Format III.A.

LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)

GEDUNG DAN BANGUNAN
KOTA PEKANBARU

NIBAR : 1.3.3.1.1.10.6-5

Kode Lokasi : 01.01.01.0000

Pengguna Barang : Dr. H. ABDUL JAMAL, M.Pd

Pengelola Barang : INDRA POMI NASUTION, ST.,M.Si

A. Kode Register : 5

1.√ Sesuai 2. Tidak Sesuai, sebutkan

yang seharusnya : ...................................
B. Kode Barang : 1.3.3.1.1.10.6

1. √ Sesuai 2. Tidak Sesuai, sebutkan

yang seharusnya : ...................................
C. Nama Barang : Paving Blok / Konblok

1. √ Sesuai 2. Tidak Sesuai, sebutkan

yang seharusnya : ...................................
D. Nama Spesifikasi Barang :

1. √ Sesuai 2. Tidak Sesuai, sebutkan

yang seharusnya : ...................................
E. Jumlah Barang : 1
F. Satuan Barang :

G. Keberadaan Barang : 1. √ Ada 2. Tidak ada/tidak ditemukan

H. Nilai Perolehan Barang : Rp. 172.288.716
I. Apakah nilai perolehan 1. Ya 2. √ Bukan merupakan biaya atribusi/biaya
merupakan biaya yang menambah kapasitas manfaat
atribusi/biaya yang
menambah kapasitas
manfaat a. Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang awal/induknya **):

1). NIBAR : ...................................................

2). Kode Barang : ...................................................

3). Kode Lokasi : ...................................................

4). Kode Register : ...................................................

5). Nama Barang : ...................................................

6). Spesifikasi Nama Barang : ...................................................

b. Tidak diketahui data awal/induknya **)

J. Alamat : ...................................................

1. √ Sesuai 2. Tidak Sesuai, sebutkan

alamat seharusnya : ...................................
K. Kondisi Barang : Baik

1. √ Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Berat

 L. Penggunaan Barang 1. √ Pemerintah Daerah
a. Nama Kuasa Pengguna Barang
Lainnya atau Pengguna Barang
Lainnya : Dinas Pendidikan
b. Nama Pemakai ***) : SD Negeri 42 Pekanbaru
c. Status Pemakai ***) : Kota Pekanbaru
d. BAST Pemakaian ***) : 1. Ada 2. √ Tidak Ada

e. Surat Ijin Penghunian (SIP) ***) : 1. Ada 2. √ Tidak Ada

2. Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan:
a. Ada, sebutkan :
1). Nama : ........................................
2). Nama Dokumen : ........................................
b. Tidak Ada dasar penggunaan :
1). Nama : ........................................
3. Pemerintah Daerah Dasar Penggunaan:
Lainnya
a. Ada, sebutkan :
1). Nama : ........................................
2). Nama Dokumen : ........................................
b. Tidak Ada dasar penggunaan :
1). Nama : ........................................
4. Pihak Lain Dasar Penggunaan:
a. Ada, sebutkan :
1). Nama : ........................................
2). Nama Dokumen : ........................................
b. Tidak Ada dasar penggunaan :
1). Nama : ........................................
M. Data Barang tercatat 1. Tidak
ganda
2. Ya, jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan :
a. NIBAR : ...................................................
b. Kode Register : ...................................................
c. Kode Barang : ...................................................
d. Nama Barang : ...................................................
e. Nama Spesifikasi Barang : ...................................................
f. Jumlah : ...................................................
g. Satuan : ...................................................
h. Nilai Perolehan Barang : ...................................................
i. Tanggal, Bulan, Tahun perolehan : ...................................................
j. Kuasa Pengguna Barang Lainnya, : ...................................................
Pengguna Barang Lainnya atau
Pengelola Barang
N. Titik Koordinat : 0.4636464249302338 ;
101.42540414560597
O. Lainnya : ...............................................................
P. Keterangan : APBD 2023
Q. Foto : ...............................................................

Pekanbaru, 29 Februari 2024

Pelaksana/Petugas Inventarisasi
No. Nama
1. Hj. Titien Sumarni, S.Pd.,M.M
2. Ali Agusman, S.Pd.,Gr
3. Sasmawita, S.Pd
4. Ria Angggraini, S.Pd
5. Zulfiandi, S.E

*) Diisi nama provinsi, kabupaten/kota.

**) Hanya diisi apabila belum dilakukan kapitalisasi.
***) Hanya diisi untuk gedung dan bangunan berupa rumah negara.