No.

de Solicitud

Solicitud de Ingreso
I. Información General de la Solicitud
Fecha de Radicación Tipo de Solicitud Plan: Colectivo Línea de Negocio No. Contrato Programa
29
Día Mes
02 Año
2024 Venta Nueva Inclusión X
Familiar X
Asociado Emergencia Médica AA240546 CPC8
Valor Cuota Mes ( IVA incluído) Código del Asesor Proporcionalidad Fecha Inicio del Servicio Sucursal Corte

$ 40.530,00 AA1456 SI NO
X
Día
29 Mes
01 Año
2024 CALI 30

II. Información del Contratante (*Diligenciar solo para Colectivo)

* NIT Empresa Colectivo/Acuerdo Corporativo *Nombre Empresa Colectivo Tipo Documento No.de Documento
CC 29.179.576
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Estado Civil Género
RENDON FERNANDEZ KATHERINE CASADA F
X M

Estrato Socioeconómico Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Profesión

3 Día
05 Mes
03 Año
1980 CALI EMPLEADO
Ocupación Empleado X Propietario/Socio Jubilado/Pensionado Dirección de Facturación
Estudiante Independiente Inversionista/Rentista Ama de Casa CALLE 13F No 65 - 58 BOSQUEZ DEL LIMONAR
Tipo Vía Número Número de Placa Complemento Municipio/Dpto de Facturación
CALLE 13F 65 - 58 CALI
Barrio Teléfono/Ext. Correo Electrónico
BOSQUES DEL LIMONAR 3006536661 akhazo@gmail.com
Dirección de Residencia Tipo Vía Número Número de Placa Complemento
CALLE 13F No 65 - 58 BOSQUEZ DEL LIMONAR CALLE 13F 65 - 58
Municipio/Dpto de Residencia Barrio Teléfono Residencia Celular
CALI BOSQUES DEL LIMONAR 3006536661 3006536661
No. Autorización Área Cobertura CEM Nombre EPS a la que está afiliado El Contratante SI Desea recibir la SI
X Dirección de SI
X
es Usuario correspondencia correspondencia igual a
EPS SURAMERICANA NO
X por e-mail? NO Dirección Residencia NO

III. Información Financiera Contratante/Empleado y Origen de Fondos

Ingresos Egresos Otros Ingresos diferentes Valor Activos o Posesiones Declaración Voluntaria de Orígen
Rango
Mensuales Mensuales a la Actividad Principal de Fondos/Ingresos

Menor a $ 1,5 millones Ahorros Venta de Activos

$ 1,5 - $ 3 millones XX XX $ 0
Salarios X Arrendamientos
Nit. 901417124-4

$ 3 - $ 5 millones Valor Pasivos o Deudas Honorarios Rendimientos

Financieros/
$ 5 - $ 8 millones Otros Comisiones
Mayores de $ 8 millones $ 0
Cuál?:

Descripción de otras
Fuentes de Ingresos: INGRESO DEVENGADO COMO EMPLEADO

IV. Operaciones en Moneda Extranjera

Subrogatoria por escisión de la Res. 1667 Dic. 12/1997 en los términos establecidos Circular Externa 065 de 2010 de la Supersalud

Usted realiza transacciones SI Si su respuesta es Afirmativa señale que tipo de transacciones realiza: Préstamos
en Moneda Extranjera Pago de Moneda
NO Exportac. Importac. Transferencias Extranjera Inversiones Giros
Servicios
X

V. Identificación de Persona Expuesta Politicamente (PEP)

¿Es una persona politicamente SI Si su respuesta es Afirmativa, indique
expuesta según la legislación
vigente? NO
X Cargo: _____________________________________________ Fecha Inicio _____/_____/_____ Fecha Fin _____/____/_____

¿Representa legalmente SI Si su respuesta es Afirmativa, indique

alguna Organización
Internacional ONG/OIG)? NO
X
Cargo: _____________________________________________ Fecha Inicio _____/_____/_____ Fecha Fin _____/____/_____

¿Existe algún vínculo entre Si su respuesta es Afirmativa, indique Cargo: Parentesco:

SI
usted y alguna persona
expuesta politicamente? NO
X Nombre: __________________________________________________

VI. Información de Beneficiarios diferente al Contratante

Parentesco Tipo Apellidos y Nombres
No. No. Documento Fecha de Nacimiento
Contratante Documento (Primero Apelidos y luego Nombres)

B1 CUÑADO CE 750910 LIONEL JACQUES POUSSERY Día

27 Mes
04 Año
1984

B2
Día Mes Año

B3
Día Mes Año
B4
Día Mes Año
Dirección- Dirección Residencia Municipio/ Género
No. Estado Civil
Contratante? Tipo vía No. Departamento F M
No. Placa Complemento

B1 CALLE 60A No 3 - 31 EDIFICIO ARFE IV BARRIO LA SALLE APTO 601 BOGOTA X

CASADO

B2

B3

B4

No. No. Autorización Nombre EPS a la que

Correo electrónico Teléfono Celular Fecha de Nacimiento
Área Cobertura CEM está afiliado
CEM SAP SAS

B1 akhazo@gmail.com 3006536661 COMPENSAR Día

27 Mes
04 Año
1984

B2 Día Mes Año

B3 Día Mes Año

Día Mes Año

B4
CEM-FT- 101(Anverso) Pag. 1/2 Mod. Nov./2020
 VII. Declaración Estado de Salud

Se debe diligenciar en su totalidad por el Solicitante.

