หอพัก................................

/ห้อง
พัก..........

แบบฟอร์มส่งมอบห้องพัก
อาคารที่พักบุคลากร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขต
สุราษฎร์ธานี
วันที่ .......................................
ข้าพเจ้า .............................................................................ตำแหน่ง............
................................
คณะ / หน่วยงาน ............................................................... ได้รับการ
จัดสรรห้องพักบุคลากรประเภท หอพัก .....................................หมายเลข
ห้อง ....................... วันที่อนุมัติ......................
โดยข้าพเจ้าได้รับมอบห้องพักดังกล่าว พร้อมกุญแจห้องพักในวันที่
..........เดือน ............พ.ศ. .............
ทั้งนี้ได้ตรวจสอบรายละเอียดห้องพักร่วมกับเจ้าหน้าที่ผู้ดูแลแล้ว ดังนี้
 มิเตอร์น้ำ เริ่มที่ ................................. วันที่
.....................................................
 มิเตอร์ไฟฟ้า เริ่มที่ ............................. วันที่
.....................................................
 ความเรียบร้อยของห้องพัก
( ) สะอาด เรียบร้อย พร้อมเข้าพัก
( ) พบร่องรอยการดัดแปลง ต่อเติมก่อนเข้าพักที่เห็นสมควรต้อง
แจ้งให้เจ้าหน้าที่ทราบ ดังนี้
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
.........................................................................................................
 มีครุภัณฑ์ประจำห้องพัก ดังนี้
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
.........................................................................................................
............................................................................................................
...................................

ลงชื่อ .......................................เ ลงชื่อ ......................................ผู้

จ้าหน้าที่ เข้าพัก
(................................................... (.................................................
........) ..........)
วันที่ วันที่
.............................................. ..............................................