PEMERINTAH KOTA PAlOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI

Alamat : Jl. Samiun No. 02 Kode Pos : 91921
Telpon/HP : 0853-4577-4072 Fax : (0471) 3312144
Email : Palammai.palopo@gmail.com Website : rsudpalammaitandi.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap : dr. Hj. Utia Sari Umar, M.Kes.

NIP : 19650905 200012 2 003

Alamat Lengkap : Jl. Samiun No 2, Kec. Wara, Kota Palopo, Sulawesi Selatan 91921

Jabatan : Direktur UPT RSUD dr. PAMEMMAI TANDI

Nama Perusahaan : UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. PALEMMAI TANDI

NPWP Perusahaan : 00.273.547.0-803.000

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya berdasarkan kewenangan yang saya miliki,
bersama ini menyatakan ( Setuju/Tidak Setuju ) memberikan kewenangan kepada

Nama Akuntan Publik : Susilo Kristiaji,SE.MAK.CPA

Nama Kantor Akuntan Publik : KAP S.Kristiaji

Untuk dan atas nama Perusahaan memberikan Laporan Keuangan Auditan Perusahaan Tahun
2023 kepada Pusat Pembinaan Profesi Keuangan Kementerian Keuangan Republik Indonesia

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundang undangan
yang berlaku

Palopo, 2024
Yang membuat pernyataan,
DIREKTUR UPT RSUD dr. PALEMMAI TANDI

Materai 10.000

dr. Hj. Utia Sari Umar, M.Kes.

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IVc
NIP. 19650905 200012 2 003