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  • Ruy Garcia - Cap 22 e 23

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    Débora Albuquerque
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    Técnicas cirúrgicas

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    A Unidade Centro Cirdrgico Maria Vi rginia Godoy da Silva Ruy Garcia Marques Introdugao ‘A Unidade Centro Cirirgico (UCC) pode ser definida como © local onde sdo realizados os procedimentos anestésico- cintirgicos. Freqiientemente, também 0 ambiente em que ocorre arecuperagaio anestésica epés-operatéria imediata dos pacientes. As finalidades previstas para essa unidade so diversas incluiriam: (1) prestar assisténcia integral aos pacientes que se submetem a procedimentos anestésico-cirirgicos, garantindo ambiente asséptico, livre de riscos e que atenda is necessidades especificas individuais; (2) favorecer priticas de ensino, tanto no que se refere & formagao quanto ao aprimoramento e aperfeicoamento de profissionais de todos os niveis, nas areas pertinentes, incluindo a educago continuada para os que la atuam; e (3) permitir 0 desenvolvimento de pesquisas que possam produzir ou aperfeicoar resultados obtidos em outros trabalhos, proporcionando beneficios para pacientes, profissionais, alunos e trabalhadores. AUCC deve se situar proxima a locais cuja demanda de pacientes é maior e também no que se refere a seus principais fomecedores de insumos e servigos. Na pritica, deverd estar situada em areas adjacentes as Unidades de Emergéncia, Internagaio Tratamento Intensivo, Banco de Sangue ¢ Centro de Material ¢ Esterilizagao. Em uma edificagio vertical, seu posicionamento em andares mais elevados Ihe possibilitaria maior distancia de eventual poluigio sonora ¢ aérea. Adicionalmente, tanto quanto possivel, ¢ guardando as caracteristicas inicialmente mencionadas, deve-se situar em reas mais trangiilas do hoypital, eximida da grande circulagio de pacientes e funciondrios de outras freas. Entretanto, no que se refere.a esse “isolamento”, admite-se que o condicionamento ambiental seria suficiente para evitar possiveis contaminagdes, poeira ¢ ruidos, nao importando, explicitamente, 0 pavimento em que se localiza a UCC? © porte ou dimensio da UCC estaré diretamente relacionado ao porte da instituigdio hospitalar. Considerando as normas previstas pelo Ministério da Saide' para o dimensionamento dos centros cirdrgicos, pode-se estabelecer a seguinte relagio entre o porte do hospital eo mimero de salas de operacio: em hospitais gerais, para os primeitos 50 leitos deverdo estar previstas duas salas cirirgicas; € para cada SO leitos adicionais ou fragao uma outra sala deverd ser acrescida.? Exemplificando esse célculo, um hospital geral com 100 leitos devera contar com trés salas cirirgicas. Em hospitais especializados em uma determinada érea cirdrgica, para cada 15 leitos cinirgicos deverd estar prevista uma sala. Para hospitais cexclusivamente cirtirgicos ou aqueles exclusivos para operagies cardiologicas, deverd ser efetuado célculo especifico.* Embora essas normas possam ser de grande utilidade para a estruturagdo basica de um hospital, o nimero de salas cinirgicas deve ser estabelecido individualmente, de acordo com as caracteristicas peculiares de cada instituigdo e de sua clientela, endo por formulas preestabelecidas, ue so de grande importineia apenas para o raciocinio inicial? Caracteristicas da planta fisica E de fundamental importancia que a idealizacao da planta fisica de uma UCC seja feita por arquitetos e engenheiros especializados no tema, juntamente com profissionais de todas as reas da equipe de satide que I trabalhardo, e administradores hospitalares capazes e cientes da importdncia dessa drea hospitalar nobre. Entretanto, poucos so os estabelecimentos hospitalares dotados de unidades operatérias coerentemente planejadas, com estrita observaneia dos conhecimentos técnico ¢ administrativo atuais. 