Form Kosong Usulan BPJS

Jenis
HUBKEL Tgl Lahir Status kawin

Kelamin
1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=BK, 2=K, Alamat Tempat Tinggal RT
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L , 2=P 3=CH, 4=CM
4 = Anak 5 = TDK TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 3601340610150012 3601341702750004 DIDI SURYADI 2 PANDEGLANG 17/02/1975 1 2 KP. MAJA MASJID 05

2 3601340610150012 3601345010770002 UUM UMYATI 3 PANDEGLANG 10/10/1977 2 2 KP. MAJA MASJID 05
3 3601340610150012 3601346811010002 TATU NURHASANAH 4 PANDEGLANG 28/11/2021 2 1 KP. MAJA MASJID 05
4 3601343010190005 3601190302790001 ASEP FAUZI 2 PANDEGLANG 03/02/1980 1 2 KP. MAJA MASJID 05
5 3601343010190005 3601195002840002 MULYATI 3 PANDEGLANG 16/021984 2 2 KP. MAJA MASJID 05
6 3601343010190005 3601191208080001 FAJRI MUTAQIN 4 PANDEGLANG 02/08/2008 1 1 KP. MAJA MASJID 05
7 3601343010190005 3601194407140002 SIFA RAMADANI 4 PANDEGLANG 04/07/2014 2 1 KP. MAJA MASJID 05
8 3601340206200009 32011922709830001 ACENG HENDRI 2 BOGOR 27/09/1983 1 2 KP. MAJA MASJID 05
9 3601340206200009 36011955706790004 TINI HARTINI 3 BOGOR 17/06/1979 2 2 KP. MAJA MASJID 05
10 3601340206200009 3201196607120001 ZAHRATU NURSIFA 4 BOGOR 26/07/2012 2 1 KP. MAJA MASJID 05
11 3601341311170004 3601341010820006 ASEP SOPIANA 2 SUKABUMI 10/10/1982 1 2 KP. MAJA MASJID 05
12 3601341311170004 3601344605830003 UMYANAH 3 PANDEGLANG 06/06/1983 2 2 KP. MAJA MASJID 05
13 3601341311170004 3601342110090004 MOH ARDIANSYAH 4 PANDEGLANG 21/10/2009 1 1 KP. MAJA MASJID 05
14 3601341311170004 3601346703140001 ANNISA HANANIA 4 PANDEGLANG 27/03/2014 2 1 KP. MAJA MASJID 05
15 3601340510120006 3601341601840001 ARUL SAEPULOH 2 GARUT 16/01/1984 1 2 KP. MAJA MASJID 04
16 3601340510120006 3601344811800002 RUMIYATI 3 PANDEGLANG 08/11/1980 2 2 KP. MAJA MASJID 04
17 3601340510120006 3601346101130002 PUTRI DHIVA SAKIRA 4 PANDEGLANG 21/01/2013 2 1 KP. MAJA MASJID 04
18 3601340510120006 3601344803190001 NAJWA PUTRI NABILA 4 PANDEGLANG 08/03/2019 2 1 KP. MAJA MASJID 04
19 3601341909160022 3601340808840005 ENCEP HARI ARIPIN 2 PANDEGLANG 08/08/1984 1 2 KP. MAJA MASJID 02
20 3601341909160022 3601346609910003 ROHANIAH 3 PANDEGLANG 23/11/1989 2 2 KP. MAJA MASJID 02
21 3601341909160022 3601342108110003 ADITYA RAMADAN 4 PANDEGLANG 21/08/2011 1 1 KP. MAJA MASJID 02
22 3601341909160022 3601347007150001 ADILLA NAZWA A 4 PANDEGLANG 30/07/2015 2 1 KP. MAJA MASJID 02
23 3601340112220007 360119100996002 AHMAD JUEZI 2 PANDEGLANG 12/03/1996 1 2 KP. MAJA MASJID 02
24 3601340112220007 3601345005960003 SITI NURLIAH 3 PANDEGLANG 10-05-1996 2 2 KP. MAJA MASJID 02
25 3601342202190006 3601344203190002 HUSNATUN KHASANAH 1 PANDEGLANG 02/03/2019 2 1 KP. MAJA MASJID 02
