Terapia

ocunacional
y DJ0Fi'D1 J CJ i J
�

r ; r
- Fr u_ ��
__
/
1
r-
1 1--\
PRINCIPIOS, TÉCNICA Y PRÁCTICA

Es una publicación
ELSEVIER
S C IENCE
Versión en espa�ol de la 5.� edición de la obra original en inglés
. Occupatw11al Therapy a11d Physical Dysfunctio11
Copyright © MMU Churchill Livingstone, an E!sevíer Science Imprint
Revisor: lvfarfa Bdéu Gómez Rodrfouez
Diplomada en Terapia Ocupacional pór la
Universidad Complutense de Madrid
Sec1·etaria de la Junta Directlva de la Asoáación Profesional
Espai'iolu de Terapeutas Ocupacionales (A.P.E.T.O.)
© 2003 Edición en espaiío!
Elsevicr Espalla, S.A.
Velázqllez, 24, 5.g Dcha.
28001 Madrid. España.
An Elsevier Science Imprint
. :mF�libros
tocopiar es un delito. (Art. 270 C. P,)
Para. que ex;st: es ncce�ario el trabajo de un importante colectivo
_C.tt'.tores, tradu.ct�res, dlbujantes, correctores, impresores, editores...).
El p�mc1pal beíl�ficiar10 . de ese e,f�erzo es el lectol" que aprovecha su contenido.
�u1eo.fotocopia liíl libro., en [�s ctrCLJílStancias previstas por ]a ley, delinque y
contnbuye a la i<no» existencia de �wevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece e! precm de las ya existentes.
Eote h.?ro está �egalmente proteg¡do por !os d�rechos de prooieda
Cuak¡u:cr uso: !\:era de los límites estnblccidos por la legislu�ión vid gente,
intelectuu!.
cofse�t;mtento de'. editor, es ilegal. Esto se apiica en particul;r a la sin el
reprom1cc1on, fotocoprn, traducclón, grabación o cualquier olro sistema de
recuptmción de almacenaje de infonnaeión.
Traducción y producciófl editorial; Diorki Servicios Ituegra!es de Edición.
General Moscardó, 30. 28020 Madrid
ISBN edición origina!: 0-443-06224-2
ISB:'i ediciórr españ.ola; 84-8 !74-661-4
Depósito legal: B-4K741-2002
Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel
Índice de capítulos
Colaboradores ix
Prólogo xv
Prefacio xix
Sección 1 FUNDMIENTOS
DE LA PRÁCTICA
1. Historia y filosofía de la terapia
ocupacional 3
Annie Turner
Introducción; Historia de la terapia
ocupacíonal; Conceptos y herencia de los
primeros escritos; Vínculos con la medicina;
Una filosofia de la terapia ocupacional;
Conclusión; Agradecitnientos; Bibliografía;
Otras lecturas recomendadas
2. La ocupación cmno terapia 25
Annie Turner
Introducción; Definición de ocupación;
Ocupación, salud y bienestar; Las
ocupaciones como concepto centrado en la
persona; Las consecuencias de la pérdida
ocupacional; Disfunción ocupacional; La
necesidad de evidencias; Por tanto, ¿qué es
la evidencia?; Uso de la ocupación como
terapia; Conclusión; Bibliografía; Otras
lecturas recomendadas
3. Marcos teóricos 47
Marg Foster
Introducción; La importancia de la. teoría;
Definición de términos; Relacionando los
términos; La teoría en la práctica;
Conclusión; Bibliografía
Sección 2 TÉCNICAS
4. Habilidades para la práctica 85
· Marg Foster
Introducción; Razonamiento y reflexión en el
análisis y la aplicacíón clínicos; Recopilación
y análisis de información; Planificación y
solución de problemas; Identificación de
soluciones adecuadas; Evaluación de los
resultados; Conclusión; Bibliografía
5. Valoración 107
Alisan Laver Fawcett
Introducción; Con1plejidad de la valoración
de la terapia ocupacional; Valoración y
razonamiento clínico; Definición de los
niveles de ft.mción; Modelo de valoración de
((arriba-abajo>) o, en centre., ,(de abajo-aiTiba,);
i'v1étodos de recogida de datos; Factores a
considerar para seleccionar un modelo
de valoración¡ Valoraciones estandarizadasí
Valoraciones no estandarizadas; Propiedades
psicométricas; Selección de la valoración;
Conclusión; Agradecimientos; Bibliografía
6. Análisis de la actividad 145
Nfarg Foste1� Joanne Pratt
Introducción; Significado y relevancia de la .
actividad en el rendlmiento ocupacional;
Modelos de an,ílisis de la actividad; Análisis
de la actividad y del trabajo;
Agradecimientos; Bibliografía; Otras lecturas
recomendadas; Direcciones de interés
7. Herramientas para la vida 165
Cath Donian, Pauline Rowe, Liz Tippúig,
Annie Turner, Elizabeth White
Introducción: Manejo del entamo:
Introducción; Principios; Proceso; Principios
de ortopedia; Introducción; Valoración; Uso
terapéutico de las ortesis; Principios de
diseño ortopédico; Fabricación de ortesis;
Conclusión; Mover y manipular objetos:
Inh"oducdón; Marco legislativo; Técnicas de
manipulación; Ayudas para n1overse;
Ayudas para andar; Grúas; Sillas de ruedas;
Transporte en exterior; Bibliografía; Otras
lechrras recomendadas
 Terapia ocupacional
y disfunción física
Principios, técnicas y práctica

Dedicatoria
Editado por
Esk! edición r:stá deditada a:n11esb'.11S jimtifi.at: y runígi.,-is, ya lrs 76 cola,
bomdores, riel ,l)()Sado y n(fu1íes, q¡;e lta11 tenido el LY1!.Gr suficie::te vnm
esctifnr ei 1ibm , ·
Annie Turner TDipCOTSROTMAFccrr
He-ad ci D1vislor: of Occupationál Therapy, Cer.\re for Hea!t:h Gare Education, Unlveraity Co!lege Ncrthmn¡:rto;1

Annie, tlfargy SybJ/ qu~rrf:in darl:c las._gr:1das especfr1hnenten ,\far,¡

Lcw, nuestra editora, :¡ue nas ha -'lpt.,~/r1fb y alentado en t:/IL'5Íl'CS
Marg Foster T01pCOT SROT c,,;Ed MMooSci

bt1v1:1s y maros rnonrenfo::: di;! los últil/los 24 afws.

Sonior Lec!urer, Schrn:il of Heali:h and Ccrnmslnity Studies, Un\vers,'ty cf Derby
==-··-···-
r;T;:o::~::-;.~-.,.~_.::;~_·"'··-·:·

Prólogo de

Sheelagh E. Rk:hards DipCOrsRor,cor

Secrotary and Gnlef ExecutJWo The Bmlsh As.socla!ioo & Ccl!ege of Occuj?ffiionai Therap:sis, Londms

QUINTA EDICIÓN
NO
DOCUMENTO$ TECÑicos INTERNACIONALES
ca:a:r.arca 3SOi Tui. (Oi ¡ j 4794-3464 Un. Rol.
l'·S:36) la tuciéa Fax (Ot1) 4794r2521
-pcta. Bs. AA • Atg.entírm Jntelecr~,i;ertel.ccrn.m

ELSE\1ER
Dfrectam edi!criaL ?,h.ry Law SCIENCE
G1.n,:!wa de! proyccfir Ji::i,; Di'.:lgv,a!l
D1rercn:fr; dt disrlkr Georg¿ Ajay;/Jcd.ith \Vright Machd · Barcelcr,a • /l.,1;Herdmri Boston F1!adelf.3
T

Lond,es ·Orlando· Sydnev ·Tokio· Torontc

 vi ÍNDJCE DE CÁPÍTULOS
-------~---··-------
8. Contexto profesional 211
S.ie Griffit/1.5, Donna Scheil
Introducción; Política y organismos
profesionales; Normativa profesional y de
empleo; Práctica; BibliograHa; Otras lecturas
recon1endadas; Direcciones de interés
Sección 3 PRINCIPIOS PARA LA
PRÁCTICA
9. Perspectivas psicosodales dé ·1a práctica
centrada en la persona 255
Hil,iry Johnson
Introducción; Fenonlenología, psicología
hurnanista y su influencia en la práctica;
Desarrollo de la trayectoria vital;
Acontec~entos de la vida y respuesta al
cambio; _Conclusión; Bibliografía; Otras
lechtras recomendadas
10. Habilidades vitales 275
Níarg Foster
Introducción; ¿Qué son las habilidades
vitales?; Desarrollo de las habilidades
vitales; Habilidades básicas transferibles;
Actividades· específicas para el
mantep.irniento propio; Obligaciones del rol;
Ocio; Conclusión; Bibliografía¡ Otras
lecturas recomendadas; Direcciones de
interés
Sección 4 PRÁCTICA
11. Parálisis cerebral 317
Gillian Brown
Introducción; El nifio en desarrollo;
Obtención del diagnóstico; Pronóstico;
Equipo de intervenció_n; _ Contexto_ ele la
.}~r~P!é\ o,;\1pªci9.q_aJ;_J3_a.§~:~.tJ;{l'ricas dfl l;, ·
intervención; Estudios de eficacia; Principios
subyacentes de la intervención; Proceso de
la terapia ocupacional; Áreas
frecuentemente identiiicadas que requieren
intervención; Conclusión; Bibliografía;
Direcdones de interés
12. Distrofia muscular 341
Gillian Brocm1
Introducción; Efecto de la distrofia muscular
en el rendimiento ocupacional; Pronóstico;
El eq~lipo de intervención; Práctica basada
en la evidencia; Fundamentos teóricos de la
intervención; Intervención; Estrategias
específicas de intervención; Conclusión;
Bibliografía; Direcciones de interés
13. Quemaduras 363
Rosi.e Gollop
Introducción; El equipo de intervención; La
ftu1eión del terapeuta ocupacional;
Conclusión; Bibliografía; Oh·as lecturas
recon1endadas
· 14. Amputaciones de las extremidades
superiores y anomalías congénitas de las
extremidades en niños 379
Vivic111w lbbotso11
Introducción; El equipo de intervención;
Fundamentos teóricos de la intervención;
Intervención; Bibliografía; Otras lecturas
recomendadas; Direcciones de interés
15. Lesiones cerebrales adquiridas 395
Caro! Coliins, Ja.ckie Dean
Introducción; Consecuencias flmcionales de
las lesiones cerebrales; El equipo de
íntervención; 1,tervención; Conclusión;
Bibliografía; Otras lecturas recomendadas
16. Lesiones de la médula espinal 417
Sae Cox lv!artin, 1\;ficlwei Curtin
Irth·oducción; Filosofía de la rehabilitación
del paciente con 17S16n de la médula
espinal; Ftu1damj2ntos teóricos de la
intervención; El E'quipo de intervención;
La rehabilitación del paciente con lesión de
la médula espinal; Consideraciones
especiales; Conclusión; Bibliografía; Otras
lecturas recomendadas; Direcciones de
interés
17. Traumatismos de las extremidades
superiores 441
T/leresa Baxte1~ Helen ,VIcKenna
.,.:=e,.._,,.• Tr,_~."..''":1'.ccción; Efectcs p:~::;)sodales de la
le.si0,t; 1\ ,1ictuú2nlo ·del dolor; Oh·os factores;
El equipo de .ir1.tervención; Funda.mentas
teóricos de la intervención; Intervención;
Conclusión; Bibliografía; Otras lecturas
recomendadas
18- VIH/SIDA 455
Samlie VVoods, Camil!.a Hawkins
Inb:oducción; Efectos del virus VlH en el
rendimiento ocupacional; Provisión de
servicios; Bases teóricas para la intervención;
Valoracíón; Intervención; Conclusión;
Bibliografía; Dírecci.ones de interés
19. Accidente cerebrovascular 477
Linda !viorgans, Stephanie Gething
Introducción; Lesiones causadas por unACV
y su efecto sobre la ocupación; Papel del
equipo multidisciplinario en la recuperación
y la rehabilitación; Fundamentos teóricos de
la intervención en terapia ocupacional;
Valoración; Fonnas de intervención precoz;
Intervención a largo plazo; Conclusión;
Bibliografía; Otras lecturas reco111endadas;
Direcciones de interés
20. Enfermedad de la motoneurona
Caih Doman
Introducción; ¿Qué es la enfermedad de la
n1otoneurona?; Consecuencias de la Etv1N
en el rendimiento ocupacional; El equipo
n1ultidisdplinario y el trabajo coordinado;
Intervención de terapia ocupacional;
Conclusión; Agradecimientos; Bibliografía
21. Esclerosis múltiple 507
Liz Tipping
Introducción; Consecuencias de la esclerosis
múltiple; El equipo de intervención; Terapia
ocupacional: bases teóricas de la
intervención; Intervención; Conclusión;
Bibliografía; Otras lecturas recomendadas
22. Trastornos de la columna vertebral (dolor
de espalda) 523
Sarah Jane Kelly
In.h·oducción; Epidemiología y factores de
riesgo; Evolución de la enfermedad; El
eqtúpo de i.ntefvención; Fundainentos
teóricos de la intervención; Valoración e
intervención; Agradecimientos;
Bibliografía; Otras lecturas recomendadas;
Direcciones de interés
23. Artritis retunatoide 543
Ali::>on Hmn1_¡¡ond, Paula_Jeffreson
!ntrodtwdr'in- Objr,•rivos fJ_pJ tr;1té1JJ.1.ie•1t0;
Equipo terapéutico; Fundamentos teóricos
de la intervención; Instrucción del paciente
y autoeficacia; Suministro de terapía;
ÍNDICE DE CAPÍTULOS vli
Intervención de terapi.a ocupactonat
Conclusión; Bibliografía; Otras lech1ras
recomendadas; Direcciones de interés
24. Oncología 565
Jill Cooper
Introducción; Contextos y equipo de
tratamiento; Fundamentos teóricos dé la
489 intervención; Intervención; Conclusión;
Bibliografía; Otras lecturas recomendada~
25. Enfermedad cardíaca Y"respiratoria 581
r<im Oliver, Louise Sewell
Introducción; Extensión del problema; Tipos
de enfcrrnedad respiratori.a; Impacto de la
enfennedad respiratoria crórúca; Tipos
de enfennedad coronaria; Impacto de la
enferntedad coronaria; 0tpacto de
la enfermedad cardíaqt. Coronaria; Equipo
de intervención; Intervendón de terapia
ocupacional; Conclusión; Bibliografía; Otras
lecturas recómendadas
26. Enfermedad de Parkinson 599
Alisan Beati:ie, Jmi HarrisiJn
_Introducción; El equipo de intervención;
1V1arco teórico; Intervenciones; Conclusión;
Agradecimientos; Bibliogta.fía; Otras
lecturas reco1nendadas; Direcciones dé
interés
27. Artrosis 617
Paula Jeff,-esun, Aííson Hammond
Introducción; Problen1as asociados con la
artrosis; ilnpacto de la artrosis; Tratamiento
de la artrosis; Ftu1da111entos teóricos de la
intervención; Conclusión; Bibliografía; Otras
1,,~h·,·15 ··c,.~_,..,,.-.. ,º,__,--l..,,.-1'1.S; Dir···--io--r~ de interés
Glosario 637
Índice 641
Colaboradores
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ···-~------·
Theresa Baxter OipCOT SROT lHSM MEd
Senior Lecturer, School of Health and
Community Stud.ies, Uníversity of Derby
Se graduó en Derby en 1980. Tras desarrollar
prácticas en diversas áreas de disfunción física en
Londres y tu1 período con1.o subdirectora de tera-
pia ocupacional en el Queens Medical Centre
Nottingham, Theresa se dedicó a la enseñanza.
Entre sus áreas de interés se incluyen el trabajo
de rehabilitación, la terapia manual y la ortótica,
el valor terapéutico de la actividad, el trabajo de
campo y la administración.
Capítulo 17 Trm1matisn10s de las extremidades
superiores
Alisan Beattie DipCOTSROT
Consultant Occup21tional Therapist, Glasgo,v
Alisan Beattie tiene amplia expe1iencia en diferen-
tes campos, sobre todo en hospitales del área de
Glasgow, donde ha desempeñado funciones inclu-
so de Head ofDepartn1ent. Ha trabajado en la divi-
sión de la Parkinson's Disease Society en Glasgow
desde 1978 y ha dirigido distintos proyectos de in-
vestigación, índuido uno sobre la enfermedad de
Parkinson, Es consejera de la oficina nacional
de la Pakinson's Disease Society y presidió su
grupo de trabajo de terapia ocup,1donaL
Capítulo 26 Enfermedad de Parkinson
Gillian Brown DipCOTSROTMSc
Head Occupational Therapist (Paediah·ics),
Barking, Havering and Retjbhdge NHS Trust
Graduada en 1977 por la London School of Occu-
pational 11,erapy, Gillian Bn~l\vn ha h·abajado en
pediatría desde 1978 en hospitales, en el área de vo-
luntariado y también en comunidades pediáhicas.
Finalizó un NISc en Terapin Ocupacional Pediátrica
en 1996 y en la actualidad co1nbina funciones direc-
tivas clínicas en Redbridge con la dirección de tm
módulo en la University of East London, Gillian
forma parte actualmente del Nationa1 Executive
Committee Member de la National Association of
Paediatric Occupational Therapists.
Capítulo 11 Parálisis cerebral
Capítulo 12 Distrofia muscular
Lan:.1l·Collins DipCOTSRl}t· DCR
fn<lependE'I'lt occupational -th"erapiSf and·
brain injury case 1nanager
Sede en Bury, Lancashire
Caro! Collins tiene formación en radiografía,
artes creativas y n1ontaje a caballo terapéutico,
y después de graduarse como terapeuta ocupa-
cional en 1992, comenzó a trabajar con personas
con lesiones cerebrales adquiridas c01no miem-
bro de Highbank Health Care Ltd. Diseñó los
prograinas de rehabilitación para los pacientes
de la unidad y de la comunidad. Comenzó a
ofrecer Brain Injury Case Management Services
en 1993 y es miembro asociada de la British As·
 X COLABORADORES
sociation of Brain Injury Case Managers. Tam-
bién estuvo implicada en el establecimiento y la
puesta en marcha de nuevos servicios, inclui-
das la Transitional Care Unit y la Transitional
Living Unit para personas con lesión cerebral
adquirida. Está registrada en el UK Register Of
Expert Witnesses y comenzó a trabajar como te-
rapeuta ocupacional independiente y co1no
adnúnistradora de casos de lesión cerebral en
1997.
Capítulo 15 Lesio11es'cerebrnles adquiridas
Jill Cooper DipCOT SROT DMS
Head Occupational Therapist, Royal Marsden
Hospital, Londres
Capítulo 24 Oncologúz
Sue Cox Martin DipCOTSROT
Senior Occupational Therapist, The Du..1<e of
Comwall Spinal Treatment Centre, Safisbnry
District Hospital, Wtltshire
Sue se formó en Ne,vcastle upon Tyne y se gra-
duó como. terapeuta ocupacional en 1980. Formó
parte del Pinderfields Hospital en Wakefield
con10 Bask grade durante dos all.os, donde se in-
teresó por la lesión de la médula espinal. Para tra-
baj¿¡r en este campo se unió al grupo de la Hexha1n
Spinal Unit y poco después tuvo la oporhmidad de
colaborar en el desarrollo de una nueva unidad
medular recién fonnada en Salisbury. Sue ha per-
manecido allí duiante los últimos 18 años, en los
que se ha casado con Bíll y ha tenido dos hijos:
Jessie y Charlie.
Capítula 16 Lesiones de la médula espinal
Michael Curtin :MPhil BOCCThy SROT
Lechtrer_in Occupational Therapy, School of
Health Professions and Rehabilitation Sciences
University of Southampton , tative en el Council of College of Occupational
Formado en Australia, ha trabajado en diversos
campos de la rehabilitación física, tanto con niños
como con adultos, en Australia, Botswana e In-
glaterra. Anteriormente se ocupó én labores de
investigación como terapeuta ocupacional en el
National Spínal Injuries Centre, Stoke Wfandevi-
lle HospitaL En la actualidad trabaja como profe-
sor de terapia ocupacionaL
Capítulo 16 Lesiones de la médula espinal
Jackie Dean DipCOT SROT
?1.dependent occupational therapist and brai.n
m1ury case manager
Sede en Wirral, Merseyside
Jackie Dean si:' graduó como terapeuta ocupa-
cional en 1978. Se interesó por la lesión cerebral
adquirida durante su primer h·abajo en el Fren-
chay F{ospltal en Bristol. Posteriormente, ha
trabajado en posiciones intensivas, estatutarias,
voluntarias y privadas con este grupo. Colabo-
ró como profesora invitada en diversos cursos
sobre terapia ocupacional y ha diseñado y ges-
tionado talleres sobre el tratanliento de diver-
sos trastornos neuronales. Se convirtió en tera-
peuta ocupacional independiente en 1985. En
1992 se implicó en trabajos de valoración medi-
colegal y ayudó a desarrollar la Transitional Re-
habilitation Unit (TRU Ltd.). Abandonó la uni-
dad en 1997 para incidir en su papel como
administradora de casos de lesión cerebral. Es
miembro de la British Association of Brain In-
jury Case Managers.
Capítulo 15 Lesiones cerebrales adquiric1i.as
Cath Doman Di_pCOT SROT
Principal Occupational Therapist, Don,,caster
Metropolitan Borough Coundl Social Services
Directorate, Doncaster
Graduada por St. Layes School of Occupational
Therapy en J.991, su primer puesto fue en B0ur-
nen1outh Social Services, seguido por otro como
Senior Practitioner en Dorset Social Services. En
la actualidad es Principal Occupational Therapist
l
para Doncaster Social Services. Vive en Harroga-
te con su marido Mark
Capítulo 7 Herramientas para la vida
Capítulo 20 Enfermedad de la motoneurona
1
Alison Laver Fawcett DipCOT SROT OT(C) PhD
Mental Health Project Worker, !{arroga te
,_ Healthcare NHS Trust and North Yorkshire
Social Services, Ripon, North Yorkshi.re
Graduada como terapeuta ocupacional en Dor-
set tlouse, Oxford, en 1986, obtuvo en 1995 un
PhD en Psicología (Neuropsicología y psico-
metría) en la University of Surrey. Su trabajo
doctoral versó sobre el desarrollo del Structu-
red Observational Test of Ftmction (SOTOF).
Trabajó como clínica en varios hos~itales. de
Londres y después como profesora e investiga-
dora en el Canterbury Christ Church College,
Washington University School of Medicine,
EE.UU., ivícMaster University Faculty of Health
Sciences, Canadá, y la University of Teeside. En
la actualidad trabaja a tien1po parcial como
Mental Health Project Worker en un puesto fi-
nanciado conjtmtamente para valorar los servi-
cios estatutarios y no estatutarios para personas
mayores con problemas de salud menta~ que re-
siden en el área de Ripon, No.rth Yorkshire, o en
sus proximidades.
Capítulo 5 Valoración
l\.1arg Foster TDipCOT SROT CertEd 1vli\1edSci
Progranune Leader, School of Health and
Conuntuúty Shtdies, University of .Derby
Graduada en 1966, ha trabajado en áreas de
discapacidad física y práctica pediátrica< Ha in- .
vestigado el equipamiento de asistencía perso-
nal con el Department of Consumer Ergono-
mics en la Loughborough University antes de
pasar a la enseñanza de terapia ocupacional.
En la actualidad es la líder del progran1a para
estudiantes a tien1po completo, a tiempo par-
cial y de trayectoria intensiva del BSc(Hons)
Occupational Therapy y Education Repr~sen-
Therapists.
Capítulo 3 lvlarcos teóricos
Capítulo 4 Habiiidades para la práctica
Capítulo 6 Análisis de la actividad
Capítulo 10 Habilidades vitales
COLABQRADORES xi
Stephanie Gething DipCOTSROT
Senior Occupational Therapist Cardiac
Rehabilitation, Nevill I-Iall Hospital, Abergavenny
Graduada por el St. Layes School of Occupational
Therapy en 1982, ha trabajado en el Nevill Hall
Hospital a lo largo de su carrera, cubdendo todas
la áreas de la asistencia hospitalaria. Ayudó a esta-
blecér el Multidisciplinaiy Cardiac Rehabilitation
Programme en el Nevill Hall Hospital. En 1992
participó enla forn1ación y el desarrollo de la plan-
tilla y de los estudiantes.
Capítulo 19 Accidente cerebrovascular
Rosemary Gollop PipCOT SROT
Forn1erly Senior Occupational Therapist,
Occupational Therapy Depa.rtment, Cíty
Hospital, Nottingham
Ha trabajado co1no terapeuta ocupacional senior
en el cainpo de las quemaduras durante 16 años.
Su prolongado interés por implicar a los usuarios
va los cuidadores en la planificación de la salud
ha provocado su reciente traslado ~esde 1~ a~is-
tencia secundaria al área de la sarudad publica.
En la actualidad está fu1alizando un Master en
Sanidad Pública y está trabajando sobre el pa-
ciente y la implicación pública en la Nottingham
Health Authority.
Capítulo 13 Quemaduras
Sue Griffiths BA DipCOT SROT PGDip t.íSc
Senior lecturer, l)ivision of Occupa,tional
Therapy, Centre for Healthcare Education,
University College Northampton
Sue Griffiths se graduó en 1981 por el Derby
School of Occupational Therapy. Trabajó en va-
rios entornos clínicos, tanto físicos como de salud
mental, antes de hacerlo como adnlinistradora de
contratos para un servicio de terapia ocupacional
de distrito. En la actualidad es profesora senior
en la University College Northampton de Evi-
dence Based Healthca.re, Oxford University. Sus
intereses especiales son la administración, la ID-
vestig~ción y la actividad creativa.
Capítulo 8 Contexto profesional
 xil COLABORADORES
Alison Hammond DipCOT SROT BSc(Hons} MSc PhD
Senior Research Therapist, Rheumatology,
Derbyshlre Royal Infirmary, Derby
Durante más de 10 años ha valorado la eficacia
de la terapia ocupacional y de la educación del
paciente en la reumatología.
Capítulo 23 Artritis reumatoide
Jan Harrison OipCOTSROTFETC !vfSc
Consultant Occupational Therapist, Research
House, Perivale, Middlescx
Fonnada en Londres, h·abajó durante muchos
años en el National Hospital far Neurology and
Neurosurgery, Queen Square, y después como
_Lead Profesional Advisor. Tiene un l\-1aster en Re-
habilitación y en la actualidad dirige su propia
consultora con sus asociados. Ha sido miembro
electa a nivel nacional del Council. Fundó y pre-
sidió en dos ocasiones la NANOT (National As-
sociation of Neurologícal Occupá.tional TI1era-
pists).
Capítulo 26 Enfermedad de Parkinson
Camilla Hawkins DipCOT(LH.iv!C) BA(Hon~)
Senior Occupational Therapist
11ildn1ay Hospital, Londres
Camilla Hawkins se graduó en 1992 en el curso
de posgrado intensivo en The London Hospital
Medical College. Se ha interesado por los cuida-
dos paliativos y por los pacientes con enfermeda-
des limitadoras mediante el trabajo basado en la
comunidad, así como en el servicio hospitalario
de oncología.
Durante los ll..ltimos cinco años, Camilla ha cola-
borado en un servicio específico para el cuidado de
personas VIH positivas o diagnosticadas de SIDA,
lo que le ha permitido profundizar en el cuidado
psicológico y relacionarse con la f01mación clínica.
Camilla es la representante de VTH y S1DA en la
sección especialista de HOPE (HIV / AIDS, Onco-
logy, Palliative Care Education) y está finalizando
un MSc en terapia ocupacional en la lJniversity of
East London.
Capitulo 18 VIH/5/DA
Vivienne Ibbotson DipCOT SROT
Senior Occupational Therapist, Mobility and
Specialised Rehabilitation Centre, Northen1
General Hospital, Sheffield
~raduada en 1970 por la Derby School of Occu_pa-
ti.onal Therapy, trabajó en el Hillingdon Hospital y
después en Berna, Suiza, antes de volver a la co-
munidad de Sheffield. Durante los últimos 14 aftos
h~ frabajado con pacientes amputados de las extre~
~dades y con niños con deficiencias en s1.1s extre-
rrudades. También ha esa'ito artículos y documen-
tos sobre .esta especialidad, además de asistir y
presentar mformes en conferencias nacionales e in-
ternacionales. Ha sído coorganizadora de cuatro
ediciones de 1m simposio sobre extremidades su-
~eriores (el 5º está en preparación), que enla actua-
lidad está reconocido internacionalmente como el
único simposio de su clase dedicado a las extrenú-
dades superiores.
Capítulo 14 Amputacíones de las extremidades superio-
res y anomalías congénitas de las extremidades en nh1os
Paula Jeffreson Dipcar SROT
Head Occupational Therapist, Robert Jones
and Agnes Hunt Orthopaedic and District
Hospital NHS Trust, Oswestry,. Shro_pshire
Capítulo 23 Artritis reumatoide
Capítulo 27 Artrosis
Hilary Johnson DipCOT SROT BA Cert EdíPCE}
Senior Lecturer, Division of Occupational
Therapy, Centre for Iiealthcare Education
University College, Northampton ' Linda Morgans DipCOT SROT
Hilary Johnson se graduó como terapeuta ocu-
pacional en 1968 en la York School. Ha tenido
1ma ca,rr:ra larga_ y variada en terapia ocupacio-
nal chn1ca, habiendo trabajado en medicina
general, lesiones cerebrales, rehabilitación de
lesiones de mano, aprendizaje de Ias discapacida-
des y salud mental comunitaria Como clínica
ha supervisado a los estudiante;. En 1993, ocu~
p_ó ~u puesto actual en educación superior en la
Un1versity College Northampton, donde da cla-
ses de razonamientos clínicos y teoría psicoló-
gica aplicados a la práctica de la terapia ocupa-
cional.
Capítulo 9 Perspectívas psicosociales de la práctica
centrada en la persona
Sybíl E Johnson DipCOT SROT DMS
Terun Manager, Disability Services, Dorset Social
Services, Ferndown Local Office, Dorset
Sarah Jane Kellly DipCOT SROT
Senior Occupational Therapist, Back Pain Unit,
Kings rvfill Centre, Sutton in Ashfield
Capítulo 221/"astornos de la columna vertebral (dolor
de espalda)
Helen McKenna DipCOTSROT
Senior Hand TI1erapist, Pulvertaft Hand Unit,
Derbyshire Royal lnfirmary, Derby
Graduada por Derby en 1983, ha trabajado en di-
versas áreas de práctica en la región central de
Inglaterra. Ha tenido recientes experiencias en
traumatismos y ortopedia en el Queens Medical
Centre, Nottingham. Ha diseñado diversas féntlas
manuales comercializadas y ha recibido el Prince
of "\,Vales Award para investigar sistemas de terapia
manual en EE.UU. Actualmente trabaja en la Pul-
vertaft Hand Unit, Derbyshire Royal Infirmary.
Capítulo 17 Traumatismos de las exfremidades
superiores
Senior Occupational Therapist Neurology /
Rehabilitation, Nevill Hall Hospital, Abergavenny
Graduada por St. Leyes School of Occupational
Therapy en 1974, h·abajó en el sur de Gales desde
entonces, colílborando en el Nevill Hall Hospital
durante la mayor parte de su carrera, cubriendo
áreas de asistencia hospitzilaria; está particular-
mente .interesada en el cuidado de los ancianos y
en la rehabilitación neurológica y apopléjica.
Cap[h1io 19 Accidente cerebrovascular
COlABORADOAES xm
Kím Oliver BSc(Hons) SROT
Senior Occupational Therapist, Cardiac and
Respiratory Medicine, Glenfield Hospital,
Leicester
Graduada por Derby en 1997, tiene diversas ex-
periencias en diferentes áreas de la disft.mción fí-
sica y la rehabilitación. Actualmente es senior 1
en medicina cardíaca y respiratoria, y está impli-
cada en la adminisfración de la enfermedad cró-
nica, la rehabilitación cardíaca, el cáncer de pul-
món y los cuidados paliativos.
Capítulo 25 Enfermedad cnrdíaca y respiratorin
Joanne Pratt DipCOT SROT GCE BA ),,15c
Lecturel" and Programme Organiser
BSc/BscHonsOT, Division of Occupational
Therapy, School of Social Sciences, Glasgo,v
Caledonian University~ Glasgov,.'
Graduada por Derby en 1997, ha tenido expe-
riencias en diversas áreas de práctica, incluyendo
cuidados agudos y rehabilitación. Sus actuales
intereses profesionales y energías van dirigidos a
elevar el perfil de la terapia ocupacional hasta los
procedimientos industriales, sobre todo en lo que
respecta a la discapacidad y a h1.s personas mayo-
res, a la retención del trabajo y al trabajo de reha-
bilitación.
Capítulo 6 Análisis de la activídad
Pauline Rowe OipCOT SROTCertEd MEd
Senior Lecturer in Occupational T11erapy,
School of Health ahd Commu··iity
.. Studies,
University of Derby
Ha trabajado en diversos procedimientos clíni-
cos, tanto físicos como de salud mental. Desde
que ocupó su actual puesto como profesora se~
rlior, los temas en los que se ha implicado inclu-
yen anatomía y fisiología, ciencias clínicas, ortó-
tica, comunicación interpersonal, dinámica de
grupos, utilización de las artes como medio tera-
péutico e investigación cualitativa.
Capítulo 7 Herra111ientas para la vida
 xiv COLABORADORES

Donna Schell DipCOT SROT CMS

Cap~tulo 1 Historia y filosofia de la terapia ocupacional
Occupational Therapy Service Managei~
Capitulo 2 La ocupación como terapia
St Andre,vs Group of Hospitals, Northampton
Elizabeth White DipCOT SROT DKC PhD
Capítulo 8 Contexto profesional
Lecturer.in Occupational 1J1erapy, School of
Louise Sewell BSc SROT Occupational Therapy, Barts and the London
Queen Mary's School of Medicine and Denti;h:y;
Resea~c~1 ~ccupational Therapist, Pulmonary University of London '
Reh~b~tation, ~epartment of Respiratory
Med1cme, Glenfield Hospital, Leicester
Capítulo 7 Herramientas para la vida
~ouise Sewell .se graduó como terapeuta ocupa-
Sandie \Voods DipCOT Sl{OT BSc(Hons) BA
ciona.l en la L~verpool Univcrsity en 1993 y ha
He.ad Occupational Therapy, Ivlildmay
traba¡ado en diversas especialidades clínicas, in- Hospital, Londres
cluyendo rehabilitación apopléjica, tratamiento
del dolor y rehabilitación cardíaca. En la. achtaJi- Para cualquier persona, la tarea de escribir un li- de la asistencia social ha estado sujeto a constan-
Sandie Woods se graduó en 1977 en la London bro de texto exhaustivo supone lli1. trabajo esti- tes cambios y refonnas. Pese a este entorno, fre-
dad, tr~baja como térapeuta ocupacional en labo-
S~hool ~f Occupational Therapy. Trabajó durante n1ulante. La formación de tm grupo de trabajo, cuentemente restringido por la disponibilidad de
res de investigación en rehabilitación cardíaca y
cinco .anos en dos puestos en el Enfield General proveniente de diversas especialidades, con el recursos, existe una enorme riqueza de innova-
pulmonar en el Glenfield Hospital en Leicester.
Hospital, donde adquirió experiencia en diferen- objetivo de reunir lo mejor de la práctica contem- ción y de creatividad. La vohultad de adquirir co-
tes campos. A continuación, Sandie se trasladó al poránea en un volumen coherente es doblemente nocimiento y la constante determinación por,.en-
Capítulo 25 Enfermedad cardíaca y respiratoría
London Borough of Hackney, donde ha desem- atrayente. Este éxito provoca inevitablemente contrar nuevas vías para tratar la enfermedad y
peñado t.~es puestos durante 14 años, los últimos una demanda para 1.ma edición más, cuya reali- por trabajar con las personas y sus cuidadores
Liz Tipp~ng DipCOT ~ROT LPC(Back Ca.re Management)
5 co~o d1r~ctora de equipo, especializándose en zación no provocará reticencias en ningtmo de para solucionar sus problemas, continúan a.len~
· ;-echtrer 111 Occupat1onal Therapy, St. Layes
la asistencia comunitaria. Durante los lútünos nosotros. «Turner, Foster y Johnson» se ha con- tanda a los profesionales; el hecho de romper
...,chool of Health Studies, Exeter
cuatro aií.os y medio, Sandie ha sido I---Iead of Oc- vertido en un texto básico para formar a los estu- fronteras supone una gran recompensa. En el pa-
cup.a~o~al Therapy en el Mildmay Hospital, es-. diantes de terapia ocupacional en Gran Bretaña y sado, esta tarea estaba en nlanos de 1.u~os pocos
~rad.Uad~ ~or Exeter, la mayor parte de su expe~
pec:~1zandose en la atención de personas VIH su éxito ha apoyado los esfuerzos de este equipo profesionales, como profesores, especialistas o. in-
nencia clmica la adquirió en servicios sociales
pos1hvas y SIDA. Sm1die cree firmemente en el desde la primera edición en 1981. Ellos merecen vestigadores. En la ach1alidad, la valoración críti-
adem~s de varios años en una práctica GP. En 1~
desarrollo profesional continuado. Después de nuestra felicitaciót1 y admiración más calurosas ca, la práctica reflexiva, la auditoría sistemática, el
actualidad e~~eña en St. Layes y es responsable
su formación, finalizó dos graduados con la por esta quinta edición veinte af1os más tarde. análisis directo, el análisis {:{e valor óptimo, la eva-
de la formac10~. de l~s. estudiantes en el manejo
Open University. Después, obtuvo un diplon1a El equipo incluye a seis Colaboradores expertos luación del servicio, la a'd.ministración clínica y
manual. Ademas, esta mscrita en un MSc en Sa~
de fosg~ado en Psicolo?f.a de la Salud en la City que participaron en la última edición y veinticua- muchas otras metodologías forman parte del pai~
lud Ergonómica en la Surrey University.
U~iverstty Y un Certrficates .in Counselling tro nuevos; algunos son autores bien establecidos saje profesional habitual. La necesidad de ofrecer
Sk1lls and Theory en la Central School of Coun- y otros tal vez sean menos conocidos fuera de su prácticas basadas en las pruebas' E'stá asumida y
Capítulo 7 Herramientas pata /a vida
selling and Therapy. Sandie está finalizando en área de especialización. Sin embargo, con inde- todos los profesionales deben desempeñar su pa-
Capítulo 21 Esclerosis múltiple .
la actualidad su disertación como parte final de pendencia de la experiencia de los autores, un pel en la «gestión de calidad total), a la hora de
un MSc en Terapia Ocupacional en la Univer- lector de cualqLtier libro exhaustivo tiene grandes prestar sus servicios. Esta tarea supone un reto,
Annie Turner IDpCOT SROT MA FCOT
sity of East London. expectativas y en esta quinta edición todos los co- pero nadie se resistirá a ella, si tenemos en cuenta
Head of Division of Occupational Therapy,
Centre for Health Care Education laboradores tienen tma calidad indudablemente el tiempo que hemos tardado en alcanzar este
Capítulo 18 VIH/5/DA elevada, que da fe del estatus del «médico avan~ punto y si apreciamos la dificultad de alcanzar es-
University College No.!l°:thampton'
1 zado», que ahora es reconocido y valorado en tos objetivos y el tiempo invertido en ello.
toda la profesión médica. Tan1bién merecen nues- Como parte de este contexto, este volu1nen hace
tro agradecimiento y nuestro aprecio por su vo- un buen uso de una base evidencial en desarrollo
luntad, no sólo de compartir sus conocimientos y para valorar las intervenciones de terapia ocupa-
experiencia, sino de someter sus teorías y prácti- cional. En su prefacio, los editores se centran en
cas al juicio de la profesión. los médicos noveles, pero el texto también consti-
Sobre todo durante la última década, el contex- htirá una achtalización in1pagable para quienes
to orga.nizaciorw.l y político d'el sistema sanitario y trabajm1 en el amplio campo de las enfennedades

xvi PRÓLOGO
físicas y la incapacidad, o en cualquiera de las es-
pecialidades que se estudian. Este libro está espe-
ciahnente dirigido a los estudiantes, lo que llevará
a los profesores a comprobar que refleja lo mejor de
la práctica contemporánea. Creo que lo hace. &ta
edición ofrece en todo el texto los fundamentos
teóricos de las intervenciones, de una manera ac-
cesible que de1nuestra la importancia de los mo-
delos y marcos de referencia que determinan los
fundamentos daros o ((bloques de construcción»
de la práctica. La revisión de la historia y la filoso-
fía de la terapia ocupacional realizada por Annie
Ttrrner aporta nlievas pistas, pero ta1nbién ilustra
que los fundan1~ntos básicos, incluso los senci-
llos, de la profesión (p. ej., la ocupación concierne
a los seres humanos y que el individuo debe
,icompartir el esfuerzo de la rehabilitación» [v.
pág. 4]) mantienen su validez si se considera el
fondo de la actual terapia ocupacional. En el nue-
vo capítulo sobre "La ocupación cq/1)0 terapia» se
repasa y se hace tma tarea indagatÜria sobre el pa-
pel que deSe1npeña la ocupación en los escritos
más recientes de expertos internacionales, como
Finlay, VVhiteford, Wikock, Zemke y Clark. En
este capítulo se ofrece una plataforma excelente
para apreciar mejor el repaso de los marcos teóri-
cos realizado por Marg Foster. La nueva estructu-
ra. de la Sección 2 también supone w1 a vanee con-
siderable desde la cuarta edición, ya que confiere
una nueva coherencia, además de suponer una
mejor apreciación de la variedad de técnicas que
son esenciales para una terapia eficaz. El «nova-
to>) es inh·oducido con suavidad en la considera-
ción de los principios para la práctica, acompaña-
do de las contribud.ones de los expertos en áreas
prácticas clave.
Desde una perspectiva de política nacional,
tainbién estaba interesada por encontrar tm texto
relacionado con la réalidad del sistema sanitario
y de la asistencia social. Los nuevos médicos ne-
cesitan una base teórica y práctica sólida, pero
también precisan introducirse en el mercado la-
boral, siendo conscientes de los condicionamien-
tos organizacionales y las presiones políticas que
influirán en su práctica diaria. Turner cuestiona
la presión instih1cional para un i,alta segura» y
un rápido h·atamiento hospitalario, ya que nie-
gan las necesidades ocupacionales másymplias
PRÓLOGO xvii
nio>). Sesenta y un afí.os después, en_ un n1o~ento
del individuo. Sin embargo, la práctica <scentrada claramente la utilidad de st.l .contribución para
en el que el debate sobre la ci:nci~ .ocupa:1onal
en el paciente)> es un tema constante en todo el una eficaz provisión del serv1c10. está vivo y los funda1nentos c1enhfrcos aun de-
texto. Esto no se comenta si1nplemente porque se En esta quinta edición, las autoras han de estar
ben 1nejorar, esta sin1ple creencia. mc~ece.~er con:
trate de un te1na de moda, que será 1nuy impor- rgullosas de la profundidad teórica que h·asla-
servada. Espero que sirva como 1nsp1rac1on a lo~
tante cuando en Gran Bretaña tengamos un nue- ~an a la formación de los estudiantes n? gradua-
estudiantes que se adentren en este text~. Les de-
vo plan NHS que ensalce una visión de «servicio dos. Sin embargo, los lectores también. agra- seo unos estudios felices y tu1 futuro bnllante en
sanitario centrado en el paciente)). Este concepto decerán el hecho de encontrar pequeñas, «Joya~»
ue animarán sus corazones. Yo encentre una ra- esta loable profesión. . ,
se materializa en el modo en que se practica una Gradas a Annie, Marg, Sybil y den1as campa-
terapia ocupacional adecuada: aquella en la que q'damente en la página 9: la frase de Stanton
pi ., fieros por otra obra fabulosa.
los enfermos o discapacitados y sus cuidadores Wood de 1940 que señala que i<la ocupac1on es
colaboren en el proceso. Hilary Johnson ofrece en f-undainental para el mantenimien~ .de la salud 1) Sheelagh E. Rid1ards
y que el concepto terúa la «simplicidad del ge- Londres, 2001
el capítulo 9 una excelente visión de conjunto de
los marcos de trabajo psicológicos y concede
primacía a la influencia del Independent Living
Movement, citando a algunos de sus ponentes
principales, incluyendo a 01ive1~ Fi.nke!steln y
Morris. Si los nuevos terapeutas ocupacionales
surgen con una visión centrada en el paciente,
tendrán mayor capacidad para afrontar las pre-
siones instihicionales que impiden el total uso de
sus capacidades para ayudar a los individuos a
alcanzar las metas personales y las prioridades
_de un estilo de vida que les preocupa.
Los pensamientos concluyentes de Johnson acer-.
ca de los terapeutas, que suponen tma ren1mcia a
una parte de su poder al co1npartir su conocimien-
to profesional con espíritu de colaboración genttl-
na con el u:,uario de los servicios (v. pág. 272), tie-
nen 1.ma resonancia a11adida debido a la presión
por la 1nejora del trabajo en equipo, descrita por
Griifiths y Schell en el capíhllo 8. Este tainbién es
tlll principio central del plan NHS. De igual
modo, hemos ma11tenido co11tactos con La,vrence
Enqui.ry (v. pág. 262) al abordar cualquier tarea
profesional que cuestiOne el límite hasta el cual
nuestros servicios son adecuados y sensibles
para las necesidades de los peitenecientes a reli-
giones o entornos culturales diferentes. Laver
destaca la importancia de la valoración estanda-
rizada (v. pág.135) y pone en duda el fundamen-
to para la retirada continuada en las variaciones
internas. Dado que el gobierno plantea alcanzar
un proceso de valoración único en la sanidad y
en los servicios sociales, incumbe a los terapeutas
ocupacionales contribuir con valoraciones exper-
tas que hagan frente al escrutinio, que formen un
funda1nento firme para su intervención y que se
relacionen con medidas válidas que demuestren
. . . prefacio
---------------·-----··--·----···-
La gran cantidad de ca1nbios que se han producido
en los ültin1os mi.os en relación con el pensamíento,
el conocimiento, la legislación y la práctica han
marcado el diseño de esta ((remodelada)) quinta
edición. Las autoras han reflejado el eno1n1e cam-
bio cultural que ha afectado a la práctica y a la teo-
ría de la terapia ocupacional en Gran Bretaña, y se
han esforzado por recoger y utilizar estas n1odili-
caciones como la base para esta quinta edición.
Estos cambios culturales han incrementado la
necesidad de los terapeutas ocupacionales de
demostrar que sus intervenciones se basan en ra-
zonanlientos clínicos válidos, con un n1argen es-
pecífico para ofrecer pruebas sobre la eficacia de
su práctica. La introducción de la adininistración
clinica, la práctica basada en las evidencL.1.s y las
auditorías de calidad lian delirnitado el con1etido
de los terapeutas en el sisten1a sanitaiio, en la
asistencia social y en la práctica privada.
Los capítulos prácticos del libro reflejan este
crecimiento, basando sus indicaciones sobre las
intervenciones en pruebas existentes. Sin embar-
go, esta tarea no ha sido fácil en algunas áreas
prácticas. A pesar de la proftmdidad de las inves-
tigaciones, algtmos médicos no han encontrado
demasiadas pruebas de la eficacia de la práctica
en sus áreas. La profesión se halla en el umbral
de una nueva era en la que, después de reflexio-
nar sobre su razón de ser y de reafirmar sus raí-
ces, es demasiado consciente de la necesidad de
producir una base científica para su práctica.
Aunque se ha pensado durante muchos años que
la terapia ocupacional (<~ra una buena idea», las
pruebas que apoyan esta corriente de pensa-
miento han sido claramente insuficientes. Sin
embargo, en la actualidad todos los 1nédicos dis-
ponen de las técnicas para conseguir estas prue-
bas y, ayudados por el entorno culhrral en el que
desarrollan su trabajo, están descubriendo me-
diante estudios científicos que «esta buena idea,,,
presente en la teoría durante tanto tiempo, tam-
bién puede ser viable en la práctica.
El mayor número de pruebas sobre la eficacia
de la terapia ocupacional va acon1pañado por el
aumento de los fundanlentos teóricos que deter-
minan y aportan su práctica. El espectacular
aumento de la bibliografía en los últimos años ha
permitido a los médicos internalizar y articulár la
identidad de la terapia .ucupacional, de sus teo-
rías y de sus límites. La profesión está desarro-
llando un lenguaje más reconocible a nivel uni-
versal para describir sus teorías y prácticas, y
para com1uUcar sus propios conocimientos y su
relación con las ciencias biopsicológi.cas.
En esta quinta edición hemos sido capaces por
primera vez de situar la ocupación como ten1a
central. En los capíhtlos sobre la práctica se deba-
ten los principios de valoración e intervención en
las necesidades ocupacionales de 1m individuo.
Las necesidades de comportamiento ocupacional
de una persona en su enton10 proporcionan la
fuerza impulsora que determina la intervención.
En estos capítulos no se ofrece demasiada infor-
mación médica, ya que ésta puede obtenerse en
otros textos; por el contrario, el interés se centra
en áreas de habilidad clínica que permiten a los
médicos noveles relacionar la teoría ocupacional
con el contexto práctico.
 xx PREFACIO
Esta quinta edición permite a los terapeutas
noveles comprender con claridad la identidad y
las teorías que subyacen en la profesión, y rela-
cionarlas direct.1.mente con la práctica. No esta-
1nos ante un texto que ofrezca todas las respues-
tas, ya que no es éste su objetivo principal, sino
que debe considerarse con10 un texto introducto-
rio que suscitará la comprensión y el interés, y
que l1evará al profesional novel a explorar con
mayor detenimiento los conceptos y principios
que se le presentan.
El libro está dividido en cuatro secciones, en la
prhnera de las cuales se presentan los fundamen-
tos de la práctica. En esta sección ainpUada se
analizan las raíces y la filosofía de la profesión, y
se debate el concepto del empleo de la ocupación
como una terapia y los marcos teóricos que se de-
rivan de este hecho. 1\.1ientras que muchos capí-
tulos sobre los -fundamentos tienen una aplica-
ción universal práctica, el libro enfatiza en los
conceptos centrados en personas cuyas necesida-
des ocupacionales se deben sobr~ todo a las dis-
funciones físicas. En las seccioneS segunda y ter-
cera se analizan los principios· universales y las
técnicas necesarias para el terapeuta que trabaja
con discapacitados fisicos. En la sección cuatro se
esh1di8.n las estrategias de intervención que pue-
den considerarse en las diferentes especialidades
clínicas. Estas especialidades se presentan de una
manera cronológica, cornenzando con los capih1-
los en los que se estudian las necesidades de los
nifios, después los dedicados a los m:1s jóvenes y
por último los de los adultos. Los capíhtlos se
han alejado de las descripciones técnicas y en al-
gún modo prescriptibles de ediciones anteriores
y han adoptado un estilo que explora los princi-
pios y sus relaciones con la práctica. El libro con-
tinúa manteniendo su vigencia gradas a la cola-
boración de médicos y profesores expertos que
comparten sus experiencias en determinad.as áre-
Fundamentos de la práctica
as, tanto en la teoría co1no en la práctica.
Los tr'cS editores han disfn1tado otra vez del b:a-
bajo conjunto. Sin duda, en esta edición nos hemos
enfrentado a un 111ayor nún1ero de problemas
prácticos que en cualquier otra. Se han cumplido
1nuchos retos personales y hemos formado un trío
firme y solidal'io cuyos miembros llevan trabajan-
do juntas en este proyecto más de 20 años. Sin
duda, debe1nos incluir en nuestros agradeci-
1nientos el apoyo continuado de Churchill Li-
vingstone, sobre todo de Jane Ding,vaU, por su
paciencia y perseverancia, y de M:ary La1v, que ha m,"TFNIC10S DE LA SECCIÓN
sido nuestro sustento en las cinco ediciones. Du-
rante esta edición también hemos presenciado la \-\'lstoria y filosofía de \a terapla ocupadonal 3
creciente presión a la que deben enfrentarse los
La ocupacíón como terapia 25
autores en todas las áreas de trabajo. La falta de
tien1po y 1as presiones laborales que han soporta- Marcos teóricos 47
do los colaboradores han puesto al límite nuestra
capacidad de seducción; esperan1os que estas
presiones no ahoguen el deseo de muchos tera-
peutas de explorar, investigar y transmitir stí
profesión.
Esperan1os que el libro continúe siendo un tex-
to fundacional actualizado y atractivo que sirva a
los médicos noveles durante estos primeros afias
del siglo veintiuno.
2001 Annie Turner
Marg Foster
Sybíl Johnson
CONTENIDOS DEL CAPiTULO

Introducción 3

Historia de la terapia ocupacional 4 Historia y fiiosofía ..de la

Rafees de la antigLledad 4
Los siglos XVIII y XtX 4 terapia ocupaciomil
El siglo XX 5
Annie Turner
Conceptos y herencia de los pri.m_eroS escritos
Estar ocupado es un estado natural.vinculado
a ia salud 8
las personas como seres índiviouaies 1O
El empleo de la ocupación como rei:;urso terapéutico 10

Vínculos con la medicina 12

INTRODUCCIÓN
Una filosofía de la terapia ocupacional 17
Cada.persona es un individuo intrfnsecamente distinto
de los demás 17 En el año 2000 el College oí Occupational Thcr.:i-
Psicología humanista 19 pists (2000a) afirmaba que: ·
Cómo influyen estas creencias en la práctica -20
Estar ocupado es fundamental para la saiud y el «Los terapeutas on1paci9nales tratan,\ personas de
bienestar· 21 cualquier edad con proble.i11as mentales y físicos
Ocupacióri y actividad para restaurar_ia capacidad de medümte lln.t ocupación que mejore su ftmcionamiento
rendimiento 22 cotidiano y prevenga la incapacidad."
Desarrollo de habilidade:,_ adaptaiivas 23
Modificación de la ocupación 23
Esta defi.tUción refleja el pens.1mien,to y la práctica
Conclusión ·24 actuales en el Rei.J.10 Unido t·especto a la terapia ocu-
pacional.
Agradeciini€:ntos 24 En 1962 Mary ReiJJy, una profesora estadouni-
Bibliografía -24 dense de terapia ocupacional, escribió: ;;El hombre
puede influir sobre su estado de salud utilizando
Otras lecturas recomendadas 24" sus manos, cargadas de energía PºLSU mente y su
voluntad». En esta ci.ta, tantas veces repetida, Reilly
resl1mió los conceptos que sustentan la terapia ocupa-
cional desde su n..:.1.ci.tniento a con1ienz_?S del siglo xx,
a lo largo del cual fue desa.rrollánJ,ose corno pro-
íesión. El tfuniúo "teu.1.pia oc..1r'.;::.'-;jh<.1l,) fue
acufiacto-por GeOrge l::lar'tOn;\llt effq"UttéC'io ·.iüneri~
cano ininusválido, a pünci.pios del siglo xx:. Barton
fi.mdó la Consolation House, una institución con
sede en Clifton Springs (Nueva York), en la que se
entrenaba y ayudaba a la gente para readaptarse a
llila vida más plena (Licht, 1948). El uso del término
«terapia ocupacional,> contribuyó a centrar el
trabajo y los escritos de la época, reflejando la cre-
ciente convicción de que estar ocupado servía para
mejorar la salud. Si.n. embargo, y acmque corno pro-
fesión es relativamente joven, la idea de mantener
ocupado al enfermo como forma de ayuda no es
nueva. En este capítulo se describen algLmos de los
conceptos y acontecimientos que han ido confor-
mando la teoría y la práctica de la terapia ocupado-
3
 4 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
nal en nuestros días, a la vez que se propone una
filosofía que sustente y permita eva!uar nuestra
práctica actual y futura.
HISTORIA DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
RAÍCES DE LA ANTIGÜEDAD
Si bien hasta cornienzos del siglo XX no existen refe-
rencias hist6ricas sobre la terapia ocupacional como
tal, ya en escritos del antiguo Egipto, fechndos
2.000 años a.C., se habla de ten1plos a !os que acudfan
masas de melancOlicos en busca de alivio, en los que
se desarrollaban juegos y actividades recreativas,_de
fom1a que cada persona llenara su tiempo con
«algi.ma ocupación placente,c1» (Pinel, 1803; citado
por Howarth y MacDonald, 1946). Se cuenta, qué en
la Grecia clásica, el dios de la medicina, Asdepio,
cahn2.ba los delirios con q1nciones, representaciones
teatrales y n1úsica (Le Clerc, 1699; citado por
MacDonald y cols., 1970). En el año 430, el escritor
romano Maiiíanus Capella citaba la creencia del
médico griego Asdepíades en la aplicación curativa
de la música y de las canciones para trata; los t·as-
tornos mentales y las enfermedades corporales
(citado por Licht, 1948). Alrededor del afí.o 30 a.C.,
Séneca, orador y escritor ron1ano, recomendaba estar
ocupado para 1nejorar cuaiquier tipo de agitación
mental (Howarth y MacDonald, 1940), en tanto que
el médico griego Soranus (98"138 a. de C) creía útiles
para sus pacientes un entorno y unas actividad.es pla-
ceüc~2.s. E:~-el princ·~: siglo de la erz, crisHn1,:.s,.:~_u{c1~·
(0111.:ii,,:, Cels\,6, Ci,,.:;;;_o 1onwHv l.ct)'v:, e;,,._rito~
inch1yen tm mzmual de práctica quin'.1rgica, tarnbién
recomendaba la mUsica, la conversación, la lectura, el
ejercicio hasta el cansancio, viajar y cambiar de aires
para aliviar las 1nentes atorntentadas. Por su parte,
Galeno, el célebfe médico griego (130-200 a.C),
abogaba por el tratamiento ocupacional, sugiriendo
cavar, pescar y construir casas y barcos. Tainbién es
famosa la frase de Galeno, 1nuchíls veces citada, de
que «el trabajo es el mejor médico de la naturaleza,
esencial para la felicidad de! ser humano» (Howar'.:h y
MacDonald, 1940). Es interesante subrayar que Licht
(1948, pág. 81) pone en cuestión tal afirmación, ya
que en su opinión la cita de Galeno está sacada de
contexto; así argt.L..<nenta que:
Galeno afinnó que «el ejercicio es el médico natural»,
pero el ejercicio íll que se refiere nada tiene que ver con
los objetivos de la terapia ocupacional( ... ), lo que Galeno
indica cliirarnente es qtie él prefiere el ejercicio a fo
medicación o la di.eta por sus efectos sobre el tracto
digestivo.
A Licht le parecía que el origen de esta afinnación,
tan reiteradamente citada por los terapeutas ocupa-
cionales, es de hecho una cita mal entendida, pro-
ducto de una traducción inadecuada.
A pesar de ello, a lo targo de todos los tien1pos se
han citado muchos otros ejemplos del valor terapéu-
tico de estar ocupado. Rhazes (852-932 i.t.C,), médico
árabe, recomendaba jugar al ajedrez y subrayaba
que el paciente debe esforzarse en su rehabilitación
Unos cuantos siglos después, Bartholemeu, un
clérigo del siglo xm, escribe en su enciclopedia que
los enfern1os deben «alegrarse con instrumentos y
ocuparse en algo» (Licht, 1948, pág_ 5).
LOS SIGLOS xvm Y XIX
La actual comprensión de la nahrraleza y tnit:anUento
de la enfermedad en el Reino Unido tiene sus raíces
en el siglo xvrn, antes del cual se pensabu gue la clave
del tratamiento de los «hu1áticos» radicaba en infun-
dirles temor mediante castigos; así, se pusieron en
práctica muchas formas de ,,tratamientos» crueles y
torturantes derivc1dos de prácticas de !a Edad IVfedia.
No se consideraba que los «lunáticos» h1vieran dere-
chos y necesidades, síno que meredan ser ridiculiza-
dos, confinados y castigados. El médico francés
Philippe Pinel (1745-1826) adoptó una perspectiva
más acertada, i.ntroduciendo reformas en el trata-
rn'.c:nto ¿e ·b::; e:·,fo:.·: ,:.~'·T, ,-. •
1
111fi:; ;;"'- 1e,:;, d
-;,,
de las cuales fue supririúr ios gnlletes en los 1n3rúCo-
mios. También prescribió ejercicios físicos y ocupa-
ciones manuales, en la creencia de que «el trabajo
manual ejecutado con rigor es el mejor método para
asegurar una buena tnoral y disciplina» (Pinel, 1806;
reimpreso en Licht, 1948, pág. 19). Pinel escribió
acerca de un hospital español, en el que .ingresaban
pacientes de todas las clases sociales, subrayando
que el índice de curaciones era mayor entre !as clases
bajas, que trabajaban en tareas dentro del hospital,
que entre los «ociosos aristócratas». Sin embargo, la
idea de que los pacientes realizaran trabajos encontró
1ma gran resistencia en los hospitales privados, por
considerarse que no debíar1 poner a trabajar a
quienes pagaban por su tratanUento.
HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
·---------------··--------
.En la misma época, William Tuke hmdó The
Retreat en York, un hospital para enfermos 1nenta-
les con la oríentación del pensamiento humanista
propio de TI1e Society of Friends (cuáqueros) que lo
regentaban. Muchos médicos se ad.hirieron a sus
ideas, de forma que en el siglo XlX se difundió la
aceptación del trabajo como forma de tratamiento,
sobre todo para los enfermos mentales. Por estas
n1isn1as fochas, en 1798, el doctor Benjamín Rush,
de Filadelfia, recomendaba a las mujeres hilar, coser
y ha.cer mantequilla, y a los hombres moler n1aíz,
hacer jardinería y segar, mientras que Percy
Anecdotes, en un articulo sobre una «!víadhouse in
Aversa» (Italia) {Casa de locos en Aversa) de 1821,
planteaba que el trabajo moderado, combinado con
el esparcimiento, de1nostraba ser el mejor sistema
curativo, y recomendaba imprinür, traducir, hacer
actividades relacionadas con la música y tejer
prendas de lana (Howarth y MacDona!d, 1940). En
och1bre de 1897, el méctico ame1icano G. Blumer
com111ücaba en el Jounwl of [nsanity su idea de que:
«comparado con el tratamiento farmacológico, que
se aplica a la mayoría de la población de los mani-
comios, una ocupación adecuadamente sistemati~
zada y diversificada ejerce unos efectos muy
superiores» (citado por licht, 1948, pág. 14), en
tanto que Dunton (Dunton y Licht, 1950, pág. 4)
subraya que los antiguos n1édicos de aquella época
comunicaron «casos (... ) de pacientes mujeres que
deshilaban sus medias para tener hilo para tricotar,
u&1.ndo como agujas horquillas de pelo de viejo
diseño».
Por tanto, hasta comienzos del siglo XX hubo cada
vez más artículos y :-pisodios prácticos, aunque ais-
lados, que_ n1o&u-¿¡ban pruebas anecdóticas del-
frnpul~o _natural a estar ocupado y' de su e.t1caaa
pa;a tratar a las personas con problemas 1nentales.
Haas (1925), director de las actividades terapéuticas
para hombres en el Bloomingdale Hospital, en
White Plain (Nueva York), pensaba que todo cuanto
se había escrito con anterioridad era i,una gran can-
tidad de breves sentencias sobre los beneficios del
trabajo para los pacientes» (Haas, 1925, pág. 9),
aunque Dunton {[?:ctnton y Licht, 1950, pág. 3)
afirma que «es probable que los factores económi-
cos fueran los determinantes para colocar a un
paciente en una tintorería, 1u1a cocina o una
granja, antes que la idea de que se beneficiara con
tal ocupación». A pesar de. estas afirmaciones,
cuanto se decía estaba basado en observaciones o
5
impresiones, n1ás que en una investigación cientí-
fica, una situación que persistió en !a profesión
durante el surgin1iento de la ciencia empírica en el
siglo XX.
EL SIGLO xx
Parece generahnente aceptado (Haas, 1925; Licht,
1948; Willard y Spackman, 1947) que la primera
persona que organizó un curso de lo que podría
considerarse como terapia ocupacional fue Susan
Tracey (1878-1928), enfermera jefe en el Adams
NerviI1e Hospital, de Boston. En el afio 1906, Uupar-
tió un curso dirigid.o a estudiantes de e:nfern1ería,
titulado «Ocupación para inválidos», y en 1910
publicó sus experiencias en un libro con el mismo
título. Alrededor de esa fecha¡ en 1908, la Chicago
School of Civics and Phflanthropy ofreció un
curso de entrenamiento ocupacion;i_l para enferme-
ras de las instituciones para iidementes y débiles
mentales)>, Este h·abajo fue corrtiPtiado por Eleanor
Clarke Slagle, que llegó a ser directora de Terapia
ocupaciona 1 de la corrüsión para salud 111ental del
estado de Nueva York. Por estas fechas, hubo una
gran actividad ligada al establecin1iento de la profe-
sión (v. cuadro 1.1). C01no se indicó al principío del
capítuio, en esta época fue cuando George Barton
acuñó el ténnino i,terapia ocupacional», en tanto
que en 1915 el doctor \Villüun Rush Dunton publicó
por primera vez los textos de las clases· de su curso
de entrenan1íento bajo el título de Terapia ocupacio-
nal. Así pues, al em.pezar el siglo XX, la idea de uti-
lizar el trabajo c01no parte del tratarrüento de los
erúennos mentales había llegado a consolidarse
·r0,
l/c;si.:,;,t:::-. Tz,1:-.-b-i-én ..cst:,:·, f::.;:;·,c,:; c. -.:..·,F,;_ ~ .; .3er
sonaln1ente mas aceptable que ias n1ujétes ·estü-
diaran una carrera y h·abajasen con10 proÍesiona··
les; su papel tradicional de cuidadoras de los
enfermos podía ahora incorporar los nuevos cono-
cimientos y, junto con el trabajo pionero en enfer-
mería, todas las profesiones asistenciales ganaron
respetabilidad.
El establecimiento a finales del siglo XJX y princi-
pios del xx de medidas de salud pública para con~
trolar las enfern1edades infecciosas, incluyó la
constnteción de hospitales. Para los afectados de
tuberculosis se pautó un descanso prolongado en
can1a, seguido de un aumento gradual del eíercicio
(Paterson, 1997). El doctor Phllip, n1édico escocés,
dio una conferenda sobre «Descanso y movimiento
6 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 7

~
~~~~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~------.

Cuad~ 1.1 Perfil de algunas ideas his!óricas que condujeron a la terapia ocupacional, e hitos en ei desarrollo de la Cuadro 1.1 (con!)
profes1cn en Gran Bretaña

1952
2600 a.C. Los chinos pensaban que fa enfermedad se Cebia a inact1vídad orgánica, de terma que usaban ei Se !~augura.la.World
Constance Glyn-Owens Federati.on ot Occupational.
(de soltera Tebbit) como Therapists,
secretaria. con. Ma.,g·arel Fu.lton como presidenta-;:~-1
. .·
entrenamiento físico como terapia. '
2000 a,C. 1954 Primer Congreso Mundial, desarrollado en Edimburgo.
Los egipcios dedicaban !_emplos ai tratamiento de los melancólícos, que pasaban su ·tiempo dedicados I' 1960-61 La fundación del Council fer the Professions Suppiementary to Medicine (Consejo de profesiones
a ros juegos y otras acc1v1dades recreativas.
1000 a.c. corr.plementar:as de la medicina) conduce a abnr un State Registrat1an (Registro estatal).
600 a.c.
Los persas usaban la terapia fisica para 'entrena! a los jóvenes.
Asclepio, el dios griego de la medicina, curaba el delirio con canciones, represemacianes teatrales
y mtlstca.
1:;:
978
Surge la Brittsh AssaciaHon of Occupalional Therapists de ta fusión entre AOT y SAOT.
Primer Congreso Europeo. .
La asociación se divide en: The College of Occupationaf Therapists (que se ocupa de asuntos
i
.·

600 a.C-200 d. C. Pitágo.ras, Ta!es y Orleo usaban la música para calmar ias mentes atormentadas. Hipócrates subrayó la académicos y profesionales) y The British Association ol Occupaüonai Therapísts (el sindicato).
c?nex1ón ~ntre mente y cuerpo, y recomendaba ia lucha libre, montar a caballo, el trabaío fisico y el 990 y sucesivOs Es obligatoria la formación superior para inscribirse en los cursos,lli_evios al registro profesional.
e1erc1c10 vigoroso.
,ccrnelius C_elcus, estudioso cte ara'.omía y medicina, recomendaba navegar, cazar, !os ejercicios de
orazos, los Juegos de pelota, correr y caminar por el beneficio terapéutico de tales ac::vidades.
~
1250-1700 Leonard~ da V1rc1, De_scartes y r=ranc1s Bacon e.studiaron anatomía, movimiento, ritmo, postura y gasto
de ener¡;m. Ramazzm1, profesor de medicina pract:ca. subrayaba !a importancia de preverir ias en la tuberculosis» (Philip, 1910; citado por
enfermedades. Este aulcr observó a sus pacientes trabajando en sus ocupaciones, lo que ie hizo
fundamentos en el análisis de los procesos de
conceder gran importancia como e1ercicio a las tareas de tejedor, zapatero, sastra y alfarero. Esto Grou.,des·Peace, 1957), enl.a que dab,1 pautas para la trabajo (Paterson, 1997). Tayior y Gilbreth también
supuso una forma temprana de aná!isis del movimiento. práctica de LUta actividad progresiva, que iba desde defendían la conveniencia de adapt¡u: el entorno
1780 1:s~ot aplicaba ~I ejercicio para el tratamiento de los enfermos menta/es; recomendaba coser, tocar e! el desca.r1so total (cmno distintivo el paciente Uevaba laboral y las tareas, así corno inudificar la 1naquina-
•11ol1n, barrer, tar.er las ca'1lpanas. dar martillazos, cortar madera, montar a caballo y nadar.
1786 Phiiippe Pinel usaba el trabajo como terapia en ?aris. Su nombre está asociado al cor.ceptc cte Moral rn1a insignia blanca), pasando por un ejercicio mode- ria, para ayudar a los <(lisia.O.os» a conseguir «tul
treatmem (Tratamiento moral). rad.o (insignia amarilla), y a continuación varias fases en1pleo hwna.no» (Gilbreth, 1917, pág. 278; cib:i.do en
1786 William Cowper, en una carta a iady Hesketh, techada ei 16 de enero de 1786, describía la enfermedad de trabajo, h.1sfa llevar una insignia roja, que indi- Paterson, 1997, pág. 28).
que padecía Y cómo h.abia mejorado su estado de ánimo practicando carpintería, jardinería y
~scnb:en?o poemas. Este quizás sea el primer registro de un paciente sobre su propia experiencia en la
caba que el paciente podía realizar actividades con10 Basándose en estos talleres, se abrió en
literatura mglesa. cavar, aseno.r, hc1cer trabajos de car,¡::iinteria o lin1piar Edin1burgo (Escocia) el primer departaine_nto de
1792 El cuác¡uero Will!am Tuke abrió The Retreat en York. El nombre de Tuke está muy asociado al Moral ventanas. Por estas fochas, se abrió una granja- terapia oectpacional en 1936, con sed.e en b Astley
treatment (Tratamiento moral).
1850 La .gueria de Crimea hizo que muchas mujeres decidieran estudíar una carrera; la profesión de
colonia cerca de Edin1burgo y se creó un poblado Ain.slie Institution, completamente equipado con
en,rerrsera empieza a desarrcilarse con Florence Nightinga!e. cerca de Papworth, en Cambridgeshire, cuyos objeti- sierras y tornos, ·dirigido por el teniente corónel
1914-1918 Pr,mera guerra mundial. La fisioterapia empieza a desarrollarse. vos consistían en dar empleo de larga duración John Cunningham como superintendente 1nédico.
antes, que el paciente se reincorporara al mercado En. el n1isn10 año se abrió también en esa institución
Desarro{!a de la terapia ocupacional como profesión
libre de trabajo. el prin1er centro de formación en terapia ocupacio-
Fina! del siglo x1x Creciente conciencia del valor de ia ocupación como tratamiento. El término "terapia ocupacionaJ,, Durante y después de la primera guerra mtmdi.al, nal (Groundes~Peace, 1957). .
empieza a abrir~e campo. Todavía el. énfasis está puesto en su aplicación dentro del ámbito psiouiátrico. las bajas de honilires jóvenes dieron lugar a una La. pionera de la terapia ocupacional en"
1924 L± doctora Elizaoeth Casson introdu¡o la terapia ocupacional en su escuela de enlermeria de Clifton notable .reducción de la mano de obra disponible; la Inglater10. fue la doctora Elizabeth Casson, quien
(Bristol) .después de asistir a una cor.ferencia del profesor sir David Henderson y de visitar una escuela
de terap:a ocupacional de reciente apertura en Fiiadeifia (EE.UU.). necesidad de reponerla contribuyó indudablemente después de visitar en 1926 el Bloomingd.:ile Hospital
1925 Margarei Fultoi:i: !a primera t~rapeuta .acupacional cualificada que empezó a traba/ar en el Reino Unido al desarrollo de la terapia ocupacional para tratar a de Nt-ieva York y la Boston School of Occupation2.l
(tras su ,ormac1an en F,!aoel!1a), fundo un departamerito de terapia ocupacional en el Royal Comhill los discapacitados físicos. D1uante la primera Therapy, ftu1dó en 1930 la Dorset House School ar
:~-~rJt~[i~~:11ri~~~ªt~:i1¡~,;;;i~a-~J~t~~~é~~~:;:~~-~¡~1:,~s~:~~~:~ºh~;;~,f~~r;;~:~crn EE.UU.;- t,.;2,i.,., """'~:~cel, ,,;, í:t,C"-L' ;0rLt:o, (li,.;;_¡.,,2l.lu.r de-orür C,xupationai Therápy en Dri.e>tol, L¡Ut:i;10y_d.íaforr~¡c\.\;,
1930 La doctora Casson abre ia primera escuela británica de terapia ocupaciona! en Dorset Hrn.;se, oori pédia rrúEta.r) flersuatiio ai Wa.r Oftice (l\1.iruSteiio de parte ele la Ox.i:ord Drool<es Unive.rslty. La doctota - ,
Constance Tebbit como directora. la Guerra) para que le autorizara a abrir Curative Casson abrió en 1939 el Allendale Cllrative l'Vorkshop
1932 Se constituye en Escocia la primera asociación pro/esicnal, que contaba con 30 miembros.
1936 workshops (Talleres curativos) en los hospitales mili- (taller curativo Allendale) para discapacitados físicos
Se funda en Edimburgo la escuela AstJey Ainsiie. Se constituye en Inglaterra :a A.ssociation 0¡
Occupationai Therapists (AOT). tares del Reino Unido, que llegaron a ser el modelo (Pate.rson, 1997) (v. fig. 1.1).
1938 Se llevan a cabo los primeros exámenes públicos. de los posteriores departan1.entos de terapia ocupaw La segunda guerra mundial tatnbién supuso un
1939-1945 ;a AO'. _imparte ~ursas cortos para auxiiiares de terapia ocupacional, que pueden completar su
,ormacion profesional con u!tenores estudios.
ci.onal para tratar a personas con disfuncio[\es ffsicas. empuje para el desarrollo de la terapia ocupacional,
El War Emergency Diploma (Diploma de emergencia por guerra) otorgaba a· profesionales de otras Dichos talleres, inspirados en EE.UU., estaban equi- que desernpefió un papel ftmdamental en la .rehabi~
ramas, p. eJ., profesores y enfermeras. la cualificación de terapeuta ocupacional. pados con instrumental y maquinaria para ejercitar litación de los soldados heridos y en su reincorpora-
1941 Se abre e_n Northampton la segunda escuela inglesa, St Andrews School of Occupational Therapy.
1943 las articulaciones y lqs músculos, para lo que se utili+ ción al mercado laboral. Baline (1953), citado por
La AOT aoarca Inglaterra, Gales e Manda de! Norte.
1947 Se promulga la _Naüor.al Hea1L'1 Service Act. A !a vez se fundan escuelas privadas de terapia ocupacional. zaban máquinas con poleas, practicaban la carpintería Paterson (1997), extrae la siguiente cita de la
1950 y sucesivos Se forma un ~Olnt Counc1I (Consejo con¡untc) para supervisar cuestiones comunes a la AOT y la AOT y la pintura, así con10 también limpiaban ventanas. Historia médica oficial de la segunda guerra nwndial:
escocesa (SAOT). Influidos por el trabajo de dos ingenieros nortea* « Los departamentos de terapia ocupacional se
1951 Primer congreso internacional promovido por fa AOT.
merican.os, Frederkk VV. Tay!or {1856---1915) y Frank deben consh1.úr y equipar co1no parte integrante
Gilbreth (1868+1924), estos talleres incorporaban los del sistema ... ». El Allendale Curative Workshop
continúa prindpios de dirección científica, que terúan sus llegó a ser modelo para el desarrolio de departa*
 8 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 9

F!g. 1.1 ~I Allenda!e Curativs Wor'«shop (taller curativo Allendale). abierto en Bristol en 1939 por la doctora Elizabeth Casson
(reproducida a partir de Howart y MacDonald, 1946, The Theory ofOccupalional Therapy, 3." ed. con el amable permiso de
Bailliére, Tindall y Cox, Londres)

mentos de terapia ocupacional similares; por otro
lado, a fin de satisfacer las crecientes dernand;is, líl
Dorset House Sd1ool in1pa1tíó cursos con carácter
de urgencia pai·a fonnar a un mavor número de
alurnnos (v. fig. 1.2). Así pues, los Primeros depar-
tamentos de terapia ocupacional, surgidos a raíz de
normativas militares y limitados a enseñar «oficios»
a causa de fo. escasez de equipam..iento facilitado por
el gobierno, desarrollaron una é'cica y una práctica
conlliuonacla<;_p?r fas ne_ccSidádes de po_S_gue_rra.
se basó la profesión, sino también el legado, tanto
positivo como negativo, que ha rodeado a la profe-
sión duxante la mayor parte del siglo xx.
Parece haber tres conceptos generales que atra-
viesan esos.primeros escritos:
Que el estar ocupado es rn1 estado natural ligado
a la salud.
Que las personas deben ser h·atadas como seres B e
individua'teS. 1_'? _Estudian'tes .~niren¿ndr~e e::1_10":. nrimems, ctfas cJr, 1á. D.Or$et 1-!Üuse _Sohool. Ai E'r, el, tal!E,{(B°i' en ad1vidades· dii lá-Vi¡fá"°
_i:;r,_
Que la ocupación debe utilizarse como un ag-ente diaria. (C) en actívidaCes recreativas (re!)roduci~a cCn la -á~able aulorización de la Schocl of OccupaITorial ·;herapy, OXtorifBrói'ikeS
terapéutico. University, Oxford)

CONCEPTOS Y HERENCIA
DE LOS PRIMEROS ESCRITOS
Revisando el creciente banco de opiniones y expe-
riencias que llevaron a la creación y expansión d~ la
terapia ocupacional, es fácil ver los primeros con-
ceptos que e1npezaron a dar forma a la profesión;
1u1a vez establecida con10 tat comenz;:iron a ap2re·
cer más definiciones y artículos que fueron consoli-
dando sus· fundamentos y dándolos a conocer a
otras personas. El análisis de estos primeros escritos
ayuda a explicar no sólo los conceptos sobre los que
ESTAR OCUPADO ES UN ESTADO
NATURAL VINCULADO A LA SALUD
Este concepto ftmda.Inental, q11e sigue impulsando la
profesión, ya era evidente en los primeros esc:itos. En
1922, Meyer escribía en los Archives of Occupational
Therapy sobre el vínculo entre salud y ocupación.
Este autor presentaba el estar ocupado corno una
integración no solamente de hacer algo, sino de
pensar y ser, resultando de su ausencia o inten1.1pción
una n1ptura de roles, hábitos y salud (iYieyer, 1922).
En 1948, Llcht (pág. 19) escribe sobre las ocupaciones:
«Ya no se plantea nínguna duda sobre la convenien-
cia de tales prácticas, ya que la permanente y
unánime experiencia (...) ha demostrado su eficacia
para conservar la salud». Y continúa diciendo que ,1el
método más seguro_y eficaz de restaurar la razón es
estar ocupado» (Licht, 1948, pág. 20).
En uno de los prüneros textos sobre terapia ocu-
pacional Stanton Woods, consultor de temas de
salud, destaca en Howarth y MacDonald (1940) que
«estar ocupado es esencial para mantener la sa!ud»
y que este concepto enden-a «la si..-rnplicidad de lo
genial». Este autor subraya el efecto normalizador
de estar ocupado, que estimula el interés, desarrolla
la atención y ci1nenta la autoestima, Sin embargo,
era consciente de que tma ocupación por sí sola no
cura, noción de la que se hace eco Licht, que criti-
caba el desenfrenado e.n.tusiasmo de George Barton
por la terapia ocupacional y sostenía que esa actitud
contribuía a «retrasar la aceptación de la terapia
ocupacion,,1.l por los médicos, debido a las ilimitadas
proclan1.as [de Barton] sobre el valor terapéutico del
trabajo» (Lic..l-1.t, 1948, pág. 16).
 10 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
La ocupación se veía co1no un factor que
ayudaba a las personas a volver al mundo de la acti-
vidad nonnal, y fuertemente ligado a ello estaba el
concepto de que «el paciente corrige por sí misn10
los factores deficientes» (Willard y Spackn1an,
1947). Willard y Spadunan presentaban la aplica-
ción terapéutica de 1a ocupación como un proceso
activo, por oposición a un proceso pasivo, y subra-
yaban que la 1nedida del éxito era el cambio experi-
mentado por la persona, más que e1 producto de 1a
actividad realizada por aquélla. Estos aLitores
decían que ,,el paciente era el arquitecto de su
propia reconstrucción)), un concepto vigente hoy
día que se 1·efleja en el anagraina de la profesión en
Gran Bret;;ul.a: el ave fénix que renace de sus cenizas
gracias a su propio esfuerzo (v. fig. 1.3).
LAS PERSONAS COMO SERES
INDIVIOUALE.S
Aunque moviéndose dí.'!Ian1ente dentro del m<Xielo
médico, los p!imeros autores reflejan la importancia
de considerar a las personas como seres individua-
Flg. 1.3 Anagrama de fa Br',tish Association of Occupational
Therapists, que muestra la imagen del ave fénix renaciendo de
ia~ ~~nizas C?n .su propio esft.J_erzo (derechos reservados por la
Bnf,sn Assoc1at,an of Occupat1onal Therapists; reproducida con
autorización de fa Brfüsh Assoclatlon of OccupaHo'naf
Therapists, Londres).
les, de tratar a la persona en su conjunto y de
motivar a cada i.ndividL10 conforn1e a sus objetivos
específicos. Haas declaraba en 1925 que «toda ins~
tracción es individw,.l y variará de acuerdo al
estado y las necesidades del paciente,,.
Este concepto fue recogido por Hoivarth r
MacDonald en 1940, que a la vez que fntent~
definir y explicar la terapia ocupacional, la descri-
ben como consistente en «ocupaciones selecciona-
das que se prescriben individualmente para cada
paciente confonne a sus necesidades particulares».
Este concepto de. la persona como un ser i.ndi~
vidllal en la terapia ocupacional tuvo tU1 mwyor
desc1rrollo en 1947, cuando Ciare Spac.kman postuló
i.a necesidad de que los terapeutas ocupacionales
ampliaran su conocimiento de la persona n1ás allá
del ámbito n1édico. Spackinan comenzó a referirse a
"personas» en vez de «pacientes», concepto qLte tos
autores de este texto han considerado capital
durante muchos años. Spackn1an afirma (YVillard y
Spackman, 1947, pág. 181): «Es irnportante que la
persona sea considerada como tma totalidad, un ser
humano con problemas e intereses, no como tm
caso. En ocasiones se dispone de información ya
antes de la plimera entrevist2., pero la mayor parte
de las veces, esa información es de naturaleza pura-
mente 1nédica». Esta autora opina que es ventajoso
tener un conodn1iento de la naturaleza hun1ana y
subraya que «cada paciente debe ser considerado
como w1 ser individual». Hoy en día, el concepto de
persona individual es central en nuestra profesión,
y nuestro mayor conocimiento de la psicología y la
sociología, que se amplió mucho en las décadas de
1950 y 1960, junto con nµestro más reciente conoci-
miento del abordaje centrado en la persona y de !a
ciencia ocupacional, nos han permitido aprender
mucho de ese concepto, manteniéndolo como tema
axial en la práctica de Ia terapia ocupacional.
EL EMPLEO DE LA OCUPACIÓN COMO
RECURSO TERAPÉUTICO
Los escritos más antiguos ya mostraban una amplia
gama de ocupaciones utilizables como recurso tera-
péutico, aunque no fue hasta comienzos del siglo xx
cuando se estableció una unión entre salud y el estar
ocupado en la vida cotidiana. De hecho, la naturaleza
ocupacional de-los hurnMos no se exploró científica~
mente hasta la creación de la ciencia ocupacional a
finales del siglo xx. En la primera parte de este capí-
H!STOAJA y FfLOSOFiA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 11
se alude al uso de la música, activídades en
·as andar, leer, conversar y jugar al ajedrez,
~ 0 ;ras ocupaciones, como actividades utiliza-
hasta principios del siglo XX. Estos escritos a
nudo se refieren al trabajo como nna herra-
nta terapéutica. Sl.n embargo, a conúe.nzos del
lo xx, el movimiento de artes y ofid.os cobró
grza y tal como se refleja en los escritos de la
ie
oca,' los autores en1pezaron a exa1tar las vutu . des
e actividades n1ás creativas en detrirnento de !ªs
ue antes se recon1endaban, En 1925 Haas escnbc
su texto Occupational The.rapy far ttie lvI.entally
Nervously J¡¡ acerca de la revitalización de las
. nualidades artísticas, lo que influyó notable- A
ente en el avance de la terapia ocupacional.
Mientras que 1-as ocupaciones (o por lo menos los
, bajos) de natlJr,tleza don1éstica, y rural conti.1:u~~
n durante la primera rrütad del siglo, Haas escrib10
_extensainente sobre el valor de los oficios artísticos,
entre ellos la joyería, el esmaltado, el tejido con telar,
,,V. hilado de fo.na, realizar asientos de enea y los tra-
.bajos de impresión. Su preferido, sin embargo, era la
cesteria, sobre el que habla largamente, hasta el
ptinto de decir que s<hacer cestos puede servir para
""cubrir todas las necesidades de 1..ma manera que
{ ningún otro oficio consigue>> (Haas, 1925, pág. 26).
y agregaba que su popularidad se b~saba en ,~qu: es
Ia (u1ica tarea cuyos intereses para fines terapeuticos
son familiares,> (Haas, 1925, pág. 26).
La herencia que han dejado los escritos de Haas, B
y otros de su época, podría decirse que ha itnpr_:g- Fig. 1.4 A) Hacer ces/05 (íY sombreros para_l"J! son) coffio
nado la terapia ocupacional durante muchos anos ocupación para los pacientes _encama?os muc~o tiempo,
(v. fig. 1.4). Algunos dirán que la imagen de St John's and Elizabeth Hospital, Lonores. hacia 1940
(reproducida con la a¡nab{e autor'1zaclón d~ lc:i ~chool Oi "
{<Seíl.oras haden do cestos» tod.a vía subyace en la Occupatior.al Therapy, Oxford Brooke~ Urnvers1ty, Ox'.ord), (8) el
idea que alguna gente tiene sobre le, terapia ocupa- taUer de cestería en el Centro ocupacional de! B!oomin_gda!e.
cional. Cualquier terapeuta entrenado hasta fecha Hosoita!, White Plains, Nueva York, en "\925 (tal como 1lustraoa
HaaS en 1925 su obra (kcupalfonaí Therapy for /he Mental/y ~nd
tan reciente como los años 70, reconocerá -muchos Nervously /!/, editado por Bruce Publ'ishing Company, Wisconsin).
de los oficios antes n1encionados como parte funda-
n1ental de su programa de estudios. Aquellos de
nosotros que hayan perdido muchas horas (aunque
\NiHard y Spackn1an (1947), quienes advierten qu.e
fuera con alegría} en los intrincados secretos de la ces-
<,una actividad iniciada sin un propósito deternu-
tería, el telar, el hilado, la torsión de lana, la joyería y
la imprenta, serán más que conscientes acerca de la nado no es terapia ocupacional». Para estos
autores, lo que diferencia al terapeuta ocupacional
her;encia de esta época.
Según fue desarrollándose el concepto, empezó del maestro de oficios es la capacidad de asociar
a prestarse atención a qué actividades serían las una actividad a las necesidades individuales de
más aconsejables para detenninadas enfermedades cada persona, de forma que «la terapia es el resul-
tado de prescribir una actividad planificada con
y con10 podía juzgarse su calidad terapéutica. Haas
(1925) explicaba que el mero h~cho de estar ocupado · inteligencia>), Así, subrayan que cualquier activi-
no era terpéutico per se, idea que es recogida por dad debe ser analizada para asegurarse de que

12 FUNDAMENTOS DE lA PRÁCTICA
cllll1ple exactamente el ejercicio requerido y, sie1npre
que sea necesario, ha de adaptarse a las necesidades
particulares. Sin embargo, Haas (1925, pág. 149) ade~
]anta con cautela la idea de que el paciente escoja
cuando dice: «N2.da p1..1ede considerarse terapéutica-
mente más esencial que el paciente( ...) pueda elegir
lo qne quiere hacer1 que viene a ser decidir que medi-
cina le gusta,,, En este. y otras afirmaciones sirni!ares
se empieza a ver cómo en la prescripción de tu1a acti-
vidad subyace una filosofía centrctda en la pcTsorn1.
l\1ucho se escribió acerca de las co11dicioncs que
debe reunir el trabajo; por Jo general se aceptaba 1a
llnportancia de que tanto el trZtbajo realizado como
los materiales empleados y el disefio deberían ser
de gran calidad. Haas opin<1ba que cuando el trabajo
presentaba defectos el paciente debía corregirlos; sin
embargo, seguía centTándose en la idea de que era el
proceso 1nás gue el producto final, lo esencial en la
terapia, cuando afirma que "la in1portancia del pro-
ducto obtenido no merece tenerse en cuenta, pues
es sec'undaria a la esencia de las necesidades tera-
péuticas» (Haas, 1925), Hovvarth y lvfacD0n<1ld {1946)
también decían a los terapeutas qw?"no debían con-
formarse con una baja calidad del trabajo, n1ienh7tS
que Edgerton (1947; citado por WiUard y Spackinan,
J.947, pág. 43} se interesa mucho por la calidad, afir-
n1ando: ((Los objetos chillones, llenos de oropel,
tienen poca justificación; lo más que cabe decir de
ellos es que cogerán el polvo que de otro modo caería
sobre algo miÍs vc1Hoso,,, jEl mens?,je de esta autora,
creo que expresa su sentir sin !ugar a dudas!
VÍNCULOS CON LA MEDICINA
Los pri1neros escritos muestran que la ocupación
como trahlmiento de las enfermedades tenía sus
raíces en la profesión médica y en los hospitales
donde estc1 se ejercía, más guc en establecimientos
no médicos como iglesias u otras instituciones
tan1bién dedicadas -al bienestar y al tratamiento de
la enfern1edad. Cuando la terapia ocupacional fue
conforrnándose como profesión, se implantó como
UI1 tratmniento que debía prescribir nn médico,
igual que una medicina. Los primeros terapeutas
ocupacionales estaban satisfechos, e incluso orgu-
llosos, de que se diera credibilidad a sll profesión,
por cu~nto formaba parte de la rehabjJitación de 1ns
soldados heridos, y se esfor7aban en subrayar la
HISTORIA y FILOS0F1A DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 13
plejas y detalladas de_scri~ci?nes sobre c~m~
rnndo ce firmó el acta del Council
in1.portancia de adherirse a los deseos del doctor. terapet1 t a.S Cl "- - . . A tratar un determin<ldO d1ag:i1ostico con deternu~~
Haas (1925) afirma que «el trJbajo debe ser rea- the Pro f ess1·o,is° Su¡,plementary
~
to Med1one et dos oficios (tabla 1.1, cuadro 1.2). Haas (192~).afn-
lizado necesariamente bajo dirección 1nédica». Conséo para profesiones complementa-
eta d eI 1 · ., d 1c'l mabr,, por eje1nplo, que "tejer redes era util_ en
Howarth y MacDonald (1946) coinddí.:tn en es<1 s de la Medicinc1) en 1960. La rev1s1on e aqt , casos de confusión y depresión,). Dunton y Llcht
poshlr<1, afirmando que "todo paciente aceptc1do en d. t el He:;ilth Act (Act.:1 de scilud) en 1999 (1950) recrnnendaba.n trabajos con brocha, la e~cua-
_1- t; ian e t f He;i1t11 1999). oluro-ó n18s poderes a
tratanliento debe llevar un informe médico de pres- Departtnen o ' .' , , ,- 0
dernación, reparar sillas de anea, 1~ artesanta ~~l
cripción finnado por el oficial médico a Glrgo de! rofesionales sanrtanos. . cuero y el metal, y el trabajo de 1n1prenta para
P c, d.,.ción de la teril-::1ia ocupanonal
caso». Estos autores consideran que la terapia ocupa- Aunque Ia H, 0 " ' mejorar h flexión del codo, mientras que para .la
cional debe ser «indudable1nente prescrita y guiada» . . de la medicina suDuso muchas vcnta-
bc1;o e1 a1a · ' · extensión del codo recomendaban hacer cestm, te1er
por el médico, mienfras que íVillard y Spackman ' también conllev2.ba rnucho_s, inconvenientes.
tnantas y ropa, hacer nudos y trabajar ~a lana. . .
, • v .,, ;11 tjm;i_ vinculac1on con el modelo
(1947, pág. 183) pensaban que (<el hecho de que el dorr11n10 1" ' ' e • , j Muchos terapeutas con experienoa en activo
médico haya prescrito el programa de terapia ocupa- ·¿,,o sup- usieron un temprano vua¡e desde
n1e , , · ,
a hoy día recordarán haberse formado cuando ese era
cional contríbuye a que el paciente lo reconozca centrdda en la persona, a otra mas ~are- el pensamiento predo1ninante. Entonce:5 se en;plea-
c01no 1m tratamiento médico». La persona que llega a este modelo médico. A pesar de los pnme- ban muchas horas memorizando el ong~n e 1nser-
a la terapia ocupacional lleva consigo las órdenes del ·t en contr;ci las personas fueron
ros escn os º' ' . ciones de ]os n1üsculos, los no1n~~e~ de \;,s
doctor y la advertencia de que no se haga ninguna . ·¡·csd,,- co1no casos o pacientes. y c.l pnn1er estructuras óseas y realizando un «an2hs1s muscu-
cl as1 1 " "::, • 1 {
modificación del tratamiento prescrito sin la aproba- ; cto con el terapeuta ocupanona. ·ven.a lar,, de fos diversas actividades artesanales. Ac_orde
con.a ·
ción del médico, que es la autoridad re<:onocida. QU;ado mJs por el diagnóstico que por 1ílS necesi- La forma de pensar surgió el equlpa1n1ento
0 ' , ¡ ·l'a•es de cada persona. co n es l< • 1. : ~
Incluso en la década de 1960, Mary Janes (1964) escri- dad es ocupac1ona es pecl, , . , . especialmente adaptado para realizar trcwaps ar,e-
bía: «I1ay que subrayar que el trabajo se plnrúf:ica Los textos de inediados dei siglo XX hacen com-
para cubrir los objetivos de tratamiento del n1édico".
Una adhesión tal al modelo médico puede resultar
exlrafui. al terapeuta de hoy en día, acoshrmbrado a
. ,. , _cia de fracturas y leslones,, (tomada de Howarih Y
1m código profesional de :Ética y conducta profesio- Tabla 1.1 Oficios recomendados para el 1?ta~iento ~e ;:ca~o\~~~;~~~~~ autorización de BailFére, Tindall y Cox; Londres)
nales que sentf'.ncia: (<Los terapeutas ocupacionales MacDona!d. 1946, The theory ofOccupat10nar Therapy; cJ. e -, ,
deben aceptar las derivacio11es que consideren i:lpro- ocupaciones sugeridas
Movir1íentos impEcados
piadas y para las que tengan recursos suficientes». F.l' Trabajo con mimbre o anea
código deontológico confirma que «es deber del tera- Flexión. extensión.
Dedos abducción. aduccióri
An;dar cuerdas
peuta ocupacional recabar suficiente información Trabc1jar el cuero
que le permita determinar si la derivación que se le Modelar arcilla
Tejer redes
ha hed10 es adecuada)) (College of Occupational Hacer mantas
Therapists, 2000, pág. 5), pero recuerda que el tera- Doblar mantas " .,.
Teier allcmbras en telar con lanzadera parn rnoV'.!Zar
peuta ocupacional debe {(declinar aceptar una
'10s dedos ,
derivación» si no p11ede cumplir los requisitos nor- Trabaiar ccn madems ftacxibles (sauce¡
malizados básicos de tratamiento. Por tanto, cuando Tejer Con iara, usar instrume.i:os c?n mango
se reconoce una limitación de recursos el College of Juegos: ajedrez, damas, canicas, billar
Ckcupational TI1erapists espera qt1e el terapeuta sea lm;iresión l":!an;ial
Flexión. extensión, Trabajo cor Mimbre o anea
Muf',eca
responsable de las deLisiones que adopte respecto a abducción, aducc'ó:S
Hacer taladres
los casos que lleva en trntamiento (College of Torcer y plegar mantas
Otcupational Therapists, 2000b, pág. 5). Sin embargo, Pintar
Teíer martas _ . ,
hZty que recordar que los prüneros terapeutas, Lijar y píntar grandes superficies vert•ca,es
durante la constitución del cuerpo profesional, Serrar y cepillar made'.a
también jugaron un papel fw.1.damental en los inten- Tejer en telares especiales , .
Trabajar con martfüc y ato·nHaoor
tos de recuperar una mano de obra reducida a conse-
Anudar cuerdas
cuencia de la guerra, y que esa tarea de posguena fue Antebrazo
sup"in2.ción, pro:sac"ióri Bordar con bastidor hmizontal
impulsada por criterios médicos y militares. Tejer redes
A pesar de ese temprano tipo de relación con la Plegar
Atornillar
medicina, la terapia ocupacional ganó considerable Tejer en telares especia'es
credibilidad gracias a sus vínculos médicos, con- continúll
quistando el derecho de controlar su propio registro
 14 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCT!CA
HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 15
Tabla 1.1 (con/.}

Articulación Movimientos implicados

Ocupaciones sugeridas uadro 1.2 Análisis del trabajo de carpintería para el tratamiento de la !imitación de movimientos de codo y hombro (tomado de
Codo d y Spackman, 1947, Principies of Occupational Therapy, con ia amable autorización de JB Upp1ncott, Rladelfia).
Flexión, extensión
Tejer en telar grande
Anudar cuerdas
Hombro
Cavar
lijar Ypintar grandes superficies verticales , LEXIÓN Y EXTENSION FLEXIÓN Y EXTENSIÓN
Serrar y cepillar madera
Hacer asientos a taburetes so de una sierra de mano: el brazo está pegado a un lado Lijar: la madera debe colocarse en vertical y levantarla para
Hombro Flexión, extensión, po. El alcance de{ movimiento se limita a aumentar el alcance de! movimiento. El acabado de la
Trabajo con mimbre o anea amente 40º, la resistencia depende de si la madera aporta los mismos movimientos.
abducción, aducción
Anudar cuerdas aloca con los dientes hacia arriba o hacia abajo.
circunducción, rotaciÓn Serrar: si la madera está en posicíón.normal, la mayor
externa e interna Serrar _madera transversalmente dientes de la sierra hacia arriba la resistencia surge
Podar seios resistencia se da con ef codo en extensión, pero ei retroceso
n, con !os dientes hacia abajo, en extensión.
lijar Ypintar en lo alto de la sierra aporta una buena hiperextensión de! hombro. Para
en la posiclón na:ura: la mayor resistencia surge en aumentar el alcance del movimiento eri flexión la madera debe
Cose_r crn; grarides puntadas en bastidor vertical
Carp!nlena ·c. colocarse vertical; cuando se levanta por encima del nivel de!
Tejer en telares especiales hombro la mayor resistencia as en ftexión.
madera debe colocarse ligeramente por debajo de
Curvar maderas del hombro, delante del paciente. Usar las dos Uso da una sierra de mano: éste es un ejercicio muy ligero
J~~gos: dard_o_s. billar, petanca, bolos, bicicleta ara lijar evita el movimiento comperisatorio de la para aplicar al principio del tratamiento; sólo aporta un
Cadera B1crcleta estat;ca cuando un extremo de la madera se coloca cerca grado limitado de movimiento.
Flexión, exteris.'én, cho del paciente. La lijadora a motor, que se aleja del
Montar en bicicleta
abducción, aducción y te, aporta un estiramiento pasivo y una contracción
AB0UCCIÓN Y ADUCCIÓN, PLANO U\TEflAL
Fuelle de pie
rotación Lijar: la madera debe colocarse verticalmente a un costado
Torno uva de los músculos ílexores del brazo cuando se tira de
Telar con resorte a pedal )a máquína hacia e! cuerpo. dei paciente y elevarla para aumentar el alcance del
Bicicleta estática movimiento. la mayor resistencia es en abducción.
Rodilla Golpear con el martillo {brazo al costado): permite hacer un
Flexión, extensión, rotación
Fuelle de pie ejercicio de resistencia cor, estiramiento colocando el clavo Serrar: /a madera debe colocarse verticalmente a un
internas externa de /a Cavar
tibia - .¡usto fuera de! alcance del paciente. La resistencia será costado del paciente y elevarla para aumentar el alcance
Tomo .mayor en extensión. El peso de la herramienta aporta del movimiento. la mayor resistencia es en abducción .
Torno de alfarero _resistencia a la flexión. ABDUCCiÓN Y ADUCCIÓN, PLANO KlRIZONTAL
Tejer con telar
Bicicleta está!lca Cepillar: el eje1cicio de codo y hombro será de mayor o Li}ar. la madera se coloca en posidón horizontal,
Tobillos y pies Flexión, extensión, menor intensidad dependiendo de la amplitud del
Máquina de coser ligeramente por debajo del hornbro y delante del paciente.
inversíón, eversión 'movimiento. La mayor resistencia es en extensión del codo
Sierra a pedal y en flexión del hombro. ROTACIÓN INTERNA y EXTERNA
Tejer
Atornillar: se mantiene el codo en extensión completa para
reducir la pronación y supínación del antebrazo.
La resistencia es mayor para el brazo derecho en rotación
externa, y para el brazo izquierdo en rotación interna.
Er'\ zurdos se invierte !a rnsistencia.

sana!e~, diseñado para asegurar la precisión en el

tratanuento de problerrias ortopédicos y algunas
crJermedades ne1rrológicas. Para tal fin, se utiliza-
ban mttc~o las poleas de bicicleta, tomos especiales
para ~ep1l!ar madera, aparatos retadores de tobillo
Y e~;1mulado~:s de cuá~,riceps, así como para
flex1on, exten.s1on, pronaoon y supinación, que se
adaptaban a~ unprentas o telares 1nediante grupos
de P?leas. ?I concepto básico era lograr que el
traba)º realizado permitiera mover o estirar con
exac~tud determinados grupos musculares O arti-
culaciones (v. fig. 1.5).
Sin embargo, hay que recordar que durante la
r,osguerra, la rehabilitación de una persona regue-
na P;'ºl?ngars; ~urante varios meses; por otro lado,
l~s tecrucas medicas y quirúrgicas no eran tan-sofis~
hcadas como los métodos utilizados hoy_ día, y toda
esa maquinaria, empleada en los oficios adecuados
por personas que solían tener costun1bre de trabajos
manuales,. resultaba muy oportuna en su época.
Estos equipos alcanzaron su apogeo en los años
sesenta y setenta, y todavía se siguieron usando
hasta ~asada la década de los ochenta. EI concepto
a part:r del que se diseñaban estos equipos se ajus-
t~?ª bien a las necesidades médicas y de rehabilita-
c1~~ de aquellos tiempos. La aplicación de ciertos
ofrc10s en combinación con la biomecánica, era útil
para ayudar a que sobre todo los jóvenes, se rein-
corporasen al trabajo y las actividades de la vida
cotidiana.
Desgraciadamente, los terapeutas ocupacionales
paree:~ no haber estado al corriente del cambio, y
pernutir ~ue ~: uso de aquellos equipos pesara más
que la aphcac1on de la ocupación como terapia, con-
1yó a que la profesión se desviara de su camino,
e todo en lo tocante al tratamiento de las <lis"
es físicas. ·En muchos casos se usaba el
o, pero el oficio se dejaba de lado; así, se cabal-
en las sierras, se pedaleaba en los telares y se
n girar los equipos FEPS (flexión, extensión,
ación, supinación,), pero sin madera ni urdim-
de forma que muchas veces resttltaba imposible
· guir la terapia ocupacional de la fisioterapia,
os terapeutas (yo mismo entre ellos) se sentían
ados cuando ponían en marcha el compleJo cir-
to de poleas de un telar para mejorar la capacidad
extensión de un joven deportista, o cuando inten-
an convencer a una anciana de que para mejorar
_movimiento articular de la cadera que acababan.
sustituirle era esel).cial que pedaleara a marchas
en una sierra de vaivén.
La generalizada pérdida de identidad de. la
terapia ocupacional urgió a los terapeutas a poner en
cuestión sus propios valores y a examinar los e1Tores
que habían cometido. Shannon (1977) pensaba que la
profesión había «descarrilado)) y citaba la adverten-
cia de Tnuna.n (1965; citado por Shannon, 1977) de
que «una ciencia que vacila. en olvidar a sus funda-
dores está perdida>>, añadiendo la reflexión de que
una disciplina que en efecto olvida a sus fundadores
también puede estar perdida, Shannon abogaba por
la vuelta a la filosofía postulada por Meya· y Slagle
como la mayor esperanza para detener el descarrila-
miento de la profesión. Estos escritos llevaron a los
terapeutas ocupacionales a investigar las raíces de su
práctica. Se revisaron los conceptos originales del
uso ·de la ocupación. como terapia y se exploró el
vínculo de la profesión con la medicina.
 16 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 17
--------------··---------

trampolín para la filosofía de nuesh·a profesión.

Muchos autores, en tm intento de delimitar la
especificidad de nuestra profesión, han explorado
y propuesto una filosofía en la que fundamen-
tarla. Shannon (1977) cita a Meyer (1922) y a Eleanor
Clarke Slagle (1928; citada por Shaimon, 1977),
quienes subrayan la importancia para los seres
humanos de un ritmo y un equilibrio entre trabajo,
ocio, descanso y sueño como requisitos para u11a
vida saludable. Ese autor niega con vehen1enda que
la terapia ocupacional se haya beneficiado con su
adhesión al 1nodelo médico, condenando el reduc-
donismo que introdujo en la profesión, y aboga por
la vuelta a los principios teóricos básicos, que se
centraban en un equílibrio y ritmo sa~udables de las
ocupaciones en fa vida cotidiana y en una adapta-
ción temporal, que nos permite ftmcionar adecua-
damente, influyendo en nuestro entorno y siendo
ondar en 1a co1nprensión de nuestros valores y influidos por éste. Roles y ritn1os se consideran
Bi
ncias llevó al desarrollo de un pensan1iento y un vitales, al igual que «la transformación de los pacien-
taje específicos de la profesión, e hizo de la tes en sujetos que dirijan sus vidas tanto corno sea
ia ocupacional un instn1mento con el que inves- posible» (Smith, 1974; citado por Sharmon, 1977).
y definir la eficacia de la práctica profesionaL Una declaración de principios hecha por el
College of Occupational Therapists en 1994, mostraba
que los elementos esenciales de la_profesión eran la
promoción de la salud y e1 bienestar mediante la rea-
A FILOSOFÍA DE LA TERAPIA lización de m1a actividad con un propósito definido,
UPACIONAL prestando especial atención a los roles de las perso-
nas, sus desh"ezas y prioridades. En 1997 Kielhofner
filosofía puede definirse como el coníunto de presentaba lo que él consideraba como el paradigma
das, valores y principios que subyacen a los emergente de la terapia ocupacional, y exploraba sus
. En el seno de una profesión, una determinada características nucleares: la nahtraleza ocupacional de
fía sirve de credo que conforma el pensa- los seres htunanos, los problemas de disfunción ocu-
1to y las acciones de los profesionales. Sin una pacional y el_ efecto de estar ocupado como factor
da base filosófica que sirva de referencia para detenninante de la &1lud:
los terapeutas ocupacionales evalúen y juzguen Estos ejemplos son sólo unos pocos de los
1- práctica, su investigación y su teoría resultan 1nuchos escritos sobre la base filosófica de la
lnerables a presiones, n1odas y dominación, terapia ocupacional, que se ha ido articulando a lo
emás de ser susceptibles de seguir una evolución largo de las dos últimas décadas del siglo xx. Un
rónea, como ya hemos visto (v. fig. 1.6). Creek y análisis de aquéllos nos permite ver cómo va sur-
rmston (1966) consideran vital tma base filosófica giendo un patrón de conceptos que lleva a este
Fig•.1·5 Los equ_ifOS para usar en combinación con ciertos oficios a! · ; · . ,. , ue asegure que 1a práctica siga estando centrada texto a postular lo que sigue como una filosofía
un diseño espec1f1co para vencer las limitaclones funcionales y de _ P'.ln~-P\º f~~ ~n maqJrnas adaptadas_ y mas !arde fabricadas con n la persona y no se foca1ice en técnicas o teorías; sobre la que basar la práctica, teoría e investiga-
Howarth y MacDonald, 1946, The Theory of Occu atíon Th 1
mo~virnien o. l _na de las primeras bic1C:etas-s1erra (tomada de
Cox, Londres), (Aíi) la bicicleta electrónica (tomad~ de
I
T:rnot7f¿j 3Thedp rep:oduc1da con !~ amable autorización de Balliere, Tindal y na filosofía que sirva de base para someter a ción de la profesión (v. cuadro 1.3).
8¡'
amable autodzaciórt de Churchiil Livingstone, Edimburgo). El ,'. ~- ra_cflce of Occup_at1onal Therapy, 2.' ed., reproducida con la rueba y 1nodificar las teorías, evitando a la vez que
ha agua~tado el paso del tiempo: (i) máquina perforadora de pro~~;:~o isert~do .~ara fac11i!ar la pronac10n y supinación de! antebrazo la terapia ocupacional sea englobada en el marco
Occupational Therapy, reproducida con 1a amabl-" aut . _. -, n Ysupmac1 n 1tomada de Jones, 1964. An Approach 10 CADA PERSONA ES UN INDIVIDUO
pronación y supinación) añadido a un te,lar de ba]o liz~r;:;~r~~ ct:; B~tten,;orths, Londres), (!i) aparato de FEPS (flexión, extensión,
teórico de otras disciplinas. INTRÍNSECAMENTE DISTINTO
reproducida con fa amable autoriza"Í"" d"
r b . .
c,,,
""" " ·~·"' 0
,..,. L. '
8
a " . urner, 1987, The Prac/Jce of Occupational Therapy 2' ed
111 1vmsg1on Ed•mburgc) ¡···¡
Las conceptualizadones de ios prin1eros autores, DE LOS DEMÁS
111 e· " d MULE · · ..
rm exerc1ser, eJercitador de miembros superiores con micropr~e~ d \ ,,,: . d Jerc.. a ?r . , (m1cro-processor controlfed upper
1 o en con¡uncion con un procesador de textos
· revisadas ei1 fechas recientes y mejoradas gradas a
" a or, u,11za
ftm n1ayor conocimiento tanto, de ciencias básicas El fundamento de este aspecto de nuestra filosofía
Fig. 1.S(Biii) v. p8gina opuesta (arriba) ·como de experiencia práctica, aportan. un acertado procede del Moral Treabnent (Tratatnicnto moral),
 18 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTJCA HISTORIA Y FlLOSOFfA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 19.

saludables que ftulCionaban bien, y vio que las

Cuadro 1.3 Una /i/osofía de !a terapia ocupacional
• Las personas son individuos intrínsecamente distintos
unos de otros
• Estar ocllpado es fundamental para ia salud y el
bienestar
• Cuando e! rendlmiema furtciar1al de una persona se ha
visto ~1terrumpida, el \íldiv'iduo pl.lede:
- Servirse de una ocLJpación o actiVidad para desarrollar
las capaddades adaptaüvas necesarias para adquirir,
mantener a recuperar el rer1dimiento !uncionai
- Modificar sus ocupaciones o actividades para
~ facilitar ei rendimiento lur.clor1al
motivaciones de la persona son la clave de su bien-
estar. Orga:nízó tales 1notivadones_ confonne a una
escala jerárquica (v. Qg. 1.7), cole:cando en la cima la
autoactualización, c;;Qnsistente en el pleno uso y
exploración de los talentos del individuo. Nfaslo;,:
concluyó que en tod9sJos sujetos existe un in1pulso
hacia la actualizaciór{_ de Ios'pot€nciaies intrínsecos,
lo que mejora la vida,/así como un deseo de satisfa-
cer las necesidades _.;propias, lo_ que asegura la
supervivencia físi.ca y psicológica y el bienestai~

)~/
;/
/
.L.I~
. ~"'
..": .Legis./ac/.ón~
·. . . 1
\!;:,.
"
manteniéndose así la vida·. Wfaslovv postulaba que
una per5ona sólo puede esforzarse por su actualiza-
ción cuando sus necesidades de supervivencía
w1 grupo cuáquero, sintió la necesidad de crear su
propia institución ,ien la que pudiera impartit'se
una forma de tratanliento más suave y adecuada de ,", '
lo habitual,; (Tuke, 1813, -pág. 23). La Sociedad /,... "s..,
.Pensaba que las terapias existentes «más bien pare-
/ ',
,_· Necesidad de\¡
dan querer deprillU..f y degradar al paciente en lugar ,/_- actu!íi~ciór1 i \ "
de llevarlo hacia lll1 razonamiento claro». (fuke, 1_ de s1 mismo: \ \
/ Realtzac1on de ,
1813, pág. 23). Dicha institución, Toe Retreat, fue
1
i sus po•enc1ales
.
'¡ \
-
ftu1dada cerca de York en 1796 por \.Viiliarn Tuke, un i Necesidades \
cuáquero que trabajaba corno comerciante de té. f es!et1cas
La creencia· fundamental de Tuke en la indivi- r simelra \ \Necesidades
dualidad y el valor de las personas, se reflejó en el
respeto y cuidado con que las trataba y por la res-
ponsabilidad que les daba respecto a sus propios {
I Orden
Belleza
f ·-" NeceSidadeS- - \
cogrntNas
\ ex1stenc a.les

actos y conducta, ya que tanto el personal asisten- 1· Cor1oc miento \

cial como el enfermo jugaban un papel en la recu- f' Comprens1on , 1
,. Expimación \j
peración del sujeto. Tuke reflexionaba que «puedo - _-"-'"'"_--a,••"·--•·---, .. • :••\ 1
declarar con toda franqueza que con la gentileza en
las fonnas y [a arnabilidad en el tratamiento rara
vez he fallado a b hora de conseguir la confianza y
I"'"'":1¡;;;;:".
!' Re:conccimiento
tilt1a: \ \
\
eI aprecio (de k-::.- F"-rs0.t,<0),, fTuke, i-81:'>";~p~g. Ln¡ .. \ ..

l
.,._,., __ ,,e~--- .. , _,., - ,• . . . e , s
Necesidad de amor_
y pertenencia: \\ .. ····.

!
Psicología humanista Fam'rria

Estas priineras ideas fueron posteriormente desarro-

Amistad
Aceptación soc'ral \ ~
Necesidades ,

1 lladas por los psicólogos humanistas del siglo XX, así

como su creencia en la libertad, autodeterminación y Neéesídad de Seguridad:-
\ \ por defecto

i
i creatividad individuales. Dos importantes exponen-
I Abriga
Seguridad

\\\
tes de esta teoría, Abraha.m Maslow y Carl Rogers, Ausenda de pef1gr9
1 a1npliaron nLtestr;;i, comprensión al respecto y nuestra
creencia en tratar a las personas como individuos. /
(.
Necesidades bíológicas:
!!
F!g. 1.6 Cualquier profesión necesita unas raíces firmes para enjuiciar su marco teórico, prádca e inves~gación, y evrtar ser
dominada por modas y presiones.

1! Abraham Mas/ow ¡ Hambre

Sed
Se,o
----··---·~---'-
1'

un movimiento del siglo xvm de origen anglofran-
cés basado en la creencia. del valor esencial de cada
individuo y el derecho de todas las personas a
\,
recibir un trato humano cuando están enfermas. En Maslow (1970) creía que la esencia de la existencia
1791,movida por sus creencias espirituales y h1una- 1 radica· en que tas personas son completas, libres, Fig. 1.7 Jerarquía de necesidades de Maslow (tomada de
nfaias, la Society of Friends (Sociedad de amigos), sanas y tienen un propósito. Estudió a personas Owaretzky, 1988).

1
 20 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
están satisfechas. En ténninos de la vida cotidfrina, intervención adecuadas. La creencia de que las per-
esto significa que una persona no puede disfrutar el sona.& son diferentes enl:re sí debería conducir a
reto de aprender a manejar un nuevo programa de tolerar a quienes no se ajustan a las nonnas sociales.
ordenador (estirrm y autoestima) sí no ha resuelto El terapeuta no debe tomar sus decisiones basán-
una d.ispltta con su pareja (amor y pertenencia), ni dose únican1ente en el diagnóstico de la persona ni
puede realizar bien u11 examen {autoachmlización) cediendo a las necesidades, modas o presiones de la
si tiene resaca (necesidades fisiológicas). · institución en la que trabaja, factor que a veces es
difícil detectar y superar. Así, la creencia del tera-
Car! Rogers peuta en los principios humanistas da lugar a 1.m
abordaje centrado en la persona {v. cap. 2).
Rogers (1967) también estudió la capacidad del En segundo lugar, el terapeuta ocupacional cree
individuo para conservar su salud y bienestar; que la forma en que una persona ve las cosas es
creía que las personas son líbres y n01malmente importante y debería ser considerada como la reali-
están capacitadas para manejarse con las limitacio- dad de este individuo; esta creencia se expresamos-
nes de la vi.da, hacerse cargo dE' s1.1 propio destino y trando una co1nprensión de los sentimientos de la
tomar decisiones reh1tivas a s1.1 futuro. Considera a persona y aceptándolos corno válidos para ella. Por
las personas capaces de cambiar y crecer y, como ejemplo, si una persona ha sufrido un traumatismo
lv1aslo-,v, pensaba que hay un deseo de actualiza- que ha afectado la coordinc1ción de las nrntro extre-
ción subyacente a nuestros actos. De estas creencias nUdades, el terapeuta no debería ignorar el hecho
procede la idea de que las pe:sonas deberían c;~,:ci- de que ta principal preocupación del paciente es
tar su capacidad de desarrollarse v ca111bíar, a fin que no puede sostener un periódico, sin1plemente
de logra1: 1a satisfacción de sus nec;sidades especi- porque aquél considere que la principal dificultad
ficas, y que realmente ti.enen la responsabilidad de es que la persona no pueda andar. Asociada a esto
hacerlo. está la creencia del terapeuta en el valor de los indi-
La psicología humanista tan,bién subrayó la viduos; si cree que las personas son valiosas debe1ía
importancia de la perspectiva subjetiva de cada comportarse respetando sus opiniones. Así, por
individuo sobre sí n1isn10_ y su mundo. Los huma- ejemplo, cuando hay que tomar la decisión de
nistas consideran la subjetividad, es decir, la dónde habría que enviar a rn1 paciente anciano
forma· en que un individuo ve 1.1na situación o un después de darle el alta, o dónde hay que asesorarse
hecho, y la intuición (un sentimiento instintivo para adquirir ur:.a pieza de 1.u1 equipo, la opinión y
natural de la persona hacia algo) como elementos las expectativas del individuo tienen 1a misma
de vital importancia en la fonna de experirnentar importancia y val0r que las del terapeuta, El cono-
las cosas. Por tanto, la propia visión que un i.nd.i- cin1iento de 1a motivación por parte del terapeuta,
viduo tiene de una sihrnción es válida e irnpor- junto con su respeto por !as opiniones del sujeto, le
· -··-llevan a _·creer que ·¡_,r decisión t_omada por éste es
- n1ás s·ostenible que la adoptc1da por otroS: CuJntos·
Cómo influyen estas· creencias terapeutas ocupacionales, mirando hacia atrás,
recordarían ocasiones en que han encargado cierto
en la práctica
equipo para un individuo, o han recomendado
Tales creencias, como elemento funda1nental de la ciertos tratamientos, para descubrir más tarde que
filosofía de la terapia ocupacional, se reflejan en el equipo no se ha usado, o que la persona sigue con
la actih1d del terapeuta hacia las personas con las que sus viejas costumbres porque no se ha ilnplicado lo
trabaja y la forma .en que lo ha.ce. suficiente en la to1na de decisiones y no quiere
En prímer lugar, el terapeuta ocupacional cree hacer suyo el cambio sugerido por otra persona.
que las personas son seres individuales, El tera- Estas creencias tan1bíén definen la relación con
un individuo, que deben basarse en el respeto y la
peuta no trata a todo el n1undo igual ni considera
de rnenor valor 1.mas u otras opiniones, a conse- cooperación tnutua. El terapeuta, con el convenci-
cuencia de lo cual debería llegar a conocer a la miento de que el individuo es responsable de su
vida y se hace cargo de su destino, trabaíará con él
persona y ayudarla a identificar sus necesidades, a
fin de capacitarla para desarrollar estrategias de para ayudarle a desarrollar su capacidad de to1nar
HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA TERAPIÁ OCUPACIONAL
decisiones sobre su tratamiento y adquirir aptitudes
que la persona considera adecuadas.
El terapeuta ocupacional también cree que tma
persona sana tiene la capacidad de adaptarse a cir-
cunstancias imprevistas, de fonna que puede desen-
volverse en su vida con un sentido propio. Todo el
mundo tiene la capacidad de variar su conducta a fin
de afrontar eficazmente las circunstancias imprevis-
tas, aunque no todas las personas reaccionan igual
ante circunstancias sünilares (p.ej., alguien cuyo
coche no arranca por la mañana camino del trabajo
quizá llame a w1a grüa desde la casa de un vecino,
núentras que otra persona se iría a buscar su caja de
herramientas y lo arreglaría ella misma, o bien una
tercera llarnaría a un taxi o telefonearía al servido de
asistencia en carreteríl, o íinduso ,:ivisarin al trabajo
clidendo que está enferma!). El terapeuta se muestra
optimista ;:mte la capacidad de la persona para
1nodelar su vida. En la convicción de que tiene la res-
ponsabilidad de su propia vida, el terapeuta alentará
a la persona a que se esfuerce por reorganizarla; por
tanto, solamente aplicará una estrategia de trabajo
que involucre activamente a la persona para lograr
sus objetivos, y no utilizará medidas que sumar1 a la
persona en la pasividad. No obstante, el terapeuta
será sensible a las diferencias culturales, que pueden
no coincidir con este elen1e11to de nuestra filosofía.
Por último, en la conviccíón de que la actualiza-
ci.ón del sujeto es el primer factor motivacional para
la acción, el terapeuta ocupacional trabajará con la
persona para detectar las áreas que él considera
importantes y en las que quiere aplicar sus potencia-
lidades. La intervención se basará en actividades que
tengan un sentido para esta persona, que a su vez ser-
virán de-ilLét'nfrv,j '(0,Tiú ··fc,t,i)r<:"--clc ";úuLÍ ,-ac:i¿n. '?t11 , dách.,ue'-,-et:éJ¿¡· ;f1 identidad'de"'lá péts-onli;i)eri)qli.f'
ejerri.Pió, eÚ.el Cásó cfo.lÍria pe"i:sonc, anciana que neCé- ·
sita recuperar la funcionalidad de las extremidades
superiores, quizá tengan sentido actividades relacio~
nadas con sus nietos (hacer pasteles para una fiesta
del colegio o construir una estantería para poner
discos compactos), mientras que para otra persona
joven con dificultades parecidas, pueden ser útiles
para la recuperación aquellas actividades que inte-
gren su interés por los deportes y la música.
El conocimiento y el respeto hacia la persona
con la que trabaja es un factor de primera impor-
tancia para el terapeuta ocupacional. Tratar a las
personas co1no individuos, aceptar sus puntos de
vista sobre los hechos, animarles a responsabili-
zarse del progreso de su vida y confiar en su capa-
21
cidad de hacerse cargo de sí rrúsma, son los princi-
pales modos de llevar a la práctica profesional la
creencia en la persona con10 individuo.
ESTAR OCUPADO ES FUNDAMENTAL
PARA LA SALUD Y EL BIENESTAR
«Hacer es ser" (Mill; citado por Cracknell, 1993). Si
observamos a la gente yendo a trabajar a diario es
fácil concluir que 1os humanos son seres ocupadona~
les por naturaleza (v. cuadro 1.4). La ocupación sigue
dándose esponl:ánea1nente a lo largo de la vida del
ll1dividuo sano, pero confonne la persona va enveje-
ciendo la naturaleza de su «hacer» cambia. Ese
cambio y la nal:u.ra_leza de sus ocupaciones vendrán
determinados en parte por- sus roles y responsabili-
dades, e influenciados por la cuthun y el medio social
en que vive (v. cap. 9). Apart'arse del limite del con-
junto de ocupaciones, definido por el gn1po en que
vive b persona, a menudo no es aceptable, lo que
puede producir lma reacción negativa con disminu-
ción de la autoestima.
La ocupación es lo que define y organiza una
esfera de acción durante un período de tiempo,
siendo percibida por el individuo como parte de su
identidad, es decir, es algo que «pertenece» a la
persona. Por el contrario, en el contexto de la ternpia
ocupacional, la actividad se contempla como las
tareas-a corto plazo desempefi.adas por el individuo
para desarrollar y cumplir unos objetivos ocupacio-
nales. La ocupación, por tanto, impulsa la actividad.
Una ocupación puede consistir en desempen.ar 1.1n
determinado papel, como por ejemplo ser granjero
o h1ilarín, o puede organizar una eskra de activi-
no c~nlleva un papé! "eón ·lm- tíh-iro· Pifrü~Lii'ii.r, -táf
como la imagen de uno mismo como persona inde-
Cuadro 1.4 Los cinco supuestos fundamentales
de Meyer sobre la naturaleza ocupacionai de los seres
humanos
• Existe un nexo fundamefllal entre saiud v ocupación
• La ocupación saludable mantiene un eqllilibrio entre
existir, pensar y actuar
• Existe ura unión entre cuerpo y meme
• Cuando se interrumpe la participación en la
ocupación, el cuerpo y la mente se deterioran
, Como la ocupación mantiene cuerpo y mente, ésta se
adapta para restaurar las habilidades funcionales
 22 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
pe~~enre, o cor:10 la de alguien que cree en ayudar
a lo::,. demas. As1, las ocupaciones de una persona se
tn
refleJan el contenido y forma de las actividades
que rea iza. ~or ejemplo, lU1 adulto joven puede
oc~par el dia con actividades dedicadas a su
cuid~do perso~al, comer, desplazarse al lugar de
traba¡o o estudio, tocar en una orquesta y organizar
un .ª~to de caridad, de forma que cada una de estas
ac:rvrdades reflejará la imagen que tiene de sí
m1s~o, como por ejemplo, ser una persona inde~
pendiente, un estudiante, un músico O un trabaja-
dor social. ~onforme avanza la vida de la persona,
sus ocupactones, roles y creencias variarán igual
que el ritmo y número de actividades que ~ealiza
(para más información v. cap. 2).
En co1:5ecuenda, puede observarse que para
m~tener un .estado de bienestar ocupacional, la
persona ne~esita un equilibrio en sus ocupaciones,
que se re~eJa en los hábitos y costumbres que con-
trol':"1: el rltmo de su vida. Las rutinas y los hábitos
~ equil1~r~dos .entre actividades y productividad
(esta ultima vmculada con conserver el entorno y/o
ga:13rse el sustento), autoconservación (asociada al
cuidado del individuo) y actividades de ocio (en las
que la p~rsona tiene la oportunidad de satisfacer
st~ neceSidades creativq.s, estéticas, físicas, sociales
0
mtt;lec~~les) mantendrán tm estado de bienestar.
,.,,_ Los indivlduos sanos ti_enen rutinas flexibles y
ª?~ptab1es que reflejan sus capacidades, responsa-
b1hdades y potenciales.
El ter~feuta encuentra su área de interés en la
restatu-ac1on o adquisición del bienestar ocupacio-
n~l de una persona con disft.mciones en ese terreno
Siendo consciente de la necesidad de un equilibri~
en l~s ocupaciones, el terapeuta estudiará las dis-
funciones en todas las áreas de la vida del sujeto
cuan~~ ~a necesario alentará la recuperación o 1!
ad~u:s1c1on del e1Ltilibrio entre las ocupaciones
cotid.1~s, productivas y lúdicas. El terapeuta, con-
vencido de que la ocupación conlleva una recom-
pensa, P?r sí misma, utilizará, ya sea como medio
terap~ubco O como un objetivo para la restauración
del b.1enestar ocupacional, aquellas actividades que
desp1~rten especial interés y revistan un significado
pecu.h~r para el .individuo, y que por tanto serán las
q:ie.i_nas le mohven. Aplicar en la práctica esta con-
V1ccon capacita al terapeuta para evaluar las necesi-
d.ad~ d~ la persona Y U.Sar o facilitar actividades
sig~cativas para ayudar a que·la persona adquiera
tm bi:nestar ocupacional. Este concepto se trata más
ampliamente en el capítulo 2. · pa.ra poner en juego habilidades adaptativas ya
OCUPACIÓN Y ACTIVIDAD PARA
RESTAURAR LA CAPACIDAD
DE RENDIMIENTO
Cua~do ?l rendimiento funcional de una persona se
ha visto 1ntern.unpido, el individuo puede:
• Servirse de una ocupación y/o actividad para
desarrollar las aptitudes adaptativas necesarias
para adquirir, mantener o recuperar el rendi-
miento funcional.
~I~~ifi~ar sus ~c~paciones y/o actividades para
facilitar el rendmuento funcional.
'· de forma que compense su deficiencia del habla.
En ~l marco de la filosofía del lv"Ioral Treahnent (Tra-
tanuento moral), se creía que la enfermedad mental
~p.arece cuand? la persona fracasa en adaptarse con
ex1to a las presiones externas. Debido a ello, 0 bien se
ª.do~tan estrategias de manejo defectuosas, 0 ni
s1qtuera se plantea ninguna esfrategia alternativa.
Este ~,upuesto ~da.mentó la creencia de que una dis-
funoon ocupactonal en cualquier ámbito de la vida
~e una persona puede ser consecuencia de la incapa-
c1~ad de la persona para adquirir habilidades adap-
tativas, l~ cual puede ocurrir por diversas razones.
En pnmer lugar, un niño· puede fracasar en el
desarr?llo d~ ,sus habilidades adaptativas debido a por la razón que sea, se altera la adaptación fructí-
u~a d1sf~1cwn manifiesta en el nad.!niento O la
prunera infanda. Por ejemplo, un niño que 110
puede expl~rar el entorno a causa de una discapaci-
dad sensonal o motriz, y posiblemente d b"d0
t b., I hi e '
. am ienª ª p~rprotecdón de sus padres, se~á
m~apaz . de adqu1nr el patrón normal de movi-
1:11.ento o de aptitu?e_s motrices µecesario para par-
~c1par .en las activrdades físicas cotidia.nas. Su
~capa~t~ad para moverse normalmente, no sólo le
rmped1ra desarrollar habilidades sensoriales
mo rr·ices ~ daptativas· (de· forma que pueda apren-Y
der; por. eJemplo, a no perder el equilibrio cuando
esta subido en los caballitos de juguete O a no tocar
~a tete~a porque está caliente), sino que ta1nbién le
unped~á el desarrollo del lenguaje y otras aptitudes
necesanas para la socialización debido a su .
"bTd d · · ' nnpo-
s1 i 1 ~d. e participar en las experiencias y relacio-
nes cotidianas.
Por o:ra parte, una disfunción física adquirida,
c.onsecutiva a una enfermedad, ya sea un trauma-
tismo O una enfermedad metabólica o vascular
puede Ílu,ibir o frenar la capacidad de una person;
existentes. Una situación así puede resultar tan
HISTORIA Y FILOSOF[A DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
madora que incluso llegue a no poder adquirir
sí núsn10 la.s nuevas. capacidades adaptativas
ces arias para un rendimiento funcional fructífero.
r ejemplo, un adulto que ha sufrido una lesión en
:·cabeza necesitará asistencia para adquirir nuevas
namientas adaptativas, tales como mejorar la
ndón cognitiva o motora a fin de recuperar su
.l:'.ápaddad de cuidar el jardín, conducir el coche o
telltcorporarse al trabajo. Por otro lado, necesitará
l!lodificar sus actividades para recuperar el rendi-
miento fi.mcional; así, por ejemplo, habrá de apren-
der estrategias para desenvolverse con un déficit de
.' memoria o requerir ayuda para adaptar el teléfono
Sin embargo, podría considerarse que un rendi-
miento funcional maladaptativo podría_ ser la
causa, igual que el resultado, de algi.mas disfuncio~
nes físicas. Así, se ha visto que las circunstancias en
que tma persona fracasa para adaptarse con éxito a
las dificultades externas y adopta mecanisn1os
maladaptativos conducen a trastornos físicos o psi-
cológicos.
Desarrollo de habilidades adaptativas
En consecuencia, puede observarse que cuando,
fera, el rendimiento funcional ta1nbién se ve afec-
tado, siendo éste el motivo de interés fundarrtental
del terapeuta ocupacional. Es decir, lo que centra la
atención del terapeuta ocupacional es el impacto que
tma disftmdón ejerce sobre tma persona más que la
disfunción en sí misma. Por ejemplo, tm terapeuta
que trabaje con una persona a la que se le ha ampu-
tado una pierna focalizará sus intervenciones, no
tanto en el estado de la porción restante de la extre-
midad, ni tampoco fundamentalmente en la 1nanera
de moverse con una pierna ortopédica, sino más
bien en el impacto que el cambio, y la consiguiente
pérdida de habilidades adaptativas, tienen sobre las
actividades que la persona necesita o desea realizar
en su vida diaria.
Basándose en la convicción de que el individuo
tiene capacidades y responsabilidad para influir
sobre el entorno y sobre su propia sahtd, el tera-
peuta ocupacional considera que la forma de que
tui.a persona progrese en la recuperación de sus
habilidades adaptativas depende de sus. propios
esfuerzos, e? decir, de su participación activa en el
tratamiento. Esa participación activa puede adoptar
muchas formas, que el terapeuta se encarga de
23
alentar ayudando a la persona a tomar decisiones,
resolver problemas, aprender nuevas costumbres y
modos de conducta, establecer prioridades y otras
estrategias similares, a fin de conseguir que el sujeto
gane control sobre su discapacidad. Cuando se
adopta este modo de trabajo para mejorar el rendi-
miento funcional, el terapeuta se guía por los prin-
cipios de referencia del aprendizaje, la biomecánica
y los correspondientes entramados de, desarrollo y
adaptación (v. cap. 3).
Modificación de la ocupación
Cuando el rendimiento ftmcional está limitado por
tma disfunción y el terapeuta ocupacional consi-
dera que no es factible intervenir para restaurar las
habilidades adaptativas, quizá el método más ade-
cuado de recuperar el rendimiento sea mediante la
adaptación, no de la persona, sino de la ocupación
o la actividad realizada. Por ejemplo, si una persona
tiene limitada la fi.mdón respiratoria debido a una
enfermedad crónica, serán inadecuados los intentos
de restaurar el nivel previo de sus capacidades; por
tanto, en este caso el terapeuta se ocupará no de
cambiar las capacidades de la persona para a~ap-
tarlas a la ocupación o actividades actuales, sino de
modificar éstas para ajustarlas al nivel del rendi-
miento actual de la persona. Por ejemplo, el tera-
peuta puede incidir sobre la necesidad de subir las
escaleras para ir al cuarto de baño o 'al dorrnitorio,
sugiriendo la instalación de un ascensor o la posibi-
lidad de mudarse a una casa de tma_' sola planta.
Igualmente, en e_l caso de una persona con dificul-
tades para hacer la colada puede discutirse--la con-
veniencia de utilizar otros. electrodq¡;nésticos (ya sea
tma plancha más ligera, por ejemplo, o una combi-
nación de lavadora-secadora), o bien pagar un ser-
vicio de lavandería o emplear a una asistenta.
Cuando se adopta este modo de abordaje, el tera-
peuta siempre debe trabajar con una jerarquía de
alternativas, empezando por la menos compleja e
invasiva, a fin de cubrir las necesidades de la
persona (v. cap. 7). Este modo de intervención para
solucionar problemas sigue los principios del marco
de referencia compensatorio (v. cap. 3).
Es interesante señalar que con los actuales
cambios demográficos, médicos y legislativos, la
aplicación de este marco de referencia para facilitar
el rendimiento ocupacional en personas con disfun-
ciones a largo plazo, está dando cada vez más rele-
vancia al papel del terapeuta ocupacional.
 24 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTJCA

la creencia de que estar ocupado es fundamental para

CONCLUSIÓN establecer, conservar y restaurar la salud, así como el TENIDOS DEL CAPÍTULO
principio de considerar a cada persona como 1m ser
En conclusión, cabe observar que los conceptos que individual con necesidades específicas. En este capí- La ocupación
sustentan Ja terapia ocupacional hoy día tienen sus
raíces en la antigüedad, atmque la profesión co1no
tulo se discute la forma en que tales conceptos dirigen
la práctica de la terapia ocupacional y cómo perderlos
¡ción de ocupación 26 como terapia
upación, salud y bienest,~r 27
tal se estableciera a comienzos del siglo xx. A lo de vista puede lesionar la identidad y et progreso de u"rl'ibrio ocupacional e 1de~'.klad 28 .i\.nnie 1Ltrner
largo de la evolución de la profesión se ha sosten.ido la profesión. upone s"iernpre la oc-..1pac1on
'ura fuente de salud? 30

ocupación como concepto

AGRADECIMIENTOS a d n la persona 31
'eentr.a_ o e
uposicmnes so re
b las octmaciones intencionales Y
. ~-UCCl::Ó'..."N_ _ _ _ __
Agradezco c. frene P~terson, MEd, FCOT, T Dip COT, SROT,
:Sigriificanva~ , 32 , personas con enfermedades
Torna de ctec1s1ones pa,a ' 1 tpadón como·terapia es el núcleo
por sus valiosos y constrncf,vos rnzonarnien.tos, y por su agudas 33 El uso d e a oct . . , E ,1 ca ítulo 1 se ana-
ayuda en la producdón de est-e rnp'.htlo. ,,,i(,,
:' >); '>íFt:¡¡-s consecuencias de la per
, dlda ocupacional 35
. có este concepto cons 1 ll}
lf'
central de nltestra protes10n. ,:n, e·e base filosófica
.
J\4''.,Mot1vación 36 liza mo . los tera et1tas ocupi1Cl011é1 1es
,v;.,Ruüna 36 desde la cua'. ~aba1an ec:tablec~r los lín1itcs de la ac~
BIBLIOGRA-PLA ~{' Ycómo se utih.za para ~ . , se quiere decir e-:<ac-
!'. Disfunción ocupacional 37 ·tividad profesional. Pero, ¿que . ,
1té mino (<ocupacion»?
Collegc ofOccup;itional Tbernpists 1994 Core skills antl a
conceptual frnmewo1-k for praclicc - a positirm st,ürmcnt.
Jones MS 1964 An approach to occupa\íona! \lwrapy, 2nd
edn. Butterworths, London );
la necesidad de evidencias 38 tarne~te ¡'~: e de ~a historia de nuestra profesión ~a
Coltege of 0:cupational Ther¡¡p[sts, London Kielhofner G 1997 Conceptuo l found,itions of occup;¡tional Por tanto, ¿que es la evidencia? 40 .A. o ffi,:,O . ' debate sobre el s\gnificado del ter··
Col!ege of Occnpi!tiOnal Tl1e1·apfsts 2000a,A definitlon of ther,i-py, 2nd edn. FA Davis, Phifode!phia, PA ex1sti.do ,m acti:o tras alabrns y frases utilíza-
occupationa1 therapy: College of Occi.ip<1tional Thetap\sts, Ucht S 1948 Occnpational thcrapy source book. í·Villiams Uso de la ocupación como terapia 41 mino Y su relación con º1 ,__P =utas ocupacionales.
London and \Vílkíns Comp,iny, Baltimor·e, MD nnalmente por os ,erar- . 'd d
d as no ' . ·ct d si,;rnificativa,, y «activ1 a
College of Occnpational TI1erapisls 2000b Code of ethics a11d J\f.1cDonald Elvt MacC,u! G, lvforrey L 1970 Ckcupalional . ·dad» «achvi a o·· tili'
, conclusión 45 « Aeh v1.- , . l t<>nrdnosqueseu -
professional conduct for OCT'-',pationa1 rhi:rapists. College therapv in reh3b'.Utafion, 3rd edn. fü!.ifü(?re Tm<lal!, london . 1 pore¡ernn o, son ~
ofOccupation<'l Ther<1pists1 London t'.1-aslov.-' Á 1970 Motlvation and petsonali!y, 2nd edn. Harpcr
BibOografía 45
intcnoona ", i.. s·
embargo ¿pademos
CrnckneH E 1993 British Journ,tl ofOccupational Thcrapy & Row, New York zw en lugar de «ocupac;::· re:de1nos el,signi.ficado
56(11}:19 Mcyer A 1922 A phílosophy of occu?ationa! tlierapy. Otras lecturas reco~endadas 46 afirn1ar realmente que I1 . s·ones? El térnú-
Creek J, Ormston C 1996The cssential eiements of profossk,- Reprinted from T11e Archfres of O~cupdional Therílpy, 'fi d ada una de. estas expre 1 ·
espec1 co ~ c
nal motivil.tion. B!"1tí$hJourn¡¡J of Occupationn! Tiwrnpy
59(1):7-10
Departrnent ofHealth 1999 TI1e Hcallh Act. f{),t:SO, London
Dunton W"R 1950 A his!ory of ocrupational therapy. tn:
vol 1, pp 1-10 in American Joomal.ofOccupa!lon;il
Thenipy 1977 31(10):639-642
Paterson CF 1997 An historicai perspective of ,vork practice
services. In: Pratt Z, J-acobs K (eds) Work practice: intern.a-
:
0

es
~:~pq~~~ 6

cilicadelaproes1 n.
. bién se ha utilizado como base
; \1~;es,¡1.rroll2do \¡¡ terminología esp::
f "ó Estamos acos1:tunbrados a e.se
., . 1,, «ne-
Dunton W"R, Licht S (eds) Occupationfll thern.py, princi- tional perspectives pages, Butíenvorth-Heinemnnn, .ones cmno <(actuac1on ocupac1ona, '
ples and ptactice. Charles C Thmnils, Springfield, IL Oxford, pp 25-28 char expreSl . _ f rma ocupacional», Estos
Groundes-Pcace ZC 195i An Oll!Ene'of \he devdopmcnt of
Offupational therapy in Scotla:1d. Scottis!1Joun1al of
Reilly :!\f 1962 Occnpa\ional therapy can be one of the g,,cat
ideas of hventleth cenhiry medicine. Americ?,n fourn;:,\ of
cesidad octtpa~iona ))
términos han s;do act
1
la~is recientemente con el fin
fe . nales y de ofrecer
Occupatíond Ther~:py 30(9):16-43 Occupationa! Therapy 16(1):1-9 de ampliar los conceptos pro s10 e , .
Haas LJ 1925 Occtipationnl therapy for the rnentally nnd Rogers C 1967 0n becoming a person. Const,,ble, London , l 115 miento y la prc.ct1ca.
nervousl.y i!l. Bruce Publishing Com.pany; V\iisconsin Shannon PD 1977 The derailment of occupc.tional \herapy. UllaS bases pua e .f'E'- ª : rtmite comprender
Howarth NA, MacDona!d Ei\f 1940 Thcory of 0<::cupationa\ AmericanJourrm! of Occupational 11,.ernpy 3"¡(4):229-234 Por tanto, es realmendte 11mpo a' ce la denomina-
therapy for students and nurses. Bailliefe, Tindall & Cox, Tuke S 1813 rkscription of tlie retreat. Reprinted 1964 by . d lt' mino e quen · ..
con clanda e er F ., Para utih-
London Dawsons, London ,, to de nuestra pro.es1on. : .
Howwt\-. NA, MacDoriald E\f 1946 Theory of occi.ipationa! \,\,'ilJard HS, Spackman CS 1947 Principles of occupationa1 e1on y el conc.e_r , fines ternpéuticos cor, ex"Jto y
therapy, 3rd edn. Bailliere, Tinda!l & Cox, London therapy. JB Líppincott Company, Philade)phia zar 1~ ocupa:1011 e~~ ie todos los terapeut2.s oct1-
conf1anza, es e~n~, ~s diversos significados qt1e
pacionales enhen an ., Jo-ualmente una
. lica el término «ocupacwn,,. o , ' in~
OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS unp . , n aumentará, demostrara e
buena compre~sio l ]'mi'tes de la propia ac-
. , 1 clandad y en os 1
Dunton WR 1945 Prescribing occupatíonal thcrapy, 2nd ed..,. Licht S 1967 Toe fotmding and founders of the Arnerh:an flurra en a f . l Nos permitirá articular/ evaluar
Charles C Thorna-s, Springfield, IL OccupationaJ Therapy Associatio:-i. American I ourn31 of ti.vidadpro esiona · t ob¡·efr\'osdcsdeuna
Glover MR 1984 rne ReITeat, York, An early experiment Occupational Therapy xxl (5)'269-277 y desarrollar visiblemente es os 25
in the treatment of menta! i!ln.css. \Viilia:n Sesskns, Mayers CA 1990 A philosoph}' 'Jniq',l<c to occupationitl theri!.p}'.
York Brltish Joumal of O::cup3tior.al Tr,erapy 53(9):379....JSO
 26 .FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
base firme. Seren1os capaces de juzgar lo que hace-
mos y, lo que es iguál de importante, lo que no ha-
cemos, con el objetivo de contener y controlar el cre-
drni.ento y desarroUo de nuestra profesión.
DEFINICIÓN DE OCUPACIÓN
En los últimos aftas se han realizado intentos para·.
definir el término ocupaci.QEl dentro del contexto de
la terapia ocupacional. Lo que se deduce de estos
intentos es que la «ocupación», según la utilizan los
terapeutas ocupacionales, no puede definirse con
una simple frase que sea comprensible con facili-
dad. Sin. einbargo, ciertas constantes apcU·ecen repe-
tidan:1ente (v. cuadro 2.1).
Las ocupaciones son el conjunto de accíones de /a
vida diaria de las personas
Golledge .(1998a) opina que las ocupaciones for-
man «parte del estilo de vida de un individuo;, y
se desarroilan «de ur, modo tal que refleja_el estilo
p.e~sonal de dicho individuo». La ocupación es per-
c1b1da corno el aspecto nuclear de la existencia de
las personas a través de la cual satisfacen sus necesi-
dades. Wilcock (1993a) define la ocupación como el
«aspecto central de la experiencia humana)> y como
un «fenómeno humano natural», mientras que Dar-
nel y Heater (1994) señalan que la ocupación está re-
lacionada con el «c01nportamiento h.tunano,,.
Las_o~Upaciones dependen de las aspiraciones,
neces1d~des y ento:nos de las per:so[!as
Lcb t1éc.unas ·«actúi.1ri.;; en funcióÚ°de·fo que~d.éSean,
necesitan o se sienten obligadas a alcanzar, y lo ha-
Cuadro 2.1 Conceptos mediar.le !os cuales los--1
terapeutas ocupacioriaies utilizan el térmirio ocupación
~ a s ocupaciones son el ·coníunto de actividades de la
/ . ~ida diaria de la$ personas
• la·s o~upaciones dependen de las aspiraciones,
1 necesidades y entornos de las personas
• las ocupaciones están relacionadas con ei uso de!
tiempo intenc\onai definido según ei individuo
• las ocupaciones son los medies a través de los cuales
las personas controlan y equilibran sus vidas
--------------
cen de tal modo que en su comportamiento refle-
jan sus roles, su cultura, su entorno, sus experi.en-
cias y sus habilidades. Las personas adaptan su
«comportamiento» para controlar o para responder
a los entornos en los que se inscriben. La relación
entre ios roles y la ocupación es indivisible, ya que
estos detenninan las obligaci.one.s, expectaciones,
deseos y ritmos de nuestras vidas. Kielhofner y
Forsyth (1997) constatan que los roles org<1nizan
nuestro con1portamiento e influyen en el conjcu1to
de acciones que .realiza.inos, en !a distribución de
nuestros ciclos diarios y sen1anaies, y en la manera
y 1nodo en los que inter8.ctua.mos con los demás.
Las ocupacíones están relacionadas con el uso del
tiempo intencional definido según el individuo
Las ocupaciones son únicas para cada individuo ya
que su contenido está relacionado con la importan-
cia que la persona confiere a los objetivos qne persi-
gue, necesita o se siente obligada a alcanzar. Por
tanto, la ocupación se d.efi.rte, valora, organiza y ad-
quiere significado individualmente. La ocupación
intencional es aquella que alcanza objetivos que tie-
nen irnporta.'1cia para la persona. Por tanto, se pue-
de afirmar que no plteden existir ocupaciones inten-
cionales o significativas universales.
Las ocupaciones son los medios a través de los
cuales fas personas controlan y equilibran sus vidas
Las personas toman decisiones sobre lo que preñeren
o no prefieren hacer, y sobre cuándo, dónde, cómo
y con quién lo harán. Leaky (1978, citado por Wtlcock,
199_3_b) _sosti~,i:-ie qu~ _,,tos_ lllunano.s ",ornas dii',:,rerr"~
¿;
110 .f~nt(J ppr ro:r,1/,: l{c,;,2:.;·cs:~~:-~~'.; PDr el !-;;:c1·,e,·
que podernos (p. ej., SOff,OS capaces de) hacer más
o n1ei1os lo que queremos)>. A pesar de la certeza de
fa afirmación, los hurnanos se ven tanto favorecidos
1
como restringidos por sus habilidades, roles, respon-
sabilidades y enton1os. Los niveles de control cambian
a lo largo de la vida de acuerdo a las drcu...'1Star1.cias
de uria persona. Pocas personas, si es que existe algu-
na, son 1.ibres de elegir exactamente lo que quieren
hacer, pero, como adllltos, sí que pueden poseer !a ca-
pacidad de controlar el equilibrio de_ sus ocupaciones.
En el intento de establecer el significado de la ocupa-
ción dentro. del contexto de la terapia ocupacional es
igualmente ímporta.nte analizar lo que no significa.
Asimismo, es de especial importancia diferenciar
ocupación de actividad, Kielhofner (1993) sugirió
que la ocupación no estaba relacionada con las activi-
dades sexuales, de supervivencia o sociales, mientras
que Mocellin (1992) su5'1.ere que la ocupación «no
está relacionada con fas actividades h'Tlplícitas en las
ftmciones corporales». Otros autores han intentado
definir y separar el térnúno actividad del de ocupa-
ción. Hagedonc (1995) repasa la ocupación utilizan-
do los conceptos de orgonización y satisfacción de
roles; describe la actividad en ténninos de tarea y ob-
jetivo en un período de tiempo determinado, Con-
ceptos similores surgen de la propuesta de.Kielhof-
ner y Forsyth (1997) sobre las diferencias enti:e las
elecciones de actividad y ocupación. Las eiecdones
de actividad son percibidas con10 ,K1ecisiones delibe-
radas a corto plazo para acceder y abandonar las ac~
tividades ocupacionales"; las elecciones ocupaciona-
les suponen un «co111promiso delibe1ado para
acceder a un rol ocupacional, adquirir un nuevo há-
bito o entprender Wl. proyecto personíl.l». A pesar de
que se pueda argtunentJ.I que no todos los roles ocu-
pacionales se astu11en volurtt2,rfrunente (p. ej., los ro-
les heredados dentro de 1ma familia, como convertir-
se en el «cabeza>, de fa1nilfa o hacerse cargo de los
padres de avanzada edad), los conceptos inherentes
a 1nuchas de las definiciones del térrrino «actividad»
parecen concebirla como una tarea espeáfica en un
tiempo definido. Por tanto, dentro del contexto de la
terapia ocupacional, las actividades forn,an las tareas
realizadas por las personas a corto plazo en relación
con el desarrollo y acometimiento de las necesidades
ocupacionales a largo plazo. Por el contrario, la «ocu-
pación,, define y organiza una esfera de acción du-
r:i...'1te U,.t pcrLdo t.!~-tieni.po y f;:,rr~c,a parte de la ider>
tiú<1d ,;u<-.l,il. y pe1c.unill U.e u.it irLdiviUúu:
OCUPACIÓN, SALUD Y BIENESTAR
Si definimos la ocupación cotno tm fenómeno hu-
mano básico y natural es importante analizar las ra-
zones fundamenta.le;, por las que las personas asu-
men ocupaciones.
En su forma más simple, la ocv.paci.ón se percibe
como un impulso natural que satisface las necesida-
des a través de las cuales sobreviven los seres huma-
nos. Si definimos la supervivencia como la satisfac-
ción de las necesidades bási.co.s de ali.mentadón,
LA OCUPACIÓN COMO TERAP1A 27
bebida, sueño, reproducción, protección y segw.idad,
los seres htunanos asun1en ocupaciones en orden a
sobrevivir y a 1narttener la salud. Por tanto, las necesi-
dades pueden ser consideradas como «agentes de sa-
lud innatos» {l'Vikock, 1993b). ~Vilcock también señala
que las necesidades advié'¡'.1:en y protegen a los indivi-
duos provocando molesti_as (tales cmno dolor, miedo
y hainbre), que requiereh de uno acción para ser
ar:nortiguadas. Las necesidades tainbién recompen-
san el uso de las c,,pacidacles, ya que provocan el lo-
~~t:~::~:n;~!ó;!::,:~!:~~~ó~~ ::::~:;~n~~~
dios que previenen el desorden al impulsar el análi-
sis, el pens.:i.mic11to, la cornwltcación y la cornpren-
sión. Por tanto, las necesidades son un fenómeno
psicológico motivador y debido a ellas considera..-nos
a las persont1s cmno seres ocupacionales por naturale-
za. VVilcock (1993b) cita extrados de los diatios del ex-
plorador James Cook, esc1itos entre 1768 y 1771, que
constatan cón10 encontró personas pertenecientes a
sociedades príruitivas que ercITT felices y sanas; asirnis~
rno, Vuey, físico y filósofo francés, escribió en 1828
que «los individuos que vi.ven. en uro cultura primiti-
va son en generc.l físic8.mente más perfectos que los
de las sociedades opulentas)). la satisfacción de las
necesidades bisk<1s en un entorno «natural» provoca-
ba que las personas ma.ntuvierar1 la salud y la felici-
dad. De acuerdo a Wücock, por tanto, parecería que la
satisfacción de las necesidades fundamentales por
n1edto del comportarn..ien'.:o on1pacíonal es la base de
una vida sana.
Relacionado con la sallld se encuentra el bienes-
tar, estado descrito como la valoración subjetiva de
la salud relacionada con sé!ltinl.\entos con10 la auto-
l.'.::::::i.,::.,-1,a .feli,ó:::lad, '.:l
· sanüllú de reÍi.H..Íones s<üislacturias. el
téi:mino salud tiene que ver tanto con lo mental
como con lo ñsico. De hecho, en 1946, la Organiza-
ción lvfundial de la Salud {OlvlS) definió la salud
conlo «Un estado de bienestar físico y mental, y no
solamente la ausencia de enfermedad o malestar))
(Olv1S, 1946, citado por VVikock, 1998c). Esta defini-
ción se utiliza aún en la actualidad.
Estudios recientes parecen confirmar estos da-
tos. Warburton (1998) ha demostrado que ia bús-
queda de placer puede reforzar el sistema inmuno-
lógico y por tanto mejorar la salud. Reiss (2000)
seftala que el comportanUento humano depende de
16 deseos y valores fundamentales, que según su
opinión, presentan una base genética. Estos valores
 LA OCUPACIÓN COMO TERAPIA 29
28 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA

Ta?la 2.'. !mpulsos Y necesidades humanas·. se considera que el comportam\erto deo ende de ia satisfaccióri de las necesidades tas tareas están relacionadas con el C',tidado del ho-
ps1cológ:rns o de los deseos basados er factores genéticos (segür, Reiss, 2000, y Wilccck, 1993)
g~r (trabajos domésticos, jardinería, m~tenirrüento
Wllcock (1993) Reiss {2000) de la propiedad y del coche); con el ctndado de la
familia (preparación de 1.a comida, cuidado de los
Necesidades humanas que condicionan el comportamiento Deseos basados en factores genéticos y va/ores miembros de la fomilia, compras y .:itención a los ani-
que condicionan el comportamiento
1nales de cmnpañía) y cor. el trabajo (remuneradó, no
Aquellos que advierten y protegen a través de experiencias incómodas ren1t1nerado o estudios).
Necesidades para evitar: Deseos de:
dolor/tensión evitar sensaciones adversas
hambre comer Ocio
ansiedad/miedo/enojo evitar sensaciones adversas
soledad buscar el contacto social Seg{m la definición de Kielhofner y Forsyth_ (1997),

Necesidades para:
Aquel!cs que evitan la confusión y utilizan las capacidades
consumir energía
ana!lzar y entender
pasar tiempo con otras personas
Aquellos que recompensan el uso de /as capacidades
Necesidades de:
motivación
placer
satisfacción
realización
Nocesidades adicionales para·
expresión del pensamiento
uti!ización de !deas
parecen estar relaci.onados estrechamente con los
grupos de necesidades de Wilcock, e incluyen im-
pulsos y valores reladonados con el afán de conoci-
n1ienlo, con la ~Jimentación, con et contacto social,
con el ejercicio y con el con1portamiento asertivo (v.
tabla 2.1).
EQUILIBRIO QCUPACIQNAI.,
F tnf!MTlñ_fl, !J__ -
La satisfacsión de las necesidades básicas marcó el
comportainiento ocupacional de los seres humanos
primitivos. A medida gue los hwnar1os desarrollaron
sus cap<1cidádes, las soded<1des evolucionaron, por lo
que la satisfacción de las necesid<1des de superviven-
cia ocupó relativamente menos tiempo, !o que dejó
más esp<1cio para la creativ:dad y para la búsqueda de
placer. Según surgían -diferentes culturas v socieda-
des,los con1portamientos ocuuacionales se' formaban
en función de los enton1os, cr;encias, car<1cterísricas y
habilidades que las diferentes cultar::i.s apreciaban
y desan-ollaban. En la actualidad se cree que para
mantener la salud, las ocupaciones de los individuos
Deseos de·
el ocio concebido como un <(juego adulto» compren-
de aquellas ocupaciones que se r~alizan supuesta-
\
acllvidad lísíca
aprendizaje
rnent~ por placer. la variedad-es enorme y están de-
terminadas culturalmente, ivii estudio {Turner,
\ \
pasar tiempo con lamlliares
1997) den1ostró que los adultos británicos que se
consideraban a sí misn1os sanos identifrcaban fre-
Deseos de'
prest!glo socia! cuentemente las actividades de ocio con ver la tele-
prestigio de servicio público visión; con 1a lectura; con las relaciones en los bares,
los cafés y las casas; con la asistencia a clubes, en-
Deseos adiciona/es de: cuentros y acontecimientos; con la práctica de de- · Flg. 2.1 Dif<Yencias en las clasi'.icac\cnes de algunas
orden portes; con las vacaciones y los viajes; con escnchílr ocupaciones por parte de adultos sanes (Tumer, 1997)
sexo
independencia
música v con telefonear a la farni.1ia y amigos.
venganza A pe;ar de que es relativamente sirrtple enmarcar
poder las ocupaciones en estas tres categorías, deben1os re- para el mántenimiento de la salud_ Parece que posee-
cordar que, debido a que las ocupaciones se autoiden- mos un conoci1niento inheren'!:e de que esto es :isí y
t:i.fi.can en función de su significado, su clasificación expresiones co1no "Hay que dejar tiempo para. el es-
puede ser rn-'is complicada de lo que parece. Un análi- pardmiento» (refrán origincirio del siglo xvrr) son here-
deben mantener un equílibrio entre la habilidad para
sis más detenido muestra, por ejen1plo, que hacer la dadas generación h·as generación. Refranes similares
cuidar de ellos mis1nos (cuidados personales), su con-
compra y la jardinerí_a han sido clasificadas por algu- pueden rastrearse a lo largo de la historia. En la Biblia,
tribución al enton10 sociál y económico {productivi-
nas personas como ocio, mlentras que otras las han por ejemplo, leemos que «Días bendijo el séptimo
dad) y la satisfacdón y disfrute de la vida (ocio).
enmarcado dentro de productividad. El cuidado de día ...: porque en él descansó» (Génesis 1:3). Primeau
los animales de compañía también se clasifica dentro (1995) cita (Ói un hombre insiste sieinpre en su serie-
Cuidados personales
de estas dos categorias, mientras que el mantenerse dad y nu.."'1ca se permite un poco de diversíón y relaja-
..::iúú, .-,... y(¡¡-,--a{, :c'·..::,;·c, l,1.esli.LL-:. ,;i:,, sei cor,,,;1.:~rrí:2,, ,(lo~--
J'.o,~_7; 1\r:!_fd0-;.::,(·'-""""11-tl_es SF: refie::-2r: 2 :C,s oc.1pado- ell fvtme. y la ahmentaciún's1Ft.:rnm1r.::ao dcnfro c1ei
mado de H1swnes OJ flc-rodaflls, libro 1, capítulo 173,
:-.c,:; :;_-.: :.--2aliza ctiº,élªpCrsona parn cuidarse a· sí1n1s- -cltidáii"ó -perSOn3.Y fde1 OC.iO. 'c:Of'.étuétr, a pesar de es-
tar considerado principalmente como productivi- citado por Bartlett 1980, pág. 78). Asimismo, en este
1na1 y a rncnudo están relacionadas con las aétiVida-
dad, se clasifica de acuerdo a la actividad con la que sentido,Primeau cita a 1'íeyer, ltrl ftu1dadorde latera-
des personales de la vida diaria. Entre estas se
está relacionado. Conducir hasta el lugar de trabajo pia ocupacional, que escribió en 1922 «Toda la organi-
incluyen el baño, el cuidado del cabello, el cnid<1do
se considera como parte del trabajo, conduci.r hasta zación humana adquiere su fom1a en ft.mción de un
dental, el uso del retrete, la alirnentadón, el suéño y
el supermercado está relacionado con el cuidado de tipo de rítmo ... trabajo y juego, descanso y suef'to,
el vestido. Con la excepción de la alin1entación, la
la familia (ambos pertenecientes a productividad), que nuestro organismo debe ser capaz de equilibrar
mayoric. de estas activid;;.des se desarrollan nonnat-
conducir hasta el bar se clasifica por algunos como incluso bajo dificultades. El (mico modo de alcanzar
mente en privado y de acuerdo al estilo, manera y
ocio y conducir has_ta el gimnasio como cuidado el equilibrio en este enton10 es la acción reah>. Mi in-
costumbre personal del sujeto.
personal (v. fig. 2.1): Estas clasificaciones refuerzan vestigación (Tumer, 1997) parece confirn1ar que los
la noción de que el significado, y por tanto el objeti- adultos que se consideran a sí mismos sanos demues-
Productividad
vo, están enla mente del Sltjeto activo y no en la vi- tran tm equilib1i.o a lo largo del día entre estas catego-
rías ocupacionales autoidentificadas (v. fig. 2.2). La
La productividad comprende ocupaciones en las sión del observador.
Como hemos visto, el equilibrio de las ocupacio- importancia de1 equilibrio, entonces, se revela inhe-
que la persona contribuye de algün mcx:l.o ai mante-
nes clasificadas en estas categorías es ft.mdamental rente y ftmdamental par<1 la salud,
nimiento de su cornunidad económica y social. Es-
 ,~j'(f:''' FUN:6-AMENTOS DE LA PRÁCTICA
Fig. 2.2 Equilibrio de activ:dades a lo !argo del dia según la
op:rúón de personas que se ccnsk!eran sanas a si mismas
(Tumer, 1997).
¿SUPONE SIEMPRE LA OCUPACIÓN
UNA FUENTE DE SALUD?
Hemos visto que d equilibrio de los con1portamien-
tos ocup,1eionales en las sociedades primitivas es
fuente de salud y conduce a la felicidad. Tambié.c'1
hay pruebas de que las primeras dvi.lizaciones valo-
raban un equilibrio entre trabü.jo y ocio. Aristóteles,
filósofo griego del siglo rn, creía que la felicidad de-
pendfa del ocio y que la gente trabajaba para poste-
riormente disfrutar del tie1npo libre. Sentía que el
ocio debía ser elegido libremente.
Anle,· de· li:1 ·re/ulución indüstl'üil, ·1ás' Vidá.S_ d,é Jás'
personas estabán 111ás inflLlidas 11or los rihnos de 1~
naturaleza que en la actualidad. Las estaciones, los
nacimientos de los a.'1Ul1,ües de granja, las cosechas y
las mareas controlaban los ritmos de las vidas de las
personas. Con la industrialización, este ritmo natural
fue rnodificado, ya que en muchos casos el trabajo
dentro de las fábricas provocó que las vidas no de-
pendieran tanto de.la naturale?.a como de factores in-
dustriales. Las horas de trabajo eran largas, las condi-
ciones pobres y el trabajo y el ocio se separaron tanto
en el tiempo como en el lugar. Finalmente sw·gieron
nuevos ritmos y conceptos: el fin de se1nana., las vaca-
ciones, la jubilación y la infancia prolongada; y es de-
bido a estos ritmos par los que existe en la actualidad
el equilibrio en las sociedades industrializadas. Hoy
en día, la tecnología moden1a ha modificado alm más
nuestra percepción de los ritmos de la naturaleza. Po-
den1os comprar fresas en diciembre, encender fa cale-
facción central para n1antener lllla temperatw:a cons-
tante en casa todo el año y utili.iru: 1ma máquina para
lavar y secar la ropa sucia. A una escala diferente, los
desarrollos en la clonación de anl!l1ales de granja sio-
nifican qLte los granjeros no tendrán que esperar ha~-
tn la estación natural de nacimiento.
Así las cosas, ¿cómo es posible mantener el equili-
brio y los ritmos naturales en el siglo X>J.? Las vidas de
n1uchas personas están conh·oladas por contratos la-
borales, por el transporte público o por los sistemas
de carreteras, por n10das por el tiempo y por el con-
1 vida occidental, está provocando m1 cambio en el
sumis1no. Las expectativas laborales, la percepción
personal, los cuidados de los niüos, los estándares de
vlda y los objetivos de ocio han provocado que mu-
chas personas se sientan presionadas por ei tien1po
(Pri111eau, 1995). El incremento en el uso de la. teo1olo-
gfo, la necesldad de l4t número mayor de avances tec-
nológicos y la reducción en el uso de las capacidades
de supervivencia por parte de los seres hwnanos han
provocado cambios proft.u1dos en el n1odo en et que
actúan las personas. ~Iocellin (1992) señala que «Es a
través del beneficio personal corno un individuo es
capaz norn1alrnente de satisfacer la necesidad que
puede tener de realizar otras ocupaciones fade~ás
del trabajo re1nuneradoJ". Antes andábainos, ahora
conducimos; antes realizábamos tareas domésti-
cas, ahor" prcs~ouarnos un botón; antes trabajába-
rnos en el campo, ahora nos sentarnos en un despa-
cho. En 1968, .LVfaslow (citado por VVikock, 1993b,
pág. 21) observó: «!as capacidades exigen ser utili-
,_ zaclas, y ?Obme11te ,S.E'S.iln __ sµ_ dan::rnr cu:,.,1C.,, fa..':-:. ...
h.i,.,:1. uWi 7 "'h~ E~-.. '::,.:ic'.:-,' !a::-';:;paciduJl..;; tantbiéü
son necesidades. No sólo es divertido utilizar
nuestras capacidades, sino que también es necesa-
rio usarlas para crecer. La habilidad. i.nfrat1tilizada
puede convertirse en un centro de enfermedad, pue-
de atrofiarse o puede desaparecer)>.
Los estilos de vida industrializados moden1os es-
tán relacionados cada vez más con ei estrés y con los
efectos de la sobrecarga de trabajo, del desempleo o
de la inactividad. Muchas enfermedades malignas,
circulatorias o digestivas se han relacionado, al me-
nos en parte, con la falta de actividad física, con dietas
dernasiado procesadas, con el tabaco y con los agen-
tes químicos presentes en ios alimentos y en la atn1ós-
fera. De hecho; .LVlocellin (1995) constata que i(es difícil
negar que la ocupación, in~ependientemen_te ~.e
cómo se defina, es et1.la actualidad una causa signifi-
cativa de infelicidad y de e:úermedad». Para justificar
dicha afirmación, cita conceptos que apuntan no sólo
al trabajo remunerado, sino tarnbién al desempleo, a
los peligros de la industrialización y al trabajo realiza-
do en condiciones indignas, como ejemplos de que la
salud y la ocupadón están relacionadas necesaiia-
mente. También somos conscientes de los problemas
que experünentan las personas por ca.usa del conflic-
to de roles y de la sobrecarga de los rrusmos.
En los últimos aüos, sin en,ba..rgo, parece que los
seres hlunanos están tomando conciencia de esta si-
tuación, lo que, junto a los efectas visibles del estilo de
pensamiento colectivo. El deseo de entrar en contacto
con la naturaleza y de abandonar una existencia ace-
lerada, la popularidad de la jardinería y el resurgi.r de
la práctica del deporte, la práctica de la girnn.:isia y la
atención a la dieta y a los allinentos integrales, están
deterrn.inados por la toma de conciencia sobre los
efectos insanos y negativos de parte del comporta-
núento ocupacional mode1no. Con estas medidas se
intenta restaurar el equilibrio de la productivi.cbd, del
odo, del cuidado personal y del descanso. En los dife-
rentes períodos histód.cos en los que las presiones y
cambios sociales han provocado ttn desequilibrio in-
tenso en el comportamiento ocupacional, ha surgido
el correspondiente movi.'lliento contrario que ha in-
tenl1.do restaurar et eqltilibrio . Con10 respuesta al aje-
treo de la vi.da moderna, Handsaker (1998) alaba las
virtudes de la inactividad significativa co1110 la refle-
xión, el estatismo y la conten1plación.
Entonces, ¿en qué lugar deja esta situadón a los te-
r::ipcc1.'.::,:;;.--;}c:;:L:p:,.cicr,cles?- ¿S¿ d<::.<.1entra en. peligre,
uueslia 1..1eenciá úu1.dan1entctl en las relaciones entre
salud y ocupación'? Creo que no. Sería temerario para
cualquier profesión no cuestionar y evaluar sus creen-
cias básicas y, de hecho, el crecimiento profesional
i se alcanza a 1nenudo a través de este proceso. Com-
prender de verdad el debate sobre salud y ocupación,
expuesto brevemente en estas páginas, es fundamen-
i
tal para los terapeutas ocupacionales. No sólo ayuda
a entender los efecto_s polariz;idos de la ocupación en
la salud, sino que pe;mite tener confianza, en lugar
de adoptar posiciones defensivas cuando las creen-
cias propias sean puestas en cuestión. Existen inevita-
bles elementos de certeza en estos retos, por lo que
1 una profesión madura sabrá asimilarlos Yaprender
de ellos. En los tlltimos años, los datos basados en
1
1
'
LA OCUPACIÓN COMO TERAPIA 31
pruebas sobre la eficacia de la terapia ocupacional
han sido n1uy nLunerosos, fundamentados todos ellos
sobre la creenda de que la ocupación está relacionada
con Ir1 salud. Sin en1bargo, es necesario aprender aún
1nás sobre esta relación para evaluar las críticas,
LA OCUPACIÓN COMO CONCEPTO
CENTRADO EN LA PERSONA
En el proceso de co1nprensión de que el cmnporta-
miento ocupacional depende de las necesidades y as-
pir;idones individuales, se ha apreciado que la ocu-
pación es una consh-ucción personal. Este hecho
obliga al teraIJei..tta a asuntir que, debido a que el com-
portatniento ocupacional es individual y depende de
la percepción vital de cada persona, no pueden gene-
. raHzarse conceptos cotno el de. activi.dad intencional..
Radmn.ski (1995) recordó que la calidad de vi.da se de-
fine persona.lrnentc y aden,5.s enfatizó la in1portancia
de que los terapeutas ocupacionales observen la in-
tensidad, y no sólo la frecuencia y dlu·ación de las
ocupaciones y actividades que realiza una persona.
Entonces, ¿cón10 c0111enzar a definir una ;1ctividad in-
tencional para cada individuo?
Partiendo de sus bases filosóficas, los ternpeutas
ocupadonales han intentado durante mucl1os afros
e1npatizar con la situación de la persona.y han dll'"igi-
do sus intervenciones a ayudGr a~ individuo a resta-
blecer las fLu1ciones más irnpo_r:antés para. él. Asiu1.is-
mo, han adoptado en su práctica un enfoqlte centrado
en la persona. Sumsion {1999) define la terapia ocupa-
cional centrada en la oersona (paciente) corno la aso-
dadúü ,;ni...<.: el tetap;uta y t;:1 ir.d..;; [Ü.c,O\iL~E re..:ibs: el
0
trata.m.ientu. ::.,en.ala que \:Jlunsion., 1'::!Y'J, pag. S6J:
los objetivos ocupacionales del individllo son lo más
importante y constihiyen el centro de la valoración y del
tratarniento . El terapeuta hil de escuchar y respetar los
estándar1cs de l<l persona y adapt;:i. la intervención para
afrontar las necesidades de est;1. El i.ndividLto hade
participar activamente en la negociación de los objetivos
de la intervención y se le debe animar a que tome
decisiones. El. terapeuta y d paciente deben trabajar
conjuntamente µara encami.rn1r los aswltos presenlúdos
en !os diversos enton1os de forma que permitan al
paciente sati~facer las expectativ~ de su rol.
La aproxhnación fenon,enológica, que concuerda
sin problemas con la creencia del terapeuta ocupa-
cional sobre la necesidad de la práctica centrada en
 32 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
la persona, es un medio para alcanzar estos objeti-
vos. Este tipo de aproximación fue defL.'1.ida por Fin-
lay (1999) como la que busca entender, describir e in-
terpretar el comportamiento humano desde la
perspectiva de la persona sujeta a esh1dio, con el ob-
jetivo de ayudar a establecer el significado e influen-
cia que la situación del individuo tiene sobre su exis-
tencia, lo que ayuda al terapeuta a adentrarse en la
vida de aquél y a ver las cosas desde su punto de vis-
ta. Para lograrlo, Finlay resalta la in1po1tancia de de-.,
jar en suspenso !as suposiciones, interpn,taciones y·
concepciones personales previas para comprender
el modo e."'! que la otra persona observa las cosas.
Los cuentos, los sucesos e historias personales, fa ob-
servación, las entTevistas reflexivas y escribir diarios
o cartas de_intendones son todos métodos que ªT•l~
dan a la gente a articular la comprensión de su sihia-
ción y a co1nenzar a comparar ,,to que era» con «lo
que es». Entonces, se puede comenzar a discutir, a
tomar decisiones y a tener expectativas reladonndns
con «lo que vendrá". De este modo, se puede identi-
ficar, priorizar y dirigir la importancia de diversas
pérdidas. Mattingley (1991), citado por Wood (1995),
propuso el uso de la fenmneno1ogía aplicada como
herramienta para adquirir conocilniento de los com-
portarrüentos oa1pacionales de una persona desde
su propio punto de vista. Wood señaló que esta
aproximación pennitfo a los terapeutas ocupaciona-
les «adentrarse en los muÍldos personales de los in-
dividuos para entender el significado que los pa·
cientes atribuyen a sus enfermedades y a la
experiencia de otra vida» (Mattingley, 1991, citado
por l'Vood, 1995, pág. 48).
SUPOSICIONES SOBRE . . . . . ..•
LA$ OCUPACIO"Nf<; INT""r'"".'\L::S
Y SIGNIFICATIVAS
Por tanto, adoptar un enfoque verdaderamente cen-
trado en la persona implica que siempre hay que tra-
bajar con las necesidadés y objetivos específicos del
individuo, e intentar observar las cosas desde su
perspectiva. En realidad, esto puede presentar difi-
cultades. En una consulta con demasiada carga de
trabajo, ¿no tendemos a presuponer lo que será tma
ocupación significativa para las personas en trata-
miento, y a menudo tenemos ya prep<1rado un re-
pertorio de actividades para recomendar? Quizá sea
esta una sihiación que deba considerarse objetiva-
mente. ¿En cuántas ocasiones señalamos rutinaria-
n1ente la «práctica de vestirse» porque una valora-
ción funcional ha puesto de manifiesto que la perso-
na no puede realizar esta tarea por sí misma y parti-
rnos del supuesto de que la independencia en esta
área es significativa para él? Fair y Barnitt (1999) han
sugerido que entre los terapeutas ocupacio11aies
existe a menudo la suposición de que conocen cómo
«deberían» realizarse ciertas actividades, corno ves-
tirse o entrar y salir de la bañera, incluso sin pruebas
q_ue apoyen tal supuesto. Del m.isrno modo, ¿alguna
vez caemos en la cuenta de que la preparación de
un¡¡ bebida caiiente y de un ape1itivo puede ser n1fis
signific<1tivo para alguien que, por ejemplo, utilizar
el teléfono? De nuevo~ Fillr y Barnitt (1999) dernosh'a-
ron que preparar un té, por ejentplo, no era sien1pre
culturíllmente relevante o desew,pefi.¿¡ba un papel
dentro del estilo de vida de !a persona. ¿Concen-
tra1nos nuestros esfuerzos con tanta fuerza en pro-
curar el alta del paciente que ignoramos sus temores
y las necesidades reales de su vida? ¿Estamos dema-
;iado cenh·ados en servir a la institución mediante la
flexibilidad de las listas de espera y la mejora de los
datos?
Emprendemos estas actividades en parte porque
sentimos que las expectativas, elecciones y rutinas
que dirigen la vida de las personas contient.'n factores
comunes. Considerarnos razonable asurrür que den-
tro de nuestra cultura existen una serie de activida-
des cenhctles que pueden ser significativas para mu-
chos individuos. ¿Podrímnos argumentar que si no
echamos mano, de algtm modo, al repertorio de acti-
vidades genéticas, nuestro servicio sería demasiado
caro t:111to en tiempo corno en recursos, lo que sería
inviable teniendo en cuenta las restricciones actua-
¡:or 1..:;1 !2.dc, el ;,:_-cc.'.~-,,-~.:c1.•. :.:_~;v
eTlt;·.c,.-
oh·o, las intervenciones estereotipadas yn1tinarias.
El problema radica en que si asumimos suposi-
ciones falsas sobre la íntencionalidad y siguificado
de la ocup2dón dentro de la vida de las personas,
podemos equivocamos con facilidad. Knutas y Bo-
rall (1995) den1ostraron este hecho en un estudio
examinando los resultados de la intervención en
dos hombres desoués de sufrir un íctus cerebral.
Ivlostraron cómo l~s intervenciones habían fracasa-
do a la hora de detenninar que !as consecuencias
más llnportantes del ichts radicaban en la percep-
ción de sus efectos en relación con sus vidas, Des~
pues de someterse a una terapia, los resultados yac-
titudes posteriores estaban relacionados con !a
. ¿·¿ 0 la retención de los roles denh·o de 12 fami-
1 a
;er
tia , que' con sus niveles de hab1h
. n1as "d ade1,mnonai.
.
· '
¡ .,.
. 'h la
Un om , bre que no percibía ventap1 de ser c astn-1
cado en el papel de enfermo, retuvo sus ro1es en e_
:f,tra'.bajo y denh·o de la familia, a pesar de aceptar q\1e
se desanollaban ahora con li.J.nitaciones. S1n
;¿¡•. estc,s el otro hombre, que planeó hacer cosas
se encontrara mejor», cedió su rol como pi-
de la familia a su hijo. La evaluadón de las inter-
venciones un año después demostr~ que los resulta-
dos estaban relaciom.1.dos con las actitudes, val?res e
intereses de los hombres más que con sus ni.veles
. . ..,les de habilidad funcional. Al haber
ll11Clc, b reahzado
, ·
suposiciones sobre sus necesi~ades en ase princi-
palmente a sus niveles fur.cronales, el .tera~euta
ocupacional había desviado el c~ntro de mteres so-
bre lo que realmente era necesario. _
Radomski (1995) confirmó este hecho se:1aland.o
que los factores qu': contrib:1yen a u:1a pobr~ c~h-
dad de vida (tambien despues de un tctus cerebral)
están relacionados con la pérdida de roles Y ~~n la
falta ele autoconfíanza más que con la ha~1l1d,ad
funcional. Sintió que los terapeutas. ?<.1.1paoo~aie.s
enfatizaban en demasía la recuperac1on de las ,,ab1-
lidades fisicas, defi.'Udas como intencionales más
por los terapeutas que por l~s !ndivi~uos. "
Se pueden asumir suposio~n.es mcorrecta- ~?r
no realizar las preguntas suficientes, y tamb1e~
por no fonnular pregunta alguna. Stephenson Y W1-
ies (2000) dernosh'aTon que muchos terap~ta.s ocu-
pacionales suponían que el tratamiento rectbtdo en
~asa tenia mayor relevancia y era más rnotivador que
el tratamiento hospitalario. A pesar de estar ~p,oyado
!º-
por la legislació~, los ,.1~1.1<1.rios n~ .. P7,rc1b~a~. d.~
;g·ua.l niodo. Tguam1e"'.2,_N,xon ¡ ~ ,s.a-.e \.-'991) ,1,0,,
}, _f.tlli e1
trarón Cómo ías personas 1ncapaotactas senbc!.n que
110 eran consultadas o escuchadas por el personal
profesional cuando se tomab<1n las decisione~ ~obre
1
el lugar del tratamiento. Se adopta~an suposiciones
incorrectas sobre sus deseos y necesidades.
Ofrecer intervenciones centradas en la persor;a
dentro de un servicio institucional grande no es fa-
cil. El terapeuta ocupacional necesita en,contrar el
equilibrio entre proporcionar i.n~ervenc101~es que
respondan con certeza a la~ 1:ece~1dad~s.de .as per-
sonas y gestionar un servicio viable mregrado en
una cartera de actividades. Debe asegurarse de que
realiza las preguntas correctas para deterrni~ar las
necesidades de la persona, al tiempo que se a¡usta a
las exigencias del proveedor del servicio.
LA OCUPACIÓN COMO TERAPIA 33
TOMA DE DECISIONES
PARA PERSONAS CON
ENFERMEDADES AGUDAS
El astu1to d.e realizar suposiciones también a~arece
cuando las personas no pueden iden,ti.ficar, o articular,
sus propias necesidades y deseos. Cuando las perso-
nas se encuentran en situación de ePJennedad agu~a,
las decisiones se tornan en su nombre. Esta relac1on
funciona en esta etapa, pero a m.edida que la persona
se recupera y es capaz de disc_utir y ~xpresar st~ P\0-
pias necesidades puede sentu:se an11:1~do a hc,cerlo
(v. fig. 2.3). El proceso de toma de deostones que me-
jor servirá a las necesidades d: la pe:·son~ es trazndo
por Cracknell (1995) en un articttlo htulaao «A small
ach:ieva.ble task», que documenta la progresión en la
rehabilitación de sn hija desde el momento en el que
einprendió c1clividadcs sugeridas Pº:' .otros h~~ta el
inomento en el que pudo tomar deasmnes ar.ncula-
das, y después independie~'.es, sobre sus propias ne-
ces.idades. Para tomar deas10nes por otros debemos
utilizar nuestra base teórica como guía, en lugar de
realizar suposiciones. El terapeuta ocupacional puede
utilizar los conceptos fenomenológicos c01no una
wía para descLtbrír ocupaciones significativas para
~a persona que no puede articularlas por _sí misma.
Puede utilizz-.r su conocimiento de la tcona de,1.,de-
sarrollo de la vida (v. cap. 3) para ayudar~ id:1:tih~ar
cma ocupación con probabilidndes de ser Slgn1~~ativc1
y apropiada y /o puede aproxi.1:'arse a la familm a '!
los ¡,núgos y pedirles que dcscnban el mundo pe1so-
nal del individuo. De este modo, el terapei.ita puede
to1nar decisíones basadas, lo máximo posible, en el es-
,
tilo de vida y en las motivaciones de la r:rsona.
·c,',;c~,,v-C0,10C~:n:~,,'u .::':
1
::.p··;~~'~;---~ ~:~ 0
-~ ·:,~"':: ••
. trá que las personas se componan rn\::'.jVl ··e1.ic,,,Lt,.,
están motivadas. Si identificamos los ele~entos
motivadores específicos de un indi-vidcto, y la mten-
sidad de cada uno de ellos, podre:rnos e1nprender
con certeza la intervención centrada en la ~ersona.
En un escrito en el Simday Times, John Diamond
(2000) señaló que las ambiciones de las persona.5
pueden necesitar ser modificadas en su nue~a si-
tuación oero no deben ser elirrjnadas en conp.mto.
Basánd;;e en su propia experie11d? ~enh·as se ~o-
metía a un tratamiento contra eL cancer, escnbe
(Di<1mond, 2000, pág. 81): «Aunque ya sé que proba-
blemente nunca juo-aré al póquer en Las Vegas ···. o
que nunca escribiréo la gran no".e1.ª 1ontanKa
. ' .
... e.XlS
o- -
ten una serie de pequeflas arnb1C1ones que no tenºo
 ~~~.NDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
LA OCÜPAC!ÓN corvio TERAPIA 35
- - - - - · · · - - - ' - - ·- -----~

podemos utilizar cuando usemos la ocupación dón, de dependencia y de imposibilidad de realizar

V~~-~; a·¡;·p~r- ,' -. y¿y ¿~;-~~;-;;,;i~~-:--- ificativa con un enfoque centrado en la persona. planes futuros, Un estudio más prohmdo revela que
, _este camino f~ede que soiicite tu ayuda los humanos no son la única especie que reacciona a
la pérdida de ocupación de este modo. Después de in~
vestigar el comportamiento estereotipado de los ani~
S CONSECUENCIAS ntales enjaulados, Zoocheck (2000) coflcluyó que este
LA PÉRDIDA OCUPACIONAL sentimiento aparecía «después de un período largo
de negación de la oportunidad de iealizar comporta-
··Después de señalar que la ocupación es tma base mientos constructivos diseñados para alcanzar el pla-
para la salud y de debatir la necesidad del equili- cer o evitar el dolor». Constató que eSte tipo de com-
brio para mantenerla, es ilnportantc observar qué portan.liento indicaba sufrimiento crónico provocado
ocurre cuando se interrumpe o se pierde el compor- por la frustración, aburrimiento e inactividad, y refle-
tamiento ocupacional, ya sea por causa de la disca- jaba sentintientos de desesperanza entre los anllnales.
Elección pacidad o de otro trastorno. Existe un estado de pri- Quizá sea mejor fijarse en nuestras propias expe-
ocupacíonal riencias para entender los efectos físicos de la pérdida
realizada vación ocupacional cuando una persona no puede
por el Individuo emprender lo que es significativo para él. W1tlteford ocupacionaL Sabemos que después de un largo viaje
{2000) resalta que lo básico dentro de este estado de en coche o en avión, o después de un corto periodo de
privación reside en que alguien o algo externo al in- enfermedad en el que debemos estar en la cama,
._,,,_ ri
r----·----
,~capaci~_ad p~ra 1_ _ ----~~~I
identificar y articular~'.
. . . .. .
r. .
?ª~ac1dad para
.
1-__;"
dividuo determinan la carencia y que esta fuerza se nuestros músculos se encuentran doloridos y nues-
1, . ,a.rt,o.."'.ªr.e !dentificar.~
ob¡et1vos f------------.. . .¡L
1

objetivos . _ 1pnorrzar y
articular i ~ encuentra friera del control del individuo. tras articulaciones están rigid.iis. El cuerpo hrunano es
---i ,. Y necesidades
• .......J ~L_ _ _ _:___Jh..,,...-
o.bjetlvos • Algunos estudios demuestran que la pérdida de la en buena parte tma máquina «que debemos usar o
·--~. ocupación y del rol tiene 1m efecto negativo en la sa- que sino, en caso contrario, acaba atrofiándose». Está
• Cor1ocimiento
del comportamíento
ocupacional pasado
~
/ ~bje!ivo. s y n~~sidadeí
[ articulados por
r•
f
Objet~~os
Ynecesidades
lud y el bienestar de la persona. Uno de los principa-
les temas que emergen de los estudios e informes so-
demostrado que la pérdida a largo plazo o la disnú-
nudón del comportamiento ocupacional físico provo-
el individuo bre personas cuyos roles y ocupaciones principales se ca un descenso en la densidad de la masa ósea y de la
Y presente / articulados
1 1 • Conocimiento , por el individuo han visto interrumpidos consiste en las consecuentes capacidad pulmonar, ralentiza la circulación y dismi-
Tecrtas relacionadas con; 1
: •
nuye la actividad digestiva, lo que provoca estreñi-
,1 del comportamiento emociones negativas que despliega el individuo.
'-~-
1 - Ocupación 1 ! ocupacional pasado ) • La ayuda del terapeuta
Aburrimiento, frustración, monotonía y estilos de
- Motivación puede ser necesaria
j Y presente
1 - Desarrollo viial . vida restringidos son los sentimientos principales
1 si se solicíta
1
•Conocimiento j • Conocimiento
I de las necestdades
1

r
asociados a la pérdida de ocupación (v. cuadro 2.2). Cuadro 2.2 Algunas consecuencias identíficadas
cor1 la pérdida ocupacional a largo plazo
de las ri_ecesidades ! ccupaciona!es futuras Jacobsen (1997) estudió el fenómeno de los rehenes
I
,
ocupacionales
presentes y futuras
•
i
Teorías re!acior1adas con:
1 secueStrados en Perú y mostró cómo el gntpo estable- Físicas
1 ció nttinas, roles y listas para contrarrestar estos efec- Rigídez en las articulaciones Pérdida muscular
1
1_~_ _1 I
i
- Occupación
- Motivación
- Desarrollo vital
tos negativos< Las listas para limpiar y para cocinar se
desarrollaban en base a tm patrón diario, que in~húa
Menor deílsidad-ósea
y dolores
Reducción.,;·
de ia circulación
ejercidos físicos matinales y clases de idiom_JS·· Des- Estrefíimier1to e hinchazón Reducciór1 de la
pués de un descanso tras la comida, se desarrollaban del estómago capacidad vítal
Fig. 2.3 Proceso de toma de~ · · - -- - --- - -- -- ------ - - --
Pérdida de capacidad
ec1s1ones durante un programa de terapia ocupacional. otras actividades por la tarde como juegos de mesa,
lecturas, construcción de maquetas y puzzles, mien- Psicológicas
tras que por la noche cantaban y componían música. Aburrimiento Frustración
Monotonía Impotencia
excusas para eliminan>, Por tanto, para centrarse en Ya sea a través de una necesidad particular o combi- Enojo
d~,.no satisfará las necesidades y ambiciones. Ba- Desesperanza
la persona verdaderamente, el terapeuta ocupado- nada con la socialización, es interesante destacar el es- Pérdida de interés Pérdida de capacidad
sandose en una jornada con trabajadores de apoyo
1:ª1 debe ayudar ~1 individuo a identificar la poten- Lest~r (1999) resaHó las palabras de un participante:
tablecimiento de una rutina que implicaba ocio, auto- Pérdida de cbntrol
cia de sus ocupacronés diarias y a priorizarlas de tal manteninúento, productividad y descanso.
un pil~to de la RAF que se recuperaba del síndrome Sociales
modo qu; se encu~ntre motivado para recuperar Un estudio fenomenológico llevado a cabo por Pérdida de roles y rutinas Sentimientos de
aquellas areas que identifica como las mas , unpor-
. de Guillain-Barré, cuando sugirió a la audiencia que Lister (1999) constató sentimientos de inutilidad y de aislamiento
l~s contactos del individuo con el terapeuta debe- pérdida de elección, de espontaneidad y de control en Incremento de Desaparición de planes
tantes p~a él y no aquellas que se suponen que lo la dependencla a largo· plazo
nan ser ~quellos en los que tma relación sin pala- personas que habían perdido la capacidad de condu-
son segu:1 el terapeuta u otras personas. La habili- Ser1timiento de inutilidad Pérdida de
bras re.fle!ara lo siguiente: «Es nti vida y tú podrás cir después de un ictus cerebral Relacionados con espontaneidad
dad funcional por sí sola, con ausencia de significa-
ayudar s1 es necesario». Un pensamiento, q lUZa, .. ,
esta pérdida existían sentimientos de incomunica-
 LA OCUPACIÓN COMO TERAPIA 37
36 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA

miento e hinchazón del estómago. Los esh1dios sobre creación de tma responsabilidad/motivador que de-
2 3 Motivadores y responsabilidades principales (Turner, 1997)
el au1nento de la incidencia de daños en la salud en sempeñe su papel.. El análisis de la lista constata uadro · ' - Responsabilidades
persona<; dese1npleadas y en presos están extendidos. que próximos a estos motivadores principales se en- Puntuación
Puntuación
Además, ahora sabemos que los bebés privados de un cuentran aquellos relacionados con los animales de BO
Familia
ent0111.o estimulador fracasan a !a hora de desarrollnr- cmnpañía, con la fe y con !as amistades, 101 cuidado
Familia
se. Di Bona (2000) constató que las actividades de ocio En los últimos años, hemos confirmado a través de cu"idado contacto con
rol desempeñado
que exigen esfuerzo físico satisfacen más necesida- la investigación la intuición que siempre hemos teni- niños
des que las que no lo exigen, como por ejemplo ver la do acerc2, del papel que pueden desempeiíar los ani- nietos 60
padres 2 _Trabajo, economía, ganar dir:ero
televisión o leer, y señaló el esh1dio de Yerxa y Baurn males de cornpañía a la hora de dotar de significado a pareja/Cónyuge 43
Locker (1990, citado por Di Bona, 2000), que constata- la vida y servir como elemento amistoso. Quizá tam- 37 3• fie:>µonsabilid2.d de cuidado propio
2. cuidado prop"io salud
ba que las personas discapacitadas veían más horas la bién podemos pensar en las personas para las que la evitar la dependencia
salud
televisión que las personas sin problemas ñsicos. amistad y líl fe juegan un papel importante en ausen- felicidad logro de la felic\dad
cia de la fantllia. Fn su estudio sobre la efectividad de logro de ambiciones 35
4. Casa/jardín
MOTIVACIÓN los programas de terapia con animales de compañía 36 cuidado
en residencias, Perelle y Gríl11viUe (1993) constatan 3 _Trabajo/dinero/ganarse la vida reoaración
27 decoración
Esh·echamente relacionado con la pérdida ocupacio- que los animales de compañía provocaron una meío- . 4. En\omo persona\
nal y con la pérdida del rol se encuentrn la idea de ra tremenda en los comportamientos sociales y de jardín 16c=
"cosas bonitas" 5.Animales domésticos
que la motivación juega un papel in1portante en la mantenimiento personal de los residentes, incremen- «hogar agradable» cuidado
habilidad de las personas para restaurar y reorgani- tando la alegría y la independencia. Citando trabajos casa
6. Amistad/sociedad
zar sus vidas después de la pérdida. Ya se ha visto en anteriores (Corson & Corson, 1978; Levinson, 1969) 24 socialización
s. Socialización
este capíh1lo (v. pág. 33) la significativa diferencia de señalan que los animales de compañía diminuyeron amigos 12
los resultados entre dos personas, u,na que retuvo sus los sentimientos de soledad e incrementaron las inte- relacionarse con gente 7, comefidos espirituales
ira misa
roles después de sufiir tm ich1s cerebral y otra que no racciones. «Un animal de compañía puede proporcio- 15 servir a Dios
lo hizo. Wtlcock (1998c) cita estúdios sobre léls tasas nar amor y aprobación no cualificada ilintitados. Mu- 9
14 S. Compromisos no remun~rados
de n1orta!idad entre prisioneros de guerra en los que chas personas n1ayores y personas solitarias hc,n 7.0cio
intereses cuidado de 1a comun:dad
ésta es supetior en aquellos que ,m.o encontraron un descubierto que los animales de compañía satisface)1 grupos de juventud
creatividad
objetivo». Hemos visto que el comportamiento oetl- necesidades e1nocionnles vitales.>; (Levinson 1969,
13= 5
pacional se motiva mejor con el deseo o con la necesi- pág. 368, citado por Perelle & Gra.i1,ille, 2000.) s. Resoonsab"ilidades no fa~"ili~re~ 9. Otros
irÍcluyendo animales comesttcos
dad intrínseca de realizar actividades que sean 1nás
significativas para nosotros. A pesar de que cada per- 13c=
RUTINA 9,Salír
sona tiene su propia idea de lo que es significativo, vacaciones
podemos apreciar ciertas cosas que universalmente La pérdida de roles y ocupaciones no sólo afecta a la movilidad
tienen más potencia que oh·~s. En mi investigación salud mental y física, ya que, junto a los roles, tam- 11
10. ,,Vivir"
(fu1ner, 1997), constataba que la familia de una per- bién dese.parecen las rutinas. La vida diaria de la ma- amor a la vida
sona, la satisfacción de los propíos deseos, eJ ganarse yoría de las personas se compone de rutinas y hábitos amor
desoertarse cada día . .
la vida, y el crear y 111antener un entorno persona! que reflejan sus roles y necesidades ocupacionales, • • 1 - . - • \"'"' motivadcres y responsabilidades pnrc1pales.
. · e11 que sena aran .,u., ''"" ' r d
agradable eran los cuatro motivadore:, 1nás potentes sus 1notivadores y sus responsabilidades. Kielhofner Las p'e"LJ'"1tas realizadas a los sujetos con.s1~t1e~n , . • _ pr;o,idad mínima}, agrupados y lota :za ,os.
entre el grupo de adultos que se identificaban a sí y Forsyth (1997) señalan que «los hábitos mantienen Poste.r!;r~ente fueron ponderados (3 "' pr:onda max1rna, i - , •

mismos como personas sanas (v. cuadro 2.3). Por tan-
to, los motivadores más potentes parecen ser una
mezcla de .conceptos intrínsecos y exhinsecos.
También es interesante señalar que, durante con-
versaciones informales con profesionales en las que
discutíamos estos datos, se señalaba frecuentemen-
te que las personas con problemas de salud mental
permanentes (incluyendo a la personas sin hogar)
no presentan estos potentes motivadores y respon-
sabilidades. Igualmente, para muchas personas que
viVen· en residencias estos motivadores tampoco
existen. Lo que puede funcionar, entonces, es la
unida la estruchtra ordinaria de nuestra vida». ¿Qué
ocurre, entonces, cuando estos se ven intern1mpidos?
Para algunos, cuyo proceso de pérdida ha sido
gradual, la.s rutinas pueden permanecer en ausencia o
disminución de los roles. Podemos conocer a una per-
sona o una pareja mayor que se aferran con fuerza a
las rutinas establecidas cuando sus vidas estaban re-
pletas de responsabilidades familiares, sociales y la-
borales, o podemos conocer a algi.ma persona desem-
pleada que continúa su vida en base a rutinas
establecidas como cuando estaba empleada. Estos
dos ejemplos permiten a las personas retener, aunque
. ti' v realizados con las habilidade~,
dades y ob¡e vos, • , l
temporalmente, patrones que permiten continuar co:1
pued en neces1 "
·t·r de la intervención para restaurar e
ciertos comportamientos ocupacionales en ausen~1a equilibrío y el significado de la vida de una persona.
de roles, los n1otivadores han desaparecido y la n1~a
se ha convertido en dominante y ahora es el motiva-
dor. Sin embargo, cuando las rutinas se ven afectadas
• .da e.. · ¡ 0 del rol , pueden presen- DISFUNCIÓN OCUPACIONAL
por una perd n.u1ciona
1
tarse dificultades. La pérdida de roles potentes que
controlan los pe1iodos ternporales provoca una falta La disfunción ocupacional puede d~finirse como el
de motivación para desarrollar los papeles que ~.e resultado de la privación oct1pac1onal en curso.
nwntienen. Los roles y las rutinas, basados en neces1-

38 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
Cuando la disfunción-provoca la pérdida de habili~
d,1des para realizar los con1portamientos ocupacio-
nales deseados, los efectos pueden ser devastadores
y generalízados. Las actividades relacionadas con
todas las áreas de automantenbniento, ocio y pro-
ductividad pueden verse afectadas, lo que puede
provocar que los roles se pierdan y las ntti.nas se in-
terru1np,.1.n. Cuando ya no pueden desarrollarse las
ocupaciones, la habilidad para satisfacer deseos, né-
cesidades y responsabilidades puede desaparecer.
A la hora de clasificar la discapacidad en términos
de pérdida de capacidad, la Organización Mun-
dial de la Salud reconoce que el irnpacto, y por tc,n-
to la valoración, de la pérdida flmcicnal influye di-
recta1nente en los efectos que tiene en la vida diaria
de las personás, tanto cucJitativamente (fenomeno-
lógicamente) como cuantitativamente (a través de
la investigación: empírica) (de K.leijn-de Vrankrijker
y cols., 1998). tyfientras que el interés de la medicina
es aliviar la deficiencia, el interés de la terapia ocupa-
donaI reside en reinstaurar la función OC'.•.¡1aci0Ilal.
Por tcmto, en orden a restJblecer el comporta-
miento ocLtpacional, son esenciales los reajustes en
el n1odo en que se ejecuta este con1portamiento y,
quizá lo que es 1nás Ílnportante, el exa1nen de la in-
tensidad de los n1otivadores y responsabilidades.
La identificación y facilitación del proceso de adap-
tación a las nuevas cirnu1stancias permitirá a la per-
sona continuar satisfaciéndolas dentro de los lími-
tes impuestos por su disfunción. La facilitación de
este proceso de adaptación es de dominio supremo
del terapeuta ocupacional. Kiél.hofner y Forsyth
(1997) señalan que «la terapia tiene el enonne reto
de pennitir que el sistetna hurnano alcance lll1 nue-
vo orden diná1rúco,) y afirman que« ... la terapia se
.. -.::z.'o.: ~:..:,:1c-.:.,.: -:.1 ;,.,_:,]io <1 "cii: 1:1:;,;· J:el cual el ·cul'So \!ihil ·
es red1ngid·o: riidúSO c.1and-Ó ei objetivo de la perso-
na es restaurar, en la medida de lo posible, un estilo
de vida anterior, se necesitará un cambio para apro-
ximar la existencia a córno era antes de la deficien-
cia)>. (I<ielhofner y Forsyth, 1997, pág. 110.) Los me-
dios que utilizamos para hacer esto residen en la
propia ocupación.
LA NECESIDAD DE EVIDENCIAS
Recientemente, la terapia ocupacional, al igual que
el resto de disciplinas del cuidado de la salud, está
soportando una presión mayor que exige pruebas
que avalen la eficacia y efectividad de su tratantien-
to base. En 1996, Lloyd-Srnith observó que «de he-
cho, se conoce muy pocos-obre la efectivida¿ de la
1nayoría de los trat.:unientos [ofrecidos al Nation;;iJ
Health Servi.ce]». ItnpulsadoS por la legislación,
prh1ci_palmente por «The New NHS: ?vfodern, De-
pendable,; (Departme.nt of Health, 1997), tos com-
pradores están exigiendo a los _terapeutas c_ada vez
1nás que demuestren la efectividad clínica. La ges-
tión clínica, el nleca1Usmo a través clel cual se esta-~
blecen, se reparten y se controlan los estándares,
exige en la actualidad un marco a través del cual los
terapeutas demuestren la calidad de los tratamien-
tos que Lttiiizan. De hecho, Ellenbw·g (1996) vaticinó
un mon1ento en el que los compradores adquirirán
solamente tratamientos que hayan demostrado pre-
viamente su efectividad. ¿Poseemos, sin embargo,
esta prueba? ¿Podemos probar que la terapia ocu-
pacional es efectiva? Hen1os sido conscientes du-
rante mucl1os años de que, a pesar de considerar la
terapia ocupacional con10 Lma «buena idea», los te-
rapeutns ocupacionales te1úan pocas, si es que dis-
porúan de algtma, pruebas cona·etas para demostrar
la efectividad de lo q,..ie ha.cían. Nuestro desarrollo
bajo la influencia de la medicifkí y la presión para
producir datos e1npírkos que apoyaran nuestro tra-
bajo han estado presen.tes siempre e igualntente he-
mos sido conscientes de nuestra incapacidad para
producir estas pruebas. En 1925, Haas escribió:
Se ha esnito poco [sobre terapia ocupacional] antes de
1910, apilrte de nn gran nlm1ero de textos breves que
s.:fütlabJ.n que et empleo de pacientes era supuestamente
beneficioso. Si !a ciencia de la terap¡a ocupacional se
quiere de_sarrollar ... e_ste progcicSv sólo puede produdrs.';!
a través dél_régi_otró c'.ti~:ido~o ~ie lil,_exr¡erie.oi;i,é' y.i:l_/:'_ lf\ .
presentación C.e estos d.atos.
Cuando ensalzaba las virtudes de la cestería como
un medio terapéutico, escribió «la cestería ocupa w1
lugar irnporta¡1.te1 pero pocos se han parado a pen~
sa.rpor qué esto es así». En este sentido, Lkht (1948)
observó que:
Las crítícas recientes han cuestionado se..'1illUente el valor
[de la terapia ocupacional]. La respuesta a estas críticas
suele ser emocional. Desafortunadamente, estas
acusaciones tienen parte de razón, ya que los datos
disponibles son inadecuados y se debe esperar a la
investigm.ión para demostrar realmente Jo que es obvio
dinicamente.
En 1981, Bing (citado por Paterson, 1997) co~ta.t~ que
«los terapeutas ocupacional.es creen en la eficacia de
la ocupación significativa, pero todavía buscan una
base teórica para apoyarlo». Es triste comprobar
cóino en 1990, 65 ai.l.os despLtés de las observaciones
de Haas, Yerxa y cols., concluyeron que la terapla
OCltpadonal era todavía «una disciplirm aplicada en
busca de llik1. ciencia para aplicar,,.
Paxa responder a estas criticas y_ con el_ objetivo
de producir pruebas para nuestro propio uso, y de
generar la confianza necesaria con el fin de articu-
lar y de apoyar nuestros pensamientos sobre la
ocupación, la ciencia. ocupacional hizo acto de pre-
sencia (v. cuadro 2.4). En un artínllo que inh'Oduda
esta nueva cietKia, Yerxa y cols. (1989) la definieron
coino «el estudio del ser hU!:nano como un ser ocu~
pacional, lo que incluye ~ª. necesidad y la ~apacid~d
para emprender y piaiuficar las ocupaClones dia-
rias en el entorno durante u,., plazo vital». La conci-
bieron co1no tu1 funda111ento científico para la prác-
tica que:
... proporcionará a los profesionales apoyo p-tra lo q~te
hacen, justüicará la importancia de la te1:ap.1a ?cupac10nal
para la salud y la diferenciará.~e otras d1sc1~hn~}' . .. ,_
ofrecerá una nueva comprens1on de lo que s1gru,JCa es,ar
lncap,.1citc.do, ~ J'!dará a 1.a. pr?fes[ón a cont:·i~uír con
nuevos conocnmentos y tecmcas, y produc1Ia terapeutas
ocupacionales i.ndlviduales con ideas y soluciones más
efectivas para la prác'.:ica.
(Yerxa y cols., 1989, pág. 3)
Burke (1996) reflejó la necesidad de tui.a única cien-
1 cia que sirviera a la ocupación. Reconoció la falta de
pru~bas debido a nuestras estrechas relaciones- con
1 fa rn<::\.~ic;.;_d'. }~'e:,_, 1'-,_·..;.,·vé.ii~'-'"'io.(: .:-~/"'.""º" ~ido
<(ciudadá.nos en'ún túlu1ct0 fciétllCC1onista>> eh el que
el estatus y la financiación se concedía solan',ente a
la producción de datos empíricos y cua.nti:ativos,
aunque nuestros Ílltereses también se satisfagan
mediante la producción de datos narrativos, cu<1li-
tativos y fenon1enológicos. Por tanto, los terapeutas
ocupacionales han retrasado el desarrollo de su pro-
fesión. Se h,1 argumentado, en parte, que este hecho
ha sid9 provocado porque est:ibamos intentando
probar to indemostrable y porque la ~vestigadón
iba a cuestionar suposiciones manterudas durante
1! mucho tiempo, lo q~e iba a dificultar el proceso. De
hecho, esto puede ser cierto, si tenemos en cuenta
los resultados de tm estudio desarrollado en la Uni-
versity of Nottingham, que constató que uüentras la
1
l
í
LA ÓCUPACIÓN COMO TERAPIA 39
~
cuadro 2.4 8eflniciÚ1 objetivo de ra ciencia ocupacio~
(según l!lott, 1995 yYerxa y cols., 1989).
Definición
«El estudio del ser humano como un ser ocupacional, lo
que inciuye la necesiciad y 1~ c.apacid~d de empr.erider y
plariifica¡ 'as. ocupac;,or1es d1ar1~ en e; entorne awanle un
plaza vital" \Yerxa y co(s., 1989h
Su objetivo es analizar:
o la necesidad humana de estáJ 001.;pado
la función de ia ocupación erfla supervivencia y·en la
salud
• Los efectos de la ocupación y de fa privacióri
ocupaciortai .
• Cómo las estructuras sodaies, culturales y pol1ticas
afectari a :a ocupación
Por qué ios seres humarios se esfuerzan en conseguir
competencia 'f dominio ocupacional
Cómo la ocuPackín satista.ce necesiéades Ciológ1cas y
socioculturales
Cómo la ocupación es necesari? iln el desarrollo de ';as
capacidades humanas · _ ..
\..a comprens'róri de lo que mejora o evita la actuac1on
ocupacional
Asimismo intenta:
o Proporcioriar a los profesionales apoyo en su tr_abajo
Diferenciar la :erapia ocupacional de oiras d;scipl1nas
Proporcioriar un nuevo purito de vista de lo que significa
estar discapacitado
Ayudar a la profesión cor: nuevos conoc,mientos Y
téc11icas
Proporcionar a los terapeutas ccupacio_nafios ideas Y
aprox',maciones a ia práct;,ea más e(ec:tivas
terapia ocupacional provoc<\ba 1ma mej,ora en l~s
personas que reciben trata.miento despues de cm 1c-
tus cerebral, la diferencia nQ akar1zaba valor esta-
dístico (Thentpy YVeekly, 2000). Sin embargo'. evitar
E::,lc ":,,.¡_ü'.O no hará avalliar 'üheslr,\ ec1usd:·.·:O~ i.n~!:'-
res red.ente y el rCco.tlüci.n~ierüó dé fa vaHci.ez·ae10s -
datos cualitativos (<blanJos), como medios legíti-
mos de probar la evidencia han facilitado y
concedido a muchos terapeutas la confiattza para
inve:,tigar ta eftcacia de su pr~fe~ión. Igu~l~1.ente:
el avance de la prueba cuanhtabva ta1nb1en esta
creciendo al mismo ritmo.
Algunos pueden, y de hecho lo han hec.'to, criti-
car lo q1.1e consideran lli1.d creacíón art1fic~ de la
ciencia ocupacional. Mocellin (1996), por eiemplo,
sostiene que debido al carácter cerrado de la ciencia
ocupacional y d.ebtdo a que le <(práctica [está] basa-
da en teorías incorrectas>> por haber «adoptado la
jerga dentffica en un intento de solucionar muchos
de los problemas que supuestamente debe afrontar
 40 FUNDAMENTOS DE U. PRÁCTICA
LA OCUPACIÓN COMO TERAPIA · 41

la profesióroJ, la ciencia ocupacional está en peligro

de ser tratada con condescendencia y por tru,to puede
quedar relegada a lll1 segundo plano. Sin ernbaro-o
~ood. (1~95) ~esponde alegnndo que a lo largo der.,1;
h1stona ae la mvestigación científica el ,,saber cómo»
ha pr~ce~do siempre al «saber qué". Propone que el
conoc1m1ento. de cón1o hacer algo hasta el punto en
el que seperaba su efectividad es ensí mismo lm.fac~
tor estimulante para la fonnación de la teoría. Ohos
han cuestionado si la ciencia ocupacional debería ser
desar~u~~da c?~º tma ciencia pura o aplicada. La
descnpa~ º'.·igmal de su propósito de Yerxa y cols.
(:989) et<~aza mextricablen,ente con la terapb OCllpa-
aonal, nuenh·as que Burke (1996) cree en su provio
derecho, a desarrollarse. Solamente el tiem;o 1; 0 s
mostrara el camino de su evolución. • traba¡o, en un gr~n nllmero de dominios prácticos.
POR TANTO, ¿QUÉ ES LA EVIDENCIA?
Parece que en los últi.1nos all.os la necesidad de
den1.ost~ar la efectividad de nuestra intervención y
la efica.cra de nuestra base de conocimiento se ha in-
troducido en bla conciencia colectiva de Iaprote
., L
nes ant~riores de este capítulo comenzamos a anali-
zar vaIIos temas identificados por Zemke Clark
(:996] en su texto relacionado con la evoluciln de la
cent'l~ on1pac.i~nal. El mayor número de pruebas en
est~s are~s co11:1enza a a.nalízar y a confirmar las com-
ple;as d1mens10nes. de la ocupación. Sin embargo,
pcu·~ muchos profesionales la necesidad del dfo a día
radica
., en la ,orueba. que confirme
. el uso
, de "¡ aocupa-
oon corno un medm de intervención efectivo y eva-
luable. Con el aumento de datos recientemente de-
~an-olla~os sería imposible analizar en este texto de
rorma s1gnificativa los conceptos desarrollados por
estas pruebas. Si nos introducimos dentro de este mar
de d~tos, encontraremos evidencias que facilitan el
Los artict~os, las Jornadas, las conferencias V los tex-
tos presenran y evalúan los resultados de la; investi-
gaaones.. Para estar al día e informado, el profesional
deb~ habituase a buscar y analizar datos. Debe con-
ver~r~e en tm ,re~opilador-caza.dor de datos p<1ra
confir ,nar su practica y avanzar en ella, y por supues-
to debe
,. leer !os capítulos ,orc'cticos
' de este
" tCXOpaTa
t conocintiento de la ocupación. Necesitará compren-
r _
'·, informarse del actual cuerpo de conoci1niento re lacio-
,nado con los dominios-de su práctica.
USO DE LA OCUPACIÓN
COMO TERAPIA
El conocin1iento del pasado y del presente de una per-
sona y de su c01nportanUento ocupacional deseado
sirve de información y guía para la valoración e inter-
vención desarrollada por los terapeutas ocupaciona-
les. La jr,Jormación se reúne a través del proceso de
valoración, las prioridad~ se negocian y establecen
utilizando una combinación de marcos teóricos e in-
fonnnciones adquiridas sobre el individuo. Los objeti-
vos y metas se establecen en base a las prio1idades
centradas en esta persona, las intervenciones se ejecu-
tan y los resultados se miden y evalúan. A través de
este proceso de razonamiento y j11;cio dú1-ico, el tera-
peuta ocupacional recibe información medim1te su
der los patrones ocupacionales normales para el indi-
viduo, juzgar el impacto de la pérdída y de! desequili-
trabaja al nivel del comportamiento ocupacional para
facilitar los resultados deseados por el indivíduo en
ténninos de roles y responsabilidades o como si eva-
lú.a el contexto de actuación ocupacional del indivi-
duo, el terapeuta ocupacional debe asegurar siernpre
que el comportamiento ocupacional de la persona in1-
pulse la práctica y se adecue a ella. Esü1s necesidades
deben ser identificadas clara e individuali:nente, arti-
culadas y evaluadc.s con10 el factor central de cual-
quier progran1a de intervención.
Para que la oct1p<1ción sea intencional y significa-
tiva, los usos del terapeuta deben estar actualizados
y ser cultlu:almente relevantes. Las modas aparee.en y
desaparecen, y las presiones políticas y financieras
alm1entan y disminuyen. Es fácil criticar los medios
creativos basados en el movüniento Arts and Crafts
(Artes y Oficios) de finales del siglo XX y la n,aquina-
ria terapéutica desarrollada dí.u·ru1te nuestro período
de dependencia del modelo m.édico, pero ¿qué los
ha reemplazado? De hecho, dentro de la cultura en
la que trabaj<1n ios terapeutas ocupacionales en me-
dicina intensiva en la achialidad, ¿puede argumen-
tarse que la utilización de activid?.des con el objetivo
concreto de restaurar fa funcion,ilidad es inapropia-

510 ~· as prue as han con1enzado a aumentar des-
pues de que su necesidad haya continllado estando
presen~e, de que las presiones externas hayan
a1:me1~tado apoyadas po: la legislación, de que un
n~.ero cada vez mayor cte herramientas de investi-
g.~c10n se hayan ganado e! respeto, de que la educa~
ci~n de los terapeutas haya alcanzado un nivel de
pn.11:er grado, Yde qcte más profesionales ha van ad-
qu:ndo el reconocimiento académico, con eÍ consi-
,~-::_~e_n_t: ,_?_1'.~1e.~t? __9_e! n~r_iycTo de terJpeuf:C:s jpf-.-,1·e-
sc1aos v cc1pac1tctdns-¡vra la invost-J.,...~:::c:.,.
Po~ e[ ott·? lado, sin embsrgo, v:rnos que, dentro
de la ;erarqtna de evidencias aceptables, muchcis de
l~s que he:nos producido se sitúan en los niveles infe-
nores (v. fig. 2.4) Ymuy pocas, si alguna en la actuali-
dad, alca:'2ª e~estándar ináximo (clase A). Claramen-
te, la evidenna que poseemos aumentará nuestra
con~ru:~ '! ~stándares, aunque respecto al esta.tus y
segun tnt?ahvas c01no la del National Instihite Clirü-
c~l Effechveness (N1CE), no lo estemos haciendo tan
bien. Esta es un área que todos debemos tener en
:~:i~-iando emprenden1os LUla investigación pro-
Sin einbargo, las pruebas que est::h, apareciendo
parecen confirn1ar nuestras suposiciones.· En seclio-
í6[Ae~isiones siste;;J;;- - · · ~ · - · ,
i Pru~bas contr_cladas aleatoriamente
1 multlples y bien diseñadas
~----------=,,,,..,.,,rs-,---~-·-----J
¡g:¡-·----ic.~·L~:_.-:_ _" __
e_! Una pr_ueba controlada aleatoriamente de j
- ____"_,____"'''"__,,______)
! !arriano apropiado
,.,·.:-... f:-_,:,·... ,;'
:
__ ·~J ?rueb;;·b;,;:,;;;~·~~~~~g~~:;~;~"a~\i
Ensayos pre Y oos-test en un solo
Estudios de cohortes, estudios de
casos y controles
Opiniones de al!!oridades respetadas
Estudios descrictívos
Informes de co;ités de ex,jertos
~ig. 2:4 J.~rarquía de las evidencias aceptables en
investigac:on (después de Muir Gray, 199B).
brio en su actuación ocupacional, buscar información
sobre las motivaciones, deseos y necesidades de la
persona, y después utilizar las ocupaciones significa-
j tivas como el medio terapéutico a h·avés del cual pro-
J vocará 1a adaptación al nuevo patrón de actuación
ocupacional deseado. Este proceso se llevará a cabo,
en lo posible, en base a las pn1ebas y conocin,ientos
que el terapeuta posee sobre las diferentes habilida-
des, medios y témicas que tienen a su disposición. La
preparación del té, por ejemplo, es una inte1vención
· lll.'. rb.·.'f';':Cc.,cupc,c_J_li,-1;:;i fren1enrernt:Hte ,u::.izada. La
· -flgU.ra 1:5 ffiuestra cómo se pueden utilizar pn1ebas
específicas para ayudar a utilizar la preparación del té
como parte de un programa de intervención.
La utilización de la ocupación como terapia supo-
ne la comprensión de muchos elementos que contri-
buyen a tm comporh1miento ocupacional exitoso. La
figura 2.6 muestra la relación de estos elementos y
cómo la ocupación puede ser concebida como el me-
dio y el fin de la inte¡:vención. Es fundaniental asegu-
rar que la ocupación se rnantiene como el centro
nuclear de la práctica. Tanto si trabaía con los compo-
nentes de actuación que forman las piezas necesaiias
para desarrollar las ocupaciones, como si analiza h
ocupación y/o la actividad para descubrir y remediar
carencias en las áreas de comportarrüento, como si
da? ¿Sentin1os que no poseemos los recursos sufi-
cientes para desarrollar estas actividades? ¿Son las
presiones de los empresarios tan grandes que ya no
son una herramienta útil dentro de nuesfro reperto-
1io? ·Hemos asistido a una época, aunque por suerte
ya la estemos dejando atrás, en la que los terapeutas
ocupacionales utilizaban «actividades)) como las
sinfonías aa1áticas, el pulimentado de la superficie
de mesas, 1a extensión de go1nas, o los juegos repa-
rndores sii1 ningün fin (muchos de los cuales r10 son
ni con\é.:'civos, ni g;iac:usos y-, de hecho, ni siquiera:~;;
desarrolían como llit ¡uego) para ·1ntf'i"\'eúir· "ula- .il,_
mente sobre los corrtponentes de actuación más que
'í
sobre las necesidades del co1nportamiento ocupacio-
nal. Por. suerte, tarnbién estan,os desarrollando una
identidad profesional suficiente para evitar que nos
aventuremos en los dorrJnics de otras profesiones
mediante los ba.11.os de cera, los masajes y los tónicos
fw1cionales. Después de reví.sur casi 800 intervendo·
nes utilizadas por los terapeutas ocupacionales, Mi-
ller (1999) constató que el 51 % respondían a ,isolu-
ción de proble1nas de actuación» (incluyendo
aprendizaje de nuevas técnicas, adaptación de la ac-
hrnción o su1ninistro de ayudas técnicas); el 43"/o es-
taban clasificadas como «uso terapéutico de la acti-
vidad» (incluyendo el uso del trabajo con madera, la
 LA OCUPACIÓN COMO TERAPIA 43
42 FUNDAMENTo·s DE LA PAÁCTiCA

i~------------ ----·-·~-----~·----,
¿Por qué utilizamos !a preparación del té?
----
¿Para qw'én va a ser el té? ¡¿Prepara/bebe la persona normalmente té?
- «Si el té es para varias personas, entonces siempre ! - Si la ac~\f,dad no tiene significado para la persona,
entonces su reaiización no será terapéutica coNTEXT_CL
io preparo en una tetera» ¡ DE ACTU~éJóN.
- Los pa1icipantes LJlifizaron más deun modo de preparación J !¿Para qué se prepara el te?
de una taza de té dependiendo de quién fuera a tomarlo ¡ j - Hubo .muchas razones para prepaR.r el té, pero no se
¿Cómo prepara la pers_ona normalmente el té? ¡ i, - mencionó
, _· como un factor principal ia satisfacción de la sed
Predominan los significados sociales. La preparación del té
- Lasd1.ferenciasenelmétododepreparac1Ón de una taza de te sel intentaba proporcionar comodidad, relax, frescura y
1

percibreron nosó!odepetidiendodediíererttesct.ituras, sino ,. ¡

acogimiento ACTUACIÓN
tarnb:én entrod1versasgeneradonesdeunamismacu1tura f ! - Preparar y beber té fue una experl,encia mulhser,sorlal OCUPACIONAL
Socfa!I
- No se obtienen demasiados resultados de la práctica 1 i
que estimuló el olfato, e! sabor, e! tacto y la visión
de preparación de una taza de té ... si adaptamos un 1 ! - E! té ofreció un excusa para tornarse un descanso en el día No
método que tiene poco significado para ia persona i - Beber té fue un método de dividir el día en períodos los vecinas
' maneja.bies, para cambiar y separar ias actividades Péf":ermce
¿Qué equfp'c!materiaies deberían ser utilizados? ii al círculo
- La vajii:a de porcelana ciiina fue bien recibida. [ de cingu;os
En general, no gustaren ias tazas de cerámica pesada . Etapa de !a vida ;: _Miemb_ro
- No -s.e menci01'.aron otros onjetos e ingredi,mtes, ioJ· de un grupo
r---- -:::, Preescolar
familiar
que quizá indica que tienen menos importancia
------------~------ -
-, i ¿Cuándo debe_ria prepararse el té? ¡ grande
,' ,- -------·--------¡
j -Sebebiódespuésdelascomidas ¡' Va,
- Una taza de té marcaba Brownies
el comienzo de un nuevo día J

- Las rei.;niones dominicales para

---- _ L
1 temar !é fueron percibidas 1
L__:_~ostJmbres _____ J
1

[ ¿Dónde deberíamos tomar e! té? ¡

i! - «W;~ amigos siempr~-----¡ ¿Es la preparación del té una actividad significativa?

tienden a :ornarlo en la cocina" i
- ~si es:oy solo ... enfrente ! Tomar et té como una actividad social
1 de la te!evisióri ;:,or comodidad•
" - - - - - ~ --·------'
i - Tomar e! té proporcionó conciencia del tiempo ..
de compañerismo
- La preparación de una taza de té reveló un mundo
de significados socialmente compartidos
¿Qué significa.rii para esta persona?
- Para esa mujer {con una áepros_ión tomar
una taza <le té en el departaíl1ento Ce,tecepi,, o,oo;,soíoc,,1 ¡
i. lngro. de h ~()"'."';;:~::::::: ~~Jr.Cbt,o.: ~ - ~ · - :._-j a
ímpúcó réS¡:iOfid.ér úna 'inVítaClón de un
CLlllUralmente apropiado Economía/·
¿Cómo utilizó la preparación del té? i' - Tornar el té no siempre es culturalmente relevante o es
-·-i~pende //
- Fijar el ejercicio dentro de la ocupación 1..ma actividad elegída en el esl',lo de vida del paciente
1 ·de subsió1os

1
aumenta la motivación y meiora ta actuación f
- La motivación para participar en cualquier actividad
depB11de de1 signif1cc1dó de esa actividad para el individuo Amortizándc
- El resultado deseado de la intervención no es !a taza <le, una hipoteca
té... los ierapeutas ocupaciona!es utilizan técnicas - El significado de una actividad raramente es senci!lo

de ana(isis y reflexión para convenir la preparaclón de
una taza de !é en una forma de tratamiento
- Mediante la preparación de una taza de té, el individuo
está aprendiendo todc: una gama de habilidades
i -~nsfe_~i:~---·----··-···· ------·------ ____ _j
l
y será diferente para cada persona Asegura
familiar
- En a!gunas ocasiones, fa actividad 1jene significado
i ei terapeuta ... pero el único significado que tiene
para el paciente radica en que se le ha dicho que
j
la realización de dicha actividad es beneficiosa
Fig. , la reladón de los e!ementos de la actuación ocupacional que pueden ser tratados durante ia intervención, rnoslrarido
26
cómo influye cada urio y cómo es influenciado por les otros.

