Exame do abdome

GENERALIDADES ▸ Abdome em avental: acumulo exagerado de tecido adiposo

▸ Demanda observação da expressão facial da criança no no subcutâneo na parede abdominal, com queda da
decorrer do exame parede sobre as coxas do indivíduo na posição de pé
▸ Pode ser examinado primeiro como não exige emprego de ▸ Abdome pendular: resulta de fraqueza da musculatura da
instrumentos que atemorizam a criança parede ou agenesia muscular
▸ Pode ser dificultado por medo, choro, tensão da parede ⇨ Síndrome de prune-belly (abdome em ameixa)
▸ Abdome escavado (retraído ou concavo): evidencia
abdominal ou sensação de cócegas pela mão do
rebordos costais, espinhas ilíacas e sínfise púbica
examinador. Exame pode ser retomado quando criança de
⇨ Relacionado a desnutrição grave, desidratação
acalmar e se sentir mais segura com o examinador acentuada ou anomalias congênitas com conteúdo
▸ Joelhos fletidos promovem relaxamento da parede anterior abdominal deslocado (hernia diafragmática) ou sem
do abdome conteúdo devido a processo obstrutivo (atresia de
▸ Deve-se expor a região inguinal e parte inferior do tórax esôfago sem fistula)
para examinar adequadamente fígado, vesícula biliar e ⇨ Cuidado com a falsa impressão que a distensão
baço. Cobrir o que não está sendo examinado torácica por pneumotórax pode acarretar
▸ Grande parte dos pacientes possuirá dor abdominal de ▸ Abdome assimétrico: suspeita varia conforme sitio da
origem desconhecida, com desaparecimento espontâneo distensão
▸ Grande parte dos diagnósticos pode ser realizado somente ⇨ Distensão no andar superior acompanhada de
com história clínica e exame físico, sem necessidade de vômitos – obstrução duodenal
exames complementares (até 90%) ⇨ Abaulamento localizado ou tumoração – distensão
da bexiga, abcesso de parede, atrofia muscular
circunscrita, hérnia incisional
DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME ⇨ Tumefação localizada da parede abdominal –
▸ Emprego de linguagem universal para localizar sinais e paralisia de musculatura
sintomas ⇨ Abaulamento difuso – atresia intestinal baixa
⇨ Abaulamento súbito e intenso no RN –
pneumoperitoneo por enterocolite necrotizante ou
íleo meconial
▸ Transluminação pode diferenciar massa cística de sólida,
bem como evidenciar distensão da bexiga, ascite, rins
hidronefróticos ou policísticos
▸ Hérnia umbilical: comum nas crianças até 2 anos de idade
⇨ Cirurgia se persistir após 4 a 5 anos de idade ou se
defeito fascial for maior do que 1,5 a 2 cm, após 2
anos de idade, e não houver redução após um 1 ano
ou mais de acompanhamento
▸ Respiração é predominantemente abdominal até os 7 anos
de idade, mantendo o padrão abdominal somente em
decúbito após essa idade
⇨ Imobilidade da parede durante respiração está
relacionada a peritonite, apendicite, íleo paralitico,
paralisia diafragmática ou distensão acentuada por
ascite ou gases
⇨ Se a respiração é exclusivamente abdominal devem
ROTEIRO DO EXAME
ser buscados fatores de comprometimento
▸ Inspeção pulmonar, como enfisema e pneumonia
▸ Ausculta ⇨ Respiração paradoxal (movimentos opostos de tórax
▸ Palpação superficial e abdome na respiração) está relacionada com
▸ Percussão paralisia diafragmática
▸ Palpação profunda ▸ Pulsações epigástricas: podem ser normais ou resultantes
da transmissão pelo diafragma de pulsações da hipertrofia
de VD
INSPEÇÃO ▸ Peristaltismo: visível pode ser normal em prematuros, mas
▸ Postura lordótica, com aspecto saliente do abdome é geralmente estão relacionadas a obstrução
comum na criança ⇨ Ondas gástricas da esquerda para direita são sinais
▸ Abdome globoso: crescimento uniforme com predomínio do de estenose pilórica em lactentes jovens
⇨ Desencadeadas por atrito epigástrico
aumento do diâmetro anteroposterior. A distensão pode ser
▸ Observar a presença na pele de cicatrizes cirúrgicas, estrias,
por excesso de ar, liquido ou fezes nas alças intestinais,
erupções ou equimoses. No umbigo verificar se há hernia
hipotonia da parede ou existência de ar ou liquido na ou inflamação. Considerar tumorações, diástase dos retos,
cavidade hernias incisionais e epigástrica
⇨ Ocorre na obesidade, edema de parede, ascite, ⇨ Persistência do úraco pode se apresentar como
peritonite, pneumoperitônio, meteorismo, gotejamento de urina pela cicatriz umbilical na
megacólon, esplenomegalia, hepatomegalia, fistula uracal
duplicação intestinal, tumores ou cistos intra- ⇨ A persistência do ducto onfalomesentérico pode
abdominais, fibrose cística, raquitismo, acarretar na formação de fístula vitelina (com
hipotireoidismo, obstrução intestinal, constipação e drenagem de conteúdo fecal para umbigo), cistos,
íleo adinâmico, hipopotassemia tecido de granulação, divertículo de Meckel
▸ Abdome em batráquio: paciente em decúbito dorsal possui ⇨ O granuloma umbilical é a anormalidade do umbigo
aumento dos flancos mais frequente em recém-nascidos e resulta de um
⇨ Fase de regressão da ascite supercrescimento do tecido de granulação, que
 persiste na base do cordão umbilical após a sua
queda. Acredita-se que é desencadeado por uma
infecção subclínica que determina a proliferação de
células endoteliais com inadequada epitelização. Ao
exame, apresenta-se como pápula avermelhada e
úmida, assintomática, no centro da cicatriz umbilical.