26 3601340111190008 3601210912860002 ADI WINARDI 2 BOGOR 09/12/1986 1 2 KP. MAJA MASJID 02
27 3601340111190008 3601344808900005 RATIH ANDAYANI 3 PANDEGLANG 08/08/1990 2 2 KP. MAJA MASJID 02
28 3601340111190008 3601342411120003 TB. NIZAM PUTRA H 4 PANDEGLANG 24/11/2012 1 1 KP. MAJA MASJID 02
29 3601340111190008 3601342602190002 MUHAMAD BAJAZIR 4 PANDEGLANG 26/02/2019 1 1 KP. MAJA MASJID 02
30 3601341810120006 3601341807790003 DARMA 2 PANDEGLANG 18/07/1979 1 2 KP. MAJA MASJID 02
31 3601341810120006 3601346505850001 YUYUN NURHAYATI 3 PANDEGLANG 10/08/1986 2 2 KP. MAJA MASJID 02
32 3601341810120006 3601345210050004 NURUL FADILAH 4 PANDEGLANG 12/10/2005 2 1 KP. MAJA MASJID 02
33 3601341810120006 3601340504110005 MUHAMAD LUTFI IBROHIM 4 PANDEGLANG 05/04/2011 1 1 KP. MAJA MASJID 02
34 3601341810120006 3601346604190002 HILYA APRILIA 4 PANDEGLANG 26/04/2009 2 1 KP. MAJA MASJID 02
35 3601340503150010 3601340506890002 ENDIH JARKASIH 2 PANDEGLANG 05/06/1989 1 2 KP. MAJA MASJID 02
36 3601340202120003 3601342308860001 ANDRI SAHDI 2 PANDEGLANG 23/08/1986 1 2 KP. MAJA MASJID 02
37 3601340202120003 3601344510940002 NURUL ALAWIAH 3 PANDEGLANG 05/10/1994 2 2 KP. MAJA MASJID 02
38 3601340202120003 3601345203120001 SITI NAILA SA'DAH 4 PANDEGLANG 12/03/2012 2 1 KP. MAJA MASJID 02
39 3601340202120003 3601340111180002 ABIZZAR ALWI IBRAHIM 4 PANDEGLANG 01/11/2018 1 1 KP. MAJA MASJID 02
40 3601341501120034 3601340207660003 MUNAWAN 2 GARUT 02/07/1966 1 2 KP. MAJA MASJID 02
41 3601341501120034 3601344603720002 EEM NURHAYATI 3 PANDEGLANG 06/03/1972 2 2 KP. MAJA MASJID 02
42 3601341501120034 3601341005070002 MUHAMAD SIDIK AWALUDIN 4 SERANG 10/05/2007 1 1 KP. MAJA MASJID 02
43 3601341501120034 3601345511990002 FITRIANA 4 SERANG 15/11/1999 2 1 KP. MAJA MASJID 02
44 3601341501120034 3601342504150001 AHMAD AKBAR R 4 PANDEGLANG 26/06/2015 1 1 KP. MAJA MASJID 02
45 3601342202190006 3601340312540001 ELI 2 PANDEGLANG 03/12/1954 1 2 KP. MAJA MASJID 02
46 3601342202190006 3603145206640001 MEN 3 PANDEGLANG 12/06/1964 2 2 KP. MAJA MASJID 02
47 3601342810120007 3601340311770001 ACENG MARYADI 2 PANDEGLANG 06/08/1978 1 2 KP. MAJA MASJID 02
48 3601342810120007 3601345706210003 FALISA AULIA KAINA 4 PANDEGLANG 17/06/2021 2 1 KP. MAJA MASJID 02
49 3601341105840001 TB IWAN SETIAWAN 2 PANDEGLANG 11/05/1978 1 2 KP. MAJA MASJID 02
50 3601341003080015 3601346512800003 RIKA PUSPITASARI 3 PANDEGLANG 25/12/1980 2 2 KP. MAJA MASJID 02
51 3601341003080013 3601341707740002 WARDI 2 BEREBES 17/07/1974 1 2 KP. MAJA MASJID 02
52 3601341003080013 3601344810010002 NOVIYANTI 3 PANDEGLANG 08/10/2001 2 2 KP. MAJA MASJID 02
53 3601341903100003 3601344301640001 ABARIAH 3 PANDEGLANG 03/01/1964 2 2 KP. MAJA MASJID 02
