FORMATO Codigo: SGC-GSSMA-F2

GESTIÓN DE SSOMARS Versión: 00

Fecha: 05.01.2020
REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
Página: 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
TIPO DE
N° TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO( Dirección, departamento, provincia) ACTIVIDAD
CENTRO LABORAL
ECONOMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LA ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIO

AÑO DE INICIO DE
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerizacion:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION. TERCERIZACION CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO( Dirección, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONOMICA CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LA ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIO

AÑO DE INICIO DE
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE EXPERIENCIA EN
ÁREA JORNADA
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EL PUESTO DE
(antes del accidente)
TRABAJO

DATOS REFERENTES AL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

N° DÍAS DE DESCANSO N° DE TRABAJADORES MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
MÉDICO AFECTADOS (DE SER EL CASO)
SIN ACCIDE ACCIDENTE
INCIDEN REUBICACIÓ TOTAL PARCIAL TOTAL
INCIDENC NTE INCAPACITAN MORTAL X
TE N LABORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
IA LEVE TE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR AI CONDICIONES SUBESTANDAR CI
No cumplió procedimiento o método establecido

CAUSAS BASICAS+A64
FACTORES PERSONALES FP FACTORES DE TRABAJO FT
Carencia de conocimientos

CAUSA RAIZ

Completar en la fecha de ejecución

FECHA DE EJECUCION propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementacion de la medida correctiva
DIA MES AÑO
(realizada, pendiente, en ejecución).

Insertar tantos renglones como sean necesarios

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

15/12/15 PdRGAPG013-F1 rev2


TA TIPO DE ACCIDENTE
01 No hubo lesión
02 Atrapado contra / por
03 Golpeado contra / por
04 Cortado o punzado por
05 Caída al mismo nivel
06 Caída a distinto nivel
07 Contacto con corriente eléctrica
08 Contacto con temperaturas
extremas
09 Contacto con sustancias
peligrosas o nocivas
10 Inhalación o ingestión de
sustancias peligrosas
11 Penetración de cuerpo extraño
en ojo
12 Accidente vehicular
13 Radiación (luz / calor)
14 Picadura o mordedura de
animal
15 Otros :
16 No investigado
TABLA DE FACTORES CLAVE
PC PARTE LESIONADA TL TIPO DE LESION FL FUENTE DE LESION AI ACTOS SUBESTANDAR CI CONDICIONES FP FACTORES PERSONALES FT FACTORES DE TRABAJO
SUBESTANDAR
01 No hubo lesión 01 No hubo lesión 01 No hubo lesión 01 No hubo acto inseguro 01 No hubo condición insegura 01 No existieron factores 01 No hubo factores de trabajo
personales
02 Cráneo 02 Amputación 02 Cajas, cilindros, contenedores 02 Manipuló equipo en 02 Falta de orden y limpieza 02 Capacidad física inadecuada 02 Planeamiento inadecuado
movimiento/ energizado/
03 Cara 03 Asfixia 03 Productos químicos (sólidos, presurizado
03 No usó equipo protector 03 Protección personal inadecuada 03 Capacidad mental inadecuada 03 Supervisión inadecuada
liqui, gas) disponible
04 Ojos 04 Quemadura (calor) 04 Llama, humo, explosión, vapor 04 No cumplió procedimiento o 04 Excavaciones sin protección 04 Tensión mental o psicológica 04 Procedimientos de trabajo
método establecido INEXISTENTES
05 Cuello 05 Quemadura (química) 05 Herramientas de mano 05 Falta de atención 05 Accesos inadecuados 05 Carencia de conocimientos 05 Procedimientos de trabajo
INADECUADAS
06 Hombros 06 Concusión (TEC) 06 Herramientas energizadas 06 Jugando en el trabajo 06 Escaleras portátiles o rampas 06 Falta de habilidad 06 Procedimientos de trabajo NO
(aire, electricidad) sub estándares DIFUNDIDAS
07 Brazos 07 Contusión, aplastamiento (piel 07 Maquinaria de elevación e 07 Actuó bajo los efectos de 07 Andamios y plataformas sub 07 Motivación inapropiada 07 Compra de equipos
intacta) izamiento alcohol o drogas estándares inadecuados / de mala calidad
08 Manos 08 Cortadura, laceración, puntura 08 Escaleras, plataformas, 08 Uso inapropiado de equipos o 08 Herramientas y equipos en mal 08 Otros : 08 Mantenimiento o
(herida) andamios herramientas estado / sin guardas almacenamiento inadecuado
09 Tronco 09 Dermatitis 09 Maquinaria en movimiento 09 Uso inapropiado de manos / 09 Perimetro de losas / aberturas 09 No investigado 09 Ausencia de prendas o equipos
partes del cuerpo en pisos, sin protección de protección
10 Abdomen 10 Dislocación 10 Partículas volantes 10 Caso omiso de avisos de 10 Instalaciones eléctricas en mal 10 Falta de capacitación
prevención estado, sin protección
11 Pierna 11 Fractura 11 Materiales de construcción 11 Puso inoperativos los 11 necesaria
Vehículos y maquinaria rodante 11 Otros :
dispositivos de seguridad sub estándares
12 Tobillo 12 Shock eléctrico 12 Vehículos motorizados 12 Operó el equipo a velocidad 12 Equipos sub estándares o 12 No investigado
insegura inadecuados
13 Pie 13 Congelamiento 13 Sobresfuerzo 13 Tomó posiciones o posturas 13 Falta de señalización /
inseguras señalización inadecuada
14 Partes múltiples 14 Conjuntivitis actinica 14 Otros : 14 Errores de manejo u operación 14 Desgaste o ruptura
15 Otros : 15 Agotamiento por calor 15 No investigado 15 Colocó, mezcló o combinó en 15 Riesgo ambiental
forma insegura
16 No investigado 16 Inflamación articulaciones, 16 Usó equipo o herramientas en 16 Otros :
tendones mal estado
17 Envenenamiento 17 Realizó trabajo sin la 17 No investigado
capacitación necesaria
18 Lesiones múltiples
19 Otros :
20 No investigado