DOKUMENTASI SOAP

BAYI BARU LAHIR

PENGKAJIAN
Tanggal : 3 Oktober 2023

Pukul : 17.00 WIB

Tempat : Puskesmas Dukuh Kupang

Pengkaji : Asya Syifa Ahmad Al Hadi

3.1 Pengumpulan Data Dasar

A. Data Subjektif

1. Identitas Klien
Identitas Bayi
Nama : By. Ny. S
Umur : 2 Jam
Tanggal Lahir : 3 Oktober 2023
Anak ke :1

Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama : Ny. S Nama : Tn. C
Usia : 28 tahun Usia : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Ngesong

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
1. Ibu mengatakan HPHT: 2 januari 2023
 2. Ibu mengatakan HPL: 14 Oktober 2023
3. Ibu melahirkan pada 14 Oktober 2023 pada pukul 14.00 WIB
4. Usia kehamilan ibu cukup bulan dengan usia kehamilan 39 minggu
5. Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 8 kali
- Trimester I: 2
- Trimester II: 2
- Trimester III: 4
6. Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasai legkap
7. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma, DM, dan penyakit menular
8. Ibu mengatakan selama hamil tidak terdapat tanda bahaya kehamilan
b. Riwayat Persalinan
1. Berat bayi : 3050 gram
2. Panjang badan 49 cm
3. Keadaan bayi baik, lahir pada 27 September 2023, pada pukul 16.00
4. Ibu mengatakan lahir spontan, normal, segera menangis, gerakan aktif, tidak tampak
lesu, kaki tangan hangat
3. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi

- Ibu mengatakan kebutuhan nutrisi bayi diperoleh dari pemberian asi ekslusif oleh ibu
b. Eliminasi
- Ibu mengatakan, BAK sebanyak 1 kali selama pengkajian, dengan konsistensi warna kuning
jernih.
- Ibu megatakan bayi belum pernah BAB selama pengkajian berlangsung

c. Istirahat
Ibu mengatakan bayinya lebih banyak tidur dan terbangun serta menangis ketika lapar
d. Kebersihan
ibu mengatakan bayinya belum pernah dimandikan.

3.2 Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a. APGAR Score

SKOR
 KRITERIA

0 1 2
Badan merah,ekstremitas Seluruh
APPEARANCE Pucat Estremitas biru tubuh,kemerah-
(Warna Kulit) merahan

PULSE Tidak ada <100 >100

(Frekuensi
jantung)

GRIMANCE Tidak ada Sedikit gerakan minic Menangis

(Reaksi batuk/bersin
terhadap
rangsangan
ACTIVITY Lumpuh Ekstremitas dalam fleksi Gerakan Aktif
(Tonus Otot) sedikit
Tidak ada Lemah,tid/ak teratur Menangis kuat
RESPIRATION
(usaha nafas)

keadanaan bayi setelah lahir baik, lahir secara spontan, segera menangis, warna kulit
kemerahan, gerakan aktif banyak, rangsang taktil baik dengan apgar score 8-9.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu : 36, 7℃
Nadi : 122x/menit
RR : 52x/menit
3. Pemeriksaan Antopometri
Berat Badan Sebelum Hamil : 3050 gram
Panjang Badan : 49cm
Lingkar Dada : 31 cm
Lingkar Kepala : 31 cm
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tampak Simetris kiri dan kanan, Ubun-Ubun Besar belum
menutup, rambut hitam tipis dan halus, tidak ada caput
succadeneum
 Wajah : Tidak pucat, tampak simetris kiri dan kanan
Mata : Simetris kiri dan kanan, pupil mata bereaksi dengan baik,
seclera bewarna putih dan tidak icterus
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, serta tidak ada pernafasan
cuping hidung
Telinga : Simetris, bersih, terbentuk sempurna, struktur telinga lengkap,
tidak ada benjolan
Mulut : Mukosa lembap, warna mukosa bibir merah muda, bibir tidak
sumbing, reflex hisapbaik, palatum terbentuk dengan baik
Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid dan limfe, serta
tidak ada pembesaran pada vena jugularis
Dada : Simetris, bergerak sesuai dengan nafas bayi, tidak adaa
benjolan abnormal.
Abdomen : Simetris kiridan kanan, bergerak sesuai dengan nafas bayi, tali
pusat tampah basah
Genetalia : Bersih, labia mayora sudah mneutupi labia minora
Anus : Terdapat lubang anus
Eksterminitas : Tangan bergerak sangat baik, jari jari tangankanan dan kiri serta
jari kaki kanan dan kiri lengkap, reflek menggenggam pada
tangan baik, reflex babinsky dan reflex moro baik

5. Program therapi yang diperoleh

a) Salep mata (oxytetracycline 1%)
b) Vit K 0,05 IM
c) HB0 0,5 ml secara IM

3.3 Analisa Data

Bayi Baru Lahri Usia 3 jam, lahir pada tanggal 3 Oktober 2023, pukul 14.00, APGAR SCORE 8-9

3.4 Penatalaksanaan
1) Menjelaskan pada ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir
E/ibu mengerti tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir
2) Menganjurkan ibu untuk memberikan asi eksklusif nol hari sampai 6 bulan
E/ ibu akan memberikan asi bayinya sampai usia 6 bulan
3) Memberitahu ibu untuk Merawat tali pusat
 E/ ibu paham tentang merawat tali pusat
4) Memberitahu ibu untuk Mengganti popok bayi saat basah
E/ ibu mengerti
5) Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
E/ ibu akan mengkonsumsi makanan yang bergizi
6) Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar
E/ ibu paham dengan apa yang sudah diajarkan
7) Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene pada diri dan bayinya
E/ ibu sudah menjaga personal hygiene dirinya dan bayinya
8) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir yang harus diwaspadai
Pernafasan 60 x/i ,mengantuk berlebihan ,terlalu panas ,bayi sering muntah, tali pusat
berwarna merah, bengkak serta bernanah,tidak BAK selama 24 jam ,tidak BAB selama 2 hari,
kejang, hisapan lemah,menggigil dan menangis.
E/ ibu mengerti
9) Mengajarkan cara merawat tali pusat yaitu dengan sebelum dan sesudah memegang bayi,
selalu mencuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dibawah air mengalir, tidak memberi
apapun pada tali pusat, rawat tali pusat secara terbuka dan kering, bila tali pusat kotor/ basah
cuci dengan air bersih dan sabun mandi kemudian keringkan.
E/ibu paham tentang merawat tali pusat
10) Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
E/ ibu mengerti apa yang diajarkan
11) Menganjurkan kepada ibu dan keluargaagar selalu menjaga kebersihan bayinya dengan
mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
12) Melakukan pendokumentasian