CÓDIGO: F-ST-27

VERSIÓN:03
DESISTIMIENTO EVALUACIÓN MÉDICA DE FECHA EMISIÓN: 26- Abr-21
FECHA REVISIÓN:11-Jul-2023
EGRESO
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CIUDAD DIA MES AÑO

PALMIRA 31 01 2024

SEÑOR(ES): EFICOL S.A.S

No obstante, lo establecido en el artículo 2.2.4.6.10 del Decreto 1072 del 26 de

mayo de 2015, sobre la responsabilidad que tienen los trabajadores de suministrar
información clara, veraz y completa sobre su estado de salud y, participar y
contribuir al cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad
y Salud en el Trabajo; desisto en forma expresa a la realización de la Evaluación
Médica Ocupacional a la cual fui convocado.

Nombre completo: Danith Zorelly Velasco Cardona

Cargo: Analista sst

Dependencia: sst

Firma:

C.C. No 29683278

Calle 47 No. 30 – 105 B/Santa Isabel Tel. 2854558 Palmira – Valle

Av. Calle 24 N° 95ª-80 Edificio Colfecar Oficina 408 Tel. 7023255 Bogota