2AB A Unidade Centro Cinirgico ® Definigdo de dreas Designam-se trés éreas dentro do centro cirirgico adequadas 4 movimentagao de pacientes ¢ da equipe. Areas inrestritas so aquelas nas quais a equipe pode utilizar roupas comuns ¢ circular sem limitagdes, Em areas semi-restritas, tis como local para processamento e estocagem de instrumentos suprimentos, bem como nos corredores que fevam as dreas restritas, devem-se utilizar vestimentas proprias do centro cirirgico (“pijamas cirirgicos”). As areas restritas incluem as salas cinirgicas c os lavabos, estando indicado 0 uso de pijamas, miscaras e gortos cinirgicos. ‘A presenga de linhas de demarcago no piso (em geral, vermelhas) para delimitar drea restrita e drea ndo-restrita gera controvérsia, uma vez que a contaminagio nao estaria diretamente relacionada ao piso. Seria melhor uma indicagZo visual dos devidos controles ambientais nas varias dreas de trifego, alertando, por exemplo, da necessidade de uso de mascara cirirgica. Justifica-se, contudo, a continuidade da classificagao das diversas dreas da UCC pela facilitagdo, ordenamento demarcacao do fluxo de pessoas e equipamentos.® = Fluxo de materiais e pacientes A questo do fluxo de materiais (sujos e limpos) e dos pacientes é bastante controversa, Esse fluxo de suprimentos deve ocorrer da rea central limpa da sala cirirgica para 0 corredor periférico, com a observancia de que os materiais sujos niio devem retomar para éreas consideradas limpas. Tanto quanto possivel, para minimizar 0 risco de ‘contaminagao, lengdis sujos edreas de coleta de lixo devem ficar afastados das areas onde circulam a equipe e os pacientes. A Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA),! na Resolugo RDC n.° 50, de 2002, afirma que a melhor prevengao da infeccao hospitalar é tratar os elementos contaminados na fonte. As agdes incluem 0 transporte do material contaminado acondicionado dentro da técnica adequada, por quaisquer ambientes. Acredita, portanto, nao haver risco algum no cruzamento entre material contaminado bem acondicionado e material esterilizado ou pacientes, € considera que reas para circulagio exclusiva para elementos sujos ¢ limpos constitui pritica dispensdvel nos estabeleci- mentos assistenciais de satide, Mesmo nos ambientes destinados ‘A realizagio de procedimentos cinirgicos, em nada contribuiria para aprimorar a técnica asséptica, podendo mesmo prejudicé- Ja, pela introdugio de mais um acesso e da multiplicagao de areas a serem higienizadas, Para evitar a entrada de sujidades e particulas, os artigos e medicamentos devem ser retirados de suas embalagens externas (p. ex., caixas de papelio) e submetidos a limpeza, antes de entrarem na UCC? = Paredes e pisos Alguns detalhes da planta fisica deverdio ser observados na UCC. A durabilidade © aresisténcia do material de avabamento, assim como a facilidade para limpeza sio essenciais. Isso inclu ‘os materiais empregados para paredes, pisos e portas. As paredes everaio ser lisas, com cores neutras ¢ foscas, evitando a emis de reflexos luminosos. Idealmente, devem ser construidas de ‘modo a minimizar o acimulo de sujidades ea facilitara limpeza. Dessa forma, freqiientemente, seus cantos so arredondados, ‘bem como sua jungdo com o piso. Qs pisos devem ser lisos, ndo porosos, resistentes, de ‘material condutivo protegendo o ambiente contra descarga proveniente da energia elétrica estitica emitida por diversos equipamentos, durante 0 ato cinirgico. Adicionalmente, devem set iesistentes ay fugu © autideriapanites = Portas As portas devem ter, no minimo, 1,20 x 2,10 m, para permitir a facil passagem de macas, mesas e demais equipamentos. O revestimento liso, em tons neutros e foscos também deverd ser observado. Devem dispor de visor (confeccionado com vidro ou material plastico), colocado 4 altura que permita perfeita observagio da sala operatéria, Preferencialmente, as portas devem ser do tipo “de correr”, para evitar a turbuléncia de ar provocada pela oscilagdo das portas comuns, notadamente aquelas com sistema vaivém.* = Ventilagao A ventilacdo artificial & utilizada nos centros cirirgicos porque permite a renovacdo controlada do ar ambiente e a climinagio de odores e impurezas. Ainda que o sistema de ‘entilagiio se constitua em um dos fatores que podem contribuir para a seguranga do ambiente, a relagdo entre a presenga de bactérias no ar ambiente ¢ a ocorréncia de infeccao cinirgica continua inconclusiva.