KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOG! PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 41, Diponegoro No, 7, Bandung 40122 Tel, (022) 7274676, 7274677; Fax (022) 7206367 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK SUMUR BOR EKSPLORASI DAN PELAYANAN AIR MELALUI PENGEBORAN AIR TANAH DALAM Pada hari ini. AM, tanga! od... buian.... 0k ber tahun ..26!9., dengan ini kami selaku Tim Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Exsplorasi Dan Pelayanan Air Melalui Pengeboran Air Tanah berdasarken surat kuasa dari PPK terlampir, telah melaksanakan pemeriksaan fsik pekerjaan Eksploras Dan Pelayanan Air Bersin Melalui Pengeboran Air Tanah Dalam-Paket S38. 2. yang terletak di Doeisi Mawar eu Desa /Kelurahan Dieu Umti nen Brty Kecamatan Kabupaten / Kota Bee Mig Tem gary Toma — oortinat = x: TAMERS IAG2" dy, mee tag yaoi" Dengan hasil spesifixasi teknis sebagai berikut, 1, SUMUR BOR \ae ~ Kedelaman (open hoe) a ~ Kedalaman konstuka 108 on = Debit U8 set = Volume air terpakai Som - Catatan Air’ Sebeluen i pompa 22? ( aul) Saklah da pomper 24.9 2.GENSET/ PANEL + GENSET (bila ada) ~ Merk Oloyama = Type MPO y OT 7 = Kondisi WZ sae = Rusk + Catatan + GENSET (bila ada) + Jaringan Listik 1 Phase 4400 watt ~ Pulsa Listrik + Kondisi CO tek = Rusk ~ Catatan : :KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOG! TATA LINGKUNGAN 1, Diponegoro No. $7, Bandung 40122 Tel, (022) 7274676, 7274677; Fax, (022) 7206167 |. RUMAH GENSET / RUMAH PANEL > Ukuran © 2xam ey x - Acian Dinding Dan Cat Wace Cle O a ~ Acian Plesteran Lantai ac ©) tw OC ro) + Lantai Teras Depan Keramik : [V7] Ada DO ter CO Pra} + Saluran Drainase Da Otek O ~ Daun Pintu 2 Buah Mace OC] tek =O oa ~ Kunei Pintu Wa =O te = = Sloot Pintu Atas Dan Bawah Ada © Tidak CD = ~ Roster ac CO) tox 5 + Panel Pompa & Accessories ada) Tk =) an + Lubang Knalpot i Ada mek + Ustplank @ ada © Tek wa = Atap ace = tk = — = Catatan Fa tata ir |. BAK PENAMPUNG AIR + Bak Air Kapasitas 5000 L Ada OC tek © rd = Ukuran 224 x226 x 105 em oO x & = Logo Dan info Lokasi sc = Tidk =O ~ Kran Air Dia. 3/4" 6 Buah Ada ©) Tidak oOo 3 ~ S99 Kran Ar ia. 1 Jur Dre © Tok oI + Stop Kran Air Dia. 1” WM rertcangan | e Tok lu = Dinding Keramik 30 x30cm : [2] Ada Ot OO — = Lantai Keramik 30 x 30. cm Ada Oot CF Ww ~ Saluran Pembuangan Air MH ada Dt a ~ Catatan ba 5. RUMAH SUMUR GOR [aa + Ukuran [Z 160x80x60cm oO x x = Acian Dinding Dan Cat Ada DO wx CC oO ~ Penutup Besi Ac =) tik = [7] Ada = J Tidak =] .- @ = L-Booh Dia, 1,5° BZ Aca [ee] Tidak fe] EE > Water Muur Aca OO Tak iad + Sloot PintuAtas Dan Bawah: [W] Ada DT. TT} = Chek Valve Ot. CF a] + Stop Kran Dia. 1.5" Bac = tk = = Water Meter Dia. 1,5° Tre tk e = Kabel Sling Pompa Otek CC 9) Pipa Ukur wm 0 Tk Fy CatatanSy PW OTC ae arte Uwe ve) ( KEIMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOG! PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 1. Diponegoro No. 57, andung 40122 Telp, (022) 7274676, 7274677; Fax. (02) 7206167 6. DATA PELAKSANA : Pelaksana Lapangan ~ Nama Perusahaan Pelaksana bet hm omyute f ~ Nama Perwakilan Pelaksana 4 Angyo. 2. CATATAN PERJALANANA, Lokasi Perjalanan Alat Transportasi Waktu Bandung = Kopang- Dela {ohn F 8. KONTAK PERSON + Kontak Perwakilan Daeratr(Dinas / Kepala Desa) Nama Vinembius Mau Same. SH Jabatan la_DEiA Ditucr No. Telp / HP 9) 239 usd £66 + Kontak Perwakilan Pelaksana (Koordinator Lapangan / Juru Bor) Nama Hendra Jabatan Dore yor No. Telp / HP ve2ia oobo ~ Kontak Lainaya Nama Jabatan No. Telp / HP 8. FOTO LAPANGAN : 1. Foto Lengkap sarana dan prasarana SB (Rumah Genset, Rumah Sumur, dan Bak Penampungan Air) 2. Foto Bak Penampung Air 3. Foto Rumah Genset; 4. Foto Genset: 5. Foto Panel dan Aksesoris dalam Rumah Genset, 6. Foto Rumah Sumur Bor; 7. Foto aksesoris dalam Rumah Sumur Bor 8. Foto water meter yang terbuka (terilhat volume air yang terpakai); 8. Foto lainnya apabila ada kerusakan bangunan, dsb.KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 41. Diponegoro No. $7, Bandung 40122 Tep. (022) 7274676, 7274677; Fax. (022) 7206167 10. DENAH LOKASI: 44, CATATAN LAIN : oc fe) ira) a =) = a = z le z 4 <= 7) ES iv et = rt) [- <= rz) < fb = ~ Ww i)a ° a o = — =) 7) 4 