Fig. 2.5 Cómo la evidencia relacionada con la preparación del té puede ser utifizada para fundamentar su uso como un medio 1
terapéutico. la evidencia proviene de Greek ( 1996), De Kuiper y cols. (1993), Hannam (1997) y Fair y 8amitt (1999).
¡
1
 44 FUNDAMENTOS DE· LA PRÁCTICA LA OCUPACIÓN COMO TERAPIA 45

cocina y el canto co1no medios para favorecer la ac­
h:adón), mienh·as que el 6'Yo restante se encontraban
fuera del á1nbito de la terapia ocu¡:mci.onal e incluían
ei uso de técnicas no aplicadas en la fo1111ación de
los terapeutas ocupc1cion,ües, ya que no estaban re­
lacionadas con la actuación ocupacional de la perso­
na. Cuando analicemos nuestras prácticas, ¿podre-
,---
DESARROLLO DE LAS HABILIDADES DE ADAPTACIÓN REQUERIDAS
PARA R ESTAURAR, MANTENER Y ADQU!RJR LA FUNCIONALIDAD
�------_____
r 1 . Uso--;;;tareas con compo"nentes de actuación
1 significativos para reparar los potencia.dores
i ¡
1
mos estar seguros de que nuestras intervenciones no
entran denb:o de esta última categoría? Y si lo [tacen,
¿por qué las utilizainos? La agenda del gobierno
para el futuro desarrollo de !as profesiones reconoci­
das por el I-Iealth Professions Council apoya con
fuerza la identificación de las ·técnicas cenfrales ge­
néricas. Si la terapia ocupacional no define clara-
�ejora del�;�/ de áreas de actuación
1 específicamente identificadas después
mente la utilidad de su práctica, podemos encon­
traffios apoyando este cambio involuntariamente.
De hecho, Hagedom (1995) señala: «Afirmo que si
este elemento [la ocupaciónJ es elinli.nado, !o que se
desarrolle podrá ser todavía terapia, pero no será te­
rapia ocupacional». Sin un marco firme que guíe
nuestra práctica, los terapcutcts ocupacionales pode­
rnos desli1.an1os con facilidad hacia caminos no ocu­
pacionales que conducen a una práctica indefendi­
ble y no ocupacional.
CONCLUSIÓN
Sin duda, los tiempos están cmnbiando y los terapeu­
cambiante del cuidado de la salud, pero deben1os ha­
cerlo con rapidez. La figura 2.7 propone un modelo
que sirve cmno guía del modo en el que los terapeu­
tas utilizan sus témicas ocupacionales y de actividad
con el fin de fundamentar un progrnrna de interven­
cíón. Sin embargo, el punto hctsta el que se utilicen es­
tas técnicas será detenninado por las necesidades del
individuo y del contexto terapéutico en el que trabaja
el terapeuta. Su conocimiento de la ocupación, por
tanto, supone una referencia fundamental en el pro­
ceso de intervención. Sin la aplicación de este conoci­
rnlc...'1tO, la intervención se convierte en el mejor de los
casos en ,epetitiva, basada solamente en la costumbre
y en la prcíctica, y en el peor de los casos en tm pro­
grama té(nico estereotipado, basado más en el diag­

i de actuación
nóstico clín'icO que en las necesidades ocupacionales
! de una carencia en e! nivel de competencia
1
1

tas ocu:p adonales deben n1overse con ellos o se que­ de la persona. Si deseas que tu cpnocimiento y prácti­
existent0
o Hacer pasteles para aumentar la funcionalidad
de !as extremidades superiores
1

darán rezagados. Debemos evaluar nuestro conoci­ ca se desarrollen, debemos asegl:rainos de que este
" Prepara'. café después de !a provisión de uria
o Recopilacfón ele uri álbum bistórico vital para miento de la ocupación dentro de la cultura no sea d caso.
mejorar la autoestima J
1
prótesis en las extremidades inferiores
1
o Cuitivo de plantas ornamentales
i
para I i • Ir de compras después de sufrir !os electos
de una infección viral
aumerJar el _equilibr o
" ,Jugar � d ?mmós de imágenes para mejorar la 1 1
agnos1a visual �1 BIBLIOGRAFÍA
1.
. 1 füirt!ett j 1980 Familiar quotation, 15th edn. Little Brown, Fin lay L 1999 Applying phenomenology in research: ;:;rob1en1.S,
Boston principies and practice. British Journal of Occupationa!
13. Aplicació�.de técnicas terapéutica.s-a través-·�¡, Burke J 1996 Moving occupation bto treatment: diPical Therapy 62(7):299- 306
de un medio de actividad
1 , 1 ncorporac1ón de técnicas
interpretation of 'legitimizing occ-..i pational thernpy's Colledge J 1998a Distingtthlhing betv.-een occupation,
1 . sensonales- knowledge'. Toe A..'11erican Joumal of Occupational pt:rposeful activity nnd adivlty. Part 1: Rcview and
i integradoras durante Juegos cori pelotas TI1erapy 50(8):535----633 explar.ation Toe BrítishJm.lIT'.ru of Occupational Therapy
i con riiños Crncknell E 1995 A sma!l, m:hievable task. Britisb Jotrrna! of 61(3):100-105
• Incorporación de técnicas de proteccióri O:cupational Thernpy 58(8):3<13- 344 Golledge J 1998b Distinguishing between occupation,
I•
1 combinadas durante :os cuidados c<1seros
Incorporación de técnicas de autooontrol
durante !a fcrmacióri prevocacional después
Creek J 1996 Making a cup of t�a as ilJl honours dcgrec subject.
British Jottrnal ofOccupational 11,erapy 59(3):12S-13Q
putposefol activity and activity. Part 2: Why is tlte
di�tinction important? 1111� British Joumal of Occupationa!
Dame!! J, Heater S 1994 Occupational therapist or activity Tnerapy 61(4):157-160

1
de un infarto de miocardio thernpist - which do you c.'1oose to be? AmericanJourna! of Haas LJ 192.'i Occupational thernpy for !he mentally and
'�-- Occupntioncl Therapy 48(5):467--163 ncrvous!y ilL Tne Bruce Publishbg Co, Wisconsin
o� T<IP;:,.._.--1,, V;;anl.:,·,ilcn� 'vl_. f.l"\'c!,cr.c YF. 11''1 T}�""rt$b11rg (1)
, no" r.._ . "\f'"".011 \4 :i -q;-'-,,,,-,1,�,;], TF (e<ls\ T,-, troductio" to
........ :.- .. •r . . . H�ged""l' R i 9q:; Orra 1r�"'onal thempy, persp�<:-�?CS '11,d
r,cnrcoce0c r]w��h;1J l ;v;.-,,,.�h"l\lf>, F.-':-.-,1;,,mh
:xi;paciona/ después de fa desaparición de los
..:.... l. 5;,•f,•,..t~ ít1dón-.Lt-:.~ .~::;:;;¿_ _';;, .': .,._:J:1c.~~n
disabüitv. \-llB S1unders, l0:1rion · · ' T-fo�dsaker S l.998 TI1era.py r;,m within. l11efc�py '.-Veekl);
4. Adaptación de fa actividad normal para potenciadores de act',:ación existen/es De Knipcr 'w, Ndson D, \.'Vhite B 1993 Materials based 29 Seplember, 6
mejorar la actuación ocupacional " Promover la independencia mediante ia occupation vs. irnagery based occupation vs. rete exerdse; a Hannarri O 1997More !han a cup of tea: meaning constrnction

• Aprendizaje del uso de una secuencia
deten1inada para vestirse descués de una
disftmción en !as extremidadeS suceriores
1
o lristalación de un elevador para faÍ:ilitar ei
i
contratación de un ama de llaves después de
una incapacitación para desempeñar el mi de
sustento de !a casa
• Retención dei rol de decorador de ia casa
mediante !a toma de decisiones. pero cediendo
replication and extension. Occupational TherapyJournal of
Research 13(3):183-197
Departrnent ofHealth 19971hc new NHS: modern,
dependab!c. HlvfSO. T.ondon
Diamond J 2000 TI"te lilst word. Toe Times Magazine 5(3):31
in an everyday occupation. Jownal of Occ1.1pational Science:
Australia 4(2):69-74
Illott 1 1995 Occupational science; the foundation for practia!.
British Joumáll of TI1erapy and Rehabilitati011 2(7):367-370
Jaccbson P 199'7 Snrviving the siega. Te\egrnph Magnzir,e, 14

�-r_____
proceso de subir las escaleras
• Aprendizaje de ia conducción de un coche la fur.ción a otra persona Di Bona L 2000 VVha! are thc bcndits ofleisure? An exploration June, 24--30

---T
1

1
adactadc • Reactivarlas l',abifldades de ocio sionificat�1as using the leisure satisfac:tion scale. The British Joumal of Kie!hofne_r G 1993 [n: Hopkins H,Smith H (eds) Willard nnd
1 -- ----- después de la incapacidad para retÜmar e/ ernpleo Occupationa! 111erapy 63(2):SQ-..58 Spackman's occupational therapy, 8th edn. Lippincott,
1

___J J
EUenburg D 1996 Outcorrtes research: the hi.story, debate and Philnddi:,hia, PA
inplications for the fie!d of occupational thcrapy. American G,
Kielhofner Forsyth K 1997The model of human occupntion:
�L--� Joumal of üccupatlüna1 1herapy 50(4):4-35--4.41
Fair A, Barnitt R 1999 Making a cup of tea as part of a
an ovc:view of cumnt concepts. Toe Biitish Joumíl! of
Occupational Therapy 60(3):103-110
MODIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN ORDEN A FACILITAR cultura!ly sensitive serviIT. BritishJoumal of Occupational Knutas A, BoraU L 1995 Toe meaning of stroke tn everyday li..�
LA ACTUACIÓN OCUPACIONAL TI1erapy 62(5):199--205 - a comparati"ve case study of two persons. Sci111dínavian
journaI ofOccupational TI1erapy 95(2):56-{¡2
Fig. 2.7 Cómo los terapeutas ocupacicnales utilizan !as actividades para el tratamlen'to de la disfunción física
 46 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
Lester M 1999 It'smy life, you may help. Occupational
7herapy News 7($):12
Li<.:.'.l S :948 Occupalional füerapy source book. Williarns &
'IVü...':llis, Baltimore, MD
Lis ter R 1999 Loss of ability to drive foltowing a stroke: the
1carly exp1cri_ences oí three e!der!y people on di:;dw,rge from
hospital. BntisJ.1)1.Jt\mal ofOcci.¡pa!irn1al Ticerapy
62(11):514-520
lloyd-Smith W 1996 Whei·e'stheevklence? Britü;hJournal of
1bcrapy rucd Rchabillhtt'.0113(12):659.-{i62
Milter S 1999 Tt,.e L',Se of adivity as therapy: a review of the
argi.:ments. Paper pr<esented to the CoUege of Occttpational
11:erapistsAruiual Conference, Llverpool
lvíocdlin G L992 An overview of DCCttpational therapy in the
cor.rext of A..ni.etican i.nfrúince on th.e profession. British
Journal of Occ1-'p,,t:io,1al Thernpy. I'ar\ J SS(i):7-12
Mucelli.n G 1996 Occupational thernpy: a critírn! overview. Part
1 58(12):502-SGti, Prut 2 59(1):11-16
)vfoit Crny JA 19'fl Evidence based healthcare. OmrchiU
Livingstone, Edi.nburgh
l\'ocon A, Pleace f\ 1997 'L'ntil di&1bled people get c-onsulled
-· .': the role of uccupational ther:¡py in :neeting hou.sing
necd.s. TI1e 3.:itish Journal o/ O<xupational 1hernpy
60(3):115-122
PatcrsoCT C 1997' lütionales for the use of occL1pation in 19th
century asyL:.ms. British Journal of OccupationaI TI1erapy
60(4):179-183
Pet-ellc r, GranviHe D ~993 Assessme!lt ol thc effecti.veness of a
plc't focilit..1te<l therapy pmgram in a nursh1g bome setfa1g;.
Society <1ndPmimaLs l(l):91-100
Princea'J L 1995 Work ,1.nci leisure: !rru'1Seflding the dichotomy.
.American Jouroal ofOcctip?.tion,,1 Thernpy50(7):569--576
Radomski.Yl 1995 There is more to iife thanputtingon your
p,mts. Tice AmericanJoU111Ji of O.::cupational Therapy
49(6):487-490
Reis5 S 2D00 Who am L the 16 \Jask desires ;!iatmotivate our
c.cfüms <l..nd detcrrnint; our pcrsonality. CP Pitma..71 and Sous,
NewYork
Swnsion T l.999 Astudy to determine a British occupatiOf4Ú
therapy déi.'lttion of dlent centncd pracl:ice. Brltishj'.,;umJ.l
of ÜCcltpational 'I'herapy 62(2):52-58
OTRAS LECTL'RAS RECOMEt-íDADAS
· B.n;ines E 1995, Under~tanding 'oa:tipdtion' as the fow1ders
did. BritishJoumal ofOccupatiomtl TI1erapy 58(11):453-460
Dickerson A 1995 Action h1ciex1.tifiecllion may explain why
the doing of activities \.n OCCl..lpational therapy effects
po~itivtc dianges in dients. Brif:i.sh Jot1..r:nal of Occupational
Ticerapy 58(11):461----464
Green S 1995 Eldedy mentally Wpeop!e ,;rd qtiality nf llie:
who w,mts activltie-;? BütishJoumal ofücctipational
Thenipy 58(9):377-382
Law M, Steinwe:tderS, Ledíl.ir L l998 Occupatío.n,health
,L.'"\d wellbelng. Cmadian Joumíl.l ¡.if Occupational
TI1erapy,Aptil, 81----91
.lvforray T1999 Pets for p,1tients _m¡¡y .:1ave the NHS f1b ayear.
Tht:> T.tmes, 9 St>ptember, 5
Pofatajko HJ, Mandiclt A, Mc1.rtini R 1999 Djnamic
perform¡¡nce ¡;nalysis: a framework for understanding
Stephensor,S, Wilcs R 200() Advantag<:s and disadvantages of
the home 51:'tting for tber¡¡py: views oí pntierns and
therapists. Toe Britislljoun1al of 0ccup,üional 1herapy
DEL CAPÍTULO
63(2):59-64
Tlcecapy YV0cek.ly lGOD Stroke: new sh1dy is a lota[ shock fm: 47
or;. TI1erilpy Week.t y, 13 .A.prü, 3 Marcos teóricos
Turner A 1997 Do c:.101:nt <1ctivíty me1.Üa il.'leci within La ¡rnportancla de la teoría 48
ocec:pational therapy cdticat:ian rcflect the changl(1g activity :,ProfesklnaF.dad 48 Marg Foster
pattems of living today 7 Paper presented to tite Coliege of ¿ Qué es una profesión? . 48 .
Occupatiorial 11,,craplsts Annual Conie.ref\ce, Southampton . 1mplicaci011es de la terapia ocupac:onal 49
Wa.rburton Dlvl 1996 Pleasttrc is good for yo,;. Institute ior , Claridad del objetiv.o 49 .
P,tblk Affalrs, review 49:24---28 ,, J;, En!B!ldimien!o com!Jn 50
Vvniteford G 2000 Occupationíll úcprivation: Global challenge '.i,., Una baso para ia investigación y ei desarrollo 51
in the ~1ew millenet\m. BritishJournal ol 0:rupational
Therapy 63(5):200-204 Definición de términos 52
Wi!cock A 1993 A thcory of tb, h=1JJl. ncet.{ for occupation. Fi!oscfia 52
Occupati.onill Slicnce: Au:;trnlia 1(1):17-24 · Paradigmas 52
Wilcoó: A :995 Tt\c occupationaJ brain: a theory of human Teorías 53
Marcos de referencia 53 INTRODUCCIÓN
r;ahlre. Joctt"nd oi O:cupationai Scicrn;1;;Aus~ut\a 2(1}:68-73
VVikoc.k r\, van der Arem! H, Darling K et al 1998a An Enfoques 55
··-------
e,\plor;1tory study of pecple's perceptioD..s and experiences Modelos 55 La terapia ocupacional es un~ profes~ón que .se está
of weilbeir,.g. The Britisls Journd o! Occupational Therapy desarrollando con rapi.dez y que esta consolidando
61(2):75-82 Relacionando !os térm!nos 57
su base teórica con el firt de proporcionar un funda-
Wikock A 1998b Occupation for hea.lth. The Bdtish.Joumal of mento sólido para la investigación y la e.irél-Íuación,
Occ-,tpafion,li Tilerapy 61(8):340--345 La teoria en Ía práctica 57
~VilcockA 199tkAn occup¡¡tional perspective of health. Slai::k, E/ uso Ce las teo1ías 58 y para explk,u con tnélyor claridad su filosofía y
NewYork La teoría humanisf1ca 58
s
La teoría de las ooJpaciones/actl,v'idades 59 prácticas. ,
Wuod W 1995 W0c,wing the w,w? il...'l.d weft uf occupational Durante muchos años, los terapeutas ocupac10-
the.rapy an art itnd sciet1ce for Jl! times.Americ,mJoumal Teoria psicosocial 60
of Occupaüonal TI1crapy 49(1):44----52 Mode!os ger.éricos 61 nales han estado uti.lizando 1u1a serie de técnicas en
El Mode!O de ia ocupacióQ humana 62 el tratamiento y en la intervención, pero en los últi~
!,Vood W 1996 LegiHmizi11g OCtüpatiorw\ therapy's know\edge.
Ani.crican Joumal oí OccupatiOníl! Iherapy 5C(8):62.6-.fi34
Mcde'D canadiense de actuadón ocupacional 63
Modelo de las ac:ividades de salud 65 1nos af\os henl~S asistid.o a una reconsi.deraci.ón del
Yerxa EJ, Clark F, Frmk G et al 1989 An introdttetion to valor de los n1étodos y prácticas individuales, de 1a
occup,:it'..Oncl science, a foumfotion to occupatiunal therapy Adaptación persoflai a través
in 6e 21st cenhuy. Occ'..1patiot1al Trcerapy in Health Care de'l Modele de ocupación 66 base desde la que :;e han desarrollado y de los mo-
6(4):1-17 Modelo psicosocial 68 dos en los que se intenelacionan con las diversas ra-
Zemkc R; Clark F 1996 On:upationcl sclence, the evolving Marcos de referencia 69
De desarrolle 70 mas de la terapia O(ttpacional.
disd pfüw. FA Oatci.s, Phlladelphla
Zoochi..'Ck Canad¡¡ Inc. 1997 Zoos in Or,tario: a di.scw;sion. Biomecánico 73 La eficacia de cuz.lquier profesión depende de la
Availabie on IV\V'.v.Zoocheck.com/programs/ zood1eck/- Aprend'izaje 74 comprensión de la teoría que subyace .en ella. En
li.nd!ey Jdlscussion97.shtm1 Compensatorio 76
términos generaks, ti «Teoría» comprende los pnn-
Conclusi6n 79 tos de vista filosóficos, !os pc1radigmas, los marcos
Lk ,c:[ótHL~c:., -l.0.:,-·,;_,~1L:elo:o, :~b 'euíoqL\esy,18_":
Biu1iografía 80 particul.fri:s . .El t"éi"..,péúta ocu!)ái:.iona~ c'.ebe e_star
11W.iari.zado con estos ele1nentos teoncos, ya que
occtipationa! performance. Arneáci.n Journ.11 of son oroducto de su profesión, con el fin de tener
Occupafional Therapy 54(1):65---72 una ;omprensión clara de los prlilcipios de st: disci-
Sea ley C 1999 C.i.nkal governance: an information guide for plina y una base firme desde la que plartear, nnple-
occtipational therapi:;ts. Britioh Jo urna! oi O:cupalional
TI,erapy 62(6):263-268 rnentar y justificar sus intervenciones.
Townsend E 1997 Occupation: potcntial for perSO!\íll md lYiuchos textos presenhu1 discusiones en pr~--
soci;1l tran.:;formatlon. Journ.al of Occupational Science: fundidad sobre aspectos particulares de la teona
Australia 4(1):IS-26 (v. sección Bibliografía, pág. 80); este ca~ítu!o in-
Wikock A 1993 I<eynote paper: biologica! ,md
socioc,.lltural aspects of occupation, heaith ami heaith tenta ofrecer un repaso de los aspectos pnnc1pale.s
prof:t',otion. Britlsh Jot1n1;tl of Occt1patlona! TI1erJpy de la teoría de la terapia ocupacional que se apli-
56(6):200-203 can en el tratamiento de las personas con disfun-
Wilcock A 1999 Tile Doti& Syr::1 Jecture: developi.ng a
philosophy of occupation for healtl1.. Britishfournal of ciones físicas.
Octupat'.onal Tnerapy 62{3):192~198 Las priineras secciones del capítulo a.naliz<'..n ~a
lmportancia de la teoría en la profesión de la terapia
47
 48 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
su conjtu'.to. Este hecho puede reflejarse en \os recer
El (ode of Ethics and Professional Conduct de la nacimientos acadérnicos (diplomas, licenciaturas,
l .
peuta ocupacional. Se d ~ y en~ traba¡~ dei tera-
ocupacional en su conjunt sejable considerar las cual.idades fo
cualquier profesión. mdamentales de British Associ.ation· of Occupatí.on-211 Th2rapists doctorados) y a través de la investigación convali~
za<los en el an ·r . d e e~ vanos térmtnos utili- ('.2.000) define los !:UOdos qne los profosion2,les debe- dada, ai.1nque tan,biéndebe plasma::c,e en \a manera
«mar(: d . f a 1s1s. e l<'. teona · 'º"'
.. ,o <(pa.ra di'!Tit'..a», rían asumir para ah·ontar sus responsabilidades la- en la que los rnienibros de la profesión están fam:i-
pu' o .; 'H~.erenc1~», «enfoque>) y «modelo»~ Des- ¿ Qué es una profesión? borales en r~1ación con l.os consumidores en tér- hariz.ados con la teoría ictual y en el modo en que
elas,,se l ,ustran las mterreladones entre estns área" i:ni:nos de responsahili.da<les, de relaciones, ele Teflejan positivamerrte en su prác'ticil estas teo1Íé1S y
de eona, "
ir,tegridad profesional y de estánd<1res de práctica. creencias.
la aL~~ se~:iones sigi..1i7ntes del capítulo versan sobre Entre estos se encuentran artículos relacionados con La confianza d.el terapeuté\ en el tiaté\mlente de
p,H:::anont de ,la teona a. ta pn'k.+ica
se discuten E .
• · n pnrner lugar 1a conducta profesional, la con1peter1cia clínica, el los casos, en la tonta de decisiones y eri l.a defenss:c
fl.ue1 e· . ,. eoria~ especrficas que han ten)do ima in~ comportanoiento p'ef&onal y el desarrollo profusíonal. de los res1tltados se sostiene mediante una co1n"
l ia rrnpartawte sobre la tera . .
las teorías hunvin' f d l pia oc-upaoorral; _son El College of Occ1.tpati.onnl Therap\sts, el Coun- preru,i.ónfun·,e de los principios teóricos de la profe-
tivid;,d - . , is i._ci\S, e as octipaciones/de las ac- d.l fot Frofessions Allied to Medicine y el Pri.vy sión. La habüi.dad. para justificar <'i<'.tos es 'cl1"\ cowcr,o-
, ,es Y ps1cosociales Se en , 1 nentc fundarnentnl de la atención del cuí.dado soci~J
básicos de cada teori . d :c,:neran os supw;st<.1s Coundl, junto a 1os responsables educativos, vaii-
Y
ticu1ares de estas te a sed escnbe1: las tnejoras par- dan los programas ed1.1cativos que permiten formar y de la salud e:n \a actualidad, ya que cada vez rn.1s
denh·o de h te,.,~. onas :' aetrBrao a su evolución pa.rte ele la prüfesión. se exi.gen prácticas ftmd<1menjadas en pruebas. L.1s
E e ·' ¡:.1a 0Cl1paoonal.
auditorias dínkas, las exigencias de eficacia y la
cada~ r:s:a~;::~/ecc;°nes ?el
capíhilo están dedi~
Implicaciones
efectividad eri los costes exigen profesionaEdad
tenido Úna i.:nf.h.1e~:i: 1;renc1a particulares que hart pan1 pocler_ explicar o defender su5 prácticas ante
to de la dfrf . , , _1mportante en el tratamien- de ta terapia ocupacional los gerentes, 1os coroproc\.ores y los consurnidores.
(Kielhofncr, 1992)

pensatorios d
"' unnon fís,cc orine· l
cos de referencia de. des<-;~./01io
. .,
~1;
me:1t'~ los n-rar-
mecan_1cos, com-
Es furt~mi.ental que la terapia o('.llpad.onal posea
uria base teórica firme si quiere seguir siendo 1111-::1.
EL Heatth Co1..1ncils Act \1999) \\¡; formz,liz<>dO la exi-
gencia a los terapeut:1..s p<1ra que c:ontír,úcn con St\
n1éritos y t·myt ~ aprend1:z:n;e. Se establecen les No existe nin.,.unc1. d nn· .6 ,
que entendem~s por e ro~~l .~ unica que defina lo profesión reconocida. El estudio de la base teórícil desanollo y aprendizaje profesional con el fll1. de
1 ' aoones de cad"' d tos q d f P smn, aun.que varios tex-
y se discute su relev;mc'' "'marco ,e referencia en la q1..1e se bas" y \os ii..rnd.arnentos desde los que asegurar que sus priicticas profesion¡¡\es se n1antie-
ue e men las características repr"'"""'tº" d se desarrollan S1JS prácticas d.ebedañ ser uné'I paTte nen ach1Rli.zac\as y son competentes y éticas.
d"- la prácticc1 de la achia~~c::.el entorno ca,nbi.ante una pro! ,· · - l '"~c.." ""vas e
e eo1ón sena an una serie de pu " ,
Ademíl- d 1 ' r"tsos en com1rn esencial en cualquier desarrollo de la profes{ún. La
., e;:, e as arrackristicas sociaies del" f .
sien, se c01.i-;id h d - ,, pro e· ··habi1idad en la "actuación» basada en la práctica, en CLARIDAD DEL OBJETIVO
fesión l .•. eran m _ainentaies a cualquier 'º" la repetid6n y en \a experi.encia refleja uf\ ):llvel de
as s1gtnentes particularidades (VfaUis, 198~): competencia técnlco. LA proksi.onali.zación, ·&U\ em-
LA IMPORTANCIA DE LA TEORÍA La teoría es la lente a través de la cud vemos la 1:eali.d?.d
bargo, exige capacidad para pensar, para refl.e}ar ex- con mayor d;i.r;,d;i.d,
Un Unico cuerpo de conocimiento que sea ·ti periencias pasadas y para relaci.Oriar éstas con la
PROFESIONALIDAD :~te a las práctícas y creencias de la ;rof~~~n- te.orfo, con el aprendizDje {Parham, 1987) y cort las
gunos conocimientos "Ueden sup . - .
de otras prDfe · t" • erponerse al situaci.on.es presentes, cori el fin de que la elección
En el .a,cttial inercado competitivo de las ., . s1ones, pero la mtegradón v utiH2·1- T,.:1 h,'::tc-ri.0. -::1.e 1.: tcr:.;~s ocup-aci.c,na\ d2,n,,--.¿,tr<1 l'i:-.3
~~: ~~.~t;:~t~.
ate.nc1on social la te,.ap·1 . alud y-de la de <{élctuaci.ón» sea la wás apropii\da parad probk-
se sobre 1..l"'" ' ' , ~ ocup<1ciona1 debe asentar- de1 conocinUento son ltnÍc?,S p<a;a rn.a particular~ el.- r?--;,:nf'<1.T""ionf') ..-J,-,;,;,, <·µ" r-1.i~t \;0",1~e,:c;enuas de fundamei1.ta1 llfhlf'l'.o"fosi:61\\;.;:16ie
ueda defini '"' marco teor>co
, .· fi. 0.
nne me~ 1ant.e el cual . :'..'Y)G) a. un J;:¡c;.:rE0</,c, ;:;.,;1tl¡11T,c::,;\ii: p,. .. .;t.;",·ch.1 una base teórica débil. Debido a 1a faltfl de un mar-
P el fin d t&e a s1 misma y ¡"t·lS·tif1ear sus i'!cdo11es Una_J?aseteóriqt fir-n,o ,l~-.i~ 1 1
co teórico sólido, \.a profosión se desvió, partí.cu.i<.r-
con ,, laS filnsor"'~"" ,e_ , _·_·_·-, ""-;""'".·'ª que _s~ ~0; ll011en, el.\ el 10." cnngreso 'inten,ad.or,al de la World Fed.e-
e. tnanter,('J '\'., ,.......,; 0 ,.,, . ~ • ,- , .
::>i01lilÍ: T:J 't{ériO''t 0t'
1989_d.f' . . '::· r
~~-,r<~ , ' . J.'"''.". -o('. ... i:üS·:·profe~·
1:· _v,_:.,-.,;:,C,)011 or·urq\úrv de
tos sefutl- •v.,, ··~vcE''> üe 1a prutesi.ón. t1uchos-tex-
an qüe esta base teórica debe - d
ra!iO\\ of Oi::c,..1p.ati.onal Then,pists (\.YFOT) resaltó e\ n:tente en tos años sesenta, d<". su übjetivo original y
valor del pensamiento. ·oefinió la estructura de la ::,e relacionó con teorfas de otras profesiones quepa-
e m10. «Terapr O · , mostr~~a mediante la illvestigación y el::;~; e- recían ofrecer una base de conocimiento más fir111e
en1ergente en la ate ~, c~pa:io~ctl, una profesión profesión co1no «el cuerpo conjunto de conocimien-
los terapeut
de estatus profesíonai
métod""' p d'
nc1on ;;an1tana" y recomendó a
as que "trataran de validar st\ ; 00
d"
me 1ante la elaboración de
ex, encia
• :;::r~de
R~qu1s1tos educacionales para convertir.: ,a.
la pro~:'ión; fonnación cont~:a~:
, la profes1on para mantener lo,; e t. -
to, de habilidades practicadas por sus miembros y
de valores y creencias compartidos q_ue s,.1byacen en
la ética y en la motivación de sus miembrosi>. Asi-
o que enm particularmente valoradas o estaban de
moda en a.q1.wlln época (v. cap. l}.
Desde ent<Jnc.es, los terapeutas oc\1podnn<1les l:w,n
'-'" ara me irycontt0 ¡. ¡ , ..
ciencia de las y' . ar a erectiv1dad y efi-
dares en epocas de cambio. , s an
co111enzado a cuestionar y valorru: su propia filosofía
roísmo, resaltó que «la estructura depende del pcn·
los planes oro-p-~ctti1~as, d~ los procedim1·.entos y de Autononúa en la determinación d l . samiento ql1e la hi.Zo'nacer, que la irnpu1sa haci« de- básica. A través de1 desarro1lo de mocielos conceptui-
oamza vos» tBlom e 198 profesión y en el mantenimis;nto d: 1: ::f:~sdd.e la
lante a través del c:amh\o, del progreso y del les, del análi&is d.e los erJoques y de la valoración de
de la publicación de est . f ooper, 9). Des-
do investi"'ac,·o,., . e m otme, se han des2irro1\a~
Respo"~~b·t·d
·
d . .
0~1.h,r ¡os ma,,
"'~" i l ,a etica para re'""·1~ odosares.
de retraso)) y ai1adi6 q1,.\e el p~ns<'-.miento es el can\1no las prácticas, han si.do capaces de j\.1StiÍiC11I la bose en
o ..es J evaluado · , comportmniento
f ., de anuel'os
·, ·' pe·r· . .
~ enea.entes a la mediante el cual la estructura <(se mantiene unida o la que se fu.nda1nent311.. las intervenciones terapéuti-
derab\es, much;1s d , 1 nes practicas co:nsl-
. . . · .,
mveshgaoon .
a terapia ocu ·
e 1as Ct,ct,cs

1raleza - la , pac:on~1. Antes de considerar

se han centr"do e ,·
y ene.1desarrollo de la ba:.cr te· '· · nda
· c. onca e
la natu-
pro es10n y para proteger al individuo
Compromiso
he·
r. ·
1 pro,.es1onal
. de perte1'e"o· •
'"aparaa- . d
nr~e a as practicas y creenci.as de la profesió<:i.
,
1 separada». Un alto grado de pensamiento y de ra-
zonamiento dlllico favorece no sólo al in.cl.ividuo,
sn\o tan,bién al recur1.odnúento de la profesi.ón en
cas y de explicar con 1nayor clarídad a ellos rnismos y
a 'ios demás los objetivos y metas de la pn1ctica.

y 1m.por,anu<1 de esta' base •e' ~ anca, · es acon- Ypara su desarrollo futuro. •

\
¡
1
 50 FUNDAMENTOS .DE LA PRÁCTICA
Sin tm marco teórico, una profesión es co1no un
barco a flote sin wca brújula en tm mar turbulento. Se
encuentra a merced de las n1odas y de los cmnbios
sin que alcance nunca su propio destino. Corre el
riesgo de llegar a algi.u1a orilla desconocida, en la que
probablemente su tripulación carnbiar-á su compor-
tamiento para adaptarse a las costt.unbres o cultura
de los nativos con el fin de conseguir su aceptación.
La teoría es la brújula que guia el progreso de la
profesión, manteniendo su dirección independiente-
1nente de las torn1entas o cambios que se encuentre
en su carnino. La teoría establece el Clll'SO (el proceso
terapéutico) y dirige el cam.Lrio (la intervención) para
asegurarse de que el barco alcanza el destino elegido.
La teoría es el medio a través del cual nuestra prác-
tica profesional puede ser explicada y da.rificada,
para nuestro propio beneficio y como respuesta a
los demás. Es un marco de trabajo en el que pode-
fftos explicar la filosofía de nuestra práctica, justifi-
car el valor de las intervenciones y medi.r la eficacia
del tratamiento.
El awnento de los servidos basftdos en la co1nu-
nidad coloca cada .vez más a UN mayor níunero de
terapeutas ocupacionales en situaciones multidisci-
plinarias en las que tra~ajan con c01npañeros de
otras disciplinas. La experiencia y el conocimiento
profesional firme son, por tarlto, fundamentales para
mantener la identidad, para educar a los demás y
para integrar las prácticas de la terapia ocupacional
dentro de un rr1.arco de referencia ntultidisdplinaria.
Los profesionales necesitan tener confianza dentro de
su disciplina y demosl:rar capacidad de pcnsantlento
independiente y razonmniento clínico para satisfacer
fas necesidades de las personas y justi.ficar sus accio·
nes a los dernfü;. Para hacer esto con eficiencia, el tera-
peuta necesita una base teórica firme que guíe sus jui-
cios y desarrolle su experiencia práctica.
L.a teoría es una parte integral de la práctica profe~
sional competente (v. fig. 3.1). Mont y Ross (citados
por Black y Champion 1976) nos recuerdan que <sno
hay nada poco práctico en la buena teoría ... La ac-
ción separada de la teoría es el deambular aleatorio
de una rata en un laberinto. La buena teoría ofrece el
poder para encontrar el camino al objetivo con tma
mínima pérdida de movimiento y de shock eléchi.co)>.
ENTENDIMIENTO COMÚN
En una profesión que tiene tma amplia variedad de
práctica, es fundamental· tener un entendi1niento
ic,esti~.!dentidad-
~ orofesional
\/ \ /
,;-nados para afrontar requerirn.ientos individuales.
Claridad
del ..,_ _ _ _. . Entendim:ento
1 1 com1.h
Desarro!lo
profeslor.a!
Fig. 3.1 La importancia de !a teoría eri !a práctica.
comlln pél.ra n1antener la identidad profesional en-
U"e sus rnlernbros y a los ojos de los con1pradores y
consumidores.
En un artículo sobre la ciencia ocupacional, Clark
y cols. (1991) señalaron la necesidad que tiene 1B prO-
fesión de tener w1a «visión unificada de lo que es el
núcleo de nuestra práctica». En los años sesenta, la
alianza de algunas áreas de la terapia ocupucional
con el n1odclo médico provocó w1a divergend2. en la
práctica con el desarrollo de técnicas especializadas
basadus en factores médicos más que en las necesida~
des ocupacionales de los ü1di\·iduos. Estas di-vergen-
dJ.s no aportaron nada para mejorar b co1nprensión
de la profesión por parte de los usuarios, de otros
profesionales y de los gerentes, Cuando fas personas
recibían tratan1ientos y consejos diferentes de tera-
peutas distintos se producía una confusión compren-
sible, a menudo seguida de un.a falta de respeto n los
métodos utilizados o a la infonnaciún facilitada.
¿Có~o puede explicarse una situación así? Gran
parte de este problenia se debió al érúasis en el cono~
cimiento del «hacer,) rnás que en la comprensión del
valor de conocer el porqué que subyacia detrás del
Hhacer", o de la claridad relacionad2. con la filosofía y
con el proceso de la intervención. El desarrollo de la
teoría basada en el hofü;mo y en el hu.manis1no, y la
organización de esl-rategias de intervención basadas
en el problema han pern1itido a los terapeutas com-
----·····-~·----·---~-----------
_'prender y explicar con mayor ~la~idad los objetivos
·previstos y ~,s ~:1:tas de sus.pr~cticas, lo que~ he-
cho posible ¡ustificar las vanaoones en los metodos
iitilizados con el fin de alcanzar resultados deternU-
El terapeuta ocupacional ha sido reconocido por el
alcance único de su práctica, a pesar de correr el 1ies-
go que señala el refrán popular «El que 1nucho abarca
poco aprieta)>. El don1ll1io y el ámbito de actuación
cada vez más importantes en la situación actual
la salud, en donde existe tnayor diversidad en los
servicios y en la repartición de los servicios, y en don-
de la intervención está «dirigida por las necesidades»,
Los pacientes de la terapia ocupacional han cam-
biado en los últ:ii.nos años, y can1biarán aún 1nás en
el futuro con la inclusión de u11 mayor número per-
sonas con problemas rnúltiples y complejos. Esto se
debe a varias razones, entre las que destacan1os;
Cambios den1ográficos, incluyendo un aumento
en el nún1ero de personas n1ayores.
Avances en las técnicas quirúrgicas y de supervi-
vencia que permiten a las personas vivir más
tien1po después de un l:raun1a severo, y vivir nut-
cho n1ás tien1po en condiciones médicas crónicas
como por ejemplo la esclerosis y el cáncer.
tv1ejora en los cuidados prenatales y natales, y en
las técnicas de diagnóstico, que han pernütido
sobrevivir a niños con impedin1entos n1tí.ltiples.
Den1anL{as de la mano de obra, que han provo-
cado condiciones ortopédicas simples que no
habían sido percibidas por los terapeutas ocupa-
cionales en 1nuchas áreas debido al au1nento de
las presiones en las necesidades de aquellos con
proble1nas crónicos o complejos.
Con,o resLJtado de este cambio en los pacientes, el es-
trecho enfoque de anteriores técnicas de tr:atanúento
no será suficiente para satisfacer las necesidades de
las personas. Ln creciente llnportanda de comprender
u1ejor al iJ.1dividuo supondrl1 tm estímulo para inves-
tigcll" los 1néritos de los marcos de referencia particula-
res y para el análisis de cómo muchas teorías pueden
se.r integradas conjuntamente para afrontar las necesi-
dades complejas de un cambio en las personas.
UNA BASE PARA LA INVESTIGACIÓN
Y EL DESARROLLO
La interrelación entre la teoría y la investigación en
todas las áreas de conocimiento y desarrollo es de
MARCÓ$ TEÓRICOS 51
sobra conocida. La teoría fonna la base sobre la que
se desarrolla la investigación, y la investigación con-
duce a la aprobación o lú desaprobación de la teoría.
El (o¡¡cisc Oxford Diciionary define investigación
como «la búsqueda o indagación atenta sobre tm
ten1a para descubrir hechos mediante el eshidio o el
exan1en crítico». La investiguciónc e:> una pregunta
en busca de tu1a respLtesta. En el entórno actual de la
terapia, en un mon1ento en el que lc1s profesiones re-
exanünan sus práctic:ts paru justificarse ante sus ad-
ministradores, sus gestores y otras profesiones, y
presta..., atención a satisfacer patrones c.:unbiantes de
necesidad, son ÍLmda.rnentales la investigación y los
estudios. Los terapeutas ocupacionales necesitan in-
vestigar las premisas sobre las que se asientan sus
intervenciones, probar su eficacia a los demás y fus-
tificar la base científica de sus prácticas,
Mientras muchos terapeutas, además de otras
personas, reconocen intuitivainente los beneficios
de diversas prácticas de la terapia ocupacional,
existe tu1a carencia de investigación mediante la
que se haya 1nedido o probado la efectividad de es-
tas prácticas. La conjianza en la intuición y en la va-
lidez a primera vistu no proporciona una base sóli-
da sobre la que juzgar el valor de una práctica
detennir1ada o sobre la que funda1ncntar- desarro-
llos futuros.
Mucha gente percibe la investigación con10 algo
realiz,ado por otros que servirá como fuente de in-
foru1ación. Esto es b,1stm1te cierto hasta un p1u1to
determinado. Sin e1nbargo, este punto de vista está
relacionado a tnenudo con las dudas existentes a la
hora de emprender una investigación,, ya que se
percibe cor:.10 algo especializado,_ corrtplejo, alta-
n1cnte intelectual, lejano _o i.ncluso: (<separado del
inundo reah,.
En el pasado, los terapeutas ocupacionales Se han
ganado prestigio con10 "hacedores». Se han mostrado
activos en la determinación y utilización de métodos
para potenciar las habilidades de las personas afecta-
das y pacientes como (<hacedores», y ellos misn,os
han soportado la presión de tener que ser (<actores» a
1nedida que ha aumentado el número de personas
que ha requerido sus servicios y que la profesión se
ha expandido. Es'te hecho ha sucedido a expensas del
tiempo dedicado a la investigación, y a clarificar y
cua.ntificc1r los resultados de la «actuación)>, o a costa
de promover Lm nuevo pensamiento.
Todos los ter,1peutas ocupacionales deberían es-
tar implicados en la investigación en algún aspecto
 52 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCT!CA
de su trabajo, incluso si solamente es para validar
su propio trabajo. Esto se puede realizar n1ediante
la forma n1ás sintple de evaluación de tma práctica
o tma intervención particular, o 1nediante una in-
vestigación n1ás compleja de las necesidades y los
modos de provisión de estrategias de plílnificadón
htturas, La investigación tRmbién se necesita nc1ra
desarrollar instnunentos de valoración más váÚdos
y fiables sobre los cuales los clínicos puedan funda-
mentar sus estrategias de intervención (El lis, 1981).
El estudio desarrollado por Taylor y Mitchell
(1990) reveló que muchos clínicos no realizaban in-
vestigaciones debido a la falta de tiempo, de finan-
ciación y de habilidades, además de por la exigen-
cia de la carga de h·ab<1jo soportada, pero se
mostraban a favor de la investigación clínica vesta-
ban dispuestos a cobborar con investigadore; expe-
rimentados. Desde entonces, muchos más profesio-
nales·se hnn implicado en la investigación a través
de proyectos basados en h·,1bajos para investigar fa-
cetas particulares de su sen·icío o práctica, a través
de un nllmero mayor de estudios académicos junto
a los gestores educativos o a través de puestos tem-
porales o permanentes para investigar.
Ninguna profesión puede permitirse quedarse
pan1da si quiere mantener su credibilidad, aunque
los cambios no deban ocurrir porque sí. Alu1que la
terapia ocupacional necesitc1 mantener el ritn10 de
cambio respecto a la modificación de fas condiciones,
no debería perder de vista de su objetivo originíll.
Lyons (1985) señaló que los terapeutas han (<ad-
quirido un cuerpo de conocimiento modesto pero
respetable», qúe debería ser «definido, irrvestigado
y sistentatizíldo, con el fin de convertirse en e\·iden-
te, defiI1lble, defendible y vendib1e». En las condi-
cíones actuales de la atención social y s.mitaria, es-
tos factores están cobrando rnayor i.--nportanci<1 a la
hora de mantener y mejorar el nivel profesional en
la provisión del servido.
La teoría guía las actitudes y ve.lores de trn.a pro-
fesión. Forma la base del razonamiento clínico (la
interrogación, el análisis y la determinación de las
acciones) y de la reflexión sobre los resultados y
adecuación de las prácticas presentes. La teoría ba-
sada en reflexiones serias y en resultados demostra-
bles contribuye mucho al desarrollo de un pensa-
miento proactivo de las necesidades futuras
·(Pamham, 1987). La historia de la desviación de la
profesión de su objetivo original en líls décadas de
los sesenta y setenta, cuando se actuó sin el apoyo
de una base teórica firn1e, definida y demostrabl
ofrece más argtm1entos para la investigación y
desarrollo planeado en base a una teoría firme. '
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Frecuentemente, existen pequeñas diferencias entr
los profesionales médicos en su concepción de lo
términos teóricos. Esto puede ocurrir ya que algu
nas palílbras son utilizadas tanto en una profesió
como en otra. Además, el análisis de la terapia on
padonal es un proceso internacional, por lo qu
existen diferencias en el uso y comprensión de 1
términos entre diferentes países y, dependiendo
la fuente de información ·utilizada, entre los indiv
duos de un mismo pnís. Por tanto, señalamos a co
tinuación la definición de los términos según lo
utilizamos en este texto.
FILOSOFÍA
Un uso común del término «filosofía.» se refiere a u
conjunto de valores fundmnentales, por ejemplo, la
percepción del significado de la vida v del mundo
en el que vivimos. La filosofía moral ;s la ra~a de
conocimiento que conecta con los principios del.
comportamiento y ética humanos.
La filosofía de la terapia ocupacional ::-e basa en
lo qne la profesión considera como una cíllidíld de
vida aceptable o dese8.ble. Determina los valores,
las creencias y las prácticas de la profesión, que se
fundamentan en lo que los terapeutas consideran
que es inherenten1ente bueno, y ofrece un¡¡ base
desde la cual podemos aproximar la teoría y la
práctica (Yerxa, 1979).
Una de las primeras filosofías de la profesión, ex·
puesta por Adolph Meyer en 1922, identificó latera-
pia ocupacional como «un desper_tar al significado
corr,ip!eto del tiempo como la mayor marovilla y el
mayor activo de nuestras vidas, y la valoración de la
oportunidad y de la actuación como la mavor medi-
da del tiempo». La filosofía de la terapia 0~1pacional
se discute con mayor proft.u1didad en el capítulo 1.
PARADIGMAS
La utilización del ténnino «paradigma,> se hizo po- '
pular gracias a los textos del filósofo Thomas Kuhn
s sesenta (Kuhn 1970). Kielhofuer (1992)
a'bbra «paradigma» paríl referirse a ,itu1
ico consensuado que explica y racionali-
d profesional y la práctica, que inc011:ora
,preocupaciones, los conceptos y expenen-
a profesión, y que guía los valores y los
·sos,).
·adign18 impone una forma sobre una
riva de los valores, los principios y el co-
compnrtidos por los mie1nbros de una
profesional, y determina el ámbito y li-
de una profesión, guü1ndo la práctica, la
· 'n y e1 desanollo futuro.
adigmas son creados por los miembros
fesión. Son formulados para g11iílr el de-
la teoría y de la práctica, y son finalmen-
dos a medida que los nuevos descubri-
creencias e1nergentes cristalizan en un
lign1a. Este es un proceso de desarrollo
ocurre en todas las áreas de la ciencia.
un eíemplo histórico, después de los des-
ltos de Cristóbal Colón, el paradigma de
O-plano fue sustituido por el paradigma
tndo redondo. Este cambio en el entendi-
1 mlutdo provocó modificaciones en el
to y en las creencias, y estimuló y guió
rmas de pensar, además de promover
brimientos.
' ia ocupacional híl asistido al desarrollo
<:hginas. El paradigma inicial de fa profe-
basado en líl necesidad de la persona de
)ado». Este paradigma fue reempl<1zado
aradigma reducdonista, que resaltaba los
os del cuerpo y de la 1nente como partes
s_ de un conjunto. El pan1digma presente
·'elementos de los dos anteriores para for-
'.nuevo que refleja el cornportamiento y la
ocupacioníll. Este pBradignta ha provoca-
rrollo de nuevos modelos, co1no por ejein-
_delo de la ocupación humanil (Reed y San-
1983), el Modelo de ocupación humana
er, 1985), el ~1odelo de las activid<1des de
nkin y Robinson, 1990) y el ~1odclo cana-
-actuación ocupacional (To,vr.send y cols.,
horter Oxfo1"d English Dictionary (1993) de-
como:
MARCOS TEÓRICOS 53
Un esquema mental de algo que debe hacerse.
Una manera de hacer algo, un conjunto sistemáti-
co de reglas o principios q11e deben seguirse.
Los principios o métodos de un a1ie o lma cien~
da, especialmente distingtübles por su práctica.
Un sisten1a de ideas o sentencias que explica algo.
En este texto, el término «teoría» puede ser utiliza-
do en cualquiera de estas formas. Por tanto, la teo1·ía
es un esquema mental de algo que debe ser hecho y
debe1ia retratar las reglas y príncipios de la tarea en
cuestión. En la sección introductoria de cst0 capíh1lo,
la «teoría» se utilizaba en sentido general para refe-
rirnos a la discusión de los ((principios» de la profe-
sión en oposición~ su «prácticíl». Sin embargo, debe-
mos tener en cuenta que ya que nuestra prác~ca
debe estar ftmdamentada en la teoda, esta no debería
sihiarse lejos de la práctica. Una teoría que no es apli-
cable directa1nente y no puede ser verifict1do con fa
práctica deberá ser rev'ist1da o descartílda. Las inves-
tigaciones prácticas para recopilar evi.denciíls ponen
en cuestión la teoría frecuente1nente. Las revisiones o
modificaciones del pensamiento debidas a las incon-
sistenciíls de la teoría serán consecuenda de nn pro-
ceso continuado de desarrollo.
Se produce un ligero cambio en el significado
cuando el texto se trasl8.da de la discusión de la «teo-
ría» en su sentido 1nás amplio (p. ej., tm tipo de dis-
curso como en: (<el tema de este capítulo es la teoría
de la terapia ocupzidona]n) a la discusión de una
«teorían o uteorías,) particulares (p. ej., la teoría del
desarrollo ir1.telechtal de Piaget). Por tanto, dentro de
fa «teoría., de la filosofía y del paradigma de la tera-
pia ocupacional entran en jtiego v,nias ,,teorfas,, par-
ticulares, algunas de las cuales son únicas en la profe-
sión y algunas de las cuales- han sido tomadas
prestadas y adaptadas de otras discipliníls.
MARCOS DE REFERENCIA
Un m<1rco de referencia es tm cuerpo organizado d~
conocimiento, de principios y de descubrirrüentos
de las investigaciones que forma la ba..se concephial de
un aspecto particular de la práctica. Mosey (1981)
definió el marco de referencia como un (<conjw1to de
conceptos, definiciones y poshtlados consistentes in-
terrelacionados inten1amente que ofrecen una des-
cripción sistemática y sirven como prescripción para
la interacción del médico con un aspecto particular de
un dmninio determinado de la profesión)).
 54 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
A diferencia del paradig1na, que ofrece una es-
tructura general para el pensainiento, tut marco de
refercn6.1 racionaliza y explica una .faceta particular
de la práctica. Consiste en un «grupo de teorías
compatibles que pueden ser aplicadas dentro un
campo particular de la práctica» (Creek y Feaver,
1993). Young y-Quínn (1992) definieron los marcos
de referencia como «aquellos aspectos que influyen
en nuestras percepciones, decisiones y práctica».
Forn1an tina base para el razonamiento clínico (Ro-
gers 1983).
Los 1nodelos de la terapia ocupacional han evo-
lucionado en parte a través de individuos experi-
.nientados que han utilizado los 1narcos de referen-
cia para desarrollar ésfructuras para la práctica. Se
han basado en sus propias teorías, valores, conoci-
rniento,·práctka y descubrintientos para desarrollar
patrones y procesos ,9ue pueden ser utilizados por
1nuchos núembros de la profesión.
Los marcos de referenciJ. son, por tanto, impor-
t!ntes para el desarrollo profesional del terapeuta
ll:dividu.al y de la disciplina en,su conjLulto. Condu+
cena la utilizaci.ón de «un conjunto estándar de he+
chospara juzgar, controlar o dirigir algunn u.cción o
.expresión» (Reed. y Sanderson, 1983) y para darifi·
car la explicación, evaluación y evolución de la teo-
.. ría profesional.
,_.., Con10 escribió !Yíosey (1981):
Un m<1rcu de referencia delinea lUl aspecto particular
de una profesión y proporciona un tema central a! que
referirse en la toma de decisiones que afectan a L:i
conveniencia del disefi.o del programa y de su
contenido ... Infiuye en las elecciones del médico y en
su aproximación al trata111iento y, por tanto, ofrece
lmidad, equilibrio_ y .f1ccción al p'.·ogra1na de
·· rratamiento. · -- -· - - -
Sin embargo, la confusión aparece debido a las dife-
rentes etiqueta.s dadas a los rnarcos de referencia por
diferentes médicos, de acuerdo a su pensanúento y
su interrelación de ideas (v. tabla 3.1). Las variaciones
se dan entre los teó1icos americanos. N1osey (1981)
noinbró tres marcos de referencia: «analítico, adqul-
sicional y de desarrolló;;, rn.ientras que 1-Iopki~ y
Snt.i.th (1988) resaltan nueve: «conductistn, bimnecá-
nico, cognitlvo, de desarrollo, de desarrollo neuroló-
gico, sensitivornotor, de comportamiento ocupílcio-
nal, de rehabilitación y psicoanalítico». Estas
etiquetas distintas indican diferencias de pensamien-
to en lo .que realrrtente constituye un ,imarco de refe~
rencía». 1-Iosey utiliza términos más amplios que
MARCOS TEÓRICOS 55
Tabla 3.1 Representaciones y terminología de diversos
de estos marcos al campo de la salud mental a tra~
autores para !os marcos de referencia de fa terapia
do independiente1nente o en combinación con otros
vés de diferentes modelos y enfoques se detalla con
ccuoacicnal para alcanzar tul propósito o un objetivo. Por ejem-
1nayor profundidad en el texto (Creek, 1997). plo, el enfoque de adaptación, que está basado en ei
Autores Marcos de referencia Kielhofner (1992) afronta el título «marcos de re- marco de referencia co1npensatorio, la creencia de
Mosey (1981) Analítico, adquisicionai, de desarro!!o
Íerencia» señahmdo que prefiere nombrarlos como que un problema puede ser nlejor afrontado me--
n1odelos conceptuales para la práctica. Otros auto- di.ante su con1pensación, rn.ás que. 1,través de medios
Hopkins y Smith Conductlsta, D1omecánico, ccgnítíva, res ar5'l1rnentan que un modelo es una representa- biomecánicos o de desarrollo que i?ejoren la flll1ciu-
(1988) de desarrolle, de desarrdlo neu-
ción diagramática, mientras que un niarco de refe- nalidad anató1nica o fisiológica, pü_ede ser utilizado
rológico, sensitivomotor, de
comportamiento ocupacionai. de reha· rencia es una interrelación de ideas y tencas exclusivarnente para tratar una _qisfunción perma-
bilitación, psicoanalítico compatibles para explicar similitudes en las prácti- nente. Sin e1nbargo, cuando la.:disfwdón tenga
cas v casos. probabilidad de ser temporn.l, _es posible que el en-
YOlmg y Ouinn (1992) Actuación de adaptación, de
desarrollo, ser.sitivomolor, cognitivo,
Los autores de este texto están de acuerdo en el foque de adaptación solamente. plled;:i ser utilizado
de realización del mi, de rehabilitación ténni.no «marco de referencia» entendido con10 w1a por alg(m tiempo, para ser sustituido posterior-
interrelación de ídeas y ten1as compatibles que pue- mente por otro enfoque cuando comience la recu-
Creek (1997) De rehabilitación, psicodinámico, den ser utilizados para diri.,gir el pensamiento de los peración.
concuctista, de desarrollo humano,
de ccmportamíento ocupacionai, rn.étodos e intervenciones, una vez que las ntetas y Un enfoque determina cómo poden1os utilizar la
conductista cognitivo, cognitivo prioridades han si.do establecidas. actividad. Dentro del enfoque de adaptación, el te-
La cmúusión y el con.fli.cto _han sido canalizados rapeuta ayudar{¡ a tm aficiOnado a la jardinería a
Hagedorn í1997) Biomecánico, de desarrollo neu·
mediante la identificación de cinco marcos de refe- descubrir diferentes técnicas para continuar con su
rológico, de integración sensitiva,
conduc:ista. cognitivo. psicodinámico, renri_a funda1nentales que guían la terapia ocupa- afición, por ejemplo, mediante la colocación de las
humanista cional para la disfunción física, basados en la discu- bandejas de serrúllas en lm banco y evitar así que la
sión c~n los médicos y con los escritos de otros pe"rsona se encorve y se doble para plantarlas. Den-
Turner y cols. (1996) Fenomenológico, de desarro!lo,
biomecánico, de aprendizaje,
autores. Estos son el marco de referencia feno1neno- tro del enfoque de desarrollo neurológico, las activi-
compensatcrio lógico (fundamentado en el pensamiento htunanis- dades de jardinería que ín1pliquen encorvarse y do-
ta), ítmto a los n1arcos de referencia de desarrollo, blarse pueden ser utilizadas para pron1over el
biorneói.nico, de aprendizaje y co1npensatorio (para equ.ilibrio y la transferenciil de_,peso. Una actividad
y, reflejar teorías que influyen en la intervención tera- fuerte de jardinería, como cilvar, puede ser utilizada
' péutica.). En algunos casos, se puede utilizar un en el enfoque biomecánico para mejorar la fuerza
Hopk.ins y Smith para reflejar los modos de progre- marco de referencia orirnario para solucionar tma muscular y la. tolerancia a la adivi,~iad de las extre-
so, cuyos títulos están más relacionados con estrate- serie de problemas. En otros; se pueden utilizar midades inferiore~.
gias de intervención particulares. marcos de referencia diferentes para tratar diferen~
Las variaciones también suceden en los textos tes áreas problemáticas. Igualmente, se pueden uti- MODELOS
británicos. Young y Qu_inn (1992) identificaron seis lizar una serie de marcos de referencia para tratar
1nan:os de referencia «de adaptación, de desarrollo, un área en diferentes estados de la intervención; por Seglm el Sfwrter Oxford Ei!glish Diclfo11ary, un mode--
· -s:.:1~::.ivomotor,.c0gnifriu; C:c h'.,i'.:,.,._.c¡6ú JL;-'-:.vl y ej~1n!)l.6;p'Lti::\.le se~ ac_o11s€jabie_ utlli1:ar un nt<lrco 1e lo.e,s un_a «desL.í_i.{,..:ióf, :i,11pliL,:-ada \.°;?:'"'-'\;;;is'.~;:c,<.-~J ·
cie re1:i'c1bilitaéióil». ·.tñ 1991, l-J.agédo1Tl ·arVTdló"iciS refer1:nci"a biomecánkÓ (/ d.€ desilrrnUo ·para gUiar fa unpróCcsO ·propu"eSta ·como base ctc un.a Có1Ilpren::"'·--··"'
marcos de referencia entre aquellos que son prima· intervención en las etapas de recuperación, pero sión teóríca o empírica; una represent.1.ción mental o
rios y aquellos que son aplicados. E! marco de refe- esto puede tener menos valor en el tratamiento de conceptual de al,io que muestra el orden de sus par·
rencia fisiológico primario comprende los marcos problemas que resultan de la disfunción residual tes componentes».
de referencia biornecánico, de desarrollo neurológi- una vez que la mejora ha alcanzado su tope, donde Un modelo conceptual práctico ha sido descrito
co y de i.ntegración sensitivo. Iguai.mente, el marco tm marco de referencia compensatorio puede ser corno «una representación abstracta de la práctica»
de referencia psicológico primario comprende los más apropiado. {Hopkins y Snlith, 1988, pág. 383). Presenta teorías e
n1arcos de referencia aplicados cognitivo y conduc- ideas de forma esquemática, por ejemplo, a través
tísta; la psiquiatría y .la psicoterapia enlazan con el
ENFOQUES de cuadros, planos, dibujos o diagramas de flujo,
n1arco de referencia psicodinámico y el humanisrrio mostrando a 1nenudo la interrelación entre las par-
apoya el rnarco de referencia aplicado hunlw.nista. Los enfoques son los modos y medios de <iachlc,r,,, tes dentro del conjunto.
Creek (1997} identificó siete marcos de referencia: es decir, de implementar los marcos de referencia. Un modelo conceptual de práctica representa los
de rehabilitación, psicodi.námico, conductista, de Un enfoque consiste en el fundatnento que subyace conceptos o teorías básicas que subyacen detrás de
desarrollo humano, de cmnportamiento ocupacio- en una técnica espeófica y en el modo en que es Uti- la intervención en forrna de diagrama o de cuadro,
nal, conductista cognitivo y cogn.i_tivo. La aplicación lizada en la práctica. Un enfoque puede ser utiliza- delineando un marco de trabajo para la acción y el
 56 FUNDAMENTOS DE u\ PRÁCTICA MARCOS TEÓRICOS 57

pensamiento profesional. Esto está basado en los
valores y creencias profesionales, v muestra las rela-
ciones en~~ la teoría y la práctica.'Este modelo pue-
de ser utilizado para pron1over un entendirrüento
n1.ás claro de las acciones profesionales, vara clarifi-
car las !imitaciones y roles de la interve~ción, para
deterrrunar las tareas dentro del proceso de inter-
vención y para deducir resultados por anticipado.
Un n;odelo de práctica profesional puede referir-
se a vanos aspectos de la profesión, ofreciendo rn1
marco de trabajo para diversas áreas de interven-
ción en el án1bito práctico. I\1ede ser utilizado como
un~ !1erramie~ta dfrigramátka para explicar la apli-
cacion de teonas c01nplejas.
Los modelos suceden a niveles diferentes, de-
pendiendo de lo que representen. Algunos fftode-
los n1uestran la interrelación de los marcos de refe-
Oerivacíón
Valoración inicia!
Reccpi!acióíl de datos
Análisis de los descubrimientos ~ .
Determinación de las áreas . . . . . - - - - - . . ~ ~ genérico para obtener un
de actuación
j Pmgrnm¡ prnUmi,ac --,1'
•
1
1 -1.'alcr::_:lón
renda con la teoría, por ejemplo, el Modelo de ocu-
p~ción humana que representa la interpretación de
1:
I?elhofner de teoría del comportamiento ocupa-
c10nal. Rced y ::ianderson (1983) se refieren a este
tipo de modelo :orno un modelo «genérico», ya
que puede ser aplicado en diversas áreas con diver~
sos enfoques. Otros 1nodelos están diseñados a tu1
niv~l ~~s específico para delinear el proceso de
aphcacion de tm enfoque particuiar. Reed v San-
derson. (1983) los denominan modelos iide;cripti-
vos)). E¡e1nplos de estos son los n-1odelos de desarrollo
neuro~ógico y sensitivomotor, que reflejan la se-
cuencia de etapas de aspectos particulares del
desanollo dentro del marco de referencia de de~
sarrollo. Los modelos genéricos pueden ser utilizados
para detenrúnar la imagen global de una sihtación
particular, mientras que los modelos descriptivos
En base a una serie
de teorías
r.;::::;:;:-¡ Utilización de un modelo
diagnóstico más amplio
Marcos de
referencia
T 1 Teorías específicas
.I utilizadas en marcos de
referencia particulares
para determinar los
, pueden guiar la aplicación de marcos de referencia
particulares en la intervención (v. fig. 3.2).
La confusión aparece entre autores a la hora de
ntilizar el término ,11node\o>). Kielhofner (1992) pre-
fiere utilizar el ténnino 1,mode\o» para describir lo
que otros denonúnan como marco de referencia. La
definición de un modelo práctico conceptual utili-
z¿¡da en este texto se basa en aquellas definiciones
utilizadas por Creek (1997), Tumer (1996) y Hage-
dorn (1997), que lo definen como lU1a «representa-
ción simpiificada de la estructura y conte1údo de
u.r1 fenó1neno o un sisten1a, que describe o explica
fas relaciones complejas entre los conceptos dentro
de un sistema y que integra elementos de la teoría
y de la práctica».
RELACIONANDO LOS TÉRMINOS
Frccucnten1ente, existe dificultad a la hora de rela-
cionar los términos descritos antcrionnente, parti-
cularmente cuando no existe una interpretación
constante de los términos entre los textos.
En el contexto del presente volumen, el paradig·
11ui de la terapia ocupacional será considerado corno
la base de los principi.os fundamentales de la profe-
sión. Comprende los conceptos que los terapeutas
sostienen en común en relación con los modos en
los que las personas utílizan y se benefi.ciar1. de la
ocupación, es decir, de su implicación, interacción y
actividad vital. Estos conceptos derivan y están
apoyados por lafi/osoffa de la profesión que tiene en
cuenta la humanidad esencial del ser humano y la
enfoques p2,rticulares en relación con los 1narcos
de referencia. Otros modelos muestran la integra-
ción de los 111arcos de referencia con las teorías.
Por tanto, algtmos modelos, como el modelo con-
ductista, pueden ser confinados a un aspecto o
área particular de la práctica, mientras que otros,
con10 el ~1odelo de ocupación humana pueden es-
tar basados más ampli;mente y explic;; la interre-
lación de lll\a seri.e dE' marcos de referencia en un
conjru1to teórico.
LA TEORÍA EN LA PRÁCTICA
La práctica de la terapia ocupacional es ecléctica, ya
que se inspira selectivamente en venias escueias de
pensamiento a la hora de tri:ltar una amplia VZirie-
dad de necesidades. Este eclecticismo ha pe~nútido
el uso de una seri.e de n-·.arcos de referencia,_ f.€!_da
tu10 de los cuales puede ser utilizado para de~errni-
nar técnicas y enfoques particulares en la prtíctica.
Inevitablemente, estos marcos de referencia se su-
perponen y hasta cierto punto pueden estar integra-
dos unos en otros, pero cada uno es significativa-
mente diferente en sus teorías y fundamentos
subyacentes. Las actividades/ocupaciones hu1na-
nísticas y las teorías psicológicas apoyan aspectos
individuale:S de la práctica, pero también compren-
den marcos de referencia 1nás amplios, además de
ser utilizados concurrentemcnte"Para formar la bise
de 1nuchos enfoques a la práctica. De este modo, las
teorías y los marcos dé referencia se complementan
unos a otros. Denh·o del proceso de terapia ocupa-

J
continua 1
·--~ r. ,;c.·. -"i"~ -ehtótiG:s·V'tt1étodoii"tie ¡_;v,ki~ k,c,· td <'if'~··''"· ve'. ~.:.<lrc,,,·'---;; _¡::~.c,Le:, :,.,,p,.-, -
1 pai·tlcipadón en su ento1'no:
Gontroi periódico ó · .""'!""--::-- intérVc:"Cion, ei contenido tós ·de fá teoi1a eú efapi1s-partiCúiafér'par~- gül<1tsu
- ¡ , ..·" nn
. ~ La~· .tl!~rfrr; ·;e i,';~-,rÍ;~á~i'ióliéldo a, p'8rtír de este -
cofllinuo pensamiento y sus acciones (v. .fig. 3.2) .. Dúrarite la
Comparación de datos
con los datos de referencia Métodos ~~{~t:E~::,~fa;°' paradigma (así como a partir de otras áreas de co-
nocimiento y aprendizaje) para reflejar los valores
y creencias de los terapeutas sobre la naturaleza de
valoración inicial, el terapeuta puede utilizar 1.ma
base teórica más an1plia, para mantener "la mente
~
la ocupación, que es el criterio _para definir y alcan- abierta» y su in1parcialidad hacía el área particular
Evaluación del progreso zar la competencia y la esertda del hurnanismo. Es- de déficit. Frecuentemente, el individuo puede ser
Aeevaluación dentro de las áreas tas teorías han provocado el desarrollo de una serie destinado a una clasificación particular, aunque
específicas de acuerdo a esto pueda ser solamente parte del problema.-El te-
Revisióri del caso de marcos de referencia en relación con cómo apren-
los marcos de referencia,
Determmacmri de s1 las rapeuta puede, por ta11to, utilizar uno o más mode·
necesidades han sido
a !os enteques y a los den, desanollan y qctúan dentro de su entorno los
satisfuchas
modelos descriptivos seres humanos. Los r:nfoqw:s han sido concebidos los «genéricos» con base más ainplia para identifi-
para aplicar estas filosofías y te01ias en estos 1nar~ car la situación general y obtener una imagen más
Evaluación del progreso

~~
en el contexto oeneral en cos de referencia dentro de la práctica clínica. amplia del problema en el contexto de las circuns-
Valoración fina! oposición al modelo Dentro de esta jerarquía del pensamiento profe- tancias personales del individuo. Después de esto,
genérico utilizado en la el terapeuta podrá utilizar LU10 o n1ás marcos de re-
valoración inicial sional, los modelos existen a dos niveles. Algunos
modelos han sido creados y trazados para explicar ferencia para guiar su pensamiento hacia los aspee-
Fig. 3.2 Aplicaciones teóricas en ef proceso de terapia ocupa-9.onaL
 58 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
tos individuales de la carencia o de la necesidad
para su valoración posterior.
Cuando tonw.n1os decisiones relacionadas con
la intervención, la imagen ,{genérica» global 1nan-
tiene el centro de atención, pero los marcos de re-
ferencia particulares y las teorías individuales
condicionan los enfoques específicos elegidos
para afrontar las necesidades bior:1.ecánicas, de _de-
sarrollo o de aprendizaje de la persona, o pasa com-
pensar Lma disfunción que no puede ser superada
con ohos 1nétodos. Es más probable que la éstructu-
ra y las secuencias de estos enfoques sean dirigidas
de acuerdo a lu1modelo «descriptivo», que define los
procesos y procedimientos del enfoque particular.
El progreso realizado en un área especifica será
analizado y valorado según el modelo descriptivo.
Sin embargo, ta1nbién se a.nnlizc1rá en relación con el
contexto generc1l de la sihiaóón y de las necesida-
des de la persona, segun se ha identificado en el
.rnodelo genérico durante h1 valoración inicial.
EL USO DE LAS TEORÍAS
La teoría huma-nística
Esta teoría está bas'!-da en la fenomenología y en la
psicología. existencial. L1. fen.ou1enologia se centra
en las experi.encias subj"etivas -la percepción perso-
nal de los individuos de los hechos en su propio en-
torno- y en las creencias de que las personas no ac-
túan según ,fuerzas externas sino que son ellos
mismos los «actores capaces de controlar su propio
destino» (Atkl.nson y cois., 1985). Los existencialis-
tas creen que el conocin1iento difiere de cada indivi-
duo. y .es.:_á Cdlnbl_<1nd.o_cons_tanten1ente _como. r_e~u} _-, diyidual se .t:efl_~ja .~;1J.os ,.rnod9s_.e:1 io5_nne ayudª- ,,1 _
t,t~i_o,, --~¡~ ,:1.a'i:-_e~x 9·t~f_Í_e.Dri .:ls __ ~ry r:son aJ p,;__, /• _.,.-.¡_,, ____1~s
0
puste.':'i. Jres interpretaciones de estas experi.endas.
1
La persona se considera como un ser global, LUl
Gestalt, uüs que Lma serie de partes.
El hurnariismo concibe a la persona con optinús-
mo y cree que la naturaleza humana es esencia!-
nlente 1ibuena,;. Estas creencias positivas se reflejan
en la visión de que los seres humanos poseen un in1-
pulso i.tu1ato para ser creativos, para amar, para o·e-
cer y para reproducirse. Estos ptmtos de vista se
m.ateria[izzu1 en la creencia en «el sí 1nismo,, {descri-
to seglln Rogers, 1984a) enel enfoque centrado en la
persoDa, que considera al individuo como un agen-
te libre y responsable capaz de determinar su pro-
pio desarrollo. Niaslow (1968) también reflejó supo-
sitiva visión al señalar que los seres hwnanos están
motivados por LUl i.mpulso para sá.tisfacer sus nece-
sidades, Describió estas necesidades en una jerar-
qtúa, los niveles inferiores se correspondian a 11
satisfacción de necesidades para la existencia perso-
nal. Cuando estas necesidades han sido satisfechas
c01nptetan1ente, la persona es capaz de n1overse
para satisfacer necesidades más elevadas de creci-
miento, de autoestima y de placer ascético, para fi-
naln1ente intentar akanzar su potc.nci,11 con1p!eto:
la autorrealizacíón.
La teoría humanfstica en fa practica
En la pt·áctica, el uso por parte de_ los terapeutas
ocupacionales de las creencias fenomenológicas es
atnplia1nente aplicado a través de ntedios hurnanís·
ticos n:i.edia.r\te los cuales el terapeuta respeta la
autonon1ía e individualidad. de la persona con la in-
tervención. El terapeuta reconoce la capaddad de la
persona de autoconocimiento, y su derecho y liber-
t..id para elegir sus propias acciones. Esto es lo con-
trario al autoritaris1no didáctico, que dominó las pri-
meras prácticas de 1nuchas profesiones -el síndrome
de «el profesional sabe lo que hace,,- y está en línea
con las ideologías actuales sobre b autonornfa del
pacíente, la autorí.zación y el cuidado de salud cen-
trad.o en el paciente. Cua.r1.do aplica la teoría_huma-
nística, el terapeuta considera al individuo como un
soc!.o de terapía. La u,.t.lón en la valorac:ión de las ne-
cesidades y prioridades y en la negociación de la:,
oportunidades intencionales realistas es la base sobre
la que crece la relación terapéutica. La creencia ftu1-
da.1nental del terapeuta 'en 1a autodeter.:ninación in-
.inrlivkhto -:1 tor:i.12r 1cl2a::c'.'.J:.:2s fu:.:.~~,c:::.~r,::._~_,; ~font:·c
de lma serie de opciones adecuadas sin ejercer con-
trol sobre sus decisiones.
Supuestos básicos
La persona tiene el potencial de conocer las nece-
sidades personales, los impulsos y las n1etas, y
tiene la habilidad de cambiar a través de las opor-
tunidades y las experiencias.
La calidad de las reladones y del entendimiento
intra e interpersonal son un factor in1portante _en
el desarrollo de la autoesfuna.
El indivi.duo tiene el derecho a tomar decisiones
y priofizar de acuerdo a sus percepciones perso-
nales sobre los impulsos y necesidades, y tiene el
derecho a preservar o desarrollar un locus de
;. control interno.
Las fuerzas y habilidades positivas del individuo
para superar las dificultades, más que sus debili-
dades, deberían ser resaltadas.
Solamente el <sser capaz de hacen) no es suficien-
te. Los sentinüentos de intencionalidad, habili-
dad y alcance son con1ponentes fundan1entales
"·en la autoacht,1lización y en la autoesti1na.
rácticas que reflejan humanísmo
Autovaloruciones.
Reconocüniento de valores, roles y creencias.
Asistenéia no directiva.
Oferta de oportunidades para i..ri.teracdones ex~
presivas.
Oferta. de oporttmidades para detern1inar prefe-
rencias fundarnentada5.
Aceptación de opiniones y elecciones.
La teoría de las
ocupaciones/actividades
La prünera base teórica de la terapia ocupadonal se
basó en la creencia de que la ocupación y la actividad
ermtinstrrunenJos para mantener la salud. Las teorías
relacionndas con el valor de la actividad y la ocüpa- ·
ción se desnrrollaron a partir de los estudios de Meyer
;·, (1922),_ Reilly (1962) y muchos otros, pero tiene sus
orígenes en la relación entre actividad. y salud, según
era entendida por los antigu.os griegos y romanos.
La base del uso de esta teoría en la terapia ocu-
pa<:lon;i 1_ s_e_resu1nió.en _la. C"I}Qcida cit?l._cl,:> 1'fa.ry
ReiE:; (1962)>,,A ::·":·:S:s l'!.d 1:sc ~-:::- :e;:;:; _;;_·.ar:v~, p0· -,.,.:- ,«:u. ·,:. . ~;;_;_ "'~0 e,.; ,lfocíLt:.c k i.ritcgú;;iln. o el ;.11<:'--'1: -
ter.ciadas por lct n1ente y el deseo, el ho111bre puede
influir en el estado de su propia salud)),
En los últi..1nos años, n1uchos terapeutas han pro-
curado explicar las diferencias e.nh-e el significado
de «ocu.pación» y ,<actividad,,, con el fin de clarifi-
car la filosofía de la profesión, La ocupación se ha
definido con10:
«Con1portani.iento dirigido hacia un objetivo vo-
1icional que pretende el desa1To1lo del juego, del
trabajo y de las habilidades vitales para un em-
pleo óptimo del tiempo» (Rogers, 1984b).
,iLa actividad do1ninante de los seres humanos
que incluye obietivos serios de productividad y
MARCOS TEÓA!COS 59
comportamientos alegres, creativos y festivos»
(.KieU1ofner, 1983).
«E1npleo del ti.einpo, de energía, de intereses y de
atención dirigido hacia w1 objetivo hu.1Tu1.no,1 (A1ne-
rican Occupational 111erapy Associati.or1, 1976);
i,Aquelias actividades y tareas .que ocupan el
tie1npo, la energía y los recursos de una persona
y que están con1puestas de habilidades y valo-
res), (Reed y Sanderson 1983). ,
«Un proceso de actu.adón activo de-11.na persona
comprometida con tu1 objetivo, gratUICante in-
trú1siecunente y que supone una actividad culhi-
ralncente apropiada}} (Evans, 1987).
La rnayor[a de estas d.efi..niciones son americanas. El
Concise Oxford Dictionary define l.a "actividad» como
lllla «tarea o acciów, o «estal',activoJ,, y la «ocupa-
ción11 como wta «profesión o e1npleo» y "00.lpado o
estar ocupado». Par_a cforíficar el significado de los
ténninos, Hagedorn, Creek, Tun1er y otros se reu-
nieron en 1993 nara discutir estas definiciones. Las
definiciones sügeridas por este grupo son ias si-
guientes; «la actividad es una acción reaiizada por
un lndi viduo con una intención específica en -un mo-
tnerLtO particulaP>, núentras que "la ocupac_ión defi-
ne y organiza u.na esfera de acción a l_o largo de 1u1
período de tietnpo y es percibida por el individuo
con10 parte de su identidad personal y social!-'.·
En t~swnen, la actividad supone una acción, ·mien- --
tras que la ocupación es un estado del ser, alcanzad.o
n1c.1S frecuentemente a b:avés de. la partidpación en la
actividad. La terapia octtpadonc:.l se baS.:i en la creen-
cia de que para ser terapéutica, 1a actividad debe ser
intencional. Dentro del Jmbito de !a terapia ocupc\cio-
nat se .afirm0 ,raut; l_;:i aétivid;o.1d. e<; .ir\ten(\9;nl. q,w,_d'.~- --.,:-:.
tenim.iento de un individuo en su cou'"'\u1Udad,; {Go-
lledge, 1998) o cuando ñ.utci.ona conw un n,ecüo me-
diante el cual !as habilidades específicas pueden
desarrollarse a través de Luta actividad en la que la
persona est{i interesada.
Aw1que hubo algtma desviación de la teoría de las
ocupadones/actividades en los años sesenta y seten-
ta, la creencia en el valor de la ocupución se ha mante-
nido como el núcleo central de la profesi.ón. Esto pue-
de verse a través del uso en la terapia de ad:ivu:lades
intencionales, o de las estrategias de solución de pro-
blemas parc1 mejorar la habilidad del individuo en las
tareas diarias con el fin de alcanzar las 1netas «ocupa-
cionales» y tum «actuación ocupacional,, exitosa.
 60 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
El análisis de la teoría de las oc,1paciones/actívida-
des (Cynkin y Robinson, 1990; Kielhof:ner, 1983;
Townsend y cols., 1997) ha provocado un debnte con-
siderable sobre 1os diferentes térmir.os, una mayor
apreciación de la «ocupación» y 1m mayor reconcx:i-
miento del valor de la actividad intencional dentro de
una vida sana. Este hecho se ha reflajildo en los mode-
los modernos «genéricos» de terapia ocupacional,
que han sido frecuentemente organizados para 1nos-
trar factores y etapas en el desarrollo de la actu<1dóri
ocupacional exitosa. Estos modelos han sido c.:1paces
de integrar los valores profesionales relacionndos con
la creencia de tm individuo, las temías de logro y rno-
tivaciór, y las implicaciones de las interrelaciones del
individuo con el entorno material y social para expli-
car !os modos mediante los cuales pueden utilizarse
intencionalmente una ar:.1plia gama de actividndes
para alcanzar metas y el equilibrio rle la salud.
Supuestos básicos
Las ocupaciones y las actividades son componen-
tes fundainentales de una vida sana equilibrada.
Las ocupaciones y las actividades pueden utilizar-
se de varias maneras para superar la disfunción y
para promover la sc1lud en el cuerpo y en la mente.
Los resultados n1ás positivos se alcanzan a través
de actividades que son intencionales, que están
dirigidas a un objetivo, y que están basadas en re-
tos realistas y en resultados alccmzables.
El mayor comprorr,iso personal se obtiene cuan-
do las actividades elegidas son relevantes en el
estilo de vida, en !os roles, en las aspiraciones y
en las necesidades del individuo dentro de su en-
torno, y <:~tán relacjoJ}<J.das adecunda1nPnt;, c:n1--
~n rtiVPl clo r,,.,..,,;;:;,,~1;,.{~~. F-;.-,sentc. ,
Modelos genBricos
Varios modelos conceph1ales de terapia ocu¡.xi.cion¡¡J
se han basado en la teotia de las ocupilciones/activi-
dades. Erttre los ejemplos recientes se incluyen:
Cynkin y Robinson (1990): Modelo de salud de
actividades.
Kielhofner y cols. (1985, 1997): Modelo de ocupa-
ción humana.
Reed y Sar.derson (1992): Adaptación personal a
través de la ocupación humana.
Townsend y cols. (1997); ~íodelo canadiense de
actuación ocupacionai.
Teoría psicosocial
Esta teoría se centra en el despliegue de las habili~
dades interpersonales e íntrapersonales en el entor-
no. Inicialmente, se consideraba particularmente
importante para l.a.s personas con problemas de sa-
lud mental, pero muchos de sus principios son
igual de importantes en áreas de la disfunción física
o cognitiva para ak<1nzar la integración social y la
reali_~ción del rol. La teoría psicosodal puede ser
aplicable en quienes tienen que hacer ajustes en su
vida a causa de un trauma que afecta a la función
cognítiva (por ejemplo, después de una lesión de fo
cabeza) o para aque!los que tienen una enfermedad
o una lesión como resultado de una disftu1ción físi-
ca o perceptiva, o de desfiguración aguda. Además,
la adquisición inicial de la actuación psicosocial
competente puede estar lim.itada o restringida por
la falta de oportunidad o de habilidad parn aquellos
que sufren una deficiencia congénita
Ivluchos rnédicos han reconoddo las in1plicacio-
nes sociales y psicológicas de la deficiencia v han in-
corporado aspectos de la teoría psicosrn::i;l en sus
marcos de referencia. Estos asuectos se han conside-
rado factores a inchlir en la pJ~nificüción holista los
programas de íntervendón' humanística, pero han
sido combinados con oh·os aspectos dentro del mar-
co de referencia más que ser considern.dos como
una teoría porque sí.
Teoría psicosocia/ de Mosey
El uso de la teoría psicosocial en la terapia ocupacio-
nal fue expuesto por Mosey en los años setenta y
.0r.hfnb l'<'f:~~-"'; _\..15,S ~.:::: t·.,:-t;;;; ::.e ?:.:ta_;··.--];:¡$ ~... v1i,;s
7
ps:,:,vc,¡;,:¡;;;:\_;,s y ci.e t;e~«.iuilu, j1mto a las prhneras
teorías del aprendizaje utilizadas en la terapia ocupa-
cional. Estas incluían las limitaciones identificadas en
las p1in1eras formaciones de hábítos según fueron uti-
lizadas por Slagle (1988), en los procesos de comuni-
cación de Fidler y Fidler y en la teoría de orientación
neuroconductista de Ayre (1973), así como en sus pro-
pias teodas previas sobre l<1s respuestos de habilidad
de adaptación descritas en su artículo «Recapitula-
tion of Ontogenesis» (1966), que era un resumen de
las etapas de desarrollo del individuo.
La teoría de l'vfosey está basada en li.1 creencia de
que el individuo tiene lma necesidad inherente de ex-
plorar el entorno, que provoca un deseo de ser com·
petente dentro de dicho entorno. Los requisitos
loO'rru: la competencia dependen de la natura-
de·la sociedad en·la que el individuo desea mo·
e v en los roles sociales esperados y deseados
r él~ la naturaleza del entorno tarnbién tiene un
cto in1portante en el proceso de aprendizaje.
De acuerdo a ivfosey (1986), los componentes de
ctuación que integran el logro psicosocial son la
2:ración sensitiva, las funciones cognitiva y psi-
_"'cial, y las interacciones sociales.
, Mosey (1986) definió la integración sensitiva
mo (<el procesa1niento de la información sensiti·
de tal n1odo que el individuo pueda actuar en el
11 torno ... el sistema nervioso cenh·al traduce los
: 1pulsos sensores en.i~forrnació~ sign~fi~~tiva y or-
aniza este. infonnaoon con el fin de 1ruc1ar la res-
uesta adecuada,>. Esto implic2, un proceso de fiJ.
do Ge los muchos estímulos !edbidos por los
idos -vista, oído, olfato, y las sensaciones vesü-
ulares, propioceptivas j táctiles-y su percepción y
on!anización mediante la funcionalidad cognitiva
o '
para efechiar 1a respuesta deseada.
r/[osev identificó estas funciones cognitivas
cmno la 'atención, la concentración, la memoria, la
orientaciór- al entorno y los procesos de pensamien-
to que «combinan, recombinan y rnanipulan» las
asociaciones de ideas a través de la conceptualiz~.-
ción, del intelecto, de los hechos conocidos y de las
secuencias de solución de problemas con el fin de
planear y de organizar la acción más apropiada.
Las acciones también dependen de la funcionali-
dad psicológicc1, la propia percepción del <<Ser), del in-
dividuo. Esto implica los valores, las necesidades, las
e1nodones los intereses y la 1notivación de fa perso-
1
na, sus procesos de pensan1iento conscientes e incons-
i..ientes, y lct psh:vdinarr,icidad de st:3 ,;..-c;:.,r;ort,,1nicn-
toS, -aSí ccimo lá·pérCepciOri y '1a cóhl.prenSibn'de sus
acciones y procesos me:1tales y también los de los de-
más. La funcionalidad psicológica t<1mbién incluye la
propia percepción: identidad, identidad sexual, per-
cepción corporal, autoestima y la asimilación de los
propios valores y Ji'Uitaciones. Las ncdones también
se ven afectadas por las relaciones con los objetos, «el
modo en que los objetos satisfacen necesidades o in~
terf:ieren con la satisfacción», y los modos en los que el
individuo ((busca objetos qne satisfagan necesidades
e intenta eliminar objetos que interfieren en la satis-
facción». Esto incluye los impulsos deliberados de las
person«s y el curso de las acciones, la autodisciplina,
el autocontrol y las responsabilidades, y los modos en
los que los individuos ha.tan el estrés, el fracaso y la
MARCOS TEÓRICOS 61
frustración. Aden4is de sus propias percepciones, L'ls
flmcionalidad psicológica también incluye el concep-
to que el individuo tiene de los otros: c:ó1no ve a oh·as
personas y cómo llega a tener esos pl!!ltos de sJista.
Mosey (1981) identificó el elemento final, la inte-
racción soc'..al, como la interpretación de lus percep-
ciones de las personas y el entendirniento de las situá-
ciones, sus habilidades sociales a la hora de «inicüir,
responder y sostener inten1Cdones». Esto incluye La
cornunicadón, «la habilidad de emprender una inte~
racción significativa con otra persona: interacción diá-
dica» y las habilidades de interacción grupal tanto en
síh.mciones estr1.1chirc1das romo desestructurndas.
Supuestos básicos
El proceso dé integración social ocurre a través
del aprendizaje psicosoda1 en relación con los ro·
les y con las necesidades de los roles.
El individuo puede perder habilidades d1u:ante
tm período de enfern1edad, pero estas pueden ser
reaprendidas y recuperadas.
El desarrollo de las habilidades puede retrasarse
por tma deficiencia congénita, pe'ro las habilida·
des pueden ser aprendidas más tarde a través de
oportunidades elaboradas.
la adaotación en cada área de habilidíld ocurre
progre;ivamente y depende y está rekidonada
con la adaptación a otras áreas de habilidad.
El can1bio (adaptación) sucede corno un proceso
desde el aprendizaje y la actuación consciente, a
través de la acción no consciente, hasta 1a adop-
ción de un hábito inconsciente a medida que se
desarrolla el dorninio.
-::.,a·'''"')"' t" .-,~-~e-'-": 'cr"c-:::ié'.> _-;-,~: "::8 il.· travé:?
de ·1a 1nrei'accíóri pnír:tíc,i" t.·r, un eHtcíntu-(<qüe fo::
cilita el crecimiento1> que es realista respecto al
área de necesidad y que proporciona la oporhmi ·
dad para explorar el área de habilidad y recibir
Ltna respuesta de ella.
Las teorfas psicológicas han jugado un papel llnpor-
tante en los modelos y en los n1arcos de refe,encia
utilizildos por los terapeutas ocupacionales para
sostener la intervención con el fin de promover l.a
integración del individuo en tm entorno.
MODELOS GENÉRICOS
Los n,odelos genéricos intentan ofrecer una estruc-
hira o form¿ito mediante el cual los 1nédicos puedan
 MARCOS TEÓRICOS 63
62 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA

integrar el pensarniento para guiar sus intervencio-
nes. Los modelos genéricos pueden aplicarse en va-
rias ?.reas de práctica. A pesar de que estos modelos
pueden basarse principal1nente en una teoría, la
n1<1yoría se basan en teorías diferentes,lo que refleja
la naturaleza ecléctica de la práctica de la terapia
ocupacional. Interrelacionan estas teorú. .s con varios
1nzu:cos de referencia para permitir a los terapeutas
considerar varias opciones diferentes en la inter-
vención de acuerdo a las necesidades y a la situa-·
ción del individL!O y a la demanda particular de
preferencias.
El Modelo de ocupación humana
Fue concebido por primera vez por Kielhofne.r, Bur-
ke e Igi a finales de !os afi.os setenta y p1incipios de
los ochenta (Kielhofner y cols., 1980), y fue revisado
y redefinido a principios de los años noventa (El
?v!odelo dt: acupació¡¡ iwmana: teoría y aplicación, Kíel-
hofner, 1995).
El n1odelo se basó originalJ.11ente en una teoría
de sistern.as abiertos, aunque reflexiones posteriores
lo .relacionaron n1ás con 1a teoría del caos y con la
teoda de. sisten1as dinámicos, que resaltan la «natu-
raleza d.i.nzínúca y el rol del concportamiento ocupa-
cional en el 1nantenintlento de la organización del sis-
tema y en el logro de cambios» (Kielhofner y Forsyth,
1997). Kielhofner cree que el siste1na hLU1li.tnO, el en-
to1no y las tareas contribuyen a la actuación ocupa-
cional (v. fig. 3.3). Esto si.gnifi.G1 que el terapeuta debe
considerar el contexto y el significado en los que la
0
persona realiza una actividad, así como la otduación
real, para entender e influir en dicha actuación. Kie!-
hofn~r tan1bié1 considera ,.i11e la acción es «unaJuer-
zc1. cenh·al en la salud, en el bienestar, en el desarrollo
y en el catnbio» (Kie!.hofner y Forsyth, 1997), que es.la
creencia básica de los terapeutas ocupacion,lles. A tra-
vés de las experiencias en los comportarnientos ocu-
pacionales, la oi'g;:mización de cuerpos y mentes se
1nantiene o n1ejora. Los individuos crean sus identi-
dades sociales, sus conceptos propios y sus habilida-
des motoras a través de su comportamiento ocupa-
cional. El NioCelo de ocupación hun,ar1a desc.ribe la
estructura del con1po1iamie.nto ocupacional en tres
subsisten1as que dete.rminan los ntotivos de elección
de una actividad (volición), los patrones y ntf.nas uti-
lizadas para desarrollar fa actividad (costu1nbres) y la
capaddJ.d de producir la actividad (actuación):
La volición es la conciencia propia y el impulso
que pernúten a las personas elegir la actividad.
Está di vid.ido en tres aspectos: causalidad perso-
nal (conocimiento personal de la capacidad y de
la eficacia), valores (sig:nifi.G1do y estándares) e
intereses (deseos positivos de participación).
La costu1nbre se c01npone de roles (caracterfoti-
un medio de «saber cómo hacer algo» en una si-
tuación determinada.
Todos los comportantlentos están influidos por el
entorno en el que se desarrolla la acción. Kielhofner
divide las influencias del entorno entre aqueUas que
«permiten» oporh1nidades y aquellas que son
«prensas" (que oprimen) -las presiones y restriccio-
nes del entorno en términos de expectaciones y de-
ntané.as. Estas pueden ser consideradas en térnli.nos
de entorno físico (el espati.o habitado y los objetos
utilizados en él) y el entorno social (gente, grupos
sociales y culturas). En muchos casos, el entorno
ofrece oportunidades y a la vez ejerce presiones,
que deben ser entendidas por el terapeuta si va a
evaluar la actuación ocupacional de cada individuo
en un contexto determinado.
Se ha11 desarrollado muchas herramientas de va-
loración para apoyar e1 uso en la prc.'ictka del Nlod.e-
lo de ocupación hu1nana. Entrr; estas se incluyen los
progran1as de entrevista (p. ej., la Functional Scree-
ning Too! y la Occupati.onal Pe.rforn1ance History),
las listas de control y pruebas autoad1nin..istradas
(como el Belief ifl Skíils Test, el futerest Checl<list y
el Occupational Questionnaire), así con10 di.versas
valoraciones para observar la función (p. ej., AfvfPS
~Assessment of !viotor and Process Skills).
El Modelo de ocupación hwnana tiene e.l poten-
cial para comprender los aspectos físicos, psicológi-
cos y sociales del con1portan1iento y para re<:onocer
los efectos del entorno sobre el individuo. Por tanto,
se como i'v1odelo canadiense de actuaci.ón ocupacio-
nal. Este modelo está basado ft.mdamentah11ente en
tu\a filosofía centrada en el paciente, que considera los
valores y las creencias de la persona como_ el núcleo
que da sentido a la actividad y que reconoce las habi-
lidades huntanils que contribúyen a la actuación y a
las diversas áreas de actuación, todas las cuales están
rodeadas e influenciadas por el ~\pacto del entorno.
La actuación ocupacion,ü es «~l resultado de
tlna relación dinárrtica eP.tre las personas, el entor-
no y la ocupación a lo largo de la vida de 1u1a per-
sona)> (Townsend y cols., 1997). El 1nodelo se
estntct1u·a de forn1a circular, con un tri.ángulo su-
perpuesto (v. fig. 3.4), que representa los elementos
que .interactúan en la actuación ocupacional. Este
triángulo central comprende los cuatro componentes
básicos de la actuación (afectiva, espiritual, cognitiva
y .física), situillldo la espirítu.didad en el cenh·o. Deba-
jo del triángulo esta el cfrcu10 centrcJ de los compo-
nentes de la ocupación (cuidado person.:1.l, prodacti-
vidad y ocio) y rodeando a este círcltlo se encuentra el
círculo exten10 que representa los ent01nos (.físico,
institu.cional, cultural y social).
La decisión de colocar la espiritualil:Iad en _el centro
dd triángulo de actuación está basada en la premisa

/,,~~'Je,
Sistema
abierto,; cas del rol) y hábitos (n1apas de hábitos),· que es-- pctede ser utilizado jrnüo a diversos marcos de· re-
humano/ tructuran la nltinas y' con1portan1ientos ocupa- ferencia para organizar y estructurar la investiga-
ción, para apoyar el análisis y el razonamiento
~
cionales. Los roles determinan las nltinas y la·
v<1riedad de adividades.qi•e- é,'.e desa.l'roJ!an el.e ·"··' "'.:; ·i :i::,z,.r;:;,cy:::~t:z.:.¡ la ir,~ct i'-.üc:.: ... Puede in-
"'1.2 :.:.:.~.:'.e.r::: d,:.:::.::::C:.:::::c-:!::: (::~:,.::k.cfatical'.> ~:el ;o!) ciuir ~ c1nus enfo~1ues rer"apéuticos para tratctr' 1ós
!'J requerimiento& volicionales particulares, los ruti-

i
ocaS<S<emas \ conto parte de ur1 rol percibido socialn1ente e in-
g Vol1c1on ~
ternan1ente. Los hábitos determinan ·el estilo de narios y los de actuación del individuó.
Jii l\ Costumbre J. fil' c01nportamiento, cómo se realizan regularn1ente
las actividadés particulares y có1no se interiori- Situación Situacióri
Acl"'coc /~ \
Modelo canadiense de actuación cognitiva física
zan en mapas de hábitos. ocupacional
La actuación incluye I-a.s habilidades a través de
RespuesW \ ¡ Este 1nodelo, conocido anteriorrnente como el Cana-
las cuales llll .individuo desarrolla la actividad.
~ / # Esto es tma con1binación de componentes mus~ dian Gu..idelines for Client Centred Practice [Directri-
~q,; _,,1,~ rulares y óseos, carcliopuln1onares, de percepción ces canadienses pará la práctica centrada en el pacien-
"'oc,q¡,
l:!s;,
·e'
¿o~
º"'~ y cognitivos, que actúan conjuntamente para pro- te], fue definido originalmente en 1982 por 1tn grupo
CLJ//1.;ra - entor0o- porcionar la actuación de la mente-cerebro-cuer- de h·abajo apoyado por la Canadian Association of
O Entorno LJ Ocupación D Persa na
po. las imágenes sin1bólicas guían al cnerpo en Occupational Therapists y por el. Deparlment of Na-
Fíg. 3.3 Modelo de ocupación humana de Kieli'.ofner
(adaptada de .Kielhofner, 1985. y reproducida con et amable la planificación, en la interpretación y en la pro- tional Health and Welfare y, después de un revisión
en 1983 y posteriormente en 1997, pasó a denominar- Fig. 3.4 Modelo canadiense de actuación ocupacionai.
permiso de W1il:ams y Wilkins, Baltimore). ducción de acciones y comportantlentos, y son
 64 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
de que este componente es central en todas las activi-
dades y proporciona significado a la ocupación y a la
vida diaria. Está relacionada con las creencias cultu-
rales pero también con1prende los valores persona-
les, Sll significado y su valor, el sí misn10 centrnl, que
es la base de la acción y del impulso. La actuación se
desarrolla a través de estos h·es componentes:
Acción: componentes físicos que comprenden las
habilidades motoras, scnsitiv<1s y sensitivomotoras.
Pensainiento: componentes cognitivos del inte-
lecto, de la percepción, de la comprensión, de la
concentración, del juicio y de la razón.
Sentimiento: con1}1onentes üfoctivos rel2cionados
con las áreas en1odon2les y sociales en las rela-
ciones personales e interpersonales.
El círculo interior sih'ta la ocupación por debajo de
tres áreas conocidas (cuidado persona!, prod11ctivi-
dad y ocio) aunque con b revisión del modelo estíls
fueron modificadas del modelo original. La Canadian
Association of Occupational Therapists (CAOT)
(Townsend y cols., 1997) definió el cuídado per5anal
como aquellas «ocupaciones dedi.cadc1s a cuidar de
uno mismo», que incluyen todas las actividades nece-
sarias para el cuidado personal y la autogestión.
Igualmente, la productividad se redefirtió en base a la
intención del n1odelo como aquellas «ocupaciones
que contribuyen social o económicamente o que sir-
ven como sustento econórnico» (fovmsend y cols.,
1997). Enh·e estas se incluyen bs activid2des q1.1e per-
miten a los individuos considerarse productivos a sí
mismos, tanto si existe un producto final o una rccon1-
pensa económica corno si no, El ocio comprende todas
aquellas ocupaciones que se llevill'. a cabo por-placer.
AlrPdedor ele! cfrculc -r:1'.:al se e:s.ce ·¡frz¡ cl círcu-
0
lo exter_,0,.~í~,-.· •..:_¡:.r2.;c,:« ..._:. c.ülVü,v. St: ·ü·msiLlehi.1
principalrñehre cuatro áreas difererltes de influencia
de los entornos:
Entorno .físico, que está compuesto de los arn-
bientes naturales: edificios, equipamiento, carre-
teras, árboles, naturalezn, clllna y 1neteorología,
teo1ologfo.
Ent01no social, incluyendo las priorídades socia-
les dentro de la comunidad, los grupos sociales,
los .intereses comunes, las actitudes, las creencias
y las relaciones.
Enton,o cultural, que incluye la etnia y la raza,
las rutinas y la práctica basada en las creencias
culturales.
Entorno institucional, que determina las políticas,
procedimientos y prácticas e i..ri.cluye áreas como la
legal, la política y los elementos econónúcos.
Todas las ocupaciones están influenciadas por el en-
to1no hasta cierto punto y están consideradas como
una parte importante dd rol del terapeuta ocupacio-
nal para entender esta interrelación entre el individuo
y el entorno. Su1nsion (1999) ofrece un repaso detalla~
do del impacto de las influencias de! enton-to.
La aplicación del m.odelo en la práctica está basa-·
da en el enfoque centrado en el paciente. Cuando uti-
liza este enfoque, el terapeuta demuesh·a ,,respeto po~
los pacientes, implica a los pncicntes en la toma de
decisiones, defiende a los pacientes en la satisfacción
de sus necesidades y reconoce la e:q,eriencia v el co-
nocimiento de los pacientes» (Totvnsend Y cols.,
1997). Un estudio ..:on terapeutas ocupacionales britá-
nicos {Sumsion, 1997) propuso la siguier.te rlefinición
para la ternpia ocupacional c:entradn en el paciente:
Una relación enh·e el paciente y el terapeuta. Los objetivos
ocupaciorn:i!es del paciente tienen prioridad y son el centro
de la valoración y dd trnbmiento. El terapeuta escucha y
respeta los estándm-rs del paciente y adapta la irltervención
para satisfacer las necesidades del paciente. El paciente
participa activamente f:'n la negoci.:1dón de los objetivos
parn la lntervención y es alentado pasa que tome
decisiones a través de la formación y de la ed11cación. El
terapeut1 y el paciente trabajan conjuntamente para
enfocar los temas preser:tados en tina variedad de entornos
p2xa perrnitir al paciente satisfacer sus expectativas del roi.
(S1.1msion, 1999)
La Canadian Association of Occupation,:,J Thera-
pists aboga por un proceso de siete etapas para la
apHcG.~iéc·.·df:'.1. modele ,en la-y1:..:::i~:L
Etapa 1: denominar, validar y p1iorizar los asun-
tos de la actuación ocupacional con el paciente en
las áreas del cuidado personal, de la productivi~
dad y del ocio.
Etapa 2: seleccionar el enfoque o enfoques teóri-
cos con el paciente para afrontar los asuntos iden-
tificados.
Etapa 3: identificar los componentes de la actua-
ción ocupacional y las condiciones ambientales
que contribuyen al comportan1iento.
Etapa 4: identificar las fuerzas personales del pa-
ciente y los recursos ambientales (esttucti.1raies,
sociales, fainiliares y com11nitarios), y la expe-
riencia, la habilidad y !os recursos del terapeuta.
MARCOS TEÓRICOS 65
'.:-------------·--------
Actividade
. Etapa 5: negociar los res:11tados desea~os y de:
Salud
sarrollar un plan de accion. Esto se refiere a que
harán el paciente y el terapeuta ocupacional para
1,resolver o 1ninilnizar las limitaciones de latera-
t
Satisfacción y gratificación
pl<i ocupacional para alcanzar los objetivos des~a-
dos» (Townsend y cols., 1997).
Etapa 6: implementación de los planes a través de e, "'":~~:;~:," dis~rnmas -
la ocupación,
Etapa 7: evaluar los resultados de la actuación Y
nfigumcio11es
'1 socioculturales
D
ocupacional. Esto puede provocar la conclusión E
de la intervención si se alcanzan los objetivos, la s Fines
revisión de las actividades o de los objetivos si no
A Salud Actividades
Función s
R E
han sido alcanzados, o la continuación de estos si R Enfermedad Medios Disfunción
R
son beneficiosos para el paciente, o V
l Terapia 1
Este modelo puede ser utilizado con distintos enfo- l ocupaciorial e
ques, valoraciones e intervencione_s, por lo qu~ la o 1
o
Canadian Association of Occupatlonal Therap1sts Herramientas !l.~edios
D 1
Métodos
Técnicas
desarrolló la Canadian Occupationa1 Performance E o
Measure como una medida para evaluar la efectivi- l
Gestión de la Significado R
dad de e::.1.e enfoque centrado en el paciente. Esta p disfunción y relevancia E
1nedida se utiliza com.o una valoración inicial para R Establecimiento e
permitir a la persona identificar ypriorízar l~s ~reas o de objetivos realistas T
de interés, y se utiliza de nuevo en las ultimas
G o
R
etc1pas del tratainiento para evaluar los resultados A Valoración
según las percepciones, los cambios y los niveles de M / Planificación
A / Implementación
satisfacción por pr,rte de los pacientes. ¿ _Seouimiemo
Fig. 3.5 Modelo de salud de actividades (adaptada de Cynkin
Modelo de las actividades de salud y Robinson, 1990).
Este modelo (Cynkín y Robín.son, 1990; v. fig. 3.5)
también está basado en ei pensamiento de Reilly refe-
Cantidad y variedad de actividades de la vida
rente al comportan1iento ocupacional que seil.ala que
diaria que están equilibradas en términos de pre-
«para alcanzar 1ma funcionalidad (o salud) óptima es
ferencias y elecciones personales, y la respectiv¡¡
obHgato_rio que_ ~ada ser humano se_invoh,cre cons-
asignación dd t;e,-t,¡:iv ~¡ ,::;;~lo una de ellus. -~ '· · ---..,. ,·
clenleníenfC Ci, fa ·soluci':in del problema y en la a~h-~
····¡, BentimientO generar cé coritó1t capacidad de a:re~
-~dad creativa» (Cynldn y R1)l1i.rÍc;on, 1990). - V
glárselas por uno m.ismo, sentimientos de realiza-
El 1nodelo define las actividades de salud con10
«u.n estado de bienestar en el que el individuo es ción.
capaz de desarro1!ar las actividades de la vida Sentimiento general de satisfacción: sentin1iento
general de bienestar, de satisfacción y de alegría.
diaria con satisfacción y comodidad, con patrones
y configuraciones que reflejan las norr:1as socio-
El Modelo de actividades de salud ofrece una serie
culturales y la variedad idiosincrásica en el
de valoraciones que pueden ser utilizadas para de-
número, la diferencia, el equilibrio y el contexto
ternúnar el «uso diario del tiempo, los senti1nientos,
de las actividades».
la hist01ia aprendida, las preferencias, el sentido de
Los autores identifican indicadores particulares
autononúa y el entorno social y espacial en los que
de este estado por parte de los individuos:
se desarrollan tas actividades» de los individuos
-((la configuración de las actividades idiosincrási-
Cantidad y variedad de actividades de la vida
diaria que son apropiadas en términos de. rele- caS))-y para realizar una valoración de las activida-
des de salud con el fin de determll1ar «la calidad de
vancia sociocu.lhtral {rol, edad, género y cultura).
 66 FUNDAMENTOS DE LA PAÁCT!CA
vida de la persona en relación con las actividades de
la vida diaria».
La ~plkación del modelo a la terapia ocupacio-
n~l esta claramente explicada. El análisis de la acti-
vidad. es cerctral para el 1nodelo, lo que den1uestra la
necesidad de considerar la actividad desde dos
perspectivas:
L?s eleinmtos centrados en la actividad: las <<pro-
piedades Yc~r~cterísticas esenciales que son intrín-
secas a la activ1~ad, y que están sien1pre presentes·,
a pesar de las diferencias indívíduales, en el modo
en el que.s: realiza la actividad» y las característi-
cas adqu1.ndas que «proceden de las variaciones
enh'e los individuos y los grupos en el n1odo en el
que perciben, asocia..'1 y desarroila.n la actividad»
La perspectiva centrada en el actor: el i,grado ~n
el q.ue la re.ali-zación de actividades por parte del
p<1cientef:Iiente se adhiere a las normas y están-
:iar:s. soc10culturales, el enfoque idiosincrásico
u1div1dual a la actividad y los corr.ponentes de la
actuación específ.ic;: que un actor particular tttili~
za para desarrollar la actividad».
EI.~odelo identifica cómo las actividades pueden ser
utiJ.¡zadas como medios para alcanzar las actividades
l:e salud a través del aprendizaje de dichas activida-
ª:'s (centra.das en el paciente y de des:irrollo) y a tra-
ves ,de vanos enfoques psicosociales, conductistas y
de aesarrollo.
El ~~delo tarnbién muestra cón10 un enfoque de
las actividades de salud puede ser utilizado en el
~~o~~so ~e prfctica para la solución de un problema
d~;o ~ rraves de las etapas de valoración, planili-
canon, irnplementación y evaluación.
,.f±dpp.,t~_"'.!ión persoi¡z.1 ·<:Fi, avés
del i\1uue·io -ae ocupación · ·
Este modelo ~enérico descrito por Reed y Sander~
son (1992; v. fig, 3.6) ta.Jnbién está basado en el su~
p:1est~ de que «1ma persona se adapta o ajusta a tra-
ves del .uso de varias _ocupaciones>), Está basado en
una sene de supuestos:
• Participando en las ocupaciones, una persona
puede adaptarse al entorno, y las ocupaciones
pueden ser medios de ada.ptar el entorno a la per-
sona.
El ~rado d'." adaptación ~stá determinado por
i,las ocupaciones qLte aprende Una nersona y que
es capaz de realizar». ' unlizan, s1endo «relevantes y útiles al individuo
MARCOS TEÓRICOS 67
Todas las ocupaciones requieren el cpnocimicn- Mecanismos de cambió Puede ser cambiado por
to, las habilidades y las actitudes a niveles dife- Tormenta, !uego, terremotos, Condiciones climáticas (p. ej.,
rentes. volcanes, inundaciones, aire, vier.to, temperatura.
invenciories, nuevos edilicios,
«Todas las ocupaciones están determi.J.1rtdas por humedad), arquitectura,
carreteras estruciura del entorno y
el entomo.i, Suceden por la necesidad de n1ante- tecnología
Entorno físico
ner e! entorno físico para la existencia física, debi-
do a las expectativas socioculturales, o debido al
dese~ de realizar ocupaciones particulnrmente Mundo no humano
4!.gractables.
Puede ser cambiado por
«El c~mbio en la ocupación está afectado por el Pwed, s,,m,mt,iadio poc Habilidades lnst1tuciones, costumbres y
Habilidades
c~mb10 del entorno.» El ca1nbi.o puede ocurrfr a Crecimieni"Qy desarrollo, sensitivas y
cognitivas leyes, diser'ios
ruvel individual en ténninos de oportwlidades cuerpo de herencia genética, motoras arquitectónicos, artes y
Conocimiento
mente, estn.ictura, función, ciencias, cor.ocimien!o
pnra la aL~quisición de la técnica y su adaptación, Capacidades
Adaptación
tecnoiógico, idioma, historia
horneostasia, ritmos, o ajusta de
o el ca1nb10 puede ocurrir en tm entorno ntás am- comportamiento
la persona
pli? _(médico: estructural o geográfico), que in- mediante las En tomo
fluJ.Ta en vanas personas o en poblaciones com- ocupaciones sociocuiturai
Entorno
pletas. ~sto pued~ suponer un carnbio positivo, psicobiológico Mecanismos de cambio
Seres
que me¡ora las situaciones individuales v las Mecanismos de cambio colectivos Su.sti~uciófl, d1tusión,
individuo Habilidades
~.f:Ort:.mldades, _o un carnbto negativo, qu~ res- Sciuc{ón de problemas intrae casualidad, conveníencia,
individuaíes, Cn!erpersonaJes im¡::rovisación,
rrmge la ocupación. Los terapeutas ocupaciona- tratamier1to/terapia. tratamiento/terapia,
les pueden ayudar al individuo en el desarrollo Actitudes eliminación, normalización,
diversidad genética,
selección natural, socialización
del cambío positivo y en ia anwrtiguadón de los
efectos del cambio negativo. erifennedad, trauma
~o.s terapeutas ocupacionales pueden in.fluir po-
s1t1va1nente en eI alcance y velocidad de las habi-
lida.des de un individuo Parn ajustarse a las ocu- Fig. 3.6 Modelo conceptual de Reed y Sanderson: Adaptación personal a través de la ocupación (de Reed y Sanderson, 1992,
reproducida con el amable permiso de Williams y Wiikins, Ba!timorej.
paGones a través de las oportunidades para
r.eaprender las habilidades, para desarrollar habi-
lidad:s. alte.m:1.tivas y para adaptarse al entorno
co~ ei fin de facilitar la ocupación. «Los n1edios y
metodos de la terapia ocupacional están diseña- Este 1nodelo se representa con tres círculos super- edificios y carreteras. El entorno socioCuLturiii cciin-
~los para ayudar al indíviduo a lograr la máXUna puestos, en el centro de loS cuales se sitúa la perso- puesto de seres colectivos puede ser ca1nbiado por
mdependencia funcional y la adaptación al en-
na adaptándose o ajustándose a través de la ocupa- las instituciones, por las costurr.bres y las leyes,
torno menos restrictivo que satisfaga las necesi- ción (v. fig. 3.5). Fuera de la persona hay h·es áreas por el disefro arquitectónico, por las artes y L:;,s cien-
4ade~ del individuo" (Reed v 5ari,~r>r':o1:1 1992\ . -J.: .!~t/,;L:iS,;,};: -<Í~;.;..::;or.,.~':l~-z:,~:w::; par«--el ,c.jc1.sl;,; --:.¡ ·la cias, pot el. c1,11uci;;nie11t0 te ... .tvlógico, por~¡ i.<lic-rna.
<;La _in,{;_,i1pn,~endé; j. ::,:i:;f;,;¿;'.j:;::. ;,~c;~~1a! p~~-
d.dai,)lcit10rt; fJÜffC!palmente· üis nctbílidade::f mÜto- v"ia"iüstüria. l::n este e1uon10,..'Io;; rri'e"i:'Iü'li'SfnOS ·ile
de.n rugrarse n1e<l!~1.nte la promoción de úi1 equili- ra.s y sensitivas (talentos), habilidades cognitivas ~anlbio son la sustitución, la difusión, la cdsuali-
bno en la aduanan ocupaóonal en las áreas de (conocimiento) y habilidades personales e intraper- dad, la conveniencia, la irn.provisación, la terapü:/el
Il'.antenimiento propio, productividad y ocio,¡
sonales (actitudes). La última porción de cada círculo tratamiento, !a elinünación, la normalización y la
(Reed y Sanderson, 1992).
representa 1m área del entorno y está rodenda por sociali.zación. El tercer aspecto del entorno tenido
La terapia ocupacional intenta desarrollar el co- los elementos que pueden provocar un can1bio y en cuenta en el tnodelo es el entorno «psicobiológi-
nocirrüento, las habilidades y las actitudes de
por los mecanismos de ca1nbio que pueden alterar éo», las características org<.ínicas del indivi.duo. Es-
l~s personas que son consecuentes con las nece- la realización de las habilidades o las ocupaciones. tas pueden can1bia.r debido ¡:¡J crecintiento y al desa-
srdades hun1anas para «promover la máxima El entorno físico o el n:tundo no humano puede ser rrollo, a la herencia genética, a la nu:nte, al cuerpo,
a:t~tación ocupacional de la que es capaz el in- alterado por la gravedad, la temperatura, la altitud,
d1v1duo>). a la estructura, a la f1.tr..dót1, a la h01neóstasis, a los
la humedad, la tierra, el agua, los agentes químicos, ritmos y al comportamiento, y a través de los meca-
El mantenimiento y el desarrollo de las acti vida- el alre/el viento, la arquitechrra y la te01ología, y nisn1os de cambio como la selección rtahiral, la en-
d~s. depe~den de las ocupaciones en las que se por los mecanismos de cambio relaCionados con los fermedad, el trauma, la diversidad genética, la so-
factores anteriores como tormentas, fuego, terremo- lución de los problemas individuales y la terapia o
en relación con el entorno».
tos, volcanes, inundaciones, invenciones, nuevos el tratan.Uento.
 68 FUNDAMENTOS DE LA,PRÁCTtCA MARCOS TEÓRICOS 69

Reed y Sanderson {1992) seflala.11 una serie de
conceptos que son inherentes al modelo y a los su"
puestos que asumen. Entre estos se incluyen el a.ná·
lisis detaUado de los diferentes entornos, la explora-
ción de los mecanismos de cambio, descrivciones
de la adquisición, tnantenitniento y pérdid2~ de ha-
bilidades, y la definición y significado de la ocupa-
ción. Tam.bién estudian las ideas de necesidad y S/;1.-
tisfacción, la naturaleza de la adaptación y del
potencic1l de adaptación, y el si.gnificado de la inde- ·
pendencia funcional. Los autores no ofrecen deta-
lles de la secuencia o del proceso de la aplicación es-
pecífica del modelo, pero lo ofrecen con10 un medía
de guía del pensc1rrtiento hacia el logro de la inde-
pendencia fundonaL Concluyen con nueve princi-
pios propuestos, que deberían ser analizados e in-
vestigados con mayor profundidad para establecer
adqufaidón. Dentro de estas áreas definió tres mar- Habilidad de interacción diádica: la capacidad
cos de referencia: la reconciliación de los asuntos para gestionar y realizar varias relaciones uno a
universales en el área analítica, el logro de las habi- uno.
lidades de adaptación en el área de desarrollo y la Temporal (\
Hnbilidad de interacción gntpal: la capacidad Adaptación
adopción de roles en el área adquisicion21. para participar en varias situaciones de grupo. / ;~
Hab!Hdades
Habilidad de identidad propia: la capacidad para escolares/laborales (\
Reconciliación de los asuntos uníversa!es reconocerse a sí mismo como un ser autónomo, Habilidades de
juego/ocio
competente, valorado y en desarrollo. /;
Esto «tiene que ver con la modificación del contenido Habilidad de la identidad sexual: la capacidad Interacciones familiares \
intrapsíquico de tal modo que el individuo es capaz para percibir la naturaleza sexual propia corno /; Actisidades o, la,lda "'"' \ \
de reconciliar los asuntos lmiversales de una manera <(buena» y participar en relaciones sexw:iles a lar-
más adaptativa» (Níosey, 1986). Mosey identificó go plazo que sean placenteras mutuamente para
ocho «asuntos universales),: realidad, confianz,.1., inti- las partes implicadas. Habi!ldades Habilidades interpersonales
midad, adecunción, dependencia/independencia, se-
xualidad, agresión y pérdida. Señ;iló que el cambio Mosey relacionó estas habilidades a los estadios CONCIENCIA DE LAS NECESIDADES DE ROL
sucede en cuatro fases; cornunicación, comprensión, de desarrollo hun1.ano e identificó caminos a tra-
Fig. 3.7 Teoría psicosocial de Mcsey: adquisición del rol
valoración y trabajo. El individuo es animado para vés de los cuales puede ayudarse a un individuo a (Mosey, 1986). 1

su validez. Estos principios radican en la capacidad
del terapeuta para:
Analizar con la persona aquellas ocupaciones
que serán más útiles para ella.
Analizar las habilidades que se necesitan para
realizar ocupaciones espeóficas.
Valorar los problemas en d desarrollo y adquisi-
ción de la técnica evaluando los componentes
funcional.es del comportamiento sensitivrnnotor,
cognitivo y psicosoc:iaL
Predecir proble1nas del comportamiexüo ocup21-
cional en base al análisis de problemas en el de-
sarrollo y adquisición de la :écnica.
Perrnitir al individuo aprender o reaprendei las
habilidades exigidas para realizar las ocupacio-
nes necesari.is para él.
• .Ayudar al individt10 _a i_nte.grar. ht_s _habili_dades
. ñiiCesc1ric¡s ,..,,,;..., ;é',,liz~,:\.,~ ,...,~,_;.y,r;,"',:"'
Permitir aÍ indivlduo adaptar;e al entorno 1ne-
diant_e el uso de ocupaciones seleccionadas.
Ayudar a que e! entorri.o soci.ocultun1l se adapte a
un individuo a trnvés del uso de ocupaciones se-
leccionadas.
Producir un cambio en la actuación ocupacional
y en el desarrollo y en !a adquisición de la hnbili-
dad con más rapidez que lo que una persona po-
dría conseguir utilizando solamente sus recursos
individuales.
Modelo psicosocial
Mosey (1986) desarrolló un modelo psicosocial ba-
sado en tres áreas principales: análisis, desarrollo y
que sea consciente de sus sentinüentos inconscientes
y no compaxtidos, de sus pensamientos o creencias
sobre un aspecto de uno de los temas ·universales
para compartírlos o comunicarlos. Después se explo-
ran y se exan,jnan estos sentimientos para promover
la comprensión. Posteriormente, se produce la valora-
ción con vistas a decidir si se mantienen las mismas
o·eencias o comportamientos, o si se realizan cambios
de acuerdo a los nuevos datos. Cuando la decisión
consista en realizar un cambio, el individuo necesit21-
rá ayuda y apoyo para h·atar cualquier ansiedad o
conflicto que pueda aparecer. Mucha parte del proce-
so s_e facilita mediante las actividades que pron111even
fa transferencia, la asociación y la interpretación.
Logro de las habilidades de adaptación
Estas fün1<e,n un ,,marcü de cies;_;u0'.lo ('.e ,_,fon__ cic.
dírigicto a' aqu"ellos aspectos del desarrólló-'que se
consíderan cruciales para una participación adecua-
da y satisfactoria dentro de varios roles sociales»
(Mosey, 1986). La adaptación sucede e.n siete áreas
principales:
Habilidad perceptual/motora: la capacidad para
reconocer y realizar respuestas apropiadas al es-
timulo sensitivo.
H21bilidad cognitiva: la capacidad para procesar
la información y solucionar problemas.
Habilidad impulso /objeto: la capacidad para ges-
tionar y controlar los impulsos personales en re-
lación con los objetos existentes humanos y no
hun1anos.
lograr estas capacidades mediante el aprendiz2.je
en el entorno.
Adquisición del rol
Este es un «marco de referencia adquisidonal diri-
gido a aquellos comportamientos considerados im-
portantes para una participación adecuada en los
principales roles sociales» (Mosey, 1986; v. fig. 3.7).
La adquisición de roles sociales se faci.lita a través
de las exploraciones de grupo, que desarrollan la con-
ciencia y las habilidades para 1ma interacción y con1-
portarniento exitosos dentro de los roics particulares.
Las _habilidades más básicas para la adquisición de
roles son la conciencia individual de las necesidades
del rol, la competencia en las tareas personales nece-
sarias y las habilidades de comunicaci6n Interperso-
nal. Estas· ::;rni. eX,liui.!1c1dn.s in[ciahnenté úuitni del
COntéXto de los toles persÜriakS ftiúiuiíare5.
Los roles sociales exteriores a la familia se de-
sarrollan a través de las actividades exoertas de
grupo en las que se exploran las habilidad~s de acti-
vidad y las habilidades ínterpersonales relaciona-
das con los roles escolares, laborales, sociales y de
ocio. La culminación de la adquisición del rol es la
«adaptación temporal»: la habilidad de la persona
para reconocer la oporhmidad de cada accíón o ac-
tividad dentro de lITl rol y para priorizar una serie
de tareas y necesidades de manera realista, con el
fin de que las exigencias de los diierentes roles sem
afrontadas adecuadamente.
El modelo psicosocü,J de Mosey pued.e ser utili-
zado de maneras diferentes en las intervenciones
con personas con d-iSfunción física. Puede ser utili-
zado para e;1focar un aspecto particular de la dis-
función interpersonc1l o i.ntrapcrsonal, o puede fun-
cionar como una base más general para determinar
enfoques dentro de un enfoqt1e de desarrollo o de
ocupaciones/actividades.
MARCOS DE REFERENCIA
Dentro del contexto de este libro, se considera un
rriarco de referencia como un sistema de teorías
que sirven para orientar u ofrecer Lm significado
particular a tm grupo de circunstancias que pro-
porciona una base conceph.rnl para la inteTvención
,0rapéutica:
Marcos de referencia relacionados
con la disfunción física
Los marcos de referencia utilizados más frecuente-
inente en Gran Bretai'i.a desde finales de los años se-
tenta para superar o compensar la disfunción física
están basados en el pensamiento biomecánico, de
desarrollo y con1pensatmio. Las nuevas ideas han
sido aceptadas a medida que se han producido más
estudios para validar su uso; por tjemplo, el uso de
las técnicas de integración sensitivomotoras y sensi-
tivas con niños afectados por parálisis cerebral.
Junto a estos marcos de referencia, los terapeutas
ocupacionales emplearon el humanismo, en mayor
 ./7,fi '.iF,_tJNl:iAM.Et-!:IOS'DÉ't::A-PRÁCT!CA
----
o 1nenor medida, para enfocar sihtaciones o proble-
mas individuales únicos. Las creencias centradas en
el paciente fueron ftmdrunentales para identificar
problemilS particulares y encontrar la solllción más
apropiada can, Irkis que para el índividuo.
Los carnbios en la naturaleza de la sanidad, con
u..na rnayor variedad de la ofert,1 y con un au111ento
en el núrnero de personas con condiciones crónicas
y con1plejas, han provocado un mayor énfasis 'en el
desarrollo de estrategias individuales para haéer
frente y controbr las situaciones de los propios in-
dividuos. El uso de técnicíl.S cognitivas para la sulu~
ción de proble1nas y la transferencia y adaptación
de habilidades es ÍL1nda111ent,,J para tu1 fundona-
nt.iento correcto, particularmente cuando es proba-
ble que las dis.fw1ciones sean pern1anentes. Ade-
más, el reconodntiento aña<.Üdo del valor de los
cuidados preventivos y reconstituyentes ha atunen-
tado el uso de téciticas educativas para desarrollar
el conocimiento base, el aprerrdizaje y la ·compren-
sión de las personas en orden a que puedan realizar
juicios fun<larnentados respecto a su propia salud.
Los marcos de referencia que serán descritos en
este texto seglm su aplicación a la disfunción ffsica
estén basados en el pensa1niento relaciorrado con el
desarrollo, la bi()mecánica, el aprendizaje y la com-
pensación. Dentió de los domlnios de este texto, no
es posible tratar todos los enfoques que pueden ser
utilizados dentro de cada marco, así que los siguien-
tes sirven corno eje1nplos ilush·;:,tivos de la aplica-
dón del marco de referencia:
Nía.reo de referencia de desarrollo:
- Enfoque de desarrollo neurológico: téoi.icas de
Bobath.
::.. E·ñr_ó¿ilte·c1~ i.i,teé7;A011 '"'"''""''
N1a.rco de refc1:ci1cia bioni.ecánicu:
- Erúoque biomecá.nico.
i'\,{arco de referencia de aprendizaje:
- Enfoque educativo.
-EnÍoqLse conductista.
-Erúoque cognitivo.
Marco de referencia compensatorio:
-Enfoque de habilidades de adaptación.
Ejempros
-Enfoque compensatorio.
Algunos ejemplos de marcos de referencia de desa-
rro!lo que han influi.do en los enfoques hacia la
De desarrollo
disfunción física son:
Este n1arco de referencia ha tenido una i...ü'luenda
significativa sobre la práctica de la terapia ocupa-
cional desde los años cuarenta; ntuchos enfoques se
han basad.o en las teorías del desarrollo Hsico y hu-
n1ano descrito por Piaget (1950), Erikson (1950),
Freud (1965) y otros.
El desarrollo es consecuencia de la continua in-
teracción entre la naturaleza (herencia, factores ge-
néticos y 1nadurez) y el crecimiento (los efectos de
las experiencias y del entorno :;obre el individuo).
El proceso de desarrollo ir1.fluye en los sigui.entes as-
pectos de la vida: sensitivon1otor, cognitivo, percep-
hrnl, personal y sociJ.l. Puede atribuirse a: la madu-
ración natural; !as interacciones conscientes con el
entorno y con los estllnulos externos; al proceso de
aprendizaje; ai análisis, evaluación y realización
de elecciones; y a los sucesos íncontrolados que in-
fluyen en la persona.
La mayoría de marcos de referencia ti~nen en
cuenta atgl!.n eleu1ento del crecimiento, progresión
y evoh:ción, pero la c01nprensíón del desarrollo hu-·
mano está en el centro de este marco de referencia,
dictando y guia..'l.do las etap3.:, de los enfoques qlle
derívan de él.
Supuestos básícos
La disfunción se debe a ,m comportamiento in-
cou1pleto, maladaptado o retrasado. Esto puede
deberse a LU1a rr1aduradón incompleta, a la inca-
pacidad para utilizar el input efectivamente o a la
parálisis del estímulo u oportunidad.
La per:,ona tiene el potencial para el desarrollo.
El desarrollo ocurre progresivan1ente, cada eta-
pa se construye después de Ia anterior. Los enfo-
ques se relacionan estrechamente con las etapas
,.df'L t!1,,~Etrr.01Io htunano cr:J:t:3ló¡;ico.
El iesarrolL::-su,:c~:c ·<.i, <::'.tir'Js c;,1;:-..ct1:1tciaies cieSb.e
el nivel presente de capacidad de la persona. La
pérdida o salto de etapas es normalinente contra-
producente.
La cooperación activa más que la participación
pasiva en norr.bre de la persona i.mplicada facilita
un rnayor desarrollo en la mayoría de los casos.
Modelo de integración sensitiva de Ayres (1973).
Enfoque sensitivo111otor de Rood (1954).
Nfodelo de desarrollo de Llorens (1970).
Enfoque de desarrollo neurológico de Bobath y
Bobath (1975).
Terapia de movintlento de Brmi.nstrom (1970).
Erúoque de facilitación n.euromuscular prop.io-
ceptiva de Voss y cols.
Adaptación espaciotemporal de Gilfoyle y Grady
(1990).
Enfoque de desarrollo social de Mosey.
Méritos
El n1arco de referencia de desarrollo utiliza la teo-
ría de desarrollo con buenos resultados, incorpo-
rando los procesos normales de la progresión y
111.aduradón fisiológica y psicológica en las estra-
tegias de irttervención.
Presenta tu1a visión opllinista respecto a la finali-
zación de cada etapa y presupone 1u1a progresión
definida.
El punto de inicio de la intervención es .flexible, lo
que refleja el estado presente de ln persona, y no
existe un ratio de progreso detCrminado. El pro-
grama es, por tanto, adaptable a diversos niveles
de necesidades y grados de desarrollo.
Limitaciones
El progreso de la actuación funcional puede ser
más lento que en algunos enfoques, ya que cada
etapa debe ser finalizada con éxito antes de diri-
girnos a otra.
En la mayoría de situaciones, el n1arco de referen-
cia de desarrollo ha limitado su aplicación a per-
.s.:::cas.qc,.e sufrsn cc:'.d~:~c~:.2::; :3.s:c:..::c..:.::.:b:.
L,<l cüdyüfla c'te euíuqU:es iI1U1vidu,ues aen'n-0 de
este n1an:o de referencia requiere ni.veles altos
de do1ninio y suelen exigir trabajo intensivo.
En orden a alean.zar el progreso máximo se nece-
sita un enfoque consistente y coordinado por
parte de todos los miembros del equipo de inter-
vención.
Enfoques dentro del marco de referencia
de desarrollo
El enfoque de desarrollo neurológico. Es un
enfoque utilizado ampliamente que está basado en
el desarrollo en e[ enfoque de desarrollo neuroló-,
gico segün lo definieron Karel y Berta Bobath en
MARCOS TEÓRICOS 71
los años cuarenta y cincuenta en el tratamiento des
nil1os con parálisis cerebral. En los últimos años,
ha sido ani.pliado y n1odifkado para el tratamiento
de algunos desórdenes neurológicos en adultos,
particularmente en la hemiplejía, cOmo resultado
de u.., accidente cerebrovascular (ACV) o una le-
sión cerebral.
Este enfoque hace uso de posiciones que inhiben
las posturas anómaias y patrones de movllniento,
pero facilitan el equilibrio normal, las reacciones y
equilibrios correctos, y promueven patron.es de mo-
vüniento norn1a!es. Sus principios básicos de1ivan
de la terapia de aprendizaje neurológica y de teorías
de[ desarrollo hLm1ano nonnal. El enfoque intenta
aplicar estos principios a todos los aspectos de acti-
vidad del dfa. Considera que el cerebro daftado o
i.rillladuro, debido a la falta.de oportunidades para
desarrollar un equilibrio de conb:ol sofisticado o
debido a la interrupción o bloqLteo de estos patrones
por un trawna cerebral, provoca un. tono muscular y
patrones de movimiento primitivos o anómalos. Su-
primiendo o inhibiendo estos patrones anómalos, y,
posterionnente, estimLtlando los patrones nornlales
sensiH vos, postLu·ales y 1notores, el cerebro puede
ser esti111.ulado para desarrollar patrones nor:tnales a
través de ca.minos alternativos. El enfoque de de-
sarrollo neurológico tiene mits éxito si comienza a
aplicarse en los prin1eros momentos de vida del
niño con parálisis cerebral, o tan pronto conio se
pueda poner en práctica después de un ACV o de
un.a lesión de cabeza. ··
La secuencia de tratanUento sigue la secuencia
nonr,aI de desarrollo en los niños 1 ~os h~unanos son
esencialrnente simétricos y las posiciones y patro-
---,.,..:- .3...: .c,,üvirr..:.:cn',o :~:;u.'.ciil estii1tL\lar y 71'.en[¡¡__;_--fa
Düateraü_ctad y la siffiétría c01~··i:1··o_~~~'.rtllio 'de Sti."~
cuencias de movimi.ento norntaies. Junto al desarro-
llo de los patrones motores, se fomenta la estimula-
ción de la sensación y el conocinüento del cuerpo a
través del tacto y de la posición para promover la re-
educación de las vías sensitivas y para mejorar la ca-
pacidad del cerebro con el fin de interpretar el estí-
mulo perceptual.
La integración de estos principios dentro de un
programa de actividades intencionales facilita el de-
sarrollo del control sensitivomotor, que pennitirá
entonces una actuación ocupacional exitosa.
Algunos terapeutas ocupacionales han expresa-
do su preocupación por el hec..'10 de que el uso ex-
clusivo de los enfoques de desarrollo neurológico en
 72 FUNDAMENTOS-DE LA PRÁCTICA
la terapia ocupacional descuida algunos aspectos
como la volición, la motivación o las necesidades
ocupacionales. Para su uso en el marco de la terapia
ocupacional (<es necesario expandir el conocintlento
de la continuidad lógica hasta la actividad más allá de
las técnicas d~ inhibición-facilitación, y a cani.inos en
los que los principios de h·ataxniento sensitivon1otor
puedan ser aplicados durante la realización de la ac-
tividad ~tencionah> (Pedretti, 1985, pág. 5).
Algunos ejemplos del uso de las técrücas dé
desarrollo neurológico en casos de hemiplejia:
Juegos como lU1 buzón de correo o ct1entas de co-
llares pisadas para promover la bilah::-raJi¿ad en
los nill.os con parálisis cerebral; incluyen mantener
el recipiente con una mano mientras con la otra se
colocan los objetos con fonnas o las cuenh1s.
Posicionamiento de los componentes (p. ej., herra-
mientas, ingredientes o plantas) en lma mesa o en
un banco en las pr21cticas culinarios o de jardinería
en un invernadero, qut.: exigirá que el individuo
mantenga su posición o equilibrio y que cruce la Jí.
nea m_edia cuando h<1ga un pastel o cuando prepa-
re los tiestos.
El enfoque de integración sensitiva. Este enfo·
que está basado en las teorías de las neurociencias ex·
puestas por Jeart Ay-res. La integración sensitiva es el
proceso de organizar la información sensitiva en el ce-
rebro para realizar tma respuesta de adaptación (Ay-
res, 1973). El enfoque se centra en la información reci-
bida por el cerebro de los sisten1as auditivo, visual,
propioceptivo, vestibular y táctil, haciendo especial
énfasis en los tres últimos sistemas.
L?s s~1puesto~ b6~~cos de_J e~f_o~ue, qu~ ~ntentan
Í· ]:;z.,-;: .:t :::., 0 ;;:;--,¡;,UClC-\"i del -::Stl.L,u.O SCnSJ.hVO en d
:;_;,;t¿ma nerv10so centra!, son:
La plasticidad del sistema nervioso central.
El desarrollo hu1nano nonnal sucede secuencial-
mente.
El cerebro está org;:inizado innata mente para pro-
gramar a una persona para que busque la estünu-
!ación que está organizada y es beneficiosa en sí
misma.
El input de un sistema tiene un efecto en otros
sistemas y en el organismo entero.
El sistema nervioso central está organizado jerár-
quicamente: proceso que ocurre en la corteza de-
pendiendo de la adecuada organización de los estí-
mulos recibidos en los centros cerebrales inferiores.
El estímulo debe ser registrado con significado
antes de que el sistema nervioso central sea capaz
de responder y permitir que suceda un nivel ma-
yor de funcionalidád (Hinojosa y Kramer, 1993).
La terapia intenta mejorar la capacidad para inte-
grar la inforn1ación sensitiva medi2.nte el cainbio de
la organización en el cerebro. El cambio sucede
como resultado del eslirn.ulo acumulado y de la n1a-
duradón cerebral, que abre nuevas vías neurales
para permitir que la información sensitiva fluya por
los canales apropiados y se integre con otra infor-
mación sensitiva. El enfoque enfatiza la ilnportnn-
cia del control del despertar sensitivo y del uso de
los sistemas de apoyo funcional para estiml:L:ir y
desarrollar respuestas adaptntivas de acuerdo a la
etapa de desarrollo personal.
Poden1os utilizar una serie de valoraciones para
determinar:
Los procesos táctiles y sensitivos propioceptivos
vestibulares.
La coordinación visual motor y la percepción for-
nwl y espacial.
La integración y la secuenciación bilateral
Las habilidades motoras, de destrt:za y coordina-
ción.
Las capacidades y los comportamfontos prácticos.
Las actividades están diseñadas para incluir estímu-
los sensitivos con el fin de facilitar !as respuestas físi-
cas y emocionales adecuadas que puedan ser transfe-
ridas de acuerdo a la necesidad de otras situaciones. A
través de la variación y variedad de actividades, la
persona es capaz de construir un repertorio de res-
pu2stas a estínlulos múltiples. Esto comienza nonnal-
0
··rr,efüe ton rCstllest<1s básicas primitivaé. )' se v,u1 for-
nlando grad·wílir:ente respuestas· de adaf)tación IT,ás
complejas a eslúnulos multisensitivos de acuerdo al
nivel de desarrollo de la persona. Estas respuestas
adaptativas o «habilidades·de producto final» inten-
tan facilitar la adaptación dentro del entorno a través
del control motor y en1ocional independiente. El enfo-
que es particularmente útil en el c<1so de nii.1os con le--
síones cerebrales o con desarrollo retrasado, para
quienes jugar a diversas actividades puede servir
como un medio terapéutico, aunque tan1bién puedan
ser empleados en adultos que han sufrido danos cere-
brales o presentan discapacidades de aprendizaje.
Las actividades como los juegos de apretar tm
botón o carreras de obstáculos pueden ser utiliza-
das para integrar acciones con estímulos verbales o
visuales. Igualmente,. las actividades que se sirven
de hainacas o de cohnnpios pern1iten al individuo
experín1entar cambios de posi.ciorn:imiento y reali-
zar elecciones relacionadas con el aurnento o disn1i-
nudón de estos mediante el balanceo o la amorti-
guación del movimiento pendular.
Biomecánico
Este marco de referencia fue la base de muchas in-
tervenciones médicas a lo largo del siglo xx. Consi-
dera el cuerpo con10 una maquina, compuesta de
partes específicns que pueden ser dR1'i.adas por 1a
enfermednd o lesionadas. Este marco de referencia
se basa en el deseo de explicar la funcionalidad ana-
tórnica y fisiológicamente. iviuchas de sus premisas
biísicas formaron los fundamentos sobre los que la
fisiología de ejercidos, la cinética y la ortosis diná-
mica se desarrollaron dentro del rnodelo 1nédico.
El cuerpo es considerado como uni't combinación
de partes que trabajan juntas pnra fonnnr un todo;
sin embargo, no se reconoce el Gestalt (la suma del
ser completo en lugar de la combinación de las par-
tes). El tratan1iento para superar el daño sufrido por
una parte particular consiste en la devolución de la
fLmcionalidad. El ejercicio o actividad terapéutica
mejor¿¡ la actuación funcional; esto, a cambio, pro-
voca una sensación de bienestar, que promueve la
recuperación. Existe el riesgo, sin embargo, de que
el ejercicio o el movimiento se conviertan en el cen-
tro de interés principal, a expensas del mec:Uo de ac-
tividad.
La actividad motora hwnana exitosa está basada
en la movilidad y en la fuerza física.
La participación en la actividad que implica mo-
virnientos repetidos de tu1 deternünado grado
1nantiene y n1ejora la funcionalidad.
La actividad puede ser graduada progresivamen-
te para satisfacer las demandas particulares den-
tro de un progran:-a de intervención.
Méritos
El marco de referencia biomecfuuco hace un buen
u.so de los medios y del equipo para promover la
función física.
MARCOS TEÓRICOS 73
Puede aplicarse a una variedad de actividades
creativas y constructivas.
Utiliza conochnientos de análisis de actividad
para provocar un buen efecto.
Utiliza el inayor conocimiento de los procesos
anatómicos, fisiológicos y cinéticos en lcis seres
humanos.
Ha provocado el desarrollo de técnicas específi-
cas para 1nedir los n1oviinientos, la fuerza y la re-
sistencia.
Limitaciones
El marco de referencia blomecánico se centra en
la actuación ñsica en ausencia de volición, de las
obligaciones del rol o de las influencias del entor-
no. Está basado específicamente en la actividad
física, sin referencias a la' 111otivación o a los as-
pectos de rehabilitación, de motivación, psicoló-
gicos, emocionales o sociales.
No afronta la necesidad de equilibrio de la activi-
d¡¡d en la vida diaria. Enfatiza los niveles meno-
res de supervivencia -movilidad y función físicn-
pero no aborda los niveles más elevados de auto-
estima y c1utoactualización.
No es aplicable a aquellas personas cuyo sistema
nervioso ct'ntral presenta deficiencias. El énfasis
radica en la promoción de la movilidad ñsica, por
lo que este marco de referencia ha limitado su
aplicación a personas con condicior1es crór,jcas o
deterioradas que afectan a la n1ovilidad:
Existe el riesgo de reduccionisn10 diádico: el tera-
peuta controlando el progran1a y la persona ejer-
ciendo de participante pasivo en un régilnen de
o::jerci<.io-que «G ,eJcj<1 r,¿..:~'sc,riament-e los intere-
ses personales o promue\/é er'ióci.lS de'éOñfi-01 ·in_~~-
terno. El ejercido puede llegar a ser el centro de
interés a expensas de b actividad.
Uso actual del enfoque biomecánico
Se han desarrollado tres enfoques biomecanicos
ligeran1ente diferentes:
El enfoque de reconstrucción de Baldwin (pre-
sentado en 1918, es tmo de los p1in1eros enfoques
«físicos» documentados) (Bald;vin 1919).
El erJoque ortopédico de Taylor (1934).
El enfoque cinético de Licht (1957).
Aunque cada uno de estos enfoques presenta tm
énfasis ligeramente diferente, todos están basados
 74 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
en el marco de referencia biomecánico. Se utilizar¡ en
la rehabilitación física en la fisioterapia y en la
terapia ocupacional para prontover la rnovUidad,
la fuerza y la tolerancia a 1a actividad (resistencia).
Su pronta popularidad reflejó la naturaleza esen-
ciahnen.te cientffica del desarrollo médico en el
campo físico en los aftos sesenta, pero en la actuali-
dad son menos populares, siendo solan1ente una
pequeña parle de los ncétodos de tro.tainiento del
terapeuta ocupacional. La necesidad de 1nejorar el
alcance de los n1ovimientos, la fuerza muscular y-la
resistenó.a también ha sido reducida por las técni-
cas quirúrgicas y médicas modernas, que ya no
reyui.eren la i:unovilización a largo plazo.
La compartin,,er,tación 1necánica de la actuación
funcional en acciones físicas contradice el holismo y
htunanisuw de fa fJosofia de la terapia ocupacional.
La superación de la disfunción biornecánica especifi-
ca solan1enle es tuw. pc1rte de.la gestión de las necesi-
dades totales del individuo, siendo la n1ovilidad sola-
mente una parte de la úu1cionalidad. Sin ernbargo,
con10 11. movilidad es un aspecto importante de la
vi.da1 los principios dd enfoque bion1ecán.ico pueden
fonnar parte, o ser la clave, del progran1a terapéutico.
La naturaleza cambiante de la práctica de la tera-
pia ocupacional (que puede ser vista como el cambio
del trabajo basado en el hospital al basado en el de la
comunidad y en el aumento de la proporción de per-
sonas con dlsftmciones y condiciones neurológicas
cornplejas y crónicas) ha lirn.itado alm más el uso de
este enfoque. El aumento en el conodrniento de los
rnéritos de la intervención de amplio espectro en
oposldón a la especialización puede reducir aün
n!.J.S la llnportancia de este marco <le referencia en el
orograrna__de,intervenció_n totaL
· · }:J..1chost~r:!p'2~i,S-:.~c:ú"f;_;¡¿t~J;; ~;::
t~~~a.-1:~~,~,G-
nodo ei uso exclusivo de rnucl.1.:is prácticas biomecá-
rúcas, aunque ciertas técnicas de rneclida y análisis de
actividad son titiles en aspectos particulares del trata-
miento. Algunas características del marco de referen-
cia biomecánico cornbinadas con oh·os enfoques me-
nos reduccionistas mantienen su llnportancia en
áreas de práctica concreta, particularmente ortopédi-
cas, en la medi.cina deportiva y en el tratanúento del
dai"\o físico provocado por un tratuna. Otras profesio-
nes, incluyendo la rnedicina física, la enfennería y la
f15ioterapia, están adoptando filosofías más humanis-
tas y holistas, que pueden contribuir aún más al des-
censo de la popularidad. del marco de referencia bio-
mecánico.
Aprendizaje
Este marco de referencia está basado en el trabajo de
los psicólogos educatLvos y de desarrollo, conduc-
ti.stas y de algunos profesores. Se basa en el supues-
to de que la adaptación y el can1bio están basados
en la habilidad para aprender. El aprendizaje puede
ser cognitivo, adquirido por el i.nsight personal de
las respuestas subjetivas a los estíinulos sensitivos y
de las .seii.3.les basadas en los estudios de Beck (1976)
y Piag1;t (1950). El aprendizaje también puede reali-
zarse a través dd cambio de comportau'1iento basa-
do en objetivos predeterrrünados y del re.fuerzo de
lus buenos comportarnientos, descri.to segt.'m TI1otn-
dik.e (1932) y Ba:ndura (1971). La enseúanza formal
-e[ suuúnistro de in..forrnación y guía- también pro-
mueve la acción inforn1ada y la taina de decisiones.
Los terapeutas en1plean tas técnicas de aprendi-
zaje en rnuchos aspectos de la intervención, pero no
todos quieren pro1nover el aprendizaje. Igualme:-,te,
puede existir un elemento de aprendizaje en forma
de ganancia secundaria en algunas intervenciones de
oh·os marcos de referencia, pero las teorías de apren-
dizaje son fundamenfales a las creencias y propósitos
de este marco de referencia.
Supuestos básicos
La persona tiene la capacidad para aprender a
través de la educación y de las experiencias.
La adquisición de conocimiento y el insight en el
comportamiento promoverán el aprendizaje.
El aprendizaje sncede a través de diferentes mo-
delos educacionales, que pueden ser cognitivos,
condicionados o educativos.
..-·,·""""'"
Los .coflipdrr::i.rnif:ntos son_ .ªP!.e_ri_didos.__ L_o~. b-ábi- ,. _
tos pobres o no ventajosoS pueden ser desapren-
didos y reemplazados por hábitos «buenos», ·
duraderos y beneficiosos a través de las experien-
cias y las prácticas positivas.
Este m.arco de referencia se utiliza para apoyar al-
gLu1os enfoques dentro de otros marcos de reÍeren-
cia. Es tma influencia principal en aspectos particu-
lares de la práctica, por ejemplo en la:
Formación en habilidades social.es.
Formación asertiva.
Gestión de la ansíedad/estrés.
Protección conjunta y educación en la gestión del
tiempo.
N1odificadón del comportamiento.
Estas técnicas pueden utilizarse en la gestión de _la
disfunción física de diferentes maneras, no sólo
para acelerar las etapas del aprendizaje de desarro-
llo en los niños, slno ta1nbién para facilitar el pro-
ceso de reaprendizaje después de una lesión en la
cabeza, de tUl ACV o de otras cirnmstancias cmn-
biantes provocadas por lUl traun1a o una disfun-
ción física.
Enfoques dentro del marco de referencia
de aprendizaje
El enfoque educativo. Los terapeutas ocupacio~
nales ll1tentan trabajar en asociación con los indivi-
duos y con sus famüias/cu.idadores, identificando
tu1a sede de opciones paxa solucionar los problemas
y para trabajar con el fll1 de realizar las elecciones
mtis adecuadas de llüervención.
Si los individuos y cuidadores quieren realizar
elecciones fiu1darnentadas, es esencial que tengan
.información sobre la llnportanda del asunto que
tienen entre 1nanos, sobre el número de opciones
disponibles y sobre las implicaciones de tomar cier-
tas decisiones. Un enfoque educativo intenta ofre-
cer el conocirrüento sobre el que se to1narin estas
decisiones.
La educación puede ofrecerse a través de la dis~
cuslón verb,ü, pero esto depende de la mernoria del
receptor y de la interpretación sobre lo que se escu-
cha. Niuchos terapeutas utilizan ahora medios de
educación visual para apoyar_la guía verbal, en for-
. la...-es. La :nodificación del comportanúento puede ser
1na de folletos u octavillas, que el i.nd.ividuo puede
llev,lise y estudiar en su tien1po libre o puede discu-
tll·!as con otras personas. Estos folletos ofrecen in-
forn1<tdón ,~n.J:,_~, I¡i_rondí.ció.n n1.<§.d0, 1._. s0br0 __!,-,_ -~,r.~
0
F.:,:·:"~,..::,~ .ic "-'t-lc ... ~0s pruL~1..L.<.lc1res J2 la salnU. y
sobre lcis cruninos 1nediante los que el individuo
puede asumir cierta responsabilidad sobre el cuida-
do futuro de su salud. Estos folletos pueden ser uti-
lizados para Uúornlil.r a [as personas sobre los méto-
dos de protección conjunta en la enfermedad
reumática; sobre la importancia de una posh1ra
correcta, sobre el ejercicio y el asiento adecuado en
la administración del dolor de espalda; sobre el cui-
dado de las extre1nidades restantes después de una
amputación de miembros; y sobre otras n1uchas
áreas del cuidado personal. En algunos casos, esta
información escrita también puede ser apoyada pOr
medios audiovisuales, como cintas o vídeos de ins-
b:ucdón. Muchos de estos materiales educativos se
MARCOS TEÓRJCOS 75
·------··--------------
ofrecen en diversos idiomas y reflejan las necesida-
des de las personas de diversos gntpos culhtrales.
El terapeuta debería discutir-la información con
el individuo y debería estar disporúbk para respon-
der a cu<l.lquier pregtuüa relacionada con el conteíú-
do. La i.nfonnación puede fonnar la base de las de-
cisiones relacion.<<das con la int_ervención y con la
autogestión personal fttttu·a del incUviduo. En mu-
chos casos, la provisión de inforiníl.ción escrita o
audiovisual estad apoyada por otros enfoques tera-
péuticos, norn1al.rnente relacionados con técnicas
·prácticas y /o experimentales, con el fin de mejorar
el aprendizaje de la persona en relación con LU1
asunto o técnica particular.
El enfoque conductista. Está bas<1d.o en los
descubrinüeritos de los conductistas que creían
que fos comportmnientos son, adquiridos en res-
puesta a los estimu!os. Los c01nportam.ientos no
deseados pueden ser desaprendidos-o. modifica-
dos a través de re.fuerzos_negativos de los compor-
tanüentos inapropiados y a través del refuerzo po-
sitivo de los comportamientos ventajosos. Pueden
utilizarse diversas técnícas para cambiar el co1nporta-
n1iento. L;; modelización puede_ utüizarse y el indivi-
duo puede ser alentado a modelar su comportanúen-
to en función del buen contportarnierito observado en
otros. La d.ese.nsibi.lizat.ión, el au..Tlento gradual con~
trotado de una exposición a una situación sensitiva,
puede ser utilizc,lb paxa can1biar el coinportanúento
en relación con detenn.i.nadas circunstancias parl:icu-
utilizada para cambiar con1portamientos inadecua-
dos. Esto U11ptica normalmente la escritura de un con-
trato con objetivos predeterminados clarrunente fija-
.r., · ].'.te 2~ i.~i'.\,id.·c.:.:i n2c2si::: · éhc.:u.\za:. El re.fuerzo
pu,:,Í.w.u u ia 11:.i..uüípensa se concede_n cuél.i1_do·se""-I(}''"'".
gren estos objetivos y se reduce gradualncente á' me-
dida que se van estableciendo los nuevos comporta~
mientos. Sin embargo, en esta etapa debemos tener
cuidado para ¿1seguramos de que las nuevas técnicas
aprendidas no «desaparecen,).
Ühos 1nodos de aprendizaje conductista supo·
nen el encadenamiento -la construcción gradual de
acciones hada la finalización de la tarea- y el enea·
denamiento hacia atrás. En el encadenamiento ha-
cia atr<ls, el i.ndividuo es.en primer lugar responsa-
ble de finalizar la últüna etapa de la tarea, y
después aprende gradual.mente a hacer n1ejor la ta-
rea en llila secuencia inversa. El biofeedback es una
técnica conductista que puede ser utilizada en con-
 76 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
junción con otras téo.úcas, por ejemplo, con técnicas
de relajación, para desarrollar las habilidades del
individuo con el fin de aprender cónm hacer frente
a situaciones particulares.
Los terapeutas ocupacionales apenas utilizan las
técnicas conductistas aisladmnente debido a su na-
turaleza reduccionista. Exigen n-tucho tie1npo para
ser implementadas y controladas, y demandan con~
sistencia en el enfoque por parte de todos aquellos
implicados con el individuo, si quieren tener éxito.
Sin effibargo, son útiles en situaciones en las que
comportamientos particularmente desventajosos
necesitan ser desaprendidos, por ejemplo, en casos
de fobia después de un incidente patticulai~ en si-
hiaciones en las que se necesita desarrollar un co1n-
porta1:.1iento social apropiado después de una le-
sión en la cabeza o cuando deseamos cambiar
prácticas inadecuadas en la vida diaria o en los mar-
cos laborales.
El en.foque cognitivo. Está basado en procesos
de pensamiento mediante los cuales los individuos
n::-lacionan los recuerdos, las percepciones, líls ideas
y las experiencias dentro del contexto de su propio
entorno, y utilizan estas relaciones para planear ac-
ciones y para solucionar problemas. La cognición
está basada en las experiencias pasadas, en las imá-
genes pasadas y presentes, y en las propias percep-
ciones. Si estas son defechmsas o negativas afecta-
rán a las habilidades del índividuo para enfocar
racionaln1ente los temas, para procesar la infonna-
ción y para asu1ni.r un rol positivo en la solución de
problemas. El análisis del razonamiento del indivi-
duo forma la base del enfoque cognitivo, que inten-
ta re_~~focar los proces~s de pensamien:o pan1 d:-
z, :n1.; · '...:.:n- "e,:~rG.z>r.z1e;-,to de pe1,é;z,n:;10,,to» rr,as
püSltivb'.
PodeJllOS utilizar lU1 enfoque cognitivo para
ayudar a los individuos a realizar ajustes funda-
mentados cuando se producen cambios terrtporales
o permanentes en sus vidas. Intentan fadlitar in-
sight en los procesos de pensamiento de las perso~
nas, para corregir las interpretaciones incorrectas o
la distorsión de ideas, y para promover un enfoque
positivo en las actividades fuhiras. A través de 1a
oferta de oporhmidades mediante !a puesta en co-
mún de la información, del desempeño del rol, de
la reminiscencia, de la orientación- a la realidad y
del análisis de las técnicas de la gestión del estrés,
los individuos son capaces de adquirir insight en
sus propias interpretaciones de la situación y en las
de los otros, y explorar estrategias de afrontainiento
para la gestión de la situación en el futuro. El uso de
las im.:ígenes o la recalificación en h:i gestión del dolor
o en el desanollo de la asertividad, y las técnicHs de
control del estrés para fomentar la autoconfianza des-
pués de una desfiguración, son ejemplos de cómo
pueden utilizarse estas técnicas en el caso de las dis-
funciones físicas. Igualmente, el entrenamiento per-
ceptual o de la memoria puede ser utilizHdo para de-
sarrollar habilidades cognitivas y de conocimiento
después de tu1 ACV o de una lesión cerebral, o con
personas que sufren problemas de me1noria.
El centro de interés principal en el 1narco de refe-
rencia de aprendiz.aje radica en que la persona
Hprenda las habilidades de afrontamiento. A pesar
de que los tres enfoques hc1n sido detallados por
separado, son utilizados con frecuencia conjtmta-
mente y junto a ohos enfoques para facilitar un en-
foque de amplia base para la solución de proble-
mas que hace uso del aprendizaje teórico, de la
experiencia y práctico.
Compensatorio
Este marco de referencia está basado en la creenciíl
de que los seres htunanos somos seres funcionales
y de que nuesho bienestar depende de nuesh·a ha-
bilidad para funcionar, independientemente de los
medios. Resalta el beneficio secundario adquirido a
través de la mejora de la realización de la actividad
u ocupación a pesar de las posibles disfunciones fí-
sicas, cognitivas, psicológicas o sociales. Diversos
métodos r:ompensatorios pueden ser utilizados
par¡¡ n:c,lizai' c;na :icti-, id;;¡d. El objetivo prü--.c~rz:'. rn:
<lica en ia reahzac1ón éXit(JSa de i.n\a an1,:1d.aéi Ll'.:e
permita al individuo sobrevivir en sociedad, más
que en lograr una modificación en los atributos ana-
tómicos, fisiológicos o psicológicos.
La compensación puede ser utilizada para facili-
tar la actuación, en diversas actividades de la vida
diaria a través del uso y de la adaptación del resto
de habilidades y fuerzas 1nediante la adaptación de
las actividades o a través de la provisión de medios
compensatorios exten1os_ Estos métodos no contri-
buyen directamente a cambiar las carencias biológi-
cas, fisiológicas o psicológicas.
Este es uno de los marcos de referencia más anti-
guos utilizados en la rehabilitación. No es exclusivo
de la terapia ocupacional y tan1bién es utilizado por
los fisioterapeutas (p. ej., en la provisión de n,arcos
para "andar para compensar la debilidad de los 1niem-
bros inferiores), por los ortésicos y por los protésicos,
y, hasta cierto ptmto, por los terapeutHs del lenguaje y
del discurso cuHndo recomiendan equipos o técnicas
de c01nurúcación alten1ativas.
Supuestos básícos
La conclusión de las actividíldes del i;-Q.l diario es
una necesidad básica hum,ma; el individuo dis-
capacitado puede beneficiarse aprendiendo mé-
todos alternativos para desarrollar est.:is activida-
des.
La gente sufre disfunciones a corto y largo plazo
que no pueden ser n1ejoradas inmediatamente o
significativa1nente por otros medios terapéuticos,
así que existe la necesidad de compensar las ha-
bilidades perdidas o limitadas.
Las capacidades residuales pueden ser con1pleta-
das con ayudas externas con el fin de promover
la solución de problemas. ·
La implicc1ción del individuo en la elección de los
métodos Hpropiados puede ser ventajosa en la
prmnoción de algunos aspectos del «bienestar».
Méritos
El n1a1·co de referencia compensatorio está an1-
pliamente documentado y es una base muy utili-
zada en la práctica terapéutica. Muchos terapeu-
tas están fa1niliarizados con este marco.
Es fácil de explicar y de entender.
Hace buen uso del enfoque de la solución de pro-
C':,;-::c,·,
·l"üede ser nrlliútl,iJ paí<t ,1fronia.r Í<is flt'CéS1dades
a corto plazo o para compensar la pérdida a largo
plazo. Por tanto, es apropiado en caso de necesi-
dades agudas, por ejen1pló, inmediatamente des-
pués de una operación quirúrgica o para perso-
nas con desórdenes crónicos o deteriorados que
no expe.ritnenta.rán probablemente una mejo1ia o
recuperación significHtivas.
Hay disponibles varias opciones, y dentro de es-
tas existe ur1a amplía capacidad de elección para
hacer frente a diversas necesidades.
No existe una secuencia de progresión estructu-
rada rígidamente, por lo que poderrms ser flexi-
bles para afrontar las necesidades particulares
del individuo.
MARCOS TEÓR!COS 77
Es cono·eto y a menudo visual. Es fácil de enten-
de1· y frecuentemente produce resultados con ra-
pidez.
Limitaciones
Históricarnente, este marco de refo.rcnda ha esta-
do asociado con el modelo médico y por eso pue-
de tender a promover un pensainiento reduccio-
nlsta o bas¡¡do en recetas. El tenipeuta puede
sentirse tentado a "prescribir» el «1nejor» método
de c01npensación para un problema particular,
1nás que a realizar lUla evaluación de diversas
opciones con la persona ünplicada. Una tenden-
cia, que deriva del modelo 111édico, es la compnr-
thnentación de los problen1as, lo que puede frz¡g-
mentar este enfoque, potencial.mente holístico, en
divisiones arbih·mias.
El reconocimiento de la pcrmanenclci de la pé:·di-
da de la función como base para instigar este
n1arco de ,eferencia puede tener con.notaciones
negativas para el individuo, que requerirá enton-
ces un apoyo considerable.
•_En la elección de soluciones, el terapeuta puede
correr el riesgo de st:ct1mbir a presiones exter~
nas relacionadas con el medio de compensación
más rápido o más barato, lo que va en contra de
la elección personal. La compensación per se
puede considerarse corno la soh1dón en casos
en los que el uso de oh·os enfoques y de otros
marcos de referencia puede de hecho promover
o facilitar la recuperzidón o la rl"\ejorn. psicoló-
gica.
Lnioques dentro dei ma1(,u
-· de refei'ei?Cia Coin¡jerisator1ó
El enfoque de habilidades de adaptación.
Un método efectivo de compensación de la dis-
función consiste en que el individuo adapte sus
habilidades presentes a controlar problemas y a
afrontar independientemente situaciones particu-
lares. Este método utiliza las fuerzas existentes
para compensar las carencias. Las técnicas están
basadas en:
El conocimiento detallado del nivel presente de
atributos.
La identificación clara de cualquier técnica utili-
zada anterionnente para realizar la actividad.
 78 FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
El análisis e identificación de técnicas alternati-
vas para realizar su1.a actividc1d mediante la utili.-
zac.ión de las habilidades existentes.
Las soluciones pueden implicar:
La 1nod.iñcación de las técnicas requeridas para
realizar la actividad.
El desarrollo de nuevas habilidades a través de Já
exploración y de la práctica.
La transferencia de !;:is habilidades existentes a
actividades diferentes.
El uso de movimientos con ({truco» para con1pen-
sar carencias de movimiento particulares.
La adaptación de rol o de la funci.ón para elinti-
nar la necesidad de .realizar una actividad.
Las técnicas diferirán obviamente de acuerdo a los
atributos y a las limitaciones individuales. Las nuevas
técnic.:i.s pueden:ser aprendidas a travs!s del análisis y
del desarrollo de habilidades y pr,kticas 111.ediarrte la
utilización de estas habilidades en la tarea o sih1ación
concreta. Se pued<:'11 utiEz.:tr diversas técnicas, como
por ejemplo la cognitiva ·rápida con el fir1 Se ayudar a
la n1er11oria; además, las habilidades de n1ovinúento
individuales pueden ser'l:ransferida.s para realizar ac-
tividades de una. n1anera particular, por ejen1plo, uti-
lizando téoticas de 111.an.ipulación 111<.mual en la 1run1.o
11.0 afectada para atar los. cordones de los zapatos o
para vestirse con una mano, o usando la fuerza de las
~xtremidades superiores para traslados no pe.-ma-
nentes. Igualrnente, la adición o la omisión de una
etapa particU:lá.r én, luii;1 Secuencia de actividad Pue-
den facilitar el c_ornportamiento independiente. La
práctica regubr desarrolla la fanilliaridad y el domi-
nio de las hJbi!idades adnptadas hasta que se ejecu-
, zi.utomática1nenk y se '.l2i.,;,,r:. cun cu:cfian,:;:t.
L<i::; _venlaj~"S\ie e&Lll~-;" rnetúdü:rdé cóD.ipe"ii.sácí.órf
e.n relación con el apoyo externo consisten en:
La mejora de la autoconfianza y de la autoestiina
a través del logro personal independiente: los
métodos están personalizados y reflejan las habi-
lidades y atributos individuales.
Que son flexibles, adaptables y transport<Jbles:
pueden ser utilizados en diversas situaciones en
mayor o 1nenor grado depern..i.iendo de la necesí-
dad, además de estar constantemente disponi-
bles para el individuo independientemente de
dónde se encuentre.
A pesar del tiempo que se necesita para la explo-
ración de tas técnicas, de la enseñanza y de la
práctica, son norrn.almente efectivns en cuanto a
costes y su efecto es a largo plazo.
Reflejan la filosofía base de la profesión respecto
al potencial personal.
El e1úoque compensatorio. Este enfoque es am-
plian1.ente utilizado para compensar la disfunción
en la movilidad, en el mantenimiento propio y en
las actividades domésticas, y tarnbién se utiliza
para permitir a los individuos lograr objetivos labo-
rales y de ocio. Aplica las creencias báskas del mar-
co de referencia coinpensatori.o. Los terapeutas
ocupacionales que lltilizan este enfoque deben reco-
nocer que el individuo y sus cuidadores necesitan
ser consultados y estar implicados en la elección de
la forma más apropiada de compensación; esta im-
plicación ayudará a n1.otivar a los usuarios para que
acepten y perseveren con la solución elegida.
Los métodos de cornpensación pueden incluir:
La provisión de .herramientas o ayucias técnicas.
la provisión de prótesis u ortosis de apoyo.
La n1odificación del entorno.
La provisión de ayuda firi.anciera.
La org:u1.ización de asistencia social/¡nc1nual.
El terapeuta que utilice este enfoque debe recono-
cer la necesidad de flexibilidad y de adaptabilidad
a la hora de responder.a las circunstancías persona-
les del individuo. Las ortosis de apoyo tienen el po-
tenci;;;l para solucionar una variedad de problemas
en diferentes localizaciones, con tal de que sean lle-
vadas constante y correctamente. Las herranüentas
y equipos adaptados pueden tener una ainplia
_ap_li~9.cij.IL~i;t)l_lg.u.nqs_i;.a;;J¡cS,,_,at_¡_r1.que .alg!J-DQ,S ~qtü-
pos n ,,]¡;' "1.10· hº"!",:mi<c':'_~~.s ?1.'.C'.:1-'~n .ser utitzados
específi.:amente en algllil.a tarea particular y pue-
den no ser fácilmente transferibles o transporta-
bles,
Las adaptaciones del entorno son consideradas a
n1enudo como una medida 1nás drástica, ya que es
probable que estigmaticen a la persona que sufre el
problema y que afecten a otros miembJos de ia fa-
milia; también son más costosas. La adaptación se
pt::ede realizar a entornos particulares pertinentes al
individuo, por ejemplo, casa, trabajo, colegio y ve-
lúculo, pero su valor de re11abilitación está limitado
a estas localizaciones. Las implicaciones que supo-
ne la restricción de libertad en un entorno más arn-
plio aún deberán ser tratadas.
Las ayudas financieras puede,'1. u ti!izarse para
adquirir equipos o servicios que compensen la ca-
rencia;por eje1nplo, una persona que no es capaz de
realizar algtu1as tareas a la hora de preparar la co-
ntlda puede adquirir ~m mezclador de comida eléc-
trico o un hon10 microondas, o tainbién realizax las
gestiones pertü1.entes para la entrega de comida
preparada. Estas ayudas financieras pueden permi-
tir a la persona satisfacer preferencias personales,
dependiendo de la varied<1d de opdones disponi-
bles y de los fondos obtenidos; por ejernplo, la Disa-
bility Living Allowance.
La ayud,1. de los cuidadores a la hora de asistir en
ciertas tareas exigirá que la persona reconozca sus
linútaciones y decida que las tareas en cuestión son
esenciales para él, a pesar de la pérdida de indepen-
dencia que esto conlleva. La dependencia creciente
d.e otras personas puede asinillal'se positivan1.ente,
debido al contado social que acarrea. _También per··
L.'1.ite a !a persona conservar su energía para otras
prioridades personales. El empleo de otras perso-
nas que ayuden en tareas particulares ta1nbién per-
mite al individuo «ser responsable», más que con~
vertirse en un receptor de ayuda agradecido.
Obvian1ente, debido a la gran cantidad de op-
ciones disponibles dentro del enfoque compensa-
torio, es fundainental la valoración detallada de
las capacidades funcionales y de las necesidades
del estilo de vida. Las prioridades y las opciones
pa:a la solución de problen1.as deberían ser discuti-
das a pnrtir de estos de~cubrünienb:Js con el fin de
enconfrar las solucioneS óptimas. Estas depende-
rán de las preferencias y de la volición persona.les,
del nivel, naturaleza y durad_ón probable de la dis-
y del rc11f-nrno social. Aden1ás.,. d0,be_rf.,:i
,,,cc',,cc, ,ce ::; F;;t::::~::~~·,: de I,: ¡;:::·:::::·.:, _¡::¡;;:-z.. c'":_¡:;rc:'":
der nuevas habilidades y el uso de los equipos y
de otros recursos.
En algunas ocasiones'puede ser necesario explo-
rar diferentes opciones antes de encontrar la solu-
tión.óptünc1. En el caso de una persona con una con-
dición progresiva será necesario reevaluar la
MARCOS TEÓRICOS 79
elección de las opciones a 111edida que la condición
progresa, atu1.que esto debería ser rnL.'1irnizado a tra-
vés del pensan,iento anticipado y de la planifica-
ción proactiva.
CONCLUSIÓN
Sin una teoría de base, una profesión no tiene fundaH
mentas ní una dirección planeada. Sin tmakotia de
base, LUl profesional estará n1.:1l equipado para valo-
rar las situaciones a las que se enfrenta y para res-
ponder ih'1tC' ellos de Lma rnanera realista y organi-
zada.
La crnnprenSión de la teoría base de la terapia
ocupadonu.l es una tarea con1plej¡_¡. debido a la natu-
raleza ecléctica de la pnktica a_ctual, de las necesi-
dades de los individuos y del Cnfasis actual en los
principios hun12.nísticos de la terapia. La aprecia-
ción de las necesidades y de los üupulsos indivi-
du,lles de su clientela y la con1prensión de la teoría
a yu dará al terapeata en su razonamiento y refle-
xión profesionales.
El terapeuta es en sí misn10 un individuo con
valores 'y creencias personales que influyen en su
elección de los 1ncucos de referencia. El reconod-
rn..iento de estos marcos dentro del contexto de
otros m,_1.rcos de referencia y tln enfoque teórico
a1nplio provocarán iu, n\<1.yor entendin1iento.de su
propio enfoque profe:iion,11 y del de los otros.
Ningtmc1 profesión se n1a.ntiene por sí misma; es
necesaria una base teórica finne para identificar las
fortalezas y li.nijtaciones de Lu1.a profesión determi-
nada denl-_r:0 cl?I. cr:i_nf~.'"l(;
1,,:.: ~ :-i¡ rofcc,i:::s•.:..i.
Ninguna sociedad se queda quieta; !n teoría es
esencial para guiar la ü1.vestigación y el desarroUo
de la profesión con el fin de afrontar las necesidades
cambiantes de los individuos y para aseg1.U"ar que la
profesión de la terapia ocupacional se ncantiene ac-
tualizada en sus prácticas.
 80 .FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA
BIBLIOGRAFÍA
Americ:il.n Oni.1paticnal TheEpy Assnciation 1976
Oc:cu¡:,ational therapy: i\s defi.nitíon ctnd fonctions.
American Joun1.al of Oc::upationa.l TI1era.ov 20:204
Atkinson RL, Atkinson C: Smith Ei, Benn D): Hilgard ER
1985 btrodudion to psydmlogy, 10th ed.n. Harcourt Brace
Jov.:movich, San Diego, CA
Ay res AT 1973 Sensor¡ integ_ration ilnd leaming cEsorders.
Western Psychological Servicc, Los Angeles, CA
Baldwin BT 1919 Occupi!tilma1 thernpy. AmericanJournal'for
Care of Cripples 8:447-45 l
Bilndura AL 1971 Sociai leanüng theory. General Lean1Lng
Press, New York
Barrritt R 1990 Knowledge, skills and attitudes: what
happened to th_inking? Br\\í5h Joum·al of Occnpational
Thernpy 53(11):450-456
l3eck.AT 1976 Cognitive therapy and emotional disorders.
lntematim1a! University Press, Nt.'w York
Black JA, Champio11 DJ 1976 ~!ethods and issues in 5ocial
rt.'seard1. John Wilev, New York
Blom Cooper L 1989 Ócc1rational therapy, an emerging
profession in healthcurc. Report of a Comniissinn of
!nquiry. Br±tísh .<\ssodation of Occupational 1h~rapists,
London
Bobath B, Bobath K 1975 Motor deve!ooment in thc dfffrrcnt
typcs oí cerebral palsy. Heinem,l!U1 \kdical. London
British Assodation ofüccupational Thcnpists 2000 Code c>f
Ethics and llrofession;ll Conduc\. British Association of
Occupational Tiwraplsts, Loridol'
Bntnnsfrom S 1970 Movement thernpy in hemiplegia.
Harper & Row, New York
Oark FA, Parhctm D, Carloon :\t!E el al 1991 Occupational
sdence - ar:ademic innovaticn in the service of
occupational therapy's fohwe. American Jonrna! of
Occupatiorn1l Therapy 45(4):300-310
CreekJ 1997 Occupntlonal thernpy and mental health
ChurchiJl Uvingstone, Edinburgh
Creek J, Feaver S 1993 Models for practi.cc in ocnJpationíll
thenpy. Part 1. Defining terrns. British }ourna1 of
Occupational 11,erapy 56{1):4-6
Cynkin S, Robi.rtson AM 1990 Ocetoational ther2.py and
activitic~ l'.et l•h · •"-w,r" 1,'"'~"h ,L ,-~, · -'' ~~..:.,j.::,;,, r ''"-:,
Dep8r\T::l.ent of 1-1eal\h 1099 Th,e He~lth Aci. EMSO, Lo~cl.on
Ellis M 1\181 Why bother with rcscarch7 BritishJournai of
0:cupntional Therapy 44(4):115-116
Erikson E 1950 Childhood and sockly. WW Norton, New
York
Eva ns KA 1087 De fin ilion of occupation as the COCT' concept
of otcnpational therapy. American Joumal of
Occupat!onal Ther~py '11(10):627-628
Fidler G, Fid!er J 1978 Doing and bccoming: purposefnl
m::tion and self actt1ali,;,,1tion. Amertcan Joumal of
Occupatio11al Thcrnpy 32(5):305-310
Freud A 1965 Normality and Fathology in childhood.
Assessmcnt and deve!r.pme.nt. Tnternatilmal Universities
Press, New York
Gilfoyle Elvl, Grndy AP 1990 ChildCT'n adavt, 2nd edn. Slad(,
New Jersey - Reilly M 1962 Occupationa! thernpy C<ln be one of the gn:at
Gol!edge J 1998 Dlstinguishing between occupation,
purp<t'iel'ul Jctivíty mid activity. Part l. Review ami
MARCOS TEÓRI.COS 81
Ro.,.ers C 1984a Client centred thernpy: its current practice, Taylor \al 1934 111!; treatment of or:hopae<lic conditio¡,.s.
fwplicatíons and theory. Houghton Mifflin, Boston, :\1A Canadian foumal of Occupatior.a! TI,erapy 2:1-8
Rogers JC 1983 Eleanor Clark S!agle Lecture. Cli.nkal Thorndlke EL 1932 Toe fundamentals of [eaming. Teachers
expbnation BritishJourmü of Ocn:pationa! Therapy reasoning: the ethics, science and art. American Joumal of College, Columbia University, New York
61(3):100-105 QC(.upationa! T!ierapy 37(9):601-616 Townsend E (ed) el al 1997 Enabling occupalion. An
Hagedom R 1997 Occupationa[ therapy. Foundations for Rogers JC 1984b Toe foundation: why sttidy human occt1pcttional therapy perspective. Canadian Association
pR1ctice. Chu:chi!l Livingstone, Edlnburgh occupation? AmericanJoumal ofüccupational Thernpy of Occupatio11al TI1erapists, Ottawa
Hinojosa f, Kramcr P 1993 Frames of reference for 38:47--49 Tnmer A, Foster M, Tohnson S 1996 Occnpational thernpy
paediatric occupational therapy. I.Yillimns & Wilkins, Rood MS 1954 :'ieurophysiology reactions as a basi~ for and physical dysfunction, '1th edn. Omrchill Livingstone,
Baltímotc, :'VID physical therapy. Physical TI1erapy Review 34:444-449 Edinburgh
Hopki.ns HL, Smith HD (eds} 1988 Willard a.nd Spackrrrnn's Slagle EC 1988 Historica! perspectives of oo::upatíor.al Voss DE, Ionta MK, Myers BJ 1985 Ptoprioceptive
ocni¡nt"ional therupy. TB Uppincott, PhiL,delphia. FA therapy. In: Hopkins HL, Smit}1 HD (eds) Wil1ard and neuromusrular fucilitation: pattems and tedi...-úques, 3rd
-'Kielhofner G 1983 Health through occl\pation, TI1eory ilnd Spackman's occupational :hcrapy. )13 Lippincott, edn. Harper & Row, New York
prnctke in occupatíor1ai thernpy. FA D<isis, Phi12.delphi2., Philade!phia, PA, pp 20-21 Wallis 1v'1..A 1987 'Profcssion' and 'prcfessionalism' and the
PA Sumsion T 1997 Environn1.cnt-il chal!enges and opportunities emerging 2rofession of occupational therapy, part l.
lGelhofner G 1985 The rnodel of human occt1pation. Theory of dient-centred practice. Brilish fOltmal of Ocrupation¡¡J British Jm1rna! of OcrupJtiona! Therapy 50(8):264-265
and applirntior.. Willforns & Wilkins. Baltimore, '.vtD therapy 6D(2}:53-56 Yerxa EJ 19791;,,e pJ-ü\osophical base of occupaíiona! therapy
Klell1ofne: C 1.992 Conceptual foundatlons of occupaticnal Sumsion T 1999 Client cenffi'd prnctice in occup¡¡tional in 2001AD. American Occupatiomll Therapy Associ2.tion,
therapy. FA Dn.vis, Philade!phia, \\iílJ therapy. Churchill Livingsto11e, Edinburgh Rockv'.lle,MD
Kielhofuer G, Burke JI': lgi CH 1980 The model of human Taylor E, Mitche!I M 1990 Research attittides and activities of Young M, Quinn E 1992 Theories and practice of
occupation, parts 1--4. Amcrirnn journal of Occupational occupational therapy dinicians. American Journal of occupational therapy. Ch1.1rchill pvingstone,
Therapy 34-(9-12):572-581, 663-675, 731-737, 777-788 Occupatíonai Therapy 44(4):350-355 Edlnburgh 1
KicLh.ofricr G, Fo1·syth K 1997 The mode! of human
occupation: un overview of t.1-ie conccpt. British Journal of
ÜCt"'upationn.l TI1ernpy 60(3):103-110
Kuhn T 1970 The Sh"l1Ct1.1rc of scientific ft'Volutions, 2nd edn.
Univer_sity of Chkago Press, Chicago, lL
Licht S 1957 KLnctic occupn.tional ther2.py. Tn: Dunton WR,
Licht S (eds) Occupational therapy principies and
praclicc. Thonrns, Springfield, íl
Uorens LA 1970 Fad]itatíng growth and devdopment. The
promise of oc01pational thernpy. Americar1Joumal of
Oc01paliorn1.l Therapy 24(1):93-101
Lyons M 198...1 Parndise !ost! Parodise r~gained? Puttin.g the
pronüse of occupalional therapy into-pnctke. Atistrillian
Journal of Ocnipational Thernpy 32(2):4..,C:....53
Muslow A ']968 Tow~rd a psychoiogy ofbéng. Van
Nostrand, New York
Mctttingley C, Fleming MH 1994 Clinkal reasoning: fon:1.s of
inquiry in prnctice. FA Davis, Phibdelphia, PA
Meycr A 1922 The philosophy of occupational therapy.
Archives of Occuputional TI1ernpy 1:1-10
Mosey AC 1966 Reca?ih1iatien Df cc1tcgenesis: a for
i'~Jc"r: ,,: ~,- '":~~,t:on::11 thcn¡,y\c,c '.ce
Octl~pc+:'~nal Ther, ::<'-~
!vloc.cy AC 1981 Cc:•,•:;;:~~::o:-: of;; p::ifesslor,. Rct,·er. P:ess,
NewYork
Moscy /1.C 1986 Psycbosodal components of OcCllp;itíoníll
therapy. Raven Prnss, N~w York
Parham D 1987 To,vard professionalism: the reflectlve
practitioner, Amcric;111 Jounrnl ofOccupational T11erapy.
41(9):555-560
Pedretti LW 1985 Occttpationai thernpy: practice skills for
physical dysfunction. 2nd edn. C V Mosby, St Louis, MO
PiagetJ 1950 Psychology ofintelligence. Routledge & Kegan
Paul, London
Reed K, Sa.nderson S 1983 Concepts·of occ.tpational thcrapy.
Williar:ns & W1lkins, Baltimore, MD
Reed K, Sanderson S 1992 Concepts of occupational therv.py,
3rd edn. Williarns & Wilkins, Baltimore, MD
ideas of 20th tentury medicine. American Joumal of
Occupational 111,,.,rupy 16:l
 Técnicas

CONTENIDOS DE LA SECCIÓN

4. Habilidades para la Práctica 85

5. -Valoi"ación 107

6. Análisis de la actividad 145

7, Herrarnienta·s para la vida 165

8. Contexto profesional 21 i

1
1
 CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Introducción 85

Razonamiento y reflexión en el análisis

Habilidades
y la aplicación clfnicos 87
para la práctica
Recopilación y análisis de lnformación 89
Definición del problema 89 Marg Foster
Posibles implicaciones de la disfunción 90
Disfunción a corto plazo 90
Disfunción permanente e a largo plazo 90
Enlermedad terminal o potercialmente mortal 91
Disfunción congénita 91
Conocimiento del !ocus de control y del desarrollo
de la autonomía 91
La impor1ancia de las ventajas INTRODUCCIÓN
y fortalezas personales 92
Evaluación de la calidad de la información 92
Impacto de los resultados de otras· i:1tervenc!ones 93 Durante el transcurso de sus obligaciones, lli', tera-
Determinación de prioridades 93 peuta ocupacional debe poner e'n práctica por necesi-
Urgencia de necesidad 93 dad diversas habilidades (v. cuadro 4.1). Las habi-
Resoeto a los deseos del individuo 94
La n'aturaieza de la disfunción y 1a complejidad
lidades concretas a utilizar dependerán de las
de las tareas a realizar 95 necesidades del individuo y de las demás personas
Cultura del clima social e Individua! afectadas, del.a situación en la que el terapeuta de-
en el q1.1e víve 95 sarrolla su trabajo y de la intervención elegida. Nor-
Planificación y solución de problemas 95 rnalnwnte utilizará téo"\lcas de valoración, de oferta
Establecimiento de propósitos y objetivos 96 y recepción de información, de razona.miento, de pla-
nificación, de comrmicaci.ón, de educación y de nego-
Identificación de soluciones adecuadas 97
Logro de propósitos y objetivos 97
ciación con los indivíduos, con los cuidadores y con
Elección de un modelo de práctica las demás personas afectadas. Sin embargo, durante
y de los enloques de intervención .97 intervenciones especilicas que impliquen a indivi-
!dentificación·de actividades adecuadas 97 duos o a grupos, el terapeuta podrá utilizar habilida-
Los roles y las _hab_il!dades del terapeuta 98
Utilízaci_ón de fa evidencia de investigación para
des más diversas para ayudar a las personas a supe-
determinar la intervención 99 rar o a comprender sus dificultades. Gran parte
Habilidades en la Implementación dependerá de la naturaleza del problema, de la pro-
de la intervención 100 babilidad de que la disfunción sea a corto plazo, a
Factores a ·considerar 100
-:..e, 3::: ¡::lazc- e ;c:.r-~,.,0.,2.i.,te, ,::e s.i d U·.d.~viduo r.o tiene
-- 1::viíluác10n t1e fos resultados -10::1 otra expe1ienoá' dé v1ciá" ante'rioi' (coino en'el cct5"o"""tt"e
¿Por qué evaluar? 103 la discapacidad congénita), o de si es probable que la

1
/
Conclusión

Bíb!iografía
104

105
capacidad ft.mcional de la persona se deteriore o se
convierta en 1.ma amenaza para su vida. Las habilida-
des para asesorar, negociar, reflexionar, instruir y cui-
dar pueden utilizarse en mayor o menor grado de-
pendiendo de las necesidades del individuo y de la
situación predominante.
La herrarnienta clave de un terapeuta ocupacional
radica en su «propio ser» y en sus habilidades, cono-
cimiento, actihides y demás atributos centrales. El en-
foque, los roles adoptados por el terapeuta y sus habi-
lidades de razonamiento clínico, es a menudo el
factor más importante para el progreso dentro del ré-
gú.nen de intervención. Un terapeuta evalúa y modifi-
85
 86 "Téé:NICAS
HABILIDADES PARA LA. PRÁCTICA 87