® Os parametros para o funcionamento de sistemas de climatizagdo especificos, incluindo 0 centro cinirgico, esto previstos na resolugao do Ministério da Satide RDC n° 50/ 2002,‘ compreendendo: (1) temperatura minima de 19°C maxima de 24°C; (2) umidade relativa do ar entre 45% e 60%; (3) troca do ar ambiente — 25 trocas/hora; (4) insuflagao e exaustiio do ar filtrado; (5) nivel sonoro minimo; ¢ (6) pressio positiva, em relagio a ar contiguo. ‘A importancia de manutengiio de um sistema de ventilagio cficiente no centro cinirgico dependerd do cumprimento desses padrdes anteriormente especificados, de um servico de manutengao atuante e de profissionais capazes para operar tais equipamentos. E importante lembrar que a ventilagdo nas salas cirirgicas tem, ainda, como objetivo promover a exaustio dos gases anestésicos, Cuidados de manutengio preventiva do sistema devem ser planejados: checagem de vazio, limpeza de ductos e grelhas, € ‘roca de filtros, Se o centro cinirgico possuir janelas, estas devem ser mantidas lacradas para nao interferirno sistema de ventilacao. Os aparelhos de ar condicionado de parede ndo sio apropriados devido A turbuléncia que causam ¢ A insuficiente vazio filtragem que determinam, devendo ser adotada, preferencialmente, a ventilagio central. A esse sistema de ventilacdo, podem ser acoplados sistemas para regulagem de temperatura e da umidade interna, @ Instalagdo elétrica As tomadase interruptores devem estar, no minimo, a 150m. de altura do chao, distribufdos por toda a sala, facilitando a utilizagao dos aparelhos ¢ evitando acidentes como choques € ‘queimaduras. Deverdo estar disponiveis tomadas de 127 €220 volts, todas alimentadas também pelo gerador de emergéncia do hospital? = lluminagao A iluminagao das salas cirirgicas deve obedecer a alguns principios basicos, como impedir a acumulagdo de sujidade no gerar sombras nem reflexos, além de produzir 0 minimo de calor possivel no campo operatério.” uso das Kimpadas fluorescentes comuns est contra- indicado por alterarem a percep¢do das cores, impedindo a constatagio precoce, por exemplo, da cianose. Contudo, elas produzem fluxo luminoso maior em comparagio as lampadas nandescentes. Nesse sentido, utilizam-se limpadas ‘luorescentes do tipo “luz do dia” para a iluminacao ambiental das salas cirargicas ¢ de todos os ambientes em que se dispensam cuidados a pacientes.? Recomenda-se, também, a existéncia de um sistema de iluminagio independente entre as salas cinirgicas para evitar que mais de uma sala possa ficar sem iluminagdo, por ocasidio de qualquer problema ou falha técnica O interruptor do foco cintirgico deverd ser instalado sempre no interior da sala cirirgica, para se evitar que possa ser acidentalmente desligado durante o transcorrer de uma operacdo, Além do(s) foco(s) fixo(s) de cada sala, deve estar disponivel um outro mével, alimentado por sistema de baterias recarregiveis.” Ao menos um ponto de luz de cada ambiente do centro cinirgico deverd estar ligado a um gerador para as situagdes emergenciais, OrganizagGo setorial Alguns setores ou elementos sto imprescindiveis para a UCC. Esses setores incluem: vestidrios, area de transferéncia, rea de recepcdo dos pacientes, lavabos, salas cirtrgicas, sala para guarda de equipamentos, secretaria, expurgo, almoxarifado, farmécia e edmara escura. Outros componentes sto desejaveis, e trazem conforto e bem-estar para profissionais, pacientes e seus familiares. Seriam exemplos desses ‘componentes: drea de estar ou lazer para os profissionais, drea para refeigdes, drea para familiares, sala para registros, sala de aula, sala para acompanhantes de criangas e adolescentes. @ Vestidrios Os vestiirios, em ambientes destinados a realizagio de procedimentos assépticos, devem ser quantitativamente suficientes em relagao a capacidade de alendimento dessas 249 A Unidade Centro Cirirgica unidades, dotados de lavatérios e de chuveiros, vaso sanitério ¢ devem servir de barreira para acesso a esses ambientes. Ou seja, cles devem ser uilizados somente por aqueles profissionais que desenvolvam atividades no centro cirtirgico, devendo ser negado 0 acesso is pessoas estranhas a esse local de trabalho. Devem ser planejados de forma a permitir que somente os profissionais vestidos com 0 uniforme privative possam ingressar nas reas semi-restritae restrita da UCC. Recomenda- se prever espagos para armérios ou similares que se destinem & guarda de roupas e objetos de uso pessoal. Esse mecanismo de controle poder ser efetuado, na pritica, pelo uso de erachés, acionamento por controle remoto a partir da secretaria ou pela presenca de um agente de seguranca na entrada da unidade. Deverao estar previstos vestidrios para ambos os sexos, sendo as dimensdes do feminino superiores as do masculino. Isso se deve ao fato de que a equipe de enfermagem composta, em sua grande maioria, por mulheres. = Administragéo Deve existir area