FUNDAMENTOS TEÓRICOS DA TERAPIA COGNITIVA

A terapia cognitiva tem como objetivo resolver problemas atuais e modificar

pensamentos disfuncionais. Seu objetivo é reestruturar as cognições disfuncionais e
dar flexibilidade cognitiva no momento de avaliar situações específicas. Visa
também à resolução de problemas focais, objetivando, em última análise, dotar o
paciente de estratégias cognitivas para perceber e responder ao real de forma
funcional.
O terapeuta cognitivo formula as ideias e crenças disfuncionais do paciente
sobre si, sobre suas experiências e sobre seu futuro em hipóteses e, então, testa a
validade dessas hipóteses de uma forma objetiva e sistemática.
Segundo Beck & Alford (2000), a terapia cognitiva considera a cognição a
chave para os transtornos psicológicos. “Cognição” é definida como aquela função
que envolve deduções sobre as experiências e sobre a ocorrência e o controle de
eventos futuros. Na terapia cognitiva clínica, a cognição inclui o processo de
identificar e prever relações complexas entre eventos, de modo a facilitar a
adaptação a ambientes passíveis de mudanças. Esta terapia propõe que os
transtornos psicológicos resultam de uma maneira disfuncional de perceber os
acontecimentos, influenciando com isso, o afeto e o comportamento. Então, uma
modificação na cognição influenciará na mudança do afeto e consequentemente do
comportamento.
Os sustentáculos conceituais da prática da Terapia Cognitiva são os
seguintes (explicaremos esses conceitos mais detalhadamente nos próximos
tópicos):

➢ Esquemas e crenças centrais: Os esquemas são estruturas cognitivas

dentro do pensamento, cujo conteúdo específico é composto pelas crenças centrais;
➢ Pensamentos automáticos: “Pensamentos automáticos são um fluxo de
pensamento mais manifesto” (BECK, 1964).
➢ Estratégia compensatória: São comportamentos que visam a aliviar ou
anular os pensamentos automáticos e emoções negativas;
➢ Conceituação cognitiva: É uma hipótese sobre pensamentos,
suposições, emoções e crenças do paciente.
 No decorrer desse tópico voltaremos não só à Terapia Cognitiva, mas
adentraremos em conceitos que se referem à Terapia Cognitivo-comportamental,
para que fique mais claro como se dá o trabalho das duas abordagens.
De acordo com Rangé (2004), a Terapia Cognitivo-comportamental é uma
integração dos princípios e práticas das terapias, comportamental e cognitiva. É
abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de
problemas psiquiátricos, fundamentada nos modelos cognitivo e comportamental,
caracterizada pela aplicação de uma variedade de procedimentos clínicos como
introspecção, teste de realidade, insight e inúmeros procedimentos comportamentais
que conduzem a aprendizagens para aperfeiçoar discriminações e corrigir
concepções equivocadas, modificar estados emocionais e mudar comportamentos
julgados inadequados.
A abordagem cognitivo-comportamental enfatiza a expressão de conceitos em
termos operacionais e a comprovação empírica do tratamento por intermédio de
estudos experimentais. Esse tratamento está baseado no aqui e agora, e tem como
objetivo principal ajudar os pacientes a promover mudanças desejadas em sua vida.
Para tanto, é necessário que o paciente trabalhe junto com o terapeuta numa
relação cooperativa em que ambos planejam as estratégias para enfrentar
problemas claramente identificados, sendo uma terapia limitada temporalmente e
com objetivos previamente estabelecidos (SALKOVSKIS et al. 1997).
 Pensamentos Automáticos

Crenças Subjacentes
(pressupostos e regras)

Crenças Nucleares
(esquemas)

Objetivos da TCC:

➢ Identificar e modificar a forma distorcida de pensar;