54 3601340801087209 3601340707780003 EBI SUHAEBI 2 PANDEGLANG 07/07/1978 1 2 KP. MAJA MASJID 02
55 3601345609790003 MAMAS 3 PANDEGLANG 12/09/1983 2 2 KP. MAJA MASJID 02
56 3601341003080011 3601341005710002 TATANG 2 PANDEGLANG 10/05/1971 1 2 KP. MAJA MASJID 02
57 3601341003080011 3601345008750003 TUNAYAH 3 PANDEGLANG 10/08/1975 2 2 KP. MAJA MASJID 02
58 3601341003080011 3601343006040001 M TAUFIK 4 PANDEGLANG 30/06/2004 1 1 KP. MAJA MASJID 02
59 3601341003080011 3601345410090002 SIFI CAHYANI 4 PANDEGLANG 14/10/2003 2 1 KP. MAJA MASJID 02
60 3601342006220003 3601180606710005 MARYADI 2 PANDEGLANG 06/06/1971 1 4 KP. MAJA MASJID 02
61 3601341808180003 3601345004230002 ZAHROTUL LATIFAH 4 PANDEGLANG 10/04/2023 1 1 KP. MAJA MASJID 02
62 3601341808180003 3601341004230003 RAIZA AL HUTAQIN 4 PANDEGLANG 10/4/2023 1 1 KP. MAJA MASJID 02
63 3601341404180005 3601341508110004 TB. BAYUN NIRWANA 4 PANDEGLANG 09/01/2011 1 1 KP. MAJA MASJID 03
64 3601341404180005 3601345508140004 WAFA LIYAHDI SOFA 4 PANDEGLANG 15/08/2014 2 1 KP. MAJA MASJID 03
65 3601341404180005 3601342407190002 AHMAD FAZAR NAINU 4 PANDEGLANG 24/07/2019 1 1 KP. MAJA MASJID 03
66 3601342509170011 3601342508940001 MUHAMAD NASRUL 4 PANDEGLANG 25/08/1993 1 1 KP. MAJA MASJID 03
67 3601340801087257 3601341002650004 IRSYAD 2 PANDEGLANG 10/2/1965 1 2 KP. MAJA MASJID 03
68 3601340801087257 3601340410960002 MUHIJAR 4 PANDEGLANG 04/10/1996 1 1 KP. MAJA MASJID 03
69 3601340204180013 3601345905820002 SITI MUNIROH 3 PANDEGLANG 07/10/1982 2 2 KP. MAJA MASJID 03
70 3601340204180013 3601342401040006 A MUHIBUT THOBARI 4 PANDEGLANG 04/01/2004 1 1 KP. MAJA MASJID 03
71 3601340204180013 3601346501070005 FADLAH AL MUSAROFAH 4 PANDEGLANG 25/01/2007 2 1 KP. MAJA MASJID 03
72 3601340204180013 3601341511100005 AHMAD ARIF MUFATIR 4 PANDEGLANG 15/11/2010 1 1 KP. MAJA MASJID 03
73 3601340204180013 3601341605150003 AHMAD TAQYU SUBKI 4 PANDEGLANG 16/05/2015 1 1 KP. MAJA MASJID 03
74 3601340801087173 3601340103720002 EMAN SUHERMAN 2 PANDEGLANG 01/03/1972 1 2 KP. MAJA MASJID 03
75 3601340801087173 3601340204110003 WILDAN WIDANI 4 PANDEGLANG 02/04/2011 1 1 KP. MAJA MASJID 03
76 3601340801087173 3601342107130001 RAFI RAMADANI 4 PANDEGLANG 21/07/2013 1 1 KP. MAJA MASJID 03
77 3601341003080001 3601346003640002 SUMIYATI 2 PANDEGLANG 20/03/1964 2 2 KP. MAJA MASJID 03
78 3601341003080001 3601345103990002 SANTRI WIJAYATRI 4 PANDEGLANG 11/03/1999 2 1 KP. MAJA MASJID 03
79 3601341910220001 3601251105870004 AAN 2 PANDEGLANG 11/05/1987 1 2 KP. MAJA MASJID 03
80 3601341910220001 3601344907870003 NURHAYATI 3 PANDEGLANG 09/07/1987 2 2 KP. MAJA MASJID 03
81 3601341910220001 3601340408110001 GILANG RAMADANI 4 PANDEGLANG 04/08/2011 1 1 KP. MAJA MASJID 03