Deve ser diferenciado dos pólipos umbilicais e dos
remanescentes do úraco. O tratamento
convencional é realizado pela cauterização química
com nitrato de prata. Porém, além do risco de
queimaduras, o produto não está sendo encontrado
para compra. Um recente estudo mostrou resolução
completa do granuloma umbilical após aplicação do
sal, sob oclusão por 24 horas
⇨ Umbigo cutâneo é variação do normal com avanço
da pele por um centímetro ou pouco mais, ao longo
do cordão umbilical. O umbigo torna-se saliente,
mas com resistência normal. É mais comum nas
raças não brancas.
⇨ Artéria umbilical única pode estar associada com
malformações congênitas
⇨ Observar presença de gastroquiese e onfalocele
▸ Posição antálgica de flexão da coxa sobre o quadril pode
ser observada em estados como apendicite aguda, doença
inflamatória pélvica. Imobilidade do paciente pode ser sinal
de peritonite inflamatória difusa por perfuração de víscera
oca.
▸ Diástase dos retos consiste em protrusão da parede
abdominal na linha mediana do abdome entre apêndice
xifoide e umbigo. Muitas vezes é normal, mas pode estar
relacionada com musculatura débil ou distensão
abdominal crônica
Circulação colateral na parede
Tipo cava superior
▸ Circulação profunda: O sangue deixa o sistema porta pela
veia gástrica direita e veias gástricas curtas e, através de
anastomoses, alcança as veias esofágicas, de onde passa
para a veia ázigo e daí para a veia cava superior.
▸ Em consequência do aumento da pressão no plexo venoso
submucoso esofágico, desenvolvem-se as varizes
esofágicas.
▸ Circulação superficial: O sangue deixa o sistema porta
dirigindo-se à parede abdominal pelas veias
paraumbilicais, das quais, por anastomose, alcança as veias
epigástricas superiores e as superficiais da parede
Tipo cava inferior
▸ Circulação profunda: A hipertensão venosa no território da
veia mesentérica inferior impele o sangue, em
contracorrente, pela veia retal superior em direção às veias
médias e inferiores, das quais passa para a veia ilíaca
interna e, desta, para a cava inferior.
▸ Em consequência, os plexos hemorroidários tornam-se
muito evidentes, podendo sangrar.
▸ Outros trajetos podem estabelecer-se em direção à veia
cava inferior, através de anastomoses com as veias frênicas
inferiores e veias suprarrenais.
▸ Circulação superficial: sangue deixa o sistema porta pelas
veias paraumbilicais e, por anastomoses, alcança as veias
epigástricas inferiores e as superficiais da parede
Tipo porta
▸ A rede venosa vicariante localiza-se na face anterior do
tronco, principalmente nas regiões periumbilical,
epigástrica e face anterior do tórax.
▸ O fluxo sanguíneo seguirá de baixo para cima, do abdome
para o tórax, na direção da veia cava superior através das
veias xifoidianas e longas torácicas superficiais.
▸ Quando a circulação colateral se torna mais intensa, é
possível ver os vasos nos flancos e fossas ilíacas.
