpo porque están situados entre dos arteriolas, en lugar de
Fernández, V. H .
interponerse entre una arteriola y una vénula. Como son redes capilares y también
desempeñan una función importante en la formación de orina, los glomérulos se
consideran parte, tanto del aparato cardiovascular como del aparato urinario.
Las arteriolas eferentes se ramifican para formar los capilares peritubulares
que rodean las porciones tubulares de la nefrona en la corteza renal. A partir de
algunas arteriolas eferentes surgen capilares largos llamados vasos rectos que
irrigan las porciones tubulares de las nefronas en la médula renal. Luego, los capilares
peritubulares se reúnen para formar las vénulas peritubulares y más tarde las
venas interlobulillares, que también reciben sangre de los vasos rectos. A
continuación, la sangre drena a través de las venas arcuatas en las venas
interlobulares que transcurren entre las pirámides renales. La sangre abandona el
riñón a través de una única vena renal que sale por el hilio y desemboca en la vena
cava inferior.
Muchos nervios renales se originan en el ganglio renal y pasan a través del
plexo renal hacia los riñones, junto con las arterias. Los nervios renales pertenecen a
la división simpática del SNA y en su mayor parte son nervios vasomotores que
regulan el flujo sanguíneo a través del riñón, lo que provoca vasoconstricción de las
arteriolas renales.
1206
La nefrona es la unidad funcional de los riñones y consta de un corpúsculo
renal, donde se filtra el plasma sanguíneo, y un túbulo renal, hacia el que
pasa el líquido filtrado.
Los dos componentes del corpúsculo renal son el glomérulo (red capilar) y la cápsula
glomerular (de Bowman), que es una bolsa epitelial en forma de copa de pared doble,
que rodea los capilares glomerulares. El plasma sanguíneo se filtra en la cápsula
glomerular y luego el líquido filtrado ingresa en el túbulo renal, que tiene tres sectores
principales que son el túbulo contorneado proximal (TCP) que se encuentra
conectado a la cápsula glomerular, el asa de Henle y el túbulo contorneado distal
(TCD).
El corpúsculo renal y ambos túbulos contorneados se encuentran dentro de la
corteza renal, mientras que el asa de Henle se extiende hacia la médula renal, gira en
forma de U y luego regresa a la corteza renal. Los túbulos contorneados distales de
diversas nefronas desembocan en un solo túbulo colector. Los túbulos colectores
luego se unen y convergen en varios cientos de conductos papilares grandes, que
drenan a su vez en los cálices menores. Los conductos colectores y los papilares se
extienden desde la corteza a través de la médula hacia la pelvis renal, de manera que
Fernández, V. H .
un riñón tiene alrededor de un millón de nefronas, pero un número mucho menor de
conductos colectores y aún menor de conductos papilares.
En una nefrona, el asa de Henle conecta los TCP y TCD. La primera porción del
asa de Henle penetra en la médula renal, donde recibe el nombre de asa descendente,
luego gira en forma de U y regresa a la corteza renal como el asa ascendente.
Aproximadamente, el 85% de las nefronas son nefronas corticales y sus
corpúsculos renales se encuentran en la región externa de la corteza renal. Éstas
poseen asas de Henle cortas, que se localizan principalmente en la corteza y
atraviesan sólo la región externa de la médula. Las asas de Henle cortas reciben su
irrigación de los capilares peritubulares que emergen de las arteriolas eferentes.
1207
Estructura de las nefronas y vasos sanguíneos asociados (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
El otro 15% de las nefronas son yuxtamedular. Sus corpúsculos renales se
encuentran en la profundidad de la corteza, cerca de la médula, y tienen un asa de
Henle larga que se extiende hasta la región más profunda de la médula. Las asas de
Henle largas reciben su irrigación de los capilares peritubulares y de los vasos rectos
que emergen de las arteriolas eferentes. Asimismo, la rama ascendente del asa de
Henle de las nefronas yuxtamedulares consta de un asa ascendente delgada
(AADH), seguida por un asa ascendente gruesa (AAGH). La luz de la rama
ascendente delgada es igual que en otras áreas del túbulo renal, sólo que el epitelio es
más fino. Las nefronas con asas de Henle largas permiten a los riñones excretar orina
muy diluida o muy concentrada.
1208
Estructura de las nefronas y vasos sanguíneos asociados (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
Cada parte de la nefrona tiene características histológicas distintivas que
reflejan sus funciones específicas. La pared de la cápsula glomerular, el
túbulo renal y los conductos está compuesta por una capa simple de células
epiteliales.
La cápsula glomerular de Bowman está constituida por una capa visceral y otra
parietal. La capa visceral está compuesta por células epiteliales pavimentosas simples
modificadas, llamadas podocitos (del griego, “podo”, pie y “kyto”, célula). Las
numerosas proyecciones en forma de pie de estas células, denominadas pedicelos,
rodean la capa simple de células endoteliales de los capilares glomerulares y forman
la pared interna de la cápsula. La capa parietal de la cápsula glomerular está formada
por epitelio pavimentoso simple y constituye la pared externa de la cápsula.
1209
Corpúsculo renal (vista interna) (Tortora y Derrickson, 2018).
El líquido filtrado a través de los capilares glomerulares entra en el espacio de

Bowman que se encuentra entre las dos capas de la cápsula glomerular y se considera
la luz de la vía urinaria.
En el TCP hay células epiteliales cúbicas simples con un borde en cepillo
prominente formado por microvellosidades en su superficie apical. Estas
microvellosidades aumentan la superficie para la absorción y la secreción.
El ADDH y la primera parte del AADH están compuestas por epitelio
pavimentoso simple, mientras que el AAGH está compuesta por epitelio cúbico simple.
Fernández, V. H .
En cada nefrona, la porción final del AAGH contacta con la arteriola aferente
que nutre ese corpúsculo renal. Como las células cilíndricas del túbulo en esta región
están muy juntas, se las conoce como mácula (mancha) densa.
1210
Diagrama de una nefrona con sus principales características histológicas de las células
que constituyen cada porción del túbulo (Barrett et al., 2019).
A lo largo de la mácula densa, las paredes de la arteriola aferente (y a menudo

de la arteriola eferente) contienen células yuxtaglomerulares que, junto con la mácula
densa, constituyen el aparato yuxtaglomerular (AYG), que ayuda a regular la
presión arterial dentro de los riñones.
El TCD comienza a una corta distancia, después de atravesar la mácula densa.
En la última porción del TCD y dentro de los túbulos colectores, se presentan dos tipos
celulares diferentes. La mayoría son células principales, que tienen receptores
tanto para ADH como para la aldosterona, las dos hormonas responsables de la
regulación de sus funciones.
Fernández, V. H .
El segundo tipo de célula, que se presenta en menor número, corresponde a las
células intercaladas, que participan en la homeostasis del pH sanguíneo. Los
túbulos colectores drenan en conductos papilares grandes, revestidos por epitelio
cilíndrico simple.
El número de nefronas permanece constante desde el nacimiento y cualquier
aumento en el tamaño del riñón se debe en forma exclusiva al crecimiento de las
nefronas. Si éstas resultan dañadas o experimentan enfermedades, no se forman
nuevas.
Por ello, los signos de la disfunción renal no suelen evidenciarse hasta que la
función disminuye a menos del 25% de lo normal porque las nefronas remanentes
capaces de funcionar se adaptan para manejar una carga mayor que lo habitual. Por
ejemplo, la extirpación quirúrgica de un riñón estimula la hipertrofia del otro riñón,
que será capaz de filtrar sangre a una velocidad que alcanza hasta el 80% de la que
muestran los dos riñones sanos.
Los riñones realizan el trabajo principal de la actividad del aparato urinario

mientras que las otras regiones son, sobre todo, vías de paso y órganos de
almacenamiento.
1211
Los riñones desempeñan varias funciones esenciales que van más allá de su papel
bien conocido de eliminar desechos. Las funciones de los riñones son las siguientes:
 Regulación de la composición iónica de la sangre: los riñones ayudan a
regular los niveles plasmáticos de diversos iones, en especial Na+, K+, Ca2+, Cl–
y HPO42–.
 Regulación del pH sanguíneo: los riñones excretan una cantidad variable
de iones H+ hacia la orina y conservan los iones bicarbonato HCO3–, que son
importantes para amortiguar los H+ de la sangre. Estas dos funciones
contribuyen a mantener el pH sanguíneo.
 Regulación de la volemia: los riñones regulan la volemia a través de la
conservación o la eliminación de agua en la orina. El aumento de la volemia
incrementa la presión arterial y un descenso de ésta disminuye la presión
arterial.
 Regulación de la presión arterial: los riñones también intervienen en la
regulación de la presión arterial, mediante la secreción de la enzima renina,
que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
 Mantenimiento de la osmolaridad de la sangre: mediante la regulación de
la pérdida de agua y, por otro sistema, de la pérdida de solutos en la orina, los
Fernández, V. H .
riñones mantienen la osmolaridad sanguínea relativamente constante
alrededor de 300 mOsm/L.
 Producción de hormonas: los riñones producen dos hormonas, una es el
calcitriol, la forma activa de la vitamina D que ayuda a regular la homeostasis
del calcio, y la eritropoyetina que estimula la producción de eritrocitos.
 Regulación de la glucemia: al igual que el hígado, los riñones pueden utilizar
el aminoácido glutamina para la gluconeogénesis y luego liberar glucosa hacia
la sangre para mantener una glucemia normal.
 Excreción de desechos y sustancias extrañas: mediante la formación de la
orina, los riñones contribuyen a la excreción de desechos, sustancias que no
cumplen una función útil en el cuerpo. Algunos de los desechos excretados con
la orina son el producto de reacciones metabólicas, como el amoníaco y la urea,
que se forman luego de la desaminación de los aminoácidos, la bilirrubina
(directa) procedente del catabolismo de la hemoglobina, la creatinina de la
degradación de la creatina fosfato en las fibras musculares y el ácido úrico del
catabolismo de los ácidos nucleicos. Otros residuos que se excretan con la orina
son sustancias extrañas incorporadas con los alimentos, como fármacos y
toxinas ambientales. La concentración normal de urea en la sangre se considera
hasta 50 mg/dl, por lo cual, un valor elevado se denomina azoemia y puede
indicar insuficiencia renal. Este fenómeno puede progresar a uremia, un 1212
síndrome caracterizado por diarrea, vómito, disnea y arritmia cardiaca, debido
a la toxicidad de los desechos nitrogenados. En pocos días pueden presentarse
convulsiones, coma y muerte. El tratamiento para la insuficiencia renal puede
incluir hemodiálisis o trasplante renal.
Para producir orina (excreción), las nefronas y los túbulos renales desarrollan
tres procesos básicos: filtración glomerular, reabsorción tubular y secreción
tubular:
1. Filtración glomerular. Es el primer paso en la producción de orina. El agua
y la mayor parte de los solutos del plasma atraviesan la pared de los capilares
glomerulares, donde se filtran e ingresan en la cápsula de Bowman y luego, en
el túbulo renal. Al expresarlo en ml/min se obtiene la tasa de filtración
glomerular (TFG) que se encuentra normalmente alrededor de los 125
ml/min.
2. Reabsorción tubular. A medida que el líquido filtrado fluye a lo largo de los
túbulos renales y los túbulos colectores, las células tubulares reabsorben cerca
del 99% del agua filtrada y diversos solutos útiles. El agua y los solutos
regresan a la sangre mientras ésta fluye a través de los capilares peritubulares
y los vasos rectos. El término reabsorción se refiere al regreso de las sustancias
Fernández, V. H .
a la corriente sanguínea. En cambio, absorción significa la entrada de
sustancias nuevas en el cuerpo, como ocurre en el tubo digestivo. Cuando se lo
expresa en ml/min se obtiene la tasa de reabsorción (TR).
3. Secreción tubular. A medida que el líquido filtrado fluye a lo largo de los
túbulos renales y los túbulos colectores, las células tubulares secretan otras
sustancias, como desechos, fármacos y compuestos iónicos presentes en
concentraciones excesivas, hacia el líquido filtrado. Se advierte que la secreción
tubular elimina sustancias de la sangre. Cuando se lo expresa en ml/min se
convierte en la tasa de secreción (TS).
4. Excreción renal. Los solutos y el líquido que drenan hacia los cálices mayores
y menores de la pelvis renal constituyen la orina y se excretan. Cuando se
expresa en ml/min se transforma en tasa de excreción renal (TEx).
Por lo expuesto, la relación entre los distintos procesos realizados por las
nefronas de los riñones para excretar una sustancia X en la orina, se expresa como:
TEx = TFG + TS – TR
1213
Los tres procesos de intercambio en los túbulos renales (Stanfield, 2017).
Mediante la filtración, la reabsorción y la secreción, las nefronas ayudan a

mantener la homeostasis del volumen y la composición de la sangre.
En promedio, el volumen diario de filtrado glomerular en los adultos es de 150
L en las mujeres y de 180 L en los hombres. Más del 99% del filtrado glomerular
retorna a la corriente sanguínea por reabsorción tubular, de modo que sólo 1 a 2 L se
excretan como orina.
Fernández, V. H .
Los capilares glomerulares y los podocitos, que rodean por completo los
capilares, forman en conjunto una barrera permeable denominada
membrana de filtración.
Esta configuración “en sándwich” permite la filtración de agua y solutos pequeños,
pero impide que se filtren la mayor parte de las proteínas del plasma, las células
sanguíneas y las plaquetas.
Las sustancias que se filtran de la sangre atraviesan tres barreras: la célula
endotelial glomerular, la lámina basal y una hendidura de filtración formada por un
podocito.
1214
Barrera de filtración (Silverthorn, 2019).
Las células endoteliales glomerulares son bastante permeables porque

tienen grandes fenestraciones (poros) que miden entre 0,07 y 0,1 μm de diámetro (70
a 100 nm), lo cual les permite a casi todos los solutos del plasma salir de los capilares
glomerulares, pero impide la filtración de las células sanguíneas (eritrocitos,
leucocitos y plaquetas). Entre los capilares glomerulares y la hendidura entre las
arteriolas aferente y eferente hay células mesangiales que ayudan a regular la
filtración glomerular.
Las células endoteliales de los capilares glomerulares poseen una gran cantidad
de conductos acuosos de acuaporina 1 (AQP-1) que permiten el desplazamiento rápido
del agua a través del epitelio. Los productos de secreción de las células endoteliales,
como el ON o las prostaglandinas (PGE2), desempeñan un papel importante en la
patogénesis de varias glomerulopatías trombóticas.
Fernández, V. H .
La lámina basal o membrana basal glomerular (MBG) es una capa de
material acelular que se encuentra entre el endotelio y los podocitos y está compuesta
por fibras pequeñas de colágeno tipo IV y XVIII, proteoglucanos como la agrina y
el perlecano; y una matriz de glucoproteínas multiadhesivas; las cargas negativas
en la matriz impiden la filtración de proteínas plasmáticas más grandes con carga
negativa.
Miles de procesos en forma de pie llamados pedicelos (diminutivo de pie) se
extienden desde cada podocito y envuelven los capilares glomerulares. Los pedicelos
se interdigitan con los pedicelos de los podocitos vecinos. Los espacios alargados entre
los pedicelos interdigitados, denominados ranuras de filtración, miden cerca de
0,004 µm (40 nm) de ancho y están cubiertos por el diafragma de la ranura de
filtración ultradelgado que cierra la ranura de filtración un poco por encima de la
MBG.
El diafragma de la ranura de filtración presenta una compleja estructura
proteica que tiene una configuración laminar del tipo cremallera con una densidad
central.
1215
Anatomía de los procesos pediculados de los podocitos (Koeppen y Stanton, 2018).

Esta figura ilustra las proteínas que conforman el diafragma de hendidura entre dos procesos
pediculados adyacentes. α-act-4: α-actina 4; α3β1: α3β1 integrina; α-DG: α-dystroglycan; CD2-AP: una
proteína adaptadora que une nefrina y podocina a las proteínas intracelulares; FAT: una
protocadherina que organiza la polimerización de actina; MAGI-1: una proteína guanilato cinasa
asociada a la membrana; NHERF-2: el factor 2 regulador del intercambio Na+-H+; P: paxillin; P-Cad:
P-cadherina; Synpo: sinaptopodina; T: talina; V: vinculina; Z: zona occludens.
Fernández, V. H .
La nefrina y la NEPH-1 son proteínas que se extienden desde la membrana,
que presentan largos dominios extracelulares que interactúan. La podocina también
es una proteína que se extiende desde la membrana, y organiza la nefrina y la NEPH-
1 en microterritorios específicos en la membrana plasmática, lo que es importante a
efectos de la señalización que determinan la integridad estructural de los procesos
pediculados de los podocitos. Muchas de las proteínas que componen el diafragma de
hendidura interaccionan con proteínas adaptadoras del interior de la célula,
incluyendo CD2-AP.
Las proteínas de adaptación se unen a filamentos de actina (F-actin) del
citoesqueleto, que, en suma, se unen directa o indirectamente a proteínas como α3β1
y MAGI-1, que interactúan con proteínas que se expresan en la membrana basal
glomerular (MBG).
1216
Principales proteínas que forman el diafragma de hendidura (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H .
El síndrome nefrótico se produce por diversas alteraciones, y se caracteriza
por una permeabilidad aumentada de los capilares glomerulares a las
proteínas y por la pérdida de la estructura normal de los podocitos,
incluyendo el borramiento (adelgazamiento) de los pedicelos.
La permeabilidad aumentada a las proteínas condiciona un aumento de la excreción
urinaria de éstas (proteinuria). Por ello, la aparición de proteínas en la orina puede
indicar una enfermedad renal.
A menudo, en los individuos con este síndrome se desarrolla hipoalbuminemia
como resultado de la proteinuria; además, se observa habitualmente un edema
generalizado en los individuos con síndrome nefrótico.
La causa de la proteinuria y de la enfermedad renal puede ser una mutación en
los numerosos genes que codifican las proteínas del diafragma de la hendidura
incluyendo nefrina, NEPH-1, podocina, CD2-AP y α-actina 4, o la desaparición de
estos genes en ratas. Por ejemplo, mutaciones en el gen de la nefrina (NPHS1)
originan un diafragma de hendidura anormal o ausente, lo cual causa una proteinuria
masiva y fallo renal (síndrome nefrótico congénito).
Además, mutaciones en el gen de la podocina (NPHS2) producen un síndrome
nefrótico resistente a los esteroides autonómico recesivo. Estas mutaciones se
producen de forma natural, y los estudios en ratones carentes de genes demuestran 1217
que nefrina, NEPH-1, podocina, CD2-AP y α-actina 4 desempeñan un papel
fundamental en la estructura y función de los podocitos (Koeppen y Stanton, 2018).
La barrera de filtración glomerular determina la composición del

ultrafiltrado del plasma. Se limita la filtración de moléculas basándose en el
tamaño y la carga eléctrica.
La membrana de la hendidura, se extiende a lo largo de cada hendidura de filtración
y permite el pasaje de moléculas con diámetro menor de 0,006 a 0,007 μm (6 a 7 nm),
como agua, glucosa, vitaminas, aminoácidos, proteínas plasmáticas muy pequeñas,
amoníaco, urea y iones.
En general, las moléculas neutras con un radio inferior a 0,002 µm (2 nm) se
filtran libremente, las moléculas mayores de 0,004 µm (4 nm) no se filtran, y
moléculas entre estos rangos se filtran en grados variables. Por ejemplo, la albúmina
sérica, una proteína aniónica con un radio molecular efectivo de 0,0035 µm (3,5 nm),
se filtra muy poco ya que tiene un diámetro de 0,007 μm (7 nm) y es demasiado grande
para pasar; por ello, menos del 1% de la albúmina atraviesa la membrana de la
Fernández, V. H .
hendidura, y, aunque hay un poco de filtrado, la albúmina se reabsorbe ávidamente
en el TCP por lo que, prácticamente, no existe albúmina en la orina.
Para cualquier tamaño molecular dado, las moléculas con carga negativa son mucho más
restringidas que las neutras, mientras que las moléculas con carga positiva son menos
restringidas (Kibble y Halsey, 2009). 1218
Por su parte, los cambios eléctricos afectan a la filtración de macromoléculas

por el glomérulo. Por ejemplo, los dextranos son una familia de polisacáridos
exógenos con varios pesos moleculares. Pueden ser eléctricamente neutros o tener
carga negativa (polianiones) o carga positiva (policationes). A medida que aumenta el
tamaño (p. ej., el radio molecular efectivo) de una molécula de dextrano, la relación de
su filtración va disminuyendo.
Para moléculas con un peso molecular que varía de 7000 a 70000 Da, la
cantidad filtrada se hace progresivamente más pequeña para moléculas de tamaño
cada vez mayor. Así, muchos péptidos plasmáticos de tamaño pequeño y medio que se
encuentran normalmente en realidad son filtrados en un grado importante.
Fernández, V. H .
A medida que el peso (y, por ende, el tamaño) molecular aumenta, la filtrabilidad declina,
de modo que las proteínas que tienen un peso molecular de más de 70 000 d apenas son
filtradas en absoluto (Kibble y Halsey, 2009).
En el corpúsculo renal, la MBG es compartida entre varios capilares para

crear un espacio que contiene un grupo adicional de células denominadas 1219
células mesangiales, que están encerradas por la MBG. Estas células y su
matriz extracelular conforman el mesangio.
Las células mesangiales no están confinadas por completo en el corpúsculo renal;
algunas se localizan fuera del corpúsculo a lo largo del polo vascular, donde reciben el
nombre de células lacis y forman parte del AYG.
Las células mesangiales eliminan residuos atrapados y proteínas agrupadas de
la MBG y del diafragma de la ranura de filtración, con lo que mantienen el filtro
glomerular libre de desechos. También incorporan por endocitosis y procesan una gran
variedad de proteínas plasmáticas, incluso complejos inmunitarios. Sin embargo, la
función primaria de las células mesangiales es mantener la estructura y la función de
la barrera glomerular.
Las células mesangiales producen los componentes de la matriz mesangial
extracelular que proporciona sostén a los podocitos en las regiones donde la
membrana basal epitelial falta o es incompleta. La matriz mesangial difiere
sustancialmente de la MBG en su composición y permite que moléculas más grandes
pasen de la luz de los capilares al mesangio.
Fernández, V. H .
Relación entre las células mesangiales intraglomerulares y los capilares glomerulares

(Pawlina y Ross, 2020).
1220
También sintetizan y secretan una variedad de moléculas como IL-1, PGE2 y

PDGF, que desempeñan un papel central en la respuesta a la lesión glomerular. Las
células mesangiales presentan propiedades contráctiles y actuarían en la regulación
de la distensión glomerular en respuesta al incremento de la presión arterial.
Desde el punto de vista embriológico, las células mesangiales y
yuxtaglomerulares derivan de precursores de las células musculares lisas del
mesénquima metanéfrico. Durante el desarrollo, estas células se caracterizan por
expresar receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR).
Su migración hacia los glomérulos en desarrollo es guiada por efectos quimiotácticos
del factor de crecimiento β derivado de plaquetas (PDGFβ) que se expresa en
los podocitos en desarrollo. Si bien las células mesangiales son claramente fagocíticas,
son singulares en el sentido de que no derivan de las células precursoras usuales del
sistema fagocítico mononuclear, es decir, los monocitos circulantes.
En la clínica, se ha observado que las células mesangiales proliferan en ciertas
enfermedades renales (renopatías) en las que cantidades anómalas de proteínas y
complejos proteicos quedan atrapadas en la MBG. La proliferación de las células
mesangiales es un signo prominente en la nefropatía por inmunoglobulina A (IgA)
Fernández, V. H .
(enfermedad de Berger), en la glomerulonefritis membranoproliferativa, en la nefritis
lúpica y en la nefropatía diabética (Pawlina y Ross, 2020).
El colágeno tipo IV es el blanco de las enfermedades autoinmunitarias como

el síndrome de Goodpasture.
Esta se caracteriza por ser una glomerulonefritis inducida por anticuerpo anti-MBG
en la cual se produce un depósito lineal de IgG en la MBG, además de la membrana
basal alveolar de los pulmones.
El rasgo clínico de este síndrome es una glomerulonefritis (inflamación de los
glomérulos) rápidamente progresiva y una hemorragia pulmonar debida a la
destrucción de la barrera hematogaseosa.
En respuesta al depósito de IgG en el glomérulo, se activa el sistema del
complemento y los leucocitos circulantes elaboran una gran variedad de proteasas que
conducen a la destrucción de la MBG y el depósito de fibrina. La fibrina, a su vez,
estimula la proliferación de las células parietales que revisten la cápsula de Bowman
y atraen monocitos desde la circulación.
El producto de estas reacciones con frecuencia se observa dentro del glomérulo
como una semiluna, una característica microscópica distintiva de la glomerulonefritis. 1221
Es muy probable que la formación de anticuerpos anti-MBG sea desencadenada por
virus, cánceres, agentes farmacológicos y compuestos químicos encontrados en
pinturas, solventes y colorantes diversos. Sin embrago, es un proceso que suele
acompañar al lupus eritematoso sistémico (LES) una enfermedad autoinmune, o bien,
incluso ser la expresión de esta última.
Las personas con síndrome de Goodpasture se presentan con signos y síntomas
tanto respiratorios como urinarios. Las manifestaciones clínicas comprenden disnea
(sensación de falta de aire), tos y expectoración sanguinolenta, así como hematuria
(sangre en la orina), proteinuria (proteínas en la orina) y otros signos y síntomas de
la insuficiencia renal progresiva.
El objetivo terapéutico principal en el tratamiento del síndrome de Goodpasture
es eliminar los anticuerpos patógenos circulantes de la sangre, mediante la
plasmaféresis, en la cual se extrae el plasma sanguíneo de la circulación y se
reemplaza con líquido, proteínas o plasma de donante. Además, el tratamiento con
fármacos inmunosupresivos y corticoesteroides es beneficioso para impedir que el
sistema inmunitario produzca los autoanticuerpos patógenos.
Fernández, V. H .
El principio de filtración, que es el uso de presión para obligar a los líquidos
y los solutos a que atraviesen una membrana, es el mismo en los capilares
glomerulares que en el resto de los capilares del cuerpo explicado mediante
la ley de Starling de la filtración.
Sin embargo, el volumen de líquido filtrado por el corpúsculo renal es mucho mayor
que en otros capilares, debido a tres razones:
1. Los capilares glomerulares tienen una gran superficie para la
filtración porque son largos y extensos. Las células mesangiales regulan
la proporción de esta superficie disponible para la filtración. Cuando las células
mesangiales están relajadas, la superficie es máxima y la filtración glomerular
es muy alta. La contracción de dichas células reduce la superficie disponible y,
por ende, la filtración glomerular.
2. La membrana de filtración es delgada y porosa. A pesar de tener varias
capas, su espesor es sólo de 0,1 μm. Los capilares glomerulares también son 50
veces más permeables que los capilares de la mayor parte de los tejidos,
principalmente, debido a sus grandes fenestraciones.
3. La presión en el capilar glomerular es alta. Como el diámetro de la
arteriola eferente es menor que el de la arteriola aferente, la resistencia al flujo
sanguíneo fuera del glomérulo es elevada. Como resultado, la presión
1222
sanguínea en los capilares glomerulares es bastante más alta que en los
capilares de cualquier otro sitio del cuerpo.
La presión arterial disminuye conforme la sangre fluye por la red vascular renal (Kibble y
Halsey, 2009).
Fernández, V. H .
La filtración glomerular depende de tres presiones principales. Una de ellas
promueve la filtración, y las dos restantes se oponen a ella.
1. La presión hidrostática de la sangre glomerular (Phg) es la presión
sanguínea en los capilares glomerulares. Su valor suele aproximarse a 60 mm
Hg. Promueve la filtración, al forzar la salida del agua y los solutos del plasma,
a través de la membrana de filtración.
2. La presión hidrostática capsular (PhB) es la presión hidrostática ejercida
contra la membrana de filtración por el líquido que ya está en el espacio
capsular y el túbulo renal. Esta presión se opone a la filtración y representa
una “presión retrógrada” de alrededor de 15 mmHg.
3. La presión osmótica coloidal de la sangre (πcg), secundaria a la presencia
de proteínas como la albúmina, las globulinas y el fibrinógeno en el plasma,
también se opone a la filtración. La presión osmótica coloidal de la sangre
promedio en los capilares glomerulares es de 28 a 30 mm Hg.
4. La presión osmótica coloidal de la luz tubular (espacio de Bowman) (πB),
se considera prácticamente cero dado que se filtra menos del 1% como se vio
previamente.
5. Coeficiente de relación entre la fuerza de Starling y la TFG (Kf).
1223
Fuerzas que afectan la filtración glomerular a lo largo de la longitud de los capilares

glomerulares (Eaton y Pooler, 2016).
Fernández, V. H .
La presión neta de filtración (Pnf), es decir, la presión total que promueve
la filtración, se determina de la siguiente manera:
Pnf = Kf x (Phg + πB – PhB – πcg)
Si se sustituyen por los valores recién expresados, la Pnf normal puede
calcularse de esta forma:
Pnf = 60 mmHg – 15 mmHg – 30 mmHg = 15 mmHg
En consecuencia, una presión de sólo 15 mmHg hace que se filtre una cantidad
normal de plasma (menos las proteínas plasmáticas) del glomérulo hacia el espacio
capsular. Por ello, es que la presión oncótica en la cápsula de Bowman se considera
despreciable.
La cantidad de filtrado glomerular que se forma en todos los corpúsculos
renales de ambos riñones por minuto es la tasa de filtración glomerular (TFG).
En los adultos, la TFG promedio es de 125 mL/min, en los hombres, y de 105 mL/min,
en las mujeres.
La homeostasis de los líquidos corporales requiere que los riñones mantengan
una TFG relativamente constante. Si es muy alta, pueden pasar sustancias necesarias
con tanta rapidez a través de los túbulos renales que algunas no se reabsorben y se
pierden con la orina. Si es muy bajo, casi todo el filtrado puede reabsorberse, y ciertos 1224
productos de desecho pueden no excretarse adecuadamente.
La TFG se relaciona directamente con las presiones que determinan la presión
de filtración neta; cualquier cambio en la presión de filtración neta afecta la TFG. Por
ejemplo, una pérdida importante de sangre reduce la PAM y la Phg. La filtración cesa
si la Phg desciende hasta 45 mmHg, ya que las presiones opuestas llegan a sumar 45
mmHg. Resulta sorprendente que cuando la PAM se eleva por encima de lo normal,
la Pnf y la TFG aumentan muy poco. La TFG casi no se modifica, cuando la PAM se
mantiene entre 80 y 180 mmHg.
Por su parte, el flujo de sangre a través de los riñones (FSR) tiene diversas
funciones importantes, incluyendo las siguientes:
1. Determina indirectamente la TFR.
2. Modifica la relación de reabsorción de agua y solutos por el túbulo proximal.
3. Participa de la concentración y la dilución de la orina.
4. Aporta O2, nutrientes y hormonas a las células de la nefrona, y recoge, CO2,
líquidos y solutos reabsorbidos a la circulación general.
5. Aporta sustratos para su excreción en la orina.
Fernández, V. H .
Según la ley de Ohm, el FSR es igual a la diferencia de presión entre la arteria
renal y la vena renal, dividida por la resistencia vascular renal:
FSR = (presión en arteria renal - presión en vena renal)
(R de la arteria renal - R de la vena renal)
Las arteriolas aferentes, eferentes e interlobulares renales son los mayores
vasos de resistencia en los riñones y, por ello, determinan la resistencia vascular
renal.
Como la mayoría de órganos, los riñones regulan su flujo sanguíneo ajustando la
resistencia vascular como respuesta a los cambios en la PAM. Estos ajustes son tan
precisos que el flujo sanguíneo permanece relativamente constante, aunque cambie la
PAM entre 80 y 180 mmHg. La TFR se regula también en el mismo intervalo de la
PAM.
A su vez, conociendo el FSR, podemos obtener el flujo plasmático renal (FPR)
que es, en definitiva, de donde se filtrarán las sustancias:
FPR = FSR × (1 – Hematocrito)
El flujo sanguíneo renal condiciona directamente a la tasa de filtración

glomerular. 1225
Los mecanismos que regulan la TFG actúan de dos maneras principales: 1) a través
del ajuste del flujo sanguíneo dentro y fuera del glomérulo y 2) mediante la alteración
de la superficie disponible de los capilares glomerulares para la filtración.
La TFG aumenta, cuando el flujo sanguíneo hacia los capilares glomerulares se
incrementa. El control coordinado del diámetro, tanto de la arteriola aferente como de
la eferente, regula el flujo sanguíneo glomerular.
La constricción de la arteriola aferente disminuye el flujo sanguíneo hacia el
glomérulo y la dilatación de dicha arteriola lo aumenta.
Tres mecanismos controlan la TFG: la autorregulación renal, la regulación
neural y la regulación hormonal.
La autorregulación renal de la tasa de filtración glomerular implica que
los mismos riñones mantengan un flujo sanguíneo renal y una TFG constantes, a
pesar de los cambios cotidianos normales de la tensión arterial, como los que se
producen durante el ejercicio. Esta capacidad se denomina autorregulación renal y
comprende dos mecanismos: el mecanismo miogénico y la retroalimentación
tubuloglomerular. Juntos, pueden mantener la TFG casi constante dentro de un
amplio intervalo de presiones arteriales sistémicas.
Fernández, V. H .
El mecanismo miogénico se produce cuando el estiramiento estimula la
contracción de las fibras musculares lisas en las paredes de las arteriolas aferentes.
Cuando aumenta la PAM, la TFG también lo hace porque el flujo sanguíneo renal
(FSR) aumenta.
Sin embargo, la presión arterial elevada distiende las paredes de las arteriolas
aferentes. En respuesta, se contraen las fibras musculares lisas de la pared de la
arteriola aferente, con disminución consiguiente del diámetro de la luz arteriolar.
Como consecuencia, se reduce el FSR y la TFG desciende a su nivel previo. A la
inversa, cuando la tensión arterial disminuye, las células musculares lisas están
menos estiradas, por lo que se relajan.
Las arteriolas aferentes se dilatan, el FSR aumenta y la TFG se eleva. El
mecanismo miogénico normaliza el FSR y la TFG, pocos segundos después de un
cambio en la PAM.
Por su parte, la retroalimentación tubuloglomerular (RTG) recibe este
nombre porque la mácula densa envía señales al glomérulo que permiten una
retroalimentación. Cuando la TFG es superior a la normal, como consecuencia de una
elevación de la PAM, el líquido filtrado fluye con mayor rapidez a lo largo de los
túbulos renales.
El resultado es que el TCP y el asa de Henle tienen menos tiempo para 1226
reabsorber Na+, Cl– y agua. Se cree que las células de la mácula densa detectan el
mayor aporte de Na+, Cl– y agua e inhiben la liberación de ON en las células del AYG.
Como el ON produce vasodilatación, las arteriolas aferentes se contraen, cuando el
nivel de ON disminuye.
Asimismo, cuando la TFR aumenta y se produce un incremento de NaCl en el
fluido tubular de la mácula densa, más NaCl entra en las células de la mácula densa.
Se produce un aumento en la formación y liberación de ATP (sobre receptores P2X)
y adenosina (a través de receptores A1) en las células de la mácula densa, que
causan vasoconstricción de la arteriola aferente.
La vasoconstricción de la arteriola aferente hace que la TFR vuelva a los niveles
de normalidad y fluye menos sangre hacia los capilares glomerulares. Cuando la PAM
cae y la TFG es menor que lo normal, se invierte la secuencia mencionada de eventos,
pero en menor grado. La retroalimentación tubuloglomerular opera con mayor
lentitud que el mecanismo miogénico.
La regulación neural de la tasa de filtración glomerular implica la acción
de fibras de la división simpática del SNA que liberan NA y dopamina (DA) en los
riñones. Estas catecolaminas producen vasoconstricción a través de la activación de
Fernández, V. H .
los receptores α1-adrenérgicos, que abundan sobre todo en las fibras musculares lisas
de las arteriolas aferentes.
En reposo, la estimulación simpática es relativamente baja, las arteriolas
aferente y eferente están dilatadas y prevalece la autorregulación renal de la TFG.
Con la estimulación simpática moderada, tanto la arteriola aferente como la eferente
se contraen en el mismo nivel.
El flujo sanguíneo que ingresa y egresa del glomérulo disminuye en igual
proporción, lo que reduce la TFG en forma escasa. Sin embargo, cuando la
estimulación simpática es más intensa, como ocurre durante el ejercicio o en una
hemorragia, predomina la vasoconstricción de la arteriola aferente.
Como resultado, el flujo sanguíneo hacia los capilares glomerulares desciende
en gran medida y la TFG se reduce. Este descenso del flujo sanguíneo renal tiene dos
consecuencias: 1) disminuye la producción de orina, lo que ayuda a conservar el
volumen sanguíneo, y 2) permite un mayor flujo sanguíneo hacia otros tejidos del
cuerpo.
La deshidratación o un fuerte estímulo emocional, como el miedo o el dolor,
activan los nervios simpáticos y reducen TFR y el FSR. La renalasa, una hormona
que metaboliza las catecolaminas producidas por el riñón, facilita la degradación de
las catecolaminas. 1227
La regulación hormonal de la tasa de filtración glomerular implica a dos

hormonas contribuyen a la regulación de la TFG. La Ang II la reduce, mientras que
el PNA la aumenta. La Ang II constriñe tanto la arteriola aferente como a la eferente
y reduce el flujo sanguíneo renal, lo que a su vez desciende la TFG. Sin embargo, la
arteriola eferente es más sensible a la Ang II que la arteriola aferente. Por ello, con
bajas concentraciones de Ang II, predomina la vasoconstricción de la arteriola
eferente y la TFG aumenta, mientras el FSR se reduce. Pero, con altas
concentraciones de Ang II se produce una vasoconstricción tanto de la arteriola
aferente como de la arteriola eferente, y la TFG y el FSR se reducen.
Por su parte, las células de las aurículas secretan PNA por la distensión, como
sucede cuando aumenta el volumen sanguíneo. Mediante la relajación de las células
mesangiales glomerulares, el PNA aumenta la superficie disponible para la filtración.
La TFG se eleva, a medida que se incrementa la superficie de filtración. El
parénquima renal también produce un péptido natriurético similar a este, llamado
urodilatina, con acciones similares.
Fernández, V. H .
Autorregulación del flujo sanguíneo renal (FSR) y de la tasa de filtración glomerular (IFG)
(Kibble y Halsey, 2009).
El objetivo principal del SNS es mantener una PAM adecuada que permita
una perfusión apropiada del cerebro, el corazón y los pulmones, aun a 1228
expensas de la disminución del FSR.
Las arteriolas aferentes y eferentes están inervadas por el simpático. El tono
simpático es bajo cuando el volumen circulante efectivo es adecuado. La NA y la
adrenalina circulante producen vasoconstricción por efecto sobre receptores α1,
localizados en mayor proporción en la arteriola aferente (y menos en la eferente), lo
que determina una disminución del FSR y la TFG. En una estimulación simpática
moderada, la TFG no se reduce tanto como el FSR, lo que permite un aumento leve de
la FF, pero con una estimulación simpática importante, la disminución de la TFG es
paralela a la del FSR.
Es importante recordar que la vasoconstricción renal mediada por el simpático
es parte de los mecanismos de compensación para el control de la PAM y no un
mecanismo de regulación de la TFG o del FSR.
Las endotelinas (ET) son potentes vasoconstrictores locales y sistémicos que
se sintetizan y liberan del endotelio en respuesta a sustancias como la Ang II y
mediadores inflamatorios, que se acoplan a vías que estimulan la PKC y aumentos de
la concentración de calcio intracelular. En el nivel renal las ET promueven la
Fernández, V. H .
vasoconstricción de las arteriolas aferentes y la constricción de las células
mesangiales.
Por su parte, las ET promueven la liberación de prostaglandinas (PG)
vasodilatadoras como mecanismo regulador de su acción, aunque desempeñan un
papel más importante en la fisiopatología de numerosas afecciones renales, como la
toxicidad renal por fármacos, ciertos estados de esclerosis glomerular (como en el daño
renal por HTA) y en la hipertensión arterial generada por el parénquima renal
enfermo.
La vasopresina (ADH) es un vasoconstrictor importante y puede disminuir el
FSR y la IFG. Asimismo, puede promover la constricción mesangial, la activación de
la fosfolipasa A2 y la síntesis de PG vasodilatadoras, todas estas acciones se llevan a
cabo por medio de receptores V1.
Las prostaglandinas (PG) se sintetizan localmente en el parénquima renal
ante situaciones patológicas, como la hemorragia o la disminución del volumen
circulante efectivo de cualquier etiología. Las PGI2, PGE2 actúan localmente sin
cambiar el filtrado glomerular, pero tratan de contrarrestar los efectos del SNS y de
la AngII, así se previene el daño de la vasoconstricción y la isquemia renal.
Justamente uno de los estímulos para la producción de PG son la activación simpática
y la presencia de AngII. El efecto vasodilatador de las PG también se evidencia por la 1229
vasoconstricción que puede desencadenarse ante la inhibición de la síntesis de PG por
antiinflamatorios no esteroides (AINEs).
La dopamina (DA) es sintetizada en células epiteliales del TCP y tiene efectos
diuréticos, natriuréticos (inhibe a reabsorción de Na+ a lo largo de toda la nefrona),
fosfatúricos y vasodilatadora.
La dopamina aumenta el FSR e inhibe la liberación de renina. Posee receptores
específicos de alta afinidad (que requieren concentraciones bajas para desarrollar su
efecto) llamados D1, por medio de los que posee acción vasodilatadora, de incremento
del FSR y de la TFG, pero a dosis farmacológicas elevadas posee acción sobre los
receptores α1-adrenérgicos (acción de baja afinidad que requiere concentraciones
elevadas), para ejercer efectos constrictores, con aumento de las resistencias
vasculares renales y de la presión arterial.
Actualmente se considera que la acetilcolina ejerce su efecto vasodilatador
mediante el estímulo de la síntesis y la liberación de ON, mediante su unión a
receptores M1 del endotelio vascular renal.
Fernández, V. H .
La bradicinina es otro potente vasodilatador renal, tanto en el nivel de la
arteriola aferente como de la eferente, sin afectar el Kf en grado significativo.
Promueve la síntesis y la liberación de PG vasodilatadoras.
Los glucocorticoides incrementan el FSR y la TFG, probablemente a través
del ON y las PG, efecto evidente a dosis farmacológicas.
Las proteínas ingeridas en exceso pueden aumentar el FSR y la TFG. Los
cambios hemodinámicos inducidos por la ingesta hiperproteica 1 permiten al riñón
excretar mayor cantidad de productos de desecho nitrogenados derivados de
proteínas. Sin embargo, a la larga esto puede tener consecuencias adversas. El
aumento de la presión y flujo glomerulares inducido por la carga proteica ocasiona
cambios fisiopatológicos, los cuales mantenidos en el tiempo causan daño glomerular
progresivo y esclerosis, particularmente en riñones con daño preexistente.
La corteza renal tiene como principal función la filtración de grandes

volúmenes de sangre a través de los glomérulos; por ello, existe un alto flujo
sanguíneo en la corteza renal, pero se extrae poco O2 de la sangre.
1230
El flujo sanguíneo cortical asciende a casi 5 ml/g de tejido renal/min (en comparación
con 0,5 ml/g/min en el cerebro) y la diferencia del oxígeno de sangre arteriovenosa en
todo el riñón es de sólo 14 ml/L de sangre, en comparación con 62 ml/L para el cerebro
y 114 ml/L para el corazón. La pO2 de la corteza renal es de aproximadamente 50
mmHg.
Por su parte, la conservación del gradiente osmótico en la médula renal
requiere un flujo sanguíneo relativamente bajo, siendo de casi 2,5 ml/g/min en la
porción externa de la médula y de 0,6 ml/g/min en la porción interna de la médula.
Sin embargo, se realiza un trabajo metabólico importante, principalmente para
reabsorber Na+ en el AAGH, de manera que se extraen cantidades relativamente
grandes de O2 de la sangre en la médula renal. La pO2 de la médula es de unos 15
mmHg, por lo cual la médula es más vulnerable a la hipoxia si se reduce el flujo
sanguíneo.
El ON y las prostaglandinas, entre otros, en esta región funcionan de una
manera paracrina para preservar el equilibrio entre el flujo sanguíneo bajo y las
necesidades metabólicas.
1Una dieta hiperproteica es aquella en la cual se exceden las recomendaciones establecidas para los requerimientos diarios
de proteínas. Actualmente, se acepta que el consumo de 0,8 g/kg/día de proteínas es suficiente para cubrir los requerimientos
nutricionales del adulto normal. En las edades pediátricas dichos requerimientos son de 2 g/kg/día hasta los 3 meses, 1,4 g/kg/día
entre 3 y 6 meses, 1,2 g/kg/día entre 6 y 12 meses y 1 g/kg/día en mayores de 1 año. En niños escolares (7-10 años de edad), los
requerimientos proteicos disminuyen a 0,76 a 0,77 g/kg/día, muy cercanos a los recomendados en los adultos.
Fernández, V. H .
La fracción del volumen de plasma renal que se filtra se llama fracción de
filtración (FF) y es igual a la filtración glomerular dividido por la velocidad de flujo
de plasma renal:
FF = TFG = 125 ml/min/625 ml/min = 0,2 = 20%
FPR
Así, el 20% de plasma que fluye a través de los riñones se filtra y entra en la
cápsula de Bowman. El 80 al 85% restante continúa a través de los capilares
glomerulares hacia la arteriola eferente y los capilares peritubulares. Finalmente,
retorna a la circulación sistémica por la vena renal.
La cantidad de un soluto dado que se filtra por unidad de tiempo se conoce

como carga filtrada (CF).
Cuando las moléculas de un soluto son lo suficientemente pequeñas para moverse a
través de la membrana glomerular sin restricción, como lo hacen la mayoría de
solutos, se dice que ese soluto es libremente filtrable.
Cuando se filtra una sustancia así, su concentración en la filtración glomerular
es prácticamente idéntica a su concentración plasmática. Por consiguiente, la CF
suele expresarse en moles/min, o equivalente, igual al producto de la TFG y la 1231
concentración de solutos en el plasma (que viene dada por P):
Cf = TFG x concentración de plasma de la sustancia X = TFG x Px
Por ejemplo, dado que la TFG normal es 125 ml/min y la concentración
plasmática de glucosa normal es 100 mg/dl (1 mg/ml), la CF de glucosa en condiciones
normales es:
CF = 125 ml/min x 1 mg/ml = 125 mg/min
Cabe destacar que la carga filtrada aumenta si la concentración plasmática del
soluto o la TFG aumentan.
El concepto de aclaramiento renal se basa en el principio de Fick (equilibrio

de las masas o conservación de las masas).
La arteria renal es la única vía de entrada al riñón, mientras que la vena renal y el
uréter constituyen las dos vías de salida. La siguiente ecuación define la relación del
equilibrio de masas:
Pax × FPRa = (Pvx × FPRv) + (Ux × V)
Fernández, V. H .
Pax y Pvx son la concentración de la sustancia X en el plasma de la arteria
renal y la vena renal, respectivamente, FPRa y FPRv son el ritmo del flujo plasmático
renal en la arteria y la vena, respectivamente, Ux es la concentración de la sustancia
X en la orina, V es el ritmo del flujo urinario.
1232
Relación del equilibrio de masas para el riñón (Koeppen y Stanton, 2013).
La relación permite cuantificar la cantidad de sustancia X excretada en la orina

frente a la cantidad que vuelve a la circulación sistémica en el flujo sanguíneo venoso.
Por ello, para cualquier sustancia que ni se sintetiza ni se metaboliza, la cantidad que
entra al riñón es igual a la cantidad que sale del riñón en la orina más la cantidad que
sale del riñón por la sangre venosa renal.
El principio del aclaramiento renal llama la atención sobre la función excretora
del riñón; sólo considera el ritmo al cual una sustancia se excreta en la orina, pero no
el ritmo de retorno hacia la circulación sistémica por la vena renal. Por ello, en
términos de equilibrio de masas, el ritmo de excreción de orina de la sustancia X (Ux
× V) es proporcional a la concentración plasmática de la sustancia X (Pax):
Pax ≈ Ux × V
Para igualar el ritmo de excreción urinaria de la sustancia X a su concentración
en el plasma arterial, es necesario determinar el ritmo al cual se elimina del plasma
por los riñones. El ritmo de eliminación es el aclaramiento (Cx).
Fernández, V. H .
Pax × Cx = Ux × V
Si se asume que la concentración de la sustancia X en el plasma de la arteria
renal es idéntica a la concentración de una muestra de plasma de cualquier vaso
sanguíneo periférico, se obtiene la siguiente relación:
Cx = (Ux × V) / Pax
El aclaramiento se expresa como volumen/tiempo y representa el volumen de
plasma que ha sido eliminado de una sustancia y que se excreta en la orina por unidad
de tiempo. Este último punto se ilustra mejor considerando el siguiente ejemplo. Si
una sustancia aparece en la orina con una concentración de 100 mg/ml y el ritmo de
flujo urinario es de 1 ml/min, el ritmo de excreción de esta sustancia se calcula como
se expresa a continuación:
Ritmo de excreción = Ux × V = 100 mg/ml × 1 ml/min = 100 mg/min
Si esta sustancia presenta una concentración en plasma de 1 mg/ml, su
aclaramiento será:
Cx = (Ux × V) = 100 mg/min/1 mg/ml = 100 ml/min
Pax
En otras palabras, 100 ml de plasma se “limpiarán” completamente de la
sustancia X cada minuto. 1233
La definición de aclaramiento como el volumen de plasma del que se elimina

toda la sustancia y que se excreta en la orina es algo confusa, ya que no es un volumen
real de plasma sino más bien un volumen teórico (para la mayoría de las sustancias
del plasma aclaradas por los riñones, sólo una pequeña proporción es removida y
excretada en un único paso a través del riñón).
El concepto de aclaramiento es importante, ya que puede utilizarse para medir
la TFG y FPR y determinar si una sustancia es reabsorbida o segregada a lo largo de
la nefrona.
Es importante comprender que la TFG es igual a la suma de las relaciones de
filtración de todas las neuronas funcionantes. Por ello, es un indicador de la función
renal. Una disminución de la TFG generalmente significa que la enfermedad renal
está progresando, mientras que el incremento, en general, sugiere recuperación.
Así, conocer la TFG de un paciente es esencial para evaluar la gravedad y la
evolución de su enfermedad renal.
La sustancia ideal para medir la TFG es la inulina, un polímero de la fructosa
con un peso molecular de alrededor de 5000 Da. Las razones por las cuales la inulina
(IN) es ideal para la medición de la TFG son las siguientes:
Fernández, V. H .
1. La IN es filtrada libremente por los glomérulos.
2. La IN no se absorbe o se secreta por los riñones.
3. La IN no se sintetiza, se destruye o se almacena en los riñones.
4. la IN no es tóxica.
5. La concentración de IN en el plasma y la orina puede determinarse mediante
un simple análisis.
Los valores normales para el aclaramiento de IN o la TFG (corregida según un
área de superficie corporal de 1,73 m2) son de 110 ± 15 ml/min para una mujer adulta
joven (alrededor del 10% menor que en el hombre) y de 125 ± 15 ml/min para un
hombre adulto jóvenes.
En los recién nacidos, aun con la corrección de acuerdo con el área de superficie
corporal, la TFG es baja, de alrededor de 20 ml/min por 1,73 m2 de área de superficie
corporal. Los valores del adulto (corregidos por el área de superficie corporal) se
alcanzan hacia finales del primer año de vida. Después de los 55 años, la TFG declina,
y típicamente se reduce de un 30% a un 40% a los 80 años.
Si la TFG es de 125 ml/min de plasma, entonces el volumen de plasma filtrado
por día es de 180 l (125 ml/min × 1440 min/día). En un hombre adulto joven de 70 kg,
el volumen de plasma es sólo de unos 3 l, por lo que los riñones filtran este plasma
unas 60 veces por día. La filtración glomerular contiene constituyentes esenciales 1234
(sales, agua y metabolitos), la mayoría de los cuales son reabsorbidos por los túbulos
renales.
Una limitante de la prueba de IN es que se debe, en la práctica, infundir por
vía intravenosa una dosis de carga (bolo) de inulina, seguida de una infusión continua
para mantener constante la concentración en plasma arterial. Después que es
equilibrada la inulina con los líquidos corporales, se obtiene una muestra de orina en
un periodo de 24 horas y se consigue una muestra de plasma en el momento
intermedio durante la recolección para valorar las concentraciones plasmáticas y
urinarias de inulina y calcular el aclaramiento.
Es importante aclarar que no toda la creatinina (u otras sustancias utilizadas
para medir la TFG) que entra en el riñón en la arteria renal se filtra en el glomérulo.
Por otra parte, no todo el plasma que penetra en el riñón se filtra. Aunque casi todo
el plasma que entra al riñón por la arteria renal pasa a través del glomérulo,
aproximadamente el 10% no lo hace.
Por ello, la creatinina sérica (0,8 a 1,4 mg/dl), que es el producto del
metabolismo de la creatina del músculo esquelético principalmente, puede utilizarse
para la determinación clínica de la TFG. Pero, si bien la creatinina se filtra libremente
Fernández, V. H .
desde el glomérulo al espacio de Bowman y no se reabsorbe, se secreta hasta un 10%
en el TCP, aunque no es metabolizada por las células de la nefrona:
Cantidad filtrada = cantidad excretada
TFG × PCr = UCr × V
PCr es la concentración de creatinina en plasma, UCr es la concentración de
creatinina en orina (0,9 a 1,5 g/24 h), y V es el flujo de orina:
TFG ≈ CCr = (UCr × V)
PCr
De aquí es que el aclaramiento de creatinina proporciona el modo de determinar
la TFG clínicamente, siendo la técnica más apropiada y aceptada para medir la TFG
es la depuración de creatinina en orina de 24 horas, que tiene la ventaja de ser
confiable, fácil de reproducir, no tiene limitaciones técnicas y, sobre todo, es
económica.
Sin embargo, diferentes estudios han evidenciado que el aclaramiento de
creatinina se corresponde con la TFG cuando la función renal es normal pues en la
insuficiencia renal, al aumentar la creatininemia se incrementa su secreción tubular
que, al sumarse a la creatinina filtrada, puede sobre valorar la TFG (el CCr > TFG).
La filtración glomerular decae con los años y en los adultos de más de 60 años 1235
se espera 50% (60 ml/minuto) del parámetro de referencia. Ante un trasplante renal
de riñón único, tanto en el receptor como en el donante vivo se espera un nivel similar,
que sería el límite entre suficiencia e insuficiencia.
La elevación en sangre de la creatinina es un indicador de insuficiencia renal
crónica. Una elevación menor representa un decremento importante de la filtración
glomerular, sobre todo en las etapas intermedias, es decir, la elevación de 2 a 4 mg/dl
de creatinina sérica manifiesta una pérdida de más de 8 ml/min de filtración
glomerular, lo cual es de mal pronóstico y, además, no se recupera una vez instalada
la insuficiencia renal crónica sino que va en constante descenso, de ahí que se habla
de la reciprocidad de la creatinina, que se extrapola con el tiempo (meses).
Fernández, V. H .
Relación de estado estable entre la creatinina plasmática (PCr) y la TFG para una persona
con producción normal de creatinina (Eaton y Pooler, 2016).
1236
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) representa, al igual que otras

enfermedades crónicas, un importante problema de salud pública, tanto por su
elevada incidencia y prevalencia, como por su importante morbimortalidad y coste
socioeconómico.
Se define como la disminución de la función renal manifestada por un filtrado
glomerular (TFG) inferior a 60 ml/min (para un adulto con una superficie corporal de
1,73 m2) o como la presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses
(National Kidney Foundation).
La ERC a menudo evoluciona lentamente hacia una enfermedad renal
terminal de forma que, con el paso del tiempo, el paciente precisa tratamiento
sustitutivo renal (diálisis o trasplante).
Según la depuración de creatinina, se clasifica en estadios del 1 al 5, siendo 15
a 29 ml/min el estadio 4 (FG gravemente disminuida) y menor a 15 ml/min
corresponde al estadio final donde se debe considerar terapia de reemplazo renal.
Fernández, V. H.
Se entiende por daño renal a las alteraciones patológicas o presencia de
marcadores de daño renal (proteinuria o albuminuria, alteraciones en el sedimento
urinario y/o en las pruebas de imagen).
Aunque ya exista deterioro, el riñón puede compensar inicialmente con éxito
variaciones bruscas en la ingesta de sólidos y líquidos sin que la homeostasis corporal
se vea amenazada. Los mecanismos adaptativos o compensadores incluyen:
 Aumento de la filtración glomerular por parte de las nefronas intactas.
Esto se consigue mediante la hipertrofia glomerular compensadora de las
nefronas sanas con aumento de la superficie de filtración y el incremento del
flujo y de las presiones hidrostáticas en la barrera de filtración. De esta forma,
la retención en sangre de productos nitrogenados como la urea o la creatinina
sólo se observa cuando el FG disminuye hasta el 50% aproximadamente.
 Aumento de la síntesis de amoníaco (NH3) a nivel tubular en las
nefronas intactas. Con ello se intenta mantener una adecuada eliminación
de procedentes de los ácidos no volátiles mediante su unión al NH3, con
formación de ion amonio (NH4+) y al mismo tiempo generar bicarbonato. De
este modo se evita inicialmente la aparición de acidosis, propia de la ERC en
fases avanzadas.
 Disminución de la reabsorción tubular de agua y sodio y aumento de
1237
la secreción de potasio. Estos cambios están en parte condicionados por la
diuresis osmótica que genera la hiperfiltración de urea y otros solutos que
arrastran agua y iones a nivel tubular.
Sin embargo, paradójicamente, estos mecanismos de compensación iniciales
determinan en el tiempo una progresión del daño glomerular. Así, la hipertrofia y la
hipertensión glomerular de las nefronas sanas inducen en ellas un daño endotelial
análogo al que produce la HTA a nivel sistémico, que conlleva la liberación local de
mediadores inflamatorios y fibrogénicos que conducen finalmente a la esclerosis
glomerular y al deterioro progresivo de su función.
En la mayoría de los países desarrollados, la diabetes mellitus (nefropatía
diabética) es la principal causa de ERC seguida por la hipertensión arterial (HTA).
Ambas constituyen factores de riesgo de primer orden para el desarrollo de
arteriosclerosis y, consecuentemente, para la producción de alteraciones de la
microcirculación renal y la aparición de isquemia que daña las nefronas. Otras causas
incluyen las glomerulonefritis y la poliquistosis renal (quistes que crecen y comprimen
progresivamente el parénquima renal sano).
Por su parte, dada la imposibilidad de obtener la orina en muchos casos como
en los niños o los adultos con insuficiencia renal, se han planteado varias fórmulas
Fernández, V. H .
basadas en la creatininemia asociada a variables antropométricas y demográficas.
Una de ellas es la ecuación de Crockroft-Gault la cual requiere solo del valor de la
concentración de creatinina sérica, el peso, la edad y el sexo del paciente. Al no
necesitar colección programada de orina de 24 h, la fórmula es más práctica,
económica, rápida, sencilla, exacta y efectiva, razones que justifican su empleo,
aunque utilidad principal es adecuar dosis de fármacos nefrotóxicos o que se eliminan
por el parénquima renal:
CCr = [(140 – edad) × peso] ÷ (72 × creatinina)
(corregida × 0,85 en mujeres)
Otra de las fórmulas utilizadas es la ecuación de Walser-Drew:
TFG = 7,57 × (1/Creatinina) × 11,3 – 0,103 × edad + 0,096 × peso – 6,66
(para hombres)
TFG = 6,05 × (1/Creatinina) × 11,3 – 0,08 × edad + 0,08 × peso – 4,81
(para las mujeres)
Algunos estudios han demostrado que estas ecuaciones proporcionan con mayor
fidelidad la magnitud del filtrado glomerular, siendo en forma secuencial, la de
Walser-Drew un eficaz marcador para valorar la progresión de la Insuficiencia Renal 1238
Crónica.
Motivo de consulta: Mirta L, de 60 años de edad, consulta a la sala de atención

primaria por fatiga generalizada.
Padecimiento actual: La paciente acude a la consulta por presentar astenia lo
cual le impide realizar sus tareas diarias intensificándose en los últimos tres días.
Además, debe realizarse el control de su glucemia porque padece de diabetes
mellitus desde hace 10 años, aunque lleva muy bien su control mediante dieta e
hipoglucemiantes.
Antecedentes médicos: la paciente no ha padecido enfermedades graves y
siempre ha presentado buena salud.
Antecedentes familiares: madre fallecida a los 70 años por un ACV siendo
diabética. Padre fallecido en un accidente y no recuerda que haya tenido alguna
enfermedad de importancia.
Fernández, V. H .
Exploración física: la paciente se presenta con buen semblante y sin
particularidades. PA de 137/92 mmHg. FC: 90 lpm. FR de 16/min, T° de 36,7°C.
Laboratorio: Glucemia: 130 mg/dl. Htc: 35%.
Diagnóstico: síndrome anémico. DBT. HTA
Tratamiento: sulfato ferroso y dieta hiposódica con un control en seis meses.
En la siguiente consulta, la paciente indica que la fatiga empeoró en el transcurso
de los seis meses siguientes y sufrió una fractura ósea tras una caída que fue trivial.
Presentó Glucemia: 140 mg/dl, Htc: 28%, PA: 135/95 mmHg, Urea: 90 mg/dl,
Creatinina sérica: 2,8 mg/dl. Se solicita un CCr. La densitometría ósea indica
osteoporosis.
1. ¿Hacia qué se orienta el médico con los nuevos datos del caso?
2. ¿Cuál sería el valor del CCr?
3. ¿Qué cambios explican los resultados de sus estudios?
4. ¿Cuál sería el pronóstico del caso de la paciente?
1239
Cuando se realiza una actividad física se debe adaptar el organismo a esta

nueva situación y todos los sistemas participan en esta adaptación: el
cardiopulmonar, el musculoesquelético y el renal.
El riñón es el órgano encargado de mantener la homeostasis del organismo y para ello
debe regular y estabilizar las pérdidas de agua y electrolitos que se producen durante
la actividad física.
Parece haber un acuerdo casi unánime en el hecho de que, durante la práctica
de un ejercicio físico, el riñón sufre una disminución de su flujo sanguíneo y que este
acontecimiento es el responsable de las alteraciones que se producen, tanto en el
mecanismo de depuración renal como en la cantidad y composición de la orina.
Básicamente, la respuesta hemodinámica renal durante el ejercicio está
causada por la combinación de dos mecanismos: un aumento de la actividad del
sistema nervioso simpático que va a producir una constricción de las arteriolas
aferente y eferente del glomérulo y una elevación del nivel de catecolaminas (A y NA)
en sangre; otros mecanismos como la autorregulación local del flujo sanguíneo,
parecen tener menor influencia en los cambios de distribución de la volemia que se
producen en un sujeto sano sometido a estrés físico.
Fernández, V. H .
Algunos autores relacionan los cambios en la función renal debidos al ejercicio,
más con la intensidad de este que con su duración.
En este sentido, el centro vasomotor recibe información del SNC y de los
receptores periféricos, transmitiendo impulsos nerviosos a través de las fibras
simpáticas y parasimpáticas hacia el sistema cardiovascular.
La estimulación del SNS actúa sobre la mayor parte de los vasos sanguíneos,
produciendo constricción en las arterias de las vísceras abdominales, riñones y piel,
así como en la totalidad de las venas; sobre el corazón su acción se traduce en
taquicardia y aumento de la contractilidad.
Visto lo anterior, podemos deducir que el análisis de las catecolaminas
fraccionadas en plasma, nos va a dar una idea del nivel de estimulación nerviosa que
se produce durante una actividad física, así como de la importancia de la
vasoconstricción sobre las arteriolas renales y sus consecuencias hemodinámicas.
La necesidad de mantener una TFG dentro de unos límites incluso en
situaciones de un gran descenso del FSR (ejercicio intenso, deshidratación,
condiciones ambientales adversas, etc.), explica el posible efecto estimulador que
sobre la mácula densa tiene la disminución del FSR; la mácula densa así estimulada
produciría una vasoconstricción en la arteriola eferente afectándose con menor
intensidad la aferente. 1240
En personas bien entrenadas y acostumbradas al calor, el aumento de la

reabsorción tubular de agua que tiene lugar durante el ejercicio, podría ocasionar una
hipervolemia compensadora en el período de recuperación, como consecuencia directa
de la disminución del volumen plasmático y el aumento de la osmolaridad del plasma
que acontece durante el esfuerzo físico.
Se considera que el aumento de volumen sanguíneo derivado de un esfuerzo
físico puntual, produce una rápida expansión del volumen plasmático, seguido unas
semanas después de un aumento del volumen eritrocitario y que el entrenamiento
deportivo induce la expansión sanguínea, lo que contribuye a mejorar la capacidad
física aeróbica.
Existe una gran coincidencia en que la aparición de proteinurias y hematurias
después del ejercicio es algo frecuente y de poca significación clínica. La proteinuria
se debe a la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG), que se encuentra en las células
del túbulo proximal como un enzima hidrolítico localizado fundamentalmente en la
fracción lisosomal, con un peso molecular entre 130.000 y 140.000 Da (no se filtra a
causa de su elevado tamaño molecular y por lo tanto su aparición en orina puede
traducir la existencia de una lesión tubular proximal o más exactamente de una
Fernández, V. H .
pérdida de la integridad lisosomal) y la β2-microglobulina (B2M) es una proteína
circulante con un peso molecular de 11.800 Da y es un componente del antígeno de
histocompatibilidad HLA y se encuentran en la superficie de la mayor parte de las
células nucleadas; sin embargo, pasa a través del filtro glomerular, es reabsorbida en
un 99,9% y degradada en el túbulo proximal.
Concentraciones elevadas de B2M en orina suelen ser el resultado de una
disfunción tubular proximal y este hecho está aceptado como un buen índice de
proteinuria de origen tubular.
La presencia en orina de NAG (enzimuria) y/o concentraciones elevadas de B2M
(proteinuria) después de un ejercicio de una cierta intensidad, puede traducir la
existencia de una lesión tubular proximal; aunque en el caso de la proteinuria
podemos decir que es una contingencia que está muy relacionada con la intensidad
del trabajo realizado y las condiciones ambientales (temperatura y grado de humedad)
en las cuales se lleva a cabo aquel.
La realización de cualquier actividad física supone un aumento del gasto
energético y una mayor producción de catabolitos a nivel local; esto va a traer como
consecuencia una serie de cambios en las distintas funciones del organismo. A través
de estos cambios nos adaptamos a la nueva situación que supone toda actividad física.
Estas adaptaciones tienen como finalidades principales: procurar un mayor aporte de 1241
energía a las zonas activas y facilitar la eliminación de los productos de desecho y del
calor producidos durante la actividad física.
En un primer momento el sistema cardiovascular será el encargado de realizar
estas funciones a través de mecanismos locales y nerviosos; de esta forma el SNA
ayuda a modular la frecuencia y contractilidad cardíacas y las resistencias periféricas,
controlando el gasto cardíaco y la distribución del flujo sanguíneo; esta regulación
consiste en un aumento del gasto cardíaco y en una redistribución de la volemia hacia
los músculos activos en detrimento de las vísceras del territorio esplácnico entre ellas
el riñón.
El aumento de la actividad nerviosa simpática que se produce durante la
actividad física, trae como consecuencia una disminución del FSR por vasoconstricción
local con una disminución de la TFG y cuando la actividad física realizada es muy
intensa, sobre todo si se mantiene mucho tiempo y en unas condiciones climáticas
extremas, se pueden llegar a alterar las estructuras íntimas del riñón (glomérulos y
túbulos), afectándose gravemente su función con lesiones en la nefrona.
Fernández, V. H .
Eaton, D. C. Pooler, J. P. (2016). Fisiología renal de Vander. 8ª edición. McGraw-Hill Educación.
Koeppen, B. M. Stanton, B. A. (2013). Renal Physiology. Fifth edition. Elsevier.
Pawlina, W. Ross, M. H. (2020). Ross. Histología. Texto y Atlas. Correlación con Biología celular y
Molecular. 8ª edición. Wolters Kluwer.
Education.
Panamericana.
Panamericana.
1242
Fernández, V. H .
SECCIÓN V
Fisiología renal
Capítulo 28
Mecanismos de transporte renales
1. Identifica los mecanismos básicos de transporte en los segmentos tubulares.
2. Define los conceptos de transporte máximo y umbral renal aplicándolos a la
reabsorción de glucosa.
3. Describe los mecanismos de transporte de aminoácidos y péptidos en los túbulos
renales.
4. Explica los mecanismos de reabsorción de cloruro sódico en los distintos
segmentos de la nefrona.
5. Explica cómo se relaciona la reabsorción tubular de agua con la reabsorción de
cloruro sódico en los distintos segmentos de la nefrona.
6. Explica cómo varía la reabsorción en el túbulo proximal cuando se producen
variaciones de la fracción de filtración y de las presiones hidrostática y
coloidosmótica en el capilar peritubular.
7. Explica la importancia de los vasos rectos en la reabsorción de agua y solutos.
8. Dadas la concentración plasmática y urinaria de cada compuesto, la tasa de
filtración glomerular y la diuresis: calcula la carga filtrada, el transporte
tubular, la tasa de excreción y el aclaramiento para: inulina, creatinina, ácido
para-amino-hipúrico y glucosa.
9. Predice cómo los cambios en la filtración, la reabsorción y la secreción afectarán
la excreción renal de cada compuesto.
10. Explica cómo contribuye la diferente permeabilidad al agua y la reabsorción
activa y pasiva de cloruro sódico en las distintas porciones del asa de Henle en la
generación del gradiente osmolal en la médula renal.
11. Explica la importancia del flujo sanguíneo medular en el mantenimiento del
gradiente osmótico en la médula renal.
12. Describe los mecanismos de transporte de la urea en el riñón y su importancia en
el gradiente osmótico en la médula renal.
13. Explica la importancia de la hormona antidiurética (ADH) en la concentración
urinaria en situaciones de baja ingesta de agua.
14. Define los conceptos de aclaramiento osmolal y aclaramiento de agua libre y
explica cómo varían estos aclaramientos en situaciones de antidiuresis y de
diuresis hídrica.
Mecanismos de transporte renales
“A Madonna le va bien, no por beber su orina sino porque canta bien y es

una diva del espectáculo”.
Medicina Clara con el Doctor Bueno
Continuamente se producen en el cuerpo

sustancias de desechos no volátiles que deben ser
eliminadas del cuerpo por vía renal. Asimismo, con
la alimentación se ingieren sustancias inertes o
tóxicas, la mayor parte de las cuales pueden ser
seleccionadas antes de entrar al organismo
mediante los sentidos del gusto y el olfato o por la
especificidad de las enzimas digestivas y los
mecanismos de absorción intestinal.
En los riñones las sustancias inertes o
tóxicas se reabsorben poco o no se reabsorben, como
1243
sucede con la urea o la creatinina. Las sustancias
como la glucosa, los aminoácidos (AA) se
reabsorben casi por completo a través de sistemas
de transporte específicos evitando así su excreción.
Además, los riñones, como el hígado, puede modificar los productos de desecho
corporales o los xenobióticos (sustancias extrañas) tóxicos, de forma que se puedan
eliminar con mayor rapidez. Estas sustancias se conjugan con ácido glucurónico,
sulfato, acetato o glutatión en su forma no modificada o después de la adición
enzimática de OH- o COOH- a nivel hepático. Estos conjugados resultantes son
secretados en parte en la vesícula, por un lado, y en parte en la luz del túbulo proximal
(tras sucesivas modificaciones metabólicas) por el otro.
Los procesos básicos de resorción y secreción tubulares implican que las
distintas sustancias deben atravesar el epitelio tubular y las células endoteliales que
revisten los capilares peritubulares.
En el caso de las sustancias resorbidas, la barrera de células endoteliales de los
capilares peritubulares es como la de otros muchos lechos capilares periféricos del
cuerpo y los solutos cruzan la barrera capilar peritubular por la membrana basal y
después por las fenestras de las células endoteliales.
Fernández, V. H .
En el caso de las sustancias secretadas, el cruce del endotelio es semejante al
proceso de filtración, aunque las sustancias utilizan diferentes mecanismos de
transporte.
El cruce del epitelio que reviste el tabulo puede efectuarse en una sola etapa o
en dos. La vía paracelular (una etapa) se utiliza cuando la sustancia se desplaza
alrededor de las células (es decir, por la matriz de las uniones estrechas que unen cada
célula epitelial con su vecina).
Sin embargo, más a menudo la sustancia atraviesa la célula, proceso a través
de la membrana apical que mira hacia la luz tubular y a través de la membrana
basolateral que mira hacia el intersticio. Ésta es la vía transcelular (en dos etapas).
Las sustancias cruzan las diversas barreras mediante una serie de mecanismos
que pueden considerarse como una caja de herramientas fisiológicas. Las células
renales recurren a los juegos de herramientas más adecuados para desempeñar su
tarea.
La reabsorción tubular incluye además de H2O muchas sustancias

inorgánicas (Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+, etc.) y orgánicas (HCO3+, glucosa,
aminoácidos, ácido úrico, lactato, vitamina C, péptidos, proteínas, etc.). 1244
La secreción tubular permite la entrada de productos del metabolismo corporal, como
el ácido úrico, el glucurónido, el hipurato, el sulfato, etc., y de sustancias extrañas
como las drogas (penicilina, diuréticos, PAH, etc.) hacia la orina del túbulo.
Determinadas sustancias como el NH3 y los H+, se producen por el metabolismo
de las células tubulares y entran al túbulo mediante secreción tubular. Mientras que
el NH3 difunde de forma pasiva hacia la luz tubular, los H+ se secretan de forma
secundaria activa.
El “impulsor” de la mayoría de los procesos de transporte es el transporte activo
de Na+ y K+ mediante la Na+/K+-ATPasa de la membrana basolateral de los túbulos,
tanto del TCP como del AAGH, TCD y colector. La actividad de la Na+/K+-ATPasa
produce dos fuerzas tractoras decisivas para el transporte de numerosas sustancias
(incluidos el propio Na+ y el K+), el gradiente químico de Na+ y el gradiente eléctrico
del K+ que determina un potencial negativo interno de membrana.
Cuando una sustancia debe ser transportada de forma activa (contra un
gradiente electroquímico) a través de la barrera epitelial (como la glucosa o el PAH),
al menos uno de los dos pasos del transporte seriado a través de la membrana debe
ser activo.
Fernández, V. H .
Las vías de transporte activas y pasivas suelen estar estrechamente unidas;
por ejemplo, el H2O se reabsorbe de forma pasiva, cuando se produce un gradiente
osmótico por la reabsorción activa de alguna sustancia disuelta (como Na+ o glucosa).
Dicha reabsorción de H2O puede provocar la disolución de sustancias, pero en otros
casos produce la concentración de algunas sustancias disueltas en el túbulo, que,
posteriormente se pueden reabsorber hacia la sangre en función de su propio
gradiente de concentración como Cl- y la urea.
En el caso de los iones o los transportes acoplados a los mismos interviene la
influencia eléctrica del potencial de membrana, así como el posible potencial
transepitelial producido por las fuerzas implicadas en el transporte paracelular de
iones.
La forma no ionizada de los electrólitos débiles es más liposoluble y puede
atravesar la membrana con más facilidad que la forma ionizada; por ello, el valor del
pH de la orina tiene importancia para la reabsorción pasiva, principalmente cuando
consideramos el tratamiento de las enfermedades con fármacos. El tamaño molecular
también influye en la difusión, dado que, cuanto menor sea la molécula, mejor
difundirá.
La TFG es muy alta siendo de 180 l/día, y en el filtrado existen grandes 1245
cantidades de sustancias, como la glucosa (unos 160 g).
El sistema de reabsorción de la nefrona tiene la función de evitar que se excreten
sustancias importantes para el organismo.
La excreción fraccionada porcentual (EF%) de la glucosa es muy pequeña
(menos del 0,4%):
EF% = UGlu × PCr
PGlu UCr
Este valor es muy bajo dado que se reabsorbe el 99,9% de glucosa en el TCP,
mediante un transporte activo secundario a través de cotransporte Na+-glucosa) en la
superficie luminal de la membrana celular, dado que la glucemia normal de unos 90
mg/dl (5 mmol/l) (valor de referencia de 70 a 110 mg/dl o 3,89 mmol/l a 6,11 mmol/l)
lo permite.
El responsable de la reabsorción de glucosa es un transportador de baja
afinidad de la membrana luminal de la porción contorneada del túbulo proximal
denominado SGLT2 (transportador de sodio-glucosa de tipo 2) y otro de alta afinidad
en la parte recta (SGLT1). Ambos sistemas cotransportan glucosa y Na+, el primero
en una proporción 1:1 y el segundo 1:2.
Fernández, V. H .
La energía para esta entrada activa secundaria de glucosa se obtiene del
gradiente electroquímico de Na+ producido en la célula, que es doble en el caso del
SGLT1 porque transporta el doble de Na+. La glucosa acumulada en la célula la
abandona por el lado basolateral de forma pasiva mediante un sistema de transporte
único llamado transportador de glucosa de tipo 2 (GLUT2), es decir, por difusión
facilitada.
1246
Reabsorción de glucosa por los cotransportadores de Na+-glucosa, en las células del TCP
Fernández, V. H .
Si aumenta la CF de glucosa, como ocurre en la diabetes mellitus, puede saturar
la capacidad de reabsorción de glucosa, controlada por la cinética de Michaelis-
Menten y generar glucosuria (glucosa en la orina), dado que el sistema es un
transporte saturable con trasporte máximo (Tm).
Se sabe que el Tm de la glucosa es 375 mg/min y, como la CF es de 112,5 mg/min
(CF = TFG x [Glu] = 1,25 dl/min x 90 mg/dl), mucho menor que el Tm de 375 mg/min,
la glucosa se reabsorbe fácilmente. Pero, cuando la glucosa plasmática llega a 300
mg/dl, la CF será de 375 mg/min. En este momento el túbulo proximal se torna incapaz
de reabsorber toda la glucosa filtrada y se empieza a perder en la orina. Los
incrementos ulteriores de la glucosa plasmática por arriba de 300 mg/dl producen
pérdidas renales cada vez más altas, generando una diuresis también cada vez más
elevada por el efecto osmótico de esta sustancia.
1247
Filtración glucolítica, reabsorción y excreción expresadas en función de la concentración

plasmática de glucosa (Stanfield, 2017).
La velocidad de excreción es la diferencia entre la velocidad de filtración y la de reabsorción. Se asume
que la FG es constante (125 ml/min). Cabe destacar que el umbral renal “teórico” (300 mg/dl) no
necesita alcanzarse antes de que aparezca la glucosa en la orina.
Sin embargo, en la práctica clínica, se observa glucosuria a partir de una

glucemia de 180 mg/dl (CF de 225 mg/min), debido a que, aunque los transportadores
aún no se han saturado por completo, ya comienzan a perderse las moléculas de
glucosa en la orina. Esta diferencia entre la glucemia de 180 mg/dl, en el cual
Fernández, V. H .
comienza la glucosuria, y la glucemia de 300 mg/dl en el cual se satura por completo
el sistema, da lugar en la curva una zona de explayamiento.
Por su parte, la galactosa emplea el transportador SGLT2, mientras que la
fructosa sólo es captada por las células tubulares de forma pasiva mediante un
GLUT5.
De los más de 25 aminoácidos (AA) del plasma se filtran unos 70 g/día. La
mayoría de los AA se reabsorben de forma parecida a la glucosa, por un mecanismo
secundario activo con entrada acoplada al Na+ en el túbulo proximal.
Los 7 transportadores de AA distintos en el túbulo proximal se distinguen en
su especificidad. Cada transportador y AA muestra una difusión máxima (Φmáx) y
Km distintas, lo que modifica su saturabilidad y la velocidad de reabsorción. La EF%
de la mayoría de los AA es cercano a 1% (0,1% para la L-valina y 6% para la L-
histidina).
El aumento de excreción de AA (hiperaminoaciduria) puede ser de causa
prerrenal por aumento de la concentración plasmática o renal por un defecto en el
transporte, que puede ser específico como en la cistinuria o inespecífico como en el
síndrome de Fanconi.
Otras sustancias (lactato, sulfato, fosfato, dicarboxilato) también se reabsorben 1248
en el túbulo proximal de forma activa secundaria por cotransporte con Na+, mientras
que la urea difunde de forma pasiva. El ácido úrico y el oxalato se reabsorben y
secretan al tiempo, pero en el primer caso predomina la reabsorción (EF = 0,1%) y en
el segundo la secreción (EF > 1%). Si aumentara su concentración en la orina, se
produciría su precipitación por su baja solubilidad, lo cual incrementa el riesgo de
formación de cálculos renales, igual que sucede con la cistina en la cistinuria.
Los oligopéptidos (glutatión, Ang II) son degradados con tanta rapidez por las
peptidasas luminales activas de las microvellosidades (γ-glutamiltransferasa,
aminopeptidasas, endopeptidasas), que se pueden reabsorber en forma de AA libres.
Los dipéptidos, que no se pueden hidrolizar a nivel luminal (como la carnosina), se
pueden reabsorber como moléculas intactas mediante un cotransportador PepT2,
cuya fuerza procede del gradiente de H+ dirigido hacia el interior de la célula. Estos
dipéptidos se hidrolizan por primera vez en el interior de la célula. Este transportador
PepT2 también lo utilizan algunos medicamentos y toxinas (Aranalde, 2015).
Asimismo, a pesar del bajo coeficiente de difusión de la albúmina (0,0003), la
elevada concentración plasmática de 4,5 g/dl determina que en el filtrado haya unos
2400 mg/día (180 1/día x 45 g/1 x 0,0003), el cual alcanza en la orina uno 2 a 35 mg/día
(EF < 1%).
Fernández, V. H .
La albúmina, la lisozima y la α1 y β2-microglobulina se reabsorben en el túbulo
proximal mediante endocitosis mediada por receptor y “digeridas” por los lisosomas.
Esta reabsorción está saturada en condiciones normales, de forma que un
aumento de la concentración de proteínas plasmáticas o un aumento del coeficiente
de difusión (filtrado), como ocurre en el síndrome nefrótico, provoca proteinuria.
El 25-OH-colecalciferol, unido a proteína ligadora de vitamina D en el plasma
y el filtrado glomerular, también es reabsorbido con la proteína por endocitosis
mediada por receptor.
El túbulo proximal tiene mecanismos de transporte activo para la secreción

de varias sustancias de desechos y extrañas, en los que están implicados
transportadores para aniones orgánicos (AO-) y cationes orgánicos (CatO+).
La secreción de estas sustancias es posible porque su aclaramiento respecto al de la
inulina y, por tanto, su EF% son mayores que 100%, por lo que son excretadas de
forma eficaz; por ejemplo, excreción de PAH a bajas concentraciones.
La secreción se realiza mediante un transportador saturable. A diferencia de
las sustancias reabsorbidas, como la glucosa, la EF se reduce para los AO- y CatO+,
cuando aumentan sus concentraciones plasmáticas; como ocurre cuando aumentan 1249
las concentraciones de PAH. Algunos AO- como el urato y el oxalato, y CatO+ como la
colina, se secretan y se reabsorben al mismo tiempo (transporte bidireccional), lo que
puede generar una reabsorción neta (urato, colina) o una secreción neta (oxalato).
Entre los AO- secretados se encuentran, además de sustancias indicadoras
como el PAH y el rojo fenol, sustancias propias del organismo como oxalato, urato e
hipurato, medicamentos como penicilina G, barbitúricos y varios diuréticos y
conjugados con glucuronato, sulfato y glutatión.
El PAH ingresa a la célula epitelial del túbulo proximal por su zona basolateral
mediante un contratransporte con α-cetoglutarato y es secretado a la luz tubular por
mecanismo de contratransporte con aniones (contratransporte PAH/Cl-).
Dada su elevada afinidad por el sistema de transporte, el probenecid es un
potente inhibidor de la secreción de AO-, con lo cual disminuye la reabsorción de ácido
úrico en el túbulo proximal, entre otros.
El paso activo de la secreción de AO- se produce en la membrana basolateral de
las células tubulares proximales (acumulación intracelular de AO- a pesar de que el
potencial de la membrana interna es negativo).
Fernández, V. H .
En este lugar se localiza un transportador TAO1 (transportador de aniones
orgánicos tipo 1) con una amplia especificidad, que capta los AO- de la sangre hacia
las células tubulares y después los intercambia con dicarboxilatos como succinato y α-
cetoglutarato. Este último se origina a partir del metabolismo de la glutamina en la
célula o es introducido a la célula de forma activa secundaria (junto con 3 iones Na+)
mediante el transportador TDNah (transportador de dicarboxilato Na+ humano). En
este caso se habla de transporte “terciario activo” de OA-.
La salida de AO- hacia Ia luz es por difusión pasiva facilitada. Para la secreción
de conjugados anfifílicos (toxinas lipófilas acopladas al glutatión) existe en la
membrana luminal una bomba de conjugados dependientes de ATP adicional, llamada
proteína de resistencia a múltiples fármacos tipo 2 (PRM2).
Entre los CatO+ secretados se encuentran sustancias propias del organismo,
como adrenalina, colina, histamina y serotonina y medicamentos como atropina,
cinina y morfina.
El paso activo de la secreción de los CatO+ se produce en la membrana luminal
de la célula tubular proximal, a diferencia de lo que sucede para los AO- (aumento de
densidad luminal superando el potencial de membrana interno negativo). Aquí se
localizan:
a) un transportador directamente controlado por ATP para los CatO+ o transporte 1250
activo primario de CatO+ (MDR1).
b) un intercambiador CatO+/H+ poliespecífico (transporte activo terciario de
CatO+). La corriente de entrada de CatO+ desde la sangre hacia la célula se
produce de forma pasiva a través de un transportador poliespecífico.
El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas, que

forman parte de los nucleótidos (adenosina y guanosina) y se forma en el
hígado, el músculo y el intestino, metabolizándose por la enzima xantina
oxidasa, que puede ser inhibida por fármacos como alopurinol y febuxostat.
El ácido úrico se elimina en sus dos terceras partes por el riñón, por lo que, cuando
cae el filtrado glomerular, los niveles de ácido úrico aumentan. Una tercera parte se
elimina por las heces y, en presencia de estrés oxidativo, el ácido úrico se puede
metabolizar a alantoína, parabanato y aloxano.
Fernández, V. H .
La mayor parte del ácido úrico plasmático es filtrado por el riñón y el 90% del
mismo se reabsorbe en el TCP a través del contratransporte aniónico URAT1
(contratransporte con aniones orgánicos como lactato, nicotinato o drogas como la
pirazinamida, un antibiótico que se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis),
ubicado en la zona luminal del epitelio y sobre el cual actúan algunos fármacos
uricosúricos, como probenecid, benzbromarona y losartan.
1251
Reabsorción de urato en las células epiteliales del túbulo proximal (García et al., 2022).
Asimismo, el OAT4 y el OAT10 trasladan el urato hacia el interior de la célula

en intercambio con α-cetoglutarato principalmente. Este urato filtrado ingresado por
el URAT1 y los OAT desde la luz del túbulo a la célula, es extruido mediante el GluT9L
hacia la sangre.
El gradiente de α-cetoglutarato es proporcionado por el cotransportador de Na+,
NaDC3, codificado por el gen SLC13A3.
Por su parte, el urato entra en las células por la acción de OAT1 y OAT3 en la
membrana basolateral, en cuyo caso es secretado en la membrana apical, por vía de
transporte activo primario ABCG2, ABCC4 (ATP Binding Cassette Subfamily) y los
transportadores apicales de urato electrogénicos NPT1 y NPT4.
Fernández, V. H .
Secreción de urato por las células epiteliales del túbulo proximal (García et al., 2022).
El ácido úrico tiene un papel dual como antioxidante plasmático, pero también
como agente prooxidante intracelular y en este segundo papel se enmarca su posible
1252
efecto patológico cuando se encuentra en altas concentraciones.
La hiperuricemia puede dar lugar a un espectro clínico variable como artritis
gotosa aguda debida a la precipitación de cristales de urato monosódico a nivel de
articulaciones; gota tofácea debida a la precipitación de los cristales en piel y tejido
celular subcutáneo; nefrolitiasis úrica; nefropatía aguda por ácido úrico debida
a precipitación de cristales intratubulares (frecuente en procesos linfoproliferativos
tras tratamientos quimioterápicos, asociada al síndrome de lisis tumoral) y
nefropatía crónica por ácido úrico debida al depósito de cristales de urato en el
intersticio medular, produciendo fibrosis intersticial. Además, existen alteraciones
congénitas que afectan al gen de la uromodulina y que producen una nefropatía
familiar juvenil hiperuricémica.
Sin embargo, un gran porcentaje de pacientes con niveles elevados de ácido
úrico permanecen asintomáticos. En los últimos años se ha demostrado en modelos
experimentales que la hiperuricemia produce daño renal independientemente de la
precipitación de cristales de urato, por lo que el tratamiento de la misma, al margen
de la presencia de síntomas, sería beneficioso.
La gota es una afección artrítica inflamatoria que aparece cuando los cristales
de urato se acumulan en las articulaciones y otros tejidos. El urato es poco soluble,
Fernández, V. H .
estando el nivel normal de concentración de uratos en suero cerca del límite de
solubilidad. Cuando este nivel supera el umbral de solubilidad (6,8 mg/dl a 37 ºC), es
más probable que se formen cristales, aunque dos tercios de los sujetos con
hiperuricemia no tienen gota y permanecen asintomáticos.
Se ha demostrado que la hiperuricemia a largo plazo produce cambios
hemodinámicos e histológicos a nivel renal que pueden conducir al desarrollo de ERC
no relacionada con el depósito de cristales de urato a nivel del intersticio medular, o
bien, acelerar la progresión de una nefropatía existente.
La urea es una sustancia muy especial para el riñón, aunque corresponde a

una de las sustancias de desecho que se elimina (para conservar el equilibrio
del nitrógeno) así como un factor de utilidad (necesario) para controlar el
equilibrio del agua.
El hígado la produce de manera continua como producto terminal del metabolismo de
las proteínas. La tasa de producción se incrementa cuando la dieta es alta en proteínas
y disminuye durante la inanición, pero nunca deja de producirse.
La concentración normal en la sangre varia de 0,10 a 0,50 g/l como urea (4,7 a 1253
23,4 mg/dl como BUN 1), lo cual refleja variaciones tanto en la ingesta de proteínas
como en el control renal de la urea. A largo plazo (días a semanas), la excreción renal
de urea debe igualar su producción hepática; de otra manera las concentraciones
plasmáticas se incrementarían hasta límites patológicos con aparición de un trastorno
denominado uremia 2.
A corto plazo (horas a días), la tasa de excreción de urea puede no igualar su
tasa de producción porque su excreción también está regulada con otras finalidades
además de mantener la concentración plasmática estable. La urea es un soluto que
participa en la regulación de la excreción de agua. La urea tiene un peso molecular de
60 Da, es hidrosoluble y se filtra con libertad por los glomérulos, por ello, el filtrado
contiene urea a una concentración igual a la del plasma.
Por su naturaleza polar, no atraviesa las bicapas lipídicas, pero un grupo de
transportadores (familia TU) la transporta en diversos sitios del riñón y otros lugares
del cuerpo (en particular los eritrocitos). Si embargo, en el TCP, la reabsorción se lleva
a cabo por la vía paracelular cerca de la mitad de su carga filtrada.
1 BUN (siglas en inglés, Blood Ureic Nitrogen) corresponde al nitrógeno ureico en la sangre proveniente del metabolismo de las
proteínas.
2 No confundirse con la concentración de urea en sangre al cual también suele referirse como uremia.
Fernández, V. H .
Conforme se resorbe agua (cerca de dos terceras partes del agua filtrada se
resorben en el túbulo proximal), los solutos de la luz que no se resorben por la vía
transcelular se concentran. La urea destaca entre estos solutos. Conforme la urea se
concentra es impulsada de manera pasiva a través de las uniones estrechas.
En el momento en que el líquido tubular ingresa al asa de Henle, cerca de la
mitad de la urea filtrada se resorbió y su concentración se incrementó a un poco más
de su valor en el filtrado (porque proporcionalmente se resorbió más agua que urea).
Esto depende de las condiciones en la médula dado por el estado de hidratación del
individuo.
El intersticio de la médula tiene una concentración mucho más alta de urea que
el plasma. La concentración se incrementa de la porción externa a la interna de la
médula (parte de lo que se denomina gradiente osmótico medular) y su valor máximo
en la porción interna de la médula depende del estado de hidratación y de las
concentraciones de ADH.
La concentración medular de la urea es más alta que en el líquido tubular que
ingresa al asa de Henle, por lo que hay un gradiente de concentración que favorece la
secreción hacia la luz. Las uniones apretadas en el asa de Henle no son permeables,
pero las membranas epiteliales de las regiones delgadas expresan transportadores de
urea facilitando la secreción de urea. Esto reemplaza la que se reabsorbió antes en el 1254
TCP.
Por tanto, cuando entra líquido tubular en la rama gruesa ascendente, la
cantidad de urea en la luz es tan grande como la de la carga filtrada. Dado que cerca
de 80% del agua filtrada se resorbe en ese momento, la concentración real de urea
luminal es varias veces mayor que la del plasma. La permeabilidad de la membrana
luminal a la urea (y la de las uniones estrechas) es en esencia de cero a partir del
AAGH y en todo el trayecto hasta los túbulos colectores medulares (por el túbulo distal
y los conductos colectores corticales). Por este motivo aún se encuentra una gran
cantidad de urea (que se aproxima a la carga filtrada o más) dentro de la luz tubular
y fluye de los conductos colectores corticales a los medulares.
La concentración es ahora mucho más elevada que la del plasma. Del mismo
modo su magnitud depende del estado de hidratación porque una fracción variable del
agua restante se resorbe en los conductos colectores corticales.
Se resorbe agua adicional conforme el líquido tubular fluye por el sistema de
conductos colectores desde la corteza hacia la médula. Por tanto, la concentración
luminal de urea aumenta aún más y puede alcanzar con facilidad 50 veces la del
plasma.
Fernández, V. H .
Aunque la concentración de urea en el intersticio medular es también más alta
que la del plasma, la concentración luminal es un poco más alta, de modo que el
gradiente favorece su reabsorción en la parte interna de la médula y, por ello, la urea
se reabsorbe una segunda vez. De hecho, esta urea resorbida es la que se secreta hacia
el asa de Henle.
El resultado último consiste en que la mitad de la cantidad original de urea
filtrada pasa hacia la orina final, una cantidad que, a largo plazo, debe ser igual a la
producción hepática a fin de que la urea corporal se conserve en equilibrio.
El PAH se filtra por los capilares glomerulares, no se reabsorbe y se secreta

desde los capilares peritubulares a la luz tubular del TCP.
En consecuencia, la cantidad excretada corresponde al equilibrio:
PAH excretada = PAH filtrada + PAH secretada
Debido a que, con bajas concentraciones plasmáticas, todo el PAH de los
capilares peritubulares se secreta a la luz del túbulo renal, resulta que todo el plasma
es aclarado de esta sustancia y, por lo tanto, el aclaramiento de PAH (CPAH) y el FPR
coinciden:
1255
CPAH = FPR
CPAH = FPR = (UPAH x V) / (PPAH arteria renal – PPAH vena renal)
Si todo el plasma que circula por el riñón es aclarado, la concentración en
sangre venosa renal de PAH debe ser cero.
Relación entre las concentraciones plasmática (P) y la excreción (UV) de ácido p-

aminobutírico (PAH) e inulina (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
En realidad, esto no ocurre debido a que una parte del riego renal alcanza zonas
que no pueden eliminar PAH a la luz tubular (pelvis renal, cápsula renal, grasa
perirrenal y otros). Por lo tanto, el aclaramiento de PAH da un valor erróneo por
defecto del flujo plasmático renal y lo que mide realmente es el FPR efectivo o flujo
plasmático a las regiones que pueden eliminar PAH. La relación entre el FPR y el
FPR efectivo viene dada por la fracción de extracción de PAH (EPAH) de la siguiente
forma:
FPR efectivo = FPR x EPAH
La fracción de extracción de PAH está, normalmente, entre 0,85 y 0,90.
Un 99% de la cantidad de Na+ filtrado (unos 27.000 mEq/día) se reabsorbe,

por lo que la EFNa+ = 1% (valor de 0,5 a 5 %), la cual viene controlada por la
aldosterona y otras hormonas.
El Na+ se reabsorbe en casi toda la nefrona y en segmentos del conducto colector:
1. Un 67% del Na+ filtrado se reabsorbe en el TCP, pero la concentración luminal
de Na+ no se modifica dado que el aguase reabsorbe en esta porción tubular en
la misma proporción.
2. Un 25% se reabsorbe en el AAGH por mecanismo activo secundario y la 1256
concentración luminal de Na+ disminuye mucho, debido a que esta porción es
impermeable al agua.
3. El Na+ también se reabsorbe en el TCD cerca de un 4% y en el conducto colector
aproximadamente 3%. En este último se produce la regulación hormonal fina
de la excreción de Na+.
La bomba Na+/K+-ATPasa de la zona basolateral extrae Na+ de la célula y
bombea K+ hacia dentro, generando un gradiente químico de Na+ y, por la difusión de
K+, una diferencia de potencial eléctrico. Ambos factores se suman para determinar
un gradiente electroquímico de Na+ elevado, que constituye la fuerza impulsora para
la corriente de entrada de Na+ pasiva hacia la célula, que es distinta en cada segmento
de la nefrona (Koeppen y Stanton, 2013).
En el TCP el flujo de Na+ se produce desde la luz tubular hacia el interior de la
célula:
a) De forma pasiva y electroneutral por el contratransporte Na+/H+ (INH3 o
intercambiador sodio protón de tipo 3).
b) De forma activa secundaria por los cotransporte con glucosa, AA y otras
sustancias. Como este mecanismo es electrogénico, la membrana celular
Fernández, V. H .
luminal se despolariza, lo que genera un potencial transepitelial luminal
negativo (PTN) en la parte contorneada del túbulo proximal.
Reabsorción en el túbulo contorneado proximal (Saladin, 2018).
1257
Dado que esto mecanismos de transporte para el Na+ de la membrana luminal
están acoplados en serie con el transporte activo del mismo en la membrana
basolateral (bomba), la reabsorción transepitelial de Na+ es activa y representa una
tercera parte (1/3) de la reabsorción de Na+ en este segmento. Las dos terceras partes
(2/3) restantes de la absorción de Na+ en el túbulo proximal se producen de forma
pasiva a través de la vía paracelular.
Las uniones estrechas de las células epiteliales del TCP son bastante
permeables al agua y a los solutos. Por ello es el movimiento de agua desde la luz
hacia el intersticio, debido al efecto osmótico del transporte activo, el que arrastra a
los diferentes solutos, entre ellos, al Na+. Este mecanismo es conocido por difusión
mediante arrastre por solvente.
En el AADH el Na+ se reabsorbe de forma pasiva (igual que el Cl-), mientras
que en el AAGH se reabsorbe Na+ a través de un cotransporte activo secundario de
Na+- K+- 2Cl- (CSB o cotransportador sensible a bumetanida) el cual es electroneutro
inicialmente, pero se produce una recirculación del K+ que entra a la célula hacia la
luz a través de los canales de K+, que hiperpolariza la membrana luminal, provocando
un potencial transepitelial luminal positivo (PTP).
Fernández, V. H .
1258
Cotransportador de Na+–K+–2Cl– en la rama ascendente gruesa del asa de Henle (Tortora y

Derrickson, 2018).
En el TCD el Na+ se reabsorbe a través de un cotransportador de Na+-Cl- (CST

o cotransportador sensible a la tiacida).
Por su parte, en las células principales del túbulo conector y del conducto
colector, el Na+ abandona la luz a través de los canales de Na+, que se pueden activar
mediante la aldosterona e inhibir por el PNA y la urodilatina (Eaton y Pooler, 2016).
Fernández, V. H .
1259
Reabsorción de Na+ y secreción de K+ por las células principales, en la última parte del
túbulo contorneado distal y el túbulo colector (Tortora y Derrickson, 2018).
El Na+ abandona las células del túbulo proximal por la membrana basolateral
hacia el intersticio, no sólo a través de la bomba de Na+/K+-ATPasa, sino también a
través de un cotransportador Na+/3HCO-.
Fernández, V. H .
En principio, la EFCl es similar a la del Na+ (0,5 a 5%). La reabsorción de Cl-
se produce en un 50% en el túbulo proximal dado que el PTN del TCP extrae
el Cl- de la luz principalmente de forma paracelular; por lo cual la
reabsorción de Cl- se produce con retraso respecto a la del Na+ y a la del H2O,
de forma que su concentración luminal aumenta.
Posteriormente, el Cl- difunde de forma paracelular a favor de su gradiente químico,
principalmente en la porción recta del túbulo proximal y se genera el PTP (inversión
del potencial).
En la AAGH se produce la entrada de Cl- a la célula por mecanismo activo
secundario mediante el CSB y sale hacia el intersticio mediante cotransporte K+-Cl-.
También existen canales de Cl- en la zona basolateral de AAGH por los cuales difunde
libremente.
En el túbulo distal, el Cl- ingresa a la célula desde la luz mediante el
cotransporte Na+-Cl- y sale hacia el intersticio mediante canales de Cl- de la
membrana basolateral.
En el TCP se reabsorbe un 65 a 67% de la TFG. Las fuerzas impulsoras se

producen a partir de la reabsorción de elementos con actividad osmótica 1260
como las del Na+ y Cl-, que sucede en el mismo.
Así se diluye la orina del túbulo, ya que el H2O sigue este gradiente osmótico porque
el TCP es permeable. El H2O se puede reabsorber a este nivel por un mecanismo
paracelular y también transcelular a través de acuaporinas de tipo 1 (AQP1). El
líquido tubular es en este segmento isotónico. Una fuerza adicional para la
reabsorción de H2O es la presión oncótica en los capilares peritubulares, ya que cuanto
mayor sea, más cantidad de agua se reabsorberá en esta porción.
En el ADDH, el agua se reabsorbe también debido a su permeabilidad mediante
AQP1, pero no a los solutos, haciéndose el líquido tubular más concentrado hacia la
vuelta en horquilla donde la concentración alcanza los 1.200 mOsm/kg H2O.
Posteriormente, el líquido tubular en el AADH y AAGH se diluye debido a que
estos segmentos no son permeables al agua, pero sí lo son a los solutos y, al llegar al
TCD, el líquido alcanza una osmolalidad cercana a los 100 mOsm/kg H2O (hipotónico).
El agua atraída hacia el intersticio es transportada de nuevo en gran parte por los
vasos rectos hacia la circulación general.
El transporte activo de NaCl en el AAGH determina un gradiente entre la rama
ascendente, por un lado, y la descendente y el intersticio medular por otro. Como la
osmolalidad es mayor en el intersticio medular, lo que hace salir agua del conducto
Fernández, V. H .
colector, la fuerza impulsora para el mecanismo de concentración de los riñones es el
transporte activo de NaCl.
En el TCD y el túbulo conector (que poseen receptores V2 para la ADH), el
líquido tubular recupera la isotonicidad (equilibrio osmótico con el intersticio isotónico
de la corteza renal), en presencia de ADH, generando antidiuresis. Aquí también se
reabsorbe Na+ y Cl-, pero no se producen cambios en la osmolalidad, debido a que el
H2O sale hacia el intersticio por mecanismos osmóticos (5% de la TFG) y la urea
aumenta la osmolalidad del líquido tubular.
En el conducto colector se produce la regulación final del filtrado glomerular,
mediante la acción de ADH, cuya unión con los receptores V2 basolaterales, activan
proteína G y aumenta el AMPc que induce la exposición de vesículas que contienen
AQP2 en la membrana luminal de la célula principal (impermeable al agua), de forma
que al pasar el líquido por la médula progresivamente hipertónica se puede movilizar
agua hasta conseguir que la osmolalidad urinaria (Uosm) sea 4 veces mayor que la
plasmática (Posm) (Uosm/Posm = 4, antidiuresis máxima).
En ausencia de ADH se produce una diuresis acuosa, de forma que el cociente
Uosm/Posm < 0,3; siendo la osmolalidad del líquido tubular incluso menor que en el TCP,
porque se sigue transportando NaCl en el TCD y el conducto colector, pero el agua
apenas puede acompañarle. 1261
La urea también tiene una gran importancia para la concentración de la orina
como se vio previamente, dado que una alimentación rica en proteínas, en la que se
produce más urea, aumenta la capacidad de concentración de los riñones.
La porción del conducto colector próxima a la papila vuelve a ser permeable a
la urea, porque existe un transportador de urea de tipo 1 (TU1) dependiente de ADH
(mediante receptores V2) en su membrana luminal. Este transportador permite la
difusión de urea hacia el intersticio (donde la urea justifica la mitad de la osmolalidad)
y vuelve a entrar en la rama ascendente del asa de Henle a través del transportador
TU2. Este proceso se conoce como recirculación de urea.
La porción de urea no reabsorbida se excreta, siendo la Efurea cercana al 50%.
En la diuresis acuosa aumenta la excreción de urea, mientras que la deficiencia de
agua la reduce por el mecanismo por la regulación del transportador TU2.
Se producen alteraciones en la concentración de orina:
a) cuando la circulación en la médula es demasiado intensa (lavado de NaCl y
urea).
b) en la diuresis osmótica,
c) cuando se administran diuréticos.
Fernández, V. H .
Otra situación similar se produciría en el déficit de ADH (secreción
inadecuada de ADH -SIADH) o cuando ésta no resulta eficaz, como ocurre en la
diabetes insípida central o periférica).
En el glomérulo se filtran unos 180 1/día de agua plasmática y la diuresis 3, o

flujo urinario (V) normal, es de 0,5 a 2 l/día.
Cuando estos valores se encuentran por debajo del límite de la normalidad (< 0,5 l/día)
se habla de oliguria y cuando supera el límite alto (> 2 l/día) se denomina poliuria,
aunque algunos autores consideran poliuria cuando se superan los 3 l/día de orina.
Cuando la diuresis es menor a 0,1 l/día o inexistente, se denomina anuria. La
osmolalidad del plasma y del filtrado glomerular son similares (290 a 300 mOsm/kg
H2O), mientras que en orina puede oscilar entre 50 (orina hipotónica por excreción
excesiva de agua) y 1.200 mOsm/kg H2O (orina hipertónica por retención de agua).
En situación de deshidratación, la orina producida estará concentrada (alta
osmolalidad) mientras que, en situación de sobrehidratación, la diuresis acuosa
permite una excreción de cantidades de agua mayores, sin aumentar la excreción de
NaCl ni otras sustancias. 1262
En este caso se habla de la excreción de “agua libre” de solutos (aclaramiento
de agua libre o CH2O), que permite a los riñones normalizar una osmolalidad
plasmática disminuida. El valor de CH2O corresponde al volumen de orina/tiempo que
podría aumentar el volumen de orina hasta que la osmolalidad de la orina fuera igual
que la del plasma. Se calcula:
CH2O = V (1 - [Uosm/Posm])
La operación del sistema multiplicador contracorriente puede comprenderse
mejor al analizar de manera escalonada el proceso que implica. esto, por supuesto no
corresponde al proceso real de flujo continuo a través de la nefrona:
1. Al inicio, el líquido tubular y el intersticio renal cuentan con una osmolalidad
uniforme, de unos 300 mOsm/kg H2O y el AAGH bombea Na+ hacia el
intersticio, junto con Cl-, K+ y HCO3- en la zona medular. Puesto que la AAGH
es impermeable al agua, la osmolalidad del intersticio de la médula se
incrementa, en tanto la del líquido tubular en ese segmento disminuye. La
diferencia máxima de osmolalidad entre el intersticio y el líquido tubular que
3 Diuresis: (del griego “diá”, a través y “ouron”, orina). Eliminación urinaria en su conjunto, bien trate de la cantidad de orina,
de su composición o de ambos.
Fernández, V. H .
puede alcanzarse se encuentra en torno a 200 mOsm/kg H2O, a la que limita la
potencia de la bomba Na+/K+-ATPasa.
1263
El multiplicador de contracorriente establece el gradiente osmótico medular (Stanfield,

2017).
2. El ADDH es permeable al agua, que fluye en dirección del gradiente osmótico

que existe hasta que la osmolalidad del fluido en el interior del túbulo se
equilibra con la osmolalidad del intersticio.
3. Si no hubiera flujo tubular quedan en estado isoosmótico la luz tubular
descendente de Henle y el intersticio, aunque el ascendente de Henle se
encuentra hipotónico por el transporte activo previo.
Fernández, V. H .
4. El filtrado isoosmolar (cercano a 300 mOsm/kg H2O) recién formado fluye a
través de la porción descendente e impulsa cierta cantidad de líquido
hiperosmolar hacia la porción ascendente en la vuelta en horquilla.
5. El agua sale de la ADDH para equilibrar su osmolalidad con la del intersticio.
La consecuencia de la operación de este sistema es que existe un gradiente de
osmolalidad intersticial, que se distribuye desde la parte superficial cortical
hasta la más profunda de la médula renal (gradiente cortico-medular).
6. Al tiempo que el ciclo que se describió se repite, el líquido tubular y el intersticio
medular en las regiones más profundas de la médula se vuelven cada vez más
hiperosmolares.
7. Se puede alcanzar un equilibrio máximo de osmolaridad entre 1200 y 1400
mOsm/kg H2O)
La situación descripta no puede explicar por sí solo, por qué un asa de Henle
más larga genera una osmolaridad medular mayor. Dado que, si todo el NaCl que se
bombea hacia fuera en la AAGH se acumulara localmente, la bomba Na+/K+-ATPasa
dejaría de funcionar una vez que se obtuviera un gradiente de concentración de 200
mOsm.
Sin embargo, puesto que el sistema contracorriente de los vasos rectos retira el
NaCl que pudiera llegar a un punto distal, la bomba puede seguir funcionando, en
1264
tanto la concentración de NaCl en la punta del asa de Henle sigue aumentando.
A diferencia del AAGH, el AADH en la médula interna carece de capacidad

para reabsorber NaCl de forma activa. El efecto único en la médula interna
se genera así de forma pasiva. En la médula interna, la osmolalidad del
fluido tubular y del intersticio son iguales al inicio.
Aunque su osmolalidad es la misma, la composición del líquido tubular difiere
respecto de la del intersticio. El líquido tubular en el AADH es rico en NaCl, pero
contiene menos urea, mientras el intersticio adyacente es rico en urea, pero contiene
menos NaCl. En consecuencia, la urea se desplaza hacia el líquido tubular. En forma
simultánea, el NaCl se desplaza hacia fuera del ADDH hacia el intersticio medular
interno.
Sin embargo, la tasa a la cual el NaCl se difunde hacia fuera excede por mucho
aquélla con que se difunde la urea hacia el túbulo. Así, existe una reabsorción neta de
solutos a partir del AADH hacia el intersticio, lo que provee el “efecto único” que se
requiere para conducir al multiplicador contracorriente en la médula interna.
Fernández, V. H .
Esta hipótesis del efecto único en la médula interna se llama modelo de
equilibramiento pasivo.
Existe otro multiplicador contracorriente ya visto que concentra la urea en la
médula renal, que deriva del reciclamiento de la urea entre el conducto colector y el
asa de Henle. Recuérdese que la urea determina casi la mitad de la osmolaridad en la
médula interna.
El intercambio contracorriente vascular se encuentran en el escroto, piel y

vellosidades intestinales.
Si la sangre fluye a través de una médula hiperosmolar se equilibraría con el
intersticio medular y se eliminarían los solutos que se encuentran concentrados en la
médula. Sin embargo, al tiempo que los vasos rectos ingresan a la médula
hiperosmolar, la sangre se equilibra con el intersticio circundante y desarrolla
hiperosmolaridad. A partir de ese momento, al tiempo que los vasos rectos forman un
asa y ascienden hacia la corteza, la osmolalidad de la sangre va disminuyendo al
tiempo que se equilibra con el intersticio circundante.
En el momento en que los vasos rectos salen de la médula, la sangre que
contienen es sólo un poco más hiperosmolar que cuando ingresó a la médula. En otras 1265
palabras, los solutos que se concentran en la médula no se eliminan en cantidad
significativa a través de la sangre que fluye por la médula renal.
Puesto que la sangre que circula por la médula se equilibra por completo con el
intersticio medular, la cantidad de solutos que retira la sangre se encuentra limitada
por el flujo. Así, la tasa baja de flujo sanguíneo a través de los vasos rectos contribuye
a la conservación de la hiperosmolaridad medular.
Por el contrario, un flujo sanguíneo elevado a través de la médula reduce la
hiperosmolaridad en ella. De este modo, los factores que afectan la hiperosmolaridad
medular son:
1. Concentración de urea en la orina. La reabsorción de urea a partir del
conducto colector medular interno (CCMI) depende del TU1. Puesto que la urea
que se reabsorbe a partir del CCMI contribuye en forma relevante a la
hiperosmolaridad de la médula, una alteración del TU1 altera la capacidad
para concentrar la orina. Los factores que disminuyen la concentración de urea
en el plasma, como una dieta baja en proteínas, también afectan la capacidad
de concentración urinaria de los riñones. Por el contrario, una dieta rica en
proteínas aumenta la capacidad de concentración del riñón.
Fernández, V. H .
1266
Mecanismo de concentración de la orina en las nefronas yuxtamedulares de asa larga

2. La expansión del volumen del LEC incrementa el FSR y la TFG, al tiempo

que suprime la secreción de ADH. Cada uno de estos factores contribuye a
reducir la hiperosmolaridad en la médula, lo que tiene como consecuencia la
modificación de la capacidad de concentración de la orina en el riñón.
3. Un incremento del FSR aumenta el volumen de sangre que pasa por los vasos
rectos, y elimina los solutos de la médula renal.
Fernández, V. H .
4. El aumento de la TFG incrementa la tasa de flujo tubular. Cuando el flujo
tubular es alto, el transporte activo de Na+ no tiene capacidad para diluir en
grado suficiente el fluido tubular en AAGH, y el efecto único pierde intensidad.
De manera similar, la reabsorción de agua a partir del conducto colector carece
de capacidad para concentrar en grado suficiente la urea en el CCMI si el flujo
tubular es alto. Así, la hiperosmolaridad de la médula disminuye.
5. En ausencia de ADH, el CCC, el CCME y la porción inicial del CCMI se
vuelven impermeables al agua. Así, la urea no se puede concentrar en el
conducto colector. El resultado es que la reabsorción de la urea en la porción
terminal del conducto colector se reduce en forma intensa (hasta un 20%), y su
concentración en el intersticio papilar disminuye.
1267
Formación de orina diluida (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
Conocer la función tubular es fundamental para determinar el estado de
salud de los riñones.
Los glomérulos constituyen un eficaz sistema de filtración que sirve para eliminar del
organismo productos de desecho y sustancias tóxicas. Para impedir que, junto con
ellos, se pierdan otros componentes corporales importantes, como el agua, el Na+, la
glucosa o los AA, es preciso también un sistema igualmente eficaz de reabsorción
tubular de estas sustancias.
Por ejemplo, los glomérulos filtran diariamente unos 180 L de líquido, de los
que se recuperan más del 99%. Mientras que la función glomerular se puede evaluar
mediante la TFG, no existe ninguna prueba sencilla para estudiar de forma
cuantitativa el funcionamiento tubular.
Por su parte, algunos trastornos de la función tubular son hereditarios; por
ejemplo, hay pacientes que son incapaces de acidificar la orina por debajo de pH 6,5
debido a una deficiente capacidad de secreción de H+. Sin embargo, en la mayoría de
las ocasiones el funcionamiento defectuoso de los túbulos es secundario a otros
trastornos o agresiones. Cualquier causa de insuficiencia renal aguda puede ir
asociada a insuficiencia tubular renal.
La densidad urinaria es un parámetro relacionado con la concentración y se
determina de forma semicuantitativa. Cuanto mayor sea la densidad, más 1268
concentrada estará la orina. La medida de la densidad urinaria no suele sino
confirmar la primera impresión basada en el color de la orina. Cuando es preciso
cuantificar la concentración urinaria, es mejor solicitar la determinación de la
osmolalidad (Uosm), cuyo rango de medida es mucho más amplio.
La Uosm sirve en la práctica clínica como marcador integrador de todas estas
funciones tubulares. Esto es debido a que, entre todas las funciones de los túbulos
renales, la que con más frecuencia se ve afectada por la enfermedad es la capacidad
para concentrar la orina.
Si los túbulos y los conductos colectores funcionan correctamente, en presencia
de ADH serán perfectamente capaces de reabsorber agua. El grado de eficacia con que
lo hacen se puede establecer midiendo la concentración de la orina. Esto se puede
realizar fácilmente determinando la osmolalidad urinaria y comparándola con la
plasmática.
Se considera que, si la osmolalidad urinaria (Uosm) es igual o superior a 600
mOsm/kg H2O, el funcionamiento tubular es excelente. Cuando ésta es prácticamente
igual a la plasmática (Posm), que se obtiene mediante el cociente: Uosm/Posm ∼ 1, los
túbulos renales no están reabsorbiendo agua.
Fernández, V. H .
Existen diversas causas de poliuria como la sobrecarga osmótica (p. ej.,
debida a glucosa), aumento de la ingesta de agua, diabetes insípida y diabetes insípida
nefrógena, entre otros.
Las alteraciones tubulares renales son una de las diversas causas de los
trastornos de la homeostasis hídrica. Cuando la medición de la Uosm basal no nos
permite llegar a ninguna conclusión, puede ser conveniente realizar una prueba de
privación de agua.
La reacción fisiológica normal ante esta privación consiste en retener agua,
para evitar, dentro de lo posible, el aumento de Posm que se produciría en caso
contrario. Esto se realiza mediante la ADH, cuya acción sobre los túbulos renales se
puede constatar por un aumento de la Uosm.
1269
Efectos de la ADH en las células principales que revisten la parte distal de los túbulos
renales y los conductos colectores (Stanfield, 2017).
En la práctica, se puede descartar la diabetes insípida cuando la Uosm

asciende por encima de 600 mOsm/kg H2O tras la privación de agua. La falta de
Fernández, V. H .
respuesta de la Posm es típica de la diabetes insípida, en la que existe un déficit de
ADH.
La prueba debe interrumpirse si se excretan más de 3 litros de orina o si el peso
corporal se reduce más del 3%. Una manera alternativa de realizar la prueba, que a
veces se lleva a cabo antes o en lugar de la de privación, consiste en restringir la
ingesta de agua durante la noche (por ejemplo, desde las 20:00 h hasta las 10:00 h) y
medir la Uosm de la primera orina de la mañana. Si la osmolalidad no aumenta tras
la privación de agua, se administra desmopresina, un análogo sintético de la ADH.
De esta manera, dependiendo de la respuesta de la osmolalidad, podremos
diferenciar la diabetes insípida de origen central de la nefrógena. En la
primera, los túbulos renales responden normalmente a la desmopresina y la
osmolalidad aumenta. La diabetes insípida nefrógena se caracteriza por la ausencia
de respuesta tubular, por lo que la osmolalidad urinaria se mantiene baja.
La determinación del pH urinario puede ser útil como primera medida para
el diagnóstico de la acidosis tubular renal (ATR), que típicamente conduce
a acidosis metabólica con hipercloremia.
La ATR se clasifica de la siguiente manera: 1270
 Tipo I. Secreción defectuosa de H+ en el túbulo distal, que puede ser de
naturaleza hereditaria o adquirida.
 Tipo II. Disminución de la capacidad para reabsorber HCO3- en el túbulo
proximal.
 Tipo III. Variante pediátrica de la ATR de tipo I.
 Tipo IV. Anomalías en la reabsorción tubular de HCO3- como consecuencia de
un déficit de aldosterona, un defecto en el receptor de la misma o la
administración de fármacos que la antagonizan.
El primer paso en el diagnóstico de una ATR es la detección de una acidosis
metabólica (ver equilibrio ácidos-base) persistente y sin motivo aparente.
Si se sospecha una ATR una vez que han sido considerados y descartados otros
diagnósticos, se debe medir el pH de una muestra de orina recién recogida.
La respuesta normal ante una acidosis metabólica consiste en incrementar la
excreción de ácido, por lo que ante una orina con un pH inferior a 5,3 es poco probable
que una acidosis sea de origen tubular. Cuando el pH de la orina no sea
suficientemente bajo, puede estar indicada una prueba de sobrecarga de ácido, el cual
consiste en administrar cloruro de magnesio (NH4Cl) que acidifica la sangre y, a
continuación, medir el pH de la orina en una serie de muestras recogidas cada hora
Fernández, V. H .
durante las 8 h siguientes. Esta prueba no debe realizarse en pacientes con acidosis
grave o hepatopatías. Asimismo, deben tenerse en cuenta los efectos colaterales de la
prueba dado que el NH4Cl puede producir dolor abdominal y vómitos.
Otra prueba es la de furosemida, un diurético del asa que bloquea al
cotransporte NKCC en el AAGH, por lo cual genera una sobrecarga de Na+ al túbulo
distal, el cual intensifica la acción del contratransporte Na+/H+, dando lugar a una
orina ácida.
Si en cualquiera de las pruebas antes nombradas se obtiene al menos una
muestra de orina con pH menor a 5,3, es poco probable que exista ATR.
Si bien la presencia de proteínas en orina es indicativa de filtración

glomerular, esta prueba requiere la búsqueda de proteínas específicas de
origen tubular como la β2-microglobulina y la α1-microglobulina, que son
proteínas pequeñas que se filtran libremente, pero se reabsorben en el TCP.
También pertenecen a este grupo la proteína de unión a retinol y la N-acetil-
glucosaminidasa. Si en la orina aparecen cantidades elevadas de estas proteínas, el
motivo es una alteración tubular, y no glomerular, ya que son los túbulos los que no
son capaces de reabsorberlas. 1271
Sin embargo, el funcionamiento tubular se suele evaluar mediante otras
técnicas, y la determinación en orina de estas proteínas solo se realiza como sistema
de cribado y detección de anomalías tubulares crónicas y asintomáticas, y en unas
cuantas situaciones clínicas muy concretas, como, por ejemplo, las intoxicaciones por
aminoglucósidos, litio o mercurio.
Un caso especial es el de la proteinuria de Tamm-Horsfall, nombre de esta
glucoproteína dada en honor a los autores de un artículo publicado en 1952 en el que
se explicaba cómo purificarla. Es una de las proteínas más abundantes en orina.
Su importancia radica en que, al contrario que todas las proteínas mencionadas
hasta ahora, la proteína de Tamm-Horsfall no procede de la sangre, sino que es
producida y secretada hacia el filtrado en el AAGH. Forma grande agregados y,
cuando está muy concentrada, puede dar lugar a la aparición de cilindros urinarios
(estructuras cilíndricas con consistencia de gel que adoptan la forma de los túbulos
renales, se desprenden y son excretados en la orina).
Fernández, V. H .
Tipos de proteinuria (Gaw et al., 2015).
La determinación de la excreción de proteínas en una muestra de orina de 24 h

se utiliza ampliamente como método de referencia con el que comparar otros sistemas 1272
de análisis de la proteinuria (por ejemplo, cociente proteína/creatinina). Sin embargo,
la recogida de orina de 24 h es incómoda y muchas veces no se lleva a cabo
correctamente.
Tanto la prueba mediante tiras reactivas como la determinación del cociente
proteína/creatinina requieren como muestra una orina recogida al azar, por lo que son
igual de cómodas en lo que respecta al paciente. Es preferible recoger la muestra a
primera hora de la mañana (porque presenta una correlación mejor con la
determinación de la excreción de orina de 24 h), pero las muestras recogidas al azar
(en cualquier momento del día) también son válidas.
Un caso especial es el de la proteinuria ortostática o postural, el cual es
frecuente en los adolescentes. Es un trastorno benigno en el que la proteinuria solo
aparece cuando el individuo se encuentra en posición erguida y se debe al aumento de
la presión hidrostática en las venas renales.
Fernández, V. H .
Si la glucemia es normal y la glucosa se encuentra en la orina, esto es
indicativo de una alteración en la reabsorción de glucosa en el TCP. Un
aumento en la orina, es indicativo de lesión tubular, como ocurre en el
síndrome de Fanconi.
Existe una enfermedad denominada glucosuria familiar renal (GFR) es una
enfermedad autosómica recesiva, que se distingue por la mutación del gen que codifica
para SGLT2 que, a grandes rasgos, provoca que los individuos con esta enfermedad
excreten 100 g de glucosa al día, permaneciendo asintomáticos. Estos individuos
tienen vejiga y riñones normales y no tienen mayor incidencia de diabetes o
infecciones de las vías urinarias que la población en general.
El curso benigno de la glucosuria familiar renal ha permitido tener en
consideración el tratamiento con inhibidores de SGLT2 como una opción de
tratamiento de la diabetes mellitus.
En este mismo sentido, los AA se reabsorben normalmente en el TCP y si
aparecen en la orina, generalmente implican un daño tubular.
En la cistinuria, una enfermedad de carácter hereditario, aparece grandes
cantidades de cisteína, aunque es más frecuente en los trastornos tubulares
adquiridos.
1273
Motivo de consulta: Lucia M., de 41 años de edad, es asistida en la sala de

emergencia por presentar dolor abdominal, principalmente en epigastrio.
Padecimiento actual: La paciente presenta un cuadro de abdomen agudo que se
acompaña de náuseas y vómitos de 2 o 3 ocasiones al día durante la última semana,
los cuales eran de contenido líquido transparente, no relacionados con las comidas,
pero empeoraron luego de éstas. Además, refirió anorexia y debilidad generalizada.
Antecedentes médicos: la paciente refirió migraña y negó otras afecciones como
hipertensión y diabetes mellitus. Refirió ooforectomía unilateral hace 17 años. No
consumió medicamentos. No manifestó ningún tipo de alergias.
Antecedentes familiares: asegura que su madre falleció de cáncer de mama y su
hermana falleció a los 36 años debido a una complicación de lupus eritematoso
sistémico.
Exploración física: paciente orientada en tiempo y espacio, buen estado
nutricional. Peso de 51 kg y Talla: 1,56 m, TA de 131/80 mmHg, FC de 104/min, FR
Fernández, V. H .
de 20/min; T°: 37,2 °C. Muestra ligera sensibilidad en epigastrio a la palpación
profunda, sin signos de rebote o de rigidez involuntaria. Por lo demás, se presenta
sin particularidades.
Laboratorio: Htc: 36%, Hb: 12,8 g/dl, Leucocitos: 13.300/mm3; fórmula
leucocitaria: N. Segmentados: 61%, Eo: 7%, Basófilo: 1%, Linfocitos: 21%,
Monocitos: 10%. Glucemia: 130 mg/dl. Natremia: 142 mEq/l, Potasemia: 3,4 mEq/l,
Cloremia: 112 mEq/l, Fosfatemia: 2 mg/dl, Bicarbonatemia: 15 mEq/l. Urea: 57
mg/dl, Creatininemia: 1,8 mg/dl, Glucemia: 92 mg/dl.
Examen de orina de 24 horas: Volumen: 2.770 ml, Creatininuria: 60 mg/dl,
Proteinuria: 2,2 g/día, Fosfaturia: 3,5 g/día, Glucosuria: 1 g/día. Natriuria: 320
mEq/día (100 a 260 mEq/día).
Diagnóstico: Síndrome de Fanconi idiopático.
Tratamiento: tratamiento sintomático y observación.
1. ¿A qué se denomina Síndrome de Fanconi?

2. ¿Cómo se encuentra la función renal de la paciente?
3. ¿Qué elementos de la historia clínica de la paciente orientan hacia el síndrome 1274
de Fanconi?
4. ¿Qué datos serían necesarios para confirmar el diagnóstico?
Fernández, V. H .
1275
Resumen de la filtración, la reabsorción y la secreción en la nefrona y el túbulo colector

Fernández, V. H .
Aranalde, G. (2015). Fisiología renal. 1ª edición. Corpus Libros Médicos y Científicos.
García-Nieto, V. M., Claverie-Martín, F., Moraleda-Mesa, T., Perdomo-Ramírez, A., Tejera-Carreño,
P., Córdoba-Lanus, E.,...& Ramos-Trujillo, E. (2022). La gota asociada a reducción de la
excreción renal de ácido úrico. Esa tubulopatía que no tratamos los nefrólogos. Nefrología;
42(3); pp. 273–279. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.03.013
Gaw, A. Murphy, M. J. Srivastava, R. Cowan, R. A. O'Reilly, D. (2015). Bioquímica Clínica. 5ª edición.
Elsevier.
Koeppen, B. M. Stanton, B. A. (2013). Renal Physiology. Fifth edition. Elsevier.
Panamericana.
1276
Fernández, V. H .
SECCIÓN V
Fisiología renal
Capítulo 29
Equilibrio hidroelectrolítico
1. Describe el balance de agua en el organismo y valorar la importancia de la
diuresis obligada diaria.
2. Explica el mecanismo responsable de la diuresis hídrica y de la diuresis
osmótica.
3. Explica cómo son detectados los cambios de osmolalidad del líquido
extracelular.
4. Explica la participación de la ADH y de la sed en la regulación de la
osmolalidad y del volumen de líquido extracelular.
5. Empleando las vías de ingesta y eliminación de agua, predice los cambios en el
volumen y osmolalidad de los líquidos corporales causados por una pérdida o
ganancia neta de agua corporal, al igual que los cambios en el volumen y la
osmolalidad de la orina tras la pérdida o ganancia de agua corporal.
6. Explica cómo varía la reabsorción y secreción de potasio en los distintos
segmentos tubulares cuando se modifica su ingesta.
7. Explica los principales mecanismos que regulan la eliminación renal de
potasio.
Equilibrio hidroelectrolítico
“¿Alguna vez se ha preguntado por qué algunas veces excreta grandes

volúmenes de orina, mientras que otras, prácticamente no orina nada?”.
Kevin T. Patton
A nuestro organismo ingresa unos 2 litros

de agua cada día mediante el consumo de
alimentos, bebidas y el mismo
metabolismo, perdiendo una cantidad
idéntica en la orina, perspiración,
sudoración y heces.
Cerca de 7 L de agua se perderían
cada día en forma de secreciones
gastrointestinales (GI) de no ser porque
esa misma cantidad se reabsorbe por
completo en el intestino. Cuando existe
1277
una obstrucción GI, se acumulan grandes volúmenes de secreciones en el tubo
digestivo. Estas secreciones acumuladas representan pérdidas de líquidos y
electrolitos para el organismo.
Por su parte, el sodio es el principal catión extracelular y su concentración
plasmática oscila entre 135 y 145 mEq/L, mientras que la concentración intracelular
es de 10 mEq/L. El 50% se encuentra en los huesos y los dientes; el resto está en los
líquidos orgánicos. Un 70% es intercambiable. La ingestión diaria es de 100 a 170
mEq, que equivalen a una cantidad entre 7 y 10 gramos, y las pérdidas son de 80 a
100 mEq/día, especialmente por la orina, pues las cantidades excretadas por el sudor
y las heces no exceden los 20 mEq diarios; los requerimientos diarios son de 80 a 100
mEq. El riñón es capaz de disminuir la excreción a menos de 1 mEq diario o
aumentarla a 400 mEq/día (Borrero, Constaín y Restrepo, 2006).
La absorción se realiza en el intestino por medio de gradientes electroquímicos
paralelos al transporte de la glucosa y de los aminoácidos, los que son mantenidos por
bombas iónicas. La aldosterona no solamente retiene el sodio en la orina, sino que
estimula su absorción intestinal. El sodio es el responsable de la osmolalidad del
plasma y por tanto de mantener el volumen del compartimiento extracelular;
igualmente, de él depende la actividad eléctrica de las células.
Fernández, V. H .
En nuestra población, la ingesta de sal diaria estimada indica que un gran
porcentaje de la población estudiada presenta una ingesta habitual elevada de sal,
mayor a sus necesidades fisiológicas y a las metas recomendadas para prevenir la
hipertensión arterial.
Asimismo, el agua es el producto de partida y final de innumerables reacciones
bioquímicas, es el medio de transporte, el medio de solución, el amortiguador térmico
y un sistema de enfriamiento y el objetivo del equilibrio del agua es mantener un
contenido corporal de agua constante. Para ello, el aporte medio de agua (unos 2 L/día)
se produce mediante la ingesta de bebida, agua procedente de los alimentos y agua de
oxidación generada durante el metabolismo. Esta entrada se compensa con las
pérdidas de agua similares en forma de orina, aire espirado, la perspiración y agua
contenida en las heces.
El intercambio diario de agua en función del agua corporal representa en
adultos 1/35 (2 L/70 kg de peso medio) y en niños 1/10 (0,7 L/7 kg de peso), lo que hace
a estos últimos más sensibles a las alteraciones del equilibrio acuoso.
Los cambios como la hiperventilación, producida al respirar en la altura,
aumenta la pérdida respiratoria de agua, mientras que una caminata cuando hace
calor o el trabajo en una panadería pueden aumentar mucho la pérdida de agua por
sudoración, situaciones que se compensan habitualmente aumentando la ingesta de 1278
agua (y electrolitos). Por el contrario, un aumento relativo de los líquidos se tiene que
compensar aumentando la excreción con la orina.
Una deficiencia de agua produce sed mediante la activación del centro de la
sed en el hipotálamo, activada por un aumento de la osmolalidad plasmática y un
aumento de la concentración de Ang II en el LCR.
Recordemos, además, que el peso del agua corporal varía en función de la edad
y el sexo entre un 45 al 75% (0,45 a 0,75). Durante la lactancia, el contenido en agua
es de unos 75%, que posteriormente disminuye hasta un 65% en los varones jóvenes
(53% en las mujeres) y 53% en los varones ancianos (45% en mujeres). Estas
diferencias de sexo y edad dependen fundamentalmente del porcentaje de grasa en el
peso corporal, ya que la mayoría de los tejidos contienen una media de 73% de agua
(en adultos jóvenes), mientras que el contenido de agua en la grasa es de sólo un 2%.
Cuando un organismo contiene una media de agua de 60%, unas 2/3 partes de
la misma (40% del peso) se localizan en el LIC y las 1/3 partes restantes (20% del peso)
en el LEC, el cual se compone del espacio intersticial (15%), del plasma (5%) y del
líquido transcelular (LCR, líquido pleural, pericardio, etc.; 1,5%).
Fernández, V. H .
El plasma se distingue de los restantes compartimientos del LEC por su
contenido en proteínas, mientras que el LIC se diferencia del LEC por una
composición distinta de iones. Como el Sodio corporal predomina en el LEC, su
volumen informa sobre el contenido corporal de Sodio.
Las alteraciones del equilibrio de líquidos y electrolitos inducen cambios en

la volemia y de la presión osmótica del plasma. Estos cambios generan una
serie de reajustes y reflejos que llevan a la restauración de la composición
normal de los líquidos y electrolitos en el organismo.
Cualquier modificación del volumen y presión oncótica de los líquidos del organismo
desencadena cambios en las fuerzas de Starling que operan en los glomérulos y
túbulos renales. El resultado final es un reajuste de la TFG y reabsorción tubular, de
tal manera que se restauran el volumen y presión oncótica normales.
Los mecanismos de Starling modifican la reabsorción, en especial en el túbulo
proximal, donde se recuperan grandes cantidades de agua y sodio. De esta manera,
estos mecanismos son más aptos para realizar ajustes a gran escala en el equilibrio
de líquidos y electrolitos. Estos reajustes no se ponen en marcha por la modificación
de la concentración de sodio, ni mantienen constante la concentración de este ion en
el organismo. 1279
El flujo a través de las paredes del capilar depende del equilibrio de fuerzas que
existe entre los gradientes de presión hidrostática y presión oncótica. El mecanismo
por el cual un aumento del volumen sanguíneo limita la reabsorción tubular de
líquidos es que la Phc peritubular se eleva cuando el volumen sanguíneo es mayor.
Por último, la excreción urinaria de sodio aumenta cada vez que lo hace la
TFG. Esto ocurre a pesar del equilibrio glomerulotubular. Esto es así dado que el
desplazamiento de sodio desde los espacios basolaterales hacia el capilar peritubular
es en esencia pasivo.
El movimiento del agua desde los espacios basolaterales hacia los capilares
peritubulares “arrastra” con él al sodio por efecto del arrastre por solvente y
disminuye la concentración de este ion en el espacio lateral.
Así, los factores que incrementan la reabsorción de agua hacia los capilares
peritubulares; es decir, la disminución de la presión hidrostática y el incremento de
la presión oncótica, también intensifican la reabsorción de sodio. Por el contrario, la
expansión del volumen del LEC que sigue al consumo de grandes cantidades de agua
reduce la reabsorción de esta última a partir de los túbulos proximales, puesto que
Fernández, V. H .
altera las fuerzas de Starling. De manera concomitante ocurre una reducción de la
reabsorción de sodio a partir de los túbulos proximales.
A menudo se piensa que la relación entre la osmolalidad del plasma y la

concentración de sodio en plasma refleja la importancia del equilibrio de
sodio en la osmorregulación; sin embargo, son procesos separados, ya que la
osmolalidad del plasma se regula por cambios en la ingesta y la excreción de
agua, mientras que el equilibrio de sodio se regula por cambios en la
excreción de sodio.
Las diferentes características de la osmorregulación y la regulación del sodio se
ilustran evaluando los efectos de la adición de NaCl solo (como cuando se comen
patatas fritas saladas), de agua sola (cuando se ingiere, pero no se excreta), o sal y
agua isotónica (como con una perfusión de suero fisiológico isotónico, que tiene una
concentración de sodio similar a la del agua del plasma). Los resultados de estos
experimentos se resumen en la tabla.
Tabla 50. Afectación de la concentración de sodio en plasma, del volumen

de LEC, de la excreción urinaria de sodio y del volumen de LIC por la
1280
adición de cloruro sódico, de agua y de una solución isotónica de cloruro
sódico al LEC.
NaCl H2O Suero fisiológico isotónico
Na en plasma ↑ ↓ ⊥
Volumen de LEC ↑ ↑ ↑
Na en orina ↑ ↑ ↑
Volumen de LIC ↓ ↑ ⊥
Fuente: Rennke y Denker, 2014.
Cuando se ingiere sodio sin agua, el exceso de sodio se mantiene en el espacio

extracelular, donde aumenta la concentración de sodio en plasma y la osmolalidad del
plasma. El incremento en la osmolalidad resultará en el movimiento osmótico de agua
fuera de las células, en el espacio extracelular, hasta que la osmolalidad sea la misma
en los dos compartimentos.
El efecto neto es la hipernatremia o elevada concentración de sodio en plasma,
la elevación en la osmolalidad del plasma, el incremento del volumen de LEC y la
reducción equivalente en el volumen del LIC que provoca un incremento similar en la
osmolalidad intracelular.
Fernández, V. H .
El efecto osmótico de la adición de sodio se distribuye por el ACT incluso cuando
el sodio se restringe al LEC. El aumento del volumen de LEC inhibe el SRAA y
estimula el PNA para que aumente la excreción de sodio por la orina que permite el
reequilibrio de los distintos compartimentos orgánicos.
Por su parte, la retención de agua sin sodio desciende tanto la concentración de
sodio como la osmolalidad del plasma, lo cual resulta en que el exceso de agua se
moviliza hacia las células hasta que se alcanza el equilibrio osmótico. El resultado
neto es la hiponatremia o baja concentración de sodio en plasma, la hipoosmolalidad
y el incremento de los volúmenes de LEC y del LIC. El incremento del LEC provoca
un aumento de la excreción del sodio por la orina.
En este sentido, la administración de suero fisiológico isotónico no afecta al
movimiento de agua entre las células y el LEC, ya que no hay cambios de osmolalidad.
El exceso de sal y agua permanece en el LEC, produciendo la expansión del volumen
extracelular, pero sin alteración en la concentración de sodio en plasma.
Al resumir estos experimentos, se aprecia un número importante de
observaciones (Tabla 50):
 La concentración de sodio en plasma se determina mediante el cociente entre
las cantidades de soluto y de agua, mientras que el volumen de LEC se
determina por las cantidades absolutas de soluto y de agua presentes. 1281
 La concentración de sodio en plasma y la osmolalidad del plasma varían en
paralelo, como se predice en la ecuación:
Osmp efectiva ≅ 2 × [Sodio]p
 No hay una relación predecible entre la concentración de sodio en plasma y el
volumen de LEC, este último se incrementa en los tres experimentos, mientras
que la concentración de sodio en plasma aumenta, disminuye y permanece sin
cambios.
 No existe una relación predecible entre la concentración de sodio en plasma y
la excreción urinaria de sodio. El volumen de LEC se regula por cambios en la
excreción de sodio. Puesto que en los tres experimentos se produce una
expansión de volumen, habrá un incremento apropiado en la excreción de sodio
en un intento de reducir el volumen de LEC hacia la normalidad, incluso
aunque la concentración de sodio en plasma varía ampliamente.
 Las alteraciones en la osmolalidad del plasma provocan cambios en el volumen
de LIC, la hiponatremia y la hipoosmolalidad inducen el movimiento de líquido
hacia el interior de las células, mientras que la hipernatremia y la
hiperosmolalidad inducen una salida hacia el exterior de estas. Dichos cambios
del volumen en el cerebro son los principales responsables de los síntomas
Fernández, V. H .
asociados a la hiponatremia y a la hipernatremia muy importantes en
medicina.
La pérdida de una relación predecible entre la concentración de sodio en plasma
y el volumen de LEC significa que estos parámetros deben regularse
independientemente. La tabla 51 enumera los principales factores neurohumorales
implicados en la regulación de la osmolalidad y del volumen.
Tabla 51. Principales sensores y efectores de las vías de osmorregulación

y de la regulación del volumen.
Osmorregulación Regulación del volumen
Qué se controla Osmolalidad plasmática Perfusión tisular efectiva
Mácula densa
Osmorreceptores Arteriola aferente
Sensores
hipotalámicos Aurículas
Seno carotídeo
Renina-angiotensina-aldosterona
Péptido natriurético auricular (PNA)
Efectores Vasopresina Péptidos relacionados con el PNA
Noradrenalina
Vasopresina
Osmolalidad urinaria Sodio urinario
Qué se afecta 1282
Sed/ingesta de agua Sed
Observe que se trata de vías separadas, sin prácticamente superposición alguna

(exceptuando los estímulos hipovolémicos con la secreción de vasopresina, que ocurre
sólo cuando la perfusión tisular está sustancialmente reducida).
Así, la osmorregulación implica que la osmolalidad plasmática se regula por
osmorreceptores en el hipotálamo que influyen en la liberación de la vasopresina
(ADH) y por la sed. La ADH reduce la excreción de agua, mientras que la sed
incrementa la ingesta de agua. Los efectos combinados producen retención de agua,
que tiende a disminuir la osmolalidad y la concentración de sodio en plasma por
dilución. Así, la regulación de la concentración de sodio en plasma es mediada
prácticamente en su totalidad por los cambios en el equilibrio de agua, no por la
variación del sodio.
Por su parte, la regulación del volumen implica a múltiples receptores y
efectores; incluyen las células yuxtaglomerulares de la arteriola aferente, que
liberan renina y la subsiguiente generación de hormonas relacionadas con el sodio, la
Ang II y la aldosterona; las aurículas, que liberan PNA y promueven la excreción de
Fernández, V. H .
sodio, y el seno carotídeo, que regula la actividad del SNS y media los estímulos
hipovolémicos de la ADH. Estos sistemas afectan a la excreción urinaria de sodio y,
mediante la Ang II y la noradrenalina, la RVS.
Recuérdese que la administración de una solución salina isotónica provoca la
expansión de volumen sin afectar a la osmolalidad del plasma. De este modo, sólo se
activa la vía reguladora del volumen, pues la liberación de renina se suprime,
mientras que la secreción de PNA aumenta. Este incremento en las fuerzas
pronatriuréticas aumenta la excreción de sodio en un intento de excretar la sobrecarga
de volumen.
Como se vio previamente, los receptores de volumen se ubican en la aurícula
derecha y, cuando se incrementa la volemia, también lo hacen la PVC y la presión en
la aurícula derecha, lo cual intensifica la frecuencia de disparo de los receptores de
volumen de esa cavidad. Los impulsos que derivan de los receptores de volumen viajan
por el nervio vago y llegan al bulbo raquídeo, donde inhiben al área RVLM, y con ello,
suprimen la descarga simpática. Por el contrario, la disminución del volumen
sanguíneo incrementa la descarga simpática. Las vías aferentes que derivan de los
receptores auriculares de volumen también llegan al hipotálamo para inhibir la sed y
secreción de ADH.
Por su parte, la ingestión de agua pura (agua de canilla) reduce inicialmente 1283
la osmolalidad del plasma, suprimiendo la liberación de ADH. La consecuente
reducción en la reabsorción de agua permite que el exceso de agua sea excretado con
rapidez en orina diluida.
Pero, si se realiza una ingestión de sal sin agua (alimentos muy salados) causa
hiperosmolalidad y expansión del volumen de LEC, activando ambas vías. El
incremento en la osmolalidad del plasma aumenta la liberación de ADH y la sed,
reduciendo de este modo la excreción de agua e incrementando la ingesta de agua en
un intento de disminuir la osmolalidad del plasma hacia valores normales. Por otra
parte, la expansión del volumen suprime la secreción de renina e incrementa la de
PNA. El efecto neto es la excreción aumentada de sodio en un volumen de orina
relativamente pequeño, una composición similar a la ingesta.
Reflejos neurohormonales aparecen frente a cualquier cambio en el

volumen y osmolalidad de la sangre mediante el sensado de los receptores
de volumen y de osmolalidad.
La ADH o arginina vasopresina (AVP) es un polipéptido sintetizado en los núcleos
supraóptico y paraventricular en el hipotálamo. Por los axones del tracto
Fernández, V. H .
supraóptico-hipofisario migran unos gránulos secretores que contienen AVP hacia
el lóbulo posterior de la hipófisis, donde se almacenan y posteriormente se liberan tras
estímulos apropiados.
La ausencia o presencia de ADH es el principal determinante fisiológico de la
retención o excreción de agua en la orina. La ADH actúa en los túbulos colectores para
permitir la reabsorción de agua independiente del sodio bajo los gradientes osmóticos
creados por el sistema contracorriente.
El incremento de la permeabilidad al agua en el túbulo colector inducido por la
ADH se produce sobre todo en las células principales, ya que las células intercaladas
adyacentes se encargan fundamentalmente de la secreción de ácido o bicarbonato.
Existen tres receptores principales para la ADH: V1a, V1b (también denominado V3)
y V2.
1284
Representación esquemática del hipotálamo y de la hipófisis de mamíferos en la que se

muestran las vías de secreción de la vasopresina (ADH) (Rennke y Denker, 2014).
La ADH se sintetiza en los núcleos supraóptico y paraventricular, se transporta en gránulos (puntos
rojos) a través de sus axones, y entonces es secretada en tres sitios: la hipófisis posterior, los capilares
portales de la eminencia media y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las flechas negras indican las vías
de transporte a los lugares de secreción.
Fernández, V. H .
La activación de los receptores V1 induce vasoconstricción y un aumento en la
liberación de prostaglandinas, mientras que los receptores V2 intervienen en la
respuesta antidiurética. El receptor V1b (V3) parece intervenir en el efecto de la ADH
hipofisaria, facilitando la liberación de la corticotropina (ACTH).
La activación de la adenilatociclasa por la ADH vía receptor V2 en la membrana
basolateral de las células principales inicia una secuencia de acontecimientos que
activan la PKA, lo cual conduce a la inserción en la membrana apical de canales de
agua, del tipo acuaporina 2, procedentes de vesículas citoplasmáticas preformadas
que contienen estos canales de agua. Una vez los canales de agua cubren la membrana
luminal, el agua se reabsorbe en las células y entonces vuelve rápidamente a la
circulación sistémica a través de los canales de agua del tipo acuaporinas 3 y 4 en la
membrana basolateral. Estos canales son permeables al agua (incluso en ausencia de
ADH) y la membrana basolateral tiene una superficie mucho mayor que la membrana
luminal. Cuando el efecto de la ADH ha desaparecido, los canales de agua se agregan
en los orificios recubiertos de clatrina y son eliminados de la membrana luminal por
endocitosis.
El efecto neto es que la osmolalidad urinaria puede llegar a ser de 1000
mOsm/kg a 1200 mOsm/kg en presencia de ADH, una concentración que es cuatro
veces la del plasma. Por el contrario, la osmolalidad urinaria puede descender entre
1285
30 mOsm/kg y 50 mOsm/kg en ausencia completa de ADH, una situación en la que
hay una reabsorción mínima de agua en los túbulos colectores.
Los efectos antidiuréticos de la ADH son mediados por los receptores V2 y la
estimulación de la adenilato ciclasa, mientras que los receptores V1 estimulan la FLC
y principalmente actúan para incrementar la resistencia vascular. De este modo, la
ADH podría contribuir a la regulación de la resistencia vascular, aunque está claro
que el SRA y el SNS tienen una importancia mucho mayor.
Por su parte, la ADH estimula la producción de prostaglandinas
(particularmente prostaglandina E2 y prostaciclina) en distintas células renales,
incluyendo las de la rama ascendente gruesa, las de los túbulos colectores, las del
intersticio medular y las del mesangio glomerular. Las prostaglandinas producidas
disminuyen las acciones antidiuréticas y vasculares de la ADH.
Estos hallazgos han sugerido que podría producirse una retroalimentación
negativa, de modo que la ADH aumente la producción local de prostaglandinas y
prevenga una excesiva respuesta antidiurética. Sin embargo, el efecto de la ADH en
la síntesis de prostaglandinas es mediada por el V1, no por los receptores
antidiuréticos V2. Así, la principal función de la relación ADH-prostaglandinas podría
Fernández, V. H .
ser el mantenimiento de la perfusión renal, ya que la vasoconstricción inducida por la
ADH se minimiza por las prostaglandinas vasodilatadoras (Rennke y Denker, 2014).
Los dos principales estímulos para la secreción de la ADH son la
hiperosmolalidad y la depleción de volumen. Estas respuestas son fisiológicamente
apropiadas, ya que la retención de agua inducida por la ADH reducirá la osmolalidad
del plasma y restablecerá el volumen extracelular hacia la normalidad.
1286
Relación entre la concentración plasmática de ADH, la osmolalidad del plasma y la

depleción de volumen sanguíneo isoosmótica (Rennke y Denker, 2014).
Aunque la depleción de volumen produce un incremento más pronunciado en las concentraciones de
ADH, se requiere una caída relativamente grande del volumen sanguíneo para que esto ocurra.
Por el contrario, disminuyendo la osmolalidad plasmática mediante una

sobrecarga de agua se reducirá la liberación de ADH. La subsiguiente reducción de la
reabsorción de agua en el túbulo colector reducirá la osmolalidad de la orina,
permitiendo entonces que se excrete el exceso de agua. Ya que la vida media de la
ADH en la circulación es de varios minutos, la diuresis máxima después de una
sobrecarga de agua se retrasa durante 90 min a 120 min, el tiempo requerido para el
metabolismo de la ADH circulante previa.
La localización de los osmorreceptores que regulan la liberación de la ADH se
demostró inicialmente en experimentos que utilizaban perfusiones locales de suero
salino hipertónico, que incrementaban la osmolalidad plasmática local pero no la
sistémica. La secreción de ADH aumentaba y la producción de orina disminuía
Fernández, V. H .
después de la perfusión en la arteria carótida, pero no en la arteria femoral. Estos
hallazgos indicaban que los osmorreceptores estaban localizados en el cerebro
(hipotálamo) y no en la periferia.
La señal aportada por los osmorreceptores hipotalámicos es un gradiente
osmótico efectivo entre el plasma y la célula receptora y provoca el movimiento de
agua hacia fuera o hacia el interior de la célula. El cambio subsiguiente de la presión
osmótica intracelular estimula tanto la secreción como la síntesis de ADH.
La concentración plasmática de sodio es el determinante osmótico principal
para la liberación de ADH, ya que las sales de sodio son los solutos extracelulares
efectivos principales. Por el contrario, las alteraciones en la urea plasmática no
afectan a la liberación de ADH, ya que la urea es un osmol ineficaz que atraviesa las
membranas celulares sin dificultad.
Los osmorreceptores son neuronas localizadas en el órgano vasculoso de
la lámina terminal (OVLT) que es un órgano circunventricular que carece de BHE
y está muy conectado con el núcleo preóptico medio y, en conjunto forman la región
anteroventral del tercer ventrículo (Verbalis, 2007).
También el órgano subfornical (OSF), situado debajo de la comisura fórnix,
en la zona rostral del techo del tercer ventrículo, es considerado una estructura neuro-
glio-vascular, ya que contiene neuronas, células de la glía y plexos de capilares 1287
fenestrados, y se encuentra conectado con los NSO y NPV, al igual que el OVLT,
siendo zonas involucradas en la regulación de la sed, apetencia por la sal,
mantenimiento y control de la tensión arterial y la función cardiovascular (García y
Ruíz, 2017).
Los osmorreceptores tienen acuaporina 4 por lo cual el agua puede moverse
rápidamente a través de su membrana, y si la osmolaridad plasmática se eleva por
encima de los 290 mOsmol/kg, el agua se desplaza fuera de la neurona por ósmosis,
haciendo que el neurorreceptor reduzca de tamaño.
Como en la membrana celular hay canales de cationes inactivados por
estiramiento, que, en realidad, se abren cuando la neurona se encoge y permiten la
entrada de iones con carga positiva, como los iones Na+ y K+, lo cual provoca una
despolarización inicial del osmorreceptor y activa el canal de sodio dependiente de
voltaje, que permite la generación de un potencial de acción, generando, a su vez, la
apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje en la terminal del axón
(Bourque, Voisin y Chakfe, 2002).
El Ca2+ se une a la subunidad sinaptotagmina 1 de la proteína SNARE unida a
la membrana de la vesícula que contiene arginina-vasopresina (AVP) y provoca la
Fernández, V. H .
fusión de la vesícula con la membrana neuronal. Posteriormente se produce la
liberación de AVP en la hipófisis posterior, por lo que la vasopresina se secreta en el
torrente sanguíneo de los capilares cercanos.
Los osmorreceptores son extremadamente sensibles y responden a alteraciones
en la osmolalidad del plasma tan pequeñas como del 1%. Generalmente hay poca ADH
circulante por debajo de los 280 mOsm/kg, situación en la que la orina debería estar
diluida al máximo con una osmolalidad menor de 100 mOsm/kg. Por encima del
umbral osmótico, hay un incremento en la secreción de ADH progresivo y
relativamente lineal.
Este sistema es tan eficaz que la osmolalidad del plasma no suele variar más
del 1 al 2%, a pesar de amplias fluctuaciones en la ingesta de agua. Por ejemplo, una
gran sobrecarga de agua disminuirá la osmolalidad del plasma y esencialmente
interrumpirá la liberación de ADH. El efecto neto es la excreción del exceso de agua
en 4 horas. El valor máximo de excreción de agua está muy por encima de la ingesta
que raramente sujetos normales pueden retener de agua y volverse hiponatrémicos.
Así, el desarrollo de hiponatremia en la mayoría de los casos supone una incapacidad
para excretar agua que, en ausencia de una insuficiencia renal avanzada, implica la
incapacidad de suprimir la liberación de ADH.
Por su parte, la respuesta a un incremento en la osmolalidad plasmática 1288
efectiva, como puede ocurrir con la pérdida de agua a través del sudor tras el ejercicio
en un día caluroso, provoca un incremento de la sed, así como un aumento en la
liberación de la ADH. La combinación de una mayor ingesta de agua y una reducción
en la excreción de agua retornará la osmolalidad del plasma a valores normales.
Aunque la sed se regula centralmente, se controla de forma periférica por la
sensación de sequedad de boca. Incluso pequeños incrementos en la osmolalidad del
plasma (2 a 3 mOsm/kg) provocan un aumento de la sed, y la sensación de sed es tan
poderosa que los sujetos normales no pueden volverse hipernatrémicos mientras
tengan acceso al agua.
Esto es cierto incluso en pacientes con diabetes insípida central que
producen poca o ninguna ADH. Aunque estos pacientes excretan un gran volumen de
orina diluida, esta pérdida de agua se iguala mediante un incremento en la ingesta, y
así la concentración de sodio en plasma permanece en un intervalo normal o normal-
alto.
En principio, la interrupción de la sed sería igualmente una protección poderosa
contra el desarrollo de hiponatremia, ya que la concentración de sodio en plasma no
puede disminuir si no existe ingesta de agua. Sin embargo, la mayoría del líquido que
bebemos se debe a razones culturales o sociales y no se regula por los osmorreceptores.
Fernández, V. H .
Los pacientes con depleción de volumen circulante efectivo podrían secretar
ADH incluso en presencia de una baja osmolalidad plasmática. Estos hallazgos
indican la existencia de receptores no osmolales, sensibles al volumen, para la
liberación de ADH. En esta respuesta desempeñan un importante papel las aferencias
parasimpáticas localizadas principalmente en los barorreceptores del seno carotídeo.
Los cambios en la tasa de descarga aferente desde estas neuronas afectan a la
actividad del centro vasomotor en la médula y después al índice de secreción de ADH
por las células en los NPV. Los NSO, en comparación, son importantes para la
osmorregulación, pero no parecen participar en esta respuesta sensible al volumen.
La sensibilidad de los receptores de volumen es diferente a la de los
osmorreceptores. Estos últimos responden a alteraciones en la osmolalidad del plasma
de tan sólo el 1%. En comparación, las reducciones pequeñas e intensas de volumen
tienen poco efecto en la liberación de ADH, pero sí son suficientes para incrementar
la secreción de renina y noradrenalina. Con todo, la ADH sólo se secreta no
osmóticamente en humanos si hay un cambio bastante grande en el volumen eficaz
como para producir una reducción en la presión arterial sistémica. Suele suceder con
una depleción del 5 a 10% del líquido total del organismo, lo que corresponde a unos
2 a 4 litros.
Una vez instaurada la hipotensión, habría un marcado incremento en la 1289
secreción de ADH, produciendo valores circulantes de hormona que fácilmente
excederían a los producidos por la hiperosmolalidad. La depleción de volumen también
estimula la sed. La hipovolemia estimula la producción de Ang II el cual es un potente
estímulo de la sed.
Así, las células productoras de ADH en los NSO y NPV reciben señales tanto
de los receptores osmóticos como de los de volumen, produciendo interacciones
negativas y positivas. Por ejemplo, la depleción de volumen potencia la respuesta de
la ADH a la hiperosmolalidad, y la reducción de volumen puede prevenir la inhibición
de la liberación de ADH, normalmente inducida por una caída en la osmolalidad del
plasma.
El estímulo hipovolémico para la liberación de ADH y la sed es beneficioso
desde el punto de vista de la regulación del volumen. La retención de agua expandirá
el volumen de líquido extracelular, y la actividad vasopresora de la ADH podría
contribuir a una elevación en la presión arterial sistémica. Sin embargo, a menudo
estos cambios se producen a expensas de la osmorregulación. La estimulación
persistente no osmótica de la liberación de ADH impide la excreción de agua, y
potencialmente conduce a la retención de agua y a la hiponatremia. Por ejemplo, la
hiponatremia es común en pacientes con una reducción de volumen eficaz
Fernández, V. H .
considerable y persistente, como ocurre en la insuficiencia cardíaca congestiva y en la
cirrosis hepática.
La diabetes insípida es una condición rara, pero tratable que generalmente
se presenta con polidipsia y poliuria. Consiste en la producción de gran cantidad de
orina con densidad y osmolalidad urinaria bajas, por lo cual, distinguir estos síntomas
de los síntomas de la polidipsia primaria, la diabetes mellitus y otras causas de
polaquiuria sin poliuria puede ser muy difícil.
La diabetes insípida central puede producirse cuando una cirugía del cráneo
provoca condiciones que generen una incapacidad reversible o irreversible para
liberar ADH. Los tumores hipofisarios son otra causa del trastorno. Por último, un
traumatismo craneal puede causar daño grave al tallo de la hipófisis y desencadenar
degeneración retrógrada de las neuronas secretoras de ADH. La diabetes insípida
neurogénica también puede deberse a un trastorno autosómico dominante. Sin
embargo, independientemente de su causa el tratamiento implica la administración
de arginina-vasopresina (ADH).
La diabetes insípida nefrogénica suele ser de origen genético y corresponde
a un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, en el cual los receptores V2 de los
riñones no responden a la ADH. En el trastorno autosómico recesivo, se encuentra
alterada la síntesis de AQP-2 en las células de los túbulos renales. 1290
La diabetes insípida gestacional se desarrolla durante el embarazo por
efecto de un incremento anómalo de las concentraciones plasmáticas de la enzima
vasopresinasa. Su tratamiento consiste en la administración de desmopresina, un
análogo de la vasopresina resistente a la inactivación mediada por vasopresinasa.
Tabla 52. Claves para distinguir la diabetes insípida de la polidipsia primaria

Diabetes insípida Diabetes insípida
Polidipsia primaria
central nefrogénica
Historia de enfermedad
Historia de enfermedad hipofisaria, lesión cerebral Historia de tratamiento con
Comorbilidades
psiquiátrica o terapia con litio o litio o enfermedad renal
nefropatía; neurocirugía
Síntomas de larga data
Comienzo rápido
Síntomas empeoran Inicio insidioso
Síntomas mal día y noche
Momento de los durante el día Síntomas día y noche, y puede
El paciente se despierta
síntomas El paciente se despierta haber estado presente por
más con ganas de orinar
más con sed que con meses o años
que con sed
gamas de orinar
Respuesta a la
Poliuria mejora La poliuria no mejora con la La poliuria no mejora con la
reducción de la
reduciendo la ingesta de reducción de la ingesta de reducción de la ingesta de
ingesta de
líquidos líquidos líquidos
líquidos
Fuente: Levy, Prentice y Wass, 2019.
Fernández, V. H .
Los factores implicados en la regulación de la excreción de sodio son
distintos de los implicados en la excreción de agua. La única área
importante de superposición es el estímulo hipovolémico para la liberación
de ADH y la sed.
La presencia de múltiples receptores para el control hormonal de la excreción de sodio
ilustra una importante diferencia entre la regulación del volumen y la de la
osmolalidad. El mantenimiento de la concentración a menudo se alcanza sólo con un
único sensor (como los osmorreceptores hipotalámicos), ya que todos los tejidos son
perfundidos por la misma sangre arterial. En comparación, habría una marcada
variabilidad en la perfusión regional, y se necesitaría la presencia de sensores de
volumen locales.
Un simple ejemplo es el cambio de posición de sentado a la posición de pie que,
por gravedad, produce una hiperperfusión de (y la acumulación de líquidos) las
extremidades inferiores e hipoperfusión del cerebro. En este contexto, la activación de
los barorreceptores del seno carotídeo, con el consecuente incremento en la actividad
simpática, ayuda a preservar la perfusión cerebral mediante el mantenimiento de la
PAM.
En este caso, es importante entender que lo que se está regulando es el
volumen circulante efectivo (VCE) que es un parámetro no medible que se refiere 1291
a la parte del LEC situado en el sistema arterial y que, por tanto, perfunde de forma
eficaz a los tejidos. Aunque un hombre de 70 kg tiene unos 42 L de agua, menos de 1
L (unos 700 ml) riega realmente los tejidos a través de las arterias de las
extremidades.
El VCE varía directamente con el volumen de LEC en sujetos normales, y está
determinado sobre todo por el contenido corporal de sodio, ya que las sales de
sodio son los principales solutos extracelulares que actúan para mantener el agua en
el espacio extracelular. Por tanto, el mantenimiento del VCE y la regulación del
equilibrio de sodio (mediante alteraciones en la excreción urinaria de sodio) son
funciones estrechamente relacionadas. La sobrecarga de sodio tenderá a producir una
expansión de volumen, mientras que la pérdida de sodio conducirá a la depleción de
volumen.
Aunque el volumen circulante eficaz varía con el volumen de LEC en sujetos
normales, podría ser independiente del volumen de LEC, del volumen plasmático o
incluso del gasto cardíaco en varias enfermedades.
Fernández, V. H .
Tabla 53. Potencial independencia del VCE frente a otros parámetros
hemodinámicos como el volumen de LEC, volumen plasmático y gasto cardíaco.
Volumen Volumen
Volumen
circulante del líquido Gasto cardíaco
plasmático
efectivo extracelular
Hipovolemia
↓ ↓ ↓ ↓
por vómitos
Insuficiencia
↓ ↑ ↑ ↓
cardíaca
Fístula
⊥ ↑ ↑ ↑
arteriovenosa
Cirrosis
hepática ↓ ↑ ↑ ⊥o↑
grave
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, por ejemplo, tienen un VCE
reducido debido a un descenso primario del gasto cardíaco. Sin embargo, la
consiguiente activación de las hormonas que retienen sodio (en un intento de
incrementar la perfusión hacia la normalidad) conduce a la formación de edema y
aumenta el volumen plasmático y el LEC total. De este modo, dichos parámetros
podrían disociarse de la perfusión tisular. 1292
El VCE podría, en algunos casos, ser también independiente del gasto cardíaco
total. Además de una reducción en el gasto cardíaco, el descenso del volumen eficaz
también puede producirse por una hipotensión inducida por una caída en la
resistencia vascular sistémica (vasodilatación periférica).
En presencia de una fístula arteriovenosa de baja resistencia, por ejemplo, el
gasto cardíaco se eleva en una cantidad equivalente al flujo a través de la fístula. Sin
embargo, este líquido está circulando de un modo ineficaz, ya que se desvía de la
circulación capilar. Así, el paciente es normovolémico, a pesar de la presencia de un
gasto cardíaco que podría estar sustancialmente elevado.
La disociación potencial entre el VCE y el gasto cardíaco puede ilustrarse
también por los cambios hemodinámicos que se observan en la cirrosis hepática
avanzada y la ascitis (acumulación de líquido en el peritoneo). El volumen de LEC se
expande en esta enfermedad sobre todo por la ascitis; el volumen plasmático aumenta
debido en parte a la acumulación de líquido en la notablemente dilatada y lenta
circulación venosa esplácnica, inducida por la hipertensión portal, y el gasto cardíaco
está a menudo elevado por las múltiples fístulas arteriovenosas repartidas por todo el
organismo, como las arañas vasculares (angiomas) en la piel.
Fernández, V. H .
A pesar de todos estos signos de expansión de volumen, la mayoría del exceso
de líquido es hemodinámicamente ineficaz y estos pacientes se comportan como si
presentaran depleción de volumen. La causa de la depleción VCE es una disminución
en la RVS producida por el shunt de baja resistencia derivado de las fístulas
arteriovenosas y de la vasodilatación de la circulación esplácnica.
Desde un punto de vista clínico, la presencia de un descenso en la perfusión
tisular eficaz se pone de manifiesto por una presión arterial relativamente baja, una
reducción de la excreción urinaria de sodio (a menudo inferior a 10 mEq/día en casos
avanzados) y un progresivo incremento en la secreción de hormonas típicamente
liberadas en respuesta a la hipovolemia: renina, noradrenalina y ADH. A menudo,
estos pacientes presentan hiponatremia a causa de la estimulación de la secreción de
ADH debida a la reducción del VCE.
Asumiendo que no existen defectos en el manejo renal de sodio (la mayoría de
veces debido al bloqueo del transporte tubular del sodio por diuréticos), uno de los
principales distintivos clínicos de la depleción de volumen circulante eficaz de
cualquier causa es una baja excreción de sodio, normalmente puesta de manifiesto por
una concentración de sodio en orina menor de 25 mEq/l.
La ingesta de sodio en la dieta normal suele oscilar entre 80 mEq/día a 250
mEq/día (alrededor de 2 a 6 g/día o más). Sin embargo, la concentración de sodio en 1293
orina es variable, ya que también se determina por la ingesta y por la excreción de
agua. El único cuadro clínico frecuente en el que una baja excreción de sodio no refleja
una hipoperfusión sistémica es la isquemia renal selectiva. En la mayoría de los casos
ésta aparece por estenosis bilateral de la arteria renal, normalmente debido a lesiones
ateroescleróticas en pacientes mayores.
El SRA desempeña un papel importante en la regulación de la PAM, de la
excreción urinaria de sodio y de la hemodinámica renal. La renina es una enzima
proteolítica secretada por células especializadas yuxtaglomerulares en la arteriola
aferente de cada glomérulo. Además, cuando el estímulo es prolongado se pueden
reclutar células más proximales en la arteria interlobular para la liberación de renina.
Recordemos que la renina inicia una secuencia de pasos que comienza con la
rotura de un decapéptido, la angiotensina I, a partir del angiotensinógeno (sustrato
de renina). La angiotensina I se convierte entonces en un octapéptido, la angiotensina
II, en una reacción catalizada por la enzima conversora de la angiotensina (ECA). Los
estudios iniciales sugirieron que la renina liberada del riñón actuaba sobre el
angiotensinógeno producido en el hígado; la angiotensina I formada por esta reacción
era entonces convertida en angiotensina II, principalmente en la circulación
pulmonar, ya que el pulmón tiene la concentración más elevada de ECA.
Fernández, V. H .
1294
Vía de la producción de angiotensina (Rennke y Denker, 2014).
Sin embargo, en la actualidad se sabe que la angiotensina II puede sintetizarse

en muchos lugares, incluyendo el riñón, el endotelio vascular, la glándula suprarrenal
y el cerebro. En el riñón, por ejemplo, la angiotensina II generada localmente puede
participar en la regulación de la TFG y la excreción de sodio sin requerir la activación
del SRA sistémico. La observación de que la concentración de Ang II en el capilar
peritubular renal y el túbulo proximal es unas 1000 veces mayor que en la circulación
sistémica es consistente con este efecto local (Rennke y Denker, 2014).
La Ang II tiene dos principales efectos sistémicos, mediados por la unión a
receptores específicos de la Ang II en la membrana celular. Ambas acciones,
vasoconstricción y retención de sodio, tenderán a revertir la hipovolemia o la
hipotensión que suelen ser responsables de la estimulación de la secreción de renina.
Fernández, V. H .
En primer lugar, la Ang II produce vasoconstricción arteriolar sistémica,
aumentando así la RVS y, por ende, la PAM. Esto representa una respuesta apropiada
en sujetos hipovolémicos, pero puede contribuir al desarrollo de hipertensión si existe
una alteración en la regulación de la renina. La importancia de la Ang II en la
hipertensión en humanos se puede ilustrar por la caída de la presión arterial que a
menudo sigue a la administración de un inhibidor de la ECA (IECAs) o de un
bloqueador del receptor de la angiotensina.
En segundo lugar, la Ang II produce un aumento en la reabsorción tubular
renal de sodio, favoreciendo la expansión del volumen de LEC, mediante la
estimulación directa del transporte en el túbulo proximal por la propia Ang II y la
posterior liberación incrementada de aldosterona, que produce un aumento en la
reabsorción de sodio en el túbulo colector. Desde que la reabsorción del agua en el
túbulo proximal sigue al sodio de forma pasiva, la Ang II aumenta la reabsorción tanto
del sodio como del agua. Así, el volumen de LEC se expandirá, pero no habrá cambios
en la concentración plasmática de sodio.
Por su parte, la Ang II constriñe la arteriola eferente y, en menor grado, la
aferente. La constricción eferente tiende a aumentar la presión intraglomerular, un
cambio que incrementará la TFG. Esto es particularmente importante cuando se
reduce la presión de perfusión renal, como ocurre con cualquiera de las causas de
1295
depleción de volumen. En este contexto, el descenso en la presión de perfusión puede
ser contrarrestado mediante la constricción eferente, que produce un mantenimiento
inicial de la presión intraglomerular y la TFG.
El principal determinante de la secreción de renina en sujetos normales es la
ingesta de sal. Una ingesta elevada de sal expande el volumen de LEC y desciende la
liberación de renina; estos cambios se revierten con una baja ingesta de sal (o con la
pérdida de líquido de cualquier lugar). Las alteraciones asociadas a la Ang II y la
aldosterona permiten que el sodio sea excretado con una expansión de volumen o sea
retenido en situaciones de depleción de volumen.
El efecto neto para la renina es que no existen valores normales fijos para la
actividad de la renina plasmática o para la concentración en plasma de la Ang II o de
la aldosterona. Los valores observados deben correlacionarse con el estado de volumen
del paciente, parcialmente determinado en la clínica a partir de la exploración física
y de la excreción urinaria de sodio. La excreción de sodio en un sujeto normovolémico
es aproximadamente igual a la ingesta, y oscila entre 80 mEq/día y 250 mEq/día en
una dieta típica.
Estos cambios en el volumen o presión que afectan a la liberación y a la síntesis
de renina son controlados en uno o más de tres lugares: la arteriola aferente, los
Fernández, V. H .
barorreceptores cardiopulmonares y las células de la mácula densa en el inicio del
túbulo distal.
 Los barorreceptores en la pared de la arteriola aferente se estimulan por la
reducción de la presión de perfusión renal. El consiguiente incremento de la
liberación de renina parece ser mediado en parte por la producción local de
prostaglandinas, particularmente prostaciclina.
 Los barorreceptores cardiopulmonares también se ven afectados por una caída
en la presión de perfusión, provocando un incremento de la actividad del
sistema nervioso simpático. La consiguiente estimulación de receptores β1 en
el aparato yuxtaglomerular da lugar a una liberación incrementada de renina.
 Las células de la mácula densa, en comparación, responden a los cambios en el
suministro luminal de cloro fundamentalmente. Como en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle, la entrada del cloruro sódico en estas células es
mediada por un cotransportador Na+-K+-2Cl– en la membrana luminal. La
actividad de este transportador se regula principalmente por la concentración
luminal de cloro. Por ejemplo, con la expansión de volumen se suministra y se
reabsorbe más cloruro sódico en la mácula densa (debido a una reabsorción
proximal disminuida), lo que provoca la supresión de la liberación de renina. El
mecanismo por el que la señal del cloro se traduce en alteraciones en la
secreción de renina parece ser mediado por la prostaglandina E2 y la 1296
prostaglandina I2.
En muchas situaciones clínicas, estos tres lugares actúan conjuntamente para
regular la liberación de renina. Hay que considerar las respuestas locales y sistémicas
a la depleción de volumen, que al principio conducen a una pequeña reducción en la
PAM. Esto disminuirá el estiramiento (tensión) tanto en la arteriola aferente como en
los barorreceptores cardiopulmonares; el suministro distal de cloro también
disminuirá debido en parte a una reabsorción proximal aumentada. Cada uno de estos
cambios promoverá la secreción de renina.
Posteriormente, la Ang II estimula la secreción de aldosterona, la cual se
sintetiza en la zona glomerulosa suprarrenal.
La zona glomerulosa está bien adaptada a la producción de aldosterona, pues
tiene una baja concentración de 17α-hidroxilasa, la enzima necesaria para la
síntesis de cortisol y andrógenos. Más importante aún es que el paso final en la
conversión de corticosterona a aldosterona, la oxidación de un grupo hidroxilo en la
posición del carbono 18 a un aldehído, se produce sólo en la zona glomerulosa. Las
enzimas que catalizan esta reacción, conocidas como aldosterona sintasa,
normalmente están inhibidas en la zona fasciculada. Esta supresión es importante,
Fernández, V. H .
ya que previene que la secreción de aldosterona sea regulada de forma inapropiada
por la ACTH.
Vías de síntesis de esteroides suprarrenales (Rennke y Denker, 2014).