82 3601342112210001 3601341301220002 MUHAMAD ALBIANSYAH 4 PANDEGLANG 13/01/2002 1 1 KP. MAJA MASJID 02
83 3601340801087154 3601341703540001 MAKSUMBI 2 PANDEGLANG 17/03/1954 1 2 KP. MAJA MASJID 02
84 3601340801087154 3601346106630002 SUKMARIAH 3 PANDEGLANG 21/06/1963 2 2 KP. MAJA MASJID 03
85 3601340801087172 3601340206640005 M. TOHA 2 PANDEGLANG 02/06/1964 1 2 KP. MAJA MASJID 03
86 3601340801087172 3601344106710001 JUJU JUHAERIAH 3 PANDEGLANG 07/06/1971 2 2 KP. MAJA MASJID 02
87 3601340801087172 3601340710970003 AHMAD BUDI JUANDI 4 PANDEGLANG 07/10/1997 1 1 KP. MAJA MASJID 02
88 3601342409120025 3601340411770002 UUS TUKHRI 2 PANDEGLANG 04/11/1977 1 2 KP. MAJA MASJID 02
89 3601342409120025 3601344101900007 SITI SOFIAH 3 PANDEGLANG 01/01/1990 2 2 KP. MAJA MASJID 02
90 3601342409120025 3601341408110002 MOCH DANI ROMDONI 4 PANDEGLANG 14/08/2011 1 1 KP. MAJA MASJID 02
91 3601202306230004 3173010303590011 AHNAP BIN SALEH 1 PANDEGLANG 03/03/1959 1 3 KP. CILUTUNG 14
91 3601342706220008 3601344704900002 FITRIA 1 PANDEGLANG 16/04/1991 2 4 KP. MAJA MASJID 03
92 3601342706220008 3601341102110005 TEGUH FRIMANSYAH 4 PANDEGLANG 11/02/2011 1 1 KP. MAJA MASJID 03
93 3601342706220008 3601341102140003 IRFAN ZIDNI 4 PANDEGLANG 11/02/2014 1 1 KP. MAJA MASJID 03
94 3601342706220008 3601342504190003 MUSTAQIM 4 PANDEGLANG 25/04/2019 1 1 KP. MAJA MASJID 03
95 3601340804220001 3601340103940001 TB. SUDIANA 2 PANDEGLANG 01/03/1994 1 2 KP. MAJA MASJID 01
96 3601340804220001 3601216103990001 LIA AMALIA 3 PANDEGLANG 10/02/1999 2 2 KP. MAJA MASJID 01
97 3601340804220001 3601347005220001 NIKI NADATUSYIFA 4 PANDEGLANG 30/05/2022 2 1 KP. MAJA MASJID 01
98 3601340801087075 3601340106650006 TB. USMAN 2 PANDEGLANG 01/06/1955 1 2 KP. MAJA MASJID 01
99 3601340801087075 3601344107710015 ETI SUGIATI 3 PANDEGLANG 01/07/1971 2 2 KP. MAJA MASJID 01
100 3601340801087075 3601341703040003 TB FADLAN SONHAJI 4 PANDEGLANG 17/03/2004 1 1 KP. MAJA MASJID 01
101 PANDEGLANG Err:502 KP. MAJA MASJID
105 PANDEGLANG Err:502
144 PANDEGLANG Err:502 02
161 PANDEGLANG
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755 PANDEGLANG
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759 PANDEGLANG
760 PANDEGLANG
761 PANDEGLANG
762 PANDEGLANG
763 PANDEGLANG
764 PANDEGLANG
765 PANDEGLANG
Kelas
Status
Rawat
Gaji Pokok
1=Tetap,
Kode Nama Nomor TMT Kerja + Tunj.
Nama Nama Faskes 2=Kontrak,
RW Nama Desa Nomor Telephone/Nama Faskes Faskes Telepon Email NPP Jabatan 1=Kelas I, (Kary. Tetap
Kecamatan Tk.I 3=Paruh
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 2=Kelas II, Aktif) (Kary.
waktu
3=Kelas III Aktif)
4=Penerim
a Pensiun
12 15 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
05 MAJASARI SUKARATU MAJASARI

