KARTA REJESTRACYJNA STUDENTA STARAJĄCEGO SIĘ O WYJAZD

NA STUDIA DO UCZELNI ZAGRANICZNYCH

W RAMACH PROGRAMU ERASMUS na rok akademicki …./….
Registration Card for Erasmus+ outgoing student in academic year …../…..

Imię
i nazwisko
Name and surname
Wydział
Faculty

Specjalność / Kierunek
Department/specialty
Obecny rok i poziom studiów
Current study level and year
Profesor przedmiotu głównego
Main subject professor

Adres
Address

Telefon kontaktowy
Phone

Nr albumu
Student’ album no.
E - mail

Data urodzenia
Date of birth

Obywatelstwo/Citizenship

Język obcy w którym odbywać się

będzie rozmowa kwalifikacyjna
Language of the interview
Preferowane terminy wyjazdu
Preffered dates of mobility

Miejsce wyjazdu (uczelnia/ (maksimum trzy uczelnie)

Miasto/Państwo)
1.
Place of mobility/foreign
institution/city/country) 2.

3.
 ZGODA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
UCZESTNIKA PROGRAMU ERASMUS+

Klauzula informacyjna:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Akademia Muzyczna im. Krzysztofa Pendereckiego
w Krakowie, z siedzibą ul. św. Tomasza 43, 31-027 Kraków. Dane kontaktowe do inspektora danych
osobowych: e-mail: iodo@amuz.krakow.pl.

2. Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być podmioty zewnętrzne zajmujące się obsługą
informatyczną lub prawną administratora, instytucje kontrolne uprawnione do weryfikacji poprawności
realizacji programu oraz podmioty zewnętrzne zajmujące się obsługą programu Erasmus+ z ramienia
Komisji Europejskiej.

3. Państwa dane będą wykorzystywane na potrzeby rekrutacji i realizacji, jak również monitoringu
i sprawozdawczości a także promocji programu Erasmus +.

4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek konieczne do realizacji udziału w projekcie.

5. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania.

6. Wyrażona zgoda może być w każdym momencie odwołana, co będzie skutkowało wykreśleniem
z udziału w projekcie.

7. Dane te będą przetwarzane wyłącznie w związku z realizacją Umowy i rozpowszechnianiem rezultatów

uzyskanych po jej zakończeniu przez Uczelnię wysyłającą, Narodową Agencję
i Komisję Europejską z uwzględnieniem konieczności przekazywania danych odpowiednim służbom
odpowiedzialnym za kontrole i audyt zgodnie z przepisami UE (Europejski Trybunał Obrachunkowy
lub Europejski Urząd ds. Zwalczania Nadużyć Finansowych (OLAF)).

8. W przypadku, gdy uznają Państwo, że przetwarzanie przez nas danych osobowych odbywa się
w sposób nieuprawniony, przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
w zakresie danych osobowych.

OŚWIADCZENIE

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym oraz
w złożonych przeze mnie dokumentach w celu rekrutacji, wsparcia, obsługi, promocji, wyjazdu na
studia/wyjazdu na praktykę w ramach programu Erasmus+, przez Akademię Muzyczną w Krakowie,
z siedzibą ul. św. Tomasza 43, 31-027 Kraków i oświadczam, iż podanie przeze mnie danych osobowych
jest dobrowolne oraz że zostałam/em poinformowany o prawie żądania dostępu do moich danych
osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania.

______________________________________________________________________________________
Miejsce, data Imię i nazwisko

CONSENT TO PROCESSING PERSONAL DATA

 PARTICIPANT OF ERASMUS+

INFORMATION CLAUSE:

1. The administrator of your personal data is the Academy of Music in Krakow, based at St. Tomasza
Street 43, 31-027 Kraków. Contact details for the personal data inspector: e-mail:
iodo@amuz.krakow.pl.

2. The recipients of your personal data may be external entities involved in IT or legal service of the
administrator, control institutions authorized to verify the correctness of the program implementation and
external entities involved in handling the Erasmus+ program on behalf of the European Commission.

3. Your data will be used for the following purposes: 1) recruitment and implementation, 2) monitoring
and reporting your progress, and 3) promotion of the Erasmus+ program.

4. Providing data is voluntary, but necessary for the implementation of participation in the project.

5. You have the right to access your data and correct it at any point.

6. The agreed consent may be revoked at any time, which will result in deletion from participation in the
project.

7. Your data will be processed only in connection with the implementation of the Agreement and the
dissemination of results obtained after its completion by the sending university, the National Agency
and the European Commission, including the need to provide data to the relevant services responsible
for checks and audits in accordance with EU rules (European Court of Auditors or European Anti-Fraud
Office (OLAF)).

8. If you believe that the processing of your personal data by us is unauthorized, you have the right to
lodge a complaint with the supervisory body regarding personal data.

STATEMENT
[ ] I consent to the processing of my personal data contained in the application form and in the
documents submitted by me for recruitment, support, service, promotion, and study as part of the
Erasmus+ program, by the Academy of Music in Krakow, based at St. Tomasza Street 43, 31-027
Kraków and I declare that providing my personal data is voluntary and that I have been informed about
the right to request access to my personal data, rectify them, delete or limit their processing.

Place, date