➢ Identificar e modificar as emoções que esses pensamentos provocam;
➢ Identificar e modificar os comportamentos que são tomados como
consequência desses pensamentos e emoções;
➢ Utilizar formas alternativas, mais funcionais, de pensar e se comportar
diante das situações;
➢ Reestruturar crenças nucleares;
➢ Solucionar problemas;
➢ Construir estratégias de enfrentamento;
➢ Construir habilidades necessárias ao enfrentamento;
➢ Prevenir recaídas.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

De acordo com Young (2003), pacientes diagnosticados com transtorno de

personalidade e pacientes crônicos, muitas vezes, não respondem ao tratamento
com a terapia cognitiva de curto prazo. Isso pode ser explicado por três
características que estes pacientes possuem:
 ➢ Rigidez;
➢ Evitação;
➢ Dificuldades interpessoais.

A rigidez está presente na maioria dos pacientes com transtorno de

personalidade, não só rigidez como padrões invasivos, inflexíveis, círculos viciosos e
muito duradouros, o que atrapalharia nesse tipo de terapia, pois ela exige certa
flexibilidade por parte dos pacientes.
Muitos pacientes com transtorno de personalidade bloqueiam ou evitam seus
pensamentos e sentimentos por serem muito dolorosos. “Essa evitação pode ser
explicada como resultado de um condicionamento aversivo, onde a ansiedade e a
depressão foram 54 condicionadas a lembranças e associações, levando à evitação,
o que dificulta muito o tratamento cognitivo” (YOUNG, 2003, p. 13).
Outra característica dos pacientes com transtorno de personalidade é o
relacionamento interpessoal disfuncional que não permite um relacionamento
colaborativo entre paciente e terapeuta como prega a terapia cognitiva.
De acordo com Cordioli (2008) a terapia cognitiva está bem-estabelecida
nos seguintes transtornos:

➢ Depressão unipolar de intensidade leve ou moderada, não psicótica;

➢ Transtorno de ansiedade (associada à terapia comportamental e a
drogas);
➢ Transtornos alimentares;
➢ Transtornos somatoformes (hipocondria e transtorno Dismórfico
corporal).
O mesmo autor cita algumas indicações da terapia cognitiva como
tratamento coadjuvante:

➢ Abuso de substância e álcool;

➢ Transtorno de personalidade;
➢ Transtornos psicóticos (esquizofrenia e transtorno delirante);
➢ Transtorno bipolar;
 ➢ Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade; Dor crônica.

Segundo Cordioli (2008) a terapia cognitiva, em princípio, é contraindicada

para os seguintes transtornos:
➢ Doença mental orgânica, que implica comprometimento cognitivo
(demência);
➢ Retardo mental;
➢ Pouca capacidade para trabalhar introspectivamente (identificar
pensamentos, emoções, crenças e expressá-los em palavras);
➢ Psicose aguda;
➢ Patologia grave do caráter borderline ou antissocial; Ausência de
motivação.

TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVA

Rangé (2004), em seu texto “Por que sou terapeuta cognitivo-

comportamental?”, cita as técnicas mais usadas na TCC e diz que usa
primariamente, no trabalho cognitivo, o método socrático, não podendo ser de forma
alguma persuasivo, transcorrendo fundamentalmente, em torno de perguntas que o
terapeuta faz para que o paciente possa questionar os fundamentos de suas
crenças e, na ausência destes, poder modificá-las.
Os questionamentos que motivam as reestruturações giram em torno
fundamentalmente de evidências que sustentam as crenças e pensamentos
automáticos e de alternativas possíveis de se interpretar a situação. O que vai
acontecer é que a falta de evidências e a descoberta de outras interpretações abala
a confiança na crença, tornando-a uma hipótese, entre outras, sujeita a uma
verificação.

