5/5/23, 9:07 PM Kebenaran_Rawatan_Pergigian_171202110475

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Anak tuan/puan bernama, MUHAMMAD RAFA ILMAN BIN MOHD ROZILIZAM akan diberikan
perkhidmatan kesihatan secara percuma (bagi Warganegara Malaysia) seperti di bawah:

1. Pemeriksaan Fizikal
2. Rawatan
3. Imunisasi :
Tahun Satu
Vakin DT (Difteria Tetanus) Dos Tambahan
Vaksin MR (Measles, Rubella)
Tingkatan Satu (Perempuan Sahaja)
Vaksin HPV
Tingkatan Tiga
Vaksin ATT (Tetanus Toxoid)
4. Saringan Thalassaema Tingkatan Empat

Saya bernama MOHD ROZILIZAM BIN OMAR No. KP 740730025511

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid di atas telah membaca dan faham maklumat kesihatan yang diberikan
dan bertanggungjawab di atas apa-apa keputusan yang diambil oleh pihak Kementerian Kesihatan
Malaysia.Saya dengan ini:

BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberikan kepada anak di bawah jagaan.

TIDAK BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberikan kepada anak di bawah jagaan.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga

..................................................

Tarikh
Tarikh Cetakan Surat: 05/05/2023

https://moeisind.moe.gov.my/persetujuan_kesihatan/eyJpdiI6Ind0bWVmYjJ3a2Y2d0NRc1lQSWU2Tmc9PSIsInZhbHVlIjoia1pnWjZJTGlldkdlYTh… 1/1