FORMULIR PERMOHONAN SIP DOKTER

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD)

Kepada Yth.
Kepala Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Perijinan
Kota Manado
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk
tempat praktek
Alamat:
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan:
1. Kartu Identitas
2. Surat pernyataan bekerjasama dengan PUSKESMAS wilayah tempat praktek
3. Surat pernyataan memiliki tempat di praktek mandiri
4. Foto kopo ijazah legalisir
5. STR yang di keluarkan oleh KKI
6. Surat keterangan dari apotek sebagai tempat pratik
7. Pas foto ukuran 4x6 (3 lembar) & 3x4 (2 lembar)
8. Surat pernyataan tunduk pada peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
9. Bukti kecukupan SKP
Manado, 28 Februari 2024
Pemohon

dr.