DAFTAR NAMA

PEMAIN DAN OFFICIAL TEAM

SUPERSOCCER
EURO FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023
EVENT SUPERSOCCER "EURO FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023"
FANS CLUB GOONERS SURABAYA DOMISILI KOTA : SURABAYA
WARNA JERSEY
HOME (TERANG)
BAJU : MERAH CELANA : HITAM KAOS KAKI : HITAM
WARNA JERSEY
AWAY (GELAP)
BAJU : BIRU CELANA : HITAM KAOS KAKI : HITAM

PEMAIN INTI
NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Nidhom Hidayatulloh Siswoyo

TEMPAT/TGL LAHIR : Madiun, 13 Mei 1999

1
NO KTP : 3578021305990003 NO HP : 085784214331 NO PUNGGUNG : 1

EMAIL : nidhomhidayatullohsiswoyo@gmail.com USIA : 24 Tahun POSISI : GK

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Fandika Ridho Faliansyah

TEMPAT/TGL LAHIR : Surabaya, 27 Maret 2000

2
NO KTP : 3578172703000004 NO HP : 085964272630 NO PUNGGUNG : 12

EMAIL : faliansyahf@gmail.com USIA : 23 Tahun POSISI : GK

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Nur Syahrur Ramadhan

TEMPAT/TGL LAHIR : Gresik, 30 November 2000

3
NO KTP : 3525143011000004 NO HP : 081357957613 NO PUNGGUNG : 2

EMAIL : ramadhansyahrur8@gmail.com USIA : 22 Tahun POSISI : Anchor

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Muhammad Ramadhan

TEMPAT/TGL LAHIR : Sidoarjo, 18 November 2003

4
NO KTP : 3515131811030006 NO HP : 081231473149 NO PUNGGUNG : 5

EMAIL : ramadazizan@gmail.com USIA : 19 Tahun POSISI : Anchor

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Very Gunawan

TEMPAT/TGL LAHIR : Lamongan, 27 Juli 2004

5
NO KTP : 3578192707040003 NO HP : 08883474857 NO PUNGGUNG : 4

EMAIL : vgunawan69@gmail.com USIA : 18 Tahun POSISI : Pivot

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Nendra Putra Gustoni

TEMPAT/TGL LAHIR : Surabaya, 20 Agustus 2004

6
NO KTP : 3578202008040002 NO HP : 08816024560 NO PUNGGUNG : 10

EMAIL : nendraputrag@gmail.com USIA : 20 Tahun POSISI :Pivot

PEMAIN INTI
NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Muhammad Ali Masykur

TEMPAT/TGL LAHIR : Gresik, 05 September 2001

7
NO KTP : 3525080509010002 NO HP : 085785404806 NO PUNGGUNG : 8

EMAIL : m.alimaskur2001@gmail.com USIA : 21 Tahun POSISI : Flank

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Philipus Agus Kurniawan

TEMPAT/TGL LAHIR : Surabaya, 30 Desember 1999

8
NO KTP : 3578063012990003 NO HP : 0881026524303 NO PUNGGUNG : 6

EMAIL : akphilipuskurniawan@gmail.com USIA : 24 Tahun POSISI : Flank

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Muhammad Auzan Yusri

TEMPAT/TGL LAHIR : Surabaya, 19 Agustus 2002

9
NO KTP : 15140005003491 NO HP : 089516599388 NO PUNGGUNG : 7

EMAIL : ysry46@gmail.com USIA : 21 Tahun POSISI : Flank

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Bremmy Charlos Inzaggy

TEMPAT/TGL LAHIR : Sidoarjo, 22 Juli 2002

10
NO KTP : 3514092207020002 NO HP : 088991159430 NO PUNGGUNG : 11

EMAIL : bremmy06akuntansi@gmail.com USIA : 21 Tahun POSISI : Flank

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Mohammad Rizky Ramadan

TEMPAT/TGL LAHIR : Nganjuk, 18 November 2003

11
NO KTP : 3515131811030003 NO HP : 085853966040 NO PUNGGUNG : 3

EMAIL : rizkyramadan234@gmail.com USIA : 19 Tahun POSISI : Flank

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Dewa Setyawan

TEMPAT/TGL LAHIR : Surabaya, 04 Juli 2002

12
NO KTP : 3578270407020002 NO HP : 085852135011 NO PUNGGUNG : 9

EMAIL : dewaaws0@gmail.com USIA : 21 Tahun POSISI : Flank

PEMAIN RESERVE / LONG LIST
NAMA LENGKAP (sesuai KTP) :

