FM.01-AOP.ROM/Rev.4.0/29.01.

2020

Surat Izin Masuk

845530/SIM_TBG/M/2/2024

PT Tower Bersama Insfrastructure, Tbk (TBiG), dengan ini memberikan izin masuk kepada :

No Nama Telp/HP No. Kartu Identitas Jabatan

1 Sawfe Ramadhany 085332286298 6372022005870006 Koordinator
2 Rustam Effendi 082154142969 6307010405850005 Non-Koordinator
3 Fitriansyah 081350310096 6301021112940002 Non-Koordinator
4 Cahyo Soeprapto 085349864685 6371031103920007 Non-Koordinator
5 Pebry Herianto 081346474422 6304051705960005 Non-Koordinator
6 Muhammad Apriyadi Rahman 085754321218 6371011604930008 Non-Koordinator
7 Agus Trianto 6289506953782 63710301512810005 Non-Koordinator
8 Ali Akbar 082358212267 6372021210920001 Non-Koordinator
9 Hendra Cipta 082193635103 7371111912900008 Non-Koordinator
10 Sulaiman 085822352405 6302192006890004 Non-Koordinator
11 Noor Nasth Ginanjar 089524338646 6372061511910000 Non-Koordinator
12 Slamet Suriansyah 085752430325 6372052512970002 Non-Koordinator
13 Imam Saifi 085398581176 6301011102770001 Non-Koordinator
14 Ibrahim Hawarani 081804798655 6301010408980002 Non-Koordinator
15 Herriyadi 082254728580 6271032808880006 Non-Koordinator
16 Fahrizal Ahmadi 085821082108 6304040206950002 Non-Koordinator
17 Agung Dwidarmawan 081350661665 7309142205970003 Non-Koordinator
18 M. Syainuddin 085393272035 6310093108980006 Non-Koordinator
19 Muhammad Alif Nuktah 082158664655 6306051512920001 Non-Koordinator
20 M.Andre 082238884754 6310040107860106 Non-Koordinator
21 Ardi 082154637787 6309061508000004 Non-Koordinator
22 M. Rusdi Baikhoirin 6281806384127 6371020708010007 Non-Koordinator
23 Agus Susanto 6281351809646 6301030108930005 Non-Koordinator
24 Wardani 081256172883 6310046310970003 Non-Koordinator
25 Dodi Rochmat 6281953705525 321111130280006 Non-Koordinator

Jenis Pekerjaan : Maintenance

Detail Pekerjaan : [Renewal SIM 811685/SIM_TBG/M/2/2024] PM, CM & Troubleshoot
Masa Berlaku : Jumat, 01 Maret 2024 s/d Minggu, 31 Maret 2024
Berikut Informasi PIC Customer
:
Terkait
Nama PIC Customer : Bonar Hasudungan Telepon/HP:08158001926
Perusahaan Customer : THREE
Informasi Site yang dikunjungi :
Site Id Nama Site PIC TBG
No Regional
TBiG Operator TBiG Operator Nama Telp/HP
PLAN MACRO PLAN MACRO
Wisnu Hadi Sugara,
1 220245109 220017 CLUSTER (WBB CLUSTER (WBB Kalimantan 6282267968603
S.E
BANJARMASIN) 29 BANJARMASIN) 29
PLAN MACRO PLAN MACRO
Wisnu Hadi Sugara,
2 220241109 220093 CLUSTER (WBB CLUSTER (WBB Kalimantan 6282267968603
S.E
BANJARMASIN) 15 BANJARMASIN) 15
Wisnu Hadi Sugara,
3 220212110 172943 KERTAK HANYAR KERTAK HANYAR Kalimantan 6282267968603
S.E