04 BANJAR CITALAHAB BANJAR
MAJASARI SUKARATU MAJASARI
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
No. NPWP No Passport

1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi
31 32 33 34 35
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jenis
Kelamin
1 = Peserta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 3601341433370012 3601345306680001 HOLILAH 1 PANDEGLANG 13/06/1964 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
2 3601341433370012 3601342304920003 SARIF HIDAYAT 4 PANDEGLANG 25/09/1992 1 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
3 3601341433370012 3601341408950002 KOMA RUDIN 4 PANDEGLANG 17/08/1994 1 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
4 3601341433370012 3601341707970002 DEDE JUNAEDI 4 PANDEGLANG 17/07/1997 1 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
5 3601340801087318 3601344710600001 ENDAH 1 PANDEGLANG 07/10/1960 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
6 3601340801087327 3601340107910257 DEDE ASEP UYUN 4 PANDEGLANG 29/09/1991 1 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
7 3601340801087327 3601347001000002 N HIRENIA YUSTIANINGSIH 4 PANDEGLANG 30/01/2000 2 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
8 3601342402120009 3601342401880003 M ARMANI 2 SERANG 24/01/1988 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
9 3601342402120009 3601346205880003 AAY ALAWIYAH 3 PANDEGLANG 22/05/1988 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
10 3601342402120009 3601340703130001 M FAWWAZ AMRULLAH 4 PANDEGLANG 07/03/2013 1 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
11 3601342402120009 3601344708180001 FAZZIA SHAZFA ALMAHYRA 4 PANDEGLANG 07/08/2018 2 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
12 3601340801087293 3601344107530032 AOLAH 1 PANDEGLANG 14/09/1946 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
13 3601341211160003 3601340107760152 ANDI 2 PANDEGLANG 06/01/1973 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
14 3601341211160003 3601344107780023 MIMI JAMILAH 3 PANDEGLANG 23/02/1975 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
15 3601341106210001 3601210607890003 SUHERMAN 2 PANDEGLANG 06/07/1989 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
16 3601341106210001 3601344906970001 ENI SUHAENI 3 PANDEGLANG 09/06/1997 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
17 3601341203200005 3601252701820001 TOBRONI 2 PANDEGLANG 27/01/1982 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
18 3601341203200005 3601344107820024 ENOK SULISTIANI 3 PANDEGLANG 19/12/1991 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
19 3601342012110004 3601340712790004 SUPRIYADI 2 PANDEGLANG 07/12/1979 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
20 3601342012110004 3601346411840001 MULYANTI 3 PANDEGLANG 24/11/1984 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
21 3601340801087325 3601340107660074 ACIH 2 PANDEGLANG 01/07/1966 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
22 3601340801087325 3601347107960002 FATIMAH AZ-ZAHRA 4 PANDEGLANG 31/07/1996 2 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
23 3601342804210003 3601340107770104 ADE SAEPUDIN 1 PANDEGLANG 07/07/1977 1 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
24 3601342409120108 3601345008720003 TITIN SUHARTINI 1 PANDEGLANG 10/08/1972 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
25 3601342409120070 3601340505800006 OMAN ROHMAN 2 PANDEGLANG 05/05/1980 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
26 3601342409120070 3601345506820002 NANI YUNENGSIH 3 PANDEGLANG 15/06/1982 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
27 3601340801087304 3601340501680003 JEJEN 2 PANDEGLANG 05/01/1968 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
28 3601340801087304 360134410750006 NENENG 3 PANDEGLANG 24/06/1973 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
29 3601342301190002 3201180709680008 JUHALI 2 BOGOR 07/09/1968 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
30 3601342301190002 3601341906770002 SUKMANAH 3 PANDEGLANG 30/09/1976 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
31 3601340801087331 3601340202680004 AGUS 2 PANDEGLANG 02/02/1968 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
32 3601340801087331 3601345103700002 UUN SUKMARIAH 3 PANDEGLANG 02/02/1970 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 001
33 3601341101210001 3601340207780007 ENDI PARDI 2 PANDEGLANG 03/05/1979 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
34 3601341101210001 3601340608860001 YANI ALIVIANI 3 PANDEGLANG 02/10/1986 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
35 3601340801087343 3601341712620001 SAELAN 2 PANDEGLANG 17/12/1952 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
36 3601340801087344 3601340610620002 TAPSUNJI 2 PANDEGLANG 06/10/1962 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
37 3601340801087360 3601346706660001 EMIN AMINAH 1 PANDEGLANG 27/06/1966 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
38 3601341910200003 3601346010840004 DEWI PURSITA 2 PANDEGLANG 20/10/1984 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
39 3601340801087398 3601340808530002 UCUNG 2 PANDEGLANG 08/08/1953 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
40 3601340204120003 3601341012860003 NANA SUDIYANA 2 PANDEGLANG 10/12/1986 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
41 3601340801087398 3601341106770001 ASEP RAHMAT 2 PANDEGLANG 11/06/1977 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
42 3601342311160005 3174101207700008 ANDI SUHANDI 1 JAKARTA 12/07/1970 1 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
43 3601340801087350 3601340606550001 HASIM SUPANDI 2 PANDEGLANG 06/06/1955 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
44 3601342110200003 3601345506840004 AAS SITI ASIYAH 1 PANDEGLANG 15/06/1984 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
45 3601340801087338 3601340612640003 MEMET 2 PANDEGLANG 06/12/1964 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
46 3601340801087338 3601345004700004 PIPIN 3 PANDEGLANG 10/04/1970 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
47 3601340801087332 3601345102660002 IPAT 1 PANDEGLANG 11/12/1966 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
48 3601340801087332 3601341305830004 HENDRI 4 PANDEGLANG 13/05/1983 1 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
49 3601341803100038 3601341506660002 ENDIN TURHANUDIN 2 PANDEGLANG 15/06/1966 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