Cuadro 4.1 Habilidades del terapeuta ocupacional

En la etapa de implementación, el terapeuta debe
considerar las restricciones prácticas en relación con
Aconsejar Impartir información, conocimientos y habilidades a otras personas el tiempo y con los rectu·sos. La reducción de los ser-
Defender Comprender fas necesidades y los requerimientos del individuo y actuar en su nombre vidos hospitalarios y su traslado ¿¡ cuidados basados
Valorar Identificar ventajas y probiemas como base de ia (orna de decisiones y de la intervención en la comlUUdad han. provocado u11a mayor hetero-
Cuidar Mostrar preocupación por un individuo dentro de una relación profesiona! terapéutica, geneidad en la provisión de servicios para af:rontar
proporcionando [a intervención adecuada que satisfaga sus necesidades los diferentes requisitos de los indi.viduos en sus pro-
Comunicar Dar y recibir información: verbal, no verbal, escrita y tecnológica ,cuando esté Si no pios hogares o en marcos residenciales p,u·a estancias
Tomar decisiones Seleccionar de un grupo de opcion_es y alentar al individuo a tomar sus propias decisiones finalizado tiene éxito
cortas. La buena relación con los otros mjembros del
Educar Transferir habilidades, conocimiento y habilidades a otras personas equipo multidisciplinario es fundrunenb:11 para ase-
Promover Ofrecer oportunidades para la acciónidesarrnllo, promover la capacidad gurar que todos los recursos disponibles se uüJ.icen
Establecer objeüvos Establecer propósitos y planificar estrategias para lograrlos con la máxil:i.a eficiencia y efectividad.
Entrevistar Recopilar irifcrmación a través de ia comunicación verbal El proceso de in.tervención eS áclico, particular-
Escuchar Pres:ar atención a lo que se dice, esc1;cl1ar co11 imencié11/ínterés mente cu,1nd.o la discapacidad presenta implicacio-
Instruir Guiar a otras personas a través del consejo y del apoyo sincero nes progresivas o a largo plazo. Cuando el terapeuta
· Negociar Facilitar la mutua toma de dec:siones a ~ravés del análisis de las opciones disponibles evalúa el resultado de la intervenci6n y si el proceso
Planificar Analizar las opciones en relación con :as necesidades y recursos (Exige objetividad y realismo) no ha tenido el éxito esperado,1_puede necesitar recon-
so:ucionar problemas Analizar diversas soluciones e identificar las opciones más adecuadas para afroritar necesídades siderar las primeras etapas ñe valoración y recopila-
específlcas
ción de información. EL terapeuta debería discutir con
Razonar Utilizar procesos de pensamiento lógicos, el pensamiento lateral y/o la intuición para guiar la toma
de decisiones y las acciones el individuo y con el equipo multitiisciplinari.o las po-
Reflexionar sibles razones de no haber conseguido el éxito espera-
Revisar y analizar las situaciones reales o creadas para abordar asuntos y desarrollar una
comprerisiór. mayor do, y debería considerar si la intervención debe conti-
Modeiar el rol Demostrar un conjunto de comportamientos o habilidades deSeado nuar, ser modificada o fi.n.alizar. Esto puede suponer
la derivación del caso a otra agencia, aunque puede
haber ocasiones en las que el indivi_duo y los cuidado-
res estén satis.fec,"los con lo que se ha logrado y acep-
Fig. 4.1 El proceso de intervención.
ten la realidad de la situación después de haber teni-
ca conti..'1uan1ente sus roles y las habilidades relacio- progresión lógica desde m1.a etapa hasta la siguiente, do la oportunidad de examinar diversas opciones, ya
nadas con ellos, y ajusta adecuadamente sus _expecta- y las necesidades del individuo y de los cuidadores que se si.ente.n preparados para detener la interven-
tivas a las de! destinatario. 1{ediante el incremento o demás _personas .implicadas deberían determinar el contexto de las necesidades, de las a.<,-piradones, de ción. Como siempre, la capacidad del terapeuta para
gradual del nivel de independencia y de autonomía las estrategias y actividades de intervención. Las ne- la actuación ocupacional y del entamo. El terapeuta hacer un juicio fume dependerá de su dominio clíni-
ofrecida, y mediante ta reducción gradual de su apo- cesidades de los individuos y los enfoques y habili- desarrolla sus valoraciones en colaboración· con co, de su experiencia pasada, deI uso de los recursos
yo, el terapeuta ocupacional puede transferir .respon- dades utilizados por el terapeuta variarán mucho los individuos y con los cuidadores. La elección y, sobre todo, de stt enfoque iealista y 'razonado para
sabilidad al individuo (v. cuadro 4.1). según la situación de cada individuo: de si está ex- de los métodos debería depender de hs habilida- afrontar las necesidades del -individUo.
.00_._E,ste capítulo co·i~ide,ra L:is habiEdn?.es necesarias peru:',~.'.c':ando una cUsfttr.dé:~ ;1. <::cr'.:; -'?lz.zc: d.;,-~·:: - --des d-2J tc::z..p~L.;.:{;.:-en el razonarn.iento-Jínico,-y dscl>e-,
-para dc:.;arr~!"'.:,: ..:[ ¡.-;te,,:;:s,:.;.:'.'-' i;,lc:LY"dJ,._;Gu. :,os teié · 'iu"' ,¡:.11u~,,bl1;H1e1üe se recuperará, cie si ios prob1é- ria eSfür basada en su ·conú1.m1l.énto cienhnco-y en 1as
peutas ocupacionales utilizan muchos enfoques y mas son a largo plazo o provocan una discapacidad pn1ebas existentes, en su comprensión de la situa-
técnicas diferentes, pero el proceso de sus interven- permanente, de si existe una situación que amenaza ción, det individuo y de los cuidadores, y de sus nece- RAZONAMIENTO Y REFLEXIÓN EN EL
ciones será consecuente, incluso cuando la inter- su vida, de si se trata de una enfermedad terminal o sidades y deseos. El terapeuta utfüza sus habilidades ANÁLISIS Y LA APLICACIÓN CLÍNICOS
vención sea relativamente corta. Son necesarias cua- de si es resultado de la disfunción congénita. El tera- analíticas y comunicacionales para investigar y proce-
tro etapas básicas para afrontar las necesidades del peuta tan1bién utilizará habilidades diferentes se- sar los descubrimientos. Los terapeutas utilizan sus habilidades de n1zona-
i.nd..ividuo (v. fig. 4.1): gún !a localización de su práctica dependiendo de si La planificación y la preparación exigen la nego- miento en todas las etapas del proceso de interven-
• Etapa 1: recopilación y' análisis de información. es hospitalaria, si está dirigida hacia el retomo a la ci.ación de objetivos y metas con el individuo impli- ción. Estas son los procesos de peru;amiento conec-
• Etapa 2: pl.:i.nificación y preparación de la inter- comlmi.dad, o de si se centra en cuidados corrumita- cado. Las habilidad.es a la hora de detenninar prof)ó- tados, que son utilizado_s para interpretar la
vención. rios o primarios, donde ei mantenimiento de una sitos claros y su adecuación a objetivos alcanzables información y para llegar a una conclusión. El razo-
• Etapa 3: i.n-tplementü.d.ón de la intervención. vida independiente o ínterdependiente es el centro requieren que el terapeuta entienda las prioridades namiento puede ser utilizado dcducti.vamente para
• Etapa 4: evaluación de los resultados. de la intervención. del individuo, la naturaleza del problema en cues- identificar la secuencia lógica de lo que es probable
La primera sección de este capítulo desmbe el tión, la base teórica y los resultados potenciales de que suceda después de una situación o una acción
El éxito de cada etapa depende de la núnuciosidad y proceso mediante el cual el terapeuta identifica los los diferentes enfoques de intervención, y la varie- particular: «si se hace esto, sucederá aquello,,. Igual-
exactitud de la etapa anterior. Debería existir una problemas individuales y negocia las prioridades en dad de recursos disponibles a su alcance. mente, el razonamiento puede utilizarse inductiva-
 88 TÉCNICAS
mente para analizar y ponderar las consecuencias de
tma serie de posibles secuencias de acciones: los esce-
na.rios «qué sucederá si».
El razonainiento se basa en nna serie de habilida-
des y experiencias y, por tanto, es probable que difi.e--
ra entre los individuos, La base para realizar juicios
depende del desarrollo del proceso de pensamiento
de la persona -de si está basado en la secuenciación
local, en el pensamiento lateral o en factores intuiti-
vos-y de las experiencias pasadas y de los análisis re-
flexivos, además de las propias creencias y prejuicios
de la persona. El conocimiento de estos factores indi-
viduales es un elen1ento importante en la aplicación
del razonamiento al análisis clínico.
lllfattingley (1994) señaló que «no existe tma defi-
nición de una sola frase que capture fa sutileza de
cómo piensan los terapeutas en el entorno práctico.
El razonamiento clínico en la terapia ocupacional
está dirigido no sólo a[ mundo biológico del deseo
sino al mundo humano de !os motivos, valores v
creencias: im mundo de significado humano.,. un;
form.a de pensamiento fenomenológico». El razona-
miento clínico es el térmL.,o que denomina el pen-
samiento que guía el análisis del terapeuta y que le
ayuda a trabajar con el individuo para llegar al juicio
clínico, tma opinión o decisión basada en hechos
pertinentes. Rogers (1983) mantiene aue el razona-
miento clínico exige tres atributos bá~icos --ciencia,
ética y habilidad- y que <<sin ciencia clínica, el juicio
no es sistemático; sin ética no es responsable, v sin
habilidad, no es convincen;e,).
El componente científico incluye la base de cono-
ci-:niento del terapeuta proveniente del aprendizaje
1., dé fas.. expeüencii'IS clín.icas,_.,Y_·de Ia~~lláb'i-lida_des, · "pfáci:ldi" reah,'."' ::;-d:ilJ.,··n·:·.<,7'-fte'lacfr;n(J ia" n:t'1exión
aeñnficas· sistén1titicas ·y tormuL:id.aS ell e1 "análisis . "Céin."el' ¿,CCJ'ti'ócirriieil.tO cOríSi:ritctor» y -se!úú'ó que
de ta información.
El coffiponente ético está basado en la filosofía y
en tas creencias del terapeuta en relación con la im-
portancia del comportamiento ocupacional y en su
respeto por los valores y dignidad humanos. Se fun-
<lamenta en el reconocimiento y respeto del tera-
peuta por los valores de. la propia persona y se basa
en el «Code of Ethics and Professional Conduct for
Occupational Therapists,, (COT 2000). El elemento
ético se refleja en la manera cooperativa en la que se
determinan las prioridades y en la que se toman las
decisiones en beneficio del individuo. Está en la
base de las creencias de lo que debería ser hecho.
El componente de la habilidad se asienta en el
modo en el que el terapeuta utiliza sus propias ca-
paddades personales para perfeccionar la recopila-
ción y análisis de información, y en su dominio en
la interpretación de sus descubrirnientos, en la im-
partición de valores y en la guía de las decisiones
sin imponer si1s propias opirüones. Rogers (1983,
pág. 601) señala que «la habilidad del razonarniento
dínico se exhibe en la destreza con la que el tera-
peuta ejecuta una serie de pasos que culrnínan en la
decisión clínica». Este es el elemento de 1nayor difi-
cultad para definir, ya que muchas habilidades y
atributos personales dete1minan este elemento.
Algunos creen que el razonamiento puede ser de-
sarrollado a través de «modos convergentes>,, reu-
nión de factores a través de un proceso lógico cien-
tífico, 1nientras que otros pueden utilizar «modos
más divergentes» que «emplean el pensamiento la-
teral, el proceso intuitivo o creativo, y tm enfoque
generalmente fenomenológico» (Hagedom, 1995).
Estos modos diferentes son explicados en detalle en
diversos textos y artículos (ffagedorn, 1995; Mattin.-
gley, 1994; Trombly, 1995) y hay suficientes i..,vestiga-
ciones que estudian y desarrollan estas habilidades
(Crabtree y Lyons, 1997; Flemming1 1991; Mi".ttingley,
1994; Roberts, 1996;S1ater y Cohn, 1991).
La reflexión es otro factor que realiza una con tri-
bución significativa a nu1chos aspectos del proceso
de intervención y del razonamiento clínico. Johns
(2000) defi..nió el concepto de 1a reflexión como «una
ventana a trav:és de la cual el médico puede ver y
centrarse en el contexto de su propfo experiencia vi-
, vida de modo que le permite enfrentarse, entender
y trabajar hacia !a resolución de las contradicciones
dentro de su práctica entre lo que es deseable y la
(<Nuestro conocimiento es comúnmente tácito, está
implícito en nuestros patrones de acción y en nues~
tro sentirnien.to hacia el 1naterial con el que trata~
mos. Parece correcto afirmar que nuestro conoci-
miento se encuentra en nuestra acción».
Gibbs (1988) identificó un delo reflexivo, basado
en la reflexión sobre la acción, que describía cómo
los terapeutas pueden examinar su propio pensa-
miento y sentimientos sobre una experiencia prácti-
ca, evaluar lo que es bueno y malo sobre dicha ex-
periencia y analizar sus razones. A través de este
análisis, el terapeuta puede comprender 1nejor la si-
tuación y analizar «qué más podría haberse hec110»,
en orden a establecer una forma diferente de gesti.o-
nar la situación si esta vuelve a suceder.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -------
Los terapeutas también utilizan la reflexión en
- la acción para guiar sus procesos de pensamiento
y la ton1a de decisiones dentro del proceso de inter-
vención cuando octuren sucesos inesperados que
no han sido anticipados. Schon (1987) seiiala que la
reflexión en la acción «tiene urta función crítica, que
cuestiona la estn1ctura supuesta del conocimiento
en la acción)}. Implica reflexionar sobre el funda-
rnento para la acción: «¿por qué .Ol'luri.ó esto?», so-
bre el cuestionamiento del método: «¿es esta la for-
ma 1nás adecuada de hacer esto?;) y sobre la
anticipación de los resultados «¿cuáles serál11os be-
neficios y restricciones del cambio de n1étodo?».
Como resultado del pensanliento y del cuestiona-
1niento, el terapeuta puede modificar la interYen-
ción para superar o acomodar el suceso anticipado.
Hay una serie de carninas para desarrollar las
habilidades reflexivas, a través del trabajo en equi-
po, de los diarios y narn1ciones individuales, y de
los procesos formales guiados, La reflexión forma
parte de lm ciclo de desarrollo, lo que permite al in-
dividuo integrar el nuevo conocimiento con un
aprendizaje previo para cambiar la práctica. Uti!íza-
da efectivarnente, tiene el potencial para conhibuir
al avance general del «conocirniento intuitivo» del
médico en la transición de principiante a experto.
RECOPILACIÓN
Y ANÁLISIS DE INFORMACIÓN
Los vrocedimientos vara recopilar la infonnadón
son ,~nalizado:, úln n',¡¡yo;· p,::;func'jdad en el carí
huQ :-:,, (fue.tráfá :fo5ie iá' v<1i.Or8tí'Oü, perd· es¡_e·a:,ficT-
to es normalmente el prin1er elemento en cualquier
proceso de intervención y, corno tal, es la base sobre
la que se toman las decisiones futuras. En muchos
casos, es tainbién un elemento esencial del proceso
de gestión, ya que ofrece los datos básicos para la
medida de los resultados, de la auditoría clínica y
de ia garantía de calidad.
La recopilación ~e información intenta ofrecer
una base sobre la qué identificar los problemas y es-
tablecer las prioridades y necesidades del indivi-
duo. Es lU1 proceso de dos etapas que consiste en re-
copilar la información para después proceder a su
interpretación, que conjuntamente exigen una co-
municación específica, y habilidades técnicas yana-
líticas. L, información recopilada debe11a ser apropia-
HAB!LIDADES PARA LA PRÁCTICA 89
da, válida y fiable, y debería ser registn1da con exacti-
tud y con concisión. Leonardelli-Hc1e1ilein (1992) su-
giere que la competencia del usuario para desarrollar
esta etapa demanda éticarnente «la formación ade-
cuada y apropiada, la interpretación de result2,dos y
la orientación teótica>). Señala que las competencias
básicas para esto incluyen la capacidad para:
"Reconocer el valor de la~ pruebas estandarizadas.
"Distinguir pn.1ebas estandarizadas de no estanda-
1izadas.
!' Distinguir datos objetivos de subjetivos.
• Saber que el uso de las valoraciones estandariza-
das de una manera adapt1;1da no estandarizada in-
valida estas valoraciones.
• Reconocer las propias cap2cid;:ides y lnnitadones
en la utilización de las valo~·ationes.
La secuencia y n1étodos mediante los que se recopila
la información estarán determinados por la naturale-
za de la disfunción, por la base teórica de la práctica,
por la habilidad del terapeuta y por el árer. de la exis-
tenci<1 sujeta a investigaci.ón. La base de conocimiento
y ta habilidad del asesor, junto a las opinfones del in-
dividuo y de sus cuidadores, deter.TI.inarán la impor-
tancia de la infonnación particui.ar para un plan de
intervención. La negación de un área fundamental de
necesidad o un prograina de intervención irreal po-
chian ser consecuencia de la omisión o de una inter-
pretación errónea de la información.
En relación con las habiltdades del terapeuta,
Maurer y cols, (1984) señalaron que (<el personnl de _la
terapia ocupacional está obligado profesional y ética~
mente a utilizar solamente aquellas evaluaciones ade-
":c.;:z-,C,:.s a su forrr.~:-i'.'.°'"'"' :· C':;s ~:"--.":i?.. :' :-..r-1,fpnt;'"l' f0r-
0
- ·d1<1(lón espet:i,Üi".Zacict f-.><1tci ü'i:;Jizztl "e6to~ i:ns-;:¡ c,.,,,::ltos-
Y téa1icas críticc1s en su área de práctica». Más re-
cientemente, en relación con los asuntos de gestión,
Clive-Lowe (1996) señaló_ que «la fom1ación en el
razonamiento y en los procedimientos téa1icos es
fundamental para cualquier clínico si desea utilizar
las pruebas con responsabilidad y obtener de ellas el
máxilno beneficio para sus pacientes. Los cursos de
formación deben incluir tan1bién-la parte más im-
portante de la valoración, la interpretación de resul-
tados».
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Los problemas son las dificultades a las que se en-
frenta un individuo particular o un grupo de

individuos en relación con una serie de factores. Es-
tos pueden estar asociados con deficiencias o _creen-
cias específicas, o pueden ser consecuencia de las
restricciones impuestas por la estructura del entor-
no o por las actitudes sociales. Los problemas pue-
den variar mucho de persona a persona, depen-
diendo de la personalidad, de las aspiraciones
vitales, de las necesidades y de los factores sociales.
Las percepciones y definiciones individuales del
problema influirán en su intensidad y, en ocasiones,:
la persona y /o sus cuidadores pueden tener opinio-
nes y percepciones diferentes. En esta situación, las
h,.1.bilidades de negociación del te~·apeuta pueden ser
.i.1nportantes a la hora de alcanzar el entendi.m.iento
1nutuo entre la persona y sus cuidadores. Además,
~~1a persona puede _percibir la incapacidad para n:>a-
uzar una tarea particular con10 un proble1na llnpor-
tantc, mientras que otra puede considerarlo corno un
impedimento rnenor fácilmente superable.
Otros temas menos obvios también pueden
ocultar la presentación exterior del verdadero pro-
bletna, co1no la confianza del individuo cuando
realiza las valoraciones, la eficiencia d~l proceso
de valoración y la calidad de la información obte-
rlida, la natu.raleza de la disfunción y el !ocus de
control percibido, las fortalezas personales del in-
dividuo y el grado de éxito de otras intervencio-
nes (v. fig. 4.2). La identificación del alcance ver-
dadero de los problen1as exige que el terapeuta
utilice las habilidades de escucha y observación;
e! examen y reflexión sobre la inforn1adón obteni-
da serán valiosos en el análisis y evaluación de la
situación gene.ral.
. W) pe1,.iod0 !argo o corto df' tr;ihrni.cr.t,~ ?"!:-.:::!,,_, +:.,.,
"·- r-c:,"::4':'~?. ~~,: !a p:;icologíc:. ;:esidu,,} ..::'" :'-' }-'ersoua, <.le i<1s
,--~------i [L
j Posibles implicaciones ~
¡_d_e_!_es_d_is_ru_'c_s_is_n~
' Resultad~ de--,
: otra~ •nterv~e:
/Disiunción a corto p!ái:o
¡Disfunción a largci plazo¡
¡ L
:-· Lo_s_cs_de·_ss_c_t~~j
1
¡Amenaza a la vida · sarios. Las habilidades del terapeuta en el reconoci-
¡o enfermedad terminal
[Ventajas y forta!ezas:
'.Disfunción concénlta
'-~-----,.- ··--' i __ personaies___ ,
Fig. 4.2 Oelinic!ón del problema.
POSIBLES IMPLICACIONES
DE LA DISFUNCIÓN
Disfunción a corto plazo
Despnés de un incidente traumático o de una con.di~
ción n1édi.ca aguda, existe frecue.r.temente una antici-
pación de la n1ejora o de la recuperación. Si la candi~
ción ha ocurrido de repente, puede haber un período
de shock y·ajuste antes de que con1ience la recupera-
ción, lo que podría afectar a la identificación del ver-
dadero problema. Otras intervenciones (quirúrgica,
n1édica o terapéutica) ju.rito a la propia motivación de
la persona y a los sistemas de apoyo pueden afectar
significativa.,nente a la severidad del problema. Las
habilídades dcl terapeuta a la hora de reconocer el
impacto del shock y del ajuste, y del entendimiento
del proceso de recuperación serán factores fllilda~
mentales a la hora de considerar el posible pronósti-
co. La buena comLulicación para desarrollar 1a com-
penetración con el individuo puede ofrecer 1u1a idea
de los factores personales y sociales que afectan al
comporta.miento y motivación personales. Cuando la
recuperación no progresa como esperamos, estos (tl-
ti.i:nos factores pueden ser cruciales a la hora de erifo-
car la verdadera naturaleza dd problerna,
Disfunción permanente o a largo plazo
Para algunas personas, la permanencia de la situación
es evidente desde el con'lienzo, como por ejemplo Lma
a.mput,tción después de un batuna, nüenfras que
para otras el reconoc.Uniento de que la recuperación
será linlitada supone un proceso gradual después de
-1ncuU<.:c1ciót1-s::ns,'.b!:c, jLu1to con la capacid:1.d para lle
habilidades físicas o sociales para compensar L:•.s limi·
taciones o pércHdas. En ntuchos casos, estos activos
personales son los determinantes_ principales de la
administración de la calidad de vida del individuo.
Además, la disponibilidad de recursos para enfocar
las dificultades presenta.das jugarán un papel i.n1.por-
tante a la hora de permitir al individuo continuar con
las actividades previas o de realizar los cambios nece·
miento del alcance de [os sistemas de apoyo potencia-
les y el apoyo hacia el individuo y hacia aquellos
cercanos a él a través del proceso de aceptación y
ajuste juegan llil papel iiuportante en el afrontan1.len-
to y enfoque de los problemas. Las habilidades para
solucionar problemas y el conocimiento de los rel...<.IT-
sos permiten a los individuos hacer elecciones de
acuerdo a sus propias necesidades y recuperar alg(m
control sobre sus vidas.
Enfermedad terminal o potencialmente
mortal
Nfuchas personas han intentado definir las etapas
anocionales_1.'.le ,,traviesa una persona L..uando se en-
frenta a tu1a situación que amenaza su vida o a tu1a
enfermedad terminal. Los procesos rnás aceptados
son aquellos descritos por Kubler-Ross (1970), defini.-
dos.con10 rechazo y ais1an1iento, cólera, negociación,
depresión y aceptación. Sin ew.bargo, las reacciones
pueden variar dependiendo de la personalidad y cir-
cunstancias externas de cada indivi.duo. ~[ud1as per-
sonas no experin1entarán estas etapas en tm orden
determinado y pueden atravesar etapas diferentes en
tietnpos diferentes. Los senl:inlientos de impotencia y
desesperanza en el afrontan'Uento d.e la condición clí-
nica no son inusuales, pero el reconocüniento de la in-
dividualidad ayuda a n1antener la dlgtlidad y el sen-
tido de valor personal. La frase de Dame Cecily
Satmder (citado por Spilling, 1986), «Te preocupas
porque eres tú. Te preocupas hasta e[ últi.rno momen-
to de tu vida y nosotros haremos lo que podamos, no
sólo para ayudarte a morir en paz, sino pa.ra vivir
hasta que te 1nueras», subyace en la filosofía del mo-
vi.iniento de las residencias de enfermos terrninales.
Buena parte dependerá de cuándo el terapeuta
realice el contacto inicial con el individuo y/o con sus
cuidadores, y de sus sentimientos en un momento
determinado. Las habilidades d.e esc.tcha atenta y co-
lt::lprdd..1. lo:, ~~gnos no ,,;d.,c(:'"':,, fYu.ó.l<.:Ü }-''-Hll_;tu al·
terapeuta obtener un conocimiento parcial sobre los
sentimientos y las percepciones del individuo y de
los cuidadores. La relación con otros mieinbros del
equipo multidisciplinario para identificar los factores
sociales y/o clínicos ayudará al terapeuta a adquirir
una apredación más amplia de las circunstancias de
la persona. La preservación. de la dignidad y de la
autoestima a través, P.el respeto de lns opiniones de
la persona y una colnprensión sensible de sus priori~
dades y necesidades permiten al terapeuta desarro~
llar una compenetración de apoyo para la planifica-
ción de la intervención. En algunos casos, el objetivo
primordial de la intervención terapéutica es mante-
ner la calidad de vida cuando la persona está experi-
HAB!LIOADES PARA LA PRÁCTICA 91
mentando una sensación de desesperanza. Las opor-
htnidades pa.ra participar con éxito en W1a actividad
signilicaHva elegida, por pequeña que sea, pueden
afiadi.r calidad a la .:1ctividad diaria y pueden ayudar
a n1antener una sensación de i.t1.tendonalidad, de a11-
toesti.tna y de motivación para conti.t1tmr tareas sirni-
lares o diferentes. El reconói::üni.ento de la necesidad
para apoyar a la familia y a.los cuidadores en térmi-
nos prácticos y _ernocionales también puede ayudar a
mantener una relación positiva entre el individuo y
aquellos seres qúeridos que están cerca de él.
Disfunción congénita
Se pueden categorizar bajo esta etiqueta diversas
condiciones, álgun.as de las cuales, con10 la ausencia
congénita de extre1nidades, pueden ca1nbiar poco
dínican1ente a lo largo de '1a vida, niientras que
otras, U)1no la parálisis cerebral, pueden presentar
patrones de cambio de la capacidad funcional y del
con1portamiento ocupacional dependienJ.o del pro-
greso de _desarrollo. Los terapeutas ocupacionales
están frecuenternente impliGi.dos con niii.os con defi-
ciencias congénitas desde cma edad ternprffi;a, y en
esta etapa mud1os padres se encuentran en el proce-
so de intentar airont(lr la pérdida del_ «niil.o perfec-
to». Si van a convertirse en socios en el proceso tera-
péutico, pueden _necesitar mLtcha _asistencia para
aceptar los problemas del niño y para apoyar el pro-
ceso de i.t1tervención terapéutica. El conocimiento te-
rapéutico de las habilidades pareniales emocionales
y prácticas, así como sus habilidades en la valora-
ción y reconoci1níento de la~ etapas de desarrollo fí-
sicas e intelectuales del nü10, será.n necesarias en or-
den a identifi.ccr e:l ;,k"'"Ct~ fle los problemas t(lnto
·yc,ú, k,s y,, ..;,.__,"'"'"'.; ¡:, •••-;;,"t~ rúr:1.o. Si-lc-iJ-pacl:e~ se.
van a convertir en los ,(terapeutas expertos)>, serán
necesarias la habilidad del médico a la hora de eva-
luar su relación con el nifi.o y las habilidades de par-
ticipación para aprender y en.serlar a construir la
cornpetencia y confianza terapéutica parental.
CONOCIMIENTO DEL LOCUS DE
CONTROL Y DEL DESARROLLO
DE LA AUTONOMÍA
Los estudios del locus de conb:ol tanillién pueden
ayudar al terapeuta orupacional ofreciendo otra idea
de la comprensión de los problemas de la persona
(Lau, 1982; Rotter, 1966, 1975). Los individuos diñe-
 .92 TÉCN!CAS
ren en sus impresiones sobre el grado de control y de
autononúa que tierten en sus vidas. Una persona que
o·ee que el centro! está situado fuera de sí mismo
puede sentir que los resultados dependen del desti-
no, o alternativamente puede sentir que está contro-
lado activmnente por otros. Una persona de este tipo
puede mosh·ar resistencia a asunúr las responsabili~
dades que conlleva la toma de decisiones y pueP.e
mosh"ar su confomúdad con cualquier sugerencia
realizada por el terapeuta, ya que le considera como
un representante de «los otros poderosos)); incluso
puede no intentar luchar por el éxito, vn que cree nie
su destino «está detennU{ado,>. , • ' de las tareas a realizar.
Alentar a un individuo de este tipo a ejercítar al-
gún control sobre su propia situación a través de la
educación y de cm enfoque de comprensión llevara su
tiempo, pero, si tiene éxito, puede contriJ=:uir signifi-
cativamente a obtener resultados a corto y largo pla-
zo. El terapeuta debería intentar educarle sobre su si-
taación e i1nplicarle en las elecciones y en la as,mción
de ideas en todíls las etc1pas de la intervención. Es mtis
probable que las personas que pe1-ciben el control cle-
pendi0nte "de su propia responsabilidad contribuyan
con sus propias ideas y valoren más las sugerencias
de otras personas. N01malmente están más motiva·
dos para superar las dificultades, con tal de que !ns
metas sean realistas en relación con las necesidades y
los deseos de la persona y de que el énfasis se centre
en la elección y en la responsabilidad personal dentro
de lm enfoque centrado en el paciente.
LA IMPORTANCIA DE LAS VENTAJAS
Y FORTALEZAS PERSONALES·
La b,,sc de :-.i soLtción de nrobkn";s ,.ctdica en la ha-
- üllicia(\ pm'i\.s.iúentifiCar_:¡;s Problemas ve:rctaderos_·
El terapeuta que se centra en la disfunción lo hace a
expensas de la consideración de las ventajas, las for-
talezas y las habilidades positivas. Es igualmente
importante identificar y centrarse en estas ventajas
y fortalezas, ya que serán los fLmdamentos sobre los
que el individuo construirá su futuro v formarán la
base para la intervención. Casi todas 'tas personas,
con la excepción de los niños muy pequeños, tienen
exper-íendas vitales personales, alguncl.s de las cua-
les pueden ser utilizadas beneficiosarnente para en-
focar los problemas existentes. Particularmente, en
las intervencíones teinpranas, cuando los resulta-
dos exitosos son importantes en el rnantenilniento
de la motivación de una persona, la identificación y
el uso de estas ventajas y habilid.ades para alcan-
zar el éxito, por pequeño que sea, fortalecerán la
moral del sujeto. Las fortalezas personales pueden
ser los n1edios medí.ante los que un problen1a es su-
perado o 1ní11inúzado a largo plazo, Un ejen1plo de
esto se ve a través de índividuos que, a pesar de li-
mitacíones sustancinles en sus niveles físicos de ac-
hrndón ocupacionnl, son ca_paces de utilizar su fuer-
za de carácter y su personalídad comprometida
para 111an.tener th'l equipo de apoyo que les ayuda
en las exigentes actividades dic1rias de cuidado.
Las habilidades del terapeuta a la hora de identi-
ficar estos ahibutos y en utilizílrlos en el programa
de inter-ve11ción no sólo provocan un resultado más
exitoso, sino que tan1bién mantienen la. dignidad,
autononúa y responsabilidad del individuo.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
DE LA INFORMACIÓN
Los terapeutas reciben frecuentemente referencfas
respecto a un asunto determinado, que solan1er.te
es parte de un problema global. Enfocando la sihlil-
cíón desde una _¡jérspectiva más amplia, utilizando
lln enfoqne centrado en el paciente, es más probable
que el terapeuta identifique 2\Slu'ltos relacionados y
áreas de dificultad que conh"ibuyen al problema
global. A pesar de la riqueza de infor:nación adqui-
rida de diversos casos, de enh"evistas, de observa-
ciones y de valoraciones e.~pecífic:cts, el verd2.dero
alcance del problen1a de una persona puede no ser
claramente definible. E1 L.'l.dividuo y sns cuidadores
pueden no desear, por el motivo que se0, revelar sus
verdaderas preocupaciones, Las dificultades del
J_en_gi¿a¡é~: íá' conlpr.Pri~" :1_1 _I imitada \m_T0 ;1or pnrf-e
del individuo como por p;irte dei terape1cta, u otros
problemas de comunicación pueden reshingir el in-
tercan1bio y evaluación de la infonnación.
El terapeuta necesita apreciar la calidc1.d de la in-
fonnación recopilada. En algtmos casos, su experien-
cia y sus habilidades en el uso de su conocimiento y
comprensión de los factores .físicos, psicológicos, so-
ciales y clínicos de la dis.fnnción de la persona y de
las posibles influencias del entorno pueden permitir-
le identificar áreas potenciales de dificultad que no
han sido reconocidas por el individuo o por sus cui-
dadores. Es probable que una persona que presenta
dificultades para levantarse de una silla también ten-
ga problemas parn levantarse del servido, del baf'.01
de la caina o del asiento del coche. La comprensión
------------------···----
del movimiento por parte del terapeuta proveniente
de su aprendizílje de las ciencias biológicas, junto a
su conocimiento de las necesidades de la actuación
ocupacional de las actividades de la vida diaria y a
su conocimiento del diseño del entorno, le permiti-
rán identificar aquellas tareas que pueden causar
oroblemas. Su base clínica científica, sus habilídades
~n el nnálisis de actividad y en la investigación, junto
a sus habilidades de razonmniento clínico, le ayuda-
rán en la planificación del enfoque más apropiado
oara afrontar la disfunción ocupacional.
' Aden1ás, la comprensión de las din2.micas inter-
personales y ele los procesos de la conducta, junto a
una observación astuta, pueden ayudar al terapeuta
a identificar si el indivíduo es capaz de realizar una
actividad determinada, o sL un cuidador den10síado
protector le impide realizar esa nctividad_ Igual-
mente, el individuo puede no estc1r n1otivado para
actuar independiente1nente debido a las gnnnncias
secundarias provenientes de la atención ofrecida
por el cuidador, que pueden compensnr !a soledad,
o debido a que la activid0d no es percibida cmno
personalmente valiosa o imprniante.
IMPACTO DE LOS RESULTADOS
DE OTRAS INTERVENCIONES
Oh"as intcrve.'1.ciones o tratamientos que la persona
esté recibiendo en la actualidad o que haya recibido
en el oasado también deberían ser consider;1,dos
cuand; intentamos identificar el alcance verdndero
de los problemas. La interrelación de otras interven-
ciones con la terapia ocupacional, tanto en el marco
clínico corno en el comunitario, puede ser un. facto:
c:iu,-,ifir~tivn rlP P',;it0 -¡::] n1·no--rPc:o p;, 0\-"l'ci; ;'\,·r;ci~ n1w-"
-d~· inflt:ir favor~blemente e; el progre,,o de k: i~ter-
vención de la terapia ocupacional. Una falta de pro-
greso puede indicar que la profundidad y alcance de
los problemas individuales son el resultado de inter-
venciones o consejos conflictivos. fgualmente, una
experiencia anterior negativa puede afectar a lamo-
tivación y al progreso real. Las actividades del equi-
po nn1ltidisciplinario, tanto el formal como el infor-
1nal, debe1ian centrarse en un enfoque asociativo
cohesivo hada las diferentes facetas de la situación.
DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
Una vez que el individuo y el terapeuta han identi~
ficado coníuntamente los problemas que deben ser
HABILIDADES PARA LA PRÁCTICA 93
enfocados, el próximo paso es establecer su impor-
tancia y urgencia relativa. Como no es probable que
todos los problemas pueclan ser enfocados simultá-
neamente, es i1nportante estabiecer un orde.11 antes
de planificar el programa de intervención. Entre los
factores qtte contribuyen a priorizar los problemas
se incluyen:
• La urgencia de líl necesidad.
• Los deseos del individuo y de sus cuid2.dores, y
sus perspectivas de !ns necesidades más vitales.
"' La naturaleza de la disfunción y la complejidad
• La cultura del individuo y el dima social en el que
vive.
Urgencia de necesidad,
Los factores que contribuyeTI a la urgenciíl pueden
esh1r relacionados con la legislación sanitaria y de
seguridad, con la obligación profesioníll del cuidn-
do y con el «Code of Ethics and Professional Con-
duct» (College of Occupational TI1erapists 2000,
art. 3.3), así corno con las regulaciones locales de
empleo relacionadas con la identificación de proble-
mas y la gestión_ de la seguridad de las personas_ E!
marco et1 el que el terapeuta h·abaja, junto a los fac-
tores específicos relacionados con el individuo y
con sus niveles de actuación ocupacional, condicio-
nan la ru·genda de necesidad percibida cuando se
planificm1 y priorizan k\s in~c1-venciones. En mar':'Of-
clínicos a largo plazo o agudos, las prioridades de
personas que abandonan estos ma::-cos pueden estar
relacionadas con sus limitaciones en la achmción
?C1J.pacio_nal y con las_ p_-ropuestas y_acu~rdos p~1:1:-
ohtPnc,; p] 111!-a h,"niinpntf.!. L<1_vcilnr.c¡ci_AT') rl~l J-iesg0 y.
la provisión de las medidas pre;:entivas relevc1ntes,
las inte1-venciones y el apoyo deberían asegurar un
retorno seguro a la comunidad. Astmtos similares
relacionados con los posibles riesgos dentro del en-
torno y de los niveles de la achmción ocupacional
también suceden en ios marcos com,mitarios.
La naturaleza del riesgo deberfa ser identificada
y registrada a través de un proceso de valoración
que incluyera la probabilidad de 1iesgo y !a estima-
ción de las consecuencias. Si estas se consideran sig-
nificantes, su Lugencia. puede determinar las necesi-
dades prioritarias para la intervención en términos
de <{qué acción sería razonable para evitar este ries-
go>) (Dirnond, 1997). Una vez identificados estos
riesgos y si no se toman medidas para registrar y
 94 TÉCNICAS
enfocar estos asuntos, la intervención puede ser
considerada como negligente.
Cuando se produce un cambio rápido en el nivel
de comportamiento del individuo y/o del cuidador,
puede ser necesario priorizar las intervenciones
para afrontar la nueva situación; por eje1nplo, cuan-
do se necesita urgente1nente un equiparniento deter-
nünado después de un rápido deterioro en tma si-
tuación de desorden progresivo. Igualmente, puede
ser necesa1io desarrollar una habilidad particular
que sea transferida a 1m nuevo entorno; por eje1n-
plo, lL.'1 nuevo marco escolar o laboral. Los servidos
urgentes de apoyo pueden ser necesmios cuando tm
cuidador no se encuentre disponible debido a una
enfermedad u a'otra causa.
Respeto a los deseos del individuo
Los impulsos personales del individuo, denotnina~
dos frecuente1nente en textos atnericanos como
(<Causalidad personal» o ssvolición», son los factores
subyacentes que afectan a los deseos y a las aspira-
ciones. Algunos de los factore$ que influyen en los
impulsos de las personas son:
• Valores espirituales, significativos y personales.
• Experiencias pasadas dei estilo de vida del indi-
viduo.
" Necesidades del estilo de vida actual y presiones
sociales.
La creencia en la autononúa, en la dignidad y en el
potencial personal del individuo por parte del tera-
peuta ocupacional debeiia hacer que identificara
cada uno de los in1pulsos y deseos del individuo con
detenimiento. Si la intervención va a estar centrada
en el cliente y dirigida hacia las necesidades, no de-
bería estar tentado a interpretar la variedad de pro-
blemas de tui.a per(>Ona en términos de sus propias
prioridades y valores. Igualmente, hay que tener
cuidado con la aplicación de los modelos teóricos a
los casos individuales. La jerarquía de necesidades
de Maslo,v (1968), .por eje1nplo, identifica una es-
tructura de necesidades aplicable a muchas perso-
nas: las necesidades básicas personales que requie~
ren su satisfacción antes que las intelectuales. Esto
puede ayudar al terapeuta a entender la naturaleza
humana y las preferencias de la mayoría de las per-
so11;as, pero, corno todos los modelos, puede no ser
directamente aplicable cuando considera:tnos las
prioridades de intervención de cada individuo.
Cada indíviduo que se enfrenta a un problema
trasladará a esta situación su personalidad e impul-
sos, sus experiencias pasadas y sus valores particula-
res. Los valores y sentido personales son a inenudo
particularmente evidentes cuando trabajamos con
personas que se enfrentan a lUl can1bio del estilo de
vida con10 consecuencia de W1a disfunción perma-
nente, a tma amenaza a la vida o a tma enfennedad
terminal. Los terapeutas ven regularmente indivi-
duos que han superado tremendas dificultades, pero
también pueden encontrarse con aquellos que no de-
sean intentar superar el prllner obstáculo en el proce-
so de recuperación. Estos atributos espirituales y
personales condicionml a n1enudo los factores priori-
tarios ei.1 la elección de la actividad y en la deternlina-
ción del éxito (Christiansen, 1997). La Canadian Asso.-
ciation of OccupatiomI Therapists (1997) ha sal.alado
que el rol del terapeuta ocupacional radica en (<permi-
tir a los individuos, a los gn1pos y a las comunidades
desarrollar los medios y las oportunidades para iden~
.tificar, comprometerse y alcanzar los deseos potencia-
les en las ocupaciones de la vida», Egan y DeLaat
(1994) consideran que en orden a hacer esto "la consi-
deración de la espiritualidad es hmdamental cuando
ayudamos a la persona a emprender o retornar la ocu-
pación. El terapeuta ayuda al paciente a identificar las
ocupaciones que tienen, o podrían tener, un significa-
do positivo,,. Cuando analiza la espiritualidad como
una parte del cuidado total, Hurne (1999) considera
que como ternpeutas ((debeinos recuperar nuestro
sentido de este aspecto de la vida y adoptar un enfo-
que global en la planificación del tratamiento. Esto no
es fácil teniendo en cuenta las restricciones de la audi-
toría clínica y la rigidez financiera, y por el hecho de
que el L.,terés radica a rrtenudo en la intervención bre-
ve más que en el c1údado a largo plazo. Sll1 err.bargo,
si queremos ofrecer el cuidado holístico que proda-
nlamos, necesitamos ceñimos a nuestras raíces con
más fuerza. Los pacientes son a menudo conscientes
de la dimensión espiritual, incluso aunque no puedan
articul~rla, y nuestra responsabilidad es satisfacer sus
necesidades),.
La identificación del sentido y deseos personales
puede ser relativamente fácil con algunas personas.
Un individuo con artritis puede ser capaz de expre~
sar w1a necesidad particular en una actividad de su
vida diaria. Sin embargo, cuando las habilidades
cognitivas o de com1uUcación presentan algtma dis-
función, por ejemplo, después de 1m ataque de apo-
plejía o de una lesión cerebral, o cua..rldo la persona
HABIUDADES PARA LA PRÁCTICA 95
ma de otras y los modos en que se realizan las activi-
·ene experiencias de vida pasadas sobre las que
W1 juicio (como en el caso de una parálisis cere-- dades particulares. En algunas cu..lhrras, tiene prefe-
rencia el trabajo ético, mientras que en otras tiene
urante la infancia), la identificación del sentido
mucha irnportancia la capacidad para desarrollar
pulsos personales puede ser más difícil. La ob~
con un estándar aceptable las actividades del cuida-
acíón de fas respuestas no verbales de la persona
do personal diario o las actividades sociales. Las de-
s sugerencias o los niveles de entusiasmo cuando
mandas por diferencias d~ rol, de género o genera-
tidpa en actividades particulares pueden ofrecer
cionales están presentes en áiferentes culturas, lo que
a referencia de las inclinaciones personales.
puede afectar a las prioridádes del individuo <lepen~
Muchas prioridades expresadas están basadas en
diendo de las expectativa{ del rol percibidas por la
experiencia vital pasada.Y en los .r~les desem~ell.a-
persona y por aquellos de sU grupo cultural.
os (padre, pareja, sostén de la fan1Llia, persona mde-
El clima social en el que vi.ve un individuo tam-
endiente). Además, las necesidades del estilo de
bién tiene impacto en las prioridades personales.
'da y las presiones sociales condicionarán daramen-
Una persona que vive sola, sin asistencia ni apoyo
as prioridades de la mayoría de la gente. Una per-
adicional, puede priorizar las actividades de mane-
a que vive sola puede considerar la movilidad y la
seguridad en las actividades del cuidado personal ra diferente a alguien que reside en una familia que
,como su necesidad más hmdarnental. El sostén de la sirve como refugio. La naturaleza de las prioridades
familia puede considerar la adquisición de competen- de una. persona qu.e vive sola puede no estar rela~
donada con las necesidades de supervivencia per-
,da en las tareas relacionadas con el trabajo como un
sonal, aunque pueda ser elegida de acuerdo a la ca~
factor más importante que lograr la independencia en
lidad de vida y a los condicionantes sociales. Los
todos los aspectos del cuidado personal y doméstico.
asuntos relacionados con el rol de una persona o
con la posición social también pueden afectar a la
La naturaleza de la disfunción
elección de las actividades prioritarias, por ejemplo,
y la complejidad de las tareas a realizar
una persona con un trabajo responsable que ejerce
Es normal priorizar la intervención de acuerdo a la de sostén de la fan1ilia puede elegir actividades re·
secuencia de recuperación esperada, que enlama- lacionadas con retomar al trabajo en lugar de optar
yoría de los casos se refleja en el enfoque de las ta- por la independencia en las actividades de la vida
reas más sencillas al comienzo del programa para diaria, si la ayuda para realizar estas actividades .del
progresar en una etapa tnás tardía hada aquellas ac- cuidado personal proviene directan1ente de un
tividades que son más complejas y que requieren miembro de la familia o ün cuidador. Las habilida-
des de un terapeuta para Valorar y entrevistar, así
1ma mayor achtación ftrndonal del individuo. Sin
como su conocimiento de Jas diferentes culhtras y
embargo, las personéis con condiciones deterioradas
clin1as sociales, deberían permitirle identificar y ne-
progresivas pueden necesitar pasar de actividades
gociar las preferencias individuales en orden a ofre-
que implican tareas n1ás con1plejas a otras que re-
cer 1ma intervención centrada en el paciente.
quieran un menor nivel de habilidad, de acuerdo
con los atributos que mantienen. Además, en algu-
nos casos, como resultado de las necesidades del es-
tilo de vida individuales específicas de una perso-
PLANIFICACIÓN Y SOLUCIÓN
na, puede ser necesario afrontar una tarea compleja
DE PROBLEMAS
al comienzo de la intervención, debido a la necesi-
dad de un éxito rápido, o por el tiempo anticipado
Una vez que se han identificado y priorizado los
necesario para lograr un resultado adecuado.
problemas de la persona, la próxima etapa consiste
en determinar los propósitos y objetivos que se de-
Cultura del clima social
sean alcanzar. Cuando estos han sido decididos,
e individual en el que vive
será necesario considerar la diversas maneras de lo-
grarlos, los enfoques y los medios a utilizar, y las
La cultura afecta a muchos aspectos del comporta-
responsabilidades específicas de los aspectos indi-
miento ocupacional y a las actividades del estilo de
vida, y determina aquellas tareas valoradas por enci- viduales.de la intervención (v. fig. 4.3).
 96_,, TECN!CAS · HABIUDADES PARA LA PRÁCTICA 97

ción. Es normal que una secuencia progresiva de ob- No se puede subestimar el valor de las habiliw ELECCIÓN DE UN MODELO
Planificación 1
'¡
jetivos contribuya al logro de un propósito. es analíticas del terapeuta en la determinación DE PRÁCTICA Y DE LOS
1 delrrm,
y solución 1
1
Un ejemplo de un propósito puede ser: la Sr2 .
Smith tiene que alcanzar la máxima independencia
las fortalezas y necesidades particulares y en
t1 ¡¡plicación posterior en el desarrollo de propó-
ENFOQUES DE INTERVENCIÓN
en su 1novilidad para lograr el alta. Un objetivo espe- itos y objetiYOS específicos junto a la persona im- La filosofía y disei'lo de los modelos teóricos y enfo-
Establecer propósitos
cífico hacia este propósito puede ser: la Sra. Smith licada y las demás personas interesnd<1s. Los pro- ques de intervención son analizados en detalle en el
H
Definir objetivos
será capaz de moverse con seguridad desde su canta
a su silla de cabecera utilizando ·un marco andador a
pósitos y objetiv_~s negociado~ ofrecen un~ b_a~e
para la intcrvenoon clara, concisa, exflcfo. e 1nd1v1-
capíh1lo 3. Cuando trabajamos en ciertas localizacio-
nes, el modelo de práctica puede determinarse me-

L__
Identificar
soluciones
·Jedeooedl"§.L_J0}tHizac
?Modelos
enfoques
Alcanzar '.
; Utilizar·
1
prop.ós}tos
y o~jet1vos
1
la evidencia ,
1__ ¡_de l_nvf;'lstigación1
Elección
de actividades
adecuadas
Fig ..4.3 Planificación y solución ::le problemas.
ESTABLECIMIENTO DE PROPÓSITOS
Y OBJETIVOS
Es necesario comprender claramente las diferencias
que existen entre propósitos y objetivos, así con10
su valor relativo en el proceso de intervención para
el individuo, para el terapeuta y para rualquiera
que esté implicado estrechmnente en el logro del re-
sultado apropiado.
Un propósito es una descripción general de la si-
tt1<1.ción que uno espcrn akc1n~ar, normalmente a lar-
go plazo. Los objetivos, en a1gtmos casos denomina-
dos objetivos a corto plazo o específicos, son
descripciones mucho más concisas de los resultados
específicos, normalmente definidos en términos posi-
tivos por parte del participante. Los objetivos señalan
la actividad que realiza.rá la persona bajo condiciones
específicas y hasta lograr un momento particular de
éxito. La actividad se expresa en términos valorables
y akanzables. Las condiciones son las circunstancias
particulares en las que una persona realizará la acthi-
dad_. El grado de éxito es el nivel aceptable de actua-
j
finales de semana sin asistencia manual o seña.les Yer-
bales. Una vez que se ha logrado esto, pueden nego-
ciarse objetivos para otras habilidades de trnslado.
i
Cuando negociainos los objetivos con la personc1
y/o con su cuidador, el terapeuta debería asegurar~e
1
de que son apropiados y específicos para el indh'i-
duo, y de que son medibles y alcanzables. La incor-
'. habilidades .. ',
~- y destrezas _' poración de propósitos y objetivos en el proceso de
planificación:
'¡
" Hace que la finalización de todas las tareas sea
menos costosa afrontando los problemas en pe-
queños pasos alcanzables.
"Fomenta la valoración exacta y la identificación
clara de las fortalezas y debilidades en orden a de-
finir objetivos específi.cos.
~ Facilita la flexibilidad dentro de un programa cen-
trándose en las necesidades específicas en un mo-
mento determinado dentro del proceso total.
"Ofrece ru1 método consistente para la planificación
en una variedad de sihmciones que pueden ser apli-
cadas a muchas áreas de actividad y práctica.
0 Promueve la consistencia en el cuidado y facilita
la cornprensíón de las ra?ones de unas prácticas
particulares presentando un enfoque sistemático
y ordenado que puede ser utilizado por el perso-
nal de diversas disciplinas, <1sf como por los indí-
viduos y por sus cuidadores.
0 Ayuda en la identificación de cada actividad de
intervención, del aprendizaje de n1étodos y de los
resultados anticipados.
• Ofrece oportunidades de medición que permiten
evaluar claramente el éxito de la actividad.
Es nonital planificar tffl. número pequeño de propó-
sitos, algimos de los cuales pueden ser enfocados si-
multáneamente. Igualmente, el logro de un objetivo
específico puede implicar la adquisición de una ha-
bilidad particular que contribuye íl más de 1.1n pro-
pósito. El ejemplo del objetivo que implicaba habili-
dades de traslado puede contribuir a los propósitos
a largo plazo en áreas del cuid~do personal, de acti-
vidades de trabajo y de objetivos de ocio.
dual I 1nediante la cual la persona irnplicada parti-
' tipa activamente. Además, son un sistema que
·puede ser entendido por todas las partes ilnplica-
,das, lo que promueve la relación y la cooperación
€ntre el individuo y todos los miembros del cqui-
;po, además de forn1ar la base para la medida de
los resultados.
IDENTIFICACIÓN
DE SOLUCIONES ADECUADAS
LOGRO DE PROPÓSITOS
Y OBJETIVOS
Después de negociar los propósitos generales, las
diversas soluciones para alcanzar cualquier propó-
sito particular variarán mucho dependiendo del
nivel de actuación ocupacional, de las tareas que
se quieren alcanzar, de 1a cultura de la persona, del
entorno de intervención y de la urgencia de la ne-
cesidad. Cuando analiza las diversas posibilida-
des, el terapeuta necesita considerar los méritos y
restricciones de una opción específica para alcan-
zar objetivos particulares. Esto puede ilustrarse
por medio de los diferentes métodos mediante los
que puede alcanzarse la independencia en el baño,
es decir, a través del uso de actividades específicas
para mejorar la fuerza y la movilidcid en orden a
realizar técnicas de traslado independienterrwnte;
ya sea mediante la adaptación de la ropa, en la
elección del diseño o modificación de las sujecio-
nes; a través del uso de equipos de asistencia, por
ejemplo, elevadores de sillas, asideros andadores;
-o a través de alteraciones en el entorno para facili-
tar el acceso al baño. A través del análisis de los
méritos y restricciones de cada opción, el indivi-
duo, los cuidadores y el terapeuta pueden decidir
sobre ln solución más adecuada para todos los im-
plicados y diseñar objetivos espedfícos de acuerdo
a ello.
diante el marco de práctica. Este puede ser un modelo
especifico de tma profesión, que es aplicado solamen-
te por el personal de la terapia ocupadonal, o puede
haber 1nodelos n1ultidiscipli1"1arios, que son utilizados
por diverso personal. La consideración de la adecua-
ción del modelo o modelos elegidos para afrontar las
necesidades de los usuarios del servicio debería de-
sarrollarse regül<1nnente para asegurar que satisfacen
las necesidades de las personas y que ofrecen 1.-rn ser-
vido de calidad. A través de la investigación y del
control informal, se desaiTolian nuevos modelos y se
modifican modelos existentes para afrontar los reque-
rimientos cambiantes de los pacientes y servicios.
El enfoque está relacionado con el modelo elegido,
pero también está determinado por la condición dmi-
ca de la persona y por las necesidades de la actuación
ocupacional. Cuando es probable que la clisfnndón
sea permanente o que contirníe durante alg<m tiem-
po, puede ser necesario emplear un erúoque compen-
satorio para afrontar las carencias íl corto o lnxgo pla-
zo. Sin embargo, si se anticipa un cambio positivo o
una mejora, serán más apropiados otros enfoques re-
lacionados con los problemas y resultados deseados.
El terapeuta puede utilizar diversos enfoques duran-
te la i!).tervendón, algunos secuencialmente a medida
que sucede la mejoría y oh·os concurrentemente de-
pendiendo del área en cuestión. Es fundan1cnt¡,\ que
el terapeuta esté versado y dotado pnra !a aplicación e
interpretación de los modelos y enfoques individua-
les si quiere utilizarlos con habilidad. Cuando se utili-
zan varios enfoques, el terapeuta necesita entender
los méritos y limitaciones de cada uno de ellos para
asegurarse de que son comple1nentarios entre sí y no
incompatibles con su intervención o con otr<1s inter-
venciones.
IDENTIFICACIÓN
DE ACTIVIDADES ADECUADAS
Uno de los primeros textos profesionales británicos,
Occvpafiona! Therapy in Rehabi1itatíon (Macdonald,
1960), señalaba «casi cualquier actividad puede ser
 98 TÉCNICAS
--·-·-------------------
utilizada. Lo que importa es el propósito de su uso,
y si la actividad es adecuada para alcanzar el objeti-
vo para la que es utilizada),. Esta sentencia mantiene
su vigencia hoy en dí.:i, a pe:,:ar de los grandes cam-
b_ios en 1a variedad de actividades dísponibles para
el terapeuta, de Los desarrollos en el cuidado de la
salud y de las necesidades cambiantes de las perso-
nas discapacitadas.y de sus cuidadores. La elección
de actividades debe ser realista en términos de estilo
de vida y de necesidades del individuo, y deben te-
nerse en cuenta sus circtmstandas personales, -Sl1s
experiencias domésticas, laborales y de ocio, y su en-
torno sociocultural. La actividad debería ser elegida
en relación con l.a capacidad física, cognitiva y social
anteriores, y debería ser graduada de acuerdo a sus
fortalezas y carencias presentes. El entendilniento
del terapeuta del análisis, aplicación y graduación
de la actividad, junto a ur.a valoración exhaustiva y
unas buenas habilidades de negociación, son fi.mda-
inentales para detenninar la elección de U.tta activi·
dad apropiad,:, para facilitar la provisión dirigida a
las necesidades.
Las actividades deberían ser apropiadas seg{m la
edad, el género y la cultura: de la persona, pero se
debe tener cuidado para considerar su adecuación
en cada caso, y para no adherirse a estereotipos se-
xistas, generacionales o culturales. Las actividades
que emplean la tecnología moderna pueden ser par-
ticularmente apropiadas para aquella persona que
desea retornar al en1pleo remunerado, mientras
que las actividades ntI~1arlas o c.Teativas pueden ser
más adecuadas para tm ama de casa de mayor edad.
Sin embargo, estos supuestos no deben aceptarse sL11
consultar a. la persona implicada, ya que el ama de
,,,,-,o·'"-''<'º" 1-1n/1,.grh1sj,7-5fa del;usQ dt:,k.e~-Dr.dena-
E:.::: ::.~~-;;.si;.:3¡;,..; ¡:.ú2J.¿ r,:c,itivar .,,u prefers,,1-
cia por los ordenadores, lo que la haría adquirir ha-
bilidades cognitivas y rnotoras de control o atributos
soda.les en ntayor medida que los que obtendría a
través de las actividades culinarias o de ocio.
Las necesidades del cuidador requieren frecuente·
n1ente la nlisn1a consideración en la elección de la ac-
tividad. St el cuidador desea continuar con su asisten-
cia en !as actividades de vestido, pero existen riesgos
personales por las técni.cas utilizadas, pueden ser
más apropiadas las actividades específicas para me-
jorar la fi.1erza de la persona, su actuación rnotora y
equilibrio para traslados i.'l.depend.ientes o su educa-
ción en el uso del equipo de elevación mecánica que
la práctica de vestido diaria. La asistencia continuada
de un cuidador con las actividades de vestido, si son
producto de un deseo genuino de ayudar, pueden ser
la base de una amistad segura y de coruianza, mien~
tras que el riesgo de lesiones personales a través de la
ayuda en las h·ansferencias puede_provocar ansiedad
en el cuídador y provocar reticencias a la hora de con-
tinuar con su papel de cuidador. La elevación mecá-
nica puede evitar los riesgos para et cuidador, pero
. este equipamiento ofrece menos flexibilidad que la
adquisición de habilidades en las transferencias inde-
pendientes y es a menudo más costoso. Los i.n.tereses
personales suponen un elemento entotivo fuerte en la
elección de li1 actividad. Una actividad de placer ele-
gida predonlinantemente puede ser la fuerza impul-
sora de la motivación de la persona para perseguir
otras actividades terapéuticas, a pesar de la incomo-
didad y el considerable esfuerzo de su ejecución. Sin
en,bargo, deberíamos Considerar atenta1nente la elec-
ción de una actividad en la qus: b persona ha tenido
en el pasado un buen nivel de habilidad, ya que los
efectos negativos de las capaddades reducidas debi-
do al nivel presente de disfunción pueden servir sólo
para reforzar la sensación de pérdida.
LOS ROLES Y LAS HABILIDADES
DEL TERAPEUTA
Los terapeutas ocupacionales son reconocidos por
su enfoque flexible para solucionar problemas. Sin
embargo, el propio terapeuta es un indivíduo con
unas habilidades particulares que aumentan o funí-
tan sus propias capacidades y dominios. l\riuchos
terapeutas mantienen una amplia gama de expe-
riencia y tienen unas habilidades de transferencia
biendes:::.rrolladus-c¡::e <ueden ser aplicadas a-d'.S:;-
ú:üle:, :,;i.ud<..~uilt5 . .:-\J.gurn.,:;, ,erapeu.,..,:;, p1e.úetel1 (:e;:
pecializarse en roles o en enfoques de intervención
particulares, y pueden desarrollar conocimientos
en profundidad y habilidades en estas áreas, a me-
nudo a expensas de otras facetas de práctica. El re-
conocimiento de ambos tipos de experiencia a tra-
vés de los cambios en la provisión del servicio y del
desarrollo de las especialidades clírúcas es una par-
te fundamental del degarrollo de la profesión. Sin
embargo, todos los terapeutas deben «solamente
ofrecer servicios y utilizar técnicas para las que es-
tén cualificados por su educación, formación y/o
experiencia, y que entren dentro de su competencia
profesional» (CoHege of Occupational Therapists,
2000)_
Los terapeutas ocupacionales rara1nente trabajan
aislados. El reconocimiento de los roles y la expe-
riencia de los otros dentro y fuera de un equipo mul-
tid.isciplin.ario es una parte esencial del rol del tera-
peuta en la provisión del servicio compleja y
heterogénea de la actualidad. La habilidad en la co-
municación y la relación con individuos y organiza-
ciones implicadas facilita la provisión de servicios
multiagencia. A pesar de ofrecer solamente una pe-
quefi.a parte de la intervención total, puede ser toda-
vía necesario para el terapeuta mantener el papel de
trabajador clave o gestor del cuidado en ciertos ca-
sos, ya que la provisión efectiva de aspectos específi-
cos de la intervención es responsabilidad de otros. El
rul del terapeuta puede convertir:,;e entonces en el de
coordinador, control.a.dor y revisor, para asegurar
que la provisión _es exhaustiva y coherente, y que
continúa afrontando las necesidades del individuo.
Esto es particularrnente importante cuando trabaja-
rnos con personas con condiciones deterioradas a
largo plazo o complejas, en las que la duración de la
necesidad, la multiplicidad de problemas o los nive~
les cambiantes en las habilidades del individuo re-
quieren una valoración y revisión regulares para
asegurar que el L.'1dividuo y los cuidadores están re-
cibiendo los servicios más efectivos y dicientes.
El propósito prll1cipal de la intervención terapéu-
tica en ni.ti.os con disfunción congénita es promover
la máxima competencia en la actuación ocupacional
en las actividades de la vida, basadas frecuentemen-
te en la ausencia de cualquiei expériél1cia previa. El
terapeuta tendrá que usar, por tanto, diversas habili-
d.ades creativas para ofrecer oporhmid,1des al ni.11.o y
fomentar el entusiasmo para su participación. Se uti-
li.zaJC ur, ci!c._J_;_.:_,: i.o;.,'..,.::c,_:~,_,;-, t.:11L0 • .;ü -c:-r·,ifm COLúO -
Í:Oi.l. SUS ¡jaÍJ.res¡Í:.Ll:1Cla(lÓres, cj_Üé eITÍ.p1eé ct1Vé"[S'a§·es~
trategias para la enseñanza y el aprendizaje. Esto
ilnplica el análisis de las habilidades y la: identifica-
ción de oportunidades para realizar tareas de acuer-
do al progreso de desarrollo del niño, de los intere-
ses individuales y de las necesidades personales. Se
pueden exigir unas habilidades de co1nunicac.ión
apropiadas a las capacidades funcionales y a la per-
sonalidad individual de . cada ni.no. El niño, a pesar
de ser el centro de interés prll1cipal, no está solo y
debería incluirse el apoyo de los padres o cuidado-
res a través de la intervención, ya que el éxito puede
depender de que ellos desarrollen estas actividades
a lo largo de los primeros af1os de la vida del niño.
Esto requiere sensibilidad por parte del terapeuta
HABJLIDADES PARA LA PRÁCTICA 99
para identificar las actitudes y erúoques de los pa-
dres/cuidadores hacia el nifi.o, y sus razones para
ello. El apoyo a los padres es una parte de igual im-
portancia dentro del proceso terapéutico que les_per-
mite potenciar la progresión del niño il través de los
prirneros afi.os de aprendizaje.
Cuar1.do es probable que la disfunción sea a corto
plazo,. la motivación del individuo puede ser cn1cial
para participar activamente en ,¡,;_l proceso de 1·ehabili-
tación en el alcance y velocidad de la recuperación. El
dolor y la incomodidad predorí.-i.ina_n frecuenten1ente
en la fase aguda y el reconocimiento de estos factores
por parte del terapeuta ayllda c1 desarrollar y crnn-
prender la relación. Es ünport.1nte que el terapeuta
aprecie egte hecho., aünque algt.UktS personas puedan
considerar uná disfLmcióna corto plazo crnno un pro-
ble1na n1enos importante que Lma- disfunción perma-
nente u a largo plazo, para el individuo implicado
puede suponer LU\ gran problema. La comprensión
del proceso de recuperación anticipado, apoyado por
tma explicación clara de in aplicación l:t;rapéutü;a de
las técnicas elegidas, permite al individuo apred~r el
valor especifico de estas téa1icas en -el progran1a de
.intervención giob.11. La utilización de ocupaciones in-
tencionales y el establecimiento de pequeños objeti-
vos y rnctas alcanzables n1antienen el interés y el en-
tusias1no por el programa de rehabilitación.
UTILIZACIÓN DE LA EVIDENCIA OE ·.
INVESTIGACIÓN PARA DETERMINAR
LA INTERVENCIÓN . .
« la investigación será realizada por al.gunas perso-
nas, prornovida por otras (' irnple1nent1da por to-
J ....,,:- (C0Ue_ge of Occct_¡)a.~:;:;.r_Ml Ther-tpis:..S, 2COO)-
En el clima actua·l de la salud v del cuidado social,
dónde el énfasis se centra en el ~so de los recursos de
manera efectiva y eficiente y en la provisión basada
en pruebas, es fundamental que los terapeutas estén
iníorntados sobre el valor y limitaciones de las inter-
venciones actuales. El desarrollo profesional conti-
nuado para ni.antenerse familiarizado con las últimas
pruebas evidendales, junto a la evaluación práctica y
!a reflexión sobre las propias prácticas, facilita la pro-
visión y el desarrollo de un servicio de calidad. A pe-
sar de que estos análisis y ref1exiones contribuirán
con algunél.s pntebas al desarrollo de la práctica den- ,
tro del contexto profesional especifico, compartir in-
forn..ación entre profesionales y con otras profe.sic-
 100 TÉCNICAS
nes a través de los grupos de esh1dio, docume:ntos,
periódicos o conferencias, permite al terapeuta indi,
vidual elegir la mejor práctica en sus propias Ínter-
venciones. El reconocitniento del valor de la invest:·
gadón y la capacidad para analizar la calidad de la
investigación y de los descub1imientos, y, cuando sea
apropiado, aplicarlos al área propia, fo1nentan la res-
ponsabilidad profesional y ·e1 cuidado del paciente
basado en evidencias.
HABILIDADES EN LA IMPLEMENTACIÓN
DE LA INTERVENCIÓN
Un plan de intervención debería establecer cómo al-
canzar los objetivos a corto plazo de la manera más
apropiada para el individuo dentro de lm 1narco par-
ticular. No siempre es posible elegír dónde tendrá lu-
gar la actividad, ya que la urgencia de la necesidad y
la localización del contacto origin<1l pueden ser deter-
minantes. Denh·o de la c01nunidad 1 la intervención
puede -::ener lugar en el hogar de la persona, en el cen-
tro de día, en el colegio, en el servicio de cirugfo., e.'l. la
clínica o en otro lugar adecuado. En el marco clínico
puede ser en la s<1\a, en la unidad de terapia, en el am-
bulatorio o en la clínica espécializada. El conocimien-
to por parte del terapeuta de los recursos disponibles
en cad<1 tma de estas locali7.aciones afectará e.n cierto
modo el nümero de opcicines disponibles, y además
el impacto de la localiz<1ción en el individuo y la ur-
gencia de la necesidad pueden determinar las primi·
dades y la estrategia de intervención.
Factores a considerar
Este es un elemento importante a tener en cuenta en
todas las situaciones, pero no debería ser el factor
principal en la determll1ación de 1a calidad de la ll.1-
tervendón. Las habilidades de gestión del tiempo
del terapeuta para controlar la carga de trabajo,
pero tambiC>n los requisitos par<1 registrar, iiúormar,
relacionar y desarrollar, son una parte fundamental
de la práctica en :ocios los marcos. Aunque el proce-
so de intervención en la recopilación de la informa~
dón, en el análisís, en la intervención y en la evalua-
ción será similar en cada localización, la cantidad de
tiempo dedicada a cada aspecto diferirá significati-
vamente dependiendo de la urgencia y del alcance
de la necesidad, de las prioridades, de la localiza-
dón del servicio y del tipo de provisión, y de los re-
cursos disponibles. Cuando enfocamos la interven-
ción, el tiempo puede considerarse en términos de
duración total o en términos del momento más
apropiado dentro de la nttina semanal o dia:ia.
Cuando estiman la dt.i.radón de la intervención, al-
gunos terapeutas juegan un papel importante en la
facilitación del alta o en la prevención del ingreso, Io
que provoca frecuentemente presiones de tiempo
para valorar los riesgos e implementar las estr<ltegias
de gestión adecuadas para un retorno seguro a la co-
munidad. Las habilidades del terapeuta en la valora-
ción, en la identificación del problema y en la priori-
zadón, en la cornunicación y en la formación de oh·as
personas, así cmno su conocimiento de los recursos y
relaciones con otros individuos, son fundamentales
para la calidad y eficíencia de la gestión de la situa-
ción y de los requerimientos de salud y seguridad.
La valoración en el hogar con personas que se
encuenh·an en el hospital es una actividad que con-
su111e tie1npo y que no es necesaria en muchos ca-
sos, pero, cuando creamos que es fundamental, las
presiones de tiempo no deberían ser motivo de re-
chazo y el terapeuta debería asumir los estándares
profesionales cuando realice una visita de este tipo
(Collcge of Occupational 1herapists 2000).
En otras situaciones, las presiones externas sobre
la disponibilidad de tiempo pueden ser menos in1-
portantes para la intervención y el terapeuta puede
ser capaz de planificar tm programa de interven-
ción y un calendario de acuerdo a li'.ls necesidades
del individuo. En este caso se debería tener en cuen-
ta el tiempo óptimo de duración de cada sesión de
terapia y su frecuencia, El terapeuta puede basarse
en la naturale7.a de-krdü,función, en su causa; en ,;u
étírSo y efl su diagriósticó,' y en las ventajas Obteni-
das con la intervención regular, así como en los re-
queri.míentos de los agentes relacionados.
La valoración y control de las principales adap-
taciones pueden requerir tm contacto intermitente
pero duradero durante la planificación y adapta-
ción, 1nientras que una persona con una disíunción
aguda a corto plazo puede beneficiarse de un trata-
miento intensivo regular para facilitar una rápida
recuperación. Los niños con problemas congénitos
pueden necesitar <.m tratamiento regular en algtmas
etapas de su desarrollo, pero en otros momentos
pueden necesitar solamente contacto intennitente
para controlar el progreso y para enfocar un proble-
ma particular.
A Ia hora de elegir un momento en concreto del
día para realizar la intervención, puede haber mo-
mentos particulares en los que la terapfo se<1 más
ventajosa. Puede ser conveniente que las actividades
para mejorar el comportamiento físico en una perso-
na con un trastorno artrítico caracterizado por rigi-
dez m<1h1tina, se realicen durante la tarde. Iguahnen-
te, en una situación en la que la persona tiene nn
nivel en aumento de fatiga a lo largo del dia, fas actiM
vidades n1atinales pueden tener un éxito particular.
Sin embargo, será necesario que el terapeuta tenga
en cuenta algunas actividades de manten.hniento
personal cuando la persona se encuentre e.'1 el peor
rnon1ento del día, por lo que el terapeut<1 puede con-
siderar métodos n1ed-iante los que el paciente pueda
hacer frente a\¡-¡ rutina diaria con éxito.
Elección del formato de la intervención
El terapeuta deberla c,,~_siderar el formato más
apropiado del proceso de intervención. En algunos
casos, un enfoql1e personal será h.u1dan1ental mien-
tras q,1e en otros una actividad de grupo puede
ofrecer una oportunidad. para compartir experien-
cias. En muchos casos, la localización v el marco de
la terapia (p. ej., en la cmna del hospit~l o en casa) o
las circunstancias de la persona pueden determin<1r
el formato v la naturalez¡¡ de las necesidades de la
persona, p¿r lo que puede ser apropiado un enfo-
que personal. Sin embargo, algunos objetivos, espe-
ci<1lmente aquellos relacionados con d desarrollo de
las habilidades sociales y de comunicación, pueden
lograrse con mayor rapidez mediante !a participa-
ción en actividades de grupo.
E¡-·f_ui_ini"i_;o _d_e Íél i.nterVc'noün tair_biéh puede_
1a
Véi;sé afectad-o Por elección-de un medió a-cti- ·de
vidad y por la intensidad del apoyo requerido por
la persona para conseguir el objetivo deseado con
éxíto y seguridad.
El conocimiento por parte del terapeuta de las
necesidades y deseos del individuo, de los recursos
disporúbles y de los diferentes medios mediante los
cuales se alcanzan ciertos objetivos condicionarán
la elección del forma~o.
Gestión de los recursos
Los recursos son infinitos en el mundo ideal, pero en
el mttndo real pueden existir restricciones que tienen
que ser controladas para obtener el mayor provecho
HABIUDADES PARA LA PRÁCTICA 101
de una sihiación particular. La gestión eficiente y
efectiva de los recursos es una habilidad esencial en
la provisión de salud y en el cuidado soci<1l de la ac-
tualidad. Esto induye el mejor uso de la capacidad
individual e:1 la práctica basada en evidencias y el
uso eficiente y efectivo de los recursos materiales y
no materiales para la provisión del servicio y para cl
cuidado del paciente. Después de planificar un posi-
ble progran1íl teótico de intervención, el terapeut:1.
debería analizar y evaltrnr su viabilidad con el fir1 de
<1nalizar si es. realist<1 y akanz<1ble en la prílctica. De-
berían reconocerse las limitaciones en e! conocincien-
to y en las habilidades del terapeuta, además de las
restricciones de los recursos prácticos, con10 por
ejemplo, el personal, la localiúici(m adecuada, el
h·ansporte, !as hen-amientas y los materiales, el equi.-
po y la financiación, todos los ct.rnles pueden afedar
al programa de intervención'. La carga de trabajo y
las limitaciones de tiempo, los lílnites de disponibiE-
dad de apoyo y la urgencia relativa de las necesid21-
des del individuo pueden determinar la frecuencia y
duración de los contactos. El terapeuta deberfa anali-
zar la cantidad o alcance de sus i.ntervenCones en re-
lación con las necesidades de una provisión de cali-
dad y de la obtención de resultados. La priorízacíón
de las necesid;ides fonr,3. una parte importante de la
gestión de los recursos y exige las habilidades del
terapeuta en la valornción, m1á1isis y negociacíón
para permltir que se afronten las necesidades más
cn1cia!es cuando los recursos son limitados. En mu-
chas áreas, los procedimientos de gestión han provo-
cado el desarrollo de calificaciones de prioridad y de
protocolos terapéuticos para gestionar las in.terven-
cicnes de la manera n1ás eficiente y más efectiva. Es-
t~9 ~deberíah 5~:r_ r~~isad_o:'"1·~gu)~_r:_t~i-,tt:~t1_ilii1 dsegu-
rar que se mantienen achmlizados y que ah·ontan tBs
necesidades de los indíviduos a la luz del cmnbio de
las demandas y de·la disponibilicfad de los recursos.
Habilidades de relacíón
Es fundmnental una buena relación para el éxito de
tm equipo de trabajo. Los miembros de un equipo
de intervención varíariin en marcos diferentes (v.
fig. 4.4), pero se debería incluir a las personas que
son más significativas para el individuo: familia,
amigos, vecinos y/o cuidadores. La conhibución
que estas personas pueden realizar para el logro de
los deseos del individ110 y la satisfacción de sus ne-
cesidades es a menudo determinante para ei éxito
 102 TÉCNICAS
HABILIDADES PARA LA PRÁCTICA 103

Servicios comunitarios municación y el entendimiento entre los miembros queña modificación o un retraso o avance de la activi-
Se"rvícios hospltalarios
Médico del equipo, dad incluida en el programa. Ei terapeuta necesita te-
Gestor
de zona/ Identificación de responsabilidades. Es itn-
de la consul~
especialista
ner un enfoque positivo y flexible hacia estos cambios
portante que todos los nüembros del equipo entien- para acomodar las necesidades del individuo y de los
1

Enfermera dan con claridad sus deberes, y que la atención a un otros miembros del equipo, en relación con a sus obli-
área importante de necesidad no pase desapercibi- gaciones laborales. ·
da o se duplique innecesari.amente. Esto promueve
la eficiencia por parte del equipo en términos de
tien1po y esfuerzo, y fon,enta una mejor utilización
de las habilidades de los individuos._ Es proba.ble EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
que la delineación clara de responsabilidades pro-
1nuev,1 un mayor sentido del deber y fomente el de- No podemos subestimar la im.portancia de la eva-
de pfa_nlílcaclón seo para alcanzar los objetivos, lo que por su parte luación de los resultados por el beneficio que obtie-
y vivienda __ -............__ mejora la cali.dad del cuidado. ne el individuo cu<.u1do se valoran los beneficios o
.Servicios deerriplco --.---···- La discusi.ón con el individuo sobre las posibles se identifican _de problemas residuales, sino t.J.m·
Pro_veedo(es_Oe "ayudas ~ soluciones debería implicar !a negociación de sus bién por el hecho de que la recopifación de prucb,,s
t~nicas y fabricantes /
propias responsabilidades con el terapeuta. Cuando sirve para medir y controlar la éfectividad de la in-
Servicios
ater,ción _.-.-
/ / identificamos las responsabilidades del sttministra- tervención y del servido ofreddo.
prima'ria /" GJSiot' ~~ i~-'ªSJStend~ dor, el terapeuta o cuidador, deberían ser discutidas La evaluación co111prende las habilidades de análi-
Servicios ,, y acordadas las demandas implícitas en estas res- sis y reflexión y debería desarrollarse fQq:nalrnenfe a
,:;;;::;6~ >
1-
Trabaja_dor. sacia!
de atención 1 ponsabilidades en términos de habilidades, de co- través de pntebas específicas, n1edidas y valoraciones
domiciliaria · zona
- de"
nocimientos y de tien1po.
. Servicios apoyadas por observaci.one_s informales y discusiones
reSidenciales En algtmos casos, puede darse un solapantlento con el individuo, con los parientes y con los cúidado-
de roles entre los nliembros de un equipo de rehabi- res, además de con otras personas implicadas estre-
litación tnultid.isciplinaúo. Para la gestión eficiente chamente con la intervención ofrecida. Debería estar
de recursos y la cohesión de la provisión, puede ser basada en los propósitos y objetivos origirwles, y con-
1_:__ 1nás ventajoso para una persona asumir el rol de siderada en el contexto de la situación pasada y pre-
gestor del cuidado o trabajador clave, lo que mini- sente del lndividuo y de la intervención utilizada.
Fig. 4.4 Pe1sonal con el que debe re!acior1arse e! terapeuia ocupacional.
miza la duplicación del esfuerzo y previene la con- Existen una serie de pruebas para medir los re-
fusión. El personal de apoyo genérico puede tam- sultados. Algttnas son específicas de la terapia ocu-
bién reducir el númérb de miembros de un equipo. pacional, como la Canadiaii. Occupational Perfor-
de la intervención. Un equipo de trabajo exitoso de- " Identificar las responsabilidades de los diferentes A la inversa, en algunas situaciones que implican el mance tvfeasure (COPM) y la Binary Outco1ne
pende de: miembros del equipo. desarrollo de una habilidad particular, la repetición Measure, mientras que otras son más genéricas,
• Una buena c01nLtnicación entre los miembros del de más de un miembro de un equipo multidiscipli· como la Therapy Outco1ne Measures (T0.1v!s), que
eqt1i_¡>D.'"'~ --, t!tLPre.gr.una de _irn~~ve!1rión coherente ..La :·-:;ria puede promovt-'.r .::, >:'..'-:ié:c!;,Jar eL c.prer-diz:ijc, -::::. -,:¡::,,.::-.:::::,:.-::. :~;_;.1.:ti}'.::-:::\:,En~_:_.ia l'..t'iliz~,)-c; p;,.s
·-.··cn:i'idé:1\Tffic"áCiói.1 exhaustiva de nece"sidáde"s ,,:.:aciGn "'"' ·<.f,r},j_\Ke::;o dob:e que co~tsisée éH'ddt y · - l0u ;";_ d(;'. i.J.l.lc: <::: il,.1:_..1.. C·:;,c,i '-u,.s;:;,lente. terápdJ.td~ úlc"tpddonálé'S';"-pbt "'fos··fisÍóféfápeutas, ~-
• Unos propósitos y unos objetivos acordados entre en recibir información. El terapeuta debería infor· El análisis de una serie de factores y una buena ne- por los logoterapeutas y por 13s éniermeras. Estas
todos los ntien1bros participantes. marse de otros trata..Tuentos o apoyos que el indivi- gociación con el individuo, con sus cuidadores y con medidas pueden ser utilizadas en los n1arcos comu-
.. Un<1s estrategias y unos 1néi:odos acordados sobre duo está recibiendo y de los propósitos y objetivos otros miembros del equipo debería hacer que todas nitario y d_úüco e incluyen valoraciones de astu1tos
cómo pueden lograrse los propósitos y los objetivos. de estos. Debería recoger in1orn1ación sobre la fre- las personas implicadas comprendieran los propósi- relacionados con el bienestar y con la satisfacción
" Un respeto y un uso efectivo de las h.:tbilidades de cuencia y horarios de otras actividades y de los de~ tos de la intervención. En muchos casos, la interven- emocional del individuo, así como medidas de dis-
los individuos. talles de los rn.étodos de intervención utilizados. El ción procederá de acuerdo al plan elegido. Sin embar- función y de los ni veles de actuación ocupacional.
~ Una comprensión clara y acordada de las respon- terapeuta debería tainbié.n ofrecer iruormación so· go, pueden darse factores imprevistos, como una
sabilidades. bre sus propuestas. Cualquier divergencia o solapa· alteración en la salud_~e la persona o en la situación ¿POR QUÉ EVALUAR?
.. Una puesta en comltn de la información efectiva y n:üento debería ser discutido y los resultados debe- social, o en los servidos o recursos dispoPibles, que
eficiente. rían ser negociados para lograr tu1 beneficio óptimo provocarán un cambio de curso. El terapeuta debería " Para controlar el progreso. La evaluación puede
para la persona y para los cuidadores en el formato utili.za.r sus habilidades para solucionar problen1.as y desarrollarse regularmente a lo largo del programa.
La buena relación es importante para: n1ás apropiado y eficiente. Cuando las discusiones estar preparado para modificar o retrasar sus planes El terapeuta debería considerar los objetivos específi-
0
Asegurar que el programa de intervención es co- cara a cara con otros miembros del equipo no sean de acuerdo a la nueva situación. Esto puede suponer cos identificados cuando se planeó la intervendón
herente. posibles, los apuntes y los registros facilitarán la co· uri. reestim.ación completa de la intervención, una pe- corno la base para deterrrú.nar si la intervención debe
 104 TÉCNJCAS
continuar o si puede ser beneficioso cambiar de ac-
tividad. La frecuencia· de la evaluación regular de-
penderá de la tasa de progreso anticipada. Cuando
esperamos que sea lenta, la evalu¡¡ción pnede desa-
rrollarse mensualmente o en inter,ralos más largos.
Cuando se anticipan carnbios rápidos, como en una
situación cierta de problemas ortopédicos agudos
en las manos, tma evaluación regular cada semana
puede ser más apropiada.
• Para planear el alta o su derivación para inteÍ'.~
vendones posteriores. La evaluación para medir el
alcance del progreso y para detectar cualquíer c:1ren-
cia residual que no haya sido superada se produce
normalmente en las últimas etapas en relación con los
propósitos originales estriblecidos al comienzo de la
intervención. Se desarrolla norrnah11ente a través de
tma(s) medida(s) formal(es). En algur,os casos, puede
conSi.stir en la repetición de alguna o de todas las va-
loraciones iniciales realiz2das antes de planificar la
inte1vención. La evaluación final al ténnino de la in-
tervención es un registro vc1lioso que sirve como una
referencia futura en el caso de que el individuo acuda
de nuevo a la terapia ocupacional o a otra discip!Lria
en un momento posterior. La infonnaci.ón recopilada
también p11ede servir como referencia para el tera-
peuta si decide derivar a la persona a otras fuentes
para afrontar sus necesidades residuales.
• Para controlar o medir la eficacia. La informa-
ción.sobre los resultados de actividades o interven-
ciones particulares ofrece una pnieba del valor de
las técnicas o prácticas específicas. En ciertas áreas,
como en el caso de condiciones deterioradas a largo
plazo, donde los individuos no realizan cambios
significativos en su actuc1ción ocupacional, las per-
: -~·-:::- r·.:c,::~-- '"'."'.cstr= ~-.: ,-c:!c::; de sc,tisfocciéu en
dUDit:ino ~ieu1L.,i c1. qt1e aceptan su situación, lo que
supone un resultado positivo fundamentado en la
terapia ofrecida. La información sobre los resulta-
dos tmnbién puede ser utilizuda pan, apoyar la jus-
tificación de las intervenciones terapéuticas a los
dientes, a otros profesionales y a la gestión de los cen-
tros. Además, 1a evaluación ofrece la base sobre la
que se diseñan los criterios de referencia, que son
una medida de calidad comün en muchas áreas de
servicio. La reflexión y el análisis de las prácticas ac-
tuales pueden estar basados en los resultados alcan-
zados, que pueden fom.entar la necesidad de inves-
tigación y doctunentación posterior para obtener
una mayor eficiencia y efectividad en la provisión
del servicio.
La evaluación ilustra la naturaleza cíclica del
proceso de intervención: se vuelve a las primeras
etapas del análisis de lc1 infonnación, las priorida-
des pueden ser reevaluadas y se cuantifican los lo-
gros de los propósitos y de los objetivos.
CONCLUSIÓN
Las I'..c1.bilidades in1plican la fusión del aprendizaje y
de la experiencia práctica con las ventajas y con las ca-
pacidades heredadas. La cmnpleja práctica de de~
sarrollar, mantener o mejorar la ach.lación ocupacio-
nal de otras personas requiere una flexibilidad
considerable y el uso de los atributos individ1-1ales,
personales, profesionales y prácticos para razonar,
negociar y tomar de dec.isiones en base a criterios
clínicos. Esto puede obtenerse a h·avés del aprendi-
zaje formal y de la experiencia práctica, aunque el
desarrollo profesional continuo sea necesario para
mantener esta experiencia en orden a afrontar los
requeriJ.nientos cambiantes en la provisión de la sa-
lttd y del cuidado social. Además, la intrincada na-
turaleza de los cambios sociales y de los problemas
clínicos y sociales aun1entan estas demandas.
El proceso de intervención ofrece una estructu-
ra para la práctica eficiente y efectiva, aunque esto
varíe según la naturaleza de la disftmción y la di-
versidad de los marcos de trabajo. Aunque las pre-
siones de tiempo y recursos pueden limitar la tota-
lidad del progr'l.ma, la natu:::aleza del proceso de
solución de t"robkmás SE: n1ar1tiene invarü1'cle,
íctenrrtl'cancto los probiemaS, priorizal:\ct"O· y eva-
luando los resultados. La práctica centrada en el
paciente demanda sensibilidad y respeto por la si-
tuación y las preferencias personales de cada indi-
viduo e; orden a trabajar y cooperar conjuntamen-
te para alcanzar los resultados deseados.
Las habilidades de gestión dentro de una provi-
sión de servicio multidisciplinarioknultiagencia re-
quieren una buena comunicación y una óptllna
relación para facilitar la cohesión del servicio; ade-
más, la información registrada con exactitud sirve
como prueba para controlar la práctica y los objeti-
vos de la intervención.
,"BTBLIOGRAFfA
Canadi;rn Association of Occupational Then1plsts 1997
Enabling occupation: an occupational therapy
pcrspective. Canadian Association of Occupational
Thernpy Publications ACE, Ottawa
Christümsen C 1997 Acknow!edgi.ng ti spíritual dimension ín
occupational therapy pr<1ctice. Amcric.1n Journal of
Occupational Thernpy 51(3):169-172
Colle);e of Occupational Therapisls 2000 Cm.ic of cth.ics anrl
orOfessiorrnl condlict. College oi Occnpationc1l ThernpisIB,
london
Crabtree M, Lyons :vf 1997 Focal poiniS and relation.shlps: a
shidv of dinical reasoning. British fomnal of
Qcn;pational Therapy 60(2):57-64
de Clivc-Lowe S 1996 Outcorne rnensurement; cost
effectivenegg ar.d clínica] at1dit; the importance of
standardised assessment to occupntional therapists -
meeting these new dimensions. British Joum.ü of
Occt1píll:lonal TI,ernpy 59(8):357-362
Dimond BC 1997legal aspects ofoccnp¡¡tional therapy.
B!¡¡ckwe!l Science, Oxford
Dicki:nson E 2000 The evidence for e>'idence. British]ourna!
of Occupational 111.erapy 63(6):24-7
E""an
0
M, DeLant MD 1994 Considering spirlhml\ty in
occupational thernpy pr.i.ctice. CanadlanJournal of
Occup¡¡tional Thernpy 61(2):95-101
Flemming 1V!Tf 1991 Clinic¡¡J rcasoning in medicine
compared with dinic;,l reasoning in occup¡¡tional tlierJpy.
Ameriéa.-., Journal of Occttpíltionill Therapy 45(11):988-996
Gibbs C 1988 Learr.ing by doing: a guide to \e,1ehfr1g a11d
Je¡¡TI\ing metho<ls. Further Education Unit, Oxford
Bmokes lJdvcrsitv, Oxford
H¡¡o-edornR 1995 Oc~upatio11a! therapy, principies and
~rocesses. 01urchill livingstone, Edin!:urg1:t
Ht{me C 1999 Spirih.rnfüy: a part of tota! care? füil:lsh Jm:rna!
of Occupationa! Thernpy 62(8):367-371
Johns C 2000 Becoming a reflective practitioner. B1nckwe11
Science, Oxford
Kubler-Ross E 1970 0n death and dyir.g. Tavistock, london
HABILIDADES PARA LA PRÁCTICA 105
Lau RR 1982 Origins ofhealth locus of control beliefs. Journal
of Personalíty and Social Psychology 42(2):322-334
Leona1·delli-I-foertlein CA 1992 Etlúcs in evaluation in
occupnJiorn;\ therapy. American Journa! of Occupational
Th.erílpy 46(10):950-953
Macdonald EM 19600ccupational therapy in rehabilitlüion.
B;1illiére, Tindall & Cox, London
Maslow AH 1968 Towards a psychology ofbeing, 2nd edn.
VonNosh·ad Relnhold, New York
Mattingley C, Flemming MH 1994 C!inirn( reasoaing. Forrns
of inquiry in tlierílpe1.ttic pr;:¡ctice. FA Dav\s, Phik\dclphiJ,
PA
Maurer P, rlarris R, 5onder B, Gillette N 1984 Hiemrchy0f
cornoetendes rebting to the use of standndised
instr~nnents .1nd evaluiltion techniques by occupational
thcrapists. Anwricíln Jonmal of Occupationai Therapy
38:803--804
Roberts AE 1996 CliniCíll ,reasoningJn occupational thernpy:
ldiosvncrasies in content an<l process. British Journnl ot
OcC1.(pationnl Thera?y 59(8):372-376
Rogers JC 198.3 CHnical reasoning: the ethics, the sdence ilnd
art. American Joum¡¡l of Occupational Therílpy 37(9):601
Rotter JB 1966 GenerJE~ed expectancies for interna] versus
externJI control ofreinforcemcnt. Psychologic;J
Monograp'.1s 80(1) No. 609, American Psych9lc,gícal
Assodation, Washington OC
Rotter JB 1975 Sorne problen1s and misconceptions related to
the constn'.ct of lnternal verstis extem¡¡\ control of
rcinforccment. Jo urna! of Consulting itnd Clinical
Psvchology 43:56-67
Scho1; DA 1987 Educati...'lg thc reflective practitioner. Jossey-
Ea.'lS, San Fran¡¿..sco, CA
SlatH DY, Cohn ES 1991 Staff deve!opment through '.he
annlysis of practice. American Joumal of On:uputiorrnl
Thernpy 45(1):1038--1044
Spiiling R 1986 Terminal care at home. Oxford MediCíll
Publirntions, Oxford
Trornbly C 1995 Cx:cupational therapy far physkai
dysfunction 4th ecln. Williams & Wilkim, Baltimor1", MD
 CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Introducción 107

Complejidad de !a va[oración de la terapia Valoración

ocupacional 108
Naturaleza de la práctica de ia terapia OClipacicnal 109 Alisan Laver Fawcett
Complejidad de medir los logros funcionales 109
Influencia del nivel de demanda de la tarea 110
Impacto de ia familiaridad sobre la ejecLJCién 111
lnflliencia del entorno sobre !a ejecución 112
Restricciones del mateo de la ptáctíca 113
Valoración y razonamiento clínico 113
Ei diagnóstico en terapia ocupacional 115

Definición de !os niveles de funclón 119 INTRODUCCIÓN

Modelo de valoración «de arriba abajo» o, en contra,
«de abajo arriba» 120 El objetivo principal. de la terapia ocupacional es
Métodos de reCogida de datos 121
ayudar a las personas con discapacidades a alcan-
lniurme del interesado 121 zar su 1nayor nivel de capacidad y funcionalidad y
!nfcrme de otras personas 124 a rnejorar su calidad de vida o, al menos, mantener-
Métodos de observación :125 la y prevenir su deterioro. Por taii.tó, el priñcipal ob-
Combinación de métodos 126
Confictenciaiidad 126 jetivo de la valoración en terapia ocupacional es
conseguir LU1 cuadro daro del ind..ividLto afín de po-
Factores a co_nsiderar para seleccioniir un modelo ner en práctica un plan de intervención eficaz que
de valoración 127
mejore la funcionalidad y b calidad dé vida.
Tiempo de valoración en el proceso de terapia
ocupacional. 127 La valoración se ha definido como «·la ·recogida,
Objetives de la valoración 127 interpretación y documentación plani'fica~i.as del es-
Sistemas de puntuación 129 tado funcional de LU1 individuo respecto a su capa-
Va!oraciónes estandarizadas 130 cidad para cuidar de sí mismo, trabajar o "realizar -
Valoraciones con normas como referencia 131 actividades de ocio,> (Rogers y Holm, 1989, pág, 6).
Valoraciones con criterios como referencia )32 La valoración es Llll con1ponente esencial del proce-
Entrenamiento e interpretación de la puntuación de !es!
so de terapia ocupacional que acostun1bra a descri-
estandarizados 133
bir el potencial y los proble1nas de tuta persona, for-
Valoraciones no estandarizadas 133 n1Ltlar un pronóstico y valorar los efectos de la
Prop!edades·psh.;ométnéás- i35
in_terv_enci_Ól}_ de_l..:tr!:Q.P,e,~~-ta, OC?pacior,,d (Law y
Fiaoifü.1au IJsJ Le!-'.~, lO!<Cl\-!_:1_.vdo.a:;a.c~0.:',-i1porta los .&J....'1.da.rner.':os-,
Validez 138 para tm tratamiento eficaz y es básico realizar una
Validezaparente 139 valoración precisa y fiable en las diversas fases del
Utilidad dlílica 140
proceso de terapia, ya que sin una valoración preci-
Se!ecc!ón de la valoración 140 sa y ajustada la intervención elegida puede resultar
inadecuada o ineficaz.
Conclusión 142
En la década de los años 90 hubo con1,;iderables
Agradecimientos 142 cambios en la valorilción de la práctica de la terapia
ocupacional. Históricamente los terapeutas han fa-
Bibliografía 143
vorecido el uso de valoraciones no estandarizadas,
sobre todo la entrevista informal y la observac_ión
desestructurada de actividades de la vida diaria, o
han adaptado pniebas estandarizadas ya existentes
a su entorno clínico (Shannahan, 1992). Ha habido
tendencias hacia el desarrollo de valoraciones sobre
107
 108 TÉCNICAS
la base de un departainento individual o de un ser~
vicio. Esto tiene la ventaja de que el proceso de va-
loración puede adaptarse al grupo concreto de pa-
cientes y al entorno donde se ejerce la práctica. Sin
en1bargo, urn1 de sus principales limitaciones es que
la 1nayoría de las valoraciones, que son ,,ctlltivos
domésticos» en departa1nentos ílisfodos de terapia
ocupacional, no están tigi.11·osan1ente estandariz,a-
das ni respaldadas por la investigación que somete
a juicio sú validez y fiabilidnd. En el e11ton1.o ¡¡ctual ·
de la práctica bas<1da en los datos, el terapeuta se ha
visto impelido a hacer valoraciones más estandari-
zadas para asegurar que su valoración es tan válida
y fiable con10 sea posible y para poder JT,edir los re-
sultados del tratamiento. Antes 1nucl1os de los test
estandarizados que aplicab,m los terapeutas ocupa-
cionales no los desarrollaban éstos, sino que se to-
maban «prestados» de otros campos, como por
ejemplo la psícología clínica y experimental (p. ej.,
v. iYkFayden y Pratt, 1997). Un inconveniente de esta
práctica de (<tomar prestados» {est era que aquéllos
no siempre se adaptc1bnn bien él la filosoffr1 y la prácti-
ca del terapeuta ocupacional, mientras que el en1pleo
de test estandarizados a menudo se rechazaba porqtie
carecían de utilidad clínica y de validez aparente. A
consecuencia de ello existía 1a necesidad de que los te-
rapeutas hicieran valoraciones válidas, fiables, sensi-
bles y díníca.n1ente útileS de la capacidad TI.mcional
de las personas (Fisher y Short-DeGraff, 1993). En los
años noventa surgieron desarrollos en la investiga-
ci.ón de terapia ocupacional que dieron lugar a un in-
cre1nento del nllmero de valoraciones realizadas por
terapeutas ocupacionales. Actualmente los terapeutas
tienen una ga111a rnt1cho más <1mplia de opciones de
~~~~:;:inn~q,p~h•~·~?': ;.:;.:;.:~~1:,;~~;:¡:~:cci~ce~.'·,
Eú pásado los terápeutas tendían a realizar
una valoración formal cuando les era remitido el
pc1ciente y luego llevaban un control informal de la
evolución durante Ei! tratamiento. Al cobrar más im-
portancia la práctica basada en la evidencia ya no
basta que el terapeuta realice una vi!loración para
obtener una línea basul a partir de la que planificar
un tratamiento, sino que tambiCn hace falta una va-
loración sobre la rnarchB para monitorizar la efica-
cia de la intervención de forma sensible y fizib\e.
Lá valoración es compleja y el terapeuta necesita
tener en cuenta muchos factores interrelaciorn.1dos.
Por tanto, la valoración requiere una cuidadosa pla-
nificación y una decisíón consciente para seleccio-
nar la esh·ategía de valoración óptima segtln las ne-
cesidades particulares del paciente. No existe nin-
guna estrategia que pueda aplicBrse a todos los pa-
cientes que presenten· el mismo diagnóstico. Por
ello, el terapeuta habrá de aplicar las evidendas
1nás fiables para cada caso co~creto.
Este capítulo se propone presentar los aspectos
clave relacionados con la valoración en teraDia ocu-
pacional y describir los elen1.entos para tm~ buena
práctica de la valoración. El cJ.pítulo comienza con
una exploración de ra·complejidad tanto de la valo-
ración en terapia ocupacional con10 de la medición
de los resultados funcionales. Se examina también
el razonamiento clínico ligado a la valoración, in-
cluyendo una descr:pdón del nizonamiento diag-
nóstico y del diagnósrico en terapia ocupacional. Se
presenta un modelo _Fara describir los niveles de
fundon;uniento como instrumento para encuadrar
la valoración v, en asociación con esto, se debaten
los pros y los ~onh'as del modelo de valoración «de
anibíl abajo» o, en contra, el modelo <(abajo ílrriba».
Se señalan diferentes rnétodos de recoger datos junto
con la consideración del tiernr,o· de valoración. Se de-
finen cuatro objetivos clave de la valoración y cuatro
niveles de escalas de medición. Se induven secciones
sobre valoraciones estandarizad3s y n; estandariza-
das, jtmto con definiciones de términos psicométr:icos
y la exploración de conceptos de utilidad clínica y va-
lidez aparente. El capítulo terrnina describiendo as-
pectos relativos a la selección de valoraciones.
COMPLEJIDAD DE LA VALORACIÓN
0
••
DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
La valoración en terapia ocupacional es una habili-
dad SUffti'\mente con1.pleja que combina cono-
cimiento, expe1iencia, creatividad y pensnmiento ori-
ginal. Desde el punto de vista de un profano, la
valoración en terapia ocupacional puede parecer fá-
cil; tm observador puede pensar que no hace falta te-
ner tm tíhtlo para observar a una persona vestirse y
decir si puede hacerlo o no. Sin en1bargo, el terapeuta
estará mirando cónrn se viste la perso11a y detectando
dónC,e y cuándo tiene dificultades. El terapeuta se plan-
teará hipótesis sobre las causas subyacentes de los pro-
blemas observados y t01nará nota de cón10 responde
la persona a las diversas sugerencias. No basta con sa-
ber que una persona no es capaz de hacer U11a deter-
minada tarea, el terapeuta tarnbi.én debe c01nprender
· el porqué, a fin de planificar Lm tratamiento adecuado.
Por ejen1plo, tma persona que no puede vestirse debi-
do a espasticídad y dismi11udón de la sensibilidad en
un brazo necesita tm trata1niento muy distinto de la
persona incapaz de vestirse debido a deficiencia vi-
sual y del esquema corporal, atmque a primera vista
el problema pueda parecer si.Irilar.
Hay varias razones que explican por qué la va\o+
radón en terapia ocupacionn! es c01npleja; razones
que tienen que ver con;
La naturaleza de la prácticn de terapia ocupacional.
La naturaleza de la actividad humana.
La influencia de las demandas de la tarea evalua-
tiva.
El i.tnpacto de la familia1idad con la tarea.
La influencia del entorno en et cual se lleva a
cabo la valoración.
Las restTicciones del marco de la práctica,
NATURALEZA DE LA PRÁCTICA
DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
En primer lugar, la terapia ocupacional es tctnto tm
arte como una ciencia, por !o que algunos aspectos
de la valoración deben estandarizarse específica y
meticulosamente, mientras que otros aspectos pue-
den ser intuitivos, fluidos y creativos. Por otro lado,
un terapeuta puede usar tanto tm abordaje cuantita-
tivo como cualitativo para la medición y necesitará
encontrar una fonna de incorporar la inforn1ación
procedente de ambos abord<1jes.
En segi.mdo lugar, la terapia ocupacionzil es una
práITTc_a hglls..-!i~fJ. ~n .SUf el_t,erno~111-11 intl:'nta cnr,c:ide-
rar·2. b. p2rs0P.:c zn-Bo.'. tott..!.'..-:1:-:1 ::i.:::-:~':-;..:;1r;:"2c::-::~ '.:'.::
valoración. Por tanto, el can1po de interés de la valo-
radón es muy amplio y abarca diferentes ni.veles de
TI.mcionamiento, desde la fisiopatología a las limita-
ciones sociales (v. pág. 119). Un terapeuta hB de consi-
derar el entorno de la persona, el apoyo familiar, los
roles y los valores además de áreas muy específicas
com.o e1 grado de 1novim.iento y el tono muscular.
En tercer lugar, la terapia ocupacional está centra-
da en la persona, lo qüi': significa que cada valoración
debe ser ajustada individualmente a esa persona y
debe dar pie a un programa específico de interven-
ción. El terapeuta debe estar capacitado para disell.ar
protocolos que sean útiles para personas con diagnós--
ticos similares a! comienzo del proceso de valoración,
VALORACIÓN 109
pero conforme avanza la valoración, debe 01ientarse
cada vez más hacia las necesidades y deseos especifi~
cos de la persona. El terapeuta necesita f01;arse un
cuadro nítido del individuo, lo que incluye su vida
pasada, su situación actual y sns expectativas de fuh1-
ro, sus roles, n1otivación, capacidad de control y acti+
tudes hada su estado y hacia l.i terapia. El terapeuta
usa esta infonnación para comprender cómo el diag-
nóstico y el pronóstico médicos pueden impactar en
la calidad de vid2. de la persona. La valoración cub1i-
rá la configuración peculiar de la ocupación de cada
persona {dividida en actividades y tareas especificas)
y su entorno físico y social (v. cap. 2).
En cuc1rto lugar, el terapeuta ocupacional trabajzi
en una amplia gama de encuadres prácticos, de for~
ma que debe ser capaz de hacer una valoración en
ento1nos variados, tales corno L¡..rta sala de hospital,
tm departan1ento de terapia ocupacional, una clase
de un colegio, un cenh·o de enferm.ería o el hogar o
lugar de trabajo de una persona.
JJor último, el terapeuta ocupacional a menudo
está inserto en un contexto multidiscipli.,,ario de for~
1
maque debe trabajar en alianza con otros profesiona-
les. En un equipo es importante que no se produzca
demasiado solapmniento, de forn1a que no haya va-
rios miembros del equipo que le preg,.mtan v¡-;rfas ve-
ces la misn1a cosa a la persona, pero que tampoco
queden huecos en la valoración debido a que algunos
miembros del equipo suponen que otro compañero
ya ha evaluado ese área. Ello significa que la buena
con1uni.cación y 1a neta comprensión del rol de cada
miembro del equipo es fundamental para tma valora~
dón multidisciplinaria eficaz y precisa.
COMPLEJ!DAD DE MEDIR
LOS LOGROS· Füi,.iCiOf\iALE"tl-
Se está animando a los profesionales de la salud a
que se unan a la práctica basada en la evidencia
(PBE), lo que significa que el terapeuta ocupacional
ha de medir los resultados de su intervención. Sin
embaxgo, la conducta humana es muy comp'eja y el
funci.0112.miento de una persona puede variar por
muchos motivos (v. fig. 5.1). Por ejemplo, pueden
observarse mejoras a consecuencia de una interven-
ción específica o con10 resultado de -intervenciones
combinadas. Esto es importante porque rara Vez la
terapia ocupacional es la úníca intervención y a n1e-
nudo se aplica en un contexto multidisciplinario.
Oh·os factores que pueden dar lugar a la mejoría
 110 TÉCNICAS
funcional son: la creencia o esperanza de que es po-
sible 1nejorar la función, un efecto placebo, una in-
tensa sensación de capad.dad de coatrol, buenas es-
trategins de manejo, mucha 111otivación, una buena
relalión con el terapeuta y sentimientos de acepta-
ción y apoyo. Cuando se lleva a cabo 1a valoralión
de los resultados de la terapia ocupacional el tera-
peuta ha de definir el área específica a medír, de-
biendo tener en Cttenta esas eqtúvocas variables.
La ftmdón no es estática sino dinánúca. El ftm:
ciona.rniento de una persona puede verse influido
por varios factores; por ejemplo, un catnbio del ni-
vel de dolor, concentración, ansiedad, fatiga, res-
puesta a t.Ula pGttta. fannacológica o grado de rigi-
dez. En consecuencia, Uita ünica valoración puede
no tnostrar un cuadro auténtico y completo de la ca-
pacidad de la persona. En el caso de ciertos diag-
nósticos la variabilidad de la función de la persona
pue'de ser mayor; por ejemplo, las personas con Par-
kinson pueden tener muy diversos niveles de auto-
r /-·
l lniluencias positivas
iInfluencias negativas CJ Í
Fig. 5.1 Factores que pueden influir sobra la función.
nomía dependiendo del tiempo y el efecto de la me-
dicación. El terapeuta debe intentar realizar 1..iiferen-
tes partes de la valoración en distintas ocasiones,
variando la hora del día y el entorno. La ansiedad
ante las prLtebas puede alterar la capacidad de eje-
cución, de forma que ésta a !Il.enudo mejora cuai1.do
el terapeuta se ha hecho familiar y se ha establecido
una buena relación con él.
INFLUENCIA DEL NIVEL DE DEMANDA
DE LA TAREA
Cuando una persona va a realizar tL.'1.a tarea prime-
ro recaba frtformadón sobre lo q_ue la tarea dem,m-
da, a partir de lo cual desarrolla ideas, torna con-
ciencia y se forma opiniones sobre dicha actividad y
a renglón seguido pone en n1archa estrategias para
re<1lizar la tarea con 1nayor eficacia. La ejecución se
ve condicionada po.r las exigencías o l.a dificultad de
Wla tarea, así como por la capacidad, _motivación,
, cosas, comerá!os r"i:e,l.\es má<: fií"il1ne!1te.porque ess_
' logía. En términos de desarrollo normal los niños
---.."-s,
' ',
1 ~ucna mol vacmri)
,~_,
experiencía y conodmie.ntos de la persona. El tera-
peuta ocupacional ha de tener en cuenta estos facto-
res durante la valoración. La experiencia, el conoci-
núento y la capacidad están interrelacionados; esa
relación es cor::1.pleja y sttjeta a variaciones indivi-
duales, de forma que estos factores son difkiles de
seoarar y valorar aisladamente. La fon:nB. en que el
te;apeuta estructura la valoración, así como el razo-
namiento y la interpretación de los datos de la valo-
ración, son funda1nentales para su capacidad de de-
senredar la compleja in.fluencia de tales factores
sobre la ejecución.
La capacidad de w1a persona, definida en térnü-
nos de la cantidad de infonnación que puede mane-
jar y procesar su siste1na nervioso central, es lirrúta-
da. El cerebro tiene límites para la cantidad de
üúormación sensorial (recibida a través de los siste-
1nas visual, táctil, auditivo, olfativo, gustatorio y
propioceptivo) que puede procesar de una vez. Por
ejernplo, el aparato auditivo sólo puede procesar
una cierta cantidad de estímulos, motivo por el que
es d.ilidl concentrarse en dos personas que hablan al
n1isrno tiempo. Todas !as, tai·eas plill1tean ur1a de-
mand,1 a la capacidad de, al menos, alguno de los
sistemas sensoriales del organismo y, en consecuen-
cia, a la capucidad del cerebro para procesar la esti-
1nulación sensorial. El nivel cualitativo de la activi~
dad de una persona vendrá determinado por las
demandas de una tarea, si éstas están dentro de la
capacidad de la persona. Por ejemplo, una persona
puede tener la capacidad de realizar dos tareas d:is-
tintas, como comer Cereales en una taza con una cu-
chara y comer otro tipo de comida usando cuchillo
y tenedor. Aunque la persona puede hacer ainbas
u:;;:.t:,;.:.~ ..1{,s .:~;_,;::'.!", ,:¡_;_;_._ J:-':,a-,~'""' u,en03 1:;:~Ó''"'
cías. Si ia persona alcanza elmáx.irno nivel de su ca-
pacidad la actividad se verá limitada por aquélla,
no por las demandas de la tarea en sí. La capacidad
varia en fLu1ción del des::>.rroilo normal y de la pato-
aprenden a usar la cuchara antes de aprender a usar
el cuchillo y el tenedor. La capacidad puede verse
mermada a consecuencia de una lesión o una enfer-
medad. Por ejemplo;-· una persona que ha sufrido
tma apoplejía con déficit motor y sensorial, y la con-
siguiente lirnit:,ción de su capacidad, puede ser in-
capaz de comer con cuchara o de usar tenedor y cu-
chillo. El punto central en este ejemplo no es la
diferencia enfre una u otra tarea, sino que el proble-
VALORACIÓN- 111
ma en la realización de la actividad se asocia a la
disminución de la capacidad de la persona.
Algún tipo de valoración toma en cuenta la de-
manda del área y puede mosh·¡¡.r puntos de valora-
ción de tipo jerárquico, desde lo n1ás simple a lo
más complejo. Por ejen1plo, la valoraci_ón de habili-
dades motrices (Assessment of tvlotor Process
_Skills, AMPS; Fisher, 1997) ilustra la rnanera de ele~
gir actividades instru1nentales en la '.'ida diaria (Ins-
tn1mental Activities of Daily Living IADL) que se
han calibrado n1ediante investigaciones para crear
una jerarquía de tareas desde las 1nás fáciles a las
más difíciles. Aplicar las jerarquías de de1nanda de
la tarea puede ahorrar LU1 tie1npo de prueba irmece-
sario _tanto al terapeuta canto al paciente. Por ejem-
plo, la vaioración Rivem1ead. ADL (Whiting y Lin-
coln, 1980) se estruch.ffa en térnUpos de una jerarquía
de aspectos que incluyen tareas personales y doinés-
ticas de dificultad creciente. El terapeuta decide en
qué punto de l.a jerarquía empezax el test, basándose
en su hipótesis de qué tareas no puede realizar la per-
sona. Si la persona está capacitada para la t:,rea selec-
cionada, et terapeuta se asegura. de que también pue-
de realizar las siguientes tres tareas, para seguir
progresando en la jerarq,úa h,1sta que el "individuo
fracasa en la realización de tres tareas consecutivas.
IMPACTO DE LA FAMILIARIDAD
SOBRE LA EJECUCIÓN
L"l familiaridad y la práctica influyen sobre.la capa-
cidad de ejecución. Cuando una persona practica
w1a tarea, a Lo largo del tiempo va aprendiendo 13.S
de1nandas de aquélla y el sujeto cada vez es más efi-
I~:~~: ;~,~ t~:~~:~~e:;r: r~'~:¡:~: ·:-~·: i~:;~: I:~., i: _
1
:
buen ejemplo es conducir un coche. Dos adultos
pueden tener las mismas capacidades, pero la per-
sona que está familiarizada con el hecho de condu-
cir un coche será un tnejor conductor que la persona
con poca experiencia. Por tanto, el terapeuta ocupa-
cional ha de ser consciente de lo conocidas o nove-
dosas que son para su paciente las tareas a valorar.
Por otro lado, tras una reducción de la capacidad, el
terapeuta ocupacional puede servirse de la práctica
repetitiva para aumentar la capacidad de ejecución
de una persona, haciendo una ulterior valoración so-
bre la marcha para c01nprobar el progreso logrado.
Cuando se repite la valoración de esta manera el_ te-
rapeuta debe ser capaz de diÍerendar entre los cam-
 112 TÉCNICAS
bios debidos a que la valoración ya es familiar para
el sujeto y los cambios resultantes de un aumento
de la capacidad del evaluado. Un ejemplo de'lo an-
terior son las mejorías de la función motora. En
consecuencia, pueden usarse formas paraleias,
equivalentes, de valoración (v. pág. 136), en que se
sustituye una tarea de valoración fan1iliar por otra
poco familiar con la misma demanda y que evalúa
la mis1na capacidad.
INFLUENCIA DEL ENTORNO SOBRE
LA EJECUCIÓN
El enton,o en que se realiza la valoración también
puede influir sobre la ejecución y tener un efecto ca-
pacitador o reshi.ctivo sobre el fun:ionamie:1to de la
persona (Law y cols., 1996). El término «entorno»
suele hacer pensar a 12 gente en bs elementos físi-
cos (incluyendo accesihilidad, barreras arquitectó-
nicas y adaptaciones estructurales) del encuadre en
que se tnueve una persona; sin cm·Jargo, el terzi.peu-
ta ocupacional ha de pensar en el entor::10 en un
contexto más amplio. Una definición útil es la pro-
porcionada por Cooper y cols. (1995, pág. 56) que
define el entorno como «el marco físico, social, cul-
tural, de actitud, instihicional y organizativo en
que tiene lugar el funcionmniento humano». El
modelo Persona-Entorno-Ocupación (Law y coLs.,
1996) aporta un entramado teórico útil para consi-
derar el impacto del entorno durnnte la valoración
en terapia ocupacional. La personz:, sn entamo y su
ocupación (incluyendo actividades y tareas) inte-
ractúan continuamente a lo largo del tiempo y el es-
pacio. Cuanto mayor es el solapamiento, o ajuste,
entreJa_ Ee_:i:_;,.qna,__ e~ ent_omo y.la.<1_n1p;i('jr'ri~L. TTJFj~:~ -_-,V"'ln.rar ~_1.~. ?"'.,.c:nn;c, en ~¡ ,:-•,~rs~r 0 0 :, que V.1 ;\ T.'iVií,
~-"~~ 1~ ~..,;:..,...,:1.aC'. fu:i.c:ic:-.:1 Sel '.'.·.:jch:·.. -Una '...,./,2i.'.' .. ;:,, de C.X« ... ü.L.,ü . . ;"' idüd6n <::Htre riestuS·J;'..,h.H;..ic1.-
vención que aumente el aspecto capacitador del en-
torno para un individuo y por tanto cree un ajuste
compatible persona-entorno-ocupación, aumentará
la ftmción, o qtiizás la mantendrá en el caso de una
enfermedad progresiva. Por ejemplo, si el terapeuta
modifica una c9cina para aumentar la accesibilidad
de una persona en silla de ruedas, la concordancia
entre la capacidad de la persona, el entorno de la
cocina y las actividades de preparar la comida, la-
var platOs y hacer [a colada. mejorará, dando lugar
a una mayor autonomía.
La familiaridad con un entorno puede influir so-
bre la v<;1loradón. Por ejemplo, la persona puede ser
más independiente dentro de su propia cocina que
en una cocina poco farnilíar enmarcada en el depar-
tamento de terapia ocupacional. Incluso si la fami-
liaridad de un entorno no influye sobre el resultado
fL.,al de un.a valoración, puede afectar a la velocidad
con que se tennina la tarea. Así, es n1ás rápido pre-
parar una taza de té en la prcipia cocina, donde ·uno
sabe dónde están las cosas. Todavía se tiene inde-
pendencia preparando un té en la cocina de un aini-
go, pero probablemente se tardará más porque hay
que buscar las cosas e ingredientes necesarios en un
entorno poco familiar. Sin embargo, el entorno do-
méstico no sie1npre facilita la función; por ejemplo,
la persona puede moverse mejor sobre el suelo liso
y duro del hospital que sobre las divers8s textur:1s
de las 2Jfombras de su casa.
El terapeuta ocupacional a menudo ha de reali-
zar la valor..ición en el don1icilio de la persona o en
su lugar de trabajo, ya que necesita valorar tanto hs
barreras ambientales cmno el apoyo que presta el
entorno para la realizació_n de tareas. La valoración
en el hogar se considera útil porque es más proba-
ble que la persona se comporte y comunique según
su habitual manera de ser en un enton10 propio,
que le es familiar. El terapeuta puede hacerse mejor
idea de las necesidades de 1a persona durante una
valoración a don1kilio, q11e aden1ás aporta informa-
ción sobre el punto de vista y las necesidades del
cuidador. El entorno seleccionado para la valora-
ción es especialmente importante en personas con
ciertas enfennedades~ por ejen1plo, es ftmdan1ental
valorar la infiuencia del contexto y el entorno sobre
la capacidad funciona_! de una persona con derr,er:-
cia (Tullis y Nícol, 1999).
C11ando la seguridad tiene irnportancfo, es vitzJ
les del entorno y capacidad de la persona. ·una vez
que se han detectado los riesgos potencicJes, pue-
den hacerse can1bios en el entorno para reducir el
riesgo de caídas. Alg1u1as valoraciones de terapia
ocupacional están diseñadas para aplicarse en el en-
.torno del hogar. Por ejemplo, la valoración de segu-
ridad de función y ento1no para rehabilitación (Sa-
fety Assessment of Function and the Environment
for Rehabilitation, SAFER Too/; Letts y cols., 1998) se
desarrolló para vclorar la capad.dad de la persona
para realizar actividades funcionales con Seguridad
en su propio hogar, mientras que el instrumento
para cribaje de caídas y accidentes domésticos
(Home Falls and Accidents Screening Too! [Home
Fast]; Mackenzie y cols., 2000) se diseñó para detec-
tar el riesgo de sufrir caídas en el hogar.
RESTRICCIONES DEL MARCO
DE LA PRÁCTICA
El marco de la práctica influirá la elección del tera-
peuta de la forma de valoración y puede servir para
mejorar o restringir su práctica de valoración. Por
ejemplo, si el terapeuta se can1bia a un servicio que
alienta la valoración estandarizada y dispone de
una gama de test, aumentará el conocimiento
de los diversos test y habilidades para ese. tipo de
valoración. A la inversa, un terapeuta puede tener
experiencia con un test estandarizado en concreto,
pero encuentra que no es aplicable en un nuevo lu-
gar de h·abajo o que con las exigencias de sus nue-
vos casos no':iene tiempo para ad.ministrar el test en
su totalidad. En ciertos encuadres puede ser in1po-
sible valorar al paciente en diferentes momentos en
entornos variados y cubrir todas las áreas de interés
denb:o de la valoración. En consecuencia, el tera-
peuta ha de aplicar su juicio clínico para seleccionar
la estrategia evaluativa más eficaz dentro de los lí-
nütes físicos y políticos del entorno terapéutico;
quizá sólo pueda realizar una valoración breve y
haya de tomar dec:isivnes sobre la capacidad glo-
bal de la persona y su pronóstico a partir de una
serie de datos limitados (v. pág. 116). En estas cir-
C'.mstanci.as es donde resulta fundamental la cali-
dad del r8zonamientó clínico del terapeuta.
En conclusión, el terapeuta ocupacional ha de
actuar como un experto chef de cocina (v. fig. 5.2):
no adhiriéndose rígidamente a un sirnple recetario
¿.in,, co1nbinando su co:',c,.:i,.::c-rc-lc é.e difer-2ntcs té..:
1ucas y sabienclo que 1ngrecnenteS y sabores pueden
c01nbi.narse de forn1a creativa en cada sih1ación.
VALORACIÓN Y RAZONAMIENTO
CLÍNICO
El iuicio dL.'1ico consiste en la habilidad del profe-
sio~al para tomar de.~isiones dentro de su campo de
experiencia aplicando sus conocimientos profesio-
nales adquiridos a lo largo del tiempo. El juicio clí-
nico se basa tanto en la experiencia clínica como en
los principios teóricos que sustentan los fundamen-
tos de la profesión, pero puede ser en gran medida
VALORACIÓN 113
subíetivo (Stewart, 1999, pág. 417). El conocimiento
subyacente y la experiencia que un terapeuta ocu-
pacional aporta a una valoración son fundamenta-
les pero no suficientes para satisfacer la compleji-
dad del proceso. Toda valoración requiere además
que el terapeuta ocupacional se implique en un
pensa1niento original. Por ob:o lado, el juicio clínico
debe ir avalado por la aplicación de procesos eva-
luativos objetivos, preferiblemente estandarizados.
El terapeuta ha de responder a una serie de pregun-
tas en la valoración; por ejemj,lo, «¿qué grado de in-
dependencia tiene la persona?", <(¿por qué está afee,
tada la capacidad de ejecución?», «¿cómo realiza la
tarea esta persona?», «¿cuándo está dando su ma-
yor rendimiento la persona?». Las preguntas esped·
ficas varían de un individuo·a otro. Es importante la
peculiaridad de las enferinedades qL}e presenta la
persona, de fonna que la váloración conlleve una
cuidadosa observación e interpretación a fin de de-
tectar l.as estrategias óptimas para resoh•,-,r los pro·
blerrw.s particulnres de cada sujeto.
Existe una diferencia entre el razonamiento teó-
rico y el clínico ('Mattingly y Flen1mlng, 1994):
El razonamiento teórico se aprende de fuentes
corno los libros de texto y otras lecturas, y ti.ene
que ver con generalidc1des, que el terapeuta pue-
de predecir (Unsworth, 1999).
El razonamiento clínico surge cuando el tera-
peuta ocupacional trabaja para c01nprender la
naturaleza de los problemas del sujeto y para di-
señar intervenciones cenh·adas en la persona
{Cohn y Czycholl, 1991). El razonznniento clínico
«es el pensamiento o proceso cognitivo y la toma 0
~::.. .::2..::. ~1{,c. t:·l :..:,·..y¿L<lc1 "piic<1 pci1Zi' 6-¡_;i1¡r·
su trabajo», "és «un saber ·práéhC:6 qlie lleva a la
acción el conocirrúento teórico» y se ocupa de
«retlexionar acerca de las acciones adecuadas y
llevarlas a cabo» (Unsworth, 1999, págs., 45-46).
Como parte del proceso de valoración el terapeuta
ha de conocer las vivencias que tiene el individuo
acerca de su enfennedad o discapacidad. Seg{u1 la
filosofía de la terapia ocupacional, cada individuo
es visto como una persona irrepetible._ Esta filosofía
ha de plasmarse enla práctica; por tanto, el terapeu-
ta ha de adoptar un abordaje cenb·ado en la persona
para c01nprender la forma única en que el diagnós-
tico impacta sobre la vida de fo persona que recibe
terapia ocupacional. Dos personas pueden tener la
 t14 TÉCN!CAS
Restricciones
·--------- ---·----------·-----··
Flg. 5.2 Ser experto an valoración es como ser un chéf creativo y experimentaéo.
COTNAB: Chessington Occupational Therapy Neurologícal Assessment Battery {Batería Chessington para valoración neuro!ógica
en t_erapia ocupacional).
AMPS: Assessment of Motar Process Skiils (Valoración de las ha!Jilidaées de! proceso motor}.
RPAB: Rivernead Perceptual Assessment Battery {Batería de valoración perceptiva Rívernead).
SOTOF; Structured Observationai Te_st of Functíon (Test de observación es:ructurada de la función).
TO: Te:apeuta ocupacional
misma edad, sexo, situación socioeconómíca y el
mismo di.a.gnóstico de enfermedad, pero sus viven-
cias y las respuestas a todo ello pueden ser con1ple-
tamente distintas. En consecuencia, el terapeuta ha
de hacer la· valoración y la intervención con una
perspectiva fenomenológica. Corúorme a un enfo-
que fenomenológico, la experiencia de una persona
sobre su propio cuerpo es inseparable de la vivencia
dd mundo en su conj1mto y la discapacidad es con-
templada como una interntpción o injuria a la tota-
lidad de su vida. De forma que el terapeuta ha de
valorar a la persona en el contexto de cómo vivía,
cómo vive y cómo espera vivir su vida. La valora-
ción sirve apara aportar una compren_sión de la per-
sana en térn1in.os de su vida diaria, historia, relacio-
nes sociales y objetivos o planes a largo plazo que le
dan noción de identidad y sentido a su vid,a (Mat-
tmgly, 1994).
Para conseguir esa completa imagen de una per-
sona y del impacto del diagnóstico sobre su capaci-
dad Íuncional, el terapeuta debe hacer varios tipos
de razonamiento clínico durante el proceso de valo-
ración: razonamiento narrativo, pragmático, de pro-
cedimiento y razonamiento diagnóstico (ivfattingly y
Flemming, 1994; Unsworth, 1999) (v. fig. 5.3). El
razonamiento narrativo «se sirve de los cuentos
(inventar[os y contarlos) para ayudar al terapeuta
a comprender el significado de la discapacidad o
VALORACIÓN- 115
1 Razonamiento n;rratlvo:
~·----~--------
l ~onamiento pragmático;!
,--------···---·--·--------..--.
¡ Uso de histor,as para comprender j ¿Quién es la persona? i Comprender cómo el contexto y el 1
! el sentido de la discapacidad para I encuad_re práctico ínffuyen er. la 1
¡ 1a persona ; ~ valo".1c1ón y el tratamiento a
L ... _. ____J ~ ! ~ ~ 1 seguir
' ! - - - - - · - - - - - - -1
1 Razonamiento diagnóstico: i
¡A~zonamiento de procedlmiento:J*-~'.
~ ' !-R-,-,-,,-,-,-dc,-,,-,-.,c,-tactar signos·:------\
, ¡ plantear hipótesis, interpretar los
' Compre~der los problemas de la · 1 ¡ signos y valorar ias hipótesi_s. El
! persona y considerar _las :crmas j producto es un diagnóst'.co de
.~J'
¡'
; de aJiviar O reducir el impacto de 1 ¿Cuál es la experiencia
pecullar de la persona terapia ccupac:cnal
1
~
aquéllos sobre su enfermedad? !
L_,_. ___ · - -.. ~ · - - · - - -
Fig. 5.3 Diversos tipos de razonamiento utilizaCos para guiar la valoración (!as definiciones del diagram& se han tomado de
Mattingly y Fiemming, 1994; Rogers y Holm, 1989; Schell y Cerve10, 1993; Unsworth, 1999j.
la enfermedad del paciente» (Uns-.vorth, 1999, EL DIAGNÓSTICO EN TERAPIA
pág. 48). El razonami.ento ·pragrnático tíene que OCUPACIONAL
ver con el encuadre de la práctica clínica del tera-
peuta y el contexto personal; tiene en cuenta las El lÜagnóstico en terapia ocupacional puedé con-
restricciones y oportunidades organizativas, polí- ternplarse tartto en térnUnos de proceso como de re-
ticas y económicas que 1inlitan la valoración y el sultado. Tiene varios con1ponentes (v. tabla 5.1):
tratamiento que el terapeuta puede realizar en un
entorno concreto (Schell y Cervero, 1993; Uns- Componente ·descriptivo: Debe describír él défi-: 0
•
>vorth, 1999). El razonamiento de procedinliento dt específico detectado a cada nivel de funciona-
es un "término paraguas que describe el pensa- mierito que está" impadandó sóbre la'.'capacidad
rniento del terapeuta cuando se trabaja con los de la persona par::i desempeñar con ·éxito sus ro-
problemas del paciente y qué proceditnientos les y actividades.
pueden usarse para reducir el efecto de dichos Componente explicativo: El di.agnóstíCo debe in-
probkrnz.s., (U1-,.JWOith, 19S9, t'ág. 54). k
du.i~-una e:-plicccti.[:,_ b::::,.,d:r-:o,, ::Gff'..2$:::;·.dd
· E.i. i.e;.ultaci.o ·o.e' llna pnn1era ·v;.úoracióft eñ cera-·· terapeuta sobré la§ ·p0S1bfos éál1Sis Ó.ét''déllcit ··
pia ocupacional consiste en la fonnulación de un funcional observado.
problema. A esto se le ha tlil.II1.ado diagnóstico de te- Componente de claves (signos y síntornas): De-
rapia ocupacional (Rogers y Holm, 1991). El pensa- tecta los signos y síntomas observados que llevan
miento que lleva al diagnóstico se denoniina razo- al terapeuta a i) concluir que hay un déficit ft.u1-
na1niento diagnóstico, que consiste en crear tma ci.onal y ii) plantear lma hipótesis sobre la naturale·
imagen clínica de la persona median.te la detección za v tas causas del déficit hmcional.
de signos y síntomas, el planteamiento de una hipó- Co~ponente patológico: Aporta la causa patoló-
tesis, la interpretaci~fl de los signos y síntornas y la gica, si existe, del déficit funcional (esta parte del
valoración de la hipótesis (Rogers & Holm, 1991). diagnóstico a n1enudo se relaciona con el diag-
Este tipo de razonamiento se ha desarrollado a par· nóstico médico o deriva de él).
tir del razonamiento científico (el proceso de ge-
nerar hipótesis y someterlas a prueba, que a veces Al fo1mu.1ar el diagnóstico el terapeuta también
se denornina razonamiento hipotético-deductivo) tom.a en consideración los puntos fuertes de la per-
(Unsworth, 1999). sona, sus intereses y recursos, y anota los signos que
 116 TÉCNICAS
Tabla 5.1 Dos ejemplos de los elementos del diag0óstico en
terapia ocupacional, mostrando cómo el mismo déficit y !a
misma pato!ogfa pueden deberse a distintas causas
Elementos del diagnóstico Ejemplo
---------------··--
Ejemplo 1
Descripción Incapacidad para vestirse solo
Explicación Asociada a:
• Sensibilidad reducida en
miembro superior izquierdo
• Disminución de la movilidad
en miembro superior
izquierdo
• Espasticidad en el miemb~o
superior izquie,ctc
Signos Que se presenta como·
• Incapacidad para identificar
objetos con el tacto usando
la mano izquierda y con los
ojos cerrados
• !ncapacidad al hacer :a
prueba, de notar la
temperatura o el pinchazo de
un alfiler en la mano
izquierda y en el brazo
• Incapacidad para mover
totalmente el codo izqu;erdo,
la muñeca y !os dedos
cuando se le ordena
• Incapacidad para coger y
manipular cbjetos con la
mano izcu;erda
• CLJando Se le mueve el brazo
izquierdo de forma pastva,
hay movimiento completo
pero se oota resistencia y
aumento de! tono
Patología Debida a accidente
cerebrovascular derecho
Ejemplo 2
~esc,~p~íé_~--
Explicactón Asociada a:
• Dejadez unilateral izquierda
Signos Que se preserta como:
• Ignora los objetos a !a
izquierda de la linea media
• No intenta vestir el !ado
izquierdo del cuerpo
• Se pone las dos mangas en
el brazo derecho
Patología Debida a accidente
cerebrovascular derecho
parecen facilitar la función. Así, el diagnóstico en te-
rapia ocupacional es más elaborado y arnplio que el
diagnóstico médico, ya que tainbi.én abarca el entor-
no físico y social, las motivaciones y valores del in-
dividuo. Además del diagnóstico, el terapeuta for-
n1u1a cm pronóstico en términos de proyectar tanto
la respuesta probable del sujeto al tratamíento con10
.
su futura capacidad funcional.
El proceso de razonamiento díagnóstico puede
explicarse de dos fonnas. Primero, en ténninos
de pasos dentro de la valon1ción funcional, es decir,
recogida de datos y análisis y síntesis de tales datos.
Segundo, en términos de principies y estrategias que
et terapeuta utiliza para recoger, anali.za.r y sinteti-
zar datos {Rogers y Holm, 1989). Opacich (1991) ha
descrito seis pasos o fases clave en el proceso de ra-
zonamiento clínico orientado al proble1na:
1. Contexto en que surge el problema.
2. Fncuadrar los problemas.
3. Delinear los problemas.
4. Plantear h.ipótesis.
5. Desarrollar planes de ;,,tervenclón.
6. Poner en marcha el tratamiento,
El razonamiento diagnóstico es un componente
dei razonamiento clínico, que tiene lugar durante
las primeras cuatro fases de este proceso.
Contexto en que surge el problema. Esta fase
supone poner nombre al fenómeno que va a ser ob-
jetivo de la valoración. En la práctica clínica rara
vez los problemas se le presentan al terapeuta por sí
mismos de forma neta sino que la definición de
1
problen1as se hace a partir de las situaciones proble-
n1áticas observadas y denunciadas por el paciente.
Estas situaciones problemáticas pueden ser un
ro1npecabezas desordenado y confuso. El terapeuta
-·i1ct'de dese-rn,;cnc1il2.r la vivencia que tiere la persona
de su siP..1aCiOn problerr.ática a fin de ponerle nOrribre
al problema que debe investigarse. Ello obliga a se-
leccionar qué ((cosas)) son percibidas como problema;
a continuación el terapeuta establece l1110S li-rnites
para enfocar el alcance de la valoración, con cm.a co-
herencia suficiente que permita detectar qué es lo
que está «mal» y de qué forma ha de can,biarse la si-
tuación problemática (Schon, 1983). En el et.1adro 5.1
se muestra un caso para estudio que ilustra el proble-
ma del contexto.
·,Encuadrar los problemas. En esta fase juegan
un pa_p.el clave los entra1na.dos teóricos y concep-
tuales. Encuadrar los problen1as consiste en aclarar-
los dentro de su contexto (Opadch, 1991). Los pro-
blemas detectados por el terapeuta ocupacional
Información de referencia: El señor Janes era un hombre
de 76 años que vivia con su mujer. Había sido evaluado
antes con e! diagnóstico de afasia progresiva sin demencia,
pero su médico dudaba ahora del diagnóstico y su mujer no
se desenvuelve bien para apoyarle en el hogar.
Primera visita a domicilio/valoración inicia!: El terapeuta
observ.ó (:11 entorno fisico y la interacción entre el aeñor Janes
y su mujer mediante una entrevista informal. El señor
Jones atravesó la habitación y fe estrechó la mano a!
terapeuta. Se sentó en el slllón sin ningún problema. Tenía
dislasia y era bastante difícil entenderle. Habló sobre todo
de su profesión y de su época de soldado durante.la
segunda guerra mtmdial. Se distraía fáci[mente de las
preguntas concretas de! terapeuta acerca de sus
capacidades y problemas actuales. La ssñora Janes informó
que su marido no conseguía encontrar cosas.en- la casa
después de reorganizar los armarios y también perdía
objetos. la esposa !e contó al terapeuta _qt,<i ella ie ponía
las prendas de vestir extendidas por la mañana ya que él se
sentía confuso decidiendo qué ponerse y escogía cosas
que no combinaban, que recientemente él había dejado de
conducir y ella no conducfa, que no consegüfa recordar
nuevos pasos en las ciases de baile, que usaba
herramientas equivocadas para trabajar en el jardín, que él
había \/Uelta a limpiar una ventana que había acabado de
limpiar, que se equivocaba de monedas .cuando iba a·pagar
en una tienda y que se mostraba confuso al poner la mesa
para el desayuno_: -
durante 1a valoración suelen ser encuadrados como
problemas de comprensión; por ejemplo, identificar
la causa de 1a conducta observada. El proceso de en-
cuadre conlleva seleccionar tL'1 marco de referencia
1_
inis:ial que guíe el ra7:.onarru:11t~"'~'el _te_rape.u.ta. }, ~llo .. 1 denominado corno «centrado en el oaciente~ (Canadi.an ·
0
si01,o, b aitir:2 lv ncicr · fll.1)~v 1; <:els rci<'in (i~ 1ri<: in'-\-""- -
m:ntos de vc1l~rnció; dis~ftados para ~bordar !os fe-
nómenos detectados. Los instrumentos evaluativos
seleccionados deben ser coherentes con el 1nru.:o teó-
rico elegido (Rogers y Hohn, 1991). La valoración
debe ser et.údadosamente estructurada a fin de identi-
ficar los déficit o constructos específicos. Los cons-
tructos a rnenudo son complejos, lo que hace difícil
discriminar si la disñ.u1ción se debe a una o más cons-
tructos. Éste es el 1notivo de que el terapeuta deba ele-
gir cm H\m·co de referencia para estruchirar la valora-
ción y aplicar forn1as de valoración sensíbles, válidas
y fiables (v. págs. 135-140) para desa1mllar hipótesis
aparte de los test sobre la relación enhtc dishmción y
déficit/constn1ctos subyacentes. En el cuadro 52 se
presenta un caso para estudio sobre la selección del
VALORACIÓN 117
Definir problemas y enfocar la valoración: En el primer
encuentro el terapeuta se forjó hipótesis muy provislona_les
sobre !a situación problemática e in!entó ponerle nombrs a
los problemas a investigar: Según e! informe de la esposa,
el terapeuta se planteó la hipótesis de que ei señor Janes
l(;lnia problemas de memoria a corto plazo y que estaba
desorientado_ Pensó que podía tener agnosia v_isual ya que
se equivocaba con las prendas de vestir, las herramientas
dé jardineria y los cubiertos. Esta primera hipótesis tenía
que ver con los sistemas perceptivo y cognitivo, de forma
que el terapeuta decídió que estos sistemas serían el
principal foco de .valoració_n, En cuanto a la discapacidad
(págs. 120-121, tabla 5.2), su esposa lnforma que el señor
Janes tenía problemas de cuidado personal {vesii'.Se),
tareas doméstii:as {poner la mesa, limp_iar !as ventanas) y
actividades de celo (clases de baile y jardinería), de forma
que eHerapeU'.a decidió valorar la función en esas áreas. A
nivel de limitaciones sociales la pareja estaba restringida
por la falla de coch_e y la informaci(?n 1Je que !a señera
Janes no se de.senvolvía bien, de manera que el terapeuta
decidió valorar el contacte _de !a pareja con la comunidad y
explorar si !a señora Janes estaba padeciendo una
sobrecarga co_mo cuidadora. · · ·-
f ¡¡i¡~~r~~~kf!l~~l~!1~!i1~l!l~ffrf~i~,v~~
¡ Marco. con_captua!; El .terapeuta. necesha comprender .
1 las causas subyacentes de las situaciones probiemáticas
1
1 descrltas por el Señor Janes. El terapeuta adoptó un
abordaje_ cen!rado en la persona, .lo que también se ha
-~AsS6éfaÍ:o"n ó{oCcUDaíiOnal "i"n"éfáp1sts: 1991; Súmsion·, ·
2000). El terapeuta se basó en el Modelo de Ocupacíón
Human.a (Modal of Hum.an Occupa.tion, MOHO;
Kielholner,_ 1995). Encontró útll considerar a la persona
como un sistema abierto y dinámico, y pensar en las·
estrategiás de Valoración y los datos en términos de
factores e influéricias ambientales recíprocas entre el
medio,¡ la persona:oesde una perspectiva
fenomeno\6gica, ·el Modelo de Ocupación 1:-!umana
describe los_con.sirnctos individuales de volición (causas.
valores e intereses personales) y hábitos {roles y
costumbres) además del susbsistema de ejecución
mente·cerebro.cuerpo. E! terapeuta prefiere adoptar un
abordaje «de arriba abajo" (v. págs. 120-121) para
recoger los datos. Con et señor Jones planeó empezar
a recoger datos a nivel de las lirn¡taciones sociales y c!e
la discapacidad, considerar luego el nivel de la limitación
iuncional y de afectación y, por último, el nivel
fisiopatológico, sopesando los datos a presentar a!
·m_édico de cara al diagnóstico diferencial (v. págs. 120-121).
 118 TÉCNICAS
Se!ecciórl de la valoración: ·El terapeuta decidió empezar
la recogida de datos utilizando la Canadlan Occupational
Performance Measure (COPM; law y co!s., 1994) (medida
canadiense de la ejecución ocupacional) por fas siguientes
razones: la COPM identifica información sobre cúidados
pe:sonales,_ actividades domésticas, transporte, compras y
0010; es un instrumento centrado en la persona que
considera !a importancia de ias actividades para la persona
Ysu nivel de satisfacclón con las capacidades actuales, así
como el grado de éxito con que puede realizar cada una de
las actividades descritas. Esto·ayuda al terapeuta a
establecer áreas de prioridad para el tratamiento; es bueno
para va[orar los cambios clínicos, de forma que te permite
val.orar_ más tarde la eficacia de cualquier ir.tervención: es
un modelo de medida bien diseñado.con propiedades
psicométricas conocidas y que puede usarse como
medición de !os informes del sujeto Ode otras personas,
c¡ue será útil en el case del señor Janes ya que tiene
pr_oblemás de comunicacíón y la señora Janes parece ser
una informante competente.
_El terapeuta qµerla complementar los datos de la
entrevista con deltas procedentes de la observación. Así
escogió dos valoraciones aplicables en el contexto de! h~ga'r
Y que simultáneamente proporcionarían información sobre el
funciona_miento personal y el funcionélnientO cognilivo-
perceplual subyacente. la primera valoración se hizo
mediante el test de observación ·estructurada sobre la
función (Structured Observational Test of Function, SOTOF;
Laver y Powell, 1995). El.terapeuta escogió esta forma de
medición,P:Or las siguientes razones: aporta un_instrumen:o
de raionamiento diagnóstico estructurado i:¡ue incluye la
observación de los hábitos alimenticios, de higiene personal
marco conceptual por el terapeuta, mientras que el
cuadro 5.3. ilustra un caso para estudio sobre la selec-
ción de valoraciones.
Delinear los problemas. Esta fase consiste en
aplícar los rn.étodos y las estrategias de valoración
elegkios. El terapeuta ocup?.donal a n1enudo hc1.ce
múltiples mediciones de la ejecución y utiliza una
gan1a. de instrumentos para recogida de datos
(v. págs.121-126). Una vez recogidos los datos seor-
ganizan por categorías para su interpretación. Las
valoraciones estandarizadas deberían aportar pau-
tas claras para la pLmtuación e interpretación de los
datos (v. págs. 131-133). Con valoraciones no estan-
darizadas el terapeuta ocupacional debería obtener
detalles claros y razones de cómo se han analizado
los datos. En el cuadro 5.4 se presenta un caso pa'ra
estudio.
Plantear hipótesis. Una hipótesis se ha defini-
do co1no una tentativa de explicar las causas de la
disftmción observada (Rogers y Holm, 1991).-La de-
y la forma de vestirse. El test SOTOF da información sobre la
discapacídad, !a limitación funciona! y los niveles de
afectación, que conlleva datos sobre el grado de --
ind~pendencia, los elementos de habilidad conductual para
realizar tareas y el fur.cionamiento motor, ser.serial, cognitivo
Y percaptual subyacente. Ei SOTOF también permite al
terape~ta es~mular·a la persona y observar las respuestas a
cualquier estimulo. Además está estandarizado y tiene un
aceptable nívei de fiabilídad. la segunda forma de valoración
ele9ida fue la valoración de ias habilidades del proceso
motor (Assessrnent of Motor Process Skills, amps; Flsher,
1997)_ El terapeuta eligió esta forma de medición porque:
abarca el dominio de las tareas domésticas; está bien
estandarizado, es válido y fiable; aporta datos sobre los
niveles de discapacidad y limitación iuncional: tiene en
cuenta la demanda de las tareas; conlleva una elección de
tareas, de modo que está mas centrado en la persona (en
concreto, que el señor Janes pudiera elegir tareas que
fueran más relevantes para él, como_poner la mesa, hacerse
_unté o trasplantar una maceta) y, por último, el terapeuta
ten{a éxperfencia en el uso del AMPS.
Para examinar la sobrecarga del cuidador el te'rapeuta
decidió utilizar una medida de autolnforme, la Zarit Surden
lnterview («entrevista de sobrecarga Zarit; Zarit y cols.,
1980), que el señor Janes podía realizar a su propio ritmo.
Se eligió eSHl test porque: flie diseñado para registrar la
sobrecarga experimentada por un cuidador a cargo de una
persona con afectación cognitiva; tiene en cuenta tanto el
estrés centrado en la emoción como las exigencias de las
tareas físicas propias del cuidador; puede administrarse
bien como una entrevista o bien como una encuesta y es
fácil de rellenar y de puntuar.
El terapeuta administró los test elegidos a \o !argo de
dos visitas a domicilio al seí'ior Janes y su espasa. Las
valoraciones escogidas se combinaron para obtenElr
datos de observación, datos prOcedentes del interesado
y de otras personas (págs. 121 · 126). E/lo aportó al
terapeuta una amplia base de dalos para valorar sus
hipótesis provisionales y plantearse otras nuevas y más
refina.das. Adminis_tró los test COPM y SOTOF durante
una vfs,fa. El señor Janes fue capaz de identificar áréas
de problemas en el COPM, pero no pudo manejarse
con las escalas de diez p_untos, de forma que la señora
Janes fue quien puntuó en términos de importancia los
P'.~blernas que su marido habla señalado. El terapeuta
p1d1ó entonces a fa señora Janes que calificara las
cJnco áreas más problemáticas en términos de
ejecución y sati_sfacción. Al fina! de la primera sesión de
valoración el terapeuta dejó a la señora Janes la t.arit
Burdeh Surve.y para que la rellenara en su tiempo libre
y se la devolviera en la siguiente visita. En la visita
domiciliarla de seguimien_to se administré el AMPS- y el
, terapeuta comunicó !os resultados del SOTOF al señor
'¡ y fa señora Janes, a la vez que planteó algunas
/ opciones de tratamiento ligadas a las áreas de
emas detectadas con el COPM.
- - - - - - - - - - - -.... ~"
de las dos sesiones de valoración el terapeuta
undancia de información y habla revisado los
e los test COM, SOTOF, AMPS, Zarít Burden
y sus observaciones informales sobre el entorno
o del señor Janes y la interacción con su
osa. A partir de estos datos de valoración el terapeuta
ezó a esbozar una lista de problemas observados por
referidos por el paciente. A continuación consideró
laves (signos y síntomas) asociadas a tales
lemas y desarrolló una serie de hipótesis a fin de
ti1icar las causas más probables. Una hipótesls
era la re!aílva al diagnóstico del seriar Janes,
ue en principio era el de afasia progresiva sin demencia.
úr'ante la valoración el terapeuta descubrió muchas
laves que le llevaron a !a hipótesis de que el señor
ones si podía tener demencia; por ejemplo,
escribiremos algunas de tas ciaves que surgieron del
est AMPS en apoyo de la hipótesis de demencia.
El señor Janes no podía recordar qué cubiertos hábia
puesto; ténfa dificultad para encontrar los objetos que
-, necesitaba en la cocina y en el comedor y era incapaz de
localizar varios o!Jjetos necesarios. Estaba bastante
desorientado en sú entorno doméstico; por ejemplo,"abría
y cerraba los arrnários y cajones sin ton ni son y volv{a a
buscar en sitios que ya h~~=-~-''_ª_dº_·0_1,_id·~-'-ª_'_"_é _º_º_'_ª'--~~menda. __
lineación del problema consiste en detectar claves a
partir de la valoración de los datos. Los datos a su
vez llevan a plantear hipótesis que luego se evalúan
a la luz de la interpretación. El terapeuta ocupacio-
nal reflexiona sobre las claves detectadas y busca en el
entramado teórico previo y en el conocilniento que le
da la experiencia patrones reconocibles, similitudes
con otros casos y metáforas que orienten el plru.1tea-
miento de hipótesis. Tras la formación de hipótesis el
terapeuta puede hacer una nueva valoración, la con-
siguiente interpretación de claves y centrarse en de-
tectar claves que confinnen la hipótesis. El terapeuta
ha de considerar qué conducta se observaría si la hi-
pótesis fuera cierta y planear después una valoración
que confirme esos datos. Ha de tener cuidado de ser
muy objetivo durante este proceso porque lo más
probable es que vea lo que espera ver e ignore los da~
tos que refutan su opinión. Por ejemplo, cuanto más
discretas y orientadas sean las herramientas y estrate-
gias utilizadas en la valoración, más fácil será para el
terapeuta someter a pn1eba sus hípótesis y adoptar
decisiones clínicas válidas y .fiables (los conceptos de
validez y fiabilidad se discuten en las págs. 135-140).
El cuadro 5.5 muestra un caso para estudio donde se
ilush·a la fonua en que el terapeuta interpreta los da.-
VALORACIÓN 119
necesitaba y no cogía todos los objetos necesarios para
hacer las tareas; además, _era incapaz de or[Janizar su
espacio; por ejemplo, no lograba poner ta me~ade forma
adecuada; se olvidaba de retirar las cosas y puando _se le
instaba a recogerlas no se acordaba de dónde las había
dejado. Se eq·uivocaba tanto para retirar las cosas como
para ponerlas en su sitio y su esposa_ había de ayudarle a
e\!o o·et te·rapeuta debía decirle, por ejemplo, que metiera
la leche en la nevera.
Para Interpretar estas .<;laves y valorar la f:¡ipótesis de
que el sefior Jones tenía demencia el terapeuta d8cidló
aplicar el test Clínica! Dementia Rating· (CDR) {e'scala de
demencia clínica), una escata global de demencia que
"torna en cue_nta tanto los resultados de !as prueba_s
clínicas de ejecución cognitiva como una calificación de
conducta cognitiva en las actividades.cotidianas» {8€:rg,
1988, pág. 637). E5to !e ayudó a organizar las núme_r.osas 'y
complejas claves en patrones significativos o grupos de
claves usando loS puntos del COA: memoria, orientación,
juicio y resolución de problemas, asuntos comunitarios,
alíclones, hogar y cuidado personal. Estas clave$ fu?ron
luego interpretadas en términos de la escala de puntua_ción
del CDR (cero, cuestion_able, leve, moderada, g~ave), que ' '1
equipara la conducta observada c_on los Signos de
· - - ~ - - ·- ~ - ·--- ., _ _J
tos para plantear Lma hipótesis y posteriormente so-
meterla a prueba.
Para comprender cómo funciona el razonamien-
to clínico en la práctica puede ser útil examinar el
razonamiento de diversos terapeutas en relación a
circLmStancias individuales específic_as.. En varios
capítulos del libro de texto de Unsworth (1999) se
pueden hallar ejemplos detallados que ponen de
manifiesto el tipo de razonamiento _,1el terapeuta
durante la valoración. Por otro lado, ~ogers y Holm
(1989) aportan un ejemplo ütil que muestra la inter-
pretación de las claves y la valoración de hipótesis.
DEFINICIÓN DE LOS NIVELES
DE FUNCIÓN
En la fase de encuadre del problema puede ser útil
clasificar los problemas en ténninos de nivel de
ftu1eión y aplicar los límites de tm nivel definido
para ayudar a centrar la recogida de datos. En el
National Center far :tvied.ical Rehabiiltation Research
(NCMRR) {Centro na.donal para la investigación de
la rehabilitación médica) tm grupo n1ultidisciplinario
 120 TÉCNICAS
Tabla 5.2. Jerarquía de tJncióri/disftmción (tomada de Laver y Baum. 1992; NCMRR, ~ 992)
Nivel
Descripción
(nivel del impacto)
Limitación socia!
(sociedad) • Rest~c?;ón atribui!Jle.a po!itica socia1 o bBrreras sociales (estructural Ode act't d)
~ue l:m1ta el cump!imiento de ro!es o niega el acceso a servicies y las opor;u~i~ades
l1gad~s a una plena participación en la sociedad '
Las a_reas evaluadas incbyen !os roles, les antecedentes cu:turales. el entorno F~ic0
Y social, los aspecto propios de! cuidador · ·~
Discapacidad
(individua/)
º lncapaciéad o !in1itació~ ?n la rea!i:rnción de actividades socialmente definidas,
?entro de un contexto IIS!CO y scc1a!, resultar;te de factores internos o externos y'º'
inte,Juego er1tre ellos - lo, investig2.ndo su competencia de roles pasada y
• Ent'.e !as áreas eva!uadas se encuent:a !a definición de las actividades y tareas qu"
:eal1za la per~ona en relación con cada papel desempeñado, as( como el nrvel de -
indeperdenc1a alcanzado en cada área identificada.
limitación lu1;cioral
~ hcluye el terre"O de las actividades persona'es y domésticas de ia vida ct!ar'a e'
traba¡o y el ocío · ' '
(f-Jnción de los órganos y sistemas)
• ~estr!ccién o fu(]~ de capacidad. resultante de afectación. para reaiizar una acción 0
-Jercer una hab1.1dad de la forma considerada norma! para la fase de desarrollo y
aritecedentes culturales
• Las á'.~B_S evaluadas son los componentes de habilidad de las tareas.
Afectación
• E! ana!!srs ,de las acti~!dades iiene como finalidad dividir las tareas en sus
(órganos y sistem<1s)
compo~en,es de ha? l!d_ad en este nivel; por ejemplo, la capacidad de coger, agarrar,
1
marnpu,ar, explorar. m1c1ar, recordar, ordenar. nombrar
• ~~rdi~a o anom_:lía de,la _estructura o !a, función cognitiva. emocional o anatómica,
Físiopatolo9ía ' . ?luy-ndo 1Dda" las perd:das o anoma!ias, no sofamenta las atribuibles a la
l!Stopatologfa inicial
(células y tejidos)
• Las áreas evaluadas !~ciuyen los elementos de ejecución
neuromusculoesqc:e!et1cos, sensoriales. cognitivos, perceptua!es y psiccsociales
• lnterrup.ción o interfere~cia de los procesos o estructuras psicológicos y de
desarro<lo riorrnales
• Suele valorar!o ,el .rr:ódi?º· E~ !~rapeu,ta. ha de ~ornprender la patología sc1byacente
para saber traducir e! d1agnost1co medico en termmcs del dériclt funcior.al
de expertos dcs<1rrolló un modelo de cinco niveles de cisión importante consiste en si ctdoptar tm abordaje
función/disfunción (1992). Los cinco lli"i:eles del «de arriba abajo» o de «abajo arriba» en el proceso de
modelo NCMRR son:
valoración. Algunos tipos de valoración recogen da-
1. Limitación sodaL tos simultáneamente a partir Qe diversos riiveles de
2. Discapacidad, función, pero ·usualn1ente la herramienta o estrategia
3. Limitación funcional de valoración se centra en los datos de uno o dos ni-
4. Afectación. veles de función. El terapeuta, en consecuencia, debe
5. Fisiopato!ogía. decidir a qué nivel empezar el proceso de valoración.
Una valoración ,,de arriba abajo" empieza en los ni-
Cada uno de estos niveles se define en la tabla 5.2. veles de limitación social y discapacidad y «determi-
na qué tareas concretas define cada uno de los roles
de esa Persona, si es capaz o no de realizar esas tareas
MODELO DE VALORACIÓN «DE y la razón probable de la incapacidad" (fr01nbly,
ARRIBA ABAJO» O, EN CONTRA, 1~93, pág. 253). Una valoradón "de abajo aniba» em-
~1:za en los niveles de la fisiopatología y la afecta-
«DE ABAJO ARRIBA»
cwn, «se centra en el déficit de los componentes de la
función, tales como fuerza, rango de movirniento,
C~~do el terapeuta está encuadrando el problema1 equilibrio, y así sucesivmnente, que se consideran re-
eligiendo un marco teórico y escogiendo lo estrategia qul.sitos previos para la ejeq.1ción ocupacional fructí-
Ylas herramientas de vnloración adecuadns, una de- fera» (Trombly, 1993, pág. 253). El enfoque de «aniba
,, puede asociarse a un modelo inédico y ha sido
ar en el pasado. Su ventaja es que propordoníl
rapeuta infonnadón hnportante sobre el funci.o-
iento del componente de ejecución subyacente
indi,•iduo. Sin en1bargo, una desventaja del enfo-
{(de abajo-arriba>) es que el objetivo de la valora-
' planear el consiguiente tratamiento, puede no
obvio para la persona y por tanto puede faHnrle
t-ido o relevancia. Por el contrmio, el abordaje <(de
iba 2bajo" ern.pieza al nivel de la persona como un
sente y ev<1luando la capacidad 2.ch1al del strjeto
rn reali7.ar tareas significativ<1s de las acfrvidades
sn vida diari<1 anterior. Un abordaje de este tipo
da al terapeuta a lograr una comprensión te111pra-
de los valores y necesidades de la persona. Cuan-
, ésta siente w1a discrep2.ncia entre el rol ante1ior y
actual y la ejecución de la tarea durante el proceso
valorCTción puede ver !a necesidad de tratamiento
ará mf,s sentido y relevancia al plan de h·atamien-
resultante (Trornbly, 1993). Un abordaje ,,de arriba
ajo>> facilita el desa1Tol10 de tma alianza entre el te-
, peuta y el paciente, gradas a la que el paciente se
'íertte valorado y co1nprendido en su peculiaridad in-
ividual. Explicar claramente a la persona las razones
ante de la valoración corr.o del tratamiento es esen-
'a! para tomar tma decisión conjunta y negocic1r los
bjetivos, siendo aden1i.1s parte fundamental de la
ráctica centrada en la persona (Surnsion, 2000). El te-
peuta ha de asegurarse que 1zi persona tiene sufiM
nte i.nformnción pan:, to1nar una decisión como la
embarcarse con el terapeuta en !21 v<1loración y tra-
, taIIUento que éste le propone. Sí comprende y <1cepta
las razones del terapeuta esto ayuda a generar una re-
lación de confianza y a mejornr su motivación para
implicarse en la rehabilitación. El abordaje «de aniba
abajo» contríbuye a que el individuo cforifique el ob-
. jetivo de la terapííl ocupacional y ayuda al terapeuta a
's hacerse tli'\a idea precisa de la persona y sus proble-
mas, lo que resulta ft.mdamentc1l para darle sentido y
relevancia c1 los objetivos del tratainiento.'
MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS
Líl valoraciór. supone el uso de múltiples métodos
parn recoger y organizar 1a informc.dón importan-
te para tomar decisiones dírlicas específicas (f-Iay-
ley y cols., 1991). Una valoración meticulosa suele
VALORACIÓN 121
conllevar la aplicación de varíes métodos de recogi-
da de datos tales como: observación informal, test
de observación estandarizados, entrevista informal,
entrevistas estandarizadas con hora prevista, revi-
sión de docu1nentos escritos y rellenar cuestion<1rios
y test por escrito. Los estudios han demostrado que
el terapeuta ocupacional aplica una variedad de
métodos de valoración; por ejemplo, en unn encues-
ta de 50 terapeutas ocupacionales pediátricos (Chia,
1996) se registraron los siguientes métodos devalo-
r<1ción: observación desestructurada (11 = 29; 58%);
observación esh·uch1rada (11 ""36; 72o/n); entrevist<1s
(n :ce 49; 98%); test estandariz<1dos (n = 40; 80º/o), y
test no estandarizados (n = 35; 70%).
El terapeuta ocupacional también puede recoger
datos a partir de una variedad de fuentes, induyen·
do la persona interesada, su familia, otros·cuidc1do-
res y los miembros del equiJlO multidisciplinario
(v. fig. 5.4),
INFORME DEL INTERESADO
Como practicantes centrados en la persona es muy
in1portante pc1ra los terapeutas recoger datos de va-
loración a p<1rtlr del i.ndivkhio (La,v y cols., J991; Po-
llock y McColl, 1998). Esto puede hacerse mediante
una entrevista informal o estandariz.ada o por medio
de datos escritos, con10 diarios y encuestas. En la ta-
bla 5.3 se muestran ejemplos de valoraciones que
usan el informe del interesBdo para recoger di'ltos.
La entrevisla a menudo se escoge como el méto-
do inicial de recogida de dntos, siendo el funda-
mento para consh·uir una relación terapéutica efi-
caz. Crear una buena relación es esencial pnra obtener
un historial completo de fa persona. Para ayudar a·
ésta a que se sienta có1n0da, es ünportante que el te-
rapeuta aporte información en el primer contacto
asegurándose de: presentarse, delinear el papel del
terapeuta ocupacional, explicar el propósito de la
entrevista, describir el tipo de servido de terapia
ocup<1cional que se proporciona en el lugar del en-
cuadre y discutir el grado de confidencialidad apli-
cable, haciendo saber a la persona con quiénes va a
compartir la información el terapeuta. El terapeuta
ha de ser consciente de la forn1a en que las diferen-
cias y setnejanzas entre él y la persona que está eva-
luando (p. ej., edad, género y antecedentes sociocul-
turales) pueden servir bien para facilitar o bien para
entorpecer el desarrollo de tma buena relación y el
establecimiento de una alianza terapéutica eficaz.
 122 TÉCNICAS VALORACIÓN ·123

Ejemplos de valoración mediante informe del interesado que pueden usarse con una amplia gama de individuos

Métodos
Autores y
lecha de publicación Breve descripckín
(\,r,,\ Abarca cuidado propio, productivida(!y ocio. La pe'rsona califica
¡-/\ ) law y cols., 1994
--'· b aspectos de la ejecución ocupaciona(:en térmirms de importancia
(10"" muy importante; 1 "'nada importante) y luego los aspectos
Conversación y
más importantes en términos de ejecución (1 O= muy satisfecho;
entrevistas Informe de
terceros
=
1 nada satisfecho). Existe escala en,inglés y francés. Nota: el
COPM también puede usarse como medición de! informe de otra
Q
'Jj Ot·as asoc1acrones,
persona aplicándoselo a un cuidador
\ l'-::;:oeJ,guposde
1
}\//-....,_ vclun!aros Ager, 1990 El test LEC sirve para medir la calidad de vida determi11ar1do la
A . gama y el grado de experiericias gozosas para el sujeto. Abarca:
hogar, ocie, relaciones, libertad y oportunidades. Comprende una

fll
Informe del lista de 50 temas
interesado Equipo
r'Í1!-Jilidisciplinarib cupatior1al Performance Kielhofner y Henry, Abarca organización y rutínas diarias; roles, intereses, va!ores y
Familia islory tnterview (OPHI} 1988 objetivos vitales; percepción de la habilidad y responsabilidad y de
Entrevista sobre hlstorial de ias infiuencias del entorno. Der.tro de cada área se centra tanto en
ei pasado corno en ei presente. Compreride 39 preguntas. Hay Uíl
Cartas /.['.t•
; f\1
I
Qo o
'._
/;'·
\., '.
/t++
"1'\J\,'
r,r'~-
o
ución ocupacional)
«formulario narrativo de {a historia víta!" (Lile History Narrativa
Form) que resume los datos. La puntuacióri se hace de 1 a 5
(5 = adaptación; 1 := mala adaptación)
Arnígos y
vecinos
}\ e

SerViCiOS .' L?4

•

Fl
:,- \
~~
sociales -
~'
Test
TeiB!ono % Enfermera_,.,i" estandarizados·
,.,Auxiliar de clinica
; '- a domdlio
de zona J\
Médico .,.2. .
. ,9_6-~,eral J\ r.E).·1
L_J
Fax ---. N.....,yCorreo
jj I¡ ~ electrónico
.1 11
~~
Base de datos
__ del ordenador

Fig. 5.4 Fuentes de datos y métodos pam ia recogida de datos.

En e1 momentó de realizar una entrevista el tera-
peuta debe comprobar que la persona oye, com-
prende y atiende a la conversación. El entorno don-
de se realiza la valoración es llnportante, de fonna
que el terapeuta debe intentar asegurarse de estar
en un lugar tranquilo, privado y donde no habrá in-
tern1pciones ni distracciones, que no esté ni muy
caluroso ni cerrado, pero tair,poco muy frío o dema-
siado ventilado, Si es posible se usará lm lugar que
sea familiar para la persona. Es importante que el
terapeuta tenga en cuenta su lenguaje no verbai y
también dónde se sienta durante 1a entrevista. Por
ejemplo, una disposición muy fonnalista, con el te-
rapeuta sentado detrás de una mesa de despacho,
puede ser poco estimulante para crear tula atn1ósfe-
ra relajada (v. fig. 5.5).
Al realizar la entrevista el terapeuta ha de tener
en cuenta los antecedentes culh1rales de la persona.
Puede ser Illc"Í.S difícil establecer una buena relación
cuando hay que bregar con barreras lingüísticas y
diferencias en las formas habituales de comunica~
ción verbal y no verbal. Cuando el terapeuta y la Flg. 5.5 Mantener el entamo donde
se aplica el test libre de
persona no pueden comunicarse directamente pue~ ínterrupciont!s, distracciones o
de usarse como traductor un intérprete bilingüe, un corrientes de aire ...

124 TÉCNICAS
vol.untado o un miembro de la fo.milla, oero siem-
pre que sea posib!e se intentará conseg,.;:'r un ir1.tér~
prete t1jeno a. la persoru,. Aunque k,s familiares pue·
den ser de rn1Kh<0 ayuda, quizás no siempre sean el
mejor intérprete ya que puede serles incór:no<lo tra~
d-adr sentimientos personales :U'Gcns05.,. o dist0r-
siorurr lo que la peoona dite deb~dc a sus propios
juídns (;\lkCormack y cols., 1991, pág. 21). Por otro
lado, puede que haya inform-ilci.ór: que el si:jctn pre·
fiere q1te sea confidenddl y no quiere trat¡irfa delan-.
te de un fam11inc El ternpei.ita debe intentar que el
intérprete se.a del mismo género y edad. que la per·
sona siempre que sea posil!le, ya que 1n diferencia
de géi1.etOS y generación puede alterar la entrevista,
sobre tDdo si la persona es un innxignn1te de prime·
ra gkneración. AdÉmás. de J.a.s b2rrerns lingilistiras
e: terapeuta oettpadonal debe ser consciente de otros
factGt'f:$ que podrían intpedir el proce5o de valora~
eón. Ello puede o...-;,trrir fil por los antecedentes del in·
dividuo éste Cescnnffa del :iistema de sahJd v los
profesionaies &1.r-.itarlns o si fa perso:1a tielli'; W"\<I
fuerte sensación de que e! sistema .asi,;tencid no se
.ajusta.a sus tradidoneS- culturales (rvtcCormack y
cols., 1991). Para FU.": objetivos de valor,1ci6n y re-
habilit'.ldÓn el terape:lta p_;.iede necesif:ar · una
r,da pt.1ci6n si la persona precede de unn cttltura en
qtie e:,,;Ü;te deFf'Ildem:ia de lfl famiJfo en cuanto a
cuidados y :-.poyo CTh1:ndo se l>Hfn, un accideri.te e
una enfermedad, en opü5l.ción n la expectativa de
volver n la indep.;'ndenda.
INFORME DE OTRAS PERSONAS
Puede obtenerse iniormnción a pilrtir de ur;a serie de
otras ñtentes, inch1yendo les ::túdndores pri;r,c:rios
de la persona {ye: sea cuidadores ir1fonT1a~cs, ccmo
rrúc.r,bros de !a familia, vi:ci:lios o voluntarios, o ,:ui·
dadores formales, c0mo celadores, enfermeras o
sonal drnnéstiru), otres mieiT;brcs del equiJ.,"'0
disciplinario del terapeuta (p. et., fisioti:rnpe:uta,
logopeda, psicólogo, ltilb2jador social, erJermera o
médicc; ll otros profesionales iti:lplicados en la aten-
ción al individ110 {como el médico dt? cabecera o la
enfurrr,e.ra de zona). Puede ühlenerse un informe de
terc€:Q."S ntéd:i2nte Prlln:.>vista cara a cara con Ja perSO·
na en cuestión o por vía telefórlica, én sesiones ciltli-
cas, rondas de planta y ret.mlcnes de equipo o a pa::-
tir de datos escritos. La info:madón escrita por
miembn.,s de la fan'.ilia y vecinos puede consisi:i.r en
cartas y cuestionarlos; la procedente de otros profe-
siona'.es puede basnrse en cartns de derivación, n
tas médicas e informes de va!o:ación. E.n nuestr
d:as m1.1eha de esti _lnformadón puede esta: en
porte ll'..funnático, pudiendo accederse s 1:Ha ,
<liante urs base de d-atos de ordenador. Los inf
mes de colegas aj;¿nos a~ hospital pueden recib!
por fax o ¡;ar correo electrónico. St la tabir. 5.4
dan ejemplos de valoraciont.'S en que se usa irtfor'
madón aportada por terceros.
El f:po de infoMlación proporcionada por un ter
cero variará dependiendo del tipo de rel¡,:;::ión y ,
do de l:ntimidad que tenga éste con la persona
va a valorarse. El ter<lpeuta ha de ser CO!.Sdente
tales factores a fin de calibrar el la fiab:ü
del infor:ne de terceras personas. A vece5 el ~1
ta puéde obtener irúoimad6n diferente, e ·
-coc1f1ict:iv<t pro1;edente de distintns fuentes; e,
situación es útil para el tern_pe~tn desarrollar u.
rie de hipó:esis sobre d individuo y su situ.a
examir.ar después esas hipót~is s:r...'1ércdose d
infom.ación disponible. A ta hora cii: h1te.pretar
hipótc1:ns usa..rido información crmtradictoria de,.
tintas hwntes es útil juzgar los diltos en el contexto
de las motivaciones. temores v pun!os de vista de fos
personas que trportdron las Jo.Pintones: conflictivas.·
Algunos facto1't's que tnfhtyen sobre la ejecución,
como el dolor, el cansancio, la medir;adón o ef eeti-
do de árumo, pueden dar lugar a que la gente se fo.r·
me opiniones distintas, atmque vál'.td?s sieIT,prt>, so·
bre l,;i ntfaddad del sujeto evaluado, Lo qu!:' el.
terapeuta ve hacer a LL"til. perso:ia en eí hospital en
der:-a Ocasión puede ser niuy difer.2:;¡{e de Jo que l?,
familia le obse:-va hact"t habitualment~ en su casa.
En algo.nos cnsos, cuando d irJom1,1n~e es un
cuidador informal como fa esposr;, :u; pi!dre,
un hennano o un hijo, el cnidndor tawJJién puede
ser centro de ntendór. de 1a valoración, Cuando se
detecta sobrecarga del ,;.K.__iidador y se hace necesario
un :respiro, er.trenarniento o apoyo_, entonces el ctti·
dador ird:ii:mo puede reqs!e:cir 1111a intervi:nción del
terapeuta, Cua..,<lc la persona tli;ne L-.na enferme-
dad que impact2. sobre la capacidad para aportar úli
ínforJXte de si misma, i.c. feli:ve.nda de la percepción
de !os fanülütres y cuidadores en general es aúr:
más fundamental; por ejempio, et.ando se -trabaja
con nifios1 personas con problemas de comunica·
ciót\ (,;:orno los con~""'.;tivos a una apoplejía) y per-
sonas con demencia (Tc:!:Iis y Nicol, 1999).
La prirnera inte:~cdón con la familia y los cuidíl·
dores de la person¡:¡ sienta tas hases pan, .:onstniir
Autcr~y
fectiJ de ptb'icaclón
1986
:na ,11:ianza e5caz. cor. aqué:lcs q11e p1:;rndta ma:ie-
asuni.os tomplejos en el Entomv :lomPstico e in-
«r ia inter,:enclón tern.péuhca dentro de las tu.ti~
dinrias de la perwnn en su hogar. La primera
t\;.racd6n ton 1.1ñ cuidador pi.,ede servir a varios
ro_pósitos, incluyendo ccnsti!uir un.a relación de
abajo, obtener información sobre el padente y su
orno y aporta: info:rmadón ni cuidador Só~ré el
e! del terapeuta oc11padonal, la estrateg1a de
ápoyo d fndhciduo, los servidos dispo0ibles y la es-
.fructura de .apoyo t1.l Ctlid2dnr. En alguno:' encua~
de práctica r1 terapeuta quízás sólo tenga la
._o¡x,,tunidád de ver al cuiriador una o dos veces,
por eje1np\o durante una visita a domldlío, en c11yo
ca.so puede ser necesario entrevís-tarle tarJo para
obter,er d,:tos para la ve!oradón corrto p<!U! da!1e
inst::ucdonés de h:.ten'er,ci6n, así ccn10 consejo y
,api:y:-;:i. Un estudio realizado por Clisk y rols. (1995}
detectó cuatro tipos prir,cip-alcs de lnterz,t,.'Q.ón c:ue
VALORACIÓN 125
Src.""le
Se ap'.Jca a
¡;¡, ,tuarca rrediante
ef intarssatlo
w,,.,,o,k,oes. s51alfldos
cutdarse a si misrro
míde la ;"•ecu&,cla e
'~!;'~¡];;,:~:'' Y
'os problerras
(O..,, nunca se han o,'.lso:vado ¡m:::-Otemas; 4
surge & U.arlo o más a nem.,do)
Discñ,íldo para va-Orar a niños ::le 6 mases a 7 afh:,s y rné<dro.
La in'orrnaelén de1ercoros ?Veóa OO!enerse ::iB ll'.i$ ciY!ras o lo,;
edt,cadores o :es profeslor,a!cs Ge rchcbi~lación fa'Tl:lklr[zactos co:1
e! nifio. Mide laa eapacidlldes usanclc ur:n esca/3. de t,ai:;il:d3.des
lwx::cnales y la ejecvcióri de acfr/idades fu1Ci0-;1a!as usardc t.na
escaia 00 as!srnncia CB! cuíi,ad;;t, Una escala de TOOif!cac!iJnés
rwgls1ra lót ca.<;1b'.os del e r ~ y equ:po usados por el riño en sus
.i::liviéades-de !a vida 1is'ia Ab2.rca: cuidaoc d-0 sí r,ismo,
movilidad ytuncbr,amicrv;., social
rnseñado cara valorar a ado!es::erites y aau!!os ror aifl:::ü:ades de
apte.-iClzaje 8 \fllorme de terceras ¡:ersonas :::ued? o1?'.ent1rse de
100 ¡;adres e de un prcfasiona'. que conozca olen a' sqetc. Abafea
tres áreas: auto&}"Jtln. soooq,ca-dt,frnica e lriter¡:x¡'sonal. Ccrrprerd-0
36 l.e1nas descrilcs a cir-co niveles dB dtt,cvltad (a"' e! rn,'el más
fácl!: e"" et nivel rrás difícil). Los wmas se ptmtúar, mei:iiarte_ dos
escalas: ,m,1 eo/::l;ll<i dfl 4 pv,tos i!~rcv de si eJ•:iste uta f.¡¡b1lidad
c:,ncréta (;:,. e;., 1 "'p;;ecs hace.10 ,¡iri ayuoe o su;:er,.. sión);
2"" pueGe haceilo psro só:o con ayuda :i supervisióri: S "' 10
;ma::e hacerle' 4 =oo sabe si pu-cde hac0r ésto), y ,;na escala de
3 puritos ac,m:a de- sl !a habifi<lac se ufi\,za adec,.1e::Jam*)n!e o nº
(5,., '..1sa su hab1Fdad en cantidad adec'Jada; 6 ""· no usa su 0ab!11da::
-en cantidad adecuadw, 7"' no t;er;e ocasión de hacer esto)
pueden darse entre el terap01.~ta y los cuidadores
durante- b vatornción y el tratamiento:
lnterncciones dé cuidado, que se cent:.>ar, en u;:;
v:Itculo arn!s':.oso y de apoye.
• Interacciones de alianza,. que conllevar: recibir
informactóc y hacer u.na devolución qt;e aynde- al
<'J.idador a tno-diúcar su conducta o z cor;,-::iborar-
se en fa actuaL
Interacciones inforn,aHvas, que &l1poncn rem-
ger~ explicar y clarificar inforn1ación. ·
Interacciones directivas, conS'.stente,: en dar i:P.s,
tt1J.cciones y consejo.
MÉTODOS DE OBSERVACIÓN
Se considera cuela forma de valcnióón fu:1cional
mál5 fiable es' la observación ciirecta (Law, 1993;
Skr.ippy, 1993), El t.,¿.rapeata s:,cttpadonal eS':á entre-
 126 TÉCNICAS
nado tanto en el análisis de actividad como en la
capacidad de observación, de forma que un área
particular de la pericia del terapeuta consiste en
(<Valorar al paciente y extraer inferencias basadas en
la observación directa de su mm1era de achmr»
(Law, 1993, pág. 234). El terapeuta no debe guiarse
sola1nente de la información del propio sujeto y la
de terceros para su valoración, ya que algtu1os estu-
dios de investigación han encontrado discrepancias
entre lo irúonnado y la función observada. Poi·
ejemplo, Skruppy (1993) llevó a cabo un eshtdio con
una muestra de 30 sujetos entrevistados, a los que
luego se observaba realizar sus actividades de la
vida diaria (AVD) aplican.do tul test estandarizado.
Las personas sin limitaciones en las AVD eran
capaces de infor~nar con precisión sobre sus capaci-
dades. Sin en1bafgo, Skruppy enconh"ó que quienes
tenían lirnitaci6nes en el funcionamiento de las
AVD eran conscientes de sus dificultades, pe.ro
sobrestimaban su capncidad durante la entr~vísta.
Una gran parte de las valoraciones en terapia
ocupaci.ona! (tanto estandarizadas con10 no estan-
darizadas) suponen la observación de las AVD.
Cmno ejen1plos cabe citar los siguientes test:
Functional Ind.ependence ;\1easure (FIM; w.edida
de la independencia. ft.U1.cional; Grange.r y cols.,
1993), ·Klien-BeH Activities of Daily Living Scale
(escala de actividad.es de la vida diaria Klien-Bell;
Klien y Be.11, 1982) y Rlvenncad ADL Assessment
(valoración Rivermead de las AVD; Whiting y
Lincoln;·1980; Lincoln y Edmans, 1990). Otro gran
grupo de métodos de valoración indu ye baterías de
tareas de observación desarrolladas para valorar el
h.tncionamiento a nivel de la afectación. Entre los
·-s::jcu_¡.:;~~~·<;,b;,.. ...:'..'.cc0 - 0:c.~ .s-igu·ki{,_....:; '.0.:;L Che,;;;in¡;;,:.;n --
Occupational 1neráp5' L\ieuri:Jlog1cal AsSéssrneñ:t
Battery (COTNAB; Batería Chessington para valo-
ración neurológká en terapia ocupacional; Tyennan
y cols., 1986; Laver y Huchinson, 1994), Rivermead
Behavioural .1'v1emory Test (BNlT; test de me.moría
conduchlal Rivermead; Wilson y cols., 1991) y
Rivermead Pe1·ce.f!tual Assessme.nt Battery (RPAB;
batería de valoración perceptiva Rivermead;
Ylfhiting y cols., -1985). Unos cuantos n1étod.os de
valoración mediante observación aportan datos
sobre diversos _niveles de función. Son ejemplo de
valoración mediaD.te observación que e.xanllnan la
ejecución de actividades de la vida diaria a nivel de
discapacidad y aportan información sobre las limi-
b:1ciones ft.mcionales y ¡t) la afectación subyacente,
tanto motora como cognitiva, los siguientes test
Arnadottir OT-ADL Neurobehaviow·al Evaluation
(A-0!\fE; Arnadottir, 1990) (Valoración neuroconduc-
tual de las .AVD de Alnadóttir), Assessmen.t of Niotor
Process Skills (A:YIPS; Valoraci()n de habilidades
motrices; Fishe.r, 1997), Kitchen Task Asse.sment KTA;
Valoración de tareas en !a cocina); BaLUn y Edwards,
1993) y e.1 Structured Observational Test of Function
, (SOTOF; Test de observación estrllcturada de la
frn1ción; L.1.ver y Powell, 1995).
COMBINACIÓN DE MÉTODOS
La forma 111ás an1plia de llevar una valoración es
recoger dGtos de diversas fuentes usando una
ga,.-na de 111étodos de valoración y luego cmnparar
los datos, busca11do se1nejanzas y diferencias en
los hallazgos. Una de las principales razones por las
que el terapeuta prefiere entrevistar a la persona
sobre su fttnción, n1ejor que hacer una valorad.ón
basada en la observación, es el tiempo requerido
(Skruppy, 1993). El método más fiable es entrevistar
al individuo y las personas cercanas sobre su capa-
cídad de ejecución en la totalidad de sus actiYid.ades
y luego seleccionar unas cuantas actividades clave
para sornete.rlas a observación, ya que habitual-
mente no es factible observar todas las áreas de
función relevantes para el sujeto. Cuando se elige
1ma valoración basada en la observación estandari-
zada es útil escoger test predictivos con buena
validez predictiva (v. págs. 133-140). Además de
investigar acerca del grado de independencia,
puede ser ütil considerar la percepción del índivi-
duo sobre el grado de ímportancia de diversas acti-
- vi~lades en su vida y c:n qué rrc<::d;Ja est{i satisfecho
con_ sll ca¡5il.Cid.iJ.d·Qe éjéci.üiíiaS (LaW y cols., 1)')'4J.
Esta información ayuda al terapeuta a establecer
áreas prioritarias pru-a su ulterior valoración y trata-
miento.
CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad sobre la información de la
persona es de radical importancia. El terapeuta ocu-
pacional está obligado tanto ética corno legahnente
a salvaguardar como confidencial la información
relativa. iJ las personas con las que trabaja (College
of Occúpatio~al TI1erapists, 2000). El i<Code of
Ethics and Professional Conduct far Occupational
Therapists» (~ódigo de ética y conducta profesio-
nal_de terapeutas ocupacionales) da unas pautas
claras respecto .a la confidenciaüdad (College of
Occupational Therapists, 2000, pág. 3). Un terapeuta
sólo puede desvelar infonnación (del tipo de diag-
nóstico, tratanúe.nto, pronóstico, circunstancias per-
sonales o requisitos futluvs) en alguna de las tres
circ1u1Stancias siguientes: sí la persona da su consen-
tinliento; si existe justificación lega! (p. ej., por orden
judicial o de un tribunal), o si se considera de interés
público para prevenir 1u1 dail.o, lesión o riesgo graves
al individuo, cuidador u otra persona. El terapeuta
e5tá obligado a guardar de forma segura toda la in.for-
mación y sólo puede dar a conocer sus registros a pe1·-
sonas que tengan legttiino derecho y necesidad de
acceder a esa información. EL terapeuta ha de ser
consciente de las norntas locales y nacionales sobre
notas electrónicas (lo que incluye corre.o electrónico,
registros irúormáticos, cartas y faxes) y debe adhe-
rirse a tales reglamentos. También debe estar al tanto
de los códigos de práctica, política y leyes relativos a
te.n-i.as de confidencialidad, tales como el Data
Protection Act, 1998; Human Rights Act 1998; Access
to Personal Files Act, 1987; Access to íviedical Records
Ad, 1988; Access to Health Records Act, 1990, v la
Patie.nt, Charte.r Patient's, 1994 (citad.o en Colleg~ of
Occupational The.rapists, 2000).
FACTORES A CONSIDERAR PARA
SELECCIONAR UN MODELO
DE VALORACIÓN
TIEMPO DE VALORACIÓN EN EL
PROCESC GETC8AP;A CCUPAGiü;1AL
El prin1er factor a considerar cuando se planea un
abordaje de valoración es el tie1npo requerido.
Cuando le remiten a la persona el terapeuta debe
hacer una valoración inicial, que puede requerir
varias sesiones; por ejemplo, una printera enh"evista,
una observación i.n.fonnal del cuidado personal y
administrar una batería de valoración estandarizada.
La valoración inicial ~irve para obtener lm punto de
partida básico para la planificación del tratamiento.
La valoración no debe te.rnti.nar con !a inicial, sino ser
una parte del tratanúento y ayudar en el proceso de
razonamiento clínico del te.rape.uta, considerartdo la
forma en que. la persona está respondiendo al plan de
tratamiento.
VALOAAC!ÓN 127
La valoración sobre la marcha ayuda a examinar
el progreso y comprobar los resultados de la inter-
vención.
Hay una tendencia a acortar el tiempo de hospi-
talización, especialmente e.n los casos agudos, y el
terapeuta ocupacional juegl tm gran papel en la
valoradón previa al alta. Una valoración previa al
alta aporta inforn1ación sob're si la persona está en
condiciones de ser dada_de.;tlta (incluyendo seguri-
dad y factores de riesgo), así cotno sobre el apoyo
social y físico necesarios y ctmlquier requisito para
el se.guinüento de fa terapia (Rudn1,1n y cols., 1998).
El terapeuta t;1n1bién debería hacer ttna valora-
ción final una vez que se le ha dado_ el alta a la
persona dentro del servicio de terapia ocupacional.
Ello aporta una valoración de la eficacia de la inter-
vención hasta la fecha )' tamhiién puede propor~
donar nuevos datos para córnunicárselos a otros
colegas si es que la per~ona va a ser remitida a otro
prnveedor de servidos:
OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN
A la hora· de seleccionar una determinada valoración
o w1a estrategia global de valoración para un indivi-
duo, es in1portante que el terapeuta ocupacional con-
sidere Ios objetivos con que se recoge la in.formación y
la fonna en que deben i,.r¡terpretarse y usarse los resul-
tados de la valoración. Al hacer una critica de una va-
loración pote.:1-cial es fund::uTÍ.Í:ntal considerar el pro-
pósito de la valoración que se está revisando ya que el
contenido, los métodos, las propiedades psicométri-
cas y la utilidad clínica de rn;u;1:, valoraci6n deben valo·
rarse a la luz del objetivo deif?ado. Para valorar a un
i, ,Ji., i-lüu :.:i valoración puedJ ag1úpmSe e11. lé):rtlli1os
dé cuatró objetivOs prií1efpa).e~_ (1: 4t~bl"a5.5j:·-- ,.,.-- ,,_
Valorativo.
Descriptivo.
Predictivo.
Discriminativo.
Algtu1as valoraciones se orientan solamente a uno
de esos cuatro objetivos; sin embargo, muchas pue~
den usarse para una con1binación de aquéllos.
Hay una serie de temas a considerar cunndo se
revisan valoraciones en térrrJ.nos _d_e objetivos. Por
ejemplo, si es necesaria una valoración evaluativa,
ésta ha de ser sensible al grado apropiado de cam-
bio de-la ejecución previsto (v. pág. 138). La mejoría
de la función puede ser pequen.a y lenta; por otro
 128 TÉCN1CAS
Tabla 5.5 Los cuatro objetivos fundamentales de las
valoraciones clínicas (Hayley y co!s., 1991; Law, 1993)
Objetivo Descripción
Valoración • Se usa para detectar cambios en la
ejecución a lo largo del :iempc
• Puede usarse para comprobar ei
progreso de !a persona durante la
rehabilitacióri y determinar la ericacia
de la iri\ervencióri
• Debería tener una fiabilídad
confirmada
Descripción • Aporta información sobre el actual
estado funcional de la persona o sus
circunstancias (p. ej .. función a nivel
de AVO, entorne doméstico, etc.l
• A menudo se ceritra en localizar" los
puntos fuer:es y las limitaciones
• Proporciona una valoración en un
momento puntual
• A menudo se usa para. obtener datos
basales para planificar el tratamiento y
tomar decisiones clínicas
• Debe tener un contenido bien defiriido
y validez de la construcción
Predicción • Se usa para clasificar a !as personas
en categorías de interés predef:nidas
• Intenta predecir un evento o estatus
funcional en otra situación sobre !a
base de !a forma de realizar una
actividad en la valoracióri. Por ejernpío,
una valoración do '.areas de cocina eri
el departamento de terapia
ocupacional podría utilizarse para
predecir si ia persona actuaría con
iridependercia y seguridad preparando
una comida en su casa una vez que se
le ha dado el alta
• Debe tener una capacidad de
predicción validada
Discriminación • Se usa para distiriguir entre individuos
o oruops
• Las coll'p<"rnciones suelen hacerse
· cori un grupo de reierer.cia u Q;f()
grupo diagnóstico
• las comparaciones pueden hacerse
por razones corno el diagnóstico, el
lugar o grado de disfunción en relación
a las expectativas de ejecución de
otras personas saludables de la misma
edad (p. e¡., para ver si un· niño está
desarro!!ando habilidades en la fase
esperada o por e! contrario tiene un
retraso de desarrollo)
Véanse en la tabla 5. 11 !a descripción de diferentes tipas de
validez y en la tabla 5.9 /os tipos de fiabilidad.
lado, muchas valoraciones carecen de sensibilidad
porque no tienen suficientes graduaciones para me-
dir los cambios o porque no incluyen en el test temas
en que se focaüza la rehabilitadón. También hay esca-
sez de datos sobre fiabilidad de los test en lo que toca
a m1,ichas valoraciones actuales.
Un aspecto a considerar cuando se elige m1.a va-
loración descriptiva es el nivel de los datos obteni-
dos respecto a los requisitos para planificar con pre-
cisión un trzttarrúento. Por eje1nplo, la valoración de
actividades de la vida diaria (AVO) pod1ia describir
la funcionalidad de una persona dentro de 1ma es-
cala de cuatro puruos de independencia, pero sin
embargo esto podría no aportar datos sobre los fac-
tores limitantes para la ejecución de una actividad
ni acerca de las rnzones de cualquier déficit obser-
vado. Por ejem.ple, el plan de tratamiento para una
persona dependiente a la hora de vestirse debido a
un déficit 1notor no será el n1.ismo que parzt otra per-
sona dependiente debido a apraxia, déficit visual o
problemas de comienzo.
A la hora de elegir una valoración discri.minativa
el valor de ésta depende de su adecuación y capc1ci-
dad para generalizar a partir de una muestra nor-
n1alizada o de la población usada para obtener los
datos de referencia. La falta de estandarización de
test normalizados o comparativos con una pobla-
ción similar a la persona en cuestión reduce la capa-
cidad del terapeuta para hacer comparaciones pre-
cisas válidas. Un ejemplo de esto son lzts
valoraciones inicialmente desan-olladas y estanda-
rizadas para poblaciones de nh1os que luego se han
usado con adultos, o los test diseñados en un país
para determinado grupo cultural utilizados en oh·o
país sin considerar las posibles diferencias.
Además de la valoración individual el terapeuta
ocunacional puede hacer valoracion_es con otros
;~rnnA.:;itns, pnr_ riPn1nln j;i<a _-valoraciones p1.1°edcn
~,s~;·se- };íl-r~ c~·¡¡·br;r 1; ;~:trad~ de informadÓn, los
procesos y los resultados de la terapia. Si un tera-
peuta está rea!iZJndo una verificación de calidad o
tu1a prueba de auditoria clínica, es fundamental que
q_efina los objetivos en que centra la revisión, de fer-
ina que las mediciones resultantes utilizadas para la
pn1eba coordinen con los objetivos deseados del
programa, el servicio o la intervención. Al rnedir re-
sultados el terapeuta investiga si se ha producido
algún cambio en la persona a consecuencia de una
intervención especifica de terapia ocup::icional. Es
imporfante aplicar medidas objetivas y sensibles ya
que «cualquier estimación subjetiva, especialmente
si la hace el clínico que ha invertido tien1.po, esfuer-
zos y quizá·~ más _::1 tratar al paciente, es probable
________ ____
que no sea fiable;; (de Oive-Lowe, 1996, pág. 359).
Ta1nbién pueden usarse valoraciones funcionales
como 1nedidón de resultados para responder a pre-
guntas importantes relativas a la provisión de servi-
cios, asuntos de financiación y política de asistencia.
Por ejemplo, la valoración puede utilizarse para de-
terntlnar los criterios de elección de un servido con-
creto o para valorar la ejecución de un servicio a
efectos de decidir sobre su futura provisión de me-
dios. Si se quiere que tm departan1ento de terapia
ocupacional esté bien financiado, e! terapeuta ocu-
pacional debe elegir cuidadosainente la apropiada
medición de resultíldos para valorar y demosh·.:i.r la
eficacia de sus servicios profesionales.
SISTEMAS DE PUNTUACIÓN
Niuchas valoraciones, estandarizas o no, puntúan la
forma de realizar una actividad de tma persona me-
diante algí1n tipo de escala. I:6 importante que el te-
rapeuta ocupacional reconozca el tipo de escala que
se usa a fin de interpretar y ma.'1.ejar adecuadamente
la puntuación obtenida por el individuo. Stevens
(1946, citado por Crocl<er y Algina, 1986) describió
tina escala de rnedidón de cuatro niveles, que toda-
vía está muy diftmdida hoy día, para dasíficar los
sisten1as de puntuación. El sistema de Steve-ns iden-
tifica escalas que difieren en el grado en que los va-
lores de la escala reflejan las propiedades de las refe-
rencias numériras. í ,os cnat-ro niveles SP rienominan:
Nomínal.
Ordinal.
Intervalo.
Estos niveles se definen en la tabla 5.6.
La mayoría de las escalas usadas en valoraciones
de terapia ocupacional son nominales u ordinales.
Un ejemplo de escala nominal es aquella en que el
género se codifica como 1 para n1ujeres y 2 para
hombres, sin distinción cuantitativa enb:e los dos
géneros. Las pt,mhrnciones indicart que existen dife-
rencias cualitativas entre catego1iaS y sirven como
<(etiquetas taquigráqcas». Esto puede ser útil para
introducir información en la base de datos del orde-
nador. Lils puntuaciones nominales pueden aplicar-
se a categorías como el diagnóstico, tipo de vivien-
da, equipamiento y destino trJs el alta.
Un ejemplo utilizado de escala ordinal es cuando
se asignan escalas para describir niveles de inde-
" ""
VALORACIÓN 129
Tabla 5.6 Stevens (1946, citado por Cracker y Algina, 1986).
Los cuatro rnvefes de medición
Nivel
de medición Descripción del nivel
Nominal • Los números se usan simplemerite como
etiquetas para los elementos del sistema
de datos, no tienen las propíectades de
un orden significativo. de equidistancia
entre unidades ni de un origen fljo
• Puede usarse cualquier conjunto de
números
• A cada objeto o respuesta del sistema de
datos debe asignársele un número
distinto
• Puede sustituirse por cualouier otro
conjunto de números siernPre que se
mantenga ia correspondencia uno a uno
entre los miembros del conjunto; esto se
denomina \ranstormación isomórfica
Ordinal • Los elementos qel sistema de dates
pueden ordef"\arse según la cantidad de
prcpiedad<:>s que se están midiendo
• La reg!a de escala requiere que los
valores del sistema numérico real se
asignen en el mismo orden
0 Una escala ordlnal no tiene ias
propiedades de equidistancia entre
ur;idades ni un origen fiio
• la ountuación puede conver1irse a otros
valores siempre que se conserve la
información original sobre el"rango de
orden; esto se denomina \rarisformacién
monotónica
lrtervalo • Una escala de intervalo tiene un rango
de orden y las distancias entre los
números tienen significado con respecte
a la propledad que se está midiendo
• Si dos ,:iuntua;)ones en el extremo
iníerior de la escala son una unidad
aparte, dos puntuaciones en el extremo
superior también lo son; la diferencia
entre dos p<.:ntuacicrres altas y des ba¡as
representa la misma cantidad de 1a
;-0piedad
• ! '.' •-~,..~'or'1'~,..;,,.,.. ,,,.. .,,..,,..,,..~ ~r- 'J
('f;Cflla está restdngida y debe contener
!a información de los valores de la escala
original
Razón • Una escala de razón tiene las
propiedades de orden, equidistancla
entre unidades y un origen fijo o un punto
de cero absoluto
• Una vez que se conoce la localización
del cero absoluto, !as mediciones no cero
pueden expresarse como razones de otra
localización
• La '.ranslormación de valores está muy
restringida
pendencia tales como: 1 = independiente, 2-= nece-
sita estímulo verbal, 3 -= necesita asistencia física,
4 "' dependiente e incapaz de realizar actividades.
 130 TÉCNlCAS
La escala de temperatura Fahrenheit es un ejem-
plo de escala de intervalo, en cuyo caso el cero no
representa ausencia de calor.
Entre los ejemplos de escala de razón cabe citar
medidas de longitud en pulgadas o centírnetros, me-
didas de peso en libras o kilograrnos y medidas de
edad en días, meses o aüos desúc la fecha de nad-
nüento.
Los cuatro niveles de medición están en una,
jerarquía de sofisticación, siendo las últiinas las
escalas nominales y el nivel más complejo
las esc:ilas de razón. Dentro de diclta jerarquía la es-
cala superior rnás sofisticada contiene las propieda-
des de la escala situada por debajo, es decir, los valo-
res que curnplen los ·requisitos de una esczJa ele
.intervalo y los datos recogidos en urta escala de in-
tervalo puede considerarse que aportan i.túormación
a.nivel ordinal. Es muy importante que ei terapeuta.
no ntaneje las ptmtuaciones de forma incongruente
con el nivel de medida utilizado; por ejen1plo, algu-
nas valoraciones, como el Índice Barth.el (Barthel In-
dex; Mahoney y BarL.li.cl, 1965), tienen tma escala de
nl\'el ordinal de independencia y añaden punh1acio-
nes para dar una puntuación total de los temas de!
test Esto resulta dudoso porque para ser indepen-
diente en una actividad, como hacerse un café, no
supone el misrno nivel de función que ser .indepen·
diente en oh·a actividad, como cocinar tma cornida.
Varios autores (p. ej., Hogan y Orme, 2000; Mur-
dock, 1992) han argumentado contra el empleo del
índice Barthel porque la puri.tuación total no tiene
un significado real y la mísn1a pwltuadón no conlle-
va el mismo significado para todas las personas con
1u1a puntuación determinad.a. Por otro lá.do, dos
__ p,~r'-nt1!1.~ !]0<1•-Í-"': pcP~.f'nta'.'..;.:;,.··-ües}::-tcrerrcsn':.0~·-e!'..·~,, de ser .;xactz,u~en:c las .c.lisn.1,,s. :1 terapeuta tarn-
;:;l: _¡:;~~tu.:-,c..:0,. ;o~": -.c«u,Li.0 .;e :,t:, vw:clve ct pasar el
test después del tratamiento, pero su mejoriafunci.o-
nal podría haber sido 1nuy diferente (Eakin, 1989).
Algunas valoraciones aportan escalas en que se
tiene en cuenta. el nivel de dificultad de una tarea,
dando lugar a una jerarquía que representa el nivel . viciad, Las valoraciones pueden estandarizarse de
de dificultad, por ejemplo el Ai\1PS (/i,.ssess1nent of
rvrotor Process Skilis; Villoración de habilidades del
proceso motor; Fisher, 1997). Otra práctica a evitar
cuando se aplica una escala de nivel ordinal es dar
por supuesto que un incremento de la ft.mción .indi-
cada avanzando desde !a necesidad de estímulo
verbal (puntuación 2) hasta ser independiente (pun-
tuación 1) es igual a la misma cantidad de cambio
que avanzar desde la dependencia (punhiación 4)
hasta la asistencia física (punb..:.ación 3). La presun-
ción de cambios iguales entre dos puntuaciones
sólo puede hacerse cua..-.do se usan escalas de inter-
valo o de razón.
VALORACIONES ESTANDARIZADAS
Hace pocos años los servidos sanitarios y de asis-
tencia social se han visto orie...11.tados haciil. 'una ma-
yor mercantilización, de for:na qlle las Organizacio-
nes que contratari. servicios de terapia ocupacional
están n1ás interesadas por la relación «valor-dinero»
y exigen la seguridad de que el servido contratado
es clínícamente eficaz y tiene Lm buen precio. El én-
fasis enla autoridad clínica implica que los te_rapeu-
tas son más abiertamente responsables de la calidad
de su prrictica, lo que se refleja en un mayor interés
por la práctica basada en la evidencia. Para exanU-
nar si una intervención ha sido eficaz los terapeutas
necesitan medidas fiables, válidas y sensitivas de
los resultados. Se requieren datos cuantificables para
realizar los análisis estadísticos necesarios para de+
rnostrar que los resultados obtenidos a partir de
una intervención son significativos y no se deben
sólo oJ azar (de Clive-Lowe, 1996). Esto ha llevado a
un aumento tanto del desarrollo corno del uso de
valoraciones estandarizadas.
Si se quiere que los resultados de los test aplica-
dos a diferentes personas por distintos terapeL1tas
ocupacionales, o a la rnisma persona por el mismo
terapeuta en diversas ocasiones, sean co1nparables,
las condiciones en que se ad.nunistran los test han.
bibt quJ.exe tenet ia seguriciaci de que 1a vaioj:ad.on
está núdiendo con precisión el campo de interés. La
ejecución ocupacional es prácticamente imposible
de valorar con con1pleta precisión y objetividad,
_pero el uso de test estandarizados favorece la objeti-
dos formas: la prirnera en términos de procedimien-
to, ma.tetiales y puntuación; la segunda en términos
de estandarizadón normativa (de Clive-Lowe,
1996). El primer método de estandarización conlle-
va la provisión de descripciones detalladas e ins-
trucciones sobre los materiales, el 1nétodo de admi-
nistración, las instrucciones de administración, las
normas, ta puntuación y la interpretación de la pun-
tuación (Jܵes, 1991) (tabla 5.7),
VALORACIÓN 131
Tab!a 5.7 factores requeridos para la estandarización (tomada de Janes, 1991, págs. 177-178)
Aspecto del test Detalles necesarios
Materiales del test • Debe hacerse una lista de :os materiales exactos
• Algunos test aportan los materiales como parte de la baterfa estandarizada.
• Si el terapeuta debe buscar los materia!es para el test se necesitan detalles precisos
sobre cémo construirle (tamarios exados, colores, textura de íos materiales, etc.)
Método de administración • Deben describirse ías condiciones de administración del test
• Ha de detallarse el número de personas sometidas a! test en cada ocasión (es decir,
valoración de individ1.;o o g!UPO, tamaño del grupo)
• Debe darse iníormacién sobre el tiempo necesario para administrar el test
• Debe dar detalles sobre cualquier limite de tiempo
• Ha de proporcionar indicaciones acerca de cómo responder a ias preguntas de la
persona evaluada ·
Instrucciones para la administración • Debe coritener instrucciones escritas detalladas para el terapeuta
• Instrucciones exactas que r,ay que dar a la persona sometida ai. tes\
• Para respetar la estandarización deben seguirse las instrucc1c11es con exactitud
Normas • las normas indican la ejecución media según el test y los diversos grades dB ejecución
por encima y debajo de la media ,
• las normas deben basarse en una amplia muestra representativa de personas para las
que se ha diseriado el test
• la muestra normativa debe reflejar las características de la población escoglda (p. ej.,
datos geográficos, socioeconómicos, raza, edad, sexo, nivel académico, etc.)
• El tamaf.o de la muestra u~l1zada para los datos normativos variará dependiendo de la
naturaleza del test, el n(imero de temas de! test y la variabilidad de las pumuac:ones,
pem 8(1 general cuanto más am¡ilio es el test más útiles. son los datos normativos
• El sistema de nuntuación debe venir claramente descrito
Puntuación • La ejecucíór\ de les temas del test debe valorarse basándose en los datos em¡;iricos
• Los métodos de punUación varían de un test a otro y pueden consistir en e! uso de
puntos a secas que luego se convierten a otra forma de cali::cación
• Los t',pos de puntuación "induyen: normas de desarrollo, normas dentró del grnpo
(puntuaciones estándar, percenWes) y normas fijas de grupo de referencia
• Si se añaden o sustraen puntuaciones asegurarse de que el nivei de medición p_ermite
manejar los números de esa forma ·
Interpretación de !a puntuación • Es necesaria información qua guíe a! terapeuta para interpretar ia puntua~ión
• Una setie de factores pJeda irifiuir en la ejecución del test, tales como ansiedad,
cansancio, interrupciones, distracciones, etc.
Esta informad.ón suele darse en el manual del VALORACIONES CON NORMAS
test. La est<li1.U.c1ri1.acion «abat'éa iut. 1nat<!rfaleS em-- COMO Ri:FERENCIA
pleados, limites de· ti"é1npo,· instrucciones orales, de-
mostraciones preliminares, maneras de responder a La ejecución de una persona puede considerarse a la
las preguntas de la persona sometida al test y cual· luz de la variabilidad en la forma de actuar, represen-
quier otro detalle de Ia sihtación)> (Anastasi, 1988, tativa de una ejecución esperable o «normal>). Por
pág. 25). Ademiís de los detalles básicos de la admi- tanto, un test con normas cotno referencia es una
nistración, otros factores sutiles pueden afectar la valoración en que la ejecución del test por una sola
ejecución de un test; por ejemplo, al dar las instruc- persona se compara con la de un an1plio grupo de
ciones, ,,la velocidad al hablar, el tono de voz, la gente (denominado la muestra normativa). La
i...n.flexión, las pausas.y la expresión facial» pueden rnuestra norn1ativa se somete a prueba antes de pu-
influir en la respuesta de la persona (A,nastasi, 1998, blicar el test y a menudo l.os resultados vienen en el
págs. 25-26). En el cuadro 5.6 se puede ver un ejem- rnanual en forma de tablas, que dan !a distribución
plo de instrucciones para un test. o diserrtinación de las puntuuciones obtenidas por
Las valoraciones estandarizadas pueden dividir- el grupo normativo (de Clive-Lowe, 1996). Se reali-
se en dos tipos principales: test con normas como zan andlisis estadísticos para obtener i.nfonnación
referencia o con criterios como referencia. técnica acerca de la distribución de las puntuacio-
 132 TÉCNICAS
Cuadro 5.6 Ejemplo de ínstrucciones para realizar un
test {tomado da Russell y cois., 1993, págs. 41-42)
Tumbarse y rodar
Esta parte incluye 17 !tems tumbado en decúbito supino o
prono. que abarcan la capacidad del niño para:
• Rodar de decúbito prono a supino. '
• Realizar tareas especificas mientras está en supino o
en alguna variante de prono.
tlam 1. En supino, cabeza en la línea media: girar !a
cabeza con las axtramidadas simétricas
O. No mantiene !a cabeza en la línea media.
1. Mantiene la cabeza en la línea media de
1 a 3 segundos.
2. Mantiene la cabeza en la linea media. gira la cabeza
con las extremidades asimétricas.
3. Gira !a cabeza con las extremidades simétricas.
Postura de comienzo
El rliñ:a está con la cabeza en !a línea media y, si es
posible, los brazos descansan simétricos (pero no
necesariamente a los lados). Esta posición hará más
láci! determinar la purituación adecuada.
fnstrul.':ciones
Pedir al nii'lo que gire la cabeza de ur1 lado a otro o que
siga un objeto da un lado a otro.
Se le pueden dar instrucciones al niño de que·cteje !os
brazos quietos o, en caso de ser un niF'a mL.'Y pequar,o,
que quizás intente coger el objeto; observar si tos
movimientos de las extremidades superiores son
«s:métricos» o «asimétricos~.
Para puntuar con un 2 (extremidades ~asimétricas")
tiene que haber una asimetrfa muy evidente cjue es
dominada pcr !a posición de la cabeza.
nes de bs test, como In pur,tuación r:tedia. Estas es-
tadísticas pueden presentarse como una curva nor-
mal etiquetada con valores específicos vinculados a
desviaciones estándar por encima y por debajo de la
media {Anastasi, 1988). Las desviaciones estándar
de la n1édia indican el grado en que la ejecución de
una persona conforme al test está por encima o de-
bajo de la ffiedia. Algunos test indican un punto de
inflexión en que la ejecucíón de la persona se con-
sidera disfundonal o _se piensa que existe un défi-
cit específico. Por ejemplo, la R_ivern1ead Percep-
tual Assessment Battery (RPAB; batería de
valoración perceptiva Rivermead; Whiting y cols.,
1985) muestra una gráfica que perfila las puntua-
ciones esperables en personas de inteligencia me-
dia y un nivel de inflexión de tres desviaciones es-
tándar por debajo de la media que indica un nivel
por debajo del que se presume la existencia de un
déficit perceptivo.
El estfu1dar para valorar a una persona debe ser lo
que se ve típicamente en personas de la misma edad,
miex1tras que el proceso por el que la persona lleva a
cabo la tarea evaluada debe compararse con el proce-
so para esa edad y contexto culhual. En consecuencia,
es fundamental que el terapeuta ocupacional corn-
prenda el desarrollo humano normal, desde el naci-
n1iento a la vejez, así como el impacto de los fuctores
culturales y ambientales sobre la capacidad de ejecu-
ción. Para asegurarse de que los datos de la muestra
nonnativa pueden extrapolarse al individuo con el
que se está h·abajando, el ter2.peuta debe revisar la re-
presentatividad y el tamaño de la muestra de los da+
tos normativos a partir de los que se ha estanda:-iz.1.do
la valoración. Para ello debe con5iderar las Caracterís-
ticas de los individuos o grupos (tales con10 edad,
sexo, educación, antecedentes socioculturales) y com-
pararlos con !as caraderfaticas de la muestra nonnati-
va. La importancia de estos factores variará depen-
diendo del constructo evaluado. El terapeuta debe
considerar qué características probablemente son re+
levantes para las habilid2.des para cuya medición se
ha disei\ado el test (de Clive-Lowe, 1996). Por ejem-
plo, en una valoración del desarrollo pediátrico, la
edad del niño tendrá un-efecto profundo sobre las h8-
bilidades motor~s, de !engnaje, cognitivas y percep-
tuales que el terapeuta espera que el niño domine.
Con una persona andana, evaluada mediante una es-
cala de actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD), el sexo v los antecedentes socioculturales del
-l11i--HVit11l0 v iiP b "'''"'"fr; no~~,i_tiv-;i podrfrin ri,nef
un efecto s~bre 1a experiencia previa d; la persona y
la ejecución de temas específicos de AIVD; por ejem-
plo, un.a mujer mayor podría no estar acostumbrada a
llevar la economía familiar, nlientras que 1..m hombre
~yor quizás no sepa hacer la cola.da.
VALORACIONES CON CRITERIOS
COMO REFERENCIA
!Víientras que los test con normas como referencia
eVZIJúan la ejecución cor.1parando con las puntuacio-
nes de' una muestra normativa, en las valoraciones
con criterios como referencia se examina la ejecución
contrastando· con criterios predefinidos. Este méto-
do es útil etiimdo se exanUn_:la có!npetencia o grado
de dominio de 1.ma persona. Los test con criterios
comó referencia son importantes porque el terapeu-
ta se ocupa de resultados deseados, tales como nive-
les concretos de habilidad para las AVO. Cuando se
aplica tma valoración de este tipo es esencial tener
1u1a definición detallada y clara _de los criterios con
que se va a juzgar a la persona. Por ejemplo, si el re+
sultado deseado es la independencia para vestirse,
el test debe describir exactainente qué debería ser
capaz de hacer la persona para que se la califique
como capaz de vestirse. Dependiendo de la activi-
dad que se evalúe pueden ser necesa1ios criter!os
distintos para personas de distinto género, edad o
inedia culh:ral. En algunos casos podrfa incluirse en
los cri.terios un tiempo límite.
ENTRENAMIENTO E INTERPRETACIÓN
DE LA PUNTUACIÓN DE TEST
ESTANDARIZADOS
Es importante constatar si el terapeuta qne adminis-
tra el test dispone del conocinúento v las hab-ilidüdes
adecuadas para administrar, p1u1tu;r e inte-¡pretar el
test correctamente, L1. mayoría de los test publicados
requieren que la persona que los va a administrar ten~
ga pericia y ciertas cualificaciones académicas. Algu-
nos test requieren haber pasado un entrenamiento es-
pecífico sobre la administración y puntuación de
aquél (de Clive-Lowe, 1996). Antes de usar tm test
nuevo el terapeuta debe tomarse el tie1npo necesatio
para ser «totalmente experto en el conterúd_o del test,
su tLso, fiabilidad y validez antes de administrarlo, a
fin de hacerlo co1Tectamente y que la interpretación
de los hallazgos del test sea correcta» Oones, 1991,
i-"''D" ':'S-).- ,\d.:.,.,!.~_:-. kCi· d :TitJ.11;,;-,1 Ge-: :~.st Y cxarni·
nar to:, materiales· y ró1iriZ1S para aphéarlo p~éde· ::;er
muy útil ensayar la adrninlstración del test con un co~
lega para familiarizarse con los materiales e instn1c-
ciones antes de aplicárselo a tm paciente.
La mayoría de las valoraciones estandarizadas
aportan punh1aciones en bruto o estándar, que no
son suficientes por sí solas y deben ínterpretarse en
el contexto de la situación e influencias del entorno
del test y la SÍhtadón actual e· idiosincrasia de la
persona (de Clive-Lówe, 1996). El terapeuta tiene
que plantearse una serie de preguntas ante las ptm~
tuaciones del test: «¿Creo que esta puntuación es un
fiel reflejo de la función de la persona?»; «Si es que
no, ¿la ansiedad, el cansa.11.cio, la motivación o las
distracciones influyeron sobre los resultados del
test?»; «¿Cómo cotejar esta puntuación con otros
datos que he recogido de esta persona?» (p.ej., me~
<liante entrevista, informe de terceros u observación
no estandarizada); «Son coherentes los datos o hay
discrepancias con el cuadro que estoy constn1yendo
acerca de las habilidades y necesidades de est.:t per-
sona?)),
Hay que recordar que la buena administración de
un test sólo es el comienzo y que es fundamental
documentar e inte1pretar los resultados y dar a cono-
cer las conclusiones obtenidas de la valoración
a las personas oportunas. Al informw sobre los resul-
tados del test el terapeuta debe explicar la razón pílra
admirústrar ese test estandarizado en partietilar. En
su inforn1e el terapeuta también debe incluir una c!es-
oipción de las respuestas de la persona al test y de su
conducta durm1te el mismo (p. tj., si estaba ansiosa, si
plar1teaba preguntas o si el d'Jlor o el cansancio le te-
nían limitado). Estas observaciones tualitativas adi-
cionales proporcionarán un contexto para las h-ipóte~
sis del terapeuta sobre el significado de la puntuación
del test (de Clive-Lowe, 1996). En la tabla 5.8 se dan
algunos encabezamientos que pueden utiliz.:trse al
hacer informes de test estílndaiizados.
VALORACIONES NO
ESTANDARIZADAS
Los terapeutas siguen usando valoraciones no es-
tandarizadas por una serie de razones. Por ejemplo,
los propios terapeutas infonnan de:
:Jr,,c. fa]\a de ·,:,l0: ..cior.es estandarizac1a~. J.dcc.1:i·
aa~.
Escasez de recursos {que limitan la capacidad
para comprar test estandarizados).
Que las valoraciones estandarizadas pueden ser
largas de administrar.
Que las valoraciones no estandarizadas son flexi-
bles en cuanto a procedimiento, encuadre y for-
ma de administración y, por tanto, se perciben
como más centradas en la persona.
Que las valoraciones no estandatizadas se consi-
deran útiles para observar la capacidad fi.mcional
en el entorno doméstico de la persona, para abor-
dar los aspectos cualitativos de la ejecución y
para explorar la dinárnica entre el paciente y el
cuidador (Chia, 1996; Laver, 1994).
 134 TÉCN!CAS
VALORACIÓN f35

Tabla 5.8 Sugerencia de encabezamientos para escribir un ínforrne sobre la administración de un test estandarizado
partes de un test, es que la fuente 01iginal, la referen- que tiene.'l tantos puntos fuertes con10 limitaciones.
Encabezamiento Información a incluir cia o el aspecto del test no suele registrarse en la valo- El terapeuta debe tener claros los ft.u1da1nentos teóri-
Dalos personales ración a [a medida n.i en el fom1ulario, lo cual in1plica cos de sus valoraciones, ya sean test estan~a...71Zados
Nombre de !a persona, fecha de nacimíento, edad, diagnóstico, dirección
que cuando el terapeuta que ha llevado a cabo la va- como no estandarizados. Cuando se usan con1ponen-
Fecha o fachas de va!oración Es importante poner la fecha de la primera valoración y de valoraciones posteriores. También loración adaptada se va del servicio, los nuevos tera- tes de test estandarizados en batedas de valoración
se puede pon_er la hora del día si resulta adecuado; por ejemplo, si el test ha sido la primera peutas ignora.'1. las fuentes originales y las razones «construidas por el terapeuta,,, éste debe ser capaz de
act1vtda~ mat1na! del día y se ha repetido ia valoración por la tarde, fa fluctuación del
cansanoo o :a rigidez según la hora puede influir sobre les resultados del test para el desarrollo de una batería de valoración «a la cotejar la fuente original y las razones por las que se
medida del terapeuta». En consecuencia, los terapeu- usan. En casos en que se usan valoraciones no estan-
lnfonnación sobre la derivación Nombre?; la persona que. remitió al paciente y motivo d_e dicha derivación. Esto puede variar tas que heredan este tipo de valoraciones no estaÜda- darizadas si.'l. el apoyo de razones teóricas, la credibi-
la selec.c1on de focosímétodcs de valoración y tener impl1cac:ones sobre la interpretación de
!os resultadas. Por ejemplo, la remisión podría ser para valorar la seguridad de la persona rizadas puede que encuenJ:Q::n difícil justificar las ra- lidad del profesional y el bienestar del paciente pue-
para darle el alta y que se vaya a su casa zones para aplicarlas (OUa, 1996). den verse comprometidos. Las valoraciones no
Información sobre Si el terapeuta tiene que aplicar valoraciones no estandarizadas pueden llevar a decisiones ir.adecua-
B_reve. información de interés sobre ta elección e interpretación ·de la valoración. Por ejemplo,
ar.tecedentes de interés h1s!onal oct.pac:onal, afü::iores e intereses, medicación (especia/mente si produce estandarizadas es ÍluK{a1nental que sea consciente de das, incluso incorrectas, con conseo.iencias negativas
alteraciones de la función), cómo ha i!egacto a estar la persona en la situación actual. Eri el sus fur.itaci.ones. Los hallazgos con una valoración sobre la atención del individuo y para b provisión de
ejemp!o de ~na valoración sobre seguridad domiciliaria, pueden ser útiles detailes corno si la de este tipo están abiertos a la interpretaci6n y por servicios C.'l su conjunto, ya que no puede dernostras-
persona vive sola
tanto son mucho más subjetivos que los obtettidos se de ;nodo fiable h eficacia de la intervención en te-
Resultados de valoraciones Vai?ra:iones anteriores pueden influir sobre la elección de la actual valoración y también con un test estandarizado. Por otro lado, puesto que iapia ocupad.anal.
anteriores (si se hicieron) seran ut1les para comparar e interpretar si la funclón de ia persona ha mejorado o se ha para los test no esta...'l.dariz,ados no suele haber proce-
deteriorado. Si ne se dispone de datos de valoraciones anteriores, anote ~ninguna conocida~ dimientos detallados de administración y punti.ta-
Test o test administrados ~note el nombre del test con una breve descripción de sus objetives, :o que es especialmente dón, el terapeuta no puede repetir la valoraci_ón con
importante s1 la persona que Jee e! informe no está familiarizada con el test usado PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS
fiabilidad para valorar los efectos del t:ratainiento. El
Conducta durante el test test es aún menos fiable si otro terapeuta intenta repe-
Describir toda conducta que pueda haber ínfluido sobre los resultados del test. Esta
informa~ión es necesaria para que cualquíera que lea e! iriforme pueda decidir si ios tir n1ás tarde la valoración con la 1nisn1a persona. FIABILIDAD
result~cos representan una estimación fiable de !a capacidad de la persona. Hacer El terapeuta no debe subestimar las consecuen~
descr:pc1ones lo más concisas y objetivas posible; incluir información sobre cansancio cias de seguir usando valoraciones no estandariza- Es fundamental que el teríl.peuta ocupacional consi-
aparent~, ar:siedad, grado de cooperación, capacidad para seguir las instrucciones,
d1stracc;ones o 1nterrupc1ones que haya podido haber, etc. das sienlpre que existan test estandarizados para va- dere la fiabilidad de una valoración, ya que-el grado
R,esultados lorar et mismo área de funcionamiento. Esto se ha de fiabilidad establecido i.túorma al terapeuta acer-
Hacer un re~umen conciso ~e los resu:tados. Si es oportuno, adjuntar al iriforme una copia demostrado con un estudio realizado por Stewart ca de la exactitud con que las puntuaciones.obteni-
del formularia de ia va!oracion y/o una tabla o gráfica res1;m_en_ Si no se va!oraron algunas
partes de! test anotarlo explicando las ramnes de la omisión. Si se usan percentiies o (1999), que comparó los resultados de una valora- das en la valoración reflejan la auténtica capacidad ,
puntuaciones estándar, anotar qué normas se han utilizado, de forma que c1;alquiera que ción no estandarizada con otra medición estandari- de ejecución de la persona (Üp".cich, 1991). ~os as-
vuel~a a valorar a la persona pueda aplicar las mismas normas para futuras comparaciones zada de gravedad de la discapacidad en un grupo de pectos evaluados est.in sujetos a muchas vai"iables,
(p. e¡., dar los datos del manual del test y la página de fa tabla). Esto es muy importante
cuando hay var:as ediciones de una valoración con datos normativos actualizados personas andanas. El objetivo de Stewart fue exami- que plleden ser «fuente de error» dL1ra.nte una valo-
Discusión nar si había diferencias en los resultados e investigar ración. Tales variables incluyen la motivación de la
Con~ider? lo qu~ significan !es resultados de la valoración, si represeritan un cuadro ñable del sus consecuencias sobre To. credibilidad del departa- persona, sus intereses, estado de ánimo y los efectos
fu~cio_nalism?_d~/?-.. e~;_]C.!1.'.!,'L,~i'1.i!!~~. flf[Jjte.si.§_ d~ !?. (!.Sis! podri<1r\P.J!¡:'.'ir.1r Ice: rc,sultados,
Refac:ar.e ef p1arnearn1erito.cq.n el mo~i.vo_(ié' remísiÓ" _f)f' .brP,,es e/Amplos"-" ia condu•'f<J. ntenh/. L..:.s resultados de esl2 du.l<;f í.w..!.icaban que Jt: b ,._;:«:,,,_;~L':"'i:.í,~<,/r'"};,;::,_,~io·:.Lt:_ct;: ~1_t d~rp· gradv
observanle y/o de resultados específicos del test que justifiquen st1 razanamier:to. Vue1va ;tra las···.mel-Udá-s''i1.0 éshllí.ciai:izactas tt:ii:Jan «ulla capací.:· sobre la actiVidc1d del sujeto y nlm"ci pueden desca·r-
vez a !a sección de qconducta durante si test» si ésta orienta sabre cómo interpretar los test dad restringida para identificar y medir con preci- tarse totalmente. En consecuencia, el terapeuta debe
Deben derivar directamente de los resultados de la valoración y estar relacionadas con la sión el grado de discapacidad de las personas ancia- saber la probabilidad de que dichas fuentes de error
Recomendaciones nas» y que «debido al limitado rigor de las 1nedidas
razón de ia derivación y la sítuación actual de la persona. Si usted recomienda una influyan sobre los resultados obtenidos con un test
Intervención ulterior. señale un ~i>lendario con una fecha adecuada para repetir la valoración no estanda1izadas, una consecuencia podría ser que (de élive-Lowe, 1996). Ese conocimiento se logra me-
se le negara innecesariamente la provisión de servi- diante estudi.os de fiabilidad, en los que varios tera-
cios a un gntpo de personas vulnerables y frágiles peutas administran el mis1no test a un gran núritero
Una práctica corriente consiste en tornar distintas co1no los ancianos» (Stewart, 1999, pág. 422). Stewru:t de personas en diversos momentos, calculándose lue-
p1mtuación, aunque sea en grado mínimo, ya no pue- llegó a la conclusión .de que «cuando el íuicio clínico go medi.ante análisis estaCJstico las sirnllitudes y dífe-
partes de los test estandarizados o aspectos indivi- den garantizarse ia fiabilidad y validez de esa parte o
duales de un test e integrarlas en una bate.ría de valo- se basa en una valoración objetiva con instrumentos rencias de ptultuación obtenidas. En términos am-
aspecto del test. En consecuencia, atmque los temas estandarizados mejor que· en conjeturas intuitivas, plios, la ,,fiabilidad de un test se refiere al grado en
ración a la medida, «constrllida -por el terapeut:-w, del tesrpuedan haber surgido de un test estandariza- las decisiones del terapeuta ocupacional son m5s ra- que se mantiene la estabilidad de sus punhiaciones a
para un grupo o servicio específico (Chia, 1996). Sin do, la val.oración adaptada 11a la medida del' terapeu-
embargo, una vez que se ha cambiado el procedi- cionales y, por tanto, más defendibles». lo largo del tiempo con varios examinadores)> (de Cli-
ta» ya ri.o·p_uede considerarse como estandarizada. En resumen, se siguen usando muchas valoracio-- ve-Lowe, 1996, pág. 359). El terapeuta debe conside-
ntiento estándar para la administración del test y la Otra limitac~ón de esta práctica de usar aspectos o nes no estandarizadas «construidas por el terapeuta», rar varios ti.pos de fiabilidad (v. tabla 5.9):
 136 TÉCNICAS VALORAC!ÓN 137

Fiabilidad del test y de la repetición del test. muestran ejemplos de niveles aceptables para dife- Tabla 5, 1O Valores aceptados para sentar la fiabilidad (adaptada de Benson y Clark, 1982; Opacich, 1991)
Fiabilidad interestimadones. rentes tipos de fiabilidad. Tipo de fiabilidad llpos de test Procedimiento Coeficíente
Forma equivalente o paralela. No hay una forma estándar de re<1lizar estudios
Coherencia interna. de fiabilidad ya que los· métodos y el t<1rnaño de las Test y repetición del test Test usados para valorar la ejecución Correlación entre des 0,70 o más
a lo largo del tiempo administraciones de! test a la misma
muestras varían ampliamente de unos test a otros. persona con un intervalo de tiempo
Se usa ttn coeficiente de fiabilidad para indicar. el En consecuencia, además de exawtinar el coeficiente definido entre ambas
grado en que un test es un instrumento estable ca~ de fiabilidad definido para deternünado test, es in-
lntereVEluadores Test que administran más de un Correlación entre la puntuación 0,90 o más
paz de producir resultados coherentes. La fiabilid<1d portante que el terapeuta decida si éste tiene un ni- terapeuia registrada por dos terapeutas
perfecta se representa con el coeficiente 1,0, aunque vel aceptable de fiabilidad para revisar la metodo- administrando el rnlsrno test a la
en la realidad es práctica1nente imposible alcanzar- logía y el ta1naño de las muesh·as usadas p~ra misma persona al mismo tiempo
lo. Por tanto, el terapeuta debe juzgar el nivel de examinar las propiedades psicométricas. ESfr1 infor- Formas equivalentes Test que tienen formas altematlVas Correlación entre dos formas del 0,80 o más
error aceptable cuando toma decisiones dúUcas ba- mación suele venir en los manuales de los test y (equivalentes) mismo·iest
sadas en los resultndos de un test En la tabla 5.10 se también estar publicada en a1iículos de revistas.
Coherencía interna Test usados para deducir un Correlación entre !tems dentro de! 0,80 o más
constructo subyacente (incluyen test mismo test
perceptuales y cognitivos, de aptitud
e inveritarios de personalidad)
Tabla 5.9 Tlpos de fiabilidad (adaptada a partir de Anastasi, '1988; Benson y Clark. 1982; Crocker y Algina, 1986; Ottenbacher y
Tornchek, 1993)

Tipo de fiabilidad Descripción

Test y repetición de! test
lnterevaluadcres
lntraevaluadores
. 9ohéref'.ci8. a !a hora de:_aarrim'stm_r_o puntuar el test
Forma equivalente {paralela)
Coherencia interna
Respecto a la fiabilidad interestimaciones, algunos 19Rr:;) llO se cita el grado de expe1ienci.a de los tres te-
• El terapeuta tiene que ínvestígar si su intervención ha sido eficaz, para lo que administra IJs esh1diosos evaltlan la fiabilidad ünica de la punh:a- rapeutas que sirvieron para el estudio. En cambio, en
test dos o más veces para comprobar los cambios r.abidos en la h.mción después del
tratamiento
ción de la valoración mediante trn método consis- el estudio de RusseU y cols, (1993) los seis terc:ipeutas
• La fiabilidad del :esi y !a repetición dei test radica en la correlación de las puntuaciones tente en registrar en vídeo a varios terilpeutíls rnien- terúan una experiencia pediátrica de entre 2 ílfiXis y
obtenidas por !a misma persona con el mismo test en dos ocasiones y en la coherencia de la tras administran los test. Por ejemplo, la fiabilidad medio y 18 anos, mienh·as que en el estudío realiza-
valoración del test o puntuación del tasi a !o !argo del tiempo
interestimaciones de la Rivermcad Perceptual l\s- do por Laver (1994) la experiencia de los terapeutíls
• Es posible que el paciente pase por diversos servicios de terapia ccupaciona!; por ejemplo. sess1nent Battery (RPAB; batería de valoración per- con personas ancianc1s oscilaba entre 1 y 15 años.
que pase de una plan1a de agudos a otra de rehabilitación, de estar ingresado a un hospita! ceptiva Rivermead; Whiting y cols., 1985) se evaluó Aparte del grado de experiencia, alguri.os autores
de día o a recibir asistencia ambu!atoria. En consecuencia, a! mismo individuo quizás_1e han considerado lo indulgente o riguroso que sea el
hagan la misma valoración distintos terapeutas
usando las cintas de video de seis personas puntua-
• El terapeuta debe saber si un cambio en la forma de realizar un test se debe a que lo das por tres terapeutas ocupacionales, sobre lo qne terapeuta al juzgar la fom1a de actuar de la persona
administra otra persona o es debido a una modiAcación genuina de !a ejecución del SLljetc Matthcy y cols., (1993, pág. 366) sugieren _que «el en una vnloradón observíldora, aspecto que se cono-
• La !iabilidad interevaluadores se mliere al acuerdo entre distintos terapeutas (que hacen ia ce como severidad del evaluador (Fisher, 1997; Lttnz
estimación) que adniinistran el test
pequeño tamaño de la muestra usada por los auto-
res de la RPAB para calcular los coeficientes ... hace yStalh, 1993). Por ejemplo, los terapeutas que deseen
• Los terapeutas a menudo utilizan test que requieren cierto grado de observación y/o juicíc: cuestionable la fiabilidad de los datos». La metodo- usar la valoración de las hnbilidades del proceso mo-
quieren saber si los diferentes resultados obtenidos por distintos pacientes, o por la misma
PP.'Sona en_ distinta_s O!'.=,a_sione~. _no f,S el rns.ulta,dq Qe .'-"'ª f!l;ctuació,:, de su propia logía ~fli~~~.ª- ~~r ,Rus~ell y cols., {!9;3J pan,, ~alo: tor (Assessment of Ylotor Process Ski.lls [ATvfPSJ; Fis-
. rílr la nab!JlQuu 11<1e.ct;,\,,H<l\..cV1'tc· s,'.-, urü.'>,., '"'"'" her, :9Sfj "'.t'..!i:::.t pasar un er,trci.1arni,.;c,'éo muye-xigti>·
• La fiabiíidad íntro.cva!uador se refiere_ á !a cOhérericia de los juicios que hace el mismó· Fuflction McasUre (GN1FM; 1nedictil grosera de li te donde póder cái_1_tirar" sú gractO"de·-exigeriCia:·LbS,_..,,-
administrador del test {el mismo que hace las diversas estimaciones) a !o largo del tiempo función motora) contempla la fiabilidr1d de los en- terapeutas ven una serie de cintns de vídeo de tareas
• Una forma pamlela es un test alternativo cuyo contenido difiere del test original. pero que cuestadores y puntúa el test con tres pares de tera- del AMPS; algt.mos de ellos han resultado ser más iu-
mide las mismas cosas al mismo nivel de dificultad peutas administrando el test a una muestra de 12 dulgentes en sus ptu1tuaciones, dando calificaciones
• Las formas paralelas se usan para repetir el test cuando un efecto de aprendizaje podría niños. Laver (1994) tan1bién utilizó parejas de eva- más altas que otros evaluadores más severos. Cono-
influir sobre los resultados
• La fiabilidad de la forma oaralé!a/equivale11te examina la correlacióri entre pu11tuacic11es luadores, con una muestra total de 32 terapeutas, a cer la severidad del evci!uador al puntuar el A\1PS ex-
obtenidas por la misma persona con dos (o más) termas del test la hora de valorar la fiabilidad interestin1aciones plica su juicio sobre la capacidad del paciente, lo que
tanto para la administración como para la puntua- reduce la variabilidad interevaltmdores, que podría
• La coherencia interna se refiere a si todos los aspectos de ur. test están midiendo el misrro
constructo o rasgo. Los temas del test pueden medir el mismo campo de ejecucíón, pero ción del test de observación estructurada sobre la conftu1dir la medición «auténtica» de la ftmción de la
variar en la dificu!tad función (Structured Óbservational Test of Function persona (Fisher, 1993).
• Los estudios de coherencía inteipa examinan la !lomogeneidad y Cificuitad de 'os diversos [SOTOFJ;_ Laver y Powell, 1995). Debe considerarse Algtmos n1anuales de test dan detalles del error ·
aspectos del test, con e! fin de e·studiar el efecto de error causado por el contenido del
muestree ' la experiencia de los terapeutas implicados en el es- estándar de la médidón, que es la estímadón del ..
• Los items deben medir la misma oor.stru_cción si se tra1a de que formen un grupo h1dio, para saber si los resultados de un terapeuta «erroP) ligado a la punh1adón de una persona
homogéneo; se dice que un test tiene hom_ogeneidad de item cuando las personas ejecutan joven serán tan consiste..11.tes· corno los de otro muy cuando se con1para la puntuación obtenida en un
coherentemente los diversos items dei misfno test con su hipotética puntuación «auténtica». A
experto. En el manual del RPAB (Whiting y cols.,
 138 TECNICAS
partir de este concepto se puede calcular 1ma serie
de puntuaciones, de fo1ma que en el manual podría
decir que el terapeuta puede ser x {p. ej., 95) % se-
guro de que la auténtica puntuación de una persona
se mueve en el rango de la puntuación obtenida
más o menos y {p. ej., 3).
El terapeuta también ha de considerar la especifi-
cidad y sensibilidad de los test. L, especificidad es
ilnportante porque lo que se pretende con el test
es detectar a las personas que solamente presentan
una conducta o lrrt déficit funcional específicos. Se
tendrá tm resultado de falso positivo cuando alguien
que no tiene un déficit da en el test como que sí lo tie-
ne, mientras que un falso negativo será cuando el dé-
ficit de 1ma persona no se detecta en la ejecución del
test. Un test específico reduce al mínimo el número de
falsos positivos, es decir, que al aplicar el test no se de-
tecta la conducta o el déficit que se están exantinando
en personas que no los padecen (Opacich1 1991).
La sensibilidad del test es importante ya que tm
test sensible detectará a las personas que presentan
la conducta o el déficit en cuestiórt' Un test sensible
reduce al ·núnilno la posibilidad de resultados de
falso negativo, detectando solamente lo que está di-
señado específicaxnente para ese test. Al usar medi-
das evaluadoras, el terapeuta debe asegurarse de
que el test aplicado es sensible para captar tanto el
tipo con10 el grado de catnbio en la conducta o ftm-
ción que se prevé o desea como resultado de la in~
tervención; a esto a veces se te ha llamado grado de
respuesta de un test. Si un test no es suficientemen-
te sensible a los objetivos de la terapia, los cambios
que se hayan producido pueden pasarse por alto,
lo que resultaría problemático si la intervención pa-
rece ineficaz cuando realmente se ha producido un
cainbio significativo. Por ejen1.plo, la Canadian Oc-
cupati<:inal Performance Measure (COPM; La,v y
cols., 1994) (medida canadiense de ejecución ocupa-
cional) está diseñada para medir cambios en la per-
cepción que tiene la persona de su propia ejecución
y de su grado de satisfacción con su capacidad de
cuidarse a··SÍ misma, de trabajar y de realizar acti-
vidades de ocio. Hay estudios que recogen datos
de revaloraciones de 139 personas con puntuación
de la ejecución y de 138 con puntuación de la satis-
facción. {(La diferencia media entre las puntuacio-
nes de la primera valoración y de la reva]oración,
tanto para ejecución corno para satisfacción, es esta~
dísticamente significativa (p <0,0001). Las punturi-
~iones medias de cambio en eject1ción y satisfacción
indican que la COPM responde a los ca1nbios en
percepción por las personas de su ejecución ocupa,
cional)> (Law y cols., 1994, pág. 26).
VALIDEZ
El terapeuta ocupacional debe saber si una valora-
ción abarca el funbito de la ejecución y/o las áreas en
que está interesado y si los diversos aspectos de la.
valoración se orientan a aquéllos en proporción
correcta. Esto es lo que se conoce como validez. La
validación la realiza tm diseñador de test recogiendo
datos que apoyen los tipos de inferencias que deben
extraerse a partir de los resultados de lma valoración
(Cracker y Algina, 1986). El terapeuta ocupacional
debe ser capaz de comprender varios tipos de vali-
dez a fin de revisar los manuales de los test para de-
tectar si los esh1dios pskométricos han demostrado
que la valoración tiene un nivel apropiado de vali-
dez. La validación h·adicionahnente se divide en tres
clases: de contenido, de construcción y de criterios
{Cracker & Algina, 1986). Estos tres tipos de validez
se definen en la tabla 5.11.
No existe una medición de validez reconocida
corno tal, de forn1.a que es habitual que los investi-
gadores hagan una serie de esh1dios para examinar
los distintos aspectos de aquélla (Barh·ain, 1990).
Por eje1nplo, Baum y Edwards (1993) realizaron
cuatro análisis para exa.i'11.lllar aspectos de la validez
de la Kitchen Task Assessment {KTA; valoración de
tareas en la cocina). Se aplicó tu1 análisis de correla-
ción para examinar la relación entre las seis varia-
bles de la medida, (<los coeficientes de correlación
0,72-0,84 sugirieron que podía existir una dimensión
.. y que el án1bito cognitivo seleccionado para el KTA
contribuye a la medición de la ejecución cognitiva de
la tarea» {Bawn y Ed,vards,1993, pág. 433). Se aplicó
análisis de factor para identificar las relaciones co-
munes entre las variables, detern1inar la estructu-
ra interna de éstas y establecer el KTA co1no ins-
trumento unidimensional. Se hizo análisis de
correlación con otros test publicados válidos y fia-
bles, tres valoraciones neuropsicológicas y dos
flu1cionales, para determinar la validez de la cons-
trucción del KTA. Los resultados indicaron que
«el KTA, canto test de habilidades cognitivas prác-
ticas, se relaciona con las habilidades cognitivas
n1edidas por [los otros tres] test neuropsicológi-
cos» (Baum y Ed;vards, 1993, pág. 435). La cuarta
investigación conllevó un análisis de variante·
VALORACIÓN 139
la s.11 Tipos de validez (adaptado a partir de Anastasl, 1988; Bartram, 1990; Crocker y Algina, 1986; Opacich, 1991)
e validez Descripción
ez del contenido • Se refiere al grado en que una valoraci6n mide lo que se supone que mide a juzg_ar por la
adecuación de su contenido
• Se relaciona con la relevancia de las respuestas individuales a les temas de valoración, más
que a la aparente relevancia del coritenido del tema de la valoración
• Un constructo es una idea generada a parfa de la imaginación basada 9(1 informació(l cientiflca
ez del constructo
según la que se describe y clasifica una conducta; es una cualidad abstracta o Un fenómeno
que se piensa que explica dicha conducta
• La va!idez del constructo expresa el grado en el que una prueba se puede decir que evalúa el
cons'.ruclo o constructos teóricos. ,
• la vaiidación del constructo es necesaria si el terapeuta quiere deducir de la ejecución del test
de la perso(la grupos de formas de ejecución qt.<i '.armen un constructo específico (p. ej., un
tema del test que comprueba la memoria a corto plazo comparada con el constructo global de
la memoria a corto plazo)
• Tiene que ver con la eficacia de un test para predecir ia ejecuci_ón de ciertas actividades por una
pe1Sona
• Medida por comparación de la ejecución del test con un criterio que es una medida directa e
indepenctiente de lo que !a valoración se supone que está diseñada para predecir. Tanto la medida
concurrente como predictiva pueden usarse para determinar ta validez asociada a criterios
ara examinar la ejecución de temas del KTA en a la conclusión de que los test netu·opsicológicos in-
omparadón con fases de la demencia senil de vestigados eran rnoderadamente predictivos de n1e-
·po Alzheimer. Los resultados demostraron que didas de habilidades de la vida cotidiana pero que,
el KTA diferencia la ejecución a lo largo de todas mientras que podrían ser válidos {(para hacer predic-
_las fases de la enfermedad» (Bau111 y Ed,vards, ciones sobre una capacidad global del paciente para
1993, pág. 435). fw1.cionar indepe11dientemente, las predicciones [a
Un importante tipo de validez asociada a crite- partir de resultados de test neuropsicológicosj relati-
rios es la validez predictiva. L, validación predicti- vas a habilidades fLlndonales de la vida diaria no es-
va se refiere en sentido amplio a la predicción de tán garantiza.das» (Dunn y cols., 1990, pág:_ 103).
criterios de ejecución, o específicamente a la predic-
ción a lo largo de un intervalo de tiempo (Anastasi, Validez aparente
, 1988). Esto es fundamental para el terapeuta, que a
n1enudo necesita hacer predicciones; por ejemplo, La validez aparente "es la· dimensión.de un test
predecir la función de lUla persona en una amplia por la que parece que comprueba lo qile se propo-
ganta de actividades con la n1era observación de ne someter a prueba» (Christiansen y Baun1, 1991,
unas cuantas actividades; predecir la función de la pág. 851). Los conceptos de validez de contenido y
persona en un entorno diferente, como, por eje1n- validez aparente son sin1ilares pero no deben con-
plo, predecir la función de una persona en la cocina fw1dírse {Anastasi, 1988). ,1La diferencia es que la
de su casa a partir de la valoración hecha en la coci- validez aparente se refiere a la aceptabili.dad de un
na del departan1ento de terapia ocupacional; o pre- test por la persona a quien se le aplica, n1ientras que
decir el fundonainiento en el fllf:uro, después del la validez de contenido se refiere a que el contenido
alta, El terapeuta debe tener cuidado de que las pre- del test sea adecuado a juicio de los profesionales)>
,dicciones hechas a partir de resultados de test especí- (Bartram, 1990, pág. 77). Todas las definiciones de
ficos sean válidas en otras áreas. Por ejemplo, Dutut y validez aparente concuerdan en que el test debe ser
cols. {1990) examinaron la habilidad para predecir las aceptable para la persona testada. Sin en1.bargo, en
habilidades funcionales de la vida diaria mediante la la literahrr.:t las definiciones de validez aparente va-
escala de competencia con1.unitaria (Cornmunity rían en términos de a quién más debe parecer válido
Competence Scale), a partir de test nelrropsicológicqs el test. Por ejen1plo, Barh·an1. (1990, pág. 76) define la
corno la halstead-Reitan Battery. Los autores llegaron validez aparente exclusivamente cotno "el grado en
 140, TÉCNICAS
que el testado encuenh"a razonable y adecuado el
test». Sin embargo, Cracker y Algina (1968, pág. 223)
amplían la definición incluyendo a sspersonas profa-
nas o examinadores», mientras que Anastasi (1988,
pág. 144) opina que la validez aparente consiste en
que «el test "les parezca válido" a los examinados, al
personal administrativo que decide aplicarlo y a otros
obsenradores sin entrenamiento térnico>). El terapeu-
ta debe considerar la perspectiva de su servicio para
decidir cuál es la mejor definición de validez aparente
conforn,e a sus propios objetivos.
Validez aparente no es validez en sentido técni-
co; por tanto, carece de importancia psicométrica
directa. Sin embargo, la valoración de la validez es
significativa para los terapeutris ocupacionales por-
que si pretenden que su práctica esté centrada en 1a
persona, la percepción que ésta tenga de cualquier
procedimiento evaluativo como relevante tiene im-
portancia. Así, algunos autores han criticado el uso
de test basados en te1nas con poco sentido o interés
para el evaluado; por ejemplo, Law (1993, pág. 235)
señala que «la perspectivn, los valores y los esfuer-
zos del paciente no se consid~ran», que las valora-
ciones <dienden a punhrnr la ejecución y subrayar la
cantidad más que la calidad de la función», que
i,pocos instrumentos tienen en cuenta la satisfac-
ción del paciente» y que «la mayoría de las vnlora-
ciones no consideran la cultura, los roles, la fase de
desarrollo y el entorno en que vive el paciente».
Bartram (1990) ha presentado varios argumentos
que aseguran u.na buena validez apnrente. En primer
lugar, una buena validez aparente puede tener efec-
tos indirectos sobre los resultados de la ejecución de
una personv. «facilitando la relación entre el test y el
evaluado, lo que a su vez aumenta la fiabilidad»
(Bartram, 1990, pág. 76). En segundo lugar, conseguir
que la persona se implíque en la valoradón al máxi-
mo de su capacidad es fundamental para lograr re-
sultados válidos y fiables; además, «es más fácil que
la persona se to1ne en serio actividades que parecen
razonables y comprensibles)) (Bartnun, 1990, pág. 76).
Al revisar test posibles, el terapeuta debe reali7..ar sus
propios estudios de validez ya que hay «escasa in~
vestigación disponible sobre la v_alidez aparente, a
pesar de su probable contribución a actih1des preva-
lentes hada los test» (Anastasi, 1988, pág. 145). Un
ejemplo de estudio de validez es el aportado por La-
V(;!r (1994), que examinó la validez aparente del Test
de observación estructurada sobre la hmción (Sh1.1e-
tured_ Observa-tional Test of Function [SOTOF]) en
una muestra de 40 personas que habían tenido ap
plejía. Después de ad1ninistrarles el SOTOF se
hizo una entrevista eshucturada que incluía pre0
tas cerradas y abiertas. Por ejen,plo, se les pregun
ii¿Para qué piensa usted que es este test?)); «¿Son
tas tareas las que usted suele hacer normalmente.
«¿Le molestó que se le pidiera hacer estas tareas?»
«¿Qué piensa usted de la valoración?». También
hicieron preguntas sobre la sensación de pasar t
test: <(¿Encontró la valoración ... fácil, molesta, diver
tida, difícil, aburrida, estresante, ütil, ir1.teresaúte, r
lajante, hTelevante?)). Este formato de pregunta pre
sentaba la posibilidad de expresar una experien
negativa sobre el test y pennitía dar respuestas a
mativas a un concepto negativo; esto es especialmen
te hnportante cuando se hace investigación con per;
sonas ancianas, que tienden a mostrarse conformes,
educadas y suelen dar respuestas afirn1ativas.
UTILIDAD CLÍNICA
Sllnplemente el eco de que un test esté bien estan-
darizado, sea válido y fiable no significa que resulte
útil automáticamente en el contexto clínico. Muchos
test caros acaban apolillados en los departamentos
de terapia ocupacional por razones prácticas, como
que el terapeuta se dé cuenta después de comprarlo
de que es demasiado largo para administrarlo o de-
masiado voluminoso para trasladarlo. Por tanto, es
ilnportante considerar la utilidad clfrrica de posibles
valoraciones para su servicio. La utilidad clínica
abarca aspectos como el precio, la aceptabilidad, los
requisitos de entrenamiento, el tiempo de adminis-
tración, la facilidad para transportarlo y aplicarlo
(Janes, 1991; Lav.• y Letts, 1989). En la tabla 5.12 se
describ~ estos factores.
SELECCIÓN DE LA VALORACIÓN
La decisión de usar una determinada estrategia de
valoración o test debe ser consciente y basadíl. en da-
tos, información y razonamiento. Actualmente existe
una amplia oferta de test entte los que un terapeuta
o un servicio de terapia ocupacional pueden elegir.
Es fundamental que el terapeuta escoja los test más
apropiados para su servido ya qu:e el factor econó-
mico a menudo limita el número de test.que un de-
partamento puede cotnprar. En consecuencia, antes
VALORACIÓN 141
12 Asoectos de utilidad clínica (adaptada a partir de Jones, 1991; Law y Letts, 1989)
Descripclón
• Desembolso inicial para comprar el test (puede incluir un manual, formularios, materiales del
test, etc.).
• Equipamiento, si no viene con el test
• Coste del entrenamiento, si hace falta un entrenamiento adicional
• Cualquier suministro que haya de sustituirse para cada valoración (p. ej., comida para la
valoración en cocina, papel, etc.)
• Coste de la sustitución de formularios del test si los derechos de autor no permiten
fotocopiarlo
• Tiempo necesario para aprender a adm!ristrar el test. Puede oscilar desde la asistencia a un
curso de entrenamiento ai tiempo invertido individua!menle para leer el manual del test y
practicar su administración
• Tiempo requerido para preparar la administración de! test en cada ocasión (orgariizar el
entorno y los materiales del test, comprar sumínistros, etc.)
• Tiempo de administración del test
• Tiempo necesario para puntuar el test e i1terprelar los resultados
• la dificultad para que el terapeuta aprenda a adminístrar el test
• la dificultad para administrar el test cada vez
, • ¿La administración del test va siendo más sencilla con la práctica?
• Si el evaluador necesita tener una cualificación especifica o cierto grado de experiencia
• Para algunas valoraciones se requiere un entrenamiento específico
, Facilidad de transportar e! test para admlnistrarlo en otro entorno
• Algunos materiales pueden ser pesados o abultar mucho
• Si la valoración se ajusta a la filosolía, encuadre teórico y práctica dei terapeuta y tiene un
aspecto profesional
• Si el test es aceptable para la persona que lo hace, Incluyendo la Importancia que le concede
y si !e produce estrés o ansiedad
• Aceptabi!idad para los directores del servicio
• Aceptabilidad para observadores profanos, corno los familiares
comprar lm test hay que pensarlo cuidadosamen- Cuadro 5.7 Preguntas para hacer una crftica del test
. Puede obtenerse información sobre diversos tes_t
e varias maneras, va sea mediarl.te literah1ra profe- , ¿Cuál es el objetivo manifiesto del test?
ional (artículos de ~e-vistas, libros de textos, monua- , ¿Para qué población se ha diseñado el test?
s de test, bases de datos en CD-ROtvl e irúormación • ¿A qué niveles de funcionamiento se dirige el test?
• ¿En qué entornos puede administrarse?
páginas web), hablando con oh·os terapeutas q1.1e • ¿Es un test estandarizado?
ya usa11 el test o mediante sesiones clínicas y talleres • ¿Es un test con normas como referencia o con
de entrenamiento de test Algtmos editores dan char- criterios como referencia?
• Sí es un test con cormas como referencia, ¿la
las y hacen demostraciones y muchos incluso pro- muestra normativa es representativa de las personas
porcionan test de muestra o prestan el test durante un a tas que usted aplica el test?
período de pn1eba. Al examinar un test posible • ¿Qué sistema de puntuación se utiliza?
• ¿Tíene el \est un nivel aceptable de fiabilidad?
para su servido es n1l1y ütil hacer una crítica deta- • ¿Se ha establecido su validez?
1lada del mismo. Ya existen algtmas críticas publi- , ¿Tiene e! test una buena validez aparente?
• ¿Tiene el test una buena uiilidad clínica? (p. ej ..
cadas en revistas; por ejemplo, Asber (1996) hizo
tiempo requerido para administración y puntuación:
un índice comentado de muchas valoraciones de coste del manual, materiales y formularios: facilidad
· terapia ocupacional. Law y cols. (1999) han publi- de administración y puntuación)
cado un CD-RO"tv1 con críticas de 139 medidas pediá- • ¿Qué cualificaciones necesita el administrador del
test; se requiere un entrenamiento especifico para
tricas. Si no encuentra una crítica útil del test ya he- admínistrario?
cha por otro terapeuta, use la serie de pregt1ntas del
 142 TÉCNICAS
cuadro 5.7 para guiarse,,en su propio proceso. Una
vez realizada la crítica, i€stuna sus hallazgos en una
lista de puntos fuertes y débiles para facilitar la Com-
paración enh·e posibles opciones y ayudarle a adop-
tar su decisión acerca de cuál es el test a utilizar ensu
servido o con detenni.nado paciente.
CONCLUSIÓN
La vuloración es de capital importancia en la prácti-
ca de fa terapia ocupacional ya que capacita altera-
peuta para:
Describir los problemas ftu1donales de la per-
sona en forma de diagnóstico de terapia ocupa-
cioÍtal. '
Formular lln _pronóstico.
Usar el diagnóstico de terapia ocupaci.onii.1 y el
pronóstico como base para planificar el. trata-
miento.
Contprobar las respúestas de la persona dura"nte
el tratamiento. ' validez aparente y utilidad clínica, adernás de una
Valorar la eficacia' de la intervención (l.aw y
Letts, 1989).
, El encuadre práctico y la naturaleza de la terapia
ocupacional definirán los parámetros del tipo de
valoración posible. El terapeuta ha de ser pragmáti-
co en sus elecciones, pero tainbién exigir mejoras
cuando haya restricciones que planteen limitacio-
nes inaceptables para la calidad de la valoración
que puede realizarse; una valoración apreSurada,
}1_ed18 _de rn1.. Jiról1. rara vez es base s1ú_i¡;::iPnl~ .1:J.2.ra
.p1~·,.,_;J; ..~~_,. ·.•.,,;,_.. t.>:;:it;.c::ic'.ltC c.f:.::z.::.:.
ciún del funcionalisn\O htunano puell.e séf coniple-
tarnente 'objetiv¡i y el terapeuta ha de hacer observa-
ciones, hipóte:)ii. y juicios cuidadosos que pueden
conllevar ciertÓ grado de error. Por tanto, a fin de
AGRADECTM1E;NTOS
Este capítulo e~tá dedicado a la memoda de fo. persona
que inspiró el caso.del_señor Jones, que falleció
repentinamente micntrils se termlnilb.i este trilbajo, y cuya
identidad se cambió para mantener su anontmato.
Me gustaría agradecer la gran influencia qt1e ejercieron
dos compafi.erns terapeutas ocupacionales ala hora de llevílr
a cabo mi pdctica diMia y mlS investigaciones. Dada mi
inexperie:",cia clinica, la encargada de la terapia ocupacional
asegurar que sus valoraciones son lo más válidas y
eficaces posible, el terapeuta ocupácionaI debe es-
forzarse en usar valoraciones estandarizadas _si.em-
pre que disponga de ellas.
En el futuro, la profesión necesita dar un giro
desde el empleo de valoraciories no estanda1izadas
"construidas por el terapeuta» hada mediciones es-
tandarizadas, bien investigadas y clínicainente úti-
les. En un. contexto político que cada vez lncide más
sobre la calidad, la autoridad clúlica y la práctica
basada e11 la evidencia, un mayor uso de Valoracio-
nes estand,u'izadas ayudaría a los terapeu.fas a pre-
sentar datos más objetivos y precisos, as( como a va-
lorar sus intervenciones de forn1a sensible y fi.:ible.
Los terapeutas han de tomarse tie1npo para exam..i-
na.r críticamente todas las valoraciones no estanda-
rizadas usadas en sus departarnentos. Cuando se
halle que dichas valoraciones no estandarizad.as
son inapropiadas para [a práctica futura; los tera-
peutas han de .revisar y ensayar posibles n1edicio-
nes estandarizadas que las sustituyan.
Al elegif valoraciones para un servido, hay que
tener cuidado de que un posible test tenga buena
minuciosa estandarización, validez confirmada y
aceptables niveles de fiabilidad. Hay que .recordar
que un test bien adntlnistrado puede ser inútil si los
resultados no están adecuadamente documentados
ni se coll'.parten con el paciente tt otras personas re~
levantes, de forma que al planificar w1a valoración
hay que tomürse suficiente tien1po para puntuarlo,
intcrpretarlo,escriliir el inforn1e y el feedback. Porúl-
tir:rto, la valoración nunca debe conternplarse como
algo aislado, ya que no es wia finalidad en sí misma.
·':;¡: ,::n d :-:.,::.:::~cJ de la
:'.'::-:.;~~~:-~~:ai~·~a-· p1ili,en1 i.i.,kta.u..ión -.üil tu,<-1.1..icci::,u1<a y co1b.iderarse
un importante componente del proceso de interven-
ción en su totalidad, la vía hacia una valoración fi~
nal cuando se le da el alta al sujeto del servicio de
t?_rapia ocupacional.
en el Bolingbroke Hospital, Julia Gosden, y la D\1itrict
Ckcupatiunal Thernpist en iNandsworth Health Authority,
!3eryl Steeden, me demostraron !,1 imponancia de una
valot,1_ción estandarlzada, y me animaron il JslStir al curso¿~
Prueba~·flsi¡:ológicas y a las técrúcas de valoración del
College of Occupiltional TI1ernpists, así como a Unp!karme
t;n el desarioU.o de procesos de valoración estándM. A ambas
les estaré siempre agradecida.
BIBLIOGRAFÍA
Ager A 1990 The.Li.fe Experiences Check!Lst fLEC). NFER-
Nelson, Windsor
At1astasi A 1988 Psychologícal testlllg, 6th ed.i1. Malmillan,
NewYork
Amadotfu A 1990 TI1e bi:a.ir. ar,d behaviour. asses~ing
cortical dysfut:ction through activities of daily living. CV
~fosby, St loüJS, MO
Asher I 1996 Occupational therapy assessment tools: clll
éllliwtated bdex. AmeriCi!n Occupa!iona! Tiwrapy
A;;$odation, Bethesda, MD
B,utrarn D 1990 Rdiability and validity. In: Beecb. JR,
Hai:díng L(etls) Testing people:a practica! guide to
psychometrtcs. NFER-Nelson, Windsor, ch 3, pp 57-86
IlJ.llil\ CM, Edwards DF 1993 Cognitive performance in senile
dementia of the Alzheimer type: the kitdten ta.'1k
$.Se5Slllent. Arneri.can Jol\mal of Occupational Therapy
47:431-436
BensonJ, Clark F 1982 A guide far lnstrument developinent
and validatio.n. A.,.,¡¡ericanJourrnil ofOccupatiomü
Therapy 36(12):789-800
Berg L 1988 ClitÜGÜ den1entfa. rating (COR).
Psychopharmacology Builetin 24(4):637~639
CanadiartAssodation for Occupati01k1l Therap'5ts 1991
Occu.pational therapy guidelines for dient-cenln:'d practke.
CanadianAssociatlon for Occupational Therapíst,;, Toronto
Chia SH 1996 Toe use of non-Mandardised assessm,w.ts in
occupa\ioo;il :hernpy with children who have disabilities:
a perspedive. British Journal of Occupational Ther·apy
59(8):363-364
Christim1sen C, Baunt C (eds) 1991 Occuputiona1 lherapy -
overcoming human performar,ce d,:,ficits. Slack, NJ
Clark CA, Corcorill1.\{, Gitlin LN (1995) At\ e.-:.pluratory
study of how occupationai füerapists deve!op therapeutk
pa.tnerships with fomily taregivers. American Journal of
Occupational Therapy 49(7):587--594
Colu1 ES, Czychoil C 1991 Faci!itating iL found:itíon for
dinica~ reasorUng. In: ~e.t,'-P';.~~'-!,~1:.truc_tion for din.leal
.• !...:ve. \J :sin.\ The jc·.•elu¡,:r:1c,.t ::;f ~h-~·S'.-..;...~,._;¡,c;· · "''·=,
educ;,Lm ,..1d ~uper, .s,011 (:ii' h... n.:.iJ. Aillencan
o..:~~lr--.:'.-,<>..'. T:c..::·,,J;-' J .'."",_,~1c..;,,.,, ::Ús.:..v,l<e, lv[ü
Collcg~ of. Occc.¡.;atiLinal TI,ernpísts 2000 Code of ethics and
prniessional conduct for occupatlonal th"r.-1pists. Coílege
of Qo:upational TI1erapists, London
Cooper B, Rigby P, Lett.s L 1995 Evaln,1b'.on of access to home,
comrmmity aild workptace. In Trornbly CA (ed)
Octupa'cional therapy for phy~ical d.ysflmction, .Jcth edn.
Williams & Wilkins, Baltlmore, MD, ch 5, pp 55--72
Crocker L, Algina f 1986 Introduction to dassi,::al and
modern test füeory. Holl, .Rine.hart ,md Wlnst01,, Fort
Worth, TX
de Clive-Lowe S 1996 Outcome mea.,urement, cost-
effoctiv·eness and clinic:tl audlt: the importan<:e of
stawiardised assessment to occ,1pationai therapists in
meeting tll(.,se new demands. British Jomnal oí
Oa:upatiunal Tnerapy 59(8):357-362
Dllnn EJ, Russdl Searigbt H, Gdsso T, Margolis RB,
Gibbons JL 1990 The re[ation of the Halstead-Reitan
neumpsychologü.:al battery to ñ.mctional daily living skills
VALORACIÓN 143
ln geriatrk pátients. Archives oí Cli:nical
Neuropsychology 5:103-117
Eakin P 1989 Problerru with asses,sments of.Activitles of
Da Uy Living, British Joumal of.Occupatiom¡l TI,erapy
52:50---54
Fisher AG 1997 TI1e assessment of motor process skills, 2nd
cdn. TI1ree Star Press, fort Co!lins, CO
Fisher AG l993 Thc asse5smec<t of L<\.DL motór skills: ,m
applkation of many foceted RaSch anaiysis. Americo.n
Journal of Occupational Therapy 47(4):319-329
Fisher AG,Short-DeGraff ~11993 lmprnving Ílu1.<::tiona[
assessment in occupational therapy; recornmendations
and philosophy for changc. Arnerican JottmJl of
Occup¡;_tion2.l Ther·apy 47:199-201
Granger CV, }fami!ton IlB, Lin,.1creJM,Hei.11ern?JU1.AW,
Wright flD 199.1 Perfonnanc¡,, profües of the Fm1diori.al
L.-tdependence Meas u.re. American Joumal of Physical
1Iedicine ami Rel1tlbilitation 72(2):S't'--89
Ha yley SM, Cos~cr }VJ, Ludlow [kl, Ha!twanger JT,
Andrcllos I'J 1992 Pediatric Ev,Ju.i.tioo of Disability
lnventory: developmeG!, standa.rdization a,."1.d
admirüstration mrumal. New England Medica[ Center,
Boston, :VlA
J-{ayley SM, Coster V'i'J, L.td.low Ll--í 1991 Pediatric funcb'.onal
out~ome nteasures. Physic.1.l lviedidne and RehabiHtatlon
Clirücs of North1\rr..i::rica 2h89-723
Hogan K, Orme 5 2000 Measüring disability: a aitical
analysis of tb.e Bat·thd lodex. Brttish Journal oí Therapy
M1d Rehabü¡tation 7(.Jc):163--167
Jones l l.991 Sy.r..1.posium on methodology: the Standardizcd
test. Cli.nical Rehabiiitation 5:177-180
Kielh,lfner G 1995 A rnode! of human occuptl\iomli: th.eory_ and
application, 2nd etin. Williams & Wilkins, Baltimore, MD
Kiefüofoer G, Henry AD 1988 Developm€nt and
Í.l\V<'Stigation oi tl~e Occupational Perfonn,uicc History
faterview. American Journal of_ Oc~upational 111erapy
42:489--498
[(!ien R.\t Bell B 1982 Self-care skiU5; bchaviou.:.:al
measurerncrrt with Kleln-Bell ADL sea le. kch.ives of
Physica1 '.vfedkine and Rehabilitation 63(7):3_35...JJS
C''.:::::-v.:.:·::i,~d Te~'. et r ..JlKt;,«l \SU'.::"Of) t_;.,J;-',¡~,~;:,hc,,i
Doctoral Thesis, Unlversity ofSrn:rey, Gi.tildford (hel,i at
the Co!lege of.Ocntpational l11erapists library).
Lwer AJ, Baum G.\{ 1992Areas of occttpational thernpy
asscssment related to the ;\'O...l.RR model of Dysfunction. In:
Lwer AJ 1994 The deve!opment of the Stmctl1rei.l
Observi!tlonal Test offunction (SOIOF). Cnpublish.ed
Doctoral TI1.esis, Univemity of Surrey, Gllildford, lSS-186, 191
Laver AL Hudún~on S 1994 TI1e pedonnance and
experiences of nonmü elderly peo ple on th.e 01essi.ngton
Occupatiorull Therapy NellrologicaJ Assessme11t Batt~ry
(C01})A5). British Journal oi Occupational TI,erapy
57(4):137-142
La ver AJ, Powe!J. GE 1995 .Tlw Struct,Lred Observations.l Test
of f\u1.etion (SOTOF). i\'FER-Nelson, \Vimisor
Law M 1993 Ev,iluating activities of dally living: directions
for thc future. American Journal of O:cupational Therapy
47(3):233-237
 144 TÉCNICAS
Law M, King G, Mac.l.wmon E et al 1999 All about
outcomes - pediatrics. Slack, NJ
Law M, Cooper B, Strong S, Stewart D et al 1Y96 T.he
Person-Environment-Occupation Model: a transactive
approad1 to occupational performar.ce. Canadian Joumal
of Occupational TI1erapy 63(1):9-23
L,w M, Baptiste S, Carsweli-Opzoorner A et al 1994
Canadian Occupatíonal Performance Measure, 2nd edn.
CAOT Pub!ications ACE, Toronto.
Law M, Letts L 1989 A critica! review of sea les of acfrátics of
daily living. American Journal of Occupational Therapy
43:522-528
Letts L, Scott S, Burtney Jet al 1998 Toe relfability ;md
validity of thc Safcty Assessment of Function .L.'ld the
Environment for Rehabilitation (SAFER) Tool. Btitish
Joumal of O:cupational Thernpy 61(3):127-132
Lincoh1 NB, Edrrrnnds JA 1990 A re-validation of fb!
Rivennead ADL Sca!e for ek\eriy patients with stmke.
Age and Ageing 19:19-24
Lunz ME, 'Stahl JA 1993 The effect of rater severity on person
abili\y measure: a Rasch model analysis. American
Journal of Occupational Therapy 47(4):311-317
McCormack GL, Uore_ns LA, Glogoski C 1991 Cll.lturally
diverse e!ders. !n Kiemat JM {ed) Occupational therapy
and the older adult. Aspen, Gaithersburg, MD
McFayden AK, Pratt J 1997 Understanding the statistical
concepts of measun::s of work performance. British
Jonrnal of Occupational TI1ernpy 60(6):279~284.
\fockenzic L, Byles J, Higginbotharn N 2000 Designing the
Home Falls and Accidents Screening Too] (Home FAST):
selecting the items. British Joum¡¡l of Ocec1pationa!
TI,erapy 63( 6):260-269
Mahoncy F, Rarlhel D 1965 Functional evaluation: the
Barthel Indcx. Maryland Sta te Medica! Joumal H:61-65
Matthey S, Donnelly SM, Hextell DL 1993 Toe db.ical
uscfulness of the Rivcrmead Perceptual Assessment
Battery: statistical consideations. British Journal of
Occupational Therapy 56(10):365-370
Mui:'.íngly C 1994. Occupationcl füerapy as a two-body
practke. The lived body. In: Mattirigly C, Flcmmíng MH
(eds) Clínica! reasonirig: fonns of bquiry in a therapeutic
practke. FA Da vis, Phlladelphia, PA, ch 4, p 64
Mattingly C, Fiemming MH 1994 CEniai! r?.asoning: forrns of
inquiry in a the.rapJ;titic practice._FA,,Davis, I'_bi_bdelphfa, P_A
Murdod: C 1992 A crit:ta] evaluation of the Burd1el [ridex,
Párt"l. Brítisll'íouIT.á! of Occupational Tnerapy 55:109-111
National Center for Medica! Rehabilitation Research (NCMfu1)
1992 Rcport and plan for medica! rehabilítation rescarch to
Congxess. NC1fRR, US Department of Healt..11 and Human
Services, National Institutes ofHealth, Bethesda, MD
Opacic.'1. KJ 1991 Assessment and fr,Jormed dedsion making.
[n: Christiansen C, Baum C {eds) Occupational therapy-
overcoming human performc1.ncc de5cits. Slack, New
Jersey; ch 14, pp 355-372
Ottenbacher KJ, Tomchek SO 1993 Rellability analysis in
therapeutic reseuch.: practice and procedures. American
Joumal of Occupational Tiwrapy 47:10-16
Pollock N, McColl MA 1993 Assessmentln dient-centred
occupationa! therapy. In: Law \,\ (ed) Clienh::entered
o,:cupational therapy. Slack. New jersey
Rogers JC, Holm. !vIB 1989 The therapist's thinking belúnd
functíonal assessmcnt I. In: Roveen CB (ed) AOTA sdf
study series asscssing functior\. Toe American
Occupational Therapy Association, Rockville, MD, lesson 1
Roge:rs JC, Holrn MB 1991 Occupationa! therapy diagnostic
reasoning: a componen! of clinical ~easoning. American
Jouma! of Occupationa! Therapy 45:1045-1053
Rudman DL, TookeJ, Glencross T et al 1998 Preliminary
investigc1.tion of the coritent validity and dinical utility of
the p1-cdischargc ::issessmcnt tooL Canadian Journal of
Occupational Therapy 65(1):3-11
Russell D, Roscnbaum P, Gowland Cet al 1993 Cross motor
function nleasure manual. Nenrodevelopmerital Clffiical
Research Unit, McMaster Universiiy, Hamilton, Ori.tario
Schel1 BA, Cervern RM 1993 o¡nlcal reasoni."1g in
occupational thernpy: an lntegrative review. Americnn
Jo urna! of Occupational Therapy 47:605-618
Schon DA 1983 The refleclive practitioner - how
professlonals thínk m action. Avcrbury; Aidershot
Shanuhan M 1992 Objective <1.nd holistic: occupatiornil
therapy asscssmcnt in lrcland. [rish Journal of
Occupationa! Therapy 22(2):8-10
Skruppy M 1993 Activities d Dai!y Living eva!uations: is
th~re a difterence in what the paticnt reports and what is
observed? Physical and Occupational Therapy in
Geriatrics 11(3):13-25
Stewart S 1999Thc llSe of standardised and non-
standardised assessments in a social service setting:
implicátions for practke. British Journal of O:cupational
Thernpy 62(9):417-423 · Otras !e~.tÜ~~~ reéomendadas 163
St.unsion T 2000 A revised occnpational therapy definition of
dient-centred pracfü:e. 13ritish Jounrnl of Ocrupational
Thernpy 63(7):304--3C9
Teri I, Truax P, Logsdon R, Uornoto ], ZaritS, Vitaliano pp
1992 Assessment ofbehftvioural problems in dementia -
the revised Memory and Behaviour Pmblems Check!ist.
Psychology and Aging 7(4):622-631
Trombly C 1993 Antícipating the fohire: assessment of
occupational function. American Joumal of Oca.1pational
Therapy 47:253--257
Tullis A, Nicol M 1999 A systematic review of the evidence
for the value of funct(onai assessment of older people
with clcmenti.1. Brilish Jo urna! of Ocuipatíonal Therapy
62(1.2):554-563
Tyem1an R, Tyerman A, Howard P, 1-ladfield C 1986 The
Chessington OT Ncurological Assessment Battery
(COTNAB). N.ottingham Rehab, Notti'lgham
Unswor_th C (cd_) 199º Co,1cnitive and p<cn::epl"1tl dysfunction:
a ("/';,(C]f reasobrw a!'nroach to evakatiori and
ffitervention. FA Davis, Phi1adelphia, PA
Vvhelan E, Speake B 1979 Sc,1\e for assessing coping skiils. fo
\"Vhebn E, Speake B (eds) Learning to cope. Souveni.r
Press, London
Whit\ng S, Lincoln N 1980 An ADL assessment for stroke
patients. Occupational 11-icrnpy Febn1a1y: 44-46
}Vfüting S, Lincoln N, Bhavnani G, Cockburn J 1985 Toe
Rivermead Perceptual Assessment Battery (RPAB). NFER·
Nelson, Windsor
Wilson 8, CockbumJ, Baddeley A 1991 TI1e Rivermead
Behaviour,1] Mernory Test. Thames Valley Test Campan;;
Suffolk
Zarit SH, Todd PA, Zarit f.vl 1986 Subjectivc burdcn of
··rmsbands and wives as rnregivers: a longitudinal study.
Cero1Jtologist 26(3):260---266
Zarit SH, Reever KE, Bach•Peterson J 1980 Relatives of the
impalred 'elderly: corre lates of feelings of burden. Toe
Gero11tclogist 20{6):649--655
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
Introducción 145
Significado y relevancia de la actividad
en el rendimiento ocupacional 146
Modelos de anáHsis de la actividad 148
Análisis básico s_implé 149
Modeles da análisis detallado 150
Análisis aplicado -"150
Graduación de tareas y actividades 153
Técnicas de graduación 153
Análisis de la actividad y del trabajo 155
Macrl'.Janálisís de la actividad 156
Análisis de la actividad·a nivel medio 156
Miér?análisíS Ge !a actividad 157
A'gradec(miei1to_s 163
Bibliografía ·15:3
Análisis de la actividad
Marg Foster Joanne Pratt
INTRODUCCIÓN
Una de las creencias nucleares de la terapia ocupa-
cional es el valor y aplicación él.e tu1a actividad llena
de sentido, y con un propósito para reducir al mirti-
m9 las limitaciones y alcanzar los objetivos del n;,;di~
miento ocupacional. Si las actividades han de usarse
con este fin, hobrá que analizarlas para averiguar su
significado y los elementos que la integran, de forma
que se puedan determinar los requisitos para una
ejecución fn:d:ffera y su potencial valor terapéutico
para conservar o mejorar el rendimiento ocupacio-
nal. La síntesis de los hallazgos capacita al terapeuta
para correlacionar las necesidades del indívtduo con
las deinandas y el potenci'al de la actividad.
L<'l habilii:l;,,.d del terape1.1ta p?.ra realizar un análi~
sis de actividad y la ulterior síntesis, es esencial
para su capacitación a la hora de aplicar las activi-
dades con un propósito y con precisión, Llorens
(1993). defii:ii_ó el anáHsis de la. acti_vidad coirto. _«un
\JroceSó oor· e-1 rn,.a n11pripf1 c;,Jib/;,1\p fas Pr6ñie"díl:·"
des intrf;~scC2s de u;1a determinada ·Zlctividal, tarea
u ocupación respecto a su utilidad para motivar al
paciente y s~tisfacer sus necesidades ocupatjona-
les)). Este análisis es un proceso complejo y largo,
pero resulta de vital importancia detectar los ele-
mentos a fin de evaluarlos en relación con los pro-
blemas del individuo y sus necesidades. El análisis
capacita al terapeuta para:
• Con1prender ei significado y la relevancia de la
actividad en el contexto de la calidad de vida y
del rendimiento ocupacional.
• Comprender los numerosos elementos de la acti-
vidad, los componentes esenciales de las tareas y
las partes que combina para una ejecución fructí-
fera.
145
 1"46 TÉCNICAS
• Detectar las habilidades necesarias para realizar
cada elemento de la actividad. Esto capacita al te-
rapeuta para adaptar la actividad a la capacidad
de ejecución del individuo, a fin de comprender
por qué ciertos elementos presentm1 dificultades,
así como entender el potencial de la tarea a de-
sarrollar o mantener determinadas actividades.
• Valorar las necesidades del servicio en términos
de coste económico para ver la viabilidad como
instrumento terapéutico. Esto puede incluir as-
pectos c01no:
-El espaciü requerido para realizar la actividad.
- El coste y disponibilidad de los instrumentos,
equipamiento y demás recursos.
- El tiempo para preparar la actividad y conse-
guir los resultados previsibles.
-Cualquier requisito específico de salud y seguri-
dad.
- Experiencia del personal y necesidades de en-
trenamiento.
• Conten1plar las demandas de la actividad en rela-
ción con el nivel de_ aptitudes del individuo. Esto
requiere considerar las área;, ftmcionales inclui-
das en la ejecución de la actividad, las habilida-
des básicas de! individuo y sus lünitaciones para
la ejecución. También incluye el potencial de la
actividad para ser desglosada en elementos y cla-
sificada de acuerdo con las necesidades del pa-
ciente.
Este capíh1lo trata sobre el significado y relevancia
de la actividad en el rendimiento ocupacional, per-
fila diversos métodos de análisis de actividad y
describe n1odos de abordaje_a nivel macro y 111icro,
para usarlos como un marco de comprensión del
papel de la actividad en la ejecución del trabajo,
SIGNIFICADO Y RELEVANCIA
DE LA ACTIVIDAD EN
EL RENDIMIENTO OCUPACIONAL
El elemento central de la terapia ocupacional es la
con,prensión del rendimiento ocupacional. Cada
ocupación consta de una serie de actividades com-
binadas¡ por ejen,plo, las tareas domésticas con-
sisten en cocinar, limpiar, hacer la colada, ocupar-
se. de los arreglos de la casa y cuidar a los niños.
Cada una de estas actividades, a su_ vez, ,consiste
. en una serie de tareas distintas: la colada incluye
recoger y clasificar la ropa, usar la lavadora (tare
que también incluye diversos ele1nentos), colga1;
la ropa en el tendedero o usar una máquina seca~
dora y, por últi1no, planchar y doblar la ropa lim~:
pia. Para realizar con éxíto las tareas del hogar un'
indíviduo ha de:
• Tener unas aptitudes básicas de tipo físico, psico-
lógico, cognitivo, sensorial y en otras áreas de eje-
cución para desempeñar la tarea de forma acepta-
ble.
o Tener la habilidad de establecer una secuencia ló-
gica de los elementos que co1nponen la tarea.
• Ser capaz de conlbi..nar las tareas dentro de un pa-
trón significativo para conseguir una ejecución sa-
tisfactoria de la actividad.
" Ser capaz de llevar a cabo la actividad en un gra-
do suficiente de rendimiento funcional como par-
te de las tareas domésticas.
Los hun1anos.son seres esenciahnente activos. Al-
gunas actividades, conio levantarse de la cama, son
elementos habituales de la vida diaria que se reali-
zan como parte de la rutina cotidiana. Otras activi-
dades tienen que ver con los roles desempeñados
por el individuo, tales como ama de casa, trabaja-
dor, estudiante, etc., dentro de los cuales el desem-
peño de tareas y actividades dependerá de los re-
quisitos que el individuo considere aplicables a
cada rol. El significado atribuido a esas actividades
y la normativa con que se llevan a cabo frectténte-
mente tienen que ver con el valor y la importancia
atribuidos al rol en cuestión. La elección de una ac-
tividad, así'. como la forma en que se realiza, puede
estar influida por normas culturales o por las ex-
pectativas del individuo o de personas relevantes
para él, o por condicionantes del entorno (v. tabla
6.1). Henderson y cols. (1991) consideran que el
propósito y significado de las actividades son atri-
butos de las personas más que de las actividades en
sí mismas. Golledge (1998) presentó diversas defi-
niciones y significados de ocupación, actividad con
prop6:5ito y actividad en relación a la práctica tera-
péutica. \'Vilcock (1998) exploró las relaciones entre
ocupación y salud, llegando a la conclusión de que
«la salud y el bienestar son consecuencia de estar
en sintonía con nuestra naturaleza ocupacional.
Para sentirse saludable y a gusto (... ) hay que ocu-
parse en algo que tenga un significado y que su-
ponga un equilibrio entre capacidades, que aporte
oporlunidades óptimas para el deseable crecimien-
to del individuo y el gn1po, y que sea suficiente~
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD· 147
la 6.1 Influencias culturales sobre la ejecución
actividades (tomada de Christiansen y Baum, 1991)
Factores que intervienen
Lugar de nacimiento: dialecto, localismos,
La actividad
lengua principal; clima, recursos
Puede está
naturales, dieta básica
aprenderse relacionada
con la vída
Caracteristicas del entorno en tanto
cotidiana
que medio urbano o rural: aspectos
económicos, sociales y de salud,
· incluyendo tipo de alojamiento y
propiedades; camcteristicas
de la población y orígen étnico de Está controlada Se implica
la misma, etc. y orientada en e: proceso
par factores de hacer
Estructura: si existe una estwcturación socioculturales
de roles y ei grado en que está definida; y del entorno
estilo de vida y equiiibrio de Es caracteristíca
productividad; Upo de ocio, cuidados de ia existencia
personales, etc. humana
y necesaria
Ética de su trabajo y empleo dei tiempo: para la
sensación y definición del espacio supervivencia
personal; mecanismos de adaptación;
formas de expresar las emociones;
seleccíón de rol
Flg. 6.1 Importancia y relevancia de la actividad en la vida
cotidiana.
mente .flexible para cambiar conforme al contexto y
la elección». Cynkin y Robinson (1990) afirmaron
que las actividades <(distinguen tanto nuestra co- propósitos personales en cada uno de los extremos
n1ún naturaleza humana como nuestra faceta de in- del diagrama.
dividuos>) y describieron las características distinti- Al valorar el uso terapéutico de una actividad, el
vas de la actividad como (v. fig. 6.1): terapeuta tainbién debe tener claro el propósito
o Una serie de operaciones realizadas como parte para el que se aplica¡ ¿es para satisfacer la necesidad
de la vida diaria. de autocuidado del individuo, sus tareas de rol o su
Q Constitutivas del proceso de hacer. calidad de vida?, ¿o se usa.para mejorar un área de-
o Específicas y necesarias en la existencia humana. tenninada de disfunción mediante acciones, tareas
• Reguladas socialn1ente. o conductas específicas? ,,,
o Susceptibles de ser aprendidas. El terapeuta debe ser capaz de analizar la acti-
Si el terapeuta va a usar en sus intervenciones acti- vidad a fin de identificar las tareas involucradas, la
vidades significativas con un propósito, necesita forma en que éstas pueden realizarse, las habili-
ser consciente del valor de la actividad para el in- dades esenciales para una ejecución productiva y
dividuo en cuestión, de la ilnportancia de la mis- la manera en que se c:on1binan esas tareas en el
ma en el contexto de la vida cotidiana del sujeto y conjunto de la actividad. La síntesis de estos datos
conocer las tareas específicas, técnicas y niveles de junto con el significado personal, la relevancia y la
ejecución que el individuo desea alcanzar. Hage- situación y necesidades del individuo, ayuda al
dorn (2000) sugiere utilizar un díagrama radial o proceso de asignar a la persona una actividad ade-
mapa mental para identificar el significado y el cuada. Nelson (1996) afirmó que «el uso de una
propósito individuales. La actividad se coloca en síntesis ocupacional para favorecer la ocupación
el centro del diagrama y, mediante preguntas del terapéutica, es el proceso que mejor distingue la te-
estilo de <(¿qué encuentra en esta actividad?),, rapia ocupacional co1110 profesión de otras profe-
«¿por qué la hace?,), el terapeuta y el individuo siones)>. En consecuencia es una herramienta fun-
van generando un diagrama radial con razones y damental usada frecuentemente en todas las fases
 148 TÉCNICAS
de la terapia: valoración, planificación, interven-
ción y evaluación. El terapeuta aplica su habilidad
evaluativa para identificar las actividades implica-
das en los papeles del individuo. La comprensión
de las tareas que definen tales actividades y las ca-
pacidades requeridas para llevarlas a cabo con éxi-
to, se usarán, junto con su evaluación especifica de
los puntos fuertes y débiles de la persona, para de-
terminar dónde pueden surgir problemas de ejecu-
ción. Una evaluación funcional de la tarea puede
proporcionar más infonnación sobre los niveles de
ejecución. Comprender la importancia de la activi-
dad en la vida del individuo y su peculiar nivel de
capacidades, será la base para planificar y estable-
cer prioridades. La intervención se alienta a enfo-
car las den1andas de lc1 tarea, de forma que el suje-
to u otras personas puedan llevar a cabo la
actividad con éxito. La realización fructífera de
ciertas tareas puede ser un fin por sí ntismo, al
conseguirse un nivel satisfactorio de ejecución
para detenninado individuo. Sin embargo, l<1s ta-
reas y actividades también se }'.rueden utilizar para
desarrollar los atributos específicos que contribui-
rán a muchas actividades diferentes. Dichos atri-
butos se pueden desarrollar a través de medios es-
Debe tener sentido
y relevancia
'"j'""'""'
Debe hacerse
con la cooperación y
consentimiento del sujeto
y alectac se imicióc ecii,e
Debe mantener
/a función y prevenir
la disfunción
~ .
~ hacia un
Fig. 6.2 Características especffícas de actívidaCes
apropiadas para usar en terapia ocupacional.
pecíficos escalonados, conforme a las exige
de la tarea y déficit funcional del individuo.
conseguir esto, el terapeuta debería haber ide
cado el nivel de ejecución del sujeto y ser exp
respecto a lo que cada fase exige en cuanto a
lidades anatómicas, fisiológicas, psicológicas,
sitivas y cognitivas. A partir de esta informac
la tarea puede graduarse para mejorar el nive
ejecución del individuo y cambiarse de acuer
niveles crecientes de actividad o, en casos de e
medad progresiva, modificar las tareas para
tener el éxíto acomodándose al deterioro fundo
(v. fig. 6.2).
MODELOS DE ANÁLISIS
DE LA ACTIVIDAD
Hay una serie de modelos de análisis de activi
El análisis básico simple tlene en cuenta el prop'
esencial de la actividad y cómo y dónde pued
varse a cabo. Los análisis con1plejos más detall
exploran las habilidades específicas requeridas
desempeñar cada tarea individual, y considera 1
Debe motivar
al Individuo
Debe reflejar los
roles Y tareas vitales
INDIVIDUO deJidco
Debe ser apropiada
a la edad. Debe ser
graduable
Debe ?irígirse • ~ servir. Opcional "'conge!arlo
/¿"
propósito u
objetivo claro
ANÁUSJS DE LA ACTIVIDAD 149
iones que pueden darse y la forma en que és~ simple y oh·a más con1p1eja de análisis, y se termina-
edifican las habilidades básicas necesarias. rá considerando el análisis aplicado en la práctica.
on (2000) denomina a este fonnato (,análisis
emanda». Además, el análisis puede utili;o:ar-
ANÁLISIS BÁSICO SIMPLE
considerar la aplicación espeáfica de la acti-
a las necesidades del individuo o con fines te- Esta forma de análisis tiene en cuenta aspectos bási-
os: i,análisis aplicado». El terapeuta utiliza cos relativos al propósito esencial de la actividad.
las forn1as de análisis en diferentes mon1entos, Con frecuencia es el precursor de un análisis n1ás
1diendo de la situación. Si se piensa introducir detallado de los componentes específicos de una ac-
tividad en unc1 unidad determinada, el terapeu- tividad. Es la base para considerar el potencial de la
de considerar los requisitos de la actividad en actividad con fines terapéuticos. Los aspectos que
inos de materiales y equipo, así como el poten- se tienen en cuenta en esta forma simple de análisis
specíf:ico de la actividad en térffilnos de qué ha- son qué, por qué, dónde, cuándo, cómo y quién eje-
ades puede ofrecer, y relacionar esto con las ne- cuta la actividad (v. tabla 6.2).
ades del individuo con el que el terapeuta está " ¿Qué es la actividad? ¿Está relacionada con otras
jando, el objetivo de sus intervenciones y el
actividades? ¿De qué forma? ¿Es una actividad
o de referencia, abordaje y técnica que pueda simple o compleja? ¿Puede dividirse en tareas es-
. En la siguiente sección se tratará una forma pecíficas?
6.2 Análisis básico simple de hacer un pastel
Posibles respueslas
·~~~~~~~~~~~~
La actividad se relaciona con otras actividades? Vínculos con otras actividades culinarias
Depende del tipo de pastel; relativamente compleja en la mayoría de los
casos
uede dividirse en tareas específicas? Sí; tiene una serie de fases que pueden realizarse por separado (véase
más abajo «¿Cómo se hace?»)
¿Por qué se hace !a actividad? Se relaciona con un papel en la vida, una actividad de la vida cotidiana,
trabajo, placer
Hacer un pastel para comer o servírselo a otras personas
Tarea doméstica del ama de casa, trabajo en una cocina, habilidad
social
Puede obtenerse un beneficio terapéutico? Da la ooortunidad de satisfacer las necesidades de la persona en el
plano lisico, psicológico, cognitiva, cultural y social
, ¿Dónde se lleva a cabo? En la cocina
Qué lugar hace fa!ta? Una cocina adecuada que simule las necesidades de la persona
Qué instrumentos se necesitan? Horno, utensilios de cocina. libro de recetas. ingredientes
4. ¿Cuándo se hace? Ninguna hora concreta del dia
¿Es una actividad regular? Los cocineros lo hacen de forma regular, los albañiles menos
¿Es una actividad ocasíonar pero necesaria? No es esencial para el ama de casa (puede comprar el pastel). pero
aporta satisfacción. Puede tenw un significado social
5. ¿Cómo se hace? Se elige una receta. se compran los ingredientes, se calienta el horno a
la temperatura apropiada, se pesan los ingredientes por separado, se
mezclan en el orden adecuado, se pasa la mezcla al molde o moldes de
pastel, se mete al horno el tiempo necesario, se saca del horno y se
deja enfriar, se !avan los utensilios, se pasa el pastel a una bandeja de
6. ¿Quién participa? Puede hacerse solo o en grupo, corno actividad compartida o paralela
Pueden hacerlo personas de cualquier género, edad y cultura
No hace falta 111.§s que una persona para realizarlo
 150 TÉéNlCAS
• ¿Por qué se hace !a actividad? ¿Cual es el objeti-
vo esencial? ¿Cttal es la ñnalidad de realizarla?
¿Es esencial para las ocupaciones diarias.o está
indicada para LU1 beneficio terapéutico especí-
fico?
• ¿Dónde se realiza? ¿La actividad suele llevarse a
cabo en tm lugar específico? ¿La elección y adap-
tación del entorno influirá significativil111.ente e11.
el éxito de la actividad? ¿Se trata de un entorno
adecuado fácilinente accesible para la práctica
con los utensilios y materiales necesarios?
• ¿Cuándo suele llevarse a cabo? ¿Es una actividad
regular que se realiza en un momento determina-
C.o del día_. o de la senlana? ¿Es una actividad oca-
sional perO necesaria? ¿Son necesarias ciertas ac-
ciones especificas antes o después de la actividad
para completarla con éxito?
• ¿Cómo se lleva a cabo la actividad? ¿Cuáles son
las tareas, fases y secuencias esenciales dentro
de la activid.asl? ¿Cuanto tiempo taida en reali-
zarse la actividad? ¿Es tm proceso continuo o
con interrupciones o períódos de descanso?
¿Qué atributos personales específicos son nece-
sarios para el éxito? ¿De tipo motor, sensorial,
cognitivo, psicológico, etc.? ¿La actividad con-
lleva algún riesgo inherente?
0
¿Quién está implicado enla realización de la actí-
. vidad?- ¿La actividad requiere sólo una persona o
son necesarias varias para llevarla a cabo? Si ha-
cen falta varias personas, ¿qué parte desempeii.an
en !a ejecución de la actividad? ¿Requieren tam-
bién habilidades específicas?
MODELOS DE ANÁLISIS DETALLADO
E~ct.1s modelos se·describen en ntuchOS textOiryva::
·c¡_ue"s"itilp'lican en casi tódas las situaciones cuando
rían solamente confonne a la preferencia del autor
y et enfoque del texto. El análisis detallado desgra-
na las demandas de la actividad o la tarea en tér-
minos de las secuencias y elementos necesarios
para llevarla a cabo satisfactoriamente, entre ios
que se cuenta...""t las exigencias físicas, sensoriales,
cognitivas, sociales, emocionales y culturales de la
3.ctivida& En el cuadro 6.1 se n1uestra ttti. ejemplo
de análisis detallado.
El análisis puede basarse en un 1nétodo particu-
lar de llevar a cabo la ta.rea, pero cuando es proba-
ble- que haya variaciones de la técnica, el análisis
detallado debe tener en cue..'lta la forma ell ·que ta-
les variaciones pueden modificar los requisitos bá-
sicos. Por ejemplo, al analizar la actividad de en-
trar o salir del baño, las demandas de coordLrtación
motriz serán notablem~nte diferentes dependien-
do de si el individuo salta el borde de la ba.f1era
para entrar de pie, si se agarra a un asLdero del
bafio o si se sienta en el borde y l11ete las piernas en
el agua. Igualmente la ejecución de la i'.ctividad, sn
significado y relevancia, pueden variar notable-
1nente debido a factores como el' género, la edad o
la cultura. Cynkin y Robinson (1990) se refieren a
esto corno «variaciones del acton,, que deben for-
nlil.r parte esencial de cualquier análisis de activi-
dad o tarea, a fin de comprender los métodos y
signíficados individuales peculiares, así como r;,
<lucir al múti1no los prejuicios o los juicios de va-
lor respecto a la validez o acierto de una técnica o
actitud.
El análisis detallado de la de1nanda aporta una
comprensión de la con1plejidad de la tareil'o actívi-
dad, y es la base para considerar la aplicación de la
actividad con fines terapéuticos. Comparar las de-
mandas de las tareas con los atributos o puntos
débiles de una persona también permite al tera-
peuta. cornprender por qué ciertas actividades o ta-
reas pueden plantear dificultade_s especiales para
ciertos individuos.
ANÁLISIS APLICADO
Tiene en cuenta fo aplicación de Ia actividad con fi-
nes terapéuticos. En el análisis aplicado se utiliza
el análisis sllnple y detallado jt.Ulto con el encuadre
del entorno, las necesidades del usuario del servi-
cio y los n1odelos y ntarcos de referencia preferidos
u;;aclvs en el contexto.-E:..1üe ivs Íéu.:'.ores comunes
se tiene en cuenta !a aplicación terapéLttica cabe in-
duir {v. tabla 6.3):
• El entorno en que se desarrolla Ia actividad, in-
;·duyendo espacio y equipo, así corno su disponi-
bilidad. Igual.mente, el terapettta debe conside-
rar el entorno generado por la actividad, es decir,
la relevancia, valor, i...inportancia y prioridad que
el individuo o su grupo sociocultural dan~ la ac-
yvidad en cuestión. El entorno también puede
jÜ.gar, un papel para dar forma y dirigir una acti-
vidad; por ejemplo, Ia interacción con un encua-
dre dl:!te'nrlillado, la negociación del diseño del
entorno ·y. _-€1 equipo correspondiente, o la fami-
liaridá.d con su orientación y de1nandas.
cuadro 6.i Análisis detallado de !a demanda
una vez definidos el objetivo, la secuencia y !a duración de
la actividad, así como el espacio, instrumentos y materiales
necesarios, puede que haga falta plantearse alguna de las
siguientes preguntas, precisando cómo, cuándo y dónde
son necesarias ciertas habilldades o cambios de la
demanda, y les requisitos para rea/izar' la actividad.
Habilidades físicas
Posición
¿Cual es la posición de comienzo de la actividad:
sentado, de pie, tumbado?
• Cualquier cambio qua tenga lugar durante la secuencia
dé ejecución de \a actividad.
Movimientos
• ¿Qué articulaciones participan y qué movimientos
entran en juego?
¿Qué grupos de músculos participan_ en determinadas
fases?
¿Qué gama de movimientos específicos son necesarios
para cada articulación?
¿La acción es unilateral o bilateral?
• Ei movimiento requerido es:
- ¿activo, estático o pasivo?
- ¿repetitivo, asistido o de resistencia?
- ¿rápido o lento, uniforme o irregular?
Fuerza
• ¿La actividad requiere un grado elevado, moderado o
bajo de fortaleza muscular?
¿El esfuerzo es continuo o intermitente?
¿La actividad requiere un grado elevado, moderado o
bajo de resis1enda?
Coordinación
• ¿La actividad requiere una coordinación motriz grosera
o fina?
• ¿La coorctínación es unilateral o bilateral?
• ¿Dónde tiene·iugar ia coordinación: mano/mano,
mano/o¡os, miembros inferiores?
Función manual
¿La actlvidad requiere asideros, de tipo cilfndrico,
redondo, un asa, plano, en forma de pinzas o de
t·!;:,r:de'.'. _
,:.JJ,.,<:, ;;~2.:!:: '.:-:: ::'-::'.~:z:i ~~ :a :-m,..<::;iu!ación e,::
necesaria?
• ¿Son necesarias las dos manos por igual?
Habílidades sensoriales y perceptivas
• ¿La actividad requiere visión corta y/o de larga
distancia, reconocimiento del color?
Audición. ¿Es necesario oír para identificar sonidos,
tonos o determinado volumen?
Gusto. ¿La actividad exige !a capacidad de discriminar
sabores?
• Las emociones que puede despertar la actividad.
¿Cómo motiva la actividad al individuo? ¿Puede
contribuir a la eficacia personal? ¿Es probable que
la actividad' estimule sentimientos negativos, que
impedirán el progreso en ciertos individuos?
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD 151
O!!ato. ¿Es necesaria la capacidad de diferenciar
olores?
Tacto. ¿La actividad requiere _sensaciones finas o
groseras? . :,-,,
¿Es necesario difersnc:ar For,11as, texturas o
temperaturas? _: _::
¿Son necesarias la percepé_kín estBfeognósica,
propioceptiva o vestibular?
Habilídades cognitivas
¿El nivel de pensamiento _es,}-;oncreto o abstracto?
¿Quá nivet de concentracrón requiere la activ1oad? ¿Es
constante o cambiante?
¿Se necesita memoria a corto plazo, a largo plazo o de
procesamier1to?
¿Son necesarias habilidades organizativas,
pensamiento ióglco, planificación, toma de decisiones,
resolución de problemas?
¿Hacen falta habilidades numéricas o de lectura?
¿La actividad conlleva reconocimi6r.to temporal y
habilidades de control del tiempo?
¿Qué nivel de responsabilidád y control ímplica la
actividad?
¿Exísle ocasión de usar Ja imaginación,_ la creatividad o
ia improvisación?
Habll!dades de Interacción socia!
• ¿la actividad se realiza con otras personas?
• ¿La interacción es formal o informal, cooperativa,
competfü11a, paralela o da coparticipación?
¿Qué formas de comunicación entran en juego?:
- ¿receptiva: escuchar e interpretar?
- ¿expresiva: verbal, escrita, tecnológico.?
- ¿no verbal, tacto?
¿la actividad implica atender a otros mediante debate o
negociación?
Habilidades emocionales -,,
¿La actividad requiere introsP'ección o capacidad de
expresión?
¿Las actitudes o los valores so_n inhererites a !a
actividad? '
¿Es probable que la activída\:!-Piantee coflfiic;o,
.·:co;:;esidad de :;aaii_;ar !os seritim!en:os, ¡::r~b:::. d:,.
-~~"'"'--"' - l(:n-•C,'Q,l ,!.s ,-i?
¿La actividad exige paciencia. ma;1ejo de los impulso:fo
autocontr9I?
Demandas culturales
¿La actividad es especifica de ciertos grupos cultumles
en cuanto a género, etnia, clase social o edad?
¿Cuál es el significado simbólico ~ciocultural de la
actividad?
¿La actividad requiere valores culturales, abordajes o
técnicas particulares?
¿Cómo se asocia la. actividad con los intereses, va~
lores y roles de !a persona?
• La adecuación de la actividad a la edad cronológi-
ca y la fase de desarrollo del individuo, al margen
de sus problemas, de forma que le permita apren-
 152 TÉCNICAS ANÁUS!S DE LA ACTIVIDAD 153

Tabla 6.3 Factores a considerar eri el análisis aplicado der o volver a aprender habilidades y conductas equipo y material convenientes a precios razona- cognitivas, etc., de la persona, cambian gradual*
Factores a considerar Aspectos a tener en cuerita adecuadas a su edad y rol. bles, si se va a producir un artículo completo, el mente a fin de realizar la tarea. Sea cual sea la for-
• La adecuación de la actividad al género de la per- tiempo disponible por el individuo para realizar ma de graduadón el terapeuta debe seguir las si-
Entorno de la actividad Disponibilidad, relevancia, impacto sona. Ello depende de los m1.tecedentes sociocll!- la actividad y los costes para la persona, tanto en guientes reglas:
sobre la actividad/individuo
turales del individuo, de si hay ciertas actividades el contexto terapéutico como fuera, por ejemplo • La tarea debe favorecer y mantener una buena
Emociones generadas Motivación, contribución a la eficacia
por !a actividad personal. sentimientos negativos,
consideradas especificas de u!1 género dentro de en un dub deportivo. postura.
relación co11 intereses, rotes y su grupo cultural o social, o si por el contrario es • La seguridad de !.a actividad. Si bien casi todas las • Las modificaciones deben ajustarse a las regula-
valores del individuo posible tm abordaje más amplio y flexíble de par~ actividades conllevan cierto riesgo, gracias a ciones en materia de salud y seguridad.
Adecuación Edad, fase de desarrollo, género, ticipación en determinadas actividades. las regulaciones en 1nateria de salud y seguridad • El individuo debe conocer y comprender por qué
antecedentes socioculturales.
Necesidades individuales, · • La adaptabilidad de la <1ciividad. Este aspecto es la persona en terapia ocupacional puede esperar se le pide que realice la actividad de una forma
necesidades personales y muy importante si se logra hacer un uso óptimo que aquéllas se reduzcan al mínimo, es decir, el detenninada, que puede ser distinta de la norma.
disfvncionales de éL ¿Puede ·modificarse o graduarse la activi- entorno debe estar tan libre de riesgos como sea -• La modificación o adaptación ha de mantener tm
Adaptabilidad Modificación y/o graduación de dad hasta cub1ir un an1plio rango de requisitos de posible, y las técnicas de Intervención deben ser efecto más positivo que negativo sobre el indivi-
oportunidades
Uso con diversos modelos/marcos de ejecución ocupacional del individuo? ¿Puede seguras tanto para el individuo como para el tera- duo.
referencia/abordaje usarse con diversos modelos, marcos de referen- peuta_ Sin embargo, la. situación variará en fun- • El terapeuta debe considerar el tiempo necesarío
Valor ocupacional Uso como parte del cuidado de sí cia y fonnas de intervención (v. tabla 6.4). ¿Es con- ción del lugar; la legislación y las normas determi- de modificación, la supervisión requerida mien~
mismo. tareas de rol, ocio. veniente tanto para intervenciones individuales
Posibilidad de transferir a otro
narán las diferentes medidas de seguridad en tras se desarrolla la actividad y el mantenimiento
contexto las habilidades como para trabajo en grupo? cada sitio concreto. de cualquier actividad adaptada.
aprendidas • El grado_ de aplicación ocupacional de la terapia. El • El tiempo necesario para completar la activi-
Coste Equipo, material, entrenamíento. uso potencial de las habilidades adquiridas en lo to- r'!.'l,i, E1 terapeuta debe analizar el factor temporal
Coste para ei individue de una
Técnicas de graduación
cante a cuidados de sí mismo, tarPas sociales o de para dar por acabada la actividad en su totalidad,
actividad continuada después del
entrenamiento rol y actividades de ocio, y la posibilidad de transfe- y el tiempo que hace falta para cada elemento y Para graduar la actividad se emplean una serie de
Seguridad Riesgos, niveles de riesgo, seguridad rirlas a otros contextos. tarea espeóficos. En lugares en que se tienda a dar técnícas diversas, dependiendo del área de carnbio
y riesgos de manejo • Los costes de la actividad para el servicio y el altas anticipadas, algunas actividades no serán re- requerida.
Tiempo Tiempo para que ei individuo acabe usuario. La intervención debe tener una buena re- comendables porque el individuo tendrá poco
la tarea. Nivel de supervisión lación coste-eficacfa en cuanto al tiempo emplea-
requerido por parte del terapeuta u
tiempo para recibir terapia. Tanto para individuos Posición
otras personas do por el personal y los recursos del servicio. los como para grupos, hay que detectar las necesida-
factores a considerar incluyen si se dispone de des específicas y establecer prioridades a la hora Al cambiar la posición de la persona en relación a la
de determinar la conveniencia de determinadas actividad y los accesorios, pueden modificarse re-
tareas o actividades. quisitos especificas relativos al rango de movimien-
Tabla 6.4 Análisis aplicado: Un ejempio ilustrativo del uso de ia jardinería desde tres abordajes dls!intos
to y eq1ülibrio. La posición puede cambiarse para
Actividad Tarea Abordaje Objetivolfinalk!ad Graduación de tareas y actividades ampliar gradualmente el rango de un movimiento
específico o para facilitar cambios en el equilibrio.
Trasplantar lievar cajones de semilleros Blomecánico Mejorar fortaleza muscular y gama de movlrnieritos
semilleros a una balda del En muchos casos, parte de la aplicación de ia acti- Cambiar de la posición de sentado a estar de pie va-
NeurodeSúrCllC viclaü et !c,s i'iecssidci.des ü1.dívt<iuales nc,.fut:11.rá riari1 signi[ic:..t;·,·a.-:..e"t;::-!os rcqúisit;:.,:; C:.- 2q-,,ü'.\.t-,<0;o,:-
Cognitivo Conciencia espacial y de secuencia pam encontrar la
- , una graéiüación. liradua:r--1a ácttv1dad, en ef sénü- yla extensmn a.e la zona dé trábajo, ya sea VértiCal u:--_-:- -
balda del invernadero a partir de instrucciones do de aumentar o disminuir progresivamente las horizontahnente, añadirá a la gama de movimien-
verbales demandas del individuo, pernüte al terapeuta tos demandis para las articulaciones de los miem~
Pasar las semillas Biomecánicc Mejorar la capacidad de hacer pinza y movimientos
ajustar la actividad a la máxima capacidad de la bros superiores.
groseros de agarre con la mano persona, sus necesidades espeáficas y sus cir-
cunstancias particulares. La actividad ha de con- Resistencia
Neurodesarrollo Mejorar el equilibrio de la activldad manual constante
en ambas manos servar relevancia y carácter práctico, de forma que
los ajustes deben hacerse para m.otivar a la perso- Alterar la resistencia de una actividad varia la de-
Cognitivo Secuencia y recuenio de semillas y macetas
na a continuar partictpando, mantener la n1ejorfa manda de tensión muscular. La resistencia natural
Regar las semillas Bicmecánico Fortaleza de agarre al sostener la regadera o adaptar la tarea ar' deterioro. El terapeuta debe se produce rrtediante el uso gradual y la manipula-
Neurodesarrollo Equilibrio mientras se riega
tener en cuenta sí el método de graduadón está ción de un equipo olmos instntmentos 111.ás pesa-
USo de ambas manes centrado en la actividad, de n1anera que la tarea dos, o mediante una resistencia aumentada ofreci-
Controlar el riego en sí misma se gradúa para satisfacer 1u1.a necesi* da por los materiales empleados, por ejemplo,
Cognitivo Decidir. l5rcantidad de agua de riego y dónde regar dad particular, o bien se centra en la persona, en serrar o lijar una madera dura o mezclar los ingre-
cuyo caso el rango de movimiento, las habilidades dientes de un pastel de frutas, ofrece más resisten-
 154 TÉCNICAS
cia que lijar madera blanda o batir la mezcla para
bizcocho. La reducción gradual del apoyo debido
a la gravedad, y la aplicacíón de resistencia ártifi-
cial 1ned.iante la adición de frenos, pesos o resortes,
ruüe los que el individuo debe trabajar ntás fuerte,
va aumentando progresivamente la derrianda de
tensión muscular para lograr una ejecución fnti::tí-
fera.
Resistencia
Una cuidadosa graduación de este aspecto va
atw1entando la tolerancia a la actividad. Puede ha-
cerse de diversas fonnas: en1pezando con activida-
des ligeras, el progran1.a puede irse aumentando
gradualmente, hasta que la persona sea capaz de
realizar Wl. trabajo más pesado c01úorme a sus ne-
cesidades; aumentando el tie1npo de actividad
también se incrernenta la tolerancia a la actividad,
así por ejernplo, au;nentando el número de sesio-
nes dentro de un caleltdario previsto. Esta segunda
forma de graduación se usa frecuenteinente para
aumentar La resister:cia hasta satisfacer las exigen-
cias de un empleo.
Destreza
Aurnentar los requisitos de 1nanipuladón de la acti-
vidad permite desarrollar n1ayor destreza. Las ac-
tividades que requieren movim.i.entos cada vez más
fin.os exi.gen precisión y control. El trabajo con el te-
clado del ordenador, así como Lu1.a serie de juegos
terapéuticos, pueden usarse especilica1ne..,ite para
desarrollar la destreza de los dedos y los mÜ\-·i.mien-
tos fü1 .0,·-___,:J,_, sgctrre.. La,.::t.'&~tk:.::.i.ón del tietnpo de .e:,-~
~;:;s. J.::t:, ::,<.,;:_,.;.; i.Uci.il.lpulai¡vas firw;;, nu ;;,Ü~u i.nGe-
menta el nivel de destreza, sino que también puede
servir para aumentar la velocidad.
Coordinación
Junto con La mejora de líl destreza el aumento gra-
dual de la demanda de movimientos suaves y la
.reducción de los bruscos au1nenta el control mo-
triz. Dependiendo de las necesidades del indi-
viduo en sus áctividades cotidianas puede ser ne-
cesario red1.tcir poco a poco las actividades que se
centran en habilidades 1notoras bn1scas e ir aumen-
tando las que exigen mayor delicadeza de movi-
rnientc.s.
Movilidad
Puede comenzarse adiestrando la capacidad de
cambiar de tma posición de sentad.o a otra, por
ejeinplo, pasar de la cama a up,a silla y de la silla al
baño. Conforme mejora el equilibrio y la fortaleza
de los mllsculos de las piernas puede irse ejercitan-
do gradualmente el estar de pie y el canUnar, posi-
ble1nente junto con actividades de fisioterapia. Al
aumentar el tiempo que se está de pie sin apoyarse
en 1.ma silla u otro instn.unento ad hoc,·se favorece
que las extremidades inferiores vayan soportando
rnás peso. Esta actividad puede graduarse cam-
biando el peso de Lu1a pierna a otra, cogiendo ob-
jetos de una nwsa o llna estantería, antes de empe-
zar a andar de un sitio a otro. En el últin10 grado
del ejercido se amplía la distancia a recorrer an-
dmdo, se pueden utilízar esca.Iones o escaleras o,
cuando sea. conveniente, caminar por una superfi-
cie desigual como un sendero de grava o césped
en un jardín.
Sensacíón y percepción
Allilque estas dos aspectos son muy distintos, el
método de graduar su mejoría puede ser similar.
Para graduar la mejora de la conci.enc_ia sensoria!
puede empezarse con cosas notablemente muy di-
ferentes e ir reduciendo poco a poco la diferencia;
por ejen1plo, el terapeuta puede empezar con rnate-
riales de diferentes texturas y, conforn1e va mejo-
rando la sensibilidad, ir aumentando la sintllitud
entre ellos, de fonna que la perSona tenga que usar
una habilidad discrinlinat:iva mayor para d.ifere.n-
ci:,rlos.- Tl.::nicas sinillares puedo, ,,¡;licru:sc par::· el
cie~df.cúilu de habilidctll.ef:> perucpcivas, sobre todo en
áreas como la constancia de forma, la discrimina-
ción de suelos diferentes y el reconocimiento de co-
lores.
·Graduación acorde al desarrollo
En ciertas áreas puede ser necesario hacer la gra-
duación de acuerdo a la secuencia del desarrollo
normal; por ejemplo, la persona debe ser capaz de
sentarse derecha antes de ponerse de pie, y perma-
necer.de pie antes de ser capaz de andar. Esto es im-
portari.te para personas con déficit neurológico, que
pueden ri:ei;;es_itar aprender o volver a aprender pa~
trones norrl!.ates de movimiento.
Habilidades cognítivas
Pueden graduarse mediante actividades que exijan
niveles cognitivos progresivamente tnayores. Acle~
mils de las tareas que demandan cualidad.es especí-
ficas respecto a números o lectura, también pueden
aplicarse actividades que involucren la atención, la
memoria y la concentración. Las habilidades cogni-
tivas también se pueden graduar mediante activi-
dades que exijan una creciente capacidad de elec-
ción y decisión, en las que el individuo ha de
valorar opciones para hacer juicios y tomar decisio-
nes. En esta área se índuyen 1a planificación y orga-
nización de habilidades, con actividades que pue-
den incluir aspectos tales como secuencias lógicas.
La resolución de problemas no sólo Unplica la valo-
ración de los factores dados y la identificación de
causas, relaciónes y efectos, sino también el pensa-
miento creativo y la Unaginación y, en algunos ca-
sos, la capacidad de improvisación,.
Interacción social
El sujeto puede empezar trabajando solo e ir avan-
zando en el trabajo con otra persona antes de inte-
grarse en un grupo pequeii.o. La exigencia de la ta-
rea, en cuanto a co1nunicación y cooperación con
otros miembros del gru.po, puede ir aumentándose
gradualmente, así como ir aumentando el nivel de
responsabilidad como miembro del grupo y añadir
nuevos elementos de complejidad en los requisitos
de habilidades sociales. La responsabilidad de ini-
ciar una deterrninada actividad grupal o de aftadir
obligaciones, ya sea a la tarea o al giupo, incren1en-
".':~1 !?,.-:=-.c,>~--..-!.:J. di:; ·:c: ..,..;:J.clción Ü..tE'ip-::.::i..J1c.:l.i, ne-
guci.aúÓil y 11ai:JW.ll.ides·sociale"S.
Complejidad de la tarea
Esto .irnptica la selección de actividades que requie-
ren cada vez más habilidad. en áreas especificas con-
forme va auntentando la habilidad de la persona.
Aumentar el nlunero de fases necesarias para reali-
zar la tarea, o añadir. n1étodos más complicados en
tu1a fase deterntinada, incrementará la complejidad
global de la tarea.
En todos los aspectos del análisis aplicado es im-
portante que el terapeuta valore con regularidad el
grado de habilidad de la persona, para asegurar
que la graduación está siendo la adecuada a las ne-
. ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD 155
cesidades y progreso del individuo. También es
irnporta.nte que tfu"1.to el sujeto corno el terapeuta
comprendan bien el 1notivo de la graduación. Com-
pletar adecuad.an1.ente una tarea más sencilla pro-
porciona una sensclción de éxito, que poillia per-
derse si se intenta una tarea de más enverg<.tdura a
menos que la razón para aumentar las demandas y
mantener el progreso sea bien comprend¡da. por el
individuo;
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD
Y DEL TRABAJO
El análisis de la actividad es 1u1a habilidad vital
cuando el individuo presentaa dificultades para [a
ejecución del trabüjo. Se trata de_ una habilidad que
combina el conocimiento de la acti vid.ad humana en
diversas áreas corno la fisiología, la psicología, Ia er-
gono1nía, el envejecimiento y las enfennedades con
la destreza para hacer las preguntas adecuadas. En
esta sección del capítulo usaren1os LU1 rnodo de
abordaje basado en el análisis a diíererites niveles
(macro, medio y rnicro), con10 rnarco de referencia
para comprender el papel dd análisis de actividad
en la ejecución del trabajo.
Las preguntas que debe plantear el terapeuta
ocupacional en esta área de la práctica oscilan des- ·
de el impacto sobre un trabajador solo, a la políti-
ca y práctica de reclutamiento de la compañía, que
afectará a una serie de personas. ¿Cuáles son los
eÍectos sobre el individuo al cambiar;le la pauta
para i.nyectarse insulina? ¿Qué impacto tendrá un
carnGi.u d"' &sfontds bl :ue> trabajadores. de lilld .f{¡-.
anca de ropa éte .VcSttr? ¿i.,¿ue can1.biiJ,{razo_:nableS
cabe hacer _en una cadena cte·rnontaje para mitigar
los efectos Sobre !a vista cansada, la funcionalidad
manual o la resistencia? ¿Córno se puede organi-
zar en una tienda u oficina un plan de turnos más
largos pero menos frecuentes para aun1.entar la
eficacia de los empleados? ¿Existe una relación
enfre la. política de empleo con pago de horas ex-
tras, que pueden prolongarse hasta 3 horas, y la
estadística de accidentes laborales en una lavan-
dería industrial? ¿Qué can1bios hacen falta en la
estrategia de redutantiento de nna compañía para
que se ajuste mejor a Ias regulaciones de la Disabi~
lity Discrinünation Act? ¿Cuál es la mejor manera
de ir graduando la reincorporación de un emplea-
 156 TÉCNICAS
do a su puesto de trabajo tras una baja laboral pro-
longada?
MACROANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD
El trabajo, especiahnente el asalariado, en tma so"
ciedad está influenciado por factores sociales, cultu-. • La proporción de mano de obra trabajando a jor-
rales, históricos, legislativos y económicos. El de-
sarrollo tecnológico en los puestos de trabajo y la , " La mano de obra está envejeciendo y puesto que
globalizadón de una serie de industrias, conllevan · las empresas han de contratar a empleados mayo"
la necesidad de una redefinición continua de la na-
turaleza del trabajo. Por ejemplo, ¿córno es el traba-
jo de un cartero hoy día, cuando la velocidad de co-
municación vía postal a comienzos del siglo xx era
de semanas y en el siglo XXI es de segundos gracias
al correo electrónico? El terapeuta ocupacional ha
de desarrollar una comprensión dinámica de la na-
turaleza del trabajo en la comunidad en que se de-
senvuelve, para asegurar que su práctica será rele-
vante y eficaz.
Como punto de partida de dicho proceso puede
usarse el macroanálisis para buscar información del
contexto en la comunidad de referencia. Las pre"
guntas claves son:
• ¿Qué se considera como trabajo en este pueblo,
ciudad o país?
• ¿Qué tipo de trabajo hace la gente?
• ¿Existe división entre el trabajo de ias mujeres y el presa? ¿Cuáles son sus fines y objetivos para ese
de los hombres?
•- ¿Qué estatus social se atribuye a determinados
trabajos y cual es la razón para ello?
• ¿Cuánto dura la semana laboral?
En el Reino Unido, por ejen1plo, el Department far
Educatíon and Employmert indica que la mano
de ,;~,a ha au1nc1.tado inc0santeme:ute y llegará a
J-7 millones cte personas en ei a.ria 2Uü6, siériao es-·
pecialmente llamativas algunas tendencias:
" Las industrias de servicios seguirán creciendo
mientras que habrá un declive de la indush·ia pri-
ntaria y las factorías, aunque a menor escala que
en las décadas de 1980 y 1990. Esto supone que el
perfil ocupacional de los trabajos seguirá cam-
biando a favor de empleos de cuello blanco o acti-
vidades no manuales, especialmente los que re-
quieran una alta cualificación profesional.
" Se espera que crezca el empleo de la mujer y los
trabajos a tiempo parcial, en gran medida como
respuesta a los cambios en la naturaleza del traba"
jo, La tasa de actividad masculina se espera que
siga bajando.
" El autoempleo crecerá cuatro veces por endma de
la tasa global de empleo.
• Las pequeñas empresas de menos de 50 emplea"
dos en la actualidad representan el 99% del total
de empresas y absorben al 50% del trabajo. no gu"
bernamental.
nada completa con un empleo fijo está cayendo.
res para seguir siendo competitivas, cabe esperar
que se reduzca la discriminación por razón de
edad.
• La proporción de minorías étnicas va en aumento
er1tre la mano de obra, y a diferencia de la pobla-
ción blanca participa con un perfil d_e edad más
joven y una Inayor proporción del nivel educativo
entre 16 y 24 años.
• La posición en el mercado laboral de las personas
con minusvalías se espera que cambie ahora q1.1e
se han puesto en 1narcha las disposicionr>s del Di-
sability Discrirnination Act (1995).
Dentro de una detemlinada empresa, el macroaná-
lisis de actividad significa que el terapeuta debe
comprender ta naturaleza del tipo de negocio, es
decir si se trata de un proveedor de servicios o de
una manufactoría. ¿Qué produce y /o vende la em-
año? ¿Quiénes son sus clientes? Las respuestas a es-
tas preg1m.tas servirán como estrategias para inser-
tar el servicio de terapia ocupacional en e! seno de
la empresa.
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD
A NiYECMEDIO
Puesto que las tendencias mencionadas más arri-
ba reflejan un panoran1a a nivel nacional, es im-
portante que el terapeuta con,plernente este cono-
cimi~nto con información de carácter local. Las
cori:íunidades cada vez están más diversificadas,
por-lo que conviene comprender las din1ensiones
de las mismas por edad, género, orientación se-
xual, religión, raza, etnia y discapacidad. Puede
hacerse un perfil de la comtu1idad (v. cuadro 6.2),
apHc~ndo un análisis de la actividad para crear
recurSos.'ricos y útiles. A partir de ello, si el tera-
peuta está.,trabajando para una empresa concreta
o su depa:rta0e.nto tiene como usuarios a una se-
rie de industf}as, podría ser muy útil obtener un
perfil de la mano de obra junto con los paráme-
tros antes citados. Dicha inforn1adón podría ser-
vir en muchos sentidos, por ejemplo, para tomar
como objetivo de reclutamiento a los subgn1pos
detectados, anticipando las necesidades de salud
Cuadro 6.2 Perfil de la comunidad
Definir y describir la comunidad
Límites geográficos de ia zona
w Grado de urbanización en relación a zonas rurales
Población de la zona por edad, género, raza, religión.
etnia y nivel educativo
e En qué se basa la econornfa de fa zona
Número. tipo y tamafio de las empresas
• Historia de la pauta de empleo en la zona
• En qué ocupa el tiempo de ocio la gente de ia zona,
quó actividades son populares en la actualidad o
tradicionalmente
• MerHr~ de transporte en la zona
• Número y ~pe de oportunidades .de formación en la
zona
• Facilidades de acceso para niños y anciancs
Proveedores de rehabilitación y/o competidores a
nivel local
• Recursos de salud ocupacional
Recogida de datos utilizando múltiples recursos
y contactos
• Periódicos locales
Guía de teléfonos
Colegios, escuelas de formación, programas de
orientación profesional
Resultados de encuestas sociales
Oficina de turismo
• Agencias de desarrollo local
e Oficína de empleo
Internet
• Jubilados
E-r.;::'e~::i,::s
,::(:'~tres c'.J~cinitarios
Análisis de datos
• Cresr categorías para la información
Evaluación e interpretación por escrito
Estadísticas descriptivas
• Resultados de la investigación
Realizar e! perfil
• Usar archivos con cuadros o dibujos
• Hacer un informe resumido
• Utilizar versiones escritas y/o en soporte informático
Uso y distribución de.,,datos
• Desarrollar planes para et servicio
Cuándo editar folletos educativos o de concienciación
de clientes/empresas
Cuándo hacer estudios de mercadotecnia del
servicio
• Cuándo hacer presentaciones
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD 157
y los servicios que probablemente serán necesa-
rios.
MICROANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD
El terapeuta trabaja a micronivel ·aentro de un sis-
te,na cuando valora_ y planifica intervenciones
para los empleados individuales de una compa-
ñía. El Northern Ireland Commi.ttee of the College
of Occupational Therapists (1992) distingue habi-
lidades de trabajo, conductas de trabajo y toleran-
cia al trabajo, que se relacionan en gran medida
con los aspectos psicológicos y sociales de! rol de
un empleado. Además de estos ele1nentos, el tera-
peuta debe comprender la capacidad del indivi-
duo para cubrir las demandas de un trabajo espe"
cífico. El análisis de actividad ,a este nivel se usa
para valorar las capacidades-furicionales del indi-
viduo, los requisitos de empleo a nivel de tarea y
lo bien que casan estas dos áreas. Fleishman y
Quaintance (1984) han definido categorías de ha-
bilidades como parte del proceso de descripción
de las tareas humanas. A continuación se indican
tales categorías, de forma que dependiendo del ni-
vel de habilidades implicado en un trabajo o tarea,
el terapeuta ocupacional puede tener que explorar
o valorar una serie de ellas con cada trabajador a
nivel individual: -
• Nivel neuromotor: control de precisión; coordi-
nación de varia_s extremidades; respuesta de
orientación; tasa de control; tiempo de reacción;
equilibrio brazo-mano; destreza manual; destreza
con los dedos; velocidad muñeca-dedos; veloci-
dad de movimiento de las extremidades; fuerza
estática, dirdinlica, 2A_¿'.,Li :0 y del tronco; 82xiti-
0
-hctad a la extens1un y ttexíDliidad dinámica; Coor-
dinación bn1sca y equilibrio corporales; resisten"
da, claridad del habla.
• Nivel sensorial-perceptivo: orientación espacial;
visualización; velocidad perceptiva; atención se"
lectiva; tiernpo; visión de cerca y de lejos; discri-
minación de colores; visión nocturna, periférica y
de profundidad; sensibilidad. visual; capacidad
auditiva en general; atención auditiva; localiza-
ción de sonidos; escucha del habla.
• Nivel psicológico-cognitivo: comprensión oral y
escrita; expresión oral o escrita; fluidez de id_eas, "
originalidad, capacidad de memorización, proble-/
mas de sensibilidad, razonamiento matemático,
facilidad numérica, razonamiento deductivo e in-
 158 TÉCNICAS
ductivo, organización de la in.formación, flexibilí-
dad en las clasificaciones; velocidad y flexibilidad
de cierre.
Un área en que se ha avanzado mucho es la de eva-
luación de la capacidadfu11ciona/. Se han diseñado una
serie de sistemas comerciales basados en estándares
internacionales, que a su vez se basan en datos an-
hopmnórficos, procedentes de la n1edición del ta-
maño y velocidad de movirrüentos en grandes gru-
pos humanos, que permiten determinar promedios
y 1nodas. Una evaluación de este tipo, que permite
incorporar tareas sin1ples como etnpujar, acarrear o
levantar objetos de diversos tamaños y pesos, apor-
ta n1edidas objetivas de la capacidad ejecutiva de
un individuo frente a los estándares de las indus-
hias. La ventaja de este tipo de evaluación se dice
que descansa en las n1edkiones objetivas de la eje-
cución, siendo cada vez más utilizado en el Reino
Unido con fines medicolegales. Los inconvenientes
consisten en que pueden tener un parecido limitado
con un trabajo real o con las condiciones de trabajo
en que se espera que trabaje uns-empleado.
los. terapeutas a· n1enudo combinan la evalua-
ción de la capacidad funcional con la símulación de
empleo. Esto último consiste en recrear o inútar las
tareas o dernandas del empleo real del usuario, por
lo general en un encuadre de rehabilitación. Una si-
mulación de empleo eficaz se basa en la habilidad
del terapeuta para hacer un análisis de actividad,
1nediante el cual divide los requisitos del e1npleo en
sus principales tareas y, a renglón seguido, en los
elementos integrantes de la tarea. Se anima a la per-
sona a intentar y mejorar la ejecución n1ed.iante la
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD 159
práctica de dichas tareas. La simulación de eu1
se usa con10 forma de evaluación del estado ft
nal y tainbién como parte de un progran1a más
plio de trabajo de endureci.tniento o rehabilitad
Un muilísis de empleo combina las habilidades
análisis de actividad con la evaluación de tos rec
sitos del trabajo, y puede conllevar W10 o todos
pasos siguientes: revisión de la descripción del
bajo según la empresa, entrevista con el jefe o su
visor de e1npleados, visita al lugar de h·abajo p
observar a los en1pleados haciendo sus tareas la
rales, evaluación de los aspectos ergonón1icos
lugar de trabajo y de su (,adaptación» a cada h·a
jado1~ evaluación de las exigencias del trabajo -a
vel físico, cognitivo o social- en términos de la
cuenda y duración de cada tarea considera
esencial y/ o necesaria seglm la descripción del t
bajo. Cuando se ha contratado a un empleado dis
pacitado o un empleado ha sufrido una incapaci
ción dLtrante la realización de su trabajo, pue
realizarse tm análisís del lugar de trabajo para det
minar la accesibilidad al lugar de trabajo y las fac'
dades para realizar cada una de las tareas.
El caso de terapia ocupacional estudiado en lo
cuadros 6.3 y 6.4 sirve como ilustración de lo ex
puesto hasta el mornento, sobre la n1anera en qu
el análisis de actividad sL1stenta la tot2Jidad d
proceso de terapia ocupacional. En la tabla 6.5.
resumen los papeles que la terapia ocupacio
puede ocupar dentro de un sistema; también se
ílustra el análisis de la actividad a los niveles ma-
cro, nücro y medlo, tanto para empleados como
ernpresarios.
 160 TÉCNICAS
ANÁLISIS DE LA ACTIV!DAD 161

3 de noviembre de 1970. Destreza con los brazos

Completa movilidad del hotTcbro
D!AGNÓST!CO/DISCAPACIDAD
Capacidad de mantener el brazo por_ ~ncima de la cabo za
Traumatismo craneal, inconsciente durante 6 dfas, va;ias lesiones facia!es que requirieron reconstrucción facial y cirugía Capacidad para realizar tareas repet1t1vas con los brazos
plástica, debilidad y dolor en hombro derecho; todo ello corno consecuencia de accidente con un vehículo a motor. (p. ej., fregar, cepillar, pulir)
FECHA DE VALORACIÓN Habilidad manual bilateral, coordinación, destreza y forta!eza
L.a visrta al fugar de trabajo para buscar tareas alternativas y discutir el papel del rehabilítador tuvo iugar Completa movilidad _de hombro y brazo
el 24 de noviembre de "1998. Fuerza en brazos y parte superior del tronco
Capacidad para levan.t?r pesos de hasta 30 kg
OBJETIVO DE LA VALORACIÓN
Levantamientos repet1t1vos
Valorar tareas y pla11 de trabajo en relación con las lesiones y limitaciones ffsicas de Darren. Capacidad de arrastrar cub_cs de hasta 60 kg
VALORACIÓN APLICADA Perfecto estado cardiovascular
Entrevista, observación, análisis de cinta de vídeo. Cognición Intacta
Correr .,
RESUMEN DE HALLAZGOS Equilíbr!o af subirse al estribo trasero de{ cam1on
Darren trabajaba como camionero en la recogida de basuras para una ernprésa de eliminación de basuras. Eí puesto de Cognición intacta
trabajo valorado fue el vertedero de la empresa. Durante la visita esta_ban presentes el encargado del pllesto de trabaío de Atta médica
Darren, Dafren {e! trabajador lesionado), ia 11ov:a de éste y el terapellta ocupacional. Permiso para volver a conducir
Antes de] accidente Darren trabajaba de forma eventual, aproximadamente de 20 a 25 horas a la semana. Realizaba Estar sentado
!un clones ianto de conductor como de recoger la basura.
· Td d d o r en Sin embargo las tareas 5 6 y 7 no deberla
Hay dos tipos de camiones, uno pequeF,o para un solo operario, y otro más grar.de que requiere dos operarios. En el equipo primeras cuatro tareas pahrecen ~s'.ar ddentr1o ~eg;:~o~:b;~rt~l:iimfent~ ;ro9resiv~ y le hayan dado p~rmiso médlco pa. m
zarlas hasta que Darren aya te, mina o e pr .. , . .. .
de dos personas una conduce e! camión y :a otra va por fuera; lo habitual es que vayan alternando los puestos. La mayor/a de levantamientos repetitivos y volver a conducir
los cubos de basura tienen ruedas; se los arrastra manualmente hasta el camión donde se enganchan al elevador, que los
sube y vacía en el camión. los cubos~vacíos vuelven a dejarse en su sitio y el trabajador empu¡a los siguientes cubos. Sin recomienda que cuando tenga e.1 aita médica: .
. embargo, todavfa-quedari cubos antiguos, qlle hay que ieval"ltar a mano en fa parte trasera del camión, tarea que cbiiga ai
operario a aplicar toda su fuerza con los brazos Completamente extendidos. Darren vuelva a trabajar en tareas que no supongan levantamientos repetitivos ni movimientos del hombro ~n numero
Darren trabajaba en turnos de 6 a 8 horas
ASPECTOS DETECTADOS
~:i~!f~c~~p~~!~fón de Darren al trabajo será controlada por el servicio de rehabilitación'bl Y se hará de forma
siguiendo las indicaciones del médico que le trata.
o Darren ya no tiene unos hombros lo basta'lte fuertes para rea!izar todas las tareas de recogida d!l basura y necesitaría Uíl Se 00;drá en marcha un programa gimnástico de fortalecimiento tan pronto cor:io sea pos1 e.
Programa de fortalecimiento,
oar"ren tendrá que renovarse el carné en un futuro
e DarrBn todavia no tiene autorización rnédíca para conducir, de forma que l"lo puede volver a llevar el camión.
• Darren es mecánico cLJa!ificado y podría trabajar con máquinas pequeñas en el taller. Un taburete con ruedas le permitiría
trabajar en una postura que no le obligase a tener el brazo levaniado.
e En el iniorme de evaluación física se le debería aconsejar a Darren que evitase !as actividades que supongan movimíentos
repetitivos del brazo y hombro hasta que éste haya recobrado la fuerza y no le duela.
RECOMENDACIONES
La ta,bia de aba/o ilustra el anállsl~ del terapeuta ocupac1onaf sobre )as exigencias de !as tareas en las actividades principales
del trabajo de Darren.

Actividades principales !AGNÓSTICO/DISCAPAqDAD

Requisitos de la tarea
Dolor de cuello y hombro ízquierdo.
_1. Mantenimiento de pequeños
Sentado en una banqueta FECHA DE VALORACIÓN
equipamientos de la empresa
Habilidades de ambas manos, incluyendo coordinación y destreza ·g de septiembre de 1998.
Puede arrodillarse y agacharse
Habilidades cognitivas y perc_eptivas íntactas OBJETIVO DE LA VALOAAClÓN .. ,. ñ ·¡ s
2, Ayudar a ordenar y limpiar e! taller Va!crar tareas y plan de trabajo en relación con las lesiones y limitacmnes f1s1cas de la se on a ·
Estar de pie
Andar \'. VALORACIÓN APLICADA
Barrer " Entrevista, observacíón, fotografías.
Inclinarse
Mover pequeños objetos {: ANTECEDENTES . . . , d b d ¡ mayor parte de su vida laboral. En
3. Ayudar en el maflten!rniento La señorita S. ha trabajad_o como adminis~ativaE e';_bbu;tesde ~;0 ~feª c~ysó ~m pesado archivador de a:-ii!ias
de vehículos Habilidades de ambas manos, Incluyendo coordinación y destreza Í:' A&B Notarios lleva aproxunadamente 5 anos, n '" r _ro ~
Inclinarse como corisecimncia de el!o ernpez5 a sufrir dolor de cuello Y hombro.
Cíerta extensión, dependiendo del !amaño del vel:fculo
/ 4. Cogec elteléfoao Destreza de miembros superiores ~IESIJ_ME_N DE HALLAZGOS b .
Habla coherente La señorita S. es secretaria especializada en temas _lega, ies, tdra s
asurrtos administrativos, consistentes en responder ias 1ar,a a
8J! fe~~~~o-n ,·:;cribir
:1 'ario y su <>ocio. En !a notaria se
'nfo;mes atender a lm,cHieo'les,
· •

I_···-~.- - - - - Escribir mensajes

- - - - - - -.....________ - - - - - -..- - - continúa j

fichas, llevar los archivos, etc.
 .162 TÉCNICAS ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD 163

AGRADECIMIENTOS

Querei11os expt-esar nueshu agradecimieuto a Mandy

• La ollcinade la señorita S., con una mesa en forma de L. Richard.son de Commonwealth Rehl1bili tation Services,
• la zona de la máquina de escnbir en la parte delantera de ia oficina, compartida con otros empleados. la sefiorita S. tiene la 1 Australia, quien nos cedió ios Casos para estudio, y a Dorothy
pantalla enfrente míentras escribe en una superficie de trabajo que hace ángulo de 90' con la zona donde está'la máquina; Ferguso;\ y Les!ey Whyte, Oept. of Nurs.ing and ConunLUüty
dispone de un escabe! para apoyar los pies, un !eclaéo ergoP;9fílico ccn reborde para apoyar las rm_:ñecas y una silla regu_lable. Health, Glasgow Caledonian, quienes compartieron sus ideas
En la visita estuvíeron presentes la señorita S. (la· emplea:!a lesi0n1).(Ja) y el terapeuta ocupacionaf; ambos coincicf1eron en qúe !a sobre í:l estrnduradón de la comunidad.
j
_seiiorít~.S-:debía e11itar.realizaf,.actividades que.Supusie_ran:. :··· .,,,.\,·;,..,_.,........ ·:·"~-:..,..,.. .-:;. -'"-.•,.,:.. '-..,.... '":·· -~· _..:...,.... -: ::: ·:,.· \·_.'..,---···"·
0
• Mantenér e! cuello y (os homb1os en posturas estáticas, sobre tod9,cuancto.tales.posturas ímpiícabari.deScentrarsedeLejamedio,,.;;,1
del.cuerpo.. . . ... . .. 1 BIBLIOGRAFÍA
• Flexión de! cuello, sobre todo durante mucho tiempo.
,. Levantar objetos pesados a realizar actividades que exijan hacer fuerza con :&I hombro izquierdo.
• Extender el cuello hacia atrás, sobre todo mucho_ tiempo. ·· · ·· ' Cynkm S, Robis,son AM 1990 Ocrupatioual cherapy and Uorens LA 1993 Ac.tivity <1nalysis: Agreement between
activities health. Ll.ttle Bww11 and Co. Boston, !Y1A partidpants and observers on perceived factors in
la ~~~;ri~ s ..es c~az .de responder a la~_.dam~nd~s físicas de_Sú trabaJo;haci8rid~ páuSás eón regul~fkiad_para ~overs~"Y é_affib¡~¡. Fh:isbnnn E, Quaintai.tice M 1984 Taxoncmies of humar\ occupation con1ponents. Occupati0nd T:1erapy íoumal of
de p_ostura.
r .. .. ' .' -· . . . . ... ' . perfor1",am:e: the descáptkm of human tasks. In; Research 13(3):198-211
· RECOMENDACIONES '. .· ... ."·:-_·_:_ ." ... ·_;,_ .. ,.... , ... , ·... \~- .··. Ci1ristiansen C, Bau.nt C (cds) l991 Occl1pational therapy: Nelslm DL 199611\J;"rapeutic occupation; a definition.
[a tabla de abajo ilustra el. análisis del terapeuta_ o_cupacional sobfe._la_s .~xíge_ncias de,las fareas.en las activid.ades ¡:iriíl(c/P.::Jles _del overcoming hlUnan p<crformance defidts. S!ack foc., NJ, Americ;mJomnal of O:cupation,ll TI1ernpy SO(lUJ:775-782
trabajo de.-la señorita$. Eri.l.a columna <;le_recha se preseritan las consideraciones Y.. recomendacio_nes del l§ltélpel,ta.• pp 461-464 Northen Irida:1d Cummiltee oí the Co!!ege of Occupational
Hagedorn R 2000 Tools for practice in cccupational therapy. TI1erapists 1992 Employment asses¡;m.ent a.'1.d preparafalfl..
Actividades· pf:ncipaies ExiQe_flcias ~-ª !a taréa· _ Co'nSideracion·es/recomeridaciones Chw:cb.ill Uvingstone. Edinburgh College of ÜCC\¡pation.nt Therapists, london.
"Escribír !argos períodos. Flexión dei cuello_ . .· · . . ·: Probar.¡ e;cribir Sobré úná ·s·upEirficie iriclinada Eenderson A, Cermak S, Coster W, Mun:ay E, Tromb!y C, Wikock A 1998 Occupation for heaitl1- keynote ledure at
de tiempo' Prensión estátíca, ma10' derecha pata."radl)glr la flexión del cuello ·· 1\1:kle-Degnen L 1991 TI1e issue lS: occupational scieru:c the 22nd Anrmal Cunference of tl.19 Co!lege of
multidimensionaL American Joumal of ÜCCltpath.mal Occupational "Il1erapists. füitish Journal of Qccl;pati.0 \el!
8e'cogida de.datos y éscribir Fleión det cuéllÓ, dado que_1á. P.antálla La·pantalfa debe ·e1evársa 50 mm
Therapy 61(8):34.G-345
al teclado está demasiado baja . ... ,. "· .. _. Considerar la posibilidad de ensayar Th.ernpy 45:370-372
Postura_está!íca durante largo tiempo -·_"_ el_,"biofeedback" cori_ la t_rabajadora ·,
El aumento de la flexión· del cuelio al Pro.Dar un cabecem aJto en el coche de.\a
producir fa_!iga afecta a los. m_úsculos empléada ¡
dei cuello.Y la pos!tJn1 - Probar silla de Caballete 1 OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS
·servicio lélefóflico A._veceS la 'emPleada cÓge-13i'ie(~fÓri0 P~rc!6naf:J ~n Íeléí?~? ·J.ñ··~.~r!w,1~~~ '. ·1
· al diente con un movimiento. comtiinado
American.Assodatio!l ofCkcupat:ional Therapists 1993 OT explanat:ion. Bdtioh )01.trnal of Cs:cupational Therapy
de fiexión_y rotació,r.
.'--'--7"'-,-~~'---,-'--,-,--'--'--~'--~~'--~~~'---'--,+'--~'--'--~ for foc injured worker. American. Occupational TI1erapy 61(3):100-105
;e.terapeu!~ oéupacio~ai _ctete<:t.:i"i~ierlos asi,Gctos en basé _a tés que)ace :its siguiaíltes recoinéndaci~nes' a·.!o.~. er'.ripres.~iió:s ~~ _:o .: Assocült[on be, Rockville, MD H.nrvey-Kefting l 1985 The concept of work in ocCl.lpatíote<tl
~feren.:e. a,su_ '.espon~1lidad..seg_ún.1a Jag1sladón _vlg~nt.e,de s<¡_lud.y seg~~dád:en.e_L.trab~jo;. ,=°" ::'.;.' ::.:: .,-··:· Argyle M 1990 "Ihe social psychology of w_ork. Penguín füerapy: a historical re'ilew American Joumal of
·,. La inÍ~ns:d~d-dé la 1lumihaclón en Ja~ .zonas valo~das_;ra bastante Ínferior a lo rec.omendado en J~ oficin~i . . ...... : Gwup, London Occupational TI,erapy 39(5):301--307 · ,~;
• (los ll!bos fluorescen¡as pjerden lumirni.sidad pasado& "l 0·2 afias y de.09:,1 'carrib_jafse r.egularmen.te_._También-se.9_bsarv{) que Calla'nan DK 1993 Work hardcrú.ng for a client with iow bad: Jacobs K 1985 Ergonon'ilcs for thet"apists.13utticrworth-
!iabía_varjas luces que no fu.r;icionaban.eri absoiuto y que.defí!an arr.eglarse.) .. ··:.: ··..,· . · ::····: .'..· ... ·""
o-· Hay qwe prestar ater.ción ª. C?mbiar ios tu_bos fluoiescentes efe mas. de 2 añ'os _para aument_~r la l,uz hasta U!"\a inte~?id.ad ade:ctia_da
<: ···· :"· · . ,., .; paln. American Jow:nal of Occupational Titerapy
47(7):645-64.9
Heincman,"1, Newton, MA
Labour M,1rket and Skill Trends i997 /8: SE."J lSSN 1365~7399
· .al trabajo de.oficina. Se recomendó una revisión de la íntensidad:de la _iluminación .. ·.::·:::· · ; ·:c." ·_.. \···· · ' _.·- · , ·. Candor\ lviF 1995 Job site andysis facilita!es work Download 4/9/99 fro.m htt<.1:/ / dfe€.gov.uk/skillnet
e La.máqµinade·escnbi_r forma parte de un sistema que_muestra !o_ escnto en una pantalla a fa. derecha del op'erador; éste_está dé reintegrati.on. American Journ.al of Occupati.onal Therapy McConnack GL 1988 Pain m.,~.nagemertt by o.~n1pahonal
trente a fa máqu"ina pero dece gkar 1a caoez_a haci8: un. lado.durante.04cho ![em¡,o. Esta postura.de trabajo aumenta notablemente 49(5):461--467 _ ,1,c,·· :'.;;:,,,,_ At"."<Ct·',::·: _T·.>L'.X:1.óli of..Q:c.p:J<.0-: .I.Jlce:o.pists
0

GoU'c,~''"' T1_,n~ n;st,rP"'~h;,--," b<ctw""" 'JC"';up~t:"n, 12191.c:n .,590

- - ·, -·· i:r:1:!:~~it~!iif~f~ff~ti~iíl~i~f:~;i;~i~ªi;~-t~t~Zli;:~~~irib~~it~:fu~_:r~1~i~:7ª~d,~:~,~~:~íen p1-lti,o¿eful J.ctivily ;nd activíty. Part l Review and J,
Pratt Jacobs K (eds) 1997 Work practic<: - interr"1tion:tl
perspectives. ~ utterwo1 th-Helneman.r1, Oxford
1 .comprendo qua_ios empleados gu(;l no tienen problemas de cuello tal vez·l)o qu_e,rrían ca!l'biar, me pareció illportant.e_informarles ..
l del riesg6 de forma que pudieran optar ccn conocímíento de causa.a_doptándo (as medidas necesarias para evitar lesiones fútufl;lS.
'1 La slltura de la silla n.o se puede ..regular, así com9 tampoco el apoyo lumbar; 1.aaltura dé__ la ~esa tampoco.es.ragulable, Una zona
•

de trabajo para varios usuarics requiere como mínimo una, silfa de alt~ra ragu_fabfe_y un n,¡:msapiás,_.. . ..... . .... · · . : ··· ":e:....., · · DIRECCIONES DE INTERÉS
I, e Proporc19riar una silla ergonómica.regulable .Y un reposapiés·: ·· :·>~.2\;· · ·......'· <:·
·. :· · ... :-°"':··.'. ·. : '·. · ('.>·
.Se s¡_;gieren los siguientes pun(os dentro del programa de re'.tiab11itac!ón d~)á sefiorlta S., ya q~e soh.espec/ficos par_a. su t_ip~ efe http:/ /www.ergononúcs.org.uk, website de Ergonomics http:/ Jwww.ergoweb.com, wébsite que ofrece buen número

[f;~~!~:f~§~:~~~~ª}~~~:f~!;;::,,~n::~:::::~ ~ cocmM de saSd yse~ooad I~~.

Scciety en e! R.U. Contiene información gt:.neral sobre de Casos para eststdiu, cun descripdón de intervenciones
ergonulllli,, conferencias y cursos. ergo_nómicas para trabajos específicos, su efectividad y
coste:,.
1, · q"'
beneHdarán a todos los empleados: 'fa..;¡_;
o Cambiarlos fucos fluorescentes que no 1unc1onan Pensar en cambiar los tubos de mas de 2 años alinde aumentar la intensidad
de la Juz a ruveles adecuados para el !rabaJO de oficina Se req:¡m1enda hacei'unarev1s1ón del mve! de 1ntens1dad luminosa
e Educar al personal respecto a la postura, !as pausas durante ef tt;ibaJo y cómo él/!tar las lesiones laborales
Cªr
1 de stllas ergonomiCas regulabl~ y reposapiés la zoiw _d~ la máquina de esi.: ri_r.______~------º
1
CONTEN!DOS DEL CAPiTULO

INTRODUCCIÓN 165

MANEJO DEL ENTORNO 167 Herramientas para la vida

Introducción 167 Cath Doman Pauline Rowe
Principios 168 Liz Tipping Annie Turner
Interacción humana con el medio ambiente y su ímpacto
sobre la función 168
Elizabeth White
El entorno físico 168
Abordaje cómpensatorio 168
Entornos y actitudes discapacitantes 169
Legislación 169
Entorno emocional y sociocu!tural 169

Proceso 170
Ita-
Annie Turner
Modos de valorar el medio ambiente 170
VaJciración de necesidades en el contexto de prioridades
y criterios de selección 171 El objetivo último de una iÍi.tervención de terílpia
Trabajar con prloridades_ y criterios de selección 172 ocupacional es facilitar las actividades ocupacio-
Técnicas prácticas y fuentes de infor'mación 172
nales consideradas importantes por una persona
PAJNCIP!OS DÉ ORTOPEDIA 173 con limitaciones. Las habilidades, roles, funciones
y capacidades requeridas para ejecutar esas ocu-
Introducción 1,73
paciones se desarrollan a lo largo de la vida y su
Valoración 173 desarrollo lo facilitan factores biológicos, psi.coló-
Factores físicos 174 gicos, sociales y ambientales.
Estado de la piel 174 De Kleijn-de Vrankrijker y cols. (1998, citaCos por
Edema 174
Gradode·movimiento 174 ·
McColl y Bickenbach, 1998) consideran que estas
Deformidad 174 habilidades pueden juzgarlas tanto tm obse:-vador
FactOres ·psicológicos,· persoria!es y sociales 1.74 externo, viendo el resultado de mediciones externas
a 1a ejecución, como la persona misma que fas
Uso _terapéutico de las ortesls 175
Objetivos potenclaleffde las ortesis 175 realiza. A lo largo de la vida somos continuan1ente
Posición de descanso 175 juzgados en nuestras actividades y capacidades.
Posicíón funcional 175 Exán1enes acadéffiicos, certificados de na~ación,
Posición de inmovilizacióri 176
tests de conducción, ser elogtado cuando se hrl coci-
Pr!,,,.;_.,¡,.,_... "e di,...,.;" ,..t,,_"""'"" 17¡:; néldo 1u1 _bu_e!J- nfato. ganars!'. la etiquE'ta de _ser
PrinciPios biológicos ;•_bioíllecanicos _176 "valiente» en el d,:,r,_ti:ota, son ejemplos de la form<1
Estructuras anatómicas ·176 en que los pemás juzgan y recompensan nuestras
Principios de reducción de presión y trata.miento 178
Estética, Comodidad y adaptac'ón 178 habilidades. Sin embargo, también nosotros jut-
Materiales 178 gan1os nuestras propias habilidades. ¿Hasta qué
punto y sobre que base considerarnos, por ejemplo,
Fabrlcacíón de ortes!s - 179
que podemos hablar francés, montar a caballo o
Conclusión 179 considerarnos a nosotros mismos como un buen
equipo de trabajo? ¿Qué nos permite juzgar nuestra
MOVER Y MANIPULAR OBJETOS 181 habilidad como empapelador o ciclista como infe~
Introducción 181
rior a la media?
Juzgar nuestras habilidades fonna parte del con~
Marco legtslativo 182 cepto y la imagen de uno mismo. Desempeñar ocu~
paciones con un grado de satisfacción para unó'
Principios de cuidado de !a espalda 183
conffnúa mismo es una parte esencial de nuestra autoestima
e identidad. Cualquier cosa que desafíe esas habili- 1
1
165 .... ¡
¡
166 TÉCNICAS
HERRAMIENTAS PARA LA V!DA 167

CONTENIDOS DEL CAP/ruLO (cont.)
Valoración de riesgos 184
Técnicas de manipulación
Conclusión 191
AYUDAS PARA MOVERSE
.Ayudas para andar 191
Coriseguir ayudas para andar 191
Valoración de_ ayudas para andar 191
Asegurar la talla adecuada. 192
Garantizar un uso seguro 192
Bastones 192
Trípodes y cuadn.lpodes. 192
Muletas 193
A/1dadores 193
Grúas 195
Va_!or_acíón de una grúá 195
· Conseyuir tmagrúa 195
· Tipos de grúas 195
Arnés para grúas 197
dades también pone a_p1ueba nuestra idea de noso-
tros mismos y de los demás, la idea de quién y qué
son1os. Así pues, es importante que las actividades
se realicen a un niveI q"ue satisfaga nuestra auto-
184 in1agen y expectativas.
De Kleijn-de Vrankrijker y cois: {1998, citados por
NkColi y Bickenbach, 1998, pág. 17) afirman que
191 «cualquier h,1bilidad compleja se realiza en mutua
relación con el entorno físico, social_ y cultural de
una persona, usando los n1edLos y el equipamtento"
preseñfes en dicho en.t_omo». El uso de-equipos o
herra1nientas se ve como parte normal de la ejecu- ··
ción de muchas ocupaciones. Usamos ur1a cacerola
para hervir agua, lL'"la cuchn.ra para comer sopa, un
tel.éfono p,1.ra comunicarnos y tu1a bañera_ para estar
li.n1pi.os. Cuando la tarea o el entorno_ plantean un
reto peculiar se requieren instrumentos especiales.
Un alpi.nista puede usar crampones, comunicarse
en otra lengua puede exigir un intérprete, atravesar
un terreno irregular sólo puede hacerse en un ve1ú-
Esta perspectiva asume que la gente siga en ese
estado y espera que sienta gratitud por la ayuda
recibida.
Perspectiva sociopolítica: las dificultades que
surgen se consideran causadas por actitudes
sociales y condiciones del entorno, Por ejemplo,
la incapacidad para entrar en un edilicio se ve
como debida a un mal diseño más que al nivel
de capacidad de la persona. La creencia funda-
mental es que el contexto social y político puede
- modificarse para acomodarlo a personas con
diferentes niveles de capacidad. Esta perspectiva
potencia al ir1.divi.duo en tanto que le acepta como
es y exige cambios sociales y ainbientales para
acomodarle.
Perspectiva sociológica: la incapacidad de ejecu-
dón se basa en normas y_ expectativas sociales y,
por tanto es lma construcción social. Las perso-
nas con distintas capacidades son vistas como
fuera de las normas sociales, es decir, son «anor-
cional en interior y exterior. Sección 1: manejo del .
un contexto para ayudar a la ejecución ocupacional,
pero el tiempo, las leyes y el dinero pueden impe-
dirlo. Podría sonar razonable sugerir que una
persona conduzca un coche adaptado pero su auto,
estima, sus expectativas y la actitud de la familia
pueden hacerlo .inviable. No obstante, cuando se
adopta tma solución, las acciones deben estar jerar-
quizadas, considerando en primer lugar la más
Si..'nple y_ n1enos invasiva. La solución debería ir
guiada por las necesi.düdes y, aunque estará inevita-
blemente matizada por la política y los procedi-
mientos, no debería confundirse con la vohmtad y
los deseos.
Este capH1.Uo explora algunos principios que el
terapeuta debe seguir a la hora de proveer los ins-
trun1entos opoi:tunos para facilitar la ejecución ocu-
pacional de w1a persona. Necesaria1nente se ocupa
del desen1peño funcional, cenl:'rándose en los aspec-
tos e instrumentos asociados a ta. movilidad ocupa-
.-C-

Tipos da arneses 197

Sillas de ruedas 197
Conseguir una silla de ruedas 197
Si~tema de descuentos para sillas ·de ruedas 198
Remisión y 11aloración 198
Consecuencias d8 elegir mal una silla Í:Je ruedas 199
Prescripción de una ·silla de r_uedas 199
Tipos dé sillas de i:uedas 19'9
Valoración de sillas de ruedas· motorizadas 203
Accesorios_ para si!ias_ de ruedas· -_203
Coíines para sillas de ruedás 204
Asientos es¡:ieciales 205
Transporte en exterior 207
Conducir 207
Pasajerc's · 207
Transporte de sillas de_ rueda_s oc_upadas 208_
!f_~sp9rt1:.9? sULst.!Lc!§LQ.(e_d.s.~ y_ac/ª~ _208 ·
Bibliografía 208
OÍras Íel?_turas.recomendadas 209
culo especial. La norma es usar instrumentos que
nos facilitan la vida, igual que hay instnunentos
especiales para retos particulares. Ese es el caso de
quíenes tienen habilidades furtcionales limitadas.
Se h.:i escrito mucho sobre las diversas .filosofías
vinculadas con las restricciones que experimenta
una persona con capacidad física limitada. McColl y
Bickenbach (1998) resUinen_así cinco_ de e_sos puntos
de vista principales:
Perspectiva biomédica: conte1npla la discapaci-
dad a la luz de ta enfermedad y la alteración,
observándolos como fenómenos médicos ba-
sados en lo
¡r0[e:;;;,,."·'l<ec. sauit<lriu,:r a fil1'-
de «estar mejor)). "Gna discapacidad a largo plazo
es considerada, por tanto, como un fracaso tanto
p<u·a el L'1dividuo con10 para el servido de salud.
~~ta perspectiva por lo general no acepta a la
;persona tal co1no es.
Perspectiva filantrópica: la incapacidad de eje-
cución se conteutpla con10 una tragedia hLunana
en que la persona es una víctima necesitada de
perm..:.1.nente sim.patía y caridad. La persona, o
g!1.!po de personas incluidas en la nlis1na catego-
ríi, p_ueden ser el centro de actividades encami-
nadaS .. ,a ;conseguir fondos. Quienes crecieron
como i"~ptores de esta filosofía pueden verse a
sí mismos faltos de ayuda y carentes de control.
rnales», lo que refuerza la idea de ellas con10 mar-
ginales. Se considera que el h·abajo de los
proveedores es «normalizar» la conducta y las
habilidades de la gente para adaptarlas a la socie-
dad. Desde esta perspectiva, en consecuencia, la
responsabilidad estriba en que el individuo
cambie.
Perspectiva económica: contempla la in.capaci-
dad de una persona como generadora de un coste
social debido a la necesidad de reclia.~os adicio-
nales, tanto humanos 'como fináncieros, para
apoyar a qui.enes son menos productivos. Esta
perspectiva lleva a limitar los recursos disponi-
bles para pers_onas discapacitadas.
· 70L:".,- tc;;iLün Suu <..Vill¡JÁ<:!/""' víu:vHec\ d.
inconscientes llevad.as a la práctica por quienes las
sustentan y dirigidas por leyes, servicios e institu-
ciones. Sin embargo, el terapeuta siente a título
personal, que debe reconocer las actitudes y pers-
pectivas que orientan los servicíos y la provisión de
servicios; puede reflexi.onar sobre cómo aquéllas
pueden ponerse en práctica en diferentes secciones
de este capítulo. .
Una persona puede necesitar ayuda en su inte-
racción con el entorno para realizar las ocupaciones
que desea o necesita. Sea cual sea la perspectiva
filosófica con que el individuo oriente el problema,
no hay duda de que factores complejos afecta...'1 a la
solución. Por ejemplo, lo ideal puede ser cambiar
entonto; considera !a casa como un instrumento
para vivir y la forma en que los cambios pueden
facilitar el desernpefto ocupacional. Sección 2: prin-
cipios de ortopedia; examina la forma en que _fun-
ci.onan las ortesis como herramientas que facilitan la
función. Sección 3: moverse y maniP.ular; discute
sobre el contexto y los procesos alt·ededor de la
necesidad de ayuda para que una persona se mueva
sola como parte de sus ocupaciones deseadas y
explora algunos de los instnunentos, en forma de
téatlcas, asisteitd.i h111nana y mecáru.Ca ·y ·otroS
equipamientos requeridos para facilitarlo. Por
último la Sección 4: ayudas para moverse; considera
los instnunentos existentes para facilitar la -movili-
dJ.d el~ ·:c:: p2~,.._,...,,~-,-l~ ?r·:"'.''~-T!C P":'.:~.:w·_'mpe"--
íl1t'!.lu<lo . úar su::; ocupacíones. ·
Cath Doman
INTRODUCCIÓN
La terapia ocupacional se dirige a conseguir que el
individuo alcance su máxin1a capacidad de ejecu-
ción ocupacional restaurando la función o campen-
 168 TÉCNICAS
sando el déficit ftmcionaL El contexto físico, emocio-
nal y sociocultural en que esto tiene lugar tiene lU1a
gran influencia sobre el funcionamiento humano y
por tanto debe ser el núcleo de las consideraciones en
la valoración del terapeuta ocupacional.
En esta sección se trata del impacto que tienen
sobre la vida el entorno físico, soda! y en1ocional,
así como el papel del terapeuta ocupacional para
mejorar y aconsejar a las personas con discapacida~
des a fin de que logren independencia funcional.
PRINCIPIOS
INTERACCIÓN HUMANA CON EL
MEDIO AMBIENTE Y SU IMPACTO
SOBRE LA FUNCIÓN
El contexto ambiental en que vivimos ejerce un
impacto fundamental sobre la conducta ocupacio-
nal. Kielhofner (1992) a.firma que «el cuerpo y la
mente humanos están en constante interacción
con el entorno físico y sociocultural». Los seres
humanos actúan y reucci.onan constantemente ante
su medio ambiente. Cuando hay una dis-fttnción
fisica, ya sea desde el nacimiento o por un trauma-
tismo o una enfermedad en cualquier fase de la
vida, aquélla influye sobre la capacidad del indivi·
duo para interactuar con su entorno. Igualmente el
medio iffipone distintas formas de presión a.'1adida.
El papel del terapeuta ocupacional consiste en faci-
litar la ejecución adaptando la tarea para reducir su
complejidad o adaptando el medio ñsico para per·
··"mítir éjí.1e·1a pefsbn;s,· infeFciC'fÚ~~COfféL
EL ENTORNO FÍSICO
El entorno físico incluye todos los aspectos inani·
1nados, no humanos y naturales del mundo que
nos rodea (I-lagedorn, 1992). Es donde tiene lugar
la actividad de la vida cotidiana y por tanto tiene
un enorme in1pacto sobre la vida humana. La
mayor parte d€ las interacciones se realizan sin
dificultades ni tener que pensarlas, por ejemplo,
abrir una puerta, subir una escalera, cruzar una
calle, vestirse o ir al aseo. Actividades como esas
son habituales y no suelen planteamos un desaño-
cuando la función física está bien. Otras activida·
des, en cambio, plantean un reto, requiriendo un
mayor nivel de concentración, atención y destreza
física, por ejemplo conducir un coche o esquiar en
una carrera de obstáculos.
El entorno ñsico ptlede en cualquier momento
desafiar o poner a prueba 11uestra capacidad de
interactuar con él; por ejemplo/una puerta cerrada
con pestillo o una cremallera que se rompe cua.'1do
nos estamos vistiendo. Entonces la rutina, el abor-
daje habitual, se ve interrumpido y el indivíduo ha
de adaptarse al desafío que le presenta_ el entorno
abordando la tarea de otra forma distintá.
El entorno construido por el hombre se había
diseñado hasta hace poco tiempo con dimensiones
antropomórficas que cumplían las necesídades de
una persona pron1edio. Los asientos de un avión,
por ejemplo, sólo se adaptan a un pequeño porcen-
taje de personas que entran en el tan1año humano
medio, pero los individuos altos, con sobrepeso o
las mujeres embarazadas no se ajustan· tan fádl-
1nente. Golds,: ':h (1984, pág. 117) afinna:
0
Es arriesgado tornar decisiones sobre diseño basándose en
el hombre o la mujer media. En un ejemplo representativo
de la población, el 50 por ciento de las medidas serán
mayores que la meéja y el 50 por ciento será menor. l.as
dimensiones basadas en la media sólo satisfarán, por
tanto, al 50 por ciento de los potenciales usuarios,
Las personas con capacidad funcional plena tienen
la posibilidad de responder a muchos desafíos que
el entorno les plantea a diario. Cuando un indivi-
duo tiene una discapacidad física ha de adoptar téc-
nicas compensatorias, can1biando el entorno hasta
conseguir que la persona discapacitada pueda inte-
ractuar con él. Al revés, cuando no puede cam-
t1iarse · el en tomo d"eúe adaptarse !?
t6chica· en sí
misma
Abordaje compensatorio
~_Lentorno conshc.üdo puede crear barreras ffaicas
'que dificulten la ejecución ocupacional, lo que
iinpide al índividuo interactuar con el medio. El
papel del terapeuta ocupacional consiste en trabajar
en alianza con el sujeto capacitándole para realizar
las tareas de la vida diaria suprimiendo las barreras
efe! efecto que éstas tienen. Ello se logra analizando
la activjdad y el entorno hasta dilucidar qué ele-
meni:cis- ,inhiben la ejecución. Después la interven·
ción pued~_c::entrarse en supri..rnir o compensar esos
elementos.'.,
Entornos y actitudes discapacitantes
El modelo social de discapacidad poshila que lo
que causa discapacidad es el entorno (sociocultural
y físico) más que la patología o !a función física del
individuo. Por ejemplo, una persona no puede
entrar en un edificio debido a la existencia de varios
escalones y puertas estred1as y pesadas. El diseño
del edificio es ta causa del problema de acceso más
que la discapacidad del individuo.
Las actih1des hacia las discapacidades también
·son una fuente de barreras; por ejemplo, se le niega
la entrada a un cine a una persona en silla de ruedas
porque el dueño lo considera arriesgado en caso de
incendio. Pero con unos accesos y procedimientos
adecuados para la evacuación en caso de emergen-
cia que permitan a las personas discapacitadas
hacerse cargo de sí rnismíls el riesgo potencial se
~borda con eficacia. Actualmente, con la legislación
reflejada en la Disability Disc1i1nination Act 1955,
ur1 rechazo corno ese es ilegal.
Legislación
La legislación reflejada en la Disability Discrimi-
nation Act 1955 del Reino Unido se dirige a las
barreras arquitectónicas, con la exigencia de que
todos los establecimientos y organizaciones asegu-
ren que sus servidos y rnercancías son accesibles a
todas las personas, al margen de discapacidades.
En los Estados Unidos la Americans with
Disabilities Act {ADA) 1990 (citada por Reed, 1993)
exige que todos los edificios nuevos sean accesi-
bles a las sillas de ruedas y da especificaciones
detai'ladas- solit<::' flc\ü;2,s. Tambléff·se ·cxhti1...lé· af~- ¡-'Uflá casa que-en·\:i' ;:ilan:a· Supenor Hene·.treS ctorin_it_o_rios· 1
'ti:añs}Jüite"'pünllco. Qtchá ley uítenta prevenir las_ ¡ y en la 1r:ferior_una sala de estar, la cocina y el cua_rlo_aé~ ·-1
1 baño,
actitudes y las barreras físicas que dificultm1 los
1 No puede subir la_s escaleras y tiene úna movilidad
accesos.
ENTORNO EMOCIONAL
Y SOCIOCULTURAL
A la hora de considerar una adaptación debe
tenerse en cuenta el yalor e1nocional que la persona
concede a su entor'no. Los lugares, las personas y
los recuerdos ligados a aquéllos conllevan unos
valores, emociones y asociaciones específicos. Para
una persona el hogar famiiiar es un lugar cálido,
confortable y seguro, mientras que para otra puede
ser un espacio de ansiedad y esh·és.
_ HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 169
Los valores ligados a 1.m lugar también pueden
deberse a acontecimientos de la vida. Por ejemplo,
w.1a persona que se haya caído muchas veces en su
casa en lugar de sentirse segura en ella se- sentiTá
asustada y temerosa de volver a caerse, sufrir una
lesión y no ser capaz de pedir ayuda. La interven-
ción del terapeuta ocupacion_al puede consistir en
ayudar a la persona a cambiar algunos elementos
de su casa para reducir los riesgos, permitiendo asf
una interacción segura con su entorno doméstico y
recuperando la sensación de seguridad.
Por el conb.'ario, para otro individuo cambiar el
e11to1no puede ser una forma de abordaje totalmente
inadecuudo que le incapacite. aún 111ás. El terapeuta
ocupacional .debe tener cuidado de no hacer suposi-
ciones sobre estos factores que ·puedan llevarle a
intervenciones incorrectas. En el cuadro 7,1 se
muestra 1.1.n caso para estudio a fin de i.lustrar esto,
donde más que considerar la casa como tma colec-
ción de habitaciones con l'.~.-.s predeterminados e
inamovibles, se la contempla como un instrumento
para vivir. Así se cubren las necesidades físicas y
emocionales de la sefiora, preservando su dignidad
y decisión. La señora puede acabar sus días confor-
tablemente, sin innecesaiias molestias añadidas.
El entorno sodbcultural se refiere a todos los
aspectos del entorno humano con que el individuo
Una anciana con cáncer terminal de marra Vuefve a su ·
CF1sa ·desoués de haber estadb hospitalizada. Vivé ·sola en i
-.
muy limitada. Padece grandes dolores y. se cansa al i
menor ejercicio.
1
Su terapeuta ocupacional sugirió transloi-mar la sala
de estar·en dormitorio•estar _de forma que tuviéra al
alcance de la mano las cosas necesarías. la señora se
opone rotundamente a ello y la sola idea !e causa muero
malestar. Una mayor lnvestigaclén pone de manifiesto
que el arreglo sugerido lo asocia con fa enfermedad y
muerte de su p"adre, !O que á su vez le aumenta !os
temores ante su prop1a enfermedad.
1 Una vez comprendido este contexto emocional
pecu!iar, se ayuda a la señora.ª considerar las cp_ciones
;J
q.ue tiene para vivir en.·su casa. Ei.ige vivir-en i.l.i píso de
rríba; e! aseo se soluciona con un lavabo portátil,
i
U demás de proporcionársela un conjunto de utensilios
ara su aseo personal y la preparación de las comidas.
----·---------·--------
 170 TÉCNICAS
HERRAMJENTAS PARA LA VIDA 171

interactúa actualmente, en el pasado y en el futuro. Las necesidades evaluadas deben organizarse de

Las agrupaciol1€s naturales que surgen por raz¡,'in forma jerarquizada, considerando la opción más . ~ i . v a c i ó n con los problemas 1

de familia, amistad, culh1ta, religión y localidad simple en pritner lugar antes de decantarse por ____J_ '----· actuales _________J

J
influyen sobre los roles, actitudes y la forma en que alternativas más complejas (v. cuadro 7.2).
la gente se percibe a sí misma. Las soluciones potenciales se desarrollan en tér-
r--·-- ---·-···-
Revisión y valoración del
El entorno físico, emocional y sociocultural se rni.nos de grado de necesidad, ·coste y molestias. resultado de ia valoració:::.
interrelacionan y se superponen entre sí. El tera- Generalmente cuanto mayor es la necesidad más • ¿Los resultados cubren las 1
peuta ocupado:i:lal debe considerar todos esos _ probabilidades hay de que la solución sea costos_a y necesidades evaluadas?
• ¿los riesgos detectados se
r ~oración e. i.dent".1íicÉlción de •
neces(dades mediante:
I
,
aspectos en la valoración para estar seguro de que compleja. 1
han suprimido o reducido a
ha comprendido totalmente cón10 inl1uyen sobre la · Identificar las necesidades del individuo aporta j • Análisis de a~~~~l
1

. un nivel aceptable?
función. Cuando se evalúa a un individuo con una el fundamento para proponer_ soluciones: ·El ·tera- 1 • , ¿Qu~dan nec~sidades por j • Valoración detal!ada del
entorno
discapacidad física es probable que el entorno físico
tenga la influencia más significativa sobre la
peuta ocupacional y el individuo afectado deben
tener clara la naturaleza del proble1na a solventar
~-T~·-··~j • Valoración del riesgo
• Patrones de conducta

L_r_J
función y las téoücas cotnpensatorias que han de antes de considerar las posibles soluciones. ocupacional
1 Identificar y poner en marcha ] . • Necesidades a corto plazo
etnplearse para sup'crar el déficit de ejecución. Si..., Un proceso de valoración de opciones asegma ¡ la opción elegida j i• Necesidades a iargo plazo.
embargo, el terapeuta no debe suponer de forma ,~"·"""""----·---·---·", ! • Perspectl•1a del individuo 1
·que las necesidades detectadas c01npagirian cOn la
L.• Controlar !a puesta~ marcha ..J
auto1nática que siempre es así y debe ser cuidadoso
a la hora de considerar los aspectos sociales, culh1-
íales y emociÜnales del contexto del individuo.
opción 1nás adecuada. Dicho proceso sitúa la viven-
cia peculiar del individuo en el centro de la_ valora-
ción y ev_ita que el terapeuta ocupacional haga
- ·__ r_~-
~pciories de valoración ~
suposiciones sobre el impacto que una dísfundón i • ¿Qué es técníca y j
concreta tiene sobre la vida del sujeto, a la vez que i econémfcamente factible?
1 • ¿Cuál es el coste real? ,
PROCESO facilita un abordaje creativo y que resuelva los pro- ' • ¿Qué preierencias pueden 1
blemas (v. fig. 7.1). satisfacerse? 1
Desarrollo d¡~olució~
• Distinguir entre deseos y 1

~-~····
El proceso asegura que el terapeuta ocupacional necesidades : • Ser creatÍv~ e imaginativo J
MODOS DE VALORAR EL MEDIO con1prende el impacto de la disfunción ocupacio- • ¿!,.a opción elegida cubre las J
necesidades detectadas? '
· • No censurar-se las ideas i
AMBIENTE nal sobre la vida de la persona y le permite aplicar • ¿Cómo pueden cubrirse las
debido ai coste, criterios o
experiencias previas en esta
,
su conocimiento sin hacer suposiciones sobre las necesidades a corto plazo a fase
Una detallada valoración, que tome en cuenta las la vez que se intenta • Considerar io que se quiere,
necesidades del individuo; alienta tlil abordaje del satisfacer las necesidades a lo que se necesita y lo
barreras físicas, asociaciones emocionales y situa- problema paso a paso, incluyendo. roles y hábitos, largo plazo? preferible
1
ción social, es fundamental para abordar los proble- para empezar a identificar una forma de aco1llodar 1 • Apiicar el criterio elegido i • Buscar opciones que cubran
mas funcionales de una persona. L...:..fuente de finan~iacién ....~ i l las necesidades .detectadas .
Una valoración para adaptación o equipamiento
sie.rrtpre debe estar guiada por las necesidades de la Flg. 7.1 Proceso de valoración de las opciones de adaptación del ento(no.
persona más que por los rettu'5os disponibles. L:, ten-
tación P.5 h de vincular los 2rob)P.t'"':'IS 2.duales con
~~aJr0? .2 Jefor.-1ulo. S:.co ""....ivnes ¡.,d;c> :c1 c.dapíac. ió" 1
~,.:;l.;.c\:,;--,2s :¡:.cc3 ... c1h::s, 1-'u' ...j ...,-..y:v. ub1 Bniut,10 ·
~~~~~~~~