Automonitoramento ou autorregulação
Segundo Atkinson (2002), como o cliente e o terapeuta raramente se
encontram mais do que uma vez por semana, o cliente deve aprender a controlar e
regular seu próprio comportamento, de modo que o progresso possa ser feito fora do
horário da terapia. Além disso, quando as pessoas sentem que são responsáveis
por sua própria melhora, elas têm mais chances de manter os ganhos que
conquistaram.
Essa técnica envolve monitorar, ou observar, nosso próprio comportamento e
usar 56 várias técnicas como autorreforço, autopunição, controle de condições de
estímulo, desenvolvimento de respostas incompatíveis, para mudar o
comportamento de inadaptação. Deste modo, o indivíduo monitora seu
comportamento mantendo um registro cuidadoso dos tipos de situações que
provocam comportamento inadaptativo e os tipos de respostas que são
incompatíveis com ele.

Ex.1: Uma pessoa preocupada com seu abuso de álcool observaria os tipos
de situações em que se sente mais tentada a beber e tentaria controlar estas
situações ou imaginar uma resposta mais incompatível com o beber.

Ex.2.: Um homem que acha difícil não acompanhar os colegas de trabalho

em um drinque na hora do almoço, poderia planejar almoçar no escritório,
controlando assim seu comportamento de beber pelo controle do ambiente. Caso
sinta-se tentado a relaxar com uma bebida ao chegar do trabalho, ele poderia utilizar
em seu lugar uma partida de tênis ou uma corrida como modo de aliviar a tensão,
pois essas duas atividades seriam incompatíveis com o beber.

Programação de atividades

De acordo com Knapp (2004), uma vez monitoradas as atividades que mais
dão prazer e/ou habilidades, a dupla terapêutica prescreve atividades diárias que
tragam recompensas ao paciente.
Exemplo: Uma dona de casa pode ter muitas habilidades em fazer aquele
bolo que seus filhos adoram, o que lhe traz prazer. Como está deprimida e antecipa
somente sentimentos negativos e uma expectativa de futuro sombrio, planeja como
experimento fazer o bolo preferido dos filhos e observar quais as suas recompensas
por ter feito algo que, embora relutasse a princípio, acabou trazendo-lhe grande
satisfação. Percebemos que a programação da atividade é útil em aumentar a
autoeficácia do paciente e em encorajá-lo a buscar outras atividades que lhe deem
prazer.
- Terapeuta: “Você me falou que, diferente do que havia imaginado, se
surpreendeu quando percebeu que estava feliz com os seus filhos, que outras
atividades a senhora poderia realizar que talvez lhe tragam satisfação?

➢ Prescrição de tarefas graduais

Segundo Knapp (2004), neste tipo de técnica escolhem-se os

comportamentos, os quais produzem prazer e/ou habilidades, ou seja, que trará
algum tipo de recompensa e prescreve-se para o paciente. Todavia, tendo bastante
cuidado para não iniciar atividades que são muito difíceis para o paciente, pois isso
pode minar sua autoeficácia e até comportamentos.
Inicia-se sempre da mais fácil para mais difícil.

➢ Solução de problemas

Esta técnica refere-se a tornar disponível uma variedade de respostas

efetivas para lidar com uma situação problemática, aumentando a possibilidade de o
paciente selecionar a resposta alternativa mais efetiva disponível (D’ZURILLA e
GOLDFRIED, 1971; DOBSON, 2001 apud KNAPP, 2004).
Devem-se seguir os seguintes passos:
✓ Identificar e especificar o problema;
✓ Gerar soluções possíveis para lidar com o problema;
✓ Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções
encontradas;
✓ Escolher e colocar em prática a solução escolhida para ser testada;
✓ Avaliar os resultados obtidos com a solução selecionada;
✓ Se necessário, promover modificações e colocá-las em prática
novamente.

➢ Treinamento de habilidades sociais (assertividade)

 Nessa técnica, o terapeuta busca o aprendizado da assertividade por meio da
instrução de como fazer afirmações e solicitações legítimas. Segundo Knapp (2004),
o paciente pratica comportamentos assertivos fora da sessão, numa escala de
comportamentos assertivos dos mais fáceis até os mais difíceis de realizar, isto inclui
aprender a escutar e interessar-se pelos outros, elogiar e gratificar.