Columna 1: Marque con una S donde la afección sea afirmativa y N donde no la padezca en la columna del Usuario correspondiente.
Columna 2: Ampliar los datos sobre el/los padecimientos marcados en los circulos y el Usuario que la padece.

Columna 1
Ha tenido o tiene alguno de los siguientes Síntomas o Enfermedades?
0 1 2 3 4 5 6 7
1 Para Mujeres ¿Está actualmente embarazada?. N
2 Convulsiones, ataques, perdidas de conocimiento, desmayos, trombosis cerebral, hemorragia, epilepsia o cualquier afección neurológica?. N
3 Diabetes Mellitus tipo 1 ó 2, uso de insulina u otros medicamentos para el azúcar N
4 Trastornos gastrointestinales como: ulcera gástrica o duodenal, gastritis, agrieras( reflujo (gastroesofagico) colitis, hemorroides, cólicos biliares,
enfermedades del higado? N
5 Asma, EPOC, tuberculosis, dificultad para respirar, enfermedades del pulmón?. N
6 Tensión arterial alta, enfermedades del corazón, angina de pecho, enfermedades de arterias o venas?. N

7 Enfermedades psiquiátricas, ansiedad, depresión u otros trastornos psicológicos?. N

8 ¿Cual es su talla? (Mts) 1 7 0

9 ¿Cual es su peso? (Kgr) 70

Columna 2 - Explicación de respuestas afirmativas:

No. Usuario Explicación

VIII. Declaraciones, Autorizaciones y Firma

Declaraciones

* Después de haber leído atentamente mi respuesta, reconozco y declaro que son determinados del consentimiento de CEM SAP SAS a otorgar el Servicio
de Salud. Hago constar que si se comprobare en cualquier tiempo que en mis declaraciones e informes precedentes ha habido de mi parte error, falsedad,
omisión o reticencia, que de haber sido conocidos por Coomeva Emergencia Médica Servicio de Ambulancia Prepagada SAS CEM SAP SAS, hubieran
sido determinantes para la celebración del Contrato, asumo las consecuencias legales que diera lugar.

* Declaro que la presente solicitud no contrae obligación con CEM SAP SAS. y que solo estará obligada cuando se perfeccione el vínculo contractual. He sido
informado clara y totalmente de los servicios que vaya a recibir, las fechas, lugares y la manera como debo solicitar el servicio.

* Conozco y acepto las condiciones de proporcionalidad en el pago de la tarífa.

Autorizaciones

Autorizo a CEM SAP SAS para dar el tratamiento de los datos personales consignados en este formulario, incluso los de caracter sensible acorde con su
política de tratamiento de datos personales, la cuál acepto, conozco y entiendo la cuál permite entre otras que con fines estadisticos, comerciales, financieros
se consulte, transfiera, comparta, solicite, procese, reporte y divulgue a las Entidades autorizadas, la información que resulte de todas sus operaciones que
directa o indirectamente se hayan otorgado o se otorguen en el futuro en virtud de sus servicios de esta relación comercial o Contrato que declaro conocer y
aceptar en todas sus partes.

Autorizo a CEM SAP SAS, para que a través de sus médicos, conozcan y soliciten información sobre la Salud o Historias Clínicas de los Solicitantes en cualquier
momento, de parte de cualquier Médico o Institución Prestadora de Salud. Así mismo, autorizo a los Médicos o Instituciones Prestadoras de Salud que custodian
Historias Clínicas o datos sobre la salud de los Solicitantes, para que entreguen a CEM SAP SAS, la información requerida por sus Médicos adscritos. Lo
anterior conforme a la Ley 23 de 1981, su decreto reglamentario 3389 de 1981 y demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.

IX. Firmas y Huella

Como constancia de haberlo leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento.

Firma del Contratante No. de Identificación:

29.179.576 Huella del Contratante

Firma del Representante Legal Empresa Colectivo/Acuerdo Corporativo

X. Información de la Empresa

Información de la Entrevista Verificación de la Información

Fecha de la Entrevista Identificación del Asesor Fecha de Verificación Identificación

Día
29 Mes
02 Año
2024 900844207 Día Mes Año
Cargo Apellido(s) y Nombre(s) del Asesor Cargo Apellido(s) y Nombre(s) de quién verifica
EXTERNO FIDKU TECHNOLOGY COLOMBIA SAS
Firma: Firma:

FIDKU TECHNOLOGY COLOMBIA SAS

Observaciones: Observaciones:

CEM-FT-101 (Reverso ) Pag. 2/2 Mod. Nov../2020