AUSCULTA
▸ Deve preceder palpação pois a manipulação pode afetar
sons peristálticos
▸ Sons do peristaltismo, os ruídos hidroaéreos, são ouvidos a
cada 10-30 segundos
▸ Borborigmo é o borbulhamento prolongado ou intenso
resultante da hiperperistalse ou do aumento do conteúdo
das alças intestinais
▸ Peristaltismo é acentuado e frequente na diarreia, na
presença de sangue no interior das alças na hemorragia
digestiva, na obstrução intestinal e na fase inicial da
peritonite. A ausência de sons é observada no íleo paralitico
e peritonite
▸ Som venoso pode ser auscultado na obstrução da veia
porta
▸ Na coarctação da aorta é possível ouvir sopro abdominal
▸ Pode se ouvir sopro renal na estenose arterial
▸ Sopros sistólicos são originados de artérias – aneurisma de
aorta, hepática ou esplênica
▸ Sopros contínuos são venosos – circulação colateral
periumbilical resultante de hipertensão porta
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
▸ Paciente deve ser distraído pelo examinador para se
observar suas expressões faciais
▸ Em caso de dor, deve ser iniciada do lado oposto ao sitio
doloroso
▸ Importante verificar se abdome se encontra flácido ou
tenso
▸ Para se distinguir dor da parede abdominal da intra-
abdominal basta realizar palpação com cabeça da criança
elevada
⇨ Sensibilidade diminui na dor intra-abdominal
⇨ Dor aumenta na lesão de parede (sensibilidade
superficial)
▸ Hiperestesia cutânea está associada com reflexo
viscerossensitivo que projeta na pele sitio de processo
inflamatório visceral
▸ Rigidez da parede ou defesa muscular ocorre de reflexo
visceromotor do peritoneo parietal acometido por
adjacência ao órgão inflamado
⇨ Para diferenciar defesa voluntaria de contratura
abdominal deve-se pedir para o paciente palpar
durante a expiração pela boca, em que se
desaparece a defesa voluntaria
▸ Ordem habitual de palpação é iniciada pelo quadrante
inferior esquerdo com sequencia anti-horária
PERCUSSÃO
▸ Realizada de maneira indireta – interposição do dedo do
examinador
▸ Timpanismo acentuado – aerofagia, obstrução intestinal
baixa, pneumoperitonio e íleo paralitico
⇨ Sinal de Jobert – timpanismo em região de macicez
hepática na linha hemiclavicular, indicando
pneumoperitoneo. Indica perfuração de viscera oca
▸ Espaço de Traube (limitado pelo diafragma, rebordo costal
esquerdo, lobo esquerdo do fígado e linha axilar anterior) é
normalmente timpânico, exceto em esplenomegalia,
pseudocisto pancreático, tumor peritoneal ou
retroperitoneal em que se torna maciço
▸ A presença de liquido livre na cavidade abdominal (ascite)
observada na cirrose descompensada, hipoproteinemia,
doenças do peritônio, congestão hepática, extravasamento
de suco pancreático, afecções linfáticas e doenças
infecciosas (esquistossomose, paracoccidioidomicose,
leishmaniose) é detectada pela macicez ou submacicez
⇨ Em decúbito – nos flancos (semicírculo de Skoda)
⇨ Em ortostatismo – em localização gravitacional
central
⇨ Sinal do piparote pode ser utilizado, porém só
detecta grandes volumes
⇨ Sinal da macicez móvel também pode ser usado
▸ A percussão do fígado na altura da linha hemiclavicular
direita permite avaliar tamanho do órgão (hepatimetria),
que varia com a idade do paciente
⇨ Borda superior avaliada pela transição do som claro
pulmonar para macicez. Borda inferior avaliada pela
palpação
⇨ Tomar cuidado com hiperinsuflação pulmonar que
pode rebaixar fígado dando impressão de
hepatomegalia
⇨ Interposição de alça colonica (Chilaiditi), meteorismo,
pneumoperitorio podem fazer impossível identificar
a macicez
PALPAÇÃO PROFUNDA
▸ Orientada pela percussão
▸ Intuito de identificar massas – localização, tamanho, forma,
consistência, sensibilidade, pulsações, mobilidade – além
de vísceras, vasos e hérnias
▸ Sinal de Blumberg – dor súbita a descompressão da parede
abdominal. Indica peritonite
⇨ Quando realizado no ponto de McBurney pode
indicar apendicite
▸ Sinal do Obturador é feito à flexão e rotação externa da
coxa direita. Ao movimento, cria dor em região hipogástrica,
sugerindo apendicite aguda.
▸ Sinal do iliopsoas é feito ao elevar a perna estendida do
paciente, sendo ela a direita. Caso o paciente sinta dor ao
movimento, é um indicativo de apendicite aguda.