TEMPAT/TGL LAHIR :
1
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :

EMAIL : USIA : POSISI :

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) :

TEMPAT/TGL LAHIR :
2
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :

EMAIL : USIA : POSISI :

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) :

TEMPAT/TGL LAHIR :
3
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :

EMAIL : USIA : POSISI :

OFFICIAL
NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : B Dimas Much Faisal Aziz

TEMPAT/TGL LAHIR : Surabaya, 10 Agustus 1992

1
NO KTP : 3578061008920005 NO HP : 08179351458 JABATAN :

EMAIL : bintangdimas15@gmail.com USIA : 30 Tahun Manager

NAMA LENGKAP (sesuai KTP) : Deryl Pratama Rahmanto

TEMPAT/TGL LAHIR : Surabaya, 02 Desember 1991

2
NO KTP : 3578220212910001 NO HP : 082230996113 JABATAN :

EMAIL : deryl16.pratama@gmail.com USIA : 31 Tahun Official

SELURUH PEMAIN INTI, PEMAIN RESERVE/LONG LIST & OFFICIAL WAJIB MELAMPIRKAN :

 FOTO 1/2 BADAN (HIGH RESOLUTION)

 FOTO KTP/KTM/Kartu Pelajar/Surat Keterangan domisili sesuai kota chapter Fans Club
 FOTO Member ID sesuai chapter Fans Club (atau Surat Rekomendasi dari Organisasi Fans Club Pusat)
 SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : B Dimas Much Faisal Aziz

Nama Tim : Gooners Surabaya

Jabatan : Manager Tim

Dengan ini kami bersedia mengikuti SUPERSOCCER “EURO FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023“,
mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. Kelengkapan persyaratan akan
kami penuhi sesuai peraturan dan ketentuan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Surabaya, 17 Juni 2023

Manager Tim

Materai Rp 10.000,-

( B Dimas Much Faisal Aziz )

 SUPERSOCCER "EURO FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023"

NAMA TIM GOONERS SURABAYA

FANS CLUB GOONERS SURABAYA

NO FOTO & KTP PEMAIN

Nidhom Hidayatulloh Siswoyo

Fandika Ridho Faliansyah

Nur Syahrur Ramadhan

3
NO FOTO & KTP PEMAIN
Muhammad Ramadhan

Very Gunawan

Nendra Putra Gustoni

6
NO FOTO & KTP PEMAIN
Muhammad Ali Masykur

Philipus Agus Kurniawan

Muhammad Auzan Yusri

9
NO FOTO & KTP PEMAIN
Bremmy Charlos Inzaggy

10

Mohammad Rizky Ramadan

11

Dewa Setyawan

12
NO FOTO & KTP MANAGER / OFFICIAL
B Dimas Much Faisal Aziz

Deryl Pratama Rahmanto

2
 If you’re Gooners, we’re brother
Homebase : Jl. Putra Bangsa IIIC/42, Medokan Ayu, Kec. Rungkut, Surabaya
Kontak Person : 0822-5710-8710

SURAT REKOMENDASI
No : 010 / SRK.GS / VIII / 2023

Salam Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rivaldy Ristiyawan
Jabatan : Koordinator Komite
Wilayah : Surabaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Keterangan
1 Nidhom Hidayatulloh Siswoyo Pemain
2 Fandika Ridho Faliansyah Pemain
3 Nur Syahrur Ramadhan Pemain
4 Muhammad Ramadhan Pemain
5 Very Gunawan Pemain
6 Nendra Putra Gustoni Pemain
7 Muhammad Ali Masykur Pemain
8 Philipus Agus Kurniawan Pemain
9 Muhammad Auzan Yusri Pemain
10 Bremmy Charlos Inzaggy Pemain
11 Mohammad Rizky Ramadan Pemain
12 Dewa Setyawan Pemain
13 B Dimas Much Faisal Aziz Manager
14 Deryl Pratama Rahmanto Official
Nama tersebut diatas adalah benar-benar member Gooners Surabaya yang berstatus aktif dan
direkomendasikan untuk mengikuti kegiatan SUPERSOCCER EURO FUTSAL CHAMPIONSHIP
2023

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebegaimana semestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Surabaya, 14 Agustus 2023

Rivaldy Ristiyawan

If you’re Gooners, we’re brother