➢ Treinamento de comunicação

No treinamento de comunicação, o paciente treina o que quer dizer de forma

clara e objetiva, sem agressividade e mostrando o que espera do outro.

➢ Treinamento de escuta ativa

No treinamento da escuta ativa, o paciente aprende a escutar, perguntar,

simpatizar, validar e refrasear (você está dizendo que...).

Psicoeducação

A Psicoeducação visa a deixar o paciente informado sobre seu problema ou

transtorno e mostrar como se vai trabalhar.
A Psicoeducação acerca do transtorno melhora a motivação para a mudança
e 59 estimula a participação proativa do paciente na recuperação. Pode-se dizer que
ela ajuda o paciente a retirar o aspecto distorcido que atribui a si mesmo por não ser
capaz de resolver o problema, podendo ser feita por intermédio de folhetos
explicativos, artigos de revistas, livros, páginas de internet e qualquer outro material
que tenha informações verdadeiras (KNAPP, 2004).

Identificação de pensamento automático/distorcidos ou ABC

Nesse modelo de Albert Ellis, o A se refere aos eventos, às situações ou às

experiências ativadoras, o B refere-se às crenças, aos esquemas e pensamentos, e
o C refere-se às consequências, que podem ser comportamentais, emocionais ou
físicas.

A (ativador) B (Beliefs) C (Consequências)

Evento ou situação Pensamentos Emocionais,

ativadora automáticos, comportamentais,
pressupostos, regras, físicas.
crenças (esquemas).

FONTE: Knapp (2004).

Registro de pensamentos automáticos distorcidos

Nesse modelo, assim que o paciente perceber que seu humor está mudando
– piorando –, ele deve se perguntar: O que está passando no meu pensamento?
Dessa forma, ele identificará seu pensamento, e a partir dele irá perceber a emoção
que vem junta e consequentemente o comportamento provocado.
Essa técnica foi formulada por Aaron Beck e modificada por Judith Beck –
nota-se que ela é bem parecida com a técnica de Ellis.

➢ Questionamento Socrático e Descoberta Guiada

Por intermédio de perguntas abertas, o terapeuta vai orientando o paciente de

forma que ele entenda seus próprios problemas, explore possíveis soluções e
desenvolva um plano para lidar com as dificuldades; seu objetivo é a avaliação
independente e racional dos problemas e de suas soluções.

➢ Experimentos comportamentais
 Segundo Padesky (1994), a forma mais efetiva de examinar e desafiar o
pressuposto, pensamentos e esquemas são os experimentos comportamentais, em
que o paciente vai lidar com situações que não confirmem suas falsas crenças de si.
Segundo Beck (2007), os experimentos comportamentais testam diretamente
a validade dos pensamentos ou das suposições do paciente e são uma importante
técnica avaliativa, utilizada sozinha ou acompanhada pelo questionamento socrático,
podendo ser feitas dentro ou fora do consultório.

Técnicas de reatribuição

Nessa técnica, o terapeuta ajuda o paciente a flexibilizar seu julgamento por

meio da identificação de outros fatores que contribuem para o resultado final ou pelo
reconhecimento de diferentes critérios usados para avaliar a responsabilidade
pessoal e a de terceiros. Ou seja,
Cordioli (2008) mostra que essa técnica é usada quando o paciente apresenta
um padrão de autoatribuição de responsabilidades irreais em relação a vários
resultados negativos.
Knapp (2004), afirma que essa técnica é usada com pacientes que
frequentemente consideram-se culpados por determinadas situações, ou, ao
contrário, colocam toda a culpa em outras pessoas. Seu objetivo é levar os
pacientes a considerarem todos os possíveis fatores e indivíduos envolvidos em
determinadas circunstâncias, e a ponderarem um nível mensurável de
responsabilidade a cada um desses fatores/indivíduos.