o resolver la disfunción.. Sin un conocimiento, de servicios de salud y aSistenda social. Esto se

Dificultad para subir escaler~s -= instalación de
un ascensor,
o causada por esclerosis múltiple. No puede llegar af cuarto
dificultad para entrar y salir de la ba.11.era o= 1u1
asiento auto1nático en la bañera.
Al abordar el problema actual de esta manera
puede pasarse por alto o malinterpretarse el autén-
tico irnpacto de la disfunción sobre la conducta ocu-
pacional de la persona. La misrrt.a. solución no
puede aplicarse reiteradamente al mismo problema·
al margen de las circunstancias personales del
sujeto.
Disfunción ocupac!ona!
Una persona tiene cada vez más dificultades para subir
las escaleras debido a disminución de ia movilidad
.dé"bai',o, al asao ni a su dormitorio ni a los cuartos de los
'niños.
Opciones:
1. Instalar un ascensor de carril en la barandilla.
2. Reorganizar el uso de las habitaciones de :a casa para
no tener que subir las escaleras.
3,.• Jnsta!ar un ascensor en !a escalera.
4. \¡;¡stalar un ascensor convendonal de un piso a otro.
5. A/11¡:¡iiar el primer piso de la casa para tener
cómodamente accesibilidad plena a todos tos
seNicrús.
a
6. Mudarse una casa más apropiada.
I basado en una extensa vaioración, acerca del
impacto de ta dis.6.mción física. sobre la conducta
ocupacional de la persona, el grado de riesgo y las
necesidades a corto y largo plazo, la vía de acción
elegida podrla demóstrarse insegura, inadecuada o
cubrir sólo el problema a corto plazo.
VALORACIÓN DE NECESIDADES
EN EL CONTEXTO DE PRIORIDADES
Y CRITERIOS DE SELECCIÓN
Es una realidad que la cultura contemporánea se
1ige por el dinero, lo cual es aplicable a la provisión
maneja de·. dos formas, capacitando al terapeuta
para orientar los gastos hada quienes están más
necesitados y con mayor riesgo:
1. Criterios de selección: las autoridades locales
aplican criterios de selección para orientar y
racionalizar los se.rvicios que proporcionan
(Niandelstam, 1998): Dic."los criterios explicitan el
tipo de circunstancias_ ante las que las autorida-
des locales tienen responsabilidad y la extensión
de su respuesta.
2. Prioridades: cuando la den1anda de un servicio
supera el número de personal y el tie1npo dispo·
 172 TÉCNICAS
nible para prestar el servicio, es necesario esta~
blecer prioridades claras sobre qué necesidades o
problemas atender inmediatamente y cuáles
pueden aplazarse sin que el individuo se vea
sometido a un riesgo indebido. Hay que ver
antes a la persona con las necesídades clínicas
más notorias que a aquellas Con problemas
menos llamativos.
Trabajar con prioridades y criterios
de selección
El terapeuta ocupacional tiene la responsabilidad
profesional de trabajar conforme a los criterios mar-
cados por su empresa. Una vez evaluadas las nece-
sidades de la persona el terapeuta debe superponer
dichos criterios para ver qué necesidades entran en
el terreno señalado por la autoridad y cuáles son las
orioridades a adoptar. El servicio será incoherente
~i el terapeuta ocupacional y sus colegas se salen de
los criterios. de la autoridad y algunas personas
reciben servicios más amplios que otras.
Las implkaci.oncs prtícticas de este abordaje son
que las personas discapacitadas pasarán por tu.a
va[orndón, pero quizás no sean elegidas para brin-
Resumen dé ·1á valoración: "el señor G. deoende
básicamente-de una silla de ruedas_ No puede subir.los.
:escalones. Sale de _sú caSa,varia.s veces á! ario cuando .ie
sm;a s.u hijo. ·
Criterios típicos de !as autoridadés !ocales _reSpet:to a
.accesos a una casa~
la adaptaciói1 del acceso a la casa de una pe_rsona se
financiará sl la persona acude a un centro de dfa, un
hosp"1tal de día o ha de ir con regularidad a \a consulta
médica.
Resultado de la valoración: el terapeuta ocupacional
estii de aéuerdo en que la rampa es una forma segu·ra y
adecuada de resolver el problema; s\n embargo, con los
actuales criterios no puede ser costeada por las
autoridades locales. Se aconseja sobre el diseño de la
1 ~~papara que el propio señor G, pueda financiar la
Lstrucción si desea hacerlo.
darles servicio. Esto se ilush·a en el cuadro 7.3, que
también subraya un aparente conflicto entre la valo-
ración profesional del terapeuta ocupacional y los
criterios de selección con que opera el empresario.
La solución puede no estar dentro del campo de
mira del empresario y la intervénción del terapeuta
ocupacional en ese caso puede consistir en capacitar
a la persona para que actúe por sí misma siguiendo
los consejos que se le han dado.
Cuando se busca financic1.ción para un.
equipo o
una adaptación especializadas que cubra .tas necesi-
dades evaluadas del sujeto, el terapeuta ocupacio-
nal debe aportar datos mediante un proceso de
razonarniento clinico, justificando la decisión res-
pecto a los criterios de seleccíón acordados y apor-
tando pruebas que avalen la prioridad Concedida a
las necesidades del individuo.
TÉCNICAS PRÁCTICAS Y FUENTES
DE INFORMACIÓN
Con la experiencia el terapeuta ocupacional irá
desarrollando un amplio conocimiento sobre opcio-
nes de adaptació_n, técnicas de construcción, infor-
mación arquitectónica y la enorme gama de ayudas
técnicas posibles. Aparte de ello, el papel principal
del terapeuta ocupacional consiste en valorar las
necesidades de_l individuo. Una vez que se han
detectado las necesidades y se ha analizado la acti-
vidad, hay_ muchos textos y otros recursos, como
los DiS,abied Living Centres o la Disabled Living
Foundation, que proporcionan información técnica
detallada sobre ayudas técnicas y adaptaciones.
Tales recursos capacitarán al terapeuta ocupacional
para cut_f,p<,g~nar la _necc:;1dctd·,1e la persona con las
·caracterfaticas _de la adaptación o de. la a}'ucta'.
Es importante que el terapeuta ocupacional per-
manezca centrado en las necesidades del individuo
para no depender de un producto conocido que
pr9pto queda fuera de fecha y resulta inadecuado.
Eñ:un servicio de terapia ocupacional la referencia
tipo es muy variada yno cae exactamente dentro de
categorías diagnósticas netas que quizás el tera-
peuta conoce al dedillo. Por tanto, la identificación
clara de las necesidades es de capital importancia.
--:~.l terapeuta ocupacional no puede intervenir
eficazmente para facilitar la ejecución a menos
que tafli:o la ocupación como el contexto en que
tiene Iuiar se hayan comprendido plenamente
(Kielhofner y F'orsyth, 1997).
(CON REFERENCIA ESPECÍFICA
ALA MANO)
Pauline Rowe
INTRODUCCIÓN
Una ortesis puede definirse co1no 1m aparato de uso
externo utilizado pc1ra controlar o fijar una parte del
cuerpo. Los términos pueden emplearse de forma
si!1.ónin1a, aunque en muchas ocasiones la palabra
férula se utiliza para re.fe1irsé a los dispositivos que
se colocan en miembro superior en una zona distal
al codo. Aquí se emplearán ambos indistintamente
sin esa connotación.
A1 considerar los instrumentos para vivir que
a}'1.tdan a la ejecución ocupacional, el papel de las
ortesis puede no ser irunediatame_nte claro, ya que
por su nah.traleza una ortesis inmoviliza o al menos
liirita !a gama de movimientos en alguna articula-
ción o par:e del cuerpo. Sin embargo hay que recor-
dar que el objetivo último es conseguir 1ma posición
y estado fisiológico ópti.:rri.os, y de ese modo aumen-
tar al máximo la capacidad funcional y mantener el
equilibrio de la mano. Ello a su vez facilita la ejecu-
ción ocupacional del individuo.
Alglmas ortesis se colocan para atm1entar la
frn1ción mientras se usan, con el lx>neficio afiadido
de nyudar a prevenir el deterioro o la afectación
· Securidatia y·eI déferi0réí''d€ Otras· esffi.l.CtúráS'. Con
algtmas ortesis, quP. mantienen la parte afectada del
organismo en tma posición fija, el aumento de la
capacidad funcional puede no darse mientras se
lleva la ortesis sino a posteriori; por ejemplo, el uso
de ortesis después de una lesión del nervio
mediano, con10 lo describe Callahan (1984, citado
por Malick y Kasch, 1984), sirve para ilustrar estos
puntos. Callaban describe cómo una ortesis de opo-
sición del pulgar, que soloca este dedo en abducción
y oposición al segundo y tercer dedos, puede ser de
gran ayuda en actividades de la vida cotidiana al
favorecer la .función de aprehensión del pulgar. Esta
ortesis también evita la contractura del primer
espacio interfalángico. Si la persona prefiere usar la
m.ano sin ortesis (dependiendo del movimiento
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 173
lateral y patrones de sustitución para tener sufi-
ciente función del pulgar), habrá que ponerlm sepa-
rador del pulgar por la noche y hacer movimientos
pasivos de fonna regular par¡1. prevenir que haya
contracturas. Estas medidas mejoran claramente la
ejecución ocupacional ya sea compensando o adap-
tando la capacidad funcional de la persona.
Es importa..'l.te comprender qué parte de 1ma
ortesis puede incluirse en el programa total de inter-
vención. Esto es aplicable para todo el tratamiento de
un individuo, aparte de la forma en que la ortesis faci-
lita a las intervenciones del terapeuta ocupacional.
Las ortesis pueden usarse en una variedad de
enfermedades con diferentes objetivos, dependiendo
de las cirnmstandas particulares. Aunque la or'::ope-
dia se basa en principios bi01necánicos (1ma fuerza
externa aplicada a alguna par~etlel cuerpo) también
se apoya en el conocintlento dé la anatomfa y la fisio-
logía. Las ortesis no se us<1n solamente d~sde un
abordaje biomecánico, sino tambit1cen enfoques
rehabilitador / compensatorio y sensoriomotor í de
neurodesarrollo. Su aplicáción en este 1íltin10 cc1.mpo
en particular abre un debate, especialmente sobre el
uso en situaciones de espasticidad.
Dependiendo de las razones para prescribirla, una
ortesis puede ser estática o dinámica. Las ortesis está-
ticas, como su propio nombre indica, son las que_ no
tienen partes rnóviles. Las ortesis dinámicas tierien
una base fija o estática a la que se unen secciones que
producen o ayudan al t'10Vimiento. Es importante
que el terapeuta tenga conocimiento básico de los
principios del diseño de ortesis, centrándose en
primer lugar en las estáticas. Esos mismos principios
ª
se aplican .. la consh1Jcc,ión. de la_ ba_s_e ~s_t¿tica_· de
ortesis chnarnic;_á"s,. cün' :irinnpios añadid"oi'p-ara l<:...
fab1ie:1ción y aplicación de las porciones dinámicas.
Esta parte de.l capítula intenta mostrar un punto de
vista de a!g1mos de esos principios básicos.
VALORACIÓN
La terapia ocupacional es una profes_ión que consi-
dera a cada individuo holisticaffiente, de manera
que la valoración de factores físicos, psicológicos y
sociales es importante a la hora de planear la colo-
cación de una ortesis. Tales factores determinan las
necesidades particulares del individuo bajo la con-
sideración delos rasg..:'..s clínicos comunes a la enier-
 174 TÉCNICAS·
medad actual. Estos puntos de información general
y específica permiten que el terapeuta inicie el
proceso de resolución del problema y deteúnine
qué objetivos del tratamiento pueden ser cllbiertos
o apoyados colocando una ortesis y qué diseño y
materiales serían los óptimos.
FACTORES FÍSICOS
Es importante tener conocimiento clínico del diagnós~ ·
tico, de sus características y pronóstico, ya q11e éstas
tendrán implicaciones en los objetivos de la ortesis, su
diseño y los rnateddes escogidos. Aunque las decisio-
nes básicas pL1eden tomarse sobre la base del dfag-
nóstico, solaine..'1.te se obtendrá inlormadón exacta del
estado actual de la persona mediante una valoración
especifica del individuo. Los aspectos relevantes a
consider.ar cuando se va a colocar una ortesis son:
Estado de la piel.
- - • Presencia de edei.n.a.
Grado de movimiento,
Extensión de pos.tbles deformidades.
Estado de la piel
, _La piel puede estar afectada por enfermedades o
,. medicamentos. Ha de hacerse una valoración no
sólo de la piel que cubre las partes directamente
implicadas sino también de las áreas sobre las que
se extenderá la ortesis para reducir la presión, com-
probar donde hará palanca o irá atada. Es impor-
tante observar el color, la textura, la integridad y b
posición de las escaras y nódulos. La valoración
,ji;_b¡c.2h:ircar la te.inper:,turade fa. piel y 1a -:;,::tensión
en que ha hz..bidv y.:,Jidc, :c,0;;'Lt~uHal. 3i "'= Cü!u<..u Ltna
ortesis a una persona con afectación sensorial es
especialmente importante protegerla de materiales
calientes al fabricar la ortesis e instruirla pcu·a que
esté c1.tenta a los prilneros signos de presión o irrita-
ción cuando lleve puesto el aparato.
Edema
El edema puede ser un signo de enfermedad, pero
incluso en una mano. sana el v0lumen puede
cambiár a lo largo de un período de 24 horas. Por
otro lado, llevar una ortesis puede dar lugar a cierta
inmovilización del miembro que, a su vez, \11
reducir la acción de bombeo de los músculos esque-
!éticos, disminuirá el retomo venoso y, por tanto,
producirá edema. A la inversa una ortesis puede
reducir el edema y prevenir secuelas de dafi.o tisular
y contracturas (Coppal'd y Lohman 1996).
Sea cual sea la causa, el edema puede ser translto-
rio por lo que deben ha.cerse ·ajustes regularmente.
Siempre que sea posible debe escogerse un diseño
que incorpore la posibilidad de ajustar la ortesis aco-_
rnodándola a las fluctuaciones de tamaño.
Puede ayudar comparar con el lado no afectado
para ver si ha cedido el edema. Sin éinbargo, al
comparar los m.lembios superiores hay que hacer la
salvedad de posibles diferencias entre el lado domi-
nante y el que no lo es.
Grado de movimiento
También deben valon1. i:sé la alineación y el grado de
movirniento activo y pasivo en las articulaciones rele-
vantes. El grado de movimiento puede estar lirn.itado
por una serie de factores, como doior, edema y defor-
núdad de tejidos blandos o huesos. A la inversa, el
movimiento puede ir más allá del grado normal de
wta articulación cuando los ligamentos son laxos.
Deformidad
Existe el riesgo de que la parte del cuerpo afectada
pueda quedar en tma posición de deformidad
debido a la enfermedad, como flexión piantar dei
tobillo en el caso de la distrofia muscular de
Duchen..'1e, o a consecuencia de tU1 traumatismo,
como es el caso de una lesión en un nervio perifé-
rico. Hay que hacer una valoración del grado actual
de dcfctr::.id.;,;:l y de cuánto está f,j"~~:a.
FACTORES PSICOLÓGICOS,
PERSONALES Y SOCIALES
Los principios de la práctica de la terapia ocupado-
hal, centrada en la persona, holística y empática,
son aplicables al aspecto ortopédico de la interven-
ción. Dos personas con el mismo diagnóstico y
clínicamente en la misma fase pueden tener dife-
rentes reacciones psicológicas. Estas, junto con los
in:t.e_reses y necesidades personales y asociados al
traflaj.o, se añaden a la complejidad del_ conjtmto.
Mediante-una comunicación eficaz con el. individuo
el terapéúta puede saber el impacto que la enferme~
dad ha tenido sobre él, lo cual puede incluir sus roles
fa.miliares y oh·os aspectos de su vida, incluyendo
trabajos y aficiones. Tan1bién deben considerarse
otros aspectos interrelacionados, tales como su sihta-
ción económica y su bienestar social y e1nocional.
La implicación activa de la persona en la valora-
ción de sus prioridades ayudará a asegurar una mejor
adaptación a la ortesis. Si el terapeuta se esfuerza por
co1nprender la vLsión de la persona sobre su enferme-
-· dad y el impacto sobre su vida, los objetivos clínicos
Je fa ortesis podrán coui.pagin-<1.rse n1ejor con lo qúe el
_sujeto espera que le aporte la ortesis. Igualmente, si se
hace que la persona ton1e conciencia de las funciones · · oposición Pardal hacia delante, y las articulaciones
y limitaciones de la ortesis es más probable.qtie la
neve tal corno se le ha indicado que si tiene expectati-
vas .irrealis!:as sobre ella y por tanto la contempla
como una cura rnlia.grosa.
USO TERAPÉUTICO DE LAS ORTESIS
Tras realizar una cornpleta valoración holística,
pueden diseñarse una o· más ortesis para cubrir los
objetivos espeáficos y a menudo interdependientes
del tratanúento.
OBJETIVOS POTENCIALES
DE LAS ORTESIS
La siguÍente lista de objetivos potenciales da un
ejetnplo"" de c,tando puede aplicarse una ortesis:
Alivio del dolor; síndron1e del túnel carpiano.
Facilitar la cicatrización; reparación del liga~
mento_ tras lesión en latigazo.
:?.:s;ú.:üir '.<1 ,lp,ui(.11.'.,,t Je d.efonn~dades o cdntrac-
turas de teJídos b18.ndos; ~ítiemadúfas.
Nfantener la mejoria conseguida con otros trata-
mientos; control· de contrachtras entre estira-
mientos pasivos.
Proteger la integridad articular mediante inmovi-
lización; artritis reumatoide.
1,íejorar o mantener la alineación articular; des-
viación cubital en la artritis reurn.atoide.
Ayuda para músq.Uos debilitados; lesión de
nervios periféricos·:
Sustitución en caso de pérdida de potencia _mus-
cular; distrofia muscular y lesión de nervios peri-
féricos.
Protección de estructuras anatómicas vulnera-
bles; quiste meningomielocéJ.ico.
HERRAMIENTAS PARALA VIDA 175
POSICIÓN DE DESCANSO
La posición de descanso se basa en la postura
nahtral que adopta la parte.sana del cuerpo con tm
equi1ibrio muscular norn1al entre los grupos mus-
culares antagonistas. Un objetivo pri.J.11ario cuando
se construye una ortcsis para una región'axial más
que apendkular es conseguir la s.i1netría posturaL
En el caso de la 1nano, la posición de descanso tal
como la describe lvfalick (1980) es cuando ta mwi.eca
está en. 10 a 20 grados de extensión, el pulgar en
interfalángicas y metacarpofalángicas distal y pro-
ximal están ligeran1ente flexionadas (v. fig. 7.2).
mientras están en descanso los dedos adoptan este
patrón de flexión porque los n1.úsculos flexor€s son
más fuertes que los extensores. ,
Los síntomas pueden alivfarse con..el ieposo de
las partes af~ctadas y la consiguiente reducción de la
inflarnación, como en la arbitis ret1matoide, o facili-
tar la cicatrización tras UIL'.1 lesión en latigazo.
POSICIÓN FUNCIONAL
Según NfoJick (1980) la posición fu.I1cional de la
n1at10 puede desaibirse generaln1ente ·como similar
ala adoptada cuai1do se sujeta una pelota (v. .fig. 7.3).
la 1nuñeca está en 20-30 grados de extensión, el
pulgar está en abducción y oposición. El arco trans-
verso a nivel de las cabezas mctac5rpkas tiene
auntentada la curvatura y laflexi.ón de los dedos es
aproxünadmnente de 30 grados en fas articulacio-
nes metacarpofalángicas y de 45 grados en las inter-
folángkas.
una ortesis baSadi ·e.n. ~esta:_posició_n 'p\l"e<l..2~'.·
, 1nejÜrar 1a función de Ja mano al mantener !os 20-
30 grados d~ extensióri de la muñeca necesarios
para una completa flexión de todas las articulado-
Flg. 7.2 Posición neutral o de descanso de la mano (adaptada
a partir de Malfek, 1980 con !a amable autorización de!
Harmarville Rehabifitation Center, Pittsburg, PA).
 176 TÉCNICAS
Articulación inter!alángica
Articulación metacarpofalángica
Espacio tenar
Fig. 7.3 Posíción !unciona! de la mano (adaptada de Maiick,
1980 con la amable autorización del HarmaNil!e Rehabilitation
Center, Plttsburg, PA).
nes de los dedos y una prensión potente. Tarnbién
puede pre_venir el deterioro de estructuras (inclu-
yendo las articulaciones más proximales del
miembro superior, que permiten una amplia gama
de posiciones de la mano) que podría ocurrir
cuando no se usa la m.ano.
POSICIÓN DE INMOVILIZACIÓN
Puede ser necésario inmovilizar 1a mano para que se
produzca la curación. Como este pro\'.:eso puede
durnr mucho tiempo, es importante mantener esti-
rados los tejidos blandos para prevenir contracturas.
En la figura 7.4 se ilustra una posición óptilna de
inmovilización de la mano. En esa posición, cuando
ra:s a'rti_ci.:!acii;:ines_ ·i:netacarpqfci frín}i cáifeiitáTl..,,.,ffexío--
-~c1das; 90 gi~d~)s Y ¡;;-;;:rti~-l;ci;ne; int;rf~G~gi¿;-s
proxirnal y distal están extendidas, los ligamento$
colaterales están tirantes, lo que asegura que si se
forman adherencias ligamentosas dtuante la inmo-
vilización de la rrmno, no restrinjan los ligamentos
no extensibles en una posición acortada que a su vez
impediría el movimiento de los dedos.
PRINCIPIOS DE DISEÑO ORTOPÉDICO
Hay textos, como el de Salter y Cheshire (2000), que
perfilan el tratamiento ortopédico de enfern~eda~éS Puesto qll.'e. una ortesis pretende fijar en una posi-
específicas y dan información n1ás detallada sobre , ' ción co1~ectamente alll1eada una parte del cuerpo,
Flg. 7.4 Postura de inmovilización prolongada (los llgamentos
colaterales de las articulaciones de los dedos están tensos)
(Lister, 1993). ...-
los principios a.aplicar. El protocolo de tratanüento
seguido por el equipo también puede afectar a la
aplicación de ortesis en términos del tipo· exacto y el
tiempo de U$0. Cuando se diseña una ortesis son
muchos los factores anatómicos, biomecánkos y
sociales a tener en cuenta. Los siguientes puntos
indican algi.m.os de los principios genérales clave;
para ilustrarlos se had. especial referencia a 1a mano.
PRINCIPIOS BIOLÓGICOS
Y BIOMECÁNICOS
En Bowker y cols. (1993) puede encontrarse una
detallada descripción y aplicación de los principios
biomecánicos. Kstos autores destacan que fuerzas
externas como la gravedad y fuerzas internas de
contracción rrn.1sni1ar v la_ tensión de los ligamentos
están· actuando constantemente sobre el cuerpo.
Después de una enfermedad o lesión, la capacidad
del organismo para generar las fuerzas adecuadas
en las articulaciones puede verse afectada o haberse
'¡:iél'df{fo,'"cb'mó i?:ii.'fa }iá'ráLs1s r;:iccida de lo~ futiScu-
ÍÜs ·tras un'a 1eSión de nervios periféricos en qcle los
grupos musculares antagonistas todavía tienen un
tono normal, o cápsulas y ligamentos articulares
laxos en la artritis reumatoide. Al considerar al
o~ganismo como 1m sistema de palancas, en que líls
ait.iculaciones son los fulcros, las ortesis pueden
aportar apoyo para contrarrestar el desequilibrío
causado por un traumatismo o una enfermedad, o
los efectos- de la gravedad, para aportar descanso a
las estructuras lesionadas mientras se curan.
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 177
el _terapeuta ocupacional debe tener un conoci-
miento preciso de la anatonúa normal, la anatomía
funcional y las líneas y patrones de movimiento de
la región. La anatomía de superficie también se usa
para asegurar una fijación individualizada, Esas
características individuales pueden servir como
purtto~ de referencia para hacer un patrón, ajustar
una ortesis durante el proceso de fabricación o
modificar una ortesis prefabricada.
Ejemplos de lo anterior son ilustrados tomando
como referencin la mano, que tiene tres arcos: los
arcos transversos proxin1al y distal y el arco longi-
h.tdinal (v. fig. 7.5). Estos arcos mE:recen una con- Fíg. 7.5 Arcos de la mano: vista palmar de la mano izquierda.
sideracíón especial en las ortesis si se quiere evitar 1. Arco transverso distal; 2, arco !ongitudiílal; 3, arco proximal
(adaptada de Malick, 1980 con la arr:able autorización de'
presiones indebidas y las consíguientes molestias. Harmarville Aehabilitation Center, Pittsburg, PA).
La curvatura de los arcos cambia conforme se usa la
mano. Observar la mano mientras hace movimien-
tos de precisión o de potencia de agarre muestra
co1no, _iunto a los cambios de curvatura, los tejidos centes (fig. 7.6) y pueden usarse para determinar la
blandos {como la musculatura de la eminencia posición y límites de la ortesis. Los pliegi.1es pueden
tenar) podrían verse afectados por una ortesis. Los incluirse dentro de una ortesis si se- intenta inmovili-
pliegues cutáneos de la superficie palmar, como el zar la articulación; a la inversa, para permitir el movi-
digital, el palmar, el tenar y los pliegues de 1a muñeca, miento articular no deben verse afectadós los
transcurren en relación con las articulaciones subya- pliegues cutáneos correspondientes.
F!g. 7.6 :A. 8) los alambres colocados en los pliegues de la mano e;,,;aminados radiográficamente ponen de maniflesto la relación
entre los pliegues y las dlversas articulaciones. Obsérvese en particular que el pliegue digital pra;,,;fmal no se corresponde con
ninguna articulación y que una linea que une el extremo cubital del pliegue .Palmar distal con el extremo radial del pliegue palmar
proximal se aproxima más a las articulaciones metacarpofalángicas. (C) La ílexión de las articulaciones metacarpofalángicas ilustra
que sus correspondientes "articulaciones dérmicas~ son los piiegues palmares proximal y distal (adaptada a partir de Lister, 1993,
con su amable autorización),
 178 TÉCNICAS
PRINCIPIOS DE REDUCCIÓN
DE PRESIÓNYTRATAMIENTO
Es inevitable que la ortesis ejerza cierta presión sobre
la zona corporal que cubre. La presión debe ser sufi-
cie11.te püra conseguir la posición deseada, pero no
tai.1 grande que cause daflo en las· estructuras subya-
centes al afectar el riego sanguí..'1eO o la circu.ladón
linfática, o por afectar la piel o los nervios. Ello se lo-
gra distribuye11do la presión equitativamente a lo
largo de un área tan grande con10 sea posible. Así, en
ortesis diseñadas para soportar la mano y la muñeca
en posición funcional, el n1aterial se extiende proxi-
malmente dos tercios por encima del antebrazo y for-
ma u1~ cana_lón, cuya altura es la nútad de la proft.u1-
didad del brazo. Retirar la ortesis durJ.nte algunos
períodos de tiempo tainbién puede ser útil para fra-
tar la presión, pero comprobarla mientras se lleva
puesta la ortesis sigue siendo cruclil.l (v. pág. 179).
La existencia de presión puede detectarse junto a
las indentaciorie'S del material si es que no se fabricó
con bastante cuidado. Los segmentos hechos con
materiales termoplásticos pueden tener manchas de
calor al intentar corregirlo. Las zonas con rrúninta
cmtidad de tejido blando o los lugares con promi-
nencias óseas también pueden ser potencial asiento
de mayor presión y el consiguiente daño cLLtáneo. La
presión puede evitarse ya sea almohadilla..,do la
zona alrededor de la prominencia ósea en el proceso
de fabricación y retirando luego el acolchado, de for-
n'L:1. que el n1<1Cerial qu<:.>t'!a elevado en la zona de la
prominencia, o acolcha.71.do alrededor de esas zonas
para aliviar la presión.
Otro lugar en que pueden lesionarse la piel 'J los
teii<los blf111dQs es..rnto5b9rdes de laortes~s ad)'].cen.-
·:;;:" ~ !~.::,.~~:ict2aci¿~s:: '}ue se v;:;n;:. ,~ . . . ,,;;: 2c1w.,C.., e.e'.
lleva la ortesis. En este caso es ilcoristjable redondear
los bordes del material. para que queden lisos.
ESTÉTICA, COMODIDAD
Y ADAPTACIÓN
El aspecto de una ortesis es importante. Debe tener
un acabado profesional con bordes limpios, sin tinta
ni manchas en el material, así como ser tan discreta
y pasar tan desapercibida como sea p_osible.
El aspecto cosmético, el peso y el tamaño influi-
rán sobre si el usuario se pone o no la ortesis. El he-
cho de que llevar la ortesis puede sentirse conto res-
trictivo de los movirnientos y la función, puede
disuadir a la persona de ponérsela. Por tanto, es un
factor fundamental para que la persona siga el tra-
tru.11.iento que con1prenda _tos beneficios y las linúta-
dones de usai· la ortesis y las consecuencias de dejar
de usarla o de usarla 1nal.
En la fase de construcción hay que incorporar las
prioridadt>.s del individuo al diseño en un intento de
conseguir los objetivos dínicos óptimos. El conoci-
tniento clínico y las habilidades para la resolución de
problemas dentro de lU1 abordaje holisti.co_..centrado
en la persona puede facili.tar la producciÓ!]. dE! LITTa cr-
tesis que alcance dichos objetivos. Como afirman
Bowker y cols. (1993) ,;puede ser necesario compro-
m.eter la eficacia bi01necátúca a fin de hacer aceptable
la ortesis. Es n1ejor una solución de compD?n'USo par-
ciabnen!e eficaz que se usa, que ob:a técrJ;camente bri-
llante que se queda olvida.da en el arnwio de debajo
de la escalera». Coppard y Lohman (1996, pág. 3 y
pág. 17) apo}·m esta idea cuando afirman.que· ,iel di-
seño de LJ.na ortesis debe basarse en principios científi-
cos, mientras que su fabricación requiere soluciones
creativas a los problemas ya que cada paciente y cada
ortesis son disG.'l.tos (...}. El diseño de una ortesis sólo
está limitado por la creatividad de quien la hace».
MATERIALES
Existe una gama de n1ateriales sien1pie cambiante
ya que las compañías continúan mejorando su cali-
dad. La mavoda de los materiales son_ termoplásti-
cos, es deó¿ son .maleables cuando se exponen al ca-
lor seco, húmedo o al vapor. Cada compaiüa dará
los detalles de la temperatura necesaria y las for~
mas de calentamiento que pueden usarse para cada
lé.a.'1a :'.:e sus g<1rnas de prac!L·c~:Js. Otros n-i.2teri::..le.'.:
··,u,cl.h.ii.wu ai 'üu.c:Lé.'.tm~u" LGn uctü::, ing.recii.enres o
cuando entran én contacto con el aire. · cesario hacer ajustes, por ejemplo si el material es
Las propiedades de los materiales que han de
considerarse en el proceso de diseño de una ortesís
so11:)a plasticidad, rigidez (resistencia al doblado),
fOÚaleza (resistencia a las fracturas), resistencia al
pesO, elasticidad, memoria, tiempo de colocación y
posibilidad de recalentar y volver a moldear el ma-
terial. Por otro lado, el terapeuta tendrá en cuenta la
utilidad de saber cómo destacar o reducir ciertas pro-
pied~des. El ejemplo más corriente de esto es lama-
nera de.;§acarle partido a la propiedad autoadhesiva
de algtiri6s materiales, que. puede aumentarse .colo-
cando-corféas o_ eliminarse en las o.rtesis en que el
material se envuelve sobre sí mismo, con10 en las
abrazad.eras. Otro ejemplo es el estiramiento previo
de algunas partes de la ortesi.s para aun1entar la ca-
pacidad del material de curvarse, tal con10 hace fal-
ta para la moldura alrededor del espacio de la mem-
brana del pulgar.
Aunque algunos materli'1es pueden parecer ca-
ros, el coste de la ortesis puede ci:iú1pensarse con la
posibilidad. de dar antes el alta junto con un mejor
dese1npeño de_ las ocupaciones. Sin emba!go, cl pre-
cio sigue siendo un factor importante a tener en
cuenta, aunque Io que _valga Cada pieza no sea lo
flmdamental porque si LU1 .material es recalen table y
puede ajustarse como haga falta puede salir mejor
de precio que otro más barato por metro cuadrado
que no adrnite re1nodelación.
Algunos materiales se encuentran en una gama
de colores que permite elegir, lo que mejora la
adaptación del paciente. La selección de materia-
les debe tener en cuenta las preferencias indivi-
duales siempre que siga c-10-:-s.p,liendo los obíetivos
clútlcos óptimos.
FABRICACIÓN DE ORTESIS
ivfuchos terapeutas harán LU1 patrón individualizado
que se ajuste a las necesidades cHnicas y personales
· · de cada sujeto. Aunque esto puede parecerle una
· pérdida de tiempo al terapeuta neófito, cuando se
tiene experiencia. puede hacerse rápidamente. Las
plantillas u ortesis «prefabricadas), requieren n1odi-
ficaclones para asegurar un ajuste correcto y pueden
llevar"el mis1no tie1npo o incluso más. Por el contra-
rio un patrón personulizado permite amoldar la or-
ic.,;~~ ~11: cma sufd_· vez, i_o qüe le álYorra· a la. persi)ilá
rnolestiils y ansiedad. Aunque todavía pued; ser ne-
rnuy elástico, pero éstos_ serían menores y suelen pe-
der h2,cerse mientras Se trabaja el material, con lo
que se evita tener que recalentarlo.
Una vez hecha hay que repasar la ortesis para ver
si está correctamente ajustada y descartai· ptu1tos de
presión excesiva. Una ortesis bien ajustada puede
dejar tui.a zona roja c;uando se retira, que desapare-
cerá en pocos ro.in u tos; si. el enrojecimiento dura más
es una indicación de que existe un punto de presión,
que podría ocurrir sobre una prorniriencia ósea. De-
ben hacerse ajustes p3.ra corregirlo y será la expe-
riencia !a que ayude a decidir si hay que calentar ese
punto o la ortesis completa.
HERRAMIENTAS PARA LA V!OA 179
Como explican Coppard y Lohrnan (1996), {<el
proceso de recalentamiento y ajuste de una zona
n1uchas veces afecta a las áreas adyacentes, lo que
puede hacer necesario reajustarlas».
La ortesis tainbién ha de valorarse en función de
los objetivos perseguidos, de la bondad esté_-tica y de
la inc01nodidad producida. Los métodos de valora-
ción se escogerán de entre los empleado& en la prácti-
ca actual, y puedensera1alitativos o cuantitativos.
Es necesario instruir al usuario o al cuidador res-
pónsable del paciente sobre có1no y cuándo u_tiliz.1.r lá
ortesis, y sobre cómo vigilar la aparición de ptmtos de
presión y de deterioro cutáneo. Todos los pacientes
deben tener algtma fom1a de contactar con el perso-
nal sanitario parw. resolver dudas o comentc\f preocu-
paciones. En la tabla 7.1 se resµn1en algi.mas de las
posibles cuestiones y asuntos ,a fenei: en cuerlta. No se ..
trata de una lista excluyente ni preceptiva, pero pue-
de servir de ayuda canto pLuüo de partida.
CONCLUSIÓN
En el L-üseíí.O y fabricación de ortesis hay"queser flexi-
bles a fin de cubrir las necesidades individuales, pero
a la vez diseño y coru;trucdón deben hacerse partir a
de una sólida base de datos más que de la cpstunilire
y la práctica. Las revistas importantes publican traba-
jos de actualidad., así como cartas de núembros y
giupos con10 el clinicd Interest Gtoup in Orthotics
Prosthetics and Weekhairs (CIGOPW) útile_s para
mantenerse al día. CIGOPW~ una sección especiali-
zada del College of Occupational T'nerapists, ha dado
unus pautas_n.o_nn~Jizadas sobre tercipi,9.Q\l[Eilciot1?1
Pn kl ;1dcrir:"' de !2.'J"~ore,~F-~ ('..~lO:!; '.iÜc :''.:-·/t--de
enct1adre para una práctica segura y eficaz y para
mantener un .lito nivel de calidad en la pro\'isión de
servicios.
La lectura crítica de los artículos de investiga-
ción es fundamental «no sólo para encontrar los
datos que avalan lo que uno há.ce sinO tarnbién_para
poner en cuestión nuestras creencias y suposicio-
nes» (Jerosch-Herold, 1998a). Lá práctica basada en
datós, la integración de las mejores pruebas achiales
con la experiencia clínica individual al tomar deci-
siones sobre la asistencia (Sacket y cols., 1996, citado
por Jerosch-Herold, 1998b), ligada a un enfoque
resolutivo de los proble1nas puede contribuir a un
1
mayor desarrollo de la provisión de ortesis y a
mejorar la buena práctica actual.
 180 TÉCNICAS HERRAMIENTAS PARA LA V!DÁ 181

Tabla 7.1 Resumen de puntos a considerar y preguntas a plantearse durante el diseno y construcción de una ortesis Tabla 7, 1 (cont.)

Fase Preguntas a plantearse Puntos a corisiderar Fase Preguritas a plantearse Puntos a considerar

Antes de la fabricación Perspectiva clínica Precauciones de seguridad Temperatura de los materiales

¿Pori:¡ué quiero hacer una ortesis?
Datos clínicos actuales
Punto de vista de quien la ha de llevar
¿Cuál es la respuesta a la enfermedad?
¿Cuáles sori sus prioridades?
¿Qué se espera conseguir con !a ortesis y
en qué período de tiempo?
-¿Es corisciente la ¡::orsorsu de !as
limitaciones que supone llevar una
ortesis?
¿Comprende !as consecuencias de no llevar
una ortesis?
·¿Qué diseño de·or1e:,,_;, U5bo"i;iegir?
¿Qué propiedades ha de tener el material?
¿Qué objetivos del tratamiento cubrirá? Comodidad del individuo ai ponérsela
Detectados a partir de:. diagnóstico
· los datos cllnicos Después de la fabricación Valoración de la ortesis:
e! pronóstico Antes de que el pacierite salga del ¿Es correcta !a posición del miembro o la
¿Estos objetivos se cubren con otros departamento parte del cuerpo correspondiente?
aspectos del tratamiento? ¿Incorpora solamente las estructuras
¿Una ortesis los mejorará? ariatémicas que necesrta?
Se ajusta· ¿hay puntos que
Estado de la piel aprieten?
Dolor · ¿zonas rojas en la
Deformidad piel?
Grado Ce movimientos ¿mellas en el material?
Pérdida rr.otora la ortesis parece
Pérdida sensorial profesional: ¿bordes lisos?
Estado de la piel ¿ninguna marca?
Cicatrices, heridas abiertas ¿cintas ajustadas
Edema : firmemerite?
Saben la personq y el cuidador:
¿cuándo debe ponerse la crtesis?
Actitud mental positiva ¿qué hay que comprcbar mientras se
Ansiedad usa?
Tolerancia al dolor ¿a quién llamar si surgen problemas?
¿cuándo es la cita de seguim;ento?
Ganar bncionalismo: Trabajo
Logros sociales Vaiorac1ón de! proceso ¿Cómo valoraré si la ortesis está
Actividades da la cumpliendo sus objetivos?
vida diaria ¿Cuár:do y cómo :ornar riota ele la
evolución?
Aspecto: ¿de parte de
miembrofcuerpo?
¿de ortesis?
En un extremo de la escala, la independencia
p11ede significar movilidad autónon1a, mientras
que en el otro extremo de! espectro puede referirse a
un estado en que la persona decide cuándo y cómo _
Liz Ti¡:rping desea ser movida. Para muchas personas la realid3d
¿Qué partes hay que soportar? a largo plazo es un estado situado enh'e esos dos
¿\,krJ p-0;¡5.¿; ,¿¡,-;;¡;,;to-10;; c.,·.- ·pu,ihb. -:s l,,,-c:a del- terapetL~,-- ·0,:c,¡.,,._;_C;/,¡-¡i,l ·fc:,st:;-
¿Pfüd c¡Vc\" µarte ui ia c111<l.,0,1;;¡¡ ·;,0;fVa a- l.oS mediós iaia ccinséguir!o a hú úé'ServifTó-rríe)Of-
usar? INTRODUCCIÓN
¿Cuál es el diseño menos incómodo, posible a las necesidades ocupacionales del sujeto,
precortado o prefabricado? Sin en1bargo, cuando sea factible, el objetivo priori-
¿Cuál es el coste relativo de las opciones? La pérdida de movilidad independiente puede tener taiio debe ser la independencia, para lo que el te-
¿Qué implican las preferencias/prioridades
del sujeto? an1plias consecuencias para una persona,, ya sea debi- rapeuta ha de adoptar un enfoque jerárquico de la
da a un problema a corto plazo, co1no una lesión me- solución, empezando por las medidas n1enos intnt-
Rigidez (resísiencia a doblarse) nor por un traumatismo, o tm problemíl a largo plílzo, sivas. Inicíahner.te, debe alentarse a la persona a
Comodidad
como una enfermedad neurológica progresivc1. Puede moverse por sí misma animándola verbalmente, o
Dureza (resistencia a las roturas}
Relación dureza.peso lin1itílr severamente ¡as actividades de tma persona y bien puede ser necesalio usnr algún elemento qne
Elasticidad
Capacidad de torsión
afectar a la manera en que deseropeúa sus ocupacio- permita el desplazamiento independiente, por
nes cotidianas. Incluso las tareas n1íl.s clen1entales eje1nplo, un sistema de deslizamiento o una tabla de
Memoria
Si es termoplástico forma de calentarlo pueden resultar arduas y llevar mucho tiempo, sien- h·a.nsferendas. Si hace falta la ayuda de los cuidado-
Método de aplicación do necesaria la asistencia del terapeuta ocupacional res puede ser necesario una ayuda técnica, n,,,,,,,,,,,
Tlempo de ajuste ejemplo 11na grúa, que reduce la fuerza necesaria
Color: preferencia de la persOna
para que la persona pueda moverse y desplazarse, in-
dependientemente o con ayudci. para realizar la m<'.niobra con rnínimo riesgo. En úl-
 t82 TÉCNICAS
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 183

tima instancia, puede ser necesario onútir la tarea a
la vez que se adaptan las nttinas de la persona al en~
torno, o aportar un eqd.panUento que elinúne la ríe~
cesidad de desplazarse.
El terapeuta ocupacional tiene responsabilidades
tanto profesionales como legales hada sus pacientes
y los cuidadores para garantizar la seguridad de los
movirnientos y manipulaciones. Las estadísticas de-
muestran que las lesiones cünsecutivas a tareas ma·
nuales son muy frecuentes en el sector sanitario y de
asistencia social, siendo lo máél corriente las conh"ac-
tw:as de la espalda (Health and Safely Executive,
Cuadro 7.4 Definición de términos usados en trabajes
manuaies
• Peligro: suceso o situación que pueden ser
potencialmente lesivos.
• Riesgo: probabi!fdad de que ocurra 1.m daño.
• Razonablemente practicable; coste de pasos
preventivos frente a los beneficios de ap!ícarlos.
'-------~~~~~~~--~~~~~-
.
Cuadro 7.5 Responsabilidades de empleados y
empresarios según el Manual Handling Operatíon9
Regulatíons (1992) (tomado de Hea!th arid SaletY •·
Executive 1998, con autorización) - _, .•
baja con individuos en su propia casa, donde la
Cuadro 7.6 Normas de cuidado de !a espalda en
asistenda la prestan .una amplia variedad de cuida- trabajos manuales
dores pagados y no pagados y otros profesionales.
• Mantener las curvas naturales de la columna.
Una comunicación eficaz es vital para asegurar la
• Flexionar las caderas y rodll!as mediante :os grandes
coherencia de los métodos de 1na.nipuladón de ob- grupos musculares para apiicar la fuerza.
jetos. Todo el mundo debe disponer de un plan de • No adoptar posturas retorcidas o comp!icaéas ni
doblarse.
cuidados por escrito, siendo lo ideal que se conser-
ve 1u1a <;:opia en la .casa ~el sujeto.
• Mantener una base estable de apoyo.
• Sostener los objetos pesados pegados al cuerpo.
I • Evitar ta~eas rapetiti~as, ya que el .electo acu.~ulatvo
sobre articulaciones, ligameritos y discos mmb1en
PRINCIPIOS DE
CUIDADO DE LA ESPALDA
L puede ser lesivo.
. _. .
1

1998), Por tanto el terapeuta ha de estar al corriente Responsabilidades de los empresarios

de la legislación al respecto y tener un conocirn.iento
preciso de los principios sobre cuidados de la espalda.
MARCO LEGISLATIVO
La legislación dex1.0minada Health an"d · Safety at
Work Act 1974 (H:tYfSO, 1992) se puso en ma.rcfu1.
para proteger a las personas en sus lugares de traba-
jo, sentanc{o pautas claras para empleados y empre-
sarios. Sin embargo, la ese.alada de accidentes debi-
dos a tareas manuales y la consiguiente pérdida de
productividad y auntento de los costes han llevado
a nuevos reglamentos con1plementarios de las leyes
anteriores. Tales reglamentos son mucho más taxa·
tivos a fin de mejorar la salud y la seguridad en ge·
nerai y, más especifican1ente, la práctica del trabajo
rnru\ual (Back Care, 1999).
El reglmnento Nfanage1nent of IIealth and Safoty
at íNork Regulations 1992 introdujo la filoso.fía ·de la
"il.l(')"?Ción .cts- ,->~g:;s. -D~':'di'~~. que todc 2U',._p,.'f::S,ü.i0
c-,;,·l 0L:.:.oc1C.v <l. .i.,m. CL Lll"lil VcÚü1aóón correcta )i ·sufi-
dehte de las tareas peligrosas dentro del lugar de tra~
bajo_y a suprimir o reducir dichos riesgos hasta 1m ni-
vel razonablemente aplicable. Ello remite a todas las
situaciones arriesgadas pero, cuando la valoración
saca a la luz riesgos en el trabajo mcU1uaI, hay que
aplicar los estipulado por las Manual Handling
Operations Regulations 1992 (HMSO 1992). El articu~
lo-l(l)(a) afirma que: «todo empresario debe evitar, en
la medida de lo razonable, que los empleados realicen
tareas 1nanuales que conllf:'ven riesgo de sufrir lesio-
nes)) (Health and Safety Executive, 1998, pág. 9).
El reglamento introduce algunos términos clave,
que se definen en el cuadro 7.4 y en e! cuadro 7.5 se
destacan las responsabilidades tanto de empresa-
• Evitar der:tro de lo razonanle trabajos manuales que
conlleven riesgo.
• Valorar los trabajos manuales arriesgados que no El terapeuta ocupacional debe aplicar sus conoci- do_blándose y girándose aumentará dichas_fuerzas y
pueden e,,itarse. nl.lentos de anatomía de la columna y de biornecá- puede f-lrod.i..tcir prolapso de discos intervertebrales.
• Suprimir o reducir !os riesgos de lesiones, ni.ca del movi.miento h1unano a los principios de cui- Leovantar un peso con 1a espalda encorvada y· el
• Revisar si ha habido cambios en la situación.
• Informar y entrenar a los empleados sobre los pesos.
dados de la espalda. Las curvaturas naturales de la peso alejado del cuerpo (v. fig. 7.7B) aumenta.la te_n·
cohu1u1a aportan estabilidad y fortaleza; si no se sión sobre los discos h'1tervertebrales y los pequeñOs
Responsabilidades de los empleados
• Cuidar razonablemente de su propia salud y la de los
n1m.1ti.enen mientras se manipulan objetos atunenta PL·. n1úsculos de la espalda tienen que ejercer una gran
riesgo de lesiones de la espalda (v. fig. 7.7A). la co- hterza para contrapesar no sólo la carga del tronco
demás.
• Cooperar con e! empresar,o en los temas ae salud y lumna también está sujeta a fuerzas de compresión y si.rto también el peso del objeto que se está movien-
seguridad.
ci.za.llamien.to que si son excesivas pueden causar le- do. Estos principios de mani.pu[ación inás segura se
• Cumplir las normas da seguridad laboral aplicadas por
la empresa para disminuir el riesgo de lesiones. siones. Por ejemplo, levantar W1.a carga n1uy pesada resu.rnen en el cuadro 7.6. ·
• Seguir el entrenamiento adecuada ofrecido por el
empresario.
rios como de empleados bajo las normas de las
Nlanual Handling Operations Regulations, 1992
(HrvtSO, 1992). Se exige a los empresarios adoptar
un abordaje claramente jerarquizado a l.a hora de
valorar y ..:e<lul_;_,_ el riesgo Je·~esiones por trabaj0s
TnatfüStéS .. LóS empie"adó.S;-á· s-ú \ie'L;·están-ÜbíigacfOS
a acatar las normas de seguridad en el trabajo intro-
ducidas para reducir el riesgo de lesiones. Se trata
de LU1 deber absoluto qlle si no se cumple puede dar
lug,<:1;.r a procedimientos disciplinarios.
·''Aunque no exista una relación formal de empre-
sarió/en1pleado, el terapeuta ocupacional tiene sin
embargo el deber de enseñar a los cuidadores y
miembros de la .fanúlia cón10 hacer las tareas ma-
nuales con set,11.uidad, teniendo en cuenta su nivel
de éop:tpetencia. El terapeuta debe asegurarse de
A B
que disp.óne de las habilidades necesarias para dar
las h'1stru'e9ones oportt.mas a W.-de preservá.rsé de
redamacion:es por negligencia profesional (Dünond, Fig. 7.7 Postura para levantar pesos con seguridad. A) Postura correcta que conserva las cúrvaturas naturales de la columna.
1997). Esto tiene especial relevartcia cuando se tra~ B) Postura incorrecta de la columna en que se aplanan las curvaturas naturales.
 184 TÉCNICAS
VALORACIÓN DE RIESGOS
La Guidance on tite Regtt/ations (1998) (GLúa de Re-
glamentaciones) exige adoptar un abordaje ergonó-
mico para suprimir o reducir el tiesgo de lesiones
por 1nanipulación de objetos (Health and Safety
Executive 1998). El primer paso es analizar la situa-
ción usando los elementos clave de una valoración
de riesgos (v. cuadro 7.7).
Comprendido el efecto del entorno sobre la ocu-
pación y capacitado para tm análisis de actividad, el
terapeuta ocupacional está en condiciones ideales
para reconocer situaciones de h·abajo n1anual peli-
grosas. Los formularios de valoración basados en la
figura 7.8 (Health and Safety Executive 1998), que
pueden encontrarse en los departarnentos de salud
y de servidos sociales, se usan para detectar las áreas
de problemas a las que hay que dirigirse. Sin en1-
bargo, hay que s:cl)rayar que e1 proceso de valora-
ción de riesgos no es solamente un ejercido de
examen sino que deben ejecutarse las acciones nece-
sarias para conseguir catnbios. El terapeuta ocupa-
cional debe conten1plar las maneras de suprimir o
reducir eficazmente el riesgo de lesión. Nuevarnen-
Cuadro 7.7 Elemeritos clave de la valoraciórt de riesgos
(TICE)
• Tarea
• !rtdividuo
• Carga
• Entorno
Cuadro 7.8 Principios y técnicas para reducir el riesgo
TAREA
• ¿Hay que hacer la tarea? Evitarla si es poslble.
• Planificar la maníobra culdadosamente.
• ¿Puede usarse el equipo con eficacia?
• Evitar trabajos manuales repetitivos.
• Variar y hacer pausas.
CARGA
• Valorar individuo/carga: ¿pueden ayudar?
• Asegurarse de que la persona entiende completamente la
maniobra.
• ¿Se necesitan más personas para ayudar?
• Emplear ayudas para la rnovillzación cuando sea necesario.
• Cambiar la técnica: utilizar equipamiento. ..
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA "185
te, aplicar las categorias TICE como g1úa puede
ayudar al terapeuta a identificar métodos para re-
Manipulación de objetos pesados: lista para valoración
ducir el nivel de riesgo y asegurar el cumplimiento
de los reglamentos (v. cuadro 7.8).
Sea cual sea la solución aplicac_la para reducir el
Sección A: Preliminares: "Marcar !a respuesta correcta
nivel de riesgo, la forma en que el ·terapeuta aborda
la introducción de una nueva técnica o pieza de
equipo es vital para que sea bien acogida< Una valo- Descripción del trabajo ¿Es necesario ~acer una valoración"
{es decir. ¿existe riesgo de lesión y hay factores que
ración cuidadosa y un enfoque sensible, teniendo ¿Los factoras rebasan el límite de las pautas? rebasan les limites de las pautas?)
én cuenta las necesidades y deseos del indiridllo y
1a familia, implicándolos en la discusión,··P'ueden si - no'
ayudar a allanar preocupaciones y ten1ores.
Sin embargo, si la persona es incapaz de ayudar
En caso afirmativo continúe. En case negativo no hay que seguir con !a valoracióri.
a ·que le muevan y no se dispone de equipo apropia-
do, puede considerarse la opción de no .moverle. Operaciones que atiarca esta valoración Diagramas (otros datos}
Puede haber conflicto entre los deseos y las necesi- (descripción detallada):
dades de la persona y los cuidadores que le asisten; Lugares:
en este caso la valoración del riesgo debe ser clara. Personal implicado·
Hay muy pocas circunstancias, s:i es que existe algu-
Fecha de valoración:
na, en que sea aceptable que los cuidadorés corran
el riesgo de sufrir tm daño pern1.anente en 1a espal-
da realizando tales maniobras y es importante que
el terapeuta ocupacional sea consciente de los re-
Sección B: Véase más adelante e! ami.lisis detallado.
cursos de que dispone en esas circunstancias.
Sección C: ¿ Valoración global del riesgo de lesión?. Baje/Medio/Alto'
Sección D· Acción a adoptar para remediar !a situación.
TÉCNICAS DE MANIPULACIÓN
Pasos que hay que adoptar como remedio, en orden de prioridad:
Aquí se describen e ilust:an uc1. pequeño número de
técnicas básicas, debiendo subrayarse que están dise- 2
ñadas para aplicarlas cuando la persona req11iere
3
asistencia. La persona debe soportar el peso y ser ca-
paz de ayudar al movüniento. Si los cu~dadores fuer-
'
5
7
INDIVJDUO
• Plaflear cuidadosamente la maniobra; dar instrucciones
claras.
Fecha en que hay que actuar:
• Evitar ropa incómoda o calzado inadecuado. -·--
, Ser consciente de las propias limttaciones.
• ¿Hace falta un errtrenarniento para mejorar la técriica, !a ,_F_o__oh_,_,_,_,_,_,_,_,_ora_,,_,_"--·-----·----··-·---- _____, ___ ----------------···. ----·--
postura o la conciencia de riesgo? Nombre del asesor:'· Rrma:
ENTORNO
ACTUAR Y COMPROBAR QUE LA ACCIÓN TIENE EL EFECTO DESEADO
• PlanBaf al r.novimiento. procurando que la distancia sea
mínima.
• Conseguir tanto espacio como sea posible.
'•. Asegurarse dé.las alturas correctas dura rite el \ransporte.
•, Qmsiderar la posibilidad de instalar rampas, elevadores, etc. FI , 7.8 Eiemplo de formulario para valoración del riesgo (materiai con derechos de copia de la Corona reproducido con e! amable
pe~miso del Controller of Her Majesty's Stationery Office).
186 TÉCNICAS
HERRAMIENTAS PARA LA V!DA 187

zan la postura o hacen demasiada fuerza entonces
deben usarse técnicas. y equipamientos alternativos:
1. Ponerse de pie solo siguiendo indicaciones ver-
r bales (v. fig. 7.9).
2. Ponerse de pie solo con ayuda (v. fig 7.10):
Pida a la persona que se eche hacia delante en
la silla, o. ayúdele a hacerlo. Asegure una co-
rrecta.posición de los pies:
El cuidador está de pie al ladO de la persona,
mirando en _la misma dirección, y le pasa un
1 brazo alrededor de la cintura. Un cinturón de
mani.pulación puede ayudar al cuidador a aga-
rrar rrtás fácilinente y perrnite una postura 1nás
recta.
1
Con el otro brazo, el ctúdador sostiene a la per-
1 sona, agarrando la paln1a de la mano de la per-
sona.
• Si sólo hace falta un cuidador se pide a la persa~
na que empuje en el brazo de la sílla con el ob:o
brazo.
Se acuerda la orden para ponerse de pie, por
ejen1plo: ,d, 2, 3, en pie)), Puede ser útil c.antu-
rrear los números y, al dar la orden, la persona
se illza y se coloca de pie.
Esta forma de ayuda permite al cuidador
mantener una postura erguida con una am-
plia base de sustentación. El terapeuta lleva el
peso de la pierna tr.1sera a la delantera y mo-
viéndose en la misma dirección puede mante-
nerse cerca de la persona.
El cuidador se queda cerca de la persona mien-
tras ambos recuperan el equilibrio atltes de co-
ger el bastón o las muletas.
En las .figuras 7.11 y 7.12 se ilustra una selección de
téaúcas básicas diseñadas para usarlas cuando la per-
sona necesita ser atendida por tmo o dos cuidadores
para sentarse en la cuna y levantarse de ella. En la fi-
gura 7.12 se muestra el uso de LUla manta para desli-
zruniento, que se coloca baío las nalgas de la persona
y facilita levantarse de la can1a,, En el mercado puede
encontrarse una gan1a de sistemas de deslizanUento
de diversos disef1os, cuya prescripción dependerá de
la valoración individual.
En las figuras 7.13 y 7.14 se ilustran ejemplos de
técnicas .in.aceptables que no Clunplen los estándares
y rei;lamentaciones y que por tanto no _deben usarse.
Se pueden encontrar 1nás en la Guía para mover a pa-
cientes de la National Back PainAssociation (1997).

Si es posible Empujar hacia llevar el peso Coger las

sentarse en eJ delante con !as a ambos pies muletas
borde de la silla manos y los y equilibrarse. o el bastón.
con ambos ples pies, teniendo
apoyados en el la cabeza bien
suelo y el peso delante.
SÓbre la pierna
más fuerte (la
situada detrás).
Agarrar
firmemente Jos-
brazos de la síl!a,
echar la cabeza
hacia delante. Fig. 7.9 Levantarse de la si!ia.
 188 TÉCNICAS HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 189

,,1,
A B
Flg. 7.12 A) Levantar de la cama a una persona entre dos usando una manta de dBs!izamiento: 8) uso de una manta para des!izar
a la persona.
F!g. 7.10 Levantarse con ayuda. A) Ayuda de una persona; B) ayuda de dos psrsonas.

Flg. 7.11 Sentarse en la cama con ayuda. A) Ayuda de una psrsona; B) ayuda de dos personas. ---
Fig. 7.13 Ejemplos de técnicas inadecuadas. A) Estilo australiano o leva11tamiento con los hombros; BJ levantamiento por debajo de
los brazos,
190 'TÉCNICAS
X Cuando se elige una técnica para ayudar a una per•
X riesgo individual.
B el individuo están "enganchados», como es el caso
e situación. El proceso de valoración del riesgo en
e emprendida. El terá.pettta ocupacional debe ajustar-
..::-,
. F!g. 7.i4 EjéITlplos de técnicas inadecuadas en
desplazamiento hacia delante. A) Levantamiento mediante
· pivote; B) levantar con los codos; C) sujetar a la persona
'mientras llega alguien que ayud~
CONCLUSIÓN
sana a moverse, es importante valorar concienztt·
datnente las capacidades de la persona y el grado y
disponibilidad de asistencia requerida. Las pautas
nlt111éricas indican que las cargas máximas para le-
vantar son de 17 Kg. para las mujeres y 25 Kg. para
los varones, cuan.do se sostiene el peso cerca del
cuerpo a una_ altura _óptima (Health and. Safety Exe-
·cutive 1998). Debe reseñarse que d peso é:ombinido
1Tui..ximo para dos per5onas es dos tercios de su ca-
pacidad. co111binada (National Back Pai.n Assoda-
tion 1997). Sin embargo esto son sólo .indicadores;
en cada circunstancia hay que hacer valoración _del
Siempre que sea posible deben intentarse patro-
nes notfftales de movimiento durante la maniobra,
dando a'sí oportunidad a l.a persona de colaborar al
máximo. Al seleccionar una técnica el cuidador
ta1nbién debe intentar asegurarse de que es capaz
de mantener una postura correcta durante el movi-
miento o desplazamiento. Debe considerar si algo
fuese mal, por ejemplo, si le flojearan las piernas a
la persona durante la maniobra; si el cuidador y
del levantarniento mediante pivote, ello podría fá-
cilmente producir una lesión.
Se han ilustrado algunas técnicas básicas, junto
con 'algur:os ejemplós de prádicas inseguras; sin
embargo, no hay «recetas» para hacer frente a cada
cada circunstancia es la dave para evitar o reducir
-.::1 grado de riesgo. Debe .J~ace.fse 1..u1 entren~ur..;"é'.'."'.'
a.Út::l-tatlv,p,uc1 ct:>t::t:,c,úu. ':iw:'. lct& téall(ct.:, y los e']_ui~
pantientos se aplican. con seguridad y adecuada-
mente.
Cu~ndo el tera}Jeuta ocupacional trata a perso-
nas en el marco de la rehabilitación, como cuando
trabaja en el domicilio del sujeto, la valoración del
riesgo ta1nbién debe aplicarse y reducirlo a un nivel
prácti.co razonable. Es esencial hacer un registro
preciso de la valor~Oón y d.e la acción terapéutica
se a la ley y a los estándares profesionales. Necesita-
rá todos sus recursos para asegurar que cualquier
can1.b,io de técnica o la introducci.ón de nuevos equi-
pos son aceptados tanto por los cuidadores como
por el individuo.
HERRAMIENTAS PARA LA VlDA 191
Elizabeth White
AYUDAS PARA ANDAR
Elegir Lma ayuda adecuada para and,u es importan-
te· pari presérvar i¡ favorecer la independencia ·de .
movitnientos. La fLmción de cualquier ayuda para
andar es au1nentar la estabilid.a.d de las personas con
escaso equilibrio, debilidad muscular o falta de
confianza (Richardson, 1995) o reducir e1 dolor o el
· núedo a caerse (Cochrane y Wilson, 1991). Algunas
ayudas para andar pueden' ser útiles para mante-
ner una postura erguida y mejoran la marcha y la
velocidad (Disabled Living Folmdation, 1998a). Al
aumentar la base de sustentación· d~l usuario es
más fácil para la persona mantener su centro de
gravedad en posición erguida y al desplazar parte
d.el peso a los brazos se quita carga de piernas, pel-
vis y parte irúeriox de la colunu1.a.
CONSEGUIR AYUDAS PARA ANDAR
En el Reino Unido la n1ayoría de las ayudas para
andar las proporciona a título de préstaiuo el Natio-
nal Heulth ScrviG! (Servido Nacional de Salud) a
través de los servicios de agudos o comunitarios.
También pueden obtenerse ayudas para andar del
Social Services Depar~ment local (Departamento de
. S,-,r·:i_,:·c::: -"''~):-l-cs) d<crnciestrJ. b nec:c::!.dad
pá.ri.t la. viÚcl cuciJia.J.ta (1~ÍctH<lefstam, ·1993). Otras-~
fuentes son los servicios de voluntarios, con10 1a·
Cruz Roja, o comprada en tiendas de ortopedia o
por correo a través de catálogo.
VALORACIÓN DE AYUDAS
PARA ANDAR
La valoración de ayudas para andar la suele realizar
1..m fisioterapeuta, pero la necesidad pueden detec-
tarla otros profesionales, ya sea personal de enfer-
mería o terapeutas ocupacionales, especialmente
dentro del marco con1unitario. La valoración de la
movilidad debe considerar si la necesidad es transi-
toria o permanente y si el usuario tiene una enfer-
 192 iÉCN!CAS
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 193

medad estabilizada o de deterioro progresivo. Re-
conocer que todas las ayudas tienen ve...t1tajas y des-
ventajas conforme a las necesidades del individuo
(Ríchardson, 1995) intplica que deben discutirse las
priotidades y expectativas con el usuario v los cui-
dadores a fin de asegurar una elección ade~uada, lo
que debe incluir el ento1no en que se va a usar.
ASEGURAR LA TALLA ADECUADA
La ayuda para andar debe adaptarse a la altura
correcta para cada individuo para que le propor-
cione un apoyo óptir.10 y eficaz. La alhira del mango
se mide desde el estiloides cubital hasta el suelo con
el usuario en pie calzado con zapatos c1decuados.
Esto permite unos cuantos grados de flexión del
codo _de fonna que la ayuda quede a la altura
correcta cuando se extiende el codo mientras se
anda. Existe una gama de mangos con diversas
formas contorneadas que facilitan el ag<1rre y <lis,
tintos pesos que se acomodan a L:i capacidad de la
mano.
GARANTIZAR UN USO SEGURO
Hay que insh1.1ir siempre al usuario acerca del
método adecuado para usar el equipo, así como
informarle de donde dirigirse para reparaciones o
sustituciones. Las ayudas para andar sin 11.1edas
deben llevar tacos de goma para reducir la posibili-
dad de patinar y mejorar el agarre. Debe hacerse 1.u1
mantenirhiento periódico, detectando signos de
desgaste por el uso o sustituyendo los tacos gasta-
dos. Las ayudas para andar con ruedas deben tener
siernp,:é 12,._..; rr,c'D,1S"'cc;L :L::,·~:·,·;-1\í.t,_C"fn~""'i~Tl~(fitcis Y.~-
mantener la presi6n recomendada en las rnedas
neumáticas.
Puede llevarse un solo bastón o un par de ellos.
Cuando se usa solamente uno debe llevarse en la
mano opuesta a 1a pierna dél;,il para tener una buena
base de sustentacíón que reduzca la cojera. Usar dos
bastones proporciona cuatro puntos de apoyo y per-
mite una marcha más estable, movierído primero un
pie luego el bastón del lado opuesto, seguido del pie
,. contrario y el segundo bastón.
. Un inconveniente princípal de los bastones es su
inestabilidad cuando no se usan, pudiendo.J,acer
fa[ta Lma Correa para asegurarJo al brazo de lfl per-
sona o a la silla de n1edas. Algunos bastones son te-
lescópicos, de forma que pueden plegarse y guar~
darlos en m1a bolsa.
TRÍPODES Y CUADRÚPODES
Los trípodes y cuadnipodes (v. fig. 7.15) proporcio-
nan mayor estabilidad que un bastón estándar· por
tener más puntos de contacto con el suelo. Existen
con base de diversos tamafi.os. Cuanto más amplia es
la base 1nás estable será el bastón pero ocuparán más
espacio y puede que no apoyen bien en los escalones
de una escalera. Los n1angos pueden ser rectos o en
cuello de cisne, en cuyo caso el peso del usuario se
desplaza directa:rnente sobre 1a base.
El uso de trípodes y cuadrúpodes puede estar
contraindicado en algunos tratamientos de rehabili-
tación (Disabled Living Foundation), cosa que hay
que tener en cuenta a la hora de elegir una ayuda
apropiada para caminar.
MULETAS
Las muletas (v. fig. 7.16) ofrecen más apoyo que los
bastones y pueden ser preferibles para personas con
poca fuerza de agarre. También permiten lma mar-
cha con carga parcial del peso o sin carga ninguna.
Se recomienda usar las muletas solamente después
de que un terapeuta hc,ya hecho lu1a valoración (Di-
sable Living Foundation, 1998a) ya que hay una va-
riedad de patrones de 1narcha que cabe adoptar de
acuerdo a las necesidades individuales y las capad.-
dades del usuario.
Las muletas son de dos tipos:
!v1uletas de codo, con empuñadura cerrada o
abierta, que permite cargar algo de peso en el
antebrazo; la altura de la empuñadura debe ajus-
tarse a cada usuario. Existen varios tipos de
empuñadura, incluyendo el de tipo acmtalado
(v. fig. 7.16B), que puede servir a las necesidades
de m1 usuari.o con dolor de manos o contractu-
ras del codo (Cochrane y Wilson, 1991).
Las 1nuletas de axila. tienen un tope almohadi-
llado que se apoya entre el brazo y la pared torá-
cica. El acolchado no debe presionar en la axila ya
que podría causar lesiones nerviosas o de los
vasos sanguíneos. La mayor parte del peso del
usuario se apoya en el mango, siendo necesario
un mayor gasto de-energía para usar este tipo de
muletas que las muletas ele codo, atu1que la
marcha puede ser más rápida.
ANDADORES
Existe una gran variedad de andadores (v. fig. 7.17)
siendo recomendables sobre todb para personas
mayores con escaso equilibrio, )'a que ofrecen lma
amolla base en la oue mantener el centro de grave-
dad. El tew_tJeuta d~be insh1.lir al usuario sobre el uso
correcto de la estructura para garantizar la seguridad
en los desplazamientos. Pueden ser necesmios dos
andadores para poder deíar tmo en el piso de arriba;
en cualquier caso hay que tener en cuenta el tamafi.o
del andador para que quepa cómodamente en la casa.

BASTONES
Un bastón es una ayuda eficaz para mantener el
equilibri.o y dar. confianza a la persona cuando tiene
suficiente fortaleza -en los miembros superiores
(Cochrane y Wilson, 1991). Existen bastones de
madera o aluminio, que hay que cortar a la medida
del usuario. Una variedad de empuñaduras ofrece
la posibilidad de un. agarre eficaz acomodado a la
mano; un mango recto es más confortable de llevar,
mientras que tm mango en curva puede llevarse
colgado del brazo cuando no se usa. Fig . 7.15 Soporte de cuatro patas. Fig. 7.16 Muletas. A) Muletas con apoyo en el codo; 8) muleta con canal de apoyo; C) mulet':: con apoyo en !a axila.
 194 TÉCNICAS
Fig. 7.17 Andadoras.A} Aridador siri
ru_edas; 8) aridador con ruedas
(r.eproducida con la amable
autorizacióri de Days Medica\ Aids
Ltd.); C) andador con reposabrazos; D)
_ an.dador trianqular (reproducida co"/1 la
am·able auioÍ1zaciór1 _de D8.ys Medica!
Aids Ltd.); !::)-andador cori tres ruedas
(reproducido con la amable
aL.torización de Days Medica/ Aids
Lid.).
o sonal, ser fácil de usar, capaz de mover al paciente
Los andadores se dividen en dos tipos:
Estructuras sin ruedas, que a veces se prescriben
a personas mayores para cubrir las necesidades
de movilidad en interiores ..Si bien son estables su
uso dificulta los patrones habituales de marcha.
Estructuras con n1edas que permiten un patrón:
de marcha más nonnal y proporcionan buen
E
soporte, aunque son.difíciles de maniobrar y las
ruedas pueden ser inoiestas en los Lunbrales de
la~ puertas.
Dentro ~{las dos clases de andadores hay múchas
_variantes; -i:n9uyendo las estru.cturas con agarrade-
ras en canalón, para personas con poca fuerza en las
manos; las estructuras triangulares, 3:1e caben bien
en sitios pequeños; estruchll"aS reciprocas que facili-
tan una marcha norn1al, y estruch1ras con asiento
incorporado.
El terapeuta debe estar al tanto de los tipos de
andadores existentes en las tiendas de su ciudad,
aunque pueda considerarse modeios alternativos si
un determinado usuario no ctlbre sus necesidades
con un modelo estándar.
Con cualquier ayuda pai:a andar debe tenerse en
cuenta el peso del usuario a la hora de elegir el ins"
·tnunento adecuado; por otro·Jado, siempre debe
remitirse a las instrucciones del fabricante si hay
alguna. duda sobre 1a adecuación del producto para
esa persona en concreto.
GRÚAS
El uso de grúas va en aumento debido a que cada vei
hay ffiás conciencia del riesgo que entrañan las téc:ni·
cas inadecuadas de movilización para el personal
sanitario, los propios afectados y los cuidad.ores. El
1\icmual Flandling Operations &gulations (Department
of Health 1992) (Níanual de regulación de opera-
ciones de manipulación) da pautas claras sobre
las n1edidas a adoptar para reducir el riesgo de
lesiones de los empleados que deben mover a per-
sonas. No solm11ente se desaconseja cargar con
todo el peso de la persona, sino que también hay
que ser cuidadosos al sostenerla. Cada vez son
más frecuentes las evaluaci.ones del riesgo; la
valoración de las necesidades y habilidades debe
ser realizada por personal de terapia o enfermería
(v.. ,Pá¡z. 1§4-1~6)'... ···-- .-:.. __ ..
Casar y Costar (1998, pág. 7) afirman que la
selección de ayudas técnicas para fa manipulación
de personas debe «reducir la carga manual del per-
en condiciones de seguridad y estar en adecuado
estado de mantenimiento».
VALORACIÓN DE UNA GRÚA
Para elegir la grúa y los arneses adecuados deben
hacerse una serie de evaluaciones individualizadas,
entre las que cabe citar:
Altura y"peSO del usuario.
Diagnóstico y·pronóstico.
Grado de capacidad funcional.
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 195
Grado de apoyo posturaL
Qtté n1aniobra se requiere hacer.
Frecuencia de uso de la grúa.
Factores de forma de vida y expectativas del
usuario.
Entorno para el uso de la· grua.
Necesidades y habilidades de.los cuidadores.
Confort y preferencias personales del usuario.
CONSEGUIR UNA GRÚA
EI"USo de grúas ~Stá hoy día muy dih1ndidO'en los·
hospitales y centros de enfermería, así como pára "el
tratan-liento d<e las discapacidades en casa. En
el Reino Unido las grüas suele prestarlas gratuita-
mente el National Health Service (Servicio Nacional
de Salud) o los Social Services lilepartment (depar-
tamentos de Servicios Socialés) a petición de una
enfermera o terapeuta. Tar:i.bién pueden comprarse
grúas a título privado o pedirlas en prést;1r,Jo a uúa
organización de voluntarios.
TIPOS DE GRÚAS (fig. 7.18)
Existe Lma variedad de grúas que pueden cubrir las
necesidades del usuario, de sus cuidadores y adap-
tables a las circunstancias del dorrlicilio (v. fig. 7.18):
Las gn.ías móviles pueden.fundan.a~ con bate_ría-
o impulsadas hidráulica o manualme.t.te. Se usan
principalmente para ayudar a un cuidador a
mover a una persona de un lugar a otro, por
ejemplo, desde la carna a la silla de ruedas o la
silla de aseo. No existen para _transporte a
gr,.l.!LQt;', ...li&l,_(,;'-~<J:j. La ¡,cUr(,_; Je grd.as_e:, inú}'lifr t·
para elegii la más adecU:ad.a 11.ay" que·ha:cerlma
valoració1~ del peso y capacidad de sentarse del
usuario, del espacio en que_ se va a usar y de la
altura sin obstáculos existente en el espado de
desplazamiento. También es esencial tener en
cuenta las necesidades de.1 cuidador que mane~
jará la grúa y los muebles o lugares a los que hay
que llegar con ella.
Las grúas montadas en la pared permiten despla-
.zamientos a corta distancia y pueden usarse
donde hay restricciones de espado qt.te impiden
el uso de grúas móviles. Pueden montarse sobre
_arcos de 90 grados, en cuyo caso son especial~
1nente indicadas para desplazamientos de la
ca1na a la silla o la silla de aseo.
196 TECNICAS
Bmw
Palanca de - - - - - - - ' - ' - - ' ,
eievaciór,
Ruedecill2
Ai
Fl"g,,7.18. Grtias. Ai) Grúa móvil {reproducida con el
amabljipermiso de Disabled Living Foundatíon).
Ail] grúa,móvil LJtllizada con un arnés urüversal
(reproduéld13. con el amable pemllso de Sut'lrise
Medica!); 8)-grúa COíl carril en el techo (reproducida
con el amable permiso do Disabled Living Foundation)
Las grúas sobre canil en el techo se deslizan por
un riel fijo sujeto en el techo. Permiten transpor-
tar al usuario de una habitación a otra, aunque
para ello pueden ser necesarias adaptaciones
estructurales en la casa. Este tipo de grúas puede
manejar11s el mismo usuario, lo que le permite
moverse por si mismo entre diferentes estancias
o ir de un sitio a otro, como de la cama a la silla
de ruedas o la silla de aseo.
Las grúas aéreas pueden usarse cuando la casa es
inadecuada para poner una gnía en el techo o el
usuario pesa demasiado. Se coloca la grúa,
movida por uno o dos motores eléctricos, en m1
mástil que pasa por encima de la cabeza sopor-
tado en uno de los extremos por una estructura
en forn1.a de <(A» con patas.
ARNESES PARA GRÚAS
La elección correcta del arnés es esencial para conse-
guir los mejores resultados con el equipo, al respecto
de lo cual Beresford (1998) considera que la selec-
ción del arnés adecuado desempeña un papel fun-
dainental para que el usuario acepte usar la gnía.
Debe prestarse atención a la capacidad física del
usuario, su con1odidad y el grado de soporte reque-
rido, así como a las intervenciones que han de reali-
zarse con la grúa. Los arneses vienen en diversos
tamaños para adaptarlos a las necesidades indivi-
duales, con frecuencia llevan un código de color que
permite una fácil identificación de la talla. Es impor-
tante usar un arnés recornendado por cl fabricante,
que sea compatible con la grúa en cuestión.
Los arneses para aseo (v: fig. 7.19A) permiten al
usuario amplih1d para realizar su higiene personal.
Son fáciles de colocar pero requieren que el usuario
tenga suficiente fuerza en la parte superior del
cuerpo ya que prestan poco apoyo a al tronco.
Los arneses de Hammmock (v. fig. 7.19B) son
adecuados para las personas con discapacidades
severas; ofrecen c:,ompleto soporte y un alto
grado de comodidad. Sin embargo son difíciles
de colocar, salvo en posición yacente, y dificultan
el acceso para las tareas higiénicas del usuario.
Los arneses tmiversales (v. fig. 7.19C) restan buen
soporte y son cómodos, pudiendo incorporar un
apoyo para la cabeza. Las bar1das de las pien1.as
HERRAMIENTAS PARA LA V!DA 197
pueden usarse de diversas formas según las
necesidades de desplazainiento o higiene.
Los arneses con bandas de dos piezas no suelen
recomenclarse ya que prestan escaso soporte y el
usuario puede deslizarse entre las bandas. Sin
embargo la Disabled Living FollI',dation (1998b)
considera que, a veces, los cabestrillos con bandas,
pueden ser la 1nejor opción, especialmente si per-
nliten desplazarse con independencia,
Cuando no se pueden cubrir las necesidades de una
persona con tm an1és estándar, puede pedirsé al
fabricante que haga uno adaptado a las necesidades
específicas del paciente.
SILLAS DE RUEDAS
La responsabilid",..1 :ie proveer de sillas de ntedas en
Ingiatena y Gales se transfirió a! National Health
Service en 1991, siguiendo las recomendaciones del
infprme McColl (McColl, 1986). Los requisitos para
los servicios de sillc1s de ruedas se definieron así:
«cubrir las necesidades básica:; de movilidad de per-
sonas de cualquier edad que tienen serias dificulta-
des para andar» (McCoH, 1986, pág. 6).
En los últimos años ha crecido la demanda de
sillas de ruedas debido al incremento de la pobla-
ción anciana (Dudley y McMahon, 1994), . los
avances de la tecnología médica, que ha permitido
la supervivencia de muchas personas con graves. -
tratunatismos, enfermedades o lesiones de naci-
nUento (Pope, 1996) y las crecientes expectntivas de
ió_irµ;t'\.\pc1s de usuaé:os- (lvkCrec1die y-j¡)més~-1995).'·
Se estima que actualmeí1te en tnglateIT8. ha:{más ·ct'e
700.000 usuarios de sillas de n1edas (College of
Occupati.onal Therapists, 1993-6).
CONSEGUIR UNA SILLA DE RUEDAS
En el Reino Unido la mayoría de las sillas de ruedas
se las proporciona en préstamo el National Health
Service a las personas que uunplen.los requisitos.
La provisión a corto plazo ·se consigue en los hospi-
tales al ser dados de alta o las organizaciones de
voluntarios como la Cruz Roja. También puede
obtenerse financiación privada o caritativa para <lis~
poner de una silla de ruedas al margen de los crite-
rios del National Health Service.
 198 . tÉCNICAS
HERRAM!ENTAS PARA LA VIDA 199

modelos básicos se prescriben a partir de estos Tabla 7.2 Consecuencias de elegir mal la silla de ruedas
datos solamente, m.ientras que para personas con Problemas Corisecuencia
necesidades más complejas cabe la posibilidad de
Asieílto demasiado Postura iriestabie eíl sedestación
una valoración por un terapeuta ocupacional. ancho Dificultad para alcanzar a las ruedas y
Para elegir correctamente una silla de ruedas auto propulsarse.
hay que tener en cuenta una amplia gama de facto- Barreras arquitectónicas
res, entre ellos:
Asienta demasiado Incómodo al sentarse
estrecho Riesgo de hacer úlceras por presión
y peso _del usuario_. Dificultad para realizar fas
Diagnó_stico primario, prorióStico·y transfeiencias
8 disc_apacidades secundarias. 'Asiento demasiada Restricción de la drculadón ·de
Nivel de capacidad funcional. larga ' miembros inleriorés- '
Frecuencia de uso prevista y ento1no donde se Molestia detrás de las rodillas
Escaso soporte postura!
usará la silla.
Estilo de vida y expectativas del usuario. Asiento demasiada Insuficiente apoya para sentarse
Necesidades psicosociales. corto Aumento de la presión de carga en ia
zona de apoyo
Fórma de tratamiénto de_ ternas de pos_tura y
presión. · Asiento demasiado
'
Oificuitad Para sentarse en la silla
Necesidades del usuario. , alto Quizás no se pueda usar una mesa de
altura normal
Comodidad del usuatiO "y ,Prefi!erida perSÜná.l.. Disminuye la e!icacia de la
autopropulsión
Consecuencias de elegir mal una silla Asiento demasiado Escaso apoyo al sentarse
de ruedas bajo Disminuye fa eficacia de la
autopropulsión
1-fcColl (1986) encontró que una valoración inade-
cuada hada que ncuchas personas discapacitadas Brazos dE:imasiado Eleva ios hombros
altos Disminuye el acceso a las ruedas de
estuvieran usan.do sillas poco convenien_tes, lo autopropulsión
que afectaba a la capacidad de llevar una vida
indeperidiente. En-la_tabla 7.2 se muestran las con-· Brazos demasiado Reduce el apoyo, lo que da lugar a una
bajos mala costura
secuencias. Restringe la respiraci_ón
Plataformas para
Flg. 7.19 Tipas de arneses. A) Arnés para aseo; B) arnés tipo hamaca; C) arnés ur1iversal. los pies Molestias en caderas y rodillas
Prescripción de una silla de ruedas ' demasiado altas Disminuye el área de apoya al sentarse

Sistsma de dec:uerltos para sillas-
lle ru~cias
El sistema de descuentos para sillas de ruedas se
puso en marcha en 1996 para dar a los usuarios más
opciones de los existentes hasta entonces (National
I-Iealth Servlce Executive 1996b). El sistema ofrece
tres opciones:
l. Aceptar la silla prescrita por e! National Health
Service para cubrir las necesidades clínicas básicas.
2. Opción de asociación: contribuir al coste de
una silla más cara elegida por el usuario entre una
gan1a propuesta por el servicio de sillas de ruedas,
que seguirá siendo el propietario y encargándoSe
del mantenimiento de la silla.
3. OpO.Gn ;_,_1dc,t-1_<:r..::;c1,;t::._ . . 01._u_,;,u_;1 __ai cos,·e J.e urt_a
silla inás cará ·ekgid.i 'pót' el "iíStlario en un Pro-
· safrüUO_de~irio_ddos ·con-altas prestaciones y la gama
veedor autorizado. El usuario será dueño de la
silla y resp~n~able de su 1:'-antenirniento. _
El sistema de descuentos se pensó en primera ins-
táncia solamente para sillas manuales, con una
dtl.ración media del período de descuento de 5 años,
dependiendo del estado clínico del usuario.
R~MISIÓN Y VALORACIÓN
La majaría de los senrkios de sillas de ruedas del
Nationá.IHealth Servi.ce usan formulariciS de diseño
propio pá·ra r~misión, con información relativa al
solicitante de la silla y sus necesidades. Los
La elecci6l1 de una silla de ruedas apropiada pllede
hacerse tras ·t:1 pruled.imiento de· valoración. El de~
cada vez más amplia ofrecida por el National Health
Service, ha permitido a los us_uarios satisfacer sus
necesidades cada vez mejor, con mayor independen-
cia y reduciendo al rriinim.o las consecuencias de la
discapacidad (Disabied Uving Foundation 1993).
TIPOS DE SILLAS DE RUEDAS
Si/fas de autopropulsión
Las sillas de _autopropulsión (v. .fig. 7.20_A) tienen
ruedas traseras grandes con· aros para las manos
que permiten al usuario, con suficiente-fuerza en_
los brazos y resistencia, maniobrarla por sí mismo,
tanto en interiores como en el exterior. Mud1os cui-
Plataformas para Puede engancharse en les bordiilas a
1_,,-5 pie~ en 71_1,pavirn;,.r:_lr_- -,a
i=avnrpri,> ur:i "lala r0.~_i_w" ,,,,,,,,,,,,,
rf1>rr¡a~bdci
bajas posicióri de la pei'vis
dad.ores eñcuentran que estas sillas de ruedas
grandes son más fáciles de empujar, aunque pesen
y abulten más para meterlas en un coche.
Si/fas de tránsito o impulsadas por un asistente
Este tipo de sillas (v. ñg. 7.20B) tiene niedas traseras
más.pequeñas y ha de empujarla un cuidador. Puede
servir para Lm usuario con discapacidad fisica o cog-
nitiva que le impida el manejo eficaz de LUl modelo
autopropulsado. Estas sillas generalmente son com-
 200 TÉCNICAS HERRAMIENTAS PARA 1:.A VIDA 201

A B o

Fig. 7.20 Tipos de s¡uas de_ ruedas. A) Silla de ruedas para autop~l.l!sión; B) s!Íiá. 'cfe)ránsito: (;) sil;a ligera; (D) sil!a de interior a
motor, E) silla de intenorlexterior a motor; F) scooter. (A, 8, C, F reproducidas con ta amable_ autorización de Days Medk:al Aids, Ud.) 1'.•·
,;
r.i.