▸ Sinal de Rovsing é realizado pela palpação do quadrante
inferior esquerdo do abdome, embora o paciente apresente
dor no quadrante inferior direito. Assim, caso o paciente
sinta dor, é também um indicativo de apendicite.
▸ Na estenose hipertrófica do piloro é identificada tumoração
à palpação profunda após episódio de vômito ou do
esvaziamento gástrico por sonda
▸ Na invaginação intestinal palpa-se tumoração firme,
cilíndrica e indolor, sobretudo em quadrante superior
direito
▸ o bolo de áscaris pode ser palpado em parte média do
abdome, próximo ao umbigo, sendo duro móvel e indolor
Fígado
▸ é relativamente maior que o do adulto. Durante o primeiro
ano de vida é palpável entre 1-2cm abaixo do rebordo
costal direito. No recém-nascido pode alcançar 3 cm
▸ Método de Lemos Torres: mão esquerda sobre a região
lombar, apoiando as duas últimas costelas, traciona-se o
fígado para frente, com mão direta tenta-se palpar a borda
hepática na inspiração profunda, com as falanges distais do
indicador e médio
▸ A segunda técnica é a “manobra em garra” ou processo de
Mathieu, no qual o examinador deve estar à direita do
paciente, e apoia as polpas digitais no rebordo costal, como
se estivesse tentando “entrar por baixo do rebordo”, e pede-
se que o paciente inspire, para que assim ocorra a descida
do fígado.
▸ Fígado normal tem borda fina, superfície lisa, consistência
elástica é indolor e não causa refluxo hepatojugular
▸ Aumento súbito do tamanho do fígado: IC direita.
▸ Redução súbita do tamanho do fígado: hepatite fulminante
▸ Pulsação no fígado: transmissão do impulso da aorta,
regurgitação ou estenose de valva tricúspide, pericardite
constritiva
▸ Definir limites em relação a linha hemiclavicular direita
(lobo direito) e apêndice xifoide (lobo esquerdo)
⇨ Algumas doenças cursam apenas com aumento do
lobo esquerdo como fibrose hepática congênita,
esquistossomose e hepatopatias crônicas diversas
⇨ Elevação dos limites do fígado pode ocorrer na
presença de tumor abdominal, ascite ou paralisia
diafragmática
▸ Hepatomegalia pode ser causada por
⇨ Congestão venosa – ICC e pericardite constritiva
⇨ Obstrucao do fluxo venoso de saída – Budd Chiari
⇨ Acumulo de células inflamatórias por causas
infecciosas ou não
⇨ Acumulo de substancias nos hepatócitos (esteatose,
hemocromatose, mucopolissacaridoses)
⇨ Acao de substancias toxicas
⇨ Neoplasias benignas ou malignas
⇨ Cirrose, fibrose, histiocitose
▸ O sinal de Murphy acontece quando o paciente reage em
sua respiração de forma rápida à palpação profunda da
vesícula biliar. Dessa forma, palpa-se o ponto biliar ou
ponto cístico, no hipocôndrio direito e pede-se para o
paciente inspirar profundamente
Baço
▸ Palpado como massa superficial no quadrante superior
esquerdo com a mão esquerda exercendo pressão para
cima sob a face posterior do hemitórax esquerdo
▸ Só se torna palpável quando está aumentado em duas
vezes
▸ Nas primeiras semanas de vida pode ser palpado 1 a 2 cm
do rebordo costal esquerdo em razão da eritropoese
extramedular. Após essa fase normalmente não é palpável,
mas em crianças sadias até o primeiro ano de vida pode-se
palpar uma ponta mole, indolor sem outras alterações
▸ Classificação de Boyd é pouco utilizada em pediatria
⇨ 1- sobre rebordo costal esquerdo
⇨ 2 – abaixo do rebordo costal esquerdo
⇨ 3 – até a cicatriz umbilical
⇨ 4- abaixo da cicatriz umbilical
▸ Uma das formas mais conhecidas de palpar o baço é pela
posição de Schuster. O paciente deve estar posicionado em
decúbito lateral direito com o membro inferior esquerdo
fletido a 90° e o joelho serve como ponto de apoio sobre a
mesa do exame, garantindo equilíbrio ao paciente. O
membro inferior direito deve estar estendido. O membro
superior direito fica estendido enquanto o membro superior
esquerdo deve ficar fletido sob a cabeça. Essa posição induz
a movimentação do baço em direção ao rebordo costal, o
que facilita a palpação