Saya ‘No. Kad Pengenalan Beralamat No, Telefon SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA// PENJAGA MENYERTAL AKTIVITI KOKURIKULUM ‘mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah : ‘Nama Pelajar 5 Tingkatan No. Kad Pengenalan Sekolah : MRSM ATM BERA Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak /jagaan saya untuk menyertai: 2. Nama Program : KEJOHANAN SUKAN PERINGKAT MAKTAB 2023 Tarikh 15/05/2023 Tempat PADANG MRSM ATM BERA Anjuran zi ae ‘Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarmya oleh Guru / Pegswai / Urus Setia yang telah diamanahkan, Sckiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Uris Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawalan perubatan. Dengan ini juga, saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak MRSM / MARA ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan. kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak / jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan. Saya juga mengaku bahawa anak saya ADA / TIDAK ADA* mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3 ‘Saya dengan ini mengakui bahawa anak /jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik / berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : (*Potong mana yang tidak berkenaan) ‘Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga ‘Nama Tarikh DISAHKAN OLEH PENGETUA / TIMBALAN PENGETUA ‘Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengelahuan saya, segala kcterangan di alas adalah benar. ‘Tandatangan ‘Nama No. Kad Pengenalan Tarikh 42