Fig. 7.20. 0-F.

•¡1
'1;

202 .- TÉCNICAS
Tabla 7.3 Caracterfstlcas de las sillas NHS
Nombre de! modelo 1ipo Tamaño del asiento
8L Autopropulsión 43x43
8BL Autopropulsión 41 x41
8LJ Autopropulsión 38x43
9L Tránsito 43x43
9LJ T1ánsito 38X43
pactas y tienen un tamaño adei::uado para transpor-
tadas en un coche, además a la mayoría se le pueden
quitar ios reposabrazos. y reposapiés para reducir el
peso y facilitar el transporte.
Las sillas de autopropulsión y las de tránsito
sigui:n constituyendo el grueso de los modelos pro-
porcionados por los servicios del National Health
Service. En la tabla 7.3 se muestran las característi-
cas de estos modelos estándar.
Siffas de ruedas y carritos para niños
Existe LU1a amplia gama de carritos y sillas de ntedas
n1.Jnuales y motorizadas para niños con dificultades
de movimiento. McColl recomendaba (1986) que los
servicios de sillas de ruedas. no proveyesen de sillas a
partir de los 30 meses de edad. Sin embargo puede
hncerse un2', excepción cLüuido el grado de discapaci-
dad requiere tut asiento especial para el tratamien,to
pcstural. El procedimiento de valoración es similar al
de los adultos, pero hay que considerar la adaptación
al crecimiento o al cambio de necesidades. También
hay que tener en_cuenta que la silLi sea adecuada para
1! al colegio y vol.ver.
S/1/as de rú'ed'a.S ele aftas prestaciones y si/fas
ligeras
En caso de usuario muy activo o que usa la silla
todo el tiempo, una silla ligera o con altas presta-
ciones (v. fig. 7.20C), adaptada a la capacidad fun-
cional del st~eto, puede mejorar notablemente la
independencia de movimientos y su estilo de vida.
Entre lo$ factores añadidos dentro de la valoración
hay que c_onsiderar la capacidad del usuario para
mantener el equilibrio ·en la silla, la capacidad de
desplazamiento y !as necesidades de transporte.
Las caracteristicas que ofrece una silla de ruedas
de altas prestaciones con5isten en:
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 203
Sfllas motorizadas de interior una silla motorizada controlada por un asistente, con
los mandos montados sobre las manijas de empuje.
Diámetro de ruedas traseras Pesa {Kg.) Peso límite del Los motores portátiles son tuüdades de baterías
usuario (Kg.)
El Nati.onal Health Service proporciona sillas moto-
rizadas de interior (v. fig. 7.20D) a personas con mo- recargables que se pueden enganchar a una silla
56 18,5 101 manual para prestar ayuda en los desniveles o
. 101
vilidad tan restringida que ni pueden andar ni son
51 17,0 ran1pas. Es esencial asegurarse de b c01npatibilidad
56 18,0 1b1 capaces de propttlsar una silla manual para tener
cierto grado de independencia en interiores. El siste- enh·e el modelo de motor portátil y el modelo de
32 15,4 101
32 15,4 101 ma de control suele estar en el brazo de la silla pero silla de ruedas. ,
si el usuario carece de funcionalidad suficiente en la
mano para maneja! el mando de control normal pue- Scooters
den usarse otros mandos que se manejan ~on la bar_--
billa, !a cabeza o mediante tm tubo de slteción/ sopli- Los scooters '(v. fig·. 7.2.0F) püeden _circular· por
• Vna gama de rued~s y nie.áecill~s-_de·dive~Sos
do. Cabe esperar que una silla motorizada de aceras (velúculo 'de clase 2) o por carreteras (ve-
tamaños y modelos que rrtejoran la maniobrabili-
interior mejore el nivel de capacidad ftmcional del lúculo de cla.,;e 3). Cualquier persona discapacitada
dad y el manejo.
usuario. Estas sillas son con1pactas y n1ani.obrables, que tenga suficiente capacidad n1ental y ñsica de
Ruedas de liberación rápida.
aunque al tener una base estrecha y netunáticos lisos manejó y control puede usar un ciclomotor. No los
Base de las ruedas ajustable y ángulo de asiento
proporcionan los servicioS de sillas de ruedas si.no
regulable. _.. no se pueden usar en suelos desiguales.
que deben comprarse por cuenta del usuario o con
Ruedas contbadas que mejcil"án.la capaádad de
foridos de caridad. En los t<vlobility Centres puede
giro, ya que se an-.plia la base de Jas 1uedas. Silla$ motorizadas de interior/exterior obtenei.:se consejo acerca de la mayoría de. los
Altura del respaldo reglllable.
Sólo en 1996 se dispi.lSo de presupuesto para sillas n1odelos disponibles.
Asiento con tensión regulable y re~paldo de lona.
Eshuctura rígida para mayor resistencia y mejor motorizadas de interior/exterior (fig. 7.20) en el Na-
función. tional .Health Service (Nati.onai I--lealth Se.rvice Exe- VALORACIÓN DE SILLAS DE RUEDAS
Barras para los pies o reposapiés e[evab!es. cutive 1996a) con la Intención de mejorar el parque MOTORIZADAS
Ba....'"Ta antivuelco para evitar que la silla se vaya n10torizado para los pacientes con gran discapaci-
dad. Estos modelos son bastante maniobrables para Cuando se cursa la solicitud de 1.ma silla de 1uedas
hacia atrás.
su utilización en interiores, y lo bastante robustos motorizada hay que tener en cuenta algunos aspectos
co1no para usarlos de forma limitada en exteriores. complementarios· de la valoración. Así, hay que·-
Sillas de ruedas especiales
Algunos tienen capacidad pai;a subir bordillos, que - observar la capacidad funcional, cog11.itiva y _visual.
pueden usars_e en. los de baja altura, aunque los des- Hay que_ recabar información sobre las condiciones
Para usuarios con necesidades diniéas peculiáres
censos han de realizarse marcha atrás. La distancia domésticas del usuario, el espacio para móverse con
que no se cubren con la gama normal de sillas, cabe
que puede rec01Terse con cada batería depende de la la silla y lás facilidades de pago, además de los opor-
considerar opciones esp~ciales; entre ellas:
capacidad de las mismas, y se ve afectada por el peso tunos accesos cuando se trata de un 1nodelo mixto de
del ttsuario y el terreno en el que se utiliza la silla. interior-exterior. Si la silla es, para un niño o tu1a
• iv:fodelo can eje posterior antpliado para amputa-
persona co1t uii~CL~taU,2s de-aprendizáj~~ _pm::cl<·,,-e(
~ . .:k,:;,._du ambas plernas-p0<"t!11...il1,u.'t:t.: ~et i,xiU:«1.
necesaÍio L111 pedOdo-de valoi:itción -arnpliacfa_paiá_~
-.- 3i.l'i;.LS ¡jáfa COhd.Úclf CQri lÚ1a -Sola maño pa'.ra' Sillas de ruedas motorizadas de exterior asegurarse de que se ha comprendido el manejo de la
usuarbs que sólo tienen capacidad .funcional en silla. Las rampas deben tener Uita indinadón acorde
un brazo. · Este tipo de. sillas son grandes, robustas, general-
Sillas reclinables para persorias que no pueden mente difíciles de manejar en interiores, pero adap- - con las recornendadones dcl fabricante mi.entras que
tables a suelos rugosos, pe!ldientes y bordillos. Estos el peso de la silla es tm factor a considerar cuando se
sent~e derechas o que carece.71 de flexión en las
modelos suelen obtenerse 1nediante financiación ca- ha adaptado un elevador vertical. Sí bien algunas
cadé'ras.
ritativa o privada, o a través del programa ·Motabi- sillas motorizadas se pueden desarmár para llevarlas
Sillas"con ampliación de espacio, que permiten
en cl coche, los elen1entos son muy pesados y puede
ajust2,r la posición mientras se mantiene el lity (Disability Information Trust 1994).
ser necesaria tltk1 grúa o una ran,pa.
ángulo entre el asiento y el respaldo.
1'fodelos con asiento elevable para permitir que Sillas de ruedas motorizadas controladas
el usuario alcance_ a muebles de diferentes por un asistente y motores portátiles ACCESORIOS PARA SILLAS
alturas.' DE RUEDAS
Sillas «bipedestadoras» · que permitén alzar al -·cuando el. usüario no puede propulsar él mismo la
_, silla y el cuidador tiene alguna enfermedad que le Existe una amplia gama de acceso!los para sillas de
usuario de la··posición. de sentado para ponerse
ruedas que permiten adaptar la silla a las necesida-
. ·de.pie. impide empujar una silla ma..n.ual, puede utilizarse
 204 TÉCN!CAS
deS individuales. Hay que elegir con cuidado los
accesorios para que sean compatibles con el modelo
de siHa. Los accesorios son:
Cojín de vinilo para el asiento de 2 o 3 pulgadas.
Cojín para la espalda.
Correas pélvicas y arneses para apoyo postural.
Respaldo extensible.
Apoyos para cabeza y cuello.
Acolchado torácico para apoyo lateraL
Bandeja para con'llda_
Apoyo para m1..1fiones posta1nputndón.
Reposapiernas elevabies.
Reposabrazos rnóviles.
COJINES PARA SILLAS
DE RUEDAS
La gama de cojines para sillas de n1edas va en
aumento debido al creciente núnwro de usuarios de
sillas de ruedas y la mayor in1portanda concedida
al tratamiento de los puntos de presión. las razones
para prescribir cojines para sillas de ruedas son tres:
c01nodidad y postura, alivio de la presión y trata-
miento postura! (White 1999a). La valoracíón de los
cojines adecuados debe inchiir:
Di;1gnóstico y pronóstico.
Peso del usuario.
Tipo de silla de n1edas en uso.
Tiempo que se pasa en 1a silla.
Existcncía de lesiones por presión.
Poshirc1 sentado.
Continencia .
.9 :"'.._Afgr_fai:íi'm_~~ns~r_i?L..
Método de desplazamiento.
Capacidad funcional.
NecesidadeS de transporte.
Comodidad.
Los instrumentos de valoración incluyen indi-
cadores numéricos como la escala Waterloo
(Waterloo, 1985} o sistemas de mapas de presión
(v. fig. 7.21).
Los cojines para sillas de ruedas pueden ser de
espuma de diversas densidades o de una variedad
de tipos de gel. Los de aire y los que llevan una.
batería que va cambiando la presión del cojín son
muy buenos para alivio de la presión, mientras que
los de forma contorneada mejoran el tratamientO
HERRAMIENTAS PARA LA V!DA 205
ASIENTOS ESPECIALES
Los asientos especiales se facilitan a personas sin
capacidad para sentar.se sin apoyos en una silla de
ruedas normal. Los objetivos de tm asiento especial
~:,,~~~:ti;:.::'',:'',~;,::~::::
.e de 76 años,
vascular periférica, que
la amputación de la pierna izquierda por debajo
son: de la rodilla. Pesaba 76 kilos y media 173 centímetros.
Su terapeuta ócUPaclonal le envió al Wheelchair.
Servios local {Departamer1to de sillas de ruedas) para
Mantener el equilibrio y la poshira simétrica que le dieran una silla de autopropulsi6r1 debído a su
sentado. discapacitación permanente,
Reduce la propensión a presiones dolorosas. Se ie recomeridó una silla de ruedas modele BL cor1
tablero para muñón a ·1a iz{luierda, que se er1vió al
Mejorar la capacidad funcional. hospita! para que e_l señor Janes tuviera ihdependencia
Reducir la I la deformidad y la incomodidad. de movimientos. El terapeuta ocupador.al del hospital
Mejorar la sah,d en general. le proporcionó una almohadilla de gomaéSpuma y gel
de 5 cer1timetros de grueso para usar durante la.fase
Redttcir la carga. aguda, que cubría las necesidades del señor Jones er1
cua_nto a presiór1, aportaba estabilidad a la piema
La valoración consiste en establecer la capacidad parcialmer1te amputada y .le-situaba a una altura
adecuada para facilltarle ir a la cama y al cuarto de
Parte delantera: sin cojín fu,-i.ciona1 y postural del individuo, su simetría y baño.
1
forma de cargar el peso cuando está sentado, y la En la fase Previa a la ortesis, el teh;,peuta íncluyó
existencia de deformidades fijas. También han de .aCtividades de autocuidado y de fortalecimiento de ios
miembros super:ores, mientras que a la vez el señor
Jor1es caminaba a lo !argo de _las barras paralelas_ con
ayuda de ur1a ortesiS" Pparn en el gimnasio de
fisioterapia. En esta fase de aj:,rer1dizaje, e! señcr Jor1es
ensayó ponerse 'f quitarse el miembro protésico como·
parte de sus hábitos de vestirs_e, llegando a ser capaz
de usar ir1distintamente el tablero para e! muñón o ei
reposap_iés r1ormal de la silla de ruedas para igualar el
usó del miembro. Una vez.que fue capaz de trasladarse
solo y de camina_r Con un andador, ·se_ le dio el ·alta·. ·
En el posterlor seguimiento ambulatorio, logró andar
con apoyo en dos puntos usando bastones, o bier1 se
desplazaba ·cor1 un and_ador mientras rea_lizaba tareas er1 ·
la cocina. Se dejó la silla de ruedas para salir a la calle y
deSplazam~ er1 f"1tomóvii: se le colocó un co_ifn estándar
de 2 pulgadas y e! tablero para muñór1 se devolvió al
Départamento de sillas _de ruedas (Wheelchaír Servlce).
Parte delantera: con cojín
coniide"rarse la fónna cte VictiÍ y ·1as riécésíd.áóe"s'
! Clave:, de los cuidadores, además de las necesidades psico-
· ll so-100 mm Hg 20-40 mm Hg sociales y la coffiodidad (White, 1999b).
Entre los tipos de asiento especial para silla de
0-20 mmHg
ruedas están el asiento de formato fijo, los asientos
ajustables, asientos modulares y asientos a n1edida
(British Sodety of Rchabílítation Medicine, 1995). El
L___ _ asiento puede ser intercambiable para tu1 carrito,
Fig. 7.21 Ejemplo de presiones de sentado con y sin el una silla de ruedas manual o una motorizada, de
oportuno cojin. forma que cubra todas las necesidades posturales,
de movilidad y de estilo de vida (v. fig. 7.22).
Los casos para esh1dio de los cuadros 7.9 y 7.13
postural. Muct,\os cojines para sillas de ruedas son muestran los principios de prescripdón de sillas
:muy caros.y se proporcionan en base a una serie de Fig. 7.22 Asiento especial. Sistema de asiento CAPS !!
ruedas aplicados a la elección de un modelo
requisitos. (reproducida con la amable autorización de Active Design Ud.}. correcto.
 206" TÉCNJCAS
L~ura fue remitida al Wheefchalr SeNíce (Departamento de
sillas de ruedas) con tres años de edad. Estaba.gravemente
afectada de una atrofia muscular de !a columna, siendo
lnc~paz de sentarse o permanecer de pie sin a¡:ioyo. No
poma lev_antar l?s brazos contra la fuerza de gravedad y
llevaba un corse que la sostenía. Al princípio se fa remitió
par?, un _c,:;1iri_to .e/e .PPO'lO___qµ_e_l~ pep:n,ities_e i:.ue la
trasladaran y seniarse en una postura simétrica.
_Se la volvió a _enviar cuando Laura cumplió cuatro años
para _ob!~ner una: s_ilfa de ruedas de interior motorizada que
i le per:nittese moverse con independe_ncia de_ntro de la casa,
ya que no podia andar ni manejar una silla de
a_ukpropulsión manual. Debido_ a que necesitaba s_opo'rte
1 consecuencia el Educatíon Department (Oepartamento.dt:
.postllra/ se le proporcionó un sistema.de asient:, que
enca¡asa en la base.de la s_illa motorizada. Laura tenía una
l func:o·c· aiidad de la.·s man.o_s débil, de medo que se instaló un
controlador sensible al tacto para manejar la silla. Tarribiét"l
se-adap!.aron dos bandeja~. una ¡jara apoyar los brazos y
llegar al mterruptor. de _la s11la, otra que_ le facilitaba la
alimentación por.si misma. Laura demostré rápidamente ser
1 e ruedas. la Disability Living Allowánce
/i'Fl!/:i)ti;Ji~;~.¡i1Ml1,,,~¡\RS~ffi>F~'l'@;tt¡¡,',tf¡J;,~(1c:li1~~~'~;70'1§~1~1if,,d;¡j
fg;~1~J'iix~~,;~;¡7~~f'.::h:,~~7'*6~4ff~~%~~G:~ft¡~~~~L;lt'.,&11~:iff~f~jlJ
:;;c,G.uiOrg:'i'Mt:~G-a:tOlP'afiíl'ésiillaíOSÍ)•.•i:fü'\;¡¡1,;,11s~'R;{·t'l.'tt~·:s,i\B,t\';.¡i[
El señor Duncán e:a· un hombre de-59 ai:ios..q·ce· hp:bía_
sufrido una.apopleJfa, que dio lugar a una notable
1 c?nse_cuencia del cual se lesionó la, médula espi/1ai a
1 hemiplejía izquierda, con_to\al.ialta da-movimíen:os en·
grazq y pierna... _ .- .,
, ara moverse durante las primeras fS:s'es de la
1· :ehabilitación necesita una silla. de .ruedas, que no fe daba
1~de.pendenc.ia, pero qua debido al u.so._,:le_l _b.razo .dereéhó
l.,
010 1ugar a aumento de tono en el Jado hemip!éjico.
Cinco me_ses después de la apop1ejía el s~_fior Duncan
1 _ SeQUfa sien~? inc_apaz de moverse con auto_r,omia, por lo
q,i.;e ru~ reff11t1do ~I Wl¡eelcliair Service {Departamento de
.
1
, sillas.ce ruedas) para pasar una valor_ac1ón en.una s1l!q de
ruedas motorizada p:1ra inter_ior.
La valoracion en s1Jla de ·ueoas mcluyo !~nto las
l ~~~:~~~~!~:~e~~~:-:i;~~~1~=~~~::1~8:-~¿:;~,:t;:; ~~
- T
necesidades de mov1haad del sefior Duncar como de
9
1· vaiorac ón m1cial en una silla mo'om::ida puso de
marnliesto ia dejadez.del iado izquierdo, lo qúifditicultaba
el manejo adecuado_de la sil!a de ruedas. Dentro del ,
programa de terapia ocupacioíla! se entrenó-al Señor
Duncan en el empleo de l_a silla, per.o _ello no resolvió el
1 problema en grado suficiente como para mane_iar la sjila
con.seguridad y sin supervisión. ·-· .- ,
El.sei'ior Ot;r,can lt,.e dado de alta.y envi.ido a ~n centro
de d1a con_ sus necesidades de movilidad cubiertas
gracias a una silla de ruedas modelo Sl. Para corregirle la
postura adaptaron a la silla un.cojín de scoorte posturai
para !a oblicui.dad pé_lv_ica y un soporte coiÍ la /arma de ia
e~palda con apoyos torií.cicos. Al brazo hemij:lléjico Sf: le
d10 apoyo ~n un reposabrazos anatómico almohadillado.
Se usó una gn.ía para trasladar al señor Duncaff el 1
lerapeuia ocupacional llevó a cabo el entrenami~nto del
per~onal sanitar_!o para "asegurarse de que se. colocaría al .. 1
pac:ente en la silla en la postura correcta. ~
una h~biJ conductora, y su indeperidencia de movimientos
perm1t1a seguir ef paso de su hermano pequeño, que justo
acababa de aprender a andar.
. Se la remitió a fos Servicios Sociales donde se diseñó
. _·sistema de acceso a la casa con la silla de ruedas, dentro
< ele un plan de adaptación más amplio, que probablemen•e
'tª~darfc1 dos años.en completa'rse. • ...,~.,
.L¡¡¡ura empez.aba a ir a _.u~a. escuela norroal y_nece$il:@a,_;w,,;/~i,,
mdependenc:a_de mov1m1entos dentro del colegio, pero : ,. .. :--.,
debido a la_ tal.ta de accesos en su ca_sa no pod"/a rr y vf!rirfifst
·cla~e con la silla motorizada que le había proporcionadb e(· >)
Natmnal Health Service {Servicio Nacional de Salud). Eri.
Educación)_ financió un modelo parecido de silla de! misíllo
fa~ricar.te: en ambas.sillas se utilizabá el mismo sistema de
as1e¡¡to. _ _. .. ,
Una vez acabedo el plan de adaptación.doméstica ~e
evaluó _a Laura para conseguir ~n3 silla motorizada de
..
interior y exterior'que le diera máS movilidad Qn todo su
·entorno. ' '
1
' realista para rnuchas personas discapacitadas, de
Jan. una ¡Ov?n de ·32 añ_os; tuvo un accidente buceari'do, _a
m_veloe_ C_6. Tras hacer rehabilitación Intensiva y ser dada
de alta vo1vió_ a .su casa en una planta baja con el deseo
d~- reanudar su vida independiente, incluyendo la
reincorporación. a su trabajo como secretaiia.
Jan tenía debilitada_la función de los miémbros,
Sllperiores, pero era Capaz de cambiarse de la silla de
ruedas a la.cama y al asiento del coche usando una tabra
'é!e transfer,encia. El coche hafüa sido adaptado-con
controles manuales y á través del.Voucher Scheme hábía
conseguido ~na silla muy ligeía que·pod_ía _desarmar y
guardar una vez sentada en e) coche. En el trabajo tenía
reservada una _zona de aparcamiento cerya de !a entrada
de !a oficina y al llegar llamaba a uno· de sus-comp_afiero. '.
.,..,1_1 el telé!ono.móv1! para a, 10:10.,se et 1,sfuerzo de
,._:,:,;~d•Jar :a~:;;,., «:iª '"'~"''"'· ·· ·
Er, su casa Jane habia sido evaluada por el teraoeuta
ocu~ac(on~I de! ~epar_tainento de Serv_icios Sodaitls y se
~abtan necno aoaptactones en el piso para facilitarfe la .-
independencia. Así, se bajó la altura de las superficies de
trabajo en la cocina, se adaptó e! cuarto de baño
ins~láhdo una ducha a ras del suelo y se íns!aló un
acceso al parking c_ubierto de forma que pudiera llegar al
coche fuese cual fuese al tiempo.
~~~~~.--'-~~~~__J
Bailey fue diagnosticada de escierosis múltiple
ía 38 años. Su estado se ha ido deteriorando
eilte y, debido a ta disminución-de sus
, también variaron sus necesidades de
de equípo para desplazarse. -
omento la señora Bailey tiene 53 años, no
r y usa: una silla de ruedas motorizada para
r los alrededores de su casa. Se instaló una
éfl'·e1·1édio Sobre la cama que le permitiera ir
la silla de ruedas o ai aparador. Mayfair para :-:--
s actividades de higiene personal..La señora
,.,i
e buen control de la Cabeza perc :os músculos
·, débiles, de forma que para mover_la_con
f'¡dad se-uSU un arnés en forma de hamclca. Para
de la.cáma se mete en e! arnés, que se re_tifa una
ué está sentada.en la silla. · . · ,
:tes ia señ_ora Bailey _era capaz_dé cambiarse de la
a[ coc~e estando de pi_e, pero cuando ya no.pudo
e sobre las piernas fue necesario tr_ansportar!a
ar in_capacidad) _le dio el grado riiás aito'de
que lo per_rnitió _cc_mprar un. vehícu_fo.c,on
sterior. Sé ;nstaló un mecanismo. de
ara que pudiera éntrar Gon la silla.de
'.ruédas, que luego se anclaba_medlante Un cinturóh_ con
#_úa!ró puntos de ffjaclón, a la vez·qu~. un cin_turón de
_Se'_guridad en diagona! m_antenía segura a la_señora
-B'ailey.
TRANSPORTE EN EXTERIOR
Los __cambi9;¿_ spciale_s_y las_expectativas de las per-
sonas discapacitadas han dado lugar a un aumento
de la demanda de transporte para exterior. La inclu-
sión de sillas de ruedas motorizadas de interior y
-
exterior en los servicios del Nacional Health Care
(~<;i'~üiDnai.~_f-i0ilmt .-:iervice-Executive l996a)_ ha_ pe_r-
mitido .a.muchas personas que antes estaban atadas
a sus casas salir y moverse por su dudad con inde-
- pendencia. Los· transportes _públicos se están -
haciendo más accesibles a las personas con proble- -
rnas de moVilidad, con la introducción de autobu-
ses, trenes y taxis accesibles a sillas de n1edas y los
l
acondicionamientos especiales para viajes aéreos
(Department of Transport 1996). Los nuevos solici-
tantes de descuentos 9oncedidos por la Disability
Lívi.ng Allowa..1.ce, disponibles para discapacitados
graves de 5 a 65 años, pueden beneficiarse de
precios especiales en los transportes públicos o para_
comprar tu1 coc...li.e o una silla de ruedas motorizada
a través del programa Nlotability (Disability
Inforrnation Trust 1994).
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 207
CONDUCIR
Una persona con discapacidad que desea aprender
a conducir, o volver a conducir siendo discapaci-
tado, debe ser tan compete.rite como cualquier otro
conductor. Cualquier discapacidad adquirida o que
haya empeorado debe contunicarse a la Driver
Ve.hiele Licensing Authority (autoridades para per-
misos de conducción de vehículos), que- requerirá
tuti..'1.forme médico para ver sí puede autorizarse la
concesión de un permiso de conducci.ón (Disabled
Living Foundation 1999). ,
Los Mobility Centres son instituciones dedica-
das a aconsejar a los conductores y pasajeros dis-
capacitados. Realizan evaluaciones, que incluyen
capacidad para conducir, funcionamiento cogni-
tivo, nivel de concentración y He.rnpo de reaccíón,
y agudeza visual. Iastntctores espedaln1enfe
entrenados enseñan a las personas con discapaci-
dades a conducir vehículos a motor o sillas de
ruedas motorizadas. Los recientes avances tecnoló-
gicos han supuesto que conducir sea una posibilidad
fornta que los problemas de percepción o escasa
concentración es m.ás probable que incapaciten
para conducir que una discapacidad física por si
misma.
PASAJEROS
ün pasajero discapacitado quizás no vaya seguro en
un coc.,_'le con tan sólo un ciJ.1.hu·ón convencional, de
forrn.a que existen cinturones de segurídad en ban~
dokra y tma serie de an1eses especiales y cintlll'O-
ries de Segui"idád paia niños· para su U:,u' tn coches;
111inibuses y furgonetas. - -~- ·
Aunque parece n1á.s recomendable con10 una
práctica más segura que el pasajero discapacitado
vaya sentado en un asiento del coche (:tv{edical
Devices Directive 1992), algtmas personas grave-
mente inválidas pueden necesitar que se les lleve en
su silla de ntedas (véase más adelante). El Blue
Badge Scheme (Disposición de la _Insigni.:t Azul),
introducido en la Comu..'"Udad Europea en enero del
2000, otorga privileglos de aparc:·a1rciento tanto a
conductores como pasajeros con dificultades de
movilidad severas. o censados como ciegos
(Disabled Living Foundation 1999). Este esquema
sustituyó al antiguo Orange Badge Scheme (dispo-
sición de la Insignia Naranja).
 208 TÉCNICAS
TRANSPORTE DE SILLAS DE RUEDAS
OCUPADAS
Para facilitar el acceso a vehículos de motor existe
una serie de rampas o e1_evadores. Cualquier
opción posible debe diseñarse conforme al peso
conjunto de la sillc1 de ruedas más su ocupante,
mientras que el gradiente de la rampa debe ,
ceñirse a las recomendaciones del fabricante para
que la silla suba con-estübilidad. Cada vez más
hay más modelos dé sillas de ruedas a prueba de
choques para uso dentro de un vehículo, pero en
cualquier caso hay que seguir las indicaciones del
fabricante en lo que respecta al anclaje de la silla.
Por lo gen.eral se usan cuatro puntos de anclaje
con correas, que flexibilizan el uso y no dañan la
estructura de la silla, aunque lós sistemas de
asiento especiales pueden requerir correas ¡,,dicio-
nales. El usuario debe ir asegurado por separado
con un cinturón en bandolera, no sirven los cintu-
ro_ne~ de seguridad estándar ajustados a la pelvis.
Las sillas de n1edas ocupadas deben ir mirando
hada delante o hacia atrás, ya sea con la silla colo-
cada frente a una puerta del coche o con un repo-
sacabezas para prevenir lesiones en caso de
frenazo brusco.
BIBLIOGRAFÍA
BackCare 1999 Safer handling of people il1 the community.
BackCare, Middlesex
Bercsford SA 1998 Equipment to enable safc patient handling.
BritishJouIT'~1! ofTherapy and Rehabilitation 5(10):13-15
Bowkcr P, Condic DN, l'Ji!dcrD!., Pran DI. YV,ilbce W (eds)
1,'.193. 3iorr.t'rhankal basi~ ~f orth,tk rr,;1.n~"'e'llent
B_ul_t_erworth Pub_lishers, Bos\nn, MA " CTitica! thinking and problem solving approach. "'.vfosb}',
British Society of Rehabilitation Medicine 1995 Seating ne1:>ds
for complex disabilities. British Sodety of Rehabilitation
Medicine, London
Bull R 1998 Housing optior.s for disabled people. jessica
Kingslcy Publishers, London
Caliahan A 1984 Nerve injuries in the upper extremitY- In
Malick MH, Kasch MC (eds) \fanual on managementof
specific hand problems. Americc,.n Rehabilitation
Educ¡¡tionfll Network, HarrnaviHe Affiliate, Pittsburg, PA
Cassar S, Costar S 1998 Patient handling aids: prescribing
guidelines. British Jourrml of Therapy and Rehabilitation
5(10):7-9
Chronically Sick and Disabled Persons Act 1970 HMSO,
London
OGOPW 1998 Occupational therapy in the dinicai practice
of orthotics: standards and guidelines. College of
Occupational Therapists, London
Cochrane GM, Wilson AK (eds) 1991 Walking aids, 2nd
edn. Disabiiity lnformation Trust, Oxford
TRANSPORTE DE SILLAS DE RUEDAS
VACÍAS
Una silla de ruedas vacía puede transportarse en el
maletero del coche. Es recomendable desarmarla
para reducir el peso, debiendo asegurar cada parte
para evitar lesiones o roturas. Cuando el conductor
del coche es la propia persona discapacitada, debe
eleg,rse un n1.od·elo de silla de ruedas que pueda
'meter ella sola en el coche; cotno medida alternativa
se puede adaptar al coche una grúa o i.m. sistema de
baca automática para transporte de la silfo. Muchas
sillas de ruedas motorizadas pueden desarmarse,
pero e_l peso de sus elementos dificulta el transporte
en coche a menos que se disponga de una grúa o de
rampas de acceso al vehículo.
Si bien los accesos al transporte de extérior están
aumentando las opciones para personas con proble~
mas de movilidad, hay poca financiación para
adaptar los coches u obtener equipos elevadores de
la silla de ruedas. Cada vez más los servidos de
sillas de ruedas reciben peticiones de modelos
ligeros ya que muchos usuarios desean transportar
o_viajar c:on su silla de ruedas, y a la vez el creciente
número de cuidadores ancianos ha aumentado esta
necesidad (Srnith y c:ols., 1995).
College of Occupational Therapists 1993-6 National
prosthetic and wheekhair services report. Department of
Health, London
Community Care (Direct Payments) Act 1996. HMSO,
Ln-ndnn
('or,"~~rl B'rv!. Lohman H 1996 Tntrocfi1r=-1{on <n ~,,¡;,.,+;"',. ·;,:
Stlouís,MO
Department of Health 1992 Manual handling operation
regu!ations. HMSO, London
Department of Transport 1996 Door to door: a guide
to [!ansport for d\sabled people, 5th edn. HMSO,
Lohdon
de KljiijCT·de Vrankrijker "MW, Heerkens YF and van
RD.vensburg CD 1998 Cited in McColl MA, Bickenbach JE
1998 Intrcduction to disability. WB Saunders, London
Dimond B 1997 Legal aspects of occupational therapy.
Blackwe!I Science, Oxford
Disability !nformatlon Trust 1994 Outdoor transport, 7th
edCT: _Disability L'1.forr:tation Trust, Oxford
Disabled Liy,i:ng Foundation 1998a Equipment for
positiorí_Í1¡.g1 ;;tanding a:nd walking. Hami!ton lnde,'I:, pi!rt
2 section s:··_p\sabled Living Foundation, London
Disabled Living Foundation 1998b Manual handlbg, hoists
. and !ifting equipment. Hamilton Tndex, part 4 section 20.
Dísabled Living Foundation, London
Dlsabled Living Foundation 1999 Traru.'Port. HarrJ\ton bdex,
·pRrt l, section 1. Disabl~ living Foundation, London
Disabled Living Foundation 1993 Wheekhflir informatíor..
Disabled Lívlr.g Foundation, London
Dudley Nj, McM<thon M 1994 Toe changing pattem cf
wheekhaír provision. Oinical Rehabilitation 8:70-75
Goldsmith S 1984 Designing for the disabled, 3rd edn. RIBA
Public¡¡tions Ltd, T.ondon
Health and Safcty Executive 1998 Manual handling
operations regulations 1992. Guidance on the regulations.
HlvfSC, Norwich
HJv!SO 1992 MMual handling operations regulations. ffiv1S0,
London Housing Grants, Constntction and Regenerntion
Ad 1996. H..MSO, London
Terosch-Herold C 1998a Evidencc--based practice - how to do
a !iterature search. British Jmlmal ofHand TI1erapy
3(1):21-23
Jerosch-Herold C 1998b Evidence-based practice - how to
o:fücally appraise a research papel". Part IIInterpreting the
findings and their applicabi!ity to practice. BritishJoumal
of !'fand Ther¡¡py 3(3):8-9
Kielhofncr G 1992 Conceptual fotmdations of occupatíonal
therapy. FA Davis, Philadeiphla, PA
Ki.elhofncr G, Forsyth K 1997 The model of hum.in
'.)ccupation: an overview of current concepts. British
Jouma! of Occupational 111.erapy 60(3):l.03-110
Llster G 1993 The har1d: diagnosls and ITld[catioris, 3rd edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh
McColl I 1986 A review of artifldal li.mb and app!ionce
centre services. Oepartmcnt of Hcalth and Social
Security, london, vol i
~kColl \lA, Bickenbach JE 1998 lntroduction to disability.
WB Saunders, london
Mc:Creadie MJ, James R 1995 An auditof wheelchi!ir
servke provision in thrce rcgions. British Journal of
Therapy ar.d Rehabilitatior. 2(9):465-472
Malick MH 1980 Manuai on static hand splir1ting, 4th edn.
Harmarville Rehabfütation Centre, Pittsburg, PA, vol 1
Mandels!am M 1993 How to get eqtúpment for disability, 3rd
edn. fcssica Kingsley and Kogan Page for the Disabled
Living Foundation, London
OT!ZAS LECYL'J;f,S RECD11:S.NDADAS
Disability 1nformation Trust 1998 Manual wheelchi!irs: a
practical guide. Disability Information Trnst, Oxford
Disability 1nfonnation Trnst 1998 Powered wheelchairs and
scooters: a practica! guide. Dis.ibility Infom1ation Trnst,
Oxford
Disability Informatlon Trust 1998 Whedchair accessories.
Disability Information Trust, Oxfórd
Green filr!, Mukahy CM, Pounlncy TE 1992 Postura]
rnanagement theoryitlnd practice. Active Design,
Birmingham
Hi!m R, Aldersea P, Porter O 1998 \.Vheekhair 1.1sers fln<l
postura! seating. Churchill Livingstone, New York
Heyvvood F 1994 Adaptations: fmdlng ways to say yes.
SAUS Publications, Biistol
Heywood F 1996 Manab'1Ilg adaptations: positive ideas for
social services. Policy Press, Bristot
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 209
Mande!stam M 1998 An A-Z of community rnre law. Jessica
Kingsley Publishers, london
Medical Devices Directive 1992 Safety guidelines for
transporting &iklren in spedal seats. l\-1edical Devices
Direttive Report 1IDD/92/07 Mcdkal Devíccs Dt.rective,
Bladwool
Nationfli Assistam:e Act 1948. HMSO, London
Niltiona! Back Pain /\ssociation 1997 The guide to the hm1dling
ofpatients, 4fü edn. Nationa! Back Pain Association,
Middlesex
National Health Service Executive 1996a Powered
indoor/outdoor wheelchairs for 5€Vere!y diSc1bled people
R..<'.G(96)34, Department of Health, Wetherby
National Heaith Service Executive 1996b VVheekhairvoucher
scheme HSG(96)53. Department ofHealth, Wetherby
NHS ¡¡nd Community Care Act 1990. H},,tSO, London
Pope P 1996 Posti.mtl man¡¡gement and spedal seating. In:
Edwards S (ed) Neurological physlotherapy. ChurchiU
Uvi.fl.gstone. New York, ch 6
Rich¡¡rdson B1995 Üllt and about - rolving probkms of
mobilHy. In: Bumphrey E (ed} Cormmmity practice. Prentice
Hall/Hmvester Wheatsheaf londbn, d1 l2
Richardson B 1997TI1e inter•profes'sional nmiculum for
back care advisors. College of Occupational Tiwrapists,
London
Sacket DL, Rosenberg WMC, Muir Gray )A, Haynes RB, Scott
Richardson W 19% Evidence bast'd medicine: what is it and
what isn't it. British Medical Joumal 312:71-72
S;,lter :>1, Cheshire L (ed.c;J 2000 Hand therapy principies and
practice. Butterworth-Hei.'1.emann, london
Smith C, McCrcadie M, 'UnsworthJ 1995 Prcscribing
wheekhairs: the opirúons of wheelchair users and their
carers. Clir.ical Rehabilitation {9):74-,SO
\'Vaterlow J 1985 A rísk assessment card. Nursing TI mes
81:48-55
White EA 1999u Wheekhair cushions: assessrnent and
prescription. British Joumal of Therapy and Rehabiiitation
6(2):76-81
V\'hite EA 1999b Wheekh,1ir special seating: need and
provlsion. British Joumal of Thcrapy and Rehabilitation
6(6):285-289
Mandlstam M 1997 Eq_uipment for older or disabled people
and the law. Jessica Kingsley Públishers,
London
MRyall fK, Dcshamais G 1995 Positi_onlng in a wheelchair,
2nd edn. Slack be., Thorofore, NJ
Motmtain G 2000 Occupatiom'll therapy Ln. social services
departments. A review of the literature. Col\ege of
OccLipationJl Thcrapists ilnd Centrt- for Evidence-bascd
Social Services, London
Munroe H 1996 Clinical reasoning in community
occupational therapy. British Jouma1 uf Occupation¡¡J
Thernpy 59(5):196-202
Nocon A, Chcsson R 1997 'Until disabled people get
consulted ,.. ': the role of occupatiorial thernpy in meeting
housing needs. British Joumal of Occup.itlonal Therapy
60(3):115-122
 CONTENIDOS DEL CAPITULO

Introducción 211
Niveles de! contexto profesional 212
Nivel de terapeuta ocupacional individua{ 212 Contexto profesional
Nível de servício o equipo 213
· Nivel de la organización 213
Nivel nacionai 213
Sue Grijfiths Donna Schell
_-.:,. Poiítica.y organism·os profes!ona!es 213
Contexto de la política sociosani(aría_en
et Reino Unido 213
Tendencias actuales de- !a ateni:ión socioSanitaría 214
Aterición personaiízada 216
Atención integrada y cooperB.!iva _ 216
Aprendizaje contin_uo 217
Reconocimiénto de «talentos,; 217 INTRODUCCIÓN
Gestión respetuosa con las persónas 2-17
_Cultura basada en las evidencias y el
conocimiento 217 En todos los niveles de la práctici, la gestión es par-
Creación-de normas e infüiencia eii la agenda
te integrante de la terapia ocupacional y por ello es
políüca 217
Organismos µr6fesionales -218. _ _ importante para todos los terapeutas. la siguiente
British Assodation oi Occupational Therapists (BAOT) 'f definición de gestión 1nuestra cón10 cada profesio-
College of_Occupational Therapists_ (COD 218 nal está ü1tpli.cado en la gestión en un detern1inado
Código ético y conctLJc!a pmfesionai --220
nivel:
Competencia pmfes_ional -220

Normatlva piofesl0n111 y de empleo 221
Aogistro 221
Aeglaméntación de !a práctica ¡Ímfesionál 221
Organismo de reglamentación del Reino Unido 222
.- Litigios en el Reino_ Unido -223
, Negligeni::iá · 223 "· -
Deber d8 asistencia 223
Incumplimiento del deber de ásiSte_ncia 224
Causalidad .... 224
Dario····.224 '
Aesporlsabi!id.ad civil subsidiaÍia 224
Derivación ¡Íara tratamiento 224
Aceptación del tratamiento 224
Emf)loo .225
"ís'·'Ai, ·~·ci .. ·~ y·
Práctica·· 226
R_ecursos y sistemas_ 226:
Objetivos de !a organización 226 ·
Recursos humanos 226
Pianifiéación de la mano de obra 227
Dotación de empleados a un servicio 228
El terapeuta como empleado 229
SLJpervisión 234
Recursos financieros 234
lnstalaciónes 236
Recurs'ós de información·· 236
Gestión persot'lal 238
Estrategias para gestión del tiempo 238
GesUón ~e la carga de trabajo 241
Continúa
La gesti.ón es ,m conjunto de activi<lades (entre las que se
incluyen planificación y toma de Jecisiones,
organización, lid.ernzgo y control), dirigidas a los
recursos de urn, organización (humanos, financieros,
físicos e inform.1tivos), con el fin de akanzar los ubjetivos
de la misn1a de un modo eficaz.
(Gr.iffin, 1993, pág. 5)
Los terapeut.:is ocupacionales participan en la plani-
ficación de intervenciones y en la programación del
trabajo, y conhibuyen en los planes de equipo, de-
partamento o de la org::uúzación, así como en la
22:i - lvtna de dedsíones. Lu: vrga_nizai.:ión ~le otra;, perso-
nas y iecúiSós"'para ¡:joné1: 1os pfarleS eri ITl.aichit_é,"
Una actividad cotidiana, al igual que la defuúción y
el cumplimiento de las normas y procedimientos.
Entre las principales actividades se incluyen la mo-
tivación de las personas y la cornunicad.ón, además
del liderazgo y, como tal, el terapeuta participa en
los niveles de tratamiento y equipo. Las actividades
de control se refieren a la definición de estfu1dares,
la evaluación del trabajo y el control de los recursos.
La consolidación de una gestión exitosa de la prác-
tica requi.ere un claro Conocilniento del contexto en el
que tiene lugar. Se incluyen en este contexto la filoso-
ña de la atención sociosarútaria, la dirección estratégi-
ca de la prestación y las estructuras y si.sternas que ha-
cen posible prestar esta atención. Tanto la legislación
211
212 TÉCNICAS CONTEXTO PROFESIONAL 213

nacional corr.o la local influyen en ello. Los terc1.peutas Nivel nacional

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO (cont.)
Práctica eficaz 242
Nivel individual 242
Niveles de equipo, servicio y orgariizacióri 244
Nivel nacional 247
Gestión del cambio 247
Conclusión . 250
Bibliografía 250
Otras lecturas recomendadas
Direcciones de interés 252
"-Una íni:ctal en el margen indica el «nivel» de la
cuestión que se analiza:
I = Individual
S = Servicio
O = Organización
N = Nacional
ocupacionales deben ser conscientes del contexto en
el que trabajan por los sigu.ienJes motivos:
El conocüniento de la filosofía y de las ideas que
están detrás de las normas les per.miten recono-
cer las tendencias actuales de la prestación del
servicio y prever su dirección en el futuro. De
este modo, el terapeuta ocupaci011c1l puede ser
·más proactivo a la hora de definir la prestación
del servicio. Esto es muy importante eh un
251 entorno tan cambiante como el de la atención
sociosanitaria, en el que las normas y las organi-
zaciones se reconfiguran con frecuencia.
Cada vez es más frecuente que los terapeu.tas ocu-
pacionales trab<Ljen en un entorno de prestación de
servicio multi.funcional, determinado por'las nece~
sidades locales y el conjlu1to de servicios locales
disponibles. Las funciones y bs responsabilidades
profesionales tradicionales están cambiando con
gran rapidez y algunas profesiones pueden
obtener los mismos beneficios sanitarios, pero tal
vez n1edian.te distintas vías. En 1m ambiente de
cooperación y colaboración, los terapeutas ocupa·
cionales del siglo XXI deberán ser conscientes de la
politica de supresión de barreras profesionales y
tener en cuenta su repercusión (positiva y nega·
tiva) en la atención a !os pacientes y en la profesión.
Los terapeutas ocupacionales con un alto grado
de información tendrán una mavor credibilidad
profesional, lo que les abrirá opo~tunidades para
influir en la prestación de cuidados sociosanita-
rios a nivel local.
~!'!E!..,ES r:'El CONTEXTO
PROFESIONAL
Como ayuda para ordenar las ideas sobre el contex-
to profesional, en este capítulo analizaremos las
cuestignes en cuatro niveles o desde cuatro perspec-
tivas{~; fig. 8.1)*.
Nivel de terapeuta ocupacional
individual
Este nifE:1 se refiere a las cuestiones inmediatas rela-
cionadas ·co.U.el cuidado de las personas, la gestión
del trabajo" Y>el desarrollo personal y profesional.
· Desde esta pe·rspectiva, el terapeuta ocupacional
~uede examinar los otros tres niveles.
Nivel· nacional
la visión nackmal/
influencias internacionales
Nivel de la orgaflización
Fundaclón/Administráclón !ocal
Fig. 8.1 Nlveies de contexto profesional.
Nivel de servicio o equipo
Este nivei corresponde a la prestación de servicio a
un grupo o un servicio profesional concreto. El tera-
peuta oc',cpacional deberá conocer el objetivo del ser·
vicio prestado a gn1pos de personas, ocuparse de los
requisitos del organismo, los ílcuerdos de servicio,
las medidas de control, además de las políticas y pro-
cedimientos operativos de n1tina, el mantenimiento
de registros, la planificación de altas y el orden de
prioridad del archivo de historias pendientes.
@ Nivel de la organización
Al tratarse de lm prestatario de servicio, el terapeu-
ta ocupacional debe tener una idea de la visión es-
tratégica de la organización, de las posibles .fusio-
nes, alianzas, cambios y requisitos de la prestación
y puesta en marcha de los servicios. Es útil conocer
el pio{éso de plrtrnfiG1ción y bs organizaciones im-
plicadas, tanto en la planifirarió11 como en la presta-
ción de cuidados sociosanitarios. Por ejemplo, C..'1 el
Reino Unido, un conocimiento general del Health
Improvement Plan (HlmP) y de las necesidades es-
peáficas de las áreas de servicio, ofrece 1ma visíón
general de los servicios planificados o disponibles,
una expectativa de servicio con la que trabajar y un
marco dentro del cual poder planificar la rnejora del
servido. ,·
Corno empleado, el terapeuta ocupacional debe
ser consciente de las condiciones de trabajo de la or-
ganización, del conjunto de técnicas de asignación
de recursos, de las oportunidades de educación/for-
mación y de las iniciativas de investigación y de-
sarrollo.
®
Los terapeutas ocupacionales deben conocer lo que
ocurre en J.a política nacional de atención sociosani-
tada, con el fin de con1prender la prestación de ser-
vicio actual y ser capaces de anticiparse a las necesi-
dades futuras. Las publicaciones profesionales, las
hojas informativas y las circulares sobre el trabajo,
además de la radio, la televisión y"'los periódicos,
son todas las fuentes de irúormación actual. Tmn-
bién Inten1et puede ofrecer una actualización ins-
tantánea sobre el desruTollo legislativo en las pági-
nas web de la adnllnistradón.
El objetivo de este capíhtlo consiste en presentar
diversas cuestiones relacionadas con la gestión, im-
portantes para los estudiantes y para los terapeutas
ocupacionales en ejercicio. Se facilitará infonnación
relacionada con la profesión c6n mayor detalle que
información general sobre la gestión (que el lector
puede consultar en el apartado Otras lecturas reco-
mendadas, pág. 251). Este capítulo contiene los tres
apartados siguientes:
Política y organismos profesionales (hay que
tener en cuenta que los ejen1plos sobre política se
han obtenido del Reino Unido, sobre todo de
Inglaterra y Gales)
Legislación laboral y profesional
Práctica.
POLÍTICA Y ORGANISMOS
PROFESIONALES
CONTEXTO DE LA POLÍTICA
SOCIOSANITARIA EN EL REINO UNIDO
El objetivo de este apartado sonsiste en poner prác-
tica en el contexto achtal, con una. breve mirada ha~
cia atrás, al desarrollo de la atención sociosanitaria
y un análisis de las tendencias actuales. En otras pu·
blicaciones, qL1e se indican en el apartado Otras lec-
t1u-as recomendadas (pág. 251), puede encontrar
una investigación detallada del desarrollo de los
servicios de salud y bienestar.
Con anterioridad al «estado del bienestar», el sec·
tor voluntario inició y prestó una gran variedad de
servicios sociales en los que tienen s11 origen la mayer
ría de las disposiciones estatales. La pri:rnera ley de
 214 TÉCNICAS CONTEXTO PROFESIONAL 215
a----aaa-~-a---'
National Health Service (NHS) (HNISO, 1946) favore~ Para responder a estas cuestiones se llevar
ció el establecimiento de un servicio sanitario global
para responder a las necesidades de las personas con
problemas físicos y 1nentales con atención, orienta,
cabo cambios radicales n1edian!e el NHS de 199
ley Conununity (are Act (rúY!SO, 1990). Esta ley
rendaba la compra de atención sanitaria de la pr
!ncluye dos C:maras: l 1
dón y tratamiento (sin coste en el .lugar donde se pres- ción de la misma y creaba lm mercado interno, a La Cámara de los Lores
te el servido). En 1948, la atención sanitaria se dividió vés del cual se acordaba y se controlaban la comp
¡La Cámara de los Comunes 1

en servicios hospitalarios, hospitales universitarios, la prestación. Esta tendencia se apreció en menor

centros de salud (gestionados por administraciones do en las adnunistradones locales, donde los a------~
' - - - - - - - - · · - - - -.. - · 1

locales) y contratistas independientes. Este servicio dos sociales se convirtieron en compradores y c

/ '
Normalmente forma go1J1emo
\
¡------1 '
/
el partido que obtiene más
\
\
tan difícil de gestionar siguió en flmdonamiento has- nadares de paquetes de atención de economía
ta 1974, momento en que los servicios de salud locales con menor implicación en la prestación de aten ! -Parlamenio ! ! escai\os o que obHene \
, 1 / el apoyo de la mayoría '
fueron absorbidos por el .L\¡'HS y se estableció tu1a. nue- social. El objetivo consistía en aprovechar 1nejor l_.~ ' de los MP \
va estn1ctura de gestión. En 1983 se llevó a cabo una
revisión de la gestión del t,,.1-IS, que dio como resulta-
grupos privados, independientes y de voltmtarios.
L, responsabilidad de la gestión se delegaba
¡--~
/:.· G_obieriio-. ,.\
L_. --"
do la introducción de principios generales de gestión. wüdades orgarúzativas n1ás pequeñas, poreje1n
L.,< ...... . \ 1 /~~é de g:~:~~epartarn~:¡: dirigido por uria \\
Mienh·as en el NHS se sucedían los cambios, las los recién creados consejos autónomos de ate.ne ,--------.-- .,.,. / Secretaria Permanente, que_¡r1c1uye !a Secretaría de
ad.ministraciones locales tainpoco se libraron de su sa.11.itaria, y se introdujo la responsabilidad e , 1 Estado para ia Salud, los ministros de Sanídad, los
cuota. La ley National Assistance Act (HMSO, 1948) entre profesiones 1nediante un sistema de audit
/ Ministerio ~e Sanidad
\\.. especialistas, los jefes de departamenio y
aproximadamente 5.000 empleados
de 1948 establecía el papel de las administraciones lo-
cales en el bienestar; por ejetnplo, atención en resi-
clínica. Se utilizaron leyes de mercado para fo
tar la contpetencia entre proveedores, reducie
/.
~--,_-"
' ,.____' .: , --~
' ,, ª' /
dencias para ancianos y servicios para discapacitados así el coste de la atención sanitaria.
~ ! ~-
.. - -
...-.·.-··-,
.Grupode< ! ,... ·, . , Garantiz"á-qÚe, las l) ·
ª1
:
!atención! ] NHS.Execut1ve: Sálud personas mas i ' !
¡
1

Desarrolla la politica sanitaria: 1

de larga duración o permanentes.~Laley L.ocal Autho-
rity Social Services (LASS) de 1970 (H:v1SO, 1970b)
promovió nuevas organizaciones de «bienestari; (de-
El cambio de gobierno de 1997 dio lugar a una
dificación de la política, con la renuncia a la com
tencia mediante un mercado i.nten10 y el f01nento
1 social [
L,_ eª_. 1--
,{~~_SE) ___ _J pública vulnerables de la
sociedad reciban la i ; y proporcioria servicios de ' 1
atención .Y e! ¡ primera linea de NHS como, : ,Desarrolla..polílícas '.
soporta que por ejemplo, hospitalaríos, ¡ 1 para evitar las
partamentos de servicios sociales pertenecientes a la la colaboración y puesta en servicio. En !os Lib /~~.,~i r7o~~·1:;~ necesitan. El ! 1 MG y farmacéuticos, ! ¡ edermeaades y :

admi,'1istración local). La. ley Chronically Sick and Di- Blancos «The new NHS: modern, depend
\~~~~ ¡ l- r_8,~io~:~re.s __ :
, inspector jefe de i ¡ 1nformac1on y 1a cnentacmn
; servicios soc_iales y ¡ J necesana para poner en j
prolongar la vida 1
'¡

sabled Personsde 1970 {}L.\ISO, 1970a), preetu·sora de

casi toda la legislación sobre «discapacidades" hasta
la actualidad en el Reino Unido, ofrecía servicios es-
pecíficos para personas de la comunidad. Adeffiás,
(I-D.1S0, 1997) y ((A first class servke» (HMSO, 1
se defuúan algunos cambios, que se convirtier
leyes en la ley 1--Iealth Act de 1999. La intervenci
quirúrgicas de NIG se agruparon en las Primary
- _e_ª~
ª-,~----·---~'
NHS
¡ et jefe de poli_tica de 1,
1atención social son ! :
i._,9uienes lo dirigen
p·act1ca esta poht,ca

I L-·--·-,=i=--~
1

¡ocho oficinas regionales cuyo¡

1

L _ __

las disposiciones de los departamentos de vivienda, Trusts (PCT) (v. fig. 82) con la idea de promover l , trabajo corisiste.eri asegurar
departamentos de salud pública y medioambiental, y lud de la población local, reducir las desigualdad iA~miíliitrac.' !!AutÓ~ÍdadeS! que las adm1n1straciones
.

>• Ideales ! sahitarillS ' sanitarias locales y las : 1

organis1nos responsables de la eduéación han tenido la prestación de la atención smUtaria y desarrollar 1

gran repercusión en los servicios sociales personales. servicios de atención primaria y comu1i.itarios. Se e 1e L ~•. ~ , ¡¡,,-~-~-¡;~-~-,s¡-. ! j fundaciones curnpleri los
I estándares acordados en su I
'¡

En la décadc, de 1980 se reconoció a nivel general bleció una infraestruchu:a para ntejorar la calidad i• ' !

que la demanda de atención social y sanitaria supera-
ba a la oferta. No existían directrices claras para esta-
blecer prioridades en la atención o para administrar
servicio, con díredrices provenientes de organism ~--:-1-·--~
1t(3r,upos_c!e:·¡
___'-_~- tI=~·~-ªª__·--a,_ª__
nacionales para las intervenciones cli.'1.tcas {Nation
La prlmera lfnea del servicio sanitario formada por i
, 1_: ate:i1clón. 1
Institute for Clinical Excellence; t\e1CE), definición ; 1 pri.rnaria ¡ 1

los servicios de acuerdo con la gran necesidad exi,s..
tente. La prestación de servicios sociosanitarios no era
equitativa en todo el país ni tampoco entre los distin-
tos grupos que la necesitabarí.. Se podía recibir aten-
ción social por parte de giupos privados y de vo-
luntarios, pero sin coordinación y de un modo
potencialmente incontrolado. Al mismo tiempo, la fi-
losofía de la atención comunitaria ha tenido influen-
cia en su intención de tratar y rnantener a las personas
en sus propios domicilios, proporcionando atención y
apoyo en la con1unidad (en vez de hac;erlo en el hos-
pital) para ofrecer la máxima independencia.
estándares para la prestación de servicio (Natio _--1'::'ª'a-'_'- - hospitales, médicos, enfermeras, farmacéuticos y una
!
i gran
1
variedad de profesionaies sanitarios, trabajadores :
Service Frarneworks; NSF) y controlar la medición ,l de apoyo y organizaciones. También se íncluyen ]
cal de la calidad (gestión clínica) en consejos y ! aqueilas organizaciones que garantizan sus servicios '
1 como, por ejemplo, respor.sabies sanitarios y
mary Care Groups/Trusts (PCn a través de la Co
fundaciones de NHS
rnission_ for Health lmprovement (CHirnP). Esto
desc1ibe con mayor detalle a partir de la página 245., Estos organismos determinan el Programa de mejora
sanitaria (H:mP)
TENDENCIAS ACTUALES
DE LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA
Las siguientes tendencias se han extraído de una
plia gama de fltentes de atención ,.¡pciosani.taria Y Fig. 8.2 Organización y responsabilidades clave del Ministerio de San:dad y NHS, 2001.
 216 TÉCNICAS
gestión. Representan el contexto profesional en el mo-
mento de su publicación. Aunque algunas seguirán
estando vigentes a pesar del p<1so del tiempo, es posi-
ble que otras no, por lo que deben compararse con
documentación actual.
Atención personalizada
Cada vez existe mayor transferencia de recursos a la
atención primaria para satisfacer el concepto de aten-
ción com·unitaria, con un_ desanollo corJtmto de la
responsabilidad para la atención sunitaria del indivi-
duo. El usuario está mtjor irJormado gradas al cono-
cimiento del servicio, los n1edios e Internet. Como
consecuencia, es más proactivo a la hora de elegir las
opciones de atención sodosanitaria. Las estruchiras
organizativas se están reconfigurando para permitir
una mayor participación del usuario en la puesta en
marcha de la prestación del &er\'icio e influyen en la
prestación de un senido personal. Existe tendencia a
tu1a mayor transparencia en la toma de decisiones clí-
nicas, por <-1emplo se comenta:it· Jas opciones de la
atención sanitaria en vez de la prescripción, el usuario
puede acceder a los datos del paciente y se re?.lizan
copias de cartas entre profesionales. El uso regular de
grupos de mnestra de usuarios, el proceso de consul-
ta del N<1tion Health Service Plan, los estudios nacio-
nales sobre la experiencia de usuarios y pacientes, el
uso potencial de jurados populares (Lenaghan y cols.,
1996) y la participación de personas no expertas en
los programas de investigación y desmTo11o (Oliver,
1996) son indicadores del creciente poder de b voz de
los usuarios. Corno consecuencia, la atención sociost1-
nitaria se di.rige al usuario y está menos gestionada o
drnninada por los profesionales.
Atención integrada y cooperativa
La- política loc<il y nacional fomentan la colaboración
conj1mta en beneficio de los individuos. A nivel nacio-
nal, se requiere tm.a "obligación de cooperación" den-
tro del 1\1-15 y entre el !\'HS y las autoridades locales,
con mecanismos estah1tarios para planificación estra-
tégica, suministro integrado y ({flexibilidad operativa,)
(H11SO, 1999). En el nivel orgíl.nizativo, queda paten-
te en la planificación y puesta en funcionamiento con-
juntas a través de HlmP; alianzas con organismos lo-
cales; sectores independientes y de beneficencia.
~ nivel de prestación de servicio, se espera que la
atención intcgrnda (v. etrndro 8.1) se organice tenien-
Cuadro 8.1 Deiiniciones de tipos de atención (adaptacto
Abreu y cols., 1996; Hitchens, 2000, McDonald, 1999; ,_
National Health Service Executfve. 2000b)
Atención primaria
Se refiere a la aterciór en !a comunidad. Normalmente
el primer contacto del paciente con la sanidad e incluye
servicios proporcionados por los médicos generales
(MG), las enfermeras y otros profesionales (terapeutas
ocupacíonales, fisioterapeutas, corisejeros), empleados
contratados por consultorios de MG. También se in
dentistas,
Atención secundaria
Se refiere a la atención hosp!ta!aria o de especialistas
entrada en la a!er.ción secundaria se [leva a cabo a tra
de t·ar.sferencia de MG, tmrisferencia personal y
departamentos de accidentes y urgencias.
Atención inmediata
Se refiere a la atenclón residencial temporal para
pacientes cuyas necesidades superen las capacidades
del equipo de atención prirn.aria (o del respor1sab!e de la
atención) pero no necesiten los servicios de un hospiial
genera!. Puede incluir rehabilitación o sólo faciiitar tierr.po
de "recuperación".
Atención permanente
Se reliere a la "ater1ción proporcionada por e! NHS tras la
fase aguda de enfermedad y rehabilitación, en el lugar que
se considere más apropiado: hospital. clfnica o domicilio del
paciente" {McDonald, 1999). El criterio para la prestación
de atención permanente es la necesidad de intervención
médica o de enferll".eria especlairzada continua o frecuente.
Atención Integrada
Cuando se superan los límites de las organizaciones,
fondos y profesionales para ofrecer servicios de atención
sociosanitaria de acuerdo con las necesidades del · , de identific~r o atrn.er tulentos, ya que tienen la ca-
individuo.
Ruta crítica o de atención
Es la ruta a lo !argo de la duración de la atencíón para
una condición de salud determínada, en la cua! se
identifican y se prevén lodos los procedimientos y.
servicios dentro de un perfodo de tiernpo. Se identifica !a
contribución de cada miembro de! equipo
multicltscip!inar'c y se acuerda la prestación de: servicio.·
do en cuenta las necesidades de los individuos, en vez
de los límites de las organizaciones o los grupos pro·
fesionales. Las rutas críticas o de atención (v. cua-
dro 8.1) {hetTantientas destinadas en su origen a pre-
ver y calcular el coste de tos paquetes de asistencia) se
est~ utilizando para valorar la experiencia de una
persOna a lo largo de un episodio de asistencia y para
traspasar los límites profesionales y organizativos
cuando sea necesmio. Se espera un trabajo interprofe-
sional, lo que requiere conocer e1 papel que desempe-
ña cada miembro del equipo y la voluntad de com~
partir tareas profesionales comunes que perrnitan
hacer tm uso óptiino de todas las capacidades dispo-
nibles. Las evaluaciones especializadas, los tratamien-
tos y las técnicas seguirán siendo crnnpetencia de los
ivos profesionaíes individuales. Es poco proba-
ue las carreras siga"'1 la progresión tradicional en
eles profesionales; es más factible que sean flexi-
1 con especialización clínica en vez de profesional.
fomenta el aprendizaje continuo de todos !ostra-
ores y el mantenintiento de una licencia para
rácticri profesio11al mediante la reno\·ación del
stro profesional dependerá de ello ("Health Pro-
ssion Council, pág. 222). La auto-reglamentación
rofesional es obligatoiia, pero la responsabilidad
fnica se lleva rnás allá de la responsabilidad perso-
al y es controlada por los miembros del equipo.
econocimiento de «talentos,)
:dste un mayor reconocimiento en la gestíón
el valor de las personas, sobre todo de los «talen,
os» o personBs con habilidades especiales, imagi-
ni1cíón1 ideas, capacidad de innovación y carisma.
«A Hea/th Service of a/1 the Talents" (2000a) se basa en
el concepto del mundo comercfal de que unil em"
presa es tan buena como lo son sus «talentos»
(Chowdhurv, 2000). Por tanto, existe la necesidad
pacidad de estimular a los demás, compílrtir sus co-
nocimientos y potenciar la culhi-:-a del enh1siasn:o.
Gestión respetuosa con las personas
Existe tendencia hacia la gestión respetuosa con las
personc1s (Chmvdhury, 2000), que fornenta el respe-
to v la avuda muhrn, coherente con el terna de la
co¿peración y la colaboración. Trabajar con una vi"
sión común está por enchna de los objetivos en cas-
cada de gestión, para obtener el comprorniso emo-
cional y la imaginación corporati\'a.
Cultura basada en las evidencias
y el conocimiento
El movimiento ba&1do en evidencias tiene como fin
basar las decisiones prácticas en la mejor e\'idencia de
la investigación disponible. La toma de decisiones ba-
sada en el conocimiento también ha e:-i.trado a formar
parte de esta cuestión pro\·eniente de la atención so-
cial. Se basa en tma información más amplia, que in-
corpora la perspectiva de la investigación de los
CONTEXTO PROFESIONAL 217
usuarios y de los terapeutns. Dichos conceptos, jn.nto
con el esfuerzo dedicado a ofrecer igualdad en la
prestación de atención sociosariti.ria, han llevado a
definir normas y directrices nacionales para presta-
ción de servicio e intervenciones (v. pág. 246). En fa
achtalidad, se espera calidad en la atención sodosani-
taría y el enfoque de dicha calidad ha posado desde el
acceso y la inforn1ación, a la eficc.cia en la práctica.
CREACIÓN DE NORMAS E ®
INFLUENCIA EN LA AGENDA POLÍTICA
El Departamento de Salud es uno de los departan1en-
tos estatales a cargo de respons<1bilidades relaciona-
das con la atención sodosanitaria en el Reino Unido.
Su estructura y relación con el N!"IS y en los organis-
mos locaies se describe en las figuras 8.2 y 8.1 El De-
partamento de Salud y los tres grupos (es decir, Social
Care, "N"ational Health Service Executive (~1JSE) y
Public Heall'1) son respons<1bles de dictar la política
nacional en materfa. de atención sociosanitaria y de
crear un siste1na que cumpla las expectativas. El De··
partamento de Salud obtiene información sobre la
profesión 'f sobre el grupo de atención de S-JS propios
trabajadores, por ejernplo, Occupiltional TI1ernpy Of-
fice1~ N1-IS y de los empleados de LASS, quienes se in-
corporan a equipos de inspección y a gr.tpos de ta-
reas de acuerdo con las necesidades.
El üccupational TI1erapy Officer tiene 1ma rela,
ción n1uy sólida con la aséíciación profesional, Bri-
tish Association/College of Occupational Therapy, y
participa en todas las reunio~es del consejo
BAOT ¡COT, lo que permite una comunicación en
ambas direcciones (v. fig. 8.4).
Si un colectl\:o profesional desea influir en la polí-
tica y la estrategia, es importante que tenga un cono-
cimiento básico de los sistemas politices. Se anilna a
los miembros de este colectivo a que n1anifiesten su
opinión y defiendan sus puntos de vista e:1 el ámbito
local o nacional. Otra forma de iníluir en la opinión
consiste en atraer la atención de los 1ncd.ios sobre as-
pectos de la práctica profesional. Favorecer el conoci-
miento de ésta y de su potencial para 1nejorar la salud
es btsico para el fuhiro éxito profesional. La presión
de los miembros del parlamento (J'vfP) puede se:- efi-
caz a todos los niveles y exige distintos grados de for-
malidad. El College of Occupational Therapists
(CQD, nuestro organismo profosionDl, presiona a los
11Py a los ministros en nuestro favor, e intenta poten-
ciar los principios en los que creemos como colectivo
 CONTEX1D PROFESIONAL 219
218 TÉCNICAS

nazcan el procedllniento 1nediar1te el cual se elab

las nonnas y las leyes, con el fin de aprove
E~::--P~f-BAI&?!~
j Parlamente l oportunidades de influir en las mismas. En la
ra 8.5 se ofrece un esquema de este proceso.
,--;·,~sidente y ¡'

J
vicepresidente(s)
1, _____
Si los terapeutas ocupacionales desean in.fluir
--------------, del consejo ·--J 1- Repr~entant¡;¡~ ~?mbrados -!l
agenda política, deberán buscar oporh.midades
L-~-- Miembro:_.__ _ _~
que existan posibilidades de obtener beneficios
ros a través desu intervención y haya fondos dis
j, •Líderes visionan os" el~gido~ e~ los 1'
, Funcionario de ter.:ipja ocupacional
1 del Departamento de salud
i
¡ campos de atención soc1osanitana, ¡
1

bles. Se pone mayor érJasis en prevenir que en · formación y gestión \, Comrnittee of Occupa1ionaliherap'ists ¡
y, por ello, hay evidencia de mayores inversio !, Representantes de comités del ,
1

' Europear Cornrnuni_ly (COTEC)

, • World Federat,on of Occupational )
' condado nacional
fondos públicos para el trabajo de intervención ;,, Presidentes del com',té fum:Í'.onal de HO 1 Therapis\s (WFOT) . ¡
coz. las prio1idades de la achninistración se de ;. Enlace de relaciones , ;1, Representante de terapia oc-upac1onal j'
Ministerio de Sanidad ben en su manifiesto, y de forma más detallada en '. industríalesiUNISON
i!' Representante de m'iembros asociados
'1l-------,--,- --------'
, ~-·----·~·-,
1 áei Consejo de profes¡one5 sanitarias

1
Í planes concretos que desarrollan. En el Reino U
el NHS National Plan (2000b) ofrece una clara
cripdón de las áreas en las que se Vfu'l. a realizar
¡

\ Grupo de atención social --------i
! Garantiza que las personas más vulnerables de 1
! la sociedad reciban fa atención y e! soporte que
i necesitan. Ei inspector jefe de servicios sociales
iy el jefe de política de atención socia! son quienes ¡
L----~···lo;gen ._
Í
En servicio
Secretario 0',rector
1 General Ejecu~
yores inversiones, y son estas áreas a las que he
1 de dirigir nuestra atención como colectivo profesi.
para ser «escuchados». La <{dependencia,) le c Fig. 8.4 Estructura de la organización del Consejo BAOT/COT, 2000.
Ofrecer apoyo y/ o representación a l_os miem-
cara al estado y los terapeutas ocupacionales están.
_ ¡ bros que tengan problen1as en su traba¡o. . .
buena posición para realizar carnbios en esta área. ···------¡

,Inspector
¡_
f
jefe de
r+
: .Jet6 de.
¡· _ política_. -1
j ORGANISMOS PROFESIONALES
ilas pro~uesta;· para el cambio legislativo toman la
!
~r-__---:__,
forma de Proposiciones de ley .
f-Iacer posible que los miembros puedan m~utr
en las cuestiones que repercutan en su fraba¡o Y
en la comunidad.
!- servicióS ~161' Los orgarúsmos profesionales son responsables Proporcionar a los nliembros rn~canismos _rara
L_c:!
f sociales..
.
,_ - - :_ _:__ _:
'íd_e_·}1te__ "_
¡ ---.social
pro1nocionar las buenas prácticas y prevenir las m
las. Se ocupan de lo que hacen los terapeutas OCup
Los documentos de consulta denom1naoos
Proposiclones no de ley exponen las propuestas
l_ _~,)9~."~q"' tooala están ~m:dqf<,cma -... J
1

i
deterrnhrar actuaciones en cuestiones relaciona-
das con su profesión.
Ofrecer diversos beneficios especli1Jmente nego-
t 1
t donales y de mantener de forma continuada un el
vado nivel de aptitud. Los terapeutas ocupacionale ciados que les per111itan ahorrar dinero.
~~c¡or )~s;ec_ío; ·1 fLas proposicíones no de ley~ pu?iican para consulta
r:----1,
[._________ e·
1 :

son responsables personalntente de mantener s con ei público genera!, organizaciones, ~ntre las que El COT se ocupa de los e~tándares profesionales Y
i _jefe :·_-i ,·_:;Jefe _ !_

(-.deleg~~ ( d_el_ega~o ,1 conodnlientos profesionales y de familiarizarse co ¡ se incluyen los organismos profesionales de los aspectos educativos de la. t~rapia ocupacio-

I~-..
! (,· . _. _ _ i i.~~Qj(Jnt?-9.e.J
,1 :, Div'isión ·de 1 ·: a_tenc1on _ 1 !
¡
J ___
!·oeiegacioíl"es del. i
rGru[}O.de ate_nc\ón i
las cuestiones que influyen en su trabajo.

British Association of Occupational

Therapists (BAOT) y College of
'
!
·
L
---1
El borrador de ley toma forma,
de Proyecto de ley
nal, junto con el d.esarrollo de actividades de mves-
tigadón, práctica basada en evíden~ias y desarrollo
profesional continuado parp sus nuembros. Repre-
senta al colectivo profesional en los niveles local,
nacional e internacional. Su función consultiva es
.. , · 1 isocral. Cuatro !social resp_.ó::isabJe_·_s¡ Occupational Therapists (COT)
_J_~-,-1
: • • •
!_[ __ ms~~c_,_ _ '~-"--_·_:_,i ',· _-.Oficina_, ,,·: d~- 1a__ci:e_ "-,on
'"'''d
___ e, ¡' ftmdamental a la hora de influir en las normas Y
I~,-~ ''--'.~~:§,~ '¡ "tlormaspara_ ... · 1 En el Reino Unido, la profesión de terapeuta ocupa~_, ! Aprobación por parle de las ¡ procedimientos de la ad.ministrad~n que presenten
!
L____
!nspección de servícios
s~ciales_ _ __J
) (: diversos· seNícios ·¡
[~.-._._:_.X _f?\'.1;-~?Jt-":0J
cional se adnúnistra, representa y regula mediante un
organismo forn1ado por dos organismos relacionados:
' Cámaras del Parlamento !
L----~------.J
1
en la práctica de la terapia ocupacional. ~ cua- :f
dro 8.2 se ofrece la definición de la nuston de

, La primera línea de los servicios sociales está (armada por" el

British Association of Occupational Therapists
trabajo social, la terapia ocupacional, administración, parte de (BAOTJ.
College of Occupational Therapists (COT).
un grupo más amplio de prestatarios de organismos !ocales,
entre los que se incluyen, vív',enda, formación y pruebas BAOT es la organización «padre» que incluye a los
asociados de la Unión. Esta Unión ofrece diferentes
Flg. 8.3 Estructura de la organización de atención social.
servidos, relacionados con las condiciones de trabajo
y con sus derechos. Se ocupa de lo siguiente:
profesional. Dlligirse al IvlP propio puede ser otra
rtlta para comunicar nuestros puntos de vista y nece· Negociar mejoras salariales y condicio:q.es de tra-
_sidades. Es útil que los terapeutas ocupacionales co-- bajo en el ámbito local y nacional.
,--_I---,
i Aprobación de la Reina para :
BAOT /COT en el momento de la publicación.
El Consejo es el foro encargado de promulgar las
i, Ratmcación real ! norn,,,s de la organización. Los miembros del con-
sejo son elegidos por el grupo de re~r~sent~tes .l~-
cales de los miembros y por el Corrute de d1recc1on
del BAOT {v. fig. 8.4). La organización cue~ta con
Ley del Parlamento
comités electos, responsables ante el Conse¡o, que
~---------·
definen la agenda de trabajo y las prioridades para
los grupos correspondientes en la sede central. El
Flg. 8.5 Elaboración de leyes en el Reino Unido.
'
 220 TÉCNICAS
Cuadro 8.2 La rníslón de BAOT/COT (Colegio
de terape:.itas ocupacionales 2000b)
«Los nlembros, primero" es la frase que expresa la
visión gererada poi' el Consejo. Esta frase contiene el
obje'.ivo de !a organización y su compromiso con sus
miembros. Mariliesta io siguiente:
«El Colegio de terapeutas ocupacione'es Fene como
fi1 ofrecer una identidad clara ::iara todos S'JS
miembros, a través del estándar más alto de opinión y
consejo experto y profesional, basado en
investigación. aprendizaje, innovació'l y pro.-roc:ór1 de
la excelencia en la práctica
El Co!egio ofrece soporte oportuno, con capacidad de
respuesta y especializado. a todos !os miembros, para
prcrrover el desarrollo persona! e inte!eciual de
terapeutas ocupacionales y empleados de soporte
competentes y segums de si mismos.
El Colegio valora la contribución de todos los
miembros y se basa en la confianza de sus miembros,
estableciendo ura organización profesional de
aprendizaje responsab!e. con capacidad de respuesta.
gestionada con ir1egridad, honradez. y una
adr:inistración financiera de grar, solidez.
E! Colegio se preocupa por !a obtención de buenos
resu!tados a través de! trabajo y soporta activamente
la prestación de servicios e'.ícaces y fiables que
beneficien a iodos los usuarios de la terapia
ocupacional.»
trabajo de estos comités se incluye en fas cntegorías
que se describen en la figura 8.6.
Se fomenta la participación de los terapeutas
ocupacionales y trabajadores de apoyo en activida-
des de apoyo y desarrollo de su profesión en el ám-
bito nacional regional y local. Los miembros pue-
den participar en comités y grupos que representen
sus peculiaridades locales o pueden dedicarse a
áreas especializadas, para las cuales hay en el Rei-
no Unido varias secciones activas especializadas y
grupos especiales de interés.
~leg10 de terapeutas ocupac1onales 1
1 Com1tes func1onales
L------- ----~
+
Miembros
y asuntos
,! ] __
,
Investigación
y
l
II
r- *·.--,
,
Fow1ac1ón
y
!.
I
i exterrios !
L.... .. _ _ _ J
1 desarrollo
L_________..___
I f
1
práctica
·--·-1
Fig. 8.6 Coll'ités y grupos de BAOTlCOl
CÓDIGO ÉTICO Y CONDUCTA
PROFESIONAL
El BAOT;COT elabora una definición púlilica de
lores y prin.cipios que se utilizan pan1 f01nent
mantener un elevado nivel de comportmniento pr_
sional en la terapia ocupacional. El objetivo dele
go Ético (College of Occupational Therapists, 2
consiste en «proporcionar un co1~1.mto de principi
los trabajadores de terapia ocupacional de todos
niveles, incluidos los esh1diantes». Este doc1m1et
que se facilita a todos los miembros de BAOT, no
pone una obligación legal a los profesionales tera
tas pero constituye tma estntctura para la práctica
ca, que el COT estipula que sus miembros
cumplir. Las personas responsables de la contr;:;t
pueden incorporar la frase «cumplinüento del códi
profesional de conducta» en e1 contrato de empleo
establecer así una obligación contrachtaL
Este Código ofrece orientación e informaci
fundamental relacionada con la autonornía y el
nestar del paciente, servícios para los enfermos, ·
tegridad personal y profesional, aptitudes y
dares profesionales.
COMPETENCIA PROFESIONAL
La capacidad de un individuo para trabajar
acuerdo con ·un estándélr acordado de práctica pr
fesional tiene como base el profundo conocímicnt
teórico y el posterior desarrollo de habilidades e
nicas avanzadas y cada vez más numerosas. L
personas deben alcanzar 11:1 nivel de experiencia
aptitudes durante su formación básica con el
de obtener el tfh1lo y la certificación. Dependerá
ellos mantener y superar este nivel después de
certificación (College of Occupational Therapis
2000a, ap. 115.1.1). En realidad, las expectativas
h.iales exigen pruebas de la competencia continua
en la práctica para cumplir los estándares normati
vos, lo cual es aplicable a todos los profesionales co
períddos de descanso en el servido.
Los organismos responsables del empleo exige1
a sus trabajadores un nivel de competencia espedfi-_
coy lo indican en la descripción del puesto. Las ex·'
pectativas que sobrepasen este nivel de competen-
cia deberán alcanzarse por medio cte foi·mación
apropiada. Las enfrevistas suelen diseñarse teníen·
do en_cuenta estas expectativas de competencia y se
invita a los candidatos a ofrecer pruebas de que han
,,l:ado trabajando o pueden hacerlo con e1 nivel re-
er:ido. Los empleados con responsabilidades de
ervisión deben delegar de acuerdo con los cono-
ientos y las aptih1des de los mie1nbros de la
ntilla y realizar una supervisión adecuada, con-
vando la responsabilidad general de la ti'!rea de-
de
A finales de la década de 1990 se introdujeron en
Reino -Unido estándares ocupacionales pan1. acti-
dades profesionales de atención socios2.nitaria,
señados p2.ra aplicarlos en varias profesiones re-
donadas con L:t salud. Los estándares ocupaciona-
s ofrecen una descrípdón del trabajo profesional
cesaría para prestar servidos de alta calidad. h1-
yen actividades de tres áreas (v. cuadro 8.3). Es-
áreas se dividen en «funciones clave» para las
uales las unidades de competencia describen la
uena práctica. A continuación, los elementos, com-
onentes básicos de los estándares, ofrecen una des-
ripción detallada de lo que sería un buen rendi-
iento. En la figura 8.7 se incluye un ejemplo de
stándar aplicable a la terapia ocupacional.
Los estándares definen funciones y resultados
on términos claros, precisos y cuantificables. Al
·gual que los proveedores de servicio utilizan están-
<lares para describir los servicios que ofrecen, los
responsables de ponerlos en práctica pueden espe-
,'dficar los servidos que necesitan. ~luchas organiza-
"dones pl1blicas del Reino Unido utilizan estándares
ocupacionales o para apoyar la redefinición de los
servicios, procedin1ientos y habilidades.
Localmente, los responsables de los servidos ele
terapia ocupacional utilizan estándare? para recopi-
lar descripciones del trabajo de todo tipo de trabaja-
dores, definir los planes de entrenamiento y de-
r-- .
' 1Cuadro 8.3 Areas de !os estándares ocupacior-a!es
~eparta~en:o de Ed;Jcación y Empleo, 1997)
1 L~s bases de la actividad profesional
Aptitudes básicas en las que se basa la práctica
profesional como, por ejemplo, la ética y ia práctica, e!
desarrolle personal y de! equipo, la comunicación y el
trabajo con compañeros y con o!ras agencias.
El contexto de !a actividad profesional
Describe el contexto en el cual se presta'l les servicios:
el desa:-roilo_de normas, los servicios de investigaci611,
los proyectos y !as actividades y servicios de gestión.
La gama de actividades profesionales
Se ocupa de las actividades en ias que se puede
1 participar pa·a optimizar ia salud y e! bienestar social.
L..
CONTEXTO PROFESIONAL 221
sarrolio, seleccionar personal y asegurarse de que
los empleados trabajan dentro de sus límites y nive-
les de competencia. Los individuos pueden benefi-
ciarse de una descripción_adecuada de lo que se les
pide, s<1bienclo q1.1e tienen una base de evidencia fir-
me y de comparación con sus colegas.
NORMATIVA PROFESIONAL
Y DE EMPLEO
En esta sección se <tnaliza.n los mecanismos utiliza-
dos para regular la práctica profesional y el empleo.
/n1nque se trata de decretos nacionales, es fi.mda-
mental pan1 el terape11ta ocupacionc1! inclivid110l co-
nocer estas norn,as, que orientan y protegen altera-
peuta, al usuario y al empresario.
REGISTRO
El registro es la licencia de cada terapeuta para la
práctica profesion<1l y su objetivo consiste en gariln-
tizar la competencia para tratar, controlílr el trabajo,
mantener la responsabilidad individual y contro1ar
el uso de títulos profesionales, por ejemplo, «tera-
peuta ocupacional». Es la garantía pllblica de pro-
tección. La carrera profesional de un terapeuta co-
mienza con 1m curso reconocido de prerregistro
sobre terapia ocupacionaL Debe aprobar estos cur-
sos, cumplir los requisitos legales y de práctica pro-
fesional, y garantizar que se cumplan los estánda-
res, de modo que los terapeutas ocupacion¡¡Jes sean
profesionales fiables y competentes.
REGLAMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA
PROFESIONAL
La legislación del gobie1no otorga tma importancia
capital a 1a necesidad de utilizar mecanismos riguro-
sos para regular la práctica. Prueba de ello son los
compronüsos de Toe New NHS: Modem and Depen-
dable para «reforzar los sistemas de autorreglamenta-
ción mediante la garantía de ser abiertos, sensibles y
responsable públicamente» (l-llv1S0, 1997). Las refe-
rencias de la ley Health Ad 1999 apoyan aún esta
prioridad al garantizru que los estándares de autorre~
glamentación profesional son rigurosos y están en U-
nea con las lógicas expectativas de los pacientes
. (HMSO, 1999).
 222 TÉCN!CAS CONTEXTO PROFESIONAL. 223

~ ·._ .
-Areas_.amplias \ \
- ,~----_,~'\,
'¡ F!,Jncion.~s clave_ \ 1 Uriidades '\ 1 - -_-_. E!_emefrtm/· ·. -r cuadro 8.4 Comités del Health Professions Councii
Una de las. tres \ __Gama de__ \\ . . _Actiyi.d$cfe~i_en.Jre. fas \, 1 AccioJJ!=(i _detall.;;9,asj
áreas ariiplías /' j actividades . / i . y resultados. Comité de Investigación Comité de conducta profesional
de estándares / , _ profesionales · / ~.:les conforrn-~-n !a / ¡ riecesarios - ,
·¡·

Permanente, con representación de organismos Con capacidad para ejercer Sll autorldad para reprender,
/
----------v
l ,' i __ f_u~ción princi-~al v
1

. pmfesiona!es, iguales y miembros no profesionales suspender, reeducar, multar y «d_ar de baja"

~-~~/ 111
Comité de sanidad Comité de educación
"'"a Autoridad para investígar cuando un profesional registrado no Relacionado con ia /crrnaCión anterior y posterior al registro
Evaluar las necesidades Íi121
1 · ·
.
Plamficar_¡,rogramas 1
í puede desempeñar su comerido por problemas de salud, en y con la competencia prafésional continuada
individuales que influyen
, de atención _con _las 1 cuyo caso es más apropiada_la suspensión que la acción
en la saiud y el bienestar
L._ _ _ _ _ _ _ _a
social- ¡ person~s __ I· disciplinaria
-' --.-.. - . - ~ - ~ 1

!11. Evaluar las necesidades 1

individuales y desarrollar,
impiantar, comroiar y :
ru· P!anl:icar, i;nplantar, cantmlar
y revisar les programas
de atención
- · -. -- --1
11.2.2
r Implantar, controlar y i
evaluar inlel"Vl'!ncicnes '¡
Segura y <?ficaz en cualquiér lugar dOnde trabajen. Se
toroarán medidas contra los individuos cuya continutdad
en la práctica profeSLonal Sltpvnga un riesgo in.aceptable
pe Utas a tomar ccinciefl.da y ·a incrernerttar suS écinocí-
mientos sobre la práctica de su profesión y su relación·
revisarlos programas <:le 1 con un programa con k,s leyes. Se incluye a contL.'lWKión tm resumen
para [as personas para el püblico.
1
·¡ atención necesmíos paraj
'-----~-~ de _aten(¡~ global ¡: sobre ternas legales relacionados con la pní.ctica de la
satisfacerlas (D0cu..'lte11to borrador de consulta de.HPC, D_OH, 1999) terapia Ocupacional. Si.'1 einbargo, estos tenu.s sm1:
)11-3 Planificar, implant~r, cor.trola~ 1
complejos y se recomienda.al lector que se doctunen-
' y rwisar íos programas 1 11.2.3 Revisar la eñcacia · 1;. El f-IPC incorpora un Pariel de asesoramiento profe- te sobre este astmto de una forma n1ás detallada en el
1· de atención que se van a f de los pr~rai:i:_as 1
[ ---- realizar con O ! f ~ de atencion con I" ; sional, en el que se incluyen todas las profesiones, y apartado Otras lechtt'as recornendadas (pág. 251).
Jaspers~~ que es el responsable de promocionar los estándares
~--~~é'-· de alto nivel para la formación y la conducta profesio·
Contnbu1r a la planificación Negligencia
conjunta, implarnación, nales. Prepara, mantiene y publica un registro con
control y revisión de Oar de alta a las distfrttas secciones para cada profesión. El HPC Los litigios son procesos ante los triblmales, entre los'
programas de intervención personas del _ 1
• programa da atención¡ aprueba los cursos de formación, la capacitación pro- que se i.nduyenlas demandas por negligencia. Sólo ~e
L~~---__J fesional y las instituciones educativas. Impone restric- p1..;edc hablar de negligencia cuando se han causado
c--·--·~----··. -··- ciones a los individuos que utilizan títulos registra- daños y puede ser de dos formas:
¡11.s Coordinar un equipo 1 dos, evitando que las personas no capacitadas se _
Negligencia por actos relacionados con una
' inle1d1sc1piinario para denonúnen a sí mismos «terapeutas ocupacionales»:
' - satisface/ las necesidades 1 · acción que no se debería háber realizado.
El.HPC introduce mecanismos para valorar las.ap- Negligencia por omisión relacionada con una
identifi~ad~s de'.ª~- pers~:, _:,
titudes de las personas de cara a la práctica profesio--
acción que no se ha llevado a cabo, pero que
nal. _Se pide a los terapeutas profesionales que de-
111.BPr~oo.evaluación
1
r;ionar servicios de ll
de las muestren sus aptitudes a intervalos de tiempo
debería haberse realizado.
necesidades de las oerwnas 1
Dimond (1997) identiffca cuatro componentes en la
acordados. También es parte integrante de esta de-
1 . para que otros pued~~ llevar 1 negligencia:
L:_. _ª cabo_ura acc_i_on _ _j mostración un registro completo de las activi.dades
Deber de asistencia.
d2 d.:osar~o[.., personal y profe:.;icn..J. icJdG~- los ter a- - 'T.t1é11fl,f;n:i;;;P;:,Fií ~ÍPf~.~¡_:,p~ 'rl.e ,;¡,;¡;;;;;;;••····
pcutas _prufes1ünaies deoen i:~rriar la mi:ciativa para
1 [·¡-¡.-¡ Eva1u;~ .'º.s- re.~~lt;ciOS de t°sl Causalidad.
~ evaluaciones y al proceso de [ mantener la ·capacitación profesional a· lo largo de su
1 plan11\cac1ón de otros Daño.
carrera. El COI ofrece directrices sobre posibilidades
i· profesionales !
L-------.--~

F1g. 8.7 Ejemplo de estándar ocllpacicnal (del Departamento de Educá~ión y Empleo, 1997).
de desarrollo profesional continuado que pueden ser
útiles. Para asegurarse de que estas garantías regula-
doras son realmente beneficiosas, es tm requisito le-
Deber de asistencia q1
gal que los ernpleados del sector público se registren i(Los terapeutas ocupacionales tienen un deber de ,¡
y mantengan este registro. Los responsables de la asistencia que les obliga a atender de f0rm_a raz_ona- ¡'
@ ORGANISMO DE REGLAMENTACIÓN tituidos por ley (v. cuadro 8.4), cada uno con res- contratación deb~ contprobar este registro en el n10- ble a los pacientes que hayan acept.:i.do_para trata~
DEL REINO UNIDO ponsabilidades diferentes. mento del nombramiento y después cada año.
miento/intervención» (College ·of Occupational . .•.·•. • ,•.JI

Therapists, 2000a, pág. 3, ap. 2.2). El deber de asis- ·

Los sistemas responsables de la normativa en el El I-WC .~stablece, en todo el Reino Unido, estándares de tenci.a es la responsabilidad del terapeuta profesional
Reino Unido los establece y controla el organismo
Health Professions Council (HPC),-que surge de la
ley Healt,l-¡ Act 1999. Consta de cuatro comités cons-
formad~¡,, conducta profesional.y aptitu_d_es para cada
profesíórl,'..-a'ciectos de proteger al público y orientar a los·
empresarios:. Ello se basa en la.responsabilidad de los
prolesionales terapeutas para mantener una práctica
LITIGIOS EN EL REINO UNIDO
El incremento de los litigios en la atención sociosani·
taria durante los últimos años ha obligado a los tera-
de garantizar que sus_acciones u omisiones no causen
daños razonablemente previsibles a las personas. Esta
cuestión es compleja a la hora de establecer hasta dón~ ;
¡
'
 224 TÉCNICAS CONTEXTO PROFESIONAL 225

de llega el deber de asistencia y cuándo el profesional
se ve eximido del 111:ismo, si, por eje1nplo, un paciente .
rechaza el tratamiento o las recomendaciones.
Incumplimiento del deber de asistencia
Para deternúnar el incumplimiento del deber de asis-
tencia hay que establecer el estándar de atención ne-
cesario (Dimond, 1997), Para ello es necesario identi-
ficar el estándar de aptitudes y habilidades que se
espera de un profesional normal, con un mis1no nivel
de formación y años de experiencia, de acuerdo con
el estándar de atención aceptado y aprobado.
Sin embargo, hay algunas excepciones: la ley
acepta que las personas cometen fallos. Por tanto, es
posible que el incufnplimiento del deber de asisten-
cia no se considere como tal si el terapeuta, «actuan-
do de buena fe», comete «tm error de juicio». Sin
embargo, es fundmnental que los profesionales
puedan justificar y el método de interven.ción elegi-
do de acuerdo con las prácticas achrnles.
Causalidad
La causalidad está relacionüdíl con la demostración
por parte del den1andante de que existe un i:ncum-
pli.miento del deber de asistencia que ha causado un
,<dal1o razonablemente previsible» y real.
Daño
Antes de estudiar cualquier compensación, se debe
establecer daño real en forma de lesión, muerte y
pérdida o daños a la propiedad. · mandatos legales para examinar a u,, individuo en
Responsabilidad civil subsidiaria
Normalmente, el effipresario es el responsable del
dml.o causado por los errores de los trabajadores y, si
lm trabajador es negligente, los daños se le pueden
se a aceptar la responsabilidad civil subsidiaria y el
individuo pasará a ser personaln1ente responsable.
Por tanto, una opción inteligente para los terapeutas
profesionales es <lié.poner de;·aJgún -tipo de seguro
personal, como la que ofrece BAOT.
Derivación para tratamiento
Una vez aceptada la derivación, se iniciará el deber
de:asis_tencic1 para dicho individuo. Por tanto, cual-
quier intervención deberá ser tma práctica aceptada
y como mínimo con lill estándar y nivel de servicio
básicos. Si por cualquier motivo no pudieran cum-
plirse estos estándares básicos, lcls terapeutas ocu-
pacionales no deberán aceptar una derivación ni
iniciar ningún tratamiento (Collegc of Occu_pátional
Tnerapists, 2000a, ap. 3.1).
Aceptación del tratamiento
La aceptación del tratamiento supone reconoci-
miento y respeto por la autonomía y la participa~
ción del individuo en el proceso de deciSión tera~
péutica (Coilege of Occupational Therapists, 2000a,
ap. 2). Las personas deciden su participación en el
tratamiento. Esta participación en una actividad
ünplica la aceptación de todos los riesgos, siempre
que se haya explicado la actividad y se hayan
comprendido los mismos. En virtud del derecho
común, lU1 individuo tiene derecho a dar o dene-
gar el consentimiento previo a un examen o trata-
miento. Entre las excepciones se incluyen los tra-
tamientos para salvar la vida o de emergencia, los
v_-t.1:t~rd de ia leg:_1si<tu6n dP Saiud Pública y i_~ _rete~-
ctón en virtud de algunos apartados de la ley ctf! Sa--
lud Mental de 1983. Las personas tienen el derecho
a recibir tma información suficiente y comprensible
a su nivel acerca del tratamiento propuesto, las po-
sibles a_lternativas y los riesgos g1-.."rterales con el fin
verbal suele ser suficiente en la gran mayoría de los La irnplantadón práctica del empleo se desc1ibe
contactos con el paciente. En los procedimientos otra- en la sección de recursos humanos (págs. 226-234),
tru.nientos que impliquen llil riesgo importante o ten- mientras que la estructura reguladora se describe a
gan efectos secundarios significativos, se deberá obte-- continuación. La mayor parte de la e.stntetura de ges-
ner un consentimiento escrito. An1bos tipos deben tión de recursos humanos se sigue. obteniendo de la
figurar en los historiales de los pacientes. legislación, la a.dnmristración nacional actual y acuex-
@ Los temas relacionados con la competencia pro- dos con los trabajadores, jtmto con u.na amplia gama
fesional se analizan en la pégina 220 y en la supervi- de circulares de las autoridades sanitarias y locales.
sión en la página 234. En la tabla 8.1 se resumen algunas leyes clave.
EMPLEO Reclamaciones y procedimientos
disciplinarios
Dado que hay una a1nplia gan1a de proveedores
que proporcionan atención sociosanitaria; también Estos procedimientos, ú;lcluidos en el contrato de
atunenta la diversidad de posibles empresarios de empleo, se establecen para garm1tizar la irnparciali-
terapeutas ocupacionales (v. fig. 8.8). Los tcrripeu- dad, la coherencia, !a igualdad y para facilitar el pro-
tas ocupacionales del se~torpúblico se pueden con- ceso de gestión. Su finalidad consiste en establecer
tratar de acuerdo con·¡-¿·s escc1las y condiciones de determinados estándares de ttabajo que ay11den en
remuneración acordadas a nivel nacionill o condi- los tratmnientos complejos. En el _sector público, se
ciones acordadas a nivel local. Existen además nor- dístribuye una copia rk• los procedimientos de la or-
mativas y procedimientos locales definidos por los ganización entre los emplendos. Por ejemplo, encaso
organismos responsables del empleo, de acuerdo de reclamaciones sobre el nivel de Cil!idad o el com-
con directrices nacionales. Éstas se refieren, por po1iarniento con el empleado, éste iniciará formal-
ejemplo, a comunícación de accidentes, normativa mente tm procedimiento con su jefe directo. Un pro~
sobre incendios, reclamaciones y procedimientos cedimiento disciplinario es un proceso .formal para
disciplinarios, así como seguridad e higiene. mejorar el rendirniento y/ola actitud de un e:npleado
f.:síiciédad~~ .
' . benéli..:as.
1¡
~
1- de_~.~h_t_a~d~.:: ¡
/
/ '
41 Sector 1
~·
-·r
Sector
v:.::Hmtario
í" Práctica
orivac:i
ori~-~-~~_j
·=1;
_¡; L_ __
,_ _.___ ¡ .-.......CCCC:iiiC'CC.é
Fún_d_ad_(].n.~s:i:!éf. /
á:tElnción sanitária /
parii:·ta__ córn'~01dad l
1
NHS , . Posibles empresarios de_ :
-- ::\·;,] Servi1i~~\
· ·: i socíaies \1J,Oepá-ttaniEl~i()s
:::::; _.-'.:::' :·:.":-i.::,'
·I
J
_Consu.ltas.: de .·MG ·:¡
_Fundacione!fde, \
H_oSpíta!(;,_enl,r_¡¡r:,¡ .\
1

.----J
i,

!
terapeutas ocupacionales j i de !a
-¡ admon .•
:, !ocal /
/¡ . :-
), de sl;lrvicio
'SOcial. ··
- -,. -·-¡
imputar a él. De acuerdo con el concepto de responsa- de torrlár una decisión informada. También se debe 1 ¡L_l,/ ~----· -·_.-·_.-
',¡ L
bilidad civil subsidiaria, "dado que está actuando en intentáf respetar los deseos individuales.
el ámbito de las responsabilidades de su trabajo acor- El consentimiento al tratamiento puede ser «implí- iContratación 1
Gobierno
IAsociacio~:~!
.,; externa ~ ",.! profesionales L.._
dadas, el empresario acepta que son responsabilidad cito» o i<expreso,l. Es implícito cuando se realizan ac-
suya los daños causildos en el transcurso de sus obli- ciones que expresan confornúdad, por ejemplo acudir
gaciones legítirrmsl, (British Assodation of Occupatio- a una pUl~ba u ofrecer una mano afectada para que se ;-·.---v-·- ..~,
nal Therapists, 1990). Sin embargo, si un miembro de Ministerio de i Colegio j
realice 1m·á,q~Jesis. Al expresar su consentimiento, el Sanidad iL._;_
·:deTO j
___ _
la plantilla causa daños a un tercero mientras actúa individuo Coflf_inna el acuerdo con términos explíci~
fuera de sus obligaciones legítimas, se dirá que está ·tos, bien de foi-rha verbal o por escrito. En una profe-
,ipor su cuenta y riesgo1,. El empresario podrá negar- sión.como la terapiá ocupacional, el consentimiento Flg. 8,8 Posibles empresarios de los terapeutas ocupacionales.
 226 TÉCNICAS
CONTEXTO PROFESIONAL 227

Tabla 8.1 Leyes sobre el ernp:'eo rela!;"vas a la práctica de la terapia ocupacional

Ley Disposición aplicable Ley Disposición aplicable
Hea!th Act (1999) Registro estatal de --;R:ac:e~R;,:1,:;tb:,:,~Ac;:;;Y-:G;;:ac:a:ot:iz:,:q,~,,=,:,og:::;é:,~1,:,,:,:,,~,0:,:,:ec~io:,:,-,,-,-,,-
terapeutas empleados en 1976 (enmienda de discriminatorio por causa de su sexo, raza
el sector público 2000) discapacidad, a lo !argo del proceso de seie
formación o promoción
Health and Salety at Segurídad de los sistemas Sex Díscrimination Ilegalidad de la discriminación de cualquier p
Work Act (1974) de trabajo y de las {1975186) y Race por causa de raza, sexo o estado civil
condiciones de trabajo Relations (1976)
Emp;'oyment Protege a los empleados Disabi11ty
Protectlon (1975) Disposición para q~~ las ~er.sonas con discapa
del despido injusto Discr<mination
accedan a los serv1c1os publicas sin discrirnín
1995í99 Una adición de 1999 para proporcionar empleo a
personas discapacitadas
que se considera inadecuado para el trabajo. Este los objetivos de la nlisrna" (Griffin, 1993). Una ar
procedi1niento incluye advertencias orales y por es- zación debe tener ttna visión estratégica de su
crito para garantizar el cumplinUento por parte del e identificar los objetivos para alcanzar dicha v
empleado de las normas de la organización. Hay (v. cuadro 8.5 para conocer la terminología). L
sanciones en caso de mala conducta y bajo nivel de .sión, la misión y los objetivos han de ser corpo
rendimiento, por ejen1plo, el despido por algtmos de· y compartidos por todos los miembros de la pi
lites, como es el caso del robo. ,·«
Aunque los objetivos de la orgaru.L,ción pued
Para garantizar la coherencia, la io-ualdad
0
y la muy amplios, es responsabilidad de las unidades
imparcialidad, estos procediinientos:
pequeñas (departamentos, equipos o servicios)
Deben acordarse entre la dirección y los emplea· vertirlos en objetivos específicos concretos. Es útil
dos como legíti.tnas y por escrito. un equipo considere su visión, su misión, los valo
Deben fomentar la coherencia en situaciones si· y los objetivos como parte de su servicio.
milares.
Deben definir la autoridad de los individuos so-
Los recursos dedicados por la organización a
canzar los objetivos corporativos pueden divídir
metidos a ellos. en recursos humanos, financieros, instalaciones
Deben estruchtrar y, por tanto, clarificar la rela· información. En este apartado se analizarán al
ción entr:e los jefes como titulares del poder dele· nos de los sistemas rutinarios de gestión de recurs
gado de la organización y del sisten1a de apela· que utilizan los estudiantes ó los terapeutas ocup
ción acordado. cionales recién titulados. '
deben ser lógicos, es decir, seguir la etapas del
Drocedimiento. RECURSOS HUMANOS
Deben englobar y legitimar los derechos de re-
presentación de los empleados.
Deben evitar el aislanúento del acusado.
~1 recurso más útil y costoso para cualquier orga ·
c16n sociosanitru:ia son sus empleados, es decir, s
recursos (<humanos». En este apartado se analiza e
· tro de recursos httmanos en el ámbito nado-
diante la planificación de la n1aTIO de obra, la
ión de empleados en el nivel de organización o
io y, por úitin10, se tienen en cuenta las cuestio-
relacionadas con el empleo individual, en el que
erapeuta ocupacional es el recurso hLunano.
nificación de la mano de obra
ra conocer los niveles de empleo y capacidades
ponibles en su área de servido, es útil determi-
r quién decide el número de trabajadores de aten-
,
n sociosanitaria disponibles, el conjunto de pro·
iones y el nivel de competencia. Los servidos
dosanitarios confían en tener suficientes emplea·
s disponibles con los conocimientos necesarios
ra ofrecer un servicio completo y eficaz. El proce·
miento de plani..ficación de la mano de obra se
edificó radicaltnente con las recomendaciones re-
gidas en A Health Service fot A/1 The Talents
HMSO, 2000a). Se sugieren mecanisn1os para de-
errninar el conjunto de conocllnientos (v. fig. 8.9)
ue pennitan garantizar lo siguiente:
,._._________________ _
Organizativo
i ; JP~;: i~,~:;io~~1:if;'~:~;~~:i'~;~1'._.,_,J
_I_____ , está, ,io'"lflos HlmP
::
,-- Regional --,·~¡
Los.directores de des~~~~;~ locales-~~~tionan un i
i presupuesto que incluye diferentes-fuentes de
J financiación. Trabajan con confederaciones (sobre la [
] base de consorcios educativos) y grupos consultivos l
, -~oca-"'~-~:
Integración entre planes de fftano de.obra, serví~
dos y planes financieros
Un enfoque holístico y flexible para distribuir la
ITu1no de obra entre atención primaria, secunda-
ria y terciaria, y entre grupos de empleados
Capacidad de respuesta ante el cambio del servicio
Capacidad de apoyar el h·abajo rnultidisciplinario.
En la práctica, el enfoque flexible que Se·describe en
el segtm.do punto de la lista anterior se puede obser~
var en la evolución del puesto de enfermera que
hace recetas y el puesto de enfermera consejera
capaz de aliviar la presión de trabajo de los
médicos. De igual modo, los puestos de terapeuta
asesor, médico general y asistentes 1nuestran una
mayor especialización en algunas áreas y tm trabajo
más genérico en otras, de acuerdo con las necesida-
des del servicio, Como consecuencia, la atención
social se ha incluido en las reformas para satisfacer
las necesidades cambiantes de la· ffl.ano de obra.
En el pasado, la función de los profesionales sani-
tarios afines no se co1nprendia y con frecuencia se ha
irúravalorado. Sin e1nbargo, en el doctW1ento de con-
sulta i<.~1eeting the Challenge: AStratégy fo the Allied
Health Professio115)) (HMSO, 2000) se potencia su
1
valor y se amplía el c01npromiso para garantizar que
los conocimientos se ub1ízan con flexibilidad y de un
1
modo creativo en beneficio de los pacientes.
Una gestión eficaz de los empleados en los servicios
de sectores públicos es fundainental para el éxito y la
modernización de estos servidos (Nalional Health
Servke Executive, 2000). La disponibilidad, la ade-
cuación, las aptitudes y la motivación a la ho_ra de tra-
bajar tienen gran importancia. Para llevar a cabo 1..ma
1
gestión eficaz de los empleados se ha,publicadcí el do-
cumento s<HlU11an Resource Performance Frame-
work» (ibid) del National Health Service Executive's
Publication, en el que se da una importancia primor~
dial a las Oficinas regionales del NHS para garantizar
que se cumplen las metas nacionales en tres objetivos:

PRÁCTICA
1 Nacional -1 • i'vfejorar la vida de los trabajadores.
• Trabajar juntos.
_c"',''~ 8,5 Tecmioologia da la planificadóo estrntégica 1 El director g~~~;~i~;;·~~~·;~~ide un·~~~\~·--., ·¡I,
• Desarrollar la mano de obra.

l
@ RECURSOS Y SISTEMAS
Objetivos de la organización
,En la definición de gestión ofrecida en la introducción
se idenl:i.ficaba un conjunto de actividades «dirigidas
a los recursos de la organización con el fin de alcanzar
• V1s1on: Imagen del iuturo ex1to de la organización
• Misión: Definición del objetivo
• Valores: principios y valores que ouian a la
organización -
Objetivos: Acción identmcada para a:canzar la visión
Estrategias: Enfoques y métodos para los
objetivos
i nacional para el desarrollo del empleo que incorpora
; organismos existentes, cerno grupos consuitivos para
, profesiones no médicas (p. ej., Colegio de Terapeutas¡ Estos objetivos se amplían en el cuadro 8.6.
L ___. ~~cionales) J Otro e...<::c¡_uema nacional para la promoción de la in-
versión y el desarrollo de los empleados es la norma
L__
alcanzar Investors in People Standard. Las organizaciones (sec-
Fig, 8.9 Propuesta de organización de planWcación de la tor público y privado) pueden solicitar la acreditación
mano de obra (adaptada de HMSO, 2000a). mediasüe el ctunpli.rniento o la superación del están-
 228 TÉCNICAS CONTEXTO PROFESIONAL 229

Cuadro 8.6 Marco de actuación de los recursos humanos (National Heafth Service Executive, 2000a) -.- - - - - - - - - - - - - - - - - - ' . ··1
! Especificación del puesto de trabajo
~ Descripción del puesto de trabajo ¡
Mejorar la vida de los
trabajadores
La campaña Mejorar la vida de
Trabajar juntos
Trabajar juntos (asegurar una mano de obra de calidad
Desarrollo de la mano de oti
lniciatlvas regionales para
. - J~ ~L -----
para el NHS) se inició en 1998, y marcó el comienzo incrementar al máximo el
los trabajadores se inició en !Especificación de la persona [
1999. Este estándar pretende
crear un eritorno de trabajo
flexible y bien gestionado donde
de un proceso destinado a mejorar los estándares de
gestión de recursos humanos (RRHH). Entre los
objetivos se incluyen los siguientes:
número de enfermeras y
profesionales de la salud
empleados y enfrentarse a la
! .J_~~
Los empresarios tienen planes de formación y falta de dotación. 1 Anuncio 1

se apoye a los trabajadores, se

fomente su bienestar y desarrollo
y se establezca un equi!ibrio
desarrollo para la mayoría de los trabajadores
profesionales de la salud.
Los empresarios cumplen \os criterios para uti!izar el
Las Oficinas regionales
trabajarán con confederacion ~[ J_ ---··---,
c~~-r=r---
otros organismos para
productivo entre el trabajo y la símbolo de servicio para el empleo de los servicios prioritarios, acor i investigación ~ Aplicación J
vida iuera del trabajo discapacítados. objetivos pera puestos vacan
Los empresarios tienen planes para cumplir los tres volumen de negocio y empleo.
«objetivos de igualdad", '(
Reducir los íncidentes de violencia con los Í Preselección. . !
empleados, accidentes en el trabajo y niveles de
enfermedad. '·~_[_____
rselección de entrevista:

,·~ Compr¿;:;:;¡,-0--..-..........
Un inversor en personas
'L---.··.-~-----1
1
.,.. CIOn . l
es decir, con un número específico de emplead
cada nivel, para lo cual el servicio recibía un p :=_J=-~' Entrevista
está totalmente I Un inversor en personas puesto para salarios. Cada vez existe ima ten
comprometido en ef I es eficaz en el desarrollo 1 más marcada a dotar al servicio de acuerdo e
; desarrollo de su personal ' ¡ profesional de su personal 1

presupuesto acordado y limitado, que debe ser

' con el fin de conseguir sus ! ! 1 Oferta de trabajo ;
, ~ysusobjetívos li-•!,,.,.-~---------'
ciente para los salarios de los empleados, gastos [ (dependiendo de que las i
desplazamiento y dietas, permisos pc1n1 estudio, 1 . pruebas sean satisfactorias)!
' ___ .I
forme {NHS), y todas las bonificaciones, equipos,
teriales y publicaciones. En este marco, el dir
debe proporcionar una estructura de empleados, -·~~--'
~
¡------
Registro
--·------------
Reconocimiento
~ Antecedentes n ! Permiso de tra~o l
e Planiflc;ció~ .......c:..."'.""T '.( ,• EvaluacJÓn "•:==]
decú~ el conjunto de recursos ideal para cumplir 1
objetivos del servicio y llevar a cabo el trabajo diari
Referencias ¡
___ J
público
:
médico
-·- "'-·-··------·'
' '
policiales
---
, (s1 corresponde)
l - ----
I

! Un ínv~n persona~-)
; tiene claros sus fines y sus
! objetivos y lo que su
i Un inversor en personas
conoce la repercusíón que ,
1
El director utilizará sus recursos de un modo flexibl
comparando continuamente las necesidades del s
~-~-,-
!
1 ·¡

. tiene su inversión en el ! vicio con los recursos humanos y no humanos disp LConfirmacíón de la ofert~~
' personal necesita para '
alcanzarlos
1 trabajo de las personas :.
nibles. Para ofrecer el servicio más rentable y con -_=:]___
'---.. j yor calidad, el director debe planificar, modificar y

Fig. 8.10 Principios del estándar de acreditación de los

desanollar las necesidades de recursos hun1anos.
planificación de 1a mano de obra en este nivel induy
- t-
1 Contrato de trabajo

inversores en personas.
dar mínüno de inversión en mano de obra. la norma
Investors in People Standard incluye 4 principios bá~
sicos: compromiso, planificación, acción y evalua-
ción (v. fig. 8.10). La idenHficación y la comunicación
de fines y objetivos de la organización y el procedi-
miento de revisión del trabajo individt.ml forman parte
integrante de los estándares de cumplimiento.
® Dotación de empleados a un servicio
En el pasado, los servicios de terapia ocupacional se
dotaban C\e empleados de acuerdo con su estn1chua,
t.ma valoración del conjunto de recursos, es d
identificación del equilibrio necesario entre tera
tas ocupacionales regislrados, otros empleados titula·
dos y con formación y otros sin titt1lación fonnal. Los
directores deben revisar continuamente esta distn"bu-
ción, dado que los pacientes y la prestación de servi-
do cambian con el tiempo.
Es fundamental que se adopte un enfoque estruc·
h1.tado y bien planificado para la selección de perso- -.
nal. Así se garantizará la selección de la persona más
adecuada y se cumplirán los requisitos legales. Ei
procedimiento comienza con la definición del puesto
de tra.bajo y finali:z.1 con el inicio en el puesto del can-
didato elegido; esto se describe enla figura 8.11.
¡¿;-~ienzo y entrenarni~nto. [
Flg. 8_11 Proceso tipico de selección de personal.
El terapeuta como empleado
La búsqueda de un puesto de trabajo adecuado
para las necesidades y aspiraciones profesionales
del terapeuta es un reto que puede resultar compli-
cado y generar tensión. La compatibilidad entre «el
puesto y el candidato)) es fundamental para satisfa-
cer las necesidades del responsable de la cbntrata-
dón y del terapeuta individual. En este apartado se
analiza el procedimiento de obtención de \1n puesto
desde la perspectiva del terapeuta y se analizan las
áreas de buenas prácticas que deberá llevar a cabo
para desarrollar una carrera profesional.
Anuncios
Una de las fuentes de información disporúble es el
annncio. Esta «comunicación» de las necesidades del
 230 TÉCNICAS
empresario es fi.mdarnental para ab·aer al candidato
adecuado. Un buen anuncio se dirige a los destinata-
rios correctos, ofrece tma descripción adecuada del
puesto, presenta la in1.agen correcta y se encuentra en
la publicación apropiada en el momento preciso.
Especificaciones y descripción del puesto de trabajo
Las especificaciones del puesto de trabajo y de la per-
sona son ele1nentos con los que se puede comparar el
candidato más aprop.iado. Se trata de .fuentes de in-
.forn1ación muy valios.i.s para que los posibles cartdi-
datos detenninen la idoneidad del puesto. La especi-
ficación del puesto de trabajo ofrece información
sobre el objetivo general del puesto, los motivos de la
existencia del misn10 y las tareas o actividades fun-
da.t1:i.cntales. La especificación de la persona describe
las cualidades necesarias del candidato, que se divi-
den e11 categorías esenciales y deseables. Constitu-
yen W1 bare1no con el cual se realizará la selección, en
papel y a través de entrevistas. La descripción del
puesto de trabajo proporciona~información básica
del objetivo general del puesto y las responsabilida-
des del titular del mismo. En el cuadro 8.7 se mues-
tran los apartados más comunes.
Solicítud
Cuando llega el momento de «escribir algo)>, la pre-
paración es la clave del éxito. Es aconsejable elaborar
borradores del formulado de solicihid para asegu-
rarse de que el doctunento final ofrece un aspecto
cuidado, ordenado y presentable. El documento es-
crito debe ser correcto grainaticalmente y todas las
palabras deben estar bien escritas. Con frecuencia se
pedirá a los solicitantes que incluyan tm curricultun
vitae (CV) en el formulario de solicitud, que deberá
tener t~ fonnato resuntldo, a menos que se solicite
tma Versión detallada. Es aconsejable cumplimentar
la solicitud y el CV pensando en la especificación del
Cuadro 8.7 .Encabezamientos de ias d e s ~ ~
de puesto de trabajo ··r-~''" "-y 1
•
•
Nombre de! puesto
Superior directo
~~~~~~~~-~
. ¡
• Responsable de
• Definición del objetivo general ~
·• Lisia de responsabilidades principales, tareas u.
obligaciones principales
pLtesto de trabajo y de la persona, dado que ést
los criterios con los que se comparará la solici
solicitud, junto con una breve carta de pres
deberán llegar a su destino (normalmente lm
tamen.to de recursos humanos} en la fecha indi'
El curricufum vitae (CV)
Un CV bien escrito y ordenado proporciona
ve! adecuado de información fácilmente comp
ble y proyecta lma imagen profesional. Los b
currículum destacan entre la multitud. A con
ciónse incluye una gi.úa breve (v. Lecturas reco
dadas, págs. 251-252):
Redacte 1u1 CV general y después enriquéz
adáptelo al puesto especifico al que se vaya a
sentar. Así se asegurará de que en el CV se res
1i. información más importante para el puesto.
El CV debe ser breve; una hoja de tamaño
escrita por an1bas caras, es idónea para pu
junior, en los que los candidatos tienen un
historial profesional. Los historiales profesiona'
más largos se deberán resumir para evitar d
mentas demasiado extensos e irrelevantes q
pudieran distraer la atención. Los 111arcadores
párrafo son útiles y .facilitan la referencia rápida
El orden de los elementos en el CV debe
lógico y servir de ayuda al lector. La inforrnació
más importante debe aparecer en prhner lugar.
Es posible encontrar ideas de plantillas para C
en libros y progra111as i;:l.e procesilll'Jento de text ,
La entrevista
La clave de una entre\'ista con éxito es la prep
ción cuidadosa. La investigación sobre el puest
puede constituir la diferencia entre el éxito y el fr
caso. Un candidato que sepa lo que desea el entre
vistador tiene rnás oportunidades de dar respuestas
acertadas, buena impresión, mostrar motivación y_-
dar muestras de capacidad.
A \reces se pide a los candidatos que preparen tma
presentación. Esto representa m1a oportunidad de,
promoción personal. Puede generar confianza, pero
es necesario prepararla con cuidado para tener éxito.
Ofertas de trabajo
Las ofertas de trabajo se pue.den recibir por teléfono
o carta. Normalmente son provisionales, dependen
CONTEXTO PROFES10NAL 231
encias satisfactorias, pn1ebas médicas, certi- desaxrollo de habilidades de especialización clínica
de penales y consultas al registro público. Es y/ o gestión, con progresos en la responsabilidad, sue-
tante que el candidato reciba una oferta de len ser factores deterntlnantes. Las circunstancias per-
por escrito antes de presentar la dimisión en sonales suelen irúluir en la flexibilidad individual
presa en la que esté trabajando. para can1biar de ubicación geográfica.
Evaluación del trabajo indivídual
lalmente las condiciones del puesto se resu- El objetivo de la evaluación del trabajo.y el desarrollo
en la entrevista, pero en muchos casos se en- individuales (IPR) es hacer posible que cada indivi-
en la carta de oferta de trabajo, con los detalles duo contribuya en los objetivos de Ii-ó'.tganización y
contrato de trabajo. Este último es tm docu- reciba infonnadón regular sobre su trabajo y desarro-
0 legal mediante el cual el empresario y el em- llo (v. fig. 8.12). Es un hecho generalmente reconocido
0 llegan al acuerdo de firmar un contrato de que las personas realizan mejor su trabajo:
leo formal. El contrato de trabajo incluye infor-
Cuando conocen su función y su contribución en
ión sobre el título y la categoría del puesto, el
la organización y saben lo que se espera de ,ellos.
rio y ta forma de pago, derecho a vacaciones,
Cuando reciben inforn1adón de forma regular
edinUentos en caso de enfermedad, beneficios,
sobre el desempeño de su función.
onsabilidad de supervisión, responsabilidades,
El procedimiento que se utiliza para realizar estas
endencia jerárquica, reclafftaciones y procedi-
evaluaciones es distinto en cada empresa o entidad
ntos disciplinarios (pág. 225).
responsable de la contratación. En. la figura 8.13 se
n caso de no obtener el puesto, es útil pedir in-
muestra un ejemplo.
ación para utilizarla como referencia en el futu-
La preparación previa es funda111ental para el
, La crítica constructiva combinada con comenta-
éxito del procedimiento. Los empleados pueden
s alentadores puede ser muy útil a la hora de
aprovechar al n1áxim.o esta evaluación si cumpli-
frentarse a futuras solicitudes de trabajo.
mentan los formularios prelíminares con tiempo,
conservan registros de las oporttrnidades de forma-
ción/desarrollo emprendidas a lo largó del año y se
fanü1iarizan con los objetivos_.de la organización y
ttes de iniciar un nuevo trabajo es ac_onsejable que
de servicio. Se debe ofrecer información sobre los
posible empleado pregtmte sobre el programa de
éxitos y las áreas con problemas. La -reurUón debe
trenamiento que esté previsto que vaya a realizar.
importante que el empleado y la empresa nego- ser un.diálogo en ambas direcciones fc_on_la misma
n el progran1a exacto, ya que ofrece la oportuni- llnplicación por parte de an1bos participantes.
ad de adaptar el procedimiento a las necesidades
divíduales.
Decidir el tiempo que se debe permanecer en tm
puesto y el modo de planificar la trayectoria profesio~
na! puede ser con1plejo. Entre los factores que se de-
ben tener en cuenta a la hora de considerar un cambio
de trayectoria se incluyen la remu,.'1eraci6n, las condi-
ciones de trabajo, el reconocimiento del trabajo, los lo-
gros, la motivación, la claridad de la .función, el apo-
yo, las directrices y la delegación de autoridad. Se
debe apreciar un entorno de trabajo donde se fomen-
te la motivación, el reconocimiento, el apoyo, la re-
compensa y tenga esquemas de trabajo flexibles. El Fig. 8.12 Elerr.emos de revisión del rendimiento iridividuai.
 232 TÉCNICAS
F!g. 8.13 Cic1o anual de IPR.
La primera parte ofrece la oportunidad de anali-
zar hasta qué punto el empleado ha alcanzado las
metas y los objetivos establecidos el año anterior. Si
no hubiera objetivos, se poñtlría el enfoque en la
descripción del puesto. En.la segunda parte, el aná-
lisis se centraría en el desarrollo profesional, por
ejen1plo, nueYas áreas de interés, más capacidades,
experiencia o fonnación que puedan beneficiar tan-
to al individuo como a 1íl organización, Se basará en
lo que sea necesario para realizilr el trabajo con efi-
cacia, satisfacer aspiraciones personales y cualquier
obligación legnl o profesional que se pueda aplicar.
La ültüna parte implica la definición de objetivos y
:netas para el año siguiente. Estos objetivos deberán
seguir el modelo SMART (v cuadro 8.8). El análisis
tendrá en cue.i,ta los objetivos y los planes del servido
en los que esté trabajando y los análisis anteriores re-
lacionados con el desempeño del trabajo. Al final de
la definición de objetivos, éstos se deberán registrar.
A lo largo del año, el director necesitará contro-
lar el progreso hada el cumplimiento de los objeti-
vos, poniendo un énfasis especial en aquellas áreas
en las que el,empleado encuentre dificultades. Esto
podría formar parte de un proceso de supervisión
profesional o se puede llevar a cabo con el superior
directo responsable de IPR.
Mediante un sistema de IPR estabkcido que in-
cluya todos los niveles de empleados, un director
puede identificar lo siguiente: las tareas clave nece-
sarias por nivel, las aptih1des esperadas después de
determinados períodos de tie1npo y el conocirni~n-
to y las habilídades necesarios para avanzar dentro
Cuadro 8.8 Definición de objetivos mediante
S Específico (Spectfic)
M Cuantificable (Mensurable)
A Alcanzable
R Realista
T Limitado en el tiempo (Timebound)
de un nivel o progresar hasta el siguient
este punto de vista, el jefe de servicio pue
car, sistemática y objetivamente, una estr
formación de los e1npleados, formal o i
para satisfacer las necesidades identificadas
Desarrollo y formación profesional continua
El desarrollo profesional continuado (DPC) í
el mantenimiento continuo y el progreso de
nacimientos, la experiencia y Jz.s aptih1des pt
nales. Se debe planificar a través de revisio
viduales del trabajo, supervisión y eval
críticas que beneficien tanto al individuo co
organización (v. fig. 8.14).
¿Cómo pueden satisfacer los directores y
p1eados las necesidades de DPC identificadas
donalmente, se ha considerado que los urrsOS·
los pilares de la formación conti.fl.uada, pero la
rienda den1uestra que existen otros medios más
ces para desarrollar las capacidades e incre1nen
conocimiento y la experiencia como, por ejempl
Supervisión en el puesto de h·abajo a carg
empleados con funciones de httoría.
Rotación de puestos (sobre todo en el cas
terapeutas y <lJ'1.tdantes «ju..-..ior»).
Trabajo junto a un colega con más expe1ien
baío su tutela.
Lechtra de publicaciones profe_sionales; est
puede fomentar a través de clubes de publica,
nes (v. pág. 244).
'Llevando a cabo investigaciones.
Llevando a cabo proyectos especiales en el h
de trabajo.
0 Aprovechando las oporh1nidades que ofrece
universidad abierta y otras organizaciones.
Utilizando paquetes de desarrollo personal o f
mación desarrollados en el servicio.
Mediante aprendizaje experimental, que ofre
nuevas experiencias en un enton10 práctico.
CONTEXTO PROFESIONAL 233
~~
• Se mejoran las aptitudes, la autoestima y la \
satisfacción del trabajo
• Se incrementa la confianza, la seguridad y el )
interés
• Oportunidad de desarrollar conocimientos y
aptitudes especializadas
• Se mejoran fas perspectivas profesionales
• Se siente un miembro valorado de la organización
Organización
• Versatilidad de los effipleados,
I lo que ayuda a ofrecer una
continuidad del servicio en caso
. .
de falta de trabajadores
// • Aptitudes de mayor calidad
• Mejora éi procesOd!'} 9_~1e~átlóh --
• Permite lomar decislones más BficadeS:
• M:fso~~:~~~~ para cumplir 1 en toc!Oidos mveles ·
1
• Ofrece ooorturHdades para desarrollar
• Oportunidad de obtener empleados
el potencia! de lcis oetsonas
seniorcompet1!iv1dad y me¡or ) • Fomenta la confianza en
• Mayor
responsabilidades ad,c10na!es
selección de personal
\ cuando se delegan funciones
\ ;ci:"º
• Menor mov1m1ento de pecsona1
flo¡o de ideas rno•obJl,dod
~rto y lacgo plew
",. ______y _ _ _ _ _
__.-?
Beneficios de la formación y el desarrollo profesional continuados (adaptada de Brechin y cols., 2000).
Los avances en la atención sociosanitaria, las nue- El COT tiene varias publicaciones muy útiles, di-
vas tecnologías y los cambios en los sistemas han señadas para servir de apoyo a las buenas prácticas
hecho necesaria una constante reeducación y eva- en. DPC. Entre ellas se incluyen antecedentes profe~
luación de nuestras aptitudes parn la práctica profe- sionales, diarios de DPC y directorios de fon11acióü
sional. La «adecuación a la práctica» y nuestra "ade- de posgradltados.
cuación al objetivo» son ténninos que se utilizan
pnra reflejar la importancia de la responsabilidad Registro de antecedentes profesionales
profesional. Las expectativas relacionadas con la re-
glamentación profesional y el mantenimiento del Los registros de desarrollo profesional se han conver~
registro público a través de pruebas continuadas de tido en una herrrunienta muy valiosa a la hora de pro~
aptihtd, hacen necesario que e1 profesional terapeu- yectar la trayectoria profesional personal. El uso de
ta deíe constancia de su desarrollo profesional. registros de antecedentes profesionales no es nuevo;
 234 TÉCNICAS
desde hace muchos años se ha fomentado su uso en-
h'e los estudiantes en período de formación. Los pro--
fesionales posgraduados están recogiendo ahora los
beneficíos de 1nantener sus antecedentes profesiona-
les, lo que les pennite organizar y fo1n1<1.lizar oportu-
nidades de desarrollo y reflexionar sobre la práctica,
El COT ha desarrollado un sistema integrado de
desarrollo profesional. Se recomienda a los profesio-
nales que mantengan irúonnación de las revisiones
anuales del rendimiento en el trabajo, objetivos, CV y
actividades de desarrollo personal en un archivo «ac-
tivo,¡, en papel o en disco. El registro de antecedentes
profesionales se utiliza con10 herran1ienta de soporte
de sistemas para supervisión profesional y puede
aconlpaf'í.ar al profesional a lo largo de toda su carre-
ra. Las expectativas relacionadas con la reglamenta-
ción y las pruebas continuadas de aptitud en la prácN
tica demuestran la tendencia actual y la importancia
de mantener un registro de antecedentes profesiona-
les como pnteba de aptitud continuada.
Supervisión
El término supervisión se puede utilizar dt> forma
general para describir diversos enfoques, desde
controlar el rendimiento de otra persona en el pues-
to de trabajo, hasta hacer posible que una persona
alcance todo su potencial profesional a través de la
reflexión sobre ia práctica.
Desde la perspectiva del terapeuta, tener la opor-
tunidad de analizar la práctica personal con tUi
n1.lernbro de la misma profesión con más experiencia,
puede ayudar a desiu:rollar habilidades profesionales
111c'1s ava.112adas. Una supervisión profesional eficaz
anima al profesional terapeuta a reflexionar sobre la
práctica, sobre todo en incidentes críticos, a evaluar el
trabajo y a seleccionar etúoques 1nás eficaces. El cwn-
plimiento de estándares profesionales se puede su-
pervisar a través del proceso de supervisión.
La supervisión a cargo del superior directo se re-
fiere ¡, la supervisión del trabajo en relación con los
estándares necesarios para gararttizar que cada perso-
na administre su trabajo y alcance resultados deter-
minados previamente. Ofrece la oporttmidad de
identi.ficar fuentes de tensión y negociar límites. Con
frecuencia se combinan la supervisión profesional y
la supervisión del superior directo para puestos infe-
riores al nivel de director de terapia ocupacional.
Aunque el enfoque combinado puede ser eficaz
en cuanto a tiempo y energía, puede presentar con-
flictos, por ejemplo, cuánta información
lar el profesional, dada la implicación de
su carrera profesional. De igual modo,
ma independiente, la obligación de c
dad puede suponer tma presión excesiv
pervisor, si siente que el superior di
conocer todos los factores que influyen
miento individual.
La oportunidad de controlar a otros p
les es inestintable para desarrollar capac·
n1iliarizarsc con nuevos grupos de paci
tos casos no es necesario que el superv·
superior directo, sino un profesional qu
nivel apropiado de experiencia.
La supervisión de grupos de igual
puede ser n1utuan1ente beneficiosa. Per
niveles de responsabilidad o campos el'
lares se reúnen para reflexionar de forma
través de presentaciones de casos para
análisis de incidentes críticos. De este mm:
identificar necesidades de forn1ación co
acciones que se vayan a llevar a cabo, p
clubes de publicaciones, enseñanza en
iguales e intervenciones de expertos,
La responsabilidad del éxito de la r
supervisión recae en ambas partes. Cada t
papel y debe participar activamente a lo 1
el proceso. Entre las expectativas tarnbién
tra el planteamiento de temas en las re
pervisión. En el cuadro 8.9 se ofrece
direchi.ces para llevar a cabo una supervisi
tiva (v. Otras lecturas recon\endadas, págs.
RECURSOS FINANCIEROS
N!vel nacional. La financiación de la ate
ciosanitaria es un problema común en la
de los países (Levitt y cols., 1999). En l
desarroHados normalJnente se financia a t
una combinación de fondos públicos, seg
guno_s pagos directos de los usuarios.
Unido, los impuestos generales son la ft
dpal de financiación del NlIS, con con
de National Insurance y también alg
directos. Las administraciones locales se
mediante subvenciones de apoyo a los
complementadas por una cantidad impo
irn.puestos locales y cargos por servidos.
tor independiente se obt.ienen ingresos a
los pagos directos de los usuarios, segur
----------------------·--
-----------~
r con la capacltación apropiada
para reunirse con regularidad
de acceso af supervisor
de escucha
de tiempo sin interrupciones
unicativo, relajado y tranquilo
lara de las conversaciones, en la cual el
scuche y reflexione sobre lo que se dice
ia a !as directrices nacionales para los
es
es de resolución de problemas
s conocimientos teóricos
visor debe tener conocimiento del asunto
puede remitir a la persona
s y concisos para ayudar a avanzar y
ta memoria
el sector público. Las organizaciones
lucrativos» pagan beneficios a sus acdoN
entras que las organizaciones sssin fines
reinvierten los beneficios en la organ.i-
entidades benéficas asociadas. Las or-
es de voluntarios pueden recibir sub-
y se pueden financiar a través de la
de fondos.
ación. Si se trata de una organización
iada (p. ej., fundaciones del NI-IS) o si
con un presupuesto autónon10 (p. ej.,
ingresos locales adicionaks) se puede es-
equilibrio entre ingresos y gastos. La orga-
asigna presupuestos a servicios y permite
tmo se haga cargo de sus obligaciones y
ilídades.
o o servicio. Se asignan presupuestos
te y se dividen en pagaderos y no pagade-
tadro 8.10). El año fiscal para el sector pú-
el Reino Unido 'comienza el 1 de abril y ter-
31 de ntarzo. Para controlar los gastos
dolos con el presupuesto, se envían inior-
puestarios ntensuales al titular del presu-
uede ser necesario realizar ajustes en el
sto para tener en cuenta los cambios en
io (p. ej., concesión de dinero, empleados
les, aun1entos de salario) o edictos de la or-
ón (p. ej., «medidas para incrementar la efi-
uando la organización necesita reducir gas~
no tener pérdidas).
individual. El terapeuta ocupacional debe
ciente de su propia responsabilidad en el
·miento del presupuesto asignado mediante:
CONTEXTO PROFESIONAL 235
Cuadro 8.10 Glosario de términos financieros
Presupuesto: Cantidad total de recursos asignada al
titlllar/responsable del funcionamierito de un. servicio
durante un periodo de tiempo
Títu!ar del presupuesto: Persona en la que se delega fa
responsabilidad de la gestión del prasupuesto de un
servicio
Gastos de cap!tal: Sumas pagadas para la acÍqllisición
de bienes (p. ej., un nuevo edificio 6 un equipo)
Centro de coste: Centro contab!e al que se imputan los
costes y se identifican; por ejemplo, sala de hospital,
terapia ocupacional
Plantilla: NGmero total y niveles de trabajadores de un
servicio determinado
Gasto constante: Costes (no para activos fijos) que se
generan a lo largo de todo et año, por ejemplo, salarios,
servicios
Desviación secuencial: Costes asociados a los
empleados en plantilla que recíben incrementos salariales
anuales, !o que genera un incremento de los costes
cada año
Factura: Documentación de facturación o gastos, que
normalmente incorpora una solicitud de pago
Presupuesto no pagadero: Todos los gastos de un
servícío, excepto el salario de los trabajadores
Gastos lncttrectos: Costes adicionales de tos
trabajadores además del salario; por ejemplo.
CDntribuciones de los empleados a la seguridad social
Presupuesto para retribuciones: Presupuesto que
cubre el salario de los trabajqdores, incluidos los gastos
indirectos
Fondo para gastos menores: Dine_ro disponible para
cubrir gastos pequeños e imprevist_os
Facturación: Ingresos diarios de LI:11 servicio
"Top-slic!ng»: Primera parte en la asignación de
recursos financieros antes de distribuir tos presupuestos
Equivalente a tiempo completo (!;TC): Horas asigr1adas
a un puesto expresadas como proporción del tiempo total;
por ejemplo, media íornada se expresaría como 0,50 ETC
Utilización prudente del material y los equipos
Uso de sistemas apropiados para pedir material y
equipos (puede haber parámetros de coste para pe-
didos independientes y procedimientos para pedir
pe1nliso en caso de gastos superiores a un límite es-
pecificado)
Envío de impresos de gastos en el mon1ento
oporhmo, por ejemplo, el control mensual de los
gastos de viaje hace posible un mejor control pre-
supuestario que las reclamaciones poco frecuen-
tes de gastos importantes
Reconocimiento de las implicaciones de las me-
didas para incrementar la eficacia en la prestación
del servicio e identificación de la acción apropiada
 236 TÉCNICAS
con el supervisor. Por eje1nplo, se puede eliminar
una parte del servido o se pueden no suministrar
de fo1ma rutinaria determinadas piezas del equipo.
Reconocimiento de la responsabilidad individual
en la reducción de los costes en servicios públicos.
INSTALACIONES
Enh·e las instalaciones se incluyen los edificios, los
servicios públicos que se encuentran dentro del edifi"
cio (calefacción, luz, agua, electricidad), los sistemas
de comunicación (telecomunicaciones, IT), equipos
(relacionados con el paciente, no relacionados con el
paciente, documentación) y materiales y productos
desechables (componentes, elementos decorativos).
.?ervicio o equipo. El director tiene fo obHga-
dóñ de garantizar que el lugar de trabajo, las insta-
laciones y el equipo que se encuentren bajo su res-
ponsabilidad cunlplan la normativa de seguridad e
higiene mediante evaluaciones nttinarias de ries-
gos. El equipo debe cun1plir las normas apropiadas
de seguridad y las ínstalacioneS'·deben tener los re-
cursos adecuados y ser seguras para la práctica.
RECURSOS DE INFORMACIÓN
Los recursos de informadón se han incre1nentado no-,,
tablemente desde principios de los años 80, gradas a
una mayor disponíbilidad y capacidad de 1as tecnolo-
gías de la información. Como coflsecuencia, la gestión
de estos recursos tiene un papel cada vez 1nayor en
rn,a organización, Las organizaciones de atención so"
dosanitaria obtienen de forma rutinaria una gran va-
riedad de información (v. fig:8J5), que se puede divi-
dir en información relacionada con la asistencia (para
i lnfoi'mación
d 1 . , b
!
Información I Información· ! Información [ Seguridad e I Información i !nformación
l"d d , sobre recursos , f . · h" .
l e usuario ;so re_ca1 a Lhumanos ¡_ 1nanc1era ¡ 1g1ene
Registro de : · Conjunto de ,
!I
ingresos
, perfil de Auditoria de habilidades Gastos
1 resultados estándares E & T Permiso Presupuesto
de la atención anual ETC
1
[ Políticas y procedimientos
¡ Información recogida para garantía de calidad/auditoría/fines de gestión clir.\ca
~-- Información de actividad.relacionada.con el contacto con el usuario
E & T, P.:,,mación y en\renar,,;ento: ETC. equfvalerle a liempc co,r,pleto WTE; l+D PBE. práctica basada en evidencias óe investigadór y óesarrnllu
· Fig. 8.15 Tipos de información recogida.
el usuario, de calidad e información general) e i
mación relacionada con la organización (recursos,
manos, segtuidad e higiene). En cada segmento
la necesidad común de facilitar información pa
nes de control, evaluación y plarúficación.
Nivel de terapeuta ocupacional individual
Es necesaiio que los terapeutas ocupacionales «h
constar con exactitud toda la información relaci
con las actividades profesionales» (College of Üccu
tional Therapists, 2000a, ap. 3.4), incluida aquella
se refiera directa e indirectamente a la intervencióri
desarrollo profesional y los procedimientos or
ti.vos. Dimond_ (1997) indica principios que se
seguir con relación a la documentación escrita ( .
dro 8.11) y el COT ha publicado normas sobre
nimi.ento de registros de terapia ocupacional (
of Occupational Therapists, 2000a). Estas norn1
blecen tm fftarco para el establecimiento y la r
de estándares localmente. A causa del uso cada
mayor de ordenadores para registrar y almacenar
formación, la realización de copias de seguridad se
convertido en un procedimiento rutinario. Es
buena costumbre conservar copias fumadas y fe
das de la doctunentación importante, incluye
cuando sea necesario, correos electrónicos imp·
Confidencialidad de los registros del usu
En el código ético profesional se expresa dar
la confidencialidad (College of Occupational
pists, 2000a. Apartado 2.3) y se debe incluir en las n
mas de práctica de la empresa. Esto se encuentra
concordancia con la ley Data Protection Act (HM
1998), que define los siguientes principios sobre
protección de datos necesarios para quienes proce
. sobre . l+D PBE
¡instalaciones,!_ _ _ _ __
, f Reserva de Directrices
· Los sistemas integra.dos de infonriadón proporcio-
Evaluación [ habitaciones , de recursos
de riesgos · Mantenimiento : de b~~.,li~~e ca
6 1•,_,_"_
de eq~i~:~---·"¡___
61
·~
----·--------·---
uadro 8.11 Principios que hay que cumplir para
nservar los registros (según Dimond, 1997, con
, iso de Blackwe!I Science Ud)
os registros deben tener las siguientes características:
Se deben realizar lo antes posible, una vez que se
hayan producido las situaciones que se vayan a
registrar (p. ej., antes de que transcurran 24 horas)
Deben ser exactos, completos y claros
Ser legibles y no utilizar jerga
Evitar las opiniones y registrar sóio los hechos
observados
Estar firmados por la persona que los registra
No incluir abreviaturas. a menos que sean de uso
general y comprensibles
No se deben modificar, a menos que los cambios se
realicen de modo que fa entrada original aparezca
claramente tachada pero siga siendo tegib!e. En todos los
cambios se debe incluir la fecha y deben estar firmados
ación personal. Esta información con1prende
opiniones e intervenciones previstas de tma
na. Se deben cumplir los siguientes requisitos:
rocesarse de forma legal y legítima.
ara fines limitados.
adecuada, relevante y no excesiva.
xacta.
'o se debe conservar más tien1po del necesario.
debe procesar de acuerdo con los derechos del
ntenido de los datos.
ebe ser segura.
o se debe transferir a países que no ofrezcan la
rotección adecuada (HMSO, 1998).
dividuo tiene derechos legales de acceso a la in~
ación clmica y de prot¡ccción fn..'nte a su divulga-
ilegítima, y el responsable de la información
quier empleado implicado en la creación o uso
infonnación personal) tiene obligaciones para el
acenamiento y eliminación de la misma (v. cua-
8.12).
organización est:,blecerá normas y procedimientos
a garantizar la seguridad de la inforn1adón confi-
ial y la divulgación de información püblica.
nuevas tecnologías de la información y la mayor
onibilidad universal están abriendo las auto-
as de la información a nuevos métodos para re-
trar y compartir información:
CONTEXTO PROFESIONAL 237
Cuadro 8.12 Aplicación de la protecclón de datos (según
la ley Data Protection Act, 1998; Departamento de Sa!ud,
1994a; National Hea!th Service Executive, 2000)
~.. -------
Acceso a los registros
Las personas pueden acceder a los registros (manuales y
electrónícos. NHS y LASS) cuandoquiera se hayan
realizado. Las organizaciones tendrán su propio
procedimíento de acceso y se incluirá una pequeña cuota
Protección de la divulgación no autorizada
La información sociosanita;ia personal es confidencial
para !as personas y sólo se puede revelar a otras
personas sl es necesario por alguno de los siguientes
motivos:
Planificación e implementación del tratamiento
Si fuera necesario para auditoria clínica
Salud pública e información social; para controlar e
informar con fines de planificación
Investigación, sujeta a aprobación ética
Estadísticas autorizadas por !ey
Admlnístración de la organización
Acceso restringido
Almacenamiento
Los registros se deben almacenar de forma segura. Si
una sala que contiene registros queda sin vigilancia, se
deberá cerrar
El movimíento de registros se deberá hacer constar, de
modo que se puedan encontrar en su nueva ubicación
Eliminación
Se deben cumplir los períodos mínimos de
coriservación de registros clínicos y administrativos. La
duración del periodo de conservación dependerá del
tlpo de registro. pero se deberá reflejar en las políticas
y procedimientos de la organización
La eliminación, una vez finalizado ei período de
co'1servadón, puede implicar la transferencia de datos
a otro iormato, por ejemplo, microformato, o su
destrucción, por ejemplo. mediante trituradora,
pulverización o incineración
Los Registros electrónicos de los pacientes y los Re-
gistros electrórúcos de atención social penniten a
los empleados sodosanitarios acceder a la itúorma-
ción y compartirla con colegas q11e se encuentren
en el mismo emplazamiento o fuera del rrüsmo las
24 horas del día {NHS lnformation Strategy, 1999;
de National Health Service Information Authority
1999; Departamento de Salud, 2000d).
nan a los directivos la información más actualizada ·
y exacta que se encuentre disponible. Sin embargo,
esta información puede estar sujeta a n1alas inter-
pretaciones, al n'o contar con la aportación de aque-
llas personas hnplicadas en su creación.
Las bases de datos bibliográficas electrónicas y
los periódicos electrónicos han incrementado el
acceso del profesional a documentación actual de
todo el mundo.
 238 TÉCNICAS
Existe información sobre salud y bienestar a la
que el usuario puede acceder fáciln1ente median-
te Internet, a través del teléfono (p. ej., NHS Di-
rect), la radio local o la televísión digital.
Sin en1bargo, allilque el potencial es considerable,
hay CLlestiones irnportantcs que es necesario tener
en cuenta:
Mantener la confidencialidad de la información
mediante el almacena1niento seguro y el acceso
protegido. Con el incren1ento del trabajo conjw.1to,
nn nÚ!nero mayor de agencias (p. ej., el departa-
mento de vivienda, la polióa) pueden acceder le-
galmente a tós registtos de las personas. Algunas
partes de un rE'gistro pueden ser restringidas y con-
si.derarse que algi..u1os datos requieren un grado
más alto de écinfidencialidad (Austin, 1996). Se ne-
cesitan normás para identificar a las personas con
acceso autorizado y el nivel de acceso. Un procedi-
miento riguroso sólo debería adrnitir ?.cceso legal.
Se deben tomar medidas para garantizar la seguri-
dad de los datos con el fin de reducir las pérdidas;
por ejemplo, procedi.Inient9s rutinarios de copia
de seguridad, protección y detección de virus y
procedimientos para reducir al mínimo la pérdida
de datos en caso de un fallo de alin1entación.
La falta de consenso en cuanto a terminología clí-
nica y acrónimos dentro de la profesión (Brewin,
1996) y entre distintas profesiones es un motivo
de inquietud a 1a hora de compartir registros. Sin
embargo, hay un trabajo internacional en curso
para resolver este problerna.
La.gran disponibilidad de datos para directivos
que no conocen el contexto en el que se han gene~
rado, ni el fin de la recogida de datos, puede ser
la causa de m1a interpretación lirnitada y de deci-
siones basadas en este tipo de información.
La calidad de la información que se comlh'Uca
será tan e.Ita éomo lo sea la calidad de la irúorma-
ción suministrada por los profesionales. Por tan-
to, la recogida de datos poco precisos o incoheren-
tes puede teñer repercusiones en los informes y
las decisiones basadas en los datos suministrados.
Existen costes acumulables asociados al incre-
mento de la tecnología de· la información. Ade-
más del desembolso inicial debido al hardware y
al software, entre los costes acumulables se inclu-
. yen la formación de los empleados, el soporte IT
y la actualización debida al inevitable avance de
la tecnología.
Cuadro 8.13 Informe Gamer (Gamer, 1999)
~La gestlón de la información está relacionada con el
modo de generar, interpretar, utilizar y distribuír !a '
información.»
E! informe recomienda lo siguiente:
1. Establecer vínculos formales con la NHS lnfor
Authcrity
2. Invertir en un centro de excelencia para profesicn
v{ncuiadas a la medicína
3. Conseguir que la idormación sea más úti!
4. Realizar trabajo adicional en ias esiructuras de
registro, sobre todo términos cliílicos, definiciones y
encabezamier.!cs
5. Ofrecer.soporte, información y recomendaciones s
el desarrollo del registro electrónico de pacientes
6. Desarroilar una mano de obra formada, competente
en la que se pueda confiar
7. Ofrecer soporte a la Nationa! Electronic library tor
El informe Garner. El informe Gan1er (Gamer, 1
fue Ltn el resultado de tma asociación Charter So
of Physiotherapists y College of Occupational
pists. Se realizaron recon1endaciones para la ges
de 1a infonnaciónen el fuhiro (v. cuadro 8.13).
GESTIÓN PERSONAL
En este apartado se analiz.a el n1odo en que los te
peutas ocupacionales se gestionan personalmen
con especial referencia a las estrategias de gestión
tiempo y a la gestión del trabajo de terapia ocupad
naL Realizar una gestión personal eficaz den1uestra
aprecio por la función desempeñada por uno n1is
en la organización y los sistemas disponibles p
apoyar dicha función. Podría resultar útil pregunt
«¿Qué debo conseguir en nU trabajo?". Estas pregun
tas se deben responder en la descripción del puest
de ttabajo y se deben clarificar a través de la supervi
sión y las revisiones individuales del rendimiento.
Estrategias para gestión del tiempo
A coritinuación se presentan cuatro sencillas esti·ate·
gias para gestión del tiempo. Existe una gran can ti.-
dad de documentación disponible que ofrece una
cobertura más amplia (v, Lecturas recomendadas,
pág. 252),
1. Volumen de la tarea .
2. Conocimiento personal.
3. Orden de prioridad?S·
4. Planificación y control.
en de la tarea
tarea es un proyecto especial o se trata de la
ación de terapia ocupacional a un área de ser-
, es importante valorar el volumen de la mis-
clarificar lo que se necesita y preguntarse a uno
0 si está preparado para llevarla a cabo, Es ne-
rio acordar parámetros de tie1npo: por ejemplo,
po de respuesta a transferencias, control de
yectos y ti~~po d: fi.nalización de profectos: Es
esarío danficar obJehvos con el supervisor o ¡efe
proyecto para ?arantiz,ar. que toda~ .las. partes
nzan hacia el mismo objetivo. El equihbno enh·e
eto de la tarea y la aptih1d percibida por el indi-
uo para realizarla es delicado pero fundamental
ra completarla con éxito (Csikszentmihalyi y
ikszentmihalyí, 1988). Si el reto supera la aptitud
rcibida por el individuo para alcanzarla, se gene-
tensión, pereza y bajo nivel de rendimiento. Divi-
r la tarea en partes más pequeñas 1nás fáciles de
anzar ayuda a progresar y reducir la pereza. La
finición de plazos realistas para cada parte per~
'te co1nprobar que se puede realizar la tarea con\-
leta en la fecha lín'lite y anima a empezar antes, en
gar de dejarlo para más adelante. Las dudas sobre
capacidad personal para responder al reto se pue-
resolver mediante la supervisión y un continuo
esarrollo profesional. En el apartado sobre gestión
'del trabajo (pág. 241) se incluye una herrainienta
que ayuda a evaluar la capacidad de gestión del ar-
chivo de historias pendientes.
Conocimiento personal
La productividad fluctúa a lo largo del día de acuer-
do con los biorritmos de la persona. En la figura 8.16
se incluye un gráfico en el que se pueden identificar
las horas de rendimiento alto, medio y bajo, y se uti-
Flg. 8.16 Niveles de rendímiento durante la íornada laboral.
CONTEXTO PROFESIONAL 239
-------~-·---------
lizan para aprovechar al máximo el rendimiento.
Las horas de n1áximo rendimiento (para mucl1as
personas entre las 10,00 y las 12,00 del n1ediod.ía) se
deben utilizar para hacer las tareas más exigentes
del dfa (p. ej., valoraciones co_mplicadas, redacción
de informes importantes), nUentras que las horas de
bajo rendimiento se deben utillzar para ~alizar tareas
administrativas rutinarias, r,~sponder Correos elec-
trónicos ·v realizar llan1adas télefónicas sencillas. Re-
conocer Ía necesidad que tiene el cuerpo de descan-
so físico y 111cntal n1cjorai"el rendintlento. Los
expertos en gestión del tien1po (Godefroy y Clark,
1990; Seiwert, 1989) sugieren que el rendintlento se
tnantiene durante más tiempo con períodos de ·des-
canso breves y regulares (h.asta 10 mi.n.utos).
La identificación de los puntos fuertes y las linú-
taciones personales son una parte fundamental de la
gestión del tien1po. El antiguo dicho «es mejor ofre-
cer poco y sobrepasar las expectativas,, sigue siendo
cierto pero puede ser difícil para aquellos que inten-
tan satisfacer necesidades. Saber lo que se puede con-
seguir en un período de _tién1po determinado es una
habilidad que se puede alimentar con 11. supervisión
o los comentarios de otros con1pafi.eros.
Orden de priorídades
La capacidad de establecer un orden de prioridades
es una habilidad hmdame.n.tal.,en el entorno de traba-
jo actual. Es necesario distingl_lir entre lo que es im-
portante y lo que es tu:gente.)Jna actividad urgente
no es necesariamente in1port~\'(te pero se debe rea.li-
zªr irunediatmnente, mientra5::8ue una actividad Ul1-
portante requiere generalrneive 1nás reflexión y, por
tanto, se tarda n1ás tiempo e~xealizar.la. A continua-
ción se ofrecen directrices generales para identificar y
establecer prioridades (el orden de prioridades del ar-
chivo de historias pendientes se indica en la pág. 241):
 240 TÉCNICAS
Hacer una lista de tareas que necesitan <1tendón, in-
chúdas las responsabilidades regulares y especíales.
Identificar cuáles son las tareas urgentes, impor-
tantes, a corto plazo, a largo plazo, rutinarias, in~
teresantes y poco interesantes.
Asignar escalas de tiempo, consultando con otras
partes ilnplicadas.
Establecer si se puede delegar alguna tarea y en
quién delegarla,
Establecer si se puede simplificar o elüninar algu-
na tarea.
Reservar tiempo de alto rendhniento para activi-
dades importantes y programar tiempo diario
para el resto de las actividades.
Ser proactivo y reactivo, prestando atención a los
objetivos a largo plazo y dejar tiempo para ellos.
Pfanificacíón y control
Una vez que se han cuantificado las tareas e identifi-
cado las prioridades, se necesita planificación diari,1
y semanal para aprovechar al máximo el uso del
tiempo de alto rendimiento y .i;arantizar un uso efi-
caz de otros períodos. Es inevitable que otras consi-
deraciones de usuarios y colegas puedan con1plicar
el proceso de planificación, pero las estrategfas ante-
riores se pueden utilizar c01no principios orientati-
vos cuando se ofrecen opciones para concertar citas.
En la planificación es útil programar períodos de
descanso entre compromisos para realizar llamadas
telefónicas urgentes, consultas, 1nantenimiento de
registros, pedir consejo, etc. En aquellas tareas en
las que participan varias funciones es útil planificar
períodos para cada función, con el fin de evitar
cambios continuos. Es conveniente programar un
tiempo fijo para desarrollo profesional continuado
(v. pág. 232), pero puede ser necesario negociarlo
con el jefe directo para que sea compatible con la
política de la organización.
El tiempo de planificación no es suficiente. Se
debe controlar activamente el uso real del tiempo
~ara controlar al máximo las actividades que roban
tiempo (v. cuadro 8.14). El terapeuta necesita identi~
ficar aquello que constituye 1.ma pérdida de tieinpo
y cómo se ha perdido el tiempo. A continuación se
incluyen elementos que pueden ayudar a minimi-
zar las actividades que roban tiempo,
Concéntrese en las tareas, de tma en una. Siempre
que sea posible, realice una tarea antes de pasar a la
siguiente. Es mejor terminar tres de seis tareas que
CONTEXTO PROFESIONAL 241
tener seis a medias. Si no se puede comp
n las que se divague, reservar1.do tm tiempo para
tarea de tma vez, indique la siguiente ac
da punto de la agenda.
grámela en fa agenda. Archive el trabajo ter fluya en el entorno de trabajo y n1odifique sus li-
Limite las intern1pdones, reservando un <mites. Por ejemplo, si utiliza la biblioteca o la ofici-
para tareas específicas e infonnando a 5
"na de su superíor directo para esctibir un info1me h:¡
gas sobre su agenda. El contestador aut Jmportante, se reducirán al .rrjnimo las distraccio- Contactos directos Contactos indirecto=-J
puede ayudarle a controlar las interni nes causadris por trabrijar en una oficina abiertri.
i Contactos cara a cara o IIRegistrOS del paciente, datos.¡
durante un breve período de tiempo. Mueva los papeles lo menos que sea posible. Elija ¡telefónicos 1
'coordfnación, lrformes, ;
Planifique el contenido de las llamadas t una de estas cuatro opciones: haga algo con ellos :·-.1111 I ¡ l!í!-.-·.-.
¡ jf 1! ¡'cartas, pedidos, plruoificadóc i
cas (antes de realizarlas) p<1ra definir los 0 ·-.. ·--··"·.
,;-· .., ___ ,"··----
,,,, .
írunediatamente, archívelos (con una anotación en
y reducir al núnimo la pérdida de tiempo. la <1genda para leerlos más adelante, si fuera nece-
Obligaciones de la organización:
Prepare las reuniones con antelación (!ea las sario), e1n,íclos a otra persona o deshágase de ellos.
por ejemplo, reuniones, actividades
el resto de la documentación, identifique ¡ Al final del día escriba el plan de acción para el de calldad, actividad de seguridad
tiones que vaya a plantear) para evitar re1 día siguiente. ehigiene; planíficación, administración general
Cuadro 8.14 Actividades que roban tiempo (Mike
Sur.ley Management Centre, University Coliege North estión de la carga de trabajo
~a si~.uienie )!s)a de comprobación se puede utiilzar par a carga de trabajo se puede calcular o ver desde di-
1der1t1f1car acc1v1dades que roban tiempo y analizar eren tes perspectivas. Conviene tener en cuenta que Fig. 8.17 la carga de trabajo del terapeuta ocupacional.
estrategias que permitar1 reducir su impacto xisten diferencias a 1a hora de entender la termino-
logía relacionada con !a carga de trabajo entre el y la capacidad percibida para tratar a las personas.
' Problema I Problema f ~
Reino Unido y Norteamérica y, por tanto, se inclui- Puede servir de ayuda para identificar 1m archivo de
Planificación 1 regular I frecuente infr
rán definiciones cuando sea necesario. casos pendientes para el nivel y las aptitudes del indi-
Poco clara en cuanto a las
prioridades I viduo y se puede negociar mediante supervisión. Se
Ningún plan de trabajo
planificado
' . Nivel de terapeuta ocupacional individual puede utilizar para controlar el progreso de los tera-
Tareas incompletas peutas ocupacionales recién tihtlados. Con nuevos
Falta de fechas limite
El terapeuta ocupacional se preocupará del modo de casos, se puede utilizar para identificar para qué tipo
autoimpuestas
Intentos de hacer demasiado gestionar la carga de trabajo y del volumen que se de caso existe espado tod<1via; también se puede utili-
No se ha previsto tiempo de pueda asumir razonablemente. En la figura 8.17 zar para evitar que el terapeuta ocupacional trabaje
admir1istración
Gestión de crisis contiriua se 1nuestra gráficamente la carga de trabajo de un te- con más casos de los que pueda tratar s-in riesgo.
Organización rapeuta ocupacional individual. Puede incluir todas Si se enfrentan a varios casos nuevos, ¿qué otros
Entorno de traba¡o desordenado
Búsqueda de elementos fuera de las actividades relacionadas con el archivo de histo- principios deben guiar la selección?
su lugar rias pendientes, junto eon otras actividades de la or- GTado de riesgo para el paciente, en términos de
Duplicación de esfuerzos
Control ganización (p. ej., reuniones de equipo, garantía de vulnerabilidad (es decir, alta inmedicita o vivir
Visitantes inesperados calidad, planificación y desarrollo) y actividades pro- solo), condición (p. ej., úlceras por presión). Pue-
Interrupciones telefónicas
Incapacidad para decir no fesionales (supervisión, formación y promoción). de haber políticas de servido con criterios para
Falta de autodisciplina El archivo de histotias pendientes se puede definir realizar tma valoración del riesgo.
Falta de motivación
Capacidad para enfreri\arse a los como el nümero de casos de los que un equipo o ser- Repercusión de la terapia ocupacional en el pa-
cambios vicio de terapia ocupacional se responsabiliza en de- ciente; ¿necesita técnicas básicas de terapia ocu-
Realizar tareas que podrían
hacer otros terminado momento. También se refiere al cornpo- pacional o técnicas que pueda proporcionar otro
Per!eccionismo nente clínico del trabajo global del terapeuta. Se han profesional de la salud?
Coniunicacíón
Incapacidad para escuchar desanollado herramientas para ayudar a los terapeu- Las consecuencias de no recibir terapía ocupacio-
in!ra/sobrecomunicación tas ocupacionales a evaluar y controlar su ardúvo de nal; por ejemplo, ¿qué daños se podrían producir
Demasiadas reuniones
histoiias pendientes, pero se han publicado muy po- en caso de no recibir instrucciones sobre protec-
Reuniones largas y confusas
Toma de decisiones cas. Fortune y Ryan (1996) desarrollaron un sistema ción de las articulaciones?
Decísione,;; no meditadas~
de ponderación (basado en el trabajo de Haylock y Tie1npo de espera; ¿cuánto tiempo lleva esperan-
tomadas sin oensar
lndecisiónfr,ereza McGovem [1989]) para terapeutas ocupacionales co- do esta persona?, ¿está dentro del estándar de ga-
Investigación e~cesiva de los muni.tarios, que puede aplicarse a otros entornos. rantía de calidad?
hechos 1
Otros ~ La herramienta de Fortune y Ryan (v. cuadro 8.15) ¿Conozco las técnicas y tengo los medios necesarios
~--~-~ es subjetiva pero refleja la complejidad de la sihmción o debería remitir a esta per:,0na a otro profesional?
 242 TÉCNICAS
CONTEXTO PROFESIONAL 243

actuales. Pero ¿qué significan y por qué son impor- Aunque en la actu,üidad la base de evidencias de la
Cuadro 8.15 Categorfas de la herramienta de ponderación d~I archivo de historias pendientes (Fortune y Ryan, 1996)
tantes para la terapia ocupacional individual? La efi- terapia ocupacional es esporádica, la irrvestigadón es
Después de !a va!oración inicial de la terapia ocupacional, el terapeuta asigna un valor numérico (1, 2 o 3) a cada caso, de
cacia clínica ha sido definid.a por el i\ational Health cada vez 1nayor y se pueden obtener directrices basa-
acuerdo con la complejidad y la duración de la intervención necesaria. Los valores numéricos se basan en las siguientes Service Executive (NHSE) corno ((El nivel en el cual das en evidencias de profesionales y de otros orgarús-
categorias. La totalización de todos los valores para_ cada caso del archivo de historias pendientes proporcion~ una cifra que las intervenciones clútlcas, cuando se llevan a cabo n1.os (v. pág. 247). Si no haJc_direch·ices, es posible que
se puede utilizar para evaiuar y comparar la comple¡idad de! mismo. Esta herramienta toma en corisideración fes procesos de
razonamiento clínico necesaríos en el procese del tratamiento. en el campo con un paciente o población detennina- el terapeuta ocupadonal rré"cesite investigar y encon-
dos, tienen el efecto previsto, por ejémplo, mantener trar la mejor evidencia pos'ible personalt11ente. Exis-
Simple (rápido): 1 Simple (largo): 2 Comp!ejo:3
Seguir un procedimiento El plan de valoración e El problema o ios problemas no se identifican y mejorar la salud y garantizar la máxllna mejoría ten varios libros de texto eX.celentes y artículos perio-
definido intervención se realiza fácilmente posible de ta salud con los recursos disponibles» (De- dísticos que ofrecen una 'guía práctica _de todo el
rápidamente, pero las tareas del partarnento de Salud, 1996, pág. 45). El enfoque se
procedimiento duran más
proceso (v. Otras lecturas_ 1_ecmúeridadas, pág. 252).
encue_ntra en la persona. La responsabilida~i. recae en Debido a la_ gran _cantidad_ de métodos que se utilizan
Se necesita coordinación Se necesita uri equipo El problema o los problemas se identifican pero no 'es
mínima el terapeüta que decide la intervendón.l:Tu-í:S apropia- en las inveStigaciories relacionadas Coi\ la terapü\ Ocu-
especializado para realizar fácil resolver:os. Se pueden necesitar profesionaies
pruebas y obtener resuitados esptlcializados da para garantizar la mayor meíora sanitaria y aten- paciona1, n1.erece la pe.tkl. ..:onsttlta_r docli1nentación es-
Oocuméntación mínii'na Se producen demoras a causa de Período de prueba necesario para obtener scluciones ción social con los recursos disponibles. En el Rell1.o crita para terapeutas ocupa..:ionales o para otras pro-
fa imp!icación de otras agencias y realizar evaluaciones Unido, tanto en la atención san.itatia conl.o en la so- fesiones con paradig111as de investigación si..t1ú1ues.
Los problemas de la persona se Hay problemas en la interacción, creación da cial existen n1;:u·cos de actuación que fontentan la Los profesionales pueden rn.a.ntener sus conoci-
reconocen en seguida con comprensión y confianza. Se necesita más tiempo práctica eficaz en forma de Gestión clínica. (Nl-íS) y mientos actualizados, estando•al dfo de 1a docu-
soluciones muy sen9illas
Niarco de calidad de los servicios sociales (pág. 245). mentación actual para conocér el desarrollo wás re-
las di!icultades laborales del Existen condiciones cambiantes qr..e complican !a El terapeuta. ocupacional puede emplear varias es-
paciente se limitan a tareas
ciente de las investigaciones. Los resúmenes. de
consíderación del presente y del futuro -- -
concretas trategias para aumentar la eficacia de su intervención: información impresa, resúmenes sisten1áticos y me-
iYiantener el enfoque de la práctica en la persona. taanálisis ofrecen un conjunto muy útil de :investi-
Asegurarse de que la práctica esté basada en evi- gaciones. Ivlientras que los resúrnenes de informa-
El oaciente está satisfecho" con Se necesita coordinación entre agencias. Los casos ción intpresa ofrecen· una visión. general de
el P1ar1 de intervención forwsamente complejos requieren documentación dencias sien1pre que sea posible. -
compleja 1'fantener al día los conocimientos profesionales. información sobre un tema (no necesariarnente"·ba-
Reflejar y evaluar las interve!ldones de forma ru- sada en investigaciones), los resúmenes siste1né1ti-
tirHria. cos incluyen estudios de investigación referidos a
En el Reino Unido, la ponderación se refiere a la dificultad o ccmpiejidad percibidas; en Norteamérica, se refiere a la calidad
frúormar sobre métodos de medi_dón de _la mejo- una cuestión concreta. At.fr1que e_stos es_tudios de in-
del contacto, por ejemplo, contacto individual o de grupo_ vestigación 'seumdari.os pueden _ofrecer potencial~
ra sanitari.a. -
Garantiz.ar u1~a c:om~nicacÍón eficaz hoilloi;énea 1nente evidendas para la pr~ctica, Se deben leer con
e]) Nivel de servicio o equipo Nivel de fa organización @ cautela) evaluar utilizando\ma lista de coill.proba- -
Tómar parte en actividades para garaD.tizar la ca-
lidad. ., ción (v. Otras lech.1..rn.s recoillendadas, pág. 251).
La gestión del trabajo trata de garantizar que el traba- La infmmación de los departamentos se utiliza para La costumbre de leer r_¡igulannente publicacio-
jo del equipo o el departamento dispone del conjunto controlar el servício que se presta y proporcionar da- , Estar abiertos a los cambios.
nes profesionales contribui_ril indudablemente a la.
de capacidades mejor o más apropiado. Un buen_res- tos que se utilicen para fines de planificación, desarro- Con un enfoque centrado en la persona y contem- eficacia dúUca. La creación de un club de publica-
--t "';.:'.".l'le dQ.-,;;,;;_~-Jps e -Jep-'lta..-,._,,tc- ~:'"be cor,troku el -llv y evalnaci<Jn. '.::e utiliza para contrcku· h.,& gastes y _y~.iiid~ _:., l"'~:,....:,.,'.t i:l :.....u_,..'.c,>~t:: ivs ojo" dei_ U/J_há1:(),. el _ci_m:tes en ei l::-J.ulpu 'p_~H"\1~ ~~r. __~ ~ll:Ú,i?, efi~_az y_·rli~~'''
vvicuiten u-e h,tOajo illdi.vidllal de'Sus empi-eddüífi:ne- obtener rentdbüid.acferi térrnu1.0S econonúcos. protes1onal puEio.e idellhticar bélrreras a 1a eficacia_·· -"\/eftído de ledur;:J V análisis ae artíC:uios '1-:-el'acioúi-
diante supervisión, para asegurarse de que son capa- profesionales y organizativas. Por ejemplo, ¿es bene- dos con el grupo de pacientes compartido o sobre
ces de realizarlo y controlar el nivel de actividad (nú- Nivel nacional ficioso para el _usuario que un profesional terapeuta_ ,.,. cuestiones clínicaS actuales. El Concepto de creación
mero de contactos)., estándares de calidad y los realice una visita, y luego envíe al paciente a otros de un club de publ.ii::adones es una necesidad reco-
resultados que garanticen que se cumplen los contra- En el. ~_mbito regional y nacional, se necesita irúor- profesionales para que posteriormente se ocupen de nocida mutuamente para aprender y mantenerse al
tos de se.tyicio o evaluación. mació'n: para realizar la planificación de mano de· las citas? Esto es una pérdida de tiempo tanto para el día. Los clubes de publicaciones eficaces funcionan
El muestreo del,,tiempo puede ser un requisito obra y ~recursos, conocer las tendencias y las necesi- usuario como para el profesional. La participación democráticamente; todo el mt.mdo se considera Lut
legal o de la organii:adóh y sirve de base para rea- dades sanitarias con vistas al fuhrro (pág. 227). del usuario, tanto en la planificación del tratamiento participante igual y valorad.o. Llevar comid,1 incre-
lizar auditorias, propuestas de desarrollo para los como en la evaluaciqn permite llegar a una mayor menta la i.rúormali.dad y LÜversión de la expel"ien~
empleados o revisiones del trabajo total del servi- PRÁCTICA EFICAZ comprensión de la necesidad y a un.servido más cen-
cio o individuales. Implica el registro de la activi- .,,, CD _trado en el usuario. El uso de nltas críticas y directri-
cia. Los clubes de publicadorres pueden tener dis-
tintos fonnatos {v. cuadro 8.16).
dad de trabajo a intervalos regulares a.lo largo del ces del usuario para la prestación del servicio_ contri- Desarrollar y mantener al día las habilidades
día {10 o 15 minutos) para obtener datos que per- Nivel indi\(ic;lual
- buye a akaniar una ·ma.Yor eficacia clínica. profesioriales contribuye a incrementar· la eficaCía
mitan analizar el uso de tiempo por parte de los ·'Los términos·Ptáctica eficaz y eficacia clínica se utili- Existen varias formas de asegurarse que la prácti- el.mica. De igual modo que la forn1.ación interna y
empleados. ~-,generalmente en la política y la documentación - ca está basada en evidencias siempre. que sea posible. externa, la supervisión de un compañero con más
 244 TÉCNICAS
experiencia o el traslado a un área de servicio más
especializada proporciona un desarrollo profesio-
nal práctico continuado.
La reflexión es tma habilidad para la vida. Para fa-
cilitar la reflexión, se fomenta entre los estudiantes la
redacción de diarios de reflexiones y este proceso de-
bería continuar a lo largo de toda la vida profesional
del terapeuta. La verbalizaciórt de ideas y pensamien-
tos a través de la escritura o la palabra ayuda al tera-
peuta ocupacional a desanullar el pensmniento críti-
co. La supervisión, la presentación de cc1sos y la
opinión de los compc1ñeros ofrecen la oportunidad de
salir de la situación para poder evaluarla (v. pág. 234).
Parece razonable esperar que se pudieran evaluar
las intervenciones para mostrar alguna mejora sanita-
ria o funcional. Sin embargo, aunque la mejora puede
parecer evidente, no siempre es fácil calcularla. Para
considerar el modo de calcular las mejoras sMitarias
o los resull1.dos, el terapeuta ocupacional debe identi-
ficar exactarnente qué mejora se espera, quién está
implicado en el proceso y en qué nivel se puede
calcular mejor. Por ejemplo, tm mejor rendin1iento
Cuadro 8.16 Tipos de clubes de publicaciones
{según Sackott y cols., 1997}
Basado en situación
Proceso en tres etapas donde cada semana se presenta
uria situación y se acuerdan las condiciones de ia
investigación. la siguierite semana se presenta un
resumen de ras investigaciones realizadas, del cual se
extraen uno o dos artículos para realizar una ÉV8luación
critica la semana siguiente
Grupo de clientes
Se seleccionan investigaciones cuando responden a
cuestiones, tratamientos o estrategias de tratamiento
correspondientes a un qrupo de clientes especffico
Tecnicas de tratamiellto
Se seleccionán investigaciones párñ. an·alizar la éficácil'!
o el éntorrió aé intervención de los tratamientos
especificados.
Enfoque en la metodología
Se seleccionan estudios para conocer en profundidad
distintas metcdolcgias de investigación. Para valorar los
puntos fuertes y débiles de la metodología se pueden
se!eccionar diferentes estudios que se refieran a! mismo
tema.
Basado en la profesión
Para incmmentar el conocimiento de fa contribución de
los miembros se puede utilizar ia selección da artículos
dedicados al papel de varias publicaciones profesionales
en un equipo multidisciplinario (MD). Los clubes de
publicaciones de los equipos de MD ofrecen naturalmente
una oportunidad para darificar el papel y la contribución.
El equipo de MD puede examinar investigaciones sobre
trabajo interprofesional para obtener ideas que le
permitan realizar un trabajo en equipo más eiicaz.
funcional en actividades de autoterapia después
del reemplazo de una rodilla podría ser el resulta-
do del trabajo de 1.u1 terapeuta ocupacional y un fi-
sioterapeuta que ofrezcan 0}1orh1nidades de movili-
zación., consejos y práctica de acti~idades rutinarias
de autoterapia que renueven la confianza de la perso-
na, También se puede decir que es el resultado del tra-
bajo del equipo multidiscipli.r1ario con el paciente an-
tes v después de la intervenciórL
Í)ara ;,edi.r las mejoras sarütaiias y ftmcioilales es
necesario teneJ.' en cuenta las siguientes neceiiíacides:
¿Qué mejora se espera obtener con el individuo o
el grupo?
¿Quién necesita información sobre los resultados
y con qué fin?
¿Quién está implicado?, ¿se trata de lli1 resultado in-
dependiente o está implicado el equipo completo?
¿Cuál es la perspectiva de mejora del indiv\siuo?,
¿los profesionales, individuos y las pers'onas qne
prestan asistencia tienen en cuenta las mismas
cuestiones?
Una vez que se haya dado respuesta a estas cuestio-
nes, la pxegunta será cómo realizar la medición. En el
apartado Otras lecturas recomendadas se incluyen
varios artículos y libros de texto (pá:g. 251). Si se han
incorporado mediciones de resultados a la práctica,
será conveniente evaluar la exactitud con la que se
miden las rn.ejoras y su contribución a la valoración
de la eficacia clínica. Se puede buscar la base en vir-
tud de la cual se han seleccionado las mediciones y
considerar su uso a la luz de los desanollos actuales.
La últin1a estrategia para incrementar la eficacia
clínica implicc1 una mentalidad <(abierta a los cam·
bios_». _Se_ es_tán p_roducjendo cont1nuoS a.és-art'()lt:_Ss,
tanto en el tipo de intervenciones que se rec1_li?:an
como en el contexto en el que se presta el servido.
Por tanto, el contenido de la eficacia clínica es diná~
mico y de nahualeza cambiante. Estar abierto al
camR.io, dispuesto a contemplar la práctica objetiva-
n1eilte y ser capaz de aceptar la critica constructiva,
contribuirá a incn:1ne1üar la eficacia cHni.ca.
Niveles de equipo, servicio
y or\aanización
En los ~;(eles de equipo, servicio y organización, la
práctica eficaz se debe facilitar a través de gestión
dínica (NHS)'.y 1<3 estruchtra de calidad de servicio
· (servicios sociales). Tanto para crear una estruchtra
que pemUta integrar diversas actividades relaciona-
das con la calidad, a través de esquemas de mejm·a
continua de la calidad, con claras 1íneas de respon-
sabilidad y políticas y procedimientos adecuados.
En la figura 8.18 se describen actividades incorpora-
das a la gestión clli'lica.
Cultura de la calidad
Conseguir la eficacia es 1.u1.a actitud corporativa o
parte de la cultura de la calidad. La calidad se refie-
re al grado de excelencia que se puede cuantificar
ei1 cornparación con un conjunto de requisitos, El
concepto de calidad ha ido cambi,mdo con el trans-
curso del tiempo, desde el control de los resultados
a la búsqueda activa por parte de toda la organiza-
ción de la satisfacción de deseos y necesidades del
fuhtro (v. cuadro 8.17). La mejora con.ti:nua de la ca-
lidad se considera un estado mental y debe concer-
nir a tc~'.0 el mundo.
Algo ftmdamental para las cuestiones relacio-
nadas con la calidad son los estándares, Los están-
dares son declaraciones escritas mediante las cua-
les se especifica el nivel n1ínilno de éxito esperado
en cualquier área del proceso de intervención.
@ importancia y el valor de la implicación de cada persona
Líneas de : Programa Soluciones
Procedimientos
responsabiidad ! de mejora para bajo nivel
claras ' continua
y pOliticas de rendimiento
Fig. 8.18 Estructura de la gestión clínica.
CONTEXTO PROFESIONAL 21i5
Pueden con1prender acceso, valoración, suminis-
tro, evaluación, documentación y otras fonr,as de
comunicación (formal). Los estándares no se de-
ben confundir con las políticas y los proc:edünien-
tos (v. cuadro 8.18).
Métodos de evaluación y mejora de la calidad
La auditoría cli1Uca, el análisis de rutas críticas, los
cí.rculos de calidad y la evaluación comparativa
benchmarking son algunos de los métodos dispor:i-
bles en la achrnlidad.
Auditoría clínica. El ténnino auditoría dír.ica
significa cosas diferentes para cada persona, proba-
blemente por_que es un téimino muy general que se
puede aplicar a distintas actividades. Se puede de-
finir como (suna iniciativa rea.lizada clínicamente,
dirigida a.fa n1ejora de la chlídad y los resultados
de la atención al paciente, a h·avés de la evaluación
por los iguales, 1nediante la cual los especiali."h"ls
sanitarios examinan sus prácticas y resultíldos,
comparándolos con los estílndares acordados e in-
dicados» (Departamento de Salud, 1996, pág. 2). La
at1ditoria debe fonnar parte de la práctica rutina-
ria, con el fin de mejorar la calidad de la atención.
Cuadro 8.17 E! cambio de la cultura de la caiidad '·
Mayor lmplicacíón proactiva de todas las partes
Control Garantía Gesiión Mejora
de calidad de la calidad de calidad ccntinua de
total la calidac\
Control dé candifd: ::;ó10 Se rét1ere·ai reStiltaiJo:'sObre 1
todo a la comprobación de los productos defectuosos.
Garantía de la calidad: Se refiere a todas las 1
actividades ímplicadas en !a producción y tiene como íln
asegurar la calídad al ctiente/otrecer a! cliente confianza
en el producto.
Gestión de calidad total (TQM) y Mejora continua de
la calidad (CQl): Ambas comparten ia íilosofia de que,
independientemente de lo bien que !o hagamos,
siempre existen posibilidades de mejoi'ar para satisfacer
las necesidades futuras. Ambos reconocen !a
en la mejora de la calidad y la eficacia del servicio. La
Mejora continua de la calidad se puede llevar a cabo en
cualquier parte del servicio, mientras que la Gestión de
calídad total requiere el compromiso de la organización.
La Mejora continua de la calidad está centrada en el
usuario y emplea un enfoque de sistemas para anallzar
cada elemento del servicio.
 246 TÉCNICAS ·
Cuadro 8.18 Oirec:rices, estándares, pcliticas y ~ pio con servicios cuya excelencia es reconocida, con el
procedimientos (College of Ocrnpational Therapists, 2000c)
Directrices clínicas: Definen ia naturaleza y ei nivel de
intervención que se corisidera la mejor práctica e11
condiciones específicas para poblaciones especificas ... Se
desarrollan sistemáticamente declaraciones Que _ayudan al
terapeuta ocupacional y al usuario a temar dec1s1ones
sobre las intervenciones sociosarsitarias apropíadas para
una conéición o población especilíca. Existen conjuntos de
recomendaciones ... basadas en la mejor evidencia
disponible. En los servicies saciares a veces se coriocen
como directrici,¡; de servicio.
E_stándar: Declaracióri _escrita en la que se especifica ei
n,vel mlr.tmo de rendimiento esperado en cualquier árna
de !a intervención.
Po_lítica: Declaración escrita mediante la cual se explica la
opmfón o la intención del departamento o ta crganización
sobre una cuestión determinada. Puede inclulr varios
procedimientos que se i!evan a cabo en circunstaricias
especrncas.
Procedlmiento:.Conjunto de acciones que se llevan a
cabo en circunstancias específicas.
Debe ser pron1ovida por los profesionales terapeu-
tas, con información del usuario, e involucrar a to-
dos los participantes ilnplicados (DOH, 1994b).
La auditoría se puede utilizar como parte del
proceso de definición de esttlndn.res h'1icia[ (Sealey,
1999) o en una etapa posterio1~ para controfar y re-
. visar la eficacia de los estándares existentes. Las
auditorías se pueden centrar en un elemento de un
servici.o pero resaltando vario& temas relaciona-
dos. Por ejemplo, una auditoría de personas que
no hayan acudido a sus ci.tas en un se1·vicio ambu~
latorio puede dar a conocer problemas de com-
prensión del objetivo y el valor del tratamiento por
parte cl._el L1suario: d_e_ fa~_.ilidfd de acce~oal servic_~o
. eg:c_llcííüo "~·_ubiciló0i1 y 1ü)fñ-ri~~ l',teXf' •6e;,,r/:":·
0
terior de los pacientes del servicio (el trato -recibi
do, el valor percibido por ellos del tratamiento),
aden1ás de controla..r la falta de asistencia y e! coste
del servicio.
El proceso de la audi.toría {ciclo de la auditorfa)
si.gue un fonnato sitnilar (v. fig. 8.19), aunque otros
autores pueden elegir un enfoque ligerainente dife-
rente que se refleja en Gunbios mfo.in1os. El proceso
de planificación .es fundamental para tener éxito.
Implica lo siguiente:
Identificación del área de servido para auditoría
(entr_e los criterios se incluye el riesgo, las posi.-
bles caLtsas de inquietud, reclamaciones, falta de
eficacia reconocida).
Fig. 8.19 E! cic!o de auditoria.
Identificación de todas las partes implicadas (in·
duidos los usuarios cuando sea posible) y acuer·
do sobre el nivel de implicación.
Acuerdo sobre el objetivo de la auditoría y objeti-
vos posteriores.
Selección y evaluación de la docu1nentación
correspondiente (investigacíón, audltorías __ re-
cientes sobre el tema, directrices y estándares).
Diseño de una at.:.ditorfa que incorpore los métÜ·
dos apropiados para obtener datos indicativos,
reales y relevantes.
Asignación de tareas y cumplimiento de fechas.
Análisis de rutas críticas. Se puede ütilizar
c.vL:.t0lar la líaye:...tot:J. de una pers01ia a través
p.:,.¡ú
4
d_e toctos· 19S servicios éomprendídOS-en \.m episó~·
dio de atención. Se identifican áreas en las que se
puede mejorar el servido 1nediante una mayor inte-
gración, coordinación o reconfiguración y se acuer·
da k¡,-acción que se va a realizar.
Círculos de calidad. Un circulo de calidad in~
duye temas similares, pero los lnicia desde un nivel
de prestación de servicio básico. El equipo completo
se reúne regularmente para conocer las áreas de ser-
vicü;i que necesitan mejorar y cómo se podrían con-
seguíi':,~lichas mejoras. El principio subyacente es la
igu.aldadi)' el valor, es decir, se incluye' todo e_l equi-.
po y se valora la contribución de cada peisüna: ·
EvaluaciOn .cóniparativa (benchmarking).
· Proporciona tm,medio para comparar el se.--vido pro-
fin de identificar el potencial de mejora.
Nivel nacional
En el ámbito nacional hay instituciones que apoyan
y controlan la eficacia clínica.
Directrices
Tanto los organismos profesional_és co_mo públicos
apoyan la eficacia clínica mediante la elaboración
de di.rechices (v. cuadro 8.19), que describen el tipo de
intervención más eficaz u opciones para condicio-
nes específicas (Sealey, 1999). Hil)' varias direc-
trices disponibles con relación a la prestación de
servicio a grupos éspecificos y aquellas pára inter-
venciones concrctris de terapia ocupaciona"l siiuen
en aumento. Estas directrices tienen.va1ias caracte-
rísticas positivas (Eccles y Grim.shaw, 2000):
:tviejoran la calidad de la atención.
Recomiendan tratan-lientos con beneficios proba-
dos y desaconsejan aquellos claratnente ínefi.caces.
Ofrecen tm estándar de atención e incrementan la
homogeneidad de la misma.
Cuadro 8.19 Ejemplos de organizaciones del Reino Unido
,que elaboran directrices para la ater.ción scciosanitarla
· Health Professions Council (l)ág. 222).
College of Occupaticnal Therapists: directrices
especificas de ia profesión
Na:iorial lnstitute of Clinica! Excellence (NICE): elabora
directrices sobre intervenciones clínicas
Natim;::ll So:,,i:::.r:2.;::ewcrks (~!SF) :::bt'.'t.,. di~c'."'.'.r!:::c::~
é:::!-servicio
Social C' - ;,,-,:ti.-tc'te for Excellence (SC!E) elabora
directrices sobre las mejores prácticas en !a atención
soc_ial . , . " .
Social Serv1ces lnspectorate ,
Scottísh lnterccllegiate Guidelines Network (SIGN)
NHS Aesearch and Oevelopment_Programme: elabora
aná)isis sistemáticos de alta calidad y mantiene la
Database of Aeviews and Abstracts o/ Ettectiveness
(DARE)
Centre for Evidence-based Social Services, University
of Exeter
Promoting Aclion tin Clínica{ Ettectiveness (PACE): un
prc-yecto con fondos de la corona comprometido con la
puesta en práctica de investigaciones mediante -.
directrices
Cochrane Col!aboiation: una rOO mÚridial de
investigadores que elaboran análisis sistemáticos muy
rigurosos que,se pueden utilizar como directñces
CONTEXTO PROFESIONAL -. 247
Las directrices que se dan a conocer bien incre-
mentan la sensi.bilización ciudadana y pem'liten a
los usuarios realizar selecciones infonnadas.
Sin embargo, como indican Ecdes y Grimshaw
(2000), es necesario tomar algunas precauciones:
No todas las directrices están basadas en eviden-
cias, algunas se pueden derivar _del conse1:i,so, de
·reurúones o de opiniones de expertoS.
Se pueden producir errores humanos en el proce-
so de evaluación.
PUede haber escasas evidencias de buena Calidad.---
Puede haber otras decisiones polüicas que influ-
yan en la elección de la mejor práctica.
Es recon1endable evaluar las directrices, sobre
todo los procedimientos implicados en su desano·
Uo. Se deben co11&iderar unaigtúa, no nna prescrip-
ción. Tienen como fin llúo:rnwr al terapeuta y, por
ello, se deben incluir en el procedimiento .de razo-
nantiento clínico, para la ict.\::,ntiíicación con el pa-
ciente de las mejores opciones de tratamiento.
Algunas publicaciones específicas y páginas web
en Internet se dedican a la publicación de los resul-
tados de las revisiones sistemáticas (v. Otras lectu-
ras recomendadas).
Lá eficacia clínica y el cumplimien_to de los es-
tándares se controlan a nivel nacional a través de·
or"ganizaciones profesionales, püblicas y de consu- _:·
midores. Entre las que participan enel Réino Unido., ,,,_..,
se encuentran las síguieni:es: · ·- '
Corn1dl for Health Improvernents (CHimP).
National User Performance Stirvef. ·
Social Services Inspectora.te.
~',,.,~;¡1, Cv.riul..._;:;;,,:0¡,,
GESTIÓN DEL CAMBIO
, .Los te_rapeutas ocupacionales se enfrentan coru;tante-
:rnente a cambios en distintós contextos. En algtu\os,
el terapeuta se adapta al carribio y en otros está .facili-
tando el cilll'hio. Por ejemplo, los can1bios en la políti-
ca nacional se pueden refleja! en los .niveles de orga-
nización y prestación de servicio, y pueden generar
reestructuraciones radicales o modificaciones secuen-
ciales (v. cuadro 8.20). La suceSión de caniliios en el .·
NHS y los servi.cios sociales ha reque1ido un proc_eso
· continuo de transformación. En el nivel de equipo, los .
esquemas de mejora continua de la calidad pueden
implicar diversas modificaciones localizadas en la
prestación del servicio. Los can1bios en la función del
 248 TÉCNICAS
Cuadro 8.20 Glosario do términos (Sumes, 1992, 2000)
Cambio radical
Comprende "programas de transformación a gran escala
de toda la organización que implica el cambio rápido y
completo de las antiguas formas e ideas y su sustitución
por otras nuevas y únicas».
Cambio secuencial
Comprende proyectos localizados a pequeña escala
diseñados para tratar ur. problema y un objetivo
concretos, de una parte de la organización.
Transformación continua 1
Comprende un proceso continuo de cambio necesario
para sobrovivir en un entorno que cambia
1
constantemente _ _ _ _ __j
trabajo a través del servicio pueden producir cambios
más o menos evidentes en las expectativas y el de-
sempeño de sus funciones. Ayudar a adaptarse a
cambios radicales, secuenciales o continuos en el esta-
do de la sanidad, requiere la implicación del profesio-
nal como facilitador o defensor del can1bio-.
Para gestionar el cambio, en cualqtrier contexto, es
útil conocer la fo1ma y los procesos in1plicados. El
cambio puede llegar de distintas formas; puede ser:
Inesperado: la fonna más difícil de gestionai~ ya
que no tiene o\Ta opción y se puede sentir frustrado.
Anticipado y esperado: puede haber participado
en el procese de consulta pero no en la torr,8 de
decisiones, Puede sentir o no alg(u1 tipo de vincu-
lación en el cambio.
Deseado o incluso provocado por uno n1ismo: se
siente vinculado al can1bio y puede tener w,a ac-
. titud proactiva en el proceso.
El proceso -~-el cambio en_l.~ ?rganización_ se_ha d_f?s-
cri:fo c·or1·_y0riO~ 1T'n-~,f_'los:·1a ~;1y0ría_ cte·_ los· c\i:c,ie~-·
está basado en el trabajo de Knrt Lewin (Le.,,vÜl,
1958), quien identificó tres etapas del cambio:
Descongelación: reconocimiento de la necesidad del
cambio (imposición externa o convicción interna).
Movimiento: renuncia a la antigua práctica y
cambio a la nueva.
Recongelación: consolidación de la nueva práctica.
Estos conceptos se r_eflejan en el n1odelo Investiga-
ción Acción (v. cuadro 8.21), que integra la gestión
del can1bio cooperativa, con una rnetodologfo de in-
vestigación sistemática para evaluar los cambios
realizados.
El catnbio puede provocar una respuesta formada
por una rnezda de ira, ansiedad, incertidumbre,
tensión y de enh1siasmo, creatividad, n1ayor cono-
cimiento y alivio. Los aspectos negativos suelen
ser los más preocupantes y existe 1nucha docu-
111e11tadón disponible al respecto (v. Lecturas reco-
1nendadas). Algo muy interesante para el terapeu-
ta ocupacional es la relación entl:e· el cambio, la
tensióri y la autoestima (aunque el concepto de efi-
· cacia personal sería 1nás exacto). Carnal! (1999)
muestra cómo el trabajo mejora inicialmente, lue-
gÜ se estabiliza y después dea·ece (v. fig. ,.B.21).
Camal!_ vincula la autoestima al éxito y el c<\ní.bio a
Cuadro 8.21 Modelo de cambio Investigación Acción
(Robbins, 1993}
Investigación Acción es: "un proceso de cambio basado
en la recogida sistemática de datos y, a contíriuación, la
se!ección de una acción de cambio basada en lo que
indicar1 los datos anallzados~ (Robblns, ;gg3)
Implica cinco pasos de una espiral continua
(v. fig. 8.20}
Fi!:I. ;;,2¡¡ La so~p:,a: '-• ~"-'''"·~ "'',.,,'"'",.:.;:lo
investigación Acción.
E! diagnóstico implica la recogida de datos sobre el
problema o el camblo de terna de todos los participantes
(internos y externos, a los que pueda afectar el
prco"éi;!imiento). Generalmente hay un agente de cambio
que at:túa como catalizador y garantiza la recogida de
datos completa.
El análisis de datos conduce a la identificacióri de las
inquietudes principales, áreas con problemas y poSib!es
resultados. Esto se facilita a los participantes, quienes,
en co_r¡junto, clarifican el problema/cambio y llegan a un
acuerdo,sobre la acción que se puede realizar. La acción
incluye méfodos de evaluación y control o comunicación
de planes.- l'.8.$ evaluaciones finales del proceso de
cambio y el «producto de_l cambio" se presentan al grupo
y se decide la finalización o !a continuación del proceso.
la tensión, e identifica lut umbral potencial por en-
cima del cual el comportamiento se hace cantbian-
te e imprevisible. Describe un ciclo de adaptación
que refleja conceptos de sufrirniento y muesh·a
cambios potenciales en el trabajo y la autoestima
(v. cuadro 8.22).
Dado que el cambio es inevitable y sólo poten-
cialmente perjudicial y .frustrante, ¿có1no se puede
tratar para minimizar los daños y 1naximizar el
efeeto deseado? A continuación se describen cinco
cornponentes de la gestión eficaz del cambio:
Comunicación. En todas las etapas del proceso,
una comunicación bidireccional es fundamentíll
para garantizar que todas las partes comprenden y
comparten la necesidad del cambio, los procesos
implicados en el mismo y las implicaciones que tie-
nen dichos cambios en las prácticas de lTabajo.
Tlempo. El tiempo es necesario para poner en
marcha los nuevos conceptos, pensar en lo que
significa el cambio para el individuo y adaptarse.
Cuadro 8.22 El ciclo de adaptación (según Carnal!, 1999, con permiso de Prentice Hall Europe)
Etapa 1 EtápiÍ.'2',1- ,Etapa3 i' Etapa 4 1-: Etapas
~=?:ci~ D_ecfe_o_sa_··_:=R_i_occ·o_c_;,~¡A_d-·
a ~ l_nteriorizac~
_ ':'.' :,:--·_s~,:-:::; a !a qe;•1g1;2 ¡Jr:'".'.ti'.'a '.' se s'.:S'.!tuye ;aor •~ nue•1a
Etapa 1: Negación
En las personas existe la tendencia a negar la validez de los
cambios y repentinamente encontrar valor en !a situación
actual y cuestionarse la necesidad de cualquier tipo de
cambio.
Carnal! sugiere la existencia de un incremento de la
autoestima en esta etapa, pero ningún cambio en el trabajo.
. Sin embargo, si el Cambio es repentino y radical, puede
abrumar e inmovilizar la razón y !a acción.
CONTEXTO PROFESIONAL 249
Tensión
Fig. 8.21 La relación entre rendlmierrto y tensión (de Carnal!,
1999, cOn permiso de Prentice Hall Ew-ope).
Sin embargo, el tiempo es un bien muy escaso .y
puede no estar disponible; por tanto, se pueden
necesitar estrategias para acelerar el proceso. Por
Etapa 2: Defensa
Cuando la rea'idad del cambio se hace más patente con
nuevas funciones o tareas inminentes, pueden surgir
se.1timientcs de frustración (imposición o cambio) y
depresión (pérdida;, de !o familiar). Esto se puede deber a la
incapacidad cuando el reto sobrepasa las aptitudes
percibidas. Corno resultado, la actitud de defensa se puede
producir::. causa de !a función y del territorio del trabajo
Etapa 3: Renuncia
Dejar de lado el pasado y llegar al 4uturo puede requerir la
oportunidad de experimentar con la r'Jeva oráctíca mientras
Etapa 4: Adaptación
Se necesita mucha energía para probar la nueva práctica,
evaluarla y modif!Carta. En ocasiones pueden surgir
sentímientos de frustración y enfado cuando íos sístemas no
se encuentran operaiivos o presentan fallús, y no funcionan
como debieran en el nlvei previo a! cambio. Sin embargo, la
autoestima se incrementa con el compromiso con_ la nueva
práctica y la experiencia de adaptación
Etapa 5: Interiorización
La nueva práctica y las nuevas relaciones se prueban. se
evalúan y se aceptan. La confianza en la práctica
incrementa el nivel de rendimiento
Carnal! indica que la progresión entre las etapas nunca es
clara, previsibla ni paulatina. Se puede quedar bloqueado en
una etapa y no avanzar.
 250 "TÉCNICAS
ejemplo, anticiparse a lm cambio probable gracias
al conocirniento de los procedimientos de creación
de normas (v. pág. 217) actual, tnediante reLm..io-
nes de e1npleados y supervisión para analizar el
cambio potencial y sus in1plicaciones prácticas. Fi-
naltnente, tener una actihtd de búsqt:eda continua
de la calidad facilita la flexibilidad y apertura al
cambio.
Oportunidad para experimentar. Es más fácil '
aceptar los cambios si existe la oporhtnidad de ex-
ped.,_'11.enrn:t o probar elementos del cambio propues-
to, Esto ofrece la posibi1idad de ensayar, evaluar y
modificar, además de crear confianza y domiilio de
la nueVa práctica.
Soporte. A lo largo de todo el proceso se requie-
re soporte de distin.tas forn1as: soporte profesional
n1edianle análisis, ri:co111endaciones y posibilidad
de garantías; soporte de recursos en tiempo de los
empleados, eG1uipos y materiales; soporte de super~
visión, y soporte de equipo.
BIBLIOGRAFÍA
En este capít-.tlo se han utilizado varios ¡¡rtkulos de las
publicaciones Heal!h Service fo1mrn/, Brit/;;h ímm1aí of
Occ:1p1tim111! Therapy, American Joimw/ o[ Occupatiom1/ Therapy,
A.us/rn/!m1 Jowwil of Ocwpaiwrrni Thernpy, Cmwdimi Jounwl of
Q¡;cupaiional Tlwrapy y Occupa!ia11ai Thernpy News (publicado
por laAoociación Britfüúca Je TernpeutJs Ocupacionales).
Abreu BA, Seale G, Podlesilk T, Hartky L 1996 Amerlca1
Journal of Occupational Therapy 50:417--47..7
Austin C 1996 Confa!entiality, dinicians and cornputers.
Britlsh Jo u mal of Occupational Thernpy 59:62-64
Brechin A, Brown H, Eby YiA 2G-OO Critica! pradice in health
an<l soóJ.l care. SJge und Open University, London
füewin }1!: 1996 '.!1ui ~é:~'.t_¡;:_:'.'.2:c:-=-l '.lh.;-a;--/ ''"--"Y"">"·HYCc·~
"· r;:,7! ::et"·-' -" ''s:·'t; --e'-:,y ·,e,,' , ._' .,-- ·-· 0,..,,__ ~_
Jou.ma! ofücn1p;ltionai TI1crapy 59:381-384
Brbsh A.ssodation of Occupati.Qnal 11,erap.L':itc; 1990 Position
statement on profossional negligence and \iligation.
British Association oí Occupational TherapL~ts, London
Burnes B H92 :Vlanagbg diange. Piandn Pub!i.úUng, London
Burnes B 2000 Managíng change: a strategic approach to
orga.nJsational dynamics. Finanda.l Times - Prentice Hall,
Hadow
Carnal! C 1999 M~.úaging change in orgatúsations. Prentice
Hall Europe, 1-l,:,mel Hempslead
Chowdhw.-y SEA 2000 !vf;mc1gement 21C. Finandill Times,
Prentice Hall, Harlow, UK
Collcge of Occupationai Thernpists ZIJOOa Code of Ethi.cs and
Proféssional Condttct for Occupational Therapists.
College of Ckrnpationa! Ticerapists, London
College of Occupati.onal 1herapists 2000b Members first
Coilege oi Occupationai Tiwrapists, London
Conocimiento de uno mismo. Ser consciente
de las reacciones personales ante los cambios, a t.ra-
vés de la reflexión sobre experiencias anteriores de
cambio, puede ayudar a lils personas a prever posi-
bles .fuentes de tensión y, de este modo, poder in~
fluir en el proceso de planificación. Se pueden iden-
tificar cuestiones par.1 analizarlas en las reuniones
de supervisión o equipo.
CONCLUSIÓN
Es conveniente concluir el capítulo sobre el Contex-
to profesional con un apartado sobre la gestión del
can1bio. Dada la velocidad cada vez mavor de los
cambios, el terapeuta ocupacional del sigl; XXI nece-
sita estar alerta, equipado y ser proactivo a la hora
de asumir los nuevos retos de nuestro entorno pro-
fesionaL
College of Oc.cup,.tionai TI\er:ipists 2000c TI1e prodaction of
college documents: posltíon statements, sta.ndards fot
practice ,md c'.inical guidelines. Colk,ge oi Occupational
TI1erapists, London
College of OccupationJ.l. TI-terapists 2L'CGd Stand¡¡rd. for record
keeping. CoUege of Oc.cupational ·nwrnpists, London
Csikszcnt:ulihaljiM,Csikszentmihalyi [ 1988 Optima]
experience: psychological studies of flow in
consciousness. Cambridge University Press, Cambridge
DepJ.rtment for Ed1.Kation and Emp!oyment 1997
Occupatiomü standards: prnfossional activity in health
promotion and care. DFEE, London
Depa:trnent of Health 1994a Confidentiallty, use and
-· disdvsui"e vÍ p;cf:,uJliÜ heaith lnformation, issued for
·c0t1:,ulta¡ion. ill\-!SO, L0,1du¡¡
Department oí Heaitli 199.;b The evoiution of dínical audit.
H/v[SO, London
Department oi Health 1996 Promoting dinical effectiveness:
a framework for action Íl1 and thmugh the l\.'HS. National
He_alth Sicrvice Executive, Leeds
DePiÍ._rtment of Health 1997 TI1e New NHS: Modero and
hepe/1\.fable. HMSO, London
Depart.men! of H!calth 1998a A firc;t dass servi.ci~. HMSO,
London
Department cf Health 1999 ModernisU"lg regulation. TI1e
Ncw Hcalth Profession Councll. HPC Drnft consu.ltation
doc.unent
Depilft,~nent of Health 2000 lnfor=tion for social care: a
frame1'(ork for b1proving qu.;lity in social care through
better ue,:1< oI information and information tec}1.n.clogy.
Depill:tm<!-n.t of Health, London
http:/ /www.doh.gov.uk/sx.g/information.htm
lfipartment of He~lth 2000a A health service of ali the
talents: developing the NHS workforce. J;-flv1SO, London
Department of Hcalth 200Gb The NHS National Plan.
H.i\1S0, London
Department of Health 2CCOc Meeting the challenge: a
strategy for the alI.iedhealth professions. K\L'-0, London
Düro.md B 1997 Legal aspects of occupatiomil therapy.
B!ackweil Science, Oxford
Ecdes \\·I, Grlmshaw J 2000 Clliúcal guide!ínes: from
conception lo use. Rc1dcllifo_ Med.icalPress,Abingdon,
Oxford
Fortune T, Ryan S 1996 Applying d.L'"Ucal reason.ing; a
casel<.md !l\ilnagement systcrn for communlty
occupational the_rapists. BritishJoumal of Occupati.onal
Therapy 59:207-211
G<U:ner R 1999 G2.rner project, scoping information
ma..'1.agement nee<ls ln ,xcL1pational therapy and
physiofücrapy. College of Occupational Tne1rtpist:;, London
Codefroy CH, C!ark J 1990 The complete ti.me management
systein. Piathts, London
Griffin RW 1993 Management. Houghlon !vllfflin Company,
BostoCT, MA
Hay[ock S, McGovei.n J 1989 ArnethoJ of case load
rnanag¡;ment. BrltishJournu! d Occupationai Therapy
52:380--382
Hiichens B 2000 Hea\th Service Joun1.t.l, 110,
HMSO 1946 'TI1e .National. Heaiüi Servíce Ad. HMSO,
London
HMSO 1948 The> National Assistari.ce Act. HMSO, London
F-1\!SO l970a TI1e Chronkally Sick and Disabled Persons
Ad. HMSO, London
ffi,-1S0 1978b TI1e LocaiAuthority SocialServices Att. HMSO,
London
}{MSO 1983 lv'lental I-Iealth Ad. H,.'v!SO, Lomion.
F~V.60 1990 The !\,,tional He~lth Service and Community
Care Ad. HMSO, London.
rLVfSO 1998b Data Protection Act. HJ\·!SO, London.
http:/ /www.doh.gov.uk/dpil98/
OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS
Pclít!c::s de salud seda!- -
:"66J~:::: h, G,itain, ;:.,,.;_ e:,:;"·
l\facm.:lla.'"l PreS5 Lid, B<l5i.J1.gst0ke.
B1.1shfield J 2000 Health and hea!thcare in modem Britain.
Oxford University PreSS, Oxford
Ham C 1999 Health poUcy in Britain.: the policies and
organisaticn of the National Hcalth Service, 4th edn.
Macnilllan Press Ltd, Basingstoke
Políticas
http:/ /www.parlliunent.1.Lk:
Regulaciónnegislilción profesional
Calle.ge of Occupationa! TI1erapilit& 2000 Legal briefing páck.
College of Occupa!ional Therapists, London
Sterry M 1998 Personal lnjury litigation and the College of
Occupational TI1erapists' ,:ocle of ethics and
professionat Conduct. British Journal of Occupational
Thernpy61:263
CONTEXTO PROFES!ONAL 251
HMSO 1999 TI1e Hcalth Act. HMSO, LonJon
LenaghanJ, New B, Mitd1eil E 1996 Setting priorities: is
th¡;re a role for citizens' juries. British lvled.ica1Joumal
312:1591-1593
Levitt R, VVali A, Appleby J 1999 The re·organised N<1tional
Health Ser vice. St,mley TI10rnes, Cheltenb1m
Lewin K 1958 Lri: Swanson GE, Newcomb TM, Hartley EL
(eds) fuadings ¡n social psydtology. Holt, Reineh¡¡r! und
Winston, New York
McDonald A 1999 Understanding cOllUimll.\ty care: a guide
for socia[ workers. Macnúlbn Prcss, London
National Hea[th Service Executive 200(}4 Human'resources
framewcrk. >l"ationul Health Servkes Exccutive, Leeds
http://www.doh.gov.uk/hrstrategy J lndcx.htm
National Health Servios Executive 2000b Av,lilability and
pattcnu; of secondary c~re services affecting éntry,
prirn.ary Jsccondary rnre ínlerface
http://www.doh.gov. uk/ ntrd/ rd/ psií priority / first/
18.htm
Natlonal Hcalth Service Executive 20GCc Data Protection Act
{1998). Depal."tment of Health, London
http:/ /www.d\lh.gov.uk/coinh.l'ttm
N:itior.al Health Service Informatlon.Authority 1999 The
informJtion for prm:tice.. l'\HS lnfonnalíon Allthority,
londonhttpJ /www.en.,\blingpp.exec:ih;.uk
OUver S 1996 Th¡; prc¡ycss of la_y invo!vcmcl\t in the NHS
research cu1d deve!opmen: progrrunme. Jo u.mal of
Evaluation in Clínica! P:adice 2:2'i'3-28ll
Robbins SP 1993 Organisational l::ehaviour. Prentice Hall
lnternational, New Jersey
Sackett DL, Richardson WS,Roscnburg W, Haynes RB 1997
Evidence. based medid.ne and how to teach Ef:lM.
Chmchill Livingstone, Edinburgh
Scaley C 1999 Clii.1.ical govem.i..,ce: an inforrnation guide for
occupationai therapists. BritishJoumc1l of Occupationc1l
Therapy 62:263-269
Seiwert LJ 1989 .1vfan~ging you:}ime. Kogan Page, London.
Re~:_;r-,;.,s J-:uma:-:os
ALc¡i .'., ;''-' .. :.::: 1')96 ;\fab.ng :lee .tnosc o: ::e'lé'.'.\:;;_~; ¿d:.iDfain:
a prnc3rnl approach. Cl1<1pman anJ Ha U, l.ondon
Hughes L,P~nge!ly P 1997 St,-¡_ff supervision in a turbulent
cnvironment: managing process and task ln fronHine
services. T<'ssica Kingsley Publishers, London
Jackson AL 1999 Prepare you.r Cllíriculum vitae. National
Textbook Company, USA
Letlgerd R 2000 On yolLr mill:ks'. College of Occupafamal
111.erapists, London
.!vfarler M 1995 Job i.J1te:rviews made easy. National Texrbook
Company, USA
V1;11ee!an SA 1999 Creating effeciivé teams. Sage Publications
!nc,CA
Recursos de información
National Health Service Information AuU1oríty 1999 The
ln.forrm\tion for practice. Nf-15 Informaiion Authority,
LondonhHp:/ /www.enablingpp.exec.nhs.uk
 252 TÉCNICAS
National Hea!th Servicc Executivc 2000 Data Protection Act
(1998). Departn:ent of Health, London
http:/ /www.doh.gov.uk/coi.nh.htm
Gestión del tiempo
Lomas B 2000 111c easy step by step guide to stre5s ar.d time
management. Rowmark Ltd.
Williarns P 1995 Getting a project done on time: managing
people, time ..;nd resl\lts. ' Medidas para el mejoramiento
, Austin C, C!ark C 1993 Measuring outcomes: for whom?
Gestión de la carga de trabajo
For!:t.ine T, Ryan S 1996 Applying dinicíll reasoníng: a
caseload mm1agemcnt system for community
ocG1p2.tional ther:;ipists. British )'ournal of Occupational
TI1erapy 59(5):207-211
Haylock S, :\tkGoven<J 1989 A method of caseload
manager:1cnt Briti~h Journa! of Occnpational Therapy
52(10):380-382
Asistencia sanitaria basada en la evidencia
y nuevas tendencias
Los textos con nn • inc!uyen valorndones críticas.
British Journal of Ü<:cupa.tiona! 11.erapy 1997Evidcncc based
prnC'tice issues in occupatlomll thernpy. Spr>r'~\ is.5Ue 60(11)
~ Bury T, Mead J1998 Evidence-based healthcare: a practica!
guide to thcrapists. Buttcrworth-Heinemmm, London
Col!ege of Occupational Therapists 2000 Position sta.ternents,
stnndards for practiCT! and dinical guidelines. Collcgc of
Occupational Thcrapists, l.ondon
Ecck,s M, Grirnshaw J 2000 Clínica.! guidelincs from
conccption to use, Radc!iffe Medica] Press, Abingdon,
Oxfordsf'jre
Evidcnce-Based Practice Forwn. Ongoing series i.'1 American
Journal ofüccupational Tiw.rapy from 1999 volume 53(5),
p537. Edited by L.Tkkle Degn;m
• Grcenha.lgh T1997 How toread a paper- the basics of
evidencc based medidne. BMJ Publishing Group, Lon<lon
DIRECCIONES DE IXTERÉS
Ban::,___:;~. ::::::_-:;, ..· d)
http:/ ! www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier
CASP-CriticalAppraisal Ski!ls Programme
http://www.hJs.ox.uc.uk/cusp/index2.hhnl
Centre for Rvidence-Based Medicine
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
Mountain G 2000 Occupational thernpy in soda! serviccs: a
rcview of the füerature. College of Occupational
Therapists, London
Muir Gray JA 1997 Evidence bas~d healthcare. Chnrchill
livingstone, Edinburgh "
• Tnylor NIC 2000 Evidence-based pradic-1' for occupation.1!
lherapists. Blackwell Scicnce, Oxford ' Principios para la práctica
Britlsh Joumal of Occupation2.I Therapy 56(1):21-24
Bowling A 1993 Measuring health - a review of guality Of lifo
measurement sca!es. Open Univcrsity Press, Bucki_ngharn
Bowling A 1995 Meilsuring disease. Open üniversit)/ Press,
Buckingham
de Clive-Lowe S 1996 Outcorne measui·ement, cost
effoctiveness and dinical at1d1t: the i111portance of
standardised assessmcnt to OTs in meeting these new
demands. BritishJoumal ofüccupatior.al Thern.py
59(8):357-362 _
Jeffrey L 1993 Aspects of seleding out come measUres to
demonstrate the effectivcness of compreher.sive
rehabilitation. British Jotunal of Occum1tional Therapv CONTENIDOS DE LA SECCIÓN
56(11):394--400 • ..
9. Perspectivas psi.cosociales de la prácti_ca
Calidad centrada en la persona 255
LuganM, Secker-Walker J 1999 Clinical governance:
making it happP.n. Tiie Royal Society of Medicine Press,
ton don 1O_. Habilidades vitales 275
Pacham G 2000 Qt1allty assurance and clinica! audit·
information and equipment provision. British Joun1al of
Ü<:C1.Jpatimial Therapy 62(6):273-283
Gestión del cambio
Bmome A 1998 \.fanílg'.-ng change. !Vlacmillan Pra'\S, London
Carnall C 1999 ManagLr1g c."lange in organisations. Prentke
Hall Europe, Heme! Hcmpstead
Cu<..;,r,tne Lib1ary luc-o:i /www.u.pu.<1íe-
softvtare.c:orni ccV:eb / cochrane / cdsr.htm
Guidelines on line http:/ /;vww.guidelines.c:o.uk
Links to Evldence Based Medicine and Practice Websites
http://www. wolfson. tvu.ac. uk/_learn/ llnks / evid.stm
NHS Centre for Reviews and Dissemination
http:/ /nhscrd.york.Jc.uk/
 CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

lntroduccíón 255

Fenomenología, psicología humanista y su influencia Perspectivas psícosociales

en !a práctica 256 ·
¿Qué es la fenorrienologia? 256 de la práctica centrada
¿Qué es !a p_sicologia_humanista? _-256
Mas!ow: La jerarquía de las necesidades 257 en la persona
Rogers: Eí concepto de uno mismo y la terapia
centrada en !a persona 257
Mayor impacto del enfoque humanista 258
Hilary Johnson -
Enfoque humánis(a_ en· 1~ práctica 2_59
E[ papel del enfermo 259
Rehabilitación: Enfoque centrado en la persona 259
El enfoque de dos pistas 260
Limites en la práctica 261 INTRODUCCIÓN
Reconccimiéflto_ de 1.~ diyersidad cultura! 262

Desarrollo de _fa frayectória vital 264 Este capítulo tiene con10 fin ofrecer conocimientos
Infancia 265 básicos de algunos de los principales marcos psko-
Adolescencia 266
Madurez 267
sociales y perspectivas que sustentan la práctica
P'.in'.er_a etapa_de la madurez 267 centrada en la persona, en el tratanüento de lo.s per-
.Segunda etapa de la madurez 268 soruis con disfunciones físicas. El capítulo comien-
Tercera etapa de la mS:durez·;- '269 za con una búsqueda de los orígenes de la psicolo-
Acontecimientós de l¡i vida ·y r8sp,UeSta gía humanista y la Íeno111enología, con especial
-a! Cambio 270 atención a las prestígiosas teorías de Abr.1ham
Nfaslow y Carl Rogers, y a continuación se analiza
Conclusfón 272·
brevemente la grm repercusión de estas ideas -en la
B!b!iografía 273. prestación de servicio y el cambio de percepci.ones
con relación a la discapacidad física. Después de
.Otras leéturas re.i:Orriendadas 274 esto se describen los beneficios y las llinitadones
del enfoque hun1ani.sta en el nu~rco dúlico actual y
sus in1plicadones en la práctica a la hora de tratar
a personas de diferentes etnias y religiones. En un
apartado posterior se M1,lliza el desarrollo de las
personas a lo largo de la vida, desde la llúancia y la
«'-L~tc!>c.c.:,,:ia hc,.sta lá el;¿,,_; ut,,l:uH,, ,c.-.;c,li«.c~'.0 ,il-
gi.ui.a"S ·cte Ias diticl.1.ltadeS' -que Se én__Ct1enfrán·-cor: ·
más frecu~nda las personas con discapacidades. la
siguiente sección se dedica a la nnturaleza del cam-
bio y la pérdida, con descripción de las formas en
que la gente se adapta frente a los grandes aconte-
cimientos. El capítulo tennina con un breve resu-
men del trabajo de Elisabeth Kubler-Ross sobre la
muerte y la agonía.