CALL CENTER TOWER BERSAMA GROUP 24 HOURS Service Fixed Line : (021)-1500-508 Page 1
 Wisnu Hadi Sugara,
4 220160104 173022 TURAK TURAK Kalimantan 6282267968603
S.E
Wisnu Hadi Sugara,
5 220138104 173023 TELAGA SILABA TELAGA SILABA Kalimantan 6282267968603
S.E
Wisnu Hadi Sugara,
6 220135109 172938 KM8 QUALITY KM8 QUALITY Kalimantan 6282267968603
S.E
SPLIT HKSN &
SPLIT HKSN AND
7 220134109 172642 QUALITY (HCPT- Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
QUALITY
172642)
SPLIT LIANG SPLIT LIANG Wisnu Hadi Sugara,
8 220127109 220109 Kalimantan 6282267968603
ANGGANG ANGGANG S.E
JORONG CAFE EX
9 220043102 172127 HCPT Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
BANJARBARU2
Wisnu Hadi Sugara,
10 220036102 172654 LIANG ANGGANG Liang anggang Kalimantan 6282267968603
S.E
11 220029102 172651 KOMPLEKS HKSN KOMPLEKS HKSN Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
12 220028102 172663 TELUK DALAM TELUK DALAM Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
PEMURUS Wisnu Hadi Sugara,
13 220026102 172632 HCPT Kalimantan 6282267968603
PERMAI S.E
PLAN MACRO PLAN MACRO
Wisnu Hadi Sugara,
14 220247109 172650 CLUSTER (WBB CLUSTER (WBB Kalimantan 6282267968603
S.E
BANJARMASIN) 31 BANJARMASIN) 31
PLAN MACRO PLAN MACRO
Wisnu Hadi Sugara,
15 220249109 220026 CLUSTER (WBB CLUSTER (WBB Kalimantan 6282267968603
S.E
BANJARMASIN) 34 BANJARMASIN) 34
Wisnu Hadi Sugara,
16 220253109 220019 SITE_4793 SITE_4793 Kalimantan 6282267968603
S.E
ANGKASA RAYA Angkasa Raya Wisnu Hadi Sugara,
17 220377109 172469 Kalimantan 6282267968603
PERUMAHAN Perumahan S.E
PAMINTANGAN PAMINTANGAN
Wisnu Hadi Sugara,
18 220728110 173012 HULU SUNGAI HULU SUNGAI Kalimantan 6282267968603
S.E
UTARA UTARA
Wisnu Hadi Sugara,
19 220788103 173020 HAMBUKU RAYA HAMBUKU RAYA Kalimantan 6282267968603
S.E
20 T000843 172106 KELAYAN IT843 Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
HCPTSK015- Sungai Buluh- Wisnu Hadi Sugara,
21 T002416 172374 Kalimantan 6282267968603
172374 Laukasarangan S.E
HCPTSK020- Wisnu Hadi Sugara,
22 T002421 172382 Guntung Manggis Kalimantan 6282267968603
172382 S.E
HCPTSK022- Wisnu Hadi Sugara,
23 T002423 172385 Loktabat Utara Kalimantan 6282267968603
172385 S.E
HCPTSK024- Pertamina Warukin- Wisnu Hadi Sugara,
24 T002425 172387 Kalimantan 6282267968603
172387 Tanta S.E
HCPTSK039- Wisnu Hadi Sugara,
25 T002440 172410 Sultan Adam Kalimantan 6282267968603
172410 S.E
HCPTSK043- Wisnu Hadi Sugara,
26 T002444 172415 Sungai Paring Kalimantan 6282267968603
172415 S.E
HCPTSK044- Wisnu Hadi Sugara,
27 T002445 172416 Kehutanan Kalimantan 6282267968603
172416 S.E
HCPTSK046- Wisnu Hadi Sugara,
28 T002447 172419 WIDYA_2 Kalimantan 6282267968603
172419 S.E
HCPTSK047- Wisnu Hadi Sugara,
29 T002448 172420 Sinar Baru Kalimantan 6282267968603
172420 S.E
HCPTSK054- Wisnu Hadi Sugara,
30 T002455 172460 Pintu Air Kalimantan 6282267968603
172460 S.E

CALL CENTER TOWER BERSAMA GROUP 24 HOURS Service Fixed Line : (021)-1500-508 Page 2
 HCPTSK056-
31 T002457 172467 Melati Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
172467
HCPTSK057-
32 T002458 172468 Banyu Hirang Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
172468
HCPTSK062- Wisnu Hadi Sugara,
33 T002485 172429 Simpang Empat Kalimantan 6282267968603
172429 S.E
Kampung Pikahulu-
HCPTSK008-
34 T002409 172360 Pikahulu Tapin Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
172360
Tengah
HCPTSK003-
35 T002404 172355 Batu Mulia Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
172355
36 2208851007 24017 SUNGAI PASIR SUNGAI PASIR Kalimantan ANDI ADMA DWI S 6282154846852
Wisnu Hadi Sugara,
37 2208511007 173069 RANTAU BUJUR RANTAU BUJUR Kalimantan 6282267968603
S.E

Dengan dikeluarkannya Surat Izin Masuk (SIM) ini, maka nama-nama yang tercantum di atas wajib untuk:
1. Mematuhi segala ketentuan dan persyaratan Kesehatan dan Keselamatan Kerja , serta Lingkungan (QHSE) yang ditetapkan
oleh TBiG yang dapat dilihat pada www.tower-bersama.com.
2. Berkoordinasi dengan PIC TBiG terkait sebelum memasuki site, terutama di atas jam 17.30 waktu setempat .
3. Menggunakan kartu identitas karyawan yang berlaku.
4. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaan yang diajukan dalam SIM.

Segala pelanggaran, kerusakan dan kecelakaan kerja selama di area site, serta segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung
jawab perusahaan penerima Surat Izin Masuk (SIM).

Demikian Surat Izin Masuk (SIM) ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 01 Maret 2024

Disetujui oleh,

(Ruly Islami) Cek identitas disini

CALL CENTER TOWER BERSAMA GROUP 24 HOURS Service Fixed Line : (021)-1500-508 Page 3