especificamente designada para a Chefia do Centro Cintrgico, Servigo de Anestesia e Supervisio Geral de Enfermagem. Contigua a esses espagos, a existéncia de uma secretaria & fundamental. A secretaria 6 0 local que mantém contato com o restante do hospital, onde so fornecidlas informagdes sobre os pacientes e 0 andamento dos procedimentos, a estimativa de tempo para liberago de uma sala cirtirgica e onde, freqiientemente, so programadas as operagdes. Deve ter stia localizacio planejada, em uma drea de transigao, de tal forma que possam ser mantidos contatos internos ¢ externos ao centro cirdrgico, sem interferéncia na zona restrita da unidade. = Area de transferéncia A transferéncia de pacientes para as dependéncias do centro cirdrgico podera ser realizada com o auxilio de macas especializadas, denominadas macas de transferéncia (Fig, 22.1). Essas macas so dotadas de duas partes, superior e inferior. A parte superior, destacdvel, que é passada para dentro da unidade, evita que a parte inferior, que circula pelos corredores hospitalares, atravesse o piso da érea restrita da UCC. E.preciso, contudo, ressaltar a importincia relativa para a quebra do ambiente asséptico representada pela entrada dessa maca no centro cirirgico. E importante destacar que 0 deslocamento da parte superior da maca de um encaixe para o outro devera ser efetuado sem que represente um esforgo fisico demasiado para © agente executor, especialmente para os profissionais de enfermagem, geralmente responsdveis por essa atividade. = Recepcao pré-operatéria A rea de recepedo & contigua & frea de transferéncia e se destina a acolher 0s pacientes, que nela permanecem, desde a sua chegada ao centro cirirgico até o momento do seu encaminhamento as salas cirirgicas. E 0 local onde eles poderao ser reavaliados clinicamente, bem como realizados 250 A Unidade Centro Cirirgico Fig. 22.1 Maca de transferéncia de pacientes, com parte superior destacavel procedimentos preparatérios como o acesso venoso profundo © 0 cateterismo vesical, dentre outros, conforme a rotina da instituico. A vantagem dessa pritica estaria no fato de que 0 tempo dedicado ao preparo do paciente na sala cirdrgica poderia ser minimizado. Essa sala também poderia se destinar aos procedimentos iniciais do ato anestésico, recebendo, nesses casos, a denominagao de sala de indugao anestésica. = Lavabos Junto a sala cinirgica, compdem as dreas restritas da UCC. (5 lavabos servem para a degermago das maos, antebragos & cotovelos da equipe cinirgica, antes da paramentacao, Para isso, esti previsto um lavabo com duas tomeiras para, a0 menos, cada duas salas, posicionado como a uma ante-sala € facilitando 0 deslocamento do profissional recém-degermado para a sala cirtirgica.” As tomeiras devem dispor de mecanismos facilitadores para sua abertura ¢ fechamento. idealmente acionados por controle fotoelétrico, com os pés ou com os joethos (vide capitulo “Preparagdo para o Ato Operatério III — Equipe Ciringica”). A altura dos tanques ou cubas deve estar em tomo de 90 em, de ‘modo a favorecer o posicionamento do profissional que esté Se escovando. Estovas e anti-sépticos deverio estar dispostos em, local de ficil guarda e acesso. Idealmente, os lavabos devem. disponibilizar a regulagem da temperatura da 4gua, permitindo a escolha, por parte do profissional que a utiliza A oferta de um espelho nos lavabos favorece a arrumagaio do profissional antes de iniciara degermagao. Ele poderé ajustar corretamente sua mascara e proteger totalmente seus cabelos no gorro cirirgico, ® Sala cirérgica © planejamento da sala cirirgica deve atender as especificidades da instituigao hospitalar na qual o centro ciringico esté inserido: porte, tipo (geral ou especializado), vvinculagiio (piblico ou privado), além de outras missdes, como 60 caso dos hospitais de ensino. Sua dimensao varia em fungio da quantidade de equipamentos previstos para utilizagao nesse espaco e do nnimero de profissionais envolvidos no procedimento. As salas de Cirurgia Geral devem ter, no minimo, 25 m?; as de Neurocirurgia e Cirurgia Cardiaca, 36 m’, além de uma sala anexa de 12 m?, J4 as salas destinadas & Oftalmologia podem dispor de uma area de até 20 m*2 A variedade em seu dimensionamento se deve, na maioria das vezes, aos iniimeros equipamentos que ito abrigar. Independentemente da area ‘ocupada, a sala cirirgica deve ser suficientemente larga, de ‘modo a propiciar posicionamento