255
 256 PRINCIP!OS PARA LA PRÁCT!CA
FENOMENOLOGÍA, PSICOLOGÍA
HUMANISTA Y SU INFLUENCIA
EN LA PRÁCTICA
¿QUÉ ES LA FENOMENOLOGÍA?
La fenomenología es un enfoque dirigido a la com-
prensión del mundo en que vivimos. En los ültimos
años ha llegado a impregnar casi todas las esferas del
pensan1iento htmcano, desde la filosoña hasta la físi-
ca superior, pasando por la religión y las ciencias
sociales. En térn1inos filosóficos, la fenomenología
elimina la distinción entre existencia objetiva y subje-
tiva; la realidad supera a 1, experiencia individual (y
social) y se construye a partir de ella. En fas ciencii'ls
físicas se reconoce cómo cada acto de observación in-
fluye y modifica el material que se está investigando.
Nunca poderrms conocer la realidad ,ita! y crnno es»,
sino como la percibirnos a través de los sentidos, or-
denada por nuestras rnentes, condicionada por los
cambios políticos y culturales y descrita mediante el
lenguaje, La imparcialidad, que fue la marca distinti-
va de los historiadores, ha sido relegada al cubo de la
basura académico; los textos literarios se están vi-
11iendo abajo, y las reclamaciones de la ciencia y la
psicología médica de algün típo de "Verdad» penua-
nen{-e y objetiva están siendo sometidas a tm examen
cada vez más intenso. Esto no quiere decir que ahora
se deban dejar de lado todos los enfoques objetivos;
los n1étodos cuantitativos, especialn1ente necesarios
para la n1edición de resultados, y los marcos «cien tí-
ficos» tradicionales siguen teriiendo una importáncia
vitál para el-terapeuta, Qü,téS ín6_S:-llro'cii:¡_,.., ;(,<DeriSar aüe daba á la.ii1terpret2.,:i6n del enton10 y los_ ac()n-.
simultáneame11te en dos n1arcos ~uyos lírr.ites·son
bastante difusos: fenomenológico y biomécUco» (Fin-
lay, 1999). 'Ahora es definitivamente el momento del
terapeuta multidimensional con una mente de dos o
inch.1so tres pistas (Finlay, 1999; Matti.ngly y Ple-
ming, 1994).
La convergencia (algunos hablarían de confusión)
de sujeto y objeto que se encuentra en el centro de la
fenomer.ologia ha llevado a los investigadores a po-
ner cada vez mayor énfasis en la in1portancia de los
métodos Ctmlitc\tivos, que· tratan de describir e in ter-
pretar el cornporta:iniento humano desde el punto de
vísta del individuo o de los grupos sobre l~s que se · ,· esta actitlldJa tendencia achializadora. En termino-
está investigando. Este enfoque se ha incorporado a ·· logía de Maslqw,.el nivel más alto de consecución es
la práctica clínica, y el terapeuta está realiza.ndci un' .-, la autoach1alización.
esfuerzo consciente para confirmar sus propias pre-
suposiciones y, a través de tm acto meditado de en1-
patía, intentar conocer mejor la experiencia vital o la
«historia» del paciente. Es'probable que tu10 de los
resultados de esto sea nn conocimiento con1partido o
«hístorfa terapeuta-paciente», que 'Combine el conoci-
1niento téo1ico del terapeuta con la experiencia per-
sonal del pade.'lte. En el caso de una persona ·que
haya sufrido un traumatismo físico incapacita..'1te,
·implicaría el examen de su imp2.cto desde ~l punto
de vista de la p0rsona discapacitad8, 1né(fiarite el
descubrimiento y el análisis de su situación personal,
y de lo que es importante y relevante para él. Si la
persona que está recibiendo h·atanliento fuera de tu1a
cultura diferente, se debería evaluar la for~a de vida
y los problemas de esta persona desde la p'érspectiva
de sus propios valores, creencias y n1odelos cultura-
les. Queda claro que este tipo de enfoque se íntegra
bien en el énfasis que pone la .terapíc1 ocupacional tra-
dicional e;:",. el tratarniento de lc1 Persona completa.
¿QUÉ ES LA PSICOLOGÍA
HUMANISTA?
la psicología humanista se puede describir cmno un
subconjunto de la fenomenología. A principios de
los años 60, cuando tm grupo de psicólogos america-
nos (incluidos Abraham l\1aslo_w y Carl Rogers) fun-
daron la Association of Hum«nistic Phychology, las
ideas fenomenológkas estaban todavía «en el aÚ"e),.
Constituyeron los antecedentes intelectuales o Zeif-
geist, la plataforma de lanzamiento de avances nue-
vos y apasionantes. La importancia de la fenomeno-
logía para Maslow y Rogers radicaba en e! valor
teci.1nientos de la vida fOT parte del individuo. Les
pennitió abandonar los n1odelos deterministas del
psícoanálisis y el conductisn10 y el papel de semi-
1
diós del médico o el terapeuta, para avanzar hacia
un n;,todelo 1nás «humano», que sih1aba el punto de
con'Íi:ol y el curso del trilt<1miento en la persona.
Tanto los escritos de Maslov,..- (1970) crnno los de
Rogers (1967) muestran la personalidad humana
como innatamerite buena. Se consídera a la per-
sona como un ser valioso, 1notivado internamente
haciil'(el crecim.iento, la n1adurez y reaEzadón de
sus niCefidades y capacidades. Rogers denomina
PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES DE LA PRÁCTICA CENTRADA EN LA PERSONA 257
Maslow: La jerarquía sus necesidades básicas biológicas y fisiológicas pue-
de las necesidades de tener una autoestin1a 1nuy lirnitada, Sin embargo,
sería un error pensar en la jerarquía como en algo pa-
La figtll'a 9.1 muestra el modo en que Maslow agru- recido a una escalera, es decir, <<Si no subo al sig,lien-
pa las necesidades hun1anas en categorías o áreas te peldaño no podré avanzar más», o alm peor, una
clave que, posteriormente, se organizan en ur.a jerar- serie de eslabones terapéuticos que se deben nego-
qtúa. Afirma que se deben satisfacer las necesidades ciar e,.:. el orden correcto c01no parte de·tú1 programa
de cada nivel sucesivo de la jerarquía, al menos par- de h'atamiento. Co1no veremos cuando considere-
ciaimente, antes de poder resolver adecuadamente mos la importancia de equilibrar las necesidades vi-
las del siguiente niveL Por ejemplo, alguien que se tales independientes con otras, a veces necesic!íldes
sienta L'1Seguro y desprotegido, sobre todo en la in- más tU'gen.tes situadas en tm nivel superior de 1a es-
fancia, puede tener dificultades para dar y recibir cala, puede existir tu1a superposición y un intercmn-
an1or; y una persona que no sea capaz de satisfacer bio considerable entre los diferentes niveles.
Los límites entre lo que Maslow denornina nece-
sidades de déficit, formadas por los cuatro niveles
/~', íerárquicos inferiores, y las necesidades de desarro-
/
/' .. ',-... llo, que ocupan los h·es niveles superiores, están
f Necesidad de\~ rnás claramente definidos. A'las personas que ten-
f. actualización \ gan dificultades para satisfacer las necesidades de
! de sí mismo: \
{ Reaiización de \ déficit les quedará pc<::2. energía para dedicarla a la
satisfacción de las necesidades de desarrollo. Es
L. .~~.~-·~:e~:i~l·e·s ..\ \\
poco probable que un vagabundo que duenna de-
f Necesidades \
1, 1
¡ estéticas: bajo de tm puente y dependa de las limosnas para
' Simetrfa \ \... Necesidades conseguil' comida dedique sus períodos de inactivi-
· ~1:z: . . .\,\ \,
/-·-· Necesidades
existenciales
dad para descubril' la belleza del paisaíe urbano. A
aquellas personas que en sus prüneros años de vida
cognitivas: hayan sufrido abusos y abandono !es resultará más
//
Conocimíento difícil tener una base firme sobre la Cllal desarrollar
1.' Comprensión un sentiiniento fuerte, seguro y saludable de sí rnis-
Exploración \
.1 1nos. Pero incluso la distinción de P\'1aslo,v entre ne-
Ne:;;dad de autoestí~~\ \ cesidades de déficit y de desarrollo, arn1que puede
Log·os 1
ser útil, no se debe tomar al pie de la letra. Todos co-
/ Caoacdad
Reconoc1~iento
11 \ nocentos o he1nos leído casos en los que algunas
¡ 1 personas han conseguido gt?.ndes cosas en conb·a
Ni.icesldad'(iéa'mór __ -(\'_' -~ dé &.i"fc.iÚatieS apafehtérnenre "Júsalvables: Existén
-¡ y¡iertetli:iñéia:
Familia
Amistad \
. ;--\ . -
\ \
oportnnidades d~ crecimiento y désarfOüo·, -inde-
pendienten>.ente de cón10 haya sido nuestra expe--
rienda vital. Siempre debernos ser cautos a la hora
Aceptación social \ Necesidades
1 ··-·· ---.---··· --·\ \ por defecto de poner lírnites al espíritu humano.
/
/
Necesidad de seguridad:
Abrigo
1 \
\
Rogers: 1:1 concepto de uno mismo
y la terapia centrada en la persona
1 Ause~~f1au~i:~ligro "' ...\
Necesidades biológicas:
Halnbrn '\ \ Carl Rogers se dedicó concretamente a cuestiones
relacionadas con el ;concepto de uno misrno, la_
Sed
Sexo
\\ autonon1ía y la autodirección. Cuando se trata di(
'--··----·-~·---··.. · - - ~ \J buscar las formas en que nos percibimos a noS_o-
tros mis1nos, Rogers hace una distincióri'entre·e1
F!g. 9.í Jerarquía de necesidades de Maslow {adaptada de yo ideal (la persona que nos gustaría ser) y el yo
Maslow, 1970). real (quien realmente somos). Mientras mayorsea
 258 PR!NCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
la congruencia entre los dos aspectos del yo, más
probable será que la persona sea estable emocio-
nalntente, n1ás feliz y esté ntás satisfecha. Un I'l.iñu
educado con apoyo positivo inco¡¡dicional, es decir,
valorad.o por él nüsrno, como un ser hurnano en
crecimiento, es ntás probable que desarrolle nn
concepto congruente de sí misnto; su percepción de
lo_ que se espera de él y del tipo de persona qu~
quiere ser, coincidirá generalmente con la percep-
ción de quíén es, El niño criado con apoyo positivo
condicional, valorado por su co1nportamiento,
ideas y sentimientos «buenos» y «correctos,;, es
n~ás probable que distorsione su percepción del
yo, al estar formado su yo ideal por una se1ie de
,idebería» ünposibles de conseguir. Este rúño ten-
drá dificultades para convertirse en un adulto ma-
dLLro, autorreali.zado.
Sin embargo, Rogers nLutca aplicó sus.teorías a
las personas de un modo que pudiera linútar supo-
tencial. Creía que los .seres hun1a.nos tenían la capa-
cidad de reflexionar sobre la vida y realizar cainbios
positivos. Con relaciór, a la. práctica clínica, n1ante-
PiJ que cada :L.'l.dividuo es la persona ntás cualifica-
da para decidir la dirección en la que desea que ten-
ga lugar el crecimiento (es decir, el caIPino hacia la
autorrealización).
Se debería tener en cuenta que, co1no psicotera-
peuta, Rogers desarrolló sus ideas en el contexto de
la salud mental. El núcleo de su pensarrúento era la
noción de psicoterapia "centrada en 1a persona»,
dentro de la cual consideraba la relación paciente/
terapeuta como u.rta sociedad, en la cual el terapeu-
ta adüa como caja de resonancia del paciente y le
ayuda a resolver sus problen1as y a to1nar sUs pro-
,-ph1.~.ds":;_siones sobre el fulurc._
'.::.:.g;:;.., ~..,ge.::.,¿(,;;-'<'!-''"';.::.. y ,;;: ~a . . ~<éúle -'>UH a..ut-
bos especialistas en sus propios derechos y además
ambos tienen tm conocimiento especializado. La re-
lación terapéutica perntite compartir o intercambiar
dicho conocimiento de adulto a adulto, sin que el
paciente e..~perimente ninguna pérdida de categoría
o autononúa. Ofrecer apoyo positivo incondicional
depende del terapeuta. Esto no sign..ifie:1. que deba
aprobar personalrnente cuak1uier tipo de comporta-
miento. En su lugar, debe abstenerse de realizar crí-
ticas negativas o destructivas, y obtener y afirmar
todo el desarrollo positivo que sea posible. De este
modo, reforzará la autoestima del individuo .y,
éste podrá analizar sus problemas y las opcion~S
que se le ofrecen sin miedo a ser «juzgado)>.
Mayor impacto del enfoque humanista
Nlient.ras los principios fenmnenológicos se implan-
taba...-1 y comenzaban a ;tener más influencia en la
prestación de servicio, ernpeza;on a encontrar resis-
tencia y a cuestionarse. Una crítica muy frecuente
era que los métodos de investigación cualitativa a
los que daban lugar no perntlñan realizar una clara
medición de los resultados. Esto- era importante
porque podfa. influir en los progi:illnas di; f.i:..ancia-
ción y an1enazar la existencia continuad'a'ae los ser-
vicios. Se ha sefialado que la propia historia de 1-t te-
rapia ocupacional demuestra la incapacidad de
medir el impacto de las intervenciones (v. cap. 2),
lma tendencia que ha influí.do negativ<!mente en la
situación de la profesión, en contraste con discipli-
nas con Lma base más científica como la medicina
(Creek, 1997). Como respuesta, en los lllti.J;nos años
se ha intentado encontrar descriptores más fiables
para la investigación cualitativa, mienl'ras se lleva
adelante la id.ea de c_iue la práctica basada en evi~
dencias no sólo debe i.ri.duir análisis cualitativos,
sin.o que además se les debe dar igual importancia
que a aquellos que se basan en evaluaciones estan-
darizadas y puntuaciones numéricas, En la actuali-
dad numerosos documentos de investigación y ar-
tículos periodísticos emplean ambos métodos.
En otros aspectos, la fon01nenología también ha
tenido 1.m efecto positivo y saludable en la prestación
de servicio y ha brindado nuevas posibilidades. El
enloque en el punto de vista de la persona llt!vÓ a po-
ner mucho rrn.í.s énfasis en la calidad e ina-ementó la
presión sobre los prestatarios de servicio para que
consultaran con los usuarios rt!ales y potenciales. Los
· _.gr-."-p:.,.,: ,~,·.:;;f:,::d::c·.:_ '-1'--·-·~ hab5;;;,. _¡:--2:::d.i::lo la ccn.fL1.;:c2a
}'<hd. üefeuU.er ~Llb _¡,Jv,:,í:<.lune::, po::r&onales, comenza-
ron a hacerlo, rechazando las definiciones, considera-
das como linUtadas y degradantes, que les habían
impuesto los políticos, los profesionales y otras auto--
ri~}ades. Entre los ejernptos de estos avar1ces se en-
dtentran e.l lndependent Llvi.n.g Nloven1ent radical
b.Uciado por las propias personas con discapacidades
físicas y la aparición del t'v[odelo social de discapaci-
dad (v. cuadro 9.1), que potúa el énfasis en las barre-
ras medioantbientales que, seg{u1 ellos sostenían,
erah nuí.s incapacitan.tes que su propia minusvalía.
Tainb~n podrían1os llan1ar la atención sobre los dis-
tintos ~pos de presión desde los cuales las connmi~
dades perh¡ne~entes a minorías étnicas reclamaban
.. servicios apropiados culturalmente y formación de
PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES DE LA PRÁCTICA CENTRADA EN LA PERSONA
Cuadro 9.1 Modelo social de discapacidad (de
Craddock, 1996; Fínkelstein, 1993; Oliver, 1999)
El Modelo social de discapacidad se desarrolló a partir de
The Fundamental Principies of Oisabilily, Union of the
Physically !mpaired Against Segregaticn (1976), y afirma
to siguiente:
Minusvaiía se refiere ai problema médico o ·de salud.
La discapacidad se impone sobre la minusvalía.
Ef ténnlno «personas con discapacidades» implica que
las iricapacidades Son incapacitantes de por sí.
E! término ;,personas discapacitadas» implica que !as
personas están discapacitadas por 9tros factores, por
ejemplo, barreras medioambientales. sociopolít1cas y
económicas, o par actitudes negativas dentro de las
organizaciones y de la sociedad en general que
impiden ta igualdad de oportunidades.
Una vez c;ue se elimina la barrera, por ejemplo,
mediante al suministro de ayudas audiUvas, gafas,
acceso e instalaciones apropiadas y actitudes
positivas, la persona deja de estar «discapacitada»,
m.,nque sigue teniendo una minusvalía.
Existe una diferencia entre est2..r discapacitado y no
discapacitado. El término Rsano" es inaceptable e
implica superioridad biológica.
El modelo de rehabilitación pone la responsabilidad del
cambio fundamentalmente en el In.dividuo.
El modelo médico afirma su autoridad y aleja ei punto
de controi de la persona discapacitada.
La resnonsabilidad del cambio se encuentra en toda ta
socied.ad y se necesitan teyas para superar los
desequiHbrios en los derechos civiles para_las
personas discapacitadas.
Las personas discapacitadas ·no necesitan . ,
necesariamente asesorfa profesional, aunque
necesílan ser escuchados y oídos, como todos los
demás. las respuestas emocionales a los ·
acontecimientos de !a vida son normales_
los profe:::lOnales sanitarios sobre autoexamen y ilife-
renci.a" cu.lLurales. fu«llizaremos illgut1us J" cs~v6 le--
rn"asen fos sigui"enhos apartados: ' de ía enferiúedad, y háCerlü tefü"ei'ülo 'én·cuenta a
ENFOQUE HUMANISTA
EN LA PRÁCTICA
Los terapeutas ocupacionales trabajan en distintos
entornos soda.les e institucionales de todos los sec-
tores (reglan,entai·io, voluntario, privado y benefi-
cencia). Tratan con,.personas con diferentes trayec-
torias vitules y de ·ob:as culturas, personas que, en
distintas etapas de su vida, están exper.i.tnentando
una gran diversidad de minusvalías y dificultades
personales y sociales. Algúnos, awtque. ó.o todos,
habrán experimentado un período de tratanUento
para enfennos graves en el hospital,
259
El papel del enfermo
Cuat1Llo una persona ingresa por primera vez en el
hospital, es posible que pierda un derto grado de
autonorrúa. Si. se trata de cuta en1ergencia o de una
enfennedad seriai11ente incapadtante que implique
trata.tniento para enfermos de gravedad, es proba-
ble que se deban .tomar decisiones en su noinbre.
Esto no quiere decir que se deje de lado su «yo))
adulto_. Sin en1ºª-rgo, en la práctica esto oetuTe con
frec:úencia.: En realidad, lo que ésperan aquéllos que
le están tratando puede ser que se adapte rápida-
rr,ente a su «papel de enfern10», que acepte las nor-
mas del hospital y hag,1 todo lo que se le pida sin te-
ner en cuenta sus preferencias o costu1nbres. El
"paciente,, no suele cuestiona.restas expectativas y
si lo hace pod.rfa ser etiquetado de «dificil». Pero es
sólo en la faSe aguda de la 1e1úern1edad cu,:u1do se
debe esperar que la persona acepte el papel de en·
fenno y, por tanto, se debería considerar un pe-
ríodo funitado en e! tiempo. Una vez que haya su-
perado la crisis médica _y se vaya recuperando,
sería deseable que b persona vol viera a asumir sus
responsabilidadi:s.
Rehabilitación: Enfoque centrado
en la persona
En esta etapa, cuando conUenza el pcrfodp de re-
habilitación y adaptación a la minusvalía residual,
es cuando le correspond~ actuar al terapeuta ocu-
pacional, ya que es quien trata y apoya al paciente
a lo largo de la fase de recuperación de su _lesión o
discapacidad. Su objetivo será restablecer la auto-
no::lta q_~:12 ¡::2J:d.i0 L:. r::,:.0~ ..~. S.:<-~::::,tc l~ fa:;;o . .:•.5uda
_ la pernona .co1npleta, no Sólo su minusv_,J.ía (v. cua·-
. dro 9.2).
•.J,,
La terápia ocupado11al centrada en el paciente es una"
asociación errtre el paciente y e1 terapeut.1 que ofrece la
posibilúfod al paciente de participar en el desa1Tol10
fw1cional y realizar sus fwu::iones en diferentes entornos,
El paciente participa activamente en la negociación de los
obfetivos a los que se va a dar pri.o~idad y se encuentra
en el ceniro de la valoración, la intervenciófl y la
evaluación.
A lo largo de todo el proceso, el ternpeuta escucha y
respeta los valores del paciente, adapta l.as intervenciones
para satisfacer sus necesidades y lt! pernúte tomar
decisiones informadas.
(Sumsion, 200ll, pág. 308; cursiva del autor)
 260 PÁINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
~dro 9.2 Buenas prácticas de las tendencias
humanistas
lntentar establecer empatía con !a situación de :a persona
Ser receptivo y mostrar Interés por :a historia
Escuchar la descripcióri de !a minusvalía y !o que
significa desde su punta de vista
Intentar facililar la búsqueda de distintas oociones
Intentar facilitar soluc!o.nes que la persona· haya
identificado para sí misma, si éstas son realistas y
existen recursos para conseguirlas
Ser honesto a la hora de ofrecer información apropiada
que permita a !a persona tomar decisiones importantes
Negociar y acordar el plan p_ara !a intervención
Tener en cuenta las necesidades y las opiniones de ios
miembros de fa familia imo!icados
Mnttingl)' y Fleming (1994) describen el enfoque
centrado en la persona como una cuestión de m;ti-
vación de(individuo, de n1odo que las actividades
tengan significado, y como el conodnúento de las
inquietudes y los valores con una profundidad sufi-
ciente que pennita asegurar su compromiso. Afir-
maban que «independientemente de los conoci-
mientos técnicos o la orientación teórica del
terapeuta, para que la cooperación sea eficaz es ne-
cesario tratar la discapacidad como algo más que
una cuestión bimnédica, que se puede separar de la
experiencia del paciente». En el cuadro 9.3 se inclu-
yen sih1aciones en las que el enfoque centrado en la
persona ha tenido buenos resultados.
El enfoque de dos pistas
En algunas circunstancias, por ejemplo cumdo se
trata con lesiones ffsícas que requieren un tratamien-
tO con i:éo1íc2is espetiales,_ iiOS Póc,e_ffios pteg11ritir si lanzo ct:e )L.'leas n1ás prciduc':ivas.
sería más realista centrarse exciusivan1e!1te en l¿s as-
pectos objetivos del tratantlento. Sin e1nbargo, el
ptu1to en cuestión no es la validez del pri..nci.pio
fenomenológico, sino el grado de «rigidez» con el
que se aplica. Como hen1os visto, Mattingly y Fle-
ming (1994) defendían la «falta de límites» definidos
entre el marco fen.o!nenológico y el biomédico, atm-
que reconocían que en algunas situaciones clínicas
o en determinadas- etapas de una intervención en
curso predominab3 el enfoque bion1édico. En los
casos práctiCDs del cuadro 9.4 se 1ntiestra el enfoque
biomédico en acción. Sin embargo, se debe obsen'cir
que, incluso aquí, está presente de alg(m modo él- , les «a lo··girgo del camino». Además se relaciona con
contexto vital de la persona en la mente del terapetl-
ta, que le permitirá compartir sus ideas sobre el tra- , .nes y con q.uien compartir información. De este
Una mujer de más de 50 años tiene artritis reumatoide.
Dado que el terapeuta dedica tiempo a f',ab!ar con el!a y a
escuchar.-se entera de que esta mujer está preocupada
por su apariencia, su maquillaje y su ¡:lelo, y su capacidad
de recibir en casa y salir a cenar de nuevo con su marido
y sus amigos. Sus hijos y nietos son muy importantes
para ella y no quiere que ellos se sientan maf por verla er.
la cama o en una silla de ruedas. Una vez que cor.oce la
. perspectiva de esta mujer, el terapeuta es cápaz de'
sugerir formas de trabajar para mantener 1a·enf!f§íá, con
1 periodos de descanse, formas de trasladarse y sentarse
en el S(llá, y estiramientos de los brazos para poder coger
a sus nietos. De este modc_pueden traba¡ar de un modo
coope_raiivo y optimista
Un artista se preocupa mucho por su trat}ajo y está
muy motivado para realizar ejercicios de fortalécimiento
después de sufrir una lesión en la mano. E1 modelado r.o
sólo le ayuda a cumplir los objetivos biomédicos
establecidos para mejorar el alcance y la fuerza de los
mo.vimientos, sino que además le permite satisfacer sus
intereses. - de sí mismos y a lo que podrán hacer con su vida. Por
John es Un joven yugoslavo que lleva viviendo en
lngiaterra desde los diez afies. Ahora se encuentra en !as
últimas etapas del SIDA y está llegando al final de su
vida. Para John es importante dejar sus astmtcs
personales Yfinancieros en orden. Aunque se encuentra
apartado dé su familia d8 origen. tiene una "familia»
propia lormada_por ce.he de sus méjores amigos, Ej
terapeuta tiere en cuenta no sólo sus necesidades
personales y físicas en un entorno limitado pero
entrañable, sino también su contexto sociocultural,
económico, legal y po!ftiéc-larniliar. con el fin de
contemplar su caso de un medo holístico. Al enfrentarse a I[
una situación muy compleja piensa que es rtecesario
exam!n3r s:.1s an!eoedcnt2s culturales propios para s e r j
consciente de sus posibles prejuicios personales.
·----··--
tamiento con el paciente o redirigir la terapia a lo
• · En-e.i: t"ercer ejtitüplo,. eí· fera_peütá ignora E'l S1);ru-
En.los dos primeros. ejernIJlo"'-, una lectura del
texto original de Nfattingly y Fleming deja claro que
el terapeuta está trabajando con tm mí_.·.-ümo de in-
formación sobre la persona. Dado que ambos horn-
b~·~s tienen tu1 gran deseo de recu_perar totalmente
sú i'lctividad fisica, no necesitan ninguna «actividad
sigDificativa» aden1ás de la que están llevando a
cabo. El tratamiento bio1nédico nunple el requisito
de ofrecer una actividad relevante para la vida y la
experiencia de fa persona. Sin e1nbargo, en ainbos
ca.ifó~J el terapeuta también está respondiendo a lo
que Va)::onociendo sobre los antecedentes persona-
él como uri-adulto con derecho a recibir explicacio-
PERSPECTlVAS PS/COSOCIALES DE LA PRÁCTICA CENTRADA EN LA PERSONA
Un terapeuta ocupacional está trabajando con un hombre
que presenta una lesión en la médula espinal y le está
enseñando a usar una máquina para ejercitar el de!toide,
con el fín de facilltar el ejercicio activo de su brazo izquierdo.
Comparte su información con él para que pueda valorar el
posible uso de la máquina para fortalecer su cuerpo.
Un terapeuta de la mano está utilizando un
goniómetro para medir el rango de· movimiento de ia
mano iesionada de un hombre. Da.do que el tratamiento
es a veces doloroso y aburrido, le explica que las
mediciones se realizan en parte para sus registros y
también p·ara permitirle ver su propia mejora. A lo largo
del tra'amiento, conversa en varias ocasiones con el
hombre sobre el efecto de la lesión en su situación vital
pero, aunque esto permite una mejor interacciórr, no
repercuie de otra forma en el tratamiento.
En los dos casos anteriores se trata de hombres de
clase trabajadóra de veinHtantos afies. Recunerar la
fuerza tiene significado para ellos en cuanto ·a la imagen
ello están muy motivados.
Una terapeuta está traiando a un hombre después de
sufrir su segundo ictus. Expresa sus problemas en términos
reHgiosos y existenciales: "Desearía que DiOs hiciera un
milagro. No puedo utilizar mi brazo corno deberla". Éste es
el lengua¡e de la desesi;eración. Su respuesta consiste en
voiver a fc,r_mular el problema en términos biomédfcos. Ella
elogia lo$ _esfuerzos realizados hasta ese momento y le
explica qu.e los problemas están asociados a la inmoviiidad
de su !ado izquierdo. Por el!o está dirigiendo su forma de
pensar de forma que puedan trabajar juntos con nás
1 condición.
modo, atmque realiza tma intervención claramente
médica, ofrece confiar.za y genera respeto mutuo. El
enfoque interactivo incrementa el compronüso y
permite obtener mejores resultados.
ficado literal de la exclan,ación del hon1bre y se diri-
ge a su significado oculto, es decir, su sentimiento
de desesperación. No hay ni..'1.guna indicación de
que conozca su «historim, del hombre, y su relación
con él en este nivel es básicamente inhiitiva. Mien-
tras tanto, «continúa con su trabajo». Su explicación
le estimula y tranquiliza, y le permite comunicar
sus ideas y sentimientos de conformidad con la di-
rección del tratamii,cnto. El enfoque biomédico pro~
porciona la visión· más opH1nista.
Atmque en los tres ejemplos parece pn1dente y rea~
lista centrarse en la lesión, un enfoque estrictan1ente
biornécUco no deja de tener liesgos. Mattingly y Fle--
ming (1994) proporcionan un caso práctico (v. cua-
dro 9.5) de Doris, una mujer casada de 38 años, cuya
261
------·-------
tratamiento ¡¡~1:1=;[~!f
dijo que habla sufrido la
reparar el tendón; lj~l\~}~;~¡j]~:~':1: EI
ir.cluye una férula de
gordo en el dorso de diná!Tiica
intermiten to Kleinert. A pesar de la asistencia continuada a
la terapia y el aparente cumpiímiento, se estaba
produciendo un empeoramiento del estado funciona!. Sa
realizó un díagnóstico final de distrofia simpática_ refleja.
Al p"rincipio se pensó que el problema de Drnis era una
lesión ffsica que requerfa técnicas de tratamlentc sencilÍas..
Sin embargo, como el tratamiento progresaba con una
mejora muy limitada, el terapeuta comenzó a adoptar e!
enfoque fenomenológico y descubrió que aparentemente el
marido de Doris abusaba de las droga_s y que la lesi.ón se
produjo mien1ras Doris se resis_tía a un ataque con un
cuchillo, Mientras el cirujano y el terapeuta seguían luchando.
con la faita de movilidad en la-manb de Doris, y trataban de_
ay_udar a resolver algur,as de las cuesti_ones_ subyacentes.
pensaban que si hubieran realizado una historia niédicá
detallada anteriormente, tanto el funcionamiento de la mar.o
como el tratamiento habrfar. ~:;;o diferentes. Tal como hebía .
sido,-haciendo demasiado poco y demasiado tarde, no iue
posible conseguir la me¡or curac:ón. Si hubieran· conócido la
verdadera causa de la lesión desde el principio, se habría
obtenido una tnejora más satis/acto ria para recuperar el
funcionamiento de la mano. Aunque el conocimiento y las
1 habilidades biomédicas del terapeuta fueron fundamentales,
~~ bastaron por sí solos.
disfunción física podría haberse tratado de-forma di-
ferente, con tL'1a mejor re<...üperaciónftsiert si _se hubie-
ra tenido más información sobre sus antecedentes.
Límites en la práctica
Con frecuencia la gran carga de hT1.bajo y la/f)resión
í.1ara fanhtiiréi á\ta rápid.?- y se@_u-E! ·-a.el hc:~pi!~!J~~cei\
llnposibl.e llegar a ronocer los deseos, fas prCfcrend;is
y las idea? de las personas adecuadamente. En mu-
chas clínicas, los terapeutas ocupacionales <:se pue-
den encontrar dedicándose a actividades personales
con el fin de cumplir los objetivos de equipo o res-
ponder a las limitaciones del servicio, en lugar de rea-
lizar otras actividades relacionadas con el paciente1,
(Lane, 2000). A veces los programas de atención tie-
nen limitaciones de tiempo con el fin de ser rentables
y demostrar eficacia operativa. En estas circunstan-
cias se tiende a re<1lizar tratamientos prescriptivos y a
garantizar, por ejemplo, que se ha identificado y su-
ministrado el equipo de asistencia, en lugar de anali-
zar y buscar opciones, aunqt1e después el equipo no
se utilice porque «no hayamos escuchado a la persa-
 262 PR!NC!P!OS PARA LA PRÁCTICA
na que fuera a ut:ilizado)) (Abbot, 1999), Nuestras ex-
presiones de la llamada «empatía>) pueden ser algo
rnás que una for.rna de halago, un n1odo de tratar a la
persona y de conseguir su conformidad y su acuerdo.
¿Y no es posible que a veces apliquemos la noción de
independencia de un modo dogn1ático e irreflexivo,
corno la capacidad de realizar actividades de la vida
diaria, suponiendo que dicha actividad será capaz:.de
satisfacer las necesidades de orden inferior de la per-.
sona y le perrnitirú con1enzar a reorganizar de nuevo'
su propia jerarqtúa? Nü1guna práctica de actividades
de la vi.da diaria és inapropiada; en realidad, ser ca-
pJ..Z de prestar atención a las necesidades personales
es muy probable que incre1nente la autoeslliTta. Por
ello, el objelivo es preguntar en qué n101nento se de-
bería reallzar un juicio, y por parte de quién, con rela-
ción al ctunplinliento de un progran1a centrado en la
satisfacción de necesidades de déficit básicas y que
excluya la satisfacción de necesidades de déciillTollo.
Aunque reconocen1os que existen obstáculos para
una buena práctic1 en los setvicios, y que a veces
pueden conducir a la frustración y el rechazo, no
sieu1pre son insuperables. Lanc (2000) seií.ala que
cuando los esquemas de alta del hospital al domicilio
est5.n bien planificados y son eficaces, ofrecen U.'1a
formJ. de atención más centrada en la personzt, con
n1ayores oporb. ;.nidades de rehabilitación que los ser-
vicios prestados en el hospital. Como hemos visto
anteriom1ente1 con una empatía y un có!nprorniso
reales es posible .desarrollar y rnantener la estabili-
dad emocional de la persona, incluso con la lirrúta=- -
ción que suponen las intervenciones con lU1 tiempo
lirnitado y una orientación'n1édíca. tvfuch~ de lns li-
mitaciones .irnpuest:a.s por los servidos se pueden su-
perar con. c:-eat-ivid¡:J, ün<1gina::ió~~ práctica y fa in-
te..n.__:ür, y t:l Uebe0 U.le \,.<11üi>iur j_ac, cu:;,dc,, ·-
Si deseamos adoptar un enfoque verdaderamen-
te centrado en la persona, necesitaren1os reevaluar
constantemente .nuestras prácticas. La alternativa es
que nos convirtamos en «parte del problema». La
satisfacción continuada de necesidades de la jerar-
quía de la persona no sólo está amenazada por el
ünpacto de la minusvalía, sino tainbién por la acti-
tud que tengan1os como profesionales. En realidad,
es posible que ahora debamos pensar en tm enfoque
de la terapia dirigid.o a la persona en lugar de centra-
da en la persona. De este modo la balanza se equili-
brará a favor del individuo, qui.en de este rri9do
será más dueño de sus objetivos definidos y moStra:-
rá un1nayor co1npromiso para coriseguirios.
RECONOCIMIENTO DE LA
DIVERSIDAD CULTURAL
El Infornte de Stephen'Lawrence Inquiry {MacPher-
son, 1999) mostraba que et, racisn10 institucional,
de.fin.ido con10 «la incapacidad colectiva de una or-
ga.n.i.zadón para prestar un servicio apropiado y
profesional a las personas a causa de su color, cultu-
ra u origen étnico», estaba proft.111.dan1ente imbuido
en el Servicio de policfa metrop_9_JJ._t.1r1;?,· _El irúorme
conclufo con lo siguiente: «Depende de·Cada insti.ht-
ción examin.ar sus políticas y el resultado de las
nüsinas y de sus prácticas para evitar la discrirnina-
ción de cu.:i.!quier grupo de nuestra comwüd,td».
1:mta influencia ha tenido este mfm:me que, desde
su publicación, ningím organismo p_úblico ni profe-
sión ha podido ignorar sus resultados o considerarse
libre de sospecha de prejuicios sociales y culturales.
Sin embargo, el progreso para resolver estas cuestio-
nes ha sido lento, algo que no sorprende porque im-
plica un gran cainbio cultural. Como sie1npre, existen
claras diferencias entre la filosofía y la pr~.ctica.
¿Nuestra profesión es una excepción? El Code of Et-
lúes and Professional Conduct for Occupational The--
rapists {Coliege of Occupational TI1erapísts, 2000) nos
exige <iser sensible a fa diversidad culti..tral y al estilo
de vi.da y prestar servidos que lo reflejen y valoren»
[sic], aunque los eshtdios han revelado que los <{tera-
peutas ocupacionales ven con fretuencia la relación
clínica desde su propia perspectiva cultural, social
, -y ecOnómica» {Howarth y Jones, 1999).
Un ejemplo de racismo institucional dentro de la
corriente principal de los servicios sodosanitarios
puede ser la falta de intérpretes de idiomas. Es nece-
s:i.:·i;:. ;;::c:1rrir a r1.i.:'sos y cou Er,x:utll'::i.::. 2.. ,::n~;l;;;;.·,;.:J:::: .::::
ia i.u11pieza p;,ra rraducir cuando se esrill1 trawnó:o
asuntos graves relacionados con la salud. Esto no sólo
es desconcertante para el nirto, si.no también tma clara
violación de la corúidertcialidad., y todavía parece que
.,nadie se ha dado cuenta (Parekh,2000).
El término utilizado por los sociólogos para des-
'Cfibir !a tendencia a conte111plar a otros gi.upos étni-
cos desde el pt111.to de vista de nuestra propia cultura
es «etnocentristno,). En el Reino Unido el etnocentris-
mo tiene rníces muy profundas que se remontan has-
-li.)1ace doscientos o trescientos años, al comienzo del
Impido Británico. En el colegio, hasta hace poco, se
ense~ba historia a los alumnos desde el punto de
vista de·.ios. <(intereses británicos», nunca desde la
perspectiva de las personas cuyas tierras fueron con-
PERSPECTIVAS PS1COSOCIALES DE LA-PRÁCTICA CENTRADA EN LA PERSONA 263''
quistadas. Es una forma de pensar que ha dejado de
ser aceptable en una. sociedad culturalmente plural y
1nulti.rracial, aunque se sigue utilizando, a veces de
fonna inconsciente, en la práctica profesio_nal cotidia-
na. El etnocentris1no es el término opuesto a la en1pa-
tía, que se puede definir como el intento de recibir y
aceptar las ideas y los sentimientos de una persona
como si fueran propios (aunqne sin perder la identi-
dad personal). Como tal, queda fuera del proyecto
fenomenológico. , da, porque esperan que otros miembros de la fan'Ulia
La e1npatía es la clave de la competenciaculhtraL
Simpiemente no es posible conocer todas las nor-
nias, actitudes, costumbres y creencias de todos los
grupos minoritarios de nuestra sociedad, aunque el
conocimiento de algunas de las principales diferen-
cias podría servir de ayuda. Es posible tener curiosidtrd
sobre otras culturas, apreciar otras fon.nas de ver y ha-
cer, comprender las presiones y los cambios que influ-
yen en las comunidades étnicas minoritarias y domi-.
nar la forrna de formular preguntas y seleccionar
actívidades. Sólo cuando hayamos adquirido estas
habilidades podren1os empezar a prestar una aten-
ción individualizada culturalmente apropiada. Las
L."l.tervenciones que tienen en cuenta la experiencia
cultural de la persona «generclmente son más signi-
ficativas, relevantes e intrínsecamente motivadoras,
y por tanto, con maycir valor terapéutico)> (Dillard y
cols., 1992, citado en Fai.r y Ban1itt, 1999). Fa.ir y Bar-
nitt van más allá. En un artículo con lm título tan lla-
mativo como «l-Iaceruna taza de té como parte deun
servicio con sensibilidad cultural)), afirman:
Si los terapeutas no tienen en cuenta la cultura, esto puede
tener lU1. efecto considerable en la adecuación y los
resultados de la intervención. Et paciente ubt:i.ene pocos
bt::aeíkiu~ J'" :.C.;entar hacer LU1c1 icu;a. d« :.?: o reolizar
cadquier ..;tra activh.isld ú.u.,u0rnU tneU!<1rn2 ,il auopdón de- ,~ 1 ""iVi'úsu1mátíéS
un método que tengá poco signifi.cado para éL La actividad
dejari de tener un objetivo para el individuo y no será
terapéutica, al convertir la intervención en pote..'l.tialnumie
infructuosa. Los terapeutas deben estar dispuestos a
adaptar la práctica a las necesidades de los individuos,
cualqLúera que sea su contexto cultural de origen.
(Fair y Bamitt, 1999, pág. 204)
Hacer té es trn ejepplo menor de una actividad dia-
ria que debe tener· en cuenta el terapeuta que aspire a
ser competente culturalmente. No es difícil enconh·ar
otros ejemplos con consecuencias prácticas si.mi.lares.
Los jLtdíos ortodoxos utilizan dos recipientes para sé-
parar los productos lácteos y la carne, un factor que
puede ir1fluir en la información que se suministra a la
cocina. Si la costun1bre es comer con los dedos, la cu-
bertería adaptada puede resultar irrelevante. Los ri-
tos religiosos pueden excluir las visitas dmniciliarias
a detenninadas horas o en días concretos. Un estudio
reciente sobre las necesidades de atención de los an-
cianos hindlles sugiere que muchas personas de este
grupo pueden no valorar la independencia en el sen-
tido que tiene en la terapia ocupacional, de ser capaz
de lavarse, vestirse y realizar otras ft.mcicnes sin ayu-
les <1yuden (Gibbs y Barnitt, 1999). En el cuadro 9.6,
extraído de lvleghani-Wise (1996), se indúyen ejem-
plos de diferentes co1nportamientos culturales y reli-
giosos que infiuyen en la intervención de la terapia
ocupadonaL Hay que tener en cuenta que estos
ejemplos se refieren a rni.embros ortodoxos o devotos
Cuadro 9.6 Comportamientos cu!turales
(de Meghani-Wise, 1996)
Sijs (Punjabi)
No se cortan· el peto ni se afeitan (kehsa)
Usan turbante
Utilizar¡ kachha (pantalones hasta los tobillos), que no
se quitan de una vez, sino que introducen una pierna
antes en el nue•to par
Ufüizan kangha (peine semicircular)
Llevan un kírpin (daga)
Usan un kara (brazalete)
No se quitan estas cinco K
Otras costumbres sobre el cuidado persona: similares
a las de los musulmanes
Híndúes
Costu,ni:,n;;as :.obre el cuidado personaJ similares a las
de los musulmanes
Las joyas tienen significado religioso y pueden indicar
el estado civil de las mujeres
Cuando las mujeres tienen la menstruación ne cocinan
1 ni pueden entrar en las áreas don?e se_encuentra
gente rez,füdo -
Se iavan !as manos y iá boca antes de comér
Lavan los utensilios de cocina en agua corriente
Se lavan y se bañan en agua corriente
Se lavan los genitales con la mano izquierda después
de utilízar el aseo
Pueden utilizar joyas con significado religioso
Judíos
No utilizan cuchiHas para afeitarse
Utilizan tirabuzones y llevan la cabeza cubierta
las mujeres llevan la cabeza cubierta en pUblico
Para las oraciones !os hombres llevan una pañuelo de
oración
los hombres usan ropa interior con flecos. que sólo se
auitan para bariarse
Rezan antes y después de las comidas
Se !avan las manos antes de las comidas
1 • Utilizan dos recipientes o cuencos para separar los
productos lácteos de la carne
 264 PRINCIPIOS PARA-LA PRÁCT!CA
de cada religión. Existen amplias variaciones en la
práctica religiosa entre los individuos y los grupos de
cada religión, y debernos tener cuidado de no aplicar
las características de tma comtuUdad religiosa o cul-
tural a todos sus m.iembros.
Una de las formas más generalizad.is de etnocen-
tdsmo, que puede rayar en el racismo, es la.presun-
ción estereotipada de que la gente pertenece a comu-
nidades homogéneas e inalterables, que son de alg(m
modo inmtmes <1 !as presiones y los cambios que ir.~·
fluyen en el resto de la sociedad. Con frecuencia se
supone que, por ejernplo, los asiáticos tienen famili.as
muy numerosas que se ocupan de sus mayores y de
aquellos fmniliares con mi11usvalías. Pero esto ya no
se puede dar por sentado. Con el m1n1ento de oportu-
nidades de educación para las nuevas generaciones,
la adopción de actitudes occidentales para el desarro~
llo profesional y la rnodificación de las expectativas
respecto al papel de los sexos, las familias asi2.ticas
pueden llegar a vivir distantes geográficamente. Un
informe para la fundación Joseph Rowntree sobre los
problemas a los que se enfrentan las familias de mi-
norías étnicas que se ocupan de un niño con una
rninusva1fa grave concluye del siguiente modo:
A pesar de los estereotipos que sugieren la existencia de
forn\lias, entre los grupos étnicos minorita1ios, con nna
gran capacirfad de aynd¡¡, hay pocas pruebns qi1e
corroboren e~til afirm<1ción ... las fomi!ias de indios y
negros africa1_1os/cari_befios indicaron q1.1e recibían poca
ayuda de su familia, con niveles de nyuda infeiiores a los
que se encontraron en el estudio re¡¡Jizado con famiHas
blancas. Las madres de todos los grupos étnicos .
indicaron que recibían un nivel de ayuda inferior de sus
cor:1pateros al que marüfes!aban las madres bl~ncas.
(Chi1!11'.;a y cnls.,_Fl<l9, Rc,f. 539 htn)
Un estudio realizado entre parejas casadas Hindu-
Gujerati. de la comunidad asiática en Leicester dio
como resultado que casi el 88% de las parejas inicia-
ban sus vidas en familias extendidas; en el momento
del estudio el 63% vivfa en familias nucleares (Good-
win y cols., 1997). No obstante, los prestatarios de ser-
vicios han utilizado la presuposición de ia existencia
de 1u1a red más amplia de atención familiar de la que
se encuentra disponible en la comurúd<1d blanca para
justific?-I el status quo y ahotTar costes, lo que ha su-
puesto una desventaja para muchos grupos étnicos
minoritarios (Patel, 1993).
La diversidad es una característica que no es·ex-
dusiva de toda nuestra sociedad, s.ir10 también de las
~uadro 9.7 Directrices de las buenas prácticas--i
respetuosas con la diversidad cultural ; 1
No realice suposícionés basadas en sus propios
valores y pautas cuitura!es
No piense, por lo que haya leídb ~obre olras culturas, aue
las pautas cuílurales se aplican a todos les individuos ·
Si tiene alguna duda, pregunte
Si el idioma constituye una barrera, pida ayuda a
pariartes adul\cs o solicite un i11térorete; respete !os
limites habituales de confidericiaiidad
Esté preparado para hab!ar sobre la orga~_i.zación
familiar y cómo les afecta !a minusvalia '··
Esté preparado para formular preguntas corno, por
ejemplo;
- ¿Cómo hace esto normalmente? Muéstreme cómo
lo hace.
- ¿Esta cocina es similar a la suya?
- ¿Necesita otros inr;redientes?
- ¿Existe a!guna restricción dietética que debería
conocer?
- ¿Le parece bien esta hora para que !e visite?
Asegúrnse de que la documentación de evaluación es
apropiada ct1ituraimente - por el contrario a la duda, que sembrará la semilla
comunidades que la conforman y de las experiencias
generacionales y de las estl"Uch1ras fomiliares de estas
comtmidades. Aunque es necesario contar con una
descripción básica de las similih1des y diferencias en-
tre diferentes grupos étnicos, debemos ser G1titos a la
hora de considerar cualquier formación social o cul-
tural corno estática o congelada en el tiernpo. De lo
contrario, terminarernos reforzando simplemente los
estereotipos culturales, sin tratar a l;i, persona comple-
ta ni a aquellas personas que con rnás frecuencia son
las más desfavorecidas (v. cuadro 9.7)
- ·coi1. disc.apacldZ!deS del.;e' se~· cap;z ·d·e··¡1f'rÍsar en
VITAL
Como hemos visto, el terapeuta que trabaja en tm
_.r.narco humanista considera a la persona como mu-
'. ·cho más que una categotia de diagnóstico; analiza
'Su minusvalía en el contexto de toda su travectoria
vital. La teoría de !a trayectoria vital dirige,nuesh·a
atención al tipo de cuestiones contextuales que ne-
cesita tener en cuenta el terapeuta cuando prepara
·s~_programa de tratamiento. Aunque no le servirá
de· a.:YUda en las intervenciones concretas, ya que
obvüi'19ente sería un ámbito demasiado amplio, le
puede ajud~r a identificar grandes áreas de inquie-
tud en diferentes etapas de !u vida.
PERSPECTIVAS PS!COSOCIALES DE LA PRÁCTICA CENTRADA EN LA PERSONA
En este apartado, analizaremos la h·ayectoria vi-
tal con relación a las tres etapas de infancia, adoles-
cencia y madurez.
INFANCIA
El recién nacido dependiente, criado por padres
educadores, aprende a-confiar. Crece con un senti-
miento de seguridad que le permitirá ser cada vez
más consciente de su propia individualidad. Se rela-
ciona con un circulo más amplio, quizás en esta so-
ciedad, integrándose en un grupo de juegos antes de
inicia1· fo educación forrr.a1. Es inevitable que sutjan
conflictOS cuando sobrepase los límites de seguri-
dad, las normas de su hogar y sociales o simplen1cn-
te agote a sus padres. La crítica persistente de n1ano
dura o la represión de su experimentación pueden
conducir a la rebeldía 1nienh·Zls ELfirma su volunt<1d o
de la baja autoestima. El juego imaginativo t'S im-
portante para el desarrollo de habilidades. Cuando
el niño se arrastra a lo largo de nn túnel de juegos,
escala una estructura o bota una pelota, no sólo de-
sarrolla habilidades motoras, sino también lingiiísti-
cas y sociales, al esperar su turno o aprender a com-
partir. A mitad de la infancia comienza a desarrollar
la iniciativa, defiruda por Erikson (1980) como 1m
«sentirniento empresaria[ verdaderamente libre)>,
controlada por tma conciencia en crecilniento, que
en esta etapa está basada en distinciones inte111as en-
tre correcto e incorrecto, definidas por personas L.'11-
portantes en su vida. Los adultos· con autoridad de-
ben conseguir un equilibrio entre control legítin10,
protección y asunción de riesgos.
Et·tetaj:i~u1a "d_é_Upáci~nal qu_é trabajá d)h __ hinós
cómo ayudar a los padres a motivar a su hijo para
que desarrolle todo su potencial. Al principio se
sentirán angustiados cuando su hijo nazca o ad-
quiera algún tipo de minusvalía y necesitarán ayu-
da para superar la pérdida de la esperada normali-
dad. Cuando los padres comiencen la adaptación
psicológic;:i necesaria, et terapeuta sugerirá formas
de n1ejorar las habilidades del niño y e1npezar a es-
tablecer una base para tener esperanza de alcanzar
una buena calidad de vida. Es necesario tener en
cuenta que la enfermedad crónica en la infancia es
un concepto n1uy amplio. Algunas enfermedades
son progresivas, y pueden conducir finalmente íl la
muerte, y en estos casos un objetivo clave de latera-
265
pia es conseguir que una vida breve sea lo más sig-
nificativa y satisfactoria posible. En otros casos, el
proceso de la ePiermedad finaliza o por el contrario
llega al final dejando secuelas residuales en el niño.
Cuando el nil"'í.o se hace consciente de las diferen-
cias entre él y sus igt1Z!les, su senti.i,üento de frustra-
ción puede atraer tma discipli11a inapropiáda. Los pa-
dres pueden sentirse desgradados cuando el nill.o no
pueda realizar las actividadcs·comunes que se espe-
ran de sus iguales y, por muy encat1tados (J_ue se sien-
tan con sus avances, habrá ocasiones en las que su
continua dependencia, qtte tendrá 1.ma duración muy ·
superior a la de sus hermanos, generad. tensión. El te-
rapeuta no puede infravalorar esta tensiór, ernocional
y debe comentar con los padres cómo y cuándo se de-
ber¡\ i.'l.cmvorar a la rutina diaria el aprendizuje deha-
bi.lidades relacionadas con ffi ternpia. La mayo1ía de
los niüos, con excepción de aquellos cuyos daños en
el siste1na nervioso cenh·al hayan deteriorado el razo-
n_antlento y el funcionamiento e1nocional y conduc-
tuZ!!, tienen un nivel de inteligencia normnl y se les
debe motivar para que se desarrollen de acuerdo con
la práctica educativa norrna], aunque es probab1~
que la ausencia de la escuela a causa de los cuidados
en el hospital y la terapia irJluyan en su rendimiento
académico (Johnson, 1994).
Un estudio de Missiuna y Pollock (2000) demos~
tró que los padres, los terapeutas y el pfofesor pres-
criben con frecuencia. los objetivos del tratamiento
para el nii'io en !ngar de h<1cerlo con él. Result;i inte-
resante que, aun.que había un alto grado de acuerdo
entre los padres y el hijo sobre los objetiVos específi-
cos, con relación a las prioridades existía mucho
n1enos acuerdo, yc1 que a los padres les preocupaba
1nucho i.Tliís· que ci úiho 1-cahz;J,ra 1a;,·¡,u·ic",:tS Zléctci"éfüi~_ ·
cíl.S, crnno escribir y dibujar, que ias ac~~·idacics p"er- -
son ales y de ocio preferidas por los niños. El estudio
resaltaba la necesidad de analiz<1r y negociar fas op-
ciones con los niños.
Es probable que las dísfunciones motoras impi-
dan la experimentación y la exploración, de modo
que se· necesitará imaginación para buscar alter.1ati-
vas que fomenten el juego. En un estudio de Howard
(1996) se resaltaban algunas barrerns de los diferen-
tes entornos de juego. Ninguno de los niños con mi-
nusvalías del estudio pertenecíai1 a.clubes deporti-.
vos, lo que pone sobre la mesa cuestiones 1nuy··
interesantes relacionadas con factores como, por
ejemplo, la sobreprotección de los padres, que el pro-
pio niño no desee ser el raro del grupo, dificultades
 266 PRJNCIPIOS PARA LA PRÁCT1CA
de acceso a los lugares de reunión y una posible reti-
cencia a incluir a estos ni.fi.os por parte de los monito-
res. Ella descubrió que muchos nlll.os con di~apaci-
dades jugaban sobre todo en sus propios íardineS; los
nifi.os sin discapacidades se podían av1;cnturar más le-
jos. Es necesari.o encontrar oportunidades similares,
almque no necesariainente idéntkas, a las que se en-
cuentrru1. dispmúbles para el niil.o sin discapacidades
cuándo el terapeuta actüa como facilitador. El m.odo
de errtprenderlo dependerá del barrio y de lo que se
encuentre disponible localmente, ((pero los clubes so-
ciales, los grupos de alltoayuda, los equipos, las ayu-
das para facilitar la 1novilidad y los grupos de apoyo
para padres son posibilidades hacia la consecución
del objetivo final de mejorar 1a independencia del
!1il10 y prepararle para uni:I rnadurez totalnlente par-
ticipativa)> (How,u:d, 1996, pág. 573). Howard con-
cluía que la terapia ocupacional se encontraba en tma
posición.única para colaborar en este proceso.
ADOLESCENCIA
La adolescencia conúenza con los can1.bios físicos
de la pubertad, continúa con el crecimiento y la con-
solidación de.la identidad sexual y personal, y ter-
mina alrededor de los 18 años con el inicio de la
educación superior o e.T.pleo remunerado y la capa-
cidad de vivir de forma independiente.
Durante la adolescencia los grupos de iguales se
convierten en una referencia clave para ia experi-
meatación de nuevos papeles e identidades, mien-
h·as se cuestionan las ideas y los valores tradiciona-
les. La pugna saludable con· ta autoridad paterna
durante este pcrtüdo, a v_eces htrbulento, pennite
. r_ef2t;?'.f!LJB~.s_eparaciór,_ de k_1..i.denJi.dad.de fo fa.·:ti.Ua.
~:¿
Las di.Eicultade:; pa::.. :..·:.::rv.ar ce :v :u,go- c:;slaT:Gl"
pa pueden generar coniusión de identidad e inse-
guridad sobre los papeles.
Hay .rrtuchos adolescentes que sufren lesiones fí-
sicas transitorias, por eje1np!o fracturas jugando al
fútbql, patinando, escalando o realizando otras acti-
vidades. El tratanüento es principalntente biomédi-
co y la' relación con el terapeuta ocupacional tiene
una duración deniasiado breve para que se puedan
tratar a fondo todas las cuestiones feno1nenológi-
cas; ni es necesario que sea así.
El terapeuta puede esperar que las cuestiones
personales y sexuales, el aVance hada una vida in- · lo so1nos es,.porque no podemos tener una relación
dependiente y la selección de opciones profesiona-
les cuenten con la orientación de la familia, los ami-
gos y personas pertenecientes al sistema educativo.
Es 1nás probable que el terapeuta ocupacional
adopte un enfoque global con adolescentes cuyas
eiúerrneclades de la infanCia requieran una inter-
vención continuada y con aqLtello? que hayan slt.fri-
do tm trallmatisrno o hayan adqti.irido enfermeda-
des que requieran un tratamiento a largo plazo.
El trabajo o la preparación para el mis1no es un
importante identificador para la mayoría de noso-
tros, ya que ofrece la posib.ilidad no sólo .de pna re::_
muneración económica, lo que facilita la lrtdCpen-
dencia, sino hunbién de influencia y determinación
de la situación social. En situaciones con lUl alto ni-
vel de desempleo, muchos jóvenes, al darse cuenta
q~u,: sus conocimíentos no encuentran sa~ida en el
.Clercado, tienen dificultades para forrnárse una
identidad laboral. Si esto crea problemas a losado-
lescentes sin discapacidades, resulta incluso n1ás
. duro para los adolescentes con discapacidades per-
ntanentes. Dado que los gr..i.pos para la defensa de
los derecl1os de las personas con discapacidades
n1cu1.lfiestan sus necesidades de LL.'1. modo .L'l.ás rui-
doso y se ponen en vigor políticas para la igualdad
de oportunidades, cada vez somos 1nás conscien-
tes de los problemas a los que se enfrenb:in las per-
sonas con discapacidades en su búsqueda por satis-
facer este aspecto de su identidad.
El grado de implicación que deben tener los te-
rapeutas ocupacionales en las cuestiones relaciona-
das con la sexualidad es una cuestión que se debate
continua1nente en nuestras publicaciones profesio-
nales, al igual que la importancia de la orientación
sexual en nuestra práctica (Could.rick, 1999; North-
cott y Chard, 2000; Willianlson, 2000). No es come-
tido. de este__ c2:Fi'.tulo anali.z2.r estas c:c:.2cti.0:,::s_ ::;:
L.,;..:, ¡.;nJlw.,~L~J,,<.J.. Sill emL,ugo, es rn:c\.:e::,ari.ó decir
qué los adolescentes con minusvalías no son dife-
rentes a los demás eri los deseos sexuales que expe-
rimentan y su necesidad de expresarlos. Tienen la
1ni.SnJa necesidad de establecer y confirinar su iden-
tida'd-sexual y para aquellos con tendencias ho1no-
sextiáles o bisexuales esto puede plantear proble-
n1as especiales. Jeru1y Morris realiza un cmnentmio
muy interesante sobre los prejuicíos de ias personas
sin m.inusva!las con relación a la orientación sexual
de liis·.:¡?ersonas discapacitadas. «Las personas con
núnusva.lJas no pueden ser lesbianas o gays, y ... si
heterosexu8J '.'no~rna!", en lugar de ser una expre-
·sión de nuestra,sexualidad,) (Morris, 1993).
PERSPECTIVAS PS!COSOCIALES DE LA PRÁCTICA CENTRADA EN LA PERSONA 267
MADUREZ
La idea del reloj biológico avanzando inexorable-
mente del nacimiento a la nnterte es algo con to
que estamos fanUliarizados. El concepto de {<reloj
social», que se adapta a este orden biológi.co, pre-
supone lill mnbiente con éxito social en el mundo
occidental tradicional. En la n1.adurez, se ha consi-
derado que el reloj social abarcaba la secuencia
que va desde el trabajo estable, con expectativas de
promoción (con frecuencia dentro de la misma em-
presa o prÓfesi.ón), matrin1onio y crianza de los hi- ·
jos, jubilación y envejecimiento, hasta la propia
muerte. En la sociedad actual se están cuestionan-
do muchas de las suposiciones en las que se basa
esta noción, sobre todo aquellas relacionadas con
la primera y segunda etapas de La madurez.
Las parejas jóvenes pueden decidir vivir jUntos
en lugar de casarse; el momento de la matemidad.
se puede retrasar si los dos miembros de la pareja
quie.ren desarrollarse profesionalmente; algunos
decidir;_'in no tener hijos nunca; la familia monopa-
rental es cada vez más comün; d divorcio puede ge-
nerar familias reconstituidas. Con la presil1n cada
vez mayor de los activistas en defensa de los dere-
chos de los homosexuales, se está pidiendo a la so-
ciedad que acepte estilos de vida alternativos, en los
que algtmos niños se crían en familias de lesbianas
o gays, La posibilidad de conseguir un empleo es
cada vez 1nás incierta con los cainbios en la estruc-
tura poütiC:<1 'f econó.!ll.ica. Hay muchas personas
que han dejado de pensar en una carrera para toda
la vida y piensan más bien en la necesidad-de obte-
ner conocirnientos que les pernútan ca.'Ubi.ar de
_¡: _:.,,:este de t:ab;,j::, v::-...::.:s vece.s.:.. lo largo d(;; su v·k:a
i<tüur;,ü. Otros se rie.nen qúe ~rf;:.nta.r a OeSp1ctoS, -
cortos períodos de desempleO o indllSo desen1.pleo
de larga duración, con lo cual es necesario realizar
cambios en los papeles de la fo1nilia tradicional. Por
último, el concepto de tercera edad está sufriendo
cambios, ya que los jubilados, que tenían la espe-
ran.za de que la familia se ocupara de ellos, se en-
cuentran viviendo lejos de sus descendientes y,
mientras se van debiJ.itando, se hacen más <lepen-
dientes de sus vecinbs y, a veces, de los servicios so-
ciales, para recibir ayuda. Aunque la idea del reloj
social puede seguir siendo vigente para algunos,
para. otros-se ha convertido en una exposición anti-
cuada de las expectativas de forma de vida de la so-
ciedad.
Primera etapa de la madurez
La primera etapa de la madurez es un período de
desarrollo personal rápido. Convertirse en adulto hn-
pli.ca ascmlli responsabilidades y crear nuevas esh1.lc·
turas en tres áreas clave: trabajo, amistades y relacio-
nes íntimas. En cada rn1a de estas áreas, el jOven con
discapacidades se enfrenta a barreras adiciori.ales que
convierten este período de la vida en especialmente
desafiante. Por ejenlplo, si desea acceder a la. tutlv1;;r-
- sidad, deberá buscar aquellos centros que le ofrezcan
uiás ayuda en cuanto a facilidad de acceso al éampus,
biblioteca, comedor, salas de lectura y aulas. Tainbién
debe deberá saber si los ordenadores tienen el soft-
w¡¡_re apropiado, un asesor para necesidades especia-
les y un responsable del alojamiento que le ayude a
er1.contrm· el n1ás accesible. ,
Los grupos de adolescentes: se dividen en esta eta-
pa y se foúnan nLtevos grupos, que ofrecen apoyo y
sirveñ de caja de resonancia cuando el jovell. adulto
hace eleccion"es y tomo. decisiones que defin,.1n su vida
en el futLuo. ¿D6nde encontrará el joven adulto con
discapacidades, con los mismos deseos que los de-
más, las misnl;.1s oporh.utldades para formar g11.1pos y
desanolfar sus perspectii,:as para el futuro? Si pensa-
mos en tos lugares donde se reímen los jóvenes y se
reiacionan con los demc-'ls (fiestas, retuliones en casas
o apartainentos de otras personas, discotecas, pubs,
restaurantes, rewUones de trabajo) las dificultades se _
hacen evidentes. Los pfincipales probleinas son aqLte-
llos relacionados con el acceso y el transporte. El jo-
ven con alguna discapacidad necesitará lU1a comtmi-
cadón social bien desarrollada, confianza en sí mismo
y habilidades apropiad;:is de afir1nación que garantí-
- C\cu que no se quede fuer<t .
- un
J:::n esta étapá eS' b:"ecúcnte_ b'uscai: conlpa-
fiero con vistas a establecer tma relación personal o
sex_ual a largo plazo. Eri.kson vío esta necesidad de
cmnpartir la vida como algo fundéJ.rnental para la
adaptación en un ámbito de intintldad y aislamien-
to. La intimidad en su sentido más completo requie-
re abrirse uno misrno, vulnerabilidad.y cercanía a
otra persona y, almqLle resulte paradójico, sin per-
der el sentimiento del yo. Para muchas personas
con minusvalías, algunas d.e las barreras más d.olo-
rosas para la i.ntinti.dad las crean las percepciones
de otras personas. Jeru1.y :VIorris (1993) revela, a par-
tir de sus enb:evistas de investigación, varias supo-
_siciones muy frecuentes que mantienen las perso-
nas sin discapacidad.es sobre los di.scapacitados:
 268 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
«Somos asexuales o como mucho incapaces
sexualmente.»
«Si no nos casamos o no tenemos relaciones a lar-
go plazo es que nadie nos quiere y no por nuestra
elección personal de permanecer solteros o vivir
solos.»
«Si una persona sana se casa con nosotros, 1o hará
por ... motivos sospechosos y nunca por ainor.»
((Si tenernos un compañero que también tenga al-·
guna discapacidad, nos habremos elegido por ese
motivo y no por ob:as cualidades que podamos
tener.»
i,Cuando elegimos a alguien de "nuestro tipo" el
mundo de los sanos se siente aliviado, hasta que,
por supuesto, decidimos tener hijos; entonces nos
consideran irresponsables.»
Este tipo de mensajes destructivos, dice N[orris, «se
convierten_en parte de nuestra forma de pensar sobre
nosofros mismos y/o nuestras idens sobre otras per-
sonas con discapacidades. Ésta es la expresión de sus
valores sobre nuestras vidas» (]'víorr',.s, 1993).
Segunda etapa de la madurez
Durante la etapa media de la vida, que comienza a
partir de los treinta años, el área principal de ocupa-
ción es el empleo, con can-eras que alcanzan el nivel
n1áximo en cuanto a responsabilidad. No obstante,
también en este momento, muchas personas reeva-
lúan sus propios valores, para eq11Hibrar los·logros re-
lacionados con el trabajo con las necesidades y objeti-
vos- frur.iliares. El conocimiento, las actitudes y los
valores se transm}ten a la siguiente generación, en un
proceso c¡_ue Erikson der.onlina «generatividad». Esto
tiPne lugar en el ámbito formal cfenfrO de lils"'instrtn~
ciones de la sociedad y a nivel personal en la educa-
ción de los hijos y /o la contribución al bienestar de
otros. Entre los ejemplos de ftt..'1.ciones voluntarias se
pueden citar: jefe de campamento, organizador de
grupos de jóvenes, n1aglStrado, miembro de comités,
colaborador de la iglesia y trabajador sociaL En la ac-
tualidad muchas personas con discapacidades se en·
cuentran activas en organizaciones de vohmtario:,, y
comunitarias, como crnpleudos, miembros de comi-
tés, abogados y asesores. Cuando las personas fraca-
san en su empeño de ser productivas, con fre(uencia
les invade «un sentimiento de estancamiento y empo-
brecimiento personal» (Erik~on, 1980).
Los padres con disecipacidades se enfrentan a ·di~·
ficultades especiales, dependiendo de su miilusva-
lía específica. Las madres con discapacidades pue-
den necesitar cuidados especializados durante el
embarazo y el parto. Levantar y transportar a un
niño pequeño puede requerir un equipo adaptado
que no siempre se encuentra disponible y los tera-
peutas pueden necesitar imagin'aeión para ayudar a
diseñar dispositivos apropiados que se adapten
a los niveles de funcionalidad de cada padre indivi-
dual, teniendo en cuenta los principios de co_nserva-
ción de energía que eviten el esfuerzo y lafatiga ex-
cesivos. Trunbién se debe recordar quitlo"S nifi.os
pequefios salen corriendo cuando juegan y necesi-
tan que alguien los recoja, de forma que los padres
con discapacidades pueden necesitar ayuda en esta
cuestión. La mayolia de los padres des.ean partici-
par en las actividades educativas y recreativas de
sus hijos. A causa de la diversidad de las mismas,
adaptarse a la logística necesaria para desempel'.ar
un papel activo es complicado. Viajar con niños es
agotador en el mejor de los casos. Las dificultad,:::;
de acceso de los sistemas de transpmie y /o el alto
coste de adquisición de un automóvil privado (de
tamaño fa.mili.ar y convenientemente adaptado)
presenta problenms para tos padres con discapaci-
dades, inimaginables para muchos de nosotros.
En nuesh·a sociedad, la etapa de empleo remu-
nerado abarca un intervalo de aproximadarnente
4Q·a11.os errtre las edades de 16 y 65 años. Estos años
no sólo ofrecen ingresos p8ra los gastos actuales,
sino también la oporh1nidad de realizar inversiones
financieras, entre las que se incluyen planes de pen-
siones, capaces de generar ingresos para la jubila·
ción. Éste es un punto importante porque las perso-
nas desempleadas, entre las que se incluyen
muChas perSoncis cm--C ,.,iis\°'."apacicta:des, se encuen-
tran doblemente p~rjudicadas al no poder ;icumular
contribuciones adecuadas de jubilación, además de
las que proporciona la Seguridad Social.
Una investigación reciente sobre las personas
co1;1- discapacidades y el empleo, finw.ciada por la
fi.)ridación Joseph Ro>vntree, analiza la fom1ación y
la''preparación para el trabajo, el proceso de búsque-
da, el mantenimiento del puesto de traba.jo y las dis-
capacidades originadas mientras se está trabajando.
Los resultados indican que las iniciativas actuales
cotrJrecuencia dan demasiado valor a la prepara-
dón'0que las personas con minusvalías son escépti-
cas sobte.)os planes de formación que no conduzcan
a la obte!l.éión de trabajos permanentes con salarios
.al nivel del mercado. Se demuestra que el manteni-
PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES DE LA PRÁCT!CA CENTRADA EN LA PERSONA
miento del empleo es un factor clave para ayudarles
a n1.antener la posició_n aunque no era fácil canse·
guirlo. Y cuando un trabajo se mantiene con éxito,
con frecuenda existe un «techo» en cuestiones de
prornodón (Bames y cols., 1998).
Los principales proyectos que emplean a personas
con discapacidades están dirigidos espedficamente a
personas de este tipo. Los proyectos con más éxito
fueron aquellos que se apartaban de este modelo y
contrataban a s1.1s empleados tomando con,o base
problemas co:rnunes compartidos por varios gn1pos
como, por ejemplo, personas con discapacidades,
personas mayores y mujeres que se reincorpornn a la
vida laboral. Se indicaba que los cmnbios en el merca-
do labor;:,_! principal ofrecían retos y oportunidades.
Las nuevas tec1.ologías podían ser una potente herra·
mienta para las personas con discapacidades, aunque
todavía existen barreras para su ·uso. Los principales
responsables de la financiación ponen poco énfasis en
la tecnología y, cuando se' encuentra disponible, la
formación suele ser poco apropiada e inadecuada.
Otros avances como, por ejemplo, el empl~o a tiempo
parcial, el teletrabajo y el autoempleo tienen las ven-
tajas de tm horatio más flexible y se puede ofrecer a
personas con discapacidades, junto con las adaptacio-
nes cotidianas y sencillas del entorno de trab¡¡jo que
ahora son obligatorias (Barnes y cols., 1998).
Si la productividad es tan i1np01iante para nues-
tra ideología profesional como decimos, será nece-
sario que nos mantengamos al día de las investiga-
ciones sociales en esta área y que nos preguntemos
y reevaluemos nuestr_as prácticas en la rehabilita-
ción laboral. Para algunos, esta información nos
puede incitar a aspirar a puestos con más influencia
dentro dél sectót público' ó a_p_énsar en cambios de'
profesión fuera del mismo que nos ayuden a iniciar
esquemas más innovadores y prácticos.
Tercera etapa de la madurez
La tercera etapa de la madurez es una etapa de re-
flexión especial, cuando la persona finalmente llega a
aceptar sus fallos y limitaciones, evalúa sus éxitos y
ve su vida dentro dei contexto general. El avance con
éxito a través de las'primeras etapas del ciclo vital
conduce a una integración más con1pleta de la perso-
nalidad, mientras que la incapacidad para realízar
los ajustes psicológicos necesarios conduce a un sen-
timiento de desesperación, de no haber crecido hacia
adentro, y se puede manifestar en críticas, intoleran.-
269
cia y malestar con los demás (Erikson, 1980). En esta
etapa puede cristalizar la sabiduría que, por supues-
to, no está limitada al adu.ito maduro.
Existe una tendencia a crear estereotipos ne'gati.vos
de las personas mayores en nuestra sociedad'. (<llena-
mos los huecos existentes en nuestro conocimiento
con clichés anticuados y prejuicios erróneos» (Berger,
1997). En realidad, los adultos mad1wos suelén com-
portarse y actuar de tm modo muy similar al que han
utilizado siempre. Muchos de ellos disfruta¡;¡,y contri-
buyen al bienestar de lbs nietos y se esfuerzan en be-
neficiar a la sociedad en genera! con tie111po y una ex-
periencia IT'.uy valiosa para proyectos vohmt<1rios. Se
trata de una etapa para el disfrute estético, con tiem-
po de ocio para dedicctr a nuevos intereses como la
jardi.neria, la fotografía; la poesía y las artes. En la ac-
tualidad, n1uchos adultos mad-¡p-os siguen disfnltan-
do de buena salud y de una ,vida activa (incluida la
sexualidad) incluso después de los setenta e indu.so
más adelante, aunque normalmente es 1.ma etapa en
la que muere uno de los miembros de la pareja y sur-
ge la necesidad de adaptación a esta importante pér-
dida por p.aJie del miembro que sobrevive.
La calidad de vida de los adultos maduros depen-
de del mantenip;_iento de las amistades, la participa~
ción en las actividades de la comunidad co1no, por
eje1nplo1 1a parroquia y los grnpos sociaies y de las
circunstancias .financieras, que varían según las opor~
tunidades de inversión anteriores. Un punto que se
debe tener en cuenta es que las personas que han in-
migrado a este país como adultos se pueden enfrentar
a «pobreza adicional y, por tanto, riesgos de salud
cuando van envejeciendo. Y el sis!;ema de pensiones
depende de las contribuciones a lo larg_? de 1a vida»
(?arekh, 2COO):
L.í.duso con m,úa saiud, inuchás perSót1aS siguen
viviendo en sus hogares con distintos tipos de apo-
yo, disponibles privadamente o a través de servi-
cios públicos. Algunas personas mayores reciben
los cuidados de su familia, aunque con una pobla·
ción cada vez más longeva, su descendencia puede
encontrarse en la edad de jubilación cua'1.do los pa-
dres ancianos necesiten más ayuda. Para aquellos
que ya no puedan seguir viviendo en su propio do-
micilio o en el de sus familiares, la siguiente opción
habitual es la atención en una residencia,_ que puede
ser financiada por el estado, sólo si los bienes perso-
nales se han reducido hasta el núnimo legal.
Los terapeutas ocupacionales tienen gran impor-
tancia en los servicios para los mayores. Los vínculos

270 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTJCA
entre estos servidos son de diferentes clases y a veces
pueden ser confusos. En mud1as áreas existe una co-
laboración mínima entre los equipos iifísicos,l y los de
((salud mental)). Como indica Rigney (2000), ,ilas divi-
siones comienzan en los hospitales, Si se rompe una
pierna, irá a un hospital para enfermedades físicas y
será atendido por un equipo para discapacidades ñsi-
cas en el momento del alta. Si sufre un episodio de
depresión será remitido a la atención de un equipo
de salud mentah.
Aunque ella acepta que el lugar puede ser un lí-
nüte para el terapeuta que desee trabajar de forma
holística, de todos modos nos anima a utilizar toda
la gama de capacidades para identificar necesida-
des no satisfechas y remitir a la persona al lugar
más apropiado.
ACONTECIMIENTOS DE LA VIDA
Y RESPUESTA AL CAMBIO
A lo largo de 1a vida experimenta;nos satisfacciones
y desengaños. Algtmos son muy importantes, tienen
gran repercusión sobre nosotros y se necesita tiempo
para hacerse a la idea. La forma de enfrentarse a ellos
es con1pleja. Hay distintos modelos disponibles para
ayudar al terapeuta y comprender este proceso. Es-
tos ssmodelos de transición» son instrumentos para
analizar una experiencia real de tu1a forma dinámica,
y atmque puede funcíonar de tm modo ligeramente
diferente en las experiencii.l.S positivas y negativas, el
esquema subyacente _es similar.
El cambio y la pérdida se pueden agrupar en di-
ferentes ca.tegorías. En caso de una pérdida transito-
Tabla 9.1 Aconteclmientos de la vida
EjempÍÓs de acontecimientos deseados positivos
Previstos Imprevistos
Conseguir una plaza en la Enamorarse
universidad Obtener una suma
Casarse importante de dinero
Conseguir un nuevo empleo
Recibir una herenc"ia
Inesperada
ria de corto plazo como, por ejemplo, la frad:ur
fénutr sufrida por llita persona joven y activa, se
pera una adaptación bastante rápida. Algtmas
didas son a largo plazo y permanentes. Una pe
na diagnosticada con esclerosis múltiple no sól
deberá adaptar a la sihtadón actual, sino tam
las incapacidades que vayan surgiendo. Un i
tiene distintas repercusiones en cada persona; mi
tras para una persona la adaptación a una disf
ción residual de tm miembro superior puede
aceptable, para un músico puede ser insoportab
Este apartado se centra en dos 1nodelos de tr
sición, la primera desarrollada por Hopson (198
la segunda por Moos y Schaefer (1984, 1986). Es i
portante tener en cuenta que an1bos se refieren a 1
formas norn1a1es de responder a las crisis de la vid
En la tabla 9.1 se incluyen ejemplos de acantee
mientas positivos y negativos de la vida.
El modelo de transición de Hopson (1981) prop~
ne una serle de etapas que se deben superar mientras
la persona se adapta al cambio (v. tabla 9.2).
El modelo de transición de Moos y Schaefer (1984,
1986) exantlna la adaptación a los acontecimientos de,
la vida en términos de tareas de adaptación, habilida-
des necesarias para hacer frente a la transición o resol-
ver las crisis con éxito (v. tabla 9.3). Su trabajo también,
se desarrolló para examinar específicainente el en··
frentamiento a las crisis de la vida de las personas con
discapacidades físicas y se explican con más detalle
las t.1..reas de adaptación (v. tabla 9.4).
Ahora vamos a relacionar estos dos modelos con
la práctica. En algunas situaciones nos encontramos
con la persona poco después de su adn1isión en el
hospital, cuando tanto esta persona como sus fanúlia-
res se encuentran en tm estado de corunoción.11ien-
Ejemplos de acontecimientos no deseados negativos
Previstos Imprevistos
------
Muerte de uno mismo o Un chequee médico rutinario
de un ser' ouerido revela la existencia de un
después dé una larga cáncer
enfermedad Accidente sufrido por uno mismo o
por un familiar cercano
Bebé recién nacido con
m{nusvalias
Comienzo repentino de una
enfermedad. Necesidad de
hacer frente a la discapacldad
Muerte prematura de 1.m ser querídc
PERSPECTIVAS PSICOSOC!ALES DE LA PRACTICA CENTRADA EN LA PERS~NA 271
rabia 9,2 Modelo de Hopson de transición mientras las
~ a s se adaptan al cambie (basada en Hopson, 1981)
Sentimientos
paralización Sentimiento de irrealidad
tncredul"ldad a causa de la conmoción
Cambios bruscos de humor: júbilo a alegría;
desilusión y dolor a desesperncíón
Superación de las emociones con las que es
dificil vivir
Intensidad de la reacción bajo control con una
vaiocacíón más realista
La ale.gría da paso a un sentimiento más ampíio
de bienestar o la desesperación se mitiga con
el pensamiento de que la situación es menos
terrible de lo que imaginaba
Duda Caoacidad para hacer frente a la duda
AnSiedad sobre el desempeñe del futuro
personal
Fluctuación de los niveles de energía
oesallogo Desahogo que requiere valor
Ver el estilo cte vida anterior desde una
perspectiva diferente con el fin de seguir
adelante
Búsqueda de nuevas opciones que estén en
Pruebas
armenia con la etapa de la vida
Las posibilidades y las lírnitaciones se hacen
evidentes
Las esperanzas aparecen y desaparecen
Cambios de humor que acompañan los éxitos Y
los fracasos
Empieza a incrementarse !a autoestima
si.Jsqueca de Esfuerzo por conocer mejor e! slgnif_icado de la
significado experiencia, de modo que se pueoan
aprender las leccíones
Puesta en duda de valores y acútudes
Obtención de nuevas percepciones
Se dice que ei proceso de transición ha finalizado
Integración
cuando el acontecimiento de la vida se ha
integrado en el mapa genera! de la experiencia
y los sentimientos sobre la misma se
encuentrar-i dentro del contexto global. Este
acontecimiento concreto comparte los límites
con otras experiencias de ia vida y deja ?e ser
la experiencia dominante. No es_c~mo s1 ~unca
se hubiera producido el acontec1m1ento, n, que
sus efectos no se vayan a dejar sentir en el
futuro; pero la persona ahora está ~reparada
para integrarla cor el reste de su vida, Y lo que
pueda traer consígo
tras reaccionan con tristeza es difícil que asimilen
toda la información que reciben. A pesar de la necesi~
daa protectora de negar y evitar tma realidad ~?loro-
sa, graduahnente surgirá un.a mayor co~1prens1.°n del
impacto del diagnóstico, mientras analizan y ~1ensan
en las cuestiones prácticas. A1 intentar relacionarse
con los profesionales de la salud, sobre todo en un en-
torno hospitalario abierto, pueden tratar de dar tu1a
«apariencia de serenidad>), pero la sensibilidad de
Tabla 9.3 Moos y Schaefer: modelo de 1rarsición-adaptacióri a
tos acontecimientos de la vida {resumeri de Moas Y Schaefer,
1984, 1888)
Tareas de adaptaci6n
Comprensión de! En algunos acontecimientos estos aspee.tos
significado y son distintos, porque transcurre un per:odo
enfrentamiento de tiempo entre un acontecimiento y el
a la realidad siguiente; por ejemplo, del embarazo al
parto. En otros aconte,clmientos. por
del
acontecímiento ejemplo traumatismo, enfermedades y
discapacidad, la persona y la familla se
enfrentan a aspectos de la realidad desde
el principio y la comprensión de su
significado es co~tinua . .
La confrontación con \a real:dad reqwere
acdón
Mantenimiento Dentro del contexto de ta familia, el trabajo
y ei grupo de amigos
de relaciones
Se necesita energía para mantenerlas
Manter.imiento La tendencia a poner toda la atenclón en el
acontecimiento llega a ser agotadora
de una vida
emccional Necesidad de controlar los sentimientos
extremos para equilibrar la vida interior
equilibrada
Mantenimiento Se puede producir una crisis de iden_tí_d~?
con la necesidad de mantener la op1rnon
del, concepto
propia del ye
de uno mismo
Técnicas de adaptación
Permite realizar un análisis !ógk:o de la
Cognitiva:
cer,trada en la situación y reflexionar sobre la misma, Y
tomar decisiones sobre las opciones viables
evaluacíón
Comportamiento: Los comportamientos son acciones visi~e_s,
centrada en el que permiten enfrentarse de lcrma practica
problema a la situación, como, por ejemplo, buscar
ínformación y apoyo e identificar opciones
Permite utüizar la expresión apropiada Yla
Afectiva:
centrada en las contención de la emoción en diferentes
situaciones. La sensibilidad permite a les
emociones
demás hacer lo mismo
Conservar la esperanza y llegar a una etapa
de aceptación
Tabla 9.4 Moos y Scha.efer: la crisis de la enfermedad fís:ca:
tareas de adaptación (resumen de Moas y Schaefer, 1984,·1888)
Relacionada Enfrentamiento a la enfermedad, !a
con la incapacítación y los síntomas
enfermedad Enfrentamiento al entamo hospitalaria y tratamiento
Desarrollo y mantenimiento de relaciones con
los empíeados sanitar\os
General Mantenimiento del equilibrio emocional
mediante el tratamiento de los sentimíentos de
tristeza asociados a la enfermedad
Mantenimiento del concepto personal mediante
la revisión de la imagen de un mlsmo con
cambios en la apariencia Hslca y
mantenimiento de la capacidad mediante la
deílnic!ón de tos limites de independencia y el
reajuste de objetivos ..
Mantenimiento de las re:aciones cor. [am1i1ares
y amlgos, con una comunicación abierta y
buscando apoye emocional y práctico
Preparaci~n para un .futuro incierto
 272 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
nuestra parte, en lU1 entorno más privado, puede faci-
litar la expresión de temores más profundos.
Cuando comienza la rehabilitación, las técnicas
del terapeuta centradas en la persona son especial-
mente apropiadas para ayudar al individuo a pasar
por las etapas hasta la salida y a buscar nuevas opcio-
nes mienh·as se le anima a tener fe en _sí mismo y en
sus propias capacidades. Debemos ser optimistas si
queremos ayudar a las personas a avanzar, pero tam-
bién debemos tener expectativas realistas y reconocer
la dificultad que puede suponer para algimas perso-
nas seguir adelante. El terapeuta debe estar prepara-
do para ser el objetivo de sentimientos negativos que
a veces irán acompañados de ira e insultos. En estos
casos, podremos controlar mejor nuestros propios
sentimientos de frustración en el contexto del equipo,
en lugar de proyectarlos sobre la persona.
Co1no indica el modelo de Hopson, para muchas
personas la siguiente etapa se caracteriza por la bús-
queda de un significado y un conodn1iento más pro-
ftmdo -de la experiencia. Un acontecirniento impor-
tante de la vida puede poner ew,duda los valores y
actitudes tradicionales de la persona e iniciar una
transición en la que el punto de mira se encuentre en
las cosas que realmente sean importantes para el indi-
viduo. Aparecen los verdaderos amigos; se pueden
recibir percepciones y sentimientos de compasión ini-
maginables. Para algunas personas existirá tm equili-
brio entre las pérdidas y las ganancias; para oh·os la
balanza seguirá estando desequilibrada. Si la discapa-
cidad provoca una reevaluación de las prioridades y
permite a la persona valorar aquellas cosas a las que
antes no daba i111portancia en alg(m sentido se habrá
1
producido tm crecimiento interior. Algunas personas
parecen capaces de superar los acontecimientos más
traumáticos de la vida. El caso de Florence (v. cua-
dro 9.8) demuestra verdadero coraje y determinación
para reconshuir una nueva vida.
Enfermedades como algunos tipos de cáncer, en-
fe1medad neuronal motora y VIH/SIDA tienen muy
mal pronóstico. La persona no sólo se tiene que adap-
tar a las discapacidades según se van presentando, y
durante este período de tiernpo los modelos anteriores
pueden ser útiles, sino que, cuando la e1úe1n1edad
progresa hada la muerte, debe aceptar la finalización
de su propia vida. Este proceso también incluye 1ma
serie de etapas, para las cuales el modelo autorizado
es. el que proporciona Elisabeth Kubler-Ross (1970).
Las cinco etapas identificadas por Kubler-Ross se pre-
sentan en la tabla 9.5. Su trabajo da respuesta a Varios
Florence, una proíesional felízmente casada y
embarazada cuya vída era «plena y satisfactoria»
Eh
una tetraplejía C5-6 en un accidente de tráfico:
historia se cuenta cómo llego a aceptar todas sus
pérdidas, «mi matrimonio tal y corno era antes del
accidente, nuestro bebé, los brazos y los pies, mi
voz»; más tarde, la pérdida de su hermana,
gota que colmó el vaso», y su divorcio, el ca
supuso mayor tensión de todos, cuando su
capaz finalmente de reconocer que no había
modo en que pudiera vivlr conmigo y satisface;
necesidades ... Ambos nos sentimos fatal».
Otras personas planificaron su rehabilitació
entrístecfa que nadie la hubiera invitado a part'
lamentaba de que ta hablaran como «si
trozo de madera». El suministro de ayu
reforzó la permanencia de su discapacidad.
progreso de su recuperación comenzó a sen
de las «imágenes, sonidos y aromas» e·n les ))áseos
su marido, aunque la vuelta a casa demostró ser
traumática. Tetrapléjica en su propio hogar y con un
profunda depresión, "mls sentimlentos estaban a flo
piel. Intenté controlar de algún modo mi sensación
total inutilidad ... Hubiera podido morder a las pers
cercanas a mí ... Enfrentarme a los cuidadores era u
las formas en las que todavía negaba mi realidad».
«Más tarde descubrí que habfa desarrollado una
mayor capacidad para asumir riesgos ... comprendes
puedes conseguir casi todo si divides la tarea en
más pequeños." Aunque intelectualmente era
asumir sus pérdidas, emocionalmente parecía más
Establecer ~criterios apropiados de valor» para ella
misma era muy compllcado en una sociedad en la qué
valor de la productivldad es muy alto.
Después de su divorcio, comenzó a hacerse cargo
su vida. Con el paso del tíempo estableció amistades
sólidas y, con un cuidador interno, comenzó a vivir en s
propio apartamento. Ella nos dice que «visualizar y
planificar el futuro, con relación a !mi] implicación
profesional y autoactuali_zaclón, son procesos en curso».
temas: cómo exaininar nuestros ternores sobre
n1.uerte, cómo compartir el conocimiento de la enf
medad terminal con la persona y cómo ir tnás allá
significado aparente de una expresión hasta llegar
su significado subyacente que se puede encontr,
oculto. Tan1bién se remite al lector a CoUnMurray P
kes (1998), que responde a la cuestión del duelo desd
la pel'Spectiva de los familiares cercanos y los m11igos,
CONCLUSIÓN
No hay nada nuevo en la idea de que la terapia se:
debe dirigir a las necesidades de la persona completa.
A finales del siglo xvrn, los pioneros del Trntan1iento
PERSPECTIVASPSICOSOCIALES DE LA PRÁCTICA CENTRADA EN LA PERSONA
La frase «no es cierto» es un mecanismo de
defensa temporal, que se sustituye por la
aceptación parcial y la negaclón parcial
Rabia, resentimiento e ira que con
frecuencia se traslada a los profesionales,
la familia y Dios. Es necesario prestar
atención a esta persona y darle tiempo
para que exprese sus sentimientos, de
forma que los demás los puedan entender
en lugar de juzgarlos. Una parte de este
sentimiento de ira puede estar vinculado al
hecho de dejar de tener control, de modo
que se debe fomentar la torna de
decisiones dentro de los límites de los
tratamiento necesarios
Con frecuencia una etapa oculta, en la cual
la persona negocia.con Olas pidiendo más
tiempo aunque sepa que no es lógico
Se han identilicado dos tipos de depresión:
• La depresión relacionada con aspectos
prácticos, como, por ejemplo, asegurar el
porvenir de la familia o hacer testamento,
se puede aliviar ayudando a ia persona a
ocuparse de ello
• La depresión relacionada con la pérdida de
todo, la propia vida, se puede tratar
contagiando tranquiiidad, calidez y
comunicación
Conformidad final con la inevitabilidad de la
muerte, una etapa casi desprovista de
sentimientos
-
BlBLIOGRAFfA
Aadalen SP, Stmebel-Kah.n F 1981 Coping with quadríp!egin.
In: Moas RH, Schaefer JA (eds) 1984 Coping with physícal
illness: new perspectivcs'. Plenum, New York,
ch 13, pp 173-188
Abbott S 1999 Plaruúng and implementation of care: the
patient's role. British JOL1rnal of Therapy and
Rehabilitation 6(8):398--401
Earnes H, Thornton T', Campbell Sl'ví 1998 Disabled peop!e
and cmployment: A revicw of research and development
work. Polky Press, Parr:idge Green
Berger KS 1997 The developing person through the lifespan,
4th edn. Worth, ~ew York
Chamba R, Ahmíld W, Hirst Metal 1999 On the edge:
minority ethníc families caring for a severely disabled
child. Policy Press, Partridge Green
www.jrf.org.11k//mcrwledge{findings/sociaI care /539htm
College of Ocn1pational Therapists 2000 Code of ethics and
professional conduct fer occupahonal therapists. Collcge
of Occupational Therapists, London
Couldrick L 1999 Sexual issues within occupational thernpy.
Part 2. lmplications for education and practice. British
Joumal of Occupational Therapy 62(1):26-30
273
moral en Francia e Inglaterra (v. cap. 1) pidieron res-
peto para las personas y reconocieron el valor de ha-
cer posible que participen en actividades adaptadas a
sus intereses, personalidades y talentos. Ellos hicieron
esto, por supuesto, desde el ptmto de vista de sus pro-
pias presuposiciones ideológicas, culhrrales y religio-
sas, una observación que condujo a la critica de que,
aunque aparentemente «holístico», el sisfoma era fun-
damenfalmente tu1a ,,gigarltesca cárcel moral» (Fou-
cault, 1967). Lo que es nuevo y transformador del en-
foque fenomenológico es que ofrece al menos un
escape parcial a esta ,<cárceb, al encontrar el punto de
control dentro de la persona. Está siendo transforma-
dor en la exigencia que plantea al terapeuta para que
renuncie a parte de su poder («haciendo con» en lu-
gar de «haciendoª") y comparta sus conocimientos
profesióna1es con 1m verdadero espírih1 de colabora-
ción. Verdaderamente este enfoque requiere un tipo
de terapeuta diferente, que esté (<integrado y sea
transparentemente real en la relación» y capaz de
aceptar al paciente como tm individuo independiente
y con «empatía sensible» para ver el m1,mdo a través
de sus ojos (Rogers, 1967). Con el nacimiento de nue-
vas perspectivas sobre las discapacidades y las dife-
rencias ctllh1rales, es probable que la terapia centrada
en la persona siga teniendo un enfoque esencial en la
educ<1ción y formación sobre terapia ocupacional.
Craddock J 1996 Responses of the occi.1pationa!,thernpy
profession to the perspixtive of the disability
movcment, Part l. Brilish Jo umal of ÜCC\.lpational
Therapy 59(1):17-22
Creck J 1997 Toe truth ís no longer out thcre. British Journ~.I
of Occupational Thernpy 60(2):50-52
Dillard M, Andonian L, Flores O et al 1992 Culturally
cornpetent occupational therapy ln a diversely
populated mental health setting. In: Fair A, Barnitt ~.
1999 Making n cup of tea as part of a culturnlly ~ens:hve
service. British Journal of Occupationa! l;herapy
62(5):199-205
Erikson EH 1980 ldentity and the life cyde. WW '.'s!ortun,
NewYork
Fínkelstcin V 1993 Disability: a s0<:ial challenge oran
administrative responsibility? In: Swuin J, Finkelstein V,
French S,Olíver M (eds) Dis?.bling barriers- ena!:iling
en\'ÍfOnments. Open University, Sage, London, section 1.4,
34-43
Finlay L 1999 Applyi.ng phenomenology in rcsearch:
problems, principies and prnctice. British Journal of
Occupational Therapy 62(7):299-306
Foucault M 1967 Madncss and dvilization. Tavistock,
London
 Í74 .PRINClPlOS PARA LA PRÁCTICA
Gibbs KE, Barnitt R [999 Occup,;1tionai '.hetapy and the self~
care needs of Hindu elders. British Tournal of
Occupational Therapy 62(3):100-106
Goodwirt R, Cramer D, Sinhal H, Adatia K1997 Social
sup2ort and marital wellbeing b Jn A.sían co!Illnunity.
YPS for Joseph Rowntree Foundation, York
Hopson Bi981 Response to papers by Sch.lossberg,
Branuner, Abrcgo. Counsdling Psychologist 9:36-39
Howard L 1996 A comparison of leisure-time adivines
between able-bodied c.'\ildrcn ,u1d dtildren with physical
d.isabilities. Bdtish Joumal of Occupational Therapy
59(12):570-574
HowarthA,Jones D 1999 T.:.;wsc.üturnl occupational thernpy
in the United Kingdom: concepts and research. British
Joumalof Occ1.1pational rnerapy 62(W):451-453
Johnsori 58 1994 0-u:onic illi\ess inchüdren. Tu: Permy G,
' Bcnnc.:t: P, Herbert :VI (eds) H_ealth psyd1olcgy: a lifespan
perspective. Han1--ood Academk, Re¡¡ding, section 1, 31~5\1
Kubler-Ross E l997 On de¡¡th and dying. Routledge,
Lond<Jn
Lrne L 20CO Client-centred practice: is it compatible with
early dfocharge hospital·at-home polkies? Bdtish Jom·mJ
of Occupatíonal Thcrapy 63{7):310-315
:VfacPherson Sir W. 1he Steph= L.1.wwm:e Inquiry: ST01999.
Report of an lriqulry by Sir Wi\11.ilm l,focPhernon of Cluíly,
advised by Tom Cook, 11-te Right Reverend Dr Jcl1---,·
S€n1J.Inu, Dr Rit:h.1rd Stone. Presented to Padfo11.1ent bv
the Secretary of Stale for the l:fome Department by '
Comnta.nd of H1cr Majesty
Maslow AH 1970 :\1otívation and personafüy, 2nd edn.
Harper & Row, New York
MattingJy C, Fkming MH 1994 Clinical reasor.ing: forms of
ir.quiJ:y L.'l.a thempeutic pra_;:tice. FA.Da vis, Philaddphia,
PA
Meghani-Wise Z 1996 Why this interest in minority etlm.ic
groups? !3riti.sh Journal OÍ Occup,l.iional Therapy
59(10):485-489
OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS
Atklnson RL, At.kinson RC, Snüth EE et al 2GOO Hilgard's
irjt:·¡,~"~'¡"(' _ir¡ ~;'.·"c·"anr_,..,zy, L3'.h_ ·c:'7.. !':br:<Jurt E:·ac;:, _
_l .,,n.don
Ikrry j1,V, Poorting YH, Segall MH, Dasen PR 1992 Cross-
ctUhi.ra.l psyc.'lology: rese«rch ?.nd app!icatio¡\s.
Crn,bridge University Press, Cambridge
Cole A, Nfdntosh B, Whittaker A 2000 We want 01..u- voices
lteard: developing ne1V lifestyles with dísabled people.
Policy Press, I-'artridge Green
lvlissiun;¡ C, Polloc..l<: N 2000 Perceived effü:acy and goal
setting in young children. Ca.nadian Jo urna! of
Occ1.1pation.i.l Therapy 67(2):101-109 CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
)tfoos RH, Schaefer JA 1984 Cop[!:lg with physical illness:
new perspectives. Plcnwn, New York Introducción 275
Moos ili-:!, Sc.!-iaefer JA 1936 Coping with lile crises: an ¿Qué son las habilidades vitales? 276
integrated approach. Plenurn, New Yo'rls Clasificación de actividades 277 Habilidades vitales
1-fon"is J 1993 Prejudice. In: Swai.n J, Fi.nkel.stein V, French S, Desarrollo de !as habilidades vitales 279
Oliver lv! (eds) Dlsubling barriers -enabling environments. El roi del terapeuta ocupacional 280 Marg Foster
Open University, Sage, London, Section 2.5, 101-106 Habilidades básicas transferibles 281
Northco,t R, Chard G 2000 Sex,ral aspec!s cf rehabfü(ation: Movilidad 281
the dient's perspective. British Joumal of OccupatiOrial HaPilidades de manipulación manual 282
TI1erapy 63(9):412-418 Coíl1Únicación 282
Oliver M 1999 TI,e disability movemerit and the ¿Qué _es la comunícación? ,283
prdess'.ons. British Jou.rnal of Therapy and Habilidades cógnitivas y de procesamiento 285
Rehabilitation 6(8):377-379 Actividades específicas para el mantenimiento
Parekh 2000 R.;port llf the Conunission on the Future of propio 286
lvfalti-Etluúc Britain, estabiished by '[;w Runnymede Alimentación 286
Tn15t. Prnfile Boüks, London Adquisición y preparación de io's alimentos 286
Patel N 1993 Health margins: blad( elders' care ,:-mOdds, E! entorno y la actividad dé ta ahmentaci6n 287 INTRODUCCIÓN
poüdes and prospects, In: Ahmed WIU (ed) Ráce and Díílcultades Con e! control de la boca, pa:rá rna~ticaf y
health in contemporary Britain. Open University, para tragar. 288
Bll<:kingham, ch 7 Aseo, 289 '
Las habilidades vitales o habilid.a.des Para lá vida son
Rigney C 2CGD l'hyskaI or mental hedth: shouki we divide? Problemas del entorno 289 un área i..tnpot'tante de la práctica de l; 'terapia ocupa-·
British Journal oí Occupational 111.erapy 63(4):177-178 Transferencias 290
Administración. del vestido 290 cional con casi todo tipo de pacientes. Son un área
Rogers CR 1967 On becoming a person. Constable, London
Srnnsion T 1997 fawiror.mental d1..denges an.d opportunities Probleinas de.continencia 291_ án1püa que presenta rnuchas facetas diferentes que
of client-ccr.b:ed practíce. Brifu;h folliTI<'U of Occupational Vestirse y desvestirse .·292 son irnposibk'S de cubrir en detalle en un solo capítu-
111e1upy 60(2):53--56 Príhcioios básícos.. 292 lo. Se han escrito libros que trc1tan aspectos particula-
Sumsion T 2000 A revised occupation?J therapy definition of Elección.de la rapa.· 293
Umpieza, YaCicalamien'to personal 29.4 res de la vida y las habilidades necesruias para mane-
client-centred prndke. British Joumal of Occupational
Therapy 63(7]:303-309 - Lavado 294 jar estos aspectos eit diferentes u1arcos. Lo_s médicos y
·~ Cuidado del cabello 295
WilliamsonP 2000 Foolball and tin cans: a model of ldentity las personas con parcelas de disfw1dón particulares
. formation based on sexual orientation expressed Huuugh Higiene.dental 296
pueden corroborar la riqueza de textos dedicados a la
engagement in occupations. BritL,h Jo u mal of _A(eitado _-:299
Cuidado de las uñas . 296 valoración y a la gestión de las habilidades vitales
Occupadonal Therapy 63(9):432--439
,- .Má(1uil{aje y cuidado de la piel 296 tanto desde la perspectiva profesional corno personal. ,
Sexualidad 297 · Por tanto, este capítulo intenta ofrecer un-repaso
Obligaciones deJ rol 298
Ama de casa .298
de las habilidades vitales. Identificaremos algunos
-. Cuidado 300 de los requerinüentos necesarios para tener éxito en
El cuidádo(··· 301 áreas individuales de funcionalidad e ilustrai-E'mos
Necesidades para el cuidado 302 los canlinos mediante los cuales el individuo y el te-
Levinson DJ 197S Toe sea:;ons of a ma.n's füe. BaLlantine, Fuentes de información 302
rapeut!l_pueden trabajar c.o_niuntamente para-enfo-
NewYork
Le, :::isc.:,S_¡..:·;9,7 -11".~-::;u,~u;•.;:, ;;.f.:. '»vn.,,;,·v L::e. I:.:.'.lc.•.',;,,,;;; 'l Trat::1jc :lD2
'/en'.-:jJ~ d;:; :.;:;baja, 8U~ car lns ·piu·ceb,:; prnh1,.''1l::itic2':l. e;,, .-lcr:tlbr.i l2s 1.<?cni-
Nc:cwYork El rol del terapeuta ocupacional 303 cas específicas, los elemento,; del equipo y la
Murray Pat-kes C 1998 Bereave.'rtent; studies oi gricl in adult las demandas del tratiajador. 304
organización individual solamente como ejemplos
life. Penguin, London Clfnica d8 restablecimiento 306
Suga.nn,1.n l 1995 Likspan development: concepts, theories 1 CéritrOs de rehabilitac\ón m_édica __ 308
ilustrativos; las referencias que aparecen al final del
and..intcrvemions. Routledge, London Fuentes de asistencia para el trabajador capítulo ofrecerán al lector irúormación más deta-
disciipacitado 308 ' llada sobre áreas específicas.
Autoeriipleo 310 Este capítulo comienza defirllendo el significado
El empresario discapacitado 310
El estudiante 310 del concepto «habilidades vitales» y describe su cla-
El voluntario 311 sificación, centrándose en las habilidades h·ansferi-
Ocio 31"1 bles básicas aplicables a casi todas las ::íreas y divi-
Análisis de opciones de ocio 312 diendo las actividades en tres categorías que se
Confianza 312
Fuentes de información 313 solapan: el n1ai1tenimiento propio, las obligaciones
la variedad de opdones de ocio 313 del rol y el ocio. Se,.discuten el desarrollo general de
Conc[usión 313 · las habilidades vitales y fas implicaciones potencia-
Bibliografía, Otras lecturas recomendadas
les que conlleva para un individuo cualquier tras·
y Direcciones de interés 314
torno en su capacidad para realizar las tareas dia-
275
 276 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
rias. Posteriormente, se detallan las posibles estrate-
gias que el terapeuta ocupacional puede ernplear en
su trabajo con el individuo y con aquellos implica-
dos estrechamente en su cuidado cuando trabaja
para enfocar y superar las dificultades.
El capítulo se centra entonces en 1as habilidades
básicas que son transferibles a muchas áreas de la
vida: habilidndes de n1ovilidad y de 1nanipulación,
habilidades de comunicación, cognitivas y de pro-
cesamiento. Después, estudiamos cada una de las
tres categorías de las habilidades vitales, descrí-
biendo los tipos de capacidad funcional que cada
una puede exigir, los tipos de valoración apropia-
dos para cada área y los modos mediante los que el
terapeuta y otras personas pueden ayudar al indivi-
duo a optimizar el comportamiento y a afrontar sus
propias prioridades ocupacionales. La discusión so-
bre las 2.cfrvidades de mantenimiento propio inclu-
ye secciones sobre la importancia de la sexualidad y
de la imagen, así como sobre las ocupaciones dia-
rias de alimentación, de vestido y desvestido, y de
la limpieza y cuidado personal.
La sección sobre las obligaciones del rol analiza
las implicaciones que supone la administración de
diversos roles. La discusión comienza cor: el análi-
sis de las responsabilidades y habilidades asociadas
al rol del creador del hogar. A continuación se dis-
cute el rol del cuidador, prestando especiai atención
a aquellos que ofrecen ílpoyo a los individuos que
sufren problemas particulares asociados con la dis-
capacidad. Se ofrecen ejemplos de la asistencia re-
glarnentaria y no reglamentaria que pueden disfru-
tar estos individuos. Se detallM las necesidades
especiales de los cuidadores que ad..1:ünistrun su
prnpi_ct r!isr:ci.;1,widad. de los cui<l;,rl0rPS dB ni.f'tos. y
d:- los pr,dres de r.:-:10::: :::c,:-J.!gú,-. -:ir:: ~'.: : d::::::::¡:;ac:: rak:,-:Í· -i~ 1.:.:-:'.'':::'f'.'::>.5a\:-~!id3.des "..'.1f!.sl)''é' '2~ el ~';'-lÍl-¡.
dad. Posteriorrnente·se estudia el rol del trabajador.
El texto análiza el valor del trabajo en el manteni-
miento de la autoestima personal, y el rol del tera-
peuta ocnpacional en la valüración de las habilida-
des y atributos del individuo, y en !a preparación
del restablecimiento del antiguo trabajo o en la ex·
ploración de opciones alternativas. Además, se se-
ñalan algunas formas de ayuda a Ios trabajadores
con díscap<1cidad y diversas oportunidades de for-
mación que pueden disfrutar.. Finalmente, se consi-
deran brevemente dos roles relacionados con el rol
del trabajador: el estudiante y el voluntario.
La sección final del capíhtlo analiza !a import<1n-
cia de las actividades de ocio para ayudar al indivi-
duo discapacitado a alcanzar un equilibrio sano en- · de la motivación, del impulso y estilo de vida des-
tre intereses y actividades, especialmente cuando el
rol de trabajador no puede ya ser satisfecho. Las ac-
tividades de ocio suponen un n1edío de socializa-
ción, de relajacíón y de estlmulació111nental, y ayu-
dan a construir una identidad individual. Como
tales, constituyen 1m component'e,fundamental de
habilitación y de rehabilitación. Se describen las op-
ciones de actividades decido, junto a los modos me-
diante los que el terapeuta puede ayudar al i.ndivi.-
'duo a adquirir confianza para volver a prac~i;ar sus
aficiones anteriores o a afrontar nuevos irffereses, y
a hacer contactos más allá del órculo familiar.
A lo largo del capítulo, grnJ1 parte de la implica-
ción del terapeuta responde a _un enfoque compensa-
torio para la solución de problemas, y refl_eja los me-
dios mediante los que el individuo pued~ Compensar
la pérdida de funcionalidad. Sin en1bargo;· debe resal-
té:.rse que el enfoque del tern.peuta debe estar dete1mi-
nado por los problemas y necesidades parti(_.1.1\ares del
individuo y de sus cuidadores, y que la intervención
debe sobre todo reflejar las aspiraciones y prioridades
del paciente. Otros enfoques ternpéuticos pueden ser
utilizados en situaciones particulares para rnejorar fa
actuación en orden a superar las áreas disftmcionales
1nás que a compensar su pérdida o lirrutación.
¿QUÉ SON LAS HABILIDADES
VITALES?
Las habilidades vitales son las capacidades que los in-
dividuos adquieren y desarrollan en orden a realizar
1 con éxito las tareas diarias. Varían de persona a perso-
na y cnrnbian a lo l?rgo d_e la vida. La PV0\1ci6n d.e.Tns
brio ocupacional de un individuo, en su percepción
de la importancia relativa de diversas ocupaciones y
en la propia naturaleza de las ocupaciones que des-
arrolla {fig. 10.1). Factores cotno la c1.1lhua y el 1narco
sodat dei individuo también influyen en la importan-
cia.,cOTicreta de las habilidades y de los atributos. El
énfaSis concedido a determinadas habilidades en la
intervención del terapeuta ocupacional debería estar
basado en las propias pri01idades del individuo, te-
niendo en cuenta sus deseos y aspiraciones, y las exi-
genci1_¡¡ de los diversos roles que dese':npeña.
La act.quisición o recuperación de lma habilidad
vital no sólo depende de su grado de complejidad en
relación con fa disfunción del individuo, sino también
12
10
-- -- ----,
8 /
nempo 7 /
I 1
diario / 1
/
"
horas-6
/ 1
1
4 1
1 ......................... / " ~:;;"'"" del mi
2 1
//' ................................. .
....•;)
10 20 30 40 50
EDAD EN AÑOS
an·ollado y de !os roles de la persona. Alguien que
no ha realizado una actividad anteriormente puede
presentar necesidades diferentes a alguien que está
reaprendiendo una actividad desa1Tollada en el pasa-
do. El terapeuta necesita entender la importancia y re-
levancia de las ocupaciones del individuo en el marco
fainilim~ cultural y ambiental cuando interviene en
los roles de las personas. La enfermedad, la disfun-
ción u otra alteración en el patrón nltinario de la per-
sona trastornará los roles previamente aceptados
como normales. Las prioridades del individuo varía-
rán; la independencia en las actividades del cuidado
?f'.":lDn{ll _;,er~.!a.prPri01;1nción princi::--,al dP al::7m0s
F'.:'::':'.":'::C:.'::C. Otr:1.S persc-nas pref:Jres ?::::::¡:-te:.::,~.:~~::::-.
las tarea';, del cuidado oerson,,l en ord\:J i a conservar
energías para lograr ohos fu1es. Para otras, el objetivo
primordial será la adquisición de habilidades que les
pennitan retomar al empleo re1n1.merado.
El terapeuta ocupacional tainbién necesitará con-
siderar la naturaleza de las habilidades que senin tra-
tadas. Tendrá que analizar cada habilidad en reiación
con sus componentes físicos, sensitivos, cognitivos,
perceptuales y sod?,les, y deberá consídenrr hasta
qué_ punto estos coffiponentes pueden ser transferi-
bles de un área vital a otra. Su preocupación princi-
pal radicará en cómo las habilidades del individuo se
interrelacionan en la realización de una actividad.
Por tanto, a pesar de que frecuenteme;te podrá utili-
zar medidas especializadas desarrolladas por otros
HABIUDADES VITALES 277
Flg.10.1 Mapa de habil:dades vitales
de una mujer viuda de n años que
vive sola y que mantuvo los roles de
\
1
ama de casa, madre y empleada hasta
los 60 afies, y cuidó de su marido
i111:;apacitado hasta su muerte, cuando
ella tenia 63 años.
1
\
'\,
, ..·
•• Mantenimiento propio
60 70 80
¡:,rofesionales en orden a localizar áreas espec'.ficas
de funcionalidad y limitación, su contribución par-
ticular residirá en su capacidad petra <1doptar cu1 pun-
to de vista global de !a interrelación de estas habili-
dades en la realización de las tareas funcionales y de
la importancia relativa percibida por el individuo
de las tareas en relación con su fo1n1a de vida.
CLASIFICACIÓN DE ACTIVIDADES
Los textos y los médicos han agrupado lílS habilida~
des vitales en diferentes categorías, por ejemplo "ac:i-
vi.d¡irles doméstica.s», «activi(l:a.rle.s d,e la_vida diQr'.a» _
(.i'.\TC'i ~- ·-·Jc:-:!-.':~:.:'.:::::: !::'.:'::::::'.:: E:':?!s ca-W;or'.ns, a.
pesar <le ser útiles, se solapan frecuentemente. Las
habilidades para controlar el dinero, por ejemplo,
pueden clasificarse en cualquiera de las tres catego-
tias. Aw1que se ha tenido en cuertta la flexibilidad
de las categorías, este capítulo ha considerado las
habílidades básicas transferibles que se aplican en
muchos aspectos de la vida con el fin de facilítar el
análisis, además de tener en cuenta las habilidades
necesaiias en las actividades organizadas bajo los
tres epígrafos principales: automantenimiento per-
sonal, obligaciones del rol y ocio (fig. 10.2), aunque
reconoce1nos que estas categorías no son exclusivas.
o Las habilidades básicas h·ansferibies están rela-
cionadas con aquellos atributos que pueden ser
utilizados en muchos aspectos de la vida diaria, e
 278 PR!NClP!OS PARA LA PRÁCTICA HABIUDADES VITALES 279

incluyen la movilidad y las habilidades de mani-
pulación manual, además de las habilidades de
comunicación, cognitivas y de procesamiento.
• Las habilidades de automantenimiento son aquellas
relacionadas con el en.foque de las necesidades de
cuidado personal diario de alimentación, del barlo,
de vestido, de higiene personal y de acicalamiento.
• Las obligaciones del rol son aquellos deberes exigi-
dos por los roles de la persona y que no tienen rela-
ción (pri111arian1ente) con el auton1antenimiento o
con el ocio. Éstas pueden incluir las labores domés-
ticas del an1a de casa, las obligaciones académicas
del estudiante, las laborales del trabajador o del
empresario y las obligaciones del cuidador.
• El ocio incluye aquellas tareas en las que participa
el individuo corno medio de socialización, relaja-
ción o de desarrollo de intereses y aficiones.
De,núevo, las habilidades incluidas en cada Lma de
las categorías mencionadas anteriormente variarán
de ui1 contexto a otro. Una afición lucrativa, por
ejemplo, puede ser clasificada como trabajo o como
ocio. Una conUda puede ser una cuestión de auto-,-
mantenimiento, mientras que una conüda de nego-
cios puede ser una obligación del rol y una cena con
los amigos o con la familia puede ser una actividad
de ocio. Además, las obligaciones de los roles pue-
den ser percibidas de diferente manera en una
tura o en otra. Un análisis más profundo de las
cultades de esta clasificación puede encontrarse(
Cynkin y Robinson (1990).
A pesar de ser problernática, la clasificación de
actividades ofrece al terapeuta tm ptu1to de arr
para la valoración y sirve como ayuda para ase
que se tiene en cuenta el amplio abanico de ocup
nes y actividades individuales. La clasificación
para averiguar no sólo el nivel de actuación de un
dividuo en una actividad deterrninada, sino t
para ver có1110 percibe y clasifica esa actividad, ya q'
esto ofrecerá una idea de sus actitudes y prio1id.ad
En 1u1 estudio sobre el uso del tietnpo por parte
adultos con lesiones en la espina dorsal, Yerxa y c
identificaron diferencias en la percepción y en la cl
ficadón de actividades entre e.1 grupo de estudio,
grupo paralelo que no presentaba discapacidad
terapeutas ocupacionales. Su estudio sugiere que
fftayor valor concedido a alglu1as actividades
parte de las personas con una lesión en la espinad
sal puede estar relacionado con la pérdida del rol
boral y puede reflejar el deseo de encontrar tma co
petencia ocupacional alternativa.
En conclusión, a pesar de que el terapeuta nec
sitará algún tipo de estructura a través de la cu
pueda aislar y valorar las diversas ocupaciones que
constituyen las habilidades vitales, no debería apli-
car cualquier dasi.ficación con demasiada rigidez,
sino que debería invertir tiempo para identificar el
significado que tiene cada actividad en la vida de la
persona implicada.
DESARROLLO DE LAS HABILIDADES
VITALES
Las habilidades básicas transferibles comienzan a
desarrollarse al comienzo de la vida y la variedad de
ocupaciones en las que se utilizan aumenta con el
desarrollo y con las experiencias de la vida, Las
habilidades en el manteniinicnto propio se adquie-
ren gradualinente durante la infancia. Mejoran con
la práctica y finalmente se convierten en iru1atas,
por ejemplo el proceso de levantarse de la cama
todas las mañanas y prepararse para ir al colegio o
a trabajar. Cuando nos levantamos, nos estiramos
automáticamente, salimos de la cama y nos dirigi-
rnos al baño o al servido. Después nos lavamos, nos
vesti.tnos y preparamos el desayuno, todo sin pen-
sar demasiado. Sin embargo, imaginemos el pensa-
miento y la preparación necesa1ios en tma persona
que depende de una silla de ruedas o de una próte-
fortalecer los músculos debilitados y para mejorar
la coordinación y la agilidad, exigen compromiso.
Los períodos de frustración, ansiedad y depresión
pueden afectar a la motivación e impulso del indivi-
duo. En 111uchas situaciones, buena parte depende-
rá de los ánimos y apoyos que reciba el individuo.
Es h11portante que se establezcan objetivos realistas,
El número y la naturaleza de las actividades que
una persona elige para ad1ninistrar in~ependiente-
n1ente dependerán de su nivel de capacidad, de sus
propios deseos y estándares y de los de ·su familia y
cuidadores, y de los recursos que tiene disponibles.
La intervención debería estar basada en las priori-
dades determinadas por el individuo con el consejo
del terapeuta. Es importante que exista una buena
contpenetradón entre el terapeuta y el paciente para
permitir que ambas partes expresen y analicen las
opciones disponibles. Si el habajo es una prioridad,
puede no tener sentido luchar por obtener la inde-
pendencia en las actividades matinales de automa.n-
tenirniento, si éstas fatigan al individuo y posterior-
mente no puede afrontar las demandas de su h·abajo.
En este caso, puede ser preferible que el individuo
sea <(interdependientei, y acepte la ayuda o asistencia
en alglmas tareas. Igualmente, en el caso ~e una per-
sona que vive sola, tomar el desayimo con la ropa
que utiliza para domili puede ser más aceptable que
vestirse antes de desayunar, si esta actividad le cansa

~- _---r~
r_ - ..
1 Habi!id~es vit;i;s j

________!:!abi!idades básicas transferibles

sis para su 1novilidad; que solamente es capaz de
utilizar una mano; que tienen dificultades con el
equilibrio, el alcance o la coordinación; o en aque-
tanto como para no poder preparar el desayuno. Un
ll1dividuo que desvía su energía solan1ente hada la
ll1dependencia en las actividades de automanteni-
llos cuya memoria y concentración están limitadas. miento que son importantes para él puede tener más
Movilidad Habilidades de Habilidades cognitivas Comunicación
Estas simples tareas, que se ejecutan automática- capacidad de satisfacer sus obligacione.S de rol y de
manipulación y de procesamiento para interacciones
entornos manual para el pensamiento receptivas y mente por las personas que no sufren nll1gún tipo disfrutar con actividades de ocio que la. persona que
diferentes interactuar con independiente, para la expresivas verbales j de discapacidad, tienen 1u1 cariz muy diferente para es totahnente independiente en las actividades del
ei entorno muchas personas con deficiencias significativas. cuidado personal. El deseo de h1deperidencia total
so!ución de probiemas y y no v....' r~:le·~----··--~i
~---·-----·-r= para ia torna de decisiones
--- --·-- _____ _ Ciertos consejos relacionados con la superación
de la disfunción temporal en determinados aspec-
debe1ia ser ponderado en relación con el equilibrio
entre los diferentes aspectos de la vida físicos, psico-
.,Mantenlm1entó propio: ~-_j~- l __
~.Ocle tos de la vida puede ser todo lo que necesitan aque- lógicos y sociales.

±=
llas personas cuya discapacidad es a corto plazo. En Las habilidades de las obligaciones del rol se

'---1--·-
Obligacíones del rol

+ - !
!. I
el caso de personas con problemas a largo plazo, desarrollan a través de la educación y de la práctica,
t l i ya que las experiencias cambian en línea a los even-

,··oc~-~l !S""'"''' ~
pueden ser necesarios el aprendizaje, reaprendizaje
o modificación de técnicas, lo que puede exigir 1.ma tos vitales y cronológicos (cuadro 10.1). El niño que
,:¡,;;,¡¡;,. y l Ic,;d,do ,;,;;;: r-c:::1 ~¡~··1 -,¡;;¡;¡,o;ó;;-1
~
1
- --1
Adqu1s1aon Y
-~ ac1calam1ento
persona! I i r-------·Cocinar
·
! Pareja Empleo
-----,
1 ; Actividades
práctica considerable para alcanzar un nivel de
competencia significativo. El terapeuta que facilita
va al colegio aprende sobre las expectativas del rol
en el entorno de la clase y del patio de recreo, aun-
prepa•ac1on oe los ¡ r--------~ 1
Limpiar Padres remunerado Social
1 '
este aprendizaje debe ser capaz de analizar las ta- que pueda estar preparado para atender a algunas
'¡ a 1mentos Comida
1
1 Lav~do. Sano . Planchar t Cuidado de Empresario/ Creativa
1 :

l reas y adaptar su realización a los deseos, necesida- de estas demandas antes de entrar al colegía.
i,,
1

: Vestido i Cuidado del , Comprar ! ¡ níños ¡, trabajador ¡ : Física

1 j ! cabello ¡ : Organizar [ 1 , 1 Estudiar ' ' Basada en el des y capacidades del individuo. Igualmente, las habilidades aprendidas en el entor~
(Elección de la ropa¡ j Hig!e_n~ dental j ¡ Presupuestar ¡.¡ _. Trabajo ¡_ : !':ogar/en la El éxito final de intervención depende de la vo- no escolar relacionadas con la socialización, con la
i's~-¡ 1 Afe;tado ; iMantenimiento' ¡ :: voluntario 1; comunidad
luntad de la persona para mantener un programa adhesión a las reglas y con la estructura y la orga-
: • • :__________¡ i Cuidado de las: ! del hogar ! ¡ 1! ! ! Vacacion·es
¡ Conti~.:.~cia i I uñas I i ---~·-- !; i I____ ___J ci_ _ __ de práctica a menudo intenso. El uso de los atribu- nización, así como muchas de las habilidades de ac-
tos residuales, junto a un régimen de ejercido para h1ación relacionadas con la movilidad, la com1mica-
Fig. 10.2 Clasificación de actividades.
 280 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
- - · - · -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ción, el razonamiento y la priorización, preparan al
niño para la asunción de roles adultos. Cuando se
dispone de los recursos adecuados para permitir al
nill.o discapacitado integrarse práctica y socialmen~
te, la experiencia de un sistema educativo normal le
concederá la oportunidad para prepararse ante las
rigurosas demandas de la vida adulta. Los progra-
mas de formación adicionales posteriores a la etapa
escolílr pueden servir como continuación del des-
arrollo al final de la etapa normal de escolarización.
Los indíviduos cuyas actividades como trabaja-
dor o como ama de casa se hayan visto :internunpi-
das por una enfennedad o por una discapacidad
pueden necesitar apoyo en la readquisidón de las ha-
bilidades y confianza para continuar con su rol ante-
rior. Igualmente, aquellos cuya discapacidad ha teni-
do un impacto significativo sobre la realización de su
rol habitual pueden necesitar ayuda para hacer los
reajustes necesarios. La práctica en las habilidades
domésticas caseras o en otro entorno sostenido ade-
cuado puede preparar al ama de casa para retomar
su rol acostwnbrado. L,s activid"'des que estimulan
la situad~n laboral pueden utilizarse para valorar las
habilidades o para constntirniVeles de confianza que
permitan el retorno al empleo. Los programas educa-
tivos avanzados o la fonnación adicional también
pueden apoyar la vuelta al empleo.
Un niño aprende naturalmente las actividades de
ocio mediante el juego. A medida que se desarrolla,
sus :intereses se expanden de acuerdo a las oporhuli-
dades disponibles. Estos desarrollos forman a menu-
do la base de los intereses de ocio de toda la vida. Es
probable que a tu1a persona a la que le guSte la músi-
ca en el colegio continúe con esta afición a lo largo de
su vida activamente, como participante, o pasiva-
mente, como aficionado; asirnisrno, el niño que es afi-
cionado a los juegos y a los deportes puede tener in-
tereses similares en su etapa adulta. Es 1nás probable
que aquellos que disfrutan de aficiones de precisión o
de actividades individuales, como la conshucción de
maquetas, l.a lectura o la costura, practiquen activida-
des de ocio individuales y no actividades en gn1po.
Por esta razón, es fundamental en el caso de niños
discapacitados la pronta introducción en el disfrute
de experiencias y de actividades intencionales con el
fin de ofrecer los fundamentos para actividades de
ocio que sean apreciadas posterionnente en la etapa
adulta. Frecuentemente no se ofrecen estas oportuni-
dades debido a las limitaciones impuestas por la defi~
ciencia o debido a que las demandas del cui~ado dia-
rio dejan poco tiempo para el juego. El apoyo de la
Cuadro 10.1
resumen
Etapa de Roles asociados
desarrollo
1. Infancia Dependencia total: jugar, apren
Comienzo de los roles fa
2. Niño pequeño Incremento de los roles familiar
(preescolar)
Aumento del rol de jugador:
experimentación con los roles
observados en otras personas
Comienzo del rol de amigo
3. Nifi.o (edad Aumento en !os roles y en la
escolar) experimentación
Escolar
Los roles familiares continúan en
aumento
El rol de amigo cobra más
importancia
Comienza a percibir ciertos roles
4. Adolescente Estudiante
El rol familiar está sujeto a cambíá
a lo largo del tiempo
Experimentación de roles: adulto
El rol de arnigo es importante:
ambos sexos
Trabajador: asume la misma
Importancia que el rol de amigo
Jugador: mayor diversidad
5. Adulto Padre, pareja, creador del hogar
Trabajador/sostén de la familia
Roles de ocio y de amistad
Roles sociales, de organización y
culturales
6. Persona mayor Continuidad de roles/
adquisiciones: familia, amigos,
trabajo (remunerado o no
remunerado), ocio, educación
Pérdida del rol: pérdida, retiro,
cambio de casa
familia y la introducción a los recursos comtmitarios
para actividades de ocio tienen mucha importancia
en el desarrollo futuro del niño discapacitado.
la disfunción adquirida en 1a etapa adulta puede
conducir a lma persona a descubrir nuevos medios
de desarrollar sus actividades favoritas o de afrontar
nuevos intereses de manera conjunta. El terapeuta
debería fomentar la implicación de la persona en las
activiqades de ocio ofreciendo información relacio-
nada con los recursos y oportunidades disponibles
en la comunidad local tanto para los participantes ca-
pacitados como para los discapacitados.
EL ROL DEL TERAPEUTA
OCUPACIONAL
En muchos casos, la habilitación o rehabilitación de
las habilidades vitales implica al individuo con su
ilia o con sus cuidadores, así como con el perso-
1 de los servicios n1édicos, paramédicos, de em-
leo y comunitarios. El éxito dependerá de la capa~
'dad de los miembros del equipo para trabajar
mtos, de la comprensión y de1 apoyo hacia los ro-
es de cada uno, de la motivación e impulso del in-
dividuo y de los recursos disponibles.
El rol del terapeuta ocupacional variará de
acuerdo a las circunstancias y necesidades del pa-
ciente. Además de ofrecer intervención y tratamien-
to directos, el terapeuta puede achtar con10 fodlitaM
dor, como planificador, con,o educador, como
persona de recursos, como consejero o como agente
de enlace. El terapeuta debería conocer y con1pren-
der los roles de sus colegas en los campos médico,
educativo y laboral, estar familiarizado con la pro-
visión comunitaria en el fomento del mantenimien-
to propio y de las tareas domésticas, y estar al tanto
de las facilidades locales y de las ayudas para des-
arrollar actividades de ocio. Tan1bién debería estar
versado con la provisión legislativa y con el apoyo
, financiero disponible para los individuos y para sus
cuidadores. Debería apreciar la ilnportancia única
que tiene la independencia en habilidades específi-
cas para cada individuo y también debería ser sen-
sible a las demandas de cuidado del individuo y de
los seres cercanos a él.
La intervención del terapeuta comienza nor-
mabnente con una valoración exhaustiva de las
fortalezas, debilidades, necesidades y deseos de la
persona. Cuando trabaja con los individuos para
identificar áreas de dificultad y para seleccionar
objetivos de la intervención, el terapeuta debe ser
capaz de analizar las tareas diarias y de reconocer
las habilidades y atributos específicos necesarios
para su realización exitosa. En casi todos los casos,
su intervención estará basada en un enfoque de so-
lución de problemas en colaboración. Sin embargo,
necesitará estar familiarizado con intervenciones
específicas para superar dificultades particulares y
para mejorar la funcionalidad. Las técnicas biome-
cánicas, de desarrollo neurológico, cognitivas o
conductistas podrán ser utilizadas para superar
deficiencias específicas, lo que promoverá la inde-
pendencia en las habilidades vitales. Sin embargo,
para muchas personas con disfunciones perma-
nentes, puede ser más apropiado un enfoque com-
pensatorio de rehabilitación, lo que implicará la
modificación de las técnicas y el desarrollo de es~
trategias con el fin de compensar la limitación fun-
cional.
HABILIDADES VITALES 281
HABILIDADES BÁSICAS TRANSFERIBLES
Las habilidades básicas transferibles pueden ser uti-
lizadas en mayor o menor medida en muchas áreas
de actividad. Influyen en el éxito y en las limitacio-
nes de la realización de otr~_s actividades específicas
y son un componente esencial en la n1ayoria de las
ocupaciones. Las políticas educativas y de forma-
ción actuales se relacionan estrechamente con el des-
arrollo de estas habilidades··en muchos aspectos de
la vida y con su uso en muchas áreas de actividad.
Segün el objetivo de este capítu:lo, estas habilidades
incluyen la movilidad, las habilidades de manipula~
dón manual y las habilidades de comunicación,
cognitivas y de procesamiento.
MOVILIDAD
Un componente esencial de independencia en casi
todas las áreas del automantenimiento y en la ma-
yoría de las obligaciones de los roles y de las actiM
vidades de ocio radica en disponer de cierto grado
de movilidad. Sin embargo, este requerimiento ha
cambiado considerablen1ente con el avance de la
tecnología. El desarrollo de sistemas info'rmiiticos,
incluyendo h1te1net y las comunicaciones vía e-mail,
ha reducido la necesidad de ir al supermercado, al
trabajo o a otros lugares. Los alirnentos, los consejos
sobre temas de salud, las v:acaciones y un abanico
muy amplio de servicios plleden ser solicitados a
través de Inten1et; además, en la achrnlidad pode-·
mos trabajar desde casa o comunicarnos con amigos
a distancias considerables a través del ordenador. El
avance de las herramientas que se activan mediante
la voz y de los sistemas de-Com1micación ha elimi-
nado la necesidad de manipular determinados
equipos. Sin embargo, rri.uchas personas no tienen
acceso a estas oporhmidades, o prefieren no utili-
zarlas. La capacidad para controlar determinados
movinlientos de las extremidades con el fin de tras-
ladarse de tm lugar a otro y de interachiar .con el
equipo y con el enton10 es un reque1imiento impor-
tante para la realización exitosa de las diversas ta~
reas de las ocupaciones diarias de estas personas.
El terapeuta ocupacional debería valorar las habi-
lidades de movilidad de la persona en relación con
su entorno y analizar la posibilidad de. mejorar su
condición física o estimar la necesidad de utilizar un
enfoque compensatorio de rehabilitación para facili-
tar la ftmcionalidad independiente. La capacidad
 282 · PRlNCIPJOS PARA LA PRÁCTICA
para utilizar las escaleras, por ejemplo, puede adqui-
rirse a través de 1..u1 tratamiento específico que mejo-
re el equilibrio, la fuerza muscular y la variedad de
movirnientos de las exh·emidades inferiores. Este he-
cho tendrá más urgencia norn1aln1ente para una per-
sona qLte vive en una casa de dos pisos que para 1..u1a
que vive en un bungalow. Cuando es probable que la
deficiencia se convierta en pernlanente, se deberían
tener en consideración medios alternativos para
afrontar los escalones y las escaleras a través de la ele-
vación dei individuo cuando esté sentado, de la
adaptación de la casa mediante 1..u1 elevador o un as-
censor, o de la adición de facilidades extras en la plan-
ta baja. En _algunOS casos se puede pensar en cambiar
de casa, aunque se tendrán que tener en cuenta otros
factores, con10 el apoyo del entorno externo y las irn-
plicaciones §'conót_ni.cas.
Además, el tefapeuta ocupacional debería consi-
derar los requerimientos del estilo de vida de la per-
sona en relación con la n1ovilidad exterior: el jardín,
el vecindario, las tiendas, el camino al colegio o al
trabajo, o la realización de las actiyidades de ocio. El
capítulo 7 analiza con 1nayor profundidad los asun-
tos relacionados con la movilidad, por lo que debe-
ría ser leído junto a este. capítulo.
HABILIDADES DE MANIPULACIÓN
MANUAL
Las habilidades de manipulación manual son com-
ponentes básicos de la independencia en la mayoría
de las actividades de la vida. Estas habilidades de
manipulación pueden ser utilizadas en la comuni-
. cadón verbal o escrita (para manejar el teléfono, pa-
peles, libros o el teclado del ordenador), en la movi-
lidad (para manejar llaves, cerraduras, manijas de
puertas o pura pulsar botones autmnáticos de entra-
da) o en el mantenimiento de un entorno conforta-
ble a traVés de la. manipulación de los controles de
la calefacción central, de la iluminación o de los me~
canismos de las ventanas. Estas habilidades se utili-
zan cuand9 m1:i.nejarnos grifos, cuando ntanipulamos
"tos controles de la alarma de un reloj, cuando utiliza-
mos la televisión o el microondas, cuando abrimos
cartas o cuando tiramos de la cadena del retrete. To-
das o cualquiera de estas habilidades pueden ser
cruciales para obtener seguridad, confort e inde-
pendencia en las habilidades vitales y están cobran-
do una 1nayor importancia en el uso de los equipos
tecnológicarnente avanzados. El mayor uso de los
controles remotos en los equipos electrónicos, a pe-
sar de reducir las necesidades de movilida
aumentado la necesidad de poseer habilida
n1anipulación específicas cuando se utilizan
nis1nos de control no adaptados. La modifi
de estos controles puede satisfacer esta nece
pero esto exige un equipamiento y tma pro
especializados, que en ocasiones no está disp
a través de los proveedores nonnales.
La valoración detallada de las habilidad
manipulación, destreza, fuerza de prensión, se
lidad y coordinación, junto al análisis de las nec
dad.es_. del equipamiento existente y de los contr
del enton10, pueden ser necesarios para determi
los niveles de función y disfunción. AlgLmos pro
mas pueden ser superados adoptartdo métodos
temativos cuando realizamos actividades deter
nadas, por ejen1plo la utilización del codo p
apretar el botón de la cisterna del baño. Pueden
necesarias n1odificaciones de las herramientas y
los controles para superar dificultades específi
Hay disponibles tma gran cantidad de variado
que van desde alteraciones simples de los boto
intern1ptores o manillas para facilitar el agarre,
ta aparatos electrónicos sofisticados para ma
diversos equípos del entamo como las cerradur
de las puertas, los controles de la calefacción cent
y el ordenador, La valoración y la práctica atent<t
una serie de opciones, a través de servicios como 1
ofrecidos por los Disabilities Living Centres, perml~
tirán al individuo realizar la elección más apropiada
para afrontar las necesidades a corto y largo plazo.
COMUNICÁCIÓN
La comunicación puede definirse como ((el traspaso:
de irúonnadón, ideas y actitudes de w1a a otra per-
sona» {WillianlS, 1968), La comunicación es una ha-
bilidad vital extremadamente importante. Necesita-
1nos movernos, alimentarnos y hacer nuestras
necesidades para sobrevivir, pero también necesita-
mos comunicarnos para obtener asistencia en cual-
quier~ de estas actividades. El bebé o el nill.o llora o
ríe paÍ'a expresar sus sentimientos, el adulto modifi-
ca y refina las habilidades de comunicación de
acuerdo a su entorno y a sus deseos y requerimien-
tos personales, y las personas mayores dependen de
la comunicación para mantener el contacto con los
demás ante la pérdida de parte de sus capacidades.
Independientemente de nuestra edad, el éxito en
la comunicació~ con los otros determina en gran
medida nuestra calidad de vida.
· - - - - - - - ·----·~-·
¿Qué es la comunicación?
,. La variedad de métodos de comunicación es am-
plia. La comunicación puede ser directa o indirecta:
puede realizarse cara a cara o mediante un intenne-
diario de forma verbal, escrita o gestual, o a través de
aplicaciones téaúcas. Los mensajes pueden ser expre-
sados mediante tma sonrisa o 1nediante 1..m gesto en
una habitación, o por fox o e-mail a h·avés de miles
de kilómetros. Independientemente de la forma ele~
gida, la con1urücación consiste en los mismos proce-
sos creativos y receptivos: se inicia, se forn1ula y se
presenta un mensaje o 1..u.a idea, y posteriormente es
recibido, descodificado y comprendido. Este proceso
se convierte en circular a medida que se transnUten
los mensajes y se ofrecen las respuestas (fig. 10.3).
Los problenlas pueden aparecer en cualquiera de
estas etapas. Algunas dificultades serán directamente
atribuibles a la deficiencia, y otras a factores relado-
nados con el contexto de aprendizaje, cultural o so-
cial. La interpretación de los mensajes no siempre es
dtrecta. Una sonrisa, por ejemplo, puede ser 1..ma se-
11.al de amistad o bienvenida, o, por el contrario, pue-
de ser una se.fi.al de ridículo y de irrespetuosidad. La
interpretación del receptor puede depender del con-
tacto anterior con el enlisor, de la formalidad o de la
situación, o de su autoestin.a o percepción personal.
Los problemas de com1..micación relacionados con la
DAR
Mensaje"-
/formulado '\.
fdea/respuesta Mensaje
iniciada ~~=~!~\~~~
\
Mensaje
J
Me~s.a¡e
ectocd"'--Mecsajs ~o,b,do
~-"--~ descodificado ~---"--~
RECl6lR
Fig. 1o.a El ciclo de la comunicación.
HABILIDADES VITALES 283
deficiencia pueden suceder tanto en los dominios re-
ceptivos como en los expresivos.
Problemas receptivos
Están normalmente relad.o,nados con las deficien-
cias sensitivas o perceptual~s, pero _también pueden
ser el reflejo de una linlitación en .la capacidad cog-
nitiva o intelectual como resultadÜ de, por ejemplo,
una lesión cerebral o de algi.ma forma de parálisis
cerebral. Los problemas receptivcí5 tatnbién pueden
ser provocados por la falta de experiencia, orienta-
ción o entendhniento cultural.
Las deficiencias sensitivas que afectan a la comu-
nicación son principalmente aquellas asociadas a la li-
mitación de la vista o del oído. Los problemas viSU(}·
perceptuales y la disfasia receptiva afectan a la
interpretación de las señales o n1ensajes. La limitación
de la cognición puede impedir el aprendizaje y la
comprensión del lenguaje verbal y escrito, así con10
la interpretación de las comunicaciones no verbales.
Las dificultades auditivas pueden estar limitadas
a sonidos particulares, aunque también puede darse
t1I1a pérdida aLtditiva total. Existen una serie de tne-
dios para superar las dificultades auditivas, <lepen·
diendo de la nahtraleza y gravedad de la pérdida.
Un audífono o 1..u1. amplificador de voz, por ejemplo,
pueden mejorar las percepciones de los sonidos en
aquellos que t~enen 1..u1a audición linütada, mientras
que diversas formas de asistencia pueden compen-
sar la ausencia auditiva tota_\, Entre éstas se incluyen
la colocación de luces en los timbres o_ alarmas, o de
un aparato vibrador debajo de la ahnolµda para q-ue
actúe como la alarma de 1..m reloj: En to.dos los casos,
deben tenerse en cuenta lás }nstn_lÍ:ci9._nes de uso y
1nanteniuüento de estos equipos. Los. ntedios de co-
municación alte111ativos, como el lenguaje de signos
o la lectura de labios, requieren una formación y
práctica considerables, y se desarrollan frecuente-
mente con n1ayor éxíto por aquellos que adquirieron
su deficiencia auditiva en las primeras etapas de la
vida. El Royal National Institute for the Deaf, los te·
rapeutas del lenguaje y del discurso, los audiólogos,
los trabajadores sociales dedicados a las deficiencias
auditivas y los proveedores de equipos electrónicos
pueden ofrecer una valoración de las necesidades y
1..m apoyo especializado.
Algunas deficiencias visuales pueden ser supe-
radas a través del uso de ayudas ópticas como las
lentes de aumento o los libros impresos en un ma-
yor tainaño. Cuando estas soluciones no sean a.de-
 284 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
cuadas, se pueden utilizar medios de comunicación
más especializados, como los textos en Braille, los ma-
pas sensitivos, los libros grabados en cintas o los gra-
badores de voz. El Royal National Institute for the
Blind y los trabajadores sociales dedicados a las de-
ficiencias visuales son los expertos en este campo.
Las dificultades perceptuales deberían ser iden-
tificadas por los terapeutas ocupacionales a través
de valoraciones percephiales específicas. Una vez
que se han identificado los problemas, el rol del te-
rapeuta ocupacional consiste en explicar al indivi-
duo la carencia encontrada y ayudarle a poner en
práctica técnicas con el fin de superar las dificulta-
des particulares. Cuando los problemas percephta-
les sean graves e impidan un medio específico de
crnnunicación {p. ej., las dificultades visuales en el
reconocimiento de las fonnas pueden impedir la
lechira), pueden ser necesarios medios alternativos
para recibír información como, por ejemplo, los
mensajes grabados.
Los problemas con la recepción y con la compren-
sión pueden deberse simplement~ a barreras lingüís-
ticas o culturales. En una sociedad multicu.ltural en la
que las personas no comparten el mismo idioma o el
1nismo fondo ctÜhffal, pueden existir dificultades en
la tn1ducción de mensajes, diferencias en la compren-
sión ·debido al dialecto o falta de farrüliaridad con la
jerga técnica. Los terapeutas deberían conocer las difi-
cultades del lenguaje o del dialecto, y deberían esfor-
zarse en facilitar la interpretación mediante medios
hablados o escritos. Los profesionales tienden a utili-
zar jerga, lo que debería ser evitado cuando discuten
asuntos con las personas discapacitada's o con sus cui-
dadores, ya que, ade1nás de limitar la comprensión,
acentúa a(m más cualquier desventaja percibida del
rol. Cuando el paciente y el profesional no comparten
el mismo idioma, debería e1nplearse un intérprete
profe_sional reconocido, que entienda la cultura y el
idioma del paciente y el rol del profesional, y que sea
independiente de la familia del paciente.
Problemas expresivos
A consecuencia de la deficiencia se presentan una
serie de problemas expresivos. Estos problemas
pueden estar relacionados con la expresión verbal o
no verbal, o con la administración práctica del equi-
po de comunicación.
. Los problemas verbcles expresivos pueden ser el
resultado del daño experimentado por los centros
del lenguaje del cerebro que provoca dificultades en
la formulación y registro del lenguaje. Los p
mas también pueden suceder debido al dafio
do por los mecanisn1os para articular el leÚ
por ejemplo en los músculos de la boca, en
gua, en la laringe o en la tráquea. Esto puede
sido provocado por desórdenes neurológicos
la esclerosis mültiple, la parálisis cerebral o la
medad de la motoneurona, o por una oper
quirúrgica (p. ej., tma laringectomía). El tera
ocupacional debería relacionarse con el Iog
peuta para identificar el proble1na específico
n1odos n1ás apropiados para superarlo. La re
tación puede incluir la práctica de palabras 0
nidos junto con los esthnulos visuales, el
ay11das técnicas, los tableros de letras o de p
mediante los cuales el individuo puede intera
con el entorno, o la instrucción en el uso de m
más sofisticados de comunicación como sinte
dores de voz o comunicadores electrónicos,
La expresión no verbal puede estar linütada
deficiencias que afectan al control de los mús
de la cara o de las extre1nidades superiores. La
tación en la movilidad de los músculos fac
como en el caso de los enfermos de Parkinson,
ta a la capacidad para mostrar respuestas o emoc
nes mediante gestos faciales. Cuando existe una
permovilidad de los músculos faciales, como.
algunas personas con-parálisis cerebral ateótide,
control de estos n1úsculos es una tarea complica
El lenguaje también puede verse afectado en las d ,
situaciones 1nencionadas anteriormente, lo que difi
culta aún más las capacidades de comtmicación.
receptor debería estar atento a la respuesta y com
probar que ha escuchado correctamente a través d
feedback al emisor. (En este proceso, el emisor de
ría, si es posible, emplear 1m método a1ten1ativo
comtmicación, por ejemplo asintiendo con la ca
za, mediante señales, o escribiendo una respues
para comprobar el feedback del receptor.)
Los movimientos descontrolados de las extremi-
dades superiores también dificultan la comtmicadón
no verbal. Un brazo o una mano pueden utilizarse
para Señalar, gesticular o iniciar un contacto median·
te el énfasis de un hecho. Un espasmo repentino de
una extremidad superior puede ser malinterpretado
como una invitación o como un rechazo. Con el per-
miso del individuo, puede ser beneficioso para el te-
rapeuta explicar estos problemas a los parientes cer-
canos y a los cuidadores, y animarles a verificar el
significado de las señales no verbales de la persona
con él con el fin de lograr un mejor entendin1iento.
La comunicación escrita puede verse afectada
or limitaciones en las funciones de la n1ano o por
deficiencias visuales. En el caso de la escritura, se
pueden realizar n1odificaciones en los bolígrafos o
en los lápices para facilitar su agarre y control. Para
aquellos que no sean capaces de esaibh¡ pueden
utilizarse medios alternativos de comunicación me-
diante la palabra, como los ordenadores o los con1u-
nicadores elecfrónicos. Para las personas que no
sean capaces de manejar la función manual, se pue-
den utilizar teclados modilicados. Cuando la fun-
ción rnanu<1l no sirva para manej<1r un teclado, pue-
den ser necesarios medios alternativos para operar,
como la activación 1nediante la voz o el uso de otros
n1ovimientos corporales. El uso de un simple graba-
dor para transmitir la palabra hablada en lugar de
la escríta puede ser apropiado en personas cuya
deficiencia visual impide el uso de un teclado.
Las deficiencias en la funcionalidad manual tam-
bién pueden afectar al uso de otras piezas del equi-
po de comtuúcaciones como, por ejemplo, el teléfo-
no. Se pueden realizar una serie de modificaciones,
incluyendo aquellas ofrecidas por 1a compañía Bri-
tish Telecom, con el fin de reducir la necesidad de
desarrollar tma destreza o un control n1otor deter-
minados a la hora de operar con los equipos de tele-
comtmkaciones.
Los problemas de comunicaciones también pue-
den suceder debido a las dificultades con el lengua-
je, o como resultado de la limit<1ción en la movilidad
o en la experiencia social. El desanollo de habilida-
des lingüísticas y sociales forma parte de la expe-
riencia y madurez de una vida normal, y aunque
estas dificultades pueden afectar a cualquiera, pue-
den ser tul obstáculo adicional para las personas
que se enfrentan a otras deficiencias.
Las personas con prob1e1nas de movilidad tienen
normalmente dificultad para mantener el contacto
con otros mie1nbros de la familia en habitaciones di-
ferentes de la casa. Los sistemas de intercomtmica-
ción pueden facilitar la comunicación desde una ha-
bitación a otra. Cuando existe la necesidad de hacer
un contacto fuera de la casa, ya sea por trabajo, por
placer o en casos de emergencia, puede utilizarse
un teléfono móvil o un sistema de alarma para aler-
tar a los vecinos, a los amigos o a los compañeros.
Existe una gran variedad de sistemas, por lo que se
debería realizar una elección meditada, teniendo en
cuenta las necesidades de todas las partes implica-
das. El uso de la tea1ología i.··tformática ha aumenta-
do las oportunidades para mantener una c01nunka-
HABILIDADES VITALES 285
dón con un n(unero mayor y más an1plío de recep-
tores a través del uso de Inte1net y del e-n1ail.
La Hmítación de las experiencias sociales -puede
impedir el desarrollo de las habilidades de con1unica-
ció11, lo que puede provocar ansiedad en sih1aciones
sociales particulares debido a la ine'.eiiidu1nbre rela-
cionada con el tipo de comportamiento más adecua-
do. En algi.u1.0s casos, un -compOi:tainiento inapro-
piado puede provocar situaciones embarazosas, lo
que complica la sih1ación del individuo. Se deben
ofrecer consejos y apoyo adecuado }1ara permitir al in-
dividuo desa1Tollar habilidades y confianza en la co-
mtuUcadón social en un enton10 segi.rro. De:,pués de
esto, el individuo deberla recibir gradualmente opor-
hmidades paia su integración en una serie de marcos
sociales con la ayuda requerida por sus cfrcunstancias.
HABILIDADES COGNITIVAS
Y DE PROCESAMIENTO
La capacidad para ser independiente se extiende
más allá de los recursos físicos con los que se reali-
zan las tareas e incluye las habilidades cognitivas e
intelectuales necesarias para la solución de proble-
mas y la toma de decisiones.
Es imposible predecir o ensayar todas las sihrncio-
nes a las que una persona debe enfrentarse en la co-
munidad, en casa, en el trabajo o en un marco recrea-
tivo. Se puede r01nper una pieza esencial del equipo,
un asistente puede no acudir, o puede darse una si-
tuación social, educativa o e1npresarial inesperada.
Por tanto, es iguahnente importante reconocer la im-
portancia de las habilidades cognitf,,as además de los
atributos físicos, y facilitar el desarrollo de las habili-
dades de procesamiento indepen~erites que permi-
tan a cada individuo afrontar sihiadones de la forma
más objetiva, positiva y autónoma posible.
El desarrollo de las habílidades de procesmnien-
to puede implicar la reeducación o la reconsidera-
dón de las prioridades, ya que se debe tener en
cuenta el cambio de necesidades de una persona
que ya ha tenido una experiencia de vida anterior.
Cuando la discapacidad ha aparecido en las prime-
ras etapas de la vida, la oporh1nidad de practicar las
habilidades de procesamiento puede haberse visto
limitada; estas habilidades deberán ser aprendidas
y desarrolladas desde una base teórica determinada
más que desde las experiencias pasadas.
Las habílidades de procesamiento permiten al in-
dividuo interpretar la irúorn1<1ción .y realizar la res-
puesta más adecuada en tma sihtadón determinada.
 286 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
Incluyen las habilidades receptivas para obtener e in-
terpretar la información; el conoci.ntlento, la com-
prensión; las habilidades aTu:1.liticas y discriminatorias
para interpretar los hechos; las habilidades de imagi-
nación, de juicio y de evaluación para considerar las
posibles ilnplicaciones y resultados de decisiones
particulares; las habilidades expresivas para realizar
1ma respuesta y las habilidades prácticas para lograr
fa solución elegida. Las habilidades de procesamien-
to pueden desarrollarse gradualn1ente; la persona
puede evolucionar desde elecciones sllnples, como la
ropa que co1npra, a elecciones más complicadas en
áreas de su economía personal o del mantenimiento
del hogar. En cada_¡:aso, deberían identificarse los he-
chos básicÓs, además de los pros y contras de las op-
ciones disponible~, El individuo debería decidir la
opción que prefiere, _con tal de que todas las posibili-
dades hayan sido. enfocadas y no se hayan pasado
por alto factores negativos importantes o riesgos para
la salud y la seguridad. La elección de la persona
puede no coincidir con el punto de vista del terapeu-
ta o de otras personas, pero si se ha,_sliscutido toda la
inforrn2.ción relacionada con los posibles riesgos, con
el gasto y con las implicaciones hacia terceras perso-
nas, la decisión debería ser respetada. Esta elección
debería estar acompa1l.ad_a por lm registro claro del
proceso mediante el cual se ha tomado la decisión,
con el fin de que pueda ser utilizado para analizar las
posibles razones del fracaso en caso de que el resulta-
do no sea el esperado por la persona.
El objetivo del terapeuta radica en capacitar al in-
dividuo para realizar acciones de forma práctica y de
forrnc. independiente en su propio entorno. Esto tam-
bién puede suponer trabajar con el individuo para
desarrollar habilidades de racionalización de la irlfor-
madón, de priorización de los hechos y de las posi-
bles irnplicaciones, y de asertividad para apoyar sus
decisiones o para administrar la ansiedad relacionada
con los posibles r~ultados. Sin embargo, cuando
existan dificultades importantes con los procesos de
pensainiento, como aquellos que pueden aparecer
después de una h~:µtlplejía o una lesión cerebral, o
cuando la experiericia sea linUtada y estén en juego
decisiones irnportantes, ·puede ser más seguro des~
arrollar el aprendizaje a través de ejercicios teóricos y
no a través de la acción práctica. Para promover el
aprendizaje se pueden utilizar ejercicios para la solu-
ción de problemas que utilizan el estudio de casos o
materiales audiovisuales, juegos específicos que im-
plican elecciones y torna de decisiones, la orientación
individual y las discusiones ·de grupo. El terapeuta
puede aslunir 1m rol de orientador o facilitador en
tas actividades, dependiendo de las necesidades y d,
las habilidades del individuo o del grupo.
ACTIVIDADES ESPECÍFICAS
PARA EL MANTENIMIENTO PROPIO
ALIMENTACIÓN
El constuno de alimentos es la principal actividad bá-
sica voluntaria en el manten.intlento de fo existencia.
Alli1que aquellas personas que est.?.n inconscientes 0
gravemente enfermas pueden ser alimentadas de
forma artificial a través de tubos o goteo, el modo
normal de tomar allinentos es a través de las conU-
das, que implicart comer y beber. La escala jerárquica
de la independencia funcional de Katz y cols. (1963)
sitúa el consumo de alimentos como la primera acti-
vidad que debe ser adquirida (y frecuentemente la
ültima en ser perdida) después de una deficiencia.
Los problen1as con la comida o con la bebida pue·
den deberse a las dificultades con la adquisición,
con el control de la boca a la hora de masticar y de
traga1~ con la pérdida de sabor y de motivación para
comer, con la preparación de la comida o con la dis-
ponibilidad de la comida apropiada en relación cqn
la cultura, la dieta o las preferencias personales,
Adquisición y preparación
de los alimentos
El nivel general de movilidad de un individuo, la
proximidad· y accesibilidad de las tiendas y la dispo-
nibilidad de transporte afectan a la adquisición de
alimentos. Los grandes supermercados con amplios
pasillos y aparcarrúento adecuado cerca de la enh·ada
permiten al individuo discapacitado o al usuario de
una silla de ruedas convertirse en un sujeto activo en
el proceso de compra, aunque la altura de las estante-
rías y la profundidad de los congeladores pueden di-
ficultar la independencia total. Alglli1as personas
discapa,ci.tadas se adecuan bien a este entorno me-
diante él uso de un carrito de la compra que sustitu-
ye al siste1na de ayuda para andar, pero el ajetreo
norrrtal de un gran supe1mercado provoca que estos
individuos prefieran acudir a una tienda pequeña en
la que el personal soluciona las dificultades a la hora
de alcanzar y manejar los alimentos.
Para aquéllos incapaces de utilizar los supermer-
cados o las tie~das pequeñas, se puede organizar la
entrega a donücilio mediante los pedidos escritos o
telefónicos o mediante los servicios de compras de
Internet. Por otra parte, un miembro de la familia,
w1 vecino, un an1.igo o lU1 cuidador pueden encar-
garse de la compra en base a una lista predetermi-
nada. Es importante que todos los individuos man-
tengan parte de control sobre la co1npra de los
alin1entos mediante la dedsi.ón de compra de algu-
nos o todos los productos. Existen servicios de en-
trega a donücilio de los alimentos congelados o fres-
cos para las personas con necesidades especiales,
aunque varían dependiendo de los lugares,
La preparación de los alünentos Unplica el des-
arrollo de m1a amplia gama de habilidades, depen-
diendo del tipo de comida a preparar, de los ingre-
dientes necesarios y del equipo disponible. El éxito·
en la preparación de comidas sencillas puede ayudar.
a fon1entar la confianza en posteriores U1tentos de
menús 1nás ambiciosos. Las comidas congeladas,
preparadas en parte o precocinadas reducen las de-
1nandas de las tareas, al igual que los procesadores
de alimentos y los hornos microondas. En cada situa··
ción, la seguridad tiene una importancia muy gran-
de, }v1uchos objetos diarios que facilitan el h·abajo, di-
sefiados para todos los usuarios, pueden ayudar a
superar una deficiencia particular. Deberí..c1. valorarse
la distribución de la cocina y el diseño del equipa-
miento; se pueden realizar sugerencias para mejorar
la maniobrabilidad en el caso de 1..ma persona que
utiliza una silla de ruedas o para arnnentar la accesi-
bilidad en el c:aso de alguien que presenta tm alcance
linUtado o habilidades de manipulación poco des-
arrolladas, Las deficiencias del control motor, la bila-
teralidad reducida o la visión limitada también pro-
vocan problemas en el uso de algunos equipos de
cocina, pero con ingenio y con pequeñas n1odifica-
ciones y oportunidades que exploren nuevas alten1a-
ti.vas se pueden solucionar muchos problemas.
El entorno y la actividad
de la alimentación
Cuando estudiemos las dificultades de la alimenta-
ción deben tenerse en cuenta la accesibilidad de la
zona de la comida, la elección de los muebles y lapo-
sición del individuo en relación con la comida.
La adecuación de las mesas y sillas debería ser
evaluada. Es necesario considerar si la alimentación
se desarrollará mejor si nos sentarnos delante de la
mesa, en una silla de comedor, en la silla de ruedas o
en otro tipo de silla. Una silla con brazos ofrecerá
más apoyo que una silla normal a aquellas personas
HABILIDADES VITALES 287
que tienen dificultad para mantener el equilibrio y la
estabilidad. Pueden ser necesarias tilla mesa y una
silla ligerainente más altas para acomodar las extre-
nüdades inferiores que gresenten rigidez. Una per-
sona que utiliza tu1a sill<j_-de n1edas necesita cierto
margen debajo de la n1esa;)os apoyabrazos don1ésti-
cos sobre la silla de ruedas facilitarán lli1a posición
n1ás cercana a la mesa. La.~1esa debe presentar la su-
ficiente estabilidad para.,,~oportar cualquier golpe
inesperado de la silla. Cuindo no sea posible que el
individuo se siente en la mesa de la comida, una
1nesa voladiza o una bandeja sujeta a w1a silla o a la
propia silla de ruedas pernütirán al individuo comer
en la misn1a habitación que la fantllia y que las otras
personas. Si esto no es posible, las cornidas pueden
t01narse en la cama con la colocación de una tabla
firu1e y estable de una altura considerable. Un apo-
ya.cabezas con orejeras en la silla de ruedas puede
fomentar la ingesta de alimentos en una persona que
presente un control linlitado de los movirnientos de
la cabeza y del cuello, pero si los temblores o los es-
pasmos son graves, la ali.rnentadón .independiente
puede que no sea posible. Cuando la debilidad del
antebrazo sea la causa principal de dificultad, pue-
de ser beneficioso el uso de cubiertos ultraligeros
y de apoyos para el brazo o estabilizadores. La téc-
rUca de pivotar el antebrazo del brazo con el que se
alimenta el individuo conb:a el ptul.o cerrado del otro
brazo, que a su vez descansa sobre la mesa, facilitará
1ma mayor movilidad del imtebrazo sin que se pro-
duzcan movi.núentos de la parte superior del brazo.
Es más fácil comer con los dedos que utilizar cu-
biertos, pero es contrario a Ja educación exigida en la
n1esa en muc..has culturas ci;dfl.entales. Sin embargo,
en muchas culturas orientalir.; el"_uso de los dedos para
comer es la norn1a, lo que debería ser respetado. Cual-
quier ayuda técnica utilizc,da para con1er debería ser
lo más parecido posible al utilizado en general por las
personas; deberían evitarse las ayudas técnicas que
llaman la atención sobre los problemas del individuo.
Los cubiertos occidentales se manejan como una
pequeña herramienta. El mar1go se presiona contra la
pab11a y se estabiliza juntando el pulgar contra el
dedo corazón. El cubierto se equilibra y se orienta
desde arriba mediante el dedo índice; la flexión de la
articulación de la muñeca ejerce la presión descen-
dente adicional para coger o cortar la comida. Si cual-
quiera de estas capacidades está limitada o no existe,
como cuando se presenta una lesión del nervio me-
cliano, una artritis reWTui.tica o una tetraplejía, se re-
duce la eficiencia considerablemente. Los -métodos
 288 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTlCA
alternativos de manejar un cubierto, como las pinzas
o los mangos reforzados, o las pequeñas ortosis para
colocar los dedos en la posición de agarre o para es-
tabilizar la muñeca, pueden servir de ayuda. Existe
una gran variedad de cubiertos modificados y la
oporh1nidad para intentar modificaciones diferentes
penniti.rá a los individuos realizar elecciones infor~
madas sobre la adecuación y facilidad de uso.
Las personas que so1mnente son capaces de utili-
zar una mano, adquieren a menudo una destreza des-
tacable cuando utilizan un tenedor o una cuchara
vueltos hacia arriba, pero pueden necesitar ayuda
cuando.cortan los alimentos. Existen diversos ((cttd1i-
llos)) modificados con una hoja que funciona median-
te una acción rodante o de sacudida, similar a la de
los.cortadores de pizza. El usuario debe ser conscien-
te del peligro potencial, ya que puede dañarse los
bordes de los labios o de la boca cuando ingiera la co-
mida. t\1uchas personas con fuertes creencias islámi-
cas prefieren ser alimentadas en vez de utilizar 1.ma
mano «imp1u·a» cuando comen con una sola mano.
En el caso de personas con limitación de diver-
sos n1ovimientos o con alcance restringido en las ex~
tremidades supeliorcs, los cubiertos angulados o
alargados pueden ser la solución adecuada, aunque
debe ajustarse con el fin de afrontar las necesidades
del indiYiduo. Existen cubiertos giratorios para las
personas que presenten limitaciones en los movi-
mientos de muñeca o de codo, o ligeras dificultades
en el control motor.
Una vajilla adect1ada puede pennitir a los indivi-
duos n1<1ntener su independencia y su dignidad
cuando comen. Algunos fabrican.tés disponen de pla-
tos profundos con reborde en sus vaji1las, a1mque a
menudo son caras y demasiado pesadas, lo que, a pe-
sar de ofrecer cierta estabilidad cuando se come, pue-
de hacer que sean inadecuados para aquellas perso-
nas que muestren debilidad, que vivan solas y que
tengan que fregar por su cuenta. Algunas vajillas di-
señadas espedahnente incluyen platos que incorpo-
ran un borde de forma que sirve como ayuda cuando
se empttja la comida hacia la cuchara o tenedor. Asi-
mismo, se pueden utilizar del mismo modo platos de
protección colocados en los platos convencionales
de cena o de desayimo, aunque sean m?.s molestos.
El tipo de comida puede influir en el éxito de la
alimentación independiente. Alimentos como la car-
ne dura, los espaguetis, los guisantes o el merengue
provocan dificultades en cualquier persona, por lo
que una persona con deficiencia no supone una ex-
cepción. Los alimentos para untar ·o que. se deban
cortar también pueden presentar dificultades. A
sar de que una persona no debería seguir lma di
consistente de can1e picada, puré de patatas y
gur, deben evitarse las comidas que presenten u
dificultad concreta, particularmente cuando
coma fuera de casa.
Las dificultades para servir la bebida pueden
superadas en algunos casos llenando solamente par
de !a copa, de la taza o del vaso, y utilizando unajar
ligera, pajitas flexibles o un trozo pequeño de tubo
plástico pegado en el borde de la taza o del vasó. L
bidones de agua corno los utilizados por los cidíst
pueden ser colocados a w1 lado de la silla junto c
un tubo largo que permita beber. En el caso de aq1
llas personas que tienen problemas graves con el co
trol.motor, pueden utilizarse janas que impiden q
el líquido se derrame. Las jarras aislantes evitan el e
friamiento de las bebidas calientes si se bebe con len
tih1d y sirven cmno protección para las manos de las
personas que presentan problemas de sensibilidad.
Los recipientes térmicos modernos con dispensado-
res mediante palanca penniten que las bebidas calien-
tes estén disponibles a lo largo del dia en el caso de
personas que no pueden manejar una olla o una ca-
zuela convencionales con la suficiente seguridad.
Los elementos de la vajilla pueden adquirir mayor
estabilidad mediante un trapo revestido de PVC, im
tapete convencional o un tapete de corcho barnizado.
Son fáciles de limpiar, agradables a la vista y no lla-
man la atención sobre los problemas de la persona.
Otro tipo de materiales estabilizantes especializados
con superficies de goma o granulada no deslizante
también están disponibles en forma de láminas o ta-
petes. Incluso lffi trapo húmedo servirá para evitar
que el plato se deslice sobre una superficie plana. En
el caso de personas con problemas de coordinación
graves, puede ser necesario el uso de tma bandeja con
bordes con una superficie no deslizante.
Dificultades con el control de la boca,
para masticar y para tragar
Los ni:fios aceptarán con rapidez ponerse un delan-
tal o un babero para proteger sus ropas durante las
comidas. Sin embargo, estas medidas son dernnsia-
do degradantes para la mayoría de los adultos. Una
servilleta colocada por dentro del cuello de una ca-
misa o una blusa absorberá las gotas de tma manera
más discreta. Un babero de tejido plástico que se
ajuste a la ropa de la persona es menos obvio que
uno fabricado con felpa bianca.
La elección y la presentación de los alimentos pue-
den evitar algunas dificultades a la hora de comer. La
actividad aguda de la artictilación temporomandibu-
]ar en casos de artritis reumática, de quemaduras fa-
ciales o de cáncer de boca puede causar dolor y difi~
cultad para abrir la boca. Para estas personas será
conveniente cortar la cornida en pedazos pequeños
que no requieran ser masticados en de1nasía.
Comer puede ser una actividad muy díffcil para
personas con espasticidad oral. Los espasmos pue-
den suceder cuando un elemento entra en contacto
con los dientes o con las encías, por lo que será conve-
niente que la comida se trague directamente con los
labios desde el tenedor o la cuchara. Para superar la
proyección lingual, la comida debe colocarse a un
!ado o atríls de la lengua con el fin de minimizar la
pérdida de comida, aunque la textura de la comida
debe ser lisa para reducir el riesgo de asfixia.
Las personas que tienen díficultades para conh·o-
lar los movinúentos de la cabeza debido a pah"ones
reflexivos primitivos, como el reflejo tónico del ctte-
llo asimétrico, deberían comer o ser alimentadas des-
de una posición frontal central con el fin de superar
el patrón de movimiento anormal. Bajo ninguna cir-
cunstancia se debería en1pujar la cabeza del indivi-
duo hacia atrás con el fin de retener la comida en la
boca, ya que esto aumenta las dificultades para trn.-
gar y puede provocar asfixia. Los problemas que
afectan al ajuste de los dientes, como aquellos provo-
cados por lm accidente cerebrovascttlar que ha afec-
tado a los músctüos faciales, deberían ser enfocados
como una cuestión de urgencia que pennitiera la re-
tención de una alimentación adecuada.
Obviamente, la elección de la consistencia v fo tex-
tura de la comida es un factor importante p;ra mu-
chas personas. Los alimentos pueden ser picados, tro-
ceados o presentados de forma líquida, aunque
cuando se sirvan diversos alimentos de esta manera
en la misma comida, deben ser preparndos indepen-
dientemente con el fin de mantener sus sabores y co-
lores diferentes. Los aperitivos regulares pueden ser
más fáciles de preparar, de comer y de digerir. Es pro-
bable que una dieta nutritiva y atractiva anime a co-
mer a aquellos individuos que no están motivados.
Dícha dieta debería incluir la fibra, las vitaminas, las
proteínas y los carbohidratos adecuados y debería
ajustarse a las necesidades cttlhuales, religiosas y die-
téticas de la persona. Las dificultades con el control
de la boca pueden analizarse con el logoterapeuta;
además, el dietista ofrecerá consejo sobre las necesi-
dades de la dieta y sobre los alimentos especiales.
HABIUOAOES VITALES 289
En conclusión, la alimr-ntadón es una tarea vital
compleja esencial para la supervivencia hu.mana. Se
han resaltado las tareas esenciales necesarias para
obtener una alimentación adecuad<!. É,stas deberían
ser prioritarias, aunque también debería recordarse
que comer es a menudo una actividad social o cultu-
ral con formas aceptadas de comportan;i_iento. La in-
capacidad para desarrollar estos comportamientos
puede provocar ansiedad o vergüenza en el indivi-
duo, en sus farrúliares y en sus cuidadores. El indi-
viduo puede ser reacio a juntarse con otras personas
en las comidas o a co1ner fuera de cas<1. El terapeuta
tiene que contribuir de forma importante para identi-
ficar la naturaleza precisa de los problemas, que pue-
den variar desde la incapacidad del individuo para
responder a las preguntas del camarero a la pérdida
de inhibición cuando bebe o mastica los alimentos, y
mediante la discusión de los modos, los problemas
puedan ser aliviados o superados.
ASEO
Las actividades que se desarrollan en el baño son un
área muy personal de las actividades vitales, por lo
que muchas personas desearán mantener o recupe~
rar la independencia. En el caso de personas que su-
fren una deficiencia grave, estas actividades son
una de las áreas más difíciles del mantenimiento
propío, así como una de las áreas en la que es fun-
damental retener la dignidad y mantener la inde-
pendencia en el propio hogar. Los problemas en el
servicio pueden ser divididos entre aquellos provo-
cados por las dificultades a la hora de afrontar el en-
torno y la manipulación de la ropa, y aquellos debi-
dos a condiciones médicas que provocan problemas
de continencia. Frecuentemente, estos dos aspectos
están interrelacionados: la persona con problemas
de urgencia puede ser incontinente debido a las di-
ficultades con la movilidad que le impiden llegar al
servicio a tiempo. Debería recordarse que existen
11111chas costumbres diferentes .relacionadas con el
baño en diversas culhuas y religiones, partiCltlar-.
mente en el Islam; estas costumbres deberían identi-
ficarse y ser respetadas cuando se estime oportuno.
Problemas del entorno
El servido es normalmente la habitación 1nás pe-
queña e inaccesible de la casa. Las regulaciones de los
nuevos edificios mejorarán la disponibilidad de
las facilidades del servido del piso :inferior, atmque
 290 PRINC!PIOS PARA LA PRÁCTICA
el alcance de estas medidas puede estar todavía li-
ntltado, por lo que muchas personas que víven en
casas antiguas con solamente un baño en el piso de
arriba tendrán que esperar. I.nclllso cuando el servi-
cio está separado del baño no existe espacio adecua-
do para maniobrar dentro del él. El acceso al servi-
cio puede estar obstaculizado por escalones, por lo
que a menudo es necesario realizar alteraciones es-
tructurales que se adecuen al u.suaiio de una silia de
n1edas. Cuando el servicio y el bMo están separa-
dos pero son adyacentes, la eliminación del tabique
para integrar las dos habitaciones en una puede
ofrecer n1ás espacio para maniobrar. El acceso pue-
de mejorarse en a!gtu1os casos an1pliando la puerta,
colocando una rarr._pa o un escalón poco proftmd.o y
w'\ pascunanos. La instalación de una puerta corre-
diza o fa adaptac_ión de la puerta existente para que
pueda ser abie_Í:ta en sentido inverso pueden añadir:
espado y fa.cilifor una mayor movilidad.
La posición del. retf'de dentro de ];:i habit<1ción
también es importante. Los usuarios de sillas de rue-
das encuentran más facilidad en el traslado lateral si
el pedestal del retrete está colocado más lejos de la
pared ~1t.dó ·normal, lo que req_uiere que haya más es-
pacio a un lado del retrete para facilitar los movi-
nUentos. La mayoría de las personas con dificulta-
des para andar preñerén que el asiento del váter esté
fil:'1s alto de lo normal para facilitar su elevación.
Existen diversos asientos de alturas diferentes, algu-
nos incorporados al asiento del váter y otros con pa-
samanos, incorporados en su d!-seño. El tipo de retre-
te puede provocar diferencias en la estabilidad y en
la con1odidad;. un asiento con forma de herradura
puede facilitar la limpieza personal, pero pue\ie ser
menos estable para algunos usur1,.'ios. ldeahnente,
3.ebe;:fa. h;;,bcr -......t lavstbo lo suficient-=:n,u,<..:: u.::.n:a del
:.t:i vi<..iü }Ji,ra· e\'lí:éú:'1ndVfut1eril.o::,' y es!uei.Zós _iú:Udo-
nales a la hora de lavarse las manos.
La posición Y. tamaño de los pasamanos es una
cuestión de necesidad y de preferencia individual.
Las barandillas verticales y horizontales ofrecen nor-
malmente una mayor asistencia que las que están in-
dinadas. Sin em.~argo, algi.u1as personas encuentran
de gran ayuda los pasam.anos inclinados porque sir-
ven para apoyar.el antebrazo o para agarrarse. Un
acabado mate, ya sea con surcos o de goma, es más
seguro que lUl acabado cromado, ya que este último
puede provoca;: resbalones cuando se moja; además,
un pasamanos con un dlámefro de ~,75-5,00 an.:;,
presta mayor servicio que uno más fino. Texto{
como Designing far th.e Disabled (Goldsmith, J984), .. -,·
Cracking Housing Prublems, A Practica! Cuide to Pro-
blem Solvillg far Disabied People, Occupa/ional Thera-
pists a11d Carers (Walbrook Housing Association
,1992), The Cood Loo Desig¡t Cuide (Centre on Environ-
1nent far the Handicapped, 1988) y }Iousing Optíons
far Disabied People, escita por miembros del College
of Occupational Therapists Specialist Section on
Housi.ng (Bull, 1998), sirven como rnateriai bibliográ-
fico adicional.
Transferencias
Las técnicas de b:ansferen:cia al y des~ie E!I reh·ete su-
poner, un problema para muchas personas, particu-
larmente para aquellas personas que utilizan una si-
lla de ruedas. Algunos individuos pueden ser
capaces de mantenerse en pie, dar uno. ó dos pasos
y sentarse. Debería promoverse el usO- continuado
de estas habilidades, ya que permitirán al individuo
ser más independiente en d servicio tanto _en casa
como en el exterior.
En el caso de personas que dependen totalmente
de una silla de ruedus, la consideración de los rrw-
dos de transferencia debería ser una parte integral del
proceso inicial de elección de una silla de n1edas. Si
el individuo no puede reali.zar una transferencia late-
ral directa, una tabla de deslizamiento puede permi-
tirle 1noverse independientemente utilizando la mo-
vilidad y la fuerza de sus extremidades superiores, de
los hontbros y del tronco.·un apoya.brazos desmonta-
ble colocado en la silla de ruedas, un disef.o del chasis
que pennita una aproX.Unación más cercana al asiento
del váter y, ocasionalmente, Uil respaldo desmontable
pueden facilit.:i.r el traslado hacia el servicio y posibili-
tar que d individuo se siente de atrás hacia delante,
situándose frente a la cisten1a.
E~yé.ü ?ü:_ct:; :._'":1.~-[ct:i":?J:\'.1~ aque,iít?& .Jn1ivid,uó_s,
que no puedan moverse hasta el servicio. Pueden
ser impulsadas por el individuo o por un ayudante
situado sobre e] pedestal del váter (Disabled Living
Foundation, 1999).
Acl~inistración del vestido
El desvestid.o, el acicala.miento, la limpieza y el vesti-
do deben ser considerados como parte de las activi-
dades que se desarrollan en el bru.l.o y que utilizru.1 su
eqlüpamiento. Realizar estas actividades en el espa-
cio cociµ:lado del servicio aumenta su dificultad para
n1ud1aS fl,;_rsonas. Las alteraciones en la ropa, particu-
larmente eri la ropa interior, y la discusión de técnicas
,;1.ltemativas pueden permitir a algunas personas
mantener o recuperar la índependencia. Si la persona
no es ya capaz de estar. de pie y mantener el equili-
brio, puede ser enseñado a desliza.rse de frente hasta
el asiento dd servicio para llinpiarse desde atrás, o a
deslizarse de espaldas para lin1piarse apartando sus
piernas. Pueden utilizarse diversos diseños de ropa y
de contenedores de papel pará ayudar a las _personas
con llil alcance lin1itado o con poca destreza manual.
Para aquella. persona con un nivel grave de deficien-
cia, el llso de tm bidé o de un servido elecb:ónico
como el Oos-o,mat o el :Wiedic-loo, que dispensan
agua caliente para lavarse y aire para secarse, puede
soluci.On.ar las dificultades de limpieza.
La menstruación puede provocar inc01nodidad,
vergüenza y en ocasiones depresión. Los períodos
pueden ser dolorosos,con grandes pérclidas desan-
gre, por lo que la persona puede solici.tar el consejo
médico para eliminar o regular la 1nenshuadón. La
discusión y el consejo sobre los 1néritos de las dife-
rentes formas de protección, como las co1npresas
autoadhesivas que se ad.hieren al interior de la ropa
interior, pueden ayudar a las mujeres, particular-
mente a las n1ás jóvenes., .a encontrar la solución
personal más adecuada y más fácil de manejar. De-
bería resaltarse la necesidad de higiene peronea
para evitar el hedor y los problemas secundarios de
piel. La valoración de la habilidad en el servicio
debería considerar la necesidad del individuo de
utilizar un servicio convencional. Algunos indivi-
duos pueden preferir utilizar una botella, una có~
moda o un baño químico antes que realizar grandes
modificaciones en su casa o que gastar la energía
que requiere la utilización de un servicio normal. La
valoración debería incluir ta.J.1to las necesidades
diurnas co1110 las nocturnas. }?urante la noche pue-
- de _§gÍ_Jtec;g;z~ri9~~-0cli.z..a:i;_._.:ic_c;iQrHc,¡ rj_iferenJga nJm;_ del
día, teriiendo en cuenta a los fa1niliares y las necesi-
dades de los cuidadores. Los cuidadores que están
muy implicados en el apoyo de la persona durante
el día se beneficiarán de un sueño continuado du-
rante la noche. Los orir,ales, los sillicos y los baños
químicos pueden ser alternativas convenientes para
afrontar las necesidades personales nocturnas. In-
dependieritemente del método sugerido y puesto
en práctica, la segurip.ad de los cuidadores y de los
usuarios tiene una gÍ'an iinportancia.
Problemas de continencia
La incontinencia es sintOmática de una serie de con-
diciones que pueden ser un factor importante en la
HAB!LJDAOES VITALES ·291
adrrúsión de cuidados. Algunas personas mayores,
aquellas que sufren desórdenes neurológicos como
la esclerosis múltiple y algtmos individuos con de-
sórdenes cognitivos o etnocionales pueden necesi-
tar ayuda con los problemas de continencia. Es ne-
cesario un erJoque comj)ren.slvo para todos los
implicados, ya que la inc_~ntinencia urinaria o de
heces provoca vergüenza\miseria e incorrtadichid
en la persona que lo sufni::Se puede encontrar una
serie de medidas para sup"erar las dificultades dis-
cutiendo los problemas co!l el individuo y a través
de la c011.Sulta con las enfermeras, con los consejeros
sobre incontinencia y con los cuidadores. Si ya se ha
formulado un régimen, todo el personal implicado
debería conocer los requerimientos derivados de di-
cho réghnen con el fin de ad11erirne a ellos.
Es importante la fonnadón e,n 1.m régiinen parti-
cular, tarJo si el individuo llev¡¡, un aparato que nece-
sita ser vaciado a intervalos regu.lill"es como si requie-
re el acceso a las facilidad.es del servicio dw:ante
ciertos momentos del día.. La Lu·gencia o la frecuencia
de la micción es LU1 problema que empeora debido a
la preocupación, por lo que las personas necesitan
ayuda y confianza en las visitas periódicas al servi-
cio. Éste es LU1 aslutto muy personal. Algunas perso-
na& pued.en necesi_tar vaciar la vejiga cada hora me-
diante expresión manual, mientras qlle· otras pueden
necesitar ir al servicio después de las comidas o en
n101nentos puntuales entre lns comidas. No es acon-
sejable restringir la ad1nisi.ón de líquidos a- Io·largo
del día debido a los problemas secW1dari.os que pro-
voca la deshidratación, aunque se puede aconsejar a
algtmas personas restringll· la ingestión de líquidos
en la parte final del día para. reducir el riesgo de in-
continencia nochuna. En este asun.to se del)ería bus:
(áf_~J conSeio ~-ld métü;o_,_ .~: · ·_:_:,;.-··:-_----··...-- __
Existen diversos aparatos para hacer frent-e a la in-
continencia t,.ninaria. Los hombres pueden solucio-
nar los problemas con mayor rapidez porque su ana-
tomía les pennite llevar aparatos con forma de
preservativo sin dificultades. La mayoría de las mu-
jeres prefiere Llevar algún tipo de c0111presa absor-
bente en el interior de la ropa interior, que puede ser
nonnul o presentar paneles de apertura frontales o
laterales. La continencia excesiva de heces puede ser
controlada mediante la dieta, aunque si esto no es
adecuado, puede ser necesario el consejo médico en
relación con purgantes o supositorios. En algunos ca~
sos, la evacuación tnanual puede ser la ú1úca opción.
La ropa destinada a la parte inferior del cuerpo
debería ser confortable y compuesta de tejido~ de
 292 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
cuidado fácil que no provoquen fricciones secunda·
rias o problem,,s de sudoración. Aperhiras ainpljas
y cremalleras escondidas en los pantalones faci1ifan
el vestido y el desvestido. Las prendas superiores e
inferiores separadas son más fáciles de manejar;
además, es menos probable que se manche una
prenda superior corta que una larga. El cuidado de
la piel y el conh·ol del sudor son factores igualn1en~
te importantes para la comodidad y e! respeto per-
sonales. La higiene regular, jlulto al uso de produc-
tos para eliminar el olor, mejora la confianza y
reduce el riesgo de·problemas en la piel.
El esh·és psicológico puede afectar a los hábitos y
al control 11rinarios. La discusión de problemas v el
consejo especializado relacionado co~ las dific1..;lta-
des y ansiedades e1nocionales predispuestas pue-
den ay·udar a rebajar el estrés. La con.fusión, la des-
orientación o la pérdida de memoria después de un
accidente o deterioro neurológico, o factores relacio-
nados con el uso de ciertas drogas, pueden afectar a
la continencia. La identificación atenta de los facto-
res predispuestos, junto con el desarrollo de 1m ré-
gimen regular en el servicio, pueden ayudar a ali-
viar algunas dificultades.
Cuando utilicemos un enfoque con1pensatorio
para superar los problemas relacionados con las ne-
cesidades personales, deberíamos considerar reali-
zar modificé!.ciones en el entorno de la casa u ofrecer
elementos de eauioo adecuados solamente si esto es
fundamental, y; q~1e su valor estarcÍ lirrdtado a faci-
litüclos 1novimientos dentro de un lugar detenni-
nado. En general, puede ser más conveniente modi-
ficar_ la ropa o !as témicas en el servicio, introducir
un régimen temporal o adquirir pequeños elcmcn-
tCl,s_ transp_ort_ables de equipamiento. :1ª e;ne P,;hc:
-- ,:r,c,r-li.0?~-:-'"rfr" 11 ser Pt1':c:?<'.as e!c di:':-::2nte::: ~::;:::,:,-
:31 terapeuta debería ser capaz de aconsej;rr al in·
dividuo y a sus cuidadorEcS sobre las diversas ayu-
das disponibles en el entorno y sobre las veiitajc1s de
equipos y técnicas particulares. Información deta-
llada púede obtenerse de lugares como Hatnilton
Index, la Disabled Living Foundation Infonnation
Service y el Directory for Disabled People. Los Inde-
pendent Living Centres situados en diversas ciuda-
des del país ofrecen oportunidades de valoración y
consejo sobre- una amplia gama de servidos y equi·
pos; además, pueden disponer en ocasiones de ser~
vicios minoristas o de derivación. Textos como How
to get Equipment far Disa/Jility (Mandelstqm, 1992) y .
el Disabi!if-tj Rights Handboofc, que se actualiza regu~ ··
larmente, sirven como orientación en el proc~SÓ de
acceso a servicios o equipos. Adetnás, la informa-
ción sobre los servicios locales puede obtenerse a
través del servicio de enfermería comunitario y del
departamento local de se1Vicios sociales.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Todas las personas expresan su personalidad hasta
cierto punto a través de la elección de la ropa. Cual-
quiera puede llamar la atención mediante su_vestido.
La ropa puede realzar una característica detitminada
o puede exagerar o disimular una deformidad depen-
diendo de los deseos del individuo. La selección o
adaptación cuidadosa de la ropa puede ayuda::- a
ocultar las deforrnid.ades y puede compensar las difi-
cultades en las actividades del vestido.
La capacidad para vestirse y desveStirse y pura
hacer que la apaliencia personal sea presentable y
agradable para tmo rnismo y para los demás requiere
equilibrio y coordinadón, movilidad de las articula-
ciones para permitir el alcance, destreza y fuerza
1n1.1scu.lar, centrarse en la tarea que va a ser realizada,
sensibilidad y un grado de conciencia espacial.
Principios básicos
A pesar de no ser Lma tarea esencial para sobrevivir,
todos deberían-1.os vestimos con ropas de día en lugar
de pasar el dfa con la ropa de noche y con las zapati-
llas de estar en casa. Este hecho sirve para aumentar
la rrioral·e introducir un movimiento psicológico ha-
cia un código «de vestido normal» alejado del «rol de
eniermo». Sin embargo, no se debería perseguir 1a in-
dependencia total en el vestido con demasiada rigi-
dez si es.h ;,rtividad ;--r0,:n,1 •c..;z,1 3 la pe1"'-0r,il. De-
-io:c,fa ,r,::.,~-i:::.,,~- u:;-,3 - 1alvtación :i.-:ác::~,~ ,{¡_ ,;,,:.,
0
capa:ciciades para vestirse y desvestirse, y las expec·
tativas de rehabilitación deberían ser realístas. La va-
loración práctica identificará aquellas áreas en las
que el individuo es independiente y aquellas que exi-
gen,práctíca, análisis de técnicas alten1ativas o ayuda
de·O,!fas personas. Cuando dcsauollen la práctica del
vestido, los terapeutas deberían respetar los requeri~
rn..ientos específicos del entorno culh1rnl relacionado
con el vestido y las dificultades potenciales er,tre los
difeff:'ntes géneros y generaciones.
Dé~yestirse es más fácil que vestirse. Es menos
cansad6 ..:f· debería ser practicado antes de desarro-
llar la práctica de vestirse. Normalmente, nos des-
vestimos poi'Ja noche cuando estamos más relaja-
?os y cuando, no tenemos prisa por afrontar las
tareas diarias. Esto puede contribuir al éxito, aun-
que la fatiga acumulada durante las actividades
diarias puede ser un factor negativo.
Cuando sea posible, deberían quitarse-en prin1er
Jugar las prendas de la parte superior del cuerpo, y
después las de la parte irtferior, para acabar final~
mente con los zapatos. El calzado es normalmente
la t'tltin1.a prenda en ser quitada. Este hecho se debe
a que si tenemos la necesidad de n1antenernos en
pie, es más seguro llevar zapatos que llevar sola-
n1ente calcetines o n1edias. Sin embargo, cuando lle-
vemos unos pantalones apretados, debéremos qui-
tarnos los zapatos antes que los pantalones.
Cuando nos desvestimos debemos pensar por
adelanti1do en cuando nos vayan1os a vestir al día
siguiente. Las ropas que vayamos a ponernos de
nuevo deberán ser colocadas con el lado derecho
hacic1 fuera y en el orden en el que nos las vayamos
a poner al día siguiente.
La mayoría de las personas se visten en la habita·
ción. La ropa debería estar a mano y tanto la cama
como la silla de cabecera pueden ser utilizadas para
vestirse. La silla debería ser firme y estable, con apo-
yabrazos si el individuo pxesenta problemas de esta-
bilidad. El asiento debe tener una alhrra adecuada
para permitir que los pies se mantengan sobre el sue-
lo cuando el individuo esté sentado. Se necesita un
buen nivel de equilibrio para alcanzar y colocar las
prendas sobre la cabeza, para indinarse hacia deliinte
y girar el tronco cuando nos vestimos la parte inferior
dei cuerpo y para abrochar las creinalleras. En el caso
de algunas personas cuya movilidad y equilibrio ge-
nerales estén afectados, puede ser más fácil que se
vistM ttunbándose o sentándose en la cama<
La habitación dehprí,i ser cálida, cówoClé'l eshir
L:-c.,1 ilurr,:,-.t.!:. ;- -~::c::::~:· :a -'.:'.;ixima r-:-:,:::i.C'.C.2C: F':'
sible, teniendo erl cuenta que· en ocasiones debere-
mos sacrificar cierto grado de privacidad en arns de
la seguridad. Cuando planifiquemos técnicas de ves-
tido y desvestido, se debería tener en cuenta no sólo
el nivel de capacidad del individuo, sino también su
elección y estilo de ropa, y cualquier técnica habi-
tual que haya sido retenida con éxito. Es normal res-
petar los hábitos de los diferentes sexos, como las
reconocidas diferencj.:1s entre las técnicas de los
hombres y de las mujeres cuando se quitan jerséis o
suéteres u otras prendas superiores. Los hombres
suelen agarrar la prenda por deh·ás _de la espalda y
la pasan por la cabeza, mientras que las mujeres sa-
carán las n,angas y el cuello de la prenda desde la
cinhua. Estas técnicas automáticas pueden ser rete·
HABILIDADES VITALES 293
nidas a pesar de problemas o confusión perceptua-
les. Las prendas especiales, las adaptaciones o un
equipo que ayude a vestirse deberían ser utiliza9,os
solan1ente como último recurso, cum1do las técnícas
manuales alternativas hayun sido exp!on1das en su
totalidad y no hayan dado resultado.
Se debe prestar especial atención a la secuencia Y
al tiempo de la acción de vestirse. "El individuo debe
ponerse la ropa interior y los pantalones cuando
esté sentado en la cama antes de trasladarse a-1a si-
lla de ruedas. La persona debería ponerse la próte-
sis y los zapatos antes de levantarse. En la medida
de lo posible, el horario detvestido debería encajar
dentro de la rutina diaria de la familia, particular-
1nente si el individuo necesita ayuda, Iguaimente, el
terapeuta debería desarrollar la práctica del vestido
en un horario que fuera «normal;, para el individuo,
ya que esto ofrecerá una imngE;n 'realista del nivel de
capacidad de la persona en un momento detennina-
do del día y facilitará la normalización de las perso-
nas que estén confusas o desorientadas. Se debería
conceder bastante tiempo para la práctica del vesti-
do, a,1nque no se debe permitir que la persona coja
frío o acabe demasiado fatigada. Se debe considerar
el nivel de dolor, la rigidez, la lentitud y debilidad
de la persona, y ofrecer ayuda adecuada en caso de
que sea necesario. Esta ayuda puede ser requerida
sólo temporalmente, ya que diversas dificultades
específicas podrán ser superadas con esta práctica.
La práctica del vestido debería ser desarrolla'da
en prin1er lugar en la parte superior del cuerpo, se-
guida de la parte inferior. El terapeuta debería ase:
gurarse de que la persona está apoyada con segud-
dad en la cama o en la silla, y debería observar y
discutir_ dificultades pnrticulares y ofr_ecer con~ejo )'.
~-7·-.--1~ '::"-".--1,_, ,·ez, °'1or~:.,,.;,, Tri~ rn,~i:0cf0s p'.artirn- _
\ares de vestirse y desvesti,·se dében ser seguros- y
estar adecuados a las necesidades prácticas del indi-
viduo; es más probable que continllen aquellos que
hayan sido elegidos por el individuo previa discu-
sión con el terapeuta.
Elección de la ropa
La ropa disponible en la actualidad· en las tiendas
de las calles principales de una ciudad ·ofrece una
gran varíedad. Casi siempre es posible encontr~r
ropa confeccionada que se ajuste al gusto del indivi-
duo, adecuada según-la edad y las capacidades y
que sírva para ocultar las deformidades, los apara-
tos o las deficiencias musculares. La elección de la
 294 PR!NC!P!OS PARA LA PRÁCTICA
ropa debería depender de las necesidades, circuns-
tancias y linútaciones de la persona. Se debeiia
prestar aterlción <especial a la comodidad, ya que al-
gcucas personas tienen que pasar 111uchas horas en
la mis1na posición. Cualquier prenda confeccionada
especidrnente debería ser diseñada para disimular
el problema y debería estar hecha con materiales,
estilos y colores 1nodernos.
La compra de la ropa suele ser a menudo difícil y
frustrante. N[uchas personas consideran que los
grartdes -ahi1acenes son n1ás adecuados, tienen pro-
badores más grandes y ofrecen w1a mayor variedad.
Si la compra en el entorno local no es posible, algu-
nas compafúas de venta a clomicilio pueden ser la so-
htdón, ya que las prendas se pueden probar en casa
y pueden ser devueltas en caso de ser badecuadas.
Idealmente, las prendas deberían ser simples y
sueltas con amplias aperturas y escudetes. Las cin-
turas, los puños y los hombros elásticos son fáciles
de marleja.r si no son demasiado rigidos, Erl cbndi-
ciGú.:CS frías, muchas personas con Wla movilidad li-
rnítada necesitan ropas más abrigadas que aquellos
que son capnces de marltener la tempernturaa tra-
vés de la actividad física. Vestirse y desvestirse es
n1ás .fácil si los tejidos son elegid.os por el calor que
ofrecen, lo que es más conveniente que llevar mu-
d1as prendas con el fin de n1antencrse abrigado.
LIMPIEZA Y ACICALAMIENTO
PERSONAL
La llillpieza personal comprende las actividades re-
lacionadas con el lavado le todo o parte del cuerpo.
Ei acicalatniento incluye actividades como el cuida-
do del cabello, la higie.ne dental, el cuidado de las
uftas y e_i-úlilquillaje, Al,e;utús .1.e··estas activf1ááes
s-On.. f1.mdi:lu1entaliis.Ji"¡\!.a.- e1-in,1nteniíruent0. de ufta r'Í;Ll 'servir_ colno -apoyús Cllal1L:¡_0 el individuo ei1h·e-
buena higiene y pai:a la prevención de infecciones,
atu1quc fa llinpicza y el acicalamiento personal tarn-
bién influyen en el bienestar general, en la moral y
en la coniianza en los diferentes marcos sociales.
Los hábitos varían considerablemente entre las
per.sonas. AlgLmas personas se lavan todo el cuerpo
diariamente, mientras otras solamente se limpian
ciertas partes del cuerpo a diario y se bañan ocasio-
nalmente. El ·cuidado del cabello y los métodos de
lin1pieza pueden estar determinados por las prácti-
cas religiosas y por las normas culturales o por los
hábitos Íamifü:ires. ,.. .
La límpieza y el baño son áreas del cuida~? pei-
sonal en las que la mayoría de las personas ti.e.nen el ' .ayuda. Diversos trucos, con10 el uso de tm pie para
deseo de ser independientes debido a razones de
privacidad y dignidad, mientras que las actividades
de acicalanüento tienen \U1 carácter menos privado.
Lavado
La mayoría de las personas es capaz de lavarse las
manos y la cara con tal de que disponga de agua ca-
liente, jabón, una manopla y una toalla. Elementos
como los grifos monomando, las man.opl_as de fra-
nela, los recipientes o Io_s dispensadores a:e·jabón fa-
cilitan las habilidades de manipulación. Si no se
puede aéceder al lavabo del baño, podernos utilizar
t:11:balde de agua sobre una 1nesa canlilla estable.
El cuerpo puede lavarse en una bañera, debajo
de una ducha o por medio de baños pafcia1es¡ en e[
caso de aquellos que no pnednn ir ar baño, puede
ser suficiente w1 ,ibafio en la cama».
iVíucilas personas que tienen deficiencias físicas
encuentran enormes dificultades a la hora de bañar-
se. Se necesita una fuerza, tu1a agilidad y un equili-
brio considern.bLes (incluyendo la capacidad de man-
tenerse sobre Wla pierna) para entrar y salir de la
bañera con seguridad. La provisión de ayudas téc-
nicas adecuadas, con10 pasaffii.u1os, tableros, asien-
tos, esteras no deslizantes y elevadores de baño
pueden facilitar la tarea y ofrecer seguridad (Disa-
bled Living Foundation, 1999).
Debería recorduxse que el individuo puede en-
friarse si se sienta por encima del agua y la habita-
ción no tiene la. calefacción adecuada. La imnersión
en agua caliente y profunda puede tranquilizar y re-
lajar los músculos y las articulaciones doloridas.
Los grifos y demás equipamiento deberían estar
diseñados y posicionados de 1nodo que fadliten su
usa::. L,p Jabtineta;s, los grifos y el)avab_o no d_eb~~
O salga de la bañera o cuando se levante de tUl
asiento, ya que no tienen la suficiente estabilidad
como para soportar peso extra. Los grifos giratorios
o_.rnonornando sirven como ayuda cuando un indi-
v{g'uo tiene dificultad para manejar los grifos con-
vencionales. La posición adecuada de las barras,
bandejas y baldas del baño permitirá que elementos
como jabones o geles, esponjas y cepillos estén fácil-
rn¡cnte al alcance.
..C,\1ando una disfunción en lns extremidades su-
periore_¡l·limite el alcance a todas las partes del cuer-
'> · po, los ·ihangos alargados en las esponjas, de los ce-
pillos o de'las esponjas de lufa pueden servir como
frotar con jabón el otro pie, pueden ayudar en caso
de que tum pierna presente una n1ovi!idad limitada.
Una ducha bien diseñada y posicionada es un mé~
todo más adecuado y seguro de lavado para muchas
personas. La ducha puede ser más fácil de rnanejar,
más higiénica y n1ás económica que un baño, pero
puede provocar incomodidad si 1a habitación está
fría. Deberían considerarse las capacidades y prefe~
rcncias del individuo antes de recomendar la instala-
ción de una ducha. Las dud1as colocadas junto a los
grifos son fáciles de manejar, pero las duchas diseña-
das adecuadantente y controladas coit termostato
son n1ás segi.uns para todas las personas.
La posición de la ducha es ilnportante; aquellas
que están fijas en la parte superior no son a rnenudo
adecuadas para una persona que presente proble-
mas cuando esté sentado o de pie, ya que recibe el
chorro de agua en la cara y en la cabeza. La ducha
debería situarse a la altura del pecho y debería po-
der 1noverse para que permitiera un lavado com-
pleto si el individuo se mantiene sentado.
La elección del suelo de la ducha tar:n.bién es im-
portante. Las personas que utilizan. 1u1a silla de rue-
das deben ser capaces de acceder a la ducha, inde-
pendientemente de que un pasamanos fijo les
p~teda ayudar en este proceso. Si el suelo de la du-
cha está al mismo nivel que el suelo de la casa y tie-
ne lli1 sistema de drenaje adecuado, será más fácil
para el usuario de una silla de ruedas entrar y salir
del cub(culo de la ducha.
Los taburetes o sillas de ducha deberán tener
protecciones de goma para evitar que produzcan
resbalones o dañen el suelo. Algt.mos cubículos pre-
senti'1 asientos construidos y otros tienen asientos
pegad.os_ a la par_ed, Debe_rírm estar colocados_ a u;1a
.ª1,t,,"i.11;¡,i~y .Pt9fi.1cn1ldq_fl.~stCcúadas__P<:1tª· SA~istíc~r. l_¡¡_s
necesidades del individuo y p2.ra que .<:,.tanda se
traslade y se niueva lo haga con comodidad. Algu-
nos asientos son abatibles, por lo que pueden ser co-
locados contra la pared cuando no se utilizan.
Si no se puede instalar una ducha independien~
te, puede ser suficiente Lma ducha colocada jun_to a
los grifos de la bañera. Se debe tener cuidado para
conb:olar la ten1peratura dei agt.ta. Una vez que el
individuo se siente e.p el asiento, es posible utilízar
la ducha para lavarsé, tanto si la baf,era está conio si
no está llena de agua. El secado del cuerpo requiere
agarre y coordinación para sujetar y controlar la to~
alla, diversos movimientos para llegar a las extremi-
dades y fuerza muscular para aplicar la presión Su~
ficiente para secar la piel.
HAB!L!DADESVITALES 295·
Una habitación con tma temperatura adecuada,
una barra que caliente la toalla o lll1 albornoz facili-
tan el secado para el individuo. Cubrirse con un al-
bornoz caliente o con una to,llla de baño grande
pemüte L1ue el individuo se seque con el núnimo es-
fuerzo. Una toalla larga con lazos pára agarrar en
cada extremo redw.:e la necesidad de suíetar con
fuerza y .facilita el secado de la espalda y de las pier-
nas. Unas manoplas gruesas y suaves también pue-
den servir como ayuda cuando el agaÍTe y-la destre-
za presenten deficiencias.
La seguridad ti.ene una gran importancia. en el
bulto. El calor, la condensación y el vapor provocan
que las superficies sean deslizantes y causan mareos
y fatiga. Pueden dificultar la visión en aquellas perso-
nas que depende..'1 de g;:ifas. El suelo del bailo debería
.tener tma superficie no deslizaIJ,te, por lo que debe.-
rían elirn.i.narse cualquier tapete o desórdenes innece-
sarios. Se debería tener cuidado particularmente
cu.ando realicemos transferencias y, si creemos que es-
adecuado, no se debería bloquear la puerta del bafi.o;
ade1nás, el individuo solaínente debería bañarse
c_u,:i,ndo pueda solicitar ayuda en la casa en caso de
emergencia. Si el barl.o es necesario por razones de sa-
lud, el servicio con1tuútario de enfermería puede
ofrecer ayuda a aquellos que viven solos o a aquellos
que no pueden recibir ayuda de sus faniiliares.
Algunas personas prefieren tom_ar un brul.o par-
ciál en el lavabo estando sentados o de pie flor razo-
nes de seguridad o debido a dificultades con el tras-
lado a la bañera o a la duch;L. Los problen1as con las
extremidades inferiores pueden superarse con 1ma
esponja o cepillo adaptado con tu\ mango alargado.
La habitación debería estar caliente, ya que este mé-
todo. de baúo puede ser muy frío.
· ,J~. al;;lU\<:lS r:eLi.;2:ioi;tes.-__ eIJavq.CÍ9. d~,l cuéi}1g_~aQ,f'
bién es. t~n ritual importnnte. Se deberfan hacer to-
dos los esfuerzos para asegurarnos de que entende-
mos las normas culturales y de que se respetan lo_s
deseos del individuo y de su familia, en particular
en lo que se refiere a ta privacidad y.a las técnicas.
Cuidado del cabello
Si el individuo no puede lavarse el cabello en el la-
vabo de forma independie...rtte, podrá hacerlo cuan-
do se ducha. En muchas localidades existen serví~
cios de lavado del cabello a domicilio destina.dos a
las personas que lo prefieren o a aquellas que no·
pueden acudir a la peluquería. Si una persona está
confinada en la cama, puede utilizarse un recipiente
 296 PRINCIPIOS- PARA LA PRÁCTICA
de aclarado del pelo. Los peinados más fáciles de
manejar de forma independiente son los estilos cor-
tos, sin1ples que no exijan demasiados cuidados ni
horquillas, ni trenzas, ni marcados específicos. En
caso de que el individuo no sea capaz de martejilr
un estilo más complicado, puede recibir la coopera-
ción de un cuidador dispuesto a tal fin.
Higiene dental
Es un factor importante para todas las personas,
pero su desarrollo es particularmente diíícil para las
personas que tienen proble:nas que afectan al con-
trol de su boca o del músculo del labio superior. El
cepillado regular _de los dientes ayuda a mantener
la higiene bucal. Los mangos de los cepillos de dien-
tes pueden engrosarse para superar la debilidad en
el agarre. Los mangos pueden ser alargados o angu-
lados para que las personas con deficiencias en la
1novilidad de las extrenlidades superiores lleguen a
la boca. Un cepillo de dientes eléctrico puede ser
fundamental para mantener_ la higiene bucal de for-
ma independiente cuando la funcionalidad rnunual
presente deficiencias. En el caso de dentaduras pos-
tizas es particularmente importante utffizar los ma-
teriales adecuados y realizar un cepl!bdo regular.
Afeitado
Aunque tas mujeres pueden utilizar una crema de-
pilatoria para elirrünar el pelo -de las axilas, de la
cara o de las pierna·s, los hombres no pueden utili-
zar este método para afeitarse. El afeitado con una
cuchilla manual es un asunto difícil que solamente
puede realízilrse satisfactoriam_ente con unG mano
,,.,... '."'pl'fprh, Pd;,cln; Ul1il. "'"'';.";,.;11, Mo
cuchilla eléctrica presentan mciyor seguridad. Se
pueden utilizar unas correas manuales elásticas o
de cuero si el i.ndividuo no puede sujetar la cuchilla;
asimisn1ó, puede utilizarse un soporte angulado a
la altura ,requerida cuando el control del brazo y de
sujeción esté gravernente limitado.
El afeitado puede ser particularmente problemá-
tico cuando ha habido 1.u1a desfiguración facial oar-
tinilarmente después de quemadurns graves~~ la
cara. La piel puede estar sensible y desigual, y de-
jarse barba puede que no sea una solución ya que
muchos folículos capilares han sido destruidos, lo
que provoca un crecimiento desiguaL Se aconseja_ .
seguir los consejos médicos especializados sobré
productos que pueden ser utilizados en relación
con tma condición determina9"a de piel.
Cuidado de las uñas
El buen cuidado de las tiñas de las manos y de los
pies es .fundamental para'"la higiene y ia apariencia,
además de que está relacionado estrechamente con la
movilidad. Las limas y cortadoreS de uñas pueden ser
colocados en pequeii.os tableros que ofrezcan estabili-
dad y agarre cuando el individuo se corte las tiñas de
las manos. Las uñas de los pies presentan a. menudo
problerhas insalvables, por lo que es aconsejable soli-
citar ayuda de la familia, de! servicio de 'ehferineria
de la comunidad o del podólogo, particulannente si
las uñas del pie y de las manos reqtúeren tma aten-
ción profesional, por ejemplo en personas con circu-
lación pobre o con dic1betcs.
Cnando limpiemos las uñas de las m~rios, un cepi-
llo de tillas con un n1ango curvado sujéto alrededor
de la 1nano reduce la necesidad de un buen agarre.
Las almohadillas que sujetan el cepillo de las uñas en
el lateral del lavabo pueden servir de ayuda a perso-
nas que solamente son capaces de utilizar tma mano.
Maquillaje y cuidado de la piel
Una persona que haya tenido experiencias en el cui-
dado de la piel y en el uso de cosméticos puede en-
contrar difícil o_imposible continuar con el mismo ré-
gimen debido a la disftmción física_ Por otra parte, los
c,u11bios en la condición de la piel pueden necesitar
un cambio en su cuidndo. La provisión de una ilumi-
nación adecuada y de recipientes :fáciln1ente rnaneja-
bles puede amortiguar el problema cuando la ft.mción
manual esté linütada_ Un espejo colocado adecuada-
mente (que aumente la visión si el individ110 presenta
problemas visuales) puedc> servir de avuda. Mangos
"''1it?~ o \U1i:1 ..,_1argc1".1ns ;::r-a: 11,.;t;,..,~ 1..,~ :.., 1,·"l'as, 1..,~ -:..,:'m,:-,.s Me
maqui.llaje o los pint,Jabios pe1mitirár1 a una pcrno112,
con tm alcance limitado aplicarse el maquillaje.
Cuando la piel está dañada, se aconseja la discu-
sión sobre los diferentes tipos de productos y su apli-
cación con un terapeuta fom1ado en estética. Pueden
sef,_:iecomendables algtmos productos para bebés o
preparados para la piel no alérgicos. El maquillaje de
camuflaje puede ser utilizado para mejorar la con-
fianza en personas que son particulanr.ente conscien-
tes. de la desfiguración de la cara o de la mano. Des-
puéS,s!e muchas clases de daños en la piel, se debería
tomar ptecaudones con la_ luz de sol, ya que la piel
puede se'tmás sensible que antes de !.a lesión.
La lin1pfeza y el acica.lanUento personales son par-
tes ftmdamentales de la n1tina diaria de las personas.
Es importante animar a todo el mundo a cuidar su
apariencia, por cuestiones de identidad, moral e hi~
gierte, y en orden a mantener la aceptabilidad social
con los cuidadores, amigos y compañeros de trabajo.
SEXUALIDAD
La sexualidad humana ha sido definida corno:
... un atributo completo de todas las personas, que
implicíl necesidades profundas de identidad, de relación,
·-- de amor y de inmortalidad. La sexualidad es más que
diversos procesos biológicos, de género o psicológicos, o
que modos de comportamiento; comprende el concepto
personal de cada individuo y su autoestima. La
sexualidad incluye la imagen personal masculina y
ferr:enina, la expresión de los estados emocionales del ser
y la comnnic<1ción de sentimientos hacia los otros, v
comprende todo lo que el individuo es, piensa, sie;te y
hace durante su vida. El comportarrúento sexual, rr.fü:
que cualquier otro comportamiento, está íntimamente
relacionado con el bienestar emocional.y social.
(Kusczynski, 1980)
La disfunción física y las actitudes sociales pueden
afectar a la sexualidad de la persona y a su forma de
presentación: la apariencia, la ropa y la comunica~
ción interpersonal verbal y no verbal (Parker, 1998).
Las experiencias individuales y las reacciones de
las otras personas pueden desarrollar o restringír la
sexualidad. La oportunidad social puede ayudar a
desarrollar el conocimiento y la identidad sexual.
Cuando la deficiencia ha afectado a la personalidad
y a los procesos psicológicos, puede ;::;er ncccs,,.r.io
reaprender los c01nportamientos y habilidades de
presentación apropiados.
El aprendizaje para expresar la sexualidad o
para desarrollar los comportamientos sociales apro-
nbrln<; n1wr-lP fn,·,n¡:¡r n;;rtP rlP Jq frwm;iri0n "'Tl lci<;
habilid;des vitales en fa terapia ocupacional. El cui-
dado del cabello, la preparación, el maquillaje, el
vestido y la higiene personal son parte de las activi~
dades del cuidado personal, pero también son for-
1nas de expresar la sexualidad.
La formación en las habilidades de comtmica-
ción e interpersonales puede incluir el aprendizaje
de las habilidades y comportamientos sociales
apropiados. Las ºRortunidades para practicar y
desarrollar estas habilidades y para expresar la
identidad personal en un entorno seguro y facilita-
dor del aprendizaje ayudarán al individuo cuando
se enfrente a nuevas situaciones sociales. La disfun-
ción física puede afectar significativarnente a las ca~
pacidades del individuo en la presentación y en las
relaciones sexuales ú1tü11as. La dism.inuci.ón de la
HABILIDADES VITALES 297
sensibilidad puede limitar el placer de una caricia y
las dificultades con el control de los músculos oue-
den impedir los cofttactos físicos y la presentadÓn y
expresión no verbal. El dolor y la fatiga pueden res-
tringir los niveles de actividad en general y el dolor
o los problemas de movilidad ptieden impedir una
relación intima más estrecha. Las dificultades cbn la
continencia urinaria o de heces, o la sensibilidad
emocional ante la desfiguració11 o la .deformidad,
pueden provocar que se eviten las relaciones' ínti-
mas debido al 1niedo de i<exposición» o rechazo.
Algunos problemas de individuos o de parejas
pueden ser enfocados a través de la discusión de las
dificultades y preocupaciones con un profesional
bien preparado, que puede analizar las actitudes y
en1ociones y ofrecer consejos en relación con las inter-
venciones y con las estrategias plternativas. Los dife-
rentes_ medios de tratamiento pueden incluir el uso de
medicamentos para controlar la tensión, la espastici-
dad o el dolor, posiciones altemativils en d intercan1-
bio sexual y el uso de ayudas sexuales o técnicas
alternativas para lograr la satisfacción sexual. Sola-
mente los terapeutas familiarizados con los pro-
blemil.S e i11tervenciones sexuales, dotados para el
consejo, co::1ocedores de sus propias actih1des y senti-
mientos y acostumbrados a discutir sobre la sexuali-
dad y sobre las relaciones íntunas deberían implicarse
en este tipo de terapia. Sin embargo, todos los t(;ra-
peutas deberían estar sensibilizados ante las posibles
clificultades y deberían conocer expertos en la materia
a los que se podría derivar al in.dividuo o a la pru.tja.
FJ1fre éstos se incluyen a especialistas de Relate, repre-
sent¿¡ntes de la Association to Aid the Sexual and Per-
sonal Relationships of People 'With Disability (SPOD),
especialistas de_las organizaciones de ind_ividuoi{dis-
c;inc1ritac1nc: v rn¡ic¡p;P'TJS n +Pran011h" ~pvn;,1p<;
• tv[uch.is, perso~as sie~te; rr..ucha ~e~güenza
cuando discuten estos astuüos tan íntimos con los
demás, por lo que pueden preferir leer los textos
apropiados a nivel personal. Textos y folletos espe-
óficos que enfocan las dificultades relacionadas con
el diagnóstico personal pueden servir como orienta-
ción en problemas particulares. Muchos folletos de
este tipo o referencias de otros textos pueden obte-
nerse en la SPOD.
Las dificultades con !a manipulación o con el
control 1nanual pueden provocar dificultades en al-
gunos tnétodos de contracepción. Los miedos rela-
cionados con el embarazo (p. ej., cómo afrontar el
nacimiento de un niño o la paternidad, o las msie-
dades relacionadas con las deficiencias heredadas)
pueden restringir las relaciones intimas. Además,
 298 PRINCIPIOS PARA LA.PAÁCT!CA
--------------------------------~
algunos tratamientos clínicos, particularn1ente los
ntedicamentos, pueden afectar a la libido, a la po-
tencía o a la efectividad de los métodos de contra-
cepción oral. Los consejos sobre 1nétodos de con-
tracepción y sobre el control de medican1entos o, en
el caso de ansiedades relacíonadas con el carácter
hereditario, el consejo u orierltacíón genética pue-
den resolver o clarificar los problemas.
Las relaciones sexuales también pueden verse
afectadas por ca1nbios provocados por el cuidado
físico. La pareja óel cónyuge que esté cansado de
las tareas de cuidado puede no desear mantener re-
laciones sexuales; además, las opiniones de la pare-
ja o cónyuge pueden cambiar debido al trabajo ínti-
mo de en.fenuerfa que desarrolla. El consejo y la
orientación especializados para ambas partes pue-
den facilitar el análisis y el enioque de los asuntos
problemáticos y la identificación de medios para
rnejora.t o controlar la situación.
OBLIGACIONES DEL ROL
A lo largo de la vida adoptamos diferentes roles,
por ejemplo nitl.o, antlgo, trabajador, pareja o cuida-
dor. Cada rol impone la realización exitosa de una
serie de obligaciones y tareas, ya sea segLL'1 nuesITos
estándares o según las expectativas de otras perso-
nas. La mayoría de las personas desen1pcñan dile-
rentes roles en un mon1ento determinado, por lo
que pueden necesitar considerar las demandas de
cada rol y priorizar las actividades para mantener
w1 equilibrio sano durante la vida. A pesar de que
las _h,;1bilidades y atributos necesarios para satisfo-
ct;r..c.ad;i. ro_l se solapan a men_udo .. algi.mo¡, roles \:te~. --!)lan.iAr:icí_ó_1~1__;:,.!:'j.<::>c~tclón de las actividades puedt;_¡._;ili-
n1andan habilidades específicas (.fig. 10.4).
Las demandas del rol individual varían considera~
blernente dependiendo de la persona y de sus relacio-
nes con los demás en el proceso de satis.facción del
rol. En algunas situaciones, las obligacior,es pueden
ser desarrolladas completamente por una sola perso-
na, que puede adoptar una actitud de sumisión casi
servil Mte las demru,das y deseos de .los demás. En
otras relaciones, los mismos roit:!s pueden ser percibi-
dos co.ato asociaciones con:tpartidas, de modo que
cada persona contribuye igualmente a la finalización
de tareas.
Las percepciones individuales de los roles influ- '--, -bre el tipO,\tiseño y organización de la casa de la per-
yen en las prioridades. Algunas personas valoran el
rol del an1a de casa por encinta del rol del tra?ája-
dar, y obtienen satisfacción y placer de los logros y
de la libertad que supone, mientras que otros recha-
zan las lirrútaciones profesionales que impone el rol
del a1na de casa. La linútadón de las capacidades,
así con10 lc1s restricciones sociales y ambientales,
restringen frecuentemente la variedad de roles dis-
po1tlbles directamente para una persona que sufre
una. disfunción grave; en estos casos, se necesita es-
fuerzo, ingenio y apoyo considerables para _n1ante-.
ner los viejos roles y construir roles nuevos. ·
El siguiente texto considera los roles deLÍ:tma de
casa, del cuidador y del trabajador en su sentido
mfü;; amplio. El cuidado incluye el rol parental; el rol
del trabajo incluye el rol de estudiante, de trabaja-
dor y de voluntario.
AMA DE CASA
Las habilidades del ama de casa incluyen la plarµfica-
ción, la orga'rúzación y el presupuesto; las compras;
la prep2..ración y el servicio de las comidas; poner la
lavadora, coser y reparar; y el rnantenimie.'l.to básico
de la casa. Obviamente, existen diferencias considera-
bles en las den1andas de este rol dependiendo de los
ocupantes de la casa. Una persona que viva sola pue-
de necesitar ser independiente en todas las activida-
des debido a la falta de ayuda disponibie, a pesar de
que solamente tendrá que cuidar de sí misn10. El ama
de casa que es responsable de más personas .necesita-
d. habilidades de orgaiúzación y de negociación adi-
cionales para mantener lL."l entorno física y ernocio-
nahnente adecuado a las necesidades y deseos de
todos los ocupantes de la casa, lo que variará depen-
diendo de éstos y de sus roles en el proceso de crea-
ción del hogar. Compartir respon:5abil_íd?des eri. la
:_"~ F'jg~'.ti},_AJ{ll~o-~ ll~¡JeéJC{_~ iaS\)bligaciones d~fos foles.
viar la carga soportada por cadn individuo, mientras
que el ctúdado de niños pequeños, de personas disca-
pacitadas o de familiares de avanzada edad que no
toman parte en las tareas don1ésticas supondrá tu1
aunwnto de la responsabilidad del creador del hogar.
tvfuqtás amus de casa. también desempeñan un rol de
trabajil.dor y deben controlar las dema.ndas esenciales
laborales junto a sus tareas domésticas.
La valoración y formación o reciclaje del creador
del hpgar discapacitado es un área en la que el tera-
peutá'tqppacional puede realizar una contribución
important~, La valoración debería incluir detalles so-
sona, sobre el'nl1U1ero de personas que viven en ella,
·s?bre la ayuda disponible por parte de la .farnilia y /u
Sensibilidad hacia los otros; creación de un
entamo acogedor, agradabie y compartido
Habilidades físicas y cogniti•1as
para reaiizar ias tareas del hogar
Flexibilidad y adaptabilidad para
- ajustarse a los cambios y a la
diversidad de necesidades
Habilidades de comunicaC:ón
Practicidad para afrontar !as necesidades
con realismo
Movilidad en el campus
Habilidades de cOmunicación y
sociales para integrarse con ios
compaf',ercs y con otras personas
Hab:lidades de organización para cumplir les..-'"---''--'"" Mantenimiento en e! cuidado personal
horarios de enseñaza y aprendizaje
otras instituciones y sobre si una reorganización ade-
cuada de estJ.s ayudas facilitaría la independencia de
la persona o disminuiría la exigencia del ama de casa.
Cuando seleccione área.<; específicas para·la interven-
ción, el terapeuta debelia tener en cuenta el nivel de
discapacidad del individuo, sus deseos y prioridades
personales y otros roles que intente desarrollar.
La intervención de?.e ser realista y práctica, El te-
rapeuta puede ayudár a la persona que ha estado
hospitalizada durante alglm tiempo a recuperar la
confianza y a restablecer una rutina. Puede ayudar
en la organización de las tareas de modo que cada
.ntlern.bro de la familia tenga sus propias obligacio-
nes, por ejemplo hacer la cama, limpiar su habita-
HABILJDADES VfTALES 299
...-..._,,--;o-- Habilidades de organización para planificar
!a carga de trabajo
Cuidador
Habilidades presupuestarias para
del ho ar
manejar las finanzas
_.,f---''--1,,_ Habilidades receptivas y de comunicación
-· .- para·apreciar_'ios requerimientos de otras
personas y para mantener los roles en el
. entorno de! hogar
Cuidador Cordialidad, empatía y 1
comprensión hacia aquellos que -
nernositan cuidados
~<-~''--"'- Habilidades de organización para
satisfacer :os deberes propios, así como
los de los otros
Habilidades ·receptivas; de _
atención y exprE¡si~as p_a(a fac:l1tar
el apre~dizaje
ción, comprai,· o preparar las verduras para la comi-
da. Para la persona díscapacitada "puede·ser necesá-
ria ,la fonnación en deterntlnadas áreas, como el
manteninúe.nto del equilibrio en un taburete de co-
cin.a, la rr,ovilidad segÜra, la posición de trabajo óp-
funa o las técnicas de elevación. El terapntta puede
ayudar a la persona a lograx resistencia física y a
mejorar las habilidades .físicas y de organización, y
puede recomendar técnicas de trabajo <1.propiadas
y seguras que supongan un ahorro de tiempo.
Si la persona discapacitada no es capaz de reali-
zar las tareas don1ésticas por sí misma, deberían
analizarse otras posibilidades. Trombley (1994) se-
ñala que «el runa de casa gravemente discipacitada
 300 PR!NCIP!OS PARA LA PRÁCTICA
puede ser tm administrador del hogar efectivo que
düija los esfuerzos de los otros miembros de la fa-
n11Iia o de la asistencia doméstica remunerada. Pue-
de gestionar las finanzas y controlar las compras».
Trombley señala que el ama de casa experimentada
puede hacerse cargo de estas tareas con poca prepa-
ración, aunque el «ama de casa inexperimentada
puede necesitar práctica en la gestión hipotética de
las finanzas y en la dirección de los demás miem-
bros solamente mediante la palabra». Otras perso-
nas pueden preferir retener un rol más activo en la
gestión del hogar mediante la n1odificación de los
métodos o técnkaS, o mediante cambios en el equi-
pamiento o en el entorno don1éstico, aceptando so-
lamente la ayuda manual en un peque."'10 número
de actividades. Independiente:nente del rol que se
persiga, es importante asegurar que la carga de tra~
bajo se distribuye con igualda<l y que se afrontan las
necesidades adecuadamente.
La planificación adelantada de las actividades
semanales y la organización de dichas tareas, del
trabajo y del equipamiento so_n requisitos funda-
mentales para la realiz.Jción exitosa de dichas acti-
vidades. Cuando la persona participe activamente,
es importante planificar el día de modo que las ta-
reas necesc1rias puedan ser finalizadas cómodmncn-
te, perrnitiendo períodos de descanso y de ocio con
los miembros de la familia o con los amigos.
Puede utilizarse un enfoque con1pensatorio
cuando no sea posible usar métodos practicados
con anterioridad. Se pueden in:tentar·nuevas técni~
cas con el fin de adoptar la más apropiada. La prác-
tica en estas nuevas técnicas será necesaiia en la
mayoría de los casos. La reorganización del disef\.o
de h c~c;a mirirr:7:ar fas dificultades v for-ili':ílT
~,¿¡ifir~ ~;"n ..:¡.,,1...- 1-;e-,--,'~-:., '·;;.-.1_--_-,c,.___
lección de los principales equipos como ·Ja cocina,
los limpiadores y la lavadora, la provisión de fuen-
tes de energía colocadas adecuadamente y los pe-
quell.os elementos de equipamiento doméstico es-
pecializado ayudarán a la persona discapacitada en
muchas tareas don,ésticas.
Cuando las tareas no puedan finalizarse indepen-
dientemente o con la ayuda de los miembros de la fa-
milia, se deberían buscar otras ayudas. La provisión
de asistencia proveniente de las autoridades locales
variará entre las diferentes áreas en relación con los
deberes que desarrollan los cuidadores. Algunas zo-
nas pueden ofrecer ayuda solamente con las com-
pras, con la preparación de la comida, con la cocina o'
con el servicio de comidas, rnierttras que otras ofrece~ ·,. ,_
rán asistencia en el lavado de ropa y en la limpieza.
El servicio local tvleals on Wheels puede cumplir las
necesidades de la persona discapacitada que tiene di-
ficultades para hacer la compra y para preparar la co-
mida, aunque este servicio no está disponible todos
los días de la semana. Diversas organizaciones de vo-
luntarios de n1uchas localidades también ofrecen
ayuda en las tareas domésticas en la propia casa de la
persona. Los requerimientos individuales específicos
de la persona discapacitada y de su familía pueden
ser financiados en alg1mos casos por el Sodal-'Fund,
por una subvención con1unitaria para el cuidado o
por el Family Fund. En muchas áreas, los servicios lo-
cales privados sirven para ayudar en la asistencia do-
n1éstica. Estos serv--icios pueden contrat.c1T~e :nedíante
el uso de subvenciones corno la Independent Livi.ng
Allotvance y la Disability Liv--ing AJloWance, de las
Cltales puede encontrarse inforn,ación en el Disability
Rights Handbook, que se actualiza regularme:nte. El
terapeuta debería conocer las facilidades y servicios
locales y debería aconsejar a la persona discapacitada
y a su fa..'Tlilia sobre cómo realizar las solicihtdes para
obtener el máximo beneficio de estos servicios.
CUIDADO
En muchos casos, el terc1peuta ocupacional est5 impli-
cado en asesorar a la persona discapacitada para que
desarrolle tma vida en comunidad, lo que puede rea-
lizarse mediante un e,,foque destinado al retomo del
individuo a la comunidad después de una hospita-
lización. También puede estar comprometido en en-
conh·ar el ento1no más adecuado en el que la persona
discapacitada dependiente de su casa pueda conti-
nuar con la ,_,i(la en romnnirl?cl "Pnr t:a;>to, f'"' 1i1:'rlíl·
rne:=r~22·-q,:e cl ~::;a¡:::::·.:ta e::::: f:::.~-:--,.;::::::~: , --'1 ~~...., 1· ~ - -
cesídades, den1andas y recrn:sos con el fin de lograr
un cuidado comunitario exitoso tanto para la persona
discapacitada como para sus cuidadores.
Se resaltan a menudo las necesidades de la perso-
na .4iscapacitada suponiendo que la pareja o un.
rnieillbro de la fan,ilia van a tomar parte activa en su
cuiáado. Estas suposiciones suponen un abuso so-
bre los derechos del individuo y de aquellos impli-
cadas. Se deberían tener discusiones abiertas y fun-
<lamentadas para identificar los recursos y opciones
dispo;nibles; los deseos de cada persona deberían ser
tenidoS ;~.n cuenta antes de tomar decísiones relacio-
nadas coit--i;µ-cuidado futuro. En muchas situaciones,
el resultado'puede ser un compromiso por ambas
p_artes a la vista de las limitaciones en los recursos
disponibles. Sin embargo, las decisiones comprome-
tidas deberían tomarse con la mayor sensibilidad y
optimisnto posibles con el fin de limitar cualquier
sentimiento de cólera y amargura que pueda enhtr-
biar las relaciones personales entre el cuidador y la
persona discapacitada. Debería ofrecerse informa-
ción sobre los servicios y el personal disponibles
para afrontar las presiones o las crisís inesperadas en
el cuidado y, cuando sea posible, deberian realizarse
revisiones regulares para controlar la situación y
cualquier cmnbio que se pueda producir.
El cuidador
El cuidado pltede incluir la ayuda en cualquier aspec-
to de la vida. Puede ofrecerse en forma de consejo, de
orientación y de estimulación para que la persona
discapacitada pueda realizar por sí mismo una activi-
dad determinada de manera segura, o puede exten-
derse a la asistencia práctica con el fin de compensar
la incapacidad que presente una persona para reali-
zar una tarea de forma independiente. Cada una de
estas forn1as de cuidado tiene slas propias particulari-
dades. L.1 pritnera requiere respeto auténtico y pa-
ciencia infinita para favorecer los objetivos de la per-
sona de acuerdo a sus propios deseos y sin la
imposición de los propios estándares del cuidador. El
segundo tipo de cuidado puede requerir exigencias
físicas, por ejemplo en términos de elevación y movi-
miento de la persona discapacitada. En ambos casos,
el cuidado supone el consumo de tie1npo, tanio en
término de nümero de horas total dedicadas al indivi-
duo como en virtud de lU1 c01nprontiso dete1minad0
de acuerdo a un horario diario o semanal.
La Disabled Person Services, Consultation and Re-
pres?,::,.l:3'.:C'' / 1 et 198h 'é'Y+'.-':'-:!ié' ,:,1 ~ le~"~" ...ie 1') '?''¡.;;-'''-
lado en la Cb1onically Sick and Disabled Pcrsons Act
1970. La Sección 8 de la ley de 1986 rt'!conoció los de-
rechos que tienen los cuidadores para solicitar una
valoración de las necesidades de las _personas disca-
pacitadas a las que cuidan que htviera en cuenta su
capacidad para continuar con la provisión de cuida-
dos. Según las intenciones de la ley, los cuidadores
son aquellos que ofrecen regularmente unos servícios
de asistencia deteffilll;?,dos no remtmerados a la per-
sona discapacitada que vive en casa. La NHS and
Commurüty Care Act 1990 introdujo el principio de
adrnirüstradón de cuidados, en el que tm administra-
dor dei cuidado determinado es responsable de la va-
loración y del control de las necesidades ele un indivi-
duo y del uso de los servicios de apoyo. La Carer's
HABILIDADES VITALES 301
(Recognition and Services) Act 1995 relacionó los de-
rechos de los cuidadores con las regulaciones sobre la
valoración, y administración del cuidado recogidas en
la NHS and Community (are Act_ 1990. La ley de
1995 clarificó los derechos de los cuidadores para va-
lorar y considerar las necesidades, y reconoció parti-
cularmente las situaciones de los ctrldadores jóvenes,
en coherencia con lo estip1ilado por. In Chiklsen's Act
1989 respecto a las necesidades de los níüos.
Muchos cuidadores son personas mayores o dis-
capacitados, por lo que la responsabilidad de cuidar
ele tm ser querido discap,1eitado, junto a la necesi-
dad de tener que cuidar de sí núsmo, puede provo-
car tensiones físicas, mentales v sociales consider,:i-
bles. El cuidadQ exitoso requie;e una relación en la
que cada parte reconozca _y respete los deseos y ne-_
cesidades del otro, y deberían considerarse las de-
mandas de cada uno sobre la ,ofra parte cuando es-
tén juntos, y la necesidad de espacio, privacidad y
periodos de libe1iad personales cuando se desempe-
ñe el rol de paciente o de cuidador. Por tanto, n1ucho
dependerá de la disponibilidad y accesibilidad de
asistencia que ?ermita períodos de descanso regula-
res, sin que se produzcan sentLílientos de cul;:ia o
amargura y sin que se descuide la seguridad.
Cuando el cuídador tenga una relación estrecha
con la persona discapacitada, los cambios precipita-
dos en esta relación provocados por la discapacidad_
pueden requerir fuertes demandas sobre a1nbéls
partes en sus interacciones emocionales y/o sexua-,'
les. L,s discus'.ón sensible de los se:ntimientos 'y de
las necesidades de la otra parte puede permitir a
cada persona llegar a acuerdos sobre los roles y los
deseos de ambas partes, y encontrar formas de mo-
dificar y conti1;_uar la re!ació_n.
F! r,,i(b,-]¡--. !arnhTPn inr111~10 h cce,nciA,i~C;cc,\,Cc
de farrciliares. Los problen1as de cuidar a u;1 ni{10 dis-
capacitado pueden afectar física, emocional, econó-
mica y socialmente a toda la familia. Además de las
presione$ sobre los padres, tainbién deberían consi·
derarse aquellas que soportan los hermanos. Los her-
manos pueden sentir celos de la atención concedida
al hermano o hermana discapacitado, pueden enfa-
darse por !as !imitaciones impuestas sobre la familia
o sentir la carga de las obligaciones extras exigidas
por la situación. Estos sentimientos deberían compar-
tirse y discutirse, por lo que hay que animar y apoyar .
a la fatnilia c01~ el fin de lograr un equilibiio acepta-
ble entre atención v actividad de todos sus rniembros.
Cuando uno de los padres, particularmente la
madre, presente discapacidad, pueden surgir difi-
 304 PRiNGIPIOS PARA LA PRÁCTICA
jo sin que haya habido contacto previo con el pa-
ciente. En ambos casos, las dos partes deberían ser
claras en rehKión con el objetívo de la valoración o
preparación del trabajo, por lo que deberían ser ca-
paces de discutir de forn1a abierta las ansiedades,
las dificultades y las opciones.
El capítulo 6 ofrece información adicional rela-
cionada con el rol del terapeuta ocupacional en la
valoración de trabajo.
Las demandas del trabajador
Para ma."ttener el empleo, el trabajador debe ser capaz
de afrontar las dernandas laborales de forma adecua-
da, ya qt1e pueden ser muchas y variadas, dependien-
do del tipo de trabajo y de la situación laboral
Físicamente, el empleo exige un esfuerzo extra y,
en algt1stos casos, un nivel sostenido de actividad fí-
sica .L.'1tensa a lo largo del día. Además de satisfacer
las dema."tdas de las tareas laborales, la persona dis-
capacitada puede tener que hacer un esfuerzo con-
siderable para trasladarse al lugarc.,del trabajo. Algu-
nos trabaíos, como la informática o las tareas de
ntontaje, demandan tut nivel alto de coordinación y
destreza. Estas demandas pueden ser den1asiado
co1nprometidas para algu.nas personas si no tienen
práctica en estas habilidades o si la enfermedad ha
provocado una disfunción significativa.
Psicológicamente, cualquier trabajo demanda un
determinado grado de concentración y de adhesión
a una tutina preestablecida. Deben seguirse ciertas
reglas y normas: ropa aceptable, lenguaje determ..i~
nado, hábitos sociales, respeto a los horarios e higie-
ne personal. Las habilidades de comunicación y de
organización son necesarias para aduar de forma
adecuada en muchas sihtaciones. Las habilidades
sociales necesarias para relacionarse de forma apro-
piada con los jefes y con los con,pafieros de trabajo
y la independencia en todas las actividades de man~
tenlmiento personal amplían ia posibilidad de un
restablecimiento exitoso del trabajo. El conocinüei."1-
to de las tendencias achiales y de las opiniones so-
ciales puede ayudar al individuo a lograr la acepta-
ción de los contpañeros de trabajo tanto en el
contexto laboral como social.
Con el fin de lograr una integración exitosa en el
marco laboral pueden ser necesarias habilidades
presupuestarias, de ajuste de la vida personal en
tmy,o a una rutina laboral y de utilización del trans-
porte pllblico, del comedor del trabajo o de equipos
especializados.
Valoración del trabajo
La valoración del h·abajo debería intentar det
nar si la persona será capaz de reton1ar su ant
ocupación o, en caso de que esto no sea factibl
bería tratar de descubrir su capacidad para
arrollar un nuevo trabajo y para afrontar la for
ción adecuada. Las actividades realizadas e
valoración de un trabajo pueden variar, depend"
do de la naturaleza del empleo y del nivel de
función. Se necesitarán ciertas habilidades en:
yor o menor grado dependiendo de la natural
del trabajo. Por eje1nplo, puede ser necesario ano
la capacidad de un oficinista para estar sentado_
gas períodos de tiempo, para utilizar 1ma 1náqt
de escribir o un ordenador y para escribir con I
bHidad. En el caso de tu1 albruül, pueden ser
sarias habilidades de elevación, de escalada y
transporte, lo que puede exigir una valoración p
funda. Sin e1nbargo de acuerdo con Jacobs (199
1 para la mejora de funciones específicas.
las habilidades se encuentran agrupadas en cua
grupos principales.
1. ComportamiE'ntos laborales (conocidos en al
ocasiones como habilidades de «disposición
profesional" [Jacobs, 1991]). Incluyen fas AVO,
habilidades intelechtales y sociales como, por eje
plo, la lirnpieza personal, la conducta social, las
bilidades interpersonales, el autocontrol, la pt
tualidad y la gestión del tietnpo, la atención,
capacidad para seguir instrucciones, 1a solución e
problemas y las habilidades de afrontarnierüo in
pendiente y de adhesión a las normas.
2.Aptitudes y capacidades. Jacobs (1991) señala que,
éstas incluyen da inteligencia; la capacidad verbal,
numérica y espacial; !a percepción formal; la per•
cepción de errores; la coordinación motora; la des•
treza con los dedos; la destreza n1anual; la coordina·
dón ojo-mano-pie, y la discriminación de colores1,.
3. Habilidades y talentos laborales. fTabilidades que
la persona ha logrado anterionnente: a través del
trabajo formal, de la vida di.aria y de la educación
práctica y académica anterior.
4. Capacidades físicas. Incluyen las habilidades mo-
toras como, por ejemplo, doblarse, c1rrodiEarse,
agacharse, andar, escalar, elevarse, transportar,
empujar y arrastrar, fuerza y resistencia; las habi-
lidades de las extremidades superiores con10 el
tacto, el alcance, el manejo, el agarre, la st.tjeción y
la manipulación, y las habilidades sensitivas
como el olfato, el oído y la vista.
Cuando el terapeuta valora la capacidad de una
persona para retonta.r al trabajo, debería asegtu·arse
de que está familiarizado con las habilidades exigi-
das por el trabajo, lo que permitirá realizar un análi-
sis laboral ergonó1nico, que puede ser realizado
pregm1tando a la persona las i.ntpli.caciones del tra-
bajo, pero, cuando esto no sea posible, el terapeuta
debería asegurarse de que recibe la información
exacta a través del contacto con el empresario o con
otra fuente fiable.
Además el terapeuta debería intentar identificar
las 1notivaciones, actihtdes y prioridades de la perso-
na respecto a su futuro trabajo a través de pregtmtas,
de la observación de los comportamientos no verba-
les, del análisis de patrones de trabajo anteriores y de
discusiones sobre las opciones fuh1ras. Estas n1edidas
pueden ofrecer conocimiento sobre el realismo de la
persona en relación con sus ahibutos y habilidades, y
sobre la sihiación del mercado laboral.
Preparación del trabajo
La.intervención para preparar a la persona para el tra-
bajo variará dependiendo de la naturaleza y del tipo
de trabajo, del nível de disfLm.dón, del marco de la in-
tervención y de los recursos disponibles. El terapeuta
debería intentar desarrollar las habilidades y toleran-
cias laborales, orientar al individuo en el desarrollo
de aspiraciones realistas y dirigirle a las fuentes apro-
piadas en busca de más ayuda. Esto puede incluir:
~ La enseñanza de estrategias de afrontamiento en
la'> actividades de mantenimiento propio. Cuando
la independencia personal esté lhnitada, el tera-
peuta h1tenta minimizar la disfunción mediante
n,edios adecuados. Si la persona se encuentra im-
pedido gravernente y necesita asistir a una valora-
ción laboral o un centro de formación, será necesa-
rio que posea las habilidades o el apoyo adecuados
para afrontar el mantenimiento propio antes de
emprender la realización de este programa.
• Enseñanza o mejora de las habilidades básicas.
Cuando la confianza o las habilidades estén limi-
tadas, el terapeuta estará irnplicado en la n1ejora
del nivel de funcionalidad de la persona, lo que
puede incluir la práctica con el transporte público,
con el manejo de dinero o con el desarrollo de las
habilidades sociales adecuadas. Conducir un co-
che puede requerir una valoración y práctica espe-
cializada, que puede estar disponible a través de un
centro de conducdórt para discapacitados o de tma
autoescuela con10 la Brítish School of Motoring.
HABILIDADES V!TALES 305
o :tvíejora de la capacidad psicológica y de con1Lu1ica-
ción. Si la concentración, percepción u otros proce·
sos mentales han sido afectados, el terapeuta puede
pensar actividildes para mejorar estas capacidades,
Asimis1no, si la contLUÜcación verbal o escrita están
detedoradas, el terapeuta aconseja la derivación al
logoterapeuta y practica con diferentes fonnas de
comtuúcación escrita que puedan desarrollar capa-
cidad y seguridad en sí 1nisnto.
• 11ejora de la capacidad física. Corg.o parte del
proceso de intervención global, el teiapeuta ocu-
pacional intentará ayudar a la persona a recupe-
rar u optimizar la función física cuando ésta pre-
sente deficiencias o linütaciones. La intervención
puede incluir actividades para mejorar la varie·
dad de movhnientos, la fuerza física, la destreza,
la coordinación y el equilibrio. La relación con el
fisioterapeuta puede suponer LU"\a ventaja €[l al-
gLmos casos con el fin de coordinar actividades
~ Fomento o mejora de la tolerancia al trabajo y de
los con1portanüentos laborales. Después de una
enfermedad o de un período largo de ausencia la-
boral, muchas personas tienen dificultades para
recuperar el hábito del trabajo y ofrecen una resis-
tencia limitada para afrontar 1m día completo de
trabajo. Las deficiencias congénitas o adquiridas
pueden afectar aím más a la tolerancia y a los
con1portil.lnientos laborales. En estas sihtaciones,
el terapeuta ocupacional puede con1enzar a des-
arrollar la tolerancia laboral de la pers_ona a tJ:avés
de la realización de tareas sünilares c1.,aquellas exi-
gidas por el trabajo en W1 lugar de fr~_bajo simul<l-
do. Los períodos de tiempo y las den1andas de
producción deberían aurnentarse gt'adualntente
para igualarse a la situación real de trábajo dentro
de lo posible. El esfuerzo y la concentración pue-
den mejorru·se a través de los cambios en las de·
111andas de élctividad en términos de fuerza mus-
cular o de complejidad de las tareas. Cuando
diseñen1os el lugar de trabajo silnulado, también
puede ser necesario considerar el desarrollo de
las tolerancias en condiciones ambientales especí-
ficas cuando estas cirnmstancias formen parte del
trabajo real como, por ejemplo, calor, frío, ruido,
polvo, altura, trabajo exterior o .fijo en un lugar
determinado. Puede ser necesario que la persona
practique con el fin de adquirir confianza para
trabajar sin vigilancia o para lograr los niveles de
resistencia necesarios y el comportamiento labo-
ral adecuados del en1pleo abierto. ·
 302 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
cultades prácticas en el cuidado de los niños, espe-
cialmente cuando sean muy pequeños. Las ayudas
técnicas y la asistenciíl práctica en las obligaciones
del cuidado pueden permitir a la persona discapa-
citada satisfacer el rol parental con seguridad.
Cuando sea posible, esta ayuda debería establecer-
se en el hogar, lo que permitirá a los niños desarro-
llarse en su propio entorno y así la madre podrá
rnantener el máxi1no cont<ldü con eilos. La opción
de llevar al niño a una guardería debe tenerse en
cuenta cuando el cu{dado en G1.sa no sea posible, o
cuando pctrezca necesilrio parn su desarrollo socia!,
aunque se debe considerar que la pronta separación
del niño de sus padres puede afectar el v_inculo
afectivo emocional. A medida que el niño crezca,
debería asumir cierta respons,tbilidad en su propio
cuidado, annq-ue sin responsi\bilií'arse de tareas do-
mésticas poco adecuadas a su edad. Las investiga-
ciones recientes se han centrndo en los niños que
necesitan cuidado y en sus necesidades, particuLsr-
mente en relación con los reqlierirn.ientos del Chil-
dren's Act 1995. Los hnllazgos deJstas hlYestigacio-
nes estíln publicados en Children W!Jo Cnrc: Tnside the
'0-!orld rif 'Yc'l1ms Cr.ras (Aldridge y Becker, 1993) y
!A11 C!Jild, lviy Carcr: tlie Parcnf's Persvect-in' (Aldrid-
g; y Becker, 1994). ' gzisto extra: requerimientos dietéticos especiales, c:a-
De forma más positiva debería resaltarse que el
cuidado puede ser placentero. Puede servir como
nexo de lmión y de rompañerisrrw para ambas par-
tes. El m::mtenimiento de fas capacidades y los pe-
queños logros p11cden ser una fuente de plctcer y de
orgullo para la persona discapctcitada y para el cui-
dador, lo que fomenta un disfrute más profundo de
la vida y de la existenci<l.
Necesidades para el cuidado
El apoyo requerido por los cuidadores en orden a
sa!isfacer con éxito sus roles incluye:
" Infonnación sobre los sen'icios disponibles, sobre
cómo re,üizar ur,é'l solicitud, sobre cómo se toman
las decisiones y sobre cómo efech1ar una apela-
ción contra decisionE'S inadecuadas desfavora-
bles. Esta información debería ofrecerse en térmi-
nos fádhnente con1prcnsiblcs en los idiomas de la
comunidad local.
o Valor.;ción independiente de las necesidades de
la persona discapacitada y de sus cuidadores.
A1nbas partes tienen derecho a este servicio, por
lo que deberían ser considerados los intereses le-
gítimos de arnbas partes.
" Consulta: debería darse a todos los niveles m1
de que se formulen los planes de cuidado. De
ría superar los límites de la persona discanacit~
y del cuidador, e incluir a las instih1eion~s ext
nas apropiadas como, por ejemplo, las organi
dones de -voluntarios, los servicios sociales 0
agendas de la vivienda, antes de tomar decisi
nes sobre el cuidado futuro.
• Ayuda práctica, que puede -incluir la asistencia
el mantenimiento propío o en las actividades
mésticas, en la movilidad, en el empleo o en 1,
adaptaciones del hogar. La ayuda práctica tarn~
bién puede incluir la asistencia financiera en for-
1na de subsidios o el apoyo emocional íl tra\'tfa de_
los gn1pos de apoyo, de amistad o de autoayuda.
• Descanso para ambas partes. Deberían establecer-
se períodos de descanso tanto largos como cortos,
que pueden consistir en una salida social o de
compr2.s ocnsional o en períodos de vncaciones.
El tipo de descanso debería ser compatible con las
necesidades de cada persona. Independientemen-
te de la duración del descanso, un servido regular
y predecible tiene más valor en general
Fuentes de información
Las diversas fuentes de información sobre la a\'uda
disponible para las personas discapacitadas )' Sus
cuidadores:
• Né'ltional Council for Vohmtary Organisations, que
ofrecen tm directorio de agencias de \'oluntariado
y de las ftmciones que desarrolian.
o DIAL UK, Disability Alliar1ce y Citizen's Advice
Bureau, que ofrecen infon;nnción sobre derechos y
servicios.
• Equal Opportunitics. Con1mission.
• Department of Social Security y las leyes concretas
del Parlamento, que ofrecen información sobre la
provisión legal.
• Association of Carers y Assodation of Crossroads
Care Attendant Schemes, que estílblece la provi"
sión de cuidado específico.
• Otrils n1uchas instituciones que ofrecen informa-
ción y ayuda para grupos específicos de personas
discapacitadas y pan-1 sus cuidadores.
TRABAJO
El trabajo puede definirse como la aplicación inten-
cional del esfuerzo. El trt1bé'ljo y los pah·ones de tra-
bajo han cambiado considerablemente a lo largo del
siglo XX. En el pasado, muchas personas pasaban
largos períodos de tiempo dedicadas a trabajos ma-
nuales pesados, mientras que en la actualidad es
1nás normal trabajar períodos de tic"'.11.po 1nás cortos.
Los a\'ances en la tecnología han permitido que di-
\'E:'1'S8S tareas se realicen por medio del control auto-
mático, lo que en algu.."1.as oecisiones ha provocado la
necesidad de menos h·abajadores para afrontcir las
demandas productivas, con el consiguiente atm1en-
to de la tasa de paro
Ventajas de trabajar
Independencia
El trabajo ofrece los IT',edios de ser autosufidente.
f\lluchas personas trnbajrm pare, obtener los íngresos
suficientes para 1n,;mtener su independencia y la de
las personas cercanas en la -.:ida diaria. Es importan-
te considerar que aquellos que reciben un salario
bajo pueden no beneficiarse económicamente del
trnbajo. Igc,alrne11te, los subsidios no ofrecen nor"
ma1mente fondos suficientes que permitan disfrutar
de vac.:1dones, de salidas o de otros artículos de lujo.
Además, n1uchas enfermedades Sl1j,X•ncn 11n
lefacciór- adicional, costes de trnnsporte, gastos del
cuidado personal y de limpieza del hogar pueden
a-urr1entar los problemas en aquellos que ganan
poco dinero.
Autoestima/estatus
Es interesante mencionar que la clase social puede
estar determinada por la ocupación (cuadro 10.2).
Aigunos trabajos tienen ttni'.l. hnagcn de prestigio
ante la sociedad que influye en la percepción so-
cial del individuo. El trabajo que desen1pefia un;i
persona determina el típo de casa y el área donde
v'.ve, las personas con las que se relaciona, los ar-
Cuadro i0.2 Clase socia! y laboral (Registrar Gerieral.
Somerset House, Na'.ional Reco,ds Office)
Ocupación
Categoría
1
Ciase social l Ocupacio1es profesiona es
Clase social !I Ocupaciones intermedias
Clase socia! !11 (N) Ocupacior:es cualtticadas: no ~anuales
Clase social !11 (M) Oc1cDíltiones cualificadas: rnanua!es
1
Clase socia! !V OcuPaciones parcialrr-erte cualificadas
Clase social V Ocupaciones no cuaiif:cadas
1
--------- ------
HABILIDADES VITALES 303
tículos que puede comprar y, en algunos casos,
sus opiniones.
Et trabajo lleva implícito w1 sentido de intendona-
lidad y de valor, un rol en la vida y lma responsabilí-
di:ld hacb o par::t las otras personas. Muchas personas
que no pueden trabajar se sienten «una carga para Jn
sociedad». Algtu1os individuos pierden el respeto ha-
cia sí mismos y sienten qlte no pueden con':ribt1ir a b
sociedad en la que viven. Algunos creen que viven de
la caridad cuando reciben el subsidio v ot:os servicios
y por esta razón (así como por otras) Í1ueden negarse
a solicitar la ayuda que les corresponde.
Pertenencia grupal
Los seres humanos son ilHimales gregarios por na-
tnrz,leza, por lo que la necesidad de formar parte de
un grupo y de desempeñar un rol definido supone un
impulso constante. Las personas plle<len obtener
npoyo y conté'lcto social de zig11ellos con los que traba"
j<In. Pari:1 rn11chas personas, el interés princípal del
trabc1.io no radica en cuestiones económicíls, sino en
los b~ncficios obtenidos a través de la relación social,
de las salidas del hogar, de la utilidad parn la socie-
dad o de la pertenencia al entorno sodé'l1 y laborál.
Estructura
A cualquier persona le gnsta disfrotar de libertad du-
rante un período de tiempo limitado para hacer lo que
quiera, aw1que para muchas personas esta libertad
puede perder Sl1 atractivo después de cierto tiempo,
debido a líl falta de variedad o de intencionalidad de
las actividc1des diarias, lo que llega a aburrir. Por otra
parte, el trabajo puede ofrecer una organización de la
actividild diaria, semanc11, mensual y anua!. Puede de-
tcrn1ínar la asignación del tiempo, el tipo de vestido y
los comportzimicntos sociales del individuo. Además,
puede favorecer el disfnite del tiempo no dedicado al
trabajo -las tardes, los fines de semana o las vacacio"
nes~ debido al cambio y la libertad que supone.
El rol del terapeuta ocupacional
En algunos casos, la valoración del trabajo puede
formar parte de un progrnma exh2.ustivo de trata-
n1iento del individuo, por lo que el terapeuta ocu-
pacional deberá estar familiariz<1do con las habili-
dades y limitaciones de 1a persona. En otros casos,
el terapeuta se hará cargo del individuo específica-
mente para la valoración y la preparación del traba-
 306 PAiNCIPiOS PARA LA PRÁCTICA
• Mejora de las habilidades intelectuales, La valo-
ración permite al terapeuta identificar el nivel de
actuación intelectual de la persona. Las carencias
pueden deberse a la lesión y a la deficiencia, o a
la falta de oportunidad para desarrollar habíli-
dades específicas. La valoración estandarizada o
las pruebas específicas pueden ser desarrolladas
por el terapeuta o en colaboración con el psicólo-
go. Después de los resultados de las pruebas, el
terapeuta puede ofrecer actividades específicas
para afrontar o superar áreas particulares de ca-
rencia, o hacer recomendaciones para la deriva-
ción del paciente hacia una Ífl'ltitución educativa
adecuada.
Frecuentemente, el terapeuta encuentra difícultades
para simular las dencandas impuestas por un día
completó:de trabajo en la industria o en el c01nercio,
pero, cuando los cornportamientos laborales y las
tolerancias -sean limitadas, la mejora en esta área
puede inlciarse mientras la persona acude regular-
mente al hospital o el centro de rthabilitadón. La
práctica de tareas laborales sinluladas fomenta las
habilidades y la confianza antes de volver al empleo
abierto o de solicitar una formación alternativa. Las
regulaciones laborales y la legislación de salud y se-
guridad han restringido las oportunidades para
practicar tareas relacionadas con el trabajo en otros
lugares aparte del hospital o de la comunidad, allll-
quc los servidos de empleo y los Job Introduction
Schemes ofrecen oportunidades para aumentar la
preparación laboral.
Los avances tecnológicos, en forma de ordena-
dores, faxes y comunicaciones tecnológicas con los
empresarios, pernUten trabajar desde casa a las per-
sonas que tienen dificultades con la rnovílidad, con
las actividades de mantenimiento propio o con la
comunicación verbal. En esta situación, las deman-
das psicológicas de concentración y de adhesión a
una rutina tienen Una importancia particular para
mantener un patrón de trabajo en el en tomo domés~
tico. En el pasado, el teletrabajo ha estado mal re-
. munerado o limitado a trabajos concretos, pero el
éstatus laboral y la remuneración de este tipo de
trabajo se ha visto favorecido por los avances de las
tecnologías de la información.
Después de una valoración del trabajo exhausti-
va y/ o de u.,.11a preparación para el trabajo, el tera-
peuta ocupacional puede recomendar la vuelta al
anterior empleo. Cuando esto no sea posible, el te-
rapeuta debería completar un informe destinado al
HABILIDADES VITALES 307
Disability Employment Adviser (DEA) para q
aconseje al h1dividuo sobre las oporturtidades [a
rabies disponibles a través de los Employment
vices. Tainbién puede ser necesaria la présentac - - . Derivaci6n frecuente
de un infornte por parte del terapellta al consult
al médico de cabecera o a otras personas irnplica - · - · ~ Derivaci6n ocasiona!
en el futuro de la perso11a o relacionadas con la r
dainación de una indemnización.
Oferta de informacíón y orientación
Frecuentemente, aquellas personas cuyas perspecti
vas laborales son inciertas tienen poca idea del tip
de ayudas disponibles que permiten retoniar a
empleo o recibir forn1ación con vístas a un nue
trabajo. Normallnente, este hecho es un motivo
preocupación para aqtlella persona cuyas perspe
tivas de futuro son escasas. El terapeuta oc
cional debería ser capaz de suministrar información·
exacta y apropiada sobre las ayudas disponibles
(fig. 10.5) y sobre los servicios que puede disfrutar
una persona. El terapeuta puede ser llll miembro del
equipo que valora las capacidades de la persona y
realiza una derivación directa al Disability En1ploy-
n1ent Ad visor o a ob:a institución apropiada.
Los cursos de formación avanzada son un modo
de adquirir experiencia y títulos a nivel social y Consejero de empieo
educativo para algunas personas discapacitadas, Jo para discapacitados
que puede mejorar las oportunidades laborales.
Clínica de restablecimiento
Algunos hospitales o centros de ref'.abilitación espe·
cializados tienen una clínica de restablecimiento re-
gular que detennina las perspectivas laborales futu-
ras del individuo sometido a tratamiento. Estas
clfrúcas están gestionadas normal.mente por el n1é·
dico responsable de la unidad o por el médico res-
ponsable de los servidos de rehabilitación. Están
éldrninistradas por el terapeuta ocupacional, por el
trabajador social, por una enfennera adjw1ta a la
llllidad [cuando esto sea apropiado) y por el Disabi-
lity Employment Advisor. Ocasionahnente, el pskó-
logo o los familiares de la persona también pueden
acudir. Se presenta el caso de la persona, el registro
de su progreso, sus perspectivas futuras y posteríor·
mente se discuten las diversas opciones. Cuando sea
aconsejable un trata.miento médico intensivo, pue-
de ser derivado a tm centro de rehabilitación médi·
ca. Por otra parte, se puede considerar que ha alean~
za.do el potencial máximo y que puede ser más Fig. 10.5 Servicios disporiíbles para ayudar a encontrar trabajo a ia persona discapacitada.
 308 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
adecuado su derivación hacia la formación de em-
pleo o hacia los servicios de apoyo.
Centros de rehabilitación médica
Estos centros ofrecen un programa intensivo de reha-
bilitación después de una enfenncdad o lesión serias.
Los indívid-uos pueden ser dcrivndos a estos centros
después de la valoración inicial y del tratamiento
hospitalario. Estos centros dü,a11onen de más facilida-
des para lograr un 1nayor grado de formación física y
de tolerancin al tral:>ajo que la mayoría de los depar-
tamentos hospitalarios. El tratmniento se ofrece bajo
supervisión médica por un equipo compuesto de fi-
sioterapeutas (que pueden dirigir la hidroterapiíl y el boral se extienden nonnaln1entc durante un
trabajo en el gín1nas"io), terapeutas ocupacionales, lo- ríodo·de seis semanas en un entorno lo más pare
gotern.peutas y trabajadores sociales. Los centros
ofrecen un ambiente no hospitalario. Algunos cen-
tros son residenciales dunrnte !os días laborables; se
intenta que los residentes sean personalmente inde-
pendientes y realicen sns prop'.os íljustes en los tras- oportunidades educativas en colegios especializa-
lados y en el entretenimiento durante su estcJncia.
Fuentes de asistencia para
el trabajador discapacitado
Disab!ement Advisory Service (DAS)
F01ma parte de la Empkiyment Service Agency y está
basado normalmente en la oficina de zona del Em-
ployment Service o del Job Centre. El Dis<1bk~n-1ent
Advisory Service ayuda trn1to a los trabajadores como
a las personas que ya tienen h·abajo o que están bus-
cando einpleo. Ofrece asesoría sobre el desarrollo e
implementación de lma política de empresa firme en · de ser el emnleo abierto con el apovo necesario o
relación con e1 e111pko de perso:1as con discapacida-
des, según su Cuide fo ernplú'ymenf far disab/erf peaplc nes con:o Re1nploy, Scope o Shaw Trust. El Discibi-
(Greater London Assodation for Disabled Peonle,
1997). Se pueden ofrecer consejos específicos en r~la-
ción con la selección, con el desarrollo profesional y
con la retrnción de trabnjsdores con díscapacidades.
Existen programas especiales para superar dificulta-
des particulares, como el Job Tntroduction Schen,e, el
Spedal Aids to Employment Scheme, el Adaptation
to Premises and Equipment Schcme, el Personal Rea-
der Servke para las personas con deficienci8s visua-
les y el VVorking at Hor.1.e Yvith Technology Schemc.
P!acing, Assesment and Couhsef!ing Team (PACT)
Basados en los Job Centres y compuestos de Dis:;i_bi-
lity Ernployment Advisors y de psicólogos ocupa-
cionales, estos equipos intentan ofrecer servidos
ordinados con el fin de ayudar a las personas
disftmdón a encontrar empleo, de promover el
lar de las personas con discapaddade~ entre los
presarios y de ayudar a éstos a reclutar y rete
trabajadores discapadtc1dos.
Proporcionan consejo y orientación en relaci
con las oporh1nidades l<1borales, recornen<lacion
y valoraciones de en1pleo, cont21cto con orgnniz21c·
nes que ofrecen preparación y formación laboral
ciyuda pníctica para el empleo, colocaciones labora
les y apoyo continuado para e1npresarios y trabaja
dores discapacit21do,<.
Los programas fmmati,·os y de preparnción
do posible a la sihiación labora] <<real". Se contro
de cerca a la persona y se le apoya para que esta-\
blezca o restablezca una rutina de trabajo, Por otra
parte, el equipo P/\CT puede o.consejar sobre las
dos o en un marco educativo convencional que
ofrezca al estudiante el apoyo adecuado
La ayuda práctica consiste en la provisión de :
equipos para n1inh11irar los efectos ele la discapaci-
dad, la financi<1dón de J;i_ adaptación de las prenll-
sas laborales, de los costes que supone dedicar un
trabajador de apoyo para que ayude a la persona
con una deficiencia grave o de los gastos adiciona-
les de transporte que supone el traslado al lugar de
trabajo de fa persona discapacitada.
La colocación laboral intenta situar al trabaja-
dor en el entorno laboral rr.ás adecuado, que pue-
el empleo p~otegido y apoyado co~ organizacio-
Hty Employment Advisor actúa como t1na fuente
de información tanto para el empresario como
para el trabajador. El Job Introdnction Scheme
(Disabilíty Rights Handbook) y el New Deal Sche-
me ofrecen incentivos financieros para los en1pre-
sarios q.~1e ofrecen un período de prueba en un
trabajo detenninado a trabajadores discapacita-
dos.
El Disability Ernployment Advisor también ac-
túa como un defensor del empleo })ara personas con
discapacidades trabajando con estos individuos y
con los empresarios con el fin de <(ayudar a más en1-
presarios a contratar personas discctpBcitadas de
forma más efectiva». El uso de1 Disabilitv Simbol
sirve con10 ayuda en esta labor. Los com}lro:nisos
que adquieren los e1npresarios que utilizan el sím-
bolo de discapacidad consisten en:
e EntrevistBr a todos los candidatos con una defi-
cienciíl gue cu:nplan los criteríos mínimos de una
\'ac<1nte y considernrles segtín sus habilidades.
o Preguntar a los trabéljadores discapacitados, al me-
nos una vez al flño, qué se puede hacer p<1rn confir-
mar que utilizan y desanullar. sus Gl?acidades en
el trabajo.
, Realiz<1r todos los esfoerzos, cuando los trabaja"
dores adquieran una deficiencia, para asegurar
que mantienen el puesto de tn1bc1jo.
• Tomnr medidas para asegurnr que los trabajado-
res cl<1ves desarrolla.11 el conocirniento necesario
de la discapacidad pcira permitir que se cumplan
los compromisos.
, Revísar los compromisos cada a:lo rcvism1do los
objetivos y planificando medidas para mejorarlos
e informando a todos 1os trabajadores del progre-
so y de los planes futuros.
LDs Disability Employment Advisors pueden infor-
mar de forma práctica sobre los modos de poner en
práctica estos compromisos sobre dónde disponer de
1 iniciativas de desarrollo laboral. El programa se
orientación especi21lizada si un trabajador adquiere
una deficiencia y pueden ofrecer consejos sobre cón10
desnrrollar la toma de conciencía de la discapacidad
personn1. También pueden i.ntentar proporcionar una
respuesta rápida que sirva como ayuda en el proceso
de selección de aiguie:n que presente una discapaci-
dad cuando exista alguna vacante adecuada, y pue-
den ofrecer consejo y ayuda indh'1dual con el fin de
lograr apoyo espetializ.sdo para focilítar el emplea
exitoso de una persona discapacita~fa.
Emp!oyment Rehabi/ítatíon Centres (ERG)
Estos centros ofrecen oporhmidiH.ies a personas que
llevan e;r paro algú:1 tien1po debido a u:ta enferme-
dad o lesión y q11e necesitan una oporttrnidi1d para
adaptarse gradualmente a las condiciones laborales
normales. Los ERC también valoran las capacida-
des l?.borales de la persona. Los cucsos varían de-
pendiendo de lns necesidades individuales y de las
fadlidades ofrecidas para estimulnr las condiciones
· laborales y un entorno laboral realista.
Durante Sl1 estm1cia en e1 centro, los indiYiduos
reciben una S'clbvención de mante,ü:nienJ:o libre de
impuestos Sl1pcrior al subsidio ele desempleo y de en-
fermedBd. El programa de cada persona es analiza-
do regularmente y revisado en una reunión sobre
cada caso.
HABILIDADES VITALES 309
Formación de empleo
Existen diversos nrogramas de formación de e1nvleo
desti11ados a la Persona discapacitada de curJcter
diario o residencia.!. Los colegios residenciales ofre-
cen cursos de formación para las personas discapa-
cit0das sobre diversas habilidades comerciales v
profesionales. Los asistentes reciben una s-ubvenció~
mientras dura el curso. Las solicitudes deben reali-
zarse a través del Disability Employmeni' Advisor
local. Las iniciativas locales de forl.Y\ación de empleo
varían entre las diferentes zonas y la infonnación
está disponible a través del Disability Employment
Advisor en los centros locales de formación de em"
pleo. Algunos centros educativos ofrecen cursos no
recuperables y oh·os cursos de formación de empleo
adecu,,dos pi1Tíl fas personus discap<1d'.tldas.
Formación para programas de trabajo
Son gestionados por el U:anüng Skilis Councils (LSC}
y ofrecen un.a an1plia variedad de fonuadón y de
centra en los desempleados y en las personas disca-
pacitadíls que buscan trabajo pero que reciben 1m
subsidio por invalidez o una sub\Ter,ción por defi-
ciencia gra\'e. Los LSC locales pueden ofrecer miís
información sobre la variedad de ayudas.
Trabajo Protegido o Programas de Colocación
Protegida ·
Hace afi.os, cuando una persona discapacitada nci
era capaz de trabajar en un empleo abierto, se est<1-
bledó la provisión protegida bajoJa Disabled Per-
son's (Employment) Act 1944. BaS~dos originaria-
mente en los talleres protegidos, su 0.lcance se
extendió hasta incluir los Programas de Coloca-
ción Protegida. Estos programas permiten a las
personas con discapacidades capaces de re0.Hzcir
un trabajo concreto, pero a un ritmo menor que un
trabajador no discapacitado, conseguir un trabajo
y una remuneración en condiciones normales. Pos-
teriormente, el en1presario reclama un subsidio
compensatorio al Employment Servke por la pér-
dida de producción.
La Oisability Discrimination Ad 1995 ha fortale-
cido la posición de la persona discapacitada en rela-
ción con el empleo, convirtiendo en ilegal la discri.1;11-
nación contra trabajadores actuales o poter:dales
debfdo a su discapacidad en diversas rírcas laborales.
 310 PAINC!f'iOS PARA LA PRÁCTICA
Centro de educación social
En el caso de aquellas personas in.capaces de afrontar
el em.pleo abierto o protegí.do, los centros de educa-
d.ón sodal gestionados por la auto1idad local ofrecen
educación soci.al y ocupacional. Además de simples
tareas laborales realizadas en un entorno de trabajo
realista (de nuevo, con contratos con empresas loca-
les), estos centros ofrecen educad.ón en habilidades
vitales como el n1antenimicnto propio, la creación del
hogar y 1a interacción social. Los asistentes reciben
una subvención estándar mientras acuden al centro
y una pequeña renumeración por el h·abajo que pro-
ducen. Alguru.s_ personas pueden progresar hada cur-
sos in5s avanzados después de un tiernpo en el cenh·o.
Otras iniciativa$.
Existen di.versos programas comunitarios para ayu-
dar a recuperar la confianza a las personas menos
discapacitadas que no hayan trabajado durante al-
gún tiempo. Difieren eritre las regiones y dependen
en gran parte de las irüciativas locales.
Se ofrecen algunos cursos de formación especia-
lizada dirigidos a p~rsonas con deficiencias concre-
tas; por ejemplo, los programas de forrnación para
fas personas con deficiencias visuales son ofrecidos
por el Royal National Institute for the Blind.
Los Rehabilitation Engineering Movement Advi-
sory Panels (RE.:.\1AP) también diseñarán y ofrece-
rán. elementos de equipamiento especiales para
ay·udar a la persona discupacitada a superar un pro-
blema determinado en el trabajo.
Autoempleo
tá.ti."tO"icls- pe;so11c1.S cap;dt;_das CO;o discapaci-::adas
pueden desear trabajü.r por su cuenta, utilizando su.s
habilidades de forma creativa o consultiva. La pues-
ta en marcha ·ae un negocio propio puede parecer
una idea mlly atractiva, pero existen Ltn.a serie de
factores a considerar antes de embarcarnos en Uila
aventura de este.tipo. El consejo realista y fiable so-
bre los recursos disponibles y las carencias potencia-
les tiene una importancia fundamental. Se deberá
considerar la viabilidad de la habilidad o producto
en cu_estión y la financiación de la sociedad en térmi-
nos de costes de material, locales, marketing y pro-
ducción. Las dem.and<1s f,.sicas, psicológicas y socia~:, -
les de un proyecto de este tipo deberíar;. sei.
valoradas de forma realista de acuerdo a la deficien--. vencionales. La Education Act 1993 apoyó esta de?- _
da de la persona y al estrés que probablemente pro-
vocará el autoe1npleo en el individuo y en sus cuida-
dores. El Disability Employment Advisor puede
ofrecer consejo a la persona discapacitada en relación
con las oporl:t.uUdades y prograrr;as disponibles para
él; además, las recornendaciones'sobre instituciones
bancarias y empresariales tendrán lUl gran valor.
El empresario discapacitado
1-fuchas personas son capaces de mante'nér sü rOT
con10 en1presarios a pesar de sufrir niveles de tlisca-
paddad sustanciales, lo que dependerá en parte del
tipo de trabajo. Las habilidades cognitivas y de co-
1nunicación son normaln1ente los activos persona-
les más importantes del empresario. ~a· tecnología
moderna y un buen personal de apoyo han permiti-
d.o a personas con limitación de la n1ovilidad y con
habilidades físicas muy restringidas continuar con el
rol de gestor, mediante la utilización de su conoci-
miento y experiencia para organizar y negociar con
efectlvidad, y para retener el orgullo, la dignidad y
el respeto ante los h·abajadores y los clientes.
La Employment Service Agency puede ofrecer
consejo relacionado con el equipanliento especiali-
zado y con otros recursos disponibles para el en1pre-
sari.o discapacitado.
EL ESTUDIANTE
El estudio se incluye aquí dentro del rol del trabajo,
ya que muchas de las habilidades necesarias para
tener éxito en el colegio son similares a las que se
necesitan en el trabajo. Ambos roles requieren la ad-
hesión a LUta reglas o a un régin1en de la institución,
19S_, I_l0,Q1jiq.<:i,_<i,g9 _socJ~Jeg:_ p_ªta, con1ur_Jc~se _con_l<t,
0
_ _ h.f't1en__ cnnorj1.cie.1lto.S. V~hilhili.d_adt>s e01JEX'.Íf.ir:0s P'.n
autoridad y con los compai"i.eros, las habilidades
prácticas para afrontar las demandas de un grupo
de tareas y las habilidades de movilidad para trasla-
darse hasta y por el campus o colegio.
;;~l rol del terapeuta ocupacional también es sintl-
lar.fn las dos situaciones. Puede estar in1plicado en
la valoración y desarrollo de las habilidades en rela-
ción con las demandas del rol, en la información a
los dem<lS sobre las necesidades individuales y en los
co-05ejos, orientación y relación entre el individuo y
la W-5,~tución con el fin de facilitar w1a .integrnciói1
exitosa....:.
La 198'1 Education Act fomentó la escolarización
de niños coh necesidades especiales en colegios con-
sión y extendió los derechos de los nifí.os y de los pa-
dres hasta su implicación en la consulta y en el proce-
so de toma de decisiones. El terapeuta ocupacional
puede ocuparse de la valoraci:ótt detallada de las ca-
pacidades del nifi.o para la elaboración del Statentent
of Special Ed.ucational NeecLs. Las áreas a evaluar pue-
den íncluir la indepe.'1.dencia én las tareas de cuidado
personal y las habilidades motoras, perceptuales, cog-
1tltivas y sociales. El Staternent intenta asegurar que el
nL."io disfruta en el colegio de Ia provisión necesaria. El
terapeuta puede estar implicad.o en el desarrollo de
estas habilidades relacionadas con la buena disposi.-
ción para asistir al colegio y también pueden requerir-
se sus servidos para ofrecer consejo a los padres y pro-
fesores, lo que puede incluir recomendaciones sobre
determinadas n1odiiicaciones de lugares, téc..,1.kas de
manejo y equipo especial que promuevan la mov'ili-
dad ? faciliten la enseñanza y el 2.prendizaje.
En el caso del estudiante de más edad, el tera-
peuta puede ayudar en la valoración y desanollo de
las habilidades en el estudio, en el empleo y en la
vida en comunidad futru·as.
N!uchos adultos y personas ntayores discapaci-
tados que estcin dese1npleados o jubilados pueden
consíderar el estudio como 1m medio de ocupar in-
tencionalmente el día sin el objetivo directo de lo-
grar U,.'1 empleo remru1erado.
EL VOLUNTARIO
Algunas personas discapacitadas que no tienen lfil
trabajo remunerado utilizan sus conocimientos y ha-
bilidades para ayudar a otros de forma voluntaria.
La variedad de actividades volLuttari.as es grande y
__ ofrece ayuda a_todas ~i!-5.edades. L..s pe{Sonas que
---~°Ztiv~id;-J~;-·;dmi;;t;~tiv-;; Pue~i~n ~onvertirse
en miembros valorados de los grupos de volun-
tariado, rnientras que otras que presentan habilida-
des físicas particulares o capacidades de con1unica-
ción pueden utilizarlas para enseñar o ayudar a otras
personas. La experiencia personal problemática fo-
1nenta Lma mejor comprensión de las dificultades de
los de1nás. AlgLutas personas con discapacidades se
convierten en mieIJ1-bros activos de organizaciones
de discapacitados o de grupos de presión qtLe inten-
tan mejorar el reconocirniento y las .facilidades para
las personas discapacitadas en general.
N1uchas personas que no desea..., realizar trabajos
rernunerados encuentran que su «trabajo» voluntario
ofrece organización, satisfacción y reconocimlento, y
HABILIDADES VITALES 311
les hace sentirse orgullosos de sus habilidades. En al-
gunos casos, el trabajo volLmtarío ha desentbocado en
trabajo rc1nunerado o en el desempeño de roles edu-
cativos o administrativos en orga.rúzaciones benéficas.
En conclusión, la ocupación intencional -ya sea como
ama de casa, cuidador, cinpresario, b:abajador, esh1-
diante o volw1tarío- es tU.1 componente fundainental
de la calidad de vida d~, la persona discapacitada.
lVíuchas personas disCapácitadas son capaces de sa-
tísfacer alg1.mas o todas fas obligaciones asociadas a
s-u.s roles, y el terapeuta ocupacional debe ayudarles
a reconocer, maxirnizar y utilizar sus habilidades y a
identificar técnicas, equipos y recursos qne les ayu-
den a superar áreas parti_culares de dificultad.
OCIO
Las actividades de OLi.o son un~ -Pá'fte imp¿rtante de
la vida díaria de cualquier persona. Pueden incluir las
aficiones, los deportes, los ejercicios, el entretenimien-
to, las vacaciones, la relajación y el juego. Para la per-
sona discapacitada Ü mayor que no es capaz de traba-
jar, el ocio juega incluso un papel más importante
:¡
en su \'ida. Las actividades de ocio y la implicación en·_ i
las orga."llzaciones !ocales son llil sustihüo del trabajo 1
y ofrecen oportunidades para !a participación en acti-
vidades creativas y para .mantener o aumentar_ los
·I
contactos sociales. Pueden introducir a la persona é.'TI.
áreas más amplias de interés y compensar la falta de 1
estatus asociada con el desempleo.
Iniciahnente, las activ{dad;s de ocio pueden ayu-
d.ar a. las. personas con n1avo_r. impe_db::ncnto_. o a !as [
~Pr~n1,;1~ ,.,,,.,-;'r:'Tes:,. rj•. 1S,_c,_,,'.'=---21 n•lev0 es'tilÜ-de·viii;i.,_""'~
aunque, posteriormente, estas actividades- puedan -r
convertirse en algo n1ás que un pas,rtiempo. Pueden
animar al .individuo a intentar adquirir más conocí-
miento y habilidades de los que poseía anteriormente.
Las necesidades individuales difieren considera-
blemente, dependiendo del temperan1ento, la perso-
nalidad, los intereses y el nivel de inteligencia de la
persona, así como de los intpedi.tnentos que presente.
El terapeuta debe conocer estos factores antes de que
pueda orientar a la persona hacia la satisfacción de las
necesidades. Necesita tener en cuenta los intereses
an.te1i.ores, ya que éstos podrán ser todavía motivado-_
res para algunos individuos; sin embargo, para otras
personas que presenten un nivel significativo de defi-
ciencia, el reto1no a las actividades anteriores puede
 312 PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA
provocar frustración y puede agudizar las pérdidas
.ft.mcionales. Buena parte dependerá de los deseos de
la persona y de las facilidades y recursos disponibles
a nivel local para sntisfacer sus requerimientos.
ANÁLISIS DE OPCIONES DE OCIO
La tarea más importante consiste en identificar lo
que la persona discapacitada desea obtener a través
de las actividades de ocio. Para algunas personas, la
socialización puede ser el pri.tner objetivo, mienh·as
que para otras el aspecto rrd.s imporh.1nte puede ser
la creatividad. L, socialización puede implicar ur,a
participación activa con los demás en 1m Il'.arco o
grupo social; por otra parte, el individuo puede ser
tm receptor pasivo en un entorno sedal conm el
cine, el teatro o un partido de fútbol. La variedad
posible de actividades creativas es inmensa. Algu-
nas personas pueden desear múrse a otras personas
en clases o en grupos, mientras que otr1"; pueden
prefoíir ser creativos en su casa si se dispone de las
facilidades y materiales adecuados. Otros pueden
desear expandir su formación y conocimientos a
través de las dases para adultos o de medios de
aprendizaje independientes.
Las actividades de ocio pueden ser exploradas
individualincnte, lo que ofrece una oportunidad
para el desarrollo de relaciones ajenas al cuidador y
a la familia. Estos deseos deberían ser claramente
identificados y discutidos para evitar cualquier sen-
timiento de rechazo por parte de la familia o de los
cuidadores. Por otra parte, la persona discapacitada
y la familia pueden desear identificar actividades
en las que puedan participar todos los rnie1nbros de
1? •~rr';15,, "l'.,c,f-." hor']n P""..1~ :'·P'· f.'.'.~tie111::n,rc•ctc '·'"".~
purta .. :~· ~., ""'-~'"c:t7,1cs:
Deberían analizarse asuntos como los viajes, el
transporte, el coste de los mate1iales o de las activida-
des y· cu,ilquier equipamiento especial necesario. Pue-
de obtenerse algún tipo de ayuda económica a través
de la reducción de las cuotas o a través de becas o
préstamos de organizaciones benéficas como la Brítish
Sports Association for the Disabled o e! Royal 1nstitu-
te for the Blind. Jay (1984) sugiere que rnuchas perso-
nas discapacitadas no participan en las diversas opor-
hmidades de ocio que tienen disponibles debido a:
o La falta de confianza en su capacidad para parti-
cipar, lo que reduce la rnotivadón para buscar op-
clones.
º Falta de conocimiento de cómo o dónde enco~tra/.
la información sobre las actividades de ocio.
Confianza
Algunas personas no desean unirse a actividades di-
señadas específicamente para personas discapacita-
das, ya que preferirán actividades en las que las per-
sonas no sean discapacitadas, aúnque las actitudes
de los demás hacia ellos o la capacidad para partici-
par en igualdad cansen incertidumbre. Por desgra-
da, muchas personas pueden haber sufrido rechazo
o demasiada protección por parte de sus compañeros
no discapacitados debido a su deficiencia.
El terapeuta puede ayudar a estos individuos
mediante la discusión de sus ansiedades y median~
te el análisis de las actitudes sociales, y puede ofre-
cer oportunidades para una formación asertiva y
para el fomento de 1a confianza. Cuandó carece de
la confianza necesaria en sus capacidades prácticas
para lograr la actividad, la persona discapacitada
puede ser capaz de practicar la actividcid en un cen-
tro de día antes de acudir a un grupo o club local.
Muchos centros ofrecen diversas actividades socia-
les y de ocio con ilyttda y orientación de1 personnl
del cenh·o o de los compílt'i.eros. Los libros y los tex-
tos de referenciil para fomentar el aprendizaje pue-
den obtenerse de la biblioteca local.
Si presentan deficiencias, las habílidades de co ..
n1unicación pueden ser mejoradas a través de la
práctica regular de técnicas de comlmicación en un
enton10 Seguro de persona a persona o mediante ac-
tividades de grupo. La formación de las habilídades
sociales puede desarrollarse mediante grupos de
discusión, mediante el desempeño del rol, con ejer-
cicios con el vídeo y con excursiones organizadas.
Las hi1bilidades cognitivas pueden desc.rro!!arse a
través de L1-cri:':,ta:::ióCL a 11 F1lidcid. de los juezos
-de·c;ul,1c~i(·-&1;;-i,·,:.:~-:-2;,foc.,· y e;-,n,.:.:,.-.so:; ... :ü.y:.c:.-··.:,
ú :...:-.:: 0:¡::::-::-::2:; -~:: ocie- 3.i:::¡_:. :.;·,:'.= :,..., ¡--.-:ra LlL : .~'.~, :,: :,v
través de actividc1des o ejercicios que lmpiiq1ien el
seguiwjento de instrucciones verbales o escritas.
La presentación cara a cara puede ayudar tanto al
organizador con10 a la persona discapacitada a com-
partir preocupaciones y a discutir cualquier acuerdo
es}).~cial que alivie las ansiedades sobre !a participa-
ción en un club, clase o grupo. En algunos casos, un
familiar o un cuidador pueden acompañar a la perso-
na discapacitada, lo que puede infundirle confianza,
pa~ticulannente en !J. primera visita. Sin embargo, si
estcF~sintento con su elección de actividad puede no
desear 'q~e el familiar o cuidador continúen asistien-
do con ét·,:ya que esto puede llnpedir su integración
social. En algunos casos es posible que el terapeuta
ocupacional desempeñe el rol introductorio.
Fuentes de información
A nivel nacional se puede obtener información por
diferentes medios. lv{uchas entidades benéficas
ofrecen información sobre las diversas actividades
disponibles para sus 1nien1bros. Además, las octavi.-
llas de la Disabled LiV.ing Foundation y los folletos
Gardcrl'ing y Directary of Sports mu/ Leisure far thc
Disnlr/ed del Equip1nent for the Disabled (Di.sability
Inforrnation Trust, 1997), así como muchos otros folle-
tos y libros ofrecen una amplia variedad de inforu1a-
ción sobre organizaciones y equipos espeóficos para
las personas discapacitadas. A nivel local, la informa-
ción puede obtenerse normaln1ente en el Citizens'
Advice Bureau, en los departamentos de servicios ele
deportes y de ocio del aytmtamiento, y en el departa-
tnento de servicios sociales. El acceso a la iriformación
y a los detalles de las facilidades disponibles en áreas
particulares puede ohtenerse a través de los servicios
de información de la ciudad y de las guías de acceso,
y de organizaciones como la National Trust, que
ofrece sus propios folletos infonnativos.
La información sobre viajes puede obtenerse del
folleto Dom· ta Door del Department of Environment,
de las publicaciones RADAR sobre vacaciones y
viajes, de las publicaciones RAC Y AA y del Directm-y
for the Disab/ed People. Diversos organizaciones vaca-
cionales ofrecen información sobre las facilidades de
acceso y movilidad de los aloja1nientos en Grm1
Bretaña y en el extranjero. Algunas organlzacion<'s
ofrecen vacaciones específicas para pers·onas disca-
pacitadas y para sus familias.
La variedad de opciones de ocio
discapacitado pueden indnir:
"' Pasatiempos prácticos, como la realización de
maquetas, la jardinería, ta fotografía, la cocina y el
bordado.
0 Objetivos intelech1ales, incluyendo la ampliación
de esh1dios, las clases de educación de adultos, el
esh1dio y conocimiento de la müsica, del arte, de
la literatura, de la informática y de muchas otras
áreas de iI1.terés qu~. pueden ser utilizadas para la
estimulaci.ón menfal o para la apreciación perso-
nal por puro placer.
e Participación activa en deportes o juegos, que
pueden ir desde juegos de mesa o de cartas hasta
actividades más activas como el tiro con arco, la
natación, montar a caballo o esqui.ar.
HABILIDADES VITALES 313
• Colecciones de interés específico, como los sellos,
las 111onedas, los libros, los discos y muchos otros
objetos.
• Intereses que exijan una participación poco o
nada activa, con10 el teatro, el cine, la radio, ia
1núsica o la asistencia a actos deportivos.
ª Clubes sociales que organizan actividades o
salidas sociales particulares, ya sea para personas
discapacitadas o para cualquier individuo.
En conclusión, existen muchas oportunidades ·de
ocio para una persona discapacitada tanto en el
hogar como en el exterior. El terapeuta ocupacional
puede introducir los intereses de ocio a través de las
actividades sociales terapéuticas o puede ofrecer
infonnación sobre dónde obtener los detalles de los
servicios o equipos. Puede esti.J.nular a la personn
discapacitada para que explor? habilidades o inte-
reses anteriores o puede animarle para que consi•
dere nuevas ílctividades de ocio. Para aquellos que
no son capaces de obtener lm empleo remunerado,
las actividades de ocio ofrecen una estructura de
organización diaria y mejoran la autoesti1na.
La satisfacción, el placer o !a realización de obje-
tivos en las actividades recreativas pueden añadir
calidad a la vida diaria o sernanal y pron1over un
sentimiento de intencionalidad v bienestar. en la
persona discapacitada; además, p~eden aliviar pc1rte
de la responsabilidad emocional a los familiares v
cuidadores. '
CONCLUSIÓN
F~te r~;fh1Jo he, eles.cite 1::;.s lc'c::'ili::lades v:t0!':s nece-
sarL;:, para ili,d'\';1..:c. -...;:;n,üi"i;:ca:c:. ·c,1\,i:i«. fm"/«_-cc;,i---
dad, el repaso de cada área particular ha sido sucinta.
Se han enfocado los aspectos principales del mante-
nimiento propio, de las obligaciones del rol y del
ocio, aunque el lector necesitará analizar áreas parti-
culares para afrontar las necesidades específicas de
1u1 individuo dctenninado. La sección 4 de este libro
identifica algunos de los problemas provocados pol"
un diagnóstico específico, aunque deberían anali·
zarse otros te..'<tos que ofrecen información detallada
sobre los equipos, las técnicas_ o las habilidad.es
vitales particuJares.
Muchas de las técnicas utilizadas p_or el tera·
peuta ocupacional cuando ayuda al individuo dis-
capacitado a desarrollar las habilidades vitales
están basadas en un enfoque de reh~ilitaci.ón y por
 314 PR!NCIP\08 PARA LA PRÁCTICA

