DATA: __/__/___ TERMO DE REEMBOLSO POR LIVRE ESCOLHA

000Na qualidade de PACIENTE, eu ____________________________________________ CPF( ________________),

AUTORIZO a Dra. Maria Edineide Santos Oliveira- Odontologia Harmonizaçã Orofacial Ltda (CPNJ 49.276.811.0001-09) a
me representar, junto ao meu Plano de Saúde/Seguro, nos ATOS NECESSÁRIOS E EXCLUSIVOS PARA A SOLICITAÇÃO
DE REEMBOLSO
(prévia de reembolso, solicitação de reanálise, envio de relatório médico e demais documentações) dos procedimentos realizados
pela equipe médica para todos os atendimentos realizados na clínica.

Atendimento realizado: Bloqueio fenólico com toxina botulínica (TUSS 20103140).

Estou ciente que a prestadora manterá meus dados em segurança e sob o sigilo necessário, de acordo com o disposto no
artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) e no artigo 41 da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais
(LGPD) nº 13.709-2018.

Declaro outrossim que o referido médico, atendendo ao disposto no artigo 59 do Código de Ética Médica e artigo 9 da Lei
8.078/90, explicou claramente a proposta do procedimento médico, seus benefícios, riscos, complicações potenciais e
alternativas ao procedimento, proporcionando livre questionamento e respondendo inteira e satisfatoriamente as perguntas.

Responsabilizo-me pela entrega dos documentos solicitados pelo Plano de Saúde/Seguro (carteira do plano, documento pessoal,
laudo de exames), e pelo acompanhamento do processo de reembolso até o crédito em Conta Corrente já cadastrada ou liberação
em ordem de pagamento.

O Paciente declara que possui Plano/Seguro ativo na categoria de reembolso por Livre Escolha.

Fico ciente que, após o recebimento do valor pago pelo convênio, referente ao tratamento da condição descrita acima,
responsabilizo-me a providenciar o repasse em até 03 (três dias úteis). Caso o reembolso seja liberado em ordem de pagamento,
estou ciente que o titular do plano, deverá ir ao banco, determinado pelo convênio, para retirar o valor pago em até 5 dias úteis.
Em caso de atraso do pagamento dos valores reembolsados e somente neste caso, o Paciente se tornará devedor.

Pagamento através da chave PIX 49.276.811.0001-09 Dra.Maria Edineide Santos Oliveira- Odontologia Harmonizaçã Orofacial
Ltda.

DADOS NECESSÁRIOS DO PACIENTE:

NOME:

CPF:
RG: DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:
E-MAIL:

Cel:
DADOS BANCÁRIOS DO TITULAR DO CONVÊNIO PARA RECEBER O REEMBOLSO:

BANCO: CONVÊNIO:

AGÊNCIA: LOGIN:

CONTA CORRENTE: SENHA:

NOME DO TITULAR DA CONTA (CONVÊNIO):

CPF:

_________________________________________________
Assinatura Paciente / Segurado
___________________________________ ______________________________