50 3601340801087362 3601345007720002 MASROH 1 PANDEGLANG 10/07/1972 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
51 3601342903120003 3601340404720005 H. ABDI MANAP RAKIM KASAN 2 LEBAK 04/04/1972 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
52 3601343008120012 3601345201710002 MUTMAINAH 3 PANDEGLANG 12/01/1971 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
53 3601343009190004 3601340204910001 HIKMAT 2 PANDEGLANG 07/05/1991 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
54 3601340801087349 3601345506630002 KOKOM 1 PANDEGLANG 15/06/1963 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
55 3601340801087331 3601341405040004 ALIP FATHU ROHMAN 4 PANDEGLANG 14/05/2004 1 1 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
56 3601341803100035 3601346104670002 ENI 1 PANDEGLANG 21/04/1967 2 5 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
57 3601342109200004 3601340107880245 CECEP APANDI 2 PANDEGLANG 01/07/1988 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
58 3601341201120013 3601343009700003 ADE TAUFIK 2 PANDEGLANG 30/09/7970 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
59 3601340805230005 3275034504680030 MULHIMAH 1 PANDEGLANG 05/04/1968 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
60 3601340801087340 3601346110590001 JUBAEDAH 1 PANDEGLANG 21/10/1959 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
61 3601341110170005 3601210910840001 NASRUDIN 2 PANDEGLANG 09/10/1984 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
62 3601340803210001 3601340708540001 MUDRIKAH 1 PANDEGLANG 10/05/1935 1 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
63 3601341901220003 3601344806620001 SAEWAH 1 PANDEGLANG 08/06/1962 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
64 3601340801087347 3601344107640009 E. HALIMAH 1 PANDEGLANG 01/07/1964 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
65 3601340801087348 3601344211710001 KHOTIAH 2 PANDEGLANG 02/11/1971 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
66 3601341403120007 3601341710770001 ROSID 2 PANDEGLANG 17/10/1977 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
67 3601342212210006 3601340603600003 MUHAIMIN 2 PANDEGLANG 06/03/1960 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 002
68 3601342701200001 3603174710820003 MASYATI 3 INDRAMAYU 07/10/1982 2 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
69 3601340801087402 3601341507490002 AHMAD MATIN 2 PANDEGLANG 15/07/1949 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
70 3601342809180011 3601250701820004 MUHAMAD HUDORI 2 PANDEGLANG 07/01/1982 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
71 3601340801087367 3601345706600001 WATI 1 PANDEGLANG 17/06/1960 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
72 3601340801087391 3601341001680002 DIDI JUNAEDI 2 PANDEGLANG 10/01/1968 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
73 3601342006120001 3601341512750005 MANSYUR 2 PANDEGLANG 15/12/1975 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
74 3601340801087396 3601340604540003 SUHARJA 2 PANDEGLANG 01/08/1958 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
75 3601342409120074 3601340209660001 UDIN 2 PANDEGLANG 02/09/1966 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
76 3601200801080450 3601200301940001 ARIEF RAHMAN HIDAYAT 4 PANDEGLANG 10/12/1997 1 1 KP. KADU GEDONG 003
77 3601202710110065 3601202101080001 RIFA MAULANA HIDAYAT 4 PANDEGLANG 21/01/2009 1 1 KP. BANJAR 002
78 3601202710110065 3601201605090002 M. FATHIR ALFARIZI 4 PANDEGLANG 05/05/2009 1 1 KP. BANJAR 002
79 3601202710110065 3601205603150003 HANIVA ZAFIRAH ULYA 4 PANDEGLANG 16/03/2015 2 1 KP. BANJAR 002
80 3601340801087385 3601345102590001 YAYAH PUJA SARI 1 PANDEGLANG 11/02/1959 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
81 3601341908200002 3601341106860003 TB AGUS BAHRUDIN 2 PANDEGLANG 11/06/1986 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
82 3601342209140003 3601342312810003 SUWARDI ARLAN 2 PANDEGLANG 23/12/1981 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
83 3601340907120003 3601340507640002 SAEPUDIN 2 PANDEGLANG 05/0/1967 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
84 3601340801087378 3601340611960003 MISMOYO 2 PURBALINGGA 06/11/1980 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
85 3601341803100042 3601340202700003 ABDUL ROHMAN 2 PANDEGLANG 02/02/1970 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
86 3601342905170002 3601344803650001 MUMUN 1 PANDEGLANG 08/03/1965 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
87 3601342402120013 3601340910720001 AHMAD NAHROWI 2 PANDEGLANG 10/09/1972 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
88 3601340310180007 3601345005720001 HJ ENONG 1 PANDEGLANG 10/05/1972 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
89 3601342504120013 3601340107660076 SIBLI 2 SERANG 01/07/1966 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
90 3601340309190004 3601340206810003 AWAN 2 PANDEGLANG 01/05/1982 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
91 3601340801087384 3601341202520001 UDI SUARDI 2 PANDEGLANG 12/02/1952 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
92 3601342410170009 3601344101720004 MARNI SUMARNI 1 PANDEGLANG 01/01/1972 2 3 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
93 3601340801087383 3601340707780008 MUHAMAD TOHIR 2 PANDEGLANG 07/07/1978 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
94 3601340801087363 3601345303700001 SUPARTINI 1 PANDEGLANG 04/07/1965 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
95 3601340811112175 3601341507730001 AHMAD MAHDI 2 PANDEGLANG 16/07/1973 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
96 3601341709120031 3601341709650002 DEDIH MULYADI 2 KUNINGAN 17/09/1965 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
97 3601342409120097 3601345008490001 IYOH ROHAENI 1 PANDEGLANG 10/08/1949 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
98 3601340801087401 3601340502550002 WAHONO 2 PANDEGLANG 05/02/1955 1 2 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
99 3601340709170001 3601344909600001 TETI NURHAYATI 1 PANDEGLANG 09/09/1960 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
100 3601342606120001 3601345005590003 CUCUNG 1 PANDEGLANG 10/05/1959 2 4 KP. MAJA PASIR KACAPI 003
Kelas
Status
Rawat
Gaji Pokok
1=Tetap,
waktu
3=Kelas III Aktif)
4=Penerim
a Pensiun
12 15 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