a uw S 7) 4 fwd peel — Ww Cy ea o = oq E fwd TT a Hei? ob rast 436 566 Pemerksa Lapangan |, (Tim Teknis Badan Geolog’) MDS\POH a weabolnaaze 1002. prun, 9 Oldeber 2014 Perwakilan Pelaksana, « Hengra, NoHP. 08212 664.0060 Pemeriksa Lapangan I (Tim Teknis Badan Geologi) 7 / Aig Guan ( Nip. Wa eB!2 Ae} I 2a.SURAT KUASA Kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nema Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen NIP Alamat JI Diponegoro No. 57 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2 Nama Jabatan__: Tim Pemeriksaan Fisik Hasil Pekerjaan NIP ‘Alamat_—: Jl. Diponegoro No. §7 Bandung Selanjuinya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini, PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIMAK KEDUA, untuk melaksanakan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Hasil Pekerjaan Eksplorasi Dan Pelayanan Air Melalui Pengeboran Air Tanah yang dibangun di No. Desa Kecamatan KabupateniKota Provinsi serta mengisi dan menandatangani pada Berita Acara Pemeriksaan Fisik yang dimaksud Demikian, Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya Bandung, PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Selaku Penerima Kuasa, ‘Selaku Pemberi Kuasa,LAPORAN KEGIATAN PENGUJIAN DAN PEMBANGUNAN SUMUR BOR Desa/Kelurahan Dirun Kecamatan : Lamaknen Kabupaten :Belu Provinsi Nusa Tenggara Timur Tanggal Pengawasan :08 Oktober s/d 13 Oktober 2019 Koordinat xX =9%6'52.7292" v= 125°5'24 4212" Oleh Masirun ‘Agus Suhara KEMENTRIAN ENERGI DAN SUMBERDAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN J. Diponegoro No. 57, Bandung, 40122, ‘Telp. (022) 7274676,7274677Fax. (022)7206167,Keseluruhan Fisik Sumur BorRumah Mesin GensetMesin Genset OTOYA MA MDG15YDT Mesin Genset OTOYA MA MDG15YDTPipa Asep Pembuangan Mesin Genset Panel ListrikRumah Sumur BorBak Penampung, Rumah Genset Sumur bor dan Knalpot Setelah di perbaiWater Meter Sebelum di uji, terpakai 22 m3 Water Meter Setelah di uji, terpakai 27 m3KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL BADAN GEOLOGI PUSAT AIR TANAH DAN GEOLOGI TATA LINGKUNGAN 41, Diponegoro No. $7, Bandung 40122 Telp. (022) 7278676, 7274677; Fax. (022) 7206167 BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEMANFAATAN AIR TANAH Nomor : pada hari ini POPU w tanggal 29... bulan oFfnber bertanda tangan dibawah ini | NAMA: William Pradana Sollu, S.7. NIP : 19880227 201402 1001 JABATAN — : Pejabat Pembuat Komitmen Il Sumur Bor ALAMAT JI Diponegoro No. 57 Bandung bertindak untuk dan atas nama (Kuasa Pengguna Anggaran atau Kepala Pusat Air Tanah Dan Geologi Tata Lingkungan, Badan Geologi) selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, i NAMA hess Soe JABATAN ALAMAT tahun 22)9.., kami yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua pihak telah sepakat melakukan serah terima sementara pemanfaatan air tanah berupa 1 (satu) unit Surpur Bor beserta Kelengkapan yang, dibangun di Desa ...¥ZS\ Kecamatan tan », Kabupaten/Kota ... dengan Provinsi rincian sebagai berikut 1 (satu) unit sumur bor dalam dan sarana ‘1 (satu) unit unit pompa selam (submersible pump) dan perlengkapannya © 1 (satu) unit generator set dan panel listrik ‘+1 (satu) penampung / bak air ‘© 1 (satu) unit rumah generator set Pihak pertama menyerahkan dengan baik kepada pihak kedua berupa 1 (satu) unit sumur bor beserta kelengkapannya sebagaimana termaksud di atas dan pihak kedua menerima dengan baik, serta akan ‘mengelola dan memelihara untuk dapat dimanfeatkan bagi masyarakat dengan ketentuan 1. Pekerjaan pemeliharaan sumur bor berikut kelengkapannya, selama 12 (dua belas) bulan (dalam masa pemeliharaan) masih menjadi tanggungjawab pihak kontraktor dan untuk selanjutnya ‘menjadi tanggungjawab pemerintah daerah. 2. PIHAK KEDUA menjaga keberadaan sarana air bersih tersebut. 3. PIHAK KEDUA tidak akan merubah baik bentuk dan tata letak sarana air bersih. 4, Berita acara ini nantinya akan ditindaklanjuti dengan berita acara secara resmi Demikian berita acara serah terima sementara ini dibuat dalam rangkap yang cukup, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA, Pejabat Pembuat Komitmen Il SumurBor f) PIHAK KEDUA William Pr4dand Sollu, $.7. NIP. 19880227 201402 1 001