1297
DHEA, deshidroepiandrostenediona; los números en las flechas se refieren a enzimas específicas: 17α,
17α-hidroxilasa; 3β, 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; 21, 21-hidroxilasa; 11β, 11β-hidroxilasa; 18
se refiere a un proceso de dos pasos que produce la oxidación de un grupo hidroxilo a un aldehído en
la posición del carbono 18. La transformación de corticosterona a aldosterona se produce sólo en la
zona glomerulosa.
Los principales efectos de la aldosterona se producen en la nefrona distal, el

lugar donde se determina la composición final de la orina. Como con otras hormonas
esteroides, la aldosterona actúa mediante su difusión al interior de la célula tubular
y luego se une a un receptor citosólico específico. El complejo hormona-receptor migra
al núcleo, donde interacciona con lugares específicos en la cromatina nuclear para
aumentar la transcripción del ARN mensajero y del ARN ribosómico. Esto se traduce
en síntesis de nuevas proteínas, incluido el canal de sodio en la membrana apical, que
por último interviene en los efectos fisiológicos de la aldosterona. El tiempo de latencia
requerido para que estos procesos ocurran antes de que la excreción de electrólitos se
vea afectada es de unos 90 min.
El principal lugar de acción de la aldosterona se localiza en las células
principales de los túbulos colectores corticales, donde se estimula la reabsorción de
NaCl y la secreción de potasio. Estos cambios en el transporte tubular se inducen por
Fernández, V. H .
un mayor número de canales de sodio y potasio en la membrana luminal y por un
incremento en la probabilidad de apertura de canales. Existe también una mayor
actividad Na+/K+-ATPasa en la membrana basolateral. Por ejemplo, yendo desde un
estado bajo de aldosterona a otro alto, el número de canales de sodio abiertos por
célula se puede incrementar desde menos de 100 a unos 3000. La elevación de la
permeabilidad luminal al sodio inducida por la aldosterona promueve la difusión
pasiva de sodio al interior de la célula; este sodio es entonces devuelto a la circulación
sistémica por la bomba Na+/K+-ATPasa.
El movimiento del catión sodio a través de su canal es electrogénico, ya que la
pérdida del sodio catiónico desde la luz crea una diferencia de potencial negativa
luminal. La electroneutralidad se mantiene en este contexto tanto por la reabsorción
pasiva de cloro por vía paracelular, entre las células, o por la secreción de potasio
desde la célula a la luz. Este efecto en el manejo del potasio tiene importancia clínica,
ya que la secreción de potasio en el túbulo colector es el principal determinante de la
excreción urinaria de potasio.
Además de su papel en el manejo del sodio y del potasio, la aldosterona también
puede afectar el manejo de ácido, en parte mediante el incremento de la actividad de
las bombas secretoras H+-ATPasa en las células intercaladas en el túbulo colector
cortical.
1298
La aldosterona desempeña un papel importante en el volumen y en el equilibrio
de potasio por medio de sus efectos renales. Es por ello apropiado que la depleción de
volumen mediante la Ang II y una elevación en la concentración plasmática de potasio
sean los estímulos principales para la secreción de aldosterona. La angiotensina II y
el potasio actúan en la zona glomerulosa, promoviendo la conversión del colesterol a
pregnenolona y, de forma más importante, la conversión de la corticosterona en
aldosterona.
El estímulo del volumen para la secreción de aldosterona está mediado
principalmente por el SRA. En sujetos normales, tanto la liberación de renina como
la de aldosterona se incrementan con una dieta baja en sal y disminuyen con una dieta
elevada en sal. Estos cambios contribuyen al mantenimiento del equilibrio de sodio.
Con la restricción de sal, por ejemplo, los incrementos de renina, de Ang II y de
aldosterona aumentan la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y colector,
minimizando de este modo la excreción de sodio.
El efecto estimulador del potasio se incrementa linealmente cuando la
concentración de potasio en plasma aumenta por encima de 3,5 mEq/l, y con aumentos
de esta concentración de tan sólo 0,1 mEq/l a 0,2 mEq/l se incrementa la liberación de
Fernández, V. H .
aldosterona. La consiguiente elevación de la excreción de potasio retorna la
concentración plasmática de potasio a la normalidad.
Aunque el potasio actúa directamente en la glándula suprarrenal, el
subsiguiente incremento en la secreción de aldosterona podría ser mediado en parte
por un SRA intrasuprarrenal local.
El aldosteronoma o enfermedad de Conn es un tumor benigno (adenoma) de
la corteza suprarrenal secretor de aldosterona, que es la principal causa de
hiperaldosteronismo primario; se diagnostica principalmente a la edad de 30 a 60
años, con predominio en mujeres en relación 1,5:1. Por lo general, se manifiesta de
manera unilateral, pero en raras ocasiones puede ser bilateral (8%).
Debemos sospechar un aldosteronoma en pacientes con hipertensión,
hipokalemia, alcalosis metabólica con debilidad muscular, espasmos musculares y
parálisis, así como en los pacientes con antecedente familiar de hiperaldosteronismo
primario, incidentaloma (tumor encontrado de forma casual o incidental en ausencia
de signos clínicos o síntomas específicos al realizar una exploración radiológica) e
hipertensión, y en la evaluación de toda hipertensión secundaria.
Otra hormona importante que entra en juego es el PNA liberado por las células
miocárdicas en la aurícula y, en la insuficiencia cardíaca, también en los ventrículos.
Circula principalmente como un polipéptido de 28 aminoácidos. La mayoría de sus 1299
acciones están mediadas por la unión a receptores específicos en la membrana celular
de las células diana. El dominio interior de estos receptores tiene actividad guanilato
ciclasa, que conduce a la formación del segundo mensajero GMP cíclico (guanosina 3’-
5’-monofosfato cíclico).
El PNA es un vasodilatador directo que reduce la presión arterial sistémica, e
incrementa la excreción urinaria de sodio y agua. El efecto natriurético podría ser
causado por un incremento de la TFG debido a la combinación de la vasodilatación de
la arteriola aferente y la vasoconstricción de la arteriola eferente y por una reducción
de la reabsorción tubular de sodio. El túbulo colector medular interno parece ser el
lugar de acción.
El PNA actúa en este segmento cerrando directamente los canales de sodio de
la membrana luminal a través de los cuales el sodio suele entrar en la célula.
Indirectamente, el PNA podría también disminuir el transporte de sodio en este lugar,
suprimiendo la liberación tanto de la renina del riñón como de la aldosterona en la
glándula suprarrenal.
En la natriuresis inducida por el PNA no se conoce con exactitud el papel
relativo del incremento de la filtración y el descenso de la reabsorción. El descenso de
Fernández, V. H .
la reabsorción de sodio en el túbulo colector podría ser la respuesta inicial, ya que la
concentración hormonal que se requiere para alcanzar este efecto es
significativamente menor que la que afecta a la hemodinámica glomerular. El
incremento de la TFG podría contribuir a la natriuresis cuando hay una mayor
expansión de volumen y mayores concentraciones de PNA.
El PNA es principalmente liberado por la aurícula en respuesta a la expansión
de volumen, determinado por un incremento en el estiramiento (tensión) auricular.
La aurícula derecha podría ser más importante que la izquierda en sujetos normales.
Sin embargo, en la sobrecarga cardíaca crónica de la insuficiencia cardíaca congestiva
existe una producción hormonal en las células miocárdicas en los ventrículos.
La liberación de PNA se incrementa en cualquier condición asociada con la
elevación de las presiones de llenado cardíaco. Ejemplos de esto son una dieta elevada
en sal, la insuficiencia cardíaca congestiva y la retención de sal en la insuficiencia
renal. El aumento en la secreción del PNA en estos contextos se puede revertir
mediante la eliminación del exceso de líquido.
Es posible que el principal papel fisiológico del PNA se desarrolle en la
hemodinámica circulatoria, y que otras hormonas similares al PNA sean reguladores
más importantes en la excreción de sodio. Por ejemplo, se ha identificado en orina
humana una hormona similar al PNA (PNA más cuatro aminoácidos N-terminal 1300
adicionales), denominada urodilatina. Las células de la nefrona distal secretan una
prohormona de PNA que podría ser la precursora de la urodilatina. La excreción de
urodilatina se incrementa adecuadamente en respuesta a la expansión de volumen, y
puede contribuir a la consiguiente natriuresis mediante su unión a receptores renales
del PNA con la misma actividad que el propio PNA.
Sin embargo, se desconoce el mecanismo que regula la producción de
urodilatina, y es posible que los receptores que controlan la secreción de PNA también
regulen la secreción de péptidos similares al PNA en el riñón.
Otra característica de soporte esencial en el sistema regulador del volumen que
puede compensar una anormalidad en el control humoral de la excreción de sodio es
el fenómeno de la natriuresis por presión. En sujetos normales, una pequeña
elevación de la presión arterial produce un incremento relativamente grande en la
excreción de sodio y agua. En contraste con otros mediadores del transporte del sodio
tubular, este fenómeno de natriuresis por presión no requiere mecanismos sensores
mediados neural o humoralmente, ya que cambios en el volumen afectan de forma
directa al gasto cardíaco y, por lo tanto, a la PAM.
Los mecanismos que intervienen en estos episodios no están claros, pero
podrían implicar a las prostaglandinas y al ON.
Fernández, V. H .
La potencial importancia de la natriuresis por presión se puede ilustrar por el
fenómeno de escape de aldosterona. En personas que reciben aldosterona y una
dieta rica en sal inicialmente retienen sodio, lo que provoca una expansión de volumen
y un aumento de la presión arterial; la hipopotasemia también se produce. Sin
embargo, en pocos días se produce una natriuresis espontánea que reduce el volumen
plasmático hasta valores normales. Tiempo después, la ingesta de sodio y la excreción
se igualan, aunque persisten una hipertensión y una hipopotasemia moderadas. Es
posible que el PNA y la natriuresis por presión contribuyan a esta respuesta,
reduciendo la reabsorción tubular en lugares diferentes del túbulo colector cortical
sensible a la aldosterona.
En definitiva, la regulación del equilibrio hidroelectrolítico puede ocurrir
mediante dos mecanismos:
a) Un set-point, en el que el objetivo es mantener la concentración del soluto
o volumen a un valor específico.
b) Un estado de equilibrio, en el que las entradas y pérdidas se mantienen
a un valor igual.
Aunque producen un resultado final similar, estos dos mecanismos son algo
diferentes, ya que la concentración plasmática o volumen varían en el modelo del
estado de equilibrio para proporcionar la señal que permita que las entradas y 1301
pérdidas sean iguales. El equilibrio hidroelectrolítico se alcanza principalmente
mediante el mantenimiento del estado de equilibrio. La figura siguiente ilustra
la respuesta humoral esperada (caída de renina y aldosterona, aumento del PNA) al
incrementar la ingesta de sodio de 10 mEq/día a 350 mEq/día.
Efecto del incremento gradual de la ingesta de sodio en sujetos normales desde un valor
bajo de 10 mEq/día hasta 350 mEq/día (Rennke y Denker, 2014).
Fernández, V. H .
Estos cambios hormonales apropiados persistirán tanto tiempo como se
mantenga la dieta rica en sodio.
Es importante considerar la señal para esta respuesta hormonal continuada,
ya que la ingesta de sodio no puede ser directamente valorada. Lo que se requiere es
una expansión de volumen moderada y normalmente subclínica inducida por la
sobrecarga de sodio. La figura siguiente muestra los cambios secuenciales en la
excreción urinaria de sodio a medida que la ingesta de sodio se incrementa de forma
gradual.
1302
Efecto del incremento gradual de la ingesta de sodio (curva superior) en sujetos normales
desde un valor bajo de 10 mEq/día hasta 350 mEq/día sobre la excreción urinaria de sodio
(curva inferior) (Rennke y Denker, 2014).
Hay un retraso de varios días antes de que la excreción alcance el valor de la

ingesta, lo que provoca la retención de una cierta cantidad de sodio. Así, el nuevo
estado de equilibrio se caracteriza por la igualdad de ingesta y de excreción, pero a
expensas de un volumen plasmático mayor debido a un incremento en el contenido
corporal total de sodio. El grado de expansión de volumen que se producirá será
proporcional al grado de incremento de sodio en la ingesta.
Por razones similares, también produce en el escape de aldosterona una
hipervolemia moderada persistente. La expansión de volumen se requiere para
contrarrestar el efecto de la retención de sodio de la aldosterona antes de que se
alcance un nuevo estado de equilibrio.
Fernández, V. H .
Como el de todos los electrolitos principales, el equilibrio del potasio es
importante para la homeostasis corporal, y su ingesta en la dieta debe ser
compensada por la excreción urinaria y fecal.
El contenido total de K+ en el organismo es de unos 4500 mEq. Más de 95% de K+ se
ubica dentro de las células, en especial las musculares, y cantidades menores se
localizan en las células hepáticas y hemáticas, lo que depende del número de células.
La [K+] plasmática normal varía entre 3,5 y 5 mEq/L y las desviaciones intensas
respecto de este intervalo tienen consecuencias graves.
1303
Control renal del potasio (Mulroney y Myers, 2016).

Las dietas pobres en K+ estimulan la reabsorción de K+ a través de la nefrona, mientras que las dietas
ricas en K+ estimulan la secreción distal de K+ (en verde).
Fernández, V. H .
La dieta promedio contiene unos 100 mEq/día de potasio (5 g por día). Noventa
por ciento del potasio que se ingiere se absorbe y 10% remanente aparece en las heces.
La mayor parte del tubo digestivo absorbe y también secreta K+. En el colon los
mecanismos de secreción se encuentran muy desarrollados, sin embargo, las
condiciones de diarrea, en las cuales la secreción colónica de K+ se estimula, se
relacionan con hipopotasemia intensa.
La absorción gastrointestinal de K+ no está bajo regulación fisiológica; así, el
equilibrio externo de K+ depende por completo de la regulación de su excreción renal.
En el TCP se reabsorbe el potasio por movimiento paracelular, no por entrada
en las células. La reabsorción ocurre al principio por arrastre por solvente, iniciado
por la reabsorción de agua. En los segmentos S2 y S3, el potencial positivo de la luz
tubular permite la reabsorción de potasio (paracelular) por difusión a favor del
gradiente electroquímico (eso representa ∼70% de la reabsorción del potasio filtrado).
En la rama ascendente gruesa del asa de Henle los cotransportadores NKCC
en el AAGH utilizan los gradientes de sodio y de cloruro para facilitar el transporte
de K+ (∼20% del potasio filtrado).
En la última parte de los túbulos distales es posible la secreción de potasio en
los TD a través de canales de K+ sensibles a la aldosterona.
1304
En los túbulos colectores el potasio se secreta a través de canales de K+
luminales sensibles a la aldosterona en las células principales. El K+ también es
segregado en los túbulos colectores por las células intercalares A en intercambio por
H+. En condiciones normales existe una secreción neta de K+. Se puede producir
reabsorción neta durante la depleción dietética de K+.
Para entender el equilibrio del potasio, suele usarse el concepto de equilibrio
externo de K+ el cual hace referencia al mantenimiento de una cantidad constante
de K+ corporal total, y se logra cuando la absorción intestinal diaria de K+ es
equivalente a su excreción urinaria diaria. Un equilibrio externo normal asegura la
existencia de un contenido constante de K+ corporal a largo plazo. Sin embargo, las
pérdidas rápidas de cantidades grandes de K+ pueden producir hipopotasemia grave.
Dentro de este equilibrio externo, existe un mecanismo a corto plazo en el
que el incremento de la concentración plasmática de K+ estimula la secreción de
aldosterona y actúa sobre la nefrona distal e incrementa la secreción de K+ en el
transcurso de 2 h.
La aldosterona incrementa la secreción de K+ porque activa la Na+/K+-ATPasa,
aumenta la carga negativa en el lumen al estimular el transporte de Na+ e incrementa
la permeabilidad de la membrana apical al K+. El ajuste de la secreción de K+ que
Fernández, V. H .
media la aldosterona es una respuesta aguda importante en caso de desequilibrio
externo de K+.
Por su parte, el mecanismo a largo plazo requiere varias horas para ponerse
en marcha, y es independiente de la aldosterona. El incremento de la concentración
de K+ en el plasma inhibe a la K+/H+-ATPasa apical en las células intercaladas del
conducto colector, y con ello aumenta la secreción de K+ y restaura sus concentraciones
normales en plasma. Por el contrario, la privación de K+ estimula a la K+/H+-ATPasa.
El gradiente transtubular de K+ (GTTK) es una forma rápida y simple para
evaluar la secreción neta de K+, independientemente del Cosm, ya que refleja el
potencial transtubular electronegativo que arrastra al K+ a la luz. Se calcula mediante
la siguiente fórmula:
GTTK = UK+ × Posm
PK+ × Uosm
Por su parte, el equilibrio interno del K+ hace referencia al mantenimiento
de una distribución constante de K+ entre los compartimentos intracelular y
extracelular.
Lo que define la relevancia del equilibrio interno es que incluso una fuga
discreta de K+ intracelular incrementa en forma drástica las concentraciones de K+ en
1305
el plasma, y sus consecuencias pudieran ser mortales. Esto no ocurre porque cualquier
modificación aguda de la concentración plasmática de K+ desencadena su
redistribución rápida en cuestión de minutos entre el LEC y el LIC, proceso que
funciona como amortiguador contra los cambios extremos de la concentración
plasmática de K+.
En sujetos normales, existen tres factores principales que promueven el paso
transitorio de potasio ingerido hacia las células que comprenden una pequeña
elevación en la concentración de potasio en plasma, la insulina y la adrenalina vía
receptores β2-adrenérgicos. Los valores basales de insulina y de adrenalina parecen
mantener la actividad de la bomba Na+/K+-ATPasa, y el aumento de los valores de
cada hormona estimulan la actividad de la bomba, conduciendo a una mayor absorción
celular.
Fernández, V. H .
Tabla 54. Principales factores implicados en la regulación del equilibrio del
potasio.
A. Insulina
Incorporación de potasio en las células B. Adrenalina vía receptores β2
C. Concentración plasmática de potasio
Excreción urinaria de potasio, que está
A. Aldosterona
principalmente determinada por la
B. Flujo distal de sodio y agua
secreción de las células principales en el
C. Concentración plasmática de potasio
túbulo colector cortical
La importancia fisiológica de estas hormonas se ha demostrado por las

respuestas a un bloqueante β-adrenérgico. En este contexto, el incremento de la
concentración de potasio en plasma tras la carga dietaria de potasio es mayor y más
prolongada que en un sujeto normal.
1306
Cambios secuenciales de la concentración de potasio en plasma tras una perfusión de

cloruro potásico en sujetos control (círculos) y en sujetos pretratados con propranolol, un
bloqueante β-adrenérgico (cuadrados) (Rennke y Denker, 2014).
La elevación transitoria de la concentración de potasio en plasma es significativamente mayor y más
prolongada con el propranolol.
Fernández, V. H .
Por otro lado, la adrenalina liberada durante una respuesta al estrés conduce
al potasio al interior de las células y puede bajar transitoriamente la concentración
de potasio en plasma tanto como 1 mEq/l.
Otros factores también pueden influir en la entrada de potasio en las células,
como lo evidencia la demostración de que la combinación del bloqueo β y la deficiencia
de insulina impiden, pero no previenen este proceso.
Al igual que en el caso del equilibrio externo, el balance interno de K+ cuenta
con mecanismos a corto y largo plazo. El mecanismo a corto plazo para la restauración
del equilibrio interno del K+ se pone en marcha con la despolarización de la
membrana, que ocurre cuando aumenta la concentración plasmática del K+.
En el mecanismo a largo plazo, la hipopotasemia crónica reduce el número de
bombas de Na+/K+-ATPasa en la membrana. Esto reduce la concentración intracelular
de K+, e incrementa la extracelular hasta un nivel normal.
Muchas son las causas en las que el equilibrio de K+ en el organismo se

trastorna (tabla 55).
1307
Tabla 55. Algunas causas de hiperpotasemia e hipopotasemia
Causas de hipopotasemia Causas de hiperpotasemia
Disminución del consumo en la dieta. Consumo dietético excesivo
Vómito, diarrea, laxantes. Ejercicio intenso
Redistribución de K (insulina, β2-
+ Déficit de insulina o resistencia a la
adrenérgicos, otros medicamentos). insulina.
Daño tisular (aplastamiento muscular,
Aniones no reabsorbibles a nivel renal.
hemolisis, hemorragia interna)
Alcalosis metabólica Acidosis metabólica
Acidosis tubular renal Hiperosmolalidad
Hiperaldosteronismo Hipoaldosteronismo
Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison
Diuréticos ahorradores de potasio
Diuréticos (diuréticos del asa)
(espironolactona, triamterene)
Hipomagnesemia IRA o IRC
En la cetoacidosis diabética se produce hiperpotasemia por disminución de

las reservas intracelulares de K+, debido a que la insulina promueve la entrada de K+
a las células. Así, en la diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente) o tipo 2
(insulino-requiriente), el K+ se fuga de las células hacia el LEC.
Fernández, V. H .
Una pérdida de la actividad del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-
1) reduce la concentración intracelular de ARN, uno de los factores que, junto con los
aniones intracelulares como los fosfatos orgánicos y el ADN constituyen un contrapeso
a la carga positiva del K+ intracelular; por tanto, la disminución de estos aniones se
vincula con pérdida celular de K+.
La acidosis metabólica permite el ingreso de H+ al LIC, el cual puede o no
vincularse con una caída de K+ intracelular. En el caso de los ácidos minerales, las
bases conjugadas, como el Cl-, SO42- y NO3-, carecen de capacidad para ingresar a la
célula en forma simultánea al H+. De este modo, el aumento intracelular de H+
despolariza así a la membrana y permite que el K+ intracelular se difunda hacia el
exterior siguiendo un gradiente electroquímico más favorable.
Sin embargo, los aniones orgánicos, como el lactato y acetoacetato, ingresan a
las células con facilidad siguiendo al H+, de tal manera que el potencial de membrana
permanece sin cambios y no existe redistribución de K+.
La acidosis respiratoria tiene un efecto muy discreto sobre las concentraciones
séricas del K+, puesto que el potencial de membrana no se modifica cuando el CO2
ingresa a las células o cuando reacciona con el agua para formar H+ y HCO3- dentro
de la célula.
El equilibrio interno de K+ también se altera durante el ejercicio. Durante la 1308
despolarización que acompaña a la contracción muscular, el K+ sale de las células. La
mayor parte de este ion que se libera ingresa a los túbulos T, a partir de los cuales el
K+ retorna hacia el interior de la célula durante la repolarización. Una cantidad muy
baja de K+ ingresa al LI y al plasma.
Sin embargo, con el ejercicio intenso se observa elevación de las concentraciones
plasmáticas de K+. La hiperpotasemia local en el músculo induce vasodilatación y
activación de la glucogenólisis, que resultan útiles en el ejercicio.
Sin embargo, los pacientes con alteraciones de la arquitectura de los túbulos T
pueden desarrollar hiperpotasemia con el ejercicio mínimo, como al empuñar la mano.
Los síntomas neuromusculares son importantes en la hipopotasemia, y pueden variar
desde la debilidad muscular hasta la parálisis total.
Por su parte, los síntomas cardiacos, como las arritmias, son más graves en la
hiperpotasemia. Los cambios electrocardiográficos son propios tanto de la
hipopotasemia como de la hiperpotasemia.
Asimismo, los síntomas digestivos de la hipopotasemia incluyen distensión
abdominal secundaria a íleo paralítico, que es una alteración de la motilidad
Fernández, V. H .
intestinal, debida a una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere
tratamiento quirúrgico.
Los desequilibrios hidroelectrolíticos implican trastornos del agua corporal

y los electrolitos, los cuales suelen afectar primero al plasma; primero al
LEC y, posteriormente, al LIC.
De manera independiente al tipo de desequilibrio, la osmolalidad del LEC y del LIC
siempre se mantienen en estado estable, puesto que el agua tiene libertad para
desplazarse entre los compartimentos en tanto exista un gradiente osmótico. Los
cambios del volumen de los líquidos corporales y osmolalidad pueden describirse en
forma útil con los diagramas de Darrow-Yannet, que representan por medios
gráficos tanto el volumen del LIC como del LEC, a la par de la osmolalidad de los
líquidos.
1309
Diagrama de Darrow-Yannet en condición normal (Bartolomei, Aranalde y Keller, 2010).

Los volúmenes del LIC y LEC se representan en el eje X; la osmolalidad de los fluidos corporales se
grafica sobre el eje Y.
La ingestión de agua “pura” y de líquidos hipotónicos o isotónicos (como las

bebidas rehidratantes) restituye los volúmenes de sal y agua que se pierden
de forma obligada en la orina, aire espirado y perspiración insensible (cerca
de 1200 ml por día).
Sin embargo, en ciertas situaciones el consumo de líquidos puede exceder la pérdida.
Por ejemplo, puede incurrirse en un consumo excesivo de agua fría o bebidas
Fernández, V. H .
isotónicas durante el verano, para mantener la temperatura corporal, con lo cual el
volumen plasmático se incrementa.
Si se consumen líquidos hipotónicos, la osmolalidad del plasma disminuye
levemente. Si las soluciones electrolíticas que se consumen son isotónicas, la
osmolalidad del plasma no se modifica. Sin embargo, la presión oncótica del plasma
se reduce, de manera independiente a los cambios de la osmolalidad plasmática y, por
ello, el agua y electrolitos se desplazan hacia los capilares y se distribuyen en el
compartimento intersticial, y si la osmolalidad del plasma también disminuye, el agua
se desplaza hacia el compartimento intracelular. Como consecuencia, todos los
compartimentos acuosos del cuerpo adquieren un volumen un poco mayor con una
osmolalidad un poco más baja.
1310
Diagrama de Darrow-Yannet en consumo de agua pura (Bartolomei et al., 2010).
Las modificaciones del volumen plasmático y la osmolalidad se identifican en

los receptores de volumen auricular y los osmorreceptores, respectivamente y, cuando
se activan, ambos generan diuresis positiva (excreción de grandes volúmenes de orina
hipotónica), que restaura en forma gradual el volumen y la osmolalidad del plasma.
Hay que resaltar que cuando se consume solo agua (por ejemplo, agua de canilla
es equivalente al agua pura), la corrección perfecta de la hipoosmolalidad que se
genera, implicaría la excreción renal de agua sin electrolitos, pero esto nunca ocurre.
La orina que se excreta es hipotónica, pero nunca carece de solutos; de esta forma, la
respuesta renal no es capaz de corregir la osmolalidad, dado que el consumo de agua
de canilla durante cierto periodo desencadenará la depleción de sales en el organismo,
que deben restituirse mediante el consumo de sal.
Fernández, V. H .
Sin embargo, el consumo de grandes volúmenes de agua cuando existe
hipernatremia eliminaría el exceso de sales del organismo y restauraría la
osmolalidad plasmática a lo normal.
Es raro que una persona ingiera una solución salina hipertónica, pero han
ocurrido casos de consumo de alguna solución salina hipertónica cuando se
agrega por error sal a los biberones de los lactantes, al confundirla con
azúcar.
También puede ocurrir administración de volúmenes excesivos de solución salina
hipertónica a los pacientes comatosos, a veces, por algún error. En estos casos, el
volumen y la osmolalidad del plasma se incrementan y la presión oncótica del plasma
disminuye, lo cual genera que el agua y los electrolitos se desplacen desde los capilares
hacia el intersticio, lo que aumenta de manera uniforme el volumen y osmolalidad del
LEC.
Como los electrolitos no pueden difundirse con libertad a través de la
membrana celular, el incremento de la presión osmótica del LEC extrae el agua de las
células, hacia este último. El efecto final es un aumento de la osmolalidad de todos los
fluidos corporales, con disminución del volumen del LIC y, por ende, aparece
deshidratación celular, así como un incremento del volumen del LEC. 1311
Diagrama de Darrow-Yannet en consumo de solución hipertónica (Bartolomei et al., 2010).
Fernández, V. H .
Sin embargo, el incremento de la osmolalidad plasmática favorece la retención
del agua, en tanto el aumento del volumen plasmático la inhibe, pero, en este caso, los
efectos del volumen prevalecen sobre los que ejerce la tonicidad. De esta manera un
volumen plasmático alto suprime la sed y la secreción de ADH, y conduce a la
excreción de grandes volúmenes de orina hipotónica, proceso que reduce el volumen
plasmático.
A su vez, la excreción de orina hipotónica incrementa aún más la osmolalidad
del plasma. La única forma en que la osmolalidad puede restaurarse es mediante la
acción del PNA, que promueve la excreción de sodio.
Por su parte, la secuencia de eventos es distinta si, al consumo de líquidos
salinos hipertónicos, le sigue en forma inmediata el consumo de agua de canilla. En
estos casos el resultado es el mismo que el del consumo de líquidos isotónicos o
hipotónicos.
En clínica, la perfusión de solución salina hipertónica es una terapia
hiperosmolar que se utiliza en la lesión cerebral traumática para reducir la presión
intracraneal (PIC), aunque todavía se debate la efectividad de la solución salina
hipertónica comparada con otros agentes hipotensores intracraneales en el
tratamiento de la lesión cerebral traumática aguda, tanto a corto como a largo plazo.
Se considera que los mecanismos de reducción de la presión intracraneal de las 1312
soluciones salinas hipertónicas se deben a sus efectos sobre la microcirculación y la
acción osmótica.
Las soluciones salinas hipertónicas disminuyen la viscosidad del suero y el
hematocrito, lo que da lugar a un aumento de la perfusión cerebral y provoca una
vasoconstricción de las arterias cerebrales que reduce el volumen sanguíneo cerebral
y la presión intracraneal.
Como el agua siempre fluye desde los compartimentos corporales de baja
osmolalidad a los de mayor osmolalidad, las soluciones salinas hipertónicas aumentan
la osmolalidad del plasma después de su administración, lo cual promueve el
movimiento gradual del agua de los tejidos hacia la circulación. A medida que el
líquido se mueve en el espacio vascular y es transportado por la sangre, el cerebro se
encoge y la presión intracraneal se reduce (Chen, Song y Dennis, 2020).
Fernández, V. H .
En la pérdida de agua y de líquidos hipotónicos o isotónicos, el volumen del
LEC se reduce, pero el volumen del plasma se afecta en menor grado que el
del LI, debido a la presencia de las proteínas plasmáticas y su presión
oncótica que “retienen” los líquidos dentro de los vasos sanguíneos.
Asimismo, la osmolalidad del LEC se incrementa si el líquido que se pierde es
hipotónico, pero no se modifica si el líquido que se elimina es isotónico. En el primer
caso, el incremento de la osmolalidad del LEC extrae el agua de las células. Una vez
que se alcanza el equilibrio, tanto el LEC como LIC muestran reducción del volumen
y aumento de la osmolalidad.
En las células deshidratadas se presenta degradación de proteínas y pérdida de
K+ , lo que muchas veces provoca calambres dolorosos.
La pérdida de líquidos hipotónicos se presenta durante la sudoración profusa,
ya que el sudor es hipotónico, mientras que la pérdida de líquidos isotónicos tiene
lugar en la diarrea, obstrucción intestinal (por efecto de la acumulación de las
secreciones intestinales en un punto proximal al sitio de obstrucción), ascitis y
quemaduras, al igual que en la hemorragia; de hecho, la pérdida de fluidos hipotónicos
también se debe a la privación de agua, puesto que las pérdidas obligatorias diarias
de agua en la orina, aire espirado y perspiración insensible (que suman un total de
unos 1200 mL del líquido hipotónicos) no se restituyen por medio del consumo de agua. 1313
Diagrama de Darrow-Yannet en situación de pérdida de solución salina hipotónica

(Bartolomei et al., 2010).
Fernández, V. H .
El aumento de la osmolalidad plasmática estimula los osmorreceptores,
mientras que la reducción del volumen plasmático inhibe los receptores de volumen.
A su vez, ambos restituyen el volumen y osmolalidad del plasma hasta niveles
normales.
Sin embargo, resulta importante que la sed (que desencadenan los
osmorreceptores y receptores de volumen) debe atenderse mediante el consumo de
líquidos hipotónicos o isotónicos en lugar de agua pura, dado que, si se ingiere agua
pura para corregir el volumen plasmático, se induce sobrecorrección porque se
diluye la osmolalidad plasmática y, al transcurrir el tiempo, la rehidratación con agua
pura desencadenará una depleción intensa de NaCl en el organismo.
En la pérdida de líquidos hipertónicos o la depleción de sal, existe una

disminución uniforme de la osmolalidad del LEC que depende de la cantidad
de agua que se pierde.
La pérdida de líquido hipertónico deriva del vómito o de la aspiración de las
secreciones gástricas. La depleción simple de NaCl (sin depleción hídrica) ocurre si a
cualquier pérdida de sal y agua (ya sea de soluciones hipotónicas, isotónicas o
hipertónicas) sigue la rehidratación con agua pura, aunque también puede generarse
por la exclusión total de la sal de la dieta. 1314
Diagrama de Darrow-Yannet en situación de pérdida de solución salina hipertónica

(Bartolomei et al., 2010).
Fernández, V. H .
En la depleción simple de NaCl, el volumen del LEC no disminuye al inicio. Por
efecto de la caída de la osmolalidad del LEC, el agua se desplaza desde el líquido
intersticial hacia las células y como consecuencia, el volumen del LEC se reduce y
aumenta el del LIC, con lo cual, las células se edematizan. Las células del centro de
la sed también se edematizan y, por ende, interpretan este fenómeno como presencia
de un exceso de agua en el organismo y la sed se inhibe.
Los cambios del volumen y la osmolalidad del plasma tienden a ser paralelos a
los del LEC. Sin embargo, una disminución del volumen plasmático aumenta la
presión osmótica del plasma. Por tanto, el volumen plasmático se conserva mejor que
el volumen del líquido intersticial.
En los casos graves, el volumen plasmático se reduce en gran medida para
generar un síndrome por deficiencia intensa de sal, un estado similar al del shock con
signos de insuficiencia renal. Sin embargo, a diferencia del shock, no existe sensación
de sed.
Si bien el volumen del LEC se encuentra reducido, no existe sed, lo cual es
bueno, puesto que cualquier cantidad de agua ingerida saldría con rapidez del LEC y
expandiría aún más el LIC.
La única respuesta apropiada es la búsqueda intensa de sal, que desencadena
el consumo de grandes cantidades de NaCl y restaura la osmolalidad. La recuperación 1315
de la osmolalidad del LEC extrae más agua del LIC, y permite que se recupere en
parte el volumen del LEC.
Al tiempo que las células pierden agua, la sed se recupera, y cualquier reducción
residual del volumen del LEC se corrige por medio del consumo de líquidos.
Fernández, V. H .
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Fernández, V. H .
SECCIÓN V
Fisiología renal
Capítulo 30
Regulación de la micción y estudio
de la orina
1. Describe el mecanismo responsable de la llegada de orina desde la pelvis renal
hasta la vejiga urinaria.
2. Describe la estructura funcional de la vejiga urinaria.
3. Explica los mecanismos neurogénicos responsables del control involuntario y
voluntario de la micción.
4. Razona cómo varía la presión intravesical conforme aumenta el volumen de
orina en la vejiga.
5. Describe el funcionamiento del reflejo de micción.
6. Relaciona los datos de la historia clínica con las afecciones sindrómicas más
frecuentes.
7. Enumera las pruebas en un examen general de orina y un perfil por
microscopia, y comprende la importancia clínica de cada una.
8. Distingue entre lesión renal aguda y enfermedad renal crónica, entre los
síndromes más comunes del sistema renal.
Regulación de la micción y estudio de la orina
“Examen de orina: ¿Se dimensiona la importancia que realmente tiene?”.

Claudia Elena Martín
En el momento en el que el líquido abandona

la porción más distal del conducto colector,
prácticamente tiene la composición de la
orina final. De este modo, la pelvis renal, los
uréteres, la vejiga y la uretra no modifican
sustancialmente el volumen ni la
composición de la orina.
Los uréteres sirven como conductos de
paso para la orina desde la pelvis renal a la
vejiga urinaria. Cada uno de ellos se
encuentra localizado en el retroperitoneo,
pasa sobre la arteria y la vena ilíaca común
1317
del mismo lado del cuerpo y discurre a través
de la pelvis y entran en la porción
posteroinferior de la vejiga (unión
ureterovesical), discurren oblicuamente a través de su pared muscular y se abren en
la luz de la vejiga, 1 a 2 cm por encima y laterales al orificio de la uretra. Los dos
orificios ureterales, conectados por una cresta de tejido, y el orificio uretral forman los
vértices de un triángulo denominado trígono vesical.
Una válvula de membrana mucosa con forma de lengüeta recubre cada orificio
ureteral que, junto con el efecto valvular fisiológico creado por el trayecto oblicuo del
uréter a través de la pared vesical, impiden el reflujo de la orina hacia los uréteres
durante el aumento de la presión vesical y la contracción de la vejiga.
La luz de cada uréter está revestida de epitelio de transición, que está por
encima de una capa submucosa de tejido conjuntivo, así como una capa longitudinal
interna y una capa circular externa de músculo liso.
El músculo liso ureteral es del tipo unitario y las uniones en hendidura
conducen actividad eléctrica desde una célula a la siguiente a una velocidad de 2 a 6
cm/s. Estímulos químicos o mecánicos, como el estiramiento, o una despolarización de
membrana supraumbral pueden desencadenar un potencial de acción en meseta.
Fernández, V. H .
Las ondas peristálticas ureterales se originan a partir de marcapasos en la
porción proximal de la pelvis renal.
Estas ondas propulsan la orina a lo largo de los uréteres y hacia la vejiga con
frecuencias de 2 a 6 por minuto, en donde la presión intraureteral oscila entre 0 y 7
mmHg basalmente, pero puede aumentar entre 30 a 130 mmHg durante las ondas
peristálticas.
En el caso de un bloqueo del flujo de salida ureteral, como puede suceder con
un cálculo renal, provoca la dilatación del uréter y hace que aumente la presión en el
lapso de 1 a 3 horas, la cual se transmite retrógradamente hasta las nefronas creando
un estado de flujo retenido en el cual prácticamente se detiene el filtrado glomerular.
En el transcurso de horas a días, esta situación puede evolucionar a una
hidronefrosis, o dilatación de la pelvis y los cálices renales, lo cual produce dolor
intenso debido a la distensión de las estructuras implicadas denominado dolor cólico
renal. Si no se elimina la obstrucción, puede producirse una disfunción renal e incluso
una insuficiencia renal aguda de tipo posrenal. En esta situación, aunque el
paciente no es capaz de generar orina (anuria), la filtración glomerular continúa a
un ritmo notablemente menor, manifestando un equilibrio entre la filtración y la
reabsorción de líquido por parte de los túbulos.
Aunque el peristaltismo ureteral puede producirse sin inervación, el SNA lo 1318
modula mediante la liberación difusa de transmisores desde múltiples varicosidades
de los axones posganglionares que discurren por encima de la célula del músculo liso.
Las aferencias simpáticas (a través de los plexos aórtico, hipogástrico y ováricos o
espermáticos) modulan la contractilidad ureteral, dado que la NA actúa a través de
receptores α-adrenérgicos excitadores y receptores β-adrenérgicos inhibidores.
Las aferencias parasimpáticas potencian la contractilidad ureteral a través de
la Ach, estimulando directamente a receptores M o haciendo que las fibras simpáticas
posganglionares liberen NA, la cual estimula a continuación a los receptores α-
adrenérgicos.
Algunas fibras autónomas que inervan los uréteres son fibras dolorosas
aferentes, provocando la sensación de dolor intenso del cólico renal asociado a las
contracciones peristálticas violentas proximales al lugar de una obstrucción.
Fernández, V. H .
La vejiga urinaria consta de una porción principal (cuerpo) que recoge la
orina y una extensión en forma de embudo (cuello) que conecta con la
uretra. La luz de la vejiga está revestida de epitelio de transición.
Tres capas de músculo liso poco definidas forman el grueso de la pared vesical, el
denominado músculo detrusor. En el vértice inferior del trígono, la luz de la vejiga
se abre hacia la uretra posterior (es decir, la porción distal del cuello vesical), que se
extiende a lo largo de 2 a 3 cm. La pared de la uretra posterior contiene fibras
musculares lisas del músculo detrusor intercaladas con tejido elástico formando en
conjunto el esfínter interno. Inmediatamente después está el esfínter externo,
compuesto principalmente de fibras de músculo estriadas de contracción lenta y
voluntaria.
1319
La vejiga urinaria y la uretra femenina (Saladin, 2018).
El músculo liso vesical carece de uniones en hendidura, lo que indica la

ausencia de acoplamientos electrotónicos entre las células. De este modo, el músculo
liso vesical probablemente sea “multiunitario”, con un cociente 1:1 entre las
terminaciones nerviosas y las células del músculo liso. La contracción del músculo liso
vesical es la típica de la de otras células del músculo liso.
Fernández, V. H .
La inervación simpática de la vejiga y el esfínter interno se origina en neuronas
de la columna celular intermediolateral desde el T10 al L2. Las fibras preganglionares
pasan a continuación a través de nervios esplácnicos lumbares hasta el plexo
hipogástrico superior, desde donde surgen los nervios hipogástricos izquierdo y
derecho, los cuales dan lugar al plexo hipogástrico inferior (pélvico), donde las fibras
simpáticas preganglionares establecen sinapsis con fibras posganglionares, las cuales
continúan hasta la pared vesical a través de la porción distal del nervio hipogástrico.
1320
Inervación autónoma y somática de la vejiga (Giebisch, Windhager y Aronson, 2017).
Fernández, V. H .
La inervación parasimpática de la vejiga se origina a partir de la columna
celular intermediolateral entre los segmentos S2 a S4 de la médula espinal sacra. Las
fibras parasimpáticas que se aproximan a la vejiga a través del nervio esplácnico
pélvico aún son preganglionares y establecen sinapsis con neuronas posganglionares
en el cuerpo y el cuello de la vejiga urinaria.
La inervación somática se origina a partir de motoneuronas que surgen de los
segmentos S2 a S4. Estas motoneuronas inervan y controlan el músculo esquelético
voluntario del esfínter externo a través del nervio pudendo.
El tono vesical está definido por la relación entre el volumen de la vejiga y

la presión interna (intravesical).
Es posible medir la relación entre volumen y presión introduciendo en primer lugar
un catéter a través de la uretra y vaciando la vejiga, registrando a continuación la
presión mientras se llena la vejiga con incrementos de agua de 50 ml.
El registro de la relación entre el volumen y la presión constituye un
cistometrograma. Un volumen vesical creciente desde 0 a 50 ml produce un
incremento de presión con una pendiente moderada. Incrementos de volumen
adicionales de hasta 300 ml ya casi no generan aumentos de la presión; esta alta 1321
distensibilidad refleja la relajación del músculo liso vesical. A volúmenes mayores de
400 ml, los incrementos adicionales en el volumen generan incrementos notables de
la presión pasiva.
Cistometrograma (Giebisch, Windhager y Aronson, 2017).
Fernández, V. H .
El tono vesical, hasta el punto en el que se desencadena el reflejo miccional, es
independiente de la inervación vesical extrínseca, dado que los centros cortical y
suprapontino en el cerebro normalmente inhiben el reflejo de la micción, el cual está
coordinado por el centro pontino de la micción (CPM).
El CPM controla el músculo detrusor vesical y a los esfínteres urinarios.
Durante la fase de almacenamiento, los receptores de estiramiento en la vejiga envían
señales aferentes al cerebro a través de los nervios esplácnicos pélvicos. Se
empieza a percibir la necesidad de orinar y vaciar la vejiga cuando esta tiene un
volumen aproximado de 150 ml, y se percibe una plenitud con un volumen de 400 a
500 ml.
No obstante, hasta que se presenta una oportunidad socialmente aceptable
para orinar, los impulsos eferentes procedentes del cerebro, en un reflejo aprendido,
inhiben a las neuronas parasimpáticas presinápticas en la médula espinal sacra que
de otro modo estimularían al músculo detrusor. La contracción voluntaria del esfínter
urinario externo probablemente también contribuya al almacenamiento.
La fase de vaciamiento o micción comienza con una relajación voluntaria del
esfínter urinario externo, seguida de la relajación del esfínter interno. Cuando una
cantidad pequeña de orina llega a la uretra proximal (posterior), las aferencias le
señalan a la corteza que la micción es inminente. 1322
El reflejo miccional continúa ahora a medida que los centros pontinos dejan de
inhibir a las neuronas preganglionares parasimpáticas que inervan al músculo
detrusor. Como resultado, la vejiga se contrae y expulsa la orina.
Una vez que ha comenzado el reflejo miccional, las contracciones vesicales
iniciales dan lugar a oleadas adicionales de impulsos sensoriales procedentes de los
receptores de estiramiento en la uretra, estableciéndose de este modo un proceso de
autorregeneración. Al mismo tiempo, los centros corticales inhiben los músculos del
esfínter externo.
La micción voluntaria supone también la contracción de los músculos
abdominales, que elevan aún más la presión vesical y contribuyen a la micción y al
vaciamiento de la vejiga por completo.
El reflejo vesical básico, aunque inherentemente es un reflejo autónomo de la
médula espinal, puede verse facilitado o inhibido por centros superiores en el sistema
nervioso central que fijan el nivel al cual se produce el umbral para la micción.
Por su parte, es importante considerar que prácticamente todo el sistema
urinario permanece estéril gracias a que la orina fluye continuamente desde los
riñones hasta la vejiga, a la función de los diferentes esfínteres y al vaciamiento casi
Fernández, V. H .
por completo de la vejiga durante la micción, aunque pueden quedar unos 10 a 12 ml
retenidos en la vejiga.
1323
Control neural de la micción (Saladin, 2018).
La cistitis y la uretritis, las dos formas de infección de vías urinarias bajas,

son casi 10 veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres, y afectan a casi
el 10-20% de ellas, al menos una vez.
Esta infección es una enfermedad bacteriana frecuente en los niños, más habitual en
las niñas. Los hombres son menos vulnerables porque su uretra es más larga y su
líquido prostático sirve como un escudo antibacteriano. Tanto en hombres como en
mujeres, la infección suele ascender de la uretra a la vejiga. Las infecciones urinarias
suelen responder rápido al tratamiento, pero son posibles las recidivas y la
proliferación de bacterias resistentes durante el tratamiento.
Fernández, V. H .
La infección ascendente se debe a una sola bacteria entérica gram-negativa, la más
frecuente es Escherichia (en general, E. coli).
La infección resulta de la vulneración de los mecanismos locales de defensa en
la vejiga, que permiten a las bacterias invadir la mucosa y proliferar. Las
características antibacterianas de la orina que ayudan a prevenir la proliferación
bacteriana son un pH menor de 5,5; la concentración de urea y la presencia de ácidos
orgánicos. Estos factores crean un medio desfavorable para la proliferación bacteriana
debido a su acidez. Cuando las defensas locales cambian, las bacterias proliferan de
forma rápida si están presentes.
Una pequeña cantidad de orina suele permanecer en la vejiga después de su
vaciamiento sin incidentes cuando las defensas naturales funcionan. Si la orina es
más alcalina, las bacterias pueden proliferar.
Otra defensa es el flujo unidireccional de la orina. Si se disminuye el flujo de
orina, se inserta una sonda u otro instrumento, o después del coito, las bacterias
viajan con mayor facilidad al interior de la vejiga. Sin los mecanismos de defensa
naturales, las bacterias pueden prosperar, dando lugar a una infección local.
La vejiga neurógena, por su parte, es cualquier tipo de disfunción vesical
causada por una interrupción de la inervación normal del sistema nervioso. Puede ser
por hiperreflexia (hipertónica, espástica o automática) o por flacidez (hipotónica, 1324
atónica o autonómica).
Se consideraba que era el resultado de una lesión en la médula espinal;
actualmente se considera que deriva de varias afecciones subyacentes como las
alteraciones cerebrales, como ictus, tumor, enfermedad de Parkinson, esclerosis, etc.
Como vimos previamente, el cerebro regula la función de la vejiga de forma
automática. En el tronco del encéfalo el CPM coordina la relajación del esfínter uretral
y la contracción del músculo detrusor mediante receptores en la vejiga. Estos últimos
dan la señal al cerebro cuando se requiere la micción conforme la vejiga se distiende.
Cuando se produce una interrupción en el tronco encefálico o la médula espinal, la
vejiga ya no recibe la señal para la micción cuando es un momento o lugar social-
mente aceptable, produciendo incontinencia.
Las lesiones cerebrales en la zona de la protuberancia causan disfunción
completa del sistema del CPM, con pérdida completa de la regulación de la micción.
Entonces, la vejiga es regulada por el reflejo de vaciamiento en la parte inferior de la
médula espinal. Esta pérdida causa incontinencia por rebosamiento y goteo de orina.
Una lesión de motoneurona superior (en o por arriba de T12) causa vejiga
neurógena espástica, con contracción espontánea del músculo detrusor, aumento de
Fernández, V. H .
la presión miccional intravesical, hipertrofia de la pared de la vejiga y espasmos del
esfínter urinario. El paciente puede experimentar vaciamiento incompleto y pérdida
del control voluntario de la micción. La retención de orina también puede conducir a
una infección urinaria.
Una lesión de motoneurona inferior (en o por debajo de S2-S4) afecta el reflejo
raquídeo que controla la micción. El resultado es una vejiga neurógena flácida con
presión intravesical reducida, aumento de la capacidad vesical y retención de orina
residual, así como contracción deficiente del detrusor. La vejiga no puede vaciarse de
forma espontánea. El paciente muestra pérdida voluntaria e involuntaria de orina.
Las lesiones de motoneurona inferior causan incontinencia por rebosamiento.
Cuando las neuronas sensoriales presentan una interrupción, el paciente no puede
percibir la necesidad de micción.
La falta de regulación de la vejiga causa retención de orina, que contribuye al
desarrollo de infecciones y formación de cálculos renales. Si no se diagnostica y trata
rápido, la vejiga neurógena puede conducir al deterioro de la función renal.
Otra de las afecciones más frecuentes son los cálculos renales, o piedras
(nefrolitiasis) que pueden formarse en cualquier lugar del aparato urinario, aunque
con mayor frecuencia lo hacen en la pelvis o los cálices renales. Pueden variar en
tamaño y ser únicos o múltiples. 1325
Los cálculos renales son más frecuentes en los hombres que en las mujeres y
rara vez se presentan en los niños. Por lo general, los cálculos de calcio se presentan
en los hombres entre los 35 y 45 años de edad con un antecedente familiar de
formación de cálculos.
Los cálculos se forman cuando las sustancias que suelen disolverse en la orina,
como oxalato y fosfato de calcio, se precipitan. La deshidratación puede llevar a la
formación de cálculos renales al concentrar las sustancias que los originan en la orina
por disminución de su flujo.
La formación de cálculos se lleva a cabo alrededor de un núcleo o nido en el
ambiente apropiado. Una sustancia que forma cálculos (oxalato de calcio, carbonato
de calcio, magnesio, amonio, fosfato, ácido úrico o cistina) origina un cristal que queda
atrapado en las vías urinarias, donde atrae a otros hasta formar una concreción.
Los uréteres se dilatan debido a la obstrucción, lo que da lugar a la saturación
alta de la orina con las sustancias formadoras de cristales, causando el crecimiento
continuo de la concreción, la formación de más cristales y el aumento del volumen del
cálculo.
Fernández, V. H .
El pH de la orina modifica la solubilidad de muchas sustancias formadoras de
cálculos. La formación de cálculos de oxalato de calcio y cistina es independiente del
pH de la orina. La mayoría los cálculos son de oxalato o una combinación de oxalato y
fosfato de calcio.
Pueden formarse cálculos en las papilas, túbulos, cálices y pelvis renales,
uréteres o vejiga. La mayoría mide menos de 5 mm de diámetro y se expulsa, por lo
general, en la orina.
Las cálculos de calcio son los más pequeños. Aunque el 80% son idiopáticos, con
frecuencia se presentan en pacientes con hiperuricosuria. La inmovilización
prolongada puede llevar a la desmineralización ósea, hipercalciuria y formación de
cálculos. Además, el hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal e ingesta excesiva de
vitamina D o calcio pueden predisponer a la formación de cálculos renales.
Los cálculos de estruvita (magnesio, amonio y fosfato) a menudo son
precipitados por una infección, especialmente por Pseudomonas o Proteus. Estos
microorganismos desdobladores de urea son más frecuentes en las mujeres. Los
cálculos de estruvita pueden destruir el parénquima renal.
Los signos y síntomas del padecimiento de cálculos renales incluyen dolor
intenso causado por inflamación, distensión y espasmo por la obstrucción ureteral,
náuseas y vómitos, fiebre y escalofríos por la infección. También hematuria cuando 1326
los cálculos erosionan un uréter, distensión abdominal y anuria por obstrucción
bilateral o de un solo riñón (Stewart, 2018).
El diagnóstico médico a menudo yace en la determinación del estado

fisiológico actual y reciente de los tejidos, por lo cual, los líquidos más
valiosos para este proceso son la sangre y la orina.
El análisis de orina (urianálisis) es muy útil para el cribado de enfermedades,
hasta el punto de que es considerado uno de los elementos esenciales en el examen
físico de un paciente y no solamente una prueba destinada exclusivamente al estudio
de las enfermedades renales (Gaw et al., 2015).
El análisis de orina consiste en una serie de determinaciones que no se limitan
al estudio de las pruebas bioquímicas, sino que se evalúa: 1) aspecto de la orina, 2)
microscopía del sedimento urinario (poscentrifugado) y 3) pruebas bioquímicas de la
orina.
El aspecto de la orina es variable, puesto que puede ser casi incolora y aun
mostrar color ámbar profundo, dependiendo del estado de hidratación del cuerpo. Su
color amarillo se debe al urocromo, un pigmento producido por el desdoblamiento de
Fernández, V. H .
la hemoglobina de los eritrocitos muertos. Rosa, verde, café, negro y otros colores son
resultado de ciertos alimentos, vitaminas, fármacos y enfermedades metabólicas.
La orina suele ser clara, pero se vuelve nebulosa al dejarse en reposo, a causa
del crecimiento bacteriano. El pus en la orina (piuria) la hace turbia y sugiere
infección renal. La presencia de sangre (hematuria) puede deberse a infección de las
vías urinarias, traumatismo o por cálculos renales. Sin embargo, en ocasiones, la
turbiedad o la sangre en las muestras de orina sólo indican contaminación con semen
o líquido menstrual.
Además, la turbidez filiforme se observa cuando la muestra está llena con moco.
En la orina alcalina, los precipitados suspendidos de fosfatos y carbonatos amorfos
pueden ser responsables de la turbidez, mientras que, en la orina ácida, los uratos
amorfos pueden ser la causa.
El volumen de orina excretado, o diuresis, indica el equilibrio entre la
ingesta de líquido y la pérdida de agua por los pulmones, el sudor y los intestinos,
siempre y cuando se evalúe en un periodo de tiempo de 24 horas. La mayoría de los
adultos produce 750 a 2000 mL cada 24 horas, con un promedio de 1,5 L/24 h.
La poliuria se encuentra en diabetes mellitus y la diabetes insípida, así como
en enfermedad renal crónica, acromegalia y mixedema. No confundir con
polaquiuria que es un signo urinario, componente del síndrome miccional, 1327
caracterizado por el aumento del número de micciones durante el día, de escasa
cantidad y que refleja una irritación o inflamación del tracto urinario (Infección
urinaria).
La oligoanuria (orina < 150 mL/24 h) se encuentra en nefritis, obstrucción de
vías urinarias, enfermedad renal aguda e insuficiencia renal; mientras que la
oliguria se define con una diuresis < 500 mL en 24 horas en un adulto o < 0,5 mL/kg/h
en un adulto o un niño (< 1 mL/kg/h en neonatos).
Olor. La orina fresca tiene olor distintivo, pero no repelente. Sin embargo, en
reposo las bacterias se multiplican, degradan la urea en amoniaco y producen el olor
penetrante típico de los pañales desechables. Los espárragos y otros alimentos pueden
darle aromas distintivos. La diabetes le confiere el olor dulce y frutal de la acetona.
Un olor a humedad sugiere fenilcetonuria (PKU), y uno a podrido puede indicar
infección de las vías urinarias.
La evaluación del sedimento urinario permite ver los elementos formes
de la orina mediante una alícuota centrifugada y decantada que deja un sedimento
evaluable mediante observación microscópica.
Fernández, V. H .
Para los elementos celulares, la evaluación se logra mejor al contar y luego
obtener el promedio de por lo menos 10 campos microscópicos de 40X.
Una cantidad de eritrocitos mayor de 5/campo de 40X se considera anormal.
Dicha hematuria puede ocurrir simplemente por ejercicio intenso o contaminación
con sangre menstrual. Sin embargo, también puede ser indicativa de traumatismo, en
particular lesión vascular, obstrucción renal/urinaria por cálculos, pielonefritis o
cistitis. La hematuria junto con leucocitos es diagnóstica de infección.
Una cantidad de leucocitos en orina mayor 5/campo de 40X se considera
anormal (Strasinger y Di Lorenzo, 2016). En general, estas células son
polimorfonucleares (neutrófilos segmentados) que se observan en caso de
glomerulonefritis aguda, infecciones de vías urinarias o inflamación de cualquier tipo.
Con frecuencia se encuentran varios tipos de células epiteliales en la orina
normal debido a que se desprenden continuamente del recubrimiento de las nefronas
y de las vías urinarias. También es común encontrar células epiteliales escamosas
vaginales aplanadas grandes en muestras de orina de mujeres, y las muestras muy
contaminadas con secreción vaginal pueden presentar láminas o conjuntos de estas
células.
Las células epiteliales en la orina pueden ser de tres tipos: escamosas, de
transición (uroteliales) y de los túbulos renales. 1328
Las células epiteliales escamosas son células uninucleadas grandes que

proviene del revestimiento uretral femenino y de la porción inferior de la uretra
masculina. En la mujer también proviene del revestimiento vaginal. Estas
representan el desprendimiento celular normal y no tienen importancia patológica.
Las células epiteliales de transición o uroteliales son más pequeñas que
las células escamosas y aparecen en varias formas (esféricas, poliédricas y con
proyecciones apendiculares. Al igual que las células epiteliales escamosas, estas
células se informan como escasas, moderadas y abundantes en la orina. Provienen del
revestimiento de la pelvis renal, los cálices, la porción superior de la uretra en el varón
y la vejiga. Lo normal es que se encuentren en escasa cantidad.
Las células epiteliales de los túbulos renales varían en tamaño y forma que
dependen de la zona tubular. Las células del TCP son más grandes que otras células
tubulares y tienen forma rectangular. Las células del TCD son más pequeñas que las
del TCP y son redondeadas u ovaladas. Las células del conducto colector son de forma
cúbica y nunca redondeadas.
Fernández, V. H .
Las células tubulares se informan en número por campo de 40X, siendo que una
cantidad mayor a 2 células tubulares/campo de 40X indican lesión tubular y posible
necrosis (Strasinger y Di Lorenzo, 2016).
Por su parte, pueden aparecer en la orina estructuras como los cilindros que
son impresiones cilíndricas precipitadas de las nefronas y están compuestas por
mucoproteína de Tamm-Horsfall (uromucoide) del epitelio tubular en la porción
ascendente del asa de Henle. Los cilindros se forman siempre que haya estasis renal
suficiente, una concentración aumentada de sales o proteína en la orina, y un pH
urinario disminuido.
Los cilindro hialinos contienen una matriz transparente y gelatinosa, sin
materia particulada o celular embebida y su presencia indica fuga glomerular de
proteína. Esta fuga puede ser temporal (como resultado de fiebre, postura de pie,
deshidratación o estrés emocional) o permanente. Su presencia ocasional no se
considera patológica.
Los cilindros granulares se describen como granos gruesos o finos. Este tipo
de materia particulada embebida es simplemente cuestión del grado de degeneración
que presentan las inclusiones celulares epiteliales. Su presencia ocasional no es
patológica; sin embargo, pueden encontrarse grandes cantidades en toxicidad crónica
por plomo y pielonefritis. 1329
Los cilindros celulares incluyen varios tipos de cilindros como los cilindros
hemáticos, que siempre se consideran patológicos debido a que son diagnósticos de
inflamación glomerular que provoca hematuria. Se observan en la endocarditis
bacteriana subaguda, infarto renal, enfermedad del colágeno y glomerulonefritis
aguda. Los cilindros leucocitarios también se consideran patológicos debido a que
son diagnósticos de inflamación de las nefronas. Se observan en pielonefritis,
síndrome nefrótico y glomerulonefritis aguda. En la pielonefritis asintomática, estos
cilindros pueden ser la única clave para detectarla. Los cilindros céreos son
amarillentos, refráctiles y frágiles, con bordes bien definidos o rotos. Casi siempre son
patológicos debido a que indican inflamación o deterioro tubular. Se forman por
estasis renal en los conductos colectores y, por tanto, se encuentran en enfermedad
renal crónica. Los cilindros grasos son anormales, ásperos y granulares con
inclusiones lipídicas que parecen glóbulos refráctiles de diferentes tamaños. Como los
cilindros céreos, derivan de los túbulos colectores en la estasis renal grave.
Otros tipos de elementos formes incluyen a los cristales que pueden encontrarse
en la orina y dependen mucho del pH urinario. Por ejemplo, aquellos encontrados en
la orina con valores de pH < 7 incluyen cristales de oxalato de calcio, que son
octaedros incoloros normales o forma de “sobres”; pueden tener una apariencia
Fernández, V. H .
estrellada. También se encuentran uratos amorfos, masas amarillas rojizas
normales parecidas a granos de arena. Los cristales de ácido úrico encontrados en
este entorno son normales y pueden ser amarillos, rojos o marrones; tienen forma
irregular, como rosetas, prismas o romboides. Los cristales de colesterol en la orina
ácida son placas rectangulares aplanadas transparentes con las esquinas romas.
Pueden observarse en síndrome nefrótico y en afecciones que producen
quiluria (presencia de quilo o linfa en la orina) y siempre se consideran anormales.
En ocasiones, también se observan cristales de cistina en la orina ácida; son
patológicos y son hexágonos casi planos, refráctiles e incoloros, un tanto similares a
los de ácido úrico. Estos se observan en homocistinuria (una aminoaciduria que
provoca retraso mental) y cistinuria (un defecto hereditario de la reabsorción de
cistina que produce cálculos renales).
En los entornos alcalinos de la orina, los cristales encontrados con valores de
pH > 7 incluyen aquellos de fosfatos amorfos, que son cristales normales con
apariencia de masas finas incoloras, parecidas a arenilla. También se encuentran
cristales de carbonato de calcio, que tienen forma esférica o de badajo, son
incoloros y normales. Los cristales de fosfato triple también se encuentran en la
orina alcalina, son prismas incoloros de tres a seis lados y parecen “tapas de ataúd”.
Los cristales de biurato de amonio son formas normales encontradas
1330
ocasionalmente en este entorno, y parecen esferas espinosas amarillas o marrones,
como manzanas espinosas (Strasinger y Di Lorenzo, 2016).
Dentro de las pruebas bioquímicas de la orina pueden encontrarse las
determinaciones de gravedad específica urinaria (equivalente a la densidad) y pH
entre otras determinaciones.
Gravedad específica. Es la relación entre la densidad (g/ml) de una sustancia
y la del agua destilada. Esta última tiene gravedad específica de 1 g/ml, y la de la
orina va de 1,003 g/ml cuando está muy diluida a 1,035 g/ml cuando está muy
concentrada. El valor normal oscila entre 1,015 g/ml y 1,020 g/ml.
Una gravedad específica baja puede ocurrir en diabetes insípida, pielonefritis y
glomerulonefritis, en las cuales la capacidad concentradora renal se ha vuelto
disfuncional. Puede encontrarse elevada en diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca
congestiva, deshidratación, insuficiencia suprarrenal, enfermedad hepática y
nefrosis.
La gravedad específica aumenta alrededor de 0,004 unidades por cada cambio
de 1% en la concentración de glucosa y alrededor de 0,003 unidades por cada cambio
de 1% en la de proteína. Una gravedad específica fija (isostenuria) de 1,012 g/ml se
observa en el daño renal grave (fase poliúrica de la IR), en el cual los riñones excretan
Fernández, V. H .
orina isoosmótica con el plasma. En general, esto ocurre después de un periodo inicial
de anuria debido a que los túbulos dañados son incapaces de concentrar o diluir el
filtrado glomerular.
La osmolaridad de la orina puede ir de 50 mOsm/L en una persona muy
hidratada a 1400 mOsm/L en una que está muy deshidratada. Si se le compara con la
osmolaridad de la sangre (285 mOsm/L), la orina puede ser hipotónica o hipertónica.
Su determinación es útil para:
 Calcular de la diferencia amónica osmolar en las acidosis metabólicas.
 Determinar la existencia de disociación entre la osmolalidad de la sangre
y de la orina (como ocurre, p. ej., en determinados procesos, como en la
secreción inadecuada de ADH).
 Determinar la capacidad de concentración y dilución de la orina.
 Determinar el aclaramiento de agua libre.
El pH urinario depende del pH sanguíneo. El cuerpo genera de manera
constante ácidos metabólicos y se deshace de ellos al excretar orina un poco ácida, por
lo general con pH de casi 6 (aunque va de 4,5 a 7,8).
Composición química. La orina promedia 95% de agua y 5% de solutos por
volumen. Por lo general, el soluto más abundante es la urea, seguida por el cloruro de
sodio y, en menor medida, creatinina, ácido úrico, fosfatos, sulfatos y cantidades 1331
insignificantes de calcio, magnesio y en ocasiones de bicarbonato.
La orina contiene urocromo y un poco de bilirrubina directa y urobilina, un
derivado oxidado de color café de la bilirrubina.
Es anormal encontrar glucosa, hemoglobina libre, albúmina, cetonas o
pigmentos biliares en la orina. La presencia de estas sustancias es un indicador
importante de enfermedad.
La presencia de proteinuria es un indicador sensible de la función renal. En
condiciones normales, las proteínas plasmáticas (principalmente albúmina) no están
presentes en la orina porque los espacios en la membrana basal glomerular son
demasiado pequeños para que pasen. Si la membrana glomerular se daña, como en la
glomerulonefritis, los espacios se agrandan y la proteína (casi siempre albúmina
porque es una molécula mucho más pequeña que las globulinas) entra en el filtro y
luego en la orina. Si esto persiste con una tasa significativa, puede desarrollarse
hipoproteinemia como resultado de una pérdida grave de proteína a través de los
riñones. Esto reduce la presión oncótica capilar normal que mantiene al líquido dentro
de la vasculatura y provoca un edema intersticial intenso. La combinación entre
Fernández, V. H .
proteinuria y edema, junto a otros signos y síntomas se conoce como síndrome
nefrótico.
La proteinuria se usa para valorar el síndrome nefrótico y las complicaciones
de la diabetes mellitus (DM), glomerulonefritis, amiloidosis y mieloma múltiple
(prueba de proteínas de Bence Jones que detecta cadenas livianas de las
inmunoglobulinas). Una proteinuria en embarazadas de manera sistemática es
indicador de preeclampsia.
Si se identifican proteínas significativas en el uroanálisis (tiras reactivas), debe
recolectarse una muestra de orina de 24 h para cuantificar la cantidad de proteínas.
Esta prueba se puede repetir como método de valoración de la enfermedad renal y su
tratamiento. Por lo general, la pérdida de proteína mayor de 3,5 g/24 h/1,73 m2 de
superficie corporal (sc) en adultos, produce signos y síntomas de síndrome nefrótico.
Si se identifica proteinuria, puede analizarse una muestra de orina al azar para la
cuantificación de proteínas. Esta excreción calculada de proteínas de 24 h se realiza
casi siempre con una creatininuria, dado que el estado de hidratación y otros factores
pueden influir en la concentración de orina. La relación normal entre proteína y
creatinina es menor de 0,15.
Los cuerpos cetónicos son los productos de la degradación de los ácidos
grasos. Su presencia suele indicar que el organismo está obteniendo energía a partir 1332
de la grasa, en lugar de almacenarla para su uso posterior. Esto puede ocurrir en la
diabetes mal controlada, cuando la glucosa no puede penetrar en las células
(cetoacidosis diabética), en el alcoholismo (cetoacidosis alcohólica), o en casos de ayuno
prolongado (generalmente más de 16 horas) o vómitos persistentes.
La presencia de nitritos en orina implica la conversión de los nitratos
procedentes de la dieta por la acción de bacterias presentes en la orina que posean la
reductasa adecuada. Un resultado positivo es sugestivo de infección urinaria.
La determinación de los electrólitos en la orina es importante en la
valoración diagnóstica de la hiponatremia, la hipopotasemia, la insuficiencia renal
aguda y los trastornos suprarrenales. Para un estudio adecuado debe recogerse la
orina de 24 h y en lo posible en ausencia de tratamiento diurético. Puede ser útil la
determinación de la fracción excretada del ion en una muestra aislada de orina cuando
no se disponga del volumen urinario total y principalmente cuando sea necesario
instaurar medidas terapéuticas con rapidez.
Fernández, V. H .
La fracción excretada es el porcentaje del ion filtrado en los glomérulos que
es eliminado en la orina. Se calcula mediante la fórmula:
FEx = [Ux/Px] × 100
[Ucr/Pcr]
Donde FEx es la fracción excretada del ion que se debe medir, Ux es la
concentración urinaria del ion, Px es la concentración plasmática del ion, Ucr es la
creatinina en orina y Pcr es la creatinina plasmática. Este índice refleja los factores
que regulan la excreción urinaria en una situación aguda y no depende del tiempo de
recolección.
La fracción excretada de sodio (FENa) es la más utilizada; los valores < 1% se
encuentran en los estados edematosos con déficit de volumen plasmático efectivo
(insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico) y en los estados de
deshidratación. Valores > 1% se encuentran en la necrosis tubular aguda, nefropatías
perdedoras de sal, SIADH y alcalosis metabólica (Lucena at al., 2019).
El sodio en la orina puede presentarse grandes variaciones en el contenido de
dependiendo de la ingesta de sal y del estado de hidratación con valores normales
entre 100 y 260 mEq/24 h. En el sujeto normal, el sodio urinario es reflejo de la ingesta
menos las pérdidas extrarrenales (por sudoración o pérdidas digestivas).
1333
El potasio en la orina muestra una excreción ampliamente variable según la
dieta con un valor normal entre 25 y 100 mEq/24 h.
Asimismo, el cloro en la orina varía en condiciones normales según la
sudoración y la ingesta de sal con un valor normal entre 110 y 250 mEq/24 h.
Los síndromes renales son las diferentes formas clínicas y analíticas por las
que se manifiestan las enfermedades del riñón.
Mientras que algunos de ellos son reflejo inequívoco de enfermedades renales, como
síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, insuficiencia renal y tubulopatías, otros
pueden ser también producidos por enfermedades extrarrenales, como ocurre con la
hipertensión o la hematuria. Por estos motivos, cada uno de los diferentes síndromes
requiere un cuidadoso y exhaustivo diagnóstico diferencial (Rivera et al., 2020).
En la evaluación de un paciente con una enfermedad renal es clave conocer el
síndrome clínico que padece para, a continuación, iniciar estudios complementarios,
diagnosticar la enfermedad subyacente y planificar el tratamiento. Estos síndromes
no son excluyentes entre sí puesto que varios de ellos pueden coincidir
Fernández, V. H .
simultáneamente o bien se pueden ir añadiendo a lo largo de la evolución de la
enfermedad subyacente
El fracaso renal agudo (FRA) o insuficiencia renal aguda (IRA) es un
síndrome clínico secundario a múltiples etiologías, en el que aparece deterioro brusco
de las funciones renales basales que, a su vez, alteran la homeostasis del organismo.
La definición más aceptada y reciente es la establecida por las guías Kidney Disease
Improving Global Outcomes (KDIGO) como se indica en la basada en la
disminución aguda del filtrado glomerular. No todos los pacientes tienen disminución
de la diuresis, ya que, dependiendo de la causa se puede mantener o incluso estar
aumentada.
El fracaso renal agudo puede ser prerrenal (alteración en la perfusión renal),
renal o parenquimatoso (cuando se alteran estructuras renales) o postrenal u
obstructivo (si existe una obstrucción en el flujo urinario). Además, existe una
variante denominada insuficiencia renal subaguda cuando el deterioro se produce en
un periodo de tiempo más largo, días o semanas, habitualmente provocado por
procesos inflamatorios parenquimatosos como glomerulonefritis proliferativas
extracapilares y vasculitis renales, entre las causas más frecuentes.
Por su parte, la enfermedad renal crónica se define como las alteraciones
funcionales o estructurales del riñón, persistentes durante más de 3 meses, que 1334
pueden acompañarse o no de descenso en el filtrado glomerular. Es importante
diferenciar los términos “enfermedad renal” e “insuficiencia renal” pues el primero
indica que existe alguna alteración clínica o analítica y el segundo define la
disminución del filtrado glomerular en valores < 60 ml/min/1,73 m2 en adultos; es
decir, se puede tener una enfermedad renal sin insuficiencia renal.
Las causas más frecuentes son la nefropatía diabética, la nefroangiosclerosis
asociada a hipertensión arterial y las enfermedades glomerulares. Los criterios
diagnósticos de enfermedad renal crónica, también están establecidos por la KDIGO
y se clasifica en 5 categorías basadas en la medida del filtrado glomerular y la
intensidad de la microalbuminuria.
Tabla 56. Categoría de filtrado glomerular en la enfermedad renal crónica
Categoría de filtrado Filtrado glomerular
Términos
glomerular (ml/min/1,73 m2)
G1 ≥ 90 Normal o elevado
G2 60 a 89 Disminución leve
G3a 45 a 59 Disminución leve-moderada
G3b 30 a 44 Disminución moderada-grave
G4 15 a 29 Disminución grave
G5 < 15 Insuficiencia renal avanzada
Fuente: Rivera et al., 2020
Fernández, V. H .
La necrosis tubular aguda (NTA), también conocida como nefritis
tubulointerstitial aguda, representa alrededor del 75% de los casos de lesión renal
aguda y es la causa más frecuente de estas lesiones en los pacientes hospitalizados.
Esta alteración daña el segmento tubular de la nefrona, que causa lesión renal y
síndrome urémico. La mortalidad oscila entre el 40 y 70%, según las complicaciones
debidas a las enfermedades subyacentes. Las formas de necrosis tubular aguda no
oligúricas tienen un mejor pronóstico.
La NTA resulta del daño isquémico o nefrotóxico, con mayor frecuencia en
pacientes debilitados, como los críticamente enfermos o aquellos que se han sometido
a una operación quirúrgica extensa.
Cuando se produce una lesión isquémica, las células tubulares del riñón
muestran agotamiento de la energía celular, acumulación intracelular de calcio y daño
en sus membranas. Se presenta necrosis zonal en múltiples sitios de los túbulos, la
membrana basal puede perder su continuidad y la luz tubular puede ser ocluida por
cilindros y detritos. La oclusión se agrava debido a la producción de dichos cilindros y
detritos por las células inflamatorias, lo que contribuye a la obstrucción urinaria.
El flujo urinario obstruido causa aumento de la presión intraluminal tubular
en la nefrona, disminuyendo la filtración glomerular. Si la membrana basal no se
destruye de manera importante o si el episodio de necrosis tubular aguda no es letal, 1335
la regeneración, en un momento dado, revertirá por completo el daño.
Cuando se producen lesiones nefrotóxicas, la hemoglobina y la mioglobina se
precipitan en la orina. Las células tubulares se destruyen por efectos tóxicos directos,
lisis de eritrocitos, activación de la cascada de mediadores inflamatorios, coagulación
intravascular, oclusión de los túbulos e hipoxia tisular. En esta forma de necrosis
tubular aguda, la mayor parte del daño ocurre en los túbulos proximales.
El análisis de orina muestra sedimento que contiene eritrocitos y cilindros,
densidad baja (1,012 g/ml), osmolaridad inferior a 400 mOsm/kg y sodio alto (40-60
mEq/L). Los análisis de sangre revelan concentraciones de urea y creatinina altas,
anemia, defectos en la adhesión plaquetaria, acidosis metabólica e hipercalemia. El
ECG puede mostrar arritmias y, con la hipercalemia, ensanchamiento del segmento
QRS, desaparición de ondas P y ondas T altas y picudas.
Por su parte, la hipertensión renovascular es un aumento en la presión arterial
sistémica como resultado de la estenosis de las arterias renales principales o de sus
ramas, o por ateroesclerosis intrarrenal. La renovascular es el tipo más frecuente de
hipertensión secundaria. La estenosis o esclerosis puede ser parcial o completa, y la
elevación de la presión arterial resultante, benigna o maligna. Alrededor del 5-10% de
Fernández, V. H .
los pacientes con hipertensión arterial muestran hipertensión renovascular.
Esta afección es más frecuente en personas menores de 30 o mayores de 50 años
de edad. Si se diagnostica hipertensión arterial en los niños, es más probable que sea
hipertensión renovascular que sistémica cuando son pequeños.
La estenosis u oclusión de la arteria renal estimula al riñón afectado para
secretar la enzima renina, dando lugar a la Ang II que produce vasoconstricción y
aumenta la presión arterial y la secreción de aldosterona.
En la evaluación clínica pueden observarse signos y síntomas como presión
arterial sistémica elevada, dolor de cabeza y mareos, palpitaciones y taquicardia,
ansiedad y pereza mental, menor tolerancia a las temperaturas extremas, retinopatía
Como complicaciones importantes como insuficiencia cardíaca, infarto de
miocardio, ictus e insuficiencia renal.
Una batería de pruebas renales que incluya la administración de un inhibidor
de la ECA (IECA) como el captopril, angiografía renal y ecografía renal con sistema
Doppler, puede mostrar datos de estenosis renal.
El hemograma completo puede evidenciar anemia y el análisis bioquímico de la
sangre muestra concentraciones anómalas de electrólitos y aumento de la urea
plasmática y creatinina. 1336
Motivo de consulta: Amalia de 78 años de edad, es asistida en la sala de emergencia por

presentar febrícula, edema y debilidad generalizada.
Padecimiento actual: febrícula (37,8 °C) y debilidad generalizada desde hace 48 horas
con edemas de miembros inferiores y palidez de piel y mucosas.
Antecedentes médicos: hipertensión, injerto de aorta torácica y enfermedad por reflujo
esofágico. Tres semanas antes de acudir al hospital había sido tratada por una infección de
vías urinarias.
Antecedentes familiares: no refiere por no conocer a sus padres biológicos ni hermanos
si los tiene.
Exploración física: paciente orientada en tiempo y espacio, con palidez de piel y mucosas
y edema de miembros inferiores Godet ++. Peso de 58 kg y Talla: 1,53 m, TA de 137/85
mmHg, FC de 100/min, FR de 20/min; T°: 38 °C.
Fernández, V. H .
Laboratorio: Htc: 26%, Hb: 8,5 g/dl, Leucocitos: 11.300/mm3. Glucemia: 110 mg/dl.
Natremia: 129 mEq/l, Potasemia: 3,7 mEq/l, Cloremia: 97 mEq/l, Urea: 110 mg/dl,
Creatininemia: 3,2 mg/dl
Examen de muestra de orina: aspecto turbio, color amarillo, gravedad específica de 1,015
g/ml. pH de 5. Sangre (tira reactiva): +++. Proteinuria ++. Nitritos: negativo. Sedimento
de orina: eritrocitos más de 25/campo de 40X. Leucocitos: 1 a 4/campo de 40X. Cilindros
granulosos 1 a 4/campo de 10X.
Urocultivo: Citrobacter.
Biopsia renal: glomerulonefritis en etapa terminal con medias lunas.
Diagnóstico: Insuficiencia renal terminal por Glomerulonefritis rápidamente progresiva
(GNRP).
Tratamiento: debido a su rápido deterioro renal se realizó hemodiálisis.
Evolución: la paciente presentó una úlcera duodenal perforada, que requirió cirugía y
transfusión sanguínea. Luego desarrolló coagulopatía e insuficiencia hepática. Dos días y
falleció.
1. Al evaluar el examen de orina, ¿cuál es la importancia de los resultados de proteína 2+

y > 25 eritrocitos? 1337
2. ¿Cuál es la causa más probable de la glomerulonefritis?
3. ¿Por qué se sometió a la paciente a hemodiálisis?
Fernández, V. H .
Gaw, A. Murphy, M. J. Srivastava, R. Cowan, R. A. y O’Reilly, D. (2015). Bioquímica Clínica. Texto y
Atlas en color. Quinta edición. Elsevier.
Giebisch, G. Windhager, E. E. Aronson, P. S. (2017). Organización del sistema urinario. En W. F. Boron
& E. L. Boulpaep. (2017). Fisiología médica. 3ª edición. Elsevier.
Lucena, J. F. Quiroga, J. Colina, I. Lavilla, F. J. Fernández Ros, N. Prieto, J. M. (2019). Orina En J.
M. Prieto Valtueña & J. R. Yuste Ara. Balcells. La clínica y el laboratorio. 23ª edición. (4; pp.
161-196). Elsevier.
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Stewart, J. C. (2018). Anatomical Chart Company. Atlas de Fisiopatología. 4ª edición. Wolters Kluwer.
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Editorial Médica Panamericana.
1338
Fernández, V. H .
SECCIÓN V
Fisiología renal
Capítulo 31
Equilibrio ácido-base
1. Identifica el rango de referencia del pH y los límites compatibles con la vida.
2. Explica qué es un amortiguador químico y su respuesta ante un aumento de la
producción de ácidos y bases.
3. Describe el sistema del bicarbonato, la regulación renal y respiratoria del sistema
tampón HCO3-/H2CO3 y su importancia fisiológica en el mantenimiento del pH
plasmático normal.
4. Explica la capacidad del sistema respiratorio para amortiguar los cambios de pH.
5. Enumera los procesos implicados en la secreción tubular de H+, exponiendo la
importancia de estos procesos en la regulación aguda y prolongada.
6. Calcula la carga filtrada de HCO3-, e identifica los principales lugares de reabsorción
a lo largo de la nefrona.
7. Describe los mecanismos celulares del movimiento transepitelial neto de HCO3-.
8. Describe los ajustes en la carga filtrada y en la reabsorción de HCO3- causados por
alteraciones en el balance ácido-base sistémico, diferenciándolos de los factores que
alteran este proceso (volumen extracelular, aldosterona, angiotensina II).
9. Describe la excreción ácida neta por los riñones, la importancia de los tampones
urinarios y la producción y excreción de amonio.
10. Distingue entre la reabsorción del HCO3- filtrado y la formación de novo.
11. Identifica la magnitud y el curso temporal de las compensaciones que se ponen en
funcionamiento, tras un aumento o disminución repentina del pH, para minimizar los
cambios en el pH de los líquidos corporales.
12. Describe los efectos de los inhibidores de la anhidrasa carbónica y de otros diuréticos
sobre el equilibrio ácido-base y la reabsorción de HCO3- por la nefrona.
13. Describe las cuatro alteraciones simples del equilibrio ácido-básico y, para cada una
de ellas, explica: el defecto primario, una causa, los procesos de amortiguación
química y las compensaciones renales o respiratorias.
14. Explica los cambios en la distribución de potasio intra y extracelular cuando se
producen variaciones del pH, y su importancia funcional.
15. A partir de los valores sanguíneos, identifica las alteraciones ácido-base más
frecuentes.
Equilibrio ácido-base
“La vida es una reacción química que solo requiere de equilibrio”

Priyavrat Gupta
El equilibrio acido-base es uno de los

estados que debe mantenerse estrictamente
mediante mecanismos homeostáticos, ya que
corresponde a uno de los más importantes
del cuerpo, la concentración de H+ en el
líquido extracelular.
Muchas de las moléculas de mayor
importancia biológica del cuerpo contienen
grupos químicos que pueden “ceder” o
“ganar” un H+ y, por consiguiente,
comportarse como ácidos o bases.
Cuando el pH de una molécula 1339
cambia, también lo hacen su configuración y
su actividad biológica. La forma y la capacidad funcional de los canales iónicos, los
receptores de membrana, la Hb, las enzimas y otras importantes proteínas del
organismo dependen de la regulación precisa de la concentración de H+. En
consecuencia, incluso las pequeñas desviaciones del intervalo de pH normal en las
células y los líquidos corporales dan lugar a pronunciados cambios sistémicos y de la
actividad metabólica, potencialmente mortales.
Por ejemplo, la bomba de Na+/K+-ATPasa disminuye su actividad en un 50%
cuando el pH se reduce en aproximadamente una unidad. Un efecto aún más intenso
se observa en la actividad de la fosfofructocinasa, implicada en la descomposición de
la glucosa en ausencia de O2 durante la glucólisis. La actividad biológica de esta
enzima fundamental se reduce en aproximadamente un 90% cuando el pH disminuye
solo en 0,1 unidades.
El mantenimiento del equilibrio acido-básico en intervalos estrechos y precisos
resulta, pues, imprescindible para la supervivencia.
Todas las soluciones acuosas del LEC contienen H+ y OH-. El pH es una
representación simbólica del logaritmo negativo (exponente de 10) del número de H+
Fernández, V. H .
presente en 1 litro de solución. Se expresa mediante un valor numérico comprendido
entre 0 y 14.
El pH indica el grado de acidez o alcalinidad de una solución y, a medida que la
concentración de H+ aumenta, el pH desciende y la solución se hace más ácida. Por
contra, una disminución de la concentración de H+ hace que la solución se haga más
alcalina y el pH se eleve. Por ello, un pH 7 es indicativo de neutralidad (cantidades
iguales de H+ y OH-).
Por ejemplo, el jugo gástrico, con un pH de 1, es la sustancia más ácida del
cuerpo. El líquido intracelular, con pH de 7, es en esencia neutro, en tanto que las
sangres arterial y venosa son ligeramente alcalinas, dado que ambas tienen un pH
levemente superior a 7.
El pequeño aumento de la acidez de la sangre venosa (pH = 7,36) con respecto
a la sangre arterial (pH = 7,4) se debe sobre todo al CO2 que pasa a la sangre como
producto residual del metabolismo celular.
Sin embargo, aunque cualquier valor de pH por encima de 7 se considera básico
desde el punto de vista químico, fisiopatológicamente hablando, el término acidosis
se emplea para describir un pH de la sangre arterial inferior a 7,35, en tanto que la
alcalosis hace referencia a un pH de sangre arterial superior a 7,45.
1340
Relación entre concentración de protones y pH (Costanzo, 2018).
Fernández, V. H .
Es importante destacar que, se denomina acidemia al descenso del pH
sanguíneo (o un incremento de la concentración de H+) y alcalemia a una elevación
del pH sanguíneo (o reducción de la concentración de H+); mientras que la acidosis y
la alcalosis se refieren a procesos que tienden a bajar o a elevar el pH.
En la mayoría de los casos, un proceso acidótico conduce a acidemia y uno
alcalótico conduce a alcalemia. Esto puede no respetarse en pacientes que presenten
alteraciones mixtas del EAB, en los cuales el pH final depende del equilibrio entre los
trastornos presentes (Sánchez et al., 2018).
Los ácidos y las bases entran continuamente en la circulación sanguínea por

medio de los alimentos que se absorben y del metabolismo de los nutrientes
a nivel celular.
Por ello, se hace necesario algún mecanismo a través del cual se neutralicen o se
eliminen estas sustancias, de modo que el pH se mantenga constante. Sin embargo,
aunque los componentes ácidos, así como los básicos son importantes, la homeostasis
del pH corporal depende en gran medida del control de la concentración de H+ en el
LEC.
Los H+ entran a formar parte de los líquidos corporales de manera continua a 1341
partir de diferentes productos. El catabolismo de las proteínas y los fosfolípidos
conduce a la producción de unos 50 a 70 mmol/día de ácido fijo. Las proteínas con
aminoácidos azufrados (p. ej., metionina, cisteína y cistina) producen ácido sulfúrico
en su metabolismo, mientras que los fosfolípidos producen ácido fosfórico.
Los ácidos carbónico y láctico son generados por los metabolismos aeróbico y
anaeróbico de la glucosa, respectivamente. El ácido sulfúrico se produce cuando los
aminoácidos que contienen azufre se oxidan, en tanto que el ácido fosfórico se acumula
cuando ciertas fosfoproteínas y ribonucleótidos se descomponen para obtener energía.
Los cuerpos cetónicos (cetoácidos), entre los que se cuentan la acetona, el
ácido acetoacético y el ácido 3-beta-hidroxibutírico, se acumulan durante la
descomposición incompleta de las grasas. Cada uno de estos ácidos aporta H+ al LEC
en cantidades variables e influye en el equilibrio acido-básico.
Fernández, V. H .
Mantenimiento del pH sanguíneo normal por los buffers químicos, el sistema respiratorio y 1342
los riñones (Rhoades y Bell, 2018).
De los minerales que quedan tras ser metabolizados se dice que son formadores
de ácido o formadores de base, dependiendo de si contribuyen al desarrollo de un
medio ácido o básico cuando están en solución. Entre los elementos que producen ácido
se cuentan cloro, azufre y fósforo, todos los cuales abundan en los alimentos de alto
contenido en proteínas, tales como carne, pescado, aves y huevos. Asimismo, están
presentes en determinados cereales, como el trigo, el maíz y la avena. Estos alimentos
a menudo se catalogan como formadores de ácido.
Una vez que el metabolismo está completo, la mayor parte de las dietas
combinadas contienen un excedente de elementos minerales formadores de ácido, que
han de ser sometidos a un efecto amortiguador continuado a fin de mantener el
equilibrio acido-básico. Las dietas de muy alto contenido en proteínas, que originan
un residuo mineral ácido predominante cuando son metabolizadas, pueden obligar a
los sistemas homeostáticos a trabajar al límite para mantener el estado de equilibrio
acido-básico si se consumen durante períodos prolongados.
Entre los elementos minerales que en solución son alcalinos, o básicos, incluyen
al potasio, el calcio, el sodio y el magnesio. Todos ellos están presentes en frutas y
Fernández, V. H .
verduras, a las que a menudo los nutricionistas designan como alimentos formadores
de base.
El residuo básico predominante que resulta del metabolismo de una dieta
vegetariana estricta también puede comprometer la capacidad del cuerpo para
mantener el equilibrio acido-básico, como consecuencia del elevado aflujo de
componentes alcalinos al LEC.
Entre los alimentos que presentan características formadoras de ácido se
encuentran el maíz y el aceite de maíz, las aceitunas y el aceite de oliva, los arándanos
azules y rojos, la avena, el trigo, el arroz, el maní, el poroto (rojo y negro), el queso, la
carne de vacuno, el pescado, la carne de cerdo y de pavo y el azúcar.
Los alimentos que contienen ácidos oxálicos, que son metabolizados muy
lentamente, son formadores de ácidos directos, entre ellos se encuentran el pimiento
negro, el perejil, las semillas de amapola, la espinaca, la acelga, la remolacha, el cacao,
el chocolate, las nueces, y los porotos, entre otros. Las hojas de la planta del té
contienen una de las mayores concentraciones de ácido oxálico en relación con otras
plantas.
Asimismo, el ácido benzoico es una sustancia utilizada como conservante,
aunque también se encuentra en alimentos que incluyen salsas y conservas. También
es un formador de ácidos en el LEC. 1343
Además, es posible la ingestión de otros ácidos fijos, como el ácido

acetilsalicílico (sobredosis de aspirina), ácido fórmico (ingestión de metanol) y
ácidos glicólico y oxálico (ingestión de etilenglicol). La producción excesiva o la
ingestión de ácidos fijos provocan acidosis metabólica.
Los alimentos que presentan características formadoras de bases incluyen los
pimientos, la sal marina, la soja, las almendras, el agua mineral, los cítricos, las uvas,
las moras, las bananas, los tomates, las manzanas, las judías verdes (habichuelas), la
lechuga, el ajo, el brócoli, las zanahorias y la palta (aguacate).
Los antiácidos como el bicarbonato sódico y el carbonato cálcico, entre otros,
también son ejemplos de sustancias formadoras de base directas.
Por su parte, el CO2 es un ácido volátil que se produce como producto final del
metabolismo aerobio en las células a una tasa de 13.000 a 20.000 mmol/día. En
realidad, no es un ácido en sí mismo, pero cuando reacciona con H2O se convierte en
ácido carbónico (H2CO3), que es un ácido débil, por acción de la anhidrasa carbónica
que acelera unas 500 veces dichas reacciones:
CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3-
Fernández, V. H .
En este caso el CO2 producido por las células es añadido a la sangre venosa,
convertido en H+ y HCO3- en el interior de los hematíes sanguíneos y transportado a
los pulmones. En los pulmones tienen lugar las reacciones inversas y el CO2 es
regenerado y espirado.
Es por ello, que el CO2 se denomina ácido volátil y la neutralización del H+ que
procede del CO2 es sólo un problema temporal para la sangre venosa.
1344
Efecto del bicarbonato sobre el pH de la sangre (Fox, 2019).
Los pulmones excretan de la sangre venosa el equivalente a más de 30 litros de

H2CO3 al día, por eliminación de CO2, mientras que 1 litro de sangre venosa contiene
en torno a 1/1.000.000 g más de H+ que 1 litro de sangre arterial.
Los tipos principales de sistemas de control del pH se dividen en

mecanismos químicos (sistema buffer bicarbonato, buffer fosfato y
proteinatos) y mecanismos fisiológicos (sistema respiratorio y renal).
Los amortiguadores (buffers) químicos de acción rápida (segundos) se combinan
inmediatamente con cualquier ácido o base añadidos que pasen al LEC, evitando así
cambios drásticos en la concentración de H+ y en el pH.
Fernández, V. H .
Todos los amortiguadores actúan con el fin de prevenir las alteraciones del pH
cuando cambian las concentraciones de H+. Si la acción inmediata de los
amortiguadores químicos no puede estabilizar el pH, los amortiguadores fisiológicos
actúan como una segunda línea de defensa en contra de las variaciones nocivas de pH
en el LEC.
Las variaciones que no son controladas por los efectos inmediatos de la
amortiguación química hacen que el sistema respiratorio responda en unos pocos
minutos (1 o 2 min) y se registran cambios en la frecuencia y la profundidad de la
respiración. Esto produce cambios en la PaCO2 alterando las concentraciones de H+ y
contribuyen a estabilizar el pH. Si los mecanismos respiratorios no son capaces de
detener las alteraciones del pH, entonces, en un plazo de unas 24 h, se pone en marcha
el sistema de amortiguación fisiológica renal, más potente, pero de acción más lenta,
que implica la excreción de una orina ácida o alcalina según la situación. En conjunto,
todos ellos conforman los mecanismos homeostáticos del pH.
Un amortiguador o buffer es una sustancia que evita cambios importantes
en el pH de una solución cuando se añaden a la misma un ácido o una base. Por
ejemplo, si una pequeña cantidad de un ácido fuerte (por ejemplo, HCl) se añade a
una solución que contiene un amortiguador (como en la sangre), el pH disminuye poco.
Sin embargo, si la misma cantidad de HCl se añade al agua pura sin amortiguadores,
1345
el descenso del pH será mucho más significativo. En ambos casos, el pH se reduce tras
la adición del ácido, pero la disminución es mucho menor en presencia de
amortiguadores que en ausencia de ellos.
Es importante destacar que los amortiguadores no impiden los cambios de pH,
pero ayudan a minimizar dicho cambio.
Según su composición química, los amortiguadores constan de dos tipos de
sustancias, por lo que a menudo se hace referencia a ellos designándolos como pares
amortiguadores (el ácido y su base conjugada).
La mayoría de los pares amortiguadores de los líquidos corporales están
formados por un ácido débil y por una sal de dicho ácido. Los principales pares
amortiguadores de los líquidos corporales son:
 HCO3-/H2CO3 (Bicarbonato/ácido carbónico)
 Na2HPO4/NaH2PO4 (fosfato básico/fosfato ácido)
 Proteinatos/Proteína
Fernández, V. H .
La ecuación de Henderson-Hasselbalch se usa para calcular el pH de una
solución buffer. Esta ecuación deriva del comportamiento de los ácidos y sus
bases conjugadas débiles en solución.
Si consideramos al buffer HCO3-/H2CO3:
H2CO3 ⇄ H+ + HCO3-
La reacción anterógrada (la disociación de H2CO3 en H+ y HCO3-) se caracteriza
por un valor constante K1 y la reacción inversa se caracteriza por otro valor constante
K2. Cuando las constantes de las reacciones anterógrada e inversa son exactamente
iguales, hay un estado de equilibrio químico, sin más cambio neto de la concentración
de H2CO3 o HCO3-.
Según la ley de acción de masas en equilibrio químico:
K1 × [H2CO3] = K2 × [H+] [HCO3-]
Si se reordena:
K1 = [H+] [HCO3-]
K2 [H2CO3]
El cociente entre las constantes puede ser combinado en una sola constante de
equilibrio (K) del modo siguiente:
1346
K= [H+] [HCO3-]
[H2CO3]
Si se reordena otra vez para resolver [H+]:
[H+] = K [H2CO3]
[HCO3-]
Para expresar [H+] como pH se aplica el log10 negativo a ambos lados de la
ecuación anterior. Así:
-log [H+] = -log K -log ([H2CO3]/[HCO3-])
Recordando que −log [H+] es igual al pH, −log K es igual a pK y que menos log
HA/A− es igual a log A−/HA. Así, la forma final de la ecuación de Henderson-
Hasselbalch es la siguiente:
pH = pK + log ([HCO3-]/[H2CO3])
El pK es un valor característico para una pareja de tampones y depende de su
grado de disociación del ácido. Por tanto, los ácidos fuertes como el HCl están más
disociados en H+ y Cl- y tienen constantes de equilibrio K elevadas y pK bajos (puesto
que pK es menos el log10 de la constante de equilibrio. Por otra parte, los ácidos
débiles como el H2CO3 están menos disociados y tienen constantes de equilibrio bajas
Fernández, V. H .
y pK elevados correspondiente a un valor de 6,1 a 37°C, bastante alejado del pH
sanguíneo de 7,4.
Por su parte, en este sistema es difícil la medición del H2CO3 por lo cual suele
sustituirse en la ecuación de Henderson-Hasselbalch por [CO2], es decir:
[H2CO3] = [CO2] = PaCO2 x 0,03
De esta manera:
pH = 6,1 + log (24 mmol/L/1,2 mmol/L) = 7,4
La importancia de esta ecuación radica en que la concentración de bicarbonato
no puede medirse de manera directa, pero el pH y la PaCO2 son sensibles de
cuantificarse con exactitud adecuada mediante electrodos de vidrio para pH y CO2 y,
entonces, es posible calcular el [HCO3-].
1347
Estado de equilibrio ácido-base cuando la proporción de bicarbonato/ácido carbónico es

20:1 (Arwood y Kessler, 2020).
Parecería, en principio, que este sistema amortiguador no sería bueno dado que
la porción lineal de la curva de titulación se extiende desde pH 5,1 hasta 7,1; por lo
cual, la porción lineal está fuera del intervalo de amortiguación para el pH 7,4 de la
sangre.
Sin embargo, hay tres factores adicionales que hacen del sistema HCO3-/H2CO3
un amortiguador biológico tan eficaz.
Primero, la reacción CO2 + H2O ⇄ H2CO3 es lenta en ambos sentidos, a menos
que esté presente la anhidrasa carbónica. En el plasma no se detecta dicha enzima,
Fernández, V. H .
pero hay abundancia de ella en los eritrocitos, lo cual confina espacialmente y controla
la reacción.
Segundo, la presencia de Hb en la sangre aumenta la amortiguación del sistema
porque se une con los H+ libres generados con la hidratación del CO2 y así es posible
el movimiento del HCO3-al plasma.
Tercero, el CO2 es regulado por el sistema respiratorio, mientras que el HCO3-
es regulado por el sistema renal.
En este mismo sentido, el sistema amortiguador Na2HPO4/NaH2PO4, presenta
un pK de 6,8 a 37°C, más cerca del pH arterial sanguíneo y la porción lineal de su
curva se extiende desde pH 5,8 hasta 7,8.
1348
Comparación de las curvas de titulación para H2PO4−/HPO4−2 y CO2/HCO3− (Costanzo, 2018).
Parecería que el sistema fosfato inorgánico debiera ser un tampón fisiológico

más importante que el anterior, puesto que su intervalo de amortiguación es más
cercano al pH de 7,4 de la sangre arterial. Sin embargo, un problema para este sistema
es su concentración plasmática entre 1 y 2 mmol/l, muy baja respecto al buffer
bicarbonato, además de que solo puede ser controlado por el sistema renal. Por ello,
este sistema toma importancia a nivel renal donde se concentra en el túbulo distal y
puede excretar H+ dando lugar a los ácidos titulables.
Por su parte, aunque varios grupos amortiguadores potenciales se encuentran
en proteínas, sólo un grupo grande tiene pK dentro del rango de pH que se presenta
Fernández, V. H .
en la sangre; éstos son los grupos imidazol en los residuos histidina de las cadenas
peptídicas (pK de 6,4 a 7,0 para los grupos imidazoles y pK de 7,4 a 7,9 para los grupos
amino). La proteína presente en la mayor cantidad en la sangre es la Hb dentro de los
eritrocitos y, por ello, no son tan importantes como buffers plasmáticos debido a su
concentración (si son excelentes amortiguadores intracelulares).
Sin embargo, aunque no son importantes en el LEC como amortiguadores, las
proteínas plasmáticas también neutralizan el H+ y existe una relación entre proteínas
plasmáticas, H+ y Ca2+, que producen a cambios del Ca2+ ionizado (libre) cuando existe
un trastorno ácido-base.
Los grupos con carga negativa en las proteínas plasmáticas, principalmente la
albúmina, se pueden unir a H+ o Ca2+. De hecho, el 40% del Ca2+ total se encuentra
unido a proteínas en el plasma y, cuando aparece la acidosis, hay un exceso de H+ en
sangre, por lo cual, conforme se une más H+ a las proteínas plasmáticas, se une menos
Ca2+ y aumenta su concentración libre.
En la alcalosis existe un defecto de H+ en la sangre, por lo cual, hay menos H+
unido a las proteínas plasmáticas y se une más Ca2+, con la consiguiente disminución
de la concentración de Ca2+ libre generando una hipocalcemia relativa (el calcio total
no cambia). Los síntomas de hipocalcemia ocurren frecuentemente en la alcalosis
respiratoria (por ser un cambio más rápido) y comprenden hormigueo, 1349
entumecimiento y tetania, entre otros (ver más adelante).
Es importante destacar que la porción extracelular de hueso contiene depósitos
muy grandes de sales de calcio y fosfato, principalmente en la forma de hidroxiapatita.
En un adulto por lo demás sano, donde el crecimiento y la resorción óseos se presentan
en un estado estable, las sales óseas pueden amortiguar H+ en la acidosis crónica. Por
ende, la amortiguación crónica de H+ mediante las sales óseas puede llevar a la
desmineralización del hueso.
La respiración desempeña un papel fundamental en el control del pH pues

con cada espiración, el aire espirado hace que el organismo expulse CO2 y
agua.
El CO2 procede de la sangre venosa, desde la que se difunde al medio externo cuando
esa sangre atraviesa los capilares pulmonares. Por consiguiente, la sangre arterial
presenta una menor concentración de H+ y un pH más elevado que la sangre venosa.
El pH característico de la sangre venosa es de 7,38 mientras que el de la arterial es
de 7,40.
Fernández, V. H .
Para que la respiración sirva como medio de control del pH es necesario que
haya un cierto mecanismo que cambie la frecuencia o la profundidad de la misma en
función de las necesidades, con el fin de mantener o restablecer el pH normal.
Si la cantidad de CO2 en sangre arterial aumenta por encima de un
determinado nivel, o si el pH de la sangre arterial desciende por debajo de 7,38, se
estimula el centro respiratorio y aumenta proporcionalmente la frecuencia y la
profundidad de la respiración, eliminando el CO2 en exceso, disminuye el H2CO3 y los
H+, con lo cual el pH recupera sus valores normales. Los quimiorreflejos carotídeos
son también mecanismos mediante los cuales la respiración se ajusta al pH sanguíneo,
regulándolo.
Dos son los principios básicos que ayudan a comprender la relación entre la
función respiratoria y el pH del medio interno.
En primer lugar, la disminución del pH sanguíneo hasta valores inferiores a los
normales (acidemia) tiende a estimular el aumento del número de respiraciones
(hiperventilación), que a su vez tiende a hacer que el pH recupere el nivel normal. Es
decir, la acidosis induce hiperventilación y esta, por su parte, actúa como mecanismo
de compensación de la propia acidosis. Sin embargo, la hiperventilación prolongada
(más allá del necesario restablecimiento del pH normal) puede elevar el pH sanguíneo
hasta producir alcalosis. 1350
En segundo lugar, el aumento del pH de la sangre por encima de lo normal
(alcalemia) induce hipoventilación, que actúa como mecanismo de compensación de
esa alcalosis, haciendo que el pH sanguíneo descienda de nuevo hasta niveles
normales. Sin embargo, la hipoventilación es de menor importancia que en la
hiperventilación.
Por su parte, la hipoventilación prolongada (más allá del necesario
restablecimiento del pH normal) puede reducir el pH sanguíneo hasta producir
acidosis.
Dado que pueden excretar cantidades variables de ácidos y bases, los

riñones, al igual que los pulmones, desempeñan un papel fundamental en el
control del pH.
Excretando muchos o pocos H+ en el intercambio para reabsorber muchos o pocos iones
sodio, los túbulos renales controlan el pH urinario y, en consecuencia, ayudan a
controlar el pH sanguíneo.
Por ejemplo, si el pH de la sangre disminuye por debajo de su valor normal, los
túbulos renales secretan una mayor cantidad de H+ de la sangre a la orina,
Fernández, V. H .
intercambiando cada H+, y reabsorben iones sodio de la orina a la sangre. Ello reduce
el pH de la orina, pero también elevan el pH de la sangre hasta que este recupera su
valor normal. Este mecanismo urinario de control del pH es un proceso en el que se
excretan cantidades variables de H+ para compensar las cantidades de los mismos que
entran en la circulación sanguínea.
La disminución del pH sanguíneo acelera los mecanismos de intercambio iónico
en los túbulos renales que acidifican la orina y conservan las bases presentes en la
sangre, haciendo que el pH sanguíneo se eleve para recuperar su valor normal.
Los riñones controlan la concentración plasmática de HCO3-, los cuales se
filtran con libertad en el glomérulo con una carga diaria filtrada de HCO3- sea muy
grande. Si se excretara alguna fracción apreciable de este bicarbonato filtrado, el pH
del organismo disminuiría mucho. Así, los riñones deben recuperar o reabsorber la
mayor parte del HCO3- filtrado, donde el TCP recupera 80% de la carga filtrada de
bicarbonato y un 10% se reabsorbe en el AAGH (rama ascendente tubular o RAT en
el gráfico siguiente) y el resto en los túbulos distales y colectores, dando lugar a una
excreción cercana a cero.
1351
Reabsorción segmentaria de HCO3– (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H .
Sin embargo, como el HCO3- posee un Tm, si aumenta el HCO3- filtrado, se
supera el Tm y los riñones son incapaces de reabsorberlo todo, de modo que se excreta
parte del anión hasta que las concentraciones plasmáticas vuelven a la normalidad.
Es importante considerar el hecho de que la concentración absoluta de H+ que
existe en el organismo es muy baja cuando se mantiene el pH normal de 7,4, de sólo
40 nmol/L (40 × 10-9 mol/L). En comparación, la concentración normal de iones HCO3-
es de 24 mmol/L (24 × 10-3 mol/L), un factor 1 × 106 mayor.
En la membrana apical, la reabsorción de Na+ por su gradiente de
concentración causa la secreción de H+ a la luz. Los H+ se combinan con iones HCO3-
para formar H2CO3. La anhidrasa carbónica (AC) del borde en cepillo de las células
epiteliales tubulares, cataliza la disociación del H2CO3 en H2O y CO2 dentro de la luz
del túbulo. Estos últimos difunden libremente hacia la célula, donde vuelven a formar
HCO3-, estando este proceso catalizado por la AC intracelular. El HCO3- que se
sintetiza en las células del túbulo difunde a través de la membrana basolateral hacia
el capilar peritubular por medio de dos sistemas de transporte distintos: un simport
Na+-3HCO3-, y un antiport Cl-/HCO3-.
1352
Mecanismo celular para la

reabsorción por las células del
túbulo proximal del HCO3–
filtrado (Koeppen y Stanton,
2018).
Por su parte, los H+ salen de la célula secretándose a la luz tubular, donde se

reciclan para permitir que continúe el ciclo. Los inhibidores de la AC, como la
acetazolamida, en la luz suprimen la secreción de H+, provocando un descenso de la
absorción de Na+ y HCO3- y, por tanto, funcionan como diuréticos débiles.
Fernández, V. H .
En un mecanismo de acidificación urinaria, los túbulos distales y los
conductos colectores secretan H+ a la orina intercambiándolos por iones básicos, que
son reabsorbidos por ellos.
Cabe destacar que el CO2 se difunde desde los capilares tubulares a las células
tubulares distales y túbulos colectores, donde la AC genera HCO3-. A continuación, los
iones H+ pasan a la orina tubular en contratransporte con K+, pero también utiliza
una bomba de protones en la zona luminal para secretar H+. Mientras esto sucede, el
HCO3- se difunden a la sangre en contratransporte con Cl-. De esta manera, el
organismo conserva el HCO3- y eleva automáticamente el pH de la sangre.
1353
Mecanismos para la reabsorción

de HCO3– por las células
intercaladas del TC (Koeppen y
Stanton, 2018).
Una segunda población de células intercaladas segrega HCO3-, más bien que
H+, en el líquido tubular (denominadas también células B o células intercaladas β).
En estas células, la H+-ATPasa está localizada en la membrana basolateral, y
el intercambiador Cl–/HCO3- en la membrana apical. Sin embargo, el intercambiador
Cl–/HCO3- de la membrana apical es diferente del que se encuentra en la membrana
basolateral de las células intercaladas secretoras de H+ y ha sido identificado como
pendrina.
Fernández, V. H .
Mecanismos para la secreción de

HCO3– por las células
intercaladas del TC (Koeppen y
Stanton, 2018).
En otro mecanismo urinario, los túbulos renales pueden excretar H+ o K+ a

cambio del Na+ que reabsorben. Así pues, en general, cuanto mayor sea la cantidad
de H+ que excreten, menor será la de K+ que puedan excretar. 1354
Esquema general de la secreción

de H+ con tampones urinarios
sin HCO3– (ácido titulable). El
principal tampón es el HPO4–2
Fernández, V. H .
Por ello, los fosfatos monobásicos se unen al H+ para formar fosfatos dibásicos
y a estos se los conoce como tampón o acidez titulable.
H+ + Tampón = H·Tampón
H+ + HPO42- = H2PO4-
Los fosfatos son bastante efectivos como amortiguadores urinarios, en especial
en el túbulo distal, ya que no se reabsorben en un punto proximal en cantidad
significativa y por tanto se concentran en el líquido tubular. También son efectivos
porque su pK es bastante cercano al pH urinario.
En la acidosis, la excreción tubular de H+ aumenta de forma significativa,
mientras que la de K+ disminuye, lo cual puede dar lugar a hiperpotasemia.
En un tercer mecanismo urinario, las células de los túbulos distales y los
conductos colectores excretan amoníaco a la orina tubular, al igual que las células del
TCP.
Glutaminasa
Glutamina −−−−−→ Glutamato + NH3 + H+ = NH4+
El NH4+ desplaza al sodio, u otro ion básico, procedente de una sal de un ácido
fijo (no volátil), para formar una sal de amonio. A continuación, el ion básico se difunde
de nuevo a la célula tubular y se combina con el HCO3- para formar una sal básica 1355
que, a su vez, se difunde a la sangre tubular. Así pues, al igual que la excreción de
iones hidrógeno de los túbulos renales, su excreción de amoníaco y su combinación con
H+ para formar NH4+ también tienden a aumentar el cociente del par amortiguador
de bicarbonato sanguíneo y, en consecuencia, a elevar el pH de la sangre.
No obstante, desde el punto de vista cuantitativo, la excreción de NH4+ es más
importante que la de H+. La excreción por parte de los túbulos renales de H+ y NH4+
se controla, al menos en parte, por el nivel del pH sanguíneo.
La disminución del pH de la sangre acelera la excreción tubular tanto de H+
como de NH3, en tanto que la elevación del mismo produce los efectos opuestos.
Una porción significativa del NH4+ secretado por las células del TCP se
reabsorbe en el AAGH, donde NH4+ sustituye a K+ en el cotransportador Na+/K+/2Cl-.
Este NH4+ se acumula en el intersticio medular del riñón, donde existe en equilibrio
con NH3.
Aunque tanto NH4+ como NH3 están presentes en el líquido intersticial
medular, sólo NH3 es liposoluble y puede difundirse por las células del conducto
colector hacia el líquido tubular. Una vez en el líquido tubular, el NH3 se combina con
Fernández, V. H .
el H+ secretado para formar NH4+. Dado que el NH4+ no es liposoluble, queda atrapado
en el líquido tubular y se excreta en la orina.
Como la fuente del H+ secretado por las células de los túbulos recolectores es
CO2 y H2O, por cada H+ que se produce en las células y se secreta, un nuevo HCO3-
adicional se genera y agrega a la sangre.
Una de las características más importantes del sistema amortiguador de
amoníaco es que está sujeto a control fisiológico. En condiciones normales, la cantidad
de H+ eliminado por el sistema amortiguador de amoníaco es cerca del 50% del ácido
excretado y el 50% del nuevo HCO3- regenerado. Sin embargo, con la acidosis crónica,
puede volverse el mecanismo dominante para la excreción de H+ y la generación de
nuevo HCO3-. El intervalo aniónico de la orina, que es un método indirecto para
determinar los niveles de NH4+ de la orina, puede emplearse para valorar la función
renal en términos de eliminación de H+.
1356
Producción, transporte y excreción de NH4+ por la nefrona (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H .
Las interacciones hepatorrenales son de suma importancia en el proceso global
de excreción del NH4+, ya que el hígado sintetiza glutamina que es el material de inicio
principal para la producción renal de NH4+.
1357
Cooperación entre el hígado y el riñón para la excreción del nitrógeno derivado de la

degradación de los aminoácidos (Giebisch, Windhager y Aronson, 2017).
El hígado elimina unos 1.000 mmol/día de grupos amino durante el catabolismo

de los aminoácidos. Algunos de estos grupos amino se convierten en NH4+ mediante
Fernández, V. H .
reacciones de desaminación y algunos finalizan como grupos amino en el glutamato o
el aspartato mediante reacciones de transaminación.
De los aproximadamente 1.000 mmol/día de los grupos amino catabolizados, el
hígado detoxifica aproximadamente el 95% mediante la producción de urea excretada
posteriormente por los riñones. Un −NH2 de la urea procede de un NH4+ que se había
disociado para formar NH3 y H+, el otro −NH2 procede del aspartato, y el C=O procede
del HCO3−. El resultado neto es la generación de urea y el consumo de dos HCO3−,
considerando que el H+ generado consume otro HCO3−.
El hígado detoxifica el 5% restante de los grupos amino catabolizados mediante
la conversión del NH4+ y el glutamato a glutamina. Esta reacción no genera
equivalentes acidobásicos.
Las células del túbulo proximal captan esta glutamina hepática y la usan como
fuente de NH4+ que secretan hacia la luz tubular mientras generan un HCO3− nuevo.
Así pues, los dos mecanismos hepatorrenales para la eliminación de los grupos amino
catabolizados ejercen efectos opuestos sobre el HCO3−. Por cada grupo amino
catabolizado excretado en forma de urea, el hígado consume el equivalente de un
HCO3−. Por cada grupo amino catabolizado excretado en forma de NH4+ por la vía de
la glutamina, el túbulo proximal produce un HCO3− nuevo. En la medida que el riñón
excreta NH4+, el hígado consume menos HCO3−, ya que sintetiza urea. 1358
Los niveles de K+ plasmático influyen en la eliminación renal de H+ y

viceversa.
La hipopotasemia es un potente estímulo para la secreción de H+ y la reabsorción de
HCO3-. Cuando los niveles plasmáticos de K+ bajan, hay movimiento de K+ del LIC al
compartimiento del LEC y un movimiento recíproco de H+ del LEC hacia el
compartimiento de LIC.
Un proceso similar tiene lugar en los túbulos distales del riñón, donde la bomba
de intercambio de H+/K+-ATPasa reabsorbe de forma activa K+ y secreta H+. Una
elevación de los niveles plasmáticos de K+ tiene el efecto opuesto. El equilibrio acido-
básico altera de modo similar los niveles plasmáticos de K+. Por lo tanto, la acidosis
tiende a incrementar la eliminación de H+ y a disminuir la eliminación de K+, con un
incremento resultante de los niveles plasmáticos de K+, mientras que la alcalosis
tiende a disminuir la eliminación de H+ y a incrementar la eliminación de K+, con una
disminución resultante de los niveles de K+ plasmáticos.
La aldosterona también influye en la eliminación renal de H+. Actúa en el
conducto colector para estimular la secreción de H+ de manera indirecta, al tiempo
Fernández, V. H .
que incrementa la reabsorción de Na+ y la secreción de K+. Así, el
hiperaldosteronismo tiende a conducir a una disminución de los niveles
plasmáticos de K+ y a un incremento del pH debido a la mayor secreción de H+, en
tanto que el hipoaldosteronismo tiene el efecto contrario.
Otro mecanismo que los riñones utilizan para regular el HCO3- es el
intercambio de aniones Cl-/HCO3- que tiene lugar en asociación con la reabsorción de
Na+. En condiciones normales, el Cl- se reabsorbe junto con Na+ en los túbulos. En
situaciones de agotamiento de volumen por vómito y agotamiento de Cl-, los riñones
son forzados a sustituir HCO3- por el anión Cl-, incrementando así su absorción de
HCO3-.
Los trastornos acidobásicos se dividen en cuatro categorías: acidosis

respiratoria, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica y alcalosis
metabólica. Además, estos trastornos pueden surgir combinados.
Las alteraciones primarias de la PaCO2 se denominan acidosis ventilatoria o
respiratoria (PaCO2 alta) y alcalosis ventilatoria o respiratoria (PaCO2 baja).
Asimismo, cuando los cambios afectan a la concentración de HCO3-, se 1359
denominan acidosis metabólica (HCO3- bajo) y alcalosis metabólica (HCO3- alto).
Cada alteración de tipo ácido-base provoca mecanismos de compensación
automáticos que intentan devolver el pH de la sangre a la normalidad. En todos los
casos, se deben considerar sus respectivas respuestas metabólicas y respiratorias que
intentan mantener normal el pH. La compensación metabólica de los trastornos
respiratorios tarda de 6 a 12 horas en empezar, y no es máxima hasta días o semanas
después, y la compensación respiratoria de los trastornos metabólicos es más
rápida, aunque no es máxima hasta 12-24 horas.
Por ello, las alteraciones del equilibrio ácido-base (EAB 1) se pueden presentar
en pacientes de forma primaria o secundaria a enfermedades como la diabetes
mellitus, la falla renal y EPOC, entre otros.
El estudio del equilibrio ácido-base, su regulación y su interpretación ha sido
objeto de debate desde los inicios del siglo XX. Las interpretaciones más empleadas y
aceptadas están basadas en el concepto de pH introducido por Sö rensen en 1909 y en
la ecuación de Henderson-Hasselbalch en 1916, denominado modelo tradicional.
1 Los métodos tradicionales y basados en las modificaciones del bicarbonato plasmático (Henderson-Hasselbalch) son
inadecuados para explicar estos cambios dado que no se ajustan a las reacciones fisicoquímicas que se llevan a cabo en los
compartimentos corporales. En los últimos años esto ha llevado a numerosas controversias y lo que es más grave aún, a un mal
abordaje diagnóstico y terapéutico de los enfermos que presentan alguna alteración ácido-base ya sea simple o compleja.
Fernández, V. H .
Desde entonces se han desarrollado nuevos conceptos destinados a completar y
facilitar el entendimiento de los trastornos del EAB.
A comienzo de los años 80´s, el fisiólogo canadiense Peter Arthur Robert
Stewart (1921-1993) puso en duda la interpretación clásica de las alteraciones del
EAB y desarrolló un nuevo método denominado modelo fisicoquímico.
Las alteraciones en el equilibrio acidobásico son de causa respiratoria o

metabólica.
El CO2 se combina con el agua para producir ácido carbónico, por ello se considera un
ácido y su acumulación llevará a acidosis; por el contrario, si el CO2 se elimina en
forma excesiva por un aumento en la ventilación, su disminución causará alcalosis;
estos fenómenos se denominan acidosis respiratoria o ventilatoria y alcalosis
respiratoria o ventilatoria, respectivamente.
La alteración por acumulación de ácidos fijos o no volátiles o por la pérdida de
bases, se refleja en una disminución en el HCO3-; a esto se le llama acidosis
metabólica. Por el contrario, con la ganancia de bases o la pérdida de ácidos fijos, el
HCO3- aumentará y se estará frente a una alcalosis metabólica.
Cuando alguna de las alteraciones en mención se presenta en forma única o 1360
aislada, se hace referencia a una alteración primaria simples, pero cuando
coexisten dos o más de ellas al mismo tiempo, se habla de alteraciones mixtas.
Dado que el organismo posee sistemas de defensa para tratar de mantener el
pH en el rango normal, todas las alteraciones primarias en el equilibrio acidobásico
se compensan en alguna proporción por su contraparte: una alteración respiratoria se
compensa por mecanismos renales y una alteración metabólica por un mecanismo
respiratorio (Constaín, 2006).
Cuando la alteración es muy marcada, los mecanismos compensatorios pueden
ser insuficientes para mantener el pH normal. Los cambios compensatorios
especialmente en las alteraciones crónicas son más marcados, lo que puede dar lugar
a problemas a la hora del análisis; porque tanto en las alteraciones respiratorias como
en las metabólicas puede haber en forma concomitante alteraciones en el pH, la pCO2
y el HCO3-, que pueden ser secundarias a los mecanismos compensatorios o a la
coexistencia de alteraciones mixtas. Una ayuda para tratar de esclarecer el
diagnóstico es evaluar la magnitud de dicho cambio (Tabla 57).
Fernández, V. H .
Tabla 57. Alteraciones acidobásicas primarias y respuesta compensadora.
Abordaje Tradicional.
Desorden Respuesta Resultado final
Alteración pH
primario compensadora pCO2/HCO3-
Acidosis Generación
Retención de CO2 ↓ ↑↑ PaCO2/↑ HCO3-
respiratoria HCO3-
Alcalosis Consumo
Depleción de CO2 ↑ ↓↓ PaCO2/↓ HCO3-
respiratoria HCO3-
Acidosis Aumento de
Depleción de HCO3- ↓ ↓ PaCO2/↓↓ HCO3-
metabólica la ventilación
Alcalosis Disminución de
Retención de HCO3- ↑ ↑ PaCO2/↑↑ HCO3-
metabólica la ventilación
Fuente: Adaptado de Lee y DuBose, 2020.
Cualquier aumento a corto plazo de PaCO2 arterial (p. ej., por arriba de 40
mmHg causado por hipoventilación) culmina en acidosis respiratoria.
La PaCO2 por lo normal es mantenida en 40 mmHg (35 a 45 mmHg), o cerca de la
misma, por medio de los mecanismos que regulan la respiración. Los sensores
expuestos a la sangre arterial y al LCR proporcionan a los controladores centrales de
la respiración la información necesaria para regular la PaCO2 a 40 mmHg o cerca de
esta cifra.
1361
Cualquier alteración a corto plazo (las que ocurrirán sin compensación renal)
de la ventilación alveolar que dan por resultado un aumento de la PACO2 y, por ende,
también de la arterial (hipercapnia), tienden a disminuir el pH, resultando en
acidosis ventilatoria.
En la acidosis ventilatoria, la proporción entre HCO3- y CO2 disminuye; sin
embargo, en la acidosis ventilatoria primaria (simple) no compensada, la
concentración absoluta de HCO3- en plasma incrementa un poco debido a la
amortiguación de algunos de los H+ liberados por la disociación de H2CO3 por
amortiguadores no HCO3-.
La depresión de los centros respiratorios en el bulbo raquídeo por agentes
anestésicos, narcóticos, hipoxia, enfermedad o traumatismo del SNC o incluso la
PaCO2 muy aumentada da lugar a hipoventilación y acidosis respiratoria.
La interferencia con la transmisión neuronal a los músculos respiratorios por
enfermedades, fármacos o toxinas, o disfunciones o deformidades de los músculos
respiratorios o de la pared del tórax pueden dar por resultado acidosis ventilatoria.
Asimismo, las enfermedades restrictivas, obstructivas y obliterantes de los pulmones
también pueden dar lugar a acidosis ventilatoria.
Fernández, V. H .
La acidosis ventilatoria implica un pH menor de 7,35 y una PaCO2 superior a
45 mmHg. Las manifestaciones clínicas de la acidosis respiratoria dependen de la
rapidez del inicio y de si la afección es aguda o crónica.
Como la acidosis respiratoria a menudo se acompaña de hipoxemia, las
manifestaciones de la acidosis ventilatoria con frecuencia se mezclan con las del déficit
de O2. El CO2 cruza con facilidad la barrera hematoencefálica y ejerce sus efectos al
cambiar el pH de los líquidos cerebrales.
Los niveles elevados de CO2 producen vasodilatación de los vasos sanguíneos
cerebrales, la cual causa cefalea, visión borrosa, irritabilidad, espasmo muscular y
alteraciones psicológicas. Si la afección es grave y prolongada, puede ocasionar
incremento de la presión del LCR y papiledema (edema de papila). El deterioro de la
conciencia, que va desde letargo (estado de cansancio y de somnolencia profunda y
prolongada, por enfermedad) hasta coma, se presenta cuando la PaCO2 sube a niveles
extremos. La parálisis de las extremidades es posible, lo mismo que la depresión
respiratoria. Las formas más graves de acidosis a menudo se acompañan de piel
caliente y rubor, debilidad y taquicardia.
El tratamiento de la acidosis respiratoria aguda y crónica se dirige a mejorar
la ventilación. En casos graves podría requerirse ventilación mecánica.
1362
La acidosis metabólica conlleva un descenso de la concentración plasmática

de HCO3- junto con una disminución de pH.
En la acidosis metabólica, el cuerpo compensa la disminución de pH incrementando
la frecuencia respiratoria en un esfuerzo por disminuir los niveles de PaCO2 y H2CO3.
Puede esperarse que la PaCO2 disminuya 1 mmHg a 1,5 mmHg por cada
disminución de 1 mEq/l de HCO3-.
La acidosis metabólica puede deberse a uno o más de los siguientes
mecanismos:
1. Aumento de la producción de ácidos metabólicos fijos o ingestión de ácidos
fijos como el ácido acetilsalicílico.
2. Incapacidad renal para excretar los ácidos fijos producidos por el
metabolismo normal.
3. Pérdida excesiva de HCO3- a través de los riñones o el tubo digestivo.
4. Incremento de la concentración plasmática del ion Cl-.
La brecha aniónica (BA) (ver más adelante) es útil para determinar la causa
de la acidosis metabólica, dado que, la presencia de ácidos metabólicos en exceso
Fernández, V. H .
produce un incremento de la BA cuando la sal sódica del ácido (p. ej., lactato de sodio)
reemplaza el HCO3-.
La diarrea es la causa más frecuente de acidosis metabólica con BA normal.
Cuando la acidosis es resultado de incremento de las concentraciones plasmáticas de
Cl- (p. ej., acidosis hiperclorémica), la BA permanece también dentro de los niveles
normales.
Las causas más comunes de acidosis con BA elevada incluyen metanol, uremia,
cetoacidosis diabética, paraldehído, isoniacida, ácido láctico, etilenglicol y salicilatos
(ácido acetilsalicílico).
La acidosis láctica aguda es el tipo más común de acidosis metabólica en
personas hospitalizadas y se desarrolla cuando hay producción excesiva o eliminación
reducida de ácido láctico de la sangre, el cual se produce mediante el metabolismo
anaeróbico de la glucosa. La mayoría de casos de acidosis láctica se debe a aporte
inadecuado de O2, como en el shock o el paro cardíaco. Tales padecimientos no sólo
incrementan la producción de ácido láctico, sino que tienden a disminuir su
eliminación como resultado de perfusión hepática y renal insuficiente. Las tasas de
mortalidad son altas para personas con acidosis láctica debido a shock o hipoxia
tisular. A menudo, la sepsis grave también se relaciona con acidosis láctica.
La acidosis láctica puede presentarse durante períodos de ejercicio intenso en 1363
los que las necesidades metabólicas de los músculos exceden su capacidad aeróbica
para producir ATP, lo que causa que reviertan el metabolismo anaeróbico y la
producción de ácido láctico
Diversos fármacos producen acidosis láctica mortal al inhibir la función
mitocondrial. Estos medicamentos incluyen los antidiabéticos biguanida (metformina)
y los inhibidores nucleósidos antirretrovirales de la transcriptasa inversa (p. ej.,
zidovudina o AZT) que se emplean para tratar el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida).
Los cetoácidos (ácido acetoacético y β-hidroxibutírico), que se producen en el
hígado a partir de ácidos grasos, son la fuente de combustible para muchos tejidos
corporales. Una sobreproducción de cetoácidos tiene lugar cuando las reservas de
carbohidratos son inadecuadas o cuando el cuerpo no puede utilizar los carbohidratos
disponibles como combustible. En estas condiciones, los ácidos grasos se movilizan del
tejido adiposo y se liberan en el hígado, donde se convierten en cetonas. La cetoacidosis
se desarrolla cuando la producción de cetona en el hígado excede el empleo tisular.
Fernández, V. H .
La causa más común de cetoacidosis es la diabetes mellitus no controlada, en
la que una insuficiencia de insulina conduce a la liberación de ácidos grasos de células
adiposas con producción subsecuente de exceso de cetoácidos.
La cetoacidosis también puede desarrollarse como resultado de ayuno o
privación de alimento, durante la cual la falta de carbohidratos produce un estado
autolimitado de cetoacidosis.
Las cetonas se forman durante la oxidación de alcohol, un proceso que se
efectúa en el hígado. Una afección llamada cetoacidosis alcohólica puede desarrollarse
en personas que consumen alcohol en exceso y puede ser mortal. Por lo general, sigue
a la ingesta prolongada de alcohol, en particular si se acompaña de baja ingesta
alimentaria y vómito, cuyo resultado es el empleo de ácidos grasos como fuente de
energía.
La hipoglucemia secundaria a inhibición de la gluconeogénesis inducida por el
alcohol y la eliminación deteriorada de cetonas por los riñones como resultado de la
deshidratación pueden intensificar la formación de cetonas. Un déficit de volumen de
LEC causado por vómito e ingesta reducida de líquidos a menudo contribuye a la
acidosis.
Muchos otros factores, como incrementos de las concentraciones de cortisol,
hormona del crecimiento, glucagón y catecolaminas, median la liberación de ácidos 1364
grasos libres y, por lo tanto, contribuyen al desarrollo de cetoacidosis alcohólica.
Por su parte, los salicilatos son otra fuente potencial de ácidos metabólicos. El
ácido acetilsalicílico (aspirina) se absorbe fácilmente en el estómago y el intestino
delgado, y luego se convierte con rapidez en ácido salicílico en el cuerpo. Aunque el
ácido acetilsalicílico es la causa más común de toxicidad por salicilatos, otras
preparaciones de salicilatos como salicilato de metilo, salicilato de sodio y ácido
salicílico podrían producir efectos similares. La sobredosis de salicilatos causa efectos
tóxicos graves, incluso la muerte. La ingestión aguda, con base en el peso, de 150
mg/kg o 6,5 g de ácido acetilsalicílico requiere enviar al paciente a la sala de urgencias
para evitar una fatalidad.
Diversas alteraciones acido-básicas se presentan con la toxicidad por
salicilatos. Los salicilatos cruzan la barrera hematoencefálica y estimulan de modo
directo el centro respiratorio, causando hiperventilación y alcalosis ventilatoria. Los
riñones compensan mediante la secreción de mayores cantidades de HCO3-, K+ y Na+,
lo que contribuye al desarrollo de acidosis metabólica. Los salicilatos también
interfieren con el metabolismo de carbohidratos, con producción de ácidos metabólicos
resultante.
Fernández, V. H .
Uno de los tratamientos para la toxicidad por salicilatos es la alcalinización del
plasma. El ácido salicílico, un ácido débil, existe en equilibrio con el anión salicilato
alcalino. El ácido salicílico es tóxico debido a su capacidad para cruzar membranas
celulares y entrar a las células del cerebro. El anión salicilato cruza las membranas
de forma insuficiente y es menos tóxico. Con la alcalinización del LEC, la relación
entre ácido salicílico y salicilato se reduce en gran medida, lo cual permite que el ácido
salicílico salga de las células hacia el LEC por el gradiente de concentración. La
eliminación renal de salicilatos sigue un patrón similar cuando la orina se alcaliniza.
La ingestión de metanol y etilenglicol da lugar a la producción de ácidos
metabólicos y causa acidosis metabólica. Ambos producen un intervalo osmolar debido
a su tamaño pequeño y propiedades osmóticas. El metanol (alcohol de madera) es un
componente de la goma laca, el barniz, las soluciones de descongelación y otros
productos comerciales. Una persona adicta al alcohol a veces lo consume como
sustituto del etanol y puede absorberse por la piel o el tubo digestivo, o inhalarse a
través de los pulmones. Una dosis tan pequeña como 10 ml es tóxica. Además de
acidosis metabólica, el metanol causa toxicidad grave al nervio óptico y el SNC. El
daño al sistema orgánico se presenta después de un período de 24 h en el que el
metanol se convierte en formaldehído y ácido fórmico.
Por su parte, el etilenglicol es un disolvente que se encuentra en productos que
1365
van desde anticongelantes y soluciones descongelantes hasta limpiadores de
alfombras y telas. Tiene un sabor dulce y es embriagador, factores que contribuyen a
su abuso potencial. Se absorbe con rapidez desde el intestino, lo que hace que el
tratamiento con lavado gástrico y jarabe de ipecacuana sea ineficaz. La acidosis tiene
lugar conforme el etilenglicol se convierte en ácido oxálico y láctico.
Una ingesta de 15 - 30 mL de una solución al 100 % puede provocar una grave
intoxicación, que se caracteriza por una acidosis metabólica con aumento del anión
Gap (>16 mmol/L) y del hiato osmolal (>25 mOsm/Kg).
Las manifestaciones de toxicidad se presentan con síntomas neurológicos que
van desde borrachera hasta coma, los cuales aparecen durante las primeras 12 h.
Luego aparecen los trastornos cardiorrespiratorios como taquicardia y edema
pulmonar y, por último, aparece dolor abdominal e insuficiencia renal aguda causada
por taponamiento de túbulos con cristales de oxalato (del exceso de producción de
ácido oxálico).
La enzima alcohol deshidrogenasa metaboliza metanol y etilenglicol hacia
sus metabolitos tóxicos. Ésta es la misma enzima que se utiliza en el metabolismo del
etanol y, debido a que la deshidrogenasa tiene una mayor afinidad por el etanol que
por el metanol o el etilenglicol, el etanol intravenoso u oral se emplea como antídoto
Fernández, V. H .
para la intoxicación por metanol y etilenglicol. También se emplean la expansión del
volumen extracelular y la hemodiálisis. El femepizol es un antídoto para la
intoxicación por metanol y etilenglicol, el cual, de manera similar al etanol, se cree
que actúa como inhibidor de la enzima alcohol deshidrogenasa, con lo que previene la
formación de metabolitos tóxicos de etilenglicol.
1366
Metabolización del Etilenglicol (Tintinalli et al., 2013)
La enfermedad renal crónica es la causa más común de acidosis metabólica

crónica. En condiciones normales, los riñones conservan HCO3- y secretan iones H+
hacia la orina como medio para regular el equilibrio acido-básico. En la enfermedad
renal crónica, hay pérdida de la función glomerular y tubular, con retención de
residuos de nitrógeno y ácidos metabólicos. El efecto más notable de estos cambios se
observa en el sistema musculoesquelético.
En la acidosis tubular renal (ATR), la función glomerular es normal, pero la
secreción tubular de H+ o la reabsorción de HCO3- son anómalas. Las pérdidas
incrementadas de HCO3- tienen lugar con la pérdida de líquidos corporales ricos en
HCO3- o el deterioro de la conservación de HCO3- por el riñón.
Las secreciones intestinales tienen una alta concentración de HCO3-, por lo
cual, la pérdida excesiva de HCO3- se presenta en la diarrea grave; drenaje de
intestino delgado, pancreático o de fístula biliar, drenaje de ileostomía y succión
intestinal. En la diarrea de origen microbiano, HCO3- también se secreta en el
Fernández, V. H .
intestino como una forma de neutralizar los ácidos metabólicos producidos por los
microorganismos que causan la diarrea. La creación de una vejiga ileal, que se efectúa
para afecciones como vejiga neurógena o extirpación quirúrgica de la vejiga por
cáncer, implica la implantación de uréteres en un asa aislada y corta del íleo que sirve
como un conducto para la acumulación de orina.
Con este procedimiento, el tiempo de contacto entre la orina y la vejiga ileal
suele ser demasiado corto para el intercambio significativo de aniones y HCO3- se
pierde en la orina.
La acidosis hiperclorémica se observa cuando los niveles de Cl- se
incrementan. Como Cl- y HCO3- son aniones intercambiables, el HCO3- plasmático
disminuye cuando hay un incremento de Cl-. La acidosis hiperclorémica puede
desarrollarse como resultado de tratamiento con fármacos que contienen Cl- (es decir,
NaCl, soluciones de hiperalimentación de aminoácidos- Cl- y NH4Cl).
El NH4Cl se descompone en NH4+ y Cl-. El NH4+ se convierte en urea en el
hígado, dejando el Cl- libre para reaccionar con H+ y formar HCl. La administración
de NaCl intravenoso o soluciones de hiperalimentación parenteral que contienen una
combinación de aminoácidos-cloruro pueden causar acidosis de una manera similar.
En la acidosis hiperclorémica, la BA permanece dentro de la normalidad, mientras
que los niveles plasmáticos de Cl- se incrementan y los de HCO3- disminuyen. 1367
La acidosis metabólica se caracteriza por la disminución del pH (< 7,35) y los
niveles de HCO3- (< 22 mEq/l) debida a ganancia de H+ o pérdida de HCO3-. Por lo
general, la acidosis produce un incremento compensatorio de la FR con una
disminución de PaCO2.
Los signos y síntomas de la acidosis metabólica suelen comenzar a aparecer
cuando la concentración plasmática de HCO3- cae a 20 mEq/l o menos. Una caída de
pH a menos de 7,1 a 7,2 puede reducir el GC y predisponer a arritmias cardíacas
potencialmente mortales.
La acidosis metabólica pocas veces es un trastorno primario y casi siempre se
desarrolla durante el curso de otra enfermedad. Las manifestaciones de acidosis
metabólica a menudo se superponen a los síntomas del problema de salud
contribuyente.
Con cetoacidosis diabética, que es una causa común de acidosis metabólica, hay
un incremento de la glucosa en la sangre y la orina, y un olor característico de cetonas
en el aliento. En la acidosis metabólica que acompaña a la enfermedad renal crónica,
los niveles de urea en sangre se elevan y otras pruebas de la función renal dan
resultados alterados.
Fernández, V. H .
En situaciones de acidosis metabólica aguda, el sistema respiratorio compensa
la disminución de pH incrementando la ventilación para reducir la PaCO2. Esto se
realiza por medio de respiraciones profundas y rápidas. En la cetoacidosis diabética,
este patrón de respiración se denomina respiración de Kussmaul.
Para fines descriptivos, puede decirse que la respiración de Kussmaul se
asemeja a la hiperpnea del ejercicio, donde la persona respira como si hubiese estado
corriendo. Podría haber quejas de dificultad para respirar o disnea con el esfuerzo.
Con la acidosis grave, la disnea puede presentarse aun en reposo. La compensación
respiratoria de la acidosis aguda tiende a ser un poco mayor que la de la acidosis
crónica. Cuando la función renal es normal, la excreción de H+ se incrementa
rápidamente en respuesta a la acidosis y la orina se vuelve más ácida.
Los cambios de pH tienen un efecto directo en la función corporal que puede
producir signos y síntomas comunes para la mayoría de los tipos de acidosis
metabólica, sin importar la causa. Las personas con acidosis metabólica a menudo
refieren debilidad, fatiga, malestar general y cefalea intensa. También pueden tener
anorexia, náuseas, vómito y dolor abdominal. La turgencia tisular se afecta y la piel
se seca cuando el déficit de líquido acompaña a la acidosis. En personas con diabetes
mellitus no diagnosticada, náuseas, vómito y síntomas abdominales pueden
malinterpretarse como secundarios a enfermedad abdominal, como apendicitis.
1368
La acidosis deprime la excitabilidad neuronal y disminuye la unión del a
Ca2+
proteínas plasmáticas, así que más Ca libre está disponible para disminuir la
2+
actividad neuronal (recuérdese la inhibición del Ca2+ sobre los canales de Nav).
Conforme la acidosis avanza, el nivel de conciencia disminuye y se manifiestan
estupor y coma. Con frecuencia, la piel se calienta y ruboriza porque los vasos
sanguíneos en la piel se vuelven menos sensibles a la estimulación del SNS y pierden
su tono. Cuando el pH cae a 7,1 a 7,2, la contractilidad cardíaca y el GC disminuyen,
el corazón se vuelve menos sensible a las catecolaminas y pueden presentarse
arritmias, aun arritmias ventriculares mortales.
La acidemia crónica, como en la insuficiencia renal crónica, puede causar
diversos problemas musculoesqueléticos, algunos de los cuales son resultado de la
liberación de Ca2+ y fosfato durante el amortiguamiento óseo del exceso de iones H+.
Fernández, V. H .
Tabla 58. Causas de acidosis y su evaluación clínica.
Laboratorio clínico
Acidosis Clínica Sangre Orina
PaCO2 HCO - Acidez + -
pH NH4 HCO3
3 titulable
 Aumenta la profundidad
respiratoria (Kussmaul).
 Aumenta la FR.
 Letargo, desorientación,
Metabólica estupor. ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓
 Vasodilatación (piel
caliente y enrojecida).
 Aumenta FC, cae PAD.
 Signos de hiperkalemia.
 Disnea, cianosis.
 Hipotensión.
 Signos de hiperkalemia,
Respiratoria (arritmias). ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ ↓
 Intoxicación por CO2
(obnubilación, edema de
papila, coma y muerte).
El tratamiento de la acidosis metabólica se centra en corregir la afección que