➢ Ressignificação

De acordo com Knapp (2004), é semelhante à reatribuição, pois seu objetivo

seria ajudar o paciente a produzir uma resposta racional aos eventos, ou seja, uma
versão mais lógica, realista e mais adaptativa do pensamento automático.

➢ Seta descendente
 Nessa técnica é feito um questionamento sucessivo sobre o significado de
uma determinada cognição até alcançar seu significado mais central, podendo ser
feito, segundo Cordioli (2008), mediante perguntas como: “O que isso significaria
para você, e se o pior acontecer, e se isso for verdadeiro, então o que significa?”.

➢ Descatastrofização
Essa técnica objetiva “fazer com que o indivíduo imagine a consequência
mais temida e possa reavaliá-la por meio de diversas técnicas cognitivas”
(CORDIOLI, 2008).

➢ Exame de vantagens e desvantagens

Cordioli (2008) afirma que o objetivo dessa técnica é ressaltar as

desvantagens e enfraquecer as vantagens que mantêm uma crença. Por exemplo,
com um paciente com problemas de drogas, enumeram-se as vantagens de se
drogar, as vantagens de não se drogar, as desvantagens de se drogar e as
desvantagens de não se drogar.

➢ Continuum Cognitivo

Segundo Cordioli (2008), essa técnica deve ser usada quando uma das
distorções predominantes é o pensamento dicotômico. Assim, o terapeuta cria um
continuum cognitivo, de 0 a 100%, para o que se está avaliando, em termos de tudo
ou nada. Depois se pede que o paciente compare seu desempenho com o de outros
indivíduos, posicionando-os no gráfico, facilitando assim que o paciente avalie-se de
forma mais relativa.

➢ Técnica do gráfico em forma de pizza

Usado para o paciente ver suas ideias em forma de gráfico. Digamos que ele
poderia colocar no gráfico metas que se queira alcançar, fazendo assim dois
gráficos, um com o real e outro com o que considera ideal.
 Cordioli (2008) diz que a visualização dos pensamentos em gráfico é útil para
que o paciente discrimine qual sua parcela de responsabilidade em algum resultado
ou o quanto deseja investir em alguma área de sua vida.

➢ Role-play

Esta técnica pode ser usada para uma ampla variedade de propósitos, ou
seja, uma dramatização que pode ser usada na identificação de pensamentos
automáticos, para desenvolvimento de uma resposta racional e para a modificação
de crenças, sendo também usada para aprender habilidades sociais (BECK, 1997).

➢ Cartões de enfrentamento

Nessa técnica, se usam cartões pequenos, geralmente de tamanho 8x13cm,

que o paciente o mantém por perto, em gavetas, na carteira, na bolsa, no bolso,
fixados em espelhos, geladeira ou painel do carro; assim, o paciente deve seguir
uma rotina de lê-los algumas vezes por dia num período regular (BECK, 1997).
Ele pode assumir algumas formas diferentes (BECK, 1997):

✓ Escrever em um dos lados um pensamento automático ou uma crença,

seguida de sua resposta adaptativa; do outro, escrever estratégias comportamentais
para uma situação problemática específica, assim, motivando o paciente;
✓ Escrever estratégias que foram discutidas na sessão a fim de lembrar o
paciente; o Usado para motivar o paciente quando este estiver desmotivado.

➢ Empirismo colaborativo

Aqui, o trabalho é conjunto entre terapeuta e paciente, que usam

experimentos para confirmar e refutar as hipóteses levantadas para explicar o
sofrimento psicológico do paciente e criar novos mecanismos, mais adaptáveis, para
lidar com eles.
 ➢ Biblioterapia

Podemos dizer que esta técnica consiste na leitura de variados materiais,

possibilitando que o paciente obtenha mais informações fora da sessão e com isso,
segundo Cordioli (2008), reestruture certas cognições.
A Biblioterapia pode ser feita por meio da indicação de livros, páginas de
internet (confiáveis), folhetos e outros tipos de literatura.