006 MAJASARI SUKARATU MAJASARI 08979761944
001 BANJAR BANJAR BANJAR
Kewarga

1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi
31 32 33 34 35
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jenis
Kelamin
1 = Peserta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 3601342304210003 3601342603680002 DULKIFLI 2 PANDEGLANG 26/03/1968 1 2 KP. MAJA TENGAH 001

2 3601342304210003 3601344703680001 KUTBIAH 3 PANDEGLANG 07/03/1968 2 2 KP. MAJA TENGAH 001
3 3601340801086622 3601340107700064 MAMAD 2 PANDEGLANG 08/03/1976 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
4 3601340801086622 3603140507730002 KASIANAH 3 PANDEGLANG 07/04/1977 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
5 3601340801086622 3601342011020006 SOHANDI 4 PANDEGLANG 20/11/2002 1 1 KP. MAJA TENGAH 001
6 3601340801086622 3601342411170001 MUHAMAD RIZKI 4 PANDEGLANG 24/11/2017 1 1 KP. MAJA TENGAH 001
7 3601342811170005 3601340307830001 SARIPIN 2 PANDEGLANG 25/10/1982 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
8 3601342811170005 3601340107790082 ENING JUNAENING 3 PANDEGLANG 02/02/1979 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
9 3601342811170005 3601344310060002 SITI NURUL AENI 4 PANDEGLANG 03/10/2006 2 1 KP. MAJA TENGAH 001
10 3601340801086688 3601341502600003 ALI 2 LEBAK 15/02/1960 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
11 3601341809120025 3601346006850002 ANI ANGGRAENI 1 PANDEGLANG 20/06/1985 2 2 KP. MAJA TENGAH 001
12 3601341809120025 3601340912050005 ALDI PRATAMA 4 PANDEGLANG 09/12/2005 1 1 KP. MAJA TENGAH 001
13 3601340801086681 3601341708750001 AHDI 2 SUBANG 17/06/1965 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
14 3601340801086681 3601341205740002 ATIKAH 3 PANDEGLANG 12/05/1974 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
15 3601340801086640 3601340409670002 TATA SUMARTA 2 PANDEGLANG 04/09/1967 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
16 3601340801086640 3601340409960001 SITA PUJI LESTARI 4 PANDEGLANG 04/09/1996 1 1 KP. MAJA TENGAH 001
17 3601340801086640 3601342205040004 FIKRI FADLU ROKHMAN 4 SERANG 22/05/2004 1 1 KP. MAJA TENGAH 001
18 3601340801086677 3601341303660001 JAENUL SOLIHIN 2 PANDEGLANG 13/03/1966 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
19 3601340801086677 3601341512720002 WIWIN 3 PANDEGLANG 15/12/1972 1 2 KP. MAJA TENGAH 001
20 3601340801086677 3601341810060001 RIZKI RAMDANI 4 PANDEGLANG 18/10/2006 1 1 KP. MAJA TENGAH 001
Kelas
Status
Rawat
Gaji Pokok
1=Tetap,
waktu
3=Kelas III Aktif)
4=Penerim
a Pensiun
12 15 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kewarga

1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi
31 32 33 34 35
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jenis
Kelamin
1 = Peserta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 3601340109130004 3601181105890001 HABANI 2 SERANG 04/025/1989 1 2 KP CIKOLE 001