1369
causó el trastorno y restablecer los líquidos y electrolitos que salieron del cuerpo. El
consumo de NaHCO3 complementario es el pilar del tratamiento para algunas formas
de acidosis con intervalo aniónico normal. Sin embargo, su administración para tratar
la acidosis metabólica con intervalo aniónico incrementado es controversial.
En la mayoría de las personas con shock circulatorio, paro cardíaco o sepsis, la
provisión de O2 deteriorada es la causa principal de acidosis láctica. En estas
situaciones, la administración de grandes cantidades de NaHCO3 no mejora el aporte
de O2. Con acidosis láctica, se requieren medidas terapéuticas para mejorar la
perfusión tisular, y con acidosis relacionada con sepsis, el tratamiento de la infección
es esencial.
La ventilación alveolar que excede la necesaria para mantenerse a la par de

la 𝐕𝐕̇CO2 del cuerpo da lugar a PCO2 alveolar y arterial de menos de 35 mmHg.
Esa hiperventilación lleva a alcalosis ventilatoria.
En la alcalosis ventilatoria primaria (simple) no compensada la PaCO2
disminuida (hipocapnia) desvía hacia la izquierda el equilibrio de la serie de
reacciones que describen la hidratación de CO2 y disociación de H2CO3. Esto da lugar
Fernández, V. H .
a descenso de la concentración de H+ arterial, aumento del pH y descenso de la
concentración de HCO3- en el plasma. La proporción entre HCO3- y CO2 se incrementa.
La alcalosis ventilatoria se produce por todo aquello que lleve a la
hiperventilación. El síndrome de hiperventilación, una disfunción psicológica de causa
desconocida, da por resultado episodios crónicos o recurrentes de hiperventilación y
alcalosis respiratoria. Los fármacos, las hormonas (como la progesterona), las
sustancias tóxicas, enfermedades o trastornos del SNC, bacteriemia, fiebre,
ventilación excesiva por ventiladores mecánicos (o por el médico), o el ascenso a
grandes alturas, pueden dar lugar a alcalosis ventilatoria.
La alcalosis respiratoria se reconoce desde hace mucho como un trastorno acido-
básico en personas críticamente enfermas y es un hallazgo consistente en el
embolismo pulmonar y la insuficiencia cardíaca congestiva. Las mujeres pueden
manifestar hipocapnia sustancial durante el embarazo, de modo más notable durante
el último trimestre.
Una de las causas más comunes de la alcalosis ventilatoria es la
hiperventilación, que se caracteriza por episodios recurrentes de respiración excesiva
a menudo relacionados con la ansiedad. Las personas que experimentan ataques de
pánico con frecuencia se presentan en la sala de urgencias con manifestaciones de
alcalosis respiratoria aguda. 1370
Un tipo fisiológico de alcalosis respiratoria puede observarse cuando una
persona escala grandes altitudes. El menor contenido de oxígeno en el aire estimula
la frecuencia respiratoria. Esta mayor frecuencia causa pérdida de CO2 y da como
resultado una forma leve de alcalosis respiratoria.
Por lo general, el cuerpo compensará lo anterior por medio de los riñones
incrementando la excreción de HCO3-.
La hipoxemia desempeña su efecto en el pH mediante los quimiorreceptores
periféricos en los cuerpos carotídeos. La estimulación de los quimiorreceptores
periféricos tiene lugar en padecimientos que causan hipoxemia con transporte de CO2
relativamente deteriorado, como la exposición a grandes alturas.
La alcalosis ventilatoria se manifiesta con un descenso de PaCO2 y un déficit
de H2CO3. El pH es > 7,45, la PaCO2 es menor de 35 mmHg y los niveles de HCO3-
suelen estar debajo de 22 mEq/l.
Los signos y síntomas de la alcalosis ventilatoria se relacionan con
hiperexcitabilidad del sistema nervioso y disminución del flujo sanguíneo cerebral. La
alcalosis incrementa la unión de Ca2+ libre a proteínas plasmáticas, lo cual reduce los
niveles de Ca2+ ionizado ocasionando un incremento de la excitabilidad
Fernández, V. H .
neuromuscular. La reducción del contenido de CO2 de la sangre causa constricción de
los vasos sanguíneos cerebrales, dado que el CO2 cruza la barrera hematoencefálica
muy rápido.
Las manifestaciones de alcalosis ventilatoria aguda suelen ser de inicio
repentino y, a menudo, la persona experimenta mareo, hormigueo y adormecimiento
de los dedos de manos y pies. Transpiración, palpitaciones, pánico, falta de aire y
disnea pueden acompañar estas manifestaciones.
Los signos de Chvostek y Trousseau pueden ser positivos, legando a la
tetania y las convulsiones. Como el CO2 proporciona el estímulo para la regulación de
corto plazo de la respiración, personas con episodios agudos de hiperventilación
pueden presentar períodos cortos de apnea.
Puesto que la alcalosis ventilatoria casi siempre es un estado compensatorio,
no debe tratarse de modo directo. Así, el tratamiento de la alcalosis respiratoria se
centra en medidas para corregir la causa subyacente. La hipoxia puede corregirse con
la administración de O2 complementario.
Podría recurrirse a ajustes cambiantes del ventilador para evitar o tratar la
alcalosis respiratoria en quienes reciben ventilación mecánica. Las personas con
hiperventilación podrían beneficiarse si se les tranquiliza, respiran de una bolsa de
papel durante ataques sintomáticos y se presta atención al estrés psicológico. 1371
La alcalosis metabólica es un trastorno sistémico causado por un

incremento del pH plasmático debido a un exceso primario de HCO3-.
Se considera el segundo trastorno acido-básico más frecuente en adultos
hospitalizados, que explica cerca del 32% de los trastornos acido-básicos.
La alcalosis metabólica puede deberse a factores que generan una pérdida de
ácidos fijos o una ganancia de HCO3- y a los que mantienen la alcalosis al interferir
con la excreción del exceso de HCO3- (ganancia de base por vía oral o intravenosa,
pérdida de ácidos fijos desde el estómago, mantenimiento de los niveles incrementados
de HCO3- por contracción del volumen de LEC, hipopotasemia e hipocloremia).
Puesto que el riñón normal es en extremo eficiente para excretar HCO3-, la
ingesta de exceso de base rara vez causa alcalosis metabólica crónica importante. Por
otro lado, la alcalosis aguda transitoria es una ocurrencia bastante común durante o
justo después de la ingesta oral excesiva de antiácidos que contienen HCO3- o de la
infusión intravenosa de NaHCO3 o equivalente de base (p. ej., acetato en soluciones
de hiperalimentación, lactato en Ringer con lactato y citrato en transfusiones
sanguíneas).
Fernández, V. H .
Un padecimiento denominado síndrome de leche y alcalinos es una afección
en la que la ingestión crónica de leche o antiácidos de carbonato de calcio produce
hipercalcemia y alcalosis metabólica. En este caso, los antiácidos elevan la
concentración plasmática de HCO3-, mientras que la hipercalcemia impide la
excreción urinaria de HCO3-. La causa más común en el presente es la administración
de carbonato de calcio como aglutinante de fosfato para personas con enfermedad
renal crónica.
La pérdida de ácidos fijos ocurre de modo principal a través de la pérdida de
ácido del estómago y de Cl- en la orina. El vómito y la eliminación de secreciones
gástricas por succión nasogástrica son causas frecuentes de alcalosis metabólica en
personas muy enfermas u hospitalizadas.
Las secreciones gástricas contienen altas concentraciones de HCl y
concentraciones más bajas de cloruro de potasio (KCl). Cuando Cl- es tomado de la
sangre y secretado hacia el estómago, es sustituido por HCO3-. Así, la pérdida de
secreciones gástricas a través de vómito o succión gástrica es una causa frecuente de
alcalosis metabólica. Asimismo, el agotamiento del volumen de LEC acompañante, la
hipocloremia y la hipopotasemia sirven para mantener la alcalosis metabólica
incrementando la absorción de HCO3- por los riñones.
Los diuréticos de asa (p. ej., furosemida) y tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida) 1372
suelen relacionarse con alcalosis metabólica, cuya gravedad varía de forma directa
con el grado de diuresis. La contracción de volumen y la pérdida de H+ en la orina
contribuyen al problema. Esta última se debe sobre todo a secreción incrementada de
H+ en el túbulo distal resultante de una interacción entre el incremento inducido por
diuréticos del aporte de Na+ al túbulo distal y el conducto colector, donde la excreción
acelerada de H+ y K+ tiene lugar, y un aumento de la secreción de aldosterona que es
consecuencia de la contracción de volumen. Aunque la aldosterona disminuye la
pérdida de Na+, también acelera la secreción de K+ y H+. La pérdida resultante de K+
también intensifica la pérdida de HCO3-.
Asimismo, la alcalosis metabólica puede presentarse con la corrección abrupta
de la acidosis respiratoria en personas con acidosis respiratoria crónica.
La acidosis ventilatoria crónica se relaciona con una pérdida compensatoria de
H+ y Cl- en la orina junto con retención de HCO3-. Cuando la acidosis ventilatoria se
corrige de modo brusco, como con la ventilación mecánica, puede surgir alcalosis
metabólica “poshipercápnica” porque, si bien la PaCO2 cae rápido, la concentración
plasmática de HCO3-, que debe eliminarse a través del riñón, permanece elevada.
El mantenimiento de la alcalosis metabólica reside dentro del riñón y su
capacidad para eliminar el exceso de HCO3-. Muchos de los padecimientos que
Fernández, V. H .
acompañan al desarrollo de alcalosis metabólica, como contracción del volumen de
LEC, hipocloremia e hipopotasemia, incrementan también la reabsorción de HCO3-
por el riñón y contribuyen así a su mantenimiento.
El agotamiento del LEC causa una disminución de la TFG con incremento
posterior de Na+ y reabsorción de H2O. Cuando hay un agotamiento de Cl- por pérdida
de HCl, el anión disponible para la reabsorción con Na+ es HCO3-.
La hipopotasemia, que suele acompañar a la alcalosis metabólica, también
contribuye a su mantenimiento. Esto se debe en parte al efecto directo de la alcalosis
en la excreción de potasio por el riñón y en parte al hiperaldosteronismo
secundario resultante del agotamiento de volumen.
En la hipopotasemia, la reabsorción tubular distal de K+ se acompaña de un
incremento de la secreción de H+. El hiperaldosteronismo secundario, a su vez,
promueve la reabsorción extensa de Na+ desde los túbulos distales y colectores, y al
mismo tiempo estimula la secreción de H+ desde las células de los túbulos colectores.
La hipopotasemia inducida de esta manera empeora además la alcalosis metabólica
al incrementar la reabsorción de HCO3- en el túbulo proximal y la secreción de H+ en
el túbulo distal.
1373
Tabla 59. Causas de alcalosis y su evaluación clínica.
Laboratorio clínico
Sangre Orina
Alcalosis Clínica
PCO2 HCO - Acidez + -
pH NH4 HCO3
3 titulable
 Disnea, cianosis.
 PAM baja.
 Hipocalcemia e
hipokalemia.
Metabólica ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑
 Hipoventilación
compensatoria (difícil de
valorar).
 Signos de hipokalemia.
 Hiperventilación (causa
primaria) psicógena.
 Disnea por broncoespasmo.
 Signos de hipokalemia.
 Vasoconstricción cerebral.
Respiratoria ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓
 Hiperactividad nerviosa
(pánico, fotofobia,
convulsiones).
 Arritmias.
 Tetania.
Fernández, V. H .
La alcalosis metabólica se caracteriza por pH superior a 7,45, HCO3- mayor de
26 mEq/l y exceso de base por arriba de 2 mEq/l. Las personas con alcalosis
metabólica a menudo están asintomáticas o tienen signos vinculados con agotamiento
del volumen de LEC o hipopotasemia.
Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., hiperexcitabilidad) se observan con
menos frecuencia en la alcalosis metabólica que en otros trastornos acidobásicos
porque el HCO3- entra al LEC más lentamente que el CO2.
Cuando las manifestaciones neurológicas tienen lugar, como en la alcalosis
aguda y grave, incluyen confusión mental, reflejos hiperactivos, tetania y espasmo
carpopedal (signo de Trousseau). La alcalosis metabólica también conduce a
hipoventilación compensatoria con desarrollo de varios grados de hipoxemia y acidosis
respiratoria.
La alcalosis metabólica grave (pH > 7,55) causa morbilidad significativa, la cual
incluye insuficiencia respiratoria, arritmias cardíacas, convulsiones y coma.
El tratamiento de la alcalosis metabólica suele dirigirse a corregir la causa de
la afección. El déficit de Cl- requiere corrección. El KCl casi siempre es el tratamiento
elegido cuando hay un déficit acompañante de K+. Cuando el KCl se emplea como
tratamiento, el Cl- reemplaza al HCO3- y K+ corrige el déficit de potasio, lo que permite
que los riñones retengan H+ mientras eliminan K+. La restitución de líquido con 1374
solución salina fisiológica, a menudo se emplea en el tratamiento de la alcalosis por
contracción de volumen.
Las alteraciones ácido-básicas primarias no compensadas rara vez ocurren

porque entran en juego mecanismos compensatorios respiratorios y renales
automáticamente. Los dos principales mecanismos son funciones de los
sistemas respiratorio y renal.
Existen diversas gráficas que se han desarrollado para el estudio de las alteraciones
ácido-básicas, uno de ellos es el nomograma acido-básico de DuBose. En él se
muestran los cambios en la PaCO2 (líneas curvas o isobaras), el HCO3- plasmático y
el pH de la sangre arterial en la acidosis y la alcalosis ventilatorias y metabólicas.
Observe los cambios en el HCO3- y el pH conforme se compensan la acidosis y la
alcalosis ventilatorias agudas, lo cual origina sus contrapartes crónicas.
Fernández, V. H .
1375
Nomograma acidobásico que muestra los valores del pH en la sangre arterial y de la PaCO2
y el HCO3– en plasma (Lee y DuBose, 2020).
Si bien este nomograma puede constituir una forma rápida de identificar los
cuadros primarios y su compensación, a pesar de hallarse en las áreas de
compensación normal (95% límite de confidencia), no siempre descarta por completo
la coexistencia de los cuadros mixtos, por ello no reemplaza el uso de las fórmulas.
El mantenimiento del pH plasmático requiere la integración de un número

de mecanismos fisiológicos incluyendo los sistemas de amortiguación
(sistemas buffers) y las acciones compensatorias del riñón y pulmón.
Las mezclas reguladoras o sistemas buffers se distribuyen asimétricamente entre los
compartimentos líquidos. Así, en el LEC, en orden decreciente de poder amortiguador,
los principales son el bicarbonato, la hemoglobina, las proteínas séricas, el carbonato
óseo y los fosfatos inorgánicos; mientras que en el LIC (en orden decreciente de poder
amortiguador) los principales son las proteínas y los fosfatos inorgánicos, seguidos de
los ácidos orgánicos y el bicarbonato.
Fernández, V. H .
Por su parte, la capacidad de amortiguación de los sistemas descriptos exhibe
una disparidad temporal respecto de su acción:
 Una carga ácida es distribuida rápidamente en el LEC. La distribución de los
H+ es prácticamente completa dentro de los 20 a 30 minutos.
 Una segunda fase de amortiguación se torna pronto evidente y no puede ser
afrontada por los buffers extracelulares. Esta segunda acción es mediada por
procesos celulares, sin la cual, una acidemia fatal podría ser vista aún con
cargas pequeñas de ácido. Esta acción amortiguadora es algo más lenta de la
que ocurre en el LEC y se completa en el término de pocas horas. Ha sido
demostrado que el 47% de una carga ácida es tamponada en el LIC. Cerca de
las 2/3 partes de esta amortiguación es llevada a cabo a través del intercambio
Na+/H+ y 1/3 a través del intercambio K+/H+ o Cl-/ HCO3-. El LIC no solo juega
un rol importante en la amortiguación inicial, sino que actúan como reservorio
clave de H+ hasta que los mecanismos de compensación renales sean efectivos.
 La tercera fase de compensación es lograda por el aparato respiratorio a través
de la excreción del CO2 a través de la hiperventilación (por estimulación ácida
de los centros respiratorios) evitando la combinación del mismo con agua, así
como la generación y potencial acumulación de ácido. Aproximadamente 12 a
24 horas son necesarias para llevar a cabo una compensación respiratoria total
de una acidosis metabólica. 1376
 El riñón es el responsable de la cuarta y última fase de amortiguación. La
compensación renal a una carga de ácido se alcanza mediante un incremento
de la acidez titulable (excreción de fosfatos) y no titulable (excreción de NH4+),
propiedad que llega a su máxima expresión a los 3 a 5 días. El problema es que
rara vez se alcanza la compensación total en los trastornos ácido-base de origen
no rena.
Asimismo, una carga alcalina de HCO3- comparte las primeras dos fases de
amortiguación casi en forma idéntica a una carga ácida. La tercera fase de
compensación, a diferencia de la anterior, muestra una respuesta bifásica:
hiperventilación–hipoventilación. La amortiguación inicial del HCO3- conduce a un
incremento de CO2 que estimula la ventilación:
Na(HCO3) + H·buffer → Na·buffer + H2CO3 → H2O + CO2 + Na·buffer
El incremento de la pCO2 estimula la ventilación para retornar la pCO2 a sus
valores basales. Sin embargo, si el sistema pulmonar está comprometido, el
incremento de la producción de CO2 por infusión de HCO3- puede conducir a una
hipercapnia a veces intensa. Luego de 1 hora del incremento en la [HCO3-] (cuando la
pCO2 ha disminuido por la hiperventilación inicial) comienza la segunda fase de la
Fernández, V. H .
respuesta respiratoria que se hace evidente a través de la hipoventilación. Como
consecuencia, la pCO2 se incrementa.
Esta respuesta hipercápnica secundaria toma varias horas y compensa
parcialmente (no en forma total) la alcalosis existente.
La respuesta renal es más rápida frente a una carga de bases que frente a una
carga de ácidos. Un pulso de bases es eliminado íntegramente por el riñón dentro de
las primeras 24 horas.
La secuencia temporal de amortiguación corporal frente al agregado de ácidos
y bases se esquematiza en la siguiente figura.
1377
Secuencia temporal de amortiguación corporal frente al agregado de ácidos y bases

(Aranalde, García y Figueroa, 2015).
Fernández, V. H .
Para hacer una aproximación diagnóstica de los trastornos del equilibrio
ácido-base, es imprescindible relacionar la historia clínica (vómitos,
diarrea, edema, disnea, trauma, si ha recibido transfusiones, o toma de
fármacos) y el examen físico del paciente (signos de deshidratación o edema,
polipnea, tetania, coma) con los parámetros de los gases arteriales y otros
estudios de laboratorio.
Para ello, se debe determinar qué componente predomina (respiratorio o metabólico)
y analizar la coherencia del mecanismo de compensación, teniendo siempre presente
que hay situaciones que llevan a trastornos mixtos o combinados del equilibrio acido-
base.
Las pruebas de laboratorio que se utilizan para valorar el equilibrio acido-
básico incluyen gases sanguíneos arteriales y pH, contenido de CO2 y niveles de HCO3-
, exceso o déficit de base e intervalos aniónicos sanguíneos y urinarios. Aunque son
útiles para determinar si hay acidosis o alcalosis, las mediciones del pH sanguíneo
brindan poca información de la causa del trastorno acido-básico.
Para ello, se utilizan muestras de sangre arterial y, por lo general, se cuantifica
PaO2, PaCO2 y pH. A continuación, es posible calcular el HCO3- plasmático a partir
del pH y la PaCO2 al usar la ecuación de Henderson-Hasselbalch.
Esto se puede hacer de manera directa o al usar un nomograma, o mediante 1378
análisis gráfico, como el diagrama de pH/HCO3- (gráfico de DuBose) u otra gráfica
como el nomograma de Siggaard-Andersen. Los analizadores de gases en sangre
efectúan estos cálculos de modo automático.
Un método sencillo para interpretar un grupo de datos de gases en sangre es
primero analizar el pH para determinar si el problema predominante es acidosis o
alcalosis.
Después de evaluar el pH, se observa a la PaCO2 para ver si explica el pH.
 Si el pH es bajo y la PaCO2 está aumentada, el problema primario es
acidosis respiratoria.
 Si el pH es bajo y la PaCO2 es cercano a 40 mmHg, el problema primario
es acidosis metabólica con poca o ninguna compensación.
 Si tanto el pH como la PaCO2 están disminuidos, existe acidosis
metabólica con compensación respiratoria parcial.
A continuación, se evalúa la concentración de HCO3- para confirmar el
diagnóstico. Debe estar un poco elevada en la acidosis respiratoria no compensada,
alto en la acidosis respiratoria parcialmente compensada, y bajo en la acidosis
metabólica.
Fernández, V. H .
Evaluación de la acidosis respiratoria en base a la respuesta secundaria o de

compensación para diagnóstico de trastorno simple o mixto (Aranalde et al., 2015).
1379
Evaluación de la acidosis metabólica en base a la respuesta secundaria o de compensación

para diagnóstico de trastorno simple o mixto (Aranalde et al., 2015).
Fernández, V. H .
1380
Nomograma de la curva de Siggaard-Andersen (Barrett et al., 2019).
 Si el pH es alto y la PaCO2 es baja, el problema primario es alcalosis

respiratoria.
 Si el pH es alto y la PaCO2 está cerca de 40 mmHg, el problema es alcalosis
metabólica no compensada.
 Si tanto el pH como la PaCO2 están altos, hay alcalosis metabólica
parcialmente compensada.
El HCO3- debe estar un poco disminuido en la alcalosis respiratoria, disminuido
en la alcalosis respiratoria parcialmente compensada, y aumentado en la alcalosis
metabólica.
Fernández, V. H .
Evaluación de la alcalosis respiratoria en base a la respuesta secundaria o de

1381
Evaluación de la alcalosis metabólica en base a la respuesta secundaria o de

Fernández, V. H .
En el caso de la acidosis metabólica, el diagnóstico definitivo se alcanza
comparando la PaCO2 observada con la PaCO2 predicha, midiendo directamente el
contenido sérico de HCO3-. Para cualquier valor dado de HCO3-:
PaCO2 esperada = [(1,5 x HCO3-) + 8] ± 2
Esto es igual, a grandes rasgos, a decir que existe un cambio entre 1,0 y 1,3
mmHg de cambio en la PaCO2 por cada mEq de cambio en el HCO3-.
El diagnóstico final del paciente alcalótico con una PaCO2 elevada se efectúa
comparando el valor de PaCO2 con el esperado (calculado) basándose en la
concentración sérica de HCO3- medida. En presencia de una alcalosis metabólica
simple:
PaCO2 esperada = [(0,7 x HCO3-) + 20] ± 1,5.
Una PaCO2 observada más alta indica la presencia de una acidosis respiratoria
simultánea. Un valor de la PaCO2 inferior al esperado indica la presencia de una
alcalosis respiratoria concomitante.
En 1960, Oled Siggaard-Andersen, un médico danés especialista en química

clínica de la universidad de Copenhague (de aquí es que este método se
1382
denomine “escuela de Copenhague”), implementó un método que utilizaba
la sangre capilar para determinar el equilibrio ácido-base basados en la
ecuación de van Slyke. En este se destaca el uso del exceso (o déficit) de base
(EB).
El exceso de base es el número de mEq de ácido o base necesarios para titular 1 L de
sangre a pH de 7,4 a 37°C si la PaCO2 se mantuviera constante en 40 mmHg.
El cálculo del exceso de base o del déficit de base puede ser muy útil para
determinar las medidas terapéuticas por administrar a un paciente; por ende, no es
sólo la diferencia entre la concentración plasmática de HCO3- de la muestra en
cuestión y la concentración plasmática normal de HCO3- porque los ajustes
respiratorios también causan un cambio de la concentración de HCO3-, la PaCO2 debe
considerarse.
El EB suele cuantificarse al valorar en realidad una muestra o al usar un
nomograma, diagrama o calculadora ácido-base. Los analizadores de gases arteriales
calculan el exceso de base de manera automática.
El EB se expresa en mEq/L por arriba del rango de amortiguador-base normal,
o por debajo del mismo, por consiguiente, tiene un valor normal de 0 ± 2 mEq/L (+2 a
-2 mEq/L). El déficit de base se denomina EB negativo.
Fernández, V. H .
El déficit de base puede usarse para estimar cuánto NaHCO3 (en mEq) debe
administrarse a un paciente al multiplicar el déficit de base (en mEq/L) por el espacio
del LEC estimado del paciente (en litros), que es el espacio de distribución para el
HCO3-. Sin embargo, no indica la necesidad de administración de HCO3-.
Un exceso de base (EB positivo) puede orientar hacia alcalosis metabólica y un
déficit de base (EB negativo), hacia una acidosis metabólica.
Hipotéticamente, “corrige” el pH hasta 7,40 “ajustando” en primer término la
PaCO2 a 40 mmHg, permitiendo de esa manera una comparación del HCO3-
“corregido” con el valor normal conocido a dicho pH (24 mEq/L). Como una regla
práctica aproximada, el exceso de base (mEq/L) puede calcularse a partir de los
valores observados del HCO3- y del pH:
EB = HCO3- + 10 (pH - 7,40) - 24
Asimismo, se utiliza en el análisis de Siggaard-Andersen, el concepto de exceso
de base estándar (SBE), cuya diferencia radica en que el analizador de gases calcula
esta última, estimando una concentración de Hb de 5 g/dl en el LEC (rango de
referencia entre -3 y +3 mEq/L).
El SBE tiene una relación directa con los cambios en la diferencia de iones
fuertes y la concentración total de ácidos débiles, es decir, un déficit de base (SBE 1383
negativo) corresponde a una DIF positiva y representa la presencia de aniones no
medidos (p. ej., Lactato), mientras un SBE positiva corresponde a una DIF negativa.
Por lo tanto, representa una medida confiable del componente metabólico y es una
herramienta clínica práctica.
 SBE < -3 mEq/L indica acidosis metabólica.
 SBE > +3 mEq/L indica alcalosis metabólica.
Brecha aniónica (BA) es un concepto diagnóstico que describe la diferencia

entre la concentración plasmática del catión principal medido (Na+) y la
suma de los aniones medidos (Cl- y HCO3-).
Esta diferencia representa la concentración de aniones no medidos, como fosfatos,
sulfatos, ácidos orgánicos y proteínas. Normalmente, la BA medida por
espectrometría de emisión atómica de llama varía entre 8 mEq/l y 12 mEq/l (un
intervalo de 12 mEq/l a 20 mEq/l es normal cuando se incluye el potasio en el cálculo).
Como la albúmina es un anión, a menudo se mide y emplea para determinar la BA en
personas con niveles reducidos de albúmina.
Fernández, V. H .
Por cada disminución de 1 g/dl en la concentración plasmática de albúmina,
debe añadirse un factor de corrección al intervalo que se calcula con la fórmula:
BA = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Por lo general, la BA se utiliza para diagnosticar las causas de acidosis
metabólica. En afecciones como acidosis láctica y cetoacidosis secundarias a
concentraciones altas de ácidos metabólicos se encuentra un nivel incrementado. Una
BA baja se observa en padecimientos que producen una disminución de los aniones no
medidos (sobre todo albúmina) o un aumento de los cationes no medidos. Esto último
puede presentarse en hiperpotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia, intoxicación
por litio o mieloma múltiple, en el que se produce una cantidad anómala de
inmunoglobulinas.
Con una BA mayor de 25 mmol/L una acidosis orgánica está casi siempre
presente. Sin embargo, un aumento moderado de esta diferencia entre cationes y
aniones puede ser relativamente insensible para detectar la presencia de acidosis
orgánica leve a moderada, como la acidosis láctica encontrada en pacientes
críticamente enfermos.
La BA de la orina también es útil como herramienta diagnóstica. Las
determinaciones urinarias de electrolitos no incluyen bicarbonato. En su lugar, la BA
de la orina emplea la diferencia entre los cationes (Na+ y K+) y aniones (Cl-) medibles 1384
para proporcionar un estimado de la excreción de NH4+.
BA urinaria = ([Na+] + [K+]) - [Cl-]
Ya que el NH4+ es un catión, el valor de la BA se vuelve más negativa cuando
el nivel de NH4+ se incrementa. En personas normales que secretan 20 a 40 mEq de
NH4+ por litro, el intervalo aniónico de la orina es cercano a cero, lo que representa
electroneutralidad. En la acidosis metabólica, la cantidad medida de NH4+ debe
aumentar si la excreción renal de H+ está intacta; como resultado, la BA de la orina
se vuelve más negativo.
El enfoque fisicoquímico de Stewart propone otra manera de evaluar para

la fisiología y las alteraciones en el equilibrio ácido-base a partir de un
modelo matemático, el cual considera a los fluidos corporales como un
sistema fisicoquímico, que sigue tres principios fundamentales que son la
ley de electroneutralidad (conservación de la carga eléctrica), la ley de
conservación de la masa y la ley de acción de masas.
El enfoque a partir de la ecuación de Henderson-Hasselbalch no considera todos los
factores que influyen en la [H+] y, por consiguiente, no explica las complejas
Fernández, V. H .
anormalidades metabólicas del equilibrio ácido-base; de manera que el HCO3- se
replantea como una variable dependiente, estableciendo que los cambios en la [H+] y,
por ende, del pH solo podían darse modificando tres variables:
1. La PaCO2: definida como la presión ejercida por el CO2 en sangre arterial
dentro de la mezcla de gases (independiente de cada gas)
2. La concentración total de ácidos débiles no volátiles ([ATOT]):
corresponde a la albumina, los fosfatos inorgánicos y al HCO3- (iones débiles),
que están parcialmente disociados en el tampón sanguíneo.
3. La diferencia entre iones fuertes (DIF): es la diferencia entre la suma de
las concentraciones de las cargas positivas fuertes (cationes) y las
concentraciones de las cargas negativas fuertes (aniones) del plasma, siendo los
más importantes el sodio, el potasio, el calcio, el magnesio, el cloro y el lactato,
que están totalmente disociados y no participan en reacciones de transferencia
de protones. Normalmente en plasma hay un exceso de cationes, por lo que la
DIF es un valor positivo, generalmente entre 40 y 48 mEq/L (cargas e iones
presentes). Un aumento de DIF corresponde a un incremento del pH (alcalosis)
y una disminución de la DIF corresponde a un descenso del pH (acidosis).
Para determinar el componente metabólico del equilibrio ácido-base con el
modelo de Stewart, debemos tener en cuenta el cálculo de la brecha de iones fuertes
1385
(BIF) y, para ello, se debe calcular primero la DIF aparente (DIFa) y la DIF efectiva
(DIFe). La DIFa está dada por la fórmula:
DIFa = ([Na+] + [K+] + [Mg2+] + [Ca2+]) - ([Cl-] +[lactato-])
En esta ecuación, no se tiene en cuenta el aporte de los ácidos débiles; mientras
la DIFe viene dada por la fórmula:
DIFe = [2,46 × 10-8 × (PaCO2/10-pH)] + ([Alb] × 0,123 × (pH - 0,631)) + [[Pi] ×
0,309 × (pH - 0,469)]
En esta ecuación se incluyen además los ácidos débiles. Entonces, para el
cálculo del BIF se realiza la diferencia entre DIFa y DIFe:
BIF = DIFa – DIFe
Esta ecuación indica la presencia de otros aniones débiles no medidos como los
cetoácidos, los sulfatos, los uratos, el citrato, el piruvato, el acetato y el gluconato.
El BIF es igual a cero cuando a la [Cl-] y a la [lactato-] solo se les suman los
tampones plasmáticos (bicarbonato, albúmina y fosfatos); en otros términos, BIF = 0,
si:
DIFa = [HCO3-] + [albúmina-] + [HPO32-]
Fernández, V. H .
En los siguientes ejemplos se aplica el método clásico del examen ácido base
para su valoración clínica.
Ejemplo 1. Juan de 25 años, ingresa a la guardia por presentar diarrea desde hace
24 horas. No había ingerido alimentos ni agua y no ha orinado hasta el momento. Su
presión arterial es 90/60 mmHg, FC de 110 lpm y su PVC es cero. Las mediciones
ácido base en sangre arterial revelan un pH de 7,39, HCO3- de 24 mEq/L y una PaCO2
de 39 mmHg. Su BA es de 24 mEq/L. Su volumen de diarrea se estima en 5 L; la
concentración de HCO3- en el líquido de diarrea es 40 mEq/L. Su Htc al ingreso fue de
60% y su Albumina es de 8,0 g/dL.
a) Definir con el pH (acidosis, alcalosis o normal): en este caso está entre
7,35 y 7,45, lo que corresponda a un pH aparentemente normal.
b) Analizar PaCO2: está entre 35 y 45 mmHg, lo que corresponda a un valor
aparentemente normal.
c) Evaluar el nivel de HCO3-: se encuentra dentro del valor de referencia 22 a
26 mEq/L, por lo cual, corresponde a un valor aparentemente normal.
d) Evaluar EB: el cual es -0,1 mEq/l. valor dentro del parámetro normal
esperado.
e) Análisis de la BA: su valor se encuentra por encima de 12 mEq/L, por lo cual
correspondería a una acidosis metabólica.
1386
f) Conclusión: trastorno mixto debido a que presenta una brecha aniónica
elevada (acidosis metabólica) y un HCO3- elevado (alcalosis metabólica).
Probablemente, hubo una mayor reducción en su volumen del LEC (de 10 L
antes a 4 L después) porque su Albumina era 8,0 g/dL. Por lo tanto, es seguro
concluir que tiene acidosis metabólica con un gran déficit de HCO3- en el LEC
(24 mEq/L × 4 L = 96 mEq versus la concentración habitual 240 mEq (24 mEq/L
x 10 L).
La pérdida se calcula aproximadamente: Htc = 2 L de células (GR)/Volemia (2
L de células + 3 L de plasma); de aquí, la pérdida es de 1,3 L aproximadamente.
Ejemplo 2. Pablo, de 28 años de edad, había estado inhalando pegamento por

su trabajo en una fábrica. Durante los últimos tres días se sintió profundamente débil
y tenía una marcha muy inestable. En el examen físico, su presión arterial era de
100/60 mmHg y su pulso era de 110 lpm estando acostado. Cuando se sentó, su presión
arterial cayó a 80/50 mmHg y su pulso aumentó a 130 lpm. Su pH arterial fue 7,20,
PaCO2 de 25 mmHg y HCO3- era 10 mEq/L. Su glucemia fue 63 mg/dL, su Albumina
fue de 6,0 g/dL y su Htc fue de 50%.
a) Definir con el pH (acidosis o alcalosis o normal): < 7,35 y corresponda a
una acidosis.
Fernández, V. H .
b) Analizar PaCO2: < 35 mmHg, hipocapnia.
c) Evaluar el nivel de HCO3-: < 22 mEq/L, consumo por acidosis (probablemente
metabólica).
d) Evaluar EB: -16 mEq/L lo cual indica depleción (probable acidosis metabólica).
e) Comparar PaCO2 esperada: 21 a 25 mmHg (según el cálculo). Como la
PaCO2 observada es 25 mmHg.
f) Conclusión: acidosis metabólica parcialmente compensada. El pegamento
contenía tolueno, cuyo metabolismo se produce en el hígado, donde se genera el
ácido benzoico por alcohol deshidrogenasa y aldehído deshidrogenasa. La
conjugación del ácido benzoico con glicina produce ácido hipúrico. El H+ se
amortigua por HCO3- en su mayor parte. Los aniones de hipurato son filtrados
y también secretados en el TCP. Por lo tanto, en vez de acumularse en la sangre
y aumentar la BA, se excretan en la orina. Algunos de los aniones de hipurato
se excretan en la orina con NH4+ y otros con Na+ y K+, cuando se excede la
capacidad de excretar el NH4+. La excreción de aniones de hipurato y Na+ y K+
(NH4+) puede llevar a hipopotasemia, acidosis metabólica y contracción del
LEC.
Hay que tener siempre en cuenta la regla de oro: “la compensación nunca se
pasa”. La presencia de un trastorno simple (único) del equilibrio ácido-base producirá 1387
una compensación que corrige el pH hacia 7,40, pero nunca lo iguala a 7,4 (ni lo pasa
al otro lado; es decir, una acidosis nunca se compensa hasta valores ≥ 7,41, ni una
alcalosis hasta valores ≤ 7,39).
Si aparece un pH de 7,4 en el contexto de un trastorno del equilibrio ácido-base,
implica que están ocurriendo dos o más procesos simultáneos (procesos mixtos) puesto
que es poco probable que se alcance la compensación completa del trastorno.
Motivo de consulta: Patricia de 67 años de edad consulta en la emergencia por

hemorragia rectal.
Padecimiento actual: La paciente acude a la consulta por presentar rectorragia
persistente de varios días de evolución.
Antecedentes médicos: la paciente padece hipertensión desde hace 30 años, pero
está tratada con dieta y medicamentos. Ha presentado anteriormente hemorragias
leves, pero no le dio importancia.
Fernández, V. H .
Antecedentes familiares: padre fallecido por infarto de miocardio y madre
fallecida por ACV.
Exploración física: la paciente presenta agotamiento, palidez de piel y mucosa,
ortopnea y con estado de ansiedad. Presenta pulso de 120 lpm. FR 20/min; PA de
160/90 mmHg.
Lab: Hemoglobina de 6 g/dl
Pulsioximetría: SatO2 de 96%.
EAB: pH de 7,48; PaCO2 de 28 mmHg; PaO2 de 95 mmHg; HCO3- de 21 mEq/L. EB
de -1 mEq/L.
Internación: queda internada para evaluación más profunda y tratamiento.
Diagnóstico: hemorragia hemorroidal interna.
1. ¿Cuál es trastorno ácido base inicial?
2. ¿La alteración es aguda o crónica?
3. ¿se encuentra compensado el trastorno?
1388
4. ¿Cuáles serían los mecanismos de compensación?
Fernández, V. H .
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Fernández, V. H .
SECCIÓN VI
Fisiología del sistema gastrointestinal
Capítulo 32
El sistema digestivo y la nutrición
humana
1. Describe las funciones generales del aparato digestivo en el mantenimiento de la
homeostasis del organismo. Función protectora, endocrina y de nutrición.
2. Describe la estructura del tubo digestivo, las glándulas que drenan hacia el mismo y su
subdivisión en segmentos funcionales.
3. Describe las relaciones entre el aparato digestivo y el aparato circulatorio.
4. Describe las semejanzas y las diferencias en la regulación de la función
gastrointestinal por los sistemas: nervioso, hormonal, y paracrino.
5. Determina las necesidades nutricionales del cuerpo.
6. Define nutrientes y enlistar las principales categorías de los mismos.
7. Describe la función de cada grupo de macronutrientes, las cantidades aproximadas
que se requieren de ellos en la dieta, y algunas fuentes alimenticias importantes de
cada uno.
8. Menciona las principales vitaminas y minerales que necesita el cuerpo y sus funciones
generales.
9. Analiza los factores que regulan el hambre y la saciedad.
10. Analiza la terminología básica en nutrición y comprende la función metabólica de los
nutrimentos en el organismo.
Capítulo 32 | Fisiología del sistema gastrointestinal
El sistema digestivo y la nutrición humana
“Aquellos que piensan que no tienen tiempo para una alimentación

saludable tarde o temprano encontrarán tiempo para la enfermedad”
Edward Stanley (1799 - 1869). Político inglés.
Para cubrir las necesidades de energía y

nutrientes del organismo, el ser humano
debe ingerir alimentos, los cuales deben
sufrir una serie de cambios que comienzan
con la masticación para luego ser
deglutidos. Seguidamente, deben ser
digeridos para después absorberlos,
principalmente en el intestino delgado.
Para llevar a cabo todos los procesos
necesarios, el sistema gastrointestinal
(SGI) posee diferentes compartimientos
1390
separados por esfínteres musculares.
Las tres capas musculares del tubo
digestivo permiten la mezcla y el
transporte del contenido gastrointestinal. Los tiempos de tránsito por el esófago, el
estómago y los distintos segmentos intestinales son distintos en cada persona y
dependen de la composición de la dieta.
Los alimentos cocinados se mastican bien, mezclándose con la saliva. Esta
actúa como una película lubricante y también contiene sustancias defensivas y
enzimas, pasando al esófago por la apertura del esfínter esofágico superior (EES)
en la deglución hacia el esófago, el cual transporta el alimento con rapidez hacia el
estómago, a través del esfínter esofágico inferior (EEI) que se abre durante poco
tiempo para permitir su pasaje, pero se cierra rápidamente para evitar el reflujo de
jugo gástrico (reflujo gastroesofágico o RGE).
La parte proximal del estómago se encarga de almacenar el alimento y su tono
permite el avance hacia la parte distal del estómago, en la que se prepara el alimento
y se digieren las proteínas por el jugo gástrico. A este nivel también se produce el
fraccionamiento del quimo y se libera el factor intrínseco (FI).
Fernández, V. H .
En el intestino delgado las enzimas pancreáticas convierten los nutrientes
en elementos absorbibles. El HCO3- del jugo pancreático neutraliza el quimo ácido.
Para la digestión de las grasas resultan fundamentales las sales biliares de la bilis.
Los productos de la digestión (monosacáridos, monoglicéridos, aminoácidos,
dipéptidos y ácidos grasos libres) se absorben a nivel del intestino delgado, junto con
el agua, los minerales y las vitaminas.
La bilis secretada por el hígado contiene productos de excreción (como la
bilirrubina), que se eliminan en las heces. Por tanto, el hígado está muy implicado en
el metabolismo, ya que constituye una estación intermedia para casi todas las
sustancias absorbidas a nivel intestinal (vena porta) y desintoxica numerosas
sustancias extrañas (biotransformación) y productos finales del metabolismo, para
poder excretarlos después.
El intestino grueso es la última estación para la absorción de agua e iones.
Está colonizado por bacterias y, a nivel del ciego y el recto, existe un depósito para las
heces, que impide que haya que defecar después de cada comida por frecuentes que
sean.
Por su parte, los 100 m2 de superficie interna del tubo digestivo necesitan una
defensa inmune muy eficaz. Algunos componentes de la saliva como la mucina, la
inmunoglobulina A (IgA) y la lisozima impiden la entrada de agresores. El jugo 1391
gástrico es bactericida y las placas de Peyer constituyen un tejido linfoide
inmunocompetente propio del tubo digestivo. Unas células membranosas especiales
de la mucosa controlan que los antígenos luminales lleguen a las placas de Peyer,
pudiendo responder mediante la liberación de IgA en colaboración con los macrófagos.
La IgA alcanza la luz intestinal mediante transcitosis. Una parte secretora se acopla
al epitelio, protegiéndolo de la digestión enzimática.
Además, en el epitelio de las mucosas existen linfocitos intraepiteliales
(LIE) con características de natural killers, que se comunican con los enterocitos
cercanos mediante sustancias señal. Los macrófagos de los sinusoides hepáticos
(células estrelladas de Kuppfer) son otro bastión de la defensa inmune.
Por último, la siembra del intestino grueso por bacterias (flora intestinal
normal) impide la colonización por otros gérmenes patógenos. En los neonatos, la
mucosa del tubo digestivo se protege gracias a la IgA de la leche materna.
La irrigación del estómago, intestino, hígado, páncreas y bazo (un 30% del gasto
cardíaco) se origina en tres grandes ramas de la aorta abdominal. La circulación
intestinal se regula por reflejos locales, por el SNA y por hormonas. Posee
autorregulación, aumentando el flujo intensamente después de la ingesta mediante
neurotransmisores como la acetilcolina (Ach), péptido intestinal vasoactivo (VIP) y
Fernández, V. H .
disminuyendo durante el esfuerzo físico por la noradrenalina (NA), entre otros. La
sangre venosa, con las sustancias absorbidas a nivel intestinal, llega al hígado a
través de la vena porta. Una parte de las grasas absorbidas es captada por la linfa
intestinal y llega a la circulación sistémica sin atravesar el hígado.
El SGI, en esencia, es un tubo muscular que mantiene la misma estructura

básica a lo largo de toda su longitud, estando constituido desde el interior
hacia el exterior por la mucosa (capa epitelial, lámina propia y capa
muscular de la mucosa o muscularis mucosae), la submucosa, dos capas lisas
(la interna circular y la externa longitudinal) y, por último, la serosa.
El sistema digestivo tiene dos subdivisiones anatómicas, el tubo digestivo y los
órganos accesorios. El tubo digestivo (canal alimentario) es un tubo muscular que
se extiende desde la boca hasta el ano, y mide unos 7 m de largo en una persona viva,
pero casi 9 m en el cadáver, debido a la pérdida de tono muscular tras la muerte.
1392
Estructura básica del sistema gastrointestinal (Binder, 2017).
Fernández, V. H .
Comienza con la boca, la faringe, el esófago (23 a 25 cm), el estómago, el
intestino delgado (6 a 7 m) y el intestino grueso (ciego y colon -1 a 1,5 m-, el recto y el
ano). Parte de éste, el estómago y los intestinos, constituyen el tubo
gastrointestinal. Los órganos accesorios son dientes, lengua, glándulas salivales,
hígado, vesícula biliar y páncreas.
El tubo digestivo está abierto al ambiente en los dos extremos. La mayor parte
del material que contiene no ha entrado a ningún tejido corporal y se le considera
externo al cuerpo hasta que es absorbido por las células epiteliales del tubo digestivo.
En sentido estricto, los residuos alimenticios nunca estuvieron en el cuerpo.
La mayor parte del tubo digestivo sigue el plan de estructura básica con una
pared compuesta por capas de tejido, en orden de la superficie más interna a la más
externa.
La mucosa intestinal consta de un epitelio interno, una capa de tejido
conectivo laxo llamada lámina propia que contiene muchos capilares sanguíneos y
vasos linfáticos, a través de los cuales los nutrientes absorbidos en el tracto
gastrointestinal llegan a los otros tejidos del cuerpo. Esta capa sostiene el epitelio y lo
fija a una capa delgada de músculo liso, la capa muscular de la mucosa
(muscularis mucosae). El epitelio es cilíndrico simple en la mayor parte del tubo,
pero pavimentoso estratificado desde la cavidad bucal hasta el esófago, así como en la 1393
parte inferior del canal anal, donde el tubo está sujeto a mayor abrasión.
La capa muscular de la mucosa tensa ésta, creando ranuras y crestas que
amplían su superficie y el contacto con los alimentos. Esto mejora la eficiencia de la
digestión y la absorción de nutrimentos. Las uniones estrechas de las células que
asocian íntimamente las células del epitelio simple entre sí restringen las filtraciones
intercelulares.
La velocidad de renovación de las células epiteliales del tracto gastrointestinal
es de unos 3 a 5 días, las cuales se descaman y son remplazadas por células nuevas.
Localizadas entre las células epiteliales, existen células exocrinas que secretan mucus
y líquidos hacia la luz del tubo, y diversos tipos de células endocrinas, llamadas
células enteroendocrinas, que secretan hormonas. Además, la mucosa posee el
tejido linfático relacionado con la mucosa (siglas en inglés MALT).
La submucosa es una capa más gruesa de tejido conectivo laxo que contiene
vasos sanguíneos y linfáticos, un plexo nervioso y, en algunos lugares, glándulas que
secretan moco lubricante hacia la luz. El MALT se extiende por la submucosa en
algunas partes del tubo gastrointestinal.
Fernández, V. H .
La capa muscular externa consta de dos capas de músculo cerca de la capa
externa por lo general. Las células de la capa interna rodean el tubo (músculo
circular) mientras las correspondientes a la capa externa corren en sentido
longitudinal (músculo longitudinal). En algunos sitios, la capa circular se engrosa
a partir de las válvulas (esfínteres) que regulan el paso de material por el tubo. La
capa muscular externa es responsable de la movilidad que impulsa los alimentos y los
residuos por el tubo digestivo.
1394
Túnicas del tubo digestivo (Tortora y Derrickson, 2018).
La capa serosa está compuesta por una capa delgada de tejido areolar la cual
en la parte superior tiene un mesotelio pavimentoso simple. La serosa empieza entre
los 3 y 4 cm inferiores del esófago y termina justo antes del recto. La serosa también
se denomina peritoneo visceral porque forma parte de una porción del peritoneo.
La faringe, la mayor parte del esófago y el recto carecen de serosa, en su lugar están
Fernández, V. H .
rodeados por una capa de tejido conectivo denominada adventicia, la cual intercala
al tejido conjuntivo de otros órganos.
El esófago, el estómago y el intestino tienen una red nerviosa a la que se
denomina sistema nervioso entérico (SNE) que regula la movilidad, la secreción y
el flujo sanguíneo del tubo digestivo. Se considera que este aparato tiene más de 100
millones de neuronas y puede funcionar de manera independiente del SNC, aunque
éste suele ejercer una influencia importante en su acción. En general, se le considera
parte del SNA.
El SNE está compuesto por dos redes de neuronas que conforman el plexo
submucoso (Meissner) en la submucosa y el plexo mientérico (Auerbach) de los
ganglios parasimpáticos y las fibras nerviosas entre las capas musculares externas.
1395
Representación esquemática del SNE. (Binder, 2017).
Fernández, V. H .
Las motoneuronas del plexo submucoso inervan las células secretoras de la
mucosa epitelial y controlan así las secreciones de los órganos del tubo digestivo,
mientras que las neuronas sensitivas del SNE inervan la mucosa epitelial. Algunas
de estas neuronas sensitivas funcionan como quimiorreceptores que se activan por
la presencia de ciertas sustancias químicas de los alimentos, localizadas en la luz del
tubo digestivo.
Otras neuronas sensitivas funcionan como mecanorreceptores, o receptores
de estiramiento, que se activan cuando los alimentos distienden la pared de un órgano
del tubo digestivo. También vigilan la tensión en la pared intestinal y las condiciones
de la luz.
También existen osmorreceptores que perciben la osmolaridad del quimo en
el intestino delgado. Esto es importante, dado que sólo existe una barrera unicelular
entre el quimo en la luz del intestino delgado y los capilares, y el quimo hipertónico
puede ejercer una presión osmótica que extraiga líquido de las células y, finalmente,
plasma. Así, los osmorreceptores controlan la cantidad de quimo que entra en el
intestino delgado y también la cantidad de secreciones necesarias para tamponar el
quimo.
Por su parte, como las motoneuronas del plexo mientérico inervan las capas
circular y longitudinal de músculo liso de la muscular, este plexo controla, sobre todo, 1396
la motilidad del tracto gastrointestinal (peristalsis), en particular, la frecuencia y la
fuerza de la contracción de la capa muscular externa principalmente.
Las interneuronas de SNE conectan las neuronas de ambos plexos,
mientérico y submucoso. Aunque las neuronas del SNE pueden funcionar
independientemente, dependen de la regulación por las neuronas del SNA. El nervio
vago (X par) lleva fibras parasimpáticas a casi todo el tubo digestivo, con la excepción
de la última mitad del intestino grueso, inervado por fibras parasimpáticas
provenientes de la médula espinal sacra. Esos nervios parasimpáticos mantienen
conexiones con el SNE. Las neuronas parasimpáticas preganglionares del vago o de
los nervios esplácnicos de la pelvis hacen sinapsis con las neuronas parasimpáticas
posganglionares de los plexos mientérico y de la submucosa.
Algunas neuronas parasimpáticas posganglionares, en cambio, establecen
sinapsis con neuronas del SNE; otras inervan directamente el músculo liso y las
glándulas de la pared del tracto gastrointestinal.
La estimulación de los nervios parasimpáticos que inervan el SGI suele
aumentar la secreción y motilidad, por el incremento de la actividad de las neuronas
del SNE.
Fernández, V. H .
Los nervios simpáticos proceden de las regiones torácica y lumbar de la médula
y, al igual que los nervios parasimpáticos, presentan conexiones con el SNE. Las
neuronas simpáticas posganglionares hacen sinapsis con las neuronas localizadas en
los plexos mientérico y submucoso. En general, los nervios simpáticos que se dirigen
al SGI producen una disminución de la secreción y motilidad, por inhibición de las
neuronas del SNE.
Diversas emociones, como la ira, el miedo o la ansiedad pueden retardar la
digestión debido a la estimulación de los nervios simpáticos que inervan el SGI.
La movilidad y la secreción del tubo digestivo se controlan mediante

mecanismos neurales, hormonales y paracrinos. Los controles neurales
incluyen reflejos autónomos cortos y largos.
En los reflejos cortos (mientéricos), el estiramiento o la estimulación química del
tubo digestivo actúan a través del plexo nervioso mientérico para estimular
contracciones en las regiones cercanas de la capa muscular externa, como las
contracciones peristálticas de la deglución.
Los reflejos largos (vagovagales) actúan a través de fibras nerviosas
autónomas que transportan señales sensitivas desde el tubo digestivo al tallo 1397
encefálico y, luego, envían órdenes motoras de regreso al tubo digestivo. Las fibras
parasimpáticas de los nervios vagos son muy importantes en la estimulación de la
movilidad digestiva y en la secreción por medio de estos reflejos largos.
El tubo digestivo también produce muchas hormonas como la gastrina y la
secretina, y secreciones paracrinas como histamina y prostaglandinas, que
estimulan la función digestiva. Las hormonas se secretan en la sangre y estimulan
partes más o menos distantes del tubo digestivo. Las secreciones paracrinas se
difunden a través de los líquidos tisulares y estimulan a las células de destino
cercanas.
Para llevar a cabo su función, básicamente el aparato digestivo debe realizar
los siguientes procesos:
1. Ingestión: implica la ingestión de alimentos sólidos y líquidos por la boca
(comer).
2. Secreción: las células del tracto gastrointestinal y de los órganos digestivos
accesorios secretan, en total, unos 7 u 8 litros de agua, ácido, sustancias
amortiguadoras y enzimas hacia la luz del tubo.
3. Mezcla y propulsión: mediante contracciones y relajaciones alternadas del
músculo liso de las paredes del tracto gastrointestinal, se mezclan el alimento
Fernández, V. H .
y las secreciones y son propulsados hacia el ano. La capacidad de mezclar y
transportar las sustancias en toda su longitud se denomina motilidad.
4. Digestión: mediante procesos mecánicos y químicos convierte los alimentos
ingeridos en moléculas más pequeñas. En la digestión mecánica, los dientes
cortan y trituran los alimentos antes de la deglución, y luego el músculo liso del
estómago y el intestino delgado se encarga de mezclarlos. De esta manera, las
moléculas se disuelven y se mezclan completamente con las enzimas digestivas.
En la digestión química, grandes moléculas de hidratos de carbono, lípidos,
proteínas y ácidos nucleicos de los alimentos se dividen en moléculas más
pequeñas por hidrólisis. Las enzimas digestivas producidas por las glándulas
salivales, la lengua, el estómago, el páncreas y el intestino delgado catalizan
esas reacciones. Pocas sustancias pueden absorberse sin digestión química,
como sucede con las vitaminas, iones, colesterol y agua.
5. Almacenamiento: tanto el estómago como el intestino grueso actúan como
lugares de almacenamiento. El estómago almacena la comida mientras se está
mezclando con el ácido gástrico y las enzimas, lo que ocasiona una degradación
de la comida, que se transforma en quimo, que es lo suficientemente pequeño
para pasar a través del esfínter pilórico hacia el duodeno. Este almacenamiento
está facilitado por la relajación receptiva, mediada por el nervio vago. Si la
relajación no tuviese lugar, al llenarse el estómago se limitaría enormemente 1398
la cantidad de alimento que se puede ingerir en una comida. En el otro extremo
del conducto digestivo, el intestino grueso deshidrata el quimo para formar las
heces; el tipo de motilidad de esta región permite que las heces se retengan
hasta el momento de la defecación.
6. Absorción: el ingreso de los líquidos secretados, los iones y los productos de la
digestión en las células epiteliales que revisten la luz del tracto gastrointestinal
se llama absorción. Estas sustancias absorbidas pasan a la circulación
sanguínea o linfática y llegan a las células de todo el cuerpo.
7. Defecación: los residuos, las sustancias indigeribles, las bacterias, las células
descamadas del revestimiento gastrointestinal y las sustancias digeridos, pero
no absorbidos en su trayecto por el tubo digestivo abandonan el organismo a
través del ano, en el proceso de defecación. El material eliminado constituye la
materia fecal o heces.
El SGI tiene un abundante riego sanguíneo de aproximadamente 25 al 30% del
GC a través del tronco celiaco y las arterias mesentéricas superior e inferior, de
manera tal que la sangre aporta el O2, los nutrientes y las hormonas necesarias para
realizar las funciones secretoras, absortivas y propulsivas del sistema. Además, la
absorción eficaz de nutrientes a través de los enterocitos requiere un elevado flujo
Fernández, V. H .
sanguíneo que asegure la existencia constante de un gradiente favorable a la entrada
de los nutrientes en el torrente sanguíneo.
La perfusión sanguínea del SGI, principalmente al estómago, intestinos,
páncreas e hígado, está dispuesta en una serie de circuitos paralelos y toda la sangre
de los intestinos y el páncreas drena a través de la vena porta hacia el hígado.
El flujo sanguíneo sale del SGI a través del sistema portal, directamente hacia
el hígado. Este es el efecto de “primer paso”, mediante el cual las sustancias
absorbidas se dirigen directamente hacia el hígado, donde se realizan importantes
procesamientos de las mismas (antes de entrar en la circulación general).
La sangre transportada por la vena portal hepática es desoxigenada, pero la
arteria hepática lleva al hígado sangre oxigenada, necesaria para el correcto
funcionamiento del hígado. La sangre se transporta del hígado a la circulación general
a través de la vena hepática, que drena en la vena cava inferior.
1399
Esquema de la circulación esplácnica en condiciones de ayuno (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
Durante la digestión activa (estado posprandial), el flujo sanguíneo dirigido al
SGI se incrementa unas 3 veces lo normal con objeto de facilitar los requerimientos
metabólicos y digestivos. Esta redistribución de sangre desde otros tejidos
(especialmente desde el músculo esquelético) hacia el intestino, puede alterar de
manera significativa la redistribución del GC.
Por su parte, a lo largo del intestino se encuentran los capilares linfáticos que
se extienden por el interior de las vellosidades del intestino delgado y permiten la
absorción de lípidos. El sistema linfático también implica al hígado, que reabsorbe
fluidos y proteínas y los transporta hacia el sistema venoso. El transporte linfático de
proteínas contribuye de manera sustancial a mantener la presión oncótica del plasma
y proporciona proteínas de transporte para la circulación de diferentes sustancias,
entre las que están las hormonas, el calcio y el hierro.
La homeostasis del medio interno se mantiene gracias a ciertas conductas

que aseguran una adecuada ingesta de líquidos (mediante la sed) y
nutrientes (por el hambre).
La sed es una respuesta a la deshidratación celular y vascular, ocasionada por la
pérdida de agua lo cual lleva a una elevación en la osmolaridad plasmática. La pérdida
excesiva de fluidos puede ser el resultado de la pérdida de líquidos por la orina 1400
(poliuria), por las heces (diarrea) o por los vómitos repetidos, así como de las pérdidas
por el sudor abundante y la respiración (hiperventilación).
La sensación de sed puede aparecer cuando los osmorreceptores hipotalámicos
detectan una elevación en la osmolaridad del plasma o cuando los barorreceptores
arteriales detectan una presión arterial baja (a menudo asociada con la reducción del
LEC). Tanto los barorreceptores como los osmorreceptores estimulan la sed (a través
del hipotálamo) y la liberación de ADH. La sed se controla tanto a nivel central como
local. Las molestias ocasionadas por la boca seca se pueden aliviar momentáneamente
mojando la mucosa oral con un líquido; sin embargo, si la causa es la deshidratación,
la sensación de sed reaparece enseguida.
Es importante recordar que el control de la osmolaridad del plasma es
fundamental que un pequeño cambio de 1 a 2% (p. ej., de 285 a 290 mOsm/l) puede
despertar sed y la secreción de ADH. Sin embargo, es necesario un descenso del 12 al
15% del LEC para estimular la misma respuesta de ADH, si no se ha modificado la
osmolaridad.
El sudor es hipoosmótico ya que su concentración de NaCl, principalmente, es
inferior a la del plasma. Por ello, la sudoración disminuye el LEC en mayor medida
Fernández, V. H .
que de sales, lo que aumenta la osmolaridad plasmática. Ello estimula la sed y reduce
las pérdidas de líquidos por el riñón y el colon, ayudando al mantenimiento de la
presión arterial.
Por su parte, aunque los mecanismos implicados en el hambre no se conocen
completamente como los de la sed, se sabe que el hambre es una potente respuesta de
conducta que asegura la entrada de nutrientes. El núcleo hipotalámico
ventromedial es el centro de la saciedad, en tanto que el hipotálamo lateral es
considerado el centro del hambre y de la sed (Hall y Hall, 2021).
Es importante destacar que el hambre y el apetito suelen usarse
indistintamente, pero son diferentes pues el hambre es el instinto que impulsa a
nutrirse cuando el organismo lo necesita para su supervivencia; mientras que el
apetito es el deseo de consumir alimentos determinado por la forma de presentación
de los alimentos o el contexto social en el que nos encontremos.
El hambre puede estimularse tanto por la presencia de bajas concentraciones
de glucosa en sangre, como a través de aferencias sensoriales (p. ej., oler o ver comida).
Las contracciones gastrointestinales del hambre se originan por la estimulación vagal
sobre los nervios entéricos.
El SGI interviene liberando hormonas que estimulan (grelina, galanina,
orexina) o que reducen el hambre (CCK, péptido YY y GLP-1 o glucagon-like 1401
peptide-1) actuando sobre el hipotálamo. Un factor fundamental en la saciedad es
la hormona leptina, que puede ser liberada por el tejido adiposo como respuesta a la
insulina.
En el hipotálamo existen receptores para la leptina (y en otros tejidos), donde
la leptina estimula el centro de la saciedad. Además, en el hambre, influye la masa
corporal que permite el aporte de nutrientes para cubrir los gastos energéticos.
Existen péptidos que trabajan en periodos de minutos a horas, haciendo que

el individuo sienta hambre y empiece a comer, y que luego sienta saciedad
y concluya la ingesta.
La grelina, un péptido de 28 aminoácidos con una estructura lineal, carga eléctrica
ligeramente negativa y un peso molecular de 3314 Da, es secretada por células
parietales del fundus gástrico, sobre todo cuando el estómago está vacío. También
hay secreción desde intestino, páncreas, riñones, pulmón, placenta, testículos,
pituitaria e hipotálamo.
Esta hormona produce la sensación de hambre y estimula al hipotálamo para
que secrete somatoliberina (GHRH) mediante la unión a receptores acoplados a
Fernández, V. H .
proteína G, preparando al cuerpo para que aproveche los nutrimentos que están por
absorberse. Una hora después de la comida, cesa la secreción de esta hormona.
La grelina influye sobre el metabolismo de la glucosa y del balance de energía,
el metabolismo óseo, la función pancreática, la motilidad gastrointestinal, la secreción
de ácido gástrico, la función cardiovascular, el sistema inmune y la proliferación y
supervivencia celular. También se ha demostrado su influencia sobre la memoria y el
sueño. A pesar de sus múltiples funciones, el interés actual en esta hormona radica
en su potente valor oxigénico y de adiposición.
El péptido YY (PYY) es integrante de una familia de hormonas relacionadas
con el neuropéptido Y (NPY). Lo secretan las células enteroendocrinas en el íleon y el
colon, que perciben que la comida ha llegado, aún mientras entra en el estómago. Así,
secreta PYY mucho antes de que el quimo alcance el íleon, y en cantidades
proporcionales a las calorías consumidas.
El efecto primario del PYY consiste en señalar la saciedad y la conclusión de la
comida a nivel hipotalámico mediante unión a receptores de neuropéptido Y. Por
tanto, la grelina es una de las señales que empiezan una comida, y el PYY es una de
las que la terminan. El PYY permanece elevado incluso después de una comida. Actúa
como un freno ileal que evita que el estómago se vacíe con demasiada rapidez y, por
tanto, prolonga la sensación de saciedad. También inhibe la motilidad gástrica e 1402
incrementa la absorción de agua y electrólitos en el colon.
La colecistocinina (CCK) es secretada por las células I enteroendocrinas en
el duodeno y el yeyuno. La CCK estimula la secreción de bilis y enzimas pancreáticas,
pero también estimula al encéfalo y las fibras sensitivas de los nervios vagos,
produciendo un efecto de supresión del hambre. Por tanto, actúa junto al PYY como
una señal para dejar de comer.
Otros péptidos regulan el hambre, el metabolismo y el peso corporal a largo

plazo y, por tanto, rigen el índice promedio de ingesta calórica y el gasto de
energía en periodos de semanas a años.
Las siguientes hormonas funcionan como “señales de adiposidad”, informando al
encéfalo cuánto tejido adiposo tiene el cuerpo y activando mecanismos para agregar o
reducir grasa.
La leptina es una adipocitocina secretada por los adipocitos de todo el cuerpo
y es proporcional a la grasa que se almacena, de modo que es el principal recurso que
tiene el encéfalo para saber cuánta grasa corporal se tiene.
Fernández, V. H .
Los animales con deficiencia de leptina o defecto en sus receptores muestran
hiperfagia (alimentación excesiva) y obesidad extrema. Sin embargo, con pocas
excepciones, los humanos obesos no tienen deficiencia de leptina ni reciben ayuda con
las inyecciones de leptina. Lo más común es que la obesidad esté vinculada con la falta
de respuesta a la leptina (un defecto en los receptores, más que una deficiencia de la
hormona).
El tejido adiposo se ve como una fuente importante de varias hormonas que
influyen en el equilibrio de energía del cuerpo.
La insulina es una hormona secretada por las células beta pancreáticas y
estimula el ingreso de glucosa y aminoácidos a las células que dependen de esta
hormona y promueve la síntesis de glucógeno y de grasa. Sin embargo, también tiene
receptores en el encéfalo y funciona, al igual que la leptina, como indicador de los
almacenes de grasa corporales, pero tiene efecto más débil en el hambre que la leptina.
El núcleo arqueado del hipotálamo es un importante centro encefálico para
la regulación del hambre. Las hormonas, previamente mencionadas, tienen receptores
en el núcleo arqueado, aunque también actúan sobre las otras células del cuerpo. El
núcleo arqueado tiene dos redes neurales que intervienen en el hambre. Un grupo
secreta neuropéptido Y (NPY), por sí solo un fuerte estimulante del hambre.
El otro grupo secreta melanocortina, que inhibe el acto de comer. La grelina 1403
estimula la secreción de NPY, mientras que la insulina, el PYY y la leptina lo inhiben.
La leptina también estimula la secreción de melanocortina e inhibe la secreción de los
estimulantes del hambre denominados endocanabinoides, nombrados así por su
parecido con el tetrahidrocannabinol (THC) de la mariguana.
Por otra parte, los péptidos enteroencefálicos no son lo único que se
relaciona con la regulación del hambre; la peristalsis gástrica también estimula el
hambre ya que leves contracciones de hambre empiezan poco después de que se ha
vaciado el estómago y aumentan de intensidad en las horas siguientes. Pueden
convertirse en un incentivo doloroso y potente para comer, pero no afectan la cantidad
de alimento consumido (éste sigue siendo casi el mismo, aunque se corten las
conexiones nerviosas al estómago y los intestinos para interrumpir toda la percepción
consciente de contracciones de hambre).
Fernández, V. H .
1404
Péptidos enteroencefálicos en la regulación del apetito (Saladin, 2018).
En definitiva, el hipotálamo recibe señales:

 nerviosas del tubo digestivo que portan información sensitiva acerca del llenado
gástrico;
 químicas de los nutrientes de la sangre (glucosa, aminoácidos y ácidos grasos)
que indican la saciedad;
Fernández, V. H .
 de las hormonas gastrointestinales;
 de las hormonas liberadas por el tejido adiposo,
 de la corteza cerebral (visión, olfato y gusto) que modifican la conducta
alimentaria.
Los centros hipotalámicos de la alimentación y de la saciedad contienen muchos
receptores para los neurotransmisores y las hormonas que modulan la conducta
alimentaria.
La ingestión de alimentos concluye no sólo mediante la acción de PYY y CCK,
sino también de manera similar a como la ingestión de agua reduce la sed. Con sólo
masticar y deglutir la comida un poco, se satisface el hambre, aunque el alimento se
retire luego mediante una fístula (apertura) esofágica antes de que alcance el
estómago.
Llenar el estómago con un globo inflable inhibe el hambre, aun en un animal
que en realidad no haya deglutido alimento alguno. Sin embargo, la saciedad
producida por estos mecanismos es de corta duración. La duración de la saciedad
depende de la absorción de nutrientes en la sangre.
El hambre no sólo es cosa de cuánto, sino también de qué tipo de alimento se
consume. En los humanos, parece que distintos neurotransmisores también rigen el
hambre por diferentes clases de nutrientes. Por ejemplo, la noradrenalina estimula 1405
la apetencia de carbohidratos, la galanina de comidas grasas y las endorfinas de
proteínas.
La alimentación es el conjunto de eventos que deben tener lugar para que

un individuo pueda llevarse a la boca un alimento y depende de factores
económicos (poder adquisitivo), psicológicos (estados de ánimo), culturales
y sociales (dieta acostumbrada por generaciones), religiosos (algunas
religiones prohíben determinado tipo de alimentos), geográficos
(disponibilidad según la zona) y fisiológicos (edad).
La alimentación es un acto voluntario, pues el individuo puede decidir el tipo y la
cantidad de alimentos que va a consumir, y es un acto periódico o discontinuo, ya
que se come de tres a cinco o seis veces al día, según las costumbres y necesidades
fisiológicas.
En el proceso de la alimentación, los órganos de los sentidos desempeñan un
papel muy importante y suele consumirse los alimentos atractivos para la vista, de
olor y sabor agradables, con una textura y temperatura adecuadas.
Fernández, V. H .
La alimentación es una necesidad biológica básica de la cual depende la
conservación de la vida; es un proceso finamente regulado en el organismo mediante
señales químicas, en especial por las sensaciones de hambre y saciedad, aunque
también es posible comer por el placer de disfrutar el sabor de un alimento (como un
chocolate), independientemente de que no se tenga hambre. Como vimos previamente,
esta condición se conoce como apetito.
En general, todo individuo mantiene más o menos constante el consumo de
ciertos alimentos de su preferencia que conforman la “dieta”, es decir, conjunto de
alimentos que se consumen diariamente.
Sin embargo, la dieta de un individuo puede requerir modificaciones
cualitativas o cuantitativas para ajustarse en función de una enfermedad o condición
fisiológica; por ejemplo, para un paciente hipertiroideo se puede modificar el contenido
de energía, pues requiere de un mayor aporte de energía y nutrientes dado que el
aumento en las concentraciones de hormonas tiroideas acelera el ritmo metabólico
celular.
Por el contrario, en el paciente hipotiroideo u obeso es necesario restringir la
energía para ajustarse a la disminución del ritmo metabólico en el hipotiroidismo o
para reducir las reservas de energía acumuladas en el tejido adiposo en caso de
obesidad. Otras modificaciones se relacionan con cambios en el contenido de uno o 1406
más nutrimentos, como en el paciente hipertenso, que requiere restricción de sodio y
aumento de potasio en la dieta.
También, la dieta puede experimentar cambios en cuanto a tipo de alimentos
permitidos; tal es el caso del paciente con intolerancia a la lactosa que debe evitar la
leche y, en ocasiones, sus derivados, para evitar manifestaciones gastrointestinales
como diarrea y distensión abdominal.
Además, puede modificarse la consistencia de alimentos, como en el caso de
ancianos que han perdido piezas dentales o bebés, cuyos alimentos deben ser de
consistencia muy suave o en papillas.
Las características de la dieta correcta han sido establecidas por los
nutricionistas como:
1. Suficiente: cantidad de energía adecuada para el individuo.
2. Completa: todos los nutrimentos requeridos por el organismo.
3. Equilibrada: consumo de alimentos y bebidas del tipo y en la cantidad
apropiados para un aporte adecuado de nutrimentos.
4. Variada: diferentes alimentos de cada grupo en cada comida para asegurar el
aporte de todos los nutrimentos.
Fernández, V. H .
5. Inocua: alimentos, platillos y bebidas, que no hagan daño en la forma habitual
en que se consumen.
Según el Código Alimentario Argentino, se denomina “alimento” a toda
sustancia o mezcla de sustancias naturales o elaboradas que ingeridas por el hombre
aporten a su organismo los materiales y la energía necesarios para el desarrollo de
sus procesos biológicos. La designación “alimento” incluye, además, las sustancias o
mezclas de sustancias que se ingieren por hábito, costumbres, o como coadyuvantes,
tengan o no valor nutritivo.
De todo lo anterior se desprende que la “nutrición” es el conjunto de procesos
por los cuales el organismo ingiere, digiere, transporta, metaboliza y excreta las
sustancias contenidas en los alimentos, de modo que inicia cuando consumimos un
alimento, sólido o líquido, y termina con la eliminación de los desechos, ya sea a través
de la orina, las heces, la piel o los pulmones.
Entre el punto inicial (ingestión) y el final (eliminación), las sustancias
contenidas en los alimentos experimentan muchas modificaciones (digestión,
absorción y transporte) antes de llegar a las células y participar en procesos
metabólicos como la síntesis de compuestos o su degradación hasta obtener energía.
La nutrición es un acto involuntario, y en realidad se lleva a cabo a nivel
celular. Es importante comprender que, en todo momento de la vida y en cualquier 1407
circunstancia de salud o enfermedad, las células requieren de todos los nutrientes
para llevar a cabo sus funciones, es decir, la nutrición es un proceso continuo. Por ello,
los alimentos que ingerimos son la fuente final de energía utilizada por nuestras
células para sus funciones vitales, además de proveer los materiales con los que las
células se conforman a sí mismas y, por tanto, conforman el cuerpo.
Los nutrientes son las sustancias contenidas en los alimentos y que, en última
instancia, las células utilizan para vivir.
Los nutrientes energéticos son aquellos que se pueden oxidar en las células
para producir enlaces de alta energía que sirven como combustible celular. Los
hidratos de carbono (glucosa), aportan un promedio de 4 kcal/g de energía, las
proteínas (aminoácidos) un promedio de 4 kcal/g y los lípidos (ácidos grasos) un
promedio de 9 kcal/g.
El alcohol es otro compuesto químico a partir del cual el organismo obtiene
energía (unas 7 kcal/g), aunque tiene la desventaja de que no aporta otros nutrimentos
a la dieta, de modo que no se considera como base de la energía necesaria para el ser
humano.
Fernández, V. H .
La dieta, normalmente, está compuesta de proteínas, carbohidratos y grasas,
los cuales se conocen como macronutrientes, que proporcionan la energía y
substratos necesarios para construir las estructuras del cuerpo; se consumen en
cantidades mayores que otros nutrientes, como las vitaminas y minerales, que se
conocen como micronutrientes.
Los macronutrientes son aquellas sustancias que proporcionan energía al

organismo para un buen funcionamiento, y otros elementos necesarios para
reparar y construir estructuras orgánicas, para promover el crecimiento y
para regular procesos metabólicos.
La grasa es un nutriente de alta energía que se almacena en los adipocitos y puede
usarse por la mayoría de las células (no todas) para potenciar su metabolismo, además
de proporciona las moléculas constituyentes para las membranas celulares.
La grasa hace que los alimentos sean ricos y sabrosos, y es fisiológicamente
importante para generar la sensación de saciedad. También es necesaria para la
absorción de vitaminas liposolubles.
Más de 90% de la grasa de la dieta se encuentra en forma de triacilgliceroles
(triglicéridos), que suministran los ácidos grasos esenciales requeridos por el cuerpo. 1408
Los triacilgliceroles que se obtienen de las plantas, por lo general, son más ricos en
ácidos grasos no saturados que los de animales. Algunas excepciones son el aceite de
coco y palma, que son ricos en grasa saturada, y el pescado, que es rico en grasa no
saturada, Los ácidos grasos no saturados pueden ser monoinsaturados (aceite de
olivo) o poliinsaturados (aceites de maíz y de soya).
Los ácidos grasos esenciales son necesarios para la fluidez de la estructura
de la membrana y para la síntesis de prostaglandinas (prostaciclinas, tromboxanos,
otros) y leucotrienos. La grasa de los alimentos proporciona los ácidos grasos
esenciales como ácidos linoleico y linolénico.
El ácido araquidónico se vuelve esencial si el ácido linolénico (a partir del
cual se produce) está ausente de la dieta. La deficiencia de ácidos grasos esenciales se
caracteriza por dermatitis escamosa, alopecia y cicatrización deficiente de heridas.
Sin embargo, debido a que las grasas están ampliamente distribuidas en la
naturaleza, la deficiencia es rara.
Por su parte, el colesterol es un componente esencial de las membranas
celulares y sirve como precursor de los ácidos biliares, hormonas esteroideas y
vitamina D. Sin embargo, las concentraciones elevadas de colesterol aumentan el
riesgo cardiovascular debido a la formación de la placa aterosclerótica en los vasos
Fernández, V. H .
sanguíneos (si ocurre en los vasos coronarios aumenta el riesgo de infarto de
miocardio).
La concentración plasmática de colesterol disminuye de forma moderada
cuando se consume una dieta baja en colesterol. Las yemas de huevo y la carne son
muy ricas en colesterol, que sólo se encuentra en productos de origen animal. Los
productos vegetales, la margarina y aceites vegetales, no contienen colesterol.
Los ácidos grasos saturados están presentes, sobre todo en los lácteos y
productos cárnicos y algunos aceites vegetales, como aceites de coco, que tienden a
elevar el colesterol plasmático total y el colesterol en las lipoproteínas de baja
densidad (LDL), lo que resulta en un mayor riesgo de arteriopatía coronaria.
Los ácidos grasos poliinsaturados n-6 (ω-3) se encuentran en los pescados
y en la soja. Las dietas ricas en estos ácidos grasos (con un doble enlace de tres
carbonos en el extremo del grupo metilo) reducen los triacilgliceroles plasmáticos y
disminuyen el riesgo de cardiopatía. Inhiben la conversión de ácido araquidónico a
TxA2 mediante las plaquetas y son convertidos en sí mismos a TxA3, que es menos
trombogénicos. Así, disminuyen la agregación plaquetaria y son antitrombóticos.
Las grasas monoinsaturadas son tan eficaces como las grasas
poliinsaturadas para reducir el colesterol sanguíneo cuando se sustituyen por ácidos
1409
grasos saturados.
Los ácidos grasos trans no se encuentran de forma natural en cantidades
importantes, pero se forman durante la hidrogenación de los aceites vegetales líquidos
en margarina. Estos ácidos grasos, a diferencia de los isómeros cis que ocurren de
forma natural, elevan las concentraciones plasmáticas de colesterol. Por ello, no es
bueno consumir margarinas.
Los carbohidratos son la principal fuente de energía biológica utilizada por el
organismo y las células pueden usar carbohidratos (por lo general en la forma de
glucosa). Los carbohidratos (glucosa) pueden almacenarse como glucógeno y
convertirse en lípidos para almacenamiento en los adipocitos.
Con un consumo bajo de carbohidratos, los esqueletos de carbono formados por la
desaminación de los aminoácidos pueden liberar energía o pueden convertirse en
glucosa. Sin embargo, la degradación de las proteínas de los alimentos para la
liberación de energía es un desperdicio debido a que los alimentos ricos en proteínas
son mucho más “costosos” que los alimentos ricos en carbohidratos. Los carbohidratos
son, por tanto, “ahorradores de proteínas” debido a que permiten que los aminoácidos
se utilicen para la reparación y mantenimiento de las proteínas tisulares más que
para la gluconeogénesis.
Fernández, V. H .
Sin embargo, si se excluye por completo a los carbohidratos de la dieta, la
energía liberada por las proteínas y las grasas disminuye de forma drástica y se
convierten sobre todo en cuerpos cetónicos. Incluso la glucosa formada a partir de los
esqueletos de carbono de los aminoácidos no se oxida por completo y forma cuerpos
cetónicos, como ocurre con la dieta Atkins (una dieta con cero carbohidratos y sin
restricciones de grasas y proteínas).
Los carbohidratos en la dieta normal incluyen monosacáridos y disacáridos
(azúcares simples) o polisacáridos (azúcares complejos). La glucosa y fructosa son
los principales monosacáridos presentes en los alimentos y son abundantes en la fruta
y miel. Los disacáridos más abundantes son la sacarosa (glucosa + fructosa), lactosa
(glucosa + galactosa) y maltosa (glucosa + glucosa). El azúcar de mesa es sacarosa,
abundante en la caña de azúcar. La lactosa es el principal azúcar presente en la leche.
La maltosa es el producto de la digestión enzimática de los polisacáridos y se
encuentra en cantidades importantes en la cerveza y los licores producidos a partir de
la cebada.
Los polisacáridos son sobre todo polímeros de la glucosa y no tienen un sabor
dulce. El almidón es un polisacárido abundante en las plantas y las fuentes incluyen
trigo y otros granos, papas, arvejas, porotos y vegetales.
Las proteínas son necesarias para la reparación y mantenimiento de las 1410
proteínas tisulares y para el crecimiento en general. El consumo excesivo de proteínas
más allá de las necesidades corporales resulta en su desaminación en esqueletos de
carbono, que se metabolizan para proporcionar energía o sintetizar ácidos grasos.
Las proteínas se constituyen a partir de diferentes combinaciones de hasta 20
tipos distintos de aminoácidos. Al igual que los aminoácidos que las constituyen, un
extremo de la molécula de las proteínas tiene un grupo NH2 terminal y el otro extremo
tiene un grupo COOH terminal. Diez de los aminoácidos son nutricionalmente
esenciales debido a que no pueden sintetizarse en el cuerpo en cantidades adecuadas.
Los aminoácidos esenciales son valina, leucina, isoleucina, treonina, metionina,
arginina, lisina, histidina, fenilalanina y triptófano. De éstos, arginina e
histidina sólo son necesarios durante periodos de crecimiento rápido de tejidos
característicos de la infancia o de la recuperación de una enfermedad.
La capacidad para proporcionar los aminoácidos esenciales requeridos para el
mantenimiento de los tejidos determina el valor biológico de las proteínas de la
dieta. La calidad nutritiva de una proteína (su valor biológico) se mide en una escala
relativa, con la proteína del huevo entero o la albúmina del huevo calificados con 100.
Las proteínas de fuentes animales (carne, pollo, leche, pescado) tienen un elevado
valor biológico debido a que contienen todos los aminoácidos esenciales en
Fernández, V. H .
proporciones similares a los requeridos para la síntesis de las proteínas del tejido
humano. Las proteínas del trigo, maíz, arroz y frijoles tienen un menor valor biológico
que las proteínas animales.
Con base en una proteína patrón (huevo) se clasifican como:
 Alto valor biológico: aportan más de 85% de los aminoácidos indispensables,
p. ej., huevo, carnes y leche, así como derivados.
 Mediano valor biológico: con valores entre 70 y 84%, p. ej., las leguminosas.
 Bajo valor biológico: aportan menos de 70%, p. ej., los cereales.
Los micronutrientes son pequeñas cantidades de vitaminas y minerales

requeridos por el cuerpo para la mayoría de las funciones celulares.
Las vitaminas son sustancias de importancia fisiológica que son necesarias en
pequeñas cantidades en la dieta. A diferencia de los nutrientes principales, no
generan energía metabólica, sino que sirven para otras funciones especializadas en el
cuerpo. Su deficiencia puede resultar en síntomas graves e incluso la muerte.
Las vitaminas se han categorizado con base en su solubilidad como vitaminas
liposolubles (vitamina A, D, E y K) e hidrosolubles (vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B9
y B12 y vitamina C). 1411
Las vitaminas hidrosolubles son precursoras de las coenzimas, mientras que

las vitaminas liposolubles tienen diferentes acciones. Por ejemplo, la vitamina A es
importante en la transducción visual en la retina, en tanto que la vitamina D es una
hormona importante que desempeña una función en la homeostasis del calcio. La
vitamina K es una coenzima. Las vitaminas C, E y los β carotenos tienen propiedades
antioxidantes. Inactivan los radicales libres que son dañinos para el cuerpo.
Las vitaminas no pueden sintetizarse en el cuerpo humano y, por tanto, deben
obtenerse de los alimentos. Una excepción es la vitamina D, que puede fotosintetizarse
en la piel. Algunas vitaminas pueden ser sintetizadas por microorganismos
intestinales, pero a excepción de la biotina, la cantidad sintetizada por la flora
intestinal no es suficiente para satisfacer las necesidades diarias.
Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K o sus provitaminas precursoras) no
se absorben con facilidad de la dieta, pero se almacenan reservas abundantes en los
tejidos.
La vitamina E se almacena en el tejido adiposo; otras vitaminas liposolubles se
almacenan en el hígado. Por el mismo motivo, las vitaminas liposolubles pueden
acumularse y alcanzar concentraciones tóxicas. Las vitaminas hidrosolubles se
Fernández, V. H .
absorben con facilidad en el intestino, se transportan a los tejidos y se eliminan sin
problema del cuerpo en la orina de modo que ni se almacenan en el cuerpo ni pueden
acumularse hasta alcanzar concentraciones tóxicas.
Los minerales son nutrientes que el organismo humano precisa en

cantidades relativamente pequeñas respecto a los macronutrientes; por ello,
al igual que las vitaminas, se consideran micronutrientes.
Los nutrientes minerales se dividen en macrominerales (sodio, calcio, potasio, cloro,
sulfuro y magnesio) que se requieren en cantidades mayores a 100 mg/día y
microminerales u oligoelementos (cromo, cobalto, cobre, yodo, hierro, manganeso,
molibdeno, selenio, zinc y otros) que son necesarios en cantidades mucho menores en
la dieta.
Los minerales son los principales componentes de las enzimas, hormonas (en el
caso del yodo) y hemoglobina (en el caso del hierro). Las deficiencias de oligoelementos
son relativamente raras, aunque la falta de yodo o hierro ocurre por una variedad de
motivos y tienen consecuencias obvias.
La absorción intestinal de minerales en la dieta requiere de proteínas
transportadoras específicas. La síntesis de estas proteínas transportadoras sirve como 1412
un mecanismo importante para el control de las concentraciones de minerales en el
cuerpo. La excreción de los minerales ocurre a través de la vía renal o hepatobiliar.
Los minerales se transportan en la sangre como complejos con proteínas
transportadoras. Por ejemplo, el hierro se une a la transferrina en plasma.
Apoceruloplasmina, una glucoproteína, se sintetiza en el hígado y se une con seis
átomos de cobre para formar ceruloplasmina, que une un 90% del cobre en el cuerpo
y el resto está unido con menor fuerza a albúmina. Debido a que la ceruloplasmina
se une de forma muy estrecha con el cobre, se niega a suministrar cobre a los tejidos
con facilidad y es de menor utilidad como proteína de transporte que la albúmina.
Las concentraciones tisulares de ciertos metales se regulan en parte por
metalotioneínas, un grupo de proteínas pequeñas que se encuentran en el citosol
del hígado, riñones e intestino. Las metalotioneínas tienen un alto contenido de
cisteína y el grupo SH de la cisteína se une a metales como cobre, zinc, cadmio y
mercurio. Una elevación repentina en estos minerales induce a la síntesis de
metalotioneínas, lo que sugiere que éstas tienen una función protectora frente a los
efectos tóxicos de estos minerales.
El hecho de que una cantidad excesiva de zinc en la dieta provoque deficiencia
de cobre se explica por la mayor afinidad de unión de las metalotioneínas por el cobre.
Fernández, V. H .
El exceso de zinc en la dieta induce a la síntesis de metalotioneínas, que atrapan el
cobre dentro de las células de la mucosa intestinal, el cual se pierde de modo
subsecuente con la exfoliación de las células de la mucosa.
La enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular) es un
trastorno autosómico de herencia recesiva en que está afectada la excreción biliar de
cobre. También conduce a acumulación de cobre, al inicio en el hígado y más adelante
en otros órganos, lo que incluye el cerebro. Esto resulta en anemia hemolítica, daño
hepático y disfunción neurológica.
El aumento del cobre en las células hepáticas inhibe el acoplamiento de cobre
con apoceruloplasmina y conduce a bajas concentraciones de ceruloplasmina
plasmática. La enfermedad se trata con la administración de D-penicilamina, un
quelante de cobre, que permite su excreción urinaria formando un complejo de cobre
hidrosoluble.
Las fibras alimentarias son carbohidratos de los vegetales (con la excepción

de la lignina) en las dietas que son resistentes a la digestión en el intestino.
Consisten de fibras insolubles, como celulosas y lignina, y fibras solubles, como
hemicelulosas, gomas, mucílagos y pectina. 1413
Los cereales de grano entero, frutas, vegetales y legumbres proporcionan una
buena fuente natural tanto de fibras solubles como insolubles.
El salvado de trigo y otros granos enteros son ricos en fibras insolubles, en
tanto que el salvado de avena, los chícharos y los porotos son ricos en fibras solubles.
La fibra alimentaria no proporciona energía, pero tiene varios efectos benéficos,
dado que absorbe hasta 15 veces su peso en agua y se satura, con lo que aumenta el
volumen de la materia fecal. El mayor volumen de las heces aumenta la motilidad
colónica y acelera el tránsito intestinal de quimo.
La fermentación de las bacterias anaerobias en el colon resulta en la
formación de agua, dióxido de carbono, hidrógeno y ácidos grasos de cadena corta,
como ácidos acético, propiónico y butírico. Éstos últimos se absorben bien en el colon
y tienen un efecto trófico sobre la mucosa colónica. También promueven la absorción
de agua, sodio y cloruro.
Si la cantidad de fibra alimentaria es reducida el volumen de la materia fecal
en el colon es reducido, el colon se encuentra inactivo y los movimientos intestinales
son poco frecuentes. Por ello, la inanición y nutrición parenteral conducen a atrofia de
Fernández, V. H .
la mucosa del colon. La atrofia se revierte con la presencia en el colon de fibras como
pectina.
Las pectinas son un tipo de heteropolisacáridos, mezcla de polímeros ácidos y
neutros muy ramificados. Son el principal componente de la lámina media de la pared
celular vegetal y constituyen el 30% del peso seco de la pared celular primaria de
células vegetales. En presencia de agua forman geles y se utiliza en la industria de
los alimentos (por ejemplo, en golosinas como algunos caramelos de menta).
El consumo recomendado de fibra es de 25 a 35 g/día. En caso de
estreñimiento, las fibras actúan como laxantes de volumen, proporcionando un
mayor volumen de material no digerible al colon, lo que hace a las heces más suaves.
En caso de diarrea, la restricción de la cantidad de fibra alimentaria hace más lento
el tránsito intestinal y por tanto reduce la frecuencia y volumen de las heces.
Las fibras se unen a los compuestos tóxicos, lo que incluye ciertos carcinógenos,
reduciendo su absorción. Las fibras también se unen a los focos carcinomatosos de la
mucosa colónica y los arrastran consigo. Se dice que el consumo de una dieta rica en
fibra reduce el colesterol sérico y resulta en una baja incidencia de estreñimiento,
hemorroides, diverticulosis, cáncer del colon, diabetes mellitus y arteriopatía
coronaria.
Los complementos ricos en fibra disponibles suelen ser preparados de 1414
metilcelulosa. Los pacientes deben beber abundantes cantidades de agua junto con la
fibra para permitir que se sature y retenga agua. Sin embargo, el consumo excesivo
de complementos ricos en fibra debe evitarse ya que las cantidades abundantes de
fibra pueden afectar la absorción de hierro, calcio y vitaminas liposolubles. La fibra
saturada de agua puede formar una masa sólida dentro del esófago, conocida como
bezoar y, por ello, es mejor evitar estos complementos en personas con trastornos de
la motilidad esofágica.
El consumo insuficiente de alimentos que proporcionan proteínas o energía

provoca una pérdida, tanto de la masa corporal como del tejido adiposo.
Hay dos síndromes de desnutrición proteico-calórica, marasmo y kwashiorkor, que
resultan de una reducción en el consumo de proteínas, del consumo total de calorías o
ambos.
El marasmo resulta de catabolismo y agotamiento del compartimiento de
proteínas somáticas representado por los músculos esqueléticos. El compartimiento
de las proteínas viscerales se agota sólo de forma marginal. Es por este motivo que las
concentraciones de albúmina sérica permanecen normales o están sólo levemente
Fernández, V. H .
reducidas. La grasa subcutánea se moviliza, lo que resulta en emaciación de las
extremidades y facies similares a las de un mono. La piel tiene una apariencia seca e
inelástica. En comparación, la cabeza parece ser demasiado grande para el cuerpo.
En el kwashiorkor, el agotamiento de proteínas es relativamente mayor que
la reducción en las calorías totales. A diferencia del marasmo, la privación marcada
de proteínas se asocia con la pérdida grave del compartimento de proteínas viscerales
representado sobre todo por las reservas de proteínas en el hígado. Esto conduce a
hipoalbuminemia y edema. El compromiso de peso para la edad puede estar
enmascarado por la retención de líquidos y la relativa falta de afección de la grasa
subcutánea y la masa muscular. A menudo hay hígado graso. El vello y el pelo es
escaso, quebradizo y despigmentado. Muchos de estos cambios se deben a daño por
radicales libres, que están presentes en cantidades excesivas en el kwashiorkor.
El estado nutricional es la condición física que presenta una persona, como

resultado del balance entre necesidades e ingesta de energía y nutrientes.
El requerimiento nutricional se refiere a la cantidad mínima de un nutriente que
necesita ingerir un individuo, en un momento específico de la vida, para nutrirse 1415
satisfactoriamente. Es una condición individual que varía de acuerdo con la edad, el
género, el estado fisiológico (embarazo, lactancia, crecimiento) y el estado de salud.
Las recomendaciones nutricionales se refieren a las cantidades de cada
nutriente que cubre las necesidades de la gran mayoría de las personas con
características fisiológicas similares. Por ejemplo, mujeres embarazadas, adultos
varones, niños de 1 a 3 años, etc. Estas pautas generales de consumo, se conocen como
la ingestión diaria recomendada (IDR) que cubre las necesidades nutricionales de
una población.
Dado de que se trata de una guía de aplicación general, no corresponde a los
requerimientos de un individuo y en general supera las necesidades individuales. Las
recomendaciones toman en cuenta la biodisponibilidad de los nutrimentos, es decir,
qué cantidad llega a las células que lo necesitan para desempeñar una función
metabólica.
Este fenómeno puede resultar afectado por la capacidad del intestino para
absorberlos, la presencia de otras sustancias que compiten para ser absorbidas (p. ej.,
hierro y zinc) o que impiden su absorción (p. ej., el hierro y los fitatos); la forma
química que adoptan en los alimentos (p. ej., hierro hemínico, hierro en estado
reducido u oxidado), la pérdida del nutrimento en los procesos de cocción (como las
Fernández, V. H .
vitaminas hidrosolubles en los caldos de cocción), entre otras. Por eso, las
recomendaciones nutricionales se deben ajustar al tipo de dieta de una población y a
las técnicas culinarias empleadas en los distintos países o regiones.
Para un buen equilibrio nutricional, la ración alimentaria debe aportar los

nutrientes que permitan cubrir adecuadamente las necesidades del
organismo según sexo, edad y actividad diaria.
El concepto de balance de un nutrimento es semejante al de un balance económico o
contable, ya que depende de los ingresos y los egresos:
Balance = Ingresos – Egresos
El ingreso de un nutriente depende de la alimentación, que es la forma de
obtenerlos a través de los alimentos que se consumen como parte de la dieta. En
ocasiones, el ingreso se deriva de la ingestión de suplementos alimenticios o
medicamentos.
Por su parte, el egreso depende de cada nutriente, puesto que hay diferentes
vías de eliminación. Por ejemplo, el principal ingreso de agua en el organismo está
constituido por el agua contenida en los alimentos más el agua que se bebe, en tanto
que el egreso depende sobre todo de la eliminación por la orina, el sudor, la 1416
transpiración y las heces.
El balance nutricional puede resultar en tres condiciones:
1. Balance positivo: cuando el ingreso (consumo) del nutrimento es superior a
los egresos. Esta condición es conveniente cuando necesitamos almacenar
nutrientes, como sucede durante el crecimiento y la recuperación de alguna
enfermedad, pero hay casos en que podría resultar inadecuado; por ejemplo, si
consumimos energía, en exceso, ésta se almacenará como triglicéridos en el
tejido adiposo y favorecerá el sobrepeso y la obesidad.
2. Balance negativo: cuando las pérdidas del nutrimento superan a los ingresos.
Esta condición sólo puede ser conveniente cuando necesitamos fomentar la
eliminación de uno o varios nutrimentos o de energía, como sucede en el
sobrepeso, la obesidad o la retención de líquidos (edema).
3. Balance neutro: cuando los ingresos y las pérdidas del nutriente son
similares, que es la condición ideal en adultos sanos, pues lo importante es
mantener constante el recambio; es decir, consumir lo suficiente para reponer
las pérdidas diarias de cada nutrimento.
Fernández, V. H .
Una forma de medir la cantidad de energía que se consume o se gasta es la
caloría.
Una caloría es la cantidad de calor que eleva 1°C la temperatura de 1 g de agua. A la
milésima parte de una caloría se le llama kilocaloría (kcal) en bioquímica y fisiología.
Las calorías importan en la fisiología porque son una medida de la capacidad
para realizar trabajo biológico. Casi todas las calorías dietéticas provienen de
carbohidratos, proteínas y grasas. Los carbohidratos y las proteínas arrojan casi 4
kcal/g cuando se les oxida por completo, y las grasas casi 9 kcal/g. El alcohol (7,1
kcal/g) y los alimentos azucarados promueven la malnutrición al proporcionar
“calorías vacías”, que suprimen el apetito, pero dejan de proporcionar otros
nutrimentos necesarios para el cuerpo.
Las necesidades de energía del cuerpo se cubren mediante alimentos más
complejos que satisfacen al mismo tiempo los requisitos de proteínas, lípidos,
vitaminas y otros nutrimentos.
Cuando a una sustancia química se le describe como combustible, se quiere
decir que se oxida de manera única o primaria para extraer energía de él. La energía
extraída suele usarse para elaborar ATP, que luego transfiere la energía a otros
procesos fisiológicos.
1417
El estado nutricional refleja la forma en que se han cubierto las necesidades
fisiológicas de los nutrientes en un momento específico de la vida. El consumo de
nutrientes, a su vez, es influido por factores económicos, alimentarios, culturales y
religiosos, así como por la sensación de hambre y apetito, entre otros.
Por otra parte, las necesidades de nutrientes se afectan en caso de
enfermedades como diarrea, fiebre, infecciones, estados normales de crecimiento como
embarazo, actividad física, etc.
El estado nutricional debe valorarse en forma periódica, para lo cual se aplican
diferentes técnicas de obtención de datos, como información sobre la dieta
(encuestas alimentarias), tamaño y composición corporal (antropometría), signos
clínicos relacionados con deficiencias nutrimentales y estudios bioquímicos de sangre,
orina y otros tejidos y componentes del organismo que indican si se han cubierto las
necesidades de nutrientes y si éstos han sido empleados adecuadamente en el
organismo.
Cuando no se cubren adecuadamente las necesidades de energía y nutrientes
en el organismo, se producen desequilibrios que, tarde o temprano, se traducen en
enfermedad. Por ejemplo, la deficiencia crónica de hierro se manifiesta como anemia
Fernández, V. H .
carencial ferropénica, en tanto que, la de agua se manifiesta como deshidratación
y la de vitamina A produce ceguera nocturna, entre otros.
El peso corporal está determinado por el equilibrio de energía propio (si la

ingesta y el gasto de energía son iguales, el peso del cuerpo se mantiene
estable). Se gana peso si la ingesta excede al gasto y se pierde peso si el gasto
excede a la ingesta (balance nutricional).
El peso corporal suele permanecer estable durante muchos años y, al parecer, tiene
un punto de equilibrio homeostático. Experimentalmente, si se fuerza a un animal a
alimentarse hasta que se vuelve obeso y luego se le permite alimentarse a voluntad,
reduce de manera voluntaria la ingesta y pronto se estabiliza en su peso anterior. De
igual manera, si a ese organismo se le nutre de manera deficiente hasta que pierde
gran parte de su peso y luego se le permite alimentarse a voluntad, aumenta su
ingesta y una vez más se estabiliza pronto en su peso anterior.
En humanos, el punto de equilibrio varía en gran medida de una persona a otra,
y el peso corporal es resultado de la combinación de influencias hereditarias y
ambientales. A partir de estudios en gemelos idénticos y otras personas, parece que
de 30 a 50% de la variación en el peso humano se debe a la herencia, y el resto a
factores ambientales como los hábitos alimenticios y de ejercicio. 1418
En este sentido, el tejido adiposo juega un papel fundamental en la regulación

del peso corporal entre otros factores, a través de sus adipocitocinas.
La adiponectina es una adipocitocina secretada por los adipocitos que regula
el metabolismo energético del organismo, ya que estimula la oxidación de ácidos
grasos, reduce los triglicéridos plasmáticos y mejora el metabolismo de la glucosa
mediante un aumento de la sensibilidad a la insulina.
Además, la adiponectina inhibe las fases iniciales de la aterosclerosis, ya que
reduce la expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales, la
transformación de macrófagos en células espumosas, la expresión del TNF-α y la
proliferación de células de tejido muscular liso. Diferentes estados de resistencia a la
insulina, como la obesidad y la diabetes tipo 2, o el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares se han asociado con una reducción de los valores de adiponectina
plasmática.
Fernández, V. H .
Una correcta valoración del estado nutricional (VEN) permite identificar las
alteraciones nutricionales por exceso y por defecto, y posibilita el adecuado
abordaje diagnóstico y terapéutico.
Una VEN completa debe incluir la realización de la historia clínico-nutricional,
incluyendo la valoración dietética, una correcta exploración y estudio antropométrico,
y la valoración de la composición corporal.
El cálculo del Gasto Energético (GE), permite conocer los aportes necesarios y
ajustados al gasto en un individuo y enfermedad concreta, sobre todo en nutrición
artificial. El GE total se calcula a partir del GE en reposo (medido por calorimetría
indirecta o estimado por fórmulas predictivas, de la OMS o de Schofield), corregido
por la actividad física y la termogénesis de los alimentos.
El término “malnutrición” significa alteración en las etapas de la nutrición,
tanto por defecto/déficit que conlleva a la desnutrición; como por exceso o
hipernutrición que trae consigo la obesidad. Es el resultado de un desequilibrio entre
las necesidades corporales y la ingesta de nutrientes.
En la práctica clínica, este término también se utiliza para referirse a las
situaciones de desnutrición que incluyen un amplio espectro de formas clínicas que
vienen condicionadas por la intensidad y duración del déficit, la edad del sujeto y la
causa que lo condiciona. Sin embargo, en la actualidad cuando se habla de 1419
malnutrición se expresa como malnutrición por déficit a la desnutrición y a la obesidad
como malnutrición por exceso.
Según la OMS, “la malnutrición es una emaciación o adelgazamiento morboso
y/o un edema nutricional que incluye también las carencias de micronutrientes y el
retraso del crecimiento”.
Desde el aspecto clínico, la obesidad se define como un peso 20% superior al
recomendado para edad, género y estatura. El exceso de peso acorta la expectativa de
vida y aumenta el riesgo de padecer ateroesclerosis, hipertensión, diabetes tipo 2,
dolor y degeneración articular, cálculos renales y biliares; cáncer de mama, útero e
hígado en mujeres; y cáncer de colon, recto y próstata en hombres. El exceso de grasa
torácica dificulta la respiración y produce mayor PCO2 sanguíneo, somnolencia y
menor vitalidad. La obesidad también es un impedimento significativo para una
cirugía correcta.
La herencia es importante en la obesidad y en la estatura, y más aún que en
muchos otros trastornos que suelen reconocerse como hereditarios. Sin embargo, la
predisposición a la obesidad a menudo empeora mucho por el exceso de alimentación
en la infancia. El consumo de calorías excesivas en la infancia causa aumento en el
Fernández, V. H .
tamaño y la cantidad de los adipocitos. En la edad adulta, los adipocitos no se
multiplican, con excepción de algunas ganancias de peso extremas; su cantidad
permanece constante mientras las ganancias y pérdidas de peso se deben a cambios
en el tamaño de las células (hipertrofia celular).
Desde el punto de vista evolutivo, el apetito y los mecanismos de regulación del
peso han evolucionado más para limitar la pérdida que la ganancia de peso, porque
de seguro la escasez era un problema más común que el exceso de alimento para los
ancestros humanos.
De no ser por los mecanismos que previenen la pérdida de peso, esos ancestros
no hubieran superado las épocas de hambruna y el humano no habría llegado hasta
estos días; pero ahora que se está rodeado por un cúmulo de comida tentadora, tales
mecanismos de supervivencia se han vuelto patológicos.
Por otra parte, el tejido adiposo de los sujetos delgados contiene una población
de células inflamatorias residentes y en obesos adicionalmente se acumulan
macrófagos y células T, produciendo abundantes cantidades de mediadores
inflamatorios, como factor TNF-α, IL-6 e IL-8, los cuales regulan de forma negativa la
expresión de los genes para adiponectina y condicionan menor síntesis de esta
citocina.
Teorías recientes mencionan una relación potencial entre el tipo de 1420
alimentación y el grupo sanguíneo de los individuos. Se dice, por ejemplo, que las
personas con tipo de sangre “O” prefieren comidas ricas en carnes rojas; la dieta
óptima y recomendada para las personas con el tipo de sangre “A” son verduras y
carnes blancas; mientras que las personas del grupo sanguíneo “B” tienden a preferir
alimentos como frutas, verduras y alimentos marinos (pescados y marisco). Por
último, el grupo sanguíneo “AB” es una combinación entre los alimentos recomendado
en los dos grupos sanguíneos anteriores.
Debido a los antecedentes evolutivos de cada grupo sanguíneo, las proteínas de
su sangre los hacen compatibles con determinados alimentos o incompatibles con
otros. Por ello, es probable que los alimentos incompatibles con el grupo sanguíneo
alteren la digestión, produzcan más residuos tóxicos y enfermedades, aceleren la
acumulación de grasa corporal y con ello la obesidad (Hernández, Flores y Ortiz,
2014).
Fernández, V. H .
Binder, H. J. (2017). Organización del sistema gastrointestinal. En W. F. Boron & E. L. Boulpaep.
Fisiología médica. 3ª edición. (41; pp. 852-862). Elsevier.
Hall, J. E. Hall, M. E. (2021). Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 14ª edición. Elsevier.
Hernández Carranco, R. Flores Peña, Y. Ortiz Félix, R. E. (2014). Grupo sanguíneo, alimentación y
sobrepeso/obesidad: Una Miscelánea. Enfermería Global; 13(4); pp. 289-297.
Panamericana.
1421
Fernández, V. H .
SECCIÓN VI
Capítulo 33
Fisiología de la boca y el esófago
1. Comprende las funciones que tienen la cavidad bucal, las estructuras faríngeas y
el esófago en el traslado del alimento de la boca al estómago durante la deglución.
2. Describe el proceso de la masticación.
3. Explica la regulación del reflejo de la masticación.
4. Explica cómo se mantienen separados los contenidos del sistema respiratorio y el
digestivo.
5. Conoce las estructuras que participan en la deglución.
6. Describe las etapas voluntaria e involuntaria de la deglución y sus diferentes
fases.
7. Describe el origen y la función de los cambios de presión del esfínter esofágico
superior durante la deglución y después de ésta.
8. Compara el tipo de inervación extrínseca en las distintas partes del esófago.
9. Diferencia entre el peristaltismo primario y secundario durante la deglución.
10. Describe el comportamiento motor del esfínter esofágico inferior durante la
deglución y después de ésta.
11. Describe el modo en que el esfínter esofágico inferior protege contra el reflujo del
contenido gástrico.
12. Describe los cambios de presión intraesofágica durante el proceso de deglución.
13. Explica los trastornos en los que son anormales la motilidad esofágica y la
deglución.
Fisiología de la boca y el esófago
La función del SGI es introducir nutrientes

y agua en el torrente circulatorio y eliminar
los productos de deshecho, esto lo logra
mediante los siguientes procesos:
motilidad, secreción, digestión y
absorción.
La mayoría de los nutrientes en la
dieta se consumen como macronutrientes
(sólidos) que no están preparados para ser
transportados a través de las membranas celulares para entrar en el torrente
circulatorio. De este modo, la digestión consiste en la modificación física y química de
la comida de forma que la absorción se pueda llevar a cabo a través de las células
1422
epiteliales del intestino. Todo lo anterior comienza con la masticación para luego ser
deglutidos.
Los alimentos cocinados se mastican bien, mezclándose con la saliva. Esta
actúa como una película lubricante y también contiene sustancias defensivas y
enzimas, pasando al esófago por la apertura del esfínter esofágico superior (EES)
en la deglución hacia el esófago, el cual transporta el alimento con rapidez hacia el
estómago, a través del esfínter esofágico inferior (EEI) que se abre durante poco
tiempo para permitir su pasaje, pero se cierra rápidamente para evitar el reflujo de
jugo gástrico (reflujo gastroesofágico o RGE).
La cavidad bucal o simplemente boca (del latín “bucca”, abertura) tiene la

tarea de permitir la ingestión de alimentos, el gusto y otras respuestas
sensitivas a la comida, la masticación, parte de la digestión química, la
deglución, el habla y la respiración.
La boca está rodeada por las mejillas que forman las paredes laterales, los labios, el
paladar y la lengua. Su apertura anterior es el orificio de la boca y su apertura
posterior en la garganta o fauces.
Fernández, V. H .
Se encuentra recubierta con epitelio pavimentoso estratificado (queratinizado
en áreas sujetas a la mayor abrasión por parte de la comida, como las encías y la
bóveda del paladar, pero no lo está en áreas como el piso de la boca, el velo del paladar
y el interior de las mejillas y los labios).
1423
La cavidad bucal (Saladin, 2018).
Las mejillas y los labios retienen alimentos y los empujan entre los dientes
para su masticación; también son importantes para articular el habla y para las
acciones de succionar y soplar, incluida la lactancia (succión de la leche). Su
estructura incluye grasa subcutánea, los músculos buccinadores de las mejillas, y el
orbicular de la boca en los labios. Un pliegue medio, el frenillo labial, une cada labio
a las encías, entre los incisivos anteriores. Además, se forma el vestíbulo que es el
espacio entre las mejillas o labios y los dientes.
Los labios presentan el área cutánea que tiene el color del resto de la cara y
cuenta con folículos pilosos y glándulas sebáceas. Otra área roja es la región que
carece de pelo y donde los labios se unen. Tiene una papila dérmica muy alta, que
Fernández, V. H .
permite que los capilares sanguíneos y las terminaciones nerviosas lleguen cerca de
la superficie epidérmica. Por lo tanto, esta área es más roja y más sensible que el área
cutánea. La mucosa labial es la superficie más interna del labio, adyacente a las encías
y los dientes.
La lengua, un órgano muscular, mueve la comida entre los dientes mientras
evita que se le muerda, puede extraer partículas de comida de los dientes después de
comer y es tan sensible que puede percibir una hebra de pelo en una porción de
comida. Su superficie está cubierta con epitelio pavimentoso estratificado no
queratinizado, presenta bordes y extensiones denominados papilas linguales y es el
sitio con mayor cantidad de papilas gustativas.
El cuerpo de la lengua (las dos terceras partes anteriores) ocupan la cavidad
bucal, mientras que la raíz (tercera parte posterior) ocupa la bucofaringe. El límite
entre ellas está marcado por una fila en forma de “V” de papilas y, detrás de éstas,
una muesca conocida como surco terminal. El cuerpo está unido al piso de la boca por
un pliegue medio llamado frenillo lingual.
Los músculos intrínsecos, los cuales se encuentran por completo dentro de la
lengua son los que producen los sutiles movimientos de ésta. Los músculos extrínsecos
(geniogloso, el hiogloso, el palatogloso y el estilogloso), con orígenes en cualquier otro
sitio e inserciones en la lengua, producen la mayor parte de los movimientos más 1424
vigorosos de la manipulación de los alimentos. Entre los músculos hay glándulas
linguales serosas y mucosas, que secretan una parte de la saliva. Las amígdalas
linguales están contenidas en la raíz.
El paladar separa la cavidad bucal de la nasal y permite respirar mientras se
mastica. Su porción anterior, la bóveda del paladar (paladar duro u óseo), tiene el
soporte de los rodetes palatinos del maxilar y de los huesos palatinos. Incluye
pequeñas rugosidades (pliegues palatinos transversos) que ayudan a la lengua a
mantener y manipular la comida. Posterior a éste se encuentra el velo del paladar
(paladar blando), compuesto por músculo estriado y tejido glandular, pero no hueso.
La úvula (uva pequeña), visible en la parte posterior de la boca, tiene una extensión
medial cónica y ayuda a retener la comida en la boca, hasta que parte de ella esté lista
para deglutirse.
En la parte posterior de la boca, dos arcos o pilares musculares a cada lado
empiezan en la raíz, cerca de la úvula, y descienden al piso, éstos son los pilares
anterior y posterior del velo del paladar. Este último, marca el principio de la faringe.
La amígdala palatina se halla en la pared entre ambos arcos.
Fernández, V. H .
Los dientes (o piezas dentales) reciben el nombre colectivo de dentadura y
son órganos digestivos accesorios.
Sirven para masticar los alimentos, dividiéndolos en partes más pequeñas. Esto no
sólo hace que la comida sea más fácil de deglutir, sino que expone más superficie a la
acción de las enzimas digestivas y, por consiguiente, acelera la digestión química.
En general, los adultos tienen 16 piezas dentales en la mandíbula (o maxilar
inferior) y 16 en el maxilar superior. De la línea media a la parte posterior de cada
maxilar, hay dos incisivos, un canino, dos premolares y hasta tres molares a cada lado.
Los incisivos son dientes que cortan como cinceles y que se usan para
fragmentar una pieza de comida. Los caninos son más puntiagudos y actúan para
perforarla y desmenuzarla. Los premolares y molares (muelas) tienen superficies
amplias, adaptadas para aplastar y moler.
1425
Un diente típico y las estructuras que lo rodean (Tortora y Derrickson, 2018).
Cada pieza dental está insertada en un hueco de conexión al que se denomina

alveolo, que forma una articulación llamada gónfosis, entre el diente y el hueso. El
alveolo está cubierto por un ligamento periodontal, un periostio modificado cuyas
fibras de colágeno penetran en el hueso por un lado y en la pieza dental por el otro.
Fernández, V. H .
Esto ancla la pieza con firmeza en el alveolo, pero permite un ligero movimiento bajo
la tensión de masticar. La encía cubre el hueso alveolar.
La corona es la parte que se encuentra arriba de la encía; la raíz es la parte
debajo de ésta, incrustada en el hueso alveolar; y el cuello es el punto donde la corona,
la raíz y la encía se unen.
El espacio entre la pieza dental y la encía es el surco gingival. La higiene de
este surco suele ser muy importante para la salud dental dado que la boca humana
aloja más de 700 especies de microorganismos, sobre todo bacterias. Las bacterias y
el azúcar forman un residuo pegajoso en los dientes conocido como placa. Si ésta no
se elimina por completo mediante el cepillado y el uso de hilo dental, las bacterias se
multiplican, metabolizan los azúcares y liberan ácido láctico y otros ácidos, los cuales
disuelven los minerales del esmalte y la dentina, y las bacterias digieren mediante
enzimas el colágeno y otros componentes orgánicos, formando “cavidades” erosionadas
en los dientes denominadas “caries”.
Las caries deben repararse ya que pueden penetrar la dentina y diseminarse
por la cavidad pulpar. Esto provoca la extracción del diente o el tratamiento del
conducto radicular, en el que se retira la pulpa y se reemplaza con material inerte.
Cuando la placa se calcifica en la superficie de los dientes, se le denomina sarro. En
el surco gingival, el sarro forma una cuña entre el diente y la encía, los separa y 1426
permite la invasión bacteriana del surco; esto provoca gingivitis (inflamación de las
encías). En algunos casos, las bacterias se dispersan del surco hacia el alveolo y
empiezan a disolverlo, produciendo periodontitis.
La mayor parte de la pieza dental consta de un tejido amarillo y duro llamado
dentina, cubierto con esmalte en la corona y cemento en la raíz. La dentina y el
cemento son tejidos conjuntivos vivos con células o extensiones celulares incrustados
en una matriz calcificada. Las células del cemento (cementocitos) están dispersas
de manera más o menos aleatoria y ocupan pequeñas cavidades similares a las
lagunas del hueso. Las células de la dentina (odontoblastos) recubren la cavidad
pulpar y tienen extensiones delgadas que viajan a través de pequeños túneles
paralelos en la dentina. El esmalte no es un tejido sino una secreción libre de células
producida antes de que los dientes hagan erupción sobre la encía. La dentina y el
cemento dañados pueden regenerarse, pero el esmalte dañado no; debe repararse de
manera artificial.
En el aspecto interno, una pieza dental tiene una cavidad pulpar dilatada en la
corona y un conducto radicular en la raíz inferior. Estos espacios son ocupados por la
pulpa (una masa de tejido conjuntivo laxo, vasos sanguíneos y linfáticos, y nervios).
Fernández, V. H .
Los nervios y vasos entran en la pieza a través del agujero (o foramen) apical, en el
extremo basal de cada conducto radicular.
La unión de las piezas dentales, cuando la boca se cierra, recibe el nombre de
oclusión y las superficies donde éstas se unen son las superficies de oclusión. Esta
superficie en un premolar tiene dos bordes redondeados, las cúspides; por
consiguiente, a los premolares se les conoce como bicuspídeos. Los molares tienen
cuatro o cinco cúspides. Las cúspides de los premolares y molares superiores e
inferiores se entremezclan cuando las mandíbulas están cerradas y se deslizan entre
sí mientras la quijada hace movimientos laterales de masticación, moliendo y
rompiendo la comida de manera más efectiva que si las superficies de oclusión fueran
planas.
Las glándulas salivales liberan en la cavidad bucal una secreción llamada

saliva.
Normalmente, se secreta suficiente saliva como para humedecer las mucosas de la
boca y la faringe y mantener limpios la boca y los dientes. Cuando los alimentos
ingresan en la boca, aumenta la secreción de saliva, que los lubrica y disuelve e inicia
su digestión química (enzimática).
1427
La mucosa de la boca y la lengua contiene glándulas salivales pequeñas que se
abren, directa o indirectamente, a través de pequeños conductos, en la cavidad bucal.
Entre estas glándulas, se encuentran las glándulas labiales, bucales y palatinas
en los labios, mejillas y paladar, respectivamente, y las glándulas linguales en la
lengua, las que contribuyen a la formación de la saliva. Sin embargo, la mayor parte
de la saliva se secreta en las glándulas salivales mayores, que no están contenidas en
la mucosa de la boca y cuyos conductos desembocan en la cavidad bucal.
Las glándulas salivales mayores que se presentan en pares, son la parótida, la
submaxilar o submandibular y la sublingual.
Las glándulas parótidas (del griego, “pará”-, al lado de y “otós”, oído) se
localizan por debajo y por delante de las orejas, entre la piel y el músculo masetero.
Cada una secreta saliva en la cavidad bucal mediante el conducto parotídeo que
atraviesa el músculo buccinador para abrirse en el vestíbulo frente al segundo molar
superior.
Las glándulas submaxilares o submandibulares se hallan sobre el piso de la
boca, en posición medial y parcialmente inferior con respecto al cuerpo de la
mandíbula. Los conductos submandibulares transcurren por debajo de la mucosa, a
Fernández, V. H .
cada lado de la línea media del piso de la boca, y entran en la cavidad bucal en sentido
lateral al frenillo de la lengua.
Las glándulas sublinguales se encuentran por debajo de la lengua y por
encima de las glándulas submaxilares. Sus conductos sublinguales menores, se abren
en el piso de la boca.
La saliva está compuesta por del 99,5% de agua y 0,5% de solutos como el sodio,
potasio, cloro, bicarbonato y fosfato, algunos gases disueltos y varias sustancias
orgánicas, como urea y ácido úrico, mucus, inmunoglobulina A, lisozima (enzima
bactericida) y la α-amilasa salival (enzima digestiva que actúa sobre el almidón).
Estos constituyentes orgánicos e inorgánicos salivales forman una secreción
hipotónica porque los conductos salivales son impermeables al agua.
1428
Las tres glándulas salivales principales: parótida, sublingual y submandibular (Tortora y

Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
Las glándulas salivales están formadas por cúmulos de ácinos parecidos a
racimos de uvas que drenan en un sistema de conductos intercalados e
intralobulares (estriados) para llegar al final a los conductos interlobulares
que drenan en la cavidad bucal.
Los ácinos individuales y los conductos relacionados con éstos también están rodeados
por una vaina de miofibroblastos, células contráctiles que se presume importantes
para proporcionar la fuerza hidrostática que expulsa la saliva de la glándula; por lo
tanto, contribuyen con los altos índices de secreción de los que es capaz este tejido.
Las glándulas salivales también reciben inervación simpática y parasimpática
extensa. Las vías eferentes simpáticas provienen de los centros salivales, adyacente
al complejo vagal dorsal, mientras que las parasimpáticas derivan de los núcleos
salivatarios. Las glándulas salivales también tienen un suministro sanguíneo bien
desarrollado que puede sostener un flujo sanguíneo más de 10 veces más alto, gramo
por gramo, que el observado en el músculo esquelético durante la contracción activa.
1429
Anatomía microscópica de las glándulas salivales (Saladin, 2018).
Las diversas glándulas salivales tienen una estructura y función un poco

heterogéneas y aportan diferentes componentes a la saliva; por ejemplo, la glándula
parótida produce 25% de la secreción total y está constituida por células serosas
Fernández, V. H .
que producen un líquido acuoso (secreción serosa) que contiene amilasa salival. La
glándula submandibular contribuye con 70% de la secreción total y produce moco
(proteínas) y secreciones serosas, por lo cual, se dice que es mixta (secreción
seromucosa), ya que un ácino de estas glándulas puede contener células serosas y
mucosas.
Las glándulas sublinguales contribuyen con 5% de la secreción total y
contienen, predominantemente, células mucosas, por lo cual produce secreciones
sobre todo mocosas (proteínicas) mucho más espesa. También hay ácinos serosos
dispersos.
Por su parte, a medida que la saliva sale de los ácinos, pasa por el sistema de
conductos. Los conductos intercalados, vinculados en forma directa con los ácinos,
sirven sobre todo para llevar la saliva fuera de los ácinos y prevenir el reflujo.
Por otro lado, las células de los conductos intralobulares estriados son células
epiteliales polarizadas con funciones especializadas de transporte, análogas a las de
los túbulos renales. Además, las células epiteliales de los conductos intralobulares
tienen uniones intercelulares herméticas que limitan de forma notoria la
permeabilidad de este segmento de la glándula en relación con el acino que permite
las fugas.
El agua de la saliva suministra el medio propicio para disolver los alimentos, 1430
de manera que puedan ser detectados por los receptores del gusto y comenzar las
secreciones digestivas.
Los electrólitos elementales en la saliva incluyen Na+, Cl-, HCO3- y K+, con bajos
niveles de NaCl y altos niveles de KHCO3. Esta composición depende del flujo, ya que
frente a altas tasas de secreción de saliva no hay suficiente tiempo para que ocurra la
absorción normal y, por ende, aparecen cantidades mayores de Na+, HCO3- y Cl- en la
saliva.
A medida que aumenta la tasa de secreción, se dispone de menos tiempo para
la extracción de NaCl y aumenta la tonicidad de la saliva, pero siempre permanece un
poco hipotónica con respecto al plasma.
Fernández, V. H .
Formación de la saliva en las células acinares (Silbernagl y Despopoulos, 2009).
El ductus salival produce una reabsorción activa de Na+ a lo largo de todo el 1431
trayecto y, al mismo tiempo, se secretan activamente K+, que se intercambian por los
de Na+. De esta forma, se reduce mucho la concentración salival de Na+, al tiempo que
aumenta la de K+.
Sin embargo, la reabsorción de Na+ supera a la secreción de K+, por lo que en
los conductos salivales se crea una negatividad de unos -70 mV, lo cual facilita la
reabsorción pasiva de Cl- y este desciende mucho para acoplarse a las bajas
concentraciones de iones Na+, pero, el epitelio ductal secreta iones HCO3- hacia la luz
del conducto, al menos en parte, por un intercambio pasivo de Cl-/HCO3-, aunque
también podría ser consecuencia de un proceso de secreción activa. El resultado neto
de estos procesos de transporte es que, en condiciones de reposo, las concentraciones
salivales de NaCl alcanzan solo alrededor de 15 mEq/l cada una, es decir, entre la
séptima y la décima parte de sus concentraciones plasmáticas.
A su vez, la concentración de K+ se aproxima a 30 mEq/l, que es siete veces
mayor que la del plasma, y la concentración de HCO3- varía de 50 a 70 mEq/l,
alrededor de dos a tres veces la del plasma.
En general, los tres pares de glándulas salivales que drenan hacia la cavidad
bucal abastecen de 1.000 a 1.500 ml de saliva por día.
Fernández, V. H .
El Cl- de la saliva activa la α-amilasa salival (ptialina), actúa en los enlaces
α (1-4) glucosídicos del almidón para producir maltosa, maltotriosa y dextrinas
límite α. La ptialina continúa actuando en el estómago en tanto el bolo alimenticio
se mantenga intacto, incluso si no se mantiene el pH óptimo de la amilasa (de 6,9)
para su función.
Los iones bicarbonato y fosfato amortiguan los alimentos ácidos que ingresan
en la boca y, por lo tanto, la saliva es ligeramente ácida (pH de 6,35 a 6,9) y se inhibe
una vez que alcanza el estómago dado su pH muy bajo. Otra enzima, la lipasa
lingual, inicia la digestión de grasas contenidos en los alimentos.
1432
Electrolitos en la saliva (Silbernagl y Despopoulos, 2009).
El moco (mucina) lubrica los alimentos para que puedan movilizarse

fácilmente en la boca, formen un bolo y sean deglutidos. También facilita el habla.
La inmunoglobulina A (IgA), junto con lisozimas (enzima que destruye
bacterias), tiocianato, lactoferrina y HCO3-, contribuyen en conjunto a neutralizar
el reflujo ácido proveniente del estómago, inhibe la formación de caries dentales por
neutralización del ácido producido por las bacterias que actúan sobre los alimentos e
impide la adhesión de microrganismos, de modo que no puedan franquear el epitelio;
Fernández, V. H .
sin embargo, estas sustancias no tienen una concentración suficiente para eliminar
las bacterias bucales.
Los esteroides sexuales también se secretan en la saliva, como la
testosterona; por tanto, la concentración de la hormona en la saliva puede indicar el
estado endocrino de un varón, ayudando a diagnosticar alteraciones como el
hipogonadismo. También los estrógenos y la progesterona se secretan en la saliva.
Otras sustancias como la calicreína (tisular) también se secretan con la saliva
y es una enzima que fragmenta proteínas como el cininógeno de alto y bajo peso
molecular, dando lugar al decapéptido la lisil-bradicinina (vasodilatadora) del plasma.
También se encuentran el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y el factor
de crecimiento epidérmico (EGF) en la saliva. Este último se relaciona con la
erupción dental, la maduración del revestimiento celular del intestino y la
citoprotección del esófago.
Las glándulas salivales (al igual que las glándulas sudoríparas de la piel)
ayudan a eliminar desechos del cuerpo, lo que explica la presencia de urea y ácido
úrico en la saliva. Ciertos síntomas pueden indicar la presencia de venenos o virus en
ella (p. ej., la presencia de encías azules lleva al diagnóstico de intoxicación por
plomo o saturnismo).
1433
La salivación (secreción de saliva) implica un volumen aproximado de 1.000

a 1.500 ml/día y está controlada por el SNA.
En condiciones normales, la actividad del SNPS promueve la secreción continua de
una cantidad moderada de saliva, que mantiene las mucosas húmedas y lubrica los
movimientos de la lengua y los labios, durante el habla.
Luego, la saliva se deglute y ayuda a mantener húmedo el esófago, para luego
recuperarse por reabsorción la mayoría de los componentes de la saliva, previniendo
la pérdida de líquido y electrolitos.
Las señales nerviosas parasimpáticas que inducen una salivación copiosa
dilatan de forma moderada, los vasos sanguíneos. Además, la salivación produce
vasodilatación por sí misma, facilitando así el aporte nutritivo necesario para las
células secretoras, mediante un efecto vasodilatador adicional debido a la calicreína
secretada por las células salivales activadas que, a su vez, actúa como una enzima,
escindiendo una de las proteínas sanguíneas, una α2-globulina, dando lugar a la
bradicinina, sustancia vasodilatadora potente.
Fernández, V. H .
Por su parte, la actividad del SNS predomina durante el estrés y puede causar
la sequedad bucal. Sin embargo, estimula una secreción más espesa con el objeto de
retener gran parte del agua que se secreta con la saliva.
Así, el SNS puede incrementar la salivación en cantidad moderada, aunque
mucho menos de lo que lo hace el SNPS.
1434
Control de la saliva en las células acinares (Silbernagl y Despopoulos, 2009).
Los nervios simpáticos se originan en los ganglios cervicales superiores, desde

donde viajan hasta las glándulas salivales acompañando a los vasos sanguíneos,
produciendo vasoconstricción en las glándulas salivales y una salivación espesa.
Muchos estímulos gustativos, especialmente los amargos (causados por los
ácidos), desencadenan una copiosa secreción de saliva, a veces hasta 8 a 20 veces
superior a la basal. Además, determinados estímulos táctiles, como la presencia de
objetos lisos en la boca (un botón, por ejemplo), provocan una salivación notable,
mientras que los objetos rugosos la estimulan muy poco o incluso la inhiben.
Estos impulsos son transmitidos desde receptores de la lengua hasta los
núcleos salivales superior e inferior del tronco del encéfalo, cerca del 4°
ventrículo entre el bulbo y la protuberancia.
Los impulsos parasimpáticos retornan por medio de las fibras de los nervios
facial (VII), glosofaríngeo (IX) e hipogloso (XII), estimulando la secreción copiosa
de saliva, la cual continúa secretándose en abundancia por algún tiempo después de
Fernández, V. H .
que se ingieren los alimentos; este flujo de saliva limpia la boca y, a la vez, diluye y
amortigua el remanente de sustancias químicas irritantes.
El olor de la comida, ver o pensar en ella, puede también estimular la secreción
salival, puesto que los centros de control de la salivación reciben información del
sistema límbico. El área del apetito del encéfalo, que regula en parte estos
efectos, se encuentra en la proximidad de los centros parasimpáticos del
hipotálamo anterior y, en gran medida, responde a las señales procedentes de las
áreas del gusto y el olfato de la corteza cerebral o de la amígdala.
Asimismo, ocurre salivación excesiva antes del vómito ya que los centros del
vómito y de la salivación se localizan en estrecha proximidad en el bulbo raquídeo y
existen conexiones entre ellos. Esto ocurre para minimizar los daños que pueda causar
el ácido del jugo gástrico a nivel bucal y esofágico.
La salivación también puede producirse como respuesta a los reflejos que se
originan en el estómago y en la parte alta del intestino, sobre todo cuando se degluten
alimentos irritantes o cuando la persona siente náuseas debidas a alguna alteración
gastrointestinal.
1435
Regulación de la secreción salival por el sistema nervioso parasimpático (Barrett et al,

2019).
Fernández, V. H .
La lengua es un órgano digestivo accesorio, compuesto por músculo
esquelético cubierto de una mucosa. Junto con sus músculos asociados,
forman el piso de la cavidad bucal.
La lengua se divide simétricamente en dos mitades, por un tabique medio que se
extiende en toda su longitud y se inserta por debajo en el hueso hioides, en la apófisis
estiloides del hueso temporal y en el maxilar inferior. Cada mitad de la lengua
consiste en un complemento de músculos extrínsecos e intrínsecos.
Los músculos extrínsecos, que se originan por fuera de la lengua (adheridos a
los huesos de la zona) y se insertan en el tejido conectivo de ésta; son los músculos
hiogloso, geniogloso y estilogloso.
Los músculos extrínsecos mueven la lengua de lado a lado y de adentro hacia
fuera para acomodar los alimentos durante la masticación, formar el bolo alimenticio
y llevarlo hacia atrás para deglutirlo. También forman el piso de la boca y mantienen
la lengua en su posición. Los músculos intrínsecos se originan y se insertan en el tejido
conectivo de la lengua. Modifican la forma y el tamaño de la lengua para el habla y la
deglución.
Los músculos intrínsecos son los músculos longitudinal superior, longitudinal
inferior, transverso y vertical de la lengua. El frenillo lingual, un repliegue de mucosa
en la línea media de la superficie inferior de la lengua, está adherida al piso de la boca 1436
y limita el movimiento de la lengua hacia atrás. Si el frenillo lingual es anormalmente
corto o rígido (anormalidad llamada anquiloglosia) se dice que el individuo tiene la
“lengua anclada”, y esto causa trastornos en el habla.
Las superficies superior, dorsal y lateral de la lengua están cubiertas por
papilas, proyecciones de la lámina propia revestidas de epitelio queratinizado.
Muchas papilas tienen corpúsculos gustativos. Otras carecen de éstos, pero contienen
receptores táctiles e incrementan la fricción entre la lengua y el alimento, lo que
facilita el movimiento de éstos en la cavidad bucal.
Las glándulas linguales de la lámina propia de la lengua secretan líquidos
serosos y mucosos que contiene la enzima lipasa lingual, que actúa sobre casi el 30%
de los triglicéridos (grasas y aceites) y los convierte en ácidos grasos más simples y en
diglicéridos.
Fernández, V. H .
El gusto, como el olfato, es un sentido químico, mucho más simple que el
olfato ya que solamente se distinguen 5 gustos primarios: agrio, dulce,
amargo, salado y umami.
El sabor umami se describe como “delicioso” o “sabroso” que proviene de receptores
gustativos que son estimulados por el glutamato monosódico, una sustancia
naturalmente presente en muchas comidas y que se añade a otras como un
potenciador del sabor. Todos los otros gustos, como el del chocolate, la pimienta y el
café, son combinaciones de los 5 gustos primarios, a los que se suman sensaciones
olfatorias y táctiles que los acompañan.
Los olores de los alimentos pueden pasar desde la boca hacia la cavidad nasal,
donde estimulan los receptores olfatorios. Como el olfato es mucho más sensible que
el gusto, una concentración dada de una sustancia alimenticia puede ser miles de
veces más estimulante para el sentido del olfato que para el sentido del gusto.
Cuando una persona tiene un resfriado o congestión nasal y no puede sentir el
gusto de las comidas, lo que en realidad está limitado no es el gusto sino el olfato.
Los receptores de las sensaciones del gusto se localizan en los bulbos o botones
gustativos. La mayor parte de los casi 10000 botones gustativos de un adulto joven se
hallan en la lengua, aunque también se encuentran algunos en el paladar blando
(parte posterior del techo de la boca), la faringe (garganta) y la epiglotis (cartílago 1437
dispuesto por encima de la laringe).
Dorso de la lengua y la localización de las papilas (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
La cantidad de botones gustativos disminuye con la edad. Cada botón gustativo
es un cuerpo oval constituido por tres tipos de células epiteliales: células de sostén,
células receptoras del gusto y células basales.
Las células de sostén rodean a unas 50 células receptoras del gusto en cada
botón. Una microvellosidad larga, denominada cilio gustativo, se proyecta desde cada
célula receptora hacia la superficie externa a través del poro gustativo, un orificio del
botón. Las células basales, células madre situadas en la periferia del botón gustativo
cerca de la capa de tejido conectivo, producen células de sostén, que luego se
diferencian en células receptoras del gusto, cada una de las cuales tiene una vida de
aproximadamente 10 días.
En su base, las células receptoras hacen sinapsis con las dendritas de las
neuronas de primer orden, que forman la primera parte de la vía gustativa. Las
dendritas de cada neurona de primer orden se ramifican profusamente y toman
contacto con muchas células receptoras del gusto localizadas en diversos botones
gustativos. Los botones gustativos se encuentran en elevaciones de la lengua
denominadas papilas, que le confieren una textura rugosa a su superficie dorsal.
1438
Estructura de un botón gustativo (Pawlina y Ross, 2020).
Fernández, V. H .
Los botones gustativos están contenidos en 3 tipos de papilas:
1. Alrededor de 12 papilas circunvaladas o caliciformes muy grandes se disponen
en la base de la lengua, como una V abierta hacia adelante. Cada una de estas
papilas aloja entre 100 y 300 botones gustativos.
2. Las papilas fungiformes son elevaciones con forma de hongo, que se distribuyen
en toda la superficie de la lengua y contienen alrededor de 5 corpúsculos
gustativos cada una.
3. Las papilas foliadas se localizan en pequeños surcos en los bordes de la lengua,
pero la mayoría de sus botones gustativos se degeneran en la infancia
temprana.
Además, toda la superficie de la lengua tiene papilas filiformes, estructuras
ahusadas y muy finas que contienen receptores táctiles, pero no botones gustativos.
Las papilas filiformes aumentan la fricción entre el alimento y la lengua y hace que
ésta pueda mover dichos alimentos más fácilmente en la cavidad bucal.
Las sustancias químicas que estimulan los receptores gustativos se conocen
como sustancias gustativas. Una vez que una se disuelve en la saliva, puede hacer
contacto con la membrana plasmática de los cilios gustativos, sitio en donde se
produce la transducción del gusto.
El resultado es un potencial receptor que estimula la exocitosis de vesículas 1439
sinápticas desde la célula receptora del gusto. A su vez, las moléculas
neurotransmisoras liberadas desencadenan impulsos nerviosos en las neuronas
sensitivas de primer orden que hacen sinapsis con las células receptoras gustativas.
El potencial receptor difiere para cada sustancia gustativa. Los iones de Na+
presentes en un alimento salado ingresan en la célula receptora gustativa a través de
los canales de Na+ de la membrana plasmática. La acumulación de Na+ dentro de la
célula causa su despolarización, por lo que se abren los canales de Ca2+. A su vez, la
entrada de Ca2+ estimula la exocitosis de vesículas sinápticas y la liberación del
neurotransmisor.
Los iones H+, presentes en los sabores ácidos, pueden fluir dentro de las células
receptoras del gusto a través de canales de H+. Estos iones también intervienen en la
apertura y el cierre de otro tipo de canales iónicos. Nuevamente, el resultado es la
despolarización, que lleva a la liberación de neurotransmisor.
Otras sustancias gustativas responsables de la producción de los gustos dulce,
amargo y umami se unen a receptores de la membrana codificadas por dos genes de
receptores del gusto (T1R y T2R), ligados a proteínas Gq que activan a la PLC. El
posterior aumento del IP3 genera apertura de los canales de Na+ y causan
Fernández, V. H .
despolarización de la membrana activando a los canales de Ca2+ para que las vesículas
que contienen los neurotransmisores liberen su contenido para activar, a su vez, a las
neuronas sensitivas.
1440
Diagrama de los receptores del gusto y su mecanismo de transmisión de señales (Pawlina y

