LAUDO DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DO

ESPECTRO DO AUTISMO (TEA)

Unidade de saúde

Usuário

CPF Data de Nasc. Gênero

Responsável CPF

Endereço completo

CEP Telefones

Declaro que o paciente foi avaliado nesta unidade de saúde e, de acordo com a avaliação
multiprofissional realizada, foram identificados sinais que o enquadram nos critérios para
diagnóstico do Transtorno do Espectro do Autismo (CID 10:F84.0).

O usuário: ( ) não apresenta outros diagnósticos associados ao TEA.

( ) apresenta outros diagnósticos associados ao TEA.

Diagnósticos adicionais: ____________________________________________________

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O usuário deve retornar à Unidade de Atenção Primária de sua referência, a fim de ser
encaminhado para unidade de reabilitação, pois necessita de estimulação precoce e/ou
suporte para desenvolvimento de autonomia, habilidades e potencialidades.

Assinatura/carimbo do profissional Data

Arte: Ascom/SMS-Rio • Atualizado em novembro de 2023