2 3601341903100110 3601345202800003 ENI SUHAENI 1 PANDEGLANG 12/02/1980 2 3 KP CIKOLE 001
3 3601340801087508 3601345103680003 ADE ROHAETI 2 PANDEGLANG 01/06/1969 2 2 KP CIKOLE 002
4 3601210808070005 3601341306660003 MADSONI 2 PANDEGLANG 13/04/1966 1 2 KP CIKOLE 001
5 3601340801087509 3601341102650003 MASRIF 2 PANDEGLANG 27/05/1969 1 2 KP CIKOLE 002
6 3601342903210001 3601341005000007 GUGUN FARHANUDIN 1 PANDEGLANG 10/05/2003 1 1 KP CIKOLE 002
7 3601340506120008 3601341605790003 AMUD MAHMUDIN 2 PANDEGLANG 16/05/1979 1 2 KP CIKOLE 002
8 3601341504190003 3601200612920001 JAMALUDIN 2 PANDEGLANG 12/06/1992 1 2 KP CIKOLE 002
9 3601180805190002 3601341209880001 BENY MOH TOHANI 2 PANDEGLANG 13/09/1988 1 2 KP CIKOLE 002
10 3601340409190005 3601341509770004 ALWAN 2 JAKARTA 15/09/1979 1 2 KP CIKOLE 001
11 3601341303120001 3601341007890006 UJANG SUMANTARA 2 PANDEGLANG 10/07/1984 1 2 KP CIKOLE 002
12 3601340408170002 3601346107920002 YANI 3 PANDEGLANG 21/07/1992 2 2 KP CIKOLE 001
13 3601340801087535 3601340106630005 SOBIRIN 2 PANDEGLANG 10/06/1963 1 2 KP CIKOLE 002
14 3601340609170002 3601341905700001 SARPAN 2 KEDIRI 19/05/1970 1 2 KP CIKOLE 001
15 3601340801087474 3601346609820001 SITI SUKAESIH 1 PANDEGLANG 26/09/1982 2 3 KP CIKOLE 001
16 3601341309130002 3601340801860002 SAPNADI 2 PANDEGLANG 08/11/1986 1 2 KP CIKOLE 002
17 3601340904130002 3601343004800001 UCUP MARUF 2 PANDEGLANG 30/04/1984 1 2 KP CIKOLE 001
18 3601340801087502 3601340610700001 UCI SANUSI 2 PANDEGLANG 06/10/1970 1 2 KP CIKOLE 002
19 3601341903100073 3601344507650001 YAYAH ROHAYAH 1 PANDEGLANG 05/07/1965 2 5 KP CIKOLE 001
20 3601340801087482 3601345104720001 YATI NURHAYATI 1 PANDEGLANG 18/09/1974 2 5 KP CIKOLE 001
21 3601340801087493 3601345704450001 NINGRUM 1 PANDEGLANG 15/12/1952 2 4 KP CIKOLE 002
22 3601342309170002 3601346701960001 DINA RAHAYU 3 PANDEGLANG 26/01/1996 2 2 KP CIKOLE 001
23 3601342411170001 3601344507690002 H. ENENG ASIYAH 1 PANDEGLANG 05/06/1969 2 5 KP CIKOLE 001
24 3601340508200001 3603145109910002 NENG BIAH 1 PANDEGLANG 11/09/1999 2 2 KP CIKOLE 002
25 3601340801087452 3601344207750001 ITING HERYANAH 3 PANDEGLANG 07/07/1975 2 2 KP CIKOLE 001
26 3601342707120048 3601345806680001 ROSNAWATI 1 PANDEGLANG 27/08/1968 2 5 KP CIKOLE 001
27 3601340801086666 3601345106760003 APAT FATONAH 1 PANDEGLANG 11/06/1976 2 2 KP CIKOLE 001
28 3601340401190001 3601344812590001 NURBAETI 1 PANDEGLANG 08/12/1959 2 4 KP CIKOLE 001
29 3601342106230002 3601341210170002 M AL IDRUS 1 PANDEGLANG 12/10/2017 1 1 KP CIKOLE 001
30 3601340703180005 3601345010570002 ENUNG NURAENI 1 PANDEGLANG 05/02/1959 2 4 KP CIKOLE 001
31 3601340103210009 3601340408690002 SUPARMAN MANDIRI 1 PANDEGLANG 04/08/1969 1 2 KP CIKOLE 001
32 3601340801087517 3601340502000005 IKBAL SAPUTRA 1 PANDEGLANG 02/05/2000 1 2 KP CIKOLE 001
33 3601341307180004 3602111612920002 ASTAYA 2 LEBAK 16/12/1992 1 2 KP CIKOLE 001
34 3601341307180004 3601345506940001 RANI RAHMAWATI 3 PANDEGLANG 15/11/1994 2 2 KP CIKOLE 001
35 3601341303120001 3601345204170001 SITI RADIANTI RAHMA 4 PANDEGLANG 12/04/2017 2 1 KP CIKOLE 001
36 3601340407190001 3601340101890003 EMAN SAEPUL R 1 PANDEGLANG 01/01/1989 1 2 KP CIKOLE 001
Kelas
Status
Rawat
Gaji Pokok
1=Tetap,
waktu
3=Kelas III Aktif)
4=Penerim
a Pensiun
12 15 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kewarga

1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi
31 32 33 34 35
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
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1 3601340610150012 3601341702750004 DIDI SURYADI 2 PANDEGLANG 17/02/1975 1 2 KP. MAJA MASJID 05

05 MAJASARI SUKARATU MAJASARI

No. NPWP No Passport

006 MAJASARI SUKARATU MAJASARI

No. NPWP No Passport

1 3601342304210003 3601342603680002 DULKIFLI 2 PANDEGLANG 26/03/1968 1 2 KP. MAJA TENGAH 001

002 MAJASARI SUKARATU MAJASARI

No. NPWP No Passport

1 3601340109130004 3601181105890001 HABANI 2 SERANG 04/025/1989 1 2 KP CIKOLE 001

07 MAJASARI SUKARATU MAJASARI

No. NPWP No Passport

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