Ross, 2020).
Si todas las sustancias gustativas causan la liberación de un neurotransmisor

desde distintas células receptoras del gusto, ¿por qué los alimentos tienen diferentes
sabores? Es probable que la respuesta esté en los patrones de impulsos nerviosos
generados por las neuronas de primer orden que hacen sinapsis con las células
receptoras gustativas. La activación de distintos grupos de neuronas del gusto da
lugar a diversos tipos de sabores. Además, aunque cada célula receptora gustativa
responde a más de uno de los cinco gustos primarios, puede responder más
intensamente a una de las sustancias gustativas que a otras.
El umbral del gusto varía para cada uno de los sabores primarios. El umbral
para las sustancias amargas, como la quinina, es más bajo. Puesto que las sustancias
venenosas suelen ser amargas, este umbral bajo (o alta sensibilidad) tiene una función
protectora. El umbral para las sustancias ácidas, como el limón, medido con ácido
clorhídrico, es un poco más alto. Los umbrales para las sustancias saladas,
Fernández, V. H .
representadas por el NaCl, y para las sustancias dulces, medido con sacarosa, son
similares y más elevados que los correspondientes a las sustancias amargas y agrias.
La adaptación completa a un sabor específico puede producirse después de 1 a
5 minutos de estimulación continua y se debe a cambios en los receptores del gusto,
del olfato y en las neuronas de las vías gustativas localizadas en el SNC.
Tres nervios craneales contienen los axones de las neuronas gustativas de
primer orden que inervan los botones gustativos. El nervio facial (VII) inerva los
botones gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua; el nervio glosofaríngeo
(IX) inerva los del tercio posterior de la lengua y el nervio vago (X) inerva los botones
gustativos presentes en la garganta y la epiglotis.
1441
Vía gustativa (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
Desde los botones gustativos, los impulsos nerviosos se propagan a lo largo de
esos nervios craneales hasta el bulbo raquídeo, desde donde algunos de los axones que
transportan señales del gusto se proyectan hasta el sistema límbico y el hipotálamo;
otros hacia el tálamo. Las señales del gusto que se proyectan desde el tálamo hasta el
área gustativa primaria en el lóbulo parietal de la corteza cerebral posibilitan la
percepción consciente del gusto.
La digestión mecánica en la boca es el resultado de la masticación, mediante

la cual los alimentos son manipulados por la lengua, triturados por los
dientes y mezclados con la saliva.
Este proceso reduce el alimento a una masa blanda, flexible y fácil de deglutir
denominado bolo alimenticio.
Las moléculas del alimento comienzan a disolverse en el agua de la saliva, lo
cual es importante porque las enzimas pueden actuar sobre aquéllas sólo en un medio
líquido. Aquí, la amilasa salival y la lipasa lingual, contribuyen a la digestión
química en la boca.
La amilasa salival de las glándulas salivales inicia la degradación del almidón.
Los hidratos de carbono de la dieta son monosacáridos y disacáridos o polisacáridos 1442
complejos, como el almidón. La mayoría de los hidratos de carbono que ingerimos son
almidón, pero sólo los monosacáridos pueden pasar a la corriente sanguínea.
De este modo, el almidón y los disacáridos ingeridos deben degradarse a
monosacáridos. Por ello, la función de la amilasa salival es comenzar con la digestión
del almidón desdoblándolo en moléculas más pequeñas, como el disacárido maltosa,
el trisacárido maltotriosa o los polímeros de glucosa de cadena corta llamados α-
dextrina.
Aunque los alimentos se ingieren demasiado rápido como para que todo el
almidón se degrade en la boca, la amilasa salival actúa sobre el almidón durante
aproximadamente una hora, tiempo en el que los ácidos estomacales la inactivan.
Por su parte, la lipasa lingual, secretada por las glándulas salivales de la lengua
se activan en el medio ácido del estómago y de este modo comienza a actuar después
de que los alimentos se degluten. Degrada los triglicéridos de la dieta en ácidos grasos
y diglicéridos (molécula de glicerol unida a dos cadenas de ácidos grasos).
La masticación es proceso mecánico que se controla de manera consciente e
inconscientemente. Es una actividad compleja que requiere del concierto de los grupos
nucleares que inervan los músculos que movilizan la mandíbula, la lengua, las
mejillas y el hueso hioides.
Fernández, V. H .
El principal centro de control parece localizarse en un área de la corteza
premotora directamente enfrente de la representación facial en la corteza motora.
La estimulación de esta área da lugar a ciclos de masticación. Por ello, podemos
controlar la velocidad y fuerza de los movimientos de forma voluntaria o podemos
masticar sin pensarlo dado que se activa el reflejo de masticación gracias a la
presencia de alimentos en la boca.
Cuando el alimento no está en la boca, los músculos que mantienen la
mandíbula cerrada están activos de forma tónica y ejercen fuerza constantemente. Sin
embargo, cuando hay alimentos en la boca, se estimulan los mecanorreceptores y
desencadenan la inhibición de los músculos que cierran la mandíbula, dejando que
esta caiga en respuesta a la fuerza de la gravedad.
El núcleo supratrigeminal recibe información propioceptiva de los músculos
con abundantes husos y que cierran la mandíbula (masetero, temporal, pterigoides
medial), así como de los ligamentos periodontales. También recibe la información
táctil (comida en la boca) del núcleo principal (pontino) e información nociceptiva del
núcleo espinal. Emite una proyección trigémino-cerebelosa homolateral y una
proyección trigémino-talámica contralateral; ambas contienen información
propioceptiva.
1443
Arco del reflejo masticatorio (mandibular) monosináptico (Velayos y Diéguez, 2015).
Fernández, V. H .
Controla la masticación directamente por mediación de las aferencias
excitadoras e inhibidoras del núcleo motor del nervio trigémino. La mayor parte de
los músculos de la masticación están inervados por ramas motoras del V par craneal
y el control del proceso de la masticación depende de núcleos situados en el tronco del
encéfalo. La activación de zonas reticulares específicas de los centros del gusto del
tronco encefálico induce movimientos masticatorios rítmicos. Además, la estimulación
de distintas áreas del hipotálamo, la amígdala e incluso la corteza cerebral próxima a
las áreas sensitivas del gusto y del olfato también desencadena a menudo la
masticación.
El reflejo de cierre de la mandíbula se inicia por el contacto de la comida
con la mucosa bucal. La respuesta del generador de patrón es activar las
motoneuronas de cierre de la mandíbula de forma que los dientes se sitúan en
oclusión.
El reflejo de apertura de la mandíbula se inicia por aferencias de
estiramiento periodontal activadas por la oclusión dental. La respuesta del generador
de patrón es inhibir las motoneuronas de cierre de la mandíbula y activar las que
abren la mandíbula. Los husos musculares son especialmente numerosos en la parte
anterior del masetero, y cuando el estiramiento llega a nivel crítico, el generador del
patrón pasa al modo de cierre de la mandíbula.
1444
La acción conjunta de todos los músculos maxilares ocluye los dientes con una
fuerza que puede llegar a 25 kg en los incisivos y a 100 kg en los molares.
Si bien la mucosa oral posee un epitelio delgado y está muy vascularizada,

lo cual favorece la absorción, el tiempo de contacto suele ser demasiado
corto como para que se produzca una absorción significativa de nutrientes.
Sin embargo, algunos fármacos que se depositan entre las encías y la superficie
interior de la mejilla (administración bucal) o bajo la lengua (administración
sublingual), pueden absorberse más fácilmente ya que el tiempo de contacto aumenta.
Estos medicamentos se transfieren al torrente sanguíneo desde las membranas
mucosas de la boca después de disolverse, lo que permite una rápida absorción y evita
la pérdida de la potencia que implica la llegada al estómago y el pasaje por el hígado
con el metabolismo de primer paso. Algunas drogas sublinguales se usan en las
urgencias hipertensivas.
Fernández, V. H .
Cuando los alimentos se degluten, pasan de la boca a la faringe (del griego,
“phárinx”, garganta), un conducto con forma de embudo que se extiende
desde las coanas u orificios posteriores de las fosas nasales, hacia el esófago
por detrás y la laringe por delante.
La faringe está constituida por músculo esquelético, se encuentra revestida por una
mucosa, y comprende tres partes: la nasofaringe, la bucofaringe y la laringofaringe.
La nasofaringe interviene sólo en la respiración, pero la orofaringe y la
laringofaringe tienen funciones digestivas y respiratorias.
Los alimentos ingeridos pasan de la boca a la orofaringe y la laringofaringe; las
contracciones musculares de estos segmentos ayudan a propulsarlos hacia el esófago
y, de allí, al estómago.
La deglución es un proceso por el cual el alimento pasa desde la boca hasta el
esófago. Es una maniobra compleja que implica preparar el bolo alimenticio de
tamaño y consistencia adecuados, evitar que el bolo se disgregue, generar un
gradiente de presión durante todo el trayecto que haga que el alimento avance,
impedir que el alimento entre en la nasofaringe o en la laringe de manera rápida para
que la parada respiratoria que se produce sea de corta duración y, finalmente, debe
haber algún mecanismo que evite la regurgitación del alimento.
Esta complejidad hace que en lesiones neurológicas o en anomalías del nivel de 1445
consciencia, la deglución no se haga correctamente, situaciones estas en las que existe
un riesgo real de que el alimento se dirija hacia las vías respiratorias, lo que se conoce
como aspiración alimentaria.
Aunque es un proceso ininterrumpido, se pueden distinguir tres fases:
1. Fase bucal (sigue a la masticación y salivación): cuando se considera que el
bolo alimenticio tiene la consistencia adecuada, la lengua empuja el alimento
hacia el techo de la boca. Este movimiento es voluntario, aunque el individuo
no lo piense. El bolo alimenticio compactado, es comprimido contra el paladar
duro y, empujado por la lengua, se dirige hacia la región posterior de la boca.
El paladar blando se eleva tapando el acceso a la nasofaringe y haciendo que el
bolo resbale hacia la orofaringe, momento en que empieza la siguiente fase.
2. Fase faríngea: es involuntaria y se inicia cuando el bolo alimenticio penetra
en la parte posterior de la boca y en la faringe, estimulando las áreas epiteliales
receptoras de la deglución situadas alrededor de la entrada de la faringe y,
principalmente, en los pilares amigdalinos. Los impulsos que salen de estas
áreas llegan al tronco del encéfalo e inician una serie de contracciones
automáticas de los músculos faríngeos. Los impulsos se transmiten desde estas
áreas a través de las ramas sensitivas de los nervios trigémino (V par) y
Fernández, V. H .
glosofaríngeo (IX par) hacia el bulbo raquídeo, en el núcleo del tracto
solitario, que recibe casi todos los impulsos sensitivos de la boca. De esta
forma, el inicio de las fases sucesivas del proceso de la deglución, sigue una
secuencia ordenada y está controlado automáticamente por las áreas
neuronales distribuidas por toda la sustancia reticular del bulbo y la porción
inferior de la protuberancia. La sucesión del reflejo de la deglución es siempre
la misma y se repite una y otra vez; la duración de la totalidad del ciclo también
permanece constante de unas degluciones a otras. Las áreas del bulbo y de la
región inferior de la protuberancia que controlan la deglución reciben en
conjunto el nombre de centro de la deglución. Los impulsos motores
procedentes del centro de la deglución que se dirigen hacia la faringe y la
porción superior del esófago viajan por los pares craneales V, IX, X y XII e
incluso por algunos de los nervios cervicales superiores.
1446
Anatomía funcional e inervación del esófago (Barrett et al., 2019).
Los nervios somáticos que inervan estas estructuras tienen placas terminales
motoras que finalizan de manera directa en las fibras del músculo estriado. Se
originan en regiones del bulbo raquídeo en el núcleo retrofacial y el núcleo
Fernández, V. H .
ambiguo, y liberan acetilcolina (ACh), que actúa por medio de receptores
nicotínicos, generando los siguientes eventos:
a) El paladar blando se eleva para taponar las coanas e impedir el reflujo de
alimentos hacia las fosas nasales.
b) Los pliegues palatofaríngeos a cada lado de la faringe se desplazan hacia la
línea media, aproximándose entre sí, de manera tal que forman una
hendidura sagital a través de la cual los alimentos pasan a la parte posterior
de la faringe. Esta hendidura tiene una acción selectiva y solo permite el
paso con facilidad, en menos de 1 segundo, a los alimentos bien masticados.
c) Las cuerdas vocales de la laringe se aproximan con fuerza, al tiempo que los
músculos del cuello tiran y desplazan hacia arriba de todo el órgano. Estas
acciones, combinadas con la presencia de ligamentos que impiden el ascenso
de la epiglotis, obligan a esta a inclinarse hacia atrás para cubrir la entrada
de la laringe. Todos estos fenómenos impiden la entrada de los alimentos en
la nariz y en la tráquea. La acción primordial es la aproximación íntima de
las cuerdas vocales, pero la epiglotis contribuye a evitar que los alimentos
ingresen a la tráquea.
d) El ascenso de la laringe también tracciona del orificio de entrada al esófago
hacia arriba y lo amplía. Al mismo tiempo, los 3 o 4 primeros cm de la pared
muscular esofágica, el esfínter esofágico superior (EES) o esfínter 1447
faringoesofágico, se relajan para que los alimentos penetren y, así, se
desplacen con mayor facilidad desde la faringe posterior hacia la parte
superior del esófago. Entre deglución y deglución, este esfínter permanece
fuertemente contraído y, por tanto, impide la entrada de aire en el esófago
ya que tiene una presión menor a la atmosférica (equivalente a la presión
intrapleural). El movimiento ascendente de la laringe también desplaza a
la glotis, apartándola de la dirección principal del flujo de los alimentos, que
se dirigen de forma preferente a los dos lados de la epiglotis y no resbalan
sobre su superficie; esta acción procura una protección adicional contra la
entrada de alimentos en la tráquea.
Toda la fase faríngea de la deglución dura menos de 6 segundos, por lo que la
interrupción del ciclo respiratorio solo afecta a una fracción de este. El centro
de la deglución inhibe de manera específica el centro respiratorio del bulbo
durante ese intervalo e interrumpe la respiración en cualquier punto de su ciclo
para que tenga lugar la deglución. Así pues, aunque la persona esté hablando,
la deglución interrumpirá la respiración durante un período tan corto que
apenas resultará perceptible.
Fernández, V. H .
3. Fase esofágica: la constricción de los músculos de la faringe se continúa en la
pared esofágica en forma de onda peristáltica, que es un movimiento coordinado
de la musculatura de la pared del tubo digestivo que se produce por constricción
de los segmentos proximales y relajación de los distales para hacer avanzar el
alimento. El alimento viaja por el esófago empujado por la onda peristáltica a
una velocidad de 3 cm por segundo hasta llegar al esfínter esofágico inferior,
que se relaja con la onda peristáltica y deja pasar el alimento al estómago. Con
posterioridad, otras contracciones peristálticas impedirán que haya un reflujo
desde el estómago hacia el esófago y la faringe.
1448
Movimiento de alimento a través de la faringe y la parte superior del esófago durante la

deglución (Widmaier et al., 2019).
La disfagia se define como una “sensación de dificultad en el avance de la

comida desde la boca al estómago”.
Su prevalencia en la población general es de un 6 a 9% y aumenta progresivamente
con la edad, llegando a afectar a un 60% de los pacientes añosos que viven en casas
de reposo. La disfagia tiene consecuencias sociales, económicas y una significativa
morbimortalidad.
Los frecuentes atoros e incluso episodios de asfixia que pueden presentar estos
pacientes hacen que se aíslen y eviten alimentarse en presencia de otras personas.
Fernández, V. H .
Más grave aún, la disfagia aumenta el riesgo de desarrollar una neumonía aspirativa,
la que tiene un 40% de mortalidad y sería la 4ª causa de muerte más frecuente en
adultos mayores.
La disfagia corresponde a un “trastorno para tragar alimentos sólidos,
semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la
deglución y que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y
obstrucción de la vía aérea”.
Existen dos tipos de disfagia: a) orofaringea o de transferencia y b) esofágica.
En el primer tipo (disfagia orofaringea) se altera la capacidad para impulsar el bolo
hacia la hipofaringe (fallo de la fase oral) o para realizar la contracción de la
hipofaringe (fase faríngea).
Las causas principales de disfagia por alteraciones de la fase oral son: a)
problemas neurológicos que alteran la masticación (p. ej., alteración de los pares
craneales); b) alteraciones en la producción de saliva; c) lesiones dolorosas de la regi6n
oral (p. ej., infecciones).
Los mecanismos fundamentales que alteran la fase faríngea son de dos tipos:
a) un fallo en la fase de propulsión por alteraciones neurológicas (desde el tronco del
encéfalo, pares craneales, unión neuromuscular o musculo), y b) obstrucción del
transite (tumores, abscesos, divertículo de Zenker). 1449
Los dos mecanismos principales de la disfagia esofágica son: a) la estenosis, u

obstrucción mecánica de la luz del esófago, y b) la alteraci6n motora de la pared.
Las causas principales responsables de estos mecanismos patogénicos son las
siguientes: a) estenosis y obstrucción de la luz esofágica, pueden ser luminales,
parietales y extraparietales y alteración motora que puede aparecer de forma
primaria o secundaria (miopática o neuropática).
El esófago (“oisein”, llevar y “phagéma”, alimento) es un tubo muscular

colapsable, de alrededor de 25 cm de longitud (22 y 28 cm), esta longitud es
la distancia que se encuentra entre el cartílago cricoides y el orificio
gástrico y se sitúa por detrás de la tráquea.
Comienza en el límite inferior de la laringofaringe y atraviesa el mediastino por
delante de la columna vertebral. Luego pasa a través del diafragma para dejar el
mediastino, por un orificio llamado “hiato esofágico” y entrar en el abdomen justo a
la izquierda de la línea media a nivel de la vértebra T10 (pilar derecho del diafragma)
y termina en la porción superior del estómago.
Fernández, V. H .
La mucosa del esófago consiste en un epitelio pavimentoso estratificado no
queratinizado, la lámina propia (tejido conectivo areolar) y la muscularis mucosae
(músculo liso).
Cerca del estómago, la mucosa del esófago también contiene glándulas
mucosas. El epitelio pavimentoso estratificado de los labios, la boca, la lengua, la
orofaringe, la laringofaringe y el esófago, brinda considerable protección contra la
abrasión y partículas de alimento que se mastican, se mezclan con secreciones y se
degluten. La submucosa contiene tejido conectivo areolar, vasos sanguíneos y
glándulas mucosas. La túnica muscular del tercio superior del esófago está
constituida por músculo esquelético, en el tercio intermedio hay músculo esquelético
y músculo liso, y el tercio inferior presenta músculo liso.
En cada extremo del esófago, la muscular sufre un espesamiento y forma el
EES (formado por músculo esquelético) y, en el extremo inferior, el EEI (formado por
músculo liso).
El EES regula la progresión del alimento desde la faringe hacia el esófago, y el
EEI hace lo mismo, desde el esófago hacia el estómago. La capa superficial del esófago
se conoce como adventicia en lugar de serosa como en el estómago y los intestinos,
porque el tejido conectivo areolar de esta capa no está cubierto por mesotelio y se
mezcla con el tejido conectivo de las estructuras del mediastino, a través de las cuales 1450
pasa. La adventicia une el esófago a las estructuras que lo rodean.
El esófago secreta moco y transporta alimentos hacia el estómago, pero no
produce enzimas digestivas ni cumple funciones de absorción; por ende, la función
primordial del esófago consiste en conducir con rapidez los alimentos desde la faringe
hasta el estómago, por lo que sus movimientos están organizados específicamente
para cumplir esta función.
Las ramas nerviosas esofágicas surgen del nervio vago y los troncos simpáticos.
Las fibras musculares estriadas en la porción superior del esófago, originadas de los
arcos branquiales, están inervadas por ramas eferentes branquiales de los nervios
vagos. Las fibras de músculo liso están inervadas por fibras parasimpáticas de la
parte parasimpática del sistema nervioso autónomo, eferencias viscerales de los
nervios vagos. Son fibras preganglionares que hacen sinapsis en los plexos mientérico
y submucoso del sistema nervioso entérico en la pared del esófago.
La inervación sensitiva del esófago consta de fibras aferentes viscerales que se
originan en los nervios vagos, troncos simpáticos y nervios esplácnicos. Las fibras
aferentes del nervio vago están implicadas en la transmisión al sistema nervioso
central de la información de retorno acerca de los procesos fisiológicos normales y las
actividades reflejas. No están implicados en el reconocimiento del dolor. Las
Fernández, V. H .
aferencias viscerales que pasan a través de los troncos simpáticos y nervios
esplácnicos son los primeros implicados en la detección del dolor esofágico y la
transmisión de esta información a distintos niveles del sistema nervioso central.
El esófago desarrolla un movimiento peristáltico primario, que continua a
la onda peristáltica que se inicia en la faringe y que se propaga hacia el esófago
durante la fase faríngea de la deglución. Esta onda recorre el tramo de la faringe hasta
el estómago en 8 a 10 segundos, a una velocidad de 3 a 5 cm/s. El alimento deglutido
por una persona en posición erecta suele llegar a la parte inferior del esófago con una
rapidez aún mayor que la onda peristáltica, en unos 5 a 8 segundos, ya que en este
caso se suma el efecto gravitatorio.
1451
Peristaltismo primario desencadenado por deglución en el esófago (Barrett, 2013).
El peristaltismo en el esófago se estimula por su distensión mediante

mecanorreceptores en fibras aferentes sensoriales que transmiten impulsos hacia el
núcleo del tracto solitario en el complejo vagal dorsal, que a su vez activa fibras
eferentes somáticas y vagales que terminan, sea de manera directa en el músculo
estriado en el tercio superior del esófago, o sobre nervios del SNE, respectivamente.
Asimismo, la peristalsis es regulada por el SNE por reflejos locales y ocurre
cuando el bolo alimenticio estimula las aferencias intrínsecas (con cuerpo celular en
Fernández, V. H .
el plexo mientérico), que activan las interneuronas entéricas, las que a su vez
estimulan las neuronas motoras. Estas neuronas motoras inervan las células de
músculo liso, donde liberan neurotransmisores excitadores e inhibidores. Los
neurotransmisores ACh y sustancia P estimulan la contracción del músculo liso por
arriba del bolo, y el ON, el VIP y el ATP promueven por debajo del bolo la relajación
del músculo liso.
1452
Control del peristaltismo por el sistema nervioso entérico (Barrett et al., 2019).
El peristaltismo puede desencadenarse cuando un nervio sensorial detecta distensión o acidez luminal.
Las interneuronas transmiten la señal hacia nervios excitatorios inhibitorios por arriba del sitio de
estimulación y por debajo del mismo, respectivamente.
Si la onda peristáltica primaria no logra mover hasta el estómago la totalidad

del alimento que ha penetrado en el esófago, se producirán ondas de peristaltismo
secundario debidas a la distensión de las paredes esofágicas provocada por los
alimentos retenidos. Estas ondas persisten hasta que se completa el vaciamiento del
órgano y, con frecuencia, son necesarias varias peristalsis secundarias para aclarar
completamente de bolo el esófago.
Las ondas peristálticas secundarias se inician en parte en los circuitos
intrínsecos del SNE y, en parte, gracias a los reflejos que empiezan en la faringe,
ascienden luego por las fibras aferentes vagales hacia el bulbo y regresan de nuevo al
esófago a través de las fibras eferentes de los nervios glosofaríngeo y vago.
Fernández, V. H .
La musculatura de la pared de la faringe y del tercio superior del esófago está
constituida por músculo estriado. Por tanto, las ondas peristálticas de estas regiones
solo están controladas por impulsos de los nervios esqueléticos de los nervios
glosofaríngeo y vago. En los dos tercios inferiores del esófago, la musculatura es lisa,
pero esta porción está sometida también a un fuerte control por los nervios vagos, que
actúan a través de sus conexiones con el sistema nervioso mientérico del esófago.
1453
Control del peristaltismo por reflejos vagovagales en la parte baja del esófago (Barrett et
al., 2019).
Por su parte, aunque se seccionen los nervios vagos que inervan el esófago,
bastan algunos días para que el plexo mientérico del órgano adquiera la excitabilidad
suficiente como para producir potentes ondas peristálticas secundarias, pese a la
ausencia de reflejos vagales. Por tanto, incluso tras la parálisis del reflejo de la
deglución del tronco del encéfalo, los alimentos que llegan al esófago a través de una
sonda o por algún otro mecanismo siguen pasando con facilidad al estómago.
La estimulación de la faringe por el bolo deglutido también produce relajación
refleja del EEI y de la región proximal gástrica. De esta manera, cuando el bolo
alcanza el EEI, éste ya está relajado para permitir el paso del bolo hacia el estómago.
De forma similar, la parte del estómago que recibe el bolo también está relajada.
Además, la distensión esofágica produce relajación gástrica adicional.
Fernández, V. H .
La parte proximal del estómago se relaja al mismo tiempo que el EEI; esto se
produce con cada deglución, y su función es permitir que el estómago admita grandes
volúmenes con un aumento mínimo de la presión intragástrica. Este proceso se conoce
como relajación receptiva.
El EEI también tiene importantes funciones protectoras. Está implicado en
la prevención del reflujo ácido gástrico hacia el esófago; una deficiente contracción
tónica del EEI se asocia con enfermedad por reflujo, una erosión gradual de la mucosa
esofágica que no está tan bien protegida como la gástrica o duodenal. También hay
evidencias de que la peristalsis en ausencia de deglución (peristalsis secundaria) es
importante para el aclaramiento del reflujo gástrico.
El EEI está constituido por músculo liso esofágico que es más prominente en la
unión con el estómago (esfínter intrínseco). Las fibras de la porción de los pilares del
diafragma, que es un músculo esquelético, rodean al esófago en este punto (esfínter
extrínseco) y ejercen una acción de pinza sobre el esófago. Además, las fibras oblicuas
o del cabestrillo de la pared gástrica crean una válvula unidireccional que ayuda al
cierre de la unión gastroesofágica e impide el reflujo cuando aumenta la presión
intragástrica.
1454
Unión esofagogástrica (Barrett et al., 2019).
El tono del EEI está sujeto a control neural, ya que la liberación de ACh por las
terminaciones vagales produce la contracción del esfínter intrínseco y la liberación de
ON y VIP por las interneuronas inervadas por otras fibras vagales hace que se relaje.
Fernández, V. H .
La contracción de la porción de los pilares del diafragma, que está inervada por los
nervios frénicos, está coordinada con la respiración y las contracciones de los músculos
torácicos y abdominales.
Por consiguiente, los esfínteres intrínseco y extrínseco operan en conjunto para
permitir el flujo ordenado del alimento hacia el estómago e impedir el reflujo del
contenido gástrico hacia el esófago.
El tono intrínseco del EEI es una propiedad del músculo liso en sí mismo y su
inervación autonómica. La presión intraabdominal, la distensión gástrica, las
hormonas, varios alimentos, y los medicamentos alteran su presión intrínseca, la cual
típicamente va de 10 a 45 mmHg. La longitud normal del EEI es de 3 a 5 cm. Su
relajación se valora como la diferencia entre el nadir de relajación y la presión
gástrica.
Para evaluar la funcionalidad del esófago, pueden realizarse unas pruebas de
gran utilidad clínica en ciertas alteraciones. Una de ellas es la manometría
esofágica que es la exploración de elección para evaluar la actividad motora del
esófago y sus esfínteres, siendo especialmente útil en el estudio de la disfagia
(dificultad para deglutir) y en el dolor torácico de origen no cardíaco. También se
realiza en el estudio del reflujo gastroesofágico, junto a la pHmetría de 24 horas, y
cuando se sospecha afectación esofágica por determinadas enfermedades sistémicas. 1455
Se coloca un catéter de motilidad esofágica que está marcado a lo largo de
su superficie a manera de regla, con indicación de 0 a 20 cm o más. El estudio se
realiza, exclusivamente, con el paciente en decúbito dorsal para obtener las
mediciones que corresponden al EEI y al cuerpo esofágico, puesto que la mayoría de
los valores normales son resultado de estudios realizados en esta posición.
Por su parte, para realizar la medición del pH esofágico se requiere,
primeramente, de unos electrodos de pH en forma de sonda. Estos se conectan a un
ordenador el cual recibe la señal y arroja los resultados.
La acalasia es una enfermedad poco común y de causa desconocida

(probablemente inflamatoria) que se caracteriza por la pérdida de las
células de los plexos nerviosos en el cuerpo del esófago y en el EEI.
Las dos consecuencias de la perdida de células ganglionares son: a) la degeneración
walleriana del nervio vago y, por lo tanto, la denervación colinérgica del órgano, y b)
la falta de liberación de mediadores dilatadores (ON y VIP) en el EEI.
Los datos característicos en la fisiopatología de la acalasia son: a) ausencia de
peristaltismo (primario y secundario); b) fallo en la relajación del EEI y c) aumento
Fernández, V. H .
del tono basal del esfínter. Por todo ello, se produce una retención de los alimentos
ingeridos y de las secreciones (salival y esofágica) que van dilatando progresivamente
al esófago.
Puede comprobarse la denervación mediante la prueba de la metacolina, que
da lugar a contracciones del cuerpo esofágico violentas y dolorosas (en el sujeto sano
no hay respuesta). Realmente, este hecho comprueba la ley de Cannon (la
hipersensibilidad del órgano desnervado al mediador químico), que se explica en la
actualidad por la regulación positiva del número de receptores. También en la acalasia
existe una respuesta paradójica a la colecistocinina (CCK), ya que en sujetos normales
relaja el EEI, mientras que en los pacientes con acalasia aumenta el tono.
Se debe sospechar acalasia en pacientes con disfagia con los sólidos y líquidos
con regurgitación que no responde a los inhibidores de la bomba de protones. La
disfagia es el síntoma principal de la acalasia, presente en el 98% de los casos; es tanto
con los sólidos como con los líquidos y empeora lentamente con el tiempo hasta
volverse un problema constante.
La disfagia y la sitofobia (miedo a comer) pueden llevar a la pérdida de peso,
presente en más de la mitad de los pacientes. La regurgitación de alimentos sin digerir
que se acumulan en el esófago dilatado se observa en el 78% de los pacientes. Se
produce con más frecuencia durante la noche porque en decúbito no existe el efecto de 1456
la gravedad.
La regurgitación puede llevar a la aspiración que se manifiesta como tos
nocturna, neumonía por aspiración y hasta absceso pulmonar. Puede haber dolor
torácico (alrededor del 42% de los pacientes), pero raras veces es intenso. Una molestia
urente en la zona epigástrica puede ser secundaria a esofagitis por estasis, úlceras
inducidas por medicamentos o esofagitis por cándida.
En la acalasia no tratada, la regurgitación y la disfagia pueden motivar el
diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la indicación de
inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Los pacientes con acalasia de larga data pueden evolucionar a un esófago
notablemente dilatado (megaesófago).
La manometría esofágica es el método de referencia para el diagnóstico de
acalasia. Entre los tratamientos posibles se incluyen algunos fármacos, la inyección
endoscópica de toxina botulínica, la dilatación con balón, la cirugía (miotomía de
Heller laparoscópica) y un nuevo procedimiento, menos invasivo, de miotomía de
Heller con cirugía transluminal a través de los orificios naturales llamado miotomía
endoscópica peroral.
Fernández, V. H .
Motivo de consulta: Jorge R, de 49 años de edad consulta por sensación de

quemadura que sube desde el estómago hasta la faringe.
Padecimiento actual: el paciente presenta pirosis de 5 años de evolución, diurna
y nocturna, con regurgitaciones frecuentes y dificultades para conciliar el sueño.
Refiere aumento de peso de 12 kilogramos en el último año. No presenta signos ni
síntomas de alarma.
Antecedentes médicos: infarto de miocardio (5 años antes de la consulta),
hipertensión arterial, tabaquismo y consumo de 60 gramos de alcohol por día.
Antecedentes familiares: padre fallecido por infarto de miocardio.
Exploración física: no presenta hallazgos de importancia. Tensión arterial:
130/85 mmHg; Frecuencia cardíaca: 84 lpm. Peso: 94 kg; Talla: 1,68 m. Índice de
Masa Corporal: 33,3 kg/m2. El tratamiento indicado por su médico de cabecera fue
aspirina (81 mg/día) y dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) 1
antes del desayuno durante un mes.
Diagnóstico: Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
1457
1. ¿A qué se denomina pirosis?
2. ¿Cuáles son los mecanismos fisiológicos que tratan de evitar el reflujo gastro
esofágico?
3. ¿Cómo influiría la dieta y los hábitos alimentarios en el tratamiento de la
enfermedad?
4. ¿Cuáles son las complicaciones de la ERGE?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como una falla

de la barrera antirreflujo que determina un paso anormal de secreciones
digestivas altas al esófago y produce síntomas con daño esofágico y
extraesofágico.
Los mecanismos fisiológicos que impiden el reflujo son el aclaramiento, el esfínter
esofágico inferior y el vaciamiento gástrico adecuado. El fracaso en estos mecanismos
de defensa permite el reflujo gastroesofágico.
1 Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.
Fernández, V. H .
La ERGE se presenta en personas con una condición sintomática o alteración
histopatológica resultante de episodios de reflujo gastroesofágico. En la población
general, se ha reportado una prevalencia del 3-4% de esofagitis. Aunque la acidez es
el síntoma más común de esofagitis, 70% de las personas con acidez intermitente no
tienen esofagitis, en tanto que 60-95% de las personas con acidez diaria tienen
esofagitis. Tiene la misma prevalencia entre hombres y mujeres, pero hay una discreta
preponderancia en el varón para esofagitis (2:1 versus 3:1) y metaplasia de Barret
(10:1). El embarazo se asocia con una mayor prevalencia de ERGE, pues 48-79% de
las mujeres embarazadas se queja de acidez. Todas las formas de ERGE afectan más
a la raza caucásica que a otras.
El mecanismo protector contra el reflujo varía con las circunstancias
fisiológicas. Esto es, el segmento intraabdominal del EEI es importante para prevenir
el reflujo cuando se deglute y en reposo en decúbito; la crura diafragmática lo es
cuando aumenta la presión intraabdominal. Cuando uno o más de estos mecanismos
protectores fallan, el efecto deletéreo que sucede es aditivo, resultando en un aumento
del número de eventos de reflujo y, consecuentemente, incrementando la exposición
anormal del esófago al ácido.
Son factores de riesgo para el desarrollo de la ERGE: herencia, sobrepeso,
obesidad central, tabaquismo, alcohol y embarazo, entre los más importantes.
1458
Las investigaciones se han enfocado en tres mecanismos principales de la
incompetencia de la unión gastroesofágica: relajaciones transitorias del EEI sin
anormalidad anatómica, hipotensión del EEI sin anormalidad anatómica, o
deformación de la unión gastroesofágica, que incluye, aunque no se limita a, la hernia
hiatal. El mecanismo que predomina depende de varios factores, que incluyen la
anatomía de la unión gastroesofágica.
Una historia clínica que incluya en la anamnesis la naturaleza de la
sintomatología, como es la duración del episodio, síntomas nocturnos, si se presentan
con la inclinación, paciente con estrés emocional, así como la aparición de la clínica
con la ingesta de ciertos alimentos como café o, en su caso, tabaco; son las
herramientas iniciales para el diagnóstico de ERGE. La pirosis es el síntoma cardinal
de la ERGE.
La pHmetría es considerada el estándar de oro para valorar la presencia de
reflujo. Se hace una medición cuantitativa de la exposición ácida al esófago cada 4-6
segundos; el paciente activa un marcador cuando siente los síntomas, está comiendo
y con los cambios posturales. Se colocan los electrodos a 5 cm por arriba del EEI; otras
pruebas los colocan en el estómago y 15 cm arriba del esfínter, teniendo que estar en
promedio durante 24 horas. Con esta información se pueden calcular diferentes
Fernández, V. H .
parámetros como el índice de DeMeester, que incluye porcentaje de tiempo total del
pH < 4, porcentaje de tiempo continuo de pH < 4, número total de episodios de reflujo,
número de episodios de reflujo que duran más de cinco minutos.
La manometría, que es otro método de diagnóstico para el estudio del ERGE,
brinda información en cuanto al funcionamiento del EEI y el cuerpo del esófago. Esto
se traduce en detección de una motilidad esofágica anormal, como en la acalasia o
esclerodermia; asimismo, permite identificar a los candidatos ideales para cirugía
antirreflujo (deficiencia en el EEI y presión del esfínter < 6 mmHg, distancia menor a
dos cm y porción intraabdominal menor a un cm). Pacientes con ausencia de
peristaltismo son candidatos a una funduplicatura2 parcial.
Un tratamiento efectivo de la ERGE es reducir la secreción ácida del estómago,
bien con antagonistas de los receptores H2 o ya sea con inhibidores de la bomba de
ácido, siendo el más efectivo; la dosis dependerá de la severidad de la enfermedad en
cada paciente, ya que cuanto mayor sea la exposición esofágica al ácido, mayor será
el grado de supresión que se requerirá para sanar. El tratamiento quirúrgico es de
elección cuando el tratamiento médico falla.
1459
2 La funduplicatura es un procedimiento quirúrgico en el que se crean una serie de pliegues a nivel del fondo del estómago,
generalmente a causa de patologías relacionadas con el esfínter esofágico inferior. Existen diversas técnicas, entre las que
destacan la funduplicatura de Nissen y la de Toupet, relacionadas con el reflujo gastroesofágico patológico y la acalasia.
Fernández, V. H .
Barrett, K. E. (2013). Motilidad intestinal. En Raff. Fisiología médica. Un enfoque por aparatos y
sistemas. (VIII (54): 543-558). McGraw-Hill. Interamericana.
Education.
Panamericana.
Panamericana.
Velayos, J. L. Diéguez, G. (2015). Anatomía y fisiología del sistema nervioso central. CEU Ediciones.
Widmaier, E. P. Raff, H. Strang, K. T. Shoepe, T. C. (2019). Vander’s Human Physiology. Fifteenth
edition. McGraw-Hill Education.
1460
Fernández, V. H .
SECCIÓN VI
Capítulo 34
Fisiología del estómago
1. Describe las características anátomofuncionales del estómago.
2. Describe la barrera mucosa gástrica y su importancia en el mantenimiento de la
integridad de la pared del estómago.
3. Enumera los componentes más importantes del jugo gástrico y sus funciones.
4. Explica los mecanismos implicados en la secreción gástrica.
5. Describe la generación de una “marea alcalina” en el sistema venoso porta hepático
después de la ingestión de una comida y su implicancia fisiológica.
6. Describe las variaciones del pH en el estómago en los períodos de ayuno y
posprandial.
7. Describe la regulación de la secreción ácida por el estímulos nerviosos y humorales,
incluyendo el fenómeno de potenciación y su importancia fisiológica.
8. Describe los mecanismos de transducción de las señales de los agonistas y
antagonistas de la secreción de HCl por las células parietales.
9. Identifica los estímulos que incrementan e inhiben la secreción de la gastrina.
10. Describe las funciones y fases de la secreción gástrica y enumera los factores que la
regulan.
11. Define los reflejos de relajación receptiva y de acomodación del estómago e indicar el
mecanismo y las diferencias entre ambos reflejos.
12. Describe las características del ritmo eléctrico basal de la pared del tubo digestivo y
su relación con la actividad contráctil, además del papel de “las células intersticiales
de Cajal”.
13. Describe dónde se inician y cómo progresan las ondas peristálticas a través del
cuerpo y del antro del estómago, además de su papel en la función de mezcla y de
vaciamiento gástrico.
14. Explica cómo se modifica el vaciamiento gástrico por cambios en la osmolaridad, el
pH, el volumen y los distintos nutrientes del quimo al llegar al duodeno.
15. Explica el reflejo del vómito.
16. Describe la digestión gástrica de los diversos nutrientes.
17. Describe la capacidad de absorción de la mucosa gástrica.
Fisiología del estómago
El abdomen es la parte del tronco inferior al

tórax, cuya pared musculoesquelética rodea la
cavidad abdominal, limitada superiormente por
el diafragma e inferiormente por el estrecho
superior de la pelvis.
La cavidad abdominal puede extenderse
superiormente hasta el cuarto espacio
intercostal e inferiormente se continúa con la
cavidad pélvica. Contiene la cavidad peritoneal
y las vísceras abdominales.
La división topográfica del abdomen se
utiliza para describir la situación de los órganos
abdominales y el dolor relacionado con los
1461
problemas abdominales. Los dos esquemas más
utilizados son el de la división en cuatro
cuadrantes y la división en nueve regiones.
En la división en cuatro cuadrantes, un plano horizontal transumbilical
atraviesa el ombligo y el disco intervertebral L3-L4 y se cruza con el plano vertical
medio, dando origen a cuatro cuadrantes: el superior derecho, el superior izquierdo,
el inferior derecho y el inferior izquierdo.
La división en nueve regiones se realiza con dos planos horizontales y dos
verticales.
El plano horizontal superior (plano subcostal) está justo por debajo de los
bordes costales, es decir, en el borde inferior del cartílago costal de la costilla X, y en
la parte posterior pasa por el cuerpo de la vértebra L3.
El plano horizontal inferior (plano intertubercular) pasa por las
tuberosidades de las crestas ilíacas, que se palpan 5 cm por detrás de las espinas
ilíacas superiores, y por la parte superior del cuerpo de la vértebra L5.
Fernández, V. H .
Los planos verticales pasan por la línea medioclavicular y el punto medio
entre la espina ilíaca superior y la sínfisis del pubis. Estos cuatro planos forman las
divisiones topográficas en la división en nueve regiones.
Cada región se denomina, en la parte superior, hipocondrio derecho,
epigastrio e hipocondrio izquierdo; en la parte inferior la ingle derecha (región
inguinal), región púbica (hipogastrio) e ingle izquierda (región inguinal); y
en el medio el flanco derecho (región lateral), la región umbilical y el flanco
izquierdo (región lateral).
1462
División del abdomen según la escuela anglosajona (cuatro cuadrantes) y según la escuela
francesa en nueve regiones).
Fernández, V. H .
El estómago es la porción más dilatada del tubo digestivo, tiene forma de J
y se sitúa entre el esófago abdominal y el intestino delgado, en las regiones
del abdomen, epigástrica, umbilical e hipocondrio izquierdo.
Recibe el bolo de alimento macerado desde el esófago. La mezcla y la digestión parcial
del alimento en el estómago por la acción de sus secreciones gástricas, producen una
mezcla líquida pulposa denominada quimo, el cual pasa al intestino delgado para
continuar el proceso de digestión y absorción.
El estómago se divide en cuatro regiones anatómicas:
 El cardias, que rodea el orificio del esófago al estómago.
 El fundus gástrico, que es la zona por encima del nivel del cardias.
 El cuerpo gástrico, que es la parte más ancha del estómago.
 La porción pilórica, que se divide en antro pilórico y canal pilórico y es el
extremo distal del estómago.
1463
Vista anterior de las regiones del estómago (Tortora y Derrickson, 2018).
La parte más distal de la porción pilórica gástrica es el píloro. Está

representada en la superficie del órgano por la constricción pilórica y rodeada por un
anillo engrosado de músculo circular gástrico (esfínter pilórico), que rodea a la
Fernández, V. H .
desembocadura distal del estómago, el orificio pilórico, que está inmediatamente a
la derecha de la línea media, en un plano que pasa por el límite inferior de la vértebra
L1 (plano transpilórico).
Otras partes del estómago son:
 La curvatura mayor, que es el punto de inserción del ligamento
gastroesplénico y el omento mayor.
 La curvatura menor, que es el punto de inserción del omento menor.
 La escotadura cardíaca (incisura del cardias), que es el ángulo superior que
se forma cuando el esófago entra en el estómago.
 La incisura angular, que es una curva en la curvatura menor.
La irrigación arterial del estómago incluye a la arteria gástrica izquierda
del tronco celíaco, la arteria gástrica derecha de la arteria hepática
propiamente dicha, la arteria gastroomental derecha originada en la arteria
gastroduodenal, la arteria gastroomental izquierda de la arteria esplénica y la
arteria gástrica posterior de la arteria esplénica (variable y no siempre
presente).
1464
Vasos sanguíneos del estómago y el duodeno. Irrigación arterial (Moore, Dalley y Agur,
2018).
Fernández, V. H .
Por su parte, las venas gástricas derecha e izquierda, llevan sangre de la
curvatura menor gástrica y esófago abdominal a la vena porta a la cual son
tributarias. Las venas gástricas cortas, procedentes del fundus y parte izquierda
de la curvatura mayor gástrica, y la vena gastroomental izquierda, de la curvatura
mayor gástrica son tributarias de la vena esplénica.
La vena gastroomental derecha, que recoge sangre de la parte derecha de
la curvatura mayor gástrica es tributaria de la vena mesentérica superior.
1465
Vasos sanguíneos del estómago y el duodeno. Drenaje venoso porta hepático (Moore et al.,
2018).
Fibras nerviosas contenidas en el nervio vago, con vías tanto eferentes como
aferentes, inervan el estómago.
Las fibras aferentes vagales transmiten información desde el complejo vagal
dorsal, que es integrada con la que proviene de centros superiores, como el hipotálamo,
para establecer el nivel general de función secretoria en cualquier momento dado. Las
aferencias viscerales también contribuyen a la regulación gástrica. De manera
notoria, las eferencias de receptores gustativos viajan hacia núcleo del tracto solitario,
donde esta información se traduce de nuevo hacia señales que regulan la secreción y
otras funciones gástricas.
Fernández, V. H .
Los plexos nerviosos entéricos en todo el TGI también rodean las paredes del
estómago. Éstos permiten que haya cierto grado de función autónoma, además de
transmitir efectos de aferencias centrales.
El complejo vagal dorsal representa un sitio importante donde las diversas
influencias que pueden alterar la secreción gástrica son integradas. Así, el complejo
vagal dorsal recibe aferencias centrales desde el hipotálamo, así como aferencias
viscerales desde el núcleo del tracto solitario.
1466
Inervación del estómago y el intestino delgado. (Moore et al., 2018).

La inervación del estómago es tanto parasimpática, por los nervios vagos (NC X) a través del plexo
esofágico, como simpática, a través del esplácnico mayor (abdominopélvico), el plexo celíaco y los
plexos periarteriales.
Fernández, V. H .
Desde el punto de vista histológico, el estómago se divide en tres regiones según
el tipo de glándula que contiene cada una:
 La región cardial (cardias), la parte cercana al orificio esofágico, que
contiene las glándulas cardiales.
 La región pilórica (píloro), la parte proximal con respecto al esfínter pilórico,
que contiene las glándulas pilóricas.
 La región fúndica (fundus), la parte más grande del estómago que está
situada entre el cardias y el píloro, y contiene las glándulas gástricas o
fúndicas.
La observación de la superficie interna del estómago vacío permite descubrir
varios pliegues longitudinales o rugosidades denominados rugae (arrugas
gástricas). Estos pliegues son prominentes en las regiones más estrechas del
estómago, pero están poco desarrollados en la porción superior.
1467
Histología del estómago. Vista tridimensional de las capas del estómago (Tortora y
Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
Cuando el estómago se distiende por completo, la rugae, compuesta por la
mucosa y la submucosa subyacente, casi desaparece. La rugae no modifica la
extensión de la superficie total, sino que sirve para adaptar las capas luminales a la
expansión y el llenado del estómago.
En la superficie del estómago pueden observarse muchos orificios en la
superficie de la mucosa denominadas fositas gástricas o fovéolas, cuyas glándulas
gástricas desembocan en el fondo.
El epitelio que reviste la superficie y las fositas gástricas del estómago es
cilíndrico simple, las cuales se denominan células mucosas superficiales. Cada
célula posee una gran dilatación apical llena de gránulos de mucinógeno, que crean
una lámina glandular de células.
La secreción mucosa de las células mucosas superficiales se describe como moco
visible dado su aspecto turbio. Forma una gruesa cubierta viscosa gelificada que se
adhiere a la superficie epitelial y la protege contra la abrasión de los componentes
más ásperos del quimo. Además, su concentración alta de bicarbonato y potasio
protege el epitelio del contenido ácido de los jugos gástricos. El bicarbonato que torna
alcalino el moco, es secretado por las células superficiales, pero su restricción dentro
de la cubierta mucosa impide que se mezcle con los contenidos de la luz gástrica.
La PGE2 desempeña un papel importante en la protección de la mucosa 1468
gástrica ya que estimula la secreción de bicarbonatos e incrementan el espesor de la
capa mucosa con vasodilatación asociada en la lámina propia, lo cual mejora el
suministro de sustancias nutritivas a cualquier región lesionada de la mucosa
gástrica, lo cual torna óptimas las condiciones para la reparación del tejido.
Las células epiteliales se extienden hacia adentro de la lámina propia, donde

forman columnas de células secretoras las glándulas gástricas, que limitan
con canales estrechos que reciben el nombre de criptas gástricas. Las
secreciones de las glándulas gástricas fluyen dentro de las criptas gástricas
y de ahí, hacia la luz del estómago.
Las glándulas gástricas contienen tres tipos de células glandulares exocrinas que
secretan sus productos en la luz del estómago: células mucosas del cuello, células
principales y células parietales.
Las glándulas cardiales están limitadas en una región estrecha del estómago
(cardias) que rodea el orificio esofágico. Su secreción, en combinación con la de las
glándulas cardiales-esofágicas, contribuye al jugo gástrico y ayuda a proteger el
epitelio esofágico contra el reflujo gástrico. Las glándulas son tubulares, algo
Fernández, V. H .
tortuosas y a veces ramificadas, compuestas principalmente por células secretoras de
moco, con algunas células enteroendocrinas entremezcladas. Las células
mucosecretoras son de aspecto semejante al de las células de las glándulas cardiales
esofágicas.
Las glándulas pilóricas están ubicadas en el antro pilórico (la parte del
estómago entre el fundus y el píloro). Son glándulas tubulares, enrolladas y
ramificadas y presentan un aspecto similar al de las células mucosas superficiales, lo
cual señala una secreción bastante viscosa. Las células enteroendocrinas se
encuentran intercaladas dentro del epitelio glandular junto con células parietales
ocasionales. Las glándulas se vacían dentro de las fositas gástricas profundas que
ocupan cerca de la mitad del espesor de la mucosa.
Las glándulas fúndicas (glándulas gástricas), están presentes en toda la
mucosa gástrica, excepto en las regiones relativamente pequeñas ocupadas por las
glándulas cardiales y pilóricas. Estas glándulas son tubulares simples ramificadas
que se extienden desde el fondo de las fositas gástricas hasta la muscular de la
mucosa. Entre la fovéola y la glándula que está debajo, se encuentra un segmento
corto conocido como istmo, en el cual se ubican células madre (nicho de células
madre) que se replican y se diferencian.
Las células destinadas a convertirse en células mucosas superficiales migran 1469
hacia arriba en las fositas gástricas en dirección a la superficie de la mucosa del
estómago. Otras células migran hacia abajo para mantener la población del epitelio
de la glándula fúndica. Normalmente, varias glándulas desembocan en una sola fosita
gástrica.
Las células de las glándulas gástricas producen unos 2 litros/día de jugo
gástrico, que contiene gran variedad de sustancias. Además de agua y de electrolitos,
el jugo gástrico contiene cuatro componentes:
1. Ácido clorhídrico (HCl) en una concentración que oscila entre 150 mEq/l y
160 mEq/l, dejando un pH entre 1 y 2. Lo producen las células parietales
(oxínticas) e inicia la digestión de la proteína de la dieta ya que promueve la
hidrólisis ácida de sustratos. También convierte el pepsinógeno (PG,
zimógeno inactivo) en la enzima activa pepsina. Dado que el HCl es
bactericida, la mayoría de las bacterias que entran al estómago con el
alimento ingerido se destruye. Sin embargo, algunas bacterias pueden
adaptarse al pH bajo de los contenidos gástricos como el Helicobacter pylori,
el cual contiene una gran cantidad de ureasa (enzima altamente activa que
hidroliza la urea) en su citoplasma y en su membrana plasmática la cual crea
Fernández, V. H .
una “nube de amoníaco” con un pH básico alrededor de la bacteria que lo
protege y le permite sobrevivir en el medio ácido del estómago.
2. Pepsina, una enzima proteolítica muy potente que se forma a partir del
pepsinógeno proveniente de las células principales por acción del HCl a un
pH inferior a 5. La pepsina hidroliza proteínas a pequeños péptidos al escindir
los enlaces peptídicos internos. Los péptidos son digeridos adicionalmente
hasta sus aminoácidos constitutivos por las enzimas en el intestino delgado. Se
conocen dos tipos de PG que son el PG I (PG A) y PG II (PG C). Ambos tipos
se producen en las células principales en el cuerpo del estómago y del fondo y
en las células cervicales (del cuello) mucosas del estómago. A diferencia de PG
I, el PG II también se produce en las glándulas de Brunner en el duodeno
proximal y en las glándulas pilóricas en el antro.
3. Moco, una cubierta protectora ácida para el estómago secretada por varios
tipos de células mucoproductoras. El moco y los bicarbonatos atrapados dentro
de la cubierta mucosa mantienen un pH neutro y contribuyen a la llamada
barrera fisiológica de la mucosa gástrica. Además, el moco actúa como una
barrera física entre las células de la mucosa gástrica y el material ingerido que
está dentro de la luz del estómago.
1470
La superficie del estómago se encuentra protegida por la barrera mucosa gástrica

Fernández, V. H .
4. Factor intrínseco, una glucoproteína secretada por las células parietales que
se fija a la vitamina B12, la cual es indispensable para la absorción de esta
vitamina en la porción distal del íleon. La falta de factor intrínseco conduce a
la anemia perniciosa y, en raros casos a trastornos neurológicos por la
pérdida de la producción de mielina.
Además, la gastrina y otras hormonas y secreciones de tipo hormonal son
producidas por las células enteroendocrinas (antiguamente llamado símil
enterocromafines o ECL) en las glándulas fúndicas y son secretadas hacia la
lámina propia, donde ingresan a la circulación o actúan localmente sobre otras células
epiteliales gástricas.
Las células que componen las glándulas fúndicas pertenecen a cuatro tipos
funcionales. Cada una tiene un aspecto distintivo. Además, también están presentes
las células indiferenciadas que dan origen a los tipos celulares maduros.
Las diversas células que constituyen la glándula son las siguientes:
 Células mucosas del cuello.
 Células principales.
 Células parietales (oxínticas).
 Células enteroendocrinas.
 Células madre adultas indiferenciadas. 1471
Histología del estómago. Corte de la mucosa gástrica, donde se observan las glándulas
gástricas y los tipos celulares (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
Las células mucosas del cuello están localizadas en la región del cuello de la
glándula y se entremezclan con las células parietales y las células mucosas del cuello
están localizadas en la región del cuello de la glándula fúndica. Entre los grupos de
estas células suele haber células parietales entremezcladas.
Las células mucosas del cuello secretan un moco soluble menos alcalino en
comparación con el moco turbio o insoluble muy alcalino producido por la célula
mucosa superficial. La liberación de gránulos de mucinógeno es inducida por la
estimulación vagal y, por lo tanto, la secreción desde estas células no se produce en el
estómago en reposo.
Las secreciones que contienen mucina son viscosas y pegajosas, y se conocen
colectivamente como moco. Las mucinas gástricas están compuestas en un 80% por
hidratos de carbono y están constituidas por cuatro monómeros similares de,
aproximadamente, 500 kDa cada uno, que están unidos juntos por puentes disulfuros.
Estas mucinas tetraméricas forman un gel pegajoso que se adhiere a la
superficie del estómago. No obstante, este gel está sujeto a la proteólisis de las
pepsinas que rompen los puentes disulfuro cerca del centro de los tetrámeros. La
proteólisis libera fragmentos que no forman geles y que disuelven la capa protectora
de moco. El mantenimiento de la capa protectora de moco requiere de la síntesis
continua de nuevas mucinas tetraméricas para reemplazar las mucinas que han sido 1472
rotas por las pepsinas.
Representación esquemática de la estructura de las mucinas gástricas antes y después de

ser hidrolizadas por la pepsina (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H .
Las células principales están ubicadas en la parte profunda de las glándulas
fúndicas y son típicas células secretoras de proteínas como el pepsinógeno y una
lipasa débil.
Las células parietales u oxínticas secretan HCl y factor intrínseco. Estas
células se encuentran en el cuello de las glándulas fúndicas entre las células mucosas
del cuello y en la parte profunda de la glándula y tienen la tendencia a ser más
abundantes en los segmentos superior y medio del cuello. Son células grandes, a veces
binucleadas, y en algunos cortes aparecen triangulares con el vértice dirigido hacia la
luz de la glándula y la base apoyada sobre la lámina basal.
Al microscopio electrónico de transmisión (MET), se observa que las células
parietales poseen un extenso sistema de canalículos intracelulares que se comunican
con la luz de la glándula. Desde la superficie de los canalículos se proyecta una gran
cantidad de microvellosidades y en el citoplasma contiguo a ellos hay un sistema
membranoso tubulovesicular complejo.
En una célula en proceso de secreción activa aumenta la cantidad de
microvellosidades en los canalículos y el sistema tubulovesicular se reduce mucho o
desaparece. Las membranas del sistema tubulovesicular sirven como un reservorio de
membrana plasmática que contiene bombas protónicas activas. Este material
membranoso puede insertarse en la membrana plasmática de los canalículos para 1473
incrementar la extensión de su superficie y la cantidad de bombas protónicas
disponibles para la producción de ácido. El HCl se produce en la luz de los canalículos
intracelulares.
Las células mucosas superficiales se renuevan aproximadamente cada 3 a
5 días, por lo cual la vida media relativamente corta está compensada por la actividad
mitótica en el istmo, que es el segmento estrecho que hay entre la fosita gástrica y la
glándula fúndica.
El istmo de la glándula fúndica contiene una reserva de células madre hísticos
que sufren actividad mitótica y permiten la renovación celular continua. La mayoría
de las células recién producidas en este sitio, se convierten en células mucosas
superficiales. Estas células migran hacia arriba a lo largo de la pared de la fosita hasta
la superficie luminal del estómago y finalmente se exfolian hacia la luz del estómago.
Las células de las glándulas fúndicas poseen una vida media bastante prolongada.
Otras células del istmo migran hacia abajo hasta las glándulas gástricas para
dar origen a las células parietales, principales, mucosas glandulares y
enteroendocrinas que constituyen el epitelio glandular. Estas células poseen una vida
media relativamente larga.
Fernández, V. H .
Las células parietales poseen la vida media más larga, alrededor de 150 a 200
días, aunque evolucionan a partir de los mismos células madre indiferenciadas.
Se estima que las células principales y las células enteroendocrinas viven entre
60 y 90 días antes de ser reemplazadas por nuevas células que migran hacia abajo
desde el istmo. La célula mucosa del cuello, en cambio, posee una vida media mucho
más corta, de unos 6 días.
La capacidad secretoria del estómago está integrada con señales que

coinciden con la ingestión de una comida, y modulada conforme la comida
avanza por el TGI, para proporcionar digestión óptima. En consecuencia,
hay muchos mecanismos mediante los cuales la función del estómago es
controlada.
Las aferencias neurales proporcionan un importante mecanismo para la regulación
de la secreción gástrica. Los reflejos contribuyen tanto a la estimulación de la
secreción como a la inhibición de la misma. Por ejemplo, la distensión de la pared
del estómago activa reflejos que estimulan la secreción de ácido en el ámbito de la
célula parietal. Estos pueden ser reflejos cortos, que comprenden transmisión
neural contenida por completo dentro del sistema nervioso entérico.
1474
Los reflejos largos comprenden la activación de fibras aferentes primarias
que viajan a través del nervio vago, que a su vez son interpretadas en el complejo
vagal dorsal y desencadenan el flujo de salida vagal por medio de nervios eferentes
que viajan de regreso hacia el estómago y activan células parietales u otros
componentes de la maquinaria secretoria. Estos reflejos largos también se llaman
“reflejos vagovagales”.
La ACh es un importante mediador de reflejos tanto cortos y largos en el
estómago. Participa en la estimulación de células parietales, principales y células
enteroendocrinas, así como las sinapsis entre nervios dentro del sistema nervioso
entérico. Asimismo, un segundo neurotransmisor gástrico importante es el péptido
liberador de gastrina (GRP) también conocido como bombesina, liberado por
nervios entéricos en la vecindad de células G que contienen gastrina en el antro
gástrico.
La respuesta secretoria gástrica también es regulada por factores solubles que
se originan a partir de células enteroendocrinas. El regulador endocrino primario
de la secreción gástrica es la gastrina, un péptido de cadena lineal con 17
aminoácidos, secretado por las células G en el antro del estómago.
Fernández, V. H .
La variante de la gastrina de 17 aminoácidos, denominada G17 o gastrina
pequeña, es la que se segrega en respuesta a una comida, que viaja por el torrente
sanguíneo para estimular a las células parietales y a las células enteroendocrinas por
medio de sus receptors para gastrina denominados receptores de colecistocinina
tipo B (CCK-B) o tipo 2 (según algunos autores), con gran afinidad para la gastrina,
pero mucho menos para la colecistocinina. Posteriormente, prevalece una G34 o
gastrina grande (por su depuración más lenta).
1475
Regulación neural de la secreción gástrica en respuesta a distensión del estómago (Barrett

et al, 2019).
La secreción gástrica también es modificada por mediadores paracrinos como

la histamina que es liberada a partir de células enteroendocrinas bajo la influencia
combinada de la gastrina y Ach, y se difunde hacia las células parietales vecinas para
activar la secreción de ácido por medio de receptores de histamina H2. Las células
parietales también expresan receptores para Ach (muscarínicos M3).
El CCK-B se ha identificado como asociado a proteína Gq y con 7 dominios
transmembrana hidrofóbicos, cuya activación produce un aumento del calcio
Fernández, V. H .
intracelular y de la PKC. Asimismo, los receptores M3 también se encuentran
acoplados a Gq con lo cual activan a PLC y al IP3 con el consecuente aumento del
calcio intracelular. Sin embargo, los receptores H2 están acoplados a proteína Gs, por
lo cual incrementan el AMPc y la PKA.
Receptores de célula parietal y representación esquemática de los cambios morfológicos 1476

(Barrett et al, 2019).
Cuando los tres estímulos actúan de manera simultánea sobre la célula

parietal, el resultado es un efecto sinérgico sobre la secreción de ácido gástrico,
produciéndose mayor secreción de ácido con incrementos pequeños de cada uno de los
tres estímulos. La importancia farmacológica es que con sólo interferir con la acción
de cualquiera de ellos puede inhibir de manera significativa la secreción de ácido.
La secreción de ácido también está sujeta a regulación negativa por mediadores
específicos como la sustancia paracrina somatostatina (SST) que es liberada a partir
de células δ en la mucosa antral cuando el pH luminal disminuye por debajo de 3, e
inhibe la liberación de gastrina a partir de células G.
En otros lugares del estómago, la SST también puede ejercer influencias
inhibitorias sobre células enteroendocrinas, parietales y principales. Asimismo, la
ACh puede inhibir a las células δ por lo cual se mantiene la secreción de gastrina
durante el proceso de digestión gástrica.
Fernández, V. H .
Regulación de la secreción de ácido gástrico y pepsina (P) por mediadores solubles y

aferencias neurales (Barrett et al, 2019).
1477
Por otra parte, también existe una regulación por factores en la luz estomacal
de manera indirecta. Los péptidos pequeños y los aminoácidos, derivados de la
proteína de la dieta, son capaces de activar la liberación de gastrina a partir de células
G, mediante activación de quimiorreceptores en la mucosa. Los aminoácidos
fenilalanina y triptófano son los estímulos más potentes para la secreción de gastrina.
También ocurre lo mismo por activación de mecanorreceptores que responden a la
distención estomacal por parte del bolo alimenticio.
El péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), conocido
inicialmente como polipéptido inhibitorio gástrico, es una hormona peptídica de
42 aminoácidos y miembro de la familia secretina-glucagón que inhibe la secreción
gástrica de H+. Las células K de la mucosa duodenal y yeyunal segregan el GIP la
cual se produce en respuesta a los tres tipos de nutrientes: glucosa, aminoácidos y
ácidos grasos.
Sin embargo, el principal efecto fisiológico del GIP es la estimulación de la
secreción de insulina desde las células β pancreáticas, por lo cual se la denomina
incretina al igual que el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1, por sus siglas en
inglés) provenientes de las células L intestinales.
Fernández, V. H .
Si bien las células parietales secretan por separado iones de hidrógeno (H+)
e iones cloruro (Cl–) en la luz del estómago, el efecto conjunto es la secreción
de ácido clorhídrico (HCl).
Después de la estimulación, ocurren varios fenómenos que conducen a la producción
de HCl.
1. Producción de H+ en el citoplasma de la célula parietal por acción de la
enzima anhidrasa carbónica II (ACII). Esta enzima hidroliza ácido carbónico
(H2CO3) a H+ y HCO3-. El CO2, necesario para la síntesis del ácido carbónico, se
difunde hacia la célula a través de la membrana basal desde los capilares
sanguíneos de la lámina propia.
2. Transporte de H+ desde el citoplasma a través de la membrana hacia la luz
de los canalículos por acción de la bomba H+/K+-ATPasa. Al mismo tiempo, se
transporta K+ desde los canalículos hasta el citoplasma celular en intercambio
por los iones H+.
3. Transporte de iones K+ y Cl- desde el citoplasma de la célula parietal hacia
la luz de los canalículos a través de la activación de los conductos de K+ y Cl- en
la membrana plasmática.
4. Formación de HCl a partir del H+ y del Cl- que se transportaron hacia la luz
de los canalículos.
1478
5. Transporte de un ion HCO3- a la sangre, el cual es generado por cada protón
que es secretado. Si se permitiera que éstos se acumularan en el citosol, el
incremento resultante del pH daría lugar a efectos perjudiciales sobre el
metabolismo celular. Así, conforme los H+ son secretados por vía apical, las
células parietales también descargan iones HCO3- a través de la membrana
basolateral para mantener el pH citosólico dentro de límites estrechos. Al
menos una parte de este transporte de HCO3- ocurre en intercambio por los
iones Cl- que se necesitan para secreción apical, por medio de un
intercambiador de cloruro-bicarbonato.
El HCO3- que sale de la célula a continuación lo recoge el torrente sanguíneo.
La disposición de la microvasculatura en la mucosa gástrica transporta parte
de este HCO3- en dirección ascendente hacia el polo basolateral de células
epiteliales de superficie, que secretan HCO3- para defenderse a sí mismas
contra los efectos en potencia perjudiciales del ácido y la pepsina. Este
movimiento de HCO3- hacia el torrente sanguíneo durante la secreción gástrica
se denomina marea alcalina.
6. Secreción de H+ basolateral mediante un intercambiador de Na+/H+ (NHE-
1) que expele H+ desde la célula en intercambio por Na+, un proceso impulsado
de manera secundaria por la concentración intracelular baja de Na+ establecida
Fernández, V. H .
por la Na+/K+-ATPasa. El papel del NHE-1 no es participar en la secreción de
ácido, sino satisfacer funciones de “tareas domésticas” propias de la célula,
permitiendo el flujo de salida de protones generados en células en reposo por
actividades metabólicas continuas. Un canal de potasio basolateral que
también se identificó en células parietales, quizá también desempeña un papel
homeostático similar.
1479
Diagrama de la síntesis de HCL por la célula parietal (Pawlina y Ross, 2020).
Tras su estimulación, las células parietales secretan una solución ácida que
contiene alrededor de 160 mEq/l de HCl; esta solución es casi isotónica con los líquidos
orgánicos. El pH de este ácido es de 0,8, lo que demuestra su acidez extrema, pero con
los alimentos se mantiene en pH cercano a 4 con lo cual se mantiene un pH elevado
para la que se siga secretando gastrina hasta que desciende a un pH por debajo de 2,5
y se inhibe su secreción.
Al pH de 0,8 la concentración de H+ es unos 3 millones de veces superior a la de
la sangre arterial. Para lograr esta concentración tan elevada se precisan más de 1,5
kcal de energía por litro de jugo gástrico. Esta energía se genera por medio del
Fernández, V. H .
metabolismo aerobio de la misma célula parietal con alto gasto de energía en forma
de ATP.
Junto con una comida, la secreción de ácido gástrico ocurre en tres fases
que son la fase cefálica, gástrica e intestinal, y aumenta a 10 a 63 mEq/h.
En la fase cefálica, antes de que se ingiera el alimento, el estómago se prepara para
recibirlo. Centros superiores del cerebro muestran respuesta al ver, oler, degustar e,
incluso, pensar en alimentos y transmiten información hacia el complejo vagal dorsal.
A su vez, el flujo de salida vagal inicia la conducta tanto secretoria como motora
en el estómago y segmentos más distales. La secreción gástrica que ocurre durante la
fase cefálica prepara el estómago para recibir el alimento. El flujo de salida vagal
activa nervios entéricos que a su vez liberan GRP y ACh. La liberación de GRP en la
vecindad de las células G antrales libera gastrina, que viaja por el torrente sanguíneo
para activar células parietales y principales de una manera endocrina. Esta fase
corresponde con un 25 a 30% de la secreción de ácido gástrico.
La fase gástrica es cuantitativamente la de mayor importancia con un 65 a
70% de la secreción total. Además de influencias vagales que continúan desde la fase
cefálica, la secreción ahora es amplificada por estímulos mecánicos y químicos que 1480
surgen a partir de la presencia del alimento en la luz. Éstos comprenden las señales
luminales y señales que surgen a partir de receptores de estiramiento en la pared del
estómago.
Así, conforme el estómago se distiende para dar cabida al volumen de la comida,
estos receptores inician reflejos tanto cortos como largos para aumentar más las
respuestas secretorias, sea de manera directa, por medio de la liberación de ACh en
la vecindad de células parietales, o indirecta, mediante la activación de células
enteroendocrinas o células G.
La fase gástrica también comprende cambios de la motilidad, y se acompaña
por un aumento notorio del flujo sanguíneo gástrico, para satisfacer los
requerimientos metabólicos de los tipos de células que secretan de manera activa.
Debido a la influencia combinada de señales neurocrinas y endocrinas, amplificadas
más por la liberación de histamina a partir de células enteroendocrinas, las células
secretorias del estómago son muy activas durante la fase gástrica.
Más aún, el pepsinógeno liberado por células principales es dividido con rapidez
hacia pepsina en una reacción autocatalítica que ocurre de manera óptima a pH de 2,
y esta pepsina, a continuación, actúa sobre proteína ingerida para liberar péptidos
cortos y aminoácidos que aumentan más la liberación de gastrina. Asimismo, muchas
Fernández, V. H .
sustancias de la dieta como las proteínas, son amortiguadores muy eficaces. Así,
mientras que las tasas de secreción de ácido permanecen altas, el pH efectivo de la
mayor parte del contenido de la luz puede aumentar a pH de 5. Esto asegura que la
tasa de secreción de ácido durante la fase gástrica no sea atenuada por una inhibición
de la liberación de gastrina debido a SST.
En la fase intestinal, a medida que el contenido sale del estómago hacia el
duodeno, la capacidad amortiguadora de la luz es reducida, y el pH empieza a
disminuir en el estómago; y a un pH de alrededor de 3, se desencadena la liberación
de SST a partir de células δ y actúa para suprimir la liberación de gastrina. Las
mismas células δ pueden ser capaces de mostrar respuesta a la acidez luminal.
Asimismo, existe una vía neural que comprende la activación de quimiorreceptores
sensibles al pH, que a su vez lleva a liberación del péptido relacionado con el gen
de la calcitonina (CGRP), que puede actuar después sobre las células δ para inducir
la liberación de SST.
Otras señales también limitan la magnitud de la secreción gástrica cuando la
comida ha pasado al intestino delgado. Por ejemplo, la presencia de grasa en el
intestino delgado se relaciona con una disminución de la secreción gástrica. Esta
respuesta de retroacción comprende varios factores endocrinos y paracrinos, incluso
del GIP.
1481
Sin embargo, unos 5 a 10% de la secreción gástrica ocurre una vez que la comida
está en el intestino por vías que se desconocen en su mayor parte, aunque la CCK
puede tener una participación puesto que los receptores CCK-B en las células
parietales pueden ser activadas por la CCK. Se cree que esta fase de la secreción tal
vez sirva para preparar el estómago para su siguiente comida. Por supuesto, también
hay superposición entre las fases gástrica e intestinal de secreción, ya que el alimento
sólo se mueve de manera gradual hacia el duodeno.
La marea alcalina consiste en el aumento transitorio del pH plasmático y

urinario como consecuencia de la llegada de grandes cantidades de HCO3- a
la sangre y la pérdida concomitante de Cl- junto con los H+ hacia la luz
gástrica.
Este evento metabólico se produce minutos después de iniciada una comida y es
probablemente, la principal responsable de esa sensación de lasitud (sensación de
cansancio y debilidad) y ligera somnolencia que se siente después de consumir
alimentos.
Fernández, V. H .
Esta somnolencia no es necesariamente producida por la propia marea alcalina,
sino más bien por los efectos de la orexina, pues cuando se tiene hambre la orexina se
encuentra aumentada estimulando los centros de la vigilia, dado que la orexina es un
neuropéptido que, mediante una inervación difusa, controla la función de numerosos
grupos neuronales e interviene de esta manera en funciones diversas, además de la
ingesta de alimentos y líquidos, así como el ciclo sueño-vigilia, la regulación
autonómica o funciones neuroendocrinas, entre otras (Mediavilla y Risco, 2014).
Células orexinérgicas del hipotálamo lateral mandan proyecciones excitadoras
a núcleos noradrenérgicos (locus coeruleus), serotoninérgicos (núcleos del rafe),
colinérgicos (núcleos laterodorsal tegmental y pedunculopontino) e histaminérgicos
(núcleo tuberomamilar), regiones todas ellas relacionadas con el mantenimiento de la
actividad y la vigilia. Al mismo tiempo, neuronas orexinérgicas perifornicales reciben
proyecciones inhibidoras del área preóptica ventrolateral, región cerebral promotora
del sueño no REM y que mantiene conexiones inhibidoras recíprocas con todos los
núcleos anteriores.
Asimismo, las neuronas orexinérgicas son inhibidas por la glucosa y la leptina,
importantes señales metabólicas implicadas en nutrición, las cuales aumentan luego
de la ingesta de alimentos por lo cual inducirían un descenso de la orexina y un estado
favorable para el sueño, principalmente la orexina A (Tsujino y Sakurai, 2013).
1482
Conocer la secreción gástrica puede ser de interés en el estudio y

tratamiento de algunas patologías. Se valora sobre todo la secreción de HCl,
aunque también puede evaluarse la secreción de factor intrínseco y de
pepsinógeno.
Se han descrito múltiples métodos para la medición del ácido gástrico, aunque su
utilización se ha reducido en los últimos años, debido al desarrollo de técnicas como
la endoscopia con biopsias, que han facilitado notablemente el diagnóstico de las
enfermedades del estómago.
La secreción ácida basal representa el ácido gástrico secretado en ausencia
de estímulos. En el estómago en reposo o en ayunas, tiene un patrón diurno y su
proporción varía ampliamente entre las personas sanas. Aunque las concentraciones
de gastrina sérica no se correlacionan con la producción ácida basal, los factores
importantes son el tono vagal y el sexo.
Aproximadamente dos terceras partes de sujetos sanos secretan algo de ácido
gástrico en condiciones basales. El límite alto de la normalidad de la secreción ácida
basal es de unos 10 mEq/h en hombres y 5 mEq/h en mujeres. La secreción ácida basal
Fernández, V. H .
fluctúa en distintos momentos en la misma persona. Los valores más bajos ocurren
entre las 5:00 y las 11:00 h y los más altos entre las 14:00 y las 23:00 h. Las variaciones
en estos valores están relacionadas con la actividad motora cíclica gástrica,
probablemente por fluctuaciones en el tono colinérgico.
Las evidencias señalan que un tono vagal elevado puede dar lugar a una
hipersecreción basal sostenida en algunas personas y a hipersecreción temporal
durante los períodos de estrés en otras. Sin embargo, debido a la gran variabilidad en
cuanto a la estimulación de las células parietales en reposo, los valores de la secreción
ácida basal son poco reproducibles.
Las pruebas dinámicas suelen ser engorrosas y consisten en estimular la
secreción gástrica mediante la inyección de sustancias como la gastrina, la
pentagastrina o la tetragastrina. Por ejemplo, puede medirse la secreción total de
ácido durante la hora siguiente a la estimulación con pentagastrina o histamina (40
µg/kg subcutáneo). Este valor se determina sumando los valores obtenidos en
muestras recogidas cada 10 o 15 min tras la estimulación.
En la prueba de la cápsula de Heidelberg se utiliza una cápsula que contiene
un sensor de pH y un radiotransmisor. Los cambios en el pH modifican el voltaje de
la batería y esto se traduce en un cambio en la frecuencia del radiotransmisor. El
paciente ingiere la cápsula y se mide el pH basal. Posteriormente ingiere una solución 1483
de bicarbonato que provoca un ascenso rápido del pH, estimulándose así la producción
gástrica de ácido, y posteriormente un descenso del pH hasta sus niveles basales. El
tiempo que se requiere para alcanzar este pH basal representa una medida de la
cantidad de ácido secretado, pero no mide el volumen de la secreción gástrica.
Otra prueba es la medición del pepsinógeno en suero como marcador de la
secreción ácida gástrica. El pepsinógeno tipo I (PG-I) se correlaciona con la masa
de células principales existentes y su valor normal en sangre es de 60 a 100 ng/dL.
Tienen una aceptable correlación con la secreción ácida máxima. El pepsinógeno II
es secretado también por las glándulas pilóricas y las glándulas de Brunner en el
duodeno, y sus niveles pueden estar elevados en pacientes con Helicobacter pylori.
En un mismo sujeto sano los niveles de PG se mantienen estables, pero existe
gran variabilidad entre distintos sujetos en función de factores como la edad, altura,
peso, dieta, etnia, ritmo circadiano, etc., por lo que su utilidad en la medición de la
secreción ácida gástrica es limitada.
La principal utilidad de medir los niveles de PG actualmente es identificar
sujetos con una atrofia gástrica significativa, que tienen un riesgo mayor de
desarrollar cáncer gástrico.
Fernández, V. H .
Los síndromes de hipersecreción ácida (hiperclorhidria) son poco
frecuentes y suelen causar úlceras pépticas. La hipersecreción ácida
gástrica es secundaria a altos niveles de secretagogos, entre ellas la gastrina
o la histamina.
La hipersecreción basal idiopática es una rara entidad en la que los pacientes secretan
elevadas cantidades de ácido sin evidenciarse una elevación en las concentraciones
séricas de gastrina. La base fisiológica de este trastorno parece depender de la
activación del AMPc de las células parietales independientemente de la activación de
los receptores H2. El tratamiento de estos pacientes con antagonistas H2, e incluso
con IBP, suele ser poco efectivo.
El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza por una concentración elevada
de gastrina sintetizada ectópicamente por un tumor llamado gastrinoma. Esta
concentración anormal de la hormona provoca una hiperestimulación de las células
parietales gástricas y, secundariamente, una hipersecreción ácida basal. Esta
situación hipersecretora conduce a la aparición de múltiples úlceras y localizaciones
atípicas. Además, estos pacientes pueden presentar otros síntomas derivados de la
hipersecreción de ácido, incluyendo diarrea crónica, malabsorción (el pH ácido
inactiva la lipasa pancreática), alcalosis metabólica, etc.
Además, la secreción acidifica el duodeno y el yeyuno proximal, impidiendo la 1484
acción de las enzimas digestivas y precipitando la bilis. Esto afecta de manera especial
la digestión y absorción de lípidos, dado que el bajo pH duodenal desnaturaliza la
lipasa pancreática, reduciendo de manera significativa la digestión lipídica. Ello
resulta en esteatorrea y exceso de sales biliares en las heces. El tratamiento consiste
en extirpar el tumor y utilizar IBP para reducir la secreción ácida, permitiendo la
curación de las ulceraciones.
Contrariamente, los estados hiposecretores (hipo o aclorhidria) suelen ser por
tratamiento farmacológico, fundamentalmente con fármacos antisecretores (IBP y
anti-H2 principalmente).
Existen otras patologías asociadas a la hipoclorhidria como la gastritis crónica
atrófica, entidad caracterizada por una destrucción de las células parietales y
principales, que conduce a una reducción de la secreción ácido-péptica gástrica. La
destrucción celular asociada a esta enfermedad puede ser el resultado de un proceso
autoinmune (gastritis autoinmune tipo A) o ser la consecuencia del proceso evolutivo
de la infección por H. pylori. Si la situación de aclorhidria se prolonga en el tiempo y
se asocia a una disminución del factor intrínseco (hecho muy frecuente en la gastritis
crónica atrófica), puede conducir a la aparición de una anemia perniciosa por
malabsorción de vitamina B12.
Fernández, V. H .
La infección por el VIH también se asocia a hipoclorhidria, fundamentalmente
en pacientes con SIDA.
Situaciones menos comunes son las derivadas de tumores neuroendocrinos que
segregan hormonas inhibitorias de la secreción ácida, como los VIPomas (tumores
secretores de VIP) y los somatostatinomas. La hipocalcemia asociada al
hipoparatiroidismo también es una causa de hiposecreción gástrica que es reversible
tras la corrección del déficit metabólico. La resección gástrica y la vagotomía reducen,
obviamente, la secreción ácida gástrica.
Las consecuencias de la hiposecreción incluyen especialmente la malabsorción
de hierro (anemia ferropénica) y la proliferación anormal de bacterias en el intestino
delgado.
Las demás capas del estómago poseen sus características histológicas y

funcionales que ayudan a la digestión de los alimentos y en otras funciones.
La lámina propia del estómago es relativamente escasa y está restringida en los
espacios estrechos que rodean las fositas gástricas y las glándulas. El estroma está
compuesto en gran parte por fibras reticulares con células musculares lisas y
fibroblastos asociados. 1485
Otros componentes incluyen células del sistema inmunitario, es decir,
linfocitos, plasmocitos, macrófagos y algunos eosinófilos. Cuando se produce una
inflamación, como suele ser el caso, los neutrófilos también pueden ser prominentes.
Además, se encuentran nódulos linfáticos ocasionales, que a menudo se introducen en
forma parcial en la muscular de la mucosa.
La muscular de la mucosa está compuesta por dos capas bastante delgadas
de músculo liso, que en general están dispuestas como una capa circular interna y una
capa longitudinal externa. Es posible que estas células musculares lisas en la lámina
propia contribuyen a la expulsión de las secreciones de las glándulas gástricas.
La submucosa está compuesta por tejido conjuntivo denso que contiene
cantidades variables de tejido adiposo y vasos sanguíneos, así como fibras nerviosas y
células ganglionares que componen el plexo submucoso de Meissner, el cual inerva los
vasos de la submucosa y el músculo liso de la muscular de la mucosa.
La capa muscular externa del estómago tradicionalmente se describe como
compuesta por una capa longitudinal externa, una capa circular media y una capa
oblicua interna, pero de difícil distinción. Funcionalmente, la disposición de las capas
musculares es importante, ya que está relacionada con su papel en el mezclado del
Fernández, V. H .
quimo durante el proceso digestivo, así como con su capacidad para desplazar el
contenido con digestión parcial hacia el intestino delgado.
Entre las capas musculares se encuentran grupos de células ganglionares y
haces de fibras nerviosas amielínicas. En conjunto forman el plexo mientérico de
Auerbach, que inerva las capas musculares.
La capa serosa del estómago es continua con el peritoneo parietal de la
cavidad abdominal a través del omento mayor y con el peritoneo visceral del hígado a
través del omento menor. Aparte de eso, no exhibe características especiales.
El estómago es un saco muscular altamente distensible con calibre más

grande que cualquier segmento intestinal y puede dividirse en dos regiones
funcionales para consideraciones de motilidad como parte de la digestión
mecánica.
La parte proximal del estómago, que consta del cardias, el fondo y la porción proximal
del cuerpo del estómago, sirve sobre todo como un reservorio, y para mover el
contenido gástrico hacia la parte distal del estómago. Las contracciones tónicas de la
parte proximal del estómago tienen importancia adicional en el vaciamiento gástrico.
Por otro lado, la parte distal del estómago, que consta de la porción distal del 1486
cuerpo y el antro, sirve para triturar y pulverizar la comida; mientras que el píloro
actúa como un esfínter que controla la cantidad y el tamaño de partículas de alimento
que pueden salir del estómago en el estado posprandial.
El ritmo de tránsito del quimo hacia el intestino delgado está regulado
hormonalmente para garantizar que haya suficiente tiempo para la digestión y la
absorción de los nutrientes en el intestino delgado.
La región cardial del estómago tiene una pared muscular fina y su función es
la de recibir el bolo alimenticio. La distensión de la porción inferior del esófago por el
alimento relaja el esfínter esofágico inferior y, de forma simultánea, relaja la porción
cardial del estómago en un fenómeno denominado relajación receptiva, el cual
reduce la presión e incrementa el volumen de la porción cardial del estómago para
acomodar hasta 1,5 litros de alimentos y es esencial para la función de reservorio
del estómago.
La relajación receptiva es un reflejo vagovagal, en el cual los mecanorreceptores
detectan la distensión del estómago y transmiten dicha información al SNC a través
de neuronas sensitivas. Posteriormente, el SNC envía información eferente a la pared
del músculo liso del estómago en el fundus para relajarlo a través del neurotransmisor
liberado desde las fibras nerviosas vagales peptidérgicas posganglionares péptido
Fernández, V. H .
intestinal vasoactivo (VIP). También el ON es fundamental en este proceso. La
vagotomía (sección quirúrgica del nervio vago en esta región) elimina la relajación
receptiva.
Asimismo, el tono gástrico también puede estar afectado por señales de
retroacción que provienen de segmentos más distales del SGI. Por ejemplo, la
distensión del duodeno o del colon, o un incremento de la grasa o la proteína en el
duodeno o en el íleon, da lugar a un decremento del tono del fondo gástrico. De esta
manera, el vaciamiento gástrico se retrasa hasta que el duodeno es capaz de procesar
nutrientes adicionales.
La respuesta involucra reflejos del SNE, así como CCK mediante unión a
receptores CCK-A expresados sobre fibras aferentes sensoriales vagales. Por el
contrario, la distensión gástrica emite señales hacia adelante, hacia segmentos más
distales, para prepararlos a la llegada de la comida. El reflejo mejor conocido es el
reflejo gastrocólico, que puede inducir la necesidad de defecar poco después de
ingerir una comida.
El patrón motriz primario de la porción distal del estómago durante el estado
posprandial consta de contracciones fásicas rápidas que ocurren de manera
circunferencial y que, incluso, pueden ocluir la luz. Estas contracciones proceden
desde la región marcapasos gástrica, y avanzan hacia el píloro en un patrón 1487
peristáltico. En esta zona, las células intersticiales de Cajal (CIC), un grupo
especializado de células de la pared intestinal, son las implicadas en la transmisión
de información de las neuronas entéricas a las células de músculo liso cuyas uniones
de hendidura conectan de manera funcional a estas células, de modo que la
contracción de los paquetes se produzca de forma sincronizada. Las células de Cajal
desencadenan un ritmo eléctrico básico (REB) característico del músculo liso GI,
también llamado ondas lentas.
Estas células se localizan en una fina capa entre las células longitudinal y
circular de la muscular externa y en otros lugares de la pared del TGI. Tienen
propiedades tanto de fibroblasto como de leiomiocito (músculo liso). Sus largos
procesos forman uniones de hendidura con las capas tanto circular como longitudinal
de músculo liso y permiten que las ondas lentas sean conducidas rápidamente a
ambas capas musculares. Dado que las uniones de hendidura unen eléctrica y
químicamente a las células de músculo liso de ambas capas, las ondas lentas se
distribuyen a través del músculo liso de cada segmento del TGI de forma simétrica.
Como su nombre lo indica, este proceso implica una fluctuación del potencial de
membrana; es decir, no se mantiene estable a un valor, sino que ronda un valor de -
50 a -60 mV y asciende cerca de los -40 mV.
Fernández, V. H .
La amplitud y, en menor media, la frecuencia de las ondas lentas puede ser
modulada por la actividad nerviosa extrínseca e intrínseca, por hormonas y sustancias
paracrinas. Si la despolarización de la onda lenta excede cierto umbral, puede
desencadenarse una cadena de potenciales durante el pico de la onda lenta.
1488
Regiones del estómago involucradas en las respuestas de motilidad, y ubicación del

marcapasos gástrico (Barrett et al., 2019).
La frecuencia de las ondas lentas es de 3 a 5 por minuto en el estómago, y de

alrededor de 12 a 20 por minuto en el intestino delgado, disminuyendo a 6 u 8 por
minuto en el colon. Las ondas lentas de cada región particular del TGI llegan a su
máxima frecuencia cuando son estimuladas por sus músculos adyacentes a través de
las uniones de hendidura.
Cuando se sobrepasa el valor de -40 o -35 mV (hacia valores menos negativos),
se generan potenciales de acción en espiga y que cuanto más asciende el potencial de
la onda lenta por encima de ese valor, mayor será la frecuencia de los potenciales en
espiga, que suele oscilar entre 1 y 10 espigas por segundo.
Los potenciales de acción del músculo liso gastrointestinal son más
prolongados (de 10 a 20 ms) que los presentes en el músculo esquelético. El
desencadenante de los potenciales de acción es el flujo de iones a través de los canales
que conducen tanto el Ca2+ como el Na+ y que son relativamente lentos al abrirse.
Fernández, V. H .
Representación esquemática de la red de células intersticiales de Cajal en la pared

muscular lisa del SGI (Koeppen y Stanton, 2018).
El Ca2+ que penetra en la célula con el potencial de acción ayuda a iniciar la 1489
contracción. La extensión de la despolarización celular y la frecuencia de los
potenciales de acción están aumentados por la distensión estomacal y por
neurotransmisores de las terminaciones nerviosas excitadoras entéricas (ACh y
sustancia P). Las hormonas inhibidoras y sustancias neuroefectoras (VIP, ON y NA)
hiperpolarizan las membranas y pueden disminuir o abolir las espigas de los
potenciales de acción.
Las ondas lentas que no van seguidas de potenciales de acción provocan poca o
ninguna contracción del músculo liso, pero mantienen cierto estado tónico por el
movimiento de los iones, mientras que la presencia de potenciales de acción
desencadena contracciones mucho más potentes. Cuanto mayor es el número de
potenciales de acción en el pico de una onda lenta, más intensa es la contracción del
músculo liso. Esto se debe a que las ondas lentas no propician la entrada de iones Ca2+
en las fibras musculares lisas (solamente causan entrada de iones Na+) y, por tanto,
las ondas lentas no suelen producir, por sí solas, la contracción muscular.
Sin embargo, durante los potenciales en espiga generados en el máximo de las
ondas lentas ingresan grandes cantidades de Ca2+ en las fibras y generan la mayor
parte de las contracciones.
Fernández, V. H .
Mecanismo de excitación en el músculo liso GI (Koeppen y Stanton, 2018).

Las ondas lentas inician la contracción del músculo liso cuando alcanzan un umbral de amplitud. La
amplitud de las ondas lentas está alterada por la liberación de neurotransmisores desde las neuronas
entéricas. 1490
Por su parte, debido a que el músculo liso se contrae unas diez veces más lento
que el músculo esquelético, las contracciones individuales causadas por cada potencial
de acción no generan movimientos individuales, sino que su suma temporal origina
un aumento suave y paulatino de la tensión.
Entre las series de potenciales de acción, la tensión desarrollada por el músculo
liso GI se reduce, pero no desaparece. Este descanso o línea base de tensión del
músculo liso se conoce como tono o contracción tónica continua, el cual se altera por
neuroefectores, hormonas, sustancias paracrinas y medicamentos, y es importante en
los esfínteres y en las regiones en las que el almacenamiento de contenido es
importante, como en el estómago y el colon.
Una vez que se generan los estímulos contráctiles, aparecen al menos tres tipos
de movimientos gástricos que son:
a) Movimientos de mezcla.
b) Movimientos de trituración.
c) Movimientos de propulsión.
Fernández, V. H .
Sin embargo, todos ellos trabajan en conjunto para favorecer la digestión
gástrica.
Los movimientos de mezcla son muy distintos en las diferentes regiones del
tubo digestivo y en algunas zonas las contracciones peristálticas producen por sí
mismas la mezcla de los alimentos. La parte distal del estómago es importante en la
mezcla de contenidos gástricos y para su propulsión a través del píloro hacia el
duodeno. Las capas musculares en la región del antro gástrico son mucho más gruesas
que en las regiones más proximales del estómago y, así, el antro es capaz de producir
contracciones fásicas fuertes.
Las contracciones iniciadas por la onda lenta empiezan en la porción media del
estómago y se mueven hacia el píloro. La fuerza de estas contracciones varía durante
el período posprandial y en la fase gástrica de la ingesta, el píloro habitualmente está
cerrado, y estas contracciones antrales sirven para mezclar los contenidos gástricos y
reducir el tamaño de las partículas sólidas. Además, estas contracciones antrales son
importantes en el vaciamiento de los contenidos del estómago.
Los movimientos de trituración ocurren cuando en otras zonas de la pared
sobrevienen contracciones locales que suelen durar entre 5 y 30 segundos y van
seguidas de nuevas constricciones en otros segmentos, con lo que se logra
“despedazar” y “desmenuzar” el contenido. 1491
El esfínter pilórico es la unión gastroduodenal, que se define como un área
de músculo circular más grueso y es una región de alta presión generada por una
contracción tónica de músculo liso. Es importante en la regulación del vaciamiento
gástrico dado que, a medida que aumenta la velocidad de la onda peristáltica
(movimientos de propulsión), rebasa todas las partículas en la luz gástrica, salvo
las de menor tamaño y, así, casi toda la comida es forzada hacia atrás (movimientos
de retropulsión), lo cual mezcla el contenido gástrico con el jugo gástrico y reduce
de manera mecánica el tamaño de las partículas de alimento.
Fernández, V. H .
1492
Patrones de motilidad gástrica que contribuyen a la mezcla, trituración y tamizado del

contenido gástrico (Barrett et al., 2019).
Cuando el estómago está lleno con comida, el píloro permanece cerrado durante
periodos prolongados, con sólo aberturas intermitentes que permiten que partículas
de alimento pequeñas (menos de 1 a 2 mm) entren al duodeno.
El píloro es regulado independientemente de otras regiones, por vías vagales
tanto inhibitorias como excitatorias, así como por reflejos intrínsecos ascendentes y
descendentes. El ON es el mediador principal de la relajación pilórica, producido por
vías tanto vagales como intrínsecas, mientras que los opioides liberados a partir de
eferentes vagales y la CCK producen constricción pilórica.
La presencia de nutrientes, hipertonicidad o ácido en el duodeno también hace
que el píloro se cierre, mediante estímulos producidos por la ACh y la Serotonina (5-
hidroxitriptamina o 5-HT).
El vaciamiento del estómago comprende, tanto contracciones tónicas de la
región proximal, como contracciones distales fásicas. La inervación extrínseca, al
Fernández, V. H .
trabajar junto con el SNE, es vital para el vaciamiento normal mediante la
Serotonina. Éste último retrasa el vaciamiento cuando actúa sobre receptores 5-HT1,
mientras que los receptores 5-HT3 favorecen el vaciamiento gástrico.
La gastrina tiene también efectos estimulantes moderados de las funciones
motoras del cuerpo gástrico y estimula la actividad de la bomba pilórica.
Además, la tasa de vaciamiento gástrico depende tanto del estado físico del
contenido como de sus características químicas. Por ejemplo, el agua pura se vacía con
mayor rapidez mientras que si el líquido contiene nutrientes, el vaciamiento es
inicialmente rápido para luego enlentecerse, probablemente por una retroacción
desde el intestino delgado.
La tasa de vaciamiento también depende de la densidad calórica (velocidad de
1 a 4 kcal/min) y la osmolaridad del contenido. El vaciamiento de sólidos desde el
estómago es aún más lento, con un tiempo medio de alrededor de 1 a 2 h. El
vaciamiento de sólidos desde el estómago no empieza de inmediato, sino que sólo
ocurre después de una fase de retraso de hasta 1 h durante la cual tienen lugar
retropulsión y mezcla.
Siempre que el pH del quimo duodenal desciende por debajo de 3,5 a 4, los
reflejos suelen bloquear la llegada de nuevos contenidos ácidos procedentes del
estómago hasta que el jugo pancreático y otras secreciones consiguen neutralizar el 1493
quimo duodenal. Este efecto es producido por la secretina, una hormona liberada en
respuesta a la llegada de ácido gástrico desde el estómago atravesando el píloro.
También los líquidos hipotónicos y, principalmente los hipertónicos,
desencadenan los reflejos inhibitorios con el objeto de evitar un flujo demasiado rápido
de líquidos no isotónicos hacia el intestino delgado y, por tanto, cambios demasiado
rápidos de las concentraciones de electrólitos en el LEC del organismo durante la
absorción del contenido intestinal.
Esta tasa de vaciamiento es controlada por retroalimentación negativa
mediada por hormonas intestinales tales como la CCK, el péptido YY y el péptido
similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), los cuales disminuyen el vaciamiento. Esto
ocurre debido al ingreso de sustancias parcialmente degradadas como los ácidos
grasos y los péptidos o aminoácidos que ingresan al duodeno. También se considera
que es probable la acción inhibitoria de la motricidad por parte del GIP, aunque con
menor potencia.
El aumento del volumen alimentario en el estómago estimula su vaciamiento,
ya que la distensión de la pared gástrica despierta, sobre todo, reflejos mientéricos
locales en la propia pared que acentúan mucho la actividad de la bomba pilórica.
Fernández, V. H .
1494
Lugares de producción de cinco hormonas gastrointestinales en todo el tubo digestivo
Entre las comidas, el estómago muestra el patrón de motilidad estereotipado

llamado complejo motor migratorio (CMM).
El CMM ocurre en un patrón cíclico, donde cada ciclo dura unos 90 a 100 minutos en
ausencia de alimentación, y que empiezan en el estómago cada 2 horas, se propagan
al intestino y constan de tres fases.
La fase I es la de quiescencia en que no hay contracciones y no hay potenciales
de pico en el ritmo eléctrico basal subyacente. Es la fase más larga, con una duración
de, aproximadamente, 80 minutos.
La fase II se asocia con picos irregulares en el ritmo eléctrico basal y
contracciones irregulares. Tiene una duración de, aproximadamente, de 6 minutos.
La fase III se asocia con contracciones regulares y potenciales de pico regulares
en el ritmo eléctrico basal. Tiene una duración de, aproximadamente, 3 minutos y se
asocia con una elevación de la hormona motilina, un péptido de 22 aminoácidos que
Fernández, V. H .
se segrega desde las células M del duodeno y yeyuno durante los períodos de ayuno
(Hall y Hall, 2021).
Complejo motor migratorio y ritmo eléctrico basal (Michael y Sircar, 2012).

1495
El complejo motor migratorio de fase III se origina en el estómago o duodeno.

Aquéllos que se originan en el estómago tienen una frecuencia de 3 cm/min; aquéllos
que se originan en el duodeno tienen una frecuencia de 11 cm/min. La mayor parte de
los complejos motores migratorios pasan a lo largo de la totalidad del intestino hacia
el íleon terminal con una velocidad de 5 cm/min.
Durante los CMM de fase II y fase III hay un incremento en la secreción de
jugos gástricos, biliares y pancreáticos. Pueden despejar el estómago y el intestino
delgado de los contenidos luminales en preparación para el siguiente alimento; se les
ha denominado “amas de llaves interdigestivas”. Los CMM probablemente sean
responsables de las contracciones que causa el hambre.
Esta función de limpieza es importante para la salud intestinal, porque en su
ausencia, pueden acumularse grandes cantidades de materiales no digeribles
llamados bezoares, e incluso pueden obstruir la luz, principalmente en el estómago.
Si ingerimos una comida, queda suprimida la secreción de la motilina (la
ingestión de alimentos suprime la liberación de dicha sustancia, por mecanismos
desconocidos) y quedan anulados estos CMM hasta que se completan la digestión y la
Fernández, V. H .
absorción. En lugar de esto reaparece el peristaltismo y las demás formas de REB y
potenciales de espiga durante ese lapso.
Un péptido estrechamente relacionado, la grelina, es producido de manera
predominante en el estómago, y su concentración plasmática es aumentada por el
ayuno y reducida por la alimentación.
La grelina puede ser un mediador importante de emisión de señales entre el
intestino y el hipotálamo para aumentar la eficiencia metabólica en momentos en que
el aporte de nutrientes es limitado.
La gastroparesia es un síndrome definido por un “retraso en el vaciamiento

gástrico esencialmente de sólidos, sin evidencia de obstrucción mecánica”.
Esto debe ser demostrable mediante exploraciones complementarias como la
manometría gastrointestinal, estudio del vaciamiento gástrico mediante
radioisótopos, estudio del vaciamiento gástrico mediante marcadores
radiopacos, etc.
Su clínica puede variar desde formas leves, en las que el paciente refiere
síntomas dispépticos, como saciedad precoz, plenitud posprandial o náuseas, hasta
formas graves con retención gástrica que se manifiesta como vómitos de repetición, 1496
incluso con importante compromiso nutricional.
El tratamiento de la gastroparesia dependerá de su gravedad, desde las
modificaciones dietéticas como la ingesta frecuente y en pequeñas cantidades, con
bajo contenido en grasas y sin fibras no digeribles. En muchos de los pacientes con
gastroparesia, los procinéticos aceleran el vaciamiento gástrico y mejoran las náuseas,
los vómitos y la sensación de repleción posprandial.
La metoclopramida es un procinético y antiemético, antidopaminérgico D2 y
agonista de los receptores 5-HT4. La domperidona tiene también una acción
antidopaminérgica. La cisaprida es un fármaco agonista de los receptores 5-HT4 y,
en menor medida, antagonista de los receptores de la serotonina 5-HT3. La
eritromicina (antibiótico de la familia de los macrólidos), se comporta como un
potente agente gastrocinético, actuando como un agonista de los receptores de la
motilina en la musculatura lisa gastrointestinal.
Fernández, V. H .
El acto del vómito tiene tres componentes: náuseas, arcadas y vómito
propiamente dicho. Las náuseas pueden ocurrir sin arcadas ni vómitos, y
también pueden producirse arcadas sin vómitos.
La náusea es una sensación desagradable, de asco intenso a los alimentos, o de
vómito inminente. Se asocia a disminución de la actividad motora gástrica,
incremento del tono de la pared duodenal y reflujo de su contenido al estómago, lo que
causa su distensión; también se acompaña de manifestaciones del SNA como
hipersalivación, palidez, sudación, taquicardia y taquipnea.
La arcada consiste en movimientos respiratorios espasmódicos con la glotis
cerrada. Durante ella, el antro gástrico se contrae mientras que el fundus y el cardias
se relajan, permaneciendo la boca cerrada.
El vómito o emesis es la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca,
casi siempre precedido de náuseas. El mecanismo de producción es una secuencia
coordinada de aumento súbito de la presión intrabdominal, debido al descenso de los
diafragmas y la contracción intensa de la musculatura abdominal, junto con relajación
esofágica, lo que permite el paso del material a través del esófago. La elevación refleja
del paladar blando y el cierre de la glotis durante el vómito evitan que el material
expulsado pase hacia la nasofaringe o las vías respiratorias.
Los vómitos dan lugar a evacuación del contenido gástrico, y reflejan la 1497
interacción coordinada de fenómenos neurales, humorales y musculares. Los vómitos
pueden producirse por desencadenantes tanto centrales como periféricos, pero
requieren de la participación de regiones cerebrales centrales para coordinar las
respuestas requeridas.
Una zona desencadenante quimiorreceptora, que se ubica en el área
postrema del bulbo raquídeo, recibe aferencias provenientes de fibras aferentes
corticales, orales, vestibulares y periféricas. Además, la barrera hematoencefálica en
esta región permite el paso de sustancias con relativa facilidad. Esto significa que la
zona desencadenante quimiorreceptora puede muestrear constituyentes químicos
tanto de la sangre como del líquido cefalorraquídeo.
Diversos estímulos pueden llevar tanto a náuseas (la sensación de que el vómito
es inminente) como a vómitos reales, como cambios endocrinos durante el embarazo,
olores nauseabundos, estímulos visuales, dolor somático o sabores desagradables.
Las fibras aferentes periféricas también pueden desencadenar una respuesta
de vómito, como cuando hay irritantes en la luz gástrica, o en presencia de obstrucción
gastrointestinales.
Fernández, V. H .
1498
Vías neurales que llevan al inicio de vómitos en respuesta a diversos estímulos (Barrett et
al., 2019).
Algunas fibras aferentes vagales que se originan en el estómago, y que quizá

están enlazadas a quimiorreceptores, se proyectan hacia el área postrema. Una
segunda región, el NTS, también contribuye a la cascada emética, en particular
después de la activación vagal. Esta región recibe aferencias provenientes del área
postrema, el vago abdominal y los laberintos y, a su vez, coordina las respuestas
motoras requeridas, que son un programa estereotipado de acciones de músculos
somáticos:
1) En primer lugar, los músculos torácicos, diafragmático y abdominales se
contraen de manera concurrente contra una glotis cerrada, lo que da por
resultado el fenómeno de arcadas. La presión intraabdominal positiva alta
también fuerza el contenido gástrico hacia el esófago.
Fernández, V. H .
2) Posteriormente, el cerebro coordina la contracción sincrónica de músculos
inspiratorios y espiratorios, lo que da lugar a una reversión del gradiente de
presión torácica. Esta presión torácica positiva alta actúa a su vez para
impulsar la expulsión del vómito. Al mismo tiempo, la respiración queda
suprimida, y el movimiento de estructuras laríngeas y faríngeas evita
aspiración pulmonar y, por lo general, el paso del vómito hacia la cavidad nasal.
La motilidad intestinal también está regulada durante el vómito. El REB queda
suspendido y se reemplaza por periodos repentinos de actividad eléctrica que
se propagan en dirección oral. Éstos dan lugar a un patrón de motilidad que se
denomina contracción gigante retrógrada, o el complejo contráctil
retroperistáltico, que mueve el contenido gástrico hacia arriba y hacia afuera
del esófago.
Pese a la autonomía del SNE en la producción de patrones normales de
motilidad gástrica y esofágica, la propulsión retrógrada que se observa durante
vómitos depende por completo de la aferencia proveniente de nervios extrínsecos,
coordinada por los centros cerebrales que también regulan las funciones de músculos
somáticos que apoyan el vómito.
Las causas de la náusea y los vómitos agudos son muy variadas y la presencia 1499
o no de dolor abdominal permite perfilar mejor su etiología. En caso de ser crónicos el
diagnóstico diferencial se establece mejor en relación con el momento de presentación
diaria.
El diagnóstico de los pacientes con náuseas y vómitos se basa en una correcta
anamnesis y una completa exploración física. La historia clínica permite recoger datos
claves, como la existencia de procesos patológicos subyacentes, alteraciones
psiquiátricas o la ingesta de fármacos. La presencia de estasis gástrica (vómitos de
alimentos ingeridos más de 12 h antes) o de vómitos abundantes (más de 1.500 ml/24
h) y el bazuqueo 1 gástrico orientan hacia un trastorno orgánico más que funcional.
Por ejemplo, es importante conocer las características del vómito como cuando
un tumor de la cabeza del páncreas aumenta mucho de tamaño y puede generar
la compresión extrínseca e incluso la infiltración neoplásica del duodeno. Esto genera
un flujo retrógrado de las secreciones gastroduodenales que generan la distensión del
estómago y, una vez superada su capacidad, los vómitos de aspecto gástrico-
alimenticio.
1Bazuqueo: son ruido obtenido cuando el estómago o el intestino contienen una cierta cantidad de líquido y de gas, produciendo
con los pulpejos de los dedos, pequeñas sacudidas bruscas y repetidas en la pared abdominal relajada. La investigación de este
signo permite apreciar el grado de dilatación de estos órganos.
Fernández, V. H .
El tratamiento de las náuseas y los vómitos dependerá inicialmente de la
etiología de éstos. Si la vía oral es relativamente bien tolerada se mantendrá una dieta
baja en grasa, líquida o semilíquida, escogiendo alimentos de consistencia blanda sin
aroma y con sabor poco pronunciado. En los casos graves habrá que restablecer,
además, el equilibrio hidroelectrolítico por vía intravenosa. En los pacientes en los
que habiendo o no una causa clara de los vómitos, no podamos evitarla, o los vómitos
sean mantenidos, se pueden utilizar distintos agentes farmacológicos.
Los antieméticos puros con efecto central, como la clorpromazina, un
antidopaminérgico, se usa en el vómito postoperatorio, posradioterapia y
medicamentoso. El ondansetrón, un antagonista 5-HT3, se indican en el vómito
posquimioterapia o posradioterapia, en el postoperatorio o relacionado con sida.
La secreción gástrica se considera la primera fase significativa de la

digestión (las enzimas salivares son de limitada capacidad) al exponer a los
alimentos a un pH bajo y al contacto con la pepsina lo que disocia las fibras
de colágeno y la desnaturalización (proteólisis) de las proteínas presentes
en la matriz celular.
Esto, incorporado a la acción de mezcla del estómago permite el fraccionamiento de
los alimentos en partículas más pequeñas. 1500
La digestión es el proceso mediante el cual los alimentos y las bebidas se

descomponen en sus partes más pequeñas para que el cuerpo pueda usarlos como
fuente de energía, y para formar y alimentar las células. En general, la mucosa
gastrointestinal no puede absorber ninguno nutriente en su forma natural, por lo que,
sin un proceso de digestión preliminar, no servirían como elementos nutritivos.
Normalmente ingerimos monosacáridos, disacáridos, oligosacáridos,
polisacáridos y otros hidratos de carbono no digeribles. Los monosacáridos son casi
todos del tipo hexosas, como la glucosa, la galactosa, la fructosa y la xilosa.
Los principales disacáridos de la dieta son la sacarosa (formada por glucosa
y fructosa), la lactosa (galactosa y glucosa) y la maltosa (dos moléculas de glucosa).
Los polisacáridos digeribles son el almidón, las dextrinas y el glucógeno.
El almidón es el más abundante en el reino vegetal y está compuesto por moléculas
de glucosa unidas por enlaces α (1,4) y α (1,6). En la dieta lo ingerimos en forma de
amilosa, que tiene los enlaces en posición (1,4) y un peso molecular de 100 kDa, y de
amilopeptina, con un peso molecular de 1.000 kDa y enlaces tipo (1,6). Ambas son
polímeros de glucosa, pero la primera es monocatenaria y la segunda ramificada.
Fernández, V. H .
Las dextrinas son productos intermediarios de la digestión del almidón, que se
forman al actuar sobre él la enzima amilasa, o también por efecto del calor (pan
tostado).
El glucógeno es un polisacárido muy ramificado que consumimos en la dieta a
partir de alimentos de origen animal como la carne (músculo) y el hígado, y que
también utilizamos como almacén de glucosa en el músculo para su actividad y en el
hígado para el mantenimiento de la glucemia.
Los hidratos de carbono no digeribles son la celulosa, la hemicelulosa,
las peptinas, la rafinosa y las gomas. Todos ellos constituyen la fibra de la dieta y
suministran la “masa” para la formación de las heces, además de atraer agua hacia la
luz intestinal y estimular la motilidad.
La digestión de carbohidratos empieza en la boca, con la saliva, que
contiene α amilasa, una enzima de 56 kDa estrechamente relacionada con la α amilasa
de 55 kDa secretada con el jugo pancreático, y es capaz de digerir amilosa, el
componente de cadena recta del almidón.
La α amilasa hidroliza al azar todos los enlaces glucosídicos α (1,4), excepto
aquellos cercanos a los puntos de ramificación. Los productos son la maltosa, el
trisacárido maltotriosa y las dextrinas límite α, que son oligosacáridos que suelen
contener ocho unidades de glucosa con uno o más puntos de ramificación α (1,6). 1501
Posteriormente, éstas serán degradadas hasta la glucosa en el intestino delgado.
Sin embargo, la amilasa salival no es esencial para la digestión normal de
carbohidratos, porque todas las enzimas en el jugo pancreático están presentes en
cantidades que exceden considerablemente los requerimientos. Además, en el
estómago, la amilasa salival es bastante sensible al pH ácido. Con todo, su actividad
puede protegerse si el sitio activo de la enzima está ocupado por su sustrato. Así,
mientras hay almidón en la luz gástrica, es probable que su digestión mediada por
amilasa salival pueda continuar, hasta que la amilasa pancreática adopta esa tarea.
No existe otro tipo de digestión para los carbohidratos en el estómago.
La digestión de proteínas de la dieta empieza en el estómago, ya que en la
saliva no hay enzimas proteolíticas importantes desde el punto de vista nutricional.
Las proteínas son los compuestos más abundantes del organismo, y forman
parte de todos los tejidos. Las necesidades diarias de proteínas en un adulto son
aproximadamente de 0,8 a 1,0 g/kg de peso, lo cual significa que un individuo de 70
kg debe ingerir un promedio de 56 a 70 g/día (sin considerar el nivel de actividad
física).
Fernández, V. H .
Las células principales de las glándulas gástricas sintetizan y almacenan
pepsinógenos, precursores inactivos de pepsinas, un grupo de enzimas proteolíticas
especialmente activas en el estómago. A un pH óptimo de 2, la pepsina en el jugo
gástrico cataliza la hidrólisis de enlaces peptídicos adyacentes a aminoácidos
aromáticos y de cadena ramificada, y a metionina.
También son sensibles al pH de su ambiente, y son desactivadas a un pH de
más de 4; esto significa que la pepsina es desactivada con rapidez una vez que entran
al intestino delgado, lo cual puede ser importante para prevenir digestión del epitelio.
Debido a la especificidad relativamente limitada de las pepsinas, la proteólisis
en el estómago da por resultado digestión incompleta, con sólo algunos aminoácidos
libres; los productos son en su mayor parte péptidos grandes, no absorbibles. Además,
en común con otros aspectos del sistema gastrointestinal que son redundantes o que
están presentes en exceso, la proteólisis gástrica no parece ser esencial para las cifras
normales de asimilación de proteína.
Los lípidos suponen entre el 30 y el 40% del aporte calórico diario, y son
importantes para el ser humano, ya que forman parte de las membranas celulares, de
las hormonas, los leucotrienos, etc. Podemos sintetizar la mayoría de los lípidos que
necesitamos, excepto los ácidos grasos esenciales, que son el ácido linoleico y el
ácido araquidónico, y parece que también el ácido eicosapentaenoico y el ácido 1502
docosahexaenoico en los recién nacidos.
Los lípidos son sustancias insolubles en el agua, pero solubles en los disolventes
orgánicos. Los más abundantes en nuestra dieta son los triglicéridos, que suponen el
90% de todas las grasas ingeridas, y que están formados por un eje de glicerol
esterificado con tres ácidos grasos.
También consumimos fosfolípidos, que son semejantes a los triglicéridos, pero
que se caracterizan porque una de las posiciones de un ácido graso está ocupada por
un fosfato acoplado a diferentes tipos de moléculas.
Consumimos colesterol que procede exclusivamente de la grasa de los animales.
En muchas ocasiones el colesterol procedente de la bilis (1 g/día) excede al colesterol
procedente de la dieta (0,3 a 0,6 g/día). Podemos ingerir algún esterol procedente de
las plantas y escasos ácidos grasos de cadena corta (C2 a C6) y media (C6 a C12).
La digestión de los lípidos de la dieta empieza en el estómago. El
peristaltismo y los patrones de mezcla gástricos proporcionan una acción de corte
que dispersa triglicérido y fosfolípidos hacia una emulsión fina. A continuación, la
lipasa gástrica puede actuar sobre las gotitas de aceite, uniéndose a la superficie de
las gotitas donde puede actuar sobre moléculas de triglicérido para generar ácidos
Fernández, V. H .
grasos libres y diglicéridos porque actúa de preferencia para hidrolizar el ácido graso
enlazado a la primera posición de triglicérido y está sujeta a inhibición por producto
terminal. De este modo, en general, la lipólisis gástrica es incompleta, y no genera
productos que están libres para difundirse hacia la superficie de la mucosa. En
general, en un adulto sano 10 a 30% de la lipólisis general tiene lugar en el estómago,
pero no es esencial para su captación normal.
La enzima actúa a un pH óptimo del contenido gástrico de 4 a 5,5 y muestra
resistencia relativa a la acción de la pepsina. Sin embargo, la lipasa gástrica es
inhibida por ácidos biliares en el duodeno.
El revestimiento del estómago no cumple una función absortiva importante.

No obstante, la mucosa gástrica puede absorber algunas sales, agua y
compuestos químicos liposolubles.
Por ejemplo, el alcohol y ciertos fármacos, como la aspirina y los antiinflamatorios no
esteroides (AINE), ingresan a la lámina propia mediante la lesión del epitelio
superficial. Aún las pequeñas dosis de aspirina suprimen la producción de PGE2 1503
protectoras por la mucosa gástrica. Además, el contacto directo de la aspirina con la
pared del estómago, interfiere con las propiedades hidrófobas de la mucosa gástrica.
Motivo de consulta: Arturo de 48 años de edad consulta en Urgencias por

presentar vómitos con sangre y deposiciones negras.
Padecimiento actual: el paciente acude al servicio por un cuadro clínico de 48
horas de evolución, consistente en deposiciones melénicas 2 sin náuseas ni
vómitos, junto a astenia progresiva. Una hora antes de su llegada había presentado
un episodio de hematemesis 3 de sangre fresca y abundante, varias deposiciones
enterorrágicas, así como sudación y pérdida momentánea del conocimiento, con
recuperación espontánea posterior. Refiere haber consumido antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) (diclofenac, 50 mg/8 horas) y amoxicilina-clavulánico, 750 mg/8
2 Melena: es un signo clínico que refleja una hemorragia digestiva por la presencia de deposiciones con sangre digerida (negra
pero que puede dejar un cerco rojo oscuro en el margen, parcialmente coagulada, muy maloliente, a veces mezclada con heces).
Es casi siempre manifestación de una hemorragia digestiva alta copiosa. Sin embargo, muchos sangrados producidos en el
intestino delgado y en el colon derecho, si no son muy copiosos, no aceleran el tránsito fecal suficientemente como para que no
dé tiempo a la digestión de la sangre, y también se manifiestan como melenas. Cuando la sangre en el tubo digestivo no está
digerida es de color rojo vivo (rectorragia) y habitualmente la fuente de sangrado está en el colon, el recto o el ano.
3 Hematemesis: vómito de sangre procedente del aparato digestivo.
Fernández, V. H .
horas, en los siete días previos a su consulta, debido a un flemón dentario. Niega
haber presentado con anterioridad síntomas sugestivos de dispepsia 4 ulcerosa.
Antecedentes médicos: se trata de un paciente fumador de 2 paquetes/día desde
los 18 años, con un hábito enólico de 80 g/día, consumo habitual de café (4 a 6
tazas/día). Entre sus antecedentes patológicos destacan: a) EPOC de moderada
intensidad, diagnosticada hace cinco años, que cursa con hiperreactividad bronquial
y trata con broncodilatadores inhalados a demanda; b) Diabetes mellitus tipo 2,
diagnosticado hace diez años, en tratamiento con hipoglucemiantes orales y c)
hipertensión arterial esencial no complicada, de ocho años de evolución, en
tratamiento con captopril, 25 mg/8 horas.
Exploración física: a su llegada a urgencias presentaba tensión arterial de 80/50
mmHg, frecuencia cardíaca de 125 lpm, temperatura 36 ºC, así como signos
evidentes de hipoperfusión periférica. En la exploración física destacaba una palidez
cutáneo-mucosa y sudación profusa.
El abdomen no presentaba dolor a la palpación, no existían signos de irritación
peritoneal y no se objetivaron visceromegalias ni masas a la palpación. El
peristaltismo estaba aumentado.
1504
El paciente realizó una nueva deposición enterorrágica abundante en urgencias y
la colocación de una sonda nasogástrica dio salida a sangre fresca. El resto de la
exploración física fue anodina 5.
Diagnóstico: hemorragia digestiva alta (HDA) por probable úlcera péptica
perforada.
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo que presenta el paciente para la úlcera
péptica?
2. ¿Qué indican los signos y síntomas que presenta el paciente en la exploración
clínica?
3. ¿Cómo influiría la dieta y los hábitos alimentarios en el tratamiento de la
enfermedad?
4 Dispepsia: es una sensación de dolor o malestar en el hemiabdomen superior; a menudo es recurrente. Puede ser descrita
como indigestión, gases, saciedad precoz, plenitud posprandial, dolor urente o ardor.
5 Anodina: es aquello que es insustancial o que carece de interés o importancia.
Fernández, V. H .
La úlcera péptica (UP) es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se
extiende más allá de la muscularis mucosae y que permanece como
consecuencia de la actividad ácido-péptica.
Se localiza principalmente en el bulbo duodenal y el estómago y raramente en el tercio
inferior esofágico, duodeno distal o en lugares donde existe mucosa gástrica ectópica,
como sucede en el divertículo de Meckel.
Aunque la incidencia de la UP ha disminuido durante los últimos años, todavía
es una enfermedad frecuente. La prevalencia actual de esta enfermedad se estima
entre el 5% y el 10% de la población general. En las personas infectadas por H. pylori 6
la prevalencia es del 10% al 20%, con una incidencia de aproximadamente el 1% anual.
La úlcera duodenal (UD) es 2 veces más frecuente en varones que en mujeres,
mientras que la úlcera gástrica (UG) incide por igual en ambos sexos.
Las causas más frecuentes de esta enfermedad son la infección por H. pylori y
el consumo de AINE, principalmente el ácido acetilsalicílico (AAS). Sin embargo,
existen otras causas menos frecuentes que pueden producir una UP.
El tabaco y el grupo sanguíneo O se consideran factores de riesgo para desarrollar una 1505
enfermedad ulcerosa. Aunque el tabaco no puede ser considerado como un factor
etiológico primario de la UP, esta enfermedad es 2 veces más frecuente en fumadores.
Además, el tabaco retrasa la cicatrización, favorece las recidivas e incrementa las
complicaciones.
Se han descrito también factores genéticos con una agregación familiar de la
enfermedad ulcerosa péptica. No existen datos epidemiológicos ni experimentales que
demuestren relación alguna entre cualquier tipo de dieta o consumo de alcohol y de
café con la UP.
El estrés suele ser causa de UP en pacientes politraumatizados y en grandes
quemados, enfermos con hipertensión endocraneal, después de una cirugía grande, en
pacientes con sepsis y en aquellos que han sufrido un shock hemorrágico.
Diversas enfermedades se asocian con más frecuencia con UP (ERGE, esófago
de Barrett, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal), mientras que en otras situaciones la
incidencia de esta enfermedad es menor (gastritis atrófica tipo A, enfermedad de
Addison, tiroiditis autoinmune, hipoparatiroidismo).
6 El Helicobacter pylori es una bacteria resistente al HCl y puede esconderse en la capa mucosa porque secreta ureasa, que
descompone la urea en CO2 + NH3. Esto hace desaparecer la capa de moco y bicarbonato que protege la mucosa gástrica y
permite que el ácido y las pepsinas infiltren la mucosa, iniciando las ulceraciones. Aunque muchas personas son portadoras de
la bacteria (contaminación fecal-oral por los alimentos o el agua), debe existir un número crítico de bacterias para iniciar una
producción de ureasa suficiente como para desestabilizar la mucosa y exponer el epitelio a la ulceración. El tratamiento consiste
en antibióticos (a largo plazo) e inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Fernández, V. H .
Los pacientes con una UP suelen describir un dolor de carácter urente 7,
localizado en el epigastrio “a punta de dedo”. Típicamente aparece en ayunas, alivia
con la ingesta o la toma de alcalinos y reaparece a las 2 o 3 horas. En algunos casos
despierta al enfermo por la noche. Este “patrón clásico” carece de suficiente
sensibilidad, ya que solo se observa en el 50-70% de los casos de UD y en menos del
50% de los casos de UG. De hecho, en la UG el dolor puede exacerbarse con la ingesta.
Además, es poco específico, ya que pacientes con dispepsia y especialmente con ERGE
también pueden presentar estos síntomas.
La endoscopia permite observar las lesiones y obtener biopsias que hacen
posible el diagnóstico etiológico de otras patologías como tumores o diagnosticar la
infección por H. pylori. A pesar de que esta prueba permite una visión clara de la
morfología, tamaño y profundidad de la lesión, un 5% de las lesiones malignas ofrece
un aspecto endoscópico de benignidad. Es por ello que, en el caso de las UG, se deben
obtener sistemáticamente biopsias del borde y fondo de la lesión para descartar
adecuadamente un proceso maligno. En el caso de la UD no es necesario biopsia de la
lesión, dada la rareza de lesiones malignas en esa localización.
Las complicaciones de la UP son responsables de la morbimortalidad asociada
a esta patología. Son más frecuentes en fumadores y en pacientes con consumo crónico
de AINE y entre un 25-30% de las UD y un 15% de las UG penetran en órganos 1506
vecinos, fundamentalmente páncreas, hígado o epiplón. La hemorragia constituye
una urgencia potencialmente grave. El 80-90% de las hemorragias digestivas altas
son de origen no varicoso (varices esofágicas), siendo la UP la causa más frecuente
(40-50%). La probabilidad de que ocurra esta complicación es mayor entre los
pacientes que consumen AINE. En la mayoría de los casos, se manifiesta como
hematemesis y/o melenas.
La perforación se presenta hasta en un 5% de los ulcerosos y suelen
corresponder en un 60% de los casos a UD y en un 40% a UG, cuya clínica es de dolor
epigástrico de comienzo brusco e intensidad extrema, que puede irradiarse a la
espalda o hacerse difuso. Típicamente, el enfermo permanece inmóvil, a menudo con
los muslos flexionados sobre el abdomen, y sensación de gravedad. Es habitual la
presencia de signos de shock periférico, así como respiración superficial y signos de
peritonitis, incluyendo contractura abdominal, silencio auscultatorio y signo de
Blumberg positivo. En el 70% de los casos se observa neumoperitoneo.
7 El dolor urente es aquel que se percibe como escozor, ardor, sensación de quemazón o que abrasa.
Fernández, V. H .
El tratamiento debe ser el de su etiología. Como las causas más frecuentes de
UP son la infección por H. pylori y el consumo de AINE, el tratamiento debe ir
orientado a la erradicación de la primera y eliminar el uso de la segunda.
No existen fundamentos científicos para imponer cualquier tipo de dieta a los
pacientes ulcerosos. Sin embargo, debe restringirse el tabaco, recomendando al
paciente el abandono de este hábito. Asimismo, deben descartarse los estados
hipersecretores.
1507
Fernández, V. H .
Hall, J. E. Hall, M. E. (2021). Guyton y Hall. Tratado de fisiología humana. 14ª edición. Elsevier.
Mediavilla, C. Risco, S. (2014). Orexina: implicaciones clínicas y terapéuticas. Rev Neurol; 58; pp. 117-
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Moore, K. L. Dalley, A. F. Agur, A. M. R. (2018). Anatomía con orientación clínica. 8ª edición. Wolters
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Tsujino, N. Sakurai, T. (2013). Role of orexin in modulating arousal, feeding, and motivation. Front
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1508
Fernández, V. H .
SECCIÓN VI
Capítulo 35
Fisiología del intestino delgado y
grueso
1. Comprende la forma en que las funciones de motilidad del intestino delgado y el
colon contribuyen a activar la respuesta integrada a una comida.
2. Describe las capas musculares y las conexiones con el sistema nervioso entérico que
posibilitan la motilidad intestinal.
3. Identifica los esfínteres que controlan el movimiento del contenido intestinal, entre
un segmento y otro, o hacia el exterior del cuerpo.
4. Define los patrones de motilidad que caracterizan a los movimientos de los intestinos
delgado y grueso después de una comida y en ayuno, así como su control.
5. Distingue los patrones de mezcla y los que impulsan el contenido en el intestino.
6. Describe los reflejos que coordinan las funciones de motilidad del intestino delgado y
el colon y la función del estómago.
7. Explica el proceso por el cual los residuos no digestibles de una comida se eliminan
del cuerpo.
8. Explica de qué manera los nutrientes llegan al organismo y los procesos químicos
necesarios para convertirlos en compuestos apropiados para su absorción.
9. Enumera los principales carbohidratos alimentarios y los procesos que tienen lugar
en la luz y en el borde en cepillo del intestino para producir monosacáridos
absorbibles y los mecanismos de absorción de estas moléculas hidrófilas.
10. Explica el proceso de asimilación de las proteínas y los aspectos en los cuales es
equiparable, y converge, con el de los carbohidratos.
11. Define los procesos graduales de la ingestión y la absorción de los lípidos, la función
de los ácidos biliares para solubilizar los productos de la lipólisis y las consecuencias
de la absorción deficiente de las grasas.
12. Identifica la fuente y las funciones de los ácidos grasos de cadena corta en el colon.
13. Delimita los mecanismos de la absorción de las vitaminas y los minerales.
14. Reconoce las alteraciones gastrointestinales más frecuentes en la práctica médica.
Fisiología del intestino delgado y grueso
Los procesos finales más importantes de la digestión y

la absorción de los nutrientes se producen en un órgano
tubular largo denominado intestino delgado,
estructura que se encuentra especialmente adaptada
para estas funciones. Su gran longitud provee una
enorme superficie para la digestión y la absorción, y esa
superficie se incrementa aún más por la presencia de
pliegues circulares, vellosidades y microvellosidades.
El intestino delgado comienza en el esfínter
pilórico del estómago, se repliega a través de la parte
central e inferior de la cavidad abdominal y se abre, por
último, en el intestino grueso.
Alcanza un promedio de 2,5 cm de diámetro; su longitud es de alrededor de 3
metros en una persona viva y de unos 6,5 m en un cadáver, a causa de la pérdida del
tono muscular liso después de la muerte. 1509
El intestino grueso es la porción terminal del TGI y cumple, fundamentalmente,

con la función de completar la absorción, favorecer la producción de ciertas vitaminas,
formación de las heces y la expulsión de éstas del cuerpo.
El intestino delgado (del latín, “intestinus”, víscera) se extiende desde el

estómago hasta la válvula ileocecal, donde se une al colon y se divide en tres
regiones que son el duodeno, yeyuno e íleon.
El duodeno (del latín, “duodecim”, doce; porque su extensión equivale a 12 traveses
de dedo), es el segmento más corto del intestino delgado y es retroperitoneal (salvo los
primeros 3 cm).
Comienza en el esfínter pilórico del estómago y se extiende alrededor de 25 a
30 cm, hasta que comienza el yeyuno con forma de tubo en C. El duodeno se
caracteriza por su adosamiento casi completo al peritoneo parietal posterior; sus
conexiones con la cabeza del páncreas alrededor de la cual se dispone como un anillo
incompleto, y la desembocadura de los conductos colédoco del hígado y pancreático en
la ampolla hepatopancreática; su situación en los dos pisos (supracólico e infracólico)
del abdomen; su pasaje posterior a los vasos mesentéricos superiores, y su
Fernández, V. H .
vascularización arterial proporcionada por ramas de la arteria mesentérica superior
y por tributarias, ramas indirectas, del tronco celíaco.
Se distinguen cuatro porciones y una terminación, la flexura duodeno yeyunal.
La unión de la 4ª porción del duodeno con el yeyuno forma un ángulo agudo, en general
situado en el origen del mesenterio, pero su disposición es variable. Este trayecto se
realiza alrededor de la cabeza del páncreas y se denomina “marco duodenal”.
La 1ª porción o porción superior, está situada en el flanco derecho de la 1ª
vértebra lumbar, es oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha, extendida desde el
píloro al cuello de la vesícula biliar, donde se curva hacia abajo continuándose con la
porción descendente. En su origen presenta una prominencia denominada ampolla o
bulbo duodenal.
La 2ª porción o porción descendente forma con la precedente un ángulo de
60° a 80°, flexura superior del duodeno. La porción descendente es vertical, se ubica a
la derecha de la columna lumbar, por delante de las apófisis costales de L1 a L4. Esta
porción recibe a los conductos excretores biliar y pancreático.
La 3ª porción o porción horizontal forma con la porción descendente un
ángulo de aproximadamente 90°, la flexura inferior del duodeno. Se dirige de derecha
a izquierda, pasa por delante de la columna vertebral a la altura de L3-L4 y de los
vasos prevertebrales y por detrás de los vasos mesentéricos superiores. Cóncava hacia 1510
atrás, está contenida en la pinza vascular aorticomesentérica.
La 4ª porción o porción ascendente se dirige hacia arriba, hacia la izquierda
y algo hacia atrás, hasta el flanco izquierdo de la 2ª vértebra lumbar. La flexura
(ángulo) duodenoyeyunal está sostenida por una formación fibromuscular, el músculo
suspensorio del duodeno o músculo de Treitz, que lo une al pilar izquierdo del
diafragma.
El intestino delgado mesentérico ubicado en el mesenterio (del griego,
“mes”, entre y “enteran”, intestino), se fija a la pared posterior del abdomen. Esta parte
está revestida por el peritoneo, tiene gran movilidad y está formada por el yeyuno e
íleon los cuales constituyen la parte del intestino delgado comprendida entre la
flexura duodenoyeyunal, en su extremo proximal, y la unión ileocecal, en el extremo
distal.
Se caracteriza esencialmente por su longitud, que lo obliga a describir en la
cavidad abdominal numerosas sinuosidades formadas por las asas delgadas; su
movilidad, gracias a la longitud de su meso, el mesenterio, que lo une a la pared
posterior del abdomen, y la importancia de sus funciones digestivas:
Fernández, V. H .
1) Yeyuno (del latín, “jejunus”, vacío, que es como se lo encuentra después
de la muerte). Esta parte del intestino mide alrededor de 1 metro y se
extiende hasta el íleon.
2) Íleon (del griego “eileos”, curvo o sinuoso). Es la región final y más larga
del intestino delgado y mide alrededor de 2 metros. Se une con el
intestino grueso mediante el esfínter o válvula ileocecal.
Es importante destacar que el yeyuno y el íleon no se diferencian notablemente
entre sí ya que no existe un límite neto entre ambos. Desenrollado, se presenta como
un tubo de calibre decreciente, de 25 a 30 mm de diámetro en su origen y de 15 a 20
mm en su terminación. Su longitud varía de 5,5 a 9 m, con un promedio de 6,6 m en
el adulto.
El yeyuno y el íleon están enteramente tapizados por el peritoneo, excepto a lo
largo del borde donde se sitúan sus vasos. Allí, el peritoneo constituye un meso de dos
láminas, el mesenterio, que conecta el yeyuno y el íleon a la pared abdominal
posterior.
La pared del intestino delgado está compuesta por las 4 capas que forman la
mayor parte del tubo digestivo.
La mucosa está compuesta por el epitelio, la lámina propia y la muscularis
mucosae. La capa epitelial de la mucosa intestinal consiste en epitelio cilíndrico 1511
simple, que contiene enterocitos (células absortivas), células caliciformes, células de
Paneth. células enteroendocrinas, células madre y células M.
Las células absortivas (enterocitos) digieren y absorben nutrientes del quimo
intestinal. También están presentes las células caliciformes, que secretan moco.
La mucosa del intestino delgado contiene varias hendiduras revestidas de
epitelio glandular. Las células que las tapizan forman las glándulas intestinales
(criptas de Lieberkühn) y secretan jugo intestinal. Junto a las células absortivas y
a las células caliciformes, las glándulas intestinales también contienen células de
Paneth y células enteroendocrinas.
Las células de Paneth secretan lisozima y son fagocíticas. Por ende, cumplen
una función importante en la regulación de la población bacteriana, en el intestino
delgado.
Por su parte, existen 3 tipos de células enteroendocrinas en las glándulas
intestinales del intestino delgado que son las células S que secretan hormona
secretina; células I que liberan hormona CCK y células K, que secretan la hormona
GIP. También hay células enterocromafines que secretan serotonina, células δ
secretoras de SST; células L productoras de GLP-1 (antes llamado
Fernández, V. H .
enteroglucagón) y células N productoras de neurotensina. También se
encuentran las células Mo productoras de motilina.
1512
Imagen aumentada de la vellosidad, donde se observan quilíferos, capilares, glándulas

intestinales y tipos celulares (Tortora y Derrickson, 2018).
Las células madre se encuentran en las criptas de Lieberkühn, que están

revestidas por el mismo epitelio que las vellosidades, pero el epitelio en el fondo es
más bajo y en él aparecen células más indiferenciadas.
Se demostró que entre estas células existe una población de células madre en
proceso de proliferación productoras de células que se diferencian a todos los demás
tipos celulares. Algunas de las células migran hacia la parte más profunda y se
diferencian en células de Paneth, con una vida media de unos 30 días, mientras que
otras migran hacia la parte superior y se diferencian en enterocitos y células
caliciformes, ambos tipos celulares con una vida media de 3 a 5 días dado que cuando
llegan hasta el extremo de la vellosidad sufren apoptosis y son eliminadas en su
camino hacia la punta de la vellosidad. Durante ese período, las células caliciformes
completan varios ciclos secretores sucesivos.
Fernández, V. H .
Las células M representan una parte funcional del tejido linfoide asociado
con las mucosas (MALT).
La lámina propia de la mucosa del intestino delgado contiene tejido conectivo
areolar y abundante tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT). Los ganglios
linfáticos solitarios son más numerosos en la porción distal del íleon. Hay grupos de
ganglios linfáticos conocidos como folículos linfáticos agregados (placas de
Peyer) presentes en el íleon.
La muscularis mucosae del intestino delgado que se encuentra formada por
músculo liso.
La capa submucosa del duodeno se compone de tejido conectivo bastante
laxo y contiene los vasos sanguíneos y linfáticos de mayor tamaño. También se
distinguen grupos de células ganglionares que pertenecen al plexo submucoso de
Meissner. La submucosa sólo contiene glándulas en el duodeno.
Presenta glándulas de Brunner que secretan un moco alcalino espeso que
ayuda a neutralizar el ácido gástrico del quimo, especial importancia para la
protección de la frágil membrana mucosa duodenal. La secreción se adhiere a la
membrana mucosa y forma una cubierta sin corrientes de convección de fluidos
similar a la de la mucina del estómago que protege el epitelio superficial gástrico. La
secreción también contiene factores de crecimiento (entre ellos factor de crecimiento 1513
epitelioide o EGF), lisozima e IgA, que contribuyen a combatir microorganismos
patógenos.
La capa muscular del intestino delgado consiste en dos capas de músculo liso
separadas por tejido conectivo de espesor muy variable. La capa externa, más gruesa,
contiene fibras longitudinales; la interna, más fina, posee fibras circulares. Contiene
el plexo mientérico de Auerbach.
Además del tejido nervioso perteneciente al plexo mientérico, entre las capas
musculares circular y longitudinal (y en parte también incorporada en la capa
circular) se encuentra una red de células ramificadas que son las células
intersticiales de Cajal.
Por su parte, en el duodeno, la ampolla hepatopancreática está más o menos
contenida en el espesor de la pared muscular, que se organiza aquí en elementos
autónomos para controlar su evacuación, a través del esfínter muscular de la ampolla
hepatopancreática o esfínter de Oddi.
La capa serosa (o peritoneo visceral) cubre por completo el intestino delgado,
excepto la mayor parte del duodeno. Está compuesta por mesotelio con subserosa
subyacente. Una red bien desarrollada de fibras elásticas aparece justo por debajo de
Fernández, V. H .
la membrana basal de las células mesoteliales. Existe una capa equivalente de
elastina por debajo del mesotelio del revestimiento peritoneal parietal en el abdomen.
A pesar de que la pared del intestino delgado está compuesta por las mismas
cuatro capas que el resto del tubo digestivo tiene características estructurales
especiales que facilitan los procesos de digestión y absorción. Entre esas
características estructurales se hallan los pliegues circulares, las vellosidades y las
microvellosidades.
Los pliegues circulares son pliegues de la mucosa y la submucosa. Estos
repliegues permanentes, que miden unos 10 mm de largo, comienzan cerca de la
porción proximal del duodeno y terminan cerca de la porción media del íleon. Algunas
se extienden alrededor de toda la circunferencia del intestino y otras sólo en una parte
de ella. Los pliegues circulares aumentan la superficie de absorción y hacen que el
quimo describa una trayectoria circular, en lugar de moverse en línea recta, a medida
que pasa por el intestino delgado.
En el intestino delgado también hay vellosidades que son proyecciones a
manera de dedos de la mucosa que miden entre 0,5 y 1 mm de largo. La enorme
cantidad de vellosidades (20-40 por mm2) aumenta notablemente la superficie del
epitelio disponible para la absorción y digestión y le otorga a la mucosa intestinal un
aspecto aterciopelado. 1514
Cada vellosidad está cubierta por epitelio y tiene un núcleo de lámina propia;
dentro del tejido conectivo de la lámina propia hay una arteriola, una vénula, una red
de capilares sanguíneos y un vaso quilífero (del griego, “khylós”, jugo y “fero”, llevar)
que es un capilar linfático. Los nutrientes absorbidos por las células epiteliales que
cubren la vellosidad pasan a través de la pared del capilar o del vaso quilífero y entran
en la sangre o la linfa, respectivamente.
Además de los pliegues circulares y las vellosidades, el intestino delgado
también tiene microvellosidades (del griego, “mikrós”, pequeño), que son
proyecciones de la membrana apical (libre) de las células absortivas. Cada
microvellosidad es una proyección cilíndrica de 1 μm de longitud, cubierta por una
membrana que contiene un haz de entre 20 y 30 filamentos de actina. Con el
microscopio óptico, las microvellosidades son demasiado pequeñas como para poder
observarlas individualmente por lo cual forman una línea vellosa llamada borde o
ribete en cepillo que se extiende hacia la luz del intestino delgado.
Se estima que hay unos 200 millones de microvellosidades por milímetro
cuadrado de intestino delgado. Como las microvellosidades aumentan enormemente
la superficie de la membrana plasmática, grandes cantidades de nutrientes digeridos
Fernández, V. H .
pueden difundirse dentro de las células absortivas en un período dado. El ribete en
cepillo contiene, además, muchas enzimas con funciones digestivas.
Las arterias del duodeno provienen de las ramas del tronco celíaco, de la
arteria mesentérica superior o de las anastomosis que reúnen los dos
sistemas, por los arcos pancreatoduodenales que irrigan al mismo tiempo el
duodeno y la cabeza del páncreas.
Por su parte, la arteria mesentérica superior se origina de la cara anterior de la
porción abdominal de la aorta, a 2 cm por debajo del tronco celíaco entre los discos
intervertebrales T12, L1 y el borde superior de L2, e irriga al yeyuno y al íleon.
Discurre entre las dos capas del mesenterio, emitiendo de 15 a 18 ramas para el
yeyuno e íleon. Las arterias se unen formando arcos o asas, denominadas arcadas
arteriales, que originan arterias directas, llamadas vasos rectos.
Las arterias emiten pequeñas ramas a la serosa, atraviesan la muscular
externa y luego forman un gran plexo en la submucosa, desde donde parten ramas
hacia la luz que en parte irrigan la muscular de la mucosa y en parte forman una red
capilar en la lámina propia. En el intestino delgado, algunas ramas transcurren desde
el plexo arterial submucoso hasta las vellosidades, cada una de las cuales recibe una
o varias de las pequeñas ramificaciones arteriales que corren por la parte central de 1515
la vellosidad y forman una densa red capilar ubicada justo por debajo del epitelio.
Aquí, los capilares son de tipo fenestrado.
Los capilares de la mucosa drenan en un plexo venoso ubicado en la parte
profunda de la lámina propia, desde la cual parten venas que conforman un nuevo
plexo venoso más grande en la submucosa. Desde este lugar, las venas, de calibre
mayor, siguen a las arterias.
Varias redes parietales dan origen a las venas satélites de las arterias,
tributarias de los arcos venosos pancreatoduodenales que son semejantes a los arcos
arteriales.
En el arco anterior e inferior, las venas desembocan en un tronco común que
drena la sangre de las venas cólicas derecha superior y gastroomental derecha, y que
termina en el lado derecho de la vena mesentérica superior. El arco posterior y
superior está tendido desde la vena mesentérica superior a la vena porta hepática. La
vena mesentérica superior drena al yeyuno y el íleon.
Las vías linfáticas comienzan como capilares linfáticos terminales ciegos en
el tejido conectivo entre las glándulas. En el intestino delgado se encuentra un vaso
quilífero central adicional en cada vellosidad. Los capilares linfáticos se anastomosan
Fernández, V. H .
entre sí y drenan en un plexo de malla densa ubicado en la parte profunda de la lámina
propia paralela a la muscular de la mucosa. Desde este plexo, parten ramas a uno más
grande ubicado en la submucosa. Desde allí surgen vasos linfáticos de calibre mayor
que atraviesan la muscular externa y después siguen los vasos sanguíneos. Reciben
contribuciones de la capa muscular.
Los vasos linfáticos duodenales se dirigen hacia los nodos pancreáticos
anterior y posterior que se encuentran en las ranuras anterior y posterior entre la
cabeza del páncreas y el duodeno: estos nodos drenan ampliamente en los nodos
suprapilóricos, infrapilóricos, hepatoduodenales, hepático común y mesentérico
superior.
Cuando un trombo (coágulo de sangre que migró en forma de émbolo desde su
origen), generalmente producto de una fibrilación auricular, sale de la aurícula
derecha puede impactar en un vaso pulmonar y generar un tromboembolismo
pulmonar. Sin embargo, hay veces en que este trombo pasa a la circulación sistémica
y tiene como blanco predilecto el cerebro o el intestino delgado.
Cuando el émbolo impacta sobre los vasos rectos o sobre la arteria mesentérica
superior, ocluye la irrigación sanguínea del intestino provocando una isquemia del
segmento afectado. Cuando la isquemia es grave y no puede ser revertida, se produce
la necrosis del segmento implicado y se desarrolla un íleo (del latín “ileus”, que se 1516
refiere a la interrupción aguda del tránsito intestinal por parálisis o íleo paralítico)
y la cavidad abdominal se comienza a llenar de un líquido serohemático denominado
“líquido de sufrimiento intestinal”. El íleo produce dolor cólico intenso,
distensión abdominal, puede acompañarse de vómitos y fiebre, y puede llevar a
cuadros de deshidratación.
Cuando el diagnóstico de isquemia mesentérica es precoz, mediante el empleo de
una arteriografía mesentérica superior, la indicación quirúrgica es tratar la
obstrucción arterial. En cambio, si ya hay necrosis del segmento intestinal, la
indicación es la resección del segmento, salvo que todo el intestino esté necrótico y
ya no existe posibilidad quirúrgica de sobrevida.
Todos los nervios del duodeno provienen del plexo celíaco y siguen el
trayecto de las arterias, organizados como plexos periarteriales densos.
No existe raíz nerviosa autónoma, excepto para la porción ascendente del duodeno,
que recibe filetes directos que proceden de los nervios del hígado (plexo hepático).
El yeyuno y el íleon son inervados por fibras simpáticas y parasimpáticas a
través del plexo mesentérico superior. Los axones preganglionares simpáticos se
Fernández, V. H .
originan en las neuronas de la sustancia gris intermediolateral de los segmentos de
la columna torácica y viajan en los nervios esplácnicos mayor y menor hasta el ganglio
mesentérico superior, donde hacen sinapsis. Los axones posganglionares acompañan
a la arteria mesentérica superior en el mesenterio y se distribuyen a lo largo de sus
ramas.
Los nervios simpáticos son vasoconstrictores de la vasculatura e inhibidores de
la musculatura del yeyuno y el íleon. Los axones preganglionares parasimpáticos
viajan anteriores en el nervio vago derecho. Cumplen con la función secretora y
motora de la túnica mucosa y con la función motora de la túnica muscular del yeyuno
y del íleon.
El yeyuno y el íleon son regulares en su forma, pero su borde anterior presenta,
a veces, a 80 cm aproximadamente de la unión ileocecal, una evaginación en forma de
dedo de guante, el divertículo ileal. Éste representa un resto del conducto
onfalomesentérico, que reúne en el embrión el asa intestinal primitiva al ombligo.
La frecuencia del divertículo ileal de Meckel estimada es del 6 a 8%. Tapizado
por mucosa intestinal, el divertículo ileal puede contener placas ectópicas de mucosa
de tipo gástrico.
Una patología del divertículo ileal es la diverticulitis que es la inflamación de
esta porción y puede originar oclusiones intestinales, hasta úlceras (con las 1517
hemorragias y las perforaciones que las complican).
Al igual que en el estómago, en el intestino delgado se producen el patrón

digestivo y la actividad motora durante el período en ayunas.
Durante la fase digestiva, la actividad motora garantiza la mezcla, la absorción y la
propulsión del alimento y las secreciones gastrointestinales.
La mezcla se realiza mediante contracciones que parecen dividir al intestino en
segmentos (contracciones segmentarias), durante las cuales el contenido
intestinal se desplaza a ambos lados de la contracción, para volver a quedar en el
mismo lugar cuando se produce la relajación.
La propulsión se efectúa cuando las contracciones segmentarias se suceden
generando un gradiente aboral (dirección caudal) o por la acción de contracciones
peristálticas de corto alcance.
Esta actividad contráctil puede modificarse en diferentes puntos a lo largo del
intestino como consecuencia de reflejos locales; así, la distensión por el quimo de la
luz intestinal desencadena una contracción proximal y una relajación distal que
Fernández, V. H .
facilita el desplazamiento del material en dirección caudal. La sobredistensión de un
segmento intestinal origina la relajación del músculo liso del resto del intestino, lo
que se conoce como reflejo intestino-intestinal.
Durante la fase interdigestiva, el intestino delgado debe mantener la luz
intestinal vacía, por lo cual no está en reposo y mantiene contracciones periódicas que
progresan distalmente, propulsando los residuos y evitando así el estacionamiento de
secreciones y una excesiva proliferación bacteriana.
El músculo del intestino delgado presenta actividad eléctrica en forma de

ondas lentas y potenciales de acción.
Las ondas lentas o REB, son cambios pequeños y rítmicos en el potencial de
membrana como vimos en el estómago. Se propagan distalmente a una velocidad de
conducción de 2 cm/s en el intestino delgado proximal. No tienen relación con la
contracción muscular, ocurren continuamente y se origina en el duodeno descendente.
El ritmo de estas ondas desciende distalmente, de 12 ciclos/min en el duodeno a 8
ciclos/min en el intestino distal, formando el llamado “gradiente de frecuencia de
la onda lenta”.
Los potenciales en espiga, potenciales de acción o potenciales rápidos, aparecen 1518
siempre en relación con la onda lenta y no de forma constante. Están relacionados con
la contracción muscular, y la fuerza de estas contracciones depende del número y
amplitud o tamaño de las espigas.
El intestino delgado posee un patrón de motilidad bien organizado, tanto en la
fase digestiva como en la interdigestiva. La actividad motora cíclica en cualquier nivel
del intestino delgado tiene cuatro fases bien definidas, que se reciclan continuamente,
hasta que son interrumpidas por las comidas, que son los CMM ya vistos en el capítulo
anterior.
En el intestino delgado se producen dos tipos de contracciones principales que
son la peristalsis y la segmentación.
La peristalsis es mucho menos potente en el intestino delgado que en el
esófago y el estómago; además, el movimiento del quimo a través del intestino es
relativamente lenta y se debe de manera preponderante a la mayor presión imperante
en el extremo pilórico del intestino delgado que en el extremo distal.
Al igual que ocurre en el esófago, la peristalsis intestinal incluye las influencias
de una contracción ascendente y una relajación descendente. La activación de los
mecanorreceptores en la mucosa induce la liberación 5-HT y péptido relacionado
con el gen de la calcitonina (CGRP). A su vez, en el lado proximal al bolo, el
Fernández, V. H .
músculo circular se acorta y el músculo longitudinal se relaja, lo que impele al bolo en
sentido distal. Estas respuestas se atribuyen a la acción de la ACh y la sustancia P de
las terminaciones nerviosas entéricas.
En la parte distal, el segmento que recibe al bolo tiene mayor calibre por el
acortamiento del músculo longitudinal y la relajación de la capa circular. Estas
respuestas se relacionan con la actividad del VIP y el ON.
Aunque la peristalsis es un reflejo que puede explicarse por la actividad del
SNE, puede modificarse por efecto de los nervios extrínsecos, como ocurre con ciertos
estados emocionales de un individuo que puede modificar la motilidad intestinal.
Sin embargo, la principal actividad contráctil del intestino delgado es la
segmentación, que se caracteriza por constricciones musculares de la luz, que
suceden de manera simultánea en diferentes segmentos intestinales. Tal acción sirve
para mezclar el quimo lo más completo posible.
1519
Patrones de mezcla y propulsión intestinales (Barrett et al 2019).