tanto ánaliza los n1edios de compensar la pérdida
de ÍluKionalidad. Sin eniliargo, estas técnicas no
deberían ser utilizadas aistada1nente, ya "que
rnw.:hos problen1as pueden ser minirnizados o
superados mediante el uso de otros en.foques tera-
péuticos que fftejoran la actuación .física, intelechtal
o social, lo qL1e promueve la fw1cionalidad.
La consi_deración realista de los deseos perso-
nales del individuo en el contexto de su sih1adón
.física, social, psicológica y a1nbiental reales es un
factor crucial para diVisar una estrategia que
satisfaga sus necesidades y las de sus fan1iliares y
cuidadores en el desnrrollo ·¿e lns habilidades
vitales.
Práctica

BIBLIOGRAFÍA

Aldridge J, Becker S 1993 Oüldren who care - ili.side the Disab!ed Persons Services, Consultation and Represen:.ition
;vor'.d of yow1g carees. Loughborough Unlversity / Act (1986). r:Lvl.SO, london
Billingham Prcss, UK Edllc.i.tion Act {198 l). H:VfSO, London
AklridgeJ, Becker S 1994 My dlild, my carer- the parent's Education Act (1993). H.MSO, U:mdon
perspcctive. Loughborough University/13lliinghc1m Prcss, Coldsmith S 198'± Desígrúng for the disabled,.4th edn. Royal
UK Institi.1te of British Ardtlt..:,ds, Lund.1Jn ·
Bri!:ish Tel,xom 1997 A guide for peo ple who Me older or dis~ Gr ea ter Londrm Assocü1.tion for Dlsabied Peop!e 1997 Cuide
abled. BT pk to employnwnt for dL,;able<l people. GLAD, London
Bu.U R (ed) 1998 HmLsing options for dísabled people. J_essica l-:l...\1S0 1990 National Healtb Service and Community Care
CONTENIDOS DE LA SECCIÓN
Kingsley, London Act. Hi\-150, London
Cucr's (Recognitionand.Servites)Act (1995). H?vlSO, Lomion Jacobs K 1991 Occupatio11.a.l thernpy - work re.lJ.ted programs 11'. Pará!isiS cerebral 317
Centre on Environment for the Handicapped 1988 Gaod Loo íllld assessments, 2nd edn. Llttle Brown, Boston, :V!A
Design Cuide. Centre on Etwirnnment for the Handi" Katz S, For<l AB, Mo,;;kowitz RW, Jackson 'B, Jaffe MW 1963 12·. Distrofia muscular 341
capped, [,ondon Stc1dies of i_Umiss in the aged. The index of ADL; a ~tan,
Children's Act (i989). ffi,,150, London dardised mea;mre of biological a.ml psychosocial function. 13. Quemadúras 363
Cbildren's Ad (l9\l5). H,VJSO, London Journal of Amerk= Medicc1lAssoClc1tion 185(12):914--919
Chrorücaliy Sick and Disabled Pcrsons Act ( l970). HMSO, Kuaynskl JH 1980 .Kursing and. medical students sexual at- 14. Ampútaciones de- las extremidacleS superiores y
Lon<lon 1:irudes ,1.nd knowiedge. Jomna.l of Obstetric, Gynoccologí- anomalias congénitas de las extremidades en
Cooper E 1999 SexuaEty and disability; a guide for everyday cal and Neonata.¡ i':ursing ]:\;ov-Dec:339-342 niños 379 ·
practlce. Raddiffe Med¡cill Press, Ablngdon, Oxfordshire Nfan<lehltam :Vf 1992 How to get eqdpment far Jisability.
Cynk.in S, Robinson A.i\11990 Occupational therapy and ac- Jessica Kíngsley, London 15, Lesiones cerebráles adquiridas 395
tivities health: towards health through activities. Llttle Pa.rker R t998 Culru.re, sodety and sexuality. UCL Press,
Brown, J3oston, MA London 16. Lesiones de !a rrii§dula espinal 417
Dlsal::i!ity Allb.ncl' and Educational Research Aswciation. Troml.,ly CA 1994 Occupational therapy fot physical dysfu.nc-
Disab1lity Right Haadbook (up<.fated regularly). Anderson tion, 4th L'<in. Williams & Wilkins, Baltimore, lvíD -17. Traumatismos de las eXtremidades Superiores
Fraser, London. Walbrook Houslng Association 1992 Cracking hcusi.ng prob- 441
Disabfüty DiscriminatiünAct (1995). HÑ150, London !ems. A practica.! guíd¿ to problem so!vl.ng fm disabled
Disi.'.bility Iniormatlon Trust 1997 EqLúpmcnt for disabled - peo ple, occupational therapists ,md cru:ers. Walbrook 18. VIH/SIDA 455
garde.ning; ,3.nd .Di.rectmy_of Sport~ '111d Leist1rc .fo, the .. ~. H,,,,s_ing A~sociation,J;)er.~y
disab¡¡;':-{. lJ1_s_abifüy I:nformatmn frust, Oxforf:[ .. ,· Wllii;;n\'i. R ).96,8. Co)nmun.ici.'.tjon. Peng\\Íí\, _lqndon _ :Jft 1).~qJ.Qf!út_~_._GB.Í,ii~i:óV_?scLilar
UJ.i<l01C,i'LÍ.vhl.g Fom1dation 1999 f-kmilton Index. D1&1.bled · Yerx.i. EJ, Locker SB 1990 Qua!ity oí time use by aduits
Living Foundation, London sp¡na[ cord injuries. AmedmnJourm1[ ofCkcupational 20. Enfermedad de ·la motoneurona 489
Disabled Persons (Employment) Act (1994). fi,\.lSO, London Therapy 44(4):313-326
21. Esclerosis múitiple 507
OTRAS LECTURAS RECOlvlENDADAS 22. Trastornos de la columna vertebra! {do!or de
espalda) 523
Damborough A, Ki.nra<le D 1999 Directory for disabled peo- Jay P 1984 Coping with disability. Disabled Living F1Ju.nda-
pl~, Afu1ndbook for everyone in volved w1th dísilbility. tion, London. 23. Artritis reumatoíde 543
R.--\DAR/ Prentice H,\ll fau·ope, Henfordshire. lvfandelstam O 1986 lnconti.nence and it:; management.
Croom Hcim, London. 24. Oncología 965
25. Enfermedad cardíaca y respiratoria 581
DIRECCIONES DE INTERÉS
26. Enfermedad de Park.inson 599
Assodation !o Aid the Sexual and l'ersonal Relátionships of .··
people with a Disability (SPOD) 2Só Camdefl Road, london. 27. Artrcisis 617
Te!: 020 76U7 8851.
 CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Introducción 317

El niño en desarrollo 318 Parálisis cerebral

Consecuencias del retraso del desarrollo 318
Restricciones del entorno 319 Gillian Brown
Obtendón de! diagnóstico 319

Pronóstico 320

Equipo de intervención 320

Comunicación 32í
Pape! de la famílfa y los padres 321

Contexto de la terapia ocupacional 321 INTRODUCCIÓN

Bases teóricas de la intervención ·323
Estructuras y conceptos básicos 323 La parálisis cerebral (PC) se define frecuentemente
Modelo de ocupación humana 323 corrw un trastorno de la postura y el movimiento de
Estructuras de referencia 323 nah1raleza no progresiva {Bax, 1964). Esta definición
Del desarrollo 325
Compensatoria 325
_?uede servir para confundir en lugar de explicar y
Biomecánica -325 por ello requiere cierta dadficación. En términos
Abordajes 325 médicos, describe el trastorno subyacente asociado
En fa estructura de rnferencia del a una serie de síndromes de parálisis cerebral y su
desarrollo 325
Otros abordajes· 325 patología cerebral primaria. Ftmcionalmente es la
expresión de fo «parálisis cerebrah en cada niño in-
Estudios de efi,cacia 326 dividual v !Bs consecuencias sobre el desrirrollo más
Principios subyacentes cte·ia Jnte_rvención 326
significativas a io largo de los estadios del ciclo vi-
tal. La expresión de la parálisis cerebral puede cam-
Proceso de !a terapia ocupacional 328 biar, o incluso desaparecer, durante la primera in-
Valoración 328 fancia (Davis, 1997).
Plan de intervención 329
Escenarió de la intervención 329
En los niños que presentan dificultades moto-
.ras a consecuencia de la paré1lisis cerebral, e"Xisten
·Áreas frecuentemente identificadas q_ue reqtiieren con frecuencia otros proble1nas relacionados con
intervención 330 el desempeño ocupacional y limitaciones en los
Ar~as1}_eéjegupión_ 33_1_ ______ .-.-
ReaH1adón ocupacional v de ta_reas que reau.!erníl ·· con1ponentes de -la ejecud.0;'.'l. Tambtén··-pul2de ·
tecnología y equipos de apoyo -331 existir afectác1ón de otros S1Steíñis·de1 Cüé[Efó;ti't-·
Juego 331 cluyendo dificultades perceptivas, visuales y
Alimentación 334
auditivas. LOs proble1nas en la nutrición y el creci-
Componentes de la ejecución 334
Manejo postura! 334 miento con dificultades en la alimentación son fre-
Función manual 335 cuentes. También pueden tener alteraciones cogni-
Percepción visual 336 tivas que se presentan como dificultades globales
Intervenciones altérnativas 336
o específicas del aprendizaje. Un nitlo con pará-

¡ Concluslón 336

Bibliografía 33B
lisis cerebral tiene más probabilidades de tener
crisís o convulsiones durante su vida que otros ni-
ños. El estadio en el que éstas pueden aparecer, y

l Direcciones de interés 339 la consecuente incidencia de convulsiones o ata-

ques, variarán de un niño a otro. Las consecuen-
cias ortopédicas de la asimetría postural y los de-
sequilibrios de la acción muscular también se
l observan frecuentemente.
l 317

l'
¡
 318 PRÁCTICA
Las revisiones de las clasificaciones clínicas de la
parálisis cerebral se basan en las extremidades afecta-
d.as y el tipo de alteración del tono qtie muestran, jun-
to con las caracteristicas de los roovi.rnientos involun-
tarios. Da vis (1997j, por ejemplo, clasifica la parálisis
cerebral de esta forma. Los niños con parálisis cere-
bral tienen patrones individuales de 1novirniento.
Esto significa que dos niños no son equiparables en
cuartto a la con1bL.1.ación y extensión de sus dificulta-
des. La parálisis cerebral puede presentarse con es-
pc,stiddad, atetosis o ataxia. La fonna de present,1ciún
de estos patrones de n1ovúniento se relaciona con el
área del cerebro dañada, es decir, la corteza motora,
los ganglios basales y el cerebelo, respectivamente.
Raran1ente se observan características como espastici-
dad o ataxia aisladas. Lll h.ipotonk1. Oflaccidez puede
estar presente y se considera lma fonna de parálisis
cerebral cuw1do se han exclui.do los trastornos mus-
culares. La hipotorúa puede observarse en asociación
con ataxia. Otros términos utilizados para describir
los signos «clínicos» de la parálisis cerebral incluyen
los de parálisis cérebral espástica (diplejía, hemiplejía
y cuadriplejfa), discinética (atetósi.ca y distónica), atá~
xica y ntixta. Los términos cuadriplejía (afectación
corporal completa), d..i.plejía (afectación de los miem-
bros inferiores generahnente con cierta afectación de
los superiores) o hemiplejía (tu1 lado) indican la ex-
tensión de la afectación. La descripción de la presen-
tación de la parálisis cerebral como se observa en un
nlii.o en particular ayuda ai terapeuta a cmnprender
cómo puede estar afectada la ejecución del niño.
EL NIÑO EN DESARROLLO
Mientras que un niño puede tener problemas con el
n1ovilniento identificados en cualquier momento de
los pdmeros años de la vida, su cuadro clínico será
progresivo. La fonna en la que se desanolla el cua-
dro depende sobre todo de la gravedad y de la ex-
tensión de estos problemas, los cuales se hacen 1nás
evidentes a medida que madura el sistema nervioso
del niño. La alteración de la función motor<1 obser-
vada en el niño pequeño C?ntinúa desarrollándose a
medida que madura el sistema nervioso y surgen
nuevas habilidades motoras. Se observa un cuadro
clínico cambiante, dando la impresión de tm tras-
torno progresivo más que estático. La literahrra su-
giere que el diagnóstico definitivo raramente se
realiza antes de los 6 meses. Davis (1997) comuni
que el fenómeno del retraso del desarrollo n1otor
la característica de presentación más constante.
complejidad y extensión de las dificultades no p
de co1npletarse totalmente hasta que el niño tie
2-3 años de edad, y en ocasiones más tarde.
Ftmcionalmente, los problemas ptteden surgir
relación con las áreas y los componentes de la ejecu
ción. Por ejemplo, tu1 niño con espasticidad, que p
senta tm aun1ento de tono en los miembros inferio--
res, tendrá dificultades para conseguir camina.r'
i.ndepcndientemente, puede estar inestable y reque-
rir ayudas para la mard1a. T,.unbién es probable qtie'
existan dificultades asociadas al control de los miem-
bros superiores, como en la fluidez del movintlento,
y la producción del control f,110 está limitada. Un
nll'í.o con ataxia o nwvi.mientos «incoordinados" en~
centrará más sen.cilio jugar y re¡¡Jizar otras activida- '
des de pie y encontrará mucho más difícil conseguir
una postura estable en sedestación. Puede sobrepa-
sar su alcance cuando intente coger un juguete y la
articulación del habla puede estar afectada. Sus mo-
vi.J.nientos pueden ser muy deliberados y encontrará
difícil varíar la velocidad del movimiento porque
esto puede exacerbar la ataxia. Un niño con atetosis,
en el que los movimientos invohu1tarios emnascaran
la producción del inovimiento voluntario, en.contra~
rá difícil conseguir una posición estable de trabajo
sin ayuda o sin utilizar técnicas compensadoras
co1no la de adoptar posturas en flexión. La excitación
y el irrterés por una actividad pueden hacer tan mar·
cado el movúniento i.J.1vohmtario que para el niño sea
muy difícil estar q1úeto, y esto puede restringir de
forma grave su participación en tma actividad. Co-
mer puede ser un problema ilnportante porque coor·
dinar el control de la cabeza y el movimiento de la
n1ano puede ser muy dificultoso.
A medida que el niño crece, los padres comuni-
carán con frecuencia ca.tnbios que reflejan el dete-
rioro en las áreas de ejecución. El niño puede seguir
siendo dependiente del cuidado de los adultos y de
la práctiCa física que le ayuda a conseguir realizar
tareas como el vestido, en contraste con sus compa·
ñeros que no tienen parálisis cerebral.
CONSECUENCIAS DEL RETRASO
DEL DESARROLLO
El niño individual con dificultades físicas y general-
1nente de otro tipo tiene el riesgÜ de presentar meno-
res oportunidades para explorar su entorno. El juego
de tu1 niño, visto como tilla ocupación, es vital si es
para desarrollar su independencia y autononúa. Ju-
gar es algo más que tilla fonna de proporcionar ta-
reas de aprendizaje adecuadas en térnU.nos de de-
sarrollo. Para un niño que pasa tanto tiempo en lU1
ambiente dirigido a los adultos, en ocasiones existen
pocas oporhuúdades de que desarrolle 1m interés in-
trínseco en tma actividad, que sea juguetón o que for-
n1e parte de un juego. Tainbién pueden existir dife-
rencias e1~ la fonna en que aprende el nü10 con
paní.lisls cerebral porque deben considerarse la pre-
sencia de dificultades cognitivas y la forma en que se
le ofrece la experiencia de las actividades y el juego.
Por ejemplo, tu111Í.!'\o que está esforzándose en con-
centrarse encontrará muy ll1quietante una caja llena
de juguetes. Inicialn1ente puede ofrecerse una selec-
1
ción limitada de actividades. Igualinente, el ni.no
puede tener el riesgo de presentar dificultades para
relacionarse con sus co1npaii.eros como consecuencia
de ser más o menos dependiente de su(s) padre(s) y
otros cuidadores adultos.
Además, las dificultad.es receptivas y expresivas
del lenguaje y los problemas de la articulación influi-
rán sobre la capacidad del niño para commücar sus
necesidades y deseos. Si existen dificultades maxcu-
das, las medidas de soporte de la comu11.lcación pue-
den ser una opción para apoyar la ejecución ocupa-
cional.
A n1edida que el nifto alcanza la edad preescolar,
la transición programada a una guardería asegurará
que el nh'í.o esté bien apoyado en los momentos ade-
cuados durante la jornada escolar. Todos aquellos
implicados serán informados acerca del nivel de
apoyo que requiere el niño para facilitar su comple-
ta participación en todas las actividades. Se requiere
una colaboración intercentros y trabajar en colabo-
ración con la fanillia del niño según el Código de
Necesidades Educativas Especiales. La transmisión
eficaz de irtformación v la coooeración continuarán
siendo importantes c~1ando Ías familias decidan
acerca de trasladar a sus niños a la escuela primaria
y después a 1a secundaria.
En algunos niños, puede tomarse la decisión de
que sus necesidades educativas especiales puedan
cubrirse mejor en una escuela ofertando un currícu-
lo del desarrollo o modificado. En ocasiones esta
decisión se hará en base al tiempo de asignación a
otra escuela local que ofrezca elenientos del currícu-
lo para parte de la sen1ana.
PARÁLISIS CEREBRAL 319
Las fantilias tendrán que e1úrentarse a las deman~
das añadidas de cuidar a Lill nit'í.o con necesidades de
cuidado de la salud co1nplejas y de por vida. Cada fa-
rrülia reaccionará a estas dernandas de una forma ú1U-
ca y desarrollará sus propias formas de adaptación.
Esto se hará en el contexto del resto de su propia fa-
núlia, las reacciones de su c01nU1lidad local y de la so-
ciedad en general. La fa1nilia puede elegir acceder al
apoyo de redes pertenecientes a los ser\:icios estatuta-
rios, sen.'icios especializados, al s_ector voluntario y
tan1bién a asociacione·s de padres y grupos de auto-
ayuda. El patrón de los ser1:idos de apoyo accesibles
variará de tm ásea geográfica a otra y puede requetir
que la familia viaje hasta distancias considerables.
RESTRICCIONES DEL ENTORNO
El cnton10 físico en el hogar puede ser res[rictivo a
la hora de proporcionar oportltnidades que des-
arrollen la i.J.1deDendencia en relación con las activi-
dades de la vida diaria y con el acceso a las acti-
vidades familiares. Es particularmente in1portante
que el niño sea capaz de desarrollar su papel dentro
de la familia y de participar en la vida diaria farlll-
liar. Conseguir esto en el entorno del hogar da lugar
a grandes problemas en la fainili.a porque tiene
grandes costes y no sólo económicos. Con frecuen-
cia es necesario que acepten corno referencia los de-
partarnentos de servicios sociales locales en etapas
precoces de la vida del niño. Esto puede ocurrir in-
cluso antes de haber conseguido con1prender las
consecuencias a largo plazo. Este hecho puede ser
particu!arniente problemático. La farn.ilia tmnbién
necesitará ser capaz de negociar la· forma .en que
realizar los trámites para acc¡¿d~r. a 'dicha ayuda.
Todo el proceso de definición de la i1ecesidad de fa-
cilídades para cubrir las necesidades especial¡¿s del
nifi.o pone énfasis en la realidad de la situación para
el niüo y para la famllia. Pueden polarizar sus reac~
cioncs alrededor de su sentimiento de pérdida.
Un entorno accesible es iguahnente importante
en el estado de transición de la asistencia en la edad
preescolar a la escolar.
OBTENCIÓN DEL DIAGNÓSTICO
Existe. 1nud1a discusión acerca de la necesidad de
un diagnóstico precoz que confinne las dificultades
 320 PRÁCTICA
de tu1 nll1o. Cuando un niño tiene pRrálisis cerebral,
significa que él y su familia necesitarán acceder a
los servicios y que se les proporcionen intervención
y apoyo a lo largo de su vida. Para la fan1ilia, el es-
tablecin1iento del diagnóstico puede ayudar a ha-
cerse una idea de las dificultades del nii1o y ser un
punto de inicio para su propio apre11dizaje de las
necesidades individuales de su hijo.
Es importante que el terapeuta ocupacional des-
arrolle una comprensión del contexto o lugar de
contacto desde la perspectiva de la farniliíl- Depen-
diendo de las formas bca!es de aporte de servicios,
el contacto del terapeuta ocupílcirmal podría co-
menzar después de que se le haya dado un diagnós-
tico a la farnJHR y ésta haya e1npez<1do a aprender
lo.,: medios de explicar líls dificultades del niño. Al
prh-1dpio pueden Yer al terapeuta ocupRcional
como alguien que les dará las peores noticias mien-
tras las necesidades de contacto con la familia con-
firmen la extensión de las dificultades de su hijo.
Posteriormente, después de esta fose, su contacto
puede asociarse con el apo1·te de so!Liciones prácti-
cas, mientras que el rctruso en procesar y <1cceder il
lils ayudas prácticas puede dar lugar a reacciones
de frustración y tern0r. Los padres con frecuencia
maniEe~tan que su capacidad para atender a su hiío
es limitilcfo (Bro,vn, 1996) y la intervención eficaz y
a tiempo de un tcrn.pct1t:.1 ocnpílcionul puede pro-
porcionar un resultado muy positivo.
PRONÓSTICO
Debido a !a complejidad de la nzituraleza de la pílrá-
lisis cerebral, existen pocos indicadores cl<1ros en re-
lación con el pronóstico de cada niño en particular.
Generalmente, la 1n;iyoría de los niños viven hasta
la edad adulta, aunque su espera::iza de vida a me-
nudo es menor de lo normal. Con un apoyo conti-
nuado pueden conseguir capacidades funcionales
significativas en -todas !as áreas de ejecución. Es útil
considerar un an1plio rango de resultados. En un
extremo está el reconocimiento de la capacidad de
un niií.o de poder infiujr sobre sus propios et1idados
y dirigirlos, incluso aunque requieran ayud2 prácti-
ca dírecta para algunas o todas las actividades dia-
rias. En contraste, existe la posibilidad de que una
insignificante ortesis del pulgar mejore la capacidad
del niño para coger un lapicero.
Globalmente, la intervención de la terapi21 ocupa
cional incluirá los siguiente:
0 Desarrollar las habilidades del niño en el coctexto
._ en los niños con problemas COIT,plejos de alimenta-
de su familia.
" Ejercer una influencia sobre el entorno del niño,
tanto en el hogar como en el colegio.
" Contribuir en los procedimientos de necesidades
especiales (SpeciRl Educatíor121l Needs Code of
Practice, 1996).
o Educar a los padres.
0 P1·oporcionar consejo según lus recorner.dadones
del equipo n1ultidisdpHnario.
EQUIPO DE INTERVENCIÓN
L<1 organización de los servicios loc.cJes para los
cuidados obstétricos y n1aternos y pilra la atención
neonatal, primaria, secundaria y terciaria influirá
sobre la naturíllezu de los servicios que pueden es-
tar disponibles para la familia de un niflo con pa-
rálisis cerebral. En el Reino UrJdo se requiere la
colaboración de las autoridades sanitarias locales y
de los departainentos de educación y servidos so-
cides parn est;iblccer una respuesta coherente y
coordinada ante las necesidíldes del nif\o y su fa-
milia.
Para los lactantes, niños pequeños y niúos en
ed<1d escolar la atención 1nédica será propordoníl-
da por u:1 sen·ido peditítrico más activo a nivel
local, secundario o terciario o por un pediatra lo-
cal cuando éstos existen. En ocasiones, un niii.o
puede ser seguido por un equipo neonatal y des-
pués ser remitido a los servicios locales o espeda-
lízados.
Los equipos de salud prilnar'.os, con 1nédkos ge-
nerales y visitadores sanitarios, pueden conhibuir a
la identificación de problemas en relación con líls
dificultades motoras mediante su función devalo-
ración y supervisión sanitaria.
A nivel' sanitario secundario y terciario pc1ede
disponerse de equipos multidiscipli:1arios1 en oca-
siones conocidos como ((equipos de desarrollo in-
fantil,, o «servidos para niúos con necesidades es-
peciales», para la valoración y diagnóstico y, en
algunos casos, pueden ofrecer sn intervrnción y
apoyo continuado. En otras fases a lo largo de la
vida del niño pueden estar i...'llpEcados oh·os espe-
cialistas. Éstos incluyen los neurólogos infantiles,
cinijanos 01·topédkos y cirujanos pediátricos para el
tratamiento quinírgico; por ejemplo, gastrostomfa
ción y nutrición.
Los departmnentos específicos del hastorno en
el campo voluntario, como SCOPE, proporcionan
servicios de infonn21ción y valoración y escuelas es-
pedRlizadas junto con otros servicios de c1poyo que
pueden incluir la esponsorización. La colaboración
interdisciplinaria e L-tterdepartamental es central
para b fílosoffa de pcoporcionilr un aporte eficaz de
los servicios. Para cada disciplina es esencial est21r
bien infonnado acerca del papel y la responsabiH-
dad de otros servicios. El aporte de terapia ocupa-
cional a un ni11o debe refiejar esto. Grahum y l'vfaze
(1997) tratan la colaboración entre el terílpeuta ocu-
pacional, el fisioterapeuta y el me.estro en el am-
biente escolar. I-Iid<ling (2000) establece la adrninis-
tradón de un servicio terapéutico en el áIT'.bito
escolar de internado utilizando tln i1bord<1je trans-
disciplinario.
El trabajo multidisciplinario e interdisdplinario
requiere que el terapeuta ocupc1cional ídentifiqtie
las conex.'1ones operativas clave que deben estable-
cerse, Los serddos q1.1c posee el equipo de interven-
ción se habrán implicado con el tiempo en las situa-
ciones locales.
En ln figura 11J se indican el papel y las respon-
sabilidades que pueden llevar a cabo los servicios
indiddua.les que interaccionan y se superponen con
los principafes ca1npos de achwción del terapeuta
ocupacional.
COMUNICACIÓN
Es vital mantener una corri.unicación cercana con to-
dos los ohos profesionales implicudos en el trata-
miento del niil.o. Debe conseg:iirse nna relación de
trabajo abierta con la familia cuando las interven-
ciones específicas ofrecidas por el terapeuta ocupa-
cional van a ser eficaces y beneficiosas para el niño.
Esto es importante tanto cuando el terapeuta oct1-
pacion<11 trnbaja formando parte de un equipo ex-
tenso en un servicio corno cuando interYiene apo-
yando al niño y a la farrülia separndílme11tc de oh·os
profesionales. Las decisiones acerca del momento
de la intervención se basarán en el conoC::rr.iento de
la situación actual de la familia y el niño, consegui-
do a partir de la ic1.formación obtenida tm,to directa
como indirectamente,
PARÁLISIS CEREBRAL 321
PAPEL DE LA FAMILIA Y LOS PADRES
Es esencial reconocer la estructura fa1niliar en rela-
ción con la red de servicios que proporcionc1 la inter-
vención. Los padres u otros miembros de la familia
portan la responsabilidad parental y proporcionan
atención al nii1o día a día en el contexto de cada fa-
1tü!ia individual. Los papeles que 2-sur:ten variarán
con el tie1npo y existe un continuo de grados de por-
ticipación (Brown y cols., 1997). El terapeuta ocupa-
cionc.l tendrá que ser consciente de 121 necesidad de
que la familía cambie su papel y se ajuste a la exten-
sión de la intervención a la que desea contribuír.
Ct1ando el cuidado del n.ifio es proporcionado desde
fuera de su propia familia (y la responsabilidad pa~
renta] recae en 1.ma autoridad local que estílblcce los
«cuid21dos,,) es importante establecer una organiza-
ción interdepartamental que proporcione la Jtendón
y la intervención
CONTEXTO DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
La derivación al terapeuta ocupacional puede pro-
ceder de una gran variedad de orígenes influencia-
dos por las orgíll1izadones de trata1niento iocal y las
nornns de derivación. Los ser-ricios de terapia ocu-
pacio:1¡:¡] p<t;·¡:¡ Jos nii'ios generalmente se encuentran
en los servicios sanitarios o sociales, pero también
existen servidos en orgzmizndones o escuelas de
voluntarios.
El contexto en el que trabaja el terapéuta influi-
rá en el papel y las funciones que asume. Su campo
puede incluir contribuir en los estadios precoces
de valoración y diagnóstico, renlizílr ll!1íl valora-
ción del estado de desarrollo del niño, intervencio-
nes e~;pedficas para orientar los problemas en los
componentes y áreas de ejecución y la derivación a
terapeutas ocupacionales de otros depílrtílmer.tos.
El cort~acto entre el servicio de terapiíl ocupi1cion,il
y la fan,iliíl puede establecerse sólo en fases preco-
ces, a intervalos o de forma regular en un perfrido
a corto o largo plazo durnnte la fase entre la i.l.1fan-
cia y la adolescencia, antes de que el niño sea remi-
tido a los servicios disponibles para el adulto. En
la página 330 se relacionan las tareas clave con más
detalle.
 322 PRÁCTICA
BASES TEÓRICAS
DE LA INTERVENCIÓN
MoCe!o dé intervención muifa:iiSciplinariai
interdisciplinaria desde la perspectiva del
terapeuta ocupacional ESTRUCTURAS Y CONCEPTOS
BÁSICOS
Hinojosa y Krii.rner · (1993)·.séñalan que la- _materia
· --- (Brown, 2000)
teórica organizida alrededor de un diagnóstico pue-
de proporci.onar tu1a visión de las disCapacidades ·
del nii'i.o, pero no orienta al terapeuta sobre la pro-
blemáti.ca fundamental en el tratan:úento de las dis·
capacidades ftmcionales.
En el contexto de tu<. n.h1.o con parálisis cerebral,
la apreci.:1ción del desarrollo nonnal debe conllevar
una intervenci.ón terapéutica ocupacional. Las con-
tradicciones y las diferencias aparecen al reconocei·
la naturaleza del desarrollo, pero generalmente se
entiende que existe un patrón secuencial reconoci-
ble en todas las teorías del desarrollo (Case Smith y
cols., 1996).
La n1.ejor práctica cuando se trabaja con niños
también requiere que el terapeuta adopte un abor-
daje centrado en la familia. La fa111ilia fom1a una
parte crucial en el contexto de la ejecución del n.iüo.
Cuando el propio niño es dem:i.siado pequeño, no
está preparado o no es capaz de comprender cues-
tiones complejas, la observación especifica·durante
la realización de las tareas diarias y la información a
los miembros de la fautllia pueden completar el
cuadro evolutivo de la situación del niño.
MODELO DE OCUPACIÓN HUMANA
, t;ariJ. éstablecer u.i:me1néñ.te la pI.íctica c1e·1a"t'érá.pia ,- ae .fui1cioii.'ainíeutó en"fas· que ei.'2Squen1a oasico se·re-c·-
3 Infancia y manejó ocupacional con los UL.--'\os sobre las teorías centrales
4 Refuerzo de !a alimentación de la profesíón, se utiliza el modelo de ocupación
5 Manejo hun1ana como forma de obtener i.nforn1adón y
6 Incluyendo modificación del equipamiento y/o soluciones técnicas/h_og_~r orientar el proceso de intervención (Kielhofner y
7 Habilidades mo_toras y control postura!
Forsyth, 1997). La aplicación del modelo permite al
terapeuta usar tu1a eshuctura teórica con10 gtúa
8 Control motor oral
para con1prender e interpretar la Uúonnación reco-
9 Interacción padres-niño
gida y guiar la inten;:l;!nción. Las preguntas que se
i O Derívación para videofluoroscopia generan a partir de lá perspectiva teórica del mode-
1-·--.~ - - - - · - - - ~ - - - - ~ - - · - - - - - - - - -
lo inducitiin la recogid,1 de la información.
La tabla 11.1 muestra una revisión programada
que tiene lugar durante media sesión y que incluye
a Christopher y a su madre. Proporciona un ejem-
Fig. 11.1 Modelo de la intervención multidiscip!inaria/intE_:i-discíPlin_aiÍadesde la perspe<;tiva def terapeuta ocupaciona!. plo de cómo puede utilizarse el modelo de ocupa-
PARÁLISIS CEREBRAL 323
ción h1.unana para orientar la recogida de datos y
cómo, otras herramientas de valoración pueden
ayudar a reforzar esta información como se precisa.
La recogida de infonnación estará orientada por
el conocilniento del terapeuta de:
• Las expectativas de eje~ción ocupacional para
un ni.no de esa edad.
_~-- El entorno físic?. y socioc4Itural del niño.
Los, terapeutas ocupaciQnales deben· ser cons-
ciéntf's de la influencia de lós modelos de rehabilita·
_ción en su práctica cuando trabajon con niños en los
que no puede decirse que hayan perdido habilida-
des. El terapeuta debe centrarse en reconocer el lln-
p-ado de la afectación, las limitaciones de participa-
ción y loS factores antbientales que in.fluyen sobre la
ejecución ocupacional del 1ti.üo, Esto se llevará a
cabo 1üediante la comprensión de la naturaleza de
la parálisis cerebral y las restricciones asociadas en
las áreas y los componentes de la ejecución a lo lar-
go de la vida.
ESTRUCTURAS DE REFERENCIA
Hinojosá y Kra.tner (1993) presentan una serie_de es-
tn1cturas teóricas a considerar por el terapeuta ocu-
pacional cu.ando trabaja con un .niño con parálisis ce-
rebral. Consideran que una estructura de referenciii.
«ofrece Un esquen1a de los conceptos Feórf~os· furida-
n1entales relacionados con l&>,áreas fúncíonaies part.i-
culares1, (l-linojosa y Kramer; 1993). las estructuras
de referencia guían la práctic;_i del terapeuta en la va-
loración de las capacidades funcionales y sustentan la
concephtalización y la inici,;\ÜZación de la interven-
<i5n. CadG. estru.~t.._:_·¡-, d::. .c:'."::r0~,..:ii: ~.:k.,.'.:..':-ic: las 2::,-2;:;_L\c>·
laciona con el continuo ·Ílutción-disfundón. Ayudan
al terapeuta a determinar lo que es funcional y no
.funcional o disfundonal y los lírnites de capacidad
aceptados de la ejecución humana represerüados en
esta escala (Hinojosa y cols., 1996).
El terapeuta ocup'acional puede considerar em-
plear una serie de estruchuas de referencia en dife-
rentes nlomentos a lo largo de la vida del niño y la
edad adulta. Desde la experiencia, se ha encontrado
que las n1ás adecuadas pueden ser las estructuras
de referencia:
o Del desarrollo.
• Compensatoria.
• Biomecánica.
 324 PRÁCTICA
PARÁLISIS CEREBRAL 325

Tabla 11.1 Utilización del modelo de ocupación humana para identificar los problemas y guiar la intervención durante una revisión
programada de Christopher, de 8 años de edad, que tenia hemiplejia derecha Del desarrollo El concepto de Bobath

Áreas importarles A 1nedida que el niño crece y se desarrolla la estruc- Es un concepto en desarrollo en el Reino Unido. Se
identificadas por los Va!oración adicional requerida
Subsistema padres y/o ei niño a negociar con la madre tura de referencia basad<1 en la aceptación de que las originó con Karl y Bertha Bobath y considera el des--
Opciones para ia intervención
habilidades tendl"an que aparecer en una secuencia, arrollo motor normal, los mecanis1nos de retroali-
Ejecución relacionada de forma cercana con los estadios del mentación sensitivo-motora, los componentes del
Habilidades Cortar los alimentos, ayudar Identificar formas de Uso de estrategias compensadoras
de autocuidado a preparar aperif.vos,
desarrollo normal, ayudará a orientar los problemas movimiento y las secuencias del desanollo motor
observación de estas tareas/ mediante equipamiento adaptativo/de
adecuadas comer el yogurt en su vaso hacer un análisis detallado de asistencia: por ejemplo, tabla de cortar, relacionados con el retraso de la consecución de los (Mayston, 1992). Ofrece una comprensíón del conti-
a la edad Se asegura el uso de la la tarea abrazaderas, poner el vaso de! yogurt en fenómenos del desarrollo. En este esquem.a de refe- nuo rnovimiento en el niño con parálisis cerebral y
mano izquierda ¿Qué ha trabajado/ria trabajado un pequeño bel o taza para evitar que se reneia pueden considerarse varios abordajes y éstos la variedad de formas de presentación de la paráli-
hasta el momento? salga '
dependen de las necesidades del nifi.o, la filosofía sis cerebral con las dificultades asociadas reconoci-
Comunicación Escribir algo más que su Extensiórt del uso del Establecer objetivos realistas para e! uso del servicio y los conocimientos, habilidades y apti- das que se obse_rvan en nil"\os di.feren.tes, así como
nomo re ordenador: habi!idades de !a escritura mecánica: por ejemph tudes del terapeuta. su efecto sobre el desarrollo del nifí.o, El c011cepto
Objetlvos estabiec'dos en el escribir nombre y dirección, y usar el
colegio ordenador para reg!strar el trabajo con aporta técnicas de intervención específicas.
Ejecución.actual de !a escritura más que respuestas cortas "insertadas" Compensatoria
en los cuadernos de trabajo , Educacíón conductiva
HabHidades de Matemáticas: tiene Consultar con el profesor, el Sugerir análisis de unión de tareas y Esta estructura de referencia reconoce la necesidad
proce5arniento dificultades para realizar psicólogo educativo sesiones con este objetivo en el colegie, de la ejecución ocupacional del niño y refleja que, Originalmente desarrollada eh Hungrí2., la educa-
operaciones aritméticas lrwestigar el uso de los la madre, el psicólogo educativo. el" en presencia de una disfunóón persistente, la ejecu- ción <:'onductiva se practica en gran variedad de
mentales núme'rosldisca!culia te'1peuta ocupacional ción puede conseguirse sólo cuando se utilizan mé- contextos en el Reino Unido. Como sistema holísti-
Habilidades Se resiste a observar con Valoración detallada de las Introducción gradual de detalles basándose todos de Compensación para supenu· las dificulta- co de educación (Brown, 1999) estimula al niño con
perceptivas detalle dibujos, pinturas, habilidades perceptivas en !os hallazgos de !a valoración des funcionales. Para el niño con parálisis cerebral, parálisis cerebral a tomar parte activa en su propio
motoras cuadernos motoras utilizarido Proporcionar estrategias de solución de
herramieritaS estandarizadas los abordajes compensadores y/o adaptativos con aprendizaje. La estructura básica sobre la que se or-
problemas y cuándo pedir ayuda
frecuencia son esenciales para fodHtar la consecu- ganiza este siste1na está fo_rmada_ por cinco puntos
Habituación ción de las necesidades de ejecución .ocupacional. clave, o pilares. Éstos son 1a rutina diaria, las seiies
Papeles Hace toriterias Otras estrategias de adaptación Introducir otras estrategias de tareas, 1a utilización del ritmo, el grupo y el con-
Retroalimentación para observar otros
papeles Biomecánica ductor. Puede considerarse una opción para la in-
tervención precoz destinada a preparar al niño pc1ra
Hábitos Dormir Consultar con el Manejo de estrategias en el hogar,
Se adapta mal a los Los principios de este abprdaje conllevan los aspectos la posterior escolarización general.
pediatra/psicólogo preparacíón para acostarse, organización
cambios Consultar con el ¡;siGéiogD y el dei sueño de fo intervención 01ientados a incrementar la movili-
colegio Rutinas, tiempo para expiicarle ro que está dad y la competencia física del nif10. Se utiliza princi- Los terapeutas ocupacionales deben entender las
pasando palmente para orientar las ideas en relación con el principales afinnadones y pensamientos que conlle-
Volición manejo poshrral, la posición y la adaptación y el apor- van estos abordajes y cón10 su conocimiento interac-
,Justificación «No puedo hacerlo» Consultar con el colegio sobre Objetivos claros asequibles ·te de equipos que faciliten la rnovi.lklad. ciona con su práctica central en la terapia ocupacional"
Tiene d';ficu,:·acte" r,a,,i • eS'.f JCc•,;,as para ql.le cJ.dopte la Re'tróa1:menta:1ó'1 p0sitiva V ia$ reonas ácerca cte·_tá ejeC}Jci9·n ~_t'f:¡:itlciót'_~L"~A~~ _
µarl,r.ipar part1c1pac1on Intentar que establezca los prcp:as
Observación durante·e1 juego objetivos rec01ner,d<1d(,nes para P1 manejo y las técnka5 de fa-
Observación en el colegio. Sesiones de juego estructuradas en ABORDAJES cilitación deben relacionarse significativa.inente con
informes del colegio parejas y después en grupo los-objetivos establecidos para una tarea en el área de
Valores Sigue algunas reglas en
En la estructura de referencia la ejecución,
Consultar con el Apoyo a ia madre
casa pero le falta pediatra/psicólogo ,, Reforzar los aspectos positivos de la del desarrollo
autodlsciplina, se excita Observar la autoirnageii en casa conducta
demasiado en comparación con·el colegio Proporcíona; retroalimentación sobre la Otros abordajes
conducta menos aceptable La intervención en ni.'1os con parálisis cerebral en el
Reino Unido ha estado influenciada por dos escue- Otros abordajes terapéuticos no ocupacionales a los
Intereses Cromos de fútbol, videos en Otras áreas potenciales de Extender los limites de la actividad en el las de pensamiento principales. Éstas son «el con- que pueden acceder las familias para sus niños con
ocasiones para excluir interés juego y la participación en el manejo parálisis cerebral incluyen la osteopatía craneal, el
otros intereses cepto de Bobath», ta:i'.nbién conocido con10 terapia
domiciliario
del neurodesarrollo, y la "educación conductiva» moldeamiento y la terapia con oxígeno hiperbárico.
Juego No juega con los amigos Valoración del juego ·.. ,. Mantener el contacto con los compañeros (Brown, 1999), Los terapeutas también incorporan Estas tres fornm de intervención están disponibles
cuando vienen a visitarle, Información del co/egio/otroS\, Observar estrategias de "compañerismo» en su práctica los principios de la integración sensi- de forma privada o en organizaciones del sector vo~
Aceptará jugar sólo de t1.í" · · ambientes.··' .. estructurando las sesiones de juego,
a tú con la madre elección de actividades tiva, particularmente eleU'tentos como la dieta sen- lu..ttario. Actuitlmente, los programas para no gra-
sitiva· (Blanche y Botticelli, 1995). duados incluyen una mínima educación en ciertos
 326 PRÁCTICA
PARÁLISIS CEREBRAL 327

abordajes de intervención especifica para la paráli- Pimrn (1996), psicólogo, parte de 1m ptu'lto de vis- Tabla 11.2 Conceptos teóricos implícitos a la intervención de terapia ocupacional eri el niño con parálisis cerebral
sis cerebral, y seráJ.1 necesarios estudios adicionales ta pskosocial en su valoración de las madres y pa-
Concepto Referencia para la descripción Áreas o componentes
de posgraduado. dres que atienden a un niño o adulto con parálisis ce- teórico de su apiicación en la práctica de la ejecución Continuo f1.mción/disfuncién
Levitt (1995) y Finnie (1997) proporcionan 1111a rebral. Sus hallazgos sugieren que mientras que los ·--------
Modelo de ocupación Pegarioff O'Brien (1993)
información detallada acerca de la intervención v el padres de los niiios con parálisis, cerebral se enfrenta- Componente psicológico: social y Conducta ocupacicnai: continuo
humana auto manejo juego: trabajo
manejo directo de los ni.t'i.os con parálisis cerebr~l y ban a las misn1as presiones que Otras familias, existía
sobre cómo trabajar en colaboración con los padres una serie de problen1as (micos que daban lugar a Actividades de la vida Shepherd y col s. (1986} Áreas de ejecución Actívidades de la vida diaria
del niño. Estos textos recogen las mejores técnicas diaria
preocupaciones adicionales no sólo para los padres
conteinporáneas. sino ta1nbién para los otros mien.1bros de la fa.tnilia. Esrrnctura de referencia Blariche y Hallway (1988) Áreas de ejecución, habliidades Actividades de la vida diaria,
Existe lm debate continuo acerca ele la. cantidad del neurodesarrol!o Ras! (1999) motoras groseras__y..finas, · desarrollo motor, desarrolle
de «tratamiento» y evidencias anecdótíC"as· de que (concepto d.e. !°Jobath) calidad dei movimiento sansitivomotor

ESTUDIOS DE EFICACIA
Desaforhinadamente existen pocas investigaciones
publicadas acerca de la eficacia de la intervención
en los niños con parálisis cerebral. En los estudios
comunicados hasta ahora existe LU1.él insatisfacción
general con la metodología utilizada, incluyendo el
t~_maño de los estudios y la interpretación de los re-
suftados en los diseños de los estudios de casos U.ni~
cos. Sadsad (199S) proporciona un rnetaanálisis a
pequeña escala de la eficacia dei tratamiento del
neurodesarrollo, relacionando diez estadios realiza-
dos en el períoc\o 1990-97.
Hinojosa (1990) investiga la percepción de las
n1adres sobre la intervendón en terapia ocupacional
(y fisioterapia). Estos estudios no se centr<.m directa-
nte.nte en los resultados en términos de cambio de
cada r.i.i'.o individual. Los hallazgos nos proporcio-
nan indicadores sobre la ayuda que los padres en-
contraron o no encontraron. Davis (1997) afirma
que «generalmente se acepta que fa intervención
precoz n1ejorará el pronóstico al facilitar el désarro-
_!!_o J.l.'~_m:::.!.y..prevenir posterior.-:3 efo-d0s r,oci.,os».
Si esb 111ejoría &.u..rgt LUHLO resuira.dü de 'la "iiue:rven-
ción directa con el nilt0 o como resultado de crearle
opor_tunidades adecu,,das para el aprendizaje me-
diante la educación y el apoyo educacional, el he-
cho es que continúa animando a los practicantes a
valorar sus intervenciones.
Stewart y Nyerlin-Be,J.e (1999) .investigaron si la
terapia ocupacional producía diferencias en los niños
con parálisis cerebral. Un terapeuta ocupacional pe-
diátrico especializado en un departan1ento de servi-
cios sociales llevó a cabo la intervención. Ellos conclu-
yen que ha existido tm cmnbio en los niveles de
independencia de la mayoría de los ~os tras la m~~ . famili"á.-\;9bre el propio profesional. Dale (1996)
tervención y que este cambio ha sido facilitado por lá
intervención de terapi~ ocupacional. , :.-,que los pLUltQs de vista de los padres/miembros de
sólo <(más debe ser rnejor». La natural ansiedad de
los padres y ia motivación de hacer lo mejor por sus
niños, y la escasez de pruebas contradictorias, posi-
blerr,ente lo alimentan. Esto debe establecer 1nuchas
preguntas acerca <le qué «trata.tnientq» o interven-
ciones son eficaces, cuándo tratar o intérvenír, cómo
intervenir y con qué resLtllados esperados y por
quién. Éstas son cuestiones il11portantes ·que de-
mandan que los terapeutas ocupacionales desarro-
llen métodos para explorar estos temas a la luz de
las normas clínicas. Esto es esencial cu.ando la pro-
fesión tiene que ser capaz de contribuir al futuro
desarrollo de orientaciones clínicas del National
Institufe for CUnical Exccllence para la práctica en
el campo de la. parálisis cerebral (v. cap. 8).
PRINCIPIOS SUBYACENTES
DE LA INTERVENCIÓN
Vn terapeuta ocupacional puede emplear una se1ie
de opclones de tratamiento a partir de diferentes
perspectiv:.s :eG,-;ecc,s \tabla.11.2).
frabaJar ·eh co1áb1:-iración con la iamii.ía del niñÜ
debe ser central para la forma en que se ofrece cual-
quier intervención. Una cmnprensión detallada del
inodo en que funciona una familia concreta llevará a
i.t~t,entar individualizar la intervención. Existen una
série de estnicturas básicas disponibles para ayudar
af1erapeuta ocupacional a «adoptar un patrón fa-
miliar completo» (Dale, 1996). Es importante que el
profesional sea consciente de las restricciones que
impactan sobre la intervención que puede ofrecerse
y entender el efecto que tendrá dicha intervención
1;'
en faµrtilia, así coino el efecto que puede tener [a
aconseja adoptar un <(modelo de negociación>, en el
Estructura de referericla Colangelo (1993)
biomecánica
Estructura de referencia Olson (1993)
psicosocial
Adaptación a la Wililamson y cols. (1993)
estructura de referencia
Teorías del desarrollo Hinojosa y cols. (1996)
Integración sensitiva Blar:che y Boniceili (1995)
Percepción visual Todd (1993)
la familia y los_ puntos de vista de los profesionales
se LUl.an y exploren como opciones de valoración
que conduzcan a Lm plan de acción. De este modo,
la intervención de terapia ocupacional puede estar
centrada en la fatnilia mientras se n1antiene el foco
"~'- _._,encX,n so1J1e ~..b_ L\<=C.,:::iidades i..ndividu~les ylos
ií1terCseS del ni.fío. Esto capacit'afá 8.I tE'í·il.pCuta para
responder a las esperanzas y a los deseos de la fo.mi-
lla en relación con el nL."'lo, mientras establece 1ma
relaci.ón de trabajo que haga posible poder explicar
la perspectiva del profesional terapeuta e incorpo-
rar de fonna significativa los objetivos de la inter-
vención al programa diario del niño.
Los objetivos sugeridos establecidos por el tera-
peuta ocupacional C?J! frecuencia surgen cuando
tr,1baja en colaboración con la familia. Para cada fa.
milia, las prioridades serán aquellas que reflejen sus
esperanzas y deseos, de modo que los objetivos se·
rán dirigidos por la familia o el paciente, y no por el
terapeuta. Quizás una familia elegiría trabajar pri-
tnero con los elementos relacionados con las hab'ili--
Control postural !nfluencias físicas y iis1ológicas
sobre el desarro1lc motor
Habilidades psicoscciales Temperamento, afinidad, juego
con habilidades interactivas,
iriteraccíóri ambiental
Autoconlrol Es(rés)idaptación .
Sensitivomotora, cogr:itiva, Normas esperadas esPecificas
psicosociai y todas las áreas de de la fase del desarrollo
ejecución
Componentes sensitivomotores Procesamierilo sensitivo,
perceptuai, neuromuscular,
esqueiéEco, motor
Procesamiento perceptual Atericióri visua( memoria,
discriminación visual
dades del vestido en lugar de con las tareas de des-
arrollo de la alimentación asisti.da, incluso a1mque
el terapeuta considere que las tareas del vestido son
n1enos in1portantes que las de la alir:1ent_aci.ón, en
ese n1on1ento.
Cud_ndo_ el teraoeuta oi.:upaci(}nai torna conta_cto~·'·'
'éün m1' día d~ la vide\ de_ un nll'i.o._inÍlui.r.i en ti\ elec- ,
ción de las actividadeS a realizar, el abordaje adopta-
do y si éste se realiza a rüvel directo, .indil'ecto o de
consulta. El ambiente de trabajo y el contexto de la
derivación también pueden influir en el papel y las
funciones que se espera tenga el terapeuta ocupacio-_
nal. Los temas de capacidad y acuerdo con las nor-
1nas de desempeño del servicio también pueden in-
fluir en estas decisiones. Sin embargo, a1mque es
evidente que están implicadas otras muchas perso-
nas, el teripeuta ocupacional será la persona requeri-
da para proporcionar información sobre sus ptmtbs
de vista en relación con las necesidades del niño y so-
bre cómo abordar éstas de forma accesible y válida.
Los objetivos de la terapia ocupacional deben pre-
 328 PRÁCT!CA
Cuadro 11.1 Objetivos globales de la intervención de
terapia ocupacional eri el niño con pará!is!s cereb,al: más ,
frecuentemente identificados en ta discusión entre el niílo,
la familia y el terapeuta {adaptado de Case Smith y cols.,
1996)
Mejorar tos componentes de la ejecución: por ejemplo,
mejorar la exact:tud cuando coge un juguete.
Reforzar la ejecución de actividades flmcioria{es {áreas
de ejecucíón): por ejemplo, comer una galleta crujiente
independientemente.
Modificar el contexto de la ejecus;lón; por ejemplo.
proporcionar una caja u otro instrumento al vestirse.
J
Apoyar el prog.rarna m. otar g!obal com. plernentando los
objetivos de la terapia mediante una selección
adecuada de soluciones de equiparmento: por ejempio.
aplicar princip10s activos para sentarse seleccionando
un asiento en el aseo y '.écnicas de : _
transferencia/facilitación
Minimizar las restricciorres .en las tuncion..es de
participación y papel social
Incrementar la autoestima y !a autorrealizacíón.
Promover irteracciones y relaciones positivas.
se::i.tarse de forma que su esencia pueda incorporarse
al manejo del día a día del niño y sean adoptados por
todas las personas hnplicadas (cuadro 11.1).
PROCESO DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
El proceso implica una secuencic1 de Activi(_fades con
el niño, sus cuidadores y otras personas de su entor-
no. El proceso comienza desde el momento en que se
recibe rn1 paciente derivado e hnplica la recogida de
dato_s y la_interp11:tación de b inforrflación_ s_eg1-_1ldas
d~ l_a _a5'.cifm de' )Jfr11war y ejecutc:r la intrñre6ri6n'.
EVALUACIÓN
Esta fase púede incluir la decisión de adecuar la i.nter-
vención dttterapía ocupacional y extenderse utilizan-
do la entrevista, las observaciones o la valoración es-
tandarizada de las necesidades del niño antes de
e1nbarcarse en un programa más integral de valorct-
dón e intervención adicional. En este estadio el tera-
peuta seleccionará 1.m modeio que·refleje los temas
claves que han dado lugar a la derivación. Esto guia-
rá la selección de las herramientas de valoración y de-
cidirá cuáles serán las áreas o componen!e!'! ejecutivos ·
centrales de la intervención. En esta fase, -ei terapeuta .
recoge información esencial acerca del niño y, cuárí.do ·
es adecuado; también de su entorno. La información
sobre la salud y el estado visual y auditivo actual del
niño gtúará la valoración de terapia ocupacional.
Enfrentarse a la pn1eba 'de llevar a cabo 1.ma va-
loración de la ejecución ocupaci.01:aI del niño es una
experiencia complicada. Es esencial la preparación
para determinar los objetivos de la valoración, reali-
zar llila recogida eficaz de los datos y comprender
los problemas e interrogarltes expuestos por _la fa-
milia y otros profesionales. De este·modo, .;el 'tera-
peuta puede permanecer «abierto a n1.1ev2úf"formas
1
de entender al niño)> (Stewart1 1996), tomando deci-
siones activan,ente sobre los Tnétodos y medidas de
valoración a seleccionar, haciendo un análisis fiable
de los resultados y fonnulando recomen~hiciones.
El proceso de valoración eficaz se basa e~1. Seis prin-
cipios clave (cuadro 11.2).
En algi..u1os casos, esta fase de valoración y la pre-
via de exploración pueden combinarse de forma ope-
rativa dependiendo del momento de cada estadio en
relación con el momento de la derivación para el pri-
:tner contacto, o esperando un tiempo para la inter-
vención tras l_a valoración posti..'1id,1l. Las ideas cen-
trales del terapeuta ocupacional acerca de la ejecución
ocupacional conducirán este proceso de valoración.
El foco de atendón ft.u1damental de la terapia
ocupacional son las tareas de la vida diaria y las ~c-
tividades escolares y de juego. Coster (1998) reco-
mienda la valoración de los n.i11os centrada en las
ocupaClones. La ejecución ocupacional <lPl n~ño ob-
servará en el contexto de su entorno natural, indu-
Cuadro 11.2 Los seis principios claves inherentes a la
. vfclloráCión enca:i (adÉlptHdo o~ ,;;l"wari[HEJ6J ,- Case
Smith'[199rj)" --
·a~~~'¿a d.éi m;;iffiieñto é"S la Toddk;; ari'd ·1~fo~t Nfr,- rea!izar una valoración integral. Para conSegl1C1:;5to
1. El proceso de va/oración es continuo y dinámico,
comenzando con la derivación inicial, continuando a lo
largo de lodos los estadios de intervención y
finalizando con el a/la
2. La valoración debe incluir métodos y medidas
-~eéológica y culturalmente válidos, y adecuados para la
· edad y la función del niño
3. Las herramientas de va!oración seleccionadas
cumplirán con los propósitos de la valoracióri.
4. las opiniones del niño se coriocerán siempre que sea
posible.
5. t:.as opiniones y orioridades del cuidador fundamental
déf:t:ti_ño deben ser centrales en el proceso de
valoráclón.
6. El resúft-ado debe ser una comprensión en profundidad
de !as ca/jac_idades funcionaies del niño en !os
componentes y las áreas de ejecución.
yendo sus características socioculturales y físicas.
Est~. valoración ecológica probablemente incluirá lo
siguiente: valoración y observación basada en el
juego; observación de la conducta y de la ejecución
de tareas funcionales; enh·evistas con los padres,
otros cuidadores y el profesor; inventario de esca las
y pruebas estandarizadas. Nlediantc el uso combi-
nado de estos 1nétodos se conseguirá una vaiora-
ción integral. Rid1.ardson (1996) analíza daran1.ente
los pros y los contras de la utilización de pruebas
estandarizadas y comenta algunas, como 1a Cross
Motor Function Measure (11edición de la función
mohll'a grosera) (Russell y cols., 1989) y el Pediahi.c
Evalualion of Dísabi.lity Inventori (fnventario de
valoración pediátrica de la discapacidad) (PEDI;
Haley, 1997), que se han desarrollado específica-
mente para su uso en niüos con ctiscztpaddztdes físi-
cas. Knox y Usen (2000) realiz;in una revisión clínica
del PEDI utiliz;ido en niños con parálisis cerebral.
El terapeuta ocupacional considerará la rebdón
entre la estruchtrn de referencia escogida y los abor-
dajes, técnicas y actividades utilizados. Stewart
(1996) da una relación de ejemplos de valoración
clasificados por áreas, componentes y contexto de la
ejecución. Case Smith (1997) ofrece 1.ma revisión de
las pruebas de valoración utilizadas en la terapia
ocupacional pediátrica en EE.UU., y en el mismo
año Chu y Hong (1997) publicaron una revisión de
las pntebas utilizadas en el Reino Unido. La única
prueba identificada con10 desarrollada Pspedfif'a-
mente para su uso en niños con parálisis cerebral es
la prueba de valoración del desarrollo n1.otor de Mi-
larú-Con1paretti1 que aún no se encuentra disponi-
ble en el Reino Un.ido. Una herra1nienta más ucce-
sib!e'v·útil.Clué pÍ-bnorciona' íriiórn1<1dón óiálibtíV"a - '\ia.cidad del ténrpeüta ocupa'ciorjaJ ae-conª~-~uir-
tor Evaluation (V;iloracíón rnotora del nii'to y el lac-
tante) (1994). Esta prueba da información que pue-
de ayudar a establecer objetivos y registrar cambios
en las tareas motoras groseras y finas. Chu y 1-Iong
(1997) sugieren que el Test Visual Perceptual Skills
(Prueba de tareas de percepción visual) puede ser
útil para valorar a !os niiíos con parálisis cerebral y
problemas de la coo:'.dinación motora pero, en
ausenci.a de estudios de validación, su utilidad aún
no ha sido determinada. Para ejemplos de las herra-
mientas disponibles de valoración de los niños con
parálisis cerebral, véase la tabla 11.3.
Estas herramientas de valoración ayudan altera-
peuta ocupacional a extender su compresión de por
PARÁLISIS CEREBRAL 329
qué un niño tiene dificultades de ejecución en las
distintas áreas identificadas. Las príori.dades en la
valoración se identificc111 en colaboración con la fa-
n1ilia y el propio ni.iío siempre que sea posible. La
valoración llevará a identificar los objetivos ll1n1e-
diatos y a largo plazo de la intervención.
PLAN DE INTERVENCIÓN
Tras la valoración, una estructura de referencia ade-
cuada proporcionará una base teórica que oriente
l;is ideas del terapeuta. Tras la interpretación de los
resultados de la valor;ición se identifican los obieti-
vos adecuados. Estos objetivos, así como los pl~ncs
de intervención establecidos, se desar:olbrfin en e!
contexto de la vida del niño y la de su familia y en
otros ambientes en los se requiere su función. El
proceso de la terapia ocupacional, c"ntado en la
ejecución ocupacional, hace posible que el terapeu-
ta se implique en las actividades centrales de la vida
del nii'to (Case Smith, 1996).
ESCENARIO DE LA INTERVENCIÓN
Es importante reconocer que cada niño funciona
'
en una serie única de entornos. Además, el am- "
biente de trabajo influye en la selección de la bnse
teórica del terape1.it<1 oe1..1pacional, las actividades y
la forma de prestación de los servicios. Existen
fuertes argumentos para valorar las necesidades
del niño basándose en las valoraciones obtenidas
en todos los entornos en !os que se pide su fundo-
na1niento. Desafortunadamente, las limitaciones
de los 1nedios probablemente influirán sobre la ca-
se requerirán ciertas esh·ategias. Los datos pueden
ser recogidos· por otros miembros del equipo mul-
tidisciplinario y comunicarse entre los diferentes
profesionales. Las decisiones a favor de una inter-
vención individual o en grupo y el realizar las se-
siones de tratanliento en el domicilio o en el cenh·o
vendrán dadas por las circunstancias locales .. El te-
rapeuta ocupacional observará al niño en todos los
ainbientes er. los l1ue pasa parte del día par;i e11ten-
der completamente su ejecución ocupacional en
todos los contextos. Éstos incluirán el hogar, el
centro preescolar/escolar, el centro de especialida-
des o la clínica local y el hospital de agudos como
paciente interno o ambulatorio.
 330 PRÁCTICA PARÁLISIS CEREBRAL 331

Tabla 11.3 Serie de herramientas de va/oración relevantes disponibles para su utilización en niños que tienen parálisis cer perspectiva del desarrollo y de la adquisición de ha- co1no el juego constituye un ento1110 para el aprendi-
,bilidades) que se realizará en colaboración con la fa- zaje y la práctica de respuestas adaptativas, un niño
Componente I
Nombre de la medida Autor(es) área de ejecución Rango de edad milia del níño y consultando a otros profesionales. que tiene dificultades con 1a interacción tiene el riesgo
La siguiente sección contiene una selección de de perder oportunidades para este aprendizaje. En
Escala de Bayiey del desarro!lo infantil (2! ed.) Bayley (1993) Valoración integral del De 1 a 42 mesas ejemplos específicos de intervenciones identificadas se5"'tmdo lugar, un niño que tiene dificultades para ac-
desa1roilo
frecuentemente durante estas deliberaciones, pro- ceder al juego tiene una experiencia limitada del mis-
Esquema de tareas del crecimiento Be!lman y cols. {1996) Prueba diagnóstica mo como actividad espontá.i1Ca y cJ.nena Ulotivada in-
porcionando detalles de cómo dirigir estas áreas y
Prueba diagnóstica del desarrollo de Denver Frankenberg y cols. Herramienta De 1 mes a 5 aFios con1ponentes de la ejecución. trínsecan1ente. Blanche (citado por Parh_an1 y Fazio,
(1990) diagnóstica 1997) aborda este punto de vista y subraya la necesi-
Prueba del desarroilo de la integración motora Beery y Bukteriica Sensitivomo!or dad de incorporar el juego a la intervención sobre el
De 2 años y 9 mesas ÁREAS DE EJECUCIÓN
visuaJ de Beery (3.-. revisión) (1989) a 19 años y 8 meses niño en la vida diaria. El punto clave del abordaje de
Prueba de tareas de percepción visual (TVPS) Gardener (1988)
Blanche es señalar que se precisa que el terapeuta jue-
Sens;tivo
Realización ocupacional y de tareas gue con el niño. Esta premisa es central hasta el punto
Prueba mo\(_:¡ra de percepción vísual libre Colarusso y Hammill Sensitivo que requieren tecnología y equipos que un terapeuta ocupacional puede intervenir bien
(MVPT·R) (1995)
de apoyo directamente, a través de sesiones basadas en el jue-
Valoración del desarrollo de prensión de Erdhardl (1994) Motor Del nacimiento a los 6 años go, o bien hatiendo recon1endadones sobre las for-
Erdhardt
Cuando un nifí.o es incapaz de aprender las habilida- mas de incorporar los objetivos de la terapia eu-el dia
Valoración del desarrollo visual de Erdhard'. Erdhardt ( 1990) Sensitivo Dei nacimiento a los 6 años d.es físicas o perceptivas requeridas para llevar a cabo a día y en la vida familiar del niño. Por ello, el tera-
Valoracióri motora del nifio y el lactante Neuromuscular Dei nacimiento a los 42 meses una tarea pueden ser necesarias ciertas adaptaciones. peuta ocupacional debe incluir la esencia del juego en
Miiler y Roid (1994)
(TIME) Las recomendaciones para el uso de equipos de apo- el programa diario del niño. El juego se ha reconocido
yo se basará en la valoración integral de las capacida- tra.cticionalinente por su papel en la adquisición de
Prueba de diagriósüco del desarrollo motor de Milenl·Comparetti y Motor Dei nacimiento a !os 2 años
Milani·Comparetti Gidoni (1967) des y habilidades del niño y del entorno en el que habilidades funcionales. Esto se ha considerado tan
llevará a cabo dicha actividad. Deben incluirse y con- importante que el juego sirve corrto una ftmción de
Inventario de va!oración pediátrica de la · Haley y cols. (1997) Ejecución ocupacional De 6 meses a 7 años
discapac¡dad siderarse las perspectivas de los padres y cuidadores preparación para la ejecución en la vida adulta. La li-
y discutir en su totalidad los resultados de la valora- teratura más reciente compara el punto de vista tradi-
Valoraclón de !a función escolar Cóster y cols. (1996) Ejecución ocupaciorial De3a11años cional y estin1tila al terapeuta ocupacional a conside-
ción y las recomendaciones a desarrollar con todas las
personas implicadas. la comprensión de los princi- rar la calidad de la expeliencia del juego como tm fin
pios teóricos que conducen al control postural apoya- en sí mismo. El modelo de entretenimiento de Bundy
ción y por ello la intervención deben orientar los pro· rá la intervención relacionada con las recomendacio- (1996) ofrece tm.a. fonna de valoración observacional,
ÁREAS FRECUENTEMENTE blemas tanto en las distintas áreas que la con1ponen nes sobre las modificaciones ainbientales, que incluye el Test of Playjuh1ess (ToP) (p1ueba de entretenimien-
IDENTIFICADAS QUE REQUIEREN con10 en su conte,xto. La familia es tUl elemento clave la identificación de soluciones mediante el aporte de to). Ésta orienta la valoración del juego en lugar de'la
INTERVENCIÓN en los aspectos ambien¡ales del contexto de ejecu- equipos que capaciten al núi.o. ejecución en las actividades de juego. El_ modelo de
ción, constituyendo el entorno en el cual aprende el El objetivo es conseguir un equilibrio entre capa- entr~tenimiento descríbe tm continLto ju€go-no juego
La valoración de tul niño con parálisis cerebral con nifi.o y que modifica su influencia sobre él a lo largo citar al niño para conseguir resultados y adquirir basado en la co1nprensión de la percepción del con-
frecuencia implica numerosas áreas de la ejecución de la vida. Las habilidades psi.cosociales del niüo y habilldades, hacer Lm uso eficaz de la tolerancia a la trol del individuo, el origen dé la tnotiv'ai{ón y b n1p-
fllncional que varían desde el vcstíd.o y la movili- las respuestas conduchtales a las demandas de la actividad del niüo y tainbi.én proporcionarle opor- hrra con la realidad._ Blanche (citad.o p·or Parha1n y Fa-'
dad o la alimentación y el aseo hasta las actividades vida se desarrollan en parte en respuesta al enton10 tunidades para que realice actividades durar1.te el zio, 1997) estin1ula alos terapeutas a trabajar sobre la
educativas y la co1nunicación fllilcional. Los proble- creado por la familia. La dináinica familiar y el te1n- día adecuadas en términos del desarrollo. El acceso estructura de referencia del neurodesarrollo para v<,1-
mas subyacentes más frecuentes pueden explicarse perainento del nifi.o pueden encontrarse íntimamen- a la actividad y a una má.-x.inta p,utidpación en la lora.r cada actividad como una fuente potencial de
por la presencia de distintos déficit en los compo- te llilidos. En la primera llúancia es erróneo observar vida familiar y escolar debe indtúr no sólo el tiem- juego y restablecer la esencia del juego en la vida del
nentes de la ejecución. Éstos pueden incluir el con- las actividades en categorías diferenciadas como el po dedicado al desarrollo de habilidades, sino tant- niño con parálisis cerebral al establecer los objetivos
trol postural, el tono muscular y la coordinación. juego, el 'aprendizaje y el autocuidado y raramente bién la cantidad de tiempo y esfuerzo esperada que de la intervención. Diamant (2000) sugiere unas ·
También existirán déficit en los componentes cogni- existe sólo un c01nponente como única contribución inviertan el nifro y la familia en desarrollar habilida- ori.entaciones para la posición y el juego, trabajando
tiva y psicosodal y en h.1 atención y la solución de a la disfunción en las actividades. des sin que esto con1prometa el nivel de participa- en colaboración con los padres para asegurar que los
problemas, así como en la autoexpresión. Las difi- Los siguientes ejemplos de áreas de intervención ción en las actividades diarias. ni.ateriales de juego y para la posición del ruño estén
cultades en la forma en que responde el niño emo- son identificados frecuentemente por el niño, la fa- disponibles en el entorno familiar.
cional y conductualmente a una situación dada milia y el terapeuta como prioridades importantes Una in1portante prolongación de este área de tra-
Juego
también pueden requerir orientación. de la intervención (tabla 11.4). Los cjern.plos se rela- ba.jo es la forma en la que el terapeuta ocupacional
El contexto de la ejecución, dependiendo de la cionan por grupos de eda~ y ayudan a orientar el La naturaleza de fo parálisis cerebral limita el juego y puede desarrollar estrategias para reconocer que el
edad y el entorno del niño, también afecta a la fun- proceso de establecinliento de objetivos (desde la el desarrollo global de dos fonnas. En primer lugar, juego difiere de un niño a otro. Jugar en el contexto
Edad infantil/edad preescolar
,,.
~
CD

Área de
ejecución
Componentes
de la ejecución
Otros problemas
profesionales
Objetivo ejemplo Contexto Opciones de compensación ,:¡
í;
Socialización Consciencia visual, Agudeza y función visual El niño se fijará y centrará en Tranquilo, en el dormitorio Almohadillar para ayudar a la
sensitiva Interacción padres"nir'!o la cara de la madre al realizar cada tarea de postura de modo que la
vestido madre puede facilitar el
movimiento del nifio
Allmentaclón Control postura!, nivel Nutrición, deglución y El niño tomará por primera En casa con la madre Asiento especial para el niño y
de alerta, respiración, tareas vez la comida con cuchara cucharas y boles de plástico
procesamiento motoras orales blando
sensitivo
Vestido Consclencia sensitiva, Programa de manejo Que el nlr'!o se quite tó~ Mientras mantiene una Un adulto supervisa la actividad
procesamiento postura!, aparato ortés!co calcetines postura estable con un asiento de tamai'io
sensitivo, -alíneación para el tronco adecuado e intenta que se
postura! mantenga en el mismo
Juego Consciencia sensitiva, Permanencia del objeto Que el nirio explore un juguete Sentado en el suelo en Poner el juguete en una
control postura! utilizando las dos manos una habitación tranquila bandeja blanda para pararlo
de la casa cuando se rueda, el adulto
intenta utilizar ambas manos
Activida~J Coordinación motora Comprensión de las Que el nii'lo encuentre y coja Sentado cerca de otro niño Corregir la altura de la silla y la
educativa fina, integración visual, instrucciones tres palitos rojos en un lugar de juego en mesa, un panel no deslizante
control postura!, grupo bajo un bol blando que
atención contenga palitos
Nifios en edad escolar

Movilidad Control motor, conducta Valoración de! riesgo de El nifio se registrará en la Con supervisión individual Uso de sit!a de ruedas
funcional social, auto: concepto seguridad y acceso oficina del colegio hasta llegar a la oficina automática
Aseo Control postural, Seguridad en la :zona de Que el niño alcance y recoja Después de vaciar !a Sistemas de apoyo en el aseo,
habilidades motoras aseo y los retretes un trozo de pape! higiénico vejiga y antes de aparatos de reposición de
finas levantarse rollos de papel higiénico
Actividad Táctil, propioceptivo Comprender tareas, Que el niño construya filas de Sentado con estabilidad Mesa y silla de altura
educativa capacídad para seguir bloques de colores con un en la mesa de la clase, adecuada, bloques pesados
Instrucciones patrón bicolor actívidad supervisada
por un adulto
Comunicación Motor fino, integración Otras ejecuciones El niño copiará su nombre En !a clase, cuando se Lapicero especial con gancho,
funcional vlsuomotora, curriculares, conocimiento debajo del ejemplo pide que ponga su superficie inclinada no
procesamiento de la forma de las letras nombre en un trabajo deslizante
perceptivo
Alimentación Habilidades motoras Deglución El niño comerá cereales de !a Paquete abierto por un Mesa y si!la de altura adecuada
orales, habilidades bolsa adulto cuando lo pida el o con estribo y cojín para la
motoras finas, control níño espalda
.e.os tura!

Educación de la familia/cuidador. Esto es tan importante como conseguir los objetivos centrados en el nifio. El desarrollo y el manejo del niño debe apoyarse en la
extensión del conocimiento y tas habilidades a los padres/cuidadores.
~~~~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Baño/ducha Llevar a cabo Valoración del movimiento La madre demostrará las la madre tendrá e! baño Retrete a una altura óptima
habilidades, y el manejo manual, técnicas de posición y preparado para la Técnicas de posicionamiento
procesamiento selección de facilitación durante la actividad
perceptivo equipamiento transferencia al retreta
Alimentación Control postura!, Nutrición, estrés parental, la madre colocará al niño en la madre organizará la Posición eficaz y cómoda para
procesamiento seguridad de la deglución una posición eficaz como actividad y la la madre y para e! niño
sensitivo, control parte de ta preparación de! localización en la casa
motor ora!, habilidades niño para la alimentación para llevar a cabo la
interpersonales alimentación de forma
Actividades Neuromusculo- relajada e lninterrumplda
de la vida esqueJético, motor, Regulación del movimiento Que la madre organice cómo Secuencia en el Soluciones de equipamiento in
diaria- social, cognición, y el manejo manual e ayudar al niño a moverse de bario/dormitorio y situ para el movimiento y el
movimiento auto-manejo interpretación del mismo un lugar a otro, evitando diseñar ayudas para la manejo manual; por ejemplo, las
y manejo por los individuos en su cogerlo en brazos incluso movilización y el ayudas var/an desde sábanas
manual propio hogar cuando el niño es pequeño manejo manual seguros ajustadas hasta colocación de
elevadores con soporte
completo de suspensión
Juego Psicosocial, social Lugar de Juego con la Que la madre facilite la
familia actividad basada en el Juego Que la madre organice el Posic!ón eficaz, selección de
Equilibrio en el continuo no dirigido juego con otro niño oportunidades adecuadas de
trabajo-juego juego

Adaptación ambiental

Juego, Procesamiento Utilización de ayudas para Que el niño explore las Eliminar obstáculos, uso Modificación de! acceso a través
exploración sensitivo, control facilitar la marcha plantas del jardín a los lados de ayudas del umbral de las puertas,
postura!, de! camino proporcionadas por al ajuste de una bolsa para
perseverancia adulto ayudar a recoger p!antas
mientras camina
Baño/ducha Coordinación motora Selección de equipamiento Que el niño participe en la Baño en el hogar Modificación del asiento del
 334 PRÁCTICA
de la familia tainbién puede ser diferente de jugar
en el colegio o en el recreo.
Integración del niño con parálisis cerebral
en el juego en famifia
El juego en el contexto de la familia estará iru1uencia-
do por los valores, la Cultura y el escenario familia.r:
Los padres de un nifi.o con una discapacidad co1no la
parálisis cerebral tienen las responsabilidades adicio-
nales que surgen de las. necesidades paiticulares del
niño. I-íinojosa y Krainer (citados por Parharn y Fazio,
1997) tratan el papel del terapeuta ocupacional en el
apoyo a este área de la ejecución y cornentan el riesgo
de que la familia se centre tanto en el nit1o que la ad:i-
vidad familiar esté do1niI1ada por las necesidades de
aquél. Como consecuencia, el tiempo y los esfuerzos
adit:ionales dedicados al niño tienen con10 efecto tma
restricción de lá"s oportunidades de esparcimiento de
la Tiwúlia y de cada uno de sus mie1nbros individua-
les. Continúan explicando que el entretenimiento
puede lograrse a lTa vés de varios grados de participa-
ción en la actividad familiar. La extensión de las funi-
taciones del niño puede restringir esta participación.
El objetivo entonces puede ser asegurarse de que el
ni.üo .es inclLúdo lo más ampliarnente posible; por
ejen1plo, como espectador activo, árbitro y marcador
deJa puntuación en un juegó de equipo.
Alimentación
La .intervención se basará en el conoci.tniento de la
progresión típica a lo largo de las etapas de alimen-
tación oral y autoalimentación y los problemas a los
-~1:_ ,f _¿)51~~!5, rr:frents2:¡¡g ·.-r:Q1\ _1nás prob¿,_bjl ~,.ti d _.Lu1
n:.:.:::: c;:::;. y::.;.."...'.:::s ccrc~~&Lc r.r, valoraciór, n1ttltidi.6~
ciplinaria basada en la infonnadón sobre los pc:trü-
nes de deglución y respiración durante la alin1etlta-
ci.ón del niño, apoyada n1ediante la investigación
médica utilizando videofluoroscopia, relacionará la
conducta alimentaria con la tolerancia sensitiva, el
control postural y la posición para cor:ner. Los ries-
gos asociados a la alimentación, como la aspiración
y la asfixia, son indicativos de Lt11 abordaje metódi-
co y tenaz de intervénción. El terapeüta ocupa-
cional trabajará en co!abo.ración con los servicios
!ocales y consultará. con las clínicas terciarias espe-
cializadas cuando esté indicado
La tasa de creciw.iento y el aumentó "de peso sue-/' . formidad; tfpie:unente en el pie y el tobillo, en la ca-
len ser un problema en los niños con parálisis éere{- . c,lera y la rot~a y en la pelvis y la colwru\a. Estas de-
bral. Esto puede ocurrir paralelamente a las dificul-
tades motoras orales que afectan a los mecanismos
de la alimentación. Los padres estarán atentos para
asegurarse de que su hijó se alin1enta bien y gana
peso y esto puede convertirse en su foco principal,
llevándoles gran parte del día. ·
En algunos niños, los riesgos de aspiración y as-
fixia son tan grandes, o la. capadd.:1.d de ganancia de
· peso del nh"'i.o es tan problemática, que puede estar in-
dicada la realización de ·una gastrostomía. L¡t gastros-
torrúa es urt procedimiento que consiste fil·ttear _un
pequeño botón en la pared abdominal para introducir
alimentos especialrnente preparados al estómago a
través de Lm tubo. La alimentación generalmente se
realiza durante la noche una vez que el_ p.roceso ha
sido establecido. Si la deglución es muy. dificultosa y
es probable que dé lugar a aspiración, pllede evitarse
la nutrición oral mediante la aliméntació.n a través de
gastrostonúa durante las horas de la couúda. Algunos
niños pueden alimentarse a través de una sonda na-
sogástrica durante periodos cortos, aunque ahora ge-
neralmente se acepta que éstas no deben n1antenerse
durante períodos prolongados porque interfieren con
la maduración de los reflejos de deglución y del vó-
mito y hace que la progresión hacia la alL.. .nentadón
oral sea incluso rnás difícil de lograr.
Las estrategias para el desarrollo de la auto ali-
mentación se basarán en una posición eficaz, la coor-
dinación 1notora, la función manual y la ftu1ción sen-
sitiva. Puede disponerse de aparatos de asistencia si
los problemas para conseguir el control del miembro
SLtperior crean den\asiado estrés y comprometen la
tolerancia a la actividad y la participación. Las deci-
siones acerca d.e ayudar a la autoaliinentación, utili-
zar sistem::c:: de3.5istenda '. opbr por la ayuda de 1.,::1
· -"Ju.ltv·-;;c-i·,cl..;__,,-·u.J.i.lu;:.k,.,J.i.ü<:t11h:: dt:: 1rn,,.;_-, ':lue c,t::
asegure una nutrición segura y eficaz.
COMPONENTES DE LA EJECUCIÓN
IViahejo postural
Es L.'11.portante ser capaces de reconocer los riesgos de
desarrollo de deformidades en el niño con parálisis
ce~_ral. La asi..rnetría del movimiento y la postura y
los dé't;~g,l,lilibrios del tono muscular tienen una gran
probabilid,~d. de dar lugar a mal alineamiento o de-
formidades progresivas se observará.'1. ya en el niño
pequeño y la frecuencia.con la que cambian es un in-
cUcador del pronóstico a largo plazo. Los objetivos
iniciales en el n.iüo pequeño serán la sllnetría posh1-
ral en decúbito, en sedestación y en bipedestación
para reducir la probabilidad de desarrollo de estas
defonnidades. Una vez qne la deformidad ha apare-
cido es esencial un abordaje coordinado de trata-
nliento. En algunos casos los niños pueden presentar
ltc,;:aciones de cadera que interfieren con la sedesta-
ción, se asocian a defonnidades pélvicas y de la co-
ltun.rta y pueden producir dolor.
Scrutton (1999) recomienda la derivación a una clí-
nica ortopédka a todos los nii'i.os con parálisis cere-
bral bilateral para excluir una dlsplasia de cadera y la
posibilidad de luxación. El fisioterapeuta tiene 1.m pa-
pel clave al contribuir con procedinUentos de super-
visión para subrayar el riesgo de luxación de la cade-
ra. El terapeuta ocupacional requi.ere comprender la
biomecán.ica de l,1 posición, la sedestadón y los pro-
gramas de manejo postural durante las 24 horas. Se
asf<t,'1.U:ará de que la familia _tenga acceso al consejo y
el control del tratamiento ortopédico y de que estos
pf'.ncipios se incotporen a la ejecución ocupacional
del nifio a lo largo del dia. El objetivo final es un pro-
gran1a de b:ahurJ.ento cooperativo e integrado.
El conocimiento de la necesidad de tratamiento
postura! durn.,'1.te las 24 horas se ha desarrollado gra-
dualmente desde finales de los años 80 (cuadro 11.3).
El trabajo del equipo del hospital y la escuela 01ailey
Heritage en Inglaterra ha terúdo una influencia signi-
ficativa sobre el rnanejo del control postural. La apli-
cación práctica de esta base teórica en desarrollo se
observa en el di.seña y la aparición en el n1ercado en
:na:,'.(_lr o"-'-'."-:>(.''." ,.:c:t~'::-.::;l:"·_ 3r' '"'<' ,·c,c ¿:- :.e equipos.
Función manual
Cuando se identifican problen1as con los componen-
tes motores de la ejecución, la ftu1ción manual será
un objetivo central de la terapia ocupacional. El niño
necesitará hacer tm uso eficaz de las habiii.dadcs ma-
nuales para consegLúr su independencia en 1:is activi-
dades diarias. Ei terape_uta ne:esitará conocer en con-
junto su percepción Visual, la ftmción sensitivo, la
capacidad de asir y soltar, la manipulación y el con-
trol postura!. Puede requerir dirigirse la hipersensi-
bilidad a medida que se establece la adquisición de
las habilidades precoces de juego e..'<ploratorio. Com-
prender el impacto que tienen las dificultades moto-
PARÁLISIS CEREBRAL 335
Cuadro 11.3 Principios del tratamiento postural
(adaptado de Pountney y cois. [2000])
El tratamiento se diseña sobre el conocimiento de la
biomecánica, !a adaptación muscular y ósea, el
Impacto de la capacidad, la cognición y los cambios
musculoesque!éticos, la neurop!asticidad y )a teoría del
aprendizaje motor, y la experiencia sensitiva.
E! tratamiento incluye :a posiqién del niño en todas fas
act:vidades tanto sentado como de pie y acos:ado a le
largo del dia, y también durante la noche.
La selección deí equipamiento se basa en ei
conocimiento de la capacidad de/ niño e11 decúbito, e11
sedestación y en bípedestación.
, Ei manejo postura! establece que !a pcsición
compieme11ta los regin:mnes de intervención terapéutica
r:iecHante una retroalimentación biomecánica correcta
continuada durante el día y la noche.
El objetivo es promover un desarrolio motor normal,
mejorar las capacidades prácticas, reéucir !as
deformidades y maritener una posición simétrica, y
propcrcíonar períodos dé estirat:ii!!nto muscular.
ras groseras sobre la función manual en el niño con
parálisis cerebral ayuda a ton1ar decisíones acerca de
las posiciones eficaces de trabajo y las prioridades
vara el desarrollo de la .función manual. Por ejemplo,
~l nll1o que tiene dificultades para alcanzar y coger
un juguete tendrá oporhutldades lin:ti!_adas para ju-
gar de forma independiente. Un niño que puede
alcanzarlo, pero al hacerlo encuentra que su mano
pern1anece cerrada, no será capaz de cogerlo volunta.- _
ricui1ente ni de sujetar un juguete o un cepillo. Es_to li-
mita las oportunidades dei ªÜÍ.º de utilizar utensilios:
Fritts (1999) discute el b:atanüento_de la mano en los
niños con parálisis cerebral y describe las c01npensa-
ciones del movimiento que se obse1van en ell.os.
!:\luso de.utcns:.lio:., :::::. ú.:ndaine:1.t2.1.:.en 1nucl1as
árec,s·de-t:je<...u... ~~u: ·SühW., X 7'-'r'l-'1.\~, (197G; ado_ptruc-----
un abordaje cúmpensatorio y adaptativo· en la utiliza-
ción de un sistenla rob_ótico para asistir a_ los niños_
con parálisis cerebral. Un niño cuya mano no puede
abrirse no será capaz de un movimiento aislado de
los dedos. Esto significa que tiene que utilizar movi-
mientos groseros del núen\bro supe1ior y que el uso
del intercarnbio de impulsos más refinados para ma-
nejar juguetes o un ordenador estará lin1itado.
Cuando tos problemas del uso de la mano com-
prometen la ejecución global pueden usar otras par-
tes del cuerpo o utilizar otros pab:ones de movi-
uúento- para acceder al manejo de objetos, El niño
puede realizar eficazn1ente un n1ovimiento aislad.o
de la cabeza, un hombro o un pie.
 336 PRÁCTICA
Percepción visual
Una valoración integral indicará 1a necesidad de in-
tervención en este área. Aunque esta necesidaL{ pue-
de venir indicada por la ejecución y la valoración es-
pecífica, los hallazgos deben observarse en el
contexto de las habi!idndes de comprensión y cogni-
tivas del niño, de modo que pueda desarrollarse w1
progran1a de intervención adecuado en términos del
desarrollo. La inform-ación también puede obtenerse
en relación con la presentación de 'tos juegos y los
materiales de aprendizaje. Debe considerarse el im-
pacto que tiene cualquier tipo de afectación visual.
INTERVENCIONES ALTERNATIVAS
Los pa.dres pueden elegir incluir in.tervenciones a1-
ten,ativas en la atención a sus nifios. El terapeuta
ocupacional tendrá que establecer tma relación de
tré!bajo en la que se respete la elección de los padres y
se comprendan los moti.vos inherentes a la misma.
Estas intervenciones pueden h1duir tratamientos al-
ternativos como la osteopatfa pedi6trka, intervencio-
nes médicas no tradicionales como la terapia con oxí-
geno hiperbárico y lma serie de tratan1íentos que
ofrecen otros profesionales privados. Es aconsejable
recon1endar una actitud abierta y hone5ta al propor-
cionar informaciqn de 1nodo que puedan subrayarse
las potenciales contraindicaciones y las áreas de posi-
bles problen1as en relación ·con consejos, técnicas o
abordajes que deban evitarse en lo posible. Cuando
se consiga esto, el niño no será sobrecargad.o, se atan-
tendrá su bienestar y se apoyará la necesidad de los
padres de explorar formc1s alten1ativas de c1yüdar a
su -i\ljo 1.>tinsG1T solucior.es á sus -problen1aS. -Este _es-
cenanci conti_nl)iÚ"á ctm:ia.o íl.1 tei·iipei.ihl ócupacióftafla
ocasión de responder de forma adecuada profesio-
nalmente. Ser capaz de discutir las elecciones dispo-
nibles desde una posición informada en lugar de res-
ponder de forma desfavorable permitirá al terapeuta
ocupadónal continuar desarrollando su relación de
trabajo con los 1niembros de la familia y el niño. Vic-
kers (1994} proporciona tma ütil revisión de la varie-
dad de intervencíones complementarias e induye re-
comendaciones para !os consumidores al seleccionar
a un determinado profesional. El anuario de la Na-
tional Association of Paediatric Occupational The-
rapists (NAPOT) ofrece orientaciones ;obre la selec-
ción de profesionnles p1ivados y·· puede ser·
reproducido para su utilización por los padres:
CONCLUSIÓN
El término <(parálisis cerebral» se utiliza para descri-
bir una serie de procesos que se presentan inicial-
mente en la infancia. Existe discllsión sobre si todos
los nifios que presentan afectación del tono y la coor-
dinación 1notora y problemas asociados en otros sis-
temas pueden diagnosticarse de paráli~is,. ccrebt"aL
La etapa del desarrollo (p. ej., antes, durante o des-
pués del nacin1iento) en la que se prodüG~ el daño
Lucy tenla 4 meses de edm1 cuando fue deriv<lda al
occ,p~,,ioc" por un fisioterapeuta. Vivía con su
en una roulotte. Aunqúe aún muyo
';;;::;~,/';ª,;"~id::e:nte que Lucy tenia dificultades para
e postura!. Su interés por la gerite y e!
juego producía un aumento del iorio muscular y patrones
extensores asociados del movimierito. Su derivación
precoz permitió a! fisioterapeuta trabajar con sus
articulaciones y permitir estrategias para el manejo de
Lucy e introducir oportunidades para el'juego adecuadas
a las etapas normales de! desarrollo
la prímera valoración se centró en las estructuras de
referencia del neurodesarrollo y biomecánica ai tiempo
que se apoyaba cuidadosamente a la madre de Lucy en
su pape! parental.
Con el tiempo se estableció que lucy podía jugar cuando
se le ayudaba a conseguir uria-Postura más ílexionada y se
le daba la cportJnidad de terier ;,art!cipación activa en I¡:_~
actividades de juego. Los asientos blandos, incluyendo
seritarse en una malla de goma blanda, le ayudaban a
adquirir confianza cuando se !a colocaba en ellos y así
conseguía una mayor tolerancia a diferentes posiciones de
trabejo. la progresló,i en !a sed estación !e proporcionaba
u,ia posici6r~sc:;¡;¡c.ia ·jer:,¡:;oyo pa;a trabajar¡ 1u\jéic",
· '1.,-,,,-,r?iit\,,...,;.:;;-" u,,u:·,;,ay,;." ,~cepe;;C.:,n ,,:;;¡¡ 'fU{fo ctyUúct
¡:;ráctica-para su madre. Lucy tambíén tenía diflcultades
visuales, por lo qüe !a preparación para su movimiento era
muy importar.te. Lucy aprendió a colaborar ccn su madre
cuando se le cambiaba de posick'in y durante actl_vidades
como vestirla o desvestirla, en lugar de encontrarse
incómoda y resistirse. Comprender las respuestas de Lucy
·-a1ii postción y el movimiento permitió la selección de otros
.·eCjuipamienios de asistencia como la silla de paseo, ef
ásiento del coche o un asiento para el aseo lormado por un
orinal estabilizado y un respaldo inclinado. Este
conoci_miento también sustentó la inter,ención del equipo
multklisciplinario en relación con la alimentación.
, La derivación precoz a ias autoridades locales ha
héého que la familia haya sido trasladada a un pise
acc€sibl.1ª de planta baja cori un cuarto de baño. Éste
incluy~\ma.bafiera de alt"ura regulable y un acceso
directo d°esdé el dormitorio, permltiendo !a futura
de equípos 'a.e movilización y manejo.
cerebral que da lugar a dificultades físicas o cogniti-
vas en el ni.fi.o puede ser el proble1n.a. clave.
Los terapeutas ocupacionales tienen un papel cru-
cial en el apoyo a la familia para el desarrollo del niño
con parálisis cerebraL Se requiere un cónocimiento
del desan-ollo y la ejecu.ción ocupacional del niño,
junto con las estructuras de referencia del neurodes-
arreglaban su casa definitiva. Durante les primeros 2 años
de la vida de Aysha, su familia se había trasiadado con tanta
frecuencia que habían tenido muy poca asistencia
continuada por parte de los servicios terapéuticos. Al ver a
Aysha era evidente que tenia problemas para sentarse,
caminar, comer y dormir debido a una parálisis cerebral
atetósica con_ :o'octacién corporal universal. Aysha
encontraba extremadamente dilícil adoptar cualquier
posición estable para el juego u otras ac~vidades. Era
incapaz de biciar un cambio de postura y pasaba'la mayor
parte del tiempo en cas<1 iumbada en el suelo o apoyada en
un.rincón del sofá. Sus padres referían que era muy dificil
darle de comer y que tosía mucho_ cuando comía. El trabajo
conjunto con el fisioterapeuta y el logoterapeuta estableció
Juli8.n, que ahora'tie!le 13 años, víve con su madre. Acude a
uría escue_la central local y encuentra. cada vez._más dificil
participar-en las transfererdas entre-fevantarse y sentarse.
Cuando era más pequeño era capaz de lev_antarsé cuando
estaba sentádo y viceversa eón una mínima ayuda. A medida
qt:ie Tia crecioo en áítur:,, idiniJién ha aumentado de_pe;;o y
esm má.S rígido y estcfi3.cc_ión se J;a-vutm.v ¡_;c.do_ve1:. ni&> ,~;,1di.
En los·últimos 4 arios Se han hetho·motfüicadoiles en su
casa para perm_ilirle un acceso_ más" sencillo al aseo y la
bafiera y se- ha instalado un elevador en las escaleras. Esta
situacióri era satisfactoda, pero !os r.uevós problemas de su
madre la han !levado a decidirse a optar por una nueva casa.
La madre de Julián es la única cuidadora de un joven
fisicamente dependiente. Sus problemas de !arga evolución
se han agravado por la necesidad lisica de tener que
levantar a Juli8n y Jacili!ar su rnovímiento. Se requieren
estrategias prácticas de solución de problemas para orientar
tas dificultades de movimiento,¡ manejo en el hogar, pero las
consecuencias de la dépendencia crecier,t_e de Julián hacia
su madre también necesitan orientación. Esto requiere
considerar dos perspectivas. La provisíón de equipamier,to
para moverlo y manejarlo tiene que abordarse desde una
perspectiva tanto de solución de problemas·como psicosoclal
para: comprender la reacción de Jullán y su madre a la
situación, el efecto del cambio de papeles y la necesidad de
PARÁLISIS CEREBRAL 337
arrollo, compensatorias y biomecánicas. Esto se com-
plemehta con el conocimiento de soluciones prácticas
que resuelvan los proble1nas diarios a los que se en-
frentan el niño y su fa1nília en el contexto de la'Propia
historia de éste. La sensibilidad al observar la expe-
riencia de los padres en el aprendizaje sobre su propio
hijo debe ser cenh·al en todo contacto con una familia.
posición para el juego y, para comer. Esta
posición estable permitió a Aysha mwitener su cabeza
centrada y ni0verta hacfa delante al darle de comer en lugar
de alimentar:¡; en posición reclínada sobre el regazo de su
madre. Esta nueva posición redujo la tos y reafirmó la
observación de que ya no tenia riesgo de aspiración. Los
objetivos futuros incluirán la participación de Aysha en las
actividades de la vida.diaria ar.ora que ha mejorado su
contfol postura!. El trabajo adicional en relación con la
alimentación también seguirá aumentando su capacidad
para coiner alimentos de diferentes texturas y ayudará a sus
padres a comprender la impor'.ancia de una.buena posición
y una a_limentación segura.
cambiar sus estrategias de adaptación. Evidentemente, si
esta situación !lo se entendiera cornoletamenta existiría el
riesgo de que Julián y su medre rechazaran la provisión de
equipamiento: Esto pondría en riesgo la salud de su madre y
su capacidad de cuidar de Julián y también complicaria !a
dinámica de relación entre JJliár, :/~u i"f,,:,_Gre.
¿,. (;l:,Í\, dií(¡;-¡¡ rs,v,"t,,av ,_;,, ici aÚuitiSCic,'cCÍil,
está luchando por su independencia, también tiene que
enfrentarse a adaptarse a su mayor dependencia. También
existe la realidad de qi.Je él puede no poder seguir creyendo
en la capacidad de su madre para cuidarlo y asegurar su
bienestar. La madre de Julián está muy preocupa_da por su
propia saiud y necesidades emocionales porque afectan a
su capacidad para cuidar de su hiío. También es!á
preocupada por lo que le depara el futuro.
La provisión de equipos para la movilización y el manejo
al nienos les dará la opción de eniplear a cuidadores de una
agencia proporcionada por !as autoridádes· !Ocales. Sin este
equipami.ento, las agencias de atención considera.rían !a
situación en el hogar demasiado arriesgada para decidir
emplear a sus cuidadores e limitarían el papel a lo que éstos
serían capaces de r_ealizar: La decisión de aceptar el
equipamiento para émplear a otros cuidadores, que
entonces estarían disponibles para Juilán y su madre, puede
ser una forma aceptable de avance en esta fase
 338 PRÁCTICA.
BIBLIOGRAFÍA
Bax MCO 1964 Terminology and classificalion of cerebral
palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 6:295
Bayley N 1993 Bayley Scales on Tnfant Development, 2nd
edn (BSID-11). TI,e Psychologica! Corporation, London
Beery K, Buktenica N 1989 Development Test of Vísu.al
i\.fotor Integration. NFER-Nelson, Berkshire
Bellman YI. Lingham S, Aukett A 1996 Schedule of Growing
Skills, 2..r,d edn. NFER-Nelson, Berkshire
B1arlc.'1e EI 1997 Doing with- not doing to: play and the
child wlth cerebral palsy. In: Parham DL, Fazio LS (eds)
Play in occltpation.i.l therapy for chltdren. l\fosby Year
Book, St L-0uis, MO, d113, p 202
Bl,uKhe El, Botticelli T i995 Combining neuro-
deve!opmental treatn\ent and sensory integration
principles: an approach to paediatdc therapy. TI1erapy
SkiH Builders, Tucson, AZ
Blanche EI, Hallway M 1998 Historical perspective:
neurode1:elopmental treatn1ent .in occupational therapy.
Developmenta! Disabilities 21(3), spedal interest section,
quartery, American Occupatíonal Therapy Assodation,
Bethesda, MD
Erown G 1996 Toe paren!'s experience of learning about
their child. Master's Dissertation, Universíty of East
London
Brown H 1999 Conductive educatíon and chüdren wi!h
cerebral ·palsy. British Journal of Therapy and
Rehabilitalion 6(12):580-584
Brown SM, Huinph.,y R, Taylor E 1997 A model of the
nature ot fomily - therapist relatlonships; ln:i.plications for
education. American Journal of Occupationa! Th.erapy
51(7):597-603
Bundy A 1996 Play and playfulness: what to look for. In:
Parham DL, Fazio LS {eds) Play in occupalíonal therapy
for children. Mosby Year Book, St Louis, MO, ch,_!, p 52
Case Smith J 1997 Pediatric assessment. OT Practice
2(4):24-39
Case Smith J 1996 An overvie1v of occupational therapy with
clúidren. In: Case Smith J, Allen AS, Pratt PK (eds)
Occupational therapy for children 3rd edR Mosby,
St Lou.is, MO, plO
Chu S, Hong SH 1997 A review of assessrnenls u.sed in
paediatrk occupationai therapy. füitish Jmm1c·ü of
Therapy and Rehabtlitation 4(5):228-23.1. ' Hinojosa J, Kramer P, Pratt N 1996 Foundations of practice:
Colangelo CA 1993 Biomechanirnl frame of reference. In:
Hinojosa J, Kramer P (eds) Frames of reference for
pediatric occupationals. Williarns & WiLkins, Baltimore,
MD, ch 8, p 233
Colangelo C, Gorgíl D 1996 Occupationa! therapy practice
guideli.nes for cerebral palsy. American Occupational
, .Therapy Assodation, Befüesda, t-.ID
Colarusso RP, Hmrunill DD 1995 Motor-Frf:€ Visual
Perception Test (MVPT-R). Ann Arbor Publishers Ltd,
Belford, Korthumberland
Cos!er WJ 1998 Occupatior,.centered assessment of child.ren.
American Jomnal of Occupational Therapy 52(5):337-344
Coster WJ, Deeney T, Haltiwa.n.ger J, Ha!<cy SM 1998 Toe
school fundion assessment: standardised version. Boston
Unlversity, Bos!cn, },{A
Dalé N 1996 Working 1,ith. families of children with speda!
needs - partnership and practice. Routledge, London
PARÁLISIS CEREBRAL 339
---------------------.."-------------
.Miller LJ, Roid CH 1994 Ihe TIME Toddler and Infant Motor 21(4):1-2, special irüerest sec!:ion, qum:te.rly,American
Education. The Ps_ydi.ological Corporation, London Occupational Therapy Association, Bethesda, MD
Nati.onal Assodation of Paediatrlc Occltpational Therapists Scutton D 1999 A study of children with bilateral cerebral
Yearbook 2000-2001. lnformation Press, Oxford palsy. Journú of the Association of Paediatric Chartered
Davis DW 1997 Review of cerebral palsy, Part l. Keonalal
Olson L '1993 Psychosodal frarne of rdcrence. In: Hinojosa J, Physiotherapists 90:10-14
Network 16(3):7-12
Kramer P (eds) Frames of rclerence for pediatric Shephard J, Proder SA, Coley IL 1996 In: Cai;e Srn.ith J, Afien
Diamanl R 2000 PartnerLrig with parents: guidelines for
occupational therapy. Williams & Wiikins, Baltimore, MD AS, Pratt N (ed~) Occupational therapy for children.
positioning and play. OT Practice 5{9):14-18
Parham LD, Fazio LS 1997 Play in occupational therapy for Mosby, St Louis, MO
Erdhardt RP 1990 Development visual dysfunction - models
for assessment and management. The Psychologicat ch.ild.ren. lvlosby, St Louis, MO · Sm.ithJ, Toppingl\11996 Tri€ intrnduction of á robotk aidinto
Peganoff O'Brien S 1993 Human occupat:ion frame of a school for physically handicapped childreµ: a case study.
Corporaticn, London
Erdhardt RP 1994 Erdhardt developmental prehension reÍerence. In: Hinojosa J, Kramer P (eds) Framcs of BritíshJournal of Occupational Thempy 59(12):565--569
assessment (EDPA). Revised. The Psychological reÍerence for pediatric occupational therapy. Williams & Special Educational Needs Code of Practice 1996
Wiikins, Baltimore, MD, ch 9, p 307 Dcpartrnent of Education ,md Employment Pub!ication
Corporation, London
Pirnm PL 1996 Some of the implications of caring for a child Centre, dlee.gov.uk/sen/code.htm (Lmder revísion and
Fümie NR 199i Handling the young dü!d with cerebral
or adult wlth cerebral palsy. British fou_mc1l of out to co:"Gultation, 2000-2001)
palsy at home, 3rd edn. Bu.tterworth-Eeinemam1,
Occupational. Therapy 59(7):335-341 Stewar! KB 1996 Occupational therapy assessment in
Oxford paediatrics. In: Case Srn.lthJ, Allen AS, Pratt N (eds)
Frankenbu.rg W, Dodds J, Archer P, Bresnick B, Maschka Pountney TE, Mukahy CM, Clarke SM, Green EM 2000 The
Omiley approach to postura! rnanagement. Active Design Occupational th.erapy for children, Mosby, St Louis, 110
P, Edelman N, Shapiro H 1990 Den ver Developmental
Saeenlng Test. Ladoca Publishing Foundation, Den.ver Limited, Bi.múngham Stewart S, Nyedin-Beale J 1999 Enhancing independence in
Rast ~[ 1999 NTIT in continuurn: micro to macro levels in d'ddren with cerebral palsy. British Joumal of Therapy
Fritts RDF 1999 Trealment of the hand in tl;e dúld with
therapy. Developmental Di.sabilities 22(2), speciid interest and Rehabilitation 6(12):574-579
cerebral pals_y. Developmental Disabilities 22(3), special
section, quarterly, American Occupational Iherapy Todd VR 1993 Visual perceptual frame of reference: an
i.nterest section, quarterly, American Occupational
Association, Be!hesda, MD i.túormation processing approach. In: Hinojosa j,
Therapy Association, Bethesda, MD
Ridmrdson PK 1996 Use of standan:Used test, in paediatric Kramer P (eds) Frnmes of reference for pediatric
Ca.rdener MF 1988 Test of Visual-Perceptual Skills (non-
motor). Revised, Ann Arbor Pub\¡shf'rs Lid, Belford, practice. In: Case Smith J, Allen AS, Pratt PN (eds) occupational thcrnpy. Williams & Wilkins, Bdtimore,
MD, ch 7, p 177
Occupational therapy for children, 3rd edn. Mosby,
Northumberland
StLouis,MO Williamson GC, Szczepanski M, Zeitiin S 1993 Coping frame
Gral,am J, l\,faze MK 1997 TI1e evolution of a partnershlp to
meet !he specfol needs of clúldren. British Journal of Russeli D, RosenbaLlill P, Cadman D, Go1V!and C, Hardy S, of reference. In: Hinojosa J, Kramer P (eds) Frames of
Jar\"is S 1989 Gross motor li.mction measure: a means to referencc for pediatric occupntional füerapy. ~Villiams &
Occupational Therapy 60(12):521-524
evaluate !he effects of phys.i.cal therapy. Developmcntal Vli!kins, Baltimore, l\-JD
Haley SM, Coster \VJ, Ludlow LH, Haltiwar1ger JT, Andrellos
Medicine and Child Neu.rology 31:341-352 Vickers A 1994 Health options. Complementary therapies for
PJ 1997 Pediatric Evaluation of Disability fnventory (PEO!).
Sadsad C 1998 Research articles pe.rtaining to the efficacy of cerebral palsy and related cond.ilions. Element Books,
The Psychc)ogical Corporntion, London
Hk..'<ling A 2000 Education and t..lterapy needs of dilidren neurodevelopmental treatn\ertt. Developmental Dísabilities Shaftesbury, Dorset
with multiple disabilities. BritíshJournal of Therapy and
Rehabílitation 7(8):334-338
Hinojosa J 1990 How mothers of _preschool children with
cerebral palsy perceive occupational and physical DIRECCIONES DE INTERÉS
ther,1pists and their L.'111uence on family life. Toe
Occupational Therapy Joumal of Research 10(3):145-161 The Bobath Centre london: 250 East End Road, East l\ational Assodalíon of Paedlatrk Occupatlon,.,11heraplsts:
f-Iinojosa J, Krnmer P l993 Frames of reference for pediatric Fincliley, London ;\í2 SAU. Te!: 020 8844 3355 füut:on's Cottage, Prestbury Road, Wil.msl_ow, Cheshlre
occupational thera_py. Willia.ms & Wilkins, Baltünore, MD Capability Scotland: www.capability-scotland.ot·g.uk SK9 2LL
Hinojosa J, Kramer P 1997 Integrnting cluldren with Hemihe!p for children with hemiplegia: .. National lnstitute for Conductive Educátion:'
disabilities into family play. In: Parham DL, Fazio LS www.Hemihelp.org.uk www.conductive-educntion.org.LLk
(e.ds) Play in occupatiorw.l the.rapy for childre.n. Mosby SCOPE: www.scope.org.uk ._
Year B00k1 St L-ouis, MO, ch 10, p 159 The Family Fund Trust: www.fa1rúlyfundtruSt.o-g.uk
develcpmental principies, theories, and frames of
reference. In: Case Smith J, Allen AS, Pratt N (eds)
Occupalional therapy for children. Mosby; St Louis, MO
Kielhofner G, Forsyth K 1997 The model of human
occuption: an overview of current concepts. British
Journal of Occupationai The.rapy 60(3):103-110
Knox V, Usén Y 2000 Clinical review of the. pediatric
evaluation of disability inventory. British Joumal of
Occupational Therapy 63(1):29-32
Levitt S 1995 Treatment of cerebral paísy and motor dela y,
3rd edn. Blackwell Science, Oxford
Mayston MJ 1992 TI1.e Bobath concept- evolution and
application. MedicL"'le and Sports Science 36:1~6
)vfilanl-Ccmparetti A, Gidoni EA 1967 Rou!ine
developmenl exami.nation in normal and retarded
children. Developmental Medid.ne and Ch.ild Neurology
9:631-638
CONTENIDOS DEL CAPiTULO

Introducción 341
Distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular
de Becker 341 Distrofia muscular
Distrofia muscular de ías extremidades 342
Dis!roflas musculares congénitas 342 Gillian Brown
Efecto de la distrofia muscular en el rendimiento
ocupacional 343
La distrofia muscular en la familia 343

Pronóstico 344
Reacciones ante el diagnóstico 344

El equipo de intervención 344

Centros de ámbito regional y nacional 346
INTRODUCCIÓN
Práctica basada en !a evidencia 346
La distrofia muscufar se observa en una sc1ie de tras-
Fundamentos teóricos de la intervención 347 tornos, conocidos con el nombre de enfermedades
Valoración y valoración 347 neuromusculares. La característica común de todas
Marcos de referencia 348
Utilización de fos conocimientos teóricos para ayudar estas enfermedades es una debilidad progresiva de
a la familia en el momento del diagr,óstlco 351 la musculahira. Una de cada 2.000 personas stúriní
una enfermedad neuromuscular en el Reino Unido.
Intervención 351 Este capítulo trata de las distrofias musculares más
Estrategias específicas de intervención 353 frecuentes y de la distrofia muscular congénita.
Tratamiento de los cambios que van apareciendo Para entender en toda su complejidad el efecto
conforme progresa la debilidad muscular 353 negativo de la distrofia muscular sobre el nifio y stt
Debilidad muscular que afecta a la movilidad 353
Debilidad muscular de tas extrem!dades superiores 354 farnilia, es conveniente tener alguna información
Problemas respiratorios y del sueiío 354 sobre la naturaleza y curso de estas enfermedades,
Colaboración del paciente y la tarnliia y conocer los cambios que van produciendo en las
en el tratamiento 354 personas afectadas.
Las actividades en casa y la vlda familiar 354
La vida en el"colegio 354
Tratamiento postura! 355 DISTROFIA MUSCULAR
_Rendimiento ocupacional 355
Cuidado de si mismo 356 DE DUCHENNE Y DISTROFIA
Productividad 356 MUSCULAR DE BECKER
Actividades de ocio 357
Adaptación del entorno: el medio en el que se mueve La distrofia muscular de Duchenne y la distrofia
el niño 357 muscular de Becker son distrofias musculares pro-
El entorno famillar 357
E! entorno escolar 359 gresivas. Los primeros signos aparecen en los pri-
1neros años de vida o en la <1dolescencia. Se observa
Conclus!ón 360 con más frecuencia en niños que en nin.as y puede
afectar a varios hérmanos. Los primeros signos con-
Bibliografía 361
sisten en debilidad muscular progresiva de las ex-
Direcciones de Interés 362 tremidades inferiores y s11periores. La circunferen-
cia de tas extremidades va aumentando confonne fo
fibra muscular es reemplazada por tejido fibroso
(Bakker y van Onunen, 1998). Generalmente, los pa-
dres se dan cuenta de que algo pasa cuando el niño
dice que no puede levantarse del suelo sin ayuda u
observan inestabili.dad cuando está de pie o cuando
camlna de puntillas. Normaln'tente, el niño no pue-
341
 342 PRÁCTJCA
de correr. Los signos asociados con la distrofia mus-
cu1ar de Duchenne suelen aparecer antes de la eda_d
de 3 años (Bakker y van On1men, 1998).
Una vez que aparecen estos signos, se observa
tma detención en d desarrollo del niño, con las con-
siguientes consecuencias negativas sobre su desarro-
llo evolutivo físico, psicológico y social. Esto tendrá
efectos negativos eri. la escolari.zación del pequeño,
y la familia se verá afectada desde el m0111ento del
diagnóstico y a lo largo de toda la vida. Los padres
se ·qt1edad.n consternados ante la noticia de que su
hijo, que hasta ese momento parecía con1pletamen-
te nórmal, sufre distrofia muscular. Toda la _familia
se verá obligada a-adaptar su forma de vida para
poder atender a un ni.río que cada vez será más de-
pendiente y necesitará rnás cuidados.
En torno a la e~ad de 8-11 años, el paciente con
distrofia m~:scu..lar·de Duchenne es incapaz de an-
dar, y cuando llegue a la adolescencia tendrá que
usar una silla de ruedas. Los niftos con distrofia
muscular pueden sufrir debilidad progresiva de la
musculatura intercostal, lo que da lugar a proble-
nws respiratorios. Un tercio de los pacientes con
distrofia muscular de Duchenne tienen un cociente
intelectual (CI) irúerior a 75. La relación entre las di-
ficultades de aprendizaje Yla enfermedad no está
clara (Bakker y 1ian Ommen, 1998). Al contrario de
lo que sucede con la debilidad muscular, los proble-
mas de aprendizaje no son progresivos.
La presentación, gravedad y efecto negativo de
la debilidad muscular varían de un niño a otro. En
algunos casos, la distrofia muscular de Becker se
presenta como una forma más leve de la distrofia
muscular de Ducherute, y algLmos niños mantienen
.b<'.lp:c:cid.ad de..a.nd&.i" c'.s:,1,_--:-,t0 té;(:,,~.;_ ;_ :-1". :O,,: :,,,L':l"- --' .:.:~~[;_".•:.t;tscuiar,- .,.0.üt.ú,duras y defo1m,:ción <le las
1n,.:í es-...¡_ue los pacientes cU11° ciistroúa muscüiar l1e
Bec...1<:er caminen cuando llegan a la adolescencia. Sin
embargo, en torno a los 16 años, tienen que utilizar
una sill,a de ruedas. Los pacientes con distrofia mus-
cular de Becker pueden presentar afectación de la
musculatura cardíaca, lo que requerirá tratarniento
médico. También los niil.os con distrofia muscular
de Duchenne pueden sufrir afectación de la muscu-
latura cardíaca, pero nunca se observa la insuficien-
cia cardíaca progresiva típica de la distrofia muscu-
lar de Becker.
Tanto la distrofia muscular de Duchenne como la
distrofia muscular de Becker son enfermedades ge- ' .·, go, la inte.rvehción en cada caso debe basarse en una
néticas recesivas ligadas al cromosoma X. En las. fa~. ·, información lnás a..-nplia sobre la enfermedad espe-
milias en las que hay un niño con distrofia fil\lSCU- '~ífica y las características concretas de cada nifio.
lar, el gen alterado está en el cromosoma femenino
(cromosoma X). Al ser recesivo, el gen normal del
segundo cromosoma sexu~l impide la expresión de
la enfermedad en las niñas. Por el contrario, los ni-
ños (que heredan el gen anormal en el aonwsorna X
materno) se verán afectados. ' Desde el punto de vista ftmcional, la edad de inicio
DISTROFIA MUSCULAR
DE LAS EXTREMIDADES
Los prin1eros signos son la dificultad par~.i~dar y
correr, que se observan en cualquier mornento du-
rante las tres primeras décadas de la vida, general-
mente entre los 10 y 15 años de edad. Normalmente,
los padres habían advertido ya algunas dificultades
en el movimiento del niño cuando éste éra más pe-
queño. En estos pacientes, se observa iÚidalrnente
debilidad muscular simétrica de las cinturas pélvica
y escapular, que se extiende después, prinlerO a las
extremidades _i.1;-,feriores y luego a las superiores. La
características más sobresaliente es la debilidad de
la n1usculahu-a del tronco y de las extremidades
(Beckinann y Fardeau, 1998). Se diagnostica tanto
en nitl.os como en niñas.
DISTROFIAS MUSCULARES
CONGÉNITAS
Se trata de un grupo de enfermedades musculares
autosórnicGs recesivas, caracterizadas por w1 inicio
muy precoz, hlpotonía generalizada (neonatal o du-
rante el primer año de vida, dependiendo del tipo
de distrofia muscular congénita) y debilidad muscu-
lar con retraso del desarrollo motor. Suele haber
artícúladones. En a1gunas formas de atrofia ffiusCú-
lar congénita se observan también dificultades respi-
ratori.as. Aunque no se trata de enfermedades pro-
gresivas corno es el caso en la distrofia muscular de
Duchenne y en la distrofi.:1 muscular de Becker, el
efeét(S negativo de la hipotonía y de la debilidad
nu1séular sobre el rendimiento del nifi.o y la adquisi-
ción de habilidades es in1portante. La irúormación
que se da en este capítulo sobre la forrna progresiva
de 1{1 distrofü:". .muscular servirá corno guía para el
trataífli_ento del niño que sufre alguna de las muchas
formas de:cUstrofia muscular congénita. Sin embar-
EFECTO DE LA DISTROFIA
MUSCULAR EN EL RENDIMIENTO
OCUPACIONAL
y e! patrón y grado de debilidad muscular son los
factores que sirven para predecir hasta qué punto la
distrofia muscular va a interferir en las fases norma-
.les del desarrollo motor y en la adquisición de habi-
lidades, en las diferentes áreas del rendimiento del
niño: cuidad.o de sí ffilsmo, productivida'd (escolari-
zación) y adividades de ocio. La pérdida de la mo-
vilidad ftu1cional debida a la debilidad muscular
progresiva afectará a todos los aspectos de la Vida
del ni.tl.o y tendrá un efücto negativo sobre la fami-
. lia. Co1110 se ha dicho anteriormente, en algunas
distrofias se observan ·problemas cognitivos, lo que
afectará tarnbié.n de forma negativa al progreso del
niño. Los padres tonla_n conciencia de la naturaleza
progresiva y deteriorante a largo plazo de la enfer-
medad, cuando observan la capacidad limitada qc1e
el niño tiene para adquirir nuevas habilidades mo-
toras y la pérdida de 1as ya adquiridas.
El paciente irá necesitando cada vez más atenciófl
para garantizar los cuidados 1nfrllinos y su bienestar.
Esto ptiede dar lugar a la frusb:ación del niño, lo que,
a su vez, da lugar a problen1.as cornportamentales. Es-
tos problemas están relacionados muchas veces con
las estrategias de afrontamiento que el niño_ adopta.
Cua.'1.do el pequeño intenta n1overse por la casa, pue-
de ittsistir en que no se le deje sólo o en estar siempre
al alcance visual de un adulto. Querrá estar seguro de
que en cualquier momento puede llamar a sus pa-
c~es pal.a·Li..t<de ay u.den. Confi<c1n:l i::, la _ajüÜ.a que i¿
--p~stáÍ\SltSp~·¿.reSy Ilo Conh"ara iánto eri. otros adul-
tos. Esto hace que la demanda hacia los padres sea
mayor de lo normal en un niño de su edad.
El niño puede tener miedo de caerse ydenoserca-
paz de levantarse. Este miedo influirá negativamente
en su motivación para moverse con independencia, y
limit,uá sus opciones a la hora de decidir qué quiere
hacer cuando está solo o con otras personas.
La participación,.del niño en la vida familiar, esco-
lar y social quedará restringida por el deterioro de la
capacidad física. El entorno puede adernás provocar
una ni.ayer restricción de la capacidad funcional.
Es también importante conocer la forma en la que
el niño reacciona a los cambios que percibe en su vida
y en su capacidad funcional. Cada ni.tl.o reacciona de
DISTROFIA MUSCULAR 343
una forma diferente. Algunos pacientes pueden res-
ponder de una foruta sorpri;:ndenten1ente pasiva,
mientras que otros pueden manifestar de fom1a fran·
ca enfado y agresión. En las fases importantes de cre-
cimiento y maduración personal, tales co1110 la ado-
lescencia, el paciente tendrá una dependencia mayor
de las personas que le cuida..:i..debido al deterioro de la
capacidad ñsica. Las expresiones de frustración y re-
beldía durante la adolescencia en la relación con Sus
con1paf1eros serán frecuente_s. En el adolescente con ·,._
distrofia muscular, conforme se vayan perdiendo las
habilidades fun.donales adquiridas y la capacidad de
valerse por si rrismo se vuelva nti.Í.s lintitada, la frus- ·
tración y la rebeldía se manifestarán en relación con
las circunstancias personales y con los intentos de
otras personas de ayudar al paciente. Es importante
ayudar al adolescente y a su fumilia a entender que,
aLmque se pierdan las funciohes;los roles pueden per-
manecer intactos. Ayudar a consegµir que los roles va-
lorados por el sujeto y h familia se mantengan, con-
fonne se van perdiendo las habilidades Íwtcionales,
es una de las tareas básicas del terapueta ocupacional.
LA DISTROFIA MUSCULAR
EN LA FAMILIA
En algu...'l.OS casos, el diagnóstico de distrofia muscu-
lar de Duchenne en uno de los hijos tiene lugar cuan-
do ya ha nacido uno o más hermanos del paciente, lo ,
que puede querer decir que en fa fant.ilia ya ha.y 2, 3 o'
4 niños afectados por la enfermedad. Actualmente,
los padres disponen de asesoramiento genético, y el
.diagnóstico precoz de la enfermedad en el prilner
nii\o perutlte que se pueda proceder a realízc1r este-
d~e;ora1ui.1::1lCO -en caso· de '1U1" nuevo ,ernbaraz.O. Se·
pu€de esÚ1blE'cer si lós hermanos de un i1ll1o·af~C.iii_dO~
por la enfe_rmedad son o no portadores del gen de la
distrofia muscular y recibir asesoramiento genético
sobre el riesgo de tener lU1 hijo con esta enfen11edad.
Con independencia de la edad a la que se realice el
diagnóstico, la fo.mili.a necesitará apoyo por parte de
los servicios sartltarios, sociales y educativos, y de las
organizaciones no gubernamentales de vollmtarios.
En el Reino Unido existe W1a organización de ániliito
Tu.1.donal (la N1uscular Dystrophy Carnpaign) que tie-
ne una red de especialistas para ayudar a las farnilias
con uno o más hijos afectados por la enfermedad.
Esta organización ofr€ce también la posibilidad de ac-
ceder a hospitales especializados en el diagnóstico y
tratamiento de la distrofia muscular.
 344 PRÁCT!CA DISTROFIA MUSCULAR 345

De entre las enfermedades neuromuscnlares, la sobre los hermanos y sobre 1a dinámica familiar. Con --------------,--------
distrofia muscular es una de las más conocidas. Exis- frecuencia, los padres muestran una gron necesidad
ten diferentes formas de distrofia, ves necesario eva- de ser informados sobre lo que cabe esperar para el
luar cuidadosamente la historia dÍnica de cada niño futuro, tanto para el hijo afeCtado co:rno para la fami- Matriz de intervención
para poder informar a los padres con precisión sobre lia en su conjunto, Si bien, el méd_ico que realizó el multídisciplinariafinterdiscip!inaria
la progresión de la enfem1edad y el desenlace. para la atención al nii'io cori distrofia
diagnóstico ha podido ya darles información sobre muscular desde ta perspectiva del
esta cuestión, los padres buscarán m.ás infonnadón terapeuta ocupacional
por sus propios medíos. Algunos consultarán en In-
ternet, donde se puede encontrar una enorme Gl.nti-
PRONÓSTICO
dad de información, aunque muchas veces,, en un
lenguaje den1asiado técnico. Otros acepta_ráft la pro- {Brown, 2000)
La esperanza de vida de los nil1os ·con distrofia 1111.1s- puesta de reunirse con padres de otros nirios afecta-
cular de Duchenne está entre los 20 y 25 afi.os, o más dos que vivan en la misma localidad. Estas reuniones
cuando se tratan adeéuadamente los problemas car- son organizadas en el Reino Unido por la Muscu]ar
díacos y respiratorios. En el caso de las distrofü1s de Dystrophy C~ncp2ign. Algtmas familias buscan in-
las extremidades, la esperanza de vida alcanza hasta formación en los equipos locales de terapeutas ocu-
los 30-50 ¡,Jlos, dependiendo de la edad de inicio y pacionales, ya que éstos son a veces .tmo de [os recur-
de la progresión de la enfennedad. sos más fácilinente accesibles para los padres.
En la década de los 90 del siglo pasado, se hicieron
grandes avances en el conod1niento de L.r ~·úermeda-
des neuromusculares. La aplicación de los conod-
tnientos 1nédkos, especialmente de las témicas de ge-
EL EQUIPO DE INTERVENCIÓN
nét:ca molecular, ha mejorado mucho el diagnóstico y
tratamiento de estéis enfennedíldes. Líls témicas gené~En el Reino Unido, la nah1raleza de los servidos de in-
ticas, en continua evolución, permiten ahora el diag- tervención varía según la fase de progre~ión de la dis-
nóstico predínko, la valoración del pronóstico, el ase-trofia muscular del niño. Generalmente, un equipo de
soramiento genético y el diagnóstico prenatal. Aún no especialistas neuromusculares se hace cargo del nif10
y de la familia después del diagnóstico h1idal, con el
está claro cuál será el efecto de todos estos avances so-
fin de evaluar la enfermedad y facilitar un asesorrr-
bre las farnilir1s en las que se ha encontrado que tmo de
sus miembros sufre una enfermedad neuromuscufar. miento especializado sobre tratamiento. Estos equipos
Un mejor conocimiento de la patogenia y el desarrollo trabajan en centros de ámbito regional o nacional.
de la terapia génica influirá muy positivamente en las Los servicios locales pueden ser coordinados por
intervenciones de las que hoy disponemos (Em.ery, un equipo de atención primaria, a través del médico
1998). En el futuro, la terapia gérica puede ser la for-
de cabecera, por UH equipo multidisciplinario del cen-
···m,/máS éftéa"{b:i. th1bf iás"'P.ai.óiól:'.faS rilúS'cularés:
tro al ·oue actlde el rjfio o po·r eü1osp_ihil local. ~n·atzj:1-
Algunas fan1ilfas con hijos afectados por distrofianas zonas, puede enec,rgarse del_ cr1so un tral:i2jadoT es- r CliniCó ámtn'.1latorio esp"ecialista en ortopedia
n1uscular pueden ser muy fuertes y desarrollar 1.ma pecializado, un trabajador de enlace o un encargado
gan1a tnuy amplia de recursos. Algunas parecen ca- del caso. En las áreas rurales, el caso puede ser detecta-
1 Alimentación
paces de poner en práctica una enorme cantid,:1d de do por el médico de cabecera cuando los padres obser-
recursOS, esfuerzos y habilidades para ayudar al hijo van qv.e el nü\o se cae con frecuencia o ha perdido al-
i 2 Cuidado de los tejidos y úlceras por presiór1
¡ 3 Función respiratoria: ox!genoterapia nocturna
afectado y hilcer frente al problema de tener que criargunil._S_:·¿e las habilidades motoras ya adquiridas. Más i 4 Atención postoperntoria
y educar a tmo o más hijos con distrofia muscu1ar, adeiélnte, el1nédico de cabecera puede implicarse acti- 5 Actividad muscular, fuerza muscular. tratamiento de !os cambios !fsicos y de las deformidades
vainente en proporcionar o coordinar los diferentes j 6 Farrii!ia jpadres y hermanos)
REACCIONES ANTE EL DIAGNÓSTICO servicios, y seguirá implicado en las fases más avar1za- ' 7 Servicios diagnóstiC9P". asesoramiento genético
das de la enfermedad. ¡ 8 Escoliosis: seguimiento e intervención
Durante los primeros dfas, una vez que se ha produ- rara,Jos padres con 1.mo o más hijos con distrofia
ciclo la confinnación del diagnóstico, cada fa:milia muscul~.tl número de profesionales con los qt:e tie-
reacciona de fonna diferente. Los sentioUentos de .. n.en contactO,se irá ampliando copJorme el niño vaya
h·isteza profunda, pérdida, choque, incredulida9 e·,· 11.ecesitando ffi·ás ayuda para ir superando más obs-
ira tendrán un efecto negativo sobre la vida famJliar, 't~Gulos y dificultades planteados por el entamo. Fig. 12.1 Servicios profesionales que pueden estar implicados en la atención al niño con distrofia muscular.
 346 PRÁCTICA
La figura 12,1 presenta ei conjw1to de profesiona-
les que pueden verse implicados en la atención al
nit1o con distrofia n1uscLLlar y a su familia. Se puéde
obtener así una idea de las áreas que pueden interve-
nir en la asistencia n1uJ.tidisciplinaria. A continuación,
se ofrece más infomtación sobre estos profesionales.
Servicio de ia silla de ruedas. Este servicio ofrece
asesornmiento y ofrece las ayudas necesarias para la
rnovilidad, co1no !a sillita de paseo de caractedsticas
especiales, silla de ruedas provisional o si.Ila de n1edas
autoproplllsá.Gil.. El servicio puede también valornr las
posibilidades que tiene el sujeto de utilizar tma silla de
ntedas eléctrica, a veces limitada a la movilidad inte-
l"ior. Igualmente, se pu.ed.e proporcionar tma silla de
n1edas eléctrica para los desplazamientos, tanto en el
interior como en el exterior. Las corn.ticiones en las que
se prestan e5to5.. senricios varían de un caso a otro, y
muchas veces 16s padres necesitan asesoramiento por
parte de las organiz:1.ciones de volLU1tarios sobre córno
acceder a la financiación necesaria.
Experto en dietética. AlgtU1os niñós con distro-
fia muscular tienen riesgo de sobrepeso, conforme
van haciéndose mayores y tienen menos movilídad,
lo que los hace menos activos. El dietista debe ase-
sorar a la farnilia sobre hábitos de alimentación, lo
que evitará tener que restringir sólo al nll1o afectado
los dulces y otros alimentos rr1alos para la salud.
Personal del colegio (profesores, especialistas
en educación especial y monitores). :t-.-fud1os niños
con dlslrofia rnuscular estudia11 en el colegio de edu-
cación prllnaria que les corresponde. Hay que cain-
bi.ar al 1llil.o de colegio si existen barreras arquitectóni-
cas o proble1nas de transporte para la asistencia al
colegio. Algi.u1as fo millas prefieren que su hijo 8.Sista a
:}~t)~~~~Í~~l~~~<1es:;~~!;:~:Z! ~:'~~~:~: /·~el
1
.. tiULU
puede seguir los cussos nornlales si se le ayuda con
rr,edidas de apoyo educativo imaginativas. En todas
las etapas de la €1..iucación es esencial que h:.1ya estre-
cha relación entre el centro ei..iucativo y la fanillia, para PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
fa cual es de gran ayuda la intervención de alguna or-
ganización medí.adora y el equipo interdisciplinario.
Especialista en ayuda familiar. Estos especialistas
p~1eden ser .facilitados por la organízación Muscular
Dystrophy Campaign para asesorar y ayudara las per-
sonas que se, ven afectadas por alglll1a erúenned.ad
neuromuscular. Ayudan a los niños y a los adultos, así
como a sus familiares. lvfuchas veces e~_conveniente' los terapéi.üas que trabajan en este G.Un.po lleven a cabo
que la familia contacte con uno de estos especialista( . intervenciorie:s que pennitan u.na valoración con medi-
en el momento del diagnóstico o poco después, J:Órque. ._cl.as precisas de los resultados obtenidos. La valorai..ión
pueden inforn'ldr y asesorar a los padres sobre las con-
secuencias de w1 diagnóstico de este tipo. Aunque ge-
ne.rn.lrnente traba.jan en los hospitales, b.c,cen visitas al
domicilio del paciente, org'anizándose por zonas. Tra-
bajan. en estrecJia refoción con los inédicos y otros pro-
fesionales sarlitarios.
Encargado del caso. Generalmente esta función
la desentpe.11.a lll.1 trabajador. La persona encasgada
del caso es la responsable de evaluar las nece:;;.idades
de asistenda social qt,e tiene la fan:ilia y coordinaT to-
dos los servicios que reciben e! paciente y s"Js familia-
res. Puede asesorar sobre ayuda a domicilio, atención
al paciente en casa y residencias. Estos h·abajad.ores
sociales pueden depender del departa1nento de aten-
ción social del Servido Nacional de la Salud o de los
departamentos de asistencia social de los.a ytultanUen-
tos. Algunas adminish·aciones tienen tm equipo espe-
cializado de atención a nill.os con discapacidad.
CENTROS DE ÁMBITO
REGIONAL Y NACIONAL
En algunas zonas, las farnilias pueden acceder a
centros especiales donde el niño recibirá un frato es-
pecializado, lo que penrcitiré a la familia no tener
que rnudarse a oh·a localidad.
Las farnilias de nill.os con distrofid muscular
pueden recibir tu1a ayuda rnuy importante si se
consigue una buen coordinación entre las diferentes
entidades y orga.rlizaciones in1plicadas, y tu1a ade-
cuada. intervención multidisciplinaria. Cualquier
cosa que límite la eficacia de estos servicios sirve
sólo para complicar aún n1ás la vida fanúliar y ai.1.a-
dir más estrés al ya experimentüdo, porque afecta
:::!.;_~'Lc.;.~,,z,cn~e cc·la cu,¡:,c1cL'."d de los padres para <..ú.Í-
d.ar a tuto b 1n6s hijos afecta.dos por ia enfermedad.·
La &luscular Dystrophy Campaign apoya los esfuerzos
q1,;.e se están realizando en la investigacíón médica en
el campo de la patología molecular y celular de las en-
fermedades neuromw;culares. Se ha realizndo poca in-
vesffg,a,dón sobre la eficacia de las intervenciones en te-
rapia oqpacioU<J. Por tanto, es muy importante que
de los resultados conseguidos por los terapeutas servi-
rá para formar tm banco de datos que nos proporcione
evidencia sobre la eficacia de la terapia ocupacional en
este campo. L:1 J\!Iuscular Dystrophy Carnpaign publi-
c.1 folletos para las fai1úlias de niüos afectados por la
erJenuedad sobre las mejores fonnas de intervención.
Se da info1mación sobre aspectos Unportantes dei l:ra-
tanUento, corn.o eI movimiento pasivo como parte del
tratai.niento de los cambios físicos que van teniendo lu- . rioro- funci.onaL Debe Illill1ten.erse la posibilidad de
_gar. Estos folletos también explican _los difere_ntes tipos
de ayudas a.los que las farrülias pueden t_e!,er il.cceso, el
proceso que siguen las autoridades locales para pro-
porcionar servicios a personas con discapacidad, y los
distintos profesionales y h.U1ciones que éstos desempe-
ñan. Existe una importante literatura de investigación . El Canadian Nfodel of Occupational Perfonnance
sobre la inll.uencia de las intervenciones en la vida del
niño y de la familia en el campo de la parálisis cerebral,
pero no existen tales estudio:, con respecto a J.a distrofia
n1uscular. Parece que la mayoría de la información dis-
poni.ble sobre niños con distrofia muscufa.r procede de
la descripción de la práctica (p. ej., Tuckett, 1998), en la
que se describen prograrnas de intervención en terapia
ocupacional. Es esencial conceder tnás i.n\portanci.a a la
necesidad de demostrar la eñcada clínica de las inter-
venciones de terapia ocupacional, para lo cual es nece-
sario prestar atención a los procedimientos utilizados
para medir los resultados. El proceso de establecer me-
didas basales y objetivos a conseguir, para poder eva-
luar los .resultados, tendrá Lm significado muy diferen-
te para el nifi.o que sufre una enforrnedad progresivo.
deterioran.te y para su familia, por un lado, y para el te-
rapeuta que establece estos objetivos, por otro. Esto
hace que el terapeuta deba es.forzarse por considerar [a
eficacia clínica con10 algo que no sólo sirve para docu-
mentar la clicdi. ~;:; ..:.e: la fúÍ.Ctica, sino tr.·'-¡ni:,;¿u yru«·rüJ~
pür(w"nar una uí.íoní1ación útil j significativa para la
fanilli.a del niño.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
DE LA INTERVENCIÓN
La distrofia musculé\( afecta negativan1ente al rendi-
miento del paciente en la infancia, la adolescencia y la
vida adulta, dependiendo de la edad de inicio. La h:is-
to1ia del niño con distrofia muscular se caracteriza por
la pérdida progresiva de habilidades en LU"t peú_odo de
su vida en el que lo normal es la adquisición y desa-
rrol.:o de habilidades. El deterioro progresivo de la ca-
DISTROFIA MUSCULAR 347
pacidad de cuidar de sí mismo, inciuyendo la produc- .
tividad (sobre todo el rendhniento educativó) y las ac-
tividades de ocio, es in1portante y mejorará con la in-
tervención de un terapeuta ocupado!li1L La pén'lida
de habilidades en estas áreas, junto con las consecuen-
cias derivadas de la incapacidad de adquirír habilida-
des nuevas, reqtliere atención. Además, es necesmio
atender a la posible pérdida del rol asociada al dete-
utilizár y desatTollar las _haqilidadés durante la i.rtfan-
cia y en las etapas posteriores de la vida del paciente.
VALORACIÓN Y EVALUACIÓN
(iYfodelo canadiense de ejecución ocupacional), se cen-
tra en la capacidad de cuidar desí rnísm.o, la producti-
vidad y el ocio. Este u1odeio parte de tm. reconoci-
miento de las capacidades de! individuo y de, la .
influencia del entorno, y tiene,~1 cuenta el nivel de de-
sarrollo y los roles del sujeto. La satisfacción con el
rendimiento, así como el rendimiento mismo, conh"i-
buyen al rendimiento ocupacionaL También es.necesa-
1io prestar atención a las habilidades subyacentes en
los cuatro componentes del rendimiento: físico, men-
tal, espiritual y sociocultural. Este mod.elo orienta al
terapeuta para que pueda conocer la situación especí-
fica del niño en térnúnos de rendliniento ocupacional,
y saber cómo perciben la situación el nifLo. y la: Ídlnilia.
Esto sirve para identificar las áreas de rendimiento
ocupacional que .requíeren atención y conocer el signi-
ficado que estas áreas tienen para elniúo y la familia.
La Canadian Occupational Perfontlance Me.asure ,
(COP.Nl) (Niedida de ejecución ocupacional cana-
J;,__,,..;c.). c:. .aw ·v'. i:.vb.,· 1994) se b;:;sa ·é,i1 el Canadian
Nloctel ó± ·occ~tPátioúai" Perforúu.1~ce. 'Es tm,j-hérif-~
mienta subjetiva apropiada de ni.edición que se pue-
de utilizar con el niño afectado de distrofia illliSCtt!ar.
Es esencial tener en cuenta la capacidad del niño
para utilizar esta medid.a, para lo cual es necesario
detectar cualqtlier proble1na cognitivo o de lenguaje.
Law y cols. (1994) informan de que la medida ha sido
probada con éxito en niños de sólo 7 años de edad.
La COPtvt proporciona dos punh.i.aciones, que re-
presentan el rendimiento percibido por el paciente y
su grado de satisfacción. Sirve de guía para obtener
información a partir de los padres, el_ tlil1o y otras per-.
sonas implicadas en la atención a éste. Cuando no· es
apropiado realizar toda la medida para obtener ·la
puntuación, sirve para orientar al terapeuta en su tra-
 348 PRÁCTICA DISTROFIA MUSCULAR . 349

Tabla 12.1 !nstrumentos imporlarstes para la valoración éel r1iño con distrofia muscular

Instrumento de medida Autor intervalo de edad Área de rendimiento

ocupacional!comoonente
del rendlmien!o '

COPM Law y cols. (1994) A partir de los 7 años Todas fas áreas de rendimiento
Pediatric ~va!uation of Oisabilil'j Haley y cds. (1992) Desde los 6 meses Cuidado de sí rnls;o.
lnventory (PEO!) (Inventario de a los 7 años movilidad funckmal
valoración de discapacidad pediátrica)
Schoof Function Assessment (Valoración Coster y cols. (1998) Desde ios 4 a tos 11 años Todas en el entorno escoiar
del ftmcionamiento en el colegio) (enseñanza primaría}
AMPS Rsher(1997) Desde la adolescencia Habilidades de procesarniento:.Y·rrlotoras
a la v1da adulta
AMPS escolar Rsher y Bryze (1997) Edad escolar Habilidades de procesamiento y moteras
Comrnunity Dependence lndex Eakin y Baird (1995) Cualquier edad 10 áreas de ac'.ividades de la Vida diarh
(Índice de dependencia social) incluidas en ei rendimiento ocupaciona!

bajo. El uso de tma medida tal como la COPM sirve Tabla 12.2 lristrumentos importantes de valoración para el niño
para mantener la atención en las preocupacíones cla- con distrofia muscular y su familia (Stewart y Nyerlin-Beale, 2000)
ves de la familia, especiahnente en las prirneras fases Nombre del instrJmento de medida Autor
después del diagnóstico. Puede servir para que:'. tera-
Care Strain index Robinson (1983)
peuta vaya entendiendo cada vez mejor el efecto de la (indice ele necesidades de atención)
erJennedad sobre la vida farn.iliar, y ayudarle a esta- Perwived Scress Scale Cohen (1983)
blecer con 1os padres los objetivos y prioridades para (Escala de estrés percibklo)
resolver los problemas principales. La observación del Toe Subjetiva Surden Scaie Brookes y McKlnley (1983)
{Escala subjetiva de dificultades) Fig.12.2 Forma de utilizar la
rendimiento del niño y la recogida de informrición a
valoración estandarizada
partir de cualquier persona implicada en la atención al para aumentar la información
paciente son también de gran importm1cia. Esta infor- obtenida mediante el COPM.
1nación puede luego ser discutida con 111 famí!ia y con nacida corno A?v1PS escolar) proporciona un.a valora-
otros profesionales implicados, lo cual servirá al tera- ción funcional, discreta, natural, fiable y válida de la identificado las áreas problemáticas y se conoce cuá- combinación flexible de marcos de referencia para
peuta para poder interpretar la i.nformación recogida. eficacia de las habilidades procedimentales y n1otoras les son-las prioricbrlPs Pn cada una rlf' estas :í.reas, se tratar los co111ponentes motores del rendimiento.
La COPM ayuda a estructurar la intervención, y durante el desarrollo de las tareas funcionales en el debe prestar atención a la forma en 1a cual pueden ¡;
La edad a cual el niño con distrofia muscular es
sirve para orientar el proceso de entrevistas y ga- colegio. En el cwso de c..'1.icos que ya ha superado la en- resolverse los problernas. La terapia ocupacional se referido al terapeuta ocupacional influirá en el márco-
rantizar que el terapeuta se va a centrar en los.pro- señanza primaria, se puede utilizar la A~{PS, que sir- ha de centrar fnndamentahnente en los déficit exis- de referencia elegido por el terape_ufa. Asiinis1no;. in-
blemas principales que surgen en las áreas de ·cui- ve para la valor~ció_n de e_stas habilidades en casa. tentes en cada una de las áreas de rendimiento, utili- fluirá el contexto prtic:ico en el cual trabaja el pr_q_fe-
dado cié tií ·rri.isíúo;-próductrvúiJc:( (oue incluve el - Curmd9 esté indicado. ,:;P. _nuectr· n:,,·j¡7;1, una v;iln,,,~ - Zañci.op,ir~ ·eno·cr1I1cepfÜS tí16D.\eáu~1cos, ·evólutiyOs, sional. I'bÍ' e)e.mpló, se·!é puéde ¡:)__~\it(i{ t~t!- ti?TilJi:.~l1.t<:__
juego y e1 colegio) y áctividades de tiempo libr'c. L~- ció:n.cgrnptementaria de ios componentes específicos compensatorios y/o adartati.vos. En este punto, se ocupacion.8.1 qnP h;¡¡haja ei.1 un equipo de atención al
medida puede también proporcionar información del rendimiento, o se puede derivar al paciente a trata de utiJizar los marcos de referencia apropiados niño, que vea a 1.m paciente que presenta retrziso en la
sobre la eficacia de 1a intervención, cuando se utili- o-tros servicios especializados en valoración de acuer- que orientarán la intervención (v. tabla 12.3). adquisición del lenguaje y caídas frecuentes durante
za y administra completamente, después de revisar do con la familia. El terapeuta ocupacional necesitará El marco de referencia biomecánico es útil cuando la edad preescolar. En un caso así, el adoptar un en-
los cambios habidos en el rendimiento ocupacional. hace¡;.. uso de otros marcos teóricos para atender a se trata con los componentes motores y se intenta co- foque evolutivo y ayudar a la fainilia a identificar los
Durante la valoración, es necesario centrarse en lo coillp'onentes específicos del rendimiento. La figura nocer la utilidad de las estrategias de tratamiento de problemas concretos puede ser útil para que los pa-
que e! niño puede y quiere hacer y en sacar el máximo 12.2Írmestra la retaci.ón entre la utilización del COPNI tipo ortopédico, de movilidad y postural. Gracias a la dres comprendan por qué su hijo se cae con tanta fre-
partido a sus· capacidades y habilidades. La valora- y algru1as valoraciones estandarizadas apropiudas. aplicación de los principios de la birnne<:ánica, tene- cuencia. Este es lUl ejemplo de cómo el asesoramie.n-
ción detallada de estas áreas de rendirr>ie...'1.to puede mos una base para li]..elección del equipamiento. to del terapeuta ocupacional puede servir para
hacerse utilizando la valoración estandarizada espe- MARCOS DE REFERENCIA El marco evolufivo de referencia es muy impor- ayudar a la familia a conocer los problemas prácticos
cializada para enriquecer la información inicialmente -..,- tante cuando se trata de la adquisición de habilida- a los que el niño tiene que hacer frente. Si el niño re-
recogida. Los instrumentos pertinentes aparecen en El co~;~~pto de rendimiento, en el caso de un niño, des por parte del niño. En los casos en los cuales no ferido al terapeuta no es tan pequeño, puede que sea
las tablas 12.1 y 12.2. La Assessment 9f..Motor and' ·:, .incluye tddas las actividades del continuo que va puede lograrse una adquisición evolutiva de habili- necesario dar una respuesta prtíctica a los problemas
Process Skills (Valoración de las habilidades procedi~ / .desde el juego al trabajo y es, por tanto, de gran im- dades y hay que utilizar estrategias adaptativas y de acceso o a la pérdida de habilidades fi..mcionales
mentales y rnotoras) para ni.ftos en edad escolaj (co- · · portan.da para, el desarrollo. Una vez que se han comp~nsatorias, es necesario poner en práctica una en el ámbito del cuidado de sí mismo.
 350 PRÁCTICA DISTROFIA MUSCULAR 351

Tabla 12.3 Conceptos teóricos en ios que se basa la iritervención del terapeuta ocupacional que pueden ser utilizados como guía de ia ter
El terapeuta va inapropiado de los padres, no podemos basarnos en
Información
dei niño con distrofia muscular
1

Modelo teórico Referencia que describe
su aplicación práctica
Model ol Occupational Directrices CAffi
Performance (Modelo de
ejecucíón ocupacional)
Marco teórico de referencia Peganoff O' Brien (1993)
Human Occupation
{Ocupación humana)
Marco teórico de Colangelo (1993)
referencia biomecánico
Marco de referencia Olson (1993)
teórico psicoscx:ial
Marco teórico de re[erericia Williamsori y cols. (1993)
basado en el afrontamiento
Teorias evc!utivas Hinojosa y cols, (1996)
Puede ser Util detectar los conflictos que pueden
plantearse entre los diferentes marcos teóricos de re~
ferenda y los proble1nas que pueden tener los padres
para con1prender e interpretar algtmas ·:mterv'encio~
nes que se realizan en diferentes nto1nentos evoluti-
vos del niño. Es importante tener en cuenta la forn1a
en lc1 que los padres poddan percibir y responder, por
ejemplo, a la rec01nendadón de que el niño utilice un
aparato ortopédii:o para el tobillo,íiie. El objetivo pro-
puesto podlia ser el de rnantener la postura del pie
para pennitir al nirl.o conservar las habilidacles de
conservar la estabilidad al ponerse de pie y carrdnar.
:tvfucl1as veces los padres dudan de la utilidad de un
aparato ortopédico para que el niño pueda ponerse
de pie y andar porque saben que perderá estas habili-
dades en el futuro. En estos casos, el terapeuta ocupa-
cional tiene que explicar a los padres que, desde un
ptmto de vista físico y funcional, es llnportante man-
tener la postura erecta todo el tiempo que sea posible
y no lünitarse únicamente a ayudar al niño a mante-
ner la postura flexionada que adopta cuar1do está
sentado. Los padres pueden pregtmtar también por
qué es necesario que su hijo lleve un aparato ortopé-
di.co en la espalda para controlar la deformación de la
columna vertebral, cuando no ven que el niño tenga
ningún problen1a en la columna. La recomendación
de utiliz,,,r 1m aparato ortopédico debe hacerse con
cuidado, teniendo en cuenta la sensibilidad y las du-
das de los padres; y es mejor discutir el problema con
éstos si de verdad se quiere que el aparato pase a for~
mar parte de la vida. cotidiana del niño y de la nltin".
familiar. El habajar con el enfoque centrado en la fa-
Componerite del rendimiento Continuo función/ciisfurición
Se centra en áreas Cuióado de sí mismo,
de rendimiento productividad, tiempo libre
Componentes psicológico Comportamiento ocupacional,
y socia! y autotrmamiento continuo juego·lrabajo
Coritrol postura! lníluericias físicas y fisio1ógicas
Habilidades psicosociaies
sobre eí desarrollo motor
Tempere.merito, apego, habítdades en
las relaciones interpersona!es
juego, irileracción con ei entor~o
Autotratamiento Estrés, afrontamiento, adaptación
Serisoriomotriz, cognitivo, psicosodal Desarrollo esperable segúri la
y todas las áreas de rendirnierito ectacldel niño
milia ayuda al terapeuta a no perder de vista los con"
flictos que pueden surgir y la necesidad de compren-
der la importancia que cualquier recomendación pue-
de tener para los padres, de acuerdo con el punto de
vista de éstos.
Pountney y cols. (2000, pág. 143) recomiendan el
uso del método de razonamiento de tres trazados. Se
trata de un procedimiento que puede ayudar altera-
peuta ocupacional a aplicar el tratan1iento postural
en el contexto específico de cada nifio y de su fanillia
(v. fig. 12.3). Los tres trazados de razonantiento son
el procedilnental, el interactivo y el condicional. En
primer lugar, el rúvel procedimental es sl.!llilar al
que utiliza el n1édico como método para la resolu-
ción de problemas en el campo del diagnóstico, el
pronóstico y la terapéutica. Aqlú, la v_aloradón de las
habilidades del niño para tumbarse, ponerse de pie y
sentarse proporciona Uúormación específica sobre
las opciones de intervención, pero no nos dice nada
sobre otros ternas que puedan ser de gran releva...'1cia
para la familia. El nivel interactivo ayuda al terapeu-
ta a comprender los problemas que pueden plan-
tearse al entrar en contacto directo con la familia. En
este nivel, es'posible conocer y comprender la expe-
riencia de la familia y la forma en la que puede reac-
cionar ante la intervención. Una vez obtenida la
información de los trazados procedimental e inte-
ractivo, el trazado condicional nos permite un cono·
cirniento más en detalle del niño, tanto ahora como
en el futuro, en el contexto de la vida fa1niliar. Estos
t.res niveles no son secuenciales, sino que están fuer-
ternente entrelazados e interactúan entre sí.
i obtenida a partir de conociendo la situación
1 diferentes personas i concreta del niño
¡•Niéo - - - - - - ¡~
Miembros
de la fam1l1a [
I''• •'Terapeu1a ¡-. ,'--·-------r_•_-
lTres
__- ,
tra.~.~~-~~-:
!,Otros profesionales ; i•procedimenta! ¡
!•Otras personas : , • interactivo : can que las reacciones propuestas por los teóri.cos de
¡ implicadas : 1• condiciorial ! las fases puede que no seilll experllnentadas por los
' ·------·· ' ' ---'-
~~~l::_,_____ _ ----~E~n ei futuro,
Flg.12.3 Razoriamierito de tres trazados de Flemirig.
UTILIZACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS
TEÓRICOS PARA AYUDAR A LA FAMILIA
EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
Ade1nás de recurrir a los diferentes marcos teóricos
existentes en el campo de la terapia ocupacional, el tra-
bajo con el n.ll"\o y la fa1nili1. requiere un conocinüento
de otras áreas importantes. El terapeuta ocupacional
debe conocer bien fo experiencia que los padres tienen
sobre su hijo y la discapacidad que éste sufre (Brovvn,
1996). En la literatura puede apreciarse la importancia
que se concede a la labor del médico y al diagnóstico.
La reacción de los padres ante el diagnóstico, que a ve-
ces se denomina «capacidad. de adaptación», ha sido
extensan1ente eshtdiada por los tBóricos del modelo de
las fases, tales como Kubler-Ross (1969, en Seligman y
Darling, 1989). Este autor descnbe las diferentes fases
por las que pasa la reacción de los padres cuando sa-
ben que su hijo tiene atrofia muscular: negación, nego-
ciación, ira, depresión y aceptación. Dale (1996) advier-
te que hay alguna controversia entre los autores con
respecto a que los padres siempre pasen por LU'ta serie
de fases (p. ej., histeza intensa) antes de conseguir
aceptar la realidad de que tienen un hijo con discapaci-
dad y adaptarse a ella. Seligman y Darling (1989) han
dado una visión de conjLmto de las fases o estadios por
los que pasan los padres, basándose en las reacciones
psicológicas más frecuentes. Estos autores describen la
respuesta inicial de shock y negación, seguida de ne-
gociación, tristeza, ira, ansiedad, adaptación, acepta-
ción y reorganización.
Feathers!one (1980) informa que los padres hacen
hincapié en el miedo cuando hablan con alguien del
problen1a de su hijo. Hay que observar que no todos
los padres tienen la fase de «tristeza intensa» y que, a
la hora de juzgar la inaceptadón o el comportamiento
su reacción en ninglln momento específico del proce-
so. Dale {1996) indica que los padres oscilan entre dife-
rentes fases. La autora subraya que pueden aceptar la
enfennedad del nifio en Lm 1nomento dado, pero des-
pués encuentran dificultades para aceptar la realidad
en otros 1n01nentos. Selig1nan y Darling (1989) desta-
padres de forn1a secuencial, sino que pueden experi-
1nentarse más de 1ma vez en diferentes momentos de
la vida. Estos conceptos son útiles para c01nprender
las estrategias de afrontamiento que el paciente utili-
za, y pueden servir para indicarnos qué tipo de infor-
mación debe darle el profesional. Dale (1996) indica
que la tristeza crónica y la aceptación pueden coexistir
con10 parte.de Lm proceso a largo plazo en la adapta-
ción de los padres a la enfermedad del ni.tl.o. La aLttora
hace referencia al trabajo anterior de otros autores, ta-
les c01no McKeith (1973), que incluyeron tambi.én el
sentimiento de protección, la culpa y la vergüenza
con10 ejemplos de reacción de los padres.
NkConachie (1994) infornu que la investigación
sobre el efecto de la discapacidad de Ul1 nifio ha ido
cambiando a lo largo del tiempo: al principio, se con-
sideraba la reaccióri de los padres c01no una crisís,
mientras que hoy tiende a considerarse cmno la pues-
ta en práctica de una serie de estrategias de afronta-
miento. Cadc1 familia tiene 1u1a forma específica de
responder a un mismo acontedro.iento, y tUl rn.ismo
hecho tiene diferente significado y relevancia para
cadc1 fanillia y para cada unO 'de sus miembros. Sin
embargo, Dake (1996) subraya el riesgo de que, al
centrarnos únicamente en las estrategias de afronta-
n1iento, pasemos por alto el fuerte nivel de tensión
que tiene que soportar la fanillia, lo que puede con-
ducir al agotanúento por estrés (l.nirnout).
INTERVENCIÓN
Cuando la intervención se basa en el enfoque cen-
trado en la persona, es in1posible saber cuáles serán
las prioridades del ni..!10 y de la familia. La experien-
cia demuestra, sin ernbargo, que el terapeuta ocupa-
cional está espedaln1ente interesado en alguna o en
todas las áreas que aparecen en las tablas 12.4 y
12.5. En el cuadro 12.4 se· presentan los objetivos
que pueden servir para orientar la intervención.
 352 PRÁCTICA DISTROFIA MUSCULAR 353