adequado do paciente, em seu centro, e ampla mobilizagdo da equipe cirirgica, minimizando © riseo de contaminagao. Com a recente incorporacdo da videocirurgia, como modalidade terapéutica, as salascirdrgicas passaram a requerer espaco adicional para acother um grande intimero de equipamentos, em adequado posicionamento, a fim de proporeionar perfeita visualizagdo do telecampo operatério. Assim, acreditamos que, idealmente, o dimensionamento de uma sala cirirgica, independente da especialidade & qual se destina, deve ser de 35.a 40 m? Cuidado especial deve ser tomado para que as salas niio contenham mais mobilidrio, material ou equipamentos do que oestritamente necessirio. Quanto maior a superficie de contato existente em um ambiente, maior a possibilidade de actmulo de microorganismos e, por extensiio, de contaminagao. Assim, a antiga pritica da existéncia de armérios ou prateleiras para Aisposigao dos mais diferentes tipos de fios e materiais ciriirgicos nao mais se justifica. Cabe ao instrumentador e a0 circulante de sala providenciar, antes de cada ato operatério, todo o material destinado aquele ato especifico. ® Sala de recuperasao pds-anestésica Apés 0 término do ato operatério, ainda sdo sentidos os efeitos da anestesia. Algum tempo é necessdrio para a recuperagio anestésica dos pacientes. Soh estrita responsabilidade do anestesista, eles sio transferidos para uma sala onde terminaro essa fase de recupera¢Zo, habitualmente denominada RPA —recuperacao pés-anestésica, Comumente, os pacientes permanecem na sala cirtrgica até que seja possivel a retirada do tubo endotraqueal, no caso de anestesia geral. Em algumas situagdes em que esse ato no € possivel ou que se indica periodo prolongado de ventilagao mecdinica, os pacientes so transferidos da sala cinirgica diretamente para as unidades de tratamento intensivo. A RPA deve dispor de todos os equipamentos ¢ medicamentos virtualmente necessérios para uma eventual emergéncia, Nela, além da equipe de enfermagem, deve estar sempre presente um anestesista que visa a ministrar os cuidados necessirios para adequado recontrole das fangées vitais dos pacientes. A este anestesista, cabe a liberacao dos pacientes para as enfermarias ou quartos, apés plena recuperacao da consciéncia ¢ dos reflexos. = Almoxarifado Consiste no local destinado a guarda dos insumos comumente utilizados nos procedimentos anestésicos ¢ cirdrgicos. Deverd dispor de sistema de controle que registre fielmente a entrada ¢ saida dos materiais. Em muitas instituigdes, os centros cirirgicos organizam os chamados kits cirirgicos que contém 0 material especifico por procedimento, Assim, a separagio e controle do material gasto sao agilizados, @ Farmacia A farmacia devers estar estruturada de forma semelhante a0 almoxarifado. No entanto, em relagdo ao controle de frmacos, surge um outro importante elemento. Iniimeros ‘medicamentos controlados sao utilizados na UCC. Assim, 0 controle de entrada ¢ saida de medicamentos deverd incluir 0 retorno de receitas, ampolas vazias e, conseqiientemente, responsabilizacio de anestesistas, circulantes, e demais profissionais envolvidos. Um t6pico delicado é 0 que envolve o consumo de drogas € demais artigos utilizados na UCC: trata-se do desvio de material € dos furtos. Esse problema acontece em muitas instituigdes e nem sempre é tratado abertamente, jé que sio situagdes em que se necessita de extrema habilidade para sua conducao, haja vista que usualmente envolvem desvios de comportamento e doengas como a dependéncia quimica. Hi diversos estudos enfocando os problemas comporta- ‘mentais, e doengas envolvendo os trabalhadores de saiide. A dependéncia quimica surge como um problema sério,atual na nossa sociedade, de dificil condugdo. Em algumas freas de atuacio profissional na saiide, como anestesia, terapiaintensiva e oncotogia, esses contratempos sio de ocomréncia mais comum, haja vista a grande utilizagdo de drogas que promovem a dependéncia quimica, A farmécia central do hospital poder auxiliar de forma decisiva no gasto de medicamentos controlados, estimando 0 consumo dos medicamentos, exigindo receitas legiveis, com catimbo daquele responsdvel pela prescrigdo da droga, além de dados completos referentes a0 paciente que utilizou o medicamento, Com adequada apuragio dos mecanismos de controle, esses episédios sio dificultados, jé que toda solicitagio

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