Una contracción aislada mueve el contenido en direcciones tanto oral como aboral. La segmentación
mezcla el contenido en un tramo corto del intestino, como lo indica la secuencia de tiempo de izquierda
a derecha. En el diagrama de la izquierda, las flechas verticales indican los puntos en los cuales se
inicia el siguiente grupo de contracciones. Por último, el peristaltismo, que comprende tanto una
contracción como una relajación, propulsa el contenido luminal en dirección aboral.
Las contracciones de segmentación se producen con más frecuencia en el

extremo proximal que en el distal del intestino, lo que genera la diferencia de presión
antes mencionada que ayuda a mover el quimo a través del intestino delgado.
Fernández, V. H .
La realización y coordinación de los movimientos de segmentación y
peristálticos se debe a circuitos neuronales complejos del plexo mientérico intersticial.
La influencia de la inervación extrínseca se realiza casi por completo sobre las
neuronas del plexo mientérico; las fibras parasimpáticas aumentan la motilidad
intestinal tanto en intensidad como en frecuencia, mientras que las simpáticas la
deprimen. También influye el reflejo gastroentérico o gastroileal, que se origina
cuando el estómago se distiende por entrada de la comida, aumentando el
peristaltismo del intestino delgado. Interviene también el sistema nervioso intrínseco
y su función es pasar el contenido del íleon al ciego (del intestino delgado al intestino
grueso).
La influencia que ejercen sobre la motilidad las sustancias gastrointestinales,
como la gastrina, motilina, CCK, ACh y 5-HT, es estimuladora, mientras que la
ejercida por la NA, VIP, secretina, glucagón y el GIP es inhibidora.
La unión entre el intestino delgado y el colon es el esfínter ileocecal o

válvula de Bahuin, que regula la entrada del quimo en el intestino grueso.,
el cual normalmente está cerrado, pero las contracciones peristálticas del
íleon terminal hacen que se relaje y pase al colon parte del quimo.
1520
También existen reflejos de largo alcance que hacen que el contenido del intestino
delgado pase al intestino grueso, como el reflejo gastroileal, que hace que después
de una ingesta, se estimule el vaciamiento del íleon.
La válvula ileocecal es una zona localizada de presión alta y refleja la actividad
de la capa muscular circular.
A diferencia de los esfínteres de regiones más proximales del tubo digestivo, la
función principal de la válvula ileocecal no parece relacionarse con el control del paso
del contenido luminal al segmento distal siguiente, por lo menos en condiciones
normales. En lugar de ello, la función crucial de la válvula es limitar el reflujo del
contenido colónico al íleon. Esta función es vital para mantener la esterilidad relativa
del intestino delgado. Por ello, la lesión o disfunción de esta región puede propiciar
crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado.
En realidad, la válvula ileocecal se contrae como respuesta a la distensión del
colon, una respuesta que contribuye a limitar el reflujo del contenido fecal. Este reflejo
se desarrolla mediante señales simpáticas del nervio esplácnico. Sin embargo, en
ciertas circunstancias la válvula íleocecal también puede limitar el paso distal del
contenido intestinal. Se cree que esto ocurre sobre todo en condiciones de aumento
Fernández, V. H .
masivo del flujo por esta región, como en las enfermedades diarreicas secretoras que
afectan al intestino delgado.
En el duodeno se encuentran glándulas de Brunner de la mucosa, cuyos

conductos secretores se abren en criptas de Lieberkühn, donde descargan
una secreción muy viscosa, mucoide y con alcalinos, con función lubricante
y protectora. En toda la mucosa además hay células caliciformes que
producen mucinas y otras células que segregan una secreción acuosa con
electrolitos.
El conjunto de las distintas secreciones es el jugo entérico, un líquido incoloro o
ligeramente amarillento, isoosmótico respecto al plasma, con mucinas y otras
proteínas y electrolitos, que se secreta en una cantidad aproximada de 1 litro diario.
La secreción del jugo entérico es estimulada por fibras vagales y también por
algunas hormonas gastrointestinales como la CCK, gastrina y secretina. Por otro lado,
las células caliciformes secretoras de mucinas del epitelio se estimulan por factores
locales mecánicos y químicos.
Los mecanismos secretorios en el SGI se centran alrededor del transporte activo
de Cl-.El Cl- es captado a través de la membrana basolateral de células epiteliales de 1521
criptas por medio de un cotransportador de Na+-K+-2Cl- (NKCC1). Este transportador
realiza captación activa secundaria de Cl- hacia el citosol de la célula al aprovechar el
gradiente favorable para el movimiento de Na+ establecido por la 3Na+/2K+-ATPasa
basolateral.
Secreción de cloruro en el intestino delgado y el colon (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
El K+ cotransportado es reciclado a través de la membrana basolateral por
medio de canales que pueden ser activados por AMPc o por Ca2+; así, el Cl- se acumula
en el citosol, listo para salir de la célula a través de la membrana apical cuando los
canales de Cl- están abiertos en respuesta a las vías de segundo mensajero. La vía
más importante desde el punto de vista cuantitativo para la salida de Cl- es el canal
CFTR (canal de cloruro regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis
quística), ayudado por canales de Cl- adicionales.
El efecto neto es el movimiento electrogénico de Cl- desde el torrente sanguíneo
hacia la luz; el H2O y el Na+ lo siguen de manera pasiva por pasaje en las uniones
estrechas intercelulares para mantener la neutralidad. También puede haber una
secreción de K+ por el gradiente eléctrico creado por la salida del Cl-.
En respuesta a agonistas como VIP o PGE2, entre otros, la concentración de
AMPc aumenta en el citosol de la célula de la cripta, que a su vez da lugar a activación
de PKA, esta enzima fosforila el canal CFTR y lo abre, produciendo un aumento
repentino inicial de la secreción de Cl-.
1522
Regulación de la secreción de cloruro por agonistas dependientes de AMPc, como el

polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) y prostaglandinas (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
Los agonistas como la ACh, histamina y, probablemente, los ácidos biliares
desencadenan secreción de Cl- al aumentar la concentración citosólica de Ca2+, en este
caso, el sitio primario para regulación es un canal de K+ basolateral. A medida que el
K+ abandona la célula, la fuerza impulsora para la salida de Cl- aumenta, lo que
permite que fluya Cl- a través de la membrana apical por medio de la proporción
pequeña de canales CFTR que pueden ser abiertos en cualquier momento. La
respuesta secretoria de Cl- dependiente de calcio es de menor magnitud y más
transitoria que la desencadenada por el aumento de AMPc.
El intestino también es capaz de activar la secreción de HCO3-, principalmente
en la parte proximal del duodeno, que debe defenderse a sí misma contra los efectos
en potencia perjudiciales del jugo gástrico ácido, y es análogo a la secreción
pancreática de este ion. Al igual que la secreción de Cl-, los aumentos intracelulares
de AMPc, GMPc o Ca2+ pueden estimular el proceso general de secreción de HCO3-;
las prostaglandinas, la guanilina y la ACh representan secretagogos importantes
desde el punto de vista fisiológico que utilizan cada segundo mensajero respectivo. El
estímulo fisiológico primario para la secreción duodenal de HCO3- parece ser la
presencia de un pH ácido en la luz.
1523
Secreción de bicarbonato en el duodeno (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
Varios iones de importancia fisiológica se absorben en el intestino delgado
mediante diversos mecanismos, como el Na+, el K+ el Cl- y el HCO3-.
La absorción intestinal de Na+ es de gran importancia dado que es el responsable del
establecimiento de gradientes de potencial y osmóticos, además de metabolitos.
En el jugo digestivo se segregan al día unos 25 a 30 g de Na+, y además
ingerimos unos 8 a 10 g con la alimentación, lo cual supone una séptima parte del Na+
total del organismo, por lo que las alteraciones digestivas que supongan pérdidas de
este ion pueden alterar gravemente la homeostasis del sodio.
En el duodeno se absorbe el 20% del Na+, en el yeyuno un 60% y en el íleon el
10%. El resto (10%) en el colon. Sólo el 0,5% del Na+ que circula por el aparato
digestivo se pierde en las heces por las secreciones de este ion.
En el intestino, el Na+ ingresa en el enterocito a favor de gradiente de
concentración mediante ENaC, ya que la bomba de Na+/K+-ATPasa en la membrana
basolateral del enterocito, bombea continuamente Na+ hacia el espacio, generando
gradiente de concentración intracelular.
1524
Absorción electrogénica de sodio en el colon (Barrett et al., 2019).
El Na+ puede entrar en el enterocito mediante un transportador de membrana

localizado en el ribete en cepillo que cotransporta Na+ y monosacáridos, aminoácidos,
vitaminas hidrosolubles y algunos iones.
En el íleon, la absorción de Na+ asociada a otros solutos no es tan importante
como en el yeyuno, ya que la mayoría de los monosacáridos y de los aminoácidos ya
han sido absorbidos.
Fernández, V. H .
Absorción de nutrientes acoplada con sodio, ejemplificada por la captación de glucosa a

partir de la luz del intestino (Barrett et al., 2019).
El gradiente de Na+ creado dentro de la célula genera energía para el

intercambio y la eliminación de H+ a la luz intestinal, los cuales reaccionan con el
HCO3- de las secreciones biliar y pancreática, formándose H2CO3. Éste se disocia en
CO2 y H2O. El CO2 difunde al interior del enterocito, donde formará H2CO3, o difunde
1525
directamente a la sangre.
Absorción electroneutra de NaCl en el intestino delgado y el colon (Barrett et al., 2019).
Existe absorción de Na+ asociada a Cl- por un mecanismo de cotransporte, de

manera que el proceso es electroneutral.
Fernández, V. H .
Otro ion fundamental para la homeostasis es el K+, el cual ingerimos unos 4 a
5 g/día. Su absorción tiene lugar a lo largo de todo el intestino a través de las uniones
laterales estrechas (vía paracelular) de los enterocitos hasta la sangre. Esta absorción
tiene lugar a favor de gradiente de concentración, ya que en la luz intestinal hay unos
14 a 16 mEq/L de K+ y, en la sangre, unos 3 a 5 mEq/L.
Conforme se va absorbiendo agua a lo largo del intestino la concentración de K+
aumenta relativamente en el quimo, y se sigue absorbiendo a lo largo de todo el
intestino. El equilibrio con los niveles en sangre suele alcanzarse con relativa rapidez
por los mecanismos compensadores.
De los 2 a 3 g de Cl- que ingresan diariamente en el organismo, sólo se excreta
en heces aproximadamente 0,1 g/día. En el yeyuno el gradiente electroquímico
generado por la bomba Na+/K+-ATPasa es la fuerza motriz para la absorción de Cl-, al
crearse un gradiente positivo en el interior celular respecto al exterior.
En la membrana del borde en cepillo de otras zonas del intestino delgado se
encuentra un intercambiador Cl-/ HCO3-, mediante el cual la salida a la luz intestinal
de HCO3- proporciona la energía para que entre el Cl-. Este último abandona la célula
por el borde basolateral mediante transporte facilitado a través de las uniones y los
espacios intercelulares.
El HCO3- se absorbe en el duodeno y el yeyuno por difusión pasiva y 1526
conjuntamente con el Na+ y con el agua.
Entre los oligoelementos, el zinc (Zn) es un mineral ingerido entre 10 y 20
mg/día, cantidad pequeña pero importante para nuestro organismo. Actúa como
cofactor y como integrante de, al menos, 200 enzimas, como aldolasas,
deshidrogenasas, esterasas, peptidasas, fosfatasa alcalina, anhidrasa carbónica,
superóxido-dismutasa y ADN y ARN polimerasas, implicadas en el metabolismo
energético y de los hidratos de carbono, en las reacciones de biosíntesis y degradación
de proteínas, en procesos biosintéticos de ácidos nucleicos y compuestos hemo, en el
transporte de CO2, etc.
Entre el 3 y el 38% del zinc de la dieta se absorbe en el tubo digestivo proximal.
Esta absorción del zinc parece estar regulada por la síntesis de una proteína intestinal
denominada metalotioneína (proteína de bajo peso molecular rica en cisteína) que
tiene la capacidad de ligar diferentes metales divalentes como el Zn, Cu y Cd. Esta
proteína actúa como ligando que amortigua la absorción del Zn. La absorción también
depende de las cantidades de Zn en la dieta y la presencia de sustancias que
interfieren con él, tales como la fibra y los fitatos que forman complejos y disminuyen
su absorción; el Ca, Cu y Cd compiten y pueden reemplazar al Zn en la proteína
Fernández, V. H .
transportadora, por lo que dificultan su absorción; la glucosa, la lactosa y
determinadas proteínas favorecen la absorción de Zn.
El Zn liberado por las células intestinales en los capilares mesentéricos es
transportado hasta el hígado, siendo la albúmina la proteína transportadora más
importante, de forma que el 70% del Zn plasmático se encuentra unido a la albúmina
y el resto a la alfa-2-macroglobulina, transferrina y algunos aminoácidos como
cisteína e histidina.
La mayor parte del zinc es intracelular. El 90% se distribuye principalmente en
los tejidos óseo y muscular y el resto se localiza en la piel, el hígado, el páncreas, la
retina, las células hemáticas y los tejidos gonadales en el varón. El Zn contenido en
los hematíes, músculo, pelo y testículos se intercambia más rápidamente que el
contenido en el esqueleto y dientes. La sangre total contiene aproximadamente diez
veces más zinc que el plasma, debido a la presencia de este catión en el enzima
eritrocitario anhidrasa carbónica.
Se excreta por las heces a través de las secreciones pancreáticas e intestinales
y en menos de un 2% por la orina, viéndose aumentadas las pérdidas renales en
pacientes con nefrosis, alcoholismo, cirrosis hepática, y con estados de estrés
metabólico. Otras vías de excreción de Zn son el sudor, el crecimiento del pelo y la
descamación de la piel. 1527
Otro oligoelemento es el cromo (Cr), elemento mineral esencial que ha recibido
atención considerable ya que se le atribuyen algunos efectos benéficos sobre la función
biológica del ser humano. El Cr3+ es la forma con más estabilidad química y se enlaza
a ligandos que contienen nitrógeno, oxígeno o radicales sulfuros, formando complejos
octaédricos; por su parte, el Cr6+ es tóxico para el organismo. La cantidad de ingesta
del cromo es de 50 a 200 μg/día y su contenido en los alimentos es variable.
Se absorbe en el intestino delgado, especialmente en el yeyuno. El mecanismo
de absorción no se conoce con precisión, se cree que es por difusión o por una proteína
transportadora. Aminoácidos como la metionina y la histidina, así como la vitamina
C, favorecen la absorción del cromo, en tanto los fitatos y los antiácidos la inhiben.
En el cuerpo humano los órganos que almacenan altas cantidades de cromo son
el riñón, hígado, músculo, bazo, corazón, páncreas y hueso. Se excreta principalmente
por el riñón y en menor cantidad en el sudor, heces y en el cabello.
Tiene una función importante en el metabolismo de la insulina, como factor de
tolerancia a la glucosa (FTG). Su deficiencia provoca un deterioro del metabolismo de
la glucosa debido a la mala eficiencia de la insulina.
Fernández, V. H .
La digestión de las principales partículas alimenticias es un proceso
ordenado que implica la acción de un gran número de enzimas digestivas.
Como vimos previamente, las enzimas de las glándulas salivales atacan a los
carbohidratos y algo de lípidos, las enzimas gástricas atacan a las proteínas y a los
triglicéridos, pero las enzimas de la porción exocrina del páncreas atacan a los
carbohidratos, proteínas, lípidos, ADN y ARN, completando la digestión de los
alimentos para su posterior absorción.
Otras enzimas que completan el proceso digestivo se encuentran en las
membranas luminales y en el citoplasma de los enterocitos que revisten el intestino
delgado.
La acción de las enzimas es facilitada por el pH alcalino de la secreción acuosa
del páncreas y por la bilis que secreta el hígado.
Los principales carbohidratos de la alimentación son polisacáridos, disacáridos
y monosacáridos. Los almidones (polímeros de glucosa) y sus derivados son los únicos
polisacáridos que son digeridos en el tubo digestivo humano.
La amilopectina que de forma característica constituye, en promedio 75% de
los almidones de la alimentación, es una molécula ramificada, en tanto que la amilosa
es una cadena recta que tiene sólo enlaces α (1-4). 1528
También se ingieren, junto con los monosacáridos fructosa y glucosa los
disacáridos lactosa (azúcar de leche) y sacarosa (azúcar de mesa).
En la boca los almidones son atacados por la α-Amilasa de la saliva (ptialina
salival). El pH óptimo para que actúe dicha enzima es 6,7; sin embargo, permanece
parcialmente activa incluso una vez que pasa al estómago, a pesar de ser ácido el jugo
estomacal, porque el sitio activo está protegido, en cierto grado, por la presencia del
sustrato. En el intestino delgado la α-Amilasa pancreática actúan sobre los
polisacáridos ingeridos.
La α-Amilasa salival y la pancreática (ptialina pancreática) hidrolizan los
enlaces α (1-4), pero respetan los enlaces α (1-6) y los enlaces terminales α (1-4). En
consecuencia, los productos terminales de la digestión de la α amilasa son los
oligosacáridos como el disacárido maltosa; el trisacárido maltotriosa y las α
dextrinas límite, polímeros de glucosa que contienen un promedio de ocho moléculas
de glucosa con enlaces α (1-6).
Las oligosacaridasas que intervienen en la digestión adicional de derivados
de almidón están situadas en el borde en cepillo de las células epiteliales del intestino
delgado. Algunas de estas enzimas tienen más de un sustrato.
Fernández, V. H .
La isomaltasa interviene principalmente en la hidrólisis de los enlaces α (1-6). Junto
con la maltasa y la sacarasa, también desdobla maltotriosa y maltosa. La sacarasa
y la isomaltasa al principio son sintetizadas como una sola cadena de glucoproteína
que es insertada en la membrana del borde en cepillo, la cual después es hidrolizada
por las proteasas pancreáticas en subunidades de sacarasa e isomaltasa.
1529
Esquema de digestión de los hidratos de carbono (Barrett et al., 2019).
La sacarasa hidroliza la sacarosa en una molécula de glucosa y una de

fructosa; mientras que la lactasa hidroliza la lactosa hasta formar glucosa y galactosa.
La lactasa se localiza en el borde de cepillo del epitelio intestinal, con una
actividad máxima en el yeyuno y en zonas más bajas en el duodeno y el íleon. Situada
en la superficie de las vellosidades, es más vulnerable al daño mucoso que las otras
disacaridasas localizadas en la profundidad.
Fernández, V. H .
Digestión y asimilación de sacarosa en el borde en cepillo (Barrett et al., 2019).
La actividad lactasa está genéticamente determinada; el gen que la codifica se

localiza en el brazo largo del cromosoma 2 y presenta un típico patrón durante la vida
de los mamíferos.
1530
Digestión y asimilación de lactosa en el borde en cepillo (Barrett et al., 2019).
En el desarrollo prenatal la lactasa aparece a partir de la octava semana, para

alcanzar valores propios del adulto casi al final del embarazo. En el intestino del
lactante y del niño pequeño todas las disacaridasas tienen valores similares a los del
adulto. A partir de los 2 años, al igual que ocurre en los mamíferos, la actividad de la
lactasa desciende bruscamente para llegar hasta el 5-10% de los valores del lactante
Fernández, V. H .
en la época escolar y la adolescencia. La persistencia de la actividad de la lactasa
pasada esta edad se observa en determinadas etnias y zonas geográficas.
La deficiencia de una o más de las oligosacaridasas del borde en cepillo puede
ser causa de diarrea, meteorismo (un cuadro clínico debido a un exceso de gas en la
luz intestinal y al aumento de la sensibilidad de las paredes a la distensión) y
flatulencia tras la ingestión de carbohidratos.
La diarrea se debe a un aumento en el número de moléculas de oligosacárido
osmóticamente activas que permanecen en la luz intestinal, lo que hace que aumente
el volumen del contenido intestinal. En el colon, las bacterias desdoblan algunos de
los oligosacáridos, incrementando más el número de partículas osmóticamente
activas. El meteorismo y la flatulencia se deben a la producción de gas (CO2 y H2) por
los residuos de disacáridos en la porción distal del intestino delgado y en el colon.
Los azúcares que se absorben rápidamente son la D-glucosa y la D-galactosa

mientras la D-fructosa lo hace más lentamente y con mucha dificultad, al
igual que la L-glucosa (sorbosa), la manosa y las pentosas.
Los glúcidos que se absorben con rapidez pueden hacerlo contra gradiente de
concentración (mediante transporte activo) y, por tanto, no aparecen al final del íleon. 1531
El modelo que explica su absorción es el sistema de cotransporte mediante el
SGLT1, que mueve 2Na+ por cada glucosa en la membrana apical del enterocito,
siendo este mecanismo el más importante dado su alta capacidad y Km (1 a 2 mmol/L)
relativamente bajo. este sistema corresponde a un transporte activo secundario en el
cual la energía necesaria para el cotransporte la proporciona de forma indirecta la
Na+/K+-ATPasa de la membrana basolateral que mantiene bajo el nivel intracelular
de Na+ haciendo electronegativo el interior celular.
El potencial electroquímico del Na+, muy favorable a su entrada por la
membrana luminal, permite que también entre el azúcar, aun contra gradiente de
concentración.
Asimismo, la glucosa puede usar otra proteína que pertenece a una familia
distinta de transportadores de glucosa, el transportador de glucosa 2 (GLUT2),
que transporta hexosas por difusión facilitada independientemente del Na+ y se
encuentra ubicado siempre en la membrana basolateral del enterocito.
Tras la ingestión de alimento, las concentraciones locales de glucosa son muy
elevadas como consecuencia de la hidrólisis de los disacáridos, entonces, el transporte
de glucosa a través de SLGT1 provoca la activación de la PKCβII y la subsiguiente
activación y rápido reclutamiento de GLUT2 en la membrana del borde en cepillo del
Fernández, V. H .
enterocito, provocando un aumento de la absorción de glucosa, dado que la velocidad
de transporte de glucosa a través de GLUT2 es varias veces superior a la de SGLT1
(Kellett, 2001).
1532
Absorción de monosacáridos.
La presencia de GLUT2 en la membrana del borde en cepillo fue inicialmente

descrita en condiciones experimentales de diabetes, es decir, en hiperglucemia y
déficit de insulina (Tobin et al., 2008). Luego se demostró en ratas que la insulina
induce la internalización del transportador GLUT2 mediante receptores de insulina
localizados en la membrana basolateral del enterocito, provocando una
internalización de GLUT2, tanto desde la membrana apical como basolateral (Tobin
et al., 2008).
La insulina también es capaz de prevenir la inserción del GLUT2 en la
membrana apical, incluso con altas concentraciones de glucosa en el lumen intestinal
(Leturque, Brot-Laroche y Le Gall, 2009).
Una dieta alta en glucosa, fructosa o grasas, puede producir resistencia a la
insulina. De esta manera, la falta de insulina (o resistencia a ella) y la hiperglicemia
hace que la cantidad de transportador GLUT2 en la membrana del enterocito se
encuentre aumentada de manera permanente al no producirse su internalización
celular, manteniéndose entonces elevada absorción de glucosa (y fructosa), a pesar de
encontrarse la glucosa sanguínea elevada anormalmente (Tobin et al., 2008).
Fernández, V. H .
La translocación del GLUT2 no solo se produce en altas concentraciones
luminales de glucosa, sino también en respuesta al GLP-2 que puede actuar desde la
circulación, o tras su liberación por células enteroendocrinas, directamente o
estimulado por el GIP (Au et al., 2002; Kellett et al., 2008).
Por su parte, las diferencias de velocidad de absorción entre los distintos
azúcares se deben a la diferente afinidad que tienen por la proteína transportadora
SGLT1. El transportador tiene dos requisitos estructurales para los monosacáridos:
que sean hexosas en configuración D y que ésta pueda formar un anillo de piranosa.
Por este motivo no puede transportar L-glucosa ni D-fructosa cuyo anillo es de cinco.
La absorción de D-fructosa emplea otro sistema GLUT5, no dependiente de
Na+, mediante difusión facilitada. Una vez en la célula, se isomerisa en parte a glucosa
y llega a la sangre portal como glucosa y fructosa. También en este último caso se
utilizan trasportadores GLUT2 mediante difusión facilitada.
En condiciones fisiológicas, siempre que aumente la concentración de azúcar en
el intestino, se produce absorción a favor de gradiente, no saturable por concentración.
Los sistemas de transporte son necesarios para hacer más rápida la absorción y
retirar de la luz intestinal todo el azúcar absorbible.
La disminución de la absorción del almidón de la dieta conduce a la producción
de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) por parte de las bacterias del colon. Los 1533
AGCC pueden originarse a partir de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y
polioles fermentables. Los estudios en animales demostraron la presencia del
receptor 2 de ácidos grasos de cadena corta (FFA2 o Free Fat Acid 2), un receptor
acoplado a la proteína G presente en las células endocrinas intestinales. La unión de
los AGCC libera serotonina, provocando un aumento de la motilidad intestinal.
Hace más de 2.000 años, se conoce que la leche puede inducir diarrea y otros
síntomas gastrointestinales en determinadas personas.
Las primeras observaciones de que la lactosa producía diarrea en perros datan de
1860 y fue en 1958 cuando Durand describió que la intolerancia a la lactosa se
asociaba con diarrea crónica en el lactante.
Estudios posteriores confirmaron que esta malabsorción se debía a una
“deficiencia de las enzimas que desdoblan los azúcares” y en 1963 se publicaron las
primeras observaciones sobre la malabsorción de lactosa en adultos. En la actualidad,
se estima que las dos terceras partes de la población adulta mundial son intolerantes
a la lactosa.
Fernández, V. H .
La intolerancia a la lactosa es un cuadro clínico caracterizado por dolor
abdominal, náusea, flatulencia y/o diarrea y que se presentan debido a la ingestión de
alimentos que contienen lactosa. La experiencia de los mismos depende de la cantidad
de lactosa que se ingiera y de los alimentos o componentes que acompañen a la lactosa,
de la concentración de lactosa que exista en la mucosa intestinal y de la sensibilidad
individual que tenga la persona a la experiencia de los síntomas.
Debe aclararse que existe, además, una entidad referida como intolerancia a la
leche, que puede deberse a algún otro componente de la leche que no es lactosa.
La deficiencia primaria de la lactasa es la forma más frecuente y aparece
generalmente después de los 2 años de edad, por lo que también se la denomina
hipolactasia del adulto.
La mala digestión de lactosa es una condición fisiológica atribuible a un
desequilibrio entre la cantidad de enzima en la mucosa intestinal y la cantidad de
lactosa ingerida que llega al tracto digestivo, de manera que el exceso de lactosa que
no se digiere permanece en la luz de la mucosa intestinal.
La lactosa que no se absorbe atrae agua osmóticamente hacia el lumen
intestinal, aproximadamente el triple del agua que normalmente existe, de manera
que, como el intestino no puede mantener un gradiente electroquímico elevado entre
el contenido intestinal y la sangre, aumenta el contenido de agua y la fluidez de los 1534
contenidos intestinales. La lactosa que permanece en el lumen intestinal alcanza el
colon, en donde se fermenta por acción de la microbiota intestinal.
Los productos de la fermentación son ácidos grasos de cadena corta (metano,
ácido acético, ácido propiónico y ácido butírico) e hidrógeno. Tanto el metano como el
hidrógeno alcanzan los pulmones por vía sanguínea y constituyen la base de la prueba
de hidrógeno espirado que se utiliza, entre otras cosas, para diagnosticar mala
digestión de lactosa.
El ácido acético se usa como fuente de energía en la célula intestinal, mientras
que los ácidos propiónico y butírico ingresan a la circulación y se transportan al hígado
de manera que la lactosa no digerida por las enzimas intestinales tiene un aporte de
energía al organismo mediante su fermentación.
La mala digestión de lactosa, al ser una condición fisiológica, se mide con
pruebas objetivas como el análisis de hidrógeno espirado o la actividad de lactasa en
biopsia intestinal.
Fernández, V. H .
La digestión de proteínas y su absorción como péptidos y aminoácidos, son
esenciales para un correcto funcionamiento fisiológico de todas las células
del organismo.
Las proteínas forman la estructura fundamental de las células y son los compuestos
orgánicos más abundantes del organismo. Los aminoácidos principales son veinte, de
los cuales nueve se consideran esenciales.
Los aminoácidos no esenciales son también necesarios para la síntesis de
proteínas, pero el organismo puede sintetizarlos a partir de otros aminoácidos.
Las proteínas completas suministran todos los aminoácidos esenciales
requeridos para el crecimiento y mantenimiento normal del organismo, los cuales se
encuentran en el huevo, carnes de aves de corral y el pescado.
Por su parte, las proteínas vegetales son proteínas incompletas, pues no
aportan los aminoácidos esenciales en cantidad suficiente.
En general, los alimentos contienen muchas proteínas y pocos aminoácidos
libres. Existen casos de proteínas que pueden absorberse enteras por endocitosis por
parte de las células M de la mucosa intestinal, pero su proporción es despreciable
desde el punto de vista nutricional. Por ejemplo, los recién nacidos parecen absorber
una cantidad no despreciable de proteínas no digeridas, por lo que pueden absorber 1535
los anticuerpos de la primera leche (calostro) de la madre, con consecuencias
inmunológicas beneficiosas.
Sin embargo, en adultos, en la vena porta sólo penetran aminoácidos libres, ya
que la proteína extraña resultaría ser muy antigénica, aunque existe una excepción
por parte de la toxina botulínica que es una proteína resistente a la digestión y está
intacta cuando se absorbe a la sangre. Lo normal es que las proteínas sean
hidrolizadas a aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos y posteriormente absorbidas.
La hidrólisis de las proteínas de la dieta se inicia en el estómago por la pepsina
del jugo gástrico, la cual es una endopeptidasa que libera aminoácidos, péptidos y
polipéptidos de cadena corta, lo que ayuda a producir un quimo más homogéneo,
aunque no es esencial, ya que hidroliza a las proteínas en un 15%.
Las proteínas vegetales son las menos digeribles a diferencia de las de origen
animal, como la ovoalbúmina (proteína del huevo), entre 85 a 90%. No obstante, entre
el 30% y el 60% de las proteínas halladas en la luz intestinal no provienen de los
alimentos ingeridos sino del desprendimiento de células muertas y de secreciones
proteicas como enzimas y moco.
La mayor parte de la digestión proteica se produce en el duodeno y el yeyuno
por las proteasas del jugo pancreático que son segregadas como proenzimas. La
Fernández, V. H .
mucosa contiene a la enzima enteroquinasa, que activa el tripsinógeno a tripsina, y
ésta por autocatálisis activa más tripsinógeno y a las demás proenzimas.
Las endopeptidasas, que hidrolizan enlaces peptídicos internos, son la tripsina,
la quimotripsina y la elastasa, mientras que las exopeptidasas (eliminan
aminoácidos de los extremos de las cadenas peptídicas), son las carboxipeptidasas A
y B que eliminan los aminoácidos del extremo carboxilo y las aminopeptidasa del
borde de cepillo que escinde los aminoácidos del extremo amino.
En la membrana de los enterocitos existen aminopeptidasas (de menor acción
en la digestión) y peptidasas que finalizan la hidrólisis hasta aminoácidos libres,
dipéptidos y tripéptidos.
1536
Acción de las endopeptidasas y exopeptidasas (Cuenca, 2006).
Los productos primarios de la digestión de las proteínas son aminoácidos libres,

dipéptidos y tripéptidos, todos los cuales pueden ser absorbidos. La estructura de los
aminoácidos es tan variable que múltiples sistemas de transporte de aminoácidos se
encuentran en el intestino.
La mayoría de los aminoácidos libres son transportados por proteínas de
cotransporte Na+-dependientes similares a las halladas en el túbulo proximal del
riñón. Los dipéptidos y los tripéptidos son transportados a la célula mucosa utilizando
un cotransporte H+-dependiente (PepT1) acoplado al antiport Na+/H+.
Una vez dentro de la célula epitelial, estos péptidos son digeridos por
peptidasas citoplasmáticas en aminoácidos, los cuales son luego transportados a
través de la membrana basolateral a la circulación portal por mecanismo
independiente del Na+. Aquellos que no son degradados a aminoácidos son
transportados intactos a través de la membrana basolateral. El sistema de transporte
Fernández, V. H .
que mueve estos péptidos también es responsable de la captación intestinal de ciertos
fármacos que incluyen los antibióticos betalactámicos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina e inhibidores de la trombina.
A partir de los estudios de transportadores y de estudios genéticos, se han
descrito al menos 6 sistemas de simportadores para la captación de L-aminoácidos
desde la luz intestinal:
 Simport de aminoácidos neutros para aminoácidos con cadenas laterales cortas
o polares (Ser, Thr, Ala).
 Simport de aminoácidos neutros para las cadenas laterales aromáticas o
hidrofóbicas (Phe, Tyr, Met, Val, Leu, Ileu).
 Simport de iminoácidos (Pro, OH-Pro).
 Simport de aminoácidos básicos (Lys, Arg, Cys).
 Simport de aminoácidos ácidos (Asp, Glu).
 Simport de β-aminoácidos (β-Ala, Tau).
1537
En el borde de cepillo actúan peptidasas ancladas (Binder y Mansbach, 2017).
Fernández, V. H .
Es importante destacar que algunos péptidos de más de tres aminoácidos son
absorbidos por transcitosis después de unirse a receptores de membrana sobre la
superficie luminal del intestino.
Esto tiene implicancia clínica dado que estos péptidos pueden actuar como
antígenos, sustancias que estimulan la formación de anticuerpos y producen
reacciones alérgicas. En consecuencia, la absorción intestinal de péptidos puede ser
un factor importante en el desarrollo de alergias alimentarias.
En los recién nacidos la absorción de péptidos tiene lugar inmediatamente en
las células de las criptas intestinales. En el momento del nacimiento, las vellosidades
intestinales son muy pequeñas, de modo que las criptas intestinales están bien
expuestas al contenido luminal.
A medida que las vellosidades crecen y las criptas intestinales tienen menos
acceso al quimo, las altas tasas de absorción de péptidos presentes en el momento del
nacimiento disminuyen.
Esto también se usa en caso de fármacos peptídicos indigeribles que pueden ser
administrados vía enteral (por boca) en lugar de parenteral (inyección vía venosa). Un
ejemplo es DDAVP (l-desamino-8-D arginina vasopresina), un análogo sintético de la
vasopresina, que no se degrada como lo hace la hormona intacta vasopresina. Al
modificar ligeramente la estructura de la hormona, se favorece la absorción de una 1538
sustancia que tiene la misma acción que la hormona original, pero sin ser destruido
en el TGI.
La alergia alimentaria es un síndrome que comprende diversas entidades

clínicas que afectan a diferentes sistemas y órganos, y son el resultado de la
pérdida de tolerancia hacia las proteínas de la dieta.
Por lo tanto, las alergias alimentarias no constituyen una única patología, sino que
involucran diferentes entidades clínicas: enterocolitis, esofagitis eosinofílica,
proctocolitis, gastroenteropatía eosinofílica, anafilaxia, el síndrome de alergia oral,
dermatitis atópica, eccema, etc.
En todos los casos se trata de reacciones adversas no tóxicas en la que el sistema
inmune se activa frente a los antígenos dietarios. Compromete principalmente al
tracto gastrointestinal, aunque también puede afectar la piel, árbol respiratorio o
inclusive tratarse de un fenómeno sistémico conocido como anafilaxia. Se presenta
mayoritariamente en edad pediátrica (5-6%) y en menor medida en adultos (1-4%).
Si bien cualquier alimento puede potencialmente ser alergénico, se han
identificado 8 como los responsables de producir el 90% de las reacciones alérgicas.
Fernández, V. H .
Estos alimentos constituyen el denominado grupo de los “Grandes 8” y son: la leche
y sus derivados, el huevo y sus derivados, el maní y sus derivados, el trigo y sus
derivados, los frutos secos, la soja, los pescados y los mariscos. En Argentina los
principales alergenos alimentarios conocidos son la leche y el huevo.
Los lípidos representan una fuente importante de calorías con un consumo

diario promedio de 120 a 150 g para un adulto.
Unos 40 a 50 g de lípidos endógenos surgen a partir del sistema biliar, presentados
a diario al intestino.
Los lípidos en la dieta, así como en fondos comunes endógenos están compuestos
de varias clases de moléculas, principalmente por grasas y aceites, también llamado
triacilglicerol (TAG) o triglicéridos en un 90% y, el resto, por colesterol libre,
colesterol esterificado, fosfolípidos, carotenoides esterificados, vitaminas liposolubles,
y ácidos graso no esterificados (AGNE).
La lipasa lingual inicia la digestión de los lípidos y llega a hidrolizar hasta un
10% de los TAG a glicerol y ácidos grasos. La lipasa gástrica continua entre un 10 y
un 30% más de la degradación junto con la lipasa lingual hasta su inactivación.
1539
Digestión de grasas, fosfolípidos y éster de colesterol (Cuenca, 2006).
Fernández, V. H .
El gran problema para la degradación de los lípidos es que no puede realizarse
directamente dada la naturaleza hidrofóbica de las grasas que impide el acceso de las
enzimas digestivas hidrosolubles; además, las gotas de grasa presentan sólo una
superficie limitada para la acción enzimática. Sin embargo, estos problemas se
resuelven con el proceso de emulsificación.
El cambio en la naturaleza física de los lípidos empieza en el estómago, en el
cual la temperatura corporal ayuda a licuar los lípidos de la dieta y los movimientos
peristálticos ayudan a formar la emulsión lipídica. Las lipasas salival y gástrica,
estables en medio ácido, también ayudan al proceso de emulsificación.
La tasa inicial de hidrólisis es lenta debido a que se hallan separadas las fases
agua-lípidos, y a que la interfase entre éstos es relativamente pequeña. Sin embargo,
una vez que se inicia la hidrólisis, los TAG inmiscibles en agua se degradan a ácidos
grasos, que actúan como surfactantes, confieren una superficie hidrófila a las gotitas
lipídicas y las rompen en partículas más pequeñas, aumentando así la interfase lípido-
agua y facilitando una hidrólisis rápida.
Por tanto, la fase lipídica se dispersa en la fase acuosa como una emulsión. Los
fosfolípidos, los ácidos grasos y los monoacilgliceroles de la dieta también actúan como
surfactantes.
La emulsión de lípidos es impulsada desde el estómago al duodeno, donde 1540
prosigue la digestión llevada a cabo por las enzimas segregadas por el páncreas. La
liberación de ácidos biliares de la vesícula biliar estimulada por la CCK facilita la
solubilización.
La enzima más importante segregada por el páncreas para la digestión de los
lípidos es la lipasa pancreática, el problema es que esta enzima se inactiva en
presencia de sales biliares segregadas normalmente en el intestino delgado. Esta
inhibición se supera por la secreción concomitante de colipasa por el páncreas (como
Procolipasa y activada por la tripsina), la cual se une a la interfase agua-lípido y a la
lipasa pancreática, fijando y activando simultáneamente a la enzima.
La función del bicarbonato de jugo pancreático y de la bilis es neutralizar el
quimo ácido. Así, puede actuar la lipasa pancreática, activa entre pH 6 y 8, que se
encarga de hidrolizar los enlaces éster de los TAG en los carbonos C1 y C3, lo que da
como resultado ácidos grasos libres y monoglicéridos en la posición 2 (2-MAG).
Fernández, V. H .
Función de la colipasa en la promoción de la actividad de lipasa en la luz intestinal

(Barrett et al, 2019).
La lipasa (L) puede adsorberse a la superficie de gotitas de grasa 1) pero es desplazada por la unión de
ácidos biliares anfipáticos que se ordenan por sí mismos alrededor del exterior de la gotita de aceite 2)
La colipasa (C) puede unirse tanto a ácidos biliares como a lipasa, lo que de nuevo acerca la lipasa a
sus sustratos en la gotita de aceite 3) 1541
Sólo una pequeña proporción de TAG de la dieta se hidroliza completamente a

glicerol y ácidos grasos libres. Los ácidos grasos “segundo” y “tercero” en los TAG se
hidrolizan con dificultad creciente; por tanto, la acción de la lipasa pancreática
produce principalmente 2-MAG, que se absorben por los enterocitos.
Los ácidos biliares se transforman en sales biliares al pH alcalino del intestino
y actúan como detergentes formando agregados lipídicos (micelas) de manera
reversible. Las micelas tienen un tamaño considerablemente menor que las gotículas
de emulsiones lipídicas. Su tamaño depende de la concentración de ácido biliar y del
cociente entre ácidos biliares y lípidos.
Así pues, el lípido experimenta cambios desde las gotículas de emulsión grasa
hasta estructuras micelares. Las micelas transportan los lípidos hasta el borde en
cepillo del enterocito para su absorción.
Las micelas mixtas transportan lípidos a través de la capa ácida no agitada
hasta la superficie del enterocito. Los 2-MAG, los ácidos grasos, los lisofosfolípidos y
el colesterol abandonan la micela mixta y penetran en el microambiente ácido creado
por un intercambiador Na-H apical. La acidez favorece la protonación de los ácidos
Fernández, V. H .
grasos. Los lípidos penetran en el enterocito por: 1) difusión no iónica; 2) incorporación
en la membrana del enterocito (colisión), o 3) transporte mediado por transportador.
1542
Transporte micelar de los productos de degradación lipídica hacia la superficie del
enterocito (Binder y Mansbach, 2017).
La absorción de lípidos en las células epiteliales que revisten el intestino

delgado tiene lugar por difusión a través de la membrana plasmática. Se absorben
casi todos los ácidos grasos y los 2-MAG, porque ambos son ligeramente hidrosolubles.
Los lípidos insolubles en agua se absorben poco; por ejemplo, sólo se absorbe el 30-
40% del colesterol de la dieta.
La enzima colesterol éster hidrolasa pancreática ataca los ésteres de
colesterol, con lo que se obtiene un ácido graso libre y colesterol.
Los enterocitos expresan al menos una vía específica para la captación de
colesterol, conocida como el producto del gen tipo Niemann–Pick C1-like 1
(NPC1L1). El colesterol absorbido puede ser objeto de flujo de salida de regreso hacia
afuera de la célula por medio de la bomba de flujo de salida ABCG5/ABCG8 a
expensas de hidrólisis de ATP, puede ser detenido para uso en el enterocito, o puede
ser empaquetado con otros lípidos absorbidos hacia Qm.
Fernández, V. H .
1543
Digestión y absorción de triacilgliceroles (Binder y Mansbach, 2017).
Los ácidos grasos de cadena media y corta (menos de 10 átomos de carbono)

pasan directamente a través de los enterocitos al sistema portal hepático. En cambio,
los ácidos grasos de más de 12 átomos de carbono se unen a la proteína fijadora de
ácidos grasos dentro de la célula y son transferidos al RER del enterocito para
resintetizarse en TAG.
El glicerol necesario para este proceso se obtiene de los 2-MAG absorbidos (vía
del MAG), por hidrólisis de 1-MAG que produce glicerol libre, o a través de la vía del
glicerol-3-fosfato producido durante la glucólisis (vía del ácido fosfatídico). El glicerol
producido en la luz intestinal no se reutiliza en el enterocito para la síntesis de TAG,
sino que pasa directamente a la vena porta.
Todos los ácidos grasos de cadena larga absorbidos son reutilizados para formar
TAG antes de ser transferidos hasta los quilomicrones (Qm).
Fernández, V. H .
El epitelio del intestino delgado expresa una familia de proteínas de unión de
bajo peso molecular que tienen la capacidad de unirse a ácidos grasos y otros lípidos
de la dieta. Las más conocidas son la proteína de unión a ácido graso ileal (I-
FABP) y la FABP tipo hígado (hepática) y trasportan a los ácidos grasos hacia el
RER para su procesamiento.
La activación de ácidos grasos se consigue mediante la acil-CoA sintasa. Los
quilomicrones se ensamblan en el RER antes de ser liberados al LEC por exocitosis y,
al final, dejan el intestino a través del sistema linfático.
Los Qm no pueden entrar en los capilares sanguíneos y lo hacen en los capilares
linfáticos que son mucho más permeables, a través de los cuales terminan llegando al
conducto torácico y a la circulación general.
Una vez que los Qm se encuentran en la sangre, su contenido en TAG es
eliminado por la lipoproteína lipasa (LPL), unida al endotelio de los vasos
sanguíneos. Esta enzima hidroliza los TAG, proporcionando ácidos grasos libres y
glicerol para su uso por las células. Las partículas sobrantes que contienen colesterol
son captadas por el hígado.
Algunos ácidos grasos pueden circular en sangre unidos a la albúmina; de
hecho, la mayoría de los ácidos grasos de cadena media (8-12 carbonos) y todos los de
cadena corta son transportados por vía portal. 1544
Manejo intestinal del colesterol (Barret et al., 2019).
Fernández, V. H .
Las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) tienen un proceso de absorción
parecido al de los lípidos.
En primer lugar, son englobadas en las micelas y terminan entrando en las células
por difusión a favor de gradiente de concentración, para pasar posteriormente a los
quilíferos linfáticos.
La vitamina A se absorbe en el intestino delgado de forma pasiva, después de
haberse hecho hidrosoluble por la solubilización micelar. Luego es convertida en éster
de retinol y transportada por los quilomicrones al hígado, desde donde es liberada.
Las necesidades diarias de vitamina A son de 1000 ER (equivalentes de retinol),
que es la forma principal de la vitamina A, aunque el aldehído retinal y el ácido
retinoico son también formas activas. El origen de estos compuestos es directamente
de fuentes animales (leche, manteca, quesos) o a través de la conversión en el intestino
de los betacarotenos (zanahorias y vegetales verdes).
La vitamina A es parte constituyente de la rodopsina, pigmento visual de la
retina. También interviene en el mantenimiento de los tejidos epiteliales, y
desempeña un papel importante en la síntesis de mucopolisacáridos y en la
reproducción.
El exceso de vitamina A (hipervitaminosis) produce cefaleas, vómitos, 1545
alteraciones en la piel, anorexia y alteraciones en los huesos largos.
La vitamina D (colecalciferol) se absorbe pasivamente y depende de la
solubilización micelar. En sangre la vitamina D va unida a una “proteína fijadora de
vitamina D”, y en el hígado esta vitamina se convierte en su forma activa, que es el
25-hidroxicolecalciferol, el cual a su vez es transformado en el riñón en 1,25-
dihidroxicolecalciferol. Sus acciones fisiológicas son estimular la absorción de calcio y
fosfato en el intestino y movilizar el calcio y el fosfato del hueso.
Necesitamos diariamente unas 200 UI (1 UI = 0,025 µg) de vitamina D, que
obtenemos del hígado, la manteca y la leche. La vitamina D puede proceder también
de nuestra propia piel, ya que en ella existe abundante 7-deshidrocolesterol que por
acción de la luz ultravioleta se convierte en colecalciferol.
La deficiencia de vitamina D puede producir en los niños un trastorno de la
formación y osificación normal del hueso denominado raquitismo, y en los adultos,
osteomalacia. El exceso de vitamina D produce vómitos, diarrea y trastornos
renales.
La vitamina E (α-tocoferol) tiene un proceso de absorción intestinal igual que
el de las vitaminas A y D: solubilización micelar y difusión pasiva, para ser luego
transportada en sangre asociada a las lipoproteínas y los hematíes.
Fernández, V. H .
Se precisan al día unos 10 mg de vitamina E, que se obtienen de la leche, la
mantequilla, la carne, la yema del huevo y las plantas verdes. Es importante para el
ser humano porque es un potente antioxidante en todo el organismo, evitando los
daños de las membranas celulares. Los hematíes de los individuos que tienen
deficiencia de vitamina E son más frágiles que los de los individuos normales. El
exceso de vitamina E no parece tener efectos perjudiciales, siendo relativamente
atóxica.
La absorción de la vitamina K es diferente según cual sea el origen de la
misma: si su origen es la dieta, fundamentalmente de los vegetales verdes
(filoquinonas), la absorción tiene lugar en el intestino proximal y es de tipo activo. Si,
por el contrario, el origen son las bacterias del intestino delgado (menaquinonas), la
absorción depende de la solubilización micelar y es un proceso pasivo. La vitamina K
es luego transportada al hígado por los quilomicrones, y allí participa en la síntesis de
diversos factores que intervienen en la coagulación.
La deficiencia de vitamina K se asocia a trastornos de la coagulación, mientras
que las dosis excesivas de la misma, a pesar de ser bastante atóxica, puede producir
ictericia.
En el caso de las vitaminas hidrosolubles (C, B1, B2, B6, B12, la niacina, la
biotina y el ácido fólico), para atravesar la membrana apical se necesitan sistemas de 1546
transporte activo que suelen ser dependientes de Na+.
Las necesidades diarias de vitamina C (ácido ascórbico) son de unos 60 mg,
su principal origen son las frutas y vegetales, y tiene una gran importancia en nuestro
organismo al participar como coenzima en numerosos procesos oxidativos. Se absorbe
principalmente en el íleon por transporte activo y su deficiencia da lugar al escorbuto.
La vitamina B1 (tiamina) se absorbe en el yeyuno por dos mecanismos
dependiendo de su concentración en la luz intestinal. Si la concentración es alta, la
absorción se produce por difusión pasiva, en cambio, cuando la concentración es baja,
el mecanismo de absorción es activo, mediante un transportador que consume energía.
Se precisa al día aproximadamente 1 mg, y su fuente de ingresos son las carnes,
menudillos (vísceras comestibles de un ave, incluyendo típicamente el corazón, la
molleja, el hígado y otros órganos internos), granos completos (enteros) y legumbres.
Su importancia radica en su participación en el metabolismo de los hidratos de
carbono y del sistema nervioso. La carencia de vitamina B1 produce la enfermedad
llamada beriberi.
La vitamina B2 (riboflavina) se absorbe por un sistema de transporte activo
específico y saturable, que se localiza en el intestino delgado proximal. Las
Fernández, V. H .
necesidades diarias son de unos 2 mg, y se encuentra ampliamente distribuida en los
alimentos, sobre todo en los lácteos. En el organismo es un importante componente de
las flavoproteínas y desempeña un importante papel en el metabolismo. Su déficit
produce trastornos del crecimiento y alteraciones nerviosas.
La vitamina B6 (piridoxina) se absorbe en el intestino delgado por difusión
simple. Se necesitan algo más de 2 mg/día de esta vitamina, y se encuentra en las
carnes, verduras, cereales integrales y lácteos. Tiene importancia en el metabolismo
de los hidratos de carbono y de los aminoácidos. Su carencia ocasiona alteraciones del
sistema nervioso y de la piel.
El proceso de absorción de la cobalamina (vitamina B12) es más complejo
debido a que sus grandes dimensiones y su alta hidrofilia no permiten el paso a través
de la membrana.
En el estómago, una vez liberada por la pepsina de las proteínas a las que está
unida, se une a la haptocorrina (proteína R) una glucoproteína liberada por las
glándulas gástricas y las salivares que la protege de la pepsina gástrica. En el
duodeno, la haptocorrina es degradada por las proteasas pancreáticas. La cobalamina
se une al FI segregado por las células oxínticas del estómago, forma un complejo
resistente a la digestión de las proteasas pancreáticas y alcanza el íleon.
En la membrana apical de los enterocitos del íleon existen numerosos 1547
receptores muy específicos que en presencia de Ca2+ fijan el complejo FI-B12 y
comienzan un lento proceso de endocitosis. En el interior se degrada el FI y la B12 se
une a la transcobalamina II (TC II); de esta forma alcanza la sangre y se lleva a los
tejidos.
La absorción de la niacina depende de su concentración en la dieta. Cuando la
concentración es baja se absorbe en el intestino delgado por un transportador
dependiente de Na+, mientras que, si la concentración es alta, la difusión es pasiva.
La niacina está implicada en numerosas reacciones de óxido-reducción, ya que es un
componente de NADH y NADPH, coenzimas que participan en el metabolismo de las
proteínas, los hidratos de carbono y las grasas. Se precisan unos 20 mg al día de
niacina, que se obtienen de las carnes, el hígado y las legumbres. Su deficiencia
ocasiona la enfermedad denominada pelagra, caracterizada por demencia, dermatitis
y diarrea.
La biotina se absorbe en el intestino delgado por un sistema de transporte
activo dependiente de Na+, pero si las concentraciones luminales son altas, la difusión
es pasiva. Las necesidades diarias de biotina son muy pequeñas, unos 200 μg, que se
obtienen de la yema del huevo, leche, legumbres, verduras, hígado y levadura de
Fernández, V. H .
cerveza. Es una vitamina necesaria para la síntesis de grasas, en el metabolismo de
los aminoácidos y en la formación de glucógeno.
Los folatos (ácido fólico o vitamina B9) son un grupo de vitaminas
hidrosolubles que contienen ácido pteroico, que es esencial para la maduración normal
del eritrocito, ya que es necesario para la síntesis de nucleótidos. Se ingiere en forma
de poliglutamatos, que son degradados por una enzima del ribete en cepillo hasta
monoglutamilfolatos, los cuales son captados por el enterocito mediante un sistema
de transporte facilitado. Una vez en el enterocito, pueden ser liberados directamente
a la circulación sanguínea o ser convertidos previamente en tetrahidrofolatos.
Diariamente necesitamos alrededor de 0,5 mg de ácido fólico, que obtenemos de
los vegetales de hoja oscura, el hígado y las legumbres. Su déficit produce anemia
megaloblástica, así como alteraciones dermatológicas y retrasos del crecimiento.
Los ácidos nucleicos son desdoblados a nucleótidos en el intestino por las

nucleasas pancreáticas y los nucleótidos son desdoblados a nucleósidos y
ácido fosfórico por enzimas localizadas en las superficies luminales de las
células de la mucosa.
Los ácidos nucleicos, DNA y RNA, están presentes en cantidades más pequeñas que 1548
los polímeros antes analizado. Las nucleasas (ribonucleasa y desoxirribonucleasa) del
jugo pancreático los hidrolizan en sus nucleótidos constituyentes.
Luego, las nucleosidasas y fosfatasas del borde en cepillo descomponen estos
nucleótidos en iones fosfato, ribosa (del RNA) o desoxirribosa (del DNA) y bases
nitrogenadas, incluso transformarse en ácido úrico.
Las bases se absorben mediante transporte activo, aunque se ha encontrado
familias de transportadores de nucleósidos tanto pasivos como activos, que se
expresan en la membrana apical de los enterocitos (Barrett et al., 2019).
Como pueden ser sintetizados por el organismo, los nucleótidos no se
consideran nutrientes esenciales. No obstante, cuando la demanda del organismo
excede a la capacidad de producción endógena, sí podrían ser considerados esenciales
en la dieta, principalmente en niños en casos de prematuridad, bajo peso para la edad
gestacional y cuando exista alguna enfermedad intestinal, como enterocolitis
necrosante o diarrea prolongada.
Fernández, V. H .
El intestino grueso es la porción del tubo digestivo que continúa al íleon y
se extiende desde el orificio ileal hasta el ano.
El intestino grueso mide en su totalidad de 1,50 a 1,80 m en el adulto. Su diámetro
disminuye progresivamente desde el ciego hasta el colon sigmoideo. A nivel del recto
presenta una dilatación, llamada ampolla del recto, y luego vuelve a estrecharse a
nivel del canal anal.
La disposición que adopta en la cavidad abdominal se denomina marco colónico
y está dividido en:
1) El ciego, situado por debajo del orificio ileal, junto con el apéndice
vermiforme.
2) El colon con sus distintas porciones:
a) el colon ascendente, que se dirige hacia la cara visceral del hígado y se
continúa con la flexura cólica derecha.
b) La flexura cólica derecha (hepática), entre el colon ascendente y el colon
transverso.
c) El colon transverso, que llega a la parte superior e izquierda del abdomen.
d) La flexura cólica izquierda (esplénica), angulación del colon que se
encuentra por debajo del bazo entre el colon transverso y el colon
descendente. 1549
e) El colon descendente, vertical hasta la cresta ilíaca, interpuesto entre la
flexura cólica izquierda y el colon sigmoideo.
f) El colon sigmoideo, segmento terminal del colon, situado por encima de
la línea arqueada de la pelvis, se continúa hacia abajo, a la altura de la S3,
con el recto.
g) El recto, que se extiende desde el colon sigmoideo, a unos 13 a 15 cm del
ano (a la altura de la tercera vértebra sacra), hasta la flexura perineal, a 3
cm de la piel y por delante del cóccix, donde se continúa con el canal anal.
h) El canal anal, última porción del intestino grueso, que comienza con las
columnas anales a nivel de la unión anorrectal y, luego de un trayecto de 3
o 4 cm, termina en el ano. La mucosa del conducto anal está compuesta por
pliegues longitudinales llamados columnas anales, que contienen una red
de arterias y venas. En el orificio externo del conducto anal, el ano, hay un
esfínter interno de músculo liso (involuntario) y un esfínter anal externo de
músculo esquelético (voluntario). En condiciones normales, estos esfínteres
mantienen el ano cerrado, excepto durante la evacuación de las heces.
Fernández, V. H .
1550
Ilustración de las divisiones del intestino y las estructuras vasculares adyacentes

(Thibodeau y Patton, 2007).
Otra clasificación caracteriza al:

1) Colon derecho: que comprende el ciego, el colon ascendente, la flexura cólica
derecha y la mitad derecha del colon transverso. Está irrigado por la arteria
mesentérica superior. Esta porción del colon se encuentra distendida por gas y
en ella se produce gran parte de la reabsorción del agua del bolo fecal.
2) Colon izquierdo: que comprende la mitad izquierda del colon transverso, la
flexura cólica izquierda, el colon descendente y el colon sigmoideo. Está irrigado
por la arteria mesentérica inferior. Es más estrecho y se encarga de la
evacuación del bolo fecal, más pastoso y homogéneo a este nivel.
El intestino grueso se diferencia del intestino delgado por su diámetro mayor,
así como por la presencia de las tenias (del latín, “taeniae”, banda, cinta), haustras y
apéndices omentales del colon.
Fernández, V. H .
Las tenias o cintillas longitudinales del colon, están formadas por la
concentración de las fibras musculares longitudinales del colon, agrupadas en tres
bandeletas, siguiendo al eje mayor del intestino. Miden de 8 a 15 mm de ancho y
comienzan en la base del apéndice vermiforme, sobre la pared del ciego, en número de
tres y desaparecen a nivel del recto.
Las haustras del colon son dilataciones de la pared en forma de saco que se
encuentran ubicadas entre dos pliegues semilunares (pliegues de contracción
semilunares, entre dos haustras, formados por todas las capas de la pared intestinal),
que forman sus límites. Las haustras se interponen entre las tenias, como si estas
últimas fruncieran el intestino grueso. Las haustras están mucho más desarrolladas
a nivel del ciego y del colon sigmoideo y son más numerosas en el colon transverso.
También presenta apéndices omentales, que son pequeñas proyecciones
adiposas de la serosa que se observan en la capa externa del colon.
La pared del colon está constituida por las mismas capas que el resto del
tubo digestivo: mucosa, submucosa, capa muscular circular, capa muscular
longitudinal y serosa, aunque presenta algunas peculiaridades.
La superficie luminal de la membrana mucosa del intestino grueso es bastante lisa, 1551
dado que no tiene vellosidades. Asimismo, las glándulas tubulares (criptas de
Lieberkühn) son más largas y rectas que en el intestino delgado.
El epitelio es simple cilíndrico alto. El borde en cepillo de las células absortivas
es más bajo y las células caliciformes son mucho más abundantes que en el intestino
delgado. Al igual que en este último, aparecen células madre, células
enteroendocrinas y células más indiferenciadas hacia el fondo de las criptas.
La lámina propia se compone de tejido conectivo reticular con células
abundantes ubicado entre las criptas. Se observan folículos linfáticos solitarios con
mayor frecuencia que en el intestino delgado y pueden extenderse hasta la
profundidad de la submucosa.
La lámina muscular de la mucosa se compone de una capa circular interna
y otra longitudinal externa.
La submucosa se compone de tejido conectivo laxo que puede contener
cantidades considerables de tejido adiposo. En esta capa, se distinguen el plexo
submucoso y vasos sanguíneos.
La muscular externa presenta características diferentes de las del intestino
delgado. La capa circular interna es completa, mientras que la externa forma tres
Fernández, V. H .
bandas longitudinales planas, las tenias del colon. La capa muscular longitudinal
entre las tenias es muy fina y puede faltar por completo. En el recto, las tenias se
expanden y la capa muscular longitudinal adquiere un espesor uniforme alrededor de
la luz.
1552
Corte sagital de las glándulas intestinales y los tipos celulares del colon (Tortora y
Derrickson, 2018).
La serosa se compone de mesotelio y tejido conectivo subseroso, y en el colon

forma los apéndices epiploicos, pequeños pliegues peritoneales repletos de tejido
adiposo unilocular sobre la superficie externa del intestino grueso, Ciertas partes de
las superficies del colon y el recto, además de todo el tercio inferior del recto, carecen
de revestimiento peritoneal. Aquí, el intestino grueso se relaciona con las estructuras
circundantes mediante tejido conectivo, en la forma de una capa adventicia.
Fernández, V. H .
Vista tridimensional de las capas del intestino grueso (Tortora y Derrickson, 2018).
1553
El colon tiene una inervación intrínseca y una inervación extrínseca. La
inervación intrínseca depende del SNE, que conforma una extensa red de
interconexiones neuronales y ganglios organizados en dos plexos, el plexo mientérico
y el plexo submucoso. Estos plexos permiten una regulación autónoma de la motilidad,
la secreción y la absorción, e incluso muy posiblemente de las funciones inmunitarias.
La inervación extrínseca es realizada por el SNA (simpático y
parasimpático). Las fibras del SNS alcanzan el colon por los plexos vasculares,
mientras que las fibras del SNPS provienen en el colon derecho del nervio vago y en
el colon izquierdo de los nervios esplácnicos pélvicos. En términos generales, las
eferentes parasimpáticas son predominantemente excitatorias, mientras que las
simpáticas son inhibitorias.
El apéndice vermiforme (del latín, “vermis”, lombriz, gusano) pende del

ciego como una pequeña evaginación terminal de longitud variable.
Posee una estructura similar a la del intestino grueso, pero con ciertos rasgos propios,
de los cuales el más importante es un notable engrosamiento de la pared debido a la
Fernández, V. H .
presencia de abundante tejido linfoide que forma una capa casi continua de folículos
grandes y pequeños.
Se desarrolla embriológicamente a partir del ciego. En los adultos, el apéndice
mide por término medio unos 10 cm de largo, aunque puede variar entre los 2 y 20
cm. El diámetro del apéndice es normalmente menor de 7 u 8 mm.
Aunque la base del apéndice se suele encontrar en una localización constante,
la localización de la punta del apéndice puede variar desde ser retrocecal hasta
encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal. En la mayoría de las personas, el
apéndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen. En personas con
situs inversus, el apéndice puede encontrarse en la parte inferior izquierda.
La luz de la mucosa presenta un contorno anguloso irregular y en los adultos
puede estar ocluida por completo. La mucosa carece de vellosidades y hay menos
glándulas de Lieberkühn que en el resto del intestino grueso.
En su mayor parte, el epitelio consiste de células cilíndricas absortivas, con un
borde en cepillo, mientras que las células caliciformes son escasas en comparación con
el resto del colon. Se encuentra gran cantidad de células enterocromafines,
caracterizadas en general por su contenido de serotonina.
La lámina propia está totalmente infiltrada por linfocitos que, al corte, se 1554
observan como un anillo completo de folículos solitarios. En consecuencia, el apéndice
se considera también un órgano linfoide secundario. Los folículos penetran en la
muscular de la mucosa y también aparecen en la submucosa, lo cual dificulta la
identificación de la poco definida muscular de la mucosa.
La submucosa es gruesa y suele contener numerosos adipocitos. La muscular
externa es mucho más delgada que en el resto del intestino grueso. La capa
longitudinal externa es continua, sin presencia de tenias. La serosa recubre la
superficie externa y no se diferencia de la serosa intestinal.
La afección más común es la apendicitis, un proceso inflamatorio un
taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito, semillas pequeñas de
algunas frutas o infecciones (Áscaris lumbricoide, Enterobius vermicularis o Tenia
sp.), la cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de
mucosidad propia del órgano.
El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo por presión
externa primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales,
conduciendo a una isquemia que evoluciona a gangrena y posteriormente a
perforación. La perforación conduce a una peritonitis y ésta a la muerte del paciente.
Fernández, V. H .
Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con la extirpación quirúrgica
(apendicectomía).
El cuadro clínico de la apendicitis aguda se caracteriza por la presencia de
dolor en epigastrio o periumbilical, que luego se traslada a fosa ilíaca derecha (FID);
seguido de vómito, náusea o anorexia además de fiebre, presentando finalmente
leucocitosis. A esta secuencia de síntomas se le conoce con el nombre de Secuencia
de Murphy. Es importante señalar que no siempre el cuadro clínico es tan florido.
El diagnóstico de la apendicitis se basa en la historia clínica y exploración física,
completado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples
de abdomen.
La exploración física se basa en la palpación abdominal. Comienza como un
dolor difuso o en la zona periumbilical y puede concentrarse más adelante en la FID,
en el punto medio entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior o Punto de
McBurney (si el apéndice inflamado entra en contacto con el peritoneo parietal).
Otros signos sugerentes de apendicitis son el Signo de Blumberg (de
“rebote”), el Signo de Rovsing (la presión en el lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este por el
desplazamiento de los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal que produce
dolor por la distensión del ciego), el Signo de Cope del obturador interno (dolor 1555
provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia
adentro), el Punto de Lanz (punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio
medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores), el Punto de
Morris (punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que
va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha) y el Signo de Cope del psoas
(aumento del dolor en FID al realizar la flexión activa de la cadera derecha).
Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir
tratamiento médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del
paciente; aplicación de antibióticos adecuados y analgésicos. La cirugía consiste en
hacer incisión en fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad de paciente y
extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado y lavar la cavidad
con solución fisiológica.
Fernández, V. H .
La actividad motora del colon es uno de los aspectos más importantes de su
fisiología, puesto que es la que regula el contacto de los residuos con la flora
bacteriana y, sobre todo, porque es la encargada de almacenar las heces y
regular de forma adecuada la expulsión de las mismas.
El paso del quimo del íleon al ciego está regulado por la acción del esfínter ileocecal.
En condiciones normales, la válvula está parcialmente cerrada, de manera que el
quimo transita hacia el ciego lentamente.
Después de una comida, un reflejo gastroileal intensifica la peristalsis en el
íleon y propulsa el quimo hacia el ciego. La hormona gastrina también relaja el
esfínter. Cuando el ciego está distendido, el grado de contracción del esfínter ileocecal
aumenta.
Los reflejos locales, desencadenados por la distorsión del epitelio del colon y
producidos, por ejemplo, por el paso de un bolo de material fecal, estimulan la
secreción de Cl- y líquido, mediados por 5-HT por parte de las células
enteroendocrinas, y por ACh por parte de los nervios motores secretores entéricos.
Asimismo, los arcos reflejos largos que se originan más proximalmente en el
aparato digestivo o en otros sistemas corporales, también modifican la motricidad del
colon. Un ejemplo de reflejo de este tipo es el reflejo gastrocólico en el cual la
distensión del estómago activa un aumento generalizado en la motilidad del colon y 1556
un movimiento en masa de material fecal. Este reflejo tiene componentes
quimiosensitivos y mecanosensitivos en su lugar de origen, e implica la liberación de
5-HT y ACh.
Como el quimo se mueve a través del intestino delgado con una velocidad
constante, el tiempo requerido para que el alimento llegue al colon está determinado
por el tiempo de vaciamiento gástrico. A medida que los alimentos pasan por la
válvula ileocecal, ocupan el ciego y se acumulan en el colon ascendente.
Dentro de la actividad motora colónica se distinguen movimientos segmentarios
o de segmentación de mezclado y los movimientos de propulsión.
Los movimientos segmentarios implican contracciones de baja amplitud, a
veces simultáneas en varios segmentos, a veces con sentido peristáltico o
antiperistáltico a lo largo de cortos segmentos, que no ocluyen la luz colónica para a
un mezclado y facilitación de la digestión bacteriana y la absorción colónica. Esto
pueden dar lugar a un avance o un flujo retrógrado del material intraluminal, aunque
el efecto neto es un enlentecimiento del tránsito a lo largo del colon.
La propagación del contenido colónico en el ser humano depende
fundamentalmente de las contracciones en masa, especialmente las contracciones
Fernández, V. H .
propagadas de alta amplitud. Estas contracciones suelen iniciarse en el colon
ascendente y originan un movimiento de avance de gran cantidad de material
intraluminal. Ocurren una 6 veces al día, más frecuentemente por el día y sobre todo
después de las comidas, y se correlacionan con sensaciones como borborigmos o deseo
de defecar.
De forma similar, el reflejo ortocólico se activa al levantarse de la cama y
promueve una necesidad matutina de defecar en muchos individuos.
La motilidad colónica varía a lo largo de las 24 horas del día. Los efectos más
notables son los producidos por el sueño, que inducen una profunda inhibición de la
actividad motora, tanto segmentaria como propulsiva. El despertar tiene una clara
relación con la reaparición de la actividad motora, señalando que el SNC, a través del
SNA, tiene un importante papel regulador.
La primera parte de una comida llega al ciego en alrededor de 4 h en casi todas
las personas y en término de 8 a 9 h llegan al colon todos los restos no digeridos. En
promedio, los primeros residuos de la comida atraviesan el primer tercio del colon en
6 h, el segundo tercio en 9 h y llegan al colon sigmoide en 12 h. Desde el colon sigmoide
hasta el ano, el transporte es mucho más lento.
El péptido YY se sintetiza en las células enteroendocrinas localizadas en el
íleon terminal y el colon, llamadas células L, y se libera como respuesta a los lípidos 1557
de la luz. Disminuye el vaciamiento gástrico y la motilidad propulsiva intestinal.
También reduce la secreción de Cl- y, por tanto, la secreción de líquido por parte de
las células epiteliales intestinales. Por tanto, el péptido YY funciona como “freno
ileal”, porque se libera si los nutrientes, especialmente la grasa, no son absorbidos en
el momento en el que la comida alcanza el íleon terminal y la parte proximal del colon.
Mediante la reducción de la propulsión del contenido intestinal, en parte por la
limitación de su fluidez y de su motilidad inducida por la distensión, el péptido YY
proporciona más tiempo para que los alimentos sean retenidos en el intestino delgado,
donde sus nutrientes constituyentes pueden ser digeridos y absorbidos.
Los mecanismos secretorios en el colon son similares a los del intestino

delgado, los cuales dependen del transporte activo de iones cloruro hacia la
luz intestinal, mediante los canales CFTR.
Estos arrastran Na+ hacia la luz y con ellos al agua. Como el CFTR es activado por el
AMPc, la secreción de Cl- está activada también por la PGE2, el VIP, la serotonina, la
toxina del cólera y la enterotoxina termoestable de Escherichia coli.
Fernández, V. H .
Por otra parte, las mutaciones con pérdida funcional del CFTR son la causa de
la fibrosis quística, en la cual el transporte de Cl- está alterado o inhibido.
El CFTR desempeña además una función reguladora, de manera que su
fosforilación inhibe al intercambiador NHE, disminuyendo de este modo la absorción
de Na+. Es importante destacar que el CFTR también es capaz de transportar Cl- en
el sentido opuesto, facilitando la reabsorción de este ion.
La secreción de K+ a través de los canales de K+ luminales discurre de forma
paralela a la secreción de Cl- a través del CFTR y es estimulada igualmente por AMPc,
GMPc y la proteína cinasa C (PKC). La expresión de los canales de K+ luminales
también es estimulada por la aldosterona y los glucocorticoides.
La etapa final de la digestión se lleva a cabo en el colon, mediante la

actividad de las bacterias que habitan en su luz.
El intestino grueso contiene un ecosistema biológico exclusivo que consiste en muchos
trillones de las denominadas bacterias comensales, que mantienen una relación
simbiótica con su huésped humano que dura toda la vida. Estas bacterias pueden
metabolizar componentes de la comida que no son digeridos por las enzimas del
huésped, y ponen sus productos a disposición del organismo mediante un proceso 1558
conocido como fermentación.
Las glándulas del intestino grueso secretan moco, pero no producen ninguna
enzima. El quimo se prepara para su eliminación por la acción de las bacterias, que
fermentan los restos de hidratos de carbono y liberan gases como H2, CO2 y CH4. Estos
gases contribuyen a la formación de gases en el colon, que se denomina flatulencia,
cuando es excesiva.
Las bacterias también convierten los restos de proteínas en aminoácidos y los
degradan en sustancias simples: indol, escatol, sulfuro de hidrógeno y ácidos grasos.
Una parte del indol y el escatol se elimina en las heces y le adjudican su olor; el resto
se absorbe y transporta al hígado, donde se transforma en compuestos menos tóxicos
que se excretan con la orina.
Las bacterias colónicas también metabolizan otras sustancias endógenas, como
los ácidos biliares y la bilirrubina, por lo que participan en su eliminación.
Forman los ácidos biliares secundarios y realizan la desconjugación de los
ácidos biliares que no hayan sido captados en el íleon terminal para que sean
reabsorbidos y convierten la bilirrubina en urobilinógeno que luego se transforma en
estercobilina que le da el color pardo oscuro a las heces.
Fernández, V. H .
Por su parte, la flora del colon tiene una implicación fundamental en la
promoción del desarrollo del epitelio normal del colon y en la estimulación de sus
funciones diferenciadas. Además, estas bacterias destoxifican xenobióticos
(sustancias originadas en el exterior del organismo, como los fármacos) y protegen el
epitelio del colon de la infección por patógenos invasores.
La reducción de la acidez gástrica y la alteración del peristaltismo del tubo
digestivo pueden dar lugar a una proliferación excesiva de las bacterias comensales
en el estómago y el intestino delgado, lo que origina síntomas clínicos de hipoabsorción
y un posible aumento del riesgo de neumonía por aspiración.
La antibioterapia hace disminuir la microflora comensal y la resistencia a la
colonización, lo que hace posible el desarrollo de cepas de Clostridium difficile
productoras de toxinas y reduce el inoculo necesario para la colonización del intestino
por parte de especies patógenas, como Salmonella.
Las toxinas sintetizadas por C. difficile llevan a cabo una parte de sus acciones
dañinas a través de la disociación de microfilamentos de actina por glucosilación de
la familia de proteínas rho, lo que origina una alteración de las zonas de unión
intercelular.
De manera semejante, las cepas enteropatógenas de Escherichia coli
defosforilan y disocian moléculas de ocludina pertenecientes a las zonas de unión 1559
intercelular en el intestino.
El C. difficile se encuentra en el ambiente (en la tierra, el aire, el agua, las heces
humanas y animales, y los alimentos, por ejemplo, las carnes procesadas). Una
pequeña cantidad de personas sanas llevan la bacteria de forma natural en el
intestino grueso y no presentan los síntomas de la infección.
La infección por C. difficile suele asociarse con la atención médica y el uso de
antibióticos, que se produce en hospitales y otros centros de atención médica donde
hay un porcentaje mucho mayor de personas que tienen la bacteria. No obstante, los
estudios muestran tasas en aumento de infección por C. difficile asociada con la
comunidad, que se producen en poblaciones que tradicionalmente no se consideran de
alto riesgo, por ejemplo, niños y personas sin antecedentes de uso de antibióticos u
hospitalizaciones recientes.
Las esporas de la bacteria C. difficile se eliminan en las heces y se propagan a
los alimentos, superficies y objetos cuando las personas infectadas no se lavan las
manos correctamente. Estas esporas pueden sobrevivir en una habitación durante
semanas o meses. Si se tocan superficies contaminadas por esporas de C. difficile, es
posible que se ingieran bacterias sin saberlo.
Fernández, V. H .
La bacteria secreta toxinas que desencadenan la secreción de Cl- por medio de
vías dependientes de Ca2+, además de dañar la función de barrera del epitelio, lo cual
genera una diarrea secretoria que puede ser muy importante. Esta diarrea líquida
puede desarrollarse tres o más veces por día durante dos o más días, además de
presentarse dolor con la palpación y cólicos abdominales leves.
Los signos y síntomas de una infección grave comprenden: diarrea líquida de
10 a 15 veces por día, dolor y cólicos abdominales intensos, taquicardia, fiebre, sangre
o pus en las heces, leucocitosis, náuseas, deshidratación, pérdida de apetito e
insuficiencia renal.
Las infecciones por C. difficile de leves a moderadas pueden avanzar con
rapidez y resultar mortales si no reciben tratamiento de inmediato.
Cuando el quimo permanece en el intestino grueso entre 3 y 10 horas se

vuelve sólido o semisólido por la absorción activa de agua y se denomina
entonces material fecal o heces.
Su composición química es de agua, sales inorgánicas, células epiteliales descamadas
de la mucosa del tracto gastrointestinal, bacterias, productos de la descomposición
bacteriana, sustancias digeridas, pero no absorbidas, y partes indigeribles de los 1560
alimentos.
Aunque el agua se absorbe en un 90% en el intestino delgado, el intestino grueso
absorbe el volumen y se convierte en un órgano importante en el balance del agua
corporal. Del 0,5 a 1 litro de agua que ingresa en el intestino grueso, todo se absorbe
por ósmosis, excepto 100 a 200 mL. El intestino grueso también absorbe iones, como
sodio y cloro, y algunas vitaminas.
Entre los productos bacterianos absorbidos en el colon, se encuentran algunas
vitaminas necesarias para el metabolismo normal, como las vitaminas B y K.
Los mecanismos de transporte iónico en el colon implican la absorción
electrogénica de Na+, absorción electroneutral de NaCl, absorción de ácidos grasos de
cadena corta, secreción de Cl- y absorción/secreción de K+.
En el colon la captación electrogénica de Na+ se realiza mediante el canal de
Na+ epitelial (ENaC), conocidos también como canales de sodio sensibles a
amilorida. Los ENaC están regulados por la aldosterona y tienen una especial
relevancia en el colon distal, a la vez que estimula al alza a las bombas de Na+/K+-
ATPasa.
Fernández, V. H .
Asimismo, los intercambiadores iónicos acoplados en la membrana apical
transportan Na+ y Cl- hacia la célula en intercambio por H+ y HCO3-, respectivamente,
y cada uno de estos procesos de intercambio requiere la actividad del otro. Una
característica importante es que la isoforma de intercambiador de Na+/H+ (NHE3) que
participa en este mecanismo de transporte es inhibida por el AMPc; por ende, el
proceso de transporte general puede ser inhibido de igual modo por este segundo
mensajero. El intercambiador NHE está regulado al alza en el colon distal por los
glucocorticoides.
La absorción del K+ está mediada por la H+/K+- ATPasa (pertenecientes a la
familia de las ATPasas tipo P) en la membrana luminal. Por otra parte, el transporte
de K+ basolateral se realiza a través de canales de K+ y del cotransportador de K+-Cl-
(KCCl). Para hiperpolarizar la membrana con el fin de establecer una fuerza
impulsora para el transportador ENaC se necesitan tanto los canales de K+
basolaterales como los luminales.
La fibra en la dieta y otros carbohidratos complejos que no pueden ser digeridos
por enzimas de mamífero son degradados en el colon por la flora bacteriana residente,
y generan ácidos grasos de cadena corta (AGCC), como acetato, propionato y
butirato que son captados por células epiteliales del colon. Esto se combina con la
secreción de bicarbonato, la cual se produce usando intercambiadores aniónicos
1561
AGCC/HCO3- o Cl-/HCO3-.
Los AGCC se absorben rápidamente y contribuyen al metabolismo energético
del organismo, en particular, el de las células epiteliales del colon.
Las proporciones de AGCC implican a un 60 % de acetato, el 20 % de propionato
y el 20 % de butirato, cuya producción varía en función del tipo, la cantidad y la
composición de las fibras alimentarias disponibles, así como de la composición y el
funcionamiento de la microbiota intestinal.
Son varias las funciones atribuidas a los AGCC como, por ejemplo, el butirato
que actúa en la señalización celular, pues estimula a las células endocrinas del
intestino para que disminuyan los procesos inflamatorios, además de permitir regular
la barrera intestinal y desempeñar un papel en la saciedad y el estrés oxidativo (Liu
et al., 2018).
Fernández, V. H .
1562
Los ácidos grasos de cadena corta y sus funciones en el colon.
Los iones HCO3- de las secreciones intestinales protegen la mucosa

neutralizando iones H+ presentes en la luz. Este efecto es importante en todo el tubo
digestivo desde el duodeno hasta el colon, ya que, además de la secreción de H+ por
las células entéricas, las bacterias degradan algunos compuestos que producen ácidos
(fibras de la dieta y ácidos grasos de cadena corta).
Fernández, V. H .
El manejo del agua y los electrolitos en el SGI es una de sus funciones
principales, y no sólo consta de su absorción y secreción, sino también del
mantenimiento del volumen celular, influyendo en la proliferación y
diferenciación de las células, así como en la apoptosis y la carcinogénesis.
Cada día entran y salen del tracto GI cerca de 10 litros de líquido. A lo largo de un día
se secreta un litro de saliva, la cual contiene electrolitos, proteínas y moco. Las
secreciones intestinales contabilizan al día cerca de 7 litros, aparte de los 2 litros de
agua que se ingieren al día por término medio. La mayor parte de este líquido se
reabsorbe en el intestino delgado.
El colon es particularmente activo en la reabsorción, ya que es capaz de
absorber alrededor del 90% del líquido que fluye por su interior, y en condiciones
normales las heces contienen solamente entre 150 y 250 ml de agua.
1563
Equilibrio diario de agua en el tracto gastrointestinal del ser humano adulto sano (Raff y
Levitzky, 2013).
Fernández, V. H .
El transporte de Na+ (y del Cl-) se acompaña del transporte pasivo de agua en
el colon, que es tanto paracelular (a través de las uniones estrechas) como transcelular
(mediante transportadores de agua de membrana, las acuaporinas).
La reabsorción de agua en el colon está mediada por las AQP 1, 3 y 4 que se
localizan en la membrana basolateral y la AQP 8 en la membrana luminal.
La OMS/OPS definen la diarrea aguda como tres o más evacuaciones
intestinales líquidas o semilíquidas en 24 horas, o de al menos una con presencia de
elementos anormales (moco, sangre o pus), durante un máximo de dos semanas.
También se define como un cuadro caracterizado por la presencia de
deposiciones incrementadas en frecuencia (más de 3/día), con alteración en la
consistencia (líquidas o semilíquidas), asociadas o no a síntomas generales (fiebre,
escalofríos, náuseas, vómitos o cólicos abdominales) y con una duración no mayor de
dos semanas.
A nivel fisiopatológico, la diarrea es definida como una pérdida excesiva de
líquidos y electrolitos en las heces debido, básicamente, a un transporte intestinal
anormal de los solutos. El paso de agua a través de la membrana intestinal es pasivo
y está sujeto a los desplazamientos activos y pasivos de los solutos, especialmente del
sodio, los cloruros y la glucosa.
1564
Desde el punto de vista epidemiológico, un episodio de diarrea se define como
la presencia de tres o más deposiciones inusualmente líquidas o blandas, en un
período de 24 horas.
Clínicamente podemos definirla como un aumento en el volumen, fluidez y
frecuencia en las evacuaciones como consecuencia de la agresión de la mucosa
gastrointestinal por diferentes agentes infecciosos.
Por lo general, un lactante elimina cerca de 5 g de heces/kg/día y aquellos que
son amamantados eliminan heces pastosas y blandas con frecuencia, lo cual no se
considera diarrea.
Por esta razón, para definir un episodio diarreico desde el punto de vista clínico,
es importante conocer bien la descripción de la madre respecto al hábito intestinal
normal de su bebé, tanto en frecuencia como en consistencia de las heces.
La diarrea puede clasificarse según su duración en diarrea aguda (menor de 14
días), diarrea persistente (14 días y más) y diarrea crónica (más de 30 días). La diarrea
persistente se inicia como un episodio agudo de diarrea líquida o disentería, pero se
extiende por 14 días o más. Con frecuencia, se observa una marcada pérdida de peso
y, en la mayoría de los casos, no se puede identificar un agente etiológico. El daño de
la vellosidad puede ser considerable, la mucosa intestinal puede estar aplanada y la
Fernández, V. H .
absorción de nutrientes es inadecuada, por lo tanto, es posible que exista intolerancia
a disacáridos o a proteínas.
La diarrea crónica tiene una duración de más de 30 días, no posee causa
infecciosa, aunque puede iniciarse por una infección, y es recurrente, observada en
casos de sensibilidad al gluten, fibrosis quística o desórdenes metabólicos
hereditarios. Según su etiología, puede ser infecciosa o no infecciosa. Según síndromes
clínicos puede ser un síndrome diarreico coleriforme (diarrea líquida aguda) y
síndrome diarreico disenteriforme (caracterizado por la presencia de sangre visible en
las heces). Según su fisiopatogenia, puede ser osmótica, secretora, por alteración de
motilidad o invasiva.
La fase final en el trayecto realizado por una comida tras su ingesta es la

expulsión del cuerpo de sus residuos no digeribles en el proceso conocido
como defecación.
Las heces también contienen restos de bacterias muertas, células epiteliales muertas
y en proceso de muerte celular que se han descamado del revestimiento intestinal;
metabolitos biliares destinados específicamente a la excreción, como los conjugados de
xenobióticos y una pequeña cantidad de agua.
1565
Normalmente, las heces contienen escasa o nula cantidad de nutrientes útiles.
La presencia de estos nutrientes en gran cantidad en las deposiciones, especialmente
lípidos (conocido como esteatorrea), significa mala digestión, malabsorción o ambos.
La grasa en las heces es un indicador sensible de trastorno de la función del intestino
delgado, porque apenas se utiliza por parte de la microflora del colon, pero también
puede haber una pérdida de hidratos de carbono y proteínas en las heces si la entidad
subyacente empeora. El exceso de proteínas en las heces se denomina creatorrea.
El proceso de la defecación requiere una acción coordinada de las capas
musculares lisas y estriadas en el recto y el ano, así como de las estructuras
circundantes, como los músculos del suelo de la pelvis.
El recto comprende los últimos 15 cm del intestino grueso y sirve para
almacenar las heces que llegan desde el sigmoideo.
La parte terminal, denominada canal anal, desempeña un papel fundamental.
Constituye los últimos 3-4 cm, zona de alta presión formada por el esfínter interno por
dentro, rodeado por el esfínter externo; la parte superior de este canal anal,
denominada anillo anorrectal, está ocupada por el músculo puborrectal, parte
más medial del músculo elevador del ano. El esfínter interno representa un
engrosamiento (entre 0,5 y 1,5 mm) de los 3 a 4 cm finales de la capa circular de la
Fernández, V. H .
musculatura rectal; se trata, por tanto, de fibra muscular lisa. Inervado por el SNA,
se mantiene de forma permanente en estado de casi máxima contracción, y es la causa
del 70-80% de la presión de reposo del canal anal (en torno a los 65 mmHg). Desarrolla
una actividad cíclica, en forma de ondas lentas y ultralentas, con una frecuencia entre
15 y 35 ciclos por minuto, variable de unas personas a otras y cuyo significado exacto
no está bien definido.
1566
El recto y el ano (Thibodeau y Patton, 2007).
La respuesta a la distensión rectal es la relajación, fenómeno conocido como

reflejo recto anal inhibitorio, mediante la liberación de ATP, VIP y la generación
de ON. La relajación del esfínter interno permite el mecanismo de muestreo anal,
que puede diferenciar si el contenido rectal es sólido, líquido o gaseoso.
Por fuera del esfínter anal interno (y por dentro del externo), desciende un
músculo denominado músculo longitudinal conjunto, que se forma a partir del
músculo elevador del ano y que se inserta, por abajo, en la piel perianal.
El esfínter externo está formado por fibra muscular estriada que, a modo de
cilindro, envuelve al esfínter interno. Mediante el mantenimiento de una acción tónica
constante contribuye con un 20-30% a la presión de reposo del canal anal. Sin
embargo, de él depende la contracción voluntaria, que puede mantenerse durante un
período de 50 a 60 s y duplica la presión de reposo (aproximadamente 150 mmHg), lo
Fernández, V. H .
que representa una acción fundamental para el mecanismo de la continencia. Está
inervado por los nervios pudendos.
El músculo elevador del ano es un gran músculo, ancho y delgado, de la
parte ventral del periné es trascendental en el mecanismo de la continencia anal. Se
divide en músculos puborrectal, pubococcígeo e ileococcígeo.
El músculo puborrectal es el de mayor relevancia para la continencia, ya que se
localiza en la parte más anteromedial del elevador del ano, tiene forma de “U”, rodea
el recto a modo de un lazo y tira de éste hacia delante. De esta manera, provoca un
ángulo agudo entre el recto y el canal anal, mantenido por su contracción tónica
constante. Inervado directamente por las ramas S3 y S4, el puborrectal, con la porción
más profunda del esfínter externo, el músculo longitudinal y la parte adyacente del
esfínter interno, constituirá el denominado anillo anorrectal.
1567
Corte sagital de la región anorrectal en reposo y durante el esfuerzo de defecación (Barrett

et al., 2019).
El recto, como el resto del intestino grueso, contiene inervación intrínseca y

extrínseca. La intrínseca está constituida por una densa red de células y fibras
nerviosas que forman el plexo mientérico (plexo de Auerbach) y el plexo submucoso
(plexo de Meissner). Estas células se relacionan entre sí y reciben información del
componente simpático y parasimpático del sistema nervioso extrínseco, con lo que la
inervación intrínseca se fusiona indiscriminadamente con la extrínseca.
Fernández, V. H .
La inervación del esfínter interno depende del SNS (a través de L5, cuyas fibras
posganglionares llegan al esfínter a través de los plexos hipogástrico y pélvico, y cuya
función es contraer el esfínter por medio de receptores α-adrenérgicos y relajarlo por
medio de receptores β) y SNPS (a través de S2-S4, plexo pélvico, cuya acción es relajar
el esfínter).
Existe una conexión entre las fibras del SNA y el SNE; los transmisores de este
último, que relajan el esfínter interno son ATP, el VIP y el ON.
En cuanto al esfínter externo y el periné, están inervados por los nervios
pudendos, ramas que parten de S3-S4, de control voluntario.
De trascendental importancia son las terminaciones nerviosas sensitivas de la
pared del recto y el ano que captarán la distensión y el contenido rectal; mediante el
sistema nervioso extrínseco, vía parasimpático, esplácnica y médula espinal, llega al
cerebro (troncoencefálico) la sensación que desencadena la necesidad de defecar y el
poder de discriminación.
La distensión produce tensión pasiva debida al estiramiento de la pared del
recto y una tensión activa adicional cuando se contrae el músculo liso de la pared.
1568
Respuesta del recto a la distensión por presiones menores de 55 mmHg (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
Las células sensoriales se encuentran también en los músculos del periné, como
receptores sensoriales extrínsecos, lo que permite mantener una correcta función.
Estos nervios sensitivos pueden generar tanto reflejos locales en el interior del propio
intestino como otros que regresan al tubo digestivo a partir de los ganglios
prevertebrales o de las regiones basales del encéfalo.
Tras el aprendizaje del control de esfínteres, las terminaciones nerviosas
sensitivas de la mucosa anal generan reflejos que inician una actividad apropiada del
esfínter externo, sea para retener el contenido rectal o bien para permitir una
expulsión voluntaria (p. ej., flatulencias). Si no conviene defecar, el esfínter externo
se contrae para evitar la pérdida de heces.
La defecación representa una serie compleja de actividades neurales y

musculares integradas en las que tanto el sistema nervioso central como el
autonómico intervienen de forma combinada sobre el músculo liso y
estriado (reflejo rectoesfinteriano).
Ante la llegada de heces al recto, se produce una acomodación, discriminación del
estímulo y defecación. En efecto, el recto tiene capacidad de distensión y adaptación,
sin experimentar un incremento de la presión; es decir, puede estar lleno de heces sin
provocar deseo de defecar. Cuando la distensión alcanza una determinada proporción, 1569
se desencadena el reflejo defecatorio, cuya primera consecuencia es la relajación del
esfínter interno mediante el reflejo rectoanal inhibitorio, transmitido a través del
plexo mientérico.
De forma inmediata, el esfínter externo se contrae si las circunstancias
socioambientales no son favorables y se mantiene de forma voluntaria la contracción
del esfínter externo hasta que, por adaptación de los receptores de la pared rectal,
cesa el estímulo, se desencadena un reflejo inhibidor anosigmoideo, cesa la
propulsión del contenido fecal, se recupera el tono del esfínter interno y desaparece el
deseo de defecar. Es decir, se genera el proceso de la continencia, un mecanismo
anatómico y funcional en el que participan componentes sensoriales, motores y
reflejos trascendentales, que condicionan dicha continencia.
Cuando, por cualquier motivo, no puede conseguirse el correcto control de la
evacuación o expulsión voluntaria de heces sólidas, líquidas o gases, se desencadena
la desagradable situación de la incontinencia anal, que conduce al individuo a una de
las situaciones más alienantes que pueda sufrir.
Si, por el contrario, el momento se considera adecuado para realizar la
defecación, tiene lugar un acto mixto voluntario-reflejo. A la relajación involuntaria
Fernández, V. H .
del esfínter interno, sigue una relajación voluntaria del esfínter externo, una
inspiración profunda acompañada del cierre de la glotis, un aumento de la presión
intratorácica seguida de un descenso del diafragma, una contracción de la
musculatura abdominal y un incremento de la presión intraabdominal. De manera
simultánea, desciende el suelo pélvico con relajación del puborrectal y desaparición
de la angulación rectal, que se sitúa en ángulo obtuso, lo que facilita la expulsión fecal.
En el desencadenamiento del deseo defecatorio no sólo participa el reflejo
mientérico intrínseco, sino que se ve reforzado con el denominado “reflejo
parasimpático de la defecación”, en el que intervienen los segmentos sacros de la
médula espinal (Hall y Hall, 2021). Estas señales parasimpáticas incrementan la
intensidad de las ondas peristálticas y relajan el esfínter interno, con lo que el reflejo
mientérico intrínseco se ve significativamente potenciado, y llega a vaciar de una sola
vez desde el ángulo esplénico al ano.
1570
Control neural de la defecación

(Saladin, 2018).
1) Las heces estiran el recto y estimulan los
receptores de estiramiento, que transmiten
señales a la médula espinal.
2) Un reflejo espinal estimula la
contracción del recto.
3) El reflejo espinal también relaja el
esfínter anal interno.
4) Impulsos del encéfalo evitan la
defecación al mantener contraído el
esfínter anal externo. La defecación ocurre
sólo si este esfínter también se relaja.
Fernández, V. H .
En algunas personas, al rechazar el impulso defecatorio por razones
socioambientales, la defecación llega a convertirse en un reflejo condicionado (al
levantarse, después del desayuno, etc.); los hábitos de cada individuo, la consistencia
de las heces y el ritmo de llegada al recto, entre otros factores, determinan en muchas
ocasiones la conducta que se debe seguir.
La alteración en cualquier zona implicará, como se ha apuntado previamente,
el desencadenamiento de dos situaciones de trascendental importancia, cualquiera
que sea su intensidad: estreñimiento e incontinencia anal.
El síndrome del intestino irritable es un trastorno común que constituye
hasta el 40% de las consultas de pacientes en gastroenterología. La mayoría de las
personas afectadas son mujeres entre 20 y 40 años. Se caracteriza por presentar
síntomas crónicos recurrentes que no pueden ser explicados por anormalidades
estructurales o bioquímicas: dolor abdominal, disturbios defecatorios (urgencia,
estreñimiento, sensación de evacuación incompleta, alteración de la frecuencia y
consistencia de las heces) y sensación de distensión abdominal.
Los pacientes pueden presentar un síndrome con predominio de estreñimiento,
un síndrome con predominio de diarrea o bien puede ser mixto. El dolor abdominal
tiene lugar normalmente en la fosa ilíaca izquierda y se alivia con la defecación y el
paso de gases. El paciente puede quejarse de una sensación de evacuación incompleta 1571
del recto (insatisfacción rectal).
La distensión abdominal y una sensación subjetiva de hinchazón sugieren muy
intensamente de síndrome de intestino irritable en ausencia de obstrucción intestinal.
El diagnóstico se realiza predominantemente sobre la historia clínica ya que los
estudios como el recuento sanguíneo completo rutinario, las características
bioquímicas y los marcadores inflamatorios suelen ser normales.
Si bien el síndrome de intestino irritable se considera un trastorno
multifactorial, una de las más recientes teorías propone la presencia de activación
inmunitaria anormal e inflamación de bajo grado a nivel de la mucosa intestinal.
Además, se asocia con varias enfermedades de etiología autoinmunitaria.
Asimismo, ansiedad, depresión y otros desórdenes psiquiátricos se relacionan
con el síndrome de intestino irritable, pues estos problemas incrementan la severidad
del síndrome.
Por estos motivos, el diagnóstico suele ser difícil y su tratamiento complejo
multidisciplinario (gastroenterólogo, nutricionista, psicólogo/psiquiatra).
Fernández, V. H .
El estreñimiento se define como una disminución patológica de las
defecaciones.
Anteriormente se consideraba que reflejaba cambios en la motilidad, pero es probable
que las alteraciones del equilibrio entre la secreción y la absorción colónicas también
podrían contribuir a la génesis de los síntomas.
A los pacientes con estreñimiento persistente y sobre todo aquellos que
presentan un cambio reciente en los hábitos de defecación, se les debe explorar
cuidadosamente para descartar las enfermedades orgánicas subyacentes. Sin
embargo, muchas personas normales defecan sólo una vez cada dos a tres días, aun
cuando otras defequen una vez al día y algunas hasta tres veces al día.
Por otra parte, los únicos síntomas causados por el estreñimiento son anorexia,
molestia y distensión abdominal leves. Estos síntomas no se deben a la absorción de
“sustancias tóxicas”, ya que rápidamente se alivian con la evacuación del recto y se
pueden reproducir con la distensión del recto por material inerte. Los síntomas
diferentes a los antes descritos, que la gente atribuye al estreñimiento, se deben a la
ansiedad o a otras causas.
Muchos casos de estreñimiento son corregidos por un cambio en la alimentación
de modo que incluya más fibra vegetal o con el uso de laxantes que retienen líquido
en el colon, con lo cual aumenta el volumen de las heces y se desencadenan reflejos 1572
que culminan en la evacuación. Por ejemplo, la lubiprostona actúa al intensificar la
secreción de cloruro y, en consecuencia, de agua, al interior del colon con lo cual
aumenta la fluidez del contenido en la luz.
La incontinencia fecal es la defecación involuntaria. Esta aumenta en los

adultos mayores y afecta a hombres y mujeres por igual.
La incontinencia puede deberse a la disfunción de uno o ambos esfínteres anales, la
disminución de la distensibilidad rectal o la incapacidad para detectar la necesidad
de defecar. La fisiopatología puede estar relacionada con traumatismo, lesiones en el
piso pélvico (p. ej., en el parto o una intervención quirúrgica) o el prolapso del recto.
El tratamiento para atender la incontinencia fecal depende de la causa y
gravedad, e incluyen prendas para captar las heces, sustancias para aumentar el
volumen de las mismas (debido a que es más difícil contener las heces líquidas),
reforzamiento del piso pélvico y de los músculos del esfínter, además de intervenciones
quirúrgicas (Preston y Wilson, 2020).
Fernández, V. H .
Motivo de consulta: Mirta F, de 27 años de edad consulta en Urgencias por

presentar diarrea.
Padecimiento actual: la paciente acude al servicio por un cuadro diarreico de
larga data, más de un mes, sin náuseas ni vómitos, junto a astenia.
Antecedentes médicos: se trata de una paciente que no fuma ni bebe alcohol y no
presenta antecedentes de enfermedades. No viajó a ningún lugar en los últimos 5
años.
Exploración física: Al ingreso hospitalario se presentó con piel seca y pálida al
igual que las mucosas, cabellos opacos y secos, queilitis, lengua depapilada, con
edemas importantes en las extremidades inferiores Godet (+++), ascitis y signos
graves de depleción tisular. IMC de 16,1%.
Estudios de laboratorio: Htc de 30%, Hb de 10 g/dL, microcitosis (++), Albúmina
sérica de 2,10 g/dL.
Internación: en servicio de Clínica Médica para pruebas diagnósticas orientadas
a la búsqueda de enfermedad celíaca. La intervención nutricional incluyó la
restricción del gluten dietético, la prescripción de un nutriente enteral polimérico 1573
sin fibra y la instalación de un esquema de nutrición parenteral periférico para la
infusión de soluciones de Dextrosa 10%: 2000 mL/720 kcal/24 horas + Lípidos 10%:
500 mL/550 kcal/24 horas. La administración se suspendió después de la aparición
de un cuadro de insuficiencia hepática aguda, atribuido a un Síndrome de
realimentación.
Estudios de laboratorio: se realizó una biopsia de la mucosa yeyunal, que reveló
una atrofia total de las vellosidades y títulos elevados de anticuerpos anti-
transglutaminasa.
Diagnóstico: Enfermedad celíaca.
1. ¿Cómo se explican los signos y síntomas que presenta la paciente?
2. ¿Por qué se presenta atrofia vellositaria en el intestino?
3. ¿Qué características se esperaría encontrar en la materia fecal de un paciente
con diarrea por enfermedad celíaca?
Fernández, V. H .
La enfermedad celiaca (EC) es un proceso sistémico, de naturaleza
autoinmune, el único de etiología bien definida, debido a una intolerancia
permanente al gluten, que afecta primariamente al tubo digestivo.
Se caracteriza por la existencia de una inflamación crónica de la mucosa del intestino
delgado, que se puede acompañar de manifestaciones clínicas muy variadas. Puede
aparecer en cualquier edad de la vida, tanto en el niño, como en la adolescencia, siendo
relativamente frecuente en el adulto y cada vez se diagnostica más, incluso en los
ancianos (hasta un 20% de pacientes presentan más de 60 años, en el momento del
diagnóstico).
El agente responsable es el gluten, que es una proteína contenida en la harina
de los cereales, fundamentalmente el trigo, la avena, la cebada y el centeno (TACC),
pero no el maíz. Afecta a individuos predispuestos cuya genética más susceptible está
identificada en el sistema HLA-II de histocompatibilidad de los leucocitos humanos y
cuyos marcadores más habituales son el HLA-DQ2 (90%) y HLA-DQ8 (5-10%).
Sin embargo, dichos marcadores genéticos son una condición necesaria, pero no
suficiente, pues con una frecuencia no despreciable (5-10%) se encuentran pacientes
celiacos que son DQ2 y DQ8 negativos, por lo que deben existir otros genotipos no bien
identificados por el momento que probablemente correspondan al sistema HLA de
clase I. 1574
La mayor parte de los individuos afectos presentan una remisión clínica
mantenida cuando se mantienen de forma estricta en dieta sin gluten, que ha de ser
naturalmente indefinida y de por vida, al tratarse de un proceso de base genética.
Actualmente se conoce que presenta una distribución universal, que afecta a
todas las razas y que es una de las enfermedades de base genética más frecuente, pues
su prevalencia media es del 1 a 2% en población general.
Las manifestaciones digestivas más frecuentes consisten en la presencia de
episodios frecuentes de dolor y distensión abdominal, digestiones lentas y pesadas,
alteración del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), asociados con deficiencias
de oligoelementos, vitaminas y minerales, por lo que frecuentemente se acompaña de
anemia, osteoporosis y otras manifestaciones extraintestinales.
Aunque la diarrea era considerada casi como un síntoma obligado, en el adulto
no ocurre así, pues hasta un 50% de pacientes presentan estreñimiento predominante
y en muchas ocasiones muy rebelde a todo tipo de tratamientos empleados. Hasta un
30% de los celiacos, presentan signos de sobrepeso evidente al momento del
diagnóstico.
Fernández, V. H .
De los estudios serológicos la determinación de anticuerpos anti-gliadina IgA
(AGA) actualmente ha caído totalmente en desuso ya que presenta una muy baja
sensibilidad y especificidad (en torno al 50%).
En su lugar se utilizan de forma rutinaria los anticuerpos anti-
transglutaminasa tisular (tTG) de tipo IgA que se determinan por ELISA y muestran
una elevada sensibilidad y especificidad (80-95%) y se prefieren a los anticuerpos anti-
endomisio (EMA) ya que estos se estudian mediante inmunofluorescencia y analizan
el mismo sustrato, que es la transglutaminasa tisular de tipo 2 (tTG), por lo que
presentan la misma fiabilidad diagnóstica y, puesto que su determinación es
engorrosa y cara, hacen que sólo se determinen estos últimos en la práctica clínica
habitual.
Las biopsias habitualmente se toman por endoscopia y sigue siendo considerada
por la mayoría de los autores como el “patrón de oro” en el proceso diagnóstico, si bien
su utilidad en el adulto es muy discutible en el momento actual, dada la elevada
sensibilidad diagnóstica de los métodos serológicos actualmente disponibles.
El intestino delgado posee una considerable reserva funcional y ello explica el
por qué muchos pacientes presentan pocos o ningún síntoma digestivo y la mayoría
no cursan con rasgos de malabsorción.
En ocasiones las manifestaciones extraintestinales son muy prominentes y 1575
pueden ser de naturaleza muy diversa, neurológicas (cefaleas, ataxias, esclerosis
múltiple, narcolepsias, etc.) reumáticas (artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, fibromialgias) hematológicas (púrpura trombocitopénica), etc.
El tratamiento de la EC consiste única y exclusivamente en la realización de
una dieta estricta sin gluten, de forma continuada. Los alimentos exentos de gluten
son en general más costosos que los contenidos en una dieta normal y presentan
dificultades por las limitaciones que conlleva su estricta adherencia, pues limita
notablemente la vida social de los pacientes que la presentan.
Los productos que contienen trigo, avena, cebada o centeno deben ser excluidos
por completo de la dieta. En realidad, la eliminación completa del gluten es muy difícil
de conseguir y mantener, ya que el trigo se usa como espesante en muchos productos
elaborados, tipo conservas, embutidos, chocolates, helados, etc.
El único cereal que no contiene gluten es el maíz y por tanto su uso está
permitido en la dieta del celiaco, bien en forma de granos crudos, tostados, en
ensalada. La harina de maíz, siempre que sea pura (100%) y no vaya mezclada ni en
su preparación, ni en su elaboración, ni manufacturación puede ser utilizada para
Fernández, V. H .
elaborar pan, galletas, papillas y dulces, que pueden hacer más llevadera la dieta del
paciente celiaco.
Los productos lácteos deben evitarse en pacientes no tratados, porque a menudo
coexiste con la enfermedad celiaca una deficiencia de lactasa secundaria. Después de
1-2 meses de dieta sin gluten, pueden reintroducirse los lácteos de forma progresiva,
siempre que el paciente no presente molestias relacionadas con su ingesta, ya que la
intolerancia a la lactosa es secundaria al gluten y desaparece por completo en un
periodo generalmente menor de tres meses, con un seguimiento normal de una dieta
estricta sin gluten.
Por otro lado, el aporte de calcio y proteínas de la alimentación es
imprescindible para la corrección de las deficiencias del metabolismo mineral
existentes, por la elevada prevalencia de osteoporosis que se encuentra en los
pacientes celiacos.
La cerveza debe suprimirse por completo, incluso aunque no contenga alcohol,
porque está elaborada a través de la fermentación de diversos cereales que contienen
gluten como la cebada y el centeno, así como el whisky elaborado por destilación de la
malta.
1576
Fernández, V. H .
Au, A. Gupta, A. Schembri, P. Cheeseman, C. I. 2002. Rapid insertion of GLUT2 into the rat jejunal
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Fernández, V. H .
SECCIÓN VI
Capítulo 36
Fisiología del páncreas exocrino
1. Describe la localización, anatomía, histología y función del páncreas.
2. Entender la función del páncreas en la digestión y la absorción de una comida mixta.
3. Explica la estructura del páncreas exocrino y los tipos de células que dan lugar a
componentes proteínicos y líquidos del jugo pancreático.
4. Identifica los constituyentes clave del jugo pancreático y las enzimas que son
secretadas en formas inactivas.
5. Describe los factores que regulan la liberación de secretina, y el papel de esta hormona
en la estimulación de la secreción de conductos pancreáticos.
6. Explica el papel de la CCK y otros factores en la regulación de células acinares
pancreáticas.
7. Identifica los eventos de emisión de señales activados en células acinares pancreáticas
por secretagogos.
8. Explica la importancia de la función pancreática en la inflamación aguda del órgano.
Fisiología del páncreas exocrino
El páncreas es un órgano glandular que

forma parte fundamental del sistema GI,
aunque se lo denomine como glándula
anexa.
A diferencia del hígado, en el cual
las funciones exocrinas y secretoras
(endocrinas) se realizan en la misma
célula, la función doble del páncreas está
repartida en dos componentes
estructuralmente distintos que son el
componente exocrino que sintetiza y
secreta enzimas hacia el duodeno, indispensables para la digestión en el intestino; y
el componente endocrino que sintetiza las hormonas que son secretadas hacia la
sangre. Estas hormonas regulan el metabolismo de la glucosa, los lípidos y las
proteínas en el organismo. 1578
El componente exocrino se encuentra en toda la glándula; dentro del páncreas
exocrino, se encuentran dispersos cúmulos celulares bien definidos denominados
islotes de Langerhans que constituyen el componente endocrino.
El páncreas (del griego, “pán”, todo o entero y “kréas”, carne) constituye una
glándula retroperitoneal que mide alrededor de 12 a 15 cm de longitud y 2,5
cm de ancho, ubicado en la región epigástrica y en el hipocondrio izquierdo;
la porción derecha se encuentra a la altura de los cuerpos vertebrales L1 a
L3.
Se halla por detrás de la curvatura mayor del estómago y tiene una cabeza, un cuerpo
y una cola y pesa unos 100 g.
La cabeza del páncreas está dentro de la curva del duodeno y abrazada por ella.
Posee una prolongación que se denomina proceso uncinado (con forma de gancho), la
cual se extiende cranealmente y a la izquierda y queda posterior a los vasos
mesentéricos superiores; en este lugar se apoya sobre la aorta, situada en el plano
posterior.
Fernández, V. H .
1579
Relación del páncreas con el hígado, la vesícula biliar y el duodeno (vista anterior)
La cabeza descansa en el plano posterior de la vena cava inferior, vasos renales

derechos y vena renal izquierda. El conducto biliar descansa, en su camino en el
duodeno, en un surco de la cara posterosuperior de la cabeza del páncreas y, a veces,
está incluido dentro de ella.
El cuello del páncreas mide alrededor de 2 cm de longitud y se continúa con la
porción superior izquierda de la cabeza, uniéndose de manera casi imperceptible al
cuerpo del páncreas. El cuello tiene un surco en la cara posterior para los vasos
mesentéricos superiores. La cara anterior está cubierta por peritoneo y se encuentra
muy próxima al píloro del estómago. La vena mesentérica superior se une a la vena
esplénica por detrás del cuello del páncreas formando la vena porta.
El cuerpo de páncreas se extiende algo cranealmente a medida que se dirige a
la izquierda, cruzando la aorta y las vértebras lumbares superiores, por detrás de la
Fernández, V. H .
bolsa omental. El cuerpo tiene forma ligeramente triangular, en una sección
transversal, y posee tres caras: anterior, posterior e inferior.
La cara anterior está cubierta por peritoneo y forma parte del lecho del
estómago; en ella se inserta el mesocolon transverso. La cara posterior carece de
recubrimiento peritoneal y se halla en contacto con la aorta, arteria mesentérica
superior, glándula suprarrenal izquierda y riñón izquierdo con los vasos
correspondientes.
El cuerpo del páncreas se relaciona, de manera íntima, con la vena esplénica.
Por delante de la aorta, el cuerpo de páncreas se sitúa entre el tronco celiaco y la
arteria mesentérica superior.
El borde inferior del cuerpo del páncreas separa la cara posterior de la cara
inferior. El cuerpo posee una pequeña proyección o tuberosidad omental que se origina
en el borde superior y entra en contacto con el omento menor. Esta tuberosidad se
encuentra inmediatamente inferior al tronco celiaco.
La cola del páncreas es el extremo izquierdo más estrecho de la glándula. Es
gruesa y puede terminar en punta o de forma roma. Pasa entre las dos túnicas del
ligamento hepatorrenal con los vasos esplénicos y, en general, termina en contacto
con el hilio esplénico.
1580
Los jugos pancreáticos se secretan en las células exocrinas dentro de
conductillos que se unen íntimamente para formar el conducto pancreático y el
conducto accesorio, que vuelcan las secreciones en el intestino delgado. El
conducto pancreático de Wirsung es el más largo de los dos.
En la mayoría de las personas, se une con el conducto colédoco o
hepatocístico y entran en el duodeno como un conducto común llamado ampolla
hepatopancreática de Vater. La ampolla se abre en una elevación de la mucosa
duodenal conocida como papila duodenal mayor, a unos 10 cm, por debajo del esfínter
pilórico del estómago.
El paso de los jugos pancreático y biliar por la ampolla hepatopancreática hacia
el intestino delgado está regulado por la masa de músculo liso que forma el esfínter
de la ampolla hepatopancreática o esfínter de Oddi.
El otro conducto del páncreas, el conducto accesorio de Santorini, sale del
páncreas y desemboca en el duodeno a unos 2,5 cm por encima de la ampolla
hepatopancreática.
Fernández, V. H .
Detalles de la ampolla hepatopancreática (Tortora y Derrickson, 2018).
Una capa delgada de tejido conjuntivo laxo forma una cápsula alrededor de la 1581
glándula. Desde esta cápsula, el tabique se extiende hacia la glándula, dividiéndola
en lobulillos mal definidos. Dentro de los lobulillos, un estroma de tejido conjuntivo
laxo rodea las unidades parenquimáticas. Entre los lobulillos, cantidades abundantes
de tejido conjuntivo rodean los grandes conductos, vasos sanguíneos y nervios.
Además, en el tejido conjuntivo que rodea el conducto pancreático, existen glándulas
mucosas pequeñas que drenan en el conducto.
Las arterias del páncreas proceden de las arterias esplénicas y
pancreaticoduodenal. La arteria esplénica emite hasta 10 pequeñas ramas para el
cuerpo y la cola del páncreas. Las arterias pancreaticoduodenales superior, anterior
y posterior, que proceden de la arteria gastroduodenal y las pancreaticoduodenales
inferior y posterior, que se derivan de la arteria mesentérica superior, irrigan la
cabeza del páncreas. Las arterias pancreaticoduodenales se anastomosan libremente
entre sí. El surco que existe entre la porción anterior de la cabeza del páncreas y el
duodeno sirve de alojamiento a la arcada pancreaticoduodenal anterior, mientras que
el surco correspondiente entre la porción posterior de la cabeza y el duodeno acoge a
la arcada pancreaticoduodenal posterior.
Fernández, V. H .
Las venas pancreáticas drenan hacia las venas porta, esplénica y mesentérica
superior, pero la mayoría de ellas desemboca en las venas esplénica y mesentérica
superior.
Los vasos linfáticos del páncreas acompañan a los vasos sanguíneos y la
mayoría de ellos termina en los ganglios pancreaticoesplénicos que se sitúan a lo largo
de la arteria esplénica, en el borde superior del páncreas, aunque algunos también
desembocan en los ganglios linfáticos pilóricos. Los colectores eferentes de estos
ganglios drenan hacia los ganglios linfáticos celiaco, hepático y mesentérico superior.
Histológicamente, el páncreas exocrino es una glándula serosa y está

constituido por pequeñas agrupaciones de células epiteliales glandulares.
Alrededor del 99% de los racimos, llamados ácinos, constituyen la porción
exocrina del órgano.
Las células acinosas secretan una mezcla de líquido y enzimas digestivas llamada
jugo pancreático. El 1% restante de los ácinos, los islotes pancreáticos (islotes de
Langerhans), forman la porción endocrina del páncreas. Estas células secretan las
hormonas glucagón, insulina, somatostatina (SST) y el polipéptido pancreático (PP).
Las unidades de secreción (adenómeros) son de forma acinosa o tubuloacinosa 1582
y están formadas por un epitelio simple de células serosas piramidales y producen
precursores enzimáticos digestivos. Las células acinosas están unidas entre sí por
complejos de unión en sus polos apicales y de esta manera forman una luz aislada
hacia la cual se extienden microvellosidades pequeñas desde la superficie celular
apical y se liberan los gránulos de cimógeno por exocitosis.
Los ácinos pancreáticos son singulares entre los ácinos glandulares porque el
conducto inicial que parte desde el ácino, el conducto intercalar, en realidad comienza
dentro del adenómero mismo. Las células del conducto ubicadas dentro del ácino son
conocidas como células centroacinosas (Pawlina y Ross, 2020).
Las células centroacinosas son células del conducto intercalar situadas
dentro del ácino y se continúan con las células del conducto intercalar corto que se
ubica por fuera del ácino. La unidad estructural del ácino y las células centroacinosas
se parecen a un pequeño globo (el ácino) contra el cual se hubiese empujado un tubo
(el conducto intercalar). Los conductos intercalares son cortos y drenan en conductos
colectores intralobulillares.
Fernández, V. H .
1583
Morfología de los acinos y los conductos pancreáticos (Marino y Gorelick, 2017).

A, La unidad secretora fundamental se compone de un acino y un conducto intercalar. Los conductos
intercalares se fusionan para formar conductos intralobulares, que a su vez se unen para formar
conductos interlobulares y finalmente el conducto pancreático principal.
B, La célula acinar está especializada en la secreción de proteínas. Las vacuolas de condensación de
gran tamaño reducen gradualmente su tamaño y forman gránulos de zimógeno maduros que
almacenan enzimas digestivas en la región apical de la célula acinar.
C, La célula ductal es una célula cuboidea con abundantes mitocondrias. Desde su membrana apical
se proyectan pequeñas microvellosidades.
La compleja red ramificada de conductos intralobulillares desemboca en los

grandes conductos interlobulillares, que están revestidos de epitelio cilíndrico bajo en
el cual pueden encontrarse células enteroendocrinas y, a veces, células caliciformes.
Fernández, V. H .
Los conductos interlobulillares, a su vez, desembocan directamente en el
conducto pancreático principal, que atraviesa toda la glándula en forma paralela a su
eje longitudinal y le otorga a esta porción del sistema de conductos un aspecto de
espinazo de pescado. En la cabeza del páncreas se origina un segundo conducto
grande, el conducto pancreático accesorio.
Además de las células acinares y ductales, las glándulas exocrinas contienen
cantidades variables de células caliciformes. Estas células segregan glucoproteínas de
elevado peso molecular denominadas mucinas. Cuando se hidratan, las mucinas
forman moco.
El moco posee varias funciones importantes, como la lubricación, la hidratación
y la protección mecánica de las células epiteliales superficiales. Las mucinas también
desempeñan un papel inmunológico clave al unirse a patógenos e interaccionar con
células inmunocompetentes. Estas propiedades pueden ayudar a prevenir infecciones.
En el páncreas, las células caliciformes secretoras de mucina se encuentran
principalmente entre las células epiteliales que tapizan los conductos distales de gran
tamaño.
Pueden representar hasta el 25% de las células epiteliales en el conducto
pancreático principal distal en algunas especies.
La inervación del páncreas corre a cargo de las ramas preganglionares 1584
parasimpáticas del vago. Las fibras vagales hacen sinapsis con las neuronas
colinérgicas que se encuentran en el interior del páncreas y que inervan tanto las
células acinares como las de los islotes.
Los nervios simpáticos postganglionares de los plexos celíaco y mesentérico
superior inervan los vasos sanguíneos pancreáticos. La secreción del jugo pancreático
es estimulada por la actividad del parasimpático e inhibida por la del simpático.
Cada día, el páncreas produce entre 1200 y 1500 mL de jugo pancreático (0,2
a 0,3 ml/min en condiciones basales y 5 ml/min cuando se estimula de forma
adecuada), un líquido transparente e incoloro formado en su mayor parte
por agua (98%), algunas sales, HCO3- (aproximadamente 113 meq/L en
comparación con 24 meq/L en el plasma) y varias enzimas, isoosmótico con
el plasma.
El NaHCO3 le da al jugo pancreático el pH alcalino, entre 7,1 a 8,2, que amortigua el
jugo gástrico ácido del quimo, frena la acción de la pepsina del estómago y crea el pH
adecuado para la acción de las enzimas digestivas en el intestino delgado. Los
conductos intercalares añaden HCO3- y agua a la secreción exocrina.
Fernández, V. H .
Dependencia del flujo de la composición electrolítica del jugo pancreático (Barrett et al.,
2019).
1585
Las células ductales secretan HCO3- predominantemente al extraerlo del
plasma (99%), en mayor grado del que se obtiene del metabolismo intracelular (7%).
El HCO3- llega a la luz a través del cotransportador de Na+-HCO3-, y por
despolarización causada por la salida de Cl- a través del CFTR.
El jugo pancreático también es rico en Ca2+. Las concentraciones de Ca2+ se
encuentran en el rango milimolar en el interior de los orgánulos de la vía secretora de
las células acinares, pero son menores en las secreciones pancreáticas tras la dilución
por las secreciones ductales libres de Ca2+. Estas concentraciones elevadas de Ca2+ en
las vesículas pueden ser necesarias para inducir la agregación de proteínas secretoras
y dirigirlas a la vía secretora.
El ácido gástrico es el estímulo para la liberación de secretina por parte de la
mucosa duodenal (células S) que estimula la secreción de agua y electrolitos de las
células canaliculares (ductales) del páncreas. Asimismo, la estimulación vagal se
modifica y manifiesta en la liberación de VIP, agonista de la secretina.
Fernández, V. H .
1586
Secreción de HCO3− por las células del conducto pancreático (Marino y Gorelick, 2017).
La secretina y el VIP se unen a la superficie basolateral y hacen que aumente

la concentración del AMPc que actúa en la superficie apical de las células ductales y
con ello se abre el CFTR para inducir la secreción. La CCK potencia
extraordinariamente los efectos estimulantes de la secretina.
La liberación de CCK de la mucosa duodenal y proximal del yeyuno (células I)
es desencadenada en gran medida por la acción de ácidos grasos de cadena larga,
aminoácidos esenciales (triptófano, fenilalanina, valina, metionina) y el propio ácido
estomacal. La ACh también interviene de manera importante en la secreción de
células ductales mediante receptores muscarínicos M3 localizado en la membrana
basolateral
En definitiva, la secreción de agua y HCO3- depende principalmente de los
efectos hormonales de la secretina y, en menor grado, de CCK.
Fernández, V. H .
Los jugos biliares e intestinales también son neutrales o alcalinos y estas tres
secreciones neutralizan el ácido gástrico, con lo cual se incrementa el pH del contenido
duodenal de 6 a 7. Para el tiempo en que el quimo llega al yeyuno, su pH es casi neutro
y solo en escasas ocasiones el contenido intestinal es alcalino.
Las proteínas sintetizadas por el RER en las células acinares son procesadas
en el aparato de Golgi para destinarse al sitio adecuado, sea gránulos de
zimógeno, lisosomas u otros compartimientos celulares.
Los gránulos de zimógeno migran a la región apical de la célula acinar, en espera de
la respuesta estimulante nerviosa u hormonal apropiada.
En condiciones basales (ayuno), el páncreas libera concentraciones bajas de
enzimas pancreáticas. Sin embargo, durante el período digestivo (tras una comida), la
secreción pancreática aumenta en fases secuenciales hasta niveles 5 a 20 veces
superiores a los basales.
Los sistemas que regulan la secreción son redundantes, de modo que, si un
sistema fracasa, un segundo lo reemplaza, asegurando que la liberación de enzimas
pancreáticas se corresponda con la cantidad de alimentos en el intestino delgado.
Como otros órganos del tracto gastrointestinal superior, el páncreas posee una 1587
tasa de secreción basal incluso cuando no se está comiendo o no hay alimentos que
digerir. Durante este período interdigestivo (ayuno), las secreciones pancreáticas
varían cíclicamente y se corresponden con los cambios secuenciales en la motilidad
del intestino delgado.
La secreción pancreática es mínima cuando la motilidad intestinal se encuentra
en su fase quiescente (fase I); las secreciones biliares y gástricas también son mínimas
en esta fase. A medida que aumenta la motilidad intestinal (fase II) también aumenta
la secreción pancreática.
Durante el período interdigestivo, la secreción enzimática es máxima cuando la
motilidad intestinal (los CMM) también alcanza valores máximos (fase III). Sin
embargo, incluso esta tasa secretora interdigestiva máxima es de tan solo el 10 a 20%
de la estimulada por una comida.
Las fases máximas de actividad motora intestinal interdigestiva y actividad
secretora pancreática son seguidas por un período de descenso (fase IV). Las tasas de
secreción de electrolitos y fluidos durante la fase interdigestiva son por lo general
menor al 5% de las concentraciones máximas.
Fernández, V. H .
Curso temporal de la secreción pancreática durante el ayuno y la alimentación (Marino y

Gorelick, 2017).
El patrón cíclico de la secreción pancreática interdigestiva está mediado por 1588

mecanismos intrínsecos y extrínsecos. El mecanismo principal de la regulación
pancreática depende de vías parasimpáticas.
La CCK estimula la secreción enzimática pancreática durante las fases I y II.
Por el contrario, el tono α-adrenérgico basal suprime la secreción pancreática
interdigestiva.
Las enzimas pancreáticas, secretadas en forma de zimógeno (proenzimas),
pueden digerir la mayor parte de las sustancias alimenticias y lo constituyen:
 Las endopeptidasas proteolíticas (tripsinógeno, quimiotripsinógeno) y
exopeptidasas proteolíticas (procarboxipeptidasa, proaminopeptidasa)
digieren proteínas por escisión de sus enlaces peptídicos internos
(endopeptidasas) o de los aminoácidos de los extremos carboxiloterminal o
aminoterminal del péptido.
 Las enzimas amilolíticas (α-amilasa) digieren los hidratos de carbono al
romper los enlaces glucosídicos de los polímeros de la glucosa.
 Las lipasas digieren lípidos por escisión de los enlaces éster de los triglicéridos
para producir ácidos grasos libres. Por su parte, la fosfolipasa A2 desdobla un
ácido graso de la fosfatidilcolina, formando así lisofosfatidilcolina.
Fernández, V. H .
 Las enzimas nucleolíticas (desoxirribonucleasa y ribonucleasa) digieren
ácidos nucleicos para producir mononucleótidos.
Las enzimas digestivas pancreáticas se activan sólo después de alcanzar la luz
del intestino delgado.
Es evidente el peligro potencial de la liberación de una pequeña cantidad de
tripsina hacia el páncreas; la reacción en cadena resultante produciría enzimas
activas que podrían digerir dicho órgano.
Al principio, la actividad proteolítica de las enzimas enterocinasas en el
glucocálix de las microvellosidades de las células absortivas intestinales, convierte el
tripsinógeno en tripsina, una enzima proteolítica poderosa. La tripsina luego cataliza
la conversión de otras enzimas inactivas, así como la digestión de proteínas en el
quimo.
La profosfolipasa A2 también se activa por la tripsina a fosfolipasa A2, por lo
cual no puede estar activa dentro del páncreas ya que ésta lesiona las membranas
celulares. Por ello, el páncreas impide su propia digestión por mecanismos como:
1. El empaquetado de proteasas pancreáticas en la forma de proenzimas
precursoras.
2. La homeostasis de calcio intracelular (la baja concentración de calcio 1589
intracelular en el citosol de la célula acinar induce la destrucción de la tripsina
activada espontáneamente).
3. El equilibrio acido-básico.
4. La síntesis de inhibidores de proteasa, como el inhibidor tripsínico de
secreción pancreática (PSTI) que se unen e inactivan al 20% de la actividad
de tripsina intracelular. La quimotripsina C también ejerce lisis de la
tripsina y la inactiva. Los inhibidores de proteasa están presentes en la célula
acinar, en las secreciones pancreáticas y en las fracciones plasmáticas de
globulinas α1 y α2.
La pérdida de cualquiera de los cuatro mecanismos de protección culmina en
una activación prematura de las enzimas, la autodigestión y la pancreatitis aguda.
El sistema nervioso desencadena la secreción enzimática a través de la
inervación extrínseca por parte del nervio vago y la inervación ulterior por nervios
colinérgicos intrapancreáticos. Los neurotransmisores estimuladores son la ACh y el
péptido liberador de gastrina (GRP), los cuales activan receptores acoplados a
proteína Gq y producen aumento del Ca2+ intracelular.
Fernández, V. H .
Estimulación de la secreción de proteínas desde la célula acinar pancreática (Marino y

1590
Gorelick, 2017).
El citoesqueleto de la célula acinar desempeña un papel importante en la

regulación de la exocitosis. Para el transporte de los gránulos secretores a la región
apical de la célula es necesario un componente de la red de actina. Una segunda red
de actina, localizada inmediatamente por debajo de la membrana apical, actúa como
barrera que bloquea la fusión de los gránulos con la membrana plasmática apical.
Tras ser estimulada, esta segunda red se reorganiza y se libera el bloqueo, lo que
permite que los gránulos secretores se aproximen a la membrana plasmática apical.
La fusión de los gránulos con la membrana plasmática probablemente requiera la
interacción de proteínas SNARE en la membrana de los gránulos secretores y la
membrana plasmática apical, así como otros factores. Tras la fusión, el contenido de
los gránulos accede a la luz acinar y se desplaza a través de los conductos hacia el
TGI.
El VIP aparece en los nervios intrapancreáticos y potencia el efecto de la ACh.
A diferencia de lo observado en otras especies, las células acinares de seres humanos
no poseen receptores de CCK. La CCK en concentraciones fisiológicas estimula la
secreción pancreática al activar las fibras vagales aferentes e intrapancreáticas. El
Fernández, V. H .
efecto de la CCK en la secreción pancreática está mediado por los receptores CCK-1
(antiguamente CCK-A) vagales de alta afinidad. Otros efectos de la CCK se resumen
en el siguiente esquema.
Múltiples efectos de la CCK en la unidad de agrupación duodenal (Barrett et al., 2019).

1591
La serotonina es liberada por las células cromafines ante estímulos osmóticos,

mecánicos o por la presencia de glúcidos, especialmente disacáridos, y actúa de forma
paracrina activando las terminales vagales aferentes de la mucosa intestinal. La
interacción sinérgica entre la CCK y la serotonina en las vías aferentes vagales
explicaría la intensa secreción pancreática posprandial que tiene lugar con un
pequeño incremento de la CCK plasmática en el período posprandial.
El páncreas exocrino almacena más enzimas de las necesarias para la digestión
de los alimentos. Las reservas pancreáticas más abundantes son las necesarias para
la digestión de los hidratos de carbono y las proteínas. La reserva enzimática
necesaria para la digestión de los lípidos, especialmente para la hidrólisis de los
triglicéridos, es más limitada.
Aun así, la maladigestión de la grasa de la dieta no se produce hasta que, al
menos, el 80 a 90% del páncreas exocrino ha dejado de funcionar. La función
pancreática endocrina posee reservas similares. Estas observaciones tienen
implicaciones clínicas importantes porque indican que el ser humano puede tolerar
resecciones pancreáticas extensas por tumores sin miedo a inducir maladigestión o
diabetes en el postoperatorio.
Fernández, V. H .
Para que una enfermedad pancreática curse con maladigestión de las grasas o
diabetes, la destrucción glandular debe haber sido extensa.
La comida desencadena las fases cefálica, gástrica e intestinal de la

secreción pancreática.
Estas tres fases son secuenciales y siguen la progresión de la comida desde el olor y el
gusto inicial hasta su desplazamiento a través del tracto gastrointestinal, los cuales
actúan de modo coordinado para maximizar la eficacia del proceso digestivo.
Por ejemplo, la estimulación de la secreción antes de la entrada de alimentos
en el intestino delgado durante las fases cefálica y gástrica asegura que existan
enzimas activas cuando lleguen los alimentos. A la inversa, la supresión de la
secreción al final de la fase digestiva suprime la liberación de enzimas pancreáticas
cuando los nutrientes ya no están presentes en el extremo proximal del intestino
delgado.
Durante la fase cefálica, la vista, el gusto y el olor del alimento normalmente
solo generan un aumento modesto de la secreción de fluidos y electrolitos
correspondiente a un 25% de la secreción total. Sin embargo, estos factores producen
efectos prominentes sobre la secreción enzimática. Esta fase está mediada por vías 1592
neurales, es corta y desaparece rápidamente cuando se retira la comida. La fase
cefálica no depende de la liberación de gastrina o CCK, sino de la estimulación de
receptores muscarínicos de la célula acinar.
En la fase gástrica la presencia de alimentos en el estómago modula la
secreción pancreática entre un 10 a un 20% de la secreción total, al afectar a la
liberación hormonal, estimular vías neurales y modificar el pH y la disponibilidad de
nutrientes en el extremo proximal del intestino delgado.
La presencia de aminoácidos o péptidos (peptonas) específicos estimula la
liberación de gastrina por las células G en el antro gástrico y, en mucha menor
cuantía, por las células G de la región proximal del duodeno. Como el receptor de
gastrina CCK-2 (antiguamente CCK-B) y el receptor CCK-1 están relacionados
estrechamente, la gastrina puede seguir actuando, aunque no tan bien, a través del
receptor CCK-1; aunque su acción sobre la secreción pancreática sigue siendo
desconocida.
Con respecto a las vías neurales locales, la distensión gástrica estimula
concentraciones bajas de secreción pancreática, probablemente a través de un reflejo
gastropancreático vagovagal. Sin embargo, aunque la presencia de alimentos en
el estómago afecta a la secreción pancreática, el papel más importante del quimo en
Fernández, V. H .
el control de la secreción pancreática tiene lugar una vez que los contenidos gástricos
acceden al intestino delgado.
Durante la fase intestinal el quimo que accede a la región proximal del
intestino delgado estimula una respuesta secretora pancreática importante, entre un
50 y 80% del total de la secreción, por tres mecanismos principales.
En primer lugar, el ácido gástrico que accede al duodeno (y en menor grado los
ácidos biliares y los lípidos) estimula las células S duodenales para que liberen
secretina, que estimula las células ductales para que segreguen HCO3- y fluidos. Se
necesita un umbral de pH duodenal menor a 4,5 para activar la secreción de las células
S (Hall y Hall, 2021).
El ácido estimula la secreción de fluidos y electrolitos en mayor cuantía que la
secreción de proteínas. En segundo lugar, los lípidos y, en menor grado, las peptonas
estimulan las células I duodenales para que liberen CCK, que estimula la liberación
de enzimas digestivas por parte de las células acinares.
Por último, los mismos estímulos que actúan sobre las células I también activan
un reflejo enteropancreático vagovagal que estimula de modo predominante las
células acinares.
El patrón de secreción enzimática, mediada por la CCK y vías vagovagales, 1593
depende de la composición de la comida. Por ejemplo, una comida líquida produce una
respuesta que es de alrededor del 60% de la respuesta máxima. Por el contrario, una
comida sólida, que contenga partículas de mayor tamaño y es liberada lentamente del
estómago, origina una respuesta prolongada. La respuesta es máxima con comidas
ricas en calorías.
La composición química de los nutrientes ingeridos también afecta a la
secreción pancreática por medio de la CCK y vías vagovagales. Por ejemplo, el efecto
de la perfusión duodenal con hidratos de carbono sobre la secreción es mínimo,
mientras que los lípidos son estimuladores potentes de la secreción enzimática
pancreática.
En relación con los lípidos, los triglicéridos no estimulan sobre la secreción de
proteínas, mientras que algunos aminoácidos esenciales estimulan la secreción. Los
aminoácidos que producen una estimulación más potente son la fenilalanina, la valina
y la metionina. Los péptidos pequeños que contienen fenilalanina estimulan la
secreción en igual grado que el propio aminoácido. Como la digestión gástrica genera
más péptidos que aminoácidos, es posible que los péptidos proporcionen el estímulo
pancreático inicial durante la fase intestinal.
Fernández, V. H .
1594
Las tres fases de la secreción pancreática (Marino y Gorelick, 2017).
Fernández, V. H .
La potencia relativa de los diferentes nutrientes en la estimulación de la
secreción está inversamente relacionada con las reservas pancreáticas de enzimas
digestivas. Por tanto, el páncreas debe liberar solo una pequeña cantidad de su
amilasa para digerir los hidratos de carbono de una comida y liberar cantidades
ligeramente mayores de enzimas proteolíticas para digerir las proteínas. Sin embargo,
se debe liberar una fracción mayor de lipasa pancreática para digerir de modo eficaz
la grasa de la mayoría de las comidas.
El páncreas exocrino posee la capacidad de responder a cambios prolongados
en la composición de la dieta modulando las reservas de enzimas pancreáticas. Por
ejemplo, una dieta relativamente rica en hidratos de carbono puede inducir un
aumento relativo de la concentración de amilasa pancreática.
La secreción de enzimas por el páncreas es controlada, al menos

parcialmente, por un mecanismo de retroalimentación negativa inducida
por la presencia de proteasas activas en el duodeno.
Diferentes estudios muestran que el duodeno contiene un péptido llamado péptido
liberador de CCK (CCK-RP) liberados por células de la mucosa del duodeno.
La llegada del quimo ácido al duodeno, estimula el CCK-RP, siendo el 1595
estimulador más potente de la liberación de CCK por las células I, la presencia de
lípidos en la luz duodenal. Los productos de la digestión de las proteínas (es decir,
peptonas, aminoácidos) también aumentan la liberación de CCK, pero el efecto de los
hidratos de carbono y el ácido es mínimo.
El CCK-RP actúa sobre receptores en la célula I y se libera CCK al torrente
sanguíneo, aunque también puede ser secretado por estímulo directo de los
metabolitos sobre la célula I. Este aumento estimula la secreción enzimática
pancreática, con lo cual estas proteasas se unen a las proteínas del quimo
manteniendo, e incluso aumentado, los niveles de CCK-RP libre. En este punto es
liberada más CCK a la sangre en concentraciones fisiológicas, y actúa
predominantemente por medio de vías nerviosas (vagales-vagales), lo cual hace que
la secreción de enzimas pancreáticas mediadas por ACh se intensifique.
El páncreas continúa secretando proteasas, hasta que quedan digeridas las
proteínas en el interior del duodeno, incluyendo a la CCK-RP. En ese punto, la
secreción proteásica del páncreas disminuye a concentraciones basales y se completa
esta etapa del proceso de retroalimentación.
Fernández, V. H .
Asimismo, el páncreas secreta el péptido monitor de las células acinares, que
representa un mecanismo de retroacción importante que enlaza la capacidad
secretoria pancreática con los requerimientos del intestino para la digestión.
1596
Mecanismos de los cuales depende el control de la liberación de CCK a partir de células I

duodenales (Modificado de Barrett et al., 2019).
La liberación de péptido monitor puede estar mediada por mecanismos

neurales, incluso por la liberación de ACh y GRP durante la fase cefálica, y mediada
por reflejos vagovagales subsiguientes durante las fases gástrica e intestinal de la
respuesta a una comida. De igual modo, una vez que el CCK-RP ha estimulado la
liberación de CCK, también puede causar liberación de péptido monitor.
En condiciones de ayuno, los CCK-RP luminales son degradados por enzimas
digestivas que acompañan a la secreción pancreática basal, por lo que la cantidad de
péptidos de liberación presente para estimular las células I es escasa.
Sin embargo, durante la comida, la actividad de las enzimas digestivas se
desvía hacia la digestión de los nutrientes ingeridos que acceden al lumen intestinal,
y se interrumpe la degradación de los CCK-RP, a la vez de que se secreta péptido
monitor del páncreas lo cual intensifica la secreción de CCK. Por tanto, la
concentración relativa entre proteínas y proteasas en el intestino delgado determina
Fernández, V. H .
la cantidad de CCK-RP y péptido monitor disponible para favorecer la liberación de
CCK y, por tanto, la secreción pancreática.
La acidificación del duodeno libera secretina, que estimula las vías vagales y
nerviosas de otra índole, para activar las células ductales pancreáticas que secretan
HCO3- para neutralizar el ácido duodenal; así se completa el bucle de
retroalimentación.
En la célula acinar pancreática pueden encontrarse muchos otros receptores,
como los del GRP, del CGRP, de insulina y de somatostatina; aunque estos otros
receptores también podrían desempeñar un papel en la regulación de la secreción, la
síntesis de proteínas, el crecimiento y la transformación, su función fisiológica precisa
todavía no ha sido definida con exactitud.
La presencia de grasa en el extremo distal del intestino delgado reduce la
secreción pancreática y puede estar mediada por el PYY, presente en las células
neuroendocrinas del íleon y el colon.
El PYY puede suprimir la secreción pancreática actuando sobre las vías
neurales inhibidoras, así como disminuyendo el flujo sanguíneo pancreático.
La SST liberada por las células D intestinales y el glucagón, liberado por las
células α de los islotes pancreáticos, también pueden ser factores que hacen que la 1597
secreción pancreática vuelva a su estado interdigestivo tras una comida.
Las secreciones pancreáticas se recolectan pasando una sonda radiopaca de

doble luz (de Dreiling) por el tubo digestivo de modo tal que una luz drene
el estómago y la otra el duodeno.
De esta forma, los contenidos del duodeno se recolectan libres de contaminación
gástrica. La secreción de jugo pancreático puede estimularse ya sea de forma directa
al inyectar secretina o CCK o al consumir un alimento de prueba estandarizado.
La prueba de secretina mide la capacidad secretora del conducto pancreático.
Se encuentra disminuida en la pancreatitis crónica.
En la prueba combinada de secretina-CCK o después de un alimento de prueba,
tanto la producción de bicarbonato como de enzimas se estimulan en sujetos normales.
Cuando hay daño pancreático leve, sólo se ve afectada la producción de
bicarbonato. Con daño avanzado, ambas están afectadas. Sin embargo, los alimentos
de prueba pueden arrojar resultados falsos positivos. Por ejemplo, la actividad
enzimática puede ser baja, no debido a insuficiencia pancreática, sino a alguna
enfermedad de la mucosa intestinal que resulta en la liberación inadecuada de CCK.
Fernández, V. H .
Otras pruebas incluyen el estudio de las heces bajo el microscopio en busca
de fibras de carne y grasa no digeridas, cuya presencia indica una falta de enzimas
proteolíticas y lipolíticas. La prueba es confiable y simple, pero no es lo bastante
sensible para detectar casos más leves de insuficiencia pancreática.
En la prueba de grasa fecal se alimenta al sujeto con una dieta que contiene
cantidades adecuadas de grasa. Si en las heces aparece mucha grasa (esteatorrea) es
un indicador de baja actividad de las lipasas pancreáticas. En condiciones normales,
la grasa fecal es < 7% del consumo alimentario. Ocurre un aumento en la grasa fecal
cuando la digestión o absorción (síndrome de malabsorción) de grasa disminuye
(Michael y Sircar, 2012).
Motivo de consulta: Alicia de 32 años de edad consulta en Urgencias por presentar

dolor abdominal agudo insoportable.
Padecimiento actual: la paciente presenta un cuadro de un día de evolución
caracterizado por epigastralgia muy intensa no irradiada, la cual no cede con
administración de ranitidina.
1598
Antecedentes médicos: la paciente presentaba obesidad y dislipidemia desde
hace 10 años en tratamiento con lovastatina 20 mg/día y gemfibrozilo
irregularmente, adicionalmente usa productos homeopáticos (espirulina y vinagre
de manzana) y usa anticonceptivos orales desde hace 12 años.
Exploración física: la paciente se presenta somnolienta, taquicárdica,
taquipneica, deshidratada (grado III). Signos vitales: TA 114/70 mmHg; FC: 105 por
minuto; FR: 28 por min, Temperatura de 38,1 °C, SaO2: 90% con FIO2 28%; IMC
32,5 kg/m2. El abdomen se presenta blando y doloroso a la palpación en epigastrio
sin signos de irritación peritoneal, sin otro hallazgo anormal al examen físico.
Estudios de laboratorio: Htc de 33%, Glóbulos blancos: 21.500/mm3, Glucemia de
214 mg/dl, Amilasemia de 315 U/l (VN 100 U/l), Amilasuria de 1779 U/l (VN 540
U/L), LDH de 391 U/l (VN 160 a 320 U/l), Trigliceridemia de 5.080 mg/dl, Calcemia
de 10,1 mg/dl.
Ecografía de hígado y vías biliares: dentro de límites normales.
Internación: en UTI por deshidratación grave, dolor severo y síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Diagnóstico: pancreatitis aguda severa secundaria a hipertrigliceridemia.
Fernández, V. H .
Tratamiento: soporte nutricional, se inició infusión de insulina con descenso
significativo de triglicéridos a las 48 horas (control a las 48 h: 369 mg/dl).
Evolución: al séptimo día se observó aumento de leucocitos, persistencia de
taquicardia y PCR mayor a 16 mg/dl, por lo cual se decidió iniciar antibioticoterapia
con meropenem. Al noveno día de hospitalización, la paciente mostraba una
apariencia clínica normal sin dolor, con descenso de leucocitosis. Dada su evolución,
se decide traslado a planta.
1. ¿Cuáles pueden ser las causas por las cuales la hipertrigliceridemia produce
pancreatitis?
2. ¿Qué factores evitan que el páncreas se autodigiera?
3. ¿Por qué se encuentran aumentadas las enzimas amilasa pancreática y LDH en
la pancreatitis?
4. ¿Por qué se encuentra aumentada la amilasa en la orina?
La Pancreatitis Aguda puede definirse como una entidad clínica de

aparecimiento brusco, caracterizada por dolor abdominal generalmente
asociado a elevación de las enzimas pancreáticas en sangre u orina, que 1599
incluye una amplia gama de presentaciones, desde la simplemente
edematosa hasta la grave lesión necrótico-hemorrágica.
Se trata de una enfermedad potencialmente grave, alcanzando una mortalidad en
algunos casos de hasta el 20% (Conwell, Greenberger y Banks, 2015).
Los factores desencadenantes, predisponentes más que etiológicos, habituales
de la PA están bien documentados, implicándose principalmente a la litiasis biliar y
al alcoholismo en los adultos.
Además, enfermedades sistémicas como el síndrome urémico-hemolítico,
traumatismos, fármacos, toxinas, infecciones, hiperlipidemias o hipercalcemia, son
causa de pancreatitis. Por ello, cualquier factor (como fármacos, drogas, alcohol) que
incremente en forma repentina el nivel de triglicéridos séricos puede desencadenar
una crisis de pancreatitis aguda. Las personas con deficiencia de apolipoproteína CII
muestran una mayor incidencia de pancreatitis; dicha apolipoproteína activa la
lipoproteína lipasa que es importante para eliminar los quilomicrones desde la
corriente sanguínea.
Las pancreatitis agudas varían desde la intersticial (se conserva la circulación
sanguínea del páncreas) que por lo común es autorremitente, hasta la necrosante (se
Fernández, V. H .
interrumpe el riego sanguíneo al páncreas), en la cual la magnitud de la necrosis
puede guardar relación con la intensidad del ataque y sus complicaciones de orden
general.
En la actualidad la teoría patogénica aceptada es la autodigestión, la cual
surge cuando las enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimotripsinógeno, proelastasa
y enzimas lipolíticas como la fosfolipasa A2) son activadas en la célula acinar del
páncreas y no en el interior del intestino.
Ciertos factores (como endotoxinas, exotoxinas, infecciones virales, isquemia,
estrés oxidativo, calcio lisosómico y traumatismo directo) facilitan la activación
prematura de la tripsina. Las enzimas proteolíticas activadas, en particular la
tripsina, además de digerir los tejidos pancreáticos y peripancreáticos, activan otras
enzimas como la elastasa y la fosfolipasa A2. También puede haber activación
espontánea de la tripsina.
Las enzimas y las citocinas ya activas digieren la membrana celular y causan
proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, y necrosis de las
variedades coagulativa, grasa y de células del parénquima.
La lesión y muerte celulares resultan en liberación de péptidos bradicinínicos,
sustancias vasoactivas e histamina, que producirán vasodilatación, mayor
permeabilidad vascular y edema con efectos profundos en muchos órganos. Como 1600
resultado de esta cascada de efectos locales y a distancia, aparecerán a veces síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), síndrome de dificultad respiratoria aguda
(ARDS) e insuficiencia de múltiples órganos.
El dolor abdominal es el principal síntoma de la pancreatitis aguda. Varía desde
una molestia leve hasta un dolor intenso, constante e incapacitante.
En forma característica, el dolor constante y terebrante (perforante) se sitúa en
el epigastrio y la región periumbilical y puede radiar al dorso, el tórax, los flancos y la
mitad inferior del vientre. Puede aparecer una coloración azulosa pálida alrededor del
ombligo (signo de Cullen) como consecuencia del hemoperitoneo y en los flancos haber
zonas de color azuloso-rojizo-violáceo o verde pardusco (signo de Turner), que refleja
la catabolia hística de hemoglobina por pancreatitis necrosante intensa con
hemorragia.
Manifestaciones frecuentes son náusea, vómito y distensión abdominal por
hipomotilidad gástrica e intestinal y por peritonitis química.
En contadas ocasiones hay ictericia y, al aparecer, por lo común depende del
edema de la cabeza del páncreas por compresión, y del segmento intrapancreático del
colédoco o paso de un cálculo o arenillas vesiculares.
Fernández, V. H .
El diagnóstico clínico se confirma cuando se encuentra una gran actividad de la
amilasa sérica. Por lo general (pero no siempre) su actividad sérica está elevada en
la pancreatitis aguda y las concentraciones más de diez veces por encima del límite
superior de la normalidad son prácticamente diagnósticas, pero el aumento puede no
ser tan pronunciado y también es posible encontrar concentraciones elevadas en otras
enfermedades que se presentan con dolor abdominal agudo, en especial la úlcera
duodenal perforada.
La amilasa es una molécula relativamente pequeña que los riñones excretan
rápidamente (de ahí el aumento de su actividad cuando hay insuficiencia renal); en la
pancreatitis leve, el aclaramiento rápido puede traducirse en una concentración sérica
normal, pero aumentada en la orina por lo cual también puede hallarse en la orina de
los pacientes.
Con el fin de identificar a los pacientes con pancreatitis aguda de alto riesgo
que tendrían que tratarse en una unidad de cuidados intensivos se han creado varios
métodos de pronóstico por puntuación que tienen en cuenta datos analíticos, como es
el caso de los criterios de Ranson y el sistema de puntuación APACHE-II.
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente conservador. Los
pacientes no deben tomar nada por vía oral. Se mantiene el equilibrio
hidroelectrolítico por infusión intravenosa y se suministra una analgesia adecuada. 1601
Es preferible la nutrición enteral (nasoyeyunal) a la parenteral. En casos graves se
recomienda profilaxis con antibióticos.
La evolución se vigila por medio de determinaciones seriadas de la amilasa y la
proteína C reactiva y por medio de imágenes (ecografía y TC).
Fernández, V. H .
Conwell, D. L. Greenberger, N. J. Banks, P.A. (2015). Trastornos del páncreas. En D. L. Kasper, S. L.
Hauser, J. L. Jameson, A. S. Fauci, D. L. Longo, J. Loscalzo. Harrison. Principios de Medicina
Interna. 19ª edición. (II.3(370); pp. 2086-2090). McGraw-Hill. Interamericana.
Marino, C. R. Gorelick, F. S. (2017). Páncreas y glándulas salivales. En W. F. Boron & E. L. Boulpaep
(Ed). Fisiología Médica. 3ª edición. (43, pp. 879-892). Elsevier.
Michael, J. Sircar, S. (2012). Fisiología humana. Editorial El Manual Moderno
1602
Fernández, V. H .
SECCIÓN VI
Capítulo 37
Fisiología del hígado y la vesícula
biliar
1. Describe la localización, anatomía, histología y función del hígado.
2. Describe las principales funciones hepáticas con respecto al metabolismo, la
desintoxicación y la excreción de sustancias hidrófobas.
3. Explica la anatomía funcional del hígado y las disposiciones relativas de los
hepatocitos, los colangiocitos, las células endoteliales y las células de Kupffer.
4. Define las características de la circulación hepática y de qué manera contribuyen a las
funciones hepáticas.
5. Identifica las funciones metabólicas, de destoxificación y excreción del hígado, entre
otros.
6. Describe la formación de bilis, sus componentes y la función que desempeña en la
excreción de colesterol y bilirrubina.
7. Enuncia los mecanismos por los cuales el hígado contribuye a la homeostasis del
amoniaco dentro del organismo y las consecuencias de la disfunción de estos
mecanismos, sobre todo para la función cerebral.
8. Explica la anatomía de las vías biliares y la vesícula biliar.
9. Identifica los mecanismos que hacen posible el funcionamiento normal de la vesícula
biliar y los fundamentos de la litiasis biliar.
Fisiología del hígado y la vesícula biliar
El intestino delgado no sólo recibe quimo del

estómago, también recibe secreciones del
hígado (y vesícula biliar) y el páncreas que
entran en el tubo digestivo, cerca de la unión
del estómago y el intestino delgado. Estas
secreciones son tan importantes para el
proceso digestivo del intestino delgado que es
necesario comprenderlas lo mejor posible.
Al estar situado estratégicamente en el
sistema circulatorio venoso, haciendo un
auténtico puente entre el sistema portal,
colector del drenado intestinal y hormonal
pancreático (insulina y glucagón) y la vena
cava inferior. 1603
Además de su intervención en el manejo de glúcidos, proteínas y grasas,

también interviene en otros aspectos del metabolismo como el metabolismo hormonal,
en los procesos de desintoxicación y aclaramiento de productos endógenos y exógenos
nocivos, en la síntesis de colesterol y ácidos biliares, en la síntesis de proteínas de la
coagulación, en mecanismos inmunitarios, etc. La producción de ácidos biliares y el
metabolismo de la bilirrubina es su función más característica, pero no la única.
El hígado es una glándula de color café rojizo que se localiza en sentido

inmediato inferior al diafragma y ocupa la mayor parte de las regiones
hipocondriaca y epigástrica derechas.
Su peso es aproximadamente de 1,4 a 1,5 kg (representa el 1,5 a 2,5% de la masa
corporal magra) y se halla cubierta por tejido fibroso denominado cápsula de Glisson
y se sitúa en su mayor parte en el hipocondrio derecho y epigastrio, llegando al
hipocondrio izquierdo (o desde el cuadrante superior derecho al superior izquierdo) y
aunque se encuentra en la cavidad abdominal, está protegido por el tórax situado
detrás de las costillas y cartílagos costales, separado de la cavidad pleural y de los
pulmones por el diafragma.
Fernández, V. H .
El hígado tiene cuatro lóbulos (derecho, izquierdo, cuadrado y caudado). Desde
una vista anterior, sólo se ve un lóbulo derecho grande y un lóbulo izquierdo más
pequeño. Están separados entre sí por un ligamento falciforme, una hoja de
mesenterio que suspende el hígado del diafragma y la pared abdominal anterior. El
ligamento redondo, observable en esta misma vista, es un resto fibroso de la vena
umbilical, que lleva sangre del cordón umbilical al hígado de un feto.
Estructura macroscópica del hígado, vista anterior (izquierda) y vista inferior (derecha)
1604
(Thibodeau y Patton, 2007).
Desde la vista inferior, también se aprecia un lóbulo cuadrado cercano a la

vesícula biliar y un lóbulo caudado posterior a éste. Una apertura irregular entre
éstos, el hilio portal, es un punto de entrada para la vena portal y la arteria hepática
propia, además de un punto de salida para los pasajes biliares, todos los cuales viajan
en el epiplón menor.
La vesícula biliar se adhiere a una depresión en la superficie inferior del
hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado. El aspecto posterior del hígado tiene un
surco profundo que acomoda la vena cava inferior. La superficie superior tiene un área
desnuda donde ésta se adjunta al diafragma. El resto del hígado está cubierto por una
serosa.
El hígado presenta un doble suministro sanguíneo compuesto por una
irrigación venosa (portal) a través de la vena porta hepática, que contribuye en un
65 a 80% (1300 ml) de la irrigación total con poca concentración de oxígeno, y una
irrigación arterial rica en oxígeno, a través de la arteria hepática que contribuye
con el 20 al 35% del flujo total (500 ml) y ofrece cerca del 50% del oxígeno necesario.
Ambos vasos ingresan en el hígado por el hilio o “porta hepatis”, el mismo sitio por el
Fernández, V. H .
que salen el conducto biliar común que transporta la bilis secretada por el hígado y
los vasos linfáticos. Por lo tanto, la bilis fluye en dirección opuesta a la de la sangre.
1605
Circulación sanguínea del hígado.
La sangre que llega al hígado con la vena porta hepática proviene del tubo
digestivo y de los principales órganos abdominales, como el páncreas y el bazo.
La sangre portal que entra en el hígado contiene sustancias nutritivas y
materiales tóxicos absorbidos en el intestino, eritrocitos y productos de degradación
de los eritrocitos del bazo, y secreciones endocrinas del páncreas y de las células
enteroendocrinas del tubo digestivo.
Así, el hígado se interpone directamente en el trayecto de los vasos sanguíneos
que transportan las sustancias absorbidas en el tubo digestivo. Si bien el hígado es el
primer órgano en recibir sustratos metabólicos y sustancias nutritivas, también es el
primero que se expone a los compuestos tóxicos que se han absorbido.
La arteria hepática, que es una rama del tronco celíaco, transporta sangre
oxigenada al hígado y provee el 25 % restante de su irrigación. Dado que la sangre de
Fernández, V. H .
las dos fuentes se mezcla justo antes de irrigar los hepatocitos del parénquima
hepático, éstos nunca quedan expuestos a una sangre totalmente oxigenada.
Dentro del hígado, las ramas de distribución de la vena portal y de la arteria
hepática, que llevan sangre a los capilares sinusoidales (sinusoides) que irrigan los
hepatocitos, y las ramas de drenaje de la vía biliar, que desembocan en el conducto
hepático común, transcurren juntas en una relación que recibe el nombre de tríada
portal; si bien es un término conveniente, no es una denominación correcta ya que
siempre hay uno o más vasos del sistema de drenaje linfático del hígado que
transcurren con la vena, la arteria y el conducto biliar.
Los sinusoides están en contacto estrecho con los hepatocitos y colaboran con el
intercambio de sustancias entre la sangre y las células hepáticas. Estos sinusoides
desembocan en la vénula hepática terminal (vena central) que a su vez drena en las
venas sublobulillares.
Finalmente, la sangre abandona el hígado a través de las venas hepáticas, que
desembocan en la vena cava inferior.
Los vasos sanguíneos que ocupan los espacios portales se denominan vasos
interlobulillares. Sólo los vasos interlobulillares que forman las tríadas portales
más pequeñas envían sangre hacia los sinusoides.
1606
Diagrama del flujo sanguíneo y biliar en el hígado (Pawlina y Ross, 2020).
Fernández, V. H .
Los vasos interlobulillares mayores se ramifican en los vasos de distribución
que se ubican en la periferia del lobulillo. Estos vasos de distribución emiten vasos de
entrada hacia los sinusoides.
En los sinusoides, la sangre fluye en forma centrípeta hacia la vena central,
la cual transcurre a lo largo del eje central del lobulillo hepático clásico, aumenta su
calibre a medida que avanza a través del lobulillo y desemboca en una vena
sublobulillar. Varias venas sublobulillares convergen para formar las venas
hepáticas más grandes que desembocan en la vena cava inferior.
La estructura de la vena porta y sus ramas dentro del hígado es la típica de
las venas en general. La luz de esta vena es mucho más grande que la de la arteria
asociada con ella.
La estructura de la arteria hepática es igual a la de otras arterias y suministrar
sangre arterial oxigenada directamente a los sinusoides, al tejido conjuntivo y otras
estructuras en los espacios portales más grandes. Los capilares en estos espacios
portales más grandes devuelven la sangre a las venas interlobulillares antes de que
las mismas se vacíen en el sinusoide.
La vena central (vena centrolobulillar) es un vaso de paredes delgadas que
recibe sangre desde los sinusoides hepáticos y es en realidad la vénula terminal del
sistema de venas hepáticas y, por lo tanto, es más apropiado llamarla vénula 1607
hepática terminal. En las venas hepáticas no hay válvulas.
La presión de la vena porta normalmente es de unos 10 mmHg y la presión
venosa hepática es de casi 5 mmHg.
Por su parte, la presión media en las ramas de la arteria hepática que
convergen en los sinusoides es de unos 90 mmHg, pero la de los sinusoides es más
baja en comparación con la presión venosa portal, de tal manera que ocurre un
descenso notable de la presión a lo largo de las arteriolas hepáticas. Este decremento
de la presión se ajusta de tal manera, que existe una relación inversa entre el flujo
sanguíneo de las arterias hepáticas y de las venas porta. Esta relación inversa puede
preservarse en parte por la velocidad a la cual se elimina la adenosina de la región
que circunda a las arteriolas, la cual, probablemente, es producida por el metabolismo
a una tasa constante.
El hígado del adulto está perfundido por 120 mL/min/100 gramos de tejido
hepático, lo que equivale al 25% del gasto cardíaco (25% por la arteria hepática y 75%
por la vena porta).
El control del flujo hepático se da en las arteriolas hepáticas, en las vénulas
portales, en las vénulas hepáticas y en las arteriolas prehepáticas. La cantidad de
Fernández, V. H .
sangre que llega al hígado por la arteria hepática es inversamente dependiente del
flujo portal, regulado por sustancias vasoactivas, dilatadoras arteriales como
adenosina, prostaglandinas, glucagón e histamina, o constrictivas como Ang II,
péptidos, endotelinas y vasopresina.
Cuando se reduce el flujo portal, éste es depurado lentamente y la acumulación
local de adenosina dilata las arteriolas terminales. En el periodo entre las comidas,
muchos de los sinusoides se hallan colapsados, pero luego de ingerir un alimento el
flujo portal del hígado desde el intestino aumenta de modo considerable y se
incorporan estos sinusoides de “reserva”. Tal orden significa que las presiones portales
no aumentan en proporción lineal al flujo portal, hasta que se han alistado todos los
sinusoides. Esto puede ser fundamental para evitar la pérdida de líquido por el hígado
como ocurre en estados patológicos, como en la cirrosis, en el cual el líquido puede
acumularse en la cavidad peritoneal produciendo ascitis.
Las arteriolas de la vena porta intrahepática tienen músculo liso y están
inervadas por fibras nerviosas noradrenérgicas vasoconstrictoras que llegan al hígado
a través de la T3 a T11 de las raíces ventrales dorsales y los nervios esplácnicos. La
inervación vasoconstrictora de la arteria hepática se deriva del plexo simpático
hepático. Ninguna fibra vasodilatadora conocida llega al hígado.
Cuando aumenta la presión venosa sistémica, las arteriolas de la vena porta 1608
experimentan dilatación pasiva y aumenta la cantidad de sangre en el hígado.
En la insuficiencia cardiaca congestiva, esta congestión venosa hepática es
intensa y genera una congestión hepática.
Por el contrario, si ocurre una descarga noradrenérgica difusa en respuesta a
un descenso de la PAM, las arteriolas portales intrahepáticas se constriñen, aumenta
la presión portal y se intensifica el flujo sanguíneo a través del hígado, desviándose
de casi todo el órgano. La constricción de las arteriolas hepáticas desvía la sangre del
hígado y la constricción de las arteriolas mesentéricas reduce la afluencia portal. En
el estado de shock grave, el flujo sanguíneo hepático esta disminuido al grado de
generar una necrosis hepática en placas.
Asimismo, el hígado es poco común por cuanto recibe casi todo su riego
sanguíneo en forma de sangre venosa, en especial durante el periodo posprandial.
En reposo, el flujo sanguíneo hacia el hígado por medio de la vena porta es de
unos 1.300 ml/min, en comparación con sólo 500 ml/min proporcionados por la arteria
hepática. Incluso el flujo sanguíneo suministrado al hígado mediante la vena porta
puede aumentar a casi 90% durante el periodo posprandial inmediato.
Fernández, V. H .
1609
Estructura microscópica del hígado (Thibodeau y Patton, 2007).