En el caso de un niño con distrofia n1usct1lar es contexto caracterizado por la disminución de In ca- Tabla 12.5 Algunas estrategias de intervención con niños mayores/adolescentes con distrofia muscular
n1uy importante que el terapeuta explique los proce- pacidad funcional del paciente. Tainbién puede ayu- lo que el chico quiere,
dimientos que existen para mantener los rolE'S en un darse a los padres a ensef1ar al niño a identificar estos Rendimiento necesita o espera Lo que la familia quiere, necesita
ocupacional poder hacer o espera que el chico haga Intervención/Estrategia
Cuidado de sí mismo: Lavarse la cara, Mantener la inóependencia Postura adoptada ai trabajar, acceso a un iavabo
Tabla 12.4 Ideas para desarrollar una estrategia de intervención para el nifi,o con distrofia muscular atención personal maquiliarseíafeitarse de altura regulable y a grifos que puedaci abrirse
y cerrarse con un mínimo esluerzo
Rendimiento Lo que e! niño quiere, Lo que la familia quiere, Cuestiones importantes para la intervenciórJes!rateg'as
ocupacional necestta o espera necesita o espera que el
poder hacer nifio haga Cuidado de sf mismo- Entrar/salir de la bañera Reducir las ocasiones en las Facilidades para ir satisfaciendo las
movilidad funcional que hay que coger en brazos necesidades cambiantes. dispositivos y
Cuidado de sí Estar de pie delante del Estar seguros de que el Acceder a dispositivos de ayuda: taburete y silla de altura a! chico para trasladarlo de un equipos en el lugar donde se necesttan.
mismo: atención lavabo y lavarse les riesgo de que el niño se regulable. cepillo de dientes de mango grueso y ron pilas íl.Jgar a otro Plantearse los asuntos relacionados con la
personal dientes caiga es mínimo Asegurarse de que la familia puede acceder a ayudas movilidad y el maneje de objetos
económicas por incapacidad Cuidado de sí mismo: Utilizar el autobús para ir Animar al chico a que él mismo Desarrollar ios conocimientos y habilidades del
Referir a los padres a los organismos pú~icos competen.tes. relaciones socia!es al cine decida dónde quiere !ríuera chico sobre transporte púbiico. horarios, use de
HaCBr un segulmiento de los 1rámites la si!la de ruedas, ayuda por parte de los
Cuidado de si Sentarse a la mesa y Mantener la actividad Corregir la a!tura del mobiliario que utiliza el niño (p. ej., silla cuidadores y relación con los ami ges
mismo: movilidad levan1arse, sentarse y de altura regulable) Relación y coordinación con el personal del
Productivida: trabaío Participar en trabajos de Ayudarle a prepararse para
funcional levantarse de una sma orientación vocacional acceder a nive!es educativos colegio, cuídadores y personal especialísta en
remunerado/
Cuidado de si rrJsrno: llegar hasta el coche de Viajar por la ciudad en el Acceso de la familia a un triciclo adaptado, siliíta de no rernunemdo superioresioriemaC:én orientación vocacional, educativa y profesional
funcionamiento la familia sin necesidad coche de la familia paseo/silla de ruedas, reílriendo a la familia al servicio de profesional/trabajo remunerado lnlormarles sobre la distrofia muscular
social de llevarlo en brazos sillas de ruedas Lccalización de la ropa. horario de las actividades
ProductMdad: Eiegir la ropa que quiere Animar al chico a que sea
Permanecer en silencio Participar en actividades Aconsejar sobre estrategias a seguir en caso de una actividades en casa ponerse autónomo e independiente
Producl:Nidad: trabajo cuando así lo propone de grupo con los iguales ac1ividad planificada (acceso al lugar, asiento) Productividad: uego/ Llevar un cuaderno de Ayudar al chico a aprender Grado de inclinación del pupitre y de la mesa de
re numerado! alguien trabajo
col09io notas para apuntar los cosas nuevas
no remunerado Co!gar el abrigo al llegar Animar al niño a que sea Localización del perchero de pared o de la percr,a, horario de Elección del lap;cerolbolígrafo (mostrar ejemplos)
deberes del colegio que
Produc!Mdad: a casa responsable e las acHvidades tiene que hacer en casa localización de la pizarra en el auia
rendimim1!0 en casa iridependiente Proporcionar información sobre estrategias alternativas Postura qua adopta el chico a[ trabajar, colocación
Tiempo libre: Jugar con juegos Encontrar actividades que el
sobre la ropa y la forma de vestirse actMdades 1ranquilas electrónicos de mano chico pueda terminar sin que fe de los juguetes
Jugar con juegos de Jugar y divertirse Elección de juguetes y de material escolar (tamafio, etc.) suponga U11 esfuerzo exceslvo
Productividad: juego/ constn.;cc!ones y postura a adoptar cuando el niño está trabajando P!anilicar con antelación las actividades de tiempo
Tiempo libre:actividades Asistir a competiciones Responder a las actividades que
colegio Aconsejar sobre los objetivos que se deben establecer para libre: acceso. ayudas, siila de ruedas, ropa
más dinámicas de coches de carreras el chico ha decidido hacer
la adquiséciór1 de habilidades relacionadas can la destreza
manual Tiempo libre: Ir al club ji,,venil con los Ayudarle a disfrutar de las activi- Acceso, transpone, ayuda por parte de personal
socla!ización amigos dades soc!ales con sus iguales especializado, silla de ruedas, movilidad
POCer participar en la Asistir al colegio q·Je le Planificación de !a vida escolar: acceso, mesa y silla. material
Prcducth,Sdad: ¡uego/ clase el primer año de corresponde escolar y equipos especiales, ayuda Individualizada,
colegio colegio if1fcrmación al personal del calegio sobre la distrofia
muscular
Terminar un álbum de E!egir actividades Postura que ei niño adopta cuando trabaja. Tamaño del roles. El cuidar de un animal de compañía proporcio- modelo presenta siete niveles jerárquicos, y sirve para
Tiempo libre; pega!inas o cromos apropiadas que fomenten mobiliario na al pequeño la oporturüdad de contintrnr partici- olientar las actitudes, conocimientos y habilidades
actividades tranquilas la independencia del niDc Localización de ros distintos componentes pando de forma activa en las actividades de la ,rida que el terapeuta necesita. para operar en cada nivel.
Ir al parque con su padre Hacer que el niiio participe Acceso a ayudas para movilidad. planiticación de las salidas
Tiempo libre· para pasear al perro en las actividades
diaria. Si no es posible que el niño realice ciertas tare-
con la familia y los compaii.eros de colegio (disiancia y
actividades más familiares tolerancia del niño) as parn el cuidado del animal, como asearlo, darle de
dinámicas Referir a !os padres al servicio de sillas de ruedas comer o llevarlo de un lugar a otro, aún así puede de~ ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
Ir a una !iesta en casa Hacer que el nifio tenga Discutir con las personas interesadas el grado de cidir qué darle de c01ner puede pedirle a otro n1ie1n-
Tiempo libre· de un compañero de contacto con las familias accesibilidad a los diferentes !ugares
1 DE INTERVENCIÓN
socialización colegkl de sus amigos Plani!icar los viajes y los problemas de acceso con arate!ación
bro de la familia que lo asee cuando el niño conside-
re que el animal está sucio, o puede colaborar e., la
TRATAMIENTO DE LOS CAMBIOS QUE
tarea de vigilar la salud del anin1alito y acompal"iar a
los padres cuando lo llevan al veterinario,
VAN APARECIENDO CONFORME
Cuadro 12.1 Algunos objetfvos globales de la intervención de! terapeuta ocupacional que trabaja con un niño con distrofia PROGRESA LA DEBILIDAD MUSCULAR
muscular y con su familia Es importante tener en cuenta que es necesario
Objetivos globales de la intervención ayudar a los padres a enfrentarse a los ca1nbios que se Debilidad muscular que afecta a la movilidad
• Mantener un nivel óptimo de rendimiento ocupacional. producen en los roles debido a la ayuda que el niño
• Ayudar a la familia en la educación y cuidadc de! niño. La debilidad muscular progresiva provoca primero la
• Ayudar a! niño a realizar las actividades de la vida diaria norr.:ates durante la infancia y durante el resto de su vida.
va necesitando, y a equilibrar la vidc1 familiar en flm-
• Proporcionar información sobre estrategias adaptativas y compensatorias para el cuidado de si rismo y la rea!!zación de ción de estos cambios. Conviene aconsejar a los pa· pérdida de habilidades relacionadas con la dearnbula-
las actividades de la vida diaria. dres que, en ciertas situadones, es mejor aceptar ayu- ción y, luego, de las habilidades relacionadas con el
• Asegurarse de que el niño y la familia disponen de entornos apropiados y le menos restrictivos posible para la rea!ización
de las activkiades da de personal especializado que puede ir a casa y ver movimiento contra la gravedad, tales como levuntarsc
• Ayudar en la tr.ansición desde la guardería a !a enseñanza primaria y de ésta a otros ntveies educativos superiores. al niño. Bro>vn y cols. (1996) describen tm modelo de de1 suelo, levantarse de una silla y subir escaleras.
• Asegurar el acceso a otros servicios, tales como una silla de ruedas. la nahrraleza de la relación familía-terapeuta. Este Aquí, el terapeuta ocupacional necesita saber las con-
• Asegurar el contacte y la coordinación con otros servicios y profesionales.
1
 354 PRÁCTJCA
D!STROFIA MUSCULAR 355

secuencia;,; que estos cambios tienen para el niño y COLABORACIÓN DEL PACIENTE
la familia. Las li.n:ütaciones de la movilidad dificul- Y LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO
tan la participación del nit1o con sus iguales en juegos
muy activos, haciéndole vulnerable a !as c;1.ídas. Como Las actividades en casa y la vida familiar
consecuencia, el niño puede quedar aislado en el patio Si bien es ese.'1.dal saber la ünpo~tancia de mantener
de re<:reo, lo que, a su vez, pttede dar lugar a frustra~ la movilidad, el terapeuta ocupacional debe plantear~
ción. y a que decida no intentar jugar ya más con sus se el nivel de participación del niño en las actividades
amigos. La dependencia física del paciente plantea con sus iguales y el rol que juega en estas actividades.
problemas prácticos para la familia con respecto a su La familia no querrá dejar de participar en la vj.da so-
cuidado. Por ejemplo, cuando un ni.ti.o no pua{e levan- cial y e.rt el tiempo libre, rti perder el contasto:_éon fa-
tarse de la cama e ir al cuarto de baf'i.o sin ayuda, se ori- miliares y amigos. A la vez, querrá integi;~: al_ n1.io,
gir:m problemas durante la noche tanto para él con10
tanto como sea posible, en las actividades· de fa vida
par~, los.padres, lo cual obliga a éstos a plrultearse la diaria, corno ir a comprar e ir a recoger a los hermani-
forma de contn:ilar la continencia nochu11a de su hijo. íos n,ás peque1'i.os a la guardería o al colegio. Es irn-
Duranté !as fases irtidales de la alteración de la portante considera.T el gran nlunero de. demandas
rn.ovílidad, la utilización de tm triciclo adaptado pue- adicionales que se plantean a una familia que tiene
de ser útil para,que el níño resuelva algunos proble- que cuidar a un hijo con una discapacidad, si se quie-
mi:ti de movilidad. La silla de ntedas puede ayudarle re que los consejos del terapeuta se incorporen de for-
a participar en las exctu-siones o en las salidas por la ma real a las actividades cotidianas del niño-y de la
ciudad que organiza el colegio y otros grupos socia- familia. Desde luego, estos consejos no pueden pro-
les, y a salir fuera con la fanülia los fines de semana. ducir el efecto de aurnentar el nü.n1ero de demandas a
las que ya tienen que enfrentarse uno y otra.
Debilidad muscular de las
extremidades superiores La vida en el colegio
Inicíalmente, se Observa el deterioro de la n1ovilidad Las recomendaciones sobre la capacidad de tolerar
en acciones contra lagi'avedad. Con.forme va awnen- las actividades escolares y sobre cómo conservar la
tando la debilid<1d de la musculatura antigravitatoria energía serán Utiles. También, los c_onsejos sobre qué
y de la cinhira escapular, el n.iJ.1o necesita cada vez adaptaciones deberán hacerse en ('] currículo escolar
rnás una ayuda en fas extremidades superiores para del niño servirán para aumentar la participación de
poder moverse. El paciente necesitará que se le ayu- éste en la vida escolar. Se trata de seleccionar el pro-
de a poner objetos en su regazo o en ttna superfi- grama de aprendizaje y los re<:ttrsos educativos, se-
cie 'de trabajo más baja para poder usar las funciones gt'.m las necesidades y limitaciones específicas del
rnanuale'i a distancia. La debilidad muscular de las nir'i.o. Lograr tma postura adecuada en clase, trabajar
_¿----:tre_.-;Jdadw ,Slljj¡::r:,._,re; tendrá. un efecto 11.úpüi ü1.1ü~
con un Lon1J:'·aft:::ru ·qui:: i.i.: <>-f<.íJ.é:_y écüer ilL..:bv a una
subre íá- capaciciad de uti.Jlzar Ut6nsilloS. · ·· '
a)·uda especificá en el aula por parte del profesor per_-
mitirá su adaptación a los cambios que se van produ-
Problemas respiratorios y del sueño ciendo en la fuerza n1uscular y en la tolerancia a la ac-
tividad. Por ejemplo, la puesta en práctica de un
El deterioro de la función respiratoria y las altera- ent:9q_ue. adaptativo/compensatorio para ayudar a
ciones del sueño _plantean problemas prácticos. Es tra~ájar a un niño que no puede. usar un caballete de
necesaria tma valoraCión médica exhaustiva para pi11fi.1ra elevado, y al que le resulta dífícil mantener el
aseg..rrarse de q~1e tanto el niño corno los padres pincel en la mano, servirá para ayudarle a elegir una
cornprenden lo:; probtemas de salud a los que han posición de trabajo más accesible y W1 utensilio de
de enfrentarse y pueden buscarles soluciones. Esto tra~ajo alternativo. En estos casos, es posible conse-
reducirá la ansiedad de uno y otros. El uso de un guiil(¡~te el niño ae?,be un trabajo de pintura con tma
equipo de respiración asistida para ayudar al n.iJ.1.o a calidad':$1milar a la que cabe esperar en los nifi.os de
respirar mejor durante la nod1e, pue.dE: reducir su· ', su nlism,i-é.dad.
dependencia con respecto a los padres o cuidado< La.china (2000) describe. un programa para el cole-
res, y aminorar de forma itnportante la tensió,~.' ' .gio, el Project Partkipate (Proyecto participación), y
afirma que «estar alú en el aula no es suficie...'l.te». El
programa da un método estructurado que permite al
terapeuta ocupacional ayudar a los profesores y otros
educadores a lograr la máxima participación del nit1o.
Este tipo de programas puede utilizarse junto con la
School Function Assessment (v. tabla 12.1) para reali-
zar lUl análisis detallado del rendimiento del niño en
el entorno escolar. Esto permite establecer objetivos es-
pecíficos que incorporar al plan educativo deI alumno.
TRATAMIENTO POSTURAL
La curvatura de la columna vertebral (e,~coliosis) pue-
de empezar a una edad muy ten1prana1 a la vez que la
debilidad muscular. A 1nenudo, la escoHosis· colUien-
za cuando la única adqtúsición del niño ha sido la de
sostenerse en posición sentada. Esto representa un
riesgo para los pacientes que sufren una miopat",.a
congénita, especialn1ente distrofia muscula!. El niño
adoptará posturas compensatorias para realizar fa
fu.nción. Ob:as veces, la escoliosis aparecerá sólo una
vez que el niño ha dejado ya de andar, como en el
caso de niños con distrofia u1uscular de Duchenne.
Esto suele ocuni.r entre ios 8-12 años. Confonne el
niño va haciéndose mayor y va perdiendo 1novilidad,
pasará más y más tiempo sentado, con lo cual aumen-
tará la curvahtra de la colwru1a vertebral
Deben tenerse en cuenta dos consecuencias impor-
tantes de la escoliosis. En prilner lugar, conforme ésta
va aumentado, se va produciendo una inclinación
progresiva de la pelvis (pelvis oblicua). Esto hace que
el nifi.o tenga dificultades para sentarse, ya que el peso
del cuerpo no se distribuye ya simétricamente entre
una nalga y otra. En scgi.u1do lugar, la escoliosis mu-
_chas veces_ pródu_ce ·Ll!'ª can1!)io_ ei;t_la__0orft?}(]g_fa, del
tórix. ·y,_ finafui.e.nte, llinita 1a capacidads pulmOna!, lo
que hace que el niño tenga dificultades para respirar
(N!uscular Dystrophy Camping, 1999). Además, la in-
tegridad de los tejidos puede verse alterada en una
persona que es incapaz de cambiar de posición por sí
rnisma. Por tanto, pueden estar indicadas medidas
preventivas para evitar las ülceras por presión y el uso
de instrumentos que alivien la presión constartte sobre
lilla misma zona. Estps servicios deben solicitarse al
personal de enfermería.
El niño con distrofia muscular tiene la desventaja
de que, debido a su debilidad muscular, se ve obliga-
do a asumir posturas ínusuales. El objetivo será al-
canzar una posición simétrica y estable durante el jue-
go y el trabajo. Debe hacerse todo lo posible para
reducir al máximo la postura inclinada o el echarse.
:hacia un lado cuando el niño está sentado, con el fin
de reducir la curvahira de la cohUTu-ia y sus efectos
negativos. Lo ideal es que el_níüo disponga de un mo-
biliario de tamaií.o apropiado (altura de la silla y de la
mesa, proflmdidad de la silla) para ayudarle a que se
mantenga con la espalda recfa cunndo está. sentado.
Una postura adecuada.'e's importante cuando el
n.iJ.l.o está sentado en la silla dente.das. Debe observar-
se que, conforme el chico. vaYéa creciendo, pasará cada
vez_ más tiempo sentado. PU.ede que sea necesario
apoyar lo"s brazos en el reposabrazos de la silla. Inclu-
so la posición en la que el niüo duern1e puede, con el
tien1po, influir en la evolución de la escoliosis. Si bien
la postLtrB. de la colunu1a vertebral es flexible y puede
corregirse durante los primeros años, luego aparece-
rán d.eíorrnidades que ya no podrán corregirse.
El trataini.e.nto ortopédico á través de tma opera-
ción_ quirllrgica puede ser necesario para restaurar
poshu:a y la función, especialmente en lo relacionado
con la n1cu:cha y la movilidad funcional y, n1ás tarde,
para el tratamiento de las de.forrnidades de ia colurr,·
na, El terapeuta ocupacional puede ayudar a resolver
los problemas prácticos tanto pre como postoperato··
rios que se le plantean a la fa1nilia, tales corno elección
de la ropa-.q_ue el niño tiene que ponerse para esl:a.r lo
1nás cómodo posible con las eSCayo1.1.s y los aparatos
ortopédicos, y la elección de juegos y actiyidades de
tie~po lib_re. A veces, será necesario antes de la ope-
ración platüficar las <lyudas a la movilidad q1-1e serán
necesarias, así co1110 pensar en los problemas de acce-
so al colegio y otros lugares_¡- El tran~-porte del niño
hasta el colegio puede requetii: la· colaboración entre
los padres, el colegio, la etnpi:;_esa encargada del auto-
·tJLiS e_scuiár _o la-:; autoriúu:de.'j lHLU._;_Jp,U.es_ ,C,,po,s,ce
bles del ti:a.risporie })úbliéü. -· · ·· --
RENDIMIENTO OCUPACIONAL
Vivir con w1a eniennedad canto la distrofia muscular
da lugar a muchos problemas, pero todo es más fácil si
se puede acceder a determinados servicios y equipas.
En términos generales, el objetivo es que el niño parti-
cipe tanto como sea posible en las actividades de la
vida diaria en casa, en el colegio y en ia sociedad, en
consonancia con sus deseos y los de su familia, y la
fase evolutiva en la que. se encuentre. El manteni.r;nien- -
to de L:is habilidades adquiridas y la par'J.cipación en
las tareas de la vida diaria intentando evitar en todo lo
posíble la dependencia pasiva de los cuidados del-

356 PRÁCTJCA
adulto permitirán la consecución de este obietivo. Pue-
de mantenerse un funcionamiento normal ,de la fami-
lia si se dispone de una se1ie de servicios. El ingreSo
del niño en una residencia o centro especial, principal-
mente durante el curso escolar, es una opción para
ayudar a las fmnilias a seguir el cuidado de su hijo.
Con una planificación eficaz y el acceso de la fa.
milia a las ayudas disponibles, puede conseguirse
calidad de vida tanto para el niño como para los pa·
dres. Los servidos disponibles varían de un lugar a
otro dentro del ReiJ.10 Unido, y el terapeuta ocupa-
cional debe conocer los recursos disponibles y las li-
mitaciones existentes en cada caso.
Cuidado de sí mismo
Cmúorme va progresando la debilidad muscular y el
niño va perdiendo fuerza en las extrenl.idades supe-
riores, se irá afectando su capacidad para adquirir
nuevas habilidades y para ser independiente en su
cuidado. Las estrategias compensatorias para lograr
la 1nejor posición posible del cuerpo, y el asesora-
miento a los padres sobre cuál es la ropa más cómoda
y adecuada, pueden mejorar la situación. Los pant21-
lones deportivos fabricados con tela elástica y su;;ve
son más cómodos que los pantalones de tela no elásti-
ca y ajustados, con10 los vaqueros y los pantalones
entallados. Puede ser neces<triO prestar atención a las
telas y al diseño para satisfacer la necesidad que sien-
te e[ niño /adolescente de vestir con lm cierto estilo
Cuando la capacidad flmcional de los brazos dis-
minuya aím más, tareas como peinarse, lavarse 1a
cara o limpiarse los dientes se volverán difíciles, por
lo que el niño_pasará a depender de la ªyt_id_a de Otra
persona_ Se Otted<; mejorar la funcion9-iidad de bs ex-
tremidades superiores mediante un posiciona.miento
adecuado para compensar la falta de fuerza antigra-
vitatmia, con el objetivo de que el ruño siga realizan-
do estas tareas básicas. El uso de deternlinados ins-
trumentos, tales como un cepillo de dientes eléctrico
y mc1noplas, puede también facilitar las cosas. Cam-
biar el estilo de peinado, llevando el pelo n1uy corto
(y; ¿por qué no?, teñido de color), según el gusto ac-
tual de n1uchos adolescentes, evitará el tener que ce-
pillarse el pelo, una tarea que no suele gustar a rún-
gún chico. Un corte de pelo original, adaptado a los
gustos personales, y un pir,rcing pueden servir para
que el adolescente exprese su propia irn;lhridualidad ~ que trabaje'·de·forma cada vez más independiente, or-
en áreas donde no seria posíble hacerlo de otra mane-
ra. Un método centrado en la persona y basado erí la
resolución de problemas puede servir para incremen-
tar la autononúa del niño a lo !argo de su desaiTollo.
Cuando no hay más remedí o que un adulto se haga
cargo del cuidado básico def níno, éste debe mantener
algún control y capncidad de electjón sobre la tarea.
Cuando la ayuda es im_prescindfo!e, és importante que
el cuidador sepa CÓf'00 quiere el nil""io que le ayuden y
cómo se siente por ei hecho de tener que recibir ayuda.
Que un adulto bañe a un niño de 4 af\os, por ejemplo
1
es una experiencia normal que forn1a p2.rte d~_~proceso
de crecirrjento y desarrollo, y que el niño disfruta; sin
embargo, no es normal ni deseable que un adolesce:1te
sea visto desnudo por un adulto y que éste tenga que
baüarle y, desde luego, no resulta una experiencia
agradable. Una situación de este tipo requiere lU1a
gran sensibilidad por parte del cuidadrn~ Si se quiere
que el adolescente se sienta cómodo y con algún con-
hui sobre la situación. La ayuda del cuidador puede
ser percibida por el paciente como algo í.ndiscretf si no
se hace con tacto, teniendo sier"r·-Le en cuenta las nece-
sidades y deseos espeáficos de éste. El terapeuta ocu-
pacion,ü puede ayudar al nifto a desarrollar lct habili-
dad de comunicílr sus deseos y mejorar así su
autonomía y control sobre las situaciones .de 1a vida
diaria a las que tiene que hacer frente. Con frecuencia,
los niftos y jóvenes con distrofia 1nuscular son expertos
a la hora de saber qué necesitan y qué tipo de solucio-
nes o de insh1.1mentos de ayuda precisan. Tanto la fa-
milia como el paciente irán detectando cada vez n1ejor
el tiro de ayudCt que necesitan, y el terapeuta ocupa-
cional puede ayudarles a hacerlo si adopta una fonna
de trabajo centrada en la persona y en la familia.
En el caso de los niños, se considera productividc.d el
conjunto de cosas que pueden hacer en casa y en el
colegio. El cuidado de un animal de compañía o la
participación en las tareas domésticas son áreas de
la p:9..ductividad que requieren también atención.
Uso del material escolar
Para el nif'ío pequeño, la adquisición de las habilida-
des ~el dibujo y la escritura es tma parte esencial del
trabaj&\tn el colegio. Segím avanza a lo largo de la
etapa infa1Jtil y primaria, los adultos esperarán de él
ganice su tierripo y utilice esque1nas y referencias que
i~_sirvan de ayuda para estntcturar su trabajo.
'
·!
DISTROFIA MUSCULAR 357
Tabla 12.6 Estrategias adaptativas y compensatorias para el desarrollo de las destrezas manuales necesarias para la rea!irncióíl
de las tareas escolares
_P,_o_b_l,_m_e~~~~~~~·~~º-b_ie_t_ivo~~~~~~~~~~~~---S_o_lc_ci_ó_o_p_os_ib.le ~~~~~~~~~-
Agarra las cosas con poca fuerza Sostener el lápiz cor; suficiente fuerza al escribir Lapiceros gruesos, lapiceros acolcf'.ados
El ni fío no puede copiar lo qua Copiar sin ayuda E¡emplos concretos colocados en el atril para
pone en !a pizarra libros en el pupitre
El ni fío no es capaz da escribir Anotar lo que pone eri la pizarra sin ayuda Uso de un ordenador
más de una frase cada vez Uso de un magnetófono o de Uíla persona que le
ayuda a escribir
El niño no puede sostener ei libro Ser capaz da trabajar con libros sin ayuda Uso de un pup~re inclinado o de un atril para llbros
El nii'io no puede copiar desde su Ser capaz de copiar las sumas y resolverlas Uso de uria hoja de ejercicios con sumas ya
pupitre 1.ma serie de sumas, por escritas en las que hay un espacio para que el
lo que no puede resolverlas ni/i.o ponga ta respuesta
A"yuda de otra persona para escribir
El niílo no puede manipular un Participar acttvamerite en les experimentos qus< El niño trabaja con un compañero
aparato de experimertos se reaiizan en ei colegio Colocar el aparate en tma posición que sea
accesible para e! niño
Ayuda por parte_ de alguien que esté en el aúla
Para avudar al niño con distrofia muscular a te- intervención dirigida a mejorar'el rendimiento ocupa-
ner una Productividad aceptable en las actividades cional en un área de tanta importancia crnno el tiempo
escolares, se pondrán en práctica estrategias adap- libre. Estas actividades tienen que adaptarse ~ las ca-
tativas y compen.<;atorias para ayudarle en la adqui- racterísticas geográficas y sociales del lugar en el cual
sición de habilidades manuales (v. tabla 12.6). vive el riño. La participación en las actividades organi-
zadas por grupos y redes de asociaciones, dentro y fue-
Ayudas para et uso del ordenador ra del colegio, puede verse facilitada si se mejoran las
condiciones de h·ansporte y acceso. Una altenmtiva
Cada vez más niños tienen acceso a un ordenador, y cuando la pnrticipación en grupos sociales organiza-
su uso a una edad n1uy temprana es útH para la ad- dos se vuelve imposible o muy difícil, puede ser hacer-
quisición y desarrollo de habilidades en el caso del se rrtiembro de un gn1po virtual a través dé Tnten,et.
niño con distrofia n1tisc:1.1lar. Se le ayudará si el orde-
nador dispone de perif0rkos (p. ej., el teclado) adap- ADAPTACIÓN DEL ENTORNO: EL
t-2.dos a sus posibilidades. Asimismo, es necesario MEDIO EN EL QUE SE MUEVE EL NIÑO
colocar los diferentes elementos (teclado, ratón, lln-
presora, etc.) de forma adecuada. Las autoridades El enlomo familiar
educativas, y ~lgunas orgsnizac_iones_p1ivsdas o p_ú-
hli(as .. :11.ieden inforf'l<ir.;, loS oi\dres soDre los eaúi- Si se hace uú esr'lnfrzo iJ.or_ tut10Ccr faS)Jtíóyfd:;tt.e::rd\"'· ·
pos informáticos adaptados existentes para personas la fa.rnilia, sP pueden Ofrece{· ;Otlldonés a iÓs proble--
que conservan la hmc:ión distal de la mano, pero tie- n1as de la vida diaria, con1enzando por cosa.s poco ·
nen una capacidad n1uy limitada de las extremidades costosas y no sean muy complicadas para la familia
superiores. En los casos en los que el manejo conven- (p. ej., una silla apropiada para ayudar al niño a sen-
cional del ordenador sea demasiado difícil, depen- tarse y levantarse). Una rampa o tm. peldaño de poca
diendo de la calidad de la voz del niño y de su tole- altura pueden ser útiles desde las primeras fases de la
rancia a la actividad, puede estar indicado el uso de enfennedad y servirán para mostrar cón10 hacer
dispositivos de voz para realizar las tareas que nor- adaptacíones sencillas en la casa. Luego, puede estar
n1a\mentese ejecutan .son el teclado y el ratón. indicada ]a inh·oducción de estructuras arquitectóni-
cas y eqttipos más complicados, y la realización de
Actividades de ocio can1bios estructurales importantes. Esto es n1ás com-
plicado, por lo,que será necesario realizar en las pri·
Un conocimiento realista, en función de la edad, de meras fases de la enfermedad pegL1eños cambios que
cuáles son las actividades de ocio que los niños y ado- no supongan molestias para las familias; de esta for·
lescentes realizan normalmente, ayudará a planificar la rna, sus miembros se irán acostumbrando y podrán
 358 PRÁCTICA DISTROFIA MUSCULAR 359

~~~~-~~-~~~-~-----~

Cuadro 12.3 Ejemplo de preguntas que deben formularse

- ¡~ - Factores relacionados con el nifio----·-1
-------l
: Estado actual del r:lño y reridimiento ocupacional
: Fase evolutiva
i Predicciories sobre el futuro del riirío
! So!uciories ya identificadas por el propio nifio
¡ Red de relaciones del niño (familia, relaciones sociales}
'·..·.• Estrategias de resolución de problemas que utiliza la !am"Jilia,
fil::-.) Familia, otros familiares, red de re!aclones sociales
~,¡;¡q,,,-:;,Li'·="'""e·
----Co~t~o~Wa-,~--·-~
" -·~
Estado actual de la fami!ia y grado de comprensión de las [
necesidades que el níño tendrá en el futuro
Faso en la que se encuentra la familia
Predicciones sobre el futuro de la familia
Utilización qua hace !a familia del espacio doméstico
Patrón de actividad de la familia
Cree ricias y deseos de los miembros de la fam_ilia
cuando se evalúa el entorno escolar de un niño con distrofia
muscular que cursa enseñanza primaria
• ¿Dónde esperan ei nirío y los padres a que abran la puerta
del colegio?
A • ¿Cómo hacen fila los demás niños para entrar en el colegio?
• ¿Dónde y cómo se quíta ei niño el abrigo y lo cuelga?
1 • ¿Puede el nirío sentarse en el suelo cuando se realizan en el
aula actividades en éste?
1
-¿Hay alguna alternativa?
• ¿Dónde y cómo se prepara el niño para una clase de
educación (ísica?
• ¿Está el váter accesible? ¿Hay sitio paca una persona que
ayude al niño?
, ¿Cómo se ponen en fila los demás niños para ir al comedor?
• ¿Cómo elige el niño lo que quiere para comer?
• ¿Cómo va e! nirío hasta su mesa con la bandeja de la comida?
e 1 • ¿Qué hace ei niñ.o y qué problemas se le plantean durante el

----~---·-..- - - ~ ~
l recreo?

¡ _ •~ - - ___ __:_'.1-2,~~o fa~.~~~~--~--- ! -~---··· Contexto procedimental-----····-·-·--~

..-···-·-¡
¡Soluciones ya identificadas y puestas en práctica por la familia ] '¡ Estado del niño, internado
El entorno escolar
1 Propiedades de la familia ¡' Formas de acceder a la información y evaluación de los Clave
Casa en propiedad, casa alquilada, casa facilitada por ias I organismos públicos 1
1 Ta;,..a del váter ccn barras para
, A Equipo de música y Todos los entornos del colegio deberían ser accesi-
'¡

, autoridades loca!es, re.gionales o nacionales, propiedad oficial ] [ Procedimientos para acceder a servicies de los organismos agarrarse
ordenador
1

, Posibi!idades actuales, a corto y a largo plazo de adquisición de i , públicos
propiedades
¡ Posibilidades de mudarse a otra casa
¡ PosibilidadeS de rea!izar adaptaciones en-la case
•----
Fig. 12.4 Contexto del rendimiento de! niñ.o.
aceptar mejor los cambios que haya que realizar, Las
propuestas de adaptación del entorno deben basarse
en la disposición de la fanúlia y en sus estrategias de
afrontamiento de los problemas prácticos de la vida
diaria.
En la figura 12.4 se presenta un marco de referen-
cia paTa orientar la intervención dirigida a proporcio-
nar tm ento1no adecuado para el ni11o con distrofia
muscular.
En e1 Reirio Unido, la 1fuscular Dystrophy Cam-
paign ha publicado el J'v1anual de adaptaciones
(Harpin, 1999), que incluye folletos de diferentes
¡ ¡ legislación y obligaciones de tos organismos públicos
1 i O Armario de altura
1
1 normal
___ _j i -------·
materiales e instrumentos. Este mar1ual ayudará al
terapeuta a hablar con la familia sobre las adapta-
ciones concretas que deberían hacrcrse en la casa,
Las autoridades locales tienen lünitaciones a la hora
de ayudar a las familias en este tema. Una referen-
cia al lugar adecuado, desde las primeras fases de la
enfermedad, puede servir para que la fanú.lia obten-
ga las ayudas necesarias en el momento preciso.
Esta referencia también servirá para disponer del
tiempo necesario para sohicion.ar el problema de te-
ner que 1nudarse de casa, si esto es lo indicado, ya
que la f~lia tendrá el tiempo suficiente para en-
' 8 Televisión 2 Lavabo con altura regulable
: C Armario bajo 3 Bañera con asiento
4 Trayecto de la grúa
5 Cama con altura regulable
(4 aJturas)
Flg. 12.5 Plano de un dormitorio cori bafio adaptado para un
niño/adolescente con distrofia muscular.
conh·ar otra casa y adaptarla a sus necesidades an-
tes de irse a vivir a ella (v. cuadro 12.2, fig. 125).
Conforme el niño se va haciendo más dependiente
para el cuidado básico, los padres pueden solicitar
ayuda a donúcilio. Los cambjos que se están realizan-
do en la legislación van dirigidos a lograr que la ayu-
da a las fainilias con necesidades especiales se preste
en su donUcilio. El no disponer de ayudas técnicas es-
pecíficas y otras medidas de ayuda impide que la fo-
1nilia consiga ayuda a domicilio de profesionales; ade-
rn,is, la carencia de estas ayudas téoúcas pueden
poner en peligro la salud de los padres o hermanos
n1ayores que cuidan al niño con dishufia muscular. Lo
ideal es que las decisiones sobre modificaciones es-
bles para facilitar la plena irüegración y participación
en las actividades escolares. En aquellos colegios en.
los que esto no es posible, el uso iulagin.ati.vo· del es-
pado y de los horarios puede servir para carr,biar el
lugar y la hora a la que se realiza una detenni.nada
actividad, y hacerl¡¡_ más accesible, FJ análisis de las
tareas, teniendo en cuenta los lugares por los que el
niño ti.ene que rnoverse y las actividades que realiza,
es útU pílra identificar y cambiar las barreras que, pO*
sible o realmente, dificultan su paso a determinados
entornos del colegio y, por tanto, in1piden su plena
participación en las activida~.es escolares, tanto en el
aula como fuera de ella. En-ei cuadro 12.3 pueden
verse aigttnos ejen1plos de las preguntas más impor-
tantes que es necesario plant!;'arse para valorar la ac-
tividad que rea.liza en el colegio el nifi.o con distrofia
muscular durante la etapa de la enseñanza primaria.
Estas preglmtas pueden adaptarse en el caso del chi-
co que cursa ensefi.aru:a secundada, debido a que su
rüvel de maduración y de D.mcionarni.ento social es
diferente.
Las recomcndaci.ones sobre cambios estructurales e

_I
r----------------------------------. tructurales en la casa e i.ntroducción de ayudas técni- introducción de material y equipos en el colegio deben
Cuadro 12.2 Factores clave para la adaptación y modificación de la casa (adaptado de Harpin, 1999, con permiso) .• __J Cél.S se ton1en con antelación, y que se busquen las or- hacerse con antelación para que las autoridades educa-
ganizaciones e instituciones que puedan facilitar tivas dispongan del tiempo necesario para resolver las
• Conciencia dei carácter progresivo da !a enfermedad y de ia discapacidad consiguiente. cuestiones adrn.in.istrati.vas y prácticas. Es importante
• Respuesta a la falta de equilibrio e11 la posición sentada e incapacidad de responder a: cambio postural sin ayuda. estos equipos antes de que el niño tenga ya dificulta-
• Necesidad de dejar espacio libre para que el nifio pueda utilizar una silla de ruedas eléctrica. des importantes para andar y n1overse por la casa. identificar las necesidades y la forma de resolverlas
• Conciencia de las limitaciones a largo plazo producidas por los déficit en et rendimiento ocupacional, Cuando la familia tiene que seguir haciéndose cargo u1ando el consejo del profesional se hace en función
• Corkiencia de las limítaciones en el movimiento de las extremidades superiores (imposibilidad de alcanzar cosas con la
mano y de levantar los brazos). .
del niño, la salud de sus mie1nbros y el funciona- del Código de prácticas para detenn.inar las necesida-
• Disminución de la fuerza y de la capacidad de agarrar cosas coíl la mano. miento fan1iliar pueden correr peligro, des educativas especiales. Si el ni.J.io necesita ayuda de
- ·-·------------~~~----
 360 PRÁCTICA
un adulto en la jornada escofar, se debe comunicar a
las autoridades para iniciar los trámites que permitan
dÍ5poner de profesiona.les de ayuda en clé1se.
CONCLUSIONES
Una enfen11edad progresiva como la distrofia mus-
cular tiene efectos negativos inmediatos y a largo
plazo sobre el niño y su familia. El rendimíento ocu-
pncionai del nífio y e! funcíonamiento familiar están
en peligro debido a los cambios rápidos que tienen
lugar, por lo que tanto el paciente como la familia
pueden beneficiarse de la intervención de t1n tera-
peutrt ocupacional. Los padn:,s tendrán que decidfr
Introducción
Tejinder es un nirio de 9 años de edad con distrólla muscular de
Duchenne. Rei:;ibe tos servicios del terapeuta ocupacional desde la
edad de 5 años, edad a !a que se le diagnosticó !a enfermedad. Su
hermano más pequeño también sufre dlstmña musci.:lar de
Duchenne. Al coritrario de otros niños con distrofia muscular que el
terapeuta ocupacional habfa tratado anteriormente. que suelen ser
pasivos y aceptar la enfermedad, Tejinder y su hermano erari muy
infelices y estaban enfadados y asustados.
Valoración
Se adoptó un procedimiento centrado en la persona. Se utilizó el
COPM junto cori ei análisis de la naturaleza de la enfermedad y
del efecto esperable de ésta sobre las fases evolutivas del nlfio. Se
valoró la evolución de TeFnder de forma continuada. la
monitorización de los cambios en el rendimiento ocupacional y en
su estado lísícó mostró que, dada la disminución de la fuerza y de
la movilidad, habfa que poner el acento en las actividades de
cuidado de sí mismo y en las áreas productivas (participación en el
colegio), ya que aquf se encontraban la mayor parte de los
prJbiemas rnlacicnados ccn la pllrdicla de fuerza muscular y
capacidad de movimiento
Movilidad funcional
Aunque Tejlnder cada vez ten/a mas dificu!tades para andar y, pcr
tanto, el riesgo de caída era cada vez mayor, se negaba a usar una
sma de ruedas. Se llegó al acuerdo de que é! mismo indicaría
cuándo estaba dispuesto a probar con una silla. Es\o hizo que los
adultos estuvi€ran más preocupados por el niño, pero se respetó
así el deseo da Tejinder. Cuando el nlño dITo en el colegio que
quería utilizar una sma de n:ectas. se !e proporcionó tan pronto
como fue posible una sHla que éi mismo podía mover y se le derivó
a valoración para ver_!a posibilfdad de que llevase una sílla de
ruedas eléctrica. Ahora tiena una. le sirve para interior y exterior, y
le permite moverse independientemente por el colegie y andar por
ahí con sus amigos. También la utiliza para saiir con su lamilia. La
debilidad progresiva de Tejinder hizo que 'fil no pudiera porierse de
pie sin ayuda. Para facilitar y mantener su rendimiento ocupacional
y reducir al máximo las posibles limitaciones en su capacidad de
partici¡'íar en las actividades escolaras, se estlfiliaron los problemas
relaciooados·con 1~ rriovilídad y ei manejo de las situacio~es.
qué tipo de ayuda necesitan y cuando la necesitan.
En algunas familias, puede haber n1ás de un hijo
afectado por la enfennedad, y esto agrava los pro-
blemas y plantea cuestiones muy específicas que el
equipo de profesionales que trabaja con la familia
debe tener en cuenta. Es necesario que los padres
puedan disponer de servicios que les ayuden a de-
sarrollar estrategias de afrontamiento. Estos servicios
deben ser flexibles, de tal modo que los padres pue-
dan elegir en cada caso el nivel de ayuda que precisan
en función de sus necesidades. Para lograr este objeti-
vo, es de vital in1portancia el h·abajo multidisciplina~
rio y una buena coordinación entre los diferentes or~
ganismos in1plicados. Los cosos que se presentm en
los cuadros 12.4 y 125 demuestran la i.n1portanda de
la ternpia ocupacional en la distrofia muscular.
Cuidado de sí mismo
Se !legó a un acuerdo con el personal del colegio para que
Tejinder utilizará un váter reservado a los profesores, ya que era
el único al que se podía acceder en silla de ruedas. Se
recomendó un elevador compacto de tipo paso-de-sentado-a-de·
ple, después de evaluar las coridiciones del colegio. en lo cual
Tejirider participó activamente:Cuando se !e explicó a Tejinder
cómo funcionaba el aparato, se mostró muy interesado y dijo·
« J0ué chufl! Quiero probar". Se le propuso que pensase en la
posibilidad de tener un elevador en casa. Ahora está lellz de
pOOerva!erse pcr si mismo en muchas ocasiones y de ayudar a
su madre. Se realizará una valoración de !a situación cuando
aumentB ia debilidad muscular del niño.
Productividad (participación en las actividades escolares)
En el colefjio, Tejinderse resistía a colaborar en todos los intentos
que se hadan de ayudarle para que pudiera participar en clase, y
protestaba en voz alta y se negaba a participar en !as actividades,
lo que anlristecra mucho a su profesora. Pudimos hablar con la
profesora sobre el electo negativo de la progresíva debilidad
muscuiar del niño sobre su proceso de aprnr,dlzaje. el rrn que el
chico desempeñaba en clase y ;as estrategias de afrontamiefllo
que utilizaba.
Se reoomendó que el nifio usase en clase una mesa
lnclirable, con al1ura regulable, para que pudiera acceder a ella
fácilmente desde la silla de ruedas y le permitiera adoptar u~a
postura estable y erecta.
Conclusión
implicados en la atención al nif\o
,,·_-,,,,\{-'(°',:,,, '" ',->>·'';-',-, ,; ; ; ,,;.' '·,, '· ', ,', '
,-'/!
l <-éiiadr'b, 12;5:-CasO para.estudio::J.eremy_ ,- _
1;,:~:/~~::~~:~~;~~;fr.~,~/;};,~;i:'~'.;;,,;;;,;,.;-;,,;;,;,;,;!H-,,,;,,;;.,-:
Jeremy vive con sus padres y un hermano más pequeño, su
1
perro, su gato, dos pájaros y algunas ratas domésticas.
' Empezó a recibir los servidos de! terapeuta ocupacional
cuando tenía 4 años. A esa edad, fue valorado por un equipo
multidisciplinario porque los padres estaban preocupados por
el retraso que el niño presentaba en el lenguaje y en la
capacidad de andar. El resultado de !a valoración dio lugar a
un diagnóstico de distrofia muscular.
Estado del chico desde el punto de vista médico
Jeremy tiene ahora 15 años y está en la lista de espera para
una intervención quirúrgica en la columna vertebral, con el fin
de controlar el deterioro de la posición del tronco y el dolor, y
prevenir la aparición de alteraciones cardíacas y
respiratorias.
Movilidad
Jeremy tiene una silla de ruedas e!éctrica que utiliza tanto en
el lr1terlor como en el e>cter!or. La s:lla tiene un sistema de
apoyo fabricado expresamente para él, que sirve también
para que pueda sentarse cómodamente. Esto le ayuda a
sacar e\ máximo provecho de sus habilidades y ie facillta por
tanto el rendimiento ocupacional.
Los padres de Jeremy tienen un coche tipo furgoneta, por
lo que el chico puede viajar cor1 ellos en su silla de ruedas.
El vehículo dispone de una rampa y un cabestrante para
facilitar la carga de la sllla con Jeremy sentado en ella. Esto
ha permitldo que el chico pueda acceder tanto a !as
actividades educativas como a las salldas fuera de la ciudad
cor1 su familia. Al disponer de un vehículo adaptado, sus
padres no tienen por qué conducir ellos siempre, y otras
personas pueden llevar al chico en el coche.
Cuidado de sf mismo
Jeremy dispone de un dormitorio adaptado cori cuarto de
bario incorporado en el piso inferior de la casa. Ei cuarto
de baño tiene una bañera Aquanova, uri elevador y un lavabo,
y una taza de váter de altura regulable. Jeremy \arnbién
tiene una cama de altura regulable con varlas posiciones,
y sábanas y mantas suaves para evitar las úk:eras pcr presión.
BIBLIOGRAFÍA
Bakker E, van Ommen. GJB 1998 Duchcn.n.e and Becker
musctt!ar dystrophy. In: Emery AEH (ed) Neummuscular
disorders: clinical ar;d mokcufor gcnctics, Wi!ey,
Chichcstcr, ch 3, p60
Beckmann JS, Fardeau M 1998 Limb girdk mus<:1.1br
dystrophy. ln: Ernery AEH (ed) N:curomuscufor disordcrs:
dinical and molernhir genetics, VViley, Chichestc1~ ch 6,
p133
Brookes DN, !-kKinlcv VV 1983 Personalitv and behaviour¡¡J
chenge after seven/blunt head lnjury -· ¡¡ refative's view.
Journal of Ncurolo¡;y, Neuros11rgery and Psychfotry
46:336--344
Brown GJ 1996 The puent's experiem:e of leaming about
füeir chi!d. !vfaster's disscrtation, Vniversity of East
London
Rrown SM, Humphry R, Taylor E 1996 A model of the
nature of family - therapist relationships: implicatior5 for
DISTROFIA MUSCULAR 361
'
;¡
::tv:,,;_, :.~::':-:{\~'.:;,:::;,:_\'.>/;;,-';_ '<~'.'. </-:t·· ,:,t> <:,::: .', ,_ ':'//,,'. '. ''('/i
Prioridades identificadas .
Jeremy es plenamente consciente de !a inminencia de la
operación quirúrgica a la que va a ser sometido, Cuar1do
hablamos con él para conocer sus problemas y poder reorientar 1
la terapia ocupacional. nos dijo que sus principales drficultades 1
tanían que ver con la comodidad en la cama y el uso de la s!!la
de ruedas, porque temía perder movilidad después de la
operación. Sus padres se mostraban preocupados por estos
1
mismos temas y también porque no sabían hasta qué punto ,
iban a ser capaces de cuidar a su hijo cuando le dieran el alta
en el hospital. Además, querían encentrar actividades y
propuestas que pudieran resuttar interesantes para el chico
durante las semanas siguier1tes al alta y para más adelante.
Valoración y rev!s!ón
El terapeuta ocupacional se aseguró que se siguieran utilizando
todos los equipos y soluciones prácticas que ya estaban
funcionando y que hab(an demostrado ser úfües para mantener
un rendimiento ocupacional óptimo en todas las áreas. Se
revísaron los problemas de movilidad y de manajo. Se discutieron
los cambios que se podían producir en la capacidad tísica de
Jeremy después de la operación, y se identificaron algunas
soluciones prácticas. Entre estas soluciones, se acorcló comprarle
uria mesa ajustable, que pudlera colocarse sobre la cama. para
que el chico pudiera seguir jugando con los videojuegos y
conseguir una buena postura de trábaío a la hora de hacer los
deberes escolares. Se informó a otros organismos, taies como al
servicio de sillas de ruedas y a la agencia de cu_idadores, de que
Jeremy iba a sufrir una intervención quirúrgica.
Conclusión
Gracias a que siempre se trabajó teniendo eri cuenta !as
prioridades principales de Jeremyy su familia, se pudo utilizar la
información biornecánica relacionada con la operación que el
chico iba a sufrir, para dar una respu(!Sta acertada a los nuevos
problemas. El terapeuta ocupacional no esperó a que
aparecieran !as dificultades, y olredó soluclones con antelación
a !as cuestiones que preocupaban a Jeremy y a su familia,
relacionadas con la terrible exper!er.cia que iba a suponer la
operación de la oolumna vertebral y los problemas que se iban a
piantear en casa cuando al chico le diesen el alta,
education. Anwrita11 Journal of Ocrnpatiorml TI1crapy
51(7):597-603
Canadian Associntion of Occupational Therílpist~ 1991
Occupalion;Ü thenpy guidclines for client ccntred
practice. CAOT Publicatiom ACE, Toronto
Cohen S 1983 A global mcasure 0f perceived stress. Journ~l
of Health ,md Social Behaviour 24:385--396
Colangelo CA 1993 Biomcchanical frame of referencc. In:
Hinojosa J, Krnmer P (eds) Frame~ of reference for
pediatric ocn1p,ttion¡¡J therapy. YVilfü1ms & Wi!kins.
Billtimore, l'vID, ch 8, p 233
Coster W, Decney T, Haltiwanger J. ria ley S 1998 School
fttnclion assessment. The Psychologicill Corporiltion,
Harcourt Bracc & Company: San Antonio, CA
Dale N 1996 Working wlth fanülies of cllildren with
~pecial 1weds - partnershíp and prnctiCI'.'. Rout!ecige,
London
 362 PRÁCTICA
Eaki.'1. P, Se<lrd H 1995 TI1e Community Dependency Index.
BritishJoumal Of Occupatiot1al Thúapy 58(1):17-22
Eme.::y AEH 1998 Neuromuscular disorders: dinical and
molenllar gene tics. John Wiley, Otkhester
Fce<therstone tI 19SD A dJference in thc fo mily. 8.1sic Books,
New York
Fisher AG 1997 Assessment of motor and process skilis, 2nd
edn. T.hree Star Press, Fort CoHins, CO
Fishcr AG, Bryze K 1997 Sd1ool AMPS: school version of the
Assessment of lviotor a.,d Prrx:ess Skills. Ilu-ee Star Press,
Fort Colltns, CO
Hale y S, Coster W, Ludlcw L, Haltiwanger J, Andre!tos P
1992 Pediatric Evaluation of Disability inventory (PED[).
New fa1giand :Vledical Center Hospitals, Boston, :MA
Harpín P 1999 Adaptalion manttal. ~Iuscular Dystrophy
Campaign, lorrdon
Hinojo~a J, Kramer P, Pratl Pl\: 1996 foundatiorrs of practice:
development principies, lheorícs, and fr.:i.mcs of reference.
In: Case-Sinith J, AUen AS, Pratt PN. Occupatkm.al
thcrapy for childrcn. Mosby, St Lolús, e,.l-¡ 3, pp25-44
L"<china K 2000 All,stlldents can participa te: lndttdíng
students with disabílities in the dassroom_ OT Practice
March 27:18--25
Law M, Baptiste S, Carswe11 A, .\:kCoU MA, Polo:ajko H,
Pollock N 1994 Can.1düm Occupational Perform~,nce
Mea~ure (COP!\-J), 2nd <'dn. 11,e Canadfon Association uf
Occupatioilill Titerapists, Toronto
McConachie H 1994 Implications of a mm.le! of stress and
coping for services to fomilies of young disi1bled child.ren.
Child C\re Health and Development 20:37-46
DIRECCIONES DE INTERÉS
Muss;ular Dystrophy Ca.mpaign 7-11. Prescott Place, London
SW4 6BS. Te!: 0207 498 0670, www.rm.;5':ular-C.ystrophy.org
Muscular Dystrophy C,1mpaign 1999 on1ine available
http:/ /www.muscula.r-dystrophy.org
Olson L 1993 Psychosocial .frame of reference. In: Hinojos.1 J,
Kramer P (eds) Frames of rclere.nce for pedlatric
occupational therapy. WllfaunS & WUkins, Baltüuorc, MD
Peganoff O'Brieil S 1993 }htman occupation f.rame of
reference. In: Hinojosa J, Kramer P (eds). Frames of
reforence for pedi,itric occupational theiapy. Williams &
Wilkins, Ballimore, NlD, ch 9, p 307
Poltnlrey TE, Muli;a.ly CM, Clarke S),,-1, Green E.1v12000 The
· charley heritagc .i.pproach to postura! maµagemer¡t.
Active Design Ltd, Birmin.ghan1
Robinson BC 1983 Validation of a CMegiver strain index.
Jo u.mal of Gerontology 38(3):344-343 ···· ·· ·
Seligman M, Dadíng RB 1989 Ordinary farrúlies, special
children: a system.s approach to d1ildhood dísability. TI1e
Guiidford Ptess, New Yot·k
Stew¡¡rt S, Nycrli.n-Beale T2000 The lmpa~t of commLmity
paediatdc occ1.1pational tb;rapy on ¡;hildren with
dl:x1bilities an<l thei.r carers. Ilritish Journ.al of ·
Occltpational Therapy 63(8):373--379
Tud:ett J 1998 Duc.\enne muscubr d.ystrophy sc.1-iedule of
occupation.al therapy input. National Associatioa of
IJaediatrk Occupational Therap¡sts Jow·nal, suuun,cr, p14
í-Villiamson GG, Szczepan.ski M, Zeitlin S 1993 Coping frame
of referente. ln: Hinojosa j. Krarner P {eds) Frames of
reference for pediatric occupational therapy. Williams &
WükL.!lS, B,cltimore, MD
Advisory Centre for Education www.ace-ed.org.uk
lnclusion website http:/ /indsion.ngfl.gov.uk
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
Introducción 363
Clasificación de las quemaduras 364
Profundidad de las quemaduras 365
Efectos físicos, psicológicos y sociales
de las quemaduras 366
Fases da la recuperación 366
Fase de conmoción 366
Fase intermedia/curaclón· 36.6
Fase d8 rehabilitación 366
Oiferencias.ct.:lturales 367
El equipo de Intervención 367
La función de! terapeuta ocupacional
Bases teóricas de la intervención 369
Intervención 369
Prevención de las contracturas 370
Rehabilitación funcional 372 ·
Actividades curil.tivas 372
Tratamiento de las cicatriceS ·373
_Ap_oyo y tratamiento Psicológicos 376
Educación 3n
Vaíoración de los resultados 377
Conclusión 377
Bibliografía 378
Otras.lecturas recomendadas 378
Quemaduras
Rosie Gollop
369 INTRODUCCIÓN
En el Reino Unido, las lesiones producidas por que-
maduras representan aproximadainente 15.00C in-
gresos hospitalarios y 900 UlUertes al aüo, Debido a
que las quemaduras pueden producirse de muchas·
maneras, todos J.os grupos de edad y grupos sociales
están en riesgo. Los accidentes que dan lugar a las
quemaduras ocurren en casa, en el lugar de trabajo,
en las adividades de ocio y en los vi.ajes. Las conse-
cuencias que tienen sobre el padente son tan varia-
das como las causas. A veces estas conSecuencias so-
bre la pi;rsona afectada y su fon'Ulia son
devastadoras, por lo que el terapeuta ocupacional y,
en general, el equipo de atención a quemados, tienen -
a veces qüe resolver problemas diñciles si quiere cu1-: _
1ninar con éxito el tratamient.o de estos pacientes, · · ·
En este capítulo se expondrá la naturaleza· de las
quemaduras y su incidencia y efectos en el sujeto que
las padece. Discutire1nos la función qúe desempeñan
los diierentes profesionales que intervie..'<en en la aten-
c;.'.,;-, a :a.; pei.c,Oüas quemadas. Sµ h<tn: u...l 1s;,;un-io2.n·de
10s niOdeioS tL'DrkóS que se_ utiJlZa11 eú eí'"frifouúento
un
de estos pacientes, seguid.o d¡ anilisis l~lás detalla-
do del papel del terapeuta ocupacional en fas diferen-.
tes fases de la recuperación.
Si bien las quemadlu·as, que son de naturaleza agu-
da e irnprevisible, pueden afectar a cualquiera, se pue-
den observar ciertos pafroneS relacionados con la
edad y el sexo, En casi todos los g1upos de edad, la in-
cidencia es más elevada en el sexo masculino. Se ha
discutido mucho sobre las causas de.esta incidencia
desi.t,>i.1..:11 entre los sexos y, si supiéra.inos reahnente las.
causas, no cabe duela de que esta L.'1.Iormación sería de
·mucha utilidad para 13:5 personas que Organizan las
campañas de prevención de las quemaduras promovi-
das por las ,lutoridades de salud pública. Una explica~
363

364- PRÁCTICA
ción sencilla, y tal vez reduccionista, sería la tendencia
de los sujetos de sexo masculino a tener comporta-
mientos de riesgo, en casa, en el trabajo o en las activi-
dades de ocio. Sin embargo, los rn1.tehos factores, ta.'"\to
aleatorios corno predecibles, que se combinan para
dar lugar a una quemadura, no pueden ser explicados
a partir de una única teoría. lo que sí se sabe es que la
mayoría de los acciclentes con resultado de quemadu-
ras ocurren en casa y que algunos tipos de estas lesio-
nes, tales como las escaldadu_ras sufridas por los niños
pequeños, tienen lugar únican1ente en el hogar. La
mayoría de los accidentes mortales con que1naduras
ocurren tm11bién en casa, y sólo el 10% de las lesiones
mortales y el 18% de las 1~0 n1ortales ocurren en luga-
res como fáb1icas, hoteles, bares y discotecas. Los acci-
dentes producidüs por los aparatos parc1. cocin.ar repre-
sentan el 35% de todos los incendios que se producen
en casa y el 27 y 6% de todas las quemaduras mortales
y no mortales, respectivamente. Las quemaduras rela-
cionadas con el tabaquismo (cerillas, cigarrillos, puros
y ceniza de una pipa) son responsables de un número
mayor de lesiones: 28 y 39'Yn de las lesiones no morta-
les y mortales. Aur1.que en las casas cada vez se utili-
zan con menos frecuencia los fuegos abiertos, el fuego
eléctrico o de gas y de radiadores de calefacción toda-
vía representan un número considerable de que1nadu-
ras: el 13 y 19% de las lesiones no rnortales y mortales,
respectivarnente (Kemble y L1....'flb, 1987).
Las quemaduras relacionadas con la edad siguen
un patrón concreto, sobre todo en los niños más pe-
queúos y las personas mayores. Antes de los 3 años, el
tipo rnás frecuente es la escaldadura, en la cocina o ert
el bar.o. La máxll1w incidencia en este gn1po de edad
se da entre 1 y 2 años, cuando los bebés son máS cu-
rjosos y tienen rriás capacidad d.e_ rrt_ovin1ie:1to;pero
b.cnen tot>avic1 un scnndo del peligro poco iesa!'i:álla--,
do. Las cifras de la tabla 13.l, procedentes de 1u1a \uU-
dad de quemados de un hospital provincial del Reino
Unido, ilustran la magnitud del problema.
Tabla 13.1 Quemaduras y escaldaduras en '.Odos los grupos de edad
Nlimem total de Número total de
pacientes quemados pacientes coo escaldaduras
Pacientes:
1997 1.998 1997 1998
· ingresados 333 286 130 112
-ambulatorios 305 384 107 218
Dentro de !a misma unidad de quemados, tos pacientes ds menos de
5 años de edad representaron aproximadamente si 35% de todos los
pacientes ingresados en "1997 y ei 24%. de ios ingresados en 1998.
Los niños más mayores sufre..'1 quemadurc1s debidas
a accidentes de diferentes tipos, muc."has veces cuando
realizan actividades no supervisadas por 1m adulto, ta-
les como jugar con ceríllas, gasolina, aparatos de coci-
na, enchufes y aparatos eléctricos, artefactos pirotéc..'U-
cos y hogueras. Los incendios prodl1cidos en las casas,
que pueden implicar a difertntes rrüembros de la fami-
lia, nonnalmente afectan a nifi.os de cualquier edad.
Entre las edades de 15 y 60 años, el lugílr d~ traba-
jo y los accidentes de tránsito son la causa rp~s fre-
cuente de quemaduras, mientras que, despües de los
60 años, los efectos del envejecimiento, especialmen-
te la disminución de la movilidad y de la capacidad
cognitiva, producen un número importa.c"'1te de lesio-
nes (Dyer y Roberts, 1990). En todos los grupos de
edad de la población adulta, el cons111~0 excesivo
de alcohol es Lm factor ünportante de los ·accidentes
con resultado de quemaduras_ Las agresiones, las
qucmadm·as por negligencia y las auto-infligidas re-
presenh1n ,m número pequeño, pero i.'T!portante.
La naturaleza de la quemad~ira y la parte del
cuerpo afectada son dos datos importantes para el te-
rapeuta 0<-'1lpacional no sólo porque proporciona in-
1 en accidentes de tránsito.
fonnaci(m general sobre el paciente y sobre su histo-
rial clínica, sino también porque pueden influir en la
naturaleza y prograrnadón de la intervención que se
va a realizar durante la rehabilitación. Analizare1nos
esta cuestión en detalle en este misn10 capítulo.
Los efectos trawnáticos para la persona quemada
pueden ser físicos, psicalógicos y sociales. Estos efec-
tos negativos pueden persistir muchos meses o años
tras el accidente. Noyes y cols. (1971) afinnan que el
sufiir queinaduras graves es Lma experiencia devas-
tadora, tanto física como emocionalmente, y que el in-
divíci.cLO puede-tener rectccivne::, ¡)S,cvi(\:.,a:a;;
sibfes qué afectiirán negativarnente su recuperación
física. La incidencia y gravedad de las reacciones psi-
cológicas no están relacionadas necesariamente con la
gravedad de las quemadtU"as, stnci que pueden estar-
lo con otros factores, co1no los me<:anisn1os de afron-
tarrifey\to del sujeto o su nivel de actividad antes del
accidente. Por ejemplo, tma persona con 1u1c1 quen1a-
dura relativamente peque{1a puede desarrollar un
trastorno por estrés postraumático, que es bastante
discapacitante e impide la vuelta al trabajo.
CLAt!FJCACIÓN DE LAS QUEMADURAS
.\.,
,. ·Los numer;s9s tipos de quemaduras existentes
,pt~eden clasific<Jise de la siguiente fom1a:
Escaldaduras:producidas por cualqtlier gas o lí-
quido caliente, incluyendo agua, aceite o vapor
Llama: Por ignición de la ropa producida por el
fuego o por una explosión.
Calor: exposición momentánea de la piel a tem-
peraturas muy altas. Nfuchas veces, asodaclas
con llamas.
Sustancias químicas: quemaduras por contacto
con ácidos o álcalis en casa o en la industria; por
ejemplo, contacto con cristales de sosa, limpiado-
res de hornos, cernento, fabricación indush·ial de
líquidos de limpieza.
Eléch·icas: bajo voltaje, por ejemplo aparatos eléc-
tricos de uso doméstico. Alto voltaje/ por eje1nplo
cables subterráneos o elevados.
Contacto: metales calientes, por ejernplo la puerta
de lm horno, planchas, metales indushiales, betún.
También pueden producirse por contacto o expo-
sición prolongados con el frío, por ejemplo con-
gelación.
Fri.cción: rozamiento de la piel con una superfi-
cie, generalmente a gran velocidad, por ejemplo
Inhalación: humo o gases calientes, generaln1ente
procedentes de incendios o explosiones.
Radiación: exposición prolongada a luz solar o a
una cama solar; accidentes con n1aterial nuclear.
PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS
La profundidad de la quemadura depende no sólo
de la intensidad de ia acción del agente que la pro-
voca sino también del tiempo que éste permanece
en contacto con la piel. En la tablc1 13.2 se describe la
prof\1ndid¡¡d de)as quemaduri-1.s. - I •
EFECTOS FÍSICOS, PSICOLÓGICOS
Y SOCIALES DE LAS QUEMADURAS
No veremos los efectos físicos inmediatos de una
quemadura, que pueden dar lugar a patologías
tanto locales como sistémicas, las cuales, en combiM
nación, pueden poner en peligro la vida del pa-
ciente. Entre ellas se ~p.cuentran el daño al aparato
respiratorio, la pérdida de líquidos, que puede dar
lugar al shock del quemado, insuficiencia renal, in-
fección, desequilibrio electrolítico, síndrome de
shock tóxico y encefalopatía (Wilson, 1997) .
En los cuadros 13.1 y 13.2 se presentan los efec-
tos más tardíos de las quemaduras.
11
QUEMADURAS 365
Tabla 13.2 Profundidad de !as quemaduras
Quemadura E!ecto
Superficial Afecta al epitelio superffc1al
Poco dolorosa
la piel quecta intacta
Cura al cabo de unos Ct1antos días
Supcrficia! de Afecta a las capas más profundas de la
grosor parcial epidermis o a las capas superiores de la dermis
los folículos pilosos y las glándulas sebáceas
y sudoríparas quedan preservadas
Dolorosa
. Cura en el plazo de 7·_10 días
Profunda de Destrucción de la épidermis y de las capas
super;orcs de la dermis
grosor parcial
Dolorosa
Cura en ei plazo de 3-4 semanas sin injertes:
el resultado estético mejora con irjertos
Grosor Destrucción de !a epidermis, dermis. foliculcs pilosos,
completo glándulas sebáceas y susioriparas: posiblemente
también de las partes blandas y hueso
Indolora
Se trata con injertos cutá11eos
Cuadro 13.1 Electos físicos de las quemaduras
------"
• Cicatrización y fragilidad d_e !a piel
, Contracturas de las partes bla11das y de las articulador.es
• Amputación de dedcs, extremidades u otras partes del cuerpo
• Alteracio11es visuales ·
• Dolor
, Hioerserisibilictad a las temperaturas muy altas o muy bajas
, Pérdida de la silueta norinal del cuerpo
• Alteraciones de la luncióri de la mano
cuadro-13.2 Efectos psicológicos y sociales de las quemaduras
• Negación • Regresión
• Retraimiento social • Ira! hostílidaC
• Deprqsión
A~siodo~ ::':.t ,.,~ • ,/\is!:::~,n~,'.}
• Alteración de la imagen corporal
• lnsomr.io
• Dependencia , Culpabilidad
El grado en el cual una persona que ha sufrido que-
maduras tendrá problemas psicosociales varía n1u-
cho. Ward y cols. (1987) indican que en los trauma-
tismos emocionales, por lo general es. la persona y
no la quemadura la que determin¡,. el pronóstico.
Existen datos que indican que fa incidencia de que-
ni.aduras es más elevada en familias en las que hay
niveles importantes de problemas en la relación de
pareja, desernpleo, pobreza o antecedentes redentes
de enfe1medad física o-mental (Cresci, 1982; Colman
1983). La ausencia de una familia que ayude al pa-
 366 PRÁCTJCA
ciente puede retrasar la curación. Sobre el proceso
de cu.ración de las quemaduras también intluye la
habilidad del equipo que atiende al paciente.
FASES DE LA RECUPERACIÓN
Las dificultades físicas, psicológicas y sociales no apa-
recen todas al rnismo tien1po durante el proceso _de
recuperación. Confonne éste progresa, el paciente va
pasando por diferentes fases, cada una de las cuales
plantea dificultades especiñcas para la co.nsecudón
de lUIB rehabilitación cmnpleta. Cresci (1982) y Piice
{1990) describen la recuperación de Lma quemadura
como un proceso que consta de tres fases: la fase de
conmoción, la fase intennedia/ curación y la fase
de rehabilitación. Este proceso se refiere ftmcL:1n1en~
taln1ente a los grandes quemados; es decir, personas
con quemaduras en más del 20%, de la superficie cor-
poral; si.n·e1nbargo, los pacientes con quemaduras
rnenos graves pueden pasar también por estas t;res fa-
ses, si bien de fonna más rápida.
Fase de conmoción
Durante esta. fase, que abarca las primer.is 48-72 horas
tras las lesiones, el paciente está agudamente enfern10.
Después de un período inicial de lucidez, puede mos-
ITar signos de desorientación, estar inconsciente o se-
dado. El objetivo del tratani.iento es w.antener la fun-
ción de los órganos vitales y el equilibrio de líquidos y
electrólitos. Si la qucntadura ha afectado a todo el gro-
sor de la piel y tejidos subcutáneos {grosor compieto),
será irtdolora, pues las termi.naciones nerviosas han
quedado destnt.idas. Si el paciente está consciente,
puede tener ansiedad, agitación o denegación de su
si.tu".c_i~~':.-~!~9"1.ªtYt:C;:S_,_d ~uj1:'~ _,.,-.e:_ t:enc- w1a ;dtú
1
~ ciünes que ha ¡x:¡d\ci.p suiric !:alPs.c,,mc !2. pfrdirls.1 ,~:e_
. da.fe¡ dP 1_;,_gratt':'cl_,:d i( _!:::; '.;:._;~0ne.:,, r.iu es mfreci.ten-
te ver pacientes que preguntan si podrán reincorpO:.
rarse al trabajo en unos cuantos días, cuando en reali-
dad tendrán que pasar muchos meses hasta que
puedan volver a trabajar. Generalmente, se contienza
con los injertos de tejido tan pronto como el paciente
se estabiliza. Dependlt".ndo de la extensión de las le-
siones, los irtjertos pueden completarse en u.na o dos
operaciones o, por el contrario, pueden tardar varias
semanas. El desbridamiento (eliminación por parte
del cirujano de la piel muerta) y el cierre de las heridas
n1ediante injertos lo antes posible reduce el riesgo de
infección y mejora tarnblén el aspecto..que después'' hospitalaii'a: $i !a policía está investigando el accidente
tendrán las cicatrices.
Fase intermedia/curación
A lo largo de las 2-6 semanas después de la fase de
corunoción, generalrnei;lte se estabiliza el estado del
paciente. Se continúa con el tratamiento de las lesio-
nes, mediante cambios del ver\daje y, a veces, me~
chante nuevos h,jertos. Norrn.álntente, en esta fo.se se
realiza una valoración detallada de los diferentes ór-
ganos y aparatos. Por ejemplo, una persona que se ha
quen.ado debí.do a una epilepsia mal con~1ada pue-
de ser evaluada por un neurólogo para pfevenir nue-
vos accidentes. Pueden existir otras .lesiones además
de las quemaduras que se prod1tjeron en el mismo ac-
cidente; por ejemplo, fract1u·as o traumatismo craneo-
encefillico. U na vez c.ontrcilidas las que_n1aduras, es el
momento de tratar estas otras lesiones..
La rehabílitación cowienza dw·ante\;sta fase, aun-
que al principio puede verse limitada por las dificulta-
des d.e movilidad, el dolor y el estado de debilidad del
paciente:Cuando comienza ésta, el sujeto puede ser
ntf,s consciente de la pérdida de independencia. Si las
quencaduras han sido graves, e! paciente va hadéndo-
se cargo poco a poco de que el proceso de rehabilita-
ción será largo. Puede haber ansiedad, brotes de isa
contra el equipo que lo atiende, sentimientos de pérdi-
~a, ctt.!pabilidad, tristeza profunda y desesperación.
Este puede ser un m01nento muy difícil, tanto para el
paciente como para las personas que lo atienden.
Fase de rehabilitación
Esta fase normalmente se extiende hasta después del
alta en el hospital y puede durar muchos mese.s. Con-
forme el paciente va siendo más y más independiente,
necesita .ir adnptándose permanentemente a las altera-
UJ1 !JJ.lembro o.la desfiguración producida por ias cica-
trices. Deberá también hacerse progresivamente más
independiente, desde el punto de vista psicológico y
social, ya que no es lilusual que los pacientes se hagan
m1;,ydependientes de las personas que los atendieron
dúr~te su estancia en el hospital. La perspectiva de
volver a casa y reincorporarse a las actividades que
real.izaba antes de sufrir el accidente puede provocar
tm. grado considerable de ansiedad. Puede produ-
cirse un cambio de roles en la estr,tctura de la familia
y Ltnip~r~,ida de estatus y autoridad cuando no es po~
sible vol~'r al trabajo inmediatamente después del alta
_'.o hay reclam~ciones a seguros o trámites para cobrar
ima comoensación económica de la Seguridad Social,
la rehabilitación puede verse afectad.a. Algunas com-
plicaciorles tardías, con10 el trasto1no por estrés pos-
trau.'llático, que puede verse 1nucI10 después de que
haycm desaparecido las lesiones ñsicas, pueden coger
al paciente descuidado y provocar un nivel considera-
ble de sufritrüento y ansiedad. Incluso la reincorpora-
ción sin problemas al trabajo o al colegio no significa el
final de la rehabilitación, ya que nlgw.ms pacientes ten-
drán que ser intervenido_s quin.í.rgica.nw.nte otra vez y
necesitarán consejos p1·ácticos y apoyo e1n0Clonal du- ., ción se .describe 1a función de los profesionales que·
l"ante un período de tiempo xnuy prolongado.
Diferencias culturales
A lo largo de todas las fases de tratarrüento y recu-
peración, el enfoque de los profesionales que
atienden al paciente debe ser específico para las
necesidades, creencias y valores del sujeto. Esto es
especialntente importante en el caso de personas y
fonúlias pertenecientes a minorfas raciales o étnicas,
cuyas costu.rnbres y valores culturales pueden no
ser 1nuy conocidos por la mayorta de la población.
Las quemaduras pueden producir cambios en la
pigrr1entación de la piel de personas procedentes de
Asii1. o África. La pérdida de pigmentación (h.ipopi.g-
mentación) puede producirse en áreas en las que la
quen1c,dLU"a no ha afectado a todo el grosor y no ha
sido necesario utilizar injertos. A veces, la hipopiginen-
tación representa un cambio permanente y puede cau-
sar mucho malestar. Estas áreas pueden ti.isimu!.Jise en
algunos casos con n1aqctilfaje y otras técnicas de estéti-
ca. Las personas de pi.el negra a veces sufren un
aun1ento de pigmentación (hiperpig:nentaci.ón) en las
áreas en_ las q~( S<'. l.;:1;, ' -'-~~-~':.,__;j_~~::u~t e?t~,;~:Ú~º
al hecho de qüe la 'piel negra hende a desarrollar cica-
trices queloides más fácilmente, constituye un factor
que requiere ser tratado con sensibilidad cuando se
plant<::a el problema del aspecto de las dcatrkes.
EL EQUIPO DE INTERVENCIÓN
La estrecha colabó~~ción entre los profesionales del
eqLtipo de atención al paciente quemado es importan-
te para el éxito del trata.rniento y de la rehabilitación
(Leveridge, 1991). La compleja naturalez.a de las nece-
si.dades de estos pacientes hace necesario que profe-
sionales de distintas disciplinas colaboren para lograr
QUEMADURAS 367
un mismo objetivo. Si bien cada nUembro del equipo
ti.ene una función definida, a veces se prodLtce alg{U1
solapamiento entre las fi..u1ciones de unos y otros, y no
pueden definirse con precisión los límites de cada dis-
ciplina. Es probable que cado, profesional desempeñe
tma función ligeran,ente diferente según el equipo
para el que trabaje. El paciente quemado puede ser
tratado en diferentes contextos médicos: servicío de
ti.rgénci.as, unidad de cuidados inten,;ivos, unidad_de_ ·
queinados O planta general del hospitctl. A continua-
· con frecuencia ll'Jervienen en la atención al quem.ado.
No se incluye terapeuta ocupacional porque su fun-
ción se describe en detalle 1nás tarde en este capítulo.·
'" El cirujano plástico suele ser el director del
equipo interdisciplinario y es el responsable del trata-
rniento ni.édico y qtlirt'u:gic{! del paciente. Es el enca.l'-
gado- de realizar los i.njertós en la_ primera fase del .
tratamie..rtto y luego, reduó.r las contracturas y las in-·
terw..>.ncf.ones de cín1gía reconstructiva necesarias. Tras
el alta, el cintjano plástico controla el progw.so del pa-
ciente n1ediante las visitas que regularmente_ést":_ hace
a consulta.<; externas.
• El anestesista no es sólo responsable de la ánes-
tesia en las operaciones qui.rlu:gicas y los procedi-
nüentos de trata.miento de las heridas (cambi.O de ven-
daje); además, coordina el tratatniento de las lesiones
producidas por inhalación y el cohtrol del dolor.·· : :·
<> La enfermera átiende ·al paciente en la lJCI, se:
encarga de tratar las heridas y colabora en el
de rehabilitación. Su función también es la dé prestar
apoyo psicológico al paciente y a !os familiares, y co-
ordinar el trabajo del equipo 1nultidíscipl.inario du-
rante la estancia del enferuto en el hospital.
~ El .fisioteraPe.uta _e,s ~l,e11Carg"ildb ~~ _trat,l:'.al P.a.: -
ciente coñ: quernadu,rJ.s pro<luci.da5 por irJ1alad6n,
n1anten.iendo la vía área despejada durante la ventila-
ción y ay~dándole a· toser du.ranté la reCuperación. Al
comenzar la rehabilitación, el fisioterapeuta es el res-
ponsable de los ejercicios con movi.t1Uer1to destinados a
prevenir las contracturas y 1novili.zar las piernas, ínclu-
yendo los ejercicios en escaleras.- Es el encargado de
pre$cribir al paciente Lm programa de gimnasia para
mejorar el estado muscular y atunentar la tolerancia al
ejercicio. Las fw1liones de la enfennera, el fisioterapeu-
ta y el terapeuta ocupacional pueden solaparse (Bach Y
cols., 1984), y es im¡xirtmte que trabajen en estrecha.
colaboración y estén de acuerdo en objetivos comunes.
• El experto en dietética da conseíos sobre la ali-
mentación del paciente y asesora al equipo de a_ten-
 368 PRÁCTICA
dón sobre cuestiones relacionadas con este campo.
Las q1:emaduras dan lugar a una demanda rnetabóli-
ca especial para el organismo (Norrnan, 1997), por lo
que el consejo de tul expe1io es de gran importancia
en el proceso de ctu-adón. El dietista evalúa los reque-
rimientos nutrlcionales del paciente, planifica la dieta
y n1onitoriza la adecuación de los nutrientes.
• Et trabajador social puede desempeñar un pa-
pel importante en el apoyo psicológico al paciente,
pero es también responsable de la resolución de pro-
blemas prácticos, relacionados con las dificultades
ecónómicas del paciente y las cuestiones que se sus-
citan cuando éste es dado de alta y vuelve a casa.
i\/Iuchas veces trabaja en estrecha colaboración con el
equipo para elaborar tul paquete de medidas cuyo
objetivo es ayudar al paciente cuando sea dado de
alta. En aquellos casos en los que existe sospecha
de malos tratos o negligencia, tiene la responsabili-
d.a.d (obligatoria, según la ley, en el caso de que el pa-
ciente sea un :--:'.:~o) de investigar el caso y de ponerse
en contacto con los organismos públicos competen-
tes, incluyendo la policía y el juez, si fuera necesario.
• El psicólogo tiene la responsabilidad de evaluar
el eql1ilibrio mental del paciente y de trabajar con él y,
muchas veces, también con la familia, para solucionar
los problemas psicológicos. El psicólogo es el profesio-
nal responsable del tratamiento de los problemas espe-
cíficos que pueden poner en peligro la recuperación del
paciente, tales como trastornos del sueño, fl~hbacks,
5entimientos de culpabilidad y proble1nas relaciona-
Médico de
Terapeuta
ocupacional
ele zona
Grupos ele
volúíltárioslgrupos
ele auto"ayuda
Fig. 13.1 Reel de tratamiento, cuidado ·y apoyo pa~a u·~' paciente qtÍ~'~:;dº:
dos con la alteración de la imagen corporal. Puede
evaluar y tratar los sínt01nas del trastorno por estrés
postraumático en estrecha colaboración con otros
míembros del equipo. Adeffiás, algunos equipos de
quemados disponen de un psicólogo_ con la función es-
pecifica de ayudar emocionalmente a los profesionales.
A esta lista habría que añadir las figuiaS del profesor
del hospital, la enfermera pediátrica y el es}1edalista
en estética y disllnuláción de cicatrices (que suele ser
un voltmtario, generalmente de la Cruz Roja,__ que ha
recibido _fonn.ación específica en este campó-y Suele
tener ur;a larga experiencia en ayudar a este tipo de
pacientes). Es probable que cu?,ndo el paciente sea
dado de alta y vue[Va a casa, el número de profesio-
nales impiicados en su caso aumente: el médico de
cabecera, la enfermera de zona, auxiliar de·cJínica en~
cargada de las visitas a domicilio, el personal delco-
legio y los trabajadores sociales. En la figura 13.1 se
presentan todos los profesionales que pueden inter-
venir en la atención al paciente quemado.
Esta sección no debería tenninar sin hacer n1en-
ción del importante pitpel que puede desempeñar la
familia del paciente, titnto a lo largo del tratamiento
como de la rehabilitación. La función de la familia
puede ser cn.1cia! a lo largo de todo el proceso. En es-
pecial en lo qne se refiere al tratamiento y rehabilita-
ción de niños quemados, existen muchos datos que
indican la importancia de la función desempeñada
por los padres (Campbel! y cols., 1993; Woodward,
1968). Sin embargo, los miembros de la familia tienen
Enfermera
de zoná
. -=Topé_ci.icos tias'aA
Orientador
labora! para
persorms
discapacitad_as
sus propías necesidades y problemas, y el equípo de
atención al paciente debe tenerlos en cuenta en todo
momento. El trauma que represe.n.ta el accidente, la
pérdida súbita del rol que hasta ese momento desem-
peñaba el paciente, los sentimientos de culpa y lit an-
siedad con respecto al fuhiro son factores que, combi-
nados, pueden a.brumar a la familia en los primeros
días después de producirse las lesiones. El equipo de
atención debe trabajar para establecer ·una buena rela-
dén con la fanülia, 1o que servirá para que ésta se
sienta útil y pueda ayudar al paciente en su recupera-
ciún tanto médica como psicológica (Boyle, 1997).
LA FUNCIÓN DEL TERAPEUTA
OCUPACIONAL
BASES TEÓRICAS DE LA INTERVENCIÓN
El enfoque que el terapeuta ocupadonzti da a b. inter-
vención es ft.mdan-i.entalmente humanista y centrado
en la persona. La intervención debe desarrollarse en C'$-
tred1a colaboración con el pitciente y, muchas veces,
también con 1a familia. En bs primeras fases del trata-
miento, lo nomrnl es que esté indic.ido el método com-
pensatorio, con el uso de ayudas técnicas para fomen-
tar la independencia del paciente. Este método debe
utilizarse a litrgo plazo en los casos en los que ha que-
dado llll déficit residual importante o qe ha prescrito di-
simulación de las desfiguraciones por motivos estéti-
cos. El uso de estrategias graduales para aumentar lit
fuerza y la tolerancia itl eíercicio, las técnicas de trata-
miento de las cicatrices y la fabricación de itparatos or
·se
·~n ·prihdf'I~ bicimecfinico?. Si se
trata de un nil'i.o, es i1nportm1te que el terarent2 0ri.•:,;¡_-
cional conozca las fases del desa1Tol10 infantil parn ayu-
Tabla 13.3 Marcos teóricos de referencia e intervenciones
Marco teórico
de referencia Fenomenológico Biomecánico
Enfoque Humanisia Biomecánico
Centrado en
el pariente
Técnicas Canse/ero Elementos ortopédicos
Centrado en Pn,soterapla
la persona Programa graduado
Respetando la de ejercicios
jerarquía de
necesidades
del paciente
QUEMADURAS 369
dar al paciente a recuperar la fase normal del desarro-
llo, unit vez que ei paciente se haya recuperado de las
lesiones. Asimismo, este conocimiento es hnportante
para que el terapeuta pueda recomendar actividades
que sean apropiadas a la edad det·nmo. Por tanto, en
pacientes pediátricos, es importante utili7Ar un enfo-
que evolutivo. Por último, el-enfof¡ue cognitivo/con-
ductual está indicado en los casos en los que es impor-
tante tener en cuenta el conoci.iniento y !a actih1d que el
sujeto tiene hacia las lesiones para ayudarle a desarrer
llar habilidades de afrontamiento y estrategias de reso-
lución de problemas. En estos casos, e! objetivo puede
ser ayudar al paciente para que desarrolle un compor-
tamiento asertivo en el marco de objetivos concretos
preestitblecidos. Un resumen de los marcos teóricos de
referencia. y enfoques utilizados en el tratmniento
de los pacientes quemados se prese..'lta en la t:\bla 13};
INTERVENCIÓN
El terapeuta ocupacional se enfrenta a ml1chos proble-
mas cuando trata a un pacit.>nte quemado. Como ya se
ha dicho, las quemaduras no afectan a ninglm grupo
soda! concreto ni siguen un patrón que permita pre-
decir los déficit físicos ni las secuelas psicológicas que
quedarán como consecuencia del accidente. El pacien-
te puede ser un bebé de 1 o 2 aúos o un octogenario, y
el tratamiento puede consistir en tma l1.rúca sesión o
puede durar varios afi.os. El problema íundmnental al
que tienen que hacer frente el paciente y el teritpeuta
ocupacional puede ser de nahlraleza física, psicológi-
Cit o social, o una mezcla de los tres. No es inusual que
diferentes problemas asuman un mayor o menor pro-
tagunismo en cada u.,.'1a de las fasé~ del !i:ª_ta'.11iento.
'Jbdós estos_ factores obligan al__terap~utá. á:"l1frlliai' m:·
ferentes marcos te6ricos de rrforenr:ia y enfoques du-
rante el tratamiento. Quizás lo más importante es que
Compensatorio Aprendizaje Evolutivo
Rehabililador Cognitivo/conductual Evolutivo
Adaotación de Consejo/educación Actividades
herramientas Desarrollo de estrategias apropiadas
e instrumentos de afrontamiento para la edad
Actividades y Resolución de problemas del paciente/
técnicas alternativas Razonamiento fase de
Modificaciones Elección de objetlvos desarrollo
del entorno
Apoyo por parte de
los cuidadores
 370 PRÁCTICA
el marco teórico elegido sea a la vez fenomenológico
(centrado en la persona) e interactivo. Esto asegura
que las necesidades del paciente van a ser identifica-
das y resueltas en la n1ed.ida de lo posible y coincide
con lo que ha de ser el objetivo central de toda terapia
ocupacional: <(fortalecer al paciente y prepararlo para
ser independiente)) (Hagedom, 1995).
Los objetivos generales del tratamiento ocupa-
cional en pacientes quemados son:
Awnentar al rrtáximo 1a fw1ción y disminuir 1a dis-
capacidad.
Acelerar la vuelta a1 trabajo y a la vida social.
Mejorar el aspecto estético del paciente.
" Disminuir al máximo las disfunciones psicológicas.
11 Educar e húonnar.
A continuación: veremos en detalle las intervenciones
que se utilizan con n1ás .frecuencia en la terapia ocupa-
cional del pacie1tte quemado y los marcos de referencia
teóricos en los que se basan. Estas intervenciones son:
Prevención de las contracturas.
Rehabilitacióo funcional.
Actividades curativas, incluyendo ·1a valoración
del trabajo.
Apoyo y tratamientos psicológicos.
Educación.
Prevención de las contracturas
Las contraduras de las articulaciones y de las partes
blandas pueden ocurrir en cualquier momento tras
las quemaduras. La mayoría de l,!>.s unidades de que-
mados del Reino Unido han adoptado w1a política de
intervención quirúrgica rápida de las quemaduras, lo
que hace más improbable que haya contracturas en
los primeros días. Conforme la piel va curando, los
elementos presentes en el tejido cicatrizado van ejer-
ciendo W1a fuerza contraria, lo que resh'inge la capa-
cidad de moví.miento y de las articulaciones. A su
vez, esto da lugar a problemas funcionales. Las con-
tracturas inidalu1ente afectan sólo a las partes blan-
das, y pueden cbrregirse, pero, si no se tratan, pueden
afectar al mecanismo de la articulación y hacerse de
carácter permanente. Hay factores que parecen con-
tribuir a las contracturas:
Desarrollo rápido de las cicatrices m1a vez cura-
da la lesión.
Negativa o falta de interés del paciente por realizar
ejercidos que impliquen la movilidad completa de
la extremidad, generaln\ente debido al dolor.
QUEMADURAS 371
lv1onitorización inadecuada después del alta; las
contracturas pueden desarrollarse muy rápida-
mente en los tejidos de cicatrización inmadura.
La prevención y tratamiento de las contracturas re-
quiere el trabajo combinado del fisioterapeuta y del te-
rapeuta ocupacional. Este último puede adoptar un
ellioque biontecánico, utilizando ortesis fabricadas
para el paciente o comerciales para n1c-mtencr la articu-
lación en la posición correcta. El uso de ortesis en to-
das las foses del tratanúento de las quemaduras está
bien documentado y tiene c01no f,n prevenir posturas
inadecuadas en la fase aguda, prevenir el desarrollo
de contracturas en la fase de curación y mantener la
movilidad completa illl.a vez que la contractura ha Fig. 13.6 Máscara completa para la cara. A) Vista frontal,
sido reducida (Bhattacharya y cols., 1991; Fowler, B) vísta lateral.
1987; Lemru1, 1992). Si ya se ha producido tma contrac-
tura, será necesario aplicar la ortesis de forma serial, Flg.13.3 Posicióri de! apoyo del cuello.
para conseguir tm alargamiento gradual de las fibras.
Ciertas áreas del cuerpo se afectan con más frecuencia:
11 Primer espado interdigital de la mano (v. fig. 13.2).
Parte anterior del cuello (v. fig. 13.3).
Axila.
Codo (v. fig. 13.4).
Articulaciones interfalángicas del quinto dedo.
Rodilla (v. fig. 13.5).
Planos de la cara (v. fig. 13.6 y 13.7).
Comisuras de la boca (v. fig. 13.8).
Las ortesis pueden ser especialmente molestas para al-
gw1os pacientes, que se quejarán de que les aprietan,
les dan calor o no les dejan moverse con libertad, espe-
cialmente si las llevan sobre prendas apretadas. Por Fig. 13.4 Ortesis para el codo. ApCrJO en ia parte veritral. Fig. 13.7 Ajustador para presión sobre la nariz.
tanto, el terapeuta ocupacional debe ayudar al sujeto y
animarle a llevar las ortesis durante todo el tiempo que
se vea obligado a usarlos, que, en algunos casos, puede
ser hasta 6 meses. Es necesaria la monitorización fre-
cuente para cornprobar que la ortesis está bien ajusta-
da y que el estado de la piel es bueno. Esta comproba-
ción indicará al terapeuta si es necesario o no ajustar el
F!g. 13.2 Posición óptima de la muñeca y de la mano para Fig. 13.5 Ortesis para [a rodilla eri exterisión. Apoyo en la
prevenir contracturas. flexura. Fig. 13.8 Férula para corregir la rnicrostornia.

372 PRÁCTICA
elemento. Normalmente, el paciente se pone la ortesis
durante la noche o cuando está descansando. Durante
el resto del tiempo, se dan instn1cciones y se anima al
sujeto a mover y utilizar la parte afectada.
Rehabilitación funcional
La rehabilitación funcional incluve las actividades de
la vida diaria, en el contexto de. la rehabilitación del
paciente quemado. Puede incluir la valoración parn el
uso de w1a silla de ruedas y las visitas del terapeuta a
casa. En la práctica, el terapeuta que tiene a su cargo
un padente quemado en rehabilitación, puede pensar
que estas actividades constihiyen una parte r-elativa-
n1ente pequeña del tratamiento del caso, ya que lama-
yoria de los pacientes ingresados en la u..'1.idad de que-
mados sufren quemaduras que no son muy graves
como para impedir después que el sujeto pueda cui-
darse a sí mismo. Sin embargo, hay algunas circuns-
tancias en las que es necesaria la intervención del ten1-
peuta ocupacional en este ámbito:
Cuando las lesiones han sido importantes!'es decir,
cuando las quemaduras han afectado más del 20%
de la superficie corporal, especialmente cuando
han resliltado afectadas las manos.
Cuando las quemaduras han dado J-ugar a ampu-
taciones quiní.rgicas.
En el caso de personas 1nuy mayores, especialmen-
te si viven solas.
Cuando cl paciente ya tenía problemas médicos
antes de sufrir el accidente; por ejemplo, demencia
o esclerosis múltiple.
Cuando en el mismo accidente, además de quema-
duras, el paciente ha sufrido otro tipos de lesiones,
por ejen1plo fracturas.
No hay ningún instrumento de valoración estandari-
zado para valorar las quemaduras, y el terapeuta debe
elegir un procedimiento que responda a las necesida-
des del caso,eonaeto y se ajuste a la filosofía del de-
partamento para el que trabaja. El enfoque de estas
intervenciones, cuyo objetivo es garantizar que el pa-
ciente va a mantener su autonomia personal al ser
dado de alta, es tanto rehabilitador como compensato~
rio. No todos los pacientes podrán mantener una inde-
pendencia personal completa, y algunos volverán a
casa con lm grado considerable de discapacidad. El en~
foque debe, asi, centrarse en la persona, y el terapeuta
debe ser sensible a las posibles dificultades que tendrá
cada individuo. Un ejemplo de esto lo vemos cuando
tratamos a un paciente qLte ha sufrido quemaduras en
la cara. Es posible que hasta entonces todavía no haya
querido o no haya tenido la oporhtnidad de mirarse en
el espeío. Cabe suponer que la primera: vez que se mire
va a resultar tm momento difícil, y el terapeuta debería
procurar que esto no ocurra accidentalmente. Otros
ptmtos que deben tenerse en cuenta en lo que respecta
a la rehabilitación funcional son los siguientes:
Los pacientes que han sufrido quemaduras en las
pie1nas, nonnahnente pueden perma11ecer de pie
sólo durante un período corto de tiempo. Es con-
veniente evitar las evaluaciones del paciente mien-
tras cocina o friega los platos, por eje1nplo, ya que
esto le exige estar mucho tiempo de pie. Sin ern~
bargo, es aconsejable que anden.
Una valoración de n1tina mientras el paciente rea-
liza tareas en la cocina o en el cuarto de bafio pue-
de provocar fiashbacks y crisis de angustia. Hay
que preguntar al paciente cómo se siente cuando
entra en un área parecida a aquella en la que h1vo
lugar el accidente.
La vuelta a casa: puede ser traumiitica por las m:is-
mas razones. La casa puede ser el lugar donde se
produjo el incendio, y puede resultar una experien-
cia demasiado tratunática para el paciente recordar
el momento en el que sufrió las quemadlrras.
Si el paciente tiene una helida infectada, cualquier
dispositivo o material de ayuda que se utilice debe
estar sometido al control de infecciones. Algunas
infecciones requieren la atención por parte de tma
enfe1mera y el control de las personas que se acer~
can al paciente. El terapeuta ocupacional debe co-
nocer este extremo y tenerlo en cuenta a la hor<1 de
realizar cualquier intervención. Debe respetar, asi-
mis1no1 la política de control de las infecciones que
haya dictaminado el médico o la enfermera.
Dado que la mayoría de las unidíldes de quemíldos
abarcan tm área de población muy extensa, algunos
pacientes pueden ser trasladados a hospitales loca·
les más cercanos a su domicilio durante el período
de rehabi!itacipn. Por tanto, es muy importa:..Ylte que
el terapeuta contacte con otros colegas para garanti-
zar que se va a continuar la valoración y el trata-
miento una vez que el paciente ha: sido trasladado.
Actividades curativas
Confonne avanza el proceso de rehabilitación y el pa-
ciente es dado de alta de la unidad de quemados, es·
ta:rá indicc1da la asistencia a talleres de terapia ocupa-
dona! para la rec1lización de ejercicios. Estos ejercicios
pueden continuar luego de que el paciente haya red-
··• bido el alta definitiva. Los nif'tos realizan los ejercicios
de rehabilitación a través del juego normal, pero a ve-
ces son reacios a utilizar la mano afectada por las que-
maduras, atu1que esto rara vez es tm problema a lar-
go plazo. los ejercicios de rehabilitación en adultos se
utilizan con los siguientes objetivos:
' Promover la socialización y reintegración en el
medio del padente: el taller de terapia ocupacional
puede representar una especie de «casa de acogida» a
1ncdio cmnü10 entre la seguridad absoluta de la uni-
dad de quemados y el mundo exterior, lleno de incer-
tidumbres. El paciente podrá <(ensayar» el relato del
accidente y evaluar así ia:s reacciones de las otras per-
sonas. Aunque no todos los pacientes están dispues-
tos a hablar del accidente, y hily que tener en cuentil
que el taller de terapia ocupacional puede ser la pri-
mera oportunidad que el sujeto tenga de encontrarse
con otras personas distintas a la familia y al personal
de urgencias, UO o unidad de quemados.
' Mejorar el :ft.mciomamiento biomecánico y ani-
mar al paciente a realizar patrones normales de movi-
miento: debe hacerse hincapié en aspectos como la
destreza n1antial, el coger objetos con la mano y man-
tenerlos bien apretados, el movimiento de aiglmas ar-
ticub.ciones, 1a adopción de poshtras compe.1Satori,1s,
la fuerza global y la tolerancia general al ejercicio.
11 Preparar al paciente p<1ra que pueda reincorpo-
rarse al trabajo: esto puede hacerse reproduciendo con
la máxima fidelidad posible los movimientos y activi-
dades que el paciente se veía obligado a realizar en su
trabajo antes de sufrir el accidente. Si la reprod.l1cción
de estas tareas esffi más allá de las posibilidades del ta-
ller de terapia ocupacional del hospital, lo mejor pue-
de ser derivar al paciente a tm centro especializado en
rehabilitación.
Los ejercicios de rehabilitación se basan en el enfoque
tanto biomecánko como fenomenológico. Puede que
el paciente esté preocupado por tener que interactuar
con ob:as personas, por la posibilidad de que le hagan
daño en las heridas aún no curadas del todo, o por el
dolor. Por esta razón, el terapeuta ocupacional debe
moderarse, por grande que sea su deseo de meíorar e1
ftmcionarniento físico del paciente, y debe siempre te-
ner presente los miedos y preocupaciones del sujeto.
Se necesitan más trabajos de investigación para va-
lorar de forma concluyente la eficacia de los ejercicios
de rehabilitación en pacientes quemados. La docu-
'1'
'i1i
r
:-1·
1
QUEMADURAS 373
mentación y análisis de las intervenciones en este cam-
po y el uso de instn:mentos de medida fiables para la
valoracíón de los resultados servirán para reunir da-
tos, los cuales, a su vez., ayudarán al terapeuta ocupa-
cional a diseñar y realizar intervenciones míls eficaces.
Tratamiento de las cicatrices
El desarrollo de cicatrices gruesas (llamadas cicatrices
hipertróficas) es uno de los problemas más frecuentes
en la rehabilitación de los pacientes quemados. Este
tipo de cicah·ices puede producir desfiguraciones y
deformidades ímportantes, lo que dará lugar a ansie-
dad. Dado que su tratamiento es a veces una de fas ta-
reas del terapeuta ocupacional, describiremos con de-
talle la nah1raleza y l<1s causas de estas cicatrices.
Al principio, la piel curada en la que se han realiza-
do injertos es plana y blanda a la palpación; sin em-
bargo, sufre cambios rápidamente durante las prime-
ras semanas y meses. Normalmente, tienen peor
aspecto a los 3-6 meses de habeGe producido la cura-
ción, Durante la fase activa de su desarrollo, el tejido ¡
[1
de la dcatríz se denomina tejido in,.'Iladuro, y se carac-
teriza por su color rojo o víoláceo. Está elevado y es
duro a la palpación, con tendencia a conh·aerse y a for-
mar bandas muy apretadas. Los pacientes suelen que-
~j
jarse de pn1rito muy intenso en b cicatriz. Durante los
siguientes 6--18 meses, las cicatrices maduran y gra- 'fij
dualmente se van volviendo más pálidas y blandíls, tJ
almque pueden seguir teniendo un aspecto relativa- 1¡
mente abultado, los factores que influyen en la evolu- 1
t!'
ción de tma cicatriz son la edad (las quemaduras de
los niños y adolescentes suelen déatrizar mejor que ;-¡
las de los de adultos), la raza,'1a herencia, la localiza- ¡':I
ción de la quemadura y el tipo de injérto. La naturale- ¡I
za de la cicatriz depende en gran medida del tiempo
que ha tardado en curar la herida: y si se utilizaron o
no injertos para el tratamiento del paciente. Normal- ,.¡
:·¡
mente, cuanto más tiempo tarda en curar la lesión,
más probabilidad hay de que la cicatriz sea gruesa.
No se conoce del todo el mecanismo de formación
de una dcatiiz, aunque ha sido objeto de una investi-
gación muy extensa. En una revisión de la literatura
existente sobre este tema, Scott Ward {1991) describe
el proceso de cicatrización como «una reparación ex-
cesiva de la heiida (...), caracterizado por un exceso
de depósitos de colágeno>). La respuesta inflamatoria
da lugar a tm aumento de la vascularización de la he-
rida y a la migración de los fibroblastos, los cuales
sintetizan tma cantidad excesiva de colágeno, que se
 374 PRÁCTICA
deposita en el tejido de la cicatriz en fo1ma de paque-
tes. Algw10s fibroblastos tienen propiedades contrác-
tiles, y se conocen con el nombre de rn.iofibroblastos.
Aunque el tratanüento de las cicatrices hipert:ró.6.Gts
dejadas por las qLten1aduras es ntuchas veces con1pe-
tencia del terapeuta ocupaci.oru.11, a veces la responsabi-
lidad del tratarniento es asumida por el cin1jano, la en-
fermera, el fisioterapéuta y el terapeuta ocupacional.
Al plantearse el tratamiento de las cic.i.trices c01no tma
in.tervendón m.:ís en terapia ocupacional, debe consi-
derarse el efecto de fas cicatrices sobre el sujeto de for-
_ma global, evitanGo remíti.rse a W1 enfoque bicoecáni-
co. La presencia de cicatrices, con independencia de si
se encuentran o no en_ 'w1 área no cubierta por la ropa,
puede tener un efecto negativo sobre el fLmdonanúen-
to psicolót,'1co y social del pacienti:, por lo que el trata-
1riento de éstas se adapta perfectainente a los conocí-
míentos y habilidades d@ terapeuta ocupacional. El
enfoqLie, por tanto, no debe ser sólo bio1necáni.co y
compensatorio, sino tmnbi.én fenonwnológico. Es muy
h'ltporlill1te ganarse la confianza, compromiso y cola-
·boradón del paciente. El terapeuta puede aconsejar,
prescribir, informar, asesornr y ayudar, pero es el pa-
dente el que debe decidir si los resultados obten.idos
con el trn.l:a;niento bJ.n merecido o no la pena.
L'1duso w1 programa de tr.atamiento bíen diseñado
y bien realizado por parte del terapeuta y del paciente
no podrá el.i.rninar todas las cicatrices. Aunque las cica-
trices residuales son muchas veces mínimas y es difícil
ver dónde se realizó el injerto, a veces la piel del área
de la cicatriz queda abultada, con cuta textura di.feren-
te a la de la piel CÍlLLJ.ndante y con alteraciones de la
pigmentación. La piel de las personas de raza negra
que han sufrido injertos suele quedar hiperpig1nenta-
da. Los efoctos.I'!cg,ttiEos sobrn fa le;:\u_::·, •.:'.e; b ii.:iyr:::i ..,,- ~ '.~:-~'.?.1?31ya 4.;_~:;. .'l- p:ri:.,dpiv-el c:p:td.:.v Je la cicatriz es
,.;_u(¡,.;_"" 1-'"" :v., ;_,;<=l';v., con Hwlla i.anlLiéil perúurruta
veces, íncluso cuando la cicatriz ha madurado. El tera-
peuta, al evaluar la evolución de la cicatriz, debe ser
sensible a los sentimientos y preocupaciones que el pa~
ciente tiene con respecto a la estética, y proporcionarle
.información realista sobre el resultado probable del
tratamiento y apoyo psicológico.
Ade1nás de las ortesis que ya se han descrito, el
terapeuta ocupacional dispone de los siguientes tra-
ta.mientas para 1nejorar el aspecto de las cicatrices
hipertró.ficas:
Presoterapia.
Masajes con cremas enlolientes.
Geles de silicona.
Cinta adhesiva con óxido de zinc.
Presoterapia
Desde principios, de bs años setenta del siglo pasado,
cuando L1IS01l (1971) y otros autores de Estados Uni-
dos llevaron a cabo investigacíones que clieron como
resultudo la fabricación y co1nercializa~íón de vendajes
de presión realizados a la medida del paciente, se sabe
._que la presión produce un efecto posítivo sobre el teji-
do cicatricial en maduración. La presoterapia sigue
siendo la principal modalidad de _tratarn.iento de las ci~
catrices producidas por quemaduras, a pesa_r d)_que
existe poca investigación sobre sus mecanismos·cte ac-
ción. Se cree que la presión realirtea los paquetes de co~
lágeno y, quizás, controla la súttcsis de colágeno por-
que produce hipoxia tisular local Golmson, 1984).
Las primeras directrices (Dietch y cols. 1983) re-
coinendaban utilizar presoterapia en cualquier heri-
da que tardara más de 14 días en curar y en aquellas
zonas en las que se hubiese realizado un implante
con injertos. La presión ejercida por los vendajes
teótican1ente debe aproxim_~se a la de los capilares;
es decir, 25 mm :Elg (Scott W,.u·d, 1991); sin embargo,
un estudio realizado por Giele y cols. en Australta
den1ostró que, en la práctica, el vendaje de presión
genera un au.fftento de la presión por debajo de la
piel de entre aproximadamente 9 y 90 mn1 Hg, de··
pendiendo de la localización de la cicatriz.
Para ser eficaz, la presión debe ser continua y el
vendaje que ejerce la presión debe retirai·se sólo cuan~
do el paciente se baña o recibe lm masaje. La presión
sobre áreas cóncavas, como las palmas de las rnaI1os y
la clavícula, puede atunentarse utilizando almohadi-
llas de espuma o material termoplástico o elastómero.
Se debe tener cuidado cuando se aplica presión sobre
1u1.c, herida que ha terminado de curar hace poco
n1uy fragü y se pued.e romper aí poner o ·qlti.ta[ei
vendaje de presión. En el Reino Unido se pueden con-
seguir vendajes de presión hi..>chos a medida por va-
rios fabricantes, y algunos servicios de terapia ocupa-
cional fªbrican sus propios vendajes.
El teina de la presoterapia puede ser planteado
por el forapeuta ocupacional o la enfermera mien-
tras el paciente está todavía en el hospital. Si existe
algún grupo de voluntarios o de autoayuda, se les
puede-~nvitar a que visiten al paciente en la habita-
ción def..~ospital y le hablen de su propia experien-
cia. Si el ~a,cubierta por los injertos es extensa, la
v,aloración ·y''.medidón del vendaje de presión nor-
·'ffialme.nte llev,tyarias semanas, ya que hay que es-
per_ar a que vayan. curando las diferentes áreas afee-
tadas. Si el área injertada es pequeña, $e puede ha-
cer la valoración, medición y ajuste del vendaje a la
se1nana de haberse producido la t.uración..
Es n1uy importante realizar una valoración conti-
nua del ajuste del vendaje, de la evolución de la cica-
triz y de la comodidad del paciente. Se debe llegar a
w1 acuerdo desde el principio con el paciente sobre
la periodicidad .de esta_ valor_ación. Es_posible que, si
el pádente es un. niño, sea necesario proceder a la
valoo.ci.ón en íntervalos mas cortos debido al creci-
miento, peio convierie ser flexibles con las citas para
valorar el trátamiento, ya que el p-acíente ti.en.e que
saber que puede recibir consejo y asistencia en cual-
quier mon1ento. Hay que hacer h.in.capié sien1pre en
la i.rnportancia de la colaboración enh·e et paciente y
el terapeuta, y en la facilidad de acceder a la infor-
maciónsie1npre c¡ue se necesite. La información ver-
bal debe complementarse con información escrita., la
cual debe ser comprobada con et paciente antes de
entregársela. para que pueda plantear sus dudas y
pedir aclaraciones sobre cualquier punto que no le
haya quedado claro. · como adyuvante de la preso terapia, y luego la inves-
En general, los pacientes toleran bien los vendajes
de presión, y parece que los niños mlly pequeños los
ven como una parte más de ia ropa que se ponen. N[u-
chos pacientes informan que pueden ver los beneficios
al poco tiempo, y algunos dicen que el vendaje de pre-
sión.reduce el prurito producido por la cicatriz. La nu-
yorfa de las quejas se observan en las épocas de calor.
En estas épocas, es conveniente aconsejar al paciente el
uso de lUl Ventilador eléctrico y bañarse con frecuencia
con agua fría. A veces, se ven pacientes que no quieren
dejar el vendaje de presión una vez que la cicah·iz ha
madLtrado, por lo que el terapeuta deberá hacerles ver
-i.ue es necesario qctc- d,:;J;:;., .d vendaje.
Masaje
L1.s glándulas sebáceas que lubrican la piel normal
son destruidas por las quemaduras de grosor medio y
de grosor co1npleto. Dado que los injertos cutáneos de
escisión no contienen g!ándulas sebáceas, la piel de la
cicatriz tiene tendencia a secarse y perder elasticidad,
especialmente duran~ los p.ritneros meses, por lo que
debe ser hidratada eón emolientes tópicos. No existen
suficientes datos de investigación para poder-concluir
cuál es el tipo de crema más eficaz. En el Reino Unido,
las cremas a base de agua son las más prescritas,
núentras que en otros países se prefieren los prepara-
dos a base de lanolina. Las cremas que contienen acei-
QUf;:MAOURAS 375
te de cacao, z,Joe vera y vitamina E son las preferidas
de alg11nos terapeutas ocupacionales.
El masaje se utiliza junto con la presoterapia. Tan
pronto cmno las lesiones han curado, el terapeuta en-
seña al paciente cómo IDaSajear la cicatriz, suave-
mente primero y luego con más fclerza, confonne la
piel se va fortaleciendo. Hay:-que aplicar la crema al
menos 3 veces al día durante la fase de 1naduradón
de la cicatriz. _La epidermis g_uede producir a[gi.m.os
lípidos naturfilgs, y a .veces l'f-:piel.del injerto recupe-
ra una lubrificación suficiente, de tal modo, que, fi~
nalrnente,_el paciente ya no tiene que aplicarse la cre-
ma (Poh-Fitzpatrick, 1992).
Geles de silicona
Los preparados de silicona, en h\minas de gel y acéi-
-tes, son sustancias químic:unente inertes que _han de-
1nostrado su eficacia en el tratamiento de las cicatrices
hipertróficas. Los médicos australiai1n,:Jt.1eron loS pri-
meros en Llescribir eI uso de geles de silkona en 1982
tigaci.ón (Ahn y cols., 1991; Qu.inn, 1987) demostró
que se produce un ablandamiento y unau.rnento de la
elasticidad del tejido de la dcalTÍZ. Los mecanisn1os
de acción de estos geles son todavía tema de investi-
gaGón, pero se cree que el efocto beneficioso se debe a
la hidratación, y no a la presión.
En la práctica, los geles dé silicona representan:
un 1nétodo sencillo y relativamente barato de tratar'
las cicatrices producidas por)as quemaduras. Esta
forma de tratarrJento puede u_tilizarse como una al-
te1nativa a la presoterapi.a o, corno adyuvante de
esta forma de tratamiento. Asimismo, pueden utili-
Lru.,,,,,.- ,t--:éll « n.t<:.ical' L_,:; Ui ,,;;_:,ic, {ltiliz-c1da,<, ,:Ql_l c1·;Ül _de
esi:i.iar las contracturas de la· , "
Cínta adhesiva con óxído de zinc
La cinta adhesiva con óxido de zinc, aplicada direc-
tamente sobre la cicatriz una vez que ha curado la
herida, ha den1ostrado ser tma fonr.a eficaz de dis-
minuir el prurito y reducir el tainaño de las cicatri-
ces hipertróficas, si bien no e'xisten todavía muchos
datos de investigación que avalen su eficacia (So-
derberg y cols., 1982). En la práctica clínica, alg1.u1os
pacientes in.forman de la eficacia de este tratamien-
to, y para el terapeuta representa una altemittiva
barata a los geles de silicona para el tratamiento de
las cicatrices pequeñas.

376 PRÁCTICA
Es obligaci.ón del terapeuta ocupacional evaluar las
necesidades de cada paciente y decidir cuál es la mo-
dalidad de tratamiento que mejor se adapta a cada
caso. Se pueden elegir vaiias n1oda!idades para utili-
zarlas al mismo tiempo o se puede cambiar de moda-
lidad conforme la cicatriz va madurando. Dado que
no existen datos suficientes para concluir sobre la su-
perioridad de tm tratamiento, lo conveniente es expli-
car al paciente los pros y los contras de cada modali-
dad, de tal forma que éste pueda pWcipar junto al
terapeuta ocupacional en la to1na de decisiones.
Apoyo y tratamiento psicológicos
El grado en el cual el terapeuta ocupacional se i.rnpli-
cará en los aspectos psicológicos del tratamiento de-
penderá de sus conocimientos y experiencia, la natu-
raleza del problema y la función que tengan los otros
miembros del equipo que atiende al paciente. Hage-
dom (1995) sostiene que el consejo fonnal es un p,-'-'
ceso que requiere conodmi.entos y habilidades espe-
ciales, por lo que el terapeuta ocupacional no debería
intentarlo si no dispone de una titulación especifica
para ello. Sin embargo, todos los terapeutas poseen
las habilidades y conocimientos suficientes para pro-
ceder al consejo informal, ya que son estas habilida-
des las que utilizan todos los días en el trato con sus
pacientes. Una sesión dirigida a mejorar la tolerancia
al.trabajo, por ejemplo, puede proporcionar un con-
texto apropicodo en el cual e! paciente se sentirá muy
cómodo para hablar de los problen1as del sueño o de
relación con otras personas. El terapeuta debe estar
alerta para detectar los problemas psicológicos que
indican que .d P_<l.ciente__n-ecesita ate_nción especialiZa-
• da_ :Pn r11:cilqui¿r fasr, -rfr,J '."";,<P5fl dP- ;:,1r:c1riA,, y rPha- eSpecinl.i;,:adél. T,as personns _con. d(atiices ,_vis_i[)l_es
bilitación pueden aparecer probJc,mns psicclógiccs y,
a veces, se detectan mucho tien1po después de que las
lesiones hayan curado. Se sabe que algunos síntomíls,
tales como los Jlashbacks y los ataques de angustia
pueden aparecer hasta 2 años después del accidente
que dio lugar a las quemc1.duras.
Dado que los terapeutas ocupíldonales trabajan
principalmente con cuestiones i<físicas», puede que el
terapeuta no se sienta muy seguro como para abordar
temas psicológicos, por lo que es importante recono-
cer sus propias lin1itaciones. Sin embargo, todos !os te-
rapeutas ocupacionales deben conocer y entender las
complicaciones psicológicas que pueden <.lf'ftli:Cer en · Jl-999) desC'rib.e· el «uso de sí mismo)) y el consejero
los pacientes que1nados, y estar preparados para esa:~ / para el tratamiento del TEPT y defiende la necesi-
chai~ proporcionar apoyo emocional J_ derivar al pjo- :da1,de colaborar ,con otros profesionales para tratar
r,¡t~¡{¡;;'i;;,;;~m,"'9!;,fu,~l!ffiftf!f's'!6f<',~'W,i§?"IB'-"~!ii[l', i. '! al ;.¡1¡.11;
''"-l'~,¡¡;¡r~~¡i][P';;·,:,~-:rcW~.-·A,,i,sce~.,s;éw1~11nli«»;r,¡¡_~W,a,,r,~c,.~!ifü,;¡· '~ ~;
i~~:#~~l~~J*~j~11i~;¡~4ft~~~j*~Jfit1~~-~
rJohn es un hombre de 54 años, casado. Sufrió quemaduras de
grosor completo en un 32% de su cuerpo, debido a una expiasión-
de gas. En el momento del accidente, trabajaba, en una
empresa de hostelería de la que era prooielario'. •
·_ la terapia ocupacional sa centró al principio en estab!ecer la
relación terapéutica con John y su mujer. Los objetivoS eran
restableCTlr la rriovilidad y la independencia personal. Cuando las -
heridas·curaron;·se-arnpliaroo tos objetivos, y se tnciuyó el
t~\amiento de las cicatrices y la Prevención de las .contractura$.
,Durante una valoración que se realizó en la cocina de su.,;;_~s¡¡_,
se obse1vó que·e1 paciente presentaba un riwl elevado de ·
ansiedad. Aunque el accidenie no habia _tenido lugar en la cocina,
los aparatos de gas fe roo:irdaban la_ tragedia que había St..1Tida.
Se le derivó a psicoterapia cooductuakognitiva. Como
consec_uénda, se hizo un diagnósiico de sínCrome por estros
postraun:ático. De ac_uerdo con el_psicaterapeu!a. el terapeuta
1,·ocupacional utilizó técnicas de exposlc!ón gradual para :
desensibilb:ar al paciente de 1a ansiedad provocada pcrfll_
entorno,Los adivadores de los ataques de ansiedad i_baíl siendo
cada Vez más, \i ahora el paciente reaccionaba ·con ánsiedac(
ante cualquier.aparato eléctnco y cuando'. veia il~unas. Después
de vari¡is semanas de_ psicoterapia intensiva, se consiguió_ que.,
John_ pudi.e_ra hqcerse ut1 té en la_cocira eléctr]ca. Sín embargo,
renunció a.seguir c.on la templa de.expcsidón_gradual por·
con5!derarla dernaSiado estresame. - puede pedir infonnación y·consejo. Incluso después
Canfinuó asistieíldo ál taller de térap-ia oCupacicílílJ, en el _cúal
realizaba actividades dirigidas a mejorar el func:onamiento .de ia
_mano y a ia_ reintegración social. Aun_que las c1catr:ces eran rnuy-
visibles, esto CTO re.sulló ser Un prnbl_ern_a para el paciente y no
ten(a·incorNeniente en salir a la calle. - con el paso del tiempo el paciente va contactando
Después de muchos inéses de tratarni.enta, el terapeuta pudo
cómprobar que J.Ofln _no es.taba dispuesto a volver a ~u anter.or ,
ccupác_ión en una.~mpresa de hostelerfa:"Se hab1ó con el pacie_rte
sobre qué cpcion~ 1.aborales ten!a. y s_e le puso en contacto c_on
e! Servició de empleo.pera personas discapac_itadas. Cuando.el
traiamieiitc se.acéicaba a st.i ~n, el paciente se había inSCrao en
-un _curso d?..informática, Y1anto él como su ·mujer estaban
participanóo en un c_urs_i\lo de monitores que organizaba ot grupo
!ocal d~ autoayuda. p_ara personas que_ma_~as.
fesional adecuado cuando el- pacient~ necesite ay..:da
pueden tener difk:ultades para aparecer en público.
Puede que se sientan aceptados por su familia y por el
equipo de profesionales que los atienden, pero la pers-
pectiva de rcincorpornrse al trabajo, o simplemente de
hacer 19 compra o participar en alguna actividad so-
cial fti~fa de casa, puede ser una fuente importante de
ansiedád. La relajación, el role play y la terapia asertiva
son modalidades que pueden utilizarse en estos casos.
Algunas alteraciones específicas y potenciahnen~
te muy discapacitantes, tales como el trastorno por
estrés ¡5:0~traumático (fEPT) requieren tratarrúento
por un pn)tesional experto (v. cuadro 13.3). Clarke
esta complicación. Regel (1997) describe et uso de la
terapia cognitiva-conductual, tu1a modalidad que
se adapta bien al h'abajo en colaboración entre el te-
rapeuta ocupacional y el psicoterapeuta de orienta-
ción conductista.
&'1. genera!, el terapeuta debe marcarse como obje-
tivo mantener una buena relación con el paciente y la
farr,jlia, ser sincero y franco sobre el tratamiento y sus
limitaciones y comportarse siempre de forma empáti-
ca, mostrando que el paciente y su bienestar soi1 lo
principal para él. Tener en cuenta los efectos psicoló-
gicos negativos de las queinaduras son responsabili-
dad de todo el equipo de profesionales que atiende al
paciente, y una buena comurricación entre los miem-
bros del equipo será beneficiosa para el sttjetó.
Educación
Antes del alta del hospital, el paciente estará en con-
tacto con toda una serie de profesionales a los cuales
del alta, es necesario que el sujeto vaya con frecuen-
cia a consultas extern«s para las curas y las sesiones
de fisioterapia y terapia ocupacional. Sin embargo,
cada vez con menos frecuencia con los profesionales
que lo atienden, pero la necesidad de recíbir infor-
madón continúa. <(¿Puedo ir a·la piscina?», «¿Me
puede dar el sol?),, «¿Cuándo puedo volver a condu-
cir?». Éstas son algunas de las preguntas que con
más frecuencia hacen los pacientes. Parn responder
a estas preguntas, el terapeuta ocupacional puede
hacer de puente entre el sujeto y los otros miembros
del equipo, especüürnente cuando se está siguiendo
ún-,rrat_amíéri~g-¡j~raras dé"~~tice:S?' ... _____ · ,· - ·· .-
Dejar suficiente tiempo en cada sesión de trata-
ntlento para que se produzca un intercmnbio de -infor-
mación entre el terapeuta y el paciente y proporcionar
a éste material informativo escrito de buena calidad y
fáciln1ente comprensible son dos reglas importantes si
se quiere satisfacer la demanda de información.
MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS
La medición de los ré~ultados para valorar la efica-
cia de la intervención es tm tema importante en to-
das las ciencias de la salud. Existen muchas formas
de medir los resultados obtenidos y, en el caso de
los pacientes quemados, igual que en otras muchas
áreas, éste es un campo en continuo desa1Tol10.
!li
QUEMADURAS
Staley y cols. (1996), que trabajan en Estados
an
,~
:¡¡
Unidos, sostienen que, dado que·la mejora de la ca-
pacidad funcional es un objetivo importante de la
1J
rehabilitación, los niveles de r~di.miento pueden ¡ijl
:d
ser un buen indicador de los resultados obtenidos.
Identificando variables funcionales apropiadas, se
puede 1nejor<1r el proceso de rehabilitación, y el te-
rapeuta puede saber si su intervención está siendo o
no eficaz. En el Reino Unido, ha habido alguna in-
vestigación por parte de te:r;apeutas ocupacimwles
en el contexto de objetivos centrados en el paciente
corno método para medir los resultados obtenidos
(Cook, 1995). Los objetivos, que no son específicos
de nínguna enfermedad ni traumatismo, deben ser
individualizados, espedfic,os para cada momento
del proceso de intervención y mensurables.
En el contexto del tratamiento de las cicatrices, el
Btun Scar Index (Índice de Cicatrices en pacientes
quemados), también conocido como la Escala de ci-
catr~c8s de Vancouver (Sullivan y cols., 1990), utiliza
4 parámetros para registrar el can1bio producido en
el aspecto de la cicatriz: pígmcntación, vasculariza-
ción, maleabilidad y elevación. Este L'1.dice ha sido
adaptado por otros autores (Bnryza y Baryza, 1995)
para tener un instrumento se.ncíllo y práctico que
pueda ser i.;:tilizado en investigación clínica y en la
medición de los resultados de ia intervención.
CONCLUSIÓN
Los efectos negativos de las quemaduras para ·la
persona que las s1.1fre pueden ser trat,máticos y per-
sistir durc1nw·mucho tiempo. Inclúsó lil.s·quéifta(fü-
ras pequeñas piieden proVocar nivelé$ lmp·o1~t~rií~S_.'.
de estrés y disfunción. El objetivo del terapeuta
ocupacional es trabajar en estrecha colabornción
con el paciente, la familia y el equipo interdiscipli-
nario para restaurar las funciones perdidas cunndo
sea posible y reducir al máxin10 1os efectos negctti-
vos de naturaleza física, psicológica y social de las
lesiones. Las quemaduras son tm campo de latera-
pia ocupacional no sólo especialmente complicado
sino también muy gratif:icante por los resultados
que el terapeuta puede conseguir. Proporcionan la
oportunidad poco frecuertte de trabajar con pacien-
tes de todas las edades, a veces durante meses y
aií.os, utilizando una serie muy -amplia de enfoques,
marcos teóricos de referencia e intervenciones.

378 PRÁCTICA
BIBLIOGRAFÍA
AhnST, Monafo WW, Mustoe TA 1991 Topical silicone gel
for the prevention and treatment of hypertrnphic scar.
Archives oí Sllrgery 126:499-504
Bach J, Dras!ov B, J0rgenson B 19s,1 Positioning, splinting
mid prcssure m,magelltent of !he bLlmed h,Jid.
Scand.inavian Jo urna! of Plastic and Reconstructive
Surgery 18:145--147
Baryza }.{J, Baryza GA 1995 TI.e Vancouver &ar Scale: an
administr.itive loo! and its lntcrr,lter reliability. Jomnd of
Burn Care and Rehabfütation .l6:535---538
Bh.i.ttarcharya S, Bhatnagar SK, Cham:ira R 1991 Postburn
cont.racture of the r.eck - our experience wilh a new
dynamic extension spünt. Bums 17:72-74
Boyle S 1997 Social reintegration of the bum patient. In:
Bosworth C (ed) Bums traurrw. man¡¡gement ar1d nursing
care. Baifü€'re Tmdall, Londor., ch 11, pp 151-159
Campbell S, Kelly P, SmnmergiU P 1993 Plitting the fomily
first. Child Health 1(2):59-60
Cbrke C 1999 Treatlng post-trawnatlc stress disorder:
occupational therapist or counsellor? British Journat of
Occupational Therapy 62(3):136-137
Cook S 1995 lhe merits of índ.lvidualised outcome measures
within ro uti.ne di.niGÜ prnctke. Outcomes Briefmg 6:15---18
Cresci JV 1982 Emotional careo! the hospita!ise4",thermally
injured. In: Hununei R (ed) CLinlcal burn therapy. Jolm
Wright, Bristol. pp 475-507
Deitch EA, Wheelahan TM, Rose 1',[P et al 1933
Hypertrophic burn scars: analysis of variables. Journat of
Trauma 23:895---898
Dyer C, Roberts D 1990 TI1ermal trauma. '.\Jlusing Clinics of
0Jorth Ame rica 25(1):85-117
Fo.wler D 1987 Australütn occupational therapy: current
trends and fahu:e considerations in burn r~habilfü1tion.
Journal of Blm1 Care ílnd Reh.ibilitatlon 8(5):415--417
Giele HP, Liddiard K, Currie K, 'Nood FM 19S7 Dired
measurement of cutaneo-ts pressures gained by pressure
garments. Bums 23(2):137-141
Hagedorn R 1995 Occupationo.l therapy perspectives and
processes. Churchlll Uvingstone, Edinbm·gb, p 32
Johnson CL 1984 Physical thcrapists as scar modifkrs.
Physical Therapy 64:1381-1387 .
Kemble JV, L1mb BE :í.987 Pr,KÜú\l bun1:, ma.nagemenl-
Hodder & Stoughlon, London
Kolman P 198-3 The incidence of psychopathology in btm1ed
adult patients - a critical review. Jomnal of Burn Care
,md Reh,;bllítation 416:430--436
OTRAS LECTL'RAS RECOMENDADAS
Bosworth C (ed) 1997 Bun1& trauma management and
nursing care. BailliCre Tindall, London
Bradbury E 1996 Counselli,_""lg peo ple with disfigurement.
Toe British Psychological Soc_íeiy, Leicesier
Lar:.on DL, Abston S, Eva.ns EB, Dobrovsky M, Línares HA
1971 Tedmiques for deoeasi.ng scar formation and
contractures in the bume<l patient. Joumal of Trauma
11:807-823
Lem,ll C 1992 Splints and accessories foliowing bun1
reconstruction. Clinics in Plastic Surgery 19(3):nl-730
Leveridge A 1991 Therapy for the bum patient. Chapman &
Hall, London
Norman L 1997 Nutritional care in burns p,itients. In:
Bosworth C (ed) Burns trauma managernent and nursing
care. füúlliCre Tmdall, London, ch 9, pp 123-139
i\oyes R, Andreason NJC, Hílriford CE 1971 Toe
psychological reaction to severe burns- American Jo urna!
of Psychosomatic Medlcine 11:416--422
Poh-Fitzpatdck M 1992 Skin care of füe healed bllm patient.
Clinics in Plastic Surgery 19(3):745-751
Price B 1990 Tne bmn patient. 1n: Body imagc concepts and
care. Prentice Hall, He.rtfordshire, pp 183-199
Quínn KJ 1987 Silicone gel in sc<1r treatme...'1.t. Btmis
13:S33-S40
Re gel S 1997 Bum tramTu1 a.nd post-tr,1w.nati.c stress disorder.
In: Bosworth C (ed) Burns trauma management and
nursing care. Ballli€'re Tuidall, Lor..don, ch 14, pp 189----201
Scott Ward R 1991Sressure therapy for the control of
hypertrophic scar féiimation after bll!n inju:ry. Jcumal of
Bun1 Care and Rehabilitati.on 12(3):257-261
Soderberg T, Hallm<:n G, Barholson L 1982 Treatment of
ke!oida and hypertrophic scars with adhesive zinc tape.
Scandbavian Jourmtl of P!¿stic aml Rttonstr.tetive
Surgery 16:261-266
Staley M, Ríchard R, Warden CD, 11il!er SF, Shu.ster B 1996
Functional outcomes for the patient with bum injuries.
Journal of Bum Care and Rehabilitation 17(4):362--368
S,tllivan T, Smíth j, Kermode J, Mdver E, Courtemanche DJ
1990 Rating füe burn scar. Jo urna! of Bum Care and
Rehabilit.1tion 11:256-260
1Nard H'vV, 1fossRL, Darko DF 1987 Prevaler.ce of post bum
depressiofl following bmu injury. Joum,1! of Bum Care
and Rehabilitatiofl 8(.J.):294-297
Wilson D 1997 Managemcat in the first 48 hours foEo,ving
brn:n trauma, In: Bosworth C (ed) Burns trauma
nwH<1gement <1.nJ mu:sing Cilre. BaiUiCre Tmdall, London,
ch 4, pp 45--63
W"oodwardJ 1968 The bumt child and h.is fonúly: impact on
the fomily. Proceed.ings of the Royal Sodety of Medicine
61:1085-1088
Leveridge A (ed) 1991 Therapy for the bum patienL
Chapm.i.n & Hall, London
Partridge J 1990 Changing faces - the challenge of facial
disfigllienient. Penguin, London
'!-,,
CONTEN!DOS DEL CAPfTULO
Introducción 379
Amputación traumática 379
.
.Amputación quirúrgica 380
Sensación de miembro fantasma 380
Anomalfas congénltas de las extremidades 380
Etiología 380
Desarrollo 381
Anomalías múltiples de las extremidades 381
El equipo_ de intervención 382
Amputación adquirida 382
Anomalías congénitas de las extremidades 383
Fundamentos teóricas de la intervención
Intervención .. 385
Evaluación ·335
Identificación de problemas 385
Terapia ocupacional 386
Amputacíones 386
Anomalias congénitas de las extremidades
Realización de la intervención 390
Bib!iografia 393
Otras lecturas reco'mendadas 393
Direcciones de interés 393
" realizar y, dw·ante el período de translción, hay Con fre-
Amputaciones de las
extremidades superiores y
anomalías congénitas de
las extremidades en niños
Vivienne Ibbotson
383 INTRODUCCIÓN
«La mano desen1peña un papel único y muy importan-
te en la vida de Lma persona; sirve para agarrar, tiene
funciones propioceptivas y con1unicativas» (Lake,
1997}. La pérdida imprevista de u.na. o dos manos debi-
388
do a un accidente, enfermedad vascular o cáncer pro-
voca una disminución del nivel funcional y una pérdi-
da de la capacidad automática para realizar las tareas
de la vida diaria. El cuerpo es percibid.o de repente
cmno algo incon1pleto, Los gestos demostrativos de en-
fado, frustración, cariño y consuelo son más difíciles de
cuencia un nivel elevado de dependencia para realizar
las tareas .más simples. El efecto que la pérdída de una
extremidad o de lma parte de la extre1nidad tiene sobre
las perspectivas de futuro de la farn.ili.<1 cuando la per-
sona afectada era el sustento económico de ésta es un
motivo de preocupación, ya que los problemas econó-
micos inevitablemenle pasarán a un primer plano. A
veces, sed. necesario tener en cuenta las diferencias cul-
turales con respecto a las creencias y actitudes; ya que
pueden influir sobre el proceso de rehabilitación.
AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA
Las lesiones traumáticas afectarán a las partes blandus y
al hueso. La prescripción de una prótesis puede retra-
sarse debido a edema, injertos de piel o capacidad de
movimiento restringida en las articulaciones residuales.
El aprendizaje_ de nuevas habilidades debe comen-
zar inmediatamente para mantener la fuerza y la capa-
cidad de n1ovinUento 1 tanto en la extremidad afectada
como en las residuales. la educación sobre medid.as
preventivas es importante para proteger la extremidad
superior, que deberá realizar en el fuhffo todas las ta-
reas motoras finas y de n1a.'Upulaci.ón. Los problemas
379
 380 PRÁCTICA
planteados por el uso excesivo del miembro sano afec-
tarán profundamente a la capacidad ftmdonal.
Si la ampntadón se ha producido en el lado donü-
nante, la intervención del terapeuta oc1.1padoníll debe
ser instnimenta! oara contribuir a tm cambio en la late-
ralidad. El efec~ psicológico del traumatismo puede
muc.,\as veces ser más discapacitante que el efecto físi-
co. Algunos pacientes presentan problemc1s con el sue-
ño, debido a los constantes fiashbncks, molestias y do-
101~ o debido al estado de estrés y ansiedad continua.
AMPUTACIÓN QUIRÚRGICA
La amputación quirúrgica realizada debido a un cán-
cer o una enfenned21d vascular se considera un pro-
cedimiento para salvar la vid<1 del paciente, y el trata-
n1iento de la enfennedad tiene primidad sobre la
rehabilitación protésica. El paciente necesitará ayuda
durante el tratamiento quimioterapéutico o radiote-
ráplco, si se han prescrito. L1. intervención del tera-
peuta ocupacional será útil para facilitar los compor-
ta.inientos adaptativos a la nueva situación en la que
se encontrará el sujeto después de la operación.
El cambio representará un punto de inflexión
n1t1y importante en la vida del paciente, que pondrá
en cuestión s1.1 sentido de identidad y el rol que venía
desempeñando en la sociedad. La confianza en sí
mismo y la autoestima se verán afectados, y aparece-
rán sentimientos de nulidad e incompetencia. Para
hacer frente al fuhiro, el paciente necesitará cambiar
y adaptarse a la nueva situación.
La confianza en sí mismo que el sujeto presentaba
hasta entonces es ahora puesta en peligro por los cam-
bios producidos en el rol que verúa desempeñando en
rasa y en el trabajo. Tal vez ya no pueda participar en
las actividades de ocio. Como afirma Cracknell (1996),
los seres humanos se encuentran seguros en las cosas
que conocen, yes difícil cambiiir de fonna de vida. Sin
embargo, a veces la situación puede beneficiar al suje-
to, ya que le obl,iga a plantearse la adquisición dentte-
vas habilidades en las cuales no había pensando antes
y a desarrollar nuevos intereses. El cambio en la forrna
de vida puede abrirle perspectivas que antes nunca se
había detenido a considerar.
Debe tenerse presente siempre que cualquier
persona cercana al sujeto que ha sufrido la amputa-
ción se ve, de una forma u otra, afectada por ésta y,
por tanto, debe ser incluida en la intervención. Debe
adoptarse un punto de vista realista, ofreciendo en
· todo momento apoyo y asesoramiento a todos los
miembros de la familia, si fuera necesario.
SENSACIÓN DE MIEMBRO FANTASMA
La 1nayoría de las personas que sufren una mnputa-
ción de las extremidades superiores experimentarán,
en mayor o menor grado, la sensación de n,iembro
fantasma. Algunos pacientes sienten dolor bien en la
parte residual del brazo o bien en la pílrte amputada
(núembro fantasma). La duración, intensidad y fo1111a
varían considerablemente de un paciente a otro, y en
la actualidad no disponemos de un marco teórico a
partir del cual pueda explicarse este fenón,eno.
Ll.'ls sensaciones oscilan desde pinchazos y calant-
bres hasta la sensación de que el miembro amputado
está todavía ahí. A veces, especialmente cuando la am-
putación ha sido traumática, el paciente siente que la
mano está en la misma posición que tenía justo en el ·
momento de producirse el accidente. Estas sensaciones
normalmente son de 1.ma intensidad tolerable y pue-
den ser aceptadas por el paciente, pero a veces es nece-
sario derivar a! sujeto a la urtidad del dolor para reali-
zar una evahmción que permita tratar los síntomas.
Por suerte, actualmente se presta más atención a las
sensaciones y al dolor procedentes del miembro fantas·
ma, y se está investigando este fenómeno en muchos
centros de investigación de EE.UU.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
DE LAS EXTREMIDADES
Como señala Marquardt (1983), el nacimiento de un
niño con una an0111alía de las extremidades produce
una intensa conmoción en la madre, muchas veces
acon1pañada de desesperación y sentirrjentoci de cul-
pabilidad. La reacción inicial cuando el niiio nace
puede ser de incredulidad, resentimiento y rechazo.
Etiología
West y cols. {1995) señalan que fos anomalías congé-
nitas de las extremidades son 1.ma discapacidad con
baja incidencia que suele requerir los servicios de va-
rios profesiol'iales. La etiología en la maymia de los
casos es desconocida, y la incidencia casi siempre es
esporádica. Se ha..ri realizado cxtens<1s investigacio-
nes, y tm informe de Brown (1996), realizado por
encargo del Ministerio de Salud del Reino Unido,
concluye que debe realizarse más investigación sis-
temática para identificar los factores asociados con
las anomalías congénitas de las extre1nldades.
Los avances realizados er, el campo de la ecogra~
fía permiten ahora la detección precoz de las ano~
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIÑOS
malías de las extremidades en el feto. Encaso de de-
tectarse una de estas anomalías, es muy import21nte
que los profesionales sanitarios muestren una acti-
tud de comprensión y apoyo, y deriven a la gestan-
te a aquellos servicios en los cuales pueda recibir
consejo y atención adecuada. Esto puede tener una
influencia in1portante sobre los sentimientos de la
madre a lo largo del resto del embarazo.
Desarrollo
En el mon1ento de detectarse unn anotnalía congénita
de las extremidades mediante ecografía, el feto no
presenta ningün problema, pero los padres pueden
prever ya las díficultades a las que tendrán que hacer
frente a partir de ese n1omento, y necesitílríln apoyo e
información:Se conoce el caso de lma mujer embara-
zada que cuando supo que su hija nacería sin un<1
mano pregt.mtaba dónde le iban a poner el anillo de
boda. Se debe ofrecer a \os padres toda la información
y asesoramiento para que el e1nbarnzo pueda llegar a
término a pesar de la terrible noticia que han recibido
y prepararlos para que, a pesar de todo, el momento
del nacimiento sea un acontecinllento feliz. Esta aten-
ción a los padres desde el 1nomento del diagnóstico
prenatal tiene una influencia positiva sobre el niflo
desde el mismo momento de su nacimiento. Confor-
me va creciendo, su desarrollo físico, psicológico y so-
cial se verá afectado positiva o negativa,nente por el
grado de aceptación que los padres muestren hacia él.
La falta de tu< miembro puede atraer la atención de la
gente, sobre todo si el nifio lleva una manga de la ca-
misa vacía, cuyo movímiento de oscilación será muy
ostensible. Puede que la fomilia no tenga n:ingím pro-
blema dentro del ámbito social en el que se desen-
vuelven, pero la atención que les prestan los extrm1os
puede ser una fuente de ansiedad y estrés.
Durante los primeros meses de vida, se observa-
rá en el .nlño una evidente falta de simetría, lo que
afectará a las funciones de coger objetos y jugar con
ellos en la lú1ea media del cuerpo. El equilibrio pos-
tural cuando el niño está sentado o gatea también
puede verse afectado. Esta falta de equilibrio será
más pronunciada cuanto más grnve sea la anomalía
de las extremidades. Si el _niño tiene problemas de
equilibrio cuando está aprendiendo a andar (lo cual
no suele ser habitual cuando la anomalía es leve),
será necesario t01nar más precauciones de lo normal
con los escalones y escaleras.
Cuando el niño vaya a la guardería y luego co-
mience la etapa de educación primaria, pueden apa-
381
recer algunas dificultades, ya que cada vez se le exi~
ge realizar más actividades que requieren el uso de
las dos manos, Recortar, por ejemplo, es 1ma activi~
dad que puede realizarse sin el uso de una prótesis,
pero el resultado es n1uchas veces la adopóón de
una postura ínadecuada y el daño a la ropa.
Desde el punto de vista psicológico, los nillos
con anomalías congénita·s de las extremidades casi
nunca sufren más que los niños normales de su mis-
ma edad. A veces, los den1ás niños pueden reírse de
él y gastarle alguna broma. Estas situaciones deben
tratarse con calma, y casi nunca progresan a actos
de crueldad.
Durante la adolescencia, el chico se hace más cons-
ciente de su cuerpo y, por tanto, de su anomalía. En
esta edad, suelen empezar a pensar en el futuro y so-
bre lo que van a hacer cuando terminen los estudios.
Obvia111ente, las posibilidades laborales serán limita-
das, pero, si la familia y el chico tienen tmas expectati-
vas realistas, se puede conseguir un trabajo gratifi-
cante. Generalmente, el uso de una prótesis mejorará
las perspectivas laborales; sin embargo, cada tipo de
trabajo tiene sus propias características, por lo que de-
berá realizarse siempre tma evaluación específica
para asesorar al chico y a sus padres.
Al igual que ocuffe en el caso de las amputaciones,
los padres y los profesores deben ser informados so-
bre téa1kas de adaptación, posturas y protección del
brazo residual. En aquellos casos en los c1.1ales parece
que el miembro faltante está en el lado dominante, se
debe realizar unci evaluación de la escritura y otras
actividades en las que esté. implicada fa pskomohid-
dad fina para poder solucionar proble1nas desde las
primeras fases del proceso de rehabilitación.
Anomalías múltiples de las extremidades
Como es lógico, las anomalías múltiples de las extre-
midades tendrán tm efecto más negativo sobre el niño
y la familia. Se deben valorar cuidadosamente las ven-
tajas y desvenfojas del .uso de prótesis, en compara-
ción con el aprendizaje de técnicas compensatorias.
la falta de más de un mie1nbro afectará grave-
mente !os mecanis1nos de regt.ilación de la temperatu-
ra corporal. Las prótesis, si bien pueden mejorar la
movilidad y la función de las extrernidades, proba-
blemente serán tan pesadas e incómodas que pueden
interferir en la ya limitada independencia del niño.
Las prótesis para las extremidades superiores e infe-
riores inevitablemente afectarán las partes residuales
del cuerpo, lo que reducirá la disponib:lidad de áreas
 382 PRÁCTICA
que son vitales para que se produzca una regulación
adecuada de la temperatura corporal. Debe tenerse
en cuenta la cantid~d de energía que el niño puede
neces'..tar para utilizar correctainente una prótesis y, a
veces, es mejor recomendar el uso de una silla de rue-
das, que puede proporcionar luta movilidad más rá-
pida y con menor gasto de energía.
EL EQUIPO DE INTERVENCIÓN
AMPUTACIÓN ADQUIRIDA
En el mornento de.la hospitalización, el 1nédico res-
ponsable del paciE!nte buscará la colaboración del
equipo de enfennería, personal de la unidad del do-
lor y médico espiiéialista en rehZ1bilitación. Es muy
irnportante ·manterier al padente sin dolor o con dolor
mínimo durante el preoperatofio (Barnes y .Ward,
2000), ya que se ha demostrado que esto está relacici-
nado con el dolor que el paciente experimentará en el
postoperatorio. Un irJorme elaborado por tm grupo
de trabaío de la An~putee 11edical Rehabilitation So-
ciety (Sociedad médíca de rehabilitación de ainputa"
dos) del Reino V ni.do (1992) recomienda la participa-
ción activa del especialista en rehabilitación desde
el .rnomento mismo en el que el paciente ingresa en el
hospital para ser operado, con él fin de a_«esOl'<ú al ci-
rujano sobre cuál ha de ser el nivel óptimo de ampu-
tación que penn.ita después un tratanUento protésico
adecuado.,Esto también es aplicable a los pacientes
que van a sufrirlh""ta amputación electiva (v. fig. 14.l).
Durante el preoperatorio, es in1porta...'1te proporcio-
nar al paciente todJ lZI información posible sobre el pie-
ceso de rpl1abilibción (]_UI' se va a reaEzJr después dsL1
Si, c,10bcc¡;c,yc,c., :9ó7, ~"-1 /-:::1'.:.:.U=ú '"ª" ·d.<ide::> ·l:e s~, LGJ~J<1<l: En e: ht::.i.uJ ;;,~~:u, exfaten ilt-'
Lma revisión literaturcl publicada sobre el
grado de recuerdo de la infmmación dada a pacientes
hospitalizados, y concluyeron q11e a las 24 horas la can-
tidad de información rete...,-,_ida era muy pequeña.
Durante el postoperatorio, el ffaioterapeuta empe-
zc..rá a ayudar al paQente a ejercitar las exb:etnidades
superiores para reducir el ede1na y mantener la máxi-
ma movilidad de todas'las articu11.ciones. En esta fu.se,
es conveniente que la enfermera y el terapeuta ocupa-
cional del Llmb Fi.tting Cen.tre (Centro de adaptación
de prótesis para las extremidades) lh'l organismo que,
dependiendo de ia dudad, provincia o 1'€[$i?.n, puede , 'y?. que se trat-a. de lograr la máxiina h,dependencia del
recibir otros nombres, p. ej., Artificial Llmb and Ap- (Stljeto en las actividades de la vida diaria.
pliance Centre (Centro de extremidades artificiales y
aparatos ortopédicos), Mobility Centre (Centro de.roo-
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALfAS CONGÉt-¡lTAS DE lAS EXTREMIDADES EN NIÑOS 383
empresario o jefe laboral y el psicólogo clínico. A do que pasar por la misma expetiencia. Si es necesario,
--1~. veces, puede ser conveniente contactar con un espe- puede derivarse a los padres a un psicólogo clínico.
~x1¡
~-·rrr. -.y···7i~·-·-._Dasarticuladc.·c
cialista en cuestiones de e1npLeo para personas con
1..Üscapaddad cuando el paciente no pueda volver al
Después del nacimiento, el equipo se reunirá bajo
la 1..fuecdón del especialista en ortopédia. Este profe-
1' del hembra trabajo que realizaba antes de la amputación. sional será el responsable de todo lo referente a las
i },-,-:
Es conveniente la implicación de grupos de vo- prótesis. Es necesario establecer una buena relación
luntarios y de organizacion~s no gubernamentales.
111 Una persona que ya ha pasado por la mis1na expe-
riencia está en una situación óptim,1 para hablar con
con los padres desde el pri.tTler momento, ya que van
a tener que acudir al centro durante_1nuchos años. La
',J'
relación con el l.'-Spedalista._~11. salud Úlnúliar encarga-
el padente. Las demás personas sólo pueden imagi- do de visitar a la ·farnilia.er\._el domicilio, personal_de
lnter- ¡ \. ....r1 ..._,
e~ca~~_lo· .,! ffi1i---,. Desarticulación del cedo nJrse lo que el arnputado siente, pero ellos 1nisn1os la guardería y de otros centros de a.tendón a niños en
'°'''"' y;: l no lo han sentido (v. fig. 14.2). edad preescolai~ y personal del colegio de educación
prilnaria ganu1ti.zará que todas las personas implica-
¡\ ANOMALÍAS CONGÉNITAS das en la atención y educación del niüo actúen de for-
¡/ ¡
1 11¡,
' ¡11, '
1
'./e!,
i:· -
Tcac.sradiel
Tracsce,piaee
DE LAS EXTREMIDADES
En este caso, el equipo de intervención difiere ligera-
1nenle del encargado de atender al paciente que ha su-
1na coordinada y con objetivos con1tmes {v. fig. 14.2).
frido lUU1. amputación adquLrida. Si se ha realizado el FUNDAMENTOS TEÓRfCOS
DE LA INTERVENCIÓN
'\\~~~.
i:/¡¡i'*¡ l~
Arnpct,cióc parai,I
dela mane
di.agnóstico prenatal de la anomalía, los _padres deben
recibir el máximo apoyo desde el principio por parte
II\.n' .j del personal sanitaiio del hospital maternoinfantil, in- El papel que debe desempeñar el terapeuta 0cupacio--
cluyendo la referencia al Centr0 ~le prótesis para pro- llcll viene definido en el do_CLunento de nornias y di_-
blemas de tas extremidades. Es conveniente que des-
Flg. 14.1 Niveles de amputación en la extremidad supe,ior. rectiices denominado «Occupational Therapy in·thé
de el mismo momento del diagnóstico prenatal, los Rehztbílitation of Upper Lirnb Amputees and Limb
vilidad), Disabte1nent Services Centre (Centro de ser- padres, el médico especialista en rehabilitación y el te- Deficient Children», (Terapía ocupacional en la reha-
vicios para discapacitados), visiten al paciente en la rapeuhl ocupaClonalse reÚJ.um para analizar las impli- bilitación de personas c_on amputación de las extrerrJ-
pla,.1.ta del hospital y le aconsejen sobre la realización caciones del diagnóstico y la atención que el niño nece- dades superiores y nirlos con ano_n1alías congénitas
de las primeras actividades ilmcionales y el cuida- sita.ni cuando nazca. Es aconsejable poner a los padres de las extremidades éuperiores) elaborado por el , . · ,.• <
do de las cicatrices de la herida quirúrgica: Si se consi- en contacto con organizaciones no guben1J.1nenbles y Gn1po de prótesis y sillas de 1uedas del Cole"gi6 de
gue que el paciente tenga éxito en el cuidado des[ nUS- grupos de apoyo, así como con fantilias que hayan teni- terapeutas ocupacionales del Reino U11ido (1995).
rno desde el prin1er u-tomento, su motivación para
colaborar en el proceso de rehabilitación. será mayor.
Una vez que el sujeto ha sido dado de alta, es referi-
do al C-2ntrc de.:~!.·1Jte::i.s ;:i.,·:c pr-::l~I'=--:-- ·~ ,--1: 1its c-:,::::·:::;i -
tualmente unos 40 centros de este tipo, pero no todos
disponen de servicios y personal especializados en
prótesis para las extremidades superiores. El c,qulpo de
profesionales que atenderá al paciente en estos centros
está fo'íTilado por un médico especialista en rehabilita-
ción, i.in experto en ortopedia, una enfermera, un tera-
peuta ocupacional y, si está indicado, un fisioterapeuta.
Se aconseja al paciente sobre los pros y los contras del
uso de una prótesis. Con independencia de que el pa-
ciente d;:;?da o no llevar una prótesis, dispondrá de los
servicios O~)a enfermera y del terclpeuta ocupacional,
\\
1
Enfermera especializada
, I.;as personas.que han de colaborar con este equi- e~_d_olor crónico_
po''d_e ·profesionales son los fa1niliares, amigos,-#l Flg. 14.2 Equipo de intervención.
 384 PRÁCTICA
Como ocurre en cualquier otro caso, el objetivo
tütimo del terapeuta ocupacional es lograr el nivel
máximo posible de rehabilitación del sujeto para
conseguir así el máximo grado de independencia
personal. Para ello, es necesario adoptar vmios enfo-
ques que, inevitablemente se solaparán.
Con respecto a los aspectos físicos de la disfun-
ción, es necesmio adoptar el enfoque compensatorio ·
a lo largo de todo el proceso de rehabilitación. El éxi-
to dependerá aqui en gran medida de la forma en la
que se consiga superar la tensión emocional y los
problemas psicológicos, para lo cual será necesario
que el terapeuta adopte un enfoque humanista.
Trabajar en estred1a colaboructón con el paciente es
de gran importancia; por tanto, antes de detectar las
prioridades y establecer objetivos, es necesíl.rio que el
terapeuta ocupacional ;:,naJice la percepción que el su-
jeto tiene de su situación, El enfoque basado en la per-
sona refleja el punto de vista humanista del terc1.peu-
ta. Este punto de vista hace hincapié en el respeto a
las opiniones, lo que ayuda a reforzar la autocstim<1 y
la confianza de éste, ya que se percibe a sí misrr10
como un sujeto que participa activamente en la toma
de decisiones, en e! establecimiento de objetivos y en
la resolución de problemas. Si bien el terapeuta ocu-
pacional tiene que conocer tambiér: el plmto de vista
y las expectativas de las personas que atienden al pa-
ciente, son las opiniones y expedativas de éste las
fundamentales para el éxito del ITT.tumiento. Sansorn
(1997) sostiene que las expectativas del sujeto pueden
di.ferir muc...1-io de las que tienen las personas que lo
atienden. Es importante animar al paciente a que par-
ticipe de forma activa en las decisiones que le afectan,
lo que le permitirá sentir que tiene el control de los
cmnbioea que·se.Í."Ifin_prod_udd_o_én_ Su_vidá: __ - · i10_Sf,tt~'Cd1ír\de Cl Peqtié'i.Ó número "de ?stos nac_ien:
- -úe1:Je-preStarsé-atEincióli"aiffii111tePjmiento o :rre-
jora de la ftmd.ón en las partes proximales de la ex-
tremidad amputada. El marco teórico biomecánico
se basa específicamente en la actividad física, y pue-
de utilizarse para mejorar la fuerza y la capacidad
de movirnicnto, ya que se necesita una determinada
cm1tidad de fuerza parn tolerar y hacer funcionar
una prótesis sustitutiva del brazo.
Nunca se insistirá !o suficiente en que cada pacien-
te es una-persona distinta y debe ser tratado corno tal.
Cada situación es única. La anroutación es sólo una
parte del problema global, y es r~ponsabilidad del te-
rapeuta adoptar un punto de vista realista v sensible a '},as extremida4es sólo será posible en el postoperato-
la situación concreta que se da en cada c~~.:Aunque - /rio, las amputad9nes electivas ofrecen la oporhmidad
el principal objetivo sea ayudar al paciente a llevar
hacer funcionar una prótesis, conseguir el máximo
grado de independencia personal sigue siendo una
prioridad, más allá de si-el sujeto ha decidido o no lle-
var una prótesis. Asimisn10, es importante proporcio-
nar inforrnación y consejo con'tinuarnente.
Las creencias c1.1lhrrales }11.1eden hacer dificil o irnpo-
_sfüle convencer al paciente de que puéde reconstntlr su
vida, aceptar lo que ha ocurrído y mirar hacia el fuhiro.
Cuando el paciente es tITT niño, la intenrención
debe basarse fundan1entalmente en técnicas evolu-
tivas. Los niños con ano1na1fos congénitas de las ex-
tremidades presentan problemas diferentes e-Ó cada
una de las fases del desarrollo, y necesitan informa-
ción y consejo de forma continua. Se utilizarán acti-
vidades adaptativas para enseñar al nifto a u~ilizar
tma prótesis funcional, empleando habilida¡;les cog-
nitivas para el procesamiento de la inforn1ación y la
resolución de oroblemas.
En función °de la edad y de la capacidad de apren-
der que tenga el niño, la información proporcionada
por el terapeuta ocupaci:::'al debe servir para crear el
clima adecuado para q1ie el sujeto puedn tomar las
decisiones pertinentes teniendo todos los datos rele-
yantes. El terapeuta ocupacional debe encnrgarse de
que el niño y su fa1nilia sean informados de las dife-
rex1.tes alternativas disponibles y de las Lrnplicacioncs
de cada tma. Se puede educar al niño mediante de-
mostración práctica, observación e L.·.teracción ver-
bal. Asimismo, puede utilizarse materi,sl impreso. Es
conveniente proporcionar suficiente información al
niño y a las personas :implicadas en su cuidado.
El número de personas que han sufrido una am-
putación de las extremidades superiores y de nill.os
con anomalías congénitas es muy pequeño. El trata-
miento de la fose aguda se realiza en la planta del
tes y la _;,taciÓn c0nti~un de los rnédicOs -j eriJ~r;,,,;~
ras que los atienden hace difícil que se creen especia-
listas en este tipo de pacientes. Han1 (1986) aconseja
dar una formación especializada para tratar a estos
pacien!es a todo el personal sanitario encargado de
atenderlos, en consonancia con lo sefia lado en el Jn-
formé "McColl (1986), yGaine y cols. (1997) defienden
la implicación desde las primeras fases del proceso
de rehabilitación por parte del personal sanitario.
Si bien un cierto número de an,putacíones se reali-
zan m~diante cirugía de urgencia, y por tanto la par-
ticipacióri Q_1;! Centro de prótesis para problentas de
y · ·.de preparar, inforrµar y aconsejar al paciente con ante-
la~íón. La Arnputee Medica! Rehabilitation Society
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIÑOS 385
(Socie_dad n1édica para la rehabilitación de los pacten·
tes amputados) (1992) señala las ventajas que se obtie-
nen cuando los sujetos amputados o con anomalías
congénít¿¡s de las extremidades son derivados desde el
principio para iniciar el proceso de rehabilitación, fun-
damentalmente porque estos pacientes representa11 m1
número pequeño de personas con discapacidad y los
reetusos disponibles se encuenb:an muy dispersos. Te-
niendo en cuenta las características e6-peciales de este
grupo de pacientes, quizás es comprensible que exista
tm1 poca literatura de investigación sobre este tema, en
la cual el terapeuta oet1pacional pueda basarse a la
hora de decidir el tipo de intervención que ha de reali-
zar. Se necesita más investigación para arrojar luz so-
bre ]a eficacia relativa de cada uno de los enfoques e in-
tervenciones utilizados en terapia ocupacional.
INTERVENCIÓN
EVALUACIÓN
Cada persona presenta un conjunto de ciretmstancias
y problemas distintos. La edad, el sexo, el nivel cul-
tural, el grupo étnico, la familia, el medio social en el
que se desenvuelve el sujeto, la edad a la que se reali-
zó la amputación y la causa de ésta, el nivel de la am-
putrición y el lado del et1erpo al que ha afectado y la
fateralidar:l de !<1 mano dominante son todas cuestio-
nes :rnuy especificas que varían de un paciente a otro.
Cuando se trata a tm sujeto que ha sufrido tma
amputación, la evaiuación comienza recogiendo in-
formación s?bre las si_guJentes áreas:
-cio11·'úeJ fr:·,·-.:i de d"e¡)t:11cleitcía _del sujelo; la Jcü:i"11tifi-
r'ctctuú:ci ;:,'-'-"--''~:,. . . ;.v5 'l"~ -¡:..-c,,c_d:cn i;-,;1-:_;{-r cr, d -~·e
sultado del tratamiento.
Antecedentes médicos relevantes.
Capacidad funcional existente antes de producir-
se la amputación.
Estado psicológico antes d_e la amputación.
La evaluación de un nifi.o con tma anmnalía de las
extremidades difiere de !a evaluación que se realiza
en el caso de un sujeto a1nputado, ya que no es ne-
cesario recoger tanta i~forrnación sobre anteceden-
tes. Generalmente se recoge información sobre ante-
cedentes fa1niliares, desarrollo del embarazo y la
medicación que se da al niño. Si bien estos datos no
tienen necesariamente relación con el resultado del
proceso de rehabÜitación, proporcionan informa-
ción útil para ayudar y aconsejar a los padres.
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
En el caso de los pacientes que han sufrido una am-
putación traurnática puede haber atrás muchaslesi_o-
nes sufridas en el n1ismo accidente. Por tanto, es po-
sible que haya que dejar transcunir un tiempo antes
de poder intervenir en el problema de la pérdida del
rniembro. El refraso en la curación de las lesiones o
en su cicattización y el edema residual pueden hacer
imposible proporcionar al pacient&. una prótesis. Se
puede colocar una prótesis provisional, pero debe te-
nerse en et1enta que el dispositivo tendrá que ser rá-
pidamente ajustado debido al cmnbic,que se produ-
cirá en la morfología de la parte resid:1<11 del brazo.
La tolerancia a la parte de la prótesis en contacto
con el tejido residual puede verse afectada por la hi-
persensibilidad o por la presencia,:de neuroma o do-
lor en el miembro fantasma.
Los proble1nas psicológicos pueden ser en algunos
casos más plioritarios que la dishw"'6n física, y de-
ben ser abordados tan pronto como sea posible. Pue-
de estar indicado un cmnbio de la lateralidad de la
mano dorninante. Dependiendo de 1a forma de vida
del paciente, este cambio puede representar simple-
mente una pequefia molestia o puede tener implica-
ciones bnportantes. Las personas que casi nnnca es-
criben (p. ej., aquellas que únicamente fuman los
doclunentos del banco, postales o tarjetas de felici~
tación) se adaptarán más rápidamente que aquellos
que tienen que escribir todos los dfas por razones
l~borales o ~1 su tiempo libre.
La pérdida de 1ma paxte o de la totalidad de una o
de las dos extremidades superiores provoca dificulta-
des en todos los aspectos de la vida diaria_ La e1falua-
caciÓrl déios p-rob1e~aS y"la intervención aportando
soluciones concretas av1.1dan de forma considerable al
paciente desdé los p~eros momentos. Esto, a su vez,
refuerza la confianza en sí mismo y la autoestima, dis-
minuye el nivel de dependencia desde las primeras fa-
ses del pos topera torio y rnejoríl la motivación.
Pennitir que el paciente participe de forma activa
en la identificación de problemas, fijación de priori-
dades y plan de tratamiento sirve para motivarlo y
anlI:narlo a tener el control de las circunstancias a las
cuales tiene que hacer frente. El Canadian Occupa-
tional Perfomance Measu.re (Medida canadiense de
la ·ejecución ocupacional) es un instrumento muy
útil para la evaluación del paciente en el contexto de
una rehabilitación cenhada en la persona y en obje-
tivos concretos.

El progran1.a de tratamiento debe centrarse en
aquellas actividades que sean in1portantes y signifi-
cativas para el sujeto. Debe basarse en un enfoque
preventivo, dirigido a proteger y preservar las par-
tes intactas del cuerpo.
Hay una serie de factores externos que pueden
afectar negativamente al éxito del programa de trata-_
aliento. Dado que los Centros de rehabilitación para-.
probieu"tas de las exfremidades son regionales, puede
que el sttjeto o ·et niño y su familia tengan que reconer
una distancia có"nsiderable. Las circw1sta..ncias fanü-
liares, los bajos ingresos econónücos y la disponibili-
dad de transporte influlrá.n en. la frecuencia de las se-
siones de tratamiento. L,duso puede ocurrir que el
paciérite se maree ct1ando viaja en un vehículo amo-
tor y, por ta..'1to, no este en condiciones de realizar la
sesión de tratamiento. Cuando existen problemas Un-
portan'tes para asistir al Centro de prótesis para pro-
blemas de las extremidades, lo 1nejor es hacer las ges-
tiones necesarias para que el paciente pueda redbir
terapia ocupacional, si es posible, en la localidad en la
que reside. Sin embargo, está solución obliga al tera-
peuta el.el Centro a d,t;dicar más tiempo al paciente, ya
que tendrá que estar en contacto con el terapeuta lo-
cal y monitorizar los progresos a distancia.
Es necesario explic_ar al paciente los inconve-
nientes de llevar una prótesis. Algunos de estos in-
convenientes son los sigLúeil.tes:
Dependiendo del sitio donde se coloque la próte-
sis, se puede producir una altera<.:iún de la a.utorre-
gi.tlación de la sensibilidad y, a veces, también del
movin"Uento.
La prótesis puede ser pesada y dar calor al pácien-
te. L,:,s ft?r.r:eas de s_µ¡erión pue~e~ ~er :.U,1e?.?10t.f;:i_s,;
.• lJJ<>.rn~fc,r,~le"'-C"tl 1z~l-1~"'" .en-E' '",':Y·' ''.:cmº·" Ac . p --otros-r:;,-li2rr,bros·dd cqlúpc, '8<.i.t.i.v 'iL''- ¿ c,<.1jel0 j SL',
prótesis pueden producir reacciones cutáneas o
agravar una enfermedad de la piel preexistente.
Gen_i;ralmente, este problema puede. solucionar-
se, pero suele llevar tiempo y exige perseverancia
por parte del sujeto y del terapeuta.
La prótesis puede provocar un aumento de la
concienda del .propio cuerpo y llevar al sujeto a
lula continu'a autoobservación. Esto es esoecial-
n1ente problemático durante la adoles~encia,
dado que·los adolescentes son más sensibles-a los
cainbios ei.1. la itnagen corporal.
Es necesarío realizar visitas de forma frecuente al ·. tar máS 'preocupados por lo que va a pasar después
Centro de Rehabilitación, especia~efite durantif '. • .-'dela operad\)n. El erúoque humanista y centrado en
los años de crecimiento del nlll.o v durante las fasés · . l?- persona permitirá al terapeuta ocup¡:tdonal abar-
iniciales del proceso de rehabilit;ción del adtU.to.
Sin embargo, hay que sopesar estos posibles incon-
venientes con las ventajas de llevar tti.'1.a prótesis y
de aprender a manejarla:
La prótesis sirve para completar la Unagen corpo-
ral, por lo que el número de mi.radas indiscretas
por parte de extraños puede reducirse.
Con independencia <le cuál haya sido el lado del
cuerpo afectado, la prótesis ·puede servir d_e. ayuda
al lado no dominante. · necesario que el sujeto vea la an1putación como una
Se pueden adquirir actividades bimanuáÍeS.
La re.incorporación ,ll trabajo puede realizarse de
fonna inás rápida.
Si el sujeto consigue aprender a valerse con la pró-
tesis, puede tTul.Iltener LU1 grado de independencia
personal razonable en caso de que Jeága alglm
probleina en el otro br¡,..zo.
Cuando Ia prótesis se prescribe debido a una anorna-
lía congl2nita de las extremidades, el niño adquirirá
durante su desarrollo lUla imagen de su cuerpo con
dos manos. El terapeuta deberá infonnar a los pa-
d.res sobre la base de la evidencia existente sobre las
ventajas e inconvenientes de que el n.iJ.1o lleve tma
prótesis durante la adolescencia y la vida adulta.
TERAPIA OCUPACIONAL
Amputaciones
Preoperatorio
A veces, es.posible que el terapeuta ocupacional en-
tre en contacto con el paciente antes de la operación,
especialrnente en los casos en los cuales se va a reélli-
zar una amputación electiva. Este contacto desde el
.prllner momento pernúte al terapeuta desarrollar
,d.es:gu~s. Ltna.mgjp,r,..reh!.ciQD..~.Q.l\ i¡{1,:_:;.,,;if.,ate y cm~ 10~
.familia van a estar en contacto con el terapeuta du-
rante varios años, conviene establecer desde el prin-
cipio lma atmósfera de colaboración y confianza.
Durante el preoperatorio, se deben discutir con e1
pal:iinte los problemas que se van a plantear después
de 1á operación y las posibles soluciones. Si bien an-
tes de la operad.ón el terapeuta ocupacional y los de-
más miembros del equi.po estarán centrados funda-
me.ntaln1ente en cómo mantener al paciente sin dolor
y er\;~ estado de salud óptimo para soportar la inter-
venéi6n,quirúrgica, el padente y la farnilia suelen es--
· -;'~4F estos problemas desde el primer momento.
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALÍAS QONGÉNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIÑOS
Deben explicarse al paciente las ventajas de la
preparación preoperatoria. Puede ser necesario ase-
sorar tanto al sujeto corrto a su fanUlia. Si. la amputa-
ción se va a realizar después de n1ucb.os años de ci-
n1gía reparadora, puede haber problemas no
resueltos hasta ese momento. A veces, en estos ca-
sos es necesario derivar al paciente al psicóiogo clí-
nico para analizar _los problentas no resueltos, tra-
tarlos y_ mejorar el estado mental del paciente. Es
alternativa positiva, y no como tm resultado negati-
vo de las anteriores intervenciones quirúrgicas, que
es como algunos pacientes la consideran.
Es posible que el ternpeuta ocupacion,J disponga
de unn gran cantidad de inforrnadón, pero esto no
significa que tenga que informar al paciente sobre
todas las cuestiones durante el preoperatorio. Una
vez n1ás, hay que recordar la importa.ncia de adoptar
w1 eiúoque centrado en la persona. Los libros, folle-
tos, fotografías, diapositivas y vídeos, así con10 las
demostraciones prácticas de cómo utilizar u.,_'1.a pró-
tesis, pueden abn.1rn,1r a w1a persona que aún no ha
sido operada y apenas está e1r;pezando a compren-
der la rnagrútud del ca1nbio que se va a producir en
su cuerpo. Por tanto, durante el preoperatorio, el te-
rapeuta debe tratar al paciente con mucha sensibili-
dad y comprensión. Debe siempre tenerse en cuenta
que todas las personas allegadas al paciente se sien-
ten afectadas por la amputación que se va a realizar
y, por tanto, debe intentarse su implicación en el tra-
tamiento desde el primer momento.
Sin embargo, en la mayoría de los casos el paciente
y su fa1nilia son referidos al terapeuta ocupacional llila
vez que se ha producido el alta hospitalaria. En ese
:c1.on1ento, la heridJ. qc~úrgic. ya ha :::icatr.izado y -el
pacie1,i.e e:,;;, pu.:pill·itUü _[.hHct 'iles<.JJ. i<1. p1tli1bd prÓt<!sb:
Postoperatorio
No es infrecuente que se proporcione al paciente una
prótesis provisional o guantelete, ya que es posible
adaptar una prótesis tan pronto como la herida qui-
rúrgica está completamente cicatrizada. Si la opera-
ción ha afectado a la,i;nano dontln..-mte, se aconseja al
paciente la realización de activi.dades que permitan el
can1bio de la laterali.dad lo antes posible. El sujeto ten-
drá que desarrollar determinadas habilidades para
controlar la nueva tr\,;mO dominante y la prótesis.
Es necesario evaluar todos los aspectos de las acti-
vidades de la vid.a diaria. Éste es un factor L'ltportan.-
te de la intervención, ya que está directamente rela-
387
donado con la independencia del paciente y, ade-
más, la solución desde el p1imer mo1nento de los
problemas que surgen en esta área tiene un efecto
.muy positivo sobre el án_imo del sujeto.
Después de la operación, pt1ede ad.optarse un
marco de referencia co1npensat01io, proporcionan-
do al paciente dispositivos y apdratos que pueden
facilitar la realización de ciertas tareas y, por tanto,
disminuir el grado de dependencia. l.vlás adelante,
el enfoque corapensatorio se centrará en la prótesis,
coit el objetivo de que el paciei.1te vuelva _a realizar
las tareas con «dos manos1).
La d.isntlnuci6n de la hipersensibilidad y del
edema y el n.1z1nteni.miento d.el 111.ovi..tniento y de la
fuerza n1uscub.r pueden mejorarse si se utiliza un
marco de referencia biomecánico. Los ejercicios y
actividades deben realizarse de fonna gradual, se-
glm tas necesidJ.des de cada paciente. El apreridiza- .
je y la educación continuarán después de la.opera-
ción, para lo cual el terapeuta deberá adoptar 1m
marco de referencia basado en el aprendizaje, al
tiempü que analiza l,, actitud delsujeio hacia. las c.ir-
cunstancias en las que se encuentra y su participa-
ción en el proceso de rehabilitación.
Prótesis
Durante la pri.J.11era visita al Centro de prótesis para
problemas de las exh·enúdades, el equipo de profe-
sionales que va a atender al paciente realizará 1.ma
evaluación general y discutirá las,_dllerentes opcio~
nes protésicas dísponibles (v. fig.14,3)._El sujeto pue-
de mosh·arse vulnerable, a.su.stado o preocupado,
al~tque probabl:rn~nte no reconoce;·á estos senti-
nucr:.t0s l::.1.:.ta mas. ::i.rde, cso:,,ndo .'.rlCt'YJ. ::.r0s2 .. ;:~~·"""
1..u.t::H.;.c :,U ,;.'(peril!.l.t\..~<l Ju¡a.ult:: ;d prÍlht::1,1 vlsit<c'crI-·-
Centro. ES i.n1.portante, por tanto, ·tranSiriitir com:
prensión, cOnfianza y tranquilidad al paciente, .infor-
n1ándole de las opciones dispo1tlbles de f01n1a tran-
quila y reiajada. Tanto el especialista en ortopedia ·
como el terapeuta ocupacional pueden ayudar al su-
jeto a establecer una mejor cotnunicación consumé-
dico, ya que en mud1os casos se observa todavía una
sensación de excesivo respeto hacia la autori.dad del
médico que puede dificultar la expresión de los sen-
tinllentos, preocupaciones y mielosdel paciente.
Una vez que se ha propordonc,do una prótesis
funcional, se utilizan técnicas adaptativas para ense-
ñar a! sujeto a controlada, y hacer un uso lo más na-
tural posible del terminal del dispositivo. El dispositi-
vo te;minal es la pieza ajustada a nivel de la muñeca
 \
388 PRÁCTICA
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LAS EXTREM!OADES EN N!Nos 389

,~------·--,
· Opciones 1

r
~- . " ' ~ , - Placá de oposición!
Pa_'.:c'.ªI ae la_ mano I G. uante/d·e·d·oo·estéticos 1
••
~~~~~-~~~
i.
1
! Oisposit:vo hecho a 1a
! .medida del paciente ¡

Estético
Movido desde el cuerpo
del paciente
Mioe!éctricc

k,-- - ~.
1
···;-,~¡
· Transhumera!
A nivel del hombro
------~---'
,
!
i
Estético
· : Movido desde el cuerpo
¡ del pacient.s
Mioeléctric::i
]
1

Fig.14.4 Diferentes dispositivos terminales de uso frecuente. Desde el centro, en el sentido de las agujas del relo¡; mazo de
campana. agarrador universal de herramientas, pinzas largas, garicho «C» de Williams, gancho abierto, apoyo de taco de billar,
dispositivo de propulsión. pinzas, agarrapataias, empuliadura de pala.

sistente en Lma mano fija que se adapta al brazci del

r:---· "l
'
¡
_,, __·--~- que están en la misma situación, ya que éstos están
en una posición inmejorable para cmnprender lo niño con tm puño elástico que impide qne el dispositi-
; \ntere.scapulotorácicn f----Q Hombrera
Sistema 1'íbrido
que se siente en tales circunstancias. También se vo ortopédico se desplace de su posición. La coloca-.
' ' puede contactar con Re.ach, una asociación dedica- ción de este brazo artificial sirve para completar li
da a los niños con anomalías en las manos o brazos ímagen corporal del niño y le ayudará a realizar activi-,
(v. Direcciones de intPrPs, pág. 393). dades con las dos manos. En esta pritnera fase, el tera-
Es importante que el niño y los padres manten- peuta ocupacional deberá adoptar lm enfoqúe bio-
gan contacto de forma regular con el equipo de reha- mecánico y compcns¡¡torio para ayudar al niño a
Fig. "14.3 Prótesís básicas para ia amputación de las extremidades superiores en el adulto.
bilitación del Centro, incluso cuando aún no se ha desarrollar la idea de que tiene otra mano que puede

e~-l~ cual t.~.CT,in:a fa prótesis. Se p1.tede pn:,_porciui1cll

a1 j)áa_E'nte__ di_rerentes djspoSiti.Vós de qúitar y poner .
que pueden utHízarse con una prótesis movida por el
sujeto, ya que un solo dispositivo terminal no puede
realizar todos los complicados rnovimientos de la
mano humana. Existen muchos dispositivos termina-
les pensados para tareas específicas (v, fig.14.4).
Anomalías congénitas de las extremidades
Suele decirse que el niño que nace sin una mano tie-
ne la ventaja de que nunca sabríl cómo son las cosas
cuando uno dispone de las dos rnanos y, por tanto,
se adaptará mucho mejor que una per~B~ª que na~
ció con dos 1nanos y perdió una de ellas.-Sin ernbar-
go; esto no significa que el niño vaya a crecer ·sin
problemas provocados por su discapacidad.
.,,,.,
1 0
Es muy importante que el niño y los padres sean de-
rivados al Centro de prótesis p<1ra problemas de las
extremidades lo antes posible. De esta forma, se
pue~.e establecer e ir afianzando desde el principio
tma"n'~lación basada en la confianza mutua. Durante
esta: 'visita, se proporciona a los padres información,
orientación, consejo y ayuda. Es esencial a:vudarl.es
a comprender que ellos no son culpables de haber
tenido un hijo con una deficiencia, ya que muclms
vece$'.4ps padres se sienten mal por no haber sido
capaces d.?.tener un hijo perfecto.
Debe '"t~erse en cuenta lo importante gue es
para los padt~s hablar .de sus miedos, preocupacio-
·n.e.s y esperanz9s sobre el futuro de su hijo desde el
Prll1cipio. Puede ser útil presentarles .a otros padres
presc'.1to un aparato ortopédi~~, Y", que nunca debe
pgr_mj.:tirs@. q1.1_s;:Jp_s J:liH;íJ_e.(~e sie_:1tan. $ólos, 3.islad_os y
i Sin información. Es necesario que -el niñO utilice to-
das las partes del cuerpo, ya que esto contribuirá a
1 que se produzca un desarrollo lo más simétrico posi-
1
ble y ayudará después al niño a integrar la prótesis
en su esquema corporal y en los juegos.
Se debe utilizar de forma continua y coherente el
1
marco de referencia evolutivo, porque el niño, al ir
creciendo, necesitará actividades diferentes en fun-
ción de la edad, las Fuales deben ir incorporándose
al programa de trat8.miento.
Prótesís
Cuando el bebé tiene aproximadamente 6 meses, se
prescnbirá la primera prótesis. Se trata de un dispositi-
vo ligero, fabricado en plástico, de una sola pieza, con-
servirle parn jugar. AdL>rnás, este tipo de prótesis hace
que ios extütno's n.1 miren talito ·al péqueúo""C{i;\T\do··sú&'
padres lo sac;:in a paseai~ y::i que da la sensación de que
el niño tuviese dos manos. Esto puede ayudar mucho
a los padres ·desde el punto de vista psicológico.
L, introducción de una prótesis funcional está
indicada desde aproximadamente los 18 meses (v.
fig. 14.5). A esta edad, se puede colocar tma prótesis
que el niflo moverá con su cuerpo o una prótesis mo-
vida desde el exterior. La prótesis movida por el
niño se fija al cuerpo y se activa mediante un siste-
ma de correas que pasan por el hombro y la axila
contralatera!. El niño podrá coger objetos y dejarlos
caer, utilizando el movimiento del hombro y del
codo para abrir y cerrar el dispositivo terminal de la
prótesis. Las prótesis movidas desde el exterior
pueden funcionar bien por medio de un interruptor
de cordón, bien por medio de tm único electrodo, lo
 390 PRÁCTICA
,-~---,
r Prótesis estéticas ¡
L~-,.----··._._j
,:------
, __ Pr-ótesis movidas
)-.~~e~~
JM3i·_
~:::::ctrica
L.,.._. _J.
Flg, 14.5 Prótesis básicas para níños con amputaciones.
que permite abrir voluntariamente la mano me~
diar.te el cierre del resorte autmnát-ico.
Es importante tener en cuenta que un niño no po-
drá mover él solo la prótesis hasta que no haya al-
canzado un nivel evolutivo adecuado. Se realizan
varias sesiones de entrenamiento para animar al
niño a hacer UJ1 uso c01npleto de la próte5is. Ade-
m,í.s, se explica a los padres cuál es la fftejor manera
de Slc_¡:>2:,,;.,u.r 1a activid_ad delni.i1;o en.,C.~52l er¡tre .U/1·1.. _
sesión de C...'1_frenarnien\o y otra. Se reconlienda citar
a los padres y ~l ~ifio de forma regular para monito-
rizar los cambios que se van produciendo en las ne~
cesídades de éste confom1e va creciendo. En todos
los casos, el tie1npo que el niño tarde en utilizar conec-
tan1ente la prótesis dependerá de la motivación, las
circllllStancias de la vida familiar, la disponibilidad
de transporte para ir al Cetltro y la distancia que la
frunilia tenga que recorrer para ir a las sesiones de
entrenamiento y a las citas de supervisión.
Realización de la intervención
La mayoría de las sesiones de terap4i ·ocupacional
se realizan con el terapeuta y el paciente solos. Ál
principio, el terapeuta debe centrarse en instruir
r-j~ --G-ec-,,-i1Ó-,-bie-rto'-'1
Mano estética
Mano mecánica
¡ Dispositivo CAPP .
FJg. 14.6 AJ Entrenador mioeléctrico de Otto Bock y su sucesor {8) el MÍ'oboy de Otto Bcck. Este equipo p·roµorciona información
muy valiosa para decidir si es o no adecuado prescribir una pr(Ítesis miceléctrica. -
L.._r! Mano SCAMP
·:---i:.....,...¡Prótesis rnioeléctdca
L_.~ctrodos _ •
al sujeto (o a los padres, si se trata de tm niño) a po·
nerse y quitarse la prótesis. Asun.ismo, le enseñará
cómo fundona.1 Ios-diferentes componentes de ésta
y;:,,. n1ant&1.erfa funpia y en buen estado. Ta.111bién se
aconsejará al paciente sobre cuánto tiempo y a qué
horas es más conveniente usar la prótesis. Es mud10
mejor utilizarla poco tiempo todos los días que va-
rias horas sólo ltrl.'1 vez. a la se.t':1ana.
, ·~e _tJtu<lucírá_ una reducción en l_a ser9ibjlidad .. Pcrr:
r..t_r-".:.::c'i:'.'.' _f2C:>p-an~ utilizru u...la. prólesls consiste
en aprendei.' cón10 funciona eí C.ispositivo terminal. -
Esto depende del tipo de prótesis que se haya prescri-
to; es decü~ si se trata de lffi aparato que el sujeto pue-
de .rnover con su cuerpo o de tm aparato que funciona
exfernan1ente (prótesis mioeléctrica). Desde los 3 años
y·meciio, el paciente puede llevar una prótesis mio-
eléctrica qLre funcionará con dos electrodos, lo que
permite abrir y cerrar la mano vohultariamente.
La conveniencia de este sistema puede evaluarse
util:gando uno de los mioentrenadores de Otto Bock (v.
ñg. 11!.~J,.Este dispo..,itivo es de gran ayuda en el proce-
so de to~ de decisiones del equipo de rehabilitación.
El siguiente paso consiste en aprender a controlar
~a prótesis para utilizarla de forma eficaz y adecuada.
"Cuanto mayor sea el grado de pérdida funcional que
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES'( ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIÑOS
A B
• '
ha sufrido el. ~~ciente, más Con1pÚcado será este
aprendizaje. Por tanto, el suíeto participa en un pro-
grama de práctica y entrenanUento, cuya duración
dependerá de las características del paciente. Una
persona con un nivel elevado o doble de amputación
tardará mucho más tie1npo en poder manejar la pró-
tesis sin ayuda y de forma eficaz. En todos los casos,
el tiempo necesario para ·aprender dependerá en
gran parte de la 1notivación,.las circunstancias fami-
liares, la disponibilidad de transporte para acudir a
las sesiones y la distancia a recorrer para ir al Centro.
Se enseña a manejar la prótesis practicando con
el terminal d.e ésta. Se empieza con tareas básicas y
unilaterales. Dado que el aparato cubre el muñün,
tarito, el.IJadente tendrá qu.e concentrarse más de lo
normal en la tarea, y deberá basarse en lo que ve y
en estrategias de resolución de problemas para po-
der colocar correctamente los objetos.
Las tareas deben ser siempre sencillas, y el sujeto
tiene que tennina.rlas para qtte pueda sentir que es
posible tener éxíto. Un ejemplo de este tipo de tareas
es apilar cubos de la forma en la que lo hacen los ni-
ños pequeños. Coaj"orme el paciente se va sintiendo
más seguro, se va aumentando la dificultad de la ta-
rea, infroducíendo objeto_s de diferente tamaño y
peso, y trabajando en diierentes planos, ya que esto
obliga al sujeto a tener que colocar el terminal en di.fe...
rentes posiciones. Se pueden utilizar muchos tipos de
objetos (p. ej., un tablero de madera con figuras recor-
ta.das que el paciente tiene que encajar). Estas tareas
391
', ..• ,- e
' ·
iniciales penniten al terapeuta ocupacional tener tma
medid.u bas.:il con la cual c01nparar los' progresos que
el sujeto va haciendo en el proceso de aprendizaje. Es
iutportante hacer sentir al paciente que no se está su-
bestimando su inteligencia, a pesar de que se le pida
que realice.tareas que son habituales· e_n los juegos de
los nitlos peque-fí_os. Esrnejor utilizar objetos sólidos y:
macizos sL.,1U!ares a lós que utiliz,:ul los nil.1.os para sus
juegos que arriesgarse a da...'1.ar objetoS de lá casa que
pueden ser de _valor. Finalrnente, el paciente debe po-.
der coger tm huevo sin roffiperlo .o u..'1 tomate mien~
!ras lo corta. por la mitad eón la otr.a 1nano. ·
Una vez que el paciente ha conseguido controlar'
la prótesis,,se pueden comblil¿¡_r d~er_entes 1nov_\rnien: __
t05 p;_l'..:'-. forn1élf.!-"'" .~."-"' ,P:n,~i~,.':;',t!U.JJ.. Por ej,anpló;, ";,
Colocar.varios folios y"grapa:rlos.
Doblarlos con cuidado para que tengan un tamaño
determinado (p. ej., para que quepan en un sobre).
Introducirlos en un sobre.
Cerrar el sobre y poner la dirección.
Abrir el sobre.
Extraer y desdoblar el contenido.
La tercera fase. deí entrenamiento para el 1nanejo de la
prótesis consiste en incorporar todas las habi.lidades
adquiridas. En esta fase, se le_ propon_e al paciente.
realizar un trabajo· de ciirpinterfa. Consiste en dibu~
jar una serie de figuras sobre una lámina fina de
madera utilizmdo pbntilias. Después tiene que re-
cortarlas, lijarlas, darles el acabado y ensamblar las
 392 PRÁCTICA
figuras. La realización de esta tarea exige el uso de
ambas manos de una forma natural·y eficaz.Al llegar
a este punto, puede ser necesario que el terapeutá
muesh·e al paciente diferentes tipos de terminales. Si
la mano afectada es la dominante, puede ser preferi-
ble utilizar el terminal en forma de mazo en vez de la
mano no dominante, ya que es necesario tener en
cuenta siempre la coordinación visomanuaL
A continuación, se ofrece una lista de actívi.dades
que pueden realizarse con lcis niños:
Recortar.
Ensartar cuentns en un alambre.
Montar en triciclo.
Juegos de tablero (parchís, oca, etc.).
Ponerse y quitarse la ropa.
Plastilina.
Cocer galletifos en el horno.
Juegos de constnicciones tipo Lego®.
Dibujar /usar un ptm.zón.
Jugar con una pelota.
Debe anünarse al paciente no sólo a realizar las acti-
vidades domE'stic·as parn conseguir independencia
personal, sino también actividades de tiempo libre y
aficiones. Algunos sujetos necesitarán ir1forn1ación
y ayuda especial para realizar actividades necesa-
rias para conseguir su plena integración social con
sus iguales (p. ej., tocar un inStrumento musical).
El tiempo libre es un área muy importante para
los adultos. La gente cada vez dispone de más tiem-
po de ocio y de más posibilidades para realizar acti-
vidades gratificantes. Una actividad que parece ac-
tuar como un catalizador para producir un can1bío
positivo en los pacientes es conducir. Es necesário
· irifoó.'ri,Jr" al ·Suj_e_fo ~ob_re_.los disp()sítivos disponibies
pará"re~Gzm.--ad.á'pfaºciófles··e; e1 Vehícn!o. A veces,
hay que referir al paciente a un centro especializado
en conducción de vehículos por personas discapaci-
tadas, especialmente cuando el sujeto ha sufrido
una pérdida funcional importante.
Durante todo el proceso de rehabilitación, el te-
rapeuta ocupac_ional tendrá que contactar con mu-
chos organism.os. Las citas regulares de supervisión
en el Centro hacen que el terapeuta tenga que man-
tener una buena comu.'1icaciéin con el médico y el
especialista en prótesis para evaluar los· progresos
que va realizando el paciente. Asimismo, debe reci-
bir información de forma regular por p~r,te del psi-
cólogo, y referir al paciente al fisioterapeuta cuan?o
esté indicado por la aparición de problemas mus'cu-
lares o articulares.
El proceso de rehabilitación de un niño exige al
terapeuta ocupacional estar en contacto regular-
n1en.te con los padres, el especialista en salud fami-
liar que visita a la familia regularmente en el domi-
cilio, y el personal de la guardería 9 de la esettela de
educación infantil o primaria. · lunta1ios pueden desempeñar un papel n1uy im-
En el caso de los adultos, también es importante
estar en contacto con los familiares y el e1npresario
o jefe. En algunos casos, es necesario contactar con
organismos dedicados a la educación de adu\tos, re-
ciclaje y formación perrnanente o con el SerÍ"'ício de
e1npleo para personas discapacitadas: Si se consi-
máquina. _ .. . _ ..- ... ,
Fue derivado a terapia ocupacional 2 días después de·
Su ingres_o en el-hospital. El paciente tenia movimiento
com"pletó en todas las artícu_laciones sanas. Se que¡aba
de dolor'eri el miembro fantasma y problemas con _el
sueñó debido a loS flashbáCks. lo vieron los mieriibroS de
la-unidad del·dolor. se le dio verbalrílente inlormación
general, y .se le proporcionó algún material _escrilo._$e-
realizó una evaluadóri básíéa de !as actividades de su
" vid.a ctlária y sé le pról}orc_iónó un ¡ie_queño número de
dispositivos de ayUda. Se le asesoró sobre cómo cambiar
- la ma_rio domi_nante, haciendo eSpecial hir:caplé en la
escritura.-,, . _ _ ·:, _ .. ,, .··
1 .Se le dio el alta a la semana de ser ingresado en e,I
'¡. nospítal:La·ansiedad del Sr:P. aumentó. Esta~a
<oopsta_ntemente pre9.cupado por e! futuro y po( su
situación eco_nómica. _El trabajador social Je prestó ayudá::
E\ ieraoeuta ocuoacioral visitó al naciente en su donicilro
·a la semana del alta. El _n'aciente ir.liirrí que §e:senti,1.
razonablemente bien desde el punto de vista lfsk:o, pero
.. _es_!a_ba.·rnuy frü_stradci'por la falta de habilidades mcioras I
.·1
1 finas en su, ma_no in¡uie_rda.. __ _ _, .. ,
1 Poco después de! alta, se le colocó _una prótesis..se_
aéordó que ac:.idiria de forma regular a las·.sesione_s de
.terapia oc_upaciona! y que el terapet.lta yisitaria el lug_ar
do.g{¡J~ trabajaba. En la aciualidad,_ lleva un _dispositivo
pla~ti_ficado1 irrompible, que puede mover con su cuerpo.-·
Tien'9: una serie de terminales para las tareas domésticas
y líls aétiVidades_ de sú vida di'ái-ia, Se hli reincorporado a
su lugar de trabajo des¡:iués de realizar "un cuiso de
tecnología informática, y durante !a jornada laboral lleyá
UITGreifer de Ott.o Bock eléctrico. Se maneja bien con
amti~p_rótesis, y apenas necesita otros disposltivo_s para .
manterrer la independencia personal. Para lograr el
cumplimf9f1to de los objetivos del tratamiento, se ha
; -~. c.ombinai:fo'"ll con.sajo por parte del psicólogo cifnico, la
-,.intervención de!.,terapéuta ocupacional, la participación
l en las reuniones rnénsuales de un grupo de apoyo y la
··
'··c,·;<1yu~.~ de su _1am_,_1ia_._ _ _ __
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPER!ORES Y ANOMALiAS CONGÉNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIÑOS
dera necesario, el terapeuta puede hacer una visita
al domicilió, lugar de trabajo o cenh·o ech.1cativo del
paciente, ya que es en estos Jugares donde más
tien1po pasa {v. cuadro 14.1).
Los grupos de apoyo y las organizaciones de vo-
portante en el proceso de rehabilitución de unu per-
BIBLIOGRAFÍA
Ampute~ Rehabilitation Society 1992 Amputation
rehabi\ita!ion. Rccommcndcd st.1ndarC:s w.d guir:k!i:~es.
Amputee Medica! Rehabilitation Scciety, London
Bames MP, Ward AB 2000 Tex:book of rchabilitation
medicine: Oxford University Prcss, Oxford
Brown N 1996 Congenital iimb reduct\on defects. H:víSO,
London
College of Occupational Thernpists 1995 Occupational
therapy ín the rehabilitation of uprer lirnb amputees and
limb ddkient chi!dren. Standards and guidelines.
CIGOPW, Mandwstcr (see Usr.ful Con[¡¡cts)
Cracknell E 1996 Life span development. In: 1i.JTncr A,
Foster M, folu,son SE (eds) O::cupational thernpy and
physical dysfunc!ion. Churchill Uvingstone, Edinburgh,
ch3
Gaine et al 1997 Upper !imb tramnatic amputees. Review of
prosthetic use. Journal of Hnnd Snrgery (British and
European) 22B(1):73-76
Ham R 1986 Improvernents pos~ible in the rnarn1¡,cernent of
the ampu!ee in line with the McColl Report.
Physiotherapy 72(10):520-522
OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS
Par¡¡ obtener una lista rcmpleta de los libros y ari:ículos
1
p1.1bl;(~do~ s~br:: ,•,si-e ':er.a. "<"1sc: 1~ pi:b!irnción de !a
1 ~;~~;;,:, ~
0
::;;:te~·;:_:~T;c¿;,;:'~~~;~:~:;¡~~'-· ·
DIRECCIONES DE INTERÉS
Amputee Medical Rehabilita:tion Society, e/ o Royal College
of Pbysidans, 11 St Andrew's Place, Regents Park,
London NW! 4LE
Clhi.irnl !nterest Group in prthotics, Prosthetks and
Wheekhairs (CIGOPW), e/ o S. Kennedy, Occupational
Tnerapy Department, Rehabilitation Unit, Withington
393
sena que ha sufrido la amputación de una extremi~
dad. Cotno ya hen1os dicho, nadie mejor que una
persona que ha sido an1putada conoce lo qtte esto
significa, y está en 1u1a situación inn1ejorable para:
informar y aconsejar al paciente cuál es la mejor
forma de solucionar los-problen1as que se van pre-
sentando.
Lake C 1997 Effects o_f prosthetic training in upper extrernity
orost!1esis use. Jnlrnal of Prosthetics and Orthotics
9(1):3--9
Ley P, Spelm?.n M 1967 Communicating with the patient.
St.tples Press, London
Marquardt EG 1983 A ho!_istic approad1 to rehabilitatian for
the limb r1dicient chi!d. Archives ol Physical Medicine
and Rehabilitation 64:237-242 ·
McColl Report 1986 Review of artifici?.l Emb and appfümce
centre serviúcs, vol 1. OHSS, London
Sansom M 19970ccttpationa! thewpy. b: Goodwil! CJ
et al (eds) Rehabilitation of the physirnlly disabicd Jdult.
Stanley l110mas (Publislwrs), Chc!tenham
West et a! 19q5 Hdping to salve problems wíth _spina bifoiíl:
1. Prescription of t-he TRS project in orga.nising services
for low frequer.cy diagnostic groups and 2. Cognitive
defidl, 0ften seen in young adu!ts wit.11 spina bífida.
European Joumai of Paediatric St1rgery 5
(Suppl 1):12-15
Hospita!, Nell Lane, Mas"l.chcster M20 2LR
http: ( /homepages.enterprise.net/ cigopw
Reach, the assodat!on for d1ildren with hiL."l.d or arm
deficiency. Mrs SLte Stokes, General ~cretary, 25 High
Street, Wellin.gborough, North,mts NN8 4JZ
 '!_iji
396 PRÁCTICA LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS 397

Tabla 15.1 Causas de tas lesiones cerebrales Tabla 15.2 EvaJuación de la gravedad del daño cerebral postraumático
Tipo de lesión Causa Escala de medida Elementos vaJorados Finalidad con que se utiliza Cuándo debe utilizarse Valoracióri

Traumaiísmo Traumatismo cerrado: no se produce ninguna herida penetrante en el cráneo, sino quE! el cerebro sufre una Glasgow Coma Capacidad de abrir los ojos Escala de medida Valoración del paciente Una puntuación de
sacudida violenta dentro de éste Scale (GCS) (Escala (1·4) desarrollada para evaluar mientras está en 8 o inferior indica
Hemorragias Traumatismo abierto: herida penetrante en el cráneo (p. ej., disparo de arma de fuego) de coma de Respuesta motora (1-6) ei estado neurológíco y estado de coma que el pacien(e se
Me:abólicas Alrededor del cerebro: hemorraoia extradural, su_baracnoidea o subdural Gfasgow) (Teasdale detectar el deterioro Suele utíiizarse en el encuen:ra en coma
Dentro del cerebro: hemorragiaintraparenquimatosa y Jennett, 1974, sufrido por el paciente ser1icio de urgencias o
1976) Respuesta verbal (1-5) Se utiliza como Instrumento en el momento de
la causa es una reducción drástica en ef oxigeno que llega al cerebro (hipcxia), provocada, por ejemplo, por diagr.óstico y para hospitaiízar al paciente
atragantamiento, intoxicación por morióx:do de carbono, parada cardiaca o inmersión en agua predecir e! desenlace
Nu:ricioriaies La causa es una reducción drástica de fa glucosa que llega al cerebro (p. ej., sobredosis de insulina)
Post-traumatic- Periodo de tiempo durante el Se utiliza para determinar el Se utiliza antes de <5 minutos-muy leve
La glucosa es esencíai para el metabolismo cerebral
Amnesia (PTA) cual el pacieílle va ti¡::o e intensidad de la comenzar el proceso 5 minutos-1 hora·leve
infecciones la causa es la falta de vitnminas esenciales. Suele observarse en personas que no se alimentan (Amnesia recuperando ia memoria rehabilitación de rehabilitación y para 1-24 horas·moderado
adecuadamente y en alcohólicos postraumáHca) día a día, contando a partir No. se puede reaiizar decidir si se puede dar 1-7 días-grave
la causa es la infección por 'Jn virus (p. ej., el virus del herpes, el V!H) (Moore y Ruesch, del momento del ac:cid.!!11te. rehabilitación cognitiva o no ei alta a! paciente Más de 7 días-muy
Encefaíi:is bacteriana 1944) Este parár:ietro no debe ccn garantías de éxito si grave
Tóxicas Meningitis y absceso cerebral debido a infección fúngica o provocada por otros microorganismos. Es frecuente coritundirse con el primer ei paciente sufre amnesia
en personas infectadas por el VIH o que toman drogas o medicamentos que producen inrnunodepres!ón hecho que recuerda el postraumática
paciente después deí Se ut1iiza como instrumento
Otras Alcohol traumatismo diagnóstico y para
Metales pesados, tales como p!omo y disolventes predecir el desenlace
Trombosis que bloquean el '.l:.:io sanguíneo cerebral Período de pérdida Se utiliz::i como instrumento Se utiliza con finalidad· 15 mirn.:tos o menos-
de !a conciencia diagnóst:cc y para diagnóstica para
(Eisenberg, 1985} predecir el desenlace establecer la gravedad
de la lesión cerebral
""'
Más de 15 minutos
pero menos de
por trau1natismo cra.neoencefálico tienen una lesión tendonal. Las personas que sufren cm trawnatismo 6 horas-moderado
6 horas o más-grave
cerebral de n,oderada a grave. Dei 80% restante de los craneoencefálico moderado, probablernente sufrirán 48 horas o más-muy
pacientes que han sufrido un traurnatismo leve, mu- w1a serie de problen1as que, en conjunto, se denomi- grave
chos tendrán dificultades cuando seru, dados de alta nan síndrome poscmunocional. Las características tí- Período de amnesia Tiempo transcurrido entre el Se utiliza como instrumeello Se utiliza con finalidad <30 minutos"leve
(Lev:in y cols., 1987). picas de este sú1drome son mareo, problemas de con- retrógrada (Gokiberg úit1mo acontecimiento que diagnóstico y para diagnóstica para
y Bilder, 1986) recuerda el paciente antes predecir ei desenlace establecer la gravedad
Las caídas son la causa principal de traumatismo centración, cansancio, depresión e inquietud. A los del _accidente y el momento de la lesión cerebral
c_raneocncefálko, y representan más de la 1tütad de 3 n1eses del golpe, el 79~{, de los pacientes todavía eri el que éste se produjo
los traumatismos que tienen lugar en nifios de hasta presentan cefalea persistente, el 59% tienen proble-
1 afio, ni.f.os pequeños y personas de 64 o más afi.os mas de memoria y el 34% no han podido todavía
de edad (Goldstein y Levii1., 1990). Los traLUitatis- reincorporarse al trabajo. Sólo el 45'Yo de los pacientes Rancho Los Amigos I-Iospital en los Estados Unidos conveniencia de referir al paciente al profesional
n1os cra.neoencefrilkos provocados por los accidentes que sufren ill1 traUIT,atisrno o-aneoencefalico menor, (Ha.gen y cols., 1979). Esta escala describe una serie adecuado y medir los resultados del h·atamiento
de tráfico constituyen, aproximádarnente, la mitad de est'1n completamente recuperados 1 año después del de ni.veles de cónciencia, funcionamiento cognitivo- (Lal y cols., 1988).
los traw-r.atismos que se producen en los demás gru- accidente (Royal College of Surgeons, 1999). y respuest;:¡_s conductuales (cu.adro 15.11). Se puede Después de la valoraci.ón inicial para determi-
pos de cd¡,d (Re-_¡~,J -Ccllege. Gf-Surgeons, 1999). LE , - ·-- ·-Existen tmcl. seria! d~, ,..,.,_2r1ir:,.,,· ,·,'..:2.'.;,:-:•.c ,'." .. n,·~r,.d::.1., c:::L;-.:r para h2'.cer u~ -~~f~c~rnie;_1t~ de: 1,,. ,e~uper~-- nar d nivr,,_l_ ,:f.p ii.1.nciontu-nienf-0_ '-e esh.f,11cce pJ_rra-.
ece;11:s>:v...t::.:, lVÚ 1;,u:¡'.,t:.i fa¡ 1ct 1..<1.Gez:1vruvüc<lduco ifu, .:wx -~--. ::;atilid.cKi)"Vdl:deL;"_r'<.Üit l« t.!VaJ.1."'"~.:;H ~te::,, 6'"ve~ uvn, valo1ai la., ¡,v::,t._,u,u.m.,c::, ü¿ <-(u~"--'-'t''-"•v/ y ,2, (¡,,,,.;;;.;,~:., -.:.,·, ~~tr,;_ióa d:.:r pc1'.:ónc.voL:-tivo.
objeto rorno o penetrante, representan el 10%, las acti- dad de las lesiones trau1náticas producidas por un
vidades recreativas el 10-15%, y los accidentes Iabo- traumatis1no creaneoencefálico (v. tabla 15.2).
rales y domésticos entre el 20 y el 30% (Royal College Las secuelas resultantes pueden tener su ori- ,----·----·----------------
of Surgeo11s, 1999). gen en el traumatismo mismo (lesiones primarias) Cuadro 15.1 Escala del Rancho los Amigos
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
o en el,-él_año sectu1dario que se produce al cerebro, (Hagen y cols., 1979) DE LAS LESIONES CEREBRALES
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD posibleinente debido a anoxia o infección secun- 1. No responde {coma).
DE LAS LESIONES CEREBRALES daria al traumatismo. La extensión y gravedad de 2 Respuesta generaiízada (inconstante y no prepositiva). Las lesiones cerebrales traurnáti.ca_s son repentinas y
las secuelas están directamente relacionadas con 3. Respuesta localizada (respuesta a los estímulos sus consecuencias pueden ser extreinadan,ente gra-
PRODUCIDAS POR TRAUMATISMO específica pero inconstante).
el daño cerebral primario y secundario que haya 4. Confuso-agitado {astido de mucha actividad con ves. El paciente no pasa por ning<m período de pre-
La gravedad de los trauu1atismos craneoencefálicos sufrido el cerebro. disminución de la capacidad para procesar paración ni adaptación i'ntes de producirse la lesíón,
se distribuye a lo largo de un continuo que va desde información). que puede dar lugar a tu1a discapacidad de mayor o
5. Confuso, conducta inapropiada, no hay agitación.
los golpes sin importancia, que prácticamente no tie- ,VALORACIÓN DE LA RECUPERACIÓN menor gravedad. Por tanto, ni el in.dividuo ni su fa-.. _
., . 6. Confuso, conducta apropiada.
nen ni.ng(m efecto duradero, hasta los golpes extre- 7. Conducta automática-apropiada. milia tienen tiempo de desarrollar estrategias de
n1adatnente graves que dejan al sujeto en coma .o .: s~ puede reali~;;_. una valoración del funcionamien- 8. Conducta intencionada y apropiada. afrontamiento antes de que se produzca et resultado
consciente, pero sin ningún tipo de movimiento in- to ·~(ignitivo utilizahdo la escala desarrollada por el ft.mesto.