A, Lobulillos hepáticos. B y C, Visión a mayor aumento de varios lobulillos.
Fernández, V. H .
El interior del hígado está compuesto por una enorme cantidad de pequeños
cilindros denominados lóbulos hepáticos, de casi 2 mm de largo por 1 mm de
diámetro.
Un lóbulo consta de una vena central que pasa hacia abajo de su núcleo, rodeado por
placas radiadas de células cilíndricas, llamadas hepatocitos.
Los hepatocitos (del griego, “héepatos”, hígado y “kytos”, cavidad) son las
principales células funcionales del hígado que conforman el parénquima hepático
y tienen un borde en cepillo de microvellosidades que se proyectan en el espacio.
Son células epiteliales altamente especializadas que presentan entre 5 y 12
lados, y constituyen casi el 80% del volumen del hígado. Sus membranas apicales
tienen la forma de surcos entre células adyacentes, conocidos como canalículos, los
cuales forman una red continua que finalmente drena hacia los conductillos biliares.
En el polo opuesto del hepatocito, la membrana basolateral mira hacia el
torrente sanguíneo en la forma de los sinusoides hepáticos. Las membranas apical y
basolateral de hepatocitos están separadas por uniones intercelulares herméticas
(zonas de oclusión) que definen los canalículos. Sin embargo, estas uniones son
relativamente permeables y permiten el paso de glucosa y otros solutos pequeños.
Los hepatocitos expresan grandes cantidades de citocromo P450 y otras 1610
enzimas que pueden convertir xenobióticos (sustancias químicas extrañas) en
metabolitos inactivos, menos lipofílicos, que después se pueden excretar hacia la bilis
y, así, eliminar del cuerpo. Además del metabolismo de xenobióticos, el hígado se
encarga del metabolismo y la excreción de una amplia variedad de hormonas y otros
reguladores endógenos que circulan en el torrente sanguíneo. En particular, el hígado
se encarga del metabolismo de las hormonas esteroides.
Los hepatocitos forman conjuntos tridimensionales complejos llamados
láminas hepáticas que son placas unicelulares de hepatocitos, con el borde
engrosado a cada lado por espacios vasculares recubiertos de endotelio denominado
sinusoides hepáticos. Este sistema microvascular muy permeable está formado por
diferentes tipos celulares altamente especializados.
Fernández, V. H .
Histología del hígado (Tortora y Derrickson, 2018).
Vista general de los componentes histológicos del hígado (derecha). Detalles de los componentes
histológicos del hígado (derecha).
1611
Los sinusoides hepáticos reciben sangre oxigenada de las ramas de la arteria

hepática y sangre desoxigenada rica en nutrientes de las ramas de la vena porta
hepática que transporta sangre venosa desde los órganos gastrointestinales y el bazo
hacia el hígado. Éstos convergen y conducen la sangre hacia la vena central. Desde
aquí, la sangre fluye hacia las venas hepáticas, que drenan en la vena cava
inferior. Al contrario de lo que ocurre con la sangre, que fluye hacia la vena central,
la bilis fluye en dirección opuesta.
Los canalículos biliares son pequeños conductos entre los hepatocitos que
recogen la bilis producida por éstos. Desde los canalículos biliares, la bilis pasa hacia
los conductillos biliares y luego hacia los conductos biliares, que emergen y
eventualmente forman los conductos hepáticos derecho e izquierdo; ambos se
unen y abandonan el hígado como el conducto hepático común. Éste último se une
con el conducto cístico de la vesícula biliar para formar el conducto colédoco.
Desde aquí, la bilis ingresa en el intestino delgado para participar en la digestión.
Las células sinusoidales o no parenquimales son las células de Kupffer, las
células hepáticas estrelladas o células de Ito, células perisinusoidales, lipocitos
Fernández, V. H .
o células almacenadoras de grasa, las células endoteliales sinusoidales y las
células citotóxicas (pit cells).
1612
Interrelaciones de los principales tipos celulares en el hígado (Koeppen y Stanton, 2018).
Las células de Kupffer representan el 29% del total de las células no

parenquimatosas y constituyen el mayor pool de macrófagos tisulares del organismo.
El hecho de que se localicen en el lumen sinusoidal las hace ser las primeras células
del sistema fagocítico mononuclear que entran en contacto con el material particulado
e inmunorreactivo que llega de la absorción realizada en el SGI, por lo que
desempeñan un importante papel en los mecanismos de defensa del organismo.
Estas células expresan receptores de superficie celular para proteínas
alteradas, como receptores de inmunoglobulina Fc que pueden usarse para
internalizar proteínas extrañas o microorganismos que han quedado cubiertos con
anticuerpos.
Las células endoteliales sinusoidales constituyen el 48% del total de células
no parenquimatosas y forman la pared fenestrada de los sinusoides, mientras que las
células hepáticas estrelladas, que representan el 20%, se localizan entre los
hepatocitos y las células endoteliales, en la zona conocida como espacio de Disse.
Fernández, V. H .
Este espacio es una capa de tejido conjuntivo laxo que yace entre el endotelio
sinusoidal y la membrana basolateral de los hepatocitos y contiene colágenos tipo I,
III, IV, VI y VIII, así como fibronectina, pequeñas cantidades de colágeno V, laminina,
tenacina y proteoglucanos.
Estos componentes de la matriz extracelular son esenciales para mantener el
fenotipo y funciones específicas de los hepatocitos, así como de las células que cubren
los sinusoides, además de modular distintos factores de crecimiento, la diferencia
celular y el almacenamiento de citocinas esenciales en la comunicación intercelular
según sus necesidades. Además, tiene permeabilidad notablemente alta al
intercambio bidireccional de solutos entre el flujo sanguíneo sinusoidal y los
hepatocitos.
Las células estrelladas hepáticas o de Ito, son células en forma de estrella
que residen en el espacio de Disse. Desempeñan una función importante en el hígado
normal al almacenar diversos lípidos. Además, estas células son contráctiles por lo
que podría estar involucrada en la regulación del diámetro sinusoidal. Las células
estrelladas también desempeñan un papel crucial en la lesión del hígado al producir
materiales de la matriz extracelular, como colágeno, el cual es depositado en el espacio
de Disse, y altera la función hepática.
Las pit cells (3% del total) son linfocitos granulares de gran tamaño con 1613
actividad citotóxica y caracterizadas como las células “natural killer” propias del
hígado, se localizan, al igual que las células de Kupffer, en el lumen sinusoidal.
Existen tres maneras de describir la estructura del hígado en términos de

una unidad funcional: el lobulillo clásico, el lobulillo portal y el ácino
hepático.
El lobulillo clásico es la manera tradicional de describir la organización del
parénquima hepático y es relativamente fácil de visualizar. Se fundamenta en la
distribución de las ramas de la vena porta y la arteria hepática dentro del órgano y
en el trayecto que sigue la sangre proveniente de estos vasos para irrigar finalmente
los hepatocitos.
Fernández, V. H .
Esquema del lobulillo clásico hepático (Tortora y Derrickson, 2018).
El lobulillo clásico está compuesto por pilas de cordones anastomosadas de

hepatocitos, de una sola célula de espesor, separadas por el sistema interconectado de
sinusoides que irriga las células con una mezcla de sangre portal (venosa) y arterial.
Cada lobulillo mide alrededor de 2 mm por 0,7 mm.
En el centro del lobulillo se encuentra una vénula relativamente grande, la 1614
vénula hepática terminal (vena central), en la cual desembocan los sinusoides. Los
cordones de hepatocitos adoptan una disposición radial desde la vena central hacia la
periferia del lobulillo, como lo hacen los sinusoides.
En los ángulos del hexágono se encuentran las áreas portales (conductos
portales), que consisten en tejido conjuntivo laxo del estroma caracterizado por la
presencia de las tríadas portales. Este tejido conjuntivo finalmente se continúa con la
cápsula fibrosa que rodea el hígado. El espacio portal está bordeado por los hepatocitos
más periféricos del lobulillo. En los bordes del espacio portal, entre el tejido conjuntivo
del estroma y los hepatocitos, existe un pequeño espacio periportal de Mall. Se cree
que este espacio es uno de los sitios donde se origina la linfa en el hígado.
Otra forma de describir la organización del parénquima hepático es mediante
el lobulillo portal. El eje morfológico del lobulillo portal es el conducto biliar
interlobulillar de la tríada portal del lobulillo clásico. Sus bordes externos son líneas
imaginarias trazadas entre las tres venas centrales que se encuentran más cercanas
a la tríada portal y definen un bloque de tejido más o menos triangular que incluye
esas porciones de los tres lobulillos clásicos que secretan la bilis que drena en su
conducto biliar axial. Este concepto permite una descripción de la estructura del
parénquima hepático comparable a la de otras glándulas exocrinas.
Fernández, V. H .
Esquema del lobulillo portal hepático (Tortora y Derrickson, 2018).
El ácino hepático, otra forma de descripción, es la unidad estructural que

proporciona la mejor correlación entre la perfusión sanguínea, la actividad metabólica
y la patología hepática.
Tiene forma romboidal y es la unidad funcional más pequeña del parénquima
hepático. El eje menor del ácino está definido por las ramas terminales de la tríada 1615
portal que siguen el límite entre dos lobulillos clásicos. El eje mayor del ácino es una
línea trazada entre las dos venas centrales más cercanas al eje menor.
Esquema del acino hepático (Tortora y Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
Consecuentemente, en una vista bidimensional, el ácino hepático ocupa parte
de los lobulillos clásicos contiguos. Este concepto permite una descripción de la función
secretora exocrina del hígado comparable con la del lobulillo portal.
Los hepatocitos en cada ácino hepático se describen dispuestos en tres zonas
elípticas concéntricas que rodean el eje menor:
 La zona 1 es la más cercana al eje menor y a la irrigación proveniente de las
ramas penetrantes de la vena porta y de la arteria hepática. Esta zona
corresponde a la periferia de los lobulillos clásicos.
 La zona 3 es la más lejana al eje menor y la más cercana a la vena hepática
terminal (vena central). Esta zona corresponde al centro del lobulillo clásico
que rodea la vena hepática terminal.
 La zona 2 se encuentra entre las zonas 1 y 3 pero no presenta límites nítidos.
La división en zonas es importante en la descripción e interpretación de
patrones de degeneración, regeneración y efectos tóxicos específicos del
parénquima hepático en relación con el grado o la calidad de la perfusión vascular de
los hepatocitos. Como resultado del flujo sanguíneo sinusoidal, el gradiente de
oxígeno, la actividad metabólica de los hepatocitos y la distribución de enzimas
hepáticas varían a lo largo de las tres zonas. Por ende, la distribución de las lesiones
hepáticas por isquemia y exposición a sustancias tóxicas puede explicarse con el uso 1616
de esta interpretación en zonas.
Las células en la zona 1 son las primeras en recibir oxígeno, nutrimentos y
toxinas desde la sangre sinusoidal y las primeras en mostrar cambios morfológicos
después de la oclusión del conducto biliar (estasis biliar). Estas células también son
las últimas en morir si la circulación se ve afectada y las primeras en regenerarse. En
cambio, las células en la zona 3 son las primeras en sufrir necrosis isquémica
(necrosis centrolobulillar) en situaciones de perfusión reducida y las primeras en
acumular lípidos. Estas células son las ultimas en responder a las sustancias tóxicas
y a la estasis biliar.
Entre las zonas 1 y 3 también se observan las variaciones normales de la
actividad enzimáticas, la cantidad y las dimensiones de los orgánulos citoplasmáticos
y el tamaño de los depósitos celulares de glucógeno. Las células de la zona 2 presentan
características morfológicas y funcionales y respuestas intermedias entre las de las
células de las zonas 1 y 3.
Fernández, V. H .
Detalles del ácino hepático (Tortora y Derrickson, 2018). 1617
La infección del hígado por determinados virus o la sobreexposición a

sustancias tóxicas, como el alcohol, destruye los hepatocitos y activa las
células estrelladas del hígado, las cuales sintetizan una cantidad excesiva
de colágeno que causa una apariencia histológica de fibrosis.
Si la causa de la lesión se cronifica, la fibrosis finalmente se vuelve irreversible, lo
cual se conoce como cirrosis. Las áreas fibróticas, cicatriciales, ocupan la masa
hepatocitaria, por lo que se reduce la capacidad de síntesis, metabolismo y excreción
del hígado.
Las masas fibróticas presionan los sinusoides y evitan su expansión conforme
aumenta el flujo sanguíneo portal al hígado durante el período posprandial. Puede
desarrollarse edema en los pacientes con lesión hepática crónica como consecuencia
de la reducción de los niveles de albúmina en la sangre, y puede desarrollarse una
entidad conocida como ascitis, en la que se acumula líquido en la cavidad peritoneal
como consecuencia del aumento de la presión portal.
Finalmente, la acumulación de sustancias tóxicas en la circulación sanguínea
puede producir ictericia, prurito y complicaciones neurológicas. Si se afecta la
Fernández, V. H .
función hepática más allá de un determinado punto, el único tratamiento eficaz es el
trasplante de hígado.
En general, las funciones clave del hígado pueden clasificarse en tres áreas:
a) contribuciones al metabolismo de todo el organismo; b) destoxificación, y
c) excreción de productos de desecho ligados a proteínas liposolubles.
Una de las actividades principales del hígado es proveer una continua fuente de
energía a todo el organismo. La capacidad del hígado de almacenar y modular la
disponibilidad de los nutrientes sistémicos está regulada por numerosos factores
locales y por los requerimientos de las fuentes de energía de los órganos periféricos.
La función metabólica hepática está sujeta a la modulación hormonal ejercida
por órganos endocrinos, como el páncreas, glándulas suprarrenales y la glándula
tiroides, así como la regulación neuronal.
El hígado regula el flujo de nutrientes en el periodo de absorción (comidas),
cuando los nutrientes son metabolizados, modificados y depositados en el hígado y en
el tejido graso, o los hace disponibles para el resto de los órganos como fuente de
metabolismo energético, durante los periodos de no absorción (ayuno), cuando los
requerimientos metabólicos necesitan mantenerse a partir de las fuentes de depósito 1618
de combustible o por síntesis.
La actividad de estas vías metabólicas implica complejas interacciones entre el
contenido de nutrientes de la sangre, los productos finales del metabolismo de los
nutrientes presentes en la sangre y la regulación hormonal.
Los hepatocitos contribuyen al metabolismo de los principales nutrientes:
hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
El hígado es vitalmente importante para ayudar a mantener los niveles de
glucosa en la sangre en un rango normal de 70 a 110 mg/dl. Para ello, interviene de
una forma directa en el metabolismo de los hidratos de carbono de tres formas:
1) Retiene los carbohidratos procedentes de la alimentación en un 60% y
transforma la glucosa en glucógeno para poder almacenarla en el interior
de la célula hepática (glucogenogénesis), aunque una pequeña parte de
este porcentaje se utiliza para la producción de ATP en el hepatocito
2) En ausencia de glucosa es capaz de transformar los aminoácidos y los lípidos
en glucógeno (gluconeogénesis).
3) Puede despolimerizar el glucógeno en glucosa (glucogenólisis) y luego
transformarla en ácido pirúvico (glucólisis).
Fernández, V. H .
Esto da la “función de tampón de la glucosa del hígado” pues el papel del
hígado en el metabolismo de los hidratos de carbono en el período de ayuno es
diferente al de la fase posprandial.
El ayuno determina una disminución de la secreción de insulina, por lo que la
captación de glucosa dependiente de la insulina en el músculo y el tejido adiposo cesa
por completo. Sin embargo, la del cerebro, las células sanguíneas y la médula renal,
deben continuar para satisfacer sus necesidades energéticas. Esta homeostasia de la
glucosa se mantiene durante el ayuno gracias a que el hígado produce glucosa a
medida que de la dieta se metaboliza y se distribuye por diferentes tejidos.
Del total de glucosa que ingresa a la sangre a parir de la ingesta, el 60% es
utilizado por el hígado, mientras que el 40% restante continúan su camino a través
del hígado por la sangre y terminan en los hematíes y el cerebro (25% entre ambos) o
en la grasa y el músculo (15% entre ambos).
En el cerebro y en los hematíes van a ser consumidos como tales, mientras que
en el músculo y la grasa van a ser almacenados (como glucógeno en el músculo y
triacilgliceroles en los adipocitos). Una pequeña fracción de la glucosa ingerida se
desviará hacia la vía de las pentosas-fosfato para la síntesis de NADH o se destinará
a las síntesis de glucurónidos, utilizados en los mecanismos de conjugación
imprescindibles para hacer más hidrosolubles algunas sustancias y de esta forma 1619
permitir su excreción a través de la bilis o su transformación en productos más activos.
Otros monosacáridos, como la fructosa y la galactosa, son convertidos por el
hígado en glucosa y, posteriormente, en glucógeno.
Cuando la función hepática está alterada, las concentraciones de glucosa en
sangre pueden aumentar de forma excesiva tras la ingesta de hidratos de carbono; por
el contrario, entre las comidas, puede producirse hipoglucemia debido a una
incapacidad del hígado para contribuir en el metabolismo de los hidratos de carbono
y en la interconversión de un glúcido en otro.
Los hepatocitos también participan en el metabolismo lipídico, pues son una
fuente especialmente rica de enzimas metabólicas que participan en la oxidación de
los ácidos grasos para aportar energía para otras funciones corporales.
Los hepatocitos también convierten los productos del metabolismo de los
hidratos de carbono en lípidos, que pueden almacenarse en el tejido adiposo y
sintetizar grandes cantidades de lipoproteínas, colesterol y fosfolípidos, siendo los dos
últimos importantes en la biogénesis de las membranas plasmáticas. Además, los
hepatocitos convierten una porción considerable de colesterol sintetizado en ácidos
biliares.
Fernández, V. H .
Los TG exógenos transportados en los Qm están destinados a los tejidos
periféricos, sobre todo adiposo y muscular, corazón y grandes vasos, y glándula
mamaria en períodos de lactancia.
El endotelio capilar de estos tejidos sintetiza una enzima, la lipoproteinlipasa
(LPL), que hidroliza los TG de los Qm en la misma superficie capilar. Los AG formados
son incorporados por las células tisulares como fuente de energía o, en el caso del
tejido adiposo, para regenerar TG y almacenarlos.
El hígado sintetiza ácidos grasos a partir de precursores hidrocarbonados. La
lipogénesis en los hepatocitos depende de la autorregulación ejercida por la llegada
al hígado de AG, tanto exógenos como endógenos.
Los AG hepáticos se destinan a la oxidación como fuente de energía para el
metabolismo celular, la esterificación del colesterol hepático, la síntesis de fosfolípidos
y la resíntesis de TG para su depósito y para su secreción al plasma en las pre-β-
lipoproteínas o lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Si bien todas las células del organismo son capaces de sintetizar colesterol, el
hígado y, en menor cuantía, el intestino son los órganos que producen la mayor parte.
El colesterol se forma a partir del acetato y es la enzima limitante en la cadena
sintética es la hidroximetilglutaril-CoA-reductasa (HMG-CoA-reductasa); esta
enzima está sujeta a un servocontrol que depende, por una parte, de la cantidad de 1620
colesterol que llega al hígado procedente del intestino y, por otra, del colesterol
endógeno captado por los hepatocitos.
Asimismo, el colesterol es el único sustrato a partir del cual se forman los ácidos
biliares, por lo que las necesidades de sales biliares modularán en parte la síntesis del
colesterol. Además, puesto que la absorción del colesterol de la dieta depende de la
presencia de sales biliares en la luz intestinal, estas controlan también de forma
indirecta la síntesis de aquel al determinar la cantidad de colesterol intestinal que se
absorbe y alcanza finalmente el hígado.
El colesterol hepático se destina a la incorporación en la estructura de las
membranas celulares hepáticas, al catabolismo de las sales biliares, a la excreción por
la bilis y a la esterificación para su almacenamiento como colesterol esterificado.
El hígado también desempeña una función vital en el metabolismo de las
proteínas. Uno de los aspectos más importantes para medir la capacidad sintética
del hígado es precisamente su capacidad de sintetizar proteínas.
El hígado sintetiza todos los denominados aminoácidos no esenciales que no
requieren ser aportados por la dieta, además de participar en la interconversión y
Fernández, V. H .
desaminación de los aminoácidos de forma que los productos puedan entrar en las
vías de biosíntesis para sintetizar hidratos de carbono.
Asimismo, sintetiza casi todas las proteínas presentes en el plasma,
especialmente la albúmina, que determina la presión oncótica del plasma, así como la
mayoría de los importantes factores de coagulación, por lo cual, los pacientes que
sufren una enfermedad hepática pueden desarrollar edemas periféricos secundarios
a hipoalbuminemia, y también son susceptibles a los trastornos hemorrágicos.
También sintetiza proteínas consideradas reactantes de fase aguda, las
cuales intervienen en las reacciones de inflamación aguda y crónica del organismo.
Los aminoácidos procedentes del intestino y los músculos entran en el hígado,
y mediante el control de su metabolismo (sobre todo por transaminación y
gluconeogénesis) se puede regular la proteinemia. La proteinemia es de 6 a 8 g/dL, y
está formada principalmente por albúmina, globulinas y fibrinógeno.
La albúmina representa alrededor de 60% del total de proteínas circulantes
del organismo, ello cobra importancia en tanto que una de las funciones más
importantes de ésta es el transporte de otras sustancias.
Tiene un peso de aproximadamente 70 kDa y un tiempo de vida media de 20 a
26 días. Esto es importante dado que, si bien en algunas afecciones hepáticas su 1621
síntesis disminuye de manera relativamente temprana, la reducción de su
concentración no se verá pasado un cierto tiempo, a menos que exista una perdida
concomitante.
La albúmina refleja la capacidad sintética del hígado, el cual produce unos 12
g de albúmina por día, lo que representa alrededor de 25% de la síntesis de proteína
hepática total, y la mitad de su proteína secretada.
Dada su cantidad y sus características (masa molecular relativamente baja y
concentración alta), su efecto se traduce en el volumen de distribución y la fuerza
osmótica del plasma, que se opone a la presión hidrostática, contribuyendo en un 75
a 80% de la presión osmótica del plasma. Funciona también como transportador de
varios compuestos biológicos, entre ellos otras proteínas, ácidos biliares, ácidos grasos,
bilirrubina no conjugada, fármacos, etc.
La albúmina muestra una forma elipsoidal, lo que significa que no aumenta la
viscosidad del plasma tanto como lo hace una molécula alargada, como el fibrinógeno.
El sistema que controla la síntesis hepática de albúmina parece depender de la
fuerza osmótica del plasma, pues cuando la fuerza oncótica se incrementa, la síntesis
de albúmina disminuye; es decir, este sistema opera en forma de retroalimentación
negativa.
Fernández, V. H .
En condiciones normales, el hígado puede catabolizar los aminoácidos
exógenos, procedentes de la hidrólisis de las proteínas y de los péptidos alimentarios,
oxidándose completamente a CO2 y H2O o transformándose en glucosa
(gluconeogénesis), grasa (lipogénesis), cuerpos cetónicos (cetogénesis) y urea. Sin
embargo, la mayoría de los aminoácidos no son retenidos en el hígado, sino que son
utilizados por otros tejidos para la síntesis de proteínas.
Otra fracción de aminoácidos exógenos es utilizada por el hígado para sintetizar
proteínas, y el resto pasa a la circulación general para difundirse rápidamente en el
espacio extracelular y facilitar su captación por las células de los diferentes tejidos y
sistemas de la economía.
La insulina secretada en el sistema porta desde el páncreas regula casi todo lo
que sucede con los aminoácidos, así como a los lípidos y la glucosa en el hígado, por
ello, inmediatamente después de la ingestión, el hígado se comporta como
glucogenogénico, lipogénico, algo glucolítico y nada gluconeogénico.
Asimismo, el hígado constituye uno de los reservorios más importantes de
aminoácidos libres; de este modo se asegura la síntesis de las proteínas que emplea
para su propia estructura y función secretora, de las enzimas de membrana, cuya
continua renovación permite regular numerosas reacciones metabólicas, y de todas
las proteínas plasmáticas (albúmina sérica, fibrinógeno, protrombina, haptoglobina, 1622
glucoproteínas, transferrina, ceruloplasmina), excepto las inmunoglobulinas.
Finalmente, el hígado es un lugar esencial para la eliminación del amoniaco
generado por el catabolismo de las proteínas, lo cual se logra convirtiendo el amoniaco
en urea, que puede ser excretada posteriormente por los riñones.
El hígado limita la entrada de sustancias tóxicas a la sangre y como

eliminador de desechos, extrayendo los productos metabólicos
potencialmente tóxicos sintetizados en otros lugares del organismo y
convirtiéndolos en formas químicas que puedan excretarse.
El hígado realiza estas funciones, en parte, debido a su inusual irrigación sanguínea,
principalmente venosa por la vena porta desde el intestino. De esta forma, el hígado
está estratégicamente situado para recibir xenobióticos, no sólo los nutrientes
absorbidos, potencialmente dañinas como fármacos y toxinas bacterianas.
En función de la eficiencia con la que estas moléculas son extraídas por los
hepatocitos y sometidas al llamado “metabolismo de primer paso”, prácticamente
ninguna de las sustancias absorbidas llega a la circulación sistémica. Este es un
Fernández, V. H .
motivo importante por el cual no todos los fármacos pueden lograr concentraciones
terapéuticas en sangre tras su administración por vía oral.
El hígado tiene dos niveles en los que elimina, metaboliza y destoxifica
sustancias que se originan en la circulación portal. El primero nivel es físico, pues
la llegada de la sangre al hígado se filtra entre las células de linaje macrofágico
(células de Kupffer) que son células fagocíticas y tienen especialmente importancia
para eliminar materia particulada de la sangre portal, incluidas bacterias que pueden
entrar en la sangre desde el colon incluso en condiciones normales.
El segundo nivel de defensa es bioquímico, pues los hepatocitos están dotados
de un amplio conjunto de enzimas que metabolizan y modifican toxinas tanto
endógenas como exógenas, de forma que estos productos sean, en general, más
hidrosolubles y menos susceptibles de ser recaptados por el intestino.
Las reacciones metabólicas implicadas se dividen, a grandes rasgos, en
“reacciones de fase I” (oxidación, hidroxilación y otras reacciones catalizadas por
las enzimas del citocromo P-450) que van seguidas de las “reacciones de fase II”
que conjugan los productos resultantes con otra molécula, como ácido glucurónico,
sulfato, aminoácidos o glutatión, para promover su excreción.
Los productos de estas reacciones se excretan con la bilis o se devuelven a la
sangre para, finalmente, ser excretados por los riñones. 1623
El hígado tiene una importante función en la excreción de catabolitos

hidrosolubles de gran tamaño y las moléculas ligadas a proteínas
plasmáticas, como los metabolitos y xenobióticos lipófilos, las hormonas
esteroideas y los metales pesados que no pueden ser filtrados por el
glomérulo.
Todas estas sustancias son potencialmente dañinas si se permite su acumulación, por
lo que debe existir un mecanismo para su excreción. El mecanismo para su excreción
implica al hígado, el cual excreta estas sustancias en la bilis.
Los hepatocitos captan estas sustancias con alta afinidad gracias a la presencia
de un grupo de transportadores en la membrana basolateral, y las sustancias son
posteriormente metabolizadas en los microsomas del citosol.
Finalmente, las sustancias destinadas a la excreción en la bilis se exportan a
través de la membrana canalicular de los hepatocitos mediante un grupo diferente de
transportadores. Las características de la bilis permiten la solubilización de incluso
sustancias lipófilas, que pueden ser excretadas posteriormente al intestino y, luego,
ser eliminadas del cuerpo con la materia fecal.
Fernández, V. H .
El hepatocito interviene en el metabolismo de las hormonas, al menos de las
siguientes maneras: 1) sintetizando las proteínas transportadoras; 2)
interviniendo en su catabolismo y degradación, produciendo a veces
catabolitos más activos, incluso, que el producto original; 3) sirviendo de
lugar de depósito.
Las hormonas influyen sobre el hepatocito regulando la síntesis de proteínas,
facilitando, por ejemplo, su reconstrucción tras sufrir una hepatectomía, o
modificando el patrón enzimático. Resulta más conocida la influencia del hígado
enfermo sobre las hormonas que, al revés, la hiperproducción o hipoproducción
primaria hormonal sobre el funcionamiento o la estructura del hígado.
El acoplamiento del glucagón sobre su receptor en la membrana del hepatocito
se sigue de la activación de la adenilciclasa, acoplada al receptor. Esto incrementa los
niveles de AMPc intracelular, lo cual genera amplificación enzimática para la
glucogenólisis, gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis, y la disminución o bloqueo de
la glucogenogénesis y la lipogénesis.
Por su parte, la insulina en el hepatocito desfosforila, convirtiéndolas en
activas, a enzimas clave (adenilciclasa, glucosa-6-fosfatasa, piruvato deshidrogenasa,
piruvatoquinasa, HMG-CoA-reductasa, fosfofructoquinasa, acetil-CoA carboxilasa,
glicerol fosfato acil-transferasa) o fosforila a otras igualmente clave. Las 1624
consecuencias son glucogenogénesis, lipogénesis y glucólisis aumentadas y,
paralelamente, disminución de la glucogenólisis, la oxidación y la cetogénesis.
Las hormonas tiroideas, T3 y T4, circulan en el plasma unidas a proteínas
sintetizadas en el hepatocito. Estas proteínas comprenden a la globulina
transportadora de tiroxina (TBG o thyroxine binding globulin), la albúmina
y la prealbúmina (Transtiretina). Sólo una pequeña cantidad de T4 (0,03 al 0,06%)
y de T3 (0, 3 al 0,6%) circula de forma libre o activa.
En muchos tejidos se produce la conversión de T4 en T3, que es la forma activa,
pero de todos los tejidos en que esto es posible, el hígado es el más importante. En el
citosol del hepatocito se encuentra una 5´-desyodasa que produce la desyodación en
el anillo externo de la T4 convirtiéndola en T3. El resto de la T4, que queda
almacenada, sufre el mismo efecto de desyodación por la enzima 5-desyodasa en el
anillo interno, convirtiéndola en T3 reversa (rT3), inactiva.
Por su parte, la hormona de crecimiento (GH o somatotrofina) secretada
de la adenohipófisis, tras su unión al receptor de membrana del hepatocito, estimula
la síntesis y liberación de otra hormona denominada factor de crecimiento
insulinoide tipo 1 (IGF-1 o insulin-like growth factor-1), antiguamente llamada
somatomedina C (SmC). Se la denominó así por ser una hormona similar en
Fernández, V. H .
estructura molecular a la insulina y posee efectos mitogénicos y citoprotectores. Es el
principal mediador fisiológico de la GH y dado que su gen se expresa en múltiples
tejidos, este factor es clave en la comunicación endocrina, paracrina y autocrina.
Respecto a las hormonas esteroideas, éstas circulan por la sangre unidas,
mayoritariamente, a proteínas transportadoras sintetizadas en el hígado. Por
ejemplo, la aldosterona se encuentra unida en un 50% a la transcortina o CBG
(cortisol binding globulin o proteína transportadora de cortisol
principalmente y también de aldosterona) y la albúmina. Por ello, esta hormona es la
única con mayor fracción libre en el plasma; de esta forma llegan a las células diana
y al hepatocito, difundiendo libremente el citosol tras abandonar la proteína de
transporte.
El hepatocito realiza una función catabólica muy activa sobre estas hormonas
y una función de síntesis de proteínas transportadoras, por lo cual, interviene muy
activamente en su homeostasis.
También el hepatocito sintetiza proteínas que transportan testosterona (T),
dihidrotestosterona (DHT) y estradiol (E2), con mayor afinidad que estrona (E1) o
estriol (E3). Estas proteínas son las globulinas transportadoras de hormonas
sexuales (SHBG o sexual hormones-binding globulines). Por último, también es de
síntesis hepática la transcalciferina, para el transporte de la vitamina D3. 1625
La gran dotación enzimática del hepatocito hace posible su actividad catabólica
de esteroides, tanto sexuales como glucocorticoides y mineralocorticoides, a nivel de
los microsomas (elementos vesiculares del retículo endoplásmico, obtenido tras la
destrucción celular y la posterior centrifugación), por lo cual puede dar lugar a
esteroides más activos que el original.
Los esteroides C19 (dehidroepiandrosterona, androstenodiona y testosterona)
pueden ser sintetizados en el hepatocito como consecuencia del catabolismo que
realiza sobre pregnenolona (un C21). Igualmente, se pueden sintetizar C18
(estrógenos) por un doble mecanismo de catabolización y aromatización de los C19.
Finalmente, es posible la catabolización entre los diferentes C19 y C18, en la
cual los C19 pueden generar productos que se excretan por la orina (etiocolanolona,
androsterona y dehidroepiandrosterona, que representa la mayoría de los 17-
cetoesteroides urinarios). Los mecanismos de reducción son los implicados
principalmente con el soporte de los citocromos P450 como transportadores de
electrones imprescindibles.
Fernández, V. H .
El hígado es decisivo para el control del amoniaco en el organismo ya que
las concentraciones de esta sustancia deben regularse de manera cuidadosa
por cuanto es tóxico para el SNC y pasa libremente a través de la barrera
hematoencefálica.
El hígado es el único órgano en el cual se expresa el ciclo de la urea completo (ciclo
de Krebs-Henseleit) el cual convierte el amoniaco de la circulación sanguínea en
urea para ser excretado posteriormente en la orina.
1626
Ciclo de producción de urea.
Fernández, V. H .
El amoniaco presente en la circulación se deriva principalmente del colon, los
riñones y, en menor cantidad de la desintegración de los eritrocitos y el metabolismo
muscular. A medida que pasa a través del hígado, la mayor parte del amoniaco
presente en la circulación es distribuida hacia los hepatocitos, en cuyas mitocondrias
se convierte en fosfato de carbamoil, el cual, a su vez, reacciona con la ornitina para
generar citrulina.
Una serie de reacciones citoplásmicas subsiguientes acaban por generar
arginina y ésta puede deshidratarse para formar urea y ornitina. La última vuelve a
las mitocondrias para comenzar otro ciclo y, la urea, como una molécula pequeña, se
difunde fácilmente de nuevo hacia la sangre sinusoidal. Después es filtrada en los
riñones y eliminada del organismo en la orina.
El hígado produce jugos biliares que se secretan de forma continua por el

hígado hacia los canalículos biliares que drenan hacia los conductos
hepáticos derecho e izquierdo.
Los dos conductos hepáticos se unen para formar el conducto hepático común, que
se une con el conducto cístico de la vesícula biliar para formar el colédoco. Éste
último se une al conducto pancreático para formar la ampolla de Vater y drenar
en el duodeno a través de la papila duodenal, la cual es resguardada por el esfínter 1627
de Oddi que sólo se abre cuando los alimentos grasos se están digiriendo en el
duodeno.
En otras ocasiones permanece cerrado de modo que la bilis secretada por el
hígado es desviada a través del conducto cístico a la vesícula biliar donde se
almacenan hasta 50 mL de bilis.
Cuando es estimulada por la digestión de alimentos grasos, la vesícula biliar se
contrae con la relajación simultánea del esfínter de Oddi, vaciando su bilis
almacenada hacia el duodeno.
Los principales constituyentes de los jugos biliares son las sales biliares,
principalmente taurocolatos y glicocolatos, pigmentos biliares como la bilirrubina,
lípidos (colesterol, lecitina, ácidos grasos y triglicéridos) y electrólitos. El colesterol
está presente en una concentración de 60 a 170 mg/L y las concentraciones más
elevadas de colesterol en la bilis predisponen a la formación de cálculos biliares.
El Na+, K+ y Ca2+ están presentes en un 20% por encima de las concentraciones
del plasma; sin embargo, el Cl- y el HCO3-. El Cl- está presente en concentraciones
menores que en plasma, en tanto que la concentración de HCO3- es más elevada que
en plasma, que hace que los jugos biliares sean alcalinos (pH 7 a 7,4).
Fernández, V. H .
De todos los constituyentes de la bilis, sólo las sales biliares son de
importancia para el sistema digestivo. Las sales biliares son moléculas anfipáticas
debido a que el núcleo esteroideo (hidrófobo) yace en un solo plano, en tanto que los
grupos polares (hidrófilos); por ejemplo, los grupos hidroxilo y carboxilo, así como la
unión peptídica, se proyectan a un lado. Esta propiedad hace que las sales biliares
sean importantes para la emulsión de las grasas y la formación de micelas. También
tienen una acción colerética.
La circulación enterohepática asegura que todas las sales biliares que
llegan al duodeno no se pierdan en las heces. Los transportadores activos en el íleon
reabsorben las sales biliares y las regresan a la vena porta hepática, que las regresa
al hígado para que vuelvan a utilizarse. En consecuencia, sólo un pequeño porcentaje
de las sales biliares se pierde.
La formación de la bilis comienza en los hepatocitos, los cuales transportan

de forma activa los solutos a los canalículos biliares a través de sus
membranas apicales.
La bilis es una solución micelar en la que los principales solutos son los ácidos biliares,
la fosfatidilcolina y el colesterol, en una relación aproximada de 10:3:1,
respectivamente. La secreción de estos solutos dirige el movimiento concomitante de 1628
agua y electrólitos a través de las uniones estrechas que unen los hepatocitos
adyacentes para formar la bilis canalicular.
La mayor parte del flujo biliar está dirigido por la secreción de ácidos biliares a
través de la membrana apical de los hepatocitos a través de un transportador ATPasa
conocido como “bomba exportadora de sales biliares”. La composición del líquido
resultante puede modificarse posteriormente conforme fluye a través de los
conductillos biliares (lo cual produce la bilis hepática) y aún más al almacenarse en la
vesícula biliar (bilis de la vesícula biliar).
Finalmente, la bilis se convierte en una solución concentrada de detergentes
biológicos que ayudan a la solubilización de los productos de la digestión lipídica en el
ambiente acuoso de la luz intestinal, con lo que potencia la velocidad a la cual los
lípidos se transfieren a la superficie de absorción del epitelio. También sirven como
medio en el cual los productos de desecho metabólico son exportados del organismo.
Fernández, V. H .
Los ácidos biliares son producidos por los hepatocitos como productos
finales del metabolismo del colesterol.
El colesterol se metaboliza de forma selectiva mediante una serie de enzimas que
forman el ácido biliar. El paso inicial y limitante de la velocidad es la adición de un
grupo hidroxilo en la posición 7 del núcleo esteroideo por la enzima colesterol 7a-
hidroxilasa.
1629
Estructuras y lugares de producción de los principales ácidos biliares primarios y

secundarios de la bilis (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H .
La cadena lateral del producto de esta reacción posteriormente es acortada, y
se añade una función de ácido carboxílico mediante la C27 deshidroxilasa para
generar ácido quenodesoxicólico, un ácido biliar dihidroxilado. Como alternativa, el
producto se hidroxila de nuevo en la posición 12 y, después, actúa sobre él la C27
deshidroxilasa para generar ácido cólico, un ácido biliar trihidroxilado.
La síntesis de ácidos biliares puede sufrir regulación al alta o a la baja, en
función de las necesidades del organismo. Por ejemplo, si los niveles de ácidos biliares
están reducidos en la sangre que fluye hacia el hígado, la síntesis puede aumentar
hasta 10 veces. Por el contrario, la ingesta de ácidos biliares suprime de forma
considerable la nueva síntesis de ácidos biliares por los hepatocitos.
1630
Relación entre las velocidades de síntesis y de secreción de los ácidos biliares (Koeppen y
Stanton, 2018).
Los mecanismos que subyacen a estos cambios en la síntesis de ácidos biliares

están relacionados con los cambios en la expresión de las enzimas implicadas, y los
ácidos biliares han demostrado ser capaces de activar directamente los factores de
transcripción específicos que median dicha regulación.
El ácido quenodesoxicólico y el ácido cólico se denominan ácidos biliares
primarios porque son sintetizados por el hepatocito. Sin embargo, cada uno puede
sufrir la acción de enzimas bacterianas en la luz del colon para proporcionar ácido
ursodesoxicólico y desoxicólico, respectivamente. El ácido quenodesoxicólico
Fernández, V. H .
también es transformado por las enzimas bacterianas para formar ácido litocólico,
que es relativamente citotóxico. En conjunto, estos tres productos del metabolismo
bacteriano se denominan ácidos biliares secundarios.
En los hepatocitos se produce una modificación bioquímica importante
adicional tanto en los ácidos biliares primarios como en los secundarios. Estas
moléculas están conjugadas bien con glicina o con taurina, lo cual disminuye su pKa
de forma significativa. El resultado es que los ácidos biliares conjugados están
ionizados prácticamente en su totalidad en el pH en la luz del intestino delgado y, por
tanto, no pueden atravesar de forma pasiva las membranas plasmáticas.
Como consecuencia, los ácidos biliares conjugados son retenidos en la luz
intestinal hasta que son absorbidos de forma activa en el íleon distal mediante el
transportador apical de ácidos biliares dependiente del sodio (TAAS).
Los ácidos biliares conjugados que evitan esta captación son desconjugados por
las enzimas bacterianas en el colon, y las formas no conjugadas resultantes son
reabsorbidas de forma pasiva a través del epitelio del colon, porque ya no están
cargadas.
Los ácidos biliares contribuyen a la digestión y absorción de lípidos mediante
su acción como detergentes, más que como enzimas, y, por tanto, se requiere una masa
significativa de estas moléculas para solubilizar todos los lípidos de la dieta. 1631
Mediante la circulación enterohepática, los ácidos biliares conjugados

reabsorbidos se dirigen mediante la circulación portal de nuevo al hepatocito, donde
son captados eficientemente por los transportadores basolaterales, que pueden ser
dependientes o independientes del Na+.
De forma similar, los ácidos biliares que son desconjugados en el colon también
vuelven al hepatocito, donde son reconjugados para ser secretados a la bilis.
De esta forma, se adquiere un remanente de ácidos biliares primarios y
secundarios circulantes, y la síntesis diaria es, por tanto, igual sólo a la mínima parte
(aproximadamente, 10% al día, o 200 a 400 mg) que evita la captación y su pérdida
por las heces. La única excepción a esta norma es el ácido litocólico, que es sulfatado
de forma preferente en el hepatocito, más que conjugado con glicina o taurina.
Fernández, V. H .
Aspectos cuantitativos de la circulación de los ácidos biliares (Barrett et al., 2019).
La mayoría de estos conjugados se eliminan del organismo después de cada 1632

comida, porque no son sustratos de la TAAS, por lo que se evita la acumulación de
una molécula potencialmente tóxica.
Asimismo, el remanente de colesterol en el organismo refleja su síntesis
diaria, así como el componente relativamente menor derivado de la ineficiente
captación de la dieta, equilibrada en función de las pérdidas del organismo, lo cual
sólo puede producirse a través de la bilis en situaciones normales.
El colesterol puede excretarse como la molécula nativa, o tras su conversión en
ácidos biliares. Esta última forma es la responsable de hasta un tercio del colesterol
excretado cada día, a pesar del reciclaje enterohepático. Por tanto, una estrategia del
tratamiento de la hipercolesterolemia es interrumpir la circulación enterohepática de
los ácidos biliares, lo cual causa una mayor conversión del colesterol en ácidos biliares;
los ácidos biliares son eliminados posteriormente del organismo con las heces.
La bilis también contiene fosfatidilcolina que procede de la capa interna de
la membrana canalicular y es “volteado” de forma específica a través de la membrana
por un transportador de la familia ABC denominado proteína 3 de resistencia a
múltiples fármacos (MDR3).
Fernández, V. H .
1633
Transportadores en el hepatocito (Suchy, 2017).

Los ácidos biliares pueden penetrar en el hepatocito en cualquiera de las siguientes formas: sal no
conjugada (AB−); ácido biliar protonado, neutro (H·AB); o sal biliar conjugada con taurina o glicina
(AB-Z−, donde Z representa la taurina o glicina). Las tres vías de entrada del ácido biliar a través de
la membrana basolateral son el transportador NTCP impulsado por Na+, que prefiere AB-Z−, pero que
también transporta AB−; la difusión no iónica de H·AB; y a través del OATP. Las proteínas de unión
(BP) pueden transportar ácidos biliares conjugados a través del citoplasma. Algunos ácidos biliares se
conjugan con sulfato o glucuronato (Y); estos abandonan la célula a través de la membrana
canalicular por medio del transportador MRP2 (proteína asociada a la resistencia a múltiples
fármacos 2). La mayoría de los ácidos biliares se conjugan con glicina o taurina (Z) antes de acceder a
la bilis a través de la BSEP (ABCB11).
Por su parte, debido a que las micelas mixtas compuestas por ácidos biliares,
fosfatidilcolina y colesterol son osmóticamente activas, y las uniones estrechas que
unen hepatocitos adyacentes presentan alguna fuga, el agua es extraída de la luz
Fernández, V. H .
canalicular, así como otros solutos plasmáticos, como Ca2+, glucosa, glutatión,
aminoácidos y urea, en concentraciones que se aproximan esencialmente a las del
plasma.
Finalmente, la bilirrubina conjugada, que es hidrosoluble, y una variedad de
aniones orgánicos adicionales formados a partir de los metabolitos endógenos y los
xenobióticos, son excretados a la bilis a través de la membrana apical del hepatocito.
1634
Transportadores en el hepatocito (Suchy, 2017).

Los aniones orgánicos (AO), como los ácidos biliares y la bilirrubina, pueden acceder a través de la
membrana basolateral por medio de un OATP. Tras ser conjugados con sulfato o glucuronato (Y),
estos compuestos acceden a la bilis a través del MRP2. El GSH sintetizado en el hepatocito, tras ser
conjugado con Y, puede acceder al canalículo a través de MRP2. El GSH no conjugado puede acceder
al canalículo a través de un transportador no identificado. El GSH puede abandonar el hepatocito a
través de la membrana basolateral por medio de un OATP. AA, aminoácido.
Fernández, V. H .
Los colangiocitos que revisten los conductillos biliares están diseñados
específicamente para modificar la composición de la bilis.
Los solutos útiles, como la glucosa y los aminoácidos, son recuperados por la actividad
de los transportadores específicos. Los iones cloruro en la bilis también son
intercambiados por HCO3–, por lo que la bilis queda ligeramente alcalina y se reduce
el riesgo de precipitación del Ca2+.
1635
Principales procesos de transporte de los colangiocitos que segregan líquido alcalino y

recuperan sustancias útiles (Koeppen y Stanton, 2018).
El glutatión se descompone en la superficie de los colangiocitos en los

aminoácidos que lo constituyen por la acción de la enzima γ-glutamil
transpeptidasa (GGT), y los productos son reabsorbidos. En este lugar también se
diluye la bilis, de forma coordinada con la ingesta de la comida, como respuesta a
hormonas, como la secretina, que aumentan la secreción de HCO3– y estimulan la
inserción de canales del agua acuaporinas en la membrana apical de los colangiocitos.
El flujo de bilis, por tanto, aumenta durante el período posprandial, cuando los
ácidos biliares son necesarios para ayudar a la asimilación de los lípidos.
Fernández, V. H .
La vesícula es un saco con forma de pera que mide entre 7 y 10 cm de
longitud y 3 cm de amplitud en su punto más ancho cuya función es contener
de 30 a 50 ml de bilis.
Se localiza en la superficie inferior hepática, a la que se ancla mediante tejido
conjuntivo areolar.
1636
Conductos que llevan la bilis del hígado y la vesícula biliar (Thibodeau y Patton, 2007).
Las capas serosa, muscular y mucosa componen la pared de la vesícula biliar.

El revestimiento mucoso está formado por pliegues cuya estructura es similar a los
del estómago, con un epitelio cilíndrico simple.
Debajo de las capas epiteliales hay músculo liso que puede alterar el calibre de
la luz de la vesícula biliar. Las células musculares reciben aferencias colinérgicas que
provienen del nervio vago. También expresan receptores para CCK. La CCK activa
además nervios que inervan la vesícula biliar.
Su cabeza (fondo) por lo general se proyecta un poco más allá del margen
inferior del hígado. Su cuello (cérvix) lleva al conducto cístico, que a su vez lleva al
conducto colédoco.
Fernández, V. H .
La bilis entra en la vesícula biliar al llenar primero el conducto colédoco, y luego
al rebasar el flujo hacia la vesícula biliar pues en el intervalo entre comidas el flujo
de salida está bloqueado mediante la constricción del esfínter de Oddi. En este
periodo, la vesícula biliar absorbe agua y electrólitos de la bilis y la concentra en un
factor de 5 a 20 veces, mediante la absorción activa de iones de Na+, que se
intercambian por H+, ya que los ácidos biliares, como aniones principales, son
demasiado grandes para salir a través de las uniones estrechas del epitelio de la
vesícula biliar. Sin embargo, aunque la concentración de ácidos biliares puede
aumentar en más de 10 veces, la bilis sigue siendo isotónica, porque una micela simple
actúa como una única partícula osmóticamente activa.
1637
Mecanismos responsables de la concentración de la bilis durante su almacenamiento en la

vesícula biliar (Koeppen y Stanton, 2018).
Esto reduce, en cierto grado, el riesgo de que el colesterol precipite en la bilis.

Sin embargo, el colesterol se encuentra en supersaturación en la bilis de muchos
Fernández, V. H .
adultos, con inhibición de la precipitación, habitualmente por la presencia de
proteínas antinucleares.
Cambios de la composición de la bilis durante almacenamiento en la vesícula biliar

(Barrett et al., 2019). 1638
El depósito prolongado de la bilis aumenta la posibilidad de que se produzca

una nucleación y forme cálculos, lo cual puede explicar por qué la colelitiasis es
relativamente frecuente.
La bilis también cambia desde ser un poco alcalina (un resultado de la secreción
de bicarbonato en los conductillos) hacia ser un poco ácida.
El hígado excreta de 500 a 1 000 ml de bilis al día, un líquido verde que contiene
minerales, colesterol, grasas neutras, fosfolípidos, pigmentos biliares y ácidos biliares.
El principal pigmento es la bilirrubina, el cual las bacterias del intestino grueso
metabolizan en urobilinógeno, que es responsable del color café de las heces.
En la ausencia de secreción biliar, las heces tienen un color gris blancuzco y
están marcadas con tiras de grasa no digerida (heces acólicas).
La inflamación de la vesícula biliar se denomina colecistitis y a menudo se
debe a un cálculo o colelitiasis. La inflamación y la formación de cálculos pueden
obligar a resecar quirúrgicamente la vesícula mediante colecistectomía.
Fernández, V. H .
La resección quirúrgica se suele realizar ahora mediante laparoscopia, una
intervención menos invasiva que la cirugía tradicional. Sin embargo, en muchos casos
el tratamiento de elección inicial es tratar de eliminar los cálculos con fármacos o
técnicas no quirúrgicas, como la litotricia ecográfica.
La entrada de bilis hacia el duodeno aumenta ya sea cuando las células

hepáticas aumentan su secreción de bilis o cuando la vesícula biliar vacía la
bilis almacenada.
La bilis es secretada por la vesícula biliar como respuesta a las señales que
simultáneamente relajan el esfínter de Oddi y contraen el músculo liso que rodea el
epitelio de la vesícula biliar.
Un mediador esencial de esta respuesta es la CCK. Además, probablemente
también contribuyen a la contractilidad de la vesícula biliar los reflejos nerviosos
intrínsecos y las vías vagales, algunas de las cuales están estimuladas, a su vez, por
la capacidad de la CCK para unirse a los aferentes vagales.
1639
Control neurohumoral de la contracción de la vesícula biliar y de la secreción biliar

Fernández, V. H .
Los nutrientes como los ácidos grasos y los péptidos/aminoácidos en el duodeno
llevan a liberación de CCK, que actúa por las rutas tanto endocrina como neurocrina
para activar la contracción de la vesícula biliar y relajar el esfínter de Oddi, lo que da
lugar a la secreción de un bolo de bilis concentrada hacia la luz del duodeno.
Neurotransmisores secundarios liberados por el sistema nervioso entérico en
respuesta a un reflejo vagovagal comprenden el neurotransmisor excitatorio ACh y
los transmisores inhibitorios VIP y ON.
El resultado neto es la eyección de un bolo concentrado de bilis a la luz
duodenal, donde las micelas mixtas constituyentes pueden ayudar a la captación de
los lípidos. A continuación, cuando ya no son necesarios, los ácidos biliares son
recuperados y vuelven a penetrar en la circulación enterohepática para comenzar el
ciclo de nuevo. Sin embargo, los demás componentes de la bilis se pierden, sobre todo
por las heces, por lo que se eliminan del organismo.
Las sustancias que incrementan la secreción hepática de bilis se denominan
coleréticos como la secretina (Hall y Hall, 2021) y sales biliares; estas últimas
aumentan la secreción hepática de bilis, pero inhiben la síntesis de nuevas sales
biliares. A pesar de la inhibición de la síntesis de sales biliares frescas, la cantidad de
sales biliares en la bilis no disminuye por la recirculación enterohepática.
Los fármacos que estimulan el hígado para incrementar la producción de bilis 1640
de densidad baja se llaman hidrocoleréticos, mientras que las sustancias que provocan
la contracción de la vesícula biliar se denominan colagogos como lo es la CCK.
Dada la importancia del hígado para la homeostasia, las pruebas de función

hepática constituyen una piedra angular del diagnóstico clínico.
Estas pruebas tienen varios objetivos: a) valorar si los hepatocitos han sido dañados
o si tienen alteraciones en su función; b) determinar si la excreción de la bilis se ha
interrumpido, y c) evaluar si los colangiocitos han sido dañados o si tienen
alteraciones en su función.
Las pruebas de función hepática también se utilizan para controlar las
respuestas al tratamiento o las reacciones de rechazo tras el trasplante de hígado. Sin
embargo, no todas estas pruebas miden la función de forma directa.
Las pruebas de lesión del hepatocito se basan en marcadores específicos para
este tipo celular. Cuando los hepatocitos son destruidos por respuestas necróticas a la
inflamación o la infección, por ejemplo, liberan enzimas, como la alanina
aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST). Estas enzimas,
que son esenciales para la interconversión de aminoácidos, son fácilmente medibles
Fernández, V. H .
en plasma, e indican lesión hepatocitaria, aunque también puede liberarse AST tras
la lesión de otros tejidos, como el corazón.
Otras dos pruebas son marcadores de lesión del sistema biliar. La fosfatasa
alcalina (FAL) se expresa en la membrana canalicular, y las elevaciones de esta
enzima en el plasma sugieren la obstrucción localizada al flujo biliar. De forma
similar, se observan niveles aumentados de GGT cuando existe lesión de los
hepatocitos.
La determinación de la bilirrubina en la circulación o en orina también
proporciona una valoración de la función hepática. Además, la determinación de
cualquiera de los demás productos característicos secretados por el hígado puede
utilizarse para diagnosticar una hepatopatía.
Clínicamente, las pruebas más frecuentes son las determinaciones de albúmina
plasmática y un parámetro de coagulación sanguínea, el tiempo de protrombina (TP).
Si los resultados de estas pruebas están alterados, al considerarse junto con otros
aspectos del cuadro clínico puede establecerse un diagnóstico de hepatopatía.
Los niveles de glucosa y amoniaco en sangre se controlan con frecuencia en los
pacientes con hepatopatías crónicas.
Por último, las pruebas de imagen y los estudios histológicos de las muestras 1641
de biopsia del parénquima hepático, generalmente obtenidas por vía percutánea,
también son importantes en la evaluación y el control de los pacientes con sospecha
de hepatopatía o con hepatopatía demostrada.
Motivo de consulta: Gabriela de 67 años ingresa a la guardia con dolor en

hipocondrio derecho e ictericia.
Padecimiento actual: la paciente presenta un cuadro de dolor en hipocondrio
derecho de intensidad elevada desde hace un día, con náuseas, vómitos de dos días
de evolución e ictericia.
Antecedentes médicos: un mes atrás había comenzado con dolor en hipocondrio
derecho, al principio de moderada intensidad, intolerancia a los alimentos grasos,
pérdida del apetito y de peso. Posteriormente los familiares le notaron coloración
amarilla de la piel y las mucosas que se fue intensificando. Hace una semana el
dolor aumento en intensidad y se acompaña de vómitos desde hace dos días.
Fernández, V. H .
Exploración física: la paciente presenta facies dolorosa y se nota adelgazada.
Mucosas ictéricas. Tonos cardiacos rítmicos. Frecuencia cardiaca 92 x minuto.
Tensión arterial 160/90 mmHg. Aparato respiratorio: murmullo vesicular normal.
No se auscultan estertores. FR 20 x minuto. Abdomen sigue los movimientos
respiratorios, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho.
No visceromegalia. Ultrasonido abdominal muestra vesícula biliar dilatada con
múltiples imágenes de litiasis en su interior. Colédoco dilatado con litiasis en su
interior. El tórax no ofrece datos de interés.
Estudios de laboratorio: Hemoglobina 10 g/dL. Leucocitos 11.300/mm3. PMN
65%, Linfocitos 30% y Monocitos 5%. ALT 170 U/L. AST 105 U/L. FAL 546 U/L.
GGT 205 U/L. Bilirrubina 7,8 mg/dL. Bilirrubina directa 5,3 mg/dL.
Diagnóstico: Colecistitis. Síndrome coledociano.
Tratamiento: Ingreso para cirugía de urgencia.
Evolución: Se confirma el diagnóstico de vesícula dilatada con cálculos en su
interior. El colédoco enormemente dilatado (mayor de 4 cm de diámetro), en el cual
se confirma la presencia de litiasis en su interior. Se realiza Colecistectomía,
Coledocotomía (extrayéndose 538 cálculos de diferentes tamaños de su interior). La
Colangiografía transoperatoria confirmó buen pase de contraste al duodeno y sin
1642
imagen de litiasis residual. La evolución postoperatoria de la paciente muy
favorable, siendo egresada de nuestro centro al 8vo día de su postoperatorio
completamente recuperada.
1. ¿Cuáles es la causa de la formación del cálculo biliar?
2. ¿Qué importancia tiene colangiografía transoperatoria en estos casos?
3. ¿Qué elementos del laboratorio son coincidentes con el diagnóstico clínico?
4. ¿Por qué la paciente presentaba intolerancia a ciertos alimentos?
Los cálculos biliares son agregados sólidos de material (sobre todo

colesterol), que se forman en la vesícula biliar.
Algunos cálculos nunca producen problemas y se llaman cálculos silentes, pero otros
producen síntomas de dolor y otras complicaciones médicas y se llaman cálculos
sintomáticos.
Los cálculos se suelen formar cuando la concentración de colesterol en la bilis
se hace excesiva y se produce la cristalización o precipitación del mismo. Los cálculos
se forman con mucha mayor facilidad cuando la vesícula no se vacía de forma regular
Fernández, V. H .
y la bilis no equilibrada desde un punto de vista químico o cargada de colesterol
permanece en la vesícula mucho tiempo.
Existe una relación entre la dieta, la pérdida de peso y la formación de cálculos,
pues el hígado de los pacientes con obesidad mórbida (IMC superior a 40) produce más
cantidad de colesterol y aumenta el riesgo de aparición de cálculos.
Sin embargo, una pérdida de peso rápida e importante aumenta de forma
significativa el riesgo de formación de cálculos sintomáticos.
Las intervenciones quirúrgicas realizadas para perder peso, como el sistema de
banda gástrica ajustable, las intervenciones de banda gástrica restrictiva más
tradicionales (gastroplastia vertical con banda) o las cirugías de derivación más
amplias (derivación gástrica en Y de Roux) casi siempre se asocian a una rápida
pérdida de peso tras la cirugía, pero se producen cálculos en más de un tercio de estos
enfermos.
La inflamación del epitelio vesicular, ocasionada en general por una infección
crónica, altera las características de absorción de la mucosa vesicular, permitiendo a
veces una captación excesiva de agua y sales biliares, aunque a expensas de una
concentración progresivamente mayor de colesterol a nivel de la vesícula biliar. En
consecuencia, este comienza a precipitar en forma de múltiples cristales diminutos
sobre la superficie de la mucosa inflamada que después progresan a cálculos biliares 1643
de mayor tamaño.
Cuando los cálculos bloquean el flujo de la bilis, la vesícula biliar se inflama y
distiende. La proliferación de bacterias, generalmente Escherichia coli, puede
contribuir a la inflamación y formación de un absceso o empiema.
El edema de la vesícula biliar (y a veces del conducto cístico) obstruye el flujo
de la bilis y la irrita químicamente. Las células en la pared de la vesícula biliar pueden
verse desprovistas de oxígeno y morir conforme el órgano distendido comprime los
vasos y altera la irrigación sanguínea. Las células muertas se descaman y un exudado
cubre las áreas ulceradas, causando que la vesícula biliar se adhiera a las estructuras
circundantes.
Como signos y síntomas se encuentra el dolor abdominal agudo en el cuadrante
superior derecho abdominal que puede irradiarse al dorso, entre los hombros o a la
pared anterior del tórax; por lo general, se presenta después de una comida grasosa,
con cólico, náuseas y vómitos, ictericia y escalofríos y fiebre leve.
La radiografía revela cálculos biliares si contienen suficiente calcio para ser
radiopacos; también ayuda a revelar una vesícula en porcelana (dura y frágil debido
al calcio que se deposita en su pared), bilis caliza y un íleo biliar.
Fernández, V. H .
La tomografía computarizada o la resonancia magnética muestran una vesícula
biliar calcificada y la presencia de cálculos.
La ecografía detecta cálculos tan pequeños como de 2 mm y distingue entre
ictericia obstructiva y no obstructiva.
La colangiografía percutánea transhepática apoya el diagnóstico de ictericia
obstructiva y revela la presencia de cálculos en los conductos.
La química sanguínea muestra concentraciones elevadas de FAL, LDH, ALT y
bilirrubina total séricas, concentración de amilasa sérica ligeramente elevada y un
índice ictérico alto. Los estudios sanguíneos revelan cifras ligeramente elevadas de
leucocitos durante la crisis de colecistitis.
Las complicaciones pueden llevar a gangrena, perforación, peritonitis,
formación de fístulas y pancreatitis aguda (Stewart, 2018).
1644
Fernández, V. H .
Stewart, J. G. (2018). Anatomical Chart Company. Atlas de Fisiopatología. 4ª edición. Wolters Kluwer
Suchy, F. J. (2017). Función hepatobiliar. En W. F. Boron & E. L. Boulpaep (Ed). Fisiología Médica. 3ª
edición. (46, pp. 944-971). Elsevier.
Thibodeau, G. A. Patton, K. T. (2007). Anatomía y Fisiología. Sexta edición. Elsevier.
1645
Fernández, V. H .
SECCIÓN VII
Fisiología del sistema endocrino
Capítulo 38
Introducción al estudio del sistema
endocrino
1. Describe las hormonas y la forma en que contribuyen a los mecanismos homeostáticos
de todo el cuerpo.
2. Explica las características químicas de las diferentes clases de hormonas y de qué
forma determina esto su mecanismo de acción en las células blanco.
3. Define cómo se sintetizan y secretan las hormonas por las células de las glándulas
endocrinas, lo cual comprende la forma en que las hormonas peptídicas se desdoblan a
partir de precursores de mayor tamaño molecular.
4. Explica la importancia de los transportadores de proteína en la sangre para las
hormonas hidrófobas y los mecanismos que determinan las concentraciones de
hormonas libres en la circulación.
5. Explica los principios de control de liberación de las hormonas y su importancia para
la homeostasis.
6. Explica los principios que determinan los estados patológicos resultantes de la
producción excesiva o insuficiente de hormonas clave.
7. Describe los procesos de evaluación del sistema endocrino y su importancia médica.
Capítulo 38 | Fisiología del sistema endocrino
Introducción al estudio del sistema endocrino
1646
El organismo debe funcionar de forma integrada a partir de la comunicación entre los

órganos para coordinar sus actividades. En este sentido, dos son los sistemas que
llevan a cabo estas funciones y comprenden al sistema nervioso y al endocrino, que se
comunican mediante neurotransmisores y hormonas, respectivamente (Saladin, 208).
Por ejemplo, el equilibrio energético se diferencia de otros equilibrios corporales
en que el aporte energético de los alimentos es intermitente, lo cual supone un desafío
para nuestro organismo y que solo puede afrontarlo mediante mecanismos de
regulación endocrino a través de hormonas como la insulina y el glucagón, entre otros
(Stanfield, 2017). Por tanto, algunas de las funciones clave del sistema endocrino
incluyen:
 Regulación del equilibrio hidroelectrolítico, el control de la presión arterial y la
volemia.
 Regulación del equilibrio fosfocálcico para conservar las concentraciones
extracelulares necesarias para mantener la integridad de la membrana celular
y la señalización intracelular.
 Regular el equilibrio energético y controlar la movilización, utilización y
almacenamiento de energía para asegurar que se satisfagan las demandas
metabólicas celulares.
Fernández, V. H .
 Coordinar las respuestas ante situaciones de tensión fisiológica, comúnmente
conocido como “estrés”.
 Regular la reproducción, desarrollo, crecimiento y envejecimiento del individuo.
El sistema endocrino es una red integrada de múltiples órganos derivados de
diversos orígenes embriológicos que liberan hormonas que varían desde péptidos
pequeños a glucoproteínas, las cuales ejercen sus efectos en células efectoras cercanas
o distantes y tiene estrecha integración con el sistema nervioso central y periférico y
con el sistema inmunitario, lo que ha llevado al uso de la terminología como “sistema
neuroendocrino” o “sistema neuroendocrino-inmunitario” para describir sus
interacciones (Molina, 2014).
Tres componentes básicos constituyen el centro del sistema endocrino:
1. Glándulas endocrinas: las glándulas endocrinas clásicas carecen de
conductos y secretan sus productos químicos (hormonas) al espacio intersticial
desde donde alcanza la circulación. A diferencia de los aparatos cardiovascular,
renal y digestivo, las glándulas endocrinas no tienen conexión anatómica y se
encuentran dispersas a lo largo de todo el cuerpo. Las comunicaciones entre los
diferentes órganos se aseguran a través de la liberación de hormonas o
neurotransmisores.
2. Hormonas: compuestos químicos liberados en cantidades muy pequeñas de las 1647
células endocrinas y ejercen su acción biológica en células efectoras. Las
hormonas pueden liberarse desde las glándulas endocrinas (p. ej., insulina,
cortisol); el encéfalo (p. ej., hormona liberadora de corticotropina, oxitocina y
vasopresina) y de otros órganos como el corazón (péptido auricular
natriurético), hígado (factor de crecimiento I símil insulina) y tejido adiposo
(leptina).
3. Órgano efector: el cual contiene las células que expresan los receptores
específicos para la hormona y que responden a la fijación hormonal mediante
una respuesta biológica demostrable. Las respuestas del sistema endocrino a
menudo son más lentas que las respuestas del sistema nervioso; aunque
algunas hormonas actúan en segundos, la mayoría requiere varios minutos o
más para producir una respuesta.
Fernández, V. H .
1648
Sistema endocrino clásico (Molina, 2014).
Desde el punto de vista médico, las enfermedades del sistema endocrino son
múltiples y, de hecho, los trastornos endocrinos y metabólicos figuran entre los
padecimientos más frecuentes como ser la diabetes mellitus, osteopenia, dislipidemia,
síndrome metabólico y tiroiditis.
Por ejemplo, la diabetes mellitus tipo 2 es uno de los padecimientos endocrinos
más frecuentes del siglo XXI y conlleva una incapacidad del organismo para responder
a la insulina. La hiperglucemia consecutiva lesiona muchos tejidos y da por resultado
complicaciones secundarias. En gran parte, la prevalencia considerable y creciente de
diabetes y otros trastornos metabólicos se basa en la gran prevalencia de obesidad que
se observa en casi todos los países.
Asimismo, diversos trastornos endocrinos son más frecuentes en ciertos grupos
étnicos específicos o en relación al sexo biológico (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
Una hormona (del griego “hormáein”; despertar o estimular) es una
molécula mediadora que se libera en una parte del cuerpo, pero regula la
actividad de células en otras partes.
Químicamente, las hormonas pueden clasificarse en proteínas y péptido, esteroides y
derivados de aminoácidos (aminas), estructuras que en cierto modo determinan la
ubicación del receptor hormonal, con fijación de aminas y hormonas peptídicas a
receptores en la membrana celular, mientras que las hormonas esteroides cruzan la
membrana plasmática para unirse a receptores intracelulares.
Sin embargo, existen excepciones a la regla como es el caso de las hormonas
tiroideas que derivan de aminoácidos y se transportan hacia el interior de la célula
para unirse con su receptor nuclear.
Asimismo, la estructura química influye en la vida media de las hormonas; por
ejemplo, los péptidos tienen vida media más cortas que las hormonas esteroides.
Las hormonas proteicas y peptídicas constituyen la mayor parte de las
hormonas, en su mayor parte sintetizadas como preprohormonas que sufren un
proceso postraduccional y se almacenan en gránulos secretores antes de ser liberados
por exocitosis. Algunos ejemplos son la insulina, glucagón y hormona
adrenocorticotrópica (ACTH).
1649
Dentro de este grupo también se encuentran proteínas que contienen radicales
constituidos por carbohidratos, por lo cual se las denomina glucoproteínas como la
somatotropina o GH (hormona del crecimiento o growth hormone), hormona
luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-
stimuling hormone), la hormona estimulante del tiroides (TSH o tyroid stimulant
hormone) y la gonadotropina coriónica humana (hCG).
Algunas hormonas de este grupo son heterodímeros que comparten una cadena
α común y la especificidad la confiere la cadena β, como es el caso de la TSH, la FSH,
la LH y la hCG (comúnmente conocida como subunidad beta para confirmar
embarazo).
Los genes que codifican las hormonas proteicas/peptídicas se transcriben para
producir ARNm específicos que son transducidos por los ribosomas para formar una
preprohormona, que es, a su vez, un precursor hormonal proteico que incluye un
“péptido señal” que dirige su transporte hacia el retículo endoplasmático, donde se
elimina ese péptido señal, dejando una prohormona.
La prohormona se transporta hacia el aparato de Golgi, donde es incluido en
vesículas secretoras, en cuyo interior se corta para crear la forma activa final de la
Fernández, V. H .
hormona. La secreción de las hormonas proteico/peptídicas se produce cuando se
liberan los contenidos de estas vesículas.
En algunos casos, la abundancia de algunas hormonas también es regulada a
través de efectos sobre la traducción. Por ejemplo, el incremento de las
concentraciones de glucosa en la circulación estimula la traducción de ARNm de
insulina. Estos efectos son mediados por la capacidad de la glucosa para aumentar la
interacción del ARNm de insulina con proteínas de unión a ARN específicas, que
aumentan su estabilidad y favorecen su traducción. El efecto neto es la regulación
más precisa y oportuna de las concentraciones de insulina, y por tanto de metabolismo
energético, que lo que se lograría sólo con la regulación transcripcional.
1650
Síntesis de hormonas peptídicas (Molina, 2014).
Fernández, V. H .
Las hormonas maduras también están sujetas a diversos pasos de
procesamiento postraduccional (como la glucosilación), que pueden influir en su
actividad biológica final o en su estabilidad en la circulación. Por último, todas las
hormonas entran en la vía secretora inespecífica o regulada.
La secreción de muchas hormonas es a través de un proceso de exocitosis de
gránulos almacenados. El aparato exocitótico es activado cuando el tipo de célula que
sintetiza y almacena la hormona en cuestión es activado por una señal específica, por
ejemplo, un neurotransmisor o un factor liberador de péptido.
Una complejidad adicional relativa a la secreción hormonal tiene que ver con el
hecho de que algunas hormonas son secretadas de manera intermitente o pulsátil.
Las tasas de secreción pueden incrementarse al máximo y disminuir en relación con
los ritmos circadianos, en respuesta a los horarios de las comidas o según lo regulan
otros factores generadores de patrones cuya periodicidad puede fluctuar desde
milisegundos hasta años.
La secreción intermitente suele relacionarse con la actividad de osciladores en
el hipotálamo que regulan el potencial de membrana de las neuronas, secretando a su
vez factores liberadores de hormonas hacia el sistema portal hipotálamo-hipofisario
que luego producen la liberación de las hormonas hipofisarias y la activación
consecuente de otras glándulas de forma intermitente (Barrett et al., 2019). 1651
Estos pulsos hormonales transmiten información diferente a los tejidos
terminales (blanco) sobre los que actúan hasta que la exposición constante a una sola
concentración de la hormona por lo cual, desde una perspectiva terapéutica, la
secreción pulsátil puede plantear dificultades si, a causa de la deficiencia, resulta
necesario reemplazar una hormona específica que normalmente es secretada de esta
manera.
Las hormonas esteroides se derivan del colesterol y son sintetizadas en la
corteza suprarrenal, gónadas y placenta.
Una vez sintetizadas, se liberan de manera continua por difusión simple. El
control de la secreción de estas moléculas ocurre a través de influencias cinéticas sobre
las enzimas sintéticas o proteínas transportadoras que intervienen en la producción
de hormonas. Por ejemplo, la proteína reguladora aguda esteroidógena (StAR)
es una proteína lábil cuya expresión, activación y desactivación es regulada por
cascadas de señalización intracelular y sus efectores, tales como diversas proteínas
cinasas y fosfatasas.
La StAR transporta el colesterol de la membrana externa a la interna de la
mitocondria. Debido a que éste es un primer paso que limita la rapidez de la síntesis
Fernández, V. H .
del precursor esteroide, pregnenolona, este arreglo permite cambios en la velocidad
de la síntesis de esteroide, y por tanto en su secreción, en respuesta a señales
homeostáticas como son las hormonas tróficas, las citocinas y el estrés (Barrett et al.,
2019).
1652
Regulación de la biosíntesis de esteroides por la proteína reguladora aguda esteroidógena

(StAR) (Barrett et al., 2019).
Las señales extracelulares activan a las cinasas intracelulares que, a su vez, fosforilan factores de
transcripción que regulan por incremento la expresión de StAR. La StAR es activada por la
fosforilación y facilita el transporte de colesterol desde la capa de la membrana mitocondrial externa a
la interna. Esto permite luego la entrada del colesterol en la vía biosintética de esteroides, comenzando
con la pregnenolona.
Son liposolubles, requieren la unión a proteínas para circular en el plasma y

cruzan la membrana plasmática para unirse a una familia de proteínas, en gran parte
citoplásmicas, que se conocen como receptores nucleares. Tras la unión al ligando, el
Fernández, V. H .
complejo receptor-ligando se traslada al núcleo donde se homodimeriza y se asocia a
un receptor nuclear unido a un ligando distinto para formar un heterodímero. En
cualquier caso, el dímero se une al ADN para incrementar o disminuir la transcripción
génica en el tejido terminal.
Son ejemplos el estrógenos (E), la testosterona (T), el cortisol, la aldosterona y
la vitamina D activa (calcitriol), entre otros.
Las hormonas derivadas de aminoácidos se sintetizan a partir del
aminoácido tirosina e incluyen las catecolaminas como noradrenalina, adrenalina y
dopamina, producidas por la médula suprarrenal; así como hormonas tiroideas,
derivadas de la combinación de dos residuos yodados del aminoácido tirosina en la
glándula tiroides.
La médula suprarrenal secreta principalmente adrenalina, mediante el
almacenamiento en vesículas o gránulos cromafines. La secreción de catecolaminas
por la médula suprarrenal parece estar mediada completamente por la estimulación
de la división simpática del sistema nervioso autónomo.
La serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) que se sintetiza a partir del
triptófano, además de ser un importante neurotransmisor en el SNC, es una hormona
producida por células neuroendocrinas localizadas mayormente en el revestimiento
del intestino delgado y en los bronquios principales. A diferencia de otras hormonas, 1653
la serotonina no es producida por una glándula específica (Barrett, 2017).
Además de la tasa de secreción y sus características (constante frente a

pulsátil), diversos factores influyen en las concentraciones circulantes de
hormonas.
Estos factores comprenden las tasas de degradación hormonal o de absorción, la unión
a receptores y la disponibilidad de receptores, así como la afinidad de una
determinada hormona por transportadores plasmáticos.
La estabilidad influye en la vida media circulante de una determinada
hormona y tiene importancia en las terapéuticas para la hormonoterapia restitutiva.
Los transportadores plasmáticos de hormonas específicas desempeñan diversas
funciones importantes como el de reservorio de hormonas inactivas y, por tanto,
representan una reserva hormonal, además de que la degradación o absorción de
hormonas ligadas se retarda, a la vez que los transportadores plasmáticos también
restringen el acceso de hormonas a algunos lugares.
Fernández, V. H .
Por consiguiente, la reserva de hormonas ligadas permite que las fluctuaciones
de las concentraciones hormonales sean escasas en el curso del tiempo, pues también
son decisivos para modular las concentraciones de la hormona libre en cuestión.
Es típico que sólo la hormona libre tenga actividad biológica en los tejidos
blanco o que pueda mediar la regulación por retroalimentación pues es la única forma
posible de lograr acceso al espacio extravascular.
Las catecolaminas y la mayor parte de las hormonas peptídicas son solubles en
el plasma y se transportan como tales. En cambio, las hormonas esteroides son
hidrófobas y en su mayor parte están unidas a las proteínas de gran tamaño llamadas
proteínas de unión a esteroides (SBP, steroid binding proteins), que son
sintetizadas en el hígado. En consecuencia, sólo pequeñas cantidades de la hormona
libre están disueltas en el plasma.
Por ejemplo, la globulina fijadora de hormona sexual (SHBG, sex hormone-
binding globulin) es una glucoproteína que une a las hormonas sexuales, testosterona
y 17β-estradiol. La transcortina une a la progesterona, el cortisol y otros
corticoesteroides.
El complejo SBP-hormona y la hormona libre se encuentran en equilibrio en el
plasma y sólo la hormona libre puede difundirse a través de membranas celulares.
1654
En general, las SBP aumentan la solubilidad de las hormonas de base lipídica
en la sangre y disminuyen la rapidez de eliminación de hormona en la orina al evitar
que las hormonas se filtren en el riñón.
Representan una fuente de hormonas en la circulación sanguínea que puede
liberar hormona libre a medida que se modifica el equilibrio.
Una manera adicional de regular la disponibilidad de hormonas que se unen a
las proteínas transportadoras, como los esteroides, consiste en regular la expresión y
la secreción de las propias proteínas transportadoras. Es un mecanismo decisivo que,
por ejemplo, regula la disponibilidad de hormonas tiroideas.
Por ello, la interacción entre una hormona dada y su proteína transportadora
se conoce como equilibrio dinámico y permite el ajuste para evitar manifestaciones
clínicas de deficiencia o exceso hormonal.
En condiciones fisiopatológicas algunos fármacos pueden alterar las
concentraciones de proteínas transportadoras o desplazar hormonas que se unen a
ellas. Además, algunas proteínas transportadoras se unen a múltiples hormonas (p.
ej., SHBG). Tales observaciones pueden tener importancia clínicas en la homeostasis
endocrina, ya que se necesitan hormonas libres para la retroalimentación y el control
de sus tasas de síntesis y secreción.
Fernández, V. H .
Por ejemplo, las concentraciones plasmáticas de proteína transportadora de
cortisol se incrementan durante el embarazo. El incremento en las concentraciones
circulantes de proteína transportadora de cortisol ocasiona una mayor capacidad para
el transporte de cortisol, lo que ocasiona una disminución en las concentraciones de
cortisol libre y estimula la liberación hipotalámica de CRH, que estimula la liberación
de ACTH de la adenohipófisis y, en consecuencia, se incrementa la síntesis y
liberación de más cortisol de las glándulas suprarrenales. Este mecanismo de
retroalimentación restablece las concentraciones plasmáticas de cortisol libre y evita
las manifestaciones de deficiencia de cortisol a expensas de un aumento en las
concentraciones totales de la hormona (SBP-hormona + la hormona libre).
1655
Factores que determinan la concentración de hormonas que circulan libremente en el

torrente sanguíneo (Barret et al., 2019).
Por último, la relación anatómica de los lugares de liberación y acción de las

hormonas puede tener participación clave en su regulación. Por ejemplo, diversas
hormonas son destruidas en su paso por la circulación pulmonar o el hígado. Esto
puede reducir de manera notable el tiempo de acción de una determinada hormona.
Una vez que la hormona se libera hacia la circulación, puede unirse a receptores
específicos en el órgano efector, puede sufrir transformación metabólica en el hígado
Fernández, V. H .
o puede sufrir excreción urinaria. En el hígado, las hormonas pueden inactivarse a
través de reacciones de fase I (hidroxilación u oxidación), de fase II (glucuronidación,
sulfatación o reducción con glutatión) o de ambos tipos y más tarde se excretan a
través del hígado por medio de la bilis o el riñón.
En algunos casos, el hígado puede modificar el precursor hormonal, como en el
caso de la síntesis de vitamina D.
Las hormonas pueden degradarse en su célula efectora a través de la
internalización de complejos hormona-receptor seguidos de degradación lisosómica de
la hormona. Sólo una fracción muy pequeña de la hormona total producida se excreta
intacta en heces y orina.
Si bien el efecto biológico de las hormonas puede clasificarse de distintas

formas, las células diana responden igual a las señales que les llegan por la
sangre o desde las células vecinas pues el mecanismo de respuesta celular
no distingue el lugar de origen de las señales.
Por ejemplo, el efecto es endocrino cuando una hormona se libera hacia la circulación
y viaja a través del torrente sanguíneo para producir su efecto biológico en un órgano
distante. 1656
El efecto es paracrino cuando la hormona liberada de una célula produce un
efecto biológico en una célula vecina, que con frecuencia se encuentra en el mismo
órgano o tejido. El efecto es autocrino cuando una hormona produce un efecto biológico
sobre la misma célula que la libera y se denomina intracrino cuando la hormona tiene
un efecto intracelular sin que primero exista paso al espacio extracelular.
El hecho de que las vías comunes finales sean compartidas por señales
hormonales y paracrinas no debe hacernos olvidar, sin embargo, las importantes
diferencias entre los sistemas de señalización hormonal y paracrino. Las señales
paracrinas no viajan muy lejos; por tanto, el lugar de origen de un factor paracrino
determina dónde actuará y confiere especificidad a esa acción.
El factor paracrino proteína morfogénica ósea 4 (BMP4), cuando es
secretado por células del riñón en desarrollo, regula la diferenciación de las células
renales; cuando el mismo factor es secretado por las células óseas, regula la formación
de hueso. Por tanto, el lugar de origen del BPM4 determina su acción fisiológica.
En el caso de las hormonas, sin embargo, al ser secretadas al torrente
sanguíneo, los lugares de origen no guardan relación con sus funciones. La hormona
tiroidea, por ejemplo, actúa sobre muchos tejidos, como BPM4, pero su lugar de origen
Fernández, V. H .
en una glándula del cuello no tiene nada que ver con los lugares de acción de la
hormona (Melmed et al., 2017).
1657
Mecanismos de acción hormonal (Molina, 2014).
La respuesta biológica a las hormonas se desencadena a través de la unión

a receptores hormonales específicos en el órgano efector.
Las hormonas circulan en concentraciones muy baja en el orden de 10–7 a 10–12 mol/L,
de forma que el receptor debe tener una gran afinidad y especificidad para la
hormona a fin de producir una respuesta biológica.
La afinidad depende de las tasas de asociación y disociación del complejo
hormona-receptor bajo condiciones de equilibrio. Es un reflejo de lo estrecha que es la
interacción entre hormona y receptor, mientras que la especificidad es la capacidad
del receptor hormonal para diferenciar entre hormonas con estructuras relacionadas.
La unión de hormonas a sus receptores es un proceso saturable, con un número
finito de receptores hormonales a los cuales puede unirse la hormona. La función
Fernández, V. H .
endocrina normal es consecuencia del exceso o deficiencia de acción hormonal. Esto
puede ocasionar una producción anormal de una hormona dada, ya sea en cantidades
excesivas o insuficientes, o por disminución en el número o función de receptores.
Los agonistas y antagonistas de la interacción hormona-receptor se utilizan
ampliamente en la clínica para restablecer la función endocrina en pacientes con
deficiencias o excesos hormonales.
Las hormonas provocan efectos biológicos al unirse a receptores hormonales
específicos en las células diana y el tipo de receptor al cual se unen depende
fundamentalmente de la estructura química de la hormona, clasificándose según su
ubicación celular como receptores de membrana celular o receptores
intracelulares.
Desde el punto de vista funcional, los receptores de membrana celular pueden
dividirse en conductos iónicos controlados por ligando y receptores que
regulan la actividad de proteínas intracelulares.
Los conductos iónicos controlados por ligando dependen de receptores que
tienen acoplamiento funcional con dichos conductos, por lo cual, la unión de la
hormona a este receptor produce un cambio conformacional que abre el canal iónico
sobre la membrana celular produciendo flujo de iones al interior de la célula efectora,
sucediendo en unos pocos segundos después de la unión de la hormona. 1658
Los receptores que regulan la actividad de proteínas intracelulares son

proteínas transmembrana que transmiten señales a objetivos intracelulares cuando
son activados. La unión de ligandos con el receptor en la superficie celular y la
activación de proteínas asociadas inician una cascada de eventos de señalización que
activan proteínas y enzimas intracelulares y que pueden incluir efectos en la
transcripción y expresión de genes.
Uno de los principales receptores hormonales de membrana celular son los
receptores acoplados a proteína G que son los receptores llamados serpentina o
“siete dominio transmembrana”, los cuales contienen cada uno un dominio
extracelular amino terminal seguido por siete segmentos de aminoácidos hidrófobos,
cada uno de los cuales se cree que abarca la membrana bicapa. El séptimo de éstos, a
su vez, es seguido por un dominio carboxilo terminal hidrófilo que reside dentro del
compartimento citoplásmico.
Recordemos que los receptores acoplados a proteína G son proteínas
transmembrana acopladas a proteínas heterotriméricas con guanina (proteínas G)
que están formadas por las tres subunidades α, β y γ. La unión de la hormona a los
receptores acoplados a proteína G produce un cambio conformacional que induce la
Fernández, V. H .
interacción del receptor con la proteína G reguladora, lo que estimula la liberación de
difosfato de guanosina (GDP) en intercambio por trifosfato de guanosina (GTP), lo que
ocasiona activación de la proteína G, la cual se disocia del receptor seguido de la
disociación de la subunidad α de las subunidades β y γ.
1659
Receptores acoplados a proteína G (Molina, 2014).

Ejemplos de hormonas que se unen a receptores acoplados a proteína G. DAG, diacilglicerol; PLC,
fosfolipasa C; AMPc, monofosfato cíclico de adenosina; RhoGEF, factores de intercambio de
nucleótidos de guanina Rho; PI3K, fosfatidil-3-cinasa; PKC, proteincinasa C; GnRH, hormona
liberadora de gonadotropinas; SS, somatostatina; GHRH, hormona liberadora de hormona del
crecimiento; FSH, hormona foliculoestimulante; LH, hormona luteinizante; TSH, hormona
estimulante del tiroides; ACTH, hormona adrenocorticotrópica.
Las subunidades activan los sitios efectores intracelulares, que pueden ser
conductos iónicos o enzimas. Las hormonas que utilizan este tipo de receptor incluyen
TSH, vasopresina y catecolaminas.
La subunidad Gαs activa la adenilatociclasa, la subunidad Gαi inhibe la
adenilatociclasa y la subunidad Gαq activa la fosfolipasa C (FLC).
Fernández, V. H .
La interacción de Gαs con adenilatociclasa y su activación ocasiona incremento
la conversión de trifosfato de adenosina a 3’,5’-monofosfato de adenosina (AMPc) con
la respuesta opuesta desencadenada por la unión a receptores acoplados a Gαi.
El incremento en el AMPc intracelular activa la proteincinasa A (PKA), que a
su vez produce la fosforilación de las proteínas efectoras, que son las que llevan a cabo
la respuesta celular. La acción de cAMP se termina por el desdoblamiento de AMPc
por la enzima fosfodiesterasa (PDE). Además, la cascada de activación de proteínas
también puede ser controlada por acción de las fosfatasas, las cuales desfosforilan las
proteínas.
La fosforilación de las proteínas no necesariamente ocasiona la activación de la
enzima pues, en algunos casos, la fosforilación de una proteína dada ocasiona la
inhibición de su actividad.
La activación de la subunidad Gαq por la FLC produce la hidrólisis del difosfato
de fosfatidilinositol y la producción de diacilglicerol (DAG) y de trifosfato de inositol
(IP3).
El DAG activa la proteincinasa C (PKC), la cual produce fosforilación de las
proteínas efectoras y el IP3 se une a los conductos del calcio en el retículo
endoplásmico, produciendo un incremento en la entrada de Ca2+ hacia el citosol.
1660
El Ca2+ también actúa como segundo mensajero al unirse a proteínas citosólicas
como la calmodulina (CaM). La unión de Ca2+ a la CaM (Ca-CaM) ocasiona la
activación de cinasas, lo que produce una cascada de fosforilación de proteínas
efectoras y de respuestas celulares.
Los receptores proteínicos de tirosina cinasa son otro grupo de receptores
importantes. El receptor tirosina cinasa es una proteína individual transmembrana
(un solo dominio) que tiene actividad enzimática intrínseca y que se activa por la
unión con la hormona lo cual ocasiona la fosforilación de residuos de tirosina en el
dominio catalítico del receptor mismo, con lo que se incrementa su actividad de cinasa.
La fosforilación fuera del dominio catalítico crea sitios específicos de unión o de
acoplamiento para que se recluten y activen proteínas adicionales, iniciando una
cascada de señalización.
A través de la fosforilación de proteínas, las hormonas que se unen a receptores
de la superficie celular pueden alterar la transcripción de genes específicos a través
de la fosforilación de factores de transcripción. Esto incluye la insulina, el factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF) y los receptores del factor de crecimiento
epidérmico (EGF).
Fernández, V. H .
Otro grupo lo compone el receptor de cinasa unido al receptor, que es
funcionalmente similar al anterior, se caracteriza por un gran dominio de unión
extracelular, seguido de un único segmento que abarca la membrana y una cola
citoplásmica. Estos receptores no poseen actividad de tirosina cinasa intrínseca, pero
parecen funcionar a través de interacciones con moléculas transductoras solubles, que
sí poseen tal actividad. La prolactina y la hormona de crecimiento están incluidas en
este grupo.
1661
Receptores de cinasa y receptores de cinasa unidos al receptor (Raff y Levitzky, 2013).

Los receptores de cinasa son aquellos que tienen actividad intrínseca de tirosina o de serina cinasa que
se activan por la unión de la hormona con el extremo amino terminal del receptor de membrana
celular. La cinasa activada recluta y fosforila proteínas, con lo que se produce una respuesta celular.
Un ejemplo de hormonas que utilizan esta vía de receptores es la insulina. Los receptores de tirosina
cinasa unida al receptor no tienen actividad intrínseca en su dominio intracelular. Tienen relación
estrecha con cinasas que son activadas al momento en que se une la hormona. Son ejemplos la
hormona del crecimiento y prolactina. ATP, trifosfato de adenosina; ADP, difosfato de adenosina;
JAK, cinasa Janus.
Fernández, V. H .
Asimismo, la familia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-
β) constituye otro grupo, el cual señaliza a través de los dominios serina/treonina
cinasa en sus colas citoplásmicas.
Por su parte, los receptores de péptidos natriuréticos operan mediante la
activación de una guanilatociclasa particulada y la síntesis de GMPc. La ciclasa está
unida covalentemente en la porción carboxilo terminal del dominio de unión al
ligando (LBD) y, por tanto, representa una parte intrínseca de la molécula receptora.
Los receptores intracelulares pertenecen a la superfamilia de receptores
esteroides. Estos receptores son factores de transcripción que tienen sitios de unión
para la hormona (ligandos) y para el DNA, y que actúan como factores de transcripción
regulados por ligando (hormonas).
La formación de complejos hormona-receptor y la unión al DNA ocasiona la
activación o represión de la transcripción génica. La unión a un receptor hormonal
intracelular requiere que la hormona sea hidrófoba y que cruce la membrana
plasmática, como las hormonas esteroides y los derivados esteroides activos de la
vitamina D. Las hormonas tiroideas, por su parte, deben transportarse de manera
activa hacia el interior de la célula diana.
1662
Receptores intracelulares (Kibble y Halsey, 2009).
Fernández, V. H .
Los receptores hormonales intracelulares libres pueden ser citosólicos o
nucleares y la formación de complejos hormona-receptor citosólicos produce un cambio
conformacional que permite que el complejo ingrese al núcleo y se una a secuencias
específicas de ADN para regular la transcripción génica.
Una vez en el interior del núcleo, los receptores regulan la transcripción al
unirse, generalmente en forma de dímeros, a los elementos de respuesta hormonal,
que en condiciones normales se ubican en las regiones reguladoras de los genes sobre
los cuales ejerce su efecto.
Por su parte, los receptores intracelulares libres pueden ubicarse en el núcleo,
como en el caso de receptores de hormonas tiroideas. Cuando los receptores de
hormona tiroidea están desocupados, suprimen la transcripción de los genes, pero la
unión de hormona tiroidea a su receptor activa la transcripción génica.
Las hormonas pueden influir en la respuesta de la célula efectora al modular

la función del receptor.
Las células efectoras son capaces de detectar cambios en la señal hormonal sobre una
amplia gama de intensidades de estímulos, lo cual requiere de la capacidad de
presentar un proceso reversible de adaptación o desensibilización, a través del 1663
cual la exposición prolongada a la hormona disminuye la respuesta a dicha
concentración hormonal. Esto permite que las células respondan a los cambios en la
concentración de la hormona, más que a la concentración absoluta de la hormona,
sobre una amplia gama de concentraciones hormonales.
Varios mecanismos pueden participar en la desensibilización a la hormona; por
ejemplo, la unión de la hormona a los receptores de superficie celular puede inducir
la endocitosis y secuestro temporal en endosomas, lo cual puede ocasionar la
destrucción de los receptores en los lisosomas, un proceso que ocasiona regulación
descendente (regulación a la baja) de los receptores.
En otros casos, la desensibilización es consecuencia de la desactivación rápida
de los receptores, por ejemplo, como consecuencia de la fosforilación del receptor.
La desensibilización también puede ser causada por un cambio en las
proteínas que participan en la transducción de señales después de la unión de la
hormona al receptor o mediante la producción de un inhibidor que antagoniza el
proceso de transducción. Además, una hormona puede ocasionar regulación
descendente o disminución de la expresión de receptores por otra hormona y reducir
la eficacia de la hormona.
Fernández, V. H .
Si la exposición de las células a la hormona tiene un efecto desensibilizador
sobre la acción generada por la misma hormona, a este efecto se le denomina
desensibilización homóloga. Si la exposición de las células a una hormona tiene
un efecto de desensibilización en relación a la acción de una hormona diferente, el
efecto se conoce como desensibilización heteróloga.
Los receptores hormonales también pueden sufrir regulación ascendente
(regulación al alta), el cual incluye un incremento en el número de receptores para
una hormona en particular y ocurre con frecuencia cuando las concentraciones
prevalentes de la hormona han permanecido bajas por cierto tiempo. El resultado es
un incremento en la respuesta a los efectos fisiológicos de la hormona en el tejido
efector cuando las concentraciones de la hormona se restablecen o cuando se
administra un agonista de los receptores.
Una hormona también puede producir regulación descendente o ascendente de
los receptores, pero para otra hormona como es el caso de la regulación ascendente de
los receptores adrenérgicos en los miocitos cardiacos después de elevaciones
sostenidas en las concentraciones de hormona tiroidea.
La secreción hormonal está estrechamente regulada de modo que se

alcancen los niveles circulantes más adecuados para obtener la respuesta 1664
tisular deseada.
Las concentraciones plasmáticas de hormona oscilan a lo largo del día, mostrando
picos y valles que son específicos para la hormona. Este patrón variable de liberación
de hormona depende de la interacción e integración de múltiples mecanismos de
control como factores hormonales, neurales, nutricionales y ambientales que regulan
la secreción constitutiva (basal) y estimulada (concentraciones máximas) de las
hormonas.
La liberación periódica y pulsátil de hormonas es decisiva para conservar una
función endocrina normal y para ejercer los efectos fisiológicos en el órgano efector. El
hipotálamo desempeña una función importante en el control de la pulsatilidad
hormonal.
Aunque los mecanismos que determinan la pulsatilidad y periodicidad de la
liberación hormonal no se comprenden por completo para las diferentes hormonas,
pueden identificarse tres mecanismos generales como reguladores comunes de la
liberación hormonal.
Por ejemplo, el crecimiento longitudinal del hueso es iniciado y mantenido por
niveles exquisitamente regulados de GH circulante, de modo que incluso una
Fernández, V. H .
hipersecreción leve de GH provoca gigantismo y una deficiencia de GH provoca retraso
del crecimiento. Las concentraciones ambientales de hormona circulante no son
uniformes, y los patrones de secreción determinan la respuesta fisiológica. De este
modo, la secreción de insulina se produce en pulsos cortos desencadenados por
nutrientes y otras señales; la secreción de gonadotropinas es episódica, determinada
por un generador de pulsos hipotalámico; y la secreción de PRL parece ser
relativamente continua, con picos secretores estimulados durante el
amamantamiento.
Por su parte, los ritmos circadianos sirven como respuesta adaptativa a señales
ambientales y están controlados por un mecanismo temporizador circadiano. La luz
es la principal señal ambiental para el ajuste del reloj endógeno. El tracto
retinohipotalámico actúa sobre generadores de pulsos circadianos situados en los
núcleos supraquiasmáticos hipotalámicos. Estas señales actúan como temporizadores
del ciclo sueño-vigilia y determinan patrones de secreción y acción hormonal.
1665
Origen de los ritmos circadianos en la secreción de las glándulas endocrinas, los procesos
metabólicos y la conducta (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H .
Los trastornos del ritmo circadiano provocan disfunciones hormonales y pueden
reflejar lesiones de los reguladores o generadores de los pulsos. Por ejemplo, la
deficiencia de GH del adulto debida a lesiones del hipotálamo o la hipófisis se
acompaña de elevaciones de las concentraciones integradas de 24 h de leptina y menor
pulsatilidad de la misma, aunque con el ritmo circadiano de la leptina conservado. La
reposición de GH recupera la pulsatilidad de la leptina y se sigue de pérdida de masa
corporal grasa.
El sueño es también un regulador importante de la pulsatilidad hormonal.
Alrededor del 70% de la secreción total de GH tiene lugar durante el sueño de ondas
lentas, y el envejecimiento se acompaña de una disminución del sueño de ondas
lentas, y una disminución concomitante de GH y un aumento de la secreción de
cortisol.
La mayoría de las hormonas hipofisarias se secretan siguiendo un ritmo
circadiano (día-noche), cuyo mejor ejemplo lo constituyen los picos de ACTH antes de
las 9 a.m., mientras que los esteroides ováricos siguen un ritmo menstrual de 28 días.
Los ritmos episódicos alterados suelen ser indicio claro de disfunción endocrina. Por
ejemplo, la pérdida de la secreción circadiana de ACTH con concentraciones elevadas
de cortisol a medianoche es típica de la enfermedad de Cushing.
El control y la integración por el SNC es un componente fundamental de la 1666
regulación hormonal y depende del control directo por neurotransmisores de la
liberación de hormonas endocrinas.
El control neural de la secreción hormona desempeña una función importante
en la regulación de la liberación de hormonas endocrinas periféricas. Los órganos
endógenos como el páncreas, reciben estimulación simpática y parasimpática, las
cuales contribuyen a la regulación de la liberación de insulina y glucagón.
Por su parte, el control hormonal resulta de la estimulación de la liberación
de la hormona. En este caso, la hormona que ejerce el efecto se conoce como hormona
trófica, como el caso de la mayor parte de hormonas producidas y liberadas de la
adenohipófisis. Un ejemplo es la regulación de la liberación de cortisol por acción de
la ACTH.
Las hormonas también pueden producir supresión de otra hormona liberadora
como ocurre con la inhibición de la liberación de hormona del crecimiento por la
somatostatina producida en el hipotálamo.
La inhibición hormonal de la liberación de hormonas desempeña una función
importante en el proceso de regulación por retroalimentación negativa de la liberación
Fernández, V. H .
de hormonas; además, las hormonas pueden estimular la liberación de una segunda
hormona en lo que se conoce como mecanismo de anticipación.
1667
Mecanismo de autorregulación periférica y cascada de amplificación de señales

hormonales en un millón de veces (Melmed et al., 2017).
Fernández, V. H .
Un principio general que es decisivo para la fisiología endocrina es el de la
regulación por retroalimentación; éste postula que la respuesta de las
células blanco a la acción hormonal “retroalimenta” subsiguientemente
para controlar el órgano endocrino desencadenante.
La retroalimentación puede regular la liberación adicional de la hormona mediante
un circuito de retroalimentación negativa, o raramente por retroalimentación
positiva, pues esta última tiene que ver con la intensificación o la estimulación
continuada del mecanismo/estímulo de liberación original. Tales mecanismos
realmente sólo se observan cuando es necesario obtener el impulso para un desenlace
final, como el parto.
La retroalimentación negativa es un mecanismo de control mucho más
frecuente y consiste en la inhibición o la amortiguación del mecanismo o estímulo de
liberación hormonal inicial.
En general, el sistema endocrino utiliza una red de respuestas de
retroalimentación para mantener un estado de equilibrio. Los circuitos de control
mediante retroalimentación también proporcionan estrategias diagnósticas para
valorar a los pacientes en quienes se sospechan trastornos endocrinos. Por ejemplo,
cuando se valora el hipotiroidismo, las concentraciones normales de TSH tienden a
descartar un defecto primario al nivel de la propia glándula tiroides y más bien 1668
señalan que se debiera buscar un defecto de la adenohipófisis. Por el contrario, si hay
incremento de la TSH, esto indica que se ha perdido la capacidad normal de la
hormona tiroidea circulante para suprimir la síntesis de TSH, lo cual probablemente
se deba a una reducción de la capacidad de la glándula tiroides para sintetizar la
hormona.
Un mecanismo de control importante para aquellos sitemas que no se
encuentran regulados por un eje, son aquellos bajo control de la liberación
hormonal por el producto donde la producción y liberación de una hormona puede
regularse por las concentraciones circulantes del sustrato que controla. Un ejemplo es
la regulación de la liberación de hormona paratiroidea (PTH) desde las glándulas
paratiroides dependiendo de las concentraciones séricas de Ca2+.
La integridad del sistema asegura que los cambios adaptativos en las
concentraciones de hormonas no produzcan estados patológicos. Además, los
mecanismos de control desempeñan funciones importantes en las adaptaciones a corto
y largo plazos a los cambios en el medio ambiente. Pueden identificarse tres niveles
de retroalimentación: asa larga, asa corta y asa ultracorta.
Fernández, V. H .
En términos generales, los trastornos del sistema endocrino producen
alteraciones en la secreción hormonal o en la respuesta de las células
efectoras a la acción hormonal.
Las alteraciones en la respuesta de las células efectoras pueden ser consecuencia de
incremento o decremento de la respuesta biológica a una hormona en particular. El
método inicial para la valoración de la función endocrina es la medición de las
concentraciones plasmáticas de hormona.
Por la variabilidad en las concentraciones de hormona circulante como
consecuencia de la liberación pulsátil, del ritmo circadiano, ciclo vigilia-sueño y estado
nutricional, la interpretación de una medición aislada de hormonas en plasma
siempre debe llevarse a cabo con precaución y comprendiendo los componentes
integrales del eje hormonal en cuestión.
Deben considerarse algunos aspectos generales cuando se interpretan las
mediciones hormonales:
1. Las concentraciones de hormonas deben valorarse con los factores reguladores
apropiados (p. ej., insulina con glucosa, calcio con hormona paratiroidea,
hormona tiroidea con TSH, etc.).
2. El incremento simultáneo de “compuestos pares” (incremento en la hormona y
en el sustrato que regula, por ejemplo, incremento de la glucosa plasmática y 1669
de las concentraciones de insulina) puede indicar un estado de resistencia a la
hormona.
3. La excreción urinaria de hormona o de metabolitos hormonales en periodos de
24 horas puede ser un mejor método para valorar la secreción hormonal que la
medición de la concentración plasmática de hormona. Sin embargo, estas
mediciones dependen de una función renal adecuada.
4. El exceso de la hormona valorada debe ser analizado con la concentración de la
hormona trófica apropiada.
La función endocrina puede evaluarse determinando las concentraciones
basales de hormona circulante, de hormona sometida a estimulación o supresión, de
proteínas fijadoras de la hormona o sus receptores.
Cuando existe un circuito de autorregulación entre el eje hipotalámico-
hipofisario y una glándula diana, las concentraciones circulantes de la hormona
trófica hipofisaria, como TSH o ACTH, son típicamente un indicador exquisitamente
sensible del exceso o defecto de función de la glándula tiroidea o de la corteza
suprarrenal, respectivamente.
Fernández, V. H .
Tabla 60. Interpretación de las concentraciones hormonales.
Concentración Concentración de la hormona estudiada
de hormona
Baja Normal Alta
hipofisaria
Secreción autónoma
de hormona
Insuficiencia
hipofisaria o
Alta primaria del órgano
resistencia a la
endocrino estudiado
acción de la
hormona estudiada
Normal Intervalo normal
Secreción autónoma
Insuficiencia por el órgano
Baja
hipofisaria endocrino
estudiado
Fuente: Kibble y Halsey, 2009.
En algunos casos, las concentraciones de hormona circulante pueden medirse

en muestras de suero obtenidas al azar. Esta medición, ajustada por ayuno, estrés
ambiental, edad y sexo, refleja las verdaderas concentraciones hormonales solo
cuando estas no fluctúan de modo apreciable. Por ejemplo, las concentraciones de
hormona tiroidea, PRL e IGF-1 pueden medirse con exactitud en muestras de suero
1670
matutinas en ayunas.
Por el contrario, cuando la secreción hormonal es claramente episódica, pueden
ser necesarias muestras distribuidas a lo largo de un período de tiempo definido para
reflejar la biodisponibilidad de la hormona. Por ejemplo, en el caso del cortisol, las
determinaciones más adecuadas son por la mañana temprano y al final de la tarde.
La obtención de muestras cada 2, 10 o 20 min, a lo largo de 24 h, para la
determinación de GH es cara e incómoda, aunque puede aportar información
diagnóstica muy valiosa. Las muestras al azar pueden reflejar picos o puntos mínimos
y dificultar la interpretación de los resultados.
En general, el fracaso de la función glandular se confirma intentando provocar
la secreción hormonal con estímulos bien conocidos. Por ejemplo, la reserva de
hormonas hipofisarias puede comprobarse inyectando las hormonas liberadoras
hipotalámicas correspondientes. La inyección de hormonas trópicas, como TSH y
ACTH, provoca la secreción de hormonas por la glándula diana específica. Algunos
estímulos farmacológicos (p. ej., la metoclopramida para inducir la secreción de PRL)
también pueden ser útiles para comprobar la reserva hormonal.
Por el contrario, la hipersecreción hormonal puede diagnosticarse tratando de
suprimir la función de la glándula.
Fernández, V. H .
De este modo, la imposibilidad de suprimir suficientemente las concentraciones
de GH con una sobrecarga normalizada de glucosa indica la existencia de
hipersecreción de GH. La ausencia de supresión de la secreción de insulina en
respuesta a la hipoglucemia indica la presencia de hipersecreción de insulina y la
necesidad de buscar una causa, como un tumor secretor de insulina.
Los radioinmunoanálisis cuantifican las concentraciones hormonales
utilizando anticuerpos altamente específicos que reconocen exclusivamente la
hormona o un fragmento de la misma.
Los análisis de inmunoadsorción ligados a enzimas (ELISA) emplean
enzimas en vez de marcadores hormonales radiactivos, y la actividad enzimática
refleja la concentración de la hormona.
Estas técnicas sensibles han permitido determinar con gran sensibilidad las
concentraciones fisiológicas de las hormonas. También pueden emplearse receptores
específicos de hormonas en vez del anticuerpo en un ensayo de radiorreceptores.
Las enfermedades endocrinas se dividen en cuatro grandes clases: 1)

hiperproducción hormonal; 2) hipoproducción hormonal; 3) respuestas
tisulares alteradas a las hormonas, y 4) tumores de las glándulas endocrinas. 1671
Una quinta clase es la representada por un tipo de hipotiroidismo en el cual
la hiperexpresión en un tumor de una enzima inactivadora de la hormona
provoca una deficiencia de hormona tiroidea.
En ocasiones, la hiperproducción de hormonas se debe a alteraciones genéticas que
condicionan una regulación anormal de la síntesis o liberación de hormonas. Por
ejemplo, en el hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides, un
entrecruzamiento cromosómico anómalo deja el gen de la aldosterona sintetasa bajo
el control del gen de la 11β-hidroxilasa regulada por ACTH.
Con mucha frecuencia, las enfermedades por hiperproducción hormonal se
asocian a un aumento del número total de células productoras de la hormona. Por
ejemplo, en el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, en el que se generan
anticuerpos que imitan a la TSH y activan los receptores de TSH de las células
tiroideas, se observa una intensa proliferación policlonales de las células tiroideas, así
como un aumento de la síntesis y liberación de hormonas tiroideas por cada célula
tiroidea.
Sin embargo, la mayoría de los tumores endocrinos son expansiones
monoclonales de una célula mutada. Los tumores hipofisarios y paratiroideos, por
ejemplo, suelen corresponder a expansiones monoclonales secundarias a mutaciones
Fernández, V. H .
somáticas de múltiples genes supresores tumorales y protooncogenes. Estas
mutaciones provocan un aumento de la proliferación o supervivencia de las células
mutantes.
La hipoproducción de una hormona puede deberse a diversas causas, desde
la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroideas durante una cirugía cervical
hasta la destrucción tuberculosa de las glándulas suprarrenales, pasando por la
acumulación de hierro en las células β de los islotes en la hemocromatosis.
La destrucción autoinmunitaria de las células β en la diabetes mellitus de tipo
1 y la de las células tiroideas en la tiroiditis de Hashimoto son dos de los trastornos
que con mayor frecuencia tratan los endocrinólogos.
También, con menor frecuencia, la insuficiente producción de una hormona
puede deberse a una multitud de anomalías genéticas, como el desarrollo anormal de
las células productoras de hormona en el caso del hipogonadismo hipogonadótropo
secundario a mutaciones del gen KAL, a la síntesis anormal de hormonas como en la
deleción del gen de la GH, o a una regulación alterada de la secreción hormonal como
sucede en el hipoparatiroidismo asociado con mutaciones activadoras del receptor
sensor de calcio de las células paratiroideas.
Por otra parte, las respuestas tisulares alteradas a las hormonas conducen
1672
a la resistencia a las hormonas y puede deberse a diversos trastornos genéticos.
Dos ejemplos son las mutaciones del receptor de GH en el enanismo de Laron y las
mutaciones del gen Gαs en el hipoparatiroidismo del seudohipoparatiroidismo de tipo
1A.
La resistencia a la insulina en el músculo y el hígado, muy importante en el
origen de la diabetes mellitus de tipo 2, es de causa compleja, ya que se debe a
variaciones heredadas en muchos genes, junto con agresiones fisiológicas
teóricamente reversibles. La diabetes de tipo 2 es también un ejemplo de enfermedad
en la cual la insensibilidad del órgano final se ve empeorada por señales de otros
órganos, en este caso por señales que se originan en los adipocitos.
En otros casos, el órgano diana de la acción hormonal está alterado de forma
más directa, como sucede en la resistencia a la PTH de la insuficiencia renal.
Mutaciones de la recepción y propagación de las señales pueden provocar una
estimulación de la función del órgano efector. Por ejemplo, las mutaciones activadoras
de los receptores de TSH, LH y PTH pueden aumentar la actividad de las células
tiroideas, las células de Leydig y los osteoblastos, incluso en ausencia del ligando. Del
mismo modo, las mutaciones activadoras de la proteína Gαs pueden provocar
pubertad precoz, hipertiroidismo y acromegalia en el síndrome de McCune-Albright.
Fernández, V. H .
Los tumores de las glándulas endocrinas a menudo provocan
hiperproducción hormonal. Algunos tumores de las glándulas endocrinas producen
poca hormona o nada, pero pueden generar problemas, como síntomas compresivos
locales o diseminación metastásica. Algunos ejemplos son los denominados tumores
hipofisarios no funcionantes, que suelen ser benignos, pero provocan diversos
síntomas debido a la compresión de estructuras adyacentes, y el cáncer de tiroides,
que puede diseminarse por todo el organismo sin producir hipertiroidismo.
La inactivación o destrucción hormonal excesivas son causas de
trastornos hormonales. Aunque la mayoría de las enzimas importantes para los
sistemas endocrinos activan una prohormona o proteína precursora, existen también
algunas cuya función es inactivar la hormona de forma regulada fisiológicamente. Un
ejemplo es la 3-yodotironina desyodasa (D3), que inactiva T3 y T4 eliminando un
átomo de yodo del anillo interno de la yodotironina, bloqueando así su fijación al
receptor nuclear.
Los hemangiomas hepáticos infantiles de gran tamaño expresan niveles altos
de D3, lo que provoca un “hipotiroidismo de consumo”, denominado así porque la
hormona tiroidea se inactiva a mayor velocidad de lo que se puede producir.
En teoría, podrían existir procesos de destrucción hormonal acelerada
similares, aunque no se han encontrado ejemplos hasta ahora (Melmed et al., 2017). 1673
Fernández, V. H .
Barrett, E. J. (2017). Organización del sistema endocrino. En W. F. Boron & E. L. Boulpaep (Ed).
Kibble, J. Halsey, C. R. (2009). The Big Picture. Medical Physiology. McGraw-Hill.
Melmed, S. Polonsky, K.S. Larsen, P. R. Kronenberg, H. M. (2017). Williams. Tratado de
endocrinología. 13ª edición. Elsevier.
Molina, P. E. (2014). Fisiología endócrina. 4ª edición. AMGH Editora Ltda.
Education.
1674
Fernández, V. H .
SECCIÓN VII
Capítulo 39
Fisiología del sistema hipotálamo-
hipófisis
1. Describe las conexiones anatómicas entre el hipotálamo y la hipófisis, así como la
importancia funcional de cada conexión.
2. Explica la importancia de la secreción pulsátil y diurna de las hormonas.
3. Describe la síntesis, procesamiento, almacenamiento y secreción de las hormonas de
la neurohipófisis.
4. Describe los efectos de la vasopresina, los receptores en los que actúa y cómo se regula
la secreción de la misma.
5. Describe los efectos de la oxitocina, los receptores en los que actúa y cómo se regula la
secreción de la misma.
6. Describe las hormonas hipofisiotrópicas y los efectos que ejercen cada una en la
función de la adenohipófisis.
7. Explica las funciones hipotalámicas no endocrinas.
8. Describe la estructura de la hipófisis (glándula pituitaria) y la relación que guarda
con sus funciones.
9. Describe los tipos de células que están en la zona anterior (adenohipófisis) y analizar
cómo es controlado en respuesta a demandas fisiológicas.
10. Describe la función de las hormonas derivadas de la proopiomelanocortina.
11. Reconoce los efectos de la hormona prolactina sobre la lactancia y el parto, entre
otros.
12. Reconoce el origen de los trastornos cuando hay anomalías en la función hipofisiaria.
Fisiología del sistema hipotálamo-hipófisis
Durante mucho tiempo, se consideró a la

hipófisis (del griego “hypóphysis”, crecer por
debajo) o glándula pituitaria como la
glándula endocrina “maestra” porque
secreta varias hormonas que controlan otras
glándulas endocrinas.
Sin embargo, sabemos que la hipófisis
tiene a su vez un maestro que es el
hipotálamo, una pequeña región del cerebro
debajo del tálamo que es la conexión
principal entre los sistemas nervioso y
endocrino.
Aunque no existe un centro de control
maestro que regule todo el sistema
endocrino, el hipotálamo y la hipófisis tienen una influencia más amplia que cualquier 1675
otra parte del sistema, y no es posible comprender de manera adecuada otras
glándulas endocrinas sin conocer primero cómo influye la hipófisis sobre ellas.
El hipotálamo es un órgano en el sistema nervioso fundamental para la vida

porque en él se sintetizan una serie de hormonas tróficas para la
adenohipófisis transmitidas a través del sistema porta. Comprende a la
región del cerebro que rodea al sector inferior del tercer ventrículo.
El hipotálamo tiene forma de embudo aplanado, constituye el piso y las paredes del
tercer ventrículo del encéfalo y, junto al tálamo y al epitálamo (glándula pineal),
conforma el diencéfalo.
Se extiende en sentido anterior al quiasma óptico, donde se unen los nervios
ópticos y, en sentido posterior, a un par de abultamientos, los cuerpos mamilares.
Cada cuerpo mamilar contiene tres o cuatro núcleos mamilares, su función primaria
consiste en retransmitir señales del sistema límbico al tálamo.
La hipófisis está unida al hipotálamo por un tallo (infundíbulo) entre el
quiasma óptico y los cuerpos mamilares.
Fernández, V. H .
Aunque el hipotálamo es una estructura relativamente pequeña de 4 cm3,
supone menos del 1% del volumen del cerebro y pesa aproximadamente 5 gramos.
Contiene muchos grupos de cuerpos de células nerviosas formando diferentes
núcleos celulares, con una gran diversidad de organizaciones estructurales,
moleculares y funcionales. Cada hormona hipotalámica puede producirse en más de
un núcleo, y un único núcleo puede expresar varias hormonas. Los núcleos
predominantemente involucrados en la regulación hipofisaria se localizan
principalmente en el hipotálamo medial.
Los principales núcleos hipotalámicos se dividen en 3 grupos: periventriculares
(6 núcleos); mediales (7 núcleos) y laterales (5 núcleos).
El hipotálamo se divide en cuatro regiones (de anterior a posterior): región
preóptica, supraóptica, tuberal y mamilar, y en tres zonas: periventricular, medial y
lateral. Además de los núcleos, numerosas conexiones aferentes y eferentes conectan
el hipotálamo a la corteza y al tronco cerebral.
1676
Diencéfalo y estructuras circundantes (Thibodeau y Patton, 2007).
Fernández, V. H .
El hipotálamo es el principal centro de control de los sistema nerviosos
endocrino y autónomo. Tiene un papel fundamental en la regulación homeostática de
casi todos los órganos del cuerpo. Sus núcleos incluyen centros relacionados con una
amplia variedad de funciones dentro de las cuales la función endocrina comprende:
 Secreción hormonal para el control de la hipófisis anterior. Esta
función esta mediada por la síntesis y secreción de hormonas hipotalámicas,
que a través del plexo portal son secretadas a la adenohipófisis o hipófisis
anterior para su regulación. Por otra parte, la secreción de hormonas
liberadoras hipotalámicas está regulada por los neurotransmisores y
neuropéptidos liberados por un conjunto complejo de neuronas que forman
sinapsis con las neuronas hipofisotróficas. El control de la secreción también se
regula a través de mecanismos de retroalimentación, mediados por las
hormonas esteroideas, gonadales, tiroideas y de la adenohipófisis
(retroalimentación de asa corta) y a través de los factores hipofisotróficos
(retroalimentación de asa ultracorta). La regulación de la función
neurohipofisaria se ejerce a través de la síntesis de la oxitocina y vasopresina
en neuronas neuroendocrinas de los núcleos supraóptico y paraventricular,
cuyos axones conforman la hipófisis posterior, lugar donde liberan estas
hormonas al torrente circulatorio.
 Ingesta de alimentos. Las principales áreas hipotalámicas involucradas en 1677
el balance energético son los núcleos ventromedial, paraventricular y arcuato,
y el área hipotalámica lateral. El núcleo arcuato contiene 2 tipos de neuronas:
unas que originan respuestas orexigénicas y otras anorexigénicas. Recordemos
que uno de los factores hormonales más importantes implicados en la
regulación del apetito es la leptina, hormona derivada de los adipocitos que
interactúa con los receptores de leptina presentes en los dos conjuntos de
neuronas en el núcleo arcuato. También es de destacar el papel del sistema
kisspeptina (KiSS), que consiste en un conjunto de neuropéptidos derivados
del precursor (prohormona) preprokisspeptina, liberado por neuronas del
hipotálamo, ya que existe evidencia de que el KiSS-1 hipotalámico puede
participar en la transmisión de información sobre el estado nutricional del
organismo a las neuronas de GnRH, contribuyendo así al vínculo entre las
reservas de energía y la fertilidad. El núcleo paraventricular expresa el
receptor de melanocortina tipo 4 y receptores del neuropéptido Y (NPY), y
secreta neuropéptidos, incluido CRH y oxitocina que tienen un efecto
anorexigénico.
 Ingesta de agua. Las principales estructuras responsables de su regulación
son los núcleos supraóptico y paraventricular y los órganos circunventriculares.
Fernández, V. H .
La arginina-vasopresina (AVP) se sintetiza en los núcleos supraóptico y
paraventricular y se libera al torrente sanguíneo cuando aumenta la
osmolaridad plasmática (estímulo principal de liberación) o disminuye el
volumen sanguíneo. La AVP actúa en los receptores tipo 2 de la vasopresina de
los túbulos distales y colectores renales aumentando la permeabilidad del agua
a través de canales de acuaporina 2, permitiendo la reabsorción de agua libre
con el consiguiente aumento de la volemia.
Las funciones hipotalámicas no endocrinológicas más importantes son las
siguientes:
 Efectos autónomos. El hipotálamo es un centro integrador importante para
el sistema autónomo. Envía fibras descendentes a los núcleos inferiores del
tallo encefálico, que influyen en el ritmo cardiaco, la presión arterial, la
secreción y movilidad digestivas y el diámetro de las pupilas, entre otras
funciones. La estimulación simpática se lleva a cabo a través del hipotálamo
posteromedial y la estimulación parasimpática está mediada por el hipotálamo
anterior en la región preóptica.
 Termorregulación. El termostato hipotalámico consta de un conjunto de
neuronas, concentradas sobre todo en los núcleos preópticos, que vigilan la
temperatura del cuerpo y alberga receptores para el calor (receptores “cálidos”)
1678
y para frío (receptores “que responden al frío”). Cuando la temperatura se
desvía demasiado de un punto preestablecido, se activa un centro de pérdida de
calor en el hipotálamo anterior o uno de promoción de calor en el hipotálamo
posterior. Estos centros activan los mecanismos para reducir o elevar la
temperatura corporal y sus lesiones producen hipertermia.
 Sueño y ritmos circadianos. La porción caudal del hipotálamo es parte de la
formación reticular. Contiene núcleos que regulan el ritmo del sueño y la
vigilia. En sentido superior al quiasma óptico, el hipotálamo contiene un núcleo
supraquiasmático que controla el ritmo de 24 horas (circadiano) de actividad.
Las lesiones en esta área producen coma. El “centro del sueño” se localiza en el
hipotálamo anterior y el “centro de la vigilia” en el hipotálamo posterior.
 Memoria. Los núcleos mamilares se encuentran en la ruta de las señales que
viajan del hipocampo, un centro encefálico importante para la función de la
memoria; por tanto, son necesarios para los recuerdos. Las lesiones en estas
estructuras causan deficiencias mnemotécnicas.
 Comportamiento emocional y respuesta sexual. Los centros
hipotalámicos intervienen en diversas respuestas emocionales, incluidos el
enojo, la agresión, el miedo, el placer y la tranquilidad; además en el impulso
sexual, la cópula y el orgasmo. El núcleo ventromedial parece tener un papel
Fernández, V. H .
importante integrando el flujo interno cortical que influye en el
comportamiento. Las lesiones en esta área conducen a la ira, con agresividad y
comportamiento violento.
Tabla 61. Funciones hipotalámicas: núcleos o regiones involucradas y patologías

relacionadas.
Función Núcleo (n) o región (r) Patologías relacionadas
Arcuato (n), preóptico (n), Síndromes de hiperfunción
Control de la función supraquiasmático (n), paraventricular (n), hormonal
hipofisaria anterior zona neovascular Síndromes de hipofunción
(eminencia media) hormonal
Ventromedial (n) (centro saciedad), lateral Obesidad hipotalámica
Control del apetito
hipotalámico (r) (centro del apetito) Caquexia
Diabetes insípida central
Supraóptico (n), paraventricular (n),
Metabolismo hídrico Hipernatremia esencial
órganos circunventriculares (r)
SIADH
Hipertermia
Regulación de la Hipotalámica preóptica anterior (r),
Hipotermia
temperatura hipotálamo posterior (r)
Poiquilotermia
Somnolencia
Hipotalámico ventrolateral preóptico
Control del ritmo Reversión del ciclo sueño-
anterior (r) (centro del sueño), hipotálamo
circadiano y vigilia- vigilia
posterior (r) (centro de la vigilia),
sueño Mutismo acinético
supraquiasmático (n)
Coma
Posterior medial (r) (región simpática), 1679
Regulación de Activación simpática
hipotálamo preóptico anterior (r) (región
funciones autonómicas Activación parasimpática
parasimpática)
Furia fingida
Miedo u horror
Funciones emocionales Ventromedial (n), hipotálamo medial y
Apatía
y cognitivas posterior (r), hipotálamo caudal
Comportamiento
hipersexual
Fuente: Giustina et al., 2017.
La glándula hipófisis es una estructura con forma de arveja que mide 1 a 1,5
cm de diámetro, pesa unos 0,6 g y descansa en la fosa hipofisaria de la silla
turca del hueso esfenoides y está revestida por duramadre.
Está unida al hipotálamo mediante un tallo, el infundíbulo (embudo), y tiene dos
lóbulos separados, tanto desde el punto de vista funcional como anatómico.
Se encuentra delimitada en su parte superior, por el quiasma óptico que está
separado de la glándula por un pliegue de la duramadre conocido como diafragma
selar, y en sus regiones laterales por los senos cavernosos izquierdo y derecho. Estos
están atravesados por la arteria carótida interna y varios nervios craneales: el
Fernández, V. H .
oculomotor común (III), el troclear (IV), el abducens (VI) y las ramas oftálmica y
maxilar del nervio trigémino (Araujo et al., 2020).
1680
El hipotálamo y la glándula hipófisis y su irrigación (Tortora y Derrickson, 2018).
El lóbulo anterior de la hipófisis, también llamado adenohipófisis,

constituye aproximadamente el 75% del peso total de la glándula y está compuesto de
tejido epitelial y está formado en el adulto por la pars distalis que es la porción más
grande y la pars tuberalis que forma una vaina alrededor del infundíbulo.
Fernández, V. H .
El lóbulo posterior de la hipófisis, llamado neurohipófisis, está compuesto de
tejido neural y también consta de 2 partes que son la pars nervosa, la porción bulbar
más grande, y el infundíbulo.
Una tercera región de la glándula hipófisis llamada pars intermedia se atrofia
durante el desarrollo humano fetal y deja de existir como lóbulo separado en los
adultos. Sin embargo, algunas de sus células pueden persistir y migrar hacia partes
adyacentes de la adenohipófisis.
El lóbulo anterior de la hipófisis o adenohipófisis secreta hormonas que regulan
un amplio rango de actividades corporales, desde el crecimiento hasta la reproducción.
La liberación de las hormonas de la adenohipófisis se estimula mediante
hormonas liberadoras y se inhibe mediante hormonas inhibidoras desde el
hipotálamo. Así, las hormonas hipotalámicas son un nexo importante entre los
sistemas nervioso y endocrino.
Las hormonas hipotalámicas llegan a la adenohipófisis a través de un

sistema porta hipofisario.
Por lo general, la sangre circula desde el corazón a una arteria, a un capilar, a una
vena y vuelve al corazón. En un sistema porta, la sangre fluye desde una red capilar 1681
a una vena porta, y luego a una segunda red capilar sin pasar por el corazón.
En el sistema porto-hipofisario, la sangre fluye desde los capilares del
hipotálamo a las venas portales que llevan la sangre a los capilares del lóbulo anterior
de la hipófisis.
Las arterias hipofisarias superiores, ramas de las arterias carótidas internas,
llevan sangre al hipotálamo. En la unión de la eminencia media del hipotálamo y el
infundíbulo, estas arterias se dividen en una red capilar que se llama plexo primario
del sistema porto-hipofisario. Del plexo primario la sangre drena a las venas porto-
hipofisarias que pasan por debajo del infundíbulo. En la adenohipófisis, las venas
porto-hipofisarias se dividen nuevamente y forman otra red capilar llamada plexo
secundario del sistema portohipofisario.
Cerca de la eminencia media y sobre el quiasma óptico hay cúmulos de
neuronas especializadas, llamadas células neurosecretoras, las cuales sintetizan las
hormonas liberadoras e inhibidoras hipotalámicas en sus cuerpos celulares y
almacenan las hormonas dentro de vesículas, que llegan a las terminaciones axónicas
por transporte axónico. Los impulsos nerviosos estimulan la exocitosis de las
vesículas. Las hormonas luego difunden al plexo primario del sistema porto-
hipofisario. Rápidamente, las hormonas hipotalámicas fluyen con la sangre a través
Fernández, V. H .
de las venas portales hacia el plexo secundario. Esta ruta directa les permite a las
hormonas hipotalámicas actuar en forma inmediata sobre las células de la
adenohipófisis, antes de que se diluyan o destruyan en la circulación general.
Las hormonas secretadas por las células del lóbulo anterior de la hipófisis
pasan a los capilares del plexo secundario, que drenan en las venas hipofisarias
anteriores y hacia la circulación general. Las hormonas hipofisarias anteriores viajan
luego hacia los tejidos diana distribuidos por todo el cuerpo. Las hormonas que actúan
sobre otras glándulas endocrinas se denominan hormonas trópicas.
Para comprender la fisiología del sistema hipotalámico-hipofisario se debe

empezar con las hormonas producidas en el hipotálamo.
Hay 8 hormonas, de las cuales 6 son para regular la adenohipófisis y dos que se
almacenan en la neurohipófisis y se liberan según las necesidades del organismo. Las
primeras 6 se describen como hormonas liberadoras si estimulan a las células
hipofisarias para secretar hormonas propias, u hormonas inhibidoras si suprimen la
secreción hipofisaria.
Para denominar a las hormonas liberadoras suele añadirse el sufijo “liberina”,
mientras que, a las hormonas liberadas por la adenohipófisis, el sufijo “tropina”. La 1682
somatostatina también recibe el nombre de hormona inhibidora de la hormona del
crecimiento, aunque también inhibe a la secreción de tirotropina. Su nombre deriva
de la somatotropina, sinónimo de hormona del crecimiento, y stat que significa
detener algo, en este caso, la secreción de somatotropina. Todas las hormonas
hipotalámicas son hormonas hipofisotróficas.
Tabla 62. Liberación e inhibición hipotalámica de hormonas que regulan a la

adenohipófisis.
Neurohormona Efectos principales
Tiroliberina (TRH) Promueve la secreción de tirotropina (TSH) y prolactina (PRL)
Corticoliberina (CRH) Promueve la secreción de corticotropina (ACTH)
Gonadoliberina (GnRH) Promueve la secreción de folitropina (FSH) y lutropina (LH)
Somatoliberina (GHRH) Promueve la secreción de somatotropina (GH)
Dopamina (PIH) Inhibe la secreción de prolactina (PRL)
Somatostatina (SST) Inhibe la secreción de somatotropina (GH) y tirotropina (TSH)
Fuente: Saladin, 2018.
Fernández, V. H .
Las hormonas que actúan sobre la adenohipófisis provienen de células
pequeñas, por lo cual se las denomina neuronas parvocelulares, cuyos axones
terminan en la eminencia media, tronco del encéfalo y médula espinal, donde liberan
neuropéptidos.
Las otras dos hormonas hipotalámicas son la oxitocina y la vasopresina
(hormona antidiurética). Se almacenan en la neurohipófisis y se liberan de allí. La
oxitocina proviene sobre todo de neuronas en los núcleos paraventriculares (NPV o
PVN del inglés) derecho e izquierdo del hipotálamo, que reciben ese nombre porque
caen en las paredes del tercer ventrículo. La vasopresina proviene sobre todo de los
núcleos supraópticos (NSO o SON del inglés), reciben ese nombre por su ubicación
justo arriba del quiasma óptico.
Cada núcleo también produce pequeñas cantidades de otras hormonas. Es más
conveniente tratar a la vasopresina y la oxitocina como hormonas de la neurohipófisis,
aunque no se sintetizan en el lóbulo posterior.
1683
Relaciones anatómicas y funcionales entre el hipotálamo y la hipófisis (Kibble y Halsey,

2009).
Fernández, V. H .
Las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular son grandes, por lo
cual se las denomina neuronas magnocelulares y tienen axones largos no
mielinizados que terminan en la neurohipófisis. La hormona antidiurética (ADH,
también conocida como arginina-vasopresina) y la oxitocina se sintetizan en las
neuronas magnocelulares en forma de precursores (preprohormonas), sufren un
procesamiento postraduccional y se liberan de la neurohipófisis hacia el torrente
sanguíneo.
La ADH y la oxitocina son nonapéptidos (nueve aminoácidos) de estructura
similar, que sólo se distinguen en dos aminoácidos. Por lo cual tienen una actividad
solapada limitada.
1684
Síntesis y procesamiento de la preprovasopresina o la preproxitocina (Koeppen y Stanton,

2018).
La ADH y la oxitocina se sintetizan como preprohormonas. Cada prohormona

alberga la estructura de la oxitocina o de la ADH y un péptido cosecretado, que puede
ser la neurofisina II (asociada a la ADH) o la neurofisina I (asociada a la oxitocina).
Estas preprohormonas se denominan preprovasofisina y preprooxifisina. El péptido
señal N se separa cuando el péptido se transporta al retículo endoplásmico.
Fernández, V. H .
La prohormona se almacena dentro del retículo endoplásmico y el aparato de
Golgi en un gránulo secretor rodeado por una membrana en los cuerpos celulares de
los NSO y NPV. Los gránulos secretores son transportados por vía intraaxonal a
través de un mecanismo de transporte dependiente de ATP “rápido” (milímetros por
hora) a lo largo del tallo infundibular hasta las terminaciones axonales en la parte
nerviosa. Durante el tránsito al gránulo secretor, las prohormonas se degradan
mediante proteólisis, y dan lugar a cantidades equimolares de hormona y neurofisina.
Los gránulos secretores que contienen péptidos procesados por completo se
almacenan en las terminaciones de los axones. Se pueden reconocer las zonas de
ensanchamiento axonal por almacenamiento de los gránulos secretores con
microscopio óptico y se denominan cuerpos de Herring.
La ADH y la oxitocina se liberan en la parte nerviosa como respuesta a
estímulos que se detectan principalmente en el cuerpo celular y las dendritas de las
neuronas del NSO y NPV del hipotálamo. Los estímulos se producen principalmente
en forma de neurotransmisores liberados en las interneuronas hipotalámicas.
Cuando los estímulos son suficientes, las neuronas se despolarizan y el
potencial de acción se propaga por el axón. En las terminaciones axonales, el potencial
de acción aumenta la [Ca2+] intracelular, y esto determina una respuesta de secreción
ante el estímulo con exocitosis de la ADH o de la oxitocina, además de neurofisinas, 1685
hacia el líquido extracelular en la parte nerviosa. Las hormonas y las neurofisinas
penetran en la circulación periférica, y ambas se pueden medir en la sangre.
Recordando brevemente los efectos de la ADH, esta neurohormona retiene agua
por los riñones, mediante el aumento de la permeabilidad de los conductos distales y
colectores del riñón, para que el agua sea reabsorbida hacia el espacio intersticial
hipertónico de las pirámides renales. De este modo, la orina se concentra y disminuye
su volumen. Como consecuencia, el efecto global es la retención de agua, ante exceso
de soluto; el resultado es la disminución de la presión osmótica efectiva de los líquidos
corporales.
En ausencia de vasopresina, la orina es hipotónica (en comparación con el
plasma), aumenta el volumen de dicho líquido y produce una pérdida neta de agua.
El resultado es el incremento de la osmolalidad de los líquidos corporales. En este
caso, la excreción de orina se incrementa más de 10 veces, de 1 a 2 litros normales
hasta cerca de 20 litros por día. El beber alcohol causa micción frecuente y diuresis
aumentada porque el alcohol inhibe la secreción de ADH. El efecto deshidratante del
alcohol puede causar tanto la sed como el cefalea típica de una resaca.
Fernández, V. H .
La hiposecreción de ADH o receptores de ADH no funcionantes causan diabetes
insípida central y nefrogénica, respectivamente; mientras que su hipersecreción da
lugar a una secreción inadecuada de ADH (SIADH).
La secreción de ADH también puede alterarse por otros motivos. El dolor, el
estrés, un traumatismo, la ansiedad, la acetilcolina, la nicotina y los fármacos como
la morfina, los tranquilizantes y algunos anestésicos estimulan la secreción de ADH.
1686
Regulación de la secreción y acciones de la hormona antidiurética (ADH) (Tortora y

Derrickson, 2018).
Fernández, V. H .
Respecto a la oxitocina, dicha hormona actúa principalmente en las glándulas
mamarias y el útero, si bien al parecer interviene en la luteólisis. En el miometrio de
la mujer existe un receptor oxitocínico acoplado a la proteína G, y se ha hallado otro
similar o idéntico en el tejido mamario y los ovarios, que aumenta las [Ca2+]
intracelular.
La oxitocina origina la contracción de las células mioepiteliales, que revisten
los conductos mamarios; tal fenómeno “expulsa” la leche de los alveolos de la glándula
mamaria de la puérpera, a conductos de mayor calibre (senos lactíferos) y de ahí al
exterior del pezón (expulsión de leche). Muchas hormonas que actúan de manera
concertada son las encargadas del crecimiento mamario, así como de la secreción de
leche y el paso de ella a los conductos, pero la expulsión de líquido lácteo en casi todas
las especies necesita de la participación de la oxitocina.
La eyección de leche es desencadenada de modo normal por un reflejo
neuroendocrino en el que intervienen los barorreceptores en la glándula mamaria y
en particular alrededor del pezón. Los impulsos que se originan de ellos se transmiten
por vías táctiles somáticas a los NSO y NPV. La descarga de las neuronas que
contienen oxitocina hace que la neurohipófisis secrete dicha hormona.
El lactante que succiona del pezón de la madre estimula los barorreceptores y,
con ello, los núcleos mencionados; la oxitocina es liberada y la leche pasa por presión 1687
a los senos lactóforos y de allí fluye a la boca del lactante.
En mujeres que amamantan, la estimulación genital y la emocional también
originan secreción de oxitocina y, a veces, la leche sale en chorros de las glándulas
mamarias (Barrett et al., 2019).
Por su parte, la oxitocina contrae el músculo liso del útero, y la sensibilidad del
mismo a dicha hormona es intensificada por los estrógenos e inhibida por la
progesterona. El efecto inhibidor de esta última depende de una acción directa del
esteroide en los receptores uterinos de oxitocina. A finales de la gestación, el útero se
torna muy sensible a esta última, lo que coincide con incremento en el número de
receptores (acoplados a proteína Gq/11) de dicha hormona (regulación ascendente o al
alta) y del ARNm de tales receptores.
La secreción de oxitocina aumenta en el parto. Una vez dilatado el cuello
uterino, el descenso del feto por el conducto de parto desencadena impulsos en los
nervios aferentes, que son retransmitidos a los núcleos supraóptico y ventricular; con
ello, se secreta oxitocina suficiente para intensificar la labor del parto. La cantidad de
oxitocina plasmática es normal en el comienzo del parto. Es posible que el aumento
extraordinario de los receptores de la hormona en ese lapso cause concentraciones
Fernández, V. H .
normales de la misma para desencadenar contracciones y así establecer un asa de
retroalimentación positiva.
La estimulación de genitales en el curso del coito origina la liberación de
oxitocina, y puede actuar en el útero sin embarazo, para facilitar el transporte de
espermatozoides. El paso de éstos por las vías genitales de la mujer hasta las trompas,
sitio donde acaece la fecundación, depende no sólo de la habilidad motora del
espermatozoide, sino también de las contracciones uterinas.
La secreción de oxitocina se intensifica gracias a estímulos estresantes
“suprafisiológicos” y, a semejanza de la vasopresina, es inhibida por el alcohol.
En varones, la concentración de oxitocina circulante aumenta al momento de la
eyaculación, y es posible que dicho incremento intensifique la contracción del músculo
liso del conducto deferente e impulsar así a los espermatozoides hacia la uretra.
1688
Efectos fisiológicos y regulación de la liberación de oxitocina (Molina, 2014).
Fernández, V. H .
Los análogos de la oxitocina se utilizan en la clínica durante el trabajo de parto
para favorecer las contracciones uterinas y en el puerperio para disminuir la
hemorragia y restablecer el tamaño normal del útero (involución uterina).
El hipotálamo recibe e integra señales aferentes de múltiples regiones

encefálicas y no funciona en forma aislada del resto del SNC.
Algunas de estas señales aferentes transportan información sensitiva sobre el medio
ambiente en que se encuentra el individuo, como luz, calor, frío y ruido. Entre los
factores ambientales, la luz desempeña una función importante en la generación de
ritmos circadianos de secreción hormonal. Este ritmo endógeno se genera a través de
la interacción entre la retina, el NSQ hipotalámico y la glándula pineal a través de la
liberación de melatonina.
La melatonina es una hormona que sintetiza y secreta la glándula pineal por
las noches y provee información a los mecanismos fisiológicos corporales respecto del
ciclo diario de luz y oscuridad, además de participar en la organización de los ritmos
circadianos. Su ritmo de secreción depende del ciclo luz/oscuridad.
Los ritmos circadianos y el patrón de sueño tienen efecto para producir un
patrón rítmico general de la liberación de hormonas adenohipofisarias y las 1689
respuestas relacionadas.
Algunos de los ritmos hormonales de 24 horas dependen de un reloj circadiano
(p. ej., ACTH, cortisol y melatonina) y algunos están relacionados con el sueño (p. ej.,
PRL, GH y TSH), de manera que, la secreción de GH es influida por el primer episodio
de sueño de ondas lentas al inicio de la noche, en tanto los pulsos de PRL y GH tienen
relación directa con el incremento en la actividad de las ondas delta, que se presentó
durante las fases más profundas de sueño y que ocurre principalmente durante el
primer tercio de la noche; en tanto los pulsos de cortisol y TSH están relacionados con
las fases superficiales del sueño.
Otras señales percibidas por el hipotálamo son estímulos aferentes viscerales
que proporcionan información al sistema nervioso central proveniente de órganos
periféricos como intestino, corazón, hígado y estómago. Las señales neuronales se
transmiten por la acción de varios neurotransmisores liberados de las fibras aferentes,
entre las que se encuentran glutamato, noradrenalina, adrenalina, serotonina,
acetilcolina, histamina, GABA y dopamina. Además, las hormonas circulantes
Fernández, V. H .
producidas por órganos endógenos y los sustratos como la glucosa pueden regular las
funciones neuronales hipotalámicas.
1690
Ritmos diurnos de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) (A), cortisol (B), leptina
(C), melatonina (D) y tirotropina (TSH) en los humanos (E), y relación entre la secreción de
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y de hormona luteinizante (LH) en las
ovejas (F) (Melmed et al., 2017).
En conjunto, estos neurotransmisores, sustratos y hormonas influyen en la

liberación de hormonas hipotalámicas. Por tanto, la liberación de hormonas
hipotalámicas se encuentra bajo regulación ambiental, neural y hormonal. La
capacidad del hipotálamo para integrar estas señales la constituye un centro de
comando para la regulación de la función endocrina y para conservar la homeostasis.
Fernández, V. H .
Las hormonas pueden enviar señales el hipotálamo que inhiben o estimulan la
liberación de hormonas hipofisotróficas. Este mecanismo de control de
retroalimentación negativa (o positiva) consiste en la capacidad de una hormona para
regular su propia cascada de liberación.
Por ejemplo, el cortisol producido en la glándula suprarrenal puede inhibir la
liberación de CRH, con lo que se inhibe la producción de proopiomelanocortina y
ACTH y, en consecuencia, se disminuye la síntesis suprarrenal de cortisol. Este
mecanismo de control y regulación hormonales sobre su propia síntesis es
fundamental para conservar la homeostasis y prevenir enfermedades.
También existe un mecanismo de retroalimentación negativa más corta, que
depende de la inhibición del neuropéptido hipofisotrófico liberado por la hormona
hipofisaria que estimula. En este caso, un ejemplo podría ser la capacidad de la ACTH
para inhibir la liberación de CRH en el hipotálamo.
Algunos neuropéptidos también poseen un asa de retroalimentación ultracorta,
en cuyo caso el neuropéptido hipofisotrófico por sí mismo es capaz de modular su
propia liberación. Un ejemplo es la oxitocina, que estimula su propia liberación, al
crear una regulación de retroalimentación positiva de la liberación del neuropéptido.
Esta regulación continua de la liberación hormonal es dinámica y presenta
adaptación para cambiar con base en el medio ambiente y en el medio interno del 1691
individuo. A lo largo de un cierto día, el hipotálamo integra múltiples señales para
asegurar que se mantienen los ritmos de liberación hormonal de acuerdo con las
necesidades del organismo, por lo cual, la alteración de estos factores puede modificar
los patrones de liberación hormonal.
La producción de hormonas tróficas hipofisarias se encuentra bajo regulación
directa por las neurohormonas hipotalámicas liberadas en las terminales neuronales
en la eminencia media.
La respuesta de la adenohipófisis a los efectos inhibidores estimuladores de las
neurohormonas hipofisotróficas puede modificarse por varios factores, lo que incluye
concentraciones hormonales, inhibición por retroalimentación negativa y ritmos
circadianos. La liberación de hormonas adenohipofisarias es cíclica y este patrón
cíclico de liberación hormonal es controlado por el sistema nervioso.
Fernández, V. H .
1692
Circuitos de retroalimentación negativa que regulan la secreción hormonal en un eje típico

hipotálamo-hipófisis-glándula periférica (Koeppen y Stanton, 2018).
X: hormona de la glándula periférica; XIH: hormona hipotalámica inhibidora: XRH: hormona
liberadora hipotalámica; XTH: hormona trópica hipotalámica.
Las hormonas de la adenohipófisis pueden clasificarse en tres familias:

glucoproteínas, las derivadas de la proopiomelanocortina (POMC) y las que
pertenecen a la familia de GH y prolactina.
Las hormonas glucoproteínicas se encuentran entre las hormonas más grandes
conocidas e incluyen a la TSH, FSH, LH y gonadotropina coriónica humana, la cual
es producida por la placenta. Estas hormonas son glucoproteínas heterodiméricas que
Fernández, V. H .
consisten de una subunidad α común y una subunidad singular β, que le confiere
especificidad biológica a cada hormona.
Tabla 63. Células y hormonas de la adenohipófisis y sus funciones fisiológicas

Célula Hormona Química Acción fisiológica
Estimula el crecimiento corporal;
Cadena estimula la secreción de IGF-1;
Hormona del
sencilla estimula la lipólisis; inhibe las
Somatótropas crecimiento (GH)
de 191 acciones de la insulina en el
o Somatotropina
aminoácidos metabolismo de los hidratos de
carbono y los lípidos
Estimula la generación de
Hormona Cadena
glucocorticoides y andrógenos por
adrenocorticótropa sencilla
Corticótropas la corteza suprarrenal; mantiene
(ACTH) de 39
el tamaño de las zonas fasciculada
o Corticotropina aminoácidos
y reticulada de la corteza
Glucoproteína
Hormona de dos Estimula la producción de
estimulante subunidades, hormonas tiroideas por las células
Tirótropas de la tiroides α (89 foliculares de la tiroides;
(TSH) aminoácidos) mantiene el tamaño de las células
o Tirotropina y β (112 foliculares
aminoácidos) 1693
Glucoproteína
de dos
Hormona subunidades, Estimula el desarrollo de los
estimulante α (89 folículos ováricos; regula la
del folículo (FSH) aminoácidos) espermatogenia testicular
y β (112
aminoácidos)
Gonadótropas
Glucoproteína
Induce la ovulación y la formación
de dos
del cuerpo lúteo en el ovario;
Hormona subunidades,
estimula la producción de
luteinizante α (89
estrógenos y progesterona por el
(LH) aminoácidos)
ovario; estimula la producción
y β (115
testicular de testosterona
aminoácidos)
Cadena única
Lactótropas-
Prolactina (PRL) de 198 Estimula la producción de leche
mamótropas
aminoácidos
Fuente: Hall y Hall, 2021.
La TSH es una glucoproteína sintetizada y secretada por las células

tirotrofas de la adenohipófisis, las cuales constituyen casi 5% de la totalidad de las
células adenohipofisarias. Sintetizan y liberan TSH en respuesta a la estimulación
Fernández, V. H .
por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) que es sintetizada en el hipotálamo y
se libera de las terminales nerviosas en la eminencia media.
1694
Regulación del eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo (Melmed et al., 2017).

AGPR, péptido relacionado con el agutí; CART, transcrito regulado por cocaína y anfetamina; CRH,
hormona liberadora de corticotropina; NPY, neuropéptido Y; POMC, proopiomelanocortina; T3,
triyodotironina; T4, tiroxina; TRH, hormona liberadora de tirotropina; TSH, tirotropina.
La TSH se une a receptores acoplados a proteína Gs en la glándula tiroides y

estimula todo los eventos que participan en la síntesis y liberación de hormonas
tiroideas; además, actúa como factor de crecimiento para la glándula tiroides. La
Fernández, V. H .
liberación de TSH de la adenohipófisis se encuentra bajo un sistema de inhibición por
retroalimentación negativa en la que participan las hormonas tiroideas.
Las hormonas gonadotróficas LH y FSH son sintetizadas y secretadas por las
células gonadotrofas de la adenohipófisis en respuesta a la estimulación por la GnRH.
Las células gonadotrofas constituyen casi 5 a 10% de las células hipofisarias. La
mayor parte de las células gonadotrofas (casi 60%) producen LH y FSH y el resto de
la población de células gonadotrofas produce exclusivamente LH (18%) o FSH (22%).
GnRH se sintetiza y secreta en el hipotálamo con un patrón pulsátil.
La FSH y LH ejerce sus efectos fisiológicos sobre múltiples células del aparato
reproductor al unirse a receptores acoplados a proteína Gαs y por la activación de
adenilatociclasa.
Entre las células efectoras para las gonadotropinas se encuentran las células
de la granulosa ovárica, las células de la teca interna, células de Sertoli y células de
Leydig testiculares. Las respuestas fisiológicas producidas por las gonadotropinas
incluyen la estimulación de la síntesis de hormonas sexuales (esteroideogénesis),
espermatogénesis, foliculogénesis y ovulación, por tanto, su función central es el
control de la función reproductora en varones y mujeres.
La GnRH controla la síntesis y secreción de FSH y LH por las células
1695
gonadotrofas hipofisarias. La síntesis y liberación de gonadotropinas, así como la
expresión diferencial, se encuentran bajo control de retroalimentación positiva y
negativa por los esteroides gonadales y los péptidos gonadales. Las hormonas
gonadales pueden disminuir la liberación de gonadotropinas al disminuir la
frecuencia y amplitud de los pulsos de liberación de GnRH del hipotálamo y al afectar
la capacidad de GnRH para estimular la secreción de gonadotropinas en la hipófisis
misma.
La proopiomelanocortina (POMC) es una prohormona precursora
producida por las células corticotrofas de la adenohipófisis, las cuales constituyen casi
10% de las células secretoras de la adenohipófisis. La producción y secreción de
hormonas derivadas de POMC de la adenohipófisis es regulada de manera
predominante por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) producida en el
núcleo paraventricular del hipotálamo y liberado en la eminencia media.
Las CRH se une a receptores de CRH acoplados a proteína Gs. La POMC sufre
un desdoblamiento postraduccional a ACTH; a endorfina β, un péptido opioide
endógeno y a hormona estimulante de los melanocitos (MSH) α, β y γ.
Fernández, V. H .
1696
Procesamiento de la proopiomelanocortina (POMC) (Molina, 2014).
Los efectos de los péptidos derivados de POMC son mediados en gran medida
por receptores de melanocortina (MCR), de los cuales se han descrito cinco. El MC1R,
MC2R y MC5R tienen funciones definidas en la piel, en la producción de hormonas
esteroides suprarrenales y en la termorregulación, respectivamente. El MC4R se
expresa en el encéfalo y se ha implicado en la conducta de alimentación y en la
regulación del apetito. Aún no se ha definido la función de MC3R.
La principal hormona de interés producida por el desdoblamiento de POMC es
ACTH, cuya liberación es estimulada por factores de estrés psicológico y físico como
infecciones, hipoglucemia, cirugía y traumatismos y se considera decisiva en la
mediación de las respuestas de adaptación del individuo ante el estrés. La ACTH se
libera en forma de pulsos, con las concentraciones más elevadas en la mañana y las
concentraciones más bajas a alrededor de la medianoche.
Fernández, V. H .
1697
Regulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (Melmed et al., 2017).

5-HT, 5-hidroxitriptamina; ACTH, hormona adrenocorticótropa; AMe, amígdala medial; AVP,
hormona arginina vasopresina; CRH, hormona liberadora de corticotropina; CRIF, factor inhibidor
de la liberación de corticotropina; GABA, ácido γ-aminobutírico; IL-1, interleucina 1; NLET, núcleo
del lecho de la estría terminal; NPY, neuropéptido Y; NTS, núcleo del tracto solitario; OVLT, órgano
vasculoso de la lámina terminal; POMC, proopiomelanocortina; POMe, núcleo preóptico medial; SNC,
sistema nervioso central; TNF-α, factor de necrosis tumoral α.
Fernández, V. H .
La ACTH se libera hacia la circulación sistémica y se une con receptores
acoplados a proteína Gαs en la corteza suprarrenal y estimula la producción y
liberación de glucocorticoides (cortisol) y en menor grado, de mineralocorticoides
(aldosterona); la liberación de cortisol sigue el mismo ritmo diurno que la ACTH. La
inhibición por retroalimentación de ACTH y de CRH por la liberación de cortisol es
mediada por la unión con receptores de glucocorticoides en el hipotálamo y en la
adenohipófisis.
La MSHα es producida por desdoblamiento proteolítico de POMC,
principalmente en la porción intermedia de la hipófisis.
Bajo condiciones normales se producen sólo pequeñas cantidades de MSHα en
la hipófisis del ser humano. Los péptidos de la melanocortina ejercen sus efectos a
través de MC1R que se encuentra en los melanocitos, los cuales son componentes
fundamentales en el sistema de pigmentación de la piel, células endoteliales, y
queratinocitos.
La endorfina β, el péptido opioide endógeno más abundante, es otro producto
del procesamiento de POMC en la hipófisis. Los efectos fisiológicos de este péptido
opioide son mediados por la unión con receptores de opioides, que se expresan en
múltiples tipos celulares en encéfalo y en tejidos periféricos. Las reacciones
fisiológicas de las endorfinas no se comprenden bien, pero pueden incluir analgesia, 1698
efectos conductuales y funciones neuromoduladoras.
La hormona del crecimiento es una hormona peptídica de 191 aminoácidos,
con un peso molecular de aproximadamente 22 kDa y que presenta similitud
estructural con la prolactina y con la somatomamotropina coriónica (lactógeno
placentario), una hormona derivada de la placenta.
La GH se libera en las células somatotrofas, un tipo celular abundante en la
adenohipófisis. Se libera en forma pulsátil, con la mayor parte de la secreción durante
la noche en asociación con el sueño de ondas lentas. El patrón de liberación pulsátil
de GH y la función de este patrón no se comprenden por completo; sin embargo,
aspectos nutricionales, metabólicos, mecanismos de esteroides sexuales relacionados
con la edad, glucocorticoides suprarrenales, hormonas tiroideas y la función hepática
y renal son todos factores que contribuyen a la liberación pulsátil de GH, la cual
parece ser esencial para lograr una potencia biológica óptima de la hormona.
Fernández, V. H .
Muchos de los efectos metabólicos y de crecimiento de la GH son mediados por
miembros de la familia de péptidos relacionados con insulina que incluyen relaxina,
insulina, IGF-1 e IGF-2. Las IGF son sintetizados principalmente en el hígado y
actúan como mitógeno, al estimular la síntesis de DNA, RNA y de proteínas. IGF-1
circula en la sangre en su forma libre con una vida media de 15 a 20 minutos o unida
a varias proteínas transportadoras específicas que prolonga la vida media del péptido.
Las IGF-1 e IGF-2 se unen específicamente a los receptores asociados a la
membrana de gran afinidad que pertenecen al grupo de tirosina cinasa y pertenecen
a la misma familia de receptores que la insulina. Los receptores de insulina e IGF-1,
aunque similares en cuanto a estructura y función, desempeñan diferentes funciones
fisiológicas. El receptor de insulina participa principalmente en funciones
metabólicas, mientras que los receptores de IGF-1 median el crecimiento y la
diferenciación, la separación de estas funciones se controla por varios factores, lo que
incluye la distribución en los tejidos de los receptores respectivos, la unión con gran
afinidad de cada ligando a su receptor correspondiente y la unión de IGF a proteínas
plasmáticas transportadoras de factor de crecimiento semejante a la insulina
(IGFBP).
1699
Vías de señalización celular que participan en los efectos mediados por las hormonas
hipotálamo-hipofisarias (Molina, 2014).
Fernández, V. H .
La PRL es una hormona polipeptídica sintetizada y secretada en las células
lactotrofas en la adenohipófisis. Las células lactotrofas constituyen casi 15 a 20% de
la población celular en la adenohipófisis y se incrementan en número, en forma
espectacular en respuesta a elevadas concentraciones de estrógenos, en particular
durante el embarazo. Las concentraciones de prolactina son más elevadas en mujeres
que en varones y no se comprende por completo la función de la prolactina en la
fisiología del varón. Las concentraciones plasmáticas de prolactina son más elevadas
durante el sueño y más bajas durante las horas de alerta en seres humanos.
1700
Regulación del eje hipotálamo-hipófisis-prolactina (PRL) (Melmed et al., 2017).
Fernández, V. H .
La glándula mamaria está constituida por unos 20 lóbulos, cada uno de ellos
con un conducto galactóforo excretor que desemboca en el pezón.
Los lóbulos, a su vez, están constituidos por varios lobulillos que contienen unas
estructuras secretoras denominadas alvéolos y las porciones terminales de los
conductos. El epitelio de los conductos y los alvéolos es simple, salvo porque existe una
capa de células mioepiteliales en la vertiente basal del epitelio (pero apical a la lámina
basal). Las células mioepiteliales son células parecidas a las musculares lisas
estrelladas, y su contracción como respuesta a un estímulo empuja la leche de las
luces de los alvéolos y conductos.
1701
Diagrama de la estructura de la mama, además de algunos trastornos patológicos

mamarios y su localización (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H .
Los lóbulos y lobulillos están apoyados en una matriz de tejido conjuntivo. El
otro componente tisular fundamental de la mama es tejido adiposo. Los conductos
galactóforos se vacían en el pezón, que es una protrusión muy ricamente inervada, sin
pelo, en la mama diseñada para que el lactante succione. El pezón se rodea de una
aréola pigmentada y sin pelo que está lubricada por las glándulas sebáceas.
La protrusión del pezón, llamada erección, está mediada por la estimulación
simpática de las fibras musculares lisas como respuesta a la succión y a otras
estimulaciones mecánicas, la estimulación erótica y el frío.
En la pubertad, los estrógenos aumentan el crecimiento y ramificación de los
conductos. Cuando se inician las fases lúteas del ovario, la progesterona y los
estrógenos inducen el crecimiento ductal y la formación de los alvéolos rudimentarios.
Durante los ciclos no gestacionales, las mamas se desarrollan algo y, después, sufren
regresión.
Los estrógenos aumentan el depósito de tejido adiposo, que contribuye de forma
fundamental al tamaño y la forma global de las mamas. El tejido adiposo expresa
aromatasa (codificado por el gen CYP19), de forma que la acumulación de este tejido
a nivel mamario induce la producción local de estrógenos a partir de los andrógenos
circulantes.
El desarrollo de las mamas se estimula por la gestación y, en este momento, se 1702
produce un desarrollo extenso, con ramificación de los conductos y desarrollo lóbulo-
alveolar. El crecimiento parenquimatoso de la mama durante el desarrollo se produce
a expensas de la estroma, que se degrada para dejar espacio a las estructuras lóbulo-
alveolares en expansión. Varias hormonas placentarias aumentan el desarrollo
mamario, incluidos los estrógenos, progesterona, lactógeno placentario y una variante
de la hormona del crecimiento (GH-V o GH20K) de acción hasta ahora desconocida,
aunque se especula que puede ser un protector contra ciertos tipos de cánceres.
Los estrógenos actúan sobre la mama de forma directa e indirecta al aumentar
la PRL hipofisaria materna. Los estrógenos aumentan la secreción de PRL de las
células lactotropas hipofisarias. También inducen la hipertrofia y proliferación de las
células lactotropas, responsables del aumento al doble del volumen hipofisario
durante el embarazo en el ser humano.
Aunque las células epiteliales expresan genes que codifican las proteínas de la
leche y las enzimas implicadas en su producción, la progesterona inhibe la aparición
de la producción y la secreción láctea (lactogénesis).
Tras el parto, la mama humana produce el calostro, que está enriquecido en
proteínas antimicrobianas y antiinflamatorias.
Fernández, V. H .
Cuando no existe progesterona, la producción normal de leche de la mama se
produce en unos pocos días. Las estructuras lóbulo-alveolares producen leche, que
posteriormente se modifica por el epitelio ductal. La lactogénesis y el mantenimiento
de la producción de leche (galactopoyesis) requieren la estimulación por la PRL
hipofisaria en presencia de unas concentraciones normales de otras hormonas, como
la insulina, el cortisol y la hormona tiroidea.
Aunque los estrógenos placentarios estimulan la secreción de PRL durante el
embarazo, el estímulo para la secreción de esta hormona durante la lactancia es la
succión por parte del lactante. Las concentraciones de PRL se relacionan de forma
directa con la frecuencia y duración de la succión en el pezón. La relación entre la
succión del pezón y la secreción de PRL implica un reflejo neuroendocrino en el que se
inhibe la secreción de dopamina en la eminencia mediana (factor inhibidor de la
liberación de PRL.
La PRL también inhibe la secreción de GnRH y, por ello, la lactancia se asocia
con una amenorrea lactacional. Este efecto de la prolactina se ha denominado
“anticonceptivo natural”, y puede tener importancia para distanciar los embarazos.
Sin embargo, sólo la lactancia regular durante un período de 24 horas es suficiente
para que la madre tenga un estado de anovulación asociado con la PRL. Por tanto, la
amenorrea lactacional no es un método anticonceptivo fiable ni eficaz en la mayoría
1703
de las mujeres.
Las alteraciones en la función de la adenohipófisis pueden deberse a

producción excesiva o deficiente de hormonas hipofisarias, o bien,
alteración en la respuesta de los efectos hormonales en los órganos
efectores.
La causa más común de producción excesiva de hormonas hipofisarias es un
adenoma hipofisario productor de hormonas, que suele ser una neoplasia benigna.
Los prolactinomas son los tumores hipofisarios más comunes (40 a 45%),
seguido de los tumores de células somatotrofas (20%), corticotrofas (10 a 12%),
gonadotrofas (15%) y muy rara vez adenomas las células tirotrofas. Los adenomas
hipofisarios pequeños pueden causar manifestaciones de producción excesiva de
hormonas tróficas, mientras que los tumores grandes pueden producir síntomas
neurológicos por efecto de masa en la región de la silla turca.
Los pacientes con prolactinomas se presentan con incremento en las
concentraciones de prolactina (hiperprolactinemia), secreción de leche
Fernández, V. H .
(galactorrea) y disfunción reproductora en hombres y mujeres. En varones, los
prolactinomas pueden causar infertilidad al producir hipogonadismo.
En la mayor parte de los casos, los agonistas de la dopamina son
extremadamente eficaces para reducir las concentraciones séricas de prolactina,
restablecer la función gonadal, disminuir el tamaño de los tumores y mejorar la
disminución del campo visual ocasionado por la compresión del quiasma óptico por un
tumor. La bromocriptina (BRC) y la cabergolina (CAB) son los agonistas
dopaminérgicos más utilizados (Xia et al., 2018).
Los adenomas secretores de GH pueden asociarse con acromegalia o
crecimiento excesivo de huesos y tejidos blandos en adultos y con la aparición de
gigantismo en niños. Los adenomas productores de ACTH se asocian con producción
excesiva de cortisol o síndrome de Cushing; los pacientes acuden con obesidad central,
miopatía proximal, hipertensión, cambios del estado de ánimo, cojinetes adiposos
dorsocervicales e hiperglucemia, entre otros síntomas y signos clínicos.
Los adenomas hipofisarios que se originan en las células gonadotrofas con
frecuencia llevan a una producción insuficiente de hormonas.
Los tumores secretores de tirotropina son extremadamente raros y suelen ser
de gran tamaño cuando se hace el diagnóstico.
1704
El hipopituitarismo o la deficiencia de hormonas adenohipofisarias, puede
ser congénita o adquirida. La insuficiencia hipofisaria puede ser consecuencia de
traumatismos, como los relacionados con intervenciones quirúrgicas, lesiones
penetrantes o accidentes en vehículos motorizados, en particular cuando se
acompañan de traumatismo cefálico.
La hemorragia intensa y la disminución del flujo sanguíneo (isquemia) de la
hipófisis pueden ocasionar insuficiencia hipofisaria. El daño isquémico de la glándula
hipófisis o del tallo hipotalámico-hipofisario durante el periodo cercano al parto
conducen a síndrome de Sheehan, un trastorno que se manifiesta por hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo (incapacidad para restablecer la
menstruación normal) y la deficiencia de GH.
Motivo de consulta: Sebastián de 15 años de edad consulta por dolor retroocular

izquierdo y exoftalmos.
Fernández, V. H .
Padecimiento actual: el paciente se presenta con dolor retroocular izquierdo
acompañado de exoftalmos que fue empeorando desde la primer consulta.
Antecedentes médicos: Tuvo una consulta previa en otro nosocomio por el dolor
retroocular izquierdo y fotofobia importante desde hace 4 meses, donde se descartó
la patología meníngea y el examen oftalmológico reveló la presencia de glaucoma,
por lo que inició un tratamiento con dorzolamida. A los 30 días de la consulta inicial
y ante la persistencia de la sintomatología, consultó nuevamente y se constató la
presencia de exoftalmos izquierdo con movilidad conservada del globo ocular, fondo
de ojo, campimetría y agudeza visual normales en ambos ojos. Se realizó una
tomografía de coherencia óptica que fue informada normal, y una tomografía axial
computada (TAC) de cerebro sin contraste, en la que se observó la presencia de
sinusopatía del seno esfenoidal izquierdo, iniciando tratamiento antibiótico. A los 3
meses del inicio de la sintomatología y ante la falta de respuesta al tratamiento y el
empeoramiento del dolor ocular de predominio nocturno, se solicitó una resonancia
magnética nuclear (RMN) del SNC, en la que se observó una extensa lesión
expansiva en la fosa media con compromiso del cuerpo esfenoidal, que abarcaba el
nervio óptico izquierdo y los vasos de la región. Se derivó al Servicio de
Endocrinología.
Exploración física: en el Servicio de Endocrinología, el paciente se encontraba con
1705
facies dolorosas, exoftalmos leve del ojo izquierdo con inyección conjuntival. Tenía
ausencia de ginecomastia y galactorrea. La edad ósea fue estimada en 12 años. Peso
(kg)/DS: 40,9/-1,71. Talla (cm)/DS: 157,5/-0,94. IMC: 16,4 kg/m2.
Estudios de laboratorio:
Estudios hormonales realizados VN
PRL (ng/ml) 6913,7 < 25
IGF1 (ng/ml) 247 (-1,08)
IGFBP3 (mg/L) 4,05 (-1,09)
GH (ng/ml) 0,28 ≥ 4,5
LH (mU/ml) 0,10 0,78 ± 0,99
FSH (mU/ml) 0,42 2,26 ± 0,96
Testosterona (ng/ml) 0,17 0,15-0,70
TSH (mui/ml) 7,69 0,71-4,88
T4 (mui/dl) 7,82 5,4-8,8
T4l (ng/dl) 0,94 0,75-1,94
T3 (ng/ml) 1,23 0,74-1,72
Anticuerpos antitiroideos (ATPO-ATGUS) Negativos
ACTH (pg/ml) 9,6 5-46
Cortisol (mui/dl) 3,2 6-21
SDHEA (ng/ml) 807 519-4403
Calcio (mg/dl) 9,8 8,8-10,5
Fósforo (mg/dl) 4,5 4,5-5,5
Fernández, V. H .
Diagnóstico: Prolactinoma gigante.

Tratamiento: inició tratamiento sustitutivo hormonal con levotiroxina e
hidrocortisona, y por su patología de base tratamiento médico con dosis crecientes
de cabergolina, observándose buena tolerancia.
Evolución: A los 3 meses del inicio del tratamiento, se observó una mejoría del
exoftalmos y el cese del dolor ocular. La presión intraocular persistió normal luego
de la suspensión del tratamiento con dorzolamida. Los niveles séricos de prolactina
descendieron en forma progresiva sin normalizar los valores a los 7 meses de
evolución. A los 7 meses del inicio del tratamiento, el paciente se encontraba
clínicamente asintomático con progresión del desarrollo puberal. Sin embargo,
presentaba una detención del crecimiento en la talla. La RMN mostró la reducción
en un 70% del volumen tumoral, aunque la PRL se encontraba en 349,8 ng/ml.
1. ¿Por qué el tumor causó dolor retroocular izquierdo?
2. ¿Por qué se inició tratamiento con levotiroxina e hidrocortisona?
3. ¿Presentaba el paciente problemas con su crecimiento asociado al
prolactinoma?
4. ¿Por qué la cabergolina redujo el tamaño del tumor? 1706
El prolactinoma consiste en la proliferación de las células lactotropas y es

el adenoma pituitario funcionante más frecuente.
En la edad pediátrica, la incidencia anual es baja; se estima en 0,1/millón de niños y
adolescentes y constituye menos del 3% de los tumores supratentoriales. A su vez, la
mayor frecuencia ocurre en la edad puberal y en el sexo femenino.
La forma de presentación de los prolactinomas en los pacientes pediátricos es
más agresiva e invasora, especialmente, en el sexo masculino, en el que se presenta
más frecuentemente como macroprolactinomas, es decir, con un diámetro mayor o
igual a 10 mm. Cuando adquieren un tamaño mayor o igual a 4 cm, se denominan
prolactinomas gigantes. En estos casos, en general, los niveles séricos de prolactina
son superiores a 1000 ng/ml y presentan una significativa invasión local.
Son muy poco frecuentes, representan el 2-3% del total de los prolactinomas y
predominan en el sexo masculino. La signos y síntomas típicos de presentación de los
prolactinomas en la edad pediátrica consiste en cefaleas, trastornos visuales, retraso
de crecimiento y retardo o detención del desarrollo puberal. A su vez, los PG pueden
presentar sintomatología atípica secundaria a la invasión de estructuras vecinas.
Fernández, V. H .
El tratamiento de elección son los agonistas dopaminérgicos,
independientemente del tamaño del tumor y de la presencia o no de síntomas visuales.
El diagnóstico de prolactinoma gigante debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de todos los tumores supraselares y que provocan erosión de la base del
cráneo como craneofaringiomas, gliomas, meningiomas, tumores metastásicos y
cordomas. Se realiza con el dosaje sérico de PRL y no es necesaria la realización de
una biopsia, procedimiento que puede ser contraproducente.
La estrategia terapéutica consiste en la administración de agonistas
dopaminérgicos. La cabergolina es el fármaco de elección y debe iniciarse con dosis
bajas e incrementarlas en forma gradual con el fin de evitar la reducción brusca de la
masa tumoral (Vaiani et al., 2018).
1707
Fernández, V. H .
Araujo-Castro, M. Pascual-Corrales, E. Ortiz-Flores, A.E. Escobar-Morreale, H.F. (2020). Eje
hipotálamo hipofisario. Fisiología y patología. Medicine; 13(15); pp. 846-855.
https://doi.org/10.1016/j.med.2020.09.003.
Giustina, A. Frara, S. Spina, A. Mortini, P. (2017). The hypothalamus. En S. Melmed (Ed). The
pituitary. 4ª ed. (9; pp. 291-327). Elsevier.
Kibble, J. Halsey, C. R. (2009). The Big Picture. Medical Physiology. McGraw-Hill.
Education.
Thibodeau, G. A. Patton, K. T. (2007). Anatomía y Fisiología. Sexta edición. Elsevier.
Panamericana. 1708
Vaiani E, Morales C, Soto F, et al. (2018). Presentación atípica de un prolactinoma gigante en un
adolescente de 15 años. Arch Argent Pediatr;116(2); e325-e330.
https://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.e325
Xia, M. Y. Lou, X. H. Lin, S. J. Wu, Z. B. (2018). Optimal timing of dopamine agonist withdrawal in
patients with hyperprolactinemia: a systematic review and meta-analysis. Endocrine; 59(1);
pp. 50-61. https://doi.org/10.1007/s12020-017-1444-9
Fernández, V. H .
SECCIÓN VII
Capítulo 40
Hormona del crecimiento
1. Describe la estructura y las funciones de la hormona del crecimiento.
2. Explica los mecanismos de control de la secreción de la hormona del crecimiento.
3. Define los efectos de la hormona de crecimiento en el crecimiento, las funciones
metabólicas y la forma en la que el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1
(IGF-1) puede mediar algunas de sus acciones en la periferia.
4. Enumera los estímulos que regulan la secreción de la hormona de crecimiento y define
sus mecanismos fundamentales.
5. Explica los factores condicionantes del crecimiento humano normal.
6. Explica el origen de los trastornos cuando hay anomalías en la función hipofisiaria, así
como en la secreción y la función de la hormona de crecimiento, además de los métodos
de diagnóstico y tratamiento.
Hormona del crecimiento
Los efectos finales de la mayor parte

de las hormonas hipofisarias se
ejercen en glándulas endocrinas
apartadas, como la glándula tiroidea,
la corteza suprarrenal y las gónadas.
La somatotropina (hormona
del crecimiento o GH “growth
hormone”) es un caso diferente y
merece un estudio adicional en este
punto.
La GH es la hormona adenohipofisaria más abundante, secretada por las
células somatotropas, que constituyen el 50% de la población celular de la hipófisis
anterior y, a diferencia de otras hormonas hipofisarias, la somatotropina no está
destinada sólo a uno o algunos órganos, sino que tiene efectos extendidos en el cuerpo,
sobre todo en cartílago, hueso, músculo y grasa. Ejerce sus efectos de manera directa 1709
o indirecta. La propia somatotropina estimula de manera directa a estos tejidos, pero
también induce al hígado y otros tejidos a producir estimulantes del crecimiento,
llamados factor de crecimiento insulínico (IGF tipo 1 y IGF tipo 2), o somatomedinas,
que estimulan entonces a las células blanco en diversos tejidos. El IGF-1 causa la
mayor parte de estos efectos, pero el IGF-2 es importante en el crecimiento fetal.
Un efecto del IGF es la prolongación de la acción de la somatotropina, pues la
somatotropina permanece poco tiempo ya que su vida media es de sólo 6 a 20 min. Los
IGF, en contraste, tienen vida media de casi 20 horas.
La GH es una proteína de 191 aminoácidos, con un peso molecular de

aproximadamente 22 kDa y que presenta similitud estructural con la PRL y
con la somatomamotropina coriónica humana (lactógeno placentario).
La GH se libera en las células somatotrofas, un tipo celular abundante en la
adenohipófisis. Se libera en forma pulsátil, con la mayor parte de la secreción durante
la noche en asociación con el sueño de ondas lentas.
El patrón de liberación pulsátil de GH y la función de este patrón no se
comprenden por completo; sin embargo, aspectos nutricionales, metabólicos,
Fernández, V. H .
mecanismos de esteroides sexuales relacionados con la edad, glucocorticoides
suprarrenales, hormonas tiroideas y la función hepática y renal son todos factores que
contribuyen a la liberación pulsátil de GH, la cual parece ser esencial para lograr una
potencia biológica óptima de la hormona.
Tabla 64. Factores que estimulan o inhiben la secreción de la hormona del

crecimiento.
Estimulan la secreción de hormona del Inhiben la secreción de hormona del
crecimiento crecimiento
• Descenso de la glucemia. • Incremento de la glucemia.
• Descenso de los ácidos grasos libres en • Incremento de los ácidos grasos libres
la sangre. en la sangre.
• Aumento de los aminoácidos en sangre • Envejecimiento.
(arginina). • Obesidad.
• Inanición o ayuno, deficiencias • Hormona inhibidora de la hormona del
proteicas. crecimiento (SST o somatostatina).
• Traumatismos, estrés, excitación. • Hormona del crecimiento (exógena).
• Ejercicio. • Factores de crecimiento similares a la
• Testosterona, estrógenos. insulina IGF-1 (somatomedinas).
• Sueño profundo (estadios 2 y 4).
• GHRH.
• Grelina.
Fuente: Hall y Hall, 2021. 1710
Los dos principales reguladores hipotalámicos de la liberación de GH

(somatotropina) de la adenohipófisis son la hormona liberadora de hormona del
crecimiento (GHRH) y la somatostatina (SST), que ejerce sus efectos estimuladores y
sus influencias inhibidoras, respectivamente, sobre las células somatotrofas.
La SST es péptido cerebral de 14 aminoácidos, secretada por células que se
encuentran distribuidas por todo el SNC (NPV, ARC, corteza, amígdala e hipocampo).
También es producida en órganos periféricos como el páncreas, donde produce una
disminución de la secreción de insulina y de la motilidad gastrointestinal y
contracción vesicular.
La SST actúa uniéndose a receptores acoplados a proteína G, disminuyendo los
niveles de adenilatociclasa, AMPc y las concentraciones intracelulares de calcio,
impidiendo la liberación de GH. Existen cinco tipos de receptores
somatostatinérgicos, de los cuales el tipo 2 es el principal mediador de su efecto
supresor. Debido a que la unión de la somatostatina a su receptor no afecta el proceso
de transcripción de GH, la síntesis de ésta no se inhibe (Aguilar y Estradas, 2019).
Fernández, V. H .
La liberación de GH también se inhibe por acción del IGF-1, la hormona
producida en la periferia, en particular en el hígado, en respuesta a la estimulación
de los receptores de GH en un mecanismo de control clásico por retroalimentación
negativa.
Por su parte, la grelina, un péptido de 28 aminoácidos, es un secretagogo
adicional de GH (mediante un receptor GSH), la cual es un péptido que se libera del
estómago, predominantemente, a partir de las células enteroendocrinas y también a
nivel central en el hipotálamo. El control de la secreción de GH necesita GHRH/SST
hipotalámico y grelina, pues la GHRH también actúa como coagonista alostérico para
el receptor GSH de grelina (Melmed et al., 2017).
La contribución general de la grelina a la regulación de la liberación de GH en
seres humanos no se conoce aún.
Además de la regulación por GHRH y SST, la GH es regulada por otros péptidos
y neurotransmisores hipotalámicos, que actúan al regular la liberación de GHRH y
SST. Las noradrenalina estimula por vías α-adrenérgicas e inhibe la liberación de GH
por las vías β-adrenérgicas, dopamina y aminoácidos excitadores incrementan la
liberación de GHRH y disminuyen la liberación de SST, lo que produce un incremento
en la liberación de GH.
1711
Hormonas como el cortisol, estrógenos, andrógenos y hormonas tiroideas
también pueden afectar la respuesta de las células somatotrofas a GHRH y SST y, en
consecuencia, favorecer la liberación de GH.
Las señales metabólicas como la glucosa y aminoácidos pueden afectar la
liberación de GH. La hipoglucemia estimula la secreción de GH, mientras que la
glucosa y los ácidos grasos libres normales o aumentados, disminuyen la liberación de
GH, en tanto que los aminoácidos, en particular la arginina, incrementa la liberación
de GH, también la leucina.
Los ácidos grasos libres amortiguan los efectos de la infusión de arginina, el
sueño, la l-dopa y la GHRH sobre la liberación de GH. La leptina juega un papel
esencial en la regulación de la ingesta de alimentos y el consumo de energía, y puede
actuar como una señal metabólica estimulando la secreción de GH gracias a
interacciones con la SST, la GHRH y el sistema del NPY. La privación emocional y la
depresión endógena suprimen la secreción de GH.
El ejercicio es un potente estimulador de la secreción de GH mediante vías α-
adrenérgicas.
La malnutrición aumenta la secreción de GH, mientras que la obesidad la
reduce. Estos efectos nutricionales se producen de forma aguda, como se ve en el
Fernández, V. H .
ayuno, que amplifica la secreción de GH en 12 h, y la ingesta de glucosa, que suprime
la secreción de GH.
Las endorfinas y las encefalinas estimulan la GH y pueden explicar la
liberación de la misma durante el estrés físico intenso y el ejercicio extremo.
La galanina, un neuropéptido de 29 aminoácidos, induce la liberación de GH y
fomenta las respuestas a GHRH. Las neuronas colinérgicas y serotoninérgicas y
varios neuropéptidos estimulan la GH, incluidos la neurotensina, el VIP, la motilina,
la CCK y el glucagón.
La apomorfina, un agonista del receptor de dopamina central, estimula la
secreción de GH, igual que la levodopa (l-dopa). La administración de l-dopa oral
induce una respuesta de GH sérica breve en 1 h en personas sanas jóvenes.
La GH se libera de la adenohipófisis hacia la circulación sistémica y su vida
media es en promedio de 6 a 20 minutos, degradándose en los endolisosomas después
de su unión a los receptores y de la internalización del complejo hormona-receptor.
Una parte de la GH circulante se une a dos proteínas plasmáticas (GHBP), una
de baja afinidad y otra de alta afinidad, que corresponden a un gran fragmento del
dominio extracelular del receptor de la hormona, el cual parece provenir de la
separación de los receptores y su concentración expresa el número de receptores de 1712
dicha hormona en los tejidos.
En promedio, 50% del fondo común circulante de la actividad de la hormona de
crecimiento se encuentra en forma unida proporcionando así una “reserva” de la
hormona para compensar las grandes fluctuaciones de su secreción.
En circunstancias normales, el valor basal de GH en plasma es menor de 3
ng/ml, medido por RIA en adultos normales; abarca la forma unida a proteínas y
también la libre. Su producción diaria es de unos 0,2 a 1,0 mg/día en adultos.
La estimulación crónica con GHRH, acaba desensibilizando la liberación de GH,
posiblemente por el agotamiento de la reserva sensible a GHRH de la GH.
Una cuestión interesante es que la administración aguda de glucocorticoides
estimula la secreción de GH, mientras que el tratamiento crónico con esteroides la
inhibe. A las 3 h de la administración aguda de glucocorticoides, se produce un
aumento de las concentraciones de GH, que siguen elevadas durante 2 h. La
administración de glucocorticoides a sujetos normales inhibe la secreción de GH
estimulada por GHRH de una forma dependiente de la dosis.
Fernández, V. H .
Las hormonas tiroideas son necesarias para la función del sistema GH. La
respuesta de GH a la estimulación está alterada en el hipotiroidismo y se normaliza
cuando se recupera la situación tiroidea.
1713
Eje hipotálamo-hipófisis-hígado (Koeppen y Stanton, 2018).
Los esteroides gonadales regulan la secreción y acción de GH en ambos sexos.

La administración de testosterona a hombres con hipogonadismo estimula la
secreción de GH, un efecto mediado a nivel central y dependiente de la aromatización
previa a estrógenos. En la mujer, los estrógenos influyen de forma central con un
mecanismo paracrino como estimuladores, pero periféricamente tienen un efecto
Fernández, V. H .
endocrino y fomentan la secreción de GH, reduciendo la inhibición por
retroalimentación de IGF-1.
La secreción de GH es episódica y muestra un ritmo diurno, de forma que

dos tercios del total de la secreción diaria de GH se producen durante la
noche desencadenada por la aparición del sueño de ondas lentas.
Los principales pulsos de secreción de GH que representan un 70% de la secreción
diaria de GH se producen durante el primer episodio de sueño de ondas lentas. La
secreción normal de GH se caracteriza por episodios de secreción separados por valles
de secreción basal mínima durante la cual la GH resulta indetectable.
Durante más de un 50% del período de 24 h, las concentraciones de GH
permanecen en valores inferiores al nivel de detección con los inmunoanálisis
convencionales. La concentración de GH es alta en la circulación fetal, con un valor
máximo de aproximadamente 150 μg/l en la parte media de la gestación.
Las concentraciones neonatales son inferiores (∼30 μg/l), lo que posiblemente
refleje un control mediante retroalimentación negativa por el aumento de las
concentraciones de IGF-1 circulante. La producción de GH disminuye hasta alcanzar
un nivel estable durante la infancia, y en el momento de la pubertad aumenta hasta 1714
duplicarse o triplicarse al final de la misma.
La producción de GH disminuye de forma exponencial en ambos sexos cuando
se inicia la edad adulta y llega a valores de una cuarta parte de los observados al final
de la pubertad. La disminución de GH se debe a cambios en la amplitud del pulso más
que a su frecuencia.
Como media, la producción diaria de GH en la fase prepuberal es 200-600 μg/día
y aumenta hasta 1.000-1.800 μg/día en el pico puberal. Durante la edad adulta, la
velocidad de producción oscila entre 200 y 600 μg/día y es más alta en las mujeres que
en los hombres. La acumulación de grasa es responsable de un porcentaje importante
de la disminución de la producción de GH durante el envejecimiento.
El ritmo ultradiano de secreción de GH se genera por la interacción coordinada
de muchos factores. El desfase horario aumenta de forma transitoria la amplitud de
los picos de GH, y provoca un aumento transitorio de la secreción de GH en 24 h.
Fernández, V. H .
La GH induce la transmisión de señales intracelulares a través de un
receptor periférico tirosina cinasa (GHR), que inicia una cascada de
fosforilación en la que participa la vía JAK-STAT.
En los tejidos periféricos, la GH se une a receptores específicos de superficie celular
(GHR) que pertenecen a la superfamilia de receptores de citocinas de clase 1,
que incluye los receptores de prolactina, eritropoyetina, leptina, interferones, factor
estimulante de las colonias de granulocitos e interleucinas. Los receptores de GH
están presentes en muchos tejidos biológicos y tipos celulares, lo que incluye hígado,
hueso, riñón, tejido adiposo, músculo, ojo, encéfalo, corazón y células del sistema
inmunitario.
La molécula de GH cuenta con dos sitios para la unión con el receptor de GH,
ocasionando la dimerización del receptor, un paso necesario para lograr la actividad
biológica de la hormona.
La GH ejerce efectos amplios en el organismo, por lo que a pesar de la
imposibilidad de correlacionar con exactitud los efectos intracelulares con los globales
en el organismo, no sorprende que, a semejanza de la insulina, la somatotropina active
diferentes cascadas de señalización intracelular.
De particular interés es su activación de la vía tirosina cinasa Janus 2-
transductores de señales de la transcripción activada (JAK2-STAT). Los 1715
transductores de señales y activadores de la transcripción (STAT, signal transducers
and activators of transcription) son una familia de factores de transcripción
citoplásmicos, que una vez hecha la fosforilación por las JAK cinasas, migran al núcleo
en donde activan algunos genes.
El hígado contiene abundantes GHR, y varios tejidos periféricos expresan
también modestas cantidades de receptor, incluido el músculo y la grasa.
La GH forma complejos con dos componentes predimerizados de GHR, con la
consiguiente aposición de los dominios complementarios de JAK2 que ponen en
marcha la transmisión de señales. La activación de JAK-2 (tirosina cinasa) condiciona
la fosforilación de moléculas transmisoras de señales intracelulares, incluidas los
activadores de la transducción de señal de las proteínas de transcripción (STAT1, 3 y
5), componentes transmisores de señales críticos para la acción de la GH.
Las proteínas STAT fosforiladas se trasladan directamente al núcleo celular,
donde inducen la expresión de genes diana específicos de GH tras unirse al ADN
nuclear. La STAT1 y la STAT5 también pueden interactuar de forma directa con la
molécula de GHR. La GH induce también c-fos, la fosforilación del sustrato 1 del
receptor de la insulina y la síntesis de insulina.
Fernández, V. H .
Otras vías de transmisión de señales intracelulares inducidas por GH son la
vía de la proteína cinasa activada por mitógenos (MAPK), la proteína cinasa C, SH2-
β, SHP-2, SIRPA, SHC, FAK, CrKll, C-SRC, paxilina y tensina. Sin embargo, se
desconoce cómo estas vías aparentemente solapadas convergen para integrar los
efectos celulares netos de GH.
La transmisión de señales intracelulares por GH se inhibe por los supresores
de las proteínas transmisoras de señales por citocinas (SOCS), que interrumpen la vía
JAK-STAT e inhiben así la acción de GH.
El IGF-1 (antes llamado somatomedina C) media las actividades inductoras del
crecimiento de GH por un mecanismo endocrino o paracrino.
1716
Acción de la hormona de crecimiento (GH) (Melmed, 2017).

ERK, cinasa relacionada con señales extracelulares; IRS, sustrato del receptor de insulina; MAPK,
proteína cinasa activada por mitógenos; MEK, cinasa 2 activada por mitógenos específicos dual.
En la figura, la GH se une al dímero del receptor de la hormona de crecimiento

(GHR), que sufre una rotación interna que se traduce en la fosforilación de la cinasa
Janus 2 (JAK2) y la consiguiente transducción de señales. La transmisión de señales
de GH está mediada por la fosforilación por JAK2 de las vías de señalización
mostradas, entre las que se incluyen las vías Src/ERK.
Fernández, V. H .
La unión del ligando al dímero de GHR preformado condiciona su rotación
interna y las posteriores cascadas de fosforilación. La GH tiene como dianas el IGF-1,
c-fos, los genes de proliferación celular, el metabolismo de la glucosa y las proteínas
del citoesqueleto.
La internalización y la translocación de GHR (líneas discontinuas) inducen los
genes proproliferación nucleares a través de la vía de señales del coactivador (CoAA)
importina α/β (Impα/Impβ). El IGF-1 puede también bloquear la internalización de
GHR actuando en un asa de retroalimentación.
Los efectos de la hormona de crecimiento en el crecimiento, el cartílago y el

metabolismo de proteínas dependen de la interacción entre la misma y las
somatomedinas, que son factores polipeptídicos de crecimiento secretados
por el hígado y otros tejidos.
El primero que fue aislado recibió el nombre factor de sulfación, porque estimulaba
la incorporación de sulfatos en el cartílago. Sin embargo, también propiciaba la
formación de colágeno por lo que se cambió su nombre al de somatomedina.
Poco después, se supo que existían diferentes tipos de dicha sustancia y que
éstos eran miembros de una familia cada vez mayor de factores de crecimiento que 1717
influyen en diferentes tejidos y órganos.
Las principales somatomedinas circulantes son el factor de crecimiento similar
a la insulina tipo 1 (IGF-1) o somatomedina C y factor de crecimiento similar a la
insulina tipo 2 (IGF-2); ambos guardan relación muy cercana con la insulina, excepto
que sus cadenas C no están separadas y poseen una extensión de la cadena A llamada
dominio D.
Otro miembro de la familia es la hormona relaxina. En los seres humanos hay
dos isoformas afines de la relaxina que se asemejan al factor de crecimiento similar a
la insulina tipo 2. En el cerebro del hombre, se ha identificado una variante de IGF-
1, el cual no posee los tres residuos aminoácidos en la terminación amino; también se
han observados formas variantes de IGF-2. En hígado, cartílago y otros tejidos, se
detectan ARNm de IGF-1 y IGF-2, lo cual denota que son sintetizados en esos tejidos.
Las propiedades de IGF-1 y IGF-2 se unen ávidamente a proteínas plasmáticas
y, por lo menos en el caso del IGF-1, que prolongan su semivida en la circulación. Se
han identificado seis proteínas transportadora diferentes del factor de crecimiento
similar a la insulina con distinta distribución en diversos tejidos. Todas aparecen en
el plasma, y la proteína transportadora 3 de factor del crecimiento similar a
la insulina (IGFBP-3) constituye 95% del transporte en la circulación.
Fernández, V. H .
Las proteasas de IGFBP degradan las IGFBP e intervienen en la aparición de
IGF libre a nivel local (es decir, su forma activa). Este papel es importante en los
cánceres que responden a IGF (p. ej., el cáncer de próstata), que puede sobreexpresar
una o más proteasas de IGFBP.
El receptor de IGF-1 es muy semejante al de la insulina y es probable que utilice
vías similares o idénticas de señales intracelulares. El receptor de IGF-2 tiene una
estructura diferente e interviene en la “biodestinación” intracelular de hidrolasas
ácidas y otras proteínas para que actúen en los organelos intracelulares. Antes del
nacimiento, la secreción de IGF-1 no depende de la GH, pero es estimulado por ésta
después de nacer y posee notable actividad estimuladora del crecimiento.
Su concentración en plasma aumenta durante la niñez y alcanza su punto
máximo en la pubertad, para disminuir a valores reducidos en la senectud. En gran
medida, el IGF-2 no depende de la GH; interviene en el crecimiento del feto antes de
nacer. En fetos humanos en los cuales ésta se sobreexpresa, algunos órganos, en
particular la lengua, otros músculos, los riñones, el corazón y el hígado, se desarrollan
de manera desproporcionada en relación con el resto del cuerpo. La PRL o la lactógeno
placentaria humana (hPL) pueden aumentar la secreción de IGF-2 en el feto, y el IGF-
2 se considera un regulador del crecimiento fetal. En los adultos, el gen para IGF-2 se
expresa sólo en el plexo coroideo y las meninges.
1718
La insulina también estimula la producción de IGF, y GH no puede estimular
la producción de IGF en ausencia de insulina, en este sentido la GH y la insulina
trabajan juntas. El ayuno inhibe de forma eficaz la secreción de IGF, aunque las
concentraciones de GH sean altas. Aunque la GH constituye un estímulo fundamental
para la producción hepática de IGF, la hormona paratiroidea (PTH) y el estradiol son
estímulos más eficaces para la producción de IGF-1 en los osteoblastos.
Los IGF son mitogénicos y tienen un profundo efecto sobre el hueso y el
cartílago. Estimulan el crecimiento del hueso, el cartílago y las partes blandas, y
regulan todos los aspectos del metabolismo de los condrocitos, que son las células que
elaboran el cartílago. Aunque el crecimiento aposicional de los huesos largos persiste
tras el cierre de las epífisis, el crecimiento en longitud se detiene. Los IGF estimulan
la replicación de los osteoblastos y la síntesis de colágeno y matriz ósea. Las
concentraciones séricas de IGF se relacionan bien con el crecimiento en los niños.
Fernández, V. H .
Los efectos de la GH son amplios, no tiene un órgano diana en particular y
se llevan a cabo, prácticamente, sobre todos los tejidos del cuerpo (Arce,
Devesa y Tresguerres, 2010).
La GH, por mecanismos directos e indirectos a través de la circulación y producción
localizada de IGF-1, estimula el crecimiento longitudinal al incrementar la formación
de hueso nuevo y cartílago, los efectos de crecimiento de GH no son decisivos durante
el periodo gestacional, pero inician de manera gradual durante el primero y segundo
años de vida y alcanzan su máximo al momento de la pubertad, antes de que se
fusionen las epífisis de los huesos largos, la GH e IGF-1 estimulan la condrogénesis y
ensanchan los discos de crecimiento cartilaginosos en las epífisis, seguido por el
depósito de matriz ósea.
Además de sus efectos sobre la estimulación del crecimiento lineal, la GH
participa en la regulación de la fisiología normal de la formación del hueso en adultos
al incrementar el recambio óseo, con incrementos en la formación de hueso y, en menor
grado, en la reabsorción ósea.
La GH es una hormona anabólica proteínica y genera un balance de nitrógeno
y de fósforo positivos, una mayor concentración plasmática de fósforo y disminución
en la cifra de nitrógeno ureico y de aminoácidos en sangre.
En adultos con deficiencia de la hormona, el uso de GH recombinante, hace que 1719
aumente la masa corporal magra y disminuya la grasa corporal, junto con incremento
en el metabolismo y reducción en el colesterol plasmático y aumento de la absorción
de calcio en el tubo digestivo.
Además, aminora la excreción de sodio y de potasio por una acción que no
depende de las suprarrenales, tal vez porque ambos electrólitos son “desviados” desde
los riñones a los tejidos en crecimiento.
Por otra parte, la excreción del aminoácido 4-hidroxiprolina, aumenta durante
la fase de crecimiento y refleja la habilidad de la GH para estimular la síntesis del
colágeno.
Las acciones metabólicas de GH también interactúan de forma estrecha con las
de la insulina en el control del metabolismo de la grasa, la glucosa y las proteínas en
ayunas y tras la ingesta.
La GH fomenta el metabolismo de la grasa, porque incrementa la lipólisis y la
oxidación de los ácidos grasos llevando a la cetogénesis. Esta función tiene especial
importancia en ayunas, porque aumenta la secreción de GH y condiciona una
organización del uso de los combustibles energéticos hacia el consumo de grasa
conservando las proteínas.
Fernández, V. H .
La estimulación de la lipólisis se produce de forma indirecta mediante la
potenciación de la actividad de la lipasa sensible a hormonas por estimulación β-
adrenérgica. La GH regula también el metabolismo de las lipoproteínas, porque
fomenta la eliminación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) mediante la
activación de la expresión de los receptores de LDL hepáticos. El perfil aterogénico de
las lipoproteínas aumenta en la deficiencia de GH y se reduce cuando se administra
tratamiento con GH.
La GH tiene enormes efectos sobre el metabolismo de la glucosa, que pueden
ser directos o por antagonismo de la acción de la insulina. La GH fomenta la captación
y utilización de glucosa por las células, lo que se denominan efectos parecidos a la
insulina.
1720
Acciones biológicas de la GH (Koeppen y Stanton, 2018).
A nivel del cuerpo en su conjunto, la GH suprime la oxidación y utilización de

la glucosa al tiempo que fomenta la producción hepática de la misma, fomentando el
uso no oxidativo de la glucosa.
Los tejidos diana o el destino bioquímico de este exceso de glucosa no están
claros. Dado que la GH es una importante hormona contrarreguladora, cabe suponer
que esta función sea proteger frente a la hipoglucemia.
Fernández, V. H .
El anabolismo de las proteínas es una característica propia de la GH, que
reduce la síntesis y excreción de la urea. Algunos de los efectos de la GH no están
mediados por el IGF-1. Sin embargo, la GH también estimula de forma aguda la
captación de aminoácidos y su incorporación a las proteínas in vitro. Las medidas
arteriovenosas en el antebrazo indican un aumento de la síntesis de proteínas durante
las pocas horas siguientes a la infusión de GH, lo que sugiere un efecto directo.
La GH reduce la oxidación de proteínas y estimula su síntesis. El efecto
conservador de proteínas de la GH se acopla a la disponibilidad y aumento paralelo
de la utilización de ácidos grasos libres, mientras que la reducción farmacológica de
los ácidos grasos libres durante el ayuno incrementa la velocidad de catabolismo
proteico.
Además, la GH afecta múltiples aspectos de la respuesta inmune, incluidas las
respuestas de las células B y la producción de anticuerpos, la actividad de las células
NK, la actividad de los macrófagos y la función de los linfocitos T. La GH también
ejerce efectos sobre el SNC, modulando el estado de ánimo y el comportamiento
(Molina, 2014).
El proceso del envejecimiento se acelera en las personas que pierden la

capacidad de secretar hormona del crecimiento. 1721
Por ejemplo, una persona de 50 años que lleve varios años sin producir hormona del
crecimiento probablemente tendrá el aspecto de una persona de 65 años. El
envejecimiento parece ser el resultado sobre todo de un menor depósito de proteínas
en casi todos los tejidos del organismo y de un mayor almacenamiento de grasa en su
lugar. Los efectos físicos y fisiológicos consisten en una piel muy arrugada, deterioro
del funcionamiento de algunos órganos y pérdida de masa y de fuerza muscular.
Entre los 5 y 20 años, los niveles promedios de GH alcanzan los 6 ng/ml; entre
los 20 y los 40 años, se tiene un promedio de 3 ng/ml y entre los 40 y 70 años, se
alcanza un valor medio de 1,6 ng/ml, lo cual demuestra el declive de los niveles de GH
con el envejecimiento (Hall y Hall, 2021).
De este modo es posible que la mayoría de los efectos del envejecimiento se
deban al descenso de la secreción de GH, pues en algunos estudios de tratamiento con
esta hormona en personas de edad avanzada se han observado un mayor depósito de
proteínas en el organismo, en especial en los músculos; una disminución de los
depósitos de grasa, y una sensación de mayor energía.
Sin embargo, otros estudios han demostrado que el tratamiento de pacientes de
edad avanzada con GH recombinante puede producir varios efectos adversos no
Fernández, V. H .
deseados como resistencia a la insulina y diabetes, edema, síndrome del túnel del
carpo y artralgias. Por tanto, en general no se recomienda el tratamiento con hormona
del crecimiento recombinante en pacientes sanos de edad avanzada y con función
endocrina normal.
El crecimiento humano es un proceso dinámico y complejo que comienza

con la fertilización del óvulo y se completa con la fusión de las epífisis y las
metáfisis de los huesos largos, que caracteriza la terminación de la
adolescencia.
De manera global el crecimiento es un fenómeno complejo en el que interviene
también las somatomedinas, con influencias de hormonas tiroideas, andrógenos,
estrógenos, glucocorticoides e insulina junto a factores genéticos y nutricionales.
El crecimiento se caracteriza de modo normal por la sucesión ordenada de
cambios de maduración y abarca la acreción de proteínas, así como aumentos en la
longitud y el volumen, además del incremento de peso que podría expresar la síntesis
de grasas o la retención de sodio y agua, en lugar del crecimiento en sí.
El aporte alimenticio es el factor extrínseco más importante que se refleja en el
crecimiento. La alimentación debe ser adecuada no sólo en su contenido proteínico, 1722
sino también en el de vitaminas, minerales y en sustancias termógenas, para que las
proteínas que recibe la persona no sean destinadas a generar energía. Sin embargo,
una consideración importante al parecer es la edad en la cual ocurre la deficiencia
alimentaria. Por ejemplo, una vez iniciada la fase de aceleración de crecimiento en la
pubertad (estirón), persiste el crecimiento lineal notable incluso si disminuye la
ingestión de nutrimentos calóricos.
Por otra parte, las lesiones y las enfermedades frenan el crecimiento porque
intensifican el catabolismo proteico.
En los seres humanos, se observan dos periodos de crecimiento rápido; el

primero surge en la lactancia y el segundo, a finales de la pubertad, antes de
concluir el crecimiento.
El primer periodo de aceleración es en parte una continuación del lapso de crecimiento
fetal. El segundo periodo en la etapa de la pubertad depende de la hormona del
crecimiento, los andrógenos y los estrógenos, y la interrupción ulterior se debe en gran
parte al cierre de las epífisis en los huesos largos, por acción de los estrógenos.
Fernández, V. H .
Luego de ese periodo es imposible que la persona alcance una talla más alta.
Las niñas maduran en uno o dos años antes que los niños; por tal razón, surge más
pronto la fase de aceleración del crecimiento.
Durante la lactancia, por lo menos, el crecimiento no es un fenómeno continuo
sino episódico o en saltos. Los aumentos de la talla de lactantes humanos de 0,5 a 2,5
cm en cuestión de días, están separados por periodos de dos a 63 días en los cuales no
se detecta crecimiento mesurable alguno. El origen del desarrollo episódico se
desconoce.
En recién nacidos, aumenta la concentración plasmática de GH; más adelante
disminuyen las concentraciones promedio en reposo, pero son más altas las espigas
de secreción de la hormona, en particular durante la pubertad, de modo que se eleva
la concentración plasmática media por 24 h; ésta es de 2 a 4 ng/ml en adultos
normales, pero en niños corresponde a 5 a 8 ng/ml.
1723
Velocidad de crecimiento en niños y en niñas desde el nacimiento hasta los 20 años (Barret
et al., 2019).
Fernández, V. H .
Uno de los factores que estimulan la secreción de IGF-1 es la hormona de
crecimiento y en la infancia aumenta las concentraciones plasmáticas de dicho factor
hasta alcanzar un máximo entre los 13 y 17 años de vida. A diferencia de esto, son
constantes las concentraciones de IGF-2 durante toda la fase de crecimiento posnatal.
La fase de aceleración de crecimiento para la etapa de la pubertad depende en
parte del efecto anabólico proteínico de los andrógenos; la secreción de andrógenos
suprarrenales se intensifica en ese lapso en los dos géneros; sin embargo, también
proviene de una interacción entre las hormonas sexuales, la hormona de crecimiento
y el IGF-1. El tratamiento a base de estrógenos y andrógenos intensifica la secreción
de somatotropina en respuesta a los estímulos e incrementa la concentración
plasmática de IGF-1, como consecuencia del aumento en la hormona circulante; esto
a su vez, desencadena el crecimiento.
1724
Importancia relativa de las hormonas en el crecimiento de seres humanos a diversas

edades (Barrett et al., 2019).
En el comienzo, los andrógenos y los estrógenos estimulan el crecimiento, pero

estos últimos al final lo terminan, al hacer que se fusionen las epífisis con las diáfisis
de huesos largos (cierre epifisiario).
Una vez cerradas las epífisis, termina el crecimiento longitudinal; ésta es la
razón por la cual los sujetos con precocidad sexual con frecuencia son enanos. Por otra
parte, si el varón sufre castración antes de la pubertad, tiende a ser alto, a causa de
Fernández, V. H .
la reducción de su producción de estrógeno y porque sus epífisis permanecen abiertas;
de esta manera, persiste el crecimiento después de la etapa normal de la pubertad.
La GH el crecimiento, pero su efecto se potencia por hormonas de la tiroides,
que por sí mismas no intervienen en tal función, de manera tal de que la T3 y la T4
son permisivas en relación con la de la GH potenciando los efectos de la
somatomedina.
1725
Crecimiento normal y anormal (Barrett et al., 2019).

Los enanos hipotiroideos (cretinos) conservan sus proporciones infantiles, en tanto los que tienen talla
corta de origen constitucional, y en menor magnitud, aquéllos con hipopituitarismo, muestran
proporciones que son características de su edad cronológica.
Las hormonas tiroideas también son necesarias para el ritmo normal de

secreción de la GH y las concentraciones basales de esta última son normales en el
hipotiroidismo, pero con frecuencia aminora la respuesta de las mismas a la
hipoglucemia. Las hormonas tiroideas causan amplios efectos en la osificación de
Fernández, V. H .
cartílagos, el crecimiento de piezas dentales, el contorno de la cara y las proporciones
corporales.
Los enanos hipotiroideos (también llamados cretinos) poseen rasgos
infantiloides. La persona de muy corta estatura por panhipopituitarismo tiene
características congruentes con su edad cronológica hasta la pubertad, pero dado que
no tendrá maduración sexual, presentará rasgos juveniles en la vida adulta.
Por su parte, el crecimiento es relevante sólo si se aportan grandes cantidades
de carbohidratos y proteínas con la insulina. Sin embargo, los glucocorticoides son
inhibidores potentes del crecimiento por su acción directa en las células, por lo cual,
la utilización de dosis farmacológicas de éstos en niños torna lento o interrumpe el
crecimiento durante el tratamiento.
1726
Curva de crecimiento de un niño normal que padeció una enfermedad desde los cinco años,
que terminó a los siete años (Barrett et al.,2019).
El área sombreada indica los límites de tallas normales correspondientes a cada edad. La línea roja
presenta el crecimiento real del niño estudiado. La “recuperación” del crecimiento al final permitió que
tuviera la talla correspondiente a su curva normal previa.
Fernández, V. H .
En niños, luego de enfermedades o inanición, se observa un periodo de
recuperación del crecimiento. La aceleración del crecimiento suele persistir hasta
llegar a la curva que se tenía de ese parámetro, para después lentificarse y seguir el
ritmo normal. Se desconocen los mecanismos que desencadenan y controlan la
recuperación del crecimiento.
Los cambios muy amplios que aparecen después de que la hipófisis se

destruyó por enfermedad o se extirpó mediante cirugía por alguna
enfermedad son previsibles en cuanto a las funciones hormonales sabidas
de la glándula.
La insuficiencia panhipofisaria o panhipopituitarismo hace referencia a una
secreción reducida de todas las hormonas adenohipofisarias. Puede ser congénita
(presente desde el nacimiento) aparecer de forma repentina o progresiva en cualquier
momento de la vida, casi siempre debido a un tumor hipofisario que destruye esta
glándula.
La insuficiencia panhipofisaria que aparece por primera vez en la edad adulta
se debe con frecuencia a los craneofaringiomas o los tumores cromófobos, los cuales
pueden comprimir la hipófisis hasta producir una destrucción total o prácticamente
total de las células adenohipofisarias funcionantes. 1727
Otra causa de hipopituitarismo son los quistes supraselares, restos de la bolsa

de Rathke, los cuales se agrandan y comprimen la hipófisis.
Otra causa es la trombosis de los vasos sanguíneos de la hipófisis, lo cual
suele ocurrir cuando una puérpera sufre un shock circulatorio con infarto de la
hipófisis (síndrome de Sheehan). El riego sanguíneo del lóbulo anterior es
vulnerable porque las finas arterias descienden por el infundíbulo a través del
diafragma rígido de la silla turca, y durante el embarazo hay agrandamiento de la
hipófisis. El infarto de la glándula es muy inusual en varones.
Los efectos de la insuficiencia panhipofisaria del adulto consisten en
hipotiroidismo, menor producción de glucocorticoides por las glándulas suprarrenales
y desaparición de la secreción de hormonas gonadotropas con ausencia de función
sexual. Así, el cuadro es el de una persona letárgica debido a la ausencia de hormonas
tiroideas, obesa porque las hormonas tiroideas, corticosuprarrenales,
adrenocorticótropas y del crecimiento no movilizan los lípidos y que ha perdido todas
las funciones sexuales.
La enfermedad puede tratarse de forma satisfactoria, excepto las anomalías de
la función sexual, administrando hormonas corticosuprarrenales y tiroideas.
Fernández, V. H .
Otra alteración es el enanismo debido a una deficiencia generalizada de la
secreción de la adenohipófisis (panhipopituitarismo) durante la infancia. En
general, todas las partes del organismo se desarrollan de forma proporcionada, pero
la velocidad de desarrollo es mucho menor. Los niños de 10 años presentan el
desarrollo corporal de uno de 4 o 5 y cuando llegan a los 20 años tienen el desarrollo
corporal de un niño de 7 a 10 años.
Las personas con enanismo panhipofisario no alcanzan la pubertad y nunca
llegan a secretar una cantidad de hormonas gonadotropas suficiente para desarrollar
las funciones sexuales de la edad adulta. Sin embargo, en un tercio de los casos solo
existe una deficiencia aislada de la GH y las personas que lo padecen maduran
sexualmente y en ocasiones se reproducen.
Existe un tipo de enanismo (el pigmeo africano y el enano de Lévi-Lorain) en el
que la secreción de GH es normal o elevada, pero se asocia a una incapacidad
hereditaria para formar IGF-1 que es un factor crítico para la estimulación del
crecimiento por parte de la GH.
En otro grupo de niños enanos con GH plasmática es normal o elevada, pero los
receptores de esta hormona no responden como consecuencia de mutaciones que los
inactivan, dando lugar al enanismo de Laron. En esos casos, disminuye de manera
extraordinaria el IGF-I plasmático y la proteína transportadora 3 del factor de 1728
crecimiento similar a la insulina, la cual depende también de GH.
El manejo terapéutico tiene como objetivo mejorar el crecimiento e incluye un
tratamiento con inyecciones diarias subcutáneas de mecasermina, un IGF-1
recombinante humano, y una dieta con un aporte calórico adecuado.
La talla corta también puede ser causada por mecanismos que no dependen de
defectos específicos en el eje de la GH. Es un signo característico del hipotiroidismo
de niños (cretinismo) y se observa en pacientes con pubertad temprana o precoz;
también es parte del síndrome de disgenesia gonadal en donde los pacientes tienen
una estructura cromosómica XO en vez de XX o XY.
Diversos trastornos de huesos y del metabolismo causan deficiencia del
crecimiento y, en muchos casos, se desconoce su causa por lo que se denomina “retraso
constitucional del crecimiento”.
El maltrato y el descuido crónicos también originan enanismo en niños, el cual
no depende de la nutrición deficiente; se conoce dicho problema como enanismo
psicosocial o síndrome de Kaspar Hauser.
Por último, la acondroplasia, que es la modalidad más habitual de enanismo
en seres humanos, se caracteriza por extremidades cortas y tronco normal. Es un
Fernández, V. H .
trastorno dominante autosómico originado por mutación del gen que codifica el
receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR3); este miembro de dicha
familia se expresa normalmente en cartílago y cerebro.
Hasta hace relativamente poco no se conocía de la importancia fisiológica

de la GH en el adulto, ya que se suponía que su papel finalizaba una vez
alcanzada la talla definitiva.
La incidencia del déficit de GH en adulto es aproximadamente de 1 caso/100.000
habitantes/año y presenta una gravedad variable. Es con frecuencia una enfermedad
adquirida, aunque hay que tener en cuenta que el 20% de los casos aproximadamente
son diagnosticados durante la infancia.
Las causas más frecuentes son tumores hipofisarios y sus tratamientos,
traumatismo craneoencefálico, enfermedades granulomatosas en el área hipotálamo-
hipófisis, cirugía craneal y radioterapia.
Las manifestaciones clínicas del déficit de la hormona del crecimiento afectan
principalmente al metabolismo y a la composición del organismo, cursando con una
disminución de la masa magra y del agua total, y con un aumento de la masa grasa
con predominio en el área abdominal. También se observa hiperlipidemia, 1729
alteraciones en la función cardiovascular, disminución de la densidad mineral ósea
que conllevará un aumento en el riesgo de fracturas, hipertensión y aumento de la
concentración plasmática de fibrinógeno. Los pacientes suelen experimentar
retraimiento, depresión, falta de energía y vitalidad.
El diagnóstico presenta dificultades debido a las diferencias en la secreción
endógena de la hormona según la edad, sexo, estado nutricional y actividad física. En
la actualidad, el diagnóstico de la deficiencia de GH en adultos se basa en pruebas de
estimulación.
En pacientes que presentan enfermedad hipotalámica con un déficit o más de
hormonas adenohipofisarias asociado, se requiere una única prueba de estímulo para
establecer el diagnóstico; en cambio, para el déficit aislado de GH, se recomienda la
realización de al menos dos pruebas.
Las determinaciones de IGF-1 y de IGFBP-3 son de ayuda, pero en caso de
determinación aislada, su valor diagnóstico es limitado debido a la frecuencia de falsos
positivos (70% IGF-I y 72% IGFBP-3).
La IGFBP-3 es la principal proteína de transporte de IGFs y está regulada por
la GH, por el IGF y en menor grado, por el estado nutricional. Su concentración
plasmática es muy superior al de otras IGFBPs, del orden de 3-5 mg/L. Al igual que
Fernández, V. H .
IGF, su concentración permanece constante a lo largo del día y varía en función de la
edad y del sexo. Sin embargo, se le considera un buen marcador de la concentración y
acción de la GH, disminuyendo en el déficit de GH y aumentando en el exceso, aunque
presenta una menor sensibilidad diagnóstica que IGF-1.
La prueba de referencia y recomendada por los expertos es la hipoglucemia
inducida por la administración de insulina (ITT). Tras la administración de
insulina (cristalina regular i.v., 0,05-0,3 U/kg) se produce un descenso en la
concentración de glucosa que debe ser inferior a 45 mg/dl. En condiciones normales,
esta hipoglucemia estimulará la secreción de GH por parte de la hipófisis. Se procede
a la extracción de sangre a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos para la medición de GH,
cortisol y glucosa. La GH deberá aumentar al menos 5 μg/l, alcanzando valores
superiores a 10 μg/l y el cortisol plasmático, en individuos normales, deberá
incrementarse hasta 540 nmol/L (19,57 ng/mL) a los 60 minutos. Por tanto, valores de
GH < 5 μg/l confirman el diagnóstico de déficit de GH.
Al realizar esta prueba se debe considerar el riesgo de hipoglucemia grave, por
lo que es aconsejable que sea llevada a cabo por personal cualificado y en unidades
adecuadas. Está contraindicada en personas con cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular o epilepsia, y mayores de 60 años.
La prueba combinada de arginina y GHRH es una alternativa a la ITT. 1730
Cuando se administra arginina, ésta disminuye la secreción de SST hipotalámica, que
junto con la GHRH provoca una potente estimulación en la secreción de GH.
Esta prueba presenta como ventajas que tiene menos efectos secundarios para
el paciente y que se ve menos influenciada por variables como la edad o la obesidad.
Pero presenta una gran limitación ya que en los pacientes con déficit de GH de origen
hipotalámico la respuesta puede ser normal.
La prueba se lleva a cabo inyectando 0,5 g/Kg de arginina intravenosa durante
30 minutos seguido de un bolo intravenoso de GHRH 1μg/Kg. A continuación, se
determina la concentración de GH en muestras tomadas cada 30 minutos desde 0
hasta 120 minutos. La GH tras la administración de GHRH producirá, en individuos
normales, un incremento superior a 9 μg/l.
La prueba de estimulación con clonidina (un alfa-2-adrenérgico que
estimula la secreción de GH), se usa para el diagnóstico del déficit de esta hormona.
Sólo es útil en niños y consiste en la administración vía oral de 0,15 mg/m2 de
clonidina y medición de GH a los 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos. Se considera que el
niño sufre Déficit de GH cuando sus valores tras la estimulación no superan los 10
μg/l.
Fernández, V. H .
La prueba del ejercicio es una prueba de estimulación fisiológica que consiste
en medir la concentración de GH tras someter al paciente a 20 minutos de ejercicio
intenso. Debido a la falta de estandarización y a la poca sensibilidad que presenta ha
quedado relegada por otras pruebas de estímulo.
Los pacientes son normalmente tratados con GH, para conseguir así reducir los
síntomas y signos que padecen. Debe ser individualizado, valorando el riesgo/beneficio
en cada paciente, teniendo en cuenta también la edad, sexo e índice de masa corporal.
Se comienza con dosis bajas de GH (0,1-0,2 mg/día) que se ajusta hasta alcanzar
valores normales de IGF-I según edad y sexo. La monitorización se lleva a cabo
mediante la observación de los cambios físicos del paciente y la medición de IGF-I.
En ocasiones, las células acidófilas (somatotrópicas) de la glándula

adenohipofisaria productoras de GH se tornan hiperactivas y a veces llegan
a originarse tumores acidófilos en la glándula.
En la mayoría de los casos, es debido a un tumor hipofisario secretor de GH
(macroadenomas en el 95%), solo o acompañado de otras hormonas hipofisarias
(prolactina en la mayoría de los casos). Otra causa de exceso de GH es por la secreción
ectópica de GHRH por adenomas. 1731
Tabla 65. Principales causas de exceso de GH.

Exceso de secreción de GH Exceso producción de GHRH
Tumor Tumor
Hipofisario Extrahipofisario
hipotalámico extrahipotalámico
Adenoma productor Tumores: Hamartoma. Tumor carcinoide.
de GH. páncreas, ovario, Cortisoma. Tumor de islotes
Adenoma mixto de pulmón, mama. Ganglioneuroma. pancreáticos.
GH y PRL. Linfoma. Carcinoma medular de
Carcinoma secretor tiroides.
de GH. Otros: feocromocitoma,
Adenoma hipofisario carcinoma de células
ectópico: seno pequeñas de pulmón,
esfenoidal o adenoma adrenal,
parafaríngeo. carcinoma
Síndrome de endometrial y de mama.
McCune-Albright
Neoplasia endocrina
múltiple 1 (MEN1)
Fuentes: Contreras y Carretero, 2011.
Fernández, V. H .
Las manifestaciones clínicas de la acromegalia tardan años en aparecer y
derivan de los efectos hormonales de la GH y del IGF-1 sintetizados en grandes
cantidades y es posible dividir los signos y síntomas en tres categorías: cambios físicos,
metabólicos y efectos locales del tumor.
Los cambios físicos más característicos implican el crecimiento de todos los
tejidos del organismo, incluido los huesos, y si la enfermedad aparece antes de la
adolescencia, es decir, antes de que las epífisis de los huesos largos se fusionen a las
diáfisis, la persona crecerá hasta convertirse en un gigante de unos 2,5 m de altura,
por lo cual se denomina “gigantismo”.
De ordinario, las personas con gigantismo sufren hiperglucemia y las células β
de los islotes de Langerhans del páncreas tienden a degenerar, pues experimentan un
proceso de hiperactividad secundario a la hiperglucemia. Por consiguiente, el 10% de
las personas con gigantismo desarrollan en algún momento una diabetes mellitus
hipofisaria bien establecida.
Con el tiempo y en ausencia de tratamiento, casi todos los pacientes
evolucionan hacia el panhipopituitarismo, pues el gigantismo se debe, a menudo, a un
tumor de la hipófisis que crece hasta destruir la glándula. Este déficit general de
hormonas hipofisarias suele causar la muerte al principio de la edad adulta. Sin
embargo, una vez diagnosticado el proceso, muchas veces es posible bloquear sus 1732
efectos extirpando el tumor mediante microcirugía o con radiación de la glándula
hipófisis.
Cuando el tumor acidófilo aparece después de la adolescencia, es decir, cuando
las epífisis de los huesos largos se han soldado ya con las diáfisis y todo crecimiento
posterior es imposible, los huesos aumentarán de grosor, al igual que los tejidos
blandos. Esta enfermedad, se denomina “acromegalia”.
Los cambios físicos más característicos son unos rasgos faciales toscos con
abombamiento frontal, nariz grande y carnosa, crecimiento del maxilar inferior
(prognatismo) y separación de los dientes (diastema). Los pacientes suelen tener
manos y pies grandes por lo que el número del zapato puede llegar, o incluso superar,
el 48 y el grosor de los dedos aumenta en extremo, también la piel se encuentra gruesa
y sudorosa, voz profunda y cavernosa debida al crecimiento de la laringe, artropatía,
síndrome del túnel carpiano, visceromegalia (cardiomegalia, crecimiento del tiroides,
macroglosia).
Fernández, V. H .
Paciente con acromegalia masculino de 70 años de edad (Aguilar et al., 2011).

Obsérvese el aumento del cráneo, así como la nariz y los labios.
1733
Además, estos pacientes suelen presentar miocardiopatías, arritmias,
hipertensión, hipertrofia ventricular, apnea del sueño y un mayor riesgo de neoplasia
de colon. También es muy frecuente que se presenten alteraciones en la secreción de
hormonas sexuales, lo que da lugar a alteraciones en el ciclo menstrual, pérdida de la
libido e impotencia en el hombre. De los efectos locales del tumor, el más común es la
cefalea, junto con las alteraciones visuales.
Además de estos efectos, las lesiones vertebrales provocan la aparición de una
joroba o “cifosis”. Por último, muchos tejidos blandos, como la lengua, el hígado y en
especial los riñones, aumentan mucho de tamaño.
El diagnóstico endocrinológico se basa en la demostración de una excesiva
producción de GH o alteraciones en su dinámica de secreción, midiendo primero la
concentración sérica IGF-1 ya que se encuentra elevada en la mayoría de los pacientes
con acromegalia.
Fernández, V. H .
Tabla 66. Manifestaciones clínicas en acromegalia.
Generales Crecimiento partes acras
Artropatía y artralgias.
Osteoarticulares Artritis.
Prognatismo.
Piel grasa.
Cutáneas Hipersudoración.
Rasgos toscos.
Cardiomegalia.
Cardiovasculares Arritmias.
Hipertensión.
Apnea del sueño.
Respiratorias
Disnea.
Macroglosia.
Digestivas Pólipos en colon.
Visceromegalia.
Alteraciones menstruales.
Disminución de la libido.
Psicosexuales
Impotencia.
Depresión.
Cefaleas.
Debidas al tumor Alteraciones visuales.
Alteraciones hipofisarias.
Fuentes: Contreras y Carretero, 2011.
1734
En los casos en que los resultados de IGF-1 sean dudosos se medirá la

concentración de GH. La prueba dinámica más específica para el diagnóstico de la
acromegalia es la prueba de sobrecarga oral con glucosa.
La medición aislada de la concentración sérica de GH no es útil para la
valoración del eje somatotropo debido a su secreción pulsátil y a las diferencias según
edad, sexo, estado nutricional y anímico, etc. Cuando se obtienen valores por debajo
de 0,4 μg/l y los de IGF-1 están dentro del intervalo de referencia según edad y sexo,
es posible descartar la acromegalia. Por el contrario, valores elevados de GH junto
concentraciones de IGF-1 por encima del valor de referencia son diagnósticos de esta
patología.
Por su parte, la falta de respuesta a dos o más estímulos en las pruebas
dinámicas es diagnóstica de déficit de secreción de GH. Existen distintas pruebas,
todas ellas protocolizadas, siendo las farmacológicas las más frecuentes.
Una de las pruebas de supresión es el de “sobrecarga oral de glucosa”,
que es de elección en el diagnóstico de exceso de secreción de GH. Está basada en la
supresión de GH que, en personas sanas, provoca una sobrecarga de glucosa y que no
tiene lugar en pacientes acromegálicos o en casos de gigantismo. Se realiza
Fernández, V. H .
administrando 75 g de glucosa vía oral al paciente y midiendo las concentraciones
plasmáticas de GH y glucosa a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos tras la administración.
Tras una sobrecarga oral con 75 g de glucosa estaremos dentro de la normalidad
cuando los valores GH estén por debajo de 1 ng/mL o desciendan el 50% de su valor
basal.
En el caso de exceso de GH, la supresión no se producirá o será incompleta. Hay
que tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados las distintas variables
(edad, sexo, IMC, etc.).
En la actualidad, la primera opción terapéutica en el tratamiento de la
acromegalia es la cirugía, pero sólo consigue un nadir de GH < 1 µg/l e IGF-1 normal
en el 80-90% de los microadenomas y en el 50% de los macroadenomas. En muchos
pacientes hay que recurrir a un segundo o tercer escalón terapéutico, como la
radioterapia o el tratamiento farmacológico que, en general, se utiliza como
tratamiento coadyuvante, en caso de fallo de la cirugía y en espera de la radioterapia,
pero puede indicarse como tratamiento primario en caso de contraindicación o rechazo
de la cirugía o radioterapia y en pacientes de edad avanzada, con un tumor pequeño
y un cuadro clínico benigno.
Los agonistas dopaminérgicos (AD) como L-dopa y bromocriptina, fueron
los primeros fármacos utilizados, siendo la bromocriptina prácticamente el único 1735
tratamiento médico de esta enfermedad. Dos moléculas interesantes en la práctica
clínica son la cabergolina y la quinagolida, con mayor actividad sobre los
receptores de dopamina tipo 2 (D2) y menos efectos secundarios (Catalá y Girbés,
2005).
La disponibilidad de un análogo de la somatostatina (AS), fue un avance en
el tratamiento farmacológico mediante la octreótida de liberación prolongada y
lanreótida-autogel. El último progreso en el tratamiento de esta enfermedad es la
disponibilidad del pegvisomant, un análogo de la GH humana, obtenido por
ingeniería genética, que actúa como antagonista selectivo del receptor de la GH,
fármaco muy efectivo en el control del IGF-1.
En la actualidad, los AS de acción prolongada y los antagonistas del receptor
de GH son muy efectivos en el tratamiento de la acromegalia (Catalá y Girbés, 2005).
La acromegalia mal controlada o activa se asocia con un incremento de 2-4 veces
en la tasa de mortalidad (generalmente por enfermedades cardiovasculares,
respiratorias y neoplasias), y una reducción de la esperanza de vida alrededor de 10
años.
Fernández, V. H .
Motivo de consulta: Lorenzo 6 años y 4 meses remitido a la consulta de

endocrinología para estudio por peso y talla bajos, fundamentalmente a partir de
un año de vida.
Padecimiento actual: el paciente se presenta con baja estatura para la edad sin
otras particularidades.
Antecedentes médicos: niño nacido de madre con diabetes gestacional.
Exploración física: al momento de la consulta se observa: Peso de 16,8 Kg (p3) y
talla 106 cm (-2,7 DS). PC: 52 cm (p50). Fenotipo normal. Testes prepuberales.
Estudios de laboratorio: Se solicita bioquímica general, junto con hormonas
tiroideas, proteinograma, anticuerpos antitransglutaminasa, IGF-I, IGFBP-3 y la
realización de la prueba de estimulación con clonidina, obteniéndose IGF-1: 48
ng/mL (VN 6-9 años: 70-328 ng/mL), IGFBP-3: 2,75 mcg/mL (VN 6-10 años: 1,32-
3,94 mcg/ mL).
Test clonidina: GH basal: < 0,3 ng/mL. Pico: 4,7 ng/mL.
Test estimulación con clonidina
1736
Tiempo(min) 0 30 60 90 120
GH (ng/mL) < 0,3 4,1 4,7 4,5 1,3
Para la correcta valoración de los resultados obtenidos se solicita otra prueba de
estimulación, el test de hipoglucemia insulínica donde se obtiene: GH basal: 1,3
ng/mL. Pico: 2,1 ng/mL.
Test ITT
Tiempo(min) 0 30 45 60 90
GH (ng/mL) 1,3 1,8 1,6 2,1 1,2
Se solicita entonces la realización de una RMN hipofisaria para comprobar el estado
del eje hipotálamo-hipófisis. Se observa una hipófisis de tamaño y morfología
normal y una neurohipófisis ectópica localizada en el tercio medio del tallo
hipofisario. No parece existir ninguna otra alteración, descartando que la causa sea
de origen hipotalámico o adenohipofisario.
Diagnóstico: Déficit de hormona de crecimiento y se procede conforme el protocolo
GH para la solicitud del tratamiento.
Fernández, V. H .
1. ¿Cómo se llegó al diagnóstico de déficit de GH?
2. ¿En qué consiste el test de clonidina?
3. ¿En qué consiste el test de hipoglucemia insulínica?
4. ¿Cuál sería el tratamiento indicado para este paciente?
1737
Fernández, V. H .
Aguilar Oliva, S. Escobar Morí, C. Peña Guevara, R. Filiberto Céspedes, A. (2011). Acromegalia:
presentación de un caso. Revista Archivo Médico de Camagüey; 15(5); pp. 859-864.
02552011000500009&lng=es&tlng=es.
Catalá Bauset, M. Girbés Borrás, J. (2005). Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos y
análogos de la somatostatina. Endocrinol. nutr. 52(S3); pp. 42-51. https://www.elsevier.es/es-
revista-endocrinologia-nutricion-12-articulo-tratamiento-medico-acromegalia-con-
antagonistas-13087983
Contreras Navarro, L. Carretero Gómez, J. (2011). Hormona de crecimiento. C. Fernández Castro. L.
Rodelgo Jiménez. M. Á. Ruiz Ginés. G. Ruiz Martín. (Coords.). El Laboratorio Clínico y la
Función Hormonal. (13; pp. 321-343). LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis
Clínicos).
Devesa Múgica, J. Devesa Peleteiro, P. (2010). Hormona de crecimiento. En J. A. Fernández-
Tresguerres. V. Cachofeiro. D. P. Cardinali. E. Delpón. E. Rey Díaz-Rubio. E. Escrich Escriche.
V. Lahera Juliá. F. Mora Teruel. M. Romano Pardo. (Eds.). Fisiología humana. Quinta edición.
García Tuomola, A. L. (2019). Adenohipófisis. En C. A. Aguilar Salinas & J. A. Estradas Trujillo (Eds.).
Alexánderson. Fisiología de los sistemas endocrino y digestivo. (2; pp. 59-74). Editorial El
manual Moderno. 1738

Fernández, V. H .
SECCIÓN VII
Capítulo 41
Fisiología de la glándula
suprarrenal
1. Describe la anatomía funcional y las zonas de la glándula suprarrenal y principales
hormonas secretadas por cada zona.
2. Describe y compara la regulación de la síntesis y liberación de hormonas esteroides
suprarrenales (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos) y las
consecuencias de las anomalías en sus vías biosintéticas.
3. Explica los mecanismos celulares de acción de las hormonas corticosuprarrenales e
identifica sus principales acciones fisiológicas.
4. Identifica los principales mineralocorticoides, sus acciones biológicas y sus órganos o
tejidos efectores.
5. Describe la regulación de la secreción de mineralocorticoides y su relación con la
regulación de sodio y excreción de potasio.
6. Reconoce las causas y consecuencias de la producción excesiva o insuficiente de
glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales.
7. Identifica la naturaleza química de las catecolaminas, su biosíntesis y su destino
metabólico.
8. Explica las consecuencias biológicas de la activación de la médula simpático-
suprarrenal e identificar los órganos o tejidos efectores para las catecolaminas junto
con los tipos de receptores que median sus acciones.
9. Identifica las enfermedades causadas por secreción excesiva de catecolaminas
suprarrenales.
Fisiología de la glándula suprarrenal
Las glándulas suprarrenales, ubicadas

en el polo superior de cada riñón, son
responsables de liberar diferentes
clases de hormonas.
La parte externa de la glándula
es la corteza suprarrenal y produce
las hormonas cortisol, aldosterona y
andrógenos; mientras que la parte
interna de la glándula es la médula
suprarrenal y produce las hormonas
adrenalina (Ad) y noradrenalina (NA)
principalmente.
Todas estas hormonas controlan muchas funciones importantes del cuerpo
como el de mantener los procesos metabólicos, controlando los niveles de azúcar en
sangre y regulando la inflamación, mantienen el equilibrio hidroelectrolítico junto 1739
con los riñones, controlar la “reacción de lucha o huida”, también conocida como
estrés, comenzar y controlar la maduración sexual durante la niñez y la pubertad,
entre otros.
Las dos glándulas suprarrenales, cada una de las cuales descansa en el

polo superior de cada riñón en el espacio retroperitoneal, tienen forma de
pirámide aplanada y producen importantes hormonas reguladoras.
En el adulto, cada glándula suprarrenal tiene 3 a 5 cm de altura, 2 a 3 cm de
anchura y un poco menos de 1 cm de espesor, con un peso de 3,5 a 5 g, pero en estado
de estrés pueden llegar hasta 22 g.
Durante el desarrollo embrionario, las glándulas suprarrenales se diferencian
desde los puntos de vista estructural y funcional, en dos regiones distintivas: una
grande, localizada periféricamente que da lugar a la corteza suprarrenal, que
conforma el 80 al 90% de la glándula, y una pequeña, localizada centralmente que es
la médula suprarrenal.
Pesa entre 8 y 10 g en el recién nacido, pero pierde la mitad de su peso a los
dos años de edad, sobre todo debido a la involución de su capa externa, la corteza
Fernández, V. H .
suprarrenal (Saladin, 2018). Una cápsula de tejido conectivo cubre la glándula. Las
glándulas suprarrenales, al igual que la glándula tiroides, están muy
vascularizadas.
Las glándulas suprarrenales se asientan como una gorra sobre el polo
superior de cada riñón y, como los riñones, son retroperitoneales, localizándose fuera
de la cavidad peritoneal, entre el peritoneo y la pared posterior del cuerpo.
1740
Ubicación, irrigación e histología de las glándulas suprarrenales (Vista anterior) (Tortora

y Derrickson, 2018).
La glándula suprarrenal derecha posee forma de pirámide y se sitúa

detrás del lóbulo hepático derecho. La vena cava inferior y el pilar derecho del
diafragma se encuentran en una posición medial y lateral, respectivamente, con
relación a la glándula.
La glándula suprarrenal izquierda es la mayor de la pareja y tiene forma
de semiluna. Delante de la glándula se encuentra parte del páncreas, del estómago
y, a veces, del bazo. El pilar izquierdo del diafragma se sitúa lateralmente. El
diafragma también se encuentra detrás de las dos glándulas suprarrenales.
Fernández, V. H .
Al igual que la hipófisis, cada glándula suprarrenal se forma por la fusión de
dos glándulas fetales con diferentes orígenes y funciones. Su núcleo interno, la
médula suprarrenal, es 10 a 20% de la glándula. Dependiendo de su flujo de sangre,
su color va de gris a rojo oscuro. La rodea una corteza suprarrenal, mucho más
gruesa, que tiene un color amarillento debido a su elevada concentración de
colesterol y otros lípidos.
En diversas estructuras (plexo celíaco, hilio esplénico, ligamento ancho,
escroto, hígado, vesícula biliar y cráneo) es posible encontrar tejido suprarrenal
ectópico, compuesto de manera exclusiva por células corticales (Pérez, 2016).
La irrigación de las suprarrenales la proporcionan 10 a 12 ramas arteriales
pequeñas derivadas de la aorta, las renales, intercostales, frénicas y, en ocasiones, la
ovárica o espermática izquierda; éstas se anastomosan y forman un plexo vascular
subcapsular que emite pequeñas arterias radiales que penetran la glándula. En la
zona reticular se forma un plexo sinusoidal que drena en una vena central. La
médula recibe irrigación independiente de la que alimenta a la corteza. La vena
suprarrenal derecha es corta y drena en forma directa en la vena cava; la vena
suprarrenal izquierda, más larga, drena en la vena renal ipsilateral.
La inervación la constituye neuronas simpáticas eferentes del plexo torácico y
lumbar, neuronas preganglionares y eferentes parasimpáticas de la rama celíaca del 1741
nervio vago. Estas inervaciones forman un plexo medial a la glándula que entra a
ésta junto con las arteriolas, atraviesa la corteza y termina en la médula. Algunas
fibras inervan los vasos sanguíneos y regulan el flujo arterial.
La corteza suprarrenal rodea completamente a la médula y produce
hormonas esteroideas conocidas de manera colectiva como corticosteroides o
corticoides a partir del colesterol y se subdivide en tres zonas. Estas son esenciales
para la vida y su pérdida completa lleva a la muerte por deshidratación y
desequilibrio electrolítico en el período de unos pocos días a una semana, a menos
que se comience de inmediato con una terapia de reposición hormonal (Tortora y
Derrickson, 2018).
La zona externa, justo por debajo de la cápsula de tejido conectivo, es la zona
glomerulosa, la más angosta de la glándula que constituye hasta el 15 % del
volumen cortical. Sus células, que están dispuestas en forma compacta unas cerca de
otras y organizadas en racimos esféricos y columnas ramificadas, secretan
hormonas mineralocorticoides porque afectan la homeostasis mineral y del
agua.
La zona media, o zona fasciculada, es la más ancha de las tres y tiene
células organizadas en columnas largas y rectas, que constituye alrededor del 80%
Fernández, V. H .
del volumen cortical. Las células secretan principalmente hormonas
glucocorticoides (GC), principalmente cortisol, llamados así porque afectan la
homeostasis de la glucosa, entre otros.
1742
Organización e irrigación sanguínea de la glándula suprarrenal humana (Pawlina y Ross,

2020).
Fernández, V. H .
Las células de la zona interna, la zona reticular, están organizadas en
cordones ramificados. Constituye sólo entre el 5 % y el 7 % del volumen cortical, pero
es más gruesa que la zona glomerular dada su ubicación más central. Sintetizan
cantidades pequeñas de hormonas andrógenos débiles (del griego, “andrós”,
varón; “gennón”, producir), que tienen efectos masculinizantes.
Una población de células progenitoras entre la zona glomerulosa y la
fasciculada ayudan a mantener el tamaño de la glándula. Estas células migran y
maduran en la zona fasciculada y sufren apoptosis en la zona reticular, pero se
desconocen los factores que regulan este mecanismo de regeneración adrenal. La
zona glomerulosa produce aldosterona, mientras que la zona fasciculada y la
reticular producen cortisol y dehidroepiandrosterona (DHEA), la cual se sulfata en
la zona reticular.
La médula suprarrenal tiene una naturaleza dual; actúa como una
glándula endocrina y como un ganglio del SNS (Pérez, 2016). Las fibras nerviosas
preganglionares penetran a través de la corteza para alcanzar las células cromafines
en la médula, las cuales reciben ese nombre por su tendencia a teñirse de café con
ciertas tinturas, son, en esencia, neuronas posganglionares simpáticas, pero carecen
de dendritas o axones y liberan sus productos en la circulación sanguínea como
cualquier otra glándula endocrina. Por tanto, se les considera células
1743
neuroendocrinas.
Tras la estimulación recibida de fibras nerviosas (por lo general en una
situación de miedo, dolor o tensión) las células cromafines liberan una mezcla de
catecolaminas, que consta de casi tres cuartas partes de Ad, una cuarta parte de NA
y cantidades mínimas de dopamina (DA).
Aumentan el estado de alerta y preparan al cuerpo de varias maneras para la
actividad física. Movilizan combustibles de alta energía como el lactato, los ácidos
grasos y la glucosa. El hígado eleva las concentraciones de glucosa mediante
glucogenólisis y gluconeogénesis.
Se dice que la Ad tiene un efecto de ahorro de glucosa, pues inhibe la secreción
de insulina, de modo que los músculos y otros órganos que dependen de la insulina
absorben y consumen menos glucosa. Dependen de combustibles alternos como los
AGL, mientras la glucosa en la sangre se deja para que la use el SNC, que es más
dependiente de ella.
Las catecolaminas suprarrenales también elevan la frecuencia cardíaca y la
presión arterial, estimulan la circulación a los músculos, aumentan el flujo de aire
pulmonar y elevan el metabolismo. Al mismo tiempo, inhiben por un tiempo
Fernández, V. H .
funciones no esenciales como la digestión y la diuresis, para que no compitan por el
flujo de sangre y la energía.
El eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal (HHS) regula la secreción de GC

por interacciones entre hipotálamo (CRH), hipófisis (ACTH) y adrenales
(cortisol), además de que participan estímulos neuronales y de otro tipo,
incluido el estrés.
En el NPV se libera CRH frente a diversos estímulos, además de ADH, que al
liberarse al sistema portal hipofisario estimulan la liberación de ACTH hipofisaria
hacia la circulación sistémica, desde donde llega a la corteza suprarrenal para
estimular la producción de cortisol y otros esteroides.
El control de la secreción de esteroides se realiza por un mecanismo de
retroalimentación negativa, donde el cortisol ejerce un efecto inhibitorio sobre la
síntesis y liberación de CRH y ACTH, fundamentalmente.
Las citocinas proinflamatorias, sobre todo la IL-1, IL-6 y el FNT-α, también
incrementan la secreción de ACTH, ya sea directamente o mediante estimulación de
CRH; esto explica la respuesta de todo el eje HHS a los estímulos inflamatorios
(estrés) y es una muestra de las interacciones endocrino-inmunitarias. 1744
La CRH hipotalámica es un péptido de 41 aminoácidos que, al unirse a
receptores específicos en las células corticotropas de la hipófisis, induce la activación
de la adenilciclasa y estimula de esta manera la síntesis de la POMC.
La ACTH consta de 39 aminoácidos de los cuales, los primeros 24 son los
mismos para todas las especies estudiadas. La actividad biológica reside en los
primeros 18 aminoácidos en el extremo aminoterminal.
La ACTH estimula la liberación suprarrenal de GC, andrógenos y, en menor
grado, de mineralocorticoides. Las características de la secreción de ACTH y cortisol
en sujetos sanos, es que se produce de manera pulsátil con un ritmo circadiano, que
puede aumentar por el estrés, siendo regulada por la retroalimentación negativa
mediada por los GC.
La ACTH se secreta de manera pulsátil con un ritmo circadiano, con pulsos de
mayor amplitud en las primeras horas de la mañana y que disminuyen conforme
avanza el día, de tal manera que sus concentraciones son máximas al despertar y
decaen a lo largo del día, teniendo su nadir al anochecer, dos horas después de
iniciado el sueño.
Fernández, V. H .
La frecuencia de los pulsos es mayor en hombres que en mujeres y, conforme
aumenta la edad del individuo, se desarrolla mayor asincronía en la secreción de
ACTH y cortisol. Por ejemplo, en adultos mayores, el pico de secreción de cortisol se
produce tres horas antes en la mañana, en comparación con sujetos jóvenes.
1745
El patrón episódico, pulsátil, de la secreción de ACTH y su concordancia con la secreción

de cortisol en un humano sano durante un periodo de 24 horas (Javorsky et al., 2018).
También la ingesta de alimentos ricos en proteína provoca un incremento de

la secreción de ACTH y cortisol.
El ritmo diurno normal se observa en niños a partir de un año de edad y
queda bien establecido a partir de los tres años. Al medir las concentraciones
salivales de cortisol en infantes, se ha observado que se ajustan a un ritmo
circadiano desde las 20 semanas de vida.
La secreción circadiana de ACTH y cortisol están reguladas en el núcleo
supraquiasmático del hipotálamo anterior. Asimismo, esta secreción es sensible a
influencias derivadas de la exposición a la luz y a otras hormonas hipotalámicas. De
Fernández, V. H .
hecho, cuando ocurren cambios bruscos de horario (jet lag o cambio de trabajo diurno
por nocturno) es factible restablecer el ritmo circadiano con exposición a la luz
brillante o con la ingestión de melatonina, pero puede tomar hasta dos semanas
restablecerse de manera completa.
Sin embargo, el estímulo más potente para la secreción de ACTH es la CRH,
aunque esta hormona no es indispensable para el ritmo circadiano, ya que para que
se modifique la respuesta de cortisol a ACTH también intervienen en el proceso la
ADH, y es probable que lo hagan los cambios en la irrigación suprarrenal (Pérez,
2016).
1746
El eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (Javorsky et al., 2018).

Retroalimentación negativa por cortisol (F) y los niveles hipotalámicos e hipofisarios. Un corto bucle
de retroalimentación negativo de ACTH también existe en la secreción de la hormona liberadora de
corticotropina (CRH).
El estrés agudo, orgánico o psicológico, activa el eje HHS resultando en

incremento de las concentraciones de ACTH y cortisol, el cual ejerce sus efectos en el
Fernández, V. H .
hipotálamo mediante la liberación de múltiples secretagogos de ACTH, sobre todo
CRH y ADH. Además, en este proceso participan Ad, NA, endotoxinas, IL-1, IL-2,
IL-6, FNT-α y ON.
Las variedades de estrés físico incluyen traumatismo grave, quemaduras,
infecciones sistémicas, cirugía mayor, hipoglucemia, fiebre, hipotensión, ejercicio y
exposición al frío; mientras que la respuesta al estrés depende del grado de daño que
éste origine (p. ej., extensión de quemaduras o intensidad del ejercicio).
Los GC, al unirse de manera específica a su receptor, ejercen de manera
directa un efecto inhibitorio en la secreción de CRH y ACTH mediante
retroalimentación negativa, inhibiendo la transcripción de POMC en la hipófisis
anterior, la secreción y síntesis del ARNm que codifica para CRH y ADH en el nivel
hipotalámico. La anexina 1 (antes llamada lipocortina 1) también regula la
inhibición de CRH y ACTH.
Los GC exógenos también inhiben al eje HHS y el impacto de la
retroalimentación negativa depende de la dosis, vida media, tiempo de
administración y potencia del esteroide empleado, y tiene consecuencias
diagnósticas y terapéuticas.
La supresión del eje HHS con la administración de esteroides a dosis
1747
farmacológicas puede durar meses y debe anticiparse una probable crisis adrenal
con la supresión de estos fármacos.
En el aspecto diagnóstico, este mecanismo de control por retroalimentación
negativa explica las concentraciones elevadas de ACTH en la insuficiencia adrenal
(enfermedad de Addison) y de valores muy bajos, a veces indetectables, cuando
existe un adenoma adrenal productor de cortisol o con la administración exógena de
esteroides.
El cortisol también tiene un efecto inhibitorio sobre la ADH, de tal manera
que la deficiencia de cortisol resulta en un incremento en su liberación, lo que
contribuye a la retención hídrica e hiponatremia observada en los pacientes con
insuficiencia adrenal.
Asimismo, como los primeros 24 aminoácidos de la ACTH son comunes a
todas las especies, y para el análisis clínico del eje HHS y la valoración de la reserva
de GC suprarrenales se emplea una ACTH (1-24) sintética. Las hormonas α-, β- y γ-
MSH también son productos escindidos de la POMC, pero la hiperpigmentación
característica de la enfermedad de Addison se atribuye directamente a las
concentraciones elevadas de ACTH que se unen al receptor de melanocortina 1
(MC1R) más que a la secreción de α-MSH.
Fernández, V. H .
La ACTH se une a receptores de gran afinidad en la membrana plasmática
de las células de la corteza suprarrenal; esto activa la adenilciclasa por
medio de proteínas G heterotriméricas estimuladoras (Gs).
La ACTH se une a un receptor de melanocortina 2 acoplado a la proteína G
(MC2R), de los que cada célula de la corteza suprarrenal dispone de unos 3.500. La
proteína accesoria del receptor de la melanocortina 2 (MRAP) se precisa para la
localización y señalización correctas del MC2R.
Cuando se une la ACTH a su receptor (R en la figura) se activa la
adenilciclasa (AC) por medio de las proteínas G heterotriméricas estimuladoras (Gs).
El incremento resultante en el nivel de AMPc activa la PKA, la cual fosforila la éster
colesteril hidrolasa (CEH) e intensifica su actividad. Como consecuencia, se forma
mayor cantidad de colesterol libre y éste es transformado en pregnenolona (Preg).
En las fases siguientes de la biosíntesis de esteroides, se “intercambian” productos
entre la mitocondria y el retículo endoplásmico liso (SER). También se sintetiza y
secreta corticosterona.
1748
Mecanismo de acción de la ACTH en las células secretoras de cortisol en las dos zonas
internas de la corteza suprarrenal (Barrett et al., 2019).
La ACTH produce efectos inmediatos y crónicos sobre la glándula

suprarrenal, cuyo resultado final es una estimulación de la esteroidogenia y
crecimiento glandulares.
Fernández, V. H .
En la fase aguda, la esteroideogénesis se estimula por el incremento en el
aporte de colesterol a la enzima CYP11A1 de la porción interna de la membrana
mitocondrial, aumento mediado por StAR. En estado crónico (pasadas 24 a 26 h de
la exposición), la ACTH incrementa la síntesis de todas las enzimas CYP
esteroidógenas (CYP11A1, CYP17A1, CYP21A2, CYP11B1), además de la
adrenodoxina, cuyos efectos están mediados a nivel transcripcional.
1749
Resumen de las acciones de la ACTH sobre las células dianas de la corteza suprarrenal
La ACTH incrementa la síntesis de los receptores de LDL y de HDL, y

posiblemente también la síntesis de la 3-hidroxi-3-metilglutaril (HMG)-CoA
reductasa, la etapa que limita la biosíntesis del colesterol.
La ACTH aumenta el peso de la glándula al inducir hiperplasia e
hipertrofia suprarrenales. La atrofia suprarrenal es una característica de la
deficiencia de ACTH.
Fernández, V. H .
Las principales hormonas secretadas por la corteza suprarrenal son el
cortisol, los andrógenos y la aldosterona que se producen mediante la
esteroideogénesis.
El esquema de síntesis esteroidogénica suprarrenal se ha aclarado mediante el
análisis de las enzimas esteroidogénicas. La mayoría de estas enzimas pertenece a
la familia de las oxigenasas del citocromo P450.
En las mitocondrias, el gen CYP11A, ubicado en el cromosoma 15, codifica
P450scc, la enzima responsable de la ruptura de la cadena lateral del colesterol.
CYP11B1, un gen localizado en el cromosoma 8, codifica P450c11, otra enzima
mitocondrial que media la 11β-hidroxilación en la zona reticular y la zona
fasciculada. Esta reacción convierte 11-deoxicortisol en cortisol y 11-
deoxicorticosterona (11-DOC) en corticosterona.
1750
Biosíntesis de esteroides en la zona fasciculada y la zona reticular de la corteza

suprarrenal (Barrett et al., 2019).
Los principales productos secretores están subrayados. Las enzimas para las reacciones están
numeradas a la izquierda y en la parte superior del gráfico, con los pasos catalizados que se muestran
en las barras sombreadas. ① P450scc, colesterol 20,22-hidroxilasa: actividad 20,22 desmolasa; ②
3βHSD/ISOM, 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa; actividad de Δ5-oxoesteroide isomerasa; ③
P450c21, actividad 21α-hidroxilasa; ④ P450c11, actividad 11β-hidroxilasa; ⑤ P450c17, actividad
17α-hidroxilasa; ⑥ P450c17, actividad de 17,20-liasa/desmolasa; ⑦ sulfoquinasa.
Fernández, V. H .
Debido a la diferencia enzimática entre la zona glomerulosa y las dos zonas
interiores, la corteza suprarrenal funciona como dos unidades separadas, con
regulación y productos secretores diferentes. Por esto, la zona glomerulosa, que
produce aldosterona, carece de la actividad de 17α-hidroxilasa y no puede sintetizar
17α-hidroxipregnenolona y 17α-hidroxiprogesterona, que son los precursores del
cortisol y los andrógenos suprarrenales.
La síntesis de aldosterona en esta zona está bajo el control de tres
secretagogos principales que son la Ang II, el potasio y, en menor medida, ACTH.
Otros factores, en particular la SST, la heparina, el PNA y la DA, pueden inhibir
directamente la síntesis de aldosterona (Stewart y Newell, 2017).
La Ang II y el potasio estimulan la secreción de aldosterona, sobre todo
aumentando la transcripción de CYP11B2 a través de las vías comunes de
señalización intracelular. Los elementos de respuesta al AMPc de la región 5ʼ del
gen CYP11B2 se activan después del aumento del Ca2+ intracelular y de la
activación de las cinasas de calmodulina. El efecto del potasio está mediado por la
despolarización de la membrana y la apertura de los canales de calcio y el efecto de
la Ang II, tras la unión de esta al receptor AT1 de superficie y la activación de la
FLC.
Estas formas diferentes de control, tanto para la biosíntesis de GC y el 1751
sistema renina-angiotensina para la síntesis de mineralocorticoides, poseen
consecuencias clínicas importantes, pues los pacientes con insuficiencia suprarrenal
primaria muestran siempre una deficiencia de cortisol y aldosterona, mientras que
los que tienen una deficiencia de ACTH debida a una enfermedad de la hipófisis
presentan una deficiencia de GC y concentraciones normales de aldosterona, porque
el sistema renina-angiotensina se encuentra intacto.
El exceso de aldosterona motivado por un adenoma suprarrenal se conoce
como enfermedad de Conn.
La zona fasciculada y la zona reticular producen cortisol, andrógenos y
pequeñas cantidades de estrógenos. Estas zonas, principalmente reguladas por
ACTH, no expresan el gen CYP11B2 (codificación P450aldo) y, por tanto, no puede
convertir 11-DOC a aldosterona.
La síntesis del cortisol y los andrógenos en la zona fasciculada y reticular
comienza con el colesterol, al igual que la síntesis de todas las hormonas esteroideas.
Las lipoproteínas plasmáticas son la principal fuente de colesterol suprarrenal,
aunque también se produce la síntesis dentro de la glándula a partir del acetato. El
c-LDL representa alrededor del 80% del colesterol administrado a la glándula
suprarrenal. Dentro de la glándula suprarrenal está disponible un pequeño grupo de
Fernández, V. H .
colesterol libre para la síntesis rápida de esteroides cuando se estimula esta
glándula.
Cuando ocurre la estimulación también hay un incremento de la hidrólisis de
ésteres colesterílicos almacenados para liberar colesterol, además una mayor
absorción de las lipoproteínas del plasma y una mayor síntesis de colesterol dentro
de la glándula. La respuesta aguda a un estímulo esteroidogénico está mediada por
la proteína reguladora aguda esteroidogénica (StAR), fosfoproteína
mitocondrial que mejora el transporte de colesterol desde la membrana mitocondrial
externa a la interna. Las mutaciones en el gen StAR dan como resultado hiperplasia
suprarrenal lipoide congénita con cantidades intensas de cortisol y deficiencias de
aldosterona al nacer.
La conversión del colesterol en pregnenolona es el paso limitante de la
esteroideogénesis suprarrenal y el principal sitio de acción de la ACTH en la
glándula suprarrenal. Este paso ocurre en la mitocondria e involucra dos
hidroxilaciones y luego la división de la cadena lateral del colesterol.
Una sola enzima, CYP11A, media durante este proceso; cada paso requiere de
oxígeno molecular y un par de electrones, que son donados por el NADPH a la
adrenodoxina reductasa (ferredoxina reductasa), una flavoproteína y luego a la
adrenodoxina, una proteína hierroazufre, y finalmente a CYP11A. Tanto la 1752
adrenodoxina reductasa como la adrenodoxina están implicadas en la acción de
CYP11B1. El transporte de electrones al citocromo P450 microsomal incluye a la
reductasa P450, una flavoproteína distinta de la adrenodoxina reductasa. La
pregnenolona se transporta fuera de las mitocondrias antes de que se produzca una
nueva síntesis de esteroides.
La síntesis de cortisol se produce dentro del retículo endoplasmático liso a
partir de la 17α-hidroxilación de pregnenolona por CYP17 para formar 17α-
hidroxipregnenolona. Este esteroide se convierte luego en 17α-hidroxiprogesterona
después de la conversión de su doble enlace 5,6 a un enlace doble de 4,5 por la
intervención del complejo de la enzima 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa: Δ5,4-
oxoesteroide isomerasa, que también se encuentra dentro del retículo
endoplasmático liso. Una vía alternativa, pero aparentemente menos importante, se
lleva a cabo en la zona fasciculada y reticular en que la pregnenolona se transforma
en progesterona y a 17α-hidroxiprogesterona.
El siguiente paso, que es de nuevo microsomal, implica la 21-hidroxilación por
CYP21A2 de 17α-hidroxiprogesterona para formar 11-deoxicortisol; este compuesto
se hidroxila en las mitocondrias mediante 11β-hidroxilación (CYP11B1) para formar
cortisol.
Fernández, V. H .
La zona fasciculada y la zona reticular también producen 11-DOC, 18-
hidroxidesoxicorticosterona y corticosterona. Sin embargo, la ausencia de la enzima
mitocondrial CYP11B2 impide la producción de aldosterona en estas zonas de la
corteza suprarrenal. La secreción de cortisol en condiciones basales, es decir, sin
estrés, varía de 8 a 25 mg/d (22 a 69 μmol/d), con una media de alrededor de 9,2
mg/d (25 μmol/d).
Un aspecto fundamental de la regulación de la zona reticular es que ni los
andrógenos suprarrenales ni sus metabolitos más potentes (testosterona,
dihidrotestosterona, estradiol-17β) ejercen una retroalimentación negativa sobre
ACTH o CRH. Esto quiere decir que un defecto enzimático asociado con la síntesis
de cortisol (p. ej., deficiencia de CYP21B) se asocia con un aumento muy importante
de la ACTH (no se produce retroalimentación negativa por el cortisol) y de los
andrógenos suprarrenales (por aumento de ACTH).
Esta “asa ciega” del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal es responsable de la
hiperplasia suprarrenal congénita.
1753
El “asa ciega” en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (Koeppen y Stanton, 2018).
La deficiencia de 21-hidroxilasa constituye casi el 95% de las anomalías

genéticas en la síntesis de hormonas esteroides suprarrenales. Así, mientras más
pregnenolona se desvía a la vía de DHEA-androstenediona (más síntesis de
Fernández, V. H .
andrógenos), se ocasiona virilización (presencia de rasgos masculinos). Además, la
deficiencia de aldosterona ocasiona pérdida de sodio.
Alteraciones en la síntesis de hormonas esteroides en casos de deficiencia enzimática de 21-

hidroxilasa (Molina, 2014).
La segunda anomalía más frecuente en la síntesis de GC es la deficiencia de

11β-hidroxilasa, la enzima que convierte el 11-desoxicorticosterona a corticosterona
y el desoxicortisol a cortisol. 1754
Alteraciones en la síntesis de hormonas esteroides en casos de deficiencia enzimática de

11β-hidroxilasa (Molina, 2014).
Fernández, V. H .
La deficiencia de 11β-hidroxilasa ocasiona un exceso de desoxicorticosterona y
la producción de 11-desoxicortisol. Ambos metabolitos tienen actividad
mineralocorticoide. El exceso resultante en la actividad mineralocorticoide ocasiona
retención de sal y agua, y puede producir hipertensión.
Por la pérdida de la inhibición por retroalimentación negativa en la liberación
de ACTH por el cortisol, la estimulación suprarrenal excesiva incrementa la síntesis
de andrógenos suprarrenales (androstenediona y dehidroepiandrosterona).
La producción de los andrógenos suprarrenales a partir de pregnenolona y
progesterona requiere una 17α-hidroxilación (CYP17) y, por tanto, no ocurre en la
zona glomerular. La mayor producción cuantitativa de andrógenos es por la
conversión de 17α-hidroxipregnenolona en compuestos de 19 carbonos (esteroides C-
19) DHEA y su sulfato conjugado, sulfato de DHEA (DHEA-S). Por ello, el
compuesto 17α-hidroxipregnenolona se somete a la eliminación de su cadena lateral
de dos carbonos en la posición C17 por 17,20-desmolasa microsomal (CYP17),
produciendo DHEA con un grupo ceto en C17. La DHEA luego se convierte en
DHEA-S mediante una sulfoquinasa suprarrenal reversible.
El otro andrógeno más importante, androstenediona, se produce
principalmente a partir de DHEA, mediado por CYP17 y, posiblemente, a partir de
17α-hidroxiprogesterona, también mediada por CYP17. La androstenediona se 1755
puede convertir en testosterona, aunque la secreción suprarrenal de esta hormona
es mínima.
La DHEA, el DHEA-S y la androstenediona, tienen una actividad androgénica
intrínseca mínima y contribuyen a la androgenicidad por su conversión periférica a
andrógenos más potentes, testosterona y dihidrotestosterona.
Aunque la DHEA y el DHEA-S se secretan en cantidades mayores, la
androstenediona es cualitativamente más importante, ya que se convierte con mayor
facilidad periférica en testosterona. Es de destacar que en estudios realizados se ha
identificado la síntesis de novo de algunas hormonas esteroides en los tejidos
nerviosos y cardiacos, donde parecen actuar como factores paracrinos o autocrinos.
Las enzimas esteroidogénicas (p. ej., 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y
aromatasa) se expresan en muchos tejidos (Carroll et al., 2018).
Los andrógenos suprarrenales representan un componente fundamental (>
50%) de los andrógenos circulantes de las mujeres premenopáusicas. La
contribución, en el sexo masculino, es mucho menor debido a la producción testicular
de andrógenos; no obstante, el exceso de andrógenos suprarrenales puede revestir
significado clínico, incluso entre los varones, sobre todo si existe una HSC con
supresión del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal.
Fernández, V. H .
Tabla 67. Principales hormonas de la corteza suprarrenal en seres humanos adultos

Concentración plasmática Cantidad promedio
Nombre Sinónimos
promedio (total)* (μg/100 ml) secretada (mg/24 h)
Compuesto F,
Cortisol 13.9 10
hidrocortisona
Corticosterona Compuesto B 0,4 3
Aldosterona 0,0006 0,15
Desoxicorticosterona DOC 0,0006 0,20
Sulfato de dehidroepi-
DHEA-S 175 20
androsterona
*Todos los valores de las concentraciones plasmáticas (excepto los del sulfato de dehidroepiandrosterona) corresponden a mediciones
matinales con el sujeto en ayuno, después de haber estado en decúbito toda la noche.
Fuente: Barrett et al., 2019.
La glándula suprarrenal del adulto segrega unos 4 mg/día de DHEA, 7 a 15

mg/día de DHEAS, 1,5 mg de androstenodiona y 0,05 mg/día de testosterona.
La actividad de los corticoesteroides suprarrenales se intensifica por

medio de modificaciones en su estructura.
Existen productos sintéticos en los que es mucho mayor la actividad de cortisol. Las
1756
potencias glucocorticoide y mineralocorticoide relativas de los corticoides naturales
se comparan con las de los compuestos sintéticos como fluorocortisol 9α,
prednisolona y dexametasona, y se observan en la tabla.
Tabla 68. Potencias relativas de corticoesteroides, en comparación con el cortisol*

Actividad Actividad
Corticoesteroide
glucocorticoide mineralocorticoide
Cortisol 1.0 1.0
Corticosterona 0.3 15
Aldosterona 0.3 3 000
Desoxicorticosterona 0.2 100
Cortisona 0.7 0.8
Prednisolona 4 0.8
Fluorocortisona 9α 10 125
Dexametasona 25 0
*Las cifras son aproximaciones basadas en el depósito de glucógeno en el hígado o mediciones
antiinflamatorias de la actividad de GC y un efecto en sodio y potasio de orina, así como
conservación de la actividad mineralocorticoides en animales sin suprarrenales. Los últimos tres
corticoesteroides son compuestos sintéticos que no aparecen de manera natural.
Fernández, V. H .
La potencia de la dexametasona proviene de su gran afinidad por receptores
de GC y su vida media larga. La prednisolona también tiene una vida prolongada.
El cortisol libre constituye 5 a 8% del cortisol total presente en la

circulación, y la mayor parte del cortisol (> 90%) circula en forma
conjugada (p. ej., como derivados conjugados con sulfato o glucurónido) o
unido a proteínas en forma no covalente (reversible).
La mayor parte del cortisol que se libera hacia el torrente sanguíneo se une a la α2
globulina transportadora de GC (transcortina) o, también llamado globulina
transportadora de cortisol (CBG), un transportador específico del cortisol. La
síntesis hepática de transcortina es estimulada por los estrógenos y disminuye por
enfermedades hepáticas (cirrosis).
El cortisol y los andrógenos suprarrenales circulan unidos a las proteínas
plasmáticas. La vida media plasmática del cortisol (60 a 90 minutos) está
determinada por la extensión en la unión con el plasma y por la tasa de inactivación
metabólica.
El cortisol y los andrógenos suprarrenales se secretan en un estado libre, sin
embargo, estas hormonas se unen a las proteínas plasmáticas al ingresar en la 1757
circulación. El cortisol se une principalmente a la CBG y, en menor medida, a la
albúmina, mientras que los andrógenos se unen principalmente a la albúmina.
Los esteroides unidos a proteínas son biológicamente inactivos, la fracción
libre es activa. Las proteínas plasmáticas pueden proporcionar una cantidad de
cortisol circulante por compensación metabólica, evitando así fluctuaciones más
marcadas de los niveles de cortisol en el plasma durante la secreción episódica de la
glándula.
Debido a que no hay proteínas de unión en la saliva, el cortisol salival se
presenta como cortisol libre.
En condiciones basales, alrededor del 10% del cortisol circulante es libre,
aproximadamente el 75% está unido a CBG y el resto está ligado a la albúmina. El
nivel de cortisol libre en plasma es de poco más o menos 1 μg/dL y es este cortisol
biológicamente activo el que está regulado por la ACTH.
La CBG en plasma tiene una capacidad de unión al cortisol de casi 25 μg/dL.
Cuando las concentraciones totales de cortisol en plasma aumentan por encima de
este nivel la concentración libre aumenta rápidamente y excede su fracción habitual
del 10% del cortisol total. Otros esteroides endógenos por lo regular no afectan
apreciablemente la unión del cortisol con CBG; una excepción la apreciamos al final
Fernández, V. H .
del embarazo, cuando la progesterona puede ocupar cerca del 25% de los sitios de
unión en la CBG. Los esteroides sintéticos no se unen significativamente a CBG, con
excepción de la prednisolona.
Los niveles de CBG aumentan en estados con niveles altos de estrógeno
(embarazo, uso de estrógenos o de anticonceptivos orales), hipertiroidismo, diabetes,
ciertos trastornos hematológicos y con base genética. Las concentraciones de CBG
disminuyen en las deficiencias familiares de CBG, hipotiroidismo y estados de
deficiencia proteínica, como enfermedades hepáticas graves o síndrome nefrótico.
La albúmina tiene una capacidad mucho mayor para unirse al cortisol, pero
una afinidad más baja. Normalmente se une alrededor del 15% del cortisol
circulante y esta proporción aumenta cuando la concentración total de cortisol
excede la capacidad de unión a la CBG. Los GC sintéticos se unen ampliamente a la
albúmina (p. ej., aproximadamente el 75% de la dexametasona presente en el
plasma se une a la albúmina).
La androstenediona, la DHEA y el DHEA-S se unen débilmente a la
albúmina. Sin embargo, la testosterona se une de manera extensiva a una globulina
específica, la globulina de unión a hormona sexual (SHBG).
El hígado y el riñón son los dos principales sitios de desactivación y
eliminación hormonal o catabolismo. Las hormonas inactivas son eliminadas 1758
principalmente a través de la orina en forma de metabolitos (sobre todo en forma
conjugada). La desactivación del cortisol a cortisona y de tetrahidrocortisol a
tetrahidrocortisona se continúa con la conjugación y excreción renal.
Más del 95% de los metabolitos de cortisol y cortisona se conjuga en el hígado
y luego vuelven a ingresar a la circulación para ser excretados en la orina. La
conjugación es principalmente a base de ácido glucurónico en la posición 3α-
hidróxilo.
El metabolismo hístico localizado por las isoformas de la enzima 11β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa contribuye a la modulación de los efectos
fisiológicos de los GC. La 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11β-HSD1) de
los corticoesteroides es una reductasa dependiente de NADPH de baja afinidad que
convierte la cortisona de nuevo a la forma activa de cortisol, esta enzima se expresa
en el hígado, tejido adiposo, pulmón, músculo estriado, músculo liso vascular,
gónadas y sistema nervioso central.
La conversión de cortisol a cortisona, su metabolito menos activo, es mediada
por la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2). Esta
deshidrogenasa dependiente de NAD de alta afinidad se expresa principalmente en
Fernández, V. H .
el riñón, donde se convierte de cortisol a cortisona, su metabolito inactivo,
fundamental para evitar el exceso de actividad mineralocorticoide que es
consecuencia de la unión de cortisol a los receptores de mineralocorticoides.
El incremento en la expresión y actividad de la 11β-HSD1 amplifica la acción
de los GC en las células, en tanto que el incremento de la actividad de la 11β-HSD2
disminuye por acción de los GC.
Los receptores del mineralocorticoide (MR) son receptores para la
aldosterona que controla el intercambio de sodio y potasio en la nefrona distal. En el
riñón son responsables de este efecto y la sensibilidad tanto del receptor de GC como
del receptor mineralocorticoide para el cortisol in vitro son similares.
La enzima intracelular 11β-HSD2, metaboliza el cortisol en cortisona inactiva
y protege el receptor mineralocorticoide de la unión con el cortisol. Sin embargo,
cuando el cortisol circulante es extremadamente alto como en el síndrome de
Cushing intenso, este metabolismo prerreceptor del cortisol se satura y el MR se une
al cortisol, lo que produce expansión de volumen, hipertensión e hipocalemia.
Por su parte, algunos tejidos pueden convertir a la cortisona inactiva a
cortisol con la isoforma 11β-HSD1, como ocurre en la piel que se expresa esta
enzima, lo que explica por qué la crema de cortisona puede ser efectiva. Más
importante aún, el hígado expresa la 11β-HSD1 y puede activar la cortisona que 1759
pasa a cortisol, completando así el circuito cortisol-cortisona, de modo que el riñón
inactiva el cortisol al pasar a cortisona y en el hígado puede reactivar la cortisona
cuando pasa a cortisol.
La expresión de 11β-HSD1 en el tejido adiposo puede contribuir a la obesidad
abdominal observada en el síndrome metabólico sin hipercortisolismo bioquímico.
El metabolismo del cortisol disminuye en bebés y en ancianos. Está alterado
en la enfermedad hepática crónica, lo que lleva a la disminución de la excreción
renal de metabolitos del cortisol. Sin embargo, el nivel de cortisol en plasma
permanece normal. El hipotiroidismo disminuye tanto el metabolismo como la
excreción; por el contrario, el hipertiroidismo acelera estos procesos.
Se observa una disminución clara del cortisol en la inanición y la anorexia
nerviosa y también en el embarazo debido a los niveles elevados de CBG. El
metabolismo de cortisol a 6β-hidroxicortisol aumenta en los neonatos, en el
embarazo, con la terapia de estrógenos y en pacientes con enfermedad hepática o
enfermedad crónica grave.
Este metabolismo también se ve incrementado por fármacos que inducen
enzimas microsomales hepáticas como: barbitúricos, fenitoína, mitotano,
Fernández, V. H .
aminoglutetimida y rifampina. Estas alteraciones por lo regular tienen una
importancia fisiológica menor ya que los niveles de cortisol libre permanecen
relativamente estables en estas condiciones. Sin embargo, dan como resultado una
disminución de la excreción de los metabolitos urinarios del cortisol medidos como
17-hidroxicorticosteroides.
1760
Derivación cortisol-cortisona (Carroll et al., 2018).

Funciones contrastantes de las isoenzimas de 11β-HSD. La 11β-HSD2 es una 11β-deshidrogenasa
exclusiva que actúa en los tejidos blanco, clásicos de la aldosterona, para excluir el cortisol de los
receptores mineralocorticoides no selectivos. La inactivación del cortisol también ocurre en la placenta.
La 11β-HSD1 es una 11β-reductasa predominante in vivo que actúa en muchos tejidos para aumentar
las concentraciones de GC intracelulares locales y de ese modo mantener una exposición adecuada
para la unión a los receptores de GC de relativamente baja afinidad.
En estas condiciones y con los fármacos mencionados hay una mayor

influencia en el metabolismo de los GC sintéticos y pueden provocar inadecuados
niveles en el plasma de los GC administrados debido a la rápida eliminación y el
metabolismo.
El metabolismo androgénico suprarrenal da como resultado la
degradación e inactivación o la conversión periférica de los andrógenos débiles a sus
derivados más potentes testosterona y dihidrotestosterona.
Fernández, V. H .
La DHEA se convierte fácilmente a DHEA-S, el andrógeno suprarrenal
secretado en mayor cantidad. La DHEA secretada por la glándula también se
convierte en DHEA-S por el hígado y el riñón, o puede convertirse a Δ4-
androstenediona.
El DHEA-S puede excretarse sin metabolismo adicional; sin embargo, tanto
éste como la DHEA también se metabolizan a derivados 7α y 16α-hidroxilados y
mediante una reducción de 17β a Δ5-androstenediol y su sulfato. La
androstenediona se convierte ya sea en testosterona o por reducción de su doble
enlace 4,5 a etiocolanolona o androsterona, que se puede convertir aún más
mediante la reducción 17α a etiocolanediol y androstanediol, respectivamente. La
testosterona se convierte en dihidrotestosterona en los tejidos sensibles a los
andrógenos mediante una reducción de 5β y a su vez, se metaboliza principalmente
mediante la reducción 3α al androstanediol. Los metabolitos de estos andrógenos se
conjugan como glucurónidos o sulfatos y se excretan en la orina.
El cortisol y la aldosterona ejercen sus efectos tras la captación de la

hormona libre de la circulación y su unión a los receptores intracelulares;
estos se denominan, respectivamente, receptor de glucocorticoides (GR) y
receptor de mineralocorticoides (MR). 1761
Estos receptores son miembros de la superfamilia de factores de transcripción de los

receptores de las hormonas tiroideas/esteroideas y constan de un dominio
carboxiterminal de unión al ligando, un dominio central de unión al ADN que
interacciona con secuencias específicas del ADN de los genes diana y una región
aminoterminal hipervariable.
La unión de los esteroides al GRα del citosol activa el complejo esteroide-
receptor a través de un proceso que supone la disociación de las proteínas del shock
térmico (HSP90 y HSP70). Tras su translocación al núcleo, se estimula o se reprime
la transcripción génica después de que el complejo dimerizado GR-ligando se una a
una secuencia específica del ADN en las regiones promotoras de los genes diana.
Esta secuencia, conocida como elemento de respuesta a los GC (ERG), es una
secuencia palindrómica invariable CGTACAnnnTGTACT que se une con gran
afinidad a dos bucles de ADN dentro del dominio del GR de unión al ADN (dedos de
cinc). Se estabiliza así el complejo de la ARN polimerasa II y se facilita la
transcripción génica. La variante GRβ puede actuar como regulador negativo
dominante de la transactivación de GRα.
Por ejemplo, la interacción entre GR y dos factores de transcripción concretos
median de forma decisiva en los efectos antiinflamatorios de los GC y justifican su
Fernández, V. H .
efecto sobre los genes que no contienen ERG evidentes en sus regiones promotoras.
La proteína activadora 1 (AP1) abarca las subunidades Fos y Jun, y es un factor
de transcripción proinflamatorio inducido por una serie de citocinas y por el éster de
forbol. El complejo GR-ligando se puede unir a c-Jun y evitar la interacción con el
sitio AP1, mediando así en los denominados efectos transrepresivos de los GC.
De manera análoga, existe un antagonismo funcional entre los GR y el factor
nuclear kB (NF-kB), un factor de transcripción de expresión ubicua que activa una
serie de genes que intervienen en el desarrollo linfocítico, la respuesta inflamatoria,
la defensa del anfitrión y la apoptosis.
1762
Acción antiinflamatoria de los GC (Stewart y Newell, 2017).

El cortisol se une al GR. Los cambios en la conformación del complejo receptor-ligando determinan la
disociación de las proteínas HSP70 y HSP90, y su migración al núcleo. La unión ocurre a los ERG,
junto con la AP1 compuesta por C-fos y C-jun. Así, por ejemplo, los GC median en los efectos
antiinflamatorios por: 1) se induce la proteína inhibitoria 1kB, que se une e inactiva el factor nuclear
kB (NF-kB); 2) el complejo GR-cortisol puede ligar NF-kB e impedir el comienzo del proceso
inflamatorio, y 3) GR y NF-kB compiten por la disponibilidad limitada de coactivadores, como la
proteína de unión al elemento de respuesta al monofosfato de adenosina cíclico (CREB) y el
coactivador 1 de los receptores esteroideos.
Fernández, V. H .
Como resultado ocurre la expresión de genes específicos y la transcripción de
ARNm específicos, proceso denominado transactivación. Las proteínas resultantes
provocan la respuesta de los GC, que puede ser inhibidora o estimulante según el
gen específico y el tejido afectado.
Aunque los receptores de GC son similares en muchos tejidos, las proteínas
sintetizadas en respuesta a los GC varían ampliamente y son el resultado de la
expresión de genes específicos en diferentes tipos de células. Los mecanismos
subyacentes a esta regulación específica son desconocidos.
Aunque el sitio de unión entre el GR y los GC tiene especificidad para esta
unión, los GC como el cortisol y la corticosterona se unen al MR con una afinidad
igual a la de la aldosterona, pero, como se vio previamente, la especificidad del MR
se mantiene mediante la expresión de la 11β-HSD en tejidos sensibles a los
mineralocorticoides clásicos.
1763
Receptores de hormonas esteroides y especificidad de mineralocorticoides (Molina, 2014).
Los GC y mineralocorticoides (MC) se unen a receptores intracelulares GR y

MR, respectivamente, los cuales se dimerizan antes de unirse a los elementos de
respuesta a GC o mineralocorticoides (GRE y MRE, respectivamente) en el núcleo,
con lo que se modula (con incremento o disminución) la transcripción de genes
Fernández, V. H .
específicos. El cortisol, por su gran afinidad de unión a MR puede producir un efecto
similar a los mineralocorticoides (retención de sodio). La conversión a cortisona (CS)
disminuye la afinidad por el receptor, lo que se muestra por el mal ajuste de CS con
MR. La disminución de la actividad de 11β-HSD2 ocasiona menor conversión de
cortisol a cortisona e incremento de la actividad mineralocorticoide.
Aunque el complejo de GR y la posterior regulación de la expresión génica son
responsables de la mayoría de los efectos de los GC, se pueden producir otros efectos
a través de los receptores de la membrana plasmática.
Aunque los GC se nombraron en un principio así debido a su influencia en

el metabolismo de la glucosa, actualmente se definen como esteroides que
ejercen sus efectos al unirse a receptores citosólicos específicos que
median las acciones de estas hormonas.
Estos GR están presentes en prácticamente todos los tejidos y la interacción
glucocorticoide receptor es responsable de la mayoría de los efectos conocidos de
estos esteroides.
En humanos, el cortisol, los GC sintéticos (p. ej., prednisolona y
dexametasona), la corticosterona y la aldosterona son agonistas de los GC. Los GC 1764
sintéticos tienen una afinidad sustancialmente mayor por el GR y éstos tienen una
mayor actividad GC que el cortisol cuando están presentes en concentraciones
equimolares.
La corticosterona y la aldosterona tienen una afinidad sustancial por el GR;
sin embargo, sus concentraciones plasmáticas son normalmente mucho más bajas
que las del cortisol y, por tanto, estos esteroides no tienen efectos GC fisiológicos
significativos.
Los antagonistas de los GC se unen a los receptores de estos compuestos,
pero no provocan los eventos nucleares necesarios para causar una respuesta igual a
la de los GC. Estos esteroides compiten con los esteroides agonistas, como el cortisol,
por los receptores y, por tanto, inhiben las respuestas de los agonistas.
Otros esteroides tienen actividad agonista parcial cuando están presentes
solos (es decir, provocan una respuesta parcial). Sin embargo, en una concentración
suficiente, compiten con los esteroides agonistas por los receptores y, por tanto,
inhiben competitivamente las respuestas de los agonistas; es decir, estos agonistas
parciales pueden funcionar como antagonistas parciales en presencia de GC más
activos. Los esteroides tales como la progesterona, el 11-desoxicortisol, la DOC, la
testosterona y el 17β-estradiol tienen efectos antagónicos o antagonistas parciales de
Fernández, V. H .
los agonistas parciales; sin embargo, el papel fisiológico de estas hormonas en la
acción de los GC es probablemente insignificante, ya que circulan en bajas
concentraciones. El agente antiprogestacional mifepristona tiene propiedades
antagonistas con GC sustanciales y se ha utilizado para bloquear la acción de los GC
en pacientes con síndrome de Cushing.
Los GC en general inhiben la síntesis de ADN. Además, en la mayoría de los
tejidos inhiben la síntesis de ARN y proteínas y aceleran el catabolismo proteico.
Los efectos GC sobre los músculos son catabólicos con disminución de la
captación y el metabolismo de la glucosa, disminución de la síntesis de proteínas y
aumento de la liberación de aminoácidos. Esto proporciona sustratos de aminoácidos
para la gluconeogénesis en el hígado; sin embargo, el catabolismo acelerado también
explica los efectos nocivos de los GC en los músculos, los huesos, el tejido conectivo y
los tejidos linfáticos. Por el contrario, se estimula la síntesis de ARN y de proteínas
en el hígado. Además, provocan atrofia (no necrosis), que, al parecer, resulta
específica para las fibras musculares de tipo II (fásicas).
Los GC aumentan la gluconeogénesis hepática mediante la estimulación
de las enzimas gluconeogénicas fosfoenolpiruvato carboxicinasa y glucosa-6-
fosfatasa. Tienen un efecto permisivo debido a que aumentan la respuesta
hepática a la hormona glucagón y también aumentan la liberación de sustratos 1765
para la gluconeogénesis de los tejidos periféricos, en particular de los músculos. Este
último efecto puede potenciarse mediante la reducción, inducida por GC, de la
captación de aminoácidos periféricos y la síntesis de proteínas.
Los GC también aumentan la liberación de glicerol y ácidos grasos libres por
lipólisis y aumentan la liberación del lactato muscular. Mejoran la síntesis y el
almacenamiento del glucógeno hepático estimulando la actividad del glucógeno
sintetasa y, en menor medida, inhiben la degradación del glucógeno. Estos efectos
dependen de la insulina.
Los GC alteran el metabolismo de los carbohidratos al inhibir la
captación periférica de glucosa en los músculos y el tejido adiposo, lo cual resulta en
un aumento de la secreción de insulina en estados de exceso crónico de GC.
Durante el ayuno, los GC contribuyen al mantenimiento de los niveles de
glucosa en el plasma aumentando la gluconeogénesis y disminuyendo la absorción
de glucosa por el tejido adiposo.
En el tejido adiposo, el efecto predominante es el aumento de la lipólisis con
liberación de glicerol y ácidos grasos libres. Esto se debe parcialmente a la
estimulación directa de la lipólisis por los GC, pero también contribuye a la
Fernández, V. H .
disminución de la captación de glucosa y a aumentar los efectos de las hormonas
lipolíticas.
Aunque los GC son lipolíticos, el aumento de la deposición de grasa es una
manifestación clásica del exceso de glucocorticoides. Esta paradoja se explica por el
aumento del apetito causado por los altos niveles de estos esteroides y por los
efectos lipogénicos de la hiperinsulinemia que se produce en este estado.
Se desconoce la razón de la deposición y distribución anormal de grasa en los
estados de exceso de cortisol como en el síndrome de Cushing. En estos casos, la
grasa se deposita en el centro de la cara, el área cervical, el tronco y el abdomen, las
extremidades por lo regular no lo presentan. La predilección por la obesidad central
quizá se relacione con la mayor expresión de GR y de HSD11B1 por el tejido adiposo
epiploico, en comparación con el subcutáneo (Stewart y Newell, 2017).
Asimismo, los GC estimulan la diferenciación de los adipocitos, fomentando la
adipogenia a través de la actividad transcripcional de genes clave para la
diferenciación, como los de la lipoproteína lipasa, la glicerol-3-fosfato deshidrogenasa
y la leptina (Stewart y Newell, 2017).
En la deficiencia de GC, puede producirse hipoglucemia, mientras que en
estados de exceso de GC puede haber hiperglucemia, hiperinsulinemia, pérdida de
masa muscular y aumento de peso con una distribución de grasa anormal. 1766
En tejido conectivo, los GC en exceso inhiben a los fibroblastos, conducen a

la pérdida de colágeno, así como la síntesis y producción de colágeno en la piel y el
tejido conjuntivo y, por tanto, dan como resultado un adelgazamiento de la piel,
facilidad de hematomas, formación de estrías y mala cicatrización de heridas.
También inhiben la división y la síntesis de ADN por las células epidérmicas.
Sobre el tejido óseo se desconoce el papel fisiológico de los GC en el
metabolismo y la homeostasis del calcio, sin embargo, en exceso tienen importantes
efectos nocivos, pues los GC inhiben directamente la formación del hueso al
disminuir la proliferación de osteoblastos y la síntesis de ARN, proteína, colágeno y
ácido hialurónico.
En un principio, las dosis suprafisiológicas de glucocorticoides también
estimulan la reabsorción ósea, cuando menos en parte, a través de la activación del
receptor activador del factor nuclear kappa B (RANK) señalizando que es
osteoclastogénico. Esto conduce a la osteólisis y al aumento de los marcadores
bioquímicos del recambio óseo. Además, los GC pueden potenciar las acciones
prorreabsortivas de la hormona paratiroidea (PTH) y el calcitriol en el hueso, y esto
puede contribuir aún más a la reabsorción ósea neta. Sin embargo, el efecto clave
Fernández, V. H .
crónico para promover la pérdida ósea es el impacto perjudicial sobre la formación
de hueso.
Los GC también tienen otros efectos importantes en la homeostasis mineral
pues reducen marcadamente la absorción intestinal de calcio, lo que tiende a
disminuir el calcio sérico. Esto teóricamente promueve un estado de
hiperparatiroidismo secundario para mantener el calcio sérico dentro del rango
normal. En realidad, las elevaciones crónicas en los niveles intactos de PTH han sido
difíciles de demostrar sólidamente en pacientes en tratamiento con glucocorticoides.
Es probable que el mecanismo de disminución de la absorción de calcio
intestinal es el resultado del antagonismo de la acción del calcitriol en el intestino.
No se debe a la disminución de la síntesis o la disminución de los niveles séricos de
los metabolitos activos de la vitamina D; de hecho, los niveles de calcitriol son
normales o incluso aumentados en presencia de exceso de GC. El aumento de la
síntesis de calcitriol en este contexto puede ser el resultado de la disminución de los
niveles séricos de fósforo, el aumento de la secreción de PTH, la estimulación directa
por los GC de la 1α-hidroxilasa renal o la reducción de la respuesta de las células
blanco (intestino).
Además, aumentan la excreción urinaria de calcio y la hipercalciuria, ésta es
una característica frecuente del exceso de cortisol; también reducen la reabsorción 1767
tubular de fosfato, dando lugar a fosfaturia y concentraciones reducidas de fósforo
sérico. Así, los GC en exceso dan como resultado un balance de calcio negativo, con
una menor absorción de calcio y una mayor excreción urinaria de este elemento.
Se mantienen los niveles séricos de calcio, pero a expensas de la reabsorción
ósea neta. La disminución de la formación ósea y el aumento de la reabsorción
finalmente resultan en la osteoporosis incapacitante que a menudo es una
complicación importante del exceso de GC iatrogénico y espontáneo.
La complicación posiblemente más temida por los médicos es la
osteonecrosis (también denominada necrosis avascular) que ocasiona un deterioro
rápido y localizado de la calidad ósea y daña sobre todo la cabeza del fémur, lo que
determina dolor y, en última instancia, colapso óseo, con la necesidad frecuente de
prótesis de cadera. Puede afectar a personas de cualquier edad y aparecer con dosis
bastante bajas de glucocorticoides (p. ej., durante el tratamiento sustitutivo de la
insuficiencia suprarrenal con corticoesteroides) (Stewart y Newell, 2017).
Los GC aceleran el desarrollo de varios sistemas y órganos fetales y la
diferenciación de los tejidos mediante mecanismos que todavía no están claros,
aunque puede suceder que estos efectos estimulantes pueden deberse a interacciones
de los GC con factores de crecimiento. Ejemplos de estos efectos promotores del
Fernández, V. H .
desarrollo son una mayor producción de surfactante en el pulmón fetal y el
desarrollo acelerado de sistemas de enzimas hepáticas y gastrointestinales.
Sin embargo, los GC en exceso inhiben el crecimiento en los niños y este efecto
adverso es una complicación importante de la terapia. Esto puede generar un efecto
directo sobre las células óseas, aunque la secreción disminuida de la somatotropina
y la generación del IGF-1 también contribuyen.
En general, los GC tienen poco efecto sobre la eritropoyesis y la
concentración de hemoglobina; aunque se pueden observar policitemia leve en el
síndrome de Cushing y anemia en la enfermedad de Addison. Estas alteraciones
tienen una mayor probabilidad de ser secundarias y no deberse a un metabolismo
alterado de los andrógenos.
Por su parte, los GC influyen, tanto en el movimiento como en la función de
los leucocitos. De este modo, la administración de glucocorticoides aumenta el
número de leucocitos polimorfonucleares (PMN) intravasculares al aumentar la
liberación de PMN desde la médula ósea, por el incremento de la vida media
circulante de los PMN y al disminuir el movimiento de éstos fuera del
compartimento vascular.
La administración de GC reduce el número de linfocitos circulantes (linfocitos
T > linfocitos B) al redistribuirlos desde el compartimento intravascular hacia el 1768
bazo, los ganglios linfáticos y la médula ósea, y estimulación de la apoptosis
linfocítica, además de la inhibición de la producción de inmunoglobulinas. También
reduce el número de monocitos y eosinófilos, principalmente al aumentar su
movimiento fuera de la circulación. Lo contrario (es decir, neutropenia, linfocitosis,
monocitosis y eosinofilia) se observa en la insuficiencia suprarrenal.
Los GC también disminuyen la migración de células inflamatorias (PMN,
monocitos y linfocitos) a los sitios de la lesión, éste es probablemente un mecanismo
importante en las acciones antiinflamatorias que producen una mayor
susceptibilidad a la infección lo que ocurre después de la administración crónica de
estos compuestos. Los glucocorticoides también disminuyen la producción de
linfocitos y el mediador y las funciones efectoras en estas células.
Sus efectos inmunológicos depresores influyen en múltiples aspectos de
la respuesta inmunológica e inflamatoria, incluida la movilización y la función de los
leucocitos, pero solo se observan en concentraciones suprafisiológicas.
La inhibición de la producción de citocinas por los linfocitos se debe a la
inhibición del efecto de NF-kB, el cual desempeña una misión crucial y generalizada
para estimular la transcripción de los genes citocínicos; los glucocorticoides pueden
Fernández, V. H .
unirse directamente al NF-kB impidiendo la translocación nuclear, e inducen un
inhibidor del NF-kB, que secuestra el NF-kB dentro del citoplasma, inactivándolo.
Inhiben la fosfolipasa A2, enzima clave en la síntesis de prostaglandinas. Esta
inhibición está mediada por una clase de péptidos llamados lipocortinas o
anexinas. También perjudican la liberación de sustancias efectoras como la IL-1, el
procesamiento de antígenos, la producción y eliminación de anticuerpos y otras
funciones específicas de linfocitos derivadas de la médula ósea y el timo.
Además, produce inhibición de la diferenciación de los monocitos hacia
macrófagos, de la fagocitosis por los macrófagos y de la actividad citotóxica.
Los GC reducen la respuesta inflamatoria local al impedir las acciones de la
histamina y del activador del plasminógeno.
El sistema inmune, a su vez, afecta el eje HHS pues la IL-1 estimula la
secreción de CRH y ACTH. Aunque tradicionalmente se usan como agentes
antiinflamatorios o inmunosupresores, los GC, especialmente a dosis más bajas,
también tienen efectos estimulantes y permisivos sobre la respuesta inflamatoria a
la lesión.
Los GC pueden aumentar el gasto cardiaco y también aumentan el tono
vascular periférico, pues en el músculo liso vascular, incrementan la sensibilidad a 1769
las sustancias presoras, del tipo de catecolaminas aumentando la expresión de
receptores adrenérgicos y aumentando la respuesta de la Ang II, mientras reducen
la dilatación endotelial mediada por el ON.
Los GC en exceso pueden causar hipertensión, independientemente de sus
efectos mineralocorticoides. Aunque la incidencia y la causa precisa de este
problema no están claras, es probable que el mecanismo involucre el sistema renina-
angiotensina. Los GC estimulan la producción del angiotensinógeno, por lo cual
favorece la mayor formación de Ang II.
Estos esteroides también afectan el balance hídrico y electrolítico por acciones
mediadas por MR (retención de sodio, hipocalemia e hipertensión) o a través de GR
(aumento de la tasa de filtración glomerular debido al aumento del gasto cardiaco o
debido a efectos renales directos sobre la sal y retención de agua). Por tanto, los
corticosteroides como la betametasona o la dexametasona, que tienen poca actividad
mineralocorticoide, aumentan la excreción de sodio y agua.
Los sujetos deficientes en GC tienen tasas de filtración glomerular
disminuidas y no pueden excretar mucha agua. Esto se puede agravar aún más por
el aumento de la secreción de ADH, que puede ocurrir con la deficiencia de GC.
Fernández, V. H .
Los GC entran fácilmente al cerebro y aunque se desconoce su función
fisiológica en el SNC, su exceso o deficiencia puede alterar profundamente el
comportamiento y la función cognitiva.
En exceso, los GC inicialmente causan euforia. No obstante, con la exposición
prolongada ocurre una variedad de anormalidades psicológicas, que incluyen
irritabilidad, inestabilidad emocional y depresión. El comportamiento hipercinético o
maniaco es menos común, las psicosis manifiestas ocurren en un pequeño número de
pacientes, especialmente en aquellos con trastorno bipolar subyacente.
Muchos pacientes también notan deterioro en las funciones cognitivas, con
mucha mayor frecuencia en la memoria y la concentración. Otros efectos centrales
incluyen aumento del apetito, disminución de la libido e insomnio, con disminución
del sueño de movimiento ocular rápido y aumento del sueño en la etapa II.
Los pacientes con la enfermedad de Addison son apáticos, están
deprimidos y tienden a ser irritables, negativistas y solitarios. Han disminuido el
apetito, pero han aumentado la sensibilidad de los mecanismos de sabor y olor.
Los GC en exceso afectan la función tiroidea, inhiben la síntesis y liberación
de la TSH y con frecuencia se produce una respuesta subnormal de la TSH frente a
la TRH. Aunque los niveles basales son generalmente normales, la concentración de
TSH puede ser muy baja en pacientes tratados con dosis de moderadas a altas de 1770
GC. Las concentraciones séricas de tiroxina total (T4) generalmente son normales
bajas debido a una disminución de la globulina fijadora de tiroxina (TBG), pero
los niveles de T4 libre son normales. Las concentraciones totales y libres de T3
(triyodotironina) pueden ser bajas, porque el exceso de glucocorticoides disminuye la
conversión de T4 a T3 y aumenta la conversión a T3 reversa (rT3). A pesar de estas
alteraciones, las manifestaciones de hipotiroidismo no son evidentes.
Además, los GC inhiben la actividad 5’ desyodasa que media en la conversión
de la tiroxina hacia triyodotironina activa, lo cual explica el efecto del ayuno, al
menos en parte.
Los GC también afectan la gonadotropina y la función gonadal. En los
hombres, inhiben la secreción de gonadotropina, como lo demuestra la disminución
de la respuesta a la GnRH y una concentración de testosterona subnormal en el
plasma. En las mujeres, los glucocorticoides también suprimen la respuesta de la
LH a la GnRH, lo que produce una supresión de estrógenos y progestinas con la
consecuente inhibición de la ovulación y la amenorrea.
El papel del exceso de esteroides en la producción o reactivación de la úlcera
péptica es controvertido. Sin embargo, parece haber un modesto efecto
Fernández, V. H .
independiente de los GC en la promoción de la enfermedad ulcerosa péptica cuando
este efecto se combina con el de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, existe
una interacción sinérgica que aumenta considerablemente el riesgo.
La presión intraocular varía con el nivel de GC circulantes y es paralela a la
variación circadiana de los niveles plasmáticos de cortisol. Además, los GC en exceso
aumentan la presión intraocular en los pacientes con glaucoma de ángulo abierto.
La terapia con GC también puede causar formación de cataratas. La
coriorretinopatía serosa central, una acumulación del desprendimiento subretinal,
también puede complicarse con el exceso de GC endógenos o exógenos.
1771
Lugares principales de acción de los glucocorticoides (Stewart y Newell, 2017).
Fernández, V. H .
Los mineralocorticoides tienen un papel más restringido, que se limita,
sobre todo, a la estimulación del transporte epitelial de sodio en la porción
distal de la nefrona, la porción distal del colon y las glándulas salivales.
Esta acción está mediada por la inducción del canal apical de sodio (formado por tres
subunidades: α, β y γ) y las subunidades α1 y β1 de la bomba basolateral de Na+/K+-
ATPasa por medio de la regulación transcripcional de la kinasa inducida por el suero
y los glucocorticoides (SGK).
La aldosterona se une a los MR, principalmente en el citosol (aunque hay
también evidencia de la expresión nuclear del MR no ligado), y luego el complejo
hormona-receptor se transloca al núcleo.
1772
Acción de las hormonas mineralocorticoides.

Se representa una célula epitelial de la porción distal de la nefrona o del colon.
El MR y el GR comparten una homología importante con un 57% del dominio

de unión a los esteroides y el 94% del dominio de la unión al ADN. Por ello, pueden
unir una variedad de ligandos diferentes. Por ejemplo, el mineralocorticoide
sintético fludrocortisona se une al GR y el cortisol al MR.
El MR posee una afinidad in vitro intrínseca para la aldosterona, la
corticosterona o el cortisol. La especificidad del MR la confiere el metabolismo
“previo al receptor” del cortisol a través de la enzima HSD11B2, que transforma el
cortisol y la corticosterona en 11-cetometabolitos inactivos, facilitando la unión de la
aldosterona al MR. La acción de las hormonas mineralocorticoides va más allá de su
Fernández, V. H .
efecto clásico sobre los epitelios de transporte de sodio, pues la aldosterona puede
inducir fibrosis cardíaca y alteraciones inflamatorias de los vasos renales. Las vías
señalizadoras subyacentes aún se desconocen, pero sus efectos revierten con los
antagonistas de MR.
La actividad biológica directa de los andrógenos suprarrenales

(androstenediona, DHEA y sulfato de DHEA) es mínima y funcionan
principalmente como precursores de la conversión periférica de las
hormonas androgénicas activas, la testosterona y la dihidrotestosterona.
El sulfato de DHEA secretado desde la glándula suprarrenal experimenta una
conversión limitada a DHEA, esta DHEA convertida periféricamente y secretada por
la corteza suprarrenal se puede convertir en los tejidos periféricos en
androstenediona, el precursor inmediato de los andrógenos activos.
En los hombres con función gonadal normal, la conversión de androstenediona
suprarrenal a testosterona representa menos del 5% de la tasa de producción de esta
hormona y, por tanto, el efecto fisiológico es insignificante. En varones adultos, la
secreción excesiva de andrógenos suprarrenales no tiene consecuencias clínicas; sin
embargo, en los niños, provoca un agrandamiento prematuro del pene y el desarrollo
temprano de características sexuales secundarias. 1773
En las mujeres, la glándula suprarrenal contribuye sustancialmente a la

producción total de andrógenos por la conversión periférica de androstenediona a
testosterona. En la fase folicular del ciclo menstrual, los precursores suprarrenales
representan dos tercios de la producción de testosterona y la mitad de la producción
de dihidrotestosterona. Durante la mitad del ciclo, la contribución ovárica aumenta
y los precursores suprarrenales representan sólo el 40% de la producción de
testosterona.
En las mujeres la función suprarrenal anormal, como se ve en el síndrome de
Cushing, el carcinoma suprarrenal y la hiperplasia suprarrenal congénita, produce
una secreción excesiva de andrógenos suprarrenales y su conversión periférica a
testosterona lo que lleva a un exceso de andrógenos, que se manifiesta por acné,
hirsutismo y virilización.
El comienzo de la secreción de andrógenos por las glándulas suprarrenales se
denomina adrenarquia y se produce unos años antes de la pubertad (alrededor de
los 7 a 9 años); se caracteriza por una maduración de la zona reticular y el aumento
de DHEA en el plasma.
Fernández, V. H .
El desarrollo temprano de los órganos sexuales de los hombres puede obedecer
a la liberación de andrógenos suprarrenales después de la adrenarquia. También se
estimula el crecimiento del vello púbico y axilar. El DHEA-S también estimula el
desarrollo de la glándula sebácea de la piel, que está asociada con la piel grasa, el
acné y el olor corporal.
Después de cerca de 30 años, las concentraciones de DHEA y DHEA-S
disminuyen a una tasa de alrededor de 2 a 5% por año, tanto en hombres como en
mujeres. Para cuando las personas tienen 80 años de edad, la producción de DHEA y
DHEA-S se ha reducido a ∽ 30% de la producción pico anterior. Esta disminución se
ha denominado “adrenopausia”, que es independiente de la menopausia (Preston y
Wilson, 2020).
La glándula suprarrenal fetal consiste en una corteza externa permanente

estrecha y una corteza fetal o zona fetal interna gruesa.
Una vez que está completamente establecida, la glándula suprarrenal fetal es
inusual en términos de su organización y su gran tamaño en relación con otros
órganos en desarrollo.
La glándula se origina a partir de las células mesoteliales de origen 1774
mesodérmico localizadas entre la raíz del mesenterio y las crestas urogenitales en
desarrollo. Las células mesodérmicas penetran el mesénquima subyacente y dan
origen a una gran masa celular eosinófila que se convertirá en la corteza o zona fetal
funcional. Más tarde, una segunda oleada de células derivadas del mesotelio de la
pared abdominal posterior rodea la masa celular primaria. Cerca del cuarto mes de
gestación, la glándula suprarrenal alcanza su masa máxima en términos de peso
corporal y es sólo un poco más pequeña que el riñón contiguo. La suprarrenal fetal
carece de una médula definitiva.
Al final de la gestación, las glándulas suprarrenales son equivalentes en
tamaño y peso a los del adulto y producen entre 100 mg y 200 mg de compuestos
esteroides por día, cerca del doble de la producción de las glándulas adultas.
La irrigación tanto de la corteza permanente como de la zona fetal ocurre a
través de los capilares sinusoidales que transcurren entre los cordones y se unen
para formar conductos venosos de mayor calibre en el centro de la glándula. A
diferencia de lo que ocurre en la suprarrenal postnatal, en el parénquima de la
glándula suprarrenal fetal no hay arteriolas.
Desde el punto de vista funcional, la glándula suprarrenal fetal se encuentra
bajo el control del sistema de retrocontrol de CRH-ACTH a través de la hipófisis
Fernández, V. H .
fetal. Interactúa con la placenta para funcionar como un órgano secretor de
esteroides porque carece de ciertas enzimas necesarias para la síntesis de esteroides
que están presentes en la placenta. De modo similar, la placenta carece de ciertas
enzimas necesarias para la síntesis de esteroides que están presentes en la glándula
suprarrenal fetal. Por lo tanto, la glándula suprarrenal fetal es parte de la unidad
feto-placentaria. Los dos órganos intercambian moléculas precursoras para
permitir la síntesis de GC, aldosterona, andrógenos y estrógenos.
En el nacimiento, la corteza fetal sufre una rápida involución que reduce la
glándula hasta una cuarta parte de su tamaño previo dentro del primer mes
posnatal. La corteza permanente crece y madura para formar la zonificación
característica de la corteza adulta. Con la involución y la desaparición de las células
de la zona fetal, las células cromafines se aglomeran para formar la médula. Si las
glándulas suprarrenales no pueden desarrollarse en forma adecuada, puede
producirse la hiperplasia suprarrenal congénita, que corresponde a un grupo de
trastornos autosómicos recesivos caracterizados por la insuficiencia de una enzima
que participa en la síntesis de cortisol o aldosterona. La insuficiencia de la
enzima 21-hidroxilasa que participa en la síntesis de aldosterona es la forma más
común, y corresponde al 90 % de los casos.
1775
Las principales enfermedades de la corteza suprarrenal se deben a un
exceso o a una carencia de mineralocorticoides o de glucocorticoides.
Se conocen cuatro epónimos de enfermedades, todas ellas de baja incidencia, que
afectan a las hormonas corticosuprarrenales:
 Síndrome de Conn: tumor corticosuprarrenal secretor de aldosterona.
 Síndrome de Cushing: producción excesiva y crónica de cortisol.
 Enfermedad de Cushing: tumor hipofisiario secretor de ACTH.
 Enfermedad de Addison: carencia de cortisol y aldosterona.
Tanto el síndrome de Cushing como el síndrome de Conn, constituyen causas
endocrinas importantes de hipertensión arterial secundaria.
El hiperaldosteronismo primario es una enfermedad infrecuente que
justifica el 1% de los casos de hipertensión. La inmensa mayoría de los
hiperaldosteronismos primarios se deben al síndrome de Conn.
La tríada de hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica obliga
a sospechar un síndrome de Conn, como resultado de un adenoma
corticosuprarrenal que produce hiperaldosteronismo primario. Este último también
forma parte de la hiperplasia suprarrenal congénita por exceso de ACTH.
Fernández, V. H .
Los pacientes con síndrome de Conn tienen una aldosterona plasmática
elevada y, además, una renina plasmática baja por los efectos de la retención
hidrosalina crónica. La estenosis de la arterial renal también puede producir este
patrón sintomático, pero con una renina plasmática alta.
El hiperaldosteronismo es un problema muy común causado por la activación
del sistema renina-angiotensina. La causa más habitual es un tratamiento diurético
excesivo, pero también constituye una manifestación de:
 Insuficiencia cardíaca congestiva.
 Estenosis de la arteria renal.
 Síndrome nefrítico.
 Cirrosis con ascitis.
Todos estos trastornos reducen la perfusión renal, que estimula la liberación
de renina.
El tratamiento del hiperaldosteronismo primario puede incluir la extirpación
quirúrgica del tumor o de casi todo el tejido suprarrenal, si la causa es una
hiperplasia. Otra opción de tratamiento es el antagonismo farmacológico del MR con
espironolactona o eplerenona.
El síndrome de Cushing (SC) consiste en un complejo sintomático diverso
que deriva del exceso de cortisol y otras hormonas esteroides producidas por la 1776
corteza suprarrenal, sobre todo andrógenos (endógenos) o de la administración
sostenida de glucocorticoides (exógenos).
Las manifestaciones clínicas del SC varían de forma considerable desde
subclínicas, sutiles o leves, a intensas. El cuadro clínico del SC clásico descrito en un
inicio incluía obesidad central (90%), hipertensión (85%), intolerancia a la glucosa
(80%), plétora facial (80%), estrías púrpura (65%), hirsutismo (65%), disfunción
menstrual (60%), debilidad muscular (60%), equimosis (40%) y osteoporosis (40%)
con fracturas vertebrales típicas espontáneas derivadas de la pérdida preferencial de
hueso trabecular, edema de tobillos (60%) y cólico renal (20%).
Los cambios mentales, la hiperpigmentación, el acné, la alcalosis
hipopotasémica, la tromboembolia venosa, el aumento de la presión intraocular, las
cataratas y la coriorretinopatía serosa central (más común con glucocorticoides
exógenos, en particular los esteroides tópicos) son manifestaciones menos frecuentes.
El SC endógeno incluye tres alteraciones patogénicas distintivas: hipofisiaria
(68%), suprarrenal (17%) y ectópica (15%) (Stern, Osher y Tuck, 2020).
Fernández, V. H .
1777
Síntomas y signos del síndrome de Cushing (O’Neill y Murphy, 2013).
En el SC hipofisiario (enfermedad de Cushing) la mayoría de los casos

corresponde a microadenomas intraselares (< 1 cm de diámetro) que producen
cantidades excesivas de ACTH. Solo del 5 al 10% de las lesiones hipofisiarias se
trata de grandes macroadenomas (> 1 cm de diámetro), a menudo con invasión
Fernández, V. H .
extraselar. Los carcinomas hipofisiarios secretores de ACTH con metástasis
extrahipofisiarias como causa del SC son en extremo raros.
El SC suprarrenal es resultado de la producción autónoma de cortisol por un
tumor (adenoma o carcinoma) o hiperplasia suprarrenales. El SC suprarrenal se
asocia con la supresión de la concentración plasmática de ACTH.
Los adenomas suprarrenales suelen evolucionar de manera gradual. Como
resultado de la supresión de la secreción de ACTH es frecuente la supresión de la
concentración sérica de DHEA-S.
El carcinoma suprarrenal funcional (secretor de esteroides) es raro y, por
lo general, evoluciona con rapidez y a menudo se relaciona con la secreción excesiva
de andrógenos suprarrenales, que lleva a la aparición de síntomas androgénicos
prominentes en las mujeres.
La hiperplasia nodular suprarrenal bilateral independiente de ACTH
corresponde a un grupo poco común de afecciones que se manifiestan como SC.
El SC ectópico es resultado de la producción autónoma de ACTH por un
tumor extrahipofisiario con cifras plasmáticas elevadas de ACTH. Los tumores se
dividen en dos grupos principales: carcinomas muy malignos, de los que el más
frecuente es el pulmonar de células pequeñas, con ACTH circulante excesiva, y un 1778
grupo más indolente de tumores neuroendocrinos que se originan en tejidos
bronquiales y pancreáticos. Rara vez los tumores neuroendocrinos producen CRH,
que lleva a un exceso de secreción hipofisiaria de ACTH.
La historia natural del SC puede ser variable, pero si no se detecta o trata, la
enfermedad por completo manifiesta tiene una mortalidad de 50% a los 5 años. Las
formas más leves de esta afección pueden avanzar durante años.
Debido a una variedad de procedimientos de diagnóstico suprarrenales se

realiza una valoración gradual en tres fases: confirmación del
hipercortisolismo, diferenciación de las tres formas de SC y
procedimientos de localización.
Se recomienda la detección del SC en pacientes con manifestaciones múltiples y
progresivas de hipercortisolismo, aquellos con características inusuales para la edad
(hipertensión, osteoporosis y diabetes), hipertensión resistente no explicada con el
antecedente de hipopotasemia, la aparición reciente del síndrome metabólico o un
aumento de peso, el hirsutismo de nuevo inicio después de la segunda década de la
vida y en niños con crecimiento lento o su detención.
Fernández, V. H .
De acuerdo con las recomendaciones de la Endocrine Society, las pruebas de
cortisol urinario en 24 h, de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona y el
cortisol a media noche/en saliva tienen una precisión similar.
A menos que se encuentren cifras altas excepcionales de cortisol, ninguna
prueba positiva se debe tomar en forma aislada como evidencia suficiente para el
diagnóstico del SC. Dos resultados positivos de las pruebas requieren estudio
adicional, esto es, la realización de otras para diferenciar las diversas formas de
hipercortisolismo real. Un solo resultado positivo de una prueba requiere
consideración clínica cuidadosa y, cuando sea apropiado, seguimiento adicional, así
como la repetición de las pruebas de laboratorio.
La prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona es la
prueba dinámica “ideal” en los sujetos con incidentaloma (tumor hallado en la
búsqueda de otras causas) suprarrenal. En general, los sujetos normales deben
suprimir la concentración de cortisol plasmático hasta < 1,8 μg/dL después de recibir
1 mg de dexametasona en la noche previa. Las concentraciones bajas de cortisol tras
la administración de dexametasona no descartan por completo el diagnóstico puesto
que puede haber un falso negativo por metabolización acelerada de la dexametasona
u otras causas.
La excreción de cortisol libre urinario (CLU) es una opción de detección 1779
para el diagnóstico inicial de hipercortisolismo. La cuantificación se hace en
muestras de orina de 24 h, con la creatinina y el volumen total como indicadores de
una recolección adecuada. Representa una medición directa del cortisol que no está
unido a las proteínas del plasma y es una prueba confiable y útil para valorar la
velocidad de secreción del cortisol.
El CLU está elevado en 95% de los pacientes con SC. La ingesta elevada de
agua aumenta el CLU, al igual que el fármaco carbamazepina. La colección
incompleta de la orina, un gasto urinario bajo y la insuficiencia renal (depuración de
creatinina < 60 mL/min) pueden causar resultados falsos negativos. Puede
considerarse una prueba positiva de hipercortisolismo si el valor hallado sobrepasa
tres veces el valor límite superior. Sin embargo, por cuestiones técnicas se prefiere
medir varias veces en un cierto periodo de tiempo.
La concentración de cortisol en la saliva está correlacionada con los
valores de cortisol libre o biológicamente activo en suero o plasma. Se cuenta con un
dispositivo de muestreo con el que se puede recolectar saliva mediante la
masticación de un tubo de algodón durante 2 a 3 min, disponible de manera
comercial y optimizado para uso en el hogar del paciente, seguido por el envío a un
laboratorio de referencia a la mañana siguiente.
Fernández, V. H .
La prueba se hace al irse a la cama, hasta las 11:00 o 12:00 p.m., pero la hora
en realidad puede afectar el resultado, porque el nadir real del cortisol circulante
suele ocurrir a la media noche o incluso después. Un cortisol salival > 4,3 nmol/L
(~1,6 ng/mL) sugiere un hipercortisolismo real.
El cortisol sérico a media noche parece ser una medida directa intuitiva
del cortisol circulante, una prueba que ha sido en gran parte sustituida por la
determinación del cortisol salival ya avanzada la noche, que se realiza de manera
conveniente en el hogar del paciente. La prueba es algo engorrosa ya que la toma de
la muestra se realiza mejor con una aguja insertada a permanencia y al mantener
las condiciones basales durante 30 min antes. Debido a que el cortisol se secreta en
pulsos, se toman múltiples muestras a intervalos de 30 min, entre las 10:00 p.m. y la
media noche. Los pacientes deben mantenerse en posición supina antes y durante el
estudio. Un cortisol plasmático de 7,5 μg/dL o mayor a la media noche sugiere en
gran medida el diagnóstico de SC.
Esta prueba es útil en casos moderados de hipercortisolismo (cuando el CLU
es normal), en especial para distinguir el seudo-Cushing.
Cuando las pruebas antes mencionadas no son concluyentes, son
inconsistentes o hacen surgir la posibilidad de un seudo-Cushing, se puede medir la
CRH después de la prueba de supresión con dexametasona a dosis baja. La 1780
prueba se basa en la premisa de que la supresión de ACTH por la dexametasona es
más intensa en los sujetos normales y pacientes deprimidos que en aquellos con la
enfermedad de Cushing, de manera que tras la supresión apropiada con
dexametasona no se puede estimular el cortisol sérico por CRH en estos pacientes,
sólo en quienes presentan la enfermedad de Cushing. Para ello, se administra 0,5
mg de dexametasona a intervalos de 6 h durante 2 días, a partir de las 12:00 a.m.
del día 1. La prueba de estimulación con CRH se inicia a las 8:00 a.m., 2 h después
de recibir la última dosis de dexametasona (6:00 a.m.) a dosis fija de 100 μg IV.
Una respuesta mensurable del cortisol sérico a la CRH (p. ej., la concentración
de cortisol > 1,4 a 2,5 μg/dL determinada 15 min después de la administración de
CRH) identifica a los pacientes con SC, en comparación con aquellos con afecciones
seudo-Cushing,
Para la medición de ACTH plasmática deben tomarse muestras a las 8:00
a.m. bajo condiciones basales. Siempre que las cifras basales de ACTH sean > 20
pg/mL en un paciente con una concentración elevada de cortisol plasmático deben
sospecharse las formas ectópica o hipofisiaria del SC (dependientes de ACTH). La
ACTH plasmática a veces está muy elevada en el SC ectópico, casi siempre por
Fernández, V. H .
carcinoma pulmonar, pero puede estar apenas un poco elevada o ser normal en los
pacientes con tumores carcinoides bronquiales.
Aquellos con SC hipofisiario presentan cifras basales elevadas de ACTH
plasmática en casi la mitad de los casos; esta elevación a menudo es de leve a
moderada (50 a 250 pg/mL), y el resto de los pacientes tienen concentraciones dentro
del rango normal.
Por su parte, las concentraciones de ACTH indetectables (< 10 pg/mL y, en
particular, las < 5 pg/mL) en presencia de un aumento de la concentración
plasmática de cortisol sugieren el diagnóstico de SC suprarrenal (independiente de
ACTH).
La administración de grandes dosis (8 mg/día durante 2 días) de
dexametasona suprime el cortisol urinario o plasmático en > 50% del valor inicial
en el SC hipofisiario, pero no en el suprarrenal o ectópico. La prueba permite
distinguir el SC hipofisiario de otras causas en casi 85% de los casos.
La metirapona es un inhibidor de la 11-hidroxilasa, y se usa una única dosis a
media noche con medición de cortisol matutino, 11-desoxicortisol y ACTH en sangre.
Su acción consiste en la inhibición de la 11β-hidroxilasa, que convierte el 11-
desoxicortisol en cortisol; la caída resultante en los niveles de cortisol sérico
1781
normalmente estimula el hipotálamo y la hipófisis para que secreten CRH y ACTH;
esta última intenta luego estimular la corteza suprarrenal para producir cortisol.
Debido a que la enzima está inhibida, el 11-desoxicortisol se acumula en la sangre y
en la orina, en donde puede ser detectado mediante la determinación de los 17-
hidroxicorticoides (17-OHCS).
La prueba de metirapona se ha utilizado, en realidad, para diagnosticar la
insuficiencia suprarrenal y para evaluar la reserva hipofisaria-suprarrenal. La
respuesta normal a la prueba de metirapona durante la noche es un nivel de 11-
desoxicortisol en plasma mayor de 7 μg/dL (200 nmol/L) y un nivel de ACTH en
plasma mayor de 100 pg/mL (22 pmol/L) e indica secreción de ACTH y función
suprarrenal normal. Una respuesta subnormal establece insuficiencia
adrenocortical.
Para la localización de las alteraciones se utiliza la tomografía computarizada
(TC) la resonancia magnética nuclear (RMN).
Fernández, V. H .
El tratamiento del síndrome de Cushing consiste en extirpar el tumor
suprarrenal, si esta es la causa del proceso, o reducir la secreción de
ACTH, si es posible.
La hipertrofia de la hipófisis o incluso los microadenomas hipofisarios secretores de
ACTH pueden extirparse mediante cirugía o se destruyen con radiación en algunos
casos. Los medicamentos que bloquean la esteroideogénesis, tales como metirapona,
ketoconazol y aminoglutetimida, o que inhiben la secreción de ACTH, como los
inhibidores de la GABA-transaminasa y los antagonistas de la serotonina, también
se emplean cuando la cirugía no es posible.
Cuando no se puede reducir fácilmente la secreción de ACTH, el único
tratamiento satisfactorio suele consistir en una suprarrenalectomía parcial (o
incluso total) bilateral, seguida de la administración de esteroides suprarrenales
para compensar la insuficiencia (Hall y Hall, 2021).
Motivo de consulta: María de 24 años consulta por ganancia de peso de manera

rápida y progresiva sin causa aparente.
1782
Padecimiento actual: un año antes de su primera evaluación la paciente notó
ganancia progresiva pero rápida, de peso, con incremento ponderal de 30 kg, sin
haber realizado algún cambio en el patrón de alimentación previo.
Aproximadamente a los 6 meses del inicio del padecimiento comenzó con aparición
de estrías violáceas en abdomen. Un mes después presentó hematomas
espontáneos en extremidades inferiores. La paciente refirió amenorrea
secundaria, hirsutismo, y sensación de debilidad en miembros inferiores. Así se
mantuvo hasta que por recomendación acudió a valoración endocrinológica.
Comentó que no había utilizado ningún medicamento, crema, inhalador, o
ungüento, en los últimos 2 años.
Antecedentes médicos: ninguno de interés hasta el momento de los cambios
observados.
Exploración física: presión arterial de 140/80 mm Hg, frecuencia cardiaca de 86
latidos por minuto, peso de 84 kg, talla 1,44 m, índice de masa corporal de 40,5
kg/m2. Se le observó con obesidad de predominio central. Cara de luna llena, giba
adiposa dorsal. Con presencia de lesiones acneiformes en cara, y ligero hirsutismo.
Campimetría por confrontación sin alteraciones. Cardiopulmonar sin compromiso.
Abdomen con abundante panículo adiposo y estrías abdominales violáceas gruesas
Fernández, V. H .
(1 cm de ancho), sin otras alteraciones. En las extremidades inferiores con
presencia de múltiples hematomas. Fuerza muscular 3 de 5 en musculatura
proximal de miembros pélvicos.
Estudios de laboratorio: Valor (rango normal)
Glucosa 133 mg/dl (70 mg/dl - 99 mg/dl)
Creatinina 0,79 mg/dl (0,6 mg/dl - 1,2 mg/dl)
Sodio 141 mmol/l (136 - 146)
Potasio 3,60 mmol/l (3,5 - 5,1)
Triglicéridos 389 mg/dl (< 150)
Colesterol total 277 mg/dl (< 200)
Colesterol HDL 60 mg/dl (40 - 60)
Colesterol LDL 206 mg/dl (< 130)
VALORACIÓN HORMONAL
Cortisol matutino 25,4 µg/dl (6,7 - 22,6)
Prueba de dexametasona de 1 mg con cortisol 20,9 µg/dl (< 1,8)
Cortisol en orina 1628,48 UG/24 h (58 - 403)
Cortisol en orina (repetición) 1214,12 UG/24 h (58 - 403)
Hormona adrenocorticotropa (ACTH) 9 pg/ml (10 – 100)
Se solicita la realización de una TC de abdomen: se observó un tumor en la

glándula suprarrenal derecha (flecha) y atrofia de la glándula suprarrenal
izquierda.
1783
Diagnóstico: síndrome de Cushing por adenoma suprarrenal secretor de cortisol.
Fernández, V. H .
Tratamiento: cirugía para extirpar la glándula suprarrenal derecha y
tratamiento de hidrocortisona en dosis de estrés los primeros 2 días, y después con
disminución rápida en los siguientes 2 días.
Evolución: a su egreso del hospital se le dejó tratamiento con 20 mg al día de
hidrocortisona oral, se mantuvo con este manejo por aproximadamente 9 meses, y
fue posible reducir el medicamento de forma progresiva. Las manifestaciones
clínicas del síndrome de Cushing fueron mejorando a lo largo de 12 meses, con
resolución de la hiperglucemia y la hipertrigliceridemia. Se ha mantenido a la
paciente en vigilancia sin tratamiento alguno.
1. ¿Por qué se presentaron los signos y síntomas del síndrome de Cushing en
María?
2. ¿Cuáles fueron los elementos que llevaron al diagnóstico del síndrome de
Cushing por adenoma suprarrenal?
3. ¿Por qué la glándula suprarrenal izquierda esta atrofiada?
4. ¿Cuál es el fundamento de tratar a la paciente con hidrocortisona luego de la
cirugía y por un tiempo?
1784
La insuficiencia corticosuprarrenal suele afectar a toda la corteza más que
a capas concretas y, por este motivo, se produce una carencia conjunta de
glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos, aunque los efectos
clínicos obedezcan a la carencia de cortisol y aldosterona
fundamentalmente.
En este caso es importante iniciar el tratamiento con hidrocortisona (cortisol) y
fludrocortisona (mineralocorticoide) antes de tratar la enfermedad subyacente ya
que los signos y síntomas pueden ser graves.
La sospecha de insuficiencia corticosuprarrenal se explora mediante una
prueba de estimulación con ACTH en el cual se inyecta un análogo sintético de la
ACTH y se miden los niveles plasmáticos de cortisol cada 30 min. Si los niveles de
cortisol no se elevan suficientemente, entonces la enfermedad se origina en la
corteza suprarrenal; es decir, probablemente se trata de una enfermedad de
Addison.
La insuficiencia corticosuprarrenal primaria se conoce como enfermedad
de Addison y se caracteriza por la secreción deficitaria de glucocorticoides y
mineralocorticoides. Es un trastorno infrecuente causado por la destrucción
Fernández, V. H .
progresiva de la corteza, bien por una adrenalitis autoinmunitaria, por una infección
(p. ej., tuberculosis, micosis) o por un tumor.
1785
Síntomas y signos de la enfermedad de Addison (O’Neill y Murphy, 2013).
Fernández, V. H .
La enfermedad de Addison se manifiesta por insuficiencia corticosuprarrenal,
pero las cifras elevadas de ACTH circulante hacen que, además, la piel se pigmente.
La reagudización de la enfermedad de Addison se conoce como crisis
suprarrenal y se trata de una emergencia motivada por episodios estresantes,
como una infección. Su presentación es la misma que la de la insuficiencia
corticosuprarrenal aguda, el cual es un estado potencialmente mortal que se
caracteriza por shock hipotensivo, shock hipovolémico e hipoglucemia.
La corteza suprarrenal a veces es destruida por una necrosis hemorrágica
bilateral aguda tras una coagulación intravascular diseminada. En esencia, los
coágulos de sangre bloquean el drenaje venoso de la corteza suprarrenal y causan la
muerte celular. Estos coágulos se forman después de la septicemia grave. La
septicemia meningocócica es la causa más habitual, y al trastorno se le denomina
síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Puede producirse una situación análoga si se suspende bruscamente un
tratamiento prolongado con altas dosis de glucocorticoides. El tratamiento
prolongado suprime de manera crónica la liberación de ACTH por la adenohipófisis,
por lo que no se secreta cortisol desde la corteza suprarrenal durante algunas
semanas.
La insuficiencia corticosuprarrenal secundaria ocurren por 1786
enfermedades del hipotálamo y de la adenohipófisis que generan una carencia de
hormonas corticosuprarrenales. Cualquier estado que reduzca la liberación de CRH
o de ACTH impide la síntesis, sobre todo, de glucocorticoides.
La médula suprarrenal secreta principalmente noradrenalina (NA) y

adrenalina (Ad), que son catecolaminas.
El 80% de las catecolaminas liberadas por las glándulas suprarrenales corresponde
a la Ad, casi el 20% es NA y menos del 1% dopamina (DA).
Las catecolaminas se liberan de la médula suprarrenal en respuesta a la
estimulación simpática y son fundamentales en la respuesta al estrés o a lesiones
físicas o psicológicas como hemorragia grave, disminución de las concentraciones de
glucosa en sangre, traumatismos, intervenciones quirúrgicas o una experiencia
atemorizante.
Las catecolaminas son parte de la respuesta de “luchar o huir” y entre sus
efectos fisiológicos se encuentra la estimulación, estado de alerta, dilatación pupilar,
piloerección, sudoración, dilatación bronquial, taquicardia, inhibición de la actividad
Fernández, V. H .
del músculo liso en el tubo digestivo, constricción de esfínteres y relajación del
músculo uterino.
Además, aseguran un sustrato para la movilización a partir del hígado,
músculo y tejido adiposo al estimular el desdoblamiento de glucógeno
(glucogenólisis) y de grasa (lipólisis), así, el incremento en las catecolaminas
circulantes se asocia con elevaciones de la glucosa plasmática y de los ácidos grasos
libres.
Algunos de los efectos más importantes se ejercen en el aparato
cardiovascular, donde incrementan la frecuencia cardiaca (taquicardia), producen
vasoconstricción periférica e incrementan la resistencia vascular.
Las catecolaminas ejercen sus efectos durante menos tiempo que el cortisol.
Cumplen funciones parecidas a las de las conexiones neuronales simpáticas directas,
ya que preparan el cuerpo para la lucha o la huida. Sus efectos duran más que las
señales neuronales, de modo que contribuyen a minimizar el daño causado por el
estrés repetido.
Las catecolaminas son hormonas derivadas de la tirosina. Los
transportadores que participan en el empaquetamiento de Ad en las vesículas
secretoras son los transportadores vesiculares de monoaminas, que se expresan de
manera casi exclusiva en las células neuroendocrinas, y como estos transportadores 1787
se expresan en los tejidos simpáticos medulares, su función suele utilizarse con fines
diagnósticos para estudios de radioimagen y ubicación de los tumores productores
de catecolaminas (feocromocitomas).
La síntesis de catecolaminas puede ser regulada por cambios en la actividad
de la tirosina hidroxilasa, modificando su liberación a partir de la inhibición de
productos terminales o por incremento en la síntesis enzimática.
La liberación de catecolaminas es una respuesta directa a la estimulación de
nervios simpáticos de la médula suprarrenal. La acetilcolina liberada de las
terminales nerviosas simpáticas preganglionares se une con los receptores
colinérgicos nicotínicos en la membrana plasmática de las células cromafines,
ocasionando la exocitosis de gránulos secretores, que liberan catecolaminas al
espacio intersticial desde donde son transportados a la circulación hasta sus órganos
efectores.
Las catecolaminas tienen una vida media corta y en su mayor parte circulan
unidas a la albúmina.
Fernández, V. H .
1788
Biosíntesis de catecolaminas (Fitzgerald, 2018).

DOPA: L-dihidroxifenilalanina; PNMT: feniletanolamina-N-metiltransferasa.
Las catecolaminas sufren recaptación por sitios extraneuronales, son

desdoblados en las células efectoras por acción de la catecol-orto-
metiltransferasa (COMT) o la monoamino oxidasa (MAO) o bien, pueden
filtrase en los glomérulos renales y excretarse con la orina.
Fernández, V. H .
1789
Metabolismo de las catecolaminas por COMT y MAO (Fitzgerald, 2018).

Aldehído deshidrogenasa (AD), fenol sulfotransferasa (PST). 1) Médula suprarrenal o feocromocitoma;
2) nervios simpáticos; 3) hígado y riñones; 4) GI, plaquetas, pulmones.
La acción conjunta de MAO y COMT sobre la NA y Ad, en especial en el

hígado, produce el metabolito ácido vanillilmandélico (AVM) que más tarde se
elimina a través de la orina; la dopamina se metaboliza a través de estas vías para
dar origen al ácido homovanílico. Como estos metabolitos son hidrosolubles y se
excretan en gran medida a través de la orina, desempeñan una función importante
en la detección clínica de tumores que producen catecolaminas en exceso.
En seres humanos, el AVM es el principal producto terminal del metabolismo
de NA y Ad.
Fernández, V. H .
Los efectos fisiológicos de las catecolaminas son mediados por la unión de
receptores adrenérgicos acoplados a proteína G que presentan
distribución amplia en todo el cuerpo.
Las catecolaminas liberadas de la médula suprarrenal ejercen sus efectos casi de
manera exclusiva en tejidos periféricos y no en el encéfalo, porque las catecolaminas
no atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica.
Los receptores α adrenérgicos tienen mayor afinidad por la Ad que por la
NA o por el isoproterenol, un agonista sintético. Estos receptores se subdividen en
receptores α1 y α2.
Los receptores α1 adrenérgicos se subdividen, a su vez, en receptores α1A,
α1B y α1D (α1C no existe por ello se omite). Los receptores adrenérgicos α1
desempeñan una función importante en la regulación de varios procesos fisiológicos,
lo que incluye la contractilidad miocárdica y el cronotropismo, así como el
metabolismo hepático de glucosa.
Los receptores α2 adrenérgicos también se subdividen en tres grupos, lo
que incluye los α2A, α2B y α2C. Algunos de los efectos fisiológicos mediados por este
subtipo de receptor implican acciones en dos subtipos de receptor α2 con acción
contraria. Por ejemplo, la estimulación de los receptores α2A disminuyen la
1790
estimulación simpática y la presión arterial, mientras que la estimulación de los
receptores α2B incrementa la presión arterial por vasoconstricción directa, los
receptores adrenérgicos α2 incrementan la presión arterial por vasoconstricción
directa. Los receptores adrenérgicos α2 participan en diversas funciones, en
particular en el aparato cardiovascular y en el SNC.
Los receptores β adrenérgicos se subclasifican como β1, β2 y β3. Tienen mayor
afinidad por el isoproterenol que por la Ad o NA.
Los receptores β1 adrenérgicos desempeñan una función importante en la
regulación de la contracción y relajación de los miocitos cardiacos. Los receptores β2
adrenérgicos median varias respuestas fisiológicas entre las que se encuentran la
vasodilatación, relajación del músculo liso bronquial y lipólisis en diversos tejidos.
Las anomalías en la función de este receptor adrenérgico pueden ocasionar
hipertensión. Los receptores β3 adrenérgicos desempeñan una función importante
en la mediación de la termogénesis estimulada por catecolaminas y la lipólisis.
Fernández, V. H .
Tabla 69. Receptores de catecolaminas: ubicación y efectos clínicos después de la activación del
receptor
Receptor de Efectos clínicos después de la activación del
Ubicación en el tejido
catecolamina receptor
Músculo liso vascular Aumenta la vasoconstricción
Hígado Aumenta la glucogenólisis y la gluconeogénesis
Aumenta la contracción del músculo ciliar (dilatación
Ojo
de la pupila)
Aumenta la contracción del músculo liso pilomotor
Alfa1 Piel
(yergue los vellos)
Próstata Aumenta la contracción y la eyaculación
Útero Aumenta la contracción del útero grávido
Intestinos Aumenta el tono del esfínter y relaja el músculo liso
Cápsula de bazo Contrae el volumen del bazo, expulsa sangre
Nervios preganglionares Disminuye la liberación de neurotransmisores
Músculo liso vascular Aumenta la vasoconstricción
Alfa2 Islotes pancreáticos Disminuye la liberación de insulina y glucagón
Plaquetas de la sangre Aumenta la agregación plaquetaria
Células adiposas Disminuye la lipólisis
Cerebro Disminuye la liberación de noradrenalina
Miocardio Aumenta la fuerza de contracción y frecuencia
Riñón (AYG) Aumenta la secreción de renina
Beta1 Células adiposas Aumenta la lipólisis
La mayoría de los tejidos Aumenta la calorigénesis
Nervios Aumenta la velocidad de conducción 1791
Músculo liso vascular Disminuye la vasoconstricción
Músculo liso bronquial Disminuye la contracción (dilatación bronquial)
Hígado Aumenta la glucogenólisis y la gluconeogénesis
Disminuye la motilidad intestinal; aumenta el tono
Músculo liso intestinal
del esfínter
Beta2 Islotes pancreáticos Aumenta la liberación de insulina y glucagón
Tejido adiposo Aumenta la lipólisis
Aumenta la velocidad de contracción muscular y la
Músculos
glucogenólisis
Hígado y riñones Aumenta la conversión periférica de T4 a T3
Disminuye la contracción de útero no grávido
Músculo liso del útero
(relajación uterina)
Células adiposas Aumenta la lipólisis.
Beta3
Músculo liso intestinal Aumenta la motilidad intestinal.
Músculo liso vascular Disminuye la vasoconstricción (vasodilatación)
Dopamina1
Túbulo renal Mejora la natriuresis
Nervios simpáticos Inhibe la liberación sináptica de noradrenalina
Lactotropas hipofisarias Inhibe la liberación de prolactina
Dopamina2
Tracto gastrointestinal Funciones paracrinas
Cerebro Neurotransmisor
Fuente: Fitzgerald, 2018.
Fernández, V. H .
Tabla 70. Tipos y subtipos de adrenorreceptores.

Receptor Potencia agonista relativa Proteína G Efectos
Tipo α1
α1A Noradrenalina > adrenalina
Gq ↑ IP3, DAG
α1B (Midodrina)
α1D
Tipo α2
α2A Noradrenalina > adrenalina
Gi ↓ AMPc
α2B (Clonidina)
α2C
Tipo β
Adrenalina = noradrenalina
β1
(Dobutamina)
Gs ↑ AMPc
Adrenalina > noradrenalina
β2
(Albuterol)
β3 Noradrenalina > adrenalina
Tipo dopamina
D1 Dopamina Gs ↑ AMPc
D2 Gi ↓ AMPc
D3 Dopamina, bromocriptina, Gi ↓ AMPc
cabergolina
D4 Gi ↓ AMPc
D5 Dopamina Gs ↑ AMPc
Fuente: Katzung, 2015.
1792
La elevación crónica de las concentraciones de catecolaminas ocasiona

estimulación sostenida de los receptores adrenérgicos, lo que altera las respuestas
de los tejidos. Por ejemplo, el tratamiento con agonistas α, como cuando se utilizan
en algunos descongestivos nasales, produce taquifilaxis (disminución rápida de la
respuesta a un fármaco por una administración repetida del mismo).
La exposición persistente a un agonista de receptores adrenérgicos puede ser
consecuencia de la pérdida real de receptores por la degradación o desensibilización
de los receptores. Los receptores adrenérgicos también pueden sufrir regulación
ascendente por incremento de la transcripción de los genes para el receptor, cuyo
efecto conocido corresponden a glucocorticoides y hormona tiroidea. Además, pueden
regular la expresión de varios tipos de receptores adrenérgicos a través de eventos
postranscripcionales.
Fernández, V. H .
Las células endocrinas del sistema simpático-suprarrenal se denominan
células cromafines y los tumores que se originan de estas células se
denominan feocromocitomas.
Los feocromocitomas son tumores muy infrecuentes de las células de la médula
suprarrenal que producen catecolaminas.
Suelen ser benignos y solo están presentes en una glándula (unilaterales). La
Ad y la NA se secretan en grandes cantidades y ocasionan una hipertensión
esporádica (paroxística) y grave que puede ocasionar cefaleas. Con el tiempo, la
hipertensión se torna constante y puede causar una insuficiencia cardíaca.
La prueba de elección para el diagnóstico de este tumor son las metanefrinas
libres en el plasma. Otras pruebas comprenden la detección de altos niveles de los
productos de degradación de las catecolaminas en la orina, como el AVM. Este tumor
se trata mediante extirpación quirúrgica. La cirugía comporta una elevada
mortalidad perioperatoria, debido a la inestabilidad de la presión arterial.
Los tumores productores de catecolaminas también pueden aparecer en los
ganglios simpáticos y suelen hacerlo al lado de la aorta abdominal, cerca de la
bifurcación.
1793
Fernández, V. H .
Carroll, T. B. David C. Aron, D. C. Findling, J. W. Tyrrell, J. B. (2018). Glucocorticoides y andrógenos
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Tortora, G. J. Derrickson, B. (2018). Principios de Anatomía y Fisiología. 15ª edición. Editorial
Fernández, V. H .
SECCIÓN VII
Capítulo 42
Fisiología de la glándula tiroides
1. Describe la estructura de la glándula tiroidea y la relación que guarda con sus
funciones.
2. Define la naturaleza química de las hormonas tiroideas y los mecanismos de su
síntesis, su almacenamiento y liberación.
3. Conoce la participación decisiva del yodo en la glándula tiroides y la forma en que se
controla su transporte.
4. Describe la importancia de las proteínas transportadoras en el transporte de
hormonas tiroideas y el metabolismo periférico.
5. Identifica la función del hipotálamo y la hipófisis como reguladores de la función
tiroidea.
6. Identifica la importancia de la conversión de tetrayodotironina (T4) a triyodotironina
(T3) y T3 inversa (rT3) en los tejidos extratiroideos.
7. Explica la forma en que las hormonas tiroideas producen sus efectos celulares.
8. Define los efectos de las hormonas tiroideas en la homeostasia y el desarrollo.
9. Describe las situaciones básicas en que la función tiroidea es anormal, su diagnóstico
básico y cuál es el tratamiento adecuado.
Fisiología de la glándula tiroides
A nivel celular, la velocidad de los procesos

metabólicos está estrechamente regulada, pues
las células no solo cumplen con sus necesidades
metabólicas vitales de “mantenimiento”, sino
que están listas para hacer su propio trabajo en
el cuerpo, como conducir impulsos nerviosos, y
la contracción, absorción y secretar sustancias.
Durante su vida, las células continúan
formando enzimas y proteínas estructurales
para asegurar el sostenimiento de un índice
metabólico apropiado. Para ello, las hormonas
tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3),
tienen participaciones importantes en la
regulación del desarrollo corporal y rigen la 1795
velocidad con que se presenta el metabolismo en
las células individuales. Estas hormonas no son
completamente esenciales para la vida, pero sin ellas el mantenimiento celular tiene
una velocidad mucho más lenta, que en un momento dado influye en la capacidad de
cada una de ellas para realizar sus funciones fisiológicas.
Las hormonas tiroideas ejercen sus funciones regulatorias por influencia en la
expresión génica y la modificación del programa de desarrollo, y la cantidad de
constituyentes celulares necesarios para el índice metabólico normal (Rhoades y Bell,
2018).
La glándula tiroides se desarrolla a partir del revestimiento endodérmico

del piso de la faringe primitiva.
La glándula tiroides comienza su desarrollo durante la cuarta semana de gestación a
partir de un primordio que se origina como un engrosamiento endodérmico del piso de
la faringe primitiva. El primordio crece en forma caudal y forma una invaginación
similar a un conducto conocida como conducto tirogloso; éste desciende a través del
tejido del cuello hasta su destino final frente a la tráquea, donde se divide en dos
Fernández, V. H .
lóbulos. Durante esta migración hacia abajo, el conducto tirogloso sufre una atrofia y
deja un resto embrionario, el lóbulo piramidal del tiroides, el cual está presente en
más o menos el 40% de la población.
Alrededor de la novena semana de gestación, las células endodérmicas se
diferencian en láminas de células foliculares que se disponen en folículos.
Hacia la decimocuarta semana, los folículos bien desarrollados revestidos por
células foliculares contienen coloide en su luz.
Durante la séptima semana, las células epiteliales que tapizan la invaginación
de las cuartas bolsas faríngeas (branquiales) conocidas como cuerpos
ultimobranquiales, comienzan su migración hacia la glándula tiroides en desarrollo y
se incorporan en los lóbulos laterales. Después de fusionarse con la tiroides, las células
del cuerpo ultimobranquial se dispersan entre los folículos y dan origen a las células
parafoliculares que quedan incorporadas en el epitelio folicular (Pawlina y Ross,
2020).
La glándula tiroidea es la glándula endocrina más grande en los adultos, y

pesa casi 25 g, ubicada adyacente a la tráquea, por delante del cartílago
cricoides y por debajo del cartílago tiroides (del cual lleva su nombre), que 1796
se encuentra en la laringe y tiene forma de escudo.
Se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y esternohioideos en los niveles de
las vértebras C5-T1. Es una glándula endocrina bilobulada localizada en la región
anterior del cuello y consiste en dos grandes lóbulos laterales conectados por un istmo,
una banda delgada de tejido tiroideo. Los dos lóbulos, cada uno con una longitud
aproximada de 5 cm, un ancho de 2,5 cm y un peso de entre 20 g y 30 g, se ubican a
cada lado de la laringe y de la tráquea superior. El istmo atraviesa la superficie
anterior del segundo y tercer cartílago traqueal.
Un lóbulo piramidal con frecuencia se extiende hacia arriba desde el istmo. Una
cápsula delgada de tejido conjuntivo rodea la glándula. Envía tabiques hacia el
parénquima para delimitar parcialmente los lóbulos y lobulillos irregulares. Los
folículos tiroideos constituyen las unidades funcionales de la glándula.
El tejido conectivo denso une la cápsula fibrosa al cartílago cricoides y los
anillos traqueales superiores. Externa a la cápsula hay una vaina fascial laxa formada
por la porción visceral de la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda.
La abundante vascularización de la glándula tiroides procede de las arterias
tiroideas pares superiores e inferiores, situadas entre la cápsula fibrosa y la vaina
fascial laxa.
Fernández, V. H .
Frecuentemente, las primeras ramas de cada arteria carótida externa, las
arterias tiroideas superiores, descienden hacia cada polo superior de la glándula,
perforan la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda y se dividen en ramas
anterior y posterior. Las arterias tiroideas inferiores, las ramas más grandes del
tronco tirocervical, se originan de las arterias subclavias y discurren
superomedialmente posterior a las vainas carotídeas para alcanzar la cara posterior
de la glándula tiroides.
1797
Glándulas tiroides, paratiroides y laringe (Moore, Dalley y Agur, 2018).
Fernández, V. H .
Las arterias tiroideas inferior y superior derecha e izquierda se anastomosan
dentro de la glándula y aseguran su irrigación, además de proporcionar una eventual
circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas externas.
En un 10% de la población, aproximadamente, una arteria tiroidea ima se
origina del tronco braquiocefálico, del arco de la aorta o de las arterias carótida común
derecha, subclavia o torácica interna. Esta pequeña arteria asciende por la cara
anterior de la tráquea, a la que irriga, y continúa hasta el istmo de la glándula
tiroides.
Tres pares de venas tiroideas drenan el plexo venoso tiroideo en la cara anterior
de la glándula tiroides y la tráquea. Las venas tiroideas superiores acompañan a las
arterias tiroideas superiores y drenan los polos superiores de la glándula. Las venas
tiroideas medias drenan la porción media de los lóbulos y las venas tiroideas inferiores
drenan los polos inferiores. Las venas tiroideas superiores y medias desembocan en
las VYI, y las venas tiroideas inferiores drenan en las venas braquiocefálicas
posteriormente al manubrio del esternón.
Los vasos linfáticos de la glándula tiroides comunican con una red capsular de
vasos linfáticos. Desde esta red, los vasos pasan inicialmente hacia los nódulos
linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales, que a su vez drenan en los
nódulos linfáticos cervicales profundos superiores e inferiores. Inferiores a la glándula 1798
tiroides, los vasos linfáticos drenan directamente en los nódulos linfáticos cervicales
profundos inferiores. Algunos vasos linfáticos pueden drenar en los nódulos linfáticos
braquiocefálicos o en el conducto torácico.
Los nervios de la glándula tiroides derivan de los ganglios (simpáticos)
cervicales superior, medio e inferior. Llegan a la glándula a través de los plexos
periarteriales cardíacos y tiroideos superior e inferior que acompañan a las arterias
tiroideas. Estas fibras son vasomotoras (vasoconstrictoras), no secretomotoras,
pues la secreción endocrina de la glándula tiroides es regulada únicamente de forma
hormonal por la hipófisis a través de la TSH.
En el aspecto histológico, la glándula tiroidea está compuesta por sacos

llamados folículos tiroideos.
Un folículo tiroideo es un compartimento de aspecto quístico más o menos
esferoidal, con una pared formada por un epitelio simple cúbico o cilíndrico bajo, el
epitelio folicular.
Miles de folículos, cuyo diámetro varía de 0,2 mm a 1 mm, constituyen casi toda
la masa de la glándula tiroides humana. Los folículos contienen una masa gelatinosa
Fernández, V. H .
denominada coloide. Las superficies apicales de las células están en contacto con el
coloide y las superficies basales se apoyan sobre una lámina basal típica.
El epitelio folicular contiene dos tipos de células: las células foliculares y las
células parafoliculares.
El parénquima de la glándula tiroides está compuesto por un epitelio que
contiene a las células foliculares (células principales o tirocitos), que son
responsables de la producción de las hormonas tiroideas T3 y T4; células que varían
en forma y tamaño de acuerdo con el estado funcional de la glándula.
Las células parafoliculares (células C), también del parénquima, se ubican
en la periferia del epitelio folicular y por dentro de la lámina basal del folículo. Estas
células no están expuestas a la luz folicular, pero también secretan una hormona
llamada calcitonina que regula el metabolismo del calcio.
Una extensa red de capilares fenestrados que deriva de las arterias tiroides
inferior y superior rodea los folículos. En el tejido conjuntivo interfolicular se
encuentran los capilares linfáticos con fondo de saco ciegos que podrían también
proveer una segunda vía para el transporte de las hormonas desde la glándula.
Si la glándula está inactiva, el coloide abunda, los folículos son grandes y las
células que los revisten en su interior se aplanan. En la glándula activa, los folículos 1799
son pequeños, las células son cúbicas o cilíndricas y se advierten las zonas de resorción
activa del coloide al interior de los tirocitos en la forma de “lagunas de resorción”.
Estructura histológica de la tiroides. Aspecto de la glándula en fases de inactividad

(izquierda) y de secreción activa (derecha) (Barrett et al., 2019).
Fernández, V. H .
El componente principal del coloide es la tiroglobulina (Tg), una forma
inactiva de almacenamiento de hormonas tiroideas.
La Tg es una glucoproteína yodada grande (660 kDa) que contiene alrededor de
120 residuos de tirosina. Es importante destacar que la Tg no es una hormona sino
una forma inactiva de almacenamiento de las hormonas tiroideas T3 y T4. Esta es
una característica de la glándula ya que almacena en forma extracelular grandes
cantidades de sus productos de secreción.
Las hormonas tiroideas activas se extraen de la Tg y se liberan en los capilares
sanguíneos fenestrados que rodean los folículos, sólo después de que se han procesado
adicionalmente dentro de las células.
Durante una fase de secreción activa, las células foliculares del tiroides
muestran importantes cambios como que el retículo endoplásmico se hace más
llamativo, los ribosomas libres se hacen más abundantes, el aparato de Golgi aumenta
de tamaño y las microvellosidades superficiales aumentan en número y longitud
(Lowe y Anderson, 2015).
Las hormonas tiroideas son tironinas, que consisten en dos extremos de

tiroxina unidos por un enlace de éter y requieren de yodo para su 1800
funcionalidad dando lugar a las yodotironinas T3 y T4.
El yodo es un micronutriente esencial necesario para que la glándula tiroides sintetice
las hormonas yodadas tetrayodotironina (tiroxina o T4) y la 3’,3,5-triyodotironina
(T3), con 4 y 3 átomos de yodo respectivamente.
Cualquier persona sana con una alimentación variada y saludable, ingiere cada
día aproximadamente unos 400 a 500 μg de yoduro (I-), lo cual se ajusta a una
necesidad mínima diaria de 150 μg en los adultos, 90 a 120 μg en los niños, y 250 μg
en las mujeres gestantes. En estado estacionario, se excreta una cantidad equivalente
de 400 a 500 μg en la orina mediante el transportador Cl-/HCO3- (I-/HCO3-).
El yodo del que dispone el ser humano proviene, principalmente, de los
alimentos y el agua que se consumen. Su presencia en ellos depende de factores
geológicos estrechamente ligados a la geografía y la geología del lugar donde viven.
Los terrenos que quedaron cubiertos por grandes masas de hielo durante el
último período glaciar suelen estar muy empobrecidos en yodo, ya que durante las
fases de deshielo este elemento se disolvió en las aguas resultantes y terminó en los
mares, la mayor fuente actual de este micronutriente. Los cursos de aguas dulces que
transcurren en la actualidad por los terrenos empobrecidos también contienen poco
yodo, y lo mismo ocurre con los peces y las plantas que viven en ellos.
Fernández, V. H .
Tabla 71. Ingestas mínimas de yodo recomendadas
Grupo Edad Yodo (µg/día)
Prematuros > 30
0-5 meses 90
6-12 meses 90
Niños
1-3 años 90
4-6 años 90
7-10 años 120
Adultos 150
Mujeres embarazadas 250
Mujeres lactantes 300
Fuente: Morreale y Escobar, 2008.
Por ello, es que en muchos países se ha incorporado ya hace tiempo la sal

yodada para evitar el déficit de este micronutriente. Además, de ser necesario, se
puede suplementar con sales de yoduro de potasio (IK), principalmente en las
embarazadas.
1801
Distribución y recambio del yodo (Koeppen y Stanton, 2018).
Fernández, V. H .
El I− también puede entrar en el organismo con medicamentos, medios
diagnósticos, suplementos dietéticos y aditivos alimentarios. En adultos sanos, la
absorción de yoduro es superior al 90% (Salvatore et al., 2017).
El I- se concentra de forma activa en la glándula tiroides, las glándulas
salivales, las glándulas gástricas, las glándulas lagrimales, la mama y el plexo
coroideo; pero es en la glándula tiroides donde se capta a diario unos 70 a 80 μg de I−
a partir de la reserva circulante, que contiene unos 250 a 750 μg de este compuesto.
El contenido total de I− en la glándula es en promedio de 7.500 μg, prácticamente todo
en forma de yodotironinas.
En la fase estacionaria, la glándula libera cada día unos 70 a 80 μg de I−, que
equivale al 1% del total. El 75% de esta cantidad se segrega como T3 y T4, y el resto,
como I− libre. El elevado cociente (100:1) entre el I− almacenado en forma de hormona
y la cantidad que se recambia diariamente protege al individuo de los efectos de una
deficiencia de I− durante, al menos, unos 2 meses. El I− se conserva también gracias a
una marcada reducción de la excreción renal cuando su concentración disminuye.
Cuando la ingesta de I− es inferior a 50 μg/día, una tiroides de tamaño normal
no puede mantener una producción hormonal adecuada, con agrandamiento de la
glándula resultante denominado bocio y, en última instancia, hipotiroidismo.
Las consecuencias de la deficiencia endémica de yodo en la dieta (Bocio 1802
endémico) son especialmente catastróficas para el desarrollo del feto y los niños, que
requieren la hormona tiroidea para el desarrollo neurológico normal y el crecimiento.
Se define como deficiencia de yodo a la excreción urinaria de éste < 50 mg/L,
se clasifica en leve 50-99 mg/L, moderada 20-49 mg/L y severa < 20 mg/L (Ross, 1998).
La síntesis de las dos hormonas tiroideas principales, la tiroxina (T4) y la

triyodotironina (T3), ocurre en el folículo tiroideo en una serie de pasos bien
definidos.
Las membranas basolaterales de los tirocitos frente a los capilares contienen un
transporte paralelo de 2 Na+ y 1 I−, por lo cual constituye un simport de 2Na+/I−
denominado NIS (Sodium/Iodide Symporter) que lleva a éstos al interior de la célula
con cada ciclo, contra el gradiente electroquímico del yodo (captación); dicho
transporte paralelo es capaz de generar concentraciones de yodo intracelulares 20 a
40 veces mayores que las que prevalecen en el plasma (Ravera et al., 2017).
El proceso consiste en un transporte activo secundario, y la energía la
suministra la salida activa de Na+, desde los tirocitos, por acción de la Na+/K+-ATPasa.
El transporte paralelo de Na+ y I− es regulado por mecanismos transcripcionales, y
Fernández, V. H .
por entrada y salida activos en la membrana basolateral del tirocito; en particular, la
TSH induce la expresión de NIS y su retención en la membrana basolateral, sitio
donde media la captación sostenida de I−.
El I− debe salir del tirocito por la membrana apical para llegar al coloide, en el
cual se producirán las primeras etapas de la síntesis de hormonas tiroideas. Esta fase
de transporte es mediada por un intercambiador de Cl−/ I− conocido como pendrina,
identificada como el producto del gen que ocasiona el síndrome de Pendred, en el
que los pacientes manifiestan disfunción tiroidea y sordera. La pendrina (SLC26A4),
es un miembro de la gran familia de intercambiadores aniónicos SLC26.
1803
La célula folicular y su función en la síntesis de T4 y T3 (Barrett, 2017).
Fernández, V. H .
Las glándulas salivales, mucosa gástrica, placenta, cuerpo ciliar del ojo, plexo
coroideo, glándulas mamarias y algunos cánceres derivados de estos tejidos, también
expresan el NIS, pero el portador en tales tejidos no es modificado por la TSH y no se
conoce la importancia fisiológica de todos estos mecanismos que concentran yodo fuera
de la tiroides.
A su vez, se produce la síntesis de tiroglobulina, en cuyo caso el precursor es
sintetizado en el RER de las células epiteliales foliculares a partir del aminoácido
tirosina formando un polipéptido de tirosina. La tiroglobulina sufre glucosilación
postraduccional en el RER y en el aparato de Golgi antes de incorporarse en vesículas
y secretarse por exocitosis hacia la luz del folículo.
El I−, por su parte, se oxida de inmediato a yodo molecular (I0 o I2) el cual es la
forma activa del I−. Este proceso ocurre en el coloide y es catalizado por la enzima
tiroperoxidasa (TPO) unida a la membrana y la formación de peróxido de hidrógeno
(H2O2) por acción de las oxidasas duales (DUOX1 y 2), también se denominan
oxidasas tiroideas (ThOX 1 y 2) dependientes de Ca2+ y NADPH.
La yodación de la tiroglobulina ocurre cuando uno o dos átomos de yodo se
añaden después a los residuos de tirosina específicos de la tiroglobulina. Este proceso
ocurre en el coloide a la altura de las microvellosidades de las células foliculares y
también es catalizado por la TPO. 1804
La adición de un átomo de I− a un solo residuo de tirosina forma una
monoyodotirosina (MIT) y la adición de un segundo átomo de I− al residuo de la
MIT forma un residuo de diyodotirosina (DIT).
Posteriormente, la formación de T3 y T4 ocurre por reacciones de
acoplamiento oxidativo de dos residuos de tirosina yodados muy cercanos
(conjugación). Por ejemplo, cuando residuos de DIT y MIT vecinos sufren una
reacción de acoplamiento, se forma T3 y cuando dos residuos de DIT reaccionan entre
sí, se forma T4. El 75% de las tirosinas yodadas no se acoplan y permanecen como
MIT y DIT (Lam y Castillero, 2021).
Después de la yodación, la T4 y la T3, así como los residuos de DIT y MIT que
siguen ligados a la molécula de tiroglobulina se almacenan como coloide dentro de la
luz del folículo.
La reabsorción del coloide conteniendo la Tg con las hormonas T3 y T4, en
respuesta a la TSH, se lleva a cabo mediante un proceso de endocitosis mediado
por receptores o pinocitosis. Después de la endocitosis, la Tg se incorpora y se
transporta dentro de vesículas endocíticas hacia los endosomas tempranos, los cuales
por último maduran en lisosomas o se fusionan con lisosomas preexistentes
Fernández, V. H .
(endolisosoma). La reabsorción de la Tg en esta etapa puede confirmarse por la
presencia de grandes vesículas endocíticas denominadas vesículas de reabsorción del
coloide en la región apical de las células foliculares.
Posteriormente, la Tg es degradada por las proteasas lisosómicas hasta sus
aminoácidos e hidratos de carbono constitutivos, con lo que quedan moléculas de T4,
T3, DIT y MIT libres. En condiciones fisiológicas normales, ésta es la vía principal de
reabsorción de coloide.
Existe otra vía transepitelial donde la Tg se transporta intacta desde la
superficie apical hasta la basolateral de las células foliculares, proceso en el cual la
Tg se une a su receptor megalina, un miembro de 330 kDa de la familia de
receptores endocíticos de la LDL y que constituye una proteína transmembrana que
se expresa en la superficie apical de las células epiteliales foliculares, que limita
directamente con el coloide.
La Tg unida a la megalina evita la vía lisosómica y las vesículas endocíticas se
envían a la membrana basolateral de las células foliculares. Esta vía se exacerba en
condiciones patológicas de alta estimulación por la TSH o de proteínas símil TSH que
incrementan la expresión de la megalina en la zona luminal del tirocito.
Esta vía es anómala puesto que puede reducir la magnitud de la liberación de
T4 y T3 mediante el desvío de la tiroglobulina de la vía lisosómica en pacientes con 1805
enfermedad de Graves y otras enfermedades tiroideas, donde pueden evidenciarse
cantidades detectables de Tg circulante que contiene porciones del receptor megalina.
Por ello, si las concentraciones de TSH permanecen muy elevadas, la cantidad de
coloide en el folículo se reduce debido a que se sintetiza, se secreta, se yodiniza y se
reabsorbe con demasiada rapidez como para que pueda acumularse lo suficiente.
Esta Tg circulante puede sufrir proteólisis periférica, pero no contribuye de
manera importante a la presencia de las hormonas tiroideas en circulación, ni tan
siquiera durante la tiroiditis, cuando existen grandes cantidades de esta proteína en
sangre (Salvatore et al., 2017).
La glándula tiroides secreta a diario 80 μg de T4, 4 μg de T3 y 2 μg de T3 reversa
(rT3). Las células foliculares producen T4 en forma predominante en una proporción
T4/T3 de 20 a 1, respectivamente; es decir, en una proporción de 90% T4 a 10% T3.
Sólo cantidades indetectables de T4 y T3 se liberan unidas a la Tg de forma normal,
la cual alcanza la circulación probablemente a través de la vía linfática.
Posteriormente, tanto la T4 como la T3, atraviesan la membrana basal e
ingresan en los capilares sanguíneos y linfáticos, mientras que las yodotirosinas
liberadas al citosol a partir de la Tg son rápidamente desyodadas por la yodotirosina
Fernández, V. H .
desyodasa dependiente de NADPH, también denominada yodo tirosina
deshalogenasa 1 (DEHAL-1) y el yodo liberado se recicla al igual que los restos de
tirosina.
La T3 y T4, ahora libres, pueden salir del tirocito mediante el transportadores
de membrana de monocarboxilato 8 (MCT8) ubicado en la zona basal del tirocito, el
cual posiblemente esté implicado también en la salida de T4 y T3 del endolisosoma
(Salvatore et al., 2017), aunque una pequeña parte también podría salir por difusión
simple.
Parte de la T4 se torna accesible para las desyodasas tiroideas de tipo 1 y 2 (5´-
desyodasa citoplasmática y de la membrana del retículo endoplásmico,
respectivamente), abreviadas como D1 y D2, el cual se transforma en T3 por acción
de la TSH. Esta conversión resulta inhibida por el propiltiouracilo (PTU), de
manera que se halla catalizada fundamentalmente por D1.
La liberación de T4 a partir de las células tiroideas resulta inhibida por varias
sustancias, la más importante de las cuales es el propio I-. La inhibición de la
liberación hormonal es responsable de la rápida mejora que causa el yoduro en
pacientes con hipertiroidismo.
No se conoce exactamente el mecanismo por el cual se produce este efecto,
aunque el I- inhibe la estimulación de la adenilatociclasa tiroidea por acción de la TSH 1806
y de las inmunoglobulinas estimuladoras de la enfermedad de Graves. El aumento de
yodación de la Tg también incrementa su resistencia a la hidrólisis por acción de
proteasas ácidas en los lisosomas.
En este sentido, el efecto del yodo sobre las funciones tiroideas es bastante
complejo y mucho más rápido que la acción de los fármacos antitiroideos, por lo cual
aún suele utilizarse en el tratamiento de la tirotoxicosis y en la preparación previa de
pacientes para cirugía tiroidea a modo de una autorregulación intracelular de los
tirocitos, efecto descubierto por los médicos Ene Wolff e Israel Lyon Chaikoff,
investigadores de la Universidad de California, en 1948; de allí el nombre de “efecto
de Wolff-Chaikoff”.
Sin embargo, el efecto no se observa con la administración repetida de yodo por
un fenómeno denominado “escape de yodo” (escape del efecto de Wolff-Chaikoff) 2 a
4 semanas después de la sobrecarga, cuyo mecanismo es aún poco conocido. En este
caso, es probable que exista una regulación a la baja del NIS por el exceso de I-
intratiroideo, lo cual reduce el efecto de Wolff-Chaikoff y este desaparece; pero la
autorregulación está ausente cuando existe una disfunción tiroidea y el efecto de
Wolff-Chaikoff persiste manteniendo suprimida la organificación de yodo.
Fernández, V. H .
Efecto del yodo sobre las funciones tiroideas (Michael y Sircar, 2012).
1807
Por su parte, el exceso de yodo también puede producir un hipertiroidismo
mediante un efecto conocido como “efecto Jod-Basedow”, debido a la
hiperproducción y liberación brusca de hormonas tiroideas en respuesta a la
administración de grandes cantidades de yodo. Este fenómeno afecta más
frecuentemente (aunque no de forma exclusiva) a personas con afección tiroidea
previa como, por ejemplo, bocio endémico, bocio multinodular tóxico o déficit de yodo.
Estos efectos descriptos son importantes a tener en cuenta al momento de
indicar la administración de yodo en forma tópica como la solución de povidona-
yodo, un agente químico no tóxico, con alto poder germicida y de bajo costo,
ampliamente utilizado en la práctica hospitalaria como desinfectante y esterilizante;
o medios de contraste para estudios de imágenes diagnósticas, pues los medios de
contraste yodados (MCY) son agentes farmacológicos administrados de forma
rutinaria en tomografías computarizadas (TC) contrastadas y angiografías
coronarias.
Un agente de contraste se define como aquella sustancia o combinación de
sustancias que, introducidas en el organismo por cualquier vía, permiten resaltar y
opacificar estructuras anatómicas normales (como órganos o vasos) y patológicas (por
ejemplo, tumores). También evalúan la perfusión y permiten diferenciar las interfases
Fernández, V. H .
o densidades entre los distintos tejidos con fines médicos (diagnósticos o terapéuticos)
(Sartori et al., 2013).
Los medios de contraste yodados hidrosolubles constan de uno o dos anillos de
benceno, por lo que también se clasifican en monómeros y dímeros y cada anillo consta
de 3 átomos de yodo por lo que los monómeros son triyodados y los dímeros
hexayodados, el problema radica en estas soluciones pueden tener una cierta cantidad
de I- iónico (libre) y puede influir sobre la función tiroidea.
En muchos pacientes eutiroideos no se observan cambios en los parámetros
funcionales tiroideos, aunque se pueden observar casos de hiper o hipotiroidismo
transitorios. Es necesario, además, tener en cuenta que la administración de medio
de contraste a poblaciones geriátricas puede conducir a hipertiroidismo subclínico de
larga duración, con aumento de los niveles de T4L y disminución de la TSH sérica por
periodos tan largos como ocho semanas luego de la inyección, lo cual se presume que
pueda estar favorecido por nódulos autónomos no diagnosticados en las glándulas
tiroides de estos pacientes (Efecto Jod-Basedow) (García et al., 2015).
Por su parte existen sustancias bocígenas que son sustancias antitiroideas que
inhiben la síntesis de hormonas tiroideas, lo que causa aumento de tamaño de la
tiroides (bocio). Ciertos vegetales, como las plantas de la familia Brassica (coles)
contienen progoitrina (probocígeno o sustancia que causa bocio) un tioglucósido 1808
que, en acción de la tioglucosidasa (activador de goitrina) pueden formar moléculas
de isotiocianato, tiocianato, así como grupos nitrilo y azufre (en conjunto denominados
goitrina o bocígeno). Las tioglucosidasas también son sintetizados por las bacterias
intestinales.
Es por ello que, si la alimentación se hace parcial o totalmente a base de coles
y se mantiene durante largo tiempo, se puede favorecer la aparición de bocio entre la
población, lo cual se refuerza si además existe un insuficiente aporte de yodo y de
vitamina A o carotenos en la dieta (importante para mantener la vitalidad de los
tejidos epiteliales y para la estabilidad de los lisosomas y la síntesis de
glucoproteínas).
El litio (Li+), en forma de carbonato de litio (Li2CO3), inhibe la liberación de la
hormona tiroidea, aunque no se conoce bien su mecanismo de acción, el cual podría
ser diferente del mecanismo del I-.
Fernández, V. H .
La mayoría de las hormonas tiroideas liberadas se unen inmediatamente a
una proteína plasmática específica denominada globulina fijadora de
tiroxina (TBG) a una fracción prealbúmina de proteína sérica denominada
transtiretina y a la albúmina.
Las concentraciones plasmáticas totales y normales de T4 en adultos son de 8 μg/dL
(103 nmol/L), y las concentraciones de T3 plasmática son de 0,15 μg/dL (2,3 nmol/L),
aproximadamente. Las dos hormonas son relativamente lipófilas y, por esa razón, sus
formas libres en el plasma se encuentran en equilibrio con un conjunto mucho mayor
de hormonas tiroideas fijadas a proteínas en el plasma.
La glándula tiroidea agrega hormonas libres a la reserva común circulante y
son precisamente ellas las que están fisiológicamente activas en el plasma y que
ejercen una acción de retroalimentación para inhibir la secreción de hormona
estimulante de tiroides por la hipófisis.
La función de fijación a proteínas al parecer incluye conservar una reserva
común grande de hormona que se pueda desplazar fácilmente según se necesite.
Además, por lo menos respecto de la T3, la fijación hormonal evita la captación
excesiva por las primeras células con las cuales se tope la molécula y estimula la
distribución uniforme en tejidos.
Es posible medir por radioinmunoanálisis la T4 y T3 totales. También se 1809
dispone de cuantificaciones directas; éstas miden de manera específica sólo las formas
libres de las hormonas; tales mediciones son las más importantes que se realizan
desde el punto de vista clínico, dado que son formas activas y porque se observan
variaciones adquiridas y congénitas en las concentraciones de proteínas
transportadoras de una persona a otra.
Las proteínas plasmáticas transportadoras de hormonas tiroideas son la
albúmina, una prealbúmina o transtiretina y la globulina transportadora de tiroxina
(TBG). De las tres proteínas, la albúmina es la que posee la mayor capacidad para
transportar T4 pues une a la mayor parte de T4 antes de saturarse, mientras que la
TBG posee la menor capacidad en ese sentido.
Sin embargo, las afinidades de las proteínas por T4 son tales, que gran parte
de la tiroxina circulante está fijada a dicha globulina cerca del 70%, y está ocupando
más del 33% de los sitios de unión en la proteína. Cantidades menores de T4 se hallan
unidas a transtiretina y albúmina.
Fisiológicamente, 99,98% de la T4 en plasma se encuentra en forma unida y el
nivel de la T4 libre (T4L) es sólo de 2 ng/dL, por lo cual, aunque pueda filtrar en los
glomérulos renales, solo una muy pequeña cantidad aparece en orina.
Fernández, V. H .
Por ello, su vida media biológica es de 6 a 9 días y su volumen de distribución
es menor que el del LEC (no atraviesa fácilmente el endotelio vascular).
La unión de la T3 no es tan grande y de los 0,15 μg/dL que están normalmente
en el plasma, se halla libre un 0,2% (0,3 ng/dL); es decir, el 99,8% restante está unida
a proteínas en una relación de 46% a TBG y un poco más del 50% de la fracción
restante a la albúmina; por ello, hay un 1% de fijación a la transtiretina por parte de
T3 solamente.
Por estos motivos, la T3 tiene una vida media más breve que la de tiroxina de
unos 2 días solamente, además de que su acción en los tejidos es mucho más rápida.
La rT3 también se une a la TBG.
Tabla 72. Unión de las hormonas tiroirdeas a proteínas plasmáticas en adultos.

Cantidad de hormona
Concentración
Proteína circulante unida (%)
plasmática (mg/dL)
T4 T3
Globulina fijadora de tiroxina (TBG) 2 67 46
Transtiretina (prealbúmina) 15 20 0,8
Albumina 3500 12,97 53
Total 99,97 99,8
1810
Al aumentar de manera sostenida y repentina la concentración de proteínas

transportadoras de hormona tiroidea en plasma, disminuye la concentración de las
hormonas en estado libre. Sin embargo, dicho cambio es temporal, porque el
decremento de la concentración de hormonas libres en la circulación estimula la
secreción de TSH, la cual, a su vez, incrementa la generación de hormonas tiroideas
libres.
Finalmente se alcanza un nuevo equilibrio en el cual aumenta la cantidad total
de hormonas tiroideas en sangre, pero son normales la concentración de hormonas
libres, su metabolismo y el ritmo de la secreción de hormona estimulante de tiroides.
Se observan cambios contrarios correspondientes cuando se reduce la concentración
de proteínas transportadoras. Como consecuencia, los sujetos con incremento o
disminución de las concentraciones de proteínas transportadoras, en particular, TBG,
por lo general, no son hipertiroideos ni hipotiroideos, sino eutiroideos.
Las concentraciones de TBG aumentan en personas que reciben estrógenos y
durante el embarazo; también se incrementan después de recibir algunos fármacos;
Fernández, V. H .
las cifras disminuyen por acción de glucocorticoides, andrógenos y danazol (andrógeno
débil) y L-asparaginasa (antineoplásico).
Otros fármacos, incluidos los salicilatos, el anticonvulsivante difenilhidantoína
y el mitotano (p′-DDD) y 5-fluorouracilo (ambos antineoplásicos), inhiben la fijación
de T4 y T3 a la TBG y, como consecuencia, generan cambios similares a los producidos
por disminución de la concentración de dicha globulina transportadora.
También es posible originar transformaciones en la T4 y la T3 plasmáticas
totales, por cambios en la concentración plasmática de albúmina y prealbúmina.
Tabla 73. Efectos de las variaciones en las concentraciones plasmáticas de proteínas

transportadoras de hormona tiroidea, en parámetros de la función tiroidea después de
llegar al equilibrio.
Proteínas T4, T3 y rT3 T4, T3 y rT3
Cuadro
Estado transporta- totales en libres en TSH
clínico
doras plasma plasma
Hipertiroidismo Normal Alto Alto Bajo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Normal Bajo Bajo Alto Hipotiroidismo
Estrógenos,
metadona,
heroína, Alta Alto Normal Normal Eutiroidismo
tranquilizantes
mayores, clofibrato 1811
Glucocorticoides,
andrógenos,
Bajas Bajas Normal Normal Eutiroidismo
danazol,
asparaginasa
El metabolismo periférico de las hormonas tiroideas es un proceso de

desyodación secuencial catalizado por desyodasas hísticas.
La T4 es la que está presente en concentración más alta y la única que procede
únicamente de la secreción directa de la glándula tiroidea. Fisiológicamente, la T3 es
liberada también por la tiroides, pero aproximadamente el 80% deriva de los tejidos
periféricos por eliminación enzimática de un átomo de yodo en posición 5’ a partir de
T4. Las restantes yodotironinas y sus derivados se generan en los tejidos periféricos
a partir de T4 y T3.
Casi 40% de la T4 es desyodada en el carbón 5 en el anillo externo dando origen
a la T3, una forma más activa y, en casi 33% de la T4, el yodo se retira del carbón 5
en el anillo interno dando origen a rT3, la cual tiene poca o ninguna actividad
biológica. Después de la conversión de T4 a T3 o a rT3, ésta se convierte a T2, un resto
de hormona sin actividad biológica.
Fernández, V. H .
Esta desyodación progresiva extratiroidea de la hormona tiroidea catalizada
por las desyodasas desempeñan una función importante en el metabolismo de las
hormonas tiroideas e incluye tres desyodasas (tipo 1, 2 y 3) que difieren en cuanto a
su distribución hística, perfiles catalíticos, especificidades de sustrato, funciones
fisiológicas y regulación.
1812
Principales vías de desyodación y otras vías del metabolismo de las hormonas tiroideas
(Salvatore et al., 2017).
Las desyodasas de las yodotironinas se abrevian como D1, D2 y D3, para las desyodasas de tipo 1, 2 y
3 respectivamente. Las flechas indican la monodesyodación del anillo externo o interno del núcleo de
yodotironina, que se denomina por convención 5’ o 5. T4 se activa por monodesyodación del anillo
fenólico de la tironina por acción de D1 o D2, para formar T3. La desyodación del anillo tirosilo por
D1 o D3 inactiva T4 y T3. Esta vía de inactivación se ve notablemente favorecida por la sulfatación
del hidroxilo fenólico para formar T4SO4 (T4S) o T3SO4 (T3S). La T4 y la T3 glucuronizadas (T4G y
T3G) pasan a la bilis, pero pueden ser parcialmente reabsorbidas en el intestino después de su
desglucuronidación.
Fernández, V. H .
La D1 se encuentra en el hígado, riñones y tiroides. Su función principal es
generar las concentraciones plasmáticas de T3 y recuperar I- de los derivados
inactivos para su reutilización en la síntesis de hormonas tiroideas. En el
hipertiroidismo, aumenta su actividad en el hígado y riñones; en cambio en el
hipotiroidismo, disminuye su actividad en estos tejidos, disminuyendo así la T3
circulante y conservando de esta manera la T4.
La D2 se encuentra en el cerebro, adenohipófisis, tejido graso pardo, piel,
glándula tiroides, músculo esquelético, corazón y placenta. Su función principal es la
producción de T3 intracelular en los tejidos periféricos específicos. A diferencia de la
D1, en el cerebro y piel, tiene una mayor actividad en el hipotiroidismo y menor
actividad en el hipertiroidismo.
La D3 se encuentra en el cerebro, piel, hígado, intestinos, placenta e hígado
fetal. Inactiva a la T4 y a la T3, protegiendo así a los tejidos de las altas
concentraciones de estas hormonas. Además, tiene una mayor actividad en el tejido
fetal y tumoral, por lo que se le considera una proteína oncofetal. En casos de
hipertiroidismo, presenta mayor actividad en el cerebro y piel; y en casos de
hipotiroidismo, menor actividad.
1813
Tabla 74. Tipos y características de yodotironina desyodasas
Tipo de desyodasa D1 D2 D3
Sustratos rT3 > T4 > T3 T4 > rT3 T3 > T4
Hígado, riñón, Cerebro, hipófisis, Cerebro, placenta,
Distribución en tejidos
tiroides músculo esquelético tejidos fetales
Producción de Producción de T3
Función Degradación de T3
plasma de T3 local y de plasma
Inhibición de propiltiouracilo
5 > 1000 > 1000
(PTU)
Hipotiroidismo Disminuye Aumenta Disminuye
Hipertiroidismo Aumenta Disminuye Aumenta
Fuente: Cooper y Ladenson, 2018.
Una cuestión muy importante en la función enzimática es que las desyodasas

son proteínas integrales de membrana que requieren un cofactor tiol para desplegar
su actividad catalítica. La D1 se encuentra en la membrana plasmática y la D2 se
localiza en el retículo endoplásmico. Los centros activos de D1 y D2 se localizan en el
citosol y dependen, para su actividad catalítica, de tioles intracelulares, como el
glutatión reducido (GSH), la tiorredoxina (TRX) o la glutarredoxina (GRX). La
Fernández, V. H .
D3 también está anclada a la membrana plasmática, pero tiene acceso a los tioles
extracelulares.
Topologías esperadas de las tres desyodasas de yodotironinas (Salvatore et al., 2017).
1814
Los diferentes subtipos del receptor de las hormonas tiroideas median las
acciones en una variedad de compartimentos celulares, incluyendo el
núcleo, las mitocondrias y la membrana plasmática.
Debido a la gran afinidad a las proteínas plasmáticas, T4 y T3 se liberan con lentitud
a las células de los tejidos y al ingresar a las células diana, se unen nuevamente a
proteínas intracelulares como la denominada cristalina μ (CRYM) y se utilizan con
lentitud a lo largo de periodos de días a semanas.
Como las hormonas tiroideas tienen baja tasa de difusión a través de la
membrana celular, a pesar de ser liposolubles, relativamente pequeñas y
eléctricamente neutra, entran a la célula blanco principalmente a través de
transportadores de membrana específicos como los transportadores de
monocarboxilato (MCT8 y MCT10), y otros con menos especificidad que incluyen a
los transportadores de aminoácidos tipo L (LAT1 y LAT2) y los polipéptidos
transportadores de aniones orgánicos (OATP).
El MCT8 predomina en el cerebro, miocardio, hígado, riñones, glándulas
suprarrenales, hipotálamo, adenohipófisis y glándula tiroides; mientras que el
MCT10 predomina en el intestino, hígado, riñones, músculo esquelético y placenta. El
Fernández, V. H .
MCT8 transporta T4, T3 y rT3; el MCT10, principalmente T3; los LAT1 y LAT2, T3 y
T4 con muy poca especificidad y los transportadores OATP, T4, T3 y rT3.
La mayor parte de las acciones de las hormonas tiroideas se ejercen a nivel
genómico mediante el control de la expresión de genes específicos. La regulación puede
ser positiva, por ejemplo, estimulando la síntesis de GH o negativa como en el caso de
inhibir la síntesis de TSH y de TRH.
Los receptores nucleares para las hormonas tiroideas (TR) son factores
de transcripción nuclear sensibles a hormonas, están unidos a la cromatina y alteran
la transcripción de genes específicos (Maitra, 2021). Hay cuatro TR verdaderos que
poseen un dominio de unión al ADN y un dominio de unión a T3 que son TRα1-p46,
TRβ1, TRβ2 y TRβ3. Estos TR presentan 10 a 15 veces más afinidad para T3 que para
T4.
El TR forma un heterodímero con el receptor del ácido 9-cis-retinoico
llamado Receptor Retinoide X (RXR); dicha unión intensifica la unión del receptor
tiroideo con el ADN, generando mayor actividad biológica.
Existen diferentes isoformas de TRα1 localizadas en la mitocondria, en la
membrana plasmática y el núcleo. Los receptores TRα1-p28 y TRα1-p43 se localizan
en la membrana interna mitocondrial y en la matriz mitocondrial, respectivamente.
El receptor TRα1-p30 se localiza en la membrana plasmática de osteocitos, donde se 1815
puede unir la T3 para mediar la señalización.
Los TR ejercen sus acciones transcripcionales mediante un grupo de proteínas
co-reguladoras, las cuales se han clasificado en co-represoras y co-activadoras, según
medien en los efectos de represión o de activación génica de los TR, respectivamente.
Entre las proteínas co-represoras se encuentran Co-represor Nuclear (N-
cor) y el Mediador de Silenciamiento para Receptor Retinoico y Tiroideo
(SMTR) y entre las co-activadoras, el Co-activador-1 del Receptor Esteroidal
(SCR-1) y la proteína CREB (CBP). Además, se han descrito unas proteínas
asociadas al TR, como la Proteína Asociada al Receptor Tiroideo (TRAP), que
controlan la respuesta génica a las hormonas tiroideas (Lam y Castillero, 2021).
Los TR interaccionan con secuencias específicas de los genes regulados,
denominados Elementos de Respuesta a Hormonas Tiroideas (THRE). En
ausencia de la hormona, generalmente se induce la represión de la expresión génica;
mientras que la unión de la hormona al receptor induce des-represión seguida de la
activación de la expresión génica.
En ausencia de T3, el complejo TR-RXR, unido a los THRE de los genes de los
tejidos diana, forman un complejo proteico con correpresores (SMRT y NCor) que se
Fernández, V. H .
unen a desacetilasas de histonas (Sin3, HDAC), manteniendo la cromatina compacta
y la transcripción reprimida. Al unirse T3, el receptor cambia de conformación,
librando los correpresores y formando un complejo coactivador (SRC-1) con proteínas
que inducen la acetilación de la cromatina (CBP/p300, pCAF) y así permitir la
transcripción génica.
1816
Modelo de localización de las isoformas TRα1 en las mitocondrias, la membrana

plasmática y el núcleo (Lam y Castillero, 2021).
A continuación, se forma una cantidad elevada de ARN mensajero de distintos

tipos, seguido en unos minutos u horas de la traducción de este ARNm en los
ribosomas citoplasmáticos para formar cientos de proteínas intracelulares. Ejemplos
de estos genes son los que codifican las proteínas de la mielina en el SNC, las proteínas
Spot 11 y Spot 14 que activan las enzimas lipogénicas del hígado, las cadenas pesadas
de α-miosina en el músculo cardiaco y esquelético y la GH.
Esto explica en gran medida las alteraciones inducidas por el hipotiroidismo,
las cuales se deben a la acción represora de los receptores en ausencia de la hormona
sobre la expresión de estos genes. En el caso de los genes regulados negativamente
por la T3, el proceso es inverso ya que estos son estimulados en ausencia de la T3 e
inhibidos cuando la T3 se une al receptor. Como ejemplos de este mecanismo de
Fernández, V. H .
inhibición por la T3 se encuentra la transcripción para la síntesis de TSH, TRH, la
cadena pesada de β-miosina y la fibronectina.
La expresión de los distintos tipos de receptores varía en los diferentes tejidos.
En el cerebro, cerebelo, tracto gastrointestinal, músculo cardiaco, músculo esquelético
y tejido óseo predomina el TRα1; en cambio, en el hígado y riñón predomina el TRβ1;
mientras que, en el hipotálamo, adenohipófisis, cóclea y retina prima el receptor TRβ2.
En el corazón la cantidad de TRα1 y TRβ1 son similares. El TRβ3 se encuentra en los
riñones, hígado y pulmones.
Un ejemplo de la importancia de esta diferencia en los tipos de receptores en
los tejidos se hace evidente en los casos de resistencia a la hormona tiroidea por
alteración del receptor TRβ, en donde se puede observar signos clínicos típicos de
hipotiroidismo e hipertiroidismo simultáneamente en el mismo paciente, debido a la
falta de la retroalimentación negativa en la adenohipófisis por ausencia de TRβ en
ella; esto produce un aumento de T4 y T3 circulante y esta T3 en exceso estimula los
receptores TRα en el corazón produciendo taquicardia; en cambio, en el hígado se
observa disminución de la lipogénesis por alteración de los TRβ en el mismo.
Otro receptor para las hormonas tiroideas es la integrina αVβ3 en las
membranas celulares, la cual interacciona con T4 y T3 en dos sitios distintos, S1 y S2,
los cuales activan diferentes cascadas de transducción. T3 se une al dominio S1 1817
activando a la enzima fosfatidilinositol 3 quinasa (PI3K), mediando el transporte de
TRα1 del citoplasma al núcleo y la posterior activación de genes blancos; también
induce la expresión de una subunidad del factor de transcripción inducible por hipoxia
(HIF-1α). Tanto T3 como T4 se unen al dominio S2, pero con mayor afinidad T4,
promoviendo una vía de señalización de quinasas que involucra MAPK/ERK1/2
(mitogen activated protein kinase/extracelular signal regulated kinase) (Roggero et
al., 2016).
La unión de T4 al dominio S2 resulta en la fosforilación y translocación del
receptor TRβ1 al núcleo, fosforilación y activación del receptor de estrógeno ERα,
aumento de la expresión de los genes para TRβ1 y ERα. Las hormonas tiroideas al
actuar sobre la integrina αVβ3 en la membrana celular del miocardio, por ejemplo,
estimulan los transportadores de membrana que incluyen al intercambiador Na+/H+,
la bomba de Na+/K+-ATPasa, los canales de Ca2+ lentos y la bomba de Ca2+-ATPasa
(SERCA).
En la mitocondria también se ha identificado la presencia de una isoforma de
receptor tiroideo TRα1-p43 en la matriz mitocondrial que es capaz de unirse al
elemento de respuesta a hormona tiroidea presente en la región del asa D del ADN
mitocondrial, regulando la síntesis de proteínas mitocondriales, jugando un papel
Fernández, V. H .
importante en la homeostasis de la glucosa y el desarrollo muscular. Otra isoforma,
el TRα1-p28, está presente en la membrana interna mitocondrial. La T3 se une a
ambos receptores regulando la función mitocondrial.
La regulación de las hormonas tiroideas ocurre a tres niveles, donde el

primero es el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides que regula la concentración
de hormonas disponibles para todos los tejidos; el segundo, a nivel de los
mismos tejidos blanco donde la actividad de las desyodasas regula la
cantidad de hormona para ese determinado tejido y el tercero, la glándula
tiroides regula la cantidad de yodo que capta para la síntesis de hormonas.
La TRH, un tripéptido modificado (piroglutamil-histidil-prolinamida), deriva de una
molécula grande de prepro-TRH de 29 kDa que contiene cinco secuencias
progenitoras. Los péptidos de la TRH son liberados a partir de la molécula prepro o
precursora por una peptidasa que actúa sobre los residuos de lisina/arginina
adyacentes.
La región parvocelular de los NPV del hipotálamo es la fuente de TRH que
regula la secreción de TSH. La región 5’ adyacente del gen que codifica TRH tiene
secuencias para la mediación de las respuestas a los glucocorticoides y al AMPc.
Además, al menos dos elementos de esta región son responsables de la regulación 1818
negativa de este gen por la hormona tiroidea.
La TRH viaja por los axones de las neuronas peptidérgicas a través de la
eminencia media y es liberada cerca del sistema portal hipotalámico-hipofisario. A los
cuerpos de las neuronas productoras de TRH llegan axones con somatostatinas,
catecolaminas, leptinas, NPY, proteína relacionada con el agutí (AgRP) y hormona
estimulante de los melanocitos (MSH), todo lo cual influye potencialmente en la tasa
de síntesis de la molécula precursora o prepro-TRH.
La TRH también se libera según un ritmo diurno (máximo durante la noche y
mínimo a la hora de la cena). La TRH se regula por diversos tipos de estrés, pero, a
diferencia de lo que sucede con la CRH, el estrés inhibe su secreción. Entre las causas
de estrés se encuentran el estrés físico, el ayuno y la infección (White, Harrison y
Mehlmann, 2019).
La T3 suprime los niveles de ARNm de prepro-TRH en el hipotálamo, pero la
regulación normal por retroalimentación de la síntesis de ARNm de prepro-TRH por
la hormona tiroidea requiere una combinación de T3 y T4 en la circulación, dando esta
última lugar a T3 por desyodación en posición 5’ de la T4 en el SNC, en astrocitos y
tanicitos. Otro paso en esta regulación por retroalimentación puede ser la inducción
Fernández, V. H .
mediada por la hormona tiroidea de la piroglutamilo peptidasa II (PPII) inactivadora
de TRH en los tanicitos hipotalámicos.
Además de inhibir la síntesis de ARNm prepro-TRH, la hormona tiroidea
también bloquea la capacidad de la TRH para estimular la liberación de TSH a partir
de los tirotrofos o células tirotropas.
La TRH resulta rápidamente inactivada en el SNC por una peptidasa de la
superficie celular llamada ectoenzima degradadora de TRH (TRH-DE), también
denominada proteína peptidasa II, la cual es muy específica pues no se conoce otra
ectopeptidasa capaz de degradar la TRH.
La TSH es el principal regulador de los estados morfológico y funcional de la
tiroides. Es una glucoproteína secretada por los tirotrofos en la porción anteromedial
de la adenohipófisis. La TSH se compone de una subunidad α de 14 kDa (92
aminoácidos), presente también en la LH, en la hormona estimulante del folículo
(FSH) y en la gonadotropina coriónica humana (hCG), y una subunidad β específica
sintetizada en los tirotrofos, que es una proteína de 112 aminoácidos.
En células tirotropas normales y en tumores tirotropos, la síntesis de
subunidad α es excesiva, lo cual indica que la cantidad de subunidad β limita la tasa
de secreción de TSH. La TRH aumenta y la hormona tiroidea inhibe la transcripción
1819
de ambas subunidades; estos son los dos elementos que influyen en mayor medida en
la síntesis de TSH.
La regulación pretraducción de la síntesis y la secreción de TSH es un proceso
complejo. La glucosilación fisiológica de TSH consta de varios pasos postraducción,
como son la escisión de los péptidos de señalización de las dos subunidades y la
glucosilación cotraducción con oligosacáridos de alto contenido en manosa. La
glucosilación de las subunidades las protege de la degradación intracelular y permite
el plegamiento normal de las cadenas de proteínas para que formen correctamente
enlaces disulfuro internos. Todo esto es necesaria para una completa actividad
biológica.
En el suero normal, la TSH está presente en concentraciones comprendidas
entre 0,4 y 4,2 mU/l. El nivel aumenta en el hipotiroidismo primario y disminuye en
la tirotoxicosis. La semivida plasmática de la TSH es de aproximadamente 30 min y
las tasas de producción en el ser humano son de 40 a 150 mU/día. La TSH circulante
muestra variaciones tanto pulsátiles como circadianas. Las primeras se caracterizan
por fluctuaciones en intervalos de 1 a 2 h. La magnitud de los impulsos de TSH
disminuye en el ayuno, la enfermedad o después de una intervención quirúrgica.
Fernández, V. H .
En el ser humano en ayunas se produce una disminución aguda de la TSH,
asociada a una caída de los niveles de leptina. Esto se debe a una disminución de la
amplitud de los estímulos de TSH. La variación circadiana se caracteriza por un
aumento nocturno que precede a la aparición del sueño y parece ser independiente del
ritmo y de las fluctuaciones séricas de cortisol y de las concentraciones de T4 y T3.
Cuando se retrasa el inicio del sueño, el aumento nocturno de TSH se ve
potenciado y se prolonga, mientras que el inicio temprano del sueño da lugar a un
aumento de menor magnitud y más corta duración (White et al., 2019).
Tanto la T4 como T3 intervienen en la regulación mediante retroalimentación
de la secreción de TSH, mientras que TRH determina su concentración estable. Existe
una relación lineal inversa entre la concentración de T4 libre en suero y el logaritmo
de TSH, por lo que la concentración sérica de TSH es un indicador enormemente
sensible del estado de la tiroides en pacientes con eje hipotalámico-hipofisario intacto.
La SST actúa a través de la proteína G inhibidora (Gi) y reduce la secreción de
TSH in vitro e in vivo, si bien el tratamiento prolongado con un análogo de la
somatostatina no causa hipotiroidismo. Efectos agudos similares se producen durante
la infusión de dopamina y la administración de bromocriptina (agonista de la
dopamina). Ambos fármacos inhiben la adenilatociclasa.
De manera inversa, el bloqueo del receptor de dopamina por acción de la 1820
metoclopramida aumenta la concentración de TSH en suero basal en pacientes
eutiroideos e hipotiroideos. Estos resultados indican que la dopamina es un regulador
de la secreción de TSH, pero la administración crónica de agonistas de la dopamina,
por ejemplo, para el tratamiento del prolactinoma, no causa hipotiroidismo central, lo
cual indica que los mecanismos de compensación anulan estos efectos agudos.
Diversos fármacos u hormonas pueden suprimir o estimular la secreción de
TSH. Los glucocorticoides administrados en dosis altas suprimen, de manera
transitoria, la secreción de TSH, aunque el tratamiento prolongado no se asocia a
hipotiroidismo central. Los pacientes con enfermedad de Cushing presentan
producción de TSH por debajo de los valores normales, pero con mínimos efectos en lo
referente a la producción de T4.
El bexaroteno, un agonista de RXR utilizado para el tratamiento del linfoma
de células T, suprime la TSH en medida suficiente como para causar hipotiroidismo
central, presumiblemente mediante la reducción de la transcripción génica de TSHβ.
Fernández, V. H .
1821
Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides (Lam y Castillero, 2021).
Los neurotransmisores son importantes moduladores directos e indirectos en la

síntesis y secreción de TSH. Una compleja red de neuronas neurotransmisoras
conecta con los cuerpos celulares de neuronas hipofisotropas, y varios
neurotransmisores (como la dopamina) son liberados directamente a la sangre portal
hipofisaria, desplegando efectos directos sobre las células de la hipófisis anterior. Por
otra parte, muchos sistemas dopaminérgicos, serotoninérgicos, histaminérgicos,
catecolaminérgicos, opioidérgicos y GABAérgicos se proyectan desde otras regiones
hipotalámicas/cerebrales hasta las neuronas hipofisotropas implicadas en la
Fernández, V. H .
regulación de TSH. Estas proyecciones son importantes para un ritmo circadiano
normal de TSH, para la respuesta al estrés y a la exposición al frío, pero la secreción
basal de TSH se halla regulada principalmente por la actividad hipotalámica
intrínseca.
Durante la privación nutricional y la enfermedad estos cambios descritos son
similares. Este conjunto de elementos se conoce como síndrome de T3 baja,
síndrome del enfermo eutiroideo o enfermedad no tiroidea, por tanto, los
patrones de los cambios de hormonas tiroideas circulantes y de TSH durante el ayuno
y la enfermedad son muy similares. En el ayuno prolongado, existe una reducción de
50% o más de la T3 sérica y un aumento de la rT3 sérica, sin cambios iniciales en T4
libre o total en suero.
En estas condiciones, en los tejidos diana, la 5’-desyodasa (D1 y D2) desempeña
una función importante durante los estados de inanición (reducción importante del
consumo de nutrientes), pues en tejidos como el músculo esquelético, se reduce el
consumo de O2 y el metabolismo basal. Sin embargo, la D2 cerebral difiere de la D2
de los otros tejidos y, por consiguiente, no es inhibida en la inanición; de este modo,
las concentraciones cerebrales de T3 quedan protegidas incluso durante la privación
calórica (Costanzo, 2019). Además, también aumenta el metabolismo periférico de la
T4 a la rT3 inactiva por aumento de la D3 (Koeppen y Stanton, 2018).
1822
Así, durante el ayuno, el consumo basal de O2 y la frecuencia cardíaca
disminuyen y el balance nitrogenado, en un principio negativo, recupera la
normalidad. Por lo tanto, la disminución de T3 durante el ayuno (y la enfermedad)
puede verse como una adaptación ahorradora de nitrógeno y de energía, de efecto
beneficioso. La desnutrición crónica, tal y como se produce en la anorexia nerviosa,
también se asocia a una reducción de la T3 en suero, y pocas veces de la T4 libre. Las
concentraciones de TSH se mantienen en el intervalo de valores normales, aunque,
una vez más, son inadecuadamente bajos en el contexto de las reducciones de T3
circulante.
Las citocinas, como la IL-6, también aumentan en la enfermedad y coinciden
con la disminución de T3 circulante. La IL-6 provoca un aumento de las especies
reactivas del oxígeno (ERO) intracelulares y extracelulares, lo cual reduce los
tioles intracelulares (GSH) y presumiblemente glutarredoxina y tiorredoxina
dependientes de GSH/NADPH. Por lo tanto, la conversión de T4 a T3 por acción de
D1 y D2 disminuye, mientras que la inactivación de T3 y T4 mediada por D3 continúa.
Además de estos cambios de cofactor, el aumento de ERO y la activación de las vías
dependientes de MAPK debida a IL-6 y a ERO inducen aumentos en la transcripción
de las desyodasas, especialmente de D3.
Fernández, V. H .
Estos cambios endógenos pueden además verse intensificados por sustancias
como la dopamina o los glucocorticoides, que también, al menos de manera transitoria,
suprimen el eje TRH-TSH.
Una cuestión importante al respecto es que todos estos cambios se invierten por
infusión de N-acetilcisteína (NAC) al paciente con síndrome de T3 baja, que rescata
la síntesis de GSH intracelular (Salvatore et al., 2017).
Aunque las concentraciones séricas de TSH en pacientes gravemente enfermos
son bajas, puede aparecer un aumento de la TSH por encima del rango normal
durante la recuperación, persistiendo la elevación de la concentración de TSH hasta
que los niveles de T4 libre y T3 en circulación recuperan la normalidad. Este patrón
puede ser confuso si la concentración elevada de TSH se asocia a concentraciones aún
bajas de T4 libre. Tales pacientes cumplen todos los criterios de laboratorio para
hipotiroidismo primario, con la excepción del contexto clínico. El seguimiento suele
revelar una normalización de TSH y T4 en 1 a 2 meses.
Asimismo, ante una ingestión insuficiente de yodo ocurre una disminución
mayor de la producción de T4 que de T3, debido a la síntesis preferencial de T3. Por
lo tanto, el mecanismo de retroalimentación negativa sirve para poner en marcha una
respuesta compensadora de la glándula tiroides antes que la disminución afecte a los
tejidos. La gran sensibilidad del mecanismo de retroalimentación negativa entre 1823
tiroides y adenohipófisis es de gran utilidad clínica ya que en situaciones de
insuficiencia de T4, se detecta un aumento considerable de los niveles séricos de TSH,
incluso cuando la T3 está dentro de límites normales y aún no se padecen los síntomas
de hipotiroidismo (Lam y Castillero, 2021).
Las hormonas tiroideas actúan sobre la práctica totalidad de los órganos o

sistemas del organismo en sinergismo con la GH y la IGF-I para promover la
formación ósea; además de aumentar el metabolismo basal, la producción de
calor y el consumo de oxígeno, alterando al sistema cardiovascular y
respiratorio para aumentar el flujo sanguíneo, el delivery de oxígeno y el
aporte de oxígeno a los tejidos.
Los efectos transcripcionales de T3 demuestran como característica un tiempo de
retraso de horas o días para lograr un efecto completo. Estas acciones genómicas
tienen una serie de efectos vitales, que incluyen el crecimiento tisular, la maduración
cerebral, el aumento de la calorigénesis y el consumo de oxígeno, así como otros efectos
específicos sobre el corazón, el hígado, los riñones, el músculo esquelético y la piel.
Fernández, V. H .
Sin embargo, algunas acciones de T3 no son genómicas, incluida su reducción
de la actividad 5′-desyodasa tipo 2 de la hipófisis y el aumento del transporte de
glucosa y aminoácidos que puede inducir en algunos tejidos.
Efectos en el desarrollo fetal. La concentración de yodo por el tejido tiroideo
y la TSH hipofisaria aparecen en el feto humano alrededor de las 11 semanas de
gestación. Debido al alto contenido placentario de la 5′-deiodasa tipo 3, la mayoría de
las T3 y T4 maternas están inactivadas, y muy poca hormona libre llega a la
circulación fetal. Sin embargo, esta pequeña cantidad de hormona libre de la madre
puede ser importante para el desarrollo temprano del cerebro del feto. Después de 15
a 18 semanas de gestación, el feto depende en gran medida de su propia secreción
tiroidea.
En el momento del nacimiento, hay un aumento súbito marcado de TSH
estimulado por la exposición al ambiente extrauterino más frío, con un aumento en
T4, un aumento en T3 y una caída en rT3. Estos parámetros se estabilizan
gradualmente durante el primer mes de vida.
Aunque se produce cierto crecimiento fetal en ausencia de secreción de hormona
tiroidea fetal, el desarrollo cerebral y la maduración esquelética se deterioran
notablemente si el hipotiroidismo congénito no se diagnostica y la terapia con
hormona tiroidea no se inicia inmediatamente después del nacimiento. El 1824
hipotiroidismo congénito produce cretinismo, cuyas características clínicas incluyen
retraso mental y enanismo.
Efectos sobre el índice metabólico basal (IMB). El metabolismo basal (MB)
es la energía que se emplea para realizar las funciones corporales normales, como la
circulación de la sangre y la respiración, es decir, es la energía que se gasta en reposo
total (Vanbergen y Wintle, 2019).
Uno de los efectos más significativos y pronunciados de la hormona tiroidea es
el aumento del consumo de O2 y el aumento consiguiente en el IMB y la temperatura
corporal, pues la T3 aumenta el consumo de O2 y la producción de calor, en parte,
mediante la estimulación de Na+/K+-ATPasa en todos los tejidos, excepto en el cerebro,
el bazo y los testículos. Además, se estimula la mitocondrogénesis, lo que aumenta
la capacidad oxidativa de la célula. También inducen cambios en la composición
mitocondrial de la proteína de la membrana interna y los lípidos que aumentan el
metabolismo oxidativo mediante efectos genómicos y no genómicos. La menor eficacia
del metabolismo oxidativo causado por la hormona tiroidea también se refleja en el
aumento de ciclos inútiles de los metabolitos intermedios de carbohidratos.
El mayor consumo de O2 depende de una mayor disponibilidad de sustratos
para el metabolismo oxidativo. Las hormonas tiroideas aumentan la absorción de
Fernández, V. H .
glucosa en el tracto GI, además de la captación, oxidación y síntesis hepática de
glucosa, potenciando los efectos de otras hormonas (p. ej., las catecolaminas, el
glucagón, la GH) sobre la gluconeogénesis, la lipólisis y la proteólisis.
Las hormonas tiroideas aumentan la síntesis y la degradación de las proteínas,
pero globalmente su efecto es catabólico (balance nitrogenado negativo), lo que da
lugar a la reducción de la masa muscular. Estos efectos metabólicos se producen
porque las hormonas tiroideas inducen la síntesis de enzimas metabólicas clave, como
la citocromo oxidasa, la NADPH citocromo C reductasa, la α-glicerofosfato
deshidrogenasa, la enzima málica y otras enzimas proteolíticas distintas.
Puede haber disminuciones en la sensibilidad a la insulina mediadas por la
hormona tiroidea, principalmente cuando se encuentran muy aumentadas como en el
hipertiroidismo.
En el tejido adiposo la hormona tiroidea induce las enzimas para la síntesis de
ácidos grasos, como acetil CoA carboxilasa y ácido graso sintasa, y fomenta la lipólisis
mediante el aumento del número de receptores β-adrenérgicos. Por tanto, aumenta el
recambio de los lípidos (se liberan ácidos grasos libres desde el tejido adiposo y se
oxidan).
Las hormonas tiroideas también aumentan la síntesis y la degradación del
1825
colesterol, debido en gran medida a un aumento en el número de receptores de
lipoproteína de baja densidad (LDL) hepáticos, lo que acelera la eliminación de LDL,
además de quilomicrones. En consecuencia, los niveles de colesterol total y LDL son
típicamente elevados en pacientes con hipotiroidismo; mientras que, en el
hipertiroidismo, la lipólisis aumenta, liberando ácidos grasos y glicerol en el plasma.
Además, la hormona tiroidea estimula la síntesis de ácidos biliares a partir del
colesterol y favorece la secreción biliar. El efecto neto es una reducción de las
concentraciones plasmáticas y las reservas corporales de colesterol total y unido a las
LDL.
Dado que las hormonas tiroideas incrementan la cantidad de numerosas
enzimas corporales y que las vitaminas suponen una parte esencial de algunas
enzimas o coenzimas, se incrementan las necesidades de vitaminas. Por consiguiente,
a veces aparece un déficit vitamínico cuando se secreta una cantidad excesiva de
hormona tiroidea, salvo que el organismo disponga al mismo tiempo de mayor
cantidad de vitaminas (Hall y Hall, 2021).
Efecto sobre el peso corporal. Las hormonas tiroideas movilizan las
reservas de grasa corporal por lo cual se esperaría que los aumentos de éstas
conduzcan a una pérdida de peso. Generalmente, los grandes aumentos de la
Fernández, V. H .
concentración de hormona tiroidea casi siempre producen adelgazamiento, mientras
que su disminución marcada se asocia en la mayoría de los casos a una ganancia
ponderal; sin embargo, no siempre se producen estos efectos, ya que la hormona
tiroidea también incrementa el apetito, lo que compensa el cambio metabólico (Hall y
Hall, 2021).
Efectos simpatéticos. Las hormonas tiroideas aumentan el número de los
receptores β-adrenérgicos en el corazón y el músculo esquelético, el tejido adiposo y
los linfocitos. También pueden amplificar la acción de la catecolamina en un sitio
posreceptor. La significación de esta sinergia se ilustra mediante la eficacia de los
bloqueantes β-adrenérgicos (p. ej., atenolol) en el tratamiento de muchos de los
síntomas del hipertiroidismo.
Efectos cardiovasculares. La T3 aumenta en el miocardio la expresión de la
isoforma α de la cadena pesada de la miosina más contráctil lo que contribuye a una
mejor función sistólica (aumenta la PAS), inducen la inhibición del intercambiador de
3Na+/Ca2+ (NCX) y estimula la transcripción del retículo sarcoplasmático Ca2+-
ATPasa (SERCA), aumentando la tasa de relajación diastólica del miocardio
(lusitropismo positivo). El aumento de los canales de Ca2+ de rianodina del RS induce
la liberación de calcio durante la sístole.
La T3 también altera la expresión de diferentes isoformas de los genes Na+/K+- 1826
ATPasa y aumenta la expresión de receptores β1-adrenérgicos mediante el cual se
aumentan las tasas de despolarización y repolarización del NSA, lo que aumenta, a
su vez, la frecuencia cardiaca. En consecuencia, las hormonas tiroideas tienen efectos
cronotrópicos e inotrópicos positivos en el corazón, lo cual, junto con la mayor
sensibilidad adrenérgica, explica el aumento de la contractilidad del corazón.
Las hormonas tiroideas también disminuyen la resistencia vascular periférica
(disminuye la PAD), en parte, al aumento de la producción tisular de calor y CO2 que
inducen a la vasodilatación local de los tejidos, además de reducir la resistencia
sistémica al dilatar las arteriolas de la circulación periférica.
También aumentan la volemia por la activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y el consiguiente aumento de la reabsorción de sodio a nivel
tubular renal, lo que contribuye aún más a incrementar el gasto cardiaco asociado con
la acción de la hormona tiroidea.
El consiguiente aumento de la presión diferencial refleja los efectos
combinados del aumento del volumen sistólico y la reducción de las resistencias
vasculares sistémicas, por la dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos, musculares
y cardíacos.
Fernández, V. H .
Termorregulación. Las hormonas tiroideas estimulan la termogénesis
modificando, tanto la utilización de ATP como la eficiencia de la síntesis de ATP. La
utilización del ATP aumenta por la regulación al alza de varios procesos dependientes
de energía, como la actividad de la Na+/K+-ATPasa y de la SERCA, particularmente
en el músculo esquelético, en el que el ciclado del calcio entre el citoplasma y el retículo
sarcoplásmico utiliza ATP y genera calor.
Se ha demostrado que la grasa marrón de los seres humanos, que antes se
pensaba que solamente era importante en los recién nacidos, participa en la
termogénesis en los adultos. En estudios de imagen se ha visto la presencia de grasa
marrón en el mediastino, particularmente en personas delgadas, y la actividad
metabólica de la grasa marrón aumenta por la exposición al frío. La grasa marrón
expresa la proteína desacopladora 1 (UCP-1), también llamada termogenina,
que hace que el gradiente de protones a través de la membrana mitocondrial interna
se disipe en forma de calor, que después se disemina al resto del cuerpo gracias a la
circulación.
La UCP-1 está regulada por la hormona tiroidea y la grasa marrón expresa D2,
lo que permite la conversión intracelular de T4 en T3. La termogénesis de la grasa
marrón supone una interacción sinérgica entre las hormonas tiroideas y el simpático,
pues las catecolaminas favorecen la lipólisis y regulan al alza la expresión de D2. A
1827
su vez, la T3 regula al alza los receptores β3-adrenérgicos, incrementa la sensibilidad
a las catecolaminas y disminuye la actividad de fosfodiesterasa (PDE) lo que ocasiona
incremento en las concentraciones de AMPc y de la actividad de lipasa sensible a la
hormona (HSL). El hipertiroidismo se acompaña de intolerancia al calor, mientras
que el hipotiroidismo se acompaña de intolerancia al frío.
Efectos sobre el músculo esquelético. La función normal del músculo
esquelético también requiere cantidades óptimas de hormona tiroidea. Estos
requisitos pueden guardar relación con la regulación de la producción y el
almacenamiento de energía. El exceso de T3 y T4 aumenta la glucólisis y la
glucogenólisis, al tiempo que reduce el glucógeno y la creatina fosfato. La incapacidad
del músculo de captar y fosforilar la creatina provoca un aumento en su excreción
renal.
Efectos sobre el hueso, los tejidos duros y la dermis. La hormona tiroidea
favorece la osificación endocondral, el crecimiento lineal del hueso y la maduración de
los centros epifisarios del hueso. La T3 induce la maduración y la actividad de los
condrocitos de la placa de crecimiento cartilaginosa, en parte por un aumento de la
producción y la acción de los factores de crecimiento locales. Durante el crecimiento
Fernández, V. H .
lineal posnatal, la T3 favorece las acciones de la GH, del IGF-I y de otros factores de
crecimiento.
La T3 también favorece el remodelado óseo normal en los adultos mediante un
recambio óseo, aumentando la resorción del hueso y, en menor grado, formación ósea.
En consecuencia, el hipertiroidismo puede asociarse con hipercalciuria y, con menor
frecuencia, hipercalcemia. Además, el exceso crónico de la hormona tiroidea puede
causar una pérdida mineral ósea clínicamente significativa y un mayor riesgo de
fracturas (osteoporosis).
La progresión del desarrollo y la erupción de los dientes dependen de la
hormona tiroidea, igual que el ciclo normal de crecimiento y maduración de la
epidermis, los folículos pilosos y las uñas. Los procesos de degradación normales de
estos tejidos estructurales y tegumentarios también son estimulados por las
hormonas tiroideas. Por tanto, un exceso o una deficiencia de la hormona tiroidea
pueden causar la pérdida del cabello y alteraciones en la formación de las uñas.
Las hormonas tiroideas regulan la estructura del tejido subcutáneo mediante
la inhibición de la síntesis y el aumento de la degradación de los mucopolisacáridos
(glucosaminoglucanos) y la fibronectina del tejido conjuntivo extracelular.
Efectos respiratorios. La hormona tiroidea estimula la utilización de O2 y su
aporte. En consecuencia, la T3 aumenta la frecuencia respiratoria en reposo, la 1828
ventilación minuto y la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y la hipoxia a nivel del
SNC en los centros respiratorios del bulbo raquídeo. Estas acciones mantienen una
pO2 arterial normal cuando aumenta el consumo de O2 y una pCO2 normal cuando
aumenta la producción de CO2. Además, el hematocrito aumenta ligeramente para
incrementar la capacidad de transporte de oxígeno. Este aumento se debe a la
estimulación de la producción renal de EPO.
Efectos hematopoyéticos. La mayor demanda celular de O2 por las hormonas
tiroideas conduce a una mayor producción de EPO y aumento de la eritropoyesis. Sin
embargo, el volumen de sangre generalmente no aumenta debido a la hemodilución y
al aumento del recambio de glóbulos rojos.
Por su parte, las hormonas tiroideas aumentan el contenido de 2,3-
difosfoglicerato de los eritrocitos, permitiendo una mayor disociación de O2 de la
hemoglobina y aumentando la disponibilidad de O2 a los tejidos.
Efectos gastrointestinales. Las hormonas tiroideas promueven la motilidad
intestinal, la cual puede dar como resultado un aumento de la motilidad y la
hiperdefecación (una mayor frecuencia de movimientos intestinales formados). Por el
Fernández, V. H .
contrario, el tránsito lento del intestino y el estreñimiento ocurren en el déficit de
hormonas tiroideas.
Efectos sobre el sistema nervioso. La hormona tiroidea regula la secuencia
temporal y la velocidad de desarrollo del SNC. La deficiencia de hormona tiroidea
durante la vida intrauterina o al comienzo de la lactancia inhibe el crecimiento de la
corteza cerebral y cerebelosa, la proliferación de los axones y la ramificación de las
dendritas, la sinaptogénesis, la mielinización y la emigración celular. Se produce un
deterioro irreversible del SNC cuando no se reconoce y trata rápidamente la
deficiencia neonatal de hormonas tiroideas. Estos defectos morfológicos se producen
en paralelo con las alteraciones bioquímicas.
Las bajas concentraciones de hormona tiroidea reducen el tamaño celular, el
contenido de ARN y proteínas, las proteínas asociadas a la tubulina y los
microtúbulos, el contenido de proteínas y lípidos de la mielina, la producción local de
factores de crecimiento fundamentales y la velocidad de la síntesis de proteínas.
Las hormonas tiroideas también aumentan la vigilia, la alerta, la respuesta a
diversos estímulos, la capacidad auditiva, la sensación de hambre, la memoria y la
capacidad de aprendizaje. Además, el tono emocional normal depende de la
disponibilidad adecuada de hormona tiroidea. La velocidad y la amplitud de los
reflejos nerviosos periféricos aumentan por las hormonas tiroideas, igual que la 1829
motilidad del tubo digestivo.
En este sentido, es importante el ingreso de las hormonas tiroideas a través de
la barrera hematoencefálica mediante los transportadores MCT8 y OATP1C1 que se
expresan predominantemente en el cerebro y transportan con preferencia T4,
mediando en la entrada de este en los astrocitos.
Un defecto en una sola molécula de transportador MCT8 de hormona tiroidea
da lugar al fenotipo de un grave trastorno neurológico del desarrollo conocido como el
síndrome de Allan-Herndon-Dudley (SAHD) es una enfermedad ligada a X que
se caracteriza por grave retraso mental, disartria, movimientos atetoides, hipoplasia
muscular y paraplejía espástica asociado a T3 sérica elevada. Todos los pacientes
estudiados con este síndrome presentan mutaciones en el gen MCT8.
La T4 se transfiere al plexo coroideo o a los tanicitos por acción del OATP1C1,
que en los capilares del cerebro presenta regulación negativa por parte de la hormona
tiroidea. En el tanicito o astrocito, T4 se convierte en T3 por acción de la D2 y sale de
la célula, posiblemente mediante los transportadores MCT8/MCT10, donde se torna
disponible para la captación neuronal, también a través del MCT8. En las neuronas,
tanto T4 como T3 son degradadas por D3.
Fernández, V. H .
Posibles vías de entrada de T3 en el sistema nervioso central (Salvatore et al., 2017). 1830
Las hormonas tiroideas son transportadas a través de la barrera hematoencefálica (OATP) o de la

barrera hemato-LCR (OATP y MCT8). En los astrocitos y tanicitos, la T4 se convierte en T3, que entra
entonces en las neuronas, posiblemente a través de MCT8.
Efecto sobre el sueño. Las hormonas tiroideas ejercen un efecto agotador

sobre la musculatura y sobre el SNC cuando están muy elevadas, por lo que las
personas con hipertiroidismo suelen sentirse siempre cansadas, aunque les resulte
difícil conciliar el sueño debido a sus efectos excitatorios sobre las sinapsis. Por el
contrario, el hipotiroidismo se caracteriza por una somnolencia extrema y el sueño se
prolonga a veces entre 12 y 14 h diarias (Hall y Hall, 2021).
Efectos sobre los órganos reproductores y las glándulas endocrinas.
Tanto en las mujeres como en los hombres, la hormona tiroidea influye de forma
importante en la regulación de la función reproductora, con un papel permisivo. El
ciclo ovárico normal de desarrollo folicular, maduración y ovulación, el proceso
homólogo de la espermatogénesis a nivel testicular, y el mantenimiento de la salud
durante el embarazo, se alteran cuando las concentraciones de hormonas tiroideas se
distancian de forma significativa de la normalidad.
Fernández, V. H .
En parte, estos efectos negativos se pueden deber a alteraciones en el
metabolismo o en la disponibilidad de hormonas esteroideas. Por ejemplo, la hormona
tiroidea estimula la síntesis hepática y la liberación de la globulina transportadora de
los esteroides sexuales.
En los varones, la carencia de hormona tiroidea provoca pérdida de la libido,
mientras que su concentración excesiva causa a veces impotencia. En cuanto a las
mujeres, la falta de hormona tiroidea produce menorragia (hemorragia menstrual
excesiva) y polimenorrea (hemorragia menstrual frecuente). Sin embargo, a veces la
ausencia de hormona tiroidea induce menstruaciones irregulares y, en ocasiones,
amenorrea (ausencia de hemorragia menstrual).
Es probable que las mujeres con hipotiroidismo, al igual que los varones, sufran
una importante disminución de la libido. Un aspecto que complica aún más el cuadro
en las mujeres hipotiroideas es la oligomenorrea (hemorragia menstrual muy escasa)
y, en ocasiones, la amenorrea.
La acción de la hormona tiroidea sobre las gónadas obedece a la combinación
de diversos efectos metabólicos directos sobre las gónadas y a ciertos efectos de
retroalimentación (excitadores e inhibidores) que operan a través de las hormonas
adenohipofisarias que controlan las funciones sexuales.
La hormona tiroidea también influye de forma significativa en otras regiones 1831
del sistema endocrino. La producción hipofisiaria de GH aumenta por la hormona
tiroidea, mientras que disminuye la producción de prolactina. Se estimula la secreción
de cortisol en la corteza suprarrenal y la eliminación metabólica de esta hormona,
pero la concentración de cortisol plasmático libre se mantiene normal.
El cociente entre los estrógenos y los andrógenos aumenta en los hombres (en
el hipertiroidismo pueden tener hipertrofia mamaria).
La disminución de la producción de PTH (paratirina) y calcitriol son las
consecuencias compensadoras de la acción de la hormona tiroidea sobre la reabsorción
del hueso. La hormona tiroidea también aumenta el tamaño renal, el flujo plasmático
renal, el filtrado glomerular y la velocidad de transporte de una serie de sustancias.
Fernández, V. H .
En el embarazo existen varios cambios respecto a la función tiroidea, como
el aumento en el aclaramiento de yoduro urinario, un aumento en TBG
debido a un aumento inducido por estrógenos en la glucosilación hepática
de TBG, lo que prolonga su tasa de aclaramiento metabólico y aumento
concomitante de las concentraciones totales de T4 en suero y, en menor
medida, T3 total.
Los niveles crecientes de hCG, que tiene una actividad agonista del receptor de TSH
débil, contribuyen a un aumento mínimo de la tiroides. Los niveles de hCG materna
alcanzan un máximo en aproximadamente 12 semanas, dando como resultado un
nivel de T4 libre de suero transitorio, alto normal o incluso moderadamente elevado,
y una supresión fisiológica de TSH sérica hasta el rango bajo normal o incluso
subnormal. Los niveles de hCG elevados patológicamente, que se encuentran en
mujeres con un embarazo molar o coriocarcinoma, pueden causar hipertiroidismo
manifiesto.
Las mujeres con vómitos intensos en el embarazo, llamado hiperémesis
gravídica, también pueden tener niveles más altos de hCG y pueden desarrollar
tirotoxicosis gestacional transitoria.
La administración a través de la placenta de sustancias relacionadas con la
tiroides puede tener consecuencias para el feto. El yoduro materno que atraviesa la 1832
placenta es esencial para la producción de la hormona tiroidea fetal; sin embargo,
grandes cantidades de yoduro pueden en realidad inhibir la función tiroidea fetal y
causar un bocio lo suficientemente significativo como para obstruir el parto.
Lo mismo ocurre en mujeres que presentan una enfermedad tiroidea
autoinmune donde las inmunoglobulinas maternas que estimulan o bloquean el TSH
receptor pueden atravesar la placenta y causar una disfunción tiroidea en el feto.
Las drogas antitiroideas, como metimazol y PTU, atraviesan la placenta y en
grandes dosis pueden deteriorar la función tiroidea del feto.
Una serie de pruebas funcionales evalúan la biosíntesis de las hormonas

tiroideas y el comportamiento del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
Estas pruebas incluyen concentración sérica de T4 (tiroxina) y de triyodotironina (T3),
los cuales pueden valorarse tanto en sus concentraciones totales (T3T y T4T) de la
hormona como la de las formas libres en la circulación (T3L y T4L), aunque es
preferible determinar esta última por ser la funcionalmente activa y cuyas
concentraciones son independientes de la cuantía de proteínas fijadoras de hormonas
tiroideas presentes en la sangre.
Fernández, V. H .
Actualmente, las pruebas de T4L se consideran con diferencia más exactas que
las pruebas de T3L. Por este motivo, algunos expertos siguen prefiriendo las
determinaciones de T3T (McDermott, 2010).
Las cifras de T4 y T3 totales pueden estar alteradas por los trastornos de unión
de las proteínas, como pueden estarlo por las enfermedades tiroideas. El embarazo, el
empleo de estrógenos, el exceso congénito de TBG y la hipertiroxinemia
disalbuminémica familiar (HDF) son las causas más frecuentes. La HDF es una
enfermedad hereditaria en la que la albúmina tiene una afinidad aumentada por la
T4, dando lugar a concentraciones elevadas de T4 total, pero no de T3. La unión de
las proteínas con T4 y T3 se halla disminuida por los andrógenos y la deficiencia
congénita de TBG.
Una determinación de la captación de resina T3 (T3RU) ayuda a diferenciar los
trastornos de la unión de las proteínas de las verdaderas enfermedades tiroideas. La
T3RU es inversamente proporcional a la T4 unida a proteínas; de acuerdo con esto, la
T3RU es baja cuando la unión a proteínas de T4 está aumentada, y está elevada
cuando la unión a las proteínas está reducida.
Tabla 75. Diagnóstico de las enfermedades de las proteínas transportadoras de las

hormonas tiroideas. 1833
T4 total T3 total T3RU
Hipertiroidismo ↑ ↑ ↑
Aumento de las proteínas de transporte ↑ ↑ ↓
Hipotiroidismo ↓ ↓ ↓
Disminución de las proteínas de transporte ↓ ↓ ↑
Fuente: McDermott, 2010.
Por su parte, la concentración sérica de la TSH es la mejor prueba para

valorar la función tiroidea. Esto es así porque la inmensa mayoría de los casos de
disfunción tiroidea se deben a enfermedad tiroidea primaria. No obstante, la
concentración de TSH puede confundir cuando la disfunción tiroidea es
secundaria a una enfermedad hipofisaria o terciaria si es hipotalámica y en
pacientes con enfermedades no tiroideas. La determinación de tiroxina (T4) y de
triyodotironina (T3) en suero se emplea principalmente cuando la TSH se halla fuera
de los límites de referencia.
Fernández, V. H .
Si bien los valores de referencia para la TSH dependen del laboratorio clínico y
de la técnica de medición empleada, la TSH suele estar presente en concentraciones
comprendidas entre 0,4 y 4,2 mU/l. Cuando la TSH está elevada por encima del valor
de referencia en el límite superior, el paciente presenta hipotiroidismo primario y
cuando la TSH está por debajo del valor límite inferior de los valores de referencia, el
paciente tiene hipertiroidismo primario, llegando a ser, algunas veces indetectable
en este caso. Las principales excepciones a estas normas se dan en los pacientes que
tienen enfermedades hipofisarias-hipotalámicas o enfermedades no tiroideas.
Asimismo, es importante destacar que la concentración sérica anómala de TSH
puede detectar disfunción tiroidea leve mucho antes de que las cifras de T4 y de T3
estén fuera de los límites de referencia. La determinación de T4L sérica debe
realizarse siempre que la TSH está elevada; pero la T4L y la T3T (o la T3L) suelen
ser informativas cuando la TSH es baja.
Tabla 76. Relaciones entre la TSH y las hormonas tiroideas libres en las diferentes condiciones
clínicas
TSH
Baja Normal Alta
Hipertiroidismo primario
Tirotoxicosis transitoria por
tiroiditis Resistencia a las hormonas
Ingestión de hormonas tiroideas Causas raras: tumor 1834
tiroideas Causas raras: anticuerpos hipofisiario secretor de TSH,
Causas raras: tejido tiroideo antihormonas tiroideas, resistencia a las hormonas
Altas
ectópico, tirotoxicosis aumento de proteínas tiroideas
inducida por yodo, transportadoras. Enfermedad psiquiátrica
tratamiento con amiodarona, Hipertiroxinemia aguda (primeras 3 semanas)
tirotoxicosis gestacional con disalbuminémica familiar.
hiperemesis gravídica, mola
hidatiforme.
Hipertiroidismo subclínico, Hipotiroidismo subclínico
inicio de tratamiento de Hipotiroidismo infratratado
hipertiroidismo Presencia de anticuerpos
Primer trimestre de embarazo heterófilos (rara)
Hormonas
Tratamiento con esteroides Causas raras: fase de
tiroideas Normales (estrógenos o corticoides) Normal recuperación tras
Infusión de dopamina o enfermedad no tiroidea
dobutamina Algunos casos de Etiología congénita:
síndrome del eutiroideo defectos en el receptor
enfermo de TSH, resistencia a TSH,
Desnutrición. síndrome de Pendred
Hipotiroidismo primario
Fase hipotiroidea transitoria
Hipotiroidismo secundario
de la tiroiditis
(raro)
Hipotiroidismo secundario Iatrogenismo: amiodarona,
Algunos casos de síndrome
(raro) litio, interferones, IL-2
Bajas del eutiroideo enfermo
Deficiencia congénita de TSH o Déficit de yodo
(especialmente la T3 está
TRH (rara). Tiroiditis de Riedel (rara)
baja; la T4 puede ser
Alteraciones congénitas
normal)
(raras): disgenesia tiroidea,
dishormonogénesis.
Fuente: Galofré et al., 2019.
Fernández, V. H .
Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (Anti-TPO) y contra la
tiroglobulina (Anti-Tg) se hallan presentes en el suero de la mayoría de los pacientes
con tiroiditis de Hashimoto. Ambas pruebas pueden establecer un diagnóstico de
enfermedad de Hashimoto, pero los anti-TPO son más sensibles.
Las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI) y los anticuerpos
frente al receptor de TSH (TRAb) están presentes en el plasma de la mayoría de
los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow; su determinación no es
necesaria en los pacientes con una enfermedad de Graves evidente, pero pueden ser
útiles cuando el diagnóstico es dudoso.
La medición de la concentración sérica de Tg puede ser de utilidad pues se halla
ligeramente elevada en muchas enfermedades tiroideas, pero los incrementos
importantes sugieren la presencia de tiroiditis destructiva (tiroiditis subaguda,
posparto o silente), en la que la Tg se pierde de la glándula tiroides dañada hacia la
circulación.
Las determinaciones de Tg también son útiles para monitorizar a los pacientes
con cáncer de tiroides. Cuando un paciente ha sido tratado y está libre de cáncer, la
Tg en suero debe ser indetectable. Las concentraciones séricas de Tg normales o
elevadas en estos pacientes sugieren la presencia de cáncer de tiroides residual o
metastásico. 1835
Entre los estudios morfológicos se incluye la gammagrafía tiroidea, que
proporciona información sobre el tamaño y morfología de la glándula. Usando como
isótopo el yodo radiactivo (131I o 123I), la gammagrafía también sirve para conocer su
captación tiroidea, un índice del estado funcional de la glándula, y para
valorar la posible presencia de tejido tiroideo residual ectópico, generalmente en la
base de la lengua (tiroides lingual) o en restos del conducto tirogloso embrionario.
La enfermedad de Graves se caracteriza por la captación difusa del trazador; el
bocio multinodular tóxico se caracteriza por múltiples áreas definidas de aumento de
la captación, y el adenoma tóxico solitario, por un área única de captación intensa.
La gammagrafía tiroidea también se emplea en ocasiones para la evaluación de
nódulos tiroideos, aunque su rentabilidad en este estudio es dudosa. De acuerdo con
la gammagrafía, los nódulos tiroideos pueden clasificarse en los que son calientes
(hiperfuncionantes), los tibios (eufuncionantes) y los fríos (no funcionantes).
Los nódulos fríos presentan un riesgo del 20% de ser un carcinoma, mientras que la
malignidad es infrecuente en los nódulos calientes (McDermott, 2010).
Otros métodos de diagnóstico morfológico son la ecografía tiroidea y la citología
tras punción-aspiración del tiroides con aguja fina.
Fernández, V. H .
Dentro de las pruebas dinámicas se utiliza la TSH recombinante humana
(tirotropina alfa). Su inyección sirve para estimular el tejido tiroideo neoplásico
para absorber yodo radiactivo y llevar a cabo un procedimiento de imagen. El tejido
del cáncer de tiroides habitualmente capta escasamente el yodo, y sólo puede
mostrarse en imagen si la TSH sérica se halla elevada. Esto puede conseguirse
mediante la interrupción del tratamiento con levotiroxina durante 3 o 6 semanas, o
mediante la administración de inyecciones de tirotropina alfa.
Cuando ha aumentado la concentración sérica de TSH por cualquiera de los dos
métodos, se determina la Tg en suero y se administra yodo radiactivo (131I o 123I) para
realizar una gammagrafía corporal total. Una gammagrafía positiva o una cifra
detectable de Tg indican la presencia de cáncer de tiroides residual o metastásico. Una
gammagrafía y una determinación de Tg con estimulación con tirotropina alfa tienen
la misma precisión que la gammagrafía con retirada de levotiroxina, y presentan la
ventaja de no causar síntomas de hipotiroidismo.
La amplia distribución de los receptores de hormona tiroidea y los múltiples

efectos fisiológicos que ejercen se hacen más evidentes en casos de función
tiroidea anormal.
La disfunción puede ser consecuencia de tres factores: 1) alteraciones en las 1836
concentraciones circulantes de hormonas tiroideas, 2) alteración del metabolismo de
hormonas tiroideas en la periferia y 3) resistencia a las acciones de las hormonas
tiroideas al nivel de los tejidos (Molina, 2014).
Se dice que un individuo se encuentra en estado de eutiroidismo si la función
tiroidea es normal. El estado clínico resultante de alteración en la función tiroidea se
clasifica como hipotiroidismo (disminución de la función tiroidea) o
hipertiroidismo (función tiroidea excesiva).
La autoinmunidad desempeña una función importante en la enfermedad
tiroidea, la respuesta inmunitaria anormal dirigida a las proteínas relacionadas con
la tiroides ocasionan dos procesos patológicos opuestos: aumento de tamaño de la
glándula tiroides (hiperplasia) en la enfermedad de Graves e inflamación o
destrucción tiroidea en la tiroiditis de Hashimoto.
Fernández, V. H .
El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides, el cual,
dependiendo de la dimensión que alcance la glándula, podrá detectarse sólo
realizando una cuidadosa palpación de la región anterior del cuello,
acompasada con los movimientos de deglución del paciente, o bien será ya
aparente con la inspección visual, incluso a distancia.
A veces el bocio se prolonga hacia el espacio retroesternal (bocio intratorácico),
introduciéndose en el mediastino, donde puede comprimir y desplazar órganos
adyacentes (p. ej., tráquea y esófago), e incluso ocasionar un síndrome mediastínico
completo.
Con la excepción de algunas causas evidentes de crecimiento tiroideo, como los
tumores y la inflamación (tiroiditis), el bocio es la expresión de una hipertrofia y la
hiperplasia de las células de los folículos derivada de la estimulación excesiva de los
mismos, que puede estar mediada por la TSH o por sustancias dotadas de una acción
similar a la de dicha hormona hipofisaria.
En el bocio mediado por TSH existe una deficiente biosíntesis de hormonas
tiroideas, lo cual, en virtud del mecanismo de retroalimentación negativa que regula
el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, promueve una mayor secreción de TSH que tiende
a compensar la insuficiencia funcional tiroidea.
La defectuosa biosíntesis se debe a menor aporte de yodo con la dieta, al ser 1837
deficitarios del mismo los alimentos o el agua (bocio endémico) o el bloqueo de la
biosíntesis de hormonas tiroideas que puede tratarse de un trastorno congénito de
alguno de los pasos biosintéticos de las hormonas; por ejemplo, una menor captación
tiroidea de yodo por defecto de actividad del NIS, un trastorno de organificación o de
acoplamiento por defecto de peroxidasas, o bien una reutilización insuficiente de yodo
por déficit de deshalogenasas que intervienen en la desyodación de los precursores de
las hormonas tiroideas.
Otras veces el bloqueo de la biosíntesis es consecuencia de la administración de
ciertos medicamentos (p. ej., antitiroideos, litio) o de determinados productos
contenidos en algunos vegetales (p. ej., goitrina presente en los nabos y tioglucósidos
aislados de las berzas).
Por lo que se refiere a los cambios anatómicos, el exceso de TSH, junto con otros
factores de crecimiento (p. ej., factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento
similar a la insulina, citocinas), determina inicialmente una hipertrofia e hiperplasia
tiroidea homogénea, es decir, de todos los folículos, y el resultado es un bocio difuso,
de superficie uniforme a la palpación.
Fernández, V. H .
En fases más avanzadas los folículos tiroideos se comportan de forma
heterogénea en cuanto a su actividad proliferativa en respuesta a los estímulos que
reciben, y los que más proliferan se manifiestan como uno o más nódulos tiroideos
perceptibles al explorar el tiroides; este crecimiento tiroideo heterogéneo se denomina
bocio uni o multinodular.
El comportamiento funcional del bocio también es variable. Por una parte,
depende del grado de compensación del déficit secretor de hormonas tiroideas que se
consigue a través del estímulo ejercido por la TSH sobre la glándula tiroides: en el
bocio eutiroideo o bocio simple, la secreción de hormonas tiroideas llega a ser normal
a costa de aumentar el tamaño de la glándula, mientras que el bocio hipotiroideo cursa
con manifestaciones propias de hipofunción tiroidea.
Por otra parte, los folículos constituyentes de algunos nódulos tiroideos a veces
se vuelven funcionalmente hiperactivos y autónomos, es decir, sin respuesta al control
de la TSH, constituyéndose así un bocio nodular hipertiroideo; puede tratarse de
un único nódulo hiperfuncionante, lo que también se conoce como adenoma
tiroideo tóxico, o bien de varios nódulos hiperactivos, en cuyo caso se denomina
bocio multinodular tóxico; en cualquiera de estas circunstancias, y como
consecuencia de la mayor producción de hormonas tiroideas, se frena la secreción
hipofisaria de TSH, por lo que el resto de la glándula tiroides, carente de nódulos
1838
hiperactivos, tiende a disminuir su tamaño.
Bocio multinodular (Puig, Reverte y Abalovich, 2020).
Fernández, V. H .
Cuando existen autoanticuerpos de tipo IgG dirigidos contra el receptor tiroideo
de la TSH se desarrolla un bocio que siempre es difuso; estos autoanticuerpos,
conocidos como inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI), se unen al receptor
de la TSH de la membrana de las células foliculares y lo estimulan, al igual que lo
hace la TSH; su consecuencia puede ser una proliferación de los folículos asociada con
un aumento de la síntesis de hormonas tiroideas (bocio hipertiroideo), como es lo
característico de la enfermedad de Graves-Basedow (EGB).
El hipertiroidismo es un síndrome clínico debido a un exceso de hormonas

tiroideas circulante por el aumento de la síntesis glandular caracterizado
por niveles de T3 y T4 libres aumentados en sangre (Pastrana, Landecho y
García, 2013).
En el hipertiroidismo existe una hiperactividad de la glándula tiroidea secundaria a
un tumor, al crecimiento exagerado de la glándula o a la enfermedad de Graves, que
determina una secreción exagerada de hormonas tiroideas.
La tirotoxicosis es el término general que se refiere a la presencia de
concentraciones elevadas de T4, T3 o ambas por cualquier causa. No implica que un
paciente esté marcadamente sintomático o “tóxico”. El hipertiroidismo se refiere a
causas de tirotoxicosis en las que el tiroides produce un exceso de hormonas tiroideas 1839
(Bell y Burch, 2010).
Esto significa que la tirotoxicosis hace referencia al estado clínico del paciente
derivado de los efectos a nivel tisular de un exceso de hormonas tiroideas. Cuando
dicho exceso es consecuencia de un aumento de la síntesis y secreción de hormonas
por la glándula tiroides se denomina hipertiroidismo (Carrera et al., 2020).
El diagnóstico de hipertiroidismo y tirotoxicosis se realiza mediante la
determinación de la TSH (hormona estimulante tiroidea) y las hormonas tiroideas, T4
y T3. Sin embargo, para realizar un tratamiento adecuado es necesario además
determinar su etiología mediante la anamnesis, exploración física y pruebas de
laboratorio e imagen.
La causa más frecuente de tirotoxicosis (60-70%) es la enfermedad de Graves-
Basedow (EGB), especialmente en mujeres en edad fértil. La segunda causa es el bocio
nodular tóxico, cuya prevalencia aumenta con la edad y es más frecuente en zonas con
deficiencia de yodo (Carrera et al., 2020).
Desde un punto de vista etiopatogénico, las causas de hipertiroidismo se
pueden dividir en dos grandes grupos, en función de la captación de radioyodo por el
tiroides.
Fernández, V. H .
Aquellas con captación tiroidea de radioyodo normal o aumentada se
presentan con TSH sérica suprimida e incluyen a la Enfermedad de Graves-Basedow,
el Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer), el Adenoma tóxico, la Mola
hidatiforme/coriocarcinoma y la Hiperemesis gravídica; mientras que aquellas que se
presentan con TSH sérica normal o aumentada incluyen al Adenoma hipofisario
secretor de TSH y la Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas.
Por su parte, aquellas con captación tiroidea de radioyodo disminuida
incluyen a la Tiroiditis subaguda granulomatosa de De Quervain, Tiroiditis
linfocitaria (silente), Tiroiditis posparto, Tiroiditis por amiodarona, Tiroiditis
posradioterapia, Tirotoxicosis facticia o exógena y Estruma ovárico (teratoma).
Las manifestaciones clínicas y la severidad de los síntomas no solo dependen
de los niveles de hormonas tiroideas sino también de la causa del hipertiroidismo y de
factores individuales como la edad o comorbilidades del paciente.
Tabla 77. Manifestaciones clínicas en el hipertiroidismo

Intolerancia al calor. Sudoración profusa
Termorregulación
Fiebre
Incremento del apetito
Nutrición Pérdida ponderal
Disfagia si bocio de gran tamaño
Gastrointestinal Hiperdefecación o diarrea
Elevación de las transaminasas
Piel caliente y húmeda
Hiperhidrosis 1840
Piel Fragilidad capilar y ungueal
Prurito
Mixedema pretibial (EGB)
Retracción palpebral
Ojos
Orbitopatía tiroidea (EGB)
Hipertensión sistólica
Taquicardia. Fibrilación auricular
Cardiovascular
Ángor.
Disfunción ventricular. Insuficiencia cardíaca
Hiperventilación
Disnea de esfuerzo
Respiratorio Compresión traqueal (bocio de gran tamaño)
Exacerbación de asma
Presión pulmonar sistólica elevada
Hiperreflexia
Debilidad generalizada
Temblor distal
Miopatía proximal
Neuropsiquiátrico Nerviosismo
Labilidad emocional
Apatía. Agitación
Delirio. Convulsiones
Estupor. Coma
Acropaquia tiroidea (EGB)
Hueso
Osteoporosis
Disfunción eréctil
Función sexual y reproductiva Oligomenorrea/amenorrea
Infertilidad
Fuente: Carrera et al., 2020.
Fernández, V. H .
La presentación clásica consiste, de ordinario, en un adelgazamiento gradual a
pesar del aumento del apetito (en un 10-30% de los casos se observa un aumento
paradójico de peso) (O’Neill y Murphy, 2013).
La EGB es la causa más frecuente de hipertiroidismo, especialmente en
mujeres (relación 10:1) con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 años. Los
síntomas de hipertiroidismo se desarrollan de forma rápidamente progresiva en 2 a 3
meses, pueden ser de carácter moderado a severo y se asocian a bocio difuso.
La orbitopatía tiroidea (OT) aparece clínicamente en el 30 al 50% de los
pacientes con EGB, si bien con pruebas de imagen orbitaria (TAC o RMN) se detecta
hasta en el 80% de los casos. Se produce por la activación de linfocitos que reaccionan
de forma cruzada contra antígenos orbitarios y tiroideos. Los linfocitos activos
infiltran los músculos extraoculares y el tejido conectivo retroocular y producen
citoquinas que estimulan la proliferación de fibroblastos y la síntesis de
glucosaminoglicanos hidrofílicos, lo cual lleva a un aumento en el volumen de la grasa
orbitaria y el tejido conectivo que conduce a edema y exoftalmos.
1841
Enfermedad de Graves-Basedow. Oftalmopatía infiltrativa (Puig et al., 2020).
El mixedema pretibial se observa en un 5% de los casos de EGB y en un 15% de

los casos de EGB con OT. Es una dermopatía infiltrativa que se produce por
infiltración linfocítica de la dermis. Al igual que en la OT, la presencia de receptores
de TSH en los fibroblastos puede iniciar la respuesta inflamatoria con producción de
citoquinas que estimulan la liberación de glucosaminoglicanos por los fibroblastos. Se
presenta como una placa indurada de la piel generalmente de localización pretibial,
con aspecto de piel de naranja, bilateral y asimétrica.
Fernández, V. H .
La acropaquia o dedos en palillo de tambor se observa en un 1% de los pacientes
con EGB. La EGB puede asociarse a otras manifestaciones autoinmunes como vitíligo
o alopecia areata.
El tumor hipofisario productor de TSH constituye menos del 1% de los tumores
hipofisarios. La mayoría miden más de 10 mm y el 25% segregan hormona del
crecimiento (GH) y prolactina (PRL), además de TSH. El diagnóstico se sospecha en
pacientes con hipertiroidismo y TSH inapropiadamente normal o elevada y se
confirma con una RM de hipófisis. Pueden tener síntomas secundarios a cosecreción
de GH o PRL, así como síntomas derivados de efecto masa en el caso de que sean
macroadenomas, como cefalea y alteraciones visuales (Carrera et al., 2020).
Ante la sospecha clínica de hipertiroidismo, la mejor prueba diagnóstica inicial
es la determinación de TSH. Un valor normal de TSH descarta hipertiroidismo
primario. En caso de presentar TSH baja, la mayoría de los laboratorios determinan
de forma automática T4L y también T3L en caso de que la T4L sea normal.
El patrón TSH baja asociado a T4L y/o T3L elevados es diagnóstico de
hipertiroidismo primario. En las fases iniciales del hipertiroidismo, es frecuente
observar T3 toxicosis, en la que la TSH está baja y solo la T3L está elevada, mientras
que la T4L es normal.
En el hipertiroidismo subclínico, la TSH está baja pero la T4L y T3L son 1842
normales. En la mayoría de los casos, se detecta en un análisis de rutina en un
paciente asintomático o con síntomas inespecíficos. Suele ser debido a un bocio
multinodular o un adenoma tiroideo tóxico y con menor frecuencia a una EGB.
Los pacientes con hipertiroidismo TSH dependiente tienen TSH normal o
elevada a pesar de niveles altos de T4L y/o T3L.
La forma de presentación clínica puede orientar el diagnóstico; por ejemplo, un
hipertiroidismo moderado-severo en una paciente joven con bocio difuso y OT sugiere
EGB. En este caso, la medición de niveles elevados de TRAb tiene una sensibilidad y
una especificidad para el diagnóstico de EGB del 97 y 99%, respectivamente. Además,
los anticuerpos antiperoxidasa son positivos en el 80% de los casos.
El objetivo del tratamiento del hipertiroidismo es conseguir una rápida mejoría
de los síntomas mediante el uso de bloqueadores betaadrenérgicos y la reducción de
los niveles de hormonas tiroideas, con tionamidas (como el metimazol), radioyodo o
cirugía.
Fernández, V. H .
Protocolo diagnóstico del hipertiroidismo (Puig et al., 2020).
El hipotiroidismo es un cuadro sindrómico constituido por síntomas y signos

originados por la disminución o ausencia de efectos de las hormonas tiroideas en los
1843
tejidos. Constituye la patología endocrina más frecuente, predomina en el sexo
femenino y aumenta con la mayor edad (Reyes, 2007).
Dependiendo de la localización de la alteración en el eje hipotálamo-hipofisario-
tiroideo y sus distintas causas, el hipotiroidismo puede clasificarse como sigue en la
siguientes tabla.
Tabla 78. Clasificación del hipotiroidismo
Tipos Causa
Tiroiditis crónica o enfermedad de Hashimoto
Exceso o déficit de yodo.
Yatrogénico (tiroidectomía, tratamiento con 131I, radiación del cuello).
Primario Fármacos (litio, yodo, amiodarona, etc.).
Enfermedades infiltrativas (tiroiditis de Riedel, sarcoidosis, esclerodermia, hemocromatosis, amiloidosis,
leucemia).
Transitorio (tiroiditis silente, posparto, tiroidectomía subtotal, agentes químicos).
Enfermedades congénitas.
Tumores hipofisarios hipotalámicos o supraselares (cirugía, irradiación, fármacos, traumatismo
craneoencefálico).
Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis).
Hipofisitis autoinmune.
Central
Apoplejía hipofisaria (síndrome de Sheehan) Silla turca vacía (STV).
Metástasis.
Alteraciones en genes que regulan la TSH o TRH.
Transitorio por dopamina, dobutamina, altas dosis de glucocorticoides o las enfermedades graves.
Resistencia a las Genética causado por mutaciones en el gen del receptor β de hormonas tiroideas y de herencia
hormonas tiroideas generalmente autosómica dominante.
Fuente: Trifu et al., 2020.
Fernández, V. H .
El hipotiroidismo primario (HTP) es la forma más frecuente de hipotiroidismo,
representa 99% de los casos. Se debe a una afectación primaria de la glándula tiroidea.
En este caso pueden distinguirse:
1. Hipotiroidismo subclínico: elevación de TSH en presencia de
concentraciones séricas normales de T4L y T3L. Rara vez la TSH alcanza
valores superiores a 10 mU/l.
2. Hipotiroidismo franco: elevación de TSH con disminución de T4L.
3. Según el tiempo de aparición puede ser congénito (1/4000 nacidos) o
adquirido.
4. Según su evolución pueden ser definitivos o transitorios.
El hipotiroidismo es 5 a 8 veces más frecuente en mujeres. La prevalencia de
hipotiroidismo franco varía entre 0,1 a 2%. La prevalencia del hipotiroidismo
subclínico varía entre un 4 a 10% de los adultos, siendo más alta en mujeres de edad
avanzada.
El hipotiroidismo puede ser subclínico o clínicamente evidente. Puede afectar a
todos los sistemas orgánicos, y estas manifestaciones son independientes del trastorno
de base. La clínica suele instaurarse de forma progresiva y depende de la magnitud
del déficit hormonal, la velocidad con que se haya desarrollado, la edad del paciente y
de la repercusión sobre los diferentes tejidos. 1844
En general, los pacientes que desarrollan el hipotiroidismo rápidamente
tienden a estar más sintomáticos, y los pacientes de edad avanzada tienden a
presentar menos síntomas y tener síntomas más inespecíficos.
No hay tejido que escape a los efectos adversos del déficit de hormonas
tiroideas. Hay disminución de la calorigénesis y del consumo de oxígeno, con
vasoconstricción periférica. Acumulación de ácido hialurónico, que unido al agua
produce el edema mucinoso típico visualizado en la piel, pero que afecta a todos los
órganos. Disminución de la síntesis proteica, que se evidencia en los niños con retardo
del crecimiento y déficit neurológico que puede ser definitivo.
Disminución del metabolismo evidenciado en acumulación de lípidos.
Disminución en la síntesis de vitaminas como Vitamina A, con acumulación de
carotenos, que otorga el color amarillo típico de la piel. La disminución del
cronotropismo e inotropismo ocasiona bradicardia y trastornos de conducción cardíaca
con caída de la fuerza de contracción (Reyes, 2007).
Fernández, V. H .
Tabla 79. Manifestaciones clínicas en el hipotiroidismo
Termorregulación Intolerancia al frío.
Disminución del metabolismo energético (tasa de metabolismo basal baja)
Disminución del apetito.
La síntesis y la degradación de proteínas están disminuidas; hay una disminución
Metabolismo en la liberación de glucosa al músculo esquelético y al tejido adiposo y una menor
gluconeogénesis, sin cambios significativos en la glucemia.
Tanto la síntesis como la degradación de los lípidos está disminuida, con una
acumulación de lípidos, especialmente de baja densidad (LDL) y de triglicéridos.
Macroglosia. Engrosamiento de mucosas faríngea y laríngea (puede aparecer voz
ronca).
Gastrointestinal Estreñimiento por disminución de la actividad peristáltica. El edema intersticial
puede condicionar la aparición de malabsorción.
Las transaminasas pueden estar elevadas por una disminución de la eliminación.
Mixedema (acumulación de ácido hialurónico que produce edema sin fóvea).
Piel pálida y fría por la vasoconstricción.
Piel Reseca por la disminución de la secreción sebácea y sudorípara.
Fragilidad capilar (hematomas y retraso en curación de heridas).
Cabello y el vello corporal secos y quebradizos, tienden a caerse. Uñas quebradizas.
Cara Edema palpebral. Facies abotagada (hinchada).
Gasto cardíaco en reposo disminuido.
Hipertensión leve por la vasoconstricción.
Cardiovascular Cambios electrocardiográficos como bradicardia sinusal, prolongación del
intervalo PR, baja amplitud de ondas P y del complejo QRS, alteraciones en el
segmento ST y ondas T aplanadas o invertidas.
Hipoventilación y puede coexistir apnea obstructiva del sueño como resultado de
Respiratorio
la macroglosia.
Todas las funciones intelectuales (pensamiento, memoria, aprendizaje),
incluyendo el habla, están enlentecidas o disminuidas.
Letargo y somnolencia que puede confundirse con una demencia senil en
mayores; en casos extremos puede aparecer el coma (coma mixedematoso).
Los trastornos psiquiátricos más frecuentes son de tipo depresivo o paranoide.
Neuropsiquiátrico 1845
Puede asociarse cefalea, alteración de la visión nocturna e hipoacusia de
percepción por mixedema del octavo par craneal.
Son frecuentes las hipoestesias y la sensación de parestesias en las extremidades
(compresión por los depósitos de glucosaminoglucanos a nivel del nervio mediano
que lleva a un síndrome del túnel carpiano).
Retraso de la contracción y la relajación muscular produce una lentitud de
movimientos y un retraso en los reflejos osteotendinosos.
Músculo y hueso Rigidez y los dolores musculares. Puede haber mioclonías.
CPK aumentada en el plasma.
Enanismo por déficit de hormonas tiroideas en edades tempranas (cretinismo).
En mujeres disminución de la libido y anovulación, menstruación excesiva e
irregular, debido a una alteración en la secreción de progesterona y a la
Función sexual y reproductiva persistencia de proliferación del endometrio.
Fertilidad reducida. Pueden producirse abortos espontáneos.
En varones una disminución de la libido, oligospermia y disfunción eréctil.
Disminución del flujo sanguíneo renal, de la tasa de filtración glomerular y de la
Función renal capacidad tubular reabsortiva. La creatinina es normal, el ácido úrico elevado y el
sodio bajo.
Masa eritrocitaria disminuida como respuesta a la
reducción de las necesidades de oxígeno y a la disminución de la producción de
Sistema hematopoyético EPO (anemia normocítica normocrómica leve).
La adhesión plaquetaria y la coagulación pueden estar alteradas.
La fórmula y recuento de leucocitos suele ser normal.
Hiperplasia de células tirotropas puede hacer que la hipófisis aumente de
tamaño, pero raramente afectará a la función de otras células hipofisarias.
En hipotiroidismo grave puede haber hiperprolactinemia sérica estimulada por la
Función hipofisaria y suprarrenal
TRH, pudiendo presentar galactorrea.
Puede existir una insuficiencia suprarrenal por estrés o por el tratamiento
sustitutivo rápido con hormona tiroidea.
Fuente: Carrera et al., 2020.
Fernández, V. H .
La causa más frecuente de HTP en áreas con aporte de yodo suficiente es la
tiroiditis crónica autoinmune o tiroiditis de Hashimoto. Se produce una infiltración
y destrucción del tejido tiroideo mediada por células y anticuerpos.
Puede cursar con o sin bocio, la atrofia es un estado terminal de la enfermedad
en la que hay mayor infiltración linfocítica tisular que conduce a fibrosis.
En su evolución se produce una pérdida progresiva de la función tiroidea. Es
más común en mujeres que en hombres (5 a 10 veces superior). Existe susceptibilidad
genética para desarrollar la enfermedad, siendo más prevalente en pacientes con
historia familiar de esta y de otras enfermedades autoinmunes, y también mayor
prevalencia en pacientes con síndrome de Down y síndrome de Turner.
Factores no genéticos también pueden influir como alta ingesta de yodo,
obesidad, gestación, irradiación local, tratamiento con citoquinas (IL-2 o interferón α)
o la edad.
El diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto se confirma por la presencia de
autoanticuerpos (Ac) antitiroideos en el suero, generalmente a títulos elevados: los Ac
contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) son más frecuentes y se encuentran en
concentraciones más elevadas que los Ac antitiroglobulina (anti-TG). Estos Ac suelen
persistir en el tiempo y rara vez desaparecen de forma espontánea.
1846
Algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo (Trifu et al., 2020).
Fernández, V. H .
El tratamiento de elección del hipotiroidismo es levotiroxina (T4), una
prohormona cuya principal ventaja es que la conversión a T3 se regula
fisiológicamente según las necesidades de los tejidos.
El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles de TSH, revertir las
manifestaciones clínicas y bioquímicas del hipotiroidismo y evitar el
sobretratamiento, especialmente en ancianos. En la mayoría de los pacientes, el
hipotiroidismo es una situación permanente que precisa tratamiento de por vida.
Motivo de consulta: Alejandra de 55 años de edad, acude a la consulta por

presentar astenia intensa.
Padecimiento actual: la paciente refiere astenia intensa con fatiga y cansancio,
dolor en las articulaciones, intolerancia al frío, aumento de peso sin cambios en la
dieta, estreñimiento y con episodios de mareos en tres ocasiones, con
aproximadamente, 8 meses de evolución.
Antecedentes médicos: ninguno de interés hasta el momento de los síntomas.
Exploración física: la paciente se presenta TA de 143/90 mmHg, con facie 1847
hinchada, edema palpebral, pelo reseco y débil, uñas quebradizas, IMC de 32 kg/m2.
En la exploración de cuello no se palpa bocio. Se solicita laboratorio general,
endocrinológico de tiroides y ecografía de cuello.
Laboratorio: Htc 33%, Hb 10,5 g/dL otros parámetros hematológicos, sin
particularidades. TSH: 63 mU/L (0,25 a 5,00). T4L: 0,56 ng/dL (0,93 a 1,70).
Ecografía de cuello: Tiroides de tamaño en el límite inferior de lo normal, con
hipoecogenicidad difusa, contornos ligeramente lobulados y eco estructura interna
discretamente heterogénea, sin formar nódulos, compatible con tiroiditis crónica.
Llama la atención que la vascularización intraglandular, lejos de estar disminuida
es normal o incluso ligeramente aumentada, lo que explica ser una fase subaguda,
en la evolución de una tiroiditis crónica tipo Hashimoto.
Diagnóstico: Hipotiroidismo Primario Autoinmune (Hashimoto).
Tratamiento: levotiroxina 75 microgramos, 1 comprimido por día.
Evolución: a los 6 meses la TSH es 0,91 mU/L lo que indica hipotiroidismo bien
sustituido, analítica con función tiroidea normal. Se continua con el tratamiento.
Fernández, V. H .
1. ¿Se condice el cuadro sindrómico de Alejandra con el trastorno tiroideo que
presenta?
2. ¿Cuáles fueron los elementos que llevaron al diagnóstico del hipotiroidismo?
3. ¿Por qué la paciente no presenta bocio?
4. ¿Cuál es el fundamento de tratar a la paciente con levotiroxina?